Indikacije za kirurško zdravljenje ishemične bolezni srca. Bypass operacija pri koronarni bolezni - komu se priporoča operacija, vrste bypass operacij, učinek operacije. Kirurško zdravljenje bolezni koronarnih arterij

Operacija koronarne srčne bolezni, ko je ohranjena prehodnost distalnih koronarnih arterij, je koronarna arterijska obvodnica. Operacija se izvaja v pogojih kardiopulmonalnega obvoda. Operativni dostop do srca se izvaja z vzdolžno, mediano sternotomijo. Hkrati s sternotomijo izoliramo in pripravimo venske presadke iz velike vene safene na goleni ali stegnu. Včasih se uporabi segment notranje arterije dojke. Dolžina venskega presadka je odvisna od števila uporabljenih šantov. Izvedite hipotermično perfuzijo (28-30 °C) s hemodilatacijo (hematokrit 25-28 %).

Uporaba farmakološke hladne kardioplegije in drenaže levega prekata omogočata zagotavljanje optimalnih pogojev za uvedbo distalnih anastomoz avtovene s koronarnimi arterijami. Usmerjeno glede na predhodne rentgenske podatke (podatki koronarne angiografije) je ustrezna koronarna arterija izolirana od epikardialne postelje, njena distalna mesta okluzije so ligirana in prekrižana.
S popolno blokado velikih koronarnih arterij lahko operacijo izvedemo brez priključitve aparata srce-pljuča. Preden naredimo anastomozo koronarne arterije z avtoveno, slednjo obrnemo, da zaklopke ne motijo ​​pretoka krvi, konec vene odrežemo pod kotom 45°. Koronarna arterija se odpre vzdolžno distalno od mesta zožitve. Najprej se med šantom in distalnim segmentom prerezane koronarne arterije uporabi anastomoza od konca do konca. Nalaganje te anastomoze je lažje izvesti na posebnem bougieju, ki se izvaja skozi šant v koronarno arterijo.

Nato ascendentno aorto stisnemo stransko, v njeni steni izrežemo ovalno luknjo in izvedemo anastomozo med šantom in aorto s konca na stran. Šant je nameščen pravokotno na vzdolžno os aorte. Anastomozo namestimo z neprekinjenim sukalnim šivom ali pa uporabimo druge metode za oblikovanje anastomoze. Po uporabi vseh distalnih anastomoz šantov s prizadetimi koronarnimi arterijami se prečna objemka odstrani iz ascendentne aorte, obnovi se srčna aktivnost in po pritisku na parietalno ascendentno aorto se izvedejo proksimalne anastomoze. Dve ali tri arterije se lahko ranžirajo hkrati.

Mmarni koronarni obvod. Glavna značilnost tehnike te operacije je, da se notranja torakalna arterija po sternotomiji mobilizira od ustja na levi subklavialni arteriji do diafragme. S posebnim retraktorjem dvignemo rob prsnice, notranjo torakalno arterijo izoliramo skupaj s spremljajočo veno in okoliškim maščobnim tkivom, povežemo in prečkamo stranske veje. Povežite distalni konec arterije nad diafragmo in jo prečkajte. Osrednji konec se nato pripravi za anastomozo. Koronarno arterijo odpremo z linearnim rezom do 5 mm in namestimo anastomozo. Pri popolni okluziji koronarne arterije se lahko anastomoza namesti od konca do konca po prečkanju arterije pod mestom okluzije. Leva notranja mlečna arterija se uporablja za revaskularizacijo ene od vej sistema leve koronarne arterije, desna - za sprednjo interventrikularno ali desno koronarno arterijo.

Angioplastika koronarnih arterij. To je metoda mehanske dilatacije koronarne arterije v območju stenoze s pomočjo posebnega balonskega katetra. Kateter napeljemo vzdolž vodnika in balon namestimo v območje zoženega dela arterije. Seldingerjeva tehnika se uporablja za vodenje katetra skozi femoralno arterijo. Balon se napihne pod pritiskom 4-6 atm., Postopoma razširi stenotično območje. Celoten postopek se izvaja v pogojih heparinizacije pacienta, uporabljajo se antianginalna zdravila in kalcijevi antagonisti. Dilatacija se lahko izvede ob prisotnosti stenoze koronarne arterije z dolžino (0,5-1,5 cm). Vendar pa je med dilatacijo možen razvoj miokardne ishemije, infarkta, motenj ritma do fibrilacije. Zato se dilatacija izvaja le v operacijski dvorani, ko je kardiokirurška ekipa pripravljena na nujno kirurško revaskularizacijo miokarda v primeru tromboze koronarne arterije, odstopa intime in akutnega miokardnega infarkta.

Endovaskularne metode za zdravljenje aritmij, koronarne bolezni (balonska angioplastika, stentiranje), srčnih napak (zapiranje VSD, ASD, PDA), kirurške (koronarni obvod, minikoronarni obvod, korekcija prirojenih srčnih napak, protetika). arterij, aorte se izvajajo v Znanstvenem centru za kardiovaskularno kirurgijo po imenu A.N. Bakulev (Moskva).

Operativna tehnika perkutane arterilizacije koronarne vene. To je edinstvena metoda za ponovno vzpostavitev prekrvavitve srca, ki lahko nadomesti operacijo koronarnega obvoda in reši življenja mnogih ljudi s srčnimi boleznimi. Običajno pride kri v srčno mišico skozi koronarne arterije, ki odstopajo od aorte. Poleg vsake arterije je koronarna vena, po kateri kri teče stran od srčne mišice. Pri bolezni koronarnih arterij se v koronarni arteriji tvorijo obloge, ki blokirajo pretok krvi v srce. V žilah se ne tvorijo obloge. Bistvo te operacije je, da se s pomočjo posebnega katetra ustvari kanal med zoženo arterijo in normalno koronarno veno.

Tehnika izvajanja kirurškega posega. Operacija se izvaja brez anestezije in odpiranja prsnega koša in traja približno 2 uri.Za izvedbo tega posega femoralno arterijo kateteriziramo ali izpostavimo v lokalni infiltracijski anesteziji. Nadalje se kateter z ultrazvočnim senzorjem in posebno iglo vstavi skozi femoralno arterijo v koronarno arterijo, po kateri se prebode stena arterije in sosednja vena.

To odprtino nato razširijo z balonom in vstavijo cevko, ki ustvari kanal med koronarno arterijo in veno. Vena nad kanalom je zamašena. Izguba ene vene resneje ne vpliva na krvni obtok v srcu. Kot rezultat operacije začne kri obiti zoženi del arterije in skozi veno vstopi v prizadeta področja srčne mišice. Izkazalo se je, da se smer pretoka krvi v veni obrne in vena začne delovati kot arterija.

Po tem posegu je bolnik en dan pod nadzorom zdravnikov, nato pa ga lahko odpustijo iz bolnišnice.

Ta metoda bo pomagala več deset tisoč bolnikom, pri katerih zaradi izrazitih sprememb na koronarnih žilah ni mogoče izvesti angioplastike (razširitev zoženega dela arterije s posebnim balonom) in operacije koronarnega obvoda.

1

Ishemična srčna bolezen (IHD) je patološko stanje, za katerega je značilna relativna ali absolutna motnja oskrbe miokarda s krvjo zaradi poškodbe koronarnih arterij. Kirurško zdravljenje koronarne srčne bolezni je eden glavnih pojavov medicine 20. stoletja. V skupini bolnikov z ishemično miokardno disfunkcijo revaskularizacijska operacija vodi do izboljšanja hemodinamskih parametrov: znižanja končnega diastoličnega tlaka v levem prekatu, povečanja srčnega in udarnega volumna ter iztisne frakcije levega prekata. Rezultati večine študij so pokazali, da se znatno izboljšanje ali popolno izginotje angine pektoris opazi pri 75-95% operiranih bolnikov.

srčna ishemija

revaskularizacija miokarda

2. Predavanja o kirurgiji srca in ožilja. Ed. L. A. Bokeria. V 2 zvezkih T. 2. -M. A. N. Bakuleva RAMS, 1999. - 194 str.

3. Mysh G.D., Nepomnyashchikh L.M. Miokardna ishemija in srčna revaskularizacija. - Novosibirsk: Nauka, 1980. - 296s.

4. Vodnik po kardiologiji: Učbenik v 3 zvezkih / Ed. G.I. Storožakova, A.A. Gorbačenkov. - 2008. - 672 str.

5. Kardiovaskularna kirurgija: navodila / V. I. Burakovsky, L. A. Bokeria in drugi; Ed. akad. Akademija medicinskih znanosti ZSSR V. I. Burakovski, prof. L. A. Bokeria.- M .: Medicina, 1989.-752 str.

6. Topografska anatomija in operativna kirurgija: učbenik: v 2 zvezkih. / ur. I.I. Kagan, I.D. Kirpatovski. - M. : GEOTAR-Media, 2012. - V.2 - 576s.

7. Tehnika koronarnega obvoda 3-5 koronarnih arterij srca. // Torakalna kirurgija. / Ed. V. S. Rabotnikova, G. P. Vlasova, E. N. Kazakova, E. N. Kertsman. - 1985.

8. Kirurško zdravljenje insuficience koronarne cirkulacije. // Zbornik vseslovenskega zasedanja Akademije medicinskih znanosti skupaj z medicinskim inštitutom Tomsk; / Ed. D. P. Demikhov. - 1953.

Indikacije za operacijo revaskularizacije miokarda, kot tudi indikacije za operacijo na katerem koli področju kirurgije, temeljijo na treh »stebrih«: klinični sliki bolezni, anatomiji lezije in funkciji organa.

Klasična klinična indikacija za kirurško zdravljenje bolnika je huda angina pektoris, odporna na zdravljenje z zdravili. Vendar pa resnost kliničnih manifestacij ni vedno v korelaciji z resnostjo koronarne bolezni. Poleg tega je sodobna terapija z zdravili zelo učinkovita zaradi močnega zmanjšanja porabe kisika v miokardu in vpliva na številne patogenetske povezave pri nastanku sindroma "angine pektoris".

Zato so v zadnjih letih v ospredju anatomske indikacije za operacijo, in sicer lokalizacija, stopnja zožitve koronarnih arterij in število prizadetih žil.

Glavne anatomske indikacije so:

1. Pomembna stenoza leve koronarne arterije;
2. Pomembna (več kot 70 %) proksimalna stenoza sprednje interventrikularne veje (ALV) in proksimalna cirkumfleksna stenoza;
3. Trivaskularna lezija;
4. Bivaskularna bolezen v prisotnosti pomembne proksimalne stenoze LAD v kombinaciji z iztisnim deležem levega prekata manj kot 50 % ali ishemijo, potrjeno z neinvazivnim testiranjem;
5. Eno- ali dvožilna lezija s stenozo proksimalnega LAD, izrazit vzorec bolezni koronarnih arterij;

Vrste operacij za IHD

A. Metode posredne revaskularizacije

• simpatektomija
• kardiopeksija
  • omentokardiopeksija
  • pnevmokardiopeksija
  • perikardiopeksija
• operacija Fieschi
• Weinbergova operacija

B. Neposredne metode revaskularizacije

• presaditev koronarne arterije
• operacija mlečno-koronarnega obvoda
• anastomoza z gastroepiploično arterijo
• avtoplastika koronarnih arterij
• stentiranje koronarne arterije
• balonska dilatacija koronarnih arterij
• endarterektomija

Posredne metode revaskularizacije

Pojavile so se ob zori koronarne kirurgije in so bile povezane s pomanjkanjem umetne cirkulacije, ki bi lahko zaščitila telo in miokard pred ishemijo. Hkrati se še danes uporabljajo številne tehnike, če iz nekega razloga ni mogoče izvesti neposredne revaskularizacije. [2, str.55]

Prve operacije so bile namenjene odpravljanju sindroma bolečine, zmanjšanju bazalnega metabolizma ali fiksiranju organov in tkiv, bogatih s krvnimi žilami in kolateralami, na miokard.

Simpatektomija. To je kirurška operacija, katere naloga je zaustaviti prenos živčnega impulza po simpatičnih živčnih vlaknih, ki se nahajajo v adventitiji žilne stene. To idejo je pred 100 leti predstavil francoski fiziolog François-Frank, ki je predlagal, da bi resekcija cervikotorakalnih simpatičnih ganglijev lahko vodila do odprave angine pektoris. V praksi je to idejo leta 1916 izvedel T. Jonnesco.

Kasneje so bile predlagane druge metode za odpravo angine pektoris s prekinitvijo aferentnih bolečinskih impulzov - posteriorna rizotomija (prečkanje zadnjih korenin hrbtenjače), različne vrste simpatičnih blokad. Te operacije so bile ostro kritizirane, ker so odpravile bolečinske napade, ki so bolnika opozarjali na nevarnost. Po drugi strani pa so po mnenju številnih raziskovalcev takšni nevrokirurški posegi povzročili zmanjšanje porabe kisika v miokardu, kar je ugodno vplivalo na potek bolezni.

Kardiopeksija. Najbolj razširjene operacije so posredna revaskularizacija miokarda, katere cilj je ustvariti dodaten vir oskrbe srca s krvjo. L. Moritz in S. Hudson sta leta 1932 prvič predlagala uporabo osrčnika za ta namen. Beck S. je leta 1935 izvedel skarifikacijo epikarda, saj je verjel, da bodo zaradi nastanka adhezij med osrčnikom in epikardom perikardialne žile zrasle v miokard. Najbolj razširjena metoda je S. Thompson, ki je sestavljena iz pršenja smukca v perikardialno votlino, da se tvorijo adhezije. Te posege so poimenovali kardioperikardiopeksija. Vendar se ta vrsta kirurške metode za zdravljenje bolezni koronarnih arterij ne uporablja široko.

Leta 1937 je L. O'Shaughnessy prvi uporabil tkivni presadek za revaskularizacijo miokarda. Na epikard je prišil reženj velikega pedunkuliranega omentuma. Ta operacija, imenovana omentokardiopeksija, je pripeljala do razvoja številnih podobnih metod. Da bi ustvarili dodaten vir oskrbe srca s krvjo, so kirurgi uporabili pljučno tkivo, prsne mišice, mediastinalno maščobo, kožni reženj in celo del tankega črevesa.

Operacija Fieschi. To je operacija obojestranske ligacije notranjih mlečnih arterij (ITA), ki jo je leta 1939 predlagal italijanski kirurg D. Fieschi. Po mnenju avtorja ligacija ITA neposredno pod izhodiščem perikardiofrene veje poveča pretok krvi skozi to arterijo. , ki ima anastomoze z vejami koronarnih arterij.

Operacija Weinberg. Zavzema vmesni položaj med indirektnimi in neposrednimi metodami miokardne revaskularizacije in je sestavljena iz implantacije krvavečega distalnega konca notranje torakalne arterije v debelino miokarda, kar sprva vodi do nastanka intramiokardnega hematoma in nato do razvoja anastomoze med ITA in vejami koronarnih arterij. Glavna pomanjkljivost Weinbergove metode je bila pomanjkanje takojšnjega učinka revaskularizacije.

Neposredne metode revaskularizacije

Od sredine petdesetih let prejšnjega stoletja so kirurgi začeli uporabljati metode neposredne revaskularizacije pri koronarni bolezni srca. Operacije neposredne revaskularizacije miokarda običajno razumemo kot neposredne posege na koronarnih arterijah. Prvi tovrstni poseg je bila koronarna endarterektomija (EAE).

Koronarna endarterektomija. Njen začetnik je postal ameriški kirurg S. Bailey. Razvil je tri tehnike EAE: direktno, antegradno in retrogradno - skozi ustja koronarnih arterij s kardiopulmonalnim obvodom. S. Bailey je razvil tudi posebna orodja za ta postopek, vključno z mikrokiretami za koronarne arterije.

Endarterektomija je sestavljena iz odstranitve notranje plasti stene arterijske žile, vključno z aterosklerotično intimo in delom medijev, in jo je leta 1948 na perifernih arterijah razvil Dos Santos. Endarterektomija je bila pogosto zapletena s trombozo koronarne arterije z razvojem miokardnega infarkta, smrtnost pri teh posegih pa je bila zelo visoka. Ta postopek je ohranil znano vrednost do danes. Pri difuznih lezijah koronarnih arterij je včasih potrebno izvesti EAE v kombinaciji s CABG.

Mlečno-koronarna obvodna operacija. Leta 1964 je ruski kirurg V. I. Kolesov izvedel prvo uspešno operacijo mlečno-koronarne anastomoze (MCA) na svetu. Trenutno je prednostna naloga V.I. Kolesov je priznan po vsem svetu, slavni ameriški kirurg D. Eggeer pa ga je označil za pionirja koronarne kirurgije. Kolesov V.I. uvedli ICA brez uporabe kardiopulmonalnega obvoda na utripajočem srcu. (slika 1)

riž. 1. Torakalna anastomoza po Kolesovu

Glavne faze operacije:

1) dostop do srca, ki se običajno izvaja s srednjo sternotomijo;

2) izolacija HAV; vzorčenje avtovenskih presadkov, ki jih izvaja druga ekipa kirurgov hkrati s proizvodnjo sternotomije;

3) kanilacija ascendentne aorte in vene cave ter povezava EC;

4) vpenjanje ascendentne aorte s kardioplegičnim srčnim zastojem;

5) uvedba distalnih anastomoz s koronarnimi arterijami;

6) odstranitev objemke iz ascendentne aorte;

7) preprečevanje zračne embolije;

8) obnovitev srčne aktivnosti;

9) nalaganje proksimalnih anastomoz;

10) izklop IR;

12) šivanje sternotomskega reza z drenažo perikardialne votline.

Notranjo torakalno arterijo izoliramo na režnju ali skeletiziramo. (slika 2) Prednost skeletoniziranega HTA je njegova večja dolžina. Obenem se pri izolaciji IAV na režnju zmanjša tveganje za poškodbo žilne stene. Za udobje se pri izolaciji HAV uporablja poseben retraktor. Za lajšanje vaskularnega spazma v lumen HAA vbrizgamo raztopino papaverina in ga zavijemo v prtiček, navlažen z isto raztopino papaverina. Operacija se izvaja v pogojih zmerno hipotermične IR (28-30 ° C).

Prednosti metode:

Večja korespondenca med premeri notranjih torakalnih in koronarnih arterij;

Anastomoza se uporablja med homogenimi tkivi;

Zaradi majhnega premera notranje torakalne arterije je volumetrični pretok krvi skozi njo manjši kot skozi avtovenski šant, vendar je linearna hitrost večja, kar naj bi teoretično zmanjšalo pojavnost tromboze;

Potrebno je naložiti samo eno anastomozo, kar skrajša čas operacije;

Ateroskleroza redko prizadene notranjo mlečno arterijo.

Omejitve pri uporabi metode:

Obstajata samo dve notranji mlečni arteriji, kar omejuje sposobnost revaskularizacije več arterij;

Izolacija notranje mamalne arterije je bolj zapleten postopek.

riž. 2. mamarno-koronarni obvod

Presaditev koronarne arterije. Zamisel o ustvarjanju obvodnega šanta med aorto ali sistemsko arterijo in koronarno žilo, ki obide območje, prizadeto in zoženo zaradi ateroskleroze, je klinično izvedel Rene Favaloro leta 1967. Pred tem, leta 1962, je David Sabiston (Univerza Duke), z uporabo velike vene safene kot vaskularne proteze je uvedel šant med aorto in koronarno arterijo. Vendar se je sporočilo o tej operaciji pojavilo leta 1973, torej po 9 letih.

Aortokoronarni obvod (slika 3) spada v kategorijo učinkovitih operacij kirurškega zdravljenja koronarne bolezni srca. Operacija obvoda koronarne arterije s segmentom velike vene safene stegna se izvaja pod kardiopulmonalnim obvodom. Operativni dostop: pogosteje mediana vzdolžna sternotomija, ki vam omogoča dostop do padajočih vej desne in leve koronarne arterije. Operacija se začne z izolacijo koronarne arterije, njeno ligacijo nad mestom okluzije. Naložite distalno arteriovensko anastomozo. Naslednja faza operacije vključuje uvedbo proksimalne aortovenozne anastomoze s stranskim stiskanjem ascendentne aorte, v kateri se izreže ovalna luknja s premerom 1 * 0,3 cm in se uporablja anastomoza od konca do strani. Poleg velike safenske vene stegna se uporabljajo notranja torakalna, radialna, spodnja epigastrična avtoarterija. Pri večkratnih lezijah koronarnih arterij se izvede več šantov (od 2 do 6). [6, str.179]

riž. 3. Presaditev koronarne arterije

Obstaja več tehničnih možnosti za operacijo koronarnega obvoda (sl. 4, 5):

1. "Kača" ali zaporedni šant

To je ime šanta z zaporednimi anastomozami, to je več koronarnih arterij ali koronarna arterija na dveh nivojih, ki se obidejo z enim presadkom. Istočasno se med presadkom in revaskularizirano žilo uporabijo zaporedne anastomoze od strani do strani ter ena distalna anastomoza od konca do strani. Opisani so primeri ranžiranja z enim avtovenskim presadkom do 5 koronarnih arterij. Najboljša možnost je, da z enim presadkom obidemo dve, največ tri veje.

2. Shunt v obliki črke Y

Ustvari se s šivanjem proksimalne anastomoze enega od šantov ob strani drugega. Uporablja se za znatno stanjšanje stene ascendentne aorte ali za majhno površino aorte in veliko število revaskulariziranih žil.

riž. 4 šant v obliki črke Y

Slika 5 Serpentinski ali zaporedni šant

koronarno stentiranje. To je operacija, ki vam omogoča, da obnovite pretok krvi v koronarnih arterijah z implantacijo stentov na mestu zožitve koronarne arterije. Stent je intravaskularna proteza, namenjena podpori stene prizadete žile in ohranjanju premera njene lumne. Zasnova stenta je tanek mrežni okvir iz inertne kovinske zlitine najvišje kakovosti, ki ga balon razporedi znotraj posode do želenega premera.

Vrste stentov:

· Kovinski stent (Bare Metal Stent) - intravaskularna proteza iz nerjavečega jekla ali kobalt-kromove zlitine. Uporaba kovinskih stentov je povezana s tveganjem za trombozo v prvih 30 dneh in zahteva dvojno antitrombocitno terapijo 1 mesec ter 20-30% tveganje za restenozo (ponovno zoženje žile) v 6-9 mesecih. po implantaciji.

Antiproliferativni stent, ki izloča zdravilo, je intravaskularna proteza iz zlitine kobalta in kroma s prevleko, ki sprošča zdravilo, ki preprečuje ponovno zoženje žile. Plast zdravila se nato raztopi.

Tehnika stentiranja koronarnih arterij. (slika 6)

Na stopnji koronarne angiografije se določi narava, lokacija in stopnja zožitve koronarnih arterij, po kateri nadaljujejo z operacijo.

Pod fluoroskopskim nadzorom se stent pripelje do stenoze, nato pa kirurg z brizgo z manometrom (indeflacija) napihne balon, na katerem je stent nameščen, na določen pritisk. Balon se napihne, stent se razširi in stisne v notranjo steno ter tako tvori tog okvir. Za zagotovitev, da je stent popolnoma iztegnjen, se balon večkrat napihne. Balon se nato izprazni in odstrani iz arterije skupaj z vodilno žico in katetrom. Stent ostane in ohrani lumen žile. Odvisno od obsega arterijske lezije se lahko uporabi en ali več stentov.

riž. 6. Faze arterijskega stentiranja

Kljub nizki stopnji zapletov je koronarno stentiranje povezano z določenimi tveganji.

Glavni zapleti pri stentiranju so cerebrovaskularni (0,22 %), vaskularni (od 2 %) in smrt (1,27 %). Glavni dejavnik, ki omejuje učinkovitost koronarnega stentiranja, je proces restenoze. Restenoza - ponavljajoče se zoženje lumna posode, kar vodi do zmanjšanja pretoka krvi. Restenoza v stentu - ponavljajoče se zoženje lumna koronarne žile znotraj stenta.

Dejavniki tveganja za restenozo so:

- genetska predispozicija za povečano neointimalno proliferacijo;

- sladkorna bolezen;

— parametri prizadetega segmenta: premer žile, dolžina poškodbe, vrsta stenoze;

— značilnosti poteka postopka: obseg poškodbe žile, preostala disekcija, število vsadljivih stentov, premer stenta in razmerje med njegovo površino in površino žile.

Balonska angioplastika koronarnih arterij. V zadnjih 10-15 letih se pri zdravljenju bolezni koronarnih arterij uporablja revaskularizacija miokarda s transluminalno balonsko dilatacijo (angioplastika) stenoziranih koronarnih arterij. Metodo je leta 1977 v kardiološko prakso uvedel A. Gruntzig. Indikacija za angioplastiko koronarnih arterij pri bolnikih s koronarno arterijsko boleznijo je hemodinamsko pomembna lezija koronarne arterije v njenih proksimalnih delih, pod pogojem, da ni izrazite kalcifikacije in poškodbe distalne postelje te arterije.

Za izvedbo angioplastike koronarnih arterij se uporablja sistem dveh katetrov: vodilni kateter in dilatacijski kateter. Po opravljeni koronarografiji na običajen način angiografski kateter zamenjamo z vodilnim katetrom, skozi katerega napeljemo dilatacijski kateter v stenozirano koronarno arterijo. Največji premer vložka je 3-3,7 mm, ko je napolnjen, v zloženem stanju pa je njegov premer 1,2-1,3 mm. Kateter se napelje v stenotično arterijo. Distalno od območja stenoze pade antegradni tlak v arteriji in tako se perfuzijski tlak fiksira distalno od stenoze (zaradi kolateralnega pretoka krvi). Ko balon doseže stenotični segment, je ta pod tlakom 5 atm. napolnjena s 30% raztopino kontrastnega sredstva. Balon je v tem stanju 5-60 s, nato ga izpraznimo in ponovno izmerimo perfuzijski tlak pod stenozo. Po potrebi lahko posodo večkrat napolnimo. Zmanjšanje gradienta tlaka je glavno vodilo za zaključek posega. Ponavljajoča se angiografska kontrola vam omogoča, da določite stopnjo preostale stenoze.

Glavno merilo uspeha se šteje za zmanjšanje stopnje stenoze po angioplastiki za več kot 20%. Po zbirnih podatkih Nacionalnega inštituta za srce, pljuča in kri (ZDA) je skupni pozitiven rezultat balonske dilatacije koronarnih arterij dosežen pri približno 65% bolnikov. Verjetnost uspeha tega posega je večja pri mladih bolnikih s kratko anamnezo angine pektoris in s proksimalnimi arterijskimi lezijami.

Glavni zapleti angioplastike koronarnih arterij so

akutni miokardni infarkt (5,3 %)

okluzija koronarne arterije (4,6 %)

krč koronarne arterije (4,5%)

ventrikularna fibrilacija (1,8%)

Klinični učinek angioplastike koronarnih arterij je izginotje ali znatno zmanjšanje napadov angine pri približno 80% bolnikov z uspešnim rezultatom posega, povečanje tolerance za obremenitev pri več kot 90%, izboljšanje kontraktilnosti miokarda in perfuzije. .

Bibliografska povezava

Ivanova Yu.Yu. KIRURŠKO ZDRAVLJENJE KORONARNE SRČNE BOLEZNI // International Student Scientific Bulletin. - 2015. - št. 6.;
URL: http://eduherald.ru/ru/article/view?id=14267 (datum dostopa: 13.12.2019). Predstavljamo vam revije, ki jih je izdala založba "Academy of Natural History"

Znano je, da je koronarna bolezen naraščajoč in nepopravljiv proces, ne glede na to, s kakšnimi zdravili jo zdravimo. Koronarna arterijska bolezen je danes priznana kot najpogostejši vzrok nenadne smrti, pa tudi eden vodilnih vzrokov smrti v populaciji na splošno (30 %).

Glede na dejstvo, da se ta bolezen vse pogosteje diagnosticira pri delovno aktivnih državljanih (45–50 let), lahko kirurško zdravljenje bolezni koronarnih arterij imenujemo resnično rešilna metoda za ponovno vzpostavitev sposobnosti osebe za delo.

Ker lumna arterije, zoženega zaradi aterosklerotičnih (holesterolnih) plakov, ni mogoče obnoviti z zdravili, je treba kirurško zdravljenje koronarne arterijske bolezni teoretično priporočiti vsem bolnikom s to diagnozo brez izjeme.

Za operacijo srca pa so potrebni številni pogoji. Pri določanju indikacij za kirurško zdravljenje je treba upoštevati naslednje glavne dejavnike:

• resnost angine pektoris in njena odpornost (imunost) na zdravljenje z zdravili, to je klinična slika ishemije;
• anatomski podatki o poškodovani koronarni postelji - lokacija in stopnja poškodbe koronarnih arterij, vrsta njihove oskrbe s krvjo, število poškodovanih žil;
• kontraktilna funkcija srčne mišice;
• bolnikovo starost.

Med temi pogoji so zadnja 3 najpomembnejša, saj sta verjetnost kirurškega tveganja in napoved bolezni brez kirurškega posega odvisna od teh dejavnikov. Vrednotenje teh dejavnikov omogoča ugotavljanje izvedljivosti ali nesmiselnosti kirurških metod za zdravljenje bolezni koronarnih arterij. Indikacije za kirurško zdravljenje so:

• številne poškodbe koronarnih arterij;
• prisotnost stenoze stebla v eni od arterij;
• prisotnost zožitve ustja desne in leve koronarne arterije.

Kirurško zdravljenje koronarne arterijske bolezni se ne izvaja v prisotnosti naslednjih kontraindikacij:

• manj kot 4 mesece po srčnem napadu;
• z oslabitvijo miokarda s hudim srčnim popuščanjem;
• z zmanjšano kontraktilno funkcijo srčne mišice (z iztisnimi frakcijami< 0,3);
• z več difuznimi lezijami perifernih koronarnih arterij.

Razmislite o kirurških metodah zdravljenja koronarne arterijske bolezni podrobneje.

Indikacije za kirurško zdravljenje IHD

Angioplastika in stentiranje koronarnih arterij

Do nedavnega je bila ena najpogosteje uporabljenih metod kirurškega zdravljenja koronarne arterijske bolezni minimalno invazivna tehnika perkutane balonske angioplastike, ki je danes izgubila pomen. Razlog je preveč kratkotrajen, nestabilen učinek. Kasneje je bila ta tehnika dopolnjena s postopkom, ki že vrsto let omogoča ohranjanje učinka razširitve lumna posode - stentiranja in je postal eden najbolj priljubljenih načinov za obnovitev arterijskega lumna.

Opis metode

Tehnika stentiranja koronarnih arterij je skoraj identična balonski angioplastiki, le da je na koncu balona, ​​ki ga pacientu vstavimo skozi veno, nameščen majhen transformatorski kovinski mrežni okvir, imenovan stent.

1. Najprej bolnik prejme pomirjevalo ali lokalno anestezijo.
2. Nato se skozi femoralno veno pacienta vpelje poseben prevodnik - kateter - po katerem se v zoženo arterijo dovaja radiokontaktna snov in stent.
3. Celotna operacija se izvaja pod nadzorom rentgenske opreme. Ko je stent pred aterosklerotičnim plakom, ga začnemo z napihljivim balonom razširiti na velikost žile.
4. Zasnova stenta se naslanja na stene posode in jih ohranja v razširjenem stanju.

Učinkovitost

Za povečanje učinkovitosti postopka se razvija vse več sodobnih vrst okvirjev iz visokokakovostnih materialov - nerjavnega jekla ali posebnih zlitin. Danes se proizvaja široka paleta stentov:

• ne zahtevajo raztezanja balona (samorazširljivi);
• s posebnim polimernim premazom, ki dozirano sprošča zdravilo za preprečevanje restenoze (ponovnega zoženja);
• inovativni modeli stentov - scaffoldov, za katere je značilna biološka topnost in majhna verjetnost restenoze, ki se popolnoma raztopijo 2 leti po operaciji.

Najnovejše vrste stentov so cenovno nekoliko dražje, vendar so učinkovitejše.

Možni zapleti

Kirurško zdravljenje s stentiranjem v 90% primerov uspešno vzpostavi normalen arterijski krvni pretok brez zapletov. Toda v redkih primerih so še vedno možne negativne posledice. Lahko se pojavijo:

• krvavitev;
• kršitev celovitosti arterijskih sten (disekcija žil);
• težave z delovanjem ledvic;
• pojav hematomov na mestu vboda;
• tromboza ali restenoza območja stentiranja;
• redko (< 0,05%) - летальным исходом.

Zelo redko lahko pride do arterijske blokade, zaradi česar bolnik potrebuje nujno operacijo obvoda koronarnih arterij (5 primerov na 1000).

Rezultat stentiranja koronarne arterije

Obvod koronarnih arterij

Kot je navedeno zgoraj, obstajajo situacije, ko angioplastika in stentiranje nista mogoča, najpogosteje zaradi hude stenoze koronarne arterije. Nato kirurško zdravljenje bolezni koronarnih arterij vključuje tehniko, ki so jo razvijali desetletja - aortocoronary bypass grafting (CABG) ali vložitev "bypassa" na koronarno arterijo.

Opis metode

Brez dvoma lahko metodo obvoda koronarnih arterij imenujemo najbolj radikalen način za obnovitev krvnega obtoka v arteriji.

Bistvo metode je ustvariti dodaten "tunel" na poškodovani arteriji za pretok krvi iz koščka bolnikove lastne vene ali arterije (anastomoza).

Material se vzame predvsem iz velike femoralne vene ali iz radialne, pa tudi iz aorte podlakti.

Danes se izvajajo 3 vrste AKSH:

1. Na zaustavljenem pacientovem srcu s povezavo kardiopulmonalnega obvoda.
2. Na delujočem srcu pacienta, brez povezovanja IR. Ta tehnika zmanjša tveganje za zaplete, skrajša trajanje posega in posledično pospeši pooperativno okrevanje. Ta tehnika je mogoča le za izkušene kirurge.
3. V zadnjem času se vse pogosteje zatekajo k minimalno invazivni (z minimalno disekcijo) tehniki, ki se uporablja tako na delujočem kot na zaustavljenem srcu z IR povezavo. Zanj je značilna manjša izguba krvi, zmanjšanje števila zapletov infekcijskega načrta in skrajšanje obdobja pooperativne rehabilitacije.

Učinkovitost

Če govorimo o učinkovitosti te vrste kirurškega zdravljenja bolezni koronarnih arterij, potem ga lahko imenujemo najbolj optimalna metoda, ki lahko reši problem oskrbe s krvjo tako pri enkratni kot večkratni poškodbi arterij. CABG ima najvišje stopnje pozitivnih rezultatov operacije in doseganje trajnega rezultata.

Možni zapleti

Vsak kirurški poseg, še posebej tako radikalen, kot je obvod koronarnih arterij, pomeni tveganje zapletov. Presaditev koronarne arterije je lahko zapletena zaradi:

• globoka venska tromboza;
• krvavitev;
• razvoj ali miokardni infarkt;
• motnje cerebralne cirkulacije;
• zožitev šanta (obvodna posoda);
• okužba rane, nastanek keloidnih brazgotin;
• sistematična bolečina na mestu reza in druge patologije.

Po pravici povedano je treba opozoriti, da se takšne situacije zgodijo redko.

Faze operacije koronarnega obvoda

Metoda zunanje kontrapulzacije

V situacijah, ko zaradi različnih razlogov ni mogoče uporabiti nobene od zgornjih metod, se predlaga neinvazivna terapija koronarne bolezni v obliki tehnik zunanje kontrapulzacije. Ta tehnika ne velja za vrste kirurškega zdravljenja bolezni koronarnih arterij, vendar se pogosto uporablja v predoperativnem obdobju, pa tudi med pooperativno rehabilitacijo (po 1-2 tednih). In seveda kot terapevtsko sredstvo za poškodbe majhnih vejic koronarnih arterij, ki jih ni mogoče stentirati ali obiti.

Opis metode

Bistvo te metode je prisilno povečanje diastoličnega tlaka v aorti in povečanje perfuzijskega koronarnega tlaka, čemur sledi razbremenitev levega prekata v času stiskanja (sistole) miokarda.

Učinek kontrapulzacije na miokard vodi do zmanjšanja njegove potrebe po kisiku, povečanja minutnega volumna srca in koronarne cirkulacije na splošno.

Kako poteka postopek?

1. Pacient je položen na kavč, elektrode elektrokardiografa so priključene na prsni koš, katerih podatki so prikazani na monitorju.
2. Pacientove roke, noge in stegna so oviti s pnevmatskimi manšetami (kot tonometer).
3. Na enem od prstov je nameščen senzor za merjenje pulza in prikaz pretoka krvi v arterijah, meri tudi stopnjo nasičenosti krvi s kisikom.
4. Celoten sistem deluje sinhrono z elektrokardiogramom - v trenutku diastole (sprostitev miokarda in njegova nasičenost s krvjo) se zrak zaporedno vbrizga v manšete. Zaradi tega nastane val krvi, usmerjen proti srcu.
5. V trenutku sistole (krčenje miokarda in izliv krvi v aorto) se manšete močno sprostijo iz zraka, preprosto izpraznijo, kar pomaga povečati pretok krvi v žilah in olajšati delo srca.

Številne študije so pokazale, da ta metoda nekirurškega zdravljenja koronarne arterijske bolezni kaže največjo učinkovitost pri terapevtskem poteku 35 ur (ena urna manipulacija na dan 4–7 tednov).

Metoda srčne terapije z udarnimi valovi

Manipulacije, povezane s terapijo s srčnimi udarnimi valovi (CSWT), se nanašajo tudi na tehniko neinvazivnega, to je nekirurškega zdravljenja koronarne bolezni. Toda ta metoda ima pravico biti obravnavana v našem članku, saj se uporablja tudi za zdravljenje zapletov koronarne bolezni po operaciji. In takih primerov je po različnih virih 10-30%.

Danes je še vedno težko napovedati bližnjo in dolgoročno perspektivo operacije koronarne arterije, katere cilj je neposredna revaskularizacija (okrevanje žilnega sistema) miokarda.

Bolniki z različnimi oblikami motenj prevodnosti in ritma, miokardne kontraktilne disfunkcije, miokardnega infarkta in postinfarktne ​​anevrizme levega prekata, razširjene kardioskleroze in drugih zapletov so prisiljeni uporabiti drugo operacijo.

Druga možnost je izkoristiti priložnosti, ki bolnika obsojajo na boleč obstoj v omejenem prostoru hiše ali bolnišnice.

Tehnika ECEP lahko bistveno izboljša kakovost življenja bolnika, ki je bil kirurško zdravljen koronarne arterijske bolezni, in velja za najbolj obetavno in dinamično razvijajočo se metodo konzervativne terapije.

Vrstni red postopka

Poseg CUVP je neboleč, izvaja se ambulantno in ne zahteva uporabe anestezije.

1. Pacienta položimo na kavč, na prsi mu pritisnemo napravo s kardio senzorjem, ki deluje na principu ultrazvočne opreme.
2. Udarni valovi se generirajo v z vodo napolnjeni posodi terapevtske glave in se prenašajo na pacienta preko fleksibilne membrane.
3. Oddajanje udarnih valov je sinhronizirano z EKG v refraktorni fazi srčnega ciklusa s ciljnim učinkom na ishemično območje.
4. Vpliv udarnih akustičnih valov spodbuja stimulacijo lokalnih dejavnikov angiogeneze, kar se kaže v tvorbi novih žilnih vej v sistemu koronarnega pretoka krvi.
5. Skupno trajanje tečaja CUVP je približno 12 tednov. Pogostost in trajanje posameznega postopka se dogovori z zdravnikom, običajno 10 sej po 30 minut z večdnevnimi odmori.

Po postopku CUVP gre pacient domov in opravlja svoje običajne dejavnosti.

Katera od kirurških metod je najbolj optimalna?

Vse naštete možnosti kirurškega zdravljenja koronarne bolezni so kljub verjetnosti zapletov zelo učinkovite in bistveno izboljšajo bolnikovo kakovost življenja. Najbolj radikalna in učinkovita metoda je presaditev koronarnih arterij (CABG).

Za izvedbo določene operacije so potrebne številne indikacije, pa tudi odsotnost kontraindikacij.

Zato je treba izbiro metod kirurškega zdravljenja koronarne arterijske bolezni, pa naj gre za angioplastiko, stentiranje ali obvod koronarne arterije, izvesti ob upoštevanju posameznih kazalcev vsakega bolnika posebej.

Uporaben video

Več o indikacijah za operacijo pri bolnikih s koronarno boleznijo, metodah pregleda pred operacijo in vrstah operacij lahko izveste iz tega videoposnetka:

Zaključek

1. Sodobne metode zdravljenja ishemije vključujejo medikamentozno in kirurško zdravljenje bolezni koronarnih arterij.
2. Najbolj priljubljeni metodi kirurškega zdravljenja ishemije sta trenutno stentiranje in obvod koronarnih arterij.
3. V vmesnem obdobju (pred ali po operaciji) je priporočljivo uporabiti neinvazivne metode - zunanjo kontrapulzacijo in kardiološko terapijo z udarnimi valovi.

Kirurška metoda je postala zelo razširjena in je trdno vstopila v arzenal orodij pri kompleksnem zdravljenju bolnikov s koronarno arterijsko boleznijo. Zamisel o ustvarjanju obvodnega šanta med aorto in koronarno žilo, ki bi zaobšel območje, prizadeto in zoženo zaradi ateroskleroze, je leta 1962 klinično izvedel David Sabiston, ki je uporabil veliko veno safeno kot žilno protezo z namestitvijo šanta med aorto in koronarno arterijo. Leta 1964 je leningrajski kirurg V. I. Kolesov ustvaril prvo anastomozo med notranjo torakalno arterijo in levo koronarno arterijo. Prej predlagane številne operacije za odpravo angine pektoris so trenutno zgodovinskega pomena (odstranitev simpatičnih vozlov, transekcija posteriornih korenin hrbtenjače, periarterijska simpatektomija koronarnih arterij, tiroidektomija v kombinaciji s cervikalno simpatektomijo, brazgotinjenje epikarda, kardioperikardiopeksija. , šivanje na epikardij režnja omentuma na nogi, ligacija notranjih mlečnih arterij). V koronarni kirurgiji se na diagnostični stopnji široko uporablja celoten arzenal diagnostičnih metod, ki se tradicionalno uporabljajo v kardiološki praksi (EKG, vključno s testiranjem obremenitve in testi zdravil; radiološke metode: rentgen prsnega koša; radionuklidne metode; ehokardiografija, stresna ehokardiografija). Kateterizacija levega srca omogoča merjenje končnega diastoličnega tlaka v levem prekatu, kar je pomembno za oceno njegove funkcionalne zmogljivosti, še posebej, če to študijo kombiniramo z merjenjem minutnega volumna srca. Leva ventrikulografija vam omogoča preučevanje gibanja sten in njihove kinetike, kot tudi izračun volumna in debeline sten levega prekata, oceno kontraktilne funkcije in izračun iztisne frakcije. Selektivna koronarna angiografija, ki jo je razvil in uvedel v klinično prakso F. Sones leta 1959, je namenjen objektivni vizualizaciji koronarnih arterij in glavnih vej, preučevanju njihovega anatomskega in funkcionalnega stanja, stopnje in narave poškodbe zaradi aterosklerotičnega procesa, kompenzacijski kolateralni obtok, distalna postelja koronarnih arterij itd. Selektivna koronarna angiografija v 90-95% primerov objektivno in natančno odraža anatomsko stanje koronarne postelje. Indikacije za koronarno angiografijo in levo ventrikulografijo:

1. Miokardna ishemija, odkrita z neinvazivnimi diagnostičnimi metodami
2. Prisotnost katere koli vrste angine pektoris, potrjena z neinvazivnimi raziskovalnimi metodami (spremembe EKG v mirovanju, test z odmerjeno telesno aktivnostjo, dnevno spremljanje EKG)
3. Zgodovina miokardnega infarkta, ki mu je sledila postinfarktna angina pektoris
4. Miokardni infarkt v kateri koli fazi
5. Načrtovano spremljanje stanja koronarnega korita presajenega srca
6. Predoperativna ocena stanja koronarne postelje pri bolnikih, starejših od 40 let, z boleznijo zaklopk.

V zadnjih desetletjih se pri zdravljenju bolezni koronarnih arterij uporablja revaskularizacija miokarda s transluminalno balonsko dilatacijo (angioplastiko) stenoziranih koronarnih arterij. Metodo je leta 1977 v kardiološko prakso uvedel A. Gruntzig. Indikacija za angioplastiko je hemodinamsko pomembna lezija koronarne arterije v njenih proksimalnih odsekih (razen ostialne stenoze) v odsotnosti hude kalcifikacije in poškodbe distalnega ležišča te arterije. Da bi zmanjšali pogostost recidivov, balonsko angioplastiko dopolnimo z implantacijo posebnih atrombogenih okvirnih struktur - stentov - v mesto stenoze (slika 1). Nujen pogoj za izvedbo angioplastike koronarnih arterij je razpoložljivost pripravljene operativne in kirurške ekipe za izvedbo nujnega obvoda koronarnih arterij v primeru zapletov. Trenutno so osnova za določanje indikacij za kirurško zdravljenje naslednji dejavniki:

1. Klinična slika bolezni, to je resnost angine pektoris, njena odpornost na zdravljenje z zdravili.
2. Anatomija lezije koronarne postelje: stopnja in lokalizacija lezije koronarnih arterij, število prizadetih žil, vrsta koronarne oskrbe s krvjo.
3. Stanje kontraktilne funkcije miokarda.

Ti dejavniki, od katerih sta zadnja dva še posebej pomembna, določajo prognozo bolezni v naravnem poteku in zdravljenje z zdravili ter stopnjo operativnega tveganja. Na podlagi ocene teh dejavnikov se določijo indikacije in kontraindikacije za koronarno arterijsko obvodnico. Bolniki s KVČB so indicirani predvsem v naslednjih primerih:

• večkratne lezije koronarnih arterij;
• prisotnost debele stenoze leve koronarne arterije;
• prisotnost ostialne stenoze leve ali desne koronarne arterije;
• stenoza sprednje interventrikularne arterije, ko je nemogoče izvesti angioplastiko.

Glavne kontraindikacije za kirurško zdravljenje so:

• difuzne večkratne lezije perifernih koronarnih arterij;
• zmanjšana kontraktilna funkcija miokarda (iztisni delež manj kot 0,3)
• prisotnost hudega srčnega popuščanja (II B-III stopnja)
• zgodnji roki po miokardnem infarktu (do 4 mesece).

Kot presadek za presaditev koronarne arterije se uporablja velika safenska vena stegna in vena noge. Glavne faze operacije s kardiopulmonalnim obvodom so:

• po priključitvi aparata srce-pljuča, srčnem zastoju in reviziji koronarne postelje je bila opravljena distalna end-to-side anastomoza s koronarno arterijo (sl. 1, 2);
• po obnovitvi srčne aktivnosti - uvedba proksimalne anastomoze šanta z aorto z uporabo stranskega stiskanja stene aorte.

V zadnjem času se avtologne arterije vedno bolj uporabljajo kot šanti. Ob upoštevanju travmatične narave operacije s kardiopulmonalnim obvodom so se v zadnjih desetletjih razvili kirurški posegi na koronarnih žilah na utripajočem srcu. V tem primeru je stena srca pritrjena s pomočjo različnih stabilizatorjev (vakuumskih, mehanskih) (slika 3).

Aterosklerotične lezije koronarnih arterij vodi do razvoja koronarne insuficience. Značilna značilnost koronarne skleroze je prisotnost stenotičnega zožitve v proksimalnem delu glavnih koronarnih arterij in njihovih velikih vej. Zaradi obstrukcije se zmanjša pretok krvi v miokard v območju porazdelitve prizadete arterije in pride do miokardne ishemije. Posledično obstaja neskladje med potrebo srčne mišice po kisiku in možnostjo njegove dostave v srce.

Klinično to neskladje se kaže s kompleksom simptomov angine pektoris, katerega značilnost je bolečina. Bolečina se pojavi med obremenitvijo (angina pektoris) ali v mirovanju (angina v mirovanju) in je lokalizirana za prsnico ali v predelu srca. Klinične manifestacije koronarne insuficience so zelo raznolike in so v glavnem odvisne od resnosti in narave širjenja koronarne skleroze ter stopnje zožitve koronarnih arterij. Trenutno se poleg konzervativnega zdravljenja koronarne srčne bolezni, ki je podrobno opisano pri internističnih boleznih, pogosto uporabljajo tudi kirurške metode zdravljenja te bolezni.
Za revaskularizacijo miokarda so predlagane posredne in neposredne operacije.

Med posrednimi posegi Dolgo časa je bila pogosta Weinbergova operacija: implantacija notranje mlečne arterije v miokard na območju porazdelitve prizadete koronarne arterije. Zaradi strukturnih značilnosti miokarda se med implantirano in koronarno arterijo razvije mreža kolateral, skozi katere teče kri v bazen stenozirane koronarne arterije in s tem se zmanjša miokardna ishemija. V zadnjih letih je bila ta operacija zaradi kršenja etike in relativno nizke učinkovitosti opuščena.

Trenutno najbolj razširjena operacija obvoda koronarnih arterij: povezava prizadete koronarne arterije pod mestom zožitve z ascendentno aorto z uporabo žilnega presadka. V tem primeru pride do takojšnje obnove koronarne cirkulacije v območju miokardne ishemije, simptomi angine pektoris v veliki meri izginejo, prepreči se razvoj miokardnega infarkta in v mnogih primerih se obnovi delovna sposobnost bolnikov. Indikacija za operacijo obvoda koronarnih arterij je hud sindrom angine pektoris, ki ga povzroča izolirana stenozirajoča aterosklerotična lezija ene ali več glavnih koronarnih arterij z zožitvijo lumena žile za 70% ali več.

Največji učinek ta operacija daje bolnikom z ohranjenim in živim miokardom. Posebno mesto pri izbiri bolnikov za operacijo zavzema selektivna koronarografija in ventrikulografija. S temi metodami preučujejo anatomijo koronarnega obtoka, stopnjo širjenja koronarne skleroze, naravo lezije koronarnih arterij, območje poškodbe srčne mišice ter določajo načine in mehanizme za kompenzacijo kršitev. koronarnega obtoka.

Operacija obvoda koronarnih arterij izvedena iz mediane longitudinalne sternotomije v ekstrakorporalni cirkulaciji in kardioplegiji z aktivno drenažo votline levega prekata. Desna koronarna, sprednja interventrikularna, leva cirkumfleksna arterija, kot tudi njihove največje veje, so lahko predmet ranžiranja. Hkrati so ranžirane do štiri koronarne arterije. Ko se koronarna insuficienca kombinira s srčno anevrizmo, okvaro ventrikularnega septuma ali poškodbo valvularnega aparata srca, se izvede enostopenjska operacija obvoda koronarne arterije in korekcija intrakardialne patologije.

Kot žilni presadek v večini primerov se uporabljajo segmenti velike vene safene. Poleg njih se lahko za ranžiranje uporabljajo notranje mlečne arterije. Prve uspešne operacije za ustvarjanje mlečno-koronarne anastomoze v naši državi je leta 1964 izvedel V. I. Kolesov. Poleg tega lahko segmenti globoke femoralne arterije ali radialne arterije služijo kot žilni presadek.

Ustreznost obnove krvnega obtoka v prizadeti koronarni arteriji je odvisna od količine pretoka krvi skozi shunt. Povprečni volumen pretoka krvi v šantu je 65 ml/min. Obnovitev krvnega obtoka v ishemičnem miokardu bistveno izboljša njegovo kontraktilno sposobnost: končni diastolični tlak v levem prekatu se zmanjša, diastolični volumen levega prekata se zmanjša, iztisna frakcija se poveča. Po operaciji simptomi angine pektoris pri bolnikih popolnoma izginejo ali se znatno zmanjšajo, poveča se toleranca na telesno aktivnost, bolniki se vrnejo na delo.

Kirurško zdravljenje akutne koronarne insuficience(miokardni infarkt) je namenjena predvsem hitri vzpostavitvi krvnega obtoka v zamašeni koronarni arteriji s pomočjo koronarnega obvoda. Najučinkovitejša operacija se izvede v prvih 4-6 urah po pojavu srčnega infarkta. V primerih, ko akutni miokardni infarkt spremlja kardiogeni šok, lahko cirkulacijsko podporo izvajamo s kontrapulzatorjem. Uporaba cirkulatorne podpore omogoča izvedbo diagnostične selektivne koronarografije in ugotavljanje možnosti operativnega posega ter pripravo na operacijo in sam poseg z manjšo stopnjo tveganja.