Autoimunitná hemolytická anémia podľa ICD 10. Autoimunitná hemolytická anémia u dospelých. Hemolytická anémia u detí

Čo je autoimunitná hemolytická anémia

Pod názvom hemolytická anémia sa spája skupina získaných a dedičných ochorení charakterizovaných zvýšením intracelulárnej alebo intravaskulárnej deštrukcie červených krviniek.

Autoimunitné hemolytické anémie zahŕňajú formy ochorenia spojené s tvorbou protilátok proti vlastným antigénom erytrocytov.

Vo všeobecnej skupine hemolytických anémií sú častejšie autoimunitné hemolytické anémie. Ich frekvencia je 1 prípad na 75 000 – 80 000 obyvateľov.

Príčiny (etiológia) autoimunitnej hemolytickej anémie

Imunitná hemolytická anémia sa môže vyskytnúť pod vplyvom izo- a autoprotilátok proti erytrocytom a podľa toho sa delia na izoimunitné a autoimunitné.

Medzi izoimunitné patrí hemolytická anémia novorodencov v dôsledku inkompatibility v systéme ABO a Rh medzi matkou a plodom, potransfúzna hemolytická anémia.

Pri autoimunitnej hemolytickej anémii dochádza k rozpadu imunologickej tolerancie na nezmenené antigény vlastných erytrocytov, niekedy na antigény, ktoré majú determinanty podobné erytrocytom. Protilátky proti takýmto antigénom sú schopné interagovať s nezmenenými antigénmi vlastných erytrocytov. Nekompletné tepelné aglutiníny sú najbežnejším typom protilátok, ktoré môžu spôsobiť rozvoj autoimunitnej hemolytickej anémie. Tieto protilátky patria do IgG, zriedkavo - do IgM, IgA.

Imunitné hemolytické anémie sa delia na izoimunitné a autoimunitné. Sérologický princíp diferenciácie autoimunitnej hemolytickej anémie umožňuje rozlíšiť formy spôsobené nekompletnými termálnymi aglutinínmi, termálnymi hemolyzínmi, studenými aglutinínmi, bifázickými studenými hemolyzínmi (Donat-Landsteinerov typ) a erytroopsonínmi. Niektorí autori rozlišujú formu hemolytickej anémie s protilátkami proti antigénu normoblastov kostnej drene.

Podľa klinického priebehu sa rozlišujú akútne a chronické varianty.

Existujú symptomatické a idiopatické autoimunitné hemolytické anémie. Symptomatická autoimunitná anémia sa vyskytuje na pozadí rôznych ochorení sprevádzaných poruchami v imunokompetentnom systéme. Najčastejšie sa vyskytujú pri chronickej lymfocytovej leukémii, lymfogranulomatóze, akútnej leukémii, systémovom lupus erythematosus, reumatoidnej artritíde, chronickej hepatitíde a cirhóze pečene. V prípadoch, keď výskyt autoprotilátok nemožno spájať so žiadnym patologickým procesom, hovorí sa o idiopatickej autoimunitnej hemolytickej anémii, ktorá tvorí asi 50 % všetkých autoimunitných anémií.

K tvorbe autoprotilátok dochádza v dôsledku porušenia v systéme imunokompetentných buniek, ktoré vnímajú antigén erytrocytov ako cudzí a začnú proti nemu produkovať protilátky. Po fixácii autoprotilátok na erytrocytoch sú tieto zachytené bunkami retikulohistiocytového systému, kde dochádza k ich aglutinácii a rozpadu. Hemolýza erytrocytov sa vyskytuje hlavne v slezine, pečeni a kostnej dreni. Autoprotilátky proti erytrocytom patria do rôznych typov.

Podľa sérologického princípu sa autoimunitné hemolytické anémie delia na niekoľko foriem:
- anémia s neúplnými tepelnými aglutinínmi
- anémia s tepelnými hemolyzínmi
- anémia s úplnými studenými aglutinínmi
- anémia s dvojfázovými hemolyzínmi
- anémia s aglutinínmi proti normoblastom kostnej drene

Každá z týchto foriem má niektoré znaky v klinickom obraze, priebehu a sérologickej diagnóze. Najčastejšia anémia s neúplnými tepelnými aglutinínmi, ktorá predstavuje 70 - 80% všetkých autoimunitných hemolytických anémie.

Patogenéza (čo sa stane?) počas autoimunitnej hemolytickej anémie

Podstatou autoimunitných procesov je, že v dôsledku oslabenia T-supresorového systému imunity, ktorý riadi autoagresiu, sa aktivuje B-systém imunity, ktorý syntetizuje protilátky proti nezmeneným antigénom rôznych orgánov. Na realizácii autoagresie sa podieľajú aj zabíjači T-lymfocytov. Protilátky sú imunoglobulíny (Ig), najčastejšie patriace do triedy G, menej často - M a A; sú špecifické a namierené proti konkrétnemu antigénu. Medzi IgM patria najmä studené protilátky a bifázové hemolyzíny. Erytrocyt nesúci protilátky je fagocytovaný makrofágmi a zničený v nich; možná lýza erytrocytov za účasti komplementu. Protilátky triedy IgM môžu spôsobiť aglutináciu erytrocytov priamo v krvnom obehu a protilátky triedy IgG môžu ničiť erytrocyty iba v makrofágoch sleziny. Vo všetkých prípadoch prebieha hemolýza erytrocytov tým intenzívnejšie, čím viac protilátok je na ich povrchu. Bola opísaná hemolytická anémia s protilátkami proti spektrínu.

Symptómy (klinický obraz) autoimunitnej hemolytickej anémie

S akútnym nástupom autoimunitnej hemolytickej anémie sa u pacientov rýchlo zvyšuje slabosť, dýchavičnosť a búšenie srdca, bolesť v oblasti srdca, niekedy v krížoch, horúčka a vracanie, intenzívna žltačka. V chronickom priebehu procesu je zaznamenaný relatívne uspokojivý zdravotný stav pacientov aj s hlbokou anémiou, často ťažkou žltačkou, vo väčšine prípadov zväčšením sleziny, niekedy pečene, striedaním období exacerbácie a remisie.

Anémia je normochrómna, niekedy hyperchrómna, s hemolytickými krízami, ktoré sa zvyčajne vyznačujú ťažkou alebo stredne ťažkou retikulocytózou. V periférnej krvi sa nachádza makrocytóza a mikrosferocytóza erytrocytov, možný je výskyt normoblastov. ESR je vo väčšine prípadov zvýšená. Obsah leukocytov pri chronickej forme je normálny, pri akútnej sa vyskytuje leukocytóza, niekedy dosahuje vysoké čísla s výrazným posunom leukocytového vzorca doľava. Počet krvných doštičiek je zvyčajne normálny.

Pri Fisher-Evensovom syndróme sa autoimunitná hemolytická anémia kombinuje s autoimunitnou trombocytopéniou. V kostnej dreni je zosilnená erytropoéza, zriedkavo sa detegujú megaloblasty. U väčšiny pacientov je osmotická rezistencia erytrocytov znížená, čo je spôsobené značným počtom mikrosférocytov v periférnej krvi. V dôsledku voľnej frakcie sa zvyšuje obsah bilirubínu a zvyšuje sa aj obsah stercobilínu vo výkaloch.

Nekompletné tepelné aglutiníny sa zisťujú pomocou priameho Coombsovho testu s polyvalentným antiglobulínovým sérom. Pri pozitívnom teste s použitím antisér na IgG, IgM a pod. sa špecifikuje, do ktorej triedy imunoglobulínov patria zistené protilátky. Ak je na povrchu červených krviniek menej ako 500 fixných molekúl IgG, Coombsov test je negatívny. Podobný jav sa zvyčajne pozoruje u pacientov s chronickou formou autoimunitnej hemolytickej anémie alebo u pacientov, ktorí podstúpili akútnu hemolýzu. Coombsovo negatívne sú aj prípady, keď sú protilátky patriace k IgA alebo IgM fixované na erytrocytoch (vo vzťahu ku ktorým je polyvalentné antiglobulínové sérum menej aktívne).
Približne v 50% prípadov idiopatickej autoimunitnej hemolytickej anémie sa súčasne s výskytom imunoglobulínov fixovaných na povrchu erytrocytov zistia protilátky proti vlastným lymfocytom.

Hemolytická anémia spôsobená tepelnými hemolyzínmi je zriedkavá. Je charakterizovaná hemoglobinúriou s čiernym močom, striedaním období akútnej hemolytickej krízy a remisií. Hemolytická kríza je sprevádzaná rozvojom anémie, retikulocytózy (v niektorých prípadoch trombocytózy) a zväčšenej sleziny. Zvyšuje sa hladina voľnej frakcie bilirubínu, hemosiderinúria. Pri liečbe darcovských erytrocytov papaínom je možné u pacientov detegovať monofázové hemolyzíny. Niektorí pacienti majú pozitívny Coombsov test.

Hemolytická anémia v dôsledku studených aglutinínov(ochorenie studeným hemaglutinínom) má chronický priebeh. Vyvíja sa s prudkým zvýšením titra studených hemaglutinínov. Existujú idiopatické a symptomatické formy ochorenia. Hlavným príznakom ochorenia je nadmerne zvýšená citlivosť na chlad, ktorá sa prejavuje smodraním a zbelením prstov na rukách a nohách, uší a špičky nosa. Poruchy periférnej cirkulácie vedú k rozvoju Raynaudovho syndrómu, tromboflebitídy, trombózy a trofických zmien až po akrogangrénu, niekedy studenú žihľavku. Výskyt vazomotorických porúch je spojený s tvorbou veľkých intravaskulárnych konglomerátov z aglutinovaných erytrocytov pri ochladzovaní, po ktorých nasleduje spazmus cievnej steny. Tieto zmeny sú kombinované so zvýšenou prevažne intracelulárnou hemolýzou. U niektorých pacientov dochádza k zvýšeniu pečene a sleziny. Stredne závažná normochromická alebo hyperchrómna anémia, retikulocytóza, normálny počet leukocytov a krvných doštičiek, zvýšená ESR, mierne zvýšenie hladiny voľnej frakcie bilirubínu, vysoký titer kompletných chladových aglutinínov (zistených aglutináciou v slanom médiu), niekedy príznaky pozoruje sa hemoglobinúria. Charakteristická je aglutinácia erytrocytov in vitro, ku ktorej dochádza pri izbovej teplote a pri zahriatí mizne. Ak nie je možné vykonať imunologické testy, diagnostickú hodnotu má provokatívny test s chladením (v krvnom sére získanom z prsta zviazaného turniketom po jeho spustení do ľadovej vody sa zistí zvýšený obsah voľného hemoglobínu).

Pri studenej hemaglutinínovej chorobe, na rozdiel od paroxyzmálnej studenej hemoglobinúrie, dochádza k hemolytickej kríze a vazomotorickým poruchám iba z podchladenia tela a hemoglobinúria, ktorá sa začala v chladných podmienkach, sa zastaví, keď sa pacient presunie do teplej miestnosti.

Symptómový komplex charakteristický pre ochorenie studeného hemaglutinínu sa môže vyskytnúť na pozadí rôznych akútnych infekcií a niektorých foriem hemoblastóz. Pri idiopatických formách ochorenia nie je pozorované úplné zotavenie, pri symptomatických formách závisí prognóza najmä od závažnosti základného procesu.

Paroxyzmálna studená hemoglobinúria je jednou zo zriedkavých foriem hemolytickej anémie. Postihuje ľudí oboch pohlaví, častejšie deti.

Pacienti s paroxyzmálnou studenou hemoglobinúriou môžu po pobyte v chlade pociťovať celkovú nevoľnosť, bolesť hlavy, tela a iné nepríjemné pocity. Nasleduje zimnica, horúčka, nevoľnosť a zvracanie. Moč sčernie. Zároveň sa niekedy zistí žltačka, zväčšenie sleziny a vazomotorické poruchy. Na pozadí hemolytickej krízy pacienti vykazujú miernu anémiu, retikulocytózu, zvýšenie obsahu voľnej frakcie bilirubínu, hemosiderinúriu a proteinúriu.

Konečná diagnóza paroxyzmálnej studenej hemoglobinúrie je stanovená na základe zistených dvojfázových hemolyzínov podľa Donat-Landsteinerovej metódy. Nie je charakterizovaná autoaglutináciou erytrocytov, ktorá sa neustále pozoruje pri studenej hemaglutinácii.

Hemolytická anémia spôsobená erytroopsonínmi. Existencia autoopsonínov v krvných bunkách je všeobecne uznávaná. Pri získanej idiopatickej hemolytickej anémii, cirhóze pečene, hypoplastickej anémii s hemolytickou zložkou a leukémii bol zistený fenomén autoerytrofagocytózy.

Získaná idiopatická hemolytická anémia, sprevádzaná pozitívnym fenoménom autoerytrofagocytózy, má chronický priebeh. Obdobia remisie, niekedy trvajúce značnú dobu, sú nahradené hemolytickou krízou, ktorá sa vyznačuje ikterom viditeľných slizníc, stmavnutím moču, anémiou, retikulocytózou a zvýšením nepriamej frakcie bilirubínu, niekedy zvýšením sleziny a pečene .

Pri idiopatickej a symptomatickej hemolytickej anémii je dôkaz autoerytrofagocytózy pri absencii údajov naznačujúcich prítomnosť iných foriem autoimunitnej hemolytickej anémie dôvodom na ich prisudzovanie hemolytickej anémii spôsobenej erytroopsonínmi. Diagnostický test autoerytrofagocytózy sa vykonáva v priamej a nepriamej verzii.

Imunohemolytická anémia v dôsledku užívania liekov. Rôzne lieky (chinín, dopegyt, sulfónamidy, tetracyklín, tseporín atď.), ktoré môžu spôsobiť hemolýzu, vytvárajú komplexy so špecifickými heteroprotilátkami, potom sa usadzujú na erytrocytoch a pripájajú k sebe komplement, čo vedie k narušeniu membrány erytrocytov. Tento mechanizmus hemolytickej anémie vyvolanej liekmi je potvrdený detekciou komplementu na erytrocytoch pacientov v neprítomnosti imunoglobulínov na nich. Anémia je charakterizovaná akútnym začiatkom s príznakmi intravaskulárnej hemolýzy (hemoglobinúria, retikulocytóza, zvýšenie obsahu voľnej frakcie bilirubínu, zvýšená erytropoéza). Na pozadí hemolytickej krízy sa niekedy vyvinie akútne zlyhanie obličiek.

Hemolytická anémia, ktorá sa vyvíja s vymenovaním penicilínu a metyldopy, prebieha trochu inak. Zavedenie 15 000 jednotiek alebo viac penicilínu denne môže viesť k rozvoju hemolytickej anémie, charakterizovanej intracelulárnou hyperhemolýzou. Spolu so všeobecnými klinickými a laboratórnymi príznakmi hemolytického syndrómu sa zisťuje aj pozitívny priamy Coombsov test (zistené protilátky súvisia s IgG). Penicilín, viažuci sa na antigén membrány erytrocytov, tvorí komplex, proti ktorému sa v tele vytvárajú protilátky.

Pri dlhodobom používaní metyldopy sa u niektorých pacientov vyvinie hemolytický syndróm, ktorý má znaky idiopatickej formy autoimunitnej hemolytickej anémie. Detegované protilátky sú totožné s termálnymi aglutinínmi a patria k IgG.

Hemolytická anémia spôsobená mechanickými faktormi je spojená s deštrukciou červených krviniek počas ich prechodu cez zmenené cievy alebo cez umelé chlopne. Zmeny vaskulárneho endotelu pri vaskulitíde, malígnej arteriálnej hypertenzii; súčasne sa aktivuje adhézia a agregácia krvných doštičiek, ako aj systém zrážania krvi a tvorby trombínu. Rozsiahla stáza krvi a trombóza malých krvných ciev (DIC) sa vyvíja s traumatizáciou červených krviniek, v dôsledku čoho dochádza k ich fragmentácii; v krvnom nátere sa nachádzajú početné fragmenty erytrocytov (schistocyty). Červené krvinky sú tiež zničené, keď prechádzajú cez umelé chlopne (častejšie s viacventilovou korekciou); opísal hemolytickú anémiu na pozadí senilnej kalcifikovanej aortálnej chlopne. Diagnóza je založená na príznakoch anémie, zvýšení koncentrácie voľného bilirubínu v krvnom sére, prítomnosti schistocytov v nátere periférnej krvi a symptómoch základného ochorenia, ktoré spôsobilo mechanickú hemolýzu.

Hemolyticko-uremický syndróm(Moshkovichova choroba, Gasserov syndróm) môže skomplikovať priebeh autoimunitnej hemolytickej anémie. Ochorenie autoimunitnej povahy je charakterizované hemolytickou anémiou, trombocytopéniou, poškodením obličiek. Diseminované lézie ciev a kapilár sú zaznamenané so zapojením takmer všetkých orgánov a systémov, výrazné zmeny v koagulograme, charakteristické pre DIC.

Diagnóza autoimunitnej hemolytickej anémie

Diagnóza autoimunitnej hemolytickej anémie sa stanovuje na základe prítomnosti klinických a hematologických príznakov hemolýzy a detekcie autoprotilátok na povrchu erytrocytov pomocou Coombsovho testu (pozitívny takmer v 60 % autoimunitných hemolýz). Odlíšte ochorenie od dedičnej mikrosferocytózy, hemolytickej anémie spojenej s nedostatkom enzýmov.

V krvi - normochromická alebo stredne hyperchromická anémia rôznej závažnosti, retikulocytóza, normoblasty. V niektorých prípadoch sa mikrosférocyty nachádzajú v krvných náteroch. Počas hemolytickej krízy sa môže zvýšiť počet leukocytov. Počet krvných doštičiek je zvyčajne v normálnom rozmedzí, ale môže sa vyskytnúť trombocytopénia. ESR je výrazne zvýšená. V kostnej dreni je výrazná hyperplázia erytroidného zárodku. Obsah bilirubínu v krvi sa spravidla zvyšuje v dôsledku nepriameho.

Liečba autoimunitnej hemolytickej anémie

Pri akútnych formách získanej autoimunitnej hemolytickej anémie sa prednizolón predpisuje v dennej dávke 60-80 mg. Pri neefektívnosti sa môže zvýšiť na 150 mg alebo viac. Denná dávka liečiva sa rozdelí na 3 časti v pomere 3:2:1. S ústupom hemolytickej krízy sa dávka prednizolónu postupne znižuje (2,5-5 mg denne) na polovicu pôvodnej. Ďalšie zníženie dávky lieku, aby sa predišlo recidíve hemolytickej krízy, sa uskutočňuje v dávke 2,5 mg počas 4-5 dní, potom aj v menších dávkach a v dlhších intervaloch až do úplného vysadenia lieku. Pri chronickej autoimunitnej hemolytickej anémii stačí predpísať 20-25 mg prednizolónu a po zlepšení celkového stavu pacienta a indikátorov erytropoézy prejsť na udržiavaciu dávku (5-10 mg). Pri chorobe studeného hemaglutinínu je indikovaná podobná liečba prednizolónom.

Splenektómiu pre autoimunitnú hemolytickú anémiu spojenú s termálnymi aglutinínmi a autoerytroopsonínmi možno odporučiť len pacientom, u ktorých je liečba kortikosteroidmi sprevádzaná krátkymi remisiami (do 6-7 mesiacov) alebo je na ňu rezistencia. U pacientov s hemolytickou anémiou spôsobenou hemolyzínmi splenektómia nezabráni hemolytickým krízam. Pozorujú sa však menej často ako pred operáciou a možno ich ľahšie zastaviť pomocou kortikosteroidných hormónov.

Pri refraktérnej autoimunitnej hemolytickej anémii možno v kombinácii s prednizolónom použiť imunosupresíva (6-merkaptopurín, imuran, chlórbutín, metotrexát, cyklofosfamid atď.).

V štádiu hlbokej hemolytickej krízy sa používajú transfúzie hmoty erytrocytov, vybrané pomocou nepriameho Coombsovho testu; na zníženie ťažkej endogénnej intoxikácie sú predpísané gemodez, polydez a iné detoxikačné činidlá.

Liečba hemolyticko-uremického syndrómu, ktorý môže skomplikovať priebeh autoimunitnej hemolytickej anémie, zahŕňa kortikosteroidné hormóny, čerstvo zmrazenú plazmu, plazmaferézu, hemodialýzu, transfúziu premytých alebo kryokonzervovaných červených krviniek. Napriek použitiu komplexu moderných terapeutických činidiel je prognóza často nepriaznivá.

Ktorých lekárov by ste mali vidieť, ak máte autoimunitnú hemolytickú anémiu

hematológ

KÓD ICD-10

D59.1 Iné autoimunitné hemolytické anémie

• D55 Anémia v dôsledku porúch enzýmov.
  • Vylúčené: anémia vyvolaná liekom s deficitom enzýmu (059.2)
  • D55.0 Anémia spôsobená nedostatkom glukózo-6-fosfátdehydrogenázy [G-6-PD], favizmus, anémia z nedostatku G-6-PD
  • D55.1 Anémia v dôsledku iných porúch metabolizmu glutatiónu. Anémia spôsobená nedostatkom enzýmov (s výnimkou G-6-PD) spojená s hexózamonofosfátovým [HMP] skratom metabolickej dráhy. Hemolytická nesférocytická anémia (dedičná) typu I.
  • D55.2 Anémia v dôsledku porúch glykolytických enzýmov. Anémia: hemolytický nesferocytárny (dedičný) typ II, v dôsledku nedostatku hexokinázy, v dôsledku nedostatku pyruvátkinázy, v dôsledku nedostatku trióza fosfát izomerázy
  • D55.3 Anémia spôsobená poruchami metabolizmu nukleotidov
  • D55.8 Iná anémia v dôsledku porúch enzýmov
  • D55.9 Nešpecifikovaná anémia v dôsledku poruchy enzýmov
• D56 Thalasémia
  • D56.0 Alfa talasémia.
  • Vylúčené: hydrops fetalis v dôsledku hemolytickej choroby (P56.-)
  • D56.1 Beta-talasémia Cooleyova anémia. Závažná beta talasémia. Kosáčikovitá beta talasémia. Talasémia: stredná, veľká
  • D56.2 Delta beta talasémia
  • D56.3 Znak talasémie
  • D56.4 Dedičná perzistencia fetálneho hemoglobínu [NPPH]
  • D56.8 Iné talasémie
  • D56.9 Talasémia, bližšie neurčená Stredomorská anémia (s inými hemoglobinopatiami). Talasémia (malá) (zmiešaná) (s inými hemoglobinopatiami)
• D57 Poruchy kosáčikovitej anémie.
  • Vylúčené: iné hemoglobinopatie (D58.-) kosáčikovitá beta-talasémia (D56.1)
  • D57.0 Kosáčikovitá anémia s krízou, Hb-SS choroba s krízou
  • D57.1 Kosáčikovitá anémia bez krízy. Kosáčikovitá bunka(y): anémia, choroba, porucha.
  • D57.2 Dvojité heterozygotné kosáčikovité poruchy. Choroba. Hb-SC. Hb SD. Hb-SE.
  • D57.3 Kosáčikovitá anémia. Prenos hemoglobínu S. Heterozygotný hemoglobín S
  • D57.8 Iné ochorenia kosáčikovitej anémie
• D58 Iné dedičné hemolytické anémie
  • D58.0 Dedičná sférocytóza. Acholurická (familiárna) žltačka. Vrodená (sférocytická) hemolytická žltačka. Minkowski-Choffardov syndróm
  • D58.1 Dedičná eliptocytóza. Eliptocytóza (vrodená). Ovalocytóza (vrodená) (dedičná)
  • D58.2 Iné hemoglobinopatie. Abnormálny hemoglobín NOS. Vrodená anémia s Heinzovými telieskami - Ochorenie: Hb-C, Hb-D, Hb-E. Hemoglobinopatia NOS. Hemolytická choroba spôsobená nestabilným hemoglobínom.
  • Vylúčené Kľúčové slová: familiárna polycytémia (D75.0), Hb-M choroba (D74.0), dedičná perzistencia fetálneho hemoglobínu (D56.4), polycytémia súvisiaca s nadmorskou výškou (D75.1), methemoglobinémia (D74.-)
  • D58.8 Iné špecifikované dedičné hemolytické anémie stomatocytóza
  • D58.9 Nešpecifikovaná dedičná hemolytická anémia
• D59 Získaná hemolytická anémia
  • D59.0 Autoimunitná hemolytická anémia vyvolaná liekmi
  • D59.1 Iné autoimunitné hemolytické anémie. Autoimunitné hemolytické ochorenie (typ prechladnutia) (typ tepla). Chronické ochorenie spôsobené studenými hemaglutinínmi. "Studený aglutinín": ochorenie, hemoglobinúria. Hemolytická anémia: studený typ (sekundárny) (symptomatický), tepelný typ (sekundárny) (symptomatický). Vylúčené Kľúčové slová: Evansov syndróm (D69.3), hemolytické ochorenie plodu a novorodenca (P55.-), paroxyzmálna studená hemoglobinúria (D59.6)
  • D59.2 Neautoimunitná hemolytická anémia vyvolaná liekmi. Anémia z nedostatku enzýmov
  • D59.3 Hemolyticko-uremický syndróm
  • D59.4 Iné neautoimunitné hemolytické anémie. Hemolytická anémia: mechanická, mikroangiopatická, toxická
  • D59.5 Paroxyzmálna nočná hemoglobinúria (Marchiafava - Micheli).
  • Vylúčené: hemoglobinúria NOS (R82.3)
  • D59.6 Hemoglobinúria v dôsledku hemolýzy spôsobenej inými vonkajšími príčinami. Hemoglobinúria: zo záťaže, pochodu, záchvatovitého prechladnutia.
  • Vylúčené: hemoglobinúria NOS (R82.3)
• D59.8 Iné získané hemolytické anémie
• D59.9 Získaná hemolytická anémia, bližšie neurčená Chronická idiopatická hemolytická anémia.

D50- D53- nutričné ​​anémie:

D50 - nedostatok železa;

D51 - vitamín B 12 - nedostatok;

D52 - nedostatok kyseliny listovej;

D53 – iné nutričné ​​anémie.

D55- D59- hemolytická anémia:

D55 - spojené s enzymatickými poruchami;

D56 - talasémia;

D57 - kosáčikovitá anémia;

D58 - iné dedičné hemolytické anémie;

D59-akútna získaná hemolytická.

D60- D64- aplastické a iné anémie:

D60 - získaná aplázia červených krviniek (erytroblastopénia);

D61 - iné aplastické anémie;

D62 - akútna aplastická anémia;

D63-anémia chronických ochorení;

D64 - iné anémie.

Patogenéza

Zásobovanie tkanív kyslíkom zabezpečujú erytrocyty – krvinky, ktoré neobsahujú jadro, hlavný objem erytrocytu zaberá hemoglobín – proteín viažuci kyslík. Životnosť erytrocytov je asi 100 dní. Pri koncentrácii hemoglobínu pod 100-120 g/l klesá dodávka kyslíka do obličiek, čo je stimulom pre tvorbu erytropoetínu intersticiálnymi bunkami obličiek, čo vedie k proliferácii buniek erytroidného zárodku kostná dreň. Pre normálnu erytropoézu je potrebné:

zdravá kostná dreň

zdravé obličky produkujúce dostatok erytropoetínu

dostatočný obsah substrátových prvkov potrebných pre krvotvorbu (predovšetkým železo).

Porušenie jednej z týchto podmienok vedie k rozvoju anémie.

Obrázok 1. Schéma tvorby erytrocytov. (T..R. Harrison).

Klinický obraz

Klinické prejavy anémie sú určené jej závažnosťou, rýchlosťou vývoja a vekom pacienta. Za normálnych podmienok dáva oxyhemoglobín tkanivám len malú časť s ním spojeného kyslíka, možnosti tohto kompenzačného mechanizmu sú veľké a pri poklese Hb o 20-30 g/l sa zvyšuje uvoľňovanie kyslíka do tkanív a tam nemusia byť žiadne klinické prejavy anémie, anémia sa často zistí náhodným krvným testom.

Pri koncentrácii Hb pod 70-80 g/l sa objavuje únava, dýchavičnosť pri fyzickej námahe, búšenie srdca, pulzujúca bolesť hlavy.

U starších pacientov s kardiovaskulárnymi ochoreniami dochádza k zvýšeniu bolesti v srdci, zvýšeniu príznakov srdcového zlyhania.

Akútna strata krvi vedie k rýchlemu poklesu počtu červených krviniek a BCC. V prvom rade je potrebné posúdiť stav hemodynamiky. Redistribúcia prietoku krvi a kŕče žíl nemôžu kompenzovať akútnu stratu krvi viac ako 30%. Takíto pacienti ležia, výrazná ortostatická hypotenzia, tachykardia. Strata viac ako 40 % krvi (2000 ml) vedie k šoku, ktorého prejavmi sú tachypnoe a tachykardia v pokoji, stupor, studený vlhký pot a pokles krvného tlaku. Je potrebné urýchlene obnoviť BCC.

Pri chronickom krvácaní má BCC čas na to, aby sa sám zotavil, dochádza ku kompenzačnému zvýšeniu BCC a srdcového výdaja. V dôsledku toho sa objaví zvýšený apexový tep, vysoký pulz, zvýšenie pulzného tlaku, v dôsledku zrýchleného prietoku krvi cez chlopňu sa pri auskultácii ozve systolický šelest.

Bledosť kože a slizníc sa prejaví, keď koncentrácia Hb klesne na 80-100 g/l. Žltačka môže byť tiež príznakom anémie. Pri vyšetrovaní pacienta sa upriamuje pozornosť na stav lymfatického systému, zisťuje sa veľkosť sleziny, pečene, zisťuje sa ossalgia (bolesť pri porážaní kostí, najmä hrudnej kosti), petechie, ekchymózy a iné príznaky porúch zrážanlivosti krvi. alebo krvácanie by malo upútať pozornosť.

Závažnosť anémie(podľa úrovne Hb):

mierny pokles Hb 90-120 g/l

priemerný Hb 70-90 g/l

ťažký Hb<70 г/л

extrémne ťažký Hb<40 г/л

Pri diagnostikovaní anémie musíte odpovedať na nasledujúce otázky:

Existujú známky krvácania alebo už prebehlo?

Existujú známky nadmernej hemolýzy?

Existujú známky potlačenia hematopoézy kostnej drene?

Existujú príznaky porúch metabolizmu železa?

Existujú príznaky nedostatku vitamínu B 12 alebo kyseliny listovej?

RCHD (Republikové centrum pre rozvoj zdravia Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky)
Verzia: Klinické protokoly Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky - 2016

Iné autoimunitné hemolytické anémie (D59.1), Autoimunitná hemolytická anémia vyvolaná liekmi (D59.0)

Ochorenia siroty

všeobecné informácie

Stručný opis

Schválené
Spoločná komisia pre kvalitu zdravotníckych služieb
Ministerstvo zdravotníctva a sociálneho rozvoja Kazašskej republiky
zo dňa 15. septembra 2016
Protokol č. 11

Autoimunitné hemolytické anémie (AIHA)- heterogénna skupina autoagresívnych ochorení a syndrómov spôsobená deštrukciou erytrocytov, ktorá vzniká nekontrolovanou tvorbou protilátok proti vlastným erytrocytom.

Korelácia medzi kódmi ICD-10 a ICD-9:

ICD-10		ICD-9
Kód	názov	Kód	názov
D59,0	Autoimunitná hemolytická anémia vyvolaná liekmi	283.0	Autoimunitné hemolytické anémie
D59.1	Iné autoimunitné hemolytické anémie Autoimunitné hemolytické ochorenie (typ prechladnutia) (typ tepla) Chronické ochorenie spôsobené studenými hemaglutinínmi "Studený aglutinín": choroba. hemoglobinúria Hemolytická anémia: . studený typ (sekundárny) (symptomatický). druh tepla (sekundárne) (symptomatické)

Dátum vypracovania/revízie protokolu: 2016

Používatelia protokolu: pohotovostných lekárov, všeobecných lekárov, internistov, hematológov.

Stupnica úrovne dôkazov:

A	Vysokokvalitná metaanalýza, systematický prehľad RCT alebo veľké RCT s veľmi nízkou pravdepodobnosťou (++) zaujatosti, ktorých výsledky možno zovšeobecniť na vhodnú populáciu.
B	Vysokokvalitné (++) systematické preskúmanie kohortových alebo prípadovo-kontrolných štúdií alebo vysokokvalitné (++) kohortové alebo prípadové kontrolné štúdie s veľmi nízkym rizikom zaujatosti alebo RCT s nízkym (+) rizikom zaujatosti, ktorých výsledky možno zovšeobecniť na príslušnú populáciu .
C	Kohorta alebo prípad-kontrola alebo kontrolovaná štúdia bez randomizácie s nízkym rizikom zaujatosti (+). Výsledky ktorých možno zovšeobecniť na príslušnú populáciu alebo RCT s veľmi nízkym alebo nízkym rizikom zaujatosti (++ alebo +), ktorých výsledky nemožno priamo zovšeobecniť na príslušnú populáciu.
D	Opis série prípadov alebo nekontrolovanej štúdie alebo znaleckého posudku.

Klasifikácia

Klasifikácia:
AIHA sa delí na idiopatickú (primárnu) a symptomatickú (sekundárnu). U viac ako 50 % pacientov je rozvoj AIHA sekundárny (tab. 1).
V 10% prípadov AIHA sú príčinou hemolýzy rôzne lieky. Zoznam liekov, ktoré môžu spôsobiť rozvoj autoimunitnej hemolýzy alebo viesť k detekcii protilátok proti erytrocytom, nájdete v prílohe 1.

Sérologické vlastnosti autoprotilátok tvorili základ pre rozdelenie AIHA do štyroch foriem:
S neúplnými tepelnými aglutinínmi (80% všetkých pacientov);
S úplnými studenými aglutinínmi (12-15% všetkých prípadov);
s termálnymi hemolyzínmi;
S dvojfázovými studenými hemolyzínmi Donat-Landsteiner (extrémne zriedkavé a spravidla sekundárna forma pri syfilise a vírusových infekciách).

Tabuľka 1 - Frekvencia a typy protilátok v sekundárnej AIHA

Choroba alebo stav *	Frekvencia AIHA, %	AIHA s tepelnými autoprotilátkami	AIHA s autoprotilátkami proti chladu
HLL	2.3-4.3	87%	7%
NHL (okrem HLL)	2,6	Častejšie	m
IgM gamapatia	1,1	nie	všetky
Hodgkinov lymfóm	0,19-1,7	Takmer všetky	málokedy
solídne nádory	Veľmi zriedka	2/3	1/3
Dermoidná cysta vaječníkov	Veľmi zriedka	všetky	nie
SLE	6,1	Takmer všetky	málokedy
Nešpecifická ulcerózna kolitída	1,7	všetky	nie
	5,5	všetky	nie
	50	všetky	nie
Po alogénnej BMT	44	Áno	Áno
Po transplantácii orgánov	5,6 (pankreas)	Áno	nie
Liekmi indukovaná CLL	2,9-10,5 veľmi zriedkavé	Takmer všetky	málokedy
Interferón	Frekvencia 11,5/100 000 pacientorokov	všetky	nie

Diagnostika (ambulancia)

DIAGNOSTIKA NA AMBULANTNEJ ÚROVNI (LE - H)

Diagnostické kritériá:

Sťažnosti a anamnéza:
Hlavné syndrómy v hemolytická anémia sú:
normocytárna anémia s rýchlo rastúcou slabosťou a slabou adaptáciou aj na mierny pokles hemoglobínu.

V závislosti od hladiny hemoglobínu sa rozlišujú 3 stupne závažnosti anémie:
I (mierny stupeň) - Hb viac ako 90 g / l;
II (stredný stupeň) - od 90 do 70 g / l;
III (ťažký stupeň) - menej ako 70 g / l.

Klinicky závažnosť stavu pacienta nie vždy zodpovedá hladine hemoglobínu: akútne vyvinutá anémia je sprevádzaná oveľa výraznejšími príznakmi ako chronická, pri ktorej je čas na prispôsobenie orgánov a tkanív. Starší pacienti znášajú anémiu horšie ako mladší, pretože kompenzačné schopnosti kardiovaskulárneho systému sú u nich zvyčajne znížené.

Pri hemolytickej kríze sa na pozadí akútneho nástupu prejavujú príznaky ťažkej anémie:
· horúčka;
· bolesť brucha;
· bolesť hlavy;
Zvracanie
oligúria a anúria s následným rozvojom šoku.

Syndróm hemolýzy, ktorý sa môže prejaviť sťažnosťami na:
ikterus kože a viditeľných slizníc (žltačka);
stmavnutie moču.
· Pri intravaskulárnej hemolýze môže byť farba moču od ružovej až po takmer čiernu. Farba závisí od koncentrácie hemoglobínu, od stupňa disociácie hemu. Farbu moču pri hemoglobinúrii treba odlíšiť od hematúrie, kedy sú pri mikroskopickom vyšetrení viditeľné celé červené krvinky. Farba moču môže byť červená aj pri užívaní liekov (antipyrín), jedla (cvikla) ​​alebo pri porfýrii, myoglobinúrii, ktorá vzniká za určitých podmienok (masívne traumatické svalové poranenie, elektrický šok, arteriálna trombóza a pod.).
Vzhľad citlivosti na tlak, pocit ťažkosti alebo bolesti v ľavom hypochondriu spojený so zväčšenou slezinou. Stupeň zvýšenia sleziny má častejšie nevýznamný alebo mierny charakter.

U viac ako 50 % pacientov je rozvoj AIHA sekundárny, a preto môžu v klinickom obraze dominovať symptómy základného ochorenia (tab. 1).

Fyzikálne vyšetrenie:
Výsledky fyzikálneho vyšetrenia sú určené rýchlosťou a stupňom hemolýzy, prítomnosťou alebo absenciou komorbidity, chorôb, ktoré spôsobili rozvoj AIHA. V štádiu kompenzácie je stav uspokojivý, môže sa vyskytnúť mierna subikterická koža, viditeľné sliznice, mierna splenomegália, príznaky základného ochorenia, napríklad SLE, lymfoproliferatívne ochorenie atď. V tejto situácii môže byť prítomnosť miernej AIHA nebyť diagnostikovaný.

Pri hemolytickej kríze:
stredný alebo ťažký stav;
bledosť kože a slizníc;
Rozšírenie hraníc srdca, hluchota tónov, tachykardia, systolický šelest na vrchole;
dýchavičnosť
· slabosť;
· závraty;
Intoxikácia bilirubínom: ikterus kože a slizníc, nevoľnosť, vracanie, bolesti brucha, závraty, bolesti hlavy, horúčka, v niektorých prípadoch poruchy vedomia, kŕče;
S intracelulárnou hemolýzou: hepatosplenomegália;
Pri zmiešanej a intravaskulárnej hemolýze: zmena moču v dôsledku hemoglobinúrie.

Laboratórny výskum:
Kompletný krvný obraz vrátane krvných doštičiek a retikulocytov: normochromická anémia rôznej závažnosti; retikulocytóza, leukocytóza s posunom leukocytového vzorca doľava počas krízy; v nátere periférnej krvi spravidla mikrosférocyty;
· chémia krvi:
bilirubín s frakciami (hyperbilirubinémia, prevažuje nepriama, nekonjugovaná frakcia),
LDH (zvýšenie aktivity LDH v sére 2-8 krát, v závislosti od intenzity hemolýzy),
haptoglobín - indikátor hemolýzy;
celkový proteín, albumín, kreatinín, urea, ALT, AST, GGTP, C-reaktívny proteín, alkalická fosfatáza - hodnotenie stavu pečene, obličiek
Glukóza - vylúčenie cukrovky;
· priamy Coombsov test je vo väčšine prípadov pozitívny, ale pri masívnej hemolýze, ako aj pri studených a hemolyzínových formách AIHA spôsobených IgA alebo IgM autoprotilátkami môže byť negatívny.


hemosiderín v moči - vylúčenie intravaskulárnej hemolýzy;
všeobecná analýza moču (vyžaduje sa vizuálne posúdenie farby moču);
Stanovenie medi v dennom moči, ceruloplazmínu v krvnom sére - vylúčenie Wilson-Konovalovovej choroby;
punkcia kostnej drene (hyperplázia a morfológia erytroidného zárodku, počet a morfológia lymfocytov, komplexy metastatických buniek);
trepanobiopsia (ak je to potrebné) - vylúčenie sekundárnej AIHA;
Imunofenotypizácia lymfocytov (s lymfocytózou periférnej krvi a vzdialenej sleziny) - vylúčenie sekundárnej AIHA;
Vitamín B12, folát - vylúčenie megaloblastickej anémie;
· Indikátory metabolizmu železa (vrátane transferínu, sérového a erytrocytového feritínu) - vylúčenie nedostatku železa;
· rozšírený koagulogram + lupus antikoagulans - posúdenie stavu hemostázy, vylúčenie APS;
Reumatologické vyšetrenia (protilátky proti natívnej DNA, reumatoidný faktor, antinukleárny faktor, protilátky proti kardiolipínovému antigénu) - vylúčenie sekundárnej AIHA;

v prípade potreby hormóny štítnej žľazy, prostatický špecifický antigén, nádorové markery, vylúčenie sekundárnej AIHA;
Stanovenie krvnej skupiny podľa systému AB0, Rh faktor;
krvný test na HIV - v prípade potreby transfúzia;
krvný test na syfilis - štandardné vyšetrenie na akejkoľvek úrovni;
stanovenie HBsAg v krvnom sére pomocou ELISA - skríning hepatitídy B;
stanovenie celkových protilátok proti vírusu hepatitídy C (HCV) v krvnom sére metódou ELISA - skríning hepatitídy C.

Inštrumentálny výskum:
röntgenové vyšetrenie pľúc (v prípade potreby CT);
FGDS;

Ultrazvuk brušných orgánov a intraabdominálnych lymfatických uzlín, malej panvy, prostaty, štítnej žľazy.

Diagnostický algoritmus (schéma 1):

Diagnostika (ambulancia)

DIAGNOSTIKA A LIEČBA V NÚDZI

Diagnostické opatrenia:
zber sťažností, anamnéza;
fyzické vyšetrenie.

Lekárske ošetrenie:č.

Diagnostika (nemocnica)

DIAGNOSTIKA NA STACIONÁRNEJ ÚROVNI

Diagnostické kritériá: pozri ambulantnú úroveň.

Diagnostický algoritmus: pozri ambulantnú úroveň.

Zoznam hlavných diagnostických opatrení:
všeobecný krvný test (výpočet leukoformule, krvných doštičiek a retikulocytov v nátere);
biochemický krvný test (celkový bilirubín, priamy bilirubín, LDH);
priamy Coombsov test.

Zoznam dodatočných diagnostických opatrení:
stanovenie hladiny haptoglobínu;
krvná skupina a Rh faktor;
biochemický krvný test (celkový proteín, albumín, celkový bilirubín, priamy bilirubín, kreatinín, močovina, ALaT, AST, glukóza, LDH, GGTP, C-reaktívny proteín, alkalická fosfatáza);
metabolizmus železa (stanovenie hladiny sérového železa, celkovej väzbovej kapacity železa v sére a hladiny feritínu);
stanovenie koncentrácie kyseliny listovej a vitamínu B12;
Imunofenotypizácia lymfocytov (s lymfocytózou, suspektným lymfoproliferatívnym ochorením, zlyhaním liečby kortikosteroidmi);
Elektroforéza proteínov v sére a moči s imunofixáciou (s lymfocytózou, suspektným lymfoproliferatívnym ochorením, zlyhaním liečby kortikosteroidmi);
myelogram;
ELISA na markery vírusovej hepatitídy;
ELISA pre HIV markery;
ELISA pre markery vírusov herpetickej skupiny;
koagulogram, lupus antikoagulant;
Rebergov-Tareevov test (určenie rýchlosti glomerulárnej filtrácie);
titer studených aglutinínov;
nepriamy Coombsov test (vyžadovaný pre intenzívnu hemolýzu a predchádzajúce transfúzie erytrocytov);
stanovenie hemosiderínu, medi a hemoglobínu v moči;
trepanobiopsia kostnej drene s histologickým vyšetrením;
vitamín B12, folát;
ukazovatele metabolizmu železa (vrátane transferínu, sérového a erytrocytového feritínu);
· koagulogram + lupus antikoagulans;
reumatologické testy (protilátky proti natívnej DNA, reumatoid
faktor, antinukleárny faktor, protilátky proti kardiolipínovému antigénu);
Sérové ​​imunoglobulíny (G, A, M) + kryoglobulíny;
hormóny štítnej žľazy, prostatický špecifický antigén, nádorové markery;
· všeobecný rozbor moču;
röntgenové vyšetrenie hrudníka;
ezofagogastroduodenoskopia;
irrigoskopia / sigmoidoskopia / kolonoskopia;
Ultrazvuk brušných orgánov a intraabdominálnych lymfatických uzlín, malej panvy, prostaty, štítnej žľazy;
· Ultrazvuk tepien a žíl;
EKG;
echokardiografia;
denné sledovanie krvného tlaku;
24-hodinové monitorovanie EKG.

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnostika a zdôvodnenie ďalších štúdií:

Diagnóza	Zdôvodnenie diferenciálnej diagnostiky	Prieskumy	Kritériá na potvrdenie diagnózy
AIHA s neúplnými tepelnými aglutinínmi (primárne)	Anémia, hemolýza	Priamy Coombsov test, punkcia kostnej drene (hyperplázia a morfológia erytroidného zárodku, počet a morfológia lymfocytov, komplexy metastatických buniek); imunofenotypizácia lymfocytov (s periférnou krvnou lymfocytózou a odstránenou slezinou); Reumatologické testy (protilátky proti natívnej DNA, reumatoidný faktor, antinukleárny faktor, protilátky proti kardiolipínovému antigénu); sérové ​​imunoglobulíny (G, A, M) + kryoglobulíny; hormóny štítnej žľazy, prostatický špecifický antigén, nádorové markery); . Ultrazvuk brušných orgánov a intraabdominálnych lymfatických uzlín, malej panvy, prostaty, štítnej žľazy; . Röntgenové vyšetrenie pľúc (v prípade potreby CT); kolonoskopia	pozitívny priamy Coombsov test, bez dôkazu sekundárnej anémie
AIHA s kompletnými studenými aglutinínmi		titer studených aglutinínov; všeobecná analýza moču (vyžaduje sa vizuálne posúdenie farby moču); stanovenie hemosiderínových sérových imunoglobulínov (G, A, M) + kryoglobulínov;	V klinickom obraze intolerancia chladu (zamodranie a následne bielenie prstov na rukách, nohách, uší, špičky nosa, ostrá bolesť končatín), sezónnosť ochorenia. Pri vyšetrení nemožnosť určenia krvnej skupiny a počítania erytrocytov, objavenie sa M-gradientu, vysoký titer chladových protilátok v t 4 0
Dedičná hemolytická anémia	Prítomnosť anémie, syndróm hemolýzy	Priamy Coombsov test, ultrazvuk žlčníka, sleziny, morfológia erytrocytov, v prípade potreby stanovenie aktivity enzýmov erytrocytov, elektroforéza hemoglobínu	Anamnéza z detstva, zaťažená dedičnosť, pri vyšetrení - stigma embryogenézy, negatívny priamy Coombsov test
Anémia z nedostatku B12	Prítomnosť anémie, syndróm hemolýzy	Výskum vitamínu B12	Lanová myelóza, znížený vitamín B12 Negatívny priamy Coombsov test
Wilsonova choroba	Prítomnosť anémie, syndróm hemolýzy na začiatku ochorenia	Priamy Coombsov test, štúdium medi v moči, ceruloplazmínu v krvi, konzultácia s neurológom, očným lekárom	Príznaky poškodenia nervového systému, pečene, prítomnosť Kaiser-Fleischerových prstencov, zníženie hladiny ceruloplazmínu v krvnej plazme, zníženie obsahu medi v krvnej plazme, zvýšenie vylučovania medi močom
PNG	Prítomnosť anémie, syndróm hemolýzy	imunofenotypizácia periférnej krvi na stanovenie percenta PNH erytrocytov typu I, II a III prietokovou cytometriou	testy na sacharózu a hema sú pozitívne; imunofenotypizácia - expresia proteínov súvisiacich s GPI; sérum pacienta nespôsobuje hemolýzu erytrocytov darcu

Liečba v zahraničí

Získajte liečbu v Kórei, Izraeli, Nemecku, USA

Nechajte si poradiť o zdravotnej turistike

Liečba

Lieky (účinné látky) používané pri liečbe

Azatioprín (Azatioprín)

Alemtuzumab (Alemtuzumab)

Kyselina alendrónová (kyselina alendrónová)

Alfakalcidol (Alfakaltsidol)

Amikacín (Amikacín)

Amlodipín (Amlodipín)

Amoxicilín (amoxicilín)

Atenolol (Atenolol)

Acyclovir (Acyclovir)

Valaciklovir (Valacyklovir)

Valganciklovir (Valganciklovir)

Voda na injekciu (voda na injekciu)

Ganciklovir (Ganciklovir)

dextróza (dextróza)

dopamín (dopamín)

Drotaverín (Drotaverinum)

Kyselina zoledrónová (kyselina zoledrónová)

Imipeném (Imipeném)

Chlorid draselný (chlorid draselný)

Uhličitan vápenatý (uhličitan vápenatý)

Captopril (Captopril)

Ketoprofén (ketoprofén)

Kyselina klavulanová

Levofloxacín (Levofloxacín)

Lizinopril (Lizinopril)

Manitol (Manitol)

Meropenem (meropenem)

Metylprednizolón (metylprednizolón)

Kyselina mykofenolová (mykofenolátmofetil) (kyselina mykofenolová (mofetilmykofenolát))

Vápnik nadroparín (vápnik nadroparín)

Chlorid sodný (chlorid sodný)

Nebivolol (Nebivolol)

Omeprazol (Omeprazol)

Paracetamol (Paracetamol)

Pneumokoková vakcína

Prednizolón (prednizolón)

Rabeprazol (Rabeprazol)

Kyselina risedronová

Rituximab (Rituximab)

Torasemid (torasemid)

Famciclovir (Famciclovir)

Flukonazol (Flukonazol)

Kyselina listová

Chlórpyramín (chlórpyramín)

Cyklosporín (Cyklosporín)

Cyklofosfamid (cyklofosfamid)

Ciprofloxacín (Ciprofloxacín)

Enoxaparín sodný (Enoxaparín sodný)

Suspenzia erytrocytov, leukofiltrovaná

Skupiny liekov podľa ATC používané v liečbe

Liečba (ambulantne)

AMBULANCIA (EL - H)

Taktika liečby: len pri absencii indikácií na hospitalizáciu: v ambulantnom štádiu často pokračuje liečba začatá v nemocnici, sledovanie klinických a laboratórnych parametrov s ďalšou korekciou terapie.

Nedrogová liečba:
RežimII. Pri dlhodobej terapii kortikosteroidmi pravidelné cvičenie, eliminácia rizikových faktorov pre náhodnú stratu rovnováhy, pády (C), odvykanie od fajčenia. V AIHA s chladovými protilátkami sa vyhýbajte hypotermii.
Diéta: na prevenciu glukokortikoidnej osteoporózy dostatočný príjem vápnika a vitamínu D, obmedzenie konzumácie alkoholu (D).

Lekárske ošetrenie:

prednizolón;

Rituximab koncentrát na infúzny roztok 100 mg;
· Cyklosporín;
amlodipín;
lisinopril;
atenolol;
· torasemid;
· kyselina listová;
alendronát;
risedronát;
zolendronát;
alfakalcidol;
· uhličitan vápenatý;
paracetamol;
chlórpyramín;
omeprazol;
enoxaparín;
nadroparin;
amoxicilín/kyselina klavulanová;
levofloxacín;
roztok chloridu sodného.

Liečba AIHA v súčasnosti nie je založená len na retrospektívnych a niekoľkých prospektívnych štúdiách bez randomizovaných štúdií a nemá vysokú úroveň dôkazov. Neexistuje ani formálny konsenzus o definícii úplnej alebo čiastočnej remisie. Odporúčania na liečbu AIHA opísané nižšie teda majú úroveň dôkazu D.

Terapia prvej línie.
Glukokortikosteroidy.
Glukokortikosteroidy sú prvou líniou terapie pre pacientov s AIHA s teplými protilátkami. Počiatočná dávka prednizolónu alebo metiprednizolónu 1 mg/kg (perorálne alebo intravenózne). Zvyčajne do 1-3 týždňov od počiatočnej liečby (vykonávanej v nemocnici) sa hladina hematokritu zvýši o viac ako 30% alebo hladina hemoglobínu je viac ako 100 g / l (nie je potrebné normalizovať hladinu hemoglobínu). Ak sa dosiahne terapeutický cieľ, dávka prednizolónu sa zníži na 20-30 mg denne počas niekoľkých týždňov. Ak sa tieto ciele nedosiahnu do konca 3. týždňa, potom sa pripája terapia druhej línie. Zníženie dávky prednizolónu pokračuje v ambulantnom štádiu. Ak sa dosiahne terapeutický účinok, uskutoční sa pomalé zníženie dávky prednizolónu. Znížte dávku prednizolónu, začnite na 5-10 mg počas 2-3 dní a pokračujte, kým denná dávka nedosiahne 20-30 mg. Ďalej sa stiahnutie lieku uskutočňuje oveľa pomalšie - 2,5 mg počas 5-7 dní. Po dosiahnutí dávky pod 10-15 mg sa má rýchlosť vysadenia ďalej spomaliť: 2,5 mg každé 2 týždne, aby sa liek úplne zrušil. Táto taktika zahŕňa trvanie užívania prednizolónu počas 3-4 mesiacov. Sleduje sa hladina hemoglobínu, retikulocytov. Ak v priebehu 3-4 mesiacov pri užívaní prednizolónu v dávke 5 mg denne pretrváva remisia, je potrebné pokúsiť sa liek úplne zrušiť. Túžba rýchlo znížiť dávku od okamihu normalizácie hemoglobínu v dôsledku vedľajších účinkov GC (cushingoid, steroidné vredy, arteriálna hypertenzia, akné s tvorbou pustúl na koži, bakteriálne infekcie, diabetes mellitus, osteoporóza, venózna trombóza ) vždy vedie k relapsu hemolýzy. V skutočnosti pacienti užívajúci nízke dávky kortikosteroidov dlhšie ako 6 mesiacov majú nižšiu mieru relapsov a dlhšie trvanie remisie v porovnaní s pacientmi, ktorí ukončili liečbu pred 6 mesiacmi liečby. Súbežná liečba pri liečbe steroidmi môže zahŕňať bisfosfonáty, vitamín D, vápnik, udržiavaciu liečbu kyselinou listovou. Hladiny glukózy v krvi sa monitorujú a cukrovka sa aktívne lieči, pretože cukrovka je veľkým rizikovým faktorom smrti v dôsledku infekcie. Je potrebné posúdiť riziko pľúcnej embólie, najmä u pacientov s AIHA a lupus antikoagulantom alebo recidívou AIHA po splenektómii 38.

Liečba 1. líniou kortikosteroidov je účinná u 70 – 85 % pacientov; väčšina pacientov však vyžaduje udržiavaciu liečbu kortikosteroidmi na udržanie hladín hemoglobínu v rozmedzí 90 – 100 g/l, u 50 % postačuje dávka 15 mg/deň alebo menej a približne 20 – 30 % pacientov vyžaduje vyššie dávky prednizónu. Predpokladá sa, že monoterapia GCS je účinná u menej ako 20 % pacientov. U pacientok s rezistenciou na liečbu prvej línie by sa mala prehodnotiť možnosť sekundárnej AIHA, pretože AIHA s teplými aglutinínmi spojenými s malígnymi nádormi, UC, teratómom vaječníkov alebo IgM je často refraktérna na steroidy.

Terapia druhej línie.
Splenektómia.
Splenektómia zvyšuje riziko závažných infekcií spojených so Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae. Pacientom sa 2 až 4 týždne pred splenektómiou podá polyvalentná pneumokoková, meningokoková, kapsulárna polysacharidová (PRP) vakcína proti tetanovému toxoidu (TT) proti Haemophilus influenzae typu b. U pacientov, ktorí dostávali rituximab v posledných 6 mesiacoch, nemusí byť očkovanie účinné. Po operácii tromboprofylaxia nízkymi dávkami nízkomolekulárnych heparínov; postupné zrušenie GCS podľa schémy opísanej vyššie, vakcína proti pneumokokom každých 5 rokov. Pacienti po splenektómii majú byť informovaní o riziku infekcií a potrebe akejkoľvek horúčkovej príhody užívať antibiotiká zo skupiny penicilínov alebo respiračných fluorochinolónov (levofloxacín); mali by byť tiež informovaní o riziku venózneho tromboembolizmu.

Rituximab.


odmietnutie splenektómie;
pokročilého veku s vysokým rizikom komplikácií prvej a druhej línie terapie
kontraindikácie splenektómie, vysoké riziko venózneho tromboembolizmu.


aktívna hepatitída B a C;

Štandardný režim - 375 mg/m2 v dňoch 1, 8, 15 a 22. Pacienti liečení glukokortikoidmi pred začatím liečby rituximabom majú pokračovať v liečbe glukokortikosteroidmi až do prvých príznakov odpovede na rituximab.

Efektívnosť b Rituximab v štandardnej dávke pre AIHA s teplými protilátkami: celková odpoveď 83 – 87 %, úplná odpoveď 54 – 60, prežívanie bez ochorenia u 72 % po 1 roku a 56 % po 2 rokoch.
Čas odozvy sa pohybuje od 1 mesiaca u 87,5 % do 3 mesiacov u 12,5 %. Pri druhom cykle môže byť účinnosť rituximabu vyššia v porovnaní s prvým cyklom. Odpoveď na liečbu sa pozoruje v mono režime alebo v kombinácii s kortikosteroidmi, imunosupresívami a interferónom-α a nezávisí od primárnej liečby.

Toxicita terapie: Liek má dobrý bezpečnostný profil. Veľmi zriedkavo, zvyčajne po prvej infúzii, horúčka, zimnica, vyrážka alebo bolesť hrdla. Závažnejšie reakcie zahŕňajú sérovú chorobu a (veľmi zriedkavo) bronchospazmus, anafylaktický šok, pľúcnu embóliu, trombózu retinálnej artérie, infekcie (epizódy infekcie približne 7 %) a rozvoj fulminantnej hepatitídy v dôsledku reaktivácie hepatitídy B. V zriedkavých prípadoch progresívna multifokálna leukoencefalopatia.
Rituximab v nízkej dávke (100 mg/týždeň počas 4 týždňov) ako liečba prvej alebo druhej línie vedie k celkovej miere odpovede 89 % (miera úplnej odpovede 67 %) a obdobie bez relapsu 36 mesiacov u 68 %. Približne 70 % pacientov liečených kortikosteroidmi a rituximabom malo remisiu 36 mesiacov v porovnaní so 45 % pacientov, ktorí dostávali samotné steroidy.

Imunosupresívne lieky.
Hlavným faktorom pri výbere imunosupresíva by mala byť bezpečnosť pacienta, pretože predpokladaná účinnosť všetkých liekov je nízka a liečba môže byť pre pacienta nebezpečnejšia ako liečba ochorenia (tabuľka 2). Pri dlhodobej liečbe sa udržiavacia liečba môže vykonávať ambulantne pod dohľadom odborníka.

Tabuľka 2 - Imunosupresívna liečba AIHA

Droga	Dávkovanie	Efektívnosť	Poznámka
azatioprín	100-150 mg / deň alebo 1-2,5 mg / deň počas dlhého obdobia (4-6 mesiacov). Udržiavacia terapia (25 mg každý druhý deň) môže následne trvať od 4 mesiacov do 5-6 rokov		Ťažkosti s dávkovaním v dôsledku úzkeho terapeutického okna, precitlivenosť v dôsledku genetických rozdielov alebo interakcie s inými liekmi. Zriedkavo sa prejavuje: slabosť, potenie, zvýšené transaminázy, ťažká neutropénia s infekciou, pankreatitída.
cyklofosfamid	100 mg/deň	Odpoveď menej ako 1/3 pacientov	Pri dlhodobej liečbe má výrazný mutagénny potenciál
Cyklosporín A		Existujú obmedzené dôkazy o účinnosti u ¾ pacientov s AIHA s teplými protilátkami a život ohrozujúcou refraktérnou hemolýzou 48 Kombinácia cyklosporínu, prednizolónu a danazolu poskytla úplnú odpoveď u 89 % v porovnaní s 58 % pacientov liečených prednizolónom a danazolom.	zvýšenie sérového kreatinínu, hypertenzia, únava, parestézia, gingiválna hyperplázia, myalgia, dyspepsia, hypertrichóza, tremor
mykofenolát mofetil	Počiatočná dávka 500 mg/deň, zvýšená na 1000 mg/deň od 2 do 13 mesiacov	Obmedzené údaje o použití u pacientov s refraktérnou AIHA s teplými protilátkami. Bol úspešne použitý v kombinácii s rituximabom na refraktérnu AIHA po HSCT	bolesť hlavy, chrbta, nadúvanie, anorexia, nevoľnosť

Algoritmus akcií v núdzových situáciách:
pri podozrení na hemolytickú krízu (horúčka, bledosť, zožltnutie kože, stmavnutie moču, splenomegália, kardiovaskulárna insuficiencia, anemický šok, anemická kóma) - privolať záchranný tím na urgentný transport pacienta na hematologické oddelenie alebo jednotku intenzívnej starostlivosti v závislosti od závažnosti stavu;
monitorovanie vitálnych funkcií: frekvencia a charakter dýchania, frekvencia a rytmus pulzu, systolický a diastolický krvný tlak, množstvo a farba moču;
Pri príznakoch narušenia vitálnych funkcií (akútne zlyhanie srdca, príznaky šoku, zlyhanie obličiek) - urgentná starostlivosť: zabezpečenie žilového vstupu, infúzie koloidných liekov, pri podozrení na intravaskulárnu hemolýzu - prevencia zlyhania obličiek (furosemid), okysličenie kyslíkom .

· konzultácia lekára o RTG endovaskulárnej diagnostike a liečbe - inštalácia centrálneho venózneho katétra z periférneho prístupu (PICC);
konzultácia s hepatológom - na diagnostiku a liečbu vírusovej hepatitídy;
konzultácia s gynekológom - počas tehotenstva, metrorágie, menorágie, konzultácie pri predpisovaní kombinovaných perorálnych kontraceptív;
konzultácia dermatovenerológa - pri kožnom syndróme;
konzultácia s odborníkom na infekčné choroby - v prípade podozrenia na vírusové infekcie;
konzultácia s kardiológom - v prípade nekontrolovanej hypertenzie, chronického srdcového zlyhania, srdcovej arytmie a porúch vedenia;
konzultácia neuropatológa - v prípade akútnej cerebrovaskulárnej príhody, meningitídy, encefalitídy, neuroleukémie;
konzultácia neurochirurga - v prípade akútnej cerebrovaskulárnej príhody, syndrómu dislokácie;
konzultácia s nefrológom (eferentológom) - v prípade renálnej insuficiencie;
konzultácia s onkológom - v prípade podozrenia na solídne nádory;
· konzultácia otorinolaryngológa – na diagnostiku a liečbu zápalových ochorení vedľajších nosových dutín a stredného ucha;
konzultácia s oftalmológom - pri poruchách zraku, zápalových ochoreniach oka a príveskov;
konzultácia s proktológom - s análnou trhlinou, paraproktitídou;
konzultácia s psychiatrom - v prípade psychóz;
· konzultácia psychológa – pri depresii, anorexii a pod.;
konzultácia s resuscitátorom - pri liečbe ťažkej sepsy, septického šoku, syndrómu akútneho poškodenia pľúc pri syndróme diferenciácie a terminálnych stavoch, inštalácia centrálnych venóznych katétrov.
konzultácia s reumatológom - so SLE;
konzultácia s hrudným chirurgom - s exsudatívnou pleurézou, pneumotoraxom, zygomykózou pľúc;
konzultácia transfuziológa - na výber transfúznych médií pri pozitívnom nepriamom antiglobulínovom teste, zlyhaní transfúzie, akútnej masívnej hemolýze;
konzultácia s urológom - v prípade infekčných a zápalových ochorení močového systému;
konzultácia ftiziatra - v prípade podozrenia na tuberkulózu;
konzultácia s chirurgom - v prípade chirurgických komplikácií (infekčné, hemoragické);
konzultácia maxilofaciálneho chirurga - pri infekčných a zápalových ochoreniach dentoalveolárneho systému.

Preventívne opatrenia:
Pri sekundárnej AIHA adekvátna liečba základného ochorenia;
· v prípade AIHA s protilátkami proti chladu – vyvarujte sa podchladeniu.

Monitorovanie pacienta:
Na sledovanie účinnosti liečby v ambulancii sa zaznamenáva: celkový stav pacienta, ukazovatele celkového krvného testu vrátane retikulocytov a krvných doštičiek, biochemické parametre - hladina bilirubínu, LDH, stanovenie enzýmového imunoglobulínu množstvo imunoglobulínov na membráne erytrocytov, priamy Coombsov test.

Individuálna kontrolná karta pacienta

Kategória pacienta	Kompletný krvný obraz vrátane retikulocytov	Biochemická analýza (bilirubín s frakciami, LDH)	Priamy Coombsov test	ELISA stanovenie množstva imunoglobulínov na membráne erytrocytov	Konzultácia s hematológom
Konzervatívna liečba	Po dosiahnutí remisie - 1 krát za mesiac;	Počas liečby - najmenej 1 krát za 10 dní; Po dosiahnutí remisie -1 krát za 2 mesiace;	1 krát za 3-6 mesiacov	1 krát za 2 mesiace	D registrácia a pozorovanie u hematológa v mieste bydliska 5 rokov.

Ukazovatele účinnosti liečby :
Kritériá odozvy
· Kritériá remisie: úplné obnovenie parametrov hemogramu (hemoglobín > 120 g/l, retikulocyty< 20%), уровня непрямого билирубина и активности ЛДГ продолжительностью не менее 2 месяцев.
· Kritériá čiastočnej remisie: hemoglobín> 100 g / l, retikulocyty menej ako dve normy, hladina nepriameho bilirubínu je 25 μmol / l a nižšia najmenej 2 mesiace.
· Neschopnosť reagovať na terapiu zistiť s miernou pozitívnou dynamikou alebo odozvou trvajúcou menej ako 1 mesiac.

Liečba (nemocnica)

LIEČBA NA STACIONÁRNEJ ÚROVNI

Taktika liečby (UD-B): pacienti sú hospitalizovaní na hematologickom oddelení, v prípade porušenia vitálnych funkcií - na jednotke intenzívnej starostlivosti.

Nemedikamentózna liečba: diéta s prihliadnutím na komorbiditu, režim - II.

Lekárske ošetrenie:

1. línia terapie.

Glukokortikosteroidy.
Glukokortikosteroidy sú prvou líniou terapie pre pacientov s AIHA s teplými protilátkami. Kortikosteroidy, zvyčajne prednizolón, sa podávajú v počiatočnej dávke 1 mg/kg denne (50–80 mg/deň) počas 1 až 3 týždňov, kým sa hematokrit nezvýši o viac ako 30 % alebo kým sa hemoglobín nezvýši o viac ako 100 g/l. Ak sa tento cieľ nedosiahne do 3 týždňov, má sa začať druhá línia liečby, pretože liečba kortikosteroidmi sa považuje za neúčinnú. Zvýšenie dávky prednizolónu na 2 mg/kg/deň (90–160 mg/deň) nezlepšuje výsledky liečby, čo vedie k rýchlemu rozvoju charakteristických závažných komplikácií. Ak sa dosiahne terapeutický cieľ, dávka prednizolónu sa zníži na 20-30 mg denne. Znížte dávku prednizolónu, začnite na 5-10 mg počas 2-3 dní a pokračujte, kým denná dávka nedosiahne 20-30 mg. Ďalej sa stiahnutie lieku uskutočňuje oveľa pomalšie - 2,5 mg počas 5-7 dní. Po dosiahnutí dávky pod 10-15 mg sa má rýchlosť vysadenia ďalej spomaliť: 2,5 mg každé 2 týždne, aby sa liek úplne zrušil. Táto taktika zahŕňa trvanie užívania prednizolónu počas 3-4 mesiacov. Sleduje sa hladina hemoglobínu, retikulocytov. Ak v priebehu 3-4 mesiacov pri užívaní prednizolónu v dávke 5 mg denne pretrváva remisia, je potrebné pokúsiť sa liek úplne zrušiť. Túžba rýchlo znížiť dávku od okamihu normalizácie hemoglobínu v dôsledku vedľajších účinkov GC (cushingoid, steroidné vredy, arteriálna hypertenzia, akné s tvorbou pustúl na koži, bakteriálne infekcie, diabetes mellitus, osteoporóza, venózna trombóza ) vždy vedie k relapsu hemolýzy. V skutočnosti pacienti užívajúci nízke dávky kortikosteroidov dlhšie ako 6 mesiacov majú nižšiu mieru relapsov a dlhšie trvanie remisie v porovnaní s pacientmi, ktorí ukončili liečbu pred 6 mesiacmi liečby.
Alternatívou k dlhodobému užívaniu kortikosteroidov (do 3-4 mesiacov) sú krátke kúry (do 3 týždňov) kúry, po ktorých nasleduje prechod na druhú líniu terapie.

Všetci pacienti na steroidnej liečbe by mali dostávať udržiavaciu liečbu bisfosfonátmi, vitamínom D, vápnikom a kyselinou listovou. Hladiny glukózy v krvi sa monitorujú a cukrovka sa aktívne lieči, pretože cukrovka je veľkým rizikovým faktorom smrti v dôsledku infekcie. Je potrebné posúdiť riziko pľúcnej embólie, najmä u pacientov s AIHA a lupus antikoagulantom alebo recidívou AIHA po splenektómii.
Pacienti s obzvlášť rýchlou hemolýzou a veľmi ťažkou anémiou alebo komplexnými prípadmi (Evansov syndróm) sú liečení metylprednizolónom v dávke 100-200 mg/deň počas 10-14 dní alebo 250-1000 mg/deň počas 1-3 dní. Terapia vysokými dávkami kortikosteroidov je v literatúre prezentovaná najmä formou popisu klinických prípadov. 19.20 hod

Liečba 1. líniou kortikosteroidov je účinná u 70 – 85 % pacientov; väčšina pacientov však vyžaduje udržiavaciu liečbu kortikosteroidmi na udržanie hladín hemoglobínu v rozmedzí 90 – 100 g/l, u 50 % postačuje dávka 15 mg/deň alebo menej a približne 20 – 30 % pacientov vyžaduje vyššie dávky prednizónu. Predpokladá sa, že monoterapia GCS je účinná u menej ako 20 % pacientov. U pacientok s rezistenciou na liečbu prvej línie by sa mala prehodnotiť možnosť sekundárnej AIHA, pretože AIHA s teplými aglutinínmi spojenými s malígnymi nádormi, UC, teratómom vaječníkov alebo IgM je často refraktérna na steroidy.

Terapia druhej línie
Pri voľbe terapie druhej línie je viacero možností a pri výbere každej z nich je potrebné v každom prípade zvážiť pomer benefit/riziko (obr. 2).

Splenektómia.
Splenektómia sa vo všeobecnosti považuje za najúčinnejšiu a najvhodnejšiu terapiu 2. línie pre teplú protilátku AIHA.

Indikácie pre splenektómiu:
Refraktérnosť alebo intolerancia na kortikosteroidy;
Potreba kontinuálnej udržiavacej liečby prednizolónom v dávke vyššej ako 10 mg / deň;
Časté recidívy.
Výhodou splenektómie je skôr vysoká účinnosť s čiastočnou alebo úplnou remisiou dosiahnutou u 2/3 pacientov (38-82 %, berúc do úvahy sekundárne formy AIHA, u ktorých je odpoveď nižšia ako pri idiopatickej AIHA), významný počet pacientov pacienti zostávajú v remisii bez potreby lekárskeho zásahu 2 roky alebo dlhšie; možnosť zotavenia je približne 20 %.
Po splenektómii pacienti s pretrvávajúcou alebo rekurentnou hemolýzou často vyžadujú nižšie dávky kortikosteroidov ako pred splenektómiou.

Nevýhody splenektómie:
Nedostatok spoľahlivých prediktorov výsledku splenektómie;
Riziko chirurgických komplikácií (TELA, intraabdominálne krvácanie, abdominálny absces, hematóm) - 0,5-1,6% pri laparoskopickej splenektómii a 6% pri konvenčnej splenektómii);
· Riziko nákazy je 3,3-5% (najnebezpečnejšia je pneumokoková septikémia) s úmrtnosťou do 50%.
Splenektómia zvyšuje riziko závažných infekcií spojených so Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae. Pacientom sa 2 až 4 týždne pred splenektómiou podá polyvalentná pneumokoková, meningokoková, kapsulárna polysacharidová (PRP) vakcína proti tetanovému toxoidu (TT) proti Haemophilus influenzae typu b. U pacientov, ktorí dostávali rituximab v posledných 6 mesiacoch, nemusí byť očkovanie účinné.

Po operácii tromboprofylaxia nízkymi dávkami nízkomolekulárnych heparínov; postupné zrušenie GCS podľa schémy opísanej vyššie, vakcína proti pneumokokom každých 5 rokov. Pacienti po splenektómii majú byť informovaní o riziku infekcií a potrebe akejkoľvek horúčkovej príhody užívať antibiotiká zo skupiny penicilínov alebo respiračných fluorochinolónov (levofloxacín); mali by byť tiež informovaní o riziku venózneho tromboembolizmu.

Obrázok 2. Algoritmus na liečbu steroid-refraktérnychWAIHA.

Rituximab.
Indikácie pre vymenovanie rituximabu:
rezistentné formy AIHA s narastajúcim počtom rôznych komplikácií;
odmietnutie splenektómie;
pokročilý vek s vysokým rizikom komplikácií prvej a druhej línie terapie;
Kontraindikácie splenektómie (masívna obezita, technické problémy), vysoké riziko venóznej tromboembólie.

Kontraindikácie pri vymenovaní rituximabu:
neznášanlivosť liekov;
aktívna hepatitída B a C;
akútna vírusová alebo bakteriálna infekcia.

liečba"Posledný možnosť“ (Terapia zúfalstva)
Vysoká dávka cyklofosfamidu (50 mg/kg/deň počas 4 dní) sprevádzaná faktorom stimulujúcim kolónie bola účinná u 5 z 8 pacientov s vysoko refraktérnou teplou protilátkou AIHA.
Alemtuzumab preukázal účinnosť pri liečbe malých skupín pacientov s refraktérnou AIHA, avšak pre svoju vysokú toxicitu sa považuje za „poslednú možnosť“ pri liečbe závažnej idiopatickej AIHA, ktorá je refraktérna na všetky predchádzajúce možnosti liečby.
Transplantácia hematopoetických kmeňových buniek. Informácie o použití HSCT pri AIHA s teplými protilátkami sú obmedzené na jednotlivé prípady alebo malé skupiny, hlavne pri Evansovom syndróme s úplnou remisiou približne 60 % pri alogénnej a 50 % pri autológnej BMT.

podporná terapia.
Pacienti s AIHA môžu často vyžadovať balené transfúzie červených krviniek na udržanie klinicky prijateľných hladín hemoglobínu, aspoň kým nebude účinná špecifická liečba. Rozhodnutie o vykonaní transfúzie závisí nielen od hladiny hemoglobínu, ale vo väčšej miere od klinického stavu pacienta a komorbidity (najmä ischemickej choroby srdca, ťažkého ochorenia pľúc), ich exacerbácie, rýchlosti rozvoja anémie, prítomnosť hemoglobinúrie alebo hemoglobinémie a iné prejavy závažnej hemolýzy Transfúzia červených krviniek by sa nemala odoprieť v kritickej klinickej situácii, dokonca ani v prípadoch, keď sa zistí nedostatok individuálnej kompatibility, pretože teplé autoprotilátky sú často panreaktívne. Rh-kompatibilné zložky obsahujúce erytrocyty prvej krvnej skupiny Rh-kompatibilné môžu byť bezpečne predpísané v núdzových prípadoch, ak sú aloprotilátky (vyskytujúce sa u 12-40 % pacientov s AIHA) odôvodnene vylúčené na základe predchádzajúcej transfúznej anamnézy a/alebo pôrodnícka anamnéza (ženy, ktoré nie sú tehotné a/alebo predchádzajúce transfúzie a muži bez anamnézy transfúzií). U ostatných pacientov sa vykonáva rozšírená fenotypizácia s určením podskupín Rh (C,c,E,e), Kell, Kidd a S/s pomocou monoklonálnych protilátok IgM a výberom kompatibilnej hmoty červených krviniek na transfúziu. Vo výnimočných prípadoch sa na stanovenie aloprotilátok používajú metódy tepelnej autoadsorpcie alebo alogénnej adsorpcie. V každom prípade sa musí vykonať biologický test.

Algoritmus na liečbu AIHA teplými protilátkami je znázornený na obrázku 3.
Obrázok 3. Algoritmus na liečbu AIHA teplými protilátkami u dospelých




Liečba sekundárnej AIHA.
AIHA s teplými protilátkami pri SLE.
Preferovanou terapiou prvej línie sú steroidy, poradie podávania je podobné ako pri primárnej AIHA (tabuľka 3).

Tabuľka 3 - Liečba sekundárnej AIHA

choroba alebo stav	1 riadok	2 riadok	po riadku 2	Posledná možnosť Posledná možnosť alebo terapia zúfalstva
Primárna AIHA	Steroidy	splenektómia, rituximab	Azatioprín, mykofenolátmofetil, cyklosporín, cyklofosfamid	Vysoká dávka cyklofosfamidu, alemtuzumabu
B- a T-bunkové non-Hodgkinove lymfómy	Steroidy	Chemoterapia Rituximab (splenektómia pre lymfóm z buniek marginálnej zóny sleziny)
Hodgkinov lymfóm	Steroidy	Chemoterapia
solídne nádory	Steroidy, chirurgická liečba
Dermoidná cysta vaječníkov	Ovariektómia
SLE	Steroidy	azatioprín	Mofetil mykofenolát	Rituximab, autológna transplantácia kostnej drene
nešpecifická ulcerózna kolitída	Steroidy	azatioprín		Celková kolektómia
bežná variabilná imunodeficiencia	Steroidy, imunoglobulín G	Splenektómia
Autoimunitné lymfoproliferatívne ochorenia	Steroidy	mykofenolát mofetil	Sirolimus
Alogénna TČM	Steroidy	Rituximab	Splenektómia, infúzia T-lymfocytov
Transplantácia orgánu (pankreas)*	Zrušenie imunosupresívnej liečby, steroidov	Splenektómia
Interferón alfa	Zrušenie interferónu	Steroidy
Primárne ochorenie studených aglutinínov	Ochrana proti chladu	Rituximab, chlorambucil		Eculizumab, bortezomib
Paroxyzmálna studená hemoglobinúria	Podporná starostlivosť	Rituximab

Liekmi vyvolaná AIHA s teplými protilátkami. V súčasnosti sú najvýznamnejšími liekmi indukovanými AIHA tie, ktoré sú indukované liekmi CLL, najmä fludarabínom. AIHA sa môže vyvinúť počas alebo po užívaní liekov. Fludarabínom vyvolaná AIHA môže byť život ohrozujúca. AIHA reaguje na steroidy, ale iba ½ pacientov je v remisii. Ďalšie významné prípady AIHA s teplými protilátkami sú spojené s terapiou interferónom-α, najmä pri liečbe hepatitídy C. Títo pacienti sa zvyčajne vyliečia po vysadení interferónu.

Manažment tehotenstva v AIHA. Kombinácia tehotenstva a autoimunitnej hemolytickej anémie je zriedkavá. Často hrozí prerušenie tehotenstva. Umelé prerušenie tehotenstva u väčšiny žien nie je indikované. Choroba počas tehotenstva u mnohých žien sa vyskytuje s ťažkými hemolytickými krízami a progresívnou anémiou. Existujú pozorovania opakujúcej sa autoimunitnej hemolytickej anémie s každým novým tehotenstvom. V takýchto prípadoch sa odporúča potrat a antikoncepcia. Uprednostňuje sa konzervatívny manažment pôrodu. Glukokortikoidy sú hlavnou liečbou autoimunitnej hemolytickej anémie. Pri exacerbácii ochorenia je potrebná veľká dávka prednizolónu - 1-2 mg / kg denne. Maximálna dávka u tehotných žien je neprijateľná, dokonca 70-80 mg / deň sa má podávať krátkodobo, berúc do úvahy záujmy plodu. Účinok liečby a možnosť zníženia dávky sa posudzuje podľa zastavenia poklesu hemoglobínu, zníženia teploty a zníženia slabosti. Dávka prednizolónu sa znižuje postupne, pomaly. Mimo krízy môže byť dávka oveľa menšia: 20-30 mg / deň. Udržiavacia dávka počas tehotenstva môže byť znížená na 10-15 mg/deň, ale má sa užívať počas tehotenstva.
Pri ťažkých exacerbáciách ochorenia je často potrebná transfúzna liečba. Krvné transfúzie by sa však mali predpisovať len zo zdravotných dôvodov (silná dýchavičnosť, šok, rýchly pokles hemoglobínu na 30-40 g/l). Hmotnosť erytrocytov sa vyberie podľa nepriameho Coombsovho testu. Transfúzia červených krviniek nie je metódou liečby autoimunitnej hemolytickej anémie, je to nevyhnutné opatrenie.

Pri nedostatočne účinnej medikamentóznej liečbe autoimunitnej hemolytickej anémie sa splenektómia používa na odstránenie hlavného zdroja tvorby protilátok. Splenektómia je v tomto prípade menej účinná ako pri vrodenej hemolytickej anémii.

Pri sekundárnej AIHA manažment tehotenstva a prognóza do značnej miery závisia od základného ochorenia.

Zoznam základných liekov:

Glukokortikosteroidy (liečba prvej línie pre AIHA s teplými protilátkami):
metylprednizolón, tableta, 16 mg;
· metylprednizolón, injekcia, 250 mg;
Prednison, injekcia 30 mg/ml 1 ml;
prednizolón, tableta, 5 mg;

Monoklonálne protilátky (liečba druhej línie):
rituximab;

Antisekrečné lieky (sprievodná liečba pri liečbe glukokortikosteroidmi):
omeprazol;
rabeprazol;

Imunosupresíva (liečba druhej línie):
azatioprín;
· Cyklofosfamid;
mykofenolát mofetil;
· Cyklosporín.

Zoznam doplnkových liekov

Monoklonálne protilátky (terapia tretej línie, „záchranná“ terapia):
alemtuzumab;

Vakcíny:
· Polyvalentná pneumokoková vakcína.

Nesteroidné protizápalové lieky:
paracetamol;
· Ketoprofén, injekčný roztok 100 mg/2 ml.

Antihistaminiká:
· Chlorapyramín.

Antibakteriálne a antifungálne lieky:
cefalosporíny 4. generácie;
· amikacín;
ciprofloxacín;
levofloxacín;
· Meropenem;
imipeném;
flukonazol.

Antivírusové lieky:
acyklovir, krém na vonkajšie použitie;
acyklovir, tableta, 400 mg;
acyklovir, prášok na infúzny roztok;
valaciklovir;
alganciklovir;
ganciklovir;
famciklovir.

Riešenia používané na nápravu porušení rovnováhy vody, elektrolytov a acidobázickej rovnováhy:
· voda na injekciu, injekčný roztok 5 ml;
· dextróza, infúzny roztok 5% 250ml;
· dextróza, infúzny roztok 5% 500ml;
· chlorid draselný, roztok na intravenózne podanie 40 mg/ml, 10 ml;
Manitol, injekcia 15 % -200,0;
· chlorid sodný, infúzny roztok 0,9% 500ml;
Chlorid sodný, infúzny roztok 0,9% 250 ml.

Antihypertenzíva:
amlodipín;
lisinopril;
nebivolol;
kaptopril.

Spazmolytiká:
· Drotaverín.

Vazopresory:
dopamín.

Antianemiká:
· Kyselina listová.

Krvné zložky:
· Leukofiltrovaná hmota erytrocytov.

Porovnávacia tabuľka liekov:
Zoznam liekov na ambulantnej a lôžkovej úrovni

№	Droga	Dávkovanie	Trvanie aplikácie	úroveň dôkazy
Glukokortikosteroidy
1	Prednizolón	predpísaná v počiatočnej dávke - 1 mg / kg denne (50 - 80 mg / deň) počas 1 - 3 týždňov, kým sa nezvýši hematokrit o viac ako 30% alebo hemoglobín o viac ako 100 g / l. Ak sa tento cieľ nedosiahne do 3 týždňov, má sa začať druhá línia liečby, pretože liečba kortikosteroidmi sa považuje za neúčinnú. Zvýšenie dávky prednizolónu na 2 mg/kg/deň (90–160 mg/deň) nezlepšuje výsledky liečby, čo vedie k rýchlemu rozvoju charakteristických závažných komplikácií. Ak sa dosiahne terapeutický cieľ, dávka prednizolónu sa zníži na 20-30 mg denne. Znížte dávku prednizolónu, začnite na 5-10 mg počas 2-3 dní a pokračujte, kým denná dávka nedosiahne 20-30 mg. Ďalej sa stiahnutie lieku uskutočňuje oveľa pomalšie - 2,5 mg počas 5-7 dní. Po dosiahnutí dávky pod 10-15 mg sa má rýchlosť vysadenia ďalej spomaliť: 2,5 mg každé 2 týždne, aby sa liek úplne zrušil. Táto taktika zahŕňa trvanie užívania prednizolónu počas 3-4 mesiacov. Sleduje sa hladina hemoglobínu, retikulocytov. Ak v priebehu 3-4 mesiacov pri užívaní prednizolónu v dávke 5 mg denne pretrváva remisia, je potrebné pokúsiť sa liek úplne zrušiť.	Variabilné. Až 3-4 mesiace alebo viac pri nízkych dávkach	D
2	metylprednizolón	Podobne ako prednizón. Môže sa použiť aj na pulznú terapiu v dávkach 150-1000 mg intravenózne počas 1-3 dní	Podobne ako prednizolón	D
Monoklonálne protilátky
3	Rituximab	375 mg/m2 IV	v dňoch 1, 8, 15 a 22	D
4	alemtuzumab	Intravenózne počas najmenej 2 hodín, 3 mg na 1. deň, 10 mg na 2. deň a 30 mg na 3. deň za predpokladu, že každá dávka je dobre tolerovaná. V budúcnosti je odporúčaná dávka na použitie 30 mg denne 3-krát týždenne. za jeden deň.	Maximálna dĺžka liečby je 12 týždňov.	D
Imunosupresíva
5	azatioprín	100–150 mg/deň alebo 1–2,5 mg/deň dlhodobo	4-6 mesiacov Udržiavacia terapia (25 mg každý druhý deň) môže následne trvať od 4 mesiacov do 5-6 rokov	D
6	cyklofosfamid	100 mg/deň	Dlhodobo pod kontrolou KLA, OAM do celkovej dávky 3-4g	D
7	Cyklosporín A	5 mg/kg/deň počas 6 dní, potom až do 3 mg/kg/deň (hladiny cyklosporínu v krvi v rozmedzí 200-400 pg/ml)	Dlhodobo pod kontrolou koncentrácie liečiva	D
8	mykofenolát mofetil	Počiatočná dávka 500 mg/deň, zvýšená na 1000 mg/deň	od 2 do 13 mesiacov	D

Iné typy liečby: splenektómia (liečba druhej línie).

Indikácie pre odborné poradenstvo: pozri ambulantnú úroveň.

Indikácie pre prevoz na jednotku intenzívnej starostlivosti a resuscitáciu:
príznaky dysfunkcie orgánov;
Porušenie životných funkcií, ktoré sú priamou hrozbou pre život pacienta.

Ukazovatele účinnosti liečby: pozri ambulantnú úroveň.

Ďalšie riadenie- výpis z nemocnice s odporúčaniami na ďalšiu liečbu v mieste bydliska pod dohľadom hematológa a iných odborníkov (pri výskyte sekundárnej AIHA, sprievodných ochorení).

Hospitalizácia

Informácie

Pramene a literatúra

1. Zápisnice zo zasadnutí Spoločnej komisie pre kvalitu zdravotníckych služieb MHSD RK, 2016
   1. 1) Klinické usmernenia pre diagnostiku a liečbu autoimunitnej hemolytickej anémie / vyd. V.G. Savčenková, 2014.-26 s. 2) Hill Q., Stamps R., Massey E. a kol. Guidelines on the management of drug-ducted imúnne a sekundárne autoimunitné, hemolytické anémie, 2012. 3) Lechner K, Jager U. How I treatment autoimmune hemolytic anemias in adult. Krv. 2010;16:1831–8. 4) Dussadee K, Taka O, Thedsawad A, Wanachiwanawin W. Výskyt a rizikové faktory relapsov pri idiopatickej autoimunitnej hemolytickej anémii. J Med Associate Thai. 2010;93 (Suppl 1):S165–S170. 5) Lechner K, Jager U. Ako liečim autoimunitné hemolytické anémie u dospelých. Krv. 2010;16:1831–8. 6) Dierickx D, Verhoef G, Van Hoof A, Mineur P, Roest A, Triffet A a kol. Rituximab pri autoimunitnej hemolytickej anémii a imunitnej trombocytopenickej purpure: belgická retrospektívna multicentrická štúdia. J Intern Med. 2009;266:484–91. 7) Maung SW, Leahy M, O'Leary HM, Khan I, Cahill MR, Gilligan O a kol. Multicentrická retrospektívna štúdia použitia rituximabu pri liečbe recidivujúcej alebo rezistentnej teplej hemolytickej anémie. Br J Haematol. 2013;163:118–22. 8) Narat S, Gandla J, Hoffbrand AV, Hughes RG, Mehta AB. Rituximab v liečbe refraktérnych autoimunitných cytopénií u dospelých. hematologická. 2005;90:1273–4. 9) Zanella A. a kol. Liečba autoimunitných hemolytických anémie, Haematologica, október 2014 99: 1547-1554. 10) Peñalver FJ, Alvarez-Larrán A, Díez-Martin JL, Gallur L, Jarque I, Caballero D a kol. Rituximab je účinnou a bezpečnou terapeutickou alternatívou u dospelých s refraktérnou a ťažkou autoimunitnou hemolytickou anémiou. Ann Hematol. 2010;89:1073–80. 11) O'Connell N, Goodyer M, Gleeson M, Storey L, Williams M, Cotter M a kol. Úspešná liečba rituximabom a mykofenolátmofetilom refraktérnej autoimunitnej hemolytickej anémie po transplantácii hematopoetických kmeňových buniek pre dyskeratózu vrodenú v dôsledku mutácie TINF2. Pediatrická transplantácia. 2014;18(1):E22–24. 12) Dussadee K, Taka O, Thedsawad A, Wanachiwanawin W. . Výskyt a rizikové faktory relapsov pri idiopatickej autoimunitnej hemolytickej anémii. J Med Associate Thai. 2010;93 (Suppl 1):S165–S170. 13) Lechner K, Jager U. Ako liečim autoimunitné hemolytické anémie u dospelých. Krv. 2010;16:1831–8. 14) Murphy S, LoBuglio AF. Lieková terapia autoimunitnej hemolytickej anémie. Semin Hematol. 1976; 15) Gehrs BC, Friedberg RC. Autoimunitná hemolytická anémia. Am J Hematol. 2002;69(4):258-271. 16) Akpek G, McAneny D, 3. Weintraub L. Akpek G, McAneny D, Weintraub L Porovnávacia odpoveď na splenektómiu pri Coombs-pozitívnej autoimunitnej hemolytickej anémii s alebo bez pridruženého ochorenia. Am J Hematol. 1999;61:98–102. 17) Casaccia M, Torelli P, Squarcia S, Sormani MP, Savelli A, Troilo BM a kol. Laparoskopická splenektómia pre hematologické ochorenia: predbežná analýza vykonaná v talianskom registri laparoskopickej chirurgie sleziny (IRLSS). Surg Endosc. 2006;20:1214–20. 18) Bisharat N, Omari H, Lavi I, Raz R. Riziko infekcie a smrti u pacientov po splenektómii. J Infect. 2001;43:182–6. 19) Davidson RN, Wall RA. Prevencia a manažment infekcií u pacientov bez sleziny. Clin Microbiol Infect. 2001;7:657–60. 20) Borthakur G, O'Brien S, Wierda WG a kol. Imunitné anémie u pacientov s chronickou lymfocytovou leukémiou liečených fludarabínom, cyklofosfamidom a rituximabom – výskyt a prediktory. Br J Haematol. 2007;136(6):800-805. 21) Chiao EY, Engels EA, Kramer JR, a kol. Riziko imunitnej trombocytopenickej purpury a autoimunitnej hemolytickej anémie medzi 120 908 americkými veteránmi s infekciou vírusom hepatitídy C. Arch Intern.Med. 2009; 169 (4): 357-363.

Informácie

SKRATKY POUŽITÉ V PROTOKOLE:

BP -	arteriálny tlak
AIGA -	autoimunitná hemolytická anémia
ALT -	alanínaminotransferáza
AST -	alanínaminotransferáza
HIV -	vírus AIDS
GGTP -	gamaglutamyltranspeptidáza
ELISA -	spojený imunosorbentový test
CT -	CT vyšetrenie
LDH -	laktátdehydrogenáza
INR -	medzinárodný normalizovaný pomer
MRI -	Magnetická rezonancia
NHL -	non-Hodgkinove dymfómy
UAC -	všeobecný rozbor krvi
OAM -	všeobecný rozbor moču
UAR -	prevádzkové a anestetické riziko
PNG -	paroxyzmálna nočná hemoglobinúria
PTI -	protrombínový index
KPR -	kardiopulmonálna resuscitácia
SMP -	núdzový
TKM -	transplantácia kostnej drene
TSH -	trombotická trombocytopenická purpura
UHF -	ultravysokofrekvenčné prúdy
UZDG -	ultrazvuková dopplerografia
ultrazvuk -	ultrazvuková procedúra
BH -	rýchlosť dýchania
Tep srdca -	tep srdca
CNS -	centrálny nervový systém
HLL -	chronická lymfocytová leukémia
FGDS -	fibrogastroduodenoscopy
EKG -	elektrokardiografia
MRI -	zobrazovanie pomocou nukleárnej magnetickej rezonancie
CAIHA-	Autoimunitná hemolytická anémia s protilátkami proti chladu
cd-	zhluk diferenciácie
DAT-	Priamy Coombsov test
Hb-	hemoglobínu
Ht -	hematokrit
WAIHA-	Autoimunitná hemolytická anémia s teplými protilátkami

Zoznam vývojárov protokolov s kvalifikačnými údajmi:
1) Turgunova Lyudmila Gennadievna - doktorka lekárskych vied, profesorka Republikánskeho štátneho podniku na REM "Karaganda State Medical University", vedúca Katedry terapeutických disciplín Fakulty nepretržitého profesionálneho rozvoja, hematologička.
2) Pivovarova Irina Alekseevna - MD MBA, predsedníčka mimovládnej organizácie "Kazachstan Society of Hematologists", audítorka LLP "Centrum hematológie".
3) Klodzinsky Anton Anatolyevich - kandidát lekárskych vied, hematológ, Hematologické centrum LLP.
4) Khan Oleg Ramualdovich - asistent Katedry terapie postgraduálneho vzdelávania, hematológ (RSE on REM Research Institute of Cardiology and Internal Diseases).
5) Satbayeva Elmira Maratovna - kandidátka lekárskych vied, RSE na REM "Kazašská národná lekárska univerzita pomenovaná po S.D. Asfendiyarov", vedúca katedry farmakológie.

Indikácia, že neexistuje konflikt záujmov:č.

Zoznam recenzentov:
1) Ramazanova Raigul Mukhambetovna - doktorka lekárskych vied, vedúca kurzu hematológie, JSC "Kazašská lekárska univerzita ďalšieho vzdelávania".

Príloha 1

Zoznam liekov, ktoré môžu spôsobiť autoimunitnú hemolýzu alebo viesť k detekcii protilátok proti erytrocytom

č. p / p	Medzinárodný nechránený názov
1.	acetaminofén
2.	Acyclovir
3.	Amoxicilín
4.	Amfotericín B
5.	Ampicilín
6.	Kyselina acetylsalicylová
7.	Carbimazol
8.	karboplatina
9.	Cefazolin
10.	cefixím
11.	cefotaxím
12.	cefotetán
13.	Cefoxitín
14.	Cefpir
15.	ceftazidím
16.	cefuroxím
17.	Chloramfenikol
18.	Chlórpromazín
19.	Ciprofloxacín
20.	Cisplatina
21.	diklofenak
22.	Etodolac
23.	etambutol
24.	fenoprofén
25.	flukonazol
26.	Hydralazín
27.	Ibuprofen
28.	Imatinib
29.	inzulín
30.	izoniazid
31.	Ofloxacín
32.	Melfalan
33.	Merkaptopurín
34.	metotrexát
35.	naproxén
36.	Norfloxacín
37.	oxaliplatina
38.	Piperacilín
39.	ranitidín
40.	streptokináza
41.	streptomycín
42.	Sulfasalazín
43.	Sulindak
44.	tetracyklín
45.	tikarcilín
46.	Thiopental sodný
47.	Co-trimoxazol
48.	vankomycín
49.	fludarabín
50.	kladribín

Priložené súbory

Pozor!

• Samoliečbou môžete spôsobiť nenapraviteľné poškodenie zdravia.
• Informácie zverejnené na webovej stránke MedElement a v mobilných aplikáciách „MedElement (MedElement)“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Choroby: Príručka terapeuta“ nemôžu a nemali by nahradiť osobnú konzultáciu s lekárom. Ak máte nejaké ochorenia alebo príznaky, ktoré vás trápia, určite kontaktujte zdravotnícke zariadenia.
• Výber liekov a ich dávkovanie treba konzultovať s odborníkom. Len lekár môže predpísať správny liek a jeho dávkovanie s prihliadnutím na chorobu a stav tela pacienta.
• Webová stránka MedElement a mobilné aplikácie „MedElement (MedElement)“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Choroby: Príručka terapeuta“ sú výlučne informačné a referenčné zdroje. Informácie zverejnené na tejto stránke by sa nemali používať na svojvoľnú zmenu lekárskych predpisov.
• Redakcia MedElement nezodpovedá za žiadne škody na zdraví alebo materiálne škody vyplývajúce z používania tejto stránky.