Анализ мочи на инфекции у детей. Инфекции мочевыводящих путей у детей: причины, симптомы, лечение, признаки

Инфекция мочевыводящих путей у детей за последнее десятилетие приобрела глобальный характер. Понятие «инфекция мочевой системы» охватывает все инфекционно-воспалительные заболевания. По своему размещению они распределяются на инфекции верхних и нижних мочевыводящих путей.

К нижним относятся такие заболевания, как цистит, уретрит, а к верхним инфекциям мочевой системы различные формы .

За образование и выведение мочи с организма отвечает группа органов – это почки, мочеточник, мочевой пузырь и мочеиспускательный канал.

Инфекция у детей означает присутствие болезнетворных бактерий в одном из органов мочевой системы. Постановка такого диагноза характерна только на начальной стадии диагностики, когда определяют изменения в моче ( или появление бактерий), но нет указаний, что воспалительный процесс находится в определенной точке.

Первые признаки заболевания часто определяются в поликлинике, когда нет возможности установить безошибочную локализацию процесса. Поэтому диагноз «воспаление мочевыводящих путей или инфекция мочевой системы» правомерный, а уточняется он уже в специализированном стационаре.

Причины возникновения инфекций мочевой системы

Подвержены дети в любом возрасте. Но чаще всего встречаются у новорожденных, грудничков и детей до трех лет. До года заболеванием мочевой системы подвержены больше мальчики, так как у них до 5–8 месяцев сохраняется врожденная аномалия мочеполовой системы. А у девочек развитие болезни чаще всего наблюдается после двух и до 12–13 лет, так как уретра у них очень короткая и инфекция легко проникает в мочеполовые пути.

Главные причины возникновения инфекций – это попадание бактерий в мочевую систему ребенка. В 70–90% случаев – это , которая является условно-патогенной бактерией нормальной флоры человека.

Так как выходные пути желудочно-кишечного тракта находятся в непосредственной близости от мочевыводящих путей – это часто приводит к проникновению болезнетворных микроорганизмов в мочеиспускательный канал, а оттуда их продвижение допустимо в другие отделы (мочеточник, лоханки, почки).

Активизация возбудителя происходит при сниженном иммунитете, поэтому не стоит пренебрегать гигиеной и допускать переохлаждения. Вызвать заболевание могут и другие болезнетворные микроорганизмы:

• стафилококк;
• стрептококк;
• энтерококки;
• энтеробактерии;
• протей.

А также причиной появления инфекции могут быть другие нарушения:

• природные аномалии мочеполовой сферы (баланопостит у мальчиков, синехии у девочек, обратный отток мочи);
• нарушение процесса выведения мочи (рефлюкс, обструктивная уропатия);
• расстройство мочеиспускания на фоне неврологических проблем;
• при образовании сахарного диабета или камней в почках;
• при инфицировании соседних органов (половая сфера, желудочно-кишечная), присутствие гельминтов;
• чрезмерное употребление острых блюд и специй, а также неправильное питание;
• младенца от матери к ребенку (при появлении у мамы инфекционной патологии);
• у новорожденных – присутствие гнойного, воспаленного пупка (омфалит);
• различные действия на мочевыводящих путях (установка катетера, пункция мочевого пузыря, хирургическое вмешательство).

Признаки проявления инфекции мочевыводящих путей

Не все родители наблюдают сразу у детей симптомы. Распознать инфекцию мочевыводящих путей у детей до года довольно сложно:

• ребенок еще не говорит, он не в состоянии описать свои ощущения;
• он не в силах регулировать и контролировать свое мочеиспускание;
• признаки заболевания характерны и для других проявлений болезни.

Инфекция мочевыводящих путей у грудничка диагностируется так же, как и у взрослых. Признаки одинаковы у всех детей:

• жжение;
• частые мочеиспускания;
• боль в поясничном отделе, в животе.

Понять, что ребенку больно, и она связана с мочеиспусканием родители могут по следующим признакам:

• плачет и проявляет беспокойство при мочеиспускании;
• проявляет беспокойство, капризничает;
• плохо реагирует на прикосновение к спине, особенно к пояснице или животику.

Проявления пиелонефрита

Инфекция мочевыводящих путей включает в себя группу заболеваний, поэтому клинические проявления для каждого его вида различны. Для пиелонефрита характерны следующие признаки:

• ярко выражена интоксикация организма (вялость, плохой аппетит, бессилие);
• начало заболевания начинается с резкого увеличения температуры тела до 38 градусов, а также с характерной лихорадкой;
• тошнота, рвота. У грудничков наблюдается резкое уменьшение массы тела;
• уменьшение количества суточной мочи;
• у грудных детей иногда развиться дегидратация.

У новорожденных пиелонефрит провоцирует появление желтухи (на 7–8 сутки от рождения происходит увеличение билирубина в крови).

Пиелонефрит опасен своим осложнением, он приводит к сморщиванию почки и потере ее функций, а это провоцирует развитие почечной недостаточности.

Если у ребенка подозрение на цистит, то характерны следующие симптомы:

• Признаки интоксикации отсутствуют.
• Температура тела повышается до 38–39 градусов.
• Ребенок хочет постоянно опорожнить свой мочевой пузырь, при этом он ходит каждые 10–15 минут в туалет или невольно мочится в штаны.
• Болевые ощущения у ребенка характерны в области лобка или немного выше, а сама резь часто отдает в промежность. Он беспокойно себя ведет, это продолжается даже ночью.
• Даже при частых позывах в туалет, опорожнить мочевой пузырь ребенку удается с трудом, так как моча не успевает собраться в нужном количестве. Воспаленный пузырь призывает опорожнить его снова и снова, а каждое выделение мочи сопровождается болевым синдромом и резью.

• Моча приобретает резкий неприятный запах, становится мутной, может изменить цвет.
• В конце мочеиспускания иногда появляется несколько капель крови – это терминальная гематурия, характерная при цистите.

Особенности цистита

Из всех инфекций мочевыводящих путей цистит встречается гораздо чаще остальных, особенно у девочек.

Если у ребенка подозрение на уретрит, то могут возникнуть такие симптомы:

• Температура и интоксикация у ребенка отсутствует.
• При мочеиспускании появляются и тянущие боли в мочевом пузыре.
• Половой член у мальчиков зудит, могут выделяться из мочеиспускательного канала. Девочки ощущают зуд половых органов снаружи.
• У новорожденных и грудничков симптомы неспецифичные: срыгивания, понос, потеря массы тела, повышение температуры до 38 градусов.
• Присутствует частое желание опорожнить мочевой пузырь.

Уретриту подвержены в большей степени мальчики, у девочек уретра более широкая и короткая, поэтому инфекция проходит выше, вызывая пиелонефрит или цистит.

Как избавиться от инфекции мочевой системы у детей?

Лечение инфекций мочевыводящих путей у детей направлено на бактериологическое исследование, выявление возбудителя и проведение антибактериальной, патогенетической и симптоматической терапии.

Вопрос о госпитализации ребенка решается с родителями, но чем он младше, тем самым вероятность лечения в стационаре увеличивается, особенно при подозрении на пиелонефрит.

Антибактериальная терапия начинается еще до получения результата исходя из наиболее вероятных возбудителей инфекции, при отсутствии положительно эффекта в течение 2 дней, препарат заменяют на другой.

Основные методы лечения состоят из следующих мероприятий:

• Антибактериальное лечение – после получения результата бактериологического посева мочи назначается подходящий препарат. Предпочтение отдается пенициллинам и цефалоспоринам. Дозировка подбирается индивидуально врачом, где учитывается возраст ребенка, вес и общее состояние. Курс лечения составляет от 7 до 21 дня. Не рекомендуется прерывать лечение, даже если симптомы заболевания ушли – это грозит рецидивами и нарушением работы мочеполовой сферы.
• Применение диуретиков, уросептиков – они способствуют усилению почечного кровотока, обеспечивают устранение микроорганизмов и вывода продуктов воспаления, снимают отечность интерстициальной ткани почек.

• Использование нестероидных противовоспалительных средств – они помогают усилить эффект антибактериальной терапии и снимают воспалительный процесс.
• Назначаются живые бактерии (пробиотики или пребиотики). Для предупреждения возникновения дисбактериоза кишечника на фоне приема антибиотиков.
• Применение спазмолитических средств, снижающих болевой синдром: Но-Шпа, Папаверин, Баралгин.

Диета

Она играет немаловажную роль в комплексной терапии по устранению инфекции мочевыводящей системы. Младенцам рекомендовано только грудное вскармливание.

Детям после 7 месяцев – легкие блюда без специй, лишнего жира и соли. Показаны молочно-растительная пища, фрукты, способствующие ощелачиванию мочи. После устранения болевого синдрома рекомендовано увеличить питье, для выведения интоксикации с организма (компоты, морсы, минеральная негазированная вода). В острый период используется стол № 5 по Певзнеру.

Практически у 80% больных при правильно подобранной схеме лечения и современных антибактериальных средств, терапия мочевыводящих путей приводит к полному выздоровлению у ребенка. В редких случаях случаются рецидивы и обострение болезни.

Инфекции мочевыводящих путей (ИМВП) встречаются у 18 детей из 1000. Как показывает статистика, к 7 годам хотя бы раз ИМВП диагностируют у 9% девочек и 2% мальчиков. Рассмотрим причины развития, симптомы, особенности диагностики и лечения инфекции мочевыводящих путей у детей.

Инфекции мочевыводящих путей у детей - микробно-воспалительное заболевание органов мочевой системы без указания конкретной локализации. Диагноз «инфекция мочевых путей» особенно правомочен у детей грудного и раннего возраста в силу анатомо-физиологических особенностей мочеточника (длинный и с широким просветом, склонный к перегибам) и с особенностями иммунологической реактивности организма, следствие которых - легкость распространения инфекции.

Какие факторы способствуют развитию инфекции мочевыводящих путей у ребенка: причины ИМВП

К мочевыводящим путям относится комплекс органов, ответственных за образование и выведение из организма мочи. Это почки, мочеточники, мочевой пузырь и мочеиспускательный канал. Причинами возникновения ИМВП является рост бактерий в каком-либо отделе мочевыводящей системы. Инфекция путей мочевыведения является следствием проникновения возбудителя с током крови из других инфицированных органов либо нарушения оттока мочи из-за аномального расположения или патологического строения органов системы мочевыведения.

В детском возрасте способствовать развитию инфекции мочевыводящих путей может:

• Неправильное питание.
• Переохлаждение.
• Заболевания ЖКТ.
• Ослабленность организма (у недоношенных детей).

Основными факторами возникновения ИМВП являются :

• Проблемы с уродинамикой в виде обструктивной уропатии, дисфункции мочевого пузыря нейрогенной, наличия пузырно-мочеточникового рефлюкса.
• Обменные отклонения в виде гиперуратурии, нефрокальциноза, гипероксалатурии или мочекаменной болезни.
• Операции на мочевыводящих путях.
• Изменения сосудов в почечной ткани (ишемия или вазоконстрикция).
• Индивидуальные особенности иммунитета пациента (недостаточная выработка антител, снижение иммунного ответа).
• Выраженный патогенез микроорганизмов .
• Нарушения в дистальных отделах толстого кишечника в виде запоров, дисбаланса микрофлоры.
• К причинам ИМВП также относиться наследственный фактор .
• Несоблюдение правил гигиены и неправильное подмывание детей.

Как проявляется инфекция мочевыводящих путей у детей до года и старше: признаки ИМВП в таблице

Симптомы ИМВП у детей до года и старше

Возраст	Признаки ИМВП
До года	Болезненные ощущения при прикосновении к животику и области поясницы, сопровождаемые беспокойством, плачем. Снижение или увеличение объема мочи. Учащенное мочеиспускание. Слабая и прерывистая струя мочи. Нетипичный и неприятный запах мочи. Изменение цвета (желтый насыщенный или розовый, красноватый) и помутнение. Возможно возникновение отечности. Снижение аппетита. Повышение температуры. Расстройство пищеварения, появление рвоты и/или поносов.
Старше 1 года	Лихорадка. Боли в области спины и живота. Дизурические явления (изменения объема выделяемой мочи в течение суток, увеличение частоты мочеиспусканий, прерывистость струи, помутнение мочи и изменение ее цвета). Повышенное чувство жажды.

Симптомы инфекции мочевыводящих путей неспецифичны, поэтому для постановки точного диагноза и назначения действенной терапии требуется дополнительная диагностика.

Кандидат медицинских наук А.М. Ривкин об ИМВП:

Термин ИМВП подразумевает наличие инфекции в мочевых путях (канальцы, лоханка, мочеточник, мочевой пузырь, уретра). Основным критерием диагноза ИМВП является наличие бактериурии, однако не всегда выявление бактериурии свидетельствует о воспалении, что характерно для асимптоматической бактериурии. Бактериурия может быть транзиторной, когда не наступает колонизация микроба, а значит, и не возникает воспалительного процесса. Наличие воспалительного процесса определяется клиническими признаками (интоксикация, болевой синдром), параклиническими показателями - ускоренная СОЭ, лейкоцитоз с нейтрофиллезом, повышение концентрации острофазовых белков (СРБ).

Методы диагностики инфекции мочевыводящих путей у детей: какие анализы, обследования помогут выявить ИМВП?

Во избежание бесполезной антибиотикотерапии требуется точная постановка диагноза. Поскольку симптоматика не может дать четкой картины заболевания, необходимо сделать анализ мочи с исследованием на бактериологию. Бактериурия должна быть подтверждена дважды, поэтому в случае наличия бактерий в моче требуется ее повторная пересдача. Одним из методов диагностики является анализ мочи на нитриты (нитраты в моче – это норма, а нитриты – это процесс жизнедеятельности микроорганизмов).

Чем лечить инфекцию мочевыводящих путей у ребенка до года и старше? Таблица.

После постановки точного диагноза врач назначает лечение с учетом места локализации инфекции и степени поражения. Чем раньше начнется терапия, тем ниже риск возникновения осложнений. Поскольку инфекции носят бактериальный характер, то основным лечением является антибиотикотерапия. Любое лечение, в том числе и инфекции мочевыводящих путей, должно быть комплексным.

Основные принципы лечения ИМВП у детей до года и старше

Возраст	Особенности лечения ИМВП
До года	Назначаются антибиотики широкого спектра действия, чаще всего в виде суспензий. Если пероральный прием невозможен, то рекомендуется внутривенное введение антибиотиков. Курс должен длиться не менее 7 суток. Симптоматическое лечение заключается в назначении противовоспалительных, обезболивающих и жаропонижающих препаратов (напр. ибуфен), а также вит. Е в качестве антиоксиданта. Поддерживающая физиотерапия после ликвидации острой инфекции: электрофорез, УВЧ, аппликации парафиновые или озокеритовые и т. п.
Старше 1 года	Назначение чувствительных к возбудителю антибиотиков курсом не менее 7 дней, проведение антитоксической терапии, коррекция уродинамики (при необходимости), антимикробная профилактика при рецидировании, повышение общей иммунологической реактивности детского организма. Рекомендуется диета, исключающая соленое, острое, жареное и копченое, также в половину необходимо увеличить объем выпиваемой жидкости (вода, клюквенный морс, сок черной смородины или грушевый, негазированная минеральная вода, компот из кураги и т. д.) для исключения задержания и размножения бактерий в мочевыводящей системе.

В современной медицине для лечения ИМВП применяют пенициллины ингибиторозащищенные, цефалоспорины, карбопенемы, аминогликозиды, уроантисептики. Препарат необходимый ребенку при ИМВП может назначить только врач, самолечение недопустимо.

Профессор Н. А. Коровина о лечении цистита у детей:

Лечение цистита у детей должно быть комплексным и предусматривать общее и местное воздействие. При остром цистите рекомендуется постельный режим. Необходим покой, способствующий уменьшению дизурических явлений и нормализации функции мочевого пузыря и мочевой системы в целом. Показаны общее согревание больного и местные тепловые процедуры. На область мочевого пузыря можно применять сухое тепло. Эффективны «сидячие» ванны при температуре +37,5°С с раствором трав, обладающих антисептическим действием (ромашка, зверобой, шалфей, дубовая кора). Ни в коем случае не следует принимать горячие ванны, так как тепло высоких температур может вызвать дополнительную гиперемию с нарушением микроциркуляции в мочевом пузыре.

Пища не должна быть раздражающей, целесообразно исключить все острые, пряные блюда и специи. Показаны молочно-растительные продукты, фрукты, богатые витаминами. Целесообразно использование в питании больных циститом йогуртов, обогащенных лактобактериями, которые способны, благодаря свойствам адгезии к слизистой урогенитального тракта, предотвращать рецидивирование микробно-воспалительного процесса в мочевых путях у ребенка. Эффективно применение морса из клюквы, брусники.

Питьевой режим определяется потребностью больного. Однако при остром цистите лучше рекомендовать обильное питье (на 50% выше от долженствующего объема), которое увеличивает диурез, способствует вымыванию продуктов воспаления из мочевого пузыря. Суточное количество жидкости распределяется равномерно в течение дня. Увеличение питьевого режима при остром цистите лучше рекомендовать после снятия болевого синдрома. Показаны слабощелочные минеральные воды, морсы, слабо концентрированные компоты.

Профилактика инфекции мочевыводящих путей у детей: как предотвратить болезнь?

Если мочевыделительная система имеет нормальное строение, то профилактировать инфекции мочевыводящих путей можно путем:

• укрепления иммунитета;
• исключения переохлаждения;
• соблюдения гигиены (регулярное подмывание промежности в направлении от мочевыводящих путей к заднему проходу);
• своевременной смены мокрых и загрязненных подгузников и нательного белья;
• соблюдения водного режима;
• полноценного питания;
• соблюдения особой диеты кормящей мамой (минимум сладостей и правильное питание).

Мочевыводящие пути - это система для вывода мочи из организма. Они начинаются в почках и включают в себя почечные лоханки, мочеточники, мочевой пузырь и уретру (мочеиспускательный канал). Мочеполовые инфекции – воспалительный процесс в различных отделах мочевыводящих путей. Распознают инфекции верхнего мочевыводящего тракта и нижних мочевыводящих путей. К первой категории принадлежит пиелонефрит и пиелит. Ко второй категории относится уретрит и цистит. Какие же симптомы развития бактериальной инфекции мочевыводящих путей и методы лечения?

Пиелонефрит — инфекционное бактериальное воспаление почек. Воспаление может быть только одной или обеих почек. Отличительные симптомы этого заболевания: высокая температура, боли в пояснице, интоксикация организма. Если пиелонефрит не лечить, разовьётся почечная недостаточность или абсцесс почки.

Уретерит — проникновение и размножение бактерий в мочеточнике.

Пиелит — инфекционное заболевание почечной лоханки. Может быть в острой и хронической форме. У детей преобладает острое течение болезни. Вызывается такими бактериями, как кишечная палочка, стафилококк.

Уретрит — воспалительный процесс в мочеиспускательном канале, вызванный попаданием патогенных бактерий в стерильную среду уретры, чаще всего кишечной палочки. Симптомами этого заболевания являются: резкий запах мочи, болезненное мочеиспускание, рвота, болезненность внизу живота. Уретрит также может быть вызван аллергией на стиральный порошок или моющие средства. В этом случае лечения не требует, проходит при исключении аллергена.

Цистит — бактериальное воспаление мочевого пузыря, характеризуется частым болезненным мочеиспусканием, моча мутная с неприятным запахом, может сопровождаться повышение температуры. Иногда цистит может быть вызван не бактериальным инфицированием, а опухолью или камнями в мочевом пузыре.

Причины возникновения инфекций мочеполовой системы у детей

Заболевания мочеполовой системы у детей возникают при попадании патогенных и условно-патогенных бактерий в стерильную среду мочевыводящих путей. Чаще всего это бывает кишечная палочка, которая может попадать с ануса в мочеполовой тракт ребёнка. Возможно заражение стафилококком и клебсиеллой. Также существует ряд причин возникновения воспаления:

Развиваются мочеполовые инфекции чаще у девочек из-за особенностей строения организма. У девочек близко расположены анус и мочеполовая система, у мальчиков мочеиспускательный канал длиннее, соответственно меньше возможность попадания бактерий в верхние мочевыводящие пути.

Для детей разных возрастных групп картина заболевания различна. Типичные признаки инфекции мочевыводящих путей для детей всех возрастов:

У новорождённых и детей первого года жизни симптомы могут отличаться от типичных признаков. Маленькие дети могут часто срыгивать, отказываться от еды, становятся капризными, появляются признаки интоксикации и повышение температуры ваше 38 градусов .

Иногда единственным симптомом воспаления мочевого пузыря может быть повышенная температура. Инфицирование в этом случае определяется только при бактериальном посеве мочи.

Диагностика инфекции мочевой системы у детей

Для правильной постановки диагноза педиатр может направить маленького пациента с родителями на консультацию к нефрологу или урологу. Иногда для девочки необходимо посещение гинеколога. Необходимо сдать общий анализ крови и мочи . В анализе крови будет видно воспалительный процесс по двум показателям: СОЭ и лейкоциты будут повышены. В анализе мочи о мочеполовой инфекции у детей свидетельствует появление белка, эритроцитов и высокое содержание лейкоцитов. При необходимости сдают анализ мочи по Нечипоренко и бактериальный посев мочи, чтобы выявить какие бактерии вызвали воспаление и их чувствительность к антибиотикам.

Также при подтверждении инфекции назначают проведение УЗИ почек и мочевыводящих путей . Рентген назначают только при повторном инфицировании или частых рецидивах заболевания. Эндоскопия позволяет определить наличие аномалии в строении мочеполовой системы.

Узкие специалисты визуально могут отличить инфекцию мочеполовой системы от некоторых заболеваний, со сходными симптомами:

Вульвовагинит — воспаление влагалища у девочек.

Энтеробиоз — заражение глистами-острецами.

Баланит — заболевание крайней плоти у мальчиков и преддверия влагалища у девочек.

Аппендицит — картина заболевания может быть сходной с воспаление мочевыводящих путей.

После подтверждения диагноза приступают к лечению мочевой инфекции. Если состояние больного ребёнка лёгкой или средней тяжести, то лечение воспаления можно производить дома, когда ребёнок новорождённый или грудничок и его состояние тяжёлое необходимо лечение в стационаре.

Главным средством в излечении от заболевания мочевыводящих путей является антибиотик, который нужно принимать курсом не менее 10 дней. Детям младшего возраста назначают препарат в виде суспензии, детям постарше в виде таблеток. Как правило, применяют антибиотики широкого действия. Для профилактики дизбактериоза кишечника параллельно с приёмом антибиотика назначают пребиотики.Нередко прописывают уроантисептики — антимикробные лекарства, для быстрого удаления бактерий из мочеполового тракта.

Не последнюю роль в качестве вспомогательного средства играет диета. Маленьким пациентам необходимо много пить, ограничить употребление продуктов, содержащих много кислоты, например, апельсины, грейпфрут, томат. Также вводят ограничение на солёную, копчёную пищу, консервы.

Профилактика болезни мочеполового тракта у детей

Чтобы не допустить первичного заражения или рецидивов инфекции мочевыводящих путей у детей до года необходимо соблюдать несколько правил:

• Грудное вскармливание помогает быстрее сформировать иммунитет у ребёнка.
• При введении прикорма нельзя сразу давать много новых продуктов, так как может начаться кишечная инфекция из-за незрелости желудочно-кишечного тракта.
• Необходимо давать детям пить чистую воду. Она помогает своевременно освобождать мочевой пузырь,.
• Соблюдать правила гигиены. Если малыш в подгузнике, необходимо своевременно его менять. Если ребёнок в нижнем белье, то его меняют ежедневно.
• Не допускать переохлаждения.

Если произошло заражение, необходимо срочно посетить врача и приступить к лечению.

Детям более старшего возраста нужно следить за личной гигиеной, менять нижнее белье, избегать переохлаждения, не садиться на холодную поверхность. Родителям необходимо следить, чтобы нижнее белье было по размеру, не поджимало. Из-за слишком тесного белья может быть застой крови в органах малого таза, которое может привести к воспалению.

Термином «инфекция мочевой системы» (ИМС) обозначается воспалительный процесс в мочевой системе без специального указания на этиологию и локализацию (мочевые пути или почечная паренхима) и определения его характера.

Термин «инфекция мочевой системы» объединяет все инфекционно-воспалительные заболевания органов мочевой системы (ОМС) и включает в себя пиелонефрит (ПН), цистит, уретрит и асимптоматическую бактериурию. Таким образом, это групповое понятие, но не нозологическая форма. Соответственно, постановка диагноза «инфекция мочевой системы» возможна только на начальных этапах обследования, когда выявляются изменения в моче (лейкоцитурия и бактериурия), но нет указаний на локализацию воспалительного процесса. В дальнейшем такие дети требуют полноценного нефроурологического обследования и определения уровня поражения ОМС, после чего устанавливается более точный диагноз (цистит, ПН и т. д.). Такой подход оправдан еще и потому, что соответствует этапности выявления патологии, принятой в педиатрической службе нашей страны. Первые признаки инфекционно-воспалительных заболеваний ОМС, как правило, выявляются на доклиническом этапе (амбулаторно-поликлиническая служба, скоропомощная служба), когда, в большинстве случаев, нет возможности установить точную локализацию процесса. Поэтому правомочна постановка диагноза «инфекция мочевых путей или мочевой системы». В дальнейшем, в специализированном стационаре, диагноз уточняется.

В отечественной литературе встречаются различные термины для обозначения инфекционного процесса в ОМС: «инфекция ОМС», «мочевая инфекция», «инфекция мочевыводящих путей» и т. п. При этом в каждое название вкладывается определенный смысл. Например, «инфекция ОМС» и «мочевая инфекция» подразумевает возможность локализации инфекции в любом отделе ОМС или тотальное поражение почек и мочевыводящих путей; «инфекция мочевыводящих путей» подразумевает инфицирование только мочевыводящих путей, но не почек и т. д. Такое разнообразие терминов вносит определенную путаницу, тем более что любой из подобных диагнозов все равно требует обследования и уточнения локализации. На наш взгляд, для удобства целесообразно считать термины «инфекция мочевых путей», «инфекция ОМС» и т. д. синонимами, подразумевая при этом, что любой из них не может являться окончательным и требует уточнения.

Однако подобный подход не совсем соответствует МКБ-10 (1995 г.). По рекомендации экспертов ВОЗ, заложенной в основу МКБ-10, инфекция мочевых путей является самостоятельной нозологической единицей и подразумевает заболевание, при котором нет данных о поражении паренхимы почек, но есть признаки транзиторного воспаления нижних мочевых путей, определить локализацию которого в момент обследования невозможно. Таким образом, понятие «инфекции мочевых путей» сужается до поражений мочевого пузыря и уретры и исключает ПН, который по МКБ-10 относится к группе тубуло-интерстициальных нефритов.

Такое узкое толкование термина имеет свои следствия. Во-первых, это подразумевает, что диагноз «инфекции мочевых путей» может быть установлен только в стационаре после комплексного нефроурологического обследования. Во-вторых, лечение может и должно быть назначено и без установленной локализации инфекционно-воспалительного процесса. В-третьих, фактически «инфекция мочевых путей» сводится к транзиторной лейкоцитурии и бактериурии на фоне основного интеркуррентного заболевания (бронхит, пневмония, ОРВИ, ангина и др.) и быстро исчезает на фоне лечения основного заболевания и антибактериальной терапии. Поэтому и курсы антибактериальных препаратов должны быть короткими (5-7 дней).

Не претендуя на объективность, мы считаем более удобным использование термина «инфекция мочевых путей» в соответствии с отечественной традицией, т. к. подобное понимание является повсеместно распространенным среди педиатров нашей страны и больше соответствует структуре педиатрической и детской нефрологической службы. Кроме того, инфекционные поражения органов мочевой системы связаны общностью этиопатогенеза и терапевтической тактики.

Эпидемиология

Распространенность ИМС в популяции достаточно велика и составляет до 80% всех заболеваний ОМС. Среди всех заболеваний инфекционной этиологии ИМС занимает второе место после ОРВИ.

Распространенность ИМС зависит от возраста и пола (табл. 1). Если в периоде новорожденности мальчики болеют в полтора раза чаще девочек, то в последующие месяцы эти показатели уравниваются, к 1 году частота ИМС среди девочек уже в 4 раза больше, а после года жизни частота встречаемости ИМС у девочек в десятки раз превышает таковую у мальчиков. Среди пациентов детородного возраста у женщин ИМС встречается в 50 раз чаще, чем у мужчин (исключая уретриты и простатиты). Это приводит нас к выводу, что фактически ПН и циститы — это «женские» заболевания. В детском возрасте распространенность ПН достигает 20-22 случаев на 1000 детей (М. В. Эрман, 1997).

Терминология

ПН — неспецифическое, острое или хроническое микробное воспаление в чашечно-лоханочной системе и интерстициальной ткани почек с вовлечением в патологический процесс канальцев, кровеносных и лимфатических сосудов.

Цистит — микробно-воспалительный процесс в стенке мочевого пузыря (как правило, в слизистом и подслизистом слое).

Асимптоматическая бактериурия — состояние, когда при полном отсутствии клинических проявлений заболевания бактериурия выявляется одним из нижеперечисленных способов: 10 и более микробных тел в 1 мл мочи; или более 105 колоний микроорганизмов одного вида, выросших при посеве 1 мл мочи, взятой из средней струи; или 103 и более колоний микроорганизмов одного вида при посеве 1 мл мочи, взятой катетером; или любое количество колоний микроорганизмов при посеве 1 мл мочи, полученной путем надлобковой пункции мочевого пузыря.

Наличие бактерий в общем анализе мочи не является достоверным критерием бактериурии.

Пути проникновения инфекции в мочевую систему

Возбудитель может попасть в ОМС тремя путями: гематогенным, лимфогенным и восходящим.

Гематогенный путь распространения возбудителя имеет особое значение в период новорожденности и грудном возрасте. В более старшем возрасте роль его незначительная, хотя нельзя отрицать значения гематогенного попадания возбудителя в ОМС при таких заболеваниях, как фурункулез, бактериальный эндокардит, сепсис и др. При этом характер возбудителей может быть различным, но наиболее часто встречаются представители грамположительной флоры и грибы.

Лимфогенный путь попадания возбудителей связан с общей системой лимфообращения между ОМС и кишечником. В норме лимфа оттекает от почек и мочевыводящих путей к кишечнику, поэтому распространение бактерий из полости кишечника к ОМС по лимфатическим сосудам исключается; более того, сама слизистая кишечника является барьером для проникновения микроорганизмов в кровь и лимфу. Однако в условиях нарушения барьерных свойств слизистой оболочки кишки и лимфостаза вероятность инфицирования ОМС флорой кишечника многократно возрастает. Такая ситуация возникает при длительно существующей диспепсии (диареях и, особенно, хронических запорах), колитах, инфекционных заболеваниях кишечника, нарушениях его моторики и дисбактериозах. При лимфогенном пути проникновения инфекции из мочи будут высеваться представители кишечной микрофлоры.

Восходящий путь распространения инфекции является доминирующим. Анатомическая близость уретры и ануса приводит к тому, что в периуретральной зоне всегда имеется большое количество бактерий, попадающих из области ануса. Особенности строения наружных половых органов у девочек и более короткая уретра создают наиболее благоприятные условия для проникновения бактерий в ОМС восходящим путем, что обуславливает более высокую частоту ИМС. Поэтому очень важным является правильный и регулярный туалет промежности (подмывание от вульвы к анусу), привитие девочке с раннего детства навыков личной гигиены. Основными возбудителями при восходящем пути являются представители микрофлоры кишечника.

Этиологическая структура ИМС

Наиболее часто при ИМС высеваются представители семейства Enterobacteriacae, а среди них — кишечная палочка (E. coli), доля которой по данным разных авторов колеблется от 40 до 90%.

Многоцентровое исследование АРМИД, проводимое в различных центрах нашей страны в 2000-2001 гг., выявило, что в 57% случаев возбудителем внебольничной ИМС у детей является кишечная палочка, в 9% — протей, в 9% — энтерококки, в 9% — клебсиеллы, в 6% — энтеробактеры, в 6% — синегнойная палочка и в 4% — стафилококки (Страчунский Л. С., Коровина Н. А., Папаян А. В. с соавт., 2001).

Следует также учитывать изменение состава возбудителей с возрастом пациента. Так, если у новорожденных и детей первого года жизни в 75-85% возбудителем при ПН являяется кишечная палочка, то у мальчиков доля ее в дальнейшем снижается до 33% и возрастает роль Proteus (до 33%) и St. aureus (до 12%); тогда как у девочек до 10 лет также часто высевается кишечная палочка (до 85%), а после 10 лет — кишечная палочка (до 60%) и St. aureus (до 30%). Сводные данные по этиологической структуре ПН у детей приведены в табл. 2.

Состав высеваемой микрофлоры при хроническом течении ПН имеет некоторые особенности. При этом повышается роль микробных ассоциаций, наличие которых может рассматриваться как один из факторов хронизации (табл. 3). Помимо этого особенностью результатов посевов при хроническом ПН является более низкое, чем при остром, количество высеваемых микроорганизмов. По данным некоторых авторов диагностически значимая бактериурия выявляется при остром ПН в два раза чаще, чем при хроническом. Однако при этом доля грамположительной флоры у детей с хроническим ПН выше. Помимо этого, при хроническом ПН намного чаще обнаруживаются L-формы бактерий.

Определенную роль в генезе ИМС играют вирусы (аденовирус, грипп, Коксаки А и др.). Острая вирусная инфекция или персистенция вирусов в почечной ткани вызывает повреждение уроэпителия, снижение местной резистентности, нарушение микроциркуляции и пр., способствуя таким образом проникновению бактерий в ОМС.

Предрасполагающие факторы и группы риска

Развитие инфекционно-воспалительного процесса в мочевой системе, как правило, происходит при наличии предрасполагающих факторов со стороны макроорганизма, основным из которых является обструкция току мочи на любом уровне.

Нормальная уродинамика является одним из факторов, препятствующих восходящему распространению микроорганизмов и их адгезии на поверхности эпителия. Поэтому любое анатомическое или функциональное нарушение тока мочи можно рассматривать как благоприятный фактор для развития инфекции.

Мочевая обструкция имеет место при всех вариантах аномалий развития и структуры органов мочевой системы, при кристалурии и мочекаменной болезни и др.

Функциональные нарушения моторики мочевых путей (гипо-, гиперкинезия), даже кратковременные, способствует застою мочи, создавая условия для адгезии микроорганизмов и колонизации эпителия. Функциональная обструкция может возникать при абсолютно нормальном строении органов мочевой системы, ее провоцируют переохлаждения, заболевания кишечника, интоксикации, стрессы и т. п.

Помимо обструкции тока мочи развитию ИМС будут способствовать генетические факторы, обменные нарушения, хронические заболевания кишечника, снижение общего и местного иммунитета и пр.

Большей склонностью к развитию ИМС обладают представители III (В0) и IV (АВ) групп крови, т. к. у них на поверхности уроэпителия обнаруживаются рецепторы для фиксации бактерий.

Все это позволяет выделить условные группы риска по развитию инфекции органов мочевой системы:

Дети с нарушениями уродинамики (мочевая обструкция): аномалии развития мочевой системы, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, нефроптоз, мочекаменная болезнь и др.;

Дети с нарушениями обмена в мочевой системе: глукозурия, гиперурикемия, дизметаболическая нефропатия и др.;

Нарушения моторики мочевых путей (нейрогенные дисфункции);

Дети со сниженной общей и местной резистентностью: недоношенные дети, часто болеющие дети, дети с системными или иммунными заболеваниями и др.;

Дети с возможной генетической предрасположенностью: инфекция ОМС, аномалии развития ОМС, пузырно-мочеточниковый рефлюкс и др. у родственников, инфекция ОМС в анамнезе самого ребенка;

Дети с запорами и хроническими заболеваниями кишечника;

Дети, подвергшиеся действию ятрогенных факторов: госпитализации, инструментальные методы исследования ОМС, лечение стероидами и цитостатиками;

Дети женского пола, дети с III (В0) или IV (АВ) группами крови.

Варианты течения ИМС

При всем многообразии клинико-лабораторных проявлений инфекции органов мочевой системы можно условно выделить три варианта ее течения.

Вариант 1

Клинические проявления заболевания отсутствуют. При исследовании мочи выявляются: бактериальная лейкоцитурия, абактериальная лейкоцитурия, изолированная бактериурия. Возможные причины: инфекционное поражение на любом уровне мочеполовой системы — асимптоматическая бактериурия, латентная инфекция нижних мочевых путей, латентное течение ПН, вульвит, баланит, фимоз и др.

Вариант 2

Клинические проявления в виде дизурии (боль при мочеиспускании, поллакиурия, недержание или неудержание мочи и др.); боль или дискомфорт в надлобковой области. Мочевой синдром в виде бактериальной лейкоцитурии (возможно в сочетании с гематурией различной степени выраженности) или абактериальной лейкоцитурии. Возможные причины: цистит, уретрит, простатит.

Вариант 3

Клинические проявления в виде лихорадки, симптомов интоксикации; боль в пояснице, боку, животе, с иррадиацией в пах, внутреннюю поверхность бедра. Мочевой синдром в виде бактериальной лейкоцитурии или абактериальной лейкоцитурии, иногда умеренная гематурия. Изменения в крови: лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево, ускорение СОЭ. Возможные причины: ПН, ПН с циститом (при дизурии).

Особенности течения ПН

В клинике ПН у детей раннего возраста преобладают симптомы интоксикации. Возможно развитие нейротоксикоза, появление менингеальной симптоматики, частых срыгиваний и рвоты на высоте интоксикации. Нередко у детей первого года жизни возможен полный отказ от еды с развитием гипотрофии. При осмотре обращает на себя внимание бледность кожных покровов, периорбитальный цианоз, возможна пастозность век.

Часто ПН в раннем возрасте протекает под разнообразными «масками»: диспептические расстройства, острый живот, пилороспазм, кишечный синдром, септический процесс и др. При появлении подобной симптоматики необходимо исключить наличие инфекции мочевой системы.

У детей старшего возраста «общеинфекционные» симптомы проявляются менее резко, нередко возможны «беспричинные» подъемы температуры на фоне обычного самочувствия. Для них характерна лихорадка с ознобом, симптомы интоксикации, постоянные или периодические боли в животе и поясничной области, положительный симптом поколачивания. Возможно течение ПН под «маской» гриппа или острого аппендицита.

Особенности течения цистита

У детей старшего возраста и взрослых цистит чаще всего протекает как «местное страдание», без лихорадки и симптомов интоксикации. При геморрагическом цистите ведущим в мочевом синдроме будет гематурия, иногда макрогематурия.

У детей грудного и раннего возраста цистит часто протекает с симптомами общей интоксикации и лихорадкой. Для них характерно частое развитие странгурии (задержки мочи).

Диагностика ИМС

Для диагностики инфекции органов мочевой системы используются лабораторные инструментальные методы исследования.

Исследования для выявления активности и локализации микробно-воспалительного процесса.

Клинический анализ крови;

Биохимический анализ крови (общий белок, белковые фракции, креатинин, мочевина, фибриноген, СРБ);

Общий анализ мочи;

Количественные анализы мочи (по Нечипоренко);

Посев мочи на флору с количественной оценкой степени бактериурии;

Антибиотикограмма мочи;

Биохимическое исследование мочи (суточная экскреция белка, оксалатов, уратов, цистина, солей кальция, показатели нестабильности мембран — перекиси, липиды, антикристаллообразующая способность мочи).

Количественные анализы мочи (по Амбурже, Аддис-Каковскому);

Морфология осадка мочи;

Исследование мочи на хламидии, микоплазмы, уреаплазмы (ПЦР, культуральный, цитологический, серологический методы), грибы, вирусы, микобактерии туберкулеза (посев мочи, экспресс-диагностика);

Исследование иммунологического статуса (sIgA, состояние фагоцитоза).

Исследования для характеристики функционального состояния почек, канальцевого аппарата и мочевого пузыря.

Обязательные лабораторные исследования:

Уровень креатинина, мочевины в крови;

Проба Зимницкого;

Клиренс эндогенного креатинина;

Исследование рН, титруемой кислотности, экскреции аммиака;

Контроль диуреза;

Ритм и объем спонтанных мочеиспусканий.

Дополнительные лабораторные исследования:

Экскреция с мочой бета-2-микроглобулина;

Осмолярность мочи;

Ферменты мочи;

Проба с хлористым аммонием;

Проба Зимницкого с сухоедением.

Инструментальные исследования.

Обязательные:

Измерение АД;

УЗИ органов мочевой системы;

Рентгеноконтрастные исследования (микционная цистоскопия, экскреторная урография) — при повторных эпизодах ИМС и только в фазу минимальной активности или ремиссии.

Дополнительные:

Ультрозвуковая допплерография (УЗДГ) почечного кровотока;

Экскреторная урография с фуросемидовым тестом;

Цистоуретероскопия;

Радионуклидные исследования (сцинтиграфия);

Функциональные методы исследования мочевого пузыря (урофлоуметрия, цистометрия);

Электроэнцефалография;

Эхоэнцефалография;

Компьютерная томография;

Магнитно-резонансная томография.

Консультации специалистов:

Обязательные: гинеколог, уролог.

При необходимости: невролог, оториноларинголог, офтальмолог, кардиолог, стоматолог, хирург.

Принципы терапии инфекционных заболеваний органов мочевой системы

Лечение микробно-воспалительных заболеваний органов мочевой системы предусматривает не только проведение антибактериальной, патогенетической и симптоматической терапии, но и организацию правильного режима и питания больного ребенка. Тактика лечения будет рассмотрена на примере ПН как наиболее тяжелого инфекционного заболевания ОМС.

Вопрос о госпитализации при ПН решается в зависимости от тяжести состояния ребенка, риска развития осложнений и социальных условий семьи. Во время активной стадии заболевания при наличии лихорадки и болевого синдрома назначается постельный режим на 5-7 суток. При цистите и асимптоматической бактериурии госпитализации как правило не требуется. В этот период ПН используется стол № 5 по Певзнеру: без ограничения соли, но с повышенным питьевым режимом, на 50% больше возрастной нормы. Количество соли и жидкости ограничивается только при нарушении функции почек. Рекомендуется чередовать белковую и растительную пищу. Исключаются продукты, содержащие экстрактивные вещества и эфирные масла, жареные, острые, жирные блюда. Выявляемые обменные нарушения требуют специальных корригирующих диет.

Медикаментозная терапия ИМС включает антибактериальные препараты, противовоспалительную десенсибилизирующую и антиоксидантную терапию.

Проведение антибактериальной терапии основывается на следующих принципах:

До начала лечения необходимо провести посев мочи (позже лечение меняют исходя из результатов посева);

Исключить и, по возможности, устранить факторы, способствующие инфекции;

Улучшение состояния вовсе не означает исчезновение бактериурии;

Результаты лечения расценивают как неудачу в случае отсутствия улучшения и/или сохранения бактериурии;

Ранние рецидивы (до 2 недель) представляют собой возвратную инфекцию и обусловлены либо выживанием возбудителя в верхних мочевых путях, либо продолжающимся обсеменением из кишечника. Поздние рецидивы — это почти всегда повторная инфекция;

Возбудители внебольничных инфекций мочевых путей обычно чувствительны к антибиотикам;

Частые рецидивы, инструментальные вмешательства на мочевых путях, недавняя госпитализация заставляют заподозрить инфекцию, вызванную устойчивыми возбудителями.

Терапия ПН включает несколько этапов: этап подавления активного микробно-воспалительного процесса с использованием этиологического подхода, этап патогенетического лечения на фоне стихания процесса с использованием антиоксидантной защиты и иммунокоррекции, этап противорецидивного лечения. Терапия острого ПН, как правило, ограничивается первыми двумя этапами, при хроническом включаются все три этапа лечения.

При выборе антибактериальных препаратов необходимо учитывать следующие требования: препарат должен быть активен в отношении наиболее часто встречающихся возбудителей инфекции мочевой системы, не быть нефротоксичным, создавать высокие концентрации в очаге воспаления (в моче, интерстиции), оказывать преимущественно бактерицидное действие, обладать активностью при значениях рН мочи больного (табл. 4); при сочетании нескольких препаратов должен наблюдаться синергизм.

Длительность антибактериальной терапии должна быть оптимальной, обеспечивающей полное подавление активности возбудителя; обычно составляет в стационаре около 3-4 недель со сменой антибиотика каждые 7-10 дней (или заменой на уросептик).

Стартовая антибактериальная терапия назначается эмпирически, исходя из наиболее вероятных возбудителей инфекции. При отсутствии клинического и лабораторного эффекта через 2-3 дня необходимо сменить антибиотик. При манифестном тяжелом и среднетяжелом течении ПН препараты вводят преимущественно парентерально (внутривенно или внутримышечно) в условиях стационара. При легком и в ряде случаев среднетяжелом течении ПН стационарное лечение не требуется, антибиотики вводятся перорально, курс лечения составляет от 14 до 20 дней.

Некоторые антибиотики, применяемые при стартовой терапии ПН:

Полусинтетические пенициллины в сочетании с ингибиторами бета-лактомаз:

Амоксициллин и клавулановая кислота:

Аугментин — 25-50 мг/кг/сут, внутрь — 10-14 дней;

Амоксиклав — 20-40 мк/кг/сут, внутрь — 10-14 дней.

Цефуроксим (Зинацеф, Кетоцеф, Цефурабол), цефамандол (Мандол, Цефамабол) — 80-160 мг/кг/сут, в/в, в/м — 4 раза в сутки — 7-10 дней.

Цефотоксим (Клафоран, Клафобрин), цефтазидим (Фортум, Вицеф), цефтизоксим (Эпоцелин) — 75-200 мг/кг/сут, в/в, в/м — 3-4 раза в сутки — 7-10 дней;

Цефоперазон (Цефобид, Цефоперабол), цефтриаксон (Роцефин, Цефтриабол) — 50-100 мг/кг/сут, в/в, в/м — 2 раза в сутки — 7-10 дней.

Аминогликозиды:

Гентамицин (Гарамицин, Гентами-цина сульфат) — 3,0-7,5 мг/кг/сут,в/м, в/в — 3 раза в сутки — 5-7 дней;

Амикацин (Амицин, Ликацин) — 15-30 мг/кг/сут, в/м, в/в — 2 раза в сутки — 5-7 дней.

В период стихания активности ПН антибактериальные препараты вводят преимущественно перорально, при этом возможна «ступенчатая терапия», когда перорально дается тот же препарат, что и вводился парентерально, или препарат той же группы.

Наиболее часто в этот период используются:

Полусинтетические пенициллины в сочетании с ингибиторами бета-лактамаз:

Амоксициллин и клавулановая кислота (Аугментин, Амоксиклав).

Цефалоспорины 2-го поколения:

Цефаклор (Цеклор, Верцеф) — 20-40 мг/кг/сут.

Цефалоспорины 3-го поколения:

Цефтибутен (Цедекс) — 9 мг/кг/сут, однократно.

Производные нитрофурана:

Нитрофурантоин (Фурадонин) — 5-7 мг/кг/сут.

Производные хинолона (нефторированные):

Налидиксовая кислота (Неграм,Невиграмон) — 60 мг/кг/сут;

Пипемидовая кислота (Палин, Пимедель) — 0,4-0,8 г/сут;

Нитроксолин (5-НОК, 5-Нитрокс) — 10 мг/кг/сут.

Сульфаметоксазол и триметоприм (Ко-тримоксазол, Бисептол) — 4-6 мг/кг/сут по триметоприму.

При тяжелом септическом течении, микробных ассоциациях, полирезистентности микрофлоры к антибиотикам, при воздействии на внутриклеточные микроорганизмы, а также для расширения спектра антимикробного действия при отсутствии результатов посевов используется комбинированная антибактериальная терапия. При этом комбинируются бактерицидные антибиотики с бактерицидными, бактериостатические с бактериостатическими антибиотиками. Некоторые антибиотики в отношении одних микроорганизмов действуют бактерицидно, в отношении других — бактериостатически.

К бактерицидным относятся: пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды, полимиксины и др. К бактериостатическим — макролиды, тетрациклины, хлорамфеникол, линкомицин и др. Потенциируют действие друг друга (синергисты): пенициллины и аминогликозиды; цефалоспорины и пенициллины; цефалоспорины и аминогликозиды. Являются антагонистами: пенициллины и хлорамфеникол; пенициллины и тетрациклины; макролиды.

С точки зрения нефротоксичности, нетоксичными или малотоксичными являются эритромицин, препараты группы пенициллина и цефалоспорины; умеренно токсичными являются гентамицин, тетрациклин и др.; выраженной нефротоксичностью обладают канамицин, мономицин, полимиксин и др.

Факторами риска нефротоксичности аминогликозидов являются: продолжительность применения более 11 суток, максимальная концентрация выше 10 мкг/мл, сочетание с цефалоспоринами, заболевания печени, высокие уровни креатинина. После курса антибиотикотерапии лечение следует продолжить уроантисептиками.

Препараты наликсидиновой кислоты (Невиграмон, Неграм) назначают детям старше 2 лет. Эти средства являются бактериостатиками или бактерицидами в зависимости от дозы по отношению к грамотрицательной флоре. Их нельзя назначать одновременно с нитрофуранами, которые оказывают антагонистический эффект. Курс лечения составляет 7-10 дней.

Грамурин, производное оксолиновой кислоты, обладает широким спектром действия на грамотрицательные и грамположительные микроорганизмы. Применяется у детей в возрасте от 2 лет курсом 7-10 дней. Пипемидовая кислота (Палин, Пимидель) оказывает влияние на большинство грамотрицательных бактерий и на стафилококки. Назначается коротким курсом (3-7 дней). Нитроксолин (5-НОК) и нитрофураны — препараты широкого бактерицидного действия. Препаратом резерва является офлоксацин (Таривид, Заноцин). Он обладает широким спектром действия, в т. ч. и на внутриклеточную флору. Детям назначается только в случае неэффективности других уросептиков. Применение Бисептола возможно только в качестве противорецидивного средства при латентном течении ПН и при отсутствии обструкции в мочевых органах.

В первые дни заболевания на фоне повышенной водной нагрузки применяют быстродействующие диуретики (Фуросемид, Верошпирон), которые способствуют усилению почечного кровотока, обеспечивают элиминацию микроорганизмов и продуктов воспаления и уменьшают отечность интерстициальной ткани почек. Состав и объем инфузионной терапии зависят от выраженности синдрома интоксикации, состояния больного, показателей гемостаза, диуреза и других функций почек.

Этап патогенетической терапии начинается при стихании микробно-воспалительного процесса на фоне антибактериальных препаратов. В среднем это происходит на 5-7 день от начала заболевания. Патогенетическая терапия включает противовоспалительную, антиоксидантную, иммунокоррегирующую и антисклеротическую терапию.

Комбинация с противовоспалительными препаратами используется для подавления активности воспаления и усиления эффекта антибактериальной терапии. Рекомендуется прием нестероидных противовоспалительных препаратов — Ортофена, Вольтарена, Сургама. Курс лечения составляет 10-14 дней. Применение индометацина в детской практике не рекомендуется вследствие возможного ухудшения кровоснабжения почек, снижения клубочковой фильтрации, задержки воды и электролитов, некроза почечных сосочков.

Десенсибилизирующие средства (Тавегил, Супрастин, Кларитин и др.) назначаются при остром или хроническом ПН с целью купирования аллергического компонента инфекционного процесса, а также при развитии сенсибилизации больного к бактериальным антигенам.

В комплекс терапии ПН включают препараты с антиоксидантной и антирадикальной активностью: Токоферола ацетат (1-2 мг/кг/сут в течение 4 недель), Унитиол (0,1 мг/кг/сут в/м разово, в течение 7-10 дней), Бета-каротин (по 1 капле на год жизни 1 раз в день в течение 4 недель)и др. Из препаратов, улучшающих микроциркуляцию почек, назначаются Трентал, Циннаризин, Эуфиллин.

Противорецидивная терапия ПН предполагает длительное лечение антибактериальными препаратами в малых дозах и проводится, как правило, в амбулаторно-поликлинических условиях. С этой целью используют: Фурагин из расчета 6-8 мг/кг в течение 2 недель, далее при нормальных анализах мочи переход на 1/2-1/3 дозы в течение 4-8 недель; назначение одного из препаратов пипемидовой кислоты, налидиксовой кислоты или 8-оксихинолина по 10 дней каждого месяца в обычных дозировках в течение 3-4 месяцев.

Лечение цистита

Лечение цистита предусматривает общее и местное воздействие. Терапия должна быть направлена на нормализацию расстройств мочеиспускания, ликвидацию возбудителя и воспаления, устранение болевого синдрома. В острую стадию заболевания рекомендуется постельный режим до стихания дизурических явлений. Показано общее согревание больного. На область мочевого пузыря применяется сухое тепло.

Диетотерапия предусматривает щадящий режим с исключением острых, пряных блюд, специй и экстрактивных веществ. Показаны молочно-растительные продукты, фрукты, способствующие ощелачиванию мочи. Рекомендуется обильное питье (слабощелочные минеральные воды, морсы, слабоконцентрированные компоты) после снятия болевого синдрома. Увеличение диуреза уменьшает раздражающее действие мочи на воспаленную слизистую оболочку, способствует вымыванию продуктов воспаления из мочевого пузыря. Прием минеральной воды (Славяновская, Смирновская, Ессентуки) из расчета 2-3 мл/кг за 1 час до еды оказывает слабое противовоспалительное и спазмолитическое действие, изменяет рН мочи. Медикаментозная терапия цистита включает применение спазмолитических, уросептических и антибактериальных средств. При болевом синдроме показано применение возрастных доз Но-шпы, Папаверина, Белладоны, Баралгина.

При остром неосложненном цистите целесообразно использование пероральных антимикробных препаратов, выводящихся преимущественно почками и создающих максимальную концентрацию в мочевом пузыре. Стартовыми препаратами терапии острого неосложненного цистита могут быть «защищенные» пенициллины на основе амоксициллина с клавулановой кислотой. В качестве альтернативы могут использоваться пероральные цефалоспорины 2-3 поколения. При выявлении атипичной флоры используются макролиды, грибов — антимикотические препараты.

Минимальный курс лечения составляет 7 дней. При отсутствии санации мочи на фоне антибактериальной терапии требуется дообследование ребенка. Уросептическая терапия включает применение препаратов нитрофуранового ряда (Фурагин), нефторированных хинолонов (препараты налидиксовой и пипемидовой кислот, производные 8-оксихинолина).

В последние годы для лечения циститов широко применяется фосфомицин (Монурал), принимаемый однократно и обладающий широким антимикробным спектром действия. В острый период заболевания проводят фитотерапию с антимикробным, дубящим, регенерирующим и противовоспалительным эффектом. В качестве противовоспалительного средства используются брусничный лист и плоды, кора дуба, зверобой, календула, крапива, мать-и-мачеха, подорожник, ромашка, черника и др. Регенерирующим эффектом обладают ячмень, крапива, брусничный лист.

Антибактериальная терапия хронического цистита проводится длительно и часто сочетается с местным лечением в виде инстилляций мочевого пузыря. При катаральном цистите используются водный раствор Фурацилина, масло облепихи и шиповника, синтомициновая эмульсия. Инстилляции антибиотиков и уросептиков применяются при геморрагическом цистите. При лечении буллезной и гранулярной формы используется р-р Колларгола и нитрата серебра. Длительность курса составляет 8-10 процедур объемом 15-20 мл, при катаральном цистите требуется 1-2 курса инстилляций, при гранулярном и буллезном — 2-3 курса, интервал между курсами 3 месяца.

При частых рецидивах возможно применение иммуномодулирующих препаратов. Могут быть использованы инстилляции Томицидом (продукт жизнедеятельности непатогенного стрептококка), оказывающего также и бактерицидное действие. Томицид повышает содержание sIgA в слизистой оболочке мочевого пузыря.

В качестве физиотерапии используется электрофорез, токи надтональной частоты, электрическое поле сверхвысокой частоты, аппликации Озокерита или парафина. Физиотерапевтическое лечение рекомендуется повторять каждые 3-4 месяца.

Тактика ведения детей с асимптоматической бактериурией

Решение о применении антибактериальной терапии при асимптоматической бактериурии всегда является сложным для врача. С одной стороны, отсутствие клиники и выраженного мочевого синдрома не оправдывает применения 7-дневного курса антибиотиков и уросептиков из-за возможных побочных эффектов. К тому же врачу часто приходится преодолевать предубежденность родителей против использования антибактериальных препаратов.

С другой стороны, более короткие курсы неэффективны, т. к. лишь сокращают период бактериурии, создавая «мнимое благополучие», и не предотвращают последующего развития клинических симптомов заболевания. Также короткие курсы антибиотиков способствуют возникновению устойчивых штаммов бактерий. В большинстве случаев асимптоматическая бактериурия не требует лечения. Такой больной нуждается в дообследовании и уточнении диагноза.

Антибактериальная терапия необходима в следующих ситуациях:

У новорожденных и детей грудного и раннего возраста (до 3-4 лет), т. к. у них возможно стремительное развитие ПН;

У детей со структурными аномалиями ОМС;

При наличии предпосылок к развитию ПН или цистита;

При хроническом ПН (цистите) или перенесенных ранее;

При появлении клинических симптомов ИМС.

Чаще всего при асимптоматической бактериурии используются уросептики.

Динамическое наблюдение детей, страдающих ПН:

Частота осмотра нефрологом:

— обострение — 1 раз в 10 дней;

— ремиссия на фоне лечения — 1 раз в месяц;

— ремиссия после окончания лечения первые 3 года — 1 раз в 3 месяца;

— ремиссия в последующие годы до возраста 15 лет — 1-2 раза в год, затем наблюдение передается терапевтам.

Клинико-лабораторные исследования:

— общий анализ мочи — не реже 1 раза в месяц и на фоне ОРВИ;

— биохимический анализ мочи — 1 раз в 3-6 месяцев;

— УЗИ почек — 1 раз в 6 месяцев.

По показаниям — проведение цистоскопии, цистографии и внутривенной урографии. Снятие с диспансерного учета ребенка, перенесшего острый ПН, возможно при сохранении клинико-лабораторной ремиссии без лечебных мероприятий (антибиотиков и уросептиков) более 5 лет, после проведения полного клинико-лабораторного обследования. Больные с хроническим ПН наблюдаются до перевода во взрослую сеть.

А. В. Малкоч , кандидат медицинских наук РГМУ , Москва

Инфекции мочевыводящих путей у детей (ИМВП) является нередкой проблемой в педиатрических амбулаторных и стационарных отделениях. Частота, с которой возникает инфекция мочевых путей ребёнка, является в 10-100 раз выше у недоношенных детей, чем у рождённых в срок.

Инфекция мочевыводящих путей у ребенка является достаточно сложным и серьёзным заболеванием, т.к. мочеполовая система малыша (особенно, если ребёнок – новорожденный) не развита в полной мере, и в большей степени подвержена воздействию патогенов.

Инфекция у детей возникает, независимо от возраста: симптомы недуга могут проявиться, как у грудничка, так и малыша постарше. В первый год жизни заболевание чаще встречается у мальчиков, после этого возраста ситуация кардинально меняется, и недуг чаще затрагивает девочек. После 7-летнего возраста признаки инфекций мочеполовой системы затрагивают 8% девочек и 2,8% мальчиков, в половине случаев болезнь рецидивирует в течение года.

Патогены

Причины заболевания включают, обычно, асцендентную инфекцию, которая может возникнуть при катетеризации мочевых путей или при урологических исследованиях. Кишечная палочка (E.coli) отвечает за 80% случаев ИМВП. Другие причины включают такие патогенны, как Enterobacteriaceae (например, клебсиелла, энтерококк) или Candida Albicans. В случае первичной инфекции с определением других бактериальных штаммов, кроме кишечной палочки, необходимо целенаправленно искать возможную аномалию мочевых путей! Большинство штаммов E.coli, вызывающих острый пиелонефрит, несут на своей поверхности специфическую структуру (т.н. Р-фимбрии), что позволяет им связываться с эпителиальными клетками мочевых путей. За поражение почек ответственны другие, ещё точно не идентифицированные, факторы.

Клиническая картина

С острым пиелонефритом связаны такие симптомы, как лихорадка и общие воспалительные реакции организма. Воспаление верхней части мочевых путей является прогностически более тяжёлым – оно может привести к образованию почечных рубцов с последующим повышенным риском развития артериальной гипертензии, двустороннему почечному поражению и хронической почечной недостаточности. Вероятность этих осложнений выше у детей младше 2 лет, особенно, у детей с везикоуретеральным рефлюксом высшего уровня, тяжёлой обструктивной уропатией и другими врождёнными аномалиями строения и функции мочевыводящих путей.

Клинические проявления острого пиелонефрита зависят от возраста человека – чем моложе ребёнок, тем слабее характерные симптомы. У новорожденных и маленьких детей, инфекция может иметь место под картиной сепсиса или, наоборот, проявляется только лёгкими общими проявлениями, такими, как усталость, вялость, необъяснимые повышения температуры и желудочно-кишечные симптомы (например, рвота). В особенности, у мальчиков в возрасте до 6 месяцев и девочек до 1 года при длительных субфебрилиях и необъяснимых лихорадочных состояниях рассмотреть возможность такого заболевания, как инфекция мочевыводящих путей у детей лечение которого должно, после подтверждение диагноза, проводиться незамедлительно.

У детей старшего возраста также инфекция верхних мочевых путей проходит под клинической картиной сепсиса. Пиелонефрит следует рассматривать у каждого ребёнка в случае повышения температуры до 39°С, продолжительностью более 2 дней, у которых неизвестна причина лихорадочного состояния. Боль в поясничной области может быть односторонней, но возможен и двусторонний её характер, наиболее ощутимой может быть в области паха и нижней части живота. Возможны и редкие желудочно-кишечные симптомы (рвота, диарея, боли в животе).

Клинические проявления острого пиелонефрита не всегда ясны, и часто заболевание проходит непризнанным под картиной общего лихорадочного состояния, вина за которое возлагается на вирусную респираторную инфекцию. В соответствии с наблюдениями повышенная температура у каждого 15-20 младенца является проявлением острого пиелонефрита. Поэтому рекомендуется при каждом лихорадочном состоянии и повторной субфебрилии у детей, провести анализ мочи, чтобы исключить инфекцию мочевыводящих путей.

В отличие от пиелонефрита, воспаления при инфекциях нижних мочевых путей (цистит, уретрит) лихорадочная реакция организма является достаточно лёгкой или полностью отсутствует, а в клинической картине доминируют локальные признаки. Характерные симптомы, такие, как жжение и резь при мочеиспускании, частое мочеиспускание, давление или боли в нижней части живота, становятся всё более частыми в более позднем возрасте, от 3 лет. У детей, которые уже не мочатся спонтанно, может возникнуть вторичный энурез.

Необходима дифференциальная диагностика, призванная исключить острый пиелонефрит, баланит, вульвит и дисфункции нижних мочевых путей. Дизурия без температуры, скорее всего, указывает на вульвит у девочек или баланит у мальчиков. У сексуально активных подростков клинические признаки цистита с лейкоцитурией и стерильной мочой (или с незначительной бактериурией) могут указывать на хламидийную или микоплазмовою инфекцию. Лейкоцитурия со стерильной мочой (или с незначительной бактериурией) может быть симптомом хронического тригонита.

Лечение острого пиелонефрита

Основным фактором риска развития почечного рубцевания является несвоевременное начало лечения пиелонефрита (в дополнение к молодому возрасту пациента)! Поэтому лечить заболевание следует начать в течение 24 часов после клинического подозрения на ИМВП. Назначается монотерапия бактерицидными антибиотиками, которые выбираются в соответствии с текущим состоянием информации о наиболее распространённых возбудителях бактериальной резистентности в стране, и конкретно, в определённой местности. Учитывая, примерно, 50%-ную устойчивость E. coli на (не усиленные) аминопенициллины, подходящими являются только антибиотики, устойчивые к беталактамазе (к ним относятся защищённые аминопенициллины или цефалоспорины III поколения). Использование фторхинолонов в педиатрии является ограниченным из-за недостаточного клинического опыта и риска возможного повреждения растущих хрящей суставов. У младенцев приём хинолонов рекомендуется только при серьёзных заболеваниях, у детей старшего возраста и подростков антибиотики этой группы могут быть использованы, но не в качестве препаратов первого выбора.

Лечение пиелонефрита, обычно, длится от 10 до 14 дней. На практике доказана эффективность последовательной антибактериальной терапии – после 3-5 дней после первоначального парентерального лечения, когда состояние пациента стабилизируется, переходится на пероральное введение антибиотиков.

Первоначальная парентеральная фаза лечения, в особенности, важна у новорожденных и детей младшего возраста, у которых пероральная терапия в острой фазе заболеваний может быть проблематичной (отсутствие аппетита, рвота и т.д.). Отличные результаты были показаны при последовательном парентеральном (или, при возможности, пероральном) введении цефалоспоринов (например, Цефиксим, с последующим введением Цефизокса, Цефотаксима или Цефтриаксома) или внутривенном введении аминогликозидового антибиотика, с последующей терапией пероральными антибиотиками (защищёнными аминопенициллинами или цефалоспоринами). У детей в возрасте до 6 лет антибактериальная терапия может продолжаться химиотерапевтическими препаратами (Котримоксазол или Триметоприм) в одной вечерней дозе в течение 2 недель.

Клинические признаки (температура, рвота и т.д.) могут быть уменьшении при соответствующем лечение, как правило, в течение 48-72 часов, в это время уже посев мочи, обычно, стерилен. В противном случае, целесообразность антибактериальной терапии после 48 часов переоценивается на основе результатов посева мочи, а также определяются возможные осложнения, такие, как обструкция мочевыводящих путей, абсцессы почек и т.д.

В дополнение к антибактериальной терапии, по мере необходимости, вводятся препараты противовоспалительного действия и жаропонижающие (Ибупрофен, Парацетамол, Нурофен), а у маленьких детей – и Диазепам для профилактики лихорадочных судорог. При дегидратации у новорожденных и младенцев отдаётся предпочтение Парацетамолу из-за риска острой почечной недостаточности после введения Ибупрофена.

Основной мерой является достаточное потребление жидкостей, отдых и тепло. Ребёнок с инфекцией мочевыводящих путей не должен иметь жажду. Увеличение потребления жидкости увеличивает и выход мочи, с которой вымываются продукты воспаления и, как следствие, ограничивается распространение инвазивных бактерий. Потребляемые напитки должны быть тёплыми или комнатной температуры, ни в коем случае не холодными. Подходящими являются травяные чаи, неприемлемыми – газированные напитки. Не имеет никакого смысла заставлять ребёнка пить напитки, которые ему не вкусные (например, урологический чай). Что касается пищи, в этом случае необходимы специальные меры. Выбирается не раздражающее, соответствующее возрасту питание, которое также не следует излишне солить. У детей старшего возраста при ИМВП является необходимым обеспечение регулярного мочеиспускания. В диетических мерах следует также учитывать возможный запор.

Лечение острого цистита

Лечение острого цистита изначально эмпирическое, в случае отсутствия эффективности терапия изменяется в соответствии с чувствительностью бактерий в пробе мочи, собранной перед началом лечения антибиотиками. Также вводятся химиотерапевтические препараты (Котримоксазол или Триметоприм) или пероральные цефалоспорины. Мнения о продолжительности антибиотикотерапии при инфекции нижних мочевых путей различаются. Более короткие периоды лечения у взрослых оправданы меньшим количеством побочных эффектов, меньшим риском устойчивых штаммов, а также экономическими показателями. Нельзя не отметить тот факт, что вместе с антибактериальной терапией у женщин повышается риск развития гинекологических микозов. У детей отдаётся предпочтение более короткому, но эффективному лечению, которое должно длиться на протяжении 3-5 дней. Было показано, что такой короткий срок терапии является столь же эффективным, как и стандартное лечение, продолжающееся от 7 до 14 дней. В детском возрасте одноразовая антибактериальная терапия инфекций мочевыводящих путей не является подходящей.

Заключение

При первых признаках ИМВП у ребёнка необходимо обратиться к специалисту для установления диагноза. В случае подтверждения присутствия заболевания, незамедлительно следует начать соответствующее лечение, в противном случае, присутствует высокий риск осложнений в виде поражений почек и развития их недостаточности.