Plastická operácia močového mechúra po odstránení orgánu je spôsob, ako obnoviť zdravie. Spôsob ortotopickej črevnej plastiky močového mechúra Plastika močového mechúra z čreva

Plastická operácia močového mechúra je nútená operácia, pri ktorej sa úplne nahradí celý orgán alebo jeho časť.

Takáto operácia sa vykonáva len na špeciálne indikácie, keď anomálie močového mechúra neumožňujú orgánu vykonávať všetky potrebné funkcie.

Močový mechúr je svalnatý, dutý orgán, ktorého funkciou je zhromažďovať, skladovať a vylučovať moč cez močové cesty.

Orgány močového systému

Je uložený v malej panve. Konfigurácia močového mechúra je úplne odlišná v závislosti od stupňa jeho naplnenia močom, ako aj od priľahlých vnútorných orgánov.

Skladá sa z vrcholu, tela, dna a hrdla, ktoré sa postupne zužuje a plynule prechádza do močovej trubice.

Horná časť je pokrytá pobrušnicou, ktorá tvorí akýsi zárez: u mužov - rektálne vezikulárne a u žien - vezikouterinné.

Pri absencii moču v orgáne sa sliznica zhromažďuje v akýchsi záhyboch.

Sfinkter močového mechúra zabezpečuje kontrolu retencie moču a nachádza sa na križovatke močového mechúra a močovej trubice.

Močový mechúr u zdravého človeka umožňuje odber 200 až 400 ml močovej tekutiny.

Teplota vonkajšieho prostredia a jeho vlhkosť môžu ovplyvniť množstvo vylúčeného moču.

K vylučovaniu nahromadeného moču dochádza pri kontrakcii močového mechúra.

Keď sa však vyskytnú patológie, mechanizmus vykonávania základných funkcií močového mechúra je vážne narušený. To núti lekárov rozhodnúť sa o plastickej chirurgii.

Príčiny

Potreba plastickej chirurgie močového mechúra vzniká v prípadoch, keď orgán prestal vykonávať funkcie, ktoré sú preň od prírody určené, a medicína je bezmocná na ich obnovenie.

Najčastejšie takéto anomálie postihujú sliznicu močového mechúra, jej steny, ako aj hrdlo močovej trubice.

Existuje niekoľko chorôb, ktoré môžu spôsobiť takéto patológie, medzi ktorými sú najčastejšie rakovina močového mechúra a exstrofia.

Hlavnou príčinou poškodenia rakovinových orgánov sú zlé návyky, ako aj niektoré chemické zlúčeniny.

Patológia močového mechúra

Zistené nádory, ktoré majú malú veľkosť, umožňujú šetriace operácie na ich skrátenie.

Bohužiaľ, veľké novotvary neumožňujú opustiť močový mechúr, lekári musia rozhodnúť o jeho úplnom odstránení.

V súlade s tým je po takomto postupe dôležité vykonať plastiku na výmenu močového mechúra, ktorá umožňuje močovému systému v budúcnosti fungovať.

Extrofia sa u novorodenca zisťuje okamžite.

Takáto patológia nie je vôbec predmetom liečby, jedinou príležitosťou pre dieťa je vykonať chirurgický zákrok zahŕňajúci plast, počas ktorého chirurg vytvorí umelý močový mechúr schopný vykonávať zamýšľané funkcie bez prekážok.

Technika

Extrofia, ktorá je závažnou patológiou, ktorá súčasne kombinuje anomálie vo vývoji močového mechúra, močovej trubice, brušnej steny a genitálií, podlieha okamžitej plastickej chirurgii.

Novorodenecká liečba

To sa vysvetľuje aj tým, že väčšina močového orgánu nie je tvorená, chýba.

Plastika močového mechúra sa novorodencovi robí približne 3 - 5 dní po narodení, pretože dieťa s takouto anomáliou jednoducho nemôže žiť.

Takáto chirurgická intervencia zahŕňa fázovú plastickú chirurgiu. Najprv sa močový mechúr umiestni do panvy, potom sa vymodeluje, čím sa odstránia anomálie prednej a brušnej steny.

Na zabezpečenie ďalšej normálnej retencie moču sú lonové kosti chirurgicky zmenšené. Vytvára sa hrdlo močového mechúra a zvierač, vďaka čomu je možné priamo riadiť proces močenia.

Záverom je, že je potrebná transplantácia močovodu, aby sa zabránilo refluxu, keď sa moč vracia späť do obličiek. Operácia je dosť komplikovaná, utešuje len to, že patológia patrí do kategórie zriedkavých.

Plast močového mechúra

Plastická operácia je nevyhnutná aj vtedy, keď pacient podstúpil cystektómiu pri zistení rakoviny. Po úplnom odstránení močového mechúra môže byť z časti tenkého čreva vytvorený náhradný orgán.

Umelá nádrž na zber moču môže byť vytvorená nielen z čreva, ale v komplexe zo žalúdka, konečníka, tenkého a hrubého čreva.

V dôsledku takejto plastickej operácie má pacient možnosť kontrolovať močenie sám.

Tiež, aby sa zabezpečil čo najprirodzenejší proces močenia umožňuje plast, počas ktorého sa časť tenkého čreva privedie do močovodu a močovej trubice a úspešne ich spojí.

Pooperačné zotavenie

Niekoľko dní má pacient zakázané jesť, aby sa zabezpečilo dobré preplachovanie (dezinfekcia) všetkých močových orgánov.

Pooperačné zotavenie

Na udržanie fyzickej sily sa podáva intravenózna výživa. Pooperačné obdobie po plastickej chirurgii trvá asi dva týždne, po ktorom sa odstránia drény, inštalované katétre a odstránia sa aj stehy.

Od tohto momentu je dovolené vrátiť sa k prirodzenej výžive a fyziologickému močeniu.

Bohužiaľ, samotný močový proces je trochu odlišný od fyziologického. So zdravým močovým mechúrom sa moč odvádza von svalovými kontrakciami močového mechúra.

Po plastickej operácii bude musieť pacient tlačiť a tlačiť na brušnú časť brucha, pod vplyvom čoho sa uvoľní moč a vyprázdni sa umelý zásobník.

Aby sa zabránilo infekcii orgánov močového systému, je dôležité vyprázdňovať každé tri hodiny bezprostredne po plastickej operácii a o šesť mesiacov neskôr - každé 4 až 6 hodín.

Neexistuje žiadne prirodzené nutkanie, takže ak sa tieto požiadavky nedodržia, môže dôjsť k nadmernému hromadeniu moču, čo v mnohých prípadoch vedie k prasknutiu.

Moč po plastickej operácii sa zakalí, pretože črevá, z ktorých bola vytvorená nádrž, naďalej vylučujú hlien.

Nebezpečenstvom môže byť upchatie močových ciest týmto hlienom, preto sa pacientovi odporúča užívať brusnicový džús dvakrát denne. Ďalším odporúčaním je piť veľa vody.

8376 0

Ak nádor močového mechúra zasahuje do močovej trubice výrazne distálne od hrdla močového mechúra, alebo ak nie je možné udržať zvierací mechanizmus po distálnej transekcii močovej trubice, treba od náhrady močového mechúra upustiť a použiť inú metódu odklonu moču. Aby sa vylúčila rakovina parauretrálnych žliaz in situ, pred operáciou sa vykoná biopsia zadnej uretry. Je potrebné dbať na to, aby pacient nemal žiadne závažné sprievodné ochorenia a aby bol psychicky pripravený na možné následky operácie.

Črevá sú pripravené. V predoperačnom a pooperačnom období sa antibiotiká predpisujú na profylaktické účely.
Incízia. Vykonáva sa stredná laparotómia. Odhalí sa močová trubica.

BLADDER z DETUBULARI30VANN0G0 SEGMENT V TVARU U P0DV3D0SHN0-KISHECHN0G0 (operácia Cameo)

Nástroje sú rovnaké ako pri radikálnej cystektómii.

Obr. Čiastočne pretnite membranóznu uretru a aplikujte 8 stehov na anastomózu

Incízia. Urobí sa rez v strednej čiare. U mužov sa vykonajú všetky štádiá radikálnej cystektómie, dorzálna žila penisu sa opatrne vypreparuje medzi stehy na vrchole a prereže sa močová trubica. Ak je to možné, mali by ste zachovať nervy smerujúce do kavernóznych teliesok a vykonať dôkladnú hemostázu, aby ste predišli hematómom.

A. Čiastočne pretnite membranóznu uretru a aplikujte 8 stehov na anastomózu s ileálnym segmentom. Človek by sa nemal odchyľovať od princípov ablastickej chirurgie z túžby zabrániť impotencii u mužov.
B. Keď sa prekríži zadná stena močovej trubice, pokračuje sa v stehoch. U mužov je močová trubica prerezaná tesne pod vrcholom prostaty, u žien - na úrovni vezikouretrálneho segmentu. Vezmite materiál na urgentné histologické vyšetrenie. Ileocystoplastika sa začína iba vtedy, ak je zastavené krvácanie a membránová uretra je zachovaná po celú dobu. Ak sa nádorové bunky zistia na hranici resekcie, vykoná sa uretrektómia.

Zvoľte segment terminálneho ilea dlhý 60-65 cm a stred segmentu by mal bez napätia siahať do močovej trubice, v opačnom prípade sa zvolí iný spôsob náhrady močového mechúra. Ak dĺžka mezentéria umožňuje, aby sa črevný segment dostal dole do močovej trubice, potom sa ileum vypreparuje na koncoch označeného segmentu a obnoví sa črevná kontinuita.

Obr. Ileum sa vypreparuje pozdĺž antifibrilárneho okraja, zatiaľ čo línia rezu na prednej stene čreva by mala byť posunutá

Ileum je rozrezané pozdĺž protivobrezhechného okraja, zatiaľ čo línia rezu na prednej stene čreva by mala byť posunutá smerom k mezentériu a ohýbať sa okolo miesta navrhovanej anastomózy s močovou trubicou. Značkovacie stehy sa aplikujú na miesta navrhovanej implantácie močovodov (na obrázku označené krížikmi) a do oblasti uretroyleoanastomózy. Vytvorením širokej plochej ileálnej chlopne sa aplikuje 1 rad súvislých stehov syntetickým vstrebateľným stehom 2-0 zvnútra v smere sprava doľava. Vykoná sa rez s dĺžkou 1,5 cm pozdĺž antimezenterického okraja 10 cm napravo od stredu segmentu. Medzi ileom a močovou rúrou sa vytvorí anastomóza pomocou predtým uložených 8 stehov. Najprv sa stehy aplikujú na zadnú stenu močovej trubice, potom sa postupným ťahaním stehov otvor močovej trubice priblíži k otvoru v stene ileo-intestinálnej chlopne. Po zviazaní všetkých švov sú konce nití odrezané. Nite bočných švov sa odoberajú na svorkách. Uretroyleoanastomóza je dokončená aplikáciou zostávajúcich stehov.

Obr. Technika ureterálno-črevnej anastomózy podľa Cameo-Le Luc

A. Vo vzdialenosti 1,5 cm od okraja črevnej chlopne rozrežte sliznicu pozdĺž jej zadnej steny v pozdĺžnom smere v dĺžke 3-3,5 cm až po svalovú membránu. V mieste začiatku rezu sa cez črevnú stenu zvnútra smerom von prevlečie zakrivená svorka, aby mohol byť močovod voľne priechodný.
B. Cez otvor sa ureter vytiahne o 3 cm, potom sa okraje adventície ureteru so seróznou membránou čreva zošijú 3 stehmi syntetickým vstrebateľným stehom 4-0.
B. Močovod sa šikmo prereže a koniec sa pripevní 3 stehmi syntetického vstrebateľného stehu 3-0 k sliznici a svalovým membránam čreva na opačnom konci mukóznej incízie. Tvorba anastomózy je ukončená šitím medzi adventíciou močovodu a okrajmi incízie črevnej sliznice. Vyhnite sa zalomeniu močovodu v mieste, kde vstupuje do steny čreva. Močovod by mal vyčnievať cez sliznicu ilea. Podobne sa implantuje ďalší ureter na opačný koniec ileálnej chlopne.

Obr. Ďalšie bočné otvory sú vyrezané v 8F PVC hadičkách

Do 8F PVC hadičiek sa vyrežú ďalšie bočné otvory, potom sa hadičky zavedú do močovodov do obličkovej panvičky. Pomocou uretrálneho katétra sa proximálny koniec každej trubice vedie cez uretroyleoanastomózu a vedie von cez močovú rúru. Nový močový mechúr je drenážovaný katétrom 20F s viacerými bočnými otvormi.

Ileo-črevná chlopňa je preložená pozdĺžne a jej okraje sú hermeticky zošité kontinuálnym stehom syntetickým vstrebateľným stehom 2-0. Konce zásobníka sú pripevnené k stenám malej panvy. Rana sa zašije, cez ďalšie protiotvory sa vyberú drény. Tri katétre, odstránené pozdĺž močovej trubice, sú pripevnené lepiacou páskou alebo stehmi k penisu alebo pyskom ohanbia.

Alternatívny spôsob. Ureterálne katétre sa vedú cez stenu ileo-intestinálneho rezervoáru distálne od zóny ureteroileoanastomózy a von cez prednú brušnú stenu. Potom sa stena zásobníka pripevní k tkanivám retroperitoneálneho priestoru okolo miesta výstupu katétrov.

Po operácii musí byť dostatočný výdaj moču, aby sa zabránilo nahromadeniu hlienu a hlienovým zátkam v ureterálnych katétroch. Na evakuáciu hlienu sa ileo-intestinálny rezervoár premyje cez uretrálny katéter 4-5 krát (každých 6 hodín) 30 ml fyziologického roztoku. Parenterálna výživa sa vykonáva dlhodobo, dokonca aj po obnovení intestinálnej motility. Drény sa odstraňujú ihneď po znížení výtoku, najneskôr však do 12. dňa po operácii. Súčasne sa odstránia ureterálne katétre, ktoré predtým vykonali kultiváciu moču a cystografiu. V prípade úniku kontrastnej látky sa ureterálne stenty ponechajú ešte 1 týždeň. Uretrálny katéter sa odstráni o 2 dni neskôr.

Rekonštrukcia ileo-črevného močového mechúra vytvoreného podľa Cameo. Po nahradení močového mechúra tubulárnym rezervoárom často dochádza k inkontinencii moču, a preto môže byť potrebná jeho rekonštrukcia – vytvorenie rezervoára s nízkym tlakom (Carini et al., 1994). Aby to urobili, uchýlia sa k detubularizácii, rozrezaním črevnej slučky pozdĺž antimezenterického okraja na 2/3 jej dĺžky tak, aby zostala oblasť ureteroileoanastomóz nedotknutá. Zošitím mediálnych okrajov a vytvorením zadnej steny nového rezervoáru ho zložte dopredu vo forme čiapky a prišite k voľnému prednému okraju črevnej slučky.

Komentár M. Cameyho

Na rozdiel od radikálnej prostatektómie pri náhrade ileocystoplastiky nie je možné zabezpečiť retenciu moču pre elasticitu močového mechúra a rekonštrukciu jeho hrdla, keďže je potrebná plnohodnotná membránová uretra a zachovaný vonkajší zvierač. Preto neligujeme dorzálnu žilu pred membranóznou uretrou ako pri radikálnej prostatektómii. Aj keď je tento úsek močovej rúry prekrížený na správnom mieste, tesne pod vrcholom prostaty, pri manipulácii s disektorom je možné náhodné poškodenie svalových vlákien zvierača a tým funkčné skrátenie membranózneho úseku predstojnej žľazy. močovej trubice.

Pred začatím tvorby nového močového mechúra je potrebné starostlivo skontrolovať hemostázu v malej panve po cystoprostatektómii. Krv a lymfa vytekajúca z nezrazených alebo nepodviazaných ciev sa hromadí v najnižšom mieste, t.j. v oblasti uretroyleoanastomózy, ktorá môže viesť k vytvoreniu fistuly.
Pri vytváraní ureteroileoanastomózy pomocou antirefluxnej techniky a fixácii koncov ileo-intestinálneho rezervoáru je potrebné dbať na to, aby sa zabránilo zauzleniu močovodov v anastomotickej oblasti.
Je potrebné vypláchnuť nádrž z hlienu každé 4 hodiny (4-5 krát denne) 30 ml fyziologického roztoku; hromadenie hlienu môže spôsobiť zvýšenie tlaku v zásobníku a zlyhanie stehov.

Ureterálny katéter možno vytiahnuť cez stenu ilea (7-8 cm pod zónou ureteroileoanastomózy) a potom cez prednú brušnú stenu, ak priemer katétra nie je väčší ako 8F. V tomto prípade je stena ileo-intestinálneho rezervoáru pripevnená k tkanivám retroperitoneálneho priestoru 2 stehmi blízko miesta výstupu z ureterálneho katétra.

Naše 30-ročné skúsenosti od roku 1958 preukázali účinnosť cystoplastiky s tubulárnym segmentom v tvare U fixovaným na steny panvy (operácia Cameo I). V rokoch 1987-1991. Na náhradnej cystoplastike s detubularizovaným segmentom v tvare U bolo vykonaných 110 operácií. Zo 109 pacientov, ktorí po týchto operáciách prežili, sa u 101 (92,6 %) vyliečila kontinencia moču počas dňa a u 81 (74,3 %) pacientok sa inkontinencia nevyskytla ani v noci. Títo pacienti zaznamenali potrebu močiť 1-2 krát v noci. Takýmto pacientom odporúčame močiť aspoň raz v noci, aby sa predišlo pretečeniu a zvyškovému moču.

Obr. Pridržiavacie stehy označujú 4 časti ilea

Upevňovacie stehy označia 4 úseky ilea, ktorých celková dĺžka je 60-80 cm a zložia ich do tvaru písmena W. Skontrolujte možnosť privedenia jedného z vybraných segmentov k močovej rúre. Namiesto údajnej anastomózy s močovou trubicou sa aplikuje držiaci steh. Ak zníženie nie je možné, vyberte iné oblasti ilea. Terminálne ileum je zachované, 20-30 cm dlhé, prechádzajúce do céka. V alternatívnom spôsobe sa na vytvorenie rezervoáru odoberie kratší segment ilea, ktorý sa dvakrát preloží, ale zahŕňa slepé črevo a časť vzostupného hrubého čreva.

Vybraný segment ilea sa izoluje a obnoví sa črevná kontinuita. Babcockovými svorkami sa segment zloží do tvaru W alebo M (podľa toho, v ktorej polohe sa koleno segmentu ľahšie dostane do močovej trubice). Črevný segment sa umyje z hlienu a otvorí sa pozdĺž antimezenterického okraja. Priľahlé okraje 3 kolien čreva sa zošijú kontinuálnym stehom s vstrebateľným stehom 3-0, čím sa vytvorí črevná chlopňa, ktorá sa potom zloží do veľkého zásobníka.

Na pridržiavacom stehu umiestnenom v mieste navrhovanej anastomózy s močovou rúrou sa vytvorí malý otvor. Zavedie sa trojcestný katéter 22F. Medzi črevnou chlopňou a močovou rúrou sa vytvorí anastomóza. Vnútorné konce závitov predtým aplikovaných stehov sa vedú na ihle cez otvor v črevnej chlopni a vonkajší koniec cez črevnú chlopňu, 5-7 mm od okraja otvoru; oba konce nití sú zviazané zo strany sliznice črevnej chlopne. Ak črevná chlopňa nedosiahne močovú trubicu, potom sa navíjače odstránia a operačný stôl sa narovná. Ak tieto opatrenia nestačia, otvor v chlopni sa zašije a vyberie sa nová – bližšie k jej najnižšiemu bodu. Predná stena nového močového mechúra je čiastočne zošitá kontinuálnym stehom syntetickým vstrebateľným stehom 3-0.

Močovody sa implantujú do ileo-intestinálnej chlopne, pravý ureter sa vedie cez stenu pravého laterálneho kolena črevnej chlopne a ľavý cez mezentériu hrubého čreva a potom cez stenu ľavého laterálneho kolena. Močovody sa implantujú pozdĺž Cameo, ako je opísané v odseku 3, a pri vstupe do steny vytváraného rezervoáru sa pripevnia k adventícii. Stenty sa umiestnia do močovodov a rezervoár sa vypustí pomocou cystostomickej trubice. Črevná chlopňa je zložená a zošitá kontinuálnym stehom syntetickým vstrebateľným stehom 3-0.

Táto metóda sa môže použiť na cystoplastiku. Postihnutá časť močového mechúra sa resekuje. Kaudálny okraj W-segmentu nie je zošitý, ale spojený so zvyškom močového mechúra.

TVORBA MECHÚRA Z ILLO-ČREVNÉHO SEGMENTU V TVARU W MECHANICKÝM SITUJOM (Montyho operácia)

Obr. Prideľte ileo-intestinálny segment dlhý 50 cm

Ileo-črevný segment dlhý 50 cm je izolovaný a zložený do tvaru W. Enterotomické otvory sa zošijú pomocou prístroja TA-55. Línie švov sa nesmie prekrývať. V oblasti spodnej časti distálneho kolena sa na krátku vzdialenosť vypreparuje črevná stena, čím sa vytvorí otvor pre anastomózu s močovou rúrou. Ureters sa implantujú do adduktora a výstupného kolena segmentu čreva, koniec na stranu. Pooperačný manažment a komplikácie sa nelíšia od tých po iných operáciách výmeny močového mechúra.

POLNÁDRŽ KOCKA NA VÝMENU MECHÚRA

Operácia sa vykonáva ako pri ileocystoplastike; izolujte ileo-intestinálny segment s dĺžkou 55-60 cm, vypreparujte ho pozdĺž antimezenterického okraja pozdĺž distálnych 2/3.

Obr. Otvorený črevný segment sa zloží a zošije kontinuálnym stehom

Otvorený črevný segment sa zloží a zašije kontinuálnym stehom syntetickým vstrebateľným stehom 3-0. Pozdĺž distálnej polovice proximálneho segmentu (8 cm) sa oddelí mezentérium a invaginuje sa ileum. Vonkajšia stena invaginátu sa vypreparuje v celej hrúbke, stena otvorenej časti čreva sa nareže v rovnakej úrovni ako svalová membrána, povrchy rany sa zošijú syntetickou vstrebateľnou niťou 3-0. Na spoľahlivú fixáciu je na spodok invaginátu umiestnený prúžok polyglykolovej sieťoviny. Po umiestnení ureterálnych stentov sa uretery implantujú do proximálneho konca ilea.

Voľný okraj otvorenej časti sa prehne, čím sa vytvorí ventrálna stena rezervoáru, a hermeticky sa zošije v šikmom smere. Rohy rezervoáru sú zatlačené nadol medzi mezenterické vrstvy, zatiaľ čo zadný povrch zásobníka sa posúva dopredu. Dno rezervoáru sa prišije k močovej rúre, ako je popísané na str. 792. Nový močový mechúr je na oboch stranách pripevnený k svalom, ktoré zdvíhajú konečník. Foleyho katéter sa zavedie cez močovú trubicu a prišije sa ku koži spolu s ureterálnymi stentmi.

OSVETLENIE S-TANK (prevádzka Zingg)

Ryža. 7. Prideľte segment ilea dlhý 60 cm a rozrežte ho pozdĺž distálnych 36 cm

Izoloval sa 60 cm dlhý segment ilea a vyrezal sa pozdĺž distálnych 36 cm pozdĺž antimezenterického okraja. Otvorená časť ilea je zložená v tvare písmena S a kolená sú zošité pozdĺž priľahlých okrajov. Neotvorená časť ilea je invaginovaná, invaginate je spevnené pásikom nylonovej sieťky. Močovody sú implantované blízko proximálneho konca rezervoára. Distálny koniec segmentu čreva sa anastomizuje s močovou rúrou, voľné okraje otvorenej časti segmentu sa zošijú.

MOČOVÝ MĚCHÝR Z PREKRIŽOVANÉHO ILLO-ČREVNÉHO SEGMENTU (Studerova operácia)

Obr. 8. Vo vzdialenosti 15 cm od ileocekálnej chlopne sa koniec izolovaného črevného segmentu zašije kontinuálnymi serózno-svalovými stehmi

Vo vzdialenosti 15 cm od ileocekálnej chlopne sa koniec izolovaného segmentu čreva zašije kontinuálnymi serózno-svalovými stehmi syntetickým vstrebateľným stehom 4-0. Distálna časť ileo-intestinálneho segmentu sa vypreparuje pozdĺž antimezenterického okraja asi 40 cm. Otvorená časť segmentu sa preloží do tvaru U, priľahlé okraje oboch kolien sa zošijú jedným radom súvislých serózno-svalových stehy so syntetickým vstrebateľným stehom 2-0. Spodná časť výsledného segmentu v tvare U je zložená priečne nahor.

Pred prišitím voľných okrajov otvoreného segmentu sa do adduktora ilea zavedú ureterálne katétre, ktorých konce sa vyvedú cez stenu rezervoáru. Palpáciou sa určí najkaudálna časť rezervoára a v tomto mieste sa urobí otvor, ku ktorému sa prišije močová trubica 6 stehmi syntetickým vstrebateľným stehom 2-0. Stehy sa zaviažu po prechode katétra 18F cez močovú rúru. Zásobník sa vypustí cystostomickou trubicou 12F, ktorá sa vytiahne spolu s ureterálnymi stentmi cez stenu zásobníka.

Keď je rezervoár na mieste, vytvorí sa izooperistaltické abduktorové koleno, aby sa zabránilo prúdeniu moču zo zásobníka do močovodov. Ileum sa vypreparuje na úrovni predtým prerezaných močovodov - 18-20 cm nad rezervoárom ilea. Močovody sa narežú šikmo, pozdĺžne sa rozrežú a anastomózou sa spoja koniec na stranu s proximálnou neotvorenou časťou ileo-intestinálneho segmentu. Stenty umiestnené v segmente prechádzajú do močovodov. Obnovte kontinuitu čreva. Stenty sa odstránia cez prednú brušnú stenu, do malej panvy sa inštalujú vákuové drény. Stenty sa odstraňujú po 7-10 dňoch, drenáž cystostómie - po 10-12 dňoch, ak na rádiografii rezervoáru nedôjde k úniku kontrastnej látky. Uretrálny katéter sa odstráni na 14. deň po operácii.

MECHÚR Z ILLO-INTESTINÁLNEHO SEGMENTU V TVARU W (Goneyho operácia)

Obr. 9. Izolujte segment ilea dlhý 40 cm, otvorte ho pozdĺž antifibrilárneho okraja

Segment ilea s dĺžkou 40 cm je izolovaný, otvorený pozdĺž protivobrezhechného okraja a zložený v tvare písmena W. Kontinuálne serózno-svalové stehy so syntetickým nevstrebateľným stehom 3-0 šijú serózne membrány laterálnej strany kolená, 2 cm od okrajov. Konce močovodov sa šikmo odrežú, pozdĺžne sa rozrežú, umiestnia do vytvorených žliabkov a na konci každej ryhy sa pripevnia k črevnej sliznici. Pri prerušovaných stehoch so syntetickým vstrebateľným stehom 4-0 sa okraje žliabkov prešijú cez močovod, čím sa vytvoria 2 tunely lemované seróznou membránou. Po zošití prednej steny rezervoáru sa jej spodná časť anastomózuje s močovou rúrou.

OPAKOVANÁ URETERVOIROVÁ ANASTOMÓZA S JEJ ŠTRUKTÚROU

Ak nie je možná endoskopická korekcia striktúry uretroreservoir anastomózy, anastomóza sa exponuje retropubickým prístupom. Sonda sa vedie pozdĺž močovej trubice zdola nahor až po striktúru a močová trubica sa izoluje na 1 cm pre anastomózu.

Ak nie je možné anastomovať retropubický prístup, oblasť striktúry sa obnaží perineálnym prístupom, aby sa v dostatočnom rozsahu odkryl koniec uretry. Kvôli vysokej pravdepodobnosti pooperačnej inkontinencie moču sa implantuje umelý zvierač.

POOPERAČNÉ KOMPLIKÁCIE

Obštrukcia spôsobená edémom v oblasti ureteroileoanastomózy môže spôsobiť bolesť v boku, mierne zvýšenie telesnej teploty a zníženú funkciu obličiek. Ten môže byť spôsobený retenciou moču v ileo-črevnom rezervoári a jeho resorpciou, ako aj toxickým účinkom liekov. Obštrukcia tenkého čreva je zriedkavá, ale paréza čriev môže pretrvávať dlhú dobu. Je možná tvorba lymfokély - v tomto prípade je potrebná laparoskopická drenáž, pretože akumulácia lymfy vyvíja tlak na nádrž.

Pri stenóze uretroyleoanastomózy je indikovaná bougienage. Fistuly v oblasti uretrálnej anastomózy na pozadí drenáže uretrálnym katétrom sa môžu samy uzavrieť, ale niekedy je potrebná chirurgická korekcia.

Pri infekciách rany a panvových abscesoch môže byť potrebné absces vypustiť. Bakteriémia, septikémia a septický šok sú zvyčajne spôsobené nesprávne umiestnenými ureterálnymi katétrami – v týchto prípadoch je indikovaná perkutánna punkčná nefrostómia. Inkontinencia moču je pravdepodobnejšia s poškodením neurovaskulárnych zväzkov počas cystektómie a je obzvlášť výrazná na pozadí zvýšenej peristaltiky čriev. Retencia moču je častejšou komplikáciou ako inkontinencia moču a vyskytuje sa asi u 70 % pacientov. Môže sa objaviť neskoro po operácii – v takýchto prípadoch je indikovaná doživotná katetrizácia močového mechúra.

Močový mechúr má funkciu zhromažďovania, ukladania a vytláčania moču smerom von. Nachádza sa v malej panve, pozostáva z hornej časti, tela, dna, krku, ktorá plynule prechádza do močovej trubice. Sfinkter močového mechúra zabezpečuje kontrolu nad zadržiavaním moču a nachádza sa na križovatke močovej trubice a steny močového mechúra. Pri rôznych ochoreniach dochádza k narušeniu procesu hromadenia alebo vylučovania moču a v pokročilých prípadoch môže byť liečba len chirurgická. Najbežnejšie skupiny operácií sú plastické a rekonštrukčné.

Čo je operácia močového mechúra?

Pod plastikou močového mechúra sa rozumie množstvo operácií slúžiacich na obnovenie jeho funkcie rezervoáru. Najčastejšie sa predpisujú na úplné alebo čiastočné odstránenie orgánu, najmä pri rakovine. Na vytvorenie novej časti močového mechúra sa používa časť tenkého alebo hrubého čreva, ktorá zabezpečuje potrebný obehový systém. V rehabilitačnom období a ďalej bude musieť človek pravidelne sledovať frekvenciu výletov na toaletu, pretože po úplnom modelovaní orgánu zažíva nutkanie.

Indikácie pre intervenciu

U novorodencov je hlavnou indikáciou plastiky veľmi závažné vrodené ochorenie, pri ktorom sa močový mechúr nachádza mimo tela. Nemá prednú stenu, chýba aj zodpovedajúca oblasť pobrušnice. Moč sa vylieva cez otvory močovodov, močová trubica chýba alebo je rozštiepená (epispadie močovej trubice). Pri exstrofii sa plastická operácia vykonáva už v 5. deň života novorodenca.

Okrem toho je operácia nevyhnutná, keď orgán prestane vykonávať svoje funkcie a nie je možné obnoviť jeho prácu konzervatívnym spôsobom. Zvyčajne sa to deje s nádorovým procesom (rakovina močového mechúra), ktorá postihuje steny, krk, dno. Ak je nádor malý, orgán nie je úplne odstránený. V opačnom prípade je indikované odstránenie celého močového mechúra bez zvyškov.

Ďalšie možné indikácie pre plasty:

• rakovina prostaty s metastázami do močového mechúra;
• deformácia orgánu v dôsledku silného adhezívneho procesu;
• vrodené anomálie v štruktúre orgánu, s výnimkou exstrofie;
• veľké kamene v orgáne, ktoré spôsobili jeho poškodenie;
• ťažká trauma močového mechúra;
• , abscesy.

Kontraindikácie

Operácia môže byť kontraindikovaná pri celkovom vážnom stave pacienta, kedy hrozia komplikácie pri anestézii. V tomto prípade sa vykonávajú ľahšie núdzové zásahy s paliatívnym účelom, po normalizácii zdravia sa v druhom štádiu vykonáva plast. Operáciu budete musieť odložiť aj pre akútnu pyelonefritídu, akútnu cystitídu, kým sa stav nestabilizuje. Zásahy s neoperovateľným nádorovým procesom s rozsiahlymi metastázami sú kontraindikované.

Príprava na operáciu

Vyšetrenie je potrebné na výber liekov, dávkovanie intravenóznej anestézie, ako aj objasnenie povahy ochorenia močového mechúra.

Tu je približný zoznam testov, ktoré pacient podstúpi:

• panva a obličky (dodatočne pre mužov);
• s biopsiou (ak hovoríme o nádore);
• CT močového mechúra s kontrastom;
• intravenózne;
• CT alebo MRI brucha.

Tieto vyšetrenia sa nerobia u každého pacienta v uvedenom objeme – zoznam sa vyberá individuálne v závislosti od typu problému.

Ako pred inými operáciami, pacient absolvuje štandardné vyšetrenia:

• všeobecný krvný test, biochémia;
• všeobecná analýza moču;
• krv na hepatitídu, HIV, syfilis;
• koagulogram;
• fluorografia.

V pochybných prípadoch sú predpísané skríningové testy rakoviny. Pri podozrení na zápal sa dodatočne vykoná kultivácia moču. Ako príprava by ste mali 2-3 dni pred operáciou prejsť na ľahké jedlo, 6 hodín pred plastickou operáciou nejesť a nepiť, tesne pred ňou prestať fajčiť, urobiť si klystír.

Ak sa má odobrať časť čreva na vytvorenie dutého orgánu, vykoná sa dodatočne táto príprava:

• obmedzenie príjmu vlákniny;
• pravidelné nastavenie klystírov;
• príjem sorbentov a črevných antiseptík.

Technika vykonávania

Existuje niekoľko typov operácií močového mechúra. V každom prípade je ich cieľom obnoviť schopnosť odvádzať moč vytvorením umelého orgánu. Špecifická metóda sa vyberá podľa indikácií. Zohľadňujú sa aj vekové charakteristiky, všeobecný zdravotný stav.

Črevná technika

Sigmoplastika je typ operácie močového mechúra, ktorá zahŕňa použitie časti hrubého čreva na opätovné vytvorenie odstráneného orgánu. Štrukturálne znaky sigmoidného hrubého čreva sú také, že sa môže použiť na vytvorenie močového mechúra.

Technika operácie je nasledovná:

• zavedenie celkovej anestézie;
• otvorenie brušnej dutiny;
• excízia časti čreva dlhej asi 12 cm;
• spracovanie čreva, spojenie jeho častí;
• transplantácia močovodov do črevného štepu;
• šitie orgánov, šitie rezov.

Technika vykonávania črevnej plastiky močového mechúra

Ortotopické

Najčastejšia operácia po totálnej alebo parciálnej cystektómii (odstránenie močového mechúra) je plastická s postihnutím segmentu ilea. Sú uznávané ako zlatý štandard pre rakovinu a iné patológie močového mechúra. Počas operácie je vyrobený nízkotlakový močový zásobník. Tento typ plastu sa nazýva ortotopický.

Priebeh operácie je nasledovný:

• podáva sa endotracheálna anestézia;
• odstráňte močový mechúr a regionálne lymfatické uzliny strednou laparotómiou, ak je to možné, zachovajte neurovaskulárne zväzky a väzy močovej trubice;
• urobiť mobilizáciu terminálneho ilea, predbežne ohraničiť pobrušnicu z dôvodu rizika prehltnutia črevného obsahu;
• interintestinálna anastomóza je umiestnená medzi distálnym a proximálnym koncom čreva;
• z čreva sa získa obdĺžnik, jeho okraje sa spoja špeciálnym spôsobom a vytvorí sa umelý močový mechúr v tvare U;
• šiť rezervoár do močovodov;
• posuňte močovú rúru tak, aby bola kombinovaná s rezervoárom, fixujte orgány stehmi, odstráňte stenty.

Plast na krk

Zvyčajne sa tento typ operácie vykonáva pri poškodení tejto časti močového mechúra, ako aj v rámci komplexnej chirurgickej intervencie na orgánovú extrofiu. Močový mechúr je otvorený pozdĺž strednej čiary, chlopňa je vyrezaná v krčnej oblasti. Z časti čreva alebo zmenšením močového mechúra sa vytvorí nový krk a močová trubica (ak je to potrebné). Pri exstrofii sa odstraňuje peritoneálny defekt, lonové kosti sú sploštené, čo zlepšuje retenciu zvierača a krčka maternice.

Technika vykonávania plastickej chirurgie hrdla močového mechúra

Obdobie rehabilitácie

V prvých dňoch po operácii by pacient nemal jesť bežným spôsobom, ak boli pri operácii zapojené črevá. Výživa v tomto ťažkom období je len vnútrožilová. Do 14 dní sa odoberá moč cez otvor na prednej brušnej stene, do ktorej je privádzaný vonkajší zásobník. To je nevyhnutné pre úplné uzdravenie nového orgánu a jeho spojenia s močovou trubicou, močovody. Po 3-5 dňoch začnú preplachovať umelý močový mechúr fyziologickým roztokom.

Po 2 týždňoch sa odstránia katétre a drenážne hadičky a odstránia sa stehy. Močenie sa stáva prirodzeným. Najlepšie je močiť v sede (aj u mužov). Človek sa musí naučiť vyprázdňovať močový mechúr pomocou tlaku brušných svalov, preto musí rukou na bruchu trochu tlačiť a tlačiť. Neexistuje nutkanie na vyprázdnenie orgánu, toto sa musí prísne sledovať, inak v tele vzniknú zápalové procesy. Ako komplikácia predčasného odklonu moču môže dôjsť k prasknutiu nového orgánu.

Frekvencia vyprázdňovania močového mechúra je každé 3-4 hodiny, vrátane noci. Takže prvé 3 mesiace musíte žiť. Ďalej sa orgán natiahne a intervaly sa predĺžia až na 4-6 hodín. V noci treba ešte aspoň 1x vstať, na čo si treba zvyknúť.

• častejšie piť diuretiká, brusnicový nálev – odstraňuje hlieny, ktoré črevá vylučujú (inak môžu hlieny upchať močovú rúru);
• vziať veľa vody;
• nešoférujte auto ani nedvíhajte závažia 2 mesiace;
• nejedzte vyprážané, korenené jedlá, ktoré spomaľujú hojenie stehov;
• začnite robiť pohybovú terapiu mesiac po operácii (na posilnenie svalov panvového dna je potrebná gymnastika).

PLASTOVÉHO ČREVNÉHO MECHÚRA

Nesterov S.N., Khanaliev B.V.,. Rogačikov V.V., Pokladov N.N., MDT 616,62-089,844

B.A. Bonetsky

Národné lekárske a chirurgické centrum. N.I. Pirogov, Moskva

ČREVNÝ PLASTOVÝ MECHÚR

Nesterov S. N., Hanaliev B. V.,. Rogačikov V.V, Pokladov N.N., Boneckij B.A.

V urologickej praxi je často potrebné nahradiť močový mechúr izolovanými segmentmi tenkého alebo hrubého čreva.

Operácia nahradenia močového mechúra sa spája najmä s radikálnou cystektómiou pri invazívnom karcinóme močového mechúra alebo s evisceráciou panvových orgánov pri neoplastických ochoreniach konečníka a iných ochoreniach urogenitálneho systému. Náhradná plastika sa vykonáva aj pri vrodených anomáliách vo vývoji urogenitálneho systému (exstrofia močového mechúra), stavoch po uretero-rosigmostómii a iných stavoch (mikrocystóza, trauma močového mechúra, tuberkulóza močového mechúra, postradiačná cystitída).

Vzhľadom na trvalú potrebu umelej derivácie moču (s kutáno-, ileostómiou) alebo s močovými črevnými rezervoármi vyžadujúcimi systematickú katetrizáciu existuje nesúlad medzi vysokou mierou prežívania pacientov po radikálnej cystoprostatektómii a nízkou kvalitou života po operácii.

Rakovina močového mechúra

Každý rok v Rusku je rakovina močového mechúra diagnostikovaná u 1,5 tisíc ľudí. Jeho frekvencia dosahuje 10-15 prípadov na 100 tisíc ľudí ročne. Asi 80 % pacientov je vo vekovej skupine 50-80 rokov. Približne 30 % pôvodne diagnostikovaných nádorov močového mechúra je svalových invazívnych. Úmrtnosť na túto chorobu sa v mnohých priemyselných krajinách pohybuje od 3 % do 8,5 %.

V Ruskej federácii sa výskyt rakoviny močového mechúra neustále zvyšuje. Miera výskytu v období od roku 1998 do roku 2008 zvýšil zo 7,9 prípadov na 100 tisíc obyvateľov na 9,16 prípadov na 100 tisíc obyvateľov. Celkový nárast tohto ukazovateľa sa pozoruje u mužov aj žien. Medzi všetkými urologickými rakovinami je podiel rakoviny močového mechúra 4,5 %, pričom je na druhom mieste po rakovine prostaty.

Výskyt primárnej diagnózy povrchového karcinómu močového mechúra je 70% a my

invazívne formy ochorenia - 30%. Často pacienti vyhľadajú pomoc, keď je choroba už v neskoršom štádiu.

Operácia rakoviny močového mechúra

Chirurgická metóda má pri liečbe rakoviny močového mechúra popredné miesto. Všetky typy radikálnych operácií pri rakovine močového mechúra možno rozdeliť na orgány zachovávajúce a obetujúce orgány. Operácie na zachovanie orgánov zahŕňajú transuretrálnu a otvorenú resekciu močového mechúra. Cystektómia je orgánovo prenášajúca operácia vyžadujúca vytvorenie podmienok pre umelý odtok moču alebo operáciu na nahradenie močového mechúra.

Podľa mnohých autorov sa miera recidívy povrchových nádorov močového mechúra po transuretrálnej resekcii (TUR) pohybuje od 60 do 70 %. Ide o najvyšší výskyt spomedzi všetkých malígnych novotvarov. Malo by sa tiež pamätať na to, že pri viacerých léziách močového mechúra je miera recidív vyššia.

Približne 30 % pacientov s povrchovými nádormi močového mechúra má vysoké riziko progresie do svalovej invazívnej formy a zvýšené riziko mortality. Zistilo sa, že recidíva tumoru do 9 mesiacov po TUR, napriek intravezikálnej BCG terapii, je sprevádzaná 30% rizikom invázie tumoru a keď po 3 mesiacoch dôjde k recidíve tumoru, 80% takýchto pacientov následne progreduje do svalovej invazívnej formy.

Prirodzene, zachovanie močového mechúra, napríklad pri parciálnej cystektómii (resekcii) alebo TUR močového mechúra, teoreticky znamená určité výhody, pokiaľ ide o objem operácie, absenciu potreby odklonu moču a zachovanie sexuálnej funkcie. Zároveň však dochádza k poklesu miery prežitia a miera recidívy dosahuje 70%.

Prvú radikálnu cystektómiu vykonal v roku 1887 B. Bardeheuer. Predtým, v roku 1852, Simon J. urobil prvý pokus o diverznú operáciu.

moču pomocou ureterorektálnej anastomózy s ektopiou močového mechúra.

Od 60. rokov 20. storočia sa radikálna cystektómia stala zlatým štandardom v liečbe invazívnej rakoviny močového mechúra. Postupom času sa súbežne s pokrokmi v chirurgii, anestéziológii a pooperačnej starostlivosti zdokonaľovali spôsoby vykonávania operácie, čo umožnilo znížiť mortalitu po radikálnej cystektómii z 20 % na 2 %. V súčasnosti už niet pochýb o tom, že radikálna cystektómia je metódou voľby v liečbe svalovo invazívneho karcinómu močového mechúra v štádiu T2-T4 N0-x, M0. Okrem toho boli rozšírené indikácie na vykonávanie radikálnej cystektómie pri povrchovej rakovine močového mechúra. Týka sa to predovšetkým pacientov so zvýšeným rizikom progresie s multifokálnymi nádormi, recidivujúcim povrchovým karcinómom močového mechúra, refraktérnym na intravezikálnu imunoterapiu a chemoterapiu a so sprievodným karcinómom in situ. Štúdie ukázali, že u 40 % pacientov v štádiu T1, ktorí podstúpili radikálnu cystektómiu, histologické vyšetrenie odstráneného preparátu ukázalo vyššie štádium nádorového procesu.

Niektoré štúdie ukázali, že 25-50% povrchových nádorov močového mechúra nakoniec progreduje do svalov invazívnych foriem a v 41% prípadov dochádza k relapsu.

Odstránenie močového mechúra nevyhnutne vyvoláva otázku, ako bude moč vylučovaný obličkami vylučovaný z tela. Zároveň majú prvoradý význam a význam metódy derivácie moču, ktoré by mali zabezpečiť bezpečnosť funkcie horných močových ciest a uspokojivú kvalitu života. Tento aspekt je veľmi dôležitý, keďže v 25 – 30 % prípadov pacienti zomierajú na nedokonalé metódy derivácie.

Varianty odklonu moču po radikálnej cystektómii

Hľadanie optimálnych možností rekonštrukčných operácií po cystektómii sa začalo už začiatkom minulého storočia, no aj dnes zostáva výber najoptimálnejšej metódy derivácie moču jedným z naliehavých problémov urológie. Na rekonštrukciu dolných močových ciest po cystektómii sa najčastejšie využívajú rôzne segmenty gastrointestinálneho traktu, avšak ideálna náhrada prirodzeného močového mechúra sa zatiaľ nenašla. Dôkazom toho je skutočnosť, že v súčasnosti je známych viac ako 40 rôznych metód odvádzania moču, čo je indikátorom toho, že ešte nebol nájdený ideálny spôsob.

Všetky dostupné možnosti odklonu moču po radikálnej cystektómii možno rozdeliť

na kontinentálne a nekontinentálne. Nekontinentné metódy odklonu moču zahŕňajú ureterokutanostómiu, pyelostómiu, transureteroureteronefrostómiu a ileálny a sigmoidný konduit.

Kontinentálne metódy sa vyznačujú tým, že existuje mechanizmus zodpovedný za zadržiavanie moču, ale nedochádza k dobrovoľnému močeniu. Táto skupina zahŕňa ureterosigmoanastomózu (Goodwin), ileálny rezervoár (Kock), ileocekálny rezervoár a sigmoidný rezervoár (Gilchrist, Mansson, Mainz pouch II, LeBag, Indiana pouch method).

Nakoniec pri ortotopickej cystoplastike sa v mieste odstráneného močového mechúra vytvorí umelý močový mechúr a zostáva dobrovoľné močenie cez močovú rúru. Pri vytváraní ortotopickej neocystisy sa detubularizovaný segment ilea (metódy Carney I-II, Hautmann, Studer, Kock), ileocekálny segment (metóda Mainz pouch I, LeBag), úsek žalúdka (metóda Mitchell-Hauri), hrubé črevo (Reddyho metóda).

Niektorí autori sa domnievajú, že praktický význam má transplantácia močovodov do izolovaného segmentu tenkého alebo hrubého čreva pomocou nej na odvod moču cez ileokolostómiu. V tomto prípade slúži vypnutý črevný segment ako zberný vak na moč s obmedzenou absorpčnou plochou, nízkym tlakom a absenciou črevného refluxu. V súčasnosti existujú dve možnosti takýchto operácií. Patria sem ureterosigmocutaneostómia (Blokhinova operácia, Morra) a ureteroyleocutaneostómia (Brickerova operácia). Veľkým problémom, ktorý sťažuje život pacientov, je prítomnosť mokvej močovej stómie so vznikom macerácie kože okolo nej, čo znižuje kvalitu života. Použitie vreciek na moč, hermeticky pripevnených na kožu, zabraňuje poškodeniu priľahlej kože.

Klasická ureterosigmostómia sa v súčasnosti vykonáva zriedkavo, pretože títo pacienti majú pomerne vysoký výskyt komplikácií, ako je hyperchloremická metabolická acidóza (31-50 %), ascendentná pyelonefritída (26-50 %) v dôsledku plynatosti alebo fekálneho refluxu. To rýchlo vedie k progresii chronického zlyhania obličiek a urémie [14, 58, 60]. Ďalšou negatívnou stránkou tejto metódy odklonu moču je vysoké riziko vzniku striktúr močovodu v oblasti anastomózy s črevom (33-50%), malignita sliznice hrubého čreva (10-30%) v mieste ureterálno-črevná anastomóza [14, 58, 60]. Táto metóda sa používa, keď nie je možné vykonávať iné typy operácií a v súčasnosti frekvencia jej použitia nepresahuje 3-5%.

Heterotopická plastická operácia močového mechúra s vytvorením kožného zádržného mechanizmu rozširuje urológovi výber metódy derivácie moču v prospech zlepšenia kvality života pacientov,

ktoré ortotopické formy substitúcie sú kontraindikované.

V roku 1908 Verhoogen J. a DeGraeuvre A. opísali rezervoár, ktorý vytvorili z časti slepého čreva. Verhoogen J. zároveň prezentoval metódu odklonu moču pomocou ileocekálneho segmentu zavedeného na kožu cez apendix. Ďalší vedci Makkas M. a Lengemann R. použili izolovaný ileocekálny segment ako rezervoár a apendix ako výstupný ventil. Prvý brušný rezervoár (konduit) z izolovanej slučky ilea vytvoril Zaayer E.J. v roku 1911. Táto operácia bola vykonaná u 2 pacientov s rakovinou močového mechúra.

V roku 1958 Goodwin W.E. a kol. publikovali svoje výsledky o anastomóze pôvodného črevného segmentu vo forme misky k trojuholníku Lieto. Autori dali neocystisu sférický tvar rekonfiguráciou detubularizovaného segmentu ilea s dĺžkou 20–25 cm vo forme dvojitej slučky, nazývanej „kupolovitá“ alebo „cup-patch“ cystoplastika. To umožnilo získať rezervoár nízkeho vnútorného tlaku v dôsledku väčšieho polomeru, kapacity a absencie koordinovaných kontrakcií črevnej steny.

V roku 1982 Kock N. a kol. prezentovali výsledky svojej práce na vytvorení kontinentálneho iliakálneho rezervoáru s odklonom moču do kože.

Konečným štádiom odklonu kontinentálneho moču bolo vytvorenie umelého močového mechúra, ktorý je anastomózovaný so zvyškom močovej trubice. Priekopníkmi v tejto oblasti boli Carney M. a LeDuc A., na vytvorenie ortotopického artifaktuálneho močového mechúra v roku 1979 použili segment ilea.

Conduit je systém s vysokým intraluminálnym tlakom, ktorý v kombinácii s infikovaným močom pri rozvoji refluxu alebo striktúry ureterálno-rezervoárovej anastomózy môže viesť k renálnej dysfunkcii.

Na rozdiel od konduitu sa ortotopický rezervoár vyznačuje nízkym intraluminálnym tlakom. Preto pri transplantácii močovodu nie je potrebná antirefluxná technika a riziko vzniku striktúry rezervoárovej anastomózy močovodu s dysfunkciou horných močových ciest je nižšie.

Taktiež výhodami ortotopickej náhrady močového mechúra je podľa mnohých výskumníkov absencia nutnosti používania močového vaku, pozitívne vnímanie samotným pacientom, dobrá sociálno-psychologická adaptácia, ako aj nízky výskyt komplikácií v porovnaní s iné metódy.

Zaoblený zásobník má nízky intravezikálny tlak, nižšiu frekvenciu a amplitúdu spontánnych a tonických kontrakcií, má

lepšia evakuačná funkcia, vo väčšej miere zabraňuje rozvoju vezikoureterálnych refluxov ako rezervoár vytvorený z nedetubularizovaného segmentu.

Veľkú obľubu si v súčasnosti získalo vytvorenie umelého močového mechúra po radikálnej cystektómii. Podľa Studera je až 50 % pacientov so svalovou invazívnou rakovinou močového mechúra potenciálnymi kandidátmi na ortotopickú cystoplastiku. Iní vedci sa domnievajú, že hlavnou úlohou tvorby neocystis je zlepšenie kvality života pacienta. V súčasnosti, pri absencii kontraindikácií, je zlatým štandardom ortotopická náhrada močového mechúra po radikálnej cystektómii.

Nedávne štúdie ukazujú, že dlhodobý vývoj výberu plastového materiálu na nahradenie močového mechúra s jeho funkčnou alebo anatomickou nekompetentnosťou potvrdzuje najväčšiu fyziologickú vhodnosť izolovaného segmentu čreva na tento účel.

Vytvorenie aritmetického močového mechúra z detubularizovaného segmentu ilea alebo sigmoidálneho hrubého čreva vo väčšine prípadov zabezpečuje zachovanie kontinencie moču a absenciu výrazných metabolických porúch.

Použitie ilea

Ileum sa najčastejšie používa na vytvorenie umelého močového mechúra pri nasledujúcich operáciách:

1) Operácia Carney II. Ide o modifikáciu pôvodnej techniky, ktorú Carney M. navrhol už skôr. Líši sa tým, že črevný segment prechádza detubularizáciou, aby sa eliminovala peristaltická aktivita. Segment ilea dlhý 65 cm je otvorený pozdĺž antimezenterického okraja po celej dĺžke, s výnimkou oblasti ponechanej pre následnú tvorbu ileo-uretrálnej anastomózy. Detubularizovaný segment je zložený do tvaru U, mediálne okraje sú zošité skrúteným stehom. Potom sa rezervoár premiestni do panvovej dutiny, kde sa urobí anastomóza s močovou rúrou pomocou 8 stehov, ktoré sa po stiahnutí neocystis utiahnu. Kapacita takéhoto artefaktu MP je v priemere asi 400 ml, tlak pri maximálnej kapacite 30 cm vody. čl. Viac ako 75 % pacientov (muži) zadržiavalo moč, v noci sa zobudili 2-3 krát, aby vyprázdnili zásobník.

2) Ortotopický rezervoár podľa VIP metódy (Vesica ile-ale Padovaria). Táto metóda cystoplastiky má veľa spoločného s operáciou Carney II. Túto operáciu vyvinul tím výskumníkov z Padovy (Taliansko) (Pagano, 1990). Dĺžka odobratého črevného segmentu je asi 60 cm.Hlavný rozdiel je

v konfigurácii detubularizovaného segmentu čreva: pri VIP operácii sa krúti okolo svojej osi, ako slimák. Vznikne tak zadná základňa, ktorá sa následne vpredu uzavrie švami. 80% pacientov úplne zadržiava moč, enuréza je zaznamenaná v 7% prípadov. Kapacita neocystis je od 400 do 650 ml, intraluminálny tlak dosahuje 30 cm vody. čl. pri maximálnej kapacite.

3) Ortotopický zásobník Hemi-Kock. Túto metódu vyvinul v roku 1987 M.A. Ghoneim. a Kock N.G. Ochrana pred rezervoárovo-ureterálnym refluxom zároveň spočíva vo vytvorení bradavkového ventilu, čo si vyžaduje použitie staplera a svoriek. V dôsledku toho sa takáto nádrž vyznačuje zvýšeným rizikom tvorby kameňov. Tvorba samotnej neocystis sa vykonáva zo zdvojeného detubularizovaného segmentu ilea s proximálnou intususcepciou, aby sa zabránilo refluxu; v zadnej časti je ponechaný otvor na anastomózu s močovou rúrou. Autori uviedli 100 % kontinenciu počas dňa, nočné pomočovanie sa vyskytlo u 12 z prvých 16 pacientov operovaných touto metódou. Priemerná kapacita neocysty rok po operácii bola 750 ml, intraluminálny tlak do maximálnej kapacity bol menej ako 20 cm vodného stĺpca. U 64,7% pacientov je dobrý denný kontinent, u 22,2% - v noci.

4) Iliakálny artificiálny mechúr. Táto operácia, vyvinutá na univerzite v Ulme v roku 1988 (Hautmann, 1988) v Nemecku, sa stala populárnou po celom svete a v súčasnosti sa vykonáva na mnohých klinikách. Je založená na princípoch Carneyho a Goodwinovej cystoplastiky. 70 cm segment ilea sa otvorí pozdĺž antimezenterického okraja, s vylúčením oblasti pre následnú anastomózu s močovou rúrou. Potom sa otvorený segment zloží do tvaru písmena M alebo W a všetky 4 okraje sa zošijú krúteným švom, čím sa vytvorí široká platforma, ktorá sa potom uzavrie. Kapacita takéhoto zásobníka je v priemere 755 ml, tlak pri maximálnom naplnení je 26 cm vody. čl. 77 % pacientov bolo úplne kontinentálnych počas dňa a noci, 12 % malo enurézu alebo miernu stresovú inkontinenciu moču počas dňa.

5) Umelý nízkotlakový mechúr (Studerova operácia). Jednou z možností operácie Hemi-Kock je metóda ortotopickej cystoplastiky, ktorú v roku 1984 opísal urológ Studer U.E. (Švajčiarsko). Táto operácia je o niečo jednoduchšia, pretože nie je potrebné vykonávať intususcepciu proximálneho kolena črevného rezervoára.

Táto metóda sa používa u mužov a žien.

s rovnako dobrými výsledkami.

Použitie hrubého čreva alebo ileocekálneho segmentu

Použitie ileocekálneho segmentu na vytvorenie močového mechúra prvýkrát vyrobil Gil-Vemet v roku 1956 a neskôr v roku 1965. Odvtedy sa ileocekálny segment používa na rekonštrukciu močového mechúra v rôznych modifikáciách. Najbežnejšími metódami sú ortotopický Mainz vak a ileo-kolonický rezervoár Le bag.

Ortotopický Mainz vak je ortotopický variant odklonu kožného moču prezentovaný Thuroffom a kol. v roku 1988. Používa sa ileocekálny segment, vrátane 12 cm céka a vzostupného tračníka a 30 cm ilea. Bežne sa vykonáva apendektómia. Detubularizácia sa vykonáva pozdĺž antimezenterického okraja a segment je spojený vo forme neúplného písmena W. Táto neocystis má dostatočne veľký objem.

Ileum Le vak je vytvorený z 20 cm céka a vzostupného čreva a zodpovedajúcej dĺžky terminálneho ilea. Voľné okraje céka a ilea sa spolu zošijú a rezervoár sa vykoná podľa Kockovej metódy.

Prezentované boli aj iné spôsoby vytvárania artefaktu MP z tubulárnych segmentov hrubého čreva. Avšak v tubulárnom rezervoári sú zaznamenané peristaltické kontrakcie s vysokou amplitúdou, čo nevyhnutne vedie k inkontinencii moču.

Mansson a Colleen použili detubularizáciu pravého hrubého čreva na zníženie intraluminálneho tlaku. Reddy a Lange prezentovali výsledky použitia nedetubulizovaných segmentov hrubého čreva v tvare U na vytvorenie ortotopického rezervoára, ktoré hodnotili ako nevyhovujúce. Čiastočná detubularizácia, ktorá bola následne vykonaná, zlepšila funkčné a urodynamické charakteristiky.

Kvalita života

Základom rehabilitácie pacientov po cystektómii a ich návratu k niekdajšiemu spoločenskému statusu je vytvorenie funkčného črevného močového mechúra.

Problém inkontinencie moču po radikálnej cystektómii s tvorbou neocysty je možné vyriešiť použitím vložiek, zatiaľ čo únik moču v dôsledku zhoršenej funkcie konduitov je ťažké skryť. Hodnotenie kvality života ukazuje, že pacienti sa cítia lepšie s neocystisom ako s konduitom. Horné močové cesty v artefakte MP sú vo viac chránenom stave; než v konduite, pri tvorbe ktorého je frekvencia renálnej dysfunkcie v dôsledku refluxu 13-41%.

Metódy hodnotenia funkčného stavu močových ciest sa delia na subjektívne a objektívne. Pohoda pacienta, vrátane dennej a nočnej retencie moču, ako aj plná hodnota jeho života, psychická a sociálna adaptácia je subjektívna. Objektívnymi metódami sú výsledky všeobecných klinických testov krvi a moču, rozšírené biochemické a iné laboratórne štúdie, funkčné metódy hodnotenia urodynamiky (ultrazvuk, röntgenová a rádioizotopová diagnostika, cystometria, uroflowmetria). Tieto metódy charakterizujú anatomický a funkčný stav skúmaného črevného rezervoára a horných močových ciest (Komyakov, 2006).

Ortotopická náhrada močového mechúra je podľa výsledkov mnohých porovnávacích štúdií oprávnene považovaná za doteraz najlepšiu. Táto metóda má nielen nižší výskyt komplikácií a dobré funkčné výsledky, ale zároveň poskytuje pacientom najlepšiu kvalitu života, čo sa posudzuje z hľadiska sociálnej a sexuálnej aktivity, psychickej adaptácie a sebaúcty.

Záver

Výber úseku čreva použitého na rekonštrukciu močového mechúra je teda mimoriadne dôležitý a určuje funkčné výsledky operácie. Existencia veľkého množstva rôznych metód derivácie moču naznačuje, že hľadanie optimálneho rezervoáru pokračuje a nie je ani zďaleka ukončené. Každá z týchto metód má svoje komplikácie, morfofunkčné výhody a nevýhody a v konečnom dôsledku vedie k inej úrovni kvality života operovaných pacientov. Je dôležité vedieť, že jednotný prístup k chirurgickej taktike nie je spočiatku možný pre zvláštnosti rakoviny, funkčné zmeny v močovom trakte, vek a prítomnosť interkurentných ochorení. V súčasnosti neexistujú žiadne jasné odporúčania na výber konkrétneho segmentu čreva v každom prípade. Hoci je celkom možné určiť optimálny úsek gastrointestinálneho traktu, ktorý je schopný nahradiť močový mechúr a vykonávať jeho rezervoár, bariérovú a evakuačnú funkciu.

Literatúra

1. Al-Shukri, S.Kh. Nádory genitourinárnych orgánov // S.Kh. Al-Shukri, V.N. Tka-čuk. - SPb., 2000 .-- 309 s.

2. Apolikhin OI, Kakorina EP, Sivkov AV: et al Stav urologickej morbidity v Ruskej federácii podľa oficiálnych štatistík // Urológia. - 2008. - č. 3. - S. 3-9.

3. Atduev V.V., Berezkina G.A., Abramov D.V. a iné.Okamžité výsledky radikálnej cystektómie // Materiály III. kongresu Ruskej spoločnosti urologickej onkológie (abstrakty). - M., 2008 .-- S. 82-83.

4. Vasiľčenko M.I., Zelenin D.A. Heterotopický plast močového mechúra // "Základný výskum v uronefrológii": ruská zbierka

vedecké práce s medzinárodnou účasťou / Edited by Corr. RAMS, prof. P.V. Hrudka. - Saratov .: SSMU., 2009 .-- S. 435-436.

5. Veliev, E.I. Problém odklonu moču po radikálnej cystektómii a moderné prístupy k riešeniu / E.I. Veliev, O.B. Laurent // Praktická onkológia. - 2003. - T. 4, č. 4. - S. 231-234.

6. Galimzyanov V.Z. Plastická chirurgia močového mechúra: prevencia a liečba komplikácií: Abstrakt práce. dis. ... dokt. med. vedy. - Ufa, 2010 .-- 36 s.

7. Glybochko, P.V. Dlhodobé výsledky liečby pacientov s invazívnym karcinómom močového mechúra / P.V. Glybochko, A.A. Ponukalin, Yu.I. Mitryaev, A. Yu. Korolev // Saratov Journal of Medical Scientific Research. - 2006. Číslo 4. - S. 71-75.

8. Gotsadze D.T., Chakvetadze V.T. Cystektómia so zachovaním prostaty a semenných vačkov: prognóza a realita // Onkourológia. - 2009.

- č. 2. - S. 52-53.

9. Zhuravlev V.N. a iné Problémy radikálnej cystektómie // Onkourológia. Materiály II kongresu Ruskej spoločnosti urologickej onkológie. Moskva. - 2007.

10. Zhuravlev V.N., Bazhenov I.V., Zyryanov A.B. a iné Skúsenosti s vykonávaním radikálnej cystektómie // Zborník z III. kongresu Ruskej spoločnosti urologickej onkológie (abstrakty). - M., 2008 .-- S. 95-96.

12. Kogan, M.I. Moderná diagnostika a chirurgia rakoviny močového mechúra / M.I. Kogan, V.A. Dotlač. - RnD: RGMU, 2002 .-- 239 s.

13. Komyakov B.K., Fadeev V.A., Novikov A.I., Zuban O.N., Atmadzhev D.N., Sergeev A.B., Kirichenko O.A., Burlaka O.O. Urodynamika artifaktuálneho močového mechúra // Urológia - 2006. - č. 41. - S. 13-16.

14. Lopatkin H.A., Darenkov S.P., Chernyshev I.V., Sokolov A.E., Gorilovskiy M.L., Akmatov N.A. Radikálna liečba invazívnej rakoviny močového mechúra // Urológia - 2003. - №4. - S. 3-8.

15. Laurent O.B., Lukyanov I.V. Metódy derivácie moču po radikálnej cystektómii pre karcinóm močového mechúra // Aktuálne problémy onkourológie - 2003. - č. 3. - S. 23-25.

16. Morozov A.B., Antonov M.I., Pavlenko K.A. Náhrada močového mechúra intestinálnym segmentom (ortotopická rekonštrukcia močového mechúra) // Urológia a nefrológia. - 2000. - č. 3. - S. 17-22.

17. Novikov A.I. Obnova močového traktu rôznymi časťami gastrointestinálneho traktu. Abstraktné dis. ... Dr. med. vedy. - SPb., 2006 .-- 37 s.

18. Ochchardzhiev S.B., Abol-Enein X, Darenkov S.P., Goneim M. Hyper-kontinencia u žien po ortotopickej náhrade močového mechúra. // Urológia. - 2008.- №4. - S. 24-27.

19. Pavlenko K.A., Morozov A.B. Nízkotlaková ortotopická entero-neocystis. - M .: Medpraktika., 2006 .-- 160 s.

20. Rogačikov V.V. Morfofunkčné znaky artificiálneho močového mechúra v závislosti od črevnej sekcie. použité na rekonštrukciu: Dis. ... Cand. med. vedy. - Moskva, 2009.

21. Fadeev VA Umelý mechúr: Dis. ... Cand. med. vedy.

Petrohrad, 2011.

22. Chissov V.I., Starinskiy V.V., Petrova G.V. Zhubné novotvary v Rusku v roku 2008 (chorobnosť a úmrtnosť) // M. FGU “MNIOI im. P.A. Herzen of Rosmedtechnologies“. Moskva - 2010 .-- 256 s.

23. Chissov V.I., Starinskiy V.V., Petrova G.V. Stav onkologickej starostlivosti o obyvateľstvo Ruska v roku 2008 // M. P.A. Herzen of Rosmedtechnologies“. Moskva - 2009 .-- 192 s.

24. Shaplygin L.V., Sitnikov N.V., Furashov D.V. a iné Črevné plasty na rakovinu močového mechúra // Oncourology. -2006. - č. 4. - S. 25-29.

25. Caproni N., Ligabue G., Mami E., Torricelli P. Rekonštruovaný močový mechúr po radikálnej cystektómii pre rakovinu močového mechúra. Multidetektorové CT hodnotenie normálnych nálezov a komplikácií // Radiol Med. 2006. - Zv. 111, N. 8. - S. 1134-1145.

26. Hautmann R.E., Abol-Enein H., Hafez K., Haro I., Mansson W., Mills ZR.JD Montie J.D., Sagalowsky A.I., Stein J.P., Stenzl A., Studer U.E., Volkmer b.G. Odklon moču // Urológia. - 2007. - Zv. 69. - N.l (dod.). - S. 17-49.

27. Abou-Elela A. Výsledok šetrenia prednej vaginálnej steny pri radikálnej cystektómii žien s ortotopickou deriváciou moču // Eur. J. Surg. Oncol. - 2008.

Vol. 34. - S. 115-121.

28. Ali-el-Dein B., Shaaban A.A., Abu-Eideh R.H., el-Azab M., Ashamallah A., Ghoneim M.A. Chirurgické komplikácie po radikálnej cystektómii a ortotopických neobladoch u žien. // J. Urol. - 2008. - Zv. 180. - N.I. - S. 206-210.

29. Ali-El-Dein B. Onkologický výsledok po radikálnej cystektómii a ortotopickej substitúcii močového mechúra u žien. // Eur. J. Surg. Oncol. - 2009. -Zv. 35 .-- S. 3205.

30. Astroza Eulufi G, Velasco PA, Walton A, Guzman KS. Enterocystoplastika pre intersticiálnu cystitídu. Odložené výsledky Actas Urol. Esp. 2008 november-december; 32 (10): 1019-23.

31. Bostrom P. J., Kossi J., Laato M., Nurmi M. Rizikové faktory úmrtnosti a morbidity súvisiace s radikálnou cystektómiou. // BJU Int. - 2009. - Zv. 103 .-- S. 1916.

32. Butrick C.W., Howard F.M., Sand P.K. Diagnostika a liečba intersticiálnej cystitídy / syndrómu bolestivého močového mechúra: prehľad. // J. Womens Health (Larchmt). - 2010:

Vol. 19. - N.6. - S. 1185-1193.

33. Colombo R. Invazívna rakovina močového mechúra a úloha sledovania: mali by sme považovať zápas za ukončený pri radikálnej cystektómii alebo by sme mali hrať o predĺženie? // Eur. Urol.

2010. - Zv. 58. - č.4. - S. 495-497.

34. Colombo R. Slová múdrosti. Re: liečba rakoviny močového mechúra, ktorá nenapáda svaly: praktizujú lekári v Spojených štátoch medicínu založenú na dôkazoch? // Eur. Urol. - 2010. - Vol.

35. Dhar N.B., Klein E.A., Reuther A.M., Thalmann G.N., Madersbacher S., Studer U.E. Výsledok po radikálnej cystektómii s obmedzenou alebo rozšírenou disekciou panvových lymfatických uzlín // J. Urol. - 2008. - Vol.179. - S. 873-878.

36. Froehner M., Braisi M. A., Herr H. W., Muto G., Studer U. Komplikácie po radikálnej cystektómii pre rakovinu močového mechúra u starších ľudí. // Eur. Urol. - 2009.

Vol. 56. - S. 443-454.

37. Ghoneim M.A., Abdel-Latif M., el-Mekresh M., Abol-Enein H., Mosbah A., Ashamallah A., el-Baz M.A. Radikálna cystektómia pre karcinóm močového mechúra: 2 720 po sebe nasledujúcich prípadov o 5 rokov neskôr // J. Urol. - 2008. - Zv. 180. - č.1. - S. 121-127.

38. Gschwendi J. E., Retz M., Kuebler H., Autenrieth M. Indikácie a onkologický výsledok radikálnej cystektómie pre rakovinu uroteliálneho močového mechúra // Eur. Urol. (dod.)

2010. - Zv. 9. - S. 10-18.

39. Gupta N. P., Kumar A., ​​​​Sharma S. Rekonštrukčná chirurgia močového mechúra pri genitourinárnej tuberkulóze // Indian J. Urol. - 2008. - Vol. 24 .-- č. 3. - S. 382-387.

40. Hautmann R.E. Odklon moču: ileózny konduit do neobladder // J. Urol. - 2003.

Vol. 169. - S. 834-842.

41. Hautmann R.E., Abol-Enein H., Hafez K., Haro I., Mansson W., Mills Z., Montie J.D., Sagalowsky A.I., Stein J.P., Stenzl A., Studer U.E., Volkmer B.G. Odklon moču // Urológia. - 2007. - Zv. 69. - N.l (suppl). - S. 17-49.

42. Hautmann R. E., Volkmer B. G., Hautmann S., Hautmann O. Nerve-scaring Radical Cystektómia: Nová technika // Eur. Urol. (dod.). - 2010. - Zv. 5.

43. Huang G.J., Kim P.H., Skinner D.G., Stein J.P. Výsledky pacientov s klinickým ochorením iba CIS liečených radikálnou cystektómiou // World J. Urol. - 2009.

Vol. 27. - N. l. - S. 21-25.

44. Jensen J.B., Lundbeck F., Jensen K.M. Komplikácie a funkcia neobladderu Hautmannovho ortotopického ileálneho neobladdera // BJUInt. - 2006. - Zv. 98. - č.6.

45. Kassouf W., Bochner B.H., Lerner S.P., Hautmann R.E., Zlotta A., Studer U.E., Colombo R. Kritická analýza ortotopických náhrad močového mechúra u dospelých pacientov s rakovinou močového mechúra: existuje dokonalé riešenie.// Eur. Urol. - 2010. - Zv. 58.

46. ​​​​Kessler T.M., Ryu G., Burkhard F.C. Čistá intermitentná autokatetrizácia: záťaž pre pacienta? // Neurourol Urodyn. - 2009. - Zv. 28. - č.1. - S. 18-21.

47. Lawrentschuk N., Colombo R., Hakenberg O.W., Lerner S.P., Mansson W., Sagalowsky A., Wirth M.P. Prevencia a manažment komplikácií po radikálnej cystektómii pre rakovinu močového mechúra // Eur. Urol.- 2010. - roč. 57. - č.6.

48. Liedberg F. Skoré komplikácie a morbidita radikálnej cystektómie // Eur Urol. Suppl. - 2010. - Zv. 9. - S. 25-30.

49. Muto S., Kamiyama Y., Ide H., Okada H., Saito K, Nishio K., Tokiwaa S., Kaminaga T., Furui S., Horie S. MRI ortotopického ileálneho neomladderu v reálnom čase / / Eur. Urol. - 2008. - Zv. 53. - S. 363-369.

50. Nieuwenhuijzen JA, De Vries RR, Bex A., van der Poel HG, Meinhardt W., Antonini N., Horenblas S. Odklony moču po cystektómii: asociácia klinických faktorov, komplikácií a funkčných výsledkov štyroch rôznych odklonov // Eur. Urol. - 2008. - Zv. 53. - S. 834-844.

51. Novara G., DeMarco V., Aragona M. a kol. Komplikácie a úmrtnosť po radikálnej cystektómii pre karcinóm z prechodných buniek močového mechúra // J. Urol. - 2009. - Zv. 182.

52. Obara W., Isurugi K., Kudo D. a kol. Osemročné skúsenosti s ileálnym neobladderom Studer // JpnJClinOncol. - 2006. - Zv. 36. - S. 418-424.

53. Pycha A., Comploj E., Martini T. a kol. Porovnanie komplikácií pri troch inkontinentných deriváciách moču // Eur. Urol. - 2008. - Zv. 54. - S. 825-834.

54. Shabsigh A., Korets R., Vora K.C. a kol. Defilovanie včasnej morbidity radikálnej cystektómie u pacientov s karcinómom močového mechúra pomocou štandardizovanej metodiky hlásenia // Eur. Urol. - 2009. - Zv. 55. - S. 164-174.

Stein J.P., Hautmann R.E., Penson D., Skinner D.G. Prostatu šetriaca cystektómia: prehľad onkologických a funkčných výsledkov. Kontraindikované u pacientov s rakovinou močového mechúra // Urol. Oncol. - 2009. - Zv. 27. - N. 5. - S. 466-472. Stenzl A., Cowan N. C., De Santis M. a kol. Aktualizované usmernenia EAU o svalovej invazívnej a metastatickej rakovine močového mechúra. // Eur. Urol. - 2009. - Zv. 55. - S. 815-825.

Stohrer M., Pannek J. Chirurgia na zlepšenie funkcie rezervoáru. In: Corcos J., Schick E., editori. Učebnica neurogénneho močového mechúra. 2. vyd. Londýn, Spojené kráľovstvo: Informa Healthcare. - 2008.- S. 634-641.

Studer U.E., Burkhard F.C., Schumacher M., Kessler T.M., Thoeny H., Fleischmann A., Thalmann G.N. Dvadsaťročné skúsenosti s náhradou ileo-ortotopického nízkeho tlaku močového mechúra – lekcie, ktoré sa treba naučiť // J. Urol. - 2006. - Zv. 176. - S.161-166.

59. Taweemonkongsap T., Leewansangtong S., Tantiwong A., Soontrapa S.

Výsledky techniky modifikácie komína pri ureterointestinálnej anastomóze Hautmannovho ileálneho neobladera pri rakovine močového mechúra // Ázijec J. Urol. - 2006. - Zv. 29, č. 4. - S. 251-256.

Thurairaja R., Burkhard F.C., Studer U.E. Ortotopický neobladder. // BJU Int. - 2008. - Zv. 102. (9). - S. 1307-1313.

Volkmer B.G., de Petriconi R.C., Hautmann R.E. Poučenie z 1 000 ileálnych neobladderov: miera skorých komplikácií. // J. Urol. 2009. - Zv. 181. - S. 142.

KONTAKTNÉ INFORMÁCIE

105203, Moskva, ul. Nizhnyaya Pervomayskaya, 70 e-mail: [e-mail chránený]

Vynález sa týka medicíny, urológie, možno použiť na plastickú chirurgiu močového mechúra po jeho odstránení. Z ileálneho štepu sa vytvorí črevný rezervoár v tvare U. Štep sa vypreparuje pozdĺž antimezenterického okraja. Vo výslednom obdĺžniku je dlhé rameno ohnuté v strede. Okraje sú zarovnané a zošité zo strany sliznice kontinuálnym stehom. Zarovnajte protiľahlé dlhé strany. Získa sa nádrž v tvare U. Okraje štepu Komi sa porovnajú a zošijú na 4-5 cm. Močovody sú anastomózované, pričom sa vytvára rezervoár. Vytvorí sa uretrálna trubica. V tomto prípade sa spodná pera štepu posunie smerom k močovej rúre. Spojte hornú peru a dva body spodnej pery trojuholníkovým švom. Z vytvorenej chlopne sa vytvorí uretrálna trubica. Cez močovú rúru sa do štepu zavedie Foleyov katéter. V opačnom smere sa ureterálne stenty vytiahnu. Anastomujte uretrálnu trubicu s močovou rúrou. Okraje štepu sú prispôsobené adaptívnym stehom. Metóda umožňuje zabrániť zlyhaniu anastomózy medzi rezervoárom a močovou rúrou. 12 dwg, 1 tbl

Vynález sa týka oblasti medicíny až urológie, konkrétne spôsobov ortotopickej intestinálnej plastiky močového mechúra a môže byť použitý po operáciách na odstránenie močového mechúra.

Známe metódy ortotopickej plastiky, zamerané na odvádzanie moču do čreva, sa datujú do polovice 19. storočia. Simon v roku 1852 vykonal odklon moču u pacienta s exstrofiou močového mechúra presunutím močovodov do rekta, čím sa dosiahlo zadržanie moču pomocou análneho zvierača. Do roku 1950 bola táto technika odklonu moču považovaná za vedúcu techniku ​​pre pacientov vyžadujúcich zadržiavanie moču. V roku 1886 Bardenheüer vyvinul techniku ​​a techniku ​​pre čiastočnú a úplnú cystektómiu. Známa metóda ureteroileokutaneostómie (Bricker) - odklon moču na kožu cez mobilizovaný fragment ilea. Táto operácia bola dlho zlatým štandardom pre odklon moču po radikálnych operáciách močového mechúra, no riešenie tohto problému nie je doteraz ani zďaleka vyriešené. Výsledkom spôsobu odstránenia močového mechúra by mala byť dobre fungujúca močová nádrž. V opačnom prípade sa vyvinie množstvo komplikácií spojených s inkontinenciou moču, čo vedie k zhoršeniu kvality života pacienta.

Technickou realizáciou je navrhovanej metóde najbližšia metóda tvorby nízkotlakového rezervoára v tvare U z fragmentu ilea, realizovaná po radikálnej cystektómii vrátane radikálnej cystektómie, vytvorenie rezervoára v tvare U od 60. cm terminálneho ilea po detubularizácii a rekonfigurácii črevného štepu, vytvorenie otvoru v najnižšom bode štepu na vytvorenie anastomózy medzi pahýľom uretry a vytvoreným črevným štepom. Avšak v prípade deštrukcie v dôsledku ťažkého patologického stavu anatomických štruktúr zodpovedných za zadržiavanie moču sa pozorujú komplikácie inkontinencie moču, keď sa rezervoár vytvorí pomocou tejto techniky. Keďže jednou z náročných etáp operácie, berúc do úvahy anatomické vlastnosti umiestnenia močovej trubice, je vytvorenie anastomózy medzi rezervoárom a močovou rúrou, únik anastomózy vedie k úniku moču v skorom pooperačnom období, resp. vývoj striktúry enterocystouretrálnej anastomózy v neskorom pooperačnom období, tabuľka 1.

Novou technickou výzvou je prevencia intraoperačných, pooperačných komplikácií a zlepšenie kvality života pacientov po operáciách spojených s odstránením močového mechúra.

Problém rieši nová metóda ortotopickej intestinálnej plastiky močového mechúra, ktorá spočíva vo vytvorení intestinálneho rezervoára nízkeho tlaku v tvare U zo štepu terminálneho ilea a kanála na odvedenie moču a kanál je uretrálna trubica s dĺžkou 5 cm, ktorá je vytvorená z distálneho okraja črevného rezervoáru, pre ktorý je spodný okraj štepu posunutý smerom k močovej rúre a spojený s horným perom v dvoch bodoch jeho spodnej pery filetovým stehom, vytvorením chlopne, keď sa okraje zošijú jednoradovým serózno-svalovým stehom, vytvorí sa uretrálna trubica, po ktorej sa sliznica jej distálneho konca obráti smerom von a pomocou samostatných stehov sa pripevní k seróznej membráne štepu , po ktorej sa cez močovú rúru a vytvorenú uretrálnu trubicu zavedie trojcestný Foleyov katéter a z črevného rezervoáru sa v opačnom smere vytiahnu externé ureterálne stenty, potom sa vykoná anastomóza so 4-6 ligatúrami na 2, 4, 6. , 8, 1 0, 12 hod., potom sa okraje pravého a ľavého kolena štepu porovnávajú s prerušenými adaptačnými stehmi v tvare L, po ktorých sa predná stena črevného rezervoáru fixuje na pahýly pubovezikálneho, pubo- prostatických väzov alebo do okostice ohanbia samostatnými stehmi z nevstrebateľného vlákna.

Spôsob sa uskutočňuje nasledujúcim spôsobom.

Operácia sa vykonáva v endotracheálnej anestézii. Stredná laparotómia, vykonajte typickú radikálnu cystektómiu a lymfadenektómiu. Ak to podmienky radikality operácie dovolia, neurovaskulárne zväzky, väzivový aparát močovej rúry a vonkajší priečne pruhovaný zvierač sú zachované. Vykonajte mobilizáciu 60 cm terminálneho ilea, 20-25 cm od ileocekálneho uhla (obr. 1). Pri dostatočnej dĺžke mezentéria spravidla stačí prekrížiť tepnu arkádových ciev najbližšie k črevnej stene, no zároveň sa snažia zachovať priame cievy, pričom mezentérium preparujú na dĺžku 10 cm, čo je dostatočné na ďalšie úkony. Voľnú brušnú dutinu ohraničte od možného požitia črevného obsahu 4 gázovými obrúskami. Črevná stena je prekrížená v pravom uhle s predbežným podviazaním ciev submukóznej vrstvy. Priechodnosť tráviaceho traktu sa obnoví uložením interintestinálnej anastomózy medzi proximálny a distálny koniec čreva – „end-to-end“ dvojradový prerušovaný steh, takže vytvorená anastomóza je nad mezentériom mobilizovaného. črevný štep. Proximálny koniec štepu sa upne mäkkou svorkou a do lúmenu čreva sa vloží silikónová sonda, cez ktorú sa čerpá teplý 3 % roztok kyseliny boritej na odstránenie črevného obsahu. Potom sa proximálny koniec štepu uvoľní zo svorky a rovnomerne sa narovná na sonde. Črevný štep sa vypreparuje striktne pozdĺž antimezenterického okraja nožnicami. Z fragmentu čreva sa získa obdĺžnik, ktorý má dve krátke a dve dlhé ramená. Na jednom z dlhých ramien, presne v strede, je pridelený bod, okolo ktorého je dlhé rameno ohnuté, okraje sú zarovnané a zo strany sliznice je zošitý súvislý, skrútený (podľa Reverdena) steh. (obr. 2). Potom sa protiľahlé dlhé strany zarovnajú tak, aby sa získal rúrkový zásobník v tvare U. Táto fáza je hlavnou v tejto metóde a pozostáva z niekoľkých akcií. Prvý krok spočíva v zhode a zošití okrajov pravého a ľavého kolena vytvoreného štepu na 4-5 cm (obr. 3). Druhým úkonom je anastomóza močovodov s črevným rezervoárom s antirefluxnou ochranou na vonkajších ureterálnych stentoch (obr. 4). Tretím úkonom je vytvorenie uretrálnej trubice pohybom spodnej pery štepu smerom k močovej rúre, spojením hornej pery a dvoch bodov spodnej pery štepu filetovým stehom tak, aby sa vytvorila chlopňa (obr. 5; 6), prišitím okrajov, z ktorých sa jednoradovým prerušovaným stehom vytvorí uretrálna trubica dlhá 5 cm, sa sliznica distálneho konca trubice obráti smerom von a samostatnými stehmi sa pripevní k seróznej membráne štepu. (obr. 7). Trojcestný Foleyov katéter sa zavedie cez močovú rúru a vytvorenú uretrálnu trubicu do štepu a vonkajšie ureterálne stenty sa vytiahnu zo zásobníka v opačnom smere. Štvrtá akcia je (pri ukladaní anastomózy) v anastomóze uretrálnej trubice s močovou rúrou, ktorá sa vykonáva s 4-6 ligatúrami pre 2; 4; 6; osem; 10 a 12 hodín konvenčného ciferníka. Piatym úkonom je prispôsobenie okrajov pravého a ľavého kolena črevného štepu do trojuholníkového stehu, vzhľadom na to, že spodná pera je kratšia ako horná, zarovnanie sa vykonáva prerušovanými adaptívnymi stehmi v tvare L (obr. 8 ). Šiesty úkon - na zabránenie možného posunutia štepu a deformácie uretrálnej trubice samostatnými stehmi z nevstrebateľného vlákna sa predná stena rezervoáru fixuje na pahýly pubocystických, puboprostatických väzov alebo na periosteum. lonové kosti. Rozmery a tvar štepu sú všeobecne znázornené na obrázku 9.

Odôvodnenie metódy.

Hlavným kritériom pre chirurgickú techniku ​​radikálnej cystektómie, pri ktorej je pravdepodobnosť inkontinencie moču po vytvorení črevného rezervoáru minimálna, je maximálne možné zachovanie anatomických štruktúr uretry a neurovaskulárnych komplexov. Avšak v mnohých prípadoch: s lokálne pokročilými formami neoplastických lézií močového mechúra, po predchádzajúcich chirurgických zákrokoch na panvových orgánoch, po radiačnej terapii panvy sa zachovanie týchto formácií stáva nemožnou úlohou, a preto je pravdepodobnosť inkontinencia moču sa výrazne zvyšuje. Okrem toho jednou z ťažkých etáp operácie, vzhľadom na anatomické vlastnosti umiestnenia močovej trubice, je vytvorenie anastomózy medzi nádržou a močovou trubicou. Únik anastomózy vedie vo včasnom období k úniku moču a v neskorom pooperačnom období k rozvoju striktúry enterocystouretrálnej anastomózy. Zníženie týchto komplikácií je možné v prípade priaznivých podmienok pre vznik anastomózy, ktoré vznikajú pri tvorbe uretrálnej trubice. Vytvorený zásobník nezasahuje do prechodu a utiahnutia ligatúr z vytvorenej trubice. Vytvorenie uretrálnej trubice zo steny štepu vám umožňuje udržiavať primeranú cirkuláciu krvi v stene uretrálnej trubice, ako aj zabrániť možnému posunutiu štepu a deformácii uretrálnej trubice, je fixovaná samostatnými stehmi z a. nevstrebateľný závit k prednej stene rezervoáru k pahýľom pubocystických, puboprostatických väzov alebo k periostu pubických kostí. Výsledkom je trojitý mechanizmus retencie moču.

Príklad: Pacient A. 43 rokov. Na urologické oddelenie som chodila ako bežná pomôcka s diagnózou rakovina močového mechúra, stav po kombinovanej liečbe. Anamnéza pacienta v čase prijatia bola diagnostikovaná pred 6 rokmi. Počas sledovania boli vykonané nasledovné operácie: resekcia močového mechúra a dve TURP operácie tumoru močového mechúra. Dva kurzy systémovej a intravezikálnej chemoterapie, jeden cyklus externej radiačnej terapie. V čase prijatia klinicky zvrásnené (účinný objem močového mechúra nie viac ako 50 ml), syndróm silnej bolesti, frekvencia močenia až 25-krát denne. Diagnóza bola histologicky potvrdená. Vykonávané inštrumentálne vyšetrovacie metódy: ultrazvuk orgánov brušnej dutiny, CT vyšetrenie panvových orgánov, izotopová scintigrafia kostí, röntgen hrudníka - neboli získané údaje o vzdialených metastázach. Vzhľadom na recidívu ochorenia, zmeny na močovom mechúre, ktoré výrazne zhoršili kvalitu života pacientky, bolo rozhodnuté o radikálnom výkone. Avšak vzhľadom na povahu komplikácií, ktoré sa vyvinuli, bolo rozhodnuté vykonať dvojstupňovú možnosť liečby. Prvým krokom je radikálna cystektómia s ureterocutaneostómiou a druhým krokom je ortotopická intestinálna plastika močového mechúra. Prvá etapa operácie prebehla bez vážnejších komplikácií, po troch mesiacoch rehabilitácie pacient podstúpil ortotopickú plastiku močového mechúra. Vzhľadom na to, že v prvej fáze operácie nebola možnosť zachovania neurovaskulárnych zväzkov a vonkajšieho pruhovaného zvierača a väzivového aparátu močovej rúry, bola zvolená možnosť plastickej chirurgie na vytvorenie črevného rezervoáru s dodatočným mechanizmom retencie moču. - nízkotlakový zásobník v tvare U s vytvorením uretrálnej trubice. Operácia prebehla bez technických ťažkostí, bez komplikácií v skorom pooperačnom období. Ureterálne katétre sa odstránili na 10. deň a uretrálny katéter na 21. deň. Nočné pomočovanie pretrvávalo až 3 mesiace po operácii (napriek tomu, že pacient dôsledne dodržiaval všetky odporúčania). Následne bolo obnovené dostatočné močenie. Pacient sa vrátil do predchádzajúceho zamestnania. Pri etapovom vyšetrení po 12 mesiacoch dosiahla kapacita črevného zásobníka 400 ml pri maximálnom prietoku moču 20 ml/s (obr. 10). Pri vykonávaní retrográdnej uretrografie je zaznamenaná typická štruktúra močového rezervoáru (obr. 11; 12).

Tento spôsob liečby bol použitý u 5 pacientov, všetci muži. Stredný vek bol 55,6 rokov (rozsah 48 až 66). Traja pacienti boli operovaní viacetapovým spôsobom a dvaja pacienti boli operovaní v jednom štádiu. Obdobie pozorovania dosahuje 18 mesiacov. Všetci pacienti majú zadržiavanie moču vo dne aj v noci. Jeden pacient vo veku 66 rokov do 4 mesiacov po operácii nedokázal úplne vyprázdniť rezervoár, čo si vyžadovalo pravidelnú katetrizáciu močového rezervoáru, následne bolo obnovené samostatné adekvátne močenie. U jedného pacienta vo veku 53 rokov sa 6 mesiacov po operácii vyvinula striktúra vezikouretrálnej anastomózy. Táto komplikácia bola eliminovaná optickou uretrotómiou. Najčastejšou komplikáciou je erektilná dysfunkcia, zaznamenaná u 4 pacientov.

Navrhnutý spôsob je teda možné úspešne použiť u skupiny pacientov trpiacich léziami močového mechúra vyžadujúcimi radikálny chirurgický zákrok, počas ktorého nie je možné zachovať anatomické štruktúry zodpovedné za zadržiavanie moču, zobrazené sú možnosti ortotopickej operácie močového mechúra s ďalšími mechanizmami močového mechúra. retencia, jedným z nich je vytvorenie uretrálnej trubice podľa navrhovaného spôsobu.

stôl 1
Zoznam komplikácií po vytvorení močových rezervoárov z rôznych častí gastrointestinálneho traktu (okrem kardiovaskulárnych a pľúcnych komplikácií)
	R	P
1	Únik moču	2-14%
2	Inkontinencia moču		0-14%
3	Črevná nekompetentnosť	0-3%
4	Sepsa	0-3%	0-3%
5	Akútna pyelonefritída	3%	18%
6	Infekcia rany	7%	2%
7	Zhoršenie rany	3-7%
8	Gastrointestinálne krvácanie	2%
9	Absces	2%
10	Črevná obštrukcia	6%
11	Krvácanie z črevnej nádrže	2%	10%
12	Črevná obštrukcia	3%	5%
13	Ureterálna obštrukcia	2%	6%
14	Parastomálna hernia		2%
15	Stenóza entero-ureterálnej anastomózy	6%	6-17%
16	Stenóza entero-uretrálnej anastomózy		2-6%
17	Tvorba kameňov		7%
18	Preťaženie nádrže		9%
19	Metabolická acidóza		13%
20	Nekróza nádrže		2%
21	Volvulus		7%
22	Stenóza nádrže		3%
23	Črevná fistula		<1%
24	Vonkajšia črevná fistula	2%	2%

Literatúra

1. Matveev B.P., Figurin K.M., Koryakin O.B. Rakovina močového mechúra. Moskva. "Verdana", 2001.

2. Kučera J. Blasenersatz - prevádzka. Urologické operácie. Lieferung 2.1969; 65-112.

3. Julio M. Pow-Sang, MD, Evangelos Spyropoulos, MD, PhD, Mohammed Helal, MD, a Jorge Lockhart, MD Náhrada močového mechúra a odklon moču po radikálnej cystektómii Cancer Control Journal, Vol.3, No.6.

4. Matveev B.P., Figurin K.M., Koryakin O.B. Rakovina močového mechúra. Moskva. "Verdana", 2001.

5. Hinman F. Operatívna urológia. M. "GEOTAR-MED", 2001 (prototyp).

Spôsob ortotopickej intestinálnej plastiky močového mechúra, vrátane vytvorenia intestinálneho rezervoára nízkeho tlaku v tvare U z transplantátu terminálneho ilea a kanála na odvádzanie moču, vyznačujúci sa tým, že na vytvorenie rezervoáru je črevný štep rozrezaný pozdĺž antimezenterického okraja, čím sa získa obdĺžnik s dvoma krátkymi a dvoma dlhými ramenami, na jednom z dlhých ramien v strede je izolovaný bod, okolo ktorého je dlhé rameno ohnuté, okraje sú spojené a zo strany sliznice s kontinuálnym priechodným krúteným stehom, potom sa protiľahlé dlhé strany spoja tak, aby sa získal tubulárny rezervoár v tvare písmena U, porovnal sa a zošil cez 4-5 cm okrajov kolien štepu, uretery sa anastomizovali s vytvoreným rezervoárom s antirefluxnou ochranou na ureterálnych vonkajších stentoch, potom sa vytvorí uretrálna trubica, pre ktorú sa spodný okraj štepu posúva smerom k močovej rúre, spája sa horný okraj a dva body dolného g strata štepu trojuholníkovým stehom tak, že vznikne chlopňa, prišitím okrajov ktorej jednoradovým prerušovaným stehom vznikne uretrálna trubica dlhá 5 cm, následne sa vytvorí sliznica distálneho konca trubice. otočené smerom von a fixované samostatnými stehmi k seróznej membráne štepu, cez močovú rúru a vytvorenú uretrálnu trubicu, trojcestný Foleyov katéter, vonkajšie ureterálne stenty sú odstránené v opačnom smere, anastomóza uretrálnej trubice s močovou trubicou pomocou 6 ligatúry o 2; 4; 6; osem; 10 a 12 hodín bežného číselníka sa okraje štepu porovnávajú s trojuholníkovým stehom, vzhľadom na to, že spodná pera je kratšia ako horná, porovnanie sa robí s prerušovanými adaptívnymi stehmi v tvare L a potom predná pera stena črevného rezervoáru je pripevnená k pahýľom pubocystických, puboprostatických väzov alebo k periostu lonových kostí.