O't yo'llari saratoni. O't yo'llari saratoni diagnostikasi va davolash

O't pufagining xavfli o'smalari saraton kasalliklarining taxminan 4% ni tashkil qiladi oshqozon-ichak trakti epiteliy hujayralaridan hosil bo'lgan. Kasallikning rivojlanish mexanizmi to'liq tushunilmagan. Bemorlarning 1 foizida o't pufagi saratoni operatsiyadan keyingi asorat sifatida rivojlanadi. 90% hollarda bu e'tiborsizlik oqibati bo'lishi mumkin o't tosh kasalligi... Bemorlarning jinsi bilan ham bog'liqlik mavjud - ayollarda o't pufagi va o't yo'llari saratoni erkaklarnikiga qaraganda 3 baravar ko'p. Ushbu organlarning o'smalarining 80% gacha adenokarsinomalar, ya'ni bezli epiteliya hujayralaridan neoplazmalar. Ular qo'shni tuzilmalarga - jigar, jigar, o'n ikki barmoqli ichak va oshqozon osti bezi limfa tugunlariga metastaz beradi.

Klinik rasm

Ko'pgina onkologik kasalliklar singari, o't pufagi va kanallarining saratoni tez va agressiv rivojlanadi, ko'pincha tashxis qo'yilganda, o'simta allaqachon qo'shni organlarga metastaz beradi. Qoida tariqasida, bemorni o't pufagidagi tosh kasalligi uchun operatsiyaga tayyorlash paytida tashxis qilinadi.

Eng birinchi klinik alomat - o'ng hipokondriyumda takroriy og'riq, ovqat hazm qilish buzilishi, ko'ngil aynishi va qayt qilish. O'simta o'sishi fonida astsit va organ karsinomatozi ham rivojlanishi mumkin. qorin bo'shlig'i.

Kasallik tasnifi

Eng keng tarqalgani xalqaro tasnifdir onkologik kasalliklar TNM lotincha o'simta, tugun va metastaz so'zlaridan olingan. Birinchi harf o'simtaning hajmini va uning sog'lom to'qimalarga kirib borish darajasini, ikkinchisi - limfa tugunlarining mag'lubiyatini, uchinchisi - metastazlarning mavjudligini tavsiflaydi. Har bir xarakteristikada atributning alohida gradatsiyasi ham mavjud, masalan:

• TIS yoki karsinoma in situ - o'simta shakllanish markazidan tashqariga chiqmaydi;
• T1 - mushak qatlamlari va o't pufagining shilliq qavati ta'sirlanadi;
• T2 - o'simta peri-mushak biriktiruvchi to'qima ichiga o'sadi;
• T3 - neoplazma visseral qorin pardaga va mintaqaviy organlarga metastaz beradi - masalan, jigarga;
• T4 - o'simta jigarga 2 sm dan oshadi yoki kamida ikkita yaqin a'zoga tarqaladi: omentum, oshqozon, o'n ikki barmoqli ichak, oshqozon osti bezi, yo'g'on ichak, jigardan tashqari o't yo'llari;
• N1 - metastaz jigar darvozasi va kist va umumiy o't yo'llarining limfa tugunlarini o'z ichiga oladi;
• N2 - metastazlar oshqozon osti bezi boshining limfa tugunlariga, darvoza venasiga, yuqori tutqich va çölyak arteriyalariga, o'n ikki barmoqli ichakka tarqaladi.

Davolash taktikasi va omon qolish prognozi

O't pufagi saratonini davolash juda kam uchraydi, chunki kasallikni erta bosqichda aniqlash deyarli mumkin emas. Qoida tariqasida, o'simta boshqa sabablarga ko'ra ko'rsatilgan diagnostika va terapevtik muolajalar paytida, masalan, xoletsistektomiya paytida topiladi. Agar metastaz o't pufagidan tashqariga chiqsa, xoletsistektomiya qilinadi. Qoldiq kasallangan epiteliya hujayralari hisobiga saraton rivojlanishining oldini olish uchun jigar lobi va mintaqaviy limfa tugunlari chiqariladi.

Biroq, to'liq tiklanish ehtimoli past. Murakkab holatlarda omon qolish prognozi juda past bo'ladi, chunki o'simta ko'pincha jigarga kirib boradi. Ular operatsiya qilingan bemorlarning 70 foizida kuzatiladi. Agar o't yo'li o'simta yoki yallig'langan limfa tugunlari bilan bloklangan bo'lsa, endoprostetik (stentlash), transhepatik xolangiostomiya yoki gepatikojeyunostomiya amalga oshiriladi. Biroq, bemorlarning faqat 10% umrini maksimal 5 yilga uzaytira oladi.

Umumiy o't yo'llari saratoni

Kasallikning belgilari va diagnostikasi

O't yo'llari kichik diametrga ega, shuning uchun hatto o'smaning minimal o'lchami bilan ham tiqilib qolish belgilari paydo bo'la boshlaydi. Ular o'zlarini yig'lashda ifoda etadilar og'riq o'ng hipokondriyumda, sariqlik, ishtahaning etishmasligi, tana vaznining keskin yo'qolishi, qichishish. Laboratoriya diagnostikasi to'g'ridan-to'g'ri va umumiy bilirubinning ko'payishini, sarum ishqoriy fosfatazasini, sarum transaminazalari kontsentratsiyasining ozgina o'zgarishini aniqlaydi. Instrumental tadqiqotlar ham informatsiondir - endoskopik retrograd xolangiopankreatografiya va perkutan transhepatik xolangiografiya. Ikkala usul ham gistologiya uchun ta'sirlangan to'qimalarni yig'ishni o'z ichiga oladi.

TNM - kasallikning tasnifi

Ga muvofiq xalqaro tasnifi Onkologik kasalliklarning rivojlanish bosqichlarida xolangiokarsinomalarning quyidagi turlari ajratiladi:

• TIS yoki karsinoma in situ - o'simta zararlangan organdan tashqariga chiqmaydi;
• T1 - malign shakllanish organning mushak-skelet qatlamida yoki subepitelial biriktiruvchi to'qimalarda tarqaladi;
• T2 - peri-mushak biriktiruvchi to'qimalarda karsinomaning ko'payishi mavjud;
• T3 - karsinoma qo'shni tuzilmalarga metastaz beradi;
• N1 - o'simta gepatoduodenal ligamentdagi limfa tugunlariga metastaz beradi;
• N2 - metastaz çölyak yaqinidagi limfa tugunlariga tarqaladi va tutqich arteriyalari, oshqozon osti bezi, o'n ikki barmoqli ichak va peripankreatoduodenal limfa tugunlarining boshi.

Umumiy o't yo'llari saratonida davolash taktikasi va omon qolish prognozi

Faqat jarrohlik yo'li bilan olib tashlash o'simta, uning rezektsiya qobiliyati esa 10% dan oshmaydi. Distal bo'limlarning saratonini rezektsiya qilish uchun Whipple operatsiyasi - pankreatoduodenal rezektsiya amalga oshiriladi, shundan so'ng o't yo'llari va oshqozon-ichak traktining o'tkazuvchanligi tiklanadi. Agar neoplazma proksimal hududlarda lokalizatsiya qilingan bo'lsa, o'simta olib tashlanganidan keyin umumiy safro oqimini tiklash talab qilinadi. O'simtani olib tashlashning iloji bo'lmaganda, drenaj bilan tunnel qilish amalga oshiriladi. Bir tomondan, u umumiy o't yo'liga, ikkinchidan, intrahepatik yo'llarga ochiladi. Ba'zida teri orqali transhepatik xolangiografiya uchun tashqi drenaj qo'llaniladi. Jarrohlikdan keyin umr ko'rish o'rtacha 23 oyga oshadi. Kemoterapiya bu muddatni biroz uzaytirishga yordam beradi.

Pradery ma'lumotlariga ko'ra, drenaj U shaklidagi trubka bilan amalga oshiriladi. Manipulyatsiya palliativ maqsadlarda amalga oshiriladi, uning uchlari teriga keltiriladi. Bloklanish holatlarida drenajni to'qima detriti bilan almashtirish mumkin. Yangi trubka bir uchidan eskisiga tikiladi, almashtirish tortish orqali amalga oshiriladi. Drenaj bemorning hayotini 6-19 oyga uzaytirish imkonini beradi.

Umumiy o't yo'li saratoni prognozi umidsizlikka uchraydi. Metastaz juda kech sodir bo'ladi. Ushbu kasallikda o'limning sabablari odatda tananing umumiy zaiflashishi, sepsis, jigar infektsiyasi, xo'ppozlar va biliar siroz bo'lishi mumkin.

Safro yo'llarining saratoni nisbatan kam uchraydigan kasallik bo'lib, barcha malign patologiyalarning taxminan 3% chastotasi bilan yuzaga keladi. So'nggi 20-30 yil ichida 45 yoshdan oshgan bemorlarda o't yo'llari saratoni aniqlangan holatlar soni ko'paydi. Ushbu tendentsiya tashxis sifatining yaxshilanishi va kasallanishning haqiqiy o'sishi bilan izohlanadi. Ko'pgina bemorlar qabul qilingan tibbiyot muassasalari, radikal jarrohlik davolashga tobe bo'lmagan kasallikning ilg'or shakllari topiladi.

Hammasini ko'rsatish

Sabablari va xavf omillari

O't yo'llari saratoni - o't yo'llarining epiteliysidan kelib chiqadigan xavfli o'sma. Ushbu kasallikning sinonimlari xolangiocellular karsinoma (CGC), xolangiogen saraton, xolangiokarsinoma, ba'zilarida ilmiy ishlar- Klattskin o'smasi.

Biroq, bu barcha xavf omillariga qaramay, onkologlarning tajribasi shuni ko'rsatadiki, ko'p hollarda saraton kasalligi o't yo'llari aniq xavf omillari bo'lmagan bemorlarda paydo bo'ladi.



Xolangit belgilari va davolash

Metastaz

Metastazning yo'llari quyidagicha:

• gematogen (asosiy) yo'l (qon oqimi bilan): o'pka, jigarning kontralateral lobi; kamroq tez-tez - suyaklar, buyraklar, buyrak usti bezlari;
• limfogen yo'l (limfa oqimi bilan): pankreatoduodenal limfa tugunlari, gepatoduodenal ligamentning limfa tugunlari;
• implantatsiya yo'li (qo'shni tuzilmalarda skrining o'choqlari): diafragma, parietal va visseral periton.



Klinik rasm

Bu obstruktiv sariqlik sindromi bilan namoyon bo'ladigan o't yo'llarining lümeninin to'liq yoki qisman yopilishidan kelib chiqadi. Ushbu sindromning namoyon bo'lishi o'simta jarayonining lokalizatsiyasiga bog'liq: ya'ni o'simta qanchalik baland bo'lsa, uning namoyon bo'lishining kechroq muddatlari va kattaligi katta bo'ladi.



Kuchli og'riq Klatzkin o'simtasining xarakterli belgisi hisoblanmaydi. Biroq, qo'shilish paytida ikkilamchi infektsiya va o't yo'llarining pastki qismlarida o'sma jarayonining lokalizatsiyasi o'tkir xolangitning klinik ko'rinishini ko'rsatishi mumkin, bu zarba titroq, isitma, o'ng hipokondriyumda og'riq bilan tavsiflanadi.

Portal venasi jarayonda ishtirok etganda, portal gipertenziya sindromining namoyon bo'lishi kuzatiladi.

Kasallikning rivojlangan shakllari vazn yo'qotish, og'riq, bezovtalik, charchoq va boshqalar shaklida "saraton intoksikatsiyasi" belgilari bilan namoyon bo'ladi.



Diagnostika

Xolangiokarsinomalarning laboratoriya diagnostikasi sitoliz va xolestaz sindromiga xos bo'lgan ko'rsatkichlarni aniqlashga asoslangan: AsAT, AlAT, GGTP kontsentratsiyasining o'rtacha ortishi; umumiy bilirubin kontsentratsiyasining sezilarli darajada oshishi, asosan bevosita bilirubin tufayli; gidroksidi fosfataza darajasining oshishi. Umumiy jigar yo'li yoki umumiy o't yo'li lümeninin uzoq vaqt yopilishi yog'da eriydigan vitaminlar etishmovchiligiga, qon ketishining ko'payishiga, gipo- va disproteinemiyaga olib kelishi mumkin.

O'simta jarayonini tashxislash uchun qondagi o'sma belgilarining kontsentratsiyasini aniqlash tavsiya etiladi. Eng ko'p ko'rsatkich Ca 19-9 dir. Bir nechta o'simta belgilarining darajasini o'rganish eng oqilona hisoblanadi: masalan, Ca 19-9 CEA bilan birlashganda, tadqiqotning aniqligi taxminan 86 foizga etadi.

CHC ning instrumental diagnostikasi hal qiluvchi ahamiyatga ega. Ushbu diagnostika usullariga quyidagilar kiradi:

1. 1. Doppler ultratovush yordamida qorin bo'shlig'i organlarining ultratovush tekshiruvi (ultratovush).
2. 2. O't yo'llarini o'rganish uchun kontrastli usullar (perkutan transhepatik xolangiografiya, xoletsistoxolangiografiya, ERCP). Kontrastli usulni tanlash o'simta jarayonining o'lchamiga, lokalizatsiyasiga va tavsiya etilgan davolash usuliga bog'liq. Jigar darvozasida lokalizatsiya qilingan o'smalar uchun PFC dan foydalanish afzalroq, distal o'smalar uchun - ERCP.
3. 3. Bolusni kuchaytirish bilan kompyuter tomografiyasi (KT). Bolusni kuchaytirish patologik jarayonda arterial yoki portal venoz tizimni o'z ichiga olgan portal o'smalari yoki o'smalarining vizualizatsiyasini kuchaytiradi. Shuningdek, KT 15% hollarda ICHC bilan ta'sirlangan limfa tugunlarini (kattalashganligi sababli) aniqlashga imkon beradi.
4. 4. Magnit-rezonans xolangiopankreatikografiya (MRCP). Ushbu usulning joriy etilishi surunkali gepatit C ni noinvaziv diagnostika qilish imkoniyatlarini oshirdi. MRCP jigarda turli xil o'zgarishlarning ajoyib ko'rinishini, shuningdek, qon tomir tuzilmalarni, o't yo'llarini va ularning yopilish sabablarini vizualizatsiya qilishni nazarda tutadi.
5. 5. Pozitron emissiya tomografiyasi (PET). Ushbu tadqiqot usulining yuqori narxi va mavjud emasligi sababli, asosan noaniq holatlarda juda kam qo'llaniladi.
6. 6. Laparoskopiya yoki laparotomiya. Agar tarqalishni qo'shimcha baholash, tashxisni tekshirish zarur bo'lsa, ayniqsa noma'lum manbadan metastatik jigar shikastlanishi bo'lsa, diagnostik laparoskopiya qilish mumkin.

Tashxisni morfologik tekshirish (biopsiya) onkologiyada diagnostika va tashxisni tekshirishning asosiy usullaridan biri bo'lib qolmoqda. O'simtaning sitologik va morfologik bog'liqligini aniqlashga imkon beradi.

Davolash

Bugungi kunga qadar xolangiokarsinoma bilan davolash samarasiz. Davolashning yagona samarali usuli qolmoqda jarrohlik aralashuvi ustida erta bosqichlar kasalliklar. Xolangiokarsinoma bilan og'rigan bemorlarning 20% ​​dan kamrog'i rezektsiya qilinadi.

O'simtani rezektsiya qilish (olib tashlash) ko'plab omillarga ta'sir qiladi:

• mahalliylashtirish;
• patologik jarayonning jigar arteriyasi va portal vena tizimiga kirib borishi;
• o'sma jarayonining bosqichlari va tarqalishi;
• yiringli xolangit, sepsis yoki biliar siroz shaklida xolestaz sindromining asoratlari;
• o'simta jarayoniga ta'sir qilmaydigan jigar lobining holati va boshqalar.

Agar metastazlar bilan o'simtani butunlay olib tashlashning iloji bo'lmasa, ular bemorlarning hayot sifatini yaxshilashga qaratilgan palliativ jarrohlik davolashga murojaat qilishadi. Eng tez-tez bajariladigan palliativ jarrohlik operatsiyalari ekstrahepatik CGC bilan, bypass biliodigestive anastomozlar qo'llaniladi. O't yo'llarini stentlash va ponksiyonli drenajlash usullarining keng qo'llanilishi surunkali gepatit S bilan og'rigan bemorlarda o'tkaziladigan biliodigestiv anastomozlar sonining kamayishiga olib keldi. Stentlash etarli safro oqimini saqlab qolish va intoksikatsiya alomatlarini kamaytirish uchun ishlatiladi.

Yaxshi o'smalar

Yaxshi o'smalar O't pufagi va jigardan tashqari o't yo'llari. Ular juda kam uchraydi.

Patologik anatomiya va diagnostika. Kimdan yaxshi xulqli o'smalar O't pufagida asosan adenomalar topiladi. Ushbu o'smalar aniq o'ziga xos klinik belgilarga ega emas. Ular odatda xoletsistektomiya va otopsiya paytida aniqlanadi va ko'pincha o't tosh kasalligi bilan birga keladi. Ular ko'pincha o't pufagining pastki qismida joylashgan. Xoleyistogrammalarda yumaloq shakldagi plomba nuqsonlari aniqlanadi. O't pufagi bo'yni hududida lokalizatsiya qilinganida, ular undan safro chiqishiga xalaqit berishi mumkin, bu esa XX rivojlanishiga yordam beradi.

Yaxshi o'smalardan papillomalar (papillomatozlar), fibromalar, miomalar, ba'zi hollarda nevromalar, leyomiomalar va hamartomalar ham keng tarqalgan. Og'ir hujayra atipizmi va qaytalanish tendentsiyasi o'smalarning epitelial kelib chiqishini prekanseroz kasalliklar deb hisoblashga asos beradi. Klinik qiziqish shunga o'xshash o'smalar, chunki ular o't yo'llarining obstruktsiyasini keltirib chiqaradi va ko'krak bezi saratoniga olib keladi. Umumiy o't yo'lining terminal qismining polipoid o'smalari oshqozon osti bezi kanalining tashqi ochilishini to'sib qo'yishi mumkin, bu odatda CP rivojlanishiga olib keladi.

Operatsiyadan oldin bu o'smalarni faqat xoletsistografiya va ultratovush yordamida aniqlash mumkin. Xoletsistografiya bilan, o't pufagidagi toshlardan farqli o'laroq, bemorning tanasining holatini o'zgartirish bilan to'ldirish nuqsonining holati o'zgarmaydi.

Davolash. O't pufagining yaxshi xulqli o'smalari aniqlanganda, xoletsistektomiya, shuningdek, sog'lom to'qimalar ichida o'simtani olib tashlash ko'rsatiladi.

Umumiy o't yo'lining terminal qismidagi o'smalar bilan ba'zida pankeatoduodenal rezektsiya qilish kerak bo'ladi. Ushbu aralashuv ifodalaydi katta xavf va qat'iy ko'rsatmalarga muvofiq amalga oshirilishi kerak (qon ketish, malign transformatsiya o'smalar va boshqalar). Boshqa barcha holatlarda ular papillektomiya yoki o'smani kesish bilan cheklanadi. Agar ikkinchisini amalga oshirishning iloji bo'lmasa, ular o'simtaning kuretajiga yoki elektrokoagulyatsiyasiga murojaat qilishadi. Ushbu usullardan foydalanish o'smaning qaytalanishini engillashtirmaydi.

Xatarli o'smalar

Xatarli o'smalar. O't pufagi saratoni... Bu barcha saraton o'smalarining 3-6% ni tashkil qiladi. So'nggi yillarda o't pufagida tosh kasalligining ko'payishi bilan bir qatorda, ayniqsa rivojlangan mamlakatlar aholisi orasida o't pufagi saratoni bilan og'rigan bemorlar sonining ko'payishi kuzatilmoqda. Oshqozon-ichak traktining xavfli o'smalari orasida o't pufagi saratoni 5-6 o'rinni egallaydi. O'lim darajasi 0,1-0,5% umumiy o'lim bilan barcha saraton bemorlarning 2,5-5,5% ni tashkil qiladi. Gepato-pankreatobiliar zonaning malign o'smalari orasida o't pufagi saratoni 10% ni tashkil qiladi. Ko'pincha ayollar 60-70 yoshda kasal bo'lishadi.

Patologik anatomiya. O't pufagi saratoni ko'pincha (85-90% hollarda) uzoq muddatli CCH fonida rivojlanadi. Shu nuqtai nazardan, bir qator mualliflar CCCni prekanseroz kasallik deb hisoblashadi. O't pufagi saratoni limfa yo'llari orqali perihepatik to'qimalarga tez tarqaladi, bu ko'pincha sut bezlarining rivojlanishiga sabab bo'ladi. Saratonning ayrim turlaridan adeno-karshoma va skirr, kamdan-kam hollarda shilliq, qattiq va kam tabaqalangan saraton ko'proq uchraydi (85% hollarda). O't pufagi karsinomasi rivojlanishining dastlabki bosqichida jarayon hech qanday maxsus klinik belgilarsiz yoki xarakterli alomatlar O't pufagi saratoni va o't tosh kasalligining kombinatsiyasidan kelib chiqqan CCC. Saraton ko'pincha o't pufagi tanasining anteroposterior qismida lokalizatsiya qilinadi.

Nisbatan kamdan-kam hollarda, o't pufagi bo'ynida yoki uning pastki yuzasida lokalizatsiya qilinadi. O't pufagi saratoni haddan tashqari xavfli kursni ko'rsatadi va rivojlanishning dastlabki bosqichida limfa tugunlariga va jigar parenximasining qalinligiga metastazlar beradi. Oshqozon-ichak traktining pastki qismida joylashgan birlamchi o'smalar jigarga tezroq tarqaladi. Ular, birinchi navbatda, jigar hilum sohasida joylashgan limfa tugunlariga metastaz beradi. O't pufagi bo'yin hududidan boshlangan saraton tezda gepatikoholedoxga tarqaladi, buning natijasida o't pufagi orqali o'tning chiqishi bloklanadi va ko'krak to'qimalari, o't pufagi tomchilari va boshqalar.

Klinik ko'rinish va diagnostika. O't pufagi saratonining o'ziga xos belgilari yo'q. Ko'proq kech davr Shuningdek, ushbu kasallikka xos bo'lgan alomatlarni aniqlash mumkin emas va faqat o'simta tarqalganda umumiy va mahalliy belgilar qayd etiladi. V turli bosqichlar o't pufagi saratoni rivojlanishi, faqat xoletsistit belgilari ifodalanadi. Shuni ta'kidlash kerakki, o't yo'llari yoki olib tashlangan o't pufagining GIni qayta ko'rib chiqish bilan xolelitiyoz uchun qilingan operatsiyalarning taxminan 1% saraton kasalligiga tashxis qo'yilgan.

O't pufagi saratoni o'ng hipokondriyumda zich, bo'lakli va qoida tariqasida og'riqsiz infiltrat mavjudligi bilan tavsiflanadi. O'simta o't pufagi bo'yni hududida lokalizatsiya qilinganida, uning tushishi paydo bo'ladi. Ko'pincha bunga obstruktiv xoletsistitning klinik ko'rinishi qo'shiladi, o't pufagi devorining buzilishi rivojlanadi va ba'zida uning erkin qorin bo'shlig'iga yoki qo'shni organlarning (o'n ikki barmoqli ichak, OK) lümenine teshilishi peritonit yoki tashqi ko'rinishga olib keladi. ichki o't yo'li. Bunday hollarda bemorning tana harorati ko'tariladi va tabiatda hayajonli bo'ladi. O't pufagi bachadon bo'yni o'simtasi tezda o't pufagiga tarqaladi va tez rivojlanayotgan ko'krakning rivojlanishiga olib keladi.

Kimdan umumiy xususiyatlar o't pufagi saratoni tez-tez qayd etiladi umumiy zaiflik, ishtahani yo'qotish va vazn yo'qotish. Bemorlar ko'pincha NPdan o'lishadi. Keksa yoshdagi bemorda uzaygan CCC bilan o'ng hipokondriyumda og'riq doimiy bo'lganda, subfebril harorat, anoreksiya, doimiy vazn yo'qotish va dispeptik alomatlar, keyin GB saratoni taxmin qilinishi kerak. Bunday hollarda qonda leykotsitoz aniqlanadi va ESR ortadi. CBD o'simta yoki qondagi ta'sirlangan limfa tugunlari bilan siqilgan bo'lsa, bilirubin, xolesterin, gidroksidi fosfataza darajasi ortadi, siydikda safro pigmentlari paydo bo'ladi, ular. ko'krak bezi saratonining barcha belgilari mavjud.

Kasallikning dastlabki bosqichida xoletsistogrammalarda plomba nuqsoni qayd etiladi. Kimdan mavjud usullar instrumental tadqiqotlar ishonchliroq laparoskopiya hisoblanadi, bunda o't pufagini uning ustidagi o'simtaning tuberous yuzasi bilan, jigarda o'sib borayotgan, shuningdek, metastazlar bilan tekshirish mumkin. Skanerlashda o'ng lob"jim zona" ochiladi.

Davolash. Mumkin bo'lgan davolanish o't pufagi saratoni har doim ham radikal aralashuvni amalga oshirish mumkin emasligiga qaramasdan, faqat operativ hisoblanadi. Bemorning tiklanishi nuqtai nazaridan, imkoniyat juda kichik. Iloji bo'lsa, ham radikal, ham palliativ operatsiyalar amalga oshiriladi. Ko'pincha o't pufagi CCC uchun chiqariladi va saraton tashxisi GIdan keyin aniqlanadi. Aksariyat hollarda jarrohlikning natijasi noqulay. Operatsiyadan keyingi bemorlarning taxminan 10% 5 yilgacha yashaydi

Agar jarrohlik paytida saraton tashxisi tasdiqlansa, kengaytirilgan xoletsistektomiya ko'rsatiladi. Bunday holda, jigarni xanjar shaklida rezektsiya qilish va gepatoduodenal ligamentda joylashgan limfa tugunlarini olib tashlash amalga oshiriladi. O'simta siydik pufagi bo'yiniga va gepatikoholedoxga o'sganda, ba'zi hollarda o't pufagini olib tashlash, gepatoduodenal ligamentda joylashgan limfa tugunlari bilan birgalikda gepatikoholedoxni rezektsiya qilish mumkin bo'ladi.

O'simta jigarga o'sganda, segmentar jigar rezektsiyasi yoki o'ng tomonlama hemigeptektomiya amalga oshiriladi. O't pufagining keng tarqalgan shishi bo'lsa, radikal operatsiyalarning uzoq muddatli natijalari noqulay. Operatsiyadan keyingi o'rtacha umr ko'rish - bir yil. Safro yo'llarining yuqori qismlarini mag'lub qilish bilan, ko'pincha palliativ jarrohlik amaliyotini ham amalga oshirish mumkin emas. Ba'zi hollarda, Prader yoki Smit (19-rasm) bo'yicha jigarning lobar kanalini faqat tashqi drenajlash yoki transhepatik drenaj yordamida o'simtani qayta drenajlash mumkin. Ba'zi hollarda palliativ jarrohlik amaliyotini o'tkazish mumkin, uning maqsadi parchalangan o'simta bo'shlig'ini drenajlash va umumiy o't yo'lining obstruktsiyasi bo'lsa, intrahepatik yo'llarni drenajlashdir (20-rasm).

Shakl 19. Gepatikoholedochning transhepatik drenaji: a - Praderga ko'ra. b - Smitga ko'ra

20-rasm. Gepatikojeyunostomiya (diagramma)

Jigardan tashqari o't yo'llari saratoni. Bu kamdan-kam uchraydi, lekin o't pufagi saratoniga qaraganda tez-tez uchraydi. Barcha saraton lokalizatsiyasining 2,5-4,5% ni tashkil qiladi. Biliopankreatik zonaning malign o'smalari orasida saratonning bu joylashuvi ulushi 15% ni tashkil qiladi. Erkaklarda o't yo'llarining saratoni ayollarga qaraganda 2-3 marta tez-tez uchraydi. O't yo'llarining saraton jarayoni ko'pincha o't pufagidagi tosh kasalligi, kanal devoridagi sikatrik o'zgarishlar va uning yaxshi xulqli o'smalari bilan kechadi.

O'simta CBD ning har qanday qismida - jigar darvozasidan uning terminal qismigacha lokalizatsiya qilinishi mumkin. Ekzofitik va endofit saratonni farqlang. Ekzofitik shaklda o'simta kanalning lümenine o'sib, uni tezda to'sib qo'yadi. Endofitik saraton bilan kanal katta hajmda teng ravishda torayadi.

Patologik anatomiya. 30% hollarda safro yo'li saratoni xoletsistit bilan bog'liq. Safro yo'llarining barcha qismlari o'simtadan deyarli bir xil chastota bilan ta'sirlanadi. Jigarning lobar kanallari birlamchi saratonga nisbatan kamroq ta'sir qiladi. O'simta ko'pincha lobar yo'llarining qo'shilish joyida, Vater papilla sohasida va boshqalarda rivojlanadi.

Statistik ma'lumotlarga ko'ra, 14% hollarda o'simta lobar yo'llarining qo'shilish joyida, 24% hollarda - kist va jigar yo'llarining qo'shilishida, 36% hollarda - o't pufagida va 10% hollarda lokalizatsiya qilinadi. % - Vater papillasi hududida. Boshqa sohalarda o'simta kamdan-kam hollarda lokalizatsiya qilinadi. Ekzofitik o'sish bilan palpatsiya paytida o'simta zich tugun shaklida bo'ladi. Infiltratsiya qiluvchi o'simta bilan u zich shnur yoki obturatsiyalangan naycha shaklida bo'ladi. Ushbu o'smalar submukozal qatlamning qalinligida o'sib boradi va kanallarning lümenini sezilarli darajada toraytiradi.

Ba'zi hollarda o'simta massiv konglomerat shaklida bo'lib, unda kanallardan tashqari, atrofdagi to'qimalar ham ishtirok etadi. O't yo'llari saratoni juda tez tarqaladi. Operatsiya qilingan bemorlarning 50-75 foizida o'smaning qo'shni to'qimalarga o'sishi va boshqa organlarda metastazlar aniqlanadi.

Jigar eshigida, paraortal mintaqada joylashgan limfa tugunlari tomonidan o'simta shikastlanganda, ko'pincha buni amalga oshirish mumkin emas. radikal jarrohlik hatto kichik o'smalar bilan ham. Ko'pincha jigar metastazlardan ta'sirlanadi. O't yo'llari o'smalarining aksariyati adenokarsinomalardir. Papiller skyrrhus nisbatan kamroq, differentsiatsiyalangan yoki skuamoz hujayrali karsinoma nisbatan kamroq tarqalgan.

Klinikasi va diagnostikasi. Nisbatan erta davr O't yo'llarining saraton kasalligi sut bezining rivojlanishiga olib keladi, bu o't yo'llarining lümenini to'sib qo'yish yoki ularning torayishi va o'tning o'n ikki barmoqli ichakka chiqishining buzilishi natijasida yuzaga keladi. Xolelitiyoz bilan rivojlanadigan sariqlikdan farqli o'laroq, CBD ning o'simta bilan obturatsiyasi bilan, sariqlikning paydo bo'lishidan oldin og'riqli hujum bo'lmasligi mumkin.

O't yo'llarining torayishi jarayonining sekin kechishi bilan bemorlar ko'pincha tashvishlanadilar qichiydigan teri, faqat shundan keyin sariqlik paydo bo'ladi. Bir qator bemorlarda sariqlik tez o'sib boradi va o'simta to'qimalarining parchalanishi va saraton jarayoni fenomenining vaqtinchalik tiklanishi (zaiflik, apatiya, ishtahaning etishmasligi, vazn yo'qotish, anemiya va boshqalar) tufayli tez-tez intervalgacha bo'ladi. . Ko'pincha xolangit rivojlanadi, bu esa bemorning ahvolini sezilarli darajada yomonlashtiradi. Mahalliylashtirishda saraton o'smasi o'ng yoki chap jigar kanalida va CBD ning o'tkazuvchanligini saqlab turganda, sariqlik paydo bo'lmaydi, bu tashxisni murakkablashtiradi.

Umumiy jigar kanalining shishi bilan kengaygan, og'riqsiz o't pufagi paypaslanadi (Kurvuazye simptomi). O't pufagi, shuningdek, o'simta tomonidan o't pufagining tiqilib qolishi natijasida paydo bo'lgan tomchilar paytida ham sezilishi mumkin. Obturatsiyaning joylashishi va darajasi laparoskopiya yordamida o't pufagining holati bilan belgilanadi. Bo'sh o't pufagining paydo bo'lishi jigar kanalining yuqori qismining obstruktsiyasini ko'rsatadi. CBD obstruktsiyasining past joylashuvi bilan o't pufagi to'ldirilgan va tarang.

PN holatini va kanallarning obstruktsiya darajasini aniqlash uchun laparoskopik xoletsistoxolangiografiya va perkutan gepatoxolangiografiya o'tkaziladi.

Umumiy o't yo'llarining shishini aniqlash va uni OBD saratonidan farqlash uchun fibroduodenoskopiya va ko'tarilgan xolangiografiya o'tkaziladi. Ikkinchisi o'simta darajasini aniqlashga yordam beradi va to'liq bo'lmagan obturatsiyada - uning tarqalish chegaralarini aniqlash, yuqori safro yo'llarining holatini va jarrohlik davolash imkoniyatini baholash.

O't yo'llari saratonini tashxislash uchun ultratovush, teri orqali transhepatik xolangiografiya, RPHG, o't pufagining laparoskopik ponksiyoni, xolangiografiya qo'llaniladi. Morfologik tashxisni aniqlashtirish faqat operatsiya vaqtida mumkin: xoledoxotomiya, xoledokoskopiya va o'smaning GIdan keyin.

Differentsial tashxis, birinchi navbatda, xolestatik gepatit, o't tosh kasalligi, oshqozon osti bezi saratoni, jigar va o't pufagi saratoni o'rtasida amalga oshiriladi.

Zich, elastik, ancha harakatchan va og'riqsiz shakllanishni his qilganda (Kurvuazye simptomi), biz CBD ning terminal qismining to'yinganligi bilan shug'ullanayotganimiz ayon bo'ladi. Bunday hollarda, bu deyarli talab qilinmaydi qo'shimcha tadqiqotlar... Ushbu alomatlar bo'lmagan hollarda, maxsus tadqiqot usullaridan foydalanmasdan o'simtani aniqlash qiyin.

Davolash. Ekstrahepatik safro yo'llarining saratonini davolash faqat operativ hisoblanadi. Radikal operatsiya faqat bemorlarning 10-15 foizida amalga oshirilishi mumkin. Bemor qanchalik erta ta'sir qilsa jarrohlik aralashuvi, radikal operatsiyani bajarish ehtimoli ko'proq. V kech bosqich ko'krak saratoni natijasida tanada qaytarilmas o'zgarishlar rivojlanishi mumkin. O't pufagi saratoni mavjudligida, o'simta distal qismida lokalizatsiya qilinganida, punkzeatoduodenal rezektsiyani amalga oshirish mumkin, chunki o't yo'llari saratonida radikal jarrohlik kamdan-kam hollarda mumkin. Ko'pincha sariqlikni yo'q qilish va o't yo'llarini dekompressiyalash uchun majburiy aralashuv amalga oshiriladi. Shu maqsadda BDAlar ustiga qo'yilgan.

Ba'zi hollarda (uzoq muddatli sariqlik), oshqozon osti bezi o'n ikki barmoqli ichak rezektsiyasini ikki bosqichda bajarish maqsadga muvofiq deb hisoblanadi. Operatsiyaning birinchi bosqichi sifatida laparoskopik xoletsistotomiya amalga oshiriladi.

Gepatikoholedoxning o'rta qismida saraton o'simtasining lokalizatsiyasi bilan butun massa peri-vesikulyar mintaqaning limfa tugunlari va gepatoduodenal ligament bilan birga olib tashlanadi. Holsdoch o'n ikki barmoqli ichak yoki ichak halqasi bilan anastomozlanadi. Umumiy o't yo'lining terminal qismida shishlar mavjud bo'lganda, CDA yoki hslecystogastroenteroanastomoz qo'llaniladi. O'simtaning past (PN ostida) lokalizatsiyasida gepatikojejunoanastomoz (20-rasmga qarang) yoki gepatikoduodenoanastomoz qo'llaniladi. O'simta proksimal qismida lokalizatsiya qilinganida, o'simta qayta kanalizatsiya qilinadi va bu qism drenajlanadi.

O'simta jigar kanalining proksimalroq qismida lokalizatsiya qilinganida, intrahepatik kanallarning ichki drenaji amalga oshiriladi (gepatojejunostomiya yoki hepatogastroanastomoz). O'simta jigar darvozasi hududida joylashgan bo'lsa, drenajlash uchun ekstrahepatik o't yo'llaridan foydalanish mumkin emas. Faqat ayrim hollarda o't yo'lini qayta kanalizatsiya qilish va ta'sirlangan qismni qattiq drenaj bilan drenajlash mumkin. Ikkinchisi chiqariladi yoki ichak lümenine kiritiladi. Bunday o'smaning lokalizatsiyasi bilan intrahepatik o't yo'llari odatda drenajlanadi yoki intrahepatik o't yo'llari oshqozon (Dolioti operatsiyasi) yoki TC (Longmeyer operatsiyasi) ga anastomoz qilinadi (21-rasm).

21-rasm. Xolangiojejunostomiya: a - Longmeier bo'yicha; b - Longmeyer usulining modifikatsiyasi

Vater papillasining saratoni. Pankreatoduodenal zonaning malign o'smalari orasida 40% hollarda uchraydi. Farqlash:
1) umumiy o't yo'lining ampulali qismining birlamchi karsinomasi;
2) Wirsung kanalining terminal qismining birlamchi karsinomasi;
3) umumiy o't yo'lining terminal qismining birlamchi saratoni;
4) Vater papillasining asosiy saratoni;
5) Vater papillasining barcha anatomik elementlarining karsinomasi. Adenokarsinoma va skirra ko'proq uchraydi. Ko'pincha, Vater papillasining saratoni OBD ning tsicatricial degeneratsiyasi bilan yanglishishadi. O'n ikki barmoqli ichakning SBsiga tarqaladigan Vater papillasining saratoni uning yarasini keltirib chiqaradi, bu ko'pincha o'n ikki barmoqli ichakdan qon ketishiga sabab bo'ladi. Vater papillasining saratoni nisbatan "yaxshi" kursni ko'rsatadi. U sekin o'sadi, metastazlar kamdan-kam uchraydi va kech bo'ladi.

Klinikasi va diagnostikasi. Jigardan tashqari o't yo'llarining saratoni dastlabki bosqich obstruktsiya paydo bo'lguncha va sariqlik paydo bo'lgunga qadar aniq alomatlarsiz davom etadi. Ba'zi hollarda bemorlar qayd etishadi zerikarli og'riq epigastral va o'ng hipokondriyum mintaqalarida. Dastlabki davrda sariqlik davriy bo'ladi. Bu perifokal yallig'lanish va spastik qisqarishlarni bartaraf etish bilan bog'liq. Safro yo'llarining to'liq obstruktsiyasi bilan sariqlik doimiy bo'lib, tez rivojlanadi.

Teri sariq-yashil rangga ega bo'ladi. Joyga qarab, sariqlikning rivojlanishi boshqa tezlikda sodir bo'ladi. Kasallikning ikterik davrida ko'pchilik bemorlarda og'riq yo'q yoki ular engildir. Umumiy hodisalar tez sur'atlar bilan o'sib bormoqda: o'n ikki barmoqli ichakka safro va PS olish jarayonining buzilishi natijasida kelib chiqqan intoksikatsiya, charchoq. O'simta umumiy o't yo'lining terminal qismlarida lokalizatsiya qilinganida, o't pufagi ma'lum bir kompensatsiya funktsiyasini bajaradi. Shu munosabat bilan u sezilarli darajada kengayadi, hajmi kattalashadi, palpatsiya qilinadi, harakatchan va og'riqsiz bo'ladi (Kurvuazier simptomi).

Bunday hollarda sariqlik asta-sekin paydo bo'ladi. Dastlabki bosqichda o't pufagida qalin safro to'planadi, keyin o't pigmentlarining so'rilishi natijasida safro rangi o'zgaradi ("oq safro"). Ba'zi mualliflar buni jigarning chuqur disfunktsiyasi bilan izohlashadi. O'simta mahalliylashtirilganda yuqori bo'linmalar safro yo'llarining sariqligi tezroq rivojlanadi. Bu erda safro o't pufagiga o'tmaydi, buning natijasida u bo'sh bo'lib, Kurvuazye simptomi qayd etilmaydi. O'simta PN ning distal qismida lokalizatsiya qilinganida, Courvoisier simptomining mavjudligi har doim ham uning obstruktsiyasini ko'rsatmaydi.

Vater papillasining saraton kasalligida sariqlik ko'pincha to'lqinli bo'lib, diagnostika xatolariga olib kelishi mumkin. Sariqlikdan tashqari, bemorlarda qichishish, zaiflik, ishtahani buzish, vazn yo'qotish bor. Saratonning bunday lokalizatsiyasi bilan ko'pincha najasda yashirin qon aniqlanadi ( ijobiy reaktsiya Gregersen), bu o'simtaning parchalanishini ko'rsatadi. Bemorlarda ko'pincha xolangit rivojlanadi, tana harorati ko'tariladi, titroq, kuchli terlash ba'zan qayd etiladi.

Shu bilan birga, Vater papilla saratoni tashxisi uchun katta ahamiyatga ega duodenal gipotenziya holatida duodenoskopiya va duodenografiyaga ega. Laparoskopiya ham qo'llaniladi, bu kengaygan subkapsulyar o't yo'llarini va kengaygan o't pufagini ko'rish imkonini beradi. Radionuklid tadqiqoti, teri orqali, transhepatik hedetsistoxolangiografiya qo'llaniladi. Ikkinchisi nafaqat sariqlikning sababini aniqlashga, balki safro chiqishiga to'sqinlik qiladigan joy va tabiatni ham aniqlashga imkon beradi.

Davolash. Vater papilla saratonini davolash faqat operativ hisoblanadi. Ko'pincha radikal operatsiyani bajarish mumkin. Kasallikning dastlabki bosqichida, o'simta 2-2,5 sm kattalikda bo'lsa, o'simta jarayonida barcha o'n ikki barmoqli ichak fillari ishtirok etmaydi, oshqozon osti bezi boshi infiltratsiya qilinmaydi, darhol va uzoq metastazlar bo'lmaydi. Ushbu bosqichda palilektomiya amalga oshiriladi, shundan so'ng CBD va oshqozon osti bezi kanali o'n ikki barmoqli ichakka tikiladi (bilan orqa tomon). Bemorning nisbatan qulay holati bilan o'simta sezilarli hajmga yetganda, pankreatoduodenal rezektsiya amalga oshiriladi.

Biroq, bemorning ahvoli ko'pincha bunday keng ko'lamli va travmatik operatsiyani bajarishga imkon bermaydi. Bunday hollarda o'simtani Vater papillasi (transduodenal papillektomiya) bilan birga olib tashlash mumkin deb hisoblanadi. Murakkab holatlarda, bemorning og'ir ahvoli bilan palliativ jarrohlik, FOOD, xoletsistojeyunostomiya, holsdoxotomiya amalga oshiriladi.

Radikal operatsiyalarda 5-8% hollarda o'rtacha umr ko'rish taxminan 5 yilni tashkil qiladi.

Patologiyaning asosiy belgilari. Makroskopik xususiyatlarga ko'ra, tugunli, periproduktli infiltratsiyali, intraduktal va periproduktli infiltratsiyali aralash tugunlar farqlanadi. Tugunli shakl atrofdagi parenximadan yaxshi ajratilgan tugunning shakllanishi bilan tavsiflanadi, ko'pincha CCK ning ushbu shakli bilan intrahepatik metastazlar paydo bo'ladi. Peri-kanal infiltrativ CCK jigar parenximasida portal triadalar bo'ylab o'sadi, ko'pincha jigar to'nkalarining limfa tugunlariga metastaz beradi. Intraduktal infiltrativ shakl yaxshi prognozga ega, ammo kamdan-kam uchraydi. Periprodukt infiltratsiyasi bilan nodulyar (aralash o'sish turi) CCK ning agressiv shakllariga tegishli bo'lib, past umr ko'rish bilan birga keladi, bu shakl Evropada kamdan-kam uchraydi.

Klinik belgilar

Muayyan alomatlar yo'q, CCK qorin bo'shlig'idagi noqulaylik, vazn yo'qotish va sariqlik bilan namoyon bo'ladi. Dastlabki bosqichlarda o'simta 1-tartibli intrahepatik yo'llarni o'z ichiga olmaydi, chunki sariqlik kasallikning rivojlanishining keyingi bosqichlarida sodir bo'ladi. V erta sanalar tashxis ko'pincha muntazam tekshiruv vaqtida tasodifan qo'yiladi.

Diagnostika

Maxsus laboratoriya diagnostik testlari mavjud emas, CA 19-9 o'simta belgisi xavf guruhidagi bemorlarda, masalan, birlamchi sklerozan xolangitda vaqt o'tishi bilan o'rganilganda diagnostik ahamiyatga ega. 89% sezuvchanlik va 86% o'ziga xoslik bilan 100 U / L darajasidan oshib ketishi xolangiokarsinoma mavjudligini ko'rsatishi mumkin. Alfafetoprotein CCKda diagnostik ahamiyatga ega emas, ammo yordam berishi mumkin differentsial diagnostika gepatotsellyulyar karsinomadan.

Ultratovush - tipik echosemiotics yo'q, o'sish shakliga qarab, jigar parenximasida giperekoik tugun, periportal infiltratsiya va o'simta ustidagi segmentar o't yo'llarining mahalliy kengayishi aniqlanishi mumkin. Differentsial tashxis metastazlar va birlamchi jigar saratoni o'rtasida, kamroq tez-tez yaxshi xulqli o'smalar bilan amalga oshiriladi.

Vena ichiga bolus kuchayishi bilan MSCT - arterial va portal venoz fazalarda, past va past bo'lgan joylarda kontrastni kuchaytirishning ingichka doirasi bilan tavsiflanadi. yuqori daraja tadqiqotning ikkala bosqichida ham kontrastning to'planishini susaytirish, o'simta darajasidan distal segmentar biliar gipertenziyani aniqlash. Bir qator mualliflarning fikriga ko'ra, kontrastni kuchaytirishning kechikishi yomon prognoz bilan bog'liq.

MRI - T1da intensivlikning pasayishi va T2da giperintensivlik, kechiktirilgan davrda progressiv konsentrik to'ldirish bilan periferik kuchayish. kontrastni kuchaytirish... Bundan tashqari, segmental o't yo'llarining kengayishini aniqlash mumkin.

PET-CT - sezuvchanlik va o'ziga xoslik, bir qator mualliflarning fikriga ko'ra, 85% ga etadi, ammo yallig'lanish asoratlari bilan usulning qiymati kamayadi.

Biopsiya faqat kimyoterapiya oldidan tashxisni aniqlashtirish uchun keng tarqalgan jarayon uchun zarur. Qoida tariqasida, biopsiya pankreatobiliar adenokarsinomani (CK-7 +, CK20-, CDX2-) ko'rsatadi yoki o'ziga xos sirt belgilarisiz yomon differensiallangan adenokarsinomaning rasmiga ega.

Shuni ta'kidlash kerakki, jigarda o'choqlari bo'lgan barcha bemorlar metastatik lezyonlarni istisno qilish, shuningdek, KT talab qilinadigan uzoq metastazlarni aniqlash uchun batafsil kompleks tekshiruvni talab qiladi. ko'krak qafasi, qorin bo'shlig'i, kichik tos suyagi, endoskopik tekshiruv yuqori va pastki oshqozon-ichak trakti, mammografiya va ginekologik tekshiruv.

Davolash tamoyillari

Uzoq metastazlar, shu jumladan çölyak magistralining periaortik, perikaval va limfa tugunlarida bo'lmasa, R0 variantida jigar rezektsiyasi yagona davolash usuli hisoblanadi. Jigar rezektsiyasining hajmi o'simtaning lokalizatsiyasi va uning jigarning quvurli tuzilmalari bilan bog'liqligi, shuningdek, R0 rezektsiyasini amalga oshirish zarurati bilan belgilanadi.Limfadenektomiya faqat mavjud. diagnostik qiymat va uzoq muddatli natijalarga ta'sir qilmaydi, bu borada shubhali limfa tugunlarini olib tashlash mantiqan to'g'ri keladi, Ixtisoslashgan markazlarda operatsiyadan keyingi o'lim 3% dan oshmaydi, asoratlarning chastotasi 38% ni tashkil qiladi,

CCKda jigar transplantatsiyasi yomon uzoq muddatli natijalar va kasallikning erta qaytalanishi tufayli kamdan-kam hollarda amalga oshiriladi; birlamchi sklerozan xolangit uchun LT bilan sodir bo'lgan xolangiokarsinoma holatlarning 10 foizida aniqlanadi.

Neoadjuvant va adjuvant kimyoterapiya

Tizimli kimyoterapiya va gemsitabin-sisplatin bilan transarterial kimyoembolizatsiya rezektsiya qilib bo'lmaydigan CCB bo'lgan bemorlarda umr ko'rish davomiyligini 9-11 oygacha oshirishi mumkin.

Operatsiyadan keyingi davrda bemorlarni boshqarish xususiyatlari

Davolash jigarning katta rezektsiyalari (3 segmentdan ortiq), shuningdek yiringli-septik asoratlar bilan operatsiyadan keyingi jigar etishmovchiligining oldini olishdan iborat bo'lib, ultratovush tekshiruvi operatsiyadan keyingi 1 va 7 kunlarda amalga oshiriladi, 3 kundan boshlab oziq-ovqat. og'iz orqali ruxsat etilgan, va silliq bilan operatsiyadan keyingi kurs bemorlar ambulator davolanish uchun 10-14 kunlarda chiqariladi.

Kasalxonadan chiqqandan keyin bemorni boshqarish

Radikal jarrohlikdan so'ng dispanser kuzatuvi har 3 oyda bir qorin bo'shlig'ining ultratovush tekshiruvidir. operatsiyadan keyin, MSCT yoki MPT har 6 oyda bir marta. birinchi 3 yil. Kasallikning III va IV bosqichlarida yordamchi kimyoterapiya talab qilinadi.

Prognoz

R0-rezektsiyalardan keyin besh yillik umr ko'rish davomiyligi 20 dan 40% gacha o'zgarib turadi, rezektsiya qilinmaydigan CCV bilan - 1 yildan oshmaydi.

Periportal xolangiokarsinoma (ekstrahepatik o't yo'llari saratoni)

Periportal (proksimal) o'smalarga (Klatskin o'simtasi) kista kanalining kirish darajasidan OLD birinchi tartibdagi lobar o't yo'llari darajasidan joylashgan xolangiokarsinoma kiradi.

Etiologiya

Klatskin shishi ko'pincha xavf omillari bo'lmaganda paydo bo'ladi, ammo u bilan birlashtirilishi mumkin. yallig'lanish jarayonlari o't yo'llarida, birlamchi sklerozan xolangit, nonspesifik UC, opistorxoz.

Patologiyaning asosiy belgilari. O'simta o'sishi tabiatiga ko'ra quyidagilar mavjud:

papiller (5%);

nodulyar (15%);

sklerozan / infiltrativ (80%) variantlari.

Klatskin o'simtasi atrofdagi to'qimalarga, mintaqaviy limfa tugunlariga va jigar parenximasiga kirib, uzoq metastazlarning kech boshlanishi bilan sekin o'sishi bilan tavsiflanadi.

Klinik belgilar

Erta alomatlar yo'q. Bemorlarning 30 foizida:

tana vaznining yo'qolishi;

qorin og'rig'i;

• qichiydigan teri.

Jismoniy tekshiruvda gepatomegaliya, terining tirnalganligi aniqlanishi mumkin. To'g'ridan-to'g'ri kontrast kuchaytirilmasa, xolangit kamdan-kam hollarda Klatskin o'smalariga hamroh bo'ladi.

Diagnostika

Laboratoriya tekshiruvlarida giperbilirubinemiya, xolestaz fermentlarining ko'payishi (ishqoriy fosfataza, gamma-glutamil transpeptidaza) va kamroq tez-tez alanin aminotransferaza va aspartat aminotransferaza sitolizi belgilari qayd etiladi. CEA va CA 19-9 o'simta belgilari darajasining oshishi mumkin, ammo ular o'ziga xos emas. Ushbu ko'rsatkichlar uchun muhimdir dinamik kuzatish, ularning darajasini me'yordan o'nlab marta oshib ketishi peritonning karsinomatozini va jarayonning katta tarqalishini ko'rsatishi mumkin. IgG4 ni Klatskin shishi va IgG4 bilan bog'liq bo'lgan differensial diagnostikada tekshirish kerak. yallig'lanish kasalliklari... Shuni yodda tutish kerakki, 10-15% hollarda umumiy jigar yo'llari darajasidagi mahalliy strikturalar o't pufagi saratoni (BC), jigar darvozasidagi metastazlar, limfoma, Mirizi sindromi, benign striktura tufayli yuzaga kelishi mumkin. , yaxshi xulqli fibrozli lezyonlar, jigarning psevdotumorlari, perixoledoxeal limfadenit va yatrogen shikastlanishlar.

Instrumental tadqiqot usullari.

Oshqozon-ichak traktining endoskopik tekshiruvi jigar hilumining obstruktsiyasining metastatik xususiyatini istisno qilish, shuningdek, izlash uchun majburiydir. birgalikda patologiya... Tekshiruv ultratovush, MSCT vena ichiga bolusni kuchaytirish va / yoki MRI va MRI xolangiopankreatografiyasi bilan boshlanadi. Agar kerak bo'lsa, endo-ultratovush tekshiruvi o'tkaziladi. MSCT va MRI yuqori darajadagi ishonchlilik bilan jarayonning tarqalishini, shuningdek, qon tomir invaziyasining mavjudligini baholashga imkon beradi. To'g'ridan-to'g'ri kontrastli usullar (ERPHG, perkutan-transhepatik xolangiostomiya) hozirda tashxis qo'yish uchun qo'llanilmaydi, ular faqat operatsiyadan oldin safro dekompressiyasi zarur bo'lganda ko'rsatiladi. yuqori daraja bilirubin (200 mkmol / l dan yuqori) yoki rezektsiya qilinmaydigan o'smalarda o't yo'llarini palliativ drenajlash va / yoki stentlash uchun.

Davolash tamoyillari

Davolashning asosiy printsipi radikal R0-rezeksiyasi bo'lib, 30-40% hollarda mumkin. O'simta o'sishi va uning lokalizatsiyasining o'ziga xos xususiyatlarini hisobga olgan holda, jigarning I segmentini majburiy olib tashlash bilan gepatikoholedox en-blokli xoletsistektomiya o'ng yoki chap tomonli hemigeptektomiya va D2 gepatoduodenal ligamentdan limfadenektomiya qilinadi. operatsiyaning standart doirasini ko'rib chiqdi. Ba'zi hollarda R0 ga erishish uchun portal vena bifurkatsiyasini rezektsiya qilish yoki kengaytirilgan chap tomonli hemigepatektomiya bilan o'ng tomonlama kengaytirilgan hemigepatektomiya qilish kerak. Operatsiya paytida rezektsiya chetida o'simta o'sishini istisno qilish uchun o't yo'lining proksimal va distal qismlarini shoshilinch gistologik tekshirish o'tkaziladi.

Qolgan jigar parenximasining funktsional zaxirasi past bo'lsa, qarama-qarshi lobning portal venasining embolizatsiyasi bilan jigarning qolgan qismini safro dekompressiyasi ko'rsatiladi. Bunday holda, radikal operatsiya embolizatsiyadan 3 hafta o'tgach amalga oshiriladi.

R1 va K2 rezektsiyalari yoki musbat limfa tugunlari uchun kemoradiyatsion terapiya (ftorouratsil (5-fluorourasil-Ebeve), gemsitabin) ko'rsatiladi.

Rezektsiya qilib bo'lmaydigan o'smalar uchun o't yo'llarining drenajlanishi va / yoki stentlash (perkutan-transhepatik yoki endoskopik) ko'rsatiladi.

Bemorlarning cheklangan sonida TP mumkin, bu esa bemorni qat'iy tanlashni, bosqichma-bosqich laparotomiyani, protokolga muvofiq neoadjuvan va yordamchi terapiyani talab qiladi. klinik rasm Mayo.

Operatsiyadan keyingi boshqaruv

Klatskin o'simtasi uchun radikal jarrohlikdan so'ng terapiya intrahepatik xolangiokarsinoma bilan og'rigan bemorlarni davolashdan juda oz farq qiladi, davolashning nuanslari jejunumning Ru-izolyatsiya qilingan halqasida gepatikojejunostomiya mavjudligi bilan bog'liq, bu esa oldini olish va davolashni talab qiladi. erta tashxis biliodigestiv anastomozning to'lovga layoqatsizligi. Agar gepatikostomiyaga anastomoz qo'llanilsa, ikkinchisi peristaltika paydo bo'lishidan va bemorni enteral oziqlantirishga o'tishdan oldin birinchi 3-5 kun davomida ochiladi, bu anastomoz hududidan safro oqib chiqish xavfini kamaytiradi. va jigar parenximasi. Profilaktik antibiotik terapiyasi 24 soatdan ko'p bo'lmagan muddatda, terapevtik - antibiotiklarga sezgirlikni hisobga olgan holda aralashuvdan boshlab 5-7 kun ichida amalga oshiriladi. Infuzion hajmi odatda kuniga 30-40 ml / kg dan oshmaydi va suyuqlikning kunlik yo'qotilishi bilan belgilanadi. Antikoagulyantlar operatsiyadan keyingi 2 kundan boshlab koagulogramma ma'lumotlarini hisobga olgan holda gipokoagulyatsiya belgilari bo'lmaganda buyuriladi. Bemorning faollashuvi o'z-o'zidan nafas olishga o'tgandan so'ng (operatsiyadan 1-2 kun o'tgach), og'iz orqali ovqatlantirishdan (ajab stoli) - 3-5 kundan keyin, tikuvlarni olib tashlash va bemorni silliq kurs bilan bo'shatishdan keyin darhol boshlanadi. operatsiyadan keyingi davr- 10-14 kun.

Bo'shatishdan keyingi boshqaruv

Dastlabki 2 yil, har 3 oyda bir marta nazorat tekshiruvi ko'rsatiladi. (o'sma belgilari, qorin bo'shlig'i ultratovush tekshiruvi), har 6 oyda. MSCT va / yoki MRIni bajaring. Agar sariqliksiz relaps aniqlansa, bemorga kemoradiyatsion terapiya buyuriladi, sariqlik mavjud bo'lganda, teri-transhepatik drenaj kerak, keyin sariqlik bartaraf etilgandan so'ng kemoradiyatsion terapiya o'tkaziladi. Oddiy joylar relapslarning lokalizatsiyasi: o't yo'llari, jigar, retroperitoneal va hilar limfa tugunlari, qorin parda.

Prognoz

Rezektsiya qilib bo'lmaydigan o'smalari bo'lgan bemorlar 4-5 oy yashaydi. Gemsitabin-sisplatin bilan davolash - 12 oy. Jarrohlik:

operatsiyadan keyingi o'lim - 2-10%;

asoratlar - 25-40%.

Klatskin o'simtasi uchun jigar rezeksiyasidan so'ng omon qolish 1-yilda 53-83%, 2-yilda - 30-63%, 3-yilda - 16-48%, 5 yillik umr ko'rish - 16-44% (o'rtacha, 12 oydan 44 oygacha). LTdan keyingi besh yillik umr ko'rish 65-70% ni tashkil qiladi. Qulay prognostik omillar:

R0 rezektsiyasi;

1 segmentli jigar rezektsiyasi;

G1 yaxshi tabaqalashtirilgan o'simta;

O't yo'llari saratonining eng keng tarqalgan turi adenokarsinomadir. Nisbatan qulay prognoz bilan tavsiflangan papiller saraton ulushi o't yo'llari saratoni barcha holatlarining 10% ni tashkil qiladi.

Shilliq hosil qiluvchi hujayralar saratoni uchun eng noqulay prognoz, o't yo'llari saratoni holatlarining 5% ni tashkil qiladi.

Safro yo'llarining o'smalari

G'arbiy mamlakatlarda o't yo'llarining o'smalari bilan kasallanish 100 000 aholiga 1,5 ni tashkil qiladi.

Eng keng tarqalgan predispozitsiya qiluvchi omil sklerozan xolangitdir.

Boshqa predispozitsiya qiluvchi omillarga Clonorchis sinensis invaziyasi, intrahepatik xolelitiyoz va xolestaz (masalan, tug'ma umumiy o't yo'llarining kistalari) kiradi.

O'sma jarayonining anatomik tasnifi va tarqalishi

Xolangiokarsinomalar, ayniqsa skleroz va judulyar turdagi, perinevral to'qimalar va o't yo'llari devorining infiltratsiyasi bilan tarqalib, uning obstruktsiyasiga olib keladi.

To'g'ridan-to'g'ri o'smaning o'n ikki barmoqli ichakka tarqalishi va peritoneal karsinomatoz keyingi bosqichlarda aniqlanadi.

O't yo'llarining belgilari va belgilari

• Og'riqsiz sariqlik (ba'zida intervalgacha).
• Kattalashgan o't pufagi (Kurvuazier simptomi).
• Og'irlikni yo'qotish.
• Charchoqning kuchayishi.

O't yo'llarining diagnostikasi

Qonni tekshirishda obstruktiv sariqlikka xos rasm aniqlanadi:

• xolangit bilan qon zardobidagi aminotransferazalarning faolligi kamida 5 marta oshadi;
• CA19-9 antijeni va embrion saraton antijeni kabi o'sma belgilarining soni ortadi.
• qon ivishining pasayishi (K vitamini etishmovchiligi). Ultratovush, KT.

Angiografiya (jarrohga o'simtani rezektsiya qilish qobiliyatini baholashga imkon beruvchi qimmatli usul).

MRI xolangiografiyasi (sizga o't yo'llarining aniq rasmini olish imkonini beradi).

Safro yo'llarini davolash

Jigar arteriyasi va darvoza venasida uzoq metastazlar va o'simta o'sishi bo'lmasa, saraton bilan kasallangan o't yo'llarini rezektsiya qilish kerak.

natijalar jarrohlik davolash yaxshi. Kanallarni rezektsiya qilish 75% hollarda amalga oshirilishi mumkin; 5 yillik omon qolish darajasi, eng optimistik ma'lumotlarga ko'ra, taxminan 50% ni tashkil qiladi.

Jigar hilumining xolangiokarsinomasi bilan murakkab jarrohlik aralashuvi zarur, uni ixtisoslashgan markazlarda bajarish kerak. Operatsion o'lim 8%, 5 yillik omon qolish darajasi 20%.

Bemorlarning taxminan 60 foizida intrahepatik xolangiokarsinoma rezektsiya qilinadi. Ushbu lokalizatsiya saratonining ayrim markazlarida jigar transplantatsiyasi amalga oshiriladi.

Rezektsiya qilib bo'lmaydigan o'simta bilan xolestatik sariqlikni yo'q qilish uchun palliativ operatsiyalar, shuningdek endoskopik yoki perkutan aralashuvlar amalga oshiriladi.

Xolangiokarsinomalar odatda kimyoterapiya va radiatsiyaga sezgir bo'lishiga qaramay, sisplatin va 5-ftorouratsil foliy kislotasi1. irinotekan bilan birgalikda kimyoviy terapiya samaradorligi haqida xabarlar mavjud.

O't pufagining o'smalari

G'arbiy mamlakatlarda o't pufagi o'smalari bilan kasallanish 100 000 aholiga 1-1,5 holatni tashkil qiladi.

Ayollar erkaklarnikiga qaraganda 2 marta tez-tez kasal bo'lishadi, bu ularning eng muhim etiologik omil bo'lgan xolelitiyozga moyilligi bilan bog'liq.

Bu o'simta kam uchraydi. Ushbu o'smalarning 90% dan ortig'i adenokarsinomalar, qolganlari aplastik yoki kamdan-kam hollarda skuamoz o'smalardir. Ushbu o'smalar bilan ko'pincha topiladi o't pufagidagi toshlar o'ynaganiga ishonishdi muhim rol o'smalarning etiologiyasida.

O'sma jarayonining tarqalishi va klinik ko'rinishlari

O'simta o't pufagi devorining mushak qavatiga va jigarning qo'shni IV va V segmentlariga infiltratsiya qilinadi va mintaqaviy limfa tugunlari va jigarga tarqaladi. Kechki bosqichda uzoq metastazlar kuzatiladi.

Makroskopik rasmning ikkita varianti mumkin. Bir holatda, o't tosh kasalligi uchun o'tkazilgan xoletsistektomiya paytida o'sma aniqlanadi, 1% hollarda olib tashlangan o't pufagida o't pufagi devori bilan chegaralangan yoki u orqali o'sadigan kichik shakllanish shaklida. Boshqa variantda, o't pufagi saratoni obstruktiv sariqlik, qorin og'rig'i va paypaslanadigan shakllanish bilan namoyon bo'ladi, bu o'simtaning o'zi yoki uning metastazlari.

O't pufagining diagnostikasi

V kamdan-kam holatlar u o't sanchig'ining takroriy xurujlari bilan namoyon bo'lishi mumkin, so'ngra doimiy sariqlik va vazn yo'qotish. Tekshiruvda kattalashgan o't pufagini paypaslash mumkin. FPP ko'rsatkichlari xolestaz mavjudligini ko'rsatadi va rentgenogrammada o't pufagi devorlarining kalsifikatsiyasi aniqlanishi mumkin. O'simtani ultratovush yordamida aniqlash va KT orqali bosqichma-bosqich aniqlash mumkin.

Qon testi: jigar faoliyatining biokimyoviy ko'rsatkichlarida og'ishlar bo'lishi mumkin.

Qorin bo'shlig'ining ultratovush tekshiruvi ko'pincha o't pufagining shishini aniqlaydi va quyidagi hodisalarning mavjudligini baholaydi:

• o't yo'llariga o'sib chiqishi;
• limfa tugunlariga metastaz;
• jigar metastazlari.

Kompyuter tomografiyasi... Angiografiya qon tomirlarining invazivligini aniqlaydi.

O't pufagini davolash

"Chinni" deb ataladigan o't pufagi va o't pufagi poliplari 1 sm dan katta bo'lgan bemorlar profilaktik xoletsistektomiyadan o'tishlari kerak (bu kasalliklarda o't pufagi saratoni rivojlanish xavfi sezilarli darajada oshadi).

O'simtadan zararlangan o't pufagini gepatikoholedox devori, limfa tugunlari bilan birga olib tashlash va jigarning IV va V segmentlarini rezektsiya qilish kerak.

O't pufagining rezektsiya qilinmaydigan o'smalari bo'lsa, obstruktiv sariqlikni yo'q qilish uchun xolangiokarsinomadagi kabi jarrohlik va rentgenologik palliativ aralashuvlar amalga oshiriladi.

Davolash natijalari

5 yillik omon qolish radikal davolash I bosqich o't yo'llari saratoni 90%, II bosqich - 80%. Kengaytirilgan rezektsiyalar amalga oshiriladigan ixtisoslashgan markazlarda yanada rivojlangan saraton kasalliklarini davolash natijalari yaxshilandi va o't yo'llari saratoni uchun operatsiyadan keyin 5 yillik omon qolish III bosqich 40% ga yetdi.