D50 Anemija zaradi pomanjkanja železa. Maligne novotvorbe dojk. Rak dojke D50.9 Anemija zaradi pomanjkanja železa, neopredeljena

Opredelitev. Bolezen, katere glavni simptom je zmanjšanje števila eritrocitov pod 4,0 x 1012 / l in hemoglobina pod 120 g / l z barvnim indeksom pod 0,8 in koncentracijo železa v serumu manj kot 13 μmol / l.

Statistika. Ena najpogostejših človeških bolezni. Prizadetih je do 25 % celotne populacije, 40 % žensk v rodni dobi, 33 % obeh spolov, starejših od 60 let.

Etiologija.

Kronična izguba krvi, ki presega regenerativno sposobnost telesa:

Menoragija (menstruacija, ki traja 6-7 dni, obilna; ali s strdki - poljubno trajanje);

hemoroidna krvavitev;

Gastrointestinalne krvavitve pri erozivnih in ulceroznih lezijah.

Kronične bolezni prebavil, zlasti z zmanjšano sekretorno funkcijo želodca, kar vodi v moteno absorpcijo železa iz hrane.

Podhranjenost (stradanje, anoreksija itd.)

Hiper- in hipotiroidna stanja.

Nosečnost, dojenje, zgodnje otroštvo.

Dolgotrajno nenadzorovano jemanje nekaterih zdravil, zlasti nesteroidnih protivnetnih zdravil (ibuprofen, diklofenak itd.), Analgin, biseptol.

Klinika, diagnostika. Pri ženskah se bolezen pogosto pojavi s sindromom kloroze. Pritožbe zaradi omedlevice, nizke temperature, bolečine v jeziku, sprevrženosti okusa in vonja; nepremagljiv

Želja po uživanju krede, apna, gline, zemlje, belila s sten, kot težke začinjene arome. Krhkost nohtov in las. Nohti so na videz sploščeni, mehki na otip, plasteni. Lasje suhi, razcepljeni konici, dolgočasni. Pri moških bolezen vedno poteka brez sindroma kloroze. Bledica kože, včasih z zelenkastim odtenkom. Srčni toni so gluhi, nežen sistolični šum na vseh točkah. Tahikardija, hipotenzija. Živčni sistem - znaki astenodepresivnega, astenonevrotičnega, astenohipohondrijskega sindroma. Laboratorijski kazalniki: zmanjšanje števila eritrocitov, hemoglobina, barvnega indeksa, serumskega železa, zvišanje ESR, anizocitoza, poikilocitoza eritrocitov.

Razvrstitev. Določeni so stopnja resnosti, etiološki dejavnik, faza bolezni (poslabšanje, remisija).

Resnost anemije:

Svetloba (eritrociti 3,0-3,5x10 | 2 / l, Hb 100 g / l in več);

Zmerno huda (eritrociti 2,0-3,0x10|2/l, Hb 80-100 g/l);

Huda (eritrociti 1,0-2,0x10 "7l, Hb 55-80 g / l);

Izjemno huda, ki ogroža razvoj anemične kome (eritrociti
Merila za poslabšanje: zmanjšanje števila eritrocitov in Hb pri ženskah pod 4,0x10 "2 / l in 120 g / l pri moških pod 4,5 x 1012 / l in 130 g / l pri ženskah.

Kriterij remisije: vrnitev števila eritrocitov in Hb na normalne vrednosti. Vsako povečanje števila rdeče krvi, ki ne doseže norme, ni treba obravnavati kot remisijo, ampak izboljšanje.

Oblikovanje diagnoze.

Kronična anemija zaradi pomanjkanja železa zaradi menoragije, zmerna resnost, poslabšanje.

Kronična anemija zaradi pomanjkanja železa mešanega izvora zaradi menoragije in gastrogena, huda, poslabšanja.

Psihološki, socialni status so oblikovani po splošnih načelih.

Diferencialna diagnoza

Za izključitev hemoblastoze se je treba prepričati, da ni hemoragičnih in ulcerozno-nekrotičnih sindromov, laboratorijsko - da ni sprememb v levkogramu bolnika, ki so značilne za levkemijo.

Za izključitev onkološke patologije se opravi presejalni pregled prve stopnje: fluorografija velikega okvira (CCF), fluoroskopija gastrointestinalnega trakta ali fibrogastroduodenoskopija (FGDS), pri ženskah je obvezen pregled ginekologa. starejših, nato dodatno za izključitev maligne bolezni. neoplazme, opravijo se rentgenski pregled prsnega koša, irigoskopija, sigmoidoskopija, ultrazvočni pregled (ultrazvok) trebušnih organov.

Anemija zaradi pomanjkanja vitamina B12 in folne kisline je hiperkromna, število retikulopitov je zmanjšano, železo v serumu je normalno, pogosto najdemo povečanje jeter, megaloblastna hematopoeza v sternalnem punktatu.

Pri hemolitični anemiji: ikterus kože, povečana vranica in jetra, laboratorijsko - normokromna anemija, močno povečanje števila retikulocitov, serumsko železo je normalno ali povišano, hiperbilirubinemija zaradi indirektnega bilirubina, hemosiderin v urinu, izrazita hiperplazija eritroidni kalček v punktatu kostnega mozga.

S hipoplastično anemijo, hemoragičnim in (ali) gnojno-nekrotičnim sindromom, močno zmanjšanje vseh parametrov krvi (eritrociti, levkociti, trombociti), zaviranje vseh hematopoetskih kalčkov v punktatu.

Sideroahrestična anemija v kliniki in podatki splošnega krvnega testa se ne razlikujejo od pomanjkanja železa, vendar je vsebnost železa v krvnem serumu takšnih bolnikov visoka (50-90 µmol/l). Zdravljenje s pripravki železa vodi v hemosiderozo organov brez zaustavitve simptomov bolezni.

Anemija je klinični in hematološki sindrom, za katerega je značilno zmanjšanje števila rdečih krvnih celic in hemoglobina v krvi. Najrazličnejši patološki procesi so lahko osnova za nastanek anemičnih stanj, zato je treba anemijo obravnavati kot enega od simptomov osnovne bolezni. Prevalenca anemije je zelo različna in se giblje od 0,7 do 6,9 %. Anemijo lahko povzroči eden od treh dejavnikov ali njihova kombinacija: izguba krvi, nezadostna proizvodnja rdečih krvnih celic ali povečano uničenje rdečih krvnih celic (hemoliza).

Med različnimi anemičnimi stanji anemija zaradi pomanjkanja železa so najpogostejše in predstavljajo približno 80 % vseh anemij.

Anemija zaradi pomanjkanja železa- hipokromna mikrocitna anemija, ki se razvije kot posledica absolutnega zmanjšanja zalog železa v telesu. Anemija zaradi pomanjkanja železa se praviloma pojavi s kronično izgubo krvi ali nezadostnim vnosom železa v telo.

Po podatkih Svetovne zdravstvene organizacije vsaka tretja ženska in vsak šesti moški na svetu (200 milijonov ljudi) trpi zaradi anemije zaradi pomanjkanja železa.

menjava železa
Železo je bistvena biokovina, ki igra pomembno vlogo pri delovanju celic v številnih telesnih sistemih. Biološki pomen železa je določen z njegovo sposobnostjo reverzibilne oksidacije in redukcije. Ta lastnost zagotavlja sodelovanje železa v procesih tkivnega dihanja. Železo predstavlja le 0,0065 % telesne teže. Telo moškega, ki tehta 70 kg, vsebuje približno 3,5 g (50 mg/kg telesne teže) železa. Vsebnost železa v telesu ženske, ki tehta 60 kg, je približno 2,1 g (35 mg/kg telesne teže). Železove spojine imajo drugačno strukturo, imajo samo zanje značilno funkcionalno aktivnost in imajo pomembno biološko vlogo. Najpomembnejše spojine, ki vsebujejo železo, so: hemoproteini, katerih strukturna sestavina je hem (hemoglobin, mioglobin, citokromi, katalaza, peroksidaza), encimi ne-hemske skupine (sukcinat dehidrogenaza, acetil-CoA dehidrogenaza, ksantin oksidaza), feritin, hemosiderin, transferin. Železo je del kompleksnih spojin in se v telesu porazdeli na naslednji način:
- hemsko železo - 70%;
- depo železa - 18% (notracelularno kopičenje v obliki feritina in hemosiderina);
- delujoče železo - 12% (mioglobin in encimi, ki vsebujejo železo);
- transportirano železo - 0,1% (železo, povezano s transferinom).

Obstajata dve vrsti železa: hemsko in nehemsko. Hemsko železo je del hemoglobina. Vsebuje ga le majhen del prehrane (mesni izdelki), se dobro absorbira (za 20-30%), na njegovo absorpcijo praktično ne vplivajo druge sestavine hrane. Nehemsko železo je v prosti ionski obliki – železo (Fe II) ali železo (Fe III). Večina prehranskega železa je nehemsko železo (najdemo ga predvsem v zelenjavi). Stopnja njegove asimilacije je nižja kot pri hemu in je odvisna od številnih dejavnikov. Iz hrane se absorbira le dvovalentno nehemsko železo. Za "pretvorbo" železa v železo je potrebno redukcijsko sredstvo, katerega vlogo v večini primerov igra askorbinska kislina (vitamin C). V procesu absorpcije v celicah črevesne sluznice se železo Fe2 + spremeni v oksid Fe3 + in se veže na posebno nosilno beljakovino - transferin, ki prenaša železo v hematopoetska tkiva in mesta odlaganja železa.

Kopičenje železa izvajata proteina feritin in hemosiderin. Po potrebi se lahko železo aktivno sprosti iz feritina in uporabi za eritropoezo. Hemosiderin je derivat feritina z višjo vsebnostjo železa. Iz hemosiderina se železo sprošča počasi. Začetno (prelatentno) pomanjkanje železa lahko ugotovimo z zmanjšano koncentracijo feritina še pred izčrpanjem zalog železa, pri tem pa ohranjamo normalne koncentracije železa in transferina v krvnem serumu.

Kaj povzroča anemijo zaradi pomanjkanja železa:

Glavni etiopatogenetski dejavnik pri razvoju anemije zaradi pomanjkanja železa je pomanjkanje železa. Najpogostejši vzroki za stanje pomanjkanja železa so:
1. izguba železa pri kroničnih krvavitvah (najpogostejši vzrok, doseže 80%):
- krvavitve iz prebavil: peptični ulkus, erozivni gastritis, krčne žile požiralnika, divertikule debelega črevesa, invazije ankilostomaze, tumorji, UC, hemoroidi;
- dolgotrajna in obilna menstruacija, endometrioza, fibromiom;
- makro- in mikrohematurija: kronični glomerulo- in pielonefritis, urolitiaza, policistična ledvična bolezen, tumorji ledvic in mehurja;
- nosne, pljučne krvavitve;
- izguba krvi med hemodializo;
- nenadzorovano darovanje;
2. nezadostna absorpcija železa:
- resekcija tankega črevesa;
- kronični enteritis;
- sindrom malabsorpcije;
- črevesna amiloidoza;
3. povečana potreba po železu:
- intenzivna rast;
- nosečnost;
- obdobje dojenja;
- športne dejavnosti;
4. nezadosten vnos železa s hrano:
- novorojenčki;
-- Majhni otroci;
- Vegetarijanstvo.

Patogeneza (kaj se zgodi?) med anemijo zaradi pomanjkanja železa:

Patogenetsko lahko razvoj stanja pomanjkanja železa razdelimo na več stopenj:
1. prelatentno pomanjkanje železa (pomanjkanje kopičenja) - pride do zmanjšanja ravni feritina in zmanjšanja vsebnosti železa v kostnem mozgu, poveča se absorpcija železa;
2. latentno pomanjkanje železa (eritropoeza s pomanjkanjem železa) - serumsko železo se dodatno zmanjša, poveča se koncentracija transferina, zmanjša se vsebnost sideroblastov v kostnem mozgu;
3. hudo pomanjkanje železa = anemija zaradi pomanjkanja železa - dodatno se zmanjša koncentracija hemoglobina, rdečih krvnih celic in hematokrita.

Simptomi anemije zaradi pomanjkanja železa:

V obdobju latentnega pomanjkanja železa se pojavijo številne subjektivne pritožbe in klinični znaki, značilni za anemijo zaradi pomanjkanja železa. Bolniki poročajo o splošni šibkosti, slabosti, zmanjšani učinkovitosti. Že v tem obdobju se lahko pojavi sprevrženost okusa, suhost in mravljinčenje jezika, motnje požiranja z občutkom tujega telesa v grlu, palpitacije, zasoplost.
Pri objektivnem pregledu bolnikov se odkrijejo »majhni simptomi pomanjkanja železa«: atrofija papil jezika, heilitis, suha koža in lasje, lomljivi nohti, pekoč občutek in srbenje vulve. Vsi ti znaki kršitve trofizma epitelijskih tkiv so povezani s tkivno sideropenijo in hipoksijo.

Bolniki z anemijo zaradi pomanjkanja železa opazijo splošno šibkost, utrujenost, težave s koncentracijo in včasih zaspanost. Pojavi se glavobol, omotica. Pri hudi anemiji je možna omedlevica. Te pritožbe praviloma niso odvisne od stopnje znižanja hemoglobina, temveč od trajanja bolezni in starosti bolnikov.

Za anemijo zaradi pomanjkanja železa so značilne tudi spremembe na koži, nohtih in laseh. Koža je običajno bleda, včasih z rahlim zelenkastim odtenkom (kloroza) in z lahkotno rdečico na licih, postane suha, mlahava, luskasta, zlahka razpoka. Lasje izgubijo lesk, postanejo sivi, tanjši, zlahka se lomijo, redčijo in zgodaj osivejo. Spremembe nohtov so specifične: postanejo tanki, dolgočasni, sploščeni, zlahka se luščijo in zlomijo, pojavijo se proge. Z izrazitimi spremembami nohti pridobijo konkavno, žličasto obliko (koilonihija). Pri bolnikih z anemijo zaradi pomanjkanja železa se pojavi mišična oslabelost, ki je pri drugih vrstah anemije ne opazimo. Imenuje se kot manifestacija tkivne sideropenije. Atrofične spremembe se pojavijo na sluznicah prebavnega kanala, dihalnih organov in spolnih organov. Poškodba sluznice prebavnega kanala je tipičen znak stanj pomanjkanja železa.
Pride do zmanjšanja apetita. Obstaja potreba po kisli, začinjeni, slani hrani. V hujših primerih so motnje vonja, okusa (pica chlorotica): uživanje krede, apna, surovih žit, pogofagija (privlačnost k uživanju ledu). Znaki tkivne sideropenije po jemanju dodatkov železa hitro izginejo.

Diagnoza anemije zaradi pomanjkanja železa:

Glavni mejniki v laboratorijski diagnozi anemije zaradi pomanjkanja železa naslednji:
1. Povprečna vsebnost hemoglobina v eritrocitu v pikogramih (norma 27-35 pg) se zmanjša. Za izračun se barvni indeks pomnoži s 33,3. Na primer, pri barvnem indeksu 0,7 x 33,3 je vsebnost hemoglobina 23,3 pg.
2. Povprečna koncentracija hemoglobina v eritrocitu je zmanjšana; običajno je 31-36 g / dl.
3. Hipokromija eritrocitov je določena z mikroskopijo brisa periferne krvi in ​​je značilno povečanje cone centralnega razsvetljenja v eritrocitu; Običajno je razmerje med osrednjo osvetlitvijo in periferno zatemnitvijo 1:1; z anemijo pomanjkanja železa - 2 + 3: 1.
4. Mikrocitoza eritrocitov - zmanjšanje njihove velikosti.
5. Barvanje eritrocitov različne intenzivnosti - anizokromija; prisotnost hipo- in normokromnih eritrocitov.
6. Različna oblika eritrocitov - poikilocitoza.
7. Število retikulocitov (ob odsotnosti izgube krvi in ​​v obdobju feroterapije) z anemijo zaradi pomanjkanja železa ostaja normalno.
8. Tudi vsebnost levkocitov je v mejah normale (z izjemo primerov izgube krvi ali onkopatologije).
9. Vsebnost trombocitov pogosto ostane v mejah normale; možna je zmerna trombocitoza ob izgubi krvi v času preiskave, število trombocitov pa se zmanjša, ko je izguba krvi zaradi trombocitopenije osnova anemije zaradi pomanjkanja železa (na primer pri DIC, Werlhofovi bolezni).
10. Zmanjšanje števila siderocitov do njihovega izginotja (siderocit je eritrocit, ki vsebuje železova zrnca). Za standardizacijo proizvodnje brisov periferne krvi je priporočljiva uporaba posebnih avtomatskih naprav; nastali monoplast celic izboljša kakovost njihove identifikacije.

Kemija krvi:
1. Zmanjšana vsebnost železa v krvnem serumu (normalna pri moških 13-30 µmol/l, pri ženskah 12-25 µmol/l).
2. TIBC je povečan (odraža količino železa, ki jo lahko veže prosti transferin; TIBC je normalen - 30-86 µmol / l).
3. Študija transferinskih receptorjev z encimskim imunskim testom; njihova raven se poveča pri bolnikih z anemijo zaradi pomanjkanja železa (pri bolnikih z anemijo kroničnih bolezni - normalna ali zmanjšana, kljub podobnim kazalcem presnove železa.
4. Povečana je latentna sposobnost vezave železa v krvnem serumu (določena z odštevanjem vsebnosti železa v serumu od vrednosti FIA).
5. Odstotek nasičenosti transferina z železom (razmerje med indeksom serumskega železa in celotno telesno maščobo; normalno 16-50%) se zmanjša.
6. Zniža se tudi raven serumskega feritina (običajno 15-150 mcg/l).

Hkrati se pri bolnikih z anemijo zaradi pomanjkanja železa poveča število receptorjev za transferin in poveča raven eritropoetina v krvnem serumu (kompenzacijske reakcije hematopoeze). Volumen izločanja eritropoetina je obratno sorazmeren s kapaciteto krvi za transport kisika in je neposredno sorazmeren s potrebo po kisiku v krvi. Upoštevati je treba, da je raven serumskega železa zjutraj višja; pred in med menstruacijo je višja kot po menstruaciji. Vsebnost železa v krvnem serumu je v prvih tednih nosečnosti višja kot v zadnjem trimesečju. Raven serumskega železa se poveča 2.-4. dan po zdravljenju z zdravili, ki vsebujejo železo, nato pa se zmanjša. Precejšnjo porabo mesnih izdelkov na predvečer študije spremlja hipersideremija. Te podatke je treba upoštevati pri ocenjevanju rezultatov študije serumskega železa. Enako pomembno je upoštevati tehniko laboratorijskih raziskav, pravila odvzema krvi. Tako je treba epruvete, v katerih se zbira kri, najprej sprati s klorovodikovo kislino in bidestilirano vodo.

Študija mielograma razkrije zmerno normoblastno reakcijo in močno zmanjšanje vsebnosti sideroblastov (eritrokariocitov, ki vsebujejo železova zrnca).

Zaloge železa v telesu so ocenjene po rezultatih desferalnega testa. Pri zdravi osebi se po intravenskem dajanju 500 mg desferala z urinom izloči od 0,8 do 1,2 mg železa, pri bolniku z anemijo zaradi pomanjkanja železa pa se izločanje železa zmanjša na 0,2 mg. Novo domače zdravilo deferikoliksam je identično desferalu, vendar dlje kroži v krvi in ​​zato natančneje odraža raven zalog železa v telesu.

Glede na raven hemoglobina se anemija zaradi pomanjkanja železa, tako kot druge oblike anemije, deli na hudo, zmerno in blago anemijo. Pri blagi anemiji zaradi pomanjkanja železa je koncentracija hemoglobina pod normalno, vendar več kot 90 g / l; z zmerno anemijo zaradi pomanjkanja železa je vsebnost hemoglobina manjša od 90 g / l, vendar več kot 70 g / l; s hudo anemijo zaradi pomanjkanja železa je koncentracija hemoglobina manjša od 70 g / l. Vendar pa klinični znaki resnosti anemije (simptomi hipoksične narave) ne ustrezajo vedno resnosti anemije glede na laboratorijska merila. Zato je bila predlagana klasifikacija anemije glede na resnost kliničnih simptomov.

Glede na klinične manifestacije ločimo 5 stopenj resnosti anemije:
1. anemija brez kliničnih manifestacij;
2. anemični sindrom zmerne resnosti;
3. hud anemični sindrom;
4. anemična prekoma;
5. anemična koma.

Za zmerno resnost anemije je značilna splošna šibkost, specifični znaki (na primer sideropenična ali znaki pomanjkanja vitamina B12); z izrazito stopnjo resnosti anemije se pojavijo palpitacije, zasoplost, omotica itd. V nekaj urah se lahko razvijejo predkomatozna in komatozna stanja, kar je še posebej značilno za megaloblastno anemijo.

Sodobne klinične študije kažejo, da je pri bolnikih z anemijo zaradi pomanjkanja železa opazna laboratorijska in klinična heterogenost. Tako se pri nekaterih bolnikih z znaki anemije pomanjkanja železa in spremljajočimi vnetnimi in nalezljivimi boleznimi raven serumskega in eritrocitnega feritina ne zmanjša, vendar se po odpravi poslabšanja osnovne bolezni njihova vsebnost zmanjša, kar kaže na aktivacijo makrofagov v procesih porabe železa. Pri nekaterih bolnikih se raven eritrocitnega feritina celo poveča, zlasti pri bolnikih z dolgotrajno anemijo zaradi pomanjkanja železa, kar vodi v neučinkovito eritropoezo. Včasih pride do povečanja ravni serumskega železa in eritrocitnega feritina, zmanjšanja serumskega transferina. Domneva se, da je v teh primerih moten proces prenosa železa v hemosintetične celice. V nekaterih primerih se hkrati ugotavlja pomanjkanje železa, vitamina B12 in folne kisline.

Tako tudi raven serumskega železa ne odraža vedno stopnje pomanjkanja železa v telesu ob prisotnosti drugih znakov anemije zaradi pomanjkanja železa. Pri anemiji zaradi pomanjkanja železa je vedno povišana le raven TIBC. Zato niti en biokemični indikator, vklj. TIA ni mogoče obravnavati kot absolutno diagnostično merilo za anemijo zaradi pomanjkanja železa. Hkrati so pri presejalni diagnozi anemije zaradi pomanjkanja železa odločilne morfološke značilnosti eritrocitov periferne krvi in ​​računalniška analiza glavnih parametrov eritrocitov.

Diagnoza stanj pomanjkanja železa je težka v primerih, ko je vsebnost hemoglobina normalna. Anemija zaradi pomanjkanja železa se razvije ob prisotnosti istih dejavnikov tveganja kot pri anemiji pomanjkanja železa, pa tudi pri posameznikih s povečano fiziološko potrebo po železu, zlasti pri nedonošenčkih v zgodnji starosti, pri mladostnikih s hitrim naraščanjem telesne višine in telesne teže, pri krvodajalcih, s prehransko distrofijo. Na prvi stopnji pomanjkanja železa ni kliničnih manifestacij, pomanjkanje železa pa določa vsebnost hemosiderina v makrofagih kostnega mozga in absorpcija radioaktivnega železa v prebavilih. Na drugi stopnji (latentno pomanjkanje železa) se poveča koncentracija protoporfirina v eritrocitih, zmanjša se število sideroblastov, pojavijo se morfološki znaki (mikrocitoza, hipokromija eritrocitov), ​​zmanjša se povprečna vsebnost in koncentracija hemoglobin v eritrocitih, znižanje ravni serumskega in eritrocitnega feritina, nasičenost transferina z železom. Raven hemoglobina v tej fazi ostaja precej visoka, za klinične znake pa je značilno zmanjšanje tolerance vadbe. Tretja stopnja se kaže z jasnimi kliničnimi in laboratorijskimi znaki anemije.

Pregled bolnikov z anemijo zaradi pomanjkanja železa
Za izključitev anemije, ki ima skupne značilnosti z anemijo zaradi pomanjkanja železa, in za ugotavljanje vzroka pomanjkanja železa je potreben popoln klinični pregled bolnika:

Splošna analiza krvi z obveznim določanjem števila trombocitov, retikulocitov, študijo morfologije eritrocitov.

Kemija krvi: določanje ravni železa, OZhSS, feritina, bilirubina (vezanega in prostega), hemoglobina.

V vseh primerih je potrebno pregledati punktat kostnega mozga pred imenovanjem vitamina B12 (predvsem za diferencialno diagnozo z megaloblastno anemijo).

Za ugotavljanje vzroka anemije zaradi pomanjkanja železa pri ženskah je potreben predhodni posvet z ginekologom za izključitev bolezni maternice in njenih dodatkov, pri moških pa pregled pri proktologu za izključitev krvavitev hemoroidov in urologu za izključitev patologije prostate.

Obstajajo primeri ekstragenitalne endometrioze, na primer v dihalnih poteh. V teh primerih opazimo hemoptizo; fibrobronhoskopija s histološkim pregledom biopsije bronhialne sluznice vam omogoča postavitev diagnoze.

Načrt pregleda vključuje tudi rentgenski in endoskopski pregled želodca in črevesja z namenom izključitve razjed, tumorjev, vklj. glomični, pa tudi polipi, divertikulum, Crohnova bolezen, ulcerozni kolitis itd. Če sumite na pljučno siderozo, se opravi radiografija in tomografija pljuč, preiskava sputuma za alveolarne makrofage, ki vsebujejo hemosiderin; v redkih primerih je potreben histološki pregled biopsije pljuč. Če sumite na ledvično patologijo, je potrebna splošna analiza urina, krvni serumski test na sečnino in kreatinin ter po indikacijah ultrazvočni in rentgenski pregled ledvic. V nekaterih primerih je treba izključiti endokrino patologijo: miksedem, pri katerem se lahko drugič razvije pomanjkanje železa zaradi poškodbe tankega črevesa; Polymyalgia rheumatica je redka bolezen vezivnega tkiva pri starejših ženskah (redkeje pri moških), za katero so značilne bolečine v mišicah ramenskega ali medeničnega pasu brez objektivnih sprememb v njih, v krvnem testu pa anemija in zvišanje ESR.

Diferencialna diagnoza anemije zaradi pomanjkanja železa
Pri postavljanju diagnoze anemije zaradi pomanjkanja železa je treba opraviti diferencialno diagnozo z drugimi hipokromnimi anemijami.

Anemija s prerazporeditvijo železa je precej pogosta patologija in je po pogostosti razvoja na drugem mestu med vsemi anemijami (za anemijo zaradi pomanjkanja železa). Razvija se pri akutnih in kroničnih infekcijskih in vnetnih boleznih, sepsi, tuberkulozi, revmatoidnem artritisu, boleznih jeter, onkoloških boleznih, ishemični bolezni srca itd. Mehanizem nastanka hipokromne anemije pri teh stanjih je povezan s prerazporeditvijo železa v telo (nahaja se predvsem v depoju) in kršitev mehanizma za recikliranje železa iz skladišča. Pri zgoraj navedenih boleznih pride do aktivacije makrofagnega sistema, ko makrofagi v pogojih aktivacije trdno zadržijo železo in s tem motijo ​​proces njegove ponovne uporabe. V splošnem krvnem testu opazimo zmerno znižanje hemoglobina (<80 г/л).

Glavne razlike od anemije zaradi pomanjkanja železa so:
- povišan serumski feritin, kar kaže na povečano vsebnost železa v depoju;
- raven serumskega železa lahko ostane v normalnih mejah ali je zmerno znižana;
- TIBC ostane v mejah normale ali se zmanjša, kar kaže na odsotnost serumskega Fe-stradanja.

Anemija, nasičena z železom, se razvije kot posledica motene sinteze hema, ki je posledica dednosti ali pa je lahko pridobljena. Hem nastane iz protoporfirina in železa v eritrokariocitih. Pri anemiji, nasičeni z železom, pride do kršitve aktivnosti encimov, ki sodelujejo pri sintezi protoporfirina. Posledica tega je kršitev sinteze hema. Železo, ki ni bilo uporabljeno za sintezo hema, se odlaga v obliki feritina v makrofagih kostnega mozga, pa tudi v obliki hemosiderina v koži, jetrih, trebušni slinavki in miokardu, kar povzroči sekundarno hemosiderozo. Anemija, eritropenija in zmanjšanje barvnega indeksa bodo zabeleženi v splošnem krvnem testu.

Za kazalnike presnove železa v telesu je značilno povečanje koncentracije feritina in ravni serumskega železa, normalni kazalniki TIBC in povečanje nasičenosti transferina z železom (v nekaterih primerih doseže 100%). Tako so glavni biokemični kazalniki, ki omogočajo oceno stanja presnove železa v telesu, feritin, serumsko železo, TIBC in % nasičenosti transferina z železom.

Uporaba indikatorjev presnove železa v telesu omogoča zdravniku, da:
- ugotoviti prisotnost in naravo kršitev presnove železa v telesu;
- ugotoviti prisotnost pomanjkanja železa v telesu v predklinični fazi;
- izvajati diferencialno diagnostiko hipokromnih anemij;
- oceniti učinkovitost terapije.

Zdravljenje anemije zaradi pomanjkanja železa:

V vseh primerih anemije zaradi pomanjkanja železa je treba ugotoviti neposreden vzrok tega stanja in ga po možnosti odpraviti (najpogosteje odpraviti vir izgube krvi ali zdraviti osnovno bolezen, zapleteno s sideropenijo).

Zdravljenje anemije zaradi pomanjkanja železa mora biti patogenetsko utemeljeno, celovito in usmerjeno ne le v odpravo anemije kot simptoma, temveč tudi v odpravo pomanjkanja železa in obnavljanje njegovih zalog v telesu.

Program zdravljenja anemije zaradi pomanjkanja železa:
- odprava vzroka anemije zaradi pomanjkanja železa;
- medicinska prehrana;
- feroterapija;
- preprečevanje recidivov.

Bolnikom z anemijo zaradi pomanjkanja železa priporočamo pestro prehrano, vključno z mesnimi izdelki (teletina, jetra) in rastlinskimi izdelki (fižol, soja, peteršilj, grah, špinača, suhe marelice, suhe slive, granatna jabolka, rozine, riž, ajda, kruh). Vendar pa je nemogoče doseči antianemični učinek samo s prehrano. Tudi če bolnik uživa visokokalorično hrano, ki vsebuje živalske beljakovine, železove soli, vitamine, mikroelemente, je mogoče doseči absorpcijo železa največ 3-5 mg na dan. Potrebno je uporabiti pripravke železa. Trenutno ima zdravnik velik arzenal pripravkov železa, za katere je značilna različna sestava in lastnosti, količina železa, ki jo vsebujejo, prisotnost dodatnih sestavin, ki vplivajo na farmakokinetiko zdravila, in različne dozirne oblike.

V skladu s priporočili, ki jih je razvila WHO, pri predpisovanju pripravkov železa dajejo prednost pripravkom, ki vsebujejo železo. Dnevni odmerek naj bi pri odraslih dosegel 2 mg/kg elementarnega železa. Skupno trajanje zdravljenja je najmanj tri mesece (včasih do 4-6 mesecev). Idealen pripravek, ki vsebuje železo, mora imeti minimalno število stranskih učinkov, imeti preprost režim dajanja, najboljše razmerje med učinkovitostjo in ceno, optimalno vsebnostjo železa, po možnosti prisotnost dejavnikov, ki povečujejo absorpcijo in spodbujajo hematopoezo.

Indikacije za parenteralno dajanje pripravkov železa se pojavljajo pri intoleranci na vse peroralne pripravke, malabsorpciji (ulcerozni kolitis, enteritis), peptični razjedi želodca in dvanajstnika med poslabšanjem, s hudo anemijo in nujno potrebo po hitrem zapolnitvi pomanjkanja železa. Učinkovitost pripravkov železa ocenjujemo po spremembah laboratorijskih parametrov skozi čas. Do 5.-7. dneva zdravljenja se število retikulocitov poveča za 1,5-2 krat v primerjavi z začetnimi podatki. Od 10. dne zdravljenja se vsebnost hemoglobina poveča.

Ob upoštevanju prooksidantnega in lizosomotropnega učinka pripravkov železa lahko njihovo parenteralno dajanje kombiniramo z intravenskim dajanjem reopoliglucina (400 ml enkrat na teden), kar omogoča zaščito celice in preprečevanje preobremenitve makrofagov z železom. Ob upoštevanju pomembnih sprememb funkcionalnega stanja membrane eritrocitov, aktivacije lipidne peroksidacije in zmanjšanja antioksidativne zaščite eritrocitov pri anemiji zaradi pomanjkanja železa je treba uvesti antioksidante, stabilizatorje membran, citoprotektorje, antihipoksante, kot so a. tokoferol do 100-150 mg na dan (ali ascorutin, vitamin A, vitamin C, lipostabil, metionin, mildronat itd.) in tudi v kombinaciji z vitamini B1, B2, B6, B15, lipoično kislino. V nekaterih primerih je priporočljiva uporaba ceruloplazmina.

Seznam zdravil, ki se uporabljajo pri zdravljenju anemije zaradi pomanjkanja železa:

Opredelitev. Bolezen, katere glavni simptom je zmanjšanje števila eritrocitov pod 4,0x10 12 /l in hemoglobina pod 120 g/l z barvnim indeksom pod 0,8 in koncentracijo železa v serumu pod 13 µmol/l.

Statistika. Ena najpogostejših človeških bolezni. Prizadetih je do 25 % celotne populacije, 40 % žensk v rodni dobi, 33 % obeh spolov, starejših od 60 let.

Etiologija.

Kronična izguba krvi, ki presega
generatorske zmogljivosti telesa:

Menoragija (trajna menstruacija
6-7 dni, obilno; ali s strdki -
poljubno trajanje)

hemoroidna krvavitev;

Krvavitev v prebavilih
erozivne in ulcerativne lezije.

Kronične bolezni prebavil
trakta, zlasti pri nizki sek
retortna funkcija želodca, kar vodi do
motnje absorpcije železa s hrano.

Podhranjenost (stradanje, anoreksija
in itd.)

Hiper- in hipotiroidna stanja.

Nosečnost, dojenje, zgodnje otroštvo
rast.

Dolgotrajno nenadzorovano uživanje nekaterih
druga zdravila, zlasti nesteroidna
protivnetna zdravila (ibupro-
sušilnik za lase, diklofenak itd.), Analgin, biseptol.

Klinika, diagnostika. Pri ženskah se bolezen pogosto pojavi s sindromom kloroze. Pritožbe zaradi omedlevice, nizke temperature, bolečine v jeziku, sprevrženosti okusa in vonja; nepremagljiv

želja po uživanju krede, apna, gline, zemlje, belila s sten, kot težke začinjene arome. Krhkost nohtov in las. Nohti so na videz sploščeni, mehki na otip, plasteni. Lasje suhi, razcepljeni konici, dolgočasni. Pri moških bolezen vedno poteka brez sindroma kloroze. Bledica kože, včasih z zelenkastim odtenkom. Srčni toni so gluhi, nežen sistolični šum na vseh točkah. Tahikardija, hipotenzija. Živčni sistem - znaki astenodepresivnega, astenonevrotičnega, astenohipohondrijskega sindroma. Laboratorijski kazalniki: zmanjšanje števila eritrocitov, hemoglobina, barvnega indeksa, serumskega železa, zvišanje ESR, anizocitoza, poikilocitoza eritrocitov.

Razvrstitev. Določeni so stopnja resnosti, etiološki dejavnik, faza bolezni (poslabšanje, remisija).

Resnost anemije:

Svetloba (eritrociti 3,0-3,5x10 | 2 / l, Hb 100 g / l
in višje);

Zmerno huda (eritrociti 2,0-3,0x10 | 2 / l,
Hb 80-100 g/l);

Huda (eritrociti 1,0-2,0x10 "7l, Hb 55-
80 g/l);

Izjemno hudo, razvojno ogroženo
anemična koma (eritrociti<1,0х10 12 /л, НЬ
<55 г/л).

Merila za poslabšanje: zmanjšanje števila eritrocitov in Hb pri ženskah pod 4,0 x 10 "2 / l in 120 g / l, pri moških pod 4,5 x 10 12 / l in 130 g / l.

Merila remisije: vrnitev števila eritrocitov in Hb na normalne vrednosti. Vsako povečanje števila rdeče krvi, ki ne doseže norme, ni treba obravnavati kot remisijo, ampak izboljšanje.

Ambulantna hematologija

Oblikovanje diagnoze.

zaradi menoragije, zmerne resnosti, oboje
trenje.

Kronična anemija zaradi pomanjkanja železa
naključna geneza zaradi menoragije in plinov
trogena, huda, poslabšanje.

Psihološka, ​​socialna statusna oblika
temeljijo na splošnih načelih.

Diferencialna diagnoza

Za izključitev hemoblastoza bi moral biti ube
biti v odsotnosti hemoragičnih in ulceroznih
krotični sindromi, laboratorijski - v odsotnosti
v bolnikovem levkogramu spremembe, značilne za
levkemija.

Za izključitev raka
se izvaja presejanje prve stopnje: veliki okvir
fluorografija (CCF), fluoroskopija ventrikla
ali-črevesnega trakta ali fibrogastroduodenoskopija
(FGDS), za ženske je pregled pri ginekologu obvezen.
Če med odvzemom anamneze vir ni ugotovljen, št
indikacije za bolezni prebavil
da, starejši bolnik, nato pa dodatno za
izključitev maligne neoplazme
opravi se radiografija prsnih organov, ir-
rigoskopija, sigmoidoskopija, ultrazvok
spremljanje (ultrazvok) trebušnih organov.

Anemija zaradi pomanjkanja vitamina B 12 in folata
hiperkromno, število retikulopitov je zmanjšano,
serumsko železo je normalno, pogosto
bolezen jeter, pri megalo-
blastna hematopoeza.

Pri hemolitična anemija: ikterus
koža, povečanje vranice in jeter,
laboratorijsko - normokromna anemija, močno povečanje
zmanjšanje števila retikulocitov, serum
lezo je normalna ali povišana, poje se hiperbilirubin in I
zaradi posrednega bilirubina, hemosiderina v urinu,
izrazita hiperplazija v punktatu kostnega mozga
eritroidna linija.

Pri hipoplastična anemija krvavitve
chesky in (ali) gnojno-nekrotični sindrom, rez
rahlo znižanje vseh parametrov krvi (eritrociti,
levkociti, trombociti), pri točkovni inhibiciji vseh
hematopoetski kalčki.

Sideroahrestične anemije po kliniki
in podatki splošnega krvnega testa se ne razlikujejo
od pomanjkanja železa, vendar vsebnost želeja
zadaj v krvni serum pri teh bolnikih je visok (50-
90 µmol/l). Zdravljenje z dodatki železa
vodi v hemosiderozo organov brez zaustavitvenih simptomov
količine bolezni.

Upravljanje pacientov

Namen zdravljenja: okrevanje (popolna klinična in hematološka remisija v 5 letih). Naloge:

Obnovitev normalnih kazalnikov
rdeča kri in serumsko železo;

Ohranjanje normalne zmogljivosti
ustrezna raven.

Organizacija zdravljenja. Večina bolnikov se zdravi ambulantno, razen v primerih hude ali etiološko nejasne anemije zaradi pomanjkanja železa. V takih primerih so bolniki hospitalizirani po načelu najverjetnejše narave anemije na ginekološkem, gastroenterološkem ali drugem oddelku.

Spremljanje zdravljenja. V obdobju prvega odkritja ali poslabšanja bolezni se kri spremlja enkrat na 10-14 dni, pogostost zdravniških pregledov mora biti enaka. Ne smete računati na povečanje števila eritrocitov in hemoglobina po 3-5 dneh.

V obdobju delne remisije, ko je bolnik sposoben za delo, vendar hematološka norma ni dosežena, se mesečno izvajata kontrola krvi in ​​zdravniški pregled. V obdobju popolne remisije z normalno sestavo rdeče krvi se opazovanje izvaja v prvem letu četrtletno, nato enkrat na 6 mesecev. Za okrevanje se šteje odsotnost poslabšanj v 5 letih. Posvetovanje s hematologom med poslabšanjem - 1-krat v 2 mesecih, nato 1-krat v 4-6 mesecih.

Načrtovana terapija

Informacije za bolnika in njegovo družino:

Vzrok anemije pri tem bolniku.

Temeljna ozdravljivost bolezni.

Čas zdravljenja z zdravili (začetno
tečaj zdravljenja z železom - 2-3 mesece, polni tečaj - do
1 leto).

Možnost samokontrole (standardi rdeče
krvi in ​​serumskega železa).

Razlaga škode za to kategorijo pas
bolniki na nekvalificiranem zdravljenju, vegetarijanci
anstva, objave, "recepti" za samozdravljenje.

Nasveti za bolnika in njegovo družino:

Začnite zdravljenje z železom z
čas odkritja bolezni, razen
Jem najbolj začetnih fazah, ko eritrociti
> 3,5x10 |2 /l in Hb > P0 g/l. V teh primerih lahko
uporabljajte dieto in zeliščna zdravila kot samostojno
učinkovita metoda pa je v primeru neučinkovita
sti v roku 1 meseca. bolnika je treba prepričati
prehodnost zdravljenja z zdravili.

Kronična anemija zaradi pomanjkanja železa

Če je mogoče, odpravite etiološko
dejavniki: uporabite hemostatsko zeliščno zdravilo
v primeru menoragije; zdraviti kronično
bolezni prebavil, ledvic;
prepričati pacienta (tkanje) o potrebi po operaciji
pri katerih zdravljenje hemoroidov ali materničnih fibroidov
vztrajna krvavitev.

Organizirajte terapevtsko prehrano s prevlado
mesnih izdelkov in naravnih virov
kov vitamini (črni ribez, limone, obl
piha). Ženske z močnimi menstruacijami - grana
ti in norci.

Izključite kronično gospodinjstvo, poklice
peroralno in, če je mogoče, zdravila
toksičnost v času zdravljenja (bencin, barvila,
nesteroidna protivnetna zdravila,
biseptol).

Medicinska terapija

Priprave železa je treba predpisovati v zadostnih odmerkih in dolgo časa. Zaradi nizke učinkovitosti in hudih stranskih učinkov ne je treba predpisati: zmanjšano železo, aloe sirup z železom, hemostimulin, feramid. Prehranska dopolnila, ki vsebujejo železo, v terapevtske namene neprimerno, saj vsebnost železa v njih ni višja od 18 mg, s potrebo po najmanj 250 mg / dan. Njihova uporaba je možna le v obdobju popolne remisije za preprečevanje recidivov.

Tardyferon(gipotardiferon za nosečnice). Dodeljeno za 1-2 mizi. na dan, strogo po obroku. Vsebuje mukoproteazo, ki ščiti želodčno sluznico, ima visoko biološko uporabnost. Gipotardiferon vsebuje folno kislino, ki je potrebna za nosečnice.

Sorbifer. Dodeljeno 1 mizi. 2-krat na dan, po obroku. Dobro prenaša, vsebuje askorbinsko kislino, ki olajša absorpcijo zdravila.

Aktiferin. Odvisno od resnosti anemije je predpisan od 1 do 3 kapi na dan. Obstajajo oblike za otroke: sirup in kapljice. Zdravilo je zelo učinkovito, vendar je možna individualna nestrpnost.

Ferroplex. Dodeljeno za 2 mizi. 4-krat na dan. V primerjavi z zgoraj opisanimi retardnimi oblikami je neučinkovit, vendar se dobro prenaša, skoraj brez stranskih učinkov. Lahko se predpiše za anemijo v nosečnosti.

Opomba! Bolnika opozorite, da barva blata postane črna in da vse pripravke železa brez izjeme jemlje strogo po obrokih, ne glede na navodila proizvajalca.

Parenteralna uporaba železa (Ferrumlek) je omejena na dve situaciji:

Popolna intoleranca na peroralne pripravke
podgane;

Potreba se je hitro in na kratko stabilizirala
zirovat številke rdeče krvi, na primer, ko
priprava na nujno operacijo. Lahko kliče
anafilaktične reakcije, hiperkoagulabilnost
obrok. Ambulantno predpisuje
Xia samo intramuskularno, injekcije (vsebujejo
stiskanje ene ampule) se izvajajo vsak drugi dan,
tečaj 10-15 injekcij.

Pomožna zdravila

Za izboljšanje absorpcije železa in spodbujanje eritropoeze - multivitaminski pripravki z dodatkom elementov v sledovih: Complivit 1 tab. na dan, med obroki.

Za korekcijo presnove beljakovin - kalijev orotat, 1 miza. (0,5 g) 3-krat na dan 20 dni. Imenovanje vitaminov B v obliki injekcij ni upravičeno.

Fitoterapija.Odvarek šipka. Jagode zmeljemo in prelijemo z vrelo vodo s hitrostjo 1 skodelico vrele vode na 1 žlico. l. jagode, vztrajajo 20-30 minut. Pijte čez dan.

Antianemična zbirka. Koprivo, vrvico, ribezove, jagodne liste enakomerno premešamo, prelijemo s hladno vodo (1 kozarec vode na 1 žlico mešanice) 2-3 ure, nato pristavimo na ogenj, kuhamo 5-7 minut, ohladimo, precedimo. Pijte čez dan.

Približna shema za zdravljenje anemije zaradi pomanjkanja železa pri nosečnicah:

Gipotardiferon 1 tab. zjutraj in zvečer
po obroku; Pregnavit 1 kap. 2-krat na dan, orotat
kalij 1 tab. (0,5 g) 3-krat na dan za
20 dni; fitoterapija; dietna terapija.

Približni režim zdravljenja anemije zaradi pomanjkanja železa pri starejših:

Sorbifer 1 tab. zjutraj in zvečer potem
hrana; undevit 1 tableta 2-krat na dan, kalijev orotat
1 zavihek. (0,5 g) 3-krat na dan 20 dni;
fitoterapija, dietna terapija.

Rehabilitacijska terapija

V obdobju delne remisije, ko je bolnik sposoben za delo, do normalizacije vrednosti hemoglobina je treba nadaljevati z dnevnim zdravljenjem. Ko količina hemoglobina doseže 120 g / l, se eden od železovih pripravkov predpiše 7 dni po menstruaciji ali 7 dni v mesecu, do enega leta.

V obdobju popolne remisije, ko je hemoglobin brez zdravljenja normalen, se spomladi in jeseni izvajajo enomesečni protirelapsni tečaji feroplexa ali tardiferona.

Ambulantna hematologija

Merila za učinkovitost rehabilitacijske terapije: ohranjanje normalnega števila rdeče krvi in ​​železa v serumu tri leta med enomesečnimi tečaji protirelapsnega zdravljenja spomladi in jeseni.

medicinsko strokovno znanje

Pregled začasne invalidnosti
ty. Pogoje izgube dela določi zdravniški
(klinika, število eritrocitov in hemoglobina) in
socialni dejavnik - narava pacientovega dela.
Med težkim fizičnim delom in nevarnim delom
vodstva pri moških se je povrnila sposobnost za delo
vaetsya s hemoglobinom 130 g / l, pri ženskah -
120 g/l. Z lahkim fizičnim delom dovoljeno
vrednosti hemoglobina na 10 g / l pri osebah z duševnim delom
da - 20 g/l pod navedenimi.

Medicinsko-socialni strokovno znanje. Na MSEC
poslal bolnike s hudo, težko korekcijo
poganjana anemija. V diagnostični formulaciji
anemija nadomesti simptom ali zaplet
osnovna bolezen.

Vojaško medicinsko izvedenstvo. Z anemijo
(po 11. členu), hitro ali počasi napreduje

s pomembnimi spremembami v sestavi krvi in ​​občasnimi poslabšanji se naborniki štejejo za neprimerne za vojaško službo, z anemijo, ki jo spremlja zmerna disfunkcija hematopoetskega sistema in redkimi poslabšanji, se štejejo za delno primerne.

Predhodni in periodični zdravniški pregledi. Glede na zdravstvene kontraindikacije (poleg splošnih zdravstvenih kontraindikacij) osebam z anemijo ne bi smeli dovoliti, da delajo v stiku s svincem (1.25.1), aromatičnimi ogljikovodiki (1.33), naftalenom, naftoli (1.34), organoklornimi pesticidi (2.2). .1), organofluorovi pesticidi (2.2.2), derivati ​​karbaminske kisline (2.2.4), derivati ​​klorobenzojske kisline (2.2.6), derivati ​​klorofenoksiocetne kisline (2.2.7), derivati ​​klorofenoksimaslene kisline (2.2.8), halogenirani karboksilna kislina kislinski anilidi (2.2.9), derivati ​​sečnine in gvanidina (2.2.10), polistireni (2.4.7), zdravila proti raku (2.7.2), ionizirajoče sevanje (5.1).

Anemija zaradi pomanjkanja vitamina B 12 in folne kisline (koda D 51.9)

Opredelitev. Anemija, povezana s kršitvijo sinteze DNK in RNA, zaradi pomanjkanja vitamina B12 ali folne kisline in se kaže z megaloblastno hematopoezo, hiperkromijo in makrocitozo eritrocitov. Kombinirano pomanjkanje vitamina B 12 in folne kisline je redko, oblike z izoliranim pomanjkanjem obeh dejavnikov pa klinično in laboratorijsko ni mogoče razlikovati, zato jih obravnavamo skupaj.

Statistika. V Rusiji se pogostost bolezni (20-60 primerov na 100.000 prebivalcev) močno razlikuje glede na regijo: bolj verjetno zbolijo severnjaki, manj pogosto prebivalci srednjega pasu, zelo redko Daljnega vzhoda. Od starosti 45-55 let, v starejših starostnih skupinah, se pojavnost postopoma povečuje. V patološki leziji zaradi spolnih razlik ni bilo pomembnih razlik.

Etiologija in patogeneza. Za megaloblastne anemije velja, da so posledica genetske okvare, ki povzroča imunološko motnjo, ki se kaže s tvorbo avtoprotiteles proti celicam želodčnega epitela. To vodi do degenerativnih lezij sluznice prebavnega trakta zaradi nezadostne absorpcije vitamina B 12 in (ali) folne kisline. Pomanjkanje vitamina B12 je vzrok za hude poškodbe hrbtenjače (funikularna mieloza).

Klinika. Bolni so praviloma starejši. Splošna šibkost, razbarvanje kože (bledica z ikteričnim odtenkom), bolečina v jeziku in povečana občutljivost okusa na nelagodje, odrevenelost stopal in dlani. V anamnezi so znaki kroničnega gastritisa, kolitisa in drugih bolezni prebavil. Ob pregledu so bolniki »bolj ikterični kot bledi«, z območji svetlo rdeče barve na jeziku. Palpacija trebuha lahko razkrije bolečine v epigastrični regiji, v hipohondriju, vzdolž črevesja v prisotnosti kroničnih bolezni prebavil. Krvni test: hiperkromna makrocitna anemija, običajno pomembna. Barvni indeks se lahko dvigne do 1,3. Zmanjša se število retikulocitov, zmanjša se tudi število levkocitov, zaradi nevtrofilcev. Včasih opazujem

24. Denisov

pomembna trombocitopenija se daje brez krvavitev. Zmerna hiperbilirubinemija (do 28-47 µmol/l) zaradi indirektnega bilirubina. Vsebnost železa v krvnem serumu je normalna ali rahlo povišana. Sterial punktat - megaloblastna hematopoeza.

Oblikovanje diagnoze. Vitamin B | 2 - anemija pomanjkanja zmerne resnosti.

Diferencialna diagnoza

Najprej ga je treba izključiti
ekološka bolezen. Za to izvajajo
presejalni pregled prve stopnje: CCF, fluoroskopija
medenice ali FGDS, za ženske - pregled pri ginekologu,
za osebe, starejše od 50 let - irigoskopija in ultrazvok orga
nova trebušna votlina.

Kako se srečamo s sindromom hiperkromne anemije
etsya z akutno eritromielozo. Za izključitev
te bolezni, se morate prepričati, da ni gena
morragični in gnojno-nekrotični sindrom
mov, in tudi, saj s to hemoblastozo
v periferni krvi se pojavijo kamnite celice
ne takoj, mora bolnik opraviti prsnico
punkcija.

Pri anemija zaradi pomanjkanja železa Za razliko od
pomanjkanje vitamina B 12 - bleda koža s sivino
zelenkast odtenek, prisotnost sindroma kloroze (v
ženske). Laboratorij: barvni indeks 0,8 in
nižje se poveča število retikulocitov, anizo-
citoza in poikilocitoza eritrocitov, v sternalni
punktat - zmerna hiperplazija eritroida
kalček.

Pri hemolitična anemija Za razliko od
vitamin B 12 - pomanjkanje - huda zlatenica
koža, izrazita hepato- in splenomegalija. delo
ratorno: normokromna anemija, močno povečana krvna koncentracija
število retikulocitov je večje število levkocitov
vendar hiperbilirubinemija več kot 50 µmol/l zaradi
indirektni bilirubin, v urinu - hemosiderin, v ster
nalni punktat - huda hiperplazija eritritisa
roidni kalček.

hipoplastična anemija iz vitamina B 12 -
pomanjkljivo se razlikuje glede na resnost splošnega stanja
nia, prisotnost hemoragičnega ali gnojnega ne-

Ambulantna hematologija

Krotični sindrom, pomanjkanje povečanja jeter. Laboratorij: anemija je normokromna, vsi krvni parametri so močno zmanjšani, hiperbilirubinemije ni, v sternalnem punktatu - zaviranje vseh hematopoetskih kalčkov.

Upravljanje pacientov

Namen zdravljenja: doseganje in vzdrževanje stabilne klinične in hematološke remisije. Naloge:

Prevod hematopoeze iz megaloblastnega
pojdi na normoblastno;

Vseživljenjsko vzdrževanje normoblasta
katera vrsta hematopoeze je trajna
vitamin B 12 in (ali) folna kislina
veliko.

Organizacija zdravljenja. Megaloblastne anemije se zdravijo ambulantno. V primerih, ko je zaradi zdravstvenih razlogov potrebna transfuzijska terapija, je nujna hospitalizacija na terapevtskem ali hematološkem oddelku. Posvetovanje s hematologom je priporočljivo ob prvem odkritju bolezni, ob nastopu remisije, nato pa enkrat letno.

Načrtovana terapija

Informacijeza pacienta in njegovega družine:

Kratke informacije o bistvu bolezni.

V osnovi je mogoče ustvariti hlev
tuljenje klinične in hematološke remisije pri adek
bombažna vzdrževalna terapija.

Krvni test je treba kontrolirati 1-krat na
3 mesece, uvedba vitamina B 12 mesečno tudi v
obdobje trajne remisije.

. Nasveti bolniku in njegova družina:

Prehrana, popolna z beljakovinami in vitamini
moja kompozicija.

Če je potrebno, morate opraviti tečaj
zdravljenje kroničnih bolezni prebavil
ampak črevesni trakt.

Medicinska terapija

V obdobju prvega odkritja in poslabšanja bolezni je potreben domači režim. Prehrana je enaka kot pri anemiji zaradi pomanjkanja železa. Vitamin B 12 500 mcg intramuskularno dnevno 7-10 dni, nato še 7-10 injekcij vsak drugi dan. Izboljšanje se pojavi po prvi ali drugi injekciji. 3-7 dan - retikulocitna kriza. Remisija se sproži hitro, stabilno. Folna kislina je predpisana 5-15 mg / dan. V obdobju delne remisije, ko je bolnik sposoben za delo, vendar hematološka norma še ni dosežena, je treba vstopiti

vitamin B 12, 500 mcg intramuskularno 1-krat na teden, 3 mesece. V obdobju popolne remisije - vseživljenjska uporaba 500 mcg vitamina B 12 1-krat na mesec.

Približna shema za zdravljenje nosečnic:

200 mcg 1-krat v 10 dneh;

Folna kislina 15 mg/dan od 1. do 30. dneva
od začetka zdravljenja z vitaminom B 12;

Gipotardiferon 1 tab. na dan od 30. dne
v 1-2 mesecih.

Priprave železa so potrebne, ker. pri nosečnicah je anemija praviloma mešanega izvora.

Približni režim zdravljenja za starejše:

Vitamin B 12 500 mcg intramuskularno dnevno
10 dni na dan, nato 10 injekcij vsak drugi dan, nato
500 mcg 1-krat na teden 2-3 mesece, nato 1-krat na 2 tedna.
- 2 meseca, nato 1-krat na mesec. za življenje;

Folna kislina 10 mg/dan;

Multivitaminski pripravek (undevit) 1 tab.
2-krat na dan od 30. dne od začetka zdravljenja z vitamini
Pri 12 letih 1-2 meseca, z odmori 2-3 mesece.

Fitoterapija- glejte poglavje "Anemija zaradi pomanjkanja železa".

Rehabilitacijska terapija

V obdobju popolne remisije se enkrat mesečno daje 500 mcg vitamina B 12. Po potrebi (če obstajajo znaki megalne regionalne hematopoeze) dajemo vitamin B 12 v količini 200 mcg enkrat na 10 dni spomladi in jeseni. Pri pomanjkanju 12- in folne kisline anemija v obdobju klinične in hematološke remisije ni kontraindikacija za zdraviliško zdravljenje, ne pomeni omejitev pri jemanju fizioterapije.

Merilaučinkovitosti rehabilitacijo Noah terapija:

Ohranjanje normoblastne hematopoeze
(normalno število eritrocitov, Hb, barva
indikator zavijanja ni višji od 1,1; pomanjkanje maka
rocitoza) v prisotnosti samo podpore
shchey terapija.

Odsotnost nevroloških motenj: of
rotacija okusa, odrevenelost nog in rok,
parestezije itd.

medicinsko strokovno znanje

Bolnik je začasno nezmožen za delo, dokler znaki megalohematopoetskega območja popolnoma ne izginejo in se rdeče krvno število ne povrne v normalno stanje.

Medicinsko-socialni pregled, vojaški zdravniški pregled, predhodni in periodični zdravniški pregledi - glejte poglavje "Kronična anemija zaradi pomanjkanja železa".

Hemolitična anemija (kode D 58.9, D 59)

Opredelitev. Skupina anemičnih stanj, pri katerih proces uničenja eritrocitov prevlada nad procesom njihovega razmnoževanja. Pri hemolitični anemiji rdeče krvne celice živijo manj kot 100 dni.

Statistika. Patološka občutljivost je majhna, znaša 0,6-2,8 primerov na 100.000 prebivalcev. Prirojena hemolitična anemija je pogostejša v Dagestanu, pridobljena - v velikih centrih z razvito kemično industrijo.

Etiologija, patogeneza. Med vzročni izpostavljeni dejavniki:

intraeritrocitne (eritrocitopatije,
fermentopatija, hemoglobinopatija).

Ekstraeritrocitni:

nalezljiva;

Kemična (medicinska, profesionalna
zastrupitve v gospodinjstvu in zastrupitvi);

Fizične (opekline, prisotnost protez
krovni ventili);

Imunološki (avto- in heteroimunski)
obrazci);

neznano (hemoliza v onkopatologiji,
patologija jeter in ledvic).

V patogenezi ima vodilno vlogo periferno uničenje eritrocitov, pojav razpadnih produktov v krvnem obtoku in posledično, glede na analizo periferne krvi, regenerativna reakcija kostnega mozga in njeni markerji.

Klinika, diagnostika. Hemolitični sindrom je sestavljen iz treh simptomov: anemije, zlatenice in splenomegalije. Diagnoza je pogosto težka, številni bolniki imajo že vrsto let diagnozo kroničnega hepatitisa ali ciroze jeter, anemijo pa jemljejo kot posledico teh bolezni. V

pri vseh primerih zlatenice s povečano vranico je potreben temeljit pregled bolnikov, ne glede na število hemoglobina, saj je anemija lahko blaga. Laboratorijski kazalniki: anemija, pogosteje normokromna, večkratno povečanje števila retikulocitov, huda hiperbilirubinemija zaradi indirektnega bilirubina, hemosiderin v urinu, izrazita hiperplazija eritroidnega kalčka v punktatu prsnice.

Razvrstitev. Obstajata dve veliki skupini hemolitičnih anemij: prirojene in pridobljene. Prirojene oblike so pogosteje družinske, podedovane avtosomno dominantno in avtosomno recesivno.

RCHD (Republikanski center za razvoj zdravja Ministrstva za zdravje Republike Kazahstan)
Različica: Arhiv - Klinični protokoli Ministrstva za zdravje Republike Kazahstan - 2007 (Odredba št. 764)

Mlečna žleza, del neopredeljen (C50.9)

splošne informacije

Kratek opis

Najpogostejši tumor pri ženskah, ki spada v klasične hormonsko posredovane onkološke bolezni; se razvije v organu, ki je del reproduktivnega sistema telesa. Ti tumorji izvirajo iz epitelnega tkiva kanalov ali lobulov mlečne žleze - "tarče" za hormone, ki jih proizvajajo jajčniki (estrogeni in progestini).

V Republiki Kazahstan povprečno letno diagnosticira približno 3000 bolnikov z rakom dojke, od tega umre več kot 1380 žensk. Zlasti leta 2005 je bilo registriranih 2954 primerov raka dojke, kar je znašalo 19,5 (32,3 v Almatyju) na 100.000 prebivalcev. Smrtnost pri 1 letu življenja je 10,8 %, 5-letno preživetje pa 49,3 %.

koda protokola: H-S-008 "Maligne novotvorbe dojk. Rak dojke"

Profil: kirurški

Stopnja: bolnišnica
Koda (kode) po ICD-10:C50 Maligna neoplazma dojke

Razvrstitev

Histološka klasifikacija tumorjev dojke

Zdaj je običajno uporabljati histološko klasifikacijo Mednarodne zveze za raka (2002, 6. izdaja).

AMPAK	Neinvazivni rak (in situ):
	Intraduktalni (intrakanalikularni) rak in situ
	Lobularni (lobularni) rak in situ
IN	Invazivni rak (infiltracijski karcinom):
	duktalni
	Lobularni
	Sluzast (sluzast)
	Medularna (možganska)
	cevasti
	Apokrin
	Druge oblike (papilarna, skvamozna, juvenilna, vretenasta, psevdosarkomatozni itd.)
IZ	Posebne (anatomske in klinične) oblike:
	Pagetov rak
	Vnetni rak

Najpogosteje imajo bolniki invazivni duktalni rak (50-70%), nato lobularni (20%). Za duktalni rak je značilno pogostejše širjenje skozi mlečne kanale, za lobularni rak pa je značilna primarna multipličnost in dvostranskost.

MEDNARODNA KLASIFIKACIJA TNM

Trenutno se uporablja klasifikacija tumorjev po sistemu TNM Mednarodne zveze proti raku (2002). Stadij raka se ugotovi pri začetnem pregledu bolnika, nato pa se po operaciji določi (pTNM).

Razvrstitev se nanaša samo na karcinome in velja tako za moške kot za ženske.

V primeru primarnih več sinhronih tumorjev v eni dojki je tumor z najvišjo

kategorija T. Sinhrone dvostranske tumorje dojk je treba razvrstiti neodvisno drug od drugega, da se omogoči ločitev primerov po histološkem tipu.

Za ocenjevanje kategorij T, N in M ​​se uporabljajo naslednje metode:

Anatomska področja:

1. Bradavička (C 50,0).

2. Osrednji del (C 50.1).

3. Zgornji notranji kvadrant (C 50.2).

4. Spodnji notranji kvadrant (C 50.3).

5. Zgornji zunanji kvadrant (C 50.4).

6. Spodnji zunanji kvadrant (C 50,5).

7. Aksilarni rep (C 50.6).

Regionalne bezgavke:

1. Aksilarne (ipsilateralne), intertorakalne (Rotterjeve) in bezgavke vzdolž aksilarne vene in njenih vej, ki jih lahko razdelimo na naslednje ravni:

Stopnja I (spodnja pazduha): bezgavke, ki se nahajajo stransko od bočne meje male prsne mišice;

Stopnja II (srednja pazduha): bezgavke, ki se nahajajo med medialno in stransko mejo male prsne mišice, in medtorakalne bezgavke (Rotter);

Stopnja III (apikalna aksila): apikalne bezgavke in vozlišča, ki se nahajajo medialno od medialne meje male prsne mišice, razen tistih, ki so opredeljene kot subklavijske.

Opomba. Intramamarne bezgavke so kodirane kot aksilarne bezgavke.

2. Subklavijske (ipsilateralne) bezgavke.

3. Intramamarne (ipsilateralne) bezgavke: bezgavke v medrebrnih predelih ob robu prsnice v endotorakalni fasciji.

4. Supraclavikularne (ipsilateralne) bezgavke.

Metastaze v vseh drugih bezgavkah so opredeljene kot oddaljene metastaze (M1), vključno z cervikalnimi ali kontralateralnimi intramamarnimi bezgavkami.

Pod simboli TNM pomeni: T - primarni tumor.

Tx	Nezadostni podatki za oceno primarnega tumorja.
T0	Tumor v mlečni žlezi ni opredeljen.
Tis	Preinvazivni karcinom (karcinom in situ) Tis (DCIS) - duktalni karcinom in situ Tis (LCIS) - lobularni karcinom in situ Tis (Paget) - Pagetova bolezen (bradavica) brez tumorja Opomba: Pagetova bolezen s tumorjem je razvrščena v glede na velikost tumorja.
T1	Tumor, manjši od 2 cm v največji dimenziji
T1mic	Mikroinvazija do 0,1 cm v največji dimenziji Opomba: Mikroinvazija je opredeljena kot širjenje rakavih celic meje bazalne membrane z lezijami, manjšimi od 0,1 cm Če je žarišč mikroinvazije več, se največje razvrsti glede navelikost žarišča (velikosti mikrofokusov je nemogoče povzeti) Razpoložljivost Dodatno je treba opozoriti na več žarišč mikroinvazije
T1a	Tumor je večji od 0,1 cm, vendar ne večji od 0,5 cm v največji dimenziji
T1b	Tumor večji od 0,5 cm, vendar manjši od 1 cm v največji dimenziji
T1s	Tumor je večji od 1 cm, vendar ne večji od 2 cm v največji dimenziji
T2	Tumor večji od 2 cm, vendar ne več kot 5 cm v največji dimenziji
T3	Tumor več kot 5 cm v največji dimenziji
T4	Tumor poljubne velikosti z neposrednim razširitvijo na prsno steno oz kožo Opomba: Prsna stena vključuje rebra, medrebrne mišice in sprednjo strannazobčana mišica, ne pa prsna mišica
T4a	Razširite na steno prsnega koša
T4b	otekanje (vključno z "limonino lupino") ali razjede na koži dojk,ali sateliti v koži prsi
T4c	Funkcije, navedene v točkah 4a in 4b skupaj
Т4d	Vnetna oblika raka dojke

Opomba: za vnetni karcinom dojke je značilna difuzna rjava induracija kože z erizipeloidnim robom, običajno brez osnovne mase. Če kožna biopsija ne pokaže vpletenosti in ni lokaliziranega, pomembnega primarnega raka, je kategorija T pTX pri histopatološki stopnji vnetnega karcinoma (T4d).
Vdolbine na koži, vlek bradavice ali druge kožne spremembe, ki niso opažene pri T4b in T4d, se lahko ocenijo kot T1, T2 ali T3, ne da bi to vplivalo na razvrstitev.

N - regionalne bezgavke.

NX	Nezadostni podatki za oceno stanja regionalnih bezgavk
N0	Ni dokazov o metastatski prizadetosti regionalnih bezgavk
N1	Metastaze v premaknjenih aksilarnih bezgavkah (e) na strani poraz
N2 N2a N2b	Metastaze v nepremični ipsilateralni aksilarni bezgavki (ax) ali v klinično očitni ipsilateralni intramamarni bezgavki(-ah) V odsotnosti klinično očitnih metastaz v aksilarnih bezgavkah metastaze v aksilarno(-e) bezgavko(-e), povezane med seboj ali z drugimi strukturami Metastaze samo v klinično očitno intramamarno(-e) bezgavko(-e), s odsotnost klinično očitnih metastaz v aksilarni bezgavki
N3	Metastaze v ipsilateralnih subklavijskih bezgavkah zpoškodbe aksilarnih bezgavk ali brez njih; ali v klinično očitnem ipsilateralne intramamarne bezgavke v prisotnosti klinično očitne metastaze v aksilarnih bezgavkah; ali metastaze v ipsilateralnisupraklavikularne bezgavke z ali brez prizadetosti aksilarnih ali intramamarnih bezgavk
N3a N3b N3c	Metastaze v subklavijskih bezgavkah Metastaze v intramamarnih in aksilarnih bezgavkah
	Opomba. "Klinično očitna" pomeni identificirana kot posledica klinično preskušanje ali slikanje (za razen limfoscintigrafije)

M - oddaljene metastaze.

pTNM patohistološka klasifikacija.

pT - primarni tumor.

Histopatološka klasifikacija zahteva preiskavo primarnega karcinoma, v odsotnosti makroskopskega tumorja na robovih resekcije. Primer lahko razvrstimo kot pT, če je ob robu le mikroskopski tumor.

Opomba. Pri razvrščanju pT je velikost tumorja vrednost invazivne komponente. Če obstaja velika in situ komponenta (npr. 4 cm) in majhna invazivna komponenta (npr. 0,5 cm), je tumor razvrščen kot pT1a.

pN - regionalne bezgavke.

Za histopatološko razvrstitev se lahko opravi pregled ene ali več kontrolnih bezgavk. Če razvrstitev temelji samo na biopsiji kontrolnega vozlišča brez naknadne disekcije aksilarnega vozlišča, jo je treba označiti (sn) (sentinel node - sentinel node), na primer: pN1 (sn).

рN1mi	Mikrometastaze (večje od 0,2 mm, vendar ne večje od 2 mm v največji dimenziji)
PN1	Metastaze v 1-3 ipsilateralnih aksilarnih bezgavkah (e) in/ali ipsilateralna intramamarna vozlišča z mikroskopskimi metastazamiodkrito z disekcijo sentinel limfnih vozlov, vendar ni klinično očitno
pN1a	Metastaze v 1-3 aksilarnih bezgavkah (e), med njimi vsajeno več kot 2 mm v največji dimenziji
pN1b pN1c	Intramamarne bezgavke z mikroskopskimi metastazami, ugotovljeno kot posledica disekcije sentinel limfnih vozlov, vendar klinično ni eksplicitno Metastaze v 1-3 aksilarnih bezgavkah in intramamarnih bezgavkah z mikroskopskimi metastazami, ugotovljenimi z disekcijokontrolna bezgavka, vendar ni klinično očitna
pN2	Metastaze v 4-9 ipsilateralnih aksilarnih bezgavkah oz klinično očitne ipsilateralne intramamarne bezgavke, s
Opomba. "Klinično neočitno" pomeni, da ni ugotovljeno s klinično preiskavo ali slikanjem (razenlimfoscintigrafija); "klinično očiten" pomeni identificiran s kliničnim pregledom ali slikanjem (razen limfoscintigrafije) ali makroskopsko vizualno.
pN2a	Metastaze v 4-9 aksilarnih bezgavkah, med njimi vsaj ena večja od 2 mm
pN2b	Metastaze v klinično očitne intramamarne bezgavke odsotnost metastaz v aksilarnih bezgavkah
pN3	Metastaze v 10 ali več ipsilateralnih aksilarnih bezgavkah; ali v ipsilateralne subklavijske bezgavke; ali klinično očitno ipsilateralne intramamarne bezgavke, ob prisotnosti ene oz bolj prizadete aksilarne bezgavke; ali v več kot 3 aksilarnih bezgavkah s klinično neočitno mikroskopsko metastaze v intramamarnih bezgavkah; ali ipsilateralno supraklavikularne bezgavke
pN3a	Metastaze v 10 ali več aksilarnih bezgavkah (vsaj eni od tega več kot 2 mm) ali metastaze v subklavijskih bezgavkah
pN3b	Metastaze v klinično očitne intramamarne bezgavke, če so prisotneprizadete aksilarne bezgavke; ali metastaze pri več kot 3 aksilarne bezgavke in intramamarne bezgavke z mikroskopske metastaze, odkrite med disekcijo stražarja bezgavka, vendar ni klinično očitna
pN3c	Metastaze v supraklavikularnih bezgavkah

pM - oddaljene metastaze. Kategorije rM ustrezajo kategorijam M.

G histopatološka klasifikacija

G1 - visoka stopnja diferenciacije.

G2 - povprečna stopnja diferenciacije.

G3 - nizka stopnja diferenciacije.

R klasifikacija

Odsotnost ali prisotnost preostalega tumorja po zdravljenju je opisana s simbolom R. R klasifikacijske definicije:

RX - prisotnosti rezidualnega tumorja ni mogoče ugotoviti.

R0 - brez rezidualnega tumorja.

R1 - mikroskopski rezidualni tumor.

R2 - makroskopski rezidualni tumor.

Razvrščanje po stopnjah

0. stopnja	TiS	N0	M0
I. faza	T1*	N0	M0
Faza IIA	T0	N1	M0
	T1*	N1	M0
	T2	N0	M0
Faza IIB	T2	N1	M0
	T3	N0	M0
Faza IIIA	T0	N2	M0
	T1*	N2	M0
	T2	N2	M0
	T3	N1, N2	M0
Faza IIIB	T4	N0, N1, N2	M0
Faza IIIC	kateri koli T	N3	M0
IV. faza	kateri koli T	katerikoli N	M1

Opomba. *T1 vključuje T1mic (mikroinvazija 0,1 cm ali manj v največji dimenziji).

Tis T1mic T1a T1b T1c T4a T4b T4d

in situ 2 cm 0,1 cm > 0,1 do 0,5 cm > 0,5 do 1 cm > 1 do 2 cm > 2 do 5 cm > 5 cm Prsna stena/koža stena prsnega koša Kožni edem/razjede, satelit vozlički na koži Značilnosti, značilne za T4a in T4b Vnetni karcinom

N1	Premično aksilarno	pN1mi pN1a pN1b pN1c	Mikrometastaze, > 0,2 mm £ 2 mm 1-3 aksilarna vozlišča Intramamarna vozlišča z mikrometastazami, odkrito pri biopsiji kontrolnega vozlišča, vendar klinično nezaznavno 1-3 Aksilarna vozlišča in intramamar nodule z mikrometastazami, ki jih odkrije biopsija kontrolnega vozlišča, vendar klinično nezaznavno
N2a	negibno aksilarno	pN2a	4-9 aksilarnih vozlov
N2b	Intramamarno- klinično opredeljeno	pN2b	določeno brez aksilarnih vozlišč
N3a	podklavski	pN3a	³ 10 aksilarnih vozlišč ali subklavijskih vozlišče
N3b	Intramamarno- nye in aksilarne nye	pN3b	Klinično intramamarna vozlišča definirano z aksilarnimi vozlišči oz> 3 aksilarna vozlišča in intramamarno vozlišča z mikrometastazami, ki se odkrijejo z biopsijo stražarja (stražnega vozlišča), vendar klinično nezaznavno
N3c	Supraclavikularna	pN3c	Supraclavikularna

Dejavniki in rizične skupine

Razvrstitev dejavnikov tveganja

1. Dejavniki, ki označujejo delovanje reproduktivnega sistema telesa:

menstrualna funkcija;

spolna funkcija;

rodni funkcija;

funkcija laktacije;

2. Hiperplastične in vnetne bolezni jajčnikov in maternice.

Endokrino-metabolni dejavniki zaradi sočasnih in predhodnih bolezni:

1. Debelost.

2. Hipertenzija.

3. Sladkorna bolezen.

4. Bolezen jeter.

5. Ateroskleroza.

6. Bolezni ščitnice.

7. Dishormonska hiperplazija mlečnih žlez.

Genetski dejavniki(nosilci genov BRCA-1 ali BRCA-2):

1. Rak dojke pri krvnih sorodnikih (dedni in »družinski« rak dojke).

2. Mlečno-jajčnikov sindrom (rak dojke in rak jajčnikov v družini).

Eksogeni dejavniki:

1. Ionizirajoče sevanje.

2. Kemične rakotvorne snovi, vključno s kajenjem.

3. Prekomerna poraba živalskih maščob, visokokalorična prehrana.

4. Virusi.

5. Jemanje hormonov.

Diagnostika

Diagnostična merila

Pritožbe(ni patognomoničnih simptomov, značilnih za rak dojke).

Lahko se pojavijo pritožbe glede prisotnosti izobrazbe v mlečnih žlezah, hiperemije, edema, gub, umika ali izbokline na njej, zožitve areolarnega polja itd.

Anamneza: prisotnost onkoloških bolezni pri bližnjih sorodnikih, nastop menstruacije, starost prve nosečnosti in prvega poroda, uporaba OK ali HNZ, ginekološke bolezni.

Zdravniški pregled

1. Pregled mlečnih žlez.
Pri pregledu določite:

Simetrija lokacije in oblike mlečnih žlez;

Stopnja položaja bradavic in njihov videz (umik, odstopanje v stran);

Stanje kože (hiperemija, edem, gube, umik ali izbokline na njej, zožitev areolarnega polja itd.);

Patološki izcedek iz bradavice (količina, barva, trajanje);

Prisotnost otekline roke na strani lezije.

2. Palpacija mlečnih žlez (v navpičnem in vodoravnem položaju).

3. Palpacija regionalnih in vratno-supraklavikularnih bezgavk (običajno se izvaja v pokončnem položaju).

Laboratorijske raziskave

Laboratorijske študije, ki jih je treba opraviti ob prvem obisku bolnika pred začetkom zdravljenja: popolna krvna slika, krvna skupina, Rh faktor, splošna analiza urina, biokemični krvni test (urea, bilirubin, glukoza), RW (Wassermanova reakcija), koagulogram , EKG (elektrokardiografija).

Instrumentalne raziskave

Rentgenska diagnoza je ena vodilnih metod za odkrivanje raka dojke, še posebej, če je tumor majhen in ni otipljiv. Mamografija je indicirana za vse bolnike z rakom dojke.

Preiskovalne metode, ki jih mora bolnik opraviti pred začetkom zdravljenja:

1. Punkcijska biopsija tumorja s citološko preiskavo ali trefinalna biopsija z določitvijo stopnje izražanja ER, PR, Her-2/neu in drugih genetskih dejavnikov.

2. Ultrazvočni pregled trebušnih organov.

3. Rentgenski pregled pljuč.

4. Osteoscintigrafija (v ustanovah, opremljenih z radioizotopskim laboratorijem).

5. Ultrazvočni pregled mlečnih žlez, regionalnih bezgavk.

Mamografija in ultrazvok se dopolnjujeta, ker. mamografija lahko pokaže tumorje, ki jih ultrazvok ne odkrije, in obratno.

Morfološka diagnostika:

1. Citološka (punkcijska) biopsija (tankoigelna biopsija).

2. Trefinalna biopsija ali sektorska resekcija mlečne žleze.

Indikacije za nasvet strokovnjaka.

Obvezno: posvet z ginekologom.

Po potrebi posvet z endokrinologom, nevropatologom, urologom, radiologom, kemoterapevtom in drugimi sorodnimi specialisti glede na indikacije.

Seznam glavnih diagnostičnih ukrepov:

1. Določanje hemoglobina.

2. Število levkocitov v komori Goryaev.

3. Število eritrocitov za CPK.

4. Določanje ESR.

5. Hematokrit.

6. Izračun levkocitne formule.

7. Splošna analiza urina.

8. Določanje skupnih beljakovin.

9. Citološki pregled in histološki pregled tkiva.

10. Določanje časa strjevanja kapilarne krvi.

11. Število trombocitov.

12. Krvni test za HIV.

13. Mikroreakcija.

14. HbsAg, anti-HCV.

15. Določanje beljakovinskih frakcij.

16. Določanje bilirubina.

17. Koagulogram 1 (protrombinski čas, fibrinogen, trombinski čas, aPTT, plazemska fibrinolitična aktivnost, hematokrit.

18. Določanje preostalega dušika.

19. Določanje glukoze.

20. Opredelitev ALT.

21. Opredelitev AST.

22. Timol test.

23. Določanje krvne skupine in Rh faktorja.

24. Ultrazvok trebušnih organov.

25. Elektrokardiografija.

26. Rentgen prsnega koša v dveh projekcijah.

27. Ultrazvok mlečnih žlez.

28. Mamografija.

29. Duktografija.

30. Ultrazvok medeničnih organov.

31. Slikanje z magnetno resonanco (MRI) dojk.

32. Računalniška tomografija (CT) dojk.

Seznam dodatnih diagnostičnih ukrepov:

1. Posvet s kardiologom.

Diferencialna diagnoza

	Pritožbe	fizično podatkov	ultrazvok, mamografija	Morfološkoe znaki
Rak na dojki	Razpoložljivost izobraževanja v prsi, hiperemija, edem, grobost, umik oz izbokline na njem, zožitev areolarnega polja	Pri pregledu prisotnost Patognomski znaki, asimetrija prsi Pri palpaciji prisotnost tumorja v dojki, povečala regionalna bezgavke	Razpoložljivost izobraževanje v mlečni izdelki žleza, kalcifikacije, porast regionalni bezgavke	Prisotnost celic razmazati tumorje. Zaključek patolog o razpoložljivost maligni tumorji
Vnetna bolezen dojk	hiperemija, hipertermija, bolečina v prsih žleza, gnojni izcedek iz bradavice	Pri pregledu hiperemija inhipertermija kože Pri palpaciji prisotnost bolečih tesnila v prsih, možno reaktivno včasih povečana boleče bezgavke	Prisotnost votline tekočina vsebino brez jasnih meja	Razpoložljivost elementov gnojni vnetje, levkociti, nevtrofilci makrofagi, fibroblasti v razmazov. Histološko - slika abscesa, gnojna infiltracija
fibroadenom, cistadenom MF, lokaliziran fibroadenom toz	Razpoložljivost izobraževanja v mlečna žleza, bolečina	Pri pregledu je možno MF deformacija. Pri palpaciji prisotnost tesnila v MF	Razpoložljivost izobraževanje s jasno konture, s mamografija - prisotnost "platišča varnost"	Prisotnost peri- intrakanalni- kularni in mešano fibroadenomi
cista mlečna žleza	Prisotnost mehke elastike izobraževanje v mlečna žleza, bolečina, izcedek iz bradavice	Na pregledu možna deformacija MF. Pri palpaciji dostopnost izobraževanja mehko-elastična doslednost v MF	Razpoložljivost votline s tekočino vsebina z jasne konture	Prisotnost stene ciste, vsebnost tekočine

Zdravljenje v tujini

Zdravite se v Koreji, Izraelu, Nemčiji, ZDA

Pridobite nasvete o zdravstvenem turizmu

Zdravljenje

Taktike zdravljenja

Cilji zdravljenja: doseganje radikalnosti zdravljenja.

Zdravljenje brez zdravil

Rak dojke je ena redkih onkoloških bolezni, pri kateri je zdravljenje vseh stopenj multivariantno.

Kljub pomembnemu napredku pri razvoju novih metod zdravljenja raka dojke je kirurški poseg še vedno glavna, v nekaterih primerih pa tudi edina metoda zdravljenja te bolezni (Ca in situ).

Izbira ene ali druge vrste radikalne operacije je odvisna ne le od stopnje razširjenosti tumorskega procesa, temveč tudi od klinične oblike, lokalizacije tumorja, starosti bolnikov in nekaterih drugih dejavnikov, ki označujejo njihovo splošno stanje.

V zadnjem času se vse večji pomen pripisuje izboljšanju kakovosti življenja, kar dosežemo z izvajanjem organoohranjevalnih operacij na mlečni žlezi, pa tudi z rekonstruktivnimi in obnovitvenimi operacijami z uporabo lokalnih tkiv.

Operacije za ohranjanje organov pri raku dojke poleg visoke stopnje preživetja zagotavljajo dobre kozmetične in funkcionalne rezultate. Socialna in delovna rehabilitacija bolnikov po segmentni resekciji mlečne žleze je hitrejša kot po mastektomiji.

Indikacije za izvajanje operacij za ohranjanje organov na mlečni žlezi:

Prisotnost nodularne oblike raka do velikosti 2,5 cm;

Pomanjkanje multicentričnosti in multifokalnosti rasti tumorja (na mamografiji, ultrazvoku, klinično);

Počasna in zmerna rast, podvojitev velikosti tumorja ne prej kot 3 mesece (glede na anamnezo);

Ugodno razmerje med velikostjo dojke in tumorjem za dober kozmetični rezultat operacije;

Odsotnost oddaljenih metastaz;

Prisotnost posameznih metastaz v aksilarnem predelu je sprejemljiva;

Rekonstruktivne in obnovitvene operacije se lahko izvajajo na stopnjah I-III raka dojke na zahtevo pacientke pri kateri koli lokalizaciji tumorja.

Ženska mora poznati vse vrste kirurških posegov.

Tehnika radioterapije

Radiacijska terapija mlečne žleze in območij regionalnih metastaz (supraklavikularne, aksilarne) se izvaja z zavornim sevanjem pospeševalnika (6 MeV) ali na gama-terapevtskih napravah (1,25 MeV), parasternalne cone - z izmeničnimi fotonskimi in elektronskimi žarki. ali samo z elektronskim sevanjem do 20 MeV odvisno od globine verige parasternalnih bezgavk.

Obsevanje parasternalne cone s 60 °C ali samo s fotonskim žarkom z energijo več kot 4 MeV je preobremenjeno z razvojem poradiacijskega pulmonitisa, mediastinitisa in perikarditisa. Predoperativne radioterapije ne izvajajo v številnih znanstvenih centrih po svetu, z izjemo lokalno napredovalega raka dojke, odpornega na neoadjuvantno kemoterapijo in endokrino terapijo.

Pooperativno obsevanje sprednje stene prsnega koša po mastektomiji ali obsevanje preostale mlečne žleze po radikalni resekciji se izvaja s 1,25 MeV ali 6 MeV fotonskim snopom iz tangencialnih polj, usmerjenim tako, da ne pade več kot 2 cm pljučnega tkiva v 100 % izodozno območje.

tangencialna polja. Meje:

1. Zgornji - nivo sternoklavikularnega sklepa (Louisov kot); če je potrebno, se lahko zgornja meja postavi višje, da vključuje celotno mlečno žlezo.

2. Medialno - vzdolž sredine prsnice.

3. Spodnji - 2 cm pod submamarno (prehodno) gubo.

4. Lateralno - 2 cm stransko od otipljivega tkiva dojke, običajno vzdolž srednje aksilarne linije.

V pooperativnem obdobju po mastektomiji so meje tangencialnih polj naslednje:

1. Zgornji - vogal Louisa.

2. Medialno - srednja linija telesa.

3. Spodnji - na ravni submamarne gube nasprotne žleze.

4. Bočna - srednja aksilarna linija.

Pri atipični lokalizaciji pooperativne brazgotine in njeni lokaciji zunaj določenih meja obsevalnih polj je priporočljivo dodatno obsevanje brazgotine z zajemom tkiva vsaj 2 cm od nje. Takšno obsevanje je treba izvajati z elektronskim žarkom ali s pomočjo kontaktne radioterapije.

supraklavikularno polje.

Obsevanje supraklavikularnih in aksilarnih bezgavk poteka iz sprednjega polja, žarek pa je nagnjen za 10-150 na istoimensko stran, da se izognemo obsevanju požiralnika in sapnika.

Zgornji rob polja je v višini zgornjega roba krikotiroidne vdolbine.

Medialna meja je sredina prsnice.

Bočna meja - medialni rob glave rame; če je treba obsevati celotno pazduho, je treba stransko obrobo razširiti na stranski rob glave rame, ki ga pokrijemo z zaščitnim blokom.

Spodnja meja je v stiku z zgornjo mejo tangencialnega polja na nivoju pritrditve drugega rebra na prsnico (Louisov kot).

Grlo, požiralnik in sapnik so vedno zaščiteni s svinčevim blokom.

Zadnje aksilarno polje se uporablja, kadar je treba obsevati celotno aksilarno cono.

Medialna meja polja se nahaja 1 cm medialno od roba prsnega koša.

Zgornja meja je zgornji rob klavikule.

Bočna meja - stranski rob glave rame.

Spodnja meja je enaka kot spodnji rob supraklavikularnega polja.

parasternalno polje. Meje:

Medialni rob je srednja črta prsnice.

Stranski rob - 4-5 cm bočno od srednje črte.

Zgornji rob je spodnji rob supraklavikularnega polja.

Spodnji rob je osnova ksifoidnega procesa prsnice.

Pri obsevanju več sosednjih polj je treba razdaljo med mejami teh polj določiti glede na izbrano vrsto energije sevanja.

Dimenzije obsevalnega polja se izberejo individualno med pripravo pred obsevanjem z ultrazvokom, računalniško tomografijo, rentgenskim simulatorjem.

Standardno pooperativno obsevanje se izvaja v običajnem načinu frakcioniranja odmerka (ROD 2 Gy, SOD 40 Gy) na mlečno žlezo, steno prsnega koša in območja regionalnih metastaz. Če je v instituciji elektronski žarek, lahko pri bolnikih, ki se izvajajo segmentno resekcijo, območje pooperativne brazgotine (tj. ležišče tumorja) dodatno obsevamo v odmerku 12 Gy.

Adjuvantna terapija za raka dojke

Različni podtipi raka dojke so postali jasno prepoznavni na podlagi genetskega profila in imunohistokemične demonstracije izbranih tarč (Sorlie, 2001; Regan, 2006). Celotna strategija zdravljenja poudarja izjemni pomen ciljne (ciljne) terapije, kjer je to mogoče, čeprav bo morda potrebno imenovanje dodatne, manj "tarčno specifične" kemoterapije.

Absolutni pomen pravočasne, natančne in zanesljive histopatološke ocene, vključno z identifikacijo tarče, je postal očiten. Zato bo tesno zavezništvo med kliniki in patologi zagotovilo znatno izboljšanje dolgoročnih rezultatov.

Nadaljnje pojasnilo terminologije se je nanašalo na opredelitev endokrine občutljivosti. Tri kategorije občutljivosti, opisane leta 2005, so ostale v bistvu nespremenjene, vendar so bile v smernicah iz leta 2007 natančneje opredeljene:

1. Tumorji, zelo občutljivi na endokrino terapijo (visoka ekspresija estrogenskih receptorjev (ER) in progesterona (PR) v večini tumorskih celic).

2. Nepopolno (nezadostno) občutljiv na tumorje endokrinega zdravljenja (manjša ekspresija ER in/ali PR).

3. Tumorji, neobčutljivi na endokrino terapijo (popolna odsotnost tako ER kot PR).

Stopnja endokrine občutljivosti se razlikuje kvantitativno in je v korelaciji z oceno tveganja za ponovitev bolezni, da se odločimo, ali bo predpisovanje ene endokrine terapije zadostovalo. Čeprav absolutnega praga za visoko endokrino občutljivost ni mogoče določiti, se lahko bolniki z nizkim tveganjem (tabela 1) štejejo za primerne samo za endokrino terapijo, medtem ko je pri bolnikih z visoko endokrino občutljivimi tumorji ob prisotnosti morda potrebna dodatna kemoterapija. vmesnih ali visokih dejavnikov tveganja za ponovitev, pa tudi pri bolnikih z nezadostno endokrino občutljivostjo tumorja.

Peritumoralna vaskularna invazija mora biti obsežna (tj. tumorske embolije so vidne v 2 ali več tumorskih blokih), da je tveganje povečano;

Nekateri majhni tumorji in histološki podtipi se lahko štejejo za nizko tveganje kljub pomanjkanju izražanja receptorjev za steroidne hormone (npr. medularni karcinom, apokrini karcinom itd.);

Stopnja izražanja ali ojačanja HER2 sta dejavnika tveganja in hkrati terapevtska tarča.

Predlagani algoritem (tabela 2) naj bi pomagal pri izbiri optimalne terapije v bližnji prihodnosti.

Opredeljene so tri kategorije občutljivosti:

1. Tumorji, zelo občutljivi na endokrino terapijo. To so tumorji z visoko receptorsko ekspresijo obeh receptorjev za steroidne hormone (določeni s sprejemljivimi imunohistokemičnimi metodami).

2. Nezadostna občutljivost na endokrino terapijo (v klasifikaciji iz leta 2005 označena kot nejasna endokrina občutljivost). Pri teh tumorjih je nekaj izražanja receptorjev za steroidne hormone, vendar na nizki ravni, ali odsotnost izražanja enega od receptorjev: ER ali PR.

3. Tumorji, neobčutljivi na endokrino terapijo. Ni izražanja receptorjev za steroidne hormone. Čeprav je ta skupina jasno opredeljena kot neodzivna na endokrino terapijo, vključuje tumorje različnih fenotipov (Sorlie, 2003).

HER2- pozitivnost

Obstajata dve tehnologiji za določanje HER2-pozitivnosti.

Imunohistokemična tehnika - obarvanje (do 3+) več kot 30% tumorskih celic.

Alternativna metoda je določanje genske amplifikacije z metodo FISH (fluorescentna in situ hibridizacija: razmerje med kopijami gena HER2 in centromerami kromosoma 17 je več kot 2,2) ali metodo CISH (kromogena in situ hibridizacija) (Wolff, 2007).
Številna klinična preskušanja so že jasno izkazala, da je prisotnost očitnega imunohistokemičnega obarvanja (HER2+++) povezana z občutljivostjo na trastuzumab. Teoretično bi moralo biti šibkejše obarvanje (1+ ali 2+), tudi ob prisotnosti ojačanja, povezano z manjšo aktivnostjo trastuzumaba. Študija #9831 (Perez, 2007) ocenjuje to hipotezo, vendar je potrebnih več obsežnih preskušanj korelacije med specifičnimi biološkimi markerji in terapijo proti HER.

V letu 2007 je svet naredil manjše spremembe v klasifikaciji tveganj (tabela 1).

Peritumoralna vaskularna invazija dviguje kategorijo tveganja le, če je obsežna (Colleoni, 2007). Popolna odsotnost receptorjev za steroidne hormone in ojačanje ali prekomerna ekspresija HER2 se štejeta za zadostne za izključitev majhnega tveganja, z izjemo redkih oblik tumorjev, kot sta medularni ali apokrini karcinom, ki običajno ne vsebujejo teh receptorjev.
Tako kot leta 2005, strokovna komisija ni sprejela tako imenovanega "Qncotype Dx™ molekularnega pristopa", "Mamma Print™ Gene Expression Profile" kot dovolj natančnega testa za kategorizacijo tveganja. Obe metodi se trenutno preizkušata v prospektivnih kliničnih preskušanjih (Sparano, 2006; Bogaerts, 2006).

POSEBNI PRISTOPI K IZBIRI ZDRAVLJENJA

Lokalno in regionalno zdravljenje

Kirurške terapije, predstavljene na konferenci v San Gallenu, so se osredotočile na kirurgijo, ki varčuje z organi, tehnologijo za lociranje in odstranitev nadzornih bezgavk, da bi se izognili pretirani aksilarni disekciji. Predstavljena je bila tudi utemeljitev kirurškega posega na mlečni žlezi ob prisotnosti oddaljenih metastaz. Vendar pa strokovna skupina teh vidikov kirurškega zdravljenja ni posebej obravnavala.

Razpravljali so o nekaterih vprašanjih radioterapije. Dogovorjeno je bilo, da bi lahko smernice ASCO in EUSOMA uporabili kot praktične smernice za načrtovanje pooperativne radioterapije (Recht, 2001; Kurtz, 2002).

Sodobni standardi radioterapije vključujejo uporabo simulatorja CT-skeniranja za načrtovanje radioterapije (zlasti na levi strani prsnega koša) in uporabo tehnike »minimalne izpostavljenosti sevanju« na srcu (Korreman, 2006).

Strokovnjaki so se popolnoma strinjali glede zavrnitve radioterapije po mastektomiji pri bolnicah z rakom dojke brez regionalnih metastaz (pNO) s tumorji kategorije T1-T2. Hkrati nekaj več kot polovica strokovnjakov meni, da je smiselno opraviti sevalno zdravljenje ob prisotnosti 4 ali več prizadetih bezgavk. Podatki iz Oxford EBCTCG, predstavljeni v San Antoniu decembra 2006, kažejo, da je radioterapija primerna po mastektomiji in pri ženskah z 1-3 prizadetimi bezgavkami.

Pri bolnikih z prizadetimi bezgavkami je priporočljiva vključitev prsnega koša in supraklavikularnega predela v obseg obsevanja. Strokovnjaki so se strinjali, da je obsevanje aksilarne regije. se je treba izogibati, če je bila opravljena popolna aksilarna disekcija. Večina strokovnjakov se raje izogiba sevanju

Terapija (tudi po operacijah ohranjanja organov) pri starejših bolnikih, ki so načrtovani za endokrino terapijo. Le nekaj članov komisije meni, da bi morali starejši bolniki upoštevati standarde radioterapije, če je indicirana.

Številne druge »inovacije« radioterapije strokovnjaki niso podprli: sočasna (kombinirana) kemoradioterapija, »delna« radioterapija le na tumorsko ležišče, skrajšanje trajanja radioterapije s hipofrakcioniranjem. Predlog za odložitev endokrinega zdravljenja do konca radioterapije ni podprt.

PROGRAM SISTEMSKE ADJUVANTNE TERAPIJE

Tako kot leta 2005 je bila glavna odločitev določitev sprejemljive ciljno usmerjene (ciljne) terapije. Pri visoko občutljivih in endokrino občutljivih tumorjih bo izbira hormonskega zdravljenja odvisna od menopavznega statusa pacientke. Pri bolnikih, ki so pravkar prejeli citotoksično kemoterapijo, ga je morda težko določiti, ko se odločajo za predpisovanje zaviralcev aromataze. Strokovnjaki so vztrajali pri obvezni potrditvi postmenopavznega statusa pred in med uporabo zaviralcev aromataze.

Pri izbiri zdravljenja so pomembni tudi drugi dejavniki, ki so značilni za telo, sočasne bolezni. Na primer, zgodovina trombembolije izključuje uporabo tamoksifena. Prisotnost komorbidnosti srca lahko vpliva na izbiro nekaterih kemoterapevtikov (antraciklinov) ali možnost zdravljenja s trastuzumabom. Starost bolnika in komorbidnost lahko omejita uporabo intenzivnejših režimov kemoterapije. Različne vrste pričakovanih neželenih učinkov lahko vplivajo na preference bolnikov od ene strategije zdravljenja do druge.

Endokrina terapija pri bolnikih po menopavzi

Dobro uveljavljena visoka učinkovitost zaviralcev aromataze tretje generacije (AI) je po četrt stoletja dokaj uspešne uporabe tamoksifena močno olajšala izbiro ustreznega zdravljenja (Winer, 2005; Coates, 2007; Coombes, 2007; Goss, 2005; Howell, 2005; Jakesz, 2005). Vendar pa večina članov odbora meni, da samo 5 let tamoksifena ostaja zanesljivo adjuvantno zdravljenje za nekatere kategorije bolnikov. Med strategijami za uporabo AI je skupina strokovnjakov izrazila jasno prednost "zaporednemu" endokrinemu zdravljenju - prehodu na AI po 2-3 letih zdravljenja s tamoksifenom.

Precejšnja manjšina sveta je prav tako podprla prvotno uporabo IA. Zelo majhno število članov odbora je podpiralo "perspektivno" politiko 5 let tamoksifena, ki ji je sledila AI. Pri bolnikih, ki so že zaključili 5-letno zdravljenje s tamoksifenom, odbor podpira naknadno dodatno uporabo AI, vendar le pri bolnikih z regionalnimi metastazami. Začetna (predhodna) uporaba AI je sprejemljivejša pri bolnikih z velikim tveganjem za ponovitev ali z HER 2-pozitivnim rakom dojke. Prav tako je smiselno na začetku uporabiti AI pri bolnikih, ki prejemajo antidepresive SSRI.

Skupina je očitno dajala prednost zaporedni in ne hkratni uporabi citotoksične kemoterapije in endokrinega zdravljenja. Skupno trajanje optimalnega adjuvantnega endokrinega zdravljenja je lahko od 5 do 10 let.

Večina strokovnjakov meni, da je treba testirati zatiranje jajčnikov pri "mlajših" ženskah po menopavzi, čeprav sta čas in starost takšnega testiranja še vedno nejasna.

Odbor podpira potrebo po oceni mineralne gostote kosti pred uporabo umetne inteligence ter uporabo kalcija in vitamina D ter zlasti vadbo za zmanjšanje tveganja izgube kosti in simptomov, povezanih z uporabo umetne inteligence.

Endokrina terapija pri bolnikih pred menopavzo

Strokovna komisija je soglasno sprejela kot standard adjuvantne endokrine terapije za bolnike pred menopavzo z rakom dojke oz.
- dajanje tamoksifena v kombinaciji z zatiranjem delovanja jajčnikov oz
- zdravljenje samo s tamoksifenom.

Eno zatiranje delovanja jajčnikov se šteje za možno, če bolnica namerava zanositi v prihodnosti, čeprav zavrnitve sočasnega zdravljenja s tamoksifenom ni mogoče v celoti utemeljiti.

Panel podpira uporabo analoga gonadotropin-sproščujočega hormona (GHG) kot sredstva za zatiranje delovanja jajčnikov. Velika večina strokovnjakov meni, da je kirurška ooforektomija sprejemljiva možnost. Način "izklopa" jajčnikov je odvisen od vrste bolezni in drugih okoliščin. Večina strokovnjakov je zavrnila obsevanje jajčnikov za njihovo zatiranje. Pomembno se je zavedati, da pri nekaterih bolnicah analog GH morda ne bo popolnoma zaviral delovanja jajčnikov (Jimenz-Gordo, 2006).

Čeprav optimalno trajanje zatiranja delovanja jajčnikov z analogi HGH ostaja nejasno, večina strokovnjakov meni, da je treba takšno zdravljenje nadaljevati še 5 let, zlasti pri bolnicah z ER+ rakom dojke z visokim tveganjem za ponovitev in/ali bolezni HER2 (+) (Mauriac). , 2007).

Tudi brez zadostnih dokazov večina strokovnjakov predlaga odložitev uporabe analogov HGH do zaključka kemoterapije.

Uporaba zaviralcev aromataze (AI) kot edine endokrine terapije za bolnike z rakom dojke pred menopavzo se šteje za nesprejemljivo.

Uporaba AI v ozadju zatiranja delovanja jajčnikov se trenutno preizkuša v kliničnih preskušanjih.

In zunaj kliničnih preskušanj je takšna kombinacija (analog AI + HGH) dovoljena, če obstajajo kontraindikacije za uporabo tamoksifena. Bolnice, ki so bile v času diagnoze v predmenopavzi, vendar so po kemoterapiji ali med adjuvantno endokrino terapijo prešle v postmenopavzo, lahko dobijo tudi AI, vendar je treba prenehanje delovanja jajčnikov razjasniti pred in med dajanjem AI, saj takšno zdravljenje običajno stimulira delovanje endokrinih jajčnikov.

(Barroso, 2006).

KEMOTERAPIJA

Morda je najtežje vprašanje pri načrtovanju sodobne adjuvantne terapije izbira bolnikov z visoko ali premalo endokrino občutljivimi tumorji, ki bi morali poleg endokrinega zdravljenja prejemati tudi dodatno kemoterapijo. Znaki, ki kažejo na dvomljivo ustreznost samega endokrinega zdravljenja, vključujejo relativno nizko ekspresijo receptorjev za steroidne hormone, metastatsko prizadetost regionalnih bezgavk, visoko stopnjo malignosti ali visoko raven "proliferativnih" markerjev, velike velikosti tumorjev in obsežno peritumoralno vaskularno invazijo. Predlagane molekularno genetske tehnologije (Oncotype DXTM, Mamma printTM) za lažjo izbiro terapije strokovnjaki niso podprli, ker še vedno ni prepričljivih dokazov o njihovem prispevku k načrtovanju terapevtskih pristopov.

Šteje se, da je širok razpon kemoterapevtskih režimov sprejemljiv, vendar je malo soglasja glede določenega "priljubljenega". Večina strokovnjakov podpira uporabo antraciklinov pri vseh bolnikih, vključno s tistimi s HER-pozitivnimi tumorji.

Strokovna komisija meni, da je primerno vključiti zdravila, ki poškodujejo DNK, pri bolnikih s "trojno negativnimi" tumorji (ER-, PR-, HER2-) (James, 2007). Kombinacije ciklofosfamida, 5-fluorouracila in antraciklinov (CAF, CEF, FEC, FAC) uživajo široko podporo panela, prav tako kombinacija antraciklinov in ciklofosfamida, ki ji sledita paklitaksel ali docetaksel. Le nekaj članov sveta je podprlo kemoterapijo z velikimi odmerki, kemoterapijo z visokimi odmerki, ki zahteva podporno uporabo matičnih celic periferne krvi, pa so kategorično zavrnili.

Na splošno Panel dovoljuje uporabo "manj intenzivne" kemoterapije (4 tečaji AC ali 6 tečajev CMF) pri bolnikih z visoko endokrino občutljivimi tumorji, vendar z velikim tveganjem za ponovitev ali pri bolnikih z nezadostno endokrino občutljivimi tumorji in HER 2- negativna bolezen. Za to skupino bolnikov so primerni tudi drugi režimi, vključno z režimom CAF in kombinacijo docetaksela z AC (režim TAC).

Večina članov panela meni, da je krajše trajanje kemoterapije (12-16 tednov) primerno za starejše bolnike, zgodnji začetek takšne terapije pa je še posebej pomemben za bolnike z receptor-negativnimi tumorji (ER-/PR-). V tem primeru je treba starejšim bolnikom z zadostno pričakovano življenjsko dobo ponuditi standardno kemoterapijo. Čeprav člani odbora zelo cenijo pomen hematopoetskih dejavnikov pri bolnikih s febrilno nevtropenijo, jih le malo podpira njihovo rutinsko uporabo. Pri starejših bolnikih, zdravljenih s hematopoetskimi dejavniki, so poročali o povečanem tveganju za akutno levkemijo (Hershman, 2007).

Vendar te informacije niso iz randomiziranih preskušanj in v prospektivnih študijah niso poročali o takih zapletih.

Tabela 3 povzema zgoraj obravnavane pristope in koncepte zdravljenja.

Leta 2007 so imeli onkologi dva terapevtska cilja za ciljno (ciljno) terapijo: receptorje za steroidne hormone (ER/PR) in HER 2. Pri načrtovanju zdravljenja igra tveganje za ponovitev bolezni drugotnega pomena, čeprav bi moral obseg tveganja je treba upoštevati pri bolnikih z endokrino občutljivimi tumorji pri določitvi indikacij za dodatno kemoterapijo (pred endokrino terapijo).

Bolniki z endokrino občutljivimi tumorji, zlasti ob odsotnosti drugih neugodnih prognostičnih znakov (nizko in vmesno tveganje za ponovitev, HER2-), lahko uspešno prejemajo le endokrino terapijo, medtem ko lahko tisti z visokim tveganjem za ponovitev potrebujejo dodatno kemoterapijo.

Odločitve o dodatni kemoterapiji morajo temeljiti na oceni stopnje endokrine občutljivosti tumorja, dejavnikov tveganja in preferenc pacienta. Strokovnjaki poudarjajo, da pri utemeljevanju odločitve o zdravljenju ni absolutnih pravil, kar ostaja predmet razprave med pacientom in lečečim zdravnikom.

Predoperativno sistemsko zdravljenje

Klinično se pogosto srečamo z najtežjo izbiro zdravljenja za bolnike z lokalno napredovalim rakom dojke. Delež takšnih tumorjev se giblje od 5% do 40%. Razlogi za predpisovanje neoadjuvantne sistemske terapije za MBC so:

1. Velika verjetnost latentnega (mikrometastatskega) širjenja.

2. Sposobnost zmanjšanja količine kirurškega posega znotraj »čistih« kirurških robov.

3. Sposobnost ocene kliničnega odziva na terapijo in vivo.

4. Razpoložljivost natančne patomorfološke ocene stopnje regresije tumorja.

5. Možnost posebnih študij biopsijskega tumorskega materiala pred, med in po zaključku primarnega sistemskega zdravljenja.

Cilji te vrste sistemskega zdravljenja so:
1. Doseči regresijo tumorja in izvesti radikalno lokalno-regionalno zdravljenje.
2. Glede na izjemno neugodno prognozo pri tej skupini bolnikov s sistemsko terapijo za izboljšanje dolgoročnih rezultatov zdravljenja.

Shema neoadjuvantnega sistemskega zdravljenja:

Mamografija, ultrazvok, trefinalna biopsija z določitvijo nivoja ER, PR, Her 2/neu. 4 tečaji neoadjuvantne kemoterapije - kirurgija - 4 tečaji adjuvantne kemoterapije. Če po 4 tečajih neoadjuvantne kemoterapije ni učinka, je treba režim kemoterapije spremeniti.

Na podlagi že rutinske uporabe takšnega zdravljenja pri velikih tumorjih je večina članov odbora podprla uporabo predoperativne sistemske terapije (vključno s kemoterapijo in/ali endokrino terapijo za tumorje ER+) za izboljšanje kirurškega zdravljenja, vključno z zdravljenjem raka dojke, ki varčuje organe (Kaufmann , 2006; Semiglazov, 2007 ) Ocenjevanje obsega odziva na neoadjuvantno zdravljenje lahko (po mnenju nekaterih članov odbora) upraviči predpisovanje enakega zdravljenja v adjuvantnih shemah. Večina članov panela je podprla tudi vključitev trastuzumaba v programe predoperativnega zdravljenja bolnikov s HER2-pozitivnim rakom dojke.

Tabela 1. Opredelitev kategorij tveganja pri bolnicah z operabilnimi oblikami raka dojke. San Gallen, 2007.

Kategorija tveganja
nizko tveganje	Brez prizadetih bezgavk (p NE) in vse naslednje: p T ≤2 cm in razred (G 1) in Odsotnost obsežne peritumoralne vaskularne invazije in Izražanje ER in PR in Ni povečane ekspresije ali ojačanja HER 2/neu Starost ≥ 35 let
vmesno tveganje	Odsotnost prizadetih bezgavk (p NO) in najmanj vsaj eden od naslednjih znakov: p T> 2 cm oz Stopnja malignosti (G 2-3) oz Prisotnost obsežne peritumoralne vaskularne invazije oz Pomanjkanje izražanja receptorjev za steroidne hormone (ER-/PR). Povečana ekspresija ali ojačanje HER 2/neu starost< 35 лет
	Prisotnost posameznih regionalnih metastaz (1-3 vključeni l/s) Izraz ER + / PR + , Brez prekomerne ekspresije ali pomnoževanja HER2/neu
visoko tveganje	Prisotnost posameznih regionalnih metastaz (vključene so 1-3 bezgavke in ni izražanja receptorjev za steroidne hormone (ER-PR-) oz. Povečana ekspresija ali ojačanje HER 2/neu
	Prisotnost 4 ali več prizadetih bezgavk

Tabela 2. Načrtovanje adjuvantnega zdravljenja raka dojke. San Gallen, 2007.

	zelo občutljiva na endokrino terapijo	Ne dovolj endokrini občutljivo	Neobčutljiv na endokrina terapija
ONA (-)	endokrina terapija, dodatno kemoterapija za skupine z visokim tveganjem recidiv	endokrina terapija, dodatno kemoterapija za vmesno in veliko tveganje za ponovitev	Kemoterapija
ONA (+++)	Endokrina terapija + trastuzumab+* kemoterapija**	Endokrina terapija + Trastuzumab + Kemoterapija	Trastuzumab + Kemoterapija

*Trastuzumab (Herceptin®) ne velja za standard oskrbe pri ženskah s tumorji, manjšimi od 1 cm in brez metastatskih bezgavk (pNO), zlasti pri ženskah z visoko endokrino občutljivimi tumorji.

**Razpoložljivi podatki kliničnih preskušanj ne podpirajo priporočila za trastuzumab brez predhodne ali sočasne kemoterapije.

Tabela 3. Adjuvantno zdravljenje glede na terapevtske cilje in kategorije tveganja. San Gallen, 2007.

NJENA 2 (-)

NJENA 2 (+++)

Visoko endokrini. čuti.

Nepopolna občutki. do endokrini.

Neobčutljiv do endokrini. terapija

Visoko endokrini. čuti

Nepopolna občutki. do endokrini.

Neobčutljiv do endokrini. terapija

nizko tveganje

uh

uh

uh

uh

Prome- grozljivo- tveganje

x→

x→

x→ uh

x→ uh

x

x

x→ e+t

x→ e+t

x→ e+t

x→ e+t

x+t

x+t

x→

x→

X →

X → EE

X → EE

x

x→ e+t

x→ e+t

x→ e+t

x→ e+t

x+t

x+t

visoko tveganje

heh

heh

heh

heh

x+t

x+t

x→e

x→e

x→e

x→e

X

X

x→ e+t

x→ e+t

x→ e+t

x→ e+t

x+t x+t

x+t x+t

X-kemoterapija

E- Endokrina terapija

T-trastuzumab (Herceptin)

Adjuvantno zdravljenje bolnikov z rakom dojke glede na občutljivost na endokrino terapijo

AI - zaviralci aromataze

HT - kemoterapija

Tam - tamoksifen

SOF - supresija delovanja jajčnikov (kirurško zdravljenje, obsevanje,

konzervativno)

AC - antraciklin + ciklofosfamid

CEF, FEC - ciklofosfamid + epirubicin + 5-fluorouracil

CAF - antraciklin + ciklofosfamid + 5-fluorouracil

Tah - taksani

Naj - letrazol

Exe - eksemestan

Ana - anastrozol

ZDRAVLJENJE RAZLIČNIH STADIJ BC

0, stopnja I

1. zdravljenje za ohranjanje organov.

Po operaciji, ki ohranja organe, je ob upoštevanju stopnje izražanja ER, PR, Her-2/neu predpisana ena od vrst sistemskega zdravljenja. Če sistemsko zdravljenje ni potrebno, je možno predpisati radioterapijo. Obsevanje mlečne žleze se izvaja s fotonskim sevanjem (6 MeV) iz linearnega pospeševalnika ali gama sevanjem iz naprave 60Co (1,25 MeV) iz dveh tangencialno lociranih polj, da se zagotovi čim bolj homogeno obsevanje žleze. PALICA 2 gr, SOD 60 gr. Pooperativno območje dodatno obsevamo z dozo 12 Gy (po 2 Gy). Prednostno je obsevanje z elektronskim proženjem.

2. radikalna mastektomija.

Pri vseh navedenih lokalizacijah prve stopnje bolezni je možna radikalna mastektomija z ali brez obnove oblike žleze (na željo pacienta).

Sistemsko zdravljenje vključuje: kemoterapijo pri bolnicah, mlajših od 50 let z invazivnimi oblikami, hormonsko terapijo s tamoksifenom pri bolnicah po menopavzi z receptor-pozitivnimi tumorji 5 let. Bolnice, mlajše od 50 let, z ohranjeno menstrualno funkcijo: dvostranska ooforektomija ali analogi LHRH mesečno 2 leti med jemanjem tamoksifena.

Bolniki z negativnim EP, PR - PCT (CMF ali CAF) ne prejemajo hormonske terapije.

Sheme kemoterapije za stopnje 0 in I:

Režim C.M.F. Bonadonna

Metotreksat 40 mg/m*2 IV 1 dan

5FU 600 mg/m*2 IV za 1 dan

Ponovite vsake 3 tedne 6 ciklov

Ciklofosfamid 100 mg/m*2 peroralno 1-14 dni

5FU 600 mg/m*2 IV 1 in 8 dni

Prednizolon 40 mg/m*2 peroralno 1 in 14 dni

Ponovite vsake 4 tedne 6 ciklov.

Doksorubicin 60 mg/m*2 IV 1 dan

Ciklofosfamid 600 mg/m*2 IV za 1 dan

II stopnja

Zdravljenje, ki je identično kot v stadiju I, pa pri bolnicah z N0, vendar z neugodnimi prognostičnimi znaki (starost do 35 let, negativni hormonski receptorji, pozitiven Her 2-neu status) v pooperativnem obdobju, razen za celotno mlečno žlezo, z lokalizacija tumorja v notranjih kvadrantih ali osrednji coni, pa tudi pri vseh bolnikih z N + (z metastatskimi lezijami treh ali manj aksilarnih bezgavk) parasternalno in supraklavikularno cono dodatno obsevamo s strani glavnega žarišča.

Pooperativno RT se izvaja v klasičnem načinu frakcioniranja odmerka (ROD 2 Gy, SOD 30 Gy) po operaciji, ki ohranja organe, in sistemski terapiji. Pooperativno območje dodatno obsevamo z dozo 12 Gy (po 2 Gy).

Pri bolnikih z N+, ko so prizadete štiri ali več aksilarnih bezgavk in/ali ko tumor prodre v kapsulo bezgavke, se poleg preostale mlečne žleze obseva parasternalna, supraklavikularno-aksilarna cona s strani lezija.

VSI bolniki stopnje II morajo prejemati adjuvantno sistemsko kemoterapijo (CMF, AC, TAC, AC+T, FAC, CAF, FEC, A+CMF).

Pri +ER tamoksifenu 5 let.

Z -ER - kemoterapijo.

Bolniki s pozitivnim Her 2-neu - trastuzumabom 8 mg/kg 1. dan, vsakih 21 dni, 4 mg/kg

Režimi kemoterapije:

ciklofosfamid 100 mg/m*2 peroralno 1-14 dni

5FU 600 mg/m*2 IV 1 in 8 dni

ponovite vsakih 28 dni.

metotreksat 40 mg/m*2 IV 1 in 8 dni

5FU 600 mg/m*2 IV 1 in 8 dni

ponovite vsakih 28 dni.

ponovite vsakih 21-28 dni.

5FU 500 mg/m*2 IV 1 in 8 dni

doksorubicin 50 mg / m * 2 IV dolgotrajna infuzija 72 ur 1-3 dni.

ciklofosfamid 500 mg / m * 2 in / v 1 dnevu.

ponovite 21, če se hematološki parametri povrnejo.

Taxotere 75 mg/m*2 IV za 1 dan

Doksorubicin 50 mg/m*2 IV 1 dan

Ciklofosfamid 500 mg / m * 2 in / v 1 dan.

ponovite vsakih 21 dni.

Ciklofosfamid 600 mg / m * 2 in / v 1 dan.

5FU 600 mg / m * 2 in / in 1 dan.

Ponovite vsakih 21-28 dni.

Doksorubicin 60 mg/m*2 IV za 1 dan

Ciklofosfamid 600 mg / m * 2 in / v 1 dan.

Ponovite vsake 3-4 tedne, odvisno od okrevanja hematoloških parametrov.

doksorubicin 60 mg/m*2 IV 1 dan

ciklofosfamid 600 mg / m * 2 in / v 1 dnevu. X 4 cikli.

nadaljevati s paklitakselom 175 mg/m*2 IV 3-urno infuzijo enkrat na 3 tedne v 4 ciklih.

Doksorubicin 60 mg/m*2 IV 1 dan

Ciklofosfamid 600 mg / m * 2 / v 1 dnevu X 4 cikle.

Nadaljujte z docetakselom 75 mg/m2 IV enkrat na 3 tedne za 4. cikel.

Ciklofosfamid 75 mg/m2 peroralno 1-14 dni

Epirubicin 60 mg/m*2 IV za 1 dan

5FU 500 mg/m*2 IV 1 in 8 dni vsak mesec 6 ciklov.

Doksorubicin 75 mg / m * 2 / v 1 dnevu vsake 3 tedne v 4 ciklih.

Ciklofosfamid 600 mg / m * 2 in / v 1 dan.

Metotreksat 40 mg/m*2 IV 1 in 8 dni

5FU 600 mg/m*2 IV 1 in 8 dni

Ponovite 8 ciklov vsake 3 tedne.

Na stopnji IIA so splošni učinki predpisani v skladu s tabelo. 4.

Tabela 4 Odsotnost metastaz v aksilarnih bezgavkah

Menstrualni stanje	nizko tveganje	Srednje in visoko tveganje
Hormonsko občutljivi tumorji
Menstruacija	tamoksifen zoladex oz diferelina	Kemoterapija kemoterapija + tamoksifen (z izklop delovanja jajčnikov)
Postmenopavza	tamoksifen IA	tamoksifen ali kemoterapija + tamoksifen ali AI
Hormonsko odporni tumorji
Menstruacija		Kemoterapija
Postmenopavza		Kemoterapija

Bolniki s pozitivnim Her 2-neu - trastuzumab 8 mg / kg 1. dan, vsakih 21 dni, 4 mg / kg 1 leto. Pri bolnikih v rodni dobi s statusom ER (-) in PR (-) v kombinaciji s PCT (taksani ali CMF, razen antraciklinov). Pri bolnicah po menopavzi s statusom ER(+) in PR(+) v kombinaciji z AI, pri ER(-) in PR(-) statusu je treba zdravljenje izvajati v kombinaciji s PCT (taksani ali CMF, razen antraciklinov).

Pri ženskah v predmenopavzi z 8 ali več metastatskimi bezgavkami po zaključku 6 tečajev kemoterapije in stalnem menstrualnem delovanju je dvostranska ooforektomija ali zaustavitev delovanja jajčnikov indicirana z imenovanjem agonistov sproščujočega hormona LHG (giserelin - 3,6 mg subkutano v vsako abdominalno steno). 28 dni 2 leti, triptorelin 3,75 mg vsakih 28 dni 2 leti), medtem ko jemljete tamoksifen 20 mg na dan 5 let. Ko se menstrualna funkcija ustavi po 6 tečajih PCT, se tamoksifen predpisuje v odmerku 20 mg na dan 5 let.

Bolniki s pozitivnim Her 2-neu - trastuzumab 8 mg/kg 1. dan, vsakih 21 dni, 4 mg/kg, 1 leto. Pri bolnikih v rodni dobi s statusom ER (-) in PR (-) v kombinaciji s PCT (taksani ali CMF, razen antraciklinov). Pri bolnicah po menopavzi s statusom ER(+) in PR(+) v kombinaciji z AI, pri ER(-) in PR(-) statusu je treba zdravljenje izvajati v kombinaciji s PCT (taksani ali CMF, razen antraciklinov).

Kirurški poseg 3 tedne po koncu zdravljenja v količini RME po Madenu, radikalna resekcija mlečne žleze, organoohranjevalna ali rekonstruktivna plastična kirurgija.

Kirurško zdravljenje. Operativna korist se izvaja po splošno sprejeti tehniki v obsegu radikalne mastektomije (po Maddenu, Pateyju). Obseg kirurškega posega (možnost mastektomije) je določen glede na razširjenost tumorskega procesa. V vseh primerih je indicirana odstranitev regionalnih bezgavk treh ravni: aksilarne, subklavijske, subskapularne, z njihovim naknadnim označevanjem. Tumor je treba označiti glede na velikost in lokacijo v kvadrantih dojke.

Možna je izvedba takojšnje ali zapoznele rekonstruktivne operacije (na željo pacienta).

Postoperativna radioterapija. Pooperativno RT se izvaja v klasičnem načinu frakcioniranja odmerka (ROD 2 Gy, SOD do ekvivalentnega odmerka 60 Gy). Polja obsevanja: supraklavikularna, aksilarna, parasternalna, prsna stena (pri pT3, 4). 61. eritrocitna masa citološka ali histološka verifikacija diagnoze, popolna krvna slika (6 indikatorjev), analiza urina, kri za b/kemijo (9 indikatorjev), kri za koagulogram, elektrokardiografija, fluorografija ali R-grafija pljuč, ultrazvok mlečnih žlez , regionalne cone, jetra, medenični organi, mamografija. Duktografija, slikanje z magnetno resonanco, računalniška tomografija mlečnih žlez, določanje ravni hormonov (ER -, ER +, Her-2-neu), apoptoza, CA15-3, če je mogoče in če je indicirano.

Informacije

Viri in literatura

1. Protokoli za diagnosticiranje in zdravljenje bolezni Ministrstva za zdravje Republike Kazahstan (Odredba št. 764 z dne 28. decembra 2007)
   1. 1. V.F. Semiglazov, V.V. Semiglazov, K.Sh. Nurgazijev. Utemeljitev standardov za zdravljenje raka dojke., 362 strani, Almaty, 2007. 1. Barroso G, Menqcal g. Felix H. Roias-Ruis J.C. et al. Primerjava učinkovitosti zaviralca aromataze letrozola in klomifen citrata kot adjuvansa rekombinantnemu foliklestimulirajočemu hormonu pri nadzorovani hiperstimulaciji jajčnikov: prospektivno, randomizirano, slepo klinično preskušanje. // Fertil Steril .- 2006.- Letnik 86p.1428-1431 2. Bogaerts J, Cardoso F, Buyse M, et al. Ocenjevanje genskega podpisa kot prognostično orodje: izzivi pri načrtovanju preskušanja MINDACT.//Nat Clin Pract Oncol .-2006.- Zv. 3: str.540-551 3. Clarke CA, Glaser SL. Nedavni upad uporabe hormonske terapije in pojavnost raka dojke: klinični in populacijski dokazi. // J Clin Oncol.- 2006 .-Vol.24.p 49 4. Coates AS, Keshaviah A, fthurlimann B, et al. Pet let letrozola v primerjavi s tamoksifenom kot začetno adjuvantno terapijo za ženske po menopavzi z endokrino odzivnim zgodnjim rakom dojke: posodobitev študije BIG 1-98// J Clin Oncol .-2007-Vol. 25 str.486-492 5. Colleoni M, Rotrnensz N, Peruzzotti G, et al. Prognostična vloga obsega peritumoralne vaskularne invazije pri neoperabilnem raku dojke. Ann Oncol .-2007 (sprejeto za objavo) 6. Coombes RC, Kilburn LS, Snowdon CF, et al. Preživetje in varnost eksemestana v primerjavi s tamoksifenom po 2-3 letih" zdravljenja s tamoksifenom (medskupinska študija eksemestane): randomizirano kontrolirano preskušanje. // Lancet.- 2007.- Vol.349.p.1110-1117 7. Goldhirsch A, Glick JH , Gelber RD et al. Poudarki srečanja: mednarodni strokovni konsenz o primarni terapiji zgodnjega raka dojke.//Ann Oncol.-2005.-Vol.16.p.1569-1583 8. Goldhirsch A; Cda^es AS, Qelber RD et al. Najprej izberite cilj: boljša izbira adjuvantnega zdravljenja za bolnike z rakom dojke.//Ann Oncol.-2006.-Vol.17 str.1772-1776 9. Goss PE, Ingle JNJ Martino S, et al. Naključno preskušanje letrozola po tamoksifenu kot razširjeni adjuvantni terapiji pri receptorsko pozitivnem raku dojke: posodobljene ugotovitve iz NCIC CTG MA.17 // JNCI Cancer Spectrum.-2005.- Vol.97.p.1262-1271 10. Howell A, Cuzick J, Baum M, et al. Rezultati preskušanja ATAC (Arimidex, Tamoxifen, samostojno ali v kombinaciji) po zaključku 5-letnega adjuvantnega zdravljenja raka dojke. // Lancet.- 2005.- Letnik 365.p.60-62 11. Jakesz R, Jonat W, Gnant M, et al. Prehod žensk po menopavzi z endokrino odzivnim zgodnjim rakom dojke na anastrozol po 2 letih" adjuvantnega tamoksifena: kombinirani rezultati preskušanja ABCSG 8 in preskušanja ARNO 95. // Lancet.- 2005.- letnik 366.p.455-462 12. James CR, Ouinn JE, Mullan PB et al. BRCA1, potencialni napovedni biomarker pri zdravljenju raka dojke //Onkolog.-2007.-zv. 2.p. 142-150 13. Jimenez-Gordo AM. De Las Heras B. Zamora P. et al.: Neuspeh ablacije jajčnikov Goserelin* pri ženskah v predmenopavzi z rakom dojke: dve poročili o primerih. // Gynecol Oncol .- 2000. - Letnik 76 str.126-127 14. Joensuu H, Kellokumpu-Lehtinen PL, Bono P, et al. Adjuvant docetaksel ali vinorelbin s trastuzumabom ali brez njega za raka dojke. // N Engl J Med .- 2006.- Letnik 354. str.809-820 15. Kaufmann M, Hortobigyi GN, Goldhirsch A, : et al. Priporočila mednarodnega strokovnega sveta o uporabi neoadjuvantnega (primarnega) sistemskega zdravljenja operabilnega raka dojke: posodobitev// J Clin Oncol .- 2006.-Vol. 24p.1940-1949 16. Korreman SS. Pedefsen AN. Aarup LR et "al. Zmanjšanje verjetnosti srčnih in pljučnih zapletov po dihanju, prilagojenem radioterapiji za raka dojke. Int J Radiot // Oncol Biol Phvs .-2006.- Zv. 65.p.1375-1380 17. Kurtz J. Delovna skupina EUSOMA Zdravilna vloga radioterapije pri zdravljenju operabilnega raka dojke // Eur J Cancer.-2002.- Vol 38.p.1961-1974 18. Mauriac L, Keshaviah A. Debled M Mouridsen H et al. pri ženskah po menopavzi z rakom dojke, pozitivnim na hormonske receptorje, v preskušanju BIG 1-98//Ann Oncol.-2007.-Vol.14 str.320-327 19. Perez EA, Kombinacija adjuvantne kemoterapije z biološko terapijo, St. Gallen. .- //Breast.-2007 .- Vol.16 (Suppl): str. 105-111 20. Piccart-Gebhart MJ, Procter M, Leyland-Jones B et al., Trastuzumab po adjuvantni kemoterapiji pri HER2-pozitivnem raku dojke./ / N Engl J Medi -2005.-Vol.353p.1659-1672, 21. Recht A. Edge SB. Splin LJ. Robinson PSet al. Postmastektomska radioterapija: "smernice klinične prakse, American Society of Cl inična onkologija//. J Clin Oncology.- 2001 - letnik 19.p.1539-69 22. Regan MM, Viale G, Mastropasqua MG, et al. Ponovno vrednotenje adjuvantnih preskušanj raka dojke: ocenjevanje statusa hormonskih receptorjev z imunohistokemičnimi v primerjavi z ekstrakcijskimi testi. //JNCI Cancer Spectrum.-2006-Zv. 98 str.1571-1581 23. Romond EH, Perez EA, Bryant J et al. Trastuzumab plus adjuvantna kemoterapija za operabilni HER2-pozitivni rak dojke. // N Engl J Med.-2005.-Zv. 353 str.1673-1684 24. Semiglazov V.F., Semiglazov V.V. Dashyan G.A. et al. Faza 2 Randomizirano preskušanje primarne endokrine terapije v primerjavi s kemoterapijo pri bolnikih po menopavzi z rakom dojke, pozitivnim na estrogenske receptorje// Rak. -2007-zv. 110.-str. 244-254 25. Slamon D, BCIRG 006 II vmesna analiza. Simpozij o raku dojk v San Antoniju, 2006. http://www.bcirg.org/Internet/BCIRG+at+SABCS+2006/default.htm 26. Sorlie T, Tibshirani R, Parker J, et al. Ponavljajoče opazovanje podtipov tumorja dojke v neodvisnih nizih podatkov o ekspresiji genov. // Proc Natl Acad Sci U S A .- 2003.- Vol.100p.8418-8423 27. Sorlie T., Perou CM, Tibshirani R et al. Vzorci genske ekspresije karcinomov dojke razlikujejo podrazrede tumorjev s kliničnimi posledicami. // Proc Natl Acad Sci U S A .-2001.- Zv. 98p. 10869-10874 28. Sparano JA. TAILOR: poskus z dodeljevanjem individualiziranih možnosti zdravljenja. // Clin Breast Cancer.- 2006.- Vol.7:p347-350 29. Winer EP, Hudis C, Burstein HJ, et al. Ocena tehnologije American Society of Clinical Oncology o uporabi zaviralcev aromataze kot adjuvantne terapije za ženske po menopavzi z rakom dojke s pozitivnim hormonskim receptorjem: poročilo o stanju 2004. // J Clin Oncol.- 2005.- letnik 23: str.619-629. 30 Wolff AC, Hammond ME, Schwartz JN, et al. Priporočila smernic American Society of Clinical Oncology/College of American Pathologists za testiranje receptorjev 2 človeškega epidermalnega rastnega faktorja pri raku dojke// Arch Pathol Lab Med.-2007.- Vol.131p.18.

Informacije

Mukhambetov S.M., Znanstveni center za onkologijo

Priložene datoteke

Pozor!

• S samozdravljenjem lahko povzročite nepopravljivo škodo svojemu zdravju.
• Informacije, objavljene na spletni strani MedElement in v mobilnih aplikacijah »MedElement (MedElement)«, »Lekar Pro«, »Dariger Pro«, »Bolezni: Priročnik za terapevta«, ne morejo in ne smejo nadomestiti osebnega posveta z zdravnikom. Obvezno se obrnite na zdravstveno ustanovo, če imate kakršne koli bolezni ali simptome, ki vas motijo.
• O izbiri zdravil in njihovem odmerku se je treba pogovoriti s strokovnjakom. Samo zdravnik lahko predpiše pravo zdravilo in njegov odmerek, ob upoštevanju bolezni in stanja bolnikovega telesa.
• Spletno mesto MedElement in mobilne aplikacije »MedElement (MedElement)«, »Lekar Pro«, »Dariger Pro«, »Bolezni: Priročnik za terapevta« so izključno informativni in referenčni viri. Informacije, objavljene na tem spletnem mestu, se ne smejo uporabljati za samovoljno spreminjanje zdravniških receptov.
• Uredniki MedElementa niso odgovorni za kakršno koli škodo zdravju ali materialno škodo, ki bi nastala zaradi uporabe te strani.