Sindromul adrenogenital congenital, simptome și tratament. Sindromul adrenogenital la copii Sunt excluse formele sindromului adrenogenital la copii

În practica clinică, în funcție de gradul de deficit de C21-hidroxilază și, în consecință, de gradul de hiperandrogenism, se disting forma clasică de sindrom adrenogenital congenital și formele ușoare, numite și neclasice (forme pubertale și postpuberale). Eliberarea excesivă de androgeni de către glandele suprarenale inhibă eliberarea de gonadotropine, ceea ce duce la afectarea creșterii și maturării foliculilor din ovare.

Forma clasică a sindromului adrenogenital congenital

Hiperproducția de androgeni începe in utero odată cu apariția funcției hormonale a glandelor suprarenale - a 9-a-10-a săptămână de viață intrauterină. Sub influența androgenilor în exces, diferențierea sexuală a fătului sexului cromozomial feminin este perturbată. În această perioadă a vieții intrauterine, gonadele au deja o identitate de gen clară, organele genitale interne au și o structură caracteristică sexului feminin, iar organele genitale externe sunt în stadiu de formare. Din așa-numitul tip neutru se formează fenotipul feminin. Sub influența excesului de testosteron, are loc virilizarea organelor genitale externe ale fătului feminin: tuberculul genital se mărește, transformându-se într-un clitoris în formă de penis, pliurile labio-sacrale se contopesc, luând aspectul unui scrot, sinusul urogenital nu este împărțit în uretra și vagin, dar persistă și se deschide sub clitorisul în formă de penis. Această virilizare duce la determinarea incorectă a sexului la naștere. Deoarece gonadele au o structură feminină (ovare), această patologie a primit un alt nume - fals hermafroditism feminin. Supraproducția de androgeni în perioada prenatală determină hiperplazia suprarenală; această formă de sindrom suprarenogenital se numește forma clasică de hiperplazie suprarenală congenitală.

Astfel de copii sunt pacienți ai endocrinologilor pediatri; au fost dezvoltate tactici pentru gestionarea și tratamentul lor, care permit corectarea chirurgicală a sexului în timp util și direcționarea dezvoltării ulterioare în funcție de tipul feminin.

Contingentul de persoane care apelează la medici ginecologi-endocrinologi sunt pacienți cu forme tardive de sindrom adrenogenital.

Forma pubertală a sindromului adrenogenital (disfuncție congenitală a cortexului suprarenal)

În această formă de sindrom adrenogenital, deficiența congenitală a C21-hidroxilazei se manifestă în perioada pubertății, în perioada de îmbunătățire fiziologică a funcției hormonale a cortexului suprarenal, în așa-numita perioadă adrenarhei, care este cu 2-3 ani înainte. a menarhei - debutul menstruației. Creșterea fiziologică a secreției de androgeni la această vârstă asigură „pușonul de creștere” pubertal și apariția părului pubertal.

Tabloul clinic este caracterizat de menarha tardivă, prima menstruație are loc la 15-16 ani, în timp ce în populație - la 12-13 ani. Ciclul menstrual este instabil sau neregulat cu tendinta la oligomenoree. Intervalul dintre menstruații este de 34-45 de zile.

Hirsutismul are un caracter pronunțat: creșterea firului de păr se observă de-a lungul liniei albe a abdomenului, pe buza superioară, areolă și interiorul coapselor. Există multiple acnee sub formă de foliculi de păr supurați și glande sebacee, pielea feței este grasă și poroasă.

Fetele se caracterizează prin statură înaltă, fizicul lor are trăsături masculine sau intersexuale vag pronunțate: umerii largi, pelvisul îngust.

Glandele mamare sunt hipoplazice.

Principalele plângeri care aduc pacienții la medic sunt hirsutismul, acneea și ciclul menstrual instabil.

Forma postpuberală a sindromului adrenogenital

Manifestările clinice încep la sfârșitul celui de-al doilea deceniu de viață, adesea după avort spontan la începutul sarcinii, eșecul de a dezvolta o sarcină sau avort medical.

Femeile constată nereguli în ciclul menstrual, cum ar fi prelungirea intervalului intermenstrual, o tendință la întârzieri și perioade reduse.

Deoarece hiperandrogenismul se dezvoltă tardiv și are un caracter „ușor”, hirsutismul este ușor exprimat: creștere redusă a părului în linia alba, areola, deasupra buzei superioare și tibie.

Glandele mamare sunt dezvoltate în funcție de vârstă, fizicul este de tip pur feminin.

Trebuie remarcat faptul că pacienții cu sindrom adrenogenital nu prezintă tulburări metabolice caracteristice sindromului ovarului polichistic.

Cauzele sindromului adrenogenital

Cauza principală este o deficiență congenitală a enzimei C21-hidroxilază, care este implicată în sinteza androgenilor în cortexul suprarenal. Formarea și conținutul normal al acestei enzime este asigurată de o genă localizată în brațul scurt al uneia dintre perechile de cromozom 6 (autozomi). Moștenirea acestei patologii este autosomal recesiv. Într-un purtător al unei gene patologice, această patologie poate să nu se manifeste; se manifestă în prezența genelor defecte în ambii autozomi ai celei de-a 6-a perechi.

Diagnosticul sindromului adrenogenital

Pe lângă datele anamnestice și fenotipice (fizică, creșterea părului, starea pielii, dezvoltarea glandelor mamare), studiile hormonale sunt cruciale în stabilirea unui diagnostic.

În sindromul adrenogenital, sinteza steroizilor este afectată în stadiul 17-OHP. În consecință, semnele hormonale sunt o creștere a nivelului sanguin de 17-OHP, precum și DHEA și DHEA-S, precursori de testosteron. În scopuri de diagnostic, se poate utiliza determinarea 17-KS în urină, metaboliți androgeni.

Cea mai informativă este creșterea nivelului de 17-OHP și DHEA-S în sânge, care este utilizat pentru diagnosticul diferențial cu alte tulburări endocrine manifestate prin simptome de hiperandrogenism. Determinarea 17-OHP, T, DHEA, DHEA-S în sânge și 17-KS în urină se efectuează înainte și după un test cu glucocorticoizi, cum ar fi dexametazona. O scădere a nivelului acestor steroizi în sânge și urină cu 70-75% indică originea suprarenală a androgenilor.

Ecografia ovarelor are și valoare diagnostică. Deoarece anovulația are loc cu sindromul adrenogenital, se observă ecoscopic prezența foliculilor de diferite grade de maturitate care nu ating dimensiunile preovulatorii, așa-numitele ovare multifoliculare; dimensiunea ovarelor poate fi puțin mai mare decât în ​​mod normal. Cu toate acestea, spre deosebire de ovarele cu sindrom de ovar polichistic, volumul stromei nu este crescut în ele și nu există un aranjament de foliculi mici sub forma unui „colier” sub capsula ovariană, tipic pentru această patologie.

Măsurarea temperaturii bazale, care se caracterizează printr-o primă fază extinsă a ciclului și o a doua fază scurtată a ciclului (insuficiență de corpus luteum), este, de asemenea, de importanță diagnostică.

Diagnosticul diferențial al sindromului adrenogenital

Semne diagnostice diferențiale ale sindromului adrenogenital și sindromului ovarelor polichistice

Indicatori		PCOS
Testosteron
DEA, DEA-S	Promovat	Normal sau crescut
Testați cu dexametazonă	Scăderea indicatorilor
testul ACTH	Pozitiv	Negativ
Temperatura bazală		Monofazic
Gradul de severitate a hirsutismului
Morfotip	Intersexual
Funcția generativă	Avort spontan în primul trimestru	Infertilitate primară
Funcția menstruală	Ciclu instabil cu tendință la oligomenoree	Oligo-, amenoree, DUB
	Foliculi cu diferite stadii de maturitate, volum până la 6 cm 3	Mărit din cauza stromei, foliculi cu diametrul de până la 5-8 mm, subcapsulari, volum > 9 cm 3

Tratamentul sindromului adrenogenital

Medicamentele glucocorticoide sunt utilizate pentru a corecta funcția hormonală a glandelor suprarenale.

În prezent, dexametazona este prescrisă în doză de 0,5-0,25 mg. pe zi sub controlul androgenilor din sânge și al metaboliților acestora în urină. Eficacitatea terapiei este evidențiată de normalizarea ciclului menstrual, apariția ciclurilor ovulatorii, care se înregistrează prin măsurarea temperaturii bazale, datele ecoscopice ale endometrului și ovarelor la mijlocul ciclului și debutul sarcinii. În acest din urmă caz, terapia cu glucocorticoizi continuă să evite întreruperea sarcinii până în a 13-a săptămână - perioada de formare a placentei, care asigură nivelul necesar de hormoni pentru dezvoltarea normală a fătului.

În primele săptămâni de sarcină este necesară o monitorizare atentă: până la 9 săptămâni - măsurarea temperaturii bazale, o dată la două săptămâni - ecografie pentru a detecta creșterea tonusului miometrului și semnele ecoscopice de detașare a ovulului. În cazul antecedentelor de avort spontan, se prescriu medicamente care conțin estrogen pentru a îmbunătăți aportul de sânge la embrionul în curs de dezvoltare: microfolină (etinilestradiol) 0,25-0,5 mg pe zi sau progynova 1-2 mg pe zi, sub monitorizarea stării femeii și dacă are plângeri de dureri abdominale inferioare, scurgeri sângeroase din tractul genital.

În prezent, în tratamentul avortului spontan cu sindrom adrenogenital în primul și al doilea trimestru de sarcină, este eficientă utilizarea unui analog al progesteronului natural - duphaston, 20-40-60 mg pe zi. Fiind un derivat al didrogesteronului, nu are efect androgenic, spre deosebire de progestagenii norsteroizi, care se manifestă prin semne de virilizare la mamă și masculinizare la fătul feminin. În plus, utilizarea duphastonului este eficientă în tratamentul insuficienței funcționale istmico-cervicale, care însoțește adesea sindromul adrenogenital.

În absența sarcinii (ovulație sau insuficiență a corpului galben, înregistrată conform datelor de temperatură bazală), se recomandă, pe fondul terapiei cu glucocorticoizi, stimularea ovulației cu clomifen conform schemei general acceptate: de la 5 până la a 9-a sau din a 3-a până în a 7-a zi a ciclului conform 50-100 mg.

În cazurile în care o femeie nu este interesată de sarcină, iar principala plângere este creșterea excesivă a părului, erupții pustuloase pe piele sau menstruație neregulată, se recomandă terapia cu medicamente care conțin estrogeni și antiandrogeni (vezi Tratamentul hirsutismului în PCOS). Medicamentul Diane-35 este cel mai adesea prescris. Este mai eficient să prescrii acetat de ciproteronă într-o doză de 25-50 mg (medicamentul Androkur) în primele 10-12 zile de la administrare în legătură cu hirsutismul pe fundalul Dianei. Utilizarea acestor medicamente timp de 3-6 luni dă un efect pronunțat. Din păcate, după administrarea medicamentelor, simptomele hiperandrogenismului reapar, deoarece această terapie nu elimină cauza patologiei. De asemenea, trebuie remarcat faptul că utilizarea glucocorticoizilor, care normalizează funcția ovariană, are un efect redus asupra reducerii hirsutismului. Contraceptivele orale care contin progestative de ultima generatie (desogestrel, gestoden, norgestimat) au efect antiandrogenic. Printre medicamentele non-hormonale este eficient veroshpiron, care la o doză de 100 mg pe zi timp de 6 luni sau mai mult reduce hirsutismul.

Cu o formă postpuberală târzie de sindrom adrenogenital, cu manifestări cutanate ușoare de hiperandrogenism și un ciclu menstrual instabil fără întârzieri mari, pacienții, dacă nu sunt interesați de sarcină, nu au nevoie de terapie hormonală.

La utilizarea contraceptivelor hormonale, se preferă dozele mici monofazice (Mersilon) și trifazice cu o componentă gestagenă de ultimă generație (desogestrel, gestoden, norgestimate), care nu au efect androgenic. Utilizarea pe termen lung a contraceptivelor hormonale monofazice care conțin 30 mcg de etinilestradiol, cum ar fi Marvelon sau Femoden (mai mult de un an fără pauză) poate provoca hiperinhibarea funcției ovariene și amenoree din cauza tulburărilor hipogonadotrope, mai degrabă decât hiperandrogenismul.

Această formă patologică este cunoscută și sub numele de hiperplazie suprarenală congenitală sau disfuncție suprarenală congenitală (spre deosebire de sindromul suprarenal dobândit, care este de obicei asociat cu prezența unei tumori a cortexului suprarenal). În anii precedenți, hiperplazia suprarenală congenitală a fost interpretată ca pseudohermafroditism (sindrom viril) la fete și macrogenitozomia praecox (falsă pubertate precoce) la băieți.

Etiologie

Etiologia bolii nu a fost stabilită definitiv. Factorul ereditar este confirmat de boala mai multor copii la o singură mamă; Mai mult, se pare că nașterea unui copil cu disfuncție congenitală a cortexului suprarenal depinde de starea mamei. Factorul ereditar pentru această patologie este stabilit în aproximativ 24% din cazuri.

Patogeneza

Numeroase studii de afectare a sintezei hormonilor steroizi în cortexul suprarenal la copiii cu sindrom adrenogenital congenital, care au fost efectuate din 1950, ne-au permis să propunem un concept general al patogenezei acestui sindrom. Ca urmare a perturbării unui număr de sisteme enzimatice care asigură sinteza corectă a hormonilor suprarenali, producția de cortizol (hidrocortizol) este redusă brusc în sindromul adrenogenital; Datorită scăderii nivelului de cortizol din sânge, crește producția de ACTH de către glanda pituitară compensatoare. Într-adevăr, la astfel de pacienți se găsesc uneori niveluri crescute de ACTH în sânge. Stimularea constantă a glandelor suprarenale cu corticotropină, pe de o parte, duce la hiperplazia zonei reticulare a cortexului și, pe de altă parte, la hiperproducția de hormoni sexuali masculini (androgeni), al căror exces în sânge determină virilizarea corpul.

O serie de studii efectuate în aceiași ani au făcut posibil să se stabilească că diferite variante clinice ale sindromului adrenogenital sunt determinate de blocuri ale sistemelor enzimatice în stadiile individuale ale sintezei corticosteroizilor.

Primul bloc în sinteza hormonilor corticosteroizi a fost identificat în etapa de tranziție a colesterolului la pregnenolon. O astfel de leziune este extrem de rară. Formarea tuturor tipurilor de hormoni este perturbată și, ca urmare, apare insuficiența corticosuprarenală totală, incompatibilă cu viața. Bebelușul moare fie în uter, fie imediat după naștere. Datorită pierderii efectului normal al androgenilor asupra dezvoltării urogenitale a fătului, sistemul de conducte Müllerian feminin rămâne nediferențiat chiar și cu un genotip masculin. Prin urmare, un copil născut cu o astfel de tulburare enzimatică are organe genitale externe feminine, dar în realitate este un pseudohermafrodit masculin. O trăsătură foarte caracteristică a acestei variante de sindrom adrenogenital este hiperplazia lipoidală a cortexului suprarenal, a ovarelor sau a testiculelor.

Cel mai frecvent tip de sindrom suprarenogenital perinatal este o afecțiune cauzată de blocarea oxidării. Cu o deficiență a enzimei 21-hidroxidazei, formarea normală de 11-deoxicortizol și cortizol din 17alfa-hidroxiprogesteron și 11-deoxicorticosteron din progesteron este perturbată (cu o deficiență în formarea de aldosteron). În aproximativ 2/3 din cazuri, acest bloc este parțial, iar apoi aldosteronul este suficient format pentru a minimiza pierderea de sodiu, iar cantitățile mici de cortizol produse previn simptomele grave ale insuficienței suprarenale. În același timp, androgenii liber sintetizați, stimulați în mod constant de excesul de ACTH, provoacă masculinizarea corpului copilului cu o mărire semnificativă a penisului la băieți și dezvoltarea unui fals hermafroditism la fete.

Sub influența hiperproducției de ACTH, se formează intens și derivații de progesteron, dintre care cea mai caracteristică este o creștere a conținutului de pregnanetriol, care este eliberat în urină pe zi într-o cantitate mai mare de 2 mg (cea mai mare limită a normal). La aproximativ 1/3 dintre pacienții cu sindrom adrenogenital, formarea de cortizol și aldosteron este foarte scăzută, iar apoi se dezvoltă imaginea unui tip sever de sindrom adrenogenital cu pierdere de sare.

În cele din urmă, blocarea enzimei responsabile de 11-hidroxilare afectează sinteza cortizolului și aldosteronului. Dar, deoarece aceasta produce un exces de 11-deoxicorticosteron (un precursor al aldosteronului), care în sine are o activitate mineralocorticoidă pronunțată, echilibrul electrolitic al organismului nu este perturbat și se dezvoltă hipertensiunea arterială. În consecință, cu această variantă a hiperplaziei suprarenale congenitale, fenomenele de masculinizare se combină cu sindromul hipertensiv. S-a dovedit că, în forma hipertensivă a sindromului adrenogenital, cortexul suprarenal secretă și o cantitate mare de compus „S-Reichstein” sau 11-deoxicortizol, care este eliberat în urină ca substanță „tetrohidro-S”. De obicei există puțin pregnanetriol în urină.

Astfel, cu producția în exces de hormoni androgeni din cauza biosintezei afectate a cortizolului în urina zilnică, crește conținutul de androgeni, care sunt secretați ca 17-cetosteroizi. Întrebarea care compus androgen sau grup de compuși cu activitate androgenă joacă un rol în hiperplazia suprarenală congenitală nu a fost încă pe deplin clarificată.

Sindrom adrenogenital congenital la o fetiță de 11 luni. a - aspectul copilului, b - hipertrofia clitorisului

Simptomele sindromului adrenogenital congenital

Forme clinice de disfuncție congenitală a cortexului suprarenal. Hiperplazia suprarenală congenitală se poate dezvolta la copiii de ambele sexe, dar este ceva mai frecventă la fete. Cu toate acestea, sindromul de pierdere a sării este observat mai des la băieți. Cea mai răspândită este împărțirea clinică a sindromului adrenogenital propusă de Wilkins în forme virile (simple), sălinoase și hipertensive; prima formă (virilă) se mai numește și compensatorie. Aceste forme au simptome clinice clare și apar la copii în perioadele postnatale și prepuberale. Trebuie remarcat faptul că virilizarea organismului într-un grad sau altul are loc în sindromul risipei de sare și în prezența hipertensiunii.

Cea mai frecventă formă a bolii este forma virilă. Simptomele bolii la fete apar de obicei la naștere, mai rar în primii ani ai perioadei postnatale. La băieți, creșterea penisului și dezvoltarea părului se dezvoltă în al 2-3-lea an de viață, ceea ce face dificilă diagnosticarea precoce a bolii.

După cum am menționat mai sus, la fete tipul viril simplu de sindrom adrenogenital este exprimat în tabloul hermafroditismului fals. Deja de la naștere se găsește un clitoris mărit, care, mărindu-se treptat, începe să capete aspectul unui penis masculin. Orificiul urinar se deschide, însă, la baza clitorisului în formă de penis. Poate exista un sinus urogenital. Labiile mari au aspectul unui scrot despicat. Modificările la nivelul labiilor exterioare sunt uneori atât de pronunțate încât este dificil să se determine sexul copilului. Dacă adăugăm la aceasta că deja la vârsta de 3-6 ani, o fată dezvoltă păr în exces pe pubis, picioare și spate, dezvoltarea fizică se accelerează, puterea musculară crește, iar arhitectura masculină este puternic accentuată, atunci nu este surprinzător. că copilul este adesea confundat cu un băiat cu criptorhidie bilaterală. O astfel de transformare a corpului feminin într-unul masculin se poate întâmpla doar în absența unui tratament adecvat. În ceea ce privește tulburările organelor genitale, conform recomandărilor lui Wilkins, trebuie să se distingă trei grade din aceste modificări: gradul I - boala dezvoltată în a doua jumătate a perioadei intrauterine, există doar un clitoris hipertrofiat, gradul II - sfârșitul din prima jumătate a sarcinii, pe lângă clitorisul mărit, există un sinus urogenital , gradul III - disfuncția glandelor suprarenale a apărut în primele luni de viață intrauterină a fătului, organele genitale externe sunt formate în funcție de tipul masculin. Aceasta înseamnă că, cu cât apare mai devreme în perioada prenatală hipersecreția de androgeni, cu atât organele genitale vor fi modificate mai mult. Cel mai adesea trebuie să te confrunți cu al treilea grad de modificare a organelor genitale externe.

Desigur, astfel de fete nu au ulterior pubertate, glandele mamare nu apar și nu există menstruație.

La băieți, după cum s-a menționat, sindromul adrenogenital începe să se manifeste abia de la 2-3 ani. Din acest moment, copilul trece printr-o pubertate fizică crescută și falsă. Creșterea rapidă, creșterea dezvoltării musculare, mărirea penisului, creșterea excesivă a părului și apariția părului pubian fac ca un astfel de copil să arate ca un bărbat adult. Băieții precoci pot dezvolta erecții și uneori au sentimente sexuale, dar în prezența psihicului unui copil. Desigur, la astfel de copii testiculele sunt într-o stare infantilă și nu se dezvoltă în continuare.

Atât la fete, cât și la băieți, creșterea accelerată încetează în timp din cauza închiderii timpurii a plăcilor de creștere epifizare. Drept urmare, astfel de copii, în ciuda unei rate ridicate de creștere în primii ani de viață, rămân pierniciți în viitor.

Ceva mai rar, sindromul adrenogenital congenital poate fi combinat cu un dezechilibru electrolitic semnificativ. Conform clasificării lui Wilkins, acesta ar fi sindromul adrenogenital de pierdere de sare.

Alături de complexul de simptome al virilismului, indicând supraproducția de corticosteroizi cu activitate androgenă, funcțiile glucocorticoide și mineralocorticoide ale cortexului suprarenal sunt reduse la astfel de copii. Originea dezechilibrului electrolitic în sindromul adrenogenital nu este complet clară. Se sugerează că există o deficiență (sau absență) a hormonului care reține sarea în organism - aldosteronul. Astfel, în 1959, Blizzard și Wilkins au descoperit că în forma virilă simplă a bolii, secreția de aldosteron are loc normal; în forma sindromului adrenogenital cu pierdere de sare, nivelul de aldosteron din sânge a fost redus. În același timp, Prader și Velasco în 1956 au remarcat posibilitatea ca cortexul suprarenal să secrete hormoni care cresc excreția de sodiu din organism. Acești hormoni par să fie diferiți de aldosteron.

Macrogenitozomia la un băiețel de 3 ani cu sindrom suprarenogenital congenital.

Astfel, tipul de sindrom adrenogenital cu pierdere de sare este un exemplu tipic de disfuncție congenitală a cortexului suprarenal: pe de o parte, eliberarea crescută de androgeni în sânge, pe de altă parte, o deficiență în producția de cortizol și mineralocorticoizi.

Simptomele sindromului risipei de sare se dezvoltă de obicei la copii în primele săptămâni sau primul an de viață. Această formă este mai frecventă la băieți. Evoluția bolii este severă și este asociată cu creșterea excreției de sodiu și cloruri din organism și hiperkaliemie simultană. Pacienții dezvoltă vărsături repetate, apare exacerbarea și are loc pierderea în greutate. Copilul este iritabil la început, dar poate cădea rapid într-o stare de prosternare: trăsăturile feței devin ascuțite, pielea devine cenușie-întunecată, apare colapsul și, dacă nu se începe un tratament viguros, pacientul moare. Această afecțiune se dezvoltă uneori acut ca o criză Addisoniană. În plus, moartea poate apărea brusc și fără colaps anterior. Aparent, în astfel de cazuri este rezultatul hiperkaliemiei. Chiar și atunci când primește o terapie adecvată (cortizon, sare), un copil cu o formă de sindrom adrenogenital care pierde sare nu este garantat împotriva dezvoltării acute a unei crize. Acest lucru este posibil, de exemplu, atunci când apare o infecție intercurrentă. Introducerea cortizonului pe lângă doza prescrisă anterior și soluția salină nivelează rapid starea pacientului.

În astfel de cazuri, pediatrii presupun adesea stenoză pilorică sau dispepsie toxică acută. Administrarea parenterală de soluție salină la acești copii îmbunătățește temporar starea pacientului, dar fără administrarea sistematică de cortizon boala recidivează din nou. Recunoașterea corectă a naturii bolii este facilitată în cazurile în care fetele au simultan o imagine de pseudohermafroditism. La băieți, diagnosticul este complicat de faptul că virilizarea apare mai târziu la ei și nu se acordă atenția cuvenită penisului oarecum hipertrofiat la un nou-născut.

Diagnosticul este determinat de nivelul crescut de 17-cetosteroizi în urină pentru o anumită vârstă. Un nivel ridicat de potasiu în plasma sanguină și un nivel scăzut de sodiu ajută la diagnostic. Electrocardiograma are adesea aspectul tipic hiperkaliemiei.

Al treilea tip de sindrom suprarenogenital este destul de rar - forma sa hipertensivă. Este cauzată de o încălcare a hidroxilării 11-C în ultima etapă a sintezei cortizolului cu eliberare excesivă de deoxicorticosteron în sânge, care poate crește tensiunea arterială. Acești pacienți, pe lângă hipertensiune arterială, prezintă toate simptomele sindromului viril. Terapia cu cortizon ajută la scăderea tensiunii arteriale la pacienți.

Astfel, sindromul adrenogenital la copii este o disfuncție congenitală a cortexului suprarenal. Toate formele se caracterizează printr-o deficiență în formarea hidrocortizonului (cortizol). În forma de pierdere de sare, în plus, sinteza mineralocorticoizilor este afectată, iar la tipul hipertensiv se formează intens precursorul aldosteronului, deoxicorticosteronul.

În ciuda faptului că, cu disfuncția congenitală a cortexului suprarenal, sinteza cortizolului este afectată, tulburările metabolismului carbohidraților sunt rare. Hipoglicemia cu crize hipoglicemice repetate este încă posibilă (fără perturbarea reglării electroliților).

Hipocortisolismul parțial poate fi exprimat în pigmentarea pielii, care este adesea observată la astfel de pacienți. În plus, la un număr de copii, chiar și cu o formă compensată de sindrom adrenogenital, sub influența stresului, insuficiența suprarenală relativă se poate manifesta prin slăbiciune, hipotensiune arterială și dureri musculare. Dacă pacienții au o dereglare a electroliților, cel puțin într-o formă latentă, apare o criză tipică de pierdere a sării sub influența stresului.

S-a subliniat deja că, în cazul hiperplaziei congenitale a cortexului suprarenal, sindromul adrenogenital poate fi detectat doar în perioada postnatală sau prepuberală. Această întrebare nu a fost încă studiată suficient. În astfel de cazuri, un diagnostic diferențial trebuie făcut întotdeauna cu sindromul suprarenogenital dobândit cauzat de o tumoare androgen-activă a glandei suprarenale sau a ovarului.

Diagnosticare

Diagnosticul de disfuncție congenitală a cortexului suprarenal nu este dificil atunci când, deja la naștere, copilul are o dezvoltare anormală a organelor genitale externe, hirsutism și o dezvoltare fizică accelerată. O anamneză colectată corect este importantă: dezvoltarea rapidă a virilizării indică prezența unei tumori a cortexului suprarenal, dezvoltarea treptată este mai tipică pentru sindromul adrenogenital congenital. În acest sens, datele suprarenorografiei cu introducerea de oxigen prin țesutul perinefric pot fi de mare ajutor. Această metodă vă permite să examinați glandele suprarenale din ambele părți simultan.

Dintre metodele de cercetare de laborator, cea mai utilizată este determinarea conținutului de 17-cetosteroizi neutri în urina zilnică. Cu hiperplazie congenitală și tumori ale cortexului suprarenal, de regulă, numărul lor este crescut semnificativ și în concordanță directă cu gradul de virilizare. La vârsta de 10-12 ani, urina zilnică poate conține până la 30-80 mg de 17-cetosteroizi, ceea ce depășește semnificativ norma de vârstă (până la 10 mg pe zi).

De regulă, cu sindromul adrenogenital, activitatea plasmatică adrenocorticotropă este semnificativ crescută.

Nivelul total de 17-hidroxicorticosteroizi în urină în sindromul adrenogenital congenital și în tumorile cortexului suprarenal variază. În cazul tumorilor, indicatorii sunt adesea crescuți (dar nu întotdeauna), cu disfuncție congenitală a cortexului suprarenal - normal sau scăzut.

Perturbarea parțială a sintezei cortizolului în sindromul adrenogenital duce la excreția produșilor săi metabolici - tetrahidroderivați - în urină. Cu toate acestea, mai des există o întrerupere mai severă a sintezei cortizolului, ceea ce duce la eliberarea metaboliților produșilor intermediari ai sintezei cortizolului - progesteron și 17-hidroxiprogeeteron. Acest lucru apare atunci când 21-hidroxilarea este afectată și, prin urmare, în diagnosticul sindromului adrenogenital congenital, este important să se determine produșii progesteronului și 17-hidroxiprogesteronului. Aceste produse sunt pregnanediol (un metabolit al progesteronului) și pregnanetriol și pregnanetriolon (metaboliți ai 17-hidroxiprogesteronului).

Toți acești metaboliți apar în urină în cantități semnificative deja în stadiile incipiente ale bolii, iar prezența lor indică o blocare a 21-hidroxilării. S-a stabilit că pregnanediolul, pregnanetriolul și pregnanetriolonul se pot acumula în urină în adenoamele suprarenale virilizante, care trebuie luate în considerare în diagnosticul diferențial al sindromului viril.

După cum se poate observa din cele de mai sus, uneori este dificil să faci o diferență. diagnostic între o tumoră a cortexului suprarenal și hiperplazia acestora. Acest lucru este deosebit de dificil în cazul dezvoltării târzii a virilizării. Suprarenorografia simplifică foarte mult sarcina. Dar tumora poate apărea foarte devreme și, în plus, uneori este atât de mică încât nu este detectată la radiografii. În prezent, testul de cortizon este de mare importanță. Dacă unui pacient cu sindrom adrenogenital i se administrează 50-100 mg de cortizon pe zi timp de 5 zile (sau o doză adecvată de prednison, prednisolon sau dexametazonă), atunci excreția de 17-cetosteroizi în urină pe zi va scădea semnificativ și persistent. În prezența unei tumori virilizante a cortexului suprarenal, excreția de 17-cetosteroizi în urină nu scade. Acest lucru indică faptul că producția de androgeni în cortexul suprarenal nu depinde de secreția crescută de ACTH în sânge. Prescrierea cortizonului la pacienții cu sindrom adrenogenital congenital poate reduce, de asemenea, excreția urinară a pregnanetriolului.

Sindromul adrenogenital congenital trebuie diferențiat de toate tipurile de dezvoltare sexuală prematură: de origine cerebral-hipofizară, ovariană sau testiculară. Pubertatea prematură de tip constituțional sau în funcție de afectarea regiunii interpituitare va fi întotdeauna adevărată, de tip isosexual. Creșterea nivelurilor urinare de 17-cetosteroizi este moderată și nu depășește niciodată nivelul la adolescență. Un conținut crescut de gonadotropine se găsește în urină. Testiculele la băieți cresc până la dimensiunea adulților, în timp ce în sindromul adrenogenital sunt subdezvoltate. În cazurile îndoielnice, o biopsie testiculară este de mare importanță. În sindromul adrenogenital se constată tubuli imaturi și absența celulelor Leydig, iar în alte tipuri de dezvoltare sexuală timpurie se găsesc un număr mare de celule Leydig și spermatogeneză. Pubertatea precoce la băieți este rareori asociată cu prezența tumorii cu celule interstițiale testiculare. În aceste cazuri, există o creștere unilaterală a dimensiunii testiculelor; la palpare este dens și nodur; al doilea testicul poate fi hipoplazic. O biopsie urmată de histologie a țesutului testicular decide diagnosticul.

La fete, pubertatea precoce poate fi extrem de rar cauzată de o tumoare cu celule granuloase a ovarului. Totuși, această tumoră este estrogen-activă și dezvoltarea sexuală prematură are loc în funcție de tipul feminin (cu sindrom adrenogenital - în funcție de tipul masculin). Arenoblastomul - o tumoare ovariană - cu activitate androgenă practic nu apare la fete.

Tratamentul sindromului adrenogenital congenital

Acum este ferm stabilit că cea mai rațională terapie pentru disfuncția congenitală (hiperplazia) a cortexului suprarenal este prescrierea de medicamente corticosteroizi (cortizon și derivații săi) pacientului. Aceasta este în sensul deplin o terapie de înlocuire, deoarece baza sindromului adrenogenital congenital este o deficiență în producția de cortizol (hidrocortizon) și mineralocorticoizi. În același timp, tratamentul și în funcție de forma bolii se efectuează diferit.

În forma simplă (virilă) a sindromului, cortizonul (prednison sau prednisolon) reduce semnificativ excreția urinară de 17-cetosteroizi și androgeni biologic activi. În acest caz, procesul de suprimare poate fi menținut la nesfârșit, pentru o perioadă lungă de timp, cu doze relativ mici de medicament care nu au un efect negativ asupra metabolismului.

Tratamentul începe cu doze relativ mari de cortizon sau derivați ai acestuia (așa-numita terapie cu șoc), care poate suprima funcția androgenică suprarenală. Gradul de suprimare a funcției suprarenale este determinat de excreția zilnică de 17-cetosteroizi și pregnanetriol. Această metodă poate reduce nivelul de excreție a 17-cetosteroizilor la copiii mici la 1,1 mg pe zi, la copiii mai mari - la 3-4 mg pe zi.Durata „dozelor de șoc” de corticosteroizi este de la 10 la 30 de zile. De preferință se administrează intramuscular acetat de cortizon 10-25 mg pe zi la sugari, 25-50 mg la copii 1-8 ani și 50-100 mg pe zi la adolescenți.

Puteți prescrie cortizon (și derivații săi în doze adecvate) pe cale orală.

După obținerea unui anumit efect, trec la terapia de întreținere pe termen lung, iar doza necesară de corticosteroid este determinată de nivelul de excreție a 17-cetosteroizilor în urină. Cortizonul este prescris fie intramuscular (de exemplu, de 2-3 ori pe săptămână, jumătate de „doză de șoc”), fie oral (doze fracționale egale într-o cantitate de aproximativ de două ori mai mare decât cantitatea zilnică de medicament administrată intramuscular). Prednisonul sau prednisolonul prezintă un avantaj față de cortizon, deoarece inhibă mai activ producția de ACTH de către glanda pituitară anterioară și, în plus, au o reținere redusă de sare în organism. Pentru terapia de întreținere, o doză din aceste medicamente de 10-20 mg pe zi inhibă excreția 17-cetosteroizilor în urină pentru o lungă perioadă de timp.

Sindromul risipei de sare, care apare mai des la copiii cu hiperplazie suprarenală congenitală sub vârsta de 4-5 ani, necesită administrarea urgentă de sare de masă, cortizon și deoxicorticosteron (DOC), iar dozele sunt prescrise în funcție de severitatea bolii. . În cazul pierderii acute de sare (care apare ca o criză Addisoniană), hidrocortizonul se administrează intravenos în doză de 5 mg (kg) pe zi și 0,5-1 mg (kg) pe zi DOC. O soluție (5%) de glucoză se injectează intravenos (metoda prin picurare) aproximativ 1000 ml cu adaos de soluţie de clorură de sodiu 20% la 1 kg greutate corporală. Viteza de administrare este de 100 ml lichid pe oră. Odată cu dezvoltarea treptată a sindromului, se pot recomanda 5 mg de cortizon la 1 kg de greutate. Dacă este necesar, adăugați DOC 2 mg pe zi cu o creștere treptată a dozei de medicament. Adăugările subcutanate de cristale (100-125 mg) de DOC au un efect bun, care este absorbit foarte lent în sânge și menține echilibrul electrolitic al organismului. În formele hipertensive ale bolii, pacientului nu trebuie să i se administreze DOC și alți hormoni care cresc retenția de sodiu și apă. Un efect bun se obține prin utilizarea cortizonului sau a prednisolonului. Trebuie subliniat faptul că, dacă pacienții se îmbolnăvesc sau sunt supuși unei intervenții chirurgicale, se recomandă creșterea dozei de hormoni, ceea ce este deosebit de important în formele de sindrom adrenogenital cu pierderi de sare.

Prezentăm 2 cazuri de disfuncție congenitală a cortexului suprarenal: o fetiță de 6 ani cu imagine de fals hermafroditism și un băiețel de 5 ani cu macrogenitozomia praecos.

Primul caz:

Valya P., 6 ani, sindrom adrenogenital congenital.
a - vedere frontală; b - vedere laterală; c - clitoris puternic hipertrofiat în formă de penis

Valya R., în vârstă de 6 ani, a intrat în secția de copii a Institutului de Endocrinologie Experimentală și Chimia Hormonilor din cadrul Academiei de Științe Medicale 26/XII 1964. Copilul are o structură anormală a organelor genitale, creșterea prematură a părului în pubian zonă. Fata s-a născut acasă din a doua sarcină normală. La. greutatea la nastere este normala, clitorisul este usor marit. Fata a început să meargă la 18 luni; De la vârsta de 3 ani s-a observat o creștere rapidă.

La internare, inaltime 131 cm, greutate 25 kg 700 g. Aspae vulgaris este prezenta pe piele. Pe pubis există o creștere pronunțată a părului de tip masculin. Nu există modificări în structura scheletului. Inima - fără particularități, puls 92 de bătăi pe minut, umplere bună, zgomotele inimii sunt clare. Tensiune arterială 110/65 mm. Nu au fost detectate modificări ale organelor interne. Clitorisul este în formă de penis, lung de 3 cm, erect. Uretra se deschide în sinusul urogenital de la rădăcina clitorisului. Există scrotule labioruni, în grosimea cărora testiculele nu sunt identificate. Uterul, de dimensiunea unei linte, a fost palpat rectal. Nu au fost detectate tumori la nivelul pelvisului.

Date cu raze X: forma și dimensiunea selei turcice nu sunt modificate, vârsta osului corespunde la 12 ani.

După un test cu cortizon administrat intramuscular timp de 7 zile, cantitatea zilnică de 17-cetosteroizi a scăzut la 5,5 mg, dehidroepiandrosteron la 0,4 mg și 17-hidroxicorticosteroizi la 26,6 mg.

Pacientului i s-a prescris prednisolon 5 mg de 2 ori pe zi si a fost examinat din nou profilul hormonal. Cantitatea zilnică de 17-cetosteroili a fost de 2,4 mg, 17-hidroxicorticosteroizi - 3-2 mg, pregnandiol - 1,7 mg, pregnanetriol - 2,2 mg, dehidroepiandrosteron - 0,7 mg.

Fata a fost externată pe 15 februarie 1965. I s-a prescris să ia constant prednisolon 5 mg de 2 ori pe zi sub controlul stării generale, greutății, tensiunii arteriale și conținutului de 17-cetosteroizi în urină.

Diagnostic: disfuncție congenitală a cortexului suprarenal (sindrom adrenogenital), formă virilă simplă.

Al doilea caz:
Vova R., în vârstă de 5 ani și jumătate, a fost admis la XII 16/1964 la secția de copii a Institutului de Endocrinologie Experimentală și Chimie Hormonală a Academiei de Științe Medicale cu plângeri de dezvoltare fizică și sexuală accelerată. Băiatul s-a născut mare - greutate 4550 g. Până la vârsta de 4 ani, copilul s-a dezvoltat normal, dar a fost înaintea semenilor săi în creștere.La vârsta de 5 ani, mama a observat o mărire a organelor genitale; La scurt timp după aceasta, a apărut părul pubian și creșterea s-a accelerat semnificativ. În ultimul an a crescut cu 15 cm.

La internare, înălțimea lui a fost de 129,5 cm, ceea ce corespunde înălțimii unui băiețel de 9 ani, greutate 26 kg 850 g. Fizic corect. Tensiune arterială 105/55 mm. Penisul este mare, există păr pubian subtil. Glandele sexuale în scrot. Testiculul stâng are dimensiunea unei nuci, cel drept este de mărimea unei cireșe. Diferențierea oaselor mâinii corespunde la 12 ani.

Excreția urinară pe zi a 17-cetosteroizilor a ajuns la 26,1 mg, 17-hidroxicorticosteroizi - 2,4 mg, dehidroepiandrosteron - 1 mg.

Băiatul a fost supus unui test de cortizon, care a arătat o scădere a conținutului de 17-cetosteroizi în urină la 9,2 mg pe zi.

Pe baza studiilor, a fost pus un diagnostic de disfuncție congenitală a cortexului suprarenal și a fost prescris tratament cu prednisolon. Când a fost tratat cu prednisolon, eliberarea de 17-cetosteroizi a scăzut la 7 mg pe zi. Băiatul a fost externat cu recomandarea de a lua prednisolon 5 mg o dată pe zi sub monitorizarea greutății, înălțimii, tensiunii arteriale și a profilului hormonal. Consultatie repetata dupa 4 luni.

Atenție părinți! Un forum despre sindromul adrenogenital este deschis pe site-ul nostru.

Sindromul adrenogenital (abreviar AGS) este o boală ereditară, este cauzată la copii de o tulburare a unei anumite gene. Astfel de gene sunt numite mutante. Cu AGS, se observă disfuncția glandelor suprarenale. Acestea sunt glande care produc hormoni și sunt situate lângă rinichi. Glandele suprarenale produc diverși hormoni necesari pentru funcționarea și dezvoltarea normală a organismului. Dintre hormonii, a căror dezvoltare și sinteza poate fi perturbată, se pot remarca următoarele: cortizolul, care este necesar pentru ca organismul să reziste la stres și la pătrunderea infecțiilor; Aldosteron – un hormon care ajută la menținerea tensiunii arteriale și a funcției rinichilor; androgenul este un hormon necesar pentru creșterea normală a organelor genitale.

Persoanele cu AHS au de obicei o deficiență a unei enzime numită 21-hidroxilază. Ca urmare, transformarea colesterolului în aldosteron și cortizol, care sunt controlate de această enzimă, este perturbată. Odată cu aceasta, există o acumulare de precursori ai aldosteronului și cortizolului, care sunt transformați (în mod normal) în hormoni sexuali masculini - androgeni. Cu AGS, mulți precursori ai aldosteronului și cortizolului se acumulează, rezultând formarea unei cantități mari din acești hormoni, care este principala cauză a AGS.

Simptomele sindromului adrenogenital

Tipuri

Există mai multe tipuri de sindrom adrenogenital, dar în aproape 90% din cazuri sindromul este cauzat de o deficiență a enzimelor 21-hidroxilaze. Din punct de vedere clinic, există trei forme principale de deficit de 21-hidroxilază. Două forme sunt numite clasice. Prima este cunoscută sub numele de virilizare, care este cauzată de un nivel ridicat de androgeni, ceea ce duce la masculinizare excesivă, adică la creșterea excesivă a caracteristicilor sexuale. Acest lucru este mai vizibil la fete datorită dezvoltării ridicate a organelor genitale după naștere. În același timp, dezvoltarea organelor genitale (ovarele și uterul are loc în mod normal la astfel de fete). A doua formă este pierderea de sare. Acest tip este asociat cu sinteza insuficientă a aldosteronului, un hormon care este necesar pentru a returna sarea în fluxul sanguin prin rinichi. În a treia formă de deficit de 21-hidroxilază, semnele de exces apar la băieți și fete după naștere.

Sindromul adrenogenital la băieți și fete poate fi moștenit într-o manieră autosomal recesivă, adică pacienții se acumulează în familie într-o generație. Această moștenire se datorează apariției unui fragment dintr-un pedigree familial în care s-a născut un nou-născut cu sindrom adrenogenital. Pe linia ascendenței dintre bărbați și femei, doar un cromozom poate fi observat din 23 de perechi pe care le are o persoană. Acest cromozom conține o genă mutantă sau normală pentru sindromul adrenogenital.

Copilul are o genă mutantă pe astfel de cromozomi. La fiecare dintre părinți, genele mutante pot fi conținute doar într-un singur cromozom, în timp ce ceilalți cromozomi sunt normali și, prin urmare, sunt sănătoși. Acești oameni sunt purtători de gene mutante. Mama de la bunica are o genă mutantă pe un singur cromozom, la fel ca tatăl din partea bunicului. Ei, ca și părinții copilului bolnav, nu sunt bolnavi, dar au transmis copiilor lor cromozomi care conțin gena mutantă. La al doilea bunici, ambii cromozomi au doar gena normală. Prin urmare, cu moștenire recesivă, doar membrul familiei care a primit ambii cromozomi cu gena mutantă de la părinți se îmbolnăvește. Toți ceilalți membri ai familiei sunt sănătoși, inclusiv cei care au gena mutantă.

Există 3 forme clinice:

1. virilizare simplă;
2. cu pierdere de săruri (forma cea mai severă, începe la vârsta de 2 - 7 săptămâni de viață);
3. hipertensiune.

Cea mai obișnuită formă care pune viața în pericol este AGS care pierde sare. Dacă tratamentul nu este prescris la timp, copilul poate muri. În alte forme de boală, copiii cresc rapid și prezintă semne secundare de pubertate foarte devreme, în special apariția părului pubian.

Fenomene în care sinteza aldosteronului este blocată:

• deficit de 21-hidroxilază;
• Deficitul de hidroxisteroid dehidrogenază.
• Creșterea excreției de ketosteroizi.

În prima formă, se observă o creștere a pregnandiolului.

Identificarea și tratamentul sindromului adrenogenital

Pentru a evita apariția unor astfel de boli grave precum sindromul andrenogenital, este necesar ca copilul să fie testat pentru acest sindrom imediat după naștere. Pentru o astfel de procedură, există programe pentru screening-ul copilului. Screeningul începe astfel: la un nou-născut în a 4-a zi de viață, imediat înainte de externarea de la naștere. Acasă, din călcâie se iau picături de sânge, care se aplică pe hârtie specială. Sângele este uscat, iar un formular pe care sunt scrise numele copilului și o serie de alte date necesare identificării acestuia este transmis laboratorului de consultanță regional. Laboratorul efectuează un test care identifică nou-născuții care sunt suspectați de AHS. În acest caz, laboratorul trimite copilul pentru teste repetate.

Acesta este de obicei atunci când medicul pediatru le spune părinților că primul test al copilului lor pentru sindrom este anormal. Au motive de îngrijorare. Al doilea test de sânge al bebelușului va fi decisiv. În unele cazuri, la examinări repetate, nivelul 21-hidroxildazei este normal. Aceasta înseamnă că rezultatul primei analize a fost incorect, adică fals pozitiv. Motivele pentru astfel de studii se pot datora erorilor de laborator. Acest rezultat, care indică faptul că nou-născutul nu are AGS, este raportat imediat părinților.

Tratamentul cu succes al formelor de sindrom adrenogenital la copii a devenit posibil prin recunoașterea esenței biochimice a bolii - oprirea biosintezei cortizolului. Secreția crescută de ACTH provoacă formarea androgenilor, astfel încât scopul studiilor de tratament este de a suprima această secreție. Folosind mecanisme de feedback, este posibilă reducerea secreției de ACTH. Acest lucru se realizează prin administrarea de cortizon sau prednisolon. Dozele de prednisolon trebuie titrate, adică cantitatea necesară pentru a reduce excreția renală a ketosteroizilor la niveluri normale. De regulă, acest lucru se realizează cu doze zilnice de prednisolon în intervalul 5-15 mg. În cazul fetelor virilizate, poate fi necesară o intervenție chirurgicală plastică vaginală sau îndepărtarea parțială a clitorisului. Rezultatele, în mod natural cu terapia de întreținere cu prednisolon, sunt eficiente; în multe cazuri chiar sarcina devine posibilă.

Sindromul adrenogenital apare din cauza unei mutații a genei responsabile de producerea unei enzime care este necesară pentru formarea hormonilor suprarenali. Ca urmare a acestei tulburări, are loc o scădere a sintezei de aldosteron și cortizol și, dimpotrivă, o creștere a producției de androgeni. La rândul său, insuficiența de cortizol și aldosteron și excesul de androgeni contribuie la dezvoltarea tabloului clinic caracteristic acestei boli.

Sindromul adrenogenital se transmite în mod autosomal recesiv. Această patologie se manifestă într-o stare homozigotă. Prevalența medie a bolii este de 1:5000 de persoane, transportul heterozigot este de 1:40.

Genetica

Majoritatea cazurilor de sindrom adrenogenital sunt cauzate de o deficiență a enzimei 21-hidroxilaze, care poate fi parțială (virilizare simplă) sau completă (pierderea de sare în organism). Toate celelalte cazuri ale acestei patologii sunt asociate în principal cu deficiența enzimei 11-beta-hidroxilazei. Au fost descrise doar cazuri izolate de deficit de alte enzime în această boală.

Se disting următoarele forme ale acestei patologii:

risipa de sare;


viril;


hipertensiv.

Frecvența de apariție a formei hipertensive este de 10 ori mai mică decât primele două.

Forma cu pierdere de sare a sindromului adrenogenital

Forma risipitoare de sare poate fi detectată deja în primul an de viață al unui copil. Ca urmare a funcției insuficiente a cortexului suprarenal, copiii experimentează vărsături și diaree, convulsii și pigmentare excesivă a pielii sunt, de asemenea, posibile. Fetele au pseudohermafroditism (hermafroditism fals), adică organele genitale externe la astfel de copii sunt construite după tipul masculin, dar organele genitale interne sunt feminine. La băieți, există o creștere a dimensiunii penisului și o pigmentare crescută a scrotului.

Forma virilă a sindromului adrenogenital

Forma virilă se caracterizează prin prezența unor modificări la nivelul organelor genitale, ca în cazul formei de pierdere de sare, dar nu există fenomene de insuficiență suprarenală. Încă de la naștere, băieții se confruntă cu un penis mărit, încrețirea pielii scrotului și pigmentarea pronunțată a pielii scrotului, sutura penisului, areola mameloanelor și linia anterioară a abdomenului.

Un nou-născut de sex feminin cu această formă de patologie prezintă semne de pseudohermafroditism. Astfel, există labiile mari în formă de scrot și hipertrofia clitorisului, care în structură seamănă cu un penis.

Forma hipertensivă

Tabloul clinic al formei hipertensive, pe lângă prezența simptomelor de androgenizare la o vârstă fragedă, include creșterea tensiunii arteriale.

În perioada postnatală, sindromul adrenogenital la copii este însoțit de formarea excesivă de androgeni. Cu această patologie, copiii au dezvoltat mușchii și cresc mai repede. Astfel, la început își depășesc semenii ca înălțime, dar mai târziu (după 10 ani), din cauza închiderii premature a zonelor de creștere, rămân mici ca statură. Creșterea prematură a părului pe față, zona pubiană și axile este tipică. Unii băieți pot avea o creștere semnificativă a penisului și erecții. Fetele au un tip de corp masculin. Datorită faptului că secreția crescută de androgeni de către glandele suprarenale inhibă eliberarea gonadotropinelor, în timpul pubertății nu se confruntă cu menstruația și nu dezvoltă glandele mamare. La băieți, același motiv se datorează inhibării dezvoltării testiculare, drept urmare acestea rămân mici.

Simptomele acestei boli la fete includ anomalii ale structurii organelor genitale externe (hermafroditism fals) și pigmentare excesivă a pielii. O creștere persistentă a tensiunii arteriale este, de asemenea, caracteristică. În timpul adolescenței, o fată dezvoltă o structură corporală masculină, creșterea părului de tip masculin, iar vocea ei devine joasă și aspră. La femeile cu sindrom suprarenogenital, glandele mamare rămân subdezvoltate, menstruația este fie neregulată, rară și rar (hipomenoree), fie complet absentă (amenoree). În plus, această boală este una dintre cauzele infertilității feminine.

Sindromul adrenogenital la băieți are următoarele manifestări:

penis mare;


pigmentarea excesivă a pielii;


pubertate prematură (apariția precoce a creșterii părului, creșterea penisului etc.).

De asemenea, poate apărea o creștere persistentă a tensiunii arteriale.

Din cauza sindromului adrenogenital, infertilitatea este posibilă la bărbați.

Manifestări ale crizei

Cea mai severă complicație a formei de pierdere de sare a sindromului adrenogenital este insuficiența suprarenală acută. Această stare de criză se manifestă prin răceală a extremităților și cianoza acestora, paloarea pielii, greață, hipotermie, vărsături și scaune moale, transpirație abundentă. La copiii mici, manifestările de exicoză (deshidratare) cresc rapid: pielea devine uscată și își pierde elasticitatea, trăsăturile feței devin ascuțite, fontanela mare se afundă, tensiunea arterială scade și bătăile inimii se accelerează.

Această afecțiune pune viața în pericol și, prin urmare, necesită asistență de urgență din partea specialiștilor calificați.

Diagnosticul sindromului adrenogenital

Diagnosticul acestei patologii este important din prima săptămână de viață a unui copil. Până în prezent, au fost dezvoltate metode de screening neonatal și prenatal, datorită cărora boala poate fi depistată precoce.

Dacă se suspectează sindromul adrenogenital, medicul pediatru efectuează o examinare amănunțită a copilului, analizează tabloul clinic, rezultatele testelor de laborator și alte studii și exclude alte posibile patologii.

Copiii sunt supuși unui test de sânge pentru a determina concentrația de hormoni. Sindromul adrenogenital se caracterizează printr-o scădere a nivelului de aldosteron și cortizol, o creștere a nivelului de androgeni.

În plus, este necesară consultarea cu specialiști precum un endocrinolog pediatru și un ginecolog (pentru fete). Un ginecolog pediatru examinează organele genitale externe și efectuează o ecografie a organelor pelvine pentru a determina starea organelor genitale interne.

Complicații și consecințe

Această patologie are consecințe grave. Astfel, odată cu dezvoltarea unei crize în forma risipei de sare, sindromul adrenogenital la nou-născuți, copii și adulți fără terapie adecvată poate duce la deces.

Cu această boală, oamenii se confruntă adesea cu multe probleme psihologice asociate cu dizabilități fizice. De exemplu, bărbații adesea nu ating înălțimea medie și rămân scunzi, ceea ce poate duce la formarea de complexe. Femeile pot prezenta tulburări psihologice din cauza prezenței unor patologii semnificative în dezvoltarea organelor genitale externe, subdezvoltarea glandelor mamare și hirsutism. În cazurile de pseudohermafroditism, femeile pot dezvolta depresie și tendințe suicidare.

În plus, această boală provoacă infertilitate atât la bărbați, cât și la femei.

Prima prioritate este terapia de substituție hormonală. Pacientului i se administrează medicamente pe tot parcursul vieții care compensează lipsa de hormoni glucocorticosteroizi din organism.

În plus, fetele cu sindrom adrenogenital necesită adesea tratament chirurgical - chirurgie plastică a organelor genitale externe.

În plus, psihoterapia joacă un rol important în tratamentul sindromului adrenogenital, mai ales dacă un copil (adolescent) trebuie să-și schimbe sexul.

În general, toți cei cărora li s-a dat acest diagnostic ar trebui să fie monitorizat de un endocrinolog. În funcție de cazul clinic specific, medicul selectează doza terapiei de substituție hormonală și o ajustează după cum este necesar.

Sindromul adrenogenital și sarcina

Sindromul adrenogenital la femei este o cauză endocrină semnificativă a avortului spontan.

Fără un tratament adecvat, sarcina cu această patologie este extrem de rară. Dimpotrivă, dacă terapia este începută în timp util (în special în copilăria timpurie), fertilitatea este restabilită în majoritatea cazurilor.

O femeie cu această patologie trebuie să primească în mod constant terapie de înlocuire. În timpul nașterii, tratamentul este de obicei ajustat (doza de glucocorticoizi este crescută).

În general, cu sindromul adrenogenital, diagnosticarea precoce a acestei boli și tratamentul în timp util sunt extrem de importante. Doar cu un tratament adecvat este posibilă formarea normală a dezvoltării fizice (în special, sexuale) a copilului.

sindrom adrenogenital la copii,

O boală ereditară a glandelor suprarenale, în care steroidogeneza este afectată din cauza insuficienței funcționale a enzimelor. Se manifestă prin virilizare a organelor genitale, fizic asemănător masculin, subdezvoltarea sânilor, hirsutism, acnee, amenoree sau oligomenoree, infertilitate. În timpul diagnosticului se determină nivelurile de 17-hidroxiprogesteron, 17-cetosteroizi, androstenedionă, ACTH și se efectuează o ecografie a ovarelor. Pacienților li se prescrie terapie de substituție hormonală cu glucocorticoizi și mineralocorticoizi, estrogeni în combinație cu androgeni sau progestative de nouă generație. Dacă este necesar, se efectuează intervenții chirurgicale plastice genitale.

ICD-10

E25.0 E25.8 E25.9

Informații generale

Sindromul adrenogenital, sau disfuncția congenitală (hiperplazia) a cortexului suprarenal, este cea mai frecventă boală moștenită. Prevalența patologiei diferă între reprezentanții diferitelor naționalități. Variantele clasice ale AGS la caucazieni apar cu o frecvență de 1:14.000 de sugari, în timp ce la eschimosi din Alaska această cifră este de 1:282. Incidența bolii este semnificativ mai mare în rândul evreilor. Astfel, o formă neclasică de tulburare adrenogenitală este detectată la 19% dintre persoanele de naționalitate evreiască ashkenazi. Patologia se transmite în mod autosomal recesiv. Probabilitatea de a avea un copil cu acest sindrom atunci când ambii părinți sunt purtători ai genei patologice ajunge la 25%, într-o căsătorie între un purtător și un pacient - 75%. Dacă unul dintre părinți are ADN complet, manifestările clinice ale sindromului nu se dezvoltă la copii. Dacă tatăl și mama au ADS, copilul va fi și el bolnav.

Cauzele sindromului adrenogenital

Simptomele sindromului adrenogenital

În formele prenatale ale bolii (virilul simplu și pierderea de sare), principalul simptom clinic este virilizarea vizibilă a organelor genitale. Fetele nou-născute prezintă semne de pseudohermafroditism feminin. Clitorisul este mare sau în formă de penis, vestibulul vaginului este adâncit, se formează sinusul urogenital, labiile mari și minore sunt mărite, iar perineul este înalt. Organele genitale interne sunt dezvoltate normal. La sugarii baieti, penisul este marit si scrotul este hiperpigmentat. În plus, cu tulburarea adrenogenitală cu pierdere de sare, simptomele insuficienței suprarenale se exprimă cu tulburări somatice severe, adesea incompatibile cu viața (diaree, vărsături, convulsii, deshidratare etc.), care apar de la vârsta de 2-3 săptămâni.

La fetele cu AGS viril simplu, pe măsură ce îmbătrânesc, semnele de virilizare se intensifică și se formează un fizic displazic. Datorită accelerării proceselor de osificare, pacienții sunt de statură mică, au umerii largi, bazinul îngust și membrele scurte. Oasele tubulare sunt masive. Pubertatea începe devreme (înainte de vârsta de 7 ani) și continuă cu dezvoltarea caracteristicilor sexuale masculine secundare. Există o mărire a clitorisului, o scădere a timbrului vocii, o creștere a forței musculare și formarea unei forme tipice masculine a cartilajului cricoid al glandei tiroide. Sânii nu cresc, menarha este absentă.

Mai puțin specifice sunt simptomele clinice ale formelor neclasice de sindrom virilizant care apar în perioada pubertății și după stres (avort spontan la începutul sarcinii, avort medical, intervenție chirurgicală etc.). De obicei, pacienții își amintesc că chiar și la vârsta școlii primare au început să aibă o ușoară creștere a părului la axile și în zona pubiană. Ulterior, s-au dezvoltat semne de hirsutism odată cu creșterea firelor de păr deasupra buzei superioare, de-a lungul liniei albe a abdomenului, în stern și în zona mamelonului-areolară. Femeile cu SGA se plâng de acnee persistentă, porozitate și creșterea uleiului pielii.

Menarha vine târziu - cu 15-16 ani. Ciclul menstrual este instabil, intervalele dintre menstruații ajung la 35-45 de zile sau mai mult. Secrețiile de sânge în timpul menstruației sunt puține. Glandele mamare sunt mici. Clitorisul este ușor mărit. Astfel de fete și femei pot fi înalte, au un bazin îngust și umeri largi. Conform observațiilor specialiștilor din domeniul obstetrică și ginecologiei, cu cât se dezvoltă mai târziu tulburările suprarenogenitale, cu atât semnele externe caracteristice bărbaților sunt mai puțin vizibile și cu atât simptomul principal devine mai des o încălcare a ciclului menstrual. Cu defecte genetice mai rare, pacienții se pot plânge de creșterea tensiunii arteriale sau, dimpotrivă, de hipotensiune arterială cu performanță scăzută și dureri de cap frecvente, hiperpigmentare a pielii cu simptome minime de virilizare.

Complicații

Principala complicație a sindromului adrenogenital, pentru care pacienții apelează la obstetricieni-ginecologi, este infertilitatea persistentă. Cu cât boala se manifestă mai devreme, cu atât este mai puțin probabil să rămână însărcinată. Cu deficit semnificativ de enzime și manifestări clinice ale sindromului de virilizare simplă, sarcina nu are loc deloc. Pacienții gravide cu forme pubertale și postpuberale ale bolii experimentează avorturi spontane în stadiile incipiente. În timpul nașterii este posibilă insuficiența funcțională istmico-cervicală. Astfel de femei sunt mai predispuse la apariția tulburărilor psiho-emoționale - o tendință la depresie, comportament suicidar și manifestări de agresivitate.

Diagnosticare

Efectuarea unui diagnostic pentru tipurile prenatale de AGS cu modificări caracteristice ale organelor genitale nu este dificilă și se efectuează imediat după naștere. În cazurile îndoielnice, cariotipul este folosit pentru a confirma cariotipul feminin (46XX). Căutarea diagnostică devine mai importantă în cazurile de debut clinic tardiv sau evoluție latentă cu manifestări externe minime de virilizare. În astfel de situații, se folosesc următoarele metode de laborator și instrumentale pentru a identifica sindromul adrenogenital:

• Nivelul de 17-OH-progesteron. Concentrațiile mari de 17-hidroxiprogesteron, care este un precursor al cortizolului, sunt un semn cheie al deficitului de 21-hidroxilază. Conținutul său este crescut de 3-9 ori (de la 15 nmol/l și peste).
• Profil de steroizi (17-KS). O creștere a nivelului de 17-cetosteroizi în urina femeilor de 6-8 ori indică un conținut ridicat de androgeni produși de cortexul suprarenal. La efectuarea unui test de prednisolon, concentrația de 17-KS scade cu 50-75%.
• Conținutul de androstenedionă în serul sanguin. Nivelurile crescute ale acestei metode de diagnostic de laborator foarte specifice confirmă secreția crescută de precursori ai hormonilor sexuali masculini.
• Nivelul ACTH din sânge. Formele clasice ale bolii se caracterizează prin hipersecreția compensatorie a hormonului adrenocorticotrop de către glanda pituitară anterioară. Prin urmare, în sindromul de disfuncție virilizantă, indicatorul este crescut.
• Ecografia ovarelor. În cortex, foliculii sunt identificați în diferite stadii de maturare, neatingând dimensiuni preovulatorii. Ovarele pot fi ușor mărite, dar nu se observă proliferare stromală.
• Măsurarea temperaturii bazale. Curba temperaturii este tipică pentru ciclul anovulator: prima fază este extinsă, a doua este scurtată, ceea ce se datorează insuficienței corpului galben, care nu se formează din cauza lipsei ovulației.

Varianta de pierdere de sare a AGS se caracterizează, de asemenea, printr-o concentrație crescută de renină în plasma sanguină. Diagnosticul diferențial al tulburărilor adrenogenitale care apar în perioada pubertății și vârstei fertile se realizează cu sindromul ovarului polichistic, androblastoamele ovariene, androsteroamele suprarenale, sindromul viril de origine hipotalamică și hirsutismul constituțional. În cazuri dificile, endocrinologii, urologii și geneticienii sunt implicați în diagnostic.

Tratamentul sindromului adrenogenital

Principala modalitate de a corecta disfuncția suprarenală virilă este terapia de substituție hormonală, care completează deficiența de glucocorticoizi. Dacă o femeie cu AGS latentă nu are planuri de reproducere, manifestările cutanate ale hiperandrogenismului sunt minore, iar menstruația este ritmică, hormonii nu sunt utilizați. În alte cazuri, alegerea regimului de tratament depinde de forma patologiei endocrine, de simptomele principale și de gradul de severitate a acesteia. Adesea, prescrierea medicamentelor glucocorticoide este completată cu alte metode medicale și chirurgicale, selectate în conformitate cu obiectivul terapeutic specific:

• Tratament pentru infertilitate. Dacă există planuri de naștere, o femeie, sub controlul androgenilor din sânge, ia glucocorticoizi până când ciclul lunar ovulativ este complet restabilit și apare sarcina. În cazurile rezistente, stimulentele de ovulație sunt prescrise suplimentar. Pentru a evita avortul spontan, terapia hormonală se continuă până în a 13-a săptămână de gestație. Estrogenii sunt de asemenea recomandați în primul trimestru, iar analogii de progesteron care nu au efect androgenic sunt recomandați în al doilea și al treilea trimestru.
• Corectarea perioadelor neregulate și virilizare. Dacă pacienta nu plănuiește o sarcină, dar se plânge de tulburări menstruale, hirsutism, acnee, produse cu efecte estrogenice și antiandrogenice, sunt de preferat contraceptivele orale care conțin ultimă generație de gestageni. Efectul terapeutic este atins în 3-6 luni, dar la finalizarea tratamentului, în absența terapiei de substituție hormonală, semnele de hiperandrogenism sunt restaurate.
• Tratamentul formelor congenitale de AHS. Fetelor cu semne de hermafroditism fals li se administrează terapie hormonală adecvată și corectarea chirurgicală a formei organelor genitale - clitorotomie, introitoplastie (deschiderea sinusului urogenital). Pentru afecțiunile suprarenogenitale cu pierdere de sare, pe lângă glucocorticoizii sub controlul activității reninei, mineralocorticoizii sunt prescriși cu o creștere a dozelor terapeutice atunci când apar boli intercurente.

Anumite dificultăți în gestionarea pacientului apar în cazurile în care boala nu este diagnosticată într-un spital obstetric, iar o fată cu virilizare severă a organelor genitale este înregistrată și crescută ca băiat. Atunci când se decide să restabilească identitatea de gen feminină, chirurgia plastică chirurgicală și terapia hormonală sunt suplimentate cu suport psihoterapeutic. Decizia de a păstra sexul masculin civil și de a îndepărta uterul și anexele se ia în cazuri excepționale la insistențele pacienților, dar această abordare este considerată eronată.

Prognostic și prevenire

Prognosticul pentru depistarea în timp util a sindromului adrenogenital și tratamentul adecvat selectat este favorabil. Chiar și la pacienții cu virilizare semnificativă a organelor genitale după o intervenție chirurgicală este posibilă viața sexuală normală și nașterea naturală. Terapia de substituție hormonală pentru orice formă de AGS promovează feminizarea rapidă - dezvoltarea glandelor mamare, apariția menstruației, normalizarea ciclului ovarian și restabilirea funcției generative. Prevenirea bolii se realizează în etapa de planificare a sarcinii.

Dacă în familie au fost observate cazuri de astfel de patologie, este indicată o consultare cu un genetician. Efectuarea unui test ACTH pentru ambii soți face posibilă diagnosticarea purtării heterozigote sau a formelor latente de tulburare adrenogenitală. În timpul sarcinii, sindromul poate fi detectat prin rezultatele unei analize genetice a celulelor vilozităților coriale sau conținutul lichidului amniotic obținut prin amniocenteză. Screeningul neonatal, efectuat în a 5-a zi după naștere, are ca scop identificarea concentrațiilor crescute de 17-hidroprogesteron pentru selecția rapidă a tacticilor terapeutice.