Indikacije za uporabo mišičnih relaksantov. Mišični relaksanti so najboljši. Bistvo dekurarizacije in metodologija njenega izvajanja

Za osteohondrozo je značilna občutna preobremenitev mišic na območju, kjer je motena struktura medvretenčnih ploščic, pa tudi mešanje vretenc. To povzroči znatno bolečino. Mišični relaksanti so pogosto uporabljena zdravila pri zdravljenju osteohondroze, ki pomagajo sprostiti mišice.

Mišični relaksanti se uporabljajo pri mišičnem krču, saj pomagajo imobilizirati poškodovane mišice in odpraviti njihovo prekomerno aktivnost.

Pripravki za relaksacijo mišic se uporabljajo le po navodilih zdravnika. Podobna zdravila so predstavljena v dveh različnih skupinah, ki imajo različne učinke na bolnikovo telo. To so lahko zdravila perifernega in centralnega učinka. Periferna zdravila za osteohondrozo so neučinkovita, zato se pogosto uporabljajo v anesteziologiji, travmatologiji in med operacijo. Ta zdravila zavirajo prevodnost živčnih impulzov v mišično tkivo.

Pomembno! Le zdravnik določi potrebo po uporabi določene skupine mišičnih relaksantov v povezavi z obstoječimi indikacijami in kontraindikacijami.

Pri osteohondrozi je nujno hitro lajšati mišični krč in zmanjšati bolečino, zato so potrebna zdravila osrednjega učinka.

Indikacija za uporabo

Mišični relaksanti se v prisotnosti osteohondroze pogosto uporabljajo za kompleksno terapijo, saj taka zdravila sama po sebi nimajo nobenega terapevtskega učinka. Sprostitev vseh mišičnih skupin vam omogoča redno izvajanje drugih terapevtskih manipulacij, zlasti:

sporočilo;
gimnastika;
ročna terapija.

Za samozdravljenje ne smete uporabljati mišičnih relaksantov, saj imajo takšna zdravila veliko različnih kontraindikacij in stranskih učinkov, zato jih mora predpisati le zdravnik. Pogosto se te vrste zdravil uporabljajo, če zaradi poteka osteohondroze pride do omejitve gibanja in intenzivnih bolečih manifestacij. Po potrebi so imenovani za dopolnitev delovanja nesteroidnih protivnetnih zdravil. Če obstajajo kontraindikacije za uporabo nesteroidnih protivnetnih zdravil, so predpisani mišični relaksanti, ki jih nadomestijo in odpravijo boleče manifestacije in mišični krč za nadaljnjo terapijo.

Načelo delovanja

V procesu stalnih patoloških motenj, ki jih povzroča osteohondroza, se medvretenčne ploščice in vretenca bolnika uničijo, normalno delovanje mišičnih vlaken pa je moteno. V zvezi s tem se pojavi mišični krč, ki ga spremlja akutna bolečina in omejuje gibanje osebe.

Zato se med terapijo poleg protivnetnih in analgetikov pogosto uporabljajo mišični relaksanti. Ta zdravila pomagajo zmanjšati mišično napetost, tako da je mogoče hitro odpraviti bolečino. Vendar pa je za popolno obnovitev mobilnosti poškodovanega območja priporočljivo jemati mišične relaksante več tednov, odvisno od resnosti patologije.

Najbolj priljubljena imena mišičnih relaksantov, ki se uporabljajo za zdravljenje osteohondroze:

Pomagajo ne le pri lajšanju prekomerne obremenitve mišic, temveč tudi dodatno krepijo učinek tekoče fizioterapije. Zato fizioterapevtski postopki, ki se izvajajo v kombinaciji z uporabo mišičnih relaksantov, pomagajo pospešiti proces okrevanja.

Mišične relaksante izbere le zdravnik, njihov odmerek pa se izračuna glede na razpoložljive kazalnike po celoviti diagnozi. V bistvu se celoten potek zdravljenja osteohondroze običajno giblje od 3 do 7 dni, odvisno od resnosti poteka bolezni in intenzivnosti nastalega bolečega sindroma.

Mydocalm velja za eno najbolj priljubljenih zdravil, saj ga pacientovo telo dobro prenaša in ima zahtevan terapevtski učinek. Vsebuje aktivno učinkovino - tolperizon, vsebuje pa tudi lidokain, ki pomaga odpraviti bolečino. Uporaba zdravila Mydocalm vam omogoča zmanjšanje odmerka protivnetnih zdravil in analgetikov.

Sirdalud pomaga odpraviti mišične krče in se uporablja pri akutnih in kroničnih boleznih. Baclofen bolniki dobro prenašajo in zdravilo se uporablja za hude bolečine. Uporaba baklofena med kompleksno terapijo lahko znatno skrajša čas zdravljenja. Mišični relaksanti so precej učinkoviti pri kompleksni terapiji, vendar je njihova uporaba zaradi prisotnosti številnih stranskih učinkov strogo omejena.

Stranski učinki

Bolnikom z osteohondrozo so med kompleksno terapijo predpisani mišični relaksanti osrednjega delovanja. Zdravnik najprej oceni potrebo po njihovi uporabi ob upoštevanju možnosti neželenih učinkov. Neželeni učinki vključujejo zlasti:

mišična oslabelost;
glavobol;
zmanjšanje koncentracije;
suha usta;
konvulzije;
motnje živčnega sistema;
težave z jetri, želodcem, srcem.

Poleg tega lahko bolniki doživijo alergije, zaspanost, motnje spanja, depresijo, halucinacije. Zaradi prisotnosti velikega števila stranskih učinkov se takšna zdravila uporabljajo za terapijo le v bolnišnici ali doma, vendar pod stalnim nadzorom zdravnika. V času jemanja zdravila je treba izključiti dejavnosti, ki zahtevajo večjo pozornost, prav tako je prepovedana vožnja z avtomobilom.

Mišični relaksanti niso predpisani za sprejem dlje časa, saj se lahko pojavijo negativne reakcije telesa. Poleg tega izzovejo odvisnost, pacientova teža pa se lahko nekoliko poveča.

Kontraindikacije

Značilnost mišičnih relaksantov je njihova skoraj takojšnja absorpcija v želodcu in črevesju. Nekatera zdravila se usedejo v jetra in se izločajo skupaj z urinom skozi ledvice. Edina izjema je baklofen, ki se izloča nespremenjen.

Hitra absorpcija mišičnih relaksantov znatno poveča število kontraindikacij za njihovo uporabo. Zlasti je prepovedana uporaba drog v primeru:

odpoved ledvic;
bolezni jeter;
nosečnost;
dojenje;
alergije;
razjede;
duševna nestabilnost.

Uporaba mišičnih relaksantov se ne sme nenadoma prekiniti, saj je treba odmerek zdravila postopoma zmanjševati, kar se zgodi več tednov.

Mišični relaksanti (MP) so zdravila, ki sproščajo progasto (prostovoljne) mišice in se uporabljajo za ustvarjanje umetne mioplegije v anesteziologiji-oživljanju. Na začetku njihove uporabe so mišične relaksante imenovali kurare podobna zdravila. To je posledica dejstva, da je prvi mišični relaksant, tubokurarin klorid, glavni alkaloid tubularnega kurara. Prve informacije o kurareju so prišle v Evropo pred več kot 400 leti po vrnitvi Kolumbove odprave iz Amerike, kjer so ameriški Indijanci uporabljali curare za mazanje konic puščic pri streljanju iz loka. Leta 1935 je King iz kurara izoliral svoj glavni naravni alkaloid, tubokurarin. Tubokurarinov klorid sta prvič klinično uporabila 23. januarja 1942 v homeopatski bolnišnici v Montrealu dr. Harold Griffith in njegova stanovalka Enid Johnson pri operaciji slepiča pri 20-letnem vodovodarju. Ta trenutek je bil za anesteziologijo revolucionaren. Prav s prihodom mišičnih relaksantov v arzenal medicinskih sredstev se je kirurgija hitro razvijala, kar ji je omogočilo, da je dosegla današnje višine in izvajala kirurške posege na vseh organih pri bolnikih vseh starosti, začenši od neonatalnega obdobja. Prav uporaba mišičnih relaksantov je omogočila oblikovanje koncepta večkomponentne anestezije, ki je omogočila ohranjanje visoke ravni varnosti pacientov med operacijo in anestezijo. Splošno sprejeto je, da je od tega trenutka anesteziologija začela obstajati kot samostojna specialnost.

Med mišičnimi relaksanti je veliko razlik, načeloma pa jih lahko razvrstimo v skupine glede na mehanizem delovanja, hitrost nastopa učinka in trajanje delovanja.

Najpogosteje so mišični relaksanti razdeljeni v dve veliki skupini, odvisno od mehanizma njihovega delovanja: depolarizirajoči in nedepolarizirajoči ali tekmovalni.

Glede na njihov izvor in kemično strukturo lahko nedepolarizirajoče relaksante razdelimo v 4 kategorije:

naravnega izvora (tubokurarin klorid, metokurin, alkuronij - trenutno se ne uporablja v Rusiji);
steroidi (pankuronijev bromid, vekuronijev bromid, pipekuronijev bromid, rokuronijev bromid);
benzilizokinolini (atrakurijev besilat, cisatrakurijev besilat, mivakurijev klorid, doksakurijev klorid);
drugi (galamin - trenutno se ne uporablja).

John Savarese je pred več kot 20 leti razdelil mišične relaksante glede na trajanje njihovega delovanja na dolgodelujoča zdravila (začetek delovanja 4-6 minut po dajanju, začetek okrevanja živčno-mišičnega bloka (NMB) po 40-60 minutah), povprečje trajanje delovanja (začetek delovanja - 2-3 minute, začetek okrevanja - 20-30 minut), kratkotrajno delovanje (začetek delovanja - 1-2 minuti, okrevanje po 8-10 minutah) in ultra-kratko delovanje (začetek delovanja - 40-50 sekund, okrevanje po 4-6 minutah).

Razvrstitev mišičnih relaksantov po mehanizmu in trajanju delovanja:

depolarizirajoči relaksanti:
ultrakratko delovanje (suksametonijev klorid);
nedepolarizirajoči relaksanti:
kratkodelujoče (mivakurijev klorid);
srednje trajanje delovanja (atrakurijev besilat, vekuronijev bromid, rokuronijev bromid, cisatrakurijev besilat);
dolgodelujoče (pipekuronijev bromid, pancuronijev bromid, tubokurarin klorid).

Mišični relaksanti: mesto v terapiji

Trenutno je mogoče identificirati glavne indikacije za uporabo MP v anesteziologiji (ne govorimo o indikacijah za njihovo uporabo v intenzivni negi):

olajšati intubacijo sapnika;
preprečevanje refleksne aktivnosti prostovoljnih mišic med operacijo in anestezijo;
olajšanje IVL;
sposobnost ustreznega izvajanja kirurških posegov (zgornje abdominalne in torakalne), endoskopskih posegov (bronhoskopija, laparoskopija itd.), manipulacij na kosteh in ligamentih;
ustvarjanje popolne imobilizacije med mikrokirurškimi operacijami; preprečevanje tresenja med umetno hipotermijo;
zmanjšanje potrebe po anestetikih. Izbira MP je v veliki meri odvisna od obdobja splošne anestezije: indukcije, vzdrževanja in okrevanja.

Indukcija

Stopnja nastopa učinka in posledični pogoji za intubacijo služijo predvsem za določitev izbire MP med indukcijo. Upoštevati je treba tudi trajanje postopka in zahtevano globino mioplegije, pa tudi stanje bolnika - anatomske značilnosti, stanje krvnega obtoka.

Mišični relaksanti za indukcijo morajo imeti hiter začetek. Suksametonijev klorid v tem pogledu ostaja neprekosljiv, vendar je njegova uporaba omejena s številnimi stranskimi učinki. V marsičem ga je nadomestil rokuronijev bromid – z njegovo uporabo je mogoče izvesti intubacijo sapnika ob koncu prve minute. Drugi nedepolarizirajoči mišični relaksanti (mivakurijev klorid, vekuronijev bromid, atrakurijev besilat in cisatrakurijev besilat) omogočajo 2-3 minute intubacijo sapnika, kar ob ustrezni indukcijski tehniki zagotavlja tudi optimalne pogoje za varno intubacijo. Dolgo delujočih mišičnih relaksantov (pankuronijev bromid in pipekuronijev bromid) ni smiselno uporabljati za intubacijo.

Vzdrževanje anestezije

Pri izbiri MP za vzdrževanje bloka so pomembni dejavniki, kot so pričakovano trajanje operacije in NMB, njegova predvidljivost in tehnika, ki se uporablja za sprostitev.

Zadnja dva dejavnika v veliki meri določata obvladljivost NMB med anestezijo. Učinek MP ni odvisen od načina dajanja (infuzija ali bolusi), vendar pri infuzijski aplikaciji MP srednjega trajanja zagotavlja gladko mioplegijo in predvidljivost učinka.

Kratkotrajno delovanje mivakurijevega klorida se uporablja pri kirurških posegih, pri katerih je treba za kratek čas izklopiti spontano dihanje (na primer endoskopske operacije), zlasti v ambulantah in enodnevnih bolnišnicah ali pri operacijah, kjer je konec operacije je težko napovedati.

Uporaba srednjedelujočih MPs (vecuronijev bromid, rokuronijev bromid, atrakurijev besilat in cisatrakurijev besilat) omogoča doseganje učinkovite mioplegije, predvsem z njihovo nenehno infuzijo med operacijami različnega trajanja. Uporaba dolgodelujočih MPs (tubokurarin klorid, pankuronijev bromid in pipekuronijev bromid) je upravičena med dolgotrajnimi operacijami, pa tudi v primerih znanega prehoda na podaljšano mehansko ventilacijo v zgodnjem pooperativnem obdobju.

Pri bolnikih z okvarjenim delovanjem jeter in ledvic je bolj racionalna uporaba mišičnih relaksantov z organsko neodvisnim metabolizmom (atrakurijev besilat in cisatrakurijev besilat).

Obnovitev

Obdobje okrevanja je najbolj nevarno za razvoj zapletov v zvezi z uvedbo MP (preostala kurarizacija in rekurarizacija). Najpogosteje se pojavijo po uporabi dolgodelujočega MP. Tako je bila pogostnost pooperativnih pljučnih zapletov pri istih skupinah bolnikov z uporabo dolgodelujočega MP 16,9 % v primerjavi z MP s povprečnim trajanjem delovanja - 5,4 %. Zato uporabo slednjega običajno spremlja bolj gladko obdobje okrevanja.

Pri dolgotrajni uporabi MP je najpogosteje potrebna tudi rekurarizacija, povezana z dekurarizacijo z neostigminom. Poleg tega je treba opozoriti, da lahko sama uporaba neostigmina povzroči razvoj resnih stranskih učinkov.

Pri uporabi MP je treba upoštevati tudi trenutno ceno zdravil. Ne da bi se spuščali v podrobnosti analize farmakoekonomije MP in se dobro zavedali, da ne samo in niti toliko cena določa resnične stroške zdravljenja bolnikov, je treba opozoriti, da je cena ultrakratkega zdravila suksametonijevega klorida in dolgodelujočega MP je bistveno nižji od mišičnih relaksantov s kratkim in srednje dolgotrajnim delovanjem.

intubacija sapnika:
- suksametonijev klorid;
- rokuronijev bromid;
postopki neznanega trajanja:
- mivakurijev klorid;
zelo kratki postopki (manj kot 30 min)
- operacije, pri katerih se je treba izogibati uporabi antiholinesteraznih zdravil:
- mivakurijev klorid;
operacije srednjega trajanja (30-60 min):
- kateri koli MP srednjega trajanja;
dolge operacije (več kot 60 min):
- cisatrakurijev besilat;
- eden od MP srednjega trajanja;
bolniki s srčno-žilnimi boleznimi:
- vekuronijev bromid ali cisatrakurijev besilat;
bolniki z boleznijo jeter in/ali ledvic:
- cisatrakurijev besilat;
- atrakurijev besilat;
v primerih, ko se je treba izogniti sproščanju histamina (na primer pri alergijah ali bronhialni astmi):
- cisatrakurijev besilat;
- vekuronijev bromid;
- rokuronijev bromid.

Mehanizem delovanja in farmakološki učinki

Za predstavitev mehanizma delovanja mišičnih relaksantov je treba upoštevati mehanizem nevromuskularne prevodnosti (NMP), ki ga je podrobno opisal Bowman.

Tipični motorični nevron vključuje celično telo z lahko vidnim jedrom, številnimi dendriti in enim samim mieliniziranim aksonom. Vsaka veja aksona se konča na enem mišičnem vlaknu in tvori živčno-mišično sinapso. Je membrana živčnega končiča in mišičnega vlakna (presinaptična membrana in motorična končna plošča z nikotin občutljivimi holinergičnimi receptorji), ločena s sinaptično razpoko, napolnjeno z medcelično tekočino, katere sestava se približuje krvni plazmi. Presinaptična terminalna membrana je nevrosekretorni aparat, katerega konci vsebujejo mediator acetilholin (ACh) v sarkoplazmatskih vakuolah s premerom približno 50 nm. Po drugi strani imajo nikotin občutljivi holinergični receptorji postsinaptične membrane visoko afiniteto za ACh.

Holin in acetat sta potrebna za sintezo ACh. Iz zunajcelične tekočine vstopijo v vakuole in se nato shranijo v mitohondrijih kot acetilkoencim-A. Druge molekule, ki se uporabljajo za sintezo in shranjevanje ACh, se sintetizirajo v telesu celice in se transportirajo do živčnega terminala. Glavni encim, ki katalizira sintezo ACh na živčnem koncu, je holin-O-acetiltransferaza. Vakuole so razporejene v trikotne nize, katerih vrh vključuje odebeljen del membrane, znan kot aktivna cona. Mesta za razbremenitev vakuol se nahajajo na obeh straneh teh aktivnih con, poravnana točno vzdolž nasprotnih ramen – ukrivljenosti na postsinaptični membrani. Postsinaptični receptorji so skoncentrirani ravno na teh ramenih.

Sodobno razumevanje fiziologije LUT potrjuje kvantno teorijo. Kot odgovor na dohodni živčni impulz se odprejo napetostno odzivni kalcijevi kanali in kalcijevi ioni hitro vstopijo v živčni končič in se povežejo s kalmodulinom. Kompleks kalcija in kalmodulina povzroči interakcijo veziklov z membrano živčnega terminala, kar posledično vodi do sproščanja ACh v sinaptično razpoko.

Hitra sprememba vzbujanja zahteva, da živci povečajo količino ACh (proces, znan kot mobilizacija). Mobilizacija vključuje transport holina, sintezo acetil koencima-A in premikanje vakuol na mesto sproščanja. V normalnih pogojih so živci sposobni dovolj hitro mobilizirati mediatorja (v tem primeru ACh), da nadomesti tistega, ki je bil realiziran kot posledica prejšnjega prenosa.

Sproščeni ACh prečka sinapso in se veže na holinergične receptorje postsinaptične membrane. Ti receptorji so sestavljeni iz 5 podenot, od katerih sta 2 (α-podenoti) sposobni vezati molekule ACh in vsebujejo mesta za njegovo vezavo. Tvorba kompleksa ACh in receptorja vodi do konformacijskih sprememb povezanega specifičnega proteina, kar povzroči odpiranje kationskih kanalov. Preko njih se v celico premikajo natrijevi in kalcijevi ioni, iz celice pa kalijevi ioni, nastane električni potencial, ki se prenese na sosednjo mišično celico. Če ta potencial preseže zahtevani prag za sosednjo mišico, se pojavi akcijski potencial, ki preide skozi membrano mišičnega vlakna in sproži proces krčenja. Posledica tega je depolarizacija sinapse.

Akcijski potencial motorične plošče se širi vzdolž membrane mišične celice in sistema tako imenovanih T-tubulov, zaradi česar se odprejo natrijevi kanali in kalcij se sprosti iz sarkoplazmatskega retikuluma. Ta sproščen kalcij povzroči interakcijo kontraktilnih proteinov aktin in miozin in krčenje mišičnih vlaken.

Količina mišične kontrakcije ni odvisna od vzbujanja živca in velikosti akcijskega potenciala (proces, znan kot "vse ali nič"), vendar je odvisen od števila mišičnih vlaken, vključenih v krčenje. V normalnih pogojih količina sproščenega ACh in postsinaptičnih receptorjev znatno presega prag, potreben za krčenje mišic.

ACh preneha delovati v nekaj milisekundah, ker ga acetilholinesteraza (imenuje se specifična ali prava holinesteraza) uniči v holin in ocetno kislino. Acetilholinesteraza se nahaja v sinaptični špranje v gubah postsinaptične membrane in je stalno prisotna v sinapsi. Po uničenju kompleksa receptorja z ACh in biorazgradnji slednjega pod vplivom acetilholinesteraze se ionski kanali zaprejo, pride do repolarizacije postsinaptične membrane in obnovi se njena sposobnost, da se odzove na naslednji bolus acetilholina. V mišičnem vlaknu se s prenehanjem širjenja akcijskega potenciala zaprejo natrijevi kanali v mišičnem vlaknu, kalcij se pretaka nazaj v sarkoplazmatski retikulum in mišica se sprosti.

Mehanizem delovanja nedepolarizirajočih mišičnih relaksantov je, da imajo afiniteto do receptorjev za acetilholin in zanje tekmujejo z ACh (zato jih imenujemo tudi tekmovalni), kar preprečuje njegov dostop do receptorjev. Zaradi takšne izpostavljenosti končna plošča motorja začasno izgubi sposobnost depolarizacije, mišično vlakno pa se skrči (zato se ti mišični relaksanti imenujejo nedepolarizirajoči). Torej, v prisotnosti tubokurarin klorida je mobilizacija oddajnika počasna, sproščanje ACh ne more zagotoviti hitrosti dohodnih ukazov (dražljajev) - posledično se odziv mišic zmanjša ali ustavi.

Prekinitev NMB, ki jo povzročajo nedepolarizirajoči mišični relaksanti, lahko pospešimo z uporabo antiholinesteraznih sredstev (neostigmin metil sulfat), ki z blokiranjem holinesteraze vodijo v kopičenje ACh.

Mioparalitični učinek depolarizirajočih mišičnih relaksantov je posledica dejstva, da delujejo na sinapso kot ACh zaradi svoje strukturne podobnosti z njim, kar povzroča depolarizacijo sinapse. Zato jih imenujemo depolarizirajoči. Vendar, saj depolarizirajoči mišični relaksanti se ne odstranijo takoj iz receptorja in jih acetiholinesteraza ne hidrolizira, blokirajo dostop ACh do receptorjev in s tem zmanjšajo občutljivost končne plošče na ACh. To relativno stabilno depolarizacijo spremlja sprostitev mišičnih vlaken. V tem primeru je repolarizacija končne plošče nemogoča, dokler je depolarizirajoči mišični relaksant povezan s holinergičnimi receptorji sinapse. Uporaba antiholinesteraznih sredstev v takem bloku je neučinkovita, ker. kopičenje ACh bo samo povečalo depolarizacijo. Depolarizirajoče mišične relaksante dokaj hitro cepi serumska psevdoholinesteraza, zato nimajo nobenega protistrupa razen sveže krvi ali sveže zamrznjene plazme.

Takšen NMB, ki temelji na depolarizaciji sinapse, se imenuje prva faza depolarizacijskega bloka. Vendar pa se v vseh primerih, tudi pri enkratnem injiciranju depolarizirajočih mišičnih relaksantov, da ne omenjamo uvedbe ponavljajočih se odmerkov, takšne spremembe, ki jih povzroči začetna depolarizirajoča blokada, najdemo na končni plošči, ki nato vodijo do razvoja blokade nedepolarizirajoči tip. To je tako imenovana druga faza delovanja (po stari terminologiji - "dvojni blok") depolarizirajočih mišičnih relaksantov. Mehanizem druge faze delovanja ostaja ena od skrivnosti farmakologije. Drugo fazo delovanja je mogoče odpraviti z antiholinesteraznimi zdravili in jo poslabšati z nedepolarizirajočimi mišičnimi relaksanti.

Za karakterizacijo NMB pri uporabi mišičnih relaksantov so kazalniki, kot so začetek delovanja (čas od konca dajanja do začetka popolnega bloka), trajanje delovanja (trajanje popolnega bloka) in obdobje okrevanja (čas za obnovitev 95 % živčno-mišične prevodnosti). Natančna ocena zgornjih značilnosti se izvede na podlagi miografske študije z električno stimulacijo in je v veliki meri odvisna od odmerka mišičnega relaksanta.

Klinično je začetek delovanja čas, po katerem se lahko izvede intubacija sapnika v ugodnih pogojih; trajanje bloka je čas, po katerem je za podaljšanje učinkovite mioplegije potreben naslednji odmerek mišičnega relaksanta; obdobje okrevanja je čas, ko se lahko izvede ekstubacija sapnika in je bolnik sposoben ustrezno samoventilirati.

Za presojo moči mišičnega relaksanta je bila uvedena vrednost "učinkovita doza" - ED95, t.j. odmerek MP, ki je potreben za 95-odstotno supresijo kontraktilnega odziva mišice abduktorja palca kot odgovor na draženje ulnarnega živca. Za intubacijo sapnika se običajno uporabljajo 2 ali celo 3 ED95.

Farmakološki učinki depolarizirajočih mišičnih relaksantov

Edini predstavnik skupine depolarizirajočih mišičnih relaksantov je suksametonijev klorid. Je tudi edini JIC ultra kratkega delovanja.

Učinkoviti odmerki mišičnih relaksantov

Glavni farmakološki učinek tega zdravila je sprostitev skeletnih mišic. Za mišični relaksantni učinek, ki ga povzroča suksametonijev klorid, je značilno naslednje: popolna NMB se pojavi v 30-40 sekundah. Trajanje blokade je precej kratko, običajno 4-6 minut;

prvo fazo depolarizacijskega bloka spremljajo konvulzivni trzi in krčenje mišic, ki se začnejo od trenutka, ko jih uvedemo in po približno 40 sekundah izginejo. Ta pojav je verjetno povezan s hkratno depolarizacijo večine živčno-mišičnih sinaps. Mišične fibrilacije lahko povzročijo številne negativne posledice za bolnika, zato se za njihovo preprečevanje (bolj ali manj uspešno) uporabljajo različne metode preprečevanja. Najpogosteje je to predhodna uporaba majhnih odmerkov nedepolarizirajočih relaksantov (tako imenovana prekurarizacija). Glavne negativne posledice mišičnih fibrilacij sta naslednji dve značilnosti zdravil v tej skupini:
- pojav pooperativne bolečine v mišicah pri bolnikih;
- po uvedbi depolarizirajočih mišičnih relaksantov se sprosti kalij, ki lahko ob začetni hiperkalemiji povzroči resne zaplete, vse do srčnega zastoja;
- razvoj druge faze delovanja (razvoj nedepolarizirajočega bloka) se lahko kaže z nepredvidljivim podaljšanjem bloka;
- prekomerno raztezanje bloka opazimo tudi pri kvalitativnem ali kvantitativnem pomanjkanju psevdoholinesteraze, encima, ki uničuje suksametonijev klorid v telesu. Ta patologija se pojavi pri 1 od 3000 bolnikov. Koncentracija psevdoholinesteraze se lahko zmanjša med nosečnostjo, boleznimi jeter in pod vplivom nekaterih zdravil (neostigmin metil sulfat, ciklofosfamid, mekloretamin, trimetafan). Poleg vpliva na kontraktilnost skeletnih mišic ima suksametonijev klorid tudi druge farmakološke učinke.

Depolarizirajoči relaksanti lahko povečajo očesni tlak. Zato jih je treba pri bolnikih z glavkomom uporabljati previdno, pri bolnikih s prodornimi poškodbami očesa pa se njihovi uporabi, kadar je le mogoče, izogibati.

Uvedba suksametonijevega klorida lahko izzove nastanek maligne hipertermije, akutnega hipermetaboličnega sindroma, ki so ga prvič opisali leta 1960. Domneva se, da se razvije zaradi prekomernega sproščanja kalcijevih ionov iz sarkoplazmatskega retikuluma, ki ga spremljata povečana proizvodnja toplote in togost mišic. . Osnova za nastanek maligne hipertermije so genetske okvare v kanalih za sproščanje kalcija, ki so avtosomno dominantni. Depolarizirajoči mišični relaksanti, kot je suksametonijev klorid in nekateri inhalacijski anestetiki, lahko delujejo kot neposredni dražljaji, ki izzovejo patološki proces.

Suksametonijev klorid ne stimulira le H-holinergičnih receptorjev živčno-mišične sinapse, temveč tudi holinergične receptorje drugih organov in tkiv. To je še posebej očitno pri njegovem vplivu na srčno-žilni sistem v obliki zvišanja ali znižanja krvnega tlaka in srčnega utripa. Presnovek suksametonijevega klorida, sukcinilmonoholin, stimulira M-holinergične receptorje sinoatrialnega vozla, kar povzroča bradikardijo. Včasih suksametonijev klorid povzroči nodularno bradikardijo in ventrikularne ektopične ritme.

Suksametonijev klorid je pogosteje kot drugi mišični relaksanti omenjeni v literaturi v zvezi s pojavom primerov anafilaksije. Menijo, da lahko deluje kot pravi alergen in povzroči nastanek antigenov v človeškem telesu. Zlasti je že dokazana prisotnost protiteles IgE (IgE - imunoglobulini razreda E) na kvaternarne amonijeve skupine molekule suksametonijevega klorida.

Farmakološki učinki nedepolarizirajočih mišičnih relaksantov

Nedepolarizirajoči mišični relaksanti vključujejo kratkodelujoče, srednjedelujoče in dolgodelujoče mišične relaksante. Trenutno se v klinični praksi najpogosteje uporabljajo zdravila serije steroidov in benzilizokinolina. Za mišični relaksantni učinek nedepolarizirajočih mišičnih relaksantov je značilno naslednje:

počasnejši začetek NMB v primerjavi s suksametonijevim kloridom: v 1-5 minutah, odvisno od vrste zdravila in odmerka;
znatno trajanje NMB, ki presega trajanje delovanja depolarizirajočih zdravil. Trajanje delovanja se giblje od 12 do 60 minut in je v veliki meri odvisno od vrste zdravila;
za razliko od depolarizirajočih blokatorjev uvedbo zdravil nedepolarizirajoče serije ne spremljajo mišične fibrilacije in posledično pooperativne bolečine v mišicah in sproščanje kalija;
konec NMB z njegovim popolnim okrevanjem lahko pospešimo z uvedbo antiholinesteraznih zdravil (neostigmin metil sulfat). Ta proces se imenuje dekurarizacija - obnova živčno-mišične funkcije z uvedbo zaviralcev holinesteraze;
ena od slabosti večine nedepolarizirajočih mišičnih relaksantov je večje ali manjše kopičenje vseh zdravil v tej skupini, kar vodi v slabo predvideno podaljšanje trajanja bloka;
Druga pomembna pomanjkljivost teh zdravil je odvisnost lastnosti induciranega NMB od delovanja jeter in / ali ledvic v povezavi z mehanizmi njihovega izločanja. Pri bolnikih z okvarjenimi funkcijami teh organov se lahko trajanje bloka in predvsem okrevanje LUT znatno poveča;
uporabo nedepolarizirajočih mišičnih relaksantov lahko spremljajo pojavi rezidualne kurarizacije, t.j. razširitev NMB po obnovi NMP. Ta pojav, ki bistveno otežuje potek anestezije, je povezan z naslednjim mehanizmom.

Ko se LUT obnovi, število postsinaptičnih holinergičnih receptorjev veliko presega njihovo število, potrebno za obnovitev mišične aktivnosti. Torej, tudi pri normalnih kazalnikih dihalne sile, kapacitete pljuč, 5-sekundnem testu dviga glave in drugih klasičnih testih, ki kažejo na popolno prenehanje NMP, lahko do 70-80 % receptorjev še vedno zasedejo nedepolarizirajoči mišični relaksanti, zaradi česar bo ostala možnost ponovnega razvoja NMP. . Tako klinično in molekularno okrevanje LUT ni enako. Klinično je lahko 100%, vendar je do 70% postsinaptičnih membranskih receptorjev zasedeno z MP molekulami, in čeprav je okrevanje klinično popolno, še ni na molekularni ravni. Hkrati mišični relaksanti srednjega trajanja sproščajo receptorje na molekularni ravni veliko hitreje kot dolgodelujoča zdravila. Razvoj tolerance na delovanje MP je opažen le, če se uporabljajo v intenzivni negi z dolgotrajnim (več dni) neprekinjenim dajanjem.

Nedepolarizirajoči mišični relaksanti imajo tudi druge farmakološke učinke na telo.

Tako kot suksametonijev klorid lahko spodbudijo sproščanje histamina. Ta učinek je mogoče povezati z dvema glavnima mehanizmoma. Prvi, precej redek, je posledica razvoja imunološke reakcije (anafilaktične). V tem primeru se antigen - MP veže na specifične imunoglobuline (Ig), običajno IgE, ki je fiksiran na površini mastocitov, in spodbuja sproščanje endogenih vazoaktivnih snovi. Kaskada komplementa ni vključena. Poleg histamina so endogene vazoaktivne snovi proteaze, oksidativni encimi, adenozin, triptaza in heparin. Kot skrajna manifestacija se kot odgovor na to razvije anafilaktični šok. Hkrati miokardna depresija, ki jo povzročajo ti dejavniki, periferna vazodilatacija, močno povečanje prepustnosti kapilar in krč koronarnih arterij povzročajo globoko hipotenzijo in celo srčni zastoj. Imunološko reakcijo običajno opazimo, če je bil ta mišični relaksant bolniku predhodno in je zato že stimulirana proizvodnja protiteles.

Sprostitev histamina med dajanjem nedepolarizirajočih MP je povezana predvsem z drugim mehanizmom - neposrednim kemičnim učinkom zdravil na mastocite brez vpletenosti površinskega Ig (anafilaktoidna reakcija). To ne zahteva predhodne senzibilizacije.

Med vsemi vzroki alergijskih reakcij med splošno anestezijo je MP na 1. mestu: 70 % vseh alergijskih reakcij v anesteziologiji je povezanih z MP. Velika multicentrična analiza hudih alergijskih reakcij v anesteziologiji v Franciji je pokazala, da se življenjsko nevarne reakcije pojavljajo s pogostostjo približno 1:3500 do 1:10.000 anestezij (običajno 1:3500), pri čemer jih polovica zaradi imunoloških reakcij, polovica pa zaradi kemične.

Medtem ko je bilo 72% imunoloških reakcij opaženih pri ženskah in 28% pri moških, 70% teh reakcij pa je bilo povezanih z uvedbo MP. Najpogosteje (43 % primerov) je bil vzrok imunoloških reakcij suksametonijev klorid, 37 % primerov je bilo povezanih z dajanjem vekuronijevega bromida, 6,8 % z dajanjem atrakurijevega besilata in 0,13 % s pankuronijevim bromidom.

Skoraj vsi mišični relaksanti imajo lahko večji ali manjši učinek na cirkulacijski sistem. Hemodinamske motnje pri uporabi različnih MP imajo lahko naslednje vzroke:

ganglionski blok - depresija pri širjenju impulzov v simpatičnih ganglijih in vazodilatacija arteriol z znižanjem krvnega tlaka in srčnega utripa (tubokurarin klorid);
blok muskarinskih receptorjev - vagolitični učinek z zmanjšanjem srčnega utripa (pankuronijev bromid, rokuronijev bromid);
vagomimetični učinek - povečan srčni utrip in aritmije (suksametonijev klorid);
blokada resinteze noradrenalina v simpatičnih sinapsah in miokardu s povečanjem srčnega utripa (pankuronijev bromid, vekuronijev bromid);
sproščanje histamina (suksametonijev klorid, tubokurarin klorid, mivakurijev klorid, atrakurijev besilat).

Farmakokinetika

Vsi kvarterni amonijevi derivati, ki vključujejo nedepolarizirajoče mišične relaksante, se slabo absorbirajo iz prebavil, precej dobro pa iz mišičnega tkiva. Hiter učinek dosežemo z intravenskim načinom dajanja, ki je glavni v anesteziološki praksi. Zelo redko se uporablja dajanje suksametonijevega klorida intramuskularno ali pod jezik. V tem primeru je začetek njegovega delovanja 3-4 krat daljši od in/in. Iz sistemskega krvnega obtoka morajo mišični relaksanti skozi zunajcelične prostore do mesta delovanja. To je povezano z določeno zamudo pri hitrosti razvoja njihovega mioparalitičnega učinka, kar je določena omejitev kvarternih amonijevih derivatov v primeru nujne intubacije.

Mišični relaksanti se hitro porazdelijo po organih in tkivih telesa. Ker imajo mišični relaksanti svoj učinek pretežno v predelu živčno-mišičnih sinaps, je pri izračunu njihovega odmerka primarnega pomena mišična masa in ne celotna telesna teža. Zato je pri debelih bolnikih pogosteje nevaren prevelik odmerek, pri suhih pa nezadosten odmerek.

Suksametonijev klorid ima najhitrejši začetek delovanja (1-1,5 minute) zaradi nizke topnosti v maščobah. Med nedepolarizirajočimi MP ima rokuronijev bromid najvišjo stopnjo razvoja učinka (1-2 min). To je posledica hitrega doseganja ravnotežja med koncentracijo zdravil v plazmi in postsinaptičnimi receptorji, kar zagotavlja hiter razvoj NMP.

V telesu se suksametonijev klorid s serumsko psevdoholinesterazo hitro hidrolizira v holin in jantarno kislino, kar je razlog za izjemno kratko trajanje delovanja tega zdravila (6-8 minut). Pri hipotermiji in pomanjkanju psevdoholinesteraze je presnova motena. Vzrok za to pomanjkanje so lahko dedni dejavniki: pri 2 % bolnikov je lahko eden od dveh alelov gena psevdoholinesteraze patološki, kar podaljša trajanje učinka na 20-30 minut, pri enem od 3000 pa sta oba alela. moteno, zaradi česar lahko NMB traja do 6 -8 ur.Poleg tega lahko opazimo zmanjšanje aktivnosti psevdoholinesteraze pri boleznih jeter, nosečnosti, hipotiroidizmu, boleznih ledvic in kardiopulmonalnem obvodu. V teh primerih se podaljša tudi trajanje zdravila.

Hitrost presnove mivakurijevega klorida, pa tudi suksametonijevega klorida, je v glavnem odvisna od aktivnosti plazemske holinesteraze. To nam omogoča, da menimo, da se mišični relaksanti ne kopičijo v telesu. Kot rezultat presnove nastanejo kvarterni monoester, kvarterni alkohol in dikarboksilna kislina. Z urinom in žolčem se le majhna količina aktivnega zdravila izloči v nespremenjeni obliki. Mivacurijev klorid je sestavljen iz treh stereoizomerov: trans-trans in cis-trans, ki predstavljata približno 94 % njegove učinkovitosti, in cis-cis izomera. Značilnosti farmakokinetike dveh glavnih izomerov (trans-trans in cis-trans) mivakurijevega klorida so, da imajo zelo visok očistek (53 in 92 ml / min / kg) in nizek volumen porazdelitve (0,1 in 0,3 l). / kg), zaradi česar je T1 / 2 teh dveh izomerov približno 2 minuti. Cis-cis izomer, ki ima manj kot 0,1 moči drugih dveh izomerov, ima nizek volumen porazdelitve (0,3 l/kg) in nizek očistek (le 4,2 ml/min/kg), zato ima T1/2 je 55 minut, vendar praviloma ne krši značilnosti bloka.

Vekuronijev bromid se v veliki meri presnavlja v jetrih, da tvori aktivni presnovek 5-hidroksivekuronij. Vendar tudi pri večkratnem dajanju kopičenja zdravila niso opazili. Vekuronijev bromid je srednje delujoči MP.

Farmakokinetika atrakurijevega besilata je edinstvena zaradi posebnosti njegove presnove: v fizioloških pogojih (normalna telesna temperatura in pH) v telesu se molekula atrakurijevega besilata spontano razgradi po mehanizmu samouničenja brez sodelovanja encimov, tako da T1/2 je približno 20 min. Ta mehanizem spontane biorazgradnje zdravila je znan kot Hofmannova eliminacija. Kemična struktura atrakurijevega besilata vključuje estrsko skupino, zato je približno 6 % zdravila podvrženo hidrolizi estra. Ker je izločanje atrakurijevega besilata večinoma organsko neodvisen proces, se njegovi farmakokinetični parametri pri zdravih bolnikih in bolnikih z jetrno ali ledvično insuficienco malo razlikujejo. Torej je T1 / 2 pri zdravih bolnikih in bolnikih v terminalni fazi jetrne ali ledvične odpovedi 19,9, 22,3 in 20,1 minute.

Upoštevati je treba, da je treba atrakurijev besilat shranjevati pri temperaturi od 2 do 8 ° C, ker. pri sobni temperaturi vsak mesec shranjevanja zmanjša moč zdravila zaradi izločanja Hofmanna za 5-10%.

Noben od nastalih presnovkov nima zaviralnega živčno-mišičnega učinka. Vendar ima eden od njih, laudanozin, če ga dajemo v zelo velikih odmerkih podganam in psom, konvulzivno delovanje. Vendar pa je bila pri ljudeh koncentracija laudanozina tudi po več mesecih infundiranja 3-krat nižja od praga za razvoj konvulzij. Konvulzivni učinki laudanozina so lahko klinično pomembni pri uporabi prevelikih odmerkov ali pri bolnikih z jetrno insuficienco. presnavlja se v jetrih.

Cisatrakurijev besilat je eden od 10 izomerov atrakurija (11-cis-11 "-cis-izomer). Zato se cisatrakurijev besilat v telesu izloči tudi Hofmannovo organsko neodvisno izločanje. Farmakokinetični parametri so v osnovi podobni parakurijevim bezilatom. Ker je močnejši mišični relaksant od atrakurijevega besilata, ga dajemo v nižjih odmerkih in zato proizvedemo manj laudanozina.

Približno 10 % pankuronijevega bromida in pi-pekuronijevega bromida se presnovi v jetrih. Eden od presnovkov pankuronijevega bromida in pipekuronijevega bromida (3-hidroksipankuronij in 3-hidroksipipekuronij) ima približno polovico aktivnosti prvotnega zdravila. To je lahko eden od razlogov za kumulativni učinek teh zdravil in njihovo podaljšano mioparalitično delovanje.

Procesi izločanja (presnova in izločanje) mnogih MP so povezani s funkcionalnim stanjem jeter in ledvic. Huda poškodba jeter lahko upočasni izločanje zdravil, kot sta vekuronijev bromid in rokuronijev bromid, kar poveča njihov T1/2. Ledvice so glavna pot izločanja pankuronijevega bromida in pipekuronijevega bromida. Pri uporabi suksametonijevega klorida je treba upoštevati obstoječe bolezni jeter in ledvic. Atrakurijev besilat in cisatrakurijev besilat sta zdravili izbire pri teh boleznih zaradi njunega značilnega organsko neodvisnega izločanja.

Kontraindikacije in opozorila

Poleg znane preobčutljivosti na zdravila ni absolutnih kontraindikacij za uporabo MP, kadar se uporablja med ventilacijsko anestezijo. Ugotovljene so bile relativne kontraindikacije za uporabo suksametonijevega klorida. Prepovedano je:

bolniki s poškodbami oči;
z boleznimi, ki povzročajo zvišanje intrakranialnega tlaka;
s pomanjkanjem plazemske holinesteraze;
s hudimi opeklinami;
s travmatsko paraplegijo ali poškodbami hrbtenjače;
pri stanjih, povezanih s tveganjem za maligno hipertermijo (prirojena in distrofična miotonija, Duchennova mišična distrofija);
bolniki z visoko koncentracijo kalija v plazmi in tveganjem za srčne aritmije in srčni zastoj;
otrok.

Na delovanje NMB lahko vpliva veliko dejavnikov. Poleg tega se lahko pri številnih boleznih, predvsem živčevja in mišic, odziv na uvedbo MP zelo razlikuje.

Imenovanje MP otrokom ima določene razlike, povezane tako z značilnostmi razvoja živčno-mišične sinapse pri otrocih v prvih mesecih življenja kot z značilnostmi farmakokinetike MP (povečanje volumna porazdelitve in upočasnitev izločanje drog).

Med nosečnostjo je treba suksametonijev klorid uporabljati previdno, ker. ponavljajoče se injekcije zdravil, pa tudi možna prisotnost atipične psevdoholinesteraze v fetalni plazmi, lahko povzročijo hudo inhibicijo NMP.

Prenosnost in stranski učinki

Na splošno je prenašanje MP odvisno od lastnosti zdravila, kot so prisotnost srčno-žilnih učinkov, sposobnost sproščanja histamina ali povzročanja anafilaksije, sposobnost kopičenja in sposobnost prekinitve bloka.

Sproščanje histamina in anafilaksa. Menijo, da lahko povprečni anesteziolog enkrat letno doživi hudo histaminsko reakcijo, vendar se manj hude, kemično posredovane histaminske reakcije pojavljajo zelo pogosto.

Praviloma je reakcija na sproščanje histamina po dajanju MP omejena na kožno reakcijo, čeprav so te manifestacije lahko veliko hujše. Običajno se te reakcije kažejo z pordelostjo kože obraza in prsnega koša, redkeje z izpuščajem v obliki urtikarije. Redko se razvijejo tako strašni zapleti, kot je pojav hude arterijske hipotenzije, razvoj laringo- in bronhospazma. Najpogosteje so opisani z uporabo suksametonijevega klorida in tubokurarin klorida.

Glede na pogostost pojavljanja histaminskega učinka lahko živčno-mišične blokatorje razvrstimo po naslednji razvrstitvi: suksametonijev klorid > tubokurarin klorid > mivakurijev klorid > atrakurijev besilat. Sledijo vekuronijev bromid, pankuronijev bromid, pipekuronijev bromid, cisatrakurijev besilat in rokuronijev bromid, ki imajo približno enako sposobnost sproščanja histamina. K temu je treba dodati, da gre predvsem za anafilaktoidne reakcije. Kar se tiče resničnih anafilaktičnih reakcij, jih beležimo precej redko, najnevarnejša pa sta suksametonijev klorid in vekuronijev bromid.

Morda je glavno vprašanje za anesteziologa, kako se izogniti ali zmanjšati učinek histamina pri uporabi MP. Pri bolnikih z alergijsko anamnezo je treba uporabljati mišične relaksante, ki ne povzročajo pomembnega sproščanja histamina (vecuronijev bromid, rokuronijev bromid, cisatrakurijev besilat, pankuronijev bromid in pipekuronijev bromid). Da bi preprečili učinek histamina, se priporočajo naslednji ukrepi:

vključitev v premedikacijo antagonistov H1 in H2 in po potrebi kortikosteroidov;
uvedba MP, če je mogoče, v osrednjo veno;
počasno uvajanje zdravil;
zdravila za vzrejo;
izpiranje sistema z izotonično fiziološko raztopino po vsakem injiciranju MP;
preprečevanje mešanja MP v eni brizgi z drugimi farmakološkimi zdravili.

Uporaba teh preprostih tehnik za katero koli anestezijo lahko dramatično zmanjša število primerov histaminskih reakcij v kliniki, tudi pri bolnikih z alergijsko anamnezo.

Zelo redek, nepredvidljiv in življenjsko nevaren zaplet suksametonijevega klorida je maligna hipertermija. Pri otrocih je skoraj 7-krat pogostejša kot pri odraslih. Za sindrom je značilno hitro zvišanje telesne temperature, znatno povečanje porabe kisika in proizvodnje ogljikovega dioksida. Z razvojem maligne hipertermije je priporočljivo hitro ohladiti telo, vdihniti 100 % kisik in obvladati acidozo. Odločilnega pomena za zdravljenje sindroma maligne hipertermije je uporaba dantrolena. Zdravilo blokira sproščanje kalcijevih ionov iz sarkoplazmatskega retikuluma, zmanjša mišični tonus in proizvodnjo toplote. V tujini so v zadnjih dveh desetletjih opazili znatno zmanjšanje pogostosti smrti zaradi razvoja maligne hipertermije, kar je povezano z uporabo dantrolena.

Ugodne kombinacije

Vsi inhalacijski anestetiki do neke mere potencirajo stopnjo NMB, ki jo povzročajo tako depolarizirajoča kot nedepolarizirajoča sredstva. Ta učinek je najmanj izrazit pri dušikovem oksidu. Halotan povzroči raztezek bloka za 20 %, enfluran in izofluran pa za 30 %. V zvezi s tem je treba pri uporabi inhalacijskih anestetikov kot sestavine anestezije ustrezno zmanjšati odmerek MP, tako med intubacijo sapnika (če je bil za indukcijo uporabljen inhalacijski anestetik), kot pri dajanju vzdrževalnih bolusov ali pri izračunu hitrosti neprekinjena infuzija MP. Pri uporabi inhalacijskih anestetikov se odmerki MP običajno zmanjšajo za 20-40%.

Menijo, da uporaba ketamina za anestezijo povzroči tudi potenciranje delovanja nedepolarizirajočih MPs.

Tako takšne kombinacije omogočajo zmanjšanje odmerkov uporabljenih MP in posledično zmanjšanje tveganja možnih stranskih učinkov in uživanja teh zdravil.

Kombinacije, ki zahtevajo posebno pozornost

Za depolarizacijo z nedepolarizirajočimi MP se uporabljajo zaviralci holinesteraze (neostigmin metil sulfat), vendar bistveno podaljšajo prvo fazo depolarizacijskega bloka. Zato je njihova uporaba upravičena le v drugi fazi depolarizacijskega bloka. Opozoriti je treba, da je to priporočljivo narediti v izjemnih primerih zaradi nevarnosti ponovitve. Rekuarizacija - ponavljajoča se paraliza skeletnih mišic, poglabljanje preostalega učinka MP pod vplivom škodljivih dejavnikov po vzpostavitvi ustreznega spontanega dihanja in tonusa skeletnih mišic. Najpogostejši vzrok rekuarizacije je uporaba antiholinesteraznih zdravil.

Opozoriti je treba, da lahko pri uporabi neostigmin metil sulfata za dekurarizacijo poleg tveganja za razvoj rekuarizacije opazimo tudi številne resne stranske učinke, kot so:

bradikardija;
povečano izločanje;
stimulacija gladkih mišic:
- črevesna peristaltika;
- bronhospazem;
slabost in bruhanje;
osrednji učinki.

Številni antibiotiki lahko vplivajo na mehanizem NMP in okrepijo NMP, ko se uporablja MP. Najmočnejši učinek ima polimiksin, ki blokira ionske kanale acetilholinskih receptorjev. Aminoglikozidi zmanjšajo občutljivost postsinaptične membrane na ACh. Tobramicin lahko neposredno vpliva na mišice. Podoben učinek imajo tudi antibiotiki, kot sta linkomicin in klindamicin. V zvezi s tem se je treba, če je mogoče, izogibati predpisovanju zgornjih antibiotikov tik pred operacijo ali med njo in namesto tega uporabljati druga zdravila iz te skupine.

Upoštevati je treba, da NMB potencira naslednja zdravila:

antiaritmična zdravila (kalcijevi antagonisti, kinidin, prokainamid, propranalol, lidokain);

Neželene kombinacije

Ker so mišični relaksanti šibke kisline, lahko pri mešanju z alkalnimi raztopinami pride do kemičnih interakcij med njimi. Do takšne interakcije pride, ko se mišični relaksant in hipnotični natrijev tiopental dajeta v isti brizgi, kar pogosto povzroči hudo depresijo krvnega obtoka.

V zvezi s tem se mišičnih relaksantov ne sme mešati z drugimi zdravili, razen s priporočenimi razredčili. Poleg tega je pred in po uvedbi mišičnega relaksanta potrebno iglo ali kanilo izprati z nevtralnimi raztopinami.

Vsebina

Za sprostitev mišic se uporabljajo posebna zdravila iz skupine mišičnih relaksantov. Blokirajo živčno-mišične impulze, sproščajo progaste mišice. Sredstva se uporabljajo med kirurškimi posegi, za lajšanje konvulzij, pri poslabšanju osteohondroze.

Kako delujejo mišični relaksatorji

Tablete za sprostitev mišic blokirajo živčno-mišični prenos, zmanjšajo patološko pulzacijo iz mišic v osrednji živčni sistem. Prav tako preprečujejo mišični krč med tetanusom, epileptičnimi napadi in steklino. To lajša bolečine brez amnezije in izgube zavesti. Sredstva imajo vazodilatacijski, analgetični, mišični relaksantni učinek.

Mišični relaksanti so razdeljeni glede na vrsto učinka na živčno-mišične sinapse:

Nedepolarizirajoči mišični relaksanti so zaviralci kratkotrajnega (do 20 minut), srednjega (do 40 minut) in dolgotrajnega (več kot 40 minut) delovanja.
Depolarizirajoča zdravila - ultra-kratko delo (5-7 minut). Mišice se hitro sprostijo, a podobno zlahka pridejo v obratni ton.

Razvrstitev zdravil

Glede na mehanizem delovanja so mišični relaksanti razdeljeni na naslednje vrste:

periferno delovanje. Glede na vrsto dela jih delimo na nedepolarizirajoča zdravila (Arduan, Melliktin), depolarizirajoča (Ditilin) in mešana (Dixonium).
osrednje delovanje. Glede na kemično sestavo v tej skupini ločimo gliceride (Meprobamat), benzimidazole (Flexen, Ketoprofen), mešana sredstva (Sirdalud, Tolperison).

Mišični relaksanti s centralnim delovanjem

Zdravila iz skupine centralno delujočih mišičnih relaksantov blokirajo sinapse mišičnega tkiva brez vpliva na monosinaptične reflekse. Primerni so za zdravljenje osteohondroze prsnega koša, ledvene hrbtenice, vratu. Zdravila zmanjšajo aktivnost interkalarnih nevronov hrbtenjače, lajšajo mišični krč, ne da bi izklopili naravno dihanje v kirurških pogojih.

Na osnovi benzimidazola

ime	Vpliv	Način uporabe	Kontraindikacije	Stranski učinki	Stroški, rubljev
	Protivnetno, analgetično, antipiretično, antiagregacijsko	Intramuskularno 100 mg 1-2 krat na dan	Kršitve jeter, ledvic, strjevanje krvi, aspirinska triada, starost do 15 let	Slabost, glavobol, bronhospazem, tahikardija, cistitis, konjunktivitis, anemija, fotodermatitis, mialgija	210 za 6 ampul
ketoprofen	Analgetično, protivnetno, antipiretično	Nanesite 1-2 g gela 3-4 krat na dan	Dermatoza, ekcem, okužene rane, poškodbe kože	Srbenje, kožni izpuščaj, zasvojenost	240 za 30 g gela

Derivati glicerola

ime	Ukrep	Način uporabe	Kontraindikacije	Stranski učinki	Stroški, rubljev
Meprotan	Anksiolitik	200-400 mg 3-4 krat na dan	Alkoholizem, miastenija gravis, epilepsija, nosečnost, starost do 3 let, porfirija, dojenje, odpoved ledvic, jeter	Slabost, bradikardija, driska, urtikarija, levkopenija	80 za 20 tablet
izoprotan	Anksiolitik, sedativ	200-400 mg 2-4 krat na dan po obroku		Zaspanost, aritmija, slabost	200 za 20 tablet

Mešana zdravila

ime	Ukrep	Način uporabe	Kontraindikacije	Stranski učinki	Stroški, rubljev
Mydocalm	Zmanjša povečan mišični tonus, izboljša gibanje	50-150 mg 2-3 krat na dan po obroku	Psihoza, epilepsija, Parkinsonova bolezen	Slabost mišic, slabost	380 za 30 tablet
Baklosan	Zmanjša razdražljivost vlaken, zmanjša mišično napetost	5-25 mg trikrat na dan z obroki	Epilepsija, epileptični napadi, psihoza, Parkinsonova bolezen, dojenje, dojenje	Bruhanje, utrujenost, zmedenost, zastajanje urina, depresija, tremor	300 za 50 tablet
Sirdalud	Zavira polisinaptični prenos vzbujanja	1-2 kos. v enem dnevu	Oslabljeno delovanje jeter, intoleranca za sestavine zdravila	Bradikardija, slabost, mišična oslabelost	550 za 30 kapsul

Periferno delujoča zdravila

Sredstva perifernega delovanja blokirajo prehod živčnih impulzov v mišična vlakna. Mišični relaksanti širokega spektra uporabe se uporabljajo za anestezijo, konvulzije, za odpravo paralize v ozadju tetanusa.

Nedepolarizirajoči mišični relaksanti

ime	Ukrep	Način uporabe	Kontraindikacije	Stranski učinki	Stroški, rubljev
	Blokira m-holinergične receptorje skeletnih mišic, moti živčno-mišični prenos	Intravensko 0,03-0,05 mg na 1 kg telesne teže	Miastenija gravis, preobčutljivost na sestavine sestavka	Bradikardija, hipotenzija, anafilaksa	1650 za 25 ampul
melektin	Curare podobna lastnost, zmerno ganglioblokiranje	V notranjosti 200 mg 1-5 krat na dan 3-6 tednov	Miastenija gravis, dekompenzirano srčno popuščanje	Slabost, alergije	150 za 20 tablet
Diplacin	Sprošča skeletne mišice	IV 100-200 mg na dan	Miastenija gravis, starost	Povečan pritisk, miastenija gravis	65 za 10 ampul

Depolarizacija

ime

Ukrep

Način uporabe

Kontraindikacije

Stranski učinki

Stroški, rubljev

Blokira prenos sinaps

Intravensko 100 mcg na 1 kg telesne teže

Maligna hipertermija, miastenija gravis, miotonija, mišična distrofija, glavkom z zaprtim zakotjem, starost do enega leta

Ste v besedilu našli napako?
Izberite ga, pritisnite Ctrl + Enter in popravili ga bomo!

Sprostitev skeletnih mišic lahko povzročijo regionalna anestezija, visoki odmerki inhalacijskih anestetikov in zdravila, ki blokirajo živčno-mišični prenos (njihovo splošno ime so mišični relaksanti). Mišični relaksanti povzročajo sprostitev skeletnih mišic, vendar ne vodijo v izgubo zavesti, amnezijo in analgezijo.

živčno-mišični prenos.

Tipičen motorični nevron je sestavljen iz celičnega telesa, številnih dendritov in enega samega mieliniziranega aksona. Mesto, kjer motorični nevron pride v stik z mišično celico, se imenuje živčno-mišično stičišče. Celični membrani motoričnega nevrona in mišične celice sta ločeni z ozko vrzeljo (20 nm) - sinaptična razpoka. V coni živčno-mišične sinapse akson izgubi mielinsko ovojnico in dobi obliko značilnih izrastkov. Aksoplazma teh izrastkov vsebuje vakuole, napolnjene z nevromišičnim mediatorjem acetilholinom (ACh). Ko se molekule ACh sprostijo, se razpršijo skozi sinaptično razpoko in medsebojno delujejo z nikotin občutljivimi holinergičnimi receptorji (n-holinergičnimi receptorji) specializiranega dela membrane mišične celice – končne plošče skeletne mišice.

Vsak holinergični receptor je sestavljen iz petih beljakovinskih podenot, od katerih sta dve (a-podenote) enaki in lahko vežeta molekule ACh (ena a-podenota - eno vezavno mesto). Če sta obe podenoti zasedeni z molekulami ACh, se spremeni konformacija podenot, kar vodi do kratkotrajnega (za 1 ms) odprtja ionskega kanala, ki prehaja skozi debelino receptorja.

Skozi odprt kanal začnejo teči kationi (natrij in kalcij - od zunaj v celico, kalij - iz celice navzven), kar povzroči pojav potenciala končne plošče.

Če je zasedenih dovolj ACh receptorjev, postane celoten potencial končne plošče dovolj močan, da depolarizira postsinaptično membrano okoli sinapse. Natrijevi kanali v tem delu membrane mišične celice se odprejo pod vplivom potencialne razlike (v nasprotju s kanali v receptorjih končne plošče, ki se odprejo, ko so izpostavljeni ACh). Nastali akcijski potencial se širi vzdolž membrane mišične celice in sistema T-tubul, kar povzroči odpiranje natrijevih kanalčkov in sproščanje kalcijevih ionov iz cistern sarkoplazmatskega retikuluma. Sproščeni kalcij posreduje pri interakciji kontraktilnih proteinov aktina in miozina, kar vodi do krčenja mišičnega vlakna.

Količina sproščenega ACh običajno močno presega minimum, ki je potreben za razvoj akcijskega potenciala. Nekatere bolezni motijo proces živčno-mišičnega prenosa: pri miasteničnem Eaton-Lambertovem sindromu se sprosti nezadostna količina ACh, pri miasteniji gravis se zmanjša število holinergičnih receptorjev.

Encim, specifičen za substrat (specifična holinesteraza) acetilholinesteraza, hitro hidrolizira ACh v ocetno kislino in holin. Posledično se ionski kanali zaprejo, kar vodi do repolarizacije končne plošče. Ko se širjenje akcijskega potenciala ustavi, se zaprejo tudi ionski kanali v membrani mišičnih vlaken. Kalcij teče nazaj v sarkoplazmatski retikulum in mišična vlakna se sprostijo.

Razvrstitev mišičnih relaksantov.

Vsi mišični relaksanti so glede na mehanizem delovanja razdeljeni v dva razreda: depolarizirajoči in nedepolarizirajoči.

Savarese J. (1970) je predlagal tudi razdelitev vseh mišičnih relaksantov glede na trajanje živčno-mišičnega bloka, ki ga povzročajo: ultrakratko delovanje - manj kot 5-7 minut, kratko delovanje - manj kot 20 minut, srednje trajanje - manj kot 40 minut in dolgo delovanje - več kot 40 minut.

Tabela številka 1.

Depolarizacija

relaksanti

Nedepolarizirajoči relaksanti

Ultra kratko delovanje

kratko dejanje

srednje delovanje

Dolgo delujoče

suksametonij

(listenon, ditilin, sukcinilholin)

mivakurij (mivakron)

atrakurij (trakrium)

vekuronij (norkuron)

Rokuronij

(esmeron)

Cisatracurium (Nimbex)

pipekuronij (Arduan)

Pankuronij (pavulon)

tubokurarin (tubarin)

Mehanizem delovanja depolarizirajočih mišičnih relaksantov.

Depolarizirajoči mišični relaksanti, ki so po strukturi podobni ACh, medsebojno delujejo z n-holinergičnimi receptorji in povzročajo akcijski potencial mišične celice. Učinek depolarizirajočih mišičnih relaksantov (sukcinilholin, listenon, ditilin) je posledica dejstva, da delujejo na postsinaptično membrano kot ACh, kar povzroča njeno depolarizacijo in stimulacijo mišičnih vlaken. Vendar pa za razliko od ACh depolarizirajočih mišičnih relaksantov acetilholinesteraza ne hidrolizira in njihova koncentracija v sinaptični razcepi se dolgo časa ne zmanjša, kar povzroči dolgotrajno depolarizacijo končne plošče.

Dolgotrajna depolarizacija končne plošče vodi do sprostitve mišic. Mišična sprostitev se pojavi na naslednji način: močan potencial depolarizira postsinaptično membrano okoli sinapse. Kasnejše odpiranje natrijevih kanalčkov je kratkotrajno. Po začetnem vzbujanju in odprtju se kanali zaprejo. Poleg tega se natrijevi kanali ne morejo znova odpreti, dokler ne pride do repolarizacije končne plošče. Po drugi strani pa je repolarizacija končne plošče nemogoča, dokler je depolarizirajoči mišični relaksant povezan s holinergičnimi receptorji. Ker so kanali v membrani okoli sinapse zaprti, se akcijski potencial izsuši in membrana mišične celice se repolarizira, kar povzroči mišično sprostitev. Takšno blokado živčno-mišične prevodnosti običajno imenujemo 1. faza depolarizacijskega bloka. Torej, depolarizirajoči mišični relaksanti delujejo kot agonisti holinergičnih receptorjev.

Depolarizirajoči mišični relaksanti ne vplivajo na acetilholinesterazo. Iz predela živčno-mišične sinapse vstopijo v krvni obtok, nato pa se pod vplivom drugega encima, psevdoholinesteraze (nespecifična holinesteraza, plazemska holinesteraza), hidrolizirajo v plazmi in jetrih. Ta proces poteka zelo hitro, kar je ugodno: specifičnih protistrupov ni.

Ker v živčno-mišičnih sinapsah zaviralci acetilholinesteraze povečajo količino razpoložljivega ACh, ki tekmuje z depolarizirajočimi relaksanti, ne morejo odpraviti depolarizirajočega bloka. Dejansko s povečanjem koncentracije razpoložljivega ACh v živčno-mišičnem stiku in zmanjšanjem aktivnosti plazemske psevdoholinesteraze zaviralci acetilholinesteraze podaljšajo trajanje depolarizacijskega bloka.

V vseh primerih se tudi pri enkratnem dajanju depolarizirajočih mišičnih relaksantov, da ne omenjam dajanja ponavljajočih se odmerkov, pojavijo takšne ali drugačne spremembe na postsinaptični membrani, ko začetno depolarizirajočo blokado spremlja blokada nedepolarizirajočega tipa. . To je 2. faza delovanja ("dvojni blok") depolarizirajočih mišičnih relaksantov. Mehanizem 2. faze delovanja še ni znan. Vendar pa je jasno, da lahko delovanje faze 2 pozneje odpravijo antiholinesterazna zdravila in ga poslabšajo nedepolarizirajoči mišični relaksanti.

Značilnosti delovanja depolarizirajočih mišičnih relaksantov.

Edina ultrakratko delujoča zdravila so depolarizirajoči mišični relaksanti. V bistvu so to pripravki suksametonija - sukcinilholin, listenon, ditilin, miorelaksin. Značilnosti živčno-mišičnega bloka pri dajanju so naslednje:

Popolna živčno-mišična blokada se pojavi v 30-40 sekundah. Običajno se uporabljajo v indukcijski shemi za intubacijo sapnika.

Trajanje bloka je precej kratko, običajno 4-6 minut. Zato jih uporabljamo za endotrahealno intubacijo, ki ji sledi prehod na nedepolarizirajoče relaksante ali za kratkotrajne manipulacije (na primer bronhoskopija v splošni anesteziji), ko je mogoče uporabiti delno dodatno dajanje za podaljšanje mioplegije.

Depolarizirajoči relaksanti povzročajo trzanje mišic. Pojavijo se v obliki konvulzivnega krčenja mišic od trenutka injiciranja relaksantov in izginejo po približno 40 sekundah. Ta pojav je povezan s hkratno depolarizacijo večine živčno-mišičnih sinaps. Mišične fibrilacije lahko povzročijo številne negativne posledice (pooperativne bolečine v mišicah, sproščanje kalija), zato se za njihovo preprečevanje uporablja metoda prekurarizacije (predhodna uporaba majhnih odmerkov nedepolarizirajočih mišičnih relaksantov).

Depolarizirajoči relaksanti povečajo očesni tlak. Zato jih je treba pri bolnikih z glavkomom uporabljati previdno, pri bolnikih s prodorno poškodbo očesa pa se njihovi uporabi, če je le mogoče, izogibati.

Uvedba depolarizirajočih relaksantov lahko izzove pojav sindroma maligne hipertermije.

Ker depolarizirajoče mišične relaksante v telesu razgradi plazemska holinesteraza, kvalitativno ali kvantitativno pomanjkanje tega encima povzroči prekomerno povečanje bloka (pogostnost pojavljanja 1: 3000).

Z uvedbo depolarizirajočih mišičnih relaksantov se lahko pojavi druga faza delovanja (razvoj nedepolarizirajočega bloka), ki se v kliniki kaže z nepredvidljivim povečanjem bloka.

Pomembna pomanjkljivost je prisotnost visokega učinka histamina.

Depolarizirajoči relaksanti ostajajo zdravila izbire za nujno ali zapleteno intubacijo sapnika, vendar jih njihovi negativni učinki prisilijo, da opustijo uporabo in uporabljajo nedepolarizirajoče relaksante.

Mehanizem delovanja nedepolarizirajočih mišičnih relaksantov.

Povezan s tekmovanjem med nedepolarizirajočimi mišičnimi relaksanti in ACh za specifične receptorje (zato jih imenujemo tudi tekmovalni). Posledično se občutljivost postsinaptične membrane na učinke ACh močno zmanjša. Zaradi delovanja kompetitivnih relaksantov na živčno-mišično sinapso njena postsinaptična membrana, ki je v stanju polarizacije, izgubi sposobnost prehajanja v stanje depolarizacije, zato mišično vlakno izgubi sposobnost krčenja. Zato se ta zdravila imenujejo nedepolarizirajoča.

Nedepolarizirajoči mišični relaksanti delujejo kot tekmovalni antagonisti.

Živčno-mišično blokado, ki jo povzročajo nedepolarizirajoči relaksanti, je mogoče ustaviti z uporabo antiholinesteraznih zdravil (neostigmin, prozerin): moten je normalen proces biorazgradnje ACh, poveča se njegova koncentracija v sinapsi in posledično kompetitivno izpodriva relaksant iz njegova povezava z receptorjem. Čas delovanja antiholinesteraznih zdravil je omejen in če pride do konca delovanja pred uničenjem in odstranitvijo mišičnega relaksanta, je možen ponovni razvoj živčno-mišičnega bloka (rekuarizacija).

Nedepolarizirajočih mišičnih relaksantov (z izjemo mivakurija) ne hidrolizira acetilholinesteraza ali psevdoholinesteraza. Pri nedepolarizirajočem bloku je obnova živčno-mišične prevodnosti posledica prerazporeditve, delne presnovne razgradnje in izločanja nedepolarizirajočih mišičnih relaksantov ali pa je lahko posledica izpostavljenosti specifičnim antidotom – zaviralcem acetilholinesteraze.

Značilnosti delovanja nedepolarizirajočih mišičnih relaksantov.

Nedepolarizirajoča zdravila vključujejo kratko, srednje in dolgo delujoča zdravila.

Nedepolarizirajoči mišični relaksanti imajo naslednje značilne lastnosti:

Povzročajo nastanek živčno-mišične blokade v 1-5 minutah (odvisno od vrste zdravila in njegovega odmerka), kar je veliko počasneje v primerjavi z depolarizirajočimi zdravili.

Trajanje živčno-mišične blokade, odvisno od vrste zdravila, se giblje od 15 do 60 minut.

Uvedbo depolarizirajočih relaksantov ne spremljajo mišične fibrilacije.

Konec živčno-mišičnega bloka z njegovim popolnim okrevanjem se lahko pospeši z dajanjem antiholinesteraznih zdravil, čeprav tveganje za rekuarizacijo ostaja.

Ena od pomanjkljivosti te skupine zdravil je kumulacija. Ta učinek je najmanj izrazit pri trakrijumu in nimbexu.

Pomanjkljivosti vključujejo tudi odvisnost značilnosti živčno-mišičnega bloka od delovanja jeter in ledvic. Pri bolnikih z disfunkcijo teh organov se lahko trajanje bloka in zlasti okrevanje znatno poveča.

Za karakterizacijo živčno-mišičnega bloka so kazalniki, kot so začetek delovanja zdravila (čas od konca dajanja do začetka popolnega bloka), trajanje delovanja (trajanje popolnega bloka) in obdobje okrevanja (čas za obnovitev 95 % prevodnosti). Natančna ocena zgornjih kazalnikov se izvede na podlagi miografske študije z električno stimulacijo. Ta delitev je precej poljubna in je poleg tega v veliki meri odvisna od odmerka relaksanta.

Klinično je pomembno, da je začetek delovanja čas, po katerem se lahko izvede intubacija sapnika v ugodnih pogojih; trajanje bloka je čas, po katerem je za podaljšanje mioplegije potrebno večkratno dajanje mišičnega relaksanta; obdobje okrevanja je čas, ko se lahko izvede ekstubacija sapnika in je bolnik sposoben ustreznega spontanega dihanja.

Razdelitev mišičnih relaksantov glede na trajanje delovanja je precej poljubna. Ker so poleg odmerka zdravila, začetek, trajanje delovanja in obdobje okrevanja živčno-mišične prevodnosti v veliki meri odvisni od številnih dejavnikov, zlasti od presnove zdravil, značilnosti njihovega izločanja iz telesa, funkcij jetra, ledvice itd.

Depolarizirajoči mišični relaksanti.

Sukcinilholin.

Sukcinilholin je edini nedepolarizirajoči mišični relaksant, ki se trenutno uporablja v kliniki.

Sestava.

1 ampula (5 ml) vsebuje 100 mg suksametonijevega klorida v izotonični vodni raztopini.

Struktura.

Sukcinilholin - je sestavljen iz dveh medsebojno povezanih molekul acetilholina. Strukturna podobnost z ACh pojasnjuje mehanizem delovanja, stranske učinke in presnovo sukcinilholina. Zaradi strukturne podobnosti alergija na en mišični relaksant kaže na veliko tveganje za navzkrižno alergijo na druge mišične relaksante.

Presnova in izločanje.

Hiter začetek delovanja (v eni minuti) je posledica nizke topnosti lipidov (vsi mišični relaksanti so zelo ionizirane in vodotopne spojine) in relativnega prevelikega odmerjanja med uporabo (običajno se zdravilo daje v previsokih odmerkih pred intubacijo).

Po vstopu v krvni obtok se velika večina sukcinilholina pod vplivom psevdoholinesteraze hitro hidrolizira v sukcinilmonoholin. Ta reakcija je tako učinkovita, da le del sukcinilholina doseže živčno-mišično stičišče. Ko se koncentracija zdravila v krvnem serumu zmanjša, začnejo molekule sukcinilholina difundirati iz kompleksa s holinergičnimi receptorji v krvni obtok in živčno-mišična prevodnost se obnovi. Trajanje delovanja zdravila je približno 2 minuti s popolnim prenehanjem delovanja po 8-10 minutah.

Delovanje zdravila se podaljša z naraščajočimi odmerki in presnovnimi motnjami. Presnova sukcinilholina je motena zaradi hipotermije, pa tudi zaradi nizke koncentracije ali dedne okvare psevdoholinesteraze. Hipotermija upočasni hidrolizo. Koncentracija psevdoholinesteraze v serumu (u/l) se lahko zmanjša med nosečnostjo, boleznimi jeter in pod vplivom nekaterih zdravil.

Tabela št. 2. Zdravila, ki zmanjšujejo koncentracijo psevdoholinesteraze v serumu.

Zdravilo	Opis
ehotiofat	Ireverzibilni zaviralec acetilholinesteraze, ki se uporablja za zdravljenje glavkoma
neostigmin, piridostigmin	Reverzibilni zaviralci acetilholinesteraze
fenelzin	Zaviralec monoaminooksidaze
Ciklofosfamid, mekloretamin	Zdravila proti raku
Trimetafan	Zdravilo za nadzorovano hipotenzijo

Pri 2% bolnikov je en alel gena psevdoholinesteraze normalen, drugi pa patološki (heterozigotna napaka v genu psevdoholinesteraze), kar nekoliko podaljša učinek zdravila (do 20-30 minut). Pri 1 bolniku od 3000 sta oba alela gena psevdoholinesteraze patološka (homozigotna napaka v genu psevdoholinesteraze), zaradi česar se aktivnost psevdoholinesteraze zmanjša za 100-krat v primerjavi z normo. V nasprotju z zmanjšano koncentracijo in heterozigotno okvaro psevdoholinesteraze, ko se trajanje živčno-mišičnega bloka poveča le 2-3 krat, pri homozigotni okvari živčno-mišični blok po injiciranju sukcinilholina traja zelo dolgo (do 6-8 krat). ure). Od patoloških genov psevdoholinesteraze je najpogostejša različica dibukaina.

Dibukain je lokalni anestetik, ki za 80 % zavira aktivnost normalne psevdoholinesteraze, za 60 % aktivnost psevdoholinesteraze pri heterozigotni okvari in za 20 % pri homozigotni okvari. Odstotek inhibicije aktivnosti psevdoholinesteraze se imenuje dibukainsko število. Število dibukaina je neposredno sorazmerno s funkcionalno aktivnostjo psevdoholinesteraze in ni odvisno od njene koncentracije. Zato se za določitev aktivnosti psevdoholinesteraze v laboratorijski študiji izmeri koncentracija encima v enotah / l (sekundarni faktor, ki določa aktivnost) in se določi njegova kvalitativna uporabnost - število dibukaina (glavni dejavnik, ki določa aktivnost). Pri dolgotrajni paralizi skeletnih mišic, ki se pojavi po dajanju sukcinilholina bolnikom s patološko psevdoholinesterazo (sinonim za atipično psevdoholinesterazo), je treba izvajati mehansko ventilacijo, dokler se živčno-mišična prevodnost popolnoma ne obnovi. V nekaterih državah (vendar ne v ZDA) uporabljajo toplotno obdelane pripravke holinesteraze človeške plazme "Serumcholineseterase Behringwerke". Čeprav je mogoče uporabiti sveže zamrznjeno plazmo, je tveganje okužbe običajno večje od koristi transfuzije.

Interakcija z zdravili.

V zvezi s sukcinilholinom je še posebej pomembna interakcija z dvema skupinama zdravil.

A. Zaviralci acetilholinesteraze.

Čeprav zaviralci acetilholinesteraze obrnejo nedepolarizirajoči blok, znatno podaljšajo fazo 1 depolarizacijskega bloka. Ta pojav razlagata dva mehanizma. Prvič, inhibicija acetilholinesteraze vodi do povečanja koncentracije acetilholina v živčnem terminalu, kar dodatno stimulira depolarizacijo. Drugič, ta zdravila zavirajo aktivnost psevdoholinesteraze, ki preprečuje hidrolizo sukcinilholina. Fosforjeve organske spojine na primer povzročijo nepopravljivo inhibicijo acetilholinesteraze, kar podaljša delovanje sukcinilholina za 20-30 minut.

B. Nedepolarizirajoči mišični relaksanti.

Uvedba nedepolarizirajočih mišičnih relaksantov v majhnih odmerkih pred injiciranjem sukcinilholina prepreči razvoj 1. faze depolarizirajočega bloka. Nedepolarizirajoči mišični relaksanti se vežejo na holinergične receptorje, kar delno odpravi depolarizacijo, ki jo povzroča sukcinilholin. Izjema je pancuronij, ki zaradi zaviranja psevdoholinesteraze okrepi delovanje sukcinilholina. Če je odmerek sukcinilholina dovolj visok za razvoj 2. faze depolarizirajočega bloka, potem predhodna uporaba majhnega odmerka nedepolarizirajočega relaksanta okrepi mišično relaksacijo. Podobno dajanje sukcinilholina v odmerku, ki omogoča intubacijo sapnika, zmanjša potrebo po nedepolarizirajočih mišičnih relaksantih za vsaj 30 minut.

Tabela št. 3. Interakcija mišičnih relaksantov z drugimi zdravili: potenciranje (+) in inhibicija (-) živčno-mišičnega bloka.

Zdravilo	Depolarizacijski blok	Nedepolarizacijski blok	Komentarji
antibiotiki			Streptomicin, kolistin, polimiksin, tetraciklin, linkomicin, klindamicin
antikonvulzivi			Fenitoin, karbamazepin
antiaritmično			Kinidin, lidokain, kalcijevi antagonisti, prokainamid
hipotenzivna			trimetafan, nitroglicerin (vpliva samo na pankuronij)
zaviralci acetilholinesteraze			neostigmin, piridostigmin
dantrolen			Uporablja se za zdravljenje maligne hipertermije
furosemid <10 мкг/кг
inhalacijski anestetiki			Izofluran in enfluran sta močnejša od halotana; halotan - močnejši od dušikovega oksida

lokalni anestetiki
litijev karbonat			Upočasni začetek in podaljša trajanje delovanja sukcinilholina
magnezijev sulfat

Odmerjanje.

Zaradi hitrega začetka in kratkega trajanja delovanja mnogi anesteziologi menijo, da je sukcinilholin zdravilo izbire za rutinsko intubacijo sapnika odraslih. Čeprav rokuronij začne delovati skoraj tako hitro kot sukcinilholin, povzroči daljši blok.

Odmerjanje je odvisno od želene stopnje sprostitve, telesne teže in individualne občutljivosti bolnika. Na podlagi tega je priporočljivo določiti občutljivost na zdravilo pred začetkom operacije z majhnim testnim odmerkom 0,05 mg/kg IV.

Posledica uvedbe 0,1 mg/kg je sprostitev skeletnih mišic brez vpliva na dihalno funkcijo, odmerek od 0,2 mg/kg do 1,5 mg/kg vodi do popolne sprostitve mišic trebušne stene in skeletnih mišic in, nadalje do omejevanja ali popolnega prenehanja spontanega dihanja.

Pri odraslih je odmerek sukcinilholina, potreben za intubacijo sapnika, 1-1,5 mg/kg intravensko. Pri nekaterih kirurških posegih, ki zahtevajo kratkotrajno, a izrazito mioplegijo (npr. , z endoskopijo ORL organov). Da bi preprečili preveliko odmerjanje zdravila in razvoj depolarizacijskega bloka faze 2, je treba stalno spremljati živčno-mišično prevodnost s stimulacijo perifernih živcev. Ohranjanje mišične relaksacije s sukcinilholinom je izgubilo svojo nekdanjo priljubljenost s pojavom mivakurija, kratkodelujočega, nedepolarizirajočega mišičnega relaksanta.

Če intravensko injiciranje ni možno, se predpiše do 2,5 mg/kg IM, do največ 150 mg.

Sukcinilholin se uporablja tudi za tetanus v obliki kapljične infuzije 0,1% raztopine 0,1-0,3 mg / min s hkratnim obilnim dostopom kisika. Pri ustrezni hitrosti dajanja se v celoti ohrani spontano dihanje.

Ker sukcinilholin ni topen v lipidih, je njegova porazdelitev omejena na zunajcelični prostor. Delež zunajceličnega prostora na kilogram telesne teže je pri novorojenčkih in dojenčkih večji kot pri odraslih. Zato je odmerek sukcinilholina pri otrocih višji kot pri odraslih. Z / m dajanjem sukcinilholina pri otrocih tudi odmerek 4-5 mg / kg ne doseže vedno popolne sprostitve mišic. Pri otrocih se uporabljajo intravenski odmerki: > 1 leto - 1-2 mg / kg,<1 года- 2-3 мг/кг. Инфузия: 7.5 мг/кг/час

Predhodna uporaba nedepolarizirajočih mišičnih relaksantov (prekurarizacija) zmanjša ali prepreči pojav stranskih reakcij sukcinilholina. Nedepolarizirajoči relaksanti se uporabljajo v odmerku 1/5 glavnega odmerka za intubacijo, nato analgetik, nato sukcinilholin.

Kontraindikacije.

Preobčutljivost za suksametonijev klorid. Huda disfunkcija jeter, pljučni edem, huda hipertermija, nizka holinesteraza, hiperkalemija. Živčno-mišične bolezni in nevrološke motnje, togost mišic. Hude poškodbe in opekline, prodorne poškodbe oči. Ni priporočljiva za uporabo pri bolnikih z uremijo, zlasti pri tistih z visoko koncentracijo kalija v serumu.

Sukcinilholin je kontraindiciran pri otrocih in mladostnikih zaradi velikega tveganja za rabdomiolizo, hiperkalemijo in srčni zastoj pri otrocih z neprepoznano miopatijo.

Sukcinilholin je relativno varno zdravilo – pod pogojem, da so njegovi številni stranski učinki jasno razumljeni in se jim izognili.

A. Srčno-žilni sistem.

Sukcinilholin ne stimulira le n-holinergičnih receptorjev živčno-mišične sinapse - stimulira vse holinergične receptorje. Stimulacija n-holinergičnih receptorjev parasimpatičnih in simpatičnih ganglijev, pa tudi muskarinskih holinergičnih receptorjev (m-holinergičnih receptorjev) sinoatrialnega vozla v srcu vodi do zvišanja ali znižanja krvnega tlaka in srčnega utripa.

Presnovek sukcinilholina, sukcinilmonoholin, stimulira m-holinergične receptorje sinoatrialnega vozla, kar povzroča bradikardijo. Čeprav so otroci še posebej dovzetni za ta učinek, se pri odraslih razvije tudi bradikardija po drugem odmerku sukcinilholina. Za preprečevanje bradikardije se atropin daje v odmerkih pri otrocih - 0,02 mg / kg IV, pri odraslih - 0,4 mg IV. včasih sukcinilholin povzroči nodalno bradikardijo in ventrikularne ekstrasistole.

B. Fascikulacije.

Z uvedbo sukcinilholina nastop mišične relaksacije nakazujejo očesu vidne kontrakcije motoričnih enot, ki jih imenujemo fascikulacije. Fascikulacije je mogoče preprečiti s predhodno uporabo majhnega odmerka nedepolarizirajočih mišičnih relaksantov. Ker ta interakcija preprečuje razvoj depolarizacijskega bloka 1. faze, so potrebni visoki odmerki sukcinilholina (1,5 mg/kg).

B. Hiperkalemija.

Z uvedbo sukcinilholina depolarizacija vodi do dejstva, da se kalij sprosti iz zdravih mišic v količini, ki zadostuje za povečanje koncentracije v serumu za 0,5 mEq / L. Pri normalni koncentraciji kalija ta pojav nima kliničnega pomena, pri nekaterih stanjih (opekline, obsežne poškodbe, nekatere nevrološke bolezni ipd.) pa je lahko nastala hiperkalemija smrtno nevarna.

Tabela št. 4. Stanja, pri katerih obstaja veliko tveganje za razvoj hiperkalemije v kombinaciji z uporabo sukcinilholina

Naknadni srčni zastoj je pogosto odporen na standardne ukrepe oživljanja: potrebni so kalcij, inzulin, glukoza, bikarbonat, dantrolen in včasih umetna cirkulacija, da se zmanjša koncentracija kalija in odpravi metabolna acidoza. Če poškodba povzroči denervacijo (na primer pri popolni prečni rupturi hrbtenjače se denervira veliko mišičnih skupin), se na mišičnih membranah zunaj živčno-mišične sinapse tvorijo holinergični receptorji, ki ob dajanju sukcinilholina povzročijo vse -vključuje depolarizacijo mišic in močno sproščanje kalija v krvni obtok. Predhodna uporaba nedepolarizirajočega mišičnega relaksanta ne moti preprečevanja sproščanja kalija in ne odpravlja nevarnosti za življenje. Tveganje za hiperkalemijo doseže vrhunec 7-10 dni po poškodbi, vendar natančen čas obdobja tveganja ni znan.

G. Bolečine v mišicah.

Sukcinilholin poveča pojavnost mialgije v pooperativnem obdobju. Pritožbe zaradi bolečin v mišicah se najpogosteje pojavijo pri mladih ženskah po ambulantnih kirurških posegih. Med nosečnostjo, pa tudi v otroštvu in starosti, se pogostost mialgije zmanjša.

D. Povečan pritisk v želodčni votlini.

Fascikulacija mišic sprednje trebušne stene poveča pritisk v lumnu želodca, kar posledično vodi do povečanja tonusa spodnjega ezofagealnega sfinktra. Zato se ta dva učinka medsebojno izključujeta in zdi se, da sukcinilholin ne poveča tveganja za želodčni refluks in aspiracijo. Predhodna uporaba nedepolarizirajočega mišičnega relaksanta prepreči tako zvišanje tlaka v lumnu želodca kot kompenzacijsko povečanje tonusa spodnjega ezofagealnega sfinktra.

E. Zvišan očesni tlak.

Mišice zrkla se od ostalih progastih mišic razlikujejo po tem, da vsebujejo veliko končnih plošč na vsaki celici. Dajanje sukcinilholina povzroči dolgotrajno depolarizacijo membrane in krčenje mišic zrkla, kar poveča očesni tlak in lahko poškoduje poškodovano oko. Predhodna uporaba nedepolarizirajočega mišičnega relaksanta ne prepreči vedno zvišanja očesnega tlaka.

G. Maligna hipertermija.

Sukcinilholin je močan sprožilec maligne hipertermije, hipermetabolične bolezni skeletnih mišic. Zgodnji simptom maligne hipertermije je pogosto paradoksalno krčenje čeljustnih mišic po dajanju sukcinilholina.

I. Dolgotrajna paraliza skeletnih mišic.

Pri nizki koncentraciji normalne psevdoholinesteraze uporaba sukcinilholina povzroči zmerno podaljšanje depolarizacijskega bloka.

Začasno znižanje serumske holinesteraze: huda jetrna bolezen, huda anemija, stradanje, kaheksija, dehidracija, hipertermija, akutna zastrupitev, stalna uporaba zdravil, ki vsebujejo zaviralce holinesteraze (fosfolin, demekarij, neostigmin, fizostigmin) in zdravila, ki vsebujejo suprostiginhostigmin IV).

Po dajanju sukcinilholina bolnikom s patološko psevdoholinesterazo pride do dolgotrajne paralize skeletnih mišic. V odsotnosti ustrezne respiratorne podpore je ta zaplet resna nevarnost.

K. Povečan intrakranialni tlak.

Pri nekaterih bolnikih uporaba sukcinilholina povzroči aktivacijo EEG, zmerno povečanje možganskega krvnega pretoka in intrakranialnega tlaka. Vzdrževanje prehodnosti dihalnih poti in mehansko prezračevanje v načinu zmerne hiperventilacije oslabi povečanje intrakranialnega tlaka. Zvišanje intrakranialnega tlaka lahko preprečimo tudi z dajanjem nedepolarizirajočega mišičnega relaksanta in injekcijo lidokaina (1,5-2,0 mg/kg) 2-3 minute pred intubacijo. Intubacija sapnika bistveno bolj poveča intrakranialni tlak kot sukcinilholin.

Združljivost z drugimi zdravili.

Predhodna uporaba sukcinilholina poveča učinek nedepolarizirajočih mišičnih relaksantov. Predhodna uporaba nedepolarizirajočih mišičnih relaksantov zmanjša ali prepreči pojav neželenih učinkov sukcinilholina. Neželeni učinki, povezani z motnjami krvnega obtoka, se povečajo pri jemanju halogeniranih zdravil (halotan), oslabijo pri jemanju tiopentala in atropina. Mišični relaksacijski učinek sukcinilholina okrepijo antibiotiki, kot so aminoglikozidi, amfotericin B, ciklopropan, propanidid, kinidin. Sukcinilholin poveča učinek pripravkov digitalisa (tveganje za aritmije). Hkratna infuzija krvi ali plazme oslabi učinek sukcinilholina.

Nedepolarizirajoči mišični relaksanti.

Farmakološke značilnosti.

Tabela številka 5.

Farmakologija nedepolarizirajočih mišičnih relaksantov.

Mišični relaksant	tubokurarin		atrakurij	mivakurij		pipekuronij
metabolizem	branje	branje			branje		branje
glavna pot izločanja			branje	branje
začetek akcije
trajanje delovanja
sprostitev zmanjšanje histamina
blok vagusnega živca
relativno- moč 1
relativno- vrednost 2

Opomba. Začetek delovanja: + - počasen; ++-zmerno hitro; +++-hitro.

Trajanje delovanja: + - zdravilo kratkega delovanja; ++-zdravilo srednjega trajanja delovanja; +++ je zdravilo z dolgotrajnim delovanjem.

Sproščanje histamina: 0-odsotno; + - nepomemben; ++-srednja intenzivnost; +++ pomembno.

Blok vagusnega živca: 0-odsoten; + - nepomemben; ++-srednja stopnja.

2 Na podlagi povprečne veleprodajne cene za 1 ml zdravila, ki v vseh primerih ne odraža jakosti in trajanja delovanja.

Izbira nedepolarizirajočega mišičnega relaksanta je odvisna od posameznih lastnosti zdravila, ki jih v veliki meri določa njegova struktura. Na primer, steroidne spojine imajo vagolitični učinek (tj. zavirajo delovanje vagusnega živca), benzokinolini pa sproščajo histamin iz mastocitov.

A. Vpliv na avtonomni živčni sistem.

Nedepolarizirajoči mišični relaksanti v kliničnih odmerkih imajo različne učinke na n- in m-holinergične receptorje. Tubokurarin blokira avtonomne ganglije, kar zmanjša povečanje srčnega utripa in kontraktilnosti miokarda, ki ga posreduje simpatični živčni sistem pri arterijski hipotenziji in drugih vrstah operativnih stresov. Pankuronij nasprotno blokira m-holinergične receptorje sinoatrialnega vozla, kar povzroča tahikardijo. Pri uporabi v priporočenih odmerkih atrakurij, mivakurij, doksakurij, vekuronij in pipekuronij nimajo pomembnega učinka na avtonomni živčni sistem.

B. Sprostitev histamina.

Sproščanje histamina iz mastocitov lahko povzroči bronhospazem, kožni eritem in hipotenzijo zaradi periferne vazodilatacije. Stopnja sproščanja histamina je predstavljena na naslednji način: tubokurarin > metokurin > atrakurij in mivakurij. Počasna hitrost dajanja in predhodna uporaba zaviralcev H1 in H2 odpravlja te neželene učinke.

B. Jetrni očistek.

Samo pankuronij in vekuronij se obsežno presnavljata v jetrih. Glavna pot izločanja vekuronija in rokuronija je skozi žolč. Odpoved jeter podaljša delovanje pankuronija in rokuronija, vendar šibkeje vpliva na vekuronij. Atrakurij in mivakurij sta podvržena obsežni ekstrahepatični presnovi.

D. Ledvično izločanje.

Izločanje metokurina je skoraj v celoti odvisno od izločanja skozi ledvice, zato je to zdravilo kontraindicirano pri ledvični insuficienci. Vendar je metokurin ioniziran, zato ga je mogoče odstraniti s hemodializo. Tubokurarin, doksakur, pankuronij, vekuronij in pipekuronij se le delno izločajo skozi ledvice, zato ledvična insuficienca podaljša njihovo delovanje. Izločanje atrakurija in mivakurija je neodvisno od delovanja ledvic.

D. Možnost uporabe za intubacijo sapnika.

Samo rokuronij povzroči živčno-mišično blokado tako hitro kot sukcinilholin. Razvoj učinka nedepolarizirajočih mišičnih relaksantov lahko pospešimo z uporabo v velikih ali nasičenih odmerkih. Čeprav visok odmerek pospeši začetek mišične relaksacije, hkrati poslabša neželene učinke in podaljša trajanje delovanja.

Pojav srednjedelujočih zdravil (atrakurij, vekuronij, rokuronij) in kratkodelujočih zdravil (mivakurij) je privedel do pojava metode dajanja mišičnih relaksantov v dveh odmerkih z uporabo polnilne doze. Teoretično uvedba 10-15% standardnega odmerka za intubacijo 5 minut pred indukcijo anestezije povzroči blokado znatnega števila n-holinergičnih receptorjev, tako da kasnejša injekcija preostalega odmerka hitro povzroči mišično sprostitev. Nakladalni odmerek na splošno ne povzroči klinično pomembne paralize skeletnih mišic, ker zahteva 75-80 % blokado receptorjev (živčno-mišična meja varnosti). Vendar pa v nekaterih primerih polnilni odmerek blokira dovolj veliko število receptorjev, kar vodi v kratko sapo in disfagijo. V tem primeru je treba bolnika pomiriti in hitro izvesti uvajanje v anestezijo. Pri odpovedi dihanja lahko polnilni odmerek znatno poslabša dihalno funkcijo in zmanjša količino oksihemoglobina. Nakladalni odmerek omogoča intubacijo sapnika 60 sekund po glavnem odmerku rokuronija in 90 sekund po glavnem odmerku drugih srednje delujočih mišičnih relaksantov. Rokuronij je nedepolarizirajoči mišični relaksant izbire za hitro zaporedno indukcijo zaradi hitrega začetka mišične relaksacije, malo stranskih učinkov tudi pri velikih odmerkih in zmernega trajanja delovanja.

E. Fascikulacije.

Da bi preprečili fascikulacije, 5 minut pred sukcinilholinom damo 10-15 % standardnega odmerka nedepolarizirajočega mišičnega relaksanta za intubacijo (predkurarizacijo). V ta namen lahko uporabimo večino nedepolarizirajočih mišičnih relaksantov, med katerimi je najučinkovitejši tubokurarin. Ker so nedepolarizirajoči mišični relaksanti antagonisti faze 1 depolarizirajočega bloka, mora biti odmerek sukcinilholina visok (1,5 mg/kg).

G. Potenciranje učinka inhalacijskih anestetikov.

Inhalacijski anestetiki zmanjšajo potrebo po nedepolarizirajočih mišičnih relaksantih za vsaj 15 %. Stopnja potenciranja je odvisna tako od uporabljenega anestetika (izofluran, sevofluran, desfluran in enfluran > halotan > dušikov oksid/kisik/opiat) kot od uporabljenega relaksanta (tubokurarin in pancuronij > vekuronij in atrakurij).

Z. Potenciranje učinka drugih nedepolarizirajočih mišičnih relaksantov.

Kombinacija nekaterih nedepolarizirajočih mišičnih relaksantov (na primer tubokurarina in pancuronija) ne povzroča aditivnega učinka, temveč potencirajočega. Dodatna prednost nekaterih kombinacij je zmanjšanje stranskih učinkov: na primer pancuronij oslabi hipotenzivni učinek tubokurarina. Pomanjkanje potenciranja pri interakciji mišičnih relaksantov s podobno strukturo (na primer vekuronija in pancuronija) je povzročilo teorijo, da se potenciranje pojavi kot posledica manjših razlik v mehanizmu delovanja.

Vpliv nekaterih parametrov na farmakološke lastnosti nedepolarizirajočih mišičnih relaksantov.

A. Temperatura.

Hipotermija podaljša živčno-mišični blok zaradi zaviranja presnove (npr. mivakurij, atrakurij) in počasnega izločanja (tubokurarin, metokurin, pancuronij).

B. Kislinsko-bazično ravnovesje.

Respiratorna acidoza okrepi delovanje večine nedepolarizirajočih mišičnih relaksantov in zavira obnovo živčno-mišične prevodnosti z zaviralci acetilholinesteraze. Posledično hipoventilacija v pooperativnem obdobju preprečuje popolno obnovo živčno-mišične prevodnosti.

B. Motnje elektrolitov.

Hipokalemija in hipokalcemija okrepita nedepolarizacijski blok. Učinek hiperkalcemije je nepredvidljiv. Hipermagneziemija, ki se lahko pojavi med zdravljenjem preeklampsije z magnezijevim sulfatom, poveča nedepolarizacijski blok zaradi konkurence kalcija v končnih ploščah skeletnih mišic.

D. Starost.

Novorojenčki imajo zaradi nezrelosti živčno-mišičnih sinaps povečano občutljivost na mišične relaksante. Vendar pa ta preobčutljivost ne povzroči nujno zmanjšanja potrebe po mišičnih relaksantih - velik zunajcelični prostor pri novorojenčkih poveča volumen porazdelitve.

D. Interakcija z zdravili.

Glej tabelo številka 3.

E. Sočasne bolezni.

Bolezni živčevja in mišic močno vplivajo na delovanje mišičnih relaksantov.

Tabela št. 6. Bolezni, pri katerih se spremeni odziv na nedepolarizirajoče mišične relaksante.

Bolezen
Amiotrofična lateralna skleroza	Preobčutljivost
Avtoimunske bolezni (sistemski eritematozni lupus, polimiozitis, dermatomiozitis)	Preobčutljivost
	Oslabitev učinka
Paraliza lobanjskih živcev	Oslabitev učinka
Družinska periodična paraliza (hiperkalemija)	Preobčutljivost?
Guillain-Barréjev sindrom	Preobčutljivost
hemiplegija	Slabi učinek na prizadeti strani
Mišična denervacija (poškodba perifernega živca)	Normalen odziv ali zmanjšan učinek
Duchennova mišična distrofija	Preobčutljivost
miastenija gravis	Preobčutljivost
miastenični sindrom	Preobčutljivost
miotonija (distrofična, prirojena, paramiotonija)	Normalna reakcija ali preobčutljivost
Huda kronična okužba (tetanus, botulizem)	Oslabitev učinka

Ciroza jeter in kronična ledvična odpoved pogosto povečata volumen porazdelitve in zmanjšata plazemsko koncentracijo vodotopnih zdravil, kot so mišični relaksanti. Hkrati se podaljša trajanje delovanja zdravil, katerih presnova je odvisna od izločanja jeter in ledvic. Tako je pri cirozi jeter in kronični ledvični odpovedi priporočljiva uporaba višjega začetnega odmerka mišičnih relaksantov in nižjega vzdrževalnega odmerka (v primerjavi s standardnimi stanji).

G. Reakcija različnih mišičnih skupin.

Začetek mišične relaksacije in njeno trajanje se pri različnih mišičnih skupinah zelo razlikuje. Ta variabilnost je lahko posledica neenakomernega pretoka krvi, različnih razdalj do velikih žil in neenake sestave vlaken. Poleg tega se relativna občutljivost mišičnih skupin razlikuje pri različnih mišičnih relaksantih. Z uvedbo nedepolarizirajočih mišičnih relaksantov v diafragmo, mišice grla in v krožno mišico očesa pride do sprostitve mišic in izgine hitreje kot v mišicah palca. V tem primeru se lahko diafragma skrči tudi v popolni odsotnosti reakcije mišice abduktorja palca na stimulacijo ulnarnega živca. Mišice glotisa so lahko odporne na delovanje mišičnih relaksantov, kar pogosto opazimo med laringoskopijo.

Na trajanje in globino mišične relaksacije vpliva veliko dejavnikov, zato je za oceno učinka mišičnih relaksantov zaželeno spremljati živčno-mišično prevodnost. Priporočeni odmerki so okvirni in jih je treba prilagoditi glede na individualno občutljivost.

tubokurarin.

Struktura.

Tubokurarin (d-tubokurarin) je monokvaternarna amonijeva spojina, ki vsebuje terciarno amino skupino. Kvaternarna amonijeva skupina posnema pozitivno nabito regijo molekule ACh in je zato odgovorna za vezavo na receptor, medtem ko velik obročasti del molekule preprečuje stimulacijo receptorjev.

Presnova in izločanje.

Tubokurarin se ne presnavlja v veliki meri. Izločanje poteka predvsem skozi ledvice (50 % zdravila se izloči v prvih 24 urah) in v manjši meri z žolčem (10 %). Prisotnost ledvične odpovedi podaljša delovanje zdravila.

Odmerjanje.

Odmerek tubokurarina, potreben za intubacijo, je 0,5-0,6 mg/kg, dajemo ga počasi v 3 minutah. Intraoperativno sprostitev dosežemo z obremenitvenim odmerkom 0,15 mg/kg, ki ga nadomesti frakcijska injekcija 0,05 mg/kg.

Pri otrocih potreba po udarnem odmerku ni manjša, medtem ko so intervali med dajanjem vzdrževalnih odmerkov zdravila daljši. Občutljivost novorojenčkov na tubokurarin se zelo razlikuje.

Tubokurarin se sprosti 3 mg v 1 ml raztopine. Shranjujte pri sobni temperaturi.

Stranski učinki in značilnosti aplikacije.

Pojavijo se predvsem zaradi sproščanja histamina. Učinek tubokurarina na avtonomne ganglije ima manjšo vlogo.

B. Bronhospazem.

Nastane zaradi sproščanja histamina. Tubokurarina se ne sme uporabljati pri bronhialni astmi.

metokurin.

Struktura.

Metokurin je biskvaternarni derivat tubokurarina. Podobnost številnih farmakoloških značilnosti in stranskih učinkov tubokurarina in metokurina je posledica strukturne analogije.

Presnova in izločanje.

Tako kot tubokurarin se tudi metokurin ne presnavlja in se izloča predvsem skozi ledvice (50 % zdravila v prvih 24 urah). prisotnost ledvične odpovedi podaljša delovanje zdravila. Izločanje z žolčem ima manjšo vlogo (<5%).

Odmerjanje.

Intubacija je možna z uvedbo zdravila v odmerku 0,3 mg / kg. Počasna uporaba v 1-2 minutah zmanjša neželene učinke. Nakladalni odmerek za intraoperativno mišično relaksacijo je 0,08 mg/kg, vzdrževalni odmerek je 0,03 mg/kg.

Značilnosti uporabe tubokurarina v pediatriji veljajo za uporabo metokurina. Ne glede na starost je moč metokurina 2-krat večja od moči tubokurarina.

Stranski učinki in značilnosti aplikacije.

Uvedba metokurina v odmerkih, enakovrednih odmerkom tubokurarina, povzroči sproščanje polovice količine histamina. Kljub temu se ob uvedbi velikih odmerkov pojavijo arterijska hipotenzija, tahikardija, bronhospazem in alergijske reakcije. Alergija na jod (ki je na primer pri alergiji na ribe) je kontraindikacija za uporabo. Ker zdravilo vsebuje jod.

Atrakurij (Trakrium).

Obrazec za sprostitev.

Ampule 2,5 ml: ena ampula vsebuje 25 mg atrakurijevega besilata v obliki bistre, bledo rumene raztopine.

Ampule 5 ml: ena ampula vsebuje 50 mg atrakurijevega besilata v obliki bistre, bledo rumene raztopine.

Struktura.

Atracurium vsebuje kvarterno amonijevo skupino. Hkrati benzokinolinska struktura atrakurija zagotavlja presnovo zdravila.

Presnova in izločanje.

Presnova atrakurija je tako intenzivna, da njegova farmakokinetika ni odvisna od stanja delovanja jeter in ledvic: manj kot 10 % zdravila se izloči nespremenjeno z urinom in žolčem. Presnovo zagotavljata dva neodvisna procesa.

A. Hidroliza estrske vezi.

Ta proces katalizirajo nespecifične esteraze, acetilholinesteraza in psevdoholinesteraza pa z njim nista povezani.

B. Odprava Hoffmana.

Pri fiziološkem pH (približno 7,40) in telesni temperaturi se atrakurij spontano neencimsko kemično razgradi s konstantno hitrostjo, tako da je razpolovna doba zdravila približno 20 minut.

Noben od nastalih presnovkov nima lastnosti mišičnega relaksanta, zato se atrakurij v telesu ne kopiči.

Odmerjanje in uporaba.

Injiciranje pri odraslih:

Odmerek v območju 0,3-0,6 mg/kg (odvisno od zahtevanega trajanja bloka) zagotavlja ustrezno mioplegijo za 15-35 minut. Intubacijo sapnika lahko izvedemo 90 sekund po IV injiciranju zdravila Trakrium v odmerku 0,5-0,6 mg/kg. Popoln blok se lahko podaljša z dodatnimi injekcijami trakriuma v odmerkih 0,1-0,2 mg/kg. Hkrati uvedbo dodatnih odmerkov ne spremljajo pojavi kumulacije živčno-mišičnega bloka. Spontano okrevanje nemišične prevodnosti se pojavi po približno 35 minutah in je določeno z obnovo tetanične kontrakcije na 95 % prvotne. Učinek atrakurija lahko hitro in zanesljivo ustavimo z dajanjem antiholinesteraz skupaj z atropinom.

Uporaba pri odraslih kot infuzija:

Po začetnem bolusnem odmerku 0,3-0,6 mg/kg za vzdrževanje živčno-mišične blokade med dolgotrajno operacijo lahko atrakurij dajemo s kontinuirano infuzijo s hitrostjo 0,3-0,6 mg/kg/h (ali 5-10 mcg/kg´). min). S to hitrostjo lahko zdravilo dajemo med presaditvijo koronarnega obvoda. Umetna hipotermija telesa na 25-26ºС zmanjša stopnjo inaktivacije atrakurija, zato je pri tako nizkih temperaturah mogoče vzdrževati popoln živčno-mišični blok z zmanjšanjem hitrosti infuzije za približno polovico.

Uporaba v enoti za intenzivno nego:

Po začetnem odmerku 0,3-0,6 mg/kg se lahko Trakrium uporablja za vzdrževanje mioplegije s kontinuirano infuzijo s hitrostjo 11-13 µg/kg´ min (0,65-0,78 mg/kg/h). Vendar se odmerki zelo razlikujejo od bolnika do bolnika. Zahteve za odmerjanje se lahko sčasoma spremenijo. Pri bolnikih v enotah intenzivne nege stopnja spontanega okrevanja živčno-mišične prevodnosti po infuziji zdravila Trakrium ni odvisna od njenega trajanja. Trakrium je združljiv z naslednjimi raztopinami za infundiranje:

Raztopina za infundiranje Obdobje stabilnosti

Natrijev klorid za IV aplikacijo 0,9 % 24 ur

Raztopina glukoze 5% 8 ur

Uporaba pri otrocih:

Pri otrocih, starejših od 1 meseca, se zdravilo Trakrium uporablja v enakih odmerkih kot pri odraslih, glede na telesno maso.

Uporaba pri starejših bolnikih:

Pri starejših bolnikih se zdravilo Trakrium uporablja v standardnih odmerkih. Priporočljivo pa je, da uporabite najnižji začetni odmerek in upočasnite hitrost dajanja zdravila.

Stranski učinki in značilnosti aplikacije.

A. Arterijska hipotenzija in tahikardija.

Neželeni učinki v zvezi s cirkulacijskim sistemom so redki, če odmerek presega 0,5 mg / kg. Atracurium lahko povzroči tudi prehodno zmanjšanje perifernega žilnega upora in povečanje srčnega indeksa neodvisno od sproščanja histamina. Nima klinično pomembnega učinka na srčni utrip in ni kontraindiciran pri bradikardiji, povezani z uporabo številnih anestetikov ali vagalne stimulacije med operacijo. Počasna hitrost dajanja zdravila zmanjša resnost teh neželenih učinkov.

B. Bronhospazem.

Zdravila Atracurium se ne sme uporabljati pri bronhialni astmi. Poleg tega lahko atrakurij povzroči hud bronhospazem, tudi če v anamnezi ni astme.

B. Toksičnost laudanozina.

Laudanozin je metabolični produkt atrakurija, ki je posledica izločanja Hoffmana. Laudanozin vznemirja centralni živčni sistem, kar poveča potrebo po anestetikih (MAC se poveča) in celo izzove konvulzije. Resnost teh učinkov v veliki večini primerov ne doseže kliničnega pomena; izjeme se pojavijo pri uporabi prevelikega skupnega odmerka zdravila ali jetrne insuficience (laudanozin se presnavlja v jetrih).

D. Občutljivost na telesno temperaturo in pH.

Hipotermija in alkaloza zavirata Hoffmanovo izločanje, kar podaljša delovanje atrakurija.

D. Kemična nezdružljivost.

Če atrakurij dajemo v intravenski infuzijski sistem, ki vsebuje alkalno raztopino (npr. tiopental), se obori kot kislina.

Nosečnost in dojenje.

Zdravilo Trakrium se sme uporabljati med nosečnostjo le, če možna korist za mater odtehta možno tveganje za plod. Trakrium se lahko uporablja za vzdrževanje mioplegije med carskim rezom, saj v priporočenih odmerkih ne prehaja skozi placento v klinično pomembnih koncentracijah. Ni znano, ali se trakrium izloča v materino mleko.

Interakcija z drugimi zdravili.

Živčno-mišični blok, ki ga povzroča trakrium, se lahko poslabša z uporabo inhalacijskih anestetikov (kot so halotan, izofluran, enfluran), hkrati pa z uporabo: antibiotikov (aminoglikozidi, polimiksin, tetraciklin, linkomicin), antiaritmikov (propranolol, zaviralci kalcijevih kanalčkov, lidokain, prokainamid, kinidin), diuretiki (furosemid, manitol, tiazidni diuretiki), magnezij, ketamin, litijeve soli, zaviralci ganglijev.

Poleg tega.

Trakrium ne vpliva na očesni tlak, zaradi česar je primeren za uporabo v očesnih kirurgijah.

Hemofiltracija in hemodiafiltracija imata minimalen učinek na plazemske koncentracije atrakurija in njegovih metabolitov, vključno z laudanozinom. Učinek hemodialize in hemoperfuzije na plazemske koncentracije atrakurija in njegovih presnovkov ni znan.

Cisatracurium (Nimbex).

Struktura.

Cisatrakurij je nedepolarizirajoči mišični relaksant, ki je izomer atrakurija.

Presnova in izločanje.

Pri fiziološkem pH in telesni temperaturi se cisatrakurij, tako kot atrakurij, izloči po Hoffmanu. Kot posledica te reakcije nastanejo presnovki (monokvaternarni akrilulat in laudanozin), ki ne povzročajo živčno-mišičnega bloka. Nespecifične esteraze niso vključene v presnovo cisatrakurija. Prisotnost ledvične in jetrne insuficience ne vpliva na presnovo in izločanje cisatrakurija.

Odmerjanje.

Odmerek za intubacijo je 0,1-0,15 mg/kg, apliciran v 2 minutah, kar povzroči živčno-mišično blokado povprečnega trajanja delovanja (25-40 minut). Infuzija v odmerku 1-2 mcg / (kg × min) vam omogoča ohranjanje intraoperativne mišične relaksacije. Tako je cisatrakurij enako učinkovit kot vekuronij.

Cisatracurium je treba hraniti v hladilniku pri 2-8°C. po odstranitvi iz hladilnika in shranjevanju pri sobni temperaturi je treba zdravilo uporabiti v 21 dneh.

Stranski učinki in značilnosti aplikacije.

Cisatrakurij za razliko od atrakurija ne povzroča trajnega od odmerka odvisnega povečanja histamina v plazmi. Cisatracurium ne vpliva na srčni utrip, krvni tlak in avtonomni živčni sistem, tudi če odmerek presega LD95 za 8-krat.

Toksičnost laudanozina, občutljivost na telesno temperaturo in pH ter kemična nezdružljivost, značilna za atrakurij, so enako značilne za cisatrakurij.

mivakurij (mivakron).

Struktura.

Mivacurij je derivat benzokinolina.

Presnova in izločanje.

Mivakurij, tako kot sukcinilholin, hidrolizira psevdoholinesteraza. Prava holinesteraza ima izjemno majhno vlogo pri presnovi mivakurija. Če se torej zmanjša koncentracija psevdoholinesteraze (tabela št. 2) ali je predstavljena z atipično varianto, se bo trajanje delovanja mivakurija znatno povečalo. Pri heterozigotnem okvarjenem genu za psevdoholinesterazo blok traja 2-3 krat dlje kot običajno, pri homozigotnem lahko traja ure. Ker se pri homozigotni okvari psevdoholinesteraza ne presnavlja z mivakurijo, postane trajanje živčno-mišičnega bloka podobno kot pri uvedbi dolgodelujočih mišičnih relaksantov. Za razliko od sukcinilholina zaviralci acetilholinesteraze odpravljajo mioparalitični učinek mivakurija ob prisotnosti vsaj šibkega mišičnega odziva na stimulacijo živcev. Kljub dejstvu, da metabolizem mivakurija ni neposredno odvisen od stanja delovanja jeter ali ledvic, se trajanje njegovega delovanja v prisotnosti odpovedi jeter ali ledvic poveča zaradi zmanjšanja koncentracije psevdoholinesteraze v plazmi.

Odmerjanje.

Odmerek, potreben za intubacijo, je 0,15-0,2 mg / kg; intubacijo sapnika lahko izvedemo po 2-2,5 minutah. Pri delni uporabi, najprej 0,15 in nato še 0,10 mg / kg, je intubacija možna po 1,5 minute. Infuzija v začetnem odmerku 4-10 mcg/(kg×min) omogoča intraoperativno sprostitev mišic. Zdravilo se uporablja pri otrocih, starejših od 2 let, v odmerku 0,2 mg / kg. Zaradi možnega znatnega sproščanja histamina je treba zdravilo dajati počasi, v 20-30 sekundah.

Stranski učinki in značilnosti aplikacije.

Mivacurij sprošča histamin kvantitativno podobno kot atrakurij. Počasna uporaba zdravila (v 1 minuti) omogoča zmanjšanje arterijske hipotenzije in tahikardije zaradi sproščanja histamina. Če pa odmerek mivakurija presega 0,15 mg/kg, potem pri boleznih srca tudi počasno dajanje zdravila ne prepreči močnega znižanja krvnega tlaka. Začetek delovanja 2-3 min. Glavna prednost mivakurija je kratek čas delovanja (20-30 min), ki je 2-3 krat daljši od 1. faze sukcinilholinskega bloka, vendar dvakrat krajši od trajanja delovanja atrakurija, vekuronija in rokuronija. Pri otrocih zdravilo začne delovati hitreje in trajanje je krajše kot pri odraslih.

Do danes je mivakurij najboljši mišični relaksant za enodnevne bolnišnične operacije in endoskopsko kirurgijo. Priporočamo ga lahko tudi za operacije z nepredvidljivim trajanjem.

Doksakur.

Struktura.

Doxacurium je benzokinolinska spojina, ki je po strukturi podobna mivakuriju in atrakuriju.

Presnova in izločanje.

Ta močan dolgodelujoči mišični relaksant le malo hidrolizira plazemska holinesteraza. Kot pri drugih dolgodelujočih mišičnih relaksantih je glavna pot izločanja preko ledvic. Ob prisotnosti ledvične bolezni se trajanje delovanja doksakurija poveča. Izločanje žolča nima pomembne vloge pri izločanju doksakurija.

Odmerjanje.

Odmerek, potreben za intubacijo, je 0,03-0,05 mg/kg. Intubacijo lahko izvedemo 5 minut po injiciranju. Nakladalni odmerek za intraoperativno mišično relaksacijo je 0,02 mg/kg, vzdrževalni delni odmerki pa 0,005 mg/kg. Odmerki doksakurija za otroke in starejše glede na telesno maso so podobni zgoraj omenjenim, čeprav v starosti traja dlje. Doxacurium se ne uporablja pri novorojenčkih, ker. vsebuje benzilalkohol, ki lahko povzroči usodne nevrološke zaplete.

Stranski učinki in značilnosti aplikacije.

Doxacurium ne sprošča histamina in ne vpliva na krvni obtok. Začne delovati nekoliko počasneje od drugih nedepolarizirajočih dolgodelujočih mišičnih relaksantov (po 4-6 minutah), trajanje učinka pa je podobno kot pri pancuroniju (60-90 minut).

Pankuronij (pavulon).

Obrazec za sprostitev.

Zdravilna učinkovina pavulona je pancuronijev bromid. Ena ampula pavulona vsebuje 4 mg pankuronijevega bromida v 2 ml sterilne vodne raztopine.

Struktura.

Pankuronij je sestavljen iz steroidnega obroča, na katerega sta vezani dve modificirani molekuli acetilholina (bis-kvaternarna amonijeva spojina). Pankuronij se veže na holinergični receptor, vendar ga ne stimulira.

Farmakološke lastnosti.

Nima hormonske aktivnosti.

Čas od trenutka dajanja zdravila do trenutka razvoja največjega učinka (čas začetka delovanja) je odvisen od danega odmerka. Čas začetka delovanja pri odmerku 0,06 mg/kg je približno 5 minut, trajanje delovanja od trenutka dajanja do obnove 25 % mišičnih kontrakcij pa je približno 35 minut, do obnovitve 90 % mišičnih kontrakcij. popadki so 73 minut. Višji odmerki povzročijo skrajšanje časa začetka delovanja in podaljšanje trajanja.

Presnova in izločanje.

Pankuronij se delno presnavlja v jetrih (deacetilacija). Eden od metabolitov ima približno polovico manjšo aktivnost kot matično zdravilo, kar je lahko eden od razlogov za kumulativni učinek. Izločanje poteka predvsem skozi ledvice (40 %), v manjši meri z žolčem (10 %). Seveda se v prisotnosti ledvične insuficience izločanje pancuronija upočasni in živčno-mišični blok se podaljša. Pri cirozi jeter je zaradi povečanega volumna porazdelitve potrebno povečati začetni odmerek, vendar se vzdrževalni odmerek zmanjša zaradi majhnega očistka.

Odmerjanje.

Priporočeni odmerki za intubacijo: 0,08-0,1 mg/kg. Dobri pogoji za intubacijo so zagotovljeni v 90-120 sekundah po intravenskem dajanju odmerka 0,1 mg/kg telesne mase in v 120-150 sekundah po dajanju 0,08 mg/kg pankuronija.

Pri intubaciji s sukcinilholinom je priporočljivo uporabiti pancuronij v odmerku 0,04-0,06 mg/kg.

Odmerki za vzdrževanje intraoperativne mišične relaksacije 0,01-0,02 mg/kg vsakih 20-40 minut.

Pri otrocih je odmerek pancuronija 0,1 mg/kg, dodatne injekcije pa 0,04 mg/kg.

Stranski učinki in značilnosti aplikacije.

A. Arterijska hipertenzija in tahikardija.

Pankuronij povzroča manjše srčno-žilne učinke, ki se kažejo kot zmerno povečanje srčnega utripa, krvnega tlaka in minutnega volumna. Učinek pancuronija na krvni obtok je posledica blokade vagusnega živca in sproščanja kateholaminov iz končičev adrenergičnih živcev. Pankuronij je treba uporabljati previdno v primerih, ko je razvoj tahikardije dejavnik povečanega tveganja (CHD, hipertrofična kardiomiopatija), v primeru uporabe pavulona v odmerkih, ki presegajo priporočene, pri uporabi vagolitikov za premedikacijo ali med indukcijsko anestezijo. .

B. Aritmije.

Povečanje atrioventrikularne prevodnosti in sproščanje kateholaminov povečata verjetnost ventrikularnih aritmij pri ogroženih bolnikih. Tveganje za aritmijo je še posebej veliko pri kombinaciji pankuronija, tricikličnih antidepresivov in halotana.

B. Alergijske reakcije.

V primeru preobčutljivosti na bromide se lahko pojavi alergija na pankuronij (pankuronijev bromid).

G. Vpliv na očesni tlak.

Pankuronij nekaj minut po zaužitju povzroči znatno (20 %) znižanje normalnega ali povišanega očesnega tlaka, povzroči pa tudi miozo. Ta učinek se lahko uporabi za znižanje očesnega tlaka med laringoskopijo in endotrahealno intubacijo. Priporoča se lahko tudi uporaba pancuronija v oftalmološki kirurgiji.

D. Uporaba med nosečnostjo in dojenjem.

Pankuronij se uporablja pri operacijah carskega reza, ker. pavulon rahlo prodre skozi placentno pregrado, kar pri novorojenčkih ne spremljajo nobene klinične manifestacije.

Interakcija z drugimi zdravili.

Učinek povečanja: anestetiki (halotan, enfluran, izofluran, tiopental, ketamin, fentanil, etomidat), drugi nedepolarizirajoči mišični relaksanti, predhodna uporaba sukcinilholina, druga zdravila (antibiotiki - aminoglikozidi, metronidazol, diuretiki, zaviralci penicilinin MAO , protamin, a-blokatorji, magnezijeve soli).

Zmanjševanje učinka: neostigmin, derivati amidopiridina, predhodno dolgotrajno dajanje kortikosteroidov, fenitoina ali karbamazepina; norepinefrin, azatioprin, teofilin, KCl, CaCl 2.

vekuronij (norkuron).

Struktura.

Vekuronij je pancuronij brez kvaternarne metilne skupine (tj. je monokvaternarna amonijeva spojina). Rahla strukturna razlika zmanjša resnost neželenih učinkov, ne da bi vplivala na moč.

Presnova in izločanje.

V majhni meri se presnova vekuronija pojavi v jetrih. Eden od metabolitov vekuronija (metabolit 3-OH) ima farmakološko aktivnost in z njim so lahko povezane kumulativne lastnosti zdravila. Vekuronij se izloča predvsem z žolčem, v manjši meri skozi ledvice (25 %). Vecuronium je priporočljivo uporabljati pri odpovedi ledvic, čeprav včasih to stanje podaljša učinek zdravila. Kratkotrajnost delovanja vekuronija je razložena s krajšo razpolovno dobo izločanja in hitrejšim očistkom v primerjavi s pankuronijem. Dolgotrajna uporaba vekuronija v enotah intenzivne nege povzroči dolgotrajno živčno-mišično blokado (do nekaj dni) pri bolnikih, morda zaradi kopičenja 3-hidroksi presnovka ali zaradi razvoja polinevropatije. Dejavniki tveganja vključujejo ženskost, odpoved ledvic, dolgotrajno uporabo kortikosteroidov in sepso. Delovanje vekuronija se pri aidsu podaljša. Pri dolgotrajni uporabi se razvije toleranca na zdravilo.

Odmerjanje.

Vekuronij je enako učinkovit kot pancuronij. Odmerek, potreben za intubacijo, je 0,08-0,1 mg/kg; intubacijo sapnika lahko izvedemo v 1,5-2,5 minutah. Nakladalni odmerek za intraoperativno mišično relaksacijo je 0,04 mg/kg, vzdrževalni odmerek je 0,1 mg/kg vsakih 15-20 minut. Infuzija v odmerku 1-2 mcg / (kg × min) vam omogoča tudi dobro sprostitev mišic. Trajanje delovanja zdravila pri običajnih odmerkih je približno 20-35 minut, s ponavljajočim se dajanjem - do 60 minut.

Starost ne vpliva na potrebe po udarnem odmerku, medtem ko morajo biti intervali med vzdrževalnimi odmerki pri novorojenčkih in dojenčkih daljši. Trajanje delovanja vekuronija se pri ženskah, ki so pravkar rodile, podaljša zaradi sprememb v pretoku krvi v jetrih in absorpcije zdravila v jetrih.

Vecuronium je pakiran v obliki praška po 10 mg, ki ga tik pred uporabo raztopimo v vodi brez konzervansov. Razredčen pripravek lahko uporabite v 24 urah.

Stranski učinki in značilnosti aplikacije.

A. Krvni obtok.

Tudi pri odmerku 0,28 mg/kg vekuronij ne vpliva na krvni obtok.

B. Odpoved jeter.

Čeprav je izločanje vekuronija določeno z izločanjem žolča, prisotnost jetrne insuficience ne poveča bistveno trajanja delovanja zdravila - pod pogojem, da odmerek ne presega 0,15 mg / kg. V anhepatični fazi presaditve jeter se potreba po vekuroniju zmanjša.

pipekuronij (Arduan).

Sestava.

1 steklenica vsebuje 4 mg liofiliziranega pipekuronijevega bromida in 1 ampula vehikla vsebuje 2 ml 0,9 % natrijevega klorida.

Struktura.

Pipekuronij je biskvaternarna amonijeva spojina s steroidno strukturo, ki je zelo podobna pancuroniju.

Presnova in izločanje.

Tako kot pri drugih dolgodelujočih nedepolarizirajočih mišičnih relaksantih ima presnova manjšo vlogo pri izločanju pipekuronija. Izločanje je določeno z izločanjem, ki poteka predvsem preko ledvic (70 %) in žolča (20 %). Trajanje delovanja se podaljša pri bolnikih z ledvično in ne jetrno insuficienco.

Ukrep.

Čas do razvoja največjega učinka in trajanje sta odvisna od odmerka. Merjeno s stimulatorjem perifernih živcev, 95 % blokada v 2-3 minutah po dajanju sukcinilholina, medtem ko brez sukcinilholina v 4-5 minutah. Za 95-odstotno živčno-mišično blokado po uporabi sukcinilholina zadostuje injiciranje 0,02 mg/kg zdravila, ta odmerek zagotavlja kirurško sprostitev mišic v povprečju 20 minut. Blokada podobne intenzivnosti se pojavi brez sukcinilholina z uvedbo 0,03-0,04 mg / kg zdravila, s povprečnim trajanjem učinka 25 minut. Trajanje učinka 0,05-0,06 mg / kg zdravila je v povprečju 50-60 minut, s posameznimi nihanji.

Prenehanje učinka: pri 80-85% blokadi lahko učinek pipekuronija hitro in zanesljivo zaustavimo z dajanjem antiholinesteraz skupaj z atropinom.

Odmerjanje.

Pipekuronij je nekoliko močnejši od pancuronija. Odmerek za intubacijo je 0,04-0,08 mg/kg, optimalni pogoji za intubacijo nastopijo v 2-3 minutah. Če je potrebno večkratno dajanje, se priporoča uporaba 1/4 začetnega odmerka. Pri tem odmerku do kumulacije ne pride. Z uvedbo ponavljajočih se odmerkov lahko upoštevamo 1 / 2-1 / 3 začetnega odmerka s kumulacijo učinka. V primeru ledvične insuficience ni priporočljivo dajati zdravila v odmerku več kot 0,04 mg / kg. Pri otrocih je potreba po zdravilu enaka. Starost malo vpliva na farmakologijo pipekuronija.

Stranski učinki in značilnosti aplikacije.

Glavna prednost pipekuronija pred pancuronijem je odsotnost stranskih učinkov na krvni obtok. Pipekuronij ne povzroča sproščanja histamina. Začetek in trajanje teh zdravil sta podobna.

rokuronij (Esmeron).

Struktura.

Ta monokvaternarni steroidni analog vekuronija je bil sintetiziran tako, da zagotavlja hiter začetek delovanja.

Presnova in izločanje.

Rokuronij se ne presnavlja in se izloča predvsem z žolčem in v manjši meri skozi ledvice. Trajanje delovanja se poveča pri bolnikih z jetrno insuficienco, medtem ko prisotnost ledvične insuficience nima posebnega vpliva na farmakologijo zdravila.

Odmerjanje.

Moč rokaronija je nižja od moči drugih steroidnih mišičnih relaksantov (moč je obratno sorazmerna s hitrostjo nastopa učinka). Odmerek rokuronija za intubacijo je 0,45-0,6 mg/kg, intubacijo je mogoče izvesti v 1 minuti. Trajanje živčno-mišičnega bloka v tem primeru je 30 minut, s povečanjem odmerka pa se trajanje bloka poveča na 50-70 minut. Za vzdrževanje intraoperativne mišične relaksacije se zdravilo daje kot bolus v odmerku 0,15 mg/kg. Odmerek infuzije se giblje od 5 do 12 µg/(kg×min). Trajanje delovanja rokuronija pri starejših bolnikih se znatno podaljša.

Stranski učinki in značilnosti aplikacije.

Rokuronij (v odmerku 0,9-1,2 mg/kg) je edini nedepolarizirajoči mišični relaksant, ki začne delovati tako hitro kot sukcinilholin, zaradi česar je zdravilo izbire za hitro zaporedno indukcijo. Povprečno trajanje delovanja rokuronija je podobno kot pri vekuroniju in atrakuriju. Rokuronij ima nekoliko bolj izrazit vagolitični učinek kot pancuronij.

Mišični relaksanti - zdravila, ki se uporabljajo v anesteziologiji za sprostitev skeletnih mišic s prekinitvijo prenosa vzbujanja z živca na mišico. Ta prenos poteka pod vplivom acetilholina, ki se sprosti, ko je živec vzbujen. Obstajajo kompleksni bioelektrični procesi, ki jih imenujemo polarizacija, depolarizacija, repolarizacija. Ker glede na mehanizem delovanja mišični relaksanti vplivajo na te procese, jih pogojno delimo na nedepolarizirajoče in depolarizirajoče.

Nedepolarizirajoči (antidepolarizirajoči) mišični relaksanti - zdravila, ki paralizirajo živčno-mišični prenos, saj zmanjšujejo občutljivost holinergičnih receptorjev na acetilholin in preprečujejo depolarizacijo končne plošče. Po intubaciji sapnika je treba dati vse nedepolarizirajoče relaksante. in.

Tubokurarin klorid (tubarin) - Kvartarna amonijeva spojina. Uporablja se intravensko, začetni odmerek je 0,3-0,5 mg / kg. Delovanje se pojavi v 3-5 minutah brez mišične fibrilacije. Mišična sprostitev se začne z obrazom – oči, veke, žvečilne mišice, nato žrelo, grlo, prsni koš, trebuh in okončine; membrana se zadnja izklopi. Okrevanje poteka v obratnem vrstnem redu. Tubokurarin ima ganglioblokirni in histaminu podoben učinek, zato je pri uporabi možno znižanje krvnega tlaka in alergijske reakcije. Izloča se z urinom in se zelo počasi inaktivira. Trajanje prvega odmerka je 20-40 minut, drugi odmerek (1/2 prvotnega) daje daljši učinek.

Zdravilo se uporablja med vzdrževanjem anestezije, po intubaciji sapnika. Previdno se uporablja pri starejših, s poškodbami ledvic, jeter. Tubokurarin je kontraindiciran pri miasteniji gravis.

Pankuronijev bromid (pavulon) - sintetični steroidni mišični relaksant, vendar hormonsko neaktiven. Povzroča nedepolarizacijski blok. Začetni odmerek je 0,08-0,09 mg / kg telesne mase, trajanje delovanja je 60-80 minut; ponavljajoči se odmerek - 0,02-0,03 mg / kg. Zdravilo ne povzroča sprememb hemodinamike in učinka histamina.

blizu njega arduan (pipecurijev bromid) - steroid, sintetični mišični relaksant brez stranskih učinkov na hemodinamiko. Široko se uporablja tako med operacijami kot v pooperativnem obdobju z umetno ventilacijo pljuč pri otrocih, odraslih in starejših. Povprečni odmerek je 0,07-0,08 mg / kg, trajanje delovanja je 60-90 minut; ponovljeni odmerek je 1/2-1/3 začetnega.

Arduan se uporablja za intubacijo sapnika v odmerku 0,07 mg/kg, s kontraindikacijo za dajanje ditilina. Zdravilo je kontraindicirano pri miasteniji gravis in zgodnji nosečnosti. Pavulon in arduan sta indicirana pri bolnikih s povečanim operativnim tveganjem.

Anatruxonius - antidepolarizirajoči relaksant. Začetni odmerek - 0,07 mg / kg, povzroči sprostitev trebušnih mišic, dihanje se ohrani, vendar postane nezadostno, kar zahteva mehansko prezračevanje. Pri odmerku 0,15-0,2 mg/kg teže se razvije popolna mišična relaksacija 60-120 minut. Običajno je treba ponavljajoče se odmerke zmanjšati za 3-krat. Zdravilo ni našlo široke uporabe zaradi podaljšanega delovanja, tahikardije med operacijo in ganglioblokiranja.

Diplacin - sintetično zdravilo domače proizvodnje, ki se daje v odmerku 3-4 mg/kg po intubaciji sapnika. Trajanje delovanja je 30-40 minut, ponavljajoči se odmerki so 1/2-1/4 začetnega in povzročajo dolgotrajno apnejo, kar je znatno omejilo njegovo uporabo.

Protistrupi vseh nedepolarizirajočih relaksantov so prozerin, galantamin, ki se uporabljajo za dekurarizacijo.

Indikacije za uporabo mišičnih relaksantov. Mišični relaksanti so najboljši. Bistvo dekurarizacije in metodologija njenega izvajanja

Indikacija za uporabo

Načelo delovanja

Stranski učinki

Kontraindikacije

Mišični relaksanti: mesto v terapiji

Indukcija

Vzdrževanje anestezije

Obnovitev

Mehanizem delovanja in farmakološki učinki

Farmakološki učinki depolarizirajočih mišičnih relaksantov

Farmakološki učinki nedepolarizirajočih mišičnih relaksantov

Farmakokinetika

Kontraindikacije in opozorila

Prenosnost in stranski učinki

Ugodne kombinacije

Kombinacije, ki zahtevajo posebno pozornost

Neželene kombinacije

Kako delujejo mišični relaksatorji

Razvrstitev zdravil

Mišični relaksanti s centralnim delovanjem

Na osnovi benzimidazola

Derivati glicerola

Mešana zdravila

Periferno delujoča zdravila

Nedepolarizirajoči mišični relaksanti

Depolarizacija

Novi članki

Priljubljeni članki

Indikacije za uporabo mišičnih relaksantov. Mišični relaksanti so najboljši. Bistvo dekurarizacije in metodologija njenega izvajanja

Indikacija za uporabo

Načelo delovanja

Stranski učinki

Kontraindikacije

Mišični relaksanti: mesto v terapiji

Indukcija

Vzdrževanje anestezije

Obnovitev

Mehanizem delovanja in farmakološki učinki

Farmakološki učinki depolarizirajočih mišičnih relaksantov

Farmakološki učinki nedepolarizirajočih mišičnih relaksantov

Farmakokinetika

Kontraindikacije in opozorila

Prenosnost in stranski učinki

Ugodne kombinacije

Kombinacije, ki zahtevajo posebno pozornost

Neželene kombinacije

Kako delujejo mišični relaksatorji

Razvrstitev zdravil

Mišični relaksanti s centralnim delovanjem

Na osnovi benzimidazola

Derivati ​​glicerola

Mešana zdravila

Periferno delujoča zdravila

Nedepolarizirajoči mišični relaksanti

Depolarizacija

Novi članki

Priljubljeni članki

Derivati glicerola