ЕКГ интерпретация: QT интервал. Удължаване на QT интервала лечение с удължаване на qt интервала

Синдром на удължен QT(SUI QT) е генетично детерминирано заболяване с висок риск от внезапна сърдечна смърт (ВСС), характеризиращо се с постоянно или преходно удължаване на QT интервала на електрокардиограмата (ЕКГ), епизоди на загуба на съзнание на фона на камерна тахикардия ( VT) и/или камерна фибрилация (VF).

Известно е, че SUI QT е вроденаили придобити. Първият от тях обикновено се появява в млада възраст (средна възраст 14 години). Годишната честота на ВСС при липса на лечение варира от 0,9% до 5% (при наличие на синкоп), а при някои генетични форми достига 40-70% през първата година след клиничната изява. SCD може да бъде първата проява на заболяването. В патогенезата на SUI QT се разглеждат две основни хипотези: ранната е автономният дисбаланс към повишени симпатикови влияния, по-модерната е дисфункцията на трансмембранните йон-селективни канали поради различни мутации в гени, кодиращи структурни или регулаторни протеини. Нарушенията във функционирането на калиеви, натриеви или калциеви волтаж-зависими йонни канали водят до увеличаване на продължителността на потенциала на действие в кардиомиоцита, което при съпътстващи условия може да улесни появата на ранни или късни постдеполяризации и развитието на на VT/VF. Към днешна дата са известни над 700 мутации в 13 гена, а според някои източници - в 16.

През 1985 г. PJ Schwartz предлага диагностични критерии за вроден SUI QT, които впоследствие са променени. Понастоящем за диагностициране на вроден QT SUI се препоръчват диагностичните критерии, представени в Таблица 1. 1 и 2.

Тъй като удължаването на QT интервала може да бъде преходно и епизодите на VT/VF синкоп са редки, продължително записване на ЕКГ (24-часово ЕКГ мониториране или имплантируеми устройства) и провокативно тестване (напр. стрес тест или алфа- и бета-адренергични стимуланти). Нормалните стойности на QTc, валидни за 24-часов запис на ЕКГ, са в процес на разработка. Максималните стойности на средния дневен QTc при здрави индивиди с автоматично изчисление в различни системи за мониториране на Холтер обикновено не надвишават 450 ms. Методите за молекулярно-генетичен анализ са от голямо значение при диагностицирането на QT SUI и при определяне на прогнозата на пациентите. Според Международния регистър в около 85% от случаите заболяването е наследствено, докато около 15% от случаите са резултат от нови спонтанни мутации. При приблизително 10% от пациентите с QT SUI генотипирането разкрива най-малко две мутации, свързани с генезиса на това състояние, което определя вариабилността на неговите клинични прояви и естеството на унаследяване. Резултатите от молекулярно-генетичния анализ направиха възможно създаването на класификация на QT SUI в зависимост от мутантния ген. Повечето пациенти с диагноза SUI QT принадлежат към първите три варианта на синдрома: SUIQT тип 1 (35-50% от случаите), SUIQT тип 2 (25-40% от случаите) и SUIQT тип 3 (5-10% от случаите ) - виж таблицата. 3.

Останалите генотипове на SUI QT се срещат в по-малко от 1,5% от случаите. Различните видове наследствени SUI QT се характеризират с промяна в реполяризацията на ЕКГ: широка гладка Т вълна при SUI QT тип 1; двуфазна Т-вълна с SUI QT тип 2; ниска амплитуда и скъсена Т-вълна с удължен, хоризонтален ST-сегмент в тип 3 QT SUI. Понастоящем обаче фенотипната класификация на QT SUI не е загубила своята актуалност. Най-често срещаният фенотипен вариант е синдромът на Romano-Ward с автозомно доминантно наследяване (разпространеност 1 случай на 2500 души), който включва SUI QT генотипове от тип 1 до 6 и SUI QT от тип 9 до 13 и се характеризира с изолирано удължаване на интервала Qt. Вторият най-често срещан фенотип с автозомно рецесивен тип наследяване е синдромът на Jervell-Lange-Nielsen (QT-JLN1 SUI и QT-JLN2 SUI с мутации в гените KCNQ1 и KCNE1, съответно), който се характеризира с много изразено удължаване на QT интервал и вродена глухота. Третият фенотип е изключително рядък, характеризиращ се с екстракардиални прояви (напр. аномалия в развитието на скелетната система) и автозомно доминантен начин на унаследяване. Подразделя се на следните подтипове: синдром на Andersen-Tawil (SUI QT 7 генотип с мутация в гена KCNJ) и синдром на Timothy (SUI QT 8 генотип с мутация в гена CACNA1c). При синдрома на Тимоти се отбелязва най-изразеното удължаване на QT и QTc интервалите (до 700 ms), придружено от изключително висок риск от SCD (средна продължителност на живота е 2,5 години). Около 50% от случаите на синдрома на Andersen-Tawil и синдрома на Тимъти се дължат на de novo мутация. При провеждане на сложни генетични анализи мутации могат да бъдат открити при приблизително 75% от пациентите със SIS QT, така че отрицателният резултат от генетичния анализ не изключва напълно диагнозата SIS QT. Придобитият SUI QT се причинява от нарушение на електрическата хомогенност на миокарда или неговата инервация поради остри състояния, хронични заболявания или под въздействието на лекарства (антиаритмични, психотропни, антихистамини, антибиотици, прокинетици, цитостатици и др.).

Фактори, провокиращи развитието на животозастрашаващи аритмии, може да има физическа активност, емоционални състояния, плуване, силни остри звукови сигнали (например будилник), следродилния период. По-рядко аритмиите се появяват по време на сън или в покой. Приблизително 20% от пациентите с вторично удължаване на QT интервала имат мутации, специфични за QT SUI. Има мнение, че пациентите с придобита форма на SUI QT са латентни носители на такива генотипове, които се проявяват клинично под въздействието на външни провокиращи фактори. Стратификацията на индивидуалния риск се извършва, като се вземат предвид клиничните, електрокардиографските и генетичните параметри. Към днешна дата няма данни, демонстриращи прогностичната стойност на инвазивно електрофизиологично изследване с програмирана камерна стимулация при пациенти с QT SUI. Молекулярно-генетичната диагностика помага за разработването на генно-специфична терапия за SUI QT. По-специално, беше установено, че β-блокерите са най-ефективни при QT1 SUI, по-малко ефективни при QT2 SUI и неефективни при QT3 SUI. В същото време е известно, че калиевите препарати са по-ефективни при QT2 SUI, а блокерите на натриевите канали (например мексилетин) са по-ефективни при QT3 SUI. Съвети за начина на живот, като избягване на активно плуване, особено в QT1 SUI, и избягване на излагане на силни шумове в QT2 SUI, могат да помогнат за предотвратяване на животозастрашаващи аритмии. Персистирането на синкоп или епизоди на SCD по време на терапия с β-блокери е абсолютна индикация за имплантиране на кардиовертер-дефибрилатор. Като се има предвид ролята на повишената симпатикова активност в патогенезата на QT SUI, левостранната симпатикова денервация се счита за един от допълнителните лечебни ресурси при пациенти с тежък ход на заболяването.

Пациентът С., на 22 години, е приет рутинно в кардиологичното отделение на клиниката на Северозападния държавен медицински университет. II Мечников за ендоваскуларно лечение на стеноза на дясната бъбречна артерия. При постъпване се оплаква от епизоди на повишено кръвно налягане (АН), напоследък до 170/100 mm Hg, придружено от главоболие в тилната област и слепоочията. Обичайните стойности на кръвното налягане са 110-130 / 70-80 mm Hg. При разпит за органни системи се оказа, че от детството пациентът е имал внезапна загуба на съзнание с честота 1-2 пъти годишно, за което е бил многократно преглеждан, причината за синкопа не е установена. Освен това пациентката има продължителна почти постоянна назална конгестия през деня, влошена в хоризонтално положение, за което ежедневно използва интраназални капки Naphthyzin. През последните 3 години се наблюдава увеличение на броя на психо-емоционалните стресове (учене в университет) и нарушение на режима сън-будност: ограничаване на нощния сън, изместване на фазата на съня (отклонение отсън от втората половина на нощта, последван от късно събуждане).

История на заболяването.За първи път епизоди на повишено кръвно налягане започнаха да се отбелязват преди около 2 години с максимална стойност от 190/110 mm Hg. Прегледан амбулаторно. Ехокардиографията не показва аномалии. Според дневния мониторинг на кръвното налягане: динамиката е типична за стабилна систолно-диастолна артериална хипертония, предимно през нощта. Нямаше значително повишаване на нивото на хормоните на щитовидната жлеза и надбъбречните жлези. Според дуплексно изследване дясната бъбречна артерия е дифузно променена навсякъде с хемодинамично значима стеноза - линейната скорост на кръвния поток е до 600 cm/s, лявата бъбречна артерия е дифузно променена с неравномерно удебеляване на стената и ускорен кръвен поток, но без хемодинамично значима стеноза. Според мултисрезовата компютърна томография на коремната кухина с контрастиране са открити признаци на стеноза на дясната бъбречна артерия до 83% (дясната бъбречна артерия с диаметър 0,6 cm, стеснена на разстояние 0,6 cm от устата); признаци на стеноза на долната мезентериална артерия до 50%; CT картина на аномалия на развитието - независимо отделяне от аортата на чернодробната артерия. На пациента е предписано лечение под формата на амлодипин 2,5 mg на ден, срещу което се наблюдава намаляване на честотата на епизодите на повишено кръвно налягане (до 1-2 пъти седмично) и понижаване на кръвното налягане (150-170 /90-100 mm Hg). При повишаване на кръвното налягане приема таблетка каптоприл под езика с положителен ефект. Предвид наличието на стеноза на дясната бъбречна артерия и персистираща артериална хипертония, пациентът е насочен към клиниката за оперативно лечение: ангиопластика с възможно стентиране на дясната бъбречна артерия.

В анамнезата вниманието привлечеха следните факти. От 15-годишна възраст пациентът започва да забелязва синкоп с честота 1-2 пъти годишно. Имаше два варианта на синкоп. Първият се разви абсолютно внезапно, на фона на пълно благополучие, без предшественици, продължи от 2 до 5 минути, последвано от бързо възстановяване на съзнанието; докато пациентът падна, не се наблюдават конвулсии, уриниране и ухапване на езика. Вторият възникна на фона на замаяност и обща слабост, с постепенно възстановяване на съзнанието: първо слух, а след това зрение. Относно загуба на съзнание е наблюдавана и прегледана от невролог. Въпреки това, по време на прегледа, който включва магнитен резонанс томография на мозъка, електроенцефалография, ултразвукова диагностика на брахиоцефалните артерии, не беше възможно да се установи причината за синкопа. В детството тя често е страдала от възпалителни заболявания на горните дихателни пътища (ринит, синузит, отит на средното ухо). На 12-годишна възраст тя забелязва загуба на слуха. Прегледан от аудиолог, диагностициран влявохронична сензореврална загуба на слуха от трети страни, дисфункция на слуховите тръби, хроничен вазомоторен ринит. Дълги години използва интраназални капки, най-често "нафтизин" (1 бутилка се използва за 1-2 дни). През последните 7 години пациентът многократно е бил подложен на 24-часово ЕКГ мониториране (CM-ECG). При анализа на годишните заключения на SM-ECG през последните 3 години вниманието привлече дългосрочната регистрация на удължен коригиран QT интервал над 450 ms: от 64% до 87%време за наблюдение. На един от ЕКГ мониторите са записани епизоди на миграция на пейсмейкъра през предсърдията, заместващи предсърдния ритъм. По-специално, според резултатите от последното SM-ЕКГ, извършено в амбулаторния етап, е регистриран синусов ритъм със средна сърдечна честота 83 за 1 минута, епизоди на предсърден ритъм, камерниwai екстрасистола 3 градация според M.Ryan. През деня се наблюдава увеличение на коригирания QT интервал над 450 ms (до 556 ms) в рамките на 14 часа 49 минути – 87% от времето (фиг. 1).

QTc интервалът за целия период на наблюдение взе стойности от 355 ms до 556 ms (средно 474 ms), по време на будност от 355 ms до 556 ms (средно 468 ms), по време на тренировка от 431 ms до 470 ms (средно 446 ms). ), по време на сън от 372 ms до 550 ms (ср. 480 ms). Освен това се регистрира промяна в реполяризацията под формата на отрицателен или двуфазен Т в гръдните отвеждания от V1 до V5 в покой и положителен Т в същите отвеждания по време на тренировка (фиг. 2).

Епидемиологична и алергична анамнеза без особености. Наследствената анамнеза от страна на майката не е обременена, но вниманието привлече нейната акушерско-гинекологична история: първа бременност завърши с мъртво раждане, а вторият - с раждането на момиченце със синдром на Даун, причината за смъртта на което в ранна детска възраст остава неизвестна. Нашата пациентка е родена в резултат на раждане на трета бременност. Наследствената анамнеза от страна на бащата не е обременена (според майката на пациента). Пациентът никога не е пушил, не е употребявал алкохол или наркотици. Обективен статус: задоволително състояние, ясно съзнание, активна позиция. Физиката е нормостенична. Ръст 164 см, тегло 60 кг, индекс на телесна маса 22,3. Кожи с физиологичен цвят. Привлече вниманието дистопията на предните зъби и дисплазията на емайла. Няма периферен оток. Пулсът е ритмичен, със задоволително пълнене и напрежение, с честота 110 за 1 минута. Границите на относителната сърдечна тъпота не са разширени. Сърдечните тонове са ясни, ритмични, шумовине. BP 135/80 mm Hg. от двете страни. Честотата на дихателните движения е 16 за 1 минута. При перкусия на белите дробове се определя ясен белодробен звук. Дишането е везикулозно, без хрипове. Езикът е влажен и чист. Коремът е мек и безболезнен. Черният дроб и далакът не са увеличени. Бъбреците не се палпират. Потупването в долната част на гърба е безболезнено. Няма патологични промени в клиничните и биохимични кръвни изследвания и общия анализ на урината, направени в болницата. ЕКГ при постъпване в нашата клиника: синусов ритъм със сърдечна честота 64 удара в минута, P = 100 ms, PQ = 130 ms, QRS = 90 ms, QT = 420 ms, RR = 940 ms, QTc = 433 ms, частичен блокада на десния крак на снопа на His (фиг. 3).

Обърнато е внимание на промяната в процесите на реполяризация в отводите V2-V4 под формата на вълни „-” или „+/-” Т. Седмица по-късно предсърден ритъм със сърдечна честота 53 удара в минута (QTc = 450 ms) е регистриран в болницата на ЕКГ в покой. ). В сравнение с ЕКГ при постъпване - реполяризация непроменена. Епизоди на предсърден ритъм са записани при пациента по-рано, преди болницата, както на конвенционална ЕКГ, така и на SM-ЕКГ. Според SM-ЕКГ (без терапия), извършена в болницата: синусов ритъм по време на наблюдението, със сърдечна честота от 48 до 156 (средно 74) за 1 минута. Регистрирани са следните аритмии: единични суправентрикуларни екстрасистоли с преектопичен интервал 541 ms, през деня - 1, през нощта - не. Паузи поради синусова аритмия с продължителност от 778 до 1588 (средно 1070) ms, общо - 12 (1 на час), през деня - 9, (1 час) през нощта - 3. Исхемични промени в ЕКГ не са открити. През деня има увеличение на QTc над 450 ms за 13 часа 57 минути (64% от времето). QTc интервалът за целия период на наблюдение взе стойности от 424 ms до 541 ms (средно 498 ms), в будно състояние от 424 ms до 533 ms (средно 486 ms), по време на тренировка от 455 ms до 518 ms (средно 486 ms), по време на сън от 475 ms до 5406 ms (средно 540 ms Госпожица). Променливост на сърдечната честота: съотношението на високочестотните и нискочестотните компоненти е балансирано, няма нощно увеличение на високочестотния компонент на променливостта. Според направената ехокардиография в болницата не са установени патологични изменения. Според дуплексното сканиране на бъбречните съдове, извършено в болницата: диаметърът на аортата на нивото на бъбречните артерии е 16 mm; в инфрареналната област 15 мм, стените са равни, не удебелени, луменът не е стеснен; отляво, диаметърът на бъбречната артерия в областта на устата е 4,2 mm, притока на кръв не е ускорен (V=105 cm/m); вдясно, в дисталната част на бъбречната артерия, луменът е неравномерно стеснен, ускорение на кръвния поток с Vmax≈540 cm/s.

заключение: стеноза на дясната бъбречна артерия в дисталната част 80%. Според ултразвука на бъбреците, извършен в болницата: признаци на обикновена малка киста на левия бъбрек, дифузни промени в десния бъбрек. И двата бъбрека са с нормални размери. По този начин пациентът е имал артериална хипертония, в генезиса на която не е изключен вазореналният механизъм, най-вероятно поради фибромускулна дисплазия. На пациента е предписан метопролол тартарат 12,5 mg 2 пъти на ден, препоръчва се спазване на физиологичния режим сън-събуждане и постепенно намаляване до премахването на интраназалните адреномиметици. По време на хоспитализацията не може да се постигне значителна промяна в режима на дозиране на интраназалните вазоконстрикторни лекарства, но с голям успех е възможно да се наблюдава физиологичният режим на сън-будност. Повишаване на кръвното налягане до 140-150 / 80-90 mm Hg. Изкуство. наблюдава се само в началото на хоспитализацията. При избраната доза β-блокер се постигат стойности на кръвното налягане от 110-120 / 70-80 mm Hg. Изкуство. и пулс 55-75 за 1 минута. Пациентката е консултирана от нефролог: предвид възрастта й, липсата на рискови фактори за атеросклероза и установените аномалии в структурата на други съдове, стенозата на дясната бъбречна артерия се счита за фибромускулна дисплазия на бъбречната артерия. С оглед на стабилно кръвно налягане при монотерапия, нормален размер на десния бъбрек и нормална бъбречна функция (креатинин = 79 µmol/l, скорост на гломерулна филтрация = 92 ml/min/1,73 m2), беше решено да се въздържа от ендоваскуларно лечение на бъбречна стеноза за в момента артерии. Като се има предвид наличието на синкопални състояния в анамнезата, удължаването на коригирания QT интервал според данните от SM-ЕКГ и нарушението на процесите на реполяризация според ЕКГ данните, беше поставена диагнозата QT SUI. Състоянието на пациента в болницата остава стабилно, не се наблюдават епизоди на загуба на съзнание, не са регистрирани камерни аритмии. След изписване от болницата за по-нататъшно изследване и лечение, пациентът е насочен за консултация с аритмолог в Северозападния център за диагностика и лечение на аритмии на Научно-клиничния и образователен център "Кардиология" на Санкт Петербургския държавен университет . За потвърждаване на наследствения QT SUI в международната генетична лаборатория "Health in Code" (La Coruña, Испания), специализирана в молекулярно-генетичната диагностика на наследствени сърдечни заболявания, пациентът е тестван, който включва търсене на мутации в 13 известни гени, свързани със синдрома на удължен QT (СACNA1C, KCNE1, KCNE2, KCNH2,KCNJ2, KCNQ1, RYR2, SCN5A и др.). Въпреки това, генетичният вариант на наследствения SUI QT не може да бъде идентифициран. Геномното секвениране от ново поколение (NGS) разкрива мутация в гена MYBPC3, свързана с развитието на хипертрофична кардиомиопатия при пациента. Пациентката е била помолена да имплантира подкожен "рекордер на събития" за дългосрочно проследяване, което тя отказва. След изписване от болницата пациентът е посъветван да продължи приема на β-блокери в максималните поносими дози в комбинация с магнезиеви препарати, да контролира кръвното налягане и да изключи интраназалните капки със симпатикомиметичен ефект. На фона на изброените терапевтични и профилактични мерки за 1 година синкопът не се повтаря, пациентът не се притеснява от повишаване на кръвното налягане, QTc интервалът намалява, но не се нормализира. Пациентът се наблюдава.

Дискусия
Диагнозата SUI QT при млад пациент на 22 години е установена по време на планова хоспитализация за артериална хипертония. Потвърдена е стеноза на дясната бъбречна артерия и най-вероятно поради вродена аномалия - фибромускулна дисплазия. Въпреки това, връзката между повишеното кръвно налягане и стенозата на бъбречната артерия не е установена. При наблюдение на пациента се забелязва емоционална лабилност, забелязва се ясна връзка между повишаване на кръвното налягане и психо-емоционален стрес. Също така, беше невъзможно да се изключи ефектът върху кръвното налягане от неконтролирана ежедневна продължителна интраназална употреба на симпатикомиметици ("нафтизин") във високи дози. В допълнение, инхибиторът на ангиотензин-конвертиращия ензим каптоприл понижава добре кръвното налягане и се получава положителен ефект при минимална антихипертензивна терапия с β-блокери. Поради това пациентът не е подложен на хирургична корекция на стеноза на бъбречната артерия, но се препоръчва проследяване на бъбречната функция и нивата на кръвното налягане, спазване на физиологичния режим сън-събуждане, отмяна на интраназални капки, които имат симпатикомиметичен ефект, и избор на антихипертензивна терапия. Прогностично, по-сериозна диагноза е идентифицираният QT SUI: според модифицираната скала на P.J. Schwartz, най-малко 4 точки общо (QTc повече от 480 ms - 3 точки, синкоп без физическо натоварване - 1 точка). Освен това не е възможно да се тълкува еднозначно наличието на загуба на слуха (не е изключена връзката с предишни отити на средното ухо), не е известна причината за смъртта на сестрата на пациента в ранна детска възраст. Във връзка със съществуващите синкопални състояния, възникнали в детството, пациентът е наблюдаван и прегледан от лекари, включително невролози. Извършена е цялостна диагностика, която позволява да се изключат неврологични причини за синкоп. Пациентът е многократно записван ЕКГ и SM-ЕКГ в продължение на 7 години, чийто анализ остава подценен фактът на удължен QT интервал и промени в процесите на реполяризация в стандартните и особено в гръдните отвеждания V1-V4. Забележителен факт от медицинската история на пациента е дългосрочната употреба на α-агонисти във високи дози. В литературата има малко съобщения за възможния им ефект върху реполяризацията на миокарда и върху развитието на аритмии. Не е възможно напълно да се изключи участието на α-агонисти в проявата на SUI QT. От клинична и електрокардиографска гледна точка естеството на промяната на Т вълната в гръдните отвеждания съответства на втория тип QT SUI, но условията за възникване на синкоп са по-съобразени с третия. Въпреки факта, че нито един от известните генетични варианти на SUI QT не е идентифициран при пациента, това не отрича възможното присъствие на други, все още неизвестни генни мутации. Много интересна комбинация с мутация в гена MYBPC3, свързана с развитието на хипертрофична кардиомиопатия. В литературата има единични описания на подобни асоциации.

литература
1. Бокерия, О.Л., Санакоев М.К. Синдром на удължен QT. Неинвазивна аритмология. - 2015. - Т12. - N2. - С. 114-127.
2. Priori S.G., Blomström-Lundqvist C., Mazzanti A. et al. Насоки на ESC 2015 за лечение на пациенти с камерни аритмии и превенция на внезапна сърдечна смърт. Европейски сърдечен вестник. - 2015. - Кн. 36, бр. 41. - С. 2793-2867. doi: 10.1093/eurheartj/ehv316.
3. Илдарова Р.А., Школникова М.А. Съвременно управление на млади пациенти със синдром на удължен QT интервал: от ранна диагностика до имплантиране на кардиовертер дефибрилатор и проследяване на маркери за риск от внезапна смърт. Сибирски медицински вестник. - 2015. - Т30. - N1. - С. 28-35.
4. Liu J.F., Jons C., Moss A.J. et al. Международен регистър на синдрома на удължен QT. Рискови фактори за повтарящ се синкоп и последващи фатални или почти фатални събития при деца и юноши със синдром на удължен QT. JACC. - 2011. - бр. 57. - Р. 941-950. doi: 10.1016/j.jacc.2010.10.025.
5. Гордеева М.В., Велеславова О.Е., Батурова М.А. Внезапна ненасилствена смърт на млади хора (ретроспективен анализ). Бюлетин по аритмология. - 2011. - Т65. - С.25-32.
6. Гордеева М.В., Митрофанова Л.Б., Пахомов А.В. и др. Внезапна сърдечна смърт на млади хора. Бюлетин по аритмология. - 2012. - Т68. - С.34-44.
7. Баранов А.А., Школникова М.А., Илдарова Р.А. и др. Синдром на удължен QT. Клинични насоки. - М., 2016. - 25 с.
8. Bezzina C.R., Lahrouchi N., Priori S.G. Генетика на внезапна сърдечна смърт // Circ. Рез. - 2015. - Кн. 12, бр. 116. - С. 1919-1936. doi: 10.1161/CIRCRESAHA.116.304030.
9. Priori S.G., Wilde A.A., Horie M. et al. HRS/EHRA/APHRS експертно консенсусно становище за диагностика и лечение на пациенти с наследени синдроми на първична аритмия //Сърдечен ритъм. - 2013. - Кн. 10, бр. 12. - Р. 1932-1963. doi: 10.1016/j.hrthm.2013.05.014.
10. Бокерия Л.А., Бокерия О.Л., Голухова Е.З. и др. Камерни аритмии. Клинични насоки. - М.: „ФГБУ ННПЦСШ им. А. Н. Бакулева ”Министерство на здравеопазването на Руската федерация, 2017. - 50 стр.
11. Макаров Л.М., Рябикина Г.В., Тихоненко В.М. Национални руски препоръки относно използването на Холтер мониториране в клиничната практика. Руски списание по кардиология - 2014 - N2 (106) - С. 6-71.
12. Revishvili A.Sh., Neminshchiy N.M., Batalov R.E. Общоруски клинични насоки за контролиране на риска от внезапно спиране на сърцето и внезапна сърдечна смърт, превенция и първа помощ. Бюлетин по аритмология - 2017 - Т89 - С. 2-104.
13. Голицин С.П., Кропачева Е.С., Майков Е.Б. Наследствен (вроден) синдром на удължен QT. Диагностика и лечение на сърдечни аритмии и проводни нарушения. Клинични насоки. Дружество на специалистите по спешна кардиология. - М., 2013. - С. 154-170.
14. Urrutia, J., Alday A., Gallego M. et al. Механизми на модулация на IhERG/IKr от α1-адренорецептори в HEK293 клетки и сърдечни миоцити. клетка. физиол. Biochem. - 2016. - Кн. 40, бр. 6. - С. 1261-1273. doi: 10.1159/000453180.
15. Vilsendorf D.M., Strunk-Mueller C., Gietzen F.H., Kuhn H. Едновременна хипертрофична обструктивна кардиомиопатия и дълъг QT синдром: потенциално злокачествена асоциация. Z Кардиол. 2002 юли;91(7):575-80.
16. Boczek N. J., Ye D., Jin F. et al. Идентификация и функционална характеристика на ново CACNA1C-медиирано сърдечно разстройство, характеризиращо се с удължени QT интервали с хипертрофична кардиомиопатия, вродени сърдечни дефекти и внезапна сърдечна смърт. Електрофизиол на кръгов ритъм. 2015 октомври;8(5):1122-32. doi: 10.1161/CIRCEP. 115.002745.

„Бюлетин по аритмология”, бр.94, 2018г

Идентифицирани са гените, отговорни за развитието на заболяването, проучена е функцията на кардиомиоцитите на молекулярно ниво и клиничните прояви. Дешифрирането на мутациите в гените, кодиращи протеиновите структурни елементи на някои йонни канали, направи възможно установяване на ясна връзка между генотипа и фенотипа.

Патофизиология

Синдромът на дълъг OT интервал се развива поради удължаване на периода на реполяризация на камерните кардиомиоцити, което се проявява с удължаване на OT интервала на ЕКГ, предразполага към появата на камерни аритмии под формата на тахикардия тип пирует, камерна фибрилация , внезапна сърдечна смърт. Потенциалът на действие на кардиомиоцита се генерира от координираната работа на най-малко 10 йонни канала (извършващи главно транспорта на натриеви, калциеви и калиеви йони през клетъчната мембрана). Функционалните нарушения на някой от тези механизми (придобити или генетично обусловени), водещи до увеличаване на деполяризационните токове или отслабване на процеса на реполяризация, могат да причинят развитието на синдрома.

Вродена форма на синдрома

Две наследствени форми на тази патология са добре проучени. Най-често срещаният е синдромът на Romano-Ward (автозомно доминантно разстройство с различна пенетрантност, което няма други фенотипни характеристики) и по-рядко срещаният синдром на Jervell-Lange-Nielsen, автозомно рецесивно заболяване, което е свързано с глухота. Съвременната класификация на гените вече замени тези епоними. Идентифицирани са шест хромозомни локуса (LQTS1-6), кодиращи шест гена, отговорни за появата на патология. Всеки от генетичните синдроми има и характерни клинични прояви.

Съществува връзка между вродени и придобити форми. Носителите на генетична аномалия може да не показват характерни електрокардиографски признаци, но когато приемат лекарства, които удължават QT интервала, като еритромицин, такива хора могат да развият torsades de pointes и да причинят внезапна смърт.

Придобита форма на синдрома

Клинични проявления

Характерен признак на синдрома на удължаване на OT интервала е многократният припадък, провокиран от емоционален или физически стрес. В същото време се наблюдава аритмия тип пирует, която често се предшества от „къси-дълги-къси” сърдечни цикли. Такива явления, свързани с брадикардия, са по-чести при придобитата форма на заболяването. Клиничните признаци на вродената форма се дължат на индивидуални генетични мутации. За съжаление, първата клинична проява на заболяването може да бъде внезапна сърдечна смърт.

ЕКГ. Продължителността на коригирания OT интервал е повече от 460 ms и може да достигне 600 ms. По естеството на промените в Т вълната може да се определи специфична генна мутация. Нормалният WC интервал при наличие на заболяването при членовете на семейството не изключва възможността за носене. Степента на удължаване на OT интервала варира, така че дисперсията на OT интервала също се увеличава при тези пациенти.

Нормално коригиран QT - EXL/(RR интервал) = 0,38-0,46 s (9-11 малки квадратчета).

Синдром на удължен QT интервал: лечение

Обикновено епизодите на аритмия като "пирует" са краткотрайни и изчезват сами. Дългосрочните епизоди, които причиняват хемодинамични нарушения, трябва незабавно да бъдат елиминирани с помощта на кардиоверсия. В случай на повтарящи се гърчове или след спиране на сърцето, разтвор на магнезиев сулфат се прилага интравенозно, след което се накапва и след това, ако е необходимо, се извършва временна стимулация (честота 90-110). Като подготвителна терапия се започва инфузия на изопреналин преди стимулация.

Придобита форма

Причините за развитието на синдрома трябва да бъдат идентифицирани и елиминирани. Необходимо е да се спре приема на лекарства, които причиняват удължаване на ОТ. Преди да получите резултатите от кръвните изследвания, трябва да се приложи магнезиев сулфат. Необходимо е бързо да се определи нивото на калий в кръвния серум, газовия състав на кръвта. При намаляване на нивото на калий под 4 mmol / l е необходима корекция на нивото му до горната граница на нормата. Обикновено не се налага продължително лечение, но ако причината за патологичното състояние е необратим сърдечен блок, е необходим постоянен пейсмейкър.

вродена форма

Повечето епизоди се провокират от рязко повишаване на активността на симпатиковата нервна система, така че лечението трябва да бъде насочено към предотвратяване на подобни ситуации. Най-предпочитаните лекарства са β-блокерите. Пропранолол намалява честотата на рецидив при пациенти със симптоми. При липса на ефект или непоносимост към β-блокерите алтернатива е хирургичната денервация на сърцето.

Сърдечната стимулация намалява симптомите при брадикардия, предизвикана от прием на β-блокери, както и в ситуации, когато паузите в работата на сърцето провокират клинични прояви (LOT3). При вродена форма пейсмейкърите никога не се считат за монотерапия. Имплантирането на дефибрилатор трябва да се има предвид само ако има висок риск от внезапна сърдечна смърт или ако първата проява на заболяването е внезапна сърдечна смърт, последвана от успешна реанимация. Инсталирането на дефибрилатор предотвратява внезапна сърдечна смърт, но не предотвратява повторната поява на torsades de pointes. Повтарящи се шокове за кратки епизоди могат
значително намалява качеството на живот на пациентите. Внимателният подбор на пациентите, едновременното назначаване на β-блокери, изборът на режим на работа на дефибрилаторите спомагат за постигане на успех при лечението на такива пациенти.

Безсимптомни пациенти

Скринингът сред членовете на семейството на пациента ви позволява да идентифицирате лица с удължен QT синдром, които никога не са имали клинични симптоми. Повечето пациенти не умират от синдром на удължен QT, но са изложени на риск от смърт (рискът през целия живот е 13%, ако не се лекува). Необходимо е да се оцени съотношението на ефективността на лечението през целия живот с възможното развитие на странични ефекти и риска от внезапна сърдечна смърт във всеки отделен случай.

Определянето на риска от развитие на внезапна смърт е трудна задача, но с точно познаване на естеството на генетичната аномалия става по-лесно. Последните проучвания показват необходимостта от започване на лечение при LOT1 с удължаване на коригирания OT интервал с повече от 500 ms (както за мъже, така и за жени); с LQT2 - при всички мъже и жени с увеличение на QT интервала над 500 ms; при LQT3 - при всички пациенти. Във всеки случай е необходим индивидуален подход.

Синдромът на дългия qt е сърдечно заболяване, което причинява неконтролирани аритмии. Това е най-честата причина за необясними смъртни случаи, засягаща приблизително 1 на всеки 2000 души.

Хората със синдром на удължен QT имат структурен дефект в йонните канали на сърдечния мускул. Дефектът в тези йонни канали причинява аномалия в електрическата проводима система на сърцето. Този сърдечен дефект ги прави предразположени към неконтролирани, бързи и непостоянни сърдечни удари (аритмии).

При всеки удар на сърцето се предава електрически импулс на сигнал отгоре надолу. Електрически сигнал кара сърцето да се свива и да изпомпва кръв. Този модел при всяка сърдечна честота може да се види на ЕКГ като пет отделни вълни: P, Q, R, S, T.

QT интервалът е измерване на времето между началото на Q вълната и T вълната, е времето, необходимо на сърдечните мускули да се отпуснат след свиване, за да изпомпват кръв.

При хора със синдром на удължен qt този интервал е по-дълъг от обикновено, нарушава ритъма на сърцето, причинявайки аритмии.

Известно е, че най-малко 17 гена причиняват синдром на удължен QT. Мутациите в тези гени са свързани със структурата и функцията на йонните канали. Има 17 вида синдром на дълъг QT, всеки от които е свързан с един ген.

Те са последователно номерирани като LQT1 (тип 1), LQT2 (тип 2) и т.н.

LQT1 до LQT15 са известни като синдром на Romano-Ward и се наследяват по автозомно доминантен начин. При автозомно доминантно унаследяване, мутация на едно копие на гена е достатъчна, за да предизвика това разстройство.

Рядка форма на синдром на дълъг qt, известен като синдром на Jervell и Lange-Nielsen, се свързва с вродена глухота. Има два вида: JLN1 и JLN2, в зависимост от участващия ген.

Синдромът на Jervell и Lange-Nielsen се наследява по автозомно рецесивен начин, което означава, че и двете копия на гена трябва да бъдат мутирани, за да причинят състоянието.

Причини и рискови фактори

Синдромът на дългия qt често се наследява, което означава, че се причинява от мутация в един от 17 гена. Понякога се причинява от лекарство.

Повече от 17 лекарства, включително някои често срещани, могат да удължат QT интервала при здрави хора. Някои от тях включват:

антиаритмични лекарства: соталол, амиодарон, дофетилид, хинидин, прокаинамид, дизопирамид;
Антибиотици: еритромицин, кларитромицин, левофлоксацин;
: амитриптилин, доксепин, дезипрамин, кломипрамин, имипрамин;
Антипсихотици: тиоридазин, хлорпромазин, халоперидол, прохлорферазин, флуфеназин;
Антихистамини: терфенадин, астемизол;
Диуретици, лекарства за холестерол и някои лекарства за диабет.

Да научиш повече Признаци, лечение и прогноза на синдрома на Уотърхаус Фридериксен при менингококова инфекция при деца

Рискови фактори

Има различни фактори, които определят риска на човек да има синдром на удължен QT.

Вие сте изложени на риск, ако:

Вие или член на семейството имате анамнеза за необясними припадъци или гърчове, инциденти на удавяне или почти удавяне, необясними злополуки или смъртни случаи, сърдечен арест в млада възраст.
Вашият близък роднина е диагностициран със синдром на удължен QT интервал.
Вие приемате лекарства, които го причиняват.
Ако имате ниски нива на калций, калий или магнезий в кръвта.

Хората, страдащи от това състояние, често остават недиагностицирани или неправилно диагностицирани. Ето защо е важно да се вземат предвид основните рискови фактори, за да се гарантира точна диагноза.

Симптоми

Симптомите на синдрома на дългия qt са често срещани при деца. Те обаче могат да започнат по всяко време от живота на човек от раждането до старостта или изобщо никога. Тези симптоми включват:

Припадък: Загубата на съзнание е най-честият симптом. Появява се, когато има ограничено снабдяване с кръв към мозъка поради временно неравномерно сърцебиене.
Припадъци: Когато сърцето продължава да бие хаотично за дълъг период от време, мозъкът се лишава от кислород, което води до припадъци.
Внезапна смърт: Ако сърцето не се върне към нормалния си ритъм веднага след аритмичен пристъп, това може да доведе до внезапна смърт.
Аритмия по време на сън: Хората с удължен QT синдром тип 3 могат да получат неравномерен пулс по време на сън.

Диагностика

Не всички хора показват симптоми на състоянието, което затруднява диагнозата. Ето защо е важно да се използва комбинация от методи за идентифициране на лица, страдащи от синдром на удължен qt.

Някои методи, използвани за диагностика:

Електрокардиограма (ЕКГ);
Медицинска и семейна анамнеза;
Резултат от генетичен тест.

Електрокардиограма

ЕКГ анализира електрическата активност на сърцето, помага за определяне на интервала. Това се прави, докато лицето си почива или докато прави неподвижно упражнение. Този тест се провежда няколко пъти, тъй като електрическата активност може да се промени с течение на времето.

Някои лекари прикрепват носещ сърдечен монитор към тялото, за да наблюдават сърдечната дейност за 24 до 48 часа.

Медицинска и семейна история

Медицинска история, фамилна анамнеза за симптоми и признаци на дълъг QT синдром могат да помогнат за определяне на шансовете за заболяването. Поради това лекарят изследва подробна семейна анамнеза от три поколения, за да оцени риска.

Генетични резултати

Прави се генетичен тест, за да се провери дали има мутация в гена, свързана със синдрома на удължения qt.

Лечение

Целта на лечението е предотвратяване на аритмия и синкоп. Може да варира при отделните индивиди, в зависимост от предишна анамнеза за синкоп и внезапно спиране на сърцето, вида на QT синдрома и фамилната анамнеза.
Възможности за лечение:

Да научиш повече Какво е синдром на Рет?

Препарати

За предотвратяване на аритмии се предписват бета-блокери, лекарства, които пречат на сърцето да бие с висока скорост. В някои случаи се предписват добавки с калий и рибено масло, за да се поддържа редовен пулс.

Имплантируеми устройства

Пейсмейкърите или имплантируемият кардиовертер дефибрилатор (ICD) са малки устройства, които помагат за контролиране на сърдечната честота. Те се имплантират под кожата на гърдата или стомаха с лека процедура.

Ако открият някакви аномалии в сърдечния ритъм, те изпращат електрически импулси, за да научат сърцето да коригира своя ритъм.

Хирургия

При някои хора нервите, които изпращат съобщения до сърцето да бие по-бързо, се отстраняват хирургично. Това предотвратява риска от внезапна смърт.

Как да предотвратим

Синдромът на дългия qt е състояние през целия живот, рискът от припадък или внезапно спиране на сърцето никога не изчезва. Въпреки това, има няколко превантивни опции, които хората могат да включат в живота си, за да намалят риска от усложнения, свързани със синдрома.

За да предотвратите необичайни сърдечни ритми, трябва:

Избягвайте дейности, които могат да причинят неправилен сърдечен ритъм. Например, тежки упражнения като плуване трябва да се избягват, защото причиняват аритмии.
Лекарства, които причиняват аритмии, не трябва да се дават на лица със синдром на удължен QT. Попитайте Вашия лекар за списък с лекарства, които да избягвате.
Ако имате имплантиран пейсмейкър или ICD, внимавайте, когато спортувате, да не преместите устройството от вашето местоположение.
Разкажете на хората, с които се срещате редовно, за вашето състояние, за да могат да ви помогнат, ако има спешен случай.
Посетете редовно вашия кардиолог.

Познайте тялото си: продължете да проверявате за симптоми, посетете Вашия лекар, ако забележите нещо необичайно.
Посещавайте редовно Вашия лекар: следвайте внимателно съветите.
Поддържайте здравословен начин на живот, избягвайте пушенето, пиенето на алкохол, за да избегнете риска от сърдечни заболявания.
Намалете спортните дейности: Избягвайте или намалете спортните дейности, които причиняват постоянни колебания в сърдечната честота.
Медикаменти: Бъдете много внимателни, за да избягвате лекарства, които причиняват удължен QT синдром. Трябва да кажете на всички лекари, които посещавате, за вашето състояние, за да не ви предписват лекарства, които могат да причинят аритмия.

Ако имам пулс, какво означава това?

Сърцебиене е усещането, че сърцето бие бързо. Това не е непременно симптом на аритмия. Ако почувствате това усещане, консултирайте се с вашия кардиолог.

отразява времето на реполяризация на вентрикулите на сърцето. Нормалната дължина на QT интервала зависи от текущата сърдечна честота. За диагностични цели най-често използваният абсолютен QTc (коригиран QT интервал), който се изчислява чрез Формулата на Базет. Този индикатор се настройва за текущия пулс.

- заболяване, придружено от удължаване на QT интервала на ЕКГ в покой (QTc> 460 ms), синкоп и висок риск от внезапна смърт поради развитието на полиморфна камерна тахикардия. Наследствените форми на LQTS се унаследяват както по автозомно доминантен, така и по автозомно рецесивен начин. Удължаването на QT интервала може да бъде както генетично обусловено (първично), така и вторично, в резултат на излагане на неблагоприятни фактори (прием на редица лекарства, хипокалиемия, хипомагнезиемия, хипокалцемия, нископротеинова диета и анорексия нервоза, миокардит, кардиомиопатия, интракраниална кръвоизлив). Диференциалната диагноза между първични и вторични форми е изключително важна за определяне на тактиката на лечение, оценка на риска от животозастрашаващи аритмии и прогноза.

Напоследък стана ясно, че приносът на генетичните фактори за появата на вторично удължаване на QT интервала не може да бъде подценен. При значителна част от пациентите с индуцирано от лекарства удължаване на QT интервала, така наречените "тихи мутации" или функционални полиморфизми се откриват в същите гени, които са отговорни за първичните форми на LQTS.

Промените в структурата на йонните канали на кардиомиоцитите в такива случаи са минимални и могат да останат безсимптомни за дълго време. Следователно човек не може да знае, че някои лекарства, които са широко представени на фармацевтичния пазар, са опасни за него. За повечето хора индуцираното от лекарства потискане на калия е леко и не показва никакви ЕКГ промени.

Въпреки това, комбинацията от генетични особености на структурата на калиеви канали и употребата на лекарства може да причини клинично значими аритмии, до развитието на полиморфна камерна тахикардия "Torsade des pointes" и внезапна смърт. Поради това пациентите, които поне веднъж са регистрирали полиморфна камерна тахикардия, причинена от приема на каквито и да е лекарства, се препоръчва да се консултират с генетик. В допълнение, доживотно избягване на всички лекарства, които водят до удължаване на QT интервала.

Честотата на първичната форма на синдрома на удължен QT е около 1:3000. Към днешна дата са известни поне 12 гена, които са отговорни за развитието на болестта. Мутация във всеки от тях може да доведе до развитие на заболяването.

Гени, отговорни за развитието на синдром на удължен QT.

Възможности за ДНК диагностика в Русия

Можете да кандидатствате за директна ДНК диагностика на синдром на удължен QT на. Според резултатите от ДНК диагностика се издава писмено заключение на генетик с интерпретация на резултатите. При анализ на всички тези гени е възможно да се идентифицират мутации и да се установи молекулярно-генетичната форма на заболяването при 70% от пробандите. Мутациите в тези гени могат също да причинят идиопатична камерна фибрилация и синдром на внезапна детска смърт (около 20% от случаите).

Защо е необходимо да се извършва ДНК диагностика на LQTS?

Използването на молекулярно-генетични методи за удължен QT синдром може да бъде от решаващо значение в следните ситуации:

Необходимостта от потвърждаваща и / или диференциална диагноза (например, за решаване на въпроса за първичния или вторичния характер на удължаването на QT интервала).
Идентифициране на асимптоматични и олигосимптомни форми на заболяването, например сред роднини на пациенти с установена диагноза. Според различни автори до 30% от лицата с мутации в съответните гени нямат никакви признаци на заболяването (включително и електрокардиографски). В същото време рискът от развитие на аритмии и внезапна сърдечна смърт остава висок, особено при излагане на специфични рискови фактори.

При избора на тактиката за лечение на заболяването. Сега е доказано, че пациентите с различни молекулярно-генетични форми на заболяването реагират различно на лечението. Точното определяне на молекулярно-генетичния вариант на заболяването позволява на пациента да избере адекватна лекарствена терапия, като се вземе предвид дисфункцията на определен тип йонни канали. Ефикасност на различни лечения за различни молекулярно-генетични варианти на LQTS синдрома. >

	LQT1, LQT5	LQT2, LQT6	LQT3
Чувствителност към симпатикова стимулация	+++	+	-
Обстоятелства, при които PVT често се наблюдава	уплаха	В покой / в сън
Специфичен фактор, провокиращ синкоп	плуване	Силен звук, след раждане	-
Ограничаване на физическата активност	+++	+	-
b-блокери	+++	+	-
Прием на калиеви добавки	+?	+++	+?
Антиаритмични лекарства от клас IB (блокери на натриевите канали)	+	++	+++
Блокери на калциевите канали	++	++	+?
Отварячи на калиеви канали (никорандил)	+	+	-
БИВШИЯТ	+	+	+++
ICD	++	++	+++

ICD - имплантируем кардиовертер-дефибрилатор, PVT - полиморфна камерна тахикардия, ECS - пейсмейкър, +++ - максимална ефективност на подхода

Помощ при семейно планиране. Сериозната прогноза на заболяването, високият риск от животозастрашаващи аритмии при липса на адекватна терапия, определя актуалността на пренаталната ДНК диагностика на LQTS. Резултатите от пренаталната ДНК диагностика в семейства с вече установена молекулярно-генетична форма на удължен QT синдром позволяват най-успешното планиране на тактиката за управление на бременността, раждането и медикаментозната терапия в следродилния период.

Какво да направите, ако е установена мутация?

Ако вие или вашето дете имате мутация, която потвърждава наследствената природа на заболяването, трябва да запомните следното:

Трябва да обсъдите с генетик резултатите от молекулярно генетично изследване, какво означават те, каква клинична и прогностична стойност могат да имат.
Вашите роднини, дори без клинични признаци на заболяването, може да са носители на подобна генетична промяна и да са изложени на риск от развитие на животозастрашаващи аритмии. Препоръчително е да обсъдите с тях и/или с генетик възможността за консултация и ДНК диагностика за други членове на вашето семейство.
Необходимо е да се обсъдят с генетик особеностите на този генетичен вариант на заболяването, специфични рискови фактори и начини за най-доброто им избягване.
През целия живот е необходимо да избягвате приема на редица лекарства.
Нуждаете се от ранна консултация и дългосрочно, обикновено доживотно проследяване от аритмолог. В нашия Център има програма за наблюдение на семейства с наследствени нарушения на сърдечния ритъм

INПрез последните години в клиничната кардиология проблемът с удължаването на QT интервала привлича голямо внимание на местни и чуждестранни изследователи като фактор, водещ до внезапна смърт. Определи това както вродените, така и придобитите форми на удължаване на QT интервала са предиктори за фатални аритмии които от своя страна водят до внезапна смърт на пациентите.

Синдромът на дълъг QT интервал е комбинация от удължен QT интервал на стандартна ЕКГ и животозастрашаващи полиморфни камерни тахикардии (torsade de pointes - "пирует"). Пароксизмите на камерна тахикардия от типа "пирует" се проявяват клинично с епизоди на загуба на съзнание и често завършват с камерна фибрилация, която е пряката причина за внезапна смърт.

Продължителността на QT интервала зависи от сърдечната честота и пола на пациента. Следователно се използва не абсолютната, а коригираната стойност на QT интервала (QTc), който се изчислява по формулата на Bazett.

където: RR е разстоянието между съседни R вълни на ЕКГ в секунди;

K = 0,37 за мъжете и K = 0,40 за жените.

Удължаването на QT интервала се диагностицира, ако продължителността на QTc надвишава 0,44 s.

През последните години се отделя голямо внимание на изследването на вариабилността (дисперсията) на QT интервала, маркер за нехомогенност на процесите на реполяризация, тъй като повишената дисперсия на QT интервала е и предиктор за развитието на редица сериозни аритмии, включително внезапна смърт. Дисперсията на QT интервала е разликата между максималните и минималните стойности на QT интервала, измерени в 12 стандартни ЕКГ отвеждания: D QT = QT max - QT min.

Най-често срещаният метод за откриване на QT дисперсия е да се запише стандартна ЕКГ за 3-5 минути при скорост на запис от 25 mm/час. Използва се и холтер ЕКГ мониториране, което позволява анализиране на колебанията в QTc дисперсията (QTcd) през деня. Въпреки това, редица методологични аспекти на този метод са в процес на разработка. По този начин няма консенсус относно горната граница на нормалните стойности на дисперсията на коригирания QT интервал. Според някои автори QTcd над 45 е предиктор за камерна тахиаритмия, други изследователи предполагат, че горната граница на нормалния QTcd е 70 ms и дори 125 ms.

Има два най-изучавани патогенетични механизма на аритмии при синдром на удължен QT. Първо - механизъм на "вътресърдечни нарушения" на миокардната реполяризация , а именно повишена чувствителност на миокарда към аритмогенния ефект на катехоламините. Вторият патофизиологичен механизъм е дисбаланс на симпатиковата инервация (намаляване на дясната симпатикова инервация поради слабост или недоразвитие на десния звездообразен ганглий). Тази концепция се подкрепя от животински модели (удължаване на QT интервала след дясностранна стелектомия) и резултатите от лявата стелектомия при лечението на резистентни форми на удължаване на QT интервала.

Етиология на синдрома на удължен QT

При здрави хора в покой има само лека вариабилност в процесите на реполяризация, така че дисперсията на QT интервала е минимална. Причините за удължаване на QT интервала условно се разделят на 2 групи - вродени и придобити.

вродени форми

Вродените форми на синдрома на удължаване на QT интервала се превръщат в една от причините за смърт при децата. Смъртността при нелекувани вродени форми на този синдром достига 75%, докато 20% от децата умират в рамките на една година след първата загуба на съзнание и около 50% през първото десетилетие от живота. Вродените форми на синдрома на удължен QT включват синдром на Gervell и Lange-Nielsen и синдром на Romano-Ward. Синдром на Гервел и Ланге-Нилсен - рядко заболяване, има автозомно рецесивен тип унаследяване и представлява комбинация от вроден глухотомизъм с удължаване на QT интервала на ЕКГ, епизоди на загуба на съзнание и често завършва с внезапна смърт на деца през първото десетилетие от живота . Синдромът на Романо-Уорд има автозомно доминантен модел на унаследяване с честота на популацията 1:10 000-1:15 000 и пенетрантност на гена 0,9. Има сходна клинична картина: сърдечни аритмии, в някои случаи със загуба на съзнание на фона на удължен QT интервал при деца без увреден слух и говор.

Честотата на откриване на удължен QT интервал при деца в училищна възраст с вроден глухотомизъм на стандартна ЕКГ достига 44%, докато почти половината от тях (около 43%) са имали епизоди на загуба на съзнание и пароксизми на тахикардия. При 24-часово ЕКГ мониториране почти 30% от тях са имали пароксизми на суправентрикуларна тахикардия, приблизително един на всеки пет е имал "пропускания" на камерна тахикардия от типа "пирует".

Предложен е набор от диагностични критерии за диагностициране на вродени форми на QT синдром в случай на гранично удължаване и/или липса на симптоми. „Големи“ критерии са удължаване на QT интервала с повече от 0,44 ms, анамнеза за епизоди на загуба на съзнание и наличие на синдром на дълъг QT интервал при членове на семейството. „Малки“ критерии са вродена сензорна загуба на слуха, епизоди на редуване на Т-вълната, бавен пулс (при деца) и анормална камерна реполяризация. Значителното удължаване на QT интервала, пароксизмите на тахикардия torsade de pointes и епизодите на синкоп са с най-голяма диагностична стойност.

Вроденият дълъг QT синдром е генетично хетерогенно заболяване, включващо повече от 5 различни хромозомни локуса. Идентифицирани са най-малко 4 гена, които определят развитието на вродено удължаване на QT интервала.

Най-честата форма на синдром на удължен QT при млади възрастни е комбинация от този синдром с пролапс на митралната клапа . Честотата на откриване на удължаване на QT интервала при лица с пролапс на митралната и/или трикуспидалната клапа достига 33%. Според повечето изследователи пролапсът на митралната клапа е една от проявите на вродена дисплазия на съединителната тъкан. Сред другите прояви на „слабост на съединителната тъкан“ са повишена разтегливост на кожата, астеничен тип тяло, фуниевидна деформация на гръдния кош, сколиоза, плоскостъпие, синдром на хипермобилност на ставите, миопия, разширени вени, хернии. Редица изследователи са идентифицирали връзка между повишената вариабилност на QT интервала и дълбочината на пролапса и/или наличието на структурни промени (миксоматозна дегенерация) на митралните клапи. Една от основните причини за образуване на удължаване на QT интервала при лица с пролапс на митралната клапа е генетично предопределен или придобит магнезиев дефицит.

Придобити форми

Придобито удължаване на QT интервала може да възникне при атеросклеротична или постинфарктна кардиосклероза, при кардиомиопатия, срещу и след мио- или перикардит. Увеличаването на дисперсията на QT интервала (повече от 47 ms) може също да бъде предиктор за развитието на аритмоген синкоп при пациенти с аортно сърдечно заболяване.

Няма консенсус относно прогностичната стойност на увеличаване на дисперсията на QT интервала при пациенти с постинфарктна кардиосклероза: някои автори разкриват при тези пациенти ясна връзка между увеличаването на продължителността и дисперсията на QT интервала (на ЕКГ ) и риска от развитие на пароксизми на камерна тахикардия, други изследователи не са открили такъв модел. В случаите, когато величината на дисперсията на QT интервала не се увеличава при пациенти с постинфарктна кардиосклероза в покой, този параметър трябва да се оцени по време на тест с натоварване. При пациенти с постинфарктна кардиосклероза оценката на QT дисперсията на фона на тестовете за натоварване се счита от много изследователи за по-информативна за проверка на риска от камерни аритмии.

Удължаване на QT интервала може да се наблюдава и при синусова брадикардия, атриовентрикуларен блок, хронична цереброваскуларна недостатъчност и мозъчни тумори. Остри случаи на удължаване на QT интервала могат да възникнат и при травма (гръден кош, черепно-мозъчна).

Автономната невропатия също увеличава QT интервала и неговата дисперсия, така че тези синдроми се срещат при пациенти със захарен диабет тип I и тип II.

Удължаване на QT интервала може да възникне при електролитен дисбаланс с хипокалиемия, хипокалцемия, хипомагнезиемия. Такива състояния възникват под влиянието на много причини, например при продължителна употреба на диуретици, особено бримкови диуретици (фуросемид). Описано е развитието на вентрикуларна тахикардия от типа "пирует" на фона на удължаване на QT интервала с фатален изход при жени, които са били на диета с ниско съдържание на протеини с цел намаляване на телесното тегло.

QT интервалът може да бъде удължен с употребата на терапевтични дози на редица лекарства, по-специално хинидин, новокаинамид, фенотиазинови производни. Удължаване на електрическата систола на вентрикулите може да се наблюдава при отравяне с лекарства и вещества, които имат кардиотоксичен ефект и забавят процесите на реполяризация. Например, пахикарпин в токсични дози, редица алкалоиди, които блокират активния транспорт на йони в миокардната клетка, а също така имат ганглиоблокиращ ефект. Има и случаи на удължаване на QT интервала при отравяне с барбитурати, фосфорорганични инсектициди, живак.

Интерес представляват данните за циркадните ритми на QT дисперсията, получени от ЕКГ Холтер мониториране. Установено е значително увеличение на дисперсията на QT интервала през нощта и ранните сутрешни часове, което може да увеличи риска от внезапна смърт в този момент при пациенти с различни сърдечно-съдови заболявания (исхемия и инфаркт на миокарда, сърдечна недостатъчност и др.). Смята се, че увеличаването на дисперсията на QT интервала през нощните и сутрешните часове е свързано с повишена симпатикова активност по това време на деня.

Това е общоизвестно Удължаване на QT интервала при остра миокардна исхемия и миокарден инфаркт . Устойчивото (повече от 5 дни) увеличение на QT интервала, особено когато се комбинира с ранни камерни екстрасистоли, е неблагоприятно прогностично. Тези пациенти показват значително (5-6 пъти) повишен риск от внезапна смърт.

С развитието на остра миокардна исхемия дисперсията на QT интервала също се увеличава значително. Установено е, че дисперсията на QT интервала се увеличава още в първите часове на острия миокарден инфаркт. Няма консенсус относно големината на дисперсията на QT интервала, който е ясен предиктор за внезапна смърт при пациенти с остър миокарден инфаркт. Установено е, че при преден инфаркт на миокарда дисперсия над 125 ms е прогностично неблагоприятен фактор, показващ висок риск от смърт. Редица автори разкриват още по-значително увеличение на QT дисперсията по време на реперфузия (след коронарна ангиопластика). Въпреки това, други изследователи, напротив, откриват намаляване на QT дисперсията по време на реперфузия при пациенти с остър миокарден инфаркт и увеличение на QT дисперсията е отбелязано в случаите, когато не е постигната реперфузия. Ето защо някои автори препоръчват използването на намаляване на QT дисперсията като маркер за успешна реперфузия. При пациенти с остър миокарден инфаркт също се нарушава циркадният ритъм на QT дисперсията: той се увеличава през нощта и сутринта, което увеличава риска от внезапна смърт по това време на деня.

В патогенезата на удължаването на QT интервала при остър миокарден инфаркт несъмнено роля играе хиперсимпатикотония, поради което много автори обясняват високата ефективност на b-блокерите при тези пациенти. В допълнение, развитието на този синдром се основава на електролитни нарушения, по-специално дефицит на магнезий. Резултатите от много изследвания показват това до 90% от пациентите с остър миокарден инфаркт имат магнезиев дефицит . Установена е и обратна корелация между нивото на магнезий в кръвта (серум и еритроцити) и QT интервала и неговата дисперсия при пациенти с остър миокарден инфаркт.

Лечение

На първо място, в случаите, когато това е възможно, трябва да се елиминират етиологичните фактори, довели до удължаване на QT интервала. Например, лекарствата (диуретици, барбитурати и др.), които могат да увеличат продължителността или дисперсията на QT интервала, трябва да бъдат прекратени или намалени. Адекватното лечение на сърдечна недостатъчност, съгласно международните препоръки, и успешното хирургично лечение на сърдечните дефекти също ще доведат до нормализиране на QT интервала. Известно е, че при пациенти с остър миокарден инфаркт, фибринолитичната терапия намалява големината и дисперсията на QT интервала (макар и не до нормални стойности). Сред групите лекарства, които могат да повлияят на патогенезата на този синдром, трябва да се отбележат особено две групи - b-блокери И магнезиеви препарати .

Клинична и етиологична класификация на удължаването на QT интервала на ЕКГ според клиничните прояви: 1. С пристъпи на загуба на съзнание (замайване и др.) 2. Безсимптомно Произход:
I. Вродени: 1. Синдром на Гервел и Ланге-Нилсен 2. Синдром на Романо-Уорд 3. Спорадичен II. Придобити 1. Лекарствено индуцирани антиаритмични лекарстваКлас I A - хинидин, новокаинамид, дизопирамид Клас I C - енкаинид, флекаинид Клас III - амиодарон, соталол, сематилид Други кардиотропни лекарства(прениламин, лиофлазин, пробукол Психотропни лекарства(тиоридазин, халоперидол) Трициклични антидепресанти Антихистамини(терфенадин, астемизол) Антибиотици(еритромицин, спирамицин, пентамидин, сулфаметоксазол-триметоприм) Противогъбични средства(кетоконазол, флуконазол, итраконазол) Диуретици(с изключение на калий-съхраняващи) 2. Електролитни нарушенияхипокалиемия хипокалцемия хипомагнезиемия 3. Нарушения на ЦНСсубарахноиден кръвоизлив тромбоза травма емболия туморна инфекция 4. Сърдечни заболяваниясинусова брадикардия, блокада миокардит миокардна исхемия миокарден инфаркт митрална клапа пролапс кардиопатия 5. Разнидиета с ниско съдържание на протеини хроничен алкохолизъм остеосарком белодробен карцином хирургия на шията семейна периодична парализа отрова на скорпион синдром на Conn феохромоцитом хипотермия ваготомия

Вроден синдром на удължен QT

Пациенти със синдроми на Romano-Ward и Gervell и Lange-Nielsen изискват продължителна употреба на b-блокери в комбинация с перорални магнезиеви препарати ( Магнезиев оротат 2 раздел. 3 пъти на ден). Левостранна стелектомия и отстраняване на 4-ти и 5-ти торакални ганглии може да се препоръча при пациенти, при които фармакологичната терапия е неуспешна. Има съобщения за успешна комбинация от лечение с b-блокери с имплантиране на изкуствен пейсмейкър.

За пациенти, които се нуждаят от спешно лечение, лекарството на избор е пропранолол интравенозно (при скорост 1 mg / min, максималната доза е 20 mg, средната доза е 5-10 mg под контрола на кръвното налягане и сърдечната честота) или болус интравенозно приложение на 5 mg пропранолол на фона на интравенозно приложение капка магнезиев сулфат (Кормагнезина) (в размер на 1-2 g магнезиев сулфат (200-400 mg магнезий) в зависимост от телесното тегло (в 100 ml 5% разтвор на глюкоза за 30 минути).

При пациенти с идиопатичен пролапс на митралната клапа лечението трябва да започне с употребата на перорални магнезиеви препарати (Magnerot 2 таблетки 3 пъти дневно в продължение на най-малко 6 месеца), тъй като дефицитът на тъканен магнезий се счита за един от основните патофизиологични механизми за образуване на двете синдром на удължаване на QT интервала и "слабост" на съединителната тъкан. При тези лица след лечение с магнезиеви препарати се нормализира не само QT интервалът, но и дълбочината на пролапса на митралната клапа, честотата на камерните екстрасистоли и тежестта на клиничните прояви (синдром на вегетативна дистония, хеморагични симптоми и др.) намаляват. . Ако лечението с перорални магнезиеви препарати след 6 месеца не е дало пълен ефект, е показано добавянето на b-блокери.

Синдром на придобития удължен QT

Всички лекарства, които могат да удължат QT интервала, трябва да бъдат преустановени. Необходима е корекция на електролитите в кръвния серум, особено на калий, калций, магнезий. В някои случаи това е достатъчно за нормализиране на величината и дисперсията на QT интервала и предотвратяване на вентрикуларни аритмии.

При остър миокарден инфаркт, фибринолитичната терапия и b-блокерите намаляват степента на дисперсия на QT интервала. Тези назначения, съгласно международните препоръки, са задължителни при всички пациенти с остър миокарден инфаркт, като се вземат предвид стандартните показания и противопоказания.

Въпреки това, дори при адекватно лечение на пациенти с остър миокарден инфаркт, при значителна част от тях величината и дисперсията на QT интервала не достигат нормални стойности, следователно рискът от внезапна смърт остава. Ето защо въпросът за ефективността на употребата на магнезиеви препарати в острия стадий на инфаркт на миокарда се проучва активно. Продължителността, дозировката и начините на приложение на магнезиеви препарати при тези пациенти не са окончателно установени. Предлагат се следните схеми: интравенозно приложение Кормагнезина-400 при скорост от 0,5-0,6 g магнезий на 1 час през първите 1-3 дни, последвано от преминаване към перорално приложение на Magnerot (Таблица 2, 3 пъти за най-малко 4-12 седмици). Има доказателства, че при пациенти с остър миокарден инфаркт, които са получили такава терапия, е имало нормализиране на величината и дисперсията на QT интервала и честотата на камерните аритмии.

При спиране на камерни тахиаритмии при пациенти с придобити форми на удължаване на QT интервала се препоръчва също така да се добави интравенозно капково кормагнезин към режима на лечение в размер на 2-4 g магнезиев сулфат (400-800 mg магнезий) в 100 ml 5% разтвор на глюкоза за 30 минути. Ако е необходимо, може да се въведе отново.

Заключение

По този начин удължаването на QT интервала е предиктор за фатални аритмии и внезапна кардиогенна смърт както при пациенти със сърдечно-съдови заболявания (включително остър миокарден инфаркт), така и при лица с идиопатични камерни тахиаритмии. Навременното диагностициране на удължаване на QT интервала и неговата дисперсия, включително по време на ЕКГ Холтер мониториране и по време на тестове за физическо натоварване, ще направи възможно идентифицирането на група пациенти с повишен риск от развитие на камерни аритмии, синкоп и внезапна смърт. Ефективно средство за профилактика и лечение на камерни аритмии при пациенти с вродени и придобити форми на синдром на удължаване на QT интервала са b-блокерите в комбинация с магнезиеви препарати.

магнезиев оротат -

Магнерот (търговско наименование)

(Worwag Pharma)

литература:

1. Шилов А.М., Мелник М.В., Санодзе И.Д. Диагностика, профилактика и лечение на синдрома на удължен QT интервал. // Насоки - Москва, 2001 - 28с.

2. Степура О.Б., Мелник О.О., Шехтер А.Б., Пак Л.С., Мартинов А.И. Резултатите от употребата на магнезиева сол на оротовата киселина "Magnerot" при лечение на пациенти с идиопатичен пролапс на митралната клапа. // Руски медицински новини, 1999, № 2, стр. 74-76.

3. Макаричева О.В., Васильева Е.Ю., Радзевич А.Е., Шпектор А.В. Динамика на QT дисперсията при остър миокарден инфаркт и неговата прогностична стойност // Кардиология - 1998 - No 7 - С.43-46.