Astma s prevahou alergickej zložky (J45.0). J45.0 Astma s prevahou alergickej zložky Hlavné diagnostické kritériá pre AD

Exogénna bronchiálna astma, alergická astma, atopická astma, profesionálna astma, alergická bronchopulmonálna aspergilóza, alergická bronchitída, alergická rinitída s astmou, exogénna alergická astma, senná nádcha s astmou.

Verzia: MedElement Disease Handbook

Astma s prevahou alergickej zložky (J45.0)

všeobecné informácie

Stručný opis

Uvedené v súlade s GINA (Globálna iniciatíva pre astmu) – revízia z roku 2011.

Bronchiálna astma je chronické zápalové ochorenie dýchacích ciest, na ktorom sa podieľa mnoho buniek a bunkových elementov. Chronický zápal vedie k rozvoju bronchiálnej hyperreaktivity, ktorá vedie k opakovaným epizódam sipotu, dýchavičnosti, preťaženiu hrudníka a kašľu, najmä v noci alebo v skorých ranných hodinách. Tieto epizódy sú zvyčajne spojené s rozsiahlou, ale premenlivou obštrukciou dýchacích ciest v pľúcach, ktorá je často reverzibilná buď spontánne alebo po liečbe.

Bronchiálna hyperreaktivita je zvýšená citlivosť dolných dýchacích ciest na rôzne dráždivé podnety, zvyčajne obsiahnuté vo vdychovanom vzduchu. Tieto podnety sú zdravým ľuďom ľahostajné. Hyperreaktivita priedušiek sa u osôb s dedičnou predispozíciou klinicky najčastejšie prejavuje ako epizódy sipotu a ťažkostí s dýchaním v reakcii na dráždivý podnet. Rozlišuje sa aj latentná bronchiálna hyperreaktivita, zistená len provokačnými funkčnými testami s histamínom a metacholínom.
Bronchiálna hyperreaktivita je špecifická a nešpecifická. Špecifická hyperreaktivita sa vytvára v reakcii na vystavenie určitým alergénom, z ktorých väčšina je obsiahnutá vo vzduchu (peľ rastlín, prach z domácností a knižníc, srsť a pokožka domácich zvierat, páperie a perie domácich vtákov, spóry a iné prvky húb) . Nešpecifická hyperreaktivita vzniká pod vplyvom rôznych podnetov nealergického pôvodu (látky znečisťujúce ovzdušie, priemyselné plyny a prach, endokrinné poruchy, fyzická námaha, neuropsychické faktory, respiračné infekcie a pod.).
Do tejto podpoložky patria formy ochorenia vyskytujúce sa s tvorbou špecifickej hyperreaktivity. Vzhľadom na to, že obe formy hyperreaktivity môžu byť prítomné súčasne a u jedného pacienta sa dokonca navzájom nahrádzať, zaviedlo sa terminologické spresnenie „s prevahou“.
Vylúčené z rubriky:

J46 Status astmaticus
J44- Iná chronická obštrukčná choroba pľúc
J60-J70 CHOROBY PĽÚC SPÔSOBENÉ VONKAJŠÍMI AGENTY
J82 Pľúcna eozinofília, inde nezaradená

Klasifikácia

Klasifikácia astmy je založená na spoločnom hodnotení symptómov klinického obrazu a indikátorov funkcie pľúc, zároveň neexistuje všeobecne akceptovaná klasifikácia bronchiálnej astmy.

Podľa závažnosti ochorenia podľa klinických príznakov pred začatím liečby

Mierna intermitentná bronchiálna astma (štádium 1):

Symptómy menej ako 1 krát týždenne.
Krátke vzplanutia.
Nočné príznaky nie viac ako 2 krát za mesiac.
FEV1 alebo PSV> = 80 % splatných hodnôt.
Variabilita ukazovateľov FEV1 alebo PSV< 20%.

Mierna perzistujúca bronchiálna astma (2. štádium):

Symptómy častejšie ako 1-krát týždenne, ale menej často ako 1-krát denne.
Nočné príznaky častejšie ako 2-krát za mesiac FEV1 alebo PSV> = 80 % správnych hodnôt.
Variabilita ukazovateľov FEV1 alebo PSV = 20-30%.

Stredne ťažká perzistujúca bronchiálna astma (3. stupeň):

Denné príznaky.
Vzplanutia môžu ovplyvniť fyzickú aktivitu a spánok.
Nočné príznaky častejšie ako 1-krát týždenne.
FEV alebo PSV od 60 do 80 % splatných hodnôt.
Variabilita ukazovateľov FEV1 alebo PSV> 30 %.

Ťažká perzistujúca bronchiálna astma (stupeň 4):

Denné príznaky.
Časté exacerbácie.
Časté nočné príznaky.
Obmedzenie fyzickej aktivity.
FEV 1 alebo PSV<= 60 от должных значений.
Variabilita ukazovateľov FEV1 alebo PSV> 30 %.

Okrem toho sa rozlišujú nasledujúce fázy priebehu bronchiálnej astmy:
- zhoršenie;
- nestabilná remisia;
- remisia;
- stabilná remisia (viac ako 2 roky).

GINA 2011. Vzhľadom na nedostatky je súčasná klasifikácia závažnosti astmy podľa konsenzu založená na množstve terapie potrebnej na dosiahnutie kontroly nad priebehom ochorenia. Ľahká astma je astma, ktorej kontrola sa dá dosiahnuť malým množstvom terapie (nízke dávky IKS, antileukotriénov alebo kromónov). Ťažká astma je astma, ktorá si vyžaduje veľké množstvo terapie na kontrolu (napríklad štádium 4 podľa GINA), alebo astma, ktorú nie je možné dostať pod kontrolu napriek veľkému množstvu terapie. Je známe, že pacienti s rôznymi AD fenotypmi majú rôzne reakcie na tradičnú liečbu. Akonáhle existuje špecifická liečba pre každý fenotyp, bronchiálna astma, ktorá

Predtým považovaný za ťažký, môže sa stať ľahkým. Nejednoznačnosť terminológie spojenej so závažnosťou astmy je spôsobená skutočnosťou, že výraz „závažnosť“ sa používa aj na opis závažnosti bronchiálnej obštrukcie alebo symptómov. Mnohí pacienti sa domnievajú, že závažné alebo časté príznaky naznačujú ťažkú astmu. Je však dôležité pochopiť, že tieto príznaky môžu byť výsledkom nedostatočnej liečby.

Klasifikácia podľa ICD-10

Astma J45.0 s prevahou alergickej zložky (ak existuje spojenie medzi ochorením a etablovaným vonkajším alergénom) zahŕňa tieto klinické možnosti:

Alergická bronchitída.
Alergická rinitída s astmou.
Atopická astma.
Exogénna alergická astma.
Senná nádcha s astmou.

F formulácia hlavnej diagnózy by mal odrážať
- forma ochorenia (napríklad atopická astma),
- závažnosť ochorenia (napríklad ťažká pretrvávajúca astma),
- Fáza toku (napríklad exacerbácia). Pri remisii steroidnými liekmi je vhodné indikovať udržiavaciu dávku protizápalového lieku (napríklad remisia v dávke 800 mcg beklometazónu denne).
- Komplikácie astmy: respiračné zlyhanie a jeho forma (hypoxemická, hyperkapnická), najmä astmatický stav (AS).

Etiológia a patogenéza

Podľa GINA-2011 je bronchiálna astma chronické zápalové ochorenie dýchacích ciest, na ktorom sa podieľa množstvo zápalových buniek a mediátorov, výsledkom čoho sú charakteristické patofyziologické zmeny.

Atopická astma začína spravidla v detstve a je spúšťaná domácimi alergénmi: domácim prachom, šupinami zo zvieracej kože a potravy. Alergické ochorenia sú charakteristické pre príbuzných. Samotnej astme predchádza alergická nádcha, žihľavka alebo difúzna neurodermatitída.
Atopická bronchiálna astma (AA) je klasickým príkladom precitlivenosti I. typu (sprostredkovaná IgE). Alergény zachytené v dýchacom trakte vyvolávajú syntézu imunoglobulínov triedy E B bunkami, aktiváciu a množenie žírnych buniek a priťahovanie a aktiváciu eozinofilov.
Fázy astmatickej reakcie:
-Skorá fáza je spôsobená kontaktom senzibilizovaných (IgE-potiahnutých) žírnych buniek s rovnakým alebo podobným (skrížene citlivým) antigénom a vyvíja sa v priebehu niekoľkých minút. V dôsledku toho sa zo žírnych buniek uvoľňujú mediátory, ktoré buď samy alebo za účasti nervového systému spôsobujú bronchospazmus, zvyšujú vaskulárnu permeabilitu (spôsobujú edém tkaniva), stimulujú tvorbu hlienu a v najvážnejších prípadoch spôsobujú šok. Žírne bunky tiež uvoľňujú cytokíny, ktoré priťahujú leukocyty (najmä eozinofily).
-Neskorá fáza sa vyvíja pod vplyvom mediátorov vylučovaných leukocytmi (neutrofily, eozinofily, bazofily), endotelovými a epitelovými bunkami. Vyskytuje sa 4-8 hodín po vystavení alergénu a trvá 24 hodín alebo viac.
Hlavné mediátory spôsobujúce bronchospazmus pri AA
- Leukotriény C4, D4, E4 spôsobujú predĺžený bronchospazmus, zvyšujú vaskulárnu permeabilitu a stimulujú sekréciu hlienu.
- Acetylcholín vedie ku kontrakcii hladkého svalstva priedušiek
- Histamín vedie ku kontrakcii hladkého svalstva priedušiek
- prostaglandín D4 sťahuje priedušky a rozširuje cievy,
- Faktor aktivácie krvných doštičiek vyvoláva agregáciu krvných doštičiek a uvoľňovanie histamínu a serotonínu z ich granúl.
Morfológia.
- Pri pitve pacientov so status astmaticus (pozri J46 Status astmaticus) sa zistia opuchnuté pľúca, aj keď sa nachádzajú ložiská atelektázy, rez ukazuje upchatie priedušiek a bronchiolov hustým a viskóznym hlienom (hlienové zátky).
- Mikroskopia odhalí vrstvy buniek bronchiálneho epitelu (tzv. Kurshmanove špirály), početné eozinofily a Charcot-Leidenove kryštály (kryštálové útvary eozinofilných proteínov) v slizničných zátkach. Bazálna membrána bronchiálneho epitelu je zhrubnutá, steny priedušiek sú edematózne a infiltrované, so zápalovými bunkami, sú zväčšené prieduškové uzliny, hypertrofované hladké svalstvo priedušiek.

Epidemiológia

Vo svete postihuje bronchiálna astma asi 5 % dospelej populácie (1 – 18 % v rôznych krajinách). U detí sa výskyt v rôznych krajinách pohybuje od 0 do 30 %.

Nástup choroby je možný v akomkoľvek veku. Asi u polovice pacientov sa bronchiálna astma vyvinie pred 10 rokmi, u tretiny - do 40 rokov.
Medzi deťmi s bronchiálnou astmou je dvakrát viac chlapcov ako dievčat, hoci pomer pohlaví sa do 30. roku života vyrovnáva.

Faktory a rizikové skupiny

Faktory ovplyvňujúce riziko vzniku AD sa delia na:
- faktory, ktoré určujú vývoj ochorenia - vnútorné faktory (predovšetkým genetické);
- faktory vyvolávajúce nástup príznakov - vonkajšie faktory.
Pre obe skupiny platí viacero faktorov.
Mechanizmy vplyvu faktorov na vznik a prejavy AD sú zložité a vzájomne závislé.

Vnútorné faktory:

1. Genetické (napríklad gény predisponujúce k atopii a gény predisponujúce k bronchiálnej hyperreaktivite).

2. Obezita.

Vonkajšie faktory:

1. Alergény:

Izbové alergény (roztoče z domáceho prachu, chlpy domácich zvierat, alergény švábov, huby vrátane plesní a kvasiniek);

Vonkajšie alergény (peľ, huby vrátane plesní a kvasiniek).

2. Infekcie (hlavne vírusové).

3. Profesionálne senzibilizátory.

4. Fajčenie tabaku (pasívne a aktívne).

5. Znečistenie vnútorného a vonkajšieho ovzdušia.

6. Výživa.

Príklady látok, ktoré spôsobujú rozvoj AD u ľudí určitých profesií

Profesia	Látka
	Bielkoviny živočíšneho a rastlinného pôvodu
Pekári	Múka, amyláza
Roľníci-pastieri	Skladové kliešte
Výroba čistiacich prostriedkov	Enzýmy Bacillus subtilis
Elektrické spájkovanie	Kolofónia
Rastlinní farmári	Sójový prach
Výroba produktov z rýb
Produkcia jedla	Kávový prach, zmäkčovače mäsa, čaj, amyláza, mäkkýše, vaječné bielka, pankreatické enzýmy, papaín
Pracovníci sýpky	Skladové kliešte, Aspergillus. Častice buriny, peľ ambrózie
Zdravotnícki pracovníci	Psyllium, latex
Hydinári	Hydinové roztoče, trus a vtáčie perie
Experimentálni výskumníci, veterinári	Hmyz, lupiny a bielkoviny zvieracieho moču
Pracovníci na píle, tesári	Drevený prach
Sťahováci / pracovníci v doprave	Obilný prach
Hodvábni pracovníci	Motýle a larvy priadky morušovej
	Anorganické zlúčeniny
Kozmetičky	Persulfát
Platery	Soli niklu
Pracovníci rafinérie	Soli platiny, vanád Organické zlúčeniny
Lakovanie auta	Etanolamín, diizokyanáty
Pracovníci nemocnice	Dezinfekčné prostriedky (sulfatiazol, chlóramín, formaldehyd), latex
Farmaceutická výroba	Antibiotiká, piperazín, metyldopa, salbutamol, cimetidín
Spracovanie gumy	Formaldegit, etyléndiamid
Plastikársky priemysel	Akryláty, hexametyldiizokyanát, toluíndiizokyanát, ftalanhydrid

Eliminácia rizikových faktorov môže výrazne zlepšiť priebeh astmy.

U pacientov s alergickou astmou je eliminácia alergénu nanajvýš dôležitá. Existujú dôkazy, že v mestských oblastiach u detí s atopickou BA jednotlivé komplexné opatrenia na odstránenie alergénov v domácnostiach viedli k zníženiu bolesti.

Klinický obraz

Klinické diagnostické kritériá

Neproduktívny záchvatovitý kašeľ, - predĺžený výdych, - suchý, pískanie, zvyčajne chvenie, pískanie na hrudníku, častejšie v noci a ráno, - záchvaty výdychového dusenia, - prekrvenie hrudníka, - závislosť respiračných príznakov od kontaktu s provokujúcimi látkami.

Symptómy, priebeh

Klinická diagnostika bronchiálnej astmy(BA) je založená na týchto údajoch:

1. Identifikácia bronchiálnej hyperreaktivity, ako aj reverzibilita obštrukcie spontánne alebo pod vplyvom liečby (pokles v reakcii na vhodnú terapiu).
2. Neproduktívny kašeľ; predĺžený výdych; suchý, pískavý, zvyčajne trojitý, pískanie na hrudníku, zaznamenané viac v noci a ráno; výdychová dýchavičnosť, záchvaty výdychového dusenia, preťaženie hrudníka (stuhnutosť).
3. Závislosť respiračných symptómov od kontaktu s provokujúcimi látkami.

Sú tiež nevyhnutné nasledujúce faktory:
- objavenie sa symptómov po epizódach kontaktu s alergénom;
- sezónna variabilita symptómov;
- rodinná anamnéza astmy alebo atopie.

Pri diagnostike musíte zistiť nasledujúce otázky:
- Má pacient epizódy sipotu, vrátane opakovaných?

Má pacient obavy z nočného kašľa?

Má pacient po cvičení sipot alebo kašeľ?

Má pacient po expozícii aeroalergénom alebo znečisťujúcim látkam epizódy sipotu, preťaženia hrudníka alebo kašľa?

Všimne si pacient, že jeho nádcha „zostupuje do hrudníka“ alebo trvá viac ako 10 dní?

Zlepšujú sa symptómy vhodnými liekmi na astmu?

Pri fyzickom vyšetrení môžu príznaky astmy chýbať, vzhľadom na variabilitu prejavov ochorenia. Prítomnosť bronchiálnej obštrukcie je potvrdená sipotom, zisteným počas auskultácie.
U niektorých pacientov môže pískanie chýbať alebo sa môže zistiť iba počas núteného výdychu, a to aj pri ťažkej bronchiálnej obštrukcii. V niektorých prípadoch pacienti s ťažkými exacerbáciami astmy nemajú pískanie kvôli silnému obmedzeniu prúdenia vzduchu a ventilácie. U takýchto pacientov sú spravidla ďalšie klinické príznaky naznačujúce prítomnosť a závažnosť exacerbácie: cyanóza, ospalosť, ťažkosti s rozprávaním, opuchnutý hrudník, účasť pomocných svalov na dýchaní a stiahnutie medzirebrových priestorov, tachykardia. Tieto klinické príznaky možno pozorovať iba pri vyšetrovaní pacienta v období výrazných klinických prejavov.

Klinické prejavy astmy

1.Kašeľ variant BA. Hlavným (niekedy jediným) prejavom ochorenia je kašeľ. AD kašeľ sa najčastejšie vyskytuje u detí. Závažnosť symptómov sa zvyšuje v noci a počas dňa môžu prejavy ochorenia chýbať.
Pre takýchto pacientov je dôležité študovať variabilitu ukazovateľov funkcie pľúc alebo bronchiálnej hyperreaktivity, ako aj stanovenie eozinofilov v spúte.
Variant AD proti kašľu sa odlišuje od takzvanej eozinofilnej bronchitídy. Pri druhom majú pacienti kašeľ a eozinofíliu v spúte, ale pozorujú sa normálne indikátory funkcie pľúc so spirometriou a normálna bronchiálna reaktivita.
Okrem toho sa môže objaviť kašeľ v dôsledku príjmu ACE inhibítorov, gastroezofageálneho refluxu, syndrómu postnazálneho úniku, chronickej sinusitídy a dysfunkcie hlasiviek.

2. Bronchospazmus spôsobené fyzickou námahou. Vzťahuje sa na prejavy nealergických foriem astmy, keď dominuje fenomén hyperreaktivity dýchacích ciest. Vo väčšine prípadov je fyzická aktivita dôležitou alebo jedinou príčinou nástupu symptómov ochorenia. Bronchospazmus v dôsledku fyzickej aktivity sa spravidla vyvíja 5-10 minút po ukončení cvičenia (zriedkavo - počas cvičenia). Pacienti majú typické symptómy AD alebo niekedy dlhotrvajúci kašeľ, ktorý sám ustúpi do 30-45 minút.
Formy cvičenia, ako je beh, spôsobujú symptómy AD častejšie.
Bronchospazmus spôsobený cvičením sa pravdepodobnejšie rozvinie pri vdýchnutí suchého studeného vzduchu, zriedkavejšie v horúcom a vlhkom podnebí.
AD je podporovaná rýchlym znížením symptómov bronchospazmu po námahe po inhalácii β2-agonistu, ako aj prevenciou rozvoja symptómov v dôsledku inhalácie β2-agonistu pred záťažou.
U detí sa môže niekedy BA prejaviť až pri cvičení. V tomto ohľade sa u takýchto pacientov alebo v prípade pochybností o diagnóze odporúča vykonať test s fyzickou aktivitou. Diagnózu uľahčuje 8-minútový protokol joggingu.

Klinický obraz astmatického záchvatu dosť typické.
Pri alergickej etiológii astmy sa pred rozvojom astmy môže objaviť svrbenie (v nosohltane, ušných ušniciach, v oblasti brady), upchatý nos alebo rinorea, pocit nedostatku „voľného dýchania“, suchý kašeľ, predĺžený, trvanie dýchacieho cyklu sa zvyšuje a frekvencia dýchania klesá (až 12-14 za minútu).
Počas počúvania pľúc sa vo väčšine prípadov na pozadí predĺženého výdychu zistí veľké množstvo rozptýlených suchých šelestov, najmä pískania. Ako záchvat dusenia postupuje, v určitej vzdialenosti od pacienta je počuť chrčanie pri výdychu vo forme „pískania“ alebo „bronchiálnej hudby“.

Pri dlhotrvajúcom záchvate dusenia, ktorý trvá viac ako 12-24 hodín, dochádza k upchatiu malých priedušiek a bronchiolov so zápalovým sekrétom. Celkový stav pacienta sa výrazne zhoršuje, mení sa auskultačný obraz. Pacienti pociťujú neznesiteľnú dýchavičnosť, ktorú zhoršuje najmenší pohyb. Pacient zaujme nútenú polohu - sedenie alebo polosed s fixáciou ramenného pletenca. Pri akte dýchania sa zapájajú všetky pomocné svaly, rozťahuje sa hrudník, pri nádychu sa vťahujú medzirebrové priestory, vzniká a zintenzívňuje sa cyanóza slizníc a akrocyanóza. Pacientovi sa ťažko hovorí, vety sú krátke a strohé.
Počas auskultácie je zaznamenaný pokles počtu suchých sipotov, na miestach, ktoré nie sú vôbec počuť, ako vezikulárne dýchanie; objavujú sa takzvané zóny tichých pľúc. Nad povrchom pľúc je určený pľúcny zvuk s tympanickým odtieňom perkusie - krabicový zvuk. Dolné okraje pľúc sú znížené, ich pohyblivosť je obmedzená.
Dokončenie záchvatu dusenia je sprevádzané kašľom s výtokom malého množstva viskózneho spúta, uvoľnením dýchania, znížením dýchavičnosti a počtom počuteľných sipotov. Po dlhú dobu je počuť niekoľko suchých sipotov pri zachovaní predĺženého výdychu. Po zastavení záchvatu pacient často zaspí. Známky astenizácie pretrvávajú deň alebo dlhšie.

Exacerbácia astmy(astmatické záchvaty, resp. akútna astma) sa podľa GINA-2011 delí na mierny, stredný, ťažký a taký bod ako „zastavenie dýchania je nevyhnutné“. Závažnosť astmy a závažnosť exacerbácie astmy nie sú to isté. Napríklad pri ľahkej astme sa môžu vyskytnúť exacerbácie miernej a strednej závažnosti, pri astme strednej a ťažkej závažnosti sú možné exacerbácie miernej, strednej a ťažkej.

Závažnosť exacerbácie BA podľa GINA-2011

	Lung	Stredná gravitácia	Ťažký	Zastavenie dýchania je nevyhnutné
Dýchavičnosť	Pri chôdzi. Môže klamať	Pri rozprávaní; plač u detí stáva sa tichším a kratším, ťažkosti pri kŕmení. Radšej sedí	V pokoji deti prestávajú jesť. Sadnite si naklonený dopredu
Reč	Návrhy	Frázy	V slovách
úroveň bdelosť	Môže byť vzrušený	Zvyčajne rozrušený	Zvyčajne rozrušený	Inhibovaný alebo zmätený
Rýchlosť dýchania	Zvýšená	Zvýšená	Viac ako 30 za min.
Účasť pomocných svalov na dýchaní a zatiahnutí supraklavikulárnych jamiek	Zvyčajne nie	Zvyčajne existuje	Zvyčajne existuje	Paradoxné pohyby hrudník a brušné steny
Sipot	Mierne, často len s výdych	nahlas	Zvyčajne nahlas	Neprítomný
Pulz (v min.)	<100	>100	>120	Bradykardia
Paradoxný pulz	Chýba <10 мм рт. ст.	Môže existovať 10-25 mm Hg sv	Často dostupné > 25 mm Hg čl. (dospelí), 20-40 mm Hg čl. (deti)	Neprítomnosť umožňuje predpokladať únavu dýchacie svaly
PSV po prvej injekcii bronchodilatátor v % splatnosti alebo najlepšie individuálna hodnota	>80%	asi 60-80%	<60% от должных или наилучших individuálnych hodnôt (<100 л/мин. у взрослых) alebo efekt trvá<2 ч.	Nemožné ohodnotiť
RaO 2 v kPa (pri dýchaní vzduchu)	Normálne. Analýza zvyčajne nie je potrebná	> 60 mmHg čl.	<60 мм рт. ст. Možná cyanóza
PaCO 2 v kPa (pri dýchaní vzduchu)	<45 мм рт. ст.	<45 мм рт. ст.	> 45 mmHg čl. Respiračné zlyhanie
SatО 2,% (počas dýchania vzduch) - nasýtenie kyslíkom alebo stupeň nasýtenia arteriálneho hemoglobínu kyslíkom	>95%	91-95%	< 90%

Poznámky:
1. Hyperkapnia (hypoventilácia) vzniká častejšie u malých detí ako u dospelých a dospievajúcich.
2. Normálna srdcová frekvencia u detí:

Vek prsníkov (2-12 mesiacov)<160 в минуту;

mladší vek (1-2 roky)<120 в минуту;

Predškolský a školský vek (2-8 rokov)<110 в минуту.
3. Normálna frekvencia dýchania u detí počas bdelosti:

Menej ako 2 mesiace< 60 в минуту;

2-12 mesiacov< 50 в минуту;

1-5 rokov< 40 в минуту;

6-8 rokov< 30 в минуту.

Diagnostika

Základy diagnostiky bronchiálnej astmy(BA):
1. Analýza klinických symptómov, ktorým dominujú periodické ataky výdychového dusenia (podrobnejšie pozri časť „Klinický obraz“).
2. Stanovenie parametrov pľúcnej ventilácie, najčastejšie pomocou spirografie s registráciou krivky prietok-objem usilovného výdychu, odhaľujúce známky reverzibilnosti bronchiálnej obštrukcie.
3. Alergický výskum.
4. Odhalenie nešpecifickej bronchiálnej hyperreaktivity.

Štúdium ukazovateľov funkcie vonkajšieho dýchania

1. Spirometria Spirometria – meranie vitálnej kapacity pľúc a iných pľúcnych objemov pomocou spirometra
... U pacientov s BA sú často diagnostikované príznaky bronchiálnej obštrukcie: pokles ukazovateľov - POSevd (vrcholový výdychový prietok), MOS 25 (maximálny prietok pri 25% bode FVC, (FEF75) a FEV1.

Na posúdenie reverzibility bronchiálnej obštrukcie farmakologický bronchodilatačný test s krátkodobo pôsobiacimi β2-agonistami (najčastejšie salbutamol). Pred testovaním by ste sa mali zdržať užívania krátkodobo pôsobiacich bronchodilatancií aspoň 6 hodín.
Na začiatku sa zaznamená pacientova pôvodná krivka prietok-objem núteného dýchania. Potom pacient urobí 1-2 inhalácie jedného z krátko a rýchlo pôsobiacich β2-agonistov. Po 15-30 minútach sa zaznamenajú krivky prietok-objem. Pri zvýšení FEV1 alebo PIC o 15 % alebo viac sa obštrukcia dýchacích ciest považuje za reverzibilnú alebo bronchodilatačne reaktívnu a test sa považuje za pozitívny.

Pre AD je diagnosticky dôležité identifikovať významnú dennú variabilitu bronchiálnej obštrukcie. Na tento účel sa používa spirografia (keď je pacient v nemocnici) alebo špičková prietokometria (doma). Rozšírenie (variabilita) indexov FEV1 alebo PIC presahujúce 20 % počas dňa sa považuje za potvrdenie diagnózy astmy.

2. Špičková prietokomernosť... Slúži na posúdenie účinnosti liečby a objektivizáciu prítomnosti a závažnosti bronchiálnej obštrukcie.
Odhaduje sa maximálna rýchlosť výdychového prietoku (PEF) – maximálna rýchlosť, pri ktorej môže vzduch opustiť dýchacie cesty počas núteného výdychu po úplnom vdýchnutí.
Hodnoty PSV pacienta sa porovnávajú s normálnymi hodnotami a s najlepšími hodnotami PSV pozorovanými u tohto pacienta. Úroveň poklesu PSV nám umožňuje vyvodiť závery o závažnosti bronchiálnej obštrukcie.
Analyzovaný je aj rozdiel hodnôt PSV nameraných cez deň a večer. Rozdiel viac ako 20 % naznačuje zvýšenie bronchiálnej reaktivity.

2.1 Intermitentná astma (I. štádium). Denné záchvaty dýchavičnosti, kašeľ, sipot sa vyskytujú menej ako 1-krát týždenne. Trvanie exacerbácií je od niekoľkých hodín do niekoľkých dní. Nočné útoky - 2 alebo menej krát za mesiac. V období medzi exacerbáciami je funkcia pľúc normálna; PSV - 80% normy alebo menej.

2.2 Mierna perzistujúca astma (II. štádium). Denné záchvaty sa pozorujú 1 alebo viackrát týždenne (nie viac ako 1-krát za deň). Nočné záchvaty sa opakujú častejšie ako 2-krát za mesiac. Počas exacerbácie môže byť narušená aktivita a spánok pacienta; PSV - 80% normy alebo menej.

2.3 Pretrvávajúca astma strednej závažnosti (štádium III). Denné záchvaty dusenia, nočné záchvaty sa vyskytujú raz týždenne. V dôsledku exacerbácií dochádza k narušeniu aktivity a spánku pacienta. Pacient je nútený denne užívať krátkodobo pôsobiace inhalačné beta-adrenomimetiká; PSV - 60 - 80% normy.

2.4 Ťažká perzistujúca astma (štádium IV). Denné a nočné príznaky sú trvalé, čo obmedzuje fyzickú aktivitu pacienta. Indikátor PSV je nižší ako 60% normy.

3. Alergický výskum... Analyzuje sa alergická anamnéza (ekzém, senná nádcha, rodinná anamnéza astmy alebo iných alergických ochorení). AD je podporená pozitívnymi kožnými testami na alergény a zvýšenými hladinami celkového a špecifického IgE v krvi.

4. Provokatívne testy s histamínom, metacholínom, cvičením. Používajú sa na detekciu nešpecifickej bronchiálnej hyperreaktivity, ktorá sa prejavuje latentným bronchospazmom. Vykonáva sa u pacientov s podozrením na astmu a normálnymi spirografickými parametrami.

V histamínovom teste pacient inhaluje nebulizovaný histamín v postupne sa zvyšujúcich koncentráciách, z ktorých každá je schopná spôsobiť bronchiálnu obštrukciu.
Test je hodnotený ako pozitívny, ak sa rýchlosť prúdenia vzduchu zhorší o 20 % a viac v dôsledku vdýchnutia histamínu v koncentrácii o jeden alebo niekoľko rádov nižšej, ako je tá, ktorá spôsobuje podobné zmeny u zdravých ľudí.
Metacholínový test sa vykonáva a vyhodnocuje podobným spôsobom.

5. Ďalší výskum:
- RTG orgánov hrudníka v dvoch projekciách - najčastejšie odhalia známky pľúcneho emfyzému (zvýšená priehľadnosť pľúcnych polí, vyčerpanie pľúcneho obrazca, nízke postavenie bránicových kupol), pričom chýbajú infiltratívne a ložiskové zmeny v pľúcach je dôležitý;
- fibrobronchoskopia;

Elektrokardiografia.
Ďalšie štúdie sa uskutočňujú u pacientov s atypickou astmou a rezistenciou na antiastmatickú liečbu.

Hlavné diagnostické kritériá pre astmu:

1. Prítomnosť periodických záchvatov výdychového dusenia v klinickom obraze ochorenia, ktoré majú svoj začiatok a koniec, prechádzajú spontánne alebo pod vplyvom bronchodilatancií.
2. Vývoj astmatického stavu.
3. Stanovenie príznakov bronchiálnej obštrukcie (FEV1 alebo POS problém< 80% от должной величины), которая является обратимой (прирост тех же показателей более 15% в фармакологической пробе с β2-агонистами короткого действия) и вариабельной (колебания показателей более 20% на протяжении суток).
4. Odhalenie známok bronchiálnej hyperreaktivity (latentný bronchospazmus) u pacientov s počiatočnými normálnymi parametrami pľúcnej ventilácie pomocou jedného z troch provokačných testov.
5. Prítomnosť biologického markera – vysoká hladina oxidu dusnatého vo vydychovanom vzduchu.

Ďalšie diagnostické kritériá:
1. Prítomnosť symptómov v klinickom obraze, ktoré môžu byť „malými ekvivalentmi“ záchvatu exspiračného dusenia:
- nemotivovaný kašeľ, často v noci a po fyzickej námahe;
- opakovaný tlak na hrudníku a/alebo epizódy sipotu;
- skutočnosť nočného prebúdzania z uvedených symptómov posilňuje kritérium.
2. Zhoršená alergická anamnéza (prítomnosť ekzému, sennej nádchy, sennej nádchy, sennej nádchy u pacienta) alebo zhoršená rodinná anamnéza (BA, atopické ochorenia u rodinných príslušníkov pacienta).

3. Pozitívne kožné testy na alergény.
4. Zvýšenie hladiny všeobecných a špecifických IgE (reaginov) v krvi pacienta.

Profesionálny BA

Profesionálna bronchiálna astma je často nesprávne diagnostikovaná. Vzhľadom na postupný rozvoj astmy z povolania sa často považuje za chronickú bronchitídu alebo CHOCHP. To vedie k nevhodnej alebo žiadnej liečbe.

Ak sa objavia príznaky rinitídy, kašľa a/alebo sipotu, najmä u nefajčiarov, je potrebné mať podozrenie na astmu z povolania. Stanovenie diagnózy si vyžaduje systematický zber informácií o pracovnej anamnéze a environmentálnych faktoroch na pracovisku.

Diagnostické kritériá pre profesionálnu astmu:
- dobre preukázaná pracovná expozícia známym alebo predpokladaným senzibilizačným látkam;
- absencia príznakov astmy pred prijatím do zamestnania alebo výrazné zhoršenie astmy po prijatí do zamestnania.

Laboratórna diagnostika

Neinvazívne stanovenie markerov zápalu dýchacích ciest.
1. Na posúdenie aktivity zápalu v dýchacích cestách pri AD, spontánne produkovaného alebo vyvolaného inhaláciou hypertonického roztoku spúta, možno vyšetriť zápalové bunky - eozinofily alebo neutrofily.

2. Okrem toho boli ako neinvazívne markery zápalu dýchacích ciest pri AD navrhnuté hladiny oxidu dusíka (FeNO) a oxidu uhoľnatého (FeCO) vo vydychovanom vzduchu. U pacientov s BA je zaznamenané zvýšenie hladiny FeNO (pri absencii liečby IKS) v porovnaní s jedincami bez BA, avšak tieto výsledky sú pre BA nešpecifické. V prospektívnych štúdiách nebola hodnotená hodnota FeNO pre diagnózu AD.
3. Hlavnou metódou hodnotenia alergického stavu sú kožné testy s alergénmi. Ľahko sa používajú, šetria čas, sú nákladovo efektívne a sú vysoko citlivé. Nesprávne testovanie však môže viesť k falošne pozitívnym alebo falošne negatívnym výsledkom.
4. Stanovenie špecifického IgE v krvnom sére neprevyšuje spoľahlivosťou kožné testy a je drahšou metódou. Hlavnou nevýhodou metód hodnotenia alergického stavu je, že pozitívne výsledky testov nemusia nutne naznačovať alergickú povahu ochorenia a vzťah alergénu k rozvoju AD, keďže u niektorých pacientov možno detegovať špecifické IgE aj bez prítomnosti akékoľvek symptómy a nehrajú žiadnu úlohu pri rozvoji AD. Prítomnosť zodpovedajúcej expozície alergénu a jej vzťah so symptómami AD by mali byť potvrdené údajmi o anamnéze. Meranie hladiny celkového IgE v sére nie je metódou na diagnostiku atopie.
Klinické analýzy
1. UAC. Eozinofília nie je určená u všetkých pacientov a nemôže slúžiť ako diagnostické kritérium. Počas exacerbácie sa určuje zvýšenie ESR a eozinofília.
2. Všeobecná analýza spúta. Mikroskopia v spúte dokáže odhaliť veľké množstvo eozinofilov, Charcotove-Leidenove kryštály (lesklé priehľadné kryštály, ktoré sa tvoria po zničení eozinofilov a majú tvar kosoštvorcov alebo oktaedrov), Kurshmanove špirály (vznikajú v dôsledku malých spastických kontrakcií priedušiek a vzhľadu ako odliatky priehľadného hlienu vo forme špirál). Zaznamenáva sa aj uvoľnenie kreolských teliesok počas útoku - ide o zaoblené útvary pozostávajúce z epiteliálnych buniek.

3. Biochemický krvný test nie je hlavnou diagnostickou metódou, pretože zmeny sú všeobecnej povahy a takéto štúdie sú predpísané na sledovanie stavu pacienta počas exacerbácie.

Odlišná diagnóza

1. Diferenciálna diagnostika BA variantov.

Hlavné diferenciálne diagnostické znaky atopických a infekčne závislých variantov BA(podľa Fedoseeva GB, 2001)

Známky	Atopický variant	Variant závislý od infekcie
Alergické ochorenia v rodine	často	Zriedkavé (okrem astmy)
Atopické ochorenia u pacienta	často	Málokedy
Vzťah útoku s vonkajším alergénom	často	Málokedy
Vlastnosti útoku	Akútny začiatok, rýchly vývoj, zvyčajne krátke trvanie a mierny priebeh	Postupný nástup, dlhé trvanie, často závažné
Patológia nosa a paranazálnych dutín	Alergická rinosinusitída alebo polypóza bez známok infekcie	Alergická rinosinusitída, často polypóza, príznaky infekcie
Bronchopulmonálny infekčný proces	Zvyčajne chýba	Často chronická bronchitída, zápal pľúc
Eozinofília krvi a hlienu	Zvyčajne mierne	Často vysoké
Špecifické IgE protilátky proti neinfekčným alergénom	Súčasnosť	Neprítomný
Kožné testy s výťažkami z neinfekčných alergénov	Pozitívny	Negatívne
Cvičebný test	Častejšie negatívne	Častejšie pozitívne
Eliminácia alergénu	Možné, často účinné	nemožné
Beta-adrenergné stimulanty	Veľmi efektívne	Stredne účinný
Anticholinergiká	Neefektívne	Sú účinné
Euphyllin	Veľmi efektívne	Stredne účinný
Vnútorná, kachľová	Veľmi efektívne	Menej účinné
kortikosteroidy	Sú účinné	Sú účinné

2. Vykonajte diferenciálnu diagnostiku BA s chronická obštrukčná choroba pľúc(CHOCHP), ktorý je charakterizovaný pretrvávajúcou bronchiálnou obštrukciou. U pacientov s CHOCHP sa nepozoruje spontánna labilita symptómov typických pre BA, chýba alebo je signifikantne menšia denná variabilita FEV1 a POS, zisťuje sa úplná ireverzibilita alebo menšia reverzibilita bronchiálnej obštrukcie vo vzorke s β2-agonistami (zvýšenie FEV1 je menej ako 15 %).
V spúte pri CHOCHP dominujú skôr neutrofily a makrofágy ako eozinofily. U pacientov s CHOCHP je účinnosť bronchodilatačnej liečby nižšia, anticholinergiká sú účinnejšie bronchodilatátory ako krátkodobo pôsobiace β2-agonisty; pľúcna hypertenzia a príznaky chronického cor pulmonale sú bežnejšie.

Niektoré znaky diagnostiky a diferenciálnej diagnostiky (podľa GINA 2011)

1.U detí vo veku 5 a menej rokov epizódy sipotu sú bežné.

Typy sipotov na hrudníku:

1.1 Prechodný skorý sipot, ktorý deti často „prerastú“ v prvých 3 rokoch života. Takéto pískanie je často spojené s predčasným narodením a fajčením rodičov.

1.2 Pretrvávajúce sipot so skorým nástupom (vo veku do 3 rokov). Deti majú zvyčajne opakujúce sa epizódy sipotu spojené s akútnymi respiračnými vírusovými infekciami. Deti však nemajú žiadne známky atopie a žiadnu atopiu v rodinnej anamnéze (na rozdiel od detí v ďalšej vekovej skupine s neskorým nástupom sipotu/bronchiálnej astmy).
Epizódy sipotu majú tendenciu pretrvávať v školskom veku a stále sa vyskytujú u významnej časti detí vo veku 12 rokov.
Príčinou epizód sipotu u detí mladších ako 2 roky je zvyčajne respiračná syncyciálna vírusová infekcia, u detí vo veku 2-5 rokov - iné vírusy.

1.3 Sipot/priedušková astma s neskorým nástupom. AD u týchto detí často trvá celé detstvo a pokračuje až do dospelosti. Takíto pacienti sa vyznačujú anamnézou atopie (často sa prejavuje ako ekzém) a patológiou dýchacích ciest typickou pre AD.

Pri opakovaných epizódach pískania je potrebné vylúčiť iné príčiny sipotu:

Chronická rinosinusitída;

Gastroezofageálny reflux;

Opakujúce sa vírusové infekcie dolných dýchacích ciest;

Cystická fibróza;

Bronchopulmonálna dysplázia;

tuberkulóza;

Aspirácia cudzieho telesa;
- imunodeficiencia;

Syndróm primárnej ciliárnej dyskinézy;

Malformácie spôsobujúce zúženie dolných dýchacích ciest;
- Vrodená srdcová chyba.

Na možnosť iného ochorenia poukazuje objavenie sa symptómov v novorodeneckom období (v kombinácii s nedostatočným prírastkom hmotnosti); sipot spojený s vracaním, príznaky fokálnych lézií pľúc alebo kardiovaskulárnej patológie.

2. Pacienti starší ako 5 rokov a dospelí. Diferenciálna diagnostika by sa mala vykonať pri nasledujúcich ochoreniach:

Hyperventilačný syndróm a záchvaty paniky;

Obštrukcia horných dýchacích ciest a aspirácia cudzieho telesa;

Iné obštrukčné choroby pľúc, najmä CHOCHP;

Neobštrukčné ochorenie pľúc (napríklad difúzne lézie pľúcneho parenchýmu);

Nerespiračné ochorenia (napr. zlyhanie ľavej komory).

3. Starší pacienti. BA treba odlíšiť od zlyhania ľavej komory. Okrem toho sa v starobe vyskytuje poddiagnostikovanie AD.

Rizikové faktory poddiagnostikovania astmy u starších pacientov

3.1 Zo strany pacienta:
- depresia;
- sociálna izolácia;
- zhoršená pamäť a inteligencia;

- zníženie vnímania dýchavičnosti a bronchokonstrikcie.

3.2 Zo strany lekára:
- mylná predstava, že astma nezačína v starobe a starobe;
- ťažkosti pri štúdiu funkcie pľúc;
- Vnímanie symptómov astmy ako prejavov starnutia;
- sprievodné choroby;
- podcenenie dýchavičnosti v dôsledku zníženej fyzickej aktivity pacienta.

Komplikácie

Komplikácie bronchiálnej astmy sa delia na pľúcne a mimopľúcne.

Pľúcne komplikácie: chronická bronchitída, hypoventilačná pneumónia, pľúcny emfyzém, pneumoskleróza, respiračné zlyhanie, bronchiektázia, atelektáza, pneumotorax.

Mimopľúcne komplikácie: pľúcne srdce, srdcové zlyhanie, myokardiálna dystrofia, arytmia; u pacientov s hormonálne závislou BA sa môžu vyskytnúť komplikácie spojené s dlhodobým užívaním systémových kortikosteroidov.

Liečba v zahraničí

Získajte liečbu v Kórei, Izraeli, Nemecku, USA

Nechajte si poradiť o zdravotnej turistike

Liečba

Ciele liečby bronchiálnej astmy(BA):

Dosiahnutie a udržanie kontroly symptómov;

Udržiavanie normálnej úrovne aktivity vrátane fyzickej aktivity;

Udržiavanie funkcie pľúc na normálnych alebo takmer normálnych úrovniach;

Prevencia exacerbácií BA;

Prevencia nežiaducich účinkov liekov proti astme;

Prevencia úmrtí na astmu.

BA kontrolné úrovne(GINA 2006-2011)

technické údaje	Kontrolovaná BA(všetky vyššie uvedené)	Čiastočne kontrolovaná BA(prítomnosť akéhokoľvek prejavu do týždňa)	Nekontrolovaná BA
Denné príznaky	Nie (≤ 2 epizódy týždenne)	> 2 krát týždenne	3 alebo viac príznakov čiastočne kontrolovanej astmy v ktoromkoľvek týždni
Obmedzenie aktivity	nie	Áno - akejkoľvek závažnosti
Nočné príznaky / prebudenia	nie	Áno - akejkoľvek závažnosti
Potreba núdzových liekov	Nie (≤ 2 epizódy týždenne)	> 2 krát týždenne
Indikátory funkcie pľúc (PSV alebo FEV1) 1	Norm	< 80% от должного (или от наилучшего показателя для данного пациента)
Exacerbácie	nie	1 alebo viackrát do roka 2	Každý týždeň exacerbácie 3

1 Testovanie funkcie pľúc nie je spoľahlivé u detí vo veku 5 rokov a mladších. Pravidelné hodnotenie úrovne kontroly astmy v súlade s kritériami uvedenými v tabuľke umožní individuálny výber farmakoterapeutického režimu pre pacienta.
2 Každá exacerbácia si vyžaduje okamžité prehodnotenie udržiavacej liečby a posúdenie jej primeranosti
3 Podľa definície vývoj akejkoľvek exacerbácie naznačuje, že astma nie je kontrolovaná

Medikamentózna terapia

Lieky na liečbu AD:

1. Lieky, ktoré kontrolujú priebeh ochorenia (udržiavacia terapia):
- inhalačné a systémové GCS;
- antileukotriénové činidlá;
- inhalačné dlhodobo pôsobiace β2-agonisty v kombinácii s inhalačnými kortikosteroidmi;
- teofylín s predĺženým uvoľňovaním;
- kromóny a protilátky proti IgE.
Tieto lieky poskytujú kontrolu nad klinickými prejavmi astmy; užívajú sa denne a dlhodobo. Najúčinnejšie na udržiavaciu liečbu sú inhalačné kortikosteroidy.

2. Núdzové lieky (na zmiernenie príznakov):
- inhalačné rýchlo pôsobiace β2-agonisty;
- anticholinergiká;
- krátkodobo pôsobiaci teofylín;
- krátkodobo pôsobiace perorálne β2-agonisty.
Tieto lieky sa užívajú na zmiernenie príznakov podľa potreby. Majú rýchly účinok, odstraňujú bronchospazmus a zmierňujú jeho príznaky.

Lieky na liečbu AD sa môžu podávať rôznymi spôsobmi – inhaláciou, perorálnym podaním alebo injekciou. Výhody inhalačného spôsobu podania:
- dodáva lieky priamo do dýchacieho traktu;
- dosiahne sa lokálne vyššia koncentrácia liečivej látky;
- výrazne sa zníži riziko systémových vedľajších účinkov.

Na udržiavaciu liečbu sú najúčinnejšie inhalačné kortikosteroidy.

Lieky voľby na zmiernenie bronchospazmu a na prevenciu bronchospazmu vyvolaného námahou u dospelých a detí v akomkoľvek veku sú rýchlo pôsobiace inhalačné β2-agonisty.

Rastúce používanie (najmä každodenné) núdzových liekov naznačuje zhoršovanie kontroly astmy a potrebu revízie terapie.

Inhalačné kortikosteroidy sú najúčinnejšie na liečbu perzistujúcej astmy:
- znížiť závažnosť symptómov astmy;
- zlepšiť kvalitu života a funkciu pľúc;
- znížiť bronchiálnu hyperreaktivitu;
- inhibovať zápal v dýchacích cestách;
- znížiť frekvenciu a závažnosť exacerbácií, frekvenciu úmrtí pri astme.

Inhalačné kortikosteroidy astmu neliečia a po ich zrušení sa u niektorých pacientov v priebehu týždňov či mesiacov ich stav zhorší.
Lokálne nežiaduce účinky inhalačných kortikosteroidov: orofaryngeálna kandidóza, dysfónia, niekedy kašeľ v dôsledku podráždenia horných dýchacích ciest.
Systémové vedľajšie účinky dlhodobej liečby vysokými dávkami inhalačných kortikosteroidov: sklon k tvorbe modrín, útlm kôry nadobličiek, zníženie minerálnej hustoty kostí.

Vypočítané ekvipotentné denné dávky inhalačných kortikosteroidov u dospelých(GINA 2011)

Droga	Nízka denný príspevok dávkach(mcg)	Priemerná denný príspevok dávkach(mcg)	Vysoká denný príspevok dávkach(mcg)
Beklometazóndipropionát CFC*	200-500	>500-1000	>1000-2000
Beklometazóndipropionát HFA**	100-250	>250-500	>500-1000
budezonid	200-400	>400-800	>800-1600
Cyclesonid	80-160	>160-320	>320-1280
Flunisolid	500-1000	>1000-2000	>2000
Flutikazón propionát	100-250	>250-500	>500-1000
Mometazón furoát	200	≥ 400	≥ 800
Triamcinolón acetonid	400-1000	>1000-2000	>2000

* CFC - inhalátory s chlórfluorokarbónom (freónom).
** HFA - hydrofluóralkánové (bez CFC) inhalátory

Vypočítané ekvipotentné denné dávky inhalačných kortikosteroidov pre deti staršie ako 5 rokov(GINA 2011)

Droga	Nízka denný príspevok dávkach(mcg)	Priemerná denný príspevok dávkach(mcg)	Vysoká denný príspevok dávkach(mcg)
Beklometazóndipropionát	100-200	>200-400	>400
budezonid	100-200	>200-400	>400
Budesonid Neb	250-500	>500-1000	>1000
Cyclesonid	80-160	>160-320	>320
Flunisolid	500-750	>750-1250	>1250
Flutikazón propionát	100-200	>200-500	>500
Mometazón furoát	100	≥ 200	≥ 400
Triamcinolón acetonid	400-800	>800-1200	>1200

Antileukotriénové lieky: antagonisty cysteinyl leukotriénových receptorov 1. podtypu (montelukast, pranlukast a zafirlukast), ako aj inhibítor 5-lipoxygenázy (zileutón).
Akcia:
- slabý a variabilný bronchodilatačný účinok;
- znížiť závažnosť symptómov vrátane kašľa;
- zlepšiť funkciu pľúc;
- znížiť aktivitu zápalu v dýchacích cestách;
- znížiť frekvenciu exacerbácií BA.
Antileukotriénové lieky sa môžu použiť ako lieky druhej línie na liečbu dospelých pacientov s miernou perzistujúcou astmou. Niektorí pacienti s aspirínom BA tiež dobre reagujú na liečbu týmito liekmi.
Antileukotriénové lieky sú dobre tolerované; málo alebo žiadne vedľajšie účinky.

Dlhodobo pôsobiace inhalačné β2-agonisty: formoterol, salmeterol.
Nemali by sa používať ako monoterapia pri astme, pretože neexistuje dôkaz, že tieto lieky inhibujú zápal pri astme.
Tieto lieky sú najúčinnejšie v kombinácii s inhalačnými kortikosteroidmi. Kombinovaná liečba je výhodnejšia pri liečbe pacientov, u ktorých použitie stredných dávok inhalačných kortikosteroidov neumožňuje dosiahnutie BA kontroly.
Pri pravidelnom používaní β2-agonistov je možný vývoj relatívnej refraktérnosti voči nim (to platí pre krátkodobo aj dlhodobo pôsobiace lieky).
Liečba inhalačnými β2-agonistami s dlhodobým účinkom je charakterizovaná nižšou frekvenciou systémových nežiaducich účinkov (ako je stimulácia kardiovaskulárneho systému, trasenie kostrových svalov a hypokaliémia) v porovnaní s dlhodobo pôsobiacimi perorálnymi β2-agonistami.

Perorálne β2-agonisty s dlhodobým účinkom: pomaly sa uvoľňujúce liekové formy salbutamolu, terbutalínu a bambuterolu (proliečivo, ktoré sa v tele mení na terbutalín).
Používa sa v zriedkavých prípadoch, keď je potrebný dodatočný bronchodilatačný účinok.
Nežiaduce účinky: stimulácia kardiovaskulárneho systému (tachykardia), úzkosť a tras kostrových svalov. Nežiaduce kardiovaskulárne reakcie sa môžu vyskytnúť aj pri použití perorálnych β2-agonistov v kombinácii s teofylínom.

Rýchlo pôsobiace inhalačné β2-agonisty: salbutamol, terbutalín, fenoterol, levalbuterol HFA, reproterol a pirbuterol. Vzhľadom na rýchly nástup účinku možno formoterol (dlhodobo pôsobiaci β2-agonista) použiť aj na zmiernenie príznakov astmy, ale len u pacientov, ktorí dostávajú pravidelnú udržiavaciu liečbu inhalačnými kortikosteroidmi.
Rýchlo pôsobiace inhalačné β2-agonisty sú núdzové lieky a sú liekmi voľby na zmiernenie bronchospazmu počas exacerbácie astmy, ako aj na prevenciu bronchospazmu vyvolaného námahou. Má sa používať len podľa potreby, s najnižšími možnými dávkami a frekvenciou inhalácií.
Rastúce, najmä každodenné používanie týchto liekov naznačuje stratu kontroly nad astmou a potrebu revidovať liečbu. Pri absencii rýchleho a stabilného zlepšenia po inhalácii β2-agonistu počas exacerbácie astmy sa má pacient tiež sledovať a prípadne mu má byť predpísaná krátka liečba perorálnymi kortikosteroidmi.
Použitie perorálnych β2-agonistov v štandardných dávkach je sprevádzané výraznejšími nežiaducimi systémovými účinkami (tremor, tachykardia) ako pri použití inhalačných foriem.

Krátkodobo pôsobiace perorálne β2-agonisty(označované ako urgentné lieky) možno predpísať len niekoľkým pacientom, ktorí nemôžu užívať inhalačné lieky. Nežiaduce účinky sú bežnejšie.

teofylín je bronchodilatátor a pri podávaní v nízkych dávkach pôsobí mierne protizápalovo a zvyšuje odolnosť.
Teofylín sa dodáva v dávkových formách s predĺženým uvoľňovaním, ktoré sa môžu užívať raz alebo dvakrát denne.
Podľa dostupných údajov má teofylín s predĺženým uvoľňovaním malú účinnosť ako prvý liek na udržiavaciu liečbu bronchiálnej astmy.
Pridanie teofylínu môže zlepšiť výsledky liečby pacientov, u ktorých monoterapia inhalačnými kortikosteroidmi neumožňuje dosiahnuť kontrolu nad astmou.
U detí starších ako 5 rokov bola preukázaná účinnosť teofylínu ako monoterapie a terapie predpísanej popri inhalačných alebo perorálnych kortikosteroidoch.
Pri použití teofylínu (najmä vo vysokých dávkach - 10 mg / kg telesnej hmotnosti denne alebo viac) sú možné významné vedľajšie účinky (zvyčajne sa znižujú alebo vymiznú pri dlhodobom používaní).
Nežiaduce účinky teofylínu:
- nevoľnosť a vracanie - najčastejšie vedľajšie účinky na začiatku užívania;
- poruchy gastrointestinálneho traktu;
- riedka stolica;
- poruchy srdcového rytmu;
- kŕče;
- smrť.

Kromoglykát sodný a nedokromil sodný(kromóny) majú obmedzenú hodnotu pri dlhodobej terapii BA u dospelých. Sú známe príklady priaznivého účinku týchto liečiv pri miernej perzistujúcej astme a bronchospazme vyvolanom námahou.
Kromony majú slabý protizápalový účinok a sú menej účinné ako nízke dávky inhalačných kortikosteroidov. Vedľajšie účinky (kašeľ po vdýchnutí a bolesť hrdla) sú zriedkavé.

Anti-IgE(omalizumab) sa používa u pacientov so zvýšenými hladinami IgE v sére. Indikované pre ťažkú alergickú astmu, ktorej kontrola sa nedosahuje pomocou inhalačných kortikosteroidov.
U malého počtu pacientov sa po prerušení GCS v dôsledku anti-IgE liečby pozoroval výskyt základného ochorenia (Churge-Straussovej syndróm).

Systémový GCS pri ťažkej nekontrolovanej astme sú indikované vo forme dlhodobej liečby perorálnymi liekmi (odporúča sa užívať dlhšie ako pri bežnej dvojtýždňovej kúre intenzívnej liečby systémovými kortikosteroidmi - zvyčajne 40 až 50 mg prednizolónu za deň).
Dĺžka užívania systémových kortikosteroidov je obmedzená rizikom rozvoja závažných nežiaducich účinkov (osteoporóza, arteriálna hypertenzia, útlm hypotalamo-hypofýzového-nadobličkového systému, obezita, diabetes mellitus, katarakta, glaukóm, svalová slabosť, strie a sklon k na modriny v dôsledku stenčenia kože). Pacienti, ktorí dlhodobo užívajú akúkoľvek formu systémových kortikosteroidov, vyžadujú predpisovanie liekov na prevenciu osteoporózy.

Perorálne antialergické lieky(tranilast, repirinast, tazanolast, pemirolast, ozagrel, celatrodast, amlexanox a ibudilast) - sa v niektorých krajinách ponúkajú na liečbu miernej až stredne ťažkej alergickej astmy.

Anticholinergiká - ipratropium bromid a oxitropium bromid.
Inhalovaný ipratropiumbromid je menej účinný ako inhalačné rýchlo pôsobiace β2-agonisty.
Inhalačné anticholinergiká sa neodporúčajú na dlhodobú liečbu astmy u detí.

Komplexný liečebný program BA (podľa GINA) zahŕňa:

Vzdelávanie pacienta;
- klinické a funkčné monitorovanie;
- odstránenie príčinných faktorov;
- vypracovanie dlhodobého terapeutického plánu;
- prevencia exacerbácií a vypracovanie plánu ich liečby;
- dynamické pozorovanie.

Možnosti liekovej terapie

Liečba AD je zvyčajne celoživotná. Treba mať na pamäti, že lieková terapia nenahrádza opatrenia na zabránenie kontaktu pacienta s alergénmi a dráždivými látkami. O prístupe k liečbe pacienta rozhoduje jeho stav a cieľ, pred ktorým lekár momentálne stojí.

V praxi je potrebné rozlišovať nasledovné možnosti terapie:

1. Úľava od záchvatu - vykonáva sa pomocou bronchodilatancií, ktoré si môže pacient situačne aplikovať sám (napr. pri ľahkých poruchách dýchania - salbutamol vo forme dávkovaného aerosólového prístroja) alebo zdravotnícky personál prostredníctvom rozprašovač (v prípade závažných porúch dýchania).

Základná antirelapsová terapia: udržiavacia dávka protizápalových liekov (najúčinnejšie sú inhalačné glukokortikoidy).

3. Základná terapia proti relapsu.

4. Liečba status asthmaticus - realizovaná s použitím vysokých dávok intravenóznych systémových glukokortikoidov (SGC) a bronchodilatancií pri úprave acidobázického metabolizmu a zloženia krvných plynov pomocou medikamentov a nemedikamentov.

Dlhodobá udržiavacia liečba astmy:

1. Posúdenie úrovne kontroly nad BA.
2. Liečba zameraná na dosiahnutie kontroly.
3. Monitorovanie na udržanie kontroly.

Liečba zameraná na dosiahnutie kontroly sa uskutočňuje podľa postupnej terapie, kde každý krok zahŕňa možnosti terapie, ktoré môžu slúžiť ako alternatívy pri výbere udržiavacej terapie BA. Účinnosť terapie sa zvyšuje od štádia 1 do štádia 5.

1. fáza
Zahŕňa použitie núdzových liekov podľa potreby.
Je určený len pre pacientov, ktorí nedostávali udržiavaciu liečbu a ktorí občas pociťujú krátkodobé (až niekoľko hodín) symptómy BA počas dňa. Pacienti s častejšími príznakmi alebo epizodickým zhoršením stavu by mali podľa potreby dostávať okrem núdzových liekov aj pravidelnú podpornú liečbu (pozri krok 2 alebo vyššie).

Odporúčané núdzové lieky v kroku 1: Inhalačné, rýchlo pôsobiace β2-agonisty.
Alternatívne lieky: inhalačné anticholinergiká, krátkodobo pôsobiace perorálne β2-agonisty alebo krátkodobo pôsobiaci teofylín.

2. fáza
Núdzový liek + jeden liek na kontrolu priebehu ochorenia.
Lieky odporúčané ako počiatočná udržiavacia liečba astmy u pacientov v akomkoľvek veku v štádiu 2: inhalačné kortikosteroidy v nízkej dávke.
Alternatívne prostriedky na kontrolu astmy: antileukotriénové lieky.

3. fáza

3.1. Núdzový liek + jeden alebo dva lieky na kontrolu priebehu ochorenia.
V štádiu 3 sa deťom, dospievajúcim a dospelým odporúča: kombinácia nízkej dávky inhalačných kortikosteroidov s inhalačným dlhodobo pôsobiacim β2-agonistom. Príjem sa uskutočňuje pomocou jedného fixného kombinovaného inhalátora alebo pomocou rôznych inhalátorov.
Ak sa po 3-4 mesiacoch terapie nedosiahne BA kontrola, je indikované zvýšenie dávky inhalačných kortikosteroidov.

3.2. Ďalšou možnosťou liečby pre dospelých a deti (jediná odporúčaná pre manažment detí) je zvýšenie dávok inhalačných kortikosteroidov na stredné dávky.

3.3. Možnosť liečby v štádiu 3: kombinácia nízkych dávok inhalačných kortikosteroidov s antileukotriénom. Namiesto antileukotriénového lieku sa môže predpísať nízka dávka teofylínu s predĺženým uvoľňovaním (tieto možnosti neboli úplne preskúmané u detí vo veku 5 rokov a mladších).

4. fáza
Núdzový liek + dva alebo viac liekov na kontrolu priebehu ochorenia.
Výber liekov v 4. štádiu závisí od predchádzajúcich stretnutí v 2. a 3. štádiu.
Preferovaná možnosť: kombinácia stredných až vysokých dávok inhalačných kortikosteroidov s dlhodobo pôsobiacim inhalačným β2-agonistom.

Ak sa BA kontrola nedosiahne použitím kombinácie inhalačných kortikosteroidov v strednej dávke a β2-agonistu a/alebo tretieho liečiva na udržiavaciu liečbu (napríklad antileukotriénové liečivo alebo teofylín s predĺženým uvoľňovaním), použitie vysokých dávok inhalačné kortikosteroidy sa odporúčajú, ale len ako skúšobná liečba trvajúca 3-6 mesiacov.
Pri dlhodobom používaní vysokých dávok inhalačných kortikosteroidov sa zvyšuje riziko vedľajších účinkov.

Pri použití stredných alebo vysokých dávok inhalačných kortikosteroidov sa majú lieky predpisovať 2-krát denne (pri väčšine liekov). Budezonid je účinnejší, keď sa frekvencia podávania zvýši až 4-krát denne.

Účinok liečby zvyšuje pridanie dlhodobo pôsobiaceho β2-agonistu k stredným a nízkym dávkam inhalačných kortikosteroidov, ako aj pridanie antileukotriénových liečiv (menej v porovnaní s dlhodobo pôsobiacim β2-agonistom).
Môže zvýšiť účinnosť terapie a pridanie nízkych dávok teofylínu s predĺženým uvoľňovaním k inhalačným kortikosteroidom v stredných a nízkych dávkach a dlhodobo pôsobiacemu β2-agonistovi.

5. fáza
Pohotovostný liek + ďalšie možnosti použitia liekov na kontrolu priebehu ochorenia.
Pridanie perorálnych kortikosteroidov k iným liekom na podpornú liečbu môže zvýšiť účinok liečby, je však sprevádzané závažnými nežiaducimi účinkami. V tomto ohľade sa táto možnosť zvažuje iba u pacientov s ťažkou nekontrolovanou astmou na pozadí terapie zodpovedajúcej 4. štádiu, ak má pacient každodenné príznaky, ktoré obmedzujú aktivitu a časté exacerbácie.

Predpisovanie anti-IgE spolu s inými liekmi na podpornú liečbu zlepšuje kontrolu alergickej astmy, ak sa to nedosiahne na pozadí liečby kombináciami iných liekov na podpornú liečbu, ktoré zahŕňajú vysoké dávky inhalačných alebo perorálnych kortikosteroidov.

Dobre antibakteriálna terapia indikované v prítomnosti hnisavého spúta, vysokej leukocytózy, zrýchlenej ESR. Ak vezmeme do úvahy antibiotiká, sú predpísané:
- spiramycín 3 000 000 U x 2-krát, 5-7 dní;
- amoxicilín + kyselina klavulanová 625 mg x 2-krát, 7 dní;
- klaritromycín 250 mg x 2-krát, 5-7 dní;
- ceftriaxón 1,0 x 1 krát, 5 dní;
- metronidazol 100 ml intravenózne kvapkanie.

Predpoveď

Prognóza je priaznivá pri pravidelnom dispenzárnom pozorovaní (najmenej 2x ročne) a racionálne zvolenej liečbe.
Smrteľný výsledok môže byť spojený so závažnými infekčnými komplikáciami, progresívnym pľúcnym srdcovým zlyhaním u pacientov s cor pulmonale, predčasnou a iracionálnou liečbou.

Treba mať na pamäti nasledujúce body:
- v prítomnosti bronchiálnej astmy (BA) akejkoľvek závažnosti dochádza k progresii zhoršených funkcií bronchopulmonálneho systému rýchlejšie ako u zdravých ľudí;

Pri miernom priebehu ochorenia a adekvátnej terapii je prognóza celkom priaznivá;
- pri absencii včasnej terapie sa choroba môže zmeniť na závažnejšiu formu;

Pri ťažkej a stredne ťažkej astme závisí prognóza od primeranosti liečby a prítomnosti komplikácií;
- sprievodná patológia môže zhoršiť prognózu ochorenia.

X Charakter ochorenia a dlhodobá prognóza závisí od veku pacienta v čase prepuknutia ochorenia.

S BA to začalo v detstve, cca Dlhodobá prognóza je priaznivá. Deti spravidla do puberty „prerastú“ astmu, ale stále majú zhoršenú funkciu pľúc, bronchiálnu hyperreaktivitu a abnormality v imunitnom stave.
Pri BA, ktorá začala v puberte, je možný nepriaznivý priebeh ochorenia.
Pri AD, ktorá sa začala v dospelosti a starobe, je charakter vývoja a prognóza ochorenia predvídateľnejší.
Závažnosť kurzu závisí od formy ochorenia:
- alergická astma je jednoduchšia a prognosticky priaznivejšia;
- „peľová“ astma má spravidla ľahší priebeh v porovnaní s „prašnou“;
- u starších pacientov je priebeh primárne ťažký, najmä u pacientov s aspirínom BA.

AD je chronické, pomaly progresívne ochorenie. Adekvátnou terapiou možno príznaky astmy eliminovať, ale liečba neovplyvňuje príčinu ich výskytu. Obdobia remisie môžu trvať niekoľko rokov.

Hospitalizácia

Indikácie pre hospitalizáciu:
- ťažký záchvat bronchiálnej astmy;

Na bronchodilatačné lieky nie je rýchla odpoveď a účinok trvá menej ako 3 hodiny;
- žiadne zlepšenie do 2-6 hodín po začatí liečby perorálnymi kortikosteroidmi;
- dochádza k ďalšiemu zhoršeniu - nárast respiračného a pľúcneho srdcového zlyhania, "tiché pľúca".

Pacienti s vysokým rizikom úmrtia:
- mať v anamnéze stavy takmer smrteľné;
- vyžadujúce intubáciu, umelú ventiláciu, čo vedie k zvýšeniu rizika intubácie počas nasledujúcich exacerbácií;
- ktorí už boli hospitalizovaní alebo vyhľadali pohotovostnú starostlivosť pre bronchiálnu astmu počas posledného roka;
- užívanie alebo nedávno ukončené perorálne užívanieglukokortikosteroidy;
- používanie inhalačných rýchlo pôsobiacich β2-agonistov v nadmernom množstve, najmä viac ako jedno balenie salbutamolu (alebo ekvivalentu) mesačne;
- s duševným ochorením, psychickými problémami v anamnéze, vrátane zneužívania sedatív;
- zlé dodržiavanie plánu liečby bronchiálnej astmy.

Profylaxia

Preventívne opatrenia pri bronchiálnej astme (BA) závisia od stavu pacienta. V prípade potreby je možné zvýšiť alebo znížiť aktivitu liečby.

Kontrola astmy by sa mala začať dôkladnou štúdiou príčin ochorenia, pretože najjednoduchšie opatrenia môžu mať často významný vplyv na priebeh ochorenia (pacienta je možné zachrániť pred klinickými prejavmi atopického variantu AD identifikáciou príčinný faktor a vylúčenie kontaktu s ním v budúcnosti).

Pacienti by mali byť vyškolení v správnom príjme lieku a správnom používaní zariadení na podávanie liekov a špičkových prietokomerov na kontrolu maximálneho výdychového prietoku (PEF).

Pacient by mal byť schopný:
- kontrola PSV;
- pochopiť rozdiel medzi liekmi základnej a symptomatickej terapie;
- vyhnúť sa spúšťačom astmy;
- určiť príznaky zhoršenia ochorenia a samostatne zastaviť záchvaty, ako aj včas vyhľadať lekársku pomoc na zmiernenie ťažkých záchvatov.
BA kontrola počas dlhého obdobia si vyžaduje písomný plán liečby (algoritmus činnosti pacienta).

Zoznam preventívnych opatrení:

Ukončenie kontaktu s kauzálnymi alergénmi;
- ukončenie kontaktu s nešpecifickými dráždivými faktormi vonkajšieho prostredia (tabakový dym, výfukové plyny atď.);
- vylúčenie profesijnej ujmy;
- v prípade aspirínu BA - odmietnutie užívania aspirínu a iných NSAID, ako aj dodržiavanie špecifickej stravy a iných obmedzení;
- odmietnutie užívania betablokátorov bez ohľadu na formu BA;
- primerané užívanie akýchkoľvek liekov;
- včasná liečba ložísk infekcie, neuroendokrinných porúch a iných sprievodných ochorení;
- včasná a adekvátna liečba astmy a iných alergických ochorení;
- včasné očkovanie proti chrípke, prevencia respiračných vírusových infekcií;
- Vykonávanie lekárskych a diagnostických opatrení s použitím alergénov iba v špecializovaných nemocniciach a ordináciách pod dohľadom alergológa;
- vykonávanie premedikácie pred invazívnymi vyšetrovacími metódami a chirurgickými zákrokmi - parenterálne podávanie liekov: GCS (dexametozón, prednizolón), metylxantíny (aminofylín) 20-30 minút pred výkonom. Dávka sa má určiť s prihliadnutím na vek, telesnú hmotnosť, závažnosť astmy a objem intervencie. Pred vykonaním takéhoto zásahu je indikovaná konzultácia s alergikom.

Informácie

Pramene a literatúra

Damianov I. Tajomstvá patológie / preklad z angličtiny. vyd. Kogan E.A., M.: 2006

Pozor!

Samoliečba môže spôsobiť nenapraviteľné poškodenie vášho zdravia.
Informácie zverejnené na webovej stránke MedElement a v mobilných aplikáciách „MedElement“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Choroby: Príručka terapeuta“ nemôžu a ani by nemali nahradiť osobnú konzultáciu s lekárom. Nezabudnite kontaktovať poskytovateľa zdravotnej starostlivosti, ak máte nejaké zdravotné ťažkosti alebo príznaky, ktoré vás obťažujú.
Výber liekov a ich dávkovanie treba konzultovať s odborníkom. Potrebný liek a jeho dávkovanie môže predpísať iba lekár, berúc do úvahy chorobu a stav tela pacienta.
Webová stránka MedElement a mobilné aplikácie „MedElement“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Choroby: Príručka terapeuta“ sú výlučne informačné a referenčné zdroje. Informácie zverejnené na tejto stránke by sa nemali používať na neoprávnené zmeny v lekárskych predpisoch.
Redakcia MedElement nezodpovedá za žiadne škody na zdraví alebo materiálne škody vyplývajúce z používania tejto stránky.

Osobitné miesto zaujíma prevencia infekčných ochorení dýchacích ciest. Ľudia s CHOCHP sú náchylnejší na pľúcne infekcie. Takýmto pacientom sa každoročne ukazuje očkovanie proti chrípke. Okrem toho použitie pneumokokovej vakcíny znižuje frekvenciu exacerbácií CHOCHP a rozvoj komunitnej pneumónie, v tomto smere sa odporúča očkovanie pacientom starších vekových skupín nad 65 rokov a pacientom s ťažkou CHOCHP bez ohľadu na vek . Ak napriek tomu pacient s CHOCHP ochorie na zápal pľúc, potom u očkovaných pacientov zápal pľúc prebieha oveľa ľahšie. Keď ste doma, mali by ste dodržiavať niektoré pravidlá, ktoré pomôžu predchádzať exacerbáciám a progresii CHOCHP: vyhýbajte sa kontaktu s rôznymi chemikáliami, ktoré môžu dráždiť pľúca (dym, výfukové plyny, znečistený vzduch). Navyše studený alebo suchý vzduch môže vyvolať útok; v dome je lepšie použiť klimatizáciu alebo vzduchový filter; počas pracovného dňa je potrebné robiť prestávky na odpočinok; pravidelne cvičiť, aby ste sa čo najdlhšie udržali v dobrej fyzickej kondícii; jesť dobre, aby ste nemali nedostatok živín. Ak dôjde k úbytku hmotnosti, potom musíte navštíviť lekára alebo odborníka na výživu, ktorý vám pomôže s výberom stravy na doplnenie denných energetických nákladov tela.

Lekárske služby na prevenciu chorôb Astma s prevahou alergickej zložky

Lekárska služba	Priemerná cena podľa krajiny
Škola psychologickej rehabilitácie pre pacientov a príbuzných	Neexistujú žiadne údaje
Škola odvykania od tabaku	Neexistujú žiadne údaje
Škola starostlivosti o pacientov	Neexistujú žiadne údaje
Skupinové preventívne poradenstvo pre korekciu rizikových faktorov vzniku neprenosných ochorení	Neexistujú žiadne údaje
Individuálne hĺbkové preventívne poradenstvo o korekcii rizikových faktorov vzniku neinfekčných ochorení opakované	Neexistujú žiadne údaje
Individuálne hĺbkové preventívne poradenstvo o korekcii rizikových faktorov vzniku neinfekčných ochorení, prim.	Neexistujú žiadne údaje
Individuálne krátke preventívne poradenstvo o korekcii rizikových faktorov vzniku neprenosných ochorení	Neexistujú žiadne údaje

Bronchiálna astma, alergická rinitída

1.Etiológia a epidemiológia

2.Klinická klasifikácia

3.Patogenéza vývoja

4. Klinické prejavy

5.Diagnostika, liečba, prevencia

Trieda

Bronchiálna astma (BA). Kód ICD 10: BA - J 45,0-J 45,9, J 46 - astmatický stav

Definícia: chronické zápalové ochorenie dýchacích ciest, na ktorom sa podieľa množstvo buniek a bunkových elementov. Chronický zápal vedie k rozvoju bronchiálnej hyperreaktivity, ktorá vedie k opakovaným epizódam sipotu, dýchavičnosti, preťaženiu hrudníka a kašľu, najmä v noci alebo v skorých ranných hodinách. Tieto epizódy sú spojené s rozsiahlou variabilnou obštrukciou dýchacích ciest v pľúcach, ktorá je často reverzibilná spontánne alebo po liečbe.

Prevalencia v populácii: Podľa WHO postihuje bronchiálna astma (BA) až 235 miliónov ľudí na celom svete a ročná úmrtnosť na astmu je podľa svetových odborníkov 250 tisíc ľudí. Hlavným medzinárodným dokumentom upravujúcim BA je GINA (Globálna stratégia pre manažment a prevenciu AD). Podľa odborníkov GINA sa frekvencia výskytu AD v rôznych krajinách sveta pohybuje od 1-18%. V Rusku je prevalencia astmy medzi dospelými 5-7%, medzi deťmi - 5-12%. Sexuálna prevalencia – do 14 rokov častejšie ochorejú chlapci, v dospelosti prevažujú ženy. Frekvencia AD sa neustále zvyšuje vo všetkých vekových skupinách. Chorobnosť na astmu je tradične vyššia vo vyspelých krajinách a úmrtnosť je vyššia v krajinách tretieho sveta. Hlavnými príčinami smrti sú nedostatok adekvátnej protizápalovej liečby a neposkytnutie núdzovej starostlivosti počas záchvatu. U nás je úmrtnosť nízka (menej ako 1 : 100 000), aj keď v posledných rokoch vo veľkých mestách dochádza k nárastu tejto miery.

Rizikové faktory BA je dedičná záťaž, atopické ochorenia v anamnéze, kontakt s aeroalergénmi, alergia z povolania (latex pre zdravotníkov, múka, peľ, plesne a pod.), tabakový dym, obezita, nízky sociálny status, strava.

AD je heterogénne ochorenie, ktorého kľúčovým faktorom je chronický zápal, prejavujúci sa spoluprácou makrofágov, dendritických buniek, T-lymfocytov, eozinofilov, neutrofilov a plazmatických buniek. V 70 % prípadov ide o alergický IgE dependentný proces, v ostatných prípadoch ide o eozinofilný zápal nesúvisiaci s IgE alebo neutrofilný zápal.

Po prvotnom vniknutí antigénu do organizmu nastáva primárna senzibilizácia za účasti Th2 - pomocníkov, aktivácia B - lymfocytov, tvorba pamäťových buniek a tvorba špecifických IgE protilátok. Špecifický IgE interaguje s receptorom na povrchu žírnych buniek. Pri opakovanej expozícii AG sa uvoľňuje histamín, IL5, IL9, IL13, čo vedie k aktivácii efektorových buniek v stene priedušiek: hyperprodukcia hlienu, bronchokonstrikcia, aktivácia fibroblastov a remodelácia steny na konci procesu.

Diagnostika: Diagnóza astmy sa stanovuje na základe sťažností a anamnestických údajov pacienta, klinického a funkčného vyšetrenia s posúdením reverzibility bronchiálnej obštrukcie, špecifického alergologického vyšetrenia (kožné testy na alergény a/alebo špecifické IgE v krvnom sére ) a vylúčenie iných chorôb.

Treba si uvedomiť, že atopická astma tvorí asi 75 % z celkového počtu pacientov, to znamená, že každý štvrtý pacient s astmou nemá zvýšenú hladinu IgE v krvi a pozitívne kožné alergologické testy.

Štúdium funkcie vonkajšieho dýchania je pri diagnostike pomocné. V praktickom zdravotníctve sa rozšírili vyšetrovacie metódy zamerané na štúdium FVD meraním fyzikálnych parametrov: objemov, prietoku, mechanického kmitania hrudníka a štúdium plynového zloženia vydychovaného vzduchu.

Ľahká astma, ktorá tvorí v populácii pacientov spravidla až 60 %, prebieha spravidla s minimálnou zmenou FVD počas remisie, čo však neznamená absenciu astmy a následne morfologických a imunochemických zmien v dýchacích cestách.

Najcharakteristickejší klinické príznaky astmy Pre dospelých:

· Anamnéza: nástup v detstve a dospievaní, predchádzajúca atopická dermatitída, prítomnosť alergickej nádchy, najmä celoročná (riziko vzniku astmy pri celoročnej nádche je 4-5x vyššie ako pri sezónnej nádche), zhoršená rodinná anamnéza atopických ochorení (AD, AR, BA), nie v dôsledku dlhodobého fajčenia, opakujúce sa intermitentné príznaky.

· Klinické príznaky : "Disk" - vzdialené suché sipoty, neproduktívny kašeľ, so zvýšenými príznakmi po cvičení, studený vzduch, kontakt s aerolergénom (menej často potravinové alergény), NSAID, beta - blokátory. Dýchavičnosť, kašeľ s nočnými príznakmi (2-4 hod. s prebudením, dusenie), dobrý účinok na bronchodilatanciá (salbutamol), hormóny. Typické javy pri auskultácii: ťažké dýchanie, predĺžený výdych, tachypnoe s inspiračným dýchavičnosťou, suchý sipot s núteným výdychom.

· Inštrumentálne testy vyšetrenie funkcie vonkajšieho dýchania a preukázanie bronchiálnej hyperreaktivity. Najdôležitejšie sú spirografia, vrcholová flowmetria, bodypletyzmografia, pneumotachometria a menej časté je štúdium hladiny oxidu dusnatého vo vydychovanom vzduchu.

Spirografia- spôsob grafického zobrazenia zmien pľúcnych objemov v časovom intervale v procese vykonávania určitých dýchacích manévrov. Kľúčové metriky: vitálna kapacita pľúc (VC), nútená vitálna kapacita (FVC), objem núteného výdychu v prvej sekunde (FVC 1),špičkový výdychový prietok (PEF). Krivka získaná u zdravého človeka sa podobá trojuholníku, u pacienta BA - pokles grafu je zaznamenaný v dôsledku poklesu počtu ukazovateľov. Nízke sadzby FVC, FVC 1, PEF, reverzibilita bronchiálnej obštrukcie je viac 12% po teste s bronchodilatátorom.

Vypočítava sa aj množstvo indexov. Tiffeneauov index Je pomer objemu usilovného výdychu za 1 sekundu. na vitálnu kapacitu pľúc, vyjadrenú v percentách a vypočítanú podľa vzorca: FEV1 / VC × 100. Genslerov index - pomer FEV1 k vynútenej VC vyjadrený v percentách: FEV1 / FVC × 100. V prípade normálnej funkcie pľúc sa používajú provokačné testy s metachlínom, manitolom, alergénmi na detekciu latentnej obštrukcie vo veľkých centrách.

Špičková prietokomernosť- štúdium maximálneho výdychového prietoku pomocou mechanického prenosného zariadenia - špičkového prietokomeru, ktoré si pacient vykonáva doma. Lekárovi sú poskytnuté výsledky zaznamenané v denníku. Variabilita PSV sa počíta počas dňa, počas týždňa.

Laboratórna diagnostika- eozinofília krvi, spúta, výtery z nosa; zvýšený všeobecný a špecifický IgE v krvi, pozitívny prick test (kožné testy).

Odlišná diagnóza: syndróm chronického kašľa (hyperventilačný syndróm, syndróm dysfunkcie hlasiviek, GERD, rinitída, srdcové choroby, pľúcna fibróza). Prítomnosť bronchiálnej obštrukcie (CHOCHP, bronchiektázie, cudzie teleso, obliterujúca bronchiolitída, stenóza veľkých dýchacích ciest, rakovina pľúc, sarkoidóza.

Zaujímavá je najmä kombinácia astmy a CHOCHP, tzv. ACOS – overlap – syndróm. BA pacienti často fajčia dlhodobo a môže sa u nich vyvinúť chronický zmiešaný (eozinofilný + neutrofilný) zápal a naopak, pacient s CHOCHP môže mať v anamnéze senzibilizáciu na aeroalergény. Účinnosť terapie u týchto pacientov bude závisieť od prevládajúceho typu zápalu. Výskyt eozinofílie v periférnej krvi viac ako 3 %, v spúte viac ako 3 % naznačuje potrebu pridania inhalačného GCS k terapii pacienta s CHOCHP. V tejto skupine pacientov vykazujú dostatočnú účinnosť.

Porovnávacia tabuľka pre astmu a CHOCHP.

Tabuľka 1. Najčastejšie znaky astmy, CHOCHP a prekrývajúceho sa ACOS
Indikátor	Astma	CHOCHP	ACOS
Vek nástupu	Zvyčajne v detstve, ale môže začať v akomkoľvek veku	Zvyčajne vo veku nad 40 rokov	Zvyčajne vo veku nad 40 rokov. ale môžu sa vyskytnúť príznaky v detstve alebo dospievaní
Charakterizácia respiračných symptómov	Príznaky sa líšia, často obmedzujú aktivitu. Časté spúšťače: FN. emocionálny stres, prach alebo kontakt s alergénmi	Chronické, často dlhotrvajúce príznaky, najmä pri FN. s dňami, ktoré sú „lepšie“ alebo „horšie“	Respiračné symptómy, vrátane dyspnoe s FN, pretrvávajú, ale môže existovať výrazná variabilita
Funkcia pľúc	Variabilné obmedzenie prietoku vzduchu (napr. reverzibilná obštrukcia (ROB) alebo hyperreaktivita dýchacích ciest), teraz alebo v minulosti	FEV sa môže terapiou zvýšiť, ale 0EF 1 / FVC<0.7 остается	Obmedzenie prúdenia vzduchu nie je úplne reverzibilné, ale existuje (teraz alebo predtým) variabilita
Funkcia pľúc v interiktálnom období	Môže byť normálne		Trvalé obmedzenie prúdenia vzduchu
Anamnéza	Mnoho pacientov má alergie a v anamnéze detskú astmu a/alebo astmu v rodinnej anamnéze	anamnéza vystavenia dráždivým časticiam alebo plynom (hlavne fajčenie alebo spaľovanie biomasy)	Často anamnéza diagnostikovanej astmy (teraz alebo skôr), alergie, rodinná anamnéza astmy a / alebo anamnéza vystavenia dráždivým časticiam alebo plynom
Vlastnosti toku	Často sa spontánne alebo liečbou zlepší, ale môže viesť k fixnému obmedzeniu prietoku vzduchu	Zvyčajne pomalá progresia v priebehu rokov napriek liečbe	Symptómy sa čiastočne, ale výrazne zlepšujú liečbou: zvyčajne progredujúce: vysoká potreba liečby
Röntgenové vyšetrenie	Zvyčajne normálny obrázok	Závažná hyperinflácia a iné príznaky CHOCHP	Podobne ako pri CHOCHP
Exacerbácie	Existujú exacerbácie, ale riziko vzniku sa môže výrazne znížiť liečbou	Počet exacerbácií možno znížiť liečbou: komorbidita zhoršuje stav	Exacerbácie môžu byť častejšie ako pri CHOCHP. ale ich počet sa liečbou znižuje: komorbidita prispieva k zhoršeniu stavu
Charakterizácia typického zápalu v bronchiálnom strome	Eozinofily alebo neutrofily	Neutrofily v spúte, lymfocyty v dýchacích cestách, môže existovať systémový zápal	Eozinofily a/alebo neutrofily v spúte
Poznámka fn - fyzická aktivita BDT - bronchodilatačný toast; fzhel - nútená vitálna kapacita pľúc

Klasifikácia. Medzinárodná klasifikácia chorôb (MKCH 10) identifikuje 3 formy AD bez ohľadu na vek: s prevahou alergickej zložky, nealergické, zmiešané a nešpecifikované.

Napriek odporúčaniam GINA v Rusku existuje klasifikácia závažnosti... Ponecháva sa najmä na administratívne účely, v súlade s touto klasifikáciou sa určujú preferenčné kategórie pacientov.

Existujú 4 stupne závažnosti ochorenia: intermitentné a pretrvávajúce (mierne, stredné, ťažké).

Svetlo prerušované- Záchvaty choroby sa vyskytujú zriedkavo (menej ako raz týždenne), krátke exacerbácie. Nočné ataky choroby sa vyskytujú zriedkavo (nie viac ako dvakrát mesačne), FEV1 alebo PSV je viac ako 80% normy, šírenie PSV je menej ako 20%.

Svetlo perzistentné- príznaky ochorenia sa vyskytujú častejšie ako 1-krát týždenne, ale menej často ako 1-krát denne. Exacerbácie môžu narušiť spánok pacienta, inhibovať fyzickú aktivitu. Nočné ataky choroby sa vyskytujú najmenej 2-krát mesačne, FEV1 alebo PSV je viac ako 80% normy, rozsah PSV je 20-30%.

Stredne vytrvalý- Astmatické záchvaty sa vyskytujú takmer denne. Exacerbácie narúšajú spánok pacienta, znižujú fyzickú aktivitu. Nočné záchvaty choroby sa vyskytujú veľmi často (častejšie ako raz týždenne). FEV1 alebo PSV sú znížené na hodnoty od 60 % do 80 % normálnej hodnoty. Rozšírenie PSV je viac ako 30 %.

Ťažké pretrvávajúce- Chorobné záchvaty sa vyskytujú denne. Nočné astmatické záchvaty sú veľmi časté. Obmedzenie fyzickej aktivity. FEV1 alebo PSV je asi 60 % normy. Rozšírenie PSV je viac ako 30 %.

Kontrola nad BA. Koncepcia kontroly chorôb kontrolou bola teraz prijatá. Priebeh bronchiálnej astmy je vždy sprevádzaný ťažkosťami pacienta a existuje priama korelácia medzi počtom ťažkostí s úmrtnosťou a invaliditou. Koncom 90-tych rokov sa objavil koncept „kontroly/nekontroly“ nad symptómami. Zmyslom konceptu je posúdenie symptómov lekárom a pacientom a na základe tohto posúdenia korekcia objemu terapie, životného štýlu a každodenného života (odkedy sa nazýva BA manažment).

Od roku 2014 GINA identifikovala 4 otázky, na ktoré musí pacient odpovedať:

ü Máte príznaky astmy počas dňa viac ako 2-krát týždenne?

ü Dochádza k nočnému prebúdzaniu kvôli astme?

ü Užívali ste lieky na kontrolu záchvatov viac ako 2-krát týždenne?

ü Zažili ste nejaké obmedzenie fyzickej aktivity v dôsledku astmy?

Astma je kontrolovateľná, ak sú prijaté 4 negatívne odpovede. S 1-2 kladnými odpoveďami - čiastočne kontrolované, s 3-4 - nekontrolované. Na hodnotenie astmy sa používajú aj dotazníky AST 25, AST pre deti, ACQ5, ktoré tiež dobre korelujú s úrovňou kontroly.

Od roku 2014 je navyše zavedený pojem rizikové faktory, prítomnosť aspoň jedného rizikového faktora v anamnéze diktuje pacientovi predpísať základnú terapiu. Medzi tieto faktory patrí hospitalizácia pre exacerbáciu astmy, vyžadujúca si intubáciu alebo JIS, užívanie salbutamolu viac ako 200 dávok/mesiac (1 balónik), nízke FEV1 – menej ako 60 %, eozinofília krvi alebo hlienu, nesprávna inhalačná technika, kontakt so spúšťačmi, fajčenie, sociálne a ekonomické faktory, obezita, tehotenstvo.

BA terapia. Dnes je AD nevyliečiteľné chronické ochorenie. Cieľom terapie je dosiahnuť úplné vymiznutie príznakov, t.j. kontrola chronického zápalu priedušiek. Hlavné lieky by mali účinne blokovať vedúce väzby patogenézy.

Inhalačné glukokortikosteroidy (ICS) sú v súčasnosti najúčinnejšie protizápalové lieky na liečbu perzistujúcej astmy. Bolo preukázané, že účinne znižujú závažnosť symptómov astmy, zlepšujú kvalitu života a funkciu pľúc, znižujú bronchiálnu hyperreaktivitu, inhibujú zápal v dýchacích cestách a znižujú úmrtnosť, frekvenciu a závažnosť exacerbácií.

Existuje 5 stupňov liečby astmy. (lieky sú napísané v poradí podľa preferencie)

1. Nedostatok konštantnej základnej terapie, použitie krátkodobo pôsobiacich bronchodilatancií (CDBA) podľa potreby -(ak viac ako 2-3x týždenne je potrebná základná terapia).

2. Aplikácia nízke dávky IKS, alternatívou sú antagonisty leukotriénových receptorov, nízke dávky dlhodobo pôsobiacich teofylínov (použitie je náročné pre nutnosť sledovania liečiva v krvi, absencia liečiva so stabilnou farmakodynamikou v RF). GINA v posledných rokoch neodporúča kromony z dôvodu extrémne nízkej účinnosti a nízkej zhody.

3. 2-násobné zvýšenie dávky IKS, pridanie ďalších liekov k IKS.

Možné sú 3 kombinácie - IGS + dlhodobo pôsobiaci bronchodilatátor (LABA), iCS + antagonista leukotriénového receptora, iCS + teofylín s predĺženým uvoľňovaním. Výhodná je kombinácia ICS + LABA.

4. Stredné / vysoké dávky IKS + LABA(dlhodobo pôsobiace bronchodilatanciá), vysoké dávky IKS + antagonistu leukotriénových receptorov alebo teofylín s predĺženým uvoľňovaním.

5. Posledná etapa terapie zahŕňa vysoké dávky prípravy v 4 krokoch + perorálne steroidy a zváženie možnosti použitia monoklonálnych protilátok proti najdôležitejším zápalovým cytokínom pri AD. 1 liek je registrovaný v Ruskej federácii - monoklonálne protilátky proti IgE - omalizumab.

Vo všetkých štádiách terapie dochádza k zmierneniu príznakov inhaláciou krátkodobo pôsobiacich bronchodilatancií podľa potreby, od 3. štádia je alternatívou KDBA formoterol + iCS v jednom inhalátore.

Predpisovanie systémových kortikosteroidov ako základnej terapie u pacientov, ktorí môžu byť kontrolovaní bezpečnejšími liekmi štádia 1–4, je neprijateľné!

Terapia je predpísaná dlhodobo, liečba by sa mala prehodnotiť každých 3–6 mesiacov. Ak sa dosiahne úplná kontrola, potom je možné posunúť sa o stupeň vyššie znížením dávky IKS o 25 – 50 %.

Hlavným kritériom primeranosti dávky je úsudok lekára o odpovedi pacienta na liečbu. Lekár by mal zhodnotiť odpoveď na liečbu v dynamike podľa úrovne kontroly klinických prejavov a v prípade potreby upraviť dávku lieku. Aby sa znížilo riziko vedľajších účinkov, po dosiahnutí kontroly nad astmou by sa mala dávka lieku opatrne znížiť na minimum, ktoré dokáže udržať kontrolu.

Tabuľka korešpondencie liekov a dávok inhalačných glukokortikosteroidov

Podobné informácie.

V súlade s národnou legislatívou môžu byť informácie zverejnené na tejto stránke použité len zdravotníckymi pracovníkmi a nemôžu byť použité pacientmi na rozhodovanie o užívaní týchto liekov. Tieto informácie nemožno považovať za odporúčanie pre pacientov na liečbu chorôb a nemôžu slúžiť ako náhrada lekárskej rady s lekárom v zdravotníckom zariadení. Nič v týchto informáciách by sa nemalo chápať ako výzva pre nešpecialistov, aby nezávisle získali alebo užívali opísané lieky. Tieto informácie nemožno použiť na rozhodnutie o zmene poradia a spôsobu užívania lieku odporúčaného lekárom.

Vlastník/vydavateľ stránky nemôže byť zodpovedný za žiadnu škodu alebo ujmu, ktorú utrpí tretia strana v dôsledku použitia zverejnených informácií, ktoré viedli k porušeniu protimonopolných zákonov v cenovej a marketingovej politike, ako aj v otázkach dodržiavania predpisov, známky nekalej súťaže a zneužívania dominancie, nesprávnej diagnózy a liečby chorôb a zneužívania produktov opísaných v tomto dokumente. Rovnako nemôžu byť uznané žiadne nároky tretích strán na správnosť obsahu, údaje poskytnuté výsledkami klinických skúšok, súlad a súlad dizajnu štúdie s normami, regulačnými požiadavkami a predpismi, uznanie ich súladu s požiadavkami platnej legislatívy. adresované.

Akékoľvek reklamácie týkajúce sa týchto informácií by mali byť adresované zástupcom výrobných spoločností a držiteľom osvedčení o registrácii Štátneho registra liekov.

V súlade s požiadavkami federálneho zákona z 27. júla 2006 N 152-ФЗ „O osobných údajoch“ odoslaním osobných údajov prostredníctvom akýchkoľvek formulárov tejto stránky používateľ potvrdzuje svoj súhlas so spracovaním osobných údajov v rámci, podľa predpisov a podmienok aktuálnej národnej legislatívy.