Indikácie pre chirurgickú liečbu ischemickej choroby srdca. Bypass pri ischemickej chorobe srdca – kto sa odporúča na operáciu, typy bypassov, účinok operácie. Chirurgická liečba ochorenia koronárnych artérií

Operácia koronárnej choroby srdca, keď je zachovaná priechodnosť distálnych koronárnych artérií, je bypass koronárnej artérie. Operácia sa vykonáva za podmienok kardiopulmonálneho bypassu. Operatívny prístup k srdcu sa vykonáva pozdĺžnou strednou sternotómiou. Súčasne so sternotómiou sa izolujú a pripravujú venózne štepy z veľkej safény na predkolení alebo na stehne. Niekedy sa používa segment vnútornej prsnej tepny. Dĺžka žilového štepu závisí od počtu skratov, ktoré sa majú použiť. Vykonajte hypotermickú perfúziu (28-30 °C) s hemodiláciou (hematokrit 25-28 %).

Využitie farmakologickej chladovej kardioplégie a drenáže ľavej komory umožňuje zabezpečiť optimálne podmienky pre uloženie distálnych anastomóz autoveny s koronárnymi tepnami. Pri orientácii podľa predbežných röntgenových údajov (údaje koronárnej angiografie) sa príslušná koronárna artéria izoluje z epikardiálneho lôžka, jej distálne oklúzne miesta sa podviažu a prekrížia.
Pri úplnom zablokovaní veľkých koronárnych artérií je možné operáciu vykonať bez pripojenia prístroja srdce-pľúca. Pred vykonaním anastomózy koronárnej artérie s autovenou sa táto obráti, aby chlopne nezasahovali do prietoku krvi, koniec žily sa prereže pod uhlom 45°. Koronárna artéria je otvorená pozdĺžne distálne od miesta konstrikcie. Najprv sa aplikuje end-to-end anastomóza medzi skrat a distálny segment prerezanej koronárnej artérie. Uloženie tejto anastomózy je jednoduchšie vykonať na špeciálnej bougie, ktorá sa vykonáva cez skrat do koronárnej artérie.

Potom sa ascendentná aorta laterálne stlačí, v jej stene sa vyreže oválny otvor a medzi skratom a aortou sa vykoná anastomóza. Bočník je umiestnený v pravom uhle k pozdĺžnej osi aorty. Anastomóza sa aplikuje kontinuálnym točivým stehom alebo sa na vytvorenie anastomózy používajú iné metódy. Po aplikácii všetkých distálnych anastomóz skratov s postihnutými koronárnymi artériami sa z ascendentnej aorty odstráni priečna svorka, obnoví sa srdcová činnosť a po stlačení parietálnej ascendentnej aorty sa vykonajú proximálne anastomózy. Dve alebo tri tepny môžu byť posunuté súčasne.

Prsný koronárny bypass. Hlavnou črtou techniky tejto operácie je, že po sternotómii je vnútorná hrudná tepna mobilizovaná z jej ústia na ľavej podkľúčovej tepne k bránici. Na zdvihnutie okraja hrudnej kosti sa používa špeciálny retraktor, vnútorná hrudná tepna sa izoluje spolu so sprievodnou žilou a okolitým tukovým tkanivom, podväzuje a pretína bočné vetvy. Obviažte distálny koniec tepny nad bránicou a prekrížte ju. Centrálny koniec je potom pripravený na anastomózu. Koronárna artéria sa otvorí lineárnym rezom dlhým do 5 mm a aplikuje sa anastomóza. Pri úplnom uzávere koronárnej tepny možno anastomózu aplikovať end-to-end po prekročení tepny pod miestom uzáveru. Ľavá vnútorná prsná artéria sa používa na revaskularizáciu jednej z vetiev systému ľavej koronárnej artérie, pravá - na prednú interventrikulárnu alebo pravú koronárnu artériu.

Angioplastika koronárnych artérií. Ide o metódu mechanickej dilatácie koronárnej artérie v oblasti stenózy pomocou špeciálneho balónového katétra. Katéter sa vedie pozdĺž vodiča a balónik sa umiestni do oblasti zúženého úseku tepny. Seldingerova technika sa používa na vedenie katétra cez femorálnu artériu. Balónik sa nafúkne pod tlakom 4-6 atm., Postupne sa rozširuje stenotická oblasť. Celý výkon prebieha za podmienok heparinizácie pacienta, používajú sa antianginózne lieky a antagonisty vápnika. Dilatáciu je možné vykonať v prítomnosti stenózy koronárnej artérie s dĺžkou (0,5-1,5 cm). Pri dilatácii je však možný rozvoj ischémie myokardu, infarktu, porúch rytmu až fibrilácie. Preto sa dilatácia vykonáva len na operačnej sále, keď je kardiochirurgický tím pripravený na urgentnú chirurgickú revaskularizáciu myokardu v prípade trombózy koronárnych artérií, odlúčenia intimy a akútneho infarktu myokardu.

Endovaskulárne metódy na liečbu arytmií, ochorenia koronárnych artérií (balóniková angioplastika, stentovanie), srdcových chýb (uzavretie VSD, ASD, PDA), chirurgické (koronárny bypass, minikoronárny bypass, korekcia vrodených srdcových chýb, protetika artérií, aorty sa vykonávajú vo Vedeckom centre pre kardiovaskulárnu chirurgiu pomenovanom po A. N. Bakulevovi (Moskva).

Operačná technika perkutánnej arterializácie koronárnej žily. Ide o unikátnu metódu obnovenia prekrvenia srdca, ktorá môže nahradiť operáciu koronárneho bypassu a zachrániť životy mnohých ľudí so srdcovým ochorením. Normálne krv do srdcového svalu prichádza cez koronárne artérie, ktoré odchádzajú z aorty. Vedľa každej tepny je koronárna žila, cez ktorú odteká krv zo srdcového svalu. Pri ochorení koronárnej artérie sa v koronárnej artérii tvorí plak, ktorý blokuje tok krvi do srdca. Plaky sa netvoria v žilách. Podstatou tejto operácie je, že pomocou špeciálneho katétra sa vytvorí kanál medzi zúženou tepnou a normálnou koronárnou žilou.

Technika vykonávania chirurgickej intervencie. Operácia sa vykonáva bez anestézie a otvárania hrudníka a trvá asi 2 hodiny.Na vykonanie tohto postupu sa femorálna artéria katetrizuje alebo obnaží v lokálnej infiltračnej anestézii. Ďalej sa cez femorálnu artériu do koronárnej artérie zavedie katéter s ultrazvukovým senzorom a špeciálnou ihlou, po ktorej sa prepichne stena artérie a priľahlá žila.

Tento otvor sa potom roztiahne balónikom a vloží sa trubica, čím sa vytvorí kanál medzi koronárnou artériou a žilou. Žila nad kanálom je zablokovaná. Strata jednej žily vážne neovplyvňuje obeh v srdci. V dôsledku operácie krv začne obchádzať zúžený úsek tepny a cez žilu sa dostáva do postihnutých oblastí srdcového svalu. Ukazuje sa, že smer toku krvi v žile je obrátený a žila začína fungovať ako tepna.

Pacient je po tomto zákroku jeden deň pod dohľadom lekárov, potom môže byť prepustený z nemocnice.

Táto metóda pomôže desiatkam tisíc pacientov, u ktorých pre výrazné zmeny na koronárnych cievach nie je možné vykonať angioplastiku (rozšírenie zúženého úseku tepny špeciálnym balónikom) a operáciu koronárneho bypassu.

1

Ischemická choroba srdca (ICHS) je patologický stav charakterizovaný relatívnym alebo absolútnym prerušením zásobovania myokardu krvou v dôsledku poškodenia koronárnych artérií. Chirurgická liečba ischemickej choroby srdca je jedným z hlavných fenoménov medicíny XX storočia. V skupine pacientov s ischemickou dysfunkciou myokardu vedie revaskularizačná operácia k zlepšeniu hemodynamických parametrov: zníženie enddiastolického tlaku v ľavej komore, zvýšenie srdcového a cievneho výdaja, ako aj ejekčnej frakcie ľavej komory. Výsledky väčšiny štúdií ukázali, že výrazné zlepšenie alebo úplné vymiznutie angíny pectoris sa pozoruje u 75 – 95 % operovaných pacientov.

srdcová ischémia

revaskularizácia myokardu

2. Prednášky o kardiovaskulárnej chirurgii. Ed. L. A. Bokeria. V 2 zväzkoch T. 2. -M. A. N. Bakuleva RAMS, 1999. - 194s.

3. Mysh G.D., Nepomnyashchikh L.M. Ischémia myokardu a srdcová revaskularizácia. - Novosibirsk: Nauka, 1980. - 296. roky.

4. Sprievodca kardiológiou: Učebnica v 3 zväzkoch / Ed. G.I. Storožaková, A.A. Gorbačenkov. - 2008. - 672 s.

5. Kardiovaskulárna chirurgia: vedenie / V. I. Burakovsky, L. A. Bokeria a ďalší; Ed. akad. Akadémia lekárskych vied ZSSR V. I. Burakovskij, prof. L. A. Bokeria.- M.: Medicína, 1989.-752 s.

6. Topografická anatómia a operatívna chirurgia: učebnica: v 2 zväzkoch. / vyd. I.I. Kagan, I.D. Kirpatovský. - M. : GEOTAR-Media, 2012. - V.2 - 576s.

7. Technika bypassu koronárnej artérie 3-5 koronárnych artérií srdca. // Operácia hrudníka. / Ed. V. S. Rabotniková, G. P. Vlasová, E. N. Kazáková, E. N. Kertsman. - 1985.

8. Chirurgická liečba insuficiencie koronárnej cirkulácie. // Zborník z celozväzového zasadnutia Akadémie lekárskych vied spolu s Tomským lekárskym ústavom; / Ed. D. P. Demikhov. - 1953.

Indikácie revaskularizačnej operácie myokardu, ako aj indikácie operácie v akomkoľvek odbore chirurgie, sú založené na troch „pilieroch“: klinický obraz ochorenia, anatómia lézie a funkcia orgánu.

Klasickou klinickou indikáciou chirurgickej liečby pacienta je ťažká angina pectoris rezistentná na medikamentóznu liečbu. Závažnosť klinických prejavov však nie vždy koreluje so závažnosťou koronárnej choroby. Okrem toho je moderná medikamentózna terapia vysoko účinná v dôsledku prudkého poklesu spotreby kyslíka myokardom a vplyvu na množstvo patogenetických väzieb pri tvorbe syndrómu "angíny pectoris".

Preto sa v posledných rokoch dostávajú do popredia anatomické indikácie na operáciu, a to lokalizácia, stupeň zúženia koronárnych artérií a počet postihnutých ciev.

Hlavné anatomické indikácie sú:

1. Významná stenóza ľavej koronárnej artérie;
2. Významná (viac ako 70 %) proximálna stenóza prednej interventrikulárnej vetvy (ALV) a proximálna cirkumflexná stenóza;
3. Trivaskulárna lézia;
4. Bivaskulárne ochorenie v prítomnosti významnej proximálnej stenózy LAD v kombinácii s ejekčnou frakciou ľavej komory menej ako 50 % alebo ischémiou potvrdenou neinvazívnym testovaním;
5. Jedno- alebo dvojcievna lézia so stenózou proximálnej LAD, výrazná forma ochorenia koronárnych artérií;

Typy operácií pre IHD

A. Metódy nepriamej revaskularizácie

• sympatektómia
• kardioopexia
  • omentokardiopexia
  • pneumokardiopexia
  • perikardiopexia
• operácia Fieschi
• Operácia Weinberg

B. Priame metódy revaskularizácie

• bypass koronárnej artérie
• operácia prsníkovo-koronárneho bypassu
• anastomóza s gastroepiploickou artériou
• autoplastika koronárnych artérií
• stentovanie koronárnej artérie
• balónová dilatácia koronárnych artérií
• endarterektómia

Nepriame metódy revaskularizácie

Vznikli na úsvite koronárnej chirurgie a súviseli s nedostatkom umelého obehu, ktorý by mohol chrániť telo a myokard pred ischémiou. Súčasne sa dodnes používa množstvo techník, ak z nejakého dôvodu nie je možné vykonať priamu revaskularizáciu. [2, s. 55]

Prvé operácie boli zamerané na odstránenie bolestivého syndrómu, zníženie bazálneho metabolizmu či fixáciu orgánov a tkanív bohatých na cievy a kolaterály k myokardu.

Sympatektómia. Ide o chirurgický zákrok, ktorého úlohou je zastaviť prenos nervového vzruchu pozdĺž sympatických nervových vlákien umiestnených v adventícii cievnej steny. Túto myšlienku predložil pred 100 rokmi francúzsky fyziológ François-Frank, ktorý navrhol, že resekcia cervikotorakálnych sympatických ganglií môže viesť k odstráneniu anginy pectoris. V praxi túto myšlienku realizoval v roku 1916 T. Jonnesco.

Neskôr boli navrhnuté ďalšie metódy zamerané na elimináciu anginy pectoris prerušením aferentných bolestivých impulzov - zadná rizotómia (prekročenie zadných koreňov miechy), rôzne typy sympatických blokád. Tieto operácie boli ostro kritizované, pretože eliminovali záchvaty bolesti, ktoré varovali pacienta pred nebezpečenstvom. Na druhej strane podľa viacerých výskumníkov takéto neurochirurgické zásahy viedli k zníženiu spotreby kyslíka myokardom, čo malo priaznivý vplyv na priebeh ochorenia.

Kardiopexia. Najrozšírenejšími operáciami sú nepriama revaskularizácia myokardu zameraná na vytvorenie dodatočného zdroja prekrvenia srdca. Prvýkrát L. Moritz a S. Hudson v roku 1932 navrhli použitie perikardu na tento účel. Beck S. v roku 1935 vykonal skarifikáciu epikardu v domnení, že v dôsledku tvorby zrastov medzi perikardom a epikardom prerastú perikardiálne cievy do myokardu. Najpoužívanejšou metódou je S. Thompson, ktorá spočíva v nastriekaní mastenca do perikardiálnej dutiny za účelom vytvorenia zrastov. Tieto zásahy sa nazývali kardioperikardiopexia. Tento typ chirurgickej metódy na liečbu ochorenia koronárnych artérií však nie je široko používaný.

V roku 1937 L. O'Shaughnessy ako prvý použil tkanivový štep na revaskularizáciu myokardu. K epikardu prišil chlopňu väčšieho stopkového omenta. Táto operácia, nazývaná omentokardiopexia, viedla k vývoju množstva podobných metód. Na vytvorenie dodatočného zdroja prívodu krvi do srdca chirurgovia použili pľúcne tkanivo, prsné svaly, mediastinálny tuk, kožnú chlopňu a dokonca aj časť tenkého čreva.

Operácia Fieschi. Ide o operáciu obojstrannej ligácie vnútorných prsných tepien (ITA), ktorú navrhol taliansky chirurg D. Fieschi v roku 1939. Podľa autora podviazanie ITA bezprostredne pod začiatkom perikardiofrénnej vetvy zvyšuje prietok krvi touto tepnou. , ktorý má anastomózy s vetvami koronárnych artérií.

Operácia Weinberg. Zaberá medzipolohu medzi nepriamymi a priamymi metódami revaskularizácie myokardu a spočíva v implantácii krvácajúceho distálneho konca a. thoracica interna do hrúbky myokardu, čo vedie spočiatku k vzniku intramyokardiálneho hematómu a následne k rozvoju anastomózy medzi ITA a vetvami koronárnych artérií. Hlavnou nevýhodou Weinbergovej metódy bol nedostatok okamžitého účinku revaskularizácie.

Priame metódy revaskularizácie

Od polovice 50. rokov minulého storočia začali chirurgovia používať metódy priamej revaskularizácie pri koronárnej chorobe srdca. Operácie priamej revaskularizácie myokardu sa zvyčajne chápu ako priame zásahy na koronárnych artériách. Prvou takouto intervenciou bola koronárna endarterektómia (EAE).

Koronárna endarterektómia. Jej priekopníkom sa stal americký chirurg S. Bailey. Vyvinul tri techniky EAE: priamu, antegrádnu a retrográdnu – cez ústie koronárnych artérií pod kardiopulmonálnym bypassom. S. Bailey tiež vyvinul špeciálne nástroje pre tento postup, vrátane mikrokyret pre koronárne artérie.

Endarterektómia spočíva v odstránení vnútornej vrstvy steny arteriálnej cievy, vrátane aterosklerotickej intimy a časti média, a bola vyvinutá na periférnych artériách v roku 1948 Dos Santosom. Endarterektómia bola často komplikovaná trombózou koronárnej artérie s rozvojom infarktu myokardu a mortalita pri týchto intervenciách bola veľmi vysoká. Tento postup si dodnes zachoval známu hodnotu. Pri difúznych léziách koronárnych artérií je niekedy potrebné vykonať EAE v kombinácii s CABG.

Operácia prsno-koronárneho bypassu. V roku 1964 ruský chirurg V. I. Kolesov vykonal prvú úspešnú operáciu prsnej koronárnej anastomózy (MCA) na svete. V súčasnosti je prioritou V.I. Kolesov uznávajú po celom svete a slávny americký chirurg D. Eggeer ho označil za priekopníka koronárnej chirurgie. Kolesov V.I. uložili ICA bez použitia kardiopulmonálneho bypassu na bijúce srdce. (obr. 1)

Ryža. 1. Hrudná anastomóza podľa Kolesova

Hlavné fázy operácie:

1) prístup k srdcu, zvyčajne vykonávaný strednou sternotómiou;

2) izolácia HAV; odber vzoriek autovenóznych štepov vykonaných iným tímom chirurgov súčasne s výrobou sternotómie;

3) kanylácia vzostupnej aorty a dutej žily a pripojenie EC;

4) upnutie vzostupnej aorty s kardioplegickou zástavou srdca;

5) uloženie distálnych anastomóz s koronárnymi artériami;

6) odstránenie svorky zo vzostupnej aorty;

7) prevencia vzduchovej embólie;

8) obnovenie srdcovej činnosti;

9) uloženie proximálnych anastomóz;

10) vypnutie IR;

12) zošitie sternotomického rezu s drenážou perikardiálnej dutiny.

Vnútorná hrudná tepna je izolovaná na chlopni alebo skeletonizovaná. (Obr. 2) Výhodou skeletonizovaného HTA je jeho väčšia dĺžka. Súčasne, keď je IAV izolovaná na chlopni, znižuje sa riziko poranenia steny cievy. Pre pohodlie sa pri izolácii HAV používa špeciálny navíjač. Na uvoľnenie cievneho spazmu sa do lúmenu HAA vstrekne roztok papaverínu a HAA sa zabalí do obrúska navlhčeného rovnakým roztokom papaverínu. Operácia sa uskutočňuje v podmienkach mierne hypotermického IR (28-30 °C).

Výhody metódy:

Väčšia zhoda medzi priemermi vnútorných hrudných a koronárnych artérií;

Anastomóza sa aplikuje medzi homogénne tkanivá;

V dôsledku malého priemeru vnútornej hrudnej tepny je objemový prietok krvi cez ňu menší ako cez autovenózny skrat, ale lineárna rýchlosť je väčšia, čo by teoreticky malo znížiť výskyt trombózy;

Je potrebné uložiť iba jednu anastomózu, čo skracuje čas operácie;

Vnútorná prsná tepna je zriedkavo postihnutá aterosklerózou.

Obmedzenia pri aplikácii metódy:

Existujú len dve vnútorné prsné tepny, čo obmedzuje schopnosť revaskularizácie viacerých tepien;

Izolácia vnútornej prsnej tepny je zložitejší postup.

Ryža. 2. prsno-koronárny bypass

Štepenie bypassu koronárnej artérie. Myšlienku vytvorenia bypassového skratu medzi aortou alebo systémovou artériou a koronárnou cievou, ktorý by obišiel oblasť postihnutú a zúženú aterosklerózou, klinicky realizoval Rene Favaloro v roku 1967. Predtým, v roku 1962, David Sabiston (Duke University), pomocou veľkej saphenóznej žily ako cievnej protézy zaviedol skrat medzi aortou a koronárnou artériou. Správa o tejto operácii sa však objavila v roku 1973, teda po 9 rokoch.

Koronárny bypass (obr. 3) patrí do kategórie efektívnych operácií v chirurgickej liečbe koronárnej choroby srdca. Operácia bypassu koronárnej artérie so segmentom veľkej safény stehna sa vykonáva pod kardiopulmonálnym bypassom. Operatívny prístup: častejšie stredná pozdĺžna sternotómia, ktorá umožňuje priblížiť sa k zostupným vetvám pravej a ľavej koronárnej artérie. Operácia začína izoláciou koronárnej artérie, jej podviazaním nad miestom uzáveru. Zaveďte distálnu arteriovenóznu anastomózu. Ďalšia fáza operácie zahŕňa uloženie proximálnej aortovenóznej anastomózy laterálnym stlačením vzostupnej aorty, v ktorej sa vyreže oválny otvor s priemerom 1 x 0,3 cm a aplikuje sa end-to-side anastomóza. Okrem veľkej safény stehna sa používajú vnútorné hrudné, radiálne, dolné epigastrické autoarterie. Pri viacerých léziách koronárnych artérií sa vykonáva niekoľko skratov (od 2 do 6). [6, s. 179]

Ryža. 3. Bypass koronárnej artérie

Existuje niekoľko technických možností pre operáciu koronárneho bypassu (obr. 4, 5):

1. "Had" alebo sekvenčný skrat

Toto je názov skratu s následnými anastomózami, to znamená, že niekoľko koronárnych artérií alebo koronárna artéria na dvoch úrovniach sa obíde jediným štepom. Súčasne sa aplikujú po sebe nasledujúce bočné anastomózy medzi štep a revaskularizovanú cievu a jedna distálna end-to-side anastomóza. Popísané sú prípady posunu jedným autovenóznym štepom až do 5 koronárnych artérií. Najlepšou možnosťou je obísť dve, maximálne tri konáre jedným štepom.

2. Bočník v tvare Y

Vzniká prišitím proximálnej anastomózy jedného zo skratov na stranu druhého. Používa sa na výrazné stenčenie steny vzostupnej aorty alebo na malú oblasť aorty a veľký počet revaskularizovaných ciev.

Ryža. 4 Bočník v tvare Y

Obr. 5 Serpentínový alebo sekvenčný skrat

koronárne stentovanie. Ide o operáciu, ktorá umožňuje obnoviť prietok krvi v koronárnych artériách implantáciou stentov v mieste zúženia koronárnej artérie. Stent je intravaskulárna protéza určená na podporu steny postihnutej cievy a udržiavanie priemeru jej lúmenu. Konštrukcia stentu je tenký sieťový rám vyrobený z inertnej kovovej zliatiny najvyššej kvality, rozmiestnený balónikom vo vnútri cievy na požadovaný priemer.

Typy stentov:

· Kovový stent (Bare Metal Stent) - intravaskulárna protéza vyrobená z nehrdzavejúcej ocele alebo zliatiny kobaltu a chrómu. Použitie kovových stentov je spojené s rizikom trombózy v prvých 30 dňoch a vyžaduje si duálnu protidoštičkovú liečbu počas 1 mesiaca, ako aj 20-30% riziko restenózy (opätovného zúženia cievy) v priebehu 6-9 mesiacov po implantácii.

Antiproliferatívny stent uvoľňujúci liečivo je intravaskulárna protéza vyrobená zo zliatiny kobaltu a chrómu s povlakom, ktorý uvoľňuje liečivo, ktoré zabraňuje opätovnému zúženiu cievy. Vrstva liečiva sa následne rozpustí.

Technika stentovania koronárnych artérií. (obr. 6)

V štádiu koronárnej angiografie sa určuje povaha, umiestnenie a stupeň zúženia koronárnych artérií, po ktorých pristúpia k operácii.

Pod fluoroskopickou kontrolou sa stent privedie k stenóze, po ktorej chirurg nafúkne balónik, na ktorom je stent nasadený, injekčnou striekačkou s manometrom (nafúknutím) na určitý tlak. Balónik sa nafúkne, stent sa roztiahne a vtlačí do vnútornej steny, čím sa vytvorí pevný rám. Aby sa zabezpečilo úplné vytiahnutie stentu, balónik sa niekoľkokrát nafúkne. Balónik sa potom vyfúkne a vyberie z tepny spolu s vodiacim drôtom a katétrom. Stent zostáva a zachováva lúmen cievy. V závislosti od rozsahu arteriálnej lézie možno použiť jeden alebo viac stentov.

Ryža. 6. Etapy arteriálneho stentovania

Napriek nízkej miere komplikácií je koronárne stentovanie spojené s určitými rizikami.

Hlavné komplikácie, ktoré sa vyskytli počas stentovania, sú cerebrovaskulárne (0,22 %), vaskulárne (od 2 %) a smrť (1,27 %). Hlavným faktorom limitujúcim účinnosť koronárneho stentovania je proces restenózy. Restenóza - opakované zúženie lúmenu cievy, čo vedie k zníženiu prietoku krvi. In-stent restenosis - opakované zúženie lúmenu koronárnej cievy vo vnútri stentu.

Rizikové faktory pre restenózu sú:

- genetická predispozícia k zvýšenej proliferácii neointimy;

- cukrovka;

— parametre postihnutého segmentu: priemer cievy, dĺžka poškodenia, typ stenózy;

— znaky priebehu výkonu: rozsah poškodenia cievy, reziduálna disekcia, počet implantovateľných stentov, priemer stentu a pomer jeho plochy k povrchu cievy.

Balóniková angioplastika koronárnych artérií. V posledných 10-15 rokoch sa v liečbe koronárnych artérií využíva revaskularizácia myokardu transluminálnou balónikovou dilatáciou (angioplastika) stenotických koronárnych artérií. Metódu zaviedol do kardiologickej praxe v roku 1977 A. Gruntzig. Indikáciou pre angioplastiku koronárnych artérií u pacientov s ischemickou chorobou srdca je hemodynamicky významná lézia koronárnej artérie v jej proximálnych úsekoch za predpokladu, že nedochádza k výraznej kalcifikácii a poškodeniu distálneho lôžka tejto artérie.

Na realizáciu angioplastiky koronárnych artérií sa používa systém dvoch katétrov: vodiaceho katétra a dilatačného katétra. Po vykonaní koronárnej angiografie zvyčajným spôsobom sa angiografický katéter nahradí vodiacim katéterom, cez ktorý sa do stenotickej koronárnej tepny zavedie dilatačný katéter. Maximálny priemer kartuše pri naplnení je 3-3,7 mm, v zloženom stave je jej priemer 1,2-1,3 mm. Katéter sa zavedie do stenotickej artérie. Distálne od oblasti stenózy antegrádny tlak v tepne klesá a tým je perfúzny tlak fixovaný distálne od stenózy (v dôsledku kolaterálneho prietoku krvi). Keď balónik dosiahne stenotický segment, tento je pod tlakom 5 atm. naplnený 30% roztokom kontrastnej látky. Balónik je v tomto stave 5-60 s, potom sa vyprázdni a znova sa zmeria perfúzny tlak pod stenózou. V prípade potreby je možné plechovku naplniť niekoľkokrát. Pokles tlakového gradientu slúži ako hlavný návod na ukončenie procedúry. Opakovaná angiografická kontrola umožňuje určiť stupeň reziduálnej stenózy.

Za hlavné kritérium úspešnosti sa považuje zníženie stupňa stenózy po angioplastike o viac ako 20 %. Podľa súhrnných údajov Národného inštitútu srdca, pľúc a krvi (USA) sa celkový pozitívny výsledok balónikovej dilatácie koronárnych artérií dosahuje približne u 65 % pacientov. Pravdepodobnosť úspechu tohto postupu sa zvyšuje u mladých pacientov s krátkou anamnézou anginy pectoris a s léziami proximálnych artérií.

Hlavnými komplikáciami angioplastiky koronárnych artérií sú

akútny infarkt myokardu (5,3 %)

oklúzia koronárnej artérie (4,6 %)

spazmus koronárnej artérie (4,5 %)

ventrikulárna fibrilácia (1,8 %)

Klinickým efektom angioplastiky koronárnych artérií je vymiznutie alebo výrazné zníženie anginóznych záchvatov u približne 80 % pacientov s úspešným výsledkom výkonu, zvýšenie tolerancie záťaže u viac ako 90 %, zlepšenie kontraktility a perfúzie myokardu. .

Bibliografický odkaz

Ivanova Yu.Yu. CHIRURGICKÁ LIEČBA ICHSKOROBY SRDCA // International Student Scientific Bulletin. - 2015. - č. 6.;
URL: http://eduherald.ru/ru/article/view?id=14267 (dátum prístupu: 13.12.2019). Dávame do pozornosti časopisy vydávané vydavateľstvom "Academy of Natural History"

Je známe, že ischemická choroba srdca je rastúci a nezvratný proces, bez ohľadu na to, akými liekmi sa lieči. Dnes je ischemická choroba srdca uznávaná ako najčastejšia príčina náhlej smrti, ako aj jedna z hlavných príčin smrti v populácii vo všeobecnosti (30 %).

Vzhľadom na skutočnosť, že toto ochorenie je čoraz častejšie diagnostikované u pracujúcich občanov (45–50 rokov), chirurgickú liečbu ischemickej choroby srdca možno nazvať skutočne život zachraňujúcou metódou obnovy pracovnej schopnosti človeka.

Keďže nie je možné liekmi obnoviť lúmen tepny zúžený aterosklerotickým (cholesterolovým) plátom, teoreticky by sa všetkým pacientom s touto diagnózou mala bez výnimky odporučiť chirurgická liečba ischemickej choroby srdca.

Pre kardiochirurgický zákrok je však potrebných niekoľko podmienok. Pri určovaní indikácií pre chirurgickú liečbu by sa mali zvážiť tieto hlavné faktory:

• závažnosť anginy pectoris a jej rezistencia (imunita) na medikamentóznu liečbu, to znamená klinický obraz ischémie;
• anatomické údaje o poškodenom koronárnom riečisku - umiestnenie a stupeň poškodenia koronárnych artérií, typ ich prekrvenia, počet poškodených ciev;
• kontraktilná funkcia srdcového svalu;
• vek pacienta.

Spomedzi týchto stavov sú najdôležitejšie posledné 3, pretože od týchto faktorov závisí pravdepodobnosť chirurgického rizika a prognóza ochorenia bez chirurgického zákroku. Vyhodnotenie týchto faktorov umožňuje určiť uskutočniteľnosť alebo zbytočnosť chirurgických metód liečby ochorenia koronárnych artérií. Indikácie pre chirurgickú liečbu sú:

• početné poškodenie koronárnych artérií;
• prítomnosť stenózy kmeňa v jednej z tepien;
• prítomnosť zúženia ústia pravej a ľavej koronárnej artérie.

Chirurgická liečba ochorenia koronárnych artérií sa nevykonáva za prítomnosti nasledujúcich kontraindikácií:

• menej ako 4 mesiace po infarkte;
• s oslabením myokardu s ťažkým srdcovým zlyhaním;
• so zníženou kontraktilnou funkciou srdcového svalu (s ejekčnými frakciami< 0,3);
• s mnohopočetnými difúznymi léziami periférnych koronárnych artérií.

Zvážte podrobnejšie chirurgické metódy liečby ochorenia koronárnych artérií.

Indikácie pre chirurgickú liečbu IHD

Angioplastika a stentovanie koronárnych artérií

Donedávna bola jednou z najčastejšie používaných metód chirurgickej liečby ischemickej choroby srdca minimálne invazívna technika perkutánnej balónikovej angioplastiky, ktorá dnes stratila svoj význam. Dôvodom je príliš krátkodobý, nestabilný účinok. Neskôr bola táto technika doplnená o postup, ktorý umožňuje dlhé roky zachovať efekt rozšírenia priesvitu cievy – stentovanie a stal sa jedným z najpopulárnejších spôsobov obnovy arteriálneho priesvitu.

Popis metódy

Technika stentovania koronárnej artérie je takmer totožná s balónikovou angioplastikou, len s tým rozdielom, že na koniec balónika, ktorý sa pacientovi zavádza cez žilu, je namontovaný malý transformačný rám z kovovej sieťoviny, nazývaný stent.

1. Po prvé, pacient dostane sedatívum alebo lokálnu anestéziu.
2. Potom sa cez femorálnu žilu pacienta zavedie špeciálny vodič - katéter - cez ktorý sa do zúženej tepny privedie látka nepriepustná pre žiarenie a stent.
3. Celá operácia prebieha pod kontrolou röntgenového zariadenia. Keď je stent pred aterosklerotickým plátom, začne sa rozširovať pomocou nafukovacieho balónika na veľkosť cievy.
4. Konštrukcia stentu spočíva na stenách cievy a udržuje ich v roztiahnutom stave.

Efektívnosť

Pre zvýšenie efektivity procedúry sa vyvíjajú stále modernejšie typy rámov z vysoko kvalitných materiálov - nehrdzavejúcej ocele alebo špeciálnych zliatin. Dnes sa vyrába široká škála stentov:

• nevyžadujúce expanziu balónika (samoroztiahnutie);
• so špeciálnym polymérnym povlakom, dávkovaný uvoľňujúci liečivo na prevenciu restenózy (opätovné zúženie);
• inovatívne modely stentov - scaffoldov, vyznačujúce sa biologickou rozpustnosťou a nízkou pravdepodobnosťou restenózy, ktoré sa úplne rozpustia 2 roky po operácii.

Najnovšie typy stentov sú o niečo drahšie, ale sú efektívnejšie.

Možné komplikácie

Chirurgická liečba stentovaním v 90% prípadov úspešne obnovuje normálny arteriálny prietok krvi bez toho, aby spôsobila akékoľvek komplikácie. Ale v zriedkavých prípadoch sú stále možné negatívne dôsledky. Môžu sa objaviť:

• krvácajúca;
• porušenie integrity arteriálnych stien (disekcia ciev);
• problémy s činnosťou obličiek;
• výskyt hematómov v mieste vpichu;
• trombóza alebo restenóza zóny stentovania;
• zriedka (< 0,05%) - летальным исходом.

Veľmi zriedkavo sa môže vyskytnúť arteriálna blokáda, čo má za následok, že pacient potrebuje urgentnú operáciu bypassu koronárnej artérie (5 prípadov z 1 000).

Výsledok stentovania koronárnej artérie

Bypass koronárnych artérií

Ako je uvedené vyššie, existujú situácie, keď angioplastika a stentovanie nie je možné, najčastejšie v dôsledku závažnej stenózy koronárnej artérie. Chirurgická liečba ischemickej choroby srdca potom zahŕňa techniku, ktorá je prepracovaná už desaťročia – aortokoronárny bypass (CABG) alebo vloženie „bypassu“ do koronárnej artérie.

Popis metódy

Metódu bypassu koronárnej artérie možno bezpochyby nazvať najradikálnejším spôsobom obnovenia krvného obehu v tepne.

Podstatou metódy je vytvorenie dodatočného „tunela“ na poškodenej tepne pre prietok krvi z kúska pacientovej vlastnej žily alebo tepny (anastomóza).

Materiál sa odoberá hlavne z veľkej stehennej žily alebo z radiálnej, ako aj z aorty predlaktia.

Dnes sa praktizujú 3 typy AKSH:

1. Na zastavenom srdci pacienta s napojením kardiopulmonálneho bypassu.
2. Na operačnom srdci pacienta, bez pripojenia IR. Táto technika znižuje riziko komplikácií, skracuje trvanie postupu a v dôsledku toho urýchľuje pooperačné zotavenie. Táto technika je možná len pre skúsených chirurgov.
3. V poslednej dobe sa čoraz častejšie uchyľujú k minimálne invazívnej (s minimálnou disekciou) technike používanej na fungujúcom aj zastavenom srdci s IR spojením. Je charakterizovaná menšou stratou krvi, znížením počtu komplikácií infekčného plánu a skrátením doby pooperačnej rehabilitácie.

Efektívnosť

Ak hovoríme o účinnosti tohto typu chirurgickej liečby ochorenia koronárnych artérií, možno ho nazvať najoptimálnejšou metódou, ktorá dokáže vyriešiť problém zásobovania krvou pri jednorazovom aj viacnásobnom poškodení tepien. CABG má najvyššiu mieru pozitívnych výsledkov prevádzky a dosiahnutia udržateľného výsledku.

Možné komplikácie

Akýkoľvek chirurgický zákrok, najmä taký radikálny, ako je bypass koronárnej artérie, znamená riziko komplikácií. Koronárny arteriálny bypass môže byť komplikovaný:

• hlboká žilová trombóza;
• krvácajúca;
• vývoj alebo infarkt myokardu;
• porucha cerebrálnej cirkulácie;
• zúženie skratu (bypassová nádoba);
• infekcia rany, tvorba keloidných jaziev;
• systematická bolesť v mieste rezu a iné patológie.

Spravodlivo treba poznamenať, že takéto situácie sa nestávajú často.

Etapy operácie koronárneho bypassu

Metóda externej kontrapulzácie

V situáciách, keď z rôznych dôvodov nie je možné aplikovať žiadnu z vyššie uvedených metód, sa navrhuje neinvazívna terapia koronárnej choroby vo forme externých kontrapulzačných techník. Táto technika sa nevzťahuje na typy chirurgickej liečby ischemickej choroby srdca, ale často sa používa v predoperačnom období, ako aj počas pooperačnej rehabilitácie (po 1–2 týždňoch). A samozrejme ako terapeutické činidlo na poškodenie malých vetiev koronárnych artérií, ktoré sa nedajú stentovať ani obísť.

Popis metódy

Podstatou tejto metódy je nútené zvýšenie diastolického tlaku v aorte a zvýšenie perfúzneho koronárneho tlaku s následným odľahčením ľavej komory v čase kompresie (systoly) myokardu.

Vplyv kontrapulzácie na myokard vedie k zníženiu jeho potreby kyslíka, zvýšeniu srdcového výdaja a koronárnej cirkulácie všeobecne.

Ako sa postup vykonáva?

1. Pacient je položený na gauči, elektródy elektrokardiografu sú pripojené k hrudníku, ktorého údaje sa zobrazujú na monitore.
2. Ruky, nohy a stehná pacienta sú obalené pneumatickými manžetami (ako tonometer).
3. Na jednom z prstov je nainštalovaný senzor na meranie pulzu a zobrazenie prietoku krvi v tepnách, meria aj úroveň saturácie krvi kyslíkom.
4. Celý tento systém pracuje synchrónne s elektrokardiogramom – v momente diastoly (relaxácia myokardu a jeho nasýtenie krvou) sa do manžiet postupne vháňa vzduch. Vďaka tomu sa vytvára vlna krvi smerujúca k srdcu.
5. V momente systoly (stiahnutie myokardu a vytlačenie krvi do aorty) sa manžety prudko uvoľnia zo vzduchu, jednoducho vyfúknu, čo pomáha zvýšiť prietok krvi v cievach a uľahčiť prácu srdca.

Početné štúdie ukázali, že táto metóda nechirurgickej liečby ischemickej choroby srdca vykazuje najväčšiu účinnosť pri terapeutickom priebehu 35 hodín (jedna hodinová manipulácia denne počas 4–7 týždňov).

Metóda terapie srdcovými šokovými vlnami

Manipulácie spojené s terapiou srdcovými šokovými vlnami (CSWT) sa tiež týkajú techniky neinvazívnej, teda nechirurgickej liečby koronárnej choroby srdca. Ale táto metóda má právo byť zvážená v našom článku, pretože sa používa aj na liečbu komplikácií koronárnej choroby po operácii. A takýchto prípadov je podľa rôznych zdrojov 10-30%.

Dnes je stále ťažké predpovedať bezprostredné a dlhodobé vyhliadky na operáciu ischemickej choroby srdca zameranú na priamu revaskularizáciu (obnovu cievneho systému) myokardu.

Pacienti trpiaci rôznymi formami porúch vedenia a rytmu, kontraktilnou dysfunkciou myokardu, infarktom myokardu a poinfarktovou aneuryzmou ľavej komory, rozsiahlou kardiosklerózou a inými komplikáciami sú nútení siahnuť k druhej operácii.

Ďalšou možnosťou je využiť príležitosti, ktoré odsudzujú pacienta na bolestnú existenciu v obmedzenom priestore domu alebo nemocnice.

Technika ECEP môže výrazne zlepšiť kvalitu života pacienta po chirurgickej liečbe ischemickej choroby srdca a je považovaná za najperspektívnejšiu a dynamicky sa rozvíjajúcu metódu konzervatívnej terapie.

Poradie postupu

Zákrok CUVP je bezbolestný, vykonáva sa ambulantne a nevyžaduje použitie anestézie.

1. Pacient je uložený na gauči, na hrudník je pritlačený prístroj s kardio senzorom, ktorý funguje na princípe ultrazvukového zariadenia.
2. Rázové vlny sú generované v nádobe terapeutickej hlavice naplnenej vodou a sú prenášané k pacientovi cez flexibilnú membránu.
3. Emisia rázových vĺn je synchronizovaná s EKG v refraktérnej fáze srdcového cyklu s cieleným účinkom na ischemickú oblasť.
4. Vplyv rázových akustických vĺn podporuje stimuláciu lokálnych faktorov angiogenézy, čo sa prejavuje tvorbou nových cievnych vetiev v systéme koronárneho krvného obehu.
5. Celková dĺžka kurzu CUVP je cca 12 týždňov. Frekvencia a trvanie každého zákroku sa dohodne s lekárom, zvyčajne 10 sedení po 30 minút s niekoľkodňovými prestávkami.

Po zákroku CUVP pacient odchádza domov a venuje sa svojim obvyklým činnostiam.

Ktorá z operačných metód je najoptimálnejšia?

Napriek pravdepodobnosti komplikácií sú všetky vyššie uvedené možnosti chirurgickej liečby ischemickej choroby srdca vysoko účinné a výrazne zlepšujú kvalitu života pacienta. Najradikálnejšou a najúčinnejšou metódou je bypass koronárnej artérie (CABG).

Na vykonanie konkrétnej operácie je potrebných niekoľko indikácií, ako aj absencia kontraindikácií.

Preto by sa výber metód chirurgickej liečby ochorenia koronárnych artérií, či už ide o angioplastiku, stentovanie alebo bypass koronárnej artérie, mal vykonávať s prihliadnutím na individuálne ukazovatele každého pacienta individuálne.

Užitočné video

Viac o indikáciách na operáciu u pacientov s ischemickou chorobou srdca, metódach vyšetrenia pred chirurgickou liečbou a typoch operácií sa dozviete z tohto videa:

Záver

1. Moderné terapeutické metódy ischémie zahŕňajú medikamentóznu a chirurgickú liečbu ochorenia koronárnych artérií.
2. Najpopulárnejšími metódami chirurgickej liečby ischémie sú v súčasnosti stentovanie a bypass koronárnej artérie.
3. V medziobdobí (pred alebo po operácii) je vhodné použiť neinvazívne metódy – externú kontrapulzáciu a terapiu kardiologickou rázovou vlnou.

Chirurgická metóda sa stala rozšírenou a pevne vstúpila do arzenálu nástrojov pri komplexnej liečbe pacientov s ochorením koronárnych artérií. Myšlienku vytvoriť bypassový skrat medzi aortou a koronárnou cievou, ktorý by obchádzal oblasť postihnutú a zúženú aterosklerózou, klinicky realizoval v roku 1962 David Sabiston, ktorý použil veľkú safénu ako cievnu protézu umiestnením skratu medzi aorty a koronárnej artérie. V roku 1964 vytvoril leningradský chirurg V.I. Kolesov prvú anastomózu medzi vnútornou hrudnou tepnou a ľavou koronárnou tepnou. Doteraz navrhované početné operácie zamerané na elimináciu anginy pectoris sú v súčasnosti historicky zaujímavé (odstránenie sympatikových uzlín, transekcia zadných koreňov miechy, periarteriálna sympatektómia koronárnych artérií, tyreoidektómia v kombinácii s cervikálnou sympatektómiou, skarifikácia epikardu, kardioperioperik prišitie k epikardu laloky omenta na nohe, podviazanie vnútorných prsných tepien). V koronárnej chirurgii sa v diagnostickom štádiu široko využíva celý arzenál diagnostických metód tradične používaných v kardiologickej praxi (EKG vrátane záťažových a liekových testov; rádiologické metódy: RTG hrudníka; rádionuklidové metódy; echokardiografia, záťažová echokardiografia). Katetrizácia ľavého srdca umožňuje meranie koncového diastolického tlaku v ľavej komore, čo je dôležité pre posúdenie jej funkčnej kapacity, najmä ak je táto štúdia kombinovaná s meraním srdcového výdaja. Ľavá ventrikulografia umožňuje študovať pohyb stien a ich kinetiku, ako aj vypočítať objem a hrúbku stien ľavej komory, vyhodnotiť kontraktilnú funkciu a vypočítať ejekčnú frakciu. Selektívna koronarografia, ktorú vyvinul a zaviedol do klinickej praxe F. Sones v roku 1959, je určená na objektívnu vizualizáciu koronárnych artérií a hlavných vetiev, štúdium ich anatomického a funkčného stavu, stupňa a charakteru poškodenia aterosklerotickým procesom, kompenzačný kolaterálny obeh, distálne lôžko koronárnych artérií a pod. Selektívna koronarografia v 90-95% prípadov objektívne a presne odráža anatomický stav koronárneho lôžka. Indikácie pre koronárnu angiografiu a ľavú ventrikulografiu:

1. Ischémia myokardu detekovaná pomocou neinvazívnych diagnostických metód
2. Prítomnosť akéhokoľvek typu anginy pectoris potvrdená neinvazívnymi metódami výskumu (zmeny EKG v pokoji, test s dávkovanou fyzickou aktivitou, denné monitorovanie EKG)
3. Infarkt myokardu v anamnéze, po ktorom nasledovala postinfarktová angina pectoris
4. Infarkt myokardu v akejkoľvek fáze
5. Plánované sledovanie stavu koronárneho lôžka transplantovaného srdca
6. Predoperačné posúdenie stavu koronárneho lôžka u pacientov starších ako 40 rokov s chlopňovým ochorením.

V posledných desaťročiach sa v liečbe koronárnych artérií využíva revaskularizácia myokardu transluminálnou balónikovou dilatáciou (angioplastikou) stenotických koronárnych artérií. Metódu zaviedol do kardiologickej praxe v roku 1977 A. Gruntzig. Indikáciou na angioplastiku je hemodynamicky významná lézia koronárnej artérie v jej proximálnych úsekoch (okrem ostiálnych stenóz) pri absencii závažnej kalcifikácie a poškodenia distálneho lôžka tejto artérie. Na zníženie frekvencie relapsov je balóniková angioplastika doplnená o implantáciu špeciálnych atrombogénnych rámových štruktúr – stentov – do miesta stenózy (obr. 1). Nevyhnutnou podmienkou vykonania angioplastiky koronárnych artérií je dostupnosť pripraveného operačného a chirurgického tímu na vykonanie urgentného bypassu koronárnej artérie v prípade komplikácií. V súčasnosti sú základom pre určenie indikácií na chirurgickú liečbu tieto faktory:

1. Klinický obraz ochorenia, t.j. závažnosť anginy pectoris, jej rezistencia na medikamentóznu terapiu.
2. Anatómia lézie koronárneho lôžka: stupeň a lokalizácia lézie koronárnych artérií, počet postihnutých ciev, typ koronárneho krvného zásobenia.
3. Stav kontraktilnej funkcie myokardu.

Tieto faktory, z ktorých sú obzvlášť dôležité posledné dva, určujú prognózu ochorenia pri prirodzenom priebehu a medikamentóznej terapii, ako aj mieru operačného rizika. Na základe posúdenia týchto faktorov sú stanovené indikácie a kontraindikácie pre bypass koronárnej artérie. pacienti s IHD sú indikovaní najmä v nasledujúcich prípadoch:

• mnohopočetné lézie koronárnych artérií;
• prítomnosť kmeňovej stenózy ľavej koronárnej artérie;
• prítomnosť ostiálnej stenózy ľavej alebo pravej koronárnej artérie;
• stenóza prednej interventrikulárnej artérie, keď nie je možné vykonať angioplastiku.

Hlavné kontraindikácie chirurgickej liečby sú:

• difúzne mnohopočetné lézie periférnych koronárnych artérií;
• znížená kontraktilná funkcia myokardu (ejekčná frakcia menej ako 0,3)
• prítomnosť závažného srdcového zlyhania (II B-III štádium)
• skoré termíny po infarkte myokardu (do 4 mesiacov).

Ako štep na bypass koronárnej artérie sa používa veľká saféna stehna a žila na nohe. Hlavné fázy operácie pod kardiopulmonálnym bypassom sú:

• po napojení prístroja srdce-pľúca, zástave srdca a revízii koronárneho lôžka bola vykonaná distálna end-to-side anastomóza s koronárnou artériou (obr. 1, 2);
• po obnovení srdcovej činnosti - uloženie proximálnej anastomózy skratu s aortou pomocou laterálneho stlačenia steny aorty.

V poslednej dobe sa autológne tepny čoraz častejšie používajú ako skraty. Berúc do úvahy traumatickú povahu chirurgického zákroku pri kardiopulmonálnom bypasse, v posledných desaťročiach boli vyvinuté chirurgické zákroky na koronárnych cievach na bijúcom srdci. V tomto prípade je stena srdca fixovaná pomocou rôznych stabilizátorov (vákuové, mechanické) (obr. 3).

Aterosklerotické lézie koronárnych artérií vedie k rozvoju koronárnej insuficiencie. Charakteristickým znakom koronárnej sklerózy je prítomnosť stenotického zúženia v proximálnom úseku hlavných koronárnych artérií a ich veľkých vetiev. V dôsledku obštrukcie klesá prietok krvi do myokardu v oblasti distribúcie postihnutej tepny a dochádza k ischémii myokardu. V dôsledku toho existuje rozpor medzi potrebou srdcového svalu na kyslík a možnosťou jeho dodania do srdca.

Klinicky tento nesúlad sa prejavuje komplexom symptómov anginy pectoris, ktorého charakteristickým znakom je bolesť. Bolesť sa vyskytuje počas cvičenia (angina pectoris) alebo v pokoji (angina v pokoji) a je lokalizovaná za hrudnou kosťou alebo v oblasti srdca. Klinické prejavy koronárnej insuficiencie sú veľmi rôznorodé a závisia najmä od závažnosti a charakteru šírenia koronárnej sklerózy a stupňa zúženia koronárnych artérií. V súčasnosti sa popri konzervatívnej terapii koronárnej choroby srdca, ktorá je podrobne opísaná v priebehu vnútorných chorôb, široko používajú aj chirurgické metódy liečby tejto choroby.
Pre revaskularizáciu myokardu boli navrhnuté nepriame a priame operácie.

Medzi nepriame zásahy Po dlhú dobu bola Weinbergova operácia bežná: implantácia vnútornej prsnej artérie do myokardu v oblasti distribúcie postihnutej koronárnej artérie. Vzhľadom na štrukturálne znaky myokardu sa medzi implantovanými a koronárnymi artériami vytvára sieť kolaterál, cez ktorú prúdi krv do bazéna stenóznej koronárnej artérie, a tým klesá ischémia myokardu. V posledných rokoch sa od tejto operácie upustilo pre etické ujmy a relatívne nízku efektivitu.

V súčasnosti najrozšírenejší bypass koronárnej artérie: spojenie postihnutej koronárnej tepny pod miestom zúženia s ascendentnou aortou pomocou cievneho štepu. V tomto prípade dochádza k okamžitému obnoveniu koronárnej cirkulácie v zóne ischémie myokardu, príznaky anginy pectoris do značnej miery vymiznú, zabráni sa rozvoju infarktu myokardu a v mnohých prípadoch sa obnoví pracovná kapacita pacientov. Indikáciou pre bypass koronárnej artérie je ťažký syndróm anginy pectoris spôsobený izolovanou stenóznou aterosklerotickou léziou jednej alebo viacerých hlavných koronárnych artérií so zúžením priesvitu cievy o 70 % alebo viac.

Najväčší efekt táto operácia dáva u pacientov so zachovaným a životaschopným myokardom. Osobitné miesto pri výbere pacientov na operáciu zaujíma selektívna koronarografia a ventrikulografia. Pomocou týchto metód študujú anatómiu koronárnej cirkulácie, stupeň šírenia koronárnej sklerózy, povahu lézie koronárnych artérií, zónu poškodenia srdcového svalu a určujú spôsoby a mechanizmy kompenzácie porušení. koronárnej cirkulácie.

Operácia bypassu koronárnej artérie vykonaná zo strednej pozdĺžnej sternotómie pod mimotelovým obehom a kardioplégiou s aktívnou drenážou dutiny ľavej komory. Pravá koronárna, predná interventrikulárna a ľavá cirkumflexná artéria, ako aj ich najväčšie vetvy, môžu podliehať skratu. Súčasne sú posunuté až štyri koronárne artérie. Keď sa koronárna insuficiencia kombinuje s aneuryzmou srdca, defektom komorového septa alebo léziou chlopňového aparátu srdca, vykoná sa jednostupňový bypass koronárnej artérie a korekcia intrakardiálnej patológie.

Ako cievny štep vo väčšine prípadov sa používajú segmenty veľkej safény. Spolu s nimi môžu byť vnútorné prsné tepny použité na posun. Prvé úspešné operácie na vytvorenie mamárno-koronárnej anastomózy u nás vykonal v roku 1964 V. I. Kolesov. Okrem toho môžu segmenty hlbokej femorálnej artérie alebo radiálnej artérie slúžiť ako cievny štep.

Primeranosť obnovenia krvného obehu v postihnutej koronárnej tepne závisí od množstva prietoku krvi cez skrat. Priemerný objem prietoku krvi v skrate je 65 ml/min. Obnova krvného obehu v ischemickom myokarde výrazne zlepšuje jeho kontraktilnú schopnosť: znižuje sa koncový diastolický tlak v ľavej komore, zmenšuje sa diastolický objem ľavej komory a zvyšuje sa ejekčná frakcia. Po operácii príznaky anginy pectoris u pacientov úplne vymiznú alebo výrazne ustúpia, zvýši sa tolerancia k fyzickej aktivite, pacienti sa vrátia do práce.

Chirurgická liečba akútnej koronárnej insuficiencie(infarkt myokardu) je zameraný predovšetkým na rýchle obnovenie prietoku krvi v upchatej koronárnej tepne pomocou bypassu koronárnej tepny. Najúčinnejšia operácia sa vykonáva v prvých 4-6 hodinách po nástupe srdcového infarktu. V prípadoch, keď je akútny infarkt myokardu sprevádzaný kardiogénnym šokom, je možné vykonať obehovú podporu pomocou kontrapulzátora. Použitie obehovej podpory umožňuje vykonávať diagnostickú selektívnu koronárnu angiografiu a určiť možnosť chirurgického zákroku, ako aj pripraviť sa na operáciu a samotnú operáciu s nižším stupňom rizika.