Atsiskyrusios placentos išskyrimo metodai. Tankus placentos prisitvirtinimas: rankinis darbas Placentos atskyrimas rankiniu būdu ir placentos algoritmo ištraukimas

2. Ranka įkišama į gimdos ertmę.

3. Profesorius Akinints pasiūlė metodą - ant rankos užmaunama sterili rankovė, o įkišus į makštį pirštai uždaromi, asistentai patraukia rankovę link savęs ir taip sumažėja infekcija.

4. Ranka turi atsidurti tarp gimdos sienelės ir membranų, kad paskui pjovimo judesiais pasiektų placentos vietą, atskirtų ją nuo sienelės ir išskirtų placentą.

5. Apžiūrėkite minkštąjį gimdymo taką ir susiuvkite pažeidimą.

6. Iš naujo įvertinkite kraujo netekimą. Jei kraujo netekimas prieš operaciją yra 300-400, tai operacijos metu jis padidėja dėl trauminių sužalojimų.

7. Kompensuokite kraujo netekimą.

8. Tęsti į veną leisti gimdos tonusą mažinančių vaistų.

Esant pilnam tikram prieaugiui ir pilnai tvirtai pritvirtinus, nėra kraujavimo (pagal klasikinius dėsnius numatoma 2 val.). Šiuolaikinėmis sąlygomis galioja taisyklė, kad placentą reikia atskirti praėjus 30 minučių po vaisiaus gimimo, jei nėra placentos atsiskyrimo požymių, nesant kraujavimo. Atliekama: rankinio placentos atskyrimo ir placentos skyrimo operacija.

Tolesnė taktika priklauso nuo operacijos rezultato:

1.jei kraujavimas sustojo dėl operacijos, tuomet būtina:

Įvertinkite kraujo netekimą

2. Jei kraujavimas tęsiasi dėl priaugimo, placentos prisitvirtinimo ir pan. tada šis kraujavimas pereina į ankstyvą pogimdyminį laikotarpį.

Prieš atliekant rankinio placentos pašalinimo operaciją, negalima naudoti jokių duomenų, kad būtų galima diferencijuoti tvirto prisitvirtinimo ar tikrosios placentos akretos diagnozę. Diferencinė diagnozė tik operacijos metu.

1. Tvirtai pritvirtinus, ranka gali atskirti deciduą nuo apatinio raumeninio audinio

2. su tikru prieaugiu tai neįmanoma. Jūs negalite būti uolus, nes gali išsivystyti labai stiprus kraujavimas.

Esant tikram prieaugiui, gimda turi būti pašalinta - amputacija, ekstirpacija, priklausomai nuo placentos vietos, akušerinės istorijos ir kt. tai vienintelis būdas sustabdyti kraujavimą.

Plačiau apie temą „Placentos RANKINIO SKYRIAUS VEIKIMAS IR POPIETĖS IŠLEIDIMAS“ .:

1. 19 TEMA NĖŠTUMAS IR GIMDYMAS ŠIRDIES KRAUJAGYSLIŲ LIGŲ, ANEMIJA, INKSTŲ LIGOS, MELLITO, VIRUSINIO HIPATITO, TUBERKULOZE

Įranga:

Sąlygos:

· Intraveninė anestezija.

Pasiruošimas operacijai:

Vykdymo technika:

Kaire ranka atidaromas lytinių organų plyšys, o dešinioji akušerio ranka, sudaryta iš kūgio, įkišama į gimdos ertmę. Po to kairė ranka perkeliama į gimdos apačią. Virkštelė yra atskaitos taškas, padedantis rasti placentą. Pasiekus virkštelės prisitvirtinimo vietą, nustatomas placentos kraštas ir pjovimo judesiais placenta atskiriama nuo gimdos sienelės (be didelių pastangų). Tada kaire ranka traukiant virkštelę, placenta izoliuojama; dešinė ranka lieka gimdos ertmėje, kad būtų atliktas kontrolinis jos sienelių tyrimas. Dalių vėlavimas nustatomas ištyrus išsilaisvinusią placentą ir nustačius audinių, membranų defektą arba papildomos skilties nebuvimą. Tiriant motininį placentos paviršių, ištiesintą ant lygaus paviršiaus, nustatomas placentos audinio defektas. Papildomos skilties delsimas rodomas lūžusio kraujagyslės identifikavimu palei placentos kraštą arba tarp membranų. Vaisiaus plėvelių vientisumas nustatomas joms išsiplėtus, tam reikėtų pakelti placentą.

Dešine ranka, valdant kairę, detaliai apžiūrimas visas vidinis gimdos paviršius. Tuo pačiu metu jie įsitikinę, kad nėra placentos likučių, kraujo krešulių. Išorine ranka masažuojama gimda, kad susitrauktų. Pasibaigus operacijai, ranka išimama iš gimdos ertmės. Įvertinti pooperacinės moters būklę po operacijos.

Gimdos ertmės tyrimas rankiniu būdu

Įranga:

· Sterilus rinkinys gimdymo takų apžiūrai.

Sąlygos:

· Intraveninė anestezija.

Pasiruošimas operacijai:

Chirurgo rankų ir gimdančios moters tarpvietės paruošimas atliekamas pagal visuotinai priimtus standartus.

Vykdymo technika:

Kaire ranka atidaromas lytinių organų plyšys, o dešinioji akušerio ranka, sudaryta iš kūgio, įkišama į gimdos ertmę. Po to kairė ranka perkeliama į gimdos dugną. Dešine ranka, valdant kairę, detaliai apžiūrimas visas vidinis gimdos paviršius. Tokiu atveju pašalinami placentos likučiai, kraujo krešuliai. Išorine ranka masažuojama gimda, kad susitrauktų. Pasibaigus operacijai, ranka išimama iš gimdos ertmės. Įvertinti pooperacinės moters būklę po operacijos.

Siekiant išvengti pogimdyminės infekcijos, visais operacijos atvejais skiriami antibiotikai.

Patologinio kraujo netekimo atveju kompensuojamas kraujo netekimas, taikoma simptominė terapija.

Gimdymo takų plyšimų susiuvimas

Įranga:

Sterilus rinkinys gimdymo takų apžiūrai

Sąlygos:

· Vietinė infiltracinė anestezija.

· Epidurinė anestezija (jei gimdymo metu buvo įvestas kateteris).

Intraveninė anestezija, jei nurodyta (pavyzdžiui, esant gilioms makšties ašaroms).

Mokymai:

Chirurgo rankų ir gimdančios moters tarpvietės paruošimas atliekamas pagal visuotinai priimtus standartus.

Vykdymo technika:

Plyšęs gimdos kaklelis

Skausmo malšinimo metodai

Gimdos kaklelio vientisumo atkūrimas su I ir II laipsnio plyšimu dažniausiai atliekamas be anestezijos. Esant III plyšimo laipsniui, nurodoma anestezija.

Operacijos technika

Gimdos kaklelio plyšimams susiūti naudojami sugeriamieji siūlų siūlai (ketgutas, vikrilas). Svarbu gerai suderinti žaizdos kraštus, kad būtų skatinamas gijimas.

Plačiais ilgais veidrodžiais atidenkite gimdos kaklelio makšties dalį ir atsargiai suimkite priekinę ir užpakalinę gimdos lūpas su kulkinėmis žnyplėmis, po kurių jos pradeda atstatyti gimdos kaklelį. Atskiri ketguto siūlai dedami nuo viršutinio tarpo krašto link išorinės ryklės, o pirmoji ligatūra (laikina) yra šiek tiek aukščiau nei plyšimo vieta. Tai leidžia gydytojui lengvai, nepažeidžiant jau pažeisto gimdos kaklelio, prireikus jį nuleisti. Kai kuriais atvejais laikinoji ligatūra leidžia išvengti kulkų žnyplių uždėjimo. Kad suplyšusio kaklo kraštai siuvant teisingai priliptų vienas prie kito, adata įšvirkščiama tiesiai prie krašto, o injekcija atliekama atsitraukiant nuo jos 0,5 cm. Einant į priešingą tarpo kraštą, adata sušvirkščiama, atsitraukiant nuo jos 0,5 cm, ir išduriama tiesiai į kraštą. Tokios siūlės neišsiveržia, nes gimdos kaklelis tarnauja kaip tarpiklis. Po suliejimo siūlės linija yra plonas, lygus, beveik nepastebimas randas.

Esant III laipsnio gimdos kaklelio plyšimui, atliekamas papildomas rankinis apatinio gimdos segmento kontrolinis tyrimas, siekiant išsiaiškinti jo vientisumą.

Gimdos kaklelio plyšimų siuvimo dvieiliu siūlu technika II – III laipsnio gimdos kaklelio plyšimams.

· Gimdos kaklelis suimamas dviem fiksuotomis spaustukais 1,5–2 cm atstumu nuo plyšimo krašto, žaizdos kraštai atitraukiami priešingomis kryptimis. Tai leidžia gerai matyti žaizdos paviršių. Atsižvelgiant į tai, kad pjautinės žaizdos gyja geriau, sutraiškyti ir nekrozuoti audiniai išpjaunami žirklėmis. Žaizda susiuvama nuo viršutinio krašto link išorinės gimdos kaklelio os.

· Pirmoji siūlų eilė (gleivinė-raumeninė) formuoja gimdos kaklelio kanalo anatomiją. Tokiu atveju gleivinė perveriama visu storiu, o raumenų sluoksnis yra tik pusės storio. Adata įduriama ir išimama 0,3–0,5 cm atstumu nuo žaizdos kraštų. Pirmoji siūlė dedama į plyšimo viršūnės kampą. Atstumas tarp siūlų 0,7–1 cm Ligatūra atliekama iš gleivinės šono, suveržiant ligatūras pasiekiamas teisingas ir sandarus žaizdos kraštų sugretinimas, mazgai įtraukiami į gimdos kaklelio kanalą.

· Antroji ketguto siūlų eilė (atskira arba ištisinė) sudaro makšties gimdos kaklelio dalį. Pirmoji ligatūra uždedama 0,5 cm virš viršutinio plyšimo kampo. Ligatūros atliekamos iš makšties gimdos kaklelio paviršiaus, užfiksuojant likusį raumenų sluoksnį ir dedamos tarp pirmosios eilės siūlių. Ypatingas dėmesys skiriamas išorinės ryklės srities audinių palyginimui.

Vulvos plyšimas

Esant įtrūkimams ir lengviems plyšimams vulvoje ir makšties prieangyje, simptomai paprastai nepastebimi ir gydytojo įsikišimas nereikalingas.

Operacijos technika

Plyšus klitoriui, metalinis kateteris įvedamas į šlaplę ir paliekamas visą operacijos laiką.

Tada audiniai giliai susmulkinami novokaino arba lidokaino tirpalu, po to audinių vientisumas atstatomas atskiru mazginiu arba ištisiniu paviršiumi (be apatinių audinių) ketguto siūlu.

Makšties sienelės plyšimas

Gimdymo metu gali būti pažeistos visos makšties dalys (apatinė, vidurinė ir viršutinė). Apatinė makšties dalis plyšta kartu su tarpviete. Vidurinės makšties dalies plyšimai, kaip mažiau fiksuoti ir labiau besitęsiantys, pasitaiko retai. Makšties plyšimai dažniausiai eina išilgai, rečiau skersine kryptimi, kartais gana giliai įsiskverbia į perimaginalinį audinį; retais atvejais jie užfiksuoja ir žarnyno sienelę.

Operacijos technika

Operacija susideda iš atskirų pertraukiamų ketguto siūlų uždėjimo, atidengus žaizdą makšties veidrodžio pagalba. Jei nėra asistento makšties plyšimams atskleisti ir susiūti, galite jį atidaryti dviem išskėstais kairės rankos pirštais (rodyklės ir vidurio). Kadangi žaizda yra susiuvama makšties gilumoje, pirštai, plečiantys ją, palaipsniui ištraukiami.

Tarpvietės plyšimas

Atskirkite spontanišką ir žiaurų tarpvietės plyšimą, o pagal sunkumą yra trys jo laipsniai:

I laipsnis - sutrinka užpakalinio makšties sukibimo odos ir poodinio riebalinio sluoksnio vientisumas;

II laipsnis - be odos ir poodinio riebalinio sluoksnio, pažeidžiami dubens dugno raumenys (svogūninis-akelės raumuo, paviršiniai ir gilieji skersiniai tarpvietės raumenys), taip pat užpakalinės arba šoninės makšties sienelės. ;

III laipsnis – be minėtų darinių, plyšta išangės išorinis sfinkteris, kartais ir priekinė tiesiosios žarnos sienelė.

Skausmo malšinimo metodai

Skausmo malšinimas priklauso nuo tarpvietės plyšimo sunkumo. Esant I ir II laipsnio tarpvietės plyšimams, atliekama vietinė anestezija, anestezija nurodoma susiūti audinius su III laipsnio tarpvietės plyšimu.

Vietinė infiltracinė anestezija atliekama 0,5% novokaino tirpalu, kuris suleidžiamas į tarpvietės ir makšties audinius už gimdymo traumos ribų; adata sušvirkščiama iš žaizdos paviršiaus pusės nepažeisto audinio kryptimi. Jei gimdymo metu buvo taikoma regioninė anestezija, ji tęsiama visą susiuvimo laiką.

Operacijos technika

Tarpvietės audinio atstatymas atliekamas tam tikra seka, atsižvelgiant į dubens dugno raumenų ir tarpvietės audinio anatomines ypatybes. Žaizdos paviršius atidengiamas veidrodžiais arba kairės rankos pirštais. Pirmiausia siūlai uždedami ant viršutinio makšties sienelės plyšimo krašto, tada iš viršaus į apačią ant makšties sienelės 1–1,5 cm atstumu vienas nuo kito uždedami mazginiai ketgutiniai siūlai, kol susidaro užpakalinė komisūra.

Mazginių šilko (lavsan, letilan) siūlų uždėjimas ant tarpvietės odos atliekamas esant I plyšimo laipsniui.

Esant II plyšimo laipsniui, prieš (ar iki) susiuvant užpakalinę makšties sienelę, suplyšusių dubens dugno raumenų kraštai susiuvami atskirais pertraukiamais panardinamaisiais siūlais ketgutu, tada ant odos uždedami šilko siūlai. tarpvietė (atskiros mazginės siūlės pagal Donati). Uždedant siūlus, apatiniai audiniai paimami, kad po siūle nepaliktų kišenių, kuriose vėliau gali kauptis kraujas. Kai kurios stipriai kraujuojančios kraujagyslės yra perrišamos ketgutu. Nekrotinis audinys iš anksto nupjaunamas žirklėmis.

Pasibaigus operacijai, siūlų linija išdžiovinama marlės tamponu.

Esant III laipsnio tarpvietės plyšimui, operacija pradedama atviros žarnyno gleivinės vietos dezinfekcija (etanolio arba chlorheksidino tirpalu), išmatų likučius pašalinus marlės tamponu. Tada ant žarnyno sienelės uždedami siūlai. Per visą žarnyno sienelės storį (taip pat ir per gleivinę) pervedamos plonos šilko raiščiai ir surišami iš žarnyno šono. Raiščiai nenukerpami, o jų galai ištraukiami per išangę (pooperaciniu laikotarpiu jos atsiskiria savaime arba ištraukiamos ir nupjaunamos 9-10 dieną po operacijos).

Keičiamos pirštinės ir įrankiai, po to atskirti išorinio išangės sfinkterio galai sujungiami mazginiu siūlu. Tada operacija atliekama kaip su II laipsnio plyšimu.

Amniotomija

Amniotomija yra akušerinė operacija, skirta atidaryti vaisiaus šlapimo pūslę.

Įranga:

Kulkos žnyplės (amniotomas).

Operacijos sąlygos:

Nėštumo metu būtina sąlyga amniotomijai atlikti – subrendęs gimdos kaklelis (pagal Bishop skalę gimdos kaklelio branda – 6 balai). Gimdymo metu amniotomija atliekama nesant kontraindikacijų.

Pasiruošimas operacijai:

Likus 30 minučių iki amniotomijos, patartina skirti antispazminių vaistų.

Operacijos technika:

Makšties tyrimo metu ant tiriamosios rankos pirštų atliekama kulkos žnyplių atšaka ir aštriu instrumento galu praduriamos membranos. Pirštai įkišti į punkcijos vietą ir praplatinama membranų anga. Punkcija atliekama ne susitraukimo metu, esant minimaliam vaisiaus šlapimo pūslės įtempimui, ekscentriškai, o tai užtikrina patogumą ir saugumą. Esant polihidramnionui, OM išleidžiamas lėtai, kontroliuojant pirštus, kad būtų išvengta mažų vaisiaus dalių ir virkštelės praradimo.

C sekcija

Įranga:

Skalpelis

Pakelkite

Didelis ir mažas veidrodis

Farabefo kabliukas

Užveržtas spaustukas

Kocher spaustukas didelis ir mažas

Adatų laikiklis

Kornzang

Žirklių paruošimas

Spaustuvas minkštas mažas

Spaustuvas Mikulicho

· Žirklės

Kuretė

Anatominės žnyplės

Chirurginės žnyplės

Kodėl placenta atsiskiria ar ne?

Kodėl yra tankus placentos prisitvirtinimas

Tankus placentos prisitvirtinimas: kaip nustatyti

Rankiniu būdu tvirtai pritvirtintos placentos pašalinimas: procedūra ir pasekmės

Viena nemaloniausių ir dažnai netikėtų situacijų gimdančiai moteriai: vaikas jau saugiai gimęs, tačiau vietoj ramaus poilsio ir artimųjų sveikinimų – anestezija ir operacija.

Kodėl placenta neatsiskiria, kaip vyksta rankinis placentos atskyrimas ir kokias pasekmes tai turės?

Prie ko prisitvirtina placenta: decidualinis sluoksnis

Embrionas patenka į gimdą blastocistos stadijoje. Tai jau ne tik apvaisintas kiaušinėlis, o keli šimtai ląstelių, suskirstytų į išorinį ir vidinį sluoksnį. Bet net blastocista yra per maža, kad lengvai prisitvirtintų prie gimdos sienelės. Tam reikalingos ypatingos sąlygos ir „ypač svetinga“ vidinė aplinka.

Štai kodėl 25-27 ciklo dieną endometriumas – vidinis gimdos sluoksnis – pradeda smarkiai keistis. Ląstelės tampa didesnės, jose kaupiasi glikogenas – tai pagrindinis mūsų organizmo būdas kaupti maistinę gliukozę, būtent jomis embrionas maitinsis pirmosiomis dienomis po implantacijos. Padidėjęs hormono progesterono kiekis kraujyje, atsirandantis sėkmingo apvaisinimo metu, skatina endometriumo ląstelių pokyčius – jos sudaro vadinamąjį decidualinį sluoksnį. Po embriono implantacijos jis yra visur: tarp gimdos sienelės ir embriono (bazinė membrana), aplink embrioną (kapsulinė membrana) ir visame gimdos paviršiuje (parietalinė membrana).

” Paskutiniai du, augant kūdikiui, palaipsniui plonėja ir susilieja vienas su kitu, tačiau bazinė membrana, esanti po placenta, auga, sustorėja ir tampa dvisluoksnė. Gimdos ertmės viduje pasukamas kompaktiškas sluoksnis (stratum compactum), kuriame praeina liaukų šalinimo kanalai. Už jo yra kempingas (akytas) sluoksnis (stratum spongiosum), kurį sudaro daugybė hipertrofuotų liaukų.

Bazinė decidua nėra lygi: iki trečio nėštumo mėnesio ant jo atsiranda ataugos-pertvaros (septos), kurios suformuoja savotiškus „taurelius“, į kuriuos patenka motinos kraujas. Į šiuos kaušelius panardinami choriono gaureliai (chorionas – embrioninė placentos dalis, o jo gaureliai – dariniai, suformuoti vaisiaus kraujagyslių). Jie tarsi „iškloja“ puodelius iš vidaus.

Kodėl placenta atsiskiria ar ne?

Galbūt pastebėjote, kad tarp placentos ir gimdos sienelės nėra standaus ryšio. Jie ribojasi vienas su kitu, tačiau paprastai choriono gaureliai giliai neįauga į bazinę membraną: jos vidinis akytas sluoksnis tampa neįveikiama kliūtimi. Vėlesniu (trečiuoju) gimdymo periodu, gimus kūdikiui, gimda pradeda trauktis. Tokiu atveju placenta lengvai ir palyginti neskausmingai išsisluoksniuoja.

” Kad geriau įsivaizduotumėte, kas vyksta, įsivaizduokite balioną, prie kurio buvo pritvirtintas plonas plastilino pyragas. Kol balionas yra pripūstas ir išlaiko savo matmenis, konstrukcija yra stabili. Tačiau jei rutuliuką nuleisite, plastilino pyragas nuskils.

Deja, taip būna ne visada. Jei bazinis sluoksnis yra suplonėjęs ir deformuotas, choriono gaureliai, ieškantys mitybos, auga tiesiai į jį. Dabar, jei grįšime prie savo analogijos ir „nupūsime balioną“, plastilino pyragas ištemps gumą, teks pasistengti, kad atklijuotų šią struktūrą. Placenta neleis susitraukti gimdos daliai, prie kurios ji prisitvirtino, ir atitinkamai neatsiskirs.

” Taigi yra tankus placentos prisitvirtinimas (arba klaidingas priaugimas). Tai gana reta patologija – 0,69% visų gimdymo atvejų.

Būna ir dar blogiau – jei decidualinis sluoksnis visiškai neišsivysčius, kas dažniausiai būna randų vietoje po operacijos ir uždegimo, choriono gaureliai išauga iki gimdos raumeninio sluoksnio, įauga į jį ir net perauga per gimdos sieneles. gimda! Taip atsiranda tikrasis placentos prieaugis – itin reta ir pavojinga patologija, dėl kurios gimda amputuojama iškart po vaiko gimimo. Straipsnyje mes išsamiai kalbėjome apie šią situaciją. « » .

Kodėl yra tankus placentos prisitvirtinimas

Klaidingos ir tikrosios placentos prieaugio priežastys yra tos pačios – tai vietinė endometriumo (vidinio gimdos sluoksnio) distrofija, atsirandanti dėl daugelio priežasčių.

Randai ant gimdos sienelės. Jie gali atsirasti po bet kokios chirurginės intervencijos: cezario pjūvio, aborto, neoplazmų pašalinimo ir net diagnostinio kuretažo.

Uždegiminis procesas gimdoje- endometritas. Ją gali sukelti chlamidijos, gonorėja, kitos lytiškai plintančios ligos ir bakterinės infekcijos, pavyzdžiui, komplikacijos po medicininės intervencijos.

Neoplazmos gimdoje pavyzdžiui, didelės poodinės miomos.

Didelis chorioninis aktyvumas: dėl fermentinės pusiausvyros pažeidimo choriono gaureliai prasiskverbia į gilius bazinės membranos sluoksnius.

Gestozė, kurią sukelia nefritas(inkstų uždegimas) nėštumo metu.

Tankus placentos prisitvirtinimas: kaip nustatyti

Skirtingai nuo tikrosios placentos akretų, priešgimdyvinio ultragarso metu retai aptinkamas tvirtas prisirišimas. Įtarimas gali kilti, jei pakitimai pasireiškia pačioje placentoje. Ji sustorėjusi arba, priešingai, išplonėjusi (odinė placenta), turi papildomų skilčių, kartais nutolusi nuo pagrindinės placentos vietos. Tačiau dažniau akušeris diagnozę nustato jau gimdymo metu, jei:

per 30 minučių po vaiko gimimo nėra placentos atsiskyrimo požymių, nėra kraujavimo;

kraujo netekimas viršijo 250 ml, o placentos atsiskyrimo požymių nėra.

” Nors manoma, kad spontaniško placentos atsiskyrimo galima tikėtis dvi valandas, ši taisyklė galioja tik nesant kraujavimo požymių; 400 ml kraujo netekimas laikomas kritiniu, o netekus litro kraujo jau kyla pavojus susirgti hemoraginiu šoku.

Jei placenta neatsiskiria, akušeris susiduria su dviem iššūkiais. Pirma, suprasti, ar placenta vis dar yra pritvirtinta prie gimdos sienelės, ar tiesiog negali palikti savo ertmės. Tam yra daug klinikinių testų. Jei placenta vis dar pritvirtinta prie gimdos sienelės, tada:

Alfeldo ženklas- lieka nepailginta išorinė virkštelės dalis;

Dovženkos ženklas- giliai įkvepiant virkštelė įtraukiama į makštį;

Kleino ženklas- įsitempus virkštelė pailgėja, tačiau patempus atsitraukiama atgal;

Küstnerio-Chukalovo ženklas- spaudžiant delno kraštu ant pilvo sienelės šiek tiek aukščiau gaktos, virkštelė neįtraukiama į makštį, o priešingai – dar labiau išlenda.

Antra, gydytojas turi nustatyti, ar tai tikra placentos prieaugis, kuris nebuvo pastebėtas nėščiųjų priežiūros stadijoje, ar klaidingas. Deja, tai įmanoma tik bandant rankiniu būdu pašalinti placentą.

Rankiniu būdu tvirtai pritvirtintos placentos pašalinimas: procedūra ir pasekmės

Rankinis placentos atskyrimas, kaip rodo pavadinimas, atliekamas rankomis. Akušerė viena ranka fiksuoja gimdos dugną iš išorės (tai yra spaudžia iš viršaus, iš krūtinės pusės), o kitą ranką įkiša tiesiai į gimdos ertmę.

” Žinoma, tai skamba siaubingai, bet, pirma, jūs ką tik turėjote visą kūdikį įsčiose - palyginti su juo, akušerės ranka yra labai kuklios. Antra, nieko nepajusite – ši procedūra atliekama tik taikant pilną intraveninę anesteziją.

Ką veikia akušerė? Jis švelniai apčiuopia placentos kraštą ir pirštų galiukais daro „pjaunamuosius“ judesius. Jei placenta nesusikaupusi, chorioniniai gaureliai neišaugę per bazinę membraną, tuomet ji gana lengvai atsiskiria nuo gimdos sienelės. Siekiant pagreitinti šį procesą, į veną leidžiami vaistai, sukeliantys gimdos raumenų spazmą.

Gydytojas iš karto po to nepaima rankos iš gimdos ertmės: pirma atlieka rankinį apžiūrą - ar kur nors liko papildoma skiltelė, ar neįplyšo pati placenta?

Jei choriono gaureliai tvirtai įaugo į gimdos kūną, bandydamas rankiniu būdu pašalinti placentą, gydytojas neišvengiamai sužeis raumenų sluoksnį. Atsiskyrimo sunkumai, o svarbiausia – gausus kraujavimas bandant veikti placentą (juk raumuo pažeistas!) Rodo, kad gydytojai susiduria su tikru placentos prieaugiu. Deja, tokiu atveju gimdą greičiausiai teks šalinti nedelsiant.

Žinoma, po tokios intervencijos gali atsirasti įvairaus sunkumo komplikacijų.

Sunkus kraujavimas ir hemoraginis šokas(kritinė organizmo būklė, susijusi su ūminiu kraujo netekimu). Komplikacijų atsiradimo tikimybė ypač didelė, kai placenta prisitvirtina iš dalies tankiai.

Gimdos perforacija- gali įvykti gimdos sienelės plyšimas, kai akušeris bando atskirti susikaupusią placentą.

Gimdos uždegimas (endometritas) ir sepsis (kraujo apsinuodijimas). Po gimdymo gimda praktiškai yra ištisinis žaizdos paviršius. Tikimybė netyčia užsikrėsti infekcija, net ir laikantis visų atsargumo priemonių, yra gana didelė. Štai kodėl moterims rankiniu būdu pašalinus placentą, skiriamas antibiotikų kursas.

Deja, tankaus placentos prisitvirtinimo ar net tikrojo priaugimo tikimybė, taip pat jos atsiradimas vėlesnių nėštumų metu tik padidės.

Parengė Alena Novikova

Chirurginės intervencijos nuosekliuoju ir ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu apima:
- rankinis placentos atskyrimas ir placentos paskirstymas;
- rankinis gimdos ertmės sienelių tyrimas;
- gimdymo takų minkštųjų audinių (gimdos kaklelio, makšties, vulvos), tarpvietės (perineoragijos) plyšimų susiuvimas;
- pogimdyminės gimdos grandymas.

PASKUTINIOJO LAIKOTARPIO VEIKLA
Rankinis placentos pašalinimas ir placentos atskyrimas
Placentos atskyrimas rankiniu būdu yra akušerinė operacija, kurią sudaro placentos atskyrimas nuo gimdos sienelių ranka, įkištas į gimdos ertmę, po to pašalinama placenta.

Indikacijos:
Dalinis arba visiškas sandarus placentos prisitvirtinimas. Įprastam pogimdyminiam periodui būdingas placentos atsiskyrimas nuo gimdos sienelių ir placentos išstūmimas per pirmąsias 10-15 minučių po vaiko gimimo. Jei per 30 minučių po vaiko gimimo nėra placentos atsiskyrimo požymių (daliniu ar visišku tankiu placentos prisitvirtinimu), nurodoma rankinio placentos atskyrimo ir placentos atskyrimo operacija.

Jai įaugant gali atsirasti tankaus placentos prisitvirtinimo modelis. Tačiau nesant duomenų apie įaugimą gimdymo stadijoje, šią diagnozę galima nustatyti tik rankiniu būdu pašalinant placentą. Kai kuriais atvejais, dažniausiai panaudojus gimdą mažinančias medžiagas arba grubiai apčiuopiant gimdą iki placentos gimimo, atsiskyręs gimdymas suspaudžiamas gimdos kaklelyje, o tai gali imituoti neatsiskyrusios placentos vaizdą.

Skausmo malšinimo metodai
Intraveninė arba inhaliacinė bendroji anestezija, jei epidurinėje erdvėje yra įrengtas kateteris skausmui malšinti gimdymo metu – išplėstinė regioninė.

Operacijos technika
Moters padėtis ant operacinio stalo (gimdymo lovos) atitinka makšties operacijų metu - ant nugaros, kojos sulenktos klubo ir kelio sąnariuose ir fiksuojamos kojų atramose.

Akušerė atlieka moters išorinių lytinių organų antiseptinį gydymą. Moters šlapimo pūslė turi būti ištuštinta naudojant kateterį. Chirurgas atlieka rankų antiseptinį gydymą pagal pasiruošimo pilvo chirurgijai principą ir užsimauna sterilias ilgas chirurgines pirštines. Kaire ranka jis išstumia moters lytines lūpas ir kūgio formos („akušerio ranka“) dešine ranka patenka į gimdos ertmę. Kaire ranka per sterilų vystyklą tvirtina jos apačią iš išorės. Virkštelė yra atskaitos taškas, padedantis rasti placentą. Gydytojas, pasiekęs virkštelės įvedimo vietą, nustato placentos kraštą ir pjūklelio judesiais atskiria ją nuo gimdos sienelės. Tada kaire ranka traukiant už virkštelės atsiranda placentos paskirstymas. Dešinė ranka lieka gimdos ertmėje kontroliniam jos sienelių tyrimui. Ypatingas dėmesys skiriamas placentos vietai, kurios paviršius yra šiurkštus dėl likusių kempingo lapinio sluoksnio atraižų. Kontroliniame tyrime būtina nustatyti sienelių vientisumą ir tai, kad nėra užsitęsusių placentos dalių ir membranų, kurias būtina pašalinti.Operacija užbaigiama švelniu išoriniu-vidiniu gimdos masažu, atsižvelgiant į pakartotinis kontraceptinių vaistų vartojimas.

Esant placentos įaugimui, bandymas ją rankiniu būdu atskirti yra neveiksmingas. Placentos audiniai plyšta ir neatsiskiria nuo gimdos sienelės, atsiranda gausus kraujavimas, dėl kurio greitai gali išsivystyti hemoraginis šokas. Šiuo atžvilgiu, jei yra įtarimas dėl placentos įaugimo, nurodoma laparotomija, po kurios atliekama histerektomija.

Kai kuriais atvejais, jei yra tinkamos galimybės (aukštos kvalifikacijos patyręs personalas, galimybė pakartotinai infuzuoti kraują, skubiai apsirengti arba laikinai tamponuoti vidinių klubinių arterijų balionu arba embolizuoti gimdos arterijas), nesant masinio kraujavimo ir dalinio įaugimo. placentą mažame plote, galima taikyti organus išsaugančius gydymo metodus (pažeistos vietos miometrijos ir gimdos sienelės plastikos ekscizija).

Gimdos ertmės sienelių tyrimas rankiniu būdu
Gimdos tyrimas rankiniu būdu yra akušerinė operacija, kurią sudaro gimdos sienelių peržiūra įkišama ranka į jos ertmę.

Indikacijos:
Placentos arba membranų defektas (placentos dalių užsilaikymas gimdoje).
Kraujavimas iš gimdos pogimdyminiu laikotarpiu (dažniausiai hipotoninis kraujavimas, retai - gimdos plyšimas).
Gimdos vientisumo kontrolė po operacijos, gimdymo su randu ant gimdos, III laipsnio gimdos kaklelio plyšimo, gimdos apsigimimų (dviragė gimda, balninė gimda, pertvara gimdoje ir kt.).

Dalių vėlavimas nustatomas ištyrus išsilaisvinusią placentą ir nustačius audinių, membranų defektą arba papildomos skilties nebuvimą. Tiriant motininį placentos paviršių, ištiesintą ant lygaus paviršiaus, nustatomas placentos audinio defektas. Papildomos skilties delsimas rodomas lūžusio kraujagyslės identifikavimu palei placentos kraštą arba tarp membranų. Vaisiaus plėvelių vientisumas nustatomas joms išsiplėtus, tam reikėtų pakelti placentą. Kraujavimą iš gimdos ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu dažniausiai sukelia jos hipotenzija, kuri pasireiškia dideliu jos dydžiu, suglebimu ir masažui tinkamo susitraukimo stoka.

Skausmo malšinimo metodai
Intraveninė, inhaliacinė ar ilgalaikė regioninė anestezija.

Operacijos technika
Gimdos ertmės sienelių rankinio tyrimo pradinėse stadijose technika atitinka placentos atskyrimo ir placentos paskirstymo metodiką. Placentos vietos lokalizacija nustatoma ranka, o jei randama užsitęsusių placentos audinių, membranų likučių ir kraujo krešulių, jie pašalinami. Atidžiai patikrinkite gimdos kampų plotą. Operacija baigiama švelniu išoriniu-vidiniu gimdos masažu, pakartotinai vartojant susitraukimą mažinantį vaistą.

Rankinis gimdos sienelių tyrimas po gimdymo esant kraujavimui po gimdymo turi du tikslus: diagnostinį ir terapinį. Diagnostinė užduotis yra peržiūrėti gimdos sieneles, nustatant jų vientisumą ir išlikusią placentos skiltelę. Terapinė užduotis yra stimuliuoti gimdos neuromuskulinį aparatą švelniu išoriniu-vidiniu gimdos masažu, pakartotinai vartojant redukuojančius vaistus. Jei nustatomas gimdos sienelės plyšimas, atliekama laparotomija, po kurios atkuriama sienelės vientisumas arba atliekama histerektomija (priklausomai nuo klinikinės situacijos). Jei randama placentos audinio likučių, jie pašalinami.

OPERACIJOS INTERVENCIJOS POgimdyminiu LAIKOTARPIU
Pogimdyvinis laikotarpis prasideda nuo placentos gimimo momento ir trunka 6-8 savaites. Pogimdyvinis laikotarpis skirstomas į ankstyvą (per 2 val. po gimdymo) ir vėlyvąjį. Vakarų literatūroje ankstyvas po gimdymo laikotarpis apima pirmąsias 24 valandas po gimdymo.

Indikacijos:
Chirurgijos indikacijos ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu yra šios:
- tarpvietės plyšimas ar pjūvis;
- makšties sienelių plyšimas;
- gimdos kaklelio plyšimas;
- vulvos plyšimas;
- vulvos ir makšties hematomų susidarymas;
- gimdos iškrypimas (aptarta atitinkamame skyriuje).

Plyšęs gimdos kaklelis
Atsižvelgiant į gimdos kaklelio plyšimo gylį, yra trys šios komplikacijos sunkumo laipsniai:
- I laipsnis - pertraukos ne ilgesnės kaip 2 cm;
- II laipsnis - ašaros, kurių ilgis viršija 2 cm, bet nesiekia makšties priekinės dalies;
- III laipsnis - gilūs gimdos kaklelio plyšimai, pasiekiantys makšties skliautus arba pereinantys į jį.

Skausmo malšinimo metodai
Gimdos kaklelio vientisumo atkūrimas su I ir II laipsnio plyšimu paprastai nereikalauja anestezijos. Esant III laipsnio plyšimui, nurodomas skausmo malšinimas (trumpalaikė intraveninė anestezija arba epidurinė analgezija).

Operacijos technika
Siuvimo technika nėra labai sudėtinga. Atidenkite gimdos kaklelio makšties dalį plačiais ilgais veidrodžiais ir atsargiai suimkite priekines ir užpakalines gimdos lūpas spaustukais, nustatykite gimdos kaklelio plyšimo sunkumą ir tęskite jo atkūrimą. Plyšus III laipsnio gimdos kakleliui, prieš siuvant, atliekamas kontrolinis rankinis apatinio gimdos segmento tyrimas, siekiant išsiaiškinti jo vientisumą.

Atskiri siūlai nuo plyšimo kampo išorinės ryklės kryptimi su įsigeriančia, geriausia sintetine (vicryl rapid, safil rapid) medžiaga. Pirmoji ligatūra (laikina) uždedama šiek tiek virš plyšimo vietos. Tai leidžia gydytojui lengvai, netraumuojant jau pažeisto gimdos kaklelio, prireikus jį nuleisti ir apsaugo nuo kraujavimo iš kraujagyslės, neužfiksuoto žaizdos kampe esančioje siūlėje. Kad suplyšusio kaklo kraštai siuvant teisingai priliptų vienas prie kito, adata įšvirkščiama tiesiai prie krašto, o injekcija atliekama atsitraukiant nuo jos 0,5 cm. Einant į priešingą tarpo kraštą, adata sušvirkščiama, atsitraukiant nuo jos 0,5 cm, ir išduriama tiesiai į kraštą. Gimdos kakleliui sugijus, siūlų linija yra plonas, lygus, beveik nepastebimas randas.

Makšties sienelės plyšimas
Makštis gali būti pažeista bet kurioje jos dalyje (apatinė, vidurinė, viršutinė trečdalis) arba visa. Apatinė makšties dalis dažnai plyšta kartu su tarpviete. Vidurinės makšties dalies plyšimai, kaip mažiau fiksuoti ir labiau besitęsiantys, pasitaiko retai. Viršutinio trečdalio plyšimas paprastai tęsiasi į plyšimą per visą ilgį. Makšties plyšimai dažniausiai eina išilgai, rečiau skersine kryptimi, taip pat gali turėti išilginės pradžios derinį nuo fornikso, su perėjimu įstrižai į šoninę sienelę ir toliau skersine kryptimi į krūtinę apatiniame makšties trečdalyje. makšties. Kartais pertraukos gana giliai įsiskverbia į perivaginalinį audinį; retais atvejais jie pereina prie tiesiosios žarnos sienelės.

Skausmo malšinimo metodai
Norint atkurti makšties vientisumą su nedideliu plyšimu, kartais nereikia anestezijos ar pakankamai vietinės anestezijos su 0,5% novokaino arba 1-2% lidokaino tirpalu, taip pat galite naudoti lidokainą - purškimą 10%. Jei gimdymo metu įvestas kateteris išsaugotas, patartina skirti epidurinį skausmą malšinantį skausmą. Esant III plyšimo laipsniui, būtina anestezija (trumpalaikė intraveninė anestezija arba epidurinė anestezija).

Operacijos technika
Operacija susideda iš atskirų pertraukiamų siūlų uždėjimo su absorbuojančia medžiaga, atidengus žaizdą makšties veidrodžio pagalba. Jei nėra asistento makšties ašaroms atskleisti ir susiūti, galite jį atidaryti dviem išskėstais kairės rankos pirštais (rodyklės ir vidurio). Kadangi žaizda yra susiuvama makšties gilumoje, pirštai, plečiantys ją, palaipsniui ištraukiami. Siuvinėjimas kartais būna sunkus, todėl būtina parinkti tinkamą adatos dydį ir siūlės ilgį, kad būtų užtikrintas saugus makšties susiuvimas giliems, aukštai išsidėsčiusiems plyšimams. Siuvant užpakalinę makšties sienelę, reikia vengti tiesiosios žarnos punkcijos. Jei įtariate tiesiosios žarnos susiuvimą, reikia atlikti tiesiosios žarnos tyrimą. Jei ant žarnyno sienelės randamas siūlas, pakeičiamos pirštinės ir šis siūlas išimamas iš makšties šono.

Dažnai pastebimas vulvos ir makšties prieangio pažeidimas gimdymo metu, ypač gimdymo metu. Esant įtrūkimams ir lengviems plyšimams šioje srityje, paprastai nepastebima jokių simptomų ir nereikia gydytojo įsikišimo. Jei reikia susiūti, tuomet taikoma vietinė anestezija (novokainas, lidokainas arba epidurinė – jei išsaugotas gimdymo metu įvestas epidurinis kateteris).

Operacijos technika
Esant giliems klitorio plyšimams, rekomenduojama į šlaplę įvesti metalinį kateterį ir palikti jį visai operacijai, kad būtų išvengta susiuvimo ir vėlesnio šlaplės okliuzijos ar deformacijos. Tada atliekama vietinė anestezija, suleidžiant audinius novokaino ar lidokaino tirpalu, galima naudoti epidurinę nejautrą per gimdymo metu įvestą kateterį. Atlikus anesteziją atskiru pertraukiamu ar ištisiniu paviršiniu (galbūt neužfiksuojant požeminių audinių) siūlu su įsisavinančia siuvimo medžiaga, audinių vientisumas atstatomas.

Vulvos ir makšties hematomos
Hematoma – kraujavimas dėl kraujagyslių plyšimo audinyje, esančiame žemiau ir virš pagrindinio dubens dugno raumens (keliamojo išangės) ir jo fascijos. Dažniau hematoma atsiranda žemiau fascijos ir plinta į vulvą bei sėdmenis, rečiau - virš fascijos ir išplinta retroperitoniniu būdu išilgai perovaginalinio audinio (sunkiais atvejais iki perirenalinės srities).

Didelių hematomų simptomai yra skausmas ir spaudimo jausmas lokalizacijos vietoje (tenezmas su tiesiosios žarnos suspaudimu), taip pat bendra anemizacija (su didele hematoma). Tiriant gimdymą, randamas į naviką panašus mėlynai violetinės spalvos darinys, išsikišęs į išorę link vulvos arba į įėjimo į makštį spindį. Palpuojant hematomą, pastebimas jos svyravimas. Hematomai išplitus į parametrinį audinį, makšties tyrimo metu gimda nustumiama, o tarp jos ir dubens sienelės susidaro nejudantis ir skausmingas į naviką panašus darinys. Atkaklus. Esant tokiai situacijai, sunku atskirti hematomą nuo nepilno gimdos plyšimo apatiniame segmente. Skubus chirurginis gydymas yra būtinas greitai didėjant hematomai su anemizacijos požymiais, taip pat esant hematomai su gausiu išoriniu kraujavimu.

Skausmo malšinimo metodai
Operacija atliekama taikant bendrąją nejautrą arba epidurinę nejautrą. Operacijos technika

Operacija susideda iš šių etapų:
- audinių pjūvis virš hematomos;
- kraujo krešulių pašalinimas;
- kraujuojančių kraujagyslių perrišimas arba susiuvimas 8 formų siūlais su įsisavinančia siuvimo medžiaga;
- kartais uždarymas su hematomos ertmės drenažu.

Esant plataus gimdos raiščio hematomai, atliekama laparotomija; atidarykite pilvaplėvę tarp apvalaus gimdos raiščio ir piltuvo-dubens raiščio, pašalinkite hematomą, uždėkite raiščius ant pažeistų kraujagyslių. Jei nėra gimdos plyšimo, čia operacija ir baigiasi. Esant mažo dydžio hematomoms ir jų lokalizacijai vulvos ar makšties sienelėje, parodomas instrumentinis atidarymas (taikant vietinę nejautrą), ištuštinimas ir susiuvimas X arba Z formos dygsniais.

Tarpvietės plyšimas
Tarpvietės plyšimas dažniau pasitaiko pirmgimiui. Atskirkite spontanišką ir žiaurų tarpvietės plyšimą, o pagal sunkumą yra trys jo laipsniai:
- I laipsnis - sutrinka užpakalinio makšties sukibimo odos ir poodinio riebalinio sluoksnio vientisumas;
- II laipsnis - be odos ir poodinio riebalinio sluoksnio, pažeidžiami dubens dugno raumenys (bulbinis-kempinis raumuo, paviršiniai ir gilieji skersiniai tarpvietės raumenys), taip pat užpakalinės arba šoninės makšties sienelės;
– III laipsnis – be minėtų darinių, plyšta išangės išorinis sfinkteris, kartais ir priekinė tiesiosios žarnos sienelė. Kai kuriose rekomendacijose tiesiosios žarnos sienelės pažeidimas laikomas IV laipsnio plyšimu.

Skausmo malšinimo metodai
Skausmo malšinimas priklauso nuo tarpvietės plyšimo sunkumo. Esant I ir II laipsnio tarpvietės plyšimams, atliekama vietinė anestezija, anestezija nurodoma susiūti audinius su III laipsnio tarpvietės plyšimu. Vietinė infiltracinė anestezija atliekama 0,25-0,5% novokaino tirpalu arba 1-2% lidokaino tirpalu, kurie suleidžiami į tarpvietės ir makšties audinius ne gimdymo traumos metu; adata sušvirkščiama iš žaizdos paviršiaus pusės nepažeisto audinio kryptimi. Jei gimdymo metu buvo taikoma epidurinė anestezija, ji tęsiama visą susiuvimo laiką vietoj vietinės nejautros ar nejautros.

Operacijos technika
Tarpvietės audinio atstatymas atliekamas tam tikra seka, atsižvelgiant į dubens dugno raumenų ir tarpvietės audinio anatomines ypatybes.

Apdorojami akušerio išoriniai lytiniai organai ir rankos. Žaizdos paviršius atidengiamas veidrodžiais arba kairės rankos pirštais. Pirmiausia siūlai uždedami ant viršutinio makšties sienelės plyšimo krašto, po to paeiliui iš viršaus į apačią, ant makšties sienelės pertraukiamos siūlės su absorbuojančia siūlų medžiaga, atsitraukiant viena nuo kitos 1-1,5 cm, kol susiformuoja užpakalinis sukibimas. . Mazginių neįsigeriančių šilko (lavsan, letilan) siūlų uždėjimas ant tarpvietės odos atliekamas esant I plyšimo laipsniui. Šios siūlės bus pašalintos 5 dieną po gimdymo. Rečiau poodinis siūlas naudojamas su absorbuojančia siuvimo medžiaga.

Esant II plyšimo laipsniui, susiuvus (ar kiek) užpakalinę makšties sienelę, suplyšusių dubens dugno raumenų kraštai susiuvami atskirais pertraukiamais panardinamaisiais siūlais su absorbuojančia medžiaga, tada ant odos uždedami atskiri siūlai. tarpvietės (galbūt dėl ​​geresnio žaizdos kraštų sutapimo, atskiras mazgas pagal Donati). Uždedant siūlus, apatiniai audiniai paimami, kad po siūle nepaliktų kišenių, kuriose vėliau gali kauptis kraujas. Kai kurios stipriai kraujuojančios kraujagyslės surišamos siuvimo medžiaga. Nekrotinis audinys preliminariai nupjaunamas žirklėmis.Schute technika galima susiūti suplėšytus raumenis ir tuo pačiu tarpvietės odą. Geriausia naudoti sugeriančią siuvimo medžiagą. Siūlas pradedamas nuo apatinio žaizdos krašto, pradūriant odą 0,5-1 cm atstumu nuo jos krašto punkcija į poodinį sluoksnį. Po to pakeičiama adatos kryptis, o priešingos pusės raumuo įtraukiamas į siūlę, o tada, praeinant po žaizdos apačia, pradinės pusės raumuo įtraukiamas į siūlę. Tada siūlas vėl nukreipiamas priešinga kryptimi į poodinį sluoksnį ir praduriamas į odą. Užbaikite siūlę grįždami į pradinę pusę, užfiksuodami viršutinį odos kraštą palei Donati. Siūlo pradžia ir pabaiga atsargiai ištraukiama aukštyn ir surišama. Taigi, siuvant pagal Shute, fiksuojami visi tarpvietės sluoksniai, tačiau audinių viduje nėra mazgų. Norint susiūti tarpvietę, kai ji įplyšta ar įpjauta, paprastai reikia 2–4 ​​Shute mazgų.

Pasibaigus operacijai, siūlų linija išdžiovinama marlės tamponu ir apdorojama antiseptiniu tirpalu. Esant III laipsnio tarpvietės plyšimui, operacija pradedama atviros žarnyno gleivinės vietos dezinfekcija (etanolio arba chlorheksidino tirpalu), išmatų likučius pašalinus marlės tamponu. Tada ant žarnyno sienelės uždedami siūlai. Plonos raiščiai (vicryl rapid) uždedami ant žarnyno sienelės (taip pat ir per gleivinę). Jei ligatūros turėtų būti pašalintos, tada jos atliekamos ir surišamos iš žarnyno pusės. Tada raiščiai nenukerpami, o jų galai ištraukiami per išangę (pooperaciniu laikotarpiu jos nutolsta pačios arba ištraukiamos ir nupjaunamos 9-10 dieną po operacijos).

Keičiamos pirštinės ir instrumentai, po to išsklaidyti išorinio išangės sfinkterio galai sujungiami pertraukiamų siūlų pagalba su absorbuojama medžiaga. Tokiu atveju būtina surasti ir parodyti jos sumažintą dalį, kad būtų užtikrintas visavertis kraštų sutapimas. Tada operacija baigiama kaip II laipsnio plyšimo atveju.

Indikacijos:
Pagrindinė pogimdyvinės gimdos kiuretazės indikacija yra vėlyvas pogimdyvinis kraujavimas dėl placentos audinio susilaikymo ir gimdos subinvoliucijos.

Skausmo malšinimo metodai
Intraveninė, retai inhaliacinė anestezija arba ilgalaikė epidurinė anestezija.

Operacijos technika
Esant aseptinėms sąlygoms, kateteriu ištuštinant pagimdžiusios moters šlapimo pūslę, gimdos kaklelis atidengiamas šaukšto formos veidrodžiais, tvirtinamas kulkinėmis žnyplėmis ir nuleidžiamas žemyn. Esant reikalui, kaklas praplečiamas Hegar plečiančiais preparatais. Zondu nustatykite gimdos ertmės ilgį. Į gimdos ertmę įvedama buka kiuretė ir jos sienelės nubraukiamos judesiais nuo apačios iki gimdos kaklelio. Patartina ultragarsu kontroliuoti pogimdyminės gimdos ertmės sienelių grandymo efektyvumą. Įtarus placentos įaugimą, rekomenduojama histeroskopija, o pagal indikacijas ir sąlygas – histerorezektoskopija.

Kadangi vėlesnio periodo trukmė paprastai yra 15-20 minučių, tai praėjus šiam laikui, jei pogimdyminis gimdymas dar nėra gimęs, būtina, įsitikinus, kad placenta yra atskirta, paspartinti jos gimimą. Visų pirma gimdančiajai moteriai siūloma stumdytis. Jei po gimdymo gimsta ne stumiant jėga, jie griebiasi vieno iš atsiskyrusios placentos izoliavimo būdų. Abuladzės metodas: Pilvo siena abiem rankomis suimama išilgai vidurio linijos į raukšlę ir pakeliama, po to gimdanti moteris turėtų stumti (29 pav.). Tokiu atveju lengvai gimsta pogimdymas. Šis paprastas triukas beveik visada veiksmingas.

29. Placentos išskyrimas pagal Abuladzę. 30. Placentos išskyrimas pagal Genterį. 31. Placentos išskyrimas pagal Lazarevičių - Creed. 32. Priėmimas, palengvinantis kriauklių atskyrimą.

Hetero būdas taip pat techniškai paprastas ir efektyvus. Kai šlapimo pūslė ištuštinama, gimda nustatoma vidurinėje linijoje. Lengvai masažuojant gimdą per pilvo sieną, būtina paskatinti jos susitraukimą. Tada, stovint ant gimdančios moters šono, veidu į kojas, reikia suspaustas rankas į kumščius į gimdos apačią vamzdelio kampų srityje ir palaipsniui didinti spaudimą gimdai žemyn, link išėjimo iš mažojo dubens. Šios procedūros metu gimdanti moteris turėtų visiškai atsipalaiduoti (30 pav.).

Lazarevičiaus metodas – Krede, kaip ir abi ankstesnės, taikomas tik su atskirta placenta. Iš pradžių tai panašu į Genterio metodą. Ištuštėjus šlapimo pūslei, gimda iškeliama iki vidurio linijos ir lengvu masažu priverčiama susitraukti. Šis punktas, kaip ir taikant Genterio metodą, yra labai svarbus, nes spaudimas atsipalaidavusiai gimdos sienelei gali ją lengvai sužaloti, o pažeistas raumuo negali susitraukti. Dėl neteisingai pritaikyto atskirtos placentos izoliavimo metodo galite susirgti rimtu kraujavimu po gimdymo. Be to, stiprus spaudimas atsipalaidavusios hipotoninės gimdos dugnui lengvai sukelia inversiją. Pasiekus gimdos susitraukimą, atsistojus į gimdančios moters pusę, stipriausia ranka, dažniausiai dešine, suimamas gimdos dugnas. Šiuo atveju nykštis guli ant priekinio gimdos paviršiaus, delnas yra jo apačioje, o kiti keturi pirštai yra ant užpakalinio gimdos paviršiaus. Taip užfiksavus gerai susitraukusią tankią gimdą, ji suspaudžiama ir tuo pačiu spaudžiama apačioje žemyn (31 pav.). Tuo pačiu metu gimdanti moteris neturėtų stumti. Atskirtas pogimdymas lengvai gimsta.

Kartais po placentos gimimo paaiškėja, kad membranos dar neatsiskyrusios nuo gimdos sienelės. Tokiais atvejais reikia gimdančios moters prašyti pakelti dubenį, atsiremti į apatines galūnes, sulenktas per kelius (32 pav.). Placenta savo svoriu tempia membranas ir skatina jų atsiskyrimą bei gimimą.

Dar viena metodika, prisidedanti prie uždelsto membranų gimimo – gimusią placentą reikia paimti abiem rankomis ir susukti membranas, pasukant placentą viena kryptimi (33 pav.).

33. Kriauklių sukimas. 34. Placentos tyrimas. 35. Kriauklių apžiūra. a - lukštų plyšimo vietos apžiūra; b - placentos krašto membranų tyrimas.

Dažnai atsitinka taip, kad iš karto po placentos gimimo susitraukęs gimdos kūnas smarkiai pakrypsta į priekį, apatinio segmento srityje sudarydamas įlinkį, kuris neleidžia atsiskirti ir gimti membranoms. Tokiais atvejais gimdos kūnas turi būti paslinktas aukštyn ir šiek tiek atgal, spaudžiant jį ranka. Gimęs po gimdymo turi būti atidžiai apžiūrėtas, išmatuotas ir pasvertas. Ypač atidžiai reikia apžiūrėti placentą, kuriai ji paguldoma motinos paviršiumi į viršų lygioje plokštumoje, dažniausiai ant emalio padėklo, paklodės ar ant rankų (34 pav.). Placenta yra skiltelės struktūros, skiltelės atskirtos grioveliais. Kai placenta yra horizontalioje plokštumoje, skiltelės yra glaudžiai greta viena kitos. Motinos placentos paviršius yra pilkšvos spalvos, nes yra padengtas plonu paviršiniu decidua sluoksniu, kuris pleiskanoja kartu su placenta.

Placentos tyrimo tikslas – įsitikinti, kad gimdos ertmėje neliktų nė menkiausios placentos skiltelės, nes išlikusi placentos dalis gali iš karto po gimdymo arba ilgainiui sukelti kraujavimą po gimdymo. Be to, placentos audinys yra puiki terpė daugintis patogeniniams mikrobams, todėl gimdos ertmėje likusi placentos skiltelė gali būti pogimdyminio endomiometrito ir net sepsio šaltinis. Tiriant placentą, būtina atkreipti dėmesį į bet kokius jos audinių pokyčius (degeneracijas, infarktus, depresijas ir kt.) ir aprašyti juos gimdymo istorijoje. Įsitikinus, kad placenta nepažeista, reikia atidžiai apžiūrėti placentos kraštą ir nuo jos besitęsiančias membranas (35 pav.). Be pagrindinės placentos, dažnai yra viena ar daugiau papildomų skiltelių, susietų su placenta kraujagyslėmis, einančiomis tarp vandeningos ir minkštos membranos. Jei ištyrus paaiškėja, kad kraujagyslė iš placentos nukrypo į membranas, būtina atsekti jo eigą. Kraujagyslės lūžimas ant membranų rodo, kad placentos skiltelė, į kurią kraujagyslė nuėjo, liko gimdoje.

Išmatuojant placentą galima įsivaizduoti, kokios buvo vaisiaus intrauterinio vystymosi sąlygos ir kokio dydžio buvo placentos vieta gimdoje. Įprastas vidutinis placentos dydis yra toks: skersmuo -18-20 cm, storis 2-3 cm, visos placentos svoris - 500-600 g. Esant dideliam placentos plotui, didesnis kraujo netekimas iš galima tikėtis gimdos. Apžiūrint kevalus būtina atkreipti dėmesį į jų plyšimo vietą. Plėvelės ilgis nuo placentos krašto iki jų plyšimo vietos tam tikru mastu gali būti vertinamas pagal placentos vietą gimdoje. Jei membranos plyšo išilgai placentos krašto arba mažesniu nei 8 cm atstumu nuo jos krašto, tada placenta prisitvirtino mažai, todėl reikia skirti daugiau dėmesio gimdos būklei po gimdymo. ir kraujo netekimui. Atsižvelgiant į tai, kad kiekvienos moters vėlesnes mėnesines lydi kraujo netekimas, gimdymą vedančios akušerės užduotis yra užkirsti kelią patologiniam kraujo netekimui. Tuo tarpu kraujavimas yra dažniausia stebėjimo laikotarpio komplikacija. Tam, kad būtų galima prognozuoti patologinį kraujo netekimą ir užkirsti jam kelią, būtina žinoti priežastis, kurios juos sukelia. Kraujo netekimo kiekis visų pirma priklauso nuo gimdos susitraukimo intensyvumo kitu laikotarpiu. Kuo stipresni ir ilgesni susitraukimai, tuo greičiau atsiskiria placenta. Kraujo netekimas yra nedidelis, jei placenta atsiskiria vienu susitraukimu ir gali pasiekti patologinius dydžius gimdymo metu, kai placentos atsiskyrimo procesas vyksta per tris, keturis ar daugiau silpno stiprumo susitraukimų. ) gimdant, trunkantį ilgą laiką. dėl pirminio darbo silpnumo; 2) dėl per didelio gimdos ištempimo gimus dideliam vaisiui (daugiau nei 4 kg), esant daugiavaisiui nėštumui ir polihidramnionui; 3) su patologiškai pakitusia gimdos sienele, ypač esant miominiams mazgams; 4) po smurtinio gimdymo, pastebėto pirmose dviejose gimdymo stadijose, ir greito gimdymo; 5) gimdymo metu išsivystant endometritui; 6) su perpildyta šlapimo pūsle. Placentos atsiskyrimo greičiui ir kraujo netekimo dydžiui įtakos turi vaiko vietos dydis. Kuo didesnė placenta, tuo ilgiau trunka jos atsiskyrimas ir tuo didesnis placentos plotas su kraujuojančiais kraujagyslėmis. Placentos prisitvirtinimas gimdoje yra būtinas. Jei jis buvo apatiniame segmente, kur miometriumas yra prastai išreikštas, placentos atsiskyrimas vyksta lėtai ir kartu su dideliu kraujo netekimu. Taip pat nepalanku vėlesniam laikotarpiui pritvirtinti placentą prie gimdos dugno, užfiksavus vieną iš kiaušintakių kampų. Patologinio kraujo netekimo priežastis gali būti neteisingas nuoseklaus laikotarpio valdymas. Bandymai paspartinti placentos atsiskyrimą traukiant už virkštelės, priešlaikinis (prieš placentos atsiskyrimą) Genterio ir Lazarevičiaus-Krede metodų taikymas sukelia placentos atsiskyrimo proceso sutrikimą ir padidėjimą. esant kraujo netekimui. Vėlesnio laikotarpio eiga, žinoma, priklauso nuo placentos prisitvirtinimo pobūdžio. Įprastai choriono gaureliai neprasiskverbia giliau už kompaktišką gimdos gleivinės sluoksnį, todėl trečioje gimdymo stadijoje placenta lengvai atsiskiria laisvo, kempingo gleivinės sluoksnio lygyje. Tais atvejais, kai pakinta gimdos gleivinė ir joje nevyksta decidualinė reakcija, gali atsirasti intymesnis placentos prisitvirtinimas prie gimdos sienelės, vadinamas placentos accreta. Šiuo atveju negali būti savarankiško placentos atsiskyrimo. Placentos sankaupos dažniau stebimos moterims, kurios praeityje turėjo abortus, ypač jei dirbtinio nėštumo nutraukimo operacija buvo lydima pakartotinio gimdos kiuretazo, taip pat moterims, kurios sirgo uždegiminėmis gimdos ligomis ir buvo operuotos. tai praeityje. Yra tikras ir klaidingas placentos priaugimas. Esant klaidingam prieaugiui (placenta adhaerens), kuris pasitaiko daug dažniau nei tikras, choriono gaureliai gali išaugti per visą gleivinės storį, bet nepasiekti raumenų sluoksnio. Tokiais atvejais placentą nuo gimdos sienelės galima atskirti rankomis. Tikroji placenta accreta (placenta accreta) pasižymi gaurelių įsiskverbimu į gimdos raumeninį sluoksnį, kartais net visos gimdos sienelės dygimu (placenta percreta). Esant tikram placentos prieaugiui, neįmanoma jos atskirti nuo gimdos sienelės. Tokiais atvejais atliekama supravaginalinė gimdos amputacija. Placentos akreta, tiek klaidinga, tiek teisinga, gali būti stebima visoje, bet dažniau dalinė. Tada dalis placentos atskiriama nuo gimdos, o po to prasideda kraujavimas iš placentos vietos kraujagyslių. Norint sustabdyti kraujavimą esant netikrai placentos prieaugiui, būtina rankiniu būdu atskirti jos pritvirtintą dalį ir pašalinti placentą. Jei operacijos metu paaiškėja, kad gaureliai yra giliai įsiskverbę į gimdos sienelę, tai yra, yra tikras placentos prieaugis, turite nedelsdami nustoti bandyti atskirti placentą, nes tai padidins kraujavimą. nedelsdami kvieskite gydytoją ir pasiruoškite supravaginalinės amputacijos ar gimdos ekstirpacijos operacijai ... Labai retais atvejais tikroji akrecija išsivysto visoje placentoje. Tokiu atveju vėlesniu laikotarpiu kraujavimo nėra – placenta neatsiskiria. Akimis aiškiai matomi gimdos susitraukimai ilgai seka vienas po kito, o placenta neatsiskiria. Esant tokioms sąlygoms, pirmiausia reikia kviesti gydytoją ir maždaug valandą po vaiko gimimo, viską paruošus supravaginalinės gimdos amputacijos operacijai, pabandyti rankiniu būdu pašalinti placentą. Įsitikinus, kad placenta visiškai priauga, reikia nedelsiant pradėti operuoti celiakiją. Jau pirmą kartą susitikus su gimdančia moterimi, renkant jos anamnezę ir detaliai ištyrus moterį, remiantis gautais duomenimis, būtina numatyti galimų vėlesnio periodo komplikacijų prognozę ir ją atspindėti. gimdymo valdymas. Į padidėjusios kraujavimo rizikos grupę vėlesniu laikotarpiu reikėtų priskirti šias moteris: 1) daugiavaisius, ypač su trumpais intervalais tarp gimdymų; 2) daugiavaisis su sekančio ir pogimdyminio laikotarpio eiga, apkrautas ankstesnio gimdymo metu; 3) kuriems iki šio nėštumo pradžios buvo atliktas abortas su apsunkinta poabortų eiga (pakartotinis gimdos kiuretažas, edomiometritas); 4) anksčiau buvo operuota gimda; 5) su pertempta gimda (didelis vaisius, daugiavaisis nėštumas, polihidramnionas); 6) su gimdos mioma; 7) su gimdymo sutrikimais pirmose dviejose gimdymo stadijose (susitraukimų silpnumas, pernelyg stiprūs susitraukimai, nekoordinuotas gimdymas); 8) gimdymo metu išsivystant endometritui. Moterims, kurioms numatoma komplikuota trečiosios gimdymo stadijos eiga, profilaktiniais tikslais, be šlapimo išsiskyrimo, gali būti naudojami ir gimdos susitraukimai. Pastaraisiais metais labai pasiteisino metilergometrino arba ergotamino vartojimas. Suleidus šiuos vaistus į veną, patologinio kraujo netekimo dažnis sumažėjo 3-4 kartus. Vaistą reikia suleisti lėtai, per 3-4 minutes. Tam į švirkštą įtraukiamas 1 ml metilergometrino kartu su 20 ml 40% gliukozės. Tuo metu, kai prasideda galvos tiesimas ir gimdanti moteris nestumia, antroji akušerė arba slaugytoja pradeda lėtai leisti tirpalą į alkūnkaulio veną. Įvadas baigiasi netrukus po kūdikio gimimo. Į veną leidžiamo metilergometrino paskirtis – sustiprinti ir pailginti vaisius išvarantį susitraukimą, to paties užsitęsusio susitraukimo metu atsiskiria placenta. Praėjus 3-5 minutėms po kūdikio gimimo, placenta jau yra atskirta ir tereikia paspartinti placentos gimimą. Neigiama skalsių preparatų, tarp jų ir metilergometrino, kokybė yra jų mažinantis poveikis ne tik gimdos kūnui, bet ir gimdos kakleliui. Todėl, jei atsiskyrusi placenta nepašalinama iš gimdos per 5-7 minutes po metilergometrino įvedimo į gimdančios moters veną, ji gali būti užspausta spazmiškai susitraukusioje ryklėje. Tokiu atveju reikia arba palaukti, kol praeis gerklės spazmas, arba į veną arba po oda patepti 0,5 ml atropino. Suvaržytas gimdymas jau yra svetimkūnis gimdai, neleidžiantis jai susitraukti, gali būti kraujavimo priežastimi, todėl jį būtina pašalinti. Gimus placentai, metilergometrino veikiama gimda išlieka gerai susitraukusi dar 2-3 valandas.Ši metilergometrino savybė taip pat padeda sumažinti kraujo netekimą gimdymo metu. Iš kitų gimdą mažinančių medžiagų plačiai paplito oksitocinas arba pituitrinas M. Tačiau vartojant į vidų, pastarasis pažeidžia placentos atsiskyrimo fiziologiją, nes, skirtingai nei metilergometrinas, jis nestiprina raumenų atitraukimo, o sukelia mažos amplitudės susitraukimus. aukštas gimdos tonusas. Oksitocinas organizme sunaikinamas per 5-7 minutes, todėl gimdos raumenys vėl gali atsipalaiduoti. Todėl vietoj oksitocino ir pituitrino "M" vėlesniu laikotarpiu profilaktiniais tikslais geriau naudoti metilergometriną. Tais atvejais, kai kraujo netekimas vėlesniu laikotarpiu viršijo fiziologinį (0,5% gimdančios moters kūno svorio) ir nėra placentos atsiskyrimo požymių, būtina atlikti rankinio atskyrimo operaciją. placenta. Kiekviena savarankiškai dirbanti akušerė turėtų turėti galimybę atlikti šią operaciją.

53. Placentos atskyrimas ir paskirstymas rankiniu būdu