Medicamente de nouă generație pentru hipertensiune arterială: listă de medicamente. Tratamentul hipertensiunii arteriale (hipertensiunii arteriale) cu un inhibitor de renină Care medicament inhibă renina

CURTEA 2 FARMACOLOGIA CLINICĂ A TRATAMENTELOR PENTRU HIPERTENSIUNEA ATERIALĂ

CURTEA 2 FARMACOLOGIA CLINICĂ A TRATAMENTELOR PENTRU HIPERTENSIUNEA ATERIALĂ

Hipertensiunea arterială este o afecțiune patologică caracterizată printr-o creștere susținută pe termen lung a tensiunii arteriale. Cauza creșterii persistente a tensiunii arteriale la aproximativ 90% dintre pacienți rămâne neclară. În acest caz, se vorbește despre hipertensiune sau hipertensiune arterială esențială. În 2003, experții de la Societatea Europeană de Hipertensiune Arterială (ESAH) și de la Societatea Europeană de Cardiologie (ESC) au propus o clasificare a nivelurilor tensiunii arteriale la adulți (peste 18 ani), care nu a suferit modificări fundamentale până în prezent (Tabel 2.1).

Tabelul 2.1.Definirea și clasificarea nivelurilor tensiunii arteriale (Recomandările EOAG-EOC 2003 și 2007, Recomandări naționale pentru prevenirea, diagnosticarea și tratamentul hipertensiunii arteriale, a doua revizuire, 2004)

Din clasificarea tensiunii arteriale rezultă că nu există un „prag” discret al tensiunii arteriale care să separă hipertensiunea arterială de normotensiunea arterială, iar indicațiile de tratament și gradul de reducere planificată a tensiunii arteriale sunt determinate de riscul total de apariție a bolilor cardiovasculare și a complicațiilor la un anumit nivel. rabdator. Astfel, decizia privind farmacoterapia la pacienții cu hipertensiune arterială trebuie luată nu numai pe baza nivelului tensiunii arteriale, ci și luând în considerare factorii de risc identificați, stările patologice sau bolile concomitente (Tabelul 2.2).

2.1. PRINCIPALI FACTORI CARE AFECTEAZĂ PROGNOSTICUL PACIENTULUI CU HIPERTENSIUNE ARTERIALĂ (RECOMANDĂRI EOAG-EOC, 2007)

eu.Factori de risc

Nivelurile tensiunii arteriale sistolice (TA) și tensiunii arteriale diastolice (ADd) gradele I-III.

Nivelul tensiunii arteriale puls (la vârstnici).

Varsta: barbati >55 ani; femei > 65 de ani.

Fumat.

Dislipidemie:

Colesterol total > 5,0 mmol/L sau

Colesterol LDL > 3,0 mmol/L sau

Colesterol HDL: la bărbați<1,0 ммоль/л; у женщин <1,2 ммоль/л, или

Trigliceride >1,7 mmol/l.

Glicemia a jeun - 5,6-6,9 mmol/l.

Obezitate abdominală: circumferința taliei la bărbați > 102 cm; la femei > 88 cm.

Cazuri de manifestări precoce ale patologiei cardiovasculare într-un istoric familial (accident vascular cerebral sau infarct la bărbați - sub 55 de ani, la femei - până la 65 de ani).

II.Leziuni subclinice de organ

Semne de hipertrofie VS.

ECG (criteriul Sokolow-Lyon > 38 mm; criteriul Cornell > 2440 mm-ms) sau EchoCG (LVMI la bărbați > 125 g/m 2; la femei > 110 g/m 2).*

Îngroșare mediaintimă > 0,9 mm sau placă aterosclerotică în artera carotidă.

Viteza de propagare a undei de puls (artere carotide - artere femurale) >12 m/s.

Indicele tensiunii arteriale glezna-brahială<0,9.

Creștere ușoară a creatininei plasmatice:

Bărbați - 115-133 µmol/l;

* - cel mai mare risc de hipertrofie concentrică a ventriculului stâng (dacă raportul dintre grosimea peretelui ventricular stâng și raza acestuia în diastolă este >0,42);

Femei - 107-124 µmol/l.

Scăderea ratei de filtrare glomerulară (<60 мл/мин на 1,73 м 2)** или клиренса креатинина (<60 мл/мин).***

Microalbuminurie (30-300 mg la 24 de ore) sau raport albumină/creatinină: la bărbați >22 mg/g; la femei >31 mg/g creatinina.

III.Diabet

Glicemia plasmatică a jeun ≥7,0 mmol/L la măsurători repetate.

Glicemia plasmatică după efort >11 mmol/l.

IV.Boli ale sistemului cardiovascular sau ale rinichilor

Boli cerebrale: accident vascular cerebral ischemic, accident vascular cerebral hemoragic, atac ischemic tranzitoriu.

Boli cardiace: infarct miocardic, angina pectorală, revascularizare coronariană, insuficiență cardiacă.

Boli de rinichi: nefropatie diabetică, insuficiență renală (creatinina plasmatică la bărbați >133 µmol/l; la femei >124 µmol/l).

Boala arterelor periferice.

Retinopatie severă: hemoragii sau exsudate, umflarea mamelonului nervului optic.

Impactul cumulativ al mai multor factori de risc și condiții asupra prognosticului poate fi evaluat semi-cantitativ prin stratificarea riscului în patru categorii (risc incremental scăzut, risc incremental moderat, risc incremental ridicat și foarte mare), termenul „adițional” însemnând mai mare decât media. risc (vezi tabelul 2.2).

Gradul de risc al bolilor și complicațiilor cardiovasculare determină natura și urgența măsurilor de tratament, printre care farmacoterapia ocupă un loc central (Tabelul 2.3). Astfel, definiția hipertensiunii arteriale poate varia în funcție de severitatea riscului cardiovascular global.

Un postulat important pentru tratamentul hipertensiunii arteriale: nu te limita la terapia medicamentoasă. Pentru mulți pacienți, cele mai importante condiții pentru un tratament eficient sunt: ​​dieta (limitarea consumului sare de masă, alcool, grasimi saturate si colesterol, cresterea consumului de fructe si legume), evitand

** - conform formulei Cockroft-Gault; *** - conform formulei MDRD.

Tabelul 2.2.Stratificarea riscului bolilor și complicațiilor cardiovasculare (Recomandările EOAG-EOC, 2007)

Notă:RF - factori de risc; SPO - afectare subclinica de organ; SM - sindrom metabolic (prezența a cel puțin 3 din 5 posibili factori de risc: obezitatea abdominală, creșterea glicemiei a jeun, tensiunea arterială ≥ 130/85 mm Hg; colesterol HDL scăzut, creșterea nivelului trigliceridelor); DM - diabet zaharat; CVS - sistemul cardiovascular; BP - tensiunea arterială sistolică; ADD - tensiune arterială diastolică.

Tabelul 2.3.Inițierea și natura tratamentului antihipertensiv în funcție de stratificarea riscului (Recomandările EOAG-EOC, 2007)

Notă:RF - factori de risc; SPO - afectare subclinica de organ; SM - sindrom metabolic (prezența a cel puțin 3 din 5 posibili factori de risc: obezitatea abdominală, creșterea glicemiei a jeun, tensiunea arterială ≥130/85 mm Hg; colesterol HDL scăzut, creșterea nivelului trigliceridelor); DM - diabet zaharat; CVS - sistemul cardiovascular; BP - tensiunea arterială sistolică; ADD - tensiunea arterială diastolică; MLM - modificarea stilului de viață.

fumatul, pierderea în greutate, exercițiile fizice regulate. Intervenția non-farmacologică ar trebui să fie disponibilă pacientului cu hipertensiune arterială și efectuată în mod continuu, sub rezerva monitorizării regulate și a oricărei încurajări din partea medicului.

2.2. PRINCIPII GENERALE ALE TRATAMENTULUI HIPERTENSIUNII ARTERIALE

Scopul tratamentului este de a reduce riscul bolilor și complicațiilor cardiovasculare; prin urmare, agresivitatea tratamentului pentru hipertensiune arterială și nivelurile țintă a tensiunii arteriale sunt determinate de severitatea factorilor de risc asociați, de severitatea leziunilor subclinice de organ și de bolile manifeste ale sistemului cardiovascular. sistem.

Ținta farmacoterapiei la pacienții cu hipertensiune arterială nu este doar tensiunea arterială, ci și alți factori de risc reversibile, precum și condițiile care determină prognosticul pacientului în cadrul continuumului cardiovascular.

Alături de farmacoterapia antihipertensivă, locul cel mai important în tratamentul pacienților cu hipertensiune arterială îl ocupă modificările stilului de viață, care încep tratamentul la pacienții aparținând grupului cu risc scăzut.

Scopul terapiei antihipertensive este de a obține o reducere durabilă a tensiunii arteriale la un nivel<140/90 мм рт. ст. и максимально близкого к оптимальному АД (см. классификацию АД) в зависимости от переноси- мости лечения.

Scăderea tensiunii arteriale ar trebui să fie treptată; pentru a evita reacțiile secundare nedorite asociate cu hipotensiunea arterială și deteriorarea circulației sanguine regionale, trebuie să se străduiască atingerea și menținerea nivelului țintă a tensiunii arteriale folosind mijloacele minime necesare, ceea ce presupune: a) alegerea rațională a medicamentului (medicamente); b) combinaţie adecvată de medicamente antihipertensive; c) dozarea raţională a medicamentelor.

Se recomandă utilizarea medicamentelor antihipertensive cu acțiune prelungită sau cu acțiune prelungită care oferă un efect de 24 de ore cu o singură doză. Acest lucru face posibilă obținerea unui efect hipotensiv durabil, protecție permanentă a organelor țintă și creșterea aderenței pacientului la tratamentul prescris.

Cel mai bun mod de a trata hipertensiunea arterială în situații acute (accidente cerebrale, insuficiență ventriculară stângă acută, embolie arterială, durere acută, hipercatecolaminemie de diferite tipuri)

de origine) - impact asupra cauzei care stă la baza stării patologice.

Medicamentele farmacologice utilizate pentru tratarea hipertensiunii arteriale trebuie să afecteze una sau mai multe părți ale patogenezei hipertensiunii arteriale:

1) reduce rezistența vasculară periferică totală (TPVR);

2) reducerea volumului pe minut al fluxului sanguin (MVF);

3) reducerea volumului sanguin circulant (CBV);

4) previne remodelarea peretelui vascular și dezvoltarea hipertrofiei miocardice ventriculare stângi.

În plus, trebuie să aibă următoarele proprietăți necesare pentru un medicament antihipertensiv „ideal” (Mustone A. L., 2006, cu modificările ulterioare):

Să fie foarte eficient atunci când este utilizat ca monoterapie;

Este bine să se combine cu alte medicamente;

Atinge rapid valorile tinta ale tensiunii arteriale;

prescris o dată (pe zi) pentru a menține o aderență ridicată a pacientului la tratament;

Au o durata efectiva de actiune de peste 24 de ore;

Oferă un efect direct dependent de doză;

Au un profil de tolerabilitate optim.

Deși niciun medicament utilizat în prezent nu posedă pe deplin toate aceste proprietăți, progresul rapid al științei farmacologice ne permite să sperăm că un astfel de medicament va fi găsit în viitorul apropiat.

Pentru evaluarea comparativă a eficacității medicamentelor antihipertensive, se recomandă utilizarea așa-numitului raport T/P (raport dur/vârf sau raport dip/vârf), care este raportul dintre amploarea scăderii tensiunii arteriale la sfârșitul intervalului interdoză (înainte de următoarea doză de medicament) la valoarea scăderii tensiunii arteriale în perioada de activitate maximă. Utilizarea raportului T/P vă permite să vă faceți o idee despre durata și uniformitatea acțiunii unui medicament antihipertensiv. Medicamentele antihipertensive prescrise o dată pe zi ar trebui să aibă un T/R de cel puțin 50% cu efect hipotensiv pronunțat și de cel puțin 67% cu un efect ușor de vârf. O valoare T/P apropiată de 100% indică o scădere uniformă a tensiunii arteriale pe parcursul zilei și absența unui efect negativ al medicamentului asupra tensiunii arteriale.

Variabilitatea TA, confirmând validitatea dozei și a dozei unice de medicament. Medicamentele cu un T/R mare au, de asemenea, un efect secundar maxim, astfel încât pot controla tensiunea arterială atunci când o doză este omisă. O valoare T/P mai mică de 50% indică un efect hipotensiv insuficient la sfârșitul intervalului interdoză sau hipotensiune arterială excesivă la vârful acțiunii medicamentului, ceea ce necesită ajustarea frecvenței de administrare și/sau a dozei de medicament. În plus, T/P scăzut poate indica o variabilitate ridicată a tensiunii arteriale.

2.3. ANTIHIPERTENSIVE

Medicamente care reduc tonusul inervației simpatice în diferite părți

1. Blocante adrenergice.

1.1. beta-blocante.

1.2. α-blocante.

1.3. Blocante adrenergice mixte.

2. Medicamente care afectează centrul vasomotor.

2.1. agonişti ai receptorilor α2-adrenergici.

2.2. Agonişti ai receptorilor imidazolinei.

Blocante de canale Ca 2+.

Agenți care afectează sistemele renină-angiotensină și endotelină.

1. Inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei.

2. Blocante ale receptorilor angiotensinei II.

3. Inhibitori ai sintezei reninei.

4. Blocante ale receptorilor de endotelină.

Diuretice.

1. Tiazide și diuretice asemănătoare tiazidice.

2. Diuretice de ansă.

3. Diuretice care economisesc potasiu.

În prezent, există cinci grupe principale de medicamente antihipertensive - așa-numitele medicamente de primă linie. Acestea includ:

1) diuretice tiazidice (TD);

2) blocante ale canalelor de calciu (CCB);

3) inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (inhibitori ECA);

4) blocanți ai receptorilor angiotensinei II (ARA);

5) β-blocante.

Pe baza severității efectului antihipertensiv, monoterapia cu medicamente de primă linie dă aproximativ același efect. Sunt eficiente în 55-45% din cazurile de hipertensiune ușoară sau moderată.

Inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei

Inhibitorii ECA sunt împărțiți în trei clase (Tabelul 2.4). Clasa I include inhibitori lipofili ai ECA, cum ar fi captopril; Inhibitorii ACE de clasa II sunt promedicamente care devin active după biotransformare în ficat; Prototipul acestor medicamente este enalapril. Medicamentele de clasa II sunt împărțite în trei subclase. Subclasa IIa include medicamente ai căror metaboliți activi sunt eliminați predominant (mai mult de 60%) prin rinichi. Metaboliții activi ai medicamentelor din subclasa IIb au două căi principale de eliminare (ficat și rinichi), iar metaboliții din subclasa IIc sunt caracterizați predominant prin eliminare hepatică (mai mult de 60%). Inhibitorii ECA de clasa III sunt medicamente hidrofile, cum ar fi lisinoprilul, care nu sunt metabolizați în organism, nu se leagă de proteine ​​și sunt excretați de rinichi.

Tabelul 2.4.Clasificarea inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei

Enzima de conversie a angiotensinei este implicată în conversia angiotensinei I în angiotensină II (AT-II) și, datorită activității kininazei suplimentare, inactivează bradikinina. Efectele fiziologice ale AT-II sunt realizate în principal prin două tipuri de receptori de angiotensină - AT 1 și AT 2. Ca urmare a activării receptorilor AT 1, apare vasoconstricția, ceea ce duce la creșterea rezistenței vasculare periferice și a tensiunii arteriale, sinteza și secreția de aldosteron sunt stimulate, reabsorbția Na+ și a apei crește în consecință, volumul volumului sanguin și creste tensiunea arteriala, creste hipertrofia si proliferarea cardiomiocitelor si a celulelor musculare netede ale peretelui vascular. Prin activarea receptorilor AT2, este mediată vasodilatația, eliberarea de oxid nitric (factor de relaxare endotelial) și prostaglandine vasodilatatoare (PG), în special PGI 2.

Inhibitorii ECA, care suprimă activitatea ECA, afectează simultan sistemele renină-angiotensină-aldosteron (RAAS) și kalicreină-chinină (Schema 2.1). În același timp, prin reducerea formării AT-II, efectele cardiovasculare și renale ale activării RAAS sunt slăbite, iar datorită acumulării de bradikinină, efectul vasodilatator al inhibitorilor ECA este potențat. În plus, quinaprilul se caracterizează prin restabilirea funcției receptorilor extrasinaptici M1-colinergici, localizați în endoteliul vascular și implicați în vasodilatație.

Astfel, inhibitorii ACE oferă următoarele efecte hemodinamice:

Dilatarea arterelor, scăderea rezistenței vasculare periferice, scăderea tensiunii arteriale, scăderea postsarcinii;

Vene dilatate, preîncărcare scăzută;

Reducerea secundară a debitului cardiac datorită reducerii pre și postsarcină;

Natriureză crescută, diureză, scăderea volumului sanguin;

Inversarea hipertrofiei ventriculare stângi;

Suprimarea dezvoltării hipertrofiei mușchilor netezi și a modificărilor fibrotice ale peretelui arterial, care favorizează dilatarea vasculară.

Inhibitorii ECA sunt caracterizați prin farmacocinetică neliniară, în care eficacitatea medicamentului și durata acțiunii sale pot crește brusc odată cu creșterea dozei. Dozele de inhibitori ECA sunt selectate empiric, începând cu cea mai mică recomandată, sub controlul tensiunii arteriale. BP este necesar

Schema 2.1.Mecanismul de acțiune al inhibitorilor ECA la nivel celular și sistemic

măsurați la efectul maxim al medicamentului și la sfârșitul intervalului interdoză (de obicei, la 24 de ore după administrarea inhibitorului ECA actiune de lunga durata). Gradul de scădere a tensiunii arteriale la vârful acțiunii inhibitorului ECA nu trebuie să depășească gradul de scădere a tensiunii arteriale la sfârșitul intervalului interdoză de mai mult de 1,5-2 ori.

Principalele indicații pentru utilizarea inhibitorilor ECA pentru hipertensiune arterială

Insuficienta cardiaca.

Disfuncție ventriculară stângă.

MI amânat.

Nefropatie diabetica.

Nefropatie.

hipertrofie VS.

Fibrilatie atriala.

Sindromul metabolic.

Contraindicații absolute pentru utilizarea inhibitorilor ECA pentru hipertensiune arterială

Sarcina.

Angioedem.

Hiperkaliemie.

Tolerabilitatea inhibitorilor ECA poate fi evaluată în zilele 3-5, iar eficacitatea clinică - nu mai devreme de 10-14 zile. Dozele recomandate de medicamente sunt prezentate în tabel. 2.5.

Efectele secundare ale inhibitorilor ECA

1. Hipotensiunea arterială, care se dezvoltă cel mai adesea după administrarea primei doze la pacienții cu disfuncție severă a ventriculului stâng sau stenoză a arterei renale. În plus, o scădere a tensiunii arteriale este posibilă la pacienții vârstnici, precum și la pacienții care primesc nitrați, diuretice sau alte medicamente care scad tensiunea arterială. Pentru a reduce riscul de hipotensiune arterială la aceste categorii de pacienți, se recomandă:

Începeți tratamentul cu doze mici de medicamente;

Cu 24-48 de ore înainte de a prescrie un inhibitor ECA, întrerupeți diureticele;

După administrarea primei doze, pacientul trebuie să rămână în pat câteva ore.

Sfârșitul mesei. 2.5

Notă:* - la pacienții vârstnici doza este redusă de 2 ori.

2. Proteinurie și creatinine crescute în serul sanguin. Funcția renală afectată apare de obicei la pacienții cu antecedente de boală renală, precum și cu stenoză unilaterală sau bilaterală a arterei renale. Pentru a preveni acest efect secundar, trebuie să:

Începeți terapia cu inhibitori ai ECA cu doze mici;

Ajustați doza de medicament în funcție de rata de filtrare glomerulară;

Acordați preferință medicamentelor cu dublă cale de eliminare (grupele IIb și IIc);

Monitorizați nivelul creatininei în primele 3-5 zile de tratament și apoi o dată la 3-6 luni.

3. Hiperkaliemie (>5,5 mmol/l). Probabilitatea de dezvoltare crește odată cu administrarea simultană de diuretice care economisesc potasiu, suplimente de potasiu, AINS, la pacienții cu diabet zaharat, obstrucție a tractului urinar și nefrită interstițială.

4. Neutropenie. Această complicație apare mai des la pacienții cu funcție renală insuficientă, cu administrarea concomitentă de imunosupresoare, procainamidă (procainamidă), pirazolone.

5. Tuse dureroasă uscată - o consecință a edemului interstițial al țesuturilor tractului respirator superior (datorită creșterii conținutului de bradikinină), limitează adesea utilizarea inhibitorilor ECA la pacienții cu patologie bronhopulmonară. Este mai frecventă la femei, persoanele din rasele negroide și mongoloide și la fumători. Tusea apare de obicei în primele zile de tratament cu inhibitori ai ECA, dar uneori la câteva luni sau chiar ani după începerea medicamentului. Dispare la 1-2 săptămâni după întreruperea tratamentului cu inhibitor ECA.

6. Edemul lui Quincke. Apare în principal la femei în prima săptămână de tratament și dispare în câteva ore după întreruperea medicamentului. Probabilitatea de apariție nu depinde de structura chimică

ACEI.

Trebuie evitată administrarea concomitentă de medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) la pacienții cărora li se administrează inhibitori ai ECA, beta-blocante și diuretice, deoarece acestea din urmă blochează sinteza prostaglandinelor și pot provoca retenție de lichide în organism cu exacerbarea bolii. (Schema 2.2). Indometacina și rofecoxibul sunt considerate cele mai periculoase, în timp ce acidul acetilsalicilic este cel mai sigur.

Blocante ale receptorilor angiotensinei II

Losartan (Cozaar).

Valsartan (Diovan).

Olmesartan (Olmetek).

Irbesartan (Aprovel).

Candesartan (Atacand).

Telmisartan (Prytor).

Eprosartan (Teveten).

Tasosartan.

Enzima de conversie a angiotensinei este departe de a fi singura enzimă care asigură formarea AT-II în organism (nu reprezintă mai mult de 20% din AT-II), în timp ce restul de 80% este sintetizat sub acțiunea altor enzime ( chimaza etc.). Prin urmare, una dintre abordările eficiente pentru inhibarea activității excesive a RAAS este blocarea receptorilor de angiotensină. În prezent, există un grup destul de mare de medicamente care blochează receptorii de tip 1 pentru angiotensină II. Mecanismul lor de acțiune hipotensivă este asociat cu o slăbire a efectelor angiotensinei II, care se realizează prin receptorii AT 1 (vezi Diagrama 2.1). Blocarea receptorilor AT 1 duce la dilatarea vaselor periferice, o scădere a rezistenței vasculare periferice și a tensiunii arteriale; în plus, secreția de aldosteron scade, drept urmare reabsorbția Na + și a apei, volumul sanguin și tensiunea arterială scade. Efectele proliferative ale angiotensinei II asupra cardiomiocitelor și celulelor musculare netede ale peretelui vascular sunt slăbite.

Blocanții receptorilor AT 1 (ARB) perturbă mecanismul de feedback negativ care reglează sinteza și eliberarea angiotensinogenului și a reninei în sânge. Prin urmare, odată cu administrarea pe termen lung a medicamentelor din acest grup în sânge, crește conținutul de angiotensinogen, renină, angiotensină I și II. În condițiile blocării receptorilor AT 1 de către medicamente, angiotensina II rezultată nu poate interacționa cu aceștia, ceea ce determină stimularea suplimentară a receptorilor AT2, ceea ce duce la creșterea sintezei și eliberării factorului de relaxare endotelial (ERF), PGI 2 și creșterea vasodilatației arteriale (vezi Diagrama 2.1).

Schema 2.2.Mecanisme propuse pentru slăbirea efectelor medicamentelor antihipertensive sub influența AINS (Preobrazhensky D.V. și colab., 2002)

Sfârșitul mesei

În ceea ce privește activitatea lor antihipertensivă, BAR-urile sunt comparabile cu alte medicamente antihipertensive de primă linie și sunt mai bine tolerate. În plus, pacienții cu hipertensiune arterială care primesc ARB (în special valsartan) sunt cu 17% mai puțin probabil să dezvolte noi cazuri de fibrilație atrială și au un risc cu 32% mai mic de fibrilație atrială persistentă decât pacienții cărora li se administrează blocante ale canalelor de calciu (în special amlodipină).

Efectul antihipertensiv maxim al BAR se dezvoltă în a 3-4-a săptămână de tratament, iar conform unor date, chiar mai târziu. Este important de reținut că BAD nu perturbă cursul fiziologic al curbei de presiune zilnică (zi-noapte); ele nu se caracterizează nici prin hipotensiune arterială a primei doze, nici prin creșterea bruscă a tensiunii arteriale după întreruperea bruscă a medicamentului. Aceeași eficacitate antihipertensivă și tolerabilitate a BAR au fost stabilite la pacienți de diferite vârste (inclusiv persoane cu vârsta peste 65 de ani), sex și rasă.

Indicații pentru utilizarea BAR pentru hipertensiune arterială

Insuficienta cardiaca.

Nefropatie diabetica.

Proteinurie/microalbuminurie.

Fibrilatie atriala.

Sindromul metabolic.

Intoleranța la ACEI.

Contraindicații absolute pentru utilizarea BAP pentru hipertensiune arterială

Sarcina.

Stenoza bilaterală a arterei renale.

Hiperkaliemie.

Numărul de reacții adverse care se pot dezvolta la utilizarea BAR este mic - ocazional pot apărea dureri de cap, amețeli, slăbiciune generală și greață. În ceea ce privește proprietățile lor organoprotectoare, BAR-urile probabil nu sunt inferioare IECA, iar astăzi sunt agenți de primă linie în tratamentul hipertensiunii arteriale, deși locul final al acestor medicamente în tratamentul hipertensiunii ar putea fi încă necesar să fie clarificat.

Blocanții receptorilor de endotelină

Darusentan.

Una dintre cele mai puternice substanțe vasoactive este endotelina peptidică endotelială (ET). Trei reprezentanți ai acestui se-

familiile - ET-1, ET-2, ET-3 - sunt produse de diverse tesuturi, in care sunt prezente ca modulatori ai tonusului vascular, proliferarii celulare si sintezei hormonale. Efectele cardiovasculare ale endotelinei sunt mediate prin receptori specifici de tip A (vasoconstricție) și de tip B (vasodilatație), cu acțiunea predominantă a primilor. În ceea ce privește puterea efectului vasoconstrictor, ET este de 30 de ori superior AT-II.

Dintre blocanții receptorilor de endotelină (bosentan, sitaxentan, tezosentan, ambrisentan, darusentan) a fost propus doar darusentan pentru tratamentul hipertensiunii arteriale (în primul rând rezistente), dar o judecată finală asupra eficacității și siguranței sale poate fi făcută numai după studii clinice ample. Alte medicamente din acest grup au găsit utilizare în tratamentul insuficienței cardiace și hipertensiunii pulmonare.

Blocante ale sintezei reninei

Aliskiren (Rasilez).

O abordare a blocării RAAS este inhibarea acestuia în stadiul cel mai timpuriu de activare (formarea reninei) folosind inhibitori specifici ai sintezei reninei. Medicamentele din acest grup au capacitatea de a bloca selectiv conversia angiotensinogenului în AG-I, ceea ce determină specificitatea lor. Din acest motiv, există o scădere a nivelurilor de angiotensină I și angiotensină II din sânge și o scădere concomitentă a tensiunii arteriale. Scăderea maximă a activității reninei plasmatice este observată deja la 1 oră după administrarea medicamentului (300 mg) și continuă timp de 24 de ore.Cu un curs de administrare, severitatea acestui efect nu scade.

Eficacitatea aliskirenului în monoterapie (conform datelor preliminare) este comparabilă cu eficacitatea unei combinații de două medicamente antihipertensive prescrise în mod tradițional. În plus, poate fi combinat cu diuretice, blocante ale canalelor de calciu și inhibitori ECA.

În ceea ce privește incidența evenimentelor adverse (diaree, cefalee, rinită), aliskirenul este comparabil cu losartanul. Judecata finală asupra eficacității și siguranței medicamentului poate fi făcută după finalizarea unor studii clinice mari.

β - blocante adrenergice si blocante adrenergice mixte

Un alt grup de medicamente care au un efect hipotensiv pronunțat sunt β-blocante. Clasificarea beta-blocantelor este prezentată în prelegerea „ Farmacologie clinică mijloace pentru tratamentul bolii coronariene.”

Mecanismul efectului hipotensiv al β-blocantelor este asociat în primul rând cu blocarea receptorilor β 1 -adrenergici ai inimii, ceea ce duce la o scădere a forței și frecvenței contracțiilor cardiace și, în consecință, a debitului cardiac. Prin blocarea receptorilor β 1 -adrenergici ai aparatului juxtaglomerular al rinichilor, medicamentele reduc eliberarea de renină și, prin urmare, formarea angiotensinei II și aldosteronului. În plus, beta-blocantele neselective, prin blocarea receptorilor presinaptici β2-adrenergici, reduc eliberarea de catecolamine în fanta sinaptică. Prin reducerea activității SAS, beta-blocantele conduc la regresia hipertrofiei miocardice. Beta-blocantele cu proprietăți vasodilatatoare suplimentare sunt capabile să reducă rezistența vasculară periferică prin dilatarea vaselor periferice (vezi prelegerea „Farmacologia clinică a medicamentelor pentru tratamentul bolii coronariene”). Informațiile de bază despre utilizarea beta-blocantelor pentru hipertensiune arterială sunt prezentate în tabel. 2.7.

Efectele secundare ale beta-blocantelor sunt prezentate mai detaliat în prelegerea „Farmacologia clinică a medicamentelor pentru tratamentul bolii coronariene”.

Medicamentele din acest grup sunt medicamentele de alegere:

Pentru tratamentul hipertensiunii arteriale cu activare pronunțată a SAS și RAAS;

Când hipertensiunea arterială este combinată cu cardiopatie ischemică, tahiaritmii, insuficiență cardiacă;

La femeile gravide (beta-blocante selective);

În caz de intoleranță sau dacă există contraindicații pentru utilizarea IECA și BAR-uri.

Indicatii de utilizare β - blocante adrenergice pentru hipertensiune arterială

Angină pectorală.

Infarct miocardic anterior.

Insuficiență cardiacă (bisoprolol, succinat de metoprolol, carvedilol, nebivolol - pentru pacienții cu vârsta peste 70 de ani).

Tahiaritmii.

Sarcina (în timpul trimestrului este acceptabilă utilizarea atenololului, propranololului, tartratului de metoprolol, labetalolului).

Glaucom.

Sfârșitul tabelului 2.7

Contraindicații absolute de utilizare β - blocante adrenergice pentru hipertensiune arterială

Astm bronsic.

Blocarea AV de grade II-III (în absența unui stimulator cardiac permanent).

β - blocante adrenergice pentru hipertensiune arterială

Boala vasculară periferică, sindromul Raynaud.

Sindromul metabolic.

Toleranță scăzută la glucoză.

Sportivi și pacienți activi fizic.

Boala pulmonară obstructivă cronică.

Trebuie remarcat faptul că beta-blocantele (în primul rând atenololul) au cea mai mică eficacitate în prevenirea dezvoltării accidentelor vasculare cerebrale în comparație cu alte clase de medicamente antihipertensive (IECA, BAR, diuretice, blocante ale canalelor de calciu). În plus, există dovezi că beta-blocantele, în special în asociere cu diuretice tiazidice, nu trebuie utilizate la pacienții cu sindrom metabolic sau cu risc crescut de a dezvolta diabet zaharat. Între timp, la pacienții cu diabet zaharat, beta-blocantele sunt la fel de eficiente în reducerea riscului de complicații cardiovasculare ca și la pacienții fără diabet zaharat.

Din grupul blocantelor adrenergice mixte, carvedilolul este cel mai adesea utilizat pentru tratamentul hipertensiunii arteriale. Medicamentul blochează receptorii β 1 - și α 1 -adrenergici și, în plus, are activitate antioxidantă și antiproliferativă (împotriva celulelor musculare netede). Tratamentul se începe cu o doză de 12,5 mg, doza terapeutică medie este de 25-50 mg/zi o dată. Un alt blocant adrenergic mixt, labetalolul, poate fi utilizat pentru hipertensiunea arterială la gravide.

Blocante ale canalelor de calciu

Clasificarea blocanților canalelor de calciu este prezentată în prelegerea „Farmacologia clinică a medicamentelor pentru tratamentul bolii coronariene”.

În funcție de clasa lor chimică, blocanții canalelor de calciu pot influența principalul patofiziologic

Mecanismele logice ale hipertensiunii arteriale sunt o creștere a OPSS (de exemplu, dihidropiridine) sau o creștere a IOC (în principal fenilalchilamine). În plus, aceste medicamente dilată vasele renale, îmbunătățesc fluxul sanguin renal și au un efect antiplachetar. CCB nu au un efect advers asupra metabolismului carbohidraților și lipidelor și nu provoacă bronhospasm sau hipotensiune ortostatică.

CCB sunt unul dintre medicamentele de elecție pentru tratamentul hipertensiunii arteriale în combinație cu tahicardia paroxistică (derivați de fenilalchilamină) și astmul bronșic.

Mecanisme de acțiune hipotensivă a blocantelor canalelor de calciu

Blocarea canalelor lente de calciu a miocardului și a sistemului de conducere duce la o scădere a forței și frecvenței contracțiilor inimii, care este însoțită de o scădere a debitului cardiac (reducerea volumului și a CO2). Acest mecanism de acțiune este mai tipic pentru derivații de fenilalchilamină.

Blocarea canalelor de calciu în celulele musculare netede vasculare determină dilatarea arteriolelor, o scădere a rezistenței vasculare periferice și a tensiunii arteriale. Acest mecanism de acțiune stă la baza efectului hipotensiv al derivaților de dihidropiridină.

Împreună cu efectul antihipertensiv în sine, CCB încetinește dezvoltarea hipertrofiei ventriculare stângi și, foarte important, progresia aterosclerozei arterelor carotide și coronare.

Indicații pentru utilizarea CCB în hipertensiune arterială

BCP dihidropiridină (dihidropiridine cu acțiune prelungită și lungă: nifedipină, amlodipină, lacidipină etc.)

Angină pectorală.

Hipertrofie ventriculara stanga.

Ateroscleroza arterelor carotide și coronare.

Sarcina.

Hipertensiunea arterială la persoanele din rasa negraid.

CCB non-dihidropiridine (verapamil, diltiazem)

Angină pectorală.

Ateroscleroza arterelor carotide.

Tahiaritmii supraventriculare.

Contraindicații absolute ale utilizării CCB în hipertensiune arterială

Blocarea AV de gradele II-III (blocante ale canalelor de calciu non-dihidropiridine).

Insuficiență cardiacă (blocante ale canalelor de calciu non-dihidropiridine).

Contraindicații relative la utilizarea CCB în hipertensiune arterială

Tahiaritmii (dihidropiridine cu acțiune prelungită și cu acțiune prelungită).

Insuficiență cardiacă (dihidropiridine prelungite și cu acțiune prelungită).

CCB-urile au unele efecte distinctive asupra diferitelor efecte. Astfel, în timpul terapiei cu medicamente din acest grup, riscul de a dezvolta insuficiență cardiacă și infarct miocardic este ușor mai mare decât în ​​timpul terapiei cu alte medicamente antihipertensive. În același timp, CCB reduc riscul de accident vascular cerebral într-o măsură puțin mai mare decât alte medicamente antihipertensive.

Indicații suplimentare pentru prescrierea CCB dihidropiridină sunt: ​​vârsta înaintată a pacientului, hipertensiunea arterială sistolica izolată, prezența anginei pectorale concomitente, boala arterelor periferice, semnele modificărilor aterosclerotice la nivelul arterelor carotide, sarcina. Pentru blocantele canalelor de calciu non-dihidropiridine, indicații suplimentare pentru prescripție sunt angina pectorală concomitentă, semne de modificări aterosclerotice la nivelul arterelor carotide și tulburări de ritm supraventricular.

Câteva informații despre utilizarea blocanților canalelor de calciu în hipertensiune arterială sunt date în tabel. 2.8.

Nifedipina cu acțiune scurtă (spre deosebire de formele sale cu acțiune lungă) cu utilizare pe termen lung agravează prognosticul pacienților cu hipertensiune arterială și boală coronariană, prin urmare nu este utilizat pentru tratamentul sistematic al hipertensiunii arteriale.

Efectele secundare ale CCB

Blocarea canalelor de calciu din inimă poate duce la bradicardie, bloc atrioventricular și depresie cardiacă. Aceste efecte secundare sunt tipice pentru fenilalchilamine.

Rezultatul blocării canalelor de calciu în vasele periferice este hipotensiunea ortostatică și tahicardia reflexă. În plus, pacienții pot prezenta: roșeață facială, umflarea gleznelor de origine non-cardiacă din cauza vasodilatației, gingivita, constipație.

Diuretice

Utilizarea pe scară largă a medicamentelor diuretice pentru terapia antihipertensivă se datorează faptului că tratamentul lor este rentabil și nu provoacă o scădere excesivă a tensiunii arteriale și, prin urmare, nu este nevoie de monitorizare medicală frecventă; În plus, medicamentele nu provoacă fenomenul de rebound. Diureticele sunt medicamentele de elecție pentru tratamentul hipertensiunii arteriale la persoanele în vârstă, inclusiv la cei cu insuficiență cardiacă.

Clasificarea diureticelor

1. Acționând asupra părții groase ascendente a ansei de Henle (diuretice de ansă):

Furosemid (Lasix).

Bumetanida (Bufenox).

Piretanida (Arelix).

Acid etacrinic (Uregit).

Torasemid (Diuver).

2. Acționând asupra părții inițiale a tubului distal:

2.1. Diuretice tiazidice (derivați de benzotiadiazină):

Diclorotiazidă (Hipotiazidă).

Metolazonă (Zaroxolină).

Ciclometiazida (Ciclopentiazida).

Politiazidă (Renese).

2.2. Diuretice nontiazidice (asemănătoare tiazidei):

Clopamidă (Brinaldix).

Clortalidonă (Oxodolină).

Indapamidă (Arifon).

Xipamidă (Aquaphor).

3. Acționând asupra părții terminale a tubului distal și a conductelor colectoare (diuretice care economisesc potasiu):

3.1. Antagonişti competitivi ai aldosteronului:

Spironolactonă (Veroshpiron).

Eplerenonă (Inspra).

Sfârșitul tabelului 2.8

Notă:* - pentru forme cu acțiune prelungită.

3.2. Blocante ale canalelor de sodiu:

Triamteren (Dytek).

Amilorid (Modamidă).

4. Acționând asupra tubului proximal (inhibitori ai anhidrazei carbonice):

Acetazolamidă (Diacarb).

5. Medicamente combinate:

Triampur (triamteren + diclotiazidă).

Moduretic (amilorid + diclorotiazidă).

Furesis (furosemid + triamteren).

Spiro-D (furosemid + spironolactonă).

Tiazidele și diureticele asemănătoare tiazidei sunt cel mai adesea utilizate pentru tratarea hipertensiunii arteriale. În mecanismul acțiunii lor hipotensive, se pot distinge aproximativ două componente. Primul este asociat cu efectul diuretic în sine și se realizează pe nivel celular prin suprimarea transportului neutru din punct de vedere electric al Na + și Cl - prin membrana luminală a tubilor contorți distali, ceea ce duce la o creștere a excreției de sodiu și, prin urmare, de apă. Aceasta este însoțită de o scădere a volumului sanguin și, în consecință, de o scădere a întoarcerii sângelui la inimă și a debitului cardiac. Acest mecanism stă la baza efectului pozitiv al diureticelor tiazidice în primele săptămâni de tratament pentru hipertensiune arterială și este dependent de doză (se manifestă în doze de diuretice).

A doua componentă se manifestă chiar și atunci când este prescrisă în doze non-diuretice și este cauzată de o scădere a rezistenței vasculare periferice din cauza:

Excreție crescută de Na+ și apă din peretele vascular, ducând la scăderea grosimii acestuia și la răspunsul la influențele presoare;

Reducerea sensibilității receptorilor adrenergici la catecolamine;

Stimularea sintezei prostaglandinelor vasodilatatoare;

Tulburări ale schimbului de Ca 2+ și Na + în celulele musculare netede vasculare.

Studiile comparative au arătat că nu există o diferență semnificativă în activitatea antihipertensivă a diureticelor tiazidice mici (mai puțin de 25 mg hidroclorotiazidă pe zi sau doze echivalente de alte medicamente) și mari (mai mult de 25 mg). În același timp, dozele mici de diuretice sunt mult mai bine tolerate de către pacienți și nu sunt însoțite de tulburări electrolitice și metabolice semnificative.

Spre deosebire de beta-blocante, diureticele sunt la fel de eficiente în prevenirea complicațiilor cardiovasculare la pacienții de vârstă mijlocie, vârstnici și senili cu hipertensiune arterială și pot îmbunătăți prognosticul pe termen lung la acești pacienți cu hipertensiune arterială. Diureticele sunt mai eficiente decât β-blocantele în prevenirea dezvoltării bolilor coronariene și a morții, ceea ce le face unul dintre medicamentele de primă linie în tratamentul inițial al hipertensiunii arteriale.

Indicații pentru utilizarea diureticelor pentru hipertensiunea arterială

Tiazide și diuretice asemănătoare tiazidei (doze mici):

Hipertensiune arterială sistolică izolată la vârstnici.

Insuficienta cardiaca.

Hipertensiunea arterială la persoanele din rasa negraid. Antagonisti de aldosteron:

Insuficienta cardiaca.

Infarct miocardic anterior. Inel diuretic:

Insuficienta cardiaca.

Stadiile terminale ale bolii renale.

Contraindicații absolute pentru utilizarea diureticelor pentru hipertensiune arterială

Guta (diuretice tiazidice).

Insuficiență renală (antagoniști de aldosteron).

Hiperkaliemie (antagonişti de aldosteron).

Contraindicații relative la utilizarea diureticelor în hipertensiune arterială

Sarcina.

Sindrom metabolic (doze mari și combinație cu beta-blocante).

Efectele secundare ale diureticelor tiazidice

1. Renale (hipokaliemie, hiponatremie, hipomagnezemie, hipercalcemie, alcaloză metabolică).

2. Extrarenal (hiperglicemie asociată cu inhibarea secreției de insulină de către celulele β ale insulelor Langerhans; hiperuricemie cu apariția sindromului gutei; niveluri crescute de colesterol și trigliceride în sânge; hiperaldosteronism secundar cu utilizare pe termen lung).

Spre deosebire de diureticele tiazidice, efectul natriuretic al diureticelor de ansă este mai pronunțat, dar efectul antihipertensiv este mai slab.

Notă:* - este posibil un tratament pe termen lung cu doze non-diuretice de tiazide ca parte a terapiei antihipertensive combinate.

Mecanismul de acțiune al diureticelor de ansă este asociat cu blocarea cotransportului Na +, K + și doi ioni C1 - în partea groasă a membrului ascendent al ansei nefronului (bucla lui Henle). Rezultatul este o creștere a diurezei, o scădere a volumului sanguin, revenirea sângelui la inimă și a debitului cardiac. În plus, datorită creșterii sintezei de prostaglandine vasodilatatoare în peretele vascular, arteriolele și venele se extind, ceea ce duce la nivel sistemic la o scădere a rezistenței vasculare periferice, o scădere a post și preîncărcare, a debitului cardiac și în rinichii - la o creștere a fluxului sanguin renal și, în consecință, filtrare și natriureză.

Efectele secundare ale diureticelor de ansă sunt apropiate de cele ale diureticelor tiazidice (cu excepția efectului asupra nivelului de calciu (hipocalcemie). În plus, pot apărea disfuncții gastrointestinale, manifestate prin greață, pierderea poftei de mâncare, dureri abdominale și simptome dispeptice.

În plus, cu terapia pe termen lung cu diuretice, efectul lor diuretic poate scădea din cauza dezvoltării hiperaldosteronismului secundar.

Mecanismul de acțiune al antagoniștilor de aldosteron se bazează pe blocarea receptorilor de aldosteron cu perturbarea ulterioară a implementării principalelor efecte ale mineralocorticoizilor. În aparatul nuclear al celulelor epiteliale renale, acest lucru duce la perturbarea expresiei anumitor gene, ceea ce are ca rezultat o scădere a sintezei permeazelor și, ca urmare, o creștere a natriurezei și diurezei și o scădere a secreției de potasiu. în urină. La nivel sistemic, aceasta se manifestă printr-o scădere a activității RAAS, o ușoară creștere a diurezei (până la 200 ml/zi) și o scădere a volumului sanguin. Efectul antihipertensiv al spironolactonei este deosebit de pronunțat în condiții de hiperaldosteronism primar și secundar.

Cel mai adesea, antagoniştii aldosteronului sunt utilizaţi în combinaţie cu tiazide sau diuretice de ansă (dacă este necesară utilizarea pe termen lung) pentru a preveni hiperaldosteronismul secundar şi hipokaliemia. Efectul utilizării medicamentelor se dezvoltă după aproximativ 3 zile, iar pentru a obține un efect clinic la scară largă poate dura până la 3 până la 4 săptămâni. Efectele secundare includ hiperkaliemie, tulburări hormonale (ginecomastie, scăderea libidoului, impotență la bărbați, tulburări ciclu menstrual, adâncirea vocii la femei).

Un blocant mai selectiv al receptorilor de aldosteron, în comparație cu spironolactona, este noul medicament eplerenona (Inspra). Selectivitatea sa ridicată evită majoritatea efectelor secundare ale sistemului endocrin. Efectul diuretic real al medicamentului este nesemnificativ.

Mecanismul de acțiune al unui alt diuretic care economisește potasiu, triamterenul, este asociat cu blocarea canalelor de sodiu în membrana luminală a epiteliului canalului colector. Ca urmare, eliberarea de Na + din lumenul tubulilor în celule scade. Aceasta duce la o scădere a pătrunderii K + prin membrana bazală și la o scădere a secreției sale în urină. Efectul antihipertensiv al triamterenului este asociat cu o scădere a volumului sanguin circulant și a debitului cardiac. Efecte secundare: cristalurie, cilindrourie, urolitiază.

Agoniştiα receptori 2-adrenergici

Clonidina (Clonidina).

Guanfacine (Estulik).

Metildopa (Dopegyt).

În ultimii ani, frecvența de utilizare a agoniștilor receptorilor α2-adrenergici, clonidină și guanfacină, pentru tratamentul hipertensiunii arteriale, a scăzut semnificativ, mecanismul acțiunii lor hipotensive este asociat cu activarea inhibitorilor α2-adrenergici și imidazolinei I. 1 receptori din sistemul nervos central. Clonidina nu este recomandată în prezent pentru tratamentul sistematic al hipertensiunii arteriale și este utilizată în principal pentru ameliorarea crizelor hipertensive. Efectele secundare ale medicamentului sunt o consecință a activării receptorilor α2-adrenergici și includ uscăciunea gurii, letargia, depresia, bradicardia, sindromul de recul și dezvoltarea toleranței.

Metildopa (Dopegit) este metabolizată în metilnorepinefrină, care activează receptorii α2-adrenergici inhibitori ai centrului vasomotor, ceea ce duce la scăderea impulsurilor simpatice și a tensiunii arteriale. În plus, este un transmițător „fals” care perturbă transmiterea sinaptică din cauza competiției cu norepinefrina în fanta sinaptică. Tratamentul începe cu 250 mg de 2-3 ori pe zi, ulterior doza zilnică poate fi crescută la 1 g în 2-3 prize. Metildopa este un medicament tradițional pentru tratamentul hipertensiunii arteriale la femeile însărcinate.

Efectele secundare includ letargia, somnolența, terorile nocturne, depresia și dezvoltarea parkinsonismului. În cazul utilizării prelungite, pot apărea miocardită autoimună, anemie hemolitică și hepatită.

Agonişti ai receptorilor imidazolinei

Moxonidină (Physiotens).

Rilmenidină (Albarel).

O nouă clasă de medicamente antihipertensive sunt agoniştii receptorilor imidazolinei, al căror loc în tratamentul hipertensiunii este în prezent clarificat. Mecanismul de acțiune al medicamentelor este asociat în principal cu activarea receptorilor centrali de imidazoline I 1, ceea ce duce la suprimarea activității sistemului nervos simpatic și la scăderea tensiunii arteriale. În plus, ele interacționează cu receptorii imidazolinei din epiteliul tubilor renali, crescând natriureza. De asemenea, pot activa receptorii α2-adrenergici inhibitori, dar afinitatea medicamentelor pentru aceștia este mult mai mică decât pentru receptorii imidazolinei. În comparație cu clonidina, medicamentele au mai puține efecte secundare, este oarecum mai puțin probabil să se dezvolte toleranța la ele și practic nu provoacă sindromul de recul.

Indicații pentru utilizarea agoniştilor receptorilor imidazolinei în hipertensiune arterială

Sindromul metabolic

Contraindicații absolute pentru utilizarea agoniştilor receptorilor imidazolinei în hipertensiune arterială

Bloc AV.

Insuficiență cardiacă severă.

Depresie severa.

Moxonidina este prescrisă pe cale orală 0,1 mg o dată pe zi. După 5-7 zile, doza poate fi crescută la 0,2 mg/zi o dată (sub controlul tensiunii arteriale), după 2-3 săptămâni doza este crescută la 0,4 mg/zi o dată (sau 0,2 mg de 2 ori pe zi). Doza zilnică maximă este de 0,6-0,8 mg.

Rilmenidina este prescrisă 1 mg o dată pe zi. Dacă efectul este insuficient după o lună de tratament, doza poate fi crescută la 2 mg/zi în două prize.

Simpatolitici

Simpatoliticele centrale (alcaloizii rauwolfia) nu sunt recomandate în prezent pentru tratamentul sistematic al hipertensiunii arteriale, din cauza eficacității lor scăzute și a unui număr mare de efecte secundare. Reserpina în terminalele sinaptice perturbă selectiv și persistent transportul activ al catecolaminelor din citosol în granule, drept urmare neurotransmițătorii sunt distruși de monoaminoxidază. Acest lucru duce la epuizarea rezervelor de catecolamine, la întreruperea transmisiei sinaptice și la scăderea tensiunii arteriale. Reserpina se caracterizează printr-un efect hipotensiv moderat cu evoluție lentă și un efect psihosedativ pronunțat.

Efecte secundare: depresie, comportament suicidar crescut, frică, somnolență, coșmaruri. În plus, datorită activării părții parasimpatice a sistemului nervos autonom, sunt posibile bradicardie, bloc atrioventricular, creșterea funcției de formare a acidului a stomacului, bronhospasm și congestia nazală.

A - blocante adrenergice

Prazosin (Adversuten).

Terazosin (Hytrin).

Doxazosin (Tonocardin).

Pentru tratamentul hipertensiunii arteriale se folosesc uneori α 1 -blocante - prazosin, doxazosin, terazosin. Aceste medicamente blochează adrenoreceptorii α 1 ai vaselor periferice, ceea ce duce la dilatarea arteriolelor, la scăderea rezistenței vasculare periferice și a tensiunii arteriale. În plus, postsarcina este redusă, iar debitul cardiac este redus secundar.

Indicatii de utilizare A - blocante adrenergice pentru hipertensiune arterială

Hiperplazie benignă Prostată.

Toleranță scăzută la glucoză.

Dislipidemie.

Contraindicații relative de utilizare α - blocante adrenergice pentru hipertensiune arterială

Hipotensiune arterială ortostatică.

Insuficienta cardiaca.

Tratamentul cu blocante α 1-adrenergice începe cu doza minimă pe care pacientul trebuie să o ia înainte de culcare, având în prealabil

modificarea diureticelor (pentru a evita fenomenul „prima doză”, manifestat prin hipotensiune arterială ortostatică). Principalul avantaj al medicamentelor din acest grup este efectul lor benefic asupra parametrilor metabolici (spre deosebire de β-blocante și diuretice). Cu toate acestea, acest lucru este compensat de efectele lor secundare: hipotensiune arterială ortostatică, edem non-cardic, tahicardie și toleranță în dezvoltare rapidă. În plus, în doze mici, care sunt relativ bine tolerate de către pacienți, efectul hipotensiv al blocantelor α 1 este de obicei insuficient, iar în doze mari numărul reacțiilor adverse crește brusc. Dozele recomandate de medicamente sunt prezentate în tabel. 2.10.

Tabelul 2.10.Dozele recomandate și parametrii farmacocinetici individuali de α 1-blocante utilizați pentru tratamentul hipertensiunii arteriale

2.4. FARMACTERAPIA HIPERTENSIUNII ARTERIALE

Țintele tensiunii arteriale

Este necesar să faceți eforturi pentru a reduce tensiunea arterială la un nivel< 140/90 мм рт. ст. и ниже (при хорошей переносимости) у всех больных АГ. У больных сахарным диабетом и у пациентов с высоким и очень

risc cardiovascular ridicat (boli concomitente ale sistemului cardiovascular și rinichilor - accident vascular cerebral, infarct miocardic, disfuncție renală, proteinurie) nivelul țintă al tensiunii arteriale trebuie să fie<130/80 мм рт. ст. К сожалению, достичь этого уровня АД непросто, даже при комбинированной антигипертензивной терапии, особенно у пожилых пациентов, у больных сахарным диабетом и в целом у пациентов с сопутствующими повреждениями сердечнососудистой системы. Таким образом, для скорейшего и простейшего достижения целевого АД следует начинать антигипертензивную терапию еще до появления значимых кардиоваскулярных повреждений.

Terapie antihipertensivă

Anterior, a fost utilizat pe scară largă un regim pas cu pas pentru tratamentul hipertensiunii arteriale, care presupunea prescrierea inițială a unui medicament antihipertensiv în doze mici sau medii, urmată de creșterea dozei și (sau) asocierea cu un alt medicament(i) dacă există a fost insuficientă eficacitatea în etapa anterioară a tratamentului. În prezent, necesitatea terapiei combinate inițiale a fost postulată la un număr semnificativ de pacienți cu hipertensiune arterială.

Alegerea medicamentului antihipertensiv

Principalele beneficii ale tratamentului antihipertensiv se datorează scăderii în sine a tensiunii arteriale. În conformitate cu ghidurile europene privind hipertensiunea arterială (2007), reprezentanții celor cinci clase principale de medicamente antihipertensive (diuretice tiazidice, blocante ale canalelor de calciu, inhibitori ai ECA, antagoniști ai receptorilor de angiotensină și beta-blocante) sunt potriviți atât pentru tratamentul antihipertensiv inițial, cât și pentru cel de întreținere. monoterapie sau în combinație între ele. Cu toate acestea, beta-blocantele, în special în asociere cu diuretice tiazidice, nu trebuie utilizate la pacienții cu sindrom metabolic sau cu risc crescut de a dezvolta diabet zaharat. Deoarece mulți pacienți necesită o combinație de medicamente antihipertensive, deseori nu se justifică prea mult accent pe alegerea primului medicament. Cu toate acestea, există multe afecțiuni patologice în care au fost dovedite prioritățile unor medicamente față de altele.

Medicamente de elecție atunci când se prescrie tratament antihipertensiv în funcție de boli sau afecțiuni concomitente (Recomandările EOAG-EOC, 2007)

Notă:IECA - inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei; CCB - blocante ale canalelor de calciu; BAR - blocanți ai receptorilor angiotensinei II; BAB - β - blocante adrenergice; AA - antagonişti de aldosteron.

* - BCC non-dihidropiridinică.

În cele din urmă, alegerea unui anumit medicament sau a unei combinații de medicamente depinde de următorii factori:

Experiență anterioară cu utilizarea medicamentului (clasa de medicamente) la un anumit pacient;

Eficacitatea și siguranța superioară a medicamentului pentru un anumit profil de risc cardiovascular;

Prezența și natura patologiei concomitente (non-cardiace), care poate limita utilizarea anumitor clase de medicamente antihipertensive (Tabelul 2.11);

Posibilitatea de interacțiune cu alte medicamente antihipertensive și cu medicamente prescrise pentru alte afecțiuni;

Vârsta și rasa pacientului;

Caracteristici ale hemodinamicii;

Costul tratamentului.

Tabelul 2.11.Principalele contraindicații la prescrierea medicamentelor antihipertensive în funcție de bolile și afecțiunile concomitente

Notă:PEX - stimulator cardiac implantat; AAB -α- blocante adrenergice; BCC DGP - blocante ale canalelor de calciu dihidropiridine; BCC n/dgp - blocanți ai canalelor de calciu non-dihidropiridine; AIR sunt agonişti ai receptorilor imidazolinei.

Criterii de alegere a monoterapiei sau a combinației de medicamente antihipertensive

Experiența clinică sugerează că monoterapia pentru hipertensiune arterială permite atingerea nivelului țintă al tensiunii arteriale doar la o mică proporție de pacienți, în timp ce marea majoritate a pacienților necesită o combinație de două sau mai multe medicamente antihipertensive.

Tratamentul hipertensiunii arteriale poate fi început cu monoterapie sau cu o combinație de două medicamente antihipertensive în doze mici. În viitor, dacă este necesar, puteți crește doza sau cantitatea de medicamente utilizate.

Este recomandabil să se înceapă tratamentul pacienților cu hipertensiune arterială în stadiul I cu risc cardiovascular scăzut sau moderat cu monoterapie (Schema 2.3). Inițial, un medicament este prescris într-o doză mică; dacă nu este suficient de eficient, doza este crescută la doza completă; dacă este ineficient sau slab tolerat, un medicament din altă clasă este prescris într-o doză mică și apoi într-o doză completă. Criteriul pentru un „răspuns pozitiv” la tratament: o scădere a tensiunii arteriale ≥20 mmHg. Artă. pentru sistolice și ≥10 mm Hg. Artă. pentru tensiunea arterială diastolică. Această tactică se numește monoterapie secvențială. Dezavantajele sale sunt că valorile țintă ale tensiunii arteriale în timpul monoterapiei pot fi atinse doar la 20-30% dintre pacienți, iar schimbările frecvente ale medicamentelor și dozelor cresc complexitatea tratamentului, reduc gradul de încredere în medic și aderența pacientului la tratament. , și, de asemenea, timpul de întârziere inutil, necesar pentru normalizarea tensiunii arteriale. Dacă monoterapia este ineficientă, se trece la tratamentul combinat.

O combinație de medicamente antihipertensive este inițial necesară pentru pacienții cu hipertensiune arterială în stadiul II-III sau cu risc cardiovascular ridicat și foarte mare (vezi Diagrama 2.3). Tratamentul poate fi început cu o combinație „în doză mică”, care provoacă mai puține efecte secundare și complicații decât monoterapia cu doză completă. Dacă combinația cu doză mică este parțial eficientă, doza unuia sau ambelor componente poate fi crescută sau un al treilea medicament poate fi prescris la o doză mică. Pentru a atinge tensiunea arterială țintă, unii pacienți ar putea avea nevoie să li se prescrie trei sau mai multe medicamente în doză completă. Cel mai adesea, pacienții cu diabet zaharat, patologie renală și boli severe concomitente ale sistemului cardiovascular au nevoie de terapie combinată. Ar trebui luate în considerare dezavantajele tacticii terapiei antihipertensive combinate inițiale (inițiale): riscul prescrierii nejustificate a unui medicament „în plus”, dificultăți în determinarea

Schema 2.3.Tactici de tratament pentru hipertensiunea arterială: alegerea între monoterapie și terapia combinată (Recomandările EOAG-EOC, 2007)

împărțirea medicamentului care este vinovat de alergie sau tolerabilitate slabă a tratamentului. Avantajele tratamentului combinat:

Atingerea mai rapidă a tensiunii arteriale țintă decât cu monoterapie eficientă;

Eficacitate mai mare a controlului hipertensiunii în general;

Tolerabilitate mai bună cu efecte secundare mai puțin pronunțate;

Reducerea timpului și a numărului de încercări necesare pentru a selecta o terapie eficientă, ceea ce ajută la creșterea încrederii medicului și a încrederii pacientului în el;

Capacitatea de a prescrie combinații fixe de medicamente într-o tabletă, simplificând tratamentul și crescând aderența pacientului la terapie.

Cu toate acestea, nu toate medicamentele antihipertensive pot fi combinate eficient și în siguranță. O combinație rațională de medicamente ar trebui să aibă următoarele proprietăți:

Însumarea sau potențarea efectelor hipotensive ale medicamentelor care alcătuiesc combinația;

Compensarea mecanismelor de contrareglementare declanșate de utilizarea fiecăruia dintre medicamentele care compun combinația;

Absența efectelor secundare cauzate de interacțiunea medicamentelor combinate;

Capacitatea de a preveni eficient afectarea organelor țintă subclinice și de a reduce riscul de complicații cardiovasculare conform studiilor controlate.

Eficacitatea diferitelor combinații din majoritatea claselor de medicamente antihipertensive este prezentată în tabel. 2.12.

Tabelul 2.12.Diverse combinații de medicamente antihipertensive (Chazova I. E., Ratova L. G., 2006, cu modificările ulterioare)

În 2007, experții europeni au recomandat doar șase combinații raționale din cinci clase principale de medicamente antihipertensive pentru tratamentul hipertensiunii arteriale:

1) diuretic tiazidic + inhibitor ECA (TD + inhibitor ECA);

2) diuretic tiazidic + blocant al receptorilor angiotensinei II (TD +

BAR);

3) blocant al canalelor de calciu + inhibitor ECA (CCB + inhibitor ECA);

4) blocant al canalelor de calciu + blocant al receptorului angiotensinei II (CCB + BAR);

5) blocant al canalelor de calciu + diuretic tiazidic (CCB + TD);

6) β-blocant + blocant al canalelor de calciu (dihidropi-

ridin) (BAB + BKK).

Combinația de diuretice tiazidice și agenți care economisesc potasiul (triamteren, amilorid, spironolactonă) a fost, de asemenea, recunoscută ca recomandabilă; este studiată raționalitatea combinației de inhibitori ai ECA și BAR, blocante ale reniinei și diuretice tiazidice. Combinația cu siguranță eficientă de diuretice tiazidice cu beta-blocante, recomandată și utilizată cu succes anterior, este acum recunoscută ca nedorită din cauza efectelor metabolice negative crescute. Nu trebuie utilizat la pacienții cu risc de diabet zaharat și sindrom metabolic.

Cele mai eficiente combinații de medicamente

1. În prezent, combinația dintre un inhibitor ECA și un diuretic este una dintre cele mai prescrise. Utilizarea acestuia face posibilă atingerea nivelului țintă al tensiunii arteriale la peste 80% dintre pacienți. În acest caz:

Efectele hipotensive ale medicamentelor sunt potențate;

IECA reduc activitatea RAAS, care crește odată cu administrarea pe termen lung de diuretice;

Diureticul crește eficacitatea inhibitorilor ECA la pacienții cu forme de hipertensiune normo- și hiporeninică;

Inhibitorii ECA previn dezvoltarea hipokaliemiei din cauza diureticelor;

IECA nu afectează metabolismul lipidic și reduc hiperuricemia și hiperglicemia care apare în timpul tratamentului cu diuretice.

Această combinație este recomandată în primul rând pacienților cu insuficiență cardiacă, hipertrofie ventriculară stângă și nefropatie diabetică. Este eficient si la pacientii cu hipertensiune arteriala severa, la pacientii varstnici cu monoterapie ineficienta

ACEI.

2. Din punct de vedere al efectelor antihipertensive, inhibitorii biliari sunt asemănători inhibitorilor ECA, astfel încât combinația lor cu diuretice are aproape aceleași avantaje ca și combinația inhibitorilor ECA cu diuretice.

Utilizarea combinată a unui BAR și a unui diuretic duce la o scădere vizibilă a tensiunii arteriale la pacienții cu activitate a reninei atât ridicată, cât și scăzută.

3. Combinația de IECA + CCB (precum și BAR + CCB) este eficientă atât în ​​formele de hipertensiune arterială cu renină ridicată, cât și în cea scăzută. Utilizarea acestor medicamente permite:

Potențiază efectul hipotensiv;

Întărește efectul natriuretic;

Pentru a crește eficacitatea inhibitorilor ECA la pacienții cu forme de hipertensiune arterială normo- și hiporeninică;

Creșterea eficacității CCB dihidropiridinei prin suprimarea activității inhibitoare a ACE a SAS;

Reduceți severitatea umflăturii picioarelor în timp ce luați CCB (cel mai tipic pentru CCB dihidropiridină);

Reduceți tusea uscată în timp ce luați inhibitori ECA;

Obține un efect organoprotector (inclusiv nefroprotector datorită expansiunii arteriolelor aferente în rinichi sub influența inhibitorilor ECA și arteriolelor aferente și eferente sub influența BCC-urilor non-dihidropiridine);

Eliminați posibilitatea efectelor negative asupra metabolismului lipidelor, carbohidraților și purinelor.

4. Combinația de beta-blocante și CCB (derivați de dihidropiridină) permite:

Realizarea aditivității în efectul hipotensiv;

Folosind beta-blocante, reduceți activarea SAS, care se dezvoltă în stadiul inițial de utilizare a medicamentelor cu dihidropiridină

BKK;

Reduceți severitatea umflăturilor picioarelor în timpul luării

BKK.

Combinația este indicată pentru pacienții cu hipertensiune arterială și boală coronariană, precum și pentru pacienții cu hipertensiune arterială severă refractară la monoterapie.

5. Combinația dintre CCB și diuretice nu pare evidentă, deoarece permite o creștere a reacțiilor ortostatice adverse și o creștere compensatorie a activității sistemului renină-angiotensină. În același timp:

Efectul antihipertensiv al ambelor medicamente este potențat vizibil;

Eficacitatea tratamentului hipertensiunii sistolice izolate la pacienții vârstnici este în creștere;

Severitatea efectelor organoprotective crește.

6. O combinație de beta-blocante și diuretice este încă foarte des utilizată. În acest caz:

Efectele hipotensive ale medicamentelor sunt potențate;

- beta-blocantele previn dezvoltarea hipokaliemiei datorate diureticelor;

- beta-blocantele previn activarea SAS și a RAAS în timpul administrării de diuretice.

Această combinație este nu numai foarte eficientă, ci și ieftină. În același timp, odată cu administrarea concomitentă de beta-blocante și diuretice, efectul negativ al acestora asupra metabolismului glucidic și lipidic este potențat și potența este redusă. Această combinație nu este utilizată la pacienții cu sindrom metabolic și cu risc crescut de diabet și pentru a reduce efectele adverse asupra metabolismului lipidelor și glucozei, se utilizează doze mici de diuretice (echivalent cu cel mult 6,25-12,5 mg de hidroclorotiazidă).

7. Când un β-blocant este utilizat împreună cu un α 1-blocant, se întâmplă următoarele:

Potențarea efectului hipotensiv;

Reducerea de către beta-blocante a activării SAS, care se dezvoltă în stadiul inițial de utilizare a blocanților α 1 -adrenergici;

Reducerea de către α1-blocante a vasospasmului cauzat de β-blocante neselective;

Reducerea de către blocanții α1-adrenergici a efectelor adverse ale blocanților β-adrenergici asupra metabolismului lipidelor și carbohidraților.

Între timp, efectele pe termen lung ale acestei combinații de medicamente antihipertensive au fost puțin studiate.

8. Medicamentele moderne cu acţiune centrală (agonişti ai receptorilor imidazolinei) se combină bine cu toate celelalte clase de medicamente antihipertensive. Cu toate acestea, atunci când le sunt combinate cu beta-blocante, trebuie avută prudență din cauza riscului de bradicardie. Efectul acestei combinații asupra prognosticului pe termen lung nu a fost studiat.

Există atât medicamente combinate în doză mică, cât și în doză completă, cu o compoziție fixă ​​a principalelor medicamente antihipertensive (Tabelul 2.13). Avantajele combinațiilor raționale fixe includ:

Ușurință în administrare și procesul de titrare a dozei, crescând aderența pacientului la tratament;

Creșterea reciprocă a efectului antihipertensiv al medicamentelor incluse în forma de dozare combinată;

Creșterea numărului de pacienți cu o scădere stabilă a tensiunii arteriale datorită efectului antihipertensiv multidirecțional al componentelor sale;

Reducerea incidenței efectelor secundare atât datorită dozelor mai mici de medicamente antihipertensive combinate, cât și datorită neutralizării reciproce a acestor efecte;

Reducerea costului tratamentului;

Eliminarea posibilității de a utiliza combinații iraționale;

Cea mai eficientă protecție a organelor și reducerea riscului și numărului de complicații cardiovasculare.

Combinațiile fixe au două dezavantaje principale:

Dozele fixe limitează capacitatea de a varia dozele de medicament. Cu toate acestea, acest lucru este depășit prin eliberarea de combinații care conțin doze diferite ale acelorași componente;

Anumite dificultăți în identificarea și corelarea evenimentelor adverse cu influența uneia sau alteia componente a medicamentului.

Combinații de medicamente mai puțin eficiente

În prezent, nu există date convingătoare care să susțină utilizarea combinațiilor de β-blocant + IECA și β-blocant + BAR. Se crede că ambele medicamente acționează unidirecțional - reduc activitatea RAAS, prin urmare, nu există o potențare a efectului antihipertensiv atunci când sunt prescrise împreună. Cu toate acestea, există unele caracteristici ale acțiunii medicamentelor care pot determina sinergia efectului lor antihipertensiv. Astfel, se presupune că hiperreninemia rezultată din inhibarea ECA poate fi redusă semnificativ cu ajutorul beta-blocantelor, care suprimă secreția de renină de către aparatul juxtaglomerular al rinichilor. La rândul său, vasoconstricția care apare la prescrierea beta-blocantelor poate fi redusă semnificativ prin utilizarea inhibitorilor ECA care au proprietăți vasodilatatoare. Uneori, o astfel de combinație poate fi recomandată în cazurile în care tahicardia severă persistă cu activitate scăzută a RAAS. La pacienții cu insuficiență cardiacă cronică, necesitatea utilizării unui inhibitor ECA în asociere cu un beta-blocant este fără îndoială, dar la pacienții cu hipertensiune arterială această combinație nu poate fi considerată optimă.

Tabelul 2.13. Compoziția unor combinații de medicamente antihipertensive

Continuarea tabelului 2.13

Sfârșitul mesei. 2.13

Sfârșitul tabelului 2.13

Notă:* - sub formă de succinat.

Combinația de inhibitori ECA și BAR este utilizată în practica clinică extrem de rar, deoarece se crede că ambele medicamente acționează la niveluri diferite ale unui sistem - RAAS - și potențarea efectului antihipertensiv atunci când sunt prescrise împreună nu are loc, deoarece BAR-urile. provoacă o scădere completă a activității RAAS. În același timp, IECA suprimă creșterea reactivă a sintezei AT-II cauzată de BAR și, prin urmare, slăbesc stimularea indirectă a receptorilor de angiotensină de tip II, care este considerat unul dintre mecanismele importante ale acțiunii antihipertensive a BAR. această combinație specială poate fi utilă și chiar indispensabilă în tratamentul formelor de hipertensiune arterială cu renină ridicată și pentru a asigura nefroprotecția la pacienții cu hipertensiune arterială.

Combinații iraționale de medicamente

Combinațiile iraționale includ acele combinații de medicamente, a căror utilizare fie nu potențează efectul antihipertensiv, fie crește efectele secundare. Acestea includ combinații: β-blocant + fenilalchilamină CCB, β-blocant + medicament cu acțiune centrală, dihidropiridină CCB + α 1 -blocant.

Pentru a asigura eficacitatea maximă a tratamentului pentru hipertensiune arterială, medicul trebuie să respecte câteva reguli:

Este recomandabil să se prescrie o combinație fixă ​​de medicamente (într-un comprimat), care simplifică regimul de dozare și îmbunătățește complianța pacientului;

Este necesar să se acorde preferință medicamentelor cu acțiune prelungită pentru a asigura un efect de 24 de ore cu o singură doză. Acest lucru face posibilă obținerea unui efect hipotensiv durabil și protecție permanentă a organelor țintă, în plus, pentru a crește aderența pacientului la tratament;

Eficacitatea controlului tensiunii arteriale non-stop poate fi evaluată prin măsurarea tensiunii arteriale înainte de a lua următoarea doză de medicament sau în timpul monitorizării ambulatoriu;

Trebuie acordată o atenție sporită efectelor secundare ale medicamentelor, deoarece acestea reprezintă cel mai important motiv pentru refuzul tratamentului (lipsa aderării la tratament);

La hipertensiunea arterială necomplicată și la pacienții vârstnici, volumul terapiei este crescut treptat până la atingerea tensiunii arteriale țintă;

Dacă riscul cardiovascular este mare, tensiunea arterială țintă ar trebui să fie

a se realiza cât mai curând posibil, folosind metoda terapiei combinate cu o creștere relativ rapidă a dozei, alături de tratamentul antihipertensiv propriu-zis, factorii de risc corectabili (hiperglicemie, hipercolesterolemie etc.) sunt corectați conform standardelor general acceptate; - preocuparea pentru menținerea aderenței ridicate a pacientului la tratament este o componentă fundamentală a terapiei hipertensiunii arteriale, ea include: planificarea vizitelor regulate la pacient, educația medicală a pacientului (inclusiv școlile de hipertensiune arterială); explicarea esenței acțiunii medicamentelor și discutarea posibilelor efecte secundare; încurajarea regulată a modificărilor stilului de viață realizate de pacienți; încurajarea automonitorizării tensiunii arteriale; implicarea rudelor în procesul de implementare a recomandărilor medicale, un regim simplu și de înțeles de administrare a medicamentelor, legat de rutina zilnică.

Criterii de eficacitate a terapiei antihipertensive

Rezultatele terapiei pot fi împărțite pe termen scurt (imediat), pe termen mediu (intermediar) și pe termen lung (pe termen lung). Rezultatele imediate sunt determinate după câteva săptămâni sau luni de tratament și includ scăderea tensiunii arteriale la un nivel acceptabil, absența efectelor secundare, îmbunătățirea parametrilor de laborator, respectarea adecvată de către pacient a prescripțiilor medicului și un efect favorabil asupra calității. de viață. Rezultatele intermediare, care sunt uneori numite obiective de tratament surogat, sunt un indicator al eficacității terapiei antihipertensive și organoprotective. Acestea includ efecte asupra stării inimii și a funcției renale, hipertrofia ventriculară stângă, progresia aterosclerozei, angina pectorală și efectele asupra metabolismului carbohidraților și lipidelor. Rezultatele pe termen lung sunt obiectivele tratamentului și includ complicații cardiace, cerebrovasculare și renale, boala aortică și arterială periferică și mortalitatea (din cauze cardiace și non-cardiace).

Criterii pe termen scurt pentru eficacitatea terapiei antihipertensive (1-6 luni de la începerea tratamentului)

Reducerea tensiunii arteriale și/sau a tensiunii arteriale cu 10% sau mai mult sau atingerea nivelului țintă al tensiunii arteriale.

Fără crize hipertensive.

Menținerea sau îmbunătățirea calității vieții.

Impact asupra factorilor de risc modificabili.

Criterii pe termen mediu pentru eficacitatea terapiei antihipertensive (mai mult de 6 luni de la începerea tratamentului)

Atingerea valorilor țintă a tensiunii arteriale.

Absența afectarii organelor țintă sau dinamica reversibilă a complicațiilor existente.

Eliminarea factorilor de risc modificabili.

Criterii pe termen lung pentru eficacitatea terapiei antihipertensive

Menținerea stabilă a tensiunii arteriale la nivelul țintă.

Nicio progresie a afectarii organului țintă.

Compensarea complicațiilor cardiovasculare existente.

2.5. TRATAMENTUL CRIZELOR DE HIPERTENSIUNE

Crizele hipertensive (HCR) sunt de obicei înțelese ca afecțiuni cu o creștere bruscă a tensiunii arteriale, care sunt eterogene în manifestările clinice și prognostic și pot reprezenta o amenințare pentru viață sau sănătate. GKr poate complica toate etapele hipertensiunii, dar cel mai adesea apar în stadiile II-III. O creștere bruscă a tensiunii arteriale poate fi provocată de traume neuropsihice, consum de alcool, fluctuații bruște ale presiunii atmosferice, retragerea terapiei antihipertensive etc. Patogenia HCR include:

Mecanism vascular - o creștere a rezistenței periferice totale ca urmare a creșterii tonusului arteriolar vasomotor (influențe neuroumorale) și bazal (cu retenție de sodiu);

Mecanism cardiac - o creștere a debitului cardiac, a contractilității miocardice și a fracției de ejecție ca răspuns la creșterea ritmului cardiac și a volumului sanguin circulant.

M. S. Kushakovsky (2004) distinge trei tipuri de crize hipertensive.

Neurovegetativ. Acest tip criza hipertensivă apare cel mai des. Tensiunea arterială crește noaptea sau la trezire, însoțită de agitație, dureri de cap severe și tahicardie. Tensiunea arterială crește rapid: sistolic la 230-250 mm Hg. Art., diastolică până la 120-125 mm Hg. Artă.

La forma edematoasa pacientul este letargic, obez, letargic, fața este umflată, diureza este brusc redusă.

Forma convulsivă Este rară, observată în cele mai severe cazuri de hipertensiune arterială și se manifestă prin pierderea cunoștinței, convulsii tonice și clonice.

Printre crizele hipertensive se disting afecțiunile de urgență și cele urgente. Crizele hipertensive de urgență (HCR tip I) sunt înțelese ca afecțiuni hipertensive caracterizate printr-o creștere pronunțată a tensiunii arteriale (>180/120 mm Hg), complicată de semne de disfuncție avansată sau progresivă a organelor țintă (angină instabilă, insuficiență ventriculară stângă acută, disecția anevrismului de aortă, eclampsie, accident vascular cerebral, edem papilar etc.). Cu toate acestea, chiar dacă creșterea tensiunii arteriale nu depășește 180/120 mm Hg. Art., dar duce la apariția sau agravarea simptomelor de afectare a organului țintă, o astfel de afecțiune ar trebui considerată ca tip I GKr.

Pentru a preveni sau a limita afectarea organelor țintă în acest caz, este necesară o reducere imediată a tensiunii arteriale în primele minute și ore (nu neapărat la normal) folosind medicamente parenterale.

Condiții de urgență în timpul crizelor hipertensive

Encefalopatie hipertensivă.

Hipertensiune arterială cu semne de insuficiență ventriculară stângă.

Hipertensiunea arterială în infarctul miocardic.

Hipertensiune arterială în angina instabilă.

Hipertensiunea arterială în disecția de aortă.

Hipertensiune arterială severă asociată cu hemoragie subarahnoidiană sau accident cerebrovascular.

Criză cu feocromocitom.

Hipertensiune arterială în caz de otrăvire cu amfetamine, LSD, cocaină sau ecstasy.

AH în timpul intervenției chirurgicale.

Preeclampsie sau eclampsie severă.

Scopul inițial al tratamentului urgențelor hipertensive este de a reduce tensiunea arterială medie cu cel mult 25% pe o perioadă de câteva minute până la o oră, utilizând medicamente antihipertensive administrate parenteral. Ulterior, dacă tensiunea arterială este stabilă, aceasta

reduce în următoarele 2-6 ore la 160 mm Hg. (sistolic) și 100-110 mm Hg. Artă. (diastolic) (este posibilă trecerea la forme de dozare orală). În acest caz, scăderea excesivă a tensiunii arteriale, care poate provoca ischemie renală, cerebrală sau coronariană, trebuie evitată. Dacă acest nivel al tensiunii arteriale este bine tolerat și starea pacientului este stabilă clinic, atunci în următoarele 24-48 de ore poate fi efectuată o scădere treptată suplimentară a tensiunii arteriale la niveluri normale.

Pacienții cu AVC ischemic pentru care studiile clinice nu au demonstrat beneficiul tratamentului antihipertensiv urgent;

Pacienți cu disecție aortică la care tensiunea arterială sistolica trebuie redusă la< 100 мм рт. ст., если они это переносят.

Afecțiunile hipertensive urgente (tip II HC) sunt înțelese ca situații asociate cu o creștere bruscă a tensiunii arteriale fără disfuncție progresivă a organelor țintă. Aceasta include, de asemenea, cazurile de creșteri asimptomatice ale tensiunii arteriale ≥220 mmHg. Artă. și/sau tensiune arterială ≥120 mm Hg. Artă.

În aceste situații este necesară o scădere treptată a tensiunii arteriale cu 15-25% din valoarea inițială sau ≤160/110 mmHg. Artă. în 12-24 ore (folosind medicamente antihipertensive orale). Evaluarea eficacității și corectarea terapiei de urgență se efectuează după timpul necesar pentru începerea efectului hipotensiv al medicamentului (15-30 de minute).

Pentru a ameliora forma convulsivă a unei crize hipertensive, diazepamul (Seduxen, Relium, Sibazon) este prescris suplimentar în doză de 10-20 mg (2-4 ml soluție 0,5%). Medicamentul se administrează intravenos lent până la eliminarea convulsiilor. De asemenea, puteți prescrie sulfat de magneziu 2,5 g intravenos într-un flux lent (10 ml de soluție 25% în 10 ml de soluție de clorură de sodiu 0,9%). În acest caz, pericolul principal este stopul respirator. Mai puțin periculoasă este administrarea intravenoasă prin picurare de sulfat de magneziu (10 ml de soluție 25% în 250 ml de soluție de clorură de sodiu 0,9%). În caz de depresie respiratorie este necesară administrarea intravenoasă de clorură de calciu.

Pentru a trata crizele hipertensive, medicul trebuie să aibă un set relativ mic, dar complet și, cel mai important, bine-cunoscut de medicamente antihipertensive (Tabelul 2.14).

Masa 2.14. Principalele medicamente utilizate pentru ameliorarea crizei hipertensive

Continuarea tabelului. 2.14

Continuarea tabelului 2.14

Continuarea tabelului. 2.14

Continuarea tabelului 2.14

Sfârșitul mesei. 2.14

Sfârșitul tabelului 2.14

Notă:* - cu administrarea intravenoasă de clonidină, este posibilă o creștere pe termen scurt a tensiunii arteriale datorită activării receptorilor periferici α 1 - și α 2 -adrenergici ai vaselor de sânge; ** - introducere printr-un sistem special; *** - administrarea în bolus se poate repeta după 5 minute sau perfuzia poate fi crescută la 300 mcg/min.

Cerințe pentru un medicament parenteral pentru tratamentul crizelor hipertensive

Debutul efectului hipotensiv este scurt și persistă 3-4 ore după încetarea administrării.

Efect previzibil dependent de doză.

Efect minim asupra fluxului sanguin cerebral și renal, contractilitatea miocardului.

Eficient la majoritatea pacienților.

Nu există contraindicații pentru utilizare la majoritatea pacienților.

Gamă minimă de efecte secundare.

Cerințe pentru un medicament oral pentru tratamentul crizelor hipertensive

Debut rapid (20-30 min) a acţiunii hipotensive când oral, cu durata de 4-6 ore.

Efect hipotensiv predictibil dependent de doză.

Posibilitatea de utilizare la majoritatea pacienților (fără efecte secundare).

Disponibilitate.

După începerea terapiei antihipertensive, este de dorit observarea medicală timp de cel puțin 6 ore pentru detectarea în timp util a posibilelor complicații ale GKr (în primul rând accidente cerebrovasculare și infarct miocardic) și a efectelor secundare ale terapiei medicamentoase (de exemplu, hipotensiunea ortostatică). Dacă se dezvoltă hipotensiune arterială ortostatică, se recomandă repaus la pat cu monitorizarea tensiunii arteriale. Dacă există o scădere excesivă a tensiunii arteriale, este posibilă administrarea intravenoasă de lichide (de exemplu, soluție izotonă de clorură de sodiu); dacă hipotensiunea persistă, este posibil să se adauge vasopresoare (de exemplu, dopamină) la terapie.

LITERATURĂ

Almazov V. A.Hipertensiune arterială / V. A. Almazov, E. V. Shlyakhto. - M., 2000. - 118 p.

Belousov Yu. B.Farmacologie clinică și farmacoterapie. - Ed. a II-a, stereotip / Yu. B. Belousov, V. S. Moiseev, V. K. Lepakhin. - M.: Editura Universum, 2000. - 539 p.

Bondarenko B.B.Telmisartan - un nou blocant al receptorilor angiotensinei II / B. B. Bondarenko, Yu. B. Zima // Hipertensiunea arterială. - 2002. - T 8, ? 3. - p. 82-84.

Vertkin A.L.Criza hipertensivă: de la ideile tradiționale la recomandările clinice moderne / A. L. Vertkin, M. I. Lukashov, O. B. Polosyants, N. I. Pentkovsky // Medic curant. - 2007. - ? 6. - http:// old.osp.ru/doctore/2007/06/062.htm.

Gilyarevsky S.R. Blocanți ai receptorilor 1-adrenergici după dovezi și îndoieli ALLHAT / S. R. Gilyarevsky // Inima: o revistă pentru practicieni

medicii. - 2003. - T. 2, ? 4. - p. 202-206.

Kobalava Zh. D.Crizele hipertensive: există contradicții reale în clasificare și tratament? / Zh. D. Kobalava, K. M. Gudkov // Inima: o revistă pentru medicii practicieni. - 2003. - T 2, ? 3. - p. 116-127.

Kobalava Zh. D.Principii de bază ale tratamentului hipertensiune arteriala: revizuit și nou / Zh. D. Kobalava, Yu. V. Kotovskaya // Inima: o revistă pentru medicii practicieni. - 2004. - T. 3, ? 2. - p. 75-79.

Conradi A. O.Utilizarea medicamentelor cu acțiune centrală în tratamentul hipertensiunii arteriale: realizări și perspective / A. O. Conradi // Hipertensiunea arterială. - 2002. - Extra editie. - P. 7-9.

Makolkin V. I.Antagonişti de calciu în tratamentul hipertensiunii arteriale /

V. I. Makolkin // Revista Medicală Rusă. - 2003. - T. 11, ? 9. -

p. 511-513.

Metelitsa V.I.Manual de farmacologia clinică a medicamentelor cardiovasculare. - Ed. a 3-a, revizuită. si suplimentare / V.I. Metelitsa. - M.: MIA, 2005. - 1528 p.

Moiseev S.V.Antagonişti de calciu în hipertensiunea arterială: aspecte practice / S. V. Moiseev // Farmacologie clinică şi terapie. - 2006. - T 15, ? 3. - p. 32-36.

Preobrazhensky D.V. Inhibitorii ECA și blocanții AT1 în practica clinică / D. V. Preobrazhensky, B. A. Sidorenko, T. A. Batyraliev. - M.:

Alianța-PRESID, 2002. - 224 p.

Preobrazhensky D.V. Diagnosticul și tratamentul hipertensiunii arteriale. - Partea 1. Problemă. A / D. V. Preobrazhensky, B. A. Sidorenko. - M.: Alianță-PRESIDENTE,

2002. - 99 p.

Preobrazhensky D.V. Diagnosticul și tratamentul hipertensiunii arteriale. - Partea 1. Problemă. B / D. V. Preobrazhensky, B. A. Sidorenko. - M.: Alianță-PRESIDENTE,

2002. - 254 p.

Prevenirea, diagnosticul și tratamentul hipertensiunii arteriale. Recomandări rusești (a doua revizuire). - M., 2004. - 20 p.

Sidorenko B.A.Blocanți ai receptorilor AT1-angiotensină / B. A. Sidorenko, D. V. Preobrazhensky. - M.: Informatik, 2001. - 200 p.

Washington University Therapeutic Handbook / ed. M. Woodley, A. Whelan. - M.: Praktika, 1995. - 831 p.

Fofanova T.V.Inhibitori ECA + doze mici de diuretice tiazidice: o combinație ideală pentru tratamentul hipertensiunii arteriale / T. V. Fofanova, F. T. Ageev // Heart: o revistă pentru medicii practicieni. - 2004. - T. 3, ? 2. -

pp. 99-103.

Chazova I. E.Algoritm pentru diagnosticul și tratamentul hipertensiunii arteriale / I. E. Chazova // Consilium-Medicum. - 2003. - T. 4, ? 3. - p. 130-133.

Chazova I. E.Terapia combinată a hipertensiunii arteriale: simplu despre complex / I. E. Chazova, L. G. Ratova // Consilium-Medicum. - 2006. - T. 8, ? 5. - http://www.polyclinic.spb.ru/articles. php?subaction = showfull&id = 118672 9987&archive = &start_from = &ucat = 10&action = 10.

2003 Societatea Europeană de Hipertensiune - Societatea Europeană de Cardiologie Ghid pentru managementul hipertensiunii arteriale // J. Hypertens. - 2003. - Vol. 21. - P. 1011-1053.

Atlas S.A.Sistemul renină-angiotensină aldosteron: rol fiziopatologic și inhibiție farmacologică / S. A. Atlas // Despre Manag. Care Pharm. - 2007. - Vol. 13, ? 8, Suppl. B. - P. 9-20.

Aulakh G.K..O actualizare privind antagoniștii receptorilor non-peptidici de angiotensină și modulatorii RAAS înrudiți / Aulakh G. K., Sodhi R. K., Singh M. // Life Sci. - 2007. - Vol. 81, ? 8. - P. 615-639.

Bisognano J.D.Blocante ale canalelor de calciu, blocante ale receptorilor angiotensinei și inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei: eficacitate în combinație cu diuretice sau beta-blocante pentru tratarea hipertensiunii / J. D. Bisognano, T McLaughlin, C. S. Roberts, S. S. Tang // Vasc. Managementul riscurilor pentru sănătate - 2007. - Vol. 3, ? 5. - P. 579-585.

Medicamente cardiovasculare // Medicamentele viitorului. - 2002. - Vol. 27, ? 1. - P. 61-103.

Cayley W. E. Jr.Sunt beta-blocantele tratamente eficiente de primă linie pentru hipertensiune arterială? / W. E. Jr. Cayley // Am. Fam. Medic. - 2007. - Vol. 76, ? 9. - P. 1306-1308.

Chalmers J.Comitetul de ghiduri WHO-ISH pentru hipertensiune arterială. 1999 Organizația Mondială a Sănătății - Ghidul Societății Internaționale de Hipertensiune pentru Managementul Hipertensiunii / J. Chalmers // J. Hypertens. - 1999. - Vol. 17. - P. 151-185.

Chobanian A.V.Al șaptelea raport al Comisiei Naționale Mixte pentru Prevenirea, Detectarea, Evaluarea și Tratamentul Hipertensiunii arteriale / A. V. Chobanian, G. L. Barkis, H. R. Black și colab. // Heart: o revistă pentru medicii practicanți. - 2004. - T. 3, ? 5. - p. 224-261.

Goodman & GilmanS.Bazele farmacologice ale terapeuticii / Ed. J. G. Hardman Ediția a IX-a. New York și colab.: McGraw-Hill, 1998. - 1905p.

Gradman A. H., Kad R.Inhibarea reninei în hipertensiune arterială // J Am Coll Cardiol. - 2008. - Vol. 51, ? 5. - P. 519-528.

Comitetul de orientări. 2003 European Society of Hypertension - European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension // J. Hypertension. - 2003. - Vol. 21. - P. 1011-1053.

Hansson L., Zanchetti A., Carruthers S.G., et al. Westerink, pentru Grupul de studiu HOT. Efectele scăderii intense a tensiunii arteriale și aspirinei cu bose scăzut la pacienții cu hipertensiune arterială: principalele rezultate ale studiului randomizat pentru tratamentul optim al hipertensiunii (HOT) / I. Hanson, A. Zanchetti, S. Carruthers și colab. // Lancet. - 1998. - Vol. 351.-P

1755-1762.

Investigatorii studiului de evaluare a rezultatelor cardiace (HOPE). Efecte ale enzimei de conversie a angiotensinei în inhibitor, ramipril, asupra evenimentelor cardiovasculare la pacienții cu risc crescut //

N.Engl. J. Med. - 2000. - Vol. 342. - P. 145-153.

Katzung B.G.Farmacologie de bază și clinică. - Ediția a opta / B. G. Katzung. - New York și colab.: McGraw-Hill, 2001. - 1217 p.

Mancia G.Ghid pentru managementul hipertensiunii arteriale: grupul de lucru pentru managementul hipertensiunii arteriale al Societății Europene de Hipertensiune (ESH) și al Societății Europene de Cardiologie (ESC) / G. Mancia, G. De Backer,

A. Dominiczak et al. // J. Hypertens. - 2007. - Vol. 25, ? 6. - P. 1105-1187.

Matchar D. B.Revizuire sistematică: eficacitatea comparativă a inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei și a blocanților receptorilor angiotensinei II pentru tratarea hipertensiunii esențiale / D. B. Matchar, D. C. McCrory, L. A. Orlando și colab. // Ann Intern Med. - 2008. - Vol. 148, ? 1. - P. 16-29.

Meier P.Viitorul inhibiției angiotensinei II în medicina cardiovasculară / R. Meier, M. Maillard, M. Burnier // Curr Drug Targets Cardiovasc Haematol Disord. - 2005. - Vol. 5, ? 1. - P. 15-30.

Mustone A.L.Caracteristicile terapeutice de dorit ale unui agent antihipertensiv optim / A. L. Mustone // Medicamente. - 2006. - Vol. 66, ? 9. - P. 1239-1252.

Nesbitt S.D.Terapia combinată antihipertensivă: optimizarea controlului tensiunii arteriale și reducerea riscului cardiovascular / S. D. Nesbitt // J. Clin. Hipertens. - 2007. - Vol. 9, ? 11, Suppl. 4. - P. 26-32.

Nussberger J.Tolerabilitatea, farmacocinetica și efectele fatmacodinamice ale inhibitorului de renină SPP 100 după administrarea orală repetată la voluntari sănătoși / J. Nussberger, H. Brunner, C. Jensen, J. Mann // Eur. Heart J. - 2001. - Vol. 22. -

Abst. P2294.

Oh B.-H.Aliskiren, un inhibitor oral de renina, oferă eficacitate dependentă de doză și control susținut al tensiunii arteriale timp de 24 de ore la pacienții cu hipertensiune arterială / B.-H. Oh,

J. Mitchell, J. R. Herron şi colab. // J. Am. Coll Cardiol. - 2007. - Vol. 49, ? 11. - P. 1157-1163.

Remme W.J.Beta-blocante sau inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei/blocant al receptorilor angiotensinei: ce ar trebui să fie mai întâi? / W. J. Remme // Cardiol Clin. - 2007. -

Vol. 25, ? 4. - P. 581-594.

Richard S.Efectele vasculare ale antagoniştilor canalelor de calciu: noi dovezi / S. Richard // Drugs. - 2005. - Vol. 65, Suppl. 2. - P. 1-10.

Schmieder R.E.Incidența redusă a fibrilației atriale cu debut nou cu blocarea receptorului angiotensinei II: studiul VALUE / R. E. Schmieder, S. E. Kjeldsen, S. Julius

et al. // J. Hypertens. - 2008. - Vol. 26, ? 3. - P. 403-411.

Al șaselea raport al Comitetului național mixt pentru detectarea, evaluarea și tratamentul hipertensiunii arteriale (JNC VII) // Arch Intern Med. - 1997. - Vol. 157. -

p. 2413-2446.

Triggle D.J.Canale antagoniste de calciu: utilizări clinice-trecut, prezent și viitor / D. J. Triggle // Biochem Pharmacol. - 2007. - Vol. 74, ? 1. - P. 1-9.

Reveniți la număr

Inhibitori direcți ai reninei - o nouă clasă de medicamente antihipertensive: oportunități potențiale și perspective

Conform conceptelor clasice, sistemul renină-angiotensină (RAS) joacă un rol cheie în reglarea tensiunii arteriale și a echilibrului apă-electrolitic. Cercetările din ultimele decenii au arătat marea importanță a creșterii activității RAS în formarea și progresia hipertensiunii arteriale (AH), insuficienței cardiace (IC), bolii renale cronice (IRC) și aterosclerozei sistemice. În plus, RAS este direct implicat în procesele de creștere și diferențiere a țesuturilor, modularea inflamației și apoptozei, precum și potențarea sintezei și secreției unui număr de substanțe neuroumorale. Principalul conductor care asigură aproape toate efectele cunoscute ale RAS este angiotensina II. Acesta din urmă își realizează influențele tonice prin stimularea receptorilor specifici. S-a stabilit că activarea receptorilor AT 1 și AT 2 duce la rezultate opuse. Receptorii AT 1 provoacă un efect vasoconstrictor, stimulează eliberarea de vasopresină, aldosteron, endotelină, norepinefrină și factor de eliberare a corticotropinei. Rolul fiziologic al receptorilor AT 3 -, AT 4 - și AT x continuă să fie studiat.

În cercetare in vitroȘi in vivo S-a stabilit că angiotensina II favorizează acumularea matricei de colagen, producerea de citokine, molecule de adeziune, activarea sistemului de semnalizare intracelular (cascade multiple de semnalizare intracelulară) prin stimularea protein kinazei activate de mitogeni, a tirozin kinazei și a diferiților factori de transcripție.

Numeroase studii au confirmat implicarea activării RAS în procesele de remodelare cardiacă. Astfel, se acordă o mare importanță participării angiotensinei II la formarea hipertrofiei patologice a ventriculului stâng (LV), care este asociată nu numai cu creșterea masei miocardice, ci și cu modificări calitative ale cardiomiocitului și ale acumularea de matrice extracelulară de colagen. Angiotensina II promovează direct expresia crescută a genelor fenotipului fetal, cum ar fi genele pentru lanțurile grele de β-miozină, α-actina scheletică și factorul natriuretic atrial. O creștere a exprimării izoformelor fetale ale proteinelor contractile duce la o creștere a masei VS cu o scădere ulterioară a relaxării și apoi a funcției totale de pompare a inimii. În plus, angiotensina II promovează expresia genelor imediate timpurii sau fetale, cum ar fi jun B, βgr-1, c-myc, c-fos, c-jun, care sunt responsabile de intensitatea sintezei intracelulare a proteinelor. Și deși rolul activării acestor gene nu este complet clar, mulți cercetători asociază o creștere a expresiei lor cu o întrerupere a cascadei de semnalizare intracelulară și cu activarea tipului de metabolism fetal.

S-a stabilit că angiotensina II poate juca un rol central în procesele de remodelare arterială, intensificare a stresului oxidativ și apoptoză. În plus, angiotensina II poate fi implicată în formarea și progresia hipertensiunii arteriale, insuficienței cardiace, leziuni vasculare aterosclerotice, nefropatie diabetică și non-diabetică, angiopatie în diabetul zaharat, eclampsie în timpul sarcinii, boala Alzheimer și multe alte boli.

Trebuie remarcat faptul că efectul advers al angiotensinei II asupra progresiei bolilor cardiovasculare este independent de efectul său vasopresor. Cu toate acestea, participarea majorității mecanismelor moleculare și celulare ale RAS la progresia bolilor cardiovasculare a fost confirmată în studii experimentale sau in vitro. În acest sens, semnificația clinică și prognostică a multora dintre ele rămâne de stabilit.

Astfel, angiotensina II pare a fi o verigă centrală într-o cascadă complexă de activare a RAS, care are un impact negativ asupra caracteristicilor structurale și funcționale ale sistemului cardiovascular. Totuși, secreția de renină este primul și cel mai important pas în creșterea sintezei angiotensinei I, angiotensinei II și a altor produși ai cascadei RAS în general. Mai mult, implementarea tuturor efectelor ulterioare ale RAS este modulată de influența reninei asupra receptorilor specifici. Acestea din urmă sunt prezente nu numai în țesutul mezangial al rinichilor, așa cum sa presupus anterior, ci și în subendoteliul arterelor, inclusiv în cele renale și coronare. Renina are o mare afinitate pentru a forma o legătură specifică cu propriii receptori. Renina legată de receptor induce o serie de procese intracelulare, rezultatul cărora este o creștere a formării angiotensinei II. Trebuie remarcat faptul că tipul de receptor descris are capacitatea de a lega prorenina cu implementarea ulterioară a proceselor de activare a sintezei angiotensinei II. S-a stabilit acum că prorenina este un predictor puternic al complicațiilor microvasculare în diabetul zaharat, deși mecanismul care stă la baza acestui proces nu este complet clar. În acest sens, limitarea activității componentelor RAS este considerată o metodă eficientă de intervenție medicamentoasă în progresia bolilor cardiovasculare.

Trebuie remarcat faptul că în ultimii ani, controlul farmacologic al activității RAS a fost efectuat în direcția limitării producției de angiotensină II prin inhibarea enzimei de conversie a angiotensinei, blocarea receptorilor angiotensinei II și aldosteronului, precum și prin limitarea secretiei de renina, in principal prin utilizarea beta-blocantelor. În același timp, numeroase studii au arătat că o reducere adecvată a activității RAS este postulată mai degrabă decât se realizează efectiv. S-a descoperit că utilizarea inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei (IECA) sau a antagoniştilor receptorilor angiotensinei (ARA) este adesea asociată cu activarea căilor alternative de activare a RAS. Astfel, pentru inhibitorii ECA, acest lucru este asociat cu o creștere a activității chimazelor și proteazelor tisulare, precum și cu secreția de renină și aldosteron, iar pentru ARA - cu o creștere a sintezei angiotensinei II și aldosteronului fără o creștere corespunzătoare a bazinul de bradikinină endogene. În sens clinic, acest fenomen se manifestă prin așa-numitul fenomen de evadare a efectelor antihipertensive și organoprotectoare ale blocanților RAS în timpul utilizării lor pe termen lung. Încercările de a depăși acest fenomen includ utilizarea combinațiilor „ACEI + ARA”, „ACEI + beta-blocant”, „ACEI + spironolactonă (eplerenonă)”. Apariția inhibitorilor direcți ai reninei (IRD), care ajută la reducerea secreției acestora din urmă și limitează intensitatea producției de angiotensină II, a început să fie considerată ca cale posibilă realizarea unui control mai complet asupra activității RAS și depășirea fenomenului de evadare.

Cyrenes - o nouă clasă de medicamente antihipertensive

Primele PIR (enalkiren, remikiren, zankiren) au fost sintetizate la mijlocul anilor '70 ai secolului trecut, iar rezultatele clinice privind utilizarea lor la voluntari sănătoși și la pacienții cu hipertensiune arterială au devenit disponibile încă de la sfârșitul anilor 80. Cu toate acestea, cercetătorii au întâmpinat o serie de dificultăți, asociate în principal cu biodisponibilitatea extrem de scăzută a PIR în tractul gastrointestinal (mai puțin de 2), timpul scurt de înjumătățire și stabilitatea scăzută a componentelor sub formă de tablete, care au limitat semnificativ potențialul terapeutic potențial al cyrenes în general. În acest sens, pentru o perioadă destul de lungă, cirenele nu au fost considerate ca o clasă promițătoare de medicamente antihipertensive, mai ales că anii 90 ai secolului trecut au fost perioada de glorie a ACEI, iar sfârșitul mileniului - ARA. Primul succes pentru kirens a venit abia după sinteza CGP 60536, un inhibitor non-peptidic al reninei cu molecule mici, potrivit pentru administrare orală, numit aliskiren. Până în prezent, medicamentul a trecut de toate etapele studiilor clinice și din aprilie 2007 a fost recomandat pentru tratamentul hipertensiunii arteriale în SUA și țările Uniunii Europene.

Efectele farmacocinetice și farmacodinamice ale aliskirenului

Aliskiren are favorabil proprietati fizice si chimice, inclusiv solubilitate ridicată (> 350 mg/ml la pH = 7,4) și hidrofilitate, care îmbunătățește semnificativ biodisponibilitatea medicamentului. În condiții experimentale, s-a constatat că după administrarea primei doze, concentrația plasmatică maximă este atinsă după 1-2 ore, biodisponibilitatea este de 16,3%, iar timpul de înjumătățire este de 2,3 ore. La voluntari sănătoși, proprietățile farmacocinetice ale medicamentului au fost evaluate într-un interval de doze de la 40 la 1800 mg/zi. . S-a dovedit că concentrația plasmatică a aliskirenului crește progresiv după administrarea de doze variate de 40-640 mg/zi, atingând un maxim după 3-6 ore. Timpul mediu de înjumătățire este de 23,7 ore. Mai mult, stabilitatea conținutului plasmatic de aliskiren este observată după 5-8 zile de utilizare continuă. În plus, cercetătorii au remarcat capacitatea medicamentului de a se acumula moderat atunci când este utilizat în doze mari, precum și prezența unei dependențe directe a nivelului de biodisponibilitate de aportul alimentar. Trebuie remarcat faptul că caracteristicile farmacocinetice ale aliskirenului nu depind de glicemia a jeun și de concentrația plasmatică a hemoglobinei glicozilate. În plus, medicamentul are un profil cinetic comparabil în diferite rase și etnii. Aliskirenul se leagă moderat de proteinele plasmatice, iar intensitatea acestei interacțiuni nu depinde de concentrația plasmatică a acestuia. Eliminarea medicamentului se efectuează nemodificat în bilă, excreția în urină este mai mică de 1%. Particularitățile medicamentului sunt concurența scăzută cu alte medicamente pentru legarea de proteinele plasmatice ale sângelui și absența necesității degradării pe citocromii sistemului P450. Aliskirenul într-o gamă largă de doze nu are un efect semnificativ clinic asupra metabolismului warfarinei, lovastatinei, atenololului, celecoxibului, cimetidinei și digoxinei. În plus, medicamentul în doză zilnică de 300 mg pe cale orală nu modifică profilul farmacocinetic al altor medicamente antihipertensive, cum ar fi ramipril (10 mg/zi), amlodipina (10 mg/zi), valsartan (320 mg/zi), hidroclorotiazidă (25 mg/zi).zile).

Aliskirenul este un inhibitor non-peptidic extrem de selectiv al sintezei reninei, superior în acest sens celorlalți membri ai clasei sale. Medicamentul nu are efecte inhibitoare suplimentare asupra altor aspartat peptidaze, cum ar fi catepsina D și pepsina, fie experimental, fie clinic. Mai mult, aliskirenul duce la o blocare semnificativă a secreției de renină chiar și în doze relativ mici și cu biodisponibilitate limitată.

Studiile timpurii de fază 1 și 2 au arătat că medicamentul asigură blocarea eficientă a RAS și o reducere dependentă de doză a tensiunii arteriale sistemice. Astfel, la voluntari sănătoși, medicamentul, atunci când este administrat o dată în comparație cu placebo, duce la o reducere de aproape 80% a concentrației inițiale de angiotensină II, deși conținutul de renină plasmatică scade de peste zece ori. Creșterea timpului de observare de la una la opt zile în timp ce administrarea continuă de aliskiren a contribuit la menținerea blocării profunde a RAS datorită reducerii fondului plasmatic de angiotensină II cu 75% din nivelul inițial. La o doză de 160 mg/zi, aliskirenul are același efect deprimant asupra concentrației plasmatice a angiotensinei II ca și inhibitorul ECA enalapril la o doză de 20 mg/zi. În plus, la o doză mai mare de 80 mg/zi, medicamentul promovează o regresie semnificativă a nivelurilor plasmatice de aldosteron (Nussberger și colab., 2002).

Într-o cohortă de pacienți cu hipertensiune arterială, pe parcursul a patru săptămâni de terapie, aliskirenul în doză de 75 mg/zi a dus la o reducere a activității reninei plasmatice (PAR) cu 34 ± 7% din nivelul inițial; după creșterea dozei la 150 mg/zi, medicamentul a contribuit la o scădere a PAR cu 27 ± 6% până la sfârșitul celei de-a opta săptămâni de utilizare continuă. Trebuie remarcat faptul că scăderea semnificativă inițială a activității reninei plasmatice este însoțită de o creștere treptată care nu atinge nivelul inițial. Este important ca acest fenomen să nu fie însoțit de o pierdere a efectului antihipertensiv al medicamentului. Cu toate acestea, posibilitatea fenomenului de „scăpare” a secreției de renină din influența aliskirenului a condus la necesitatea de a continua cercetările în direcția evaluării perspectivelor de eficacitate a combinației dintre PIR și ARA, care sunt, de asemenea, capabile să reducă. activitatea reninei plasmatice. Astfel, într-un mic studiu pilot încrucișat, s-a constatat că aliskirenul la o doză de 300 mg/zi a fost superior valsartanului la o doză de 160 mg/zi în ceea ce privește reducerea activității reninei plasmatice. Cu toate acestea, combinația de aliskiren și valsartan în doze de jumătate zilnice s-a dovedit a fi preferabilă în comparație cu utilizarea izolată a fiecărui medicament în ceea ce privește capacitatea sa de a bloca activitatea RAS. Acest lucru s-a reflectat într-o scădere mai profundă nu numai a PAR, ci și a nivelurilor de angiotensină II și angiotensină II. Cercetătorii au concluzionat că efectele ambelor medicamente asupra activității RAS sunt sinergice. Date similare au fost obținute de O'Brien și colab. (2007) când se utilizează aliskiren (150 mg/zi) în asociere cu hidroclorotiazidă, ramipril sau irbesartan la pacienții cu hipertensiune arterială ușoară și moderată. S-a dovedit că aliskirenul a contribuit la o reducere semnificativă a PAR cu 65% (p< 0,0001) от исходного уровня, тогда как рамиприл и ирбесартан в монотерапии приводили к 90% и 175% снижению ПАР соответственно. Добавление алискирена к антигипертензивным лекарственным средствам не отражалось на дополнительном снижении ПАР, но приводило к достижению более эффективного контроля за величиной офисного АД и суточным профилем АД .

Astfel, aliskirenul este capabil de o blocare destul de gravă a RAS, care este însoțită de efectele clinice așteptate sub forma unei reduceri a tonusului vascular și a unei scăderi a tensiunii arteriale sistemice. Cu toate acestea, medicamentul nu este lipsit de calități fundamental negative, asociate în primul rând cu punerea în aplicare a fenomenului de „evaziune” a PAR, care este, în principiu, caracteristic tuturor medicamentelor care mediază efectul lor farmacodinamic prin blocarea cronică a RAS. S-a stabilit că preocupările teoretice cu privire la scăderea eficacității aliskirenului din cauza restabilirii secreției de renină sau a prezenței sindromului de sevraj după întreruperea bruscă a tratamentului nu sunt susținute de observațiile clinice.

Rezultatele studiilor clinice majore privind utilizarea aliskirenului la pacienții cu hipertensiune arterială

Studiile privind eficacitatea clinică a aliskirenului au avut ca scop obținerea de dovezi ale existenței avantajelor sale în ceea ce privește potențialul antihipertensiv și capacitatea de a realiza un efect benefic asupra organelor țintă, comparativ cu placebo, cu alți reprezentanți ai medicamentelor antihipertensive, inclusiv IECA și ARA.

Când se compară potențialul terapeutic al aliskirenului cu alți reprezentanți ai medicamentelor antihipertensive, s-a dovedit că medicamentul în doze variate de 75, 150, 300 mg pe zi este la fel de eficient ca și hidroclorotiazida în doze de 6,25; 12,5 și 25 mg pe zi. În același timp, la pacienții cu hipertensiune arterială ușoară și moderată, frecvența atingerii nivelului țintă a tensiunii arteriale atunci când se utilizează aliskiren în doză de 75 mg/zi a fost de 51,9%, iar când doza zilnică a fost crescută la 300 mg - 63,9% . Conform Sica et al. (2006) pentru a obține un control adecvat al hipertensiunii arteriale la aproape 45% dintre pacienții cu tensiune arterială ușoară și moderată care au primit aliskiren în doză zilnică de 150-300 mg, a fost nevoie de un diuretic suplimentar. S-a stabilit că aliskirenul în doze variate (37,5; 75; 150; 300 mg oral o dată) prezintă capacitatea de a reduce în funcție de doză tensiunea arterială sistemică. În același timp, severitatea efectului antihipertensiv al aliskirenului în intervalul de doze de 75-300 mg/zi a fost echivalentă cu 100 mg/zi de losartan. Conform unui studiu realizat de Gradman et al. (2005), aliskirenul în doză de 150 mg/zi a avut o eficacitate similară și a fost comparabil în siguranță cu irbesartanul în aceeași doză. Într-un studiu randomizat, controlat, încrucișat, de 8 săptămâni, care a implicat 1123 de pacienți cu hipertensiune arterială ușoară până la moderată, sa demonstrat că monoterapia cu aliskiren la doze variate de 75, 150 și 300 mg pe zi a fost la fel de eficientă ca monoterapia cu valsartan la doze de 80, 160 și 320 mg pe zi. În același timp, utilizarea combinată de aliskiren și valsartan are un efect sinergic asupra gradului de scădere a tensiunii arteriale și depășește eficacitatea fiecărei componente a acestei combinații ca monoterapie.

Weir et al. (2006), într-o meta-analiză a opt RCT (n = 8570), a constatat că în rândul pacienților cu hipertensiune arterială ușoară și moderată, monoterapia cu aliskiren (75-600 mg/zi) duce la o scădere a tensiunii arteriale dependentă de doză, indiferent de vârsta și sexul pacienților.

În general, trebuie remarcat faptul că aliskirenul este la fel de eficient în reducerea TA de birou și de 24 de ore ca doze echivalente de alte medicamente antihipertensive și poate fi oarecum mai eficient decât dozele de IECA și BRA utilizate în mod obișnuit. Ultima împrejurare se poate datora perioada lunga timpul de înjumătățire al aliskirenului, care asigură un control adecvat al tensiunii arteriale dimineața. Acest fapt este probabil să aibă implicații clinice importante în prevenirea evenimentelor cardiovasculare și cerebrovasculare.

Calitățile organoprotectoare ale aliskirenului

S-a stabilit că blocarea cronică a RAS la pacienții cu hipertensiune arterială îmbunătățește rezultatele clinice nu numai datorită reducerii tensiunii arteriale, ci și, posibil, datorită protecției eficiente a organelor. În același timp, contribuția calităților intrinseci ale medicamentelor antihipertensive la reducerea riscului cardiovascular global este larg dezbătută. Se crede că controlul tensiunii arteriale este principalul determinant în implementarea efectelor organoprotective ale terapiei antihipertensive. Cu toate acestea, PIR-urile pot avea potențial efecte benefice asupra organelor terminale și asupra rezultatelor clinice. Se presupune că aliskirenul poate avea un efect organoprotector prin inhibarea receptorilor specifici de renină prezenți în țesutul mezangial al rinichilor și în subendoteliul arterelor renale și coronare. În plus, există dovezi ale unui efect benefic al aliskirenului asupra activității RAS renale locale.

Experimentul a demonstrat capacitatea aliskirenului de a induce vasodilatația arterelor renale și de a promova o creștere a diurezei minute, de a conduce la inversarea albuminuriei și, de asemenea, de a contribui la reducerea hipertrofiei VS. În același timp, calitățile reno- și cardioprotectoare ale aliskirenului au fost comparabile cu cele ale valsartanului.

În studiile clinice, aliskirenul a demonstrat un efect pozitiv în reducerea albuminuriei, prevenirea scăderii ratei de filtrare glomerulară și creșterea creatininei plasmatice. Mai mult, activitatea nefroprotectoare a medicamentului nu a fost inferioară losartanului ARA. În plus, aliskirenul este capabil să reducă severitatea activării proinflamatorii și neuroumorale nu numai în experimente, ci și în medii clinice. S-a demonstrat posibilitatea inversării hipertrofiei VS prin administrarea pe termen lung de aliskiren și potențarea acestui efect prin adăugarea de losartan.

Tolerabilitatea și siguranța aliskirenului în monoterapie și în combinație

Aliskirenul a arătat o siguranță ridicată atât la voluntari sănătoși în timpul studiilor de fază 1, cât și la pacienții cu hipertensiune arterială. Incidența reacțiilor adverse sau a reacțiilor adverse care au condus la refuzul pacientului de a continua studiul a fost comparabilă cu cea din grupurile placebo. Cele mai frecvent raportate efecte secundare au fost oboseala, cefaleea, ameteala si diareea. Trebuie remarcat faptul că incidența reacțiilor adverse depinde de doza medicamentului. Este important ca aliskirenul să nu afecteze metabolismul bradikininei endogene și al substanței P, astfel încât medicamentul nu duce la manifestarea tusei și a angioedemului la fel de des ca inhibitorii ECA. În general, tolerabilitatea aliskirenului este comparabilă cu cea a ARB și placebo.

Aliskirenul nu este doar bine tolerat de către pacienții cu insuficiență hepatică, dar are și un profil farmacocinetic care este independent de severitatea insuficienței hepatice. Există date privind siguranța aliskirenului la pacienții cu insuficiență renală, diabet zaharat, obezitate, sindrom metabolic și insuficiență cardiacă, precum și la grupele de vârstă mai înaintată. Cu toate acestea, există un potențial pericol de deteriorare a funcției renale atunci când se utilizează aliskiren în monoterapie sau când se combină cu ARA la pacienții cu stenoză a arterei renale, în timpul anesteziei parenterale, precum și la o cohortă de persoane care primesc inhibitori COX-2.

În concluzie, trebuie menționat că noua clasă de medicamente antihipertensive merită cu siguranță atenție. Cu toate acestea, în ceea ce privește eficacitatea clinică a PIR și a aliskirenului în special, sunt necesare cercetări suplimentare pentru a crește corpul de dovezi cu privire la posibilele efecte benefice asupra organelor țintă. Cantitatea de date existente cu privire la perspectivele de utilizare a PIR în tratamentul nu numai al hipertensiunii arteriale, ci și al IC și al diabetului zaharat este în prezent limitată. Cu toate acestea, siguranța ridicată, tolerabilitatea bună, profilul terapeutic favorabil și posibilitatea de asociere largă cu diferite medicamente ne permit să sperăm că PIR își va ocupa locul cuvenit printre medicamentele antihipertensive.

Bibliografie

1. Anderson P.W., Do Y.S., Hsueh W.A. Angiotensina II provoacă hipertrofie a celulelor mezangiale // Hipertensiune. 1993; 21: 29-35.

2. Aoki H., Izumo S., Sadoshima J. Angiotensin II activează RhoA în miocitele cardiace: Un rol critic al RhoA în formarea premiofibrilelor induse de angiotensină II // Circ Res. 1998; 82: 666-676.

3. Azizi M., Menard J., Bissery A. et al. Demonstrarea farmacologică a efectelor sinergice ale unei combinații dintre inhibitorul de renină aliskiren și antagonistul receptorului AT1 valsartan asupra întreruperii feedback-ului angiotensină II-renină // J. Am. Soc. Nefrol. 2004; 15: 3126-33.

4. Azizi M., Webb R.; Nussberger J. și colab. Inhibarea reninei cu aliskiren: unde suntem acum și unde mergem? // J. Hypertens. 2006; 24: 243-256.

5. Baker K.M., Aceto J.F. Stimularea angiotensinei II a sintezei proteinelor și a creșterii celulare în celulele inimii de pui // Am. J. Fiziot. 1990; 259:H610-H618.

6. Bauer J.H., Reams G.P. Antagoniştii receptorilor angiotensinei II de tip 1: O nouă clasă de medicamente antihipertensive // ​​Arh. Intern. Med. 1995; 155: 1361-1368.

7. Berk B.C., Corson M.A. Transducția semnalului angiotensinei II în mușchiul neted vascular: Rolul tirozin kinazelor // Circ. Res. 1997; 80: 607-616.

8. Border W.A., Noble N.A. Interacțiuni ale factorului de creștere transformator-beta și angiotensina II în fibroza renală // -Hipertensiune arterială. 1998; 31: 181-188.

9. Border W.A., Ruoslahti E. Transforming growth factor-β in disease: The dark side of tissue repair // J. Clin. Investi. 1992; 90: 1-7.

10. Brown M.J. Aliskiren // Circulație. 2008; 118(7): 773-784.

11. Brunner H.R., Gavras H., Laragh J.H. et al. Hipertensiunea arterială la om. Expunerea componentelor reninei și sodiului utilizând blocarea angiotensinei II // Circ. Res. 1974; 24 (Supliment I): I35-I43.

12. Casas J.P., Chua W., Loukogeorgakis S. et al. Efectul inhibitorilor sistemului renină-angiotensină și al altor medicamente antihipertensive asupra rezultatelor renale: revizuire sistematică și meta-analiză // Lancet. 2005; 366:2026-2033.

13. Dahlof B., Devereux R.B., Kjeldsen S.E. et al. Morbiditatea și mortalitatea cardiovasculară în studiul de intervenție cu Losartan pentru reducerea punctului final în hipertensiune arterială (LIFE): un studiu randomizat împotriva atenololului // Lancet. 2002; 359:995-1003.

14. Dahlof B., Sever P.S., Poulter N.R. et al. Prevenirea evenimentelor cardiovasculare cu un regim antihipertensiv de amlodipină adăugând perindopril la nevoie versus atenolol adăugând bendroflumetiazid după cum este necesar, în studiul Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT BPLA): un studiu multicentric randomizat controlat // Lancet. 2005; 366:895-906.

16. de Gasparo M., Cumin F., Nussberger J. et al. Investigații farmacologice ale unui nou inhibitor de renină la voluntari normali fără restricții de sodiu // Br. J. Clin. Pharmacol. 1989; 27: 587-596.

17. Dieterich H., Kemp C., Vaidyanathan S. și colab. Aliskirenul, primul dintr-o nouă clasă de inhibitori ai reninei eficienți oral, nu are interacțiuni medicamentoase semnificative clinic cu digoxina la voluntari sănătoși // Clin. Pharmacol. Acolo. 2006; 79: 111-124.

18. Dieterle W., Corynen S., Mann J. Efectul inhibitorului de renina oral aliskiren asupra farmacocineticii și farmacodinamicii unei doze unice de warfarină la subiecții sănătoși // Br. J. Clin. Pharmacol. 2004; 58: 433-436.

19. Dieterle W., Corynen S., Vaidyanathan S. et al. Interacțiuni farmacocinetice ale inhibitorului reninei oral aliskiren cu lovastatina, atenolol, celecoxib și cimetidină // Int. J. Clin. Pharmacol. Acolo. 2005; 43: 527-535.

20. Dostal D.E., Booz G.W., Baker K.M. Căile de semnalizare a angiotensinei II în fibroblastele cardiace: mecanisme convenționale versus noi în mediarea creșterii și funcției cardiace // Mol. Celulă. Biochim. 1996; 157: 15-21.

21. Duff J.L., Berk B.C., Corson M.A. Angiotensina II stimulează protein kinazele activate de mitogen pp44 și pp42 în celulele musculare netede aortice de șobolan cultivate. Biophys. Res. comun. 1992; 188: 257-264.

22. Everett A.D., Tufro-McReddie A., Fisher A., ​​​​Gomez R.A. Receptorul de angiotensină reglează hipertrofia cardiacă și expresia factorului de creștere transformator-beta 1 // Hipertensiunea arterială. 1994; 23: 587-592.

23. Fisher N.D.L., Hollenberg N.K. Inhibarea reninei: care sunt oportunitățile terapeutice? // J. Am. Soc. Nefrol. 2005; 16: 592-529.

24. Flather M.D., Yusuf S., Kober L. et al. Terapia pe termen lung cu inhibitori ai ECA la pacienții cu insuficiență cardiacă sau disfuncție ventriculară stângă: o privire de ansamblu sistematică a datelor de la pacienți individuali. Grup de colaborare cu inhibitori ai ECA pentru infarct miocardic // Lancet. 2000; 355:1575-1581.

25. Fukamizu A., Sugimura K., Takimoto E. et al. Sistemul himeric renină-angiotensină demonstrează creșterea susținută a tensiunii arteriale la șoarecii transgenici purtători atât de gene de renină umană, cât și de angiotensinogen uman // J. Biol. Chim. 1993; 268: 11617-11621.

26. Ganten D., Wagner J., Zeh K. şi colab. Specificitatea speciei a cineticii reninei la șobolanii transgenici care adăpostesc genele reninei umane și angiotensinogenului // Proc. Nat. Acad. Sci SUA. 1992; 89: 7806-7810.

27. Geisterfer A.A., Peach M.J., Owens G.K. Angiotensina II induce hipertrofia, nu hiperplazia, a celulelor musculare netede aortice de șobolan cultivate // Circ. Res. 1988; 62: 749-756.

28. Gradman A.H., Kad R. Inhibarea reninei în hipertensiune arterială // J. Am. col. Cardiol. 2008; 51(5): 519-528.

29. Gradman A.H., Schmieder R.E., Lins R.L. et al. Aliskiren, un nou inhibitor de renina eficient pe cale orală, oferă eficacitate antihipertensivă și tolerabilitate asemănătoare placebo-ului similar cu un blocant al receptorilor AT1 la pacienții hipertensivi // Circulație. 2005; 111: 1012-1018.

30. Gross F., Lazar J., Orth H. Inhibarea reacției renină-angiotensinogen de către pepstatina // Știință. 1971; 175:656.

31. Herron J., Mitchell J., Oh B. et al. Noul inhibitor al reninei aliskiren nu este asociat cu efecte de rebound asupra tensiunii arteriale sau a activității reninei plasmatice după tratamentul de sevraj // J. Clin. Hipertens. 2006; 8 (Supliment A): A93.

32. Hollenberg N.K., Fisher N.D., Price D.A. Căi pentru generarea angiotensinei II în țesutul uman intact: dovezi din întreruperea farmacologică comparativă a sistemului reninic // Hipertensiune arterială. 1998; 32: 387-392.

33. Jordan J., Engeli S., Boye S.W., Le Breton S., Keefe D.L. Inhibarea directă a reninei cu Aliskiren la pacienții obezi cu hipertensiune arterială // hipertensiune arterială. 2007; 49(5): 1047-1055.

34. Julius S., Kjeldsen S.E., Weber M. et al. pentru grupul de încercare VALUE. Rezultate la pacienții hipertensivi cu risc cardiovascular crescut tratați cu regimuri bazate pe valsartan sau amlodipină: studiul randomizat VALUE // Lancet. 2004; 363:2022-31.

35. Kario K., Pickering T.G., Umeda Y. et al. Creșterea de dimineață a tensiunii arteriale ca un predictor al bolii cerebrovasculare silențioase și clinice la hipertensivii vârstnici. Un studiu prospectiv // Circulație. 2003; 107: 1401-1406.

36. Kim S., Iwao H. Mecanismele moleculare și celulare ale bolilor cardiovasculare și renale mediate de angiotensină II // Pharmacol. Rev. 2000; 52: 11-34.

37. Kleinbloesem C.H. Weber C., Fahrner E. şi colab. Hemodinamica, efectele biochimice și farmacocinetica inhibitorului reninei remikiren la subiecții umani sănătoși // Clin. Pharmacol. Acolo. 1993; 53: 585-592.

38. Kobori H., Nangaku M., Navar L.G., Nishiyama A. Sistemul intrarenal de renină-angiotensină: de la fiziologie la patobiologia hipertensiunii arteriale și a bolii renale // Pharmacol. Rev. 2007; 59(3): 251.287.

39. McMurray J. Antagonişti ai receptorilor AT1 - dincolo de controlul tensiunii arteriale: loc posibil în tratamentul insuficienţei cardiace // Heart. 2000; 84:I; i42-i45.

40. Menard J., Boger R.S., Moyse D.M. et al. Efectele dependente de doză ale inhibitorului de renină zankiren HCI după o singură doză orală la subiecții normotensivi ușor săraci în sodiu // Circulație. 1995; 91: 330-338.

41. Morsing P., Adler G., Brandt-Eliasson U. et al. Diferențele mecanice ale diferitelor blocanți ai receptorilor AT1 în vase izolate de origine diferită // Hipertensiune arterială. 1999; 33: 1406-1413.

42. Muller D.N., Luft F.C. Inhibarea directă a reninei cu Aliskiren în hipertensiunea arterială și afectarea organelor țintă // Clin. J. Am. Soc. Nefrol. 2006; 1: 221-228.

43. Nguyen G., Delarue F., Burckle C. et al. Rolul pivot al receptorului de renină/prorenină în producția de angiotensină II și răspunsurile celulare la renina // J. Clin. Investi. 2002; 109: 1417-27.

44. Nguyen G., Delarue F., Burckle C. et al. Legarea specifică de receptor a reninei pe celulele mezangiale umane în cultură crește antigenul inhibitor-1 al activatorului de plasminogen // Kidney Int. 1996; 50: 1897-1903.

45. Nussberger J., Wuerzner G., Jensen C. et al. Suprimarea angiotensinei II la om de către inhibitorul de renină activ oral aliskiren (SPP100). Comparație cu enalapril // Hipertensiune arterială. 2002; 39:E1-8.

46. ​​​​O’Brien E. Aliskiren: un inhibitor de renină care oferă o nouă abordare pentru tratamentul hipertensiunii arteriale // Expert Opin. Investig. Droguri. 2006; 15: 1269-1277.

47. O'Brien E., Barton J., Nussberger J. şi colab. Aliskirenul reduce tensiunea arterială și suprimă activitatea reninei plasmatice în combinație cu un diuretic tiazidic, un inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei sau un blocant al receptorilor de angiotensină // Hipertensiune arterială. 2007; 4(9): 276-284.

48. Pilz B., Shagdarsuren E., Wellner M. et al. Aliskiren, un inhibitor al reninei umane, ameliorează afectarea cardiacă și renală la șobolanii dublu transgenici // Hipertensiunea arterială. 2005; 46: 569-76.

49. Pool J.L., Schmieder R.E., Azi-zi M. et al. Aliskiren, un inhibitor de renina eficient pe cale orală, oferă eficacitate antihipertensivă singur și în combinație cu valsartan // Am. J. Hipertens. 2007; 20: 11-20.

50. Rongen G.A., Lenders J.W., Smits P., Thien T. Farmacocinetica clinică și eficacitatea inhibitorilor de renină // Clin. Farmacokineta. 1995; 29:6-14.

51. Ruggenenti P., Perna A., Gherardi G. et al. Proprietăți renoprotectoare ale inhibiției ECA în nefropatiile non-diabetice cu proteinurie non-nefrotică // Lancet. 1999; 354: 359-364.

52. Schunkert H., Sadoshima J., Cornelius T., Kagaya Y., Weinberg E.O., Izumo S., Riegger G., Lorell B.H. Răspunsuri de creștere induse de angiotensină II în inimile izolate de șobolan adulți: dovezi pentru inducerea independentă de sarcină a sintezei proteinelor cardiace de către angiotensină II // Circ. Res. 1995; 76: 489-497.

53. Schwartz K., Chassagne C., Boheler K.R. Biologia moleculară a insuficienței cardiace // J. Am. col. Cardiol. 1993; 22:30A-33A.

54. Segall L., Covic A., Goldsmith D.J.A. Inhibitori direcți ai reninei: zorii unei noi ere sau doar o variație a unei teme? // Nefrol. Apelează. Transplant. 2007; 22(9): 2435-2439.

55. Sica D., Gradman A., Lederballe O. et al. Aliskirenul, un nou inhibitor al reninei, este bine tolerat și are efecte susținute de scădere a tensiunii arteriale singur sau în combinație cu HCTZ în timpul tratamentului pe termen lung (52 de săptămâni) al hipertensiunii arteriale // Eur. Heart J. 2006; 27 (Rezumat Suppl): 121.

56. Simon G., Altman S. Subpresor angiotensin II este un factor de creștere bifuncțional al mușchiului vascular la șobolani // J. Hypertension. 1992; 10: 1165-1171.

57. Skeggs L.T., Kahn J.R., Lentz K.E. et al. Prepararea, purificarea și secvența de aminoacizi a unui substrat renin polipeptidic // J. Exp. Med. 1957; 106: 439-53.

58. Solomon S., Appelbaum E., Manning W.J. et al. Efectul inhibitorului direct al reninei aliskiren, fie singur, fie în combinație cu losartan, în comparație cu losartan, asupra masei ventriculare stângi la pacienții cu hipertensiune arterială și hipertrofie ventriculară stângă: studiul Aliskiren Left Ventricular Assessment of Hypertrophy (ALLAY). Prezentare Late Breaker la a 57-a sesiune științifică a Colegiului American de Cardiologie, 2008.

59. Staessen J.A., Li Y., Richart T. Oral renin inhibitors // Lancet. 2006; 368: 1449-56.

60. Staessen J.A., Li Y., Thijs L., Wang J.G. Reducerea tensiunii arteriale și prevenirea cardiovasculară: o actualizare care include studiile de prevenire secundară din 2003-2004 // Hipertens. Res. 2005; 28: 385-407.

61. Stanton A. Potenţialul terapeutic al inhibiţiei reninei în managementul tulburărilor cardiovasculare // Am. J. Cardiovasc. Droguri. 2003; 3: 389-94.

62. Stanton A., Jensen C., Nussberger J. et al. Scăderea tensiunii arteriale în hipertensiunea arterială esențială cu un inhibitor oral de renină, aliskiren // Hipertensiune arterială. 2003; 42: 1137-1143.

63. Tan L.B., Jalil J.E., Pick R., Janicki J.S., Weber K.T. Necroza miocitelor cardiace indusă de angiotensina II // Circ. Res. 1991; 69: 1185-1195.

64. Timmermans P.B.M.W.M., Wong P.C., Chiu A.T., Herblin W.F., Benfield P., Carini D.J., Lee R.J., Wexler R., Saye J., Smith R. Receptorii angiotensinei II și antagoniştii receptorilor angiotensinei II // Pharmacol. Rev. 1993; 45: 205-251.

65. Turnbull F. Efectele diferitelor regimuri de scădere a tensiunii arteriale asupra evenimentelor cardiovasculare majore: rezultatele analizelor de ansamblu proiectate prospectiv ale studiilor randomizate // Lancet. 2003; 362:1527-35.

66. Tuttle K.R. Inhibarea reninei ar putea fi următorul pas înainte în tratamentul bolii renale diabetice? // Nature Clinical Practice Endocrinology & Metabolism, Publicat online: 7 octombrie 2008 | doi:10.1038/ncpendmet0983

67. Unger T. Inhibarea reninei-angiotensinei în creier: posibilele implicații terapeutice // Presa de sânge. 2001; 10:12-16.

68. Vaidyanathan S., Reynolds C., Yeh C.-M., Bizot M.-N., Dieterich H.A., Howard D., Dole W.P. Farmacocinetica, siguranța și tolerabilitatea noului inhibitor oral direct al reninei Aliskiren la subiecții sănătoși vârstnici // J. Clin. Pharmacol. 2007; 47(4): 453-460.

69. Vaidyanathan S., Jermany J., Yeh C. et al. Aliskiren, un nou inhibitor de renina eficient pe cale orală, prezintă o farmacocinetică și o farmacodinamică similare la subiecții japonezi și caucazieni // Br. J. Clin. Pharmacol. 2007; 62(6): 690-698.

70. Vaidyanathan S., Valencia J., Kemp C. et al. Lipsa interacțiunilor farmacocinetice ale aliskirenului, un nou inhibitor direct al reninei pentru tratamentul hipertensiunii arteriale, cu antihipertensivele amlodipină, valsartan, hidroclorotiazidă (HCTZ) și ramipril la voluntari sănătoși // Int. J. Clin. Practică. 2006; 60: 1343-1356.

71. Vaidyanathan S., Warren V., Yeh C. et al. Farmacocinetica, siguranța și tolerabilitatea inhibitorului de renina oral aliskiren la pacienții cu insuficiență hepatică // Clin. Pharmacol. 2007; 47(2): 192-200.

72. Villamil A., Chrysant S., Calhoun D. et al. Noul inhibitor al reninei -aliskiren oferă un control eficient al tensiunii arteriale la pacienții cu hipertensiune arterială atunci când este utilizat singur sau în combinație cu hidroclorotiazidă // J. Clin. Hipertens. 2006; 8 (Supliment A): A100.

73. Wang J.G., Staessen J.A., Franklin S.S. et al. Scăderea tensiunii arteriale sistolice și diastolice ca factori determinanți ai rezultatului cardiovascular // Hipertensiunea arterială. 2005; 45: 907-913.

74. Watanabe T., Barker T.A., Berk B.C. Angiotensina II și endoteliul: diverse semnale și efecte // Hipertensiune. 2005; 45: 163-9.

75. Weber K.T. Remodelarea matricei extracelulare în insuficiența cardiacă: un rol pentru generarea de novo a angiotensinei II // Circulația. 1997; 96:4065-4082.

76. Weir M., Bush C., Zhang J. şi colab. Eficacitatea și siguranța antihipertensivă a inhibitorului oral de renina aliskiren la pacienții cu hipertensiune arterială: o analiză combinată // Eur. Heart J. 2006; 27 (Rezumat Suppl.): 299.

77. Williams B. Anul în hipertensiune arterială // J. Am. col. Cardiol. 2008; 51(18): 1803-1817.

78. Wood J.M., Maibaum J., Rahuel J. et al. Design bazat pe structură al aliskirenului, un nou inhibitor de renină eficient pe cale orală // Biochem. Biophys. Res. comun. 2003; 308:698-705.

79. Wood J.M., Schnell C.R., Cumin F. et al. Aliskiren, un nou inhibitor de renina eficient pe cale orală, scade tensiunea arterială la marmoseți și la șobolanii hipertensivi spontan // J. Hypertens. 2005; 23: 417-426.

80. Yamada T., Horiuchi M., Dzau V.J. Receptorul angiotensinei II de tip 2 mediază moartea celulară programată // Proc. Nat. Acad. Sci USA; 1996; 93: 156-160.

81. Zhao C., Vaidyanathan S., Yeh C.M. et al. Aliskirenul prezintă o farmacocinetică similară la voluntari sănătoși și la pacienții cu diabet zaharat de tip 2 // Clin. Farmacokineta. 2006; 45: 1125-34.

82. Zou Y., Komuro I., Yamazaki T., Kudoh S., Aikawa R., Zhu W., Shiojima I., Hiroi Y., Tobe K., Kadowaki T., Yazaki Y. Angiotensină specifică tipului de celule Căile de transducție a semnalului evocat de II: Roluri critice ale subunității G-beta-gamma, familiei Src și Ras în fibroblastele cardiace // Circ. Res. 1998; 82: 337-345.

Conţinut

Hipertensiunea arterială poate duce la consecințe și mai periculoase - dezvoltarea infarctului miocardic sau a bolii coronariene. Cei care suferă de hipertensiune arterială (hipertensiune arterială) ar trebui să fie monitorizați în permanență de un medic și să fie supuși unui tratament preventiv. Medicamentele antihipertensive sunt utilizate pentru a stabiliza tensiunea arterială. Acestea sunt selectate ținând cont de severitatea bolii și de prezența problemelor de sănătate asociate.

Ce este hipertensiunea arterială

Hipertensiunea arterială (AH, hipertensiunea esențială) este una dintre cele mai frecvente patologii ale sistemului cardiovascular, caracterizată printr-o creștere stabilă a tensiunii arteriale până la 140/90 mmHg sau mai mare. Principalele simptome ale bolii sunt:

• , care nu are o relație clară cu ora din zi. Pacienții o descriu ca fiind greutate în partea din spate a capului, o senzație de expansiune a craniului.
• durere de inima, care apar în mod egal în repaus și sub stres.
• Deficiența vederii periferice. Se caracterizează prin apariția unui văl, vedere încețoșată și „plutitoare” în fața ochilor.
• , umflarea pleoapelor sau a feței– simptome suplimentare de hipertensiune arterială.

O creștere a tensiunii arteriale se dezvoltă sub influența factorilor de mediu externi sau interni care provoacă perturbarea sistemului vasomotor, cardiovascular și a mecanismelor hormonale responsabile de controlul tensiunii arteriale. Medicii consideră că predispoziția ereditară este factorii primari: dacă cineva din familie suferea de hipertensiune arterială, riscul de a dezvolta aceasta la rude crește semnificativ.

Un alt motiv pentru dezvoltarea bolii este stresul frecvent, munca nervoasă și un stil de viață sedentar. Dintre mulți factori provocatori, experții OMS i-au identificat pe cei care contribuie cel mai adesea la dezvoltarea hipertensiunii:

• tulburări metabolice în organism și, ca urmare, apariția excesului de greutate corporală;
• depresie prelungită, stres, încordare nervoasă, tragedii trăite;
• leziuni cerebrale traumatice - escoriații, vânătăi, accidente, hipotermie;
• boli cronice în stadiul acut - ateroscleroză, diabet zaharat, artrită reumatoidă, gută;
• consecinţele virale şi boli infecțioase– meningita, sinuzita, faringita;
• modificări legate de vârstă în structura vaselor de sânge;
• formarea plăcilor de colesterol pe pereții vaselor de sânge;
• starea de menopauză la femei după 40 de ani;
• obiceiuri proaste - fumatul, consumul de alcool, alimentație adecvată.

Tratament

Pentru o terapie de succes, este important să se diagnosticheze boala la timp și să se identifice cauza apariției acesteia. Cu un regim de tratament organizat corespunzător, puteți evita complicațiile periculoase - tromboză, anevrism, deteriorarea sau pierderea vederii, infarctul miocardic, accidentul vascular cerebral și dezvoltarea insuficienței cardiace sau renale. Dacă se detectează o ușoară creștere a tensiunii arteriale, medicul va recomanda stabilirea unei alimentații adecvate, exerciții fizice mai mari și renunțarea la obiceiurile proaste. Hipertensiune arteriala gradele II și III sunt tratate cu adaos de terapie medicamentoasă.

Alegerea medicamentului se face în conformitate cu istoricul medical al pacientului. Dacă are inflamație a prostatei, sunt de preferat alfa-blocante. Pentru persoanele cu insuficiență cardiacă sau disfuncție ventriculară stângă, sunt adesea prescrise inhibitori ai ECA (inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei) și diuretice. Dacă există dureri în zona inimii, se poate prescrie nitroglicerină sau papazol. Alegerea medicamentului se face numai de către medicul curant.

Medicamente pentru hipertensiune arterială

Mai multe mecanisme sunt responsabile pentru creșterea tensiunii arteriale, astfel încât unii pacienți necesită două sau mai multe medicamente simultan pentru a obține un control stabil al tensiunii arteriale. Pentru a reduce numărul de pastile luate și a reduce riscul de efecte secundare, a fost creată ultima generație de medicamente pentru hipertensiune arterială. Există doar cinci grupe de medicamente antihipertensive. Clasificarea se efectuează în funcție de compoziția și principiul de acțiune al tabletelor asupra organismului:

• antagonişti ai receptorilor de angiotensină 2;
• medicamente diuretice (diuretice);
• antagonişti de calciu;
• blocante beta-adrenergice;
• inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei.

Beta-blocante

Acesta este un grup popular de medicamente de nouă generație pentru hipertensiune arterială, care sunt extrem de eficiente și versatile. Hipertensiunea arterială poate apărea din efectul catecolaminelor (norepinefrină și adrenalină) asupra receptorilor speciali localizați în inimă - receptorii beta-adrenergici. Acest efect face ca mușchiul inimii să se contracte mai repede și inima să bată mai repede, crescând tensiunea arterială. Beta-blocantele opresc acest mecanism, oferind un efect hipertensiv persistent.

Primul beta-blocant a fost introdus în lume în 1964, iar mulți medici au numit dezvoltarea una dintre evoluțiile importante ale medicinei. De-a lungul timpului, au început să fie produse și alte produse cu un principiu similar de acțiune. Unele dintre ele afectează funcționarea tuturor tipurilor de receptori beta-adrenergici, altele - doar unul dintre ei. În funcție de aceasta, beta-blocantele sunt de obicei împărțite în trei grupuri:

• Medicamente de prima generație sau neselective– blochează receptorii beta-1 și beta-2. Acestea includ: , Sotalol, Timolol, .

• A doua generație sau agenți selectivi– blochează funcționarea doar a receptorului beta-1. Acest grup este reprezentat de: Oxprenolol, Metoprolol, Bisoprolol, Esmolol, Atenolol, Betaxolol, Doxazosin, Candesartan, .

• Medicamente de generația a treia cu efect neurogen– influențează reglarea tonusului vascular. Acestea includ: clonidină, carvedilol, labetalol, nebivolol,

Diuretice

Diureticele sunt una dintre cele mai vechi grupuri de medicamente antihipertensive. A fost folosit pentru prima dată la începutul anilor 50 ai secolului trecut, dar diureticele nu și-au pierdut popularitatea astăzi. Astăzi, medicamentele diuretice pentru scăderea tensiunii arteriale sunt prescrise în combinație cu alte medicamente (inhibitori ECA sau sartani).

Diureticele ajută la scăderea tensiunii arteriale prin creșterea excreției de sare și lichide de către rinichi. Acest efect asupra organismului duce la o reducere a sarcinii asupra vaselor de sânge și favorizează relaxarea acestora. Diureticele moderne sunt utilizate în doze foarte mici, ceea ce nu provoacă un efect diuretic semnificativ, scurgând o cantitate mare de substanțe utile din organism. Efectul hipotensiv apare la 4-6 săptămâni de la începerea tratamentului.

În farmacologie, există până la patru tipuri de medicamente diuretice, dar doar trei dintre ele sunt utilizate pentru a trata hipertensiunea arterială:

• Tiazide și asemănătoare tiazidei– se referă la agenți cu acțiune prelungită. Au un efect ușor și aproape nu au contraindicații. Dezavantajul tiazidelor este că pot reduce nivelul de potasiu din sânge, motiv pentru care este necesar să se evalueze starea pacientului în fiecare lună după ce începe să ia pastilele. Diuretice tiazidice: hipotiazidă, Apo-Hydro, Diclorotiazidă, Arifon, Indapamidă,

• Buclă– sunt prescrise numai atunci când este diagnosticată hipertensiune arterială foarte rezistentă. Ele scad rapid tensiunea arterială, dar în același timp contribuie la pierderea unei cantități semnificative de ioni de magneziu și sodiu și cresc concentrația de acid uric în sânge. Diuretice de ansă – Diuver, Torasemid, Furosemid.

• Economie de potasiu– sunt folosite foarte rar, deoarece cresc riscul de a dezvolta hiperkaliemie. Acestea includ: Veroshpiron, Spironolactone, Aldactone.

Sartani

Blocanții receptorilor de angiotensină 2 sunt unul dintre cele mai noi grupuri de medicamente antihipertensive. După mecanismul de acțiune, aceștia sunt similari cu inhibitorii ECA. Componentele active ale sartanilor blochează ultimul nivel al sistemului renină-angiotensină, împiedicând interacțiunea receptorilor săi cu celulele corpului uman. Ca urmare a acestei lucrări, angiotensina nu îngustează vasele de sânge, în timp ce secreția de vasopresină și aldosteron (hormoni care promovează acumularea de lichid în țesuturi) este redusă.

Toți sartanii acționează timp îndelungat, efectul hipotensiv durează 24 de ore. Cu utilizarea regulată a blocanților angiotensinei 2, nivelurile tensiunii arteriale nu scad sub valorile acceptabile. Merită să știți că acestea nu sunt pastile pentru hipertensiune arterială acțiune rapidă. O scădere constantă a tensiunii arteriale începe să apară la 2-4 săptămâni după începerea tratamentului și se intensifică până în a 8-a săptămână de terapie. Lista sartanilor:

• (Dimeticonă);
• Olmesartan;
• Fimasartan;
• Valsartan;
• aldosteron;
• Cardosal.

inhibitori ai ECA

Acestea sunt medicamente care sunt prescrise pentru hipertensiunea arterială din cauza insuficienței cardiace, diabetului și bolilor de rinichi. Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (ECA) modifică echilibrul componentelor sanguine biologic active în favoarea vasodilatatoarelor, reducând astfel tensiunea arterială.

Efectul hipotensiv al inhibitorilor ECA poate fi redus cu utilizarea simultană a medicamentelor antiinflamatoare nesteroidiene. În funcție de structura lor chimică, inhibitorii ECA sunt împărțiți în trei grupuri:

• sulfhidril– valabil pentru o perioadă scurtă de timp. Acestea sunt ACE: Zofenopril, Captopril, Lotensin, Capoten.

• Carboxil– diferă prin durata medie de acțiune. Acest grup include: Enalapril, Hortil, Quinapril, Perindopril.

• fosfinil– au un efect prelungit. Acest grup include: Fozinopril, Ramipril, Perindopril.

Inhibitori de calciu

Un alt nume pentru aceste medicamente este blocantele canalelor de calciu. Acest grup este folosit în principal în tratament complex hipertensiune. Sunt potrivite pentru acei pacienți care au multe contraindicații pentru utilizarea altor medicamente de nouă generație pentru hipertensiune arterială. Inhibitorii de calciu pot fi prescriși femeilor însărcinate, vârstnicilor și pacienților cu insuficiență cardiacă.

Principiul principal de acțiune al blocanților canalelor de calciu este dilatarea vaselor de sânge prin crearea de bariere în calea pătrunderii ionilor de calciu în celulele musculare. Inhibitorii sunt împărțiți în mod convențional în trei grupe: nifedipină (dihidropiridine), diltiazem (benzotiazepine), verapamil (fenilalchilamine). Pentru a scădea tensiunea arterială, grupul nifedipină este adesea prescris. Medicamentele incluse în acesta sunt împărțite în subtipuri:

• Prima generatie– Calcigard retard, Cordaflex retard, Nifecard, Nifedipină.

• Produse de a doua generație– , Nicardipin, Plendil.

• Medicamente de clasa a treia– , Amlovas, Kalchek, Norvask.

• A patra generație– Cilnidipină, Duocard (prescris foarte rar pentru hipertensiune arterială).

Medicamente de ultimă generație pentru tensiunea arterială

Majoritatea reprezentanților listei de mai sus sunt disponibili sub formă de tablete pentru uz oral. Singura excepție este un beta-blocant - Labetalol, care vine pe rafturi sub formă de pulbere sau soluție pentru administrare intravenoasă. Există și alte medicamente produse sub formă de injecții (de exemplu, nitroprusiatul de sodiu, nitrații), dar nu aparțin categoriei medicamentelor moderne și sunt folosite exclusiv pentru eliminarea unei crize de hipertensiune arterială.

Medicamentele moderne pentru tensiunea arterială în tablete vor ajuta la scăderea nu numai de modificările tensiunii arteriale, ci și la îmbunătățirea funcționării sistemului cardiovascular, a sistemului nervos central și a rinichilor. Alte avantaje pe care le au noile medicamente:

• Spre deosebire de medicamentele sistemice, pastilele moderne pentru hipertensiune pot reduce hipertrofia ventriculară stângă.
• Au un efect selectiv asupra organismului, datorită căruia sunt bine tolerate de persoanele în vârstă.
• Ele nu reduc performanța și activitatea sexuală a pacienților.
• Sunt blânzi cu sistemul nervos. Multe produse conțin benzodiazepină, care ajută la combaterea depresiei, a stresului și a tulburărilor nervoase.

Blocante ale canalelor de calciu

Calcigard retard este un medicament nou pentru hipertensiune arterială cu eliberare lentă a substanței active. Medicamentul are o lipofilitate ridicată, datorită căreia are un efect de lungă durată. Componenta activă a comprimatelor este nifedipina. Componente auxiliare – amidon, stearat de magneziu, laurilsulfat de sodiu, polietilen glicol, acid stearic.

Calcigard retard acționează foarte ușor, datorită căruia poate fi utilizat pentru tratamentul permanent al hipertensiunii arteriale, al anginei stabile și al bolii Raynaud. Proprietățile farmacologice ale comprimatelor includ vasodilatația lentă, datorită căreia Calcigard are mai puține efecte secundare decât nifedipina pură. Reacțiile negative pot include:

• tahicardie;
• edem periferic;
• durere de cap;
• ameţeală;
• somnolenţă;
• greaţă;
• constipație;
• reactie alergica;
• mialgie;
• hiperglicemie.

Calcigard retard se administrează pe cale orală în timpul sau după mese, doza medie este de 1 comprimat de 2 ori pe zi. Acest medicament este prescris cu prudență în timpul sarcinii. Tratamentul cu tablete este strict interzis pentru:

• hipersensibilitate la nifedipină;
• hipotensiune arterială;
• colaps;
• angină instabilă;
• insuficiență cardiacă severă;
• stadiul acut infarct miocardic;
• stenoză aortică severă.

Inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei

Un reprezentant proeminent al acestui grup este medicamentul Diroton. Medicamentul de nouă generație pentru hipertensiune arterială este potrivit chiar și pentru tratamentul pacienților la care hipertensiunea arterială este combinată cu boli hepatice; medicamentul are un minim de contraindicații și efecte secundare. Ingredientul activ al Diroton este lisinopril. Componente auxiliare – stearat de magneziu, talc, amidon de porumb, fosfat acid de calciu dihidrat, manitol.

Produsul are un efect prelungit, de aceea trebuie luat o data pe zi dimineata inainte sau dupa masa. Principalele indicații de utilizare sunt:

• hipertensiune arterială (pentru monoterapie sau tratament combinat);
• insuficiență cardiacă cronică;
• infarct miocardic acut;
• nefropatie datorată diabetului.

Cu precauție, Diroton este combinat cu diuretice care conțin potasiu și înlocuitori de sare. Contraindicații categorice: antecedente de angioedem, vârsta sub 18 ani, hipersensibilitate la componentele comprimatelor, angioedem ereditar. Efectele secundare pot include:

• ameţeală;
• durere de cap;
• slăbiciune;
• diaree;
• greață cu vărsături;
• hipotensiune;
• dureri în piept;
• erupții cutanate.

Beta-blocante

Unul dintre reprezentanții acestui grup este medicamentul modern pentru tensiune arterială de nouă generație Labetalol. Medicamentul este un blocant hibrid care afectează simultan receptorii beta și alfa. Labetalolul este utilizat pentru tratamentul permanent al hipertensiunii arteriale, feocromocitoamelor, preeclampsiei și pentru ameliorarea crizei hipertensive. Spre deosebire de medicamentele selective din noua generație, acesta oferă un efect antihipertensiv imediat. Metoda de dozare și durata tratamentului sunt selectate individual. Doza medie este de 100 mg de 2-3 ori pe zi cu mesele.

Printre noua generație de medicamente cu acțiune selectivă pentru hipertensiune arterială, Nebivololul poate fi distins separat. Disponibil sub formă de tablete acoperite cu un strat solubil. Pe lângă efectul antihipertensiv, medicamentul are proprietăți vasodilatatoare datorită producției crescute de oxid nitric în pereții vaselor de sânge. Nebivololul se administrează pe cale orală 5 mg o dată pe zi, indiferent de mese. Medicamentul nu crește nivelul de glucoză și lipide și nu are practic niciun efect asupra ritmului cardiac.

Toate beta-blocantele sunt prescrise cu prudență pacienților cu diabet zaharat, miastenie gravis, bradicardie și tensiune arterială scăzută. Contraindicațiile categorice sunt astmul bronșic, bolile pulmonare obstructive, bolile obliterante severe ale arterelor sanguine, insuficiența cardiacă instabilă, blocul atrioventricular de 2 și 3 grade. Efectele secundare pot include:

• durere de cap;
• insomnie (ca urmare producție insuficientă melatonină);
• disfuncție erectilă;
• spasm bronșic;
• simptome dispeptice;
• oboseală crescută;
• umflătură.

Blocante ale receptorilor de angiotensină 2

– un reprezentant tipic al grupului Sartan. Medicamentul este produs sub formă de tablete rotunde de culoare albă sau aproape albă. Componenta activă este azilsartanul medoxomil de potasiu. Ca componente auxiliare, medicamentul conține: manitol, hidroxid de sodiu, hiproloză, celuloză microcristalină, acid fumaric, stearat de magneziu.

Efectul antihipertensiv al azilsartanului se dezvoltă în primele zile, atingând cel mai înalt grad de efect terapeutic la 30 de zile de la începerea tratamentului. O scădere a tensiunii arteriale apare la câteva ore după ingestia unei singure doze și persistă pe tot parcursul zilei. Comprimatele pot fi luate în orice moment al zilei, chiar și pe stomacul gol. Doza inițială recomandată este de 40 mg.

Medicamentul este prescris cu prudență pentru aritmie, insuficiență cardiacă cronică, hepatică sau renală severă, pentru stenoza bilaterală a arterei renale și pentru pacienții cu vârsta peste 75 de ani. Contraindicațiile absolute includ:

• sarcina;
• intoleranță individuală la componente;
• vârsta sub 18 ani;
• Diabet;
• disfuncție hepatică severă.

Edarbi este prescris pentru tratamentul hipertensiunii arteriale esențiale. Medicamentul este bine tolerat de către pacienți, dar în cazuri rare pot apărea reacții adverse:

• cardiopalmus;
• ameţeală;
• diaree;
• eczemă;
• oboseală crescută;
• umflarea țesuturilor moi;
• scăderea pronunțată a tensiunii arteriale;
• activitate crescută a creatinkinazei;
• angioedem.

Inhibitori direcți ai reninei

Aliskiren este un medicament de nouă generație puțin cunoscut pentru hipertensiune arterială. Medicamentul este un inhibitor selectiv al reninei cu activitate pronunțată. Aliskirenul suprimă interacțiunea reninei cu angiotensinogenul din primul și al doilea grup, datorită căruia se observă o scădere a tensiunii arteriale. Medicamentul nu este niciodată utilizat pentru monoterapie, ci doar ca agent de întreținere în tratamentul hipertensiunii severe.

Aliskirenul este prescris cu prudență pentru stenoza arterei renale, diabet zaharat și după transplantul de rinichi. Este strict interzisă utilizarea acestui medicament de nouă generație persoanelor cu hipersensibilitate la compoziție, cu insuficiență hepatică severă, cu sindrom nefrotic, sarcinii sau alăptării și copiilor sub 18 ani. Lista efectelor secundare include:

• tuse seacă;
• erupții cutanate;
• diaree;
• niveluri crescute de potasiu;
• durere de cap.

Preț

Toate medicamentele pot fi achiziționate de la o farmacie, un magazin online sau pot fi comandate printr-un catalog de la producătorul oficial. Costul medicamentelor pentru inimă pentru tensiunea arterială va depinde de regiunea dvs. de reședință, țara de origine a medicamentului și prețul la farmacie. Prețuri aproximative pentru medicamentele antihipertensive în Moscova:

Numele medicamentului de nouă generație	Cost aproximativ, ruble
Inhibitori ECA:
Parnavel
Monopril
Renipril
Amprilan
Zokardis
Blocante ale canalelor de calciu:
Cordafen
Blocante ale receptorilor de angiotensină 2:
Valsacor
Aprovel

Cum să alegi medicamente de nouă generație pentru hipertensiune arterială

Participarea activă a pacientului la procesul de tratament crește semnificativ șansele de recuperare, mai ales dacă persoana înțelege ce medicamente îi sunt prescrise, cum funcționează și de ce trebuie să ia pastilele. Tratament competent Trebuie efectuată sub supravegherea unui medic, care ar trebui să fie, de asemenea, responsabil pentru selectarea celui mai bun medicament de nouă generație pentru tensiunea arterială. Nu ar trebui să ascultați ce spun vecinii dvs. sau să vă bazați complet pe recenziile utilizatorilor de pe World Wide Web. Auto-medicația nu numai că poate agrava situația, ci poate duce și la dezvoltarea complicațiilor severe.

Fara efecte secundare

Nu există medicamente de nouă generație pentru hipertensiune arterială care să nu aibă o listă completă de efecte secundare în instrucțiunile de utilizare. Trebuie înțeles că nu toți pacienții pot prezenta reacții negative chiar și după ce au luat medicamente puternice. Dacă totuși decideți să vă protejați corpul cât mai mult posibil de apariția efectelor secundare, ar trebui să acordați atenție medicamentelor pe bază de plante, dar nu vă puteți aștepta la rezultate instantanee de la acestea.

În practica medicală, medicamentele homeopatice sunt prescrise numai în tratament complex ca suplimente alimentare biologic active. Unele dintre ele, pe lângă capacitatea de a scădea tensiunea arterială, au o serie de alte proprietăți utile: stimulează sistemul imunitar, curăță organismul de deșeuri și toxine și pot subțire cheaguri de sânge. Remediile homeopate populare includ:

• Hiperstabil;
• Golubitox;
• Cardimap;
• Normolife (Normalife).

Tablete cu acțiune rapidă

La salturi ascuțite Tensiunea arterială crește de mai multe ori sarcina asupra inimii și a vaselor de sânge, există un flux insuficient de oxigen și sânge către țesuturile organelor interne, ceea ce face ca starea pacientului să se agraveze. Medicamentele simple vă vor ajuta să vă calmați - tinctură de valeriană, Motherwort. Pentru a normaliza tensiunea arterială, se utilizează următoarele medicamente cu acțiune rapidă de nouă generație:

• Captropil;

Tablete slabe

Acest grup de medicamente include medicamente care au capacitatea de a se acumula treptat în organism și încep să acționeze activ la ceva timp după începerea tratamentului. Dintre diureticele cu acțiune slabă, Veroshpiron este izolat. Ajută la scăderea tensiunii arteriale, dar nu elimină potasiul din organism. Posedă proprietăți hipotensive slabe:

• lacidipină;
• lercanidipină;

Tablete puternice

Cel mai puternic medicament pentru hipertensiune arterială este clonidina, dar este disponibil doar pe bază de prescripție medicală. Medicamentele simple, dar eficiente, nu numai că ar trebui să normalizeze tensiunea arterială, ci și să prevină apariția de noi creșteri ale tensiunii arteriale și să prevină dezvoltarea complicațiilor. Există mai multe astfel de medicamente care s-au dovedit bine, conform recenziilor pacienților:

• Noliprel;
• Metildopa;

Răspunsul la această întrebare este simplu:

Punctul unu: pentru a înțelege în mod semnificativ această problemă, trebuie să absolviți facultatea de medicină. După aceasta, se poate presupune teoretic că medicamentul A la pacientul X cu un „buchet” de boli va funcționa mai bine decât medicamentul B la pacientul Y cu un alt „buchet”, totuși:

Punctul doi: pentru fiecare pacient, puterea efectului oricărui medicament și nivelul efectelor secundare sunt imprevizibile și toate discuțiile teoretice pe această temă sunt lipsite de sens.

Punctul trei: medicamentele din aceeași clasă, supuse dozelor terapeutice, au de obicei aproximativ același efect, dar în unele cazuri - vezi punctul doi.

Punctul patru: la întrebarea „ce este mai bine - pepene verde sau cartilaj de porc?” diferiți oameni vor răspunde diferit (Nu există tovarăși după gust). De asemenea, diferiți medici vor răspunde diferit la întrebările despre medicamente.

Cât de bune sunt cele mai noi (noi, moderne) medicamente pentru hipertensiune arterială?

Public datele de înregistrare în Rusia a celor mai „noi” medicamente pentru hipertensiune arterială:

Edarbi (Azilsartan) - februarie 2014

Rasilez (Aliskiren) - mai 2008

Evaluează singur gradul de „noutate”.

Din păcate, toate medicamentele noi pentru hipertensiune arterială (reprezentanți ai claselor ARB (ARB) și PIR) nu sunt mai puternice decât enalaprilul, inventat cu mai bine de 30 de ani în urmă; baza de dovezi (numărul de studii pe pacienți) pentru medicamentele noi este mai mică și pretul este mai mare. Prin urmare, nu pot recomanda „cele mai noi medicamente pentru hipertensiune arterială” doar pentru că sunt cele mai noi.

În mod repetat, pacienții care doreau să înceapă tratamentul cu „ceva nou” au trebuit să fie reîntorși la medicamente mai vechi din cauza ineficienței celor noi.

De unde pot cumpăra medicamente pentru hipertensiune arterială ieftin?

Există un răspuns simplu la această întrebare: căutați un site web - un motor de căutare a unei farmacii în orașul (regiunea) dvs. Pentru a face acest lucru, introduceți în Yandex sau Google expresia „referință la farmacie” și numele orașului dvs.

Există un motor de căutare foarte bun pentru Moscova, aptekamos.ru.

Introduceți numele medicamentului în bara de căutare, selectați doza medicamentului și locul dvs. de reședință - iar site-ul afișează adrese, numere de telefon, prețuri și posibilitatea livrării la domiciliu.

Este posibil să înlocuim medicamentul A cu medicamentul B? Ce poate înlocui medicamentul C?

Aceste întrebări sunt foarte des adresate motoarelor de căutare, așa că am lansat un site special analogs-medicines.rf și am început să-l completez cu medicamente cardiace.

O scurtă pagină de referință care conține doar numele medicamentelor și clasele acestora se află pe acest site. Intrați!

Dacă nu există un înlocuitor exact pentru medicament (sau medicamentul a fost întrerupt), puteți încerca unul dintre „colegii de clasă” SUB CONTROLUL UNUI MEDIC. Citiți secțiunea „Clasuri de medicamente pentru hipertensiune arterială”.

Care este diferența dintre medicamentul A și medicamentul B?

Pentru a răspunde la această întrebare, accesați mai întâi pagina de analogi ai medicamentelor (aici) și aflați (sau mai bine, notați) ce ingrediente active din ce clase conțin ambele medicamente. Adesea răspunsul se află la suprafață (de exemplu, un diuretic este pur și simplu adăugat la unul dintre cele două).

Dacă medicamentele aparțin unor clase diferite, citiți descrierile acestor clase.

Și pentru a înțelege absolut exact și adecvat comparația fiecărei perechi de medicamente, trebuie în continuare să absolvi facultatea de medicină.

Introducere

Scrierea acestui articol a fost dictată de două considerente.

Prima este prevalența hipertensiunii (cea mai frecventă patologie cardiacă - de unde multe întrebări despre tratament).

Al doilea este faptul că instrucțiunile pentru medicamente sunt disponibile pe internet. În ciuda numărului uriaș de avertismente cu privire la imposibilitatea autoprescripției de medicamente, gândurile viguroase de cercetare ale pacientului îl obligă să citească informații despre medicamente și să tragă propriile concluzii, nu întotdeauna corecte. Este imposibil să opresc acest proces, așa că mi-am prezentat punctul de vedere asupra problemei.

ACEST ARTICOL ESTE DESTINAT EXCLUSIV PENTRU INFORMAȚII CU CLASELE DE MEDICAMENTE ANTIHIPERTENSIVE ȘI NU POATE SERVE CA GHID PENTRU PRESCRIPȚIA DVS. DE TRATAMENT INDEPENDENT!

PRESCRIEREA SI CORECTAREA TRATAMENTULUI PENTRU HIPERTENSIUNE TREBUIE EFECTUATA NUMAI SUB CONTROLUL PERSONAL AL ​​UNUI MEDIC!!!

Există o mulțime de recomandări pe Internet pentru limitarea consumului de sare de masă (clorura de sodiu) pentru hipertensiune arterială. Studiile au arătat că chiar și o restricție destul de strictă a consumului de sare de masă duce la o scădere a tensiunii arteriale cu cel mult 4-6 unități, așa că personal sunt destul de sceptic cu privire la astfel de recomandări.

Da, în cazul hipertensiunii arteriale severe, toate mijloacele sunt bune; atunci când hipertensiunea este combinată cu insuficiența cardiacă, restricția de sare este, de asemenea, absolut necesară, dar cu hipertensiune arterială scăzută și neseveră, poate fi păcat să ne uităm la pacienții care își otrăvesc trăiește prin limitarea aportului de sare.

Cred că pentru pacienții cu hipertensiune „medie” va fi suficientă recomandarea „nu mâncați murături (sau analogi) în borcane de trei litri”.

Dacă este ineficient sau insuficient de eficient, nu tratament medicamentos se prescrie terapia farmacologică.

Care este strategia de selectare a terapiei antihipertensive?

Atunci când un pacient cu hipertensiune arterială consultă mai întâi un medic, el este supus unei anumite cercetări, în funcție de echipamentul clinicii și de capacitățile financiare ale pacientului.

Suficient examen complet include:

• Metode de laborator:
  • Analize generale de sânge.
  • O analiză generală de urină pentru a exclude o origine renală a hipertensiunii arteriale.
  • Glicemie, hemoglobină glicozilată în scopul depistarii diabetului zaharat.
  • Creatinină, uree din sânge pentru evaluarea funcției renale.
  • Colesterol total, colesterol cu ​​lipoproteine ​​cu densitate mare și joasă, trigliceride pentru a evalua gradul procesului aterosclerotic.
  • AST, ALT pentru a evalua funcția hepatică dacă există o posibilă necesitate de a prescrie medicamente care scad colesterolul (statine).
  • T3 liber, T4 liber și TSH pentru a evalua funcția tiroidiană.
  • Este o idee bună să te uiți la acidul uric - guta și hipertensiunea arterială merg adesea împreună.
• Metode hardware:
  • ABPM (monitorizarea tensiunii arteriale pe 24 de ore) pentru a evalua fluctuațiile zilnice.
  • Ecocardiografie (ecografia inimii) pentru a evalua grosimea miocardului ventricularului stâng (dacă există sau nu hipertrofie).
  • Scanarea duplex a vaselor gâtului (denumită în mod obișnuit MAG sau BCA) pentru a evalua prezența și severitatea aterosclerozei.
• Consultatii de specialitate:
  • Un oftalmolog (pentru a evalua starea vaselor fundului de ochi, care sunt adesea afectate de hipertensiune arterială).
  • Endocrinolog-nutritionist (in caz de crestere in greutate a pacientului si anomalii la testele pentru hormonii tiroidieni).
• Autoexaminare:
  • SCAD (Self-Control of Blood Pressure) - măsurarea și înregistrarea tensiunii arteriale și a numărului pulsului pe ambele mâini (sau pe cea în care presiunea este mai mare) dimineața și seara în poziție șezând după 5 minute de ședere liniștită. Rezultatele înregistrării SCAD sunt prezentate medicului după 1-2 săptămâni.

Rezultatele obținute în timpul examinării pot afecta tactici terapeutice doctor

Acum despre algoritmul de selectare a tratamentului medicamentos (farmacoterapie).

Tratamentul adecvat ar trebui să ducă la o scădere a presiunii la așa-numita valori țintă (140/90 mm Hg, pentru diabet zaharat - 130/80). Dacă numerele sunt mai mari, tratamentul este incorect. PREZENTA CRIZELOR DE HIPERTENSIUNE ESTE SI O DOVAZA A TRATAMENTULUI INADECAT.

Tratamentul medicamentos pentru hipertensiune TREBUIE SĂ CONTINUĂ PE VIAȚĂ, așa că decizia de a începe trebuie să fie strict justificată.

Pentru valorile tensiunii arteriale scăzute (150-160), un medic competent prescrie de obicei mai întâi un medicament într-o doză mică, pacientul pleacă timp de 1-2 săptămâni pentru a înregistra SCAD. Dacă nivelurile țintă sunt stabilite în timpul terapiei inițiale, pacientul continuă să ia tratament pentru o lungă perioadă de timp și singurul motiv pentru întâlnirea cu un medic este creșterea tensiunii arteriale peste țintă, ceea ce necesită ajustarea tratamentului.

TOATE ACTUAȚIILE DESPRE ADIȚIUNEA DROGURILOR ȘI NECESITATEA DE ÎLE ÎNLOCUIRE PENTRU PUMP CĂRÂT DATORIEI LUNGATE DE LUARE SUNT FIȚIONALE. AU FOST LUAT DE ANI DE ANI DE MEDICAMENTE ADECVATE, ȘI SINGURELE MOTIVE PENTRU SCHIMBAREA UNUI MEDICAMENT SUNT INTOLERANȚA ȘI INEFICACIA.

Dacă tensiunea arterială a pacientului rămâne peste nivelul țintă în ciuda terapiei prescrise, medicul poate crește doza sau poate adăuga un al doilea și, în cazuri severe, un al treilea și chiar al patrulea medicament.

Medicamente originale sau generice (generice) - cum să faci o alegere?

Înainte de a trece la povestea despre medicamente, voi atinge o problemă foarte importantă care afectează în mod semnificativ portofelul fiecărui pacient.

Crearea de noi medicamente necesită o mulțime de bani - în prezent sunt cheltuiți cel puțin un MILIARD de dolari pentru dezvoltarea unui medicament. În acest sens, compania de dezvoltare, conform dreptului internațional, are o așa-numită perioadă de protecție a brevetului (de la 5 la 12 ani), timp în care alți producători nu au dreptul de a aduce pe piață copii ale noului medicament. În această perioadă, compania de dezvoltare are șansa să returneze banii investiți în dezvoltare și să obțină profit maxim.

Dacă un nou medicament se dovedește a fi eficient și solicitat, la expirarea perioadei de protecție a brevetului, alte companii farmaceutice dobândesc dreptul deplin de a produce copii, așa-numitele generice (sau generice). Și folosesc în mod activ acest drept.

În consecință, ei nu copiază medicamente care provoacă puțin interes în rândul pacienților. Prefer să nu folosesc medicamente originale „vechi” care nu au copii. După cum a spus Winnie the Pooh, acesta este „lzhzh” dintr-un motiv.

Adesea, producătorii de generice oferă o gamă mai largă de doze decât producătorii medicamentului original (de exemplu, Enap produs de KRKA). Acest lucru atrage, în plus, potențialii consumatori (puțini oameni se bucură de procedura de spargere a tabletelor).

Genericele sunt mai ieftine decât medicamentele originale, dar din moment ce sunt produse de companii cu resurse financiare MAI MAI MUSE, tehnologiile de producție ale fabricilor de generice ar putea fi mai puțin eficiente.

Cu toate acestea, companiile producătoare de medicamente generice se descurcă destul de bine pe piețe, iar cu cât țara este mai săracă, cu atât procentul de medicamente generice este mai mare în totalul pieței farmaceutice.

Statisticile arată că în Rusia ponderea medicamentelor generice pe piața farmaceutică ajunge până la 95%. Această cifră în alte țări: Canada - mai mult de 60%, Italia - 60%, Anglia - mai mult de 50%, Franța - aproximativ 50%, Germania și Japonia - 30% fiecare, SUA - mai puțin de 15%.

Prin urmare, pacientul se confruntă cu două întrebări referitoare la generice:

• Ce să cumpărați - medicament original sau generic?
• Dacă se face o alegere în favoarea unui generic, ce producător ar trebui să alegeți?

• Dacă aveți oportunitatea financiară de a cumpăra medicamentul original, este mai bine să cumpărați originalul.
• Dacă aveți de ales între mai multe medicamente generice, este mai bine să cumpărați un medicament de la un producător cunoscut, „vechi” și european decât de la unul necunoscut, nou și asiatic.
• Medicamentele care costă mai puțin de 50-100 de ruble, de regulă, funcționează extrem de prost.

Și ultima recomandare. Atunci când se tratează forme severe de hipertensiune arterială, când sunt combinate 3-4 medicamente, este în general imposibil să luați medicamente generice ieftine, deoarece medicul se bazează pe medicamentul să funcționeze, ceea ce de fapt nu are niciun efect. Medicul poate combina și crește dozele fără efect, iar uneori pur și simplu înlocuirea unui generic de calitate scăzută cu un medicament bun elimină toate întrebările.

Când vorbesc despre un medicament, voi indica mai întâi numele său internațional, apoi numele mărcii originale, apoi numele genericelor de încredere. Absența unui nume generic în listă indică lipsa mea de experiență cu acesta sau reticența de a-l recomanda publicului larg dintr-un motiv sau altul.

Ce clase de medicamente pentru hipertensiune există?

Există 7 clase de medicamente:

Inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (IECA)

Acestea sunt medicamente care la un moment dat au revoluționat tratamentul hipertensiunii.

În 1975, a fost sintetizat captopril (Capoten), care este utilizat în prezent pentru ameliorarea crizelor (utilizarea lui în tratament permanent hipertensiunea arterială este nedorită din cauza perioadei scurte de acțiune a medicamentului).

În 1980, Merck a sintetizat enalapril (Renitec), care rămâne unul dintre cele mai prescrise medicamente din lume, în ciuda muncii intense a companiilor farmaceutice de a crea noi medicamente. În prezent, peste 30 de fabrici produc analogi ai enalaprilului, ceea ce indică calitățile sale bune (medicamentele rele nu sunt copiate).

Restul medicamentelor din grup nu diferă semnificativ unul de celălalt, așa că vă voi spune puțin despre enalapril și voi da numele altor reprezentanți ai clasei.

Din păcate, durata sigură a enalaprilului este mai mică de 24 de ore, așa că este mai bine să-l luați de 2 ori pe zi - dimineața și seara.

Esența acțiunii primelor trei grupe de medicamente - IECA, ARA și PIR - este de a bloca producția uneia dintre cele mai puternice substanțe vasoconstrictoare din organism - angiotensina 2. Toate medicamentele din aceste grupe reduc presiunea sistolica și diastolică fără afectând frecvența pulsului.

Cel mai frecvent efect secundar al inhibitorilor ECA este apariția unei tuse uscată la o lună sau mai mult după începerea tratamentului. Dacă apare o tuse, medicamentul trebuie înlocuit. De obicei, se schimbă în reprezentanți ai grupului ARA (ARA) mai nou și mai scump.

Efectul complet al utilizării inhibitorilor ECA este atins până la sfârșitul primei - a doua săptămâni de utilizare, astfel încât toate cifrele anterioare ale tensiunii arteriale nu reflectă gradul de efect al medicamentului.

Toți reprezentanții inhibitorilor ECA cu prețuri și formulare de eliberare.

Antagoniști ai receptorilor de angiotensină (blocante) (sartani sau BRA sau ARA)

Această clasă de medicamente a fost creată pentru pacienții care au avut tuse ca efect secundar al inhibitorilor ECA.

În prezent, niciuna dintre companiile care produc ARA nu susțin că efectele acestor medicamente sunt mai mari decât cele ale inhibitorilor ECA. Acest lucru este confirmat de rezultatele unor studii ample. Prin urmare, eu personal consider prescrierea unui ARA ca primul medicament, fără încercări de a prescrie un inhibitor ECA, ca un semn evaluare pozitivă medic grosimea portofelului pacientului. Prețurile pentru o lună de utilizare pentru niciunul dintre sartanii originali nu au scăzut încă semnificativ sub o mie de ruble.

ARB-urile își ating efectul total până la sfârșitul celei de-a doua până la a patra săptămână de utilizare, astfel încât efectul medicamentului poate fi evaluat numai după două sau mai multe săptămâni.

Reprezentanții clasei:

• Losartan (Cozaar (50mg), Lozap (12.5mg, 50mg, 100mg), Lorista (12.5mg, 25mg, 50mg, 100mg), Vasotens (50mg, 100mg))
• Eprosartan (Teveten (600 mg))
• Valsartan (Diovan (40mg, 80mg, 160mg), Valsacor, Valz (40mg, 80mg, 160mg), Nortivan (80mg), Valsafors (80mg, 160mg))
• Irbesartan (Aprovel (150 mg, 300 mg))
• Candesartan (Atacand (80mg, 160mg, 320mg))
• Telmisartan (Micardis (40 mg, 80 mg))
• Olmesartan (Cardosal (10 mg, 20 mg, 40 mg))
• Azilsartan (Edarbi (40 mg, 80 mg))

Inhibitori direcți ai reninei (IRD)

Această clasă constă până acum dintr-un singur reprezentant și chiar și producătorul admite că nu poate fi folosită ca unic remediu pentru tratamentul hipertensiunii arteriale, ci doar în combinație cu alte medicamente. În combinație cu prețul ridicat (cel puțin o mie și jumătate de ruble pentru o lună de utilizare), nu consider acest medicament foarte atractiv pentru pacient.

• Aliskiren (Rasilez (150 mg, 300 mg))

Pentru dezvoltarea acestei clase de medicamente, creatorii au primit Premiul Nobel - o premieră pentru oamenii de știință „industriali”. Principalele efecte ale beta-blocantelor sunt scăderea ritmului cardiac și a tensiunii arteriale. Prin urmare, ele sunt utilizate în principal la pacienții hipertensivi cu puls rapid și atunci când hipertensiunea este combinată cu angina pectorală. În plus, beta-blocantele au un efect antiaritmic bun, astfel încât utilizarea lor este justificată în cazul extrasistolelor și tahiaritmiilor concomitente.

Utilizarea beta-blocantelor la bărbați tineri este nedorită, deoarece toți reprezentanții acestei clase afectează negativ potența (din fericire, nu la toți pacienții).

În adnotările pentru toate BB, astmul bronșic și diabetul zaharat apar ca contraindicații, dar experiența arată că destul de des pacienții cu astm și diabet se „înțeleg bine” cu beta-blocante.

Reprezentanții vechi ai clasei (propranolol (obzidan, anaprilin), atenolol) sunt nepotriviți pentru tratamentul hipertensiunii arteriale datorită duratei lor scurte de acțiune.

Nu enumerez aici forme cu acțiune scurtă de metoprolol din același motiv.

Reprezentanți ai clasei beta-blocante:

• Metoprolol (Betaloc ZOK (25mg, 50mg, 100mg), Egilok retard (100mg, 200mg), Vasocardin retard (200mg), Metocard retard (200mg))
• Bisoprolol (Concor (2,5 mg, 5 mg, 10 mg), Coronal (5 mg, 10 mg), Biol (5 mg, 10 mg), Bisogamma (5 mg, 10 mg), Cordinorm (5 mg, 10 mg), Niperten (2,5 mg, 5 mg, 10 mg), Biprol (5 mg, 10 mg), Bidop (5 mg, 10 mg), Aritel (5 mg, 10 mg))
• Nebivolol (Nebilet (5 mg), Binelol (5 mg))
• Betaxolol (Locren (20 mg))
• Carvedilol (Carvetrend (6,25 mg, 12,5 mg, 25 mg), Coriol (6,25 mg, 12,5 mg, 25 mg), Talliton (6,25 mg, 12,5 mg, 25 mg), Dilatrend (6,25 mg, 12,5 mg, 25 mg), Acridiol (12,5 mg, 25 mg))

Antagonişti de calciu care suprimă pulsul (PCA)

Ele sunt asemănătoare ca acțiune cu beta-blocantele (reduc pulsul, scad tensiunea arterială), doar mecanismul este diferit. Utilizarea acestui grup pentru astmul bronșic este permisă oficial.

Vă prezint doar formele „de lungă durată” ale reprezentanților grupului.

• Verapamil (Isoptin SR (240 mg), Verogalid ER (240 mg))
• Diltiazem (Altiazem RR (180 mg))

Antagonisti de calciu dihidropiridina (ACD)

Epoca DCA a început cu un medicament care este familiar tuturor, dar recomandările moderne nu recomandă utilizarea lui, ca să spunem ușor, chiar și în timpul crizelor hipertensive.

Trebuie să încetați cu fermitate să luați acest medicament: nifedipină (adalat, cordaflex, cordafen, cordipină, corinfar, nifecard, fenigidină).

Antagoniştii de calciu dihidropiridină mai moderni şi-au luat ferm locul în arsenalul de medicamente antihipertensive. Acestea cresc pulsul semnificativ mai puțin (spre deosebire de nifedipină), reduc bine tensiunea arterială și sunt utilizate o dată pe zi.

Există dovezi că utilizarea pe termen lung a medicamentelor din acest grup are un efect preventiv împotriva bolii Alzheimer.

În ceea ce privește numărul de fabrici care o produc, amlodipina este comparabilă cu „regele” inhibitorului ECA enalapril. Repet, medicamentele proaste nu se copiază, nu se pot cumpăra doar copii foarte ieftine.

La începutul administrării medicamentelor din acest grup, poate apărea umflarea picioarelor și a mâinilor, dar aceasta dispare de obicei în decurs de o săptămână. Dacă nu funcționează, medicamentul este întrerupt sau înlocuit cu o formă „delicată” de Es Cordi Cor, care nu are aproape niciun efect.

Faptul este că amlodipina „obișnuită” de la majoritatea producătorilor conține un amestec de molecule „dreapta” și „stânga” (se deosebesc una de cealaltă, precum mâna dreaptă și stângă - constau din aceleași elemente, dar sunt organizate diferit). Versiunea „dreapta” a moleculei produce majoritatea efectelor secundare, iar cea „stânga” oferă principalul efect terapeutic. Compania de producție Es Cordi Core a lăsat în medicament doar molecula utilă „stânga”, astfel încât doza de medicament într-o tabletă este redusă la jumătate și există mai puține efecte secundare.

Reprezentanții grupului:

• Amlodipină (Norvasc (5mg, 10mg), Normodipină (5mg, 10mg), Tenox (5mg, 10mg), Cordi Cor (5mg, 10mg), Es Cordi Cor (2,5mg, 5mg), Cardilopin (5mg, 10mg), Kalchek ( 5mg, 10mg), Amlotop (5mg, 10mg), Omelar cardio (5mg, 10mg), Amlovas (5mg))
• Felodipină (Plendil (2,5 mg, 5 mg, 10 mg), Felodip (2,5 mg, 5 mg, 10 mg))
• Nimodipină (Nimotop (30 mg))
• Lacidipină (Latsipil (2mg, 4mg), Sakur (2mg, 4mg))
• Lercanidipină (Lerkamen (20 mg))

Medicamente cu acțiune centrală (punctul de aplicare - creier)

Istoria acestui grup a început cu clonidina, care „a domnit” până în epoca inhibitorilor ECA. Clonidina a redus foarte mult tensiunea arterială (în caz de supradozaj, până la comă), care a fost ulterior folosită activ de partea criminală a populației țării (furturi de clonidină). Clonidina a provocat, de asemenea, uscăciunea gurii groaznice, dar acest lucru trebuia tolerat, deoarece alte medicamente la acea vreme erau mai slabe. Din fericire, istoria glorioasă a clonidinei se termină și poate fi achiziționată doar pe bază de rețetă într-un număr foarte mic de farmacii.

Medicamentele ulterioare din acest grup sunt lipsite de efectele secundare ale clonidinei, dar „puterea” lor este semnificativ mai mică.

Ele sunt de obicei utilizate ca parte a terapiei complexe la pacienții ușor excitabili și seara pentru crizele nocturne.

Dopegit este, de asemenea, utilizat pentru a trata hipertensiunea la femeile însărcinate, deoarece majoritatea claselor de medicamente (inhibitori ECA, sartani, beta-blocante) au un efect negativ asupra fătului și nu pot fi utilizate în timpul sarcinii.

• Moxonidină (Physiotens (0,2 mg, 0,4 mg), Moxonitex (0,4 mg), Moxogamma (0,2 mg, 0,3 mg, 0,4 mg))
• Rilmenidină (Albarel (1 mg)
• Metildopa (Dopegyt (250 mg)

Diuretice (diuretice)

La mijlocul secolului al XX-lea, diureticele erau utilizate pe scară largă în tratamentul hipertensiunii, dar timpul le-a scos la iveală deficiențele (orice diuretic „elimină” substanțele benefice din organism de-a lungul timpului și s-a dovedit că provoacă noi cazuri de diabet, ateroscleroză. și gută).

Prin urmare, în literatura modernă există doar 2 indicații pentru utilizarea diureticelor:

• Tratamentul hipertensiunii arteriale la pacienții vârstnici (cu vârsta peste 70 de ani).
• Ca un al treilea sau al patrulea medicament atunci când efectul a două sau trei deja prescris este insuficient.

Când se tratează hipertensiunea arterială, sunt utilizate de obicei doar două medicamente, cel mai adesea ca parte a comprimatelor combinate „de fabrică” (fixe).

Prescrierea de diuretice cu acțiune rapidă (furosemid, torasemid (Diuver)) este extrem de nedorită. Veroshpiron este utilizat pentru a trata cazurile severe de hipertensiune arterială și numai sub supravegherea strictă a unui medic.

• Hidroclorotiazidă (Hipotiazidă (25 mg, 100 mg)) - foarte utilizată în combinații de medicamente
• Indapamidă (care economisește potasiu) - (Arifon retard (1,5 mg), Ravel SR (1,5 mg), Indapamidă MV (1,5 mg), Indap (2,5 mg), retard ionic (1,5 mg), Acripamid retard (1, 5 mg))

Pentru cotatie: Leonova M.V. Medicamente noi și promițătoare care blochează sistemul renină-angiotensină-aldosteron // Cancerul de sân. Revista medicală. 2013. Nr. 17. p. 886

Rolul sistemului renină-angiotensină-aldosteron (RAAS) în dezvoltarea hipertensiunii arteriale (AH) și a altor boli cardiovasculare este considerat în prezent dominant. În continuum-ul cardiovascular, hipertensiunea arterială se numără printre factorii de risc, iar principalul mecanism fiziopatologic de afectare a sistemului cardiovascular este angiotensina II (ATII). ATII este o componentă cheie a RAAS - un efector care implementează vasoconstricția, retenția de sodiu, activarea sistemului nervos simpatic, proliferarea și hipertrofia celulară, dezvoltarea stresului oxidativ și inflamația peretelui vascular.

În prezent, două clase de medicamente care blochează RAAS au fost deja dezvoltate și utilizate pe scară largă clinic - inhibitorii ECA și blocanții receptorilor ATII. Efectele farmacologice și clinice ale acestor clase diferă. ACE este o peptidază din grupul metaloproteinazelor de zinc care metabolizează ATI, AT1-7, bradikinina, substanța P și multe alte peptide. Mecanismul de acțiune al inhibitorilor ECA este asociat în principal cu prevenirea formării ATII, care promovează vasodilatația, natriureza și elimină efectele proinflamatorii, proliferative și alte efecte ale ATII. În plus, inhibitorii ECA previn degradarea bradikininei și măresc nivelurile acesteia. Bradikinina este un vasodilatator puternic, potențează natriureza și, cel mai important, are efect cardioprotector (previne hipertrofia, reduce afectarea ischemică a miocardului, îmbunătățește aportul de sânge coronarian) și efecte vasoprotectoare, îmbunătățind funcția endotelială. În același timp, un nivel ridicat de bradikinină este cauza dezvoltării angioedemului, care este unul dintre dezavantajele grave ale inhibitorilor ECA, care măresc semnificativ nivelul de kinine.
Inhibitorii ECA nu sunt întotdeauna capabili să blocheze complet formarea ATII în țesuturi. S-a stabilit acum că alte enzime care nu sunt legate de ACE pot participa și la transformarea acesteia în țesuturi, în primul rând endopeptidaze, care nu sunt afectate de inhibitorii ACE. Drept urmare, inhibitorii ECA nu pot elimina complet efectele ATII, ceea ce poate fi motivul lipsei lor de eficacitate.
Soluția la această problemă a fost facilitată de descoperirea receptorilor ATII și a primei clase de medicamente care blochează selectiv receptorii AT1. Prin receptorii AT1 se realizează efectele adverse ale ATII: vasoconstricție, secreție de aldosteron, vasopresină, norepinefrină, retenție de lichide, proliferarea celulelor musculare netede și a cardiomiocitelor, activarea SAS, precum și un mecanism de feedback negativ - formarea reninei . Receptorii AT2 îndeplinesc funcții „utile”, precum vasodilatația, procesele de reparare și regenerare, efecte antiproliferative, diferențierea și dezvoltarea țesuturilor embrionare. Efectele clinice ale blocanților receptorilor ATII sunt mediate prin eliminarea efectelor „dăunătoare” ale ATII la nivelul receptorilor AT1, ceea ce asigură o blocare mai completă a efectelor adverse ale ATII și o creștere a influenței ATII asupra receptorilor AT2. , care completează efectele vasodilatatoare și antiproliferative. Blocanții receptorilor ATII au un efect specific asupra RAAS fără a interfera cu sistemul kininului. Lipsa de influență asupra activității sistemului kininei, pe de o parte, reduce severitatea reacțiilor adverse (tuse, angioedem), dar, pe de altă parte, privează blocanții receptorilor ATII de un important efect anti-ischemic și vasoprotector, care îi deosebeşte de inhibitorii ECA. Din acest motiv, indicațiile de utilizare a blocanților receptorilor ATII repetă în cea mai mare parte indicațiile de utilizare a inhibitorilor ECA, făcându-i medicamente alternative.
În ciuda introducerii blocantelor RAAS în practica larg răspândită în tratamentul hipertensiunii arteriale, rămân probleme de îmbunătățire a rezultatelor și a prognosticului. Acestea includ: posibilitatea de a îmbunătăți controlul tensiunii arteriale în populație, eficacitatea tratamentului hipertensiunii arteriale rezistente și posibilitatea de a reduce în continuare riscul de boli cardiovasculare.
Căutarea de noi modalități de a influența RAAS continuă în mod activ; Sunt studiate și alte sisteme care interacționează strâns și sunt create medicamente cu mecanisme multiple de acțiune, cum ar fi inhibitorii ACE și endopeptidazei neutre (NEP), inhibitorii enzimei de conversie a endotelinei (ACE) și NEP, inhibitorii ACE/NEP/EGT.
Inhibitori de vasopeptidază
Pe lângă binecunoscutul ACE, vasopeptidazele includ alte două metaloproteinaze de zinc - neprilizina (endopeptidază neutră, NEP) și enzima de conversie a endotelinei, care pot fi, de asemenea, ținte pentru acțiunea farmacologică.
Neprilizina este o enzimă produsă de endoteliul vascular și implicată în degradarea peptidei natriuretice, precum și a bradikininei.
Sistemul de peptide natriuretice este reprezentat de trei izoforme diferite: peptida natriuretică atrială (tip A), peptidă natriuretică cerebrală (tip B), care sunt sintetizate în atriu și miocard și peptida C endotelială, care în funcțiile lor biologice sunt inhibitori endogeni ai RAAS și endotelina-1 (Tabelul 1). Efectele cardiovasculare și renale ale peptidei natriuretice includ scăderea tensiunii arteriale prin efectul său asupra tonusului vascular și echilibrului hidro-electrolitic, precum și efecte antiproliferative și antifibrotice asupra organelor țintă. Cele mai recente dovezi sugerează că sistemul peptidic natriuretic este implicat în reglarea metabolică: oxidarea lipidelor, formarea și diferențierea adipocitelor, activarea adiponectinei, secreția de insulină și toleranța la carbohidrați, care pot oferi protecție împotriva dezvoltării sindromului metabolic.
Acum a devenit cunoscut faptul că dezvoltarea bolilor cardiovasculare este asociată cu dereglarea sistemului peptidic natriuretic. Astfel, în hipertensiune arterială există un deficit de peptidă natriuretică, ceea ce duce la sensibilitate la sare și afectarea natriurezei; în insuficiența cardiacă cronică (ICC), pe fondul deficienței, se observă o funcționare anormală a hormonilor sistemului peptidic natriuretic.
Prin urmare, pentru potențarea sistemului peptidic natriuretic pentru a obține efecte cardiorenale hipotensive și protectoare suplimentare, este posibil să se utilizeze inhibitori NEP. Inhibarea neprilizinei duce la potențarea efectelor natriuretice, diuretice și vasodilatatoare ale peptidei natriuretice endogene și, ca urmare, la scăderea tensiunii arteriale. Cu toate acestea, NEP este implicat și în degradarea altor peptide vasoactive, în special ATI, ATII și endotelina-1. Prin urmare, echilibrul efectelor inhibitorilor NEP asupra tonusului vascular este variabil și depinde de predominanța efectelor constrictoare și dilatatoare. În cazul utilizării pe termen lung, efectul antihipertensiv al inhibitorilor de neprilizină este slab datorită activării compensatorii a formării ATII și endotelinei-1.
În acest sens, combinația dintre efectele inhibitorilor ECA și inhibitorii NEP poate potența semnificativ efectele hemodinamice și antiproliferative ca urmare a unui mecanism de acțiune complementar, care a condus la crearea unor medicamente cu un mecanism de acțiune dublu, denumit colectiv vasopeptidază. inhibitori (Tabelul 2, Fig. 1).
Inhibitorii vasopeptidazei cunoscuţi sunt caracterizaţi prin grade variate de selectivitate pentru NEP/ACE: omapatrilat - 8,9:0,5; fasidoprilat - 5,1:9,8; Sampatrilat - 8.0:1.2. Drept urmare, inhibitorii vasopeptidazei au dobândit un potențial mult mai mare pentru realizarea unui efect hipotensiv, indiferent de activitatea RAAS și de nivelul retenției de sodiu, și în protecția organelor (regresia hipertrofiei, albuminuriei, rigidității vasculare). Cel mai studiat în studiile clinice a fost omapatrilatul, care a arătat o eficacitate antihipertensivă mai mare în comparație cu inhibitorii ECA, iar la pacienții cu ICC a dus la creșterea fracției de ejecție și la îmbunătățirea rezultatelor clinice (studiile IMPRESS, OVERTURE), dar fără avantaje față de inhibitorii ECA.
Cu toate acestea, în studiile clinice mari care au utilizat omapatrilat, a fost găsită o incidență mai mare a angioedemului în comparație cu inhibitorii ECA. Se știe că incidența angioedemului la utilizarea inhibitorilor ECA variază de la 0,1 la 0,5% în populație, din care 20% din cazuri pun viața în pericol, ceea ce este asociat cu o creștere multiplă a concentrațiilor de bradikinină și metaboliții săi. Rezultatele studiului mare multicentric OCTAVE (n = 25.302), care a fost conceput special pentru a studia incidența angioedemului, au arătat că incidența acestui efect secundar în timpul tratamentului cu omapatrilat o depășește pe cea din grupul cu enalapril - 2,17% față de 0,68% ( risc relativ 3.4) . Acest lucru a fost explicat prin efectul crescut asupra nivelurilor de kinină cu inhibarea sinergică a ACE și NEP, asociat cu inhibarea aminopeptidazei P, care este implicată în degradarea bradikininei.
Un nou inhibitor dublu al vasopeptidazei care blochează ACE/NEP este ilepatril, care are o afinitate mai mare pentru ACE comparativ cu NEP. La studierea efectelor farmacodinamice ale ilepatrilului asupra activității RAAS și a peptidei natriuretice la voluntari sănătoși, sa constatat că medicamentul în funcție de doză (în doze de 5 și 25 mg) și semnificativ (mai mult de 88%) suprimă ACE în plasma sanguină pentru o durată mai mare de 48 de ore, indiferent de sensibilitatea la sare. În același timp, medicamentul a crescut semnificativ activitatea reninei plasmatice în decurs de 48 de ore și a scăzut nivelul de aldosteron. Aceste rezultate au arătat o suprimare pronunțată și de lungă durată a RAAS, spre deosebire de inhibitorul ECA ramipril la o doză de 10 mg, care a fost explicată prin efectul tisular mai semnificativ al ilepatrilului asupra ECA și o afinitate mai mare pentru ECA și un grad comparabil. de blocare a RAAS în comparație cu combinația de 150 mg irbesartan + 10 mg ramipril. Spre deosebire de efectul asupra RAAS, efectul ilepatrilului asupra peptidei natriuretice s-a manifestat printr-o creștere pe termen scurt a nivelului de excreție a acestuia în perioada de 4-8 ore după administrarea unei doze de 25 mg, ceea ce indică o creștere mai mică și mai mică. afinitate mai slabă pentru NEP și o deosebește de omapatrilat. În plus, în ceea ce privește nivelul de excreție a electroliților, medicamentul nu are un efect natriuretic suplimentar în comparație cu ramipril sau irbesartan, la fel ca și alți inhibitori de vasopeptidază. Efectul hipotensiv maxim se dezvoltă la 6-12 ore după administrarea medicamentului, iar scăderea medie a tensiunii arteriale este de 5±5 și 10±4 mmHg. la sensibilitate scăzută și, respectiv, mare la sare. După caracteristicile farmacocinetice, ilepatril este un promedicament cu metabolit activ, care se formează rapid, atingând o concentrație maximă după 1-1,5 ore și se elimină lent. În prezent sunt în curs de desfășurare studii clinice de fază III.
O cale alternativă la suprimarea duală a RAAS și NEP este reprezentată de o combinație de blocare a receptorilor ATII și NEP (Fig. 2). Blocanții receptorilor ATII nu afectează metabolismul kininelor, spre deosebire de inhibitorii ECA și, prin urmare, au un risc mai mic de apariție a complicațiilor angioedemului. În prezent, primul medicament, un blocant al receptorilor ATII cu efect de inhibare a NEP într-un raport de 1:1, LCZ696, este în curs de studii clinice de fază III. Molecula combinată de medicament conține valsartan și un inhibitor NEP (AHU377) sub formă de promedicament. Într-un studiu amplu la pacienții cu hipertensiune arterială (n=1328), LCZ696 în doze de 200-400 mg a arătat un avantaj în efectul hipotensiv față de valsartan în doze de 160-320 mg sub forma unei reduceri suplimentare a tensiunii arteriale cu 5. /3 și 6/3 mmHg . . Efectul hipotensiv al LCZ696 a fost însoțit de o scădere mai pronunțată a tensiunii arteriale a pulsului: cu 2,25 și 3,32 mmHg. respectiv la doze de 200 și 400 mg, care în prezent este considerat un factor de prognostic pozitiv pentru efectul asupra rigidității peretelui vascular și asupra rezultatelor cardiovasculare. În același timp, un studiu al biomarkerilor neuroumorali în timpul tratamentului cu LCZ696 a arătat o creștere a nivelului de peptidă natriuretică cu un grad comparabil de creștere a nivelului de renină și aldosteron în comparație cu valsartan. Tolerabilitatea la pacienții cu hipertensiune arterială a fost bună și nu au fost observate cazuri de angioedem. Studiul PARAMOUMT a fost finalizat acum la 685 de pacienți cu ICC și FE neafectat. Rezultatele studiului au arătat că LCZ696 reduce mai rapid și mai semnificativ nivelul de NT-proBNP (obiectivul principal este un marker al activității crescute a peptidei natriuretice și al prognosticului slab în ICC) în comparație cu valsartan și, de asemenea, reduce dimensiunea stângi. atrium, care indică regresia remodelării sale. În prezent este în desfășurare un studiu la pacienții cu ICC și FE redusă (studiul PARAADIGM-HF).
Inhibitori ai sistemului endotelinei
Sistemul endotelinei joacă un rol important în reglarea tonusului vascular și a fluxului sanguin regional. Dintre cele trei izoforme cunoscute, endotelina-1 este cea mai activă. Pe lângă efectele vasoconstrictoare cunoscute, endotelina stimulează proliferarea și sinteza matricei intercelulare și, de asemenea, datorită efectului său direct asupra tonusului vaselor renale, este implicată în reglarea homeostaziei hidro-electroliților. Efectele endotelinei sunt realizate prin interacțiunea cu receptori specifici de tip A și B, ale căror funcții sunt reciproc opuse: vasoconstricția are loc prin receptorii de tip A, iar vasodilatația are loc prin receptorii de tip B. În ultimii ani, s-a stabilit că receptorii de tip B joacă un rol important în clearance-ul endotelinei-1, adică. atunci când acești receptori sunt blocați, clearance-ul dependent de receptor al endotelinei-1 este perturbat și concentrația acesteia crește. În plus, receptorii de tip B sunt implicați în reglarea efectelor renale ale endotelinei-1 și în menținerea homeostaziei fluidelor și electroliților, ceea ce este important.
În prezent, rolul endotelinei a fost dovedit în dezvoltarea unui număr de boli, inclusiv. hipertensiune arterială, ICC, hipertensiune pulmonară, boală cronică de rinichi; s-a demonstrat o relație strânsă între nivelurile de endotelină și sindromul metabolic, disfuncția endotelială și aterogeneza. Din anii 1990 este în curs de căutare antagonişti ai receptorilor de endotelină adecvaţi pentru utilizare clinică; 10 medicamente ("sentans") sunt deja cunoscute cu diferite grade de selectivitate pentru receptorii de tip A/B. Primul antagonist neselectiv al receptorilor de endotelină, bosentanul, dintr-un studiu clinic la pacienții cu hipertensiune arterială a arătat o eficacitate antihipertensivă comparabilă cu cea a inhibitorului ECA enalapril. Studii ulterioare privind eficacitatea utilizării antagoniștilor endotelinei în hipertensiune arterială au arătat semnificația lor clinică în tratamentul hipertensiunii rezistente și al riscului cardiovascular ridicat. Aceste date au fost obținute din două studii clinice mari, DORADO (n=379) și DORADO-AC (n=849), în care darusentanul a fost adăugat la terapia triplă combinată la pacienții cu hipertensiune arterială rezistentă. În studiul DORADO, pacienții cu hipertensiune arterială rezistentă au fost combinați cu boala cronica rinichi și proteinurie, ca urmare a adăugării darusentanului, nu s-a observat doar o scădere semnificativă a tensiunii arteriale, ci și o scădere a excreției de proteine. Efectul antiproteinuric al antagoniștilor receptorilor de endotelină a fost ulterior confirmat într-un studiu la pacienți cu nefropatie diabetică care utilizează avosentan. Cu toate acestea, în studiul DORADO-AS, nu s-au găsit avantaje în reducerea suplimentară a tensiunii arteriale față de medicamentele de comparație și placebo, ceea ce a fost motivul pentru oprirea studiilor ulterioare. În plus, 4 studii mari de antagonişti ai endotelinei (bosentan, darusentan, enrasentan) la pacienţii cu ICC au arătat rezultate contradictorii, ceea ce s-a explicat prin creşterea concentraţiilor de endotelină-1. Studiul suplimentar al antagoniştilor receptorilor de endotelină a fost suspendat din cauza efectelor adverse asociate cu retenţia de lichide (edem periferic, supraîncărcare de volum). Dezvoltarea acestor efecte este asociată cu efectul antagoniştilor endotelinei asupra receptorilor de tip B, ceea ce a schimbat căutarea medicamentelor care afectează sistemul endotelinei prin alte căi; iar antagoniştii receptorilor de endotelină au în prezent o singură indicaţie - tratamentul hipertensiunii pulmonare.
Ținând cont de importanța ridicată a sistemului endotelinei în reglarea tonusului vascular, este în curs de căutare un alt mecanism de acțiune prin vasopeptidază - EPF, care este implicată în formarea endotelinei-1 active (Fig. 3). Blocarea ACE și combinarea acesteia cu inhibarea NEP poate suprima eficient formarea endotelinei-1 și potența efectele peptidei natriuretice. Avantajele mecanismului dublu de acțiune sunt, pe de o parte, prevenirea dezavantajelor inhibitorilor NEP asociate cu o posibilă vasoconstricție mediată de activarea endotelinei, pe de altă parte, activitatea natriuretică a inhibitorilor NEP permite compensarea retenției de lichide asociate cu blocarea neselectivă a receptorilor endotelinei. Daglutril este un inhibitor dublu NEP și ACE care se află în studiile clinice de fază II. Studiile au arătat efecte cardioprotectoare pronunțate ale medicamentului datorită scăderii remodelării cardiace și vasculare, regresiei hipertrofiei și fibrozei.
Inhibitori direcți ai reninei
Se știe că inhibitorii ECA și blocanții receptorilor ATII măresc activitatea reninei printr-un mecanism de feedback, motiv pentru care eficacitatea blocanților RAAS eludează. Renina reprezintă chiar primul pas al cascadei RAAS; este produs de celulele juxtaglomerulare ale rinichilor. Renina, prin angiotensinogen, favorizează formarea ATII, vasoconstricția și secreția de aldosteron și, de asemenea, reglează mecanismele de feedback. Prin urmare, inhibarea reninei ne permite să realizăm o blocare mai completă a sistemului RAAS. Căutarea inhibitorilor de renină este în desfășurare încă din anii 1970; pentru o lungă perioadă de timp Nu a fost posibilă obținerea unei forme orale de inhibitori ai reninei din cauza biodisponibilității lor scăzute în tractul gastrointestinal (mai puțin de 2%). Primul inhibitor direct al reninei adecvat pentru administrare orală, aliskirenul, a fost înregistrat în 2007. Aliskirenul are o biodisponibilitate scăzută (2,6%), un timp de înjumătățire lung (24-40 ore) și o cale de eliminare extrarenală. Farmacodinamica aliskirenului este asociată cu o scădere cu 80% a nivelurilor ATII. În studiile clinice la pacienții cu hipertensiune arterială, aliskirenul în doze de 150-300 mg/zi a dus la o scădere a TAS cu 8,7-13 și 14,1-15,8 mmHg. respectiv, și DBP - cu 7,8-10,3 și 10,3-12,3 mm Hg. . Efectul hipotensiv al aliskirenului a fost observat la diferite subgrupe de pacienți, inclusiv pacienți cu sindrom metabolic, obezitate; ca severitate, a fost comparabil cu efectul inhibitorilor ECA, blocanților receptorilor ATII și a fost observat și un efect aditiv în combinație cu valsartan, hidroclorotiazidă și amlodipină. O serie de studii clinice au evidențiat efectele organoprotectoare ale medicamentului: efect antiproteinuric la pacienții cu nefropatie diabetică (studiul AVOID, n=599), regresia hipertrofiei ventriculare stângi la pacienții cu hipertensiune arterială (studiul ALLAY, n=465). Astfel, în studiul AVOID, după 3 luni de tratament cu losartan în doză de 100 mg/zi și atingerea nivelului țintă al tensiunii arteriale (<130/80 мм рт.ст.) при компенсированном уровне гликемии (гликированный гемоглобин 8%) больных рандомизировали к приему алискирена в дозах 150-300 мг/сут или плацебо. Отмечено достоверное снижение индекса альбумин/креатинин в моче (первичная конечная точка) на 11% через 3 мес. и на 20% - через 6 мес. в сравнении с группой плацебо. В ночное время экскреция альбумина на фоне приема алискирена снизилась на 18%, а доля пациентов со снижением экскреции альбумина на 50% и более была вдвое большей (24,7% пациентов в группе алискирена против 12,5% в группе плацебо) . Причем нефропротективный эффект алискирена не был связан со снижением АД. Одним из объяснений выявленного нефропротективного эффекта у алискирена авторы считают полученные ранее в экспериментальных исследованиях на моделях диабета данные о способности препарата снижать количество рениновых и прорениновых рецепторов в почках, а также уменьшать профибротические процессы и апоптоз подоцитов, что обеспечивает более выраженный эффект в сравнении с эффектом ингибиторов АПФ . В исследовании ALLAY у пациентов с АГ и увеличением толщины миокарда ЛЖ (более 1,3 см по данным ЭхоКГ) применение алискирена ассоциировалось с одинаковой степенью регресса ИММЛЖ в сравнении с лозартаном и комбинацией алискирена с лозартаном: −5,7±10,6 , −5,4±10,8, −7,9±9,6 г/м2 соответственно. У части пациентов (n=136) проводилось изучение динамики нейрогормонов РААС, и было выявлено достоверное и значительное снижение уровня альдостерона и активности ренина плазмы на фоне применения алискирена или комбинации алискирена с лозартаном, тогда как на фоне применения монотерапии лозартаном эффект влияния на альдостерон отсутствовал, а на активность ренина - был противоположным, что объясняет значимость подавления альдостерона в достижении регресса ГЛЖ.
În plus, sunt efectuate o serie de studii clinice ale aliskirenului în tratamentul altor boli cardiovasculare pentru a evalua efectul asupra prognosticului pacienților: ALOFT (n=320), ASTRONAUT (n=1639), ATMOSFERĂ (n=7000). ) studii la pacienţi cu ICC, studiul ALTITUDE la pacienţi cu diabet zaharat şi risc cardiovascular crescut, studiul ASPIRE la pacienţi cu remodelare post-infarct.
Concluzie
Pentru a rezolva problemele de prevenire a bolilor cardiovasculare, continuă crearea de noi medicamente cu un mecanism complex de acțiune multiplu, permițând o blocare mai completă a RAAS printr-o cascadă de mecanisme de reglare hemodinamică și neuroumorală. Efectele potențiale ale unor astfel de medicamente fac posibilă nu numai asigurarea unui efect hipotensiv suplimentar, ci și realizarea controlului tensiunii arteriale la pacienții cu risc ridicat, inclusiv hipertensiunea arterială rezistentă. Medicamentele cu mecanisme multiple de acțiune demonstrează avantaje într-un efect organoprotector mai pronunțat, care va preveni deteriorarea ulterioară a sistemului cardiovascular. Studierea beneficiilor noilor medicamente care blochează RAAS necesită cercetări suplimentare și evaluarea impactului acestora asupra prognosticului pacienților cu hipertensiune arterială și alte boli cardiovasculare.

Literatură
1. Campbell D.J. Inhibarea vasopeptidazei: o sabie cu două tăișuri? // Hipertensiune. 2003. Vol. 41. P. 383-389.
2. Laurent S., Schlaich M., Esler M. New drugs, procedures, and devices for hypertension // Lancet. 2012. Vol. 380. P. 591-600.
3. Corti R., Burnett J.C., Rouleau J.L. et al. Inhibitori de vasopeptidază: un nou concept terapeutic în bolile cardiovasculare? // Circulație. 2001. Vol. 104. P. 1856-1862.
4. Mangiafico S., Costello-Boerrigter L.C., Andersen I.A. et al. Inhibarea endopeptidazei neutre și sistemul de peptide natriuretice: o strategie în evoluție în terapia cardiovasculară // Eur. Heart J. 2012, doi:10.1093/eurheartj/ehs262.
5. Rouleau J.L., Pfeffer M.A., Stewart D.J. et al. Comparația inhibitorului de vasopeptidază, omapatrilat și lisinopril privind toleranța la efort și morbiditatea la pacienții cu insuficiență cardiacă: studiu randomizat IMPRESS // Lancet. 2000. Vol. 356. P. 615-620.
6. Packer M., Califf R.M., Konstam M.A. et al. Comparația dintre omapatrilat și enalapril la pacienții cu insuficiență cardiacă cronică: Omapatrilat Versus Enalapril Randomized Trial of Utility in Reducing Events (OVERTURE) // Circulație. 2002. Vol. 106. P. 920-926.
7. Warner K.K., Visconti J.A., Tschampel M.M. Blocanții receptorilor de angiotensină II la pacienții cu angioedem indus de inhibitori ai ECA // Ann. Pharmacother. 2000. Vol. 34. P. 526-528.
8. Kostis J.B., Packer M., Black H.R. et al. Omapatrilat și enalapril la pacienții cu hipertensiune arterială: studiul Omapatrilat Cardiovascular Treatment vs Enalapril (OCTAVE) // Am. J. Hipertens. 2004. Vol. 17. P. 103-111.
9. Azizi M., Bissery A., Peyrard S. et al. Farmacocinetica și farmacodinamia inhibitorului de vasopeptidază AVE7688 la om // Clin. Pharmacol. Acolo. 2006. Vol. 79. P. 49-61.
10. Gu J., Noe A., Chandra P. et al. Farmacocinetica și farmacodinamia LCZ696, un nou inhibitor de neprilizină a receptorului de angiotensină cu dublă acțiune (ARNi) // J. Clin. Pharmacol. 2010. Vol. 50. P. 401-414.
11. Ruilope L.M., Dukat A., Buhm M. et al. Reducerea tensiunii arteriale cu LCZ696, un nou inhibitor cu dublă acțiune al receptorului de angiotensină II și al neprilizinei: un studiu de comparație activ randomizat, dublu-orb, controlat cu placebo // Lancet. 2010. Vol. 375. P. 1255-1266.
12. Solomon S.D., Zile M., Pieske B. et al. Inhibitorul de neprilizină a receptorului de angiotensină LCZ696 în insuficiența cardiacă cu fracțiune de ejecție conservată: un studiu controlat randomizat, dublu-orb, de fază 2 // Lancet. 2012. Vol. 380(9851). P. 1387-1395.
13. Levin E.R. Endoteline // N. Engl. J. Med. 1995. Vol. 333. P. 356-363.
14. Dhaun N., Goddard J., Kohan D.E. et al. Rolul endotelinei-1 în hipertensiunea clinică: 20 de ani pe // Hipertensiune. 2008. Vol. 52. P. 452-459.
15. Burnier M., Forni V. Antagonişti ai receptorilor de endotelină: un loc în managementul hipertensiunii esenţiale? // Nefrol. Apelează. Transplant. 2011. 0: 1-4. doi: 10.1093/ndt/gfr704.
16. Krum H., Viskoper R. J., Lacourciere Y. et al. Efectul unui antagonist al receptorilor de endotelină, bosentan, asupra tensiunii arteriale la pacienții cu hipertensiune arterială esențială. Bosentan Hypertension Investigators // N. Engl. J. Med. 1998. Vol. 338. P. 784-790.
17. Weber M.A., Black H., Bakris G. et al. Un antagonist selectiv al receptorilor de endotelină pentru a reduce tensiunea arterială la pacienții cu hipertensiune arterială rezistentă la tratament: un studiu randomizat, dublu-orb, controlat cu placebo // Lancet. 2009. Vol. 374. P. 1423-1431.
18. Bakris G.L., Lindholm L.H., Black H.R. et al. Rezultate divergente folosind tensiunea arterială clinică și ambulatorie: raportul unui studiu de hipertensiune rezistentă la darusentan // Hipertensiune arterială. 2010. Vol. 56. P. 824-830.
19. Mann J.F., Green D., Jamerson K. et al. Avosentan pentru nefropatia diabetică evidentă // J. Am. Soc. Nefrol. 2010. Vol. 21. P. 527-535.
20. Kalk P., Sharkovska Y., Kashina E. et al. Enzima de conversie a endotelinului/inhibitorul de endopeptidază neutru SLV338 previne remodelarea cardiacă hipertensivă într-o manieră independentă de tensiunea arterială // Hipertensiunea arterială. 2011. Vol. 57. P. 755-763.
21. Nussberger J., Wuerzner G., Jensen C. et al. Suprimarea angiotensinei II la om de către inhibitorul de renină teoretic activ Aliskiren (SPP100): comparație cu enalapril // Hipertensiune arterială. 2002. Vol. 39(1). P.E1-8.
22. Alreja G., Joseph J. Renin și bolile cardiovasculare: Calea uzată sau direcția nouă? // Lumea J. Cardiol. 2011. Vol. 3(3). P. 72-83.
23. Ingelfinger J.R. Aliskiren și terapia duală în diabetul zaharat de tip 2 // N. Engl. J. Med. 2008. Vol. 358(23). p. 2503-2505.
24. Pouleur A.S., Uno H., Prescott M.F., Desai A. (pentru anchetatorii ALLAY). Suprimarea aldosteronului mediază regresia hipertrofiei ventriculare stângi la pacienţii cu hipertensiune arterială // J. Sistemul Renin-Angiotensin-Aldosteron. 2011. Vol. 12. P. 483-490.
25. Kelly D. J., Zhang Y., Moe G. et al. Aliskiren, un nou inhibitor al reninei, este renoprotector într-un model de nefropatie diabetică avansată la șobolani // Diabetol. 2007. Vol. 50. P. 2398-2404.