Klinické pokyny na liečbu arteriálnej hypertenzie. Odporúčania na liečbu arteriálnej hypertenzie Klinické usmernenia pre hypertenziu

Národné usmernenia pre diagnostiku a liečbu arteriálnej hypertenzie

All-Russian Scientific Society of Cardiology (VNOK), sekcia arteriálnej hypertenzie

URL

Úvod
V Ruskej federácii zostáva hypertenzia (AH) jedným z najnaliehavejších medicínskych problémov. Je to spôsobené tým, že arteriálna hypertenzia (AH), ktorá vo veľkej miere spôsobuje vysokú kardiovaskulárnu morbiditu a mortalitu, sa vyznačuje vysokou prevalenciou a zároveň nedostatočnou kontrolou v populačnom meradle. Dokonca aj v krajinách s vysokou úrovňou zdravotnej starostlivosti toto číslo dnes nepresahuje 25–30 %, zatiaľ čo v Rusku je krvný tlak (BP) správne kontrolovaný len u 8 % pacientov.
Rozsiahle populačné štúdie uskutočnené po celom svete jasne preukázali dôležitosť účinnej liečby hypertenzie pri znižovaní rizika kardiovaskulárnej morbidity a mortality a umožnili tiež kvantifikovať účinky pomeru krvného tlaku k iným rizikovým faktorom. na prognóze. Na základe týchto údajov boli vyvinuté nové klasifikácie artériovej hypertenzie, boli stanovené potrebné a dostatočné cieľové úrovne zníženia krvného tlaku počas antihypertenznej liečby a stratifikované rizikové úrovne kardiovaskulárnych komplikácií u pacientov s hypertenziou. Výsledkom multicentrických prospektívnych klinických štúdií, princípov nemedikamentóznej a medikamentóznej terapie, boli formulované optimálne liečebné režimy, a to aj v špeciálnych skupinách pacientov. Na tomto základe odborníci Svetovej zdravotníckej organizácie (WHO) a Medzinárodnej spoločnosti pre hypertenziu (ISH) pripravili usmernenia pre diagnostiku, prevenciu a liečbu hypertenzie (odporúčania WHO-ISH, 1999).
Tieto usmernenia pre liečbu pacientov s hypertenziou boli vyvinuté odborníkmi zo sekcie pre hypertenziu Celoruského štátneho zdravotného výboru na základe medzinárodných noriem, berúc do úvahy prevalenciu hypertenzie v Rusku, miestne lekárske tradície, zvláštnosti terminológie. , ekonomické podmienky a sociálne faktory. Sú určené pre lekárov, ktorí sa priamo podieľajú na manažmente pacientov s arteriálnou hypertenziou. Odporúčania obsahujú časti o modernej diagnostike a klasifikácii hypertenzie vrátane pravidiel merania krvného tlaku, noriem pre stanovenie a formuláciu diagnózy, určenie štádia ochorenia, čo je dôležité nielen pre vypracovanie taktiky manažmentu konkrétneho pacienta, ale aj na zlepšenie kvality národných štatistických údajov týkajúcich sa posudzovanej patológie. Odporúčanie poskytuje informácie o rizikovej stratifikácii pacientov v závislosti od výšky krvného tlaku, prítomnosti iných rizikových faktorov a sprievodných stavov, čo je pre našu klinickú prax novinka. Nakoniec sú uvedené špecifické algoritmy na manažment pacientov s prihliadnutím na úroveň kardiovaskulárneho rizika, zvažujú sa princípy medikamentóznej terapie, ako aj opatrenia na liečbu ťažkých foriem hypertenzie a súvisiacich urgentných stavov.
Tabuľka 1. Diagnostika sekundárnej hypertenzie (metódy objasnenia konkrétnej formy)

Formulár AG	Základné diagnostické metódy
*Renálna*
Renovaskulárna hypertenzia	Infúzna renografia
	Scintigrafia obličiek
	Dopplerovská štúdia prietoku krvi v obličkových cievach
	Aortografia
	Samostatné stanovenie renínu počas katetrizácie renálnej žily
Chronická glomerulonefritída	Biopsia obličiek
Chronická pyelonefritída	Infúzna urografia
	Kultúry moču
*Endokrinné*
Primárny hyperaldosteronizmus (Connov syndróm)	Vzorky s hypotiazidom a veroshpironom
	Stanovenie hladiny aldosterónu a plazmatickej renínovej aktivity
	Počítačová tomografia nadobličiek
Syndróm alebo Cushingova choroba	Stanovenie hladiny kortizolu v krvi
	Stanovenie hladiny vylučovania oxykortikosteroidov v moči
	Dexametazónový test
	Zobrazovanie nadobličiek a hypofýzy (ultrazvuk, počítačová tomografia)
Feochromocytóm	Stanovenie hladiny katecholamínov a ich metabolitov v krvi a moči
	Zobrazovanie nádorov (CT - počítačová tomografia, NMR - jadrové
	magnetická rezonancia, scintigrafia)
Hemodynamická hypertenzia
Koarktácia aorty	Dopplerovský ultrazvuk, aortografia
AH pri organických léziách nervového systému	Individuálne po dohode s odborníkom
Iatrogénna hypertenzia	Zníženie krvného tlaku po vysadení lieku (ak je to možné)

Definícia a klasifikácia hypertenzie
Pojem "hypertenzia" (AH), zodpovedajúci podľa rozhodnutia WHO, používaný v iných krajinách pojmu esenciálna hypertenzia, navrhol G.F. Lang. Hypertenzia sa bežne chápe ako chronické ochorenie, ktorého hlavným prejavom je syndróm arteriálnej hypertenzie, nesúvisiaci s prítomnosťou patologických procesov, pri ktorých je zvýšený krvný tlak zo známych príčin (symptomatická arteriálna hypertenzia).
Diagnóza GB pri vyšetrovaní pacientov s hypertenziou sa vykonáva v prísnom poradí a spĺňa určité ciele.
Vyhlásenie o hypertenzii - je potrebné potvrdiť prítomnosť hypertenzie.
Podľa jednotných medzinárodných kritérií (podľa WHO-IOH, 1999) je arteriálna hypertenzia definovaná ako stav, pri ktorom je krvný tlak 140 mm Hg. čl. alebo vyšší a/alebo BPd - 90 mm Hg. čl. alebo vyššie u osôb, ktoré v súčasnosti nedostáva antihypertenzívnu liečbu.
Presnosť merania krvného tlaku a podľa toho aj správnosť diagnózy závisí od dodržiavania pravidiel merania krvného tlaku.

Tabuľka 2. Definícia a klasifikácia hladín krvného tlaku (WHO-ISH, 1999)

Kategória	TK (mm Hg)	BPd (mm Hg)
*Normálny TK*
Optimálne	< 120	< 80
Normálne	< 130
vysoký normál	130-139	85-89
*Arteriálna hypertenzia*
Hypertenzia 1 stupeň ("mierna")	140-159	90-99
*Podskupina: hraničná*	140-149	90-94
Hypertenzia 2. stupňa ("stredná")	160-179	100-109
Hypertenzia 3. stupňa ("závažná")	ja 180	ja 110
Izolovaná systolická hypertenzia	ja 140	< 90
*Podskupina: hraničná*	140-149	< 90

Tabuľka 3. Rozdelenie pacientov s hypertenziou podľa úrovne rizika pre kvantitatívne hodnotenie prognózy

*Hladina krvného tlaku (mmHg)*
Ďalšie rizikové faktory plus anamnéza	Stupeň 1 (mierna hypertenzia alebo BP 90-99 BP 140-159	Stupeň 2 (stredná hypertenzia (TK 160-179 alebo TK 100- 109	TK 3. stupňa (závažná hypertenzia).і 180 alebo PRIDAŤ Ћ 110
I. HD I bez iných rizikových faktorov	nízky risk	stredné riziko	vysoké riziko
II. HD I + 1-2 rizikové faktory	stredné riziko	stredné riziko	Veľmi vysoké riziko
III. HD I + 3 a viac rizikových faktorov alebo HD II a DM	vysoké riziko	vysoké riziko	Veľmi vysoké riziko
IV. HD III a DM s nefropatiou	veľmi vysoké riziko	veľmi vysoké riziko	Veľmi vysoké riziko
Miera rizika (riziko mozgovej príhody alebo infarktu myokardu za 10 rokov): Nízke riziko = menej ako 15 %; priemerné riziko = 15-20%; vysoké riziko = 20-30%; veľmi vysoké riziko = 30 % alebo vyššie.

Pravidlá merania krvného tlaku
Na meranie krvného tlaku sú dôležité nasledujúce podmienky:
1. Poloha pacienta

Sedenie s dôrazom, pohodlné;
ruka na stole, pevná;
manžeta na úrovni srdca, 2 cm nad lakťom.

2. Okolnosti

Konzumácia kávy je vylúčená 1 hodinu pred štúdiou;
nefajčite 15 minút;
použitie sympatomimetík vrátane nosových a očných kvapiek je vylúčené;
v pokoji po 5-minútovom odpočinku.

3. Vybavenie

Manžeta. Mala by sa zvoliť vhodná veľkosť manžety (gumená časť by mala byť aspoň 2/3 dĺžky predlaktia a aspoň 3/4 obvodu paže).
Tonometer by sa mal kontrolovať každých 6 mesiacov, pred začatím merania by mala byť poloha ortuťového stĺpca alebo šípka tonometra na nule.

4. Násobnosť merania

Na posúdenie hladiny krvného tlaku je potrebné vykonať aspoň 3 merania s intervalom aspoň 1 minúty s rozdielom väčším ako 5 mm Hg. čl. vykonajú sa dodatočné merania. Konečná hodnota sa berie ako priemer posledných 2 meraní.
Na diagnostiku ochorenia je potrebné vykonať minimálne 3 merania s rozdielom minimálne 1 týždňa.

5. Skutočné meranie

Rýchlo nafúknite manžetu na úroveň tlaku 20 mm. rt. čl. prekročenie systolického (vymiznutím pulzu).
Znížte tlak v manžete o 2-3 mmHg. čl. za 1 s.
Hladina tlaku, pri ktorej sa objaví 1 Korotkovov zvuk, zodpovedá systolickému krvnému tlaku.
Úroveň tlaku, pri ktorej tóny zmiznú (5. fáza Korotkoffových zvukov), sa berie ako diastolický tlak.
Ak sú tóny veľmi slabé, mali by ste zdvihnúť ruku a niekoľkokrát sa ohnúť a uvoľniť; potom sa meranie opakuje. Silne nestláčajte tepnu membránou fonendoskopu.
Na začiatku je potrebné merať tlak na oboch rukách.
V budúcnosti sa merania vykonávajú na ramene, kde je krvný tlak vyšší.
U pacientov nad 65 rokov, pacientov s diabetes mellitus a podstupujúcich antihypertenzívnu liečbu je potrebné merať aj v stoji po 2 minútach.

Meranie krvného tlaku doma
Hodnoty normálnej hladiny krvného tlaku a kritériá na klasifikáciu hypertenzie boli zavedené na základe krvného tlaku nameraného v ambulancii lekára. Hodnoty TK merané doma môžu byť cenným nástrojom na sledovanie účinnosti liečby, nemožno ich však stotožňovať s údajmi získanými na klinike a vyžadujú si iné štandardy. Pre nepresnosť výsledných hodnôt krvného tlaku sa treba vyhnúť používaniu v súčasnosti dostupných automatických a poloautomatických prístrojov na domáce použitie, ktoré merajú krvný tlak na prstoch a na predlaktí.

Drogová trieda	Absolútne hodnoty	Relatívne hodnoty	Absolútne kontraindikácie	Relatívne kontraindikácie
Diuretiká	Zástava srdca	Diabetes	Dna	Dyslipidémia
	Starší pacienti			Udržiavaná sexuálna aktivita u mužov
	Systolická hypertenzia
b-blokátory	angina pectoris	Srdcový	astma a chronická	Dyslipidémia
	Odložený infarkt	zlyhanie	Obštrukčná bronchitída	Športovci a fyzicky aktívni pacienti.
	myokardu	Tehotenstvo	Blokáda prevodových ciest srdca A
	Tachyarytmie	Diabetes		Periférne vaskulárne ochorenie
ACE inhibítory	Zástava srdca		Tehotenstvo
	Dysfunkcia ľavej komory		Hyperkaliémia
	Prekonaný infarkt myokardu
	diabetická nefropatia
antagonisty vápnika	angina pectoris	Periférne lézie plavidlá	Blokáda prevodových ciest srdca b	kongestívne srdce
	Starší pacienti			Neúspech V
	Systolická hypertenzia
a -adrenergné blokátory	hypertrofia prostaty	Zhoršená tolerancia glukózy		ortostatická hypotenzia
		Dyslipidémia
Antagonisty angiotenzínu II	Kašeľ počas užívania ACE inhibítorov	Zástava srdca	Tehotenstvo
			Bilaterálna stenóza renálnej artérie
			Hyperkaliémia
a - Atriventrikulárna blokáda 2 alebo 3 stupne
b - atrioventrikulárna blokáda 2. alebo 3. stupňa pre verapamil alebo diltiazem
c - verapamil alebo diltiazem

24 hodinové monitorovanie krvného tlaku
24-hodinové ambulantné monitorovanie TK nenahrádza jednorazové merania, ale poskytuje dôležité informácie o stave mechanizmov kardiovaskulárnej regulácie, najmä odhaľuje také javy ako 24-hodinová variabilita TK, nočná hypotenzia, dynamika TK v čase, rovnomernosť hypotenzného účinku antihypertenzív alebo kombinovanej liečby. Zároveň údaje 24-hodinového merania krvného tlaku majú väčšiu výpovednú hodnotu ako jeho jednorazové meranie. Táto metóda je dôležitá pri stanovení diagnózy pri nezvyčajnej variabilite TK pri návštevách lekára, pri podozrení na „hypertenziu bieleho plášťa“ a môže významne pomôcť aj pri výbere terapie. Zároveň s bezpodmienečnou informatívnosťou nie je metóda denného monitorovania krvného tlaku v súčasnosti všeobecne akceptovaná na stanovenie diagnózy hypertenzie a nemá štandardy na hodnotenie výsledkov.
Po zistení prítomnosti hypertenzie je potrebné pacienta vyšetriť, aby sa určila etiológia ochorenia. GB je diagnostikovaná, keď je vylúčená symptomatická hypertenzia.
Ďalej sa zisťuje štádium ochorenia a miera individuálneho rizika. V tomto štádiu diagnostiky sa sformuluje diagnóza konkrétneho pacienta a posúdi sa jeho riziková skupina, ktorá určuje ďalší prístup k manažmentu pacienta. Vyšetrenie pacienta s AH teda stanovuje nasledujúce úlohy:

Vylúčenie symptomatickej hypertenzie alebo identifikácia jej typu.
Stanovenie prítomnosti lézií „cieľových orgánov“ a kvantitatívne posúdenie ich závažnosti, ktoré je dôležité pre určenie štádia ochorenia.
Stanovenie závažnosti hypertenzie podľa hladiny krvného tlaku.
Identifikácia prítomnosti iných rizikových faktorov kardiovaskulárnych ochorení a klinických stavov, ktoré môžu ovplyvniť prognózu a liečbu, zaradiť pacienta do jednej alebo druhej rizikovej skupiny.
Prieskum zahŕňa 2 etapy.
Prvou fázou sú povinné štúdie, ktoré sa vykonávajú u každého pacienta, keď sa zistí AH. Toto štádium zahŕňa skríningové metódy diagnostiky sekundárnej hypertenzie, hlavné metódy zisťovania poškodenia „cieľových orgánov“ vykonávané pri všetkých formách hypertenzie, ako aj diagnostiku najdôležitejších sprievodných klinických stavov, ktoré určujú riziko kardiovaskulárnych komplikácií.
1. Preberanie histórie
Pacient s novodiagnostikovanou hypertenziou si vyžaduje dôkladnú anamnézu, ktorá by mala zahŕňať:
Rodinná anamnéza hypertenzie, diabetes mellitus, poruchy lipidov, ischemická choroba srdca (ICHS), mŕtvica alebo ochorenie obličiek.
Trvanie existencie hypertenzie a hladiny zvýšeného krvného tlaku v anamnéze, ako aj výsledky predchádzajúcej liečby antihypertenzívami, prítomnosť anamnézy hypertenzných kríz.
Údaje o prítomnosti a aktuálnych príznakoch ochorenia koronárnych artérií, srdcového zlyhania, ochorenia CNS, ochorenia periférnych ciev, diabetes mellitus, dny, porúch metabolizmu lipidov, bronchiálnych obštrukčných ochorení, ochorení obličiek, sexuálnych porúch a iných patológií, ako aj informácie o liekoch , ktorý sa používa na liečbu týchto ochorení, najmä tých, ktoré môžu zvyšovať krvný tlak.
Identifikácia špecifických symptómov, ktoré by dávali dôvod predpokladať sekundárnu povahu hypertenzie.
U žien - gynekologická anamnéza, súvislosť zvýšeného krvného tlaku s tehotenstvom, menopauzou, užívaním hormonálnej antikoncepcie, hormonálnou substitučnou liečbou.
Dôkladné posúdenie životného štýlu vrátane príjmu tučných jedál, soli, alkoholických nápojov, kvantifikácie fajčenia a fyzickej aktivity a údajov o zmenách telesnej hmotnosti v priebehu času.
Osobné a psychické charakteristiky, ako aj faktory prostredia, ktoré by mohli ovplyvniť priebeh a výsledok liečby hypertenzie, vrátane rodinného stavu, situácie v práci a v rodine, úrovne vzdelania.

2. Objektívny výskum

Je potrebné vykonať úplnú objektívnu štúdiu, ktorá by mala obsahovať tieto dôležité prvky:

meranie výšky a hmotnosti s výpočtom indexu telesnej hmotnosti (hmotnosť v kilogramoch delená druhou mocninou výšky v metroch);
posúdenie stavu kardiovaskulárneho systému, najmä veľkosti srdca, prítomnosť patologických šelestov, prejavy srdcového zlyhania (pískanie na pľúcach, edém, veľkosť pečene), detekcia pulzu v periférnych tepnách a symptómy koarktácia aorty (u pacientov mladších ako 30 rokov je potrebné merať krvný tlak v nohách);
detekcia patologických šumov v projekcii renálnych artérií, palpácia obličiek a identifikácia iných objemových útvarov.

3. Laboratórne a inštrumentálne štúdie (povinné)

Analýza moču (najmenej 3).
Draslík, glukóza nalačno, kreatinín, celkový cholesterol v krvi.
EKG.
Rentgén hrude.
Vyšetrenie fundusu.
Ultrazvuk obličiek.

Ak v tejto fáze vyšetrenia lekár nemá dôvod domnievať sa, že ide o sekundárny charakter hypertenzie (alebo už je možné s istotou diagnostikovať napríklad polycystické ochorenie obličiek) a dostupné údaje postačujú na určenie rizikovej skupiny pacienta, resp. podľa taktiky liečby, potom môže byť toto vyšetrenie ukončené.
Druhý stupeň je voliteľný (nadstavbové štúdium

Špeciálne vyšetrenia na zistenie sekundárnej hypertenzie.

Ak existuje podozrenie na sekundárnu povahu hypertenzie, vykonajú sa cielené štúdie na objasnenie nozologickej formy hypertenzie a v niektorých prípadoch aj na povahu a / alebo lokalizáciu patologického procesu. V tabuľke. 1 sú uvedené hlavné metódy na objasnenie diagnózy pri rôznych formách symptomatickej hypertenzie. Najinformatívnejšie diagnostické metódy sú v každom prípade zvýraznené tučným písmom.

Ďalšie štúdie na posúdenie sprievodných rizikových faktorov a poškodenia cieľových orgánov sa vykonávajú v prípadoch, keď môžu ovplyvniť manažment pacienta:
Lipidové spektrum a triglyceridy.
Echokardiografia ako najpresnejšia metóda na diagnostiku LVH. LVH nie je detekovaná na EKG a jej diagnóza ovplyvní rozhodnutie o vymenovaní terapie.

Ak má pacient hypertenziu, treba určiť štádium ochorenia. V Rusku je stále aktuálne používanie 3-stupňovej klasifikácie choroby založenej na poškodení „cieľových orgánov“ (WHO, 1962). Zároveň je potrebné venovať pozornosť skutočnosti, že množstvo bodov týkajúcich sa dôvodov stanovenia štádia choroby sa v porovnaní so starou klasifikáciou výrazne zmenilo, čo je diktované výrazným rozšírením predstáv o interakcii hypertenzia s inými faktormi.
Hypertenzívne ochorenie 1. štádia znamená absenciu zmien v "cieľových orgánoch" zistených vyššie uvedenými metódami vyšetrenia.
Hypertenzia II. štádia znamená prítomnosť jednej a/alebo viacerých zmien v cieľových orgánoch:

Hypertrofia ľavej komory (EKG, rádiografia, echokardiografia).
Proteinúria a / alebo mierne zvýšenie koncentrácie kreatinínu (0,13-0,2 mmol / l).
Ultrazvukové alebo röntgenové údaje o prítomnosti aterosklerózy karotických, iliakálnych a femorálnych artérií, aorty.
Angiopatia sietnice.

Stupeň III hypertenzie sa prejavuje v prítomnosti jedného a/alebo niekoľkých z nasledujúcich príznakov:

Akútna cerebrovaskulárna príhoda (ACV) (ischemická mozgová príhoda alebo cerebrálne krvácanie) alebo dynamická cerebrovaskulárna príhoda v anamnéze.
Odložený infarkt myokardu, existujúca angina pectoris a/alebo kongestívne zlyhanie srdca.
Zlyhanie obličiek (plazmatický kreatinín > 0,2 mmol/l).
Cievna patológia
disekujúca aneuryzma;
obliterujúca ateroskleróza tepien dolných končatín s klinickými prejavmi.
Hypertenzná retinopatia vysokého stupňa (hemorágie alebo exsudáty, opuch papily zrakového nervu).

Stanovenie štádia III choroby v tejto klasifikácii ani tak neodráža vývoj choroby v čase a príčinnú súvislosť medzi hypertenziou a existujúcou patológiou srdca (najmä angínou pectoris), ale skôr naznačuje závažnosť štrukturálne a funkčné poruchy v kardiovaskulárnom systéme. Prítomnosť vyššie uvedených prejavov na strane orgánov a systémov automaticky zaraďuje pacienta do závažnejšej rizikovej skupiny, a preto si vyžaduje stanovenie najťažšieho štádia ochorenia, aj keď zmeny v tomto orgáne nie sú podľa lekára , priama komplikácia HD. Zároveň sa v tejto klasifikácii neberie do úvahy úroveň samotného nárastu tlaku, čo je jej významnou nevýhodou.

Určenie závažnosti hypertenzie
V súčasnosti je čoraz dôležitejšia klasifikácia AH a podľa toho aj GB, ktorá sa vykonáva na základe zohľadnenia hladiny krvného tlaku. Pojmy „stupeň“ 1, 2 a 3 uprednostňujú experti WHO-ISG pred výrazmi „štádium“, pretože slovo „štádium“ znamená progresiu v čase, čo, ako už bolo uvedené, nie je vždy pravda. Klasifikácia hladín krvného tlaku u dospelých nad 18 rokov je uvedená v tabuľke. 2. Výrazy „mierny“, „stredný“ a „závažný“ z predchádzajúcich verzií smerníc WHO-ISH sú rovnaké ako v 1., 2. a 3. stupni. Predtým široko používaný pojem „hraničná arteriálna hypertenzia“ sa stal podskupinou hypertenzie 1. stupňa.
Ak hodnota BPs alebo BPd spadá okamžite do 2 susediacich kategórií, potom by mal byť pacient zaradený do vyššej kategórie. Pri formulovaní diagnózy hypertenzie je žiaduce uviesť nielen štádium ochorenia, ale aj závažnosť. Okrem toho sa vzhľadom na význam pre prognózu odporúča indikovať prítomnosť klinicky významnej lézie „cieľových orgánov“.
Príklady znenia diagnózy (povinné formulácie sú vyznačené tučným písmom, zvyšné body sú uvedené podľa uváženia lekára, ale sú žiaduce).
Hypertenzia II štádium . Závažnosť 2. Hypertrofia ľavej komory.
Závažnosť 3. ischemická choroba srdca. Angina pectoris II f. trieda
Hypertenzia II štádium. Závažnosť 1. Ateroskleróza aorty, krčných tepien.
Hypertenzia III stupňa. Závažnosť 3. Obliterujúca ateroskleróza ciev dolných končatín. Prerušované krívanie.
Rozdelenie pacientov podľa absolútnej úrovne rizika kardiovaskulárnych ochorení
Rozhodnutie o manažmente pacienta s arteriálnou hypertenziou by sa malo robiť nielen na základe hladiny krvného tlaku, ale nevyhnutne aj s prihliadnutím na prítomnosť iných rizikových faktorov a komorbidít, ako je diabetes mellitus, patológia „cieľových orgánov“ , kardiovaskulárne-vaskulárne a renálne lézie. Je potrebné brať do úvahy aj niektoré aspekty osobnej, klinickej a sociálnej situácie pacienta. Na posúdenie kombinovaného vplyvu viacerých rizikových faktorov na absolútne riziko závažných kardiovaskulárnych príhod v budúcnosti experti WHO-ISH navrhli stratifikáciu rizika do štyroch kategórií (nízke, stredné, vysoké a veľmi vysoké riziko – tabuľka 3). Riziko v každej kategórii je vypočítané na základe 10-ročného priemerného rizika úmrtia na kardiovaskulárne ochorenia, rizika nefatálnej mozgovej príhody a infarktu myokardu z Framinghamskej štúdie. Na určenie rizikovej skupiny je potrebné poznať štádium ochorenia, stupeň zvýšenia krvného tlaku a hlavné faktory uvedené nižšie.

I. Faktory ovplyvňujúce prognózu pacienta s hypertenziou a používané na určenie rizikovej skupiny.
Rizikové faktory

BP a úrovne BPd (1. – 3. stupeň)
Muži > 55 rokov
Ženy > 65 rokov
Fajčenie
Celkový cholesterol > 6,5 mmol/l
Diabetes
Prípady skorých prejavov kardiovaskulárnych ochorení v rodinnej anamnéze (mŕtvica alebo srdcový infarkt pred 50. rokom života)

Poškodenie cieľového orgánu

Hypertrofia ľavej komory (EKG, echokardiografia, rádiografia). Proteinúria a/alebo zvýšený kreatinín (1,2–2,0 mg/dl)
Ultrazvukový alebo röntgenový dôkaz prítomnosti aterosklerotického plátu (krkavice, bedrové a femorálne artérie, aorta)
Generalizované alebo generalizované zúženie sietnicových artérií

Pridružená klinická patológia

Patológia mozgových ciev

Cievna mozgová príhoda
Krvácanie v mozgu
Prechodná cerebrovaskulárna príhoda

Patológia srdca

infarkt myokardu
angina pectoris
Revaskularizácia koronárnych ciev

Patológia obličiek

diabetická nefropatia
Zlyhanie obličiek (plazmatický kreatinín > 2,0 mg/l)
Cievna patológia
Disekujúca aneuryzma
Arteriálna patológia s klinickými príznakmi

Hypertenzná retinopatia vysokého stupňa

Krvácanie alebo exsudáty
Edém zrakového nervu

II. Ďalšie faktory negatívne ovplyvňujúce prognózu pacienta s hypertenziou.

Znížený cholesterol lipoproteínov s vysokou hustotou (HDL).
Zvýšený cholesterol lipoproteínov s nízkou hustotou (LDL).
Mikroalbuminúria pri diabetes mellitus
Zhoršená tolerancia glukózy
Obezita
Sedavý spôsob života
Zvýšené hladiny fibrinogénu

Úloha týchto faktorov sa v súčasnosti považuje za významnú, ale nepoužívajú sa na stratifikáciu rizika a ich hodnotenie je voliteľné.

Liečba
Ciele terapie
Hlavným cieľom liečby pacienta s HD je dosiahnuť maximálnu mieru zníženia celkového rizika kardiovaskulárnej morbidity a mortality. Ide o riešenie všetkých identifikovaných reverzibilných rizikových faktorov, akými sú fajčenie, vysoký cholesterol a diabetes mellitus, vhodnú liečbu komorbidít, ako aj úpravu samotného zvýšeného TK. Aktivita lekára pri liečbe pacienta s hypertenziou by sa mala zvýšiť s prihliadnutím na počet a závažnosť rizika, prítomnosť sprievodnej patológie a celkové riziko závažných kardiovaskulárnych ochorení v súlade s tabuľkou. 3.
Pretože vzťah medzi rizikom KVO a TK je lineárny, cieľom antihypertenznej liečby by malo byť zníženie TK na hodnoty definované ako „normálne“ alebo „optimálne“ (tabuľka 2). U pacientov v mladom a strednom veku, ako aj u pacientov s cukrovkou je vhodné znížiť krvný tlak pod 130/85 mmHg Art., a u starších pacientov je žiaduce dosiahnuť aspoň vysoké normálne hodnoty krvného tlaku (pod 140/90 mm Hg. Art.).

Všeobecné princípy manažmentu pacienta

Ak je pacient klasifikovaný ako vysokorizikový alebo veľmi vysokorizikový, treba okamžite podať lieky na hypertenziu a iné rizikové faktory alebo komorbidity.
Keďže skupina pacientov s priemerným rizikom je extrémne heterogénna z hľadiska hladín krvného tlaku a charakteru rizikových faktorov, o načasovaní začiatku medikamentóznej terapie rozhoduje lekár. Je prijateľné sledovať krvný tlak niekoľko týždňov (až 3-6 mesiacov), aby sa rozhodlo o vymenovaní liekovej terapie. Je potrebné začať pri udržiavaní hladiny krvného tlaku nad 140/90 mm Hg. čl.
V skupine s nízkym rizikom je potrebné pacienta dlhodobo sledovať (6 – 12 mesiacov) pred rozhodnutím, či mu predpísať liekovú terapiu. Lieková terapia v tejto skupine je predpísaná pri pretrvávajúcej hladine krvného tlaku 150/95 mm Hg. čl. a vyššie.

Praktická schéma manažmentu pacienta s 1–2 stupňami AH je znázornená na obrázku.
Zásahy do životného štýlu sa odporúčajú všetkým pacientom, vrátane tých, ktorí dostávajú medikamentóznu liečbu, najmä ak sú prítomné určité rizikové faktory. Umožňujú:

znížiť hladinu krvného tlaku u každého jednotlivého pacienta;
znížiť potrebu antihypertenzív a maximalizovať ich účinnosť;
ovplyvniť ďalšie existujúce rizikové faktory;
realizovať primárnu prevenciu HD a znižovať riziko komorbidných kardiovaskulárnych porúch na populačnej úrovni.

Zahŕňajú:

Aby sa vzdali fajčenia
Strata váhy
Znížená spotreba alkoholických nápojov
Zvýšená fyzická aktivita
Znížený príjem soli
Komplexná zmena stravy (zvýšenie používania rastlinných potravín, zníženie používania nasýtených tukov, zvýšenie stravy draslíka, vápnika a horčíka).

Princípy liekovej terapie

používať nízke dávky antihypertenzív v počiatočnom štádiu liečby, počnúc najnižšou dávkou lieku, aby sa znížili nežiaduce vedľajšie účinky. Ak je dobrá odpoveď na nízku dávku tohto lieku, ale kontrola krvného tlaku je stále nedostatočná, je rozumné zvýšiť dávku tohto lieku, ak je dobre tolerovaný;
používať účinné kombinácie nízkych dávok antihypertenzív, aby sa maximalizovalo zníženie krvného tlaku s minimálnymi vedľajšími účinkami. To znamená, že keď je jedno liečivo neúčinné, uprednostňuje sa pridanie malej dávky druhého liečiva, než zvyšovanie dávky pôvodného liečiva. V tejto súvislosti je vhodné a perspektívne použiť fixné kombinácie nízkych dávok, ktoré sa vo svete stále viac používajú;
vykonať úplné nahradenie jednej skupiny liekov inou skupinou liekov s nízkym účinkom alebo zlou toleranciou bez zvýšenia jej dávkovania alebo pridania iného lieku;
užívajte dlhodobo pôsobiace lieky, ktoré poskytujú účinné zníženie krvného tlaku počas 24 hodín pri jednorazovom dennom príjme. Tým sa znižuje rozsah kolísania krvného tlaku, zlepšuje sa kvalita kontroly chorôb a vo väčšej miere prispieva k zníženiu kardiovaskulárneho rizika.

V súčasnosti možno na začatie liečby pacientov s hypertenziou použiť ktorúkoľvek zo 6 hlavných tried antihypertenzív uvedených v tabuľke 1. 4. Výber konkrétneho lieku je ovplyvnený mnohými faktormi, z ktorých najdôležitejšie sú tieto:

existujúce rizikové faktory pre tohto pacienta;
prítomnosť lézií z cieľových orgánov, klinické prejavy kardiovaskulárnych ochorení, ochorenia obličiek a diabetes mellitus;
prítomnosť komorbidít, ktoré môžu prispieť k alebo obmedziť používanie antihypertenzív jednej alebo druhej triedy;
individuálne reakcie pacientov na lieky rôznych tried;
pravdepodobnosť interakcie s liekmi, ktoré pacient užíva z iných dôvodov;
náklady na liečbu a s tým spojenú jej dostupnosť.

Iné drogy
Použitie centrálne pôsobiacich liekov, ako je klonidín, rezerpín, metyldopa, sa odporúča ako rezervná liečba, pretože majú pomerne veľký počet vedľajších účinkov. Sľubnejšie ako lieky voľby na začiatku liečby pacienta s hypertenziou sú nové lieky z tejto skupiny - agonisty imidazolínových receptorov - moxonidín a rilmenidín, ktoré spôsobujú výrazne nižšie množstvo vedľajšie účinky.
Ak sa z dôvodov nákladovosti liečby používajú ako prvá línia neurotropné lieky, je potrebné znížiť ich dávky a použiť kombinácie s inými antihypertenzívami (diuretikami).
Ako liečba prvej voľby sa neodporúča ani použitie priamych vazodilatancií (hydralazín, minoxidil).

Kombinovaná terapia
Použitie liekov hlavných tried v odporúčaných dávkach na monoterapiu vedie k zníženiu krvného tlaku v priemere o 7–3 mm Hg. čl. pre systolický a 4–8 mm Hg. čl. pre diastolický krvný tlak. Navyše, zníženie krvného tlaku na normálne hodnoty monoterapiou možno dosiahnuť len u 30 % pacientov (výsledky štúdie HOT, 1998).
Preto väčšina pacienti podstupujú kombinovanú liečbu, ktorá spôsobuje účinnejší pokles krvného tlaku v porovnaní s monoterapiou (2-krát a viac).
Účinné kombinácie liekov

diuretikum a b-blokátor.
diuretikum a ACE inhibítor (alebo antagonista AII).
antagonista vápnika (dihydropyridín) a b-blokátor.
antagonista vápnika a ACE inhibítor.
a-blokátor a b-blokátor.
Centrálne pôsobiaci liek a diuretikum.

Efektívne kombinácie používajú lieky z rôznych tried s cieľom získať komplementárne účinky kombináciou liekov s rôznymi mechanizmami účinku pri minimalizácii interakcií, ktoré obmedzujú zníženie TK.

Dynamický dohľad

Dosiahnutie a udržanie cieľových hodnôt krvného tlaku si vyžaduje dynamické sledovanie pacientov s monitorovaním dodržiavania odporúčaní na zmenu životosprávy, pravidelnosti antihypertenznej terapie a jej korekcie v závislosti od účinnosti a znášanlivosti liečby. Pri dynamickom pozorovaní má rozhodujúci význam dosiahnutie individuálneho kontaktu pacienta s lekárom, systém edukácie pacienta, ktorý zvyšuje náchylnosť pacienta k liečbe.
Po začatí liečby pacienta s hypertenziou je potrebná opakovaná návšteva (nie viac ako po 1 mesiaci), aby sa sledovala primeranosť liečby, prítomnosť vedľajších účinkov, ako aj správnosť dodržiavania odporúčaní pacientom.
Ak sa dosiahne kontrola krvného tlaku, potom sú ďalšie návštevy lekára na sledovanie účinnosti terapie a rizikových faktorov naplánované raz za 3 mesiace u pacientov s vysokým a veľmi vysokým rizikom a raz za 6 mesiacov u pacientov so stredným a nízkym rizikom.
V prípade nedostatočnej účinnosti terapie, zníženia citlivosti na liek sa nahrádza alebo sa pridáva iný liek s následnou kontrolou nie viac ako 1 mesiac.
Pri absencii správneho antihypertenzívneho účinku je možné pridať 3. liek (jedným z liekov by v tomto prípade malo byť diuretikum) s následnou kontrolou.
U pacientov s vysokým a veľmi vysokým rizikom môže liečba začať okamžite s použitím 2 liekov a intervaly medzi návštevami na titráciu dávky a zintenzívnenie terapie by sa mali skrátiť.
Pri takzvanej „rezistentnej hypertenzii“ (ak sa nedosiahne pokles krvného tlaku pod 140/90 terapiou 3 liekmi v submaximálnych dávkach) sa treba uistiť, že neexistujú objektívne príčiny rezistencie (nediagnostikovaná sekundárna hypertenzia , nedodržiavanie liekového režimu pacienta alebo odporúčaní životosprávy) napr. nadmerný príjem soli, užívanie súbežne podávaných liekov, ktoré oslabujú účinok terapie, nesprávne meranie krvného tlaku (neprimeraná veľkosť manžety) V prípade skutočne rezistentnej hypertenzie pacient treba poslať na liečbu na špecializované oddelenie.

Pri pretrvávajúcej normalizácii krvného tlaku (do roka a dodržiavaní životosprávy u pacientov v nízko a stredne rizikových skupinách je možný postupný pokles počtu a dávky užívaných liekov. Ak sa zníži dávka alebo počet liekov sa zníži, frekvencia návštev u lekára by sa mala zvýšiť, aby sa zabezpečilo, že nedôjde k zvýšeniu krvného tlaku.
Liečba arteriálnej hypertenzie u určitých skupín pacientov. hypertenzia u starších ľudí

Výsledky randomizovaných štúdií preukázali pozitívne účinky liečby u starších pacientov s klasickou systolicko-diastolickou hypertenziou, ako aj u pacientov s izolovanou systolickou hypertenziou do 80 rokov. Absolútne účinky liečby u staršej vekovej skupiny si vyžadujú objasnenie.
Liečba hypertenzie u starších pacientov by mala začať aj zmenou životného štýlu. Obmedzenie soli a chudnutie v tejto skupine má výrazný antihypertenzívny účinok.
Počiatočná dávka všetkých liekov u starších pacientov by sa mala znížiť na polovicu a pozorovanie by malo venovať pozornosť možnosti ortostatickej hypotenzie. Lieky, ktoré spôsobujú výraznú vazodilatáciu, ako sú alfablokátory, priame vazodilatanciá a vysoké dávky diuretík, sa majú používať opatrne..
Pri výbere lieku sa uprednostňujú diuretiká, najmä pri systolickej hypertenzii, ako aj malé dávky betablokátorov. Alternatívnymi liekmi sú dlhodobo pôsobiace antagonisty vápnika alebo ACE inhibítory.

Tehotenstvo

Hypertenzia počas tehotenstva je definovaná buď absolútnym TK (napr. > 140/90 mmHg alebo viac) alebo zvýšením TK z obdobia pred otehotnením alebo počas prvého trimestra (napr. zvýšenie TK ≥ 25 mmHg a/alebo zvýšenie krvného tlaku Ћ 15 mm Hg). Hypertenzia u tehotných žien sa delí na chronickú – hypertenziu alebo sekundárnu hypertenziu.

Pri preeklampsii zvýšenie krvného tlaku nad 170/110 mm Hg. čl. vyžaduje terapeutické opatrenia na jej zníženie, aby sa matka chránila pred rizikom mŕtvice alebo eklampsie. Lieky používané na rýchle zníženie krvného tlaku zahŕňajú nifedipín, labetolol a hydralazín. Použitie samotného síranu horečnatého na liečbu závažnej hypertenzie u tehotných žien je neúčinné.

Antihypertenzíva ako napr b - blokátory, najmä atenolol (spojený s retardáciou rastu plodu v podmienkach dlhodobého používania počas tehotenstva), metyldopa, labetolol, doxazosín, hydralazín nifedipín.
Metyldopa je liekom voľby pri liečbe hypertenzie u tehotných žien.
V tehotenstve sa neodporúčajú nasledujúce lieky: ACE inhibítory, ktoré majú teratogénny účinok a antagonisty AII receptorov, ktorých účinok je pravdepodobne podobný ako pri ACE inhibítoroch. Diuretiká sa majú používať s opatrnosťou, pretože môžu ďalej znižovať už zmenený objem plazmy.

Niektoré aspekty liečby hypertenzie u žien

Všeobecné princípy terapie, prognóza a účinnosť jednotlivých liekov nemajú výrazné rodové rozdiely.
U žien užívajúcich perorálnu antikoncepciu je hypertenzia pravdepodobnejšia, najmä v kombinácii s obezitou, u fajčiarok a vo vyššom veku. S rozvojom hypertenzie počas užívania týchto liekov by sa mali prerušiť.
Hypertenzia nie je kontraindikáciou hormonálnej substitučnej liečby u žien po menopauze. Pri začatí hormonálnej substitučnej liečby je však potrebné častejšie kontrolovať krvný tlak, pretože sa môže zvýšiť.

Mozgové vaskulárne lézie
U jedincov s mŕtvicou alebo prechodnou cerebrovaskulárnou príhodou v anamnéze je riziko ďalších takýchto prejavov veľmi vysoké (až 4 % ročne). Antihypertenzívna liečba znižuje riziko mŕtvice o 29 %. Zníženie krvného tlaku by malo byť postupné kým sa nedosiahnu minimálne prípustné hladiny. Je potrebné monitorovať možnosť ortostatickej hypotenzie.

Hypertenzia v kombinácii s koronárnou chorobou srdca

Kombinácia hypertenzie s ochorením koronárnych artérií dramaticky zvyšuje riziko závažných komplikácií a úmrtnosti.

Ako antihypertenzívna liečba sa majú používať betablokátory, ak nie sú kontraindikácie a ACE inhibítory. Môžu sa použiť aj blokátory kalciových kanálov, s výnimkou krátkodobo pôsobiacich.

U pacientov s infarktom myokardu (IM) v anamnéze sa majú použiť betablokátory bez vnútornej sympatomimetickej aktivity a ACE inhibítory, najmä v prípade srdcového zlyhania (SZ) alebo systolickej dysfunkcie.
Pri neúčinnosti beta-blokátorov, ich neznášanlivosti alebo v prítomnosti kontraindikácií sa používa verapamil alebo diltiazem.
Vo všeobecnosti sa v tejto kategórii pacientov treba vyhýbať liekom, ktoré spôsobujú rýchly pokles krvného tlaku, najmä sprevádzaný reflexnou tachykardiou.

Kongestívne srdcové zlyhanie

Pacienti s kongestívnym srdcovým zlyhaním a hypertenziou sú vystavení obzvlášť vysokému riziku úmrtia na kardiovaskulárne ochorenia.
Použitie ACE inhibítorov u pacientov so srdcovým zlyhaním alebo dysfunkciou ľavej komory významne znižuje mortalitu v tejto skupine pacientov a je preferované. V prípade intolerancie na ACE inhibítory sa môžu použiť antagonisty receptora AII.
Odporúča sa užívať diuretiká podľa indikácií v kombinácii s ACE inhibítormi.
V posledných rokoch sa preukázala účelnosť a účinnosť použitia beta-blokátorov u pacientov s kongestívnym srdcovým zlyhaním.

ochorenie obličiek

Arteriálna hypertenzia je rozhodujúcim faktorom progresie renálneho zlyhania akejkoľvek etiológie a adekvátna kontrola krvného tlaku spomaľuje jej rozvoj.
Všetky triedy liekov a ich kombinácie sa môžu použiť na liečbu hypertenzie pri ochorení obličiek. Existujú dôkazy, že ACE inhibítory a antagonisty vápnika majú nezávislý nefroprotektívny účinok. Pri hladine kreatinínu v plazme vyššej ako 0,26 mmol / l sa má použitie ACE inhibítorov vykonávať opatrne.
U pacientov s renálnou insuficienciou a proteinúriou sa má antihypertenzívna liečba vykonávať v agresívnejšom režime. Pacienti so stratou bielkovín > 1 g/deň majú nižšiu cieľovú hodnotu TK (125/75 mmHg) ako pacienti s menej závažnou proteinúriou (130/80 mmHg).

Diabetes

Frekvencia arteriálnej hypertenzie u pacientov s diabetes mellitus je 1,5–2 krát vyššia ako u osôb bez diabetu. Prítomnosť diabetes mellitus a hypertenzie si zasluhuje osobitnú pozornosť, pretože obe patológie sú rizikovými faktormi mnohých makro- a mikrovaskulárnych lézií, čo vedie k zvýšenému riziku ochorenia koronárnych artérií, kongestívnemu zlyhaniu srdca, cerebrovaskulárnym a periférnym vaskulárnym léziám a smrti spojenej s srdcová patológia.
Ukázalo sa, že neliekové intervencie, ako je strata hmotnosti, zlepšujú inzulínovú rezistenciu a krvný tlak u hypertenzných diabetických pacientov. Jednosmerný zásah do životného štýlu sa odporúča na začiatočnú liečbu hypertenzie aj diabetes mellitus, prípadne oboch.
Pre pacientov s diabetes mellitus v akomkoľvek veku je cieľová hladina krvného tlaku stanovená nie vyššia ako 130/85 mm Hg. čl.
Pri výbere lieku sa uprednostňujú ACE inhibítory, najmä v prítomnosti proteinúrie, antagonistov vápnika a nízkych dávok diuretík.
Napriek možným negatívnym účinkom na periférny prietok krvi a schopnosti predlžovať hypoglykémiu a maskovať jej príznaky sú betablokátory indikované u hypertonikov s diabetom, najmä v kombinácii s ischemickou chorobou srdca a predchádzajúcim infarktom myokardu, pretože ich použitie zlepšuje prognózu títo pacienti (Štúdia UKPDS, 1998).
Pri monitorovaní liečby si treba uvedomiť možnú ortostatickú hypotenziu.

Pacienti s bronchiálnou astmou a chronickou obštrukčnou chorobou pľúc

Betablokátory, dokonca aj lokálne (timolol), sú u tejto skupiny pacientov kontraindikované.
Inhibítory ACE sa majú používať opatrne, v prípade kašľa ich možno nahradiť antagonistami receptorov AII.
Lieky používané na liečbu bronchiálnej obštrukcie často vedú k zvýšeniu krvného tlaku. Najbezpečnejšie sú v tomto smere kromoglykát sodný, ipratropiumbromid a inhalačné glukokortikoidy.

Núdzové stavy v GB (hypertenzná kríza, hypertenzná encefalopatia)
Všetky situácie, v ktorých je do určitej miery potrebný rýchly pokles krvného tlaku, sú rozdelené do dvoch veľkých skupín.
1. Stavy vyžadujúce urgentnú liečbu (zníženie krvného tlaku počas prvých minút a hodín pomocou parenterálne podávaných liekov).

Núdzová terapia si vyžaduje také zvýšenie krvného tlaku, ktoré vedie k objaveniu alebo zhoršeniu príznakov z cieľových orgánov - nestabilná angína pectoris, infarkt myokardu, akútne zlyhanie ľavej komory, disekujúca aneuryzma aorty, eklampsia, mŕtvica, edém papily zrakového nervu. Okamžité zníženie krvného tlaku môže byť potrebné aj pri traume centrálneho nervového systému, u pooperačných pacientov s hrozbou krvácania atď.

Parenterálne lieky na liečbu kríz zahŕňajú:
Vazodilatátory

nitroprusid sodný (môže zvýšiť intrakraniálny tlak)
nitroglycerín (preferovaný pri ischémii myokardu)
enalapril (preferovaný v prítomnosti HF)

Antiadrenergné látky

esmolol
fentolamín (pri podozrení na feochromocytóm)

Diuretiká (furosemid)
Ganglioblokátory

Antipsychotiká (droperidol)
Krvný tlak by sa mal počas prvých 2 hodín znížiť o 25 % oproti východiskovej hodnote až na 160/100 mm Hg. čl. v priebehu nasledujúcich 2-6 hodín.Neznižujte krvný tlak príliš rýchlo, aby ste sa vyhli ischémii centrálneho nervového systému, obličiek a myokardu. Meranie krvného tlaku nad 180/120 mm Hg. čl. by sa malo robiť každých 15-30 minút.

2. Stavy, ktoré si vyžadujú postupné znižovanie krvného tlaku počas niekoľkých hodín.
Prudké zvýšenie krvného tlaku, ktoré nie je sprevádzané objavením sa symptómov z iných orgánov, si samo o sebe vyžaduje povinný, ale nie tak urgentný zásah a možno ho zastaviť perorálnym podaním liekov s relatívne rýchlym účinkom (betablokátory, antagonisty vápnika (nifedipín), klonidín, krátkodobo pôsobiace ACE inhibítory, slučkové diuretiká, prazosín).
Liečba pacienta s nekomplikovanou hypertenznou krízou sa môže vykonávať ambulantne. A až v prípade pretrvávania obrazu hypertenznej krízy, prípadne jej komplikovaného priebehu, treba pacienta hospitalizovať v nemocnici. Medzi stavy vyžadujúce relatívne urgentný zásah patrí malígna arteriálna hypertenzia.(ZAG).
Tento syndróm sa chápe ako stav extrémne vysokého krvného tlaku (zvyčajne TK presahuje 120 mm Hg) s rozvojom výrazných zmien cievnej steny, čo vedie k nedokrveniu tkaniva a dysfunkcii orgánov, najmä k edému zrakového nervu papila. Na vzniku ZAH sa podieľa aktivácia mnohých hormonálnych systémov, čo vedie k zvýšeniu natriurézy, hypovolémii, ale aj poškodeniu endotelu a proliferácii SMC intimy. Všetky tieto zmeny sú sprevádzané ďalším uvoľňovaním vazokonstriktorov a ešte väčším zvýšením krvného tlaku. Malignita priebehu je možná tak pri GB, ako aj pri symptomatickej AH.
Syndróm ZAG sa zvyčajne prejavuje progresiou zlyhania obličiek, zníženým videním, úbytkom hmotnosti, symptómami CNS, zmenami v reológii krvi až po DIC a hemolytickou anémiou.
Pacienti s PAH vyžadujú kombináciu 3 alebo viacerých liekov.
Pri liečbe ťažkej hypertenzie si treba uvedomiť najmä pri intenzívnom podávaní diuretík možnosť nadmerného vylučovania sodíka, ktoré je sprevádzané ďalšou aktiváciou renín-angiotenzínového systému a zvýšením krvného tlaku.
Pacient s malígnym priebehom hypertenzie by mal byť hospitalizovaný a opätovne vyšetrený na možnosť sekundárnej hypertenzie.

Indikácie pre hospitalizáciu

Nejednoznačnosť diagnózy a potreba špeciálnych (častejšie invazívnych) štúdií na objasnenie povahy hypertenzie.
Ťažkosti pri výbere liekovej terapie v prednemocničnom štádiu (časté krízy, hypertenzia odolná voči liečbe).

Indikácie pre núdzovú hospitalizáciu

Hypertenzná kríza, ktorá sa nezastaví v prednemocničnom štádiu.
Hypertenzná kríza so závažnými prejavmi hypertenznej encefalopatie.
Komplikácie hypertenzie vyžadujúce intenzívnu starostlivosť a neustály lekársky dohľad (mŕtvica, subarachnoidálne krvácanie, akútne poškodenie zraku, pľúcny edém).

Záver
Vypracovanie a plošná implementácia odporúčaní pre diagnostiku a liečbu hypertenzie je zameraná predovšetkým na to, aby výsledky vedeckého výskumu mohli byť plne implementované do praxe a skutočne viedli k zlepšeniu verejného zdravia. Vydanie týchto odporúčaní môže byť súčasťou celonárodného programu na zlepšenie kvality diagnostiky a manažmentu artériovej hypertenzie, ktorého hlavným cieľom je zníženie kardiovaskulárnej morbidity a mortality spojenej s artériovou hypertenziou. Cieľom odporúčaní bola aj implementácia integrácie svetových skúseností v liečbe tohto patologického stavu a súčasných národných úspechov v problematike hypertenzie a okrem toho pokus o zavedenie štandardizácie do domácej terminológie a jej zosúladenie s medzinárodnými, ale bez zmeny tradičných konceptov.
Účelom tohto dokumentu je poskytnúť praktickému lekárovi informácie o výsledkoch epidemiologických a klinických štúdií, na základe ktorých sú formulované moderné princípy manažmentu pacienta a hodnotenia prognózy. Odporúčania zároveň ani tak neupravujú činnosť klinického lekára, ako skôr mu poskytujú rozumné princípy manažmentu pacientov, pričom v žiadnom prípade nevylučujú možnosť individuálneho rozhodovania na základe klinických charakteristík pacienta alebo sociálnych podmienok. Pri tom Zároveň, nevynímajúc subjektívne hodnotenie konkrétnej klinickej situácie, odporúčania vyzývajú odborníkov, aby vo svojich aktivitách využívali svetové skúsenosti, čím obmedzujú možnosť rozhodovať sa len na základe osobných skúseností a subjektívnych úsudkov. Len pri používaní týchto odporúčaní v každodennej klinickej praxi bude možné počítať so skutočným efektom ich implementácie.

Literatúra
1. Almazov V.A., Šljachto E.V. Hypertonické ochorenie. Moskva, 2000; 118 s.
2. Makolkin V.I., Podzolkov V.I. Hypertonické ochorenie. Moskva, 2000; 96 s.
3. Oganov R.G. Problém kontroly arteriálnej hypertenzie medzi populáciou. Kardiológia, 1994; 3:80–83.
4 Chalmers J. a kol. Výbor pre usmernenia WHO-ISH pre hypertenziu. 19 99 Svetová zdravotnícka organizácia - Pokyny Medzinárodnej spoločnosti pre hypertenziu pre manažment hypertenzie. J. Hypertens 1999; 17:151–185.
5. Spoločný národný výbor pre detekciu, hodnotenie a liečbu vysokého krvného tlaku. Správa šiestich Spoločného národného výboru pre detekciu, hodnotenie a liečbu vysokého krvného tlaku (JNC VI)//Arch Intern Med 1997; 157:2413-46.
6. Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, Dahlof B, Elmfeldt D, Menard J, Julius S, Rahn KH, Wedel H. Westerink , pre HOT Study Group. Účinky intenzívneho znižovania krvného tlaku a nízkej dávky aspirínu u pacientov s hypertenziou: hlavné výsledky randomizovanej štúdie Hypertension Optimal Treatment (HOT)//Lancet. 1998; 351: 1755–62.
7. Vyšetrovatelia štúdie hodnotenia srdcových výsledkov (HOPE). Účinky angiotenzín-konvertujúceho enzýmu v inhibítore, ramiprile, na kardiovaskulárne príhody u vysokorizikových pacientov. N Engl J Med 2000; 342:145-53.
8. Usmernenia Subkontinent výboru WHO-ISH pre miernu hypertenziu. 1993 Smernice pre manažment miernej hypertenzie Memorandum Svetovej zdravotníckej organizácie - Medzinárodné stretnutie spoločnosti pre hypertenziu//J. hypertenzia. 1993; 11:905–18.
9. Šiesta správa Spoločného národného výboru pre prevenciu, zisťovanie, hodnotenie a liečbu vysokého krvného tlaku. Archív vnútorného lekárstva 1997; 157:2413-46.
10. UK Prospective Diabetes Study Group. Účinnosť atenololu a kaptoprilu pri znižovaní rizika makrovaskulárnych a mikrovaskulárnych komplikácií pri diabete 2. typu: UKPDS//Br. Med J 1998; 317:713-20.
11. UK Prospective Diabetes Study Group. Prísna kontrola krvného tlaku a riziko makrovaskulárnych a mikrovaskulárnych komplikácií u diabetu 2. typu: UKPDS 38//Br. Med J 1998; 317:703-13.
12. Výbor expertov WHO. Kontrola hypertenzie. Technická správa WHO séria N 862. - Ženeva: Svetová zdravotnícka organizácia. 1996.
13. UKPDS a UKPDS 38//br Ved J 1998; 317:707-13.

A. V. Bilčenko

Dňa 9. júna bol v rámci kongresu Európskej spoločnosti pre štúdium arteriálnej hypertenzie (ESH) predstavený návrh nových ESH / ESC Guidelines pre liečbu arteriálnej hypertenzie (AH), ktoré prinesú významné zmeny v r. prístupy k liečbe pacientov s hypertenziou.

Definícia a klasifikácia hypertenzie

Experti ESH / ESC sa rozhodli ponechať predchádzajúce odporúčania nezmenené a klasifikovať krvný tlak (TK) v závislosti od úrovne zaznamenanej počas „ordinačného“ merania (t. j. merania lekárom na klinike) na „optimálny“, „normálny“. ““, „vysoká normálna“ a 3 stupne hypertenzie (stupeň odporúčania I, úroveň dôkazu C). V tomto prípade je AH definovaná ako zvýšenie „kancelárskeho“ systolického krvného tlaku (SBP) ≥140 mm Hg. čl. a/alebo diastolický krvný tlak (DBP) ≥90 mm Hg. čl.

Avšak vzhľadom na dôležitosť merania TK mimo ordinácie a rozdiely v hladinách TK u pacientov s rôznymi metódami merania, odporúčanie ESH / ESC pre liečbu hypertenzie (2018) obsahuje klasifikáciu referenčných hladín TK pre klasifikáciu hypertenzia pomocou „domáceho“ samomerania a ambulantného monitorovania TK (AMAD) (tabuľka 1).

Zavedenie tejto klasifikácie umožňuje diagnostikovať hypertenziu na základe merania krvného tlaku mimo ambulancie, ako aj rôzne klinické formy hypertenzie, predovšetkým „maskovanú hypertenziu“ a „maskovanú normotenziu“ (hypertenziu bieleho plášťa).

Diagnostika

Na stanovenie diagnózy hypertenzie sa lekárovi odporúča premerať krvný tlak „v ordinácii“ podľa metódy, ktorá sa nezmenila, prípadne vyhodnotiť meranie tlaku „mimo ordinácie“ (domáce samomeranie resp. AMAD), ak je to organizačne a ekonomicky uskutočniteľné. Zatiaľ čo meranie v ordinácii sa odporúča na skríning hypertenzie, merania TK mimo ordinácie možno použiť na stanovenie diagnózy. V určitých klinických situáciách sa odporúča meranie krvného tlaku mimo pracoviska (domáce samomeranie a/alebo AMAD) (tabuľka 2).

Okrem toho sa AMAD odporúča na posúdenie hladiny krvného tlaku v noci a stupňa jeho poklesu (u pacientov so spánkovým apnoe, diabetes mellitus (DM), chronickým ochorením obličiek (CKD), endokrinnými formami hypertenzie, poruchou autonómnej regulácie, atď.).

Pri skríningovom premeraní „ordinačného“ TK v závislosti od získaného výsledku ESH/ESC Guidelines for the Treatment of Hypertension (2018) navrhuje diagnostický algoritmus využívajúci iné metódy merania TK (obr. 1).

Nevyriešenou zostáva z pohľadu odborníkov ESH / ESC otázka, akú metódu merania krvného tlaku použiť u pacientov s permanentnou fibriláciou predsiení. Neexistujú ani dôkazy z veľkých komparatívnych štúdií, že akákoľvek metóda merania TK mimo ordinácie má výhodu pri predpovedaní závažných KV príhod v porovnaní s ambulantným monitorovaním TK počas terapie.

Hodnotenie kardiovaskulárneho rizika a jeho zníženie

Metodika hodnotenia celkového KV rizika sa nezmenila a je podrobnejšie prezentovaná v ESC Guidelines for the Prevention of Cardiovascular Diseases (2016) . Na hodnotenie rizika u pacientov s AH 1. stupňa sa navrhuje použiť európsku škálu hodnotenia rizika SCORE. Uvádza sa však, že prítomnosť rizikových faktorov, ktoré škála SCORE nezohľadňuje, môže významne ovplyvniť celkové KV riziko u pacienta s hypertenziou.

Pridali sa nové rizikové faktory, ako je hladina kyseliny močovej, skorý nástup menopauzy u žien, psychosociálne a socioekonomické faktory, pokojová srdcová frekvencia (HR) > 80 tepov/min (tabuľka 3).

Taktiež hodnotenie KV rizika u hypertonikov je ovplyvnené prítomnosťou poškodenia cieľových orgánov (TOI) a diagnostikovanými KV ochoreniami, DM alebo ochorením obličiek. Vo vzťahu k detekcii POM u pacientov s hypertenziou v odporúčaniach ESH/ESC (2018) nenastali žiadne významné zmeny.

Rovnako ako doteraz sú ponúkané základné testy: elektrokardiografické (EKG) vyšetrenie v 12 štandardných zvodoch, stanovenie pomeru albumín/kreatinín v moči, výpočet rýchlosti glomerulárnej filtrácie podľa hladiny plazmatického kreatinínu, fundoskopia a množstvo doplnkových metódy na podrobnejšiu detekciu POM, najmä echokardiografia na posúdenie hypertrofie ľavej komory (LVH), ultrasonografia na posúdenie hrúbky karotického komplexu intima-media atď.

Uvedomte si extrémne nízku citlivosť metódy EKG na detekciu LVH. Pri použití Sokolov-Lyonovho indexu je teda citlivosť iba 11 %. Znamená to veľké množstvo falošne negatívnych výsledkov pri detekcii LVH, ak sa pri negatívnom výsledku EKG nevykoná echokardiografia s výpočtom hmotnostného indexu myokardu.

Bola navrhnutá klasifikácia štádií AH s prihliadnutím na úroveň TK, prítomnosť POM, sprievodné ochorenia a celkové KV riziko (tabuľka 4).

Táto klasifikácia umožňuje posúdiť pacienta nielen podľa výšky krvného tlaku, ale predovšetkým podľa jeho celkového KV rizika.

Zdôrazňuje sa, že u pacientov so strednou a vyššou mierou rizika nestačí len znižovať krvný tlak. Povinné je pre nich vymenovanie statínov, ktoré navyše pri dosiahnutí kontroly krvného tlaku znižujú riziko infarktu myokardu o tretinu a riziko mŕtvice o štvrtinu. Je tiež potrebné poznamenať, že podobný prínos sa dosiahol pri použití statínov u pacientov s nižším rizikom. Tieto odporúčania výrazne rozširujú indikácie na použitie statínov u pacientov s hypertenziou.

Naopak, indikácie na použitie protidoštičkových liekov (predovšetkým nízke dávky kyseliny acetylsalicylovej) sú obmedzené na sekundárnu prevenciu. Ich použitie sa odporúča len pacientom s diagnostikovaným KV ochorením a neodporúča sa hypertonikom bez KV ochorenia bez ohľadu na celkové riziko.

Začatie terapie

Prístupy k začatiu liečby u pacientov s hypertenziou prešli významnými zmenami. Prítomnosť veľmi vysokého KV rizika u pacienta vyžaduje okamžité začatie farmakoterapie aj pri vysokom normálnom TK (obr. 2).

Začatie farmakoterapie sa odporúča aj starším pacientom starším ako 65 rokov, nie však starším ako 90 rokov. Zrušenie farmakoterapie antihypertenzívami sa však neodporúča po dosiahnutí veku 90 rokov, ak ju dobre znášajú.

Cieľový BP

Zmena cieľových hodnôt krvného tlaku bola aktívne diskutovaná za posledných 5 rokov a bola skutočne iniciovaná počas prípravy odporúčaní spoločného výboru USA o prevencii, diagnostike a liečbe vysokého krvného tlaku (JNC 8), ktoré boli publikované v roku 2014. Odborníci, ktorí vypracovali usmernenia JNC 8, dospeli k záveru, že observačné štúdie preukázali zvýšenie kardiovaskulárneho rizika už pri hladinách SBP ≥115 mmHg. Art., a v randomizovaných štúdiách s použitím antihypertenzív boli skutočne preukázané iba výhody zníženia SBP na hodnoty ≤ 150 mm Hg. čl. .

Na vyriešenie tohto problému sa začala štúdia SPRINT, v ktorej bolo randomizovaných 9 361 vysoko rizikových pacientov s KV s SBP ≥ 130 mm Hg. čl. bez SD. Pacienti boli rozdelení do dvoch skupín, v jednej z nich bol SBP znížený na hodnoty<120 мм рт. ст. (интенсивная терапия), а во второй – <140 мм рт. ст. (стандартная терапия).

V dôsledku toho bol počet veľkých KV príhod o 25 % nižší v skupine intenzívnej starostlivosti. Výsledky štúdie SPRINT sa stali dôkazovou základňou pre aktualizované americké odporúčania publikované v roku 2017, ktoré stanovujú cieľové úrovne pre zníženie SBP<130 мм рт. ст. для всех больных АГ с установленным СС заболеванием или расчетным риском СС событий >10 % v nasledujúcich 10 rokoch.

Odborníci ESH/ESC zdôrazňujú, že v štúdii SPRINT sa meranie krvného tlaku uskutočnilo podľa metódy, ktorá sa líši od tradičných metód merania, a to: meranie sa uskutočnilo na klinike, ale pacient sám meral krvný tlak pomocou automatické zariadenie.

Pri tomto spôsobe merania je hladina krvného tlaku nižšia ako pri „ordinačnom“ meraní krvného tlaku lekárom približne o 5-15 mm Hg. čl., čo treba brať do úvahy pri interpretácii údajov štúdie SPRINT. V skutočnosti hladina krvného tlaku dosiahnutá v skupine intenzívnej starostlivosti v štúdii SPRINT zodpovedá približne úrovni SBP 130-140 mm Hg. čl. s „ordinačným“ meraním krvného tlaku u lekára.

Okrem toho autori ESH/ESC Guidelines for the Treatment of Hypertension (2018) citujú veľkú kvalitatívnu metaanalýzu, ktorá ukazuje významný prínos zo zníženia SBP o 10 mmHg. čl. s počiatočným SBP 130-139 mm Hg. čl. (Tabuľka 5).

Podobné výsledky boli získané v ďalšej metaanalýze, ktorá navyše ukázala významný prínos zo zníženia DBP.<80 мм рт. ст. .

Na základe týchto štúdií stanovili ESH/ESC Guidelines for the Treatment of Hypertension (2018) cieľovú úroveň zníženia SBP pre všetkých hypertonikov.<140 мм рт. ст., что несколько отличает на первый взгляд новые европейские рекомендации от рекомендаций, принятых в 2017 году в США , которые определили для всех больных АГ целевой уровень САД <130 мм рт. ст.

Ďalší európski experti však navrhujú algoritmus na dosiahnutie cieľových hladín krvného tlaku, podľa ktorého, ak sa dosiahne hladina SBP,<140 мм рт. ст. и хорошей переносимости терапии следует снизить уровень САД <130 мм рт. ст. (табл. 6). Таким образом, этот алгоритм фактически устанавливает целевой уровень САД <130 мм рт. ст., однако разбивает на два этапа процесс его достижения.

Okrem toho je stanovená aj cieľová úroveň DBP.<80 мм рт. ст. независимо от СС риска и сопутствующей патологии. Следует помнить, что чрезмерное снижение уровня ДАД (критическим является уровень ДАД <60 мм рт. ст.) приводит к увеличению риска СС катастроф, что подтвердилось также и в исследовании SPRINT, и необходимо его избегать. Рекомендации ESH/ESC по лечению АГ (2018) устанавливают также целевые уровни САД для отдельных категорий больных АГ (табл. 7).

Rozdelenie pacientov do skupín prináša určité spresnenia do cieľových hladín SBP. U pacientov vo veku 65 rokov a starších sa teda odporúča dosiahnuť cieľové hladiny SBP od 130 do<140 мм рт. ст., а у больных до 65 лет рекомендуется более жесткий контроль АД и достижение целевого САД от 120 до <130 мм рт. ст.

Odporúča sa tiež prísna kontrola na dosiahnutie cieľového systolického krvného tlaku.<130 мм рт. ст. у больных с сопутствующим СД или ишемической болезнью сердца. Достижение целевого уровня САД от 120 до <130 мм рт. ст. также рекомендовано больным после перенесенного инсульта или транзиторной ишемической атаки, однако класс рекомендации более низкий, как и уровень доказательств.

U pacientov s CKD sa odporúča menej prísna kontrola TK, aby sa dosiahol cieľový SBP 130 až<140 мм рт. ст. Таким образом, для большинства больных АГ рекомендован целевой уровень САД <130 мм рт. ст. при офисном измерении АД за исключением пациентов от 65 лет и старше и больных с сопутствующей ХБП, что фактически максимально приближает новые Рекомендации ESH/ESC по лечению АГ (2018) к опубликованным в 2017 году американским рекомендациям .

Dosiahnutie kontroly TK u pacientov zostáva výzvou. Vo väčšine prípadov v Európe je krvný tlak kontrolovaný u menej ako 50 % pacientov. Vzhľadom na nové cieľové hladiny krvného tlaku, neúčinnosť monoterapie vo väčšine prípadov a pokles adherencie pacienta k liečbe v pomere k počtu užívaných tabliet bol navrhnutý nasledujúci algoritmus na dosiahnutie kontroly krvného tlaku (obr. 3).

Hypertenziu možno diagnostikovať nielen na základe merania krvného tlaku „v ordinácii“, ale aj „mimo kancelárie“.
Začatie farmakoterapie pri vysokom normálnom TK u pacientov s veľmi vysokým KV rizikom, ako aj u pacientov s hypertenziou 1. stupňa a nízkym KV rizikom, ak zmeny životného štýlu nevedú ku kontrole TK. Farmakoterapiu začnite u starších pacientov, ak ju dobre znášajú.
Stanovenie cieľovej úrovne SBP<130 мм рт. ст. у большинства больных, достигаемого в два этапа, после снижения САД <140 мм рт. ст. и хорошей переносимости терапии.
Nový algoritmus na dosiahnutie kontroly TK u pacientov.

Literatúra

Williams, Mancia a kol. 2018 Pokyny ESH/ESC pre manažment arteriálnej hypertenzie. European Heart Journal. 2018, tlač.
Piepoli M. F., HoesA. W., AgewallS., AlbusC., BrotonsC., CatapanoA. L., CooneyM. T., CorraU., CosynsB., DeatonC., GrahamI., HallM. S., HobbsR... , Lochen M. L., LollgenH., Marques-Vidal P., PerkJ., PrescottE., RedonJ., RichterD. J., SattarN., SmuldersY., TiberiM., van der WorpH. B., van DisI., VerschurenW. M.M., BinnoS. ESC Skupina vedeckých dokumentov. 2016 Európske usmernenia o prevencii kardiovaskulárnych chorôb v klinickej praxi: Šiesta spoločná pracovná skupina Európskej kardiologickej spoločnosti a iných spoločností pre prevenciu kardiovaskulárnych chorôb v klinickej praxi (zložená zo zástupcov 10 spoločností a pozvaných odborníkov). Vyvinuté s osobitným príspevkom Európskej asociácie pre kardiovaskulárnu prevenciu a rehabilitáciu (EACPR). European Heart Journal. 2016. 1. augusta; 37 (29): 2315-2381.
Usmernenie pre manažment vysokého krvného tlaku u dospelých založené na dôkazoch z roku 2014 Správa od členov panelu menovaných do 8. spoločného národného výboru (JNC 8) JAMA. 2014; 311(5): 507-520.
Výskumná skupina SPRINT. N.Engl. J.Med. 2015; 373:2103-2116.
Whelton P. K., CareyR. M., AronowW. S., CaseyD. E.Jr., Collins K. J., Dennison HimmelfarbC., DePalma S.M., GiddingS., JamersonK. A., JonesD. W. Jones, MacD. E.J., MuntnerP., OvbiageleB., SmithS. C.Jr., SpencerC. C., StaffordR. S., TalerS. J., ThomasR. J., Williams K. A.Sr., Williamson J. D., Wright J. T.Jr. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Usmernenie pre prevenciu, detekciu, hodnotenie a manažment vysokého krvného tlaku u dospelých: Správa American College of Cardiology/American Pracovná skupina Heart Association pre usmernenia pre klinickú prax. hypertenzia. júna 2018;
71(6): e13-e115.
EttehadD., EmdinC. A., KiranA., AndersonS. G., CallenderT., EmbersonJ., ChalmersJ., RodgersA., RahimiK.Znižovanie krvného tlaku na prevenciu kardiovaskulárnych chorôb a smrti: systematický prehľad a metaanalýza. Lancet. 2016. 5. marec; 387 (10022): 957-967.
ThomopoulosC., ParatiG., Zanchetti A. Účinky znižovania krvného tlaku na výslednú incidenciu pri hypertenzii: 7. Účinky viac vs. menej intenzívne znižovanie krvného tlaku a rozdielne dosiahnuté hladiny krvného tlaku – aktualizovaný prehľad a metaanalýzy randomizovaných štúdií. J.Hypertens. 2016. apríla; 34(4):613-22

Materiál pripravili Villevalde S.V., Kotovskaya Yu.V., Orlova Ya.A.

Vrcholom 28. európskeho kongresu o hypertenzii a kardiovaskulárnej prevencii bola prvá prezentácia novej verzie spoločných odporúčaní Európskej kardiologickej spoločnosti a Európskej spoločnosti pre hypertenziu pre manažment arteriálnej hypertenzie (AH). Text dokumentu bude zverejnený 25. augusta 2018 súčasne s oficiálnou prezentáciou na kongrese Európskej kardiologickej spoločnosti, ktorý sa bude konať 25. – 29. augusta 2018 v Mníchove. Zverejnenie celého textu dokumentu nepochybne prinesie analýzu a podrobné porovnanie s odporúčaniami amerických spoločností, ktoré boli prezentované v novembri 2017 a radikálne menia diagnostické kritériá pre hypertenziu a cieľové hladiny krvného tlaku (BP). Účelom tohto materiálu je poskytnúť informácie o kľúčových ustanoveniach aktualizovaných európskych odporúčaní.

Celý záznam z plenárneho zasadnutia, kde boli prezentované odporúčania, si môžete pozrieť na webovej stránke Európskej spoločnosti pre hypertenziu www.eshonline.org/esh-annual-meeting.

Klasifikácia hladín krvného tlaku a definícia hypertenzie

Odborníci Európskej spoločnosti pre hypertenziu zachovali klasifikáciu hladín krvného tlaku a definíciu hypertenzie a odporúčajú klasifikovať krvný tlak ako optimálny, normálny, vysoký normálny a rozlišovať 1., 2. a 3. stupeň hypertenzie (trieda odporúčania I, hladina dôkaz C) (tabuľka 1).

Tabuľka 1 Klasifikácia klinického TK

Kritériom pre hypertenziu podľa klinického merania krvného tlaku zostala hladina 140 mm Hg. a vyššie pre systolický (SBP) a 90 mm Hg. a vyššie - pre diastolický (DBP). Pre domáce meranie krvného tlaku sa ako kritérium pre hypertenziu zachoval SBP 135 mm Hg. a vyššie a/alebo DBP 85 mm Hg. a vyššie. Podľa údajov z 24-hodinového monitorovania krvného tlaku boli diagnostické hraničné body 130 a 80 mm Hg pre priemerný denný krvný tlak, v uvedenom poradí, denné - 135 a 85 mm Hg, v noci - 120 a 70 mm Hg (tabuľka 2).

Tabuľka 2. Diagnostické kritériá pre hypertenziu podľa klinických a ambulantných meraní

Meranie TK

Diagnóza hypertenzie je naďalej založená na klinických meraniach TK, pričom sa podporuje ambulantné meranie TK a zdôrazňuje sa doplnková hodnota 24-hodinového monitorovania (ABPM) a domáceho merania TK. Pokiaľ ide o meranie krvného tlaku v ordinácii bez prítomnosti zdravotníckeho personálu, uznáva sa, že v súčasnosti nie je dostatok údajov na to, aby bolo možné ho odporučiť na široké klinické použitie.

Medzi výhody ABPM patrí: detekcia hypertenzie bieleho plášťa, silnejšia prediktívna hodnota, hodnotenie hladín TK v noci, meranie TK v podmienkach reálneho života pacienta, dodatočná schopnosť identifikovať prediktívne fenotypy BP, rozsiahle informácie v jedinej štúdii vrátane krátkej -termínová variabilita TK. Medzi obmedzenia ABPM patrí vysoká cena a obmedzená dostupnosť štúdie, ako aj jej možné nepohodlie pre pacienta.

Medzi výhody domáceho merania TK patrí detekcia hypertenzie v bielom plášti, nákladová efektívnosť a široká dostupnosť, meranie TK v známych prostrediach, kde je pacient uvoľnenejší ako v ordinácii, účasť pacienta na meraní TK, opakovaná použiteľnosť po dlhú dobu, a hodnotenie variability „deň za dňom“. Nevýhodou metódy je možnosť získavania meraní len v pokoji, pravdepodobnosť chybných meraní a absencia meraní počas spánku.

Nasledovné sú odporúčané indikácie na ambulantné meranie TK (ABPM alebo domáci TK): stavy, pri ktorých je vysoká pravdepodobnosť hypertenzie bieleho plášťa (hypertenzia 1. stupňa pri klinickom meraní, významné zvýšenie klinického TK bez poškodenia cieľových orgánov spojené s hypertenziou), stavy keď je skrytá hypertenzia vysoko pravdepodobná (vysoký klinicky nameraný normálny TK, normálny klinický TK u pacienta s poškodením koncových orgánov alebo vysokým celkovým kardiovaskulárnym rizikom), posturálna a postprandiálna hypotenzia u pacientov, ktorí nedostávajú a nedostávajú antihypertenzívnu liečbu, vyhodnotenie rezistentnej hypertenzie, posúdenie Kontrola TK, najmä u vysokorizikových pacientov, nadmerná odpoveď TK na záťaž, významná variabilita klinického TK, hodnotenie symptómov naznačujúcich hypotenziu počas antihypertenznej liečby. Špecifickou indikáciou pre ABPM je hodnotenie nočného TK a nočného zníženia TK (napr. pri podozrení na nočnú hypertenziu u pacientov so spánkovým apnoe, chronickým ochorením obličiek (CKD), diabetes mellitus (DM), endokrinnou hypertenziou, autonómnou dysfunkciou).

Skríning a diagnostika hypertenzie

Na diagnostiku hypertenzie sa ako prvý krok odporúča klinické meranie krvného tlaku. Keď sa zistí hypertenzia, odporúča sa buď merať TK pri kontrolných návštevách (okrem prípadov zvýšenia TK 3. stupňa, najmä u vysokorizikových pacientov) alebo vykonať ambulantné meranie TK (ABPM alebo BP selfmonitoring (SBP)). . Pri každej návšteve treba vykonať 3 merania s odstupom 1-2 minúty, ďalšie meranie treba vykonať, ak je rozdiel medzi prvými dvoma meraniami väčší ako 10 mmHg. Pre hladinu krvného tlaku pacienta vezmite priemer z posledných dvoch meraní (IC). Ambulantné meranie TK sa odporúča v mnohých klinických situáciách, ako je detekcia bieleho plášťa alebo okultnej hypertenzie, kvantifikácia účinnosti liečby a detekcia nežiaducich udalostí (symptomatická hypotenzia) (IA).

Ak sa zistí hypertenzia v bielom plášti alebo okultná hypertenzia, odporúčajú sa zásahy do životného štýlu na zníženie kardiovaskulárneho rizika, ako aj pravidelné sledovanie ambulantným meraním krvného tlaku (IC). U pacientov s hypertenziou bieleho plášťa možno zvážiť medikamentóznu liečbu hypertenzie v prípade poškodenia cieľového orgánu súvisiaceho s hypertenziou alebo vysokého/veľmi vysokého KV rizika (IIbC), ale rutinné lieky na zníženie TK nie sú indikované (IIIC).

U pacientov s latentnou hypertenziou treba zvážiť farmakologickú antihypertenzívnu liečbu na normalizáciu ambulantného TK (IIaC) a u liečených pacientov s nekontrolovaným ambulantným TK je potrebné zvážiť zintenzívnenie antihypertenznej liečby pre vysoké riziko kardiovaskulárnych komplikácií (IIaC).

Čo sa týka merania krvného tlaku, zostáva nevyriešená otázka optimálnej metódy merania krvného tlaku u pacientov s fibriláciou predsiení.

Obrázok 1. Algoritmus na skríning a diagnostiku hypertenzie.

Klasifikácia hypertenzie a stratifikácia podľa rizika rozvoja kardiovaskulárnych komplikácií

V usmerneniach sa zachováva prístup SCORE k celkovému kardiovaskulárnemu riziku, pričom sa uznáva, že u pacientov s hypertenziou je toto riziko významne zvýšené v prítomnosti poškodenia cieľového orgánu spojeného s hypertenziou (najmä hypertrofia ľavej komory, CKD). Medzi faktory ovplyvňujúce kardiovaskulárnu prognózu u pacientov s hypertenziou sa pridala (presnejšie vrátená) hladina kyseliny močovej, pridala sa hladina kyseliny močovej, skorá menopauza, psychosociálne a ekonomické faktory, srdcová frekvencia v pokoji bola 80 bpm alebo viac. Asymptomatické poškodenie cieľového orgánu spojené s hypertenziou je klasifikované ako stredne závažné CKD s rýchlosťou glomerulárnej filtrácie (GFR)<60 мл/мин/1,73м 2 , и тяжелая ХБП с СКФ <30 мл/мин/1,73 м 2 (расчет по формуле CKD-EPI), а также выраженная ретинопатия с геморрагиями или экссудатами, отеком соска зрительного нерва. Бессимптомное поражение почек также определяется по наличию микроальбуминурии или повышенному отношению альбумин/креатинин в моче.

Zoznam zistených ochorení kardiovaskulárneho systému je doplnený o prítomnosť aterosklerotických plakov v zobrazovacích štúdiách a fibriláciu predsiení.

Zaviedol sa prístup ku klasifikácii hypertenzie podľa štádií ochorenia (hypertenzia), pričom sa zohľadňuje hladina krvného tlaku, prítomnosť rizikových faktorov ovplyvňujúcich prognózu, poškodenie cieľových orgánov spojené s hypertenziou a komorbidné stavy (tabuľka 3).

Klasifikácia pokrýva rozsah krvného tlaku od vysokého normálneho až po hypertenziu 3. stupňa.

Existujú 3 štádiá AH (hypertenzia). Štádium hypertenzie nezávisí od výšky krvného tlaku, je určené prítomnosťou a závažnosťou poškodenia cieľových orgánov.

1. štádium (nekomplikované) – môžu existovať aj iné rizikové faktory, ale nedochádza k poškodeniu cieľových orgánov. V tomto štádiu sú pacienti s hypertenziou 3. stupňa bez ohľadu na počet rizikových faktorov, ako aj pacienti s hypertenziou 2. stupňa s 3 a viac rizikovými faktormi v tomto štádiu klasifikovaní ako vysokorizikoví. Kategória stredného až vysokého rizika zahŕňa pacientov s hypertenziou 2. stupňa a 1-2 rizikovými faktormi, ako aj hypertenziou 1. stupňa s 3 alebo viacerými rizikovými faktormi. Do kategórie stredného rizika patria pacienti s hypertenziou 1. stupňa a 1-2 rizikovými faktormi, hypertenzia 2. stupňa bez rizikových faktorov. Pacienti s vysokým normálnym TK a 3 alebo viacerými rizikovými faktormi majú nízke stredné riziko. Zvyšok pacientov bol klasifikovaný ako nízkorizikový.

Štádium 2 (asymptomatické) znamená prítomnosť asymptomatického poškodenia cieľového orgánu spojeného s hypertenziou; CKD štádium 3; Diabetes bez poškodenia cieľových orgánov a znamená absenciu symptomatického kardiovaskulárneho ochorenia. Stav cieľových orgánov zodpovedajúci štádiu 2, s vysokým normálnym krvným tlakom, zaraďuje pacienta do stredne až vysoko rizikovej skupiny, so zvýšením krvného tlaku o 1-2 stupne - ako vysoko riziková kategória, 3 stupne - ako vysoko-veľmi vysoko riziková kategória.

Štádium 3 (komplikované) je určené prítomnosťou symptomatických kardiovaskulárnych ochorení, CKD štádium 4 a vyššie, diabetes s poškodením cieľových orgánov. Toto štádium, bez ohľadu na výšku krvného tlaku, radí pacienta do kategórie veľmi vysokého rizika.

Posúdenie orgánových lézií sa odporúča nielen na určenie rizika, ale aj na sledovanie počas liečby. Zmena elektrokardiografických a echokardiografických príznakov hypertrofie ľavej komory, GFR počas liečby má vysokú prognostickú hodnotu; stredná - dynamika albuminúrie a členkovo-brachiálny index. Zmena hrúbky intima-mediálnej vrstvy karotických artérií nemá prognostický význam. Nie je dostatok údajov na záver o prognostickej hodnote dynamiky rýchlosti pulzovej vlny. Neexistujú žiadne údaje o význame dynamiky príznakov hypertrofie ľavej komory podľa zobrazovania magnetickou rezonanciou.

Zdôrazňuje sa úloha statínov pri znižovaní KV rizika, vrátane väčšieho znižovania rizika pri dosahovaní kontroly TK. Protidoštičková liečba je indikovaná na sekundárnu prevenciu a neodporúča sa na primárnu prevenciu u pacientov bez kardiovaskulárneho ochorenia.

Tabuľka 3. Klasifikácia hypertenzie podľa štádií ochorenia s prihliadnutím na výšku krvného tlaku, prítomnosť rizikových faktorov ovplyvňujúcich prognózu, poškodenie cieľových orgánov, spojené s hypertenziou a komorbidnými stavmi

Štádium hypertenzie	Iné rizikové faktory, POM a choroby	Vysoký normálny TK	AG 1 stupeň	AG 2 stupne	AG 3 stupne
Fáza 1 (nekomplikovaná)	Žiadne iné FR	nízky risk	nízky risk	stredné riziko	vysoké riziko
		nízky risk	stredné riziko	Mierne - vysoké riziko	vysoké riziko
	3 alebo viac RF	Nízke až stredné riziko	Mierne - vysoké riziko	vysoké riziko	vysoké riziko
Štádium 2 (asymptomatické)	AH-POM, CKD štádium 3 alebo DM bez POM	Mierne - vysoké riziko	vysoké riziko	vysoké riziko	Vysoké - veľmi vysoké riziko
Fáza 3 (komplikovaná)	Symptomatická KVO, CKD ≥ 4. štádium, príp	Veľmi vysoké riziko	Veľmi vysoké riziko	Veľmi vysoké riziko	Veľmi vysoké riziko

POM - poškodenie cieľového orgánu, AH-POM - poškodenie cieľového orgánu spojené s hypertenziou, RF - rizikové faktory, CVD - kardiovaskulárne ochorenie, DM - diabetes mellitus, CKD - chronické ochorenie obličiek

Začatie antihypertenznej liečby

Všetkým pacientom s hypertenziou alebo vysokým normálnym krvným tlakom sa odporúča zmeniť životný štýl. Načasovanie začatia medikamentóznej terapie (súčasne s nemedikamentóznymi intervenciami alebo odložené) je určené úrovňou klinického TK, úrovňou kardiovaskulárneho rizika, prítomnosťou poškodenia cieľových orgánov alebo kardiovaskulárneho ochorenia (obr. 2). Tak ako doteraz, okamžité začatie medikamentóznej antihypertenznej liečby sa odporúča všetkým pacientom s hypertenziou 2. a 3. stupňa bez ohľadu na úroveň kardiovaskulárneho rizika (IA), pričom cieľová hladina krvného tlaku by sa mala dosiahnuť najneskôr do 3 mesiacov.

U pacientov s hypertenziou 1. stupňa by odporúčania na zmeny životného štýlu mali začať hodnotením ich účinnosti pri normalizácii krvného tlaku (IIB). U pacientov s hypertenziou 1. stupňa s vysokým/veľmi vysokým KV rizikom, s KV ochorením, ochorením obličiek alebo dôkazom poškodenia koncových orgánov sa odporúča antihypertenzívna medikamentózna liečba súbežne so začatím intervencií v oblasti životného štýlu (IA). Rozhodnejším (IA) prístupom v porovnaní s usmerneniami z roku 2013 (IIaB) je prístup k začatiu antihypertenzívnej medikamentóznej liečby u pacientov s hypertenziou 1. stupňa s nízkym stredným KV rizikom bez ochorenia srdca alebo obličiek, bez dôkazu poškodenia cieľových orgánov a bez normalizácie BP po 3-6 mesiacoch počiatočnej stratégie zmeny životného štýlu.

Novinkou v usmerneniach z roku 2018 je možnosť medikamentóznej terapie u pacientov s vysokým normálnym krvným tlakom (130-139/85-89 mm Hg) za prítomnosti veľmi vysokého kardiovaskulárneho rizika v dôsledku prítomnosti kardiovaskulárnych ochorení, najmä koronárnej choroby srdca (CHD).) (IIbA). Podľa Smerníc z roku 2013 nebola antihypertenzívna medikamentózna liečba indikovaná u pacientov s vysokým normálnym TK (IIIA).

Jedným z nových koncepčných prístupov vo verzii európskych odporúčaní z roku 2018 je menej konzervatívny prístup ku kontrole TK u starších ľudí. Odborníci navrhujú nižšie hraničné hladiny TK na začatie antihypertenznej liečby a nižšie cieľové hladiny TK u starších pacientov, pričom zdôrazňujú dôležitosť hodnotenia biologického skôr ako chronologického veku pacienta, pričom sa berie do úvahy senilná asténia, schopnosť sebaobsluhy a znášanlivosť. terapie.

U zdravých starších pacientov (dokonca aj u pacientov vo veku > 80 rokov) sa odporúča antihypertenzívna liečba a zmena životného štýlu, keď je SBP ≥ 160 mmHg. (IA). Zvýšený stupeň odporúčania a úroveň dôkazu (na IA vs. IIbC v roku 2013) pre antihypertenzívnu medikamentóznu liečbu a zmeny životného štýlu u fit starších pacientov (> 65 rokov, ale nie starších ako 80 rokov) s SBP v rozmedzí 140-159 mm Hg, za predpokladu dobrej znášanlivosti liečby. Ak je terapia dobre tolerovaná, môže sa zvážiť aj medikamentózna liečba u oslabených starších pacientov (IIbB).

Treba mať na pamäti, že dosiahnutie určitého veku pacienta (aj 80 rokov a viac) nie je dôvodom na nepredpisovanie alebo zrušenie antihypertenznej liečby (IIIA), za predpokladu, že je dobre tolerovaná.

Obrázok 2. Začatie zmeny životného štýlu a antihypertenzívnej medikamentóznej liečby pri rôznych úrovniach klinického TK.

Poznámky: CVD = kardiovaskulárne ochorenie, CAD = ochorenie koronárnych artérií, AH-POM = poškodenie cieľového orgánu spojené s hypertenziou

Cieľové hladiny BP

Európski experti pri prezentácii svojho postoja k výsledkom štúdie SPRINT, ktoré boli v USA zohľadnené pri formulovaní nových kritérií na diagnostikovanie hypertenzie a cieľových hodnôt krvného tlaku, poukazujú na to, že meranie krvného tlaku v ordináciách bez prítomnosti zdravotníckeho personálu sa predtým nepoužil v žiadnej z randomizovaných klinických štúdií, slúžil ako dôkazová základňa pri rozhodovaní o liečbe hypertenzie. Pri meraní krvného tlaku bez prítomnosti zdravotníckeho personálu nedochádza k efektu bieleho plášťa a v porovnaní s bežným meraním môže byť hladina STK nižšia o 5-15 mmHg. Predpokladá sa, že hladiny SBP v štúdii SPRINT môžu zodpovedať hladinám SBP bežne meraným pri 130-140 a 140-150 mmHg. v skupinách viac a menej intenzívnej antihypertenznej terapie.

Odborníci uznávajú, že existujú silné dôkazy o prínose zníženia SBP pod 140 a dokonca 130 mmHg. Údaje z veľkej metaanalýzy randomizovaných klinických štúdií (Ettehad D, et al. Lancet. 2016;387(10022):957-967), ktoré preukázali významné zníženie rizika rozvoja veľkých kardiovaskulárnych komplikácií spojených s hypertenziou pokles SBP o každých 10 mm, Hg na počiatočnej úrovni 130-139 mm Hg. (t.j. keď je hladina SBP pri liečbe nižšia ako 130 mm Hg): riziko ochorenia koronárnych artérií o 12 %, mŕtvice – o 27 %, srdcového zlyhania – o 25 %, závažných kardiovaskulárnych príhod – o 13 %, úmrtia na z akýchkoľvek dôvodov - o 11 %. Okrem toho ďalšia metaanalýza randomizovaných štúdií (Thomopoulos C, et al, J Hypertens. 2016;34(4):613-22) tiež preukázala zníženie rizika závažných kardiovaskulárnych výsledkov, keď bol SBP nižší ako 130 alebo DBP bola nižšia ako 80 mmHg v porovnaní s menej intenzívnym poklesom krvného tlaku (priemerné hladiny krvného tlaku boli 122,1/72,5 a 135,0/75,6 mm Hg).

Európski experti však poskytujú aj argumenty na podporu konzervatívneho prístupu k cieľovým úrovniam TK:

prírastkový úžitok zo zníženia TK sa znižuje so znižovaním cieľových hodnôt TK;
dosiahnutie nižších hladín krvného tlaku počas antihypertenznej liečby je spojené s vyšším výskytom závažných nežiaducich účinkov a prerušením liečby;
menej ako 50 % pacientov na antihypertenzívnej liečbe v súčasnosti dosahuje cieľové hladiny SBP<140 мм рт.ст.;
Dôkazy o prospechu nižších cieľových hodnôt BP sú menej silné u niekoľkých dôležitých subpopulácií pacientov s hypertenziou: u starších pacientov, u pacientov s cukrovkou, CKD a koronárnych artérií.

V dôsledku toho európske odporúčania z roku 2018 označujú za primárny cieľ dosiahnutie cieľovej hladiny krvného tlaku nižšej ako 140/90 mmHg. u všetkých pacientov (IA). Pri dobrej znášanlivosti liečby sa odporúča znížiť krvný tlak na 130/80 mm Hg. alebo nižšia u väčšiny pacientov (IA). Ako cieľová hladina DBP by sa mala zvážiť hladina pod 80 mm Hg. u všetkých pacientov s hypertenziou bez ohľadu na úroveň rizika alebo komorbidných stavov (IIaB).

Rovnakú hladinu TK však nemožno aplikovať na všetkých pacientov s hypertenziou. Rozdiely v cieľových hladinách SBP sú určené vekom pacientov a komorbidnými stavmi. Navrhujú sa nižšie cieľové hodnoty SBP 130 mmHg. alebo nižšie u pacientov s diabetom (podliehajú starostlivému sledovaniu nežiaducich udalostí) a ochorením koronárnych artérií (tabuľka 4). U pacientov s mŕtvicou v anamnéze sa má zvážiť cieľový SBP 120 (<130) мм рт.ст. Пациентам с АГ 65 лет и старше или имеющим ХБП рекомендуется достижение целевого уровня САД 130 (<140) мм рт.ст.

Tabuľka 4. Cieľové hladiny SBP vo vybraných subpopuláciách pacientov s hypertenziou

Poznámky: DM, diabetes mellitus; CAD, ischemická choroba srdca; CKD, chronické ochorenie obličiek; TIA, prechodný ischemický záchvat; * - starostlivé sledovanie nežiaducich udalostí; **- v prípade prevodu.

Súhrnná pozícia Odporúčaní z roku 2018 o cieľových rozsahoch krvného tlaku v ambulancii je uvedená v tabuľke 5. Novým ustanovením dôležitým pre skutočnú klinickú prax je určenie úrovne, pod ktorú by sa krvný tlak nemal znižovať: pre všetkých pacientov je 120 a 70 mmHg.

Tabuľka 5 Cieľové rozsahy pre klinický TK

Vek, roky	Cieľové rozsahy pre kancelársky SBP, mmHg
Vek, roky					Mŕtvica/
	Mierte hore<130 alebo nižšie, ak sú prenášané Nie menej<120	Mierte hore<130 alebo nižšie, ak sú prenášané Nie menej<120	Mierte hore<140 до 130 ak sa toleruje	Mierte hore<130 alebo nižšie, ak sú prenášané Nie menej<120	Mierte hore<130 alebo nižšie, ak sú prenášané Nie menej<120
	Mierte hore<140 до 130 ak sa toleruje	Mierte hore<140 до 130 ak sa toleruje	Mierte hore<140 до 130 ak sa toleruje	Mierte hore<140 до 130 ak sa toleruje	Mierte hore<140 до 130 ak sa toleruje
	Mierte hore<140 до 130 ak sa toleruje	Mierte hore<140 до 130 ak sa toleruje	Mierte hore<140 до 130 ak sa toleruje	Mierte hore<140 до 130 ak sa toleruje	Mierte hore<140 до 130 ak sa toleruje
Cieľový rozsah pre klinický DBP,

Poznámky: DM = diabetes mellitus, CAD = ischemická choroba srdca, CKD = chronické ochorenie obličiek, TIA = prechodný ischemický záchvat.

Pri diskusii o ambulantných cieľoch BP (ABPM alebo BPDS) je potrebné mať na pamäti, že žiadna randomizovaná klinická štúdia s pevnými koncovými bodmi nepoužila ABPM alebo systolický krvný tlak ako kritériá na zmenu antihypertenznej liečby. Údaje o cieľových hladinách ambulantného krvného tlaku sa získavajú iba extrapoláciou výsledkov pozorovacích štúdií. Okrem toho sa rozdiely medzi hladinami TK v ordinácii a ambulantne znižujú, keď TK v ordinácii klesá. Konvergencia 24-hodinového a kancelárskeho krvného tlaku sa teda pozoruje na úrovni 115-120/70 mm Hg. Dá sa uvažovať, že cieľová hladina kancelárskeho SBP je 130 mm Hg. približne zodpovedá 24-hodinovej hladine SBP 125 mmHg. s ABPM a SBP<130 мм рт.ст. при СКАД.

Spolu s optimálnymi cieľovými hladinami ambulantného krvného tlaku (ABPM a SBP) zostávajú otázky týkajúce sa cieľových hladín krvného tlaku u mladých pacientov s hypertenziou a nízkym kardiovaskulárnym rizikom, cieľovej hladiny DBP.

Zmeny životného štýlu

Liečba hypertenzie zahŕňa zmeny životného štýlu a liekovú terapiu. Mnohí pacienti budú potrebovať medikamentóznu terapiu, ale zmeny obrazu sú nevyhnutné. Môžu zabrániť alebo oddialiť rozvoj hypertenzie a znížiť kardiovaskulárne riziko, oddialiť alebo eliminovať potrebu medikamentóznej terapie u pacientov s hypertenziou 1. stupňa a zvýšiť účinky antihypertenznej liečby. Zmena životného štýlu by však nikdy nemala byť dôvodom na odloženie medikamentóznej liečby u pacientov s vysokým KV rizikom. Hlavnou nevýhodou nefarmakologických intervencií je nízka adherencia pacientov k ich compliance a jej pokles v čase.

Odporúčané zmeny životného štýlu s preukázanými účinkami na zníženie krvného tlaku zahŕňajú obmedzenie soli, nie viac ako miernu konzumáciu alkoholu, vysoký príjem ovocia a zeleniny, chudnutie a udržiavanie hmotnosti a pravidelné cvičenie. Okrem toho je povinné dôrazné odporúčanie prestať fajčiť. Fajčenie tabaku má akútny presorický účinok, ktorý môže zvýšiť ambulantný denný TK. Odvykanie od fajčenia je okrem vplyvu na krvný tlak dôležité aj pre zníženie kardiovaskulárneho rizika a prevenciu rakoviny.

V predchádzajúcej verzii usmernení boli úrovne dôkazov pre zásahy do životného štýlu kategorizované z hľadiska účinkov na BP a iné kardiovaskulárne rizikové faktory a tvrdé koncové body (výsledky CV). V usmerneniach z roku 2018 odborníci uviedli súhrnnú úroveň dôkazov. U pacientov s hypertenziou sa odporúčajú nasledujúce zmeny životného štýlu:

Obmedzte príjem soli na 5 g denne (IA). Tvrdší postoj v porovnaní s verziou z roku 2013, kde sa odporúčal limit do 5-6 g denne;
Obmedzenie konzumácie alkoholu na 14 jednotiek týždenne u mužov, do 7 jednotiek týždenne u žien (1 jednotka – 125 ml vína alebo 250 ml piva) (IA). Vo verzii z roku 2013 sa spotreba alkoholu počítala v gramoch etanolu na deň;
Treba sa vyhnúť silnému pitiu (IIIA). Nová pozícia;
Zvýšená konzumácia zeleniny, čerstvého ovocia, rýb, orechov, nenasýtených mastných kyselín (olivový olej); konzumácia nízkotučných mliečnych výrobkov; nízka spotreba červeného mäsa (IA). Odborníci zdôraznili potrebu zvýšiť spotrebu olivového oleja;
Kontrolujte telesnú hmotnosť, vyhýbajte sa obezite (index telesnej hmotnosti (BMI) >30 kg/m2 alebo obvod pása nad 102 cm u mužov a nad 88 cm u žien), udržujte si zdravé BMI (20-25 kg/m2) a obvod pása ( menej ako 94 cm u mužov a menej ako 80 cm u žien) na zníženie krvného tlaku a kardiovaskulárneho rizika (IA);
Pravidelné aeróbne cvičenie (najmenej 30 minút miernej dynamickej fyzickej aktivity 5 až 7 dní v týždni) (IA);
Odvykanie od fajčenia, podporné a pomocné opatrenia, odporúčanie na programy na odvykanie od fajčenia (IB).

Nevyriešené zostávajú otázky o optimálnej úrovni príjmu soli na zníženie kardiovaskulárneho rizika a rizika úmrtia, o účinkoch iných neliekových intervencií na kardiovaskulárne výsledky.

Stratégia liekovej liečby hypertenzie

V nových odporúčaniach sa ako základná antihypertenzívna liečba ponecháva 5 tried liekov: ACE inhibítory (ACE inhibítory), blokátory receptorov angiotenzínu II (ARB), betablokátory (BB), antagonisty vápnika (CA), diuretiká (tiazid a tazido- ako (TD), ako je chlórtalidón alebo indapamid) (IA). Súčasne sú naznačené niektoré zmeny v pozícii BB. Môžu byť predpísané ako antihypertenzíva v prítomnosti špecifických klinických situácií, ako je srdcové zlyhanie, angina pectoris, infarkt myokardu, potreba kontroly rytmu, tehotenstvo alebo jeho plánovanie. Bradykardia (srdcová frekvencia nižšia ako 60 bpm) bola zahrnutá ako absolútna kontraindikácia BB a chronická obštrukčná choroba pľúc bola vylúčená ako relatívna kontraindikácia ich použitia (tabuľka 6).

Tabuľka 6. Absolútne a relatívne kontraindikácie predpisovania hlavných antihypertenzív.

Drogová trieda	Absolútne kontraindikácie	Relatívne kontraindikácie
Diuretiká		Hyperkalcémia v tehotenstve hypokaliémia
Beta blokátory	Bronchiálna astma Atrioventrikulárna blokáda 2-3 stupne Bradykardia (HR<60 ударов в минуту)*	Metabolický syndróm Zhoršená tolerancia glukózy Športovci a fyzicky aktívni pacienti
Dihydropyridín AK		Tachyarytmie Srdcové zlyhanie (CHF s nízkou EF ĽK, II-III FC) Počiatočné silné opuchy dolných končatín*
Nedihydropyridínové AK (verapamil, diltiazem)	Sinoatriálna a atrioventrikulárna blokáda vysokých gradácií Závažná dysfunkcia ľavej komory (LVEF)<40%) Bradykardia (HR<60 ударов в минуту)*
	Tehotenstvo Angioedém v histórii Hyperkaliémia (draslík > 5,5 mmol/l)
	Tehotenstvo Hyperkaliémia (draslík > 5,5 mmol/l) 2-stranná stenóza renálnej artérie	Ženy v plodnom veku bez spoľahlivej antikoncepcie*

Poznámky: EF LV - ejekčná frakcia ľavej komory, FC - funkčná trieda. * – Zmeny v tučnom písme v porovnaní s odporúčaniami z roku 2013.

Odborníci kládli dôraz najmä na začatie terapie 2 liekmi u väčšiny pacientov. Hlavným argumentom pre použitie kombinovanej liečby ako počiatočnej stratégie je dôvodná obava, že pri predpisovaní jedného lieku s perspektívou ďalšej titrácie dávky alebo pridania druhého lieku pri ďalších návštevách zostane väčšina pacientov dlhodobo na nedostatočne účinnej monoterapii. času.

Monoterapia sa považuje za prijateľnú ako východiskový bod pre pacientov s nízkym rizikom s hypertenziou 1. stupňa (ak SBP<150 мм рт.ст.) и очень пожилых пациентов (старше 80 лет), а также у пациенто со старческой астенией, независимо от хронологического возраста (табл. 7).

Jednou z najdôležitejších zložiek úspešnej kontroly TK je adherencia pacienta k liečbe. V tomto ohľade sú kombinácie dvoch alebo viacerých antihypertenzív kombinovaných v jednej tablete lepšie ako voľné kombinácie. V nových usmerneniach z roku 2018 bola trieda a úroveň dôkazov pre začatie liečby dvojitou fixnou kombináciou (stratégia „jednej pilulky“) povýšená na IB.

Odporúčanými kombináciami zostávajú kombinácie blokátorov RAAS (ACE inhibítory alebo ARB) s AK alebo TD, najlepšie v „jednej tabletke“ (IA). Je potrebné poznamenať, že iné lieky z 5 hlavných tried sa môžu použiť v kombináciách. Ak duálna liečba zlyhá, má sa predpísať tretie antihypertenzívum. Základom je trojkombinácia blokátorov RAAS (ACE inhibítory alebo ARB), AK s TD (IA) si zachováva svoje priority. Ak sa pri trojitej terapii nedosiahnu cieľové hladiny krvného tlaku, odporúča sa pridanie malých dávok spironolaktónu. Ak je neznášanlivý, možno použiť eplerenón alebo amilorid alebo vysoké dávky TD alebo slučkové diuretiká. K liečbe sa môžu pridať aj beta- alebo alfa-blokátory.

Tabuľka 7. Algoritmus na medikamentóznu liečbu nekomplikovanej hypertenzie (možno použiť aj u pacientov s poškodením cieľových orgánov, cerebrovaskulárnym ochorením, diabetes mellitus a periférnou aterosklerózou)

Etapy terapie	Prípravky	Poznámky
	ACE inhibítor alebo ARB AC alebo TD	Monoterapia pre nízkorizikových pacientov so SAD<150 мм рт.ст., очень пожилых (>80 rokov) a pacienti so senilnou asténiou
	ACE inhibítor alebo ARB
Trojkombinácia (najlepšie v 1 tablete) + spironolaktón, pri intolerancii iný liek	ACE inhibítor alebo ARB AA + TD + spironolaktón (25-50 mg raz denne) alebo iné diuretikum, alfa alebo beta blokátor	Táto situácia sa považuje za rezistentnú hypertenziu a vyžaduje si odoslanie do špecializovaného centra na ďalšie vyšetrenie.

Smernice predstavujú prístupy k manažmentu pacientov s AH s komorbidnými stavmi. Pri kombinácii hypertenzie s CKD, ako v predchádzajúcich odporúčaniach, sa uvádza, že je povinné nahradiť TD slučkovými diuretikami, keď GFR klesne pod 30 ml/min/1,73 m2 (tabuľka 8), ako aj nemožnosť predpísať dve RAAS blokátory (IIIA). Rozoberá sa problematika „individualizácie“ terapie v závislosti od znášanlivosti liečby, indikátorov funkcie obličiek a elektrolytov (IIaC).

Tabuľka 8. Algoritmus na medikamentóznu liečbu hypertenzie v kombinácii s CKD

Etapy terapie	Prípravky	Poznámky
CKD (GFR<60 мл/мин/1,73 м 2 с наличием или отсутствием протеинурии)
Úvodná terapia Dvojkombinácia (najlepšie v 1 tablete)	ACE inhibítor alebo ARB AC alebo TD/TPD (alebo slučkové diuretikum*)	O vymenovaní BB možno uvažovať v ktoromkoľvek štádiu terapie v špecifických klinických situáciách, ako je srdcové zlyhanie, angina pectoris, infarkt myokardu, fibrilácia predsiení, tehotenstvo alebo jeho plánovanie.
Trojkombinácia (najlepšie v 1 tablete)	ACE inhibítor alebo ARB (alebo slučkové diuretikum*)
Trojkombinácia (najlepšie v 1 tablete) + spironolaktón** alebo iný liek	ACE inhibítor alebo ARB+AK+ TD + spironolaktón** (25–50 mg raz denne) alebo iné diuretikum, alfa alebo beta blokátor
- ak eGFR<30 мл/мин/1,73м 2 * - Upozornenie: Podávanie spironolaktónu je spojené s vysokým rizikom hyperkaliémie, najmä ak je eGFR na začiatku<45 мл/мин/1,73 м 2 , а калий ≥4,5 ммоль/л

Algoritmus medikamentóznej liečby hypertenzie v kombinácii s koronárnou chorobou srdca (ICHS) má významnejšie znaky (tab. 9). U pacientov s infarktom myokardu v anamnéze sa odporúča zahrnúť blokátory BB a RAAS (IA) do zloženia liečby, v prípade angíny pectoris je potrebné uprednostniť BB a / alebo AC (IA).

Tabuľka 9. Algoritmus na medikamentóznu liečbu hypertenzie v kombinácii s ochorením koronárnej artérie.

Etapy terapie	Prípravky	Poznámky
Úvodná terapia Dvojkombinácia (najlepšie v 1 tablete)	ACE inhibítor alebo ARB BB alebo AK AK + TD alebo BB	Monoterapia pre pacientov s hypertenziou 1. stupňa, veľmi starých ľudí (> 80 rokov) a „krehkých“. Zvážte začatie liečby pre SBP ≥130 mmHg.
Trojkombinácia (najlepšie v 1 tablete)	Trojkombinácia vyššie uvedených liekov
Trojkombinácia (najlepšie v 1 tablete) + spironolaktón alebo iný liek	K trojkombinácii pridajte spironolaktón (25–50 mg raz denne) alebo iné diuretikum, alfa alebo beta blokátor	Táto situácia sa považuje za rezistentnú hypertenziu a vyžaduje si odoslanie do špecializovaného centra na ďalšie vyšetrenie.

Pre pacientov s chronickým srdcovým zlyhaním (CHF) bol navrhnutý jasný výber liekov. U pacientov s CHF a nízkou EF sa odporúča použitie ACE inhibítorov alebo ARB a betablokátorov, ako aj v prípade potreby diuretík a/alebo antagonistov mineralokortikoidných receptorov (IA). Ak sa nedosiahne cieľový krvný tlak, navrhuje sa možnosť pridania dihydropyridínu AK (IIbC). Pretože sa u pacientov so zachovanou EF nepreukázalo, že by jedna lieková skupina bola lepšia, možno použiť všetkých 5 tried antihypertenzív (IC). U pacientov s hypertrofiou ľavej komory sa odporúča predpísať blokátory RAAS v kombinácii s AK a TD (IA).

Dlhodobé sledovanie pacientov s hypertenziou

Pokles krvného tlaku sa vyvíja po 1-2 týždňoch od začiatku liečby a pokračuje ďalšie 2 mesiace. V tomto období je dôležité naplánovať si prvú návštevu na posúdenie účinnosti liečby a sledovanie vývoja nežiaducich účinkov liekov. Následné monitorovanie krvného tlaku sa má vykonať v 3. a 6. mesiaci liečby. Dynamiku rizikových faktorov a závažnosť poškodenia cieľových orgánov je potrebné posúdiť po 2 rokoch.

Osobitná pozornosť sa venuje pozorovaniu pacientov s vysokým normálnym krvným tlakom a hypertenziou v bielom plášti, u ktorých bolo rozhodnuté nepredpisovať liekovú terapiu. Mali by sa každoročne kontrolovať, aby sa zhodnotil TK, zmeny rizikových faktorov a zmeny životného štýlu.

Vo všetkých štádiách monitorovania pacienta by sa dodržiavanie liečby malo hodnotiť ako kľúčový dôvod slabej kontroly TK. Na tento účel sa navrhuje vykonávať činnosti na niekoľkých úrovniach:

Úroveň lekára (poskytovanie informácií o rizikách spojených s hypertenziou a výhodách liečby; predpisovanie optimálnej terapie vrátane zmeny životného štýlu a kombinovanej liekovej terapie, vždy, keď je to možné, kombinované v jednej tablete; väčšie využitie schopností pacienta a získavanie spätnej väzby od neho interakcie s lekárnici a zdravotné sestry).
Úroveň pacienta (vlastné a diaľkové monitorovanie krvného tlaku, používanie pripomienok a motivačných stratégií, účasť na vzdelávacích programoch, autokorekcia terapie v súlade s jednoduchými algoritmami pre pacientov; sociálna podpora).
Úroveň terapie (zjednodušenie terapeutických schém, stratégia „jednej pilulky“, používanie kalendárových balíčkov).
Úroveň systému zdravotníctva (rozvoj monitorovacích systémov; finančná podpora interakcie so sestrami a lekárnikmi; úhrada pacientov za fixné kombinácie; rozvoj národnej databázy receptov liekov dostupnej lekárom a lekárnikom; zvyšovanie dostupnosti liekov).

Rozšírenie možností využitia 24-hodinového monitorovania krvného tlaku a selfmonitoringu krvného tlaku pri diagnostike hypertenzie
Zavedenie nových cieľových rozsahov TK v závislosti od veku a komorbidít.
Zníženie konzervativizmu v manažmente starších a senilných pacientov. Na výber taktiky riadenia starších pacientov sa navrhuje zamerať sa nie na chronologický, ale na biologický vek, ktorý zahŕňa posúdenie závažnosti senilnej asténie, schopnosti samoobsluhy a znášanlivosti terapie.
Implementácia stratégie „jednej pilulky“ na liečbu hypertenzie. Uprednostňuje sa vymenovanie fixných kombinácií 2 av prípade potreby 3 liekov. U väčšiny pacientov sa odporúča začať liečbu 2 liekmi v 1 tablete.
Zjednodušenie terapeutických algoritmov. U väčšiny pacientov by sa mali uprednostňovať kombinácie blokátora RAAS (ACE inhibítor alebo ARB) s AK a/alebo TD. BB sa má predpisovať len v špecifických klinických situáciách.
Zvýšená pozornosť hodnoteniu adherencie pacienta k liečbe ako hlavného dôvodu nedostatočnej kontroly krvného tlaku.
Zvýšenie úlohy sestier a farmaceutov vo vzdelávaní, supervízii a podpore pacientov s hypertenziou ako dôležitej súčasti celkovej stratégie kontroly TK.

Záznam z plenárneho zasadnutia 28. Európskeho kongresu o hypertenzii a kardiovaskulárnej prevencii s prezentáciou odporúčaní je dostupný na http://www.eshonline.org/esh-annual-meeting/

Villevalde Svetlana Vadimovna – doktor lekárskych vied, profesor, vedúci katedry kardiológie, Federálna štátna rozpočtová inštitúcia „N.N. V.A. Almazov“ z ministerstva zdravotníctva Ruska.

Kotovskaya Yuliya Viktorovna - doktorka lekárskych vied, profesorka, zástupkyňa riaditeľa pre výskum v ruskom výskumnom klinickom gerontologickom centre Ruskej národnej výskumnej lekárskej univerzity pomenovanej po I. N.I. Pirogov z ministerstva zdravotníctva Ruska

Orlova Yana Arturovna – doktorka lekárskych vied, profesorka Katedry multidisciplinárneho klinického výcviku Fakulty základnej medicíny Moskovskej štátnej univerzity Lomonosova, vedúca. Oddelenie chorôb súvisiacich s vekom Strediska lekárskeho výskumu a vzdelávania Moskovskej štátnej univerzity pomenované po M. V. Lomonosovovi.

Karpov Yu.A. Starostin I.V.

Úvod

V júni 2013 G. na výročnej európskej konferencii dňa arteriálnej hypertenzia(AG). Nový odporúčaniaňou liečbe. vytvorila Európska spoločnosť pre hypertenzia(EOG, ESH) a Európskej kardiologickej spoločnosti (ESC, ESC). Sú pokračovaním odporúčania z rokov 2003 a 2007 gg. aktualizované a doplnené v roku 2009 G. . Títo odporúčania zachovať kontinuitu a odhodlanie Hlavná princípy: založené na dobre vykonaných štúdiách nájdených v komplexnom prehľade literatúry, berúc do úvahy prioritu randomizovaných kontrolovaných štúdií (RCT) a metaanalýzy výskumných údajov, ako aj výsledky pozorovacích a iných štúdií správnej kvality , trieda odporúčania(Tabuľka 1) a úroveň dôkazov (Tabuľka 2). Odporúčania vyvíjal počas 18 mesiacov. a pred zverejnením boli dvakrát posúdené 42 európskymi odborníkmi (21 z každej spoločnosti).

V súčasnosti Ruská lekárska spoločnosť pre arteriálnej hypertenzia(RMOAG), pridružená k Európskej spoločnosti pre hypertenziu, pripravuje vydanie domácej verzie týchto odporúčaní.

Nový Aspekty

1. Nový epidemiologické údaje o hypertenzii a jej kontrole v európskych krajinách.

2. Uvedomte si väčšiu vypovedaciu hodnotu domáceho monitorovania arteriálnej tlak (DMAP) a jeho úloha v diagnostike a liečbe AG.

3. Novýúdaje o vplyve na prognózu nočných hodnôt TK, „hypertenzia bieleho plášťa“ a maskované hypertenzia .

4. Hodnotenie celkového kardiovaskulárneho rizika – väčší dôraz na TK, kardiovaskulárne rizikové faktory, asymptomatické poškodenie cieľových orgánov a klinické komplikácie.

5. Nové údaje o vplyve asymptomatického poškodenia cieľových orgánov, vrátane srdca, krvných ciev, obličiek, očí a mozgu, na prognózu.

6. Objasnenie rizika spojeného s nadváhou a cieľovej hodnoty indexu telesnej hmotnosti (BMI) pri hypertenzii.

7. AH u mladých pacientov.

8. Začiatok antihypertenzívnej liečby. Zvýšenie kritérií dôkazov a zdržanie sa liekovej terapie pri vysokom normálnom TK.

9. Cieľové hodnoty pre liečbu AD. Zjednotené systolické ciele arteriálnej tlak (SBP) (<140 мм рт.ст.) у пациентов из группы как с высоким, так и с низким сердечно-сосудистым риском.

10. Voľný prístup k úvodnej monoterapii, bez akéhokoľvek poradia liekov.

11. upravené schéma preferovaných kombinácií dvoch liekov.

12. Nové terapeutické algoritmy na dosiahnutie cieľového krvného tlaku.

13. Pridaná sekcia o taktike liečbe v špeciálnych situáciách.

15. Lieková terapia u osôb nad 80 rokov.

16. Osobitná pozornosť rezistentnej hypertenzii, nové prístupy k jej liečbe.

17. Posilnenie pozornosti na terapiu, berúc do úvahy porážku cieľových orgánov.

18. Nové prístupy k dlhodobej (chronickej) terapii hypertenzie.

Ďalej bude článok odrážať to najdôležitejšie, z nášho pohľadu, zmeny v porovnaní s predchádzajúcimi odporúčaniami, ktoré môžu byť zaujímavé pre široké spektrum lekárov a vedcov a poslúžia ako akási „cestovná mapa“ pre podrobnejšie štúdium plnej verzie odporúčaní. Úplnú verziu odporúčaní nájdete na oficiálnej stránke Ruskej lekárskej spoločnosti pre hypertenziu - www.gipertonik.ru.

Nové epidemiologické údaje o hypertenzii

Jedným z najlepších náhradných ukazovateľov odrážajúcich situáciu s hypertenziou je mŕtvica a úmrtnosť na ňu. V západoeurópskych krajinách dochádza k poklesu frekvencie cievnych mozgových príhod a úmrtnosti na ne, kým v krajinách východnej Európy vr. v Rusku (údaje WHO od roku 1990 do roku 2006) sa úmrtnosť na mozgovú príhodu donedávna zvyšovala a až v posledných 3 rokoch začala klesať.

Monitorovanie krvného tlaku mimo pracoviska

Mimoordinačným monitorovaním krvného tlaku sa rozumie 24-hodinový monitoring krvného tlaku (ABPM), realizovaný pomocou prístroja nepretržite noseného počas dňa, a domáci monitoring krvného tlaku (DMAP), pri ktorom sa pacient cvičí v technike tzv. meranie krvného tlaku nezávisle vykonáva merania. Meranie TK mimo ordinácie má množstvo výhod, ako sa odráža v nových usmerneniach o hypertenzii z r 2013 G. Hlavná z toho väčší počet meraní, ktoré lepšie odzrkadľujú skutočnú situáciu s krvným tlakom, ako merania u lekára. Okrem toho ambulantne zmeniť BP koreluje lepšie ako TK v ordinácii s takými markermi poškodenia cieľových orgánov u hypertonikov, ako je hypertrofia ľavej komory (LVH), hrúbka karotickej intimy-media atď., a ABPM lepšie koreluje s morbiditou a mortalitou ako TK v ordinácii. Je zaujímavé, že prínos monitorovania TK mimo ordinácie bol zistený tak v bežnej populácii, ako aj vo vybraných podskupinách: u mladých a starších pacientov, u oboch pohlaví, pri liečbe aj bez nej, a u vysokorizikových pacientov, u jednotlivcov s kardiovaskulárnym ochorením a ochorením obličiek. Tiež sa zistilo, že nočný TK je silnejším prediktorom ako denný TK. Nové usmernenia zdôrazňujú, že klinický význam typu zmeny nočný krvný tlak (tzv. „dipovanie“) nie je v súčasnosti úplne stanovený, pretože údaje o zmenách kardiovaskulárneho rizika u jedincov s ťažkým „dipovaním“ sú heterogénne.

V súčasnosti existujú odporúčania, ktoré by sa mali dodržiavať pri DMAD. Ak odhliadneme od metodických otázok pri vykonávaní DMAD, treba poznamenať, že sa používa telemonitoring a aplikácie pre DMAD pre smartfóny a interpretácia výsledkov a korekcia liečby by sa samozrejme mala vykonávať pod vedením lekára. Na rozdiel od ABPM umožňuje DMAD vyhodnocovať zmenu krvného tlaku v dlhodobom horizonte a je spojený s výrazne nižšími nákladmi, neumožňuje však vyhodnocovať nočné hodnoty krvného tlaku, rozdiely v nočnom a dennom tlaku, ako aj napr. zmeny krvného tlaku počas krátkych časových úsekov. Treba poznamenať, že DMAD nie je horší ako ABPM, koreluje s poškodením cieľového orgánu a má rovnakú prognostickú hodnotu.

Výber metódy merania TK mimo pracoviska (ABPM alebo DMAP) závisí od konkrétnej situácie. Takže pri polyklinickom pozorovaní by bolo logické použiť DMAD, zatiaľ čo ABPM možno použiť s hraničnými alebo patologickými výsledkami DMAD. V rámci špecializovanej starostlivosti sa použitie ABPM javí ako logickejšie. V oboch prípadoch je dlhodobé sledovanie účinnosti liečby bez DMAD nemožné. Klinické indikácie merania TK mimo ordinácie sú uvedené v tabuľke 3.

Izolovaná kancelária AG

(alebo "hypertenzia bieleho plášťa")

a maskovaná hypertenzia

(alebo izolovaná ambulantná hypertenzia)

ABPM a DMAD sú štandardné metódy na identifikáciu týchto nozologických foriem. Kvôli podstatným rozdielom v definíciách „hypertenzie bieleho plášťa“ a „maskovaného“. hypertenzia»;, diagnostikované pomocou SMAD a DMAD, sa úplne nezhodujú. Predmetom diskusie zostáva otázka, či jedincov s „hypertenziou bieleho plášťa“ možno klasifikovať ako skutočných normotonikov. Niektoré štúdie ukázali stredné kardiovaskulárne riziko medzi pretrvávajúcou hypertenziou a skutočnou normotóniou u jedincov s týmto stavom. Zároveň podľa metaanalýz, ktoré zohľadňujú pohlavie, vek a iné mätúce faktory, sa kardiovaskulárne riziko pri hypertenzii bieleho plášťa významne nelíšilo od skutočnej normotenzie; môže to však byť spôsobené liečbou, ktorú niektorí z týchto pacientov dostávajú. Diagnózu "hypertenzia bieleho plášťa" sa odporúča potvrdiť najneskôr o 3-6 mesiacov neskôr. a starostlivo vyšetrovať a pozorovať týchto pacientov.

Podľa populačných štúdií je prevalencia maskovanej hypertenzie až 13 % (rozsah 10 až 17 %). Metaanalýzy prospektívnych štúdií poukazujú na dvojnásobné zvýšenie kardiovaskulárnej morbidity pri tomto ochorení v porovnaní s normotóniou, čo zodpovedá perzistujúcej hypertenzii. Možným vysvetlením tohto javu je zlá diagnostikovateľnosť tohto stavu, a teda aj nedostatočná liečba u týchto pacientov.

Začatie antihypertenznej liečby

a cieľové hodnoty

Ako sa odporúča ESH/ESC 2007 by mala byť antihypertenzívna liečba predpísaná aj u pacientov s hypertenziou 1. stupňa bez iných rizikových faktorov alebo poškodenia cieľových orgánov, ak bola medikamentózna terapia neúspešná. Okrem toho sa pacientom s diabetom, kardiovaskulárnym ochorením a CKD odporúčalo začať antihypertenzívnu liečbu, aj keď je ich TK vo vysokom normálnom rozmedzí (130–139/85–89 mmHg).

V súčasnosti existuje len veľmi málo dôkazov v prospech antihypertenznej liečby u pacientov s hypertenziou 1. stupňa s nízkym až stredným rizikom, žiadne štúdie sa špecificky nezamerali na týchto pacientov. Nedávno publikovaná Cochranova metaanalýza (2012-CD006742) však ukázala trend k poklesu výskytu cievnej mozgovej príhody počas liečby pacientov s hypertenziou 1. stupňa, avšak vzhľadom na malý počet pacientov sa nedosiahla štatistická významnosť. Zároveň existuje množstvo argumentov v prospech liečby hypertenzie 1. stupňa aj pri nízkom a strednom stupni rizika, a to: zvýšené riziko pri expektačnej liečbe, neúplná účinnosť terapie pri znižovaní kardiovaskulárneho rizika, veľké množstvo bezpečných liekov, dostupnosť generík, ktorá je sprevádzaná dobrým pomerom nákladov a výnosov.

Zvýšenie systolického krvného tlaku nad 140 mm Hg. pri zachovaní normálneho diastolického krvného tlaku (<90 мм рт.ст.) у молодых здоровых мужчин не всегда сопровождается повышением центрального АД . Известно, что изолированная систолическая гипертония у молодых не всегда переходит в систолическую/диастолическую АГ , а доказательств, что антигипертензивная терапия принесет пользу, не существует. Таким образом, этих больных следует тщательно наблюдать и рекомендовать изменение образа жизни.

Zmenil sa aj postoj k predpisovaniu antihypertenzívnej liečby pacientom s vysokým a veľmi vysokým kardiovaskulárnym rizikom spojeným s cukrovkou, sprievodnými kardiovaskulárnymi alebo renálnymi ochoreniami, s vysokými normálnymi hodnotami krvného tlaku (130-139/85-89 mm Hg). Nedostatočné dôkazy o vhodnosti takejto včasnej lekárskej intervencie neumožňujú odporučiť začatie antihypertenznej liečby u takýchto pacientov.

Cieľové hodnoty krvného tlaku pre väčšinu skupín pacientov sú nižšie ako 140 mm Hg. pre systolický krvný tlak a menej ako 90 mm Hg. - pre diastolický. Zároveň pacienti s AH v staršom a senilnom veku mladší ako 80 rokov s počiatočnou hladinou STK ≥160 mm Hg. odporúča sa znížiť SBP na 140-150 mm Hg. . Zároveň uspokojivý celkový zdravotný stav tejto skupiny pacientov spôsobuje, že je potenciálne účelné znižovať STK.<140 мм рт.ст. а у пациентов с ослабленным состоянием здоровья следует выбирать целевые значения САД в зависимости от переносимости. У больных старше 80 лет с исходным САД ≥160 мм рт.ст. рекомендовано его снижение до 140-150 мм рт.ст. при условии, что они находятся в удовлетворительном физическом и психическом состоянии . Больным диабетом рекомендуется снижение ДАД до значений менее 85 мм рт.ст. .

K dnešnému dňu neexistujú žiadne randomizované štúdie s klinickými koncovými bodmi, ktoré by umožnili určiť cieľové hodnoty TK pre domáce a ambulantné monitorovanie. Efektívny pokles TK v kancelárii však podľa niektorých údajov sprevádzajú nie príliš veľké rozdiely v ukazovateľoch mimo kanceláriu. Inými slovami, táto štúdia ukazuje, že čím výraznejší je pokles krvného tlaku (podľa meraní v nemocnici) na pozadí antihypertenznej liečby, tým bližšie sú tieto hodnoty k hodnotám získaným pri ambulantnom monitorovaní a maximálna podobnosť výsledkov sa dosiahne s krvným tlakom v kancelárii.<120 мм рт.ст.

Výber antihypertenzívnej liečby

Rovnako ako v odporúčaniach ESH/ESC 2003 a 2007 , nové odporúčania zachovávajú tvrdenie, že neexistuje žiadna nadradenosť žiadnej triedy antihypertenzív nad ostatnými, tk. Hlavná výhody antihypertenznej liečby sú spôsobené znížením krvného tlaku ako takého. V tejto súvislosti nové odporúčania podporujú používanie diuretík (vrátane tiazidov, chlórtalidónu a indapamidu), β-blokátorov, antagonistov vápnika, inhibítorov enzýmu konvertujúceho angiotenzín (ACE) a blokátorov receptorov angiotenzínu ako počiatočné a udržiavacie, mono- a kombinované terapiu. Neexistuje teda univerzálny rebríček antihypertenzív z dôvodu nedostatočnej preferencie.

Nové usmernenia zachovávajú odôvodnenie začatia liečby kombináciou dvoch liekov u pacientov s vysokým rizikom alebo s veľmi vysokým východiskovým TK. Je to preto, že kombinácia dvoch antihypertenzív z rôznych tried, ako ukázala metaanalýza viac ako 40 štúdií, vedie k väčšiemu zníženiu krvného tlaku ako zvýšenie dávky monoterapie. Kombinovaná liečba vedie k rýchlejšiemu poklesu krvného tlaku u väčšieho počtu pacientov, čo platí najmä pre pacientov s vysokým rizikom a s veľmi vysokým krvným tlakom. Okrem toho pacienti, ktorí dostávajú kombinovanú liečbu, odmietajú liečbu menej často ako pacienti, ktorí dostávajú monoterapiu. Nemali by sme zabúdať na synergiu medzi liekmi rôznych tried, čo môže viesť k menším vedľajším účinkom. Kombinovaná liečba má zároveň nevýhodu, ktorou je ťažko identifikovateľná potenciálna neúčinnosť jedného z liečiv v kombinácii.

Ak je monoterapia alebo kombinácia dvoch liekov neúčinná, odporúča sa zvyšovať dávku až do dosiahnutia cieľového krvného tlaku až do plnej dávky. Ak kombináciu dvoch liekov v plných dávkach nesprevádza dosiahnutie cieľového TK, môžete pridať tretí liek alebo previesť pacienta na inú kombinovanú liečbu. Malo by sa pamätať na to, že pri hypertenzii rezistentnej na liečbu by sa pridanie každého lieku malo monitorovať z hľadiska účinku, pri absencii by sa liek mal zrušiť.

Existuje značný počet randomizovaných klinických štúdií o antihypertenzívnej liečbe s použitím kombinácií antihypertenzív, ale iba tri z nich konzistentne používali špecifickú kombináciu dvoch antihypertenzív. V štúdii ADVANCE bola k existujúcej antihypertenzívnej liečbe pridaná kombinácia ACE inhibítora s diuretikom alebo placebom. Štúdia FEVER porovnávala kombinovanú terapiu antagonistom vápnika a diuretikami s monoterapiou diuretikami a placebom. Štúdia ACCOMPLISH porovnávala kombináciu ACE inhibítora a diuretika s rovnakým ACE inhibítorom a antagonistom vápnika. Vo všetkých ostatných štúdiách sa liečba vo všetkých skupinách začínala monoterapiou a až potom niektorí pacienti dostali ďalší liek, a nie vždy len jeden. A v štúdii antihypertenzívnej a hypolipidemickej liečby ALLHAT si výskumník nezávisle vybral druhý liek spomedzi tých, ktoré neboli použité v inej terapeutickej skupine.

Takmer všetky antihypertenzívne kombinácie sa však použili aspoň v jednom liečebnom ramene v placebom kontrolovaných štúdiách, s výnimkou blokátorov receptorov angiotenzínu a antagonistu vápnika. Vo všetkých prípadoch boli zistené významné prínosy v skupinách s aktívnou terapiou. Okrem toho sa nezistili žiadne významné rozdiely pri porovnávaní rôznych režimov kombinovanej terapie. Výnimočne v dvoch štúdiách bola kombinácia blokátora receptorov angiotenzínu a diuretika, ako aj kombinácia antagonistu vápnika a ACE inhibítora lepšia ako kombinácia β-blokátora a diuretika pri znižovaní počtu kardiovaskulárnych ochorení. diania. Zároveň v mnohých iných štúdiách bola kombinácia β-blokátora s diuretikom rovnako účinná ako iné kombinácie. Priame porovnanie týchto dvoch kombinácií v štúdii ACCOMPLISH ukázalo významnú prevahu ACE inhibítora v kombinácii s kalciovým antagonistom v porovnaní s ACE inhibítorom v porovnaní s diuretikom, hoci hladiny TK boli identické. Môže to byť spôsobené účinnejším účinkom antagonistu vápnika a inhibítora RAAS na centrálny tlak. Na základe štúdií ONTARGET a ALTITUDE sa kombinácia dvoch rôznych blokátorov RAAS neodporúča.

Nové usmernenia podporujú používanie fixných kombinácií dvoch alebo dokonca troch antihypertenzív v jednej tablete, pretože to vedie k zlepšeniu adherencie pacienta k liečbe, a teda k zlepšeniu kontroly krvného tlaku. Skoršia nemožnosť meniť dávku jednej zo zložiek nezávisle od druhej sa postupne stáva minulosťou, tk. existuje stále viac kombinácií s rôznymi dávkami komponentov.

Záver

V tomto článku sme sa zamerali len na malú časť zmien, ktoré prešli odporúčaniami pre hypertenziu. Prečítanie tohto článku vám však pomôže vytvoriť si prvý dojem z nových odporúčaní a trochu zjednodušiť zoznámenie sa s plnou verziou, čo je samozrejme potrebné pre všetkých odborníkov spojených s problémom hypertenzie.

Literatúra

1. Európska spoločnosť pre hypertenziu – Výbor pre usmernenia Európskej kardiologickej spoločnosti. 2003 Európska spoločnosť pre hypertenziu – usmernenia Európskej kardiologickej spoločnosti pre manažment arteriálnej hypertenzie // J. Hypertens. 2003 Vol. 21. S. 1011-1053.

2. Mancia G. De Backer G. Dominiczak A. a kol. 2007 Pokyny pre manažment arteriálnej hypertenzie: Pracovná skupina pre manažment arteriálnej hypertenzie Európskej spoločnosti pre hypertenziu (ESH) a Európskej kardiologickej spoločnosti (ESC).

3. Mancia G. Laurent S. Agabiti-Rosei E. a kol. Prehodnotenie európskych smerníc pre manažment hypertenzie: dokument pracovnej skupiny Európskej spoločnosti pre hypertenziu // Blood Pressure. 2009 Vol. 18(6). S. 308-347.

4. Cooper R.S. Použitie indikátorov verejného zdravia na meranie úspešnosti kontroly hypertenzie // Hypertenzia. 2007 Vol. 49. str. 773-774.

5. Wolf-Maier K. Cooper R.S. Banegas J.R. a kol. Prevalencia hypertenzie a hladiny krvného tlaku v 6 európskych krajinách, Kanade a Spojených štátoch // JAMA. 2003. Vol.289. P. p. 2363-2369.

6. Redon J. Olsen M.H. Cooper R.S. a kol. Trendy úmrtnosti na mozgovú príhodu od roku 1990 do roku 2006 v 39 krajinách z Európy a Strednej Ázie: dôsledky pre kontrolu vysokého krvného tlaku // Eur. Srdce J. 2011. Sv. 32. S. 1424-1431.

7. Gaboreau V. Delarche N. Gosse P. Ambulantné monitorovanie krvného tlaku vs. vlastné meranie krvného tlaku doma: korelácia s poškodením cieľového orgánu // J. Hypertens. 2008 Vol. 26. S. 1919-1927.

8. Bliziotis I.A. Destounis A. Stergiou G.S. domov vs. ambulantný a kancelársky krvný tlak pri predpovedaní poškodenia cieľových orgánov pri hypertenzii: systematický prehľad a metaanalýza // J. Hypertens. 2012. Zv. 30. str. 1289-1299.

9. Staessen J.A. TLFROECDdLPea. Predpovedanie kardiovaskulárneho rizika pomocou konvenčného vs ambulantného krvného tlaku u starších pacientov so systolickou hypertenziou. Systolická hypertenzia v európskych štúdiách // JAMA. 1999 Vol. 282. S. 539-546.

10. Clement D.L. De Buyzere M.L. De Bakquer D.A. a kol. kancelária vs. Vyšetrovatelia ambulantnej tlakovej štúdie. Prognostická hodnota ambulantných záznamov krvného tlaku u pacientov s liečenou hypertenziou. // N. Engl. J. Med. 2003 Vol. 348. S. 2407-2415.

11. Dolan E. Stanton A. Thijs L. a kol. Nadradenosť ambulantného merania krvného tlaku nad klinickým meraním pri predpovedaní úmrtnosti: dublinská výsledková štúdia // Hypertenzia. 2005 Vol. 46.P.p. 156-161.

12. Sega R. Facchetti R. Bombelli M. a kol. Prognostická hodnota ambulantného a domáceho krvného tlaku v porovnaní s krvným tlakom v ambulancii vo všeobecnej populácii: výsledky sledovania zo štúdie Pressioni Arteriose Monitorate e Loro Associazioni (PAMELA). obehu. 2005. Vol.111. P. 1777-1783.

13. Boggia J. Li Y. Thijs L. a kol. prediktívna presnosť dňa vs. nočný ambulantný krvný tlak: kohortová štúdia // Lancet. 2007 Vol. 370. S. 1219-1229.

14 Fagard R.H. Celis H. Thijs L. a kol. Denný a nočný krvný tlak ako prediktory smrti a príčinne špecifických kardiovaskulárnych príhod pri hypertenzii // Hypertenzia. 2008 Vol. 51). S. 55-61.

15 Fagard R.H. Thijs L. Staessen J.A. a kol. Prognostický význam ambulantného krvného tlaku u pacientov s hypertenziou s anamnézou kardiovaskulárneho ochorenia // Blood Press. Monitor. 2008 Vol. 13. S. 325-332.

16. Minutolo R. Agarwal R. Borrelli S. a kol. Prognostická úloha ambulantného merania krvného tlaku u pacientov s nedialyzovaným chronickým ochorením obličiek // Arch. Stážista. Med. 2011 Vol. 171. S. 1090-1098.

17. de la Sierra A. Banegas J.R. Segura J. a kol. Ambulantné monitorovanie krvného tlaku a vývoj kardiovaskulárnych príhod u vysokorizikových pacientov zaradených do španielskeho registra ABPM: štúdia CARDIORISC Event // J. Hypertens. 2012. Zv. 30. str. 713-719.

18. Hansen T.W. Li Y. Boggia J. a kol. Prediktívna úloha nočného krvného tlaku // Hypertenzia. 2011 Vol. 57. S. 3-10.

19 Fagard R.H. Thijs L. Staessen J.A. a kol. Pomer krvného tlaku v noci a deň a vzor poklesu ako prediktory smrti a kardiovaskulárnych príhod pri hypertenzii // J. Hum. hypertenzia. 2009 Vol. 23. str. 645-653.

20. Parati G. Stergiou G.S. Asmar R. a kol. Praktické usmernenia Európskej spoločnosti pre hypertenziu pre domáce monitorovanie krvného tlaku // J. Hum. hypertenzia. 2010 Vol. 24. str. 779-785. J Hum Hypertens. 2010 Vol. 24. str. 779-785.

21. Parati G. Stergiou G.S. Asmar R. a kol. Pracovná skupina Európskej spoločnosti pre hypertenziu pre monitorovanie krvného tlaku. Pokyny Európskej spoločnosti pre hypertenziu pre monitorovanie krvného tlaku doma: súhrnná správa z druhej medzinárodnej konferencie o domácom monitorovaní krvného tlaku // J. Hypertens. 2008 Vol. 26. S. 1505-1526.

22. Parati G. Omboni S. Úloha domáceho telemonitoringu krvného tlaku v manažmente hypertenzie: aktualizácia // Blood Press. Monitor. 2010 Vol. 15. S. 285-295.

23. Stergiou G.S. Nasothimiou E.G. Hypertenzia: Zlepšuje domáce telemonitoring manažment hypertenzie? // Nature Rev. Nephrol. 2011 Vol. 7. str. 493-495.

24. Kikuya M. Ohkubo T. Metoki H. a kol. Každodenná variabilita krvného tlaku a srdcovej frekvencie doma ako nový prediktor prognózy: štúdia Ohasama // Hypertenzia. 2008 Vol. 52. S. 1045-1050.

25. Stergiou G.S. Bliziotis .IA. Domáce monitorovanie krvného tlaku pri diagnostike a liečbe hypertenzie: systematický prehľad // Am. J. Hypertens. 2011 Vol. 24. S. 123-134.

26 Fagard R.H. Van Den Broeke C. De Cort P. Prognostický význam krvného tlaku meraného v ordinácii, doma a pri ambulantnom monitorovaní u starších pacientov vo všeobecnej praxi // J. Hum. hypertenzia. 2005 Vol. 19. S. 801-807.

27. Mancia G. Facchetti R. Bombelli M. a kol. Dlhodobé riziko úmrtnosti spojené so selektívnym a kombinovaným zvýšením krvného tlaku v kancelárii, doma a ambulantne // Hypertenzia. 2006 Vol. 47. S. 846-853.

28. Hodgkinson J. Mant J. Martin U. a kol. Relatívna účinnosť klinického a domáceho monitorovania krvného tlaku v porovnaní s ambulantným monitorovaním krvného tlaku pri diagnostike hypertenzie: systematický prehľad // BMJ. 2011 Vol. 342. P.d3621.

29 Fagard R.H. Cornelissen V.A. Výskyt kardiovaskulárnych príhod u bieleho plášťa, maskovanej a pretrvávajúcej hypertenzie vs. skutočná normotenzia: metaanalýza // J. Hypertens. 2007. Vol 25.P. 2193-2198.

30. Pierdomenico S.D. Cuccurullo F. Prognostická hodnota bieleho plášťa a maskovanej hypertenzie diagnostikovaná ambulantným monitorovaním u pôvodne neliečených subjektov: aktualizovaná metaanalýza // Am. hypertenzia. 2011 Vol. 24. S. 52-58.

31. Franklin S.S. Thijs L. Hansen T.W. a kol. Význam hypertenzie v bielom plášti u starších osôb s izolovanou systolickou hypertenziou: metaanalýza s použitím Medzinárodnej databázy ambulantného monitorovania krvného tlaku vo vzťahu k populácii kardiovaskulárnych výsledkov // Hypertenzia. 2012. Zv. 59. S. 564-571.

32. Bobrie G. Clerson P. Menard J. a kol. Maskovaná hypertenzia: systematický prehľad // J. Hypertens. 2008 Vol. 26. S.1715-1725.

33. O'Rourke M.F. Adji A. Usmernenia o usmerneniach: zameranie sa na izolovanú systolickú hypertenziu u mládeže // J. Hypertens. 2013 . Vol. 31. str. 649-654.

34. Zanchetti A. Grassi G. Mancia G. Kedy by sa mala začať liečba antihypertenzívami a na akú úroveň by sa mal znížiť systolický krvný tlak? Kritické prehodnotenie // J. Hypertens. 2009 Vol. 27. S. 923-934.

35. Pracovná skupina Rady pre lekársky výskum. Štúdia MRC o liečbe miernej hypertenzie: hlavné výsledky // Br. Med. J. 1985. Vol. 291. S. 97-104.

36. Liu L. Zhang Y. Liu G. a kol. The Felodipine Event Reduction (FEVER) Study: randomizovaná dlhodobá placebom kontrolovaná štúdia u čínskych hypertonikov // J. Hypertens. 2005 Vol. 23. S. 2157-2172.

37. Zhang Y, Zhang X, Liu L, Zanchetti A. Je cieľom systolického krvného tlaku >

38. Vyšetrovatelia štúdie hodnotenia prevencie srdcových výsledkov. Účinky ramiprilu na kardiovaskulárne a mikrovaskulárne výsledky u ľudí s diabetes mellitus: výsledky štúdie HOPE a podštúdie MICRO-HOPE // Lancet. 2000 Vol. 355. S. 253-259.

39 ADVANCE Collaborative Group. Účinky fixnej kombinácie perindopriland indapamidu na makrovaskulárne a mikrovaskulárne výsledky u pacientov s diabetes mellitus 2. typu (štúdia ADVANCE): randomizovaná kontrolovaná štúdia // Lancet. 2007 Vol. 370. S. 829-840.

40. Skupina spolupráce PROGRESS. Randomizovaná štúdia režimu na zníženie krvného tlaku založeného na perindoprile medzi 6 105 jedincami s predchádzajúcou mozgovou príhodou alebo prechodným ischemickým záchvatom // Lancet. 2001 Vol. 358. S. 1033-1041.

41. Yusuf S. Diener H.C. Sacco R.L. a kol. Telmisartan na prevenciu rekurentnej mozgovej príhody a kardiovaskulárnych príhod // N. Eng. J. Med. 2008 Vol. 359. S. 1225-1237.

42 Arguedas J.A. Perez M.I. Wright J.M. Liečba cieľových hodnôt krvného tlaku pre hypertenziu // Cochrane Database Syst. Rev. 2009. CD004349.

43. Upadhyay A. Earley A. Haynes S.M. Uhlig K. Systematický prehľad: cieľ krvného tlaku pri chronickom ochorení obličiek a proteinúrii ako modifikátor účinku // Ann. Stážista. Med. 2011. Vol.154. S. 541-548.

44. UK Prospective Diabetes Study Group. Prísna kontrola krvného tlaku a riziko makrovaskulárnych a mikrovaskulárnych komplikácií pri diabete 2. typu: UKPDS 38 // Br. Med. J. 1998. Vol. 317. S. 703-713.

45. Beckett N.S. Peters R. Fletcher A.E. a kol. Liečba hypertenzie u pacientov vo veku 80 rokov alebo starších // N. Eng. J. Med. 2008 Vol. 358. S. 1887-1898.

46. Zanchetti A. Mancia G. Túžba po klinickej dokonalosti: kritický pohľad na odporúčania NICE o liečbe hypertenzie: je pekné vždy dobré? // J. Hypertens. 2012. Zv. 30).P. 660-668.

47 Mancia G. Parati G. Bilo G. a kol. Ambulantné hodnoty krvného tlaku v prebiehajúcom samotnom telmisartane a v kombinácii s Ramiprilom Global Endpoint Trial (ONTARGET) // Hypertenzia. 2012. Zv. 60. S. 1400-1406.

48 Zákon M.R. Morris J.K. Wald N.J. Použitie liekov na zníženie krvného tlaku pri prevencii kardiovaskulárnych ochorení: metaanalýza 147 randomizovaných štúdií v kontexte očakávaní z prospektívnych epidemiologických štúdií // BMJ. 2009 Vol. 338. P. b1665.

49. Spolupráca odborníkov na liečbu znižovania krvného tlaku. Účinky rôznych režimov na zníženie krvného tlaku na hlavné kardiovaskulárne príhody u jedincov s diabetes mellitus a bez neho: výsledky prospektívne navrhnutých prehľadov randomizovaných štúdií // Arch. Stážista. Med. 2005 Vol. 165. S. 1410-1419.

50. Spolupráca odborníkov na liečbu znižovania krvného tlaku. Účinky rôznych režimov na zníženie krvného tlaku na hlavné kardiovaskulárne príhody: výsledky prospektívne navrhnutých prehľadov randomizovaných štúdií // Lancet. 2003 Vol. 362. S. 1527-1535.

51. Wald D.S. Zákon M. Morris J.K. a kol. Kombinovaná terapia vs. monoterapia pri znižovaní krvného tlaku: metaanalýza na 11 000 účastníkoch zo 42 štúdií // Am. J. Med. 2009 Vol. 122. S. 290-300.

52. Corrao G. Parodi A. Zambon A. a kol. Znížené prerušenie antihypertenzívnej liečby kombináciou dvoch liekov ako prvý krok. Dôkazy z každodennej životnej praxe // J. Hypertens. 2010 Vol. 28. S. 1584-1590.

53. Jamerson K. Weber M.A. Bakris G.L. a kol. Benazepril plus amlodipín alebo hydrochlorotiazid na hypertenziu u vysokorizikových pacientov // N. Eng. J. Med. 2008 Vol. 359. S. 2417-2428.

54. Dôstojníci a koordinátori ALLHAT pre ALLHAT Collaborative Research Group. Hlavné výsledky u vysokorizikových pacientov s hypertenziou randomizovaných na inhibítor angiotenzín-konvertujúceho enzýmu alebo blokátor kalciového kanála vs diuretikum: Štúdia antihypertenzívnej a lipidovej liečby na prevenciu srdcového záchvatu (ALLHAT) // JAMA. 2002 Vol. 288. S. 2981-2997.

55. Kooperatívna výskumná skupina SHEP. Prevencia cievnej mozgovej príhody antihypertenzívnou medikamentóznou liečbou u starších osôb s izolovanou systolickou hypertenziou. Konečné výsledky programu systolickej hypertenzie u starších ľudí (SHEP) // JAMA. 1991 Vol. 265. S. 3255-2364.

56. Lithell H. Hansson L. Skoog I. a kol. The Study on Cognition and Prognosis in the Elderly (SCOPE): hlavné výsledky randomizovanej dvojito zaslepenej intervenčnej štúdie // J. Hypertens. 2003 Vol. 21. str. 875-886.

57. Staessen J.A. Fagard R. Thijs L. a kol. Randomizované dvojito zaslepené porovnanie placeba a aktívnej liečby u starších pacientov s izolovanou systolickou hypertenziou. Systolická hypertenzia v Európe (Syst-Eur) Trial Investigators // Lancet. 1997 Vol. 350. S. 757-764.

58. Liu L. Wang J.G. Gong L. a kol. Porovnanie aktívnej liečby a placeba u starších čínskych pacientov s izolovanou systolickou hypertenziou. Systolická hypertenzia v Číne (Syst-China) Collaborative Group // J. Hypertens. 1998 Vol. 16. S. 1823-1829.

59. Coope J. Warrender T.S. Randomizovaná štúdia liečby hypertenzie u starších pacientov v primárnej starostlivosti // BMJ. 1986 Vol. 293. S. 1145-1151.

60. Dahlof B. Lindholm L.H. Hansson L. a kol. Morbidita a mortalita vo švédskej štúdii u starých pacientov s hypertenziou (STOP-Hypertenzia) // Lancet. 1991 Vol. 338. S. 1281-1285.

61. Zanchetti A. Bond M.G. Hennig M. a kol. Antagonista vápnika lacidipín spomaľuje progresiu asymptomatickej karotickej aterosklerózy: hlavné výsledky Európskej štúdie o ateroskleróze s lacidipínom (ELSA), randomizovanej, dvojito zaslepenej, dlhodobej štúdie // Circulation. 2002 Vol. 106. S. 2422-2427.

62. Spolupráca odborníkov na liečbu znižovania krvného tlaku. Reagujú muži a ženy odlišne na liečbu na zníženie krvného tlaku? Výsledky prospektívne navrhnutých prehľadov randomizovaných štúdií // Eur. Srdce J. 2008. Vol. 29. S. 2669-2680.

63. Hansson L. Lindholm L.H. Niskanen L. a kol. Účinok inhibície enzýmu konvertujúceho angiotenzín v porovnaní s konvenčnou terapiou na kardiovaskulárnu morbiditu a mortalitu pri hypertenzii: randomizovaná štúdia Captopril Prevention Project (CAPPP) // Lancet. 1999 Vol. 353. S. 611-616.

64. Julius S. Kjeldsen S.E. Weber M. a kol. VALUE skúšobná skupina. Výsledky u pacientov s hypertenziou s vysokým kardiovaskulárnym rizikom liečených režimami založenými na valsartane alebo amlodipíne: randomizovaná štúdia VALUE // Lancet. 2004 Vol. 363. S. 2022-2031.

65. Čierna H.R. Elliott W.J. Grandits G. a kol. PRESVEDČIŤ Skúšobnú skupinu. Hlavné výsledky štúdie Controlled Onset Verapamil Investigation of Cardiovascular End Points (CONVINCE) // JAMA. 2003 Vol. 289. S. 2073-2082.

66 Pepine C.J. Handberg E.M. Cooper De Hoff R.M. a kol. INVEST vyšetrovatelia. Stratégia liečby hypertenzie antagonistom vápnika verzus nekalciovým antagonistom pre pacientov s ochorením koronárnej artérie. Medzinárodná štúdia Verapamil-Trandolapril (INVEST): randomizovaná kontrolovaná štúdia // JAMA. 2003 Vol. 290. S. 2805-2816.

67. Hansson L. Lindholm L.H. Ekbom T. a kol. Randomizovaná štúdia starých a nových antihypertenzív u starších pacientov: kardiovaskulárna mortalita a morbidita Švédska štúdia u starých pacientov s hypertenziou-2 štúdia // Lancet. 1999 Vol. 354. S. 1751-1756.

68. Hansson L. Hedner T. Lund-Johansen P. a kol. Randomizovaná štúdia účinkov antagonistov vápnika v porovnaní s diuretikami a beta-blokátormi na kardiovaskulárnu morbiditu a mortalitu pri hypertenzii: štúdia Nordic Diltiazem (NORDIL) // Lancet. 2000 Vol. 356. S. 359-365.

69. Dalhof B. Sever P.S. Poulter N.R. a kol. Prevencia kardiovaskulárnych príhod s antihypertenzným režimom amlodipínu s pridaním perindoprilu vs. atenolol pridaním bendroflumetiazidu podľa potreby v teste Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA) // Lancet. 2005 Vol. 366. S. 895-906.

70. Dahlof B. Devereux R.B. Kjeldsen S.E. a kol. Študijná skupina LIFE. Kardiovaskulárna morbidita a mortalita v štúdii Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): randomizovaná štúdia proti atenololu // Lancet. 2002 Vol. 359. S. 995-1003.

71. Williams B. Lacy P.S. Thom S.M. a kol. Diferenciálny vplyv liekov znižujúcich krvný tlak na centrálny aortálny tlak a klinické výsledky: hlavné výsledky štúdie Conduit Artery Function Evaluation (CAFE) // Circulation. 2006 Vol. 113. S. 1213-1225.

72. Parving H.H. Brenner B.M. McMurray J.J.V. a kol. Kardiorenálne koncové ukazovatele v štúdii s aliskirenom pre diabetes 2. typu // N. Eng. J. Med. 2012. Zv. 367. S. 2204-2213.

73. Gupta A.K. Arshad S. Poulter N.R. Kompliancia, bezpečnosť a účinnosť kombinácií fixných dávok antihypertenzív: metaanalýza // Hypertenzia. 2010 Vol. 55. S. 399-407.

74. Claxton A.J. Cramer J. Pierce C. Systematický prehľad asociácie medzi dávkovacími režimami a dodržiavaním medikácie // Clin. Ther. 2001 Vol. 23. S. 1296-1310.

Nové usmernenia pre arteriálnu hypertenziu RMOAG / GNOC 2010 otázky kombinovanej terapie

Karpov Yu.A.

Arteriálna hypertenzia(AH), ktorý je jedným z hlavných nezávislých rizikových faktorov rozvoja cievnej mozgovej príhody a koronárnej choroby srdca (ICHS), ako aj kardiovaskulárnych komplikácií – infarktu myokardu (IM) a srdcového zlyhania – je mimoriadne závažným zdravotným problémom vo väčšine krajín svet. Na úspešný boj proti takejto bežnej a nebezpečnej chorobe je potrebný dobre navrhnutý a organizovaný program na detekciu a liečbu. Takýmto programom sa určite stal odporúčania na hypertenziu, ktorá pravidelne, ako sa objavujú Novýúdaje sa prehodnocujú. Od vydania v roku 2008 G. tretia verzia ruštiny odporúčania o prevencii, diagnostike a liečbe hypertenzie Novýúdaje vyžadujúce revíziu tohto dokumentu. V tejto súvislosti z iniciatívy Ruskej lekárskej spoločnosti pre hypertenziu (RMOAG) a Celoruskej vedeckej spoločnosti kardiológie (VNOK) Nový. štvrtá verzia tohto dôležitého dokumentu, o ktorej sa podrobne diskutovalo v septembri 2010 G. prednesené na výročnom kongrese VNOK.

Tento dokument je založený na odporúčania na liečbu hypertenzie Európskej spoločnosti pre arteriálnej hypertenzia(EOH) a Európska kardiologická spoločnosť (ESC) 2007 a 2009 gg. a výsledky veľkých ruských štúdií o probléme hypertenzie. Rovnaké ako predchádzajúce verzie odporúčania. hodnota krvného tlaku je považovaná za jeden z prvkov systému stratifikácie celkového (celkového) kardiovaskulárneho rizika. Pri hodnotení celkového kardiovaskulárneho rizika sa berie do úvahy veľké množstvo premenných, ale rozhodujúca je hodnota krvného tlaku pre jeho vysoký prognostický význam. Zároveň je hladina krvného tlaku najviac regulovanou premennou v stratifikačnom systéme. Ako ukazujú skúsenosti, účinnosť činnosti lekára pri liečbe každého jednotlivého pacienta a dosiahnutie úspechu pri kontrole krvného tlaku medzi obyvateľstvom krajiny ako celku do značnej miery závisí od koordinácie činností a terapeutov. a kardiológov, čo je zabezpečené jednotným diagnostickým a terapeutickým prístupom. Práve táto úloha bola v príprave považovaná za hlavnú odporúčania .

Cieľový BP

Intenzita liečby pacienta s hypertenziou je do značnej miery daná cieľom z hľadiska zníženia a dosiahnutia určitej hladiny krvného tlaku. Pri liečbe pacientov s hypertenziou by hodnota krvného tlaku mala byť nižšia ako 140/90 mm Hg. aká je jeho cieľová úroveň. S dobrou znášanlivosťou terapiu je vhodné znížiť krvný tlak na nižšie hodnoty. U pacientov s vysokým a veľmi vysokým rizikom kardiovaskulárnych komplikácií je potrebné znížiť krvný tlak na 140/90 mm Hg. alebo menej do 4 týždňov. V budúcnosti sa pri dobrej tolerancii odporúča znížiť krvný tlak na 130-139 / 80-89 mm Hg. Pri užívaní antihypertenzív terapiu treba mať na pamäti, že môže byť ťažké dosiahnuť hladinu systolického krvného tlaku nižšiu ako 140 mm Hg. u pacientov s diabetes mellitus, poškodením cieľových orgánov, u starších pacientov a už s kardiovaskulárnymi komplikáciami. Dosiahnutie nižšej cieľovej hladiny krvného tlaku je možné len pri dobrej tolerancii a môže trvať dlhšie ako jeho zníženie na menej ako 140/90 mm Hg. Pri zlej tolerancii znižovania krvného tlaku sa odporúča znižovať ho v niekoľkých fázach. V každom štádiu sa krvný tlak zníži o 10-15% počiatočnej hladiny za 2-4 týždne. nasleduje prestávka na prispôsobenie pacienta na nižšie hodnoty krvného tlaku. Ďalším krokom pri znižovaní krvného tlaku a v súlade s tým je posilnenie antihypertenzív terapiu vo forme zvýšenia dávok alebo počtu užívaných liekov je možné len vtedy, ak sú už dosiahnuté hodnoty krvného tlaku dobre znášané. Ak prechod do ďalšej fázy spôsobí zhoršenie stavu pacienta, je vhodné vrátiť sa na predchádzajúcu úroveň ešte nejaký čas. K poklesu krvného tlaku na cieľovú úroveň teda dochádza v niekoľkých štádiách, ktorých počet je individuálny a závisí tak od počiatočnej hladiny krvného tlaku, ako aj od znášanlivosti antihypertenzív. terapiu. Použitie postupnej schémy na zníženie krvného tlaku, berúc do úvahy individuálnu toleranciu, najmä u pacientov s vysokým a veľmi vysokým rizikom komplikácií, umožňuje dosiahnuť cieľovú úroveň krvného tlaku a vyhnúť sa epizódam hypotenzie, ktorá je spojená so zvýšeným rizikom MI a mŕtvice. Pri dosiahnutí cieľovej hladiny krvného tlaku je potrebné počítať so spodnou hranicou poklesu systolického tlaku na 110-115 mm Hg. a diastolický krvný tlak do 70-75 mm Hg. a zabezpečiť, aby počas liečby nedochádzalo u starších pacientov k zvýšeniu pulzového TK, ku ktorému dochádza najmä v dôsledku poklesu diastolického TK.

Odborníci rozdelili všetky triedy antihypertenzív na hlavné a doplnkové (tabuľka 1). Smernice uvádzajú, že všetky hlavné skupiny antihypertenzív (ACE inhibítory, blokátory receptorov angiotenzínu, diuretiká, antagonisty vápnika, b-blokátory) rovnako znižujú krvný tlak; každý liek má preukázané účinky a svoje vlastné kontraindikácie v určitých klinických situáciách; U väčšiny pacientov s hypertenziou možno dosiahnuť účinnú kontrolu TK iba pomocou kombinované terapiu a u 15 – 20 % pacientov nie je možné dosiahnuť kontrolu TK dvojzložkovou kombináciou; preferované sú fixné kombinácie antihypertenzív.

Nedostatky v manažmente pacientov s hypertenziou sú zvyčajne spojené s nedostatočnou liečbou v dôsledku nesprávneho výberu lieku alebo dávky, chýbajúcou synergiou účinku pri použití kombinácie liekov a problémami spojenými s dodržiavaním liečby. Ukázalo sa, že kombinácie liekov majú vždy výhody pri znižovaní krvného tlaku v porovnaní s monoterapiou.

Všetky tieto problémy dokážu vyriešiť kombinácie antihypertenzív, a preto ich užívanie odporúčajú renomovaní odborníci z hľadiska optimalizácie liečby hypertenzie. Nedávno sa ukázalo, že niektoré kombinácie liekov majú nielen výhody pri kontrole hladín krvného tlaku, ale tiež zlepšujú prognózu u jedincov s diagnostikovanou hypertenziou, ktorá je alebo nie je spojená s inými ochoreniami. Keďže lekár má obrovský výber rôznych antihypertenzných kombinácií (tabuľka 2), hlavným problémom je vybrať najlepšiu kombináciu s najväčšími dôkazmi pre optimálnu liečbu pacientov s hypertenziou.

V časti „Drogová terapia“ je zdôraznené, že u všetkých pacientov s hypertenziou je potrebné dosiahnuť postupný pokles krvného tlaku na cieľové hodnoty. Osobitná pozornosť sa má venovať zníženiu krvného tlaku u starších pacientov a u pacientov, ktorí prekonali infarkt myokardu a mozgovú príhodu. Počet predpísaných liekov závisí od počiatočnej hladiny krvného tlaku a sprievodných ochorení. Napríklad pri hypertenzii 1. stupňa a absencii vysokého rizika komplikácií je možné dosiahnuť cieľový krvný tlak na pozadí monoterapie približne u 50 % pacientov. Pri hypertenzii 2. a 3. stupňa a prítomnosti vysoko rizikových faktorov môže byť vo väčšine prípadov potrebná kombinácia dvoch alebo troch liekov. V súčasnosti je možné použiť dve stratégie úvodnej terapie hypertenzie: monoterapiu a nízkodávkovú kombinované terapia, po ktorej v prípade potreby nasleduje zvýšenie množstva a/alebo dávok lieku (schéma 1). U pacientov s nízkym alebo stredným rizikom možno na začiatku liečby zvoliť monoterapiu. U pacientov s vysokým alebo veľmi vysokým rizikom komplikácií by sa mala uprednostňovať kombinácia týchto dvoch liekov v nízkych dávkach. Monoterapia je založená na hľadaní optimálneho lieku pre pacienta; ísť do kombinované terapia sa odporúča len pri absencii účinku druhej. Nízka dávka kombinované terapia na začiatku liečby zahŕňa výber účinnej kombinácie liekov s rôznymi mechanizmami účinku.

Každý z týchto prístupov má svoje výhody a nevýhody. Výhodou nízkodávkovej monoterapie je, že ak sa liek úspešne vyberie, pacient už iný liek neužíva. Stratégia monoterapie však vyžaduje, aby lekár dôsledne hľadal optimálne antihypertenzívum pre pacienta s častými zmenami liekov a ich dávkovania, čo zbavuje lekára a pacienta dôvery v úspech a v konečnom dôsledku vedie k zníženiu adherencie pacienta k liečbe. . Platí to najmä pre pacientov s hypertenziou 1. a 2. stupňa, z ktorých väčšina nepociťuje diskomfort zo zvýšenia krvného tlaku a nie sú motivovaní k liečbe.

O kombinované terapia vo väčšine prípadov umožňuje vymenovanie liekov s rôznymi mechanizmami účinku na jednej strane dosiahnuť cieľový krvný tlak a na druhej strane minimalizovať počet vedľajších účinkov. Kombinovaná liečba tiež umožňuje potlačiť protiregulačné mechanizmy zvyšovania krvného tlaku. Užívanie fixných kombinácií antihypertenzív v jednej tablete zvyšuje adherenciu pacientov k liečbe. Pacienti s TK ≥ 160/100 mmHg u pacientov s vysokým a veľmi vysokým rizikom sa na začiatku liečby môže podať kombinovaná liečba plnou dávkou. U 15 – 20 % pacientov nie je možné dosiahnuť kontrolu TK dvomi liekmi. V tomto prípade sa používa kombinácia troch alebo viacerých liekov.

Ako už bolo uvedené, spolu s monoterapiou sa na kontrolu krvného tlaku používajú kombinácie dvoch, troch alebo viacerých antihypertenzív. Kombinovaná liečba má mnoho výhod: zvýšený antihypertenzívny účinok v dôsledku viacsmerného pôsobenia liekov na patogenetické mechanizmy rozvoja hypertenzie, čo zvyšuje počet pacientov so stabilným poklesom krvného tlaku; zníženie výskytu nežiaducich účinkov jednak v dôsledku nižších dávok kombinovaných antihypertenzív, jednak v dôsledku vzájomnej neutralizácie týchto účinkov; poskytuje najúčinnejšiu ochranu orgánov a znižuje riziko a počet kardiovaskulárnych komplikácií. Treba však pamätať na to, že kombinovaná terapia je príjem najmenej dvoch liekov, ktorých frekvencia podávania môže byť odlišná. Preto použitie liekov vo forme kombinovanej terapie musí spĺňať tieto podmienky: lieky musia mať komplementárny účinok; pri ich spoločnom použití by sa malo dosiahnuť zlepšenie výsledku; lieky by mali mať blízke farmakodynamické a farmakokinetické parametre, čo je dôležité najmä pri fixných kombináciách.

Prednosť racionálnych kombinácií antihypertenzív

Odborníci RMOAG navrhujú rozdeliť kombinácie dvoch antihypertenzív na racionálne (účinné), možné a iracionálne. Americkí odborníci, ktorí 2010 prezentované Nový algoritmus kombinovanej antihypertenznej terapie (tabuľka 3), zaberajú v tomto otázka prakticky rovnaká poloha. Tento postoj sa plne zhoduje s názorom európskych odborníkov na hypertenziu vyjadreným v novembri 2009 problémy kombinovaná terapia a znázornená na obrázku 1.

Ruské usmernenia zdôrazňujú, že plné výhody kombinovanej liečby sú vlastné iba racionálnym kombináciám antihypertenzív (tabuľka 2). Spomedzi mnohých racionálnych kombinácií si osobitnú pozornosť zaslúžia niektoré, ktoré majú výhody nielen z teoretického hľadiska hlavného mechanizmu účinku, ale aj z prakticky preukázanej vysokej antihypertenznej účinnosti. V prvom rade ide o kombináciu ACE inhibítora s diuretikom, v ktorej sú výhody posilnené a nevýhody vyrovnané. Táto kombinácia je najpopulárnejšia v liečbe hypertenzie pre svoju vysokú antihypertenzívnu účinnosť, ochranu cieľových orgánov, dobrú bezpečnosť a znášanlivosť. Publikované odporúčania Americkej spoločnosti pre hypertenziu (ASH) pre kombinovanú liečbu hypertenzie (tab. 3) uprednostňujú (preferovanejšie) aj kombináciu liekov blokujúcich aktivitu renín-angiotenzínového systému (blokátory angiotenzínových receptorov alebo ACE inhibítory) s diuretikami alebo antagonistami vápnika.

Lieky zosilňujú vzájomné pôsobenie komplementárnym účinkom na hlavné väzby regulácie krvného tlaku a blokádou protiregulačných mechanizmov. Zníženie objemu cirkulujúcej tekutiny v dôsledku saluretického účinku diuretík vedie k stimulácii renín-angiotenzínového systému (RAS), proti čomu pôsobí ACE inhibítor. U pacientov s nízkou aktivitou plazmatického renínu nie sú ACE inhibítory zvyčajne dostatočne účinné a pridanie diuretika vedúceho k zvýšeniu aktivity RAS umožňuje ACE inhibítoru realizovať svoj účinok. Tým sa rozširuje okruh pacientov reagujúcich na terapiu a cieľové hodnoty krvného tlaku sa dosahujú u viac ako 80 % pacientov. ACE inhibítory zabraňujú hypokaliémii a znižujú negatívny účinok diuretík na metabolizmus sacharidov, lipidov a purínov.

ACE inhibítory sú široko používané pri liečbe pacientov s hypertenziou, akútnymi formami ochorenia koronárnych artérií a chronickým srdcovým zlyhaním. Jedným zo zástupcov veľkej skupiny ACE inhibítorov je lizinopril. Liek bol podrobne skúmaný v niekoľkých rozsiahlych klinických štúdiách. Lizinopril preukázal preventívnu a terapeutickú účinnosť pri srdcovom zlyhaní, vrátane po akútnom IM, a pri súbežnom diabetes mellitus (štúdie GISSI 3, ATLAS, CALM, IMPRESS). V najväčšej klinickej štúdii o liečbe hypertenzie rôznymi triedami liekov ALLHAT medzi tými, ktorí užívali lizinopril, sa výskyt diabetu 2. typu výrazne znížil.

V ruskej farmakoepidemiologickej štúdii PIFAGOR III sa sledovali preferencie lekárov pri voľbe antihypertenzívnej liečby. Výsledky boli porovnané s predchádzajúcou fázou štúdie PYTHAGORE I v roku 2002. Podľa tohto prieskumu lekárov štruktúru antihypertenzív, ktoré sa v reálnej praxi predpisujú pacientom s hypertenziou, predstavuje päť hlavných tried: ACE inhibítory (25 %), β-blokátory (23 %), diuretiká (22 %), antagonisty vápnika (18 %) a blokátory receptorov angiotenzínu. V porovnaní s výsledkami štúdie PIFAGOR I dochádza k poklesu podielu ACE inhibítorov o 22 % a β-blokátorov o 16 %, k zvýšeniu podielu kalciových antagonistov o 20 % a k takmer 5-násobnému zvýšeniu podiel blokátorov receptora angiotenzínu II.

V štruktúre liečiv triedy ACE inhibítorov majú najväčšie zastúpenie enalapril (21 %), lizinopril (19 %), perindopril (17 %), fosinopril (15 %) a ramipril (10 %). V posledných rokoch sa však prejavuje trend zvyšovania významu a frekvencie používania kombinovanej antihypertenznej liečby na dosiahnutie cieľovej hladiny u pacientov s hypertenziou. Podľa štúdie PYTHAGORE III v porovnaní s rokom 2002 prevažná väčšina (asi 70 %) lekárov uprednostňuje kombinovanú liečbu vo forme voľnej (69 %), fixnej (43 %) a nízkodávkovej (29 %) ) a iba 28 % naďalej používa taktiku v monoterapii. Spomedzi kombinácií antihypertenzív 90 % lekárov uprednostňuje vymenovanie ACE inhibítorov s diuretikom, 52 % - β-blokátorov s diuretikom, 50 % lekárov predpisuje kombinácie, ktoré neobsahujú diuretiká (antagonisty vápnika s ACE inhibítormi alebo β- blokátory).

Jednou z najoptimálnejších kombinácií ACE inhibítora a diuretika je Co-Diroton® (Gedeon Richter) - kombinácia lizinoprilu (10 a 20 mg) a hydrochlorotiazidu (12,5 mg), ktorej zložky majú dobrú dôkazovú základňu. "Co-Diroton" sa môže použiť, ak má pacient s hypertenziou chronické srdcové zlyhanie, závažnú hypertrofiu ľavej komory, metabolický syndróm, nadváhu, diabetes mellitus. Použitie "Co-Diroton" je opodstatnené v prípade refraktérnej hypertenzie, ako aj s tendenciou zvyšovať počet srdcových kontrakcií.

Berúc do úvahy rastúci záujem lekárov o používanie kombinovanej liečby, experti RMOAG po prvýkrát predložili tabuľku, ktorá uvádza prevládajúce indikácie na predpisovanie racionálnych kombinácií (tab. 4).

Nový vodca

kombinovaná terapia

Kombinácia kalciového antagonistu a ACE inhibítora je v posledných rokoch čoraz populárnejšia, narastá počet klinických štúdií a vznik nových kombinovaných liekových foriem. Antagonista vápnika amlodipín bol študovaný v mnohých klinických projektoch. Liečivo účinne kontroluje krvný tlak a je jedným z najviac študovaných antagonistov vápnika v rôznych klinických situáciách. Spolu s hodnotením účinkov znižujúcich krvný tlak boli aktívne študované vazoprotektívne a antiaterosklerotické vlastnosti tohto antagonistu vápnika. Uskutočnili sa dve štúdie PREVENT a CAMELOT s použitím metód vizualizácie cievnej steny u pacientov s ochorením koronárnych artérií, ktoré hodnotili účinok amlodipínu na rozvoj aterosklerózy. Na základe výsledkov týchto a iných kontrolovaných štúdií odborníci Európskej spoločnosti pre hypertenziu / Európskej kardiologickej spoločnosti odporučili prítomnosť aterosklerózy karotických a koronárnych artérií u pacientov s hypertenziou ako jednu z indikácií pre prioritné vymenovanie. antagonistov vápnika. Preukázané antiischemické a antiaterosklerotické vlastnosti amlodipínu umožňujú jeho odporúčanie na kontrolu krvného tlaku u pacientov s hypertenziou v kombinácii s ochorením koronárnych artérií.

Z hľadiska zníženia rizika vzniku kardiovaskulárnych komplikácií a zlepšenia prognózy pri hypertenzii (hlavný cieľ v liečbe tohto ochorenia) tento liek preukázal veľký ochranný potenciál v takých komparatívnych štúdiách ako ALLHAT, VALUE, ASCOT, ACCOMPLISH.

Klinická prax a výsledky viacerých klinických štúdií poskytujú pádne argumenty v prospech tejto kombinácie. Najdôležitejšie v tomto smere boli údaje zo štúdií ako ASCOT, v ktorých väčšina pacientov dostávala voľnú kombináciu kalciového antagonistu a ACE inhibítora; nedávna post-hoc analýza štúdie EUROPA; nový rozbor štúdie ACTION a najmä štúdie ACCOMPLISH. Tento projekt porovnával účinky dvoch základných kombinovaných režimov na KV príhody u 10 700 vysokorizikových pacientov s hypertenziou (60 % malo diabetes, 46 % malo CAD, 13 % malo v anamnéze cievnu mozgovú príhodu, priemerný vek 68 rokov, priemerný index telesnej hmotnosti 31 kg /m2) - ACE inhibítor benazepril s amlodipínom alebo tiazidovým diuretikom hydrochlorotiazidom.

Spočiatku sa ukázalo, že pri prechode pacientov na fixnú kombináciu liekov sa kontrola TK výrazne zlepšila a po troch rokoch bola táto štúdia ukončená pred plánovaným termínom, pretože existoval jasný dôkaz o vyššej účinnosti kombinácie antagonistu vápnika s ACE inhibítor. Pri rovnakej kontrole krvného tlaku v tejto skupine došlo k významnému zníženiu rizika rozvoja kardiovaskulárnych komplikácií (primárny cieľový ukazovateľ) v porovnaní so skupinou, ktorá dostávala kombináciu ACE inhibítora s diuretikom – o 20 %. Výsledky tejto štúdie naznačujú, že kombinácia kalciových antagonistov s ACE inhibítormi má dobré vyhliadky na širšie využitie v klinickej praxi. Dá sa predpokladať, že takáto kombinácia môže byť žiadaná najmä pri liečbe pacientov s hypertenziou v kombinácii s ochorením koronárnych artérií.

Zvýšenie účinku na zníženie krvného tlaku pri použití kombinácie antagonistov vápnika a ACE inhibítorov je sprevádzané znížením výskytu nežiaducich reakcií, najmä edémov nôh, charakteristických pre antagonisty vápnika dihydropyridínu. Existujú dôkazy, že kašeľ spojený s ACE inhibítorom je tiež zmiernený antagonistami vápnika, vrátane amlodipínu.

Pevné kombinácie:

viac výhod

Na kombinovanú terapiu hypertenzie možno použiť voľné aj fixné kombinácie liekov. Odborníci RMOAG odporúčajú, aby lekári vo väčšine prípadov uprednostnili fixné kombinácie antihypertenzív s obsahom dvoch liekov v jednej tablete. Predpísať fixnú kombináciu liekov na zníženie krvného tlaku môžete odmietnuť iba vtedy, ak je absolútne nemožné ju použiť v prípade kontraindikácií jednej zo zložiek. Dokument poznamenáva, že pevná kombinácia: bude vždy racionálna; je najúčinnejšou stratégiou na dosiahnutie a udržanie cieľovej hladiny krvného tlaku; poskytuje najlepší organoprotektívny účinok a znižuje riziko komplikácií; znižuje počet užívaných tabliet, čo výrazne zvyšuje adherenciu pacienta k liečbe.

Už spomínaná štúdia ACCOMPLISH bola prvou, ktorá porovnávala účinnosť fixných kombinácií. Jednou z prvých fixných kombinácií u nás je liek „Ekvator“ (zložený z kalciového antagonistu amlodipínu a ACE inhibítora lizinoprilu). Obe tieto lieky majú dobrú dôkazovú základňu vrátane rozsiahlych klinických štúdií. Klinické štúdie preukázali vysokú antihypertenzívnu účinnosť Equatoru. Medzi liekmi s fixnou kombináciou v štúdii PYTHAGOR III lekári vymenovali 32 obchodných názvov, medzi ktorými boli najčastejšie uvádzané kombinované lieky ACE inhibítorov a diuretík, ako aj "Ekvator" v 17%.

Odborníci sa domnievajú, že vymenovanie fixnej kombinácie dvoch antihypertenzív môže byť prvým krokom v liečbe pacientov s vysokým kardiovaskulárnym rizikom alebo bezprostredne nasledovať monoterapiu.

Úloha iných kombinácií

pri liečbe hypertenzie

Medzi možné kombinácie antihypertenzív patrí kombinácia dihydropyridínovej a nedihydropyridínovej AK, ACE inhibítory + β-blokátory, ARB + β-blokátory, ACE inhibítory + ARB, priamy renínový inhibítor alebo α-blokátor so všetkými hlavnými triedami antihypertenzív. Použitie týchto kombinácií vo forme dvojzložkovej antihypertenznej liečby sa v súčasnosti absolútne neodporúča, ale nie je zakázané. Urobiť voľbu v prospech takejto kombinácie liekov je však prípustné len s plnou dôverou v nemožnosť použitia racionálnych kombinácií. V praxi sa pacientom s hypertenziou s ochorením koronárnych artérií a/alebo chronickým srdcovým zlyhaním súčasne predpisujú ACE inhibítory a β-blokátory. Spravidla je však v takýchto situáciách vymenovanie β-blokátorov spôsobené najmä prítomnosťou ischemickej choroby srdca alebo srdcového zlyhania, t.j. podľa nezávislej indikácie (tabuľka 5).

Iracionálne kombinácie, ktoré nezosilňujú antihypertenzívny účinok liekov a/alebo nezosilňujú vedľajšie účinky, keď sa používajú spolu, zahŕňajú: kombinácie rôznych liekov patriacich do rovnakej triedy antihypertenzív, β-blokátory + nedihydropyridínový antagonista vápnika, ACE inhibítor + draslík šetriace diuretikum, β-blokátor + centrálne pôsobiace liečivo.

Otázka kombinácia troch alebo viacerých liekov ešte nie je dostatočne preskúmaná, pretože neexistujú žiadne výsledky z randomizovaných kontrolovaných klinických štúdií, ktoré by skúmali trojkombináciu antihypertenzív. Antihypertenzíva v týchto kombináciách sú teda spojené na teoretickom základe. U mnohých pacientov, vrátane pacientov s refraktérnou hypertenziou, však môže cieľovú hladinu krvného tlaku dosiahnuť iba trojzložková alebo viaczložková antihypertenzívna liečba.

Záver

V nových usmerneniach pre liečbu hypertenzie RMOAG/VNOK venovať osobitnú pozornosť problémy kombinovaná liečba ako základná súčasť úspechu pri prevencii kardiovaskulárnych komplikácií. Zvýšený záujem o kombinovanú terapiu hypertenzie, početné klinické štúdie a najmä ich inšpiratívne výsledky čoraz zreteľnejšie poukazujú na dôležitý trend v kardiológii: dôraz na vývoj viaczložkových liekových foriem. Medzi fixnými dávkovými formami odborníci identifikujú kombinácie liekov, ktoré blokujú aktivitu RAAS (ACE inhibítory atď.), s antagonistami vápnika alebo diuretikami.

Literatúra

1. Ruská lekárska spoločnosť pre arteriálnej arteriálnej hypertenzia. Ruské odporúčania (tretia revízia). Kardiovaskulárna terapia a prevencia 2008; č. 6, príloha 2.

2. Pracovná skupina pre manažment arteriálnej hypertenzie Európskej spoločnosti pre hypertenziu a Európskej kardiologickej spoločnosti. 2007 Usmernenia pre manažment arteriálnej hypertenzie. J Hypertens 2007, 25: 1105-1187.

3. Ruská lekárska spoločnosť pre arteriálnej hypertenzia (RMOAG), All-Russian Scientific Society of Cardiology (VNOK). Diagnostika a liečba arteriálnej hypertenzia. Ruské odporúčania (štvrtá revízia), 2010.

4. Mancia G. Laurent S. Agabiti-Rosei E. a kol. Prehodnotenie európskych smerníc o manažmente hypertenzie: dokument pracovnej skupiny Európskej spoločnosti pre hypertenziu. J Hypertenzia 2009; 27:2121-2158.

5 Gradman A.H. Basile J.N. Carter B.L. a kol. Kombinovaná liečba hypertenzie. J Am Soc Hypertens 2010; 4:42-50.

6. Úradníci a koordinátori ALLHAT pre ALLHAT Collaborative Research Group. Hlavné výsledky u vysokorizikových pacientov s hypertenziou randomizovaných na inhibítor angiotenzín-konvertujúceho enzýmu alebo blokátor kalciového kanála vs. diuretikum: antihypertenzívna a hypolipidemická liečba na prevenciu srdcového infarktu (ALLHAT). JAMA, 2002; 288:2981-97.

7. Leonova M.V. Belousov D.Yu. Steinberg L.L. analytická skupina štúdie PYTHAGOR. Analýza lekárskej praxe antihypertenzívnej terapie v Rusku (podľa štúdie PIFAGOR III). Pharmateka 2009, č.12: 98-103.

8. Leonová M.V. Belousov D.Yu. analytická skupina štúdie PYTHAGOR. Prvá ruská farmakoepidemiologická štúdia arteriálnej hypertenzie. Kvalitná klinická prax, 2002. č. 3: 47-53.

9. Pitt B. Byington R.P. Furberg C.D. a kol. Účinok amlodipínu na progresiu aterosklerózy a výskyt klinických príhod. PREVENCIA Vyšetrovatelia. Náklad 2000, 102: 1503-1510.

10. Nissen S.E. Tuzcu E.M. Libby P. a kol. Účinok antihypertenzív na kardiovaskulárne príhody u pacientov s koronárnym ochorením a normálnym krvným tlakom: štúdia CAMELOT: randomizovaná kontrolovaná štúdia. JAMA, 2004; 292:2217-2225.

11. Julius S. Kjeldsen S.E. Weber M. a kol. Výsledky u hypertonikov s vysokým kardiovaskulárnym rizikom liečených režimami založenými na valsartane alebo amlodipíne: randomizovaná štúdia VALUE. Lancet, 2004; 363: 2021-2031.

12. Dahlof B. Sever P.S. Poulter N.R. a kol. Prevencia kardiovaskulárnych príhod s antihypertenzným režimom amlodipínu s pridaním perindoprilu podľa potreby oproti atenololu s pridaním bendroflumetiazidu podľa potreby v Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA): multicentrická randomizovaná kontrolovaná štúdia. Lancet 2005, 366: 895-906.

13. Jamerson K.A. Weber M.A. Bakris G.L. a kol. v mene vyšetrovateľov ACCOMPLISH. Benazepril plus amlodipín alebo hydrochlorotiazid na hypertenziu u vysokorizikových pacientov. N Engl J Med, 2008; 359:2417-2428.

14. Bertrand M.E. Ferrari R. Remme W.J. a kol. Klinická synergia perindoprilu a blokátora kalciových kanálov v prevencii srdcových príhod a mortality u pacientov s ochorením koronárnych artérií. Post hoc analýza štúdie EUROPA. Am Heart J, 2010; 159:795-802.

15. Elliott H.L. Meredith P.A. Preferenčné prínosy nifedipínu GITS pri systolickej hypertenzii a v kombinácii s blokádou RAS: ďalšia analýza databázy „AKCIA“ u pacientov s angínou. J Ľudská hypertenzia, 25. feb. 2010; doi:10.1038 / jhh.2010.19.

Nové ruské odporúčania o arteriálnej hypertenzii – priorita pre kombinovanú terapiu (Ruská lekárska spoločnosť pre arteriálnu hypertenziu, sekcia hypertenzie založenej na dôkazoch)

Od vydania tretej verzie ruských usmernení pre arteriálnu hypertenziu (AH) v roku 2008 boli prijaté nové údaje, ktoré si vyžadujú revíziu tohto hlavného dokumentu. Z iniciatívy Ruskej lekárskej spoločnosti pre hypertenziu (RMOAG) a Celoruskej vedeckej kardiologickej spoločnosti (VNOK) boli vypracované odporúčania na základe ustanovení navrhnutých odborníkmi Európskej spoločnosti pre artériovú hypertenziu (EOAH) a Európskej Kardiologickej spoločnosti (ESC) v roku 2009. a Pozri tiež výsledky veľkých ruských štúdií o probléme hypertenzie.

Tak ako predtým, hlavným cieľom liečby hypertonikov je minimalizovať riziko vzniku kardiovaskulárnych komplikácií (CVS) a úmrtia na ne. Na dosiahnutie tohto cieľa je potrebné nielen znížiť krvný tlak na cieľovú úroveň, ale aj korigovať všetky ovplyvniteľné rizikové faktory, predchádzať a spomaliť rýchlosť progresie a/alebo znížiť poškodenie cieľových orgánov, ako aj liečiť súvisiace a sprievodné ochorenia - ischemická choroba srdca, diabetes mellitus (SD) atď. Pri liečbe pacientov s hypertenziou by mal byť krvný tlak nižší ako 140/90 mm Hg. aká je jeho cieľová úroveň.

Okrem monoterapie sa v liečbe hypertenzie používajú kombinácie 2, 3 alebo viacerých antihypertenzív. V posledných rokoch je v súlade s medzinárodnými a domácimi odporúčaniami pre liečbu hypertenzie tendencia zvyšovať význam a frekvenciu používania kombinovanej antihypertenznej liečby na dosiahnutie cieľovej hladiny krvného tlaku. Kombinovaná liečba má mnoho výhod: zvýšený antihypertenzívny účinok v dôsledku viacsmerného pôsobenia liekov na patogenetické väzby hypertenzie, čo zvyšuje počet pacientov so stabilným poklesom krvného tlaku. V kombinovanej terapii vo väčšine prípadov umožňuje vymenovanie liekov s rôznymi mechanizmami účinku na jednej strane dosiahnuť cieľovú úroveň krvného tlaku a na druhej strane minimalizovať počet vedľajších účinkov. Kombinovaná liečba tiež umožňuje potlačiť protiregulačné mechanizmy zvyšovania krvného tlaku. Užívanie fixných kombinácií antihypertenzív v jednej tablete zvyšuje adherenciu pacientov k liečbe.

Kombinácie 2 antihypertenzív sa delia na racionálne (účinné), možné a iracionálne. Všetky výhody kombinovanej terapie sú vlastné iba racionálnym kombináciám antihypertenzív. Tieto zahŕňajú inhibítor angiotenzín-konvertujúceho enzýmu (ACE) + diuretikum; blokátor receptora angiotenzínu II (ARB) + diuretikum; ACE inhibítor + antagonista vápnika; PODPRSENKA + AK; dihydropyridínový kalciový antagonista + β-blokátor; antagonista vápnika + diuretikum; β-blokátor + diuretikum.

Jednou z najúčinnejších je kombinácia ACE inhibítorov a diuretík. Indikácie na použitie tejto kombinácie sú diabetická a nediabetická nefropatia; mikroalbuminúria (MAU); hypertrofia ľavej komory; SD; metabolický syndróm (MS); starší vek; izolovaná systolická hypertenzia. Kombinácia antihypertenzív týchto tried patrí medzi najčastejšie predpisované, jednou z nich je fixná kombinácia perindoprilu s indapamidom (noliprel A a noliprel A forte) podľa štúdie PIFAGOR - medzi lekármi najobľúbenejšia.

Novinky o kombinovanej liečbe hypertenzie (fixné kombinácie)

Predtým bola namiesto tercbutylamínovej soli hlásená nová soľ perindopril arginínu, nazývaná "prestarium A". Potom bol navrhnutý nový noliprel A, v ktorom je arginínová soľ perindoprilu v dávke 2,5 a 5 mg prezentovaná v kombinácii s indapamidom 0,625 (noliprel A) a 1,25 mg (noliprel A forte).

Účinnosť noliprelu bola skúmaná v mnohých medzinárodných a ruských klinických štúdiách. Jedným z nich je ruský program STRATEGY (Porovnávací program na hodnotenie účinnosti noliprelu u pacientov s arteriálnou hypertenziou s nedostatočnou kontrolou krvného tlaku). Táto štúdia skúmala účinnosť fixnej kombinácie perindopril/indapamid (noliprel a noliprel forte) u 1726 pacientov s hypertenziou s nedostatočnou kontrolou TK.

Štúdia OPTIMAX II skúmala účinok SM podľa kritérií NCEP ATPIII na kontrolu krvného tlaku u pacientov s hypertenziou, ktorí dostávali noliprel. Toto 6-mesačné prospektívne sledovanie zahŕňalo 24 069 pacientov (56 % mužov, priemerný vek 62 rokov, 18 % malo DM, priemerný TK pri zaradení 162/93 mmHg, SM 30,4 %). Frekvencia normalizácie krvného tlaku sa pohybovala od 64 do 70 % v závislosti od režimu noliprelu forte – ako iniciálnej terapie, substitučnej alebo doplnkovej terapie a nezávisela od prítomnosti SM.

Adekvátna kontrola hladín krvného tlaku kombinovaným liekom Noliprel A forte poskytuje ochranu orgánu. Štúdia PICXEL ukázala, že použitie fixnej kombinácie noliprelu forte účinnejšie znižuje hypertrofiu ľavej komory ako monoterapia vysokými dávkami ACE inhibítora enalaprilu a poskytuje lepšiu kontrolu krvného tlaku. Toto bola prvá štúdia skúmajúca účinok kombinovaného lieku ako počiatočnej terapie na hypertrofovaný myokard.

Podľa štúdie PREMIER (Preterax in Albuminuria Regression) noliprel forte vo väčšej miere ako enalapril vo vysokej dávke 40 mg znižoval závažnosť albuminúrie u pacientov s diabetom 2. typu a hypertenziou bez ohľadu na vplyv na krvný tlak. úrovne. Táto kontrolovaná štúdia zahŕňala 481 pacientov s diabetom 2. typu, hypertenziou a MAU. Pacienti boli randomizovaní do 2 skupín, ktoré dostávali buď kombináciu perindopril 2 mg/indapamid 0,625 mg (zvýšenú na 8 mg a 2,5 mg, v uvedenom poradí) alebo enalapril 10 mg (v prípade potreby zvýšenú na 40 mg) počas 12 mesiacov.

Použitie fixnej kombinácie noliprelu forte u pacientov s diabetom 2. typu v štúdii ADVANCE (Action in Diabetes and VAscular disease - preterax and Diamicron MR Controlled Evaluation) významne znížilo riziko vzniku závažných KV príhod vrátane úmrtia. Do štúdie bolo zaradených 11 140 pacientov s cukrovkou 2. typu a vysokým rizikom komplikácií. Počas dlhodobého sledovania (priemer 4,3 roka) sa relatívne riziko vzniku veľkých makro- a mikrovaskulárnych komplikácií (primárny cieľový ukazovateľ) významne znížilo o 9 % (p=0,04). Liečba noliprelom u pacientov s diabetom 2. typu viedla k významnému zníženiu rizika úmrtia zo všetkých príčin o 14 % (p=0,03) a z kardiovaskulárnych príčin o 18 % (p=0,03). V aktívne liečenej skupine bolo riziko vzniku koronárnych komplikácií významne nižšie o 14 % (p = 0,02) a renálnych komplikácií o 21 % (p 140 mm Hg a/alebo diastolický krvný tlak (DBP) > 95 mm Hg). terapiu zaradenú do programu reprezentovali β-blokátory, AC, ACE inhibítory (okrem Prestarium A), diuretiká (okrem Arifon, Arifon retard), centrálne pôsobiace lieky, ARB vo forme monoterapie alebo voľných kombinácií. pacientom bola predpísaná kombinácia perindopril arginín / indapamid (noliprel A forte 1 tableta denne). U pacientov, ktorí predtým dostávali ACE inhibítory alebo diuretiká na antihypertenzívne účely, boli tieto lieky od nasledujúceho dňa liečby nahradené noliprelom A forte. po 4 týždňoch liečby na úrovni STK ≥130 mm Hg a/alebo DBP ≥80 mm Hg dávka Noliprelu A forte sa zdvojnásobila (2 tablety denne).

12-týždňové obdobie aktívneho sledovania ukončilo 2296 pacientov s AH s vysokým a veľmi vysokým rizikom rozvoja KV príhod (31 % mužov a 69 % žien) vo veku 57,1 roka. Východiskový klinický TK bol 159,6/95,5 mm Hg. Po 4 týždňoch došlo k významnému a klinicky významnému poklesu SBP na 135 mm Hg. (R

Hypertenzia alebo iná arteriálna hypertenzia výrazne zvyšuje pravdepodobnosť mŕtvice, srdcového infarktu, cievnych ochorení a chronického ochorenia obličiek. Z dôvodu chorobnosti, úmrtnosti a nákladov pre spoločnosť je prevencia a liečba hypertenzie dôležitou otázkou verejného zdravia. Našťastie nedávny pokrok a výskum v tejto oblasti viedli k lepšiemu pochopeniu patofyziológie hypertenzie a vývoju nových farmakologických a intervenčných terapií tohto bežného ochorenia.

Vývojové mechanizmy

Prečo vzniká hypertenzia, je stále nejasné. Mechanizmus jeho vývoja má veľa faktorov a je veľmi zložitý. Zahŕňa rôzne chemikálie, vaskulárnu reaktivitu a tonus, viskozitu krvi, prácu srdca a nervového systému. Predpokladá sa genetická predispozícia k rozvoju hypertenzie. Jednou z moderných hypotéz je myšlienka porúch imunity v tele. Imunitné bunky impregnujú cieľové orgány (cievy, obličky) a spôsobujú trvalé narušenie ich práce. Toto bolo zaznamenané najmä u jedincov s infekciou HIV a u pacientov, ktorí dlhodobo užívali imunosupresíva.

Spočiatku sa zvyčajne tvorí labilná arteriálna hypertenzia. Je sprevádzaná nestabilitou tlakových čísel, zvýšenou prácou srdca a zvýšeným cievnym tonusom. Toto je prvé štádium ochorenia. V tomto čase sa často zaznamenáva diastolická hypertenzia - zvýšenie iba nižšieho tlaku. Toto je bežné najmä u mladých žien s nadváhou a je spojené s edémom cievnej steny a zvýšeným periférnym odporom.

Následne sa zvýšenie tlaku stáva konštantným, je ovplyvnená aorta, srdce, obličky, sietnica a mozog. Začína druhá fáza ochorenia. Tretia etapa je charakterizovaná vývojom komplikácií z postihnutých orgánov - infarkt myokardu, zlyhanie obličiek, poruchy zraku, mŕtvica a iné závažné stavy. Preto aj labilná arteriálna hypertenzia vyžaduje včasnú detekciu a liečbu.

Progresia hypertenzie zvyčajne vyzerá takto:

prechodná arteriálna hypertenzia (dočasná, iba počas stresu alebo hormonálnych porúch) u ľudí vo veku 10–30 rokov, sprevádzaná zvýšeným výdajom krvi srdcom;
skorá, často labilná arteriálna hypertenzia u osôb mladších ako 40 rokov, ktoré už majú zvýšenú odolnosť voči prekrveniu malých ciev;
ochorenie s poškodením cieľových orgánov u osôb vo veku 30–50 rokov;
pristúpenie komplikácií u starších ľudí; v tomto čase po srdcovom infarkte ochabuje srdcový sval, znižuje sa práca srdca, srdcový výdaj a často klesá krvný tlak – tento stav sa nazýva „bezhlavá hypertenzia“ a je znakom srdcového zlyhania.

Vznik ochorenia úzko súvisí s hormonálnymi poruchami v organizme, predovšetkým v systéme „renín – angiotenzín – aldosterón“, ktorý je zodpovedný za množstvo vody v tele a cievny tonus.

Príčiny ochorenia

Esenciálna hypertenzia, ktorá predstavuje až 95 % prípadov všetkej hypertenzie, vzniká pod vplyvom vonkajších nepriaznivých faktorov v kombinácii s genetickou predispozíciou. Špecifické genetické abnormality zodpovedné za rozvoj ochorenia však neboli identifikované. Samozrejme, existujú výnimky, keď porušenie v práci jedného génu vedie k rozvoju patológie - to je Liddleov syndróm, niektoré typy patológie nadobličiek.

Sekundárna arteriálna hypertenzia môže byť príznakom rôznych ochorení.

Renálne príčiny predstavujú až 6 % všetkých prípadov hypertenzie a zahŕňajú poškodenie tkaniva (parenchýmu) a krvných ciev obličiek. Renoparenchymálna arteriálna hypertenzia sa môže vyskytnúť pri týchto ochoreniach:

polycystické;
chronické ochorenie obličiek;
Liddleov syndróm;
kompresia močových ciest kameňom alebo nádorom;
nádor, ktorý vylučuje renín, silný vazokonstriktor.

Renovaskulárna hypertenzia je spojená s poškodením ciev, ktoré kŕmia obličky:

koarktácia aorty;
vaskulitída;
zúženie renálnej artérie;
kolagenózy.

Endokrinná arteriálna hypertenzia je menej častá - až 2% prípadov. Môžu byť spôsobené niektorými liekmi, ako sú anabolické steroidy, perorálna antikoncepcia, prednizolón alebo nesteroidné protizápalové lieky. Krvný tlak zvyšuje aj alkohol, kokaín, kofeín, nikotín a prípravky z koreňa sladkého drievka.

Zvýšenie tlaku je sprevádzané mnohými ochoreniami nadobličiek: feochromocytóm, zvýšená produkcia aldosterónu a ďalšie.

Existuje skupina hypertenzií spojených s nádormi mozgu, poliomyelitídou alebo vysokým intrakraniálnym tlakom.

Nakoniec nezabudnite na tieto zriedkavejšie príčiny ochorenia:

hypertyreóza a hypotyreóza;
hyperkalciémia;
hyperparatyreóza;
akromegália;
syndróm obštrukčného spánkového apnoe;
gestačná hypertenzia.

Obštrukčné spánkové apnoe je častou príčinou vysokého krvného tlaku. Klinicky sa prejavuje periodickým zastavovaním dýchania počas spánku v dôsledku chrápania a objavením sa prekážok v dýchacích cestách. Približne polovica týchto pacientov má vysoký krvný tlak. Liečba tohto syndrómu umožňuje normalizovať hemodynamické parametre a zlepšiť prognózu u pacientov.

Definícia a klasifikácia

Typy krvného tlaku - systolický (vyvíja sa v cievach v čase systoly, to znamená kontrakcie srdca) a diastolický (zachováva sa v cievnom riečisku vďaka svojmu tonusu počas relaxácie myokardu).

Systém hodnotenia je nevyhnutný pri rozhodovaní o agresivite liečby alebo terapeutického zásahu.

Arteriálna hypertenzia je zvýšenie tlaku až na 140/90 mm Hg. čl. a vyššie. Často sa oba tieto údaje zvyšujú, čo sa nazýva systolicko-diastolická hypertenzia.

Okrem toho môže byť krvný tlak hypertenzie normálny u ľudí, ktorí sú chronicky liečení antihypertenzívami. Diagnóza je v tomto prípade jasná na základe histórie ochorenia.

Hovorí sa o prehypertenzii pri úrovni tlaku do 139/89 mm Hg. čl.

Stupne arteriálnej hypertenzie:

prvý: do 159/99 mm Hg. čl.;
druhá: od 160 / od 100 mm Hg. čl.

Takéto rozdelenie je do určitej miery podmienené, pretože ten istý pacient za rôznych podmienok má rôzne indikátory tlaku.

Uvedená klasifikácia je založená na priemerne 2 alebo viacerých hodnotách získaných pri každej z 2 alebo viacerých návštev po úvodnej kontrole lekárom. Nezvyčajne nízke hodnoty by sa mali hodnotiť aj z hľadiska klinického významu, pretože môžu nielen zhoršiť pohodu pacienta, ale môžu byť aj príznakom vážnej patológie.

Klasifikácia arteriálnej hypertenzie: môže byť primárna, vyvinutá v dôsledku genetických príčin. Skutočná príčina ochorenia však zostáva neznáma. Sekundárna hypertenzia je spôsobená rôznymi ochoreniami iných orgánov. Esenciálna (bez zjavnej príčiny) arteriálna hypertenzia sa vyskytuje v 95 % všetkých prípadov u dospelých a nazýva sa esenciálna hypertenzia. U detí dominuje sekundárna hypertenzia, ktorá je jedným zo znakov nejakého iného ochorenia.

Ťažká arteriálna hypertenzia, ktorú nemožno liečiť, je často spojená práve s nerozpoznanou sekundárnou formou, napríklad s primárnym hyperaldosteronizmom. Nekontrolovaná forma je diagnostikovaná, keď kombinácia troch rôznych antihypertenzív, vrátane diuretík, nevedie k normálnemu tlaku.

Klinické príznaky

Symptómy arteriálnej hypertenzie sú často len objektívne, to znamená, že pacient nepociťuje žiadne ťažkosti, kým nemá poškodené cieľové orgány. Toto je zákernosť choroby, pretože v štádiu II-III, keď je už postihnuté srdce, obličky, mozog, fundus, je takmer nemožné tieto procesy zvrátiť.

Aké znaky si treba všímať a poradiť sa s lekárom, alebo si aspoň začať merať tlak sami tonometrom a zapísať si to do sebakontrolného denníka:

tupá bolesť na ľavej strane hrudníka;
poruchy srdcového rytmu;
bolesť krku;
občasné závraty a tinitus;
zhoršenie videnia, výskyt škvŕn, "muchy" pred očami;
dýchavičnosť pri námahe;
cyanóza rúk a nôh;
opuch alebo opuch nôh;
záchvaty udusenia alebo hemoptýzy.

Dôležitou súčasťou boja proti hypertenzii je včasné plnohodnotné lekárske vyšetrenie, ktoré môže každý človek bezplatne absolvovať vo svojej ambulancii. Po celej krajine fungujú aj zdravotné strediská, kde lekári o chorobe porozprávajú a vykonajú jej prvotnú diagnostiku.

Hypertenzná kríza a jej nebezpečenstvo

Pri hypertenznej kríze sa tlak zvyšuje na 190/110 mm Hg. čl. a viac. Takáto arteriálna hypertenzia môže spôsobiť poškodenie vnútorných orgánov a rôzne komplikácie:

neurologické: hypertenzná encefalopatia, cerebrálne cievne príhody, mozgový infarkt, subarachnoidálne krvácanie, intrakraniálne krvácanie;
kardiovaskulárne: ischémia myokardu / srdcový záchvat, akútny pľúcny edém, disekcia aorty, nestabilná angína pektoris;
iné: akútne zlyhanie obličiek, retinopatia so stratou zraku, eklampsia v tehotenstve, mikroangiopatická hemolytická anémia.

Hypertenzná kríza vyžaduje okamžitú lekársku pomoc.

Gestačná hypertenzia je súčasťou takzvanej OPG-preeklampsie. Ak nevyhľadáte pomoc lekára, môže sa u vás vyvinúť preeklampsia a eklampsia – stavy, ktoré ohrozujú život matky a plodu.

Diagnóza

Diagnostika arteriálnej hypertenzie nevyhnutne zahŕňa presné meranie tlaku pacienta, cielený zber anamnézy, celkové vyšetrenie a príjem laboratórnych a prístrojových údajov vrátane 12-kanálového elektrokardiogramu. Tieto kroky sú potrebné na určenie nasledujúcich ustanovení:

poškodenie cieľových orgánov (srdce, mozog, obličky, oči);
pravdepodobné príčiny hypertenzie;
základ pre ďalšie hodnotenie biochemických účinkov terapie.

Na základe určitého klinického obrazu alebo pri podozrení na sekundárnu hypertenziu sa môžu vykonať ďalšie štúdie - hladina kyseliny močovej v krvi, mikroalbuminúria (bielkovina v moči).

echokardiografia na určenie stavu srdca;
ultrazvukové vyšetrenie vnútorných orgánov na vylúčenie poškodenia obličiek a nadobličiek;
tetrapolárna reografia na určenie typu hemodynamiky (od toho môže závisieť liečba);
monitorovanie tlaku na ambulantnej báze na objasnenie výkyvov cez deň a v noci;
denné monitorovanie elektrokardiogramu v kombinácii s definíciou spánkového apnoe.

V prípade potreby je predpísané vyšetrenie neurológom, oftalmológom, endokrinológom, nefrológom a ďalšími odborníkmi, vykonáva sa diferenciálna diagnostika sekundárnej (symptomatickej) hypertenzie.

Liečba arteriálnej hypertenzie ako prvý krok zahŕňa úpravu životného štýlu.

životný štýl

Zníženie tlaku a rizika pre srdce je možné, ak sú dodržané aspoň 2 z nasledujúcich pravidiel:

strata hmotnosti (pri strate 10 kg sa tlak zníži o 5–20 mm Hg);
zníženie spotreby alkoholu na 30 mg etanolu u mužov a 15 mg etanolu u žien s normálnou hmotnosťou denne;
príjem soli nie viac ako 6 gramov denne;
dostatočný príjem draslíka, vápnika a horčíka s jedlom;
vzdať sa fajčenia;
zníženie príjmu nasýtených tukov (teda pevných, živočíšnych) a cholesterolu;
aeróbne cvičenie pol hodiny denne takmer denne.

Lekárske ošetrenie

Ak napriek všetkým opatreniam arteriálna hypertenzia pretrváva, existujú rôzne možnosti medikamentóznej terapie. Pri absencii kontraindikácií a len po konzultácii s lekárom je liek prvej línie zvyčajne diuretikum. Je potrebné mať na pamäti, že samoliečba môže spôsobiť nezvratné negatívne dôsledky u pacientov s hypertenziou.

Ak existuje riziko alebo ďalší stav, ktorý sa už rozvinul, do liečebného režimu sa zaraďujú ďalšie zložky: ACE inhibítory (enalapril a iné), antagonisty vápnika, betablokátory, blokátory receptorov angiotenzínu, antagonisty aldosterónu v rôznych kombináciách. Výber terapie sa vykonáva dlhodobo ambulantne, kým sa nenájde optimálna kombinácia pre pacienta. Bude potrebné ho neustále používať.

Informácie pre pacientov

Hypertenzia je choroba na celý život. Nie je možné sa ho zbaviť, s výnimkou sekundárnej hypertenzie. Pre optimálnu kontrolu choroby je nevyhnutná neustála práca na sebe a medikamentózna liečba. Pacient musí navštevovať „Školu pre pacientov s arteriálnou hypertenziou“, pretože dodržiavanie liečby znižuje kardiovaskulárne riziko a zvyšuje dĺžku života.

Čo by mal vedieť a robiť pacient s hypertenziou:

udržiavať normálnu hmotnosť a obvod pása;
neustále sa zapájať do fyzických cvičení;
konzumovať menej soli, tuku a cholesterolu;
konzumovať viac minerálov, najmä draslíka, horčíka, vápnika;
obmedziť používanie alkoholických nápojov;
prestať fajčiť a užívať psychoaktívne látky.

Pravidelné sledovanie krvného tlaku, návštevy lekára a korekcia správania pomôžu pacientovi s hypertenziou udržať si vysokú kvalitu života po mnoho rokov.

-->

Vlastnosti hypertenzie 3. stupňa

Čo je 3-stupňová hypertenzia
Rizikové skupiny pacientov s hypertenziou
Symptómy
Na čo si dať pozor
Príčiny rozvoja hypertenzie 3. stupňa

Hypertenzia je pomerne častým problémom. Najnebezpečnejšou možnosťou je 3. stupeň tohto ochorenia, pri stanovení diagnózy sa však uvádza štádium a stupeň rizika.

Ľudia, ktorí majú vysoký krvný tlak, by mali pochopiť, čo ohrozuje, aby včas prijali adekvátne opatrenia a nezvyšovali už aj tak vysoké riziko komplikácií. Napríklad, ak je diagnóza hypertenzia riziko 3, čo to je, čo tieto čísla znamenajú?

Znamená to, že u osoby s takouto diagnózou je riziko komplikácií v dôsledku hypertenzie od 20 do 30%. Pri prekročení tohto ukazovateľa sa diagnostikuje hypertenzia 3. stupňa, riziko 4. Obe diagnózy znamenajú potrebu urgentných liečebných opatrení.

Čo je 3-stupňová hypertenzia

Tento stupeň ochorenia sa považuje za závažný. Je určená indikátormi krvného tlaku, ktoré vyzerajú takto:

systolický tlak 180 mm Hg alebo viac;
Diastolický - 110 mm Hg a vyššie.

Zároveň je hladina krvného tlaku vždy zvýšená a takmer neustále sa udržiava na úrovniach, ktoré sa považujú za kritické.

Rizikové skupiny pacientov s hypertenziou

Celkovo je obvyklé rozlišovať 4 takéto skupiny v závislosti od pravdepodobnosti poškodenia srdca, krvných ciev a iných cieľových orgánov, ako aj od prítomnosti priťažujúcich faktorov:

1 riziko – menej ako 15 %, žiadne priťažujúce faktory;
2 riziko - od 15 do 20%, priťažujúce faktory nie viac ako tri;
3 riziko - 20-30%, viac ako tri priťažujúce faktory;
4 riziko - nad 30 %, viac ako tri zhoršujúce faktory, dochádza k poškodeniu cieľových orgánov.

K priťažujúcim faktorom patrí fajčenie, nedostatok fyzickej aktivity, nadváha, chronický stres, zlá výživa, diabetes mellitus, endokrinné poruchy.

Pri hypertenzii 3. stupňa s rizikom 3. je ohrozenie zdravia. Veľa pacientov patrí do 4. rizikovej skupiny. Vysoké riziko je možné aj pri nižšom krvnom tlaku, keďže každý organizmus je individuálny a má svoju vlastnú hranicu bezpečnosti.

Okrem stupňa a rizikovej skupiny sa určuje aj štádium hypertenzie:

1 - v cieľových orgánoch nie sú žiadne zmeny a poškodenia;
2 - zmeny vo viacerých cieľových orgánoch;
3 - okrem poškodenia cieľového orgánu plus komplikácie: srdcový infarkt, mŕtvica.

Symptómy

Pri rozvoji hypertenzie do 3. stupňa s rizikami 3 a 4 si príznaky nemožno nevšimnúť, pretože sa prejavujú celkom zreteľne. Hlavným príznakom je kritická hladina krvného tlaku, ktorá spôsobuje všetky ostatné prejavy ochorenia.

Možné prejavy:

Závraty a bolesti hlavy s pulzovaním;
Blikajúce "muchy" pred očami;
Všeobecné zhoršenie stavu;
Slabosť v rukách a nohách;
Problémy so zrakom.

Prečo sa tieto príznaky vyskytujú? Hlavným problémom hypertenzie je poškodenie cievneho tkaniva. Vysoký krvný tlak zvyšuje zaťaženie cievnej steny.

V reakcii na to je vnútorná vrstva poškodená a svalová vrstva ciev sa zvyšuje, v dôsledku čoho sa ich lúmen zužuje. Z rovnakého dôvodu sa cievy stávajú menej elastickými, na ich stenách sa tvoria cholesterolové plaky, lúmen ciev sa ešte viac zužuje a krvný obeh je ešte ťažší.

Vo všeobecnosti je zdravotné riziko veľmi vysoké a hypertenzia 3. stupňa s rizikom 3 ohrozuje invaliditu celkom reálne. Cieľové orgány sú obzvlášť postihnuté:

Srdce;
obličky;
mozog;
Retina.

Čo sa deje v srdci

Ľavá komora srdca sa rozširuje, svalová vrstva v jej stenách rastie a elastické vlastnosti myokardu sa zhoršujú. V priebehu času sa ľavá komora nedokáže plne vyrovnať so svojimi funkciami, čo ohrozuje rozvoj srdcového zlyhania, ak sa neprijmú včasné primerané opatrenia.

Poškodenie obličiek

Obličky sú orgán bohato zásobený krvou, preto ich často trápi vysoký krvný tlak. Poškodenie obličkových ciev zhoršuje ich zásobovanie krvou.

Výsledkom je chronické zlyhanie obličiek, pretože deštruktívne procesy v cievach vedú k zmenám v tkanivách, z tohto dôvodu sú funkcie orgánu narušené. Poškodenie obličiek je možné pri hypertenzii 2. stupňa, 3. stupni rizika 3.

Pri hypertenzii trpí aj mozog narušeným zásobovaním krvou. Je to spôsobené sklerózou a znížením tónu ciev, samotného mozgu, ako aj tepien, ktoré prechádzajú pozdĺž chrbtice.

Situácia sa zhoršuje, ak sú cievy pacienta silne kľukaté, čo sa často stáva v tejto časti tela, pretože krútenie prispieva k tvorbe krvných zrazenín. Výsledkom je, že pri hypertenzii bez včasnej adekvátnej pomoci mozog dostáva menej výživy a kyslíka.

Pamäť pacienta sa zhoršuje, pozornosť klesá. Možno vývoj encefalopatie sprevádzaný poklesom inteligencie. Sú to veľmi nepríjemné následky, pretože môžu viesť k strate výkonu.

Tvorba krvných zrazenín v cievach zásobujúcich mozog zvyšuje pravdepodobnosť ischemickej cievnej mozgovej príhody a oddelenie krvnej zrazeniny môže viesť k hemoragickej cievnej mozgovej príhode. Dôsledky takýchto stavov môžu byť pre telo katastrofálne.

Vplyv na orgány zraku

U niektorých pacientov s hypertenziou 3. stupňa s rizikom 3. stupňa sú poškodené cievy sietnice. To negatívne ovplyvňuje zrakovú ostrosť, znižuje sa a je možné aj blikanie „múch“ pred očami. Niekedy človek cíti tlak na očné buľvy, v tomto stave sa neustále cíti ospalý, jeho výkonnosť klesá.

Ďalším rizikom je krvácanie.

Jednou z hrozivých komplikácií hypertenzie 3. stupňa s rizikom 3. stupňa je krvácanie do rôznych orgánov. To sa deje z dvoch dôvodov.

Po prvé, hrubnúce steny krvných ciev strácajú svoju elasticitu natoľko, že sa stávajú krehkými.
Po druhé, v mieste aneuryzmy sú možné krvácania, pretože tu sú steny ciev z pretečenia tenšie a ľahko sa roztrhnú.

Malé krvácanie v dôsledku prasknutia cievy alebo aneuryzmy vedie k tvorbe hematómov, v prípade veľkých prietrží môžu byť hematómy rozsiahlejšie a poškodzujú vnútorné orgány. Je tiež možné ťažké krvácanie, ktoré si vyžaduje naliehavú lekársku pomoc na zastavenie.

Existuje názor, že človek okamžite cíti zvýšený tlak, ale nie vždy sa to stane. Každý má svoj vlastný prah citlivosti.

Najčastejším variantom vývoja hypertenzie je absencia symptómov až do nástupu hypertenznej krízy. To už znamená prítomnosť hypertenzie 2. stupňa 3. štádia, keďže tento stav naznačuje poškodenie orgánov.

Obdobie asymptomatického priebehu ochorenia môže byť dosť dlhé. Ak nedôjde k hypertenznej kríze, tak sa postupne objavia prvé príznaky, ktorým pacient často nevenuje pozornosť, všetko pripisuje únave či stresu. Takéto obdobie môže trvať aj do rozvoja artériovej hypertenzie 2. stupňa s rizikom 3.

Na čo si dať pozor

Pravidelné závraty a bolesti hlavy;
Pocit napätia v chrámoch a ťažkosti v hlave;
Hluk v ušiach;
"Muchy" pred očami;
Všeobecné zníženie tónu 4
Poruchy spánku.

Ak týmto príznakom nevenujete pozornosť, tak proces pokračuje ďalej a zvýšená záťaž ciev ich postupne poškodzuje, svoju prácu robia stále horšie, riziká rastú. Choroba prechádza do ďalšieho štádia a ďalšieho stupňa. Arteriálna hypertenzia 3. stupňa rizika 3 môže postupovať veľmi rýchlo.

V dôsledku toho sa objavia závažnejšie príznaky:

Podráždenosť;
Znížená pamäť;
Dýchavičnosť s malou fyzickou námahou;
poruchy videnia;
Prerušenia v práci srdca.

Pri hypertenzii 3. stupňa je pravdepodobnejšie, že riziko 3 spôsobí invaliditu v dôsledku rozsiahleho poškodenia ciev.

Príčiny rozvoja hypertenzie 3. stupňa

Hlavným dôvodom vzniku takého závažného stavu, akým je hypertenzia 3. stupňa, je nedostatočná liečba alebo nedostatočná terapia. Môže sa to stať vinou lekára aj samotného pacienta.

Ak je lekár neskúsený alebo nepozorný a vyvinul nevhodný liečebný režim, potom nebude možné znížiť krvný tlak a zastaviť deštruktívne procesy. Rovnaký problém čaká aj pacientov, ktorí sú k sebe nepozorní a nedodržiavajú pokyny odborníka.

Pre správnu diagnózu je veľmi dôležitá anamnéza, teda informácie získané pri vyšetrení, oboznámení sa s dokumentmi a od samotného pacienta. Zohľadňujú sa sťažnosti, ukazovatele krvného tlaku, prítomnosť komplikácií. Krvný tlak by sa mal merať pravidelne.

Na stanovenie diagnózy potrebuje lekár údaje na dynamické pozorovanie. Aby ste to dosiahli, musíte tento indikátor merať dvakrát denne počas dvoch týždňov. Údaje o meraní krvného tlaku vám umožňujú posúdiť stav krvných ciev.

Ďalšie diagnostické opatrenia

Počúvanie zvukov pľúc a srdca;
Perkusie cievneho zväzku;
Určenie konfigurácie srdca;
Elektrokardiogram;
Ultrazvuk srdca, obličiek a iných orgánov.

Na objasnenie stavu tela je potrebné vykonať testy:

Obsah glukózy v krvnej plazme;
Všeobecná analýza krvi a moču;
Hladina kreatinínu, kyseliny močovej, draslíka;
Stanovenie klírensu kreatinínu.

Okrem toho môže lekár predpísať ďalšie vyšetrenia potrebné pre konkrétneho pacienta. U pacientov s hypertenziou 3. stupňa, 3. stupňom rizika 3, existujú ďalšie priťažujúce faktory, ktoré si vyžadujú ešte starostlivejšiu pozornosť.

Liečba hypertenzie 3. štádia rizika 3 zahŕňa súbor opatrení, ktoré zahŕňajú medikamentóznu terapiu, diétu a aktívny životný štýl. Je povinné vzdať sa zlých návykov - fajčenia a pitia alkoholu. Tieto faktory výrazne zhoršujú stav ciev a zvyšujú riziká.

Na liečbu hypertenzie s rizikami 3 a 4 medikamentózna liečba jedným liekom stačiť nebude. Vyžaduje sa kombinácia liekov z rôznych skupín.

Na zabezpečenie stability ukazovateľov krvného tlaku sa predpisujú hlavne predĺžené lieky, ktoré trvajú až 24 hodín. Výber liekov na liečbu hypertenzie 3. stupňa sa uskutočňuje nielen na základe ukazovateľov krvného tlaku, ale aj na základe prítomnosti komplikácií a iných ochorení. Predpísané lieky by nemali mať vedľajšie účinky nežiaduce pre konkrétneho pacienta.

Hlavné skupiny drog

diuretikum;
ACE inhibítory;
β-blokátory;
blokátory vápnikových kanálov;
blokátory AT2 receptorov.

Okrem medikamentóznej terapie je potrebné dodržiavať diétu, prácu a odpočinok, dať si realizovateľné zaťaženie. Výsledky liečby nemusia byť viditeľné ihneď po jej začatí. Trvá dlho, kým sa príznaky začnú zlepšovať.

Vhodná výživa pri hypertenzii je dôležitou súčasťou liečby.

Budete musieť vylúčiť produkty, ktoré prispievajú k zvýšeniu tlaku a hromadeniu cholesterolu v cievach.

Príjem soli by sa mal obmedziť na minimum, ideálne nie viac ako pol čajovej lyžičky denne.

Zakázané produkty

Údené produkty;
uhorky;
Korenené jedlá;
Káva;
Polotovary;
Silný čaj.

Nie je možné úplne vyliečiť arteriálnu hypertenziu 3. stupňa, riziko 3, ale je skutočne možné zastaviť deštruktívne procesy a pomôcť telu zotaviť sa. Očakávaná dĺžka života pacientov s hypertenziou 3. stupňa závisí od stupňa rozvoja ochorenia, včasnosti a kvality liečby a dodržiavania odporúčaní ošetrujúceho lekára pacientom.

Klinické pokyny na liečbu arteriálnej hypertenzie. Odporúčania na liečbu arteriálnej hypertenzie Klinické usmernenia pre hypertenziu

Národné usmernenia pre diagnostiku a liečbu arteriálnej hypertenzie

All-Russian Scientific Society of Cardiology (VNOK), sekcia arteriálnej hypertenzie

URL

A. V. Bilčenko

Definícia a klasifikácia hypertenzie

Diagnostika

Hodnotenie kardiovaskulárneho rizika a jeho zníženie

Začatie terapie

Cieľový BP

Klasifikácia hladín krvného tlaku a definícia hypertenzie

Meranie TK

Skríning a diagnostika hypertenzie

Klasifikácia hypertenzie a stratifikácia podľa rizika rozvoja kardiovaskulárnych komplikácií

Začatie antihypertenznej liečby

Cieľové hladiny BP

Zmeny životného štýlu

Dlhodobé sledovanie pacientov s hypertenziou

Nové usmernenia pre arteriálnu hypertenziu RMOAG / GNOC 2010 otázky kombinovanej terapie

Nové ruské odporúčania o arteriálnej hypertenzii – priorita pre kombinovanú terapiu (Ruská lekárska spoločnosť pre arteriálnu hypertenziu, sekcia hypertenzie založenej na dôkazoch)

Vývojové mechanizmy

Príčiny ochorenia

Definícia a klasifikácia

Klinické príznaky

Hypertenzná kríza a jej nebezpečenstvo

Diagnóza

životný štýl

Lekárske ošetrenie

Informácie pre pacientov

Vlastnosti hypertenzie 3. stupňa

Čo je 3-stupňová hypertenzia

Rizikové skupiny pacientov s hypertenziou

Symptómy

Čo sa deje v srdci

Poškodenie obličiek

Vplyv na orgány zraku

Ďalším rizikom je krvácanie.

Na čo si dať pozor

Príčiny rozvoja hypertenzie 3. stupňa

Ďalšie diagnostické opatrenia

Hlavné skupiny drog

Zakázané produkty

Nové články

Populárne články