Autoimuninė hemolizinė anemija pagal TLK 10. Autoimuninė hemolizinė anemija suaugusiems. Vaikų hemolizinė anemija
Kas yra autoimuninė hemolizinė anemija
Hemolizinės anemijos pavadinimu jungiama įgytų ir paveldimų ligų grupė, kuriai būdingas padidėjęs raudonųjų kraujo kūnelių intracelulinis ar intravaskulinis sunaikinimas.
Autoimuninės hemolizinės anemijos apima ligos formas, susijusias su antikūnų prieš eritrocitų antigenus susidarymu.
Bendroje hemolizinių anemijų grupėje dažniau pasitaiko autoimuninės hemolizinės anemijos. Jų dažnis – 1 atvejis 75 000–80 000 gyventojų.
Autoimuninės hemolizinės anemijos priežastys (etiologija).
Imuninė hemolizinė anemija gali atsirasti veikiant antieritrocitų izo- ir autoantikūnams ir atitinkamai skirstoma į izoimuninę ir autoimuninę.
Izoimuninės ligos apima naujagimių hemolizinę anemiją dėl motinos ir vaisiaus ABO ir Rh sistemų nesuderinamumo, hemolizinę anemiją po perpylimo.
Sergant autoimunine hemolizine anemija, sutrinka imunologinė tolerancija nepakitusiems savo eritrocitų antigenams, kartais – antigenams, kurių determinantai panašūs į eritrocitus. Antikūnai prieš tokius antigenus gali sąveikauti su nepakitusiais savo eritrocitų antigenais. Neužbaigti šilumos agliutininai yra labiausiai paplitęs antikūnų tipas, galintis sukelti autoimuninės hemolizinės anemijos vystymąsi. Šie antikūnai priklauso IgG, retai – IgM, IgA.
Imuninės hemolizinės anemijos skirstomos į izoimunines ir autoimunines. Serologinis autoimuninės hemolizinės anemijos diferenciacijos principas leidžia atskirti formas, kurias sukelia nepilni terminiai agliutininai, terminiai hemolizinai, šaltieji agliutininai, dvifaziai šaltieji hemolizinai (Donat-Landsteiner tipo) ir eritropsoninai. Kai kurie autoriai išskiria hemolizinės anemijos formą su antikūnais prieš kaulų čiulpų normoblastų antigeną.
Pagal klinikinę eigą išskiriami ūmūs ir lėtiniai variantai.
Yra simptominės ir idiopatinės autoimuninės hemolizinės anemijos. Simptominė autoimuninė anemija atsiranda dėl įvairių ligų, kurias lydi imunokompetentingos sistemos sutrikimai. Dažniausiai jie atsiranda sergant lėtine limfoleukemija, limfogranulomatoze, ūmine leukemija, sistemine raudonąja vilklige, reumatoidiniu artritu, lėtiniu hepatitu ir kepenų ciroze. Tais atvejais, kai autoantikūnų atsiradimas negali būti siejamas su jokiu patologiniu procesu, jie kalba apie idiopatinę autoimuninę hemolizinę anemiją, kuri sudaro apie 50% visų autoimuninių anemijų.
Autoantikūnų susidarymas atsiranda dėl imunokompetentingų ląstelių sistemos pažeidimo, kurios eritrocitų antigeną suvokia kaip svetimą ir pradeda gaminti prieš jį antikūnus. Po autoantikūnų fiksacijos ant eritrocitų, pastarieji yra užfiksuoti retikulohistiocitinės sistemos ląstelėse, kur vyksta agliutinacija ir irimas. Eritrocitų hemolizė daugiausia vyksta blužnyje, kepenyse ir kaulų čiulpuose. Autoantikūnai prieš eritrocitus priklauso įvairiems tipams.
Pagal serologinį principą autoimuninės hemolizinės anemijos skirstomos į kelias formas:
- anemija su nepilnais šilumos agliutininais
- anemija su terminiais hemolizinais
- anemija su visišku šalčio agliutininu
- anemija su dvifaziais hemolizinais
- anemija su agliutininu prieš kaulų čiulpų normoblastus
Kiekviena iš šių formų turi tam tikrų klinikinio vaizdo, eigos ir serologinės diagnostikos ypatybių. Dažniausia anemija su nepilnais terminiais agliutininais, kuri sudaro 70–80% visos autoimuninės hemolizinės anemijos.
Patogenezė (kas atsitinka?) autoimuninės hemolizinės anemijos metu
Autoimuninių procesų esmė ta, kad susilpnėjus imuniteto T slopinančiai sistemai, kuri kontroliuoja autoagresiją, suaktyvėja imuniteto B sistema, sintezuojanti antikūnus prieš nepakitusius įvairių organų antigenus. T-limfocitai-žudikai taip pat dalyvauja įgyvendinant autoagresiją. Antikūnai yra imunoglobulinai (Ig), dažniausiai priklausantys G klasei, rečiau - M ir A; jie yra specifiniai ir nukreipti prieš konkretų antigeną. IgM visų pirma apima peršalimo antikūnus ir dvifazius hemolizinus. Eritrocitas, turintis antikūnus, yra fagocituojamas makrofagų ir juose sunaikinamas; galimas eritrocitų lizė dalyvaujant komplementui. IgM klasės antikūnai gali sukelti eritrocitų agliutinaciją tiesiogiai kraujyje, o IgG klasės antikūnai gali sunaikinti tik blužnies makrofaguose esančius eritrocitus. Visais atvejais eritrocitų hemolizė vyksta intensyviau, kuo daugiau antikūnų yra jų paviršiuje. Buvo aprašyta hemolizinė anemija su antikūnais prieš spektriną.
Autoimuninės hemolizinės anemijos simptomai (klinikinė nuotrauka).
Ūmiai prasidėjus autoimuninei hemolizinei anemijai, pacientams pasireiškia sparčiai stiprėjantis silpnumas, dusulys ir širdies plakimas, skausmas širdies srityje, kartais ir apatinėje nugaros dalyje, karščiuoja ir vemia, atsiranda intensyvi gelta. Lėtinėje proceso eigoje pastebima gana patenkinama pacientų sveikatos būklė net esant giliai anemijai, dažnai sunkia gelta, daugeliu atvejų padidėja blužnis, kartais kepenys, keičiasi paūmėjimo ir remisijos laikotarpiai.
Anemija yra normochrominė, kartais hiperchrominė, o hemolizinės krizės dažniausiai pasireiškia sunkia ar vidutinio sunkumo retikulocitoze. Periferiniame kraujyje randama eritrocitų makrocitozė ir mikrosferocitozė, galimas normoblastų atsiradimas. Daugeliu atvejų ESR padidėja. Lėtinės formos leukocitų kiekis yra normalus, ūminėje formoje atsiranda leukocitozė, kartais pasiekianti didelį skaičių, reikšmingai pasislinkus leukocitų formulei į kairę. Trombocitų skaičius paprastai yra normalus.
Sergant Fisher-Evens sindromu, autoimuninė hemolizinė anemija derinama su autoimunine trombocitopenija. Kaulų čiulpuose sustiprėja eritropoezė, retai aptinkama megaloblastų. Daugeliui pacientų sumažėja eritrocitų osmosinis atsparumas, kurį lemia didelis mikrosferocitų skaičius periferiniame kraujyje. Dėl laisvosios frakcijos padidėja bilirubino kiekis, taip pat padidėja sterkobilino kiekis išmatose.
Neužbaigti šilumos agliutininai nustatomi naudojant tiesioginį Kumbso testą su polivalentiniu antiglobulino serumu. Esant teigiamam tyrimui naudojant antiserumus prieš IgG, IgM ir kt., nurodoma, kuriai imunoglobulinų klasei priklauso nustatyti antikūnai. Jei raudonųjų kraujo kūnelių paviršiuje yra mažiau nei 500 fiksuotų IgG molekulių, Kumbso testas yra neigiamas. Panašus reiškinys dažniausiai stebimas pacientams, sergantiems lėtine autoimunine hemolizine anemija arba kuriems buvo atlikta ūminė hemolizė. Kumbso neigiami yra ir atvejai, kai IgA arba IgM priklausantys antikūnai fiksuojami ant eritrocitų (kurių atžvilgiu polivalentinis antiglobulino serumas yra mažiau aktyvus).
Maždaug 50% idiopatinės autoimuninės hemolizinės anemijos atvejų, kai atsiranda imunoglobulinų, fiksuotų eritrocitų paviršiuje, aptinkami antikūnai prieš savo limfocitus.
Hemolizinė anemija dėl terminių hemolizinų yra reta. Jai būdinga hemoglobinurija su juodu šlapimu, kintantys ūminės hemolizinės krizės ir remisijos laikotarpiai. Hemolizinę krizę lydi anemija, retikulocitozė (kai kuriais atvejais trombocitozė) ir blužnies padidėjimas. Padidėja laisvosios bilirubino frakcijos lygis, hemosiderinurija. Gydant papainu donorų eritrocitus, pacientams galima nustatyti monofazinius hemolizinus. Kai kuriems pacientams Kumbso testas yra teigiamas.
Hemolizinė anemija dėl šalto agliutinino(peršalimo hemagliutinino liga) yra lėtinė eiga. Jis vystosi smarkiai padidėjus šaltų hemagliutininų titrui. Yra idiopatinės ir simptominės ligos formos. Pagrindinis ligos simptomas yra pernelyg padidėjęs jautrumas šalčiui, pasireiškiantis rankų ir kojų pirštų, ausų ir nosies galiuko pamėlynavimu ir pabalimu. Periferinės kraujotakos sutrikimai sukelia Raynaud sindromą, tromboflebitą, trombozę ir trofinius pokyčius iki akrogangrenos, kartais šaltos dilgėlinės. Vazomotorinių sutrikimų atsiradimas yra susijęs su didelių intravaskulinių konglomeratų susidarymu iš agliutinuotų eritrocitų aušinimo metu, o vėliau kraujagyslės sienelės spazmai. Šie pokyčiai derinami su padidėjusia, daugiausia tarpląsteline hemolize. Kai kuriems pacientams padidėja kepenų ir blužnies kiekis. Vidutiniškai sunki normochrominė arba hiperchrominė anemija, retikulocitozė, normalus leukocitų ir trombocitų skaičius, padidėjęs ESR, šiek tiek padidėjęs laisvosios bilirubino frakcijos kiekis, didelis pilnų šaltųjų agliutininų titras (nustatomas agliutinacijos būdu fiziologinėje terpėje), kartais stebima hemoglobinurija. Būdinga eritrocitų agliutinacija in vitro, kuri vyksta kambario temperatūroje ir išnyksta kaitinant. Jei neįmanoma atlikti imunologinių tyrimų, diagnostinę reikšmę įgyja provokuojantis tyrimas su atšaldymu (kraujo serume, gautame iš žnyplėmis surišto piršto, nuleidus jį į ledinį vandenį, nustatomas padidėjęs laisvojo hemoglobino kiekis).
Sergant šalta hemagliutininine liga, priešingai nei paroksizminė šalta hemoglobinurija, hemolizinė krizė ir vazomotoriniai sutrikimai atsiranda tik dėl kūno hipotermijos, o hemoglobinurija, prasidėjusi šaltomis sąlygomis, baigiasi pacientui persikėlus į šiltą patalpą.
Šaltai hemagliutinino ligai būdingas simptomų kompleksas gali atsirasti įvairių ūminių infekcijų ir kai kurių hemoblastozių formų fone. Esant idiopatinėms ligos formoms, visiškas pasveikimas nepastebimas, o esant simptominėms formoms, prognozė daugiausia priklauso nuo pagrindinio proceso sunkumo.
Paroksizminė šalto hemoglobinurija yra viena iš retų hemolizinės anemijos formų. Ja serga abiejų lyčių žmonės, dažniau vaikai.
Pacientai, sergantys paroksizmine šalto hemoglobinurija, gali jausti bendrą negalavimą, galvos skausmą, kūno skausmus ir kitus nemalonumus po buvimo šaltyje. Po to atsiranda šaltkrėtis, karščiavimas, pykinimas ir vėmimas. Šlapimas pasidaro juodas. Kartu kartais nustatoma gelta, blužnies padidėjimas, vazomotoriniai sutrikimai. Hemolizinės krizės fone pacientams pasireiškia vidutinio sunkumo anemija, retikulocitozė, padidėjęs laisvosios bilirubino frakcijos kiekis, hemosiderinurija ir proteinurija.
Galutinė paroksizminės peršalimo hemoglobinurijos diagnozė nustatoma pagal aptiktus dvifazius hemolizinus pagal Donato-Landsteinerio metodą. Jai nebūdinga eritrocitų autoagliutinacija, kuri nuolat stebima esant šaltai hemagliutinacijos ligai.
Hemolizinė anemija dėl eritropsoninų. Paprastai pripažįstamas autoopsoninų buvimas kraujo ląstelėse. Su įgyta idiopatine hemolizine anemija, kepenų ciroze, hipoplastine anemija su hemoliziniu komponentu ir leukemija buvo nustatytas autoeritrofagocitozės reiškinys.
Įgyta idiopatinė hemolizinė anemija, lydima teigiamo autoeritrofagocitozės reiškinio, yra lėtinė. Remisijos periodus, kartais trunkančius ilgą laiką, pakeičia hemolizinė krizė, kuriai būdinga matomų gleivinių gelta, šlapimo patamsėjimas, anemija, retikulocitozė ir netiesioginės bilirubino frakcijos padidėjimas, kartais blužnies ir kepenų padidėjimas. .
Idiopatinės ir simptominės hemolizinės anemijos atveju autoeritrofagocitozės nustatymas nesant duomenų, rodančių kitų autoimuninės hemolizinės anemijos formų buvimą, leidžia jas priskirti hemolizinei anemijai, kurią sukelia eritropsoninai. Diagnostinis autoeritrofagocitozės tyrimas atliekamas tiesiogine ir netiesiogine versija.
Imunohemolizinė anemija dėl vaistų vartojimo. Įvairūs vaistai (chininas, dopegitas, sulfonamidai, tetraciklinas, ceporinas ir kt.), galintys sukelti hemolizę, sudaro kompleksus su specifiniais heteroantikūnais, vėliau nusėda ant eritrocitų ir prie savęs prisiriša komplemento, dėl ko sutrinka eritrocitų membrana. Šį vaistų sukeltos hemolizinės anemijos mechanizmą patvirtina komplemento aptikimas pacientų eritrocituose, kai ant jų nėra imunoglobulinų. Anemijai būdinga ūminė pradžia su intravaskulinės hemolizės požymiais (hemoglobinurija, retikulocitozė, padidėjęs laisvosios bilirubino frakcijos kiekis, padidėjusi eritropoezė). Hemolizinės krizės fone kartais išsivysto ūminis inkstų nepakankamumas.
Hemolizinė anemija, kuri išsivysto skiriant peniciliną ir metildopą, vyksta šiek tiek kitaip. Įvedus 15 000 ar daugiau vienetų penicilino per dieną, gali išsivystyti hemolizinė anemija, kuriai būdinga intracelulinė hiperhemolizė. Kartu su bendraisiais klinikiniais ir laboratoriniais hemolizinio sindromo požymiais nustatomas ir teigiamas tiesioginis Kumbso testas (aptikti antikūnai yra susiję su IgG). Penicilinas, prisijungęs prie eritrocitų membranos antigeno, sudaro kompleksą, prieš kurį organizme gaminasi antikūnai.
Ilgai vartojant metildopą, kai kuriems pacientams išsivysto hemolizinis sindromas, turintis idiopatinės autoimuninės hemolizinės anemijos formos požymių. Aptikti antikūnai yra identiški terminiams agliutininams ir priklauso IgG.
Hemolizinė anemija dėl mechaninių veiksnių yra susijusi su raudonųjų kraujo kūnelių sunaikinimu, kai jie praeina per pakitusius kraujagysles arba per dirbtinius vožtuvus. Kraujagyslių endotelio pakitimai sergant vaskulitu, piktybine arterine hipertenzija; tuo pačiu suaktyvėja trombocitų sukibimas ir agregacija, taip pat kraujo krešėjimo ir trombino susidarymo sistema. Išplitęs kraujo stasas ir smulkiųjų kraujagyslių trombozė (DIK) išsivysto traumuojant raudonuosius kraujo kūnelius, dėl kurių jie suskaidomi; kraujo tepinėlyje randama daug eritrocitų (schistocitų) fragmentų. Raudonieji kraujo kūneliai taip pat sunaikinami, kai jie praeina pro dirbtinius vožtuvus (dažniau su kelių vožtuvų korekcija); aprašyta hemolizinė anemija senatvinio kalcifikuoto aortos vožtuvo fone. Diagnozė pagrįsta anemijos požymiais, laisvo bilirubino koncentracijos padidėjimu kraujo serume, šistocitų buvimu periferinio kraujo tepinėlyje ir pagrindinės ligos, sukėlusios mechaninę hemolizę, simptomais.
Hemolizinis ureminis sindromas(Moškovičiaus liga, Gassero sindromas) gali apsunkinti autoimuninės hemolizinės anemijos eigą. Autoimuninio pobūdžio ligai būdinga hemolizinė anemija, trombocitopenija, inkstų pažeidimas. Pastebimi išplitę kraujagyslių ir kapiliarų pažeidimai, kuriuose dalyvauja beveik visi organai ir sistemos, ryškūs koagulogramos pokyčiai, būdingi DIC.
Autoimuninės hemolizinės anemijos diagnozė
Autoimuninės hemolizinės anemijos diagnozė nustatoma remiantis klinikiniais ir hematologiniais hemolizės požymiais ir autoantikūnų aptikimu eritrocitų paviršiuje, naudojant Kumbso testą (teigiamas beveik 60% autoimuninės hemolizės atvejų). Atskirkite ligą nuo paveldimos mikrosferocitozės, hemolizinės anemijos, susijusios su fermentų trūkumu.
Kraujyje - normochrominė arba vidutinio sunkumo hiperchrominė įvairaus sunkumo anemija, retikulocitozė, normoblastai. Kai kuriais atvejais mikrosferocitai randami kraujo tepinėliuose. Leukocitų skaičius gali padidėti hemolizinės krizės metu. Trombocitų skaičius paprastai yra normos ribose, tačiau gali pasireikšti trombocitopenija. ESR žymiai padidėja. Kaulų čiulpuose yra ryški eritroidinio gemalo hiperplazija. Bilirubino kiekis kraujyje, kaip taisyklė, padidėja dėl netiesioginio poveikio.
Autoimuninės hemolizinės anemijos gydymas
Esant ūminėms įgytos autoimuninės hemolizinės anemijos formoms, prednizolonas skiriamas 60-80 mg paros dozėmis. Esant neefektyvumui, jį galima padidinti iki 150 mg ar daugiau. Vaisto paros dozė dalijama į 3 dalis santykiu 3:2:1. Mažėjant hemolizinei krizei, prednizolono dozė palaipsniui mažinama (2,5-5 mg per parą) iki pusės pradinės. Tolesnis vaisto dozės mažinimas, siekiant išvengti hemolizinės krizės pasikartojimo, atliekamas po 2,5 mg 4-5 dienas, vėliau mažesnėmis dozėmis ir ilgesniais intervalais, kol vaisto vartojimas visiškai nutraukiamas. Sergant lėtine autoimunine hemolizine anemija, pakanka skirti 20-25 mg prednizolono, o gerėjant bendrai paciento būklei ir eritropoezės rodikliams pereiti prie palaikomosios dozės (5-10 mg). Sergant šalta hemagliutinino liga, nurodomas panašus gydymas prednizolonu.
Splenektomija dėl autoimuninės hemolizinės anemijos, susijusios su terminiais agliutininais ir autoeritropsoninais, gali būti rekomenduojama tik tiems pacientams, kuriems gydymas kortikosteroidais yra kartu su trumpalaikėmis remisijomis (iki 6-7 mėnesių) arba yra atsparus jai. Pacientams, sergantiems hemolizine anemija, kurią sukelia hemolizinai, splenektomija neapsaugo nuo hemolizinių krizių. Tačiau jie pastebimi rečiau nei prieš operaciją, o juos lengviau sustabdyti kortikosteroidų hormonų pagalba.
Esant ugniai atspariai autoimuninei hemolizinei anemijai, kartu su prednizolonu galima vartoti imunosupresantus (6-merkaptopuriną, imuraną, chlorbutiną, metotreksatą, ciklofosfamidą ir kt.).
Gilios hemolizinės krizės stadijoje naudojami eritrocitų masės perpylimai, atrinkti naudojant netiesioginį Kumbso testą; Siekiant sumažinti sunkų endogeninį apsinuodijimą, skiriami gemodez, polydez ir kiti detoksikacijos agentai.
Hemolizinio-ureminio sindromo, kuris gali apsunkinti autoimuninės hemolizinės anemijos eigą, gydymas apima kortikosteroidų hormonus, šviežiai šaldytą plazmą, plazmaferezę, hemodializę, išplautų arba užšaldytų eritrocitų perpylimą. Nepaisant šiuolaikinių terapinių priemonių komplekso naudojimo, prognozė dažnai yra nepalanki.
Į kuriuos gydytojus turėtumėte kreiptis, jei sergate autoimunine hemolizine anemija
Hematologas
TLK-10 KODAS
D59.1 Kitos autoimuninės hemolizinės anemijos
- D55 Anemija dėl fermentų sutrikimų.
- Išskirta: vaistų sukelta mažakraujystė dėl fermentų trūkumo (059.2)
- D55.0 Anemija dėl gliukozės-6-fosfato dehidrogenazės [G-6-PD] trūkumo, Favism, G-6-PD stokos anemija
- D55.1 Anemija dėl kitų glutationo apykaitos sutrikimų. Anemija dėl fermentų trūkumo (išskyrus G-6-PD), susijusią su metabolizmo kelio heksozės monofosfato [HMP] šuntu. Hemolizinė nesferocitinė I tipo anemija (paveldima).
- D55.2 Anemija dėl glikolitinių fermentų sutrikimų. Anemija: hemolizinis nesferocitinis (paveldimas) II tipas, dėl heksokinazės trūkumo, dėl piruvatkinazės trūkumo, dėl triozės fosfato izomerazės trūkumo
- D55.3 Anemija dėl nukleotidų apykaitos sutrikimų
- D55.8 Kita anemija dėl fermentų sutrikimų
- D55.9 Anemija dėl fermentų sutrikimo, nepatikslinta
- D56 Talasemija
- D56.0 Alfa talasemija.
- Išskirta: vaisiaus vandenligė dėl hemolizinės ligos (P56.-)
- D56.1 Beta talasemija Cooley anemija. Sunki beta talasemija. Pjautuvinių ląstelių beta talasemija. Talasemija: vidutinė, pagrindinė
- D56.2 Delta beta talasemija
- D56.3 Talasemijos požymis
- D56.4 Paveldimas vaisiaus hemoglobino išlikimas [NPPH]
- D56.8 Kitos talasemijos
- D56.9 Talasemija, nepatikslinta Viduržemio jūros anemija (su kitomis hemoglobinopatijomis). Talasemija (nedidelė) (mišri) (su kitomis hemoglobinopatijomis)
- D57 Pjautuvinių ląstelių sutrikimai.
- Išskirta: kitos hemoglobinopatijos (D58.-) pjautuvinė beta talasemija (D56.1)
- D57.0 Pjautuvinė anemija su krize, Hb-SS liga su krize
- D57.1 Pjautuvinė anemija be krizės. Pjautuvinė ląstelė (-ės): anemija, liga, sutrikimas.
- D57.2 Dvigubos heterozigotinės pjautuvinių ląstelių ligos. Liga. Hb-SC. Hb SD. Hb-SE.
- D57.3 Pjautuvinių ląstelių nešiotojas. Hemoglobino S gabenimas. Heterozigotinis hemoglobinas S
- D57.8 Kiti pjautuvinių ląstelių sutrikimai
- D58 Kitos paveldimos hemolizinės anemijos
- D58.0 Paveldima sferocitozė. Acholuric (šeiminė) gelta. Įgimta (sferocitinė) hemolizinė gelta. Minkowski-Choffard sindromas
- D58.1 Paveldima eliptocitozė. Eliptocitozė (įgimta). Ovalocitozė (įgimta) (paveldima)
- D58.2 Kitos hemoglobinopatijos. Nenormalus hemoglobino kiekis NOS. Įgimta anemija su Heinzo kūnais – Liga: Hb-C, Hb-D, Hb-E. Hemoglobinopatija NOS. Hemolizinė liga, kurią sukelia nestabilus hemoglobinas.
- Išskirta Raktažodžiai: šeiminė policitemija (D75.0), Hb-M liga (D74.0), paveldimas vaisiaus hemoglobino išlikimas (D56.4), su aukščiu susijusi policitemija (D75.1), methemoglobinemija (D74.-)
- D58.8 Kitos patikslintos paveldimos hemolizinės anemijos stomatocitozė
- D58.9 Paveldima hemolizinė anemija, nepatikslinta
- D59 Įgyta hemolizinė anemija
- D59.0 Vaistų sukelta autoimuninė hemolizinė anemija
- D59.1 Kitos autoimuninės hemolizinės anemijos. Autoimuninė hemolizinė liga (šalčio tipo) (šilumos tipas). Lėtinė liga, kurią sukelia šalti hemagliutininai. "Šaltasis agliutininas": liga, hemoglobinurija. Hemolizinė anemija: šalto tipo (antrinė) (simptominė), karščio tipo (antrinė) (simptominė). Išskirta Raktažodžiai: Evanso sindromas (D69.3), vaisiaus ir naujagimio hemolizinė liga (P55.-), paroksizminė šalto hemoglobinurija (D59.6)
- D59.2 Vaistų sukelta neautoimuninė hemolizinė anemija. Narkotikų fermentų stokos anemija
- D59.3 Hemolizinis ureminis sindromas
- D59.4 Kitos neautoimuninės hemolizinės anemijos. Hemolizinė anemija: mechaninė, mikroangiopatinė, toksinė
- D59.5 Paroksizminė naktinė hemoglobinurija (Marchiafava – Micheli).
- Išskirta: hemoglobinurija NOS (R82.3)
- D59.6 Hemoglobinurija dėl hemolizės, kurią sukelia kitos išorinės priežastys. Hemoglobinurija: nuo krūvio, žygiavimo, paroksizminio peršalimo.
- Išskirta: hemoglobinurija NOS (R82.3)
- D59.8 Kitos įgytos hemolizinės anemijos
- D59.9 Įgyta hemolizinė anemija, nepatikslinta Lėtinė idiopatinė hemolizinė anemija.
D50- D53 – mitybos anemija:
D50 - geležies trūkumas;
D51 – vitamino B 12 – trūksta;
D52 - folio rūgšties trūkumas;
D53 – kitos mitybos anemijos.
D55- D59- hemolizinė anemija:
D55 – susijęs su fermentiniais sutrikimais;
D56 - talasemija;
D57 - pjautuvo ląstelė;
D58 – kitos paveldimos hemolizinės anemijos;
D59 – ūminis įgytas hemolizinis sutrikimas.
D60- D64- aplastinė ir kitos anemijos:
D60 – įgyta eritrocitų aplazija (eritroblastopenija);
D61 - kitos aplazinės anemijos;
D62 – ūminė aplazinė anemija;
D63 - lėtinių ligų anemija;
D64 – kitos anemijos.
Patogenezė
Audinių aprūpinimą deguonimi užtikrina eritrocitai – kraujo ląstelės, kuriose nėra branduolio, pagrindinį eritrocito tūrį užima hemoglobinas – deguonį surišantis baltymas. Eritrocitų gyvenimo trukmė yra apie 100 dienų. Kai hemoglobino koncentracija yra mažesnė nei 100-120 g/l, sumažėja deguonies patekimas į inkstus, tai yra stimulas inkstų intersticinėms ląstelėms gaminti eritropoetiną, o tai lemia eritroidinių gemalo ląstelių proliferaciją. kaulų čiulpai. Normaliam eritropoezei būtina:
sveiki kaulų čiulpai
sveiki inkstai gamina pakankamai eritropoetino
pakankamas substrato elementų, reikalingų kraujodarai (pirmiausia geležies), kiekis.
Vienos iš šių sąlygų pažeidimas sukelia anemijos vystymąsi.
1 pav. Eritrocitų susidarymo schema. (T...R. Harrisonas).
Klinikinis vaizdas
Klinikinius anemijos pasireiškimus lemia jos sunkumas, vystymosi greitis ir paciento amžius. Normaliomis sąlygomis oksihemoglobinas audiniams suteikia tik nedidelę dalį su juo susijusio deguonies, šio kompensacinio mechanizmo galimybės yra didelės, o Hb sumažėjus 20-30 g/l, padidėja deguonies išsiskyrimas į audinius. ir klinikinių anemijos apraiškų gali nebūti, anemija dažnai nustatoma atsitiktiniu kraujo tyrimu.
Kai Hb koncentracija mažesnė nei 70-80 g / l, atsiranda nuovargis, dusulys fizinio krūvio metu, širdies plakimas ir pulsuojantis galvos skausmas.
Senyviems pacientams, sergantiems širdies ir kraujagyslių ligomis, sustiprėja skausmas širdyje, padaugėja širdies nepakankamumo požymių.
Dėl ūmaus kraujo netekimo greitai sumažėja raudonųjų kraujo kūnelių ir BCC skaičius. Visų pirma, būtina įvertinti hemodinamikos būklę. Kraujo tėkmės persiskirstymas ir venų spazmas negali kompensuoti ūminio daugiau nei 30% kraujo netekimo. Tokie pacientai guli, pasireiškia ryški ortostatinė hipotenzija, tachikardija. Netekus daugiau nei 40 % kraujo (2000 ml), ištinka šokas, kurio požymiai yra tachipnėja ir tachikardija ramybės būsenoje, stuporas, šaltas ir drėgnas prakaitas, sumažėjęs kraujospūdis. Būtina skubiai atkurti BCC.
Esant lėtiniam kraujavimui, BCC turi laiko atsigauti savaime, atsiranda kompensacinis BCC ir širdies išstūmimo padidėjimas. Dėl to padažnėja viršūnės plakimas, padažnėja pulsas, padidėja pulso slėgis, dėl pagreitėjusio kraujo tekėjimo pro vožtuvą auskultuojant girdisi sistolinis ūžesys.
Odos ir gleivinių blyškumas tampa pastebimas, kai Hb koncentracija sumažėja iki 80-100 g/l. Gelta taip pat gali būti anemijos požymis. Apžiūrint pacientą, atkreipiamas dėmesys į limfinės sistemos būklę, blužnies, kepenų dydį, osalgija (skausmas mušant kaulus, ypač krūtinkaulį), petechijos, ekchimozė ir kiti krešėjimo sutrikimų požymiai. arba kraujavimas turėtų atkreipti dėmesį.
Anemijos sunkumas(pagal Hb lygį):
šiek tiek sumažėjo Hb 90-120 g/l
vidutinis Hb 70-90 g/l
sunkus Hb<70 г/л
itin sunkus Hb<40 г/л
Diagnozuodami anemiją turite atsakyti į šiuos klausimus:
Ar yra kraujavimo požymių ar jis jau įvyko?
Ar yra pernelyg didelės hemolizės požymių?
Ar yra kaulų čiulpų hematopoezės slopinimo požymių?
Ar yra geležies apykaitos sutrikimų požymių?
Ar yra vitamino B12 ar folio rūgšties trūkumo požymių?
RCHD (Kazachstano Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos respublikinis sveikatos plėtros centras)
Versija: Kazachstano Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos klinikiniai protokolai – 2016 m.
Kitos autoimuninės hemolizinės anemijos (D59.1), vaistų sukeltos autoimuninės hemolizinės anemijos (D59.0)
Respublikinės ligos
Bendra informacija
Trumpas aprašymas
Patvirtinta
Jungtinė medicinos paslaugų kokybės komisija
Kazachstano Respublikos sveikatos ir socialinės plėtros ministerija
2016 m. rugsėjo 15 d
11 protokolas
Autoimuninė hemolizinė anemija (AIHA)- nevienalytė autoagresyvių ligų ir sindromų grupė, kurią sukelia raudonųjų kraujo kūnelių naikinimas, kurį sukelia nekontroliuojama antikūnų prieš savo raudonuosius kraujo kūnelius gamyba.
Koreliacija tarp TLK-10 ir TLK-9 kodų:
| TLK-10 | TLK-9 | ||
| Kodas | vardas | Kodas | vardas |
| D59.0 | Vaistų sukelta autoimuninė hemolizinė anemija | 283.0 | Autoimuninės hemolizinės anemijos |
| D59.1 |
Kitos autoimuninės hemolizinės anemijos Autoimuninė hemolizinė liga (šalčio tipo) (šilumos tipas) Lėtinė liga, kurią sukelia šalti hemagliutininai "Šaltasis agliutininas": liga. hemoglobinurija Hemolizinė anemija:. peršalimo tipas (antrinis) (simptominis). šilumos tipas (antrinis) (simptominis) |
||
Protokolo parengimo/peržiūrėjimo data: 2016 m
Protokolo vartotojai: greitosios medicinos pagalbos gydytojai, bendrosios praktikos gydytojai, internistai, hematologai.
Įrodymų skalė:
| A | Aukštos kokybės metaanalizė, sisteminga RCT peržiūra arba dideli RCT su labai maža šališkumo tikimybe (++), kurių rezultatus galima apibendrinti atitinkamai populiacijai. |
| B | Aukštos kokybės (++) sisteminga kohortos ar atvejo kontrolės tyrimų arba aukštos kokybės (++) kohortos ar atvejo kontrolės tyrimų su labai maža šališkumo rizika arba RCT su maža (+) šališkumo rizika, rezultatai kuriuos galima apibendrinti atitinkamai populiacijai . |
| C | Grupė arba atvejo kontrolė arba kontroliuojamas tyrimas be atsitiktinės atrankos su maža šališkumo rizika (+). Kurių rezultatus galima apibendrinti atitinkamai populiacijai arba RCT su labai maža arba maža šališkumo rizika (++ arba +), kurių rezultatai negali būti tiesiogiai apibendrinti atitinkamai populiacijai. |
| D | Bylų serijos arba nekontroliuojamo tyrimo ar eksperto nuomonės aprašymas. |
klasifikacija
klasifikacija:
AIHA skirstoma į idiopatinę (pirminę) ir simptominę (antrinę). Daugiau nei 50% pacientų AIHA išsivystymas yra antrinis (1 lentelė).
10% AIHA atvejų hemolizės priežastis yra įvairūs vaistai. Vaistų, galinčių sukelti autoimuninę hemolizę arba aptikti anti-eritrocitų antikūnus, sąrašą rasite 1 priede.
Serologinės autoantikūnų savybės sudarė pagrindą AIHA suskirstymui į keturias formas:
Su nepilnais terminiais agliutininais (80% visų pacientų);
Su visiškai šaltais agliutininais (12-15% visų atvejų);
su terminiais hemolizinais;
Su dviejų fazių šaltuoju hemolizinu Donat-Landsteiner (labai reta ir, kaip taisyklė, antrinė forma sergant sifiliu ir virusinėmis infekcijomis).
1 lentelė. Antikūnų antrinėje AIHA dažnis ir tipai
| Liga arba būklė * | AIHA dažnis, % | AIHA su terminiais autoantikūnais | AIHA su šaltais autoantikūnais |
| HLL | 2.3-4.3 | 87% | 7% |
| NHL (išskyrus HLL) | 2,6 | Dažniau | m |
| IgM gamopatija | 1,1 | Nr | visi |
| Hodžkino limfoma | 0,19-1,7 | Beveik visi | retai |
| kietieji navikai | Labai retai | 2/3 | 1/3 |
| Dermoidinė kiaušidžių cista | Labai retai | visi | Nr |
| SLE | 6,1 | Beveik visi | retai |
| Nespecifinis opinis kolitas | 1,7 | visi | Nr |
| 5,5 | visi | Nr | |
| 50 | visi | Nr | |
| Po alogeninio BMT | 44 | Taip | Taip |
| Po organų persodinimo | 5,6 (kasa) | Taip | Nr |
| Vaistų sukeltas LLL | 2,9-10,5 labai retai | Beveik visi | retai |
| Interferonas | Norma 11,5/100 000 paciento metų | visi | Nr |
Diagnostika (ambulatorija)
DIAGNOSTIKA ambulatoriniu lygiu (LE - H)
Diagnostikos kriterijai:
Skundai ir anamnezė:
Pagrindiniai sindromai hemolizinė anemija yra:
normocitinė anemija su sparčiai didėjančiu silpnumu ir prastu prisitaikymu net prie vidutinio hemoglobino kiekio sumažėjimo.
Priklausomai nuo hemoglobino lygio, išskiriami 3 anemijos sunkumo laipsniai:
I (lengvas laipsnis) - Hb daugiau nei 90 g / l;
II (vidutinio laipsnio) - nuo 90 iki 70 g / l;
III (sunkus laipsnis) - mažiau nei 70 g / l.
Klinikiniu požiūriu paciento būklės sunkumas ne visada atitinka hemoglobino lygį: ūmiai išsivysčiusią anemiją lydi daug ryškesni simptomai nei lėtinę, kai lieka laiko organams ir audiniams adaptuotis. Vyresnio amžiaus pacientai anemiją toleruoja prasčiau nei jaunesni, nes jiems dažniausiai būna susilpnėjusios širdies ir kraujagyslių sistemos kompensacinės galimybės.
Esant hemolizinei krizei, sunkios anemijos požymiai yra ryškūs ūminės pradžios fone:
· karščiavimas;
· pilvo skausmas;
· galvos skausmas;
Vėmimas
oligurija ir anurija, po kurios išsivysto šokas.
Hemolizės sindromas, kuris gali pasireikšti šiais skundais:
odos ir matomų gleivinių gelta (gelta);
šlapimo patamsėjimas.
· Esant intravaskulinei hemolizei, šlapimo spalva gali būti nuo rausvos iki beveik juodos. Spalva priklauso nuo hemoglobino koncentracijos, hemo disociacijos laipsnio. Šlapimo spalva sergant hemoglobinurija turi būti atskirta nuo hematurijos, kai mikroskopinio tyrimo metu matomi visi raudonieji kraujo kūneliai. Šlapimo spalva gali būti raudona ir dėl vaistų (antipirino), maisto (burokėlių) vartojimo arba sergant porfirija, mioglobinurija, kuri išsivysto esant tam tikroms sąlygoms (masinis trauminis raumenų pažeidimas, elektros šokas, arterijų trombozė ir kt.).
Jautrumo spaudimui atsiradimas, sunkumo jausmas ar skausmas kairiajame hipochondrijoje, susijęs su padidėjusia blužnis. Dažniau blužnies padidėjimo laipsnis yra nereikšmingas arba vidutinio sunkumo.
Daugiau nei 50% pacientų AIHA išsivystymas yra antrinis, todėl klinikinėje nuotraukoje gali dominuoti pagrindinės ligos simptomai (1 lentelė).
Medicininė apžiūra:
Fizinės apžiūros rezultatus lemia hemolizės greitis ir laipsnis, gretutinių ligų buvimas ar nebuvimas, ligos, sukėlusios AIHA išsivystymą. Kompensacijos stadijoje būklė yra patenkinama, gali būti nežymiai subikterinė oda, matomos gleivinės, nežymi splenomegalija, pagrindinės ligos požymių, pvz., SRV, limfoproliferacinė liga ir kt. Esant tokiai situacijai, gali būti lengvas AIHA. nebus diagnozuotas.
Esant hemolizinei krizei:
vidutinio sunkumo ar sunki būklė;
odos ir gleivinių blyškumas;
Širdies ribų išsiplėtimas, tonų kurtumas, tachikardija, sistolinis ūžesys viršūnėje;
dusulys
· silpnumas;
· galvos svaigimas;
Bilirubino intoksikacija: odos ir gleivinių gelta, pykinimas, vėmimas, pilvo skausmas, galvos svaigimas, galvos skausmai, karščiavimas, kai kuriais atvejais sąmonės sutrikimai, traukuliai;
Su intraceluline hemolize: hepatosplenomegalija;
Mišri ir intravaskulinė hemolizė: šlapimo pokytis dėl hemoglobinurijos.
Laboratoriniai tyrimai:
Pilnas kraujo tyrimas, įskaitant trombocitus ir retikulocitus: įvairaus sunkumo normochrominė anemija; retikulocitozė, leukocitozė su leukocitų formulės poslinkiu į kairę krizės metu; periferinio kraujo tepinėlyje, kaip taisyklė, mikrosferocitai;
· kraujo chemija:
bilirubinas su frakcijomis (vyrauja hiperbilirubinemija, netiesioginė, nekonjuguota frakcija),
LDH (serumo LDH aktyvumo padidėjimas 2-8 kartus, priklausomai nuo hemolizės intensyvumo),
haptoglobinas - hemolizės rodiklis;
bendras baltymas, albuminas, kreatininas, karbamidas, ALT, AST, GGTP, C reaktyvusis baltymas, šarminė fosfatazė - kepenų, inkstų būklės įvertinimas
Gliukozė - diabeto pašalinimas;
· tiesioginis Kumbso testas daugeliu atvejų yra teigiamas, tačiau esant masinei hemolizei, taip pat esant peršalimo ir hemolizininėms AIHA formoms, kurias sukelia IgA ar IgM autoantikūnai, jis gali būti neigiamas.
hemosiderino kiekis šlapime - intravaskulinės hemolizės pašalinimas;
bendras šlapimo tyrimas (reikia vizualiai įvertinti šlapimo spalvą);
Vario nustatymas kasdieniniame šlapime, ceruloplazmino nustatymas kraujo serume - Wilson-Konovalov ligos pašalinimas;
kaulų čiulpų punkcija (eritroidinio gemalo hiperplazija ir morfologija, limfocitų skaičius ir morfologija, metastazavusių ląstelių kompleksai);
trepanobiopsija (jei reikia) - antrinės AIHA pašalinimas;
Limfocitų imunofenotipų nustatymas (su periferinio kraujo ir nutolusios blužnies limfocitoze) - antrinės AIHA pašalinimas;
Vitaminas B12, folio rūgštis - megaloblastinės anemijos pašalinimas;
· Geležies apykaitos rodikliai (įskaitant transferiną, serumą ir eritrocitų feritiną) – geležies trūkumo išskyrimas;
· išplėstinė koagulograma + vilkligės antikoaguliantas - hemostazės būklės įvertinimas, APS pašalinimas;
Reumatologiniai tyrimai (antikūnai prieš natūralią DNR, reumatoidinis faktorius, antinuklearinis faktorius, antikūnai prieš kardiolipino antigeną) – antrinės AIHA pašalinimas;
jei reikia, skydliaukės hormonai, prostatos specifinis antigenas, naviko žymenys, antrinės AIHA pašalinimas;
Kraujo grupės nustatymas pagal AB0 sistemą, Rh faktorius;
kraujo tyrimas dėl ŽIV – jei reikia, perpylimas;
kraujo tyrimas dėl sifilio - standartinis bet kokio lygio tyrimas;
HBsAg nustatymas kraujo serume ELISA metodu – hepatito B atranka;
bendrųjų antikūnų prieš hepatito C virusą (HCV) nustatymas kraujo serume ELISA metodu – hepatito C atranka.
Instrumentiniai tyrimai:
plaučių rentgenas (jei reikia, KT);
FGDS;
Pilvo organų ir intraabdominalinių limfmazgių, mažojo dubens, prostatos, skydliaukės ultragarsinis tyrimas.
Diagnostikos algoritmas (1 schema):
Diagnostika (greitoji pagalba)
DIAGNOSTIKA IR GYDYMAS ATGALIOJOJE ETAPOJE
Diagnostinės priemonės:
skundų, anamnezės rinkimas;
Medicininė apžiūra.
Medicininis gydymas: ne.
Diagnostika (ligoninė)
DIAGNOSTIKA STACIONARINIU LYGMENIU
Diagnostikos kriterijai:žr. ambulatorinį lygį.
Diagnostikos algoritmas:žr. ambulatorinį lygį.
Pagrindinių diagnostikos priemonių sąrašas:
bendras kraujo tyrimas (leukoformulės, trombocitų ir retikulocitų apskaičiavimas tepinėlyje);
biocheminis kraujo tyrimas (bendras bilirubinas, tiesioginis bilirubinas, LDH);
tiesioginis Kumbso testas.
Papildomų diagnostikos priemonių sąrašas:
haptoglobino lygio nustatymas;
kraujo grupė ir Rh faktorius;
biocheminis kraujo tyrimas (bendras baltymas, albuminas, bendras bilirubinas, tiesioginis bilirubinas, kreatininas, karbamidas, ALaT, ASAT, gliukozė, LDH, GGTP, C reaktyvusis baltymas, šarminė fosfatazė);
geležies metabolizmas (geležies kiekio serume, bendro serumo geležies surišimo gebėjimo ir feritino kiekio nustatymas);
folio rūgšties ir vitamino B12 koncentracijos nustatymas;
Limfocitų imunofenotipų nustatymas (su limfocitoze, įtariama limfoproliferacine liga, gydymo kortikosteroidais neveiksmingumu);
Serumo ir šlapimo baltymų elektroforezė su imunofiksacija (su limfocitoze, įtariama limfoproliferacine liga, nesėkminga kortikosteroidų terapija);
mielograma;
ELISA virusinio hepatito žymenims nustatyti;
ELISA ŽIV žymenims nustatyti;
ELISA herpeso grupės virusų žymenims nustatyti;
koagulograma, vilkligės antikoaguliantas;
Reberg-Tareev testas (glomerulų filtracijos greičio nustatymas);
šaltų agliutininų titras;
netiesioginis Kumbso testas (reikalingas esant intensyviai hemolizei ir ankstesniems eritrocitų perpylimams);
hemosiderino, vario ir hemoglobino nustatymas šlapime;
kaulų čiulpų trepanobiopsija su histologiniu tyrimu;
vitaminas B12, folio rūgštis;
geležies metabolizmo rodikliai (įskaitant transferiną, serumą ir eritrocitų feritiną);
· koagulograma + vilkligės antikoaguliantas;
reumatologiniai tyrimai (antikūnai prieš natūralią DNR, reumatoidinis
faktorius, antinuklearinis faktorius, antikūnai prieš kardiolipino antigeną);
Serumo imunoglobulinai (G, A, M) + krioglobulinai;
skydliaukės hormonai, prostatos specifinis antigenas, naviko žymenys;
· bendra šlapimo analizė;
krūtinės ląstos rentgenograma;
ezofagogastroduodenoskopija;
irrigoskopija / sigmoidoskopija / kolonoskopija;
Pilvo organų ir intraabdominalinių limfmazgių, mažojo dubens, prostatos, skydliaukės ultragarsinis tyrimas;
· Arterijų ir venų ultragarsas;
EKG;
echokardiografija;
kasdien stebėti kraujospūdį;
24 valandų EKG stebėjimas.
Diferencinė diagnozė
Diferencinė diagnozė ir papildomų tyrimų pagrindimas:
| Diagnozė | Diferencinės diagnostikos pagrindimas | Apklausos | Diagnozės patvirtinimo kriterijai |
| AIHA su nepilnais šilumos agliutininais (pirminis) |
Anemija, hemolizė |
Tiesioginis Kumbso testas, kaulų čiulpų punkcija (eritroidinio gemalo hiperplazija ir morfologija, limfocitų skaičius ir morfologija, metastazavusių ląstelių kompleksai); limfocitų imunofenotipų nustatymas (su periferinio kraujo limfocitozė ir pašalinta blužnis); Reumatologiniai tyrimai (antikūnai prieš natūralią DNR, reumatoidinis faktorius, antinuklearinis faktorius, antikūnai prieš kardiolipino antigeną); serumo imunoglobulinai (G, A, M) + krioglobulinai; skydliaukės hormonai, prostatos specifinis antigenas, naviko žymenys); . Pilvo organų ir intraabdominalinių limfmazgių, mažojo dubens, prostatos, skydliaukės ultragarsinis tyrimas; . plaučių rentgenograma (jei reikia, KT); kolonoskopija |
teigiamas tiesioginis Kumbso testas, antrinės anemijos požymių nėra |
| AIHA su visiškai šaltais agliutininais |
šaltų agliutininų titras; bendras šlapimo tyrimas (reikia vizualiai įvertinti šlapimo spalvą); hemosiderino serumo imunoglobulinų (G, A, M) + krioglobulinų nustatymas; |
Klinikinėje nuotraukoje šalčio netoleravimas (pamėlynuoja, o vėliau pabalsta rankų, kojų pirštų, ausų, nosies galiukas, aštrus galūnių skausmas), ligos sezoniškumas. Tyrimo metu neįmanoma nustatyti kraujo grupės ir suskaičiuoti eritrocitus, M-gradiento atsiradimas, didelis šalčio antikūnų titras esant t 4 0 | |
| Paveldima hemolizinė anemija | Anemijos, hemolizės sindromo buvimas | Tiesioginis Kumbso testas, tulžies pūslės, blužnies echoskopija, eritrocitų morfologija, jei reikia, eritrocitų fermentų aktyvumo nustatymas, hemoglobino elektroferezė | Anamnezė iš vaikystės, apsunkintas paveldimumas, ištyrus - embriogenezės stigma, neigiamas tiesioginis Kumbso testas |
| B12 stokos anemija | Anemijos, hemolizės sindromo buvimas | Vitamino B12 tyrimai |
Funikuliarinė mielozė, sumažėjęs vitamino B12 kiekis Neigiamas tiesioginis Kumbso testas |
| Wilsono liga | Anemijos, hemolizės sindromo buvimas ligos pradžioje | Tiesioginis Kumbso testas, vario šlapime, ceruloplazmino kraujyje tyrimas, neuropatologo, okulisto konsultacija | Nervų sistemos, kepenų pažeidimo požymiai, Kaiser-Fleischer žiedų buvimas, ceruloplazmino kiekio sumažėjimas kraujo plazmoje, vario kiekio sumažėjimas kraujo plazmoje, padidėjęs vario išsiskyrimas su šlapimu. |
| PNG | Anemijos, hemolizės sindromo buvimas | periferinio kraujo imunofenotipų nustatymas, siekiant nustatyti I, II ir III tipų eritrocitų PNH procentinę tėkmės citometriją |
sacharozės ir Hema testai yra teigiami; imunofenotipų nustatymas – su GPI susijusių baltymų ekspresija; paciento serumas nesukelia donoro eritrocitų hemolizės |
Gydymas užsienyje
Gydykites Korėjoje, Izraelyje, Vokietijoje, JAV
Gaukite patarimų dėl medicinos turizmo
Gydymas
Gydymui naudojami vaistai (veikliosios medžiagos).
| Azatioprinas (azatioprinas) |
| Alemtuzumabas (Alemtuzumabas) |
| Alendrono rūgštis (alendrono rūgštis) |
| Alfakalcidolis (Alfakaltsidolis) |
| Amikacinas (Amikacinas) |
| Amlodipinas (Amlodipinas) |
| Amoksicilinas (amoksicilinas) |
| Atenololis (Atenololis) |
| Acikloviras (Acikloviras) |
| Valacikloviras (Valacikloviras) |
| Valgancikloviras (Valganciclovir) |
| Injekcinis vanduo (injekcinis vanduo) |
| Gancikloviras (Gancikloviras) |
| Dekstrozė (dekstrozė) |
| Dopaminas (Dopaminas) |
| Drotaverinas (Drotaverinum) |
| Zoledrono rūgštis (zoledrono rūgštis) |
| Imipenemas (Imipenemas) |
| Kalio chloridas (kalio chloridas) |
| Kalcio karbonatas (kalcio karbonatas) |
| Kaptoprilis (Captopril) |
| Ketoprofenas (Ketoprofenas) |
| Klavulano rūgštis |
| Levofloksacinas (Levofloksacinas) |
| Lisinoprilis (Lisinoprilis) |
| manitolis (manitolis) |
| Meropenemas (meropenemas) |
| Metilprednizolonas (Metilprednizolonas) |
| Mikofenolio rūgštis (Mikofenolato mofetilas) (Mikofenolio rūgštis (Mikofenolato mofetilas)) |
| Nadroparino kalcis (Nadroparino kalcis) |
| Natrio chloridas (natrio chloridas) |
| Nebivololis (Nebivololis) |
| Omeprazolas (omeprazolas) |
| Paracetamolis (Paracetamolis) |
| Pneumokokinė vakcina |
| Prednizolonas (Prednizolonas) |
| Rabeprazolas (Rabeprazolas) |
| Risedrono rūgštis |
| Rituksimabas (Rituximab) |
| Torasemidas (Torasemidas) |
| Famcikloviras (Famcikloviras) |
| Flukonazolas (Flukonazolas) |
| Folio rūgštis |
| Chloropiraminas (chloropiraminas) |
| Ciklosporinas (ciklosporinas) |
| Ciklofosfamidas (ciklofosfamidas) |
| Ciprofloksacinas (Ciprofloksacinas) |
| Enoksaparino natrio druska (enoksaparino natrio druska) |
| Eritrocitų suspensija, leukofiltruota |
Gydymui naudojamos vaistų grupės pagal ATC
Gydymas (ambulatorinis)
ambulatorinis GYDYMAS (EL - H)
Gydymo taktika: tik nesant indikacijų hospitalizuoti: ambulatorinėje stadijoje dažnai tęsiamas stacionare pradėtas gydymas, stebimi klinikiniai ir laboratoriniai parametrai, toliau koreguojant terapiją.
Nemedikamentinis gydymas:
RežimasII.
Ilgai gydant kortikosteroidais, reguliariai mankštinantis, pašalinus atsitiktinio pusiausvyros praradimo, griuvimų (C), metimo rūkyti rizikos veiksnius. AIHA su šalčio antikūnais venkite hipotermijos.
Dieta: gliukokortikoidų osteoporozės profilaktikai, pakankamas kalcio ir vitamino D vartojimas, alkoholio (D) vartojimo ribojimas.
Medicininis gydymas:
Prednizolonas;
Rituksimabo koncentratas infuziniam tirpalui 100 mg;
· Ciklosporinas;
amlodipinas;
lizinoprilis;
atenololis;
· torasemido;
· folio rūgštis;
alendronatas;
risedronatas;
zolendronatas;
alfakalcidolis;
· kalcio karbonatas;
paracetamolis;
chlorpiraminas;
omeprazolas;
enoksaparinas;
Nadroparinas;
amoksicilinas/klavulano rūgštis;
Levofloksacinas;
natrio chlorido tirpalas.
AIHA terapija šiuo metu nėra pagrįsta tik retrospektyviais ir keliais perspektyviniais tyrimais, nes nėra atsitiktinių imčių tyrimų, ir neturi aukšto lygio įrodymų. Taip pat nėra formalaus sutarimo dėl visiškos ar dalinės remisijos apibrėžimo. Taigi toliau aprašytose AIHA gydymo rekomendacijose yra D.
Pirmos eilės terapija.
Gliukokortikosteroidai.
Gliukokortikosteroidai yra pirmoji gydymo linija AIHA pacientams, turintiems šiltų antikūnų. Pradinė prednizolono arba metiprednizolono dozė 1 mg/kg (per burną arba į veną). Paprastai per 1-3 savaites nuo gydymo pradžios (atliekama ligoninėje) hematokrito lygis padidėja daugiau nei 30% arba hemoglobino kiekis yra didesnis nei 100 g/l (hemoglobino kiekio normalizuoti nereikia). Jei terapinis tikslas pasiekiamas, prednizolono dozė sumažinama iki 20-30 mg per parą keletą savaičių. Jei šie tikslai nepasiekiami iki 3-osios savaitės pabaigos, prijungiama antroji terapija. Prednizolono dozės mažinimas tęsiamas ambulatorinėje stadijoje. Jei pasiekiamas gydomasis poveikis, prednizolono dozė mažinama lėtai. Pradėti nuo 5-10 mg prednizolono dozę mažinti 2-3 dienas ir tęsti tol, kol paros dozė pasieks 20-30 mg. Be to, vaisto pašalinimas atliekamas daug lėčiau - 2,5 mg 5-7 dienas. Pasiekus mažesnę nei 10-15 mg dozę, nutraukimo greitį reikia dar labiau sulėtinti: 2,5 mg kas 2 savaites, kad būtų visiškai nutrauktas vaisto vartojimas. Ši taktika apima prednizolono vartojimo trukmę 3-4 mėnesius. Stebimas hemoglobino, retikulocitų lygis. Jei per 3–4 mėnesius, vartojant 5 mg prednizolono per parą, remisija išlieka, reikia pabandyti visiškai atšaukti vaisto vartojimą. Noras greitai sumažinti dozę nuo hemoglobino normalizavimo momento dėl GC šalutinio poveikio (kušingoidinis, steroidinės opos, arterinė hipertenzija, spuogai su pustulių susidarymu ant odos, bakterinės infekcijos, cukrinis diabetas, osteoporozė, venų trombozė). ) visada sukelia hemolizės atkrytį. Tiesą sakant, pacientams, vartojantiems mažas kortikosteroidų dozes ilgiau nei 6 mėnesius, atkryčių dažnis yra mažesnis ir remisijos trukmė ilgesnė, palyginti su pacientais, kurie nutraukė gydymą prieš 6 mėnesius. Gydant steroidais, kartu gali būti skiriama palaikomoji terapija bisfosfonatais, vitaminu D, kalciu, folio rūgštimi. Gliukozės kiekis kraujyje yra stebimas ir aktyviai gydomas diabetas, nes diabetas yra didelis mirties nuo infekcijos rizikos veiksnys. Reikia įvertinti plaučių embolijos riziką, ypač pacientams, kuriems yra AIHA ir vilkligės antikoaguliantas arba AIHA pasikartojo po splenektomijos 38.
1-osios eilės kortikosteroidų terapija veiksminga 70-85% pacientų; tačiau daugumai pacientų reikalingas palaikomasis gydymas kortikosteroidais, kad hemoglobino koncentracija būtų 90–100 g/l, 50 % pacientų pakanka 15 mg ar mažesnės paros dozės, o maždaug 20–30 % pacientų reikia didesnės prednizono dozės. Manoma, kad monoterapija GCS yra veiksminga mažiau nei 20% pacientų. Pacientams, kuriems yra atsparumas pirmosios eilės gydymui, antrinio AIHA galimybę reikia įvertinti iš naujo, nes AIHA su šiltais agliutininais, susijusiais su piktybiniais navikais, UC, kiaušidžių teratoma arba IgM, dažnai yra atsparus steroidams.
Antros eilės terapija.
Splenektomija.
Splenektomija padidina sunkių infekcijų, susijusių su Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae, riziką. Likus 2–4 savaitėms iki splenektomijos, pacientams skiriama polivalentinė pneumokokinė, meningokokinė, Haemophilus influenzae b tipo kapsulinio polisacharido (PRP) stabligės toksoidų (TT) konjuguota vakcina. Pacientų, kurie per pastaruosius 6 mėnesius vartojo rituksimabą, vakcinacija gali būti neveiksminga. Po operacijos tromboprofilaktika mažomis mažos molekulinės masės heparinų dozėmis; laipsniškas GCS atšaukimas pagal aukščiau aprašytą schemą, pneumokokinė vakcina kas 5 metus. Pacientus, kuriems atlikta splenektomija, reikia informuoti apie infekcijų riziką ir poreikį vartoti penicilinų grupės ar kvėpavimo takų fluorokvinolonų (levofloksacino) antibiotikų. juos taip pat reikia informuoti apie venų tromboembolijos riziką.
Rituksimabas.
atsisakymas atlikti splenektomiją;
vyresnio amžiaus su didele pirmosios ir antrosios terapijos eilučių komplikacijų rizika
kontraindikacijos splenektomijai, didelė venų tromboembolijos rizika.
aktyvus hepatitas B ir C;
Standartinis režimas - 375 mg/m2 1, 8, 15 ir 22 dienomis. Pacientai, gydomi gliukokortikoidais prieš pradedant gydymą rituksimabu, turi tęsti gydymą gliukokortikosteroidais, kol pasireikš pirmieji atsako į rituksimabą požymiai.
Efektyvumas b Rituksimabas standartine AIHA doze su šiltais antikūnais: bendras atsakas 83-87%, pilnas atsakas 54-60, išgyvenamumas be ligos 72% po 1 metų ir 56% po 2 metų.
Atsakymo laikas svyruoja nuo 1 mėnesio (87,5%) iki 3 mėnesių (12,5%). Antrojo kurso metu rituksimabo veiksmingumas gali būti didesnis, palyginti su pirmuoju kursu. Atsakas į gydymą stebimas vienu režimu arba kartu su kortikosteroidais, imunosupresantais ir interferonu-α ir nepriklauso nuo pirminio gydymo.
Terapinis toksiškumas: Vaistas turi gerą saugumo profilį. Labai retai, dažniausiai po pirmosios infuzijos, karščiavimas, šaltkrėtis, bėrimas ar gerklės skausmas. Sunkesnės reakcijos yra seruminė liga ir (labai retai) bronchų spazmas, anafilaksinis šokas, plaučių embolija, tinklainės arterijų trombozė, infekcijos (infekcijų epizodai maždaug 7 %) ir žaibinio hepatito išsivystymas dėl hepatito B reaktyvacijos. Retais atvejais progresuojanti daugiažidininė leukoencefalopatija.
Vartojant mažą rituksimabo dozę (100 mg per savaitę 4 savaites), kaip pirmos ar antros eilės gydymą, bendras atsako dažnis yra 89% (visiško atsako dažnis – 67%), o 68% pacientų – 36 mėnesių laikotarpis be atkryčio. Maždaug 70 % pacientų, gydytų kortikosteroidais ir rituksimabu, remisija buvo 36 mėnesiai, palyginti su 45 % pacientų, vartojusių vien steroidus.
Imunosupresiniai vaistai.
Pagrindinis veiksnys renkantis imunosupresinį vaistą turėtų būti paciento saugumas, nes visų vaistų laukiamas veiksmingumas yra mažas, o gydymas pacientui gali būti pavojingesnis nei ligos gydymas (2 lentelė). Ilgai gydant, palaikomoji terapija gali būti atliekama ambulatoriškai, prižiūrint specialistui.
2 lentelė – AIHA imunosupresinis gydymas
| Vaistas | Dozavimas | Efektyvumas | Pastaba |
| Azatioprinas | 100-150 mg per parą arba 1-2,5 mg per parą ilgą laiką (4-6 mėnesius). Palaikomoji terapija (25 mg kas antrą dieną) vėliau gali trukti nuo 4 mėnesių iki 5-6 metų | Dozavimo sunkumai dėl siauro terapinio lango, padidėjusio jautrumo dėl genetinių skirtumų arba sąveikos su kitais vaistais. Retai pasireiškia: silpnumas, prakaitavimas, padidėjęs transaminazių kiekis, sunki neutropenija su infekcija, pankreatitas. | |
| Ciklofosfamidas | 100 mg per dieną |
Reagavo mažiau nei 1/3 pacientų |
Ilgai gydant, jis turi didelį mutageninį potencialą |
| Ciklosporinas A |
Yra nedaug įrodymų apie veiksmingumą ¾ AIHA pacientų, kuriems yra šiltų antikūnų ir gyvybei pavojinga, atspari hemolizė 48 Ciklosporino, prednizolono ir danazolo derinys davė visišką atsaką 89 %, palyginti su 58 % pacientų, gydytų prednizolonu ir danazolu. |
kreatinino kiekio padidėjimas serume, hipertenzija, nuovargis, parestezija, dantenų hiperplazija, mialgija, dispepsija, hipertrichozė, tremoras | |
| Mikofenolato mofetilas | Pradinė 500 mg per parą dozė, padidinta iki 1000 mg per parą nuo 2 iki 13 mėnesių | Riboti duomenys apie vartojimą pacientams, kuriems yra atsparus AIHA su šiltais antikūnais. Sėkmingai buvo naudojamas kartu su rituksimabu ugniai atspariam AIHA po HSCT | galvos skausmas, nugaros skausmas, pilvo pūtimas, anoreksija, pykinimas |
Veiksmų algoritmas avarinėse situacijose:
įtarus hemolizinę krizę (karščiavimas, blyškumas, odos pageltimas, šlapimo patamsėjimas, splenomegalija, širdies ir kraujagyslių nepakankamumas, aneminis šokas, aneminė koma) – kviesti greitosios medicinos pagalbos komandą, kad pacientas būtų skubiai pervežtas į hematologijos skyrių ar intensyviosios terapijos skyrių. , priklausomai nuo būklės sunkumo;
gyvybinių funkcijų stebėjimas: kvėpavimo dažnis ir pobūdis, pulso dažnis ir ritmas, sistolinis ir diastolinis kraujospūdis, šlapimo kiekis ir spalva;
Jei yra gyvybinių funkcijų sutrikimo požymių (ūminis širdies nepakankamumas, šoko požymiai, inkstų nepakankamumas) - skubi pagalba: venų patekimo į veną užtikrinimas, koloidinių vaistų infuzija, jei įtariama intravaskulinė hemolizė - inkstų nepakankamumo profilaktika (furosemidas), deguonies prisotinimas deguonimi. .
· gydytojo konsultacija rentgeno endovaskulinės diagnostikos ir gydymo klausimais – centrinės venos kateterio įrengimas iš periferinės prieigos (PICC);
hepatologo konsultacija – virusinio hepatito diagnostikai ir gydymui;
ginekologo konsultacija - nėštumo metu, metroragijos, menoragijos metu, konsultacija skiriant kombinuotus geriamuosius kontraceptikus;
dermatovenerologo konsultacija - esant odos sindromui;
infekcinių ligų specialisto konsultacija – įtarus virusines infekcijas;
kardiologo konsultacija - esant nekontroliuojamai hipertenzijai, lėtiniam širdies nepakankamumui, širdies aritmijai ir laidumo sutrikimams;
neuropatologo konsultacija – esant ūminiam galvos smegenų kraujotakos sutrikimui, meningitui, encefalitui, neuroleukemijai;
neurochirurgo konsultacija - esant ūminiam galvos smegenų kraujotakos sutrikimui, dislokacijos sindromui;
nefrologo (eferentologo) konsultacija - esant inkstų nepakankamumui;
onkologo konsultacija – įtarus solidinius navikus;
· otorinolaringologo konsultacija – paranalinių sinusų ir vidurinės ausies uždegiminių ligų diagnostikai ir gydymui;
oftalmologo konsultacija - esant regėjimo sutrikimams, uždegiminėms akies ir priedų ligoms;
proktologo konsultacija - esant išangės plyšiui, paraprocitui;
psichiatro konsultacija – esant psichozėms;
· psichologo konsultacija – sergant depresija, anoreksija ir pan.;
gydytojo reanimatologo konsultacija - gydant sunkų sepsį, sepsinį šoką, ūminio plaučių pažeidimo sindromą diferenciacijos sindromu ir terminalinėmis sąlygomis, centrinių venų kateterių montavimas.
reumatologo konsultacija - sergant SRV;
krūtinės chirurgo konsultacija - sergant eksudaciniu pleuritu, pneumotoraksu, plaučių zigomikoze;
transfuziologo konsultacija - dėl perpylimo terpės parinkimo, esant teigiamam netiesioginio antiglobulino tyrimo, transfuzijos nepakankamumo, ūminės masinės hemolizės atveju;
urologo konsultacija - esant infekcinėms ir uždegiminėms šlapimo sistemos ligoms;
ftiziatro konsultacija – įtarus tuberkuliozę;
chirurgo konsultacija - esant chirurginėms komplikacijoms (infekcinėms, hemoraginėms);
veido žandikaulių chirurgo konsultacija – esant infekcinėms ir uždegiminėms dentoalveolinės sistemos ligoms.
Prevenciniai veiksmai:
Esant antrinei AIHA, tinkamas pagrindinės ligos gydymas;
· esant AIHA su peršalimo antikūnais – vengti hipotermijos.
Paciento stebėjimas:
Gydymo efektyvumui stebėti ambulatorinėje kortelėje pažymima: bendra paciento būklė, bendro kraujo tyrimo, įskaitant retikulocitus ir trombocitus, rodikliai, biocheminiai parametrai – bilirubino, LDH lygis, fermento imunoglobulino nustatymas. imunoglobulinų kiekis ant eritrocitų membranos, tiesioginis Kumbso testas.
Individuali paciento stebėjimo kortelė
| Paciento kategorija |
Pilnas kraujo tyrimas, įskaitant retikulocitus |
Biocheminė analizė (bilirubinas su frakcijomis, LDH) | Tiesioginis Kumbso testas | Imunoglobulinų kiekio nustatymas eritrocitų membranoje ELISA | Hematologo konsultacija |
| Konservatyvus gydymas |
Pasiekus remisiją - 1 kartą per mėnesį; |
Gydymo metu - bent 1 kartą per 10 dienų; Pasiekus remisiją -1 kartą per 2 mėnesius; |
1 kartą per 3-6 mėnesius | 1 kartą per 2 mėnesius | D registracija ir stebėjimas pas gydytoją hematologą gyvenamojoje vietoje 5 metus. |
Gydymo efektyvumo rodikliai :
Atsakymo kriterijai
· Remisijos kriterijai: visiškas hemogramos parametrų (hemoglobino > 120 g/l, retikulocitų) atkūrimas< 20%), уровня непрямого билирубина и активности ЛДГ продолжительностью не менее 2 месяцев.
· Dalinės remisijos kriterijai: hemoglobino > 100 g/l, retikulocitų mažiau nei dvi normas, netiesioginio bilirubino lygis 25 μmol/l ir mažesnis mažiausiai 2 mėn.
· Nesugebėjimas reaguoti į gydymą nustatyti su nežymia teigiama dinamika arba atsaku, trunkančiu mažiau nei 1 mėnesį.
Gydymas (ligoninėje)
GYDYMAS STACIONARINIU LYGIU
Gydymo taktika (UD-B): pacientų hospitalizuojami į hematologijos skyrių, sutrikus gyvybinėms funkcijoms – į reanimacijos skyrių.
Nemedikamentinis gydymas: dieta atsižvelgiant į gretutines ligas, režimas - II.
Medicininis gydymas:
1-oji terapijos linija.
Gliukokortikosteroidai.
Gliukokortikosteroidai yra pirmoji gydymo linija AIHA pacientams, turintiems šiltų antikūnų. Kortikosteroidų, dažniausiai prednizolono, pradinė dozė yra 1 mg/kg per parą (50–80 mg per parą) 1–3 savaites, kol hematokritas padidės daugiau nei 30 % arba hemoglobinas padidės daugiau nei 100 g/l. Jei šis tikslas nepasiekiamas per 3 savaites, reikia pradėti antrą gydymo kryptį, nes gydymas kortikosteroidais laikomas neveiksmingu. Prednizolono dozės padidinimas iki 2 mg/kg per parą (90–160 mg per parą) nepagerina gydymo rezultatų, todėl greitai išsivysto būdingos sunkios komplikacijos. Jei terapinis tikslas pasiekiamas, prednizolono dozė sumažinama iki 20-30 mg per parą. Pradėti nuo 5-10 mg prednizolono dozę mažinti 2-3 dienas ir tęsti tol, kol paros dozė pasieks 20-30 mg. Be to, vaisto pašalinimas atliekamas daug lėčiau - 2,5 mg 5-7 dienas. Pasiekus mažesnę nei 10-15 mg dozę, nutraukimo greitį reikia dar labiau sulėtinti: 2,5 mg kas 2 savaites, kad būtų visiškai nutrauktas vaisto vartojimas. Ši taktika apima prednizolono vartojimo trukmę 3-4 mėnesius. Stebimas hemoglobino, retikulocitų lygis. Jei per 3–4 mėnesius, vartojant 5 mg prednizolono per parą, remisija išlieka, reikia pabandyti visiškai atšaukti vaisto vartojimą. Noras greitai sumažinti dozę nuo hemoglobino normalizavimo momento dėl GC šalutinio poveikio (kušingoidinis, steroidinės opos, arterinė hipertenzija, spuogai su pustulių susidarymu ant odos, bakterinės infekcijos, cukrinis diabetas, osteoporozė, venų trombozė). ) visada sukelia hemolizės atkrytį. Tiesą sakant, pacientams, vartojantiems mažas kortikosteroidų dozes ilgiau nei 6 mėnesius, atkryčių dažnis yra mažesnis ir remisijos trukmė ilgesnė, palyginti su pacientais, kurie nutraukė gydymą prieš 6 mėnesius.
Alternatyva ilgalaikiam kortikosteroidų vartojimui (iki 3-4 mėnesių) yra trumpi (iki 3 savaičių) kurso kursai, po kurių pereinama prie antrosios terapijos linijos.
Visi pacientai, gydomi steroidais, turi būti gydomi bisfosfonatais, vitaminu D, kalciu ir folio rūgštimi. Gliukozės kiekis kraujyje yra stebimas ir aktyviai gydomas diabetas, nes diabetas yra didelis mirties nuo infekcijos rizikos veiksnys. Reikia įvertinti plaučių embolijos riziką, ypač pacientams, kuriems yra AIHA ir vilkligės antikoaguliantas arba AIHA pasikartojo po splenektomijos.
Pacientai, kuriems yra ypač greita hemolizė ir labai sunki anemija arba sudėtingi atvejai (Evanso sindromas), gydomi metilprednizolonu 100-200 mg per parą 10-14 dienų arba 250-1000 mg per parą 1-3 dienas. Gydymas didelėmis kortikosteroidų dozėmis literatūroje daugiausia pateikiamas klinikinių atvejų aprašymo forma. 19.20 val
1-osios eilės kortikosteroidų terapija veiksminga 70-85% pacientų; tačiau daugumai pacientų reikalingas palaikomasis gydymas kortikosteroidais, kad hemoglobino koncentracija būtų 90–100 g/l, 50 % pacientų pakanka 15 mg ar mažesnės paros dozės, o maždaug 20–30 % pacientų reikia didesnės prednizono dozės. Manoma, kad monoterapija GCS yra veiksminga mažiau nei 20% pacientų. Pacientams, kuriems yra atsparumas pirmosios eilės gydymui, antrinio AIHA galimybę reikia įvertinti iš naujo, nes AIHA su šiltais agliutininais, susijusiais su piktybiniais navikais, UC, kiaušidžių teratoma arba IgM, dažnai yra atsparus steroidams.
Antros eilės terapija
Renkantis antros eilės terapiją, yra keletas variantų, o renkantis kiekvieną iš jų, kiekvienu atveju būtina pasverti naudą / riziką (2 pav.).
Splenektomija.
Splenektomija paprastai laikoma veiksmingiausia ir tinkamiausia antrosios eilės šiltų antikūnų AIHA terapija.
Indikacijos splenektomijai:
Kortikosteroidų neatsparumas arba netoleravimas;
Nepertraukiamo palaikomojo gydymo prednizolonu poreikis didesne kaip 10 mg per parą;
Dažni atkryčiai.
Splenektomijos privalumai yra gana didelis efektyvumas, kai dalinė arba visiška remisija pasiekiama 2/3 pacientų (38-82%, atsižvelgiant į antrines AIHA formas, kurių atsakas yra mažesnis nei idiopatinės AIHA atveju), nemaža dalis pacientai išlieka remisijos stadijoje, nereikalaujant medicininės intervencijos.2 metus ar ilgiau; atsigavimo galimybė yra maždaug 20%.
Po splenektomijos pacientams, kuriems yra nuolatinė ar pasikartojanti hemolizė, dažnai reikia mažesnės kortikosteroidų dozės nei prieš splenektomiją.
Splenektomijos trūkumai:
Patikimų splenektomijos baigties prognozių trūkumas;
Chirurginių komplikacijų (TELA, intraabdominalinis kraujavimas, pilvo abscesas, hematoma) rizika - 0,5-1,6% atliekant laparoskopinę splenektomiją ir 6% atliekant įprastinę splenektomiją;
· Infekcijos rizika 3,3-5% (pavojingiausia – pneumokokinė septicemija), mirštamumas iki 50%.
Splenektomija padidina sunkių infekcijų, susijusių su Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae, riziką. Likus 2–4 savaitėms iki splenektomijos, pacientams skiriama polivalentinė pneumokokinė, meningokokinė, Haemophilus influenzae b tipo kapsulinio polisacharido (PRP) stabligės toksoidų (TT) konjuguota vakcina. Pacientų, kurie per pastaruosius 6 mėnesius vartojo rituksimabą, vakcinacija gali būti neveiksminga.
Po operacijos tromboprofilaktika mažomis mažos molekulinės masės heparinų dozėmis; laipsniškas GCS atšaukimas pagal aukščiau aprašytą schemą, pneumokokinė vakcina kas 5 metus. Pacientus, kuriems atlikta splenektomija, reikia informuoti apie infekcijų riziką ir poreikį vartoti penicilinų grupės ar kvėpavimo takų fluorokvinolonų (levofloksacino) antibiotikų. juos taip pat reikia informuoti apie venų tromboembolijos riziką.
2 pav. Steroidams atsparaus gydymo algoritmasWAIHA.
Rituksimabas.
Rituksimabo skyrimo indikacijos:
atsparios AIHA formos su vis daugiau įvairių komplikacijų;
atsisakymas atlikti splenektomiją;
senyvas amžius su didele pirmosios ir antrosios terapijos eilučių komplikacijų rizika;
Kontraindikacijos splenektomijai (masinis nutukimas, techninės problemos), didelė venų tromboembolijos rizika.
Rituksimabo skyrimo kontraindikacijos:
vaistų netoleravimas;
aktyvus hepatitas B ir C;
ūminė virusinė ar bakterinė infekcija.
Gydymas "Paskutinis variantas“ (Nevilties terapija)
Didelės ciklofosfamido dozės (50 mg/kg per parą 4 dienas) kartu su kolonijas stimuliuojančiu faktoriumi buvo veiksmingos 5 iš 8 pacientų, kuriems buvo labai atsparus šiltas antikūnas AIHA.
Alemtuzumabas buvo veiksmingas gydant mažas grupes pacientų, sergančių atsparia AIHA, tačiau dėl didelio toksiškumo jis laikomas „paskutine išeitimi“ gydant sunkią idiopatinę AIHA, atsparią visoms ankstesnėms gydymo galimybėms.
Hematopoetinių kamieninių ląstelių transplantacija. Informacija apie HSCT naudojimą sergant AIHA su šiltais antikūnais apsiriboja pavieniais atvejais arba nedidelėmis grupėmis, daugiausia sergant Evanso sindromu, kai visiška remisija yra maždaug 60 % alogeninio ir 50 % autologinio BMT atveju.
palaikomoji terapija.
Pacientams, sergantiems AIHA, dažnai gali prireikti supakuotų eritrocitų perpylimų, kad būtų išlaikytas kliniškai priimtinas hemoglobino kiekis, bent jau tol, kol specifinis gydymas bus veiksmingas. Sprendimas atlikti kraujo perpylimą priklauso ne tik nuo hemoglobino lygio, bet ir labiau nuo paciento klinikinės būklės ir gretutinių ligų (ypač nuo vainikinių arterijų ligos, sunkios plaučių ligos), jų paūmėjimo, anemijos išsivystymo greičio, hemoglobinurija ar hemoglobinemija ir kitos sunkios hemolizės apraiškos. Esant kritinei klinikinei situacijai, raudonųjų kraujo kūnelių perpylimo negalima atidėti net ir tais atvejais, kai nustatomas individualaus suderinamumo trūkumas, nes šilti autoantikūnai dažnai yra panreaktyvūs. Su Rh suderinamus pirmosios kraujo grupės eritrocitų komponentus galima saugiai skirti neatidėliotinais atvejais, jei remiantis ankstesne kraujo perpylimo istorija ir (arba) akušerine anamneze, pagrįstai neįtraukiami alloantikūnai (pasireiškia 12–40 % pacientų, sergančių AIHA). moterys, kurios nebuvo nėščios ir (arba) anksčiau nebuvo perpylusios, ir vyrai, kurie anksčiau nebuvo perpylę). Kitiems pacientams atliekamas išplėstinis fenotipų nustatymas, nustatant Rh pogrupius (C,c,E,e), Kell, Kidd ir S/s, naudojant monokloninius IgM antikūnus ir parenkant suderinamą raudonųjų kraujo kūnelių masę perpylimui. Išimtiniais atvejais alloantikūnams nustatyti naudojami terminės autoadsorbcijos arba alogeninės adsorbcijos metodai. Bet kokiu atveju būtina atlikti biologinį tyrimą.
AIHA gydymo šiltais antikūnais algoritmas parodytas 3 paveiksle.
3 pav. AIHA gydymo šiltais antikūnais algoritmas suaugusiems 
Antrinės AIHA gydymas.
AIHA su šiltais antikūnais sergant SLE.
Pageidautina pirmosios eilės terapija yra steroidai, vartojimo tvarka panaši į pirminio AIHA (3 lentelė).
3 lentelė. Antrinės AIHA gydymas
| liga ar būklė | 1 eilutė | 2 eilutė | po 2 eilutės | Paskutinė priemonė Paskutinė priemonė arba nevilties terapija |
| Pirminė AIHA | Steroidai | splenektomija, rituksimabas | Azatioprinas, mikofenolato mofetilas, ciklosporinas, ciklofosfamidas | Didelės dozės ciklofosfamidas, alemtuzumabas |
|
B ir T ląstelių ne Hodžkino limfomos |
Steroidai |
Chemoterapija Rituksimabas (splenektomija dėl limfomos iš ribinės blužnies zonos ląstelių) |
||
|
Hodžkino limfoma |
Steroidai |
Chemoterapija | ||
| kietieji navikai | Steroidai, chirurginis gydymas | |||
| Dermoidinė kiaušidžių cista | Kiaušidžių pašalinimas | |||
| SLE | Steroidai | Azatioprinas | Mofetilo mikofenolatas | Rituksimabas, autologinė kaulų čiulpų transplantacija |
| nespecifinis opinis kolitas | Steroidai | Azatioprinas | Visiška kolektomija | |
| bendras kintamasis imunodeficitas | Steroidai, imunoglobulinas G | Splenektomija | ||
| Autoimuninės limfoproliferacinės ligos | Steroidai | Mikofenolato mofetilas | Sirolimuzas | |
|
Alogeninis TCM |
Steroidai | Rituksimabas | Splenektomija, T-limfocitų infuzija | |
|
Organų transplantacija (kasa)* |
Imunosupresinio gydymo, steroidų atšaukimas |
Splenektomija | ||
| Interferonas alfa | Interferono atšaukimas | Steroidai | ||
| Pirminė šalto agliutinino liga |
Apsauga nuo šalčio |
Rituksimabas, chlorambucilis | Ekulizumabas, bortezomibas | |
|
Paroksizminė šalto hemoglobinurija |
Palaikomoji priežiūra | Rituksimabas |
Vaistų sukeltas AIHA su šiltais antikūnais.Šiuo metu svarbiausios vaistų sukeltos AIHA yra tos, kurias sukelia LLL vaistai, ypač fludarabinas. AIHA gali išsivystyti vartojant vaistus arba po jų. Fludarabino sukelta AIHA gali būti pavojinga gyvybei. AIHA reaguoja į steroidus, tačiau tik ½ pacientų yra remisija. Kiti reikšmingi AIHA atvejai su šiltais antikūnais buvo siejami su terapija interferonu α, ypač gydant hepatitą C. Šie pacientai paprastai išgydomi nutraukus interferono vartojimą.
Nėštumo valdymas AIHA. Nėštumo ir autoimuninės hemolizinės anemijos derinys yra retas. Dažnai kyla grėsmė nėštumo nutraukimui. Daugeliui moterų dirbtinis nėštumo nutraukimas nerekomenduojamas. Liga nėštumo metu daugeliui moterų pasireiškia sunkiomis hemolizinėmis krizėmis ir progresuojančia anemija. Pastebėta, kad su kiekvienu nauju nėštumu kartojasi autoimuninė hemolizinė anemija. Tokiais atvejais rekomenduojamas abortas ir kontracepcija. Pirmenybė teikiama konservatyviam darbo valdymui. Gliukokortikoidai yra pagrindinis autoimuninės hemolizinės anemijos gydymas. Ligai paūmėjus, reikalinga didelė prednizolono dozė – 1-2 mg/kg per dieną. Didžiausia dozė nėščioms moterims yra nepriimtina, net 70-80 mg per parą turėtų būti skiriama trumpą laiką, atsižvelgiant į vaisiaus interesus. Gydymo poveikis ir dozės mažinimo galimybė vertinama stabdant hemoglobino kritimą, mažinant temperatūrą ir silpnumą. Prednizolono dozė mažinama palaipsniui, lėtai. Ne krizės metu dozė gali būti daug mažesnė: 20-30 mg per dieną. Palaikomoji dozė nėštumo metu gali būti sumažinta iki 10-15 mg per parą, tačiau ją reikia vartoti visą nėštumo laikotarpį.
Esant sunkiam ligos paūmėjimui, dažnai prireikia transfuzijos terapijos. Tačiau kraujo perpylimas turėtų būti skiriamas tik dėl sveikatos priežasčių (stiprus dusulys, šokas, greitas hemoglobino sumažėjimas iki 30-40 g/l). Eritrocitų masė parenkama pagal netiesioginį Kumbso testą. Raudonųjų kraujo kūnelių perpylimas nėra autoimuninės hemolizinės anemijos gydymo metodas, tai būtina priemonė.
Esant nepakankamai efektyviam autoimuninės hemolizinės anemijos gydymui vaistais, pagrindiniam antikūnų gamybos šaltiniui pašalinti naudojama splenektomija. Splenektomija šiuo atveju yra mažiau veiksminga nei įgimtos hemolizinės anemijos atveju.
Antrinės AIHA atveju nėštumo valdymas ir prognozė labai priklauso nuo pagrindinės ligos.
Būtinų vaistų sąrašas:
Gliukokortikosteroidai (pirmos eilės AIHA terapija su šiltais antikūnais):
metilprednizolonas, tabletė, 16 mg;
· metilprednizolonas, injekcinis, 250 mg;
Prednizonas, injekcija 30 mg/ml 1 ml;
prednizolonas, tabletė, 5 mg;
Monokloniniai antikūnai (antrosios eilės terapija):
rituksimabas;
Sekreciją mažinantys vaistai (papildomas gydymas gliukokortikosteroidais):
Omeprazolas;
Rabeprazolas;
Imunosupresantai (antros eilės gydymas):
azatioprinas;
· Ciklofosfamidas;
mikofenolato mofetilas;
· Ciklosporinas.
Papildomų vaistų sąrašas
Monokloniniai antikūnai (trečios eilės terapija, „gelbėjimo“ terapija):
alemtuzumabas;
Skiepai:
· Daugiavalentė pneumokokinė vakcina.
Nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo:
paracetamolis;
· Ketoprofenas, injekcinis tirpalas 100 mg/2 ml.
Antihistamininiai vaistai:
· Chlorapiraminas.
Antibakteriniai ir priešgrybeliniai vaistai:
4 kartos cefalosporinai;
· Amikacinas;
Ciprofloksacinas;
Levofloksacinas;
· Meropenemas;
imipenemas;
Flukonazolas.
Antivirusiniai vaistai:
acikloviras, kremas išoriniam naudojimui;
acikloviras, tabletė, 400 mg;
acikloviras, milteliai infuziniam tirpalui;
valacikloviras;
algcikloviras;
gancikloviras;
famcikloviras.
Vandens, elektrolitų ir rūgščių-šarmų pusiausvyros sutrikimams koreguoti naudojami sprendimai:
· injekcinis vanduo, injekcinis tirpalas 5 ml;
· dekstrozė, infuzinis tirpalas 5% 250ml;
· dekstrozė, infuzinis tirpalas 5% 500ml;
· kalio chloridas, tirpalas, skirtas vartoti į veną 40 mg/ml, 10 ml;
manitolis, injekcija 15% -200,0;
· natrio chloridas, infuzinis tirpalas 0,9% 500ml;
Natrio chloridas, infuzinis tirpalas 0,9% 250 ml.
Antihipertenziniai vaistai:
amlodipinas;
lizinoprilis;
nebivololis;
kaptoprilis.
Antispazminiai vaistai:
· Drotaverinas.
Vazopresoriai:
Dopaminas.
Antianeminiai vaistai:
· Folio rūgštis.
Kraujo komponentai:
· Eritrocitų leukofiltruota masė.
Vaistų palyginimo lentelė:
Vaistų sąrašas ambulatoriniu ir stacionariniu lygiu
| № | Vaistas | Dozavimas |
Trukmė programos |
Lygis įrodymas |
| Gliukokortikosteroidai | ||||
| 1 | Prednizolonas | paskirta pradinė dozė - 1 mg / kg per parą (50-80 mg per parą) 1-3 savaites, kol hematokritas padidės daugiau nei 30% arba hemoglobinas daugiau nei 100 g / l. Jei šis tikslas nepasiekiamas per 3 savaites, reikia pradėti antrą gydymo kryptį, nes gydymas kortikosteroidais laikomas neveiksmingu. Prednizolono dozės padidinimas iki 2 mg/kg per parą (90–160 mg per parą) nepagerina gydymo rezultatų, todėl greitai išsivysto būdingos sunkios komplikacijos. Jei terapinis tikslas pasiekiamas, prednizolono dozė sumažinama iki 20-30 mg per parą. Pradėti nuo 5-10 mg prednizolono dozę mažinti 2-3 dienas ir tęsti tol, kol paros dozė pasieks 20-30 mg. Be to, vaisto pašalinimas atliekamas daug lėčiau - 2,5 mg 5-7 dienas. Pasiekus mažesnę nei 10-15 mg dozę, nutraukimo greitį reikia dar labiau sulėtinti: 2,5 mg kas 2 savaites, kad būtų visiškai nutrauktas vaisto vartojimas. Ši taktika apima prednizolono vartojimo trukmę 3-4 mėnesius. Stebimas hemoglobino, retikulocitų lygis. Jei per 3–4 mėnesius, vartojant 5 mg prednizolono per parą, remisija išlieka, reikia pabandyti visiškai atšaukti vaisto vartojimą. | Kintamasis. Mažomis dozėmis iki 3-4 mėnesių ar ilgiau | D |
| 2 | Metilprednizolonas | Panašus į prednizoną. Taip pat gali būti naudojamas pulso terapijai 150-1000 mg dozėmis į veną 1-3 dienas | Panašus į prednizoloną | D |
| Monokloniniai antikūnai | ||||
| 3 | Rituksimabas | 375 mg/m2 IV | 1, 8, 15 ir 22 dienomis | D |
| 4 | Alemtuzumabas | Į veną mažiausiai 2 valandas, 3 mg 1 dieną, 10 mg 2 dieną ir 30 mg 3 dieną, jei kiekviena dozė yra gerai toleruojama. Ateityje rekomenduojama dozė yra 30 mg per parą 3 kartus per savaitę. per vieną dieną. | Maksimali gydymo trukmė yra 12 savaičių. | D |
| Imunosupresantai | ||||
| 5 | Azatioprinas | 100–150 mg per parą arba 1–2,5 mg per parą ilgą laiką | 4-6 mėn Palaikomoji terapija (25 mg kas antrą dieną) vėliau gali trukti nuo 4 mėnesių iki 5-6 metų | D |
| 6 | Ciklofosfamidas | 100 mg per dieną | Ilgalaikis kontroliuojamas KLA, OAM iki bendros 3-4 g dozės | D |
| 7 | Ciklosporinas A | 5 mg/kg per parą 6 dienas, vėliau iki 3 mg/kg per parą (ciklosporino kiekis kraujyje 200–400 pg/ml) | Ilgalaikis, kontroliuojant vaisto koncentraciją | D |
| 8 | Mikofenolato mofetilas | Pradinė dozė 500 mg per parą, padidinta iki 1000 mg per parą | nuo 2 iki 13 mėnesių | D |
Kiti gydymo tipai: splenektomija (antros eilės terapija).
Indikacijos ekspertų patarimams:žr. ambulatorinį lygį.
Indikacijos perkelti į intensyviosios terapijos skyrių ir gaivinti:
organų disfunkcijos požymiai;
Gyvybinių funkcijų, kurios kelia tiesioginę grėsmę paciento gyvybei, pažeidimas.
Gydymo efektyvumo rodikliai:žr. ambulatorinį lygį.
Tolesnis valdymas- išrašas iš ligoninės su rekomendacijomis dėl tolesnio gydymo gyvenamojoje vietoje, prižiūrint gydytojui hematologui ir kitiems specialistams (esant antrinei AIHA, gretutinėms ligoms).
Hospitalizacija
Informacija
Šaltiniai ir literatūra
- MHSD RK medicinos paslaugų kokybės jungtinės komisijos posėdžių protokolai, 2016 m.
- 1) Klinikinės autoimuninės hemolizinės anemijos diagnostikos ir gydymo gairės / red. V.G. Savčenko, 2014.-26 p. 2) Hill Q., Stamps R., Massey E. ir kt. Vaistų sukeltos imuninės ir antrinės autoimuninės, hemolizinės anemijos valdymo gairės, 2012 m. 3) Lechner K, Jager U. How I gydyti autoimuninę hemolizinę anemiją suaugusiems. Kraujas. 2010;16:1831–8. 4) Dussadee K, Taka O, Thedsawad A, Wanachiwanawin W. Idiopatinės autoimuninės hemolizinės anemijos recidyvų dažnis ir rizikos veiksniai. J Med Associate Thai. 2010;93 (1 priedas):S165–S170. 5) Lechner K, Jager U. Kaip gydyti autoimuninę hemolizinę anemiją suaugusiems. Kraujas. 2010;16:1831–8. 6) Dierickx D, Verhoef G, Van Hoof A, Mineur P, Roest A, Triffet A ir kt. Rituksimabas sergant autoimunine hemolizine anemija ir imunine trombocitopenine purpura: Belgijos retrospektyvus daugiacentris tyrimas. J Intern Med. 2009; 266:484–91. 7) Maung SW, Leahy M, O'Leary HM, Khan I, Cahill MR, Gilligan O ir kt. Daugiacentris retrospektyvus rituksimabo vartojimo recidyvuojančios arba atsparios šiltos hemolizinės anemijos gydymui. Br J Haematolis. 2013;163:118–22. 8) Narat S, Gandla J, Hoffbrand AV, Hughes RG, Mehta AB. Rituksimabas gydant suaugusiųjų refrakterinę autoimuninę citopeniją. hematologinė. 2005;90:1273–4. 9) Zanella A. ir kt. Autoimuninių hemolizinių anemijų gydymas, Haematologica, 2014 m. spalis, 99: 1547-1554. 10) Peñalver FJ, Alvarez-Larrán A, Díez-Martin JL, Gallur L, Jarque I, Caballero D ir kt. Rituksimabas yra veiksminga ir saugi terapinė alternatyva suaugusiems, kuriems yra atspari ir sunki autoimuninė hemolizinė anemija. Ann Hematol. 2010;89:1073–80. 11) O'Connell N, Goodyer M, Gleeson M, Storey L, Williams M, Cotter M ir kt. Sėkmingas refrakterinės autoimuninės hemolizinės anemijos gydymas po kraujodaros kamieninių ląstelių transplantacijos rituksimabu ir mikofenolato mofetiliu dėl įgimtos diskeratozės dėl TINF2 mutacijos. Vaikų transplantacija. 2014;18(1):E22–24. 12) Dussadee K, Taka O, Thedsawad A, Wanachiwanawin W. . Idiopatinės autoimuninės hemolizinės anemijos atkryčių dažnis ir rizikos veiksniai. J Med Associate Thai. 2010;93 (1 priedas):S165–S170. 13) Lechner K, Jager U. Kaip gydyti suaugusiųjų autoimuninę hemolizinę anemiją. Kraujas. 2010;16:1831–8. 14) Murphy S, LoBuglio AF. Autoimuninės hemolizinės anemijos gydymas vaistais. Seminas Hematolis. 1976 m.; 15) Gehrs BC, Friedberg RC. Autoimuninė hemolizinė anemija. Am J Hematolis. 2002;69(4):258-271. 16) Akpek G, McAneny D, 3. Weintraub L. Akpek G, McAneny D, Weintraub L Lyginamasis atsakas į splenektomiją Kumbso teigiamoje autoimuninėje hemolizinėje anemijoje su susijusia liga arba be jos. Am J Hematolis. 1999;61:98–102. 17) Casaccia M, Torelli P, Squarcia S, Sormani MP, Savelli A, Troilo BM ir kt. Laparoskopinė hematologinių ligų splenektomija: preliminari analizė, atlikta Italijos blužnies laparoskopinės chirurgijos registre (IRLSS). Surg Endosc. 2006;20:1214–20. 18) Bisharat N, Omari H, Lavi I, Raz R. Infekcijos ir mirties rizika pacientams po splenektomijos. J Užkrėsti. 2001;43:182–6. 19) Davidson RN, Wall RA. Infekcijų prevencija ir gydymas pacientams, neturintiems blužnies. Clin Microbiol Infect. 2001;7:657–60. 20) Borthakur G, O'Brien S, Wierda WG ir kt. Imuninės anemijos pacientams, sergantiems lėtine limfocitine leukemija, gydomiems fludarabinu, ciklofosfamidu ir rituksimabu – dažnis ir prognozės. Br J Haematolis. 2007;136(6):800-805. 21) Chiao EY, Engels EA, Kramer JR ir kt. Imuninės trombocitopeninės purpuros ir autoimuninės hemolizinės anemijos rizika tarp 120 908 JAV veteranų, sergančių hepatito C viruso infekcija. Arch intern. Med. 2009;169(4):357-363.
Informacija
PROTOKOLE VARTOJAMOS TRUMPINIMAI:
| BP - | arterinis spaudimas |
| AIGA - | autoimuninė hemolizinė anemija |
| ALT – | alanino aminotransferazė |
| AST – | alanino aminotransferazė |
| ŽIV - | AIDS virusas |
| GGTP – | gamaglutamiltranspeptidazė |
| ELISA - | susietas imunosorbentas tyrimas |
| CT - | KT skenavimas |
| LDH - | laktato dehidrogenazė |
| INR – | tarptautinis normalizuotas santykis |
| MRT - | Magnetinio rezonanso tomografija |
| NHL - | ne Hodžkino dimfomos |
| UAC – | bendra kraujo analizė |
| OAM – | bendra šlapimo analizė |
| UAR – | operacijos ir anestezijos rizika |
| PNG – | paroksizminė naktinė hemoglobinurija |
| PTI – | protrombino indeksas |
| CPR - | širdies ir plaučių gaivinimas |
| SMP – | Skubus atvėjis |
| TKM - | kaulų čiulpų transplantacija |
| TSH - | trombozinė trombocitopeninė purpura |
| UHF - | itin aukšto dažnio srovės |
| UZDG – | ultragarso doplerografija |
| ultragarsas - | ultragarso procedūra |
| BH - | kvėpavimo dažnis |
| Širdies ritmas - | širdies ritmas |
| CNS - | Centrinė nervų sistema |
| HLL - | lėtinė limfocitinė leukemija |
| FGDS – | fibrogastroduodenoskopija |
| EKG - | elektrokardiografija |
| MRT - | branduolinio magnetinio rezonanso tomografija |
| CAIHA- | Autoimuninė hemolizinė anemija su šalčio antikūnais |
| CD- | diferenciacijos klasteris |
| DAT- | Tiesioginis Kumbso testas |
| Hb- | hemoglobino |
| Ht - | hematokritas |
| WAIHA- | Autoimuninė hemolizinė anemija su šiltais antikūnais |
Protokolo kūrėjų sąrašas su kvalifikacijos duomenimis:
1) Turgunova Liudmila Gennadievna - medicinos mokslų daktarė, Respublikinės valstybinės įmonės REM "Karagandos valstybinis medicinos universitetas" profesorė, Nuolatinio profesinio tobulėjimo fakulteto Terapinių disciplinų katedros vedėja, gydytoja hematologė.
2) Pivovarova Irina Alekseevna - MD MBA, NVO „Kazachstano hematologų draugijos“ pirmininkė, LLP „Hematologijos centro“ auditorė.
3) Klodzinsky Anton Anatolyevich - medicinos mokslų kandidatas, hematologas, Hematologijos centro LLP.
4) Khanas Olegas Ramualdovičius - Podiplominio išsilavinimo terapijos katedros asistentas, hematologas (RSE dėl REM Kardiologijos ir vidaus ligų tyrimų instituto).
5) Satbayeva Elmira Maratovna - medicinos mokslų kandidatė, RSE REM "Kazachijos nacionalinis medicinos universitetas, pavadintas S.D. Asfendiyarov", Farmakologijos katedros vedėja.
Rodymas, kad nėra interesų konflikto: ne.
Recenzentų sąrašas:
1) Ramazanova Raigul Mukhambetovna - medicinos mokslų daktarė, hematologijos kurso vadovė, UAB „Kazachų medicinos tęstinio mokymo universitetas“.
1 priedas
Vaistų, galinčių sukelti autoimuninę hemolizę arba aptikti antikūnų prieš eritrocitus, sąrašas
| Nr. p / p | Tarptautinis nepatentuotas pavadinimas |
| 1. | Acetaminofenas |
| 2. | Acikloviras |
| 3. | Amoksicilinas |
| 4. | Amfotericinas B |
| 5. | Ampicilinas |
| 6. | Acetilsalicilo rūgštis |
| 7. | Karbimazolas |
| 8. | Karboplatina |
| 9. | Cefazolinas |
| 10. | Cefiksimas |
| 11. | Cefotaksimas |
| 12. | cefotetanas |
| 13. | Cefoksitinas |
| 14. | Cefpiras |
| 15. | Ceftazidimas |
| 16. | Cefuroksimas |
| 17. | Chloramfenikolis |
| 18. | Chlorpromazinas |
| 19. | Ciprofloksacinas |
| 20. | Cisplatina |
| 21. | Diklofenakas |
| 22. | Etodolakas |
| 23. | Etambutolis |
| 24. | Fenoprofenas |
| 25. | Flukonazolas |
| 26. | Hidralazinas |
| 27. | Ibuprofenas |
| 28. | Imatinibas |
| 29. | insulino |
| 30. | Izoniazidas |
| 31. | Ofloksacinas |
| 32. | Melfalanas |
| 33. | Merkaptopurinas |
| 34. | Metotreksatas |
| 35. | Naproksenas |
| 36. | Norfloksacinas |
| 37. | Oksaliplatina |
| 38. | Piperacilinas |
| 39. | Ranitidinas |
| 40. | Streptokinazė |
| 41. | Streptomicinas |
| 42. | Sulfasalazinas |
| 43. | Sulindakas |
| 44. | Tetraciklinas |
| 45. | Tikarcilinas |
| 46. | Tiopentalio natrio druska |
| 47. | Ko-trimoksazolas |
| 48. | Vankomicinas |
| 49. | fludarabinas |
| 50. | Kladribinas |
Prisegtos bylos
Dėmesio!
- Savarankiškai gydydami galite padaryti nepataisomą žalą savo sveikatai.
- „MedElement“ svetainėje ir mobiliosiose aplikacijose „MedElement (MedElement)“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Ligos: terapeuto vadovas“ skelbiama informacija negali ir neturėtų pakeisti asmeninio gydytojo konsultacijos. Būtinai kreipkitės į medicinos įstaigas, jei turite kokių nors jus varginančių ligų ar simptomų.
- Vaistų pasirinkimas ir jų dozavimas turėtų būti aptarti su specialistu. Tinkamą vaistą ir jo dozę gali paskirti tik gydytojas, atsižvelgdamas į ligą ir paciento organizmo būklę.
- „MedElement“ svetainė ir mobiliosios aplikacijos „MedElement (MedElement)“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Ligos: terapeuto vadovas“ yra išskirtinai informacijos ir informacijos šaltiniai. Šioje svetainėje paskelbta informacija neturėtų būti naudojama savavališkai pakeisti gydytojo receptus.
- MedElement redaktoriai nėra atsakingi už žalą sveikatai ar materialinę žalą, atsiradusią dėl šios svetainės naudojimo.
Nauji straipsniai
- Kurkite harmoniją santykiuose, o ne tik džiuginkite savo vyrą
- Trys paprasti būdai įveikti tinginystę
- Dvynių vyrui tinkamiausias zodiako ženklas
- Psichologų patarimai, kaip grąžinti vyro meilę žmonai ir kaip atgaivinti buvusią aistrą santykiuose su vyru Kaip atnaujinti išblėsusius vyro jausmus
- Kodėl Vandenis yra blogiausias zodiako ženklas Vandenio isterija
- Erogeninės Svarstyklių zonos Kas Svarstyklių moteriai patinka lovoje
- Dienos metu arba visą dieną
- Ovuliacijos laikas ir kaip jį nustatyti
- Pradėjimo skaičiuoklė berniukams ir mergaitėms
- Menstruacijų metu išėjo krešulys
Populiarūs straipsniai
- Pagrindinės skausmo priežastys apatinėje pilvo dalyje, kaip ir menstruacijų metu
- Išskyros po ovuliacijos, jei pastojo - ankstyvi nėštumo požymiai
- O vyrams būna mėnesinės
- Kaip teisingai rašyti: dieną ar dieną?
- „iPhone“ skelbimų blokatoriai „iPhone 4s“ skelbimų blokatoriai
- Pagrindinės „iPhone X“ kameros specifikacijos
- Kas yra moteriška jėga Nepaprasta moterų jėga
- Kodėl Steve'o Jobso pristatymai buvo tokie stebuklingi?
- Kaip pašalinti triukšmą iš nuotraukos naudojant specialias programas Programa, skirta pašalinti triukšmą iš nuotraukos internete
- Apple magic mouse 2 pagrindai