Руководства европейской ассоциации урологов по приапизму. Руководства европейской ассоциации урологов по приапизму Европейское урологическое общество

Matthias Oelke a, Alexander Bachmann b, Оrëlien Descazeaud c, Mark Emberton d, Stavros Gravas e, Martin C. Michel f,

James N"Dow g, Jorgen Nordling h, Jean J. De la Rosette "

a Department of Urology, Hannover Medical School, Hannover, Germany; b Department of Urology, University Hospital Basel, Basel, Switzerland: c Department of Urology, Dupuytren Hospital, University of Limoges, Limoges, France; d Division of Surgical and Interventional Science, University College London, London, UK; e Department of Urology, University of Thessaly, Larissa, Greece; f Department of Pharmacology, Johannes-Gutenberg-University, Mainz, Germany; g Academic Urology Unit, University of Aberdeen, Aberdeen, UK; h Department of Urology, Herlev Hospital, University of Copenhagen, Herlev, Denmark; i Department of Urology, Academic Medical Centre, University of Amsterdam, Amsterdam, The Netherlands

ПО ЛЕЧЕНИЮ И ПОСЛЕДУЮЩЕМУ НАБЛЮДЕНИЮ ЗА МУЖЧИНАМИ

С СИМПТОМАМИ НИЖНИХ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ ПРИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ ГИПЕРПЛАЗИИ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

РУКОВОДСТВО

Ключевые слова: ингибиторы 5а-редуктазы, антагонисты а-адренергических рецепторов, доброкачественная гиперплазия предстательной железы, биполярная трансуретральная резекция предстательной железы, инъекции ботулинового токсина, Десмопрессин, инъекции этанола, лазерная простатэктомия, симптомы со стороны нижних мочевыводящих путей, антагонисты мускариновых рецепторов, открытая простатэктомия, ингибиторы фосфоди-эстеразы, простатический стент, трансуретральное рассечение предстательной железы, трансуретральная резекция предстательной железы, трансуретральная микроволновая терапия, трансуретральная игольчатая абляция

Сбор данных: мы провели поиск литературных источников в компьютерных базах данных с целью найти соответствующие статьи, опубликованные в период с 1966 г. по 31.10.2012. Для определения уровня доказательности каждой статьи и для присвоения класса рекомендаций для каждого режима терапии использовали Оксфордскую систему классификации (2001).

Обобщение данных: для мужчин с легкими симптомами подходит выжидательная тактика. Всем мужчинам с беспокоящими их СНМП необходимо предложить рекомендации по изменению образа жизни до проведения терапии или одновременно с проведением терапии. Мужчинам с беспокоящими их умеренными или тяжелыми СНМП быстро помогают агблокаторы. Для мужчин с увеличенной предстательной железой, особенно при ее объеме > 40 мл, эффективны ингибиторы 5а-редуктазы (5-ARI), которые постепенно уменьшают

Примечания: 1. Адаптировано сотрудниками кафедры урологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова. 2. Статья доступна на веб-сайте www.sciencedirect.com. Домашняя страница журнала: www.europeanuroLogy.com.

СНМП и вероятность задержки мочи или необходимость хирургического вмешательства. Для пациентов, у которых преобладают симптомы со стороны мочевого пузыря, следует рассмотреть вариант терапии антимускариновыми препаратами. Ингибитор фосфодиэстеразы 5-го типа тадалафил может быстро уменьшить СНМП, причем его эффективность сравнима с а1-блокаторами; кроме того, тадалафил улучшает эрек-тильную функцию. У мужчин с ноктурией по причине ночной полиурии можно применять Десмопрессин. Терапия а1-блока-торами и 5-АИ (у мужчин с увеличенной предстательной железой) или антимускариновыми препаратами (с устойчивыми симптомами накопления) сочетает положительные эффекты обоих классов препаратов и обеспечивает большую эффективность. Хирургическое лечение назначают мужчинам с абсолютными показаниями или резистентными к терапии СНМП на фоне доброкачественной обструкции предстательной железы. В настоящее время стандартом терапии для мужчин с объемом предстательной железы 30-80 мл является трансуретральная резекция предстательной железы (ТУРП), тогда как открытая операция или трансуретральная энуклеация гольмие-вым лазером подходит для мужчин с предстательной железой > 80 мл. Альтернатива монополярной ТУРП включает биполярную ТУРП и трансуретральное рассечение предстательной железы (для желез < 30 мл), а также лазерную терапию. Трансуретральная микроволновая терапия и трансуретральная игольчатая абляция представляют собой эффективные виды терапии с минимальной инвазивностью, для которых частота проведения повторных процедур выше, чем для ТУРП. Простатические стенты являются альтернативой катетеризации для мужчин, которым противопоказано оперативное лечение. Инъекции этанола или ботулинового токсина в предстательную железу пока являются экспериментальными видами терапии.

Выводы: настоящее руководство, ориентированное на симптомы, дает практические указания по лечению мужчин с СНМП. Полная версия доступна онлайн (www.uroweb.org/ ^/рбГ/12_Ма!е_СНМП_КШ).

1. Введение

Появление симптомов со стороны нижних мочевыводя-щих путей (СНМП) у мужчин традиционно считают связанным с увеличением предстательной железы. В процессе задействованы один или все из перечисленных далее механизмов: определяемая гистологически доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ), доброкачественное увеличение предстательной железы (BPE) или доброкачественная обструкция предстательной железы (BPO). Однако в течение последнего десятилетия причинная связь между предстательной железой и патогенезом СНМП оказалась под вопросом . Несмотря на то что увеличенная предстательная железа может повлиять на возникновение СНМП у части мужчин старше 40 лет, другие факторы не менее важны. На рисунке 1 указаны многие причины СНМП. У любого человека с жалобами на СНМП зачастую имеется несколько таких факторов. Многофакторный подход к этиологии СНМП заставил многих специалистов рассматривать весь мочевой тракт как единый функциональный отдел. Этот более широкий комплексный подход к патогенезу СНМП привел к изменению названия руководства (чтобы отразить изменение во взглядах) с «Руководства EAU (Европейской ассоциации урологов) по лечению СНМП, указывающим на BPO (ДГПЖ)» на более современное и точное название «Рекомендации Европейской ассоциации урологов (EAU) по лечению и последующему наблюдению за мужчинами с симптомами нижних мочевыводящих путей при доброкачественной гиперплазии предстательной железы».

Так как пациенты обращаются к врачу с жалобами на СНМП, а не на подлежащие причины, связанные с предстательной железой, такие как ДГПЖ, данное обновленное руководство было написано с ориентацией на мужчин, которые жалуются на различные симптомы, связанные с наполнением мочевого пузыря, опорожнением, и/или симптомы после опорожнения. Рекомендации в руководстве основаны на наиболее достоверных данных. Такие рекомендации применимы к мужчинам > 40 лет, которые обращаются за профессиональной помощью при различных формах не нейрогенных доброкачественных СНМП, например СНМП/BPO, гиперактивность детрузора/ гиперактивность мочевого пузыря (ГАМП) или ночная полиурия. Указания EAU по лечению СНМП на фоне неврологических заболеваний , недержания мочи , урогенитальных инфекций , камней в мочеточнике или злокачественных заболеваний нижних мочевы-водящих путей опубликованы в других документах.

2. Сбор данных

Рекомендации в данном руководстве основаны на результатах поиска в литературных источниках с использованием статей на английском языке, опубликованных в базах данных PubMed/Medline, Web of Science и Cochrane, за период с 1966 г. по 31.10.2012, включая следующие термины для поиска: симптомы со стороны нижних мочевыводящих путей, доброкачественная гиперплазия предстательной железы, гиперактивность детрузора, гиперактивность мочевого пузыря, нокту-рия и ночная полиурия в сочетании с различными режимами терапии, - и следующие ограничения поиска: человек, взрослые мужчины, обзор, рандомизированные клинические исследования, клинические исследования и метаанализ (табл. 1). Каждая отобранная статья анализировалась отдельно с классификацией и присвоением уровня обоснованности (LE) в соответствии с системой классификации, модифицированной на основе классификации Оксфордского центра доказательной медицины в 2001 г. (табл. 2 а) . Подразделы для различных типов консервативной терапии, лекарственной и хирургической терапии представлены в виде однородного списка: 1) механизм действия, 2) доступные препараты с таблицей основных фармакокинетических характеристик (для данной статьи они представлены в таблице 3), 3) эффективность с таблицей исследований с самым большим LE, 4) переноси-

Гипоактивность детрузора

Опухоль мочевого пузыря

Нейрогенный мочевой пузырь

Инфекция мочевыводящих путей

Сужение уретры

Простатит

Инородное тело

Руководство Европейской ассоциации урологов (EAU) по не нейрогенным СНМП у мужчин в основном касается СНМП на фоне доброкачественного увеличения предстательной железы (BPE) или доброкачественной обструкции предстательной железы (BPO), гиперактивности детрузора или гиперактивности мочевого пузыря (ГАМП), а также ноктурии по причине ночной полиурии. Другие причины СНМП у мужчин описаны в отдельном руководстве EAU

Таблица 1. Методология поиска литературных источников

Базы данных: PubMed/Medline (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/) Web of Science (http://apps.webofknowledge.com) Cochrane (http://www.cochrane.org/)

Язык: Английский

мость и безопасность, 5) практические аспекты и 6) рекомендации, полученные из соответствующих статей с использованием рекомендаций (GR) в соответствии с системой классификации, модифицированной на основе классификации Оксфордского центра доказательной медицины (табл. 2b) . Полный анализ литературных источников со всеми таблицами, рекомендациями и выводами представлен онлайн на домашней странице EAU (www.uroweb.org/gls/pdf/12_Male_ СНМП-pdf); в данной статье представлен краткий обзор таких анализов и список всех LE и GR для проанализированных видов терапии в одной таблице (табл. 4).

В группу специалистов, составивших руководство, входили урологи, фармаколог, а также эпидемиолог и специалист по статистике, которые работали над указаниями в течение последних 6 лет. Руководство написано в первую очередь для урологов, но его также могут использовать терапевты, пациенты или другие заинтересованные лица. Рабочая группа намеревается обновлять содержание и рекомендации в соответствии с приведенной структурой и системой классификации каждые 2 года.

3. Обобщение данных

3.1. Консервативная тактика

Многих мужчин с СНМП симптомы беспокоят недостаточно, чтобы начать лекарственную терапию или провести

хирургическую операцию. Для большинства таких мужчин подходит консервативный метод, известный как тактика выжидания Для всех мужчин с СНМП перед началом любой терапии необходимо провести обследование. Целью такого обследования является определение степени тяжести СНМП и выявление мужчин с т. н. неосложненными СНМП, которые не представляют угрозы для продолжительности жизни, от мужчин с менее частым проявлением осложненных СНМП, которые могут влиять на продолжительность жизни. Мужчинам с легкими или умеренными неосложнен-ными СНМП, которых не беспокоят симптомы, подходит динамическое наблюдение. Такой метод обычно включает следующие составляющие: обучение, убеждение, рекомендации по образу жизни и периодический мониторинг , которые в свою очередь включают:

■ снижение употребления жидкости в определенные моменты времени, чтобы уменьшить частоту мочеиспускания в неподходящих ситуациях (например, ночью или в общественных местах);

■ избегание или снижение потребления кофеина или алкоголя, которые могут оказывать диуретическое и раздражающее действие, увеличивая, таким образом, экскрецию жидкости и частоту и степень неотложности мочеиспускания, а также ноктурию;

■ применение техники расслабления и двойного мочеиспускания;

■ массирование уретры для предотвращения подтекания после окончания мочеиспускания;

■ отвлекающие методы, такие как сдавливание полового члена, дыхательные упражнения, надавливание в области промежности и психологические приемы, чтобы отвлечь мысли от мочевого пузыря и туалета, могут помочь контролировать симптомы наполнения;

Таблица 2(а). Уровень обоснованности и (Ь) класс рекомендаций, модифицированные на основе классификации Оксфордского центра доказательной медицины

Уровень обоснованности Тип обоснования

1а Доказательства, полученные в метаанализе рандомизированных исследований

1b Доказательства, полученные хотя бы в 1 рандомизированном исследовании

2а Доказательства, полученные в 1 контролируемом исследовании с надлежащим дизайном без рандомизации

2b Доказательства, полученные хотя бы в 1 «квазиэкспериментальном» исследовании другого типа с надлежащим дизайном

3 Доказательства, полученные в неэкспериментальных исследованиях с надлежащим дизайном, таких как сравнительные или корреляционные исследования и описания клинических серий

4 Доказательства, полученные из отчетов или решений экспертных комиссий или из опыта соответствующих признанных специалистов

А На основании клинических исследований надлежащего качества и стабильности, в которых изучали особые рекомендации, включая хотя бы 1 рандомизированное исследование

В На основании клинических исследований, проведенных надлежащим образом, но без включения рандомизированных клинических исследований

■ тренировка мочевого пузыря, которая поощряет мужчин сдерживаться при сенсорных позывах для увеличения емкости мочевого пузыря и времени между мочеиспусканиями;

■ пересмотр принимаемых лекарственных препаратов и оптимизация времени приема или замещение одних препаратов другими, которые оказывают меньшее воздействие на мочевыделительную систему. В особенности данные рекомендации касаются диуретиков;

■ предоставление необходимой помощи при снижении подвижности или нарушении психического статуса;

■ терапия запоров.

3.2. Лекарственная терапия

3.2.1. Антагонисты а-адренергических рецепторов (а1-блокаторы)

3.2.1.1. Механизм действия. Сокращение предстательной железы у человека опосредовано в основном, если не исключительно, а1А-адренергическими рецепторами . а1-адренергические рецепторы в кровеносных сосудах, других непростатических гладкомышечных клетках и центральной нервной системе считаются медиаторами нежелательных явлений при терапии а1-блокаторами, причем, по-видимому, в их развитии участвуют все 3 подтипа рецепторов (а1А, а1В и аш). В данной концепции предпочтение отдается а1А-селективным блокаторам.

3.2.1.2. Доступные препараты. В настоящее время широко применяются 5 типов а1-блокаторов: альфузозин, докса-зозин, силодозин, тамсулозин и теразозин (табл. 3). В некоторых странах также доступны индорамин и нафтопидил, но они не рассматриваются в данном руководстве.

3.2.1.3. Эффективность. Непрямые сравнения между а1-блокаторами и ограниченные прямые сравнения показывают, что все а1-блокаторы обладают сходной эффективностью в надлежащих дозах . Несмотря на то что для полного проявления таких улучшений необходимо несколько недель, препараты демонстрировали значительно большую эффективность по сравнению с плацебо уже в течение нескольких часов или нескольких дней после начала терапии. а1-блокаторы обладают сходной эффективностью, которая выражается в процентном улучшении балла по Международной шкале оценки симптомов заболеваний предстательной железы (IPSS), у пациентов с легкими, умеренными или тяжелыми СНМП . В ходе контролируемых исследований было показано, что обычно а1-блокаторы снижают балл IPSS после вводного режима с применением плацебо приблизительно на 30-40% и увеличивают максимальную скорость потока мочи ^шах) примерно на 20-25%. В ходе открытых исследований (без вводного периода) было зарегистрировано улучшение балла IPSS до 50% и увеличение Qmax до 40%. а1-блокаторы способны уменьшать как симптомы накопления, так и симптомы опорожнения. Размер предстательной железы не влиял на эффективность а1-блокаторов в исследованиях с периодом последующего наблюдения < 1 года, однако в долгосрочных исследованиях эффективность была выше у пациентов с небольшой предстательной железой (<40 мл) по сравнению с пациентами с большим размером железы . Эффективность а1-блокаторов

сходна во всех возрастных группах . а1-блокаторы не уменьшают размер предстательной железы и не предотвращают острую задержку мочи в ходе долгосрочных исследований , поэтому некоторым пациентам требуется хирургическое лечение. Тем не менее снижение балла IPSS и улучше-

Таблица 3. Основные фармакокинетические характе-

ристики и стандартные дозы лекарственных препа-

ратов, зарегистрированных в Европе для терапии

симптомов со стороны нижних мочевыводящих путей

Агонисты

признаков или симптомов ДГПЖ

Альфузозин НВ 1,5 4-6 3 х 2,5 мг

Альфузозин ЗВ 3 8 2 х 5 мг

Альфузозин XL 9 11 1 х 10 мг

Доксазозин НВ 2-3 20 1 х 2-8 мг

Доксазозин GITS 8-12 20 1 х 4-8 мг

Силодозин 2,5 11-18 1 х 4-8 мг

Тамсулозин МВ 6 10-13 1 х 0,4 мг

Тамсулозин OCAS 4-6 14-15 1 х 0,4 мг

Теразозин 1-2 8-14 1 х 5-10 мг

Ингибиторы 5а-редуктазы (для терапии доброкачествен-

ного увеличения предстательной железы на фоне ДГПЖ)

Дутастерид 1-3 3-5 нед. 1 х 0,5 мг

Финастерид 2 6-8 1 х 5 мг

Антимускариновые препараты (для терапии ГАМП/симпто-мов наполнения)

Дарифенацин 7 12 1 х 7,5-15 мг

Фезотеродин 5 7 1 х 4-8 мг

Оксибутинин НВ 0,5-1 2-4 3-4 х 2,5-5 мг

Оксибутинин ПВ 5 16 2-3х5 мг

Пропиверин 2,5 13 2-3 х 15 мг

Пропиверин ПВ 10 20 1 х 30 мг

Солифенацин 3-8 45-68 1 х 5-10 мг

Толтеродин НВ 1-3 2-10 2 х 1-2 мг

Толтеродин ПВ 4 6-10 1 х 4 мг

Троспий НВ 5 18 2 х 20 мг

Троспий ПВ 5 36 1 х 60 мг

Аналоги вазопрессина (для терапии ночной полиурии)

Десмопрессин в таблетках 1-2 3 1 х 0,1-0,4 мг перорально перед сном

Десмопрессин, лио- 0,5-2 2,8 1 х 60-240 мкг*

филизат для перо- под язык перед

рального приема (рассасывание) сном

Ингибиторы фосфодиэстеразы 5 -го типа (для терапии при-

знаков или симптомов ДГПЖ с эректильной дисфункцией

или без эректильной дисфункции)

Тадалафил 2 (0,5-12) 17,5 1 х 5 мг

Примечание. ДГПЖ - доброкачественная гиперплазия предстательной железы; ПВ - продленное высвобождение; GITS - гастроинтестинальная терапевтическая система; НВ - немедленное высвобождение; СНМП - симптомы со стороны нижних мочевыводящих путей; МВ = модифицированное высвобождение; ГАМП - гиперактивный мочевой пузырь; OCAS - система контролируемой абсорбции при пероральном приеме; ЗВ - замедленное высвобождение; tmax - время достижения максимальной концентрации в плазме;

t^2 - период полувыведения. * Эквивалентно 0,1-0,4 мг при дозировании в таблетках.

Таблица 4. Уровень обоснованности и класс рекомендаций для различных видов терапии симптомов со стороны нижних мочевыводящих путей у мужчин и последующего наблюдения

Консервативная терапия: тактика выжидания

Мужчинам с легкими симптомами подходит тактика выжидания

Лекарственная терапия

1. Мужчинам с умеренными или тяжелыми СНМП можно предложить терапию а^блокаторами

2. Мужчинам с умеренными или тяжелыми СНМП и увеличенной предстательной железой (>40 мл) можно предложить терапию ингибиторами 5а-редуктазы. Ингибиторы 5а-редуктазы могут предотвратить прогрессирование заболевания до острой задержки мочи и необходимости оперативного вмешательства

3. У мужчин с умеренными или тяжелыми СНМП и преимущественным проявлением симптомов накопления можно применять антагонисты мускариновых рецепторов

У мужчин с ИВО - с осторожностью

4. Ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа снижают умеренные или тяжелые СНМП (накопления и опорожнения) у мужчин с эректильной дисфункцией или без эректильной дисфункции. В Европе для терапии мужчин с СНМП зарегистрирован только тадалафил (5 мг один раз в сутки)

5. Для терапии ноктурии на фоне ночной полиурии можно применять аналоги вазопрессина

6. Мужчинам с беспокоящими их умеренными или тяжелыми СНМП, увеличенной предстательной железой и снижением Qmax (мужчины, у которых вероятно прогрессирование заболевания) можно предложить сочетанную терапию а^блокатором и ингибитором 5а-редуктазы

7. У пациентов с беспокоящими умеренными или тяжелыми СНМП можно применять сочетанную терапию а^блокатором и антагонистом мускариновых рецепторов, если при монотерапии любым из препаратов облегчение симптомов наполнения является недостаточным

При назначении сочетанной терапии мужчинам с ИВО следует проявлять осторожность

Хирургическое лечение

1. В настоящее время стандартной хирургической процедурой для мужчин с размером предстательной железы 30-80 мл и беспокоящими умеренными или тяжелыми СНМП на фоне ДГПЖ является М-ТУРП. М-ТУРП обеспечивает субъективное и объективное улучшение, которое превосходит улучшение при лекарственных или минимально инвазивных методах терапии Частота осложнений при М-ТУРП выше, чем при применении медицинских препаратов или других минимально инвазивных процедур

При В-ТУРП результаты в краткосрочной и среднесрочной перспективе сравнимы с результатами при М-ТУРП В-ТУРП обладает более благоприятным профилем периоперационной безопасности по сравнению с М-ТУРП Предпочтительной терапией для мужчин с размером предстательной железы <30 мл без средней доли и с беспокоящими умеренными или тяжелыми СНМП на фоне ДГПЖ является ТУИП

2. Предпочтительной терапией для мужчин с размером предстательной железы >80 мл и с беспокоящими умеренными или тяжелыми СНМП на фоне ДГПЖ, которым требуется хирургическое лечение, является открытая простатэктомия или энуклеация гольмиевым лазером

Открытая простатэктомия является наиболее инвазивным хирургическим методом со значительной частотой осложнений

3. При применении ТУМТ и ТУИА улучшение симптомов сравнимо с улучшением при ТУРП, но данные методы ассоциируются с более низкой частотой осложнений и меньшим улучшением характеристик скорости мочеиспускания Продолжительность эффекта выше при ТУРП, частота повторной терапии для которой ниже, чем для ТУМТ или ТУИА

4. HoLEP и вапоризация предстательной железы лазером с длиной волны 532 нм являются альтернативами ТУРП для мужчин с умеренными или тяжелыми СНМП на фоне ДГПЖ, которые ведут к немедленному объективному и субъективному улучшению по сравнению с ТУРП

Среднесрочные функциональные результаты при вапоризации предстательной железы лазером с длиной волны 532 нм сравнимы с ТУРП

Долгосрочные функциональные результаты при HoLEP сравнимы с ТУРП/открытой простатэктомией Операции с диодным лазером приводят к краткосрочному объективному и субъективному улучшению ThuVaRP является альтернативной ТУРП при небольшом и среднем размере предстательной железы Т1иЛЕР приводит к краткосрочному объективному и субъективному улучшению

Диодные и тулиевые лазеры считаются безопасными с точки зрения интраоперационной безопасности и гемостатических свойств

С точки зрения интраоперационной безопасности вапоризация лазером с длиной волны 532 нм превосходит ТУРП Для пациентов, получающих антикоагулянты, или для пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений следует рассмотреть вапоризацию лазером с длиной волны 532 нм

5. Простатические стенты являются альтернативой катетеризации у мужчин, которым противопоказано хирургическое лечение

6. Инъекции этанола в предстательную железу для мужчин с умеренными или тяжелыми СНМП на фоне ДГПЖ пока являются экспериментальной терапией и должны применяться только в рамках клинических исследований

7. Инъекции ВТХ в предстательную железу для мужчин с беспокоящими их умеренными или тяжелыми СНМП на фоне ДГПЖ или мужчин с задержкой мочи пока являются экспериментальной терапией и должны применяться только в рамках клинических исследований

Последующее наблюдение

Последующее наблюдение для всех консервативных, медикаментозных или оперативных видов терапии основано на эмпирических данных или теоретических соображениях, а не на научно обоснованных исследованиях

Примечание. ИВО - инфравезикальная обструкция; ВРО - доброкачественная обструкция предстательной железы; В-ТУРП - биполярная трансуретральная резекция предстательной железы; ВТХ - ботулиновый токсин; GR - класс рекомендаций; HoLEP - энуклеация гольмиевым лазером; LE - уровень обоснованности; СНМП -симптомы со стороны нижних мочевыводящих путей; М-ТУРП - монополярная трансуретральная резекция предстательной железы; Qmзx - максимальная скорость потока; ТЫУЕР - вапоэнуклеация лазером на основе тулия-иттрия-алюминия-граната; ТУИП - трансуретральное рассечение предстательной железы; ТУМТ - трансуретральная микроволновая терапия; ТУИА - трансуретральная игольчатая абляция; ТУРП - трансуретральная резекция предстательной железы.

ние Qmax при терапии агблокаторами поддерживаются по крайней мере в течение 4 лет.

3.2.1.4. Переносимость и безопасность. На профиль переносимости определенных препаратов могут оказывать влияние распределение в тканях нижних мочевыводящих путей, селективность подтипа и фармакокинетический профиль определенных веществ. Наиболее частыми нежелательными явлениями при терапии агблокаторами являются астения, головокружение и (ортостатическая) гипотензия. В частности, пациенты с сопутствующим сердечно-сосудистым заболеванием и/или получающие препараты, которые оказывают влияние на сосуды, могут быть склонны к вазодилатации, опосредованной агблокаторами . Напротив, частота гипотензии при применении а1А-селективного блокатора силодозина сравнима с частотой при применении плацебо. Интраоперационный «синдром дряблой радужки» был открыт только в 2005 г. в контексте хирургического лечения катаракты ; при применении тамсулозина его риск наиболее высок. Согласно результатам систематического обзора, а1-блокаторы не оказывают нежелательного влияния на либидо. Они оказывают небольшой положительный эффект в отношении эректильной функции, но иногда вызывают изменения эякуляции (т. е. снижение объема или отсутствие семенной жидкости при оргазме) . При применении силодозина частота нарушений эякуляции наиболее высока; однако считается, что эффективность терапии СНМП увеличивается у пациентов с нарушенной эякуляцией .

3.2.1.5. Практические рекомендации. а1-блокаторы часто считаются терапией первой линии для мужчин с СНМП ввиду быстрого проявления эффекта, высокой эффективности, а также низкой частоты и степени тяжести нежелательных явлений. Перед операцией по поводу катаракты офтальмологу необходимо сообщить о предыдущей терапии а1-блокаторами.

3.2.2. Ингибиторы 5а-редуктазы

3.2.2.1. Механизм действия. Ингибиторы 5а-редуктазы (5-ARI) блокируют превращение тестостерона в дигидроте-стостерон в клетках стромы предстательной железы за счет ингибирования фермента 5а-редуктазы и инициации апоп-тоза в эпителиальных клетках предстательной железы, что приводит к уменьшению размера предстательной железы примерно на 18-28% и снижению концентрации циркулирующего простатспецифического антигена (ПСА) на 50% через 6-12 мес. терапии .

3.2.2.2. Доступные препараты. Для применения в клинической практике доступны дутастерид и финастерид (табл. 3). Финастерид ингибирует только 5а-редуктазу 2-го типа, тогда как дутастерид ингибирует 5а-редуктазу 1-го и 2-го типа с аналогичной эффективностью (двойной 5-ARI). Однако клиническая польза двойного ингибирования пока не ясна.

3.2.2.3. Эффективность. Клиническая эффективность по сравнению с плацебо наблюдается при минимальной продолжительности терапии > 6-12 мес. Через 2-4 года терапии 5-ARI снижают СНМП (IPSS) на 15-30%, снижают объем предстательной железы на 18-28% и увеличивают Qmax на 1,5-2,0 мл/с у пациентов с СНМП на фоне ДГПЖ. В ходе непрямого сравнения отдельных исследований и одного прямого срав-

нительного исследования было показано, что дутастерид и финастерид обладают сходной эффективностью при терапии СНМП . Снижение симптомов зависит от исходного размера предстательной железы и может не отличаться по эффективности от плацебо у пациентов с предстательной железой <40 мл . В сравнительных исследованиях с применением а1-блокаторов и в ходе проведенного недавно метаанализа было показано, что 5-АМ снижают СНМП медленнее и что финастерид менее эффективен, чем доксазозин или теразозин, но обладает одинаковой эффективностью с тамсулозином . Долгосрочное исследование с применением дутастерида у мужчин с проявлением симптомов, объемом предстательной железы > 30 мл и повышенным риском прогрессирования заболевания показало, что дута-стерид снижает СНМП у данных пациентов не менее эффективно, чем а1-блокатор тамсулозин . Чем больше исходный объем предстательной железы (или концентрация ПСА в сыворотке), тем быстрее и заметнее проявляется преимущество дутастерида в отношении снижения симптомов. 5-АМ, но не а1-блокаторы, снижают долгосрочный риск (>1 года) острой задержки мочи или необходимости хирургического лечения . В ходе исследования долгосрочной эффективности и безопасности препарата Проскар через 4 года терапии финастеридом относительный риск острой задержки мочи (ОЗМ) снижался на 57%, а риск хирургического вмешательства - на 55% по сравнению с плацебо . В исследовании лекарственной терапии симптомов со стороны предстательной железы (MTOPS) в группе финасте-рида было зарегистрировано значимое снижение риска ОЗМ и хирургического вмешательства по сравнению с плацебо (68 и 64% соответственно) . Данные объединенного анализа рандомизированных исследований и последующего наблюдения в течение 2 лет показали, что терапия финасте-ридом значимо снижала частоту ОЗМ на 57%, а хирургического вмешательства - на 34% по сравнению с плацебо у пациентов с умеренной симптоматической ДГПЖ .

Кроме того, дутастерид продемонстрировал эффективность в отношении снижения риска ОЗМ и хирургического вмешательства по поводу ДГПЖ. Объединенные данные исследований 3-й фазы показали снижение относительного риска ОЗМ (57%) и хирургического вмешательства (48%) по сравнению с плацебо через 2 года . Кроме того, такое снижение сохранялось до 4 лет в ходе открытой фазы исследования .

3.2.2.4. Переносимость и безопасность. Наиболее значимые нежелательные эффекты связаны с половой функцией и включают снижение либидо, эректильную дисфункцию и, реже, нарушения эякуляции . Частота сексуальной дисфункции и других нежелательных явлений является низкой и уменьшается с увеличением продолжительности исследования. Гинекомастия (увеличение молочной железы, сопровождающееся болезненностью груди или сосков) развивается примерно у 1-2% пациентов.

Согласно данным 2 важных исследований химиопрофи-лактики рака предстательной железы (исследование профилактики рака предстательной железы РСРТ и исследование

снижения частоты выявления рака предстательной железы при применении дутастерида REDUCE), в группах приема 5-ARI наблюдается более высокая частота низкодифферен-цированного рака по сравнению с группами плацебо . Несмотря на отсутствие доказательств причинной связи между применением 5-ARI и низкодифференцированным раком предстательной железы, у мужчин, получающих 5-ARI, необходимо регулярно контролировать ПСА. Необходимо оценивать любое подтвержденное увеличение ПСА в течение терапии 5-ARI.

3.2.2.5. Практические рекомендации. Терапию 5-ARI следует рекомендовать только мужчинам с беспокоящими их умеренными или тяжелыми СНМП и увеличенной предстательной железой (объем предстательной железы > 40 мл) или повышенной концентрацией ПСА (> 1,4 нг/мл). Из-за медленного проявления эффекта 5-ARI подходят только для долгосрочной терапии.

3.2.3. Антагонисты мускариновых рецепторов

3.2.3.1. Механизм действия. Мускариновые рецепторы экспрессируются с высокой плотностью на гладкомышечных клетках детрузора и других типах клеток, таких как эпителиальные клетки слюнных желез и предстательной железы, уротелиальные клетки мочевого пузыря или нервные клетки периферической или центральной нервной системы. Ингибирование мускариновых рецепторов снижает сокращения гладкомышечной клетки и порог чувствительности мочевого пузыря. Антимускариновые эффекты могут также вызываться или модулироваться уротелием и/или центральной нервной системой.

3.2.3.2. Доступные препараты. Для терапии ГАМП/симп-томов наполнения у мужчин и женщин зарегистрированы следующие антагонисты мускариновых рецепторов: дарифе-нацин, фезотеродин, оксибутинин, пропиверин, солифена-цин, толтеродин и троспия хлорид (табл. 3).

3.2.3.3. Эффективность. Антагонисты мускариновых рецепторов ранее тестировали в основном у женщин, т. к. считалось, что СНМП у женщин вызваны нарушениями со стороны мочевого пузыря и, следовательно, их необходимо лечить специфическими для мочевого пузыря препаратами. Было проведено 4 ретроспективных анализа (2 анализа с толтеродином продленного высвобождения, 1 анализ с соли-фенацином 5 мг и 1 анализ с фезотеродином 4 и 8 мг) данных из крупных рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) по терапии ГАМП у женщин и мужчин без предполагаемой инфравезикальной обструкции (ИВО); анализ касался только группы мужчин . Было показано, что толтеродин может значительно снижать императивное недержание мочи, частоту мочеиспускания в дневное время или за 24 ч, а также мочеиспускания, связанного с неотложными позывами, и улучшать мнение пациента о терапии по сравнению с плацебо. Солифенацин значимо улучшал средний балл Опросника представлений пациента о функции мочевого пузыря, средний балл по ГАМП-q и общее представление о проблемах со стороны мочевого пузыря, а фезотеродин значимо увеличивал медиану процентного улучшения частоты мочеиспускания, эпизодов

неотложных позывов и императивного недержания мочи (UUI), тогда как в значительно большем проценте случаев наблюдался ответ на терапию в отличие от плацебо. В ходе открытых исследований с применением толтеродина частота мочеиспускания в дневное время, ноктурии, императивного недержания и балл IPSS значимо снижались через 12-25 нед., по сравнению с исходными значениями .

В ходе нескольких исследований изучали эффективность монотерапии антимускариновыми препаратами у мужчин с симптомами ИВО и ГАМП с неудовлетворительными результатами. В исследовании «Применение толтеродина и тамсулози-на у мужчин с СНМП, включая ГАМП: оценка эффективности и безопасности» у пациентов, которые получали толтеродин в качестве монотерапии, наблюдалось значимое улучшение только в отношении императивного недержания, но не было показано какого-либо значимого улучшения в отношении неотложных позывов, балла IPSS (общего или по подшкале наполнения) и общего процента пациентов, которые сообщали о преимуществе терапии, по сравнению с плацебо . Дальнейший анализ показал, что мужчины с концентрацией ПСА < 1,3 нг/мл (меньший размер предстательной железы) могут получить пользу при применении антимускариновых препаратов . В 2 других исследованиях был зарегистрирован положительный эффект антимускариновых препаратов у пациентов с ГАМП и сопутствующей ИВО. В небольшом рандомизированном исследовании без плацебо у пациентов в группе пропиверина гидрохлорида наблюдалось улучшение частоты мочеиспускания и эпизодов неотложных позывов по сравнению с исходным уровнем . В открытом исследовании толтеродин снижал среднюю частоту мочеиспусканий за 24 ч и ноктурии, а балл Индекса симптомов Американской ассоциации урологов значимо улучшался .

3.2.3.4. Переносимость и безопасность. Антагонисты мускариновых рецепторов обычно хорошо переносятся. По сравнению с плацебо чаще наблюдаются следующие связанные с препаратом нежелательные явления: сухость во рту (<16%), запор (<4%), затруднения при мочеиспускании (<2%), назофарингит (<3%) и головокружение (<5%). Увеличение объема остаточной мочи (PVR) у мужчин без ИВО является минимальным и не отличается значимо от плацебо (0-5 мл по сравнению с изменением от -3,6 до 0 мл). Частота задержки мочи у мужчин без ВРО была сравнима с частотой при приеме плацебо в исследованиях толтеродина (0-1,3% по сравнению с 0-1,4%). Краткосрочная терапия антимускари-новыми препаратами (толтеродин) у мужчин с ИВО считается безопасной .

3.2.3.5. Практические рекомендации. Несмотря на то что не все антимускариновые препараты были протестированы у пожилых мужчин с СНМП и симптомами ГАМП, велика вероятность, что все они будут иметь сходную эффективность и вызывать аналогичные нежелательные явления. Данных по долгосрочным исследованиям эффективности антагонистов мускариновых рецепторов у мужчин с СНМП пока нет; таким образом, эти препараты следует назначать с осторожностью, рекомендована регулярная оценка IPSS и объема остаточной мочи (PVR).

3.2.4. Ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа

3.2.4.1. Механизм действия. Ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа (ФДЭ5) увеличивают концентрацию и продлевают период активности внутриклеточного циклического гуанозин-монофосфата, снижая, таким образом, тонус гладкой мускулатуры детрузора, предстательной железы и уретры. Доминирующими ферментами в нижних мочевыводящих путях являются ФДЭ4 и ФДЭ5 . Кроме того, оксид азота и ФДЭ5 могут также принимать участие в цикле мочеиспускания, ингибируя рефлекторные пути в спинном мозге и передачу нервного импульса в уретре, предстательной железе или мочевом пузыре . Кроме того, была предложена гипотеза о том, что ингибиторы ФДЭ5 увеличивают кровоснабжение и насыщение кислородом в нижних мочевыводящих путях, но точный механизм действия ингибиторов ФДЭ5 пока не выяснен.

3.2.4.2. Доступные препараты. Несмотря на то что 3 селективных пероральных ингибитора ФДЭ5 (силденафил, тадалафил и варденафил) были зарегистрированы в Европе для терапии эректильной дисфункции и прошли клинические исследования с участием мужчин с СНМП, только тада-лафил (5 мг один раз в сутки) зарегистрирован для применения у мужчин с СНМП в Европе (табл. 3).

3.2.4.3. Эффективность. За последние несколько лет были опубликованы результаты рандомизированных клинических исследований эффективности всех 3 доступных ингибиторов ФДЭ5 для перорального приема. Проведенный недавно мета-анализ (3 214 мужчин с медианой последующего наблюдения 12 нед.) показал, что монотерапия ингибитором ФДЭ5 приводила к значимому улучшению балла Международного индекса эректильной функции (IIEF) (+5,5) и IPSS (-2,8), но не улучшала значимо Qmax (0,00) по сравнению с плацебо .

Для тадалафила в дозировке 5 мг было показано, что он значимо снижает IPSS после вводного периода на 22-37% (4,7-6,6 балла IPSS; баллы IPSS по сравнению с плацебо: 2,14,4) . Значимое снижение СНМП (IPSS) при приеме тадалафила было отмечено уже через 1 нед. терапии. В последних рандомизированных исследованиях, которые не включены в упомянутый выше метаанализ, впервые наблюдалось статистически значимое увеличение Qmax при приеме тадалафила по сравнению с плацебо (+2,4 мл/с) . Тадалафил не оказывал значимого влияния на PVR.

Кроме того, исследовали комбинацию а-блокаторов и ингибиторов ФДЭ5. Метаанализ 5 рандомизированных исследований с ограниченным числом пациентов и коротким периодом последующего наблюдения, в которых изучали комбинацию а-блокаторов и ингибиторов ФДЭ5 (2 исследования с тадалафилом 20 мг, 2 исследования с силденафилом 25 мг и 1 исследование с варденафилом 20 мг), по сравнению с монотерапией блокаторами а1-адренергических рецепторов, показал, что данная комбинация значимо улучшала Qmax (+1,5 мл/с), IPSS (-1,8) и IIEF (+3,6) по сравнению с монотерапией а-бло-каторами . Однако, т. к. зарегистрирован только тадалафил 5 мг, данные по комбинации ингибиторов ФДЭ5 и других препаратов для терапии СНМП считаются недостаточными.

3.2.4.4. Переносимость и безопасность. Ингибиторы ФДЭ5 чаще всего вызывают головную боль, боль в спине,

головокружение и диспепсию. Ингибиторы ФДЭ5 противопоказаны пациентам, которые получают нитраты, активаторы калиевых каналов, никорандил или агблокаторы, доксазозин или теразозин. Кроме того, они противопоказаны пациентам с нестабильной стенокардией, пациентам, которые недавно перенесли инфаркт миокарда (<3 мес. назад) или инсульт (<6 мес. назад), пациентам с миокардиальной недостаточностью (стадия >2 по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации), гипотензией, плохим контролем артериального давления, значительной печеночной или почечной недостаточностью или если при предыдущем применении ингибиторов ФДЭ5 наблюдалась передняя ишемическая оптическая нейропатия с внезапной потерей зрения.

З.2.4.5. Практические соображения. На сегодняшний день только тадалафил 5 мг для приема один раз в сутки был официально зарегистрирован для терапии СНМП у мужчин с эректильной дисфункцией или без эректильной дисфункции. Таким образом, в клинической практике для терапии мужчин с СНМП следует применять только тадалафил. Метаанализ эффективности ингибиторов ФДЭ5 показал, что у более молодых мужчин с низким индексом массы тела и более тяжелыми СНМП наблюдается наибольшая польза при применении ингибиторов ФДЭ5 . Опыт долгосрочного применения тадалафила у пациентов с СНМП ограничен одним исследованием, следовательно, оценить эффективность или переносимость препарата в течение периода более 1 года невозможно. В настоящий момент информация об уменьшении размера предстательной железы ограниченна и нет данных по замедлению прогрессирования заболевания.

З.2.5. Растительные препараты: фитотерапия

Растительные препараты получают из корней, семян, пыльцы, коры или плодов одного растения (монопрепараты); другие препараты сочетают в себе экстракты 2 или более растений в одной таблетке (комбинированные препараты). Наиболее широко применяются следующие растения: Cucurbita pepo (семена тыквы), Hypoxis rooperi (зелень африканского картофеля), Pygeum africanum (кора африканской сливы), Secale cereale (пыльца ржи), Serenoa repens (синонимы: Sabal serrulata; ягоды карликовой пальмы, пальма сере-ноа) и Urtica dioica (корни крапивы двудомной).

Разные производители используют различные методы экстракции, придают активным компонентам различные качественные и количественные характеристики или сочетают 2 или более растительных компонента в одной таблетке. Экстракты одного растения, производимые разными компаниями, не обязательно обладают идентичными биологическими или клиническими эффектами; следовательно, эффекты одного бренда нельзя распространить на другие препараты . Кроме того, даже 2 разные серии одного производителя могут содержать разную концентрацию активных ингредиентов и оказывать различные биологические эффекты . Таким образом, фармакокинетические свойства различных растительных экстрактов могут значительно отличаться.

Имеющиеся результаты метаанализа Cochrane показывают, что (1) у мужчин, принимавших Pygeum africanum, веро-

ятность улучшения симптомов была в 2 раза выше (однако в проанализированных исследованиях не использовали вали-дизированные опросники, например, IPSS), (2) у мужчин, принимавших Secale cereale, вероятность улучшения при приеме препарата была в 2 раза выше по сравнению с плацебо, (3) эффективность Serenoa repens не превышала эффективность плацебо, финастерида или тамсулозина согласно улучшению балла IPSS (сходное улучшение балла IPSS в исследованиях с финастеридом или тамсулозином можно интерпретировать как эквивалентность терапии) .

Комиссия, работавшая над руководством, не может дать определенных рекомендаций по фитотерапии для лечения СНМП у мужчин по причине гетерогенности данных препаратов, недостаточной нормативно-правовой базой и значительных методологических проблем, которые связаны с опубликованными исследованиями и метаанализом.

3.2.6. Аналог вазопрессина: Десмопрессин

3.2.6.1. Механизм действия. Антидиуретический гормон аргинин-вазопрессин (AVP) играет ключевую роль в поддержании водного гомеостаза организма и контроле продукции мочи за счет связывания с рецептором V2 в почечных собирательных канальцах. AVP увеличивает реабсорбцию воды, а также осмоляльность мочи и снижает экскрецию воды, а также общий объем мочи. AVP можно применять для измерения объема экскретируемой мочи; однако AVP также проявляет сосудосуживающие/гипертензивные эффекты, опосредованные рецептором V1, и имеет очень короткий период полувыведения в сыворотке, что делает данный гормон непригодным для терапии ноктурии/ночной полиурии.

3.2.6.2. Доступные препараты. Десмопрессин является синтетическим аналогом AVP с высоким сродством к рецептору V2 и антидиуретическими свойствами, но не обладает значимым сродством к рецептору V1 и гипертензивными эффектами. Десмопрессин был одобрен в большинстве европейских стран для терапии ноктурии на фоне ночной поли-урии у взрослых пациентов (табл. 3). Клинические эффекты, а именно снижение объема мочи и увеличение осмоляльно-сти мочи, продолжаются приблизительно 8-12 ч .

3.2.6.3. Эффективность. В ходе базовых клинических исследований Десмопрессин значимо снижал диурез в ночное время приблизительно на 0,6-0,8 мл/мин (-40%), снижал число мочеиспусканий за ночь приблизительно на 0,8-1,3 (-40%) и увеличивал время до первого мочеиспускания ночью примерно на 1,6-2,1 ч. Десмопрессин значимо снижал объем выделяемой мочи в ночное время и процент объема мочи, экскретируемого ночью .

Метаанализ доступных РКИ показал, что Десмопрессин значимо снижал общее число ночных мочеиспусканий и увеличивал время спокойного сна по сравнению с плацебо. Однако данные РКИ проводились на гетерогенной популяции с различными дозировками .

3.2.6.4. Переносимость и безопасность. Наиболее частыми нежелательными явлениями в краткосрочных (< 3 нед.) и долгосрочных (12 мес.) исследованиях были: головная боль, тошнота, диарея, боль в животе, головокружение, сухость во рту и гипонатриемия (концентрация натрия в сыворотке

< 130 ммоль/л). В долгосрочном исследовании наблюдались периферические отеки (2%) и гипертензия (5%) .

Гипонатриемия любой степени тяжести, не обязательно ассоциированная с симптомами, наблюдается у 5-7,6% пациентов вскоре после начала терапии . Риск развития гипонатриемии значимо ниже у мужчин и значительно повышается с возрастом, при низкой концентрации натрия в сыворотке на исходном уровне и при большем объеме мочи за 24 ч на исходном уровне, скорректированном по массе тела . Риск гипонатриемии у пациентов < 65 лет составляет < 1%, тогда как риск у пациентов старшего возраста увеличивается до 8% при нормальной концентрации натрия и до 75% у пациентов с низкой концентрацией натрия на исходном уровне . Опубликованный недавно дополнительный анализ показывает, что прием Десмопрессина перорально в дозе 50-100 мкг (рассасывание) у мужчин является безопасным .

3.2.6.5. Практические соображения. Десмопрессин назначают пациентам с ноктурией на фоне ночной полиурии, препарат следует принимать 1 раз в сутки перед сном. Так как оптимальная доза для разных пациентов различна, терапию Десмопрессином следует начинать в низкой дозе (0,1 мг/сут) и постепенно увеличивать ее каждую неделю до достижения максимальной эффективности. Максимальная рекомендованная пероральная суточная доза составляет 0,4 мг/сут. Пациентам следует избегать употребления жидкости по крайней мере в течение 1 ч перед приемом Десмопрессина и в течение 8 ч после дозирования. Следует проводить мониторинг концентрации натрия в сыворотке в 3-й и 7-й дни после начала терапии и затем на регулярной основе.

3.2.7. Сочетанная терапия

3.2.7.1. агблокаторы в сочетании с ингибиторами 5а-редуктазы. Применение а1-блокатора в сочетании с 5-ARI направлено на сочетание различных эффектов обоих классов препаратов в отношении улучшения симптомов и предотвращения прогрессирования заболевания. Были получены результаты анализа данных за 4 года из исследования MTOPS, а также результаты за 2 и 4 года из исследований сочетанной терапии аводартом и тамсулозином (CombAT) . В последнем исследовании принимали участие только пожилые мужчины с увеличенной предстательной железой и более высокими концентрациями ПСА в сыворотке, а следовательно, исследование представляет мужчин с более высоким риском прогрессирова-ния заболевания. В отличие от более ранних исследований с последующим наблюдением лишь в течение 6-12 мес., долгосрочные данные показали, что сочетанная терапия превосходит монотерапию в отношении снижения симптомов и улучшения Qmax . В исследовании MTOPS было обнаружено, что риск долгосрочного клинического прогрессирования (в основном согласно увеличению IPSS) снижался на 66% при сочетанной терапии (по сравнению с плацебо) и еще больше при монотерапии финастеридом или доксазозином (34 и 39% соответственно) . Кроме того, финастерид в качестве монотерапии или в сочетании с другими препаратами, но не докса-зозин, значимо снижали риск ОЗМ и необходимость операции по поводу ДГПЖ в 4-летнем исследовании. В исследовании CombAT сочетанная терапия снижала риск ОЗМ на 67,8%,

риск связанной с ДГПЖ хирургической операции на 70,6% и риск ухудшения симптомов на 41,3%, по сравнению с тамсуло-зином через 4 года .

Отмену а1-блокатора через 6-9 мес. сочетанной терапии исследовали в ходе РКИ и в ходе открытого многоцентрового исследования . Однако основным ограничением данных исследований являлась небольшая продолжительность последующего наблюдения после отмены терапии.

При сочетанной терапии наблюдались нежелательные явления, характерные для обоих классов препаратов . а1-блокаторы в сочетании с 5-ARI следует назначать главным образом мужчинам с умеренными или тяжелыми СНМП, для которых существует риск прогрессирования заболевания (например, больший объем предстательной железы, более высокая концентрация ПСА, пожилой возраст), или если пациент согласен на долгосрочную терапию (> 12 мес.).

3.27.2. а1-блокаторы в сочетании с антагонистами мускариновыхрецепторов. Терапия а1-блокатором в сочетании с антагонистом мускаринового рецептора направлена на ингибирование как а1-адренергических рецепторов, так и М2- и М3-рецепторов в нижних мочевыводящих путях и, таким образом, использует действие обоих классов препаратов для достижения синергического эффекта.

В ходе нескольких РКИ и проспективных исследований оценивали эффективность сочетанной терапии а1-блокаторами и антагонистами мускариновых рецепторов как в качестве исходной терапии у мужчин с ГАМП и предполагаемой ВРО, так и в качестве дальнейшей терапии у мужчин с устойчивыми симптомами наполнения, несмотря на терапию а1-блокатором. Сочетанная терапия была более эффективной в отношении снижения частоты мочеиспусканий, ноктурии или балла IPSS по сравнению с монотерапией а1-блокаторами или плацебо. Сочетанная терапия значительно снижала число эпизодов ургентного недержания мочи и неотложных позывов, а также повышала качество жизни (Qol) . Устойчивые СНМП при терапии а1-блокатором могут значительно снижаться при дополнительном применении антагониста мускариновых рецепторов, особенно при гиперактивности детрузора. Два систематических обзора (статистический анализ не приведен) исследований эффективности и безопасности антимускариновых препаратов (включая тол-теродин, оксибутинин, пропиверин, солифенацин, троспий и фезотеродин) для терапии СНМП, включая ГАМП у мужчин, подтвердили, что сочетанная терапия предлагает значительную пользу для данной популяции мужчин .

При комбинированной терапии а1-блокаторами и антагонистами мускариновых рецепторов наблюдались нежелательные явления, характерные для обоих классов препаратов. Некоторые побочные эффекты (например, сухость во рту или отсутствие эякуляции) могут наблюдаться с повышенной частотой и не могут объясняться простым сложением частоты, характерной для обоих препаратов. В сочетанных исследованиях а1-блокаторов и антимускариновых препаратов, в которых измеряли PVR, было показано увеличение (но не значимое с клинической точки зрения) PVR, а риск ОЗМ был низким . В проведенном недавно РКИ изучали безопасность в

отношении максимального давления детрузора и Qmax для со-четанной терапии солифенацином (6 и 9 мг) и тамсулозином у мужчин с СНМП и ИВО по сравнению с плацебо . В конце терапии основные уродинамические показатели при сочетан-ном применении препаратов были не хуже, чем при приеме плацебо; Qmax увеличивалась по сравнению с плацебо .

Увеличение эффективности и качества жизни у пациентов, получающих терапию а1-блокаторами и антагонистами мускариновых рецепторов, скорее всего, объясняется классовыми эффектами. В исследованиях в качестве конечных точек использовали в основном симптомы наполнения, исследования имели короткую продолжительность и включали только мужчин с низким объемом остаточной мочи на исходном уровне. Таким образом, при сочетанной терапии рекомендовано измерение остаточной мочи для оценки увеличения ее объема или риска задержки мочи.

3.3■ Хирургическое лечение

3.3.1. Трансуретральная резекция и трансуретральное рассечение предстательной железы

3.3.1.1. Механизм действия. Трансуретральная резекция предстательной железы (ТУРП) направлена на резекцию ткани в переходной зоне предстательной железы для терапии СНМП на фоне ВРО. ТУРП пока считается стандартной хирургической процедурой для терапии СНМП на фоне ВРО при размере предстательной железы < 80 мл. Трансуретральное рассечение предстательной железы (ТУИП) снижает ВРО за счет рассечения ткани простаты в зоне шейки мочевого пузыря без удаления тканей.

3.3.1.2. Эффективность. В 1999 г. был проведен метаана-лиз 29 РКИ, который выявил среднее снижение СНМП на 70,6% и среднее увеличение Qmax на 125% после ТУРП . Согласно проведенному недавно анализу 20 современных РКИ, результаты которых были опубликованы в период с 2005 по 2009 г., а максимальная продолжительность последующего наблюдения в которых составляла 5 лет, ТУРП приводила к значительному улучшению средней Qmax (+162%) и значимому снижению среднего балла IPSS (-70%), среднего балла качества жизни (-69%) и среднего объема остаточной мочи (-77%) . Кроме того, ТУРП обеспечивает продолжительный клинический результат. В одном исследовании со средней продолжительностью периода последующего наблюдения 13 лет наблюдалось значимое и устойчивое снижение большинства симптомов и улучшение уродинамиче-ских параметров после ТУРП; субъективные и объективные неудачи были связаны скорее с гипоактивностью детрузора, чем с повторным развитием ВРО .

Метаанализ 10 краткосрочных и долгосрочных РКИ, в которых сравнивали ТУРП и ТУИП, показал сходное улучшение СНМП и менее выраженное, но незначимое улучшение Qmax у пациентов после ТУИП с небольшим размером предстательной железы, но без увеличения средней доли предстательной железы .

Метаанализ 6 исследований показал, что необходимость повторной операции наблюдается чаще после ТУИП (18,4%), чем после ТУРП (7,2%) (относительный риск 2,40) .

3.3.1.3. Переносимость и безопасность. Периоперацион-ные осложнения включают смертность в течение первых 30 дней (0,1% после ТУРП), синдром водной интоксикации (<1,1% после ТУРП и 0% после ТУИП) и переливание крови (8,6% после ТУРП и незначительная частота после ТУИП) . Сходные результаты по осложнениям ТУРП были выявлены в ходе анализа современных РКИ, в которых ТУРП применяли в качестве терапии сравнения: кровотечение с необходимостью переливания крови 2% (диапазон 0-9%), синдром водной интоксикации 0,8% (диапазон 0-5%), ОЗМ (диапазон 0-13,3%), задержка свертывания 4,9% (диапазон 0-39%) и инфекция мочевыводящих путей (ИМП) 4,1% (диапазон 0-22%) .

Долгосрочные осложнения включают недержание мочи (от 1,8% после ТУИП до 2,2% после ТУРП), задержку мочи и ИМП, стеноз шейки мочевого пузыря (4,7% после ТУРП), сужение уретры (3,8% после ТУРП и 4,1% после ТУИП), ретроградную эякуляцию (65,4% после ТУРП и 18,2% после ТУИП) и эректильную дисфункцию (6,5% после ТУРП) .

3.3.1.4- Практические соображения. ТУРП и ТУИП эффективны в качестве первичной терапии у мужчин с умеренными или тяжелыми СНМП на фоне ВРО. Выбор между ТУРП и ТУИП должен основываться в первую очередь на объеме предстательной железы: при объеме предстательной железы <30 мл пациентам подходит ТУИП, при объеме предстательной железы 30-80 мл пациентам подходит ТУРП. Перед проведением ТУРП или ТУИП необходимо вылечить ИМП . Исследования оптимального порогового значения не проводились, но частота осложнений возрастает с увеличением размера простаты . Верхняя граница зависит от опыта хирурга, и чаще всего рекомендуется ограничение 80 мл.

3-3-2. Модификации трансуретральной резекции предстательной железы: биполярная резекция предстательной железы

3.3.2.1. Механизм действия. Биполярная ТУРП (В-ТУРП) не имеет основного недостатка монополярной ТУРП (М-ТУРП), т. е. позволяет проводить операцию с использованием физиологического раствора (ШС1 0,9%). В отличие от систем М-ТУРП в системах В-ТУРП энергия не проходит через тело пациента, чтобы достичь кожного электрода. Биполярная схема замыкается в месте резекции между активным и пассивным электродом, связанными с одним креплением на резектоскопе .

3.3.2.2. Эффективность и безопасность. В-ТУРП является наиболее активно и тщательно исследованной альтернативой М-ТУРП. Метаанализ на основе 17 РКИ показал, что нет клинически значимой разницы в краткосрочной (до 12 мес.) эффективности, частоте сужения уретры и сужения шейки мочевого пузыря, но В-ТУРП предпочтительнее благодаря более благоприятному профилю периоперационной безопасности (устранение ТУРП-синдрома; меньшее кровотечение, т. е. меньше задержка свертывания и частота переливания крови; короче продолжительность инфузии, катетеризации и, возможно, времени госпитализации) . Два последующих метаанализа на основе РКИ подтверждают такие выводы , которые, несмотря на относительно низкое качество исследования, кажутся вполне надежными и на данный момент отражают наиболее достоверные данные. Современное обнов-

ление метаанализа выявило 16 дополнительных РКИ, результаты которых были опубликованы в течение последних 3 лет (33 РКИ; 3601 рандомизированный пациент). Обновление объединенных результатов еще не готово, но ни одно из РКИ в отдельности не поддерживает М-ТУРП . Частота среднесрочных, краткосрочных и периоперационных осложнений не отличалась значимо между группами . Влияние на общую половую функцию, эффективность и все остальные дополнительные показатели было сравнимо на протяжении последующего наблюдения . В 7 РКИ, результаты которых опубликованы на сегодняшний день, продолжительность последующего наблюдения составляла > 12 мес. (диапазон 18-60 мес.), и не было показано различий по IPSS и Qmax между В-ТУРП и М-ТУРП при промежуточной оценке .

3.3.2.3. Практические соображения. В-ТУРП является привлекательной альтернативой М-ТУРП для пациентов с умеренными или тяжелыми СНМП на фоне ВРО, эффективность двух видов терапии является сходной, а периоперационные осложнения ниже для В-ТУРП . Продолжительность улучшений при В-ТУРП была зарегистрирована в некоторых РКИ с продолжительностью последующего наблюдения > 12 мес. Промежуточные результаты (до 5 лет) по безопасности/ эффективности В-ТУРП сравнимы с результатами для М-ТУРП. На данный момент выбор В-ТУРП должен быть основан на наличии оборудования для проведения биполярной операции, опыте хирурга и предпочтении пациента.

3.3.3. Открытая простатэктомия

3.3.3.1. Механизм действия. Открытая простатэктомия является наиболее старым методом хирургического лечения умеренных и тяжелых СНМП на фоне ВРО. Удаление ткани предстательной железы устраняет ВРО и за счет этого уменьшает СНМП.

3.3.3.2. Эффективность. Открытая простатэктомия приводит к снижению СНМП на 63-86% (12,5-23,3 балла улучшению балла IPSS-QoL на 60-87%, среднему увеличению Qmax на 375% (диапазон: 88-677%; в абсолютных величинах +16,5-20,2 мл/с) и снижению объема остаточной мочи на 86-98% . Эффективность сохраняется после долгосрочного наблюдения > 5 лет.

3.3.3.3. Переносимость и безопасность. Периоперацион-ные осложнения включают смертность (< 0,25% в современных обзорах) и переливание крови (7-14%) . Долгосрочные осложнения включают недержание мочи (< 10%) и стеноз шейки мочевого пузыря или стриктуру уретры (приблизительно 6%) .

3.3.3.4. Практические соображения. Открытая простатэк-томия является наиболее инвазивным, но и наиболее эффективным и надежным методом терапии СНМП/ВРО. Только для гольмиевой энуклеации показаны аналогичные результаты, но с меньшей частотой осложнений . В отсутствие оборудования для эндоурологических операций и гольмиево-го лазера открытая простатэктомия является предпочтительной хирургической процедурой для мужчин с объемом предстательной железы >80 мл с абсолютными показаниями к операции или с умеренными/тяжелыми СНМП на фоне ВРО, для которых неэффективна лекарственная терапия.

3.3.4. Трансуретральная микроволновая терапия

3.3.4.1. Механизм действия. Микроволновая термотерапия действует за счет микроволнового излучения через интра-уретральную антенну для теплового воздействия на предстательную железу, которое приводит к разрушению тканей, апоптозу и денервации а-рецепторов, снижая таким образом BPO и СНМП.

3.3.4.2. Эффективность. Хотя в 1 РКИ были получены сравнимые клинические результаты через 5 лет после трансуретральной микроволновой терапии (ТУМТ) или ТУРП , систематический обзор выявил, что ТУМТ немного менее эффективна, чем ТУРП, в отношении снижения СНМП . Объединенный общий балл симптомов для ТУМТ снижался на 65% через 12 мес., по сравнению с 77% для ТУРП, что составляет взвешенную среднюю разность -1,0 в пользу ТУРП. При ТУРП наблюдалось большее улучшение Qmax (119%), чем при ТУМТ (70%) с взвешенной средней разностью 5,08 мл/с в пользу ТУРП . Кроме того, ТУМТ ассоциировалась с увеличением риска повторной терапии по поводу симптомов ДГПЖ После ТУМТ также улучшался балл симптомов IPSS (взвешенная средняя разность -4,20) и максимальная скорость потока (2,30 мл/с) согласно 1 по сравнению с а-блокаторами .

3.3.4.3. Переносимость и безопасность. Терапия хорошо переносится, хотя у большинства пациентов наблюдается дискомфорт в области промежности и неотложные позывы к мочеиспусканию, и им требуется прием обезболивающих препаратов перед терапией или в течение терапии. В систематическом обзоре Cochrane для РКИ, которые сравнивали ТУРП и ТУМТ, было показано, что время катетеризации, частота дизурии/неотложных позывов и задержки мочи были значительно ниже при ТУРП, тогда как частота госпитализации, гематурии, задержки свертывания, переливаний, синдрома водной интоксикации и сужения уретры была значимо ниже при ТУМТ . Частота сексуальной дисфункции и необходимости повторной терапии при сужении уретры или шейки мочевого пузыря была выше после ТУРП, чем после ТУМТ.

3.3.4.4. Практические соображения. Перед ТУМТ необходимо провести цистоскопию, чтобы определить наличие средней доли предстательной железы или недостаточность длины предстательной части уретры. Благодаря низкой пери-и послеоперационной частоте осложнений и отсутствию необходимости в анестезии ТУМТ является настоящей амбулаторной процедурой и представляет альтернативу для пожилых пациентов с сопутствующими заболеваниями и для пациентов, для которых анестезия представляет риск и которым не подходит инвазивная терапия . Независимые показатели исходного уровня, прогнозирующие неблагоприятный исход, включают небольшой размер предстательной железы, умеренную или тяжелую ИВО и низкую энергию воздействия в течение процедуры . Прогностические факторы для отдельных устройств не всегда можно применить для аппаратов других производителей.

3.3.5. Трансуретральная игольчатая абляция предстательной железы

3.3.5.1. Механизм действия. Аппарат для трансуретральной игольчатой абляции (ТУИА) воздействует низкими радио-

частотами на предстательную железу через иглы, введенные в паренхиму предстательной железы через уретру. Энергия вызывает коагуляционный некроз в переходной зоне предстательной железы, что приводит к уменьшению объема предстательной железы и снижению/разрешению ВРО.

3.3.5.2. Эффективность. Метаанализ 2 рандомизированных исследований, 2 нерандомизированных протоколов и 10 исследований с 1-й группой, проведенных с использованием ТУИА, показал, что через 1 год после процедуры наблюдалось 50%-ное снижение среднего балла IPSS и 70%-ное улучшение Qmax по сравнению с исходным уровнем . Более новый метаанализ 35 исследований (9 сравнительных, 26 несравнительных) подтвердил данные результаты . ТУИА значительно улучшала балл IPSS и Qmax по сравнению с исходным уровнем, но по сравнению с ТУРП такое улучшение через 12 мес. было значимо ниже. Средняя разница между ТУРП и ТУИА составила -4,72 и 5,9 мл/с для балла IPSS и Qmax соответственно .

Частота необходимости повторной терапии для ТУИА выше, чем для ТУРП (отношение шансов (ОИ): 7,44 (2,4722,43). Общая частота повторной терапии после ТУИА составила 19,1% (95% доверительный интервал (ДИ): 18,7-39,7) согласно результатам 17 несравнительных исследований .

3.3.5.3. Переносимость и безопасность. Послеоперационная задержка мочи со средней продолжительностью 1-3 дня наблюдается у 13-42% пациентов; через 1 нед. у 90-95% пациентов не требуется катетеризация . Симптомы наполнения мочевого пузыря часто наблюдаются в течение первых 4-6 нед. после операции . ТУИА ассоциируется с меньшим числом нежелательных явлений по сравнению с ТУРП, включая легкую гематурию, инфекции мочевыводящих путей, стенозы, недержание мочи, эректильную дисфункцию и нарушения эякуляции (ОИ: 0,14; 95% ДИ: 0,05-0,41) .

3.3.5.4. Практические соображения. Процедуру ТУИА можно проводить как однодневное вмешательство под местной анестезией или с использованием седативных препаратов. ТУИА не подходит при размере предстательной железы > 75 мл или изолированной обструкции шейки мочевого пузыря. Так как ТУИА не может эффективно воздействовать на среднюю долю предстательной железы, не ясно, приносит ли процедура пользу мужчинам с большой средней долей.

3.4■ Выбор пациентов

Выбор терапии зависит от результатов обследования, способности терапии изменить такие результаты, предпочтения терапии конкретным пациентом, а также от ожиданий, касающихся скорости проявления эффекта, эффективности, побочных эффектов, качества жизни и прогрессиро-вания заболевания (табл. 5). Следует отметить, что варианты терапии можно сочетать для обеспечения различных эффектов.

Изменения образа жизни в сочетании с лекарственной терапией или без приема препаратов обычно являются предпочтительной терапией. На рисунке 2 приведена схема, которая иллюстрирует выбор терапии в соответствии с положениями доказательной медицины и профилями пациентов.

АКТУАЛЬНО

Таблица 5. Скорость проявления эффекта и влияние на основные параметры консервативной, лекарственной или хирургической терапии симптомов нижних мочевыводящих путей у мужчин*

Терапия Скорость проявления эффекта СНМП (IPSS) Урофлоуметрия Размер предстательной железы Объем остаточной мочи Прогрессирование заболевания

Консервативная и лекарственная терапия

Выжидательная тактика, изменение образа жизни Месяцы + (от -1,3 до -5,7 балла) - - - ?

Антагонисты сц-адренергических рецепторов Дни ++ (от -31 до -48,2%) ++ (от +1,4 до +3,2 мл/с) - -/+ (от-17 до -39%) +++ (симптомы)

Ингибиторы 5а-редуктазы Месяцы + (от -13,3 до -38,6%) ++ (от +1,4 до +2,2 мл/с) От + до ++ (от-15 до -28%) - +++ (задержка мочи)

Антагонисты мускариновых рецепторов Недели ++ (симптомы накопления) (от -35,3 до-54%) - - + (отО до +49 мл) ?

Ингибиторы ФДЭ5 (тадалафил) Дни ++ (от -17 до -37%) -/+ - -/+ (от+9 до -19 мл) ?

Антагонисты сц-адренергических рецепторов плюс ингибиторы 5а-редуктазы Дни ++ (от -38 до -49,7%) ++ (от+2,3 до 3,8 мл/с) От + до ++ (от-11,9 до -27,3%) -/+ +++ (симптомы + задержка мочи)

Антагонисты сц-адренергических рецепторов плюс антагонисты мускариновых рецепторов Дни ++ (от -31,8 до -66,4%) ++ - ?

Хирургическое лечение После удаления катетера

ТУРП-ТУИП Часы ++++ (от -63 до -88%) ++++ (от +6,9 до 22,9 мл/с) +++ ++++ ++++

Открытая простатэктомия Часы ++++ (от -62 до -86%) ++++ (от+7,0 до +21,4 мл/с) ++++ (-88%) ++++ (от -86 до -98%) ++++

ТУМТ Недели +++ (от -40 до -87%) +++ (от+2,4 до 8,4 мл/с) ++ (от -8,1 до -33,0%) ++ (от -34 до -84,1%) +++

ТУИА Недели +++ (от 45 до-56%) +++ (от+4,7 до 6,5 мл/с) ++ + (от -20 мл до -22%) ++

Но1_ЕР/Но1_1*Р Часы ++++ (от -66% до -92%) ++++ (от+10,9 до 23,0 мл/с) ++++ (от -34 до -54%) ++++ (от -68 до -98%) ++++

КТР/зеленый лазер Дни +++ (от -31 до -75%) +++ (от +4,7 до 14,9 мл/с) +++ (от -44 до -63%) +++ (от-57 до -91%) +++

Диодный лазер Часы +++ (от -55 до -84,3%) +++ (от +5,1 до 13,7 мл/с) +++ (от -30,3 до -58,1%) Снижение согласно ПСА +++ (от-58,1 до -87,7%) +++

Тулиевый лазер: ТИиУаР, ТИиУаРР и ТИиУЕР Часы +++ (от -63 до 85,4%) +++ (от 12,8 до 18,7 мл/с) +++ (от -35,7 до -88%) Снижение согласно ПСА +++ (от-72,4 до -94,4%) +++

Простатические стенты Часы ++ (от -10 до -19 баллов) ++ (от+3 до 13,1 мл/с) - +++ ?

Примечание. ВТХ - ботулиновый токсин; HoLEP - энуклеация предстательной железы гольмиевым лазером; HoLRP - резекция предстательной железы гольмиевым лазером; IPSS - Международная шкала оценки симптомов заболеваний предстательной железы; КТР - вапоризация зеленым лазером на основе калия - титанила - фосфата; СНМП - симптомы со стороны нижних мочевыводящих путей; ингибитор ФДЭ5 - ингибитор фосфодиэстеразы 5-го типа; ПСА - простатспецифический антиген; PVR - объем остаточной мочи; Qmax - максимальная скорость потока; ThuVaP - вапоризация предстательной железы лазером на основе тулия - иттрия - алюминия - граната (Tm:YAG); ThuVaRP - вапорезекция Tm:YAG; ThuVEP - вапоэнуклеация Tm:YAG; ТУМТ - трансуретральная микроволновая терапия; ТУИА - трансуретральная игольчатая абляция; ТУИП - тарнсуретральное рассечение предстательной железы; ТУРП - трансуретральная резекция предстательной железы. - Нет влияния. + - Легкое влияние. ++ - Умеренное влияние. +++ - Сильное влияние, мм - Очень сильное влияние. ? - Неизвестно.

* Следует отметить, что в исследованиях лекарственной терапии обычно используют данные после вводной фазы в качестве исходного уровня, тогда как при инвазивной терапии этого нет.

Хирургическое лечение обычно требуется, только если у пациента наблюдается рецидивирующая или рефрактерная задержка мочи, недержание мочи вследствие переполнения мочевого пузыря, рецидивирующие ИМП, камни или дивертикулы в мочевом пузыре, резистентная к терапии макроскопическая гематурия на фоне ДГПЖ или расширение верхних мочевыводящих путей на фоне ДГПЖ, сопровождающиеся или не сопровождающиеся почечной недостаточностью (абсолютные показания к операции, необходимость хирургического вмешательства). Кроме того, хирургическое лечение обычно требуется пациентам в случае недостаточного облегчения СНМП или уменьшения объема остаточной мочи после консервативной или лекарственной терапии (относительные показания к операции). Выбор хирургического метода зависит от размера предстательной железы, сопутствующих заболеваний пациента, способности перенести анестезию, предпочтений пациента, готовности переносить связанные с операцией побочные эффекты, наличия хирур-

гического оборудования в клинике и опыта хирурга в данной области. Алгоритм выбора хирургического метода лечения показан на рисунке 3.

3.5. Последующее наблюдение

Пациентов, которые выбирают динамическое наблюдение, необходимо обследовать через 6 мес., а затем повторять обследования ежегодно при условии отсутствия ухудшения симптомов или развития абсолютных показаний к хирургическому лечению.

Пациентов, которые получают а1-блокаторы, антагонисты мускариновых рецепторов или сочетанную терапию а1-блокаторами и 5-АМ или антагонистами мускариновых рецепторов, необходимо обследовать через 4-6 нед. после начала приема препаратов для определения ответа на терапию. Если у пациента наблюдается облегчение симптомов при отсутствии беспокоящих нежелательных явлений, лекарственную терапию можно продолжать. Пациентов необходи-

Решение о терапии зависит от результатов первичного обследования (0). Отсутствие («Нет») или наличие («Да») заболевания указаны кружками (о). Следует отметить, что предпочтения пациента могут привести к изменению решения о терапии. ФДЭ5 = фосфодиэстераза 5-го типа

Пациентов, которые получают 5-АМ, необходимо обследовать через 12 нед. - 6 мес. для определения ответа на терапию и нежелательных явлений. Мужчин, принимающих 5-АМ, необходимо регулярно обследовать с помощью серийных анализов ПСА, если ожидаемая продолжительность жизни составляет > 10 лет, а диагноз рака предстательной железы может изменить подход к терапии. Через 6 мес. необходимо определить новый исходный уровень ПСА, следует регистрировать только подтвержденное увеличение концентрации ПСА в течение терапии 5-АМ.

У пациентов, получающих Десмопрессин, следует измерять концентрацию натрия в крови в 3-й и 7-й дни, а также через 1 мес. и далее каждые 3 мес. при условии, что концен-

трация натрия остается в пределах нормы. После увеличения дозы препарата следует начать график обследований заново.

Пациентов после операции на предстательной железе необходимо обследовать через 4-6 нед. после удаления катетера для оценки ответа на терапию и нежелательных явлений. Если у пациента наблюдается облегчение симптомов и отсутствуют нежелательные явления, проведения дальнейших обследований не требуется.

Данное ориентированное на симптомы руководство дает практические указания по терапии мужчин с СНМП. Полная версия доступна онлайн (www.uroweb.org/gls/pdf/ (М, 12_Мак_СНМП.рбО. ^

Полный список литературы вы можете запросить в редакции.

Рисунок 3. Алгоритм терапии беспокоящих симптомов со стороны нижних мочевыводящих путей (СНМП), рефрактерных к консервативному/лекарственному лечению, или при абсолютных показаниях к операции (например, при задержке мочи, рецидивирующих инфекциях мочевыводящих путей, камнях или дивертикулах в мочевом пузыре, резистентной к терапии макроскопической гематурии или расширении верхних мочевыводящих путей на фоне доброкачественной обструкции предстательной железы (ДГПЖ), сопровождающейся или не сопровождающейся почечной недостаточностью)

(1) Современный стандарт/основной выбор. Альтернативные виды терапии представлены в алфавитном порядке

Следует отметить, что данная схема стратифицирована по способности пациента переносить анестезию, риску сердечно-сосудистых осложнений и размеру предстательной железы; однако выбор хирургического метода также зависит от предпочтений пациента, готовности переносить связанные с операцией побочные эффекты, наличия хирургического оборудования и опыта хирурга в данной области. HoLEP - энуклеация предстательной железы гольмиевым лазером; лазерная вапоризация включает вапоризацию зеленым тулиевым и диодным лазерами; лазерная энуклеация включает энуклеацию гольмиевым и тулиевым лазерами; ТУИП - трансуретральное рассечение предстательной железы; ТУМТ - трансуретральная микроволновая терапия; ТУИА - трансуретральная игольчатая абляция предстательной железы; ТУРП - трансуретральная резекция предстательной железы (монополярная или биполярная)

Сиалис® 5 мг

КРАТКАЯ ИНСТРУКЦИЯ ПО ПРИМЕНЕНИЮ СИАЛИС 5 МГ

Торговое название препарата: Сиапис* Международное (непатентованное) название: Тадалафил. Лекарственная форма: Таблетки, покрытые пленочной оболочкой.

Фармакотерапевтическая группа: Эректильной дисфункции средство лечения, ФДЭ-5 ингибитор. Показания к применению: Эректильная дисфункция. Симптомы нижних мочевых путей у пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы. Эректильная дисфункция у пациентов с симптомами нижних мочевых путей на фоне доброкачественной гиперплазии предстательной

Противопоказания: Повышенная чувствительность к тадапафилу или к любому веществу, входящему в состав препарата; В случае приема препаратов, содержащих любые органические нитраты; Применение у лиц до 18 лет; Наличие противопоказаний к сексуальной активности у пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы: инфаркт миокарда в течение последних 90 дней, нестабильная стенокардия, возникновение приступа стенокардии во время полового акта, хроническая сердечная недостаточность II - IV классов по классификации NYHA, неконтролируемые аритмии, артериальная гипотензия (АД менее 90/50 мм рт.ст.), неконтролируемая артериальная гипертензия, ишемический инсульт в течение последних 6 месяцев; Потеря зрения вследствие неартериальной передней ишемической нейропатии зрительного нерва (вне зависимости от связи с приемом ингибиторов ФДЭ-5); Одновременный прием доксазозина, а также лекарственных средств для лечения эректильной дисфункции; Часто (более 2 раз в неделю) применение у пациентов с хронической почечной недостаточностью (клиренс креатинина менее 30 мл/мин); Дефицит лактазы, непереносимость лактозы, глюкозо-галактозная мальабсорбция.

Способ применения и дозы: Для приема внутрь. Применение препарата Сиалис? по показанию эректильная дисфункция (ЭД). Для пациентов с частой сексуальной активностью (более двух раз в неделю): рекомендованная частота приема - ежедневно, один раз в сутки 5 мг, в одно и тоже время,

вне зависимости от приема пищи. Суточная доза может быть снижена до 2,5 мг в зависимости от индивидуальной чувствительности. Для пациентов с нечастой сексуальной активностью (реже двух раз в неделю): рекомендовано назначение препарата Сиалис® в дозе 20 мг, непосредственно перед сексуальной активностью согласно инструкции по медицинскому применению препарата. Максимальная суточная доза препарата Сиалис® составляет 20 мг. Применение препарата Сиалис? по показанию ДГПЖили ЭД/ДГПЖ. Рекомендуемая доза препарата Сиалис® при применении один раз в сутки составляет 5 мг; препарат следует принимать приблизительно в одно и тоже время дня, независимо от времени сексуальной активности. Продолжительность лечения устанавливается врачом индивидуально. У пациентов с почечной недостаточностью легкой степени тяжести (клиренс креатинина от 51 до 80 мл/мин) и средней степени тяжести (клиренс креатинина от 31 до 50 мл/мин) коррекция дозы не требуется. У пациентов с тяжелой степенью почечной недостаточности (клиренс креатинина <30 мл/мин и на гемодиализе): применение препарата Сиалис® один раз в сутки не рекомендуется.

Побочное действие: Наиболее частыми нежелательными явлениями у пациентов с эректильной дисфункцией являются головная боль и диспепсия, а также боль в спине, миалгия, «приливы» крови к лицу, заложенность носа.

Наиболее частыми нежелательными явлениями у пациентов с ЭД/ДГПЖ

являются головная боль и диспепсия, боли в конечностях, гастроэзофагальный рефлюкс, миалгия. Форма выпуска: Таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 2,5 мг, 5 мг. По 14 таблеток в блистер, состоящий из фольги алюминиевой ламинированной и пленки ПВХ/ПЭ/ПХТФЭ. По 1 или 2 блистера вместе с инструкцией по применению помещают в пачку картонную.

За полной информацией обращайтесь к инструкции по медицинскому применению препарата Сиалис!® 5 мг

Приложение 2018 Pocket Guidelines Европейской ассоциации урологов (EAU) - это ресурс № 1 для практикующих урологов. Основываясь на наиболее читаемых клинических руководствах по урологии, приложение предоставляет вам доступ к исчерпывающей информации о ведении, исследовании, диагностике и наблюдении за широким спектром урологических состояний на вашем мобильном устройстве.

Разработка клинических руководств является одним из основных направлений деятельности EAU. Рекомендации 2018 года охватывают большую часть урологической области. Более 350 врачей вовлечены в разработку Руководства EAU, которое обновляется на основе последних систематических обзоров доступных клинических данных.

Приложение EAU Pocket Guidelines 2018 предоставляет быстрый и простой способ доступа к информации, представленной в Рекомендациях 2018 года.
Приложение EAU Pocket Guidelines 2018 охватывает следующие темы:

Немышечный инвазивный рак мочевого пузыря
- Уротелиальный рак верхних мочевых путей
- Мышечно-инвазивный и метастатический рак мочевого пузыря
- Рак предстательной железы
- Почечно-клеточный рак
- Рак яичка
- Рак полового члена
- Нейрогенные мужские СНМП, включая доброкачественную обструкцию предстательной железы (BPO)
- Недержание мочи
- Нейроурология
- Мужская сексуальная дисфункция: эректильная дисфункция и преждевременная эякуляция
- Приапизм
- Кривизна полового члена
- Мужское бесплодие
- Мужской гипогонадизм
- Урологические инфекции
- Мочекаменная болезнь
- Детская урология
- Урологическая травма
- Хроническая боль в области таза
- Трансплантация почки
- Тромбопрофилактика в урологической хирургии

В дополнение к обеспечению доступа на ходу к информации, содержащейся в Pocket Guidelines 2018, приложение также включает в себя 5 экономящих время интерактивных инструментов, чтобы помочь Urolo Суть в лечении своих пациентов. Это:
1. Калькулятор риска EORTC для немышечно-инвазивного рака мочевого пузыря;
2. Алгоритм оценки СНМП у мужчин в возрасте 40 лет и старше;
3. Инструмент для оценки тупой травмы почки у взрослых;
4. Инструмент гериатрического скрининга G8 для определения состояния здоровья при раке предстательной железы и мышечно-инвазивном раке мочевого пузыря;
5. Диагностический и терапевтический алгоритм для оксалатных камней кальция.

Данный текст составлен на основании полнотекстового варианта рекомендаций Европейской ассоциации урологов (EAU) 2014 г.

Группой EAU были разработаны рекомендации по лечению ПКР, основанные на принципах доказательной медицины, для оказания помощи урологам в оценке подходов в терапии этой патологии и внедрения данных рекомендаций в клиническую практику. Публикации, касающиеся ПКР, в большинстве случаев носят ретроспективный характер и включают некоторые наиболее крупные многоцентровые исследования и другие качественные испытания с группой контроля. В последние годы было проведено большое количество рандомизированных исследований, в основном по медикаментозному лечению метастатического ПКР, что дало возможность сформулировать рекомендации, основанные на данных с высоким уровнем достоверности.

Там, где это было возможно, информации присваивались соответствующий уровень доказательности (УД) и степень рекомендации (СР) (табл. 1, 2).

Эпидемиология и этиология

ПКР составляет 2-3% всех опухолей с высоким уровнем заболеваемости в западных странах. В течение последних 2-х десятилетий имел место ежегодный прирост частоты возникновения ПКР в среднем на 2% как в Европе, так и во всем мире. В 2012 г. в Европейском союзе было зафиксировано 84 400 новых случаев ПКР и 34 700 смертей, связанных с этим заболеванием. В Европе вплоть до начала 1990-х гг. наблюдался рост общего уровня смертности от ПКР, затем он стабилизировался или стал снижаться.

На долю ПКР приходится около 90% всех злокачественных опухолей почек, обладающих специфическими патогистологическими и генетическими характеристиками. Частота заболеваемости среди мужчин в 1,5 раза выше, чем среди женского населения. Пик заболеваемости приходится на возрастной̆ промежуток 60-70 лет. Этиологические факторы включают курение, ожирение и повышенное давление. Наличие рака почки (РП) в анамнезе у родственников первой степени родства также ассоциируется с повышенным риском развития ПКР. Роль диеты и контакта с канцерогенами в развитии РП не доказана. Умеренное потребление алкоголя по неизвестным пока причинам может иметь профилактическое воздействие.

Широкое внедрение методов визуализации, таких как ультразвуковое исследование (УЗИ) и компьютерная томография (КТ), привело к увеличению числа случайно выявляемых опухолей, имеющих в основном меньшие размеры и более низкую стадию.

Проведенные исследования показали, что курение, ожирение и артериальная гипертензия являются подтвержденными факторами риска (УД 2а). Первичной профилактикой ПКР следует считать отказ от курения и борьбу с ожирением (СР В).

Диагностика и стадирование
Клиника

Многие образования почек остаются бессимптомными вплоть до поздних стадий заболевания. В настоящее время >50% всех случаев ПКР обнаруживаются случайно во время обследования пациентов по поводу других заболеваний органов брюшной полости (УД 3). Классическая триада клинических симптомов (боль в боку, макрогематурия и пальпируемое образование в брюшной полости) сегодня встречается редко (6-10%) и коррелирует с агрессивной гистологией и поздней стадией заболевания (УД 3). У 30% пациентов, имеющих клинические признаки ПКР, могут присутствовать паранеопластические синдромы, такие как повышенное артериальное давление, кахексия, снижение массы тела, лихорадка, нейромиопатия, амилоидоз, повышенная скорость оседания эритроцитов (СОЭ), анемия, нарушения функции печени, полицитемия и гиперкальциемия (УД 4). У некоторых больных наряду с клиническими признаками проявляются также симптомы метастатического заболевания, такие как боль в костях или постоянный кашель (УД 3).

При наличии пальпируемой опухоли в брюшной полости, пальпируемых шейных лимфатических узлах, постоянного варикоцеле и двустороннего отека нижних конечностей больным показано более детальное лучевое обследование.

Лабораторная диагностика

К наиболее часто определяемым лабораторным параметрам относят уровень сывороточного креатинина, скорость клубочковой фильтрации (СКФ), общий анализ крови, СОЭ, исследования функции печени, уровень щелочной фосфатазы, лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и сывороточного кальция с поправкой, коагулограмму и анализ мочи (УД 4). При наличии центральных почечных масс, прилегающих или открывающихся в просвет собирательной системы почки, необходимо проводить цитологическое исследование мочи и, возможно, эндоскопическое исследование верхних мочевых путей с целью исключения уротелиального рака (УД 4).

Отдельно двустороннюю функцию почек необходимо оценивать при помощи нефросцинтиграфии в следующих ситуациях (УД 2b): при нарушении функции почек, о чем свидетельствуют повышение концентрации креатинина в сыворотке крови или значительно сниженная СКФ; при наличии риска значительного снижения почечной функции в процессе лечения (опухоль единственной почки, опухолевое поражение обеих почек при наследственных формах рака).

Нефросцинтиграфия также важна у пациентов, имеющих риск снижения функции почек в будущем по причине наличия сопутствующих заболеваний, таких как сахарный диабет, тяжелая артериальная гипертензия, хронический пиелонефрит, реноваскулярная болезнь, почечнокаменная болезнь или поликистоз почек.

Лучевая диагностика

Большую часть опухолей почек выявляют при УЗИ или КТ, выполняемых по другому поводу (УД 3). Визуализация может использоваться для разделения образований почек на солидные и кистозные. Для солидных образований в почках важнейшим дифференциальным критерием злокачественных новообразований является наличие контрастирования (УД 3). Традиционно для выявления и характеристики образований почек используют УЗИ, КТ или магнитно-резонансную томографию (МРТ). УЗИ с контрастированием может быть полезным у пациентов с хронической почечной недостаточностью и относительными противопоказаниями к использованию контрастных веществ, со сложными кистозными опухолями, а также для дифференциальной диагностики сосудистых заболеваний на периферии почки, таких как инфаркт и некроз коркового слоя почки (УД 3).

Визуализация с помощью КТ или МРТ

КТ или МРТ используют для определения характера новообразований почки, причем получать изображения нужно как до, так и после внутривенного введения контрастного вещества, чтобы обнаружить контрастирование. На снимках КТ контрастирование в новообразованиях почек определяется путем сравнения контрастности по шкале Хаусфилда (в единицах шкалы HU) до и после введения контраста. Изменение контрастности на 15 единиц HU является убедительным доказательством контрастирования (УД 3). При КТ или МРТ бывает крайне затруднительно отличить онкоцитому и безжировую ангиомиолипому (АМЛ) от злокачественных новообразований (УД 3).

КТ органов брюшной полости позволяет диагностировать ПКР и получить информацию о строении и функции контралатеральной почки (УД 3), распространении первичной опухоли с выходом за пределы почки, вовлечении венозной системы, увеличении регионарных лимфатических узлов и состоянии надпочечников и печени (УД 3). КТ-ангиография сосудов брюшной полости с контрастированием применяется для оценки кровоснабжения почек (особенно при планировании резекции почки).

В случае если данные КТ неопределенные, можно прибегнуть к выполнению МРТ и получить дополнительную информацию относительно выявления контрастирования, местного распространения злокачественного образования и степени поражения венозной системы (УД 3). МРТ также показана пациентам с аллергией на контрастный препарат и беременным без нарушения функции почек (УД 3).

Почечная артериография и кавография имеют ограниченные показания и используются в качестве дополнительных средств диагностики у отдельных пациентов с ПКР (УД 3). У больных с малейшими признаками снижения функции почек следует рассмотреть вопрос о проведении изотопной ренографии и полной оценки почечной функции (УД 2а). В настоящее время позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) не является стандартным методом исследования (УД 3).

КТ органов грудной клетки - наиболее точный метод выявления метастазов в легких (УД 3). При недоступности КТ для обнаружения легочных метастазов следует выполнить рентгенографию органов грудной клетки. Большая часть метастазов в кости и головной мозг имеют те или иные клинические проявления к моменту постановки диагноза, поэтому рутинное выполнение сканирования костей скелета и КТ головного мозга обычно не показаны (УД 3).

Классификация кистозных новообразований в почках по Босняку

Классификация по Босняку используется для оценки кистозных новообразований в почках на основании их вида на КТ-изображениях с целью прогнозирования риска возникновения злокачественного образования (табл. 3) (УД 3).

Биопсия почек

Чрескожная биопсия опухолей почек чаще применяется для гистологического подтверждения рентгенологически неопределенных опухолей почек, отбора пациентов с целью динамического наблюдения, верификации диагноза до проведения аблативных методов лечения, а также проведения системной терапии пациентам с метастазирующим РП (УД 3). Чрескожная биопсия опухоли почки может быть выполнена либо путем пункционной биопсии, либо с помощью тонкоигольной биопсии. В связи с высоким процентом выявления опухоли почки по данным КТ или МРТ (при условии накопления контрастного вещества) дооперационная биопсия почки не показана пациентам с высокой ожидаемой продолжительностью жизни (УД 4).

В большинстве случаев биопсия опухоли почки выполняется под местной анестезией (УД 3). В зависимости от расположения опухоли биопсия выполняется под контролем УЗИ или КТ (УД 2b). Для биопсии применяют иглу калибра 18G, позволяющую предоставить достаточный объем материала для гистологического исследования (УД 2b). С целью профилактики диссеминации клеток опухоли при биопсии последнюю следует проводить через специальную канюлю (коаксиальный метод биопсии) (УД 3). Должны быть получены по крайней мере 2 фрагмента ткани (полноценные, >10 мм в длину). Также следует избегать получения некротических тканей, чтобы увеличить диагностическую ценность метода (УД 4), для этого биопсию следует проводить из периферической зоны (УД 2b).

Чрескожная биопсия опухоли почки имеет низкую морбидность. Наиболее частые осложнения - гематурия и субкапсулярная или параренальная гематомы. В целом кровотечение не является клинически значимым (0,0-1,4%) и чаше всего ограничивается почкой. Пункционная биопсия опухоли почки имеет большее диагностическое значение, т. к. позволяет определить ее гистологическое строение и степень злокачественности по сравнению с тонкоигольной биопсией (УД 2b). Большой размер опухоли и солидный компонент являются предикторами пункционной биопсии (УД 2b). Диагностическая ценность биопсии почки составляет 78-97%, специфичность - 98-100%, чувствительность - 86-100% (УД 2b). При отрицательной биопсии, но при подозрении на наличие злокачественной опухоли по данным рентгенологических методов исследования стоит рассмотреть вариант проведения повторной биопсии или хирургического вмешательства (УД 4). Оценка степени дифференцировки опухоли по данным биопсии является сложной задачей. Классификация Фурмана ограничена (43-75%), но может быть улучшена при использовании упрощенной двухуровневой системы (высокая степень против низкой степени) (УД 2b). Биопсия имеет низкую диагностическую ценность для кистозных опухолей почек и не может быть рекомендована в этих случаях при отсутствии участков с твердым компонентом (классификация кист по Босняку - IV) (УД 2b). Комбинация тонкоигольной и пункционной биопсии целесообразна при сложных кистозных образованиях (УД 3).

Гистологическая диагностика

Новообразования почек включают широкий спектр гистологических форм, описанных в 2004 г. ВОЗ и модифицированных The International Society of Urological Pathology (ISUP) Vancouver Classification. С клинической точки зрения важны 3 основных гистологических подтипа ПКР: cветлоклеточный, папиллярный (типы I и II) и хромофобный (табл. 4).

Во всех гистологических подтипах ПКР прогноз ухудшается в зависимости от стадии и гистологической степени (табл. 5, 6).

Улучшение показателя 5-летней общей выживаемости (ОВ) для каждого гистологического подтипа ПКР, составляющего 49%, произошло с 2006 г., что, по-видимому, связано с ранним обнаружением ПКР и введением ингибиторов тирозинкиназы. Саркомоподобные изменения характерны для всех гистологических подтипов ПКР и эквивалентны высокой степени злокачественности и агрессивности опухоли.

Светлоклеточный ПКР

Макроскопически капсула обычно отсутствует. Большая по размеру опухоль может быть с инфильтративным ростом. Поверхность разреза золотисто-желтого цвета с кровоизлияниями и некрозом. Обычно используется классификация Фурмана. Определяется специфической делецией хромосомы 3р и мутацией в гене фон Хиппеля-Линдау (VHL), расположенном в хромосоме 3р25. Пациенты со светлоклеточным ПКР имеют худший прогноз по сравнению пациентами с папиллярным и хромофобным ПКР. Пятилетняя раково-специфическаявыживаемость (РСВ) составляет 91, 74, 67 и 32% для пациентов с клинической стадией T1, T2, T3 и T4 соответственно (пациенты, пролеченные в период с 1987 по 1998 гг.). Вялотекущий вариант светлоклеточного ПКР имеет многоячеистую кистозную структуру и составляет 4% всех светлоклеточных вариантов ПКР.

Папиллярный ПКР

Папиллярный ПКР макроскопически состоит из псевдокапсул желтого или коричневого цвета с мягкой структурой. Наиболее устойчивые генетические изменения - трисомия по хромосомам 7 и 17 и потеря Y-хромосомы. Папиллярный ПКР неоднороден и состоит из 3 подтипов: 2 основных (1 и 2) и третий - онкоцитарная карцинома. По сравнению со светлоклеточным папиллярный ПКР имеет более высокий уровень опухолей, ограниченных органом, - клиническую стадию pT1-2N0M0 (74,9% против 62,9%) и высокий уровень 5-летней РСВ (85,1% против 76,9%). Прогноз папиллярного ПКР 2-го типа хуже, чем 1-го типа (2,16 против 3,28). Экзофитный рост, псевдонекротические изменения и псевдокапсулы - типичные признаки папиллярного ПКР 1-го типа. Псевдокапсулы и обширные некротические изменения приводят к возникновению опухоли сферической формы в экстраренальном отделе. Опухоли с массивными некрозами хрупки и уязвимы в отношении спонтанных разрывов и разрывов при минимальных травмах с последующим развитием забрюшинного кровотечения. Хорошо развитая псевдокапсула папиллярного ПКР 1-го типа не приводит к разрывам, несмотря на наличие некроза. На постконтрастных снимках КТ очаги некрозов выглядят эхонегативными в центральной части опухоли, окруженной ее тканью, накапливающей контрастный препарат на КТ.

Хромофобный ПКР

Макроскопически хромофобный ПКР - бледно-коричневая, относительно однородная и жесткая, ограниченная масса, лишенная капсулы. В 2010 г. вместо классификации Фурмана была предложена система патогистологической оценки G.P. Paner et al. Генетически характеризуется потерей 2, 10, 13, 17 и 21-й хромосом. Для данного типа ПКР характерен относительно благоприятный прогноз, 5-летняя безрецидивная выживаемость (БРВ) (89,3%) и РСВ (93,0%), а также 10-летняя РСВ (88,9%).

Заключение

Многие пациенты с ПКР по-прежнему имеют клинические симптомы, такие как наличие пальпируемых образований, гематурия, паранеопластический и метастатический синдромы (УД 3). Точное стадирование ПКР с помощью КТ или МРТ органов брюшной и грудной полостей является обязательным (УД 3). КТ - наиболее чувствительный метод, применяющийся для определения метастазов в легкие. При отсутствии КТ необходимо выполнить рентгенографию органов грудной клетки. Сканирование костей скелета и проведение КТ головного мозга при отсутствии специфических клинических показаний не являются оправданными.

Все чаще в постановке диагноза применяется чрескожная биопсия опухоли почки: для гистологического подтверждения рентгенологически неопределенных опухолей почек, при отборе пациентов для динамического наблюдения и аблативных методов лечения, для системной терапии пациентов с метастазирующим ПКР (мПКР).

КТ и МРТ брюшной полости с контрастированием рекомендуются для наблюдения за пациентами с ПКР и являются равнозначными методами для стадирования и постановки диагноза (СР B). КТ и МРТ брюшной полости с контрастированием - наиболее подходящие методы визуализации для определения характеристики РП и стадирования перед операцией (СР C). КТ грудной клетки рекомендована для определения вовлеченности в процесс легких и средостения (СР C). Остеосцинтиграфия обычно не рекомендуется (СР C). Биопсия почки рекомендована перед аблативными методами лечения и системной терапией у пациентов без сопутствующей патологии (СР C). Чрескожная биопсия почки рекомендована пациентам, которым показано активное наблюдение (СР C), она должна быть выполнена коаксиальным методом (СР C).

Классификация и прогностические факторы

Классификация

Общепринятой системой стадирования ПКР является классификация TNM, рекомендованная для использования в клинической и научной работе. Последняя классификация TNM была опубликована в 2010 г. (табл. 7). Прогностическое значение классификации TNM подтверждено одно- и мультицентровыми исследованиями. Тем не менее некоторые неопределенности остаются: в подразделе опухолей, относящихся к стадии T1, резецирование (4 см) не может быть оптимальным методом при локализованном раке; значение размера опухолей клинической стадии T2 было поставлено под сомнение; версия классификации TNM от 2002 г. относила опухоли с инвазией в клетчатку почечного синуса к клинической стадии рТ3а. Однако с учетом накопленных данных можно предположить, что при инвазии опухоли в почечный синус прогноз хуже, чем при инвазии в паранефральную жировую клетчатку, и, следовательно, такие опухоли не следует включать в группу стадирования рТ3а (УД 3); некоторые подразделы классификации TNM (pT2b, pT3a, pT3c and pT4) могут пересекаться; точность подраздела N1-N2 была поставлена под сомнение (УД 3); для определения категории М у больных РП должно выполняться тщательное дооперационное инструментальное обследование, включающее выполнение КТ грудной и брюшной полостей (УД 4).

К прогностическим факторам можно отнести анатомические, гистологические, клинические и молекулярные факторы.

Анатомические факторы включают размер опухоли, венозную инвазию, инвазию капсулы почки, вовлечение в процесс надпочечника, лимфатических узлов, а также наличие отдаленных метастазов. Данные факторы объединены в общепринятой классификации TNM (табл. 7, 8).

Использование анатомической системы классификации опухолей почек позволяет объективно прогнозировать потенциальную морбидность органосохраняющих операций (ОСО) и аблативных методов лечения, предоставляет информацию о планировании хода лечения, для консультирования пациентов и надлежащего сравнения резекции опухоли и аблативных методов лечения. Тем не менее при выборе наилучшего метода лечения анатомические особенности всегда должны рассматриваться в сочетании с особенностями пациента и опытом хирурга.

К гистологическим факторам относятся степень клеточной дифференцировки по Фурману, подтип ПКР, признаки саркоматоидного характера, инвазия в мелкие сосуды, некроз опухоли и инвазия в собирательную систему. Степень дифференцировки по Фурману является общепринятой системой гистологической классификации в случае ПКР. Недавно было выдвинуто предположение о том, что упрощенная 2- или 3-уровневая классификация по Фурману может быть такой же точной, как и классическая 4-уровневая схема (УД 3).

Согласно классификации ВОЗ выделяют 3 основных гистологических подтипа ПКР, подтвержденных на молекулярном уровне с помощью генетических и цитогенетических исследований (УД 2b): светлоклеточный - 80-90%; папиллярный - 10-15%; хромофобный - 4-5%.

Как показывают результаты однофакторного анализа, имеет место тенденция к получению более благоприятного прогноза у пациентов с хромофобным раком по сравнению с таковым у больных папиллярным или светлоклеточным ПКР (УД 3).

Среди пациентов с папиллярным раком было выделено 2 прогностически различных группы: тип 1 - опухоль с низким злокачественным потенциалом, клетки с хромофильной цитоплазмой, благоприятный прогноз и тип 2 - опухоль высокого злокачественного потенциала, клетки с эозинофильной цитоплазмой, высокая предрасположенность к метастазированию (УД 3). РП, связанный с транслокацией 11,2 Xp, ассоциирован с плохим прогнозом. При низкой частоте встречаемости данный вид рака следует подозревать у молодых пациентов.

Клинические факторы включают общее состояние пациента, местные симптомы, степень кахексии, выраженность анемии и число тромбоцитов (УД 3).

В настоящее время проводят исследования большого количества молекулярных маркеров, включая карбонангидразу IX (CaIX), сосудистый эндотелиальный фактор роста (VEGF), фактор, индуцируемый гипоксией (HIF), Ki 67 (пролиферация), p53, PNEN (гомолог фосфатазы и тензина), E-кадгерин, C-реактивный белок (CRP), остеопонтин и CD 44 (клеточная адгезия) (УД 3). До сегодняшнего дня ни один из этих маркеров не смог продемонстрировать улучшения точности предсказаний нынешних прогностических систем, поэтому в регулярной практике их использование не рекомендуется.

В последние годы были разработаны и прошли испытания на больных из других медицинских центров послеоперационные прогностические системы и номограммы, включающие комбинации независимых прогностических факторов. Эти системы могут быть более точными, чем классификация TNM или градация по Фурману в отдельности для прогнозирования выживаемости (УД 3). Важным преимуществом номограмм является их способность измерять точность прогноза, что позволяет объективно оценить все новые прогностические параметры. Разработано несколько новых дооперационных номограмм, обладающих высокой точностью прогноза. Наиболее распространенные прогностические системы приведены в таблице 9.

Заключение

У пациентов с ПКР должны быть определены следующие параметры, дающие прогностически важную информацию: стадия по классификации TNM, степень дифференцировки по Фурману и гистологический подтип согласно классификации ВОЗ (2004) (УД 2).

Рекомендуется использовать современную классификацию TNM (CР В), а также деление ПКР на гистологические варианты (СР В). При метастатическом ПКР рекомендуется использовать прогностические системы (СР В). Применение интегрированных прогностических систем или номограмм при локализованной форме заболевания не рекомендуется, хотя эти системы могут быть полезными при включении больных в клинические исследования (СР С). Не рекомендуется использование в повседневной практике молекулярных прогностических маркеров (СР С).

Прочие опухоли почек

На основании результатов подробных морфологических исследований была создана нынешняя классификация новообразований в почечном эпителии, изложенная в монографии, подготовленной ВОЗ в 2004 г. Пересмотренная патогистологическая классификация была опубликована в 2013 г. ISUP Ванкуверовской классификацией новообразований почек. Эта классификация, по-видимому, составляет новую классификацию ВОЗ. Приблизительно 85-90% всех злокачественных новообразований почек приходятся на распространенный светлоклеточный, папиллярный и хромофобный типы рака. Остальные 10-15% опухолей почек включают разнообразные редкие спорадические и семейные карциномы и группу неклассифицированных карцином.

Карцинома собирательной системы Беллини - очень редкий тип ПКР, часто выявляемый на поздней стадии развития болезни. До 40% пациентов имеют метастазы при первом обращении, и большинство из них умирает в течение 1-3 лет с момента постановки первоначального диагноза. Отношение рисков РСВ по сравнению со светлоклеточным ПКР составляет 4,49. В настоящее время на примере наибольшей серии показано, что метастазы в регионарных лимфатических узлах на момент постановки диагноза присутствовали у 44% пациентов, а отдаленные метастазы были обнаружены у 32%. Показатель выживаемости составил 48% за 5 лет и 14% - за 10 лет. Медиана выживаемости составила 30%, ответ на таргетную терапию был неудовлетворителен.

Медуллярная карцинома почки - разрушительное злокачественное образование, в первую очередь поражающее молодых чернокожих людей, гетерозиготных по серповидно-клеточной анемии. Тем не менее в последнее время появились случаи обнаружения данного заболевания у белых пациентов, а также у испаноговорящих. Заболевание является подтипом карциномы собирательной системы, встречается очень редко и составляет примерно 2% всех первичных опухолей почек у молодых людей в возрасте от 10 до 20 лет. У 95% пациентов на момент обращения наблюдается наличие метастазов. Медиана выживаемости составляет 5 мес. Однократного хирургического вмешательства недостаточно, системная терапия не определена, используются различные режимы химиотерапии, опухоль рентгеночувствительна.

Саркоматоидный ПКР - это ПКР разного типа, трансформировавшийся в рак высокой степени дифференцировки, однако сам по себе он не выделен в отдельную гистологическую разновидность. При наличии саркоматоидных изменений ПКР прогноз ухудшается. Метастазы саркоматоидного ПКР ассоциированы с плохим ответом на системную терапию. Лечение сунитинибом привело к незначительному числу положительных ответов на лечение. Комбинация гемцитабина и доксорубицина может быть одним из вариантов лечения (УД 3, СР С).

Неклассифицированный ПКР - это диагностическая категория, используемая для определения такого вида ПКР, который не может быть отнесен к каким-либо другим категориям, характерным для карцином ПКР-типа.

Мультилокулярный кистозный ПКР - хорошо дифференцированный светлоклеточный ПКР, на который приходится до 4% опухолей почек, удаляемых хирургическим путем. До настоящего времени не дано описания метастазов для данной опухоли. Согласно классификации по Босняку мультилокулярный светлоклеточный ПКР представляет собой кистозные новообразования II или III типа. Однако такие же типы новообразований по Босняку характерны для смешанной эпителиально-стромальной опухоли почки, кистозной нефромы или мультилокулярной кисты (все они относятся к доброкачественным опухолям). Во многих случаях выполнение предоперационной биопсии и интраоперационное исследование замороженных срезов не дают возможности установить правильный диагноз. К счастью, для всех этих опухолей существует одна и та же стратегия оперативного органосохраняющего лечения (УД 3, СР В).

Гибридная онкоцитома (хромофобный ПКР) имеет смесь клеток хромофобного ПКР почечной онкоцитомы. Может произойти в 3-х различных клинико-патологических ситуациях: спорадической, ассоциированной с почечным онкоцитозом или онкоцитоматозом, или у пациентов с синдромом Бёрта-Хогга-Дюбе (характеризуется наличием гематом на коже и несколькими опухолями почки). Данных за злокачественность получено не было. Тем не менее пациентам необходимо наблюдаться так же, как при хромофобном ПКР.

Транслокационные карциномы почек - редкие опухоли, встречающиеся у молодых людей и лишь у 25% в возрасте более 40 лет. Данный вид опухоли состоит из 2-х подгрупп с участием хромосомы 6p21 или Xp11.2. Оба типа имеют высокий злокачественный потенциал. Некоторые VEGF-таргетные препараты продемонстрировали эффективность в клинической практике в отношении 2-х подгрупп транслокационной карциномы.

Тубулокистозный ПКР характерен для мужчин в любом возрасте. Существует возможная связь с папиллярным ПКР, что часто приводит к развитию кистозного компонента (Босняк III или IV). Опухоль обладает опеределенным потенциалом злокачественности, однако в большинстве случаев (90%) имеет вялотекущий характер.

Муцинозная тубулярная и веретеноклеточная карциномы ассоциированы с петлей Генле. Большинство муцинозных тубулярных и веретеноклеточных карцином ведут себя так же, как и опухоли с низкой степенью дифференцировки.

Карцинома, ассоциированная с терминальной стадией заболевания почек и приобретенной кистозной болезнью, ассоциированной с ПКР. Дегенеративные кистозные изменения (приобретенные кисты почек) и более высокая частота развития ПКР являются типичными чертами терминальной стадии заболеваний почек. Приобретенные кисты почек встречаются почти в 50% случаев у пациентов, проходящих диализ, но частота встречаемости зависит также от продолжительности диализа, пола (у мужчин - в 3 раза чаще) и диагностических критериев, принятых в методике оценки состояния. В случае наличия терминальных стадий заболеваний собственных почек ПКР обнаруживается у 4% пациентов. Риск развития ПКР в течение жизни для таких больных по меньшей мере в 10 раз выше, чем в популяции в целом. По сравнению со спорадическим ПКР рак, ассоциированный с терминальной стадией заболевания почек и приобретенным кистозом почек, характеризуется мультицентричностью, билатеральностью и меньшей агрессивностью и встречается у более молодых пациентов (чаще мужчин). ПКР, развивающийся у больных, перенесших трансплантацию, проявляется более благоприятными клиническими, патологическими и функциональными результатами, чем у больных, проходящих диализ. Несмотря на то, что гистологический спектр опухолей в рамках приобретенных кист почек подобен таковому при спорадическом ПКР, в большинстве своем среди этих случаев рака преобладает папиллярная форма: в опухолях, развитие которых связано с приобретенными кистами, она составляет 41-71%, тогда как при спорадическом раке - 10%. Остальные опухоли представлены в основном светлоклеточным раком. ПКР, ассоциированный с терминальной стадией заболевания почек и приобретенными кистами, был описан под названием кистозной болезни, связанной с ПКР. Пациентам с терминальной стадией заболевания почек необходимо проходить ежегодную оценку состояния почек. Таким больным может быть выполнена радикальная нефр-эктомия (РНЭ).

Светлоклеточный (тубуло) папиллярный ПКР , почечная ангиомиоматозная опухоль. Данный вид опухоли встречается у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности. Однако большинство описанных случаев были спорадическими. Опубликованные данные свидетельствуют о вялотекущем процессе. Ни одного случая метастазирования отмечено не было. Опухоль аналогичной морфологии и иммунофенотипа, но с видимой стромой гладких мышц была обозначена термином «ангиомиоматозная опухоль почки».

ПКР, связанный с наличием нейробластомы, - редкий вид опухоли, возникающий у людей, перенесших в детстве нейробластому. Данная группа пациентов имеет 329-кратный риск заболевания РП. Опухоль гетерогенна и характеризуется онкоцитоидными особенностями. Ее развитие возможно у детей обоих полов.

Папиллярные аденомы - опухоли папиллярного или тубулярного строения с низкой степенью дифференцировки и диаметром ≤5 мм. Из-за мелкого размера их обычно обнаруживают случайно в срезах почечной ткани при выполнении нефрэктомии.

Метанефральные опухоли подразделяют на метанефральную аденому, аденофиброму и метанефральные стромальные опухоли. Это редкие доброкачественные опухоли, подлежащие хирургическому удалению.

Эпителиальные и стромальные опухоли почек - это 2 вида доброкачественных смешанных мезенхимальных и эпителиальных опухолей (объединенные согласно новой концепции): кистозная нефрома и смешанные эпителиально-стромальные опухоли. Визуализация показывает, что большая часть кистозных новообразований, представляющих данный тип опухолей, может быть классифицирована по Босняку как относящиеся к III, реже - ко II или IV классам. Оба вида новообразований в целом считаются доброкачественными и подлежат удалению.

Онкоцитомы почек - доброкачественные опухоли, составляющие от 3 до 7% всех опухолей почек. Стандартным методом диагностики служит гистопатологическое исследование. Несмотря на то, что дооперационный диагноз можно поставить только с помощью выполнения чрескожной биопсии, этот метод не является специфичным для онкоцитомы, т. к. ее клетки также обнаруживаются в светлоклеточном ПКР, гранулярно-клеточном варианте ПКР, эозинофильном и онкоцитарном вариантах папиллярного ПКР (тип 2). В отдельных случаях можно прибегнуть к выжидательной тактике наблюдения. Альтернативными методами являются резекция почки и минимально инвазивные методы лечения (УД 3, СР С).

Наследственные опухоли почек могут встречаться при синдроме фон Хиппеля-Линдау, наследственном папиллярном ПКР, синдроме Бёрта-Хогга-Дюбе, врожденных лейомиоматозах и ПКР, туберозном склерозе, внутриутробной мутации сукцинатдегидрогеназы, неполипозном колоректальном раковом синдроме, гиперпаратиреозе, конституциональной транслокации 3-й хромосомы и семейном бессиндромном светлоклеточном ПКР. Почечная медуллярная карцинома также может быть включена в этот перечень из-за своей связи с наследственной гемоглобинопатией.

К мезенхимальным опухолям относят различные типы сарком. За исключением АМЛ они встречаются относительно редко.

АМЛ - доброкачественная мезенхимальная опухоль, состоящая в различной степени из жировой ткани, веретенообразных и эпителиоидных гладкомышечных клеток, а также включающая кровеносные сосуды с аномально утолщенными стенками. Такие опухоли могут возникать спорадически, причем у женщин это случается в 4 раза чаще. Также они встречаются при туберозном склерозе и в этом случае имеют множественный характер, более крупный размер, билатеральны и могут вызывать обильные кровотечения. АМЛ составляют около 1% опухолей, удаляемых хирургическим путем. Диагностируется часто при проведении УЗИ, КТ или МРТ благодаря наличию жировой ткани. Выполнение биопсии редко оказывается результативным. До операции нередко бывает сложно провести различие между АМЛ и опухолями, содержащими в основном клетки гладкой мускулатуры, а также между АМЛ и эпителиальными опухолями. АМЛ может быть обнаружена в лимфатических узлах при туберозном склерозе, однако это не считается метастазом. АМЛ свойственен сосудистый рост с вовлечением НПВ и почечной вены. АМЛ с вовлечением лимфатических узлов и опухолевого тромба является доброкачественной. Эпителиоидные АМЛ представляют потенциально злокачественный вариант данной опухоли. АМЛ свойственны медленный и постепенный рост (0,088 см/год) и низкая морбидность. Основное осложнение АМЛ - ретроперитонеальное кровотечение или кровотечение в собирательную систему почек, которое может представлять угрозу для жизни больного. Кровоточивость связана с присутствием в опухоли ангиогенного компонента, характеризующегося неравномерно растущими и аневризматическими кровеносными сосудами. Основные факторы риска развития кровотечений - это размер опухоли, степень выраженности ангиогенного компонента в ней и наличие у больного туберозного склероза. Первоочередными показаниями к выполнению вмешательства являются такие симптомы, как боль, кровотечение или подозрение на злокачественный характер опухоли.

В основном АМЛ могут быть вылечены с помощью применения органосохраняющих подходов, но в некоторых ситуациях может потребоваться полное удаление почки (УД 3). Также могут быть использованы селективная артериальная эмболизация (САЭ) и радиочастотная аблация (РЧА). Несмотря на то, что САЭ эффективна для остановки кровотечения в остром случае, для долгосрочного решения проблемы АМЛ ее пригодность ограничена. Клинические испытания ингибиторов mTOR, а также сиролимуса в сочетании с отложенной операцией продолжаются.

Дальнейшие исследования требуются для того, чтобы определить характер и течение новых гистологических разновидностей опухолей: редкой тироидоподобной фолликулярной опухоли, имитирующей фолликулярный рак щитовидной железы; ПКР, связанного с мутацией сукцинатдегидрогеназы В; ПКР, связанного с транслокацией анапластической лимфомы киназы.

Обзор прочих опухолей почек с указанием возможности озлокачествления и рекомендаций по проведению лечения представлен в таблице 10.

Заключение

За исключением АМЛ большую часть этих менее часто встречающихся опухолей почек на основании результатов лучевой диагностики невозможно отличить от ПКР, поэтому их лечение должно быть таким же, как и в случае ПКР (УД 3). При доказанной онкоцитоме предпочтительно наблюдение (УД 3). Стандартизированного подхода к лечению редких видов ПКР не существует (УД 3).

Кисты с типом по Босняку >III следует рассматривать как вариант ПКР и лечить их соответствующим образом (СР С). В случае выявления АМЛ хирургическое вмешательство, термоаблация и САЭ могут быть рассмотрены в том случае, если: опухоль большая по размеру (ранее рекомендованный порог >(3) 4 см оспаривается); опухоль имеет место у женщины детородного возраста; наблюдение недостаточно у данного пациента. Предпочтительна ОСО (СР С).

Лечение локализованного ПКР

Хирургическое лечение. Органосохраняющая операция и нефрэктомия

Проведенные исследования показали, что показатели РСВ открытой резекции почки и открытой нефр-эктомии сопоставимы. Так, например, при медиане наблюдения 9,3 года выживаемость в группе больных, перенесших РНЭ, составила 72,5%, а в группе больных, перенесших резекцию почки, - 64,4%. Местный рецидив зафиксирован у 1 пациента, перенесшего РНЭ, и у 6 пациентов, перенесших резекцию почки.

Ряд исследований показал, что РНЭ ассоциирована с высокой смертностью. Различий между резекцией почки и РНЭ у пациентов с ПКР 4-7 см отмечено не было. Также не было отмечено различий в ОВ, РСВ и БРВ у пациентов, перенесших лапароскопическую резекцию почки и лапароскопческую нефрэктомию при РП >4 см. Различий в продолжительности госпитализации, средней кровопотере и частоте переливания крови не отмечено. Качество жизни у больных, перенесших резекцию почки, было лучше, чем у пациентов, перенесших РНЭ. При сравнении РЧА, РНЭ и резекции почки РСВ в каждом из 3-х методов лечения составила 100%.

Выполнение ОСО при локализованном ПКР предпочтительно, тем не менее у части больных локализованным ПКР осуществление ОСО по ряду причин не представляется возможным. К этим причинам относят: местно-распространенный рост опухоли; невозможность выполнения резекции из-за неблагоприятного расположения опухоли; значительное ухудшение общего состояния пациента. В этих ситуациях единственным методом лечения остается выполнение РНЭ, являющейся «золотым стандартом» лечения.

Различий в 5- и 10-летней ОВ у больных, которым была выполнена адреналэктомия, и у тех, кому она не проводилась, отмечено не было. Проведение адренал-эктомии оправданно при наличии рентгенологических и интраоперационных данных, подтверждающих целесообразность ее выполнения.

КТ и МРТ не позволяют обнаружить метастазы в лимфоузлах нормального размера. Расширенная диссекция лимфатических узлов - основной метод оценки их состояния. Ретроспективные исследования показывают, что проведение лимфодиссекции оправданно у пациентов высокого риска (размер опухоли >10 см, клиническая стадия T3-4, высокая степень дифференцировки по Фурману, наличие саркомоподобных особенностей или коагуляционный некроз опухоли). Выживаемость выше у пациентов с меньшим количеством положительных лимфоузлов (<4) и отсутствием экстранодального расширения. Была предложена предоперационная номограмма оценки степени поражения лимфоузлов.

Отсутствуют какие-либо преимущества выполнения эмболизации перед проведением обычной нефрэктомии. Пациентам, которые не могут перенести операцию, а также с болями вследствие метастазов выполнение эмболизации позволяет уменьшить выраженность симптомов, например, таких как гематурия, боль в боку или костях. Осуществление эмболизации до начала проведения резекции гиперваскулярных метастазов в кости или позвоночник способствует уменьшению кровопотери в ходе операции.

Заключение

Онкологические результаты резекции почки сопоставимы с таковыми при РНЭ (УД 1b). Ипсилатеральная адреналэктомия во время радикальной резекции почки не увеличивает ОВ (УД 3). Проведение РНЭ в сочетании с лимфодиссекцией у пациентов с локализованным РП и отсутствием клинических признаков метастазирования в лимфатические узлы не увеличивает выживаемость (УД 1b). Выполнение лимфодиссекции у пациентов с локализованным РП и увеличенными лимфатическими узлами может быть проведено с целью стадирования (УД 3). Эмболизация может быть применена в качестве паллиативного метода лечения у определенных пациентов (УД 3).

Пациентам с локализованным РП должно быть рекомендовано хирургическое лечение (СР В). Выполнение ОСО рекомендовано пациентам с клинической стадией T1a (CР А). У пациентов с клинической стадией T1b и при наличии технической возможности должна выполняться ОСО (СР В). Выполнение адреналэктомии не рекомендовано при отсутствии клинических признаков поражения надпочечников (СР В). Выполнение лимфодиссекции не рекомендовано при отсутствии клинических признаков поражения лимфоузлов (СР А). У пациентов с увеличенными лимфоузлами по данным исследований лимфодиссекция может быть проведена с целью стадирования и местного контроля (СР С).

Радикальная нефрэктомия

Онкологические результаты лапароскопической и открытой РНЭ схожи. Тем не менее лапароскопическая нефрэктомия ассоциирована с меньшей кровопотерей, меньшим сроком госпитализации и коротким периодом выздоровления. Различий в частоте переливания компонентов крови и развитии осложнений не отмечено. Длительность операции была короче при открытой РНЭ. Онкологические результаты при трансабдоминальном и забрюшинном доступах сопоставимы. Также не было отмечено различий в 5-летней выживаемости, РСВ и БРВ в группах больных, перенесших стандартную лапароскопическую нефрэктомию и лапароскопическую нефр-эктомию по методике hand-assisted. Продолжительность операции была значительно короче во 2-й группе, тогда как время пребывания в стационаре было меньше в группе больных, перенесших стандартную лапароскопическую нефрэктомию. Сравнение роботической нефр-эктомии и лапароскоспической нефрэктомии проведено в 1 проспективном когортном исследовании. При медиане наблюдения менее 1 года различий в возникновении местных рецидивов и отдаленных метастазов отмечено не было.

Резекция почки

Различий между БРВ, ОВ и послеоперационной смертности в группе больных, перенесших лапароскопическую и открытую резекцию почки, не отмечено. Средний объем кровопотери был меньше, а продолжительность операции была больше при лапароскопической резекции почки. СКФ была больше при лапароскопической резекции почки. Аналогичные данные были получены при сравнении трансабдоминального и забрюшинного доступов при лапароскопической резекции почки. В настоящее время нет ни одного исследования, сравнивающего роботическую и лапароскопическую резекцию почки. Показано, что при роботической резекции почки объем кровопотери был меньше, а период ишемии - короче.

Заключение

Лапароскопическая РНЭ имеет низкую морбидность по сравнению с открытой операцией (УД 1b). Онкологические результаты при лечении больных с клинической стадией T1-2 сопоставимы при открытой и лапароскопической РНЭ (УД 2а). Резекция почки может быть выполнена открытым, лапароскопическим или роботическими доступами (УД 2b).

Пациентам с клинической стадией Т2 и тем пациентам, которым невозможно выполнить ОСО, рекомендовано проведение лапароскопической РНЭ (СР В). Пациентам с клинической стадией Т1, которым показана резекция почки, не рекомендуется проводить лапароскопическую РНЭ (СР А).

Терапевтические подходы как альтернатива хирургическому лечению

Исследования, оценивающие возможность активного наблюдения, показали, что ПКР с медленным ростом и метастазированием наблюдается у ограниченного числа пациентов (1-2%). Кратко- и среднесрочные онкологические результаты свидетельствуют о том, что эта стратегия является подходящей для осуществления начального мониторинга малых новообразований в почках, которые могут затем быть подвергнуты лечению при прогрессировании. Активное наблюдение предусматривает выполнение МРТ, КТ или УЗИ с контрастированием; наиболее показано пожилым и соматически отягощенным пациентам, с низкой ожидаемой продолжительностью жизни и пациентам высокого риска.

К альтернативным методам лечения относят РЧА, криоаблацию, микроволновую терапию и терапию высокоинтенсивным фокусированным ультразвуком (ВИФУ). Значительные преимущества данных методов: низкая морбидность, возможность амбулаторного лечения, а также лечения пациентов высокого риска, у которых нельзя провести стандартное хирургическое лечение. Также возможно проведение данных вмешательств у пожилых и соматически отягощенных пациентов.

Среди имеющихся аблационных методов РЧА и криоаблация наиболее полно исследованы в отношении практичности их использования, частоты возникновения осложнений и онкологической безопасности. Однако исследования показывают, что частота рецидивов в данных группах выше по сравнению с частотой после ОСО.

Криоаблация, как и РЧА, может быть выполнена чрескожным или лапароскопическим доступами. Существенных различий в частоте осложнений, ОВ, РСВ и БРВ при сравнении данных методов лечения нет. Продолжительность пребывания в стационаре при выполнении чрескожной криоаблации составила 2,1 дня, при лапароскопической криоаблации - 3,5 дня (р<0,01). При сравнении лапароскопической криоаблации и лапароскопической резекции почки также не было отмечено различий в частоте осложнений, последующем восстановлении и послеоперационном уровне креатинина сыворотки крови. Лапароскопическая резекция почки была больше ассоциирована с кровопотерей. Ни в одной из групп не было отмечено местных рецидивов или метастазирования. При сравнении роботической резекции почки и лапароскопической криоаблации обнаружены существенные различия в местном рецидивировании (0% против 11%) и метастазировании (0,5% против 5,6%). Осложнения после РЧА определяются как незначительные и составляют около 29%. При сравнении РЧА и резекции почки различий в ОВ и РСВ отмечено не было (медиана наблюдения составила 6,3 года). Тем не менее резекция почки была ассоциирована с большим числом осложнений и частотой переливания крови. При сравнении РЧА и РНЭ РСВ в обеих группах составила 100%, тогда как ОВ в группе больных, перенесших РЧА, была ниже (75% против 100%).

Малоинвазивные методы лечения ПКР, такие как ВИФУ, микроволновая и лазерная аблация, в настоящее время считаются экспериментальными.

Заключение

Показатели смертности пациентов, получавших хирургическое лечение, ниже по сравнению с показателями у пациентов без хирургического лечения. Однако анализ показателей у пожилых пациентов (>75 лет) не выявил данной закономерности (УД 3). Рост небольших опухолей почек медленный, а прогрессирование болезни - редкое (УД 3). Имеющиеся данные не позволяют делать окончательные выводы относительно морбидности и онкологических результатов криоаблации и РЧА (УД 3). При применении малоинвазивных методов лечения отмечена более высокая частота местных рецидивов, чем при резекции почки (УД 3).

Малое количество имеющихся данных не позволяет дать рекомендации в отношении криоаблации и РЧА (СР С). Пожилым, соматически отягощенным пациентам и пациентам с ограниченной продолжительностью жизни могут быть рекомендованы активное наблюдение, криоаблация и РЧА (СР С).

Лечение ПКР с опухолевыми тромбами

Формирование тромба в НПВ у пациентов с ПКР является неблагоприятным прогностическим фактором. Пациентам с неметастатическим ПКР показано удаление (резекция) почки и опухолевого тромба (УД 3, СР С). Также существует стратегия: дооперационная установка фильтра или эмболизация, эффективность которых в настоящее время не определена (УД 3). Хирургический подход зависит от уровня расположения тромба и степени окклюзии НПВ. Доказано, что уровень расположения опухолевого тромба не отражает степень распространения опухоли на лимфатические узлы, инвазию параренальной клетчатки или наличие отдаленных метастазов.

Существующие данные свидетельствуют о том, что осуществление адъювантной вакцинации антигенами собственной опухоли может способствовать снижению риска возникновения рецидива после выполнения нефр-эктомии в подгруппе больных РП стадии Т3, однако необходимо проведение дальнейших исследований влияния данной терапии на ОВ (УД 1b). III фаза клинических исследований по эффективности сунитиниба, сорафениба, пазопаниба и эверолимуса продолжается в настоящее время, таким образом, нет никаких доказательств комплексного использования с ингибиторами VEGF-R или мишени рапамицина млекопитающих (mTOR). Следовательно, вне рамок клинических исследований проведение адъювантной терапии после осуществления радикального хирургического лечения РП не показано (СР А).

Хирургическое лечение мПКР (паллиативная нефрэктомия)

Хирургическое лечение приводит к излечению лишь при условии удаления всех определяемых опухолевых очагов. У большинства пациентов с метастазами ПКР нефрэктомия носит паллиативный характер, поэтому им необходимо дальнейшее системное лечение. Анализ показал, что у больных, перенесших удаление пораженной опухолью почки, выживаемость на длительных сроках была лучше. В настоящее время имеются лишь ограниченные данные относительно ценности использования циторедуктивной нефрэктомии в сочетании с таргетной терапией (сунитиниб и сорафениб).

Заключение

Проведение нефрэктомии в сочетании с назначением интерферона-α (ИФН-α) способствует повышению показателей выживаемости у больных метастатическим ПКР, находящихся в удовлетворительном общем состоянии (УД 1а). Проведение паллиативной нефрэктомии может улучшить ОВ и отсрочить системную терапию (УД 3).

Анализ литературы показал, что полное удаление почки или проведение лучевой терапии при наличии метастазов ПКР (в легких, поджелудочной железе, печени, головном мозге и др.) приводит к увеличению ОВ и РСВ по сравнению с медикаментозной терапией. Лучевая терапия при метастатическом РП может применяться у отдельных пациентов с нерезектабельными симптоматическими поражениями головного мозга или костей, не отвечающими на проведение системной терапии.

Полное удаление метастазов, за исключением головного мозга и костей, является наиболее подходящим видом лечения (УД 3), позволяет увеличить ОВ, РСВ и отсрочить системную терапию (УД 3). Лучевая терапия при метастазировании в головной мозг и кости позволяет уменьшить проявление болевых симптомов (УД 3).

Решение по поводу удаления метастазов должно приниматься в каждом индивидуальном случае (СР С). В отдельных случаях при метастазировании в головной мозг и кости для облегчения болевых симптомов могут быть применены стереотаксическая лучевая терапия и стереотаксическая лучевая хирургия (СР С).

Использование системной терапии при мПКР
Химиотерапия

В связи с тем, что ПКР развивается из проксимальных канальцев собирательной системы, в клетках данной опухоли наблюдается высокий уровень экспрессии гликопротеина P, что является причиной резистентности к большинству химиопрепаратов. Единственная умеренно эффективная схема терапии - комбинация фтор-урацила с иммунопрепаратами. Однако в перспективном рандомизированном исследовании ИФН-α показана одинаковая эффективность комбинации ИФН-α, интерлейкина (ИЛ) -2 и фторурацила. Таким образом, комбинация фторурацила с иммунопрепаратами эквивалентна по эффективности монотерапии ИФН-α (УД 1b). У пациентов со светлоклеточным мПКР химиотерапия в качестве монотерапии не является эффективной (СР В).

Иммунотерапия

В ходе проведения рандомизированных исследований при мПКР отмечена более высокая эффективность использования ИФН-α, чем гормональной терапии. Частота ответов на лечение ИФН-α составила 6-15%, с 25% снижением риска прогрессирования и небольшим улучшением специфической выживаемости на 3-5 мес. по сравнению с данными показателями, полученными при использовании плацебо. Достижение положительного эффекта лечения ИФН-α имеет большое значение для пациентов с метастазирующим светлоклеточным раком, низкими критериями риска по Мотцеру (табл. 11) и наличием только легочных метастазов. В проведенном недавно исследовании продемонстрировано, что применение ИФН-α в сочетании с бевацизумабом в первой линии способствует увеличению частоты достижения ответов и времени до прогрессирования по сравнению с показателями, полученными при проведении монотерапии ИФН-α. Во всех проведенных недавно рандомизированных испытаниях таргетных препаратов (сунитиниб, ИФН-α в сочетании с бевацизумабом, темсиролимус), использующихся в качестве терапии первой линии, продемонстрировано их преимущество по сравнению с монотерапией ИФН-α.

ИЛ-2 используют для лечения мПКР с 1985 г., частота получения ответов при его применении варьирует от 7 до 27%. Оптимальная схема лечения ИЛ-2 на сегодняшний день пока не установлена, однако использование высоких доз препарата в болюсном режиме способствует достижению длительных (≥10 лет) полных ответов у некоторых больных метастатическим РП (УД 1b). Ответ на иммунотерапию наблюдается только у пациентов со светлоклеточным ПКР. Исследования по поводу вакцинации продолжаются. Вакцинация опухолевого антигена 5T4 не показала увеличения показателей выживаемости по сравнению со стандартной терапией первой линии (УД 1b).

Заключение

Монотерапия ИФН-α уступает таргетной терапии метастатического ПКР (УД 1b). Монотерапия ИЛ-2 может применяться в отдельных случаях (светлоклеточный ПКР, метастазы в легкие) (УД 2). Побочные эффекты при терапии ИЛ-2 значительно более выражены, чем при лечении ИФН-α (УД 2-3). Сочетание бевацизумаба и ИФН-α является более эффективным, чем ИФН-α в лечении пациентов низкого и промежуточного риска (УД 1b). Комбинация цитокинов с или без дополнительной химиотерапии не улучшает ОВ по сравнению с монотерапией (УД 1b). Монотерапия ИФН-α или высокие дозы ИЛ-2 не должны быть рекомендованы в качестве терапии первой линии при метастатическом ПКР (СР А).

Ингибиторы ангиогенеза

Последние достижения в области молекулярной биологии привели к созданию нескольких новых препаратов, используемых для лечения мПКР (табл. 12). В процессе канцерогенеза при спорадическом ПКР происходит аккумуляция HIF вследствие инактивации гена VHL, приводящая к гиперэкспрессии VEGF и PDGF (тромбоцитарный фактор роста), каждый из которых участвует в стимуляции неоангиогенеза. Данный процесс играет важную роль в развитии и прогрессировании ПКР. На сегодняшний день как в США, так и в Европе для лечения метастатического ПКР разрешены к применению следующие таргетные препараты: сорафениб, сунитиниб, бевацизумаб в комбинации с ИФН-α, пазопаниб, темсиролимус, эверолимус, акситиниб. Продолжаются исследования эффективности и других новых антиангиогенных препаратов, а также сочетаний их друг с другом и с цитокинами. Тивозаниб и довитиниб проходят исследования III фазы и в настоящее время не одобрены.

Сорафениб - пероральный мультикиназный ингибитор, угнетающий активность серин/треониновой киназы Raf-1, B-Raf, рецепторов VEGF-2 (VEGFR-2) и PDGF (PDGFR), FMS-подобной тирозинкиназы-3 (FLT-3) и c-KIT.

Сунитиниб - пероральный ингибитор тирозинкиназ. Данный препарат селективно подавляет PDGFR, VEGFR, с-KIT и FLT-3 и обладает противоопухолевой и антиангиогенной активностью.

Пазопаниб - пероральный ингибитор ангиогенеза, оказывающий целенаправленное воздействие на VEGFR, PDGFR и c-KIT.

Акситиниб - пероральный селективный ингибитор 2-го поколения, оказывающий целенаправленное воздействие на VEGFR-1, -2 и -3, c минимальным влиянием на прочие мишени.

На данный момент другие ингибиторы тирозинкиназы (тивозаниб и довитиниб) не одобрены для лечения метастатического РП.

Бевацизумаб представляет собой гуманизированные антитела, связывающие изоформы VEGF-A. Применение бевацизумаба в режиме 10 мг/кг каждые 2 нед. у больных, рефрактерных к иммунотерапии, способствовало увеличению общего числа ответов (10%) и показателей БРВ по сравнению с таковыми при использовании плацебо. Применение бевацизумаба в режиме 10 мг/кг каждые 2 нед. у больных + ИФН-α в режиме 9 млн единиц подкожно 3 р./нед. способствовало увеличению показателей БРВ по сравнению с монотерпией ИФН-α в режиме 9 млн единиц подкожно 3 р./нед.

Темсиролимус - специфический ингибитор mTOR. В одном из исследований пациенты с метастатическим ПКР высокой категории риска были рандомизированы на 3 группы в зависимости от принимаемого препарата: темсиролимуса, ИФН-α или их комбинации. В группе больных, получавших темсиролимус, ОВ составила 10,9 мес. по сравнению с 7,3 мес. в группе ИФН-α (p<0,0069). У пациентов, получавших темсиролимус в сочетании с ИФН-α, существенного увеличения ОВ не зарегистрировано. Темсиролимус не рекомендуется пациентам, имеющим устойчивость к рецепторам VEFG TKI.

Эверолимус - пероральный ингибитор киназы mTOR, применяемый при устойчивости к рецепторам VEFG TKI. Медиана выживаемости без прогрессирования составила 4 мес. в группе эверолимуса и 1,9 мес. в группе плацебо (p<0,001).

Клинические исследования III фазы продемонстрировали, что сунитиниб и бевацизумаб в комбинации с ИФН-α показаны в качестве терапии первой линии у нелеченных пациентов со светлоклеточным метастатическим ПКР и с низким и промежуточным риском. Исследование COMPARZ показало, что пазопаниб также может быть рекомендован в качестве терапии первой линии. Акситиниб и тивозаниб не одобрены для терапии нелеченных пациентов с метастатическим ПКР.

Заключение

Ингибиторы тирозинкиназы увеличивают выживаемость без прогрессирования заболевания и/или ОВ в качестве терапии первой или второй линии при светлоклеточном ПКР (УД 1b). Доказана эффективность акситиниба в плане выживаемости без прогрессирования заболевания в качестве терапии второй линии после лечения цитокинами и VEGF-таргетной терапии по сравнению с сорафенибом (УД 1b). Сунитиниб - более эффективный препарат, чем ИФН-α у нелеченных пациентов (УД 1b). Сочетание бевацизумаба и ИФН-α является более эффективным, чем ИФН-α у нелеченных пациентов с низким и промежуточным риском (УД 1b). Пазопаниб превосходит плацебо у пациентов с метастатическим ПКР и после терапии цитокинами (УД 1b). Пазопаниб не уступает сунитинибу у пациентов со светлоклеточным мПКР (УД 1b). Монотерапия темсиролимусом продлевает ОВ по сравнению с терапией ИФН-α у пациентов с мПКР высокого риска (УД 1b). Эверолимус продлевает выживаемость без прогрессирования у пациентов после неэффективного лечения или непереносимости ингибиторов VEGF. Сорафениб рекомендован у пациентов со светлоклеточным ПКР после терапии цитокинами или таргетной терапии (УД 4). Ингибиторы mTOR (эверолимус и темсиролимус) и VEFG-таргетная терапия (сунитиниб или сорафениб) могут быть использованы при несветлоклеточном ПКР (УД 3). Эффективность комбинирования препаратов по сравнению с эффективностью монотерапии не доказана (УД 1а).

Системная терапия пациентов с мПКР должна основываться на применении таргетных препаратов (СР А). Сунитиниб и пазопаниб рекомендуются в качестве терапии первой линии светлоклеточного распространенного/мПКР (СР А). Бевацизумаб + ИФН-α рекомендуются в качестве терапии первой линии светлоклеточного распространенного/мПКР у пациентов низкого или промежуточного риска (СР А). Темсиролимус рекомендуется в качестве терапии первой линии у пациентов с ПКР высокого риска (СР А). Акситиниб рекомендуется в качестве терапии второй линии для мПКР после предшествующей терапии VEGFR или цитокинами (СР А). Эверолимус рекомендуется для пациентов со светлоклеточным ПКР после таргетной терапии ингибиторами VEGF (СР А). Пазопаниб и сорафениб рекомендуются после неэффективной терапии цитокинами в качестве альтернативы акситинибу (СР В). Рекомендуется последовательное применение таргетных препаратов (СР А).

Динамическое наблюдение после нефрэктомии, резекции почки или аблативной терапии ПКР

Динамическое наблюдение после хирургического лечения позволяет оценить послеоперационные осложнения, функцию почек, выявить наличие местных рецидивов после резекции почки или аблативного лечения, рецидивов в контралатеральной или ипсилатеральной почке, а также проанализировать возможность появления отдаленных метастазов, что имеет большое значение при проведении криотерапии или РЧА.

В настоящее время нет единого мнения о необходимости динамического наблюдения за пациентами после их лечения по поводу ПКР. Оценку послеоперационных осложнений и выделительной функции почек проводят на основании анамнеза, физикального обследования и определения уровня сывороточного креатинина и СКФ. Осуществление регулярного контроля уровня EGFR в течение длительного времени позволяет увидеть, ухудшилась ли функция почек после выполнения оперативного вмешательства или ее ухудшение имело место еще до операции. Функцию почек и выживаемость без признаков рака можно оптимизировать путем выполнения ОСО (УД 3). Частота развития местных рецидивов невысока (2,9%). Рецидив в контралатеральной почке также встречается редко (1,2%). Несмотря на то, что частота возникновения местных рецидивов при применении аблационных методов выше, чем при обычном хирургическом вмешательстве, пациент все же может быть излечен путем повторного проведения аблационной терапии или нефрэктомии (УД 3). Ранняя диагностика рецидива может способствовать повышению эффективности системной терапии, в т. ч. в рамках клинических исследований.

Интенсивное лучевое обследование не является необходимым для всех пациентов. В зависимости от риска рецидивирования и метастазирования целесообразно осуществлять дифференцированный режим наблюдения. Результаты исследований прогностических факторов с большим сроком наблюдения больных позволяют сделать некоторые выводы: рентгенография грудной клетки малочувствительна к небольшим метастазам, а УЗИ имеет ограничения; при опухолях низкого риска должны быть определены интервалы проведения КТ, учитывая побочное действие облучения (в данном случае может быть рекомендована МРТ); при среднем или высоком риске возникновения рецидива методом выбора является КТ органов грудной клетки и брюшной полости; наблюдение также должно включать клиническую оценку функции почек и кардиоваскулярные риски; ПЭТ, ПЭТ-КТ и остеосцинтиграфия не являются стандартными методами динамического контроля, учитывая ограниченную специфичность и чувствительность; в зависимости от наличия новых эффективных методов лечения может потребоваться применение более жестких схем послеоперационного контроля и наблюдения (УД 4).

Некоторыми авторами были разработаны системы баллов и номограммы для количественного определения вероятности возникновения рецидива, метастазов и последующей смерти пациента. Эти системы сравнивались и проходили валидацию (УД 2). Совсем недавно была опубликована и прошла валидацию дооперационная прогностическая модель, основанная на возрасте, симптомах и стадировании по TNM (УД 3). Алгоритм динамического наблюдения, в котором учитывается риск развития рецидива или появления метастазов, а также эффективность проведенного лечения представлены в таблице 13.

Заключение

Целью наблюдения является обнаружение местного рецидива или метастазирования на той стадии, когда пациента можно излечить путем выполнения хирургического вмешательства. Почечная функция должна быть оценена (УД 4). Стратификация риска должна основываться на существующих системах классификации (УД 4).

Наблюдение за пациентом должно проводиться с учетом факторов риска и вида проведенного лечения (СР С). Для низкого риска может быть использована КТ/МРТ (СР С). В группе промежуточного риска последующее наблюдение включает выполнение КТ/МРТ через регулярные промежутки времени в соответствии со стратификацией рисков по данным номограмм (СР С). У пациентов с высоким риском последующее наблюдение должно включать КТ/МРТ (СР С). Наблюдение за пациентами, которым выполнена ОСО по поводу РП большого размера (>7 см), должно быть усилено (СР С).

European association of urology guidelines on priapism

Salonia A1, Eardley I2, Giuliano F3, Hatzichristou D4, Moncada I5, Vardi Y6, Wespes E7, Hatzimouratidis K8.

Источник

• Department of Urology, University Vita-Salute San Raffaele, Milan, Italy.
• Department of Urology, St. James University Hospital, Leeds, UK.
• Versailles Saint Quentin en Yvelines University, Garches, France, Neurology-Urology-Andrology, Department of Physical Medicine and Rehabilitation, Raymond Poincaré Hospital, Garches, France
• Aristotle University of Thessaloniki, Centre for Sexual and Reproductive Health and 2nd Department of Urology, Thessaloniki, Greece.
• Department of Urology, Hospital Sanitas La Zarzuela, Madrid, Spain.
• Neuro-Urology Unit, Rambam Healthcare Campus, and the Rappaport Faculty of Medicine, Technion-IIT, Haifa, Israel.
• Department of Urology, CHU de Charleroi, Hôpital Erasme, Brussels, Belgium.
• 2nd Department of Urology, Aristotle University of Thessaloniki, Thessaloniki, Greece. Electronic address: [email protected].

Приапизм определяется как эрекция полового члена, которая сохраняется после или не связана с сексуальной стимуляцией. Он может быть разделен на ишемический (низкий отток), артериальный (высокий приток) или перемежающийся (рецидивирующий или прерывистый).

Цель

Сформировать руководства по диагностике и лечению приапизма.

Доказательная база

Систематический поиск литературы по эпидемиологии, диагностике и лечению приапизма. Статьи с высшими доказательствами были выбраны для формирования основы этих рекомендаций.

Синтез доказательств

Ишемический приапизм, как правило, является идиопатической и наиболее распространенной формой. Артериальный приапизм обычно происходит после тупой травмы промежности. Анамнез является основой диагностики и помогает определить патогенез. Лабораторные исследования используются для подтверждения клинических данных.

Ишемический приапизм является неотложным состоянием. Вмешательство должно начаться в течение 4 -6 часов, в том числе декомпрессия кавернозных тел путем аспирации и интракавернозные инъекции симпатомиметиков (например, фенилэфрина). Хирургическое лечение рекомендуется при неудаче консервативного лечения, хотя выбор вмешательства пока неочевиден. Немедленная имплантация протеза должна рассматриваться при длительном приапизме.

Артериальный приапизм не является неотложным состоянием. Селективная эмболизация является предложенным методом лечения и имеет высокие показатели успеха. Перемежающийся приапизм плохо изучен, основной терапевтической целью является предотвращение его рецидивов. Это может быть достигнуто фармакологически, но данные по эффективности ограничены.

Выводы

Данные руководства обобщают текущую информацию о приапизме. Расширенная версия доступна на сайте Европейской ассоциации урологии (www.uroweb.org/guidelines/).

Резюме для пациентов

Приапизм - постоянная, часто болезненная эрекция полового члена продолжительностью более 4 часов, не связанная с сексуальной стимуляцией. Она чаще встречается у пациентов с серповидно-клеточной анемией. Эта статья представляет сокращенные руководства ЕАУ по приапизму, основанные на систематическом обзоре литературы.

Приапизм делится на ишемический (низкий отток), артериальный (высокий приток) или перемежающийся (рецидивирующий). Лечение ишемического приапизма должны быть быстрым, чтобы избежать риска постоянной эректильной дисфункции. Это не относится к артериальному приапизму.

Ключевые слова

Артериальная, диагностика, принципы ЕАУ, ишемический, лечебно-оздоровительные процедуры, приапизм, перемежающийся, лечение.

15-19 марта 2019 г. в Барселоне состоялся 34 ежегодный конгресс Европейской ассоциации урологов (EAU), в котором приняли участие врачи более чем из 120 стран.

Конгресс EAU - это крупнейшее событие в сфере медицины, которое проводится ежегодно с целью обмена опытом между врачами-урологами стран Европы и всего мира. Каждый год урологи представляют оригинальные данные, обмениваются идеями по урологическим инновациям и распространяют знания доказательной медицины о наиболее клинически и социально значимых заболеваниях мочеполовой сферы. А начало этому было положено еще 45 лет назад. Первый конгресс EAU был проведен в городе Падуя (Италия) в 1974, где принимали участие всего 100 докторов. На конгрессе в Барселоне в 2019 году приняли участие около 15 000 врачей со всего мира, было направлено около 4500 тезисов, примерно 1200 из которых были одобрены в виде докладов.

Ведущие специалисты и сотрудники Городского центра эндоскопической урологии и новых технологий посетили это значимое мероприятие. Руководитель центра, главный врач СПб ГБУЗ Клиническая больница Святителя Луки, д.м.н. Попов Сергей Валерьевич выступил с видеодокладом «Лапароскопическая резекция интрапаренхиматозного образования почки в условиях тепловой ишемии» («Laparoscopic resection of intraparenchymal kidney neoplasm in condition of warm ischemia»).