Nutriție medicală după operații la organele digestive. Managementul postoperator al pacienților (Schema de nutriție enterală după gastrectomie) Managementul postoperator al pacienților după intervenția chirurgicală gastrică

Perioada postoperatorie este timpul de la terminarea operației până la restabilirea capacității de lucru. Sunt 3 faze: precoce - 3-5 zile; a doua - cu 2-3 săptămâni înainte de externare din spital; pe termen lung - până când capacitatea de lucru este restabilită.

Sarcini postoperatorii:

Prevenirea și tratamentul complicațiilor postoperatorii;

Accelerarea proceselor de regenerare;

Restabilirea capacitatii de lucru.

Cea mai bună prevenire a complicațiilor postoperatorii este pregătirea preoperatorie corectă, complet finalizată.

Cursul perioadei postoperatorii poate fi normal, fără perturbări ale funcțiilor organelor și sistemelor, dar poate fi și complicat, cu tulburări ale funcțiilor organelor și sistemelor și dezvoltarea complicațiilor postoperatorii. Modificările în organism apar întotdeauna după o intervenție chirurgicală și sunt caracterizate ca o afecțiune postoperatorie. Este necesară monitorizarea dinamică a stării pacientului (frecvența pulsului, tensiunea arterială, diureza). Există secții speciale de terapie intensivă unde acești parametri sunt înregistrați. Dacă este necesar, apelați la metode speciale de cercetare (determinarea presiunii venoase centrale, ECG, R-grafie); se utilizează și echipamente de urmărire. Este necesară monitorizarea dinamică a testelor clinice și biochimice de sânge, urină etc.

Tulburările organelor și sistemelor vitale după intervenție chirurgicală sunt cauzate de tipul de intervenție chirurgicală efectuată pentru boală sau afectarea organelor abdominale sau a peretelui abdominal. Adesea tulburările combinate se dezvoltă atunci când este dificil de identificat veriga principală a procesului patologic.

Din sistemul nervos: durere, șoc, tulburări de somn, tulburări psihice. Durerea după intervenție chirurgicală apare întotdeauna, dar severitatea acesteia variază, ceea ce depinde atât de amploarea și natura traumatică a operației, cât și de excitabilitatea sistemului nervos al pacientului. O poziție confortabilă (Fauveler), respirația profundă reduce durerea. Este recomandabil să prescrieți analgezice.

Rareori, dar dezvoltarea șocului tardiv este posibilă. Pregătirea preoperatorie atentă, ameliorarea perfectă a durerii, intervenția chirurgicală atraumatică și observarea obligatorie după intervenție chirurgicală stau la baza prevenirii acestei complicații.

Tulburarea somnului este o complicație frecventă după intervenția chirurgicală. Durerea, intoxicația și experiențele pacientului sunt însoțite de tulburări de somn. Prescrierea de analgezice și somnifere este justificată.

Cu intoxicație profundă, psihoza se dezvoltă uneori în perioada postoperatorie. Alături de terapia de detoxifiere patogenetică, este indicat să se administreze sedative și să se monitorizeze atent pacientul, deoarece într-o stare de entuziasm poate „ieși” pe fereastră (un caz din practica autorilor; din fericire pentru pacient, ascultătorii TVMI). de serviciu a reușit să țină piciorul pacientului în timp ce folosea celălalt picior el se afla deja în afara ferestrei).

Există multe metode diferite de a face față intoxicației dezvoltate astăzi (detoxifiere). Criteriile de diagnostic pentru sindromul de intoxicație și o abordare diferențiată a utilizării acestor metode de detoxifiere necesită un studiu cuprinzător. Acestea din urmă includ: hemodiluția cu diureză forțată, hemosorpția, limfosorbția, oxigenarea hiperbară, utilizarea antioxidanților și a medicamentelor antienzimatice, perfuzia extracorporală a întregului xenospleen sau a secțiunilor sale, iradierea cu laser și ultrasunete a sângelui, dializa peritoneală etc. fost folosit mai des.

Prevenirea și tratamentul insuficienței respiratorii acute (IRA). După intervenție chirurgicală, se disting două tipuri de IRA:

Ventilație - ca urmare a lipsei de ventilație a țesutului pulmonar cu dezvoltarea hipoxiei și hipercapniei;

Parenchimatos - datorită modificărilor locale ale parenchimului pulmonar.

Deja în momentul anesteziei și în perioada postoperatorie timpurie apare umflarea

membrana mucoasă a arborelui bronșic datorită acțiunii mecanice a tubului endotraheal; amestecurile narcotice contribuie la creșterea cantității și a vâscozității mucusului bronșic. Aceasta, la rândul său, poate duce la obstrucția bronhiilor, complicând schimbul de gaze.

Durerea, adâncimea limitată a respirației și tusea împiedică curățarea bronhiilor. Poziția forțată crește denivelările de ventilație a plămânilor, în special în timpul operațiilor la organele abdomenului superior. Durerea prelungită este însoțită de reacții bronhospastice.

În fiecare caz specific, proporția cauzelor ARF este diferită. Atelectazia postoperatorie și pneumonia cresc tulburările de schimb de gaze parenchimatoase. Prin urmare, măsurile de prevenire și tratare a IRA constau în restabilirea permeabilității bronșice, lichefierea și îndepărtarea sputei și eliminarea bronhospasmului. Întârzierea acestuia din urmă contribuie la activarea microbilor cu dezvoltarea complicațiilor pulmonare secundare. În mare măsură, subțierea sputei și eliminarea bronhospasmului se realizează prin terapie prin inhalare, utilizarea mucoliticelor, adică. enzime proteolitice, dezoxiribonucleaza etc. Cel mai bun efect expectorant îl exercită iodurile (iodură de potasiu 4-5%, 1 lingură de 3 ori pe zi sau soluție 10%, 10 ml intravenos), termopsis. Bronhospasmul este ameliorat cu aminofilină, eusteron etc. Bronhoscopia terapeutică este uneori folosită pentru îndepărtarea sputei. Pentru tratarea deficienței de oxigen se folosește inhalarea de oxigen prin catetere nazofaringiene. De obicei, atunci când se livrează 4-6 l/min, concentrația de oxigen este de 40%, ceea ce este destul de suficient pentru a corecta hipoxemia severă.

Utilizarea stupefiantelor pentru durere nu este întotdeauna justificată. Ele nu numai că formează o dependență, ci și suprimă producția de spută. Aceste medicamente sunt deosebit de periculoase în cazul pierderii de sânge nerecuperate. La vârstnici au fost descrise cazuri de afecţiuni terminale după prescrierea de analgezice nenarcotice: analgină, reopirină etc. în asociere cu antihistaminice (difenhidramină, suprastin) sau neuroleptice (droperidol). Dupa operatii de volum mare si traumatice se obtine un efect bun cu blocarea epidurala pe termen lung prin administrarea epidurala de solutii de trimecaina si lidocaina prin cateter timp de 48-72 ore.

Lipsa oxigenului după operație se datorează scăderii volumului sanguin, adică. hipovolemie, a cărei severitate depinde de pierderea de sânge în timpul intervenției chirurgicale, de sângerare parenchimatoasă continuă după operații extinse, chiar și cu cea mai minuțioasă hemostază (de exemplu, rezecție hepatică, extirpare rectală etc.), din acumularea unei cantități mari de lichid în lumenul tractului gastrointestinal cu pareza sa, precum și tulburările de microcirculație. În prima zi după o operație de volum mediu și traumatism, deficitul de volum sanguin este de 10%, cu pierderi de sânge până la 1 litru - 15%. Pierderea masivă de sânge crește deficitul de volum sanguin de 1,5-2,0 ori. Este imposibil să restabiliți volumul de sânge chiar și cu pierderi de sânge numai cu transfuzii de sânge. Este necesară administrarea simultană de reopoliglucină, hemodez, gelatinol și albumină.

Refacerea volumului sanguin joacă un rol important în menținerea hemodinamicii, precum și în prevenirea și tratamentul insuficienței cardiace. În a 1-a zi se asociază, de regulă, cu hipoxie și hipovolemie, în a 3-a zi - cu tulburări metabolice. Terapia cu stimulator cardiac trebuie efectuată la toți pacienții cu vârsta peste 50 de ani și la pacienții mai tineri în timpul operațiilor traumatice cu pierderi mari de sânge. Baza terapiei este korglykon sub formă de perfuzii prin picurare timp de 3-5 zile. Administrarea simultană de panangin, orotat de potasiu, vitamina B12 și acid folic crește contractilitatea miocardică. În cazul modificărilor pronunțate ale ECG, ODN, se administrează suplimentar intravenos 40-80 mg intensaină și 150-300 mg cocarboxilază. Persoanele în vârstă cu hipertensiune ușoară și suprasolicitare a circulației pulmonare sunt sfătuite să administreze aminofilină de 2-3 ori pe zi. Succesul terapiei cardiotonice depinde de corectarea în timp util a electroliților de intrare, proteinelor și a altor tipuri de metabolism.

Durerea, hipovolemia, hipotensiunea arterială, febra după intervenție chirurgicală modifică echilibrul electrolitic de intrare (EBB) deja în primele ore, în ciuda compensării pierderilor (de exemplu, după vărsături) prin perfuzie de soluții izotonice în cantitatea necesarului zilnic al unui om sănătos. persoană (40 ml/kg). Dacă băutul este posibil și există suficientă perfuzie, inițial cantitatea totală de apă din corpul pacientului nu se modifică, ci are loc doar redistribuirea acesteia. Modificările maxime ale EBV sunt observate în a 3-4-a zi după intervenție chirurgicală, cu creșterea conținutului de sodiu și scădere a conținutului de potasiu. Indicatorii se normalizează după 7-10 zile. Complicațiile purulente cresc brusc pierderea de electroliți, mai ales la spălarea rănilor și a cavităților purulente.

Un rol important în prevenirea și tratamentul tulburărilor EBV îl joacă nutriția enterală precoce, consumul de apă minerală, sucuri și compot. Dacă administrarea orală nu este posibilă, volumul terapiei prin perfuzie trebuie să fie de 3-3,5 litri pe zi pentru un adult, plus cât se pierde prin vărsături și drenaj. Pentru a completa EBV, se folosesc soluții de glucoză-potasiu cu insulină, soluție fiziologică de clorură de sodiu, soluție Ringer-Locke, amestecuri poliionice care conțin nu numai săruri de glucoză, potasiu și sodiu, ci și săruri de calciu și magneziu etc.. Suficiența terapiei prin perfuzie se controlează prin diureză orară și zilnică (în mod normal 0,8-1 ml/kg/h).

Terapia intensivă care vizează reglarea EBV este asociată cu menținerea și corectarea echilibrului acido-bazic (ABC). Acidoza necompensată duce la confuzie, acrocianoză, transpirație rece, marmorare a pielii, tahicardie, hipotensiune arterială și oligurie. Introducerea unei soluții de 5% de bicarbonat de sodiu oprește aceste manifestări (60 mmol/m2), cu toate acestea, se poate dezvolta nu numai acidoza metabolică, ci și alcaloza. Prevenirea și tratamentul acestuia din urmă constă în oxigenoterapie pe termen lung. O supradoză de bicarbonat de sodiu în timpul intervenției chirurgicale poate duce la așa-numita alcaloză iatrogenă. Mai rar, este cauzată de pierderea prelungită a sucului gastric cu obstrucție mare a tractului gastrointestinal (pareză, ileus paralitic), drenaj prelungit al stomacului. În cazurile severe de alcaloză, se poate dezvolta psihoză. Alcaloza se elimina prin prescrierea de diacarb, fonurit in doza de 7-10 mg/kg. Fluxul urinar crește de 2,4 ori, funcțiile respiratorii și cardiace se îmbunătățesc. Este necesar să se prescrie suplimente de potasiu și veroshpiron.

Insuficiență renală acută (IRA). Traumele chirurgicale, pierderile de sânge și anestezia inhibă funcția rinichilor. Chiar și după o intervenție chirurgicală necomplicată, producția zilnică de urină este redusă cu 25-30% ca urmare a răspunsului metabolic la leziune. Filtrarea glomerulară este redusă prin spasmul arteriolelor renale din cauza hipovolemiei, acțiunea catecolaminelor și a substanțelor asemănătoare histaminei asupra acestora, al căror conținut este crescut în perioada postoperatorie, în special cu durere și procese purulente. Un semn alarmant trebuie considerat o scădere a diurezei (sub 0,4 ml/kg/h), reținerea deșeurilor azotate în plasmă, până la dezvoltarea anuriei.

Deficiența proteică postoperatorie (PND) determină toate modificările postoperatorii, cursul proceselor reparatorii în plagă, contractilitatea miocardică etc. Schimbările de proteine ​​depind de natura bolii, stres, natura operației etc. PBN se manifestă prin anemie, hipoproteinemie cu scăderea conținutului de albumină și creșterea globulinelor. Anestezia, intervenția chirurgicală, pierderea de sânge, durerea și deshidratarea agravează modificările preoperatorii ale metabolismului proteinelor. După operație, dinamica acestuia din urmă depinde de caracteristicile procesului plăgii și de eficacitatea tratamentului. O scădere a proteinelor totale și a albuminei este crucială în modificările postoperatorii ale hemostazei și indică deficiența proteică decompensată. Descompunerea proteinelor crește după operație, în special volum mare și traume, cu durere severă, febră și stres emoțional. Pierderi semnificative de proteine ​​în suprafața plăgii și prin drenaje. Când pierzi 1 litru de sânge, organismul pierde 160-180 g de proteine. Complicațiile pulmonare postoperatorii cresc pierderea de proteine. Pareza intestinală este însoțită de acumularea de cantități mari de proteine ​​în conținutul intestinal, precum și în exudatul peritoneal, ceea ce crește pierderea zilnică la 300-400 g. Factorul nutrițional PBN apare nu numai ca urmare a înfometării complete, dar si cu scaderea poftei de mancare, perturbarea proceselor de digestie si absorbtie.

Bilanțul negativ de azot necesită o corecție cu nutriția parenterală. Acest lucru necesită introducerea nu numai a unei cantități suficiente de nutrienți, ci și eliminarea factorilor care perturbă sinteza proteinelor tisulare și plasmatice, cum ar fi inhibarea funcției proteine-sintetice a ficatului, deficiența unui număr de aminoacizi, înfometarea de oxigen și EBV. În timpul unei perioade scurte de post, ficatul pierde până la 30-40% din proteinele tisulare, care, împreună cu acumularea de grăsime în el, îi inhibă și mai mult funcția.

Tulburările postoperatorii respiratorii, circulatorii, tulburările EBV și funcția renală sunt asociate cu deficiența proteică postoperatorie. Corectarea acestora din urmă îmbunătățește funcțiile respirației, ale inimii, ficatului și rinichilor, adică. toate procesele metabolice sunt interconectate.

Reaprovizionarea cu proteine ​​se realizează folosind atât nutriția enterală, cât și parenterală, cu un aport suficient de aminoacizi esențiali, vitamine și microelemente.

Beneficiile nutriției enterale sunt cunoscute. Dacă este imposibil să se hrănească pe cale orală (de exemplu, după o gastrectomie, gastrectomie etc.), se efectuează printr-o sondă nazogastrică trecută dincolo de zona anastomozei. În caz de nutriție enterală insuficientă, aceasta se corectează prin nutriție parenterală. Cu nutriția parenterală totală, nevoile energetice sunt satisfăcute prin administrarea unei soluții concentrate de glucoză, fructoză, mai rar alcooli polihidroxici (sarbitol, xilen) și uneori emulsii de grăsime. 1 litru de glucoză 25% corespunde la 1000 kcal, 1 g de glucoză - 3,8-4,1 kcal. Este necesar să se administreze insulină (1 unitate de insulină la 4,0-5,0 glucoză). Emulsiile grase: lipofundina, intralipidul sunt mai consumatoare de energie - 1,0-9,1-9,5 kcal. Cu toate acestea, au un dezavantaj - nu sunt întotdeauna absorbiți complet, mai ales în cazul hipoproteinemiei.

Pentru nutriția parenterală se folosesc hidrolizate de proteine ​​și amestecuri de aminoacizi naturali sau sintetici; conținutul de aminoacizi esențiali (hidrolizină, poliamină etc.) este deosebit de important. În cazurile severe, se recomandă utilizarea proteinelor întregi și, cel mai bine, albuminei în combinație cu nutriția enterală și parenterală.

Atunci când se efectuează terapie intensivă prin perfuzie pentru a îmbunătăți proprietățile reologice ale sângelui și pentru a preveni sindromul de coagulare intravasculară diseminată, pe lângă reopoliglucină, heparina este injectată sub piele (5000 de unități de 3 ori pe zi) și se folosesc și dezagreganți - trental, clopoței, papaverină, aminofilină.

Modificarea compoziției sângelui după intervenție chirurgicală depinde de natura bolii, volumul și natura traumatică a operației, prezența complicațiilor etc. Chiar și cu un curs normal după orice operație, în primele 4-5 zile numărul de leucocitele crește datorită neutrofilelor și scăderii eozinofilelor, limfocitelor cu normalizarea acestor indicatori până la 9-10-a zi. În timpul operațiilor severe și prelungite, aceste modificări sunt mai pronunțate și mai durabile. Leucocitoza este răspunsul organismului la absorbția produselor de descompunere a infecției în rană (după cum știm, nu există operații absolut aseptice). Cu un curs complicat al perioadei postoperatorii, leucocitoza crește brusc.

După operații de volum și severitate moderate, conținutul de globule roșii și hemoglobină scade cu 5-7% în 4-5 zile, iar pentru operații extinse și severe cu 10-20% pe o perioadă mai lungă. Acest lucru se datorează atât pierderii de sânge, cât și diluării sângelui de către lichidul interstițial care intră în fluxul sanguin în timpul pierderii de sânge, precum și descompunerii globulelor roșii din sângele transfuzat în timpul transfuziilor masive. Recuperarea globulelor roșii și a hemoglobinei are loc lent - de la 10 zile la 1,52 luni sau mai mult, necesitând uneori transfuzii de sânge repetate. Conținutul de trombocite scade în primele 4-5 zile, revenind treptat la normal până în a 9-10-a zi. Protrombina crește în prezența inflamației, a complicațiilor purulente cu intoxicație semnificativă.

Complicații. Complicațiile care apar după operațiile pe organele abdominale sunt una dintre principalele probleme ale chirurgiei clinice, deoarece duc la rezultate nesatisfăcătoare ale tratamentului chirurgical și sunt adesea însoțite de moarte. Creșterea numărului și volumului operațiilor atât în ​​operațiile abdominale planificate, cât și în cele de urgență este însoțită de o creștere a numărului de complicații postoperatorii. Complicațiile precoce sunt observate la 6-10% dintre pacienții operați, iar în operațiile de volum mare și traumatice - la 12-27,5%. Diagnosticul complicațiilor este dificil, tratamentul este lung, adesea cu un rezultat nefavorabil. Prin urmare, diagnosticul în timp util și pregătirea preoperatorie adecvată sunt atât de importante.

În mod convențional, toate complicațiile pot fi împărțite în 3 grupuri:

Complicații ale organelor abdominale (abdominale);

Complicații de la rana chirurgicală, peretele abdominal;

Complicații de la alte organe și sisteme.

Primul grup de complicații cele mai frecvente după operații pe organele abdominale include peritonita (generală și limitată), pareza tractului gastro-intestinal, obstrucția intestinală, pancreatita, fistule etc.

Peritonita postoperatorie este cea mai severă complicație în chirurgia abdominală; este cauza directă a decesului în 50-86% din cazuri. Posibilă după orice operație pe organele abdominale și spațiul retroperitoneal. Se dezvoltă ca urmare a infecției cavității abdominale în timpul intervenției chirurgicale sau în viitorul apropiat după aceasta (peritonita primară), de exemplu, la deschiderea sau deteriorarea lumenului organelor goale sau la încălcarea regulilor de asepsie. În cazul eșecului suturilor gastrice și intestinale, sau a ulcerului care se sparge în cavitatea abdominală, peritonita postoperatorie este considerată secundară.

Dupa evolutia clinica, peritonita postoperatorie poate fi fulminanta, acuta si lenta; după prevalenţă – locală (abcese) şi generală. Rolul principal în manifestările clinice îl joacă factorul microbian și intoxicația.

Diagnosticul peritonitei postoperatorii este dificil, deoarece se dezvoltă la pacienții grav bolnavi în timpul terapiei intensive. Este atipic, dar nu asimptomatic.

Peritonita fulminantă se caracterizează prin șoc septic cu o deteriorare accentuată a stării cu simptome abdominale minore. Se exprimă paloare, la începutul bolii există euforie, apoi apatie. Privirea este fixă, lipsită de reflexie. Hipotensiunea arterială, tahicardia, pulsul rapid, sub formă de fir cresc progresiv. Există o cantitate mare de conținut stagnant în stomac. Durerea abdominală este difuză și minoră. Abdomenul este destins, dar moale și nu există peristaltism. Leucocitoză mare (până la 25-30-10 9 /l) cu o deplasare bruscă spre stânga. Dacă suturile eșuează, peritonita postoperatorie apare acut, cu o imagine tipică a unui abdomen acut: durere acută severă, tensiune în mușchii abdominali, limbă uscată, tahicardie etc. Mai usor de diagnosticat.

Peritonita lentă este însoțită de dureri abdominale constante crescute în a 2-a-3-a zi după intervenție chirurgicală, deteriorarea stării generale, tahicardie, limbă uscată, creșterea parezei intestinale, leucocitoză.

Diagnosticul este ajutat de radiografia simplă a cavității abdominale: prezența lichidului liber, dilatarea difuză a anselor intestinale cu prezența lichidului și gazului în ele și mobilitatea limitată a diafragmei. Ecografia este informativă.

Tratamentul este doar chirurgical. Relaparotomia se realizează cu eliminarea sursei de peritonită, igienizarea cavității abdominale, drenajul intestinului subțire (intubarea transnazală a intestinului subțire, intubarea intestinului subțire prin gastrostomie sau cecostomie) și cavitatea abdominală. O metodă deschisă de tratament, laparostomia, este utilizată pe scară largă.

Clinica, diagnosticul, principiile de tratament al peritonitei limitate purulente postoperatorii (abcese) sunt prezentate în paragraful 9.2.

O complicație gravă după intervenția chirurgicală abdominală este obstrucția intestinală. Se observă în aproximativ 1,5% din cazuri și este cauza decesului la 16-50% dintre pacienți. Poate fi precoce (inainte de externarea pacientului) si tarziu (la cateva luni si chiar ani dupa ce pacientul este externat). Obstrucția intestinală postoperatorie precoce poate fi de natură funcțională (pareză, obstrucție intestinală paralitică) și mecanică.

Pareza și obstrucția intestinală paralitică se dezvoltă de obicei în a 56-a zi după intervenție chirurgicală, în principal cu peritonită, după operații traumatice majore însoțite de afectarea peritoneului parietal și visceral. Însoțită de diafragmă ridicată, respirație rapidă, tahicardie de până la 120-140 bătăi/min, scădere a volumului sanguin și slăbiciune cardiacă, scăderea tensiunii arteriale și tulburări neurologice. Limba este uscată și acoperită. Abdomenul este umflat, peristaltismul nu se aude (simptom de „tăcere fulgerătoare”), gazele nu trec, scaunul este reținut. Sughiț constant, vărsături.

Pareza este însoțită de pierderi ireversibile de apă, electroliți, nutrienți cu tulburări severe ale tuturor tipurilor de metabolism. Microcirculația în intestin suferă, procesele de fermentație și intoxicația se intensifică, care la rândul său inhibă motilitatea intestinală până la dezvoltarea obstrucției intestinale paralitice. Este foarte important să se diagnosticheze corect pareza intestinală și obstrucția intestinală paralitică, deoarece prima poate fi tratată conservator, iar paralizia intestinală dacă terapia conservatoare este ineficientă necesită intervenții chirurgicale repetate cu enterostomie.

Esența terapiei conservatoare este aspirația activă constantă a conținutului gastric printr-o sondă nazogastrică, efectuând blocarea novocaină perinefrică conform A.V. Vișnevski; administrarea de medicamente care stimulează motilitatea intestinală (prozerină cu vitamina B r benzogexoniu, cerucal, soluție hipertonică de clorură de sodiu). Stimularea electrică a intestinelor prin piele sau stimularea autonomă a intestinelor - prin administrarea capsulei pe cale orală (capsulele au fost create la Departamentul de Chirurgie Generală a Universității Medicale de Stat din Siberia) au efect. Se folosesc clisme hipertensive.

Obstrucția mecanică precoce include obstrucția adezivă, care se dezvoltă de obicei în a 5-a-7 zi după intervenție chirurgicală. Adeziunile se formează din fibrină, iar aceasta din urmă este rezultatul unei inflamații sau traumatisme atât la nivelul peritoneului parietal, cât și cel visceral. Obstrucția poate fi obstructivă (mai des) și strangulare. Patogenia obstrucției intestinale mecanice este descrisă în prelegerea corespunzătoare. Starea pacienților cu obstrucție intestinală postoperatorie este mai gravă din cauza bolii de bază și a intervenției chirurgicale. Diagnosticul este dificil, deși toate semnele de obstrucție sunt prezente: durere, vărsături, reținere de scaun și gaze. Dar durerea nu este întotdeauna paroxistică, ci de cele mai multe ori constantă. Este necesar un diagnostic diferențial al ileusului paralitic.

O radiografie simplă (scopie) în cazul obstrucției intestinale paralitice arată că ansele intestinului subțire și gros sunt dilatate cu gaz, cupele Kleuberg nu sunt clar definite, în cantități mici, iar în cazul obstrucției intestinale mecanice există întotdeauna mai multe cupe Klouberg, un rozariu din pliurile lui Kerkring, gaze în intestinul gros absent. Studiul trecerii bariului introdus printr-o sondă nazogastrică după golirea stomacului în partea inițială a intestinului subțire este considerat eficient. Este necesar să se determine timpul de apariție a bariului în cecum (3 ore), timpul de tranziție de la intestinul subțire (6-7 ore), timpul de apariție în sigmoid și rect (8-12 ore). Studiile sunt efectuate după 2-3 ore, în timp ce se efectuează simultan întregul volum de tratament conservator. În absența efectului clinic și a trecerii cu bariu, sunt necesare relaparotomia, eliminarea cauzelor obstrucției și igienizarea cavității abdominale.

Sângerarea în cavitatea abdominală în timpul operațiilor abdominale se află pe locul trei după peritonită și obstrucție intestinală, se dezvoltă rapid, este dificil de diagnosticat și este însoțită de o mortalitate ridicată (până la 36%). Motivul în majoritatea cazurilor îl reprezintă greșelile chirurgilor, în special ale tinerilor care nu au suficientă experiență, dificultățile tehnice în efectuarea operației (acces insuficient, anestezie, aderențe etc.), precum și intervenția chirurgicală pe timp de noapte etc. Sângerarea se dezvoltă atunci când ligaturile alunecă, din aderențe disecate, zone dezertate, din peretele abdominal din zona contra-orificiilor pentru drenaj etc.

Prezența hemofiliei, a bolii Werlhof și a icterului prelungit este periculoasă din cauza sângerării postoperatorii.

Tabloul clinic depinde de natura sângerării (arterial, venos, capilar, parenchimatos). Sângerarea poate fi abundentă, cu un model de dezvoltare rapidă, sau lentă, treptată. Gradul de pierdere de sânge este important: sever, moderat și ușor. Cu pierderi severe de sânge - o scădere rapidă a parametrilor hemodinamici (colaps hemoragic), cu pierdere moderată de sânge - o scădere a nivelului de globule roșii și hemoglobină, hematocrit cu o deteriorare a stării generale a pacientului; sângerarea ușoară apare ascunsă și este rar diagnosticată.

Slăbiciunea, amețelile și adinamia cresc de obicei; tensiunea arterială scade, pulsul se accelerează, devine slab și tensionat; tahicardie; pielea si mucoasele sunt palide. Abdomenul este moale, dar există lichid liber în zonele înclinate, proeminentă a peretelui anterior al rectului și peristaltism slăbit.

Ecografia, laparocenteza cu introducerea unui cateter „bâjbâit” și laparoscopia sunt eficiente în diagnostic.

Această complicație este o indicație absolută pentru reoperație pentru oprirea sângerării. Reinfuzia de sânge este recomandabilă. Este necesară igienizarea atentă a cavității abdominale. După operație, se efectuează terapia intensivă cu prescrierea de medicamente antibacteriene și refacerea pierderilor de sânge.

Sângerarea din tractul gastrointestinal are loc din zona anastomozelor, suturate sau cusute, precum și eroziuni și ulcere acute dezvoltate ale mucoasei gastrice și, mai rar, ale intestinelor. Prevenirea sângerării din zona anastomotică este hemostaza minuțioasă de-a lungul liniei de rezecție (conform metodei A.G. Savinykh, electrocoagulare etc.). Pentru operațiile paliative de suturare sau suturare a ulcerelor stomacale și duodenului se recomandă vagotomia pentru sindromul Mallory-Weiss.

Eroziunile și ulcerele acute în chirurgia abdominală se dezvoltă în principal după intervenții complexe asupra pancreasului, ficatului și căilor biliare la persoanele în vârstă. Apariția lor se explică prin stresul chirurgical: ca urmare a tulburărilor circulatorii până la colaps și șoc, hipoxie și formare de trombi la nivelul mucoaselor, post prelungit, anestezie, infecție, patologie concomitentă cardiacă și pulmonară și multe altele. În acest caz, echilibrul dintre factorii de agresiune și apărare care afectează membrana mucoasă este perturbat: există o creștere a secreției de acid clorhidric și pepsină cu o scădere a producției de mucină și a ratei de reînnoire a celulelor epiteliale. Hormonii corticosteroizi, salicilații, infecțiile endo- și exogene îmbunătățesc aceste procese.

Eroziunile acute sunt defecte de suprafață ale mucoasei de diverse forme cu diametrul de 2-2,5 mm, cu margini netezite, pe fondul mucoasei edematoase și hiperemice. Ulcerele acute pătrund în stratul submucos sau muscular (uneori pătrund), dimensiunile lor variază de la 1 cm la uriaș. Eroziunea și ulcerele sunt localizate în principal în zona fundului și a corpului stomacului, în duoden și mai rar în esofag și intestine.

Tabloul clinic al sângerării este tipic: vărsături de zaț de cafea, melena, deteriorarea hemodinamicii și hemograma. Prezența unui tub transnazal în stomac după intervenție chirurgicală accelerează diagnosticul. Pentru a clarifica cauza sângerării, se utilizează endoscopia urgentă, care poate juca, de asemenea, un rol decisiv în oprirea sângerării folosind diferite metode de terapie endoscopică.

În tratamentul unei astfel de sângerări, se utilizează și lavaj gastric cu apă cu gheață, soluție izotonică de clorură de sodiu (lavaj gastric deschis) sau dispozitive speciale pentru hipotermie intra și extragastrică; crește hemocoagularea, reface pierderile de sânge. Terapia transfuzională ar trebui să fie adecvată pierderii de sânge și, în cazuri severe, să o depășească de 1,5-2 ori. De obicei într-un volum de 5060 ml/kg greutate corporală: 30-40 ml/kg sânge proaspăt și 20 ml/kg înlocuitori de plasmă (reopoliglucină, poliglucină, gelatinol etc.). Este indicat să se prescrie antiacide (almagel pe cale orală, 1 lingură la oră), medicamente anticolinergice (sulfat de atropină, metacină), medicamente care măresc proprietățile reparatorii ale mucoasei (gastrofarm, metiluracil), steroizi anabolizanți (nerabolil etc.). Este prescrisă dieta Meulengracht sau hrănirea enterală cu tub.

Dacă terapia conservatoare nu are succes, este indicată repetarea intervenției chirurgicale. Natura sa depinde de motive. Mai des, gastro- sau duodenotomia este prescrisă cu sutura vaselor de sângerare și efectuarea vagotomiei, dacă aceasta din urmă nu a fost efectuată în timpul primei operații. Când sângerează de la un ulcer, cel mai bun rezultat se obține prin excizia acestuia din urmă. În cazul eroziunilor și ulcerelor acute sângerânde, rezecția gastrică nu este întotdeauna tolerată, așa că se efectuează și cusături cu vagotomie și uneori ligatura arterelor gastrice.

Pancreatita postoperatorie se dezvoltă mai des după operații la pancreas, stomac, căile biliare, frecvența acesteia este de până la 17,2% cu o rată a mortalității de 50%. Traumatismele intraoperatorii ale pancreasului, hipertensiunea biliară și pancreatică și tulburările circulatorii conduc în patogenia pancreatitei postoperatorii.

Diagnosticul este dificil, deoarece manifestările clinice sunt variate. Cel mai adesea, pancreatita se dezvoltă în a 2-5-a zi după operație. Apare durerea surdă în epigastru, nu la fel de intensă ca în cazul pancreatitei primare, datorită utilizării de narcotice sau analgezice, blocaj epidural. Dar există întotdeauna greață, vărsături repetate sau o cantitate semnificativă de conținut gastroduodenal printr-o sondă nazogastrică, progresia parezei intestinale și ineficacitatea tratamentului acesteia. Pancreatita se caracterizează prin cianoză, icterul sclerei, tahicardie, scăderea tensiunii arteriale, creșterea temperaturii corpului, matitate în zonele înclinate și eliberarea de lichid hemoragic prin drenuri, creșterea simptomelor de insuficiență renală acută sau insuficiență renală acută, psihoză.

Analizele ecografice și de laborator sunt informative în diagnostic: creșterea diastazei urinare, amilaza sângelui și exudatul din cavitatea abdominală. În cazurile dificile, se recomandă și laparoscopia.

Principiile tratamentului conservator al pancreatitei postoperatorii sunt similare cu tratamentul pancreatitei acute primare: eliminarea durerii, eliminarea hipertensiunii biliare și pancreatice, crearea repausului funcțional pentru pancreas, îmbunătățirea microcirculației acestuia, combaterea toxemiei enzimatice și prevenirea complicațiilor. Cea mai bună este considerată a fi metoda intra-arterială de administrare a medicamentelor prin cateterizarea trunchiului celiac conform lui Seldinger. HBOT (oxigenarea hiperbară) și plasmafereza sunt eficiente.

Daca tratamentul conservator este ineficient, este indicata relaparotomia, efectuandu-se aceleasi interventii ca si in cazul necrozei pancreatice primare, drenaj al cailor biliare si al bursei omentale, deseori cu impunerea unei bursostomii si necrectomie in stadii.

O complicație severă în chirurgia abdominală este fistulele intestinale, care apar mult mai rar (0,8% după operații planificate și 1,2% după operații de urgență) (Fig. 3), sunt însoțite de mortalitate ridicată (de la 13 la 20,6%, și de intestin subțire ridicat). până la 62%). Fistulele intestinale subțiri sunt mai frecvente, iar fistulele colonice sunt mai puțin frecvente. Există fistule intestinale formate (membrana mucoasă este fixată pe piele) și neformate, care se deschid în orice cavități (Fig. 4). Fistulele formate pot fi tubulare sau labiforme ca structură. O fistulă tubulară are un tract de fistulă care leagă orificiul din intestin de piele (Fig. 5). La fistulele labiforme, mucoasa intestinală este fixată pe piele, iar fistula poate fi completă (Fig. 6) sau incompletă (Fig. 7).

Cauzele fistulelor după operații sunt eșecul suturilor gastrointestinale pe fondul proceselor purulente-inflamatorii severe, de obicei avansate, în cavitatea abdominală, escare de la tampoane și drenuri, evaluarea incorectă a viabilității anselor intestinale și multe altele.

Orez. 3. Frecvența și localizarea fistulelor intestinale

Orez. 4. Fistulă colonică neformată

Cu fistulele, are loc pierderea conținutului intestinal, adică. pierderea de nutrienți, electroliți, enzime etc. Procesele purulent-necrotice din jurul fistulei, imposibilitatea nutriției enterale duc la hipoproteinemie, anemie, scăderea volumului sanguin, epuizare progresivă și moarte. Formarea unei fistule este însoțită de creșterea temperaturii corpului și de frisoane. În zona plăgii postoperatorii

Orez. 5. Fistula tubulara

Orez. 6. Fistula enterica completa

Orez. 7. Fistula intestinala subtire incompleta

durerea se intensifică, apar semne de supurație. Când rana este deschisă, se eliberează un exudat purulent-gri amestecat cu conținutul intestinal. Secreția din fistulele intestinale înalte conține un amestec de bilă; Macerația pielii se exprimă ca urmare a acțiunii enzimelor pancreatice. Localizarea fistulei în ileon și cecum se caracterizează prin eliberarea de fecale lichide, iar în colon - fecale mai mult sau mai puțin formate. O afecțiune extrem de gravă se observă cu fistule intestinale subțiri mari, neformate: sete, slăbiciune, lipsă de poftă de mâncare, apatie. Pielea și mucoasele sunt palide și uscate. Ochii sunt scufundați. Se pierd până la 4 sau mai mulți litri de conținut intestinal pe zi. Deshidratarea și epuizarea cresc, iar diureza scade. Conținutul intestinal se toarnă într-o rană purulent-necrotică, adesea prin multiple defecte ale peretelui intestinal.

Cu fistulele ileale, starea generală suferă mai puțin, modificările în organism se dezvoltă mai lent. Fistulele colonice au un curs mai favorabil.

Diagnosticul nu este de obicei dificil. Este important să se determine locația fistulei și tulburările homeostaziei, absența sau prezența altor complicații purulente (abcese, flegmon, scurgeri), precum și să se determine natura microflorei și sensibilitatea acesteia la antibiotice, permeabilitatea ieșirea intestinală. Dacă este posibil, efectuați o examinare digitală a fistulei. Localizarea acestuia din urmă poate fi judecată după momentul eliberării colorantului administrat prin gură sau cu o clisma. Albastrul de metilen intră în duoden din stomac după 34 de minute, apoi se mișcă cu o viteză de aproximativ 10 cm/min. Principalele metode de diagnosticare sunt radiologice: fistulografia, studiul trecerii cu bariu, irigarea. Pentru fistulografie, se utilizează o suspensie apoasă 25-50% de sulfat de bariu sau agenți de contrast solubili în apă, precum și iodolipol. Pentru fistulele colonice se recomanda efectuarea fibrocolonoscopiei.

Tratamentul fistulelor intestinale este o sarcină dificilă, care necesită corectarea tulburărilor de homeostazie, manipulări terapeutice locale și îngrijire specială pentru pacient (post individual de asistent medical și ordonator). Există tratament local, general și chirurgical. Tratamentul local trebuie să asigure scurgerea suficientă a plăgii și a secreției intestinale și protecția țesuturilor din jur de conținutul intestinal. Pentru aceasta se folosesc diverse unguente, pasta Lassar, pulberi (talc, creta, gips etc.), aerosoli spumanti (Zerigel, Lifuzol), adezivi etc.

Cu fistule mari, este necesară excluderea completă a aportului de alimente și apă.

Cu metoda deschisă de gestionare a fistulei, se realizează aspirația activă a conținutului intestinal. Sunt utilizate pe scară largă diferite modificări ale obturatoarelor. Obturarea eficientă a fistulei vă permite să pregătiți pacientul pentru intervenție chirurgicală după corectarea proceselor metabolice afectate și oprirea procesului purulent-inflamator. Obturația nu trebuie utilizată în caz de: fistule complete, obstrucție a intestinului de evacuare, proces purulent-necrotic în jurul fistulei.

Tratamentul general are ca scop corectarea funcțiilor afectate, hrănirea pacientului, stimularea apărării organismului și combaterea inflamațiilor și infecțiilor. Cea mai bună este considerată o combinație de nutriție enterală (printr-un tub introdus prin fistulă în partea distală a intestinului pentru fistulele intestinale înalte) și nutriție parenterală.

Pentru fistulele intestinale subțiri, de regulă, tratamentul chirurgical are indicații absolute. Esența operației este eliminarea fistulei, pentru care se folosesc diferite metode. În cazul unei fistule neformate, este indicat să o dezactivați complet bilateral și să aplicați o anastomoză interintestinală între adductor și colonul eferent lateral (Fig. 8). A doua etapă implică rezecția intestinului cu o fistulă la 3-5 luni de la oprire. Fistulele formate sunt supuse unei intervenții chirurgicale după 2-6 luni. Fistulele intestinale subțiri sunt eliminate numai intraperitoneal prin rezecție circulară sau marginală a intestinului care conține fistula. Pentru tratamentul chirurgical al fistulelor colonice se folosesc și metode de rezecție parietală sau circulară a intestinului împreună cu fistula, uneori extraperitoneală.

Orez. 8. Opțiuni pentru oprirea completă a fistulei (conform O.B. Milopov și colab.)

Adesea, după operații abdominale, se dezvoltă retenție urinară acută și boli inflamatorii ale vezicii urinare și ale rinichilor. Aceasta este cel mai adesea o exacerbare a inflamației cronice. Retenția acută de urină se dezvoltă ca urmare a unui spasm reflex din cauza durerii, astfel că administrarea de analgezice și antispastice favorizează urinarea (pat cald). La pacienții grav bolnavi, cateterizarea vezicii urinare se efectuează înaintea intervenției chirurgicale pentru a studia diureza orară. În cazul retenției urinare și a ineficacității măsurilor conservatoare, este necesară îndepărtarea urinei cu un cateter, respectând în același timp regulile de asepsie, introducerea delicată, netraumatică a cateterului și igienizarea vezicii urinare cu o soluție caldă de furacilină. .

Complicații ale plăgii chirurgicale (complicații ale plăgii): sângerare din rană, hematoame, precum și complicații inflamatorii - infiltrate, supurație și eventrație.

Sângerarea de la o rană este rară, în principal din cauza hemostazei insuficiente din vasele mici care nu sângerează în momentul intervenției chirurgicale, tulburări de coagulare a sângelui și integrității vaselor de sânge în timpul proceselor purulent-necrotice. Monitorizarea atentă a pacientului permite detectarea în timp util a acestei complicații. Înmuierea excesivă cu sânge a bandajului necesită îmbrăcarea în dressing. Trebuie să îndepărtați 1-2 suturi, să apucați vasul de sângerare cu o clemă, să-l bandați sau să-l cusați și să aplicați din nou firele de sutură pentru piele. În caz de tulburări ale sistemului de coagulare, trebuie prescrisă terapia hemostatică.

Este posibilă sângerarea în țesut de-a lungul canalului plăgii cu dezvoltarea unui hematom. Tratamentul hematoamelor mici trebuie să fie conservator: terapie de resorbție, kinetoterapie termică. Pentru hematoamele mari, sunt necesare golirea lor și terapia hemostatică. Hematoamele sunt un mediu favorabil pentru apariția unui proces inflamator într-o rană. Acesta din urmă este facilitat de natura traumatică a intervențiilor chirurgicale, boli acute complicate și deteriorarea organelor abdominale și încălcarea regulilor aseptice. Numărul de complicații inflamatorii ale plăgii crește din cauza tulpinilor de microbi rezistente la antibiotice, pierderea de sânge, tulburările metabolice și scăderea reactivității organismului.

Infiltratul se caracterizează prin compactare dureroasă în zona suturii postoperatorii, hiperemie și umflare a pielii, creștere locală și generală a temperaturii și leucocitoză. Se localizează mai des în țesutul adipos subcutanat, mai rar în straturile mai profunde ale peretelui abdominal, răspândindu-se de la suturi la 5-6 cm.Infiltratul se dezvoltă treptat, de obicei în a 3-a zi. Tratamentul este conservator. Sunt eficiente antibioticele, salicilații, sulfaticele, clorura de calciu, vitamina C. Este indicată kinetoterapie: UHF, cuarț etc., uneori radioterapie.

Supurația unei plăgi chirurgicale este o complicație mai gravă: în fiecare caz, este necesară o determinare obligatorie a cauzelor. În timpul operațiilor planificate, frecvența acestei complicații variază de la 0,5 la 1,5%, în timpul operațiilor de urgență - de la 5 la 30%.

Prevenirea constă în intervenția chirurgicală atraumatică, respectarea asepsiei și pregătirea preoperatorie atentă. Inflamația purulentă poate apărea atât în ​​​​țesuturile subcutanate, cât și în țesuturile mai profunde ale peretelui abdominal în zona plăgii postoperatorii (suturi). În acest caz, durerea apare în plagă, temperatura locală și generală crește până la 38°C, se palpează infiltrația, leucocitoza și VSH cresc. După 2-3 zile, temperatura poate ajunge la 39-40°C cu frisoane, iar intoxicația este pronunțată. Zona plăgii se umflă, țesuturile sunt tensionate și dureroase. Pielea este hiperemică, umflată și există adesea fluctuații.

După operații pentru răni ale intestinului gros, peritonită difuză, se poate dezvolta o infecție putrefactivă, în care semnele de intoxicație purulentă severă cresc rapid.

Dezvoltarea infecției anaerobe în rană pune viața în pericol. Caracterizat printr-un debut violent cu apariția unei dureri severe în rană, o senzație de compresie, izbucnire. Umflarea pielii crește, devine tensionată și strălucitoare. Adesea, sub epidermă se formează vezicule cu conținut seros-hemoragic și apare crepitus (nu întotdeauna). Umflarea și veziculele se răspândesc rapid de-a lungul peretelui abdominal, spatelui inferior, perineului și coapselor. Intoxicatii extrem de severe, tulburari psihice (euforie, psihoza, pierderea cunostintei). Înainte de intervenția chirurgicală pentru boli și leziuni ale intestinului gros, este necesar să se administreze toxoid tetanic în scop profilactic.

În caz de supurație, este necesară o operație repetată, de preferință sub anestezie într-o sală de operație purulentă. Se îndepărtează suturile, se împrăștie rana, se evacuează puroiul cu cultură obligatorie pentru a determina microflora și sensibilitatea acesteia la antibiotice. Natura exudatului poate sugera și natura microflorei: puroiul alb-gălbui este caracteristic stafilococului sau E. coli, gri murdar cu miros putred este pentru microflora putrefactivă, albastru-verde este pentru Pseudomonas aeruginosa și purpuriu gros. puroiul colorat cu miros este pentru infecția anaerobă.

Cavitatea purulentă este examinată cu un deget, necesitând adesea incizii suplimentare. Tot țesutul mort trebuie îndepărtat. În cazul supurației anaerobe, este necesară disecția largă a tuturor țesuturilor alterate, inclusiv a celor aflate departe de rană. Cavitățile sunt igienizate și drenate cu atenție pentru aspirația pasivă sau, mai bine, activă, a descărcării. După operație, se recomandă utilizarea unui sistem de igienizare și aspirație cu curgere, utilizarea tratamentului cu ultrasunete sau cu laser al cavității purulente, unguente solubile în apă (unguent cu dioxid de 5%) și enzime. După curățarea plăgii, se prescriu antiseptice și unguente pe bază de grăsime pentru a accelera formarea granulațiilor. Rana se vindecă prin intenție secundară cu formarea unei cicatrici în 3-4 săptămâni.

Pentru a grăbi timpul de vindecare a plăgii, în perioada de regenerare se utilizează sutura secundară. Puteți efectua o sutură primară întârziată după curățarea plăgii și apariția insulelor de granulație, o sutură secundară precoce în prezența granulațiilor fără cicatrizare și o sutură secundară tardivă după excizia marginilor plăgii.

Metoda închisă de tratare a rănilor postoperatorii supurate este din ce în ce mai utilizată, atunci când se aplică suturi după tratarea unei plăgi purulente cu excizia marginilor acesteia, a tuturor țesuturilor necrozate și igienizarea acesteia cu drenaj cu tub cu orificii pentru aspirație activă sau pasivă și igienizare după intervenție chirurgicală. timp de 1-2 săptămâni ( Fig. 9).

Aplicarea suturilor întârziate și managementul închis al suturilor postoperatorii supurate ajută la accelerarea timpului de vindecare și a vindecării primare a plăgii, ceea ce previne formarea cicatricilor desfigurante și a herniilor postoperatorii pe termen lung.

Eventrația este ieșirea organelor abdominale printr-o plagă a peretelui abdominal în perioada postoperatorie. Eventerația este o complicație foarte gravă a intervenției chirurgicale abdominale, cu o rată a mortalității de 20 până la 50%. Potrivit multor autori, frecvența acestei boli este de 0,5-2,5%. Din punct de vedere practic, este indicat să se clasifice gradul de eventrație O.B. Milonova et al. (1990):

Gradul I - eventrație subcutanată: printr-un defect al plagii, organele abdominale ies sub piele;

Gradul II - eventrație parțială, când partea inferioară a plăgii peretelui abdominal este organele abdominale adiacente (intestin, stomac, epiploon);

Gradul III - eventrație completă: separarea tuturor straturilor plăgii peretelui abdominal, rana este umplută cu anse intestinale și epiploon;

Gradul IV - eventrație adevărată cu ieșirea viscerelor dincolo de peretele abdominal (Fig. 10).

Eventrația subcutanată și parțială sunt mai frecvente, mai ales la drenarea cu tampoane. Eventrația completă și adevărată contribuie la infectarea cavității abdominale.

Eventrațiile apar atunci când procesele de regenerare sunt întrerupte din mai multe motive - anemie, deficiențe de vitamine, diabet zaharat, hipoxie, infecție, tulburări circulatorii etc. Supurația unei plăgi postoperatorii este importantă, deși eventrația este posibilă fără supurație. Dezvoltarea eventrației este facilitată de creșterea presiunii intraabdominale (pareză, tuse, tensiune în mușchii abdominali etc.).

De regulă, eventrația are loc în a 7-10-a zi după operație, când suturile încep de obicei să erupă din cauza regenerării slabe. Manifestările clinice depind de gradul de eventrație. Cu eventrația completă și adevărată, diagnosticul nu este simplu, iar cu eventrația subcutanată și parțială, nu este întotdeauna simplu. De obicei, există durere în zonă

Orez. 9. Schema de spălare a plăgii pe termen lung

Orez. 10. Grade de eventraţie

cicatrice postoperatorie deja formată. Pacienții indică faptul că „ceva a izbucnit” în ei. Apare o proeminență în zona suturilor postoperatorii; la palpare, se determină o formațiune densă (omentum) sau elastică (intestin) sub piele. Eventrația parțială este de obicei detectată atunci când rana este supurată, după îndepărtarea suturilor atât de pe piele, cât și de aponevroză. Partea inferioară a plăgii poate fi epiploonul sau intestinul. La efort, eventrația poate deveni completă. Odată cu eventrația completă și adevărată, starea generală se înrăutățește și ea: apar dureri severe, până la șoc în zona plăgii, bandajul se udă abundent, paloare, dificultăți de respirație, creșterea tahicardiei, iar tensiunea arterială scade. Limba devine uscată, stomacul devine încordat. După îndepărtarea bandajului, sunt vizibile ansele intestinale și epiploonul care se află pe piele.

Tratamentul depinde de amploarea bolii. În cazul eventrației subcutanate fără semne de disfuncție intestinală, se efectuează un tratament conservator: se prescrie repaus la pat până la 2 săptămâni, se prescrie un bandaj, se administrează un bandaj adeziv în zona suturilor (cicatrice) și motilitatea intestinală este stimulată. În acest caz, se formează întotdeauna o hernie postoperatorie, a cărei tratament chirurgical este indicat să se recomande la 2-3 luni după ce pacientul este externat din spital.

Pacienții cu eventrație parțială urmează, de asemenea, tratament conservator, a cărui esență este tratamentul chirurgical al plăgii postoperatorii supurate, igienizarea cu soluții antiseptice, de exemplu. în conformitate cu toate principiile de tratament al procesului purulent. Este necesar să se stimuleze forțele imune și reactivitatea pacientului: transfuzie de sânge, albumină, plasmă, terapie cu vitamine, prescripție de retabolil, pentoxil, metiluracil etc. După curățarea plăgii, se folosesc pansamente cu unguent, iar după 78 de zile se aplică suturi secundare. , care trebuie îndepărtat după 12-14 zile .

În cazul eventrației complete și adevărate, este necesară o intervenție chirurgicală de urgență. Pregătirea pentru aceasta trebuie efectuată împreună cu un anestezist timp de 1-2 ore. Operația se efectuează sub anestezie. În absența supurației, după îndepărtarea suturilor rămase și excizia parțială a marginilor plăgii, se realizează sutura strat cu strat a plăgii peretelui abdominal, dar este mai bine cu aplicarea suturilor provizorii prin toate straturile perete abdominal pe tuburi de cauciuc după metoda clinicii noastre (Fig. 11). Cusăturile se îndepărtează după 13-14 zile.

Orez. 11. Suturarea eventraţiei prin metoda clinică

În prezența unei plăgi purulente, suturarea cavității abdominale este dificilă. Este necesar să restabiliți organele prolapsate în cavitatea abdominală după igienizarea lor cu soluții antiseptice, să umpleți rana cu tampoane înmuiate în unguent și să aplicați un bandaj aseptic gros deasupra. Granulațiile se formează treptat pe ansele intestinale, iar rana se cicatrici în decurs de 1-2 luni. O complicație gravă poate fi dezvoltarea fistulelor intestinale, peritonita și epuizarea plăgii. Prin urmare, se consideră recomandabilă suturarea defectului atunci când intestinul se ventrează într-o rană purulentă. În acest caz, o cusătură oarbă nu poate fi aplicată. Suturile din țesuturile infiltrate sunt tăiate.

Există diferite metode pentru sutura unei plăgi. După tratamentul chirurgical al unei plăgi purulente, când pielea necrotică, țesutul adipos subcutanat, aponevroza, mușchii și peritoneul sunt excizate, țesutul peretelui abdominal este suturat la o distanță de 3-4 cm de marginea plăgii și legat de tuburi. . Rana este drenată cu tuburi. Metoda lui Toskin și Zhebrovsky (1979) de utilizare a unei alogrefe din dura mater, suturată la rana din peritoneu, este de asemenea eficientă. Prin tuburi, rana este igienizată cu soluții de antiseptice și antibiotice. Această tehnică izolează cavitatea abdominală de rană, ceea ce previne reapariția eventrației.

Pacienții necesită tratament în unitățile de terapie intensivă pentru întreaga gamă de terapii corective și antibacteriene. Este recomandabil să folosiți un bandaj pe stomac.

Astfel, eventrația este o complicație foarte gravă, adesea fatală, a operațiilor abdominale, când este corect să spunem că „este mai ușor să prevenim această complicație decât să o tratezi”. Doar pregătirea completă pentru orice operație, volumul adecvat și caracterul netraumatic, respectarea tuturor regulilor de asepsie, tratamentul adecvat al pacientului după intervenție chirurgicală va ajuta la reducerea frecvenței unor astfel de complicații.

Complicațiile organelor toracice se dezvoltă cel mai adesea după operații abdominale - traheobronșită acută, pneumonie, atelectazie, pleurezie, sindrom Mendelssohn, embolie pulmonară și uneori sindromul „plămân de șoc”. Frecvența acestora este determinată atât de severitatea bolii, de volumul și de natura traumatică a operației, de tipul și durata anesteziei, de dezvoltarea complicațiilor abdominale și ale plăgii, cât și de vârsta pacienților, de prezența bronhopulmonare și cardiace cronice. boli, obezitate etc. Complicațiile pulmonare sunt deosebit de frecvente după operațiile de urgență efectuate în prezența complicațiilor bolilor acute sau a leziunilor organelor abdominale.

După operație, din cauza durerii, poziției forțate și parezei intestinale, mobilitatea diafragmei este limitată. Durerea este însoțită de bronhospasm. Toate acestea reduc capacitatea vitală (capacitatea vitală a plămânilor); din cauza spasmului, funcția de drenaj a bronhiilor este de asemenea perturbată din cauza acumulării de secreții, iritației de către tubul endotraheal și anestezice etc., ceea ce contribuie la atelectazia parenchimului pulmonar. Diverse coagulopatii, transfuzii de sânge și componente ale acestuia, înlocuitori de plasmă, contribuie la blocarea capilarelor pulmonare, perturbând microcirculația în parenchimul pulmonar, care este agravată de insuficiența cardiacă. Toți acești factori contribuie la dezvoltarea complicațiilor în prezența unei infecții care intră în plămâni hematogen sau limfogen în timpul proceselor inflamatorii ale cavității abdominale, precum și aerogen (infectie spitalicească, încălcări ale antisepsiei în timpul anesteziei) cu inflamație cronică în sistemul bronhopulmonar. Un rol uriaș îl joacă reducerea factorilor de protecție generali și locali.

Traheobronșita este deosebit de frecventă după operații la nivelul organelor abdominale după anestezie de intubație la persoanele care suferă de bronșită cronică, sinuzită, amigdalita etc. Umflarea mucoasei bronșice are loc cu formarea unei cantități mari de secreție mucoasă. Cel mai des se observă bronșita catarrală, dar poate fi și purulentă. Apare o tuse uscată persistentă, care crește durerea în abdomen și în zona plăgii postoperatorii. Temperatura corpului crește, uneori frisoanele, slăbiciunea, somnul și pofta de mâncare sunt perturbate, durerea apare în spate, în spatele sternului și dificultăți de respirație. Respirația devine aspră cu respirație șuierătoare uscată împrăștiată. Treptat, sputa mucoasă sau purulentă începe să tusească. Cu o cantitate mare de spută (100-150 ml pe zi), se aud râuri umede și fine. Examinarea cu raze X nu arată nicio modificare a plămânilor.

Tratamentul constă în îmbunătățirea funcției de drenaj a bronhiilor și managementul activ al pacientului după intervenție chirurgicală. Managementul activ al pacientului după intervenție chirurgicală constă în trezirea devreme cu utilizarea exercițiilor de respirație. Exercițiile de respirație sunt completate de inhalarea de aerosoli și masajul pieptului „percuție”. Medicamentele sunt prescrise pentru dizolvarea secrețiilor bronșice și dilatarea bronhiilor, amestecuri expectorante cu termopsis, iodură de potasiu. În pat, pacientul este plasat în poziția Fowler. Aceste activități tonifică sistemul nervos, previn dezvoltarea congestiei în plămâni și îmbunătățesc circulația sângelui. Inhalarea aerosolilor care conțin o soluție de sodă 2%, o soluție de iodură de potasiu 3%, enzime proteolitice, bronhodilatatoare, ajută la lichefierea și îndepărtarea sputei și îmbunătățirea funcției de ventilație a bronhiilor. Aerosolii care conțin sulfonamide, camfor, mentol (inhalipt, cameton), antibiotice și antiseptice au un efect și mai bun. Sunt prescrise antibiotice cu spectru larg, precum și medicamente desensibilizante, analgezice și antiinflamatoare.

Pneumonia postoperatorie este o complicație destul de frecventă după intervenția chirurgicală abdominală. Astfel, cu peritonita se dezvolta la aproape 40% dintre pacienti. Cel mai adesea acestea sunt pneumonii secundare (septice), deși dezvoltarea pneumoniei primare este, de asemenea, posibilă (extrem de rară). Pneumonia poate fi ipostatică, atelectatică, aspirativă, toxicoseptică, pneumonie de infarct. Pneumonia este cauzată în principal de stafilococ în combinație cu bacterii gram-negative (Escherichia coli și Pseudomonas aeruginosa, Proteus etc.). Pneumonia după intervenție chirurgicală este, de regulă, de natură mic-focală, cu localizare în lobii inferiori, mai rar confluenți. Pneumonia septică și infarctul poate fi complicată de distrugerea stafilococică a plămânilor și abcesul pulmonar.

Pneumonia postoperatorie apare sub formă de bronhopneumonie sau pneumonie tipică cu febră mare (38-39°C), tuse cu spută, dificultăți de respirație, scurtarea sunetului de percuție și respirație grea cu rale umede. Dar tabloul clinic poate fi, de asemenea, neclar. Prin urmare, în caz de congestie în plămâni după intervenție chirurgicală, este necesar să se efectueze o radiografie a plămânilor în a 2-a-3-a zi. În caz de pneumonie, se detectează întunecare focală sau confluentă cu o intensificare a modelului pulmonar.

Cu infarct-pneumonie, la cateva zile dupa operatie, apare durerea toracica, intensificandu-se cu o respiratie adanca, tuse cu expectoratie ce contine dungi de sange. În mod obiectiv, se detectează o întârziere a respirației pe partea afectată, o scurtare a sunetului de percuție și respirație bronșică cu rale umede.

Pneumonia ipostatică este tipică pentru pacienții obezi cu insuficiență cardiovasculară. Apar tuse, dificultăți de respirație și febră scăzută. În secțiunile inferioare, respirația devine slăbită, cu o masă de respirație șuierătoare fină.

Pneumonia prin aspirație este mai acută: durerile în piept, dificultăți de respirație, tuse, febră mare (până la 40°C) apar în primele ore sau zile după operație. Tonalitatea percuției, auscultație - slăbirea respirației cu diferite grade de respirație șuierătoare. Diagnosticul este confirmat prin radiografie. Poate deveni abcesat.

Tratamentul trebuie să fie cuprinzător. Terapia cu antibiotice se efectuează în combinație cu sulfonamide sau dimexidă solubile în apă, expectorante, aerosoli de inhalare, enzime (prozime), bronhoscopie terapeutică, oxigenoterapie, management activ al pacientului după intervenție chirurgicală cu exerciții terapeutice și de respirație, masaj, terapie UHF, electroforeză , etc sunt prescrise. Rezultatul depinde de eficacitatea tratamentului patologiei abdominale, de corectarea și stimularea forțelor imune ale organismului și de activitatea cardiovasculară.

Atelectazia (colapsul țesutului pulmonar cu ventilație și flux sanguin afectat) după intervenție chirurgicală se dezvoltă din cauza unei încălcări a obstrucției bronșice (spasm, blocarea tubului bronșic cu mucus, sânge sau vărsături), precum și comprimarea plămânului din cauza unui nivel ridicat. pozitia diafragmei, pleurezie. Atelectazia este localizată în principal în părțile posterioare inferioare ale plămânilor. Atelectazia masivă (lobară, segmentară) este rară. Se manifestă prin dureri în piept, dificultăți de respirație, cianoză, tahicardie, scurtarea sunetului de percuție, slăbirea respirației. Imaginea cu raze X este de asemenea caracteristică. Se detectează o întunecare omogenă în lobul corespunzător, o deplasare a mediastinului spre atelectazie.

Se observă mai des atelectazia subsegmentară și discoidă. O astfel de atelectazie este dificil de diagnosticat atât clinic, cât și radiologic. Radiografiile pot arăta o umbră în formă de semilună sau alungită îngustă, în principal în lobii inferiori ai plămânilor. Atelectazia poate provoca pneumonie.

Tratamentul constă în managementul activ al pacientului după intervenție chirurgicală, îmbunătățirea funcției de drenaj a bronhiilor. Bronhoscopia terapeutică, igienizarea bronhiilor prin cateter nazotraheal și terapia cu oxigen sunt deosebit de eficiente. Lupta împotriva parezei, puncțiile pleurale în prezența pleureziei asigură expansiunea plămânului comprimat.

Pleurezia se dezvoltă în principal după operații traumatice și pe scară largă la etajul superior al cavității abdominale (pe ficat, pancreas, stomac), precum și cu abces subdiafragmatic și pneumonie. Pleurezia poate fi aseptică, uneori infecțioasă (purulentă). Apare durerea care se intensifică cu respirația profundă și schimbarea poziției corpului, dificultăți de respirație, tahicardie. Creșterea temperaturii corpului. Partea afectată a pieptului rămâne în urmă în actul respirației, iar spațiile intercostale se pot bomba. Tonalitatea sunetului de percuție (linia Demoiseau) este clar definită, respirația nu se aude sau este slăbită brusc, poate exista un zgomot de frecare pleurală (nu întotdeauna). Raze X relevă o întunecare cu o margine superioară oblică. Poate exista o deplasare a mediastinului în partea sănătoasă. Poza este informativă și ultrasonografică. Ecografia este recomandată în special în cazul pleureziei enchistate în scopul puncției pleurale. Puncția confirmă și natura exsudatului, ceea ce determină tactica de tratament. Puncțiile pleurale au nu numai valoare diagnostică, ci și terapeutică: îndepărtarea exudatului, administrarea de antibiotice (ținând cont de sensibilitatea microflorei).

Sindromul de aspirație poate fi foarte periculos - aceasta este aspirația de vărsături, sânge, mucus, salivă, puroi etc. în tractul respirator. Aspirația este cauzată de regurgitarea conținutului gastric în căile respiratorii atât în ​​timpul intervenției chirurgicale, cât și după aceasta. Aspirația se observă cel mai adesea în timpul anesteziei generale înainte de intubarea cu stomacul negolit în intervențiile chirurgicale de urgență și după intervenția chirurgicală la pacienții cu inconștiență severă. Regurgitarea poate provoca asfixie și moarte. Aspirația în tractul respirator stă la baza dezvoltării pneumoniei de aspirație (aseptice). Efectul acidului clorhidric asupra mucoasei bronșice este însoțit de necroza epiteliului alveolelor și endoteliului capilar, a membranei mucoase a bronhiolelor (sindrom Mendelssohn) cu dezvoltarea atelectaziei și edem pulmonar, traheo- și bronhospasm, hipoxie, acut. insuficienta cardiovasculara, chiar stop cardiac.

Clinica se caracterizează prin dificultăți de respirație, cianoză, tuse, bronhospasm, respirația devine aspră, cu respirație șuierătoare uscată împrăștiată. Edemul pulmonar se dezvoltă rapid. Pe radiografii, un simptom caracteristic apare sub formă de „fulgi de zăpadă” deja în prima zi, mai târziu - infiltrarea țesutului pulmonar cu o creștere a modelului bronhiilor.

Tratamentul consta in aspirarea urgenta a continutului din bronhii, igienizarea acestora, administrarea de atropina, hormoni, anticoagulante si antibiotice. Este necesară ventilația mecanică.

Prevenirea sindromului de aspirație constă în pregătirea obligatorie a pacientului pentru intervenție chirurgicală, aspirarea conținutului gastric, selectarea și administrarea corectă a anesteziei, iar după intervenție chirurgicală - părăsirea obligatorie a sondei nazogastrice.

Embolia pulmonară (EP) este o complicație severă, adesea fatală, după intervenția chirurgicală abdominală, observată la aproximativ 5-6% dintre pacienți cu o rată a mortalității de 40-50%. Manifestările clinice și rezultatele depind de localizarea tromboembolismului:

Ramuri mici (25-27%);

Ramuri lobare și segmentare (15-17%);

Trunchiul principal și ramurile principale (masiv - 55-60%).

Tromboembolia ramurilor mici nu este însoțită de moarte. Cu TE

ramuri segmentare și lobare, decesele se observă în 6-7%, iar TE masivă este principala cauză de deces, care apare instantaneu la 60% dintre pacienți, în rest - în perioada de la 30 de minute la o zi. Puțini chirurgi nu au experimentat un sentiment de dezamăgire și frustrare atunci când, după o operație efectuată cu succes, ar părea cu un rezultat favorabil. Brusc, starea pacientului se înrăutățește brusc: apare pierderea conștienței, se dezvoltă colaps, dificultăți de respirație și cianoza jumătății superioare a corpului. Înainte de aceasta, poate exista durere în piept, ca și în cazul infarctului miocardic. ECG prezintă semne de supraîncărcare a inimii drepte și hipoxie miocardică difuză. Pacientul moare brusc din cauza emboliei pulmonare.

Cu TE de ramuri mici și mijlocii, tabloul clinic se dezvoltă mai treptat, cu predominanța sindromului pulmonar-pleural, cardiac, abdominal, cerebral sau renal. Mai des se observă sindroamele pulmonar-pleurale și cardiace.

Sindromul pleural pulmonar se caracterizează prin durere acută în piept, scurtarea bruscă a respirației, tuse cu spută sângeroasă. Mai târziu se dezvoltă infarct-pneumonie. În cazul sindromului cardiac, apare durerea în piept, tensiunea arterială scade până la punctul de colaps, apare leșinul și apare umflarea venelor gâtului. Cel mai frecvent diagnostic este infarctul miocardic. Sindromul abdominal cu embolie pulmonară este cauzat de stagnarea venoasă a ficatului și întinderea capsulei hepatice, însoțită de durere în abdomenul superior. Sindromul cerebral este caracterizat prin pierderea conștienței, hemiplegie și convulsii datorate hipoxiei cerebrale asociate cu scăderea debitului cardiac. Cu sindromul renal, anuria se dezvoltă, de obicei, după ce pacientul și-a revenit după șoc.

Varietatea manifestărilor de embolie pulmonară face dificilă diagnosticarea în timp util, ceea ce duce la un tratament necorespunzător și adesea la rezultate nefavorabile. Există chiar o regulă că

PE este o complicație foarte frecventă în perioada postoperatorie; ar trebui exclusă la toți pacienții cu pneumonie, pleurezie și infarct miocardic. Metodele speciale de diagnostic nu sunt întotdeauna disponibile și posibile la pacienții extrem de bolnavi. O radiografie cu embolie pulmonară masivă dezvăluie extinderea rădăcinii plămânului și epuizarea modelului vascular în zona embolică (semnul Westermarck). Simptomul unei umbre triunghiulare este considerat un semn patognomonic, dar este detectat extrem de rar și mai des este detectată atelectazia discoidă (Fleischner) - întunecare omogenă sau „pestriță”, precum și prezența efuziunii pleurale și a diafragmei în picioare.

Pe ECG - „cor pulmonale acut”, depinde de amploarea hipertensiunii pulmonare, adică. semne de ischemie ventriculară dreaptă cu devierea axei electrice a inimii spre dreapta, adesea cu bloc de ramură dreaptă și aritmie cardiacă. Dar absența modificărilor la ECG nu exclude prezența emboliei pulmonare. Cea mai fiabilă metodă de diagnosticare este angiografia pulmonară; vă permite să determinați locația cheagului de sânge și amploarea fluxului sanguin afectat, dar acest studiu este posibil numai în spitalele de cardiologie.

Tratamentul emboliei pulmonare poate fi conservator sau chirurgical. Tratamentul chirurgical - trombectomia - este posibil doar in spitalele de specialitate. Trombul este îndepărtat cu ajutorul sondelor speciale trecute în artera pulmonară prin vena femurală sau jugulară (embolectomie indirectă, intraluminală), sau în condiții de circulație extracorporală prin acces toracotomie.

Se utilizează predominant tratamentul conservator, inclusiv măsuri de resuscitare cu terapie trombolitică de urgență. Esența acestuia din urmă este de a prescrie medicamente cu efecte anticoagulante, fibrinolitice și antiagregante. Există diferite regimuri de tratament pentru aceste medicamente. Heparina este de obicei utilizată într-o doză de 5-10 mii de unități. intravenos sau intramuscular la fiecare 4-6 ore, reopoliglucină 400-800 ml, soluții de acid nicotinic, streptază, streptokinază 125-250 mii unități. pe zi timp de 5-7 zile și/sau fibrinolizină 45 mii unități. pe oră până la 100 de mii de unități. pe zi. Aceștia trec treptat la utilizarea anticoagulantelor indirecte. Tratamentul cu streptokinază este considerat eficient: se administrează intravenos 250 de mii de unități. în 20 ml soluție fiziologică de clorură de sodiu timp de 15 minute, apoi 100 de mii de unități. pe oră timp de 18-72 ore, urmată de utilizarea mai întâi a heparinei, apoi a anticoagulantelor indirecte (Milonov et al., 1990). Calea regională de administrare în artera pulmonară este mai eficientă. În același timp, efedrina, mesatonul sau norepinefrina și glicozidele cardiace sunt folosite pentru a îmbunătăți activitatea cardiovasculară.

Cu toate acestea, după cum s-a menționat mai sus, rata mortalității prin embolie pulmonară este extrem de ridicată, așa că prevenirea este deosebit de importantă. S-a stabilit că cauza PE în 95% din cazuri este tromboza venelor profunde ale extremităților inferioare, mai rar - cavitățile drepte ale inimii. Tromboza venoasă profundă a extremităților inferioare după operații abdominale se observă la 29% dintre pacienți, adică. la fiecare al treilea pacient (Savelyev, 1999). Riscul de complicații trombotice crește după vârsta de 60 de ani cu insuficiență circulatorie, varice, cancer și tulburări de coagulare, operații prelungite și traumatice, repaus prelungit la pat etc. În practica chirurgicală, există trei grade de risc de complicații tromboembolice - scăzut, moderat și ridicat, ceea ce vă permite să alegeți o prevenire adecvată.

Categoria cu risc scăzut include vârsta de până la 40 de ani, operații necomplicate, o perioadă minimă de repaus strict la pat, categoria cu risc mediu include operații mici și mijlocii la vârsta de 40-60 de ani pentru tromboză venoasă profundă sau insuficiență cardiacă . Categoria cu risc ridicat este formată din persoanele cu vârsta peste 60 de ani care au suferit operații traumatice de lungă durată, un istoric de tromboză venoasă profundă a extremităților inferioare sau embolie pulmonară, accident vascular cerebral acut sau insuficiență cardiacă.

Cu risc scăzut, compresia elastică a picioarelor și activarea precoce a pacienților sunt suficiente. In caz de risc moderat se prescriu si doze mici de anticoagulante: 5000 unitati. heparină de 2-3 ori sub pielea abdomenului cu 2-12 ore înainte de operație și primele 710 zile după aceasta.

În caz de risc sever, heparina este combinată cu metode de accelerare a fluxului sanguin venos la nivelul picioarelor (pneumocompresie intermitentă, stimulare electrică a mușchilor, „pedala de picior”).

Cea mai bună opțiune este să prescrii heparine cu greutate moleculară mică (clexan 20-40 mg subcutanat o dată pe zi, clevarin, fragmin, fraxiparin 0,3 ml subcutanat o dată pe zi). Când sunt prescrise, complicațiile hemoragice sunt mai puțin probabil să se dezvolte, efectul este mai lung și nu este nevoie de monitorizare frecventă de laborator.

Astfel, numai prevenirea complicațiilor tromboembolice va ajuta la evitarea emboliei pulmonare, care pune viața în pericol pentru pacient.

Insuficiența cardiovasculară după intervenția chirurgicală abdominală este observată la aproximativ 1,5% dintre pacienți. La dezvoltarea acesteia contribuie durata și caracterul traumatic al operației, intoxicația, pierderea de sânge, terapia cu perfuzie excesivă, supradozajul sau intoleranța la anestezice etc. Cel mai adesea se dezvoltă în prima săptămână după intervenție chirurgicală la pacienții cu boli ale inimii și vaselor de sânge: ateroscleroză, boală cardiacă ischemică, cardioscleroză post-infarct, hipertensiune arterială etc.

Insuficiența ventriculară stângă se dezvoltă mai des cu infarctul miocardic, cu șocuri (operatorii, postoperatorii, hemoragice, septice): apar deteriorarea contractilității miocardice, scăderea volumului volumetric și scăderea tonusului vascular.

Insuficiența ventriculară dreaptă se dezvoltă cu embolie pulmonară, precum și transfuzii rapide de sânge (fără introducerea de calciu) și soluții hipertonice din cauza vasospasmului circulației pulmonare.

Decompensarea activității cardiovasculare se manifestă prin dificultăți de respirație, tahicardie, scăderea tensiunii arteriale sistolice, dar apar și creșterea tensiunii arteriale diastolice și a presiunii venoase centrale, precum și aritmii cardiace. Apar cianoza si paloarea pielii si a mucoaselor, in special acrocianoza. În cazul insuficienței ventriculare stângi, edemul pulmonar se dezvoltă rapid cu respirație slăbită, o masă de rale umede de diferite dimensiuni și spumă spumoasă (uneori cu sânge).

Tratamentul constă în prescrierea de glicozide cardiace (strofantină, korglykon, digoxină), blocante ganglionare (pentamină, benzohexoniu), medicamente antiaritmice (panangin, clorură de potasiu, chinidină, novocainamidă) și diuretice (furosemid, aminofilină), hormoni steroizi (hidrocornisolon), adrenalină, norepinefrină, amestecuri polarizante. Este necesară transfuzia de soluții coloidale și cristaloide, uneori de sânge.

În caz de edem pulmonar, pacientul este transferat în poziția Fowler. Sunt necesare inhalarea de oxigen, administrarea de droperidol (soluție 0,25% 2 ml IV) sau talamonal (2-3 ml), aminofilină. Clorura de calciu și hormonii reduc permeabilitatea peretelui vascular. În caz de edem sever, se efectuează aspirarea secrețiilor din bronhii, uneori traheostomie și ventilație artificială a plămânilor.

Infarctul miocardic este confirmat prin ECG; este necesar un diagnostic diferenţial cu embolie pulmonară. Ritmul activității cardiace este adesea perturbat (fibrilație atrială, tahicardie paroxistică, fibrilație ventriculară), până la stop cardiac. Tratamentul infarctului miocardic constă în eliminarea durerii, șocului cardiogen, insuficienței cardiovasculare și respiratorii și a manifestărilor tromboembolice. Anestezia se efectuează cu amestecuri litice, droperidol sau fentamină, morfină. Pentru normalizarea ritmului, se folosesc preparate cu lidocaină, novocainamidă și potasiu; Se prescrie adrenalina sau norepinefrina; anticoagulante directe și indirecte, glicozide cardiace. În caz de stop cardiac, se efectuează măsuri de resuscitare, inclusiv întregul arsenal de metode existente.

Astfel, succesul intervenției chirurgicale pentru boli și leziuni ale organelor abdominale depinde de pregătirea preoperatorie corect efectuată, de natura operației și de tratamentul postoperator al pacientului. Cele patru condiții pentru funcționarea de succes a lui N.I. nu și-au pierdut semnificația. Pirogova: „Primul lucru este încrederea în recunoașterea bolii și a pacientului. Al doilea este de a întreprinde operația nu prea devreme și nici prea târziu, pentru a produce o influență morală favorabilă asupra pacientului și a elimina îndoielile acestuia. În al treilea rând, nu numai pentru a efectua operația cu pricepere, ci și pentru a preveni toate complicațiile neplăcute care pot apărea în timpul operației. În cele din urmă, a patra condiție este de a efectua tratamentul ulterior cu deplină discreție și cunoștință de cauză.”

După orice intervenție chirurgicală, pacientul nu poate pur și simplu să revină la viața normală. Motivul este simplu - corpul trebuie să se obișnuiască cu noile relații anatomice și fiziologice (la urma urmei, ca urmare a operației, anatomia și poziția relativă a organelor, precum și activitatea lor fiziologică, au fost modificate).

Un caz separat este operațiile pe organele abdominale, în primele zile după care pacientul trebuie să respecte cu strictețe instrucțiunile medicului curant (în unele cazuri, și specialiștii consultanți afiliați). De ce un pacient are nevoie de un anumit regim și dietă după o intervenție chirurgicală abdominală? De ce nu te poți întoarce imediat la vechiul tău mod de viață?

Factori mecanici care au un efect negativ în timpul intervenției chirurgicale

Perioada postoperatorie este considerată o perioadă de timp care durează din momentul finalizării intervenției chirurgicale (pacientul a fost dus din sala de operație în secție) până la dispariția tulburărilor temporare (incomodităților) care au fost provocate de leziunea chirurgicală. .

Să luăm în considerare ce se întâmplă în timpul intervenției chirurgicale și modul în care starea postoperatorie a pacientului - și, prin urmare, regimul său - depinde de aceste procese.

În mod normal, o condiție tipică pentru orice organ al cavității abdominale este:

• întinde-te calm în locul care ți se cuvine;
• să fie în contact exclusiv cu organele învecinate, care își ocupă și locul cuvenit;
• îndeplini sarcinile prescrise de natură.

În timpul intervenției chirurgicale, stabilitatea acestui sistem este perturbată. Indiferent dacă scoate unul inflamat, suturează unul perforat sau „repara” un intestin lezat, chirurgul nu poate lucra doar cu organul bolnav și care necesită reparare. În timpul intervenției chirurgicale, medicul operator este în permanență în contact cu alte organe ale cavității abdominale: atingându-le cu mâinile și instrumentele chirurgicale, îndepărtându-le, mișcându-le. Chiar dacă o astfel de traumă este minimizată pe cât posibil, chiar și cel mai mic contact al chirurgului și al asistenților săi cu organele interne nu este fiziologic pentru organe și țesuturi.

Mezenterul, o peliculă subțire de țesut conjunctiv prin care organele abdominale sunt conectate la suprafața interioară a peretelui abdominal și prin care ramurile nervoase și vasele de sânge se apropie de ele, se caracterizează printr-o sensibilitate deosebită. Traumatismele mezenterului în timpul intervenției chirurgicale pot duce la șoc dureros (în ciuda faptului că pacientul se află într-o stare de somn medicat și nu răspunde la iritația țesuturilor sale). Expresia „Trage mezenterul” în argoul chirurgical a căpătat chiar un sens figurat - înseamnă a provoca neplăceri semnificative, a provoca suferință și durere (nu numai fizică, ci și morală).

Factori chimici care au un efect negativ în timpul intervenției chirurgicale

Un alt factor care afectează starea pacientului după operație este medicamentele folosite de anestezisti în timpul operațiilor pentru a se asigura. În cele mai multe cazuri, operațiile abdominale asupra organelor abdominale sunt efectuate sub anestezie, puțin mai rar - sub rahianestezie.

La anestezie Substanțele sunt injectate în fluxul sanguin, al cărui scop este de a induce o stare de somn indusă de medicamente și de a relaxa peretele abdominal anterior, astfel încât să fie convenabil pentru chirurgi să opereze. Dar, pe lângă această proprietate valoroasă pentru echipa operator, astfel de medicamente au și „dezavantaje” (proprietăți secundare ). În primul rând, acesta este un efect depresiv (deprimant) asupra:

• sistem nervos central;
• fibre musculare intestinale;
• fibrele musculare ale vezicii urinare.

Anestezice care se administrează în timpul rahianestezie, acționează local, fără a inhiba sistemul nervos central, intestinele și vezica urinară - dar influența lor se extinde la o anumită zonă a măduvei spinării și a terminațiilor nervoase care se extind din aceasta, care au nevoie de ceva timp pentru a „scăpa” de acțiunea anestezice, revin la starea lor fiziologică anterioară și asigură organe și țesuturi de inervație.

Modificări postoperatorii la nivelul intestinelor

Ca urmare a acțiunii medicamentelor pe care anestezistii le-au administrat în timpul intervenției chirurgicale pentru a oferi anestezie, intestinele pacientului nu mai funcționează:

• fibrele musculare nu asigură peristaltism (contracția normală a peretelui intestinal, în urma căreia masele alimentare se deplasează spre anus);
• din partea mucoasei, secreția de mucus este inhibată, ceea ce facilitează trecerea maselor alimentare prin intestine;
• anusul este spasmodic.

Ca urmare - tractul gastrointestinal pare să înghețe după operația abdominală. Dacă în acest moment pacientul ia chiar și o cantitate mică de alimente sau lichide, aceasta va fi imediat împinsă din tractul gastrointestinal ca urmare a unui reflex.

Datorită faptului că medicamentele care au provocat pareza intestinală de scurtă durată vor fi eliminate (pleacă) din sânge în câteva zile, trecerea normală a impulsurilor nervoase de-a lungul fibrelor nervoase ale peretelui intestinal se va relua și va începe să funcționeze. din nou. In mod normal, functia intestinala se reia de la sine, fara stimulare externa.În marea majoritate a cazurilor, aceasta apare la 2-3 zile după operație. Timpul poate depinde de:

• volumul operației (cât de larg au fost implicate organele și țesuturile în ea);
• durata acestuia;
• gradul de leziune intestinală în timpul intervenției chirurgicale.

Un semnal că intestinele s-au reluat este eliberarea de gaze de la pacient. Acesta este un punct foarte important, care indică faptul că intestinele au făcut față stresului intervenției chirurgicale. Nu degeaba chirurgii numesc în glumă trecerea gazelor cea mai bună muzică postoperatorie.

Modificări postoperatorii ale sistemului nervos central

Medicamentele administrate pentru a oferi anestezie sunt complet eliminate din fluxul sanguin după ceva timp. Cu toate acestea, în timpul șederii lor în organism reușesc să influențeze structurile sistemului nervos central, afectând țesuturile acestuia și inhibând trecerea impulsurilor nervoase prin neuroni. Ca urmare, un număr de pacienți se confruntă cu tulburări ale sistemului nervos central după operație. Cel mai comun:

• tulburări de somn (pacientul are dificultăți în a adormi, doarme ușor, se trezește de la expunerea la cel mai mic iritant);
• lacrimare;
• stare depresivă;
• iritabilitate;
• încălcări din exterior (uitare de persoane, evenimente din trecut, mici detalii ale unor fapte).

Modificări postoperatorii ale pielii

După operație, pacientul este forțat să rămână în decubit dorsal pentru o perioadă de timp. În acele locuri în care structurile osoase sunt acoperite cu piele, practic fără un strat de țesut moale între ele, osul presează pielea, provocând o întrerupere a aprovizionării cu sânge și a inervației sale. Ca urmare, necroza pielii are loc în punctul de presiune - așa-numitul. În special, se formează în zone ale corpului cum ar fi:

Modificări postoperatorii ale sistemului respirator

Adesea, operațiile abdominale mari sunt efectuate sub anestezie endotraheală. Pentru aceasta, pacientul este intubat - adică un tub endotraheal conectat la un aparat de respirație artificială este introdus în tractul respirator superior. Chiar și cu o inserare atentă, tubul irită membrana mucoasă a tractului respirator, făcându-l sensibil la agentul infecțios. Un alt aspect negativ al ventilației mecanice (ventilația pulmonară artificială) în timpul intervenției chirurgicale este o anumită imperfecțiune în dozarea amestecului de gaze furnizat de la ventilator în tractul respirator, precum și faptul că în mod normal o persoană nu respiră un astfel de amestec.

Pe lângă factorii care afectează negativ sistemul respirator: după operație, excursia (mișcarea) toracelui nu este încă completă, ceea ce duce la congestie în plămâni. Toți acești factori împreună pot provoca apariția durerii postoperatorii.

Modificări postoperatorii ale vaselor de sânge

Pacienții care au suferit de boli vasculare și de sânge sunt predispuși la formare și ruptură în perioada postoperatorie. Acest lucru este facilitat de o modificare a reologiei sângelui (proprietățile sale fizice), care se observă în perioada postoperatorie. Un factor care contribuie este, de asemenea, că pacientul se află în decubit dorsal pentru o perioadă de timp și apoi începe activitatea fizică - uneori brusc, în urma căreia un cheag de sânge existent se poate rupe. Ele sunt în principal susceptibile la modificări trombotice în perioada postoperatorie.

Modificări postoperatorii ale sistemului genito-urinar

Adesea, după operația abdominală, pacientul nu poate urina. Există mai multe motive:

• pareza fibrelor musculare ale peretelui vezicii urinare datorită efectului asupra acestora a medicamentelor care au fost administrate în timpul intervenției chirurgicale pentru asigurarea somnului medicamentos;
• spasm al sfincterului vezicii urinare din aceleași motive;
• dificultăți de urinare din cauza faptului că acest lucru se face într-o poziție neobișnuită și nepotrivită pentru aceasta - culcat.

Dieta după operația abdominală

Până când intestinele nu au început să funcționeze, pacientul nu poate mânca sau bea. Setea se potoleste aplicand pe buze o bucata de vata sau o bucata de tifon umezita cu apa. În marea majoritate a cazurilor, funcția intestinală se reia de la sine. Dacă procesul este dificil, se administrează medicamente care stimulează peristaltismul (Prozerin). Din momentul în care peristaltismul se reia, pacientul poate lua apă și mâncare - dar trebuie să începeți cu porții mici. Dacă gazele s-au acumulat în intestine, dar nu pot scăpa, se instalează un tub de evacuare a gazului.

Primul fel de mâncare care este dat pacientului după reluarea peristaltismului este o supă slabă subțire cu o cantitate foarte mică de cereale fierte care nu provoacă formarea de gaze (hrișcă, orez) și piure de cartofi. Prima masă ar trebui să fie două-trei linguri. După o jumătate de oră, dacă organismul nu a respins hrana, puteți da încă două sau trei linguri - și așa mai departe, până la 5-6 mese mici pe zi. Primele mese sunt destinate nu atât să satisfacă foamea, cât să „obișnuiască” tractul gastrointestinal cu munca sa tradițională.

Nu trebuie să forțați activitatea tractului gastrointestinal - este mai bine ca pacientul să fie foame. Chiar și atunci când intestinele au început să funcționeze, o expansiune grăbită a dietei și încărcarea pe tractul gastro-intestinal pot duce la faptul că stomacul și intestinele nu pot face față, acest lucru va provoca, din cauza comoției cerebrale a peretelui abdominal anterior, un negativ impact asupra plagii postoperatorii . Dieta este extinsă treptat în următoarea secvență:

• supe slabe;
• piure de cartofi;
• terci cremoase;
• ou fiert moale;
• biscuiți de pâine albă înmuiați;
• legume fierte și făcute piure până la piure;
• cotlet cu abur;
• ceai neindulcit.

• gras;
• acut;
• Sărat;
• acru;
• prăjit;
• dulce;
• fibră;
• leguminoase;
• cafea;
• alcool.

Măsuri postoperatorii legate de activitatea sistemului nervos central

Modificările sistemului nervos central ca urmare a utilizării anesteziei pot dispărea de la sine în perioada de la 3 la 6 luni după operație. Tulburările pe termen mai lung necesită consultarea unui neurolog și tratament neurologic(deseori în ambulatoriu, sub supravegherea unui medic). Evenimentele nespecializate sunt:

• menținerea unei atmosfere prietenoase, calme, optimiste în jurul pacientului;
• terapie cu vitamine;
• metode non-standard - terapia cu delfini, terapia prin artă, hipoterapie (efectele benefice ale comunicării cu caii).

Prevenirea escarelor după intervenție chirurgicală

În perioada postoperatorie, este mai ușor să previi decât să vindeci. Măsurile preventive trebuie luate încă din primul minut în care pacientul se află în decubit dorsal. Acest:

• frecarea zonelor cu risc cu alcool (trebuie diluat cu apa pentru a nu provoca arsuri);
• cercuri pentru acele locuri care sunt susceptibile la răni de presiune (sacru, articulații ale cotului, călcâie), astfel încât zonele de risc să fie ca în limbo - ca urmare, fragmentele osoase nu vor pune presiune pe zonele pielii;
• masarea țesuturilor în zonele de risc pentru a le îmbunătăți aportul de sânge și inervația și, prin urmare, trofismul (nutriția locală);
• terapie cu vitamine.

Dacă apar escare, acestea sunt tratate folosind:

• agenţi de uscare (verde diamant);
• medicamente care îmbunătățesc trofismul tisular;
• unguente, geluri și creme pentru vindecarea rănilor (tip pantenol);
• (pentru a preveni infectarea).

Prevenirea postoperatorie

Cea mai importantă prevenire a congestiei în plămâni este activitatea timpurie:

• ridicarea din pat devreme, dacă este posibil;
• plimbări regulate (scurte, dar frecvente);
• gimnastică.

Dacă din cauza unor circumstanțe (volum mare de intervenție chirurgicală, vindecarea lentă a unei plăgi postoperatorii, teama de hernie postoperatorie) pacientul este forțat să rămână în decubit dorsal, se iau măsuri pentru a preveni congestia organelor respiratorii:

Prevenirea formării trombilor și a separării cheagurilor de sânge

Înainte de operație, pacienții vârstnici sau cei care suferă de boli vasculare sau modificări ale sistemului de coagulare a sângelui sunt examinați cu atenție - li se administrează:

• reovazografie;
• determinarea indicelui de protrombină.

În timpul intervenției chirurgicale, precum și în perioada postoperatorie, picioarele unor astfel de pacienți sunt bandajate cu grijă. În timpul repausului la pat, membrele inferioare trebuie să fie într-o stare ridicată (la un unghi de 20-30 de grade față de planul patului). Se folosește și terapia antitrombotică. Cursul său este prescris înainte de operație și continuă în perioada postoperatorie.

Măsuri care vizează restabilirea urinării normale

Dacă în perioada postoperatorie pacientul nu poate urina, recurge la vechea metodă fiabilă de stimulare a micțiunii - sunetul apei. Pentru a face acest lucru, pur și simplu deschideți robinetul de apă din cameră, astfel încât apa să iasă din el. Unii pacienți, auzind despre metodă, încep să vorbească despre șamanismul dens al medicilor - de fapt, acestea nu sunt miracole, ci doar un răspuns reflex al vezicii urinare.

În cazurile în care metoda nu ajută, se efectuează cateterizarea vezicii urinare.

După intervenția chirurgicală asupra organelor abdominale, pacientul se află în decubit dorsal în primele zile. Perioada de timp în care se poate ridica din pat și începe să meargă este strict individuală și depinde de:

• volumul de operare;
• durata acestuia;
• vârsta pacientului;
• starea lui generală;
• prezența bolilor concomitente.

După operații necomplicate și fără volum (repararea herniei, apendicectomie etc.), pacienții se pot trezi încă de la 2-3 zile după operație. Intervențiile chirurgicale volumetrice (pentru un ulcer incipient, îndepărtarea unei spline lezate, suturarea leziunilor intestinale etc.) necesită o perioadă mai lungă de culcare timp de cel puțin 5-6 zile - mai întâi pacientul poate fi lăsat să stea în pat cu el. picioarele atârnă, apoi se ridică și abia apoi începe să faci primii pași.

Pentru a evita apariția herniilor postoperatorii, se recomandă ca pacienții să poarte un bandaj:

• cu un perete abdominal anterior slab (în special, cu mușchi neantrenați, corset muscular lasat);
• obezi;
• în vârstă;
• cei care au fost deja operați de hernii;
• femei care au născut recent.

O atenție adecvată trebuie acordată igienei personale, procedurilor de apă și ventilației încăperii. Pacienții slăbiți cărora li se permite să se ridice din pat, dar le este greu să facă acest lucru, sunt scoși la aer curat în scaune cu rotile.

În perioada postoperatorie timpurie, poate apărea durere intensă în zona plăgii postoperatorii. Sunt opriți (ameliorați) cu analgezice. Nu este recomandat ca pacientul să îndure durerea - impulsurile dureroase suprastimulează sistemul nervos central și îl epuizează, ceea ce poate duce la o varietate de boli neurologice în viitor (mai ales la bătrânețe).

Succesul operatiilor efectuate depinde in mare masura de tratamentul in perioada postoperatorie. Managementul perioadei postoperatorii trebuie să se bazeze pe ideea că pacientul a suferit o operație traumatică majoră din cauza unei boli grave care a provocat modificări semnificative în organism. În primele două zile, prioritatea ar trebui să fie lupta împotriva șocului postoperator, reglarea homeostaziei și asigurarea funcției sistemului cardiovascular și pulmonar cu corectarea continuă a funcțiilor ficatului, rinichilor, pancreasului și intestinelor.

După operație, este indicat să plasați pacientul în secția de terapie intensivă pe un pat funcțional, cu perne de încălzire calde (dar nu fierbinți) la picioare. Până dimineața pacientul stă întins, fără pernă. Din ziua următoare, el trebuie să fie plasat în cea mai fiziologică poziție conform lui Fowler.

Poziția pacientului conform lui Fowler

Rezecție gastrică – perioada postoperatorie.MCPC. Rusakov V.I. 1996

Se asigură imediat un aport de oxigen, care trebuie umidificat prin trecerea lui printr-un vas cu apă. Oxigenul trebuie administrat intermitent timp de 2-3 zile. Aportul constant de oxigen duce la deprimarea respiratorie și uscarea membranei mucoase a tractului respirator, ceea ce poate contribui la apariția complicațiilor pulmonare.

Este necesar să se asigure ameliorarea durerii, care în primele două zile este asigurată prin injectare subcutanată a 1 ml dintr-o soluție 1-2% de promedol sau pantopon la fiecare 4-6 ore. În zilele următoare, analgezicele se administrează de 1-2 ori pe zi și se întrerup în zilele 3-4. Dacă apar semne de șoc (scăderea tensiunii arteriale, puls slab, transpirație rece, paloare severă etc.), se începe imediat o transfuzie de sânge, se încep 2-3 ml ulei de camfor 20% și 1 ml soluție de cofeină 10%. injectat sub piele. Când activitatea cardiacă scade, o perfuzie intravenoasă dintr-o soluție de glucoză 40% (40-50 ml) cu adăugarea a 1-2 picături de tinctură de strophanthus (soluția trebuie administrată foarte lent) dă un efect bun. Este indicat să se introducă o soluție 30% de alcool de vin preparată cu o soluție de glucoză 40% (50-60 ml). O condiție indispensabilă este furnizarea de oxigen și oprirea impulsurilor dureroase cu injecții de analgezice, perfuzie intravenoasă a unei soluții 0,25% de novocaină (50-100 ml) și blocaje intercostale.

Pacientul este dus în camera de recuperare cu IV încă pus. În operațiile severe, este mai bine să puncționați vena subclavie și să o cateterizați. Prin intermediul perfuziilor intravenoase se asigură reglarea metabolismului apă-sare, lupta împotriva șocului și, dacă este necesar, alimentația parenterală.

În prima zi după operație, este indicat să se transfuzeze 150-200 ml de sânge. Pacientul trebuie să primească aproximativ 3000-3500 ml de lichid pe zi, din care o parte se administrează intravenos și o parte printr-un tub. Dacă starea pacientului este satisfăcătoare și funcțiile organelor vitale sunt rapid compensate, venele nu ar trebui să fie supraîncărcate.

Pentru a asigura nutriția parenterală, A. N. Filatov (1963), N. F. Koshelev (1975) au calculat cantitatea de substanțe necesare pacientului (pe zi la 1 kg de greutate): apă - 60 ml, clorură de sodiu - 0,2 g, clorură de potasiu - 0,01 g, glucoză - 1 g, proteine ​​- 1 g (sub formă de soluții de proteine), grăsimi - 1 - 1,5 g. Aceasta înseamnă că pentru un pacient care cântărește 60-65 kg, în medie, 60-65 g de glucoză trebuie să fie se administrează pe zi, 12 g clorură de sodiu, 0,6 g clorură de potasiu, 60-65 g proteine, 60 g grăsime și 3000-3500 ml apă. Aceste date au fost confirmate în studiile lui M. N. Logatkin (1963) și alți autori.

Cantitatea necesară de glucoză se administrează sub formă de soluții de 5% și 40%, sare - sub formă de lichid Darrow, soluție Ringer sau soluție salină fiziologică, proteine ​​- sub formă de soluții plasmatice sau proteice, grăsimi - sub formă dintr-o emulsie 10%. Administrarea de glucoză trebuie combinată cu injecții subcutanate de insulină la o rată de 4-5 unități la 10 g de glucoză uscată. Deficitul de potasiu poate fi compensat prin perfuzia intravenoasă a unei soluții de clorură de potasiu 3% (10-15 ml).

Când vă corectați echilibrul de apă, trebuie să aveți în vedere că apa din corpul uman reprezintă aproximativ 70% din greutatea sa.

Este necesar să se monitorizeze corectitudinea corecției prin cantitatea de apă eliberată pe zi de rinichi, piele și plămâni, precum și prin testarea regulată a zahărului din sânge, electroliților și echilibrului acido-bazic.

Este de dorit să se asigure că sunt efectuate studii pentru a regla cu precizie starea homeostaziei. V. S. Mayat și colab. (1975) au prezentat principalii indicatori ai homeostaziei.

Uneori este dificil să se efectueze calcule pentru corectarea homeostaziei; prin urmare, rezultatele studiilor lui E. N. Aitakov, I. V. Egorov și A. A. Orlov (1974), care au stabilit că pierderea zilnică de potasiu în urină după operații radicale la stomac, au o mare importanță practică sunt 60-80 meq, care se corectează prin introducerea a 1500-2000 ml soluție de glucoză 5-10% (cu insulină) care conține 40 meq/l potasiu; acidoza metabolică se corectează bine prin adăugarea a 10 ml soluție de bicarbonat de sodiu 4% la fiecare 100 ml de sânge citrat transfuzat.

În perioada postoperatorie trebuie acordată o mare importanță asigurării pacientului cu vitamine. Terapia cu vitamine poate fi eficientă numai dacă există o cantitate bună de proteine. Cu o lipsă de proteine, vitaminele pot fi excretate în urină ca substanțe inutile (N. F. Koshelev). O importanță deosebită se acordă acidului ascorbic, care este indicat să fie administrat în doze mari (500 mg) intravenos înainte de operație și în perioada postoperatorie. Acidul ascorbic crește reacțiile de apărare ale organismului și, în special, crește funcția cortexului suprarenal (T. N. Mordvinkina, 1970).

Hrănirea prin sondă poate fi începută din prima zi după operație, introducându-se mici porții de lichid (ceai, apă fiartă, soluție de glucoză 5%, câte 20-30 ml fiecare) cu o seringă. Lichidul trebuie administrat foarte încet, fără violență. Dacă nu există senzații neplăcute (durere, balonare, greață), atunci astfel de perfuzii de lichide sunt crescute treptat, ducându-le la 500 ml pe zi, apoi la 1000-1500 ml, reducând în consecință numărul de perfuzii intravenoase. Înainte de a introduce lichid în tub, este necesar să pompați conținutul din intestin. Pompăm conținutul printr-o sondă de 2-3 ori pe zi. Adevărat, acest lucru se reduce în principal la încercări, deoarece dacă conținutul este prezent, acesta curge printr-o sondă coborâtă în vas sub nivelul corpului pacientului.

După gastrectomie, ținem sonda 2-3 zile, iar după gastrectomie - 6-7 zile. Aportul de lichide și alimentația orală la pacienții după rezecțiile distale sunt permise a doua zi după intervenție chirurgicală (dacă nu există pareză și stagnare a conținutului în ciotul gastric): ceai, apoi iaurt, jeleu neîndulcit, bulion slab etc. pacientului nevoia de a lua înghițituri mici și de a asculta senzațiile din stomac. La cel mai mic semn de disconfort, amânăm mâncarea pe gură. Rachlin (1973) recomandă hrănirea orală timpurie fără compresie gastrică. Autorul afirmă că nicio nutriție parenterală nu poate înlocui hrănirea orală; dă un plan de nutriție: după 24 de ore, 60 ml apă sau ceai la fiecare oră și intravenos 1000 ml soluție de glucoză 5%, după două zile - terci lichid, supe vegetariene, compot. Rachlin concluzionează că alimentația fiziologică precoce previne dezechilibrul electrolitic, ceea ce previne pareza intestinală.

Dupa gastrectomie si rezectii proximale, permitem alimentatia dupa 6-7 zile in prezenta medicului. La pacientii dupa operatii transtoracice, functia plamanului stang este strict controlata. În fiecare zi, conținutul cavității pleurale este pompat printr-un tub. Dacă cursul este neted, tubul este îndepărtat după 2-3 zile.

O condiție indispensabilă este monitorizarea stării activității cardiovasculare. Din prima zi se prescriu injecții subcutanate cu ulei de camfor, 2 ml (încălzit) de 3 ori pe zi. Uleiul de camfor nu numai că are un efect benefic asupra activității cardiovasculare, dar îmbunătățește și ventilația pulmonară, asigurând într-o anumită măsură prevenirea bronșitei și pneumoniei. Dacă este necesar, se prescriu cordiamină, corglicon și alte medicamente cardiovasculare.

În primele 3-5 zile după intervenție chirurgicală, activitatea amilazei din sânge și urină trebuie determinată la toți pacienții. Acest lucru este necesar pentru recunoașterea în timp util a pancreatitei postoperatorii și utilizarea precoce a inhibitorilor de proteinază (trazylol, tsalol, contrikala etc.) și a altor tratamente pentru pancreatită.

Exercițiile terapeutice din prima zi a perioadei postoperatorii sunt de maximă importanță. Permitem pacientului sa-si miste bratele si picioarele in prima zi de operatie. Din a doua zi, se efectuează un set de exerciții de respirație cu sarcină minimă de 2-3 ori pe zi. Treptat, în funcție de starea pacientului și de timpul care a trecut de la operație, volumul și încărcarea exercițiilor terapeutice sunt extinse. Suntem pentru a ne ridica din pat cat mai devreme. După o gastrectomie normală, le permitem pacienților să se așeze și să se ridice după 2-3 zile. iar după gastrectomie și rezecție proximală - după 4-5 zile, bineînțeles, ținând cont de starea pacientului, parametrii hemodinamici, starea abdominală, starea emoțională etc. Exercițiile terapeutice sunt cea mai bună modalitate de a preveni tromboza, embolia, complicațiile pulmonare și alte complicații. .

Antibioticele sunt prescrise în doze mici și cu siguranță în combinație cu metiluracil, care se administrează mai întâi intravenos, apoi printr-un tub și, în final, pe gură pe toată perioada postoperatorie în doză de 1 - 1,5 g pe zi. Când este indicat, se fac transfuzii repetate de sânge, plasmă și înlocuitori de sânge.

Dacă apare balonare, retenție de gaze și scaun, se prescrie o clismă hipertonică sau salină. Dacă efectul este nesemnificativ, se injectează intravenos 20-80 ml dintr-o soluție 10% de sare de masă, se injectează sub piele prozerină (1 ml soluție 0,05%) sau pituitrină (1 ml - 5-10 unități). Blocajul lombar novocaină are un efect bun asupra lui Vishnevsky.

Dacă perioada postoperatorie este lină, după 3-4 zile pacientul este transferat în secția generală. Dupa 6-7 zile se indeparteaza firele de sutura, dupa inca 2-3 zile se face un control radiografic si pacientul este externat din clinica.

Pe toată perioada postoperatorie este necesară monitorizarea stării sistemului de coagulare a sângelui și corectarea imediată în cazul abaterilor de la normă. Pentru a preveni oreionul, aveți nevoie de igiena orală zilnică. Este necesar să se acorde atenție măsurilor generale de igienă și, pe măsură ce starea pacientului se îmbunătățește, să-l implice în implementarea lor independentă.

Perioada postoperatorie din primele zile este periculoasă cu o serie de complicații grave, mai ales frecvente după gastrectomie și gastrectomie proximală. B. E. Peterson (1972) a primit complicații la 45% dintre pacienți cu 203 gastrectomii și rezecții proximale, iar A. I. Saenko (1973) cu 500 gastrectomii - în 26,8% - Complicațiile sunt împărțite în mai multe grupuri:

1) Complicații din câmpul chirurgical: a) șoc, b) sângerare, c) insuficiență anastomotică, d) insuficiență a ciotului duodenal, e) peritonită, c) empiem pleural (pleurezie), g) mediastinită, h) abcese limitate ( localizare variată), i) pareza ciotului stomacului și intestinelor, j) anastomozită, k) supurația plăgii.

2) Complicații ale activității cardiovasculare: a) insuficiența activității cardiovasculare, b) tromboză și embolie, c) fibrinoliză.

3) Complicații ale aparatului respirator: a) bronșită, b) pneumonie, c) atelectazie pulmonară, d) insuficiență respiratorie.

4) Complicații de la alte organe: a) pancreatită acută, b) insuficiență hepatică, c) icter obstructiv, d) insuficiență renală, e) oreion acută, f) retenție urinară, g) psihoză acută.

O descriere detaliată a cauzelor, patogenezei, diagnosticului și tratamentului acestor complicații postoperatorii ar necesita îndrumări speciale. Prin urmare, ne vom opri asupra caracteristicilor celor mai importante complicații și vom oferi câteva recomandări pentru tratamentul acestora.

În secția de terapie intensivă se efectuează măsuri antișoc. Principalele elemente de diagnostic și tratament al șocului sunt prezentate mai sus.

Cel mai mare pericol îl reprezintă următoarele trei complicații postoperatorii: scurgerea anastomotică, ciotul duodenal și peritonita. Aceste complicații ocupă primul loc printre altele. Este clar că principala cauză a peritonitei este eșecul suturilor.

V. A. Ivanov. T.V. Kotlukova (1967), când a studiat cauzele morții la 400 de pacienți operați de cancer al părții cardiace a stomacului în secțiile de chirurgie din Moscova din 1945 până în 1966, a constatat că 148 (37%) au murit din cauza insuficienței anastomotice și 82 (21 %) - din pneumonie. B. A. Korolev și colab. (1973) după rezecții combinate transpleurale pentru cancerul stomacului proximal, scurgerea anastomotică a apărut la 8% dintre pacienți, care a fost cauza decesului la 41,2% dintre decedați. E. N. Vantsyan şi colab. (1974) după 121 de operații radicale (dintre care 31 combinate), s-a produs eșecul suturii la 18 (14,8%) pacienți, dintre care 15 au murit. A. A. Rusanov, Yu. Yu. Zubovsky (1974), dar pe baza materialelor a 116 autori interni și străini pentru perioada 1947-1970, au rezumat complicațiile care au dus la moartea a 2067 de pacienți cu cancer cardio-esofagian. Dintre aceștia, 22,1% au avut eșec al suturii anastomotice. Dintre cei 774 de pacienți ai săi operați radical, A. A. Rusanov a primit complicații la 154 de pacienți; scurgerea anastomotică a fost de 20%. Ghosh, Goldsmith (1972) după 393 de operații pentru cancer, scurgerea anastomotică a apărut la 22 (5,6%) pacienți: la 4 după gastrectomie, la 10 după rezecția subtotală a stomacului, la 8 după rezecții combinate.

Pe primul loc printre alte complicații este eșecul suturii în materialul lui V. A. Kondzhariya și colab. (1971), B. E. Peterson (1972), R. B. Borozdina, A. A. Ponomarev (1975) și alți autori. După cum se poate observa din statisticile prezentate, eșecul suturii de la primele operații până în prezent este obișnuită și reprezintă principala cauză de deces la pacienți după rezecția gastrică de orice volum. În materialul nostru, eșecul suturii după gastrectomii și rezecții proximale a fost de 4,7%, după rezecțiile convenționale - 1-6%, după anastomoze de bypass nu a existat nicio eșec de sutură.

Eșecul suturii apare în primele 3-6 zile după operație. Acești pacienți, de regulă, au semne de avertizare ale unei complicații grave: anxietate, durere în abdomen sau în spatele sternului (în zona anastomozei), febră, modificări ale numărului de sânge alb și un curs lent de perioada postoperatorie. Eșecul se manifestă cel mai adesea prin apariția bruscă a durerii în abdomen sau în jumătatea stângă a toracelui (după operații transpleurale), tensiune în mușchii abdominali, comportament neliniștit, creșterea bruscă a ritmului cardiac și scăderea tensiunii arteriale. . Odată cu eșecul tardiv al suturilor, tabloul clinic devine mai grav și pe acest fond, simptomele de peritonită în creștere încep să apară după operații transabdominale, pleurezie sau mediastinită (limitată sau totală) - după operații transpleurale.

La cea mai mică suspiciune de eșec a suturii, în absența unui efect vizibil al terapiei intensive antiinflamatorii, antimicrobiene și de detoxifiere, pacientul trebuie dus imediat la sala de operație, zona de intervenție anterioară trebuie inspectată și, dacă există o fistulă, asigurați o ieșire liberă a conținutului spre exterior. Dacă este posibil, este necesar să se suture defectul rezultat în anastomoză, ciot duodenal sau stomac. Dacă anastomoza esofagogastrică sau esofago-intestinală eșuează, o jejunostomie poate fi rațională.

Din păcate, intervențiile chirurgicale repetate se dovedesc adesea a fi tardive sau ineficiente, iar majoritatea pacienților cu eșec al suturii mor. Cele mai bune rezultate vor fi obținute prin intervenția chirurgicală în timp util în cazul eșecului ciotului duodenal. Este imposibil să dați o rețetă pentru tactici în fiecare caz individual al acestor complicații. Perspectivele de succes sunt deschise de cea mai timpurie intervenție chirurgicală repetată, care vizează prevenirea peritonitei generale sau a empiemului pleural.

În caz de pareză a ciotului stomacului și intestinelor, prima acțiune ar trebui să fie pomparea conținutului și spălarea stomacului, evacuarea conținutului intestinal și stimularea tonusului și peristaltismului.

Toate aceste complicații, precum și supurația plăgii, sunt rare în clinica noastră. Suntem complet de neînțeles față de procentul uriaș de supurații după rezecții gastrice (29,6%!), dat în articolul de R. B. Borozdina și A. A. Ponomarev (1975), și numărul mare (până la 20%) de abcese din apropierea anastomozelor, care sunt scris despre Kossetti (1963) și A. A. Rusanov (1974). Sângerarea după o intervenție chirurgicală gastrică este rară. Principiile tratamentului sunt clare: clătire cu apă cu gheață, rece pe abdomen, agenți hemostatici (inclusiv utilizarea acidului epsilonaminocaproic, inhibitori de proteinază), transfuzie de sânge. Dacă nu există efect, repetați operația.

Tromboza și embolia nu trebuie tratate, dar apariția lor trebuie prevenită. La primele semne de creștere a coagulării sângelui, este necesar să se prescrie anticoagulante indirecte sau directe în doze mici, iar pentru simptomele de tromboză și embolie, doze mari de heparină și fibrinolizină. Le avem extrem de rar. Cel mai eficient tratament pentru fibrinoliză este transfuzia directă de sânge (în combinație cu un complex de medicamente care cresc coagularea sângelui).

Bronșita și pneumonia sunt tratate împreună cu un terapeut. În caz de atelectazie, în ciuda stării grave a pacientului, este necesar să se facă o bronhoscopie, să se pompeze conținutul arborelui bronșic și să se umfle plămânul, asigurând în același timp eliberarea de aer și conținut lichid din cavitatea pleurală.

Toate celelalte complicații ar trebui să fie reținute de chirurg și resuscitator. Diagnosticarea acestora nu este dificilă; principiile generale de tratare a unora sunt expuse în primul volum al „Fundamentele chirurgiei private”, iar altele în manuale speciale. Psihozele acute sunt rare. În aceste perioade, pacienții se comportă neliniștit, scot sondele, sistemele de perfuzie intravenoasă și sar în sus. Când apar simptome de psihoză, trebuie să țineți cont de posibila legătură a acestor simptome cu insuficiența hepatică acută.

REZULTATE. REZULTATE PE TERMEN LUNG

Rezultatele rezecțiilor gastrice ar trebui să fie mai bune. Chiar și după rezecțiile convenționale, rata mortalității este încă foarte mare. Cifrele de mortalitate date în literatura de specialitate sunt variate, dar în mare parte foarte mari. B. G. Pecherskaya, Ya. I. Grinberg, V. D. Mironchik (1973) au raportat o rată a mortalității de 7,8% după gastrectomie radicală. La A. A. Rusanov (1974) după rezecții subtotale, rata mortalității a fost de 3,5%, la G. N. Zakharova și V. F. Chuenkov (1971) - 5,5, la N. P. Soinov (1973) - 7 %.

După gastrectomie și rezecții proximale, mortalitatea este semnificativ mai mare: Yu. E. Berezov (1957) a raportat 21,8%, Yu. I. Yudaev, A. S. Kochan (1959) - aproximativ 10,5-19,1, Megyeri, Bodrogi (1969) - aproximativ 35,4% . În B. A. Korolev et al. (1970, 1973) după operații transtoracice, mortalitatea a fost de 10,2%, după transabdominale - 8,6, iar după combinate - 18,1%. A. A. Rusanov (1974) după operații transtoracice a primit mortalitate la 24% dintre pacienți, după transabdominale - în 11,3.

După gastrectomie și rezecții proximale, am obținut mortalitate la 21,8% dintre pacienți și explicăm acest lucru în primul rând prin neglijarea procesului și modificări ireversibile la nivelul ficatului, rinichilor și altor organe vitale. Există motive de a concluziona că la acești pacienți toate rezervele de reacții de protecție au fost epuizate, iar operația a devenit insuportabilă chiar și după cea mai minuțioasă pregătire preoperatorie cu utilizarea mijloacelor care vizează refacerea și compensarea funcțiilor vitale ale organismului. Cauzele decesului au fost pneumonia și edem pulmonar, insuficiența cardiovasculară și embolia ramurilor arterei pulmonare. Eșecul suturilor anastomotice a fost cauza decesului la 4,7% dintre pacienți. Toți pacienții care au decedat aveau peste 60 de ani, cu o rată a mortalității mai mare. Astfel, pe baza materialului Institutului de Cercetare Științifică All-Union de Chirurgie Clinică și Experimentală la pacienții vârstnici și senili, este de 23,1% (E. N. Vantsyan și colab., 1974). Potrivit G.N. Zakharova, V.F. Chuenkov (1971), mortalitatea postoperatorie după gastroenteroanastomoză este de 10,9%, după laparotomia de probă - 6,1%. Pe baza materialului lui Megyeri, Bodrogi (1969), mortalitatea după operații paliative este de 9,1%. B. A. Korolev, A. M. Arkhipov, A. N. Simonovich (1972) după anastomozele transpleurale by-pass au înregistrat mortalitate la 9,9% dintre pacienți, 70,9% dintre pacienți au murit în decurs de 1 până la 6 luni și 21, 8% - de la 7 până la 12 luni, R.B.A. Borozdina și A.B. Borozdina Ponomarev (1975) după rezecții paliative a suferit moartea la 5,6% dintre pacienți.

Am efectuat 40 de operații paliative, dintre care doar două au avut fistule; 5 au avut un rezultat fatal când cancerul a fost localizat în cardia. Nu au existat decese când cancerul a fost localizat în stomacul distal.

Informațiile despre rezultatele pe termen lung sunt contradictorii, dar există date mai dezamăgitoare. E. L. Berezov (1960) a obținut o rată de supraviețuire de cinci ani la 32,5% dintre pacienți, Lanrer și colab. (1962) scriu aproximativ 44% pentru cancerul în stadiul I-II și 16% pentru cancerul în stadiul III. S. A. Holdin (1965) a scris că după o intervenție chirurgicală radicală, 10-12% dintre pacienți trăiesc 5 ani. Wangcnsteen (i960) a obținut o supraviețuire de cinci ani la 15% dintre pacienți, dintre care jumătate au suferit o intervenție chirurgicală radicală în timp util. Potrivit lui B. G. Pecherskaya și colab. (1973), 386% au trăit mai mult de 5 ani, 37,1% dintre cei operați în a doua etapă, iar 18% în a treia etapă. Potrivit lui L.A. Shuster (1973), la 5 ani de la operația radicală, 30-40% dintre pacienți au rămas în viață. E. N. Vantsyan, O. K. Skobelkin (1969) au publicat rezultate bune ale tratamentului cancerului cardiac la doi pacienți cu o perioadă de urmărire de aproximativ 20 de ani.

Lempinen, Paile, Hjelt (1973) au descoperit că atunci când cancerul este localizat în mucoasa gastrică, 100% dintre pacienți trăiesc mai mult de 5 ani, cu germinarea submucoasei - 50, cu germinarea membranelor musculare și seroase - 21-20. %.

De mare interes sunt datele lui Koga (1970), care, cu cancerul mucoasei gastrice, a stabilit o perioadă de supraviețuire de cinci ani după intervenție chirurgicală la 100% dintre pacienți și la 87,5% dintre pacienții cu implicarea membranei submucoase în proces. Aceste informații confirmă scopul principal al tratamentului modern al cancerului - cea mai timpurie recunoaștere a bolii.

Potrivit lui E.L. Berezov (1960), după rezecții combinate, 15,2% dintre pacienți trăiesc timp de trei ani; după operații paliative, pacienții pot trăi timp de 2-3 ani. Potrivit lui B. A. Korolev et al. (1973), după intervenția chirurgicală combinată pentru cancerul stomacului proximal, rata de supraviețuire la cinci ani a fost de 22%. Cu toate acestea, autorii subliniază că acest indicator este determinat de operații care implică îndepărtarea splinei; după rezecția a 2-3 organe, rata de supraviețuire scade la 10%. Lempinen (1971) scrie că după operații paliative, 94% dintre pacienți mor în primul an după operație.

În concluzie, se poate observa că în ultimele două decenii, rezultatele tratamentului pacienților cu cancer gastric nu s-au îmbunătățit semnificativ. Diagnosticul precoce al cancerului de stomac deschide perspective mari, care pot asigura recuperarea majorității pacienților. Prezentarea tardivă a pacienților, spitalizarea întârziată, un procent mare de pacienți inoperabili și necesitatea efectuării unor operații complexe din cauza prevalenței procesului reprezintă principalul obstacol în calea efectuării unor schimbări majore în problema tratării cancerului gastric. P. V. Vlasov (1974), citând date de la M. G., Grinberg (1968) și A. Yu. Solovko (1971) că în sistemul general de sănătate, cancerul recunoscut în stadiul I-II variază de la 2 la 10%, se plânge de proporția neglijabilă. din numărul total de pacienţi care pot conta pe rezultate bune pe termen lung. Totuși, în unele instituții medicale, mai scrie autorul, cu un serviciu de dispensar bine înființat, numărul pacienților cu cancer în stadiul I-II poate depăși 50%. Acestea sunt deja perspective evidente, care ar trebui să asigure în continuare aproape 100% depistarea precoce a cancerului de stomac. În obținerea celor mai bune rezultate de tratament, se acordă o atenție neglijabilă necesității creșterii reacțiilor de protecție generale și locale ale organismului, de care depind, în primul rând (cu o operație corect efectuată din punct de vedere tehnic), rezultate imediate și pe termen lung.

Managementul postoperator al pacientului necesită o atenție deosebită pentru a exclude posibilitatea re-sângerării (monitorizarea cantității de descărcare din tubul nazogarstral) și compensarea adecvată a pierderilor de sânge și fluide corporale. După șoc hipovolemic, cantitatea de urină este monitorizată la fiecare șase ore (vezica urinară este cateterizată). În legătură cu posibilitatea dezvoltării sindromului DIC, se iau măsuri preventive. Rezultatele transsecțiilor repetate nu sunt foarte favorabile, mai ales în cazurile de sângerare din ulcer duodenal.

Tulburările în evacuarea conținutului gastric după rezecție pot depinde de dezvoltarea procesului inflamator atât în ​​anastomoză în sine, cât și în circumferința acesteia. Infiltratul inflamator rezultat comprimă anastomoza sau bucla de evacuare, ceea ce duce la o evacuare afectată a conținutului gastric.

Cauzele anastomozei sunt mulți factori, printre care infecția plăgii, traumatismele tisulare în zona anastomozei, tendința organismului la procese hiperplazice și intoleranța la materialul de sutură (mai ales catgut). Cu toate acestea, punctul cheie este tehnica de sutură a „buzelor” anastomozei. În timpul procesului de vindecare a oricărei anastomoze, suturile sunt tăiate în lumenul acesteia; cu o cusătură cu noduri, tăierea în interior are loc mult mai bine. Acesta este avantajul acestei tehnici.

Umflarea țesuturilor în zona anastomotică în primele 2 până la 3 zile după intervenție chirurgicală se dezvoltă aproape întotdeauna ca răspuns la leziune, ca o manifestare a fazei de hidratare. În cazurile severe, umflarea anastomozei în combinație cu hipotensiunea ciotului și secreția suprimată duce la o întrerupere bruscă a evacuării și stagnarea conținutului, care durează de la 3 la 5 zile. Apoi, cu scăderea edemului și restabilirea tonusului, stagnarea scade și, în majoritatea cazurilor, edemul nu se manifestă în niciun fel, deoarece afectează doar membrana mucoasă și dispare în curând. Dacă edemul inflamator se extinde de la mucoasă la membrana musculară și seroasă, atunci apare anastomozita (7-10 zile după operație) și ulterior se infiltrează, care este cea mai frecventă cauză a obstrucției anastomotice.

Clinic, anastomozita se manifestă prin durere în regiunea epigastrică, o senzație de plenitudine, greutate și vărsături de cantități mari de conținut gastric cu sau fără amestec de bilă. Vărsăturile aduce o ușurare pe termen scurt, dar se repetă de multe ori în timpul zilei. La examinarea pacientului, se determină că acesta este scufundat sub buric și umflat în epigastru. stomac, zgomotul de stropire este pronuntat, iar uneori infiltratul este palpabil. Cu fibrogastroscopie, anastomoza este brusc îngustată și spasmodică; marginile sale sunt umflate și hiperemice.

Dacă apare anastomozită, se efectuează un tratament antiinflamator puternic: antibiotice, atropină, suprastin, clorură de calciu intravenos, novocaină intravenos și oral, un amestec de alcool cu ​​glicerină, comprese calde și diatermie pe peretele abdominal. Este obligatorie evacuarea constantă a conținutului gastric din ciotul gastric, a cărui cantitate în perioada postoperatorie normală în a treia zi nu depășește 500 ml, iar în a cincea - 100 ml, în timp ce dacă evacuarea este întreruptă, cantitatea sa ajunge la 2. - 3 litri. De aici necesitatea corectării adecvate a pierderilor de electroliți (în special potasiu), proteine ​​și lichide. În acest sens, este important să hrănim corect și rațional pacientul într-un mod natural. Capătul bucal al drenajului este îndepărtat transnazal și fixat cu bandă adezivă. Odată cu aceasta, ciotul gastric este spălat cu o soluție de mușețel cu adaos de adrenalină, iar corticosteroizii sunt injectați în zona anastomotică.

Odată cu progresia infiltratului și eșecul terapiei conservatoare și a confirmării dinamice cu raze X a încălcării pasajului, conform indicațiilor absolute, se efectuează o intervenție chirurgicală, care implică de obicei aplicarea unei noi gastroenteroanastomoze.

Tulburările în evacuarea din ciotul gastric pot fi cauzate și de motive organice apărute ca urmare a modificărilor relațiilor anatomice ca urmare a intervenției chirurgicale, precum și a erorilor de tehnică chirurgicală. Acestea includ diferite tipuri de leziuni interne: în deschiderea suturată incomplet a mezenterului colonului transvers, anse ale intestinului subțire sau gros, alunecarea ciotului stomacal și încălcare aceasta în deschiderea mezocolonului. Clinic, aceste complicații se vor manifesta ca o imagine a obstrucției intestinale înalte: durere în regiunea epigastrică, vărsături ale conținutului stomacului și bilă; Uneori poate fi detectată un zgomot de stropire și o formațiune fixă, dureroasă, în cavitatea abdominală. Tratamentul este doar chirurgical și constă în eliberarea organului sugrumat și refixarea cu grijă a bontului gastric în deschiderea mezocolonului. Prevenirea încarcerării interne presupune suturarea atentă a golurilor și buzunarelor formate în urma operațiilor din spatele ansei aferente, între mezenterele anselor de anastomoză și în mezenterul colonului transvers.

O complicație postoperatorie severă a rezecțiilor gastrice este pancreatita postoperatorie, observată în 0,6 - 6,2%. Principalele motive pentru dezvoltarea pancreatitei sunt considerate a fi traumatismele pancreasului, tulburările vasculare, congestia în căile biliare și pancreatice și ciotul duodenului, afectarea aseptică sau microbiană a peritoneului din jurul glandei. Tabloul clinic al unei astfel de pancreatite este unic, deoarece apare pe fondul altor tulburări postoperatorii (atonia ciotului gastric, pareza intestinală), care maschează apariția pancreatitei. Sindromul de durere este mai puțin pronunțat, este localizat în jumătatea superioară a abdomenului, iradiind în regiunea lombară. Durerea este precedată de vărsături repetate.

Tratamentul pancreatitei postoperatorii se efectuează în același mod ca și pancreatita acută și are ca scop crearea de odihnă funcțională în pancreas și inactivarea enzimelor acestuia, combaterea. durere, șoc și infecție. În ultimii ani, în tratamentul pancreatitei postoperatorii, în zona pancreasului au fost aplicate hipotermia și terapia cu raze X. Dacă terapia conservatoare eșuează și apar semne de peritonită, se întreprinde tratament chirurgical. Operația constă în revizuirea organelor abdominale, îndepărtarea țesuturilor necrotice și a sechestratorilor, igienizarea și injectarea de novocaină cu antibiotice în zona pancreatică și plasarea drenajului mamelonului sub capsula pancreatică pentru administrarea de novocaină, antibiotice și inhibitori de protează.

Rezultatele tratamentului pentru această complicație rămân nesatisfăcătoare: 75 - 85% dintre pacienți mor.

Peritonita este cea mai gravă complicație după operația gastrică. Peritonita este cea mai frecventă cauză de relaparotomie de urgență, reprezentând 57,5%, în timp ce la 66,2% peritonita este secundară, iar în rest este continuă. Am observat dezvoltarea peritonitei după rezecții gastrice la 42% dintre pacienți. Peritonita este, de asemenea, principala cauză de deces la pacienți.

În perioada postoperatorie, un loc important trebuie ocupat de prevenirea pneumoniei, trombozei și emboliei, insuficienței cardiace pulmonare, care sunt cele mai frecvente complicații, ajungând la 40,5%.

De remarcat este structura ușor diferită a complicațiilor chirurgicale postoperatorii. Pe primul loc printre motivele care duc la intervenții repetate și decese se află sângerarea din zona anastomotică sau în cavitatea abdominală liberă. Prin urmare, atunci când se efectuează rezecția gastrică la persoanele cu vârsta peste 60 de ani, trebuie acordată o atenție deosebită hemostazei atentă, deoarece sângerarea abundentă apare chiar și din arterele sclerotice mici.

Mortalitatea postoperatorie globală la persoanele peste 60 de ani este de 15,3 - 22,8%; cu intervenții planificate - 13,7 - 15,8%; în caz de urgență - 18,7 - 26%

Cel mai important factor în reabilitarea postoperatorie a pacienților care au suferit operații la nivelul organelor digestive este terapia nutrițională.

Terapia dietetică are ca scop satisfacerea nevoilor plastice și energetice ale corpului pacientului. Alimentația adecvată ajută la reducerea incidenței complicațiilor și duce la o recuperare rapidă. Cea mai importantă sarcină a terapiei dietetice, atât în ​​stadiul de reabilitare, cât și în cel ambulatoriu, este considerată a fi depășirea deficiențelor de proteine, vitamine, minerale și energie, care se dezvoltă la majoritatea pacienților din cauza traumatismelor chirurgicale, a febrei și a malnutriției după intervenție chirurgicală.

Intervenția chirurgicală, indiferent de tipul de intervenție chirurgicală și de anestezia aferentă, provoacă modificări metabolice puternice în organism. Corpul pacientului este influențat atât de factori specifici ai traumatismelor chirurgicale (pierderea de sânge și plasmă, hipoxie, toxemie, disfuncția organelor lezate), cât și de factori nespecifici, cum ar fi impulsurile dureroase, excitația sistemelor adrenergic și hipofizar-suprarenal.

Stresul chirurgical se caracterizează printr-o creștere bruscă a proceselor de catabolism, tulburări metabolice pronunțate, în special proteine ​​și energie. Principalele cauze ale acestor tulburări sunt efectul catabolic al hormonului adrenocorticotrop și al glucocorticoizilor, adrenalinei și vasopresinei, proteolizei crescute în țesuturi, pierderea proteinelor cu scurgerea plăgii chirurgicale și creșterea consumului de energie cu utilizarea proteinelor proprii. În același timp, nu numai că crește catabolismul, ci și sinteza proteinelor este inhibată. Distrugerea glicogenului din ficat și mușchi (o sursă de energie ușor disponibilă, dar mică) și a trigliceridelor din țesutul adipos este considerată parte a răspunsului neuroendocrin timpuriu la trauma chirurgicală. Rezervele de carbohidrați din organism sunt limitate și, prin urmare, proteinele tisulare, în primul rând proteinele musculare scheletice, sunt implicate activ în metabolismul energetic.

Durata și severitatea fazei catabolice de stres în timpul intervențiilor chirurgicale severe și extinse (rezecția și chirurgia plastică a esofagului, stomacului, gastrectomiei) împiedică implementarea fazei de adaptare pe termen lung în perioada postoperatorie timpurie.

La pacienții care au suferit intervenții chirurgicale, metabolismul energetic este puternic crescut în perioada imediat postoperatorie, în principal din cauza creșterii inadecvate a metabolismului bazal efectiv. În același timp, deficitul energetic ajunge adesea la astfel de valori încât, chiar și atunci când consumă o dietă normală (2500-3000 kcal/zi), pacienții se află încă în condiții de deficit proteico-energetic sever. În acest caz, are loc o tranziție către o nutriție endogene completă sau parțială, ceea ce duce la epuizarea rapidă (uneori catastrofală) a rezervelor de carbohidrați și grăsimi, precum și la pierderea semnificativă a proteinelor. Aceste fenomene agravează semnificativ cursul proceselor de regenerare și întârzie cursul procesului postoperator al plăgii. Există condiții prealabile pentru dezvoltarea complicațiilor postoperatorii, inclusiv distrofia post-rezecție, boala adezivă, complicațiile erozive și ulcerative, tulburările metabolice, până la dezvoltarea sepsisului.

• Complicații observate după operații la nivelul tubului digestiv

  Prezentat din: J.C. Melchior, 2003.

  1. Complicații asociate cu inițierea tardivă a nutriției enterale, ducând la gastrostază, balonare abdominală și insuficiență a suturilor anastomotice.
  2. Complicații infecțioase cauzate de scăderea apărării imune și nespecifice din cauza lipsei de nutriție, cum ar fi supurația unei plăgi postoperatorii, pneumonia congestivă, peritonita și sepsisul.

• Nutriție medicală după operația esofagiană

  Dietoterapia este o parte importantă a întregului complex de reabilitare postoperatorie a pacienților care au suferit o intervenție chirurgicală la esofag.

  În stadiile incipiente după tratamentul chirurgical, pacientul urmează un tratament de reabilitare într-un spital chirurgical, iar apoi în departamentul de gastroenterologie, unde pacientul trece la tratamentul de urmărire. Pacientul este de obicei transferat la tratament ambulatoriu la 1,5-2 luni după operație.

  Alimentația dietetică în primele luni după operația la esofag se efectuează conform principiilor.

  Până la 4-6 luni de la etapa de reabilitare în ambulatoriu, pacienții sunt transferați la alimentația naturală. Este prescrisă o dietă specială, dezvoltată pentru pacienții care au suferit o intervenție chirurgicală la esofag. Dieta este completă din punct de vedere fiziologic, bogată în proteine, cu iritanti mecanici și chimici limitati pentru mucoasa esofagiană.

  După patru luni de la operație, în absența complicațiilor, ar trebui să extindeți dieta, să eliminați o parte semnificativă a restricțiilor alimentare și să treceți la dieta nr. 1.

  Ulterior, dar nu mai devreme de 1 an de la operație, cu condiția ca toate funcțiile tractului gastrointestinal să fie normalizate, dieta pacientului este extinsă la dieta nr. 15.

  În cazurile în care pacienții sunt supuși chimioterapiei sau radioterapiei cu raze X, o dietă nutritivă și variată este justificată pentru o nutriție îmbunătățită, cu un conținut crescut de calorii, cu o cantitate mare de proteine ​​complete, grăsimi, carbohidrați și vitamine. Acești pacienți sunt indicați pentru dieta bogată în proteine ​​nr. 11.

• Nutriție terapeutică după operații la stomac și duoden

  nutriție artificială parenterală și enterală.

  dieta nr. 5p, care ajută la reducerea inflamației la nivelul tractului gastrointestinal și la îmbunătățirea proceselor de vindecare postoperatorie. Această dietă este baza pentru prevenirea dezvoltării complicațiilor și a cursului nefavorabil al bolii. Acest tip de nutriție este asigurat timp de 2-4 luni după operație.

  Apoi, după 2-4 luni (la unii pacienți după 4-5 luni), se recomandă trecerea la dieta neprocesată a dietei nr. 5p, care contribuie la adaptarea în continuare a funcționării tractului gastrointestinal și a întregului organism după traumatisme chirurgicale. Are un efect benefic asupra activității ficatului, tractului biliar, pancreasului și intestinelor. Trecerea de la dieta piure la cea fără piure ar trebui făcută treptat. În primele zile se recomandă legumele nerăzuite în cantități mici; în primul fel se dau legume nerăzuite, iar mai târziu se adaugă pâine neagră, varză murată și salate. O schimbare a dietei poate fi efectuată numai dacă dinamica tratamentului de reabilitare este bună. Este recomandabil să urmați dieta neprocesată nr. 5p pentru o perioadă destul de lungă (în unele cazuri de mulți ani), deoarece restabilirea stării funcționale a organelor digestive are loc treptat și uneori foarte lent.

  Cu toate acestea, la 1–1,5 ani de la operație, în absența complicațiilor din organele digestive, dieta pacientului este extinsă la dieta nr. 15. Este important să aderăm la principiul nutriției fracționate și este necesar să se limiteze consumul de alimente și mâncăruri care sunt slab tolerate de către pacienți.

  Pacienților care au suferit intervenții chirurgicale la stomac li se recomandă să urmeze mese mici pe tot parcursul vieții (de 4-5 ori pe zi), să limiteze alimentele și felurile de mâncare care provoacă cel mai adesea sindromul de dumping (băuturi dulci, terci de lapte dulci, foarte calde și foarte reci). feluri de mâncare), mănâncă alimente încet, mestecând-o bine.

• Nutriție medicală pentru sindroamele post-gastrorezecție

  Printre consecințele adverse ale intervenției chirurgicale gastrice, se disting următoarele condiții patologice:

  • Sindromul de dumping.
  • Sindromul ansei adductorilor.
  • Astenia agastrica.
  • Sindrom enteral.
  • Ulcer peptic al anastomozei.
  • Gastrita ciotului gastric.
  • Nutriție pentru sindromul de dumping

    Sindromul de dumping este cea mai frecventă complicație care apare în diferite momente după rezecția gastrică pentru boala ulcerului peptic.

    Principalele semne ale acestei boli sunt: ​​senzație de căldură, palpitații, dificultăți de respirație, transpirație, slăbiciune, amețeli, gură uscată, greață, vărsături, „ușurință”, dureri abdominale, balonare, diaree, somnolență, oboseală, o dorință irezistibilă de a culcați, leșinând. Toate aceste fenomene apar cel mai des după masă, mai ales după consumul de alimente dulci, fierbinți, lactate. În decubit dorsal, aceste fenomene slăbesc.

    Apariția sindromului de dumping este asociată cu tranziția rapidă (dumping) a alimentelor insuficient digerate din ciotul stomacului direct în intestinul subțire, ocolind duodenul, care a fost îndepărtat în timpul intervenției chirurgicale. Trecerea rapidă a chimului prin intestinul subțire provoacă tulburări în reglarea umorală din cauza modificărilor funcției intrasecretorii a pancreasului. Ca urmare, apar manifestări patologice ale sindromului de dumping.

    • Gradele sindromului de dumping

      Există trei grade de severitate ale sindromului de dumping.

      • Severitate uşoară. Se caracterizează prin faptul că atacurile apar numai după o masă grea sau alimente bogate în carbohidrați simpli. Atacul este însoțit de simptome vasomotorii și intestinale ușoare, care dispar rapid cu pacientul întins. Capacitatea de a lucra la acești pacienți este păstrată.
      • Severitate moderată a sindromului de dumping. Se manifestă prin tulburări vasomotorii severe și simptome intestinale care apar zilnic. Pacientul este forțat să ia o poziție orizontală, ceea ce îi îmbunătățește starea de bine. Performanța generală a pacientului este redusă.
      • Forma severă a sindromului de dumping. Se manifestă prin atacuri pronunțate după aproape fiecare masă, uneori cu leșin, care limitează pacientul la pat timp de 1-2 ore. Capacitatea de muncă a pacienților este redusă drastic sau se pierde complet.

    Metoda principală de tratare a sindromului de dumping este un regim alimentar bine structurat.

    • Recomandări nutriționale generale pentru sindromul de dumping
      • Mese frecvente împărțite în porții mici (de 5-7 ori pe zi). Ar trebui să mănânci alimente încet. Alimentele trebuie mestecate încet și bine.
      • Limitarea alimentelor și a preparatelor care provoacă cel mai adesea sindromul de dumping: dulciuri (zahăr, miere, dulceață), mâncăruri foarte calde sau foarte reci, terci lichide de lapte dulce etc.
      • Luați lichide separat de alte feluri de mâncare, de ex. ceaiul, laptele, felul al 3-lea la prânz și chefirul seara trebuie consumat la 20-30 de minute după masa principală. Cantitatea de lichid la un moment dat nu trebuie să fie abundentă (nu mai mult de 1 pahar).
      • Mâncarea și băuturile trebuie să fie calde.
      • După masă, pacientul trebuie să ia o poziție culcat timp de 20-30 de minute, mai ales după prânz.
      • Alimentele trebuie să conțină o cantitate suficientă de pectină (legume și fructe).
    • Etapele terapiei dietetice pentru sindromul de dumping

      În primele zile după tratamentul chirurgical, alimentația se efectuează conform principiilor nutriției artificiale parenterale și enterale.

      Ulterior, la transferul pacientului la un tratament ambulatoriu, este prescrisă o versiune în piure a dietei nr. 5p, care ajută la reducerea inflamației la nivelul tractului gastrointestinal și la îmbunătățirea proceselor de vindecare postoperatorie. Această dietă este baza pentru prevenirea dezvoltării complicațiilor și a cursului nefavorabil al bolii. O astfel de nutriție se efectuează la 4-6 luni după intervenție chirurgicală.

      În același timp, dieta se limitează brusc la alimente și mâncăruri care conțin carbohidrați simpli (se absorb rapid) - terci de lapte lichid dulce, în special gris, orez, lapte dulce, ceai dulce. Mâncărurile reci și foarte calde sunt contraindicate pacienților. Se recomandă să luați separat părțile lichide și solide ale dietei, iar lichidul trebuie consumat la 30 de minute după ce ați consumat alimente solide, iar în timpul prânzului, trebuie să mâncați mai întâi felul al doilea, apoi primul.

      Dacă dinamica este pozitivă, după 1,5-2 ani pacientul este transferat la dieta nr. 15, dar în conformitate cu principiile nutriției fracționate și limitarea alimentelor și a preparatelor care provoacă sindromul de dumping.

      Dacă sindromul de dumping este complicat de pancreatită sau dacă se suspectează un ulcer peptic al ciotului gastric, anastomoză sau jejun, se recomandă dieta nr. 1 cu adăugarea unui preparat proteic la ora 17:00. În absența complicațiilor și dacă pacientul este în stare bună de sănătate, dieta poate fi extinsă treptat, respectând principiile sale de bază și trece treptat la o dietă normală.

  • Nutriție pentru sindromul ansei adductorilor

    Patogenia sindromului buclei aferente se bazează pe o încălcare a evacuării conținutului din bucla aferentă din cauza îndoielilor sale, a formării de aderențe și a funcției motorii afectate din cauza modificărilor relațiilor anatomice normale.

    Sindromul ansei adductorilor se dezvoltă de obicei în primul an după operație. Se manifestă cu dureri severe în epigastru și hipocondrul drept, vărsături de bilă după masă. În intervalele dintre mese, pacienții experimentează o senzație de greutate în abdomenul superior ca urmare a refluxului conținutului intestinal înapoi în stomac, a acumulării de lichid și alimente în ansa aferentă și în ciotul stomacului.

    Tacticile tratamentului restaurator și alimentației dietetice pentru sindromul ansei adductorilor sunt aceleași ca și pentru sindromul de dumping.

  • Nutriție pentru sindromul astenic

    Sindromul astenic este o complicație postoperatorie tardivă a rezecției gastrice.

    Frecvența apariției sale depinde direct de nivelul rezecției gastrice. De mare importanță în patogeneza acestei afecțiuni este perturbarea funcțiilor secretoare și motorii ale ciotului stomacului rezecat, modificări ale secreției bilei și sucului pancreatic. În patogeneză, trecerea rapidă prin jejun și absorbția afectată a fierului și a vitaminelor sunt de o importanță deosebită.

    Pacienții se caracterizează prin oboseală rapidă, stare generală de rău, scădere în greutate, semne de hipovitaminoză, tendință la hipotensiune arterială și leșin și tulburări neuropsihice. Slăbiciunea generală se agravează cel mai adesea după mese, în special cele bogate în carbohidrați. Se observă diferite fenomene dispeptice: scăderea poftei de mâncare, eructații, regurgitare de lichid amar, senzație de greutate în regiunea epigastrică. Un simptom caracteristic este o tulburare a activității intestinale, exprimată prin apariția (mai ales după lactate și alimente grase) a zgomotelor intestinale puternice și a diareei.

    Recomandările dietetice pentru un pacient cu astenie agastrică constau în prescrierea unei diete bogate în proteine ​​Nr. 1R. Alimentele intolerabile pentru pacient sunt excluse din alimentație, iar dieta este, de asemenea, îmbogățită cu produse proteice și vitaminice specializate, amestecuri de nutriție enterală și produse dietetice bogate în calorii.

  • Nutriție pentru ulcerul peptic al anastomozei și gastrita ciotului gastric

    În mecanismele de dezvoltare a ulcerelor peptice ale anastomozei și gastritei ciotului gastric, o importanță primordială este acordată acțiunii agresive a sucului gastric și dezvoltării infecției cu Helicobacter pylori. În plus, sunt importante aruncarea conținutului duodenal și intestinal în stomac, funcția peristaltică slabă a ciotului gastric și golirea lui rapidă după masă.

    Tabloul clinic al unui ulcer peptic al anastomozei este similar cu manifestările unui ulcer peptic, dar simptomele bolii sunt de obicei mai intense, iar perioadele de exacerbare sunt mai lungi decât la ulcerul pentru care a fost efectuată intervenția chirurgicală. Se caracterizează prin scăderea poftei de mâncare și scădere în greutate.

    Pacienții ar trebui să fie transferați la o versiune în piure a dietei nr. 1P, cu o cantitate crescută de proteine. O dietă în piure este prescrisă până când exacerbarea scade (uneori pentru o perioadă destul de lungă de până la 2-3 luni). În viitor, pacienților li se poate recomanda o versiune neprocesată a dietei nr. 1P.

• Nutriție terapeutică după intervenția chirurgicală intestinală

  Terapia dietetică adecvată după intervenția chirurgicală intestinală ajută la reducerea incidenței complicațiilor și la accelerarea recuperării pacientului.

  Abordările tradiționale ale nutriției terapeutice pentru pacienții care au suferit intervenții chirurgicale pe intestinul subțire și gros, bazate doar pe principiile unei alimentații echilibrate, nu conduc la restabilirea întregului volum al funcțiilor fiziologice. Este indicat să se abordeze reabilitarea pacienților după rezecția intestinală din punctul de vedere al teoriei nutriției adecvate, formulată de academicianul A. M. Ugolev. Este necesar să se asigure nu numai restaurarea elementară a conținutului de nutrienți din organism, ci și să se restabilească cât mai mult posibil cavitatea și digestia membranei, absorbția în intestin și, de asemenea, să se restabilească microbioceneza normală. Numai dacă aceste condiții sunt îndeplinite este posibilă normalizarea funcționării întregului tract digestiv.

  • Principii de nutriție pentru pacienții care au suferit o intervenție chirurgicală intestinală
    • Nutriția terapeutică ar trebui să asigure economisirea intestinelor, precum și a altor părți ale tractului gastrointestinal.
    • Nutriția terapeutică ar trebui să ajute la normalizarea metabolismului și la restabilirea organismului.
    • Nutriția terapeutică ar trebui să crească rezistența organismului la inflamație și intoxicație.
    • Nutriția terapeutică ar trebui să promoveze vindecarea plăgii chirurgicale.
    • În absența complicațiilor, este de dorit un transfer mai devreme al pacienților la o dietă nutritivă fiziologic, cu o gamă largă de produse.
  • Etape ale terapiei dietetice după intervenția chirurgicală intestinală

    În perioada imediat postoperatorie, este necesar să se stabilească nutriția parenterală pentru pacient. În primul rând, aceasta se referă la introducerea substraturilor energetice. Volumul și compoziția nutriției parenterale sunt determinate individual în funcție de nevoile pacientului.

    Stabilizarea stării pacientului și diareea controlată sunt indicații pentru trecerea la alimentație folosind tractul gastrointestinal. Acest lucru apare de obicei la 3-4 zile după operație. Cu toate acestea, pentru rezecțiile intestinului subțire gros, unii experți recomandă începerea nutriției enterale la 2-4 săptămâni după intervenție chirurgicală. În majoritatea cazurilor clinice, sunt prescrise amestecuri standard pentru nutriție enterală, totuși, pentru rezecțiile intestinului subțire, este recomandabil să se utilizeze nutrienți depolimerizați (diete cu semi-element). Nutriția combinată parenteral-enteral în reabilitarea complexă a pacienților după intervenția chirurgicală intestinală poate reduce timpul și crește eficacitatea tratamentului de reabilitare, reduce semnificativ incidența complicațiilor și a rezultatelor adverse ale procesului postoperator.

    Dacă starea pacientului se îmbunătățește, se recomandă o tranziție la alimentația naturală. Cu toate acestea, trebuie amintit că transferul nerezonabil de timpuriu al pacienților la nutriția naturală după o intervenție chirurgicală intestinală agravează în mod semnificativ cursul perioadei de recuperare, stimulează dezvoltarea sindromului de insuficiență enterală și perturbă mecanismele naturale de digestie a cavităților și membranei.

    După alimentația artificială, pacienților li se prescrie dieta nr. 0a. Cu toate acestea, această dietă se caracterizează printr-o valoare nutritivă extrem de scăzută (750-800 kcal) și corpul pacientului suferă de foame nutrițională pe toată durata utilizării sale. Ca urmare, mecanismele de reparare a țesuturilor sunt inhibate semnificativ, creând condiții pentru formarea unui curs nefavorabil al bolii. Prin urmare, tratamentul alimentar folosind dieta nr. 0a necesită nutriția parenterală paralelă simultană a pacienților.

    Dacă dieta nr. 0a este bine tolerată și nu există diaree, după 2-3 zile, pacienții trebuie transferați la dieta nr. 1a. Se prescrie timp de 2–4 zile după dieta nr. 0a. Cu toate acestea, dacă este posibil să se efectueze nutriția parenterală (transfuzii de amestecuri proteine-energie) și în prezența diareei cel puțin severă, prescrierea dietei nr. 1a ar trebui amânată pentru câteva zile.

    Dacă dieta nr. 1a este bine tolerată, pacientul este transferat la dieta nr. 1b.

    De obicei, la 14–15 zile după intervenția chirurgicală intestinală, se recomandă administrarea dietei de bază nr. 1. În acest caz, pacientul ar trebui să adere la versiunea piure a dietei pentru o lungă perioadă de timp, chiar și după transferul la tratamentul ambulatoriu.

    La 3-4 săptămâni după ce pacientul este externat din spital, este necesară o tranziție treptată la versiunea nepurată a dietei nr. 1. Trecerea treptată de la o opțiune de dietă la alta implică o reducere zilnică a numărului de feluri de mâncare piure. O bună toleranță a preparatelor introduse este o dovadă a normalizării funcțiilor secretoare și motorii de evacuare ale sistemului digestiv și permite extinderea continuă a dietei.

    Dacă dinamica este pozitivă, după 5-6 săptămâni pacientul este transferat la dieta nr. 15.

    Dacă laptele este prost tolerat, pacienții după o intervenție chirurgicală intestinală ar trebui să evite consumul de lapte pentru o perioadă lungă de timp (uneori pentru totdeauna). Supraîncărcarea cu lactoză în prezența deficienței enzimatice poate agrava tulburările secretoare intestinale. Astfel, odată cu dezvoltarea deficienței de lactoză postoperatorie în dieta pacienților, laptele integral ar trebui limitat pe cât posibil și pentru o perioadă lungă de timp. Acest lucru se aplică într-o măsură mai mică consumului de produse cu acid lactic. Produsele lactate pot fi înlocuite cu succes cu produse din soia. Proteinele din soia sunt o sursă foarte importantă de furnizare suplimentară a organismului cu proteine ​​foarte plastice.

  • Nutriție pentru sindromul intestinului scurt

    O afecțiune care se dezvoltă după rezecția intestinului subțire și este caracterizată prin diaree, steatoree și malabsorbție a nutrienților este denumită în mod obișnuit sindromul intestinului scurt (sau scurtat).

    Când se îndepărtează mai puțin de 50% din intestinul subțire, sindromul intestinului scurt este subclinic, dar un volum mai mare de rezecție duce la creșterea diareei, steatoreei și deficitului de fier și acid folic.

    La pacienții cu un curs favorabil al perioadei postoperatorii cu o restabilire destul de rapidă a funcțiilor intestinale, trebuie făcută o tranziție treptată, dar destul de rapidă, la o nutriție naturală completă. Cu toate acestea, după rezecții intestinale extinse, trecerea de la nutriția totală parenterală la cea naturală trebuie să treacă printr-o etapă destul de lungă de nutriție parenterală parțială, uneori întinsă pe mai multe luni. Durata perioadei de tranziție este determinată pur individual. În unele cazuri, cu rezecții extinse ale intestinului subțire, pacientul trebuie să primească nutriție parenterală completă sau parțială pe viață.

    Introducerea de noi produse în dietele de nutriție medicală ar trebui să depindă strict de toleranța individuală a pacienților. Deficitul proteico-energetic al dietelor luate în considerare în raport cu nevoile fiziologice ale organismului trebuie acoperit prin alimentație parenterală. Secvența de aplicare a dietelor standard este dată mai sus.

    După trecerea la o dietă naturală completă, pacienților cu intestin scurt li se recomandă să consume o dietă bogată în proteine, carbohidrați și o cantitate moderată de grăsimi. Dieta trebuie suplimentată cu trigliceride cu lanț mediu, multivitamine lichide, vitamina B 12 (1 mg intramuscular la fiecare 2-4 săptămâni), acid folic (15 mg intramuscular pe săptămână), vitamina K (10 mg intramuscular pe săptămână), suplimente de fier ( parenteral si apoi oral).

    Este necesară monitorizarea dinamică de laborator a nivelului de oxalat urinar. Când apar primele semne de hiperoxalurie, este necesar să se limiteze aportul de alimente care conțin cantități mari de oxalați (măcriș, spanac, pătrunjel, cartofi, ciocolată).

    La 1-2 ani de la operație, pot fi observate diferite variante clinice ale evoluției bolii. În funcție de starea pacientului, este prescrisă o nutriție terapeutică.

    Sunt posibile următoarele scenarii individuale pentru terapia dietetică pentru pacienți:

    • Nutriție naturală normală sau apropiată de normală.
    • Nutriție naturală folosind produse specializate selectate individual care conțin nutrienți depolimerizați (de scurtă durată) (proteine, grăsimi și carbohidrați).
    • Nutriție naturală cu sprijin parțial parenteral.
    • Nutriție parenterală totală.

• Nutriție terapeutică după intervenția chirurgicală la ficat

  În perioada imediat postoperatorie, este necesar să se stabilească nutriția parenterală pentru pacient. În primul rând, aceasta se referă la introducerea substraturilor energetice. Volumul și compoziția nutriției parenterale sunt determinate individual în funcție de nevoile pacientului. Durata recomandată în prezent a nutriției parenterale complete echilibrate (proteine, grăsimi, carbohidrați) depinde de volumul și complexitatea intervenției chirurgicale la ficat și este în medie de 3-5 zile.

  Trecerea la alimentația naturală trebuie să treacă printr-o etapă de nutriție combinată (parenterală-enterală) care durează cel puțin 4-5 zile. Acest lucru se datorează faptului că, ca urmare a traumei chirurgicale la ficat, are loc o suprimare semnificativă a funcției intestinului subțire, a cărui restaurare durează cel puțin 7-10 zile după intervenție chirurgicală. Administrarea pe tub a amestecurilor nutritive elementare în sistemul digestiv în cantități crescânde treptat va asigura la pacienții după intervenția chirurgicală la ficat adaptarea tractului gastrointestinal la încărcături nutriționale în creștere. Combinația dintre nutriția enterală cu nutriția parenterală are ca scop prevenirea înfometării metabolice.

  Pentru volume mici de intervenție chirurgicală, la 7-10 zile după operație, este indicat să se recomande dieta nr. 5sch (opțiune blândă) sau dieta nr. 5a. După 3-4 săptămâni, dacă este bine tolerat, pacientului i se recomandă să treacă la dieta nr. 5, de obicei aceasta apare deja în stadiul ambulatoriu al tratamentului.

• Nutriție terapeutică după operații pe căile biliare
  • Reguli generale de nutriție pentru pacienți după operații pe căile biliare
    • Mese frecvente, mici. Mănâncă la fiecare 3,5-4 ore.
    • Limitați alimentele bogate în colesterol.
    • Distribuția uniformă a grăsimilor la toate mesele și amestecarea acestora cu alimente, ceea ce favorizează o mai bună absorbție a grăsimilor, prevenirea durerii și a simptomelor dispeptice.
    • In urma operatiilor pe caile biliare, toleranta la multe alimente se deterioreaza, ceea ce impune minimizarea consumului acestora. Pacienții tolerează mai ales slab legumele bogate în uleiuri esențiale (ridichi, ridichi, ceapă verde) și alimentele picante (ardei, marinate, maioneză, conserve). De asemenea, pacienții care au suferit o intervenție chirurgicală pe tractul biliar adesea nu percep bine laptele, înghețata, ciocolata și cacao.
  • Nutriție medicală pentru pacienții care au suferit colecistectomie

    Prima zi de post.

    La 24 de ore după operație - apă minerală plată sau decoct de măcese fără zahăr (înghițituri mici, nu mai mult de 1 litru pe zi).

    După 36-48 de ore - apă minerală plată, jeleu de fructe uscate neîndulcit, ceai slab neîndulcit, chefir cu conținut scăzut de grăsimi în volum de 1-1,5 litri în timpul zilei (100-150 ml per doză la fiecare trei ore).

  • Nutriție medicală pentru sindromul postcolecistectomie

    La 20-40% dintre pacienți după colecistectomie se dezvoltă sindromul postcolecistectomie. Acest sindrom poate fi cauzat de o mare varietate de boli: pietre în căile biliare, spasm sau strictura sfincterului lui Oddi, gastrită, duodenită, ulcer peptic, pancreatită, disbioză intestinală. Este necesar să se clarifice cauza sindromului postcolecistectomie și apoi să se prescrie medicamente și tratament alimentar.

    Pentru sindromul postcolecistectomie, se folosesc următoarele diete:
    

    • În caz de exacerbare a bolii - dieta nr. 5sch, dieta nr. 5a.
    • În stare de remisie - dieta nr. 5.
    • Dacă după colecitectomie apar stagnarea biliei și dischinezia hipomotorie, se folosește dieta nr. 5 l/f (grăsimi lipotrope).

• Nutriția terapeutică după operația pancreatică

  Nutriția terapeutică pentru pacienții care au suferit o intervenție chirurgicală la pancreas, indiferent de natura bolii, ar trebui să conțină două etape: alimentație artificială (parenterală, tubulară, mixtă) și alimentație naturală.

  Rezultatul intervenției chirurgicale este influențat pozitiv de durata nutriției artificiale a pacientului, compoziția adecvată a componentelor și valoarea energetică a aprovizionării nutritive.

  • Etape ale terapiei dietetice după operația pancreatică
    • Prima etapă este nutriția parenterală totală. Durata nutriției parenterale totale pentru pacienții care au suferit o intervenție chirurgicală pancreatică severă ar trebui să fie de cel puțin 10-12 zile, cu condiția ca dieta de suport nutrițional să fie complet alimentată cu proteine ​​și energie. Acest lucru permite reducerea la minimum a complicațiilor postoperatorii. Pentru intervențiile chirurgicale mai puțin severe, trecerea de la nutriția parenterală la cea naturală poate avea loc nu mai devreme de a 5-a-7 zi.
    • A doua etapă este nutriția parenterală parțială. Folosit în timpul tranziției la alimentația naturală. Combinarea unui volum treptat de nutriție naturală cu o nutriție parenterală care se reduce treptat este principala cerință a nutriției terapeutice în condițiile de reabilitare postoperatorie. Acest lucru vă permite să mențineți aportul de proteine ​​și energie al organismului la un nivel fiziologic adecvat în această perioadă de reabilitare și, în același timp, să efectuați o încărcătură alimentară în creștere fără probleme datorită unei diete hipocalorice blânde din punct de vedere mecanic, chimic și termic.
    • A treia etapă este alimentația naturală. Este necesară creșterea încărcăturii nutriționale a pacienților după operația pancreatică cât mai lent posibil. Rezolvarea întrebărilor despre extinderea dietei, trecerea de la o dietă la alta necesită o evaluare atentă a indicatorilor stării corpului și a caracteristicilor evoluției bolii.
    • Inițial, pacienților după operații pe pancreas li se prescrie dieta nr. 0a pentru o perioadă de 5-7 zile și nu timp de 2-3 zile, ca în timpul operațiilor pe alte organe.
    • Pentru a înlocui dieta nr. 0a, dieta nr. 1a este prescrisă pentru o perioadă de 5-7 zile, completând și deficitul de proteine ​​​​energetice cu nutriție parenterală.
    • În viitor, se recomandă trecerea la dieta nr. 1b pentru o perioadă de 5-7 zile.
    • Ulterior, este prescrisă prima opțiune a dietei nr. 5p. Se folosește timp de 1,5-2 luni.
    • Apoi, timp de 6-12 luni, este utilizată a doua versiune a dietei nr. 5p. Dacă te simți bine, această dietă este extinsă odată cu includerea treptată a alimentelor și mâncărurilor noi și cu creșterea volumelor acestora. În absența diareei, dieta include legume crude tăiate mărunt (morcovi, varză), luate la începutul meselor de 3-4 ori pe zi, 100-150 g. Odată cu dezvoltarea insuficienței pancreatice secretoare și endocrine în perioada postoperatorie , apar simptome de enteropatie pancreatogenă (diaree, steatoree, malabsorbție) odată cu dezvoltarea deficienței proteico-energetice. Această categorie de pacienți necesită o creștere a aportului de proteine ​​la 120-130 g și o scădere a grăsimilor la 60-70 g. Carnea slabă (vițel, iepure, pui), produsele lactate cu conținut scăzut de grăsimi, peștele și albușurile de ou sunt folosite ca sursă de proteine. Evitați alimentele bogate în fibre alimentare. Dieta include alimente bogate în săruri de potasiu (morcovi și alte sucuri înainte de masă, compoturi din fructe uscate piure) și calciu (brânză de vaci calcinată și nedospită). Dieta este suplimentată cu preparate multivitamine sau complexe vitamino-minerale. Este de dorit să se includă în dietă amestecuri enterale de proteine ​​modulare, conserve omogenizate și piure pentru alimentația bebelușului și alimentația dietetică. Dacă toleranța la glucoză este afectată sau se dezvoltă diabet, consumul de carbohidrați ușor digerabili este exclus din dietă sau limitat semnificativ.