Rak želodca. Rak želodca je na prvem mestu v strukturi skupne incidence malignih novotvorb. Rak želodca je na prvem mestu v svetu. Predstavitev o onkologiji na temo "Preprečevanje raka. Tumorji vizualnih lokalizacij" Rak

Diapozitiv 1

Diapozitiv 2

Epidemiologija

Rak želodca je drugi najpogostejši vzrok smrti zaradi malignih novotvorb. Najvišja incidenca je zabeležena na Japonskem, Kitajskem, v Koreji, državah Južne in Srednje Amerike, pa tudi v vzhodni Evropi, vključno z nekdanjimi sovjetskimi republikami. V Ruski federaciji je letno registriranih približno 40 tisoč primarnih bolnikov z rakom želodca, 35 tisoč jih umre. Incidenca je 28,4 na 100 tisoč prebivalcev. Od sredine 20. stoletja se po vsem svetu zmanjšuje pojavnost raka na želodcu zaradi bolnikov z intestinalnim rakom distalnih delov želodca, medtem ko delež raka kardije narašča, najhitreje pri mlajših od 40 let. leta starosti.

Diapozitiv 3

Epidemiološka klasifikacija po Laurenovi

Črevesni tip: Tumor ima strukturo, podobno kolorektalnemu raku, zanj pa so značilne izrazite žlezne strukture, sestavljene iz dobro diferenciranega stolpičastega epitelija z razvito krtačasto obrobo. Difuzni tip: tumor predstavljajo ohlapno organizirane skupine ali posamezne celice z visoko vsebnostjo mucina (v obliki prstana) in je značilna difuzna infiltrativna rast.

Diapozitiv 4

Epidemiologija raka želodca

Najvišja incidenca 50-60 let Moški so 2-12-krat bolj verjetno, da zbolijo Lokalizacija: pogosteje distalni deli. Obstaja pa tendenca k porastu proksimalnega in kardioezofagealnega raka, predvsem v državah Evrope in Amerike Azije - distalni rak je veliko pogostejši (boljši rezultati zdravljenja in prognoze!)

Diapozitiv 5

Epidemiologija raka želodca v Evropi

2006 - 159.900 novih primerov in 118.200 smrti, kar je četrto oziroma peto mesto v strukturi obolevnosti in umrljivosti. Moški zbolijo 1,5-krat pogosteje kot ženske, največja pojavnost pade v starosti 60-70 let.

Diapozitiv 6

Diapozitiv 7

Diapozitiv 8

Diapozitiv 9

Biografija

rod 23. april 1867 v Silkeborgu na Danskem. Študiral je bakteriologijo pod vodstvom R. Kocha in E. von Behringa, delal skupaj s Karlom Salomonsenom na Univerzi v Kopenhagnu. Leta 1895 je končal doktorsko disertacijo o bakteriologiji davice in leta 1900 je postal profesor patološke anatomije na univerzi. Predstavil Behringov serum za zdravljenje davice na Danskem in raziskoval razmerje med izbruhi tuberkuloze pri kravah in širjenjem te bolezni pri ljudeh. Podganja tuberkuloza in rak želodca s Spiroptera neoplastica (Gongylonema neoplasticum). V dvajsetih letih prejšnjega stoletja je izvedel primerjalno eksperimentalno študijo raka, ki ga povzročajo premogov katran, Spiroptera neoplastica in klinične manifestacije. Kombinacija zunanjih vplivov z genetsko, ne splošno, ampak organsko nagnjenostjo k raku. Nobelova nagrada za medicino ali fiziologijo za leto 1926. »Prvič je postalo mogoče eksperimentalno transformirati normalne celice v maligne rakave celice. Tako je bilo prepričljivo dokazano, da raka ne povzročajo vedno črvi, ampak da ga lahko izzovejo zunanji vplivi« (W. Wernstedt). Umrl je v Kopenhagnu 30. januarja 1928 zaradi raka na danki.

Diapozitiv 10

Etiologija

A. Prehranski dejavniki tveganja Prekomerno uživanje kuhinjske soli in nitratov Pomanjkanje vitaminov A in C Uživanje prekajenih, vloženih in sušenih živil Konzerviranje živil brez uporabe hladilnika Kakovost pitne vode B. Dejavniki okolja in življenjskega sloga Poklicne nevarnosti (proizvodnja gume, premoga) Kajenje tobaka Ionizirajoče sevanje Anamneza resekcije želodca Debelost B. Dejavniki okužb Helicobacter pylori Epstein-Barr virus

Diapozitiv 11

D. Genetski dejavniki Krvna skupina A (II) Perniciozna anemija Družinski rak želodca Sindrom dednega difuznega raka želodca (HDGC). Dedni nepolipozni kolorektalni rak Li Fraumenijev sindrom (sindrom dednega raka) Dedni sindromi, ki jih spremlja polipoza prebavil: družinska adenomatozna polipoza debelega črevesa, Gardnerjev sindrom, Peutz-Jeghersov sindrom, družinska juvenilna polipoza E. Predrakave bolezni in spremembe v želodčna sluznica Adenomatozni polipi želodca Kronični atrofični gastritis Menetrierjeva bolezen (hiperplastični gastritis) Barrettov požiralnik, gastroezofagealni refluks Displazija želodčnega epitelija Intestinalna metaplazija

Diapozitiv 12

Etiološki dejavniki raka želodca

Prehrana Refluks žolča Helicobacter pylori Genetske motnje Dejavniki tveganja - eksogeni viri nitratov in nitritov, endogeno nastajanje nitratov, povečan vnos soli, shranjevanje hrane, alkohol. Zaščitni dejavniki so antioksidanti in betakaroten.

Diapozitiv 13

Diapozitiv 14

Helicobacter pylori

Etiološki dejavnik nekaterih oblik gastritisa (hiperacid in hipoacid) Patogenetska povezava z duodenalnim ulkusom, adenokarcinomom in MALT limfomom želodca CagA gen Vakuolizirajoči toksin (vac-A) - 50-60% (izklop ionskih transportnih ATPaz) Aktivacija EGF, HB-EGF, VEGF Alkoholna dehidrogenaza – acetaldelhid – peroksidacija lipidov – poškodba DNA Mukolitični encimi

Diapozitiv 15

Prva linija terapije - 7-14 dni: PPI: Omeprazol (Ultop, Rabeprazol, Esomeprazol) 20 mg x 2-krat na dan; ali Lansoprazol 30 mg x 2-krat na dan; ali Esomeprazol 40 mg x 2-krat na dan Klaritromicin (Fromilid) 500 mg x 2-krat na dan Amoksicilin (Hiconcil) 1000 mg x 2-krat na dan Opozorilo: V primeru preobčutljivosti na penicilinske antibiotike lahko zamenjate metronidazol ali takoj predpišete štirikratno terapijo. Učinkovitost režimov zdravljenja I linije presega 80%. Učinkovitost zdravljenja preverjamo z dihalnim testom 13CO(NH)2 4 tedne po zdravljenju z antibiotiki ali dva tedna po PPI.

Diapozitiv 16

Druga linija terapije - štirikratna terapija: Bizmutov subsalicilat ali subcitrat 1 tabela. x 4-krat / dan PPI: Omeprazol (Ultop, Rabeprazol, Esomeprazol) 20 mg x 2-krat na dan; ali Lansoprazol 30 mg x 2-krat na dan; ali Esomeprazol 40 mg x 2-krat na dan Metronidazol 500 mg x 3-krat na dan Tetraciklinijev klorid 500 mg x 4-krat na dan

Diapozitiv 17

Dedni rak želodca

Študija družin z dednimi oblikami raka želodca je pokazala, da dedovanje ustreza monogenskemu avtosomno prevladujočemu tipu z visoko penetracijo (75-95%) gena Morfološka oblika - difuzni adenokarcinom Dedni sindromi, pri katerih se rak želodca razvije pogosteje - družinsko dedno polipoza debelega črevesa, Gardnerjev in Peutz-Jeghersov sindrom Lynchev sindrom CDH1 je gen, povezan z želodčnim karcinomom. Nahaja se na 16. kromosomu in kodira protein E-kadherin, ki je adhezivni protein, ki sodeluje pri nastajanju medceličnih stikov. Prav tako igra vlogo pri prenosu signalov iz membrane v jedro

Diapozitiv 18

Molekularna patogeneza

p53 supresorji - inaktivacija z mikromutacijami ali delecijami ustreznega kromosomskega lokusa Metilacija promotorskih regij supresorskih genov vodi do fenotipa mikrosatelitne nestabilnosti, inhibicije izražanja gena za receptor retinojske kisline (RAR-beta), regulatorji celičnega cikla, RUNX družinski geni

Diapozitiv 19

Paraneoplastični sindromi

Acantosis nigricans Polimiozitis z dermatomiozitisom Obročasti eritem, bulozni pemfigoid Demenca, cerebelarna ataksija Venska tromboza okončin Več senilnih keratomov (Leser-Trélatov znak)

Diapozitiv 20

Diapozitiv 21

Diapozitiv 22

Eritem v obliki obroča

Eritem v obliki obroča temelji na kožnem vaskulitisu ali vazomotorični reakciji

Diapozitiv 23

Bulozni pemfigoid

Benigna kronična kožna bolezen, katere primarni element je mehurček, ki se tvori subepidermalno brez znakov akantolize in z negativnim znakom Nikolskega v vseh modifikacijah. Avtoalergijska narava bolezni je najbolj utemeljena: odkrita so bila avtoprotitelesa proti bazalni membrani povrhnjice (običajno IgG, manj pogosto IgA in drugi razredi).

Diapozitiv 24

Cerebelarna ataksija-telangiektazija

Dedna od cinka odvisna imunska pomanjkljivost

Diapozitiv 25

Venska tromboza okončin

Obstajajo tromboflebitis površinskih (večinoma krčnih) ven in tromboflebitis globokih ven spodnjih okončin. Redkejše oblike tromboflebitisa so Paget-Schretterjeva bolezen (tromboza aksilarnih in subklavialnih ven), Mondorjeva bolezen (tromboflebitis vene safene sprednje stene prsnega koša), tromboangiitis obliterans (Buergerjev migrirajući tromboflebitis), Budd-Chiarijeva bolezen (tromboza jetrne vene) itd.

Diapozitiv 26

Eruptivna seboroična keratoza (Leser-Trélatov sindrom)

Zanj je značilen nenaden pojav večkratne seboroične keratoze v kombinaciji z malignimi novotvorbami notranjih organov.

Diapozitiv 27

Diapozitiv 28

Diagnostika

Klinična slika Podatki laboratorijskih raziskav Rentgenski pregled EGD z biopsijo Ultrazvok perifernih in retroperitonealnih bezgavk, jeter, medeničnih organov, sprednje trebušne stene popkovničnega predela Laparoskopija Rezultati morfoloških študij

Diapozitiv 29

Razvrstitev raka želodca

Po lokalizaciji. Anatomska področja: srčni predel; Fundus želodca; Telo želodca; Antralni in pilorični oddelek. +popoln poraz

Diapozitiv 30

Klinika za raka na želodcu

Pogosto asimptomatske bolečine v trebuhu (60 %) Izguba teže (50 %) Slabost in bruhanje (40 %) Anemija (40 %) Palpacija želodčnega tumorja (30 %) Hematemeza in melena (25 %)

Diapozitiv 31

Diapozitiv 32

Sindrom "majhnih znakov" A.I. Savitsky

Spremembe v bolnikovem počutju Splošna šibkost Vztrajna izguba apetita "Nelagodje v želodcu" Izguba teže Anemija Izguba zanimanja za druge Duševna depresija

Diapozitiv 33

Primarna diagnoza raka želodca

Klinični pregled endoskopije z večkratnimi biopsijami Histološki/citološki pregled vzorcev biopsije

Diapozitiv 34

Diapozitiv 35

Diapozitiv 36

Razjasnitev diagnostike A. Osnovni kompleks

Polipozicijski rentgenski pregled v pogojih dvojnega kontrasta (barijeva suspenzija in zrak) EGD z biopsijo nespremenjenih območij želodčne sluznice izven območja predvidene resekcije Transabdominalni ultrazvočni pregled trebušnih organov, retroperitoneuma, medenice in cervikalno-supraklavikularnih predelov. Rentgen prsnega koša v 2 projekcijah

Diapozitiv 37

Razjasnitev diagnostike B. Dodatne metode

Računalniška ali magnetna resonanca Diagnostična laparoskopija Endosonografija Fluorescentna diagnostika Tumorski markerji (REA, CA-72-4, CA-125)

Diapozitiv 38

Endosonografija omogoča

vizualizirajte 5 plasti nespremenjene želodčne stene; določi obseg lezije, infiltracijo posameznih plasti; razlikovati med submukoznim tumorjem želodca ali požiralnika in zunanjim pritiskom; oceniti stanje perigastričnih bezgavk; prepoznati invazijo v sosednje organe in velika plovila; pri zgodnjem raku želodca omogoča z verjetnostjo do 80% ugotoviti globino invazije znotraj sluznično-submukozne plasti.

Slika 1 Normalen videz želodca

Slika 2 Submukozna rast raka

Diapozitiv 39

Indikacije za diagnostično laparoskopijo:

Razjasnitev diagnostike

subtotalna/celotna lezija pojav seroze glede na podatke ultrazvoka/CT prisotnost večkratnih povečanih regionalnih bezgavk glede na podatke ultrazvoka/CT začetne manifestacije ascitesa spremembe v peritoneju, vidne z ultrazvokom/CT

Kontraindikacije:

zapleten rak želodca, ki zahteva nujno intervencijo (stenoza, krvavitev, perforacija); izrazite adhezije v trebušni votlini po prejšnjih operacijah

Diapozitiv 40

Laparoskopska fluorescenčna diagnostika

L Diseminacijo vzdolž peritoneja odkrijemo pri 63,3 %. Pri 16,7 % bolnikov je bila diseminacija ugotovljena le v fluorescenčnem načinu. Občutljivost metode za raka želodca je 72,3 %, specifičnost 64 %, skupna točnost metode pa 69 %.

MNIOI poimenovan po. P.A. Herzen

Diapozitiv 41

Indikacije za CT/MRI:

pomembno odstopanje med rezultati različnih preiskovalnih metod pri oceni razširjenosti tumorskega procesa nezmožnost ocene resektabilnosti po drugih raziskovalnih metodah invazija trebušne slinavke prizadetost velikih žil metastaze v jetrih sum na intratorakalne metastaze načrtovanje kombinirano zdravljenje

Diapozitiv 42

Raziskava sentinel L/U

Diapozitiv 43

Terminologija

Različica JGCA Zgodnji rak – T1 N kateri koli Lokalno napredovali rak – T2-4 N katera koli ruska različica Zgodnji rak – T1 N0 Lokalno napredovali rak – T1-4, N+ – T4 N0

Diapozitiv 44

Endoskopska klasifikacija zgodnjega raka želodca (T1, N poljubno, M0)

Tip I – povišan (višina tumorja je večja od debeline sluznice) Tip II – površinski IIa – povišan Tip IIb – ploščat Tip IIc – globok Tip III – ulceriran (ulcerozni defekt sluznice)

Diapozitiv 45

Diapozitiv 46

Diferencialna diagnoza

Polipi in drugi benigni tumorji, vklj. in leiomiomi Razjede Limfomi Drugi sarkomi, vključno z leiomiosarkomi, GIST Metastatski želodčni tumorji (melanom, rak dojke, rak ledvic)

Diapozitiv 47

Diapozitiv 48

Diapozitiv 50

Diapozitiv 51

Diapozitiv 52

N – Regionalne bezgavke

M – Oddaljene metastaze

Oddaljeno (M) Regionalno (N)

Diapozitiv 53

Kaljenje tumorja: v mali in veliki omentum; v jetra in diafragmo; v trebušno slinavko; na vranico; v žolčni trakt; v prečno debelo črevo; v sprednjo trebušno steno. Limfogene metastaze: v regionalne bezgavke; v oddaljene bezgavke (Virchowove metastaze, metastaze v levi aksilarni regiji), Hematogene metastaze: v jetra; v pljuča; v kosteh; v možgane. Implantacijske metastaze: diseminacija, lokalna ali totalna; v medenici (metastaze po Krukenbergu, Schnitzlerju).

POTI ŠIRJENJA RAKA NA ŽELODCU

Diapozitiv 54

pTNM Patološka klasifikacija

pN0 Med histološko analizo materiala regionalne limfadenektomije je treba pregledati vsaj 15 bezgavk

G Histopatološka diferenciacija

Gx Stopnje diferenciacije ni mogoče ugotoviti G1 Visoka stopnja diferenciacije G2 Zmerna stopnja diferenciacije G3 Nizka stopnja diferenciacije G4 Nediferenciran tumor

Diapozitiv 55

Diapozitiv 56

Zdravljenje raka želodca

Kirurški posegi Kemoterapija Radioterapija Kombinirano zdravljenje

Diapozitiv 57

Kirurgija je edino potencialno ozdravljivo zdravljenje za stopnje I-IV M0; Optimalni obseg regionalne limfadenektomije še ni ugotovljen. Do danes randomizirana preskušanja niso dokazala superiornosti resekcije D2 pred resekcijo D1, kar je verjetno posledica višje stopnje zapletov po splenektomiji in resekciji repa trebušne slinavke (ESMO).Resekcija D2 brez odstranitve vranice in resekcija trebušne slinavke je trenutno priporočena žleza. Odstraniti je treba vsaj 14 (optimalno 25) LN (ESMO)

Diapozitiv 58

Vrste kirurških posegov

Radikalne operacije: kirurške endoskopske paliativne operacije

Diapozitiv 59

Endoskopska resekcija (ER) sluznice za zgodnji rak želodca

Indikacije: rak želodca strukture papilarnega ali tubularnega adenokarcinoma; I-IIa-b tipi tumorja velikosti do 2 cm IIc tip brez razjede velikosti do 1 cm.

Pogostnost limfogenih metastaz - 0 % Lokalni recidivi - 5 % 5-letna stopnja preživetja -95 %

Diapozitiv 60

Kirurško zdravljenje resektabilnega raka želodca I-IV stopenj Obseg operacije

Gastrektomija Vmesna distalna gastrektomija Vmesna proksimalna gastrektomija Ekstirpacija operiranega želodca

Diapozitiv 61

Izbira obsega operacije

Distalna subtotalna gastrektomija je indicirana za tumorje eksofitične ali mešane rasti, ki se nahajajo pod konvencionalno črto, ki povezuje točko, ki se nahaja 5 cm pod kardio vzdolž manjše ukrivljenosti, in vrzel med desno in levo gastroepiploično arterijo vzdolž velike ukrivljenosti. Proksimalna subtotalna gastrektomija se izvaja pri raku kardije in kardioezofagealnega spoja. Pri raku zgornje tretjine želodca je možno izvesti tako proksimalno subtotalno resekcijo kot gastrektomijo. V vseh drugih primerih je indicirana gastrektomija

Diapozitiv 62

Diapozitiv 63

Pri širjenju tumorjev eksofitne in mešane oblike rasti v požiralnik je sprejemljiv odmik 5 cm od otipljivega roba tumorja v proksimalni smeri.Pri tumorjih endofitne oblike rasti lahko širjenje rakavih celic v proksimalni smeri doseže 10-12 cm od vidnega roba tumorja. Kadar je prizadet retroperikardialni segment požiralnika, je priporočljivo opraviti subtotalno resekcijo požiralnika. Morfološka kontrola resekcijskih robov je obvezna

Diapozitiv 64

Izbira spletnega dostopa

Pri raku želodca brez prizadetosti rozete kardije se izvede superomediana laparotomija telesa prsnice in široka diafragmotomija po Savinykhu. Pri tumorjih, ki prizadenejo rozeto kardije ali se razširijo na požiralnik do nivoja diafragme, se operacija izvede s torakolaparotomskim dostopom v medrebrnem prostoru VI-VII na levi. Če se tumor razširi nad diafragmo, je potrebno ločeno opraviti laparotomijo in torakotomijo v V-VI medrebrnem prostoru na desni.

Diapozitiv 67

Regionalne bezgavke želodca N1

št. 1 desno parakardialno št. 2 levo parakardialno št. 3 vzdolž male krivine št. 4 večjo krivino št. 5 suprapilorično št. 6 infrapilorično

Diapozitiv 68

Regionalne bezgavke želodca N2

št. 7 leva želodčna arterija št. 8 skupna jetrna arterija št. 9 celiakija št. 10 hilum vranice št. 11 vranična arterija

Diapozitiv 69

Regionalne želodčne bezgavke N3

št. 12 hepatoduodenalni ligament št. 13 za glavo trebušne slinavke št. 14 zgornje mezenterične žile št. 15 - srednje količne žile št. 16 - paraaortne bezgavke št. 17 sprednja površina glave trebušne slinavke št. 18 vzdolž spodnjega roba trebušne slinavke št. 19 subdiafragmalne bezgavke št. 20 odprtine požiralnika

Diapozitiv 70

Regionalne bezgavke želodca (paraaortne bezgavke)

št. 110 spodnji paraezofagealni št. 111 supradiafragmatični št. 112 posteriorni mediastinum

Diapozitiv 71

Obseg limfadenektomije

št. 1 desno parakardialno št. 2 levo parakardialno št. 3 vzdolž male ukrivljenosti št. 4 večjo ukrivljenost št. 5 suprapilorično št. 6 infrapilorično št. 7 vzdolž leve želodčne arterije št. 8 vzdolž skupne jetrne arterije št. 9 okrog celiakalno deblo št. 10 hilum vranice št. 11 vzdolž vranične arterije št. 12 hepatoduodenalni ligament št. 19 subdiafragmatično št. 20 požiralnikova odprtina diafragme št. 110 spodnja paraezofagealna št. 111 supradiafragmatična št. 112 bezgavke posteriorni mediastinum št. 13 za glavo trebušne slinavke št. 14 vzdolž zgornjih mezenteričnih žil št. 15 vzdolž srednjih količnih žil št. 16 paraaortne št. 17 na sprednji površini glave trebušne slinavke št. 18 vzdolž spodnjega roba trebušne slinavke

pri prehodu v požiralnik

Diapozitiv 72

Splenektomija zaradi raka želodca

Povečano število gnojno-septičnih in infekcijskih zapletov (subfrenični abscesi, pankreatitis, plevritis, pljučnica) Imunološke motnje Negativni vpliv splenektomije na dolgoročne rezultate

Posledice:

Diapozitiv 73

Absolutne indikacije za splenektomijo

vraščanje tumorja v vranico, vraščanje tumorja v distalno trebušno slinavko, vraščanje tumorja v vranično arterijo, metastaze v vranični parenhim, tumorska infiltracija gastrosplenične vezi v predelu vraničnega hiluma, nezmožnost kontrole hemostaze, če je celovitost vranična kapsula je kršena (tehnična splenektomija)

Diapozitiv 74

Splenektomija ni indicirana

lokalizacija tumorja v spodnji tretjini želodca lokalizacija tumorja vzdolž sprednje stene in manjše ukrivljenosti želodca globina invazije T1 – T2

Diapozitiv 75

Diapozitiv 76

10-letni rezultati disekcije bezgavk D2 v primerjavi z D1 (Hartgrink et al., 2004)

Parametri* D1 D2 Lokoregionalni recidiv 21 % 19 % Lokoregionalni recidiv 37 % 26 % + oddaljene metastaze Oddaljene metastaze 11 % 15 % *Vse razlike niso statistično značilne

Diapozitiv 77

Rezultati disekcije bezgavk D2/D3 v primerjavi z D1 (D'Angelica et al., 2004)

Parametri* D1 D2/D3 Lokoregionalni recidiv 53 % 56 % Peritonealne metastaze 30 % 27 % 3. Hematogene metastaze 49 % 53 % *Vse razlike niso statistično značilne

Diapozitiv 78

Rezultati disekcije bezgavk D2/D3 v primerjavi z D1 (Roviello et al., 2003)

Parametri* D1 D2/D3 Lokoregionalni relaps 39 % 27 % Peritonealne metastaze 16 % 18 % Kumulativno tveganje za razvoj 65 % 70 % relaps *Vse razlike niso statistično značilne

Slika 1. Rentgensko slikanje raka želodca. Pri tesnem polnjenju je kontura vogala želodca neenakomerna, z rahlim umikom (označeno s črno puščico). Vzdolž manjše krivine antruma

– toga platforma (označena z belo puščico).

Slika 2. Rentgensko slikanje raka želodca. Z dvojnim kontrastom - konvergenca gub sluznice na sploščeno steno želodca (označeno s puščico)

Rak želodca

Slika 1. Rentgensko slikanje raka želodca. Pri tesnem polnjenju je distalni odsek deformiran kot toga cev, njegove konture so neenakomerne, stene toge in lumen ni zožen.

Slika 2. Rentgensko slikanje raka želodca. Z dvojnim kontrastom opazimo krožno infiltracijo distalnega želodca, ki se širi na manjšo in večjo krivino želodca (označeno s puščicami)

Rak želodca

Simptom atipičnega reliefa je okvara, ki odraža tumorsko vozlišče. Oblika tega vozla je neenakomerna, nepravilna, obrisi pa so zamegljeni.

Tipičen znak sprememb reliefa pri raku želodca je obstojen madež ali depo barija, ki ga povzroči razjeda tumorja. Oblika pege je nepravilna. Konture so neenakomerne in nejasne.

V nekaterih primerih rentgenski posnetki razkrivajo močne hiperplastične, razširjene, naključno nameščene gube s "simptomom zloma" ali, nasprotno, odsotnost gub

- "simptom plešastega predela"

Rentgen za raka na želodcu. Pri tesnem polnjenju je kontura male ukrivljenosti spodnje tretjine telesa neenakomerna (označeno s puščico), kontura velike ukrivljenosti je brez vidnih sprememb.

Mali želodčni rak

Slika 1. Rentgen za raka na želodcu. Pri tesnem polnjenju se kot želodca poravna, na manjši ukrivljenosti (označeno s puščico) se določi togo območje s simptomom zareze.

Slika 2. Rentgen za raka na želodcu. Stena antruma je zadebeljena zaradi intramuralne infiltracije (označeno s puščico).

Mali želodčni rak

Slika 1. Rentgen za raka na želodcu. Z odmerjeno kompresijo je kontura manjše ukrivljenosti spodnje tretjine neenakomerna, spodkopana in določena je ravna razjeda, ki ne sega do konture (označeno s puščicami).

Slika 2. Rentgen za raka na želodcu. V bližini kota želodca je opaziti zadebelitev želodčne stene, ki jo povzroča intramuralna infiltracija (označeno s puščico).

Stenoza pilorusa

Glavni vzroki stenoze pilorusa:

1. Brazgotinjenje v območju pilorusa

2. Striktura po kemični opeklini

3. Neoplazma na izhodu iz želodca

4. Rast tumorja iz sosednjih organov. Faze stenoze:

1. Oblikovanje stenoze: ni jasnega CC, RTG pokaže, da želodec ni razširjen, peristaltika je normalna ali rahlo povečana, želodec se popolnoma izprazni

2. Nadomestilo:želodec je normalne velikosti ali rahlo razširjen, na prazen želodec je tekočina, peristaltika je oslabljena. Evakuacija kontrastne mase se odloži za 6-12 ur. Endoskopija razkrije hudo brazgotinsko deformacijo piloroduodenalnega kanala z zožitvijo lumna na 0,5 cm.

3. Subkompenzirana stenoza: Ugotovljeno je zmanjšanje tona želodca in njegova zmerna ekspanzija, na prazen želodec se v njem zadržuje tekočina. Peristaltika je oslabljena, barij ostane v želodcu 12-24 ur. Z endoskopijo - raztezanje želodca, zoženje lumena piloroduodenalnega kanala na 0,3 cm

Opis predstavitve po posameznih diapozitivih:

1 diapozitiv

Opis diapozitiva:

2 diapozitiv

Opis diapozitiva:

TUMORJI VIZUALNE LOKALIZACIJE. V Ruski federaciji, tako kot v večini razvitih držav sveta, obstaja težnja k povečanju pojavnosti malignih bolezni in umrljivosti zaradi njih. V strukturi umrljivosti prebivalstva naše države maligne bolezni zasedajo 3. mesto po boleznih srca in ožilja in nesrečah. Absolutno število registriranih ljudi s prvo diagnozo raka se je v zadnjih 10 letih povečalo za 20 %. Vsako leto se v Ruski federaciji identificira več kot 550 tisoč bolnikov, kar ustreza registraciji 1 bolnika vsake 1,3 minute.Na vsakih 82 prebivalcev Ruske federacije je 1 bolnik z rakom; incidenca pri moških je 1,6 večja kot pri ženskah. V strukturi skupne obolevnosti je pljučni rak na 1. mestu - 12,6 %, kožni rak na 2. mestu - 11,6 %, rak dojke na 3. mestu - 10,2 %, rak želodca na 4. mestu - 6,7 % %. Pri ženskah je vsak 5 odkrit tumor tumor dojke. Velik delež imajo tumorji želodca, kože, materničnega vratu, jajčnikov in debelega črevesa.

3 diapozitiv

Opis diapozitiva:

ONKOLOŠKE IN DEMOGRAFSKE TEŽAVE AMURSKE REGIJE. Regionalni onkološki center Amur je registriral več kot 17.000 bolnikov z ugotovljeno diagnozo maligne neoplazme. Število bolnikov z rakom je bilo 1,4% celotnega prebivalstva regije. Ugotovljeno je bilo, da v zadnjih 5 letih pojavnost malignih bolezni nenehno narašča, povprečna starost bolnikov pa je 40 – 69 let. Skupni kazalnik zanemarjanja, ki odraža stanje diagnoze malignih novotvorb, je bil 25,6%. Tako je pri vsakem četrtem bolniku tumor diagnosticiran ob prisotnosti oddaljenih metastaz. Na splošno 32,8 % bolnikov z malignimi novotvorbami umre manj kot eno leto po diagnozi.

4 diapozitiv

Opis diapozitiva:

INCIDENCA PO NOSOLOŠKIH ENOTAH V AMURSKI REGIJI: Moški Ženske Otroci 1. Pljučni rak Rak dojke Hemoblastoze 2. Kožni rak Kožni rak Mišično-skeletni sistem 3. Želodčni rak Rak maternice Prirojeni tumorji 4. Moški tumorji Rak materničnega vratu Tumorji prebavil genitalnega področja

5 diapozitiv

Opis diapozitiva:

Vzroki raka. STRES EKOLOGIJA DEDNOSTI KRŠITEV REŽIMA DELA IN POČITKA MOTNJE PREHRANJEVANJA ŠKODLJIVE DELOVNE RAZMERE

6 diapozitiv

Opis diapozitiva:

Tumorji vidne lokalizacije Koža Periferne bezgavke Ustna votlina (ustnica, jezik, ustna sluznica, mehko in trdo nebo, mandlji) Ščitnica Prsna žleza Zunanje genitalije Maternični vrat Rektum

7 diapozitiv

Opis diapozitiva:

Značilnosti malignih tumorskih celic. Avtonomija - pomanjkanje nadzora nad rastjo - neposlušnost tistim regulativnim vplivom, ki omejujejo ali ustavijo razmnoževanje normalnih celic. Anaplazija ali diferenciacija tumorskih celic je izguba njihove sposobnosti, da tvorijo specifično strukturo in proizvajajo specifične snovi. Atipija tumorskih celic je tesno povezana z anaplazijo. Infiltrirana ali invazivna rast je sposobnost tumorskih celic, da rastejo in uničijo okoliško zdravo tkivo. Infiltrativno rastoči tumorji, ki se širijo po organu, pogosto ulcerirajo, nimajo vidnih meja, imenujemo jih tudi endofitični, rastejo pretežno globoko v organ. Tumorji, ki rastejo v lumen organa, močno štrlijo nad površino sluznice in imajo meje, se imenujejo eksafitični. Mešani tip tumorja je pogostejši. Ko tumor raste, začne prevladovati endofitna rast. Bolj kot je infiltracijska komponenta izrazita, bolj maligni je tumor. Metastaze so glavni način širjenja malignega tumorja. Kot posledica prenosa tumorskih celic ali skupin celic po limfni (limfogena pot) in krvi (hematogena pot) nastanejo nova žarišča tumorske rasti. V nekaterih primerih se metastaze začnejo tako zgodaj, z majhnim primarnim tumorjem, da prehitijo njegovo rast. In vsi simptomi bolezni so posledica metastaz. Pogosteje je mešana - limfohematogena pot metastaz. Ločimo naslednje vrste metastaz: 1. Intraorganske - to so odcepljene tumorske celice, ki so se vgradile v tkivo istega organa. 2. Regionalni - nahajajo se v bezgavkah blizu organa, v katerem je tumor zrasel. 3. Na daljavo - razširjanje ali posploševanje procesa.

8 diapozitiv

Opis diapozitiva:

PREVENTIVA RAKA DOJK. Rak dojk je najpogostejša oblika malignih tumorjev pri ženskah. Vsako leto je po vsem svetu registriranih več kot 1 milijon primerov raka dojke in število primerov iz leta v leto narašča. Danes je število žensk z novo odkritim rakom dojke 1,5-krat večje kot pred 15 leti. Tveganje za nastanek bolezni je odvisno od številnih dejavnikov. Rak dojk pri mladih ženskah napreduje veliko hitreje kot pri starejših ženskah. Kako prepoznati bolezen. Tipični simptomi raka dojke: umik bradavice in krvav izcedek. Koža prsi dobi videz "pomarančne kože". Povečanje bližnjih regionalnih bezgavk. Potrebno je redno opravljati samopregledovanje in zdravniški pregled. Bolje je, da se posvetujete z mamologom, pregled pa lahko opravi tudi onkolog ali kirurg. V zgodnjih fazah je glavna metoda za odkrivanje raka dojke rentgenski pregled - mamografija. Dodatno vas lahko zdravnik napoti na ultrazvočni pregled in punkcijo (biopsija). Poleg tradicionalnih metod preiskave se za diagnozo uporabljajo računalniško in magnetnoresonančno slikanje ter mamoscintigrafija.

Diapozitiv 9

Opis diapozitiva:

Glavni dejavniki tveganja za nastanek raka dojke: Družinska anamneza - rak dojke pri bližnjih sorodnikih po materini strani Različne benigne bolezni dojk, vključno z mastopatijo Starost (incidenca odkritja raka dojke se poveča pri ženskah nad 40-45 let) Hormonske motnje, ženska osamljenost, odsotnost poroda, pozno prvo rojstvo in neustrezna laktacija Stres, težka okoljska situacija itd.

10 diapozitiv

Opis diapozitiva:

Dejavniki, ki zmanjšujejo verjetnost za nastanek raka dojke: Pozen nastop menstruacije Zgodnji konec menstruacije Dojenje Redni mamografi in redni pregledi dojk Zdrav življenjski slog Redno samopregledovanje dojk Vzdrževanje normalne telesne teže Izogibanje ali redko pitje alkohola Zdrava prehrana

11 diapozitiv

Opis diapozitiva:

Samopregledovanje dojk. To je pregled in palpacija mlečnih žlez s strani ženske, kar omogoča odkrivanje tumorja v zgodnjih fazah. Vsaj enkrat mesečno opravite samopregledovanje. Ko začutite pečat, se ne vznemirjajte, ker... lahko ima tudi naraven značaj. Na primer, teden dni pred menstruacijo se lahko pojavijo grudice v velikosti pomarančnega semena, ki izginejo z nastopom menstruacije. Poleg tega lahko zatrdline povzroči povečana raven estrogena. Takšne zatrdline se redko sprevržejo v raka, vendar le zdravniški pregledi lahko diagnosticirajo naravo zatrdlin.

12 diapozitiv

Opis diapozitiva:

Kako opraviti samopregledovanje. Inšpekcija. Postavite se pred ogledalo s spuščenimi rokami, nato dvignite roke navzgor.Pri pregledu bodite pozorni na naslednje znake: - umik ali izbočenje predela kože - umik bradavice ali skrajšanje polmera areole - Spremembe normalne oblike in velikosti ene od mlečnih žlez - Rumenkast ali krvav ali krvav izcedek iz bradavice ali druge spremembe na bradavici.

Diapozitiv 13

Opis diapozitiva:

Občutek. Ko ležite na hrbtu, dvignite prsni koš na pregledovani strani, tako da pod lopatico položite majhno blazino. Nežno otipajte mlečno žlezo z roko na nasprotni strani telesa, hkrati pa primite majhne dele dojke. Vsako dojko otipajte med ležanjem v naslednjih položajih: Roka navzgor in za glavo Roka na stran Roka ob telesu Poskusite ugotoviti, ali obstajajo spremembe v strukturi tkiva dojke ali druge spremembe

Diapozitiv 14

Opis diapozitiva:

Tehnika občutka. S prsti nasprotne roke potipajte zunanjo polovico dojke od bradavice, premikajte se navzven in navzgor proti strani prsnega koša. Otipajte vsa področja notranje polovice dojke, začenši od bradavice in se pomaknite proti prsnici. 2. Občutite aksilarni in supraklavikularni predel. 3. S prsti stisnite areolo in bradavico. Preverite izcedek iz bradavic.

15 diapozitiv

Opis diapozitiva:

SIMPTOMI RAKA DOJKE Umik kože nad tumorjem. Ugotovljeno na pregledu. Vzrok simptoma je vlečenje podkožnega tkiva proti tumorju. Simptom "limonine lupine" je sprememba na koži, pri kateri postanejo pore bolj opazne in opazimo otekanje kože. Deformacija dojke.

16 diapozitiv

Opis diapozitiva:

SIMPTOMI RAKA DOJKE Tumor. Najpogosteje ga določi ženska sama. V večini primerov je velikost odkritega tumorja večja od 2 cm, tumor ima nejasen obris, pogosto je tumor grudast in nepravilne oblike. Simptom mesta je kršitev obrisa mlečne žleze pri palpaciji območja, kjer se nahaja tumor. Namesto okrogle površine se oblikuje ploščad. Vzrok simptoma je vlečenje podkožnega tkiva proti tumorju.

Diapozitiv 17

Opis diapozitiva:

SIMPTOMI RAKA DOJKE Razjeda na koži dojke. Označuje, da je tumor prodrl v kožo. To je simptom napredovalega tumorja. Umik bradavice

18 diapozitiv

Opis diapozitiva:

SIMPTOMI RAKA DOJK Pordelost kože dojk. Z malignim tumorjem mlečne žleze kaže na poškodbo večjega dela mlečne žleze. Kaže na napredoval tumor. Draženje kože bradavic, luščenje. Pojavi se pri Pagetovem raku.

Diapozitiv 19

Opis diapozitiva:

SIMPTOMI RAKA DOJKE Otekanje dojke. Lahko se pojavi kot posledica poškodbe tkiva dojke in motnje odtoka tekočine v zvezi s tem in v povezavi s poškodbo aksilarnih bezgavk. Kaže na napredoval tumor. Povečane aksilarne bezgavke. Praviloma kaže na poškodbe bezgavk.

20 diapozitiv

Opis diapozitiva:

SINDROM AKTIVACIJE ALI MALIGNEGA RAZVOJA PIGMENTARNEGA NEVUSA. Spremembe velikosti, oblike, debeline pigmentnega nevusa, povečanje in / ali zmanjšanje stopnje pigmentacije, njegova neenakomernost; Videz venca hiperemije, sijočih izrastkov, neenakomernih kontur ali robov, pigmentnih satelitov v bližini ali na določeni razdalji od materine tvorbe; Razjede na površini, krvavitev ob stiku, skorje, pekoč občutek ali srbenje.

21 diapozitivov

Opis diapozitiva:

22 diapozitiv

Opis diapozitiva:

Diapozitiv 23

Opis diapozitiva:

24 diapozitiv

Opis diapozitiva:

25 diapozitiv

Opis diapozitiva:

26 diapozitiv

Opis diapozitiva:

Diapozitiv 27

Opis diapozitiva:

28 diapozitiv

Opis diapozitiva:

Najpogosteje je bazalnocelični karcinom lokaliziran na naslednjih področjih kože: Zgornja ali spodnja veka; Nos; Nazolabialne gube; lica; ušesna školjka; vrat; Lasišče.

Diapozitiv 29

Opis diapozitiva:

30 diapozitiv

Opis diapozitiva:

31 diapozitivov

Opis diapozitiva:

32 diapozitiv

Opis diapozitiva:

Vzroki raka na ustnicah: izpostavljenost sončni svetlobi, pogosta izpostavljenost visokim temperaturam, pogoste mehanske poškodbe, kajenje (zlasti pipe), žvečenje tobaka, kemični rakotvorni: spojine arzena, živega srebra, bizmuta, antracita, tekoče smole, naftni destilati, alkohol, virusni okužbe, kronični vnetni procesi

Vsako leto je prijavljenih

800 tisoč novih primerov in 628

tisoč smrti.

Države, ki so "vodilne" v

Japonska, Koreja, Čile, Rusija,

Kitajska. Predstavljajo 40 %

vse primere.

Japonska - 78 na 100 tisoč.

Čile – 70 na 100 tisoč.

24. Razvrstitev po TNM

T – tumor

TIS – intraepitelijski rak.

T1 – tumor prizadene samo sluznico in

submukozna plast.

T2 - tumor prodre globoko, ne traja več kot

polovica ene anatomske regije.

T3 – tumor z globoko invazijo vključuje več kot

polovica enega anatomskega dela, vendar ne

vpliva na sosednje anatomske dele.

T4 - tumor prizadene več kot eno anatomsko mesto

oddelku in se širi na sosednje organe

1) distalna subtotalna resekcija

želodec (izvaja se transabdominalno),

2) gastrektomija (izvedena

transperitonealno in transplevralno

3) proksimalna subtotalna resekcija

želodec (izvaja se transperitonealno in

skozi plevralni dostop).

1. Polipozni rak.

2. Ulcerozni (v obliki krožnika) rak

3. Infiltrativni ulcerozni tumor.

4. Scirozni rak želodca z difuzno infiltrativno vrsto rasti.

Paliativno kirurško zdravljenje raka želodca

Operacija je namenjena izboljšanju splošnega stanja in prehrane bolnika, ne

odpravljanje raka na želodcu. Takšne operacije se štejejo za bypass anastomozo med

želodec in tanko črevo - gastroenteroanastomoza, gastro- in jejunostoma.

Med to operacijo se odstrani primarno žarišče ali metastaza raka.

želodec. Te operacije vključujejo paliativne resekcije, odstranitev

metastaze in paliativno gastrektomijo.

Gastroenterostomija - zdravljenje raka želodca z ustvarjanjem anastomoze med

jejunum in želodec.

Gastrostomija - vključuje vstavitev cevke v želodec skozi trebuh

steno z namenom hranjenja pacienta.

Enterostomija - izvaja se za zagotovitev prehodnosti prebavnega trakta

trakta, če ni mogoče uporabiti gastrotomije, pa tudi za prehrano

bolan.

Po Borrmannu (2008) makroskopsko

vrste tumorske rasti delimo na

1) polipozni rak - tumor, ki štrli v lumen

trebuh, na široki podlagi, z jasnimi konturami;

2) ulcerirana oblika - tumor, ki izgleda kot razjeda z

gosti robovi, dvignjeni nad sluznico,

z infiltracijo stene želodca okoli njega;

3) ulcerozno-nekrotična oblika - tumor brez oči

meje, prehaja na nespremenjeno steno želodca;

4) difuzno rastoč rak brez opazne nagnjenosti k

razjede, meje rasti tumorja

makroskopsko nedoločen.

Najpogosteje prizadene rak

pilorični antrum želodca (60 %

opazovanja);

Na mali ukrivljenosti se razvije karcinom

20-25% bolnikov;

V proksimalni regiji - v 10-15%;

Na sprednji in zadnji steni - 2-5%

opazovanja;

Skupna škoda je zabeležena v 5%

bolniki.

N0 - brez metastaz

N1 – metastaze v regionalnih bezgavkah

N2 – metastaze v ekstraligamentarni limfatiki

želodčni aparat

M0 - brez metastaz

M1 - oddaljene metastaze

Za preučevanje histološke strukture raka

želodec se trenutno uporablja

Mednarodni histološki

Klasifikacija WHO (1982)

a) papilarni;

b) cevasto;

c) mucinozni;

d) celica pečatnega prstana.

Žlezni ploščatocelični karcinom (adenoakantom)

Ploščatocelični karcinom

Nediferenciran rak

Nerazvrščen rak.

T - Primarni tumor

preinvazivni karcinom: intraepitelijski tumor

brez invazije lastne sluznice (karcinom in

tumor infiltrira želodčno steno do submukozne plasti

plast.

tumor infiltrira želodčno steno do subserozne

školjke.

tumor preraste v serozno membrano (visceralno).

peritonej) brez invazije v sosednje strukture.

tumor se razširi na sosednje strukture.

Intramuralna ekstenzija na dvanajstnik oz

požiralnik je razvrščen glede na največjo globino invazije

na vseh mestih, vključno z želodcem.

N - regionalne bezgavke

premalo podatkov za oceno regionalnih

brez znakov metastaz

regionalni l/vozli

N1 so metastaze v 1-5 vozliščih

N2 so metastaze v 6-15 vozliščih

N3 so metastaze v več kot 16 l/vozlih

M - Oddaljene metastaze

premalo podatkov za določitev

oddaljene metastaze

M0 brez znakov oddaljenih metastaz

obstajajo oddaljene metastaze (Virchow,

Krukenberg,

Schnitzler,

karcinomatoza peritoneuma, jeter)

Standard (vmesni seštevek

distalna gastrektomija,

proksimalna resekcija

želodec, gastrektomija)

Razširjeno (D2, D3)

Kombinirano

Yu.E.Berezov 1976

20. Stopnja 3.

Pri raku kardije (začetnega dela želodca)

Simptomi disfagije (salivacija, težave

pri prehajanju grobe hrane). Disfagija se poveča kot

napredovanje bolezni in zoženje lumna požiralnika. Na tem ozadju

regurgitacija hrane, topa bolečina ali občutek pritiska zadaj

sternum, v predelu srca ali v interskapularnem prostoru. Razlog

Ti simptomi so lahko stagnacija hrane v požiralniku, njeno širjenje.

Ko je rak lokaliziran v antrumu (končnem delu želodca)

Občutek teže v zgornjem delu trebuha se pojavi relativno zgodaj,

bruhanje hrane, zaužite dan prej, neprijeten gnilen vonj bruhanja.

Za raka na telesu želodca (srednji del želodca),

tudi s pomembnimi velikostmi tumorja, lokalni simptomi bolezni

odsoten dlje časa, prevladujejo splošni simptomi - šibkost,

anemija, hujšanje itd.

3. Boleča oblika raka želodca.

Pogosto se pojavi bolečina v zgornjem delu trebuha, ki lahko

sevajo v spodnji del hrbta in so povezane z jedjo.

Bolečina pogosto traja dolgo časa

čas, včasih ves dan, se lahko okrepi z gibi.

Pri raku želodca bolečina ni naravna. Oni

ne popustijo po jedi, ni “lačnih” bolečin oz

sezonskost. V nekaterih primerih s pogostimi oblikami

bolečina pri raku želodca je lahko zelo intenzivna

značaj. Ko tumor preraste v trebušno slinavko

ali še globlje se lahko bolniki pritožujejo nad bolečinami v hrbtu.

Takšni bolniki se običajno zdravijo zaradi radikulitisa,

nevralgija.

T1 - tumor ne presega kardije;

T2 - tumor zaseda srčno regijo;

T3 - tumor kardije se razširi na požiralnik in

telo želodca.

Odkrivanje raka od ene stopnje do

drugi poveča, hkrati pa

pričakovana življenjska doba se zmanjša

bolnik, verjetnost ozdravitve.

Identificiramo lahko štiri stopnje

Prizadeta je samo želodčna sluznica.

Zdravljenje raka v tem primeru je možno brez

izvajanje strip operacije, z

uporabo endoskopske tehnologije in

z uporabo anestezije.

V tem primeru ima zdravljenje raka želodca

najbolj ugodna prognoza - 90% primerov

obnovitev.

Tumor prodre globlje v sluznico

membrani, ustvarja pa tudi metastaze v

bezgavke okoli želodca.

Preživetje zdravljenja raka na tej stopnji

je 60-80%, vendar se tak rak odkrije

redko.

Tumor ne prizadene samo mišice

tkivu želodca so metastaze v

bezgavke.

Petletna stopnja preživetja

diagnosticiranje bolezni na stopnji 2 – 56%.

Rak v celoti prodre v stene želodca,

prizadete so bezgavke.

Odkrije se rak želodca 3. stopnje

precej pogosto (1 primer od sedmih), vendar

petletno preživetje v tem primeru je

Rakasti tumor ne prodre le v želodec,

trebušna slinavka, velike žile,

peritonej, jetra, jajčnike in celo v pljuča.

Rak v tej obliki je diagnosticiran pri 80% bolnikov.

Le v 5% primerov je zdravnikova napoved

Pričakovana življenjska doba bolnika presega 5 let.

TxNxM1

stopnja preživetja v

odvisno od

Stopnja I - 97,8%

Stopnja II - 72,0%

Stopnja III - 44,8%

T. Kinoshita et al, 1998.

IA (zgodnji rak, omejen na sluznico

želodčne sluznice) se izvajajo minimalno invazivno

endoskopski in laparoskopski posegi –

endoskopska mukozektomija ali laparoskopija

resekcija želodca, subtotalna resekcija želodca.

Za stopnje IB, II, IIIA, IIIB in IV (T4N2M0)

izvedite disekcijo bezgavk v volumnu D2

D3 in disekcija paraaortne bezgavke nista

izboljša rezultate zdravljenja

(samo za T4N2M0) stopnje –

kombinirano zdravljenje z

predoperativno kemoterapijo. Glasnost

disekcija bezgavk med kasnejšo operacijo

ne presega D2.

Kompleksno zdravljenje vključuje

kombinacija operativnih

posegi z neoadjuvantom

(predoperativno) oz

adjuvans (pooperativno)

polikemoterapije ali z

različne možnosti

zdravljenje s kemoradiacijo.

Trenutno se uporabljajo različne tehnike

kombinirano zdravljenje z uporabo pred-, intra- in pooperativne radioterapije. Radioterapija v

zasleduje predvsem cilj preventive

lokoregionalni recidivi. V primeru predoperativnega

cilji izpostavljenosti so klinični in

subklinične cone rasti tumorja, z intra- in

pooperativno obsevanje – hipotetično

preživelih posameznih tumorskih celic, sposobnih za življenje

celic ali njihovih kompleksov. Do sedaj, z

kombinirano zdravljenje bolnikov z rakom želodca

v glavnem uporablja dve shemi frakcioniranja

doze: klasično frakcioniranje (2 Gy 5-krat na

teden pred skupnim odmerkom 30-40 Gy) in intenzivnim koncentriranim tečajem ICC (4 Gy 5-krat na teden do

skupni odmerek 20 Gy, ki ob pretvorbi v režim

kar ustreza 30 Gy).

Druga možnost kombinacije

zdravljenje - intraoperativno obsevanje

elektronski žarek po odstranitvi

tumorji. Tak vpliv bo

dostopen praktični onkologiji

institucije po širokem izvajanju v

praksa pospeševalne terapije

tehnologija, ki ustvarja elektronske žarke z

energija 8-15 MeV. Hkrati pa odmerek

enkratna izpostavljenost se lahko giblje od

15 Gy do 20 Gy.

Zdravljenje z obsevanjem. Zdravljenje raka želodca z obsevanjem ni bilo ugotovljeno

široka praktična uporaba zaradi nevarnosti

obsežne radiacijske poškodbe trebušnih organov. IN

v številnih primerih pri bolnikih z resektabilnimi tumorji,

zlasti z lokalizacijo v kardioezofagealnem območju,

tiste, ki so zavrnili operacijo ali če so obstajale kontraindikacije

indiciran je za radioterapijo v radikalnih primerih

odmerki v skladu z razdeljenim tečajem. Priporočljivo je uporabljati

klasično frakcioniranje ali dinamične sheme

frakcioniranje.

Enake terapevtske taktike se lahko uporabljajo za recidive raka pri

želodčni štrc. V teh primerih se lahko uporabijo tudi kombinacije

zunanje obsevanje z intrakavitarnim. Na prostosti

obseg škode in obstoječa nevarnost razpada

tumorjih, pa tudi pri oslabljenih bolnikih je indicirano obsevanje

skozi mrežaste diafragme v enkratnih odmerkih 3 Gy in SOD 6080 Gy pod odprtimi prostori.

Če je neresektabilen proces očiten tudi brez

kirurški poseg, nato v odsotnosti

obsevanje za namene onesnaževanja. V 1/3 primerov po

obsevanjem pride do začasnega zmanjšanja tumorja in

izboljšanje prehodnosti kardije.

Kemoterapija. Kemoterapija se izvaja pri primarnem neoperabilnem raku želodca, recidivih in metastazah

tumorjev, pa tudi po opravljeni paliativni

kirurški posegi in raziskovalne laparotomije. Pogosteje

Za vsa zdravljenja se uporabljata 5-fluorouracil (5-FU) in ftorafur

tako kot monoterapija kot kot del različnih režimov

polikemoterapija. 5-FU se daje intravensko vsak drugi dan od

izračun 15 mg na 1 kg bolnikove teže (750-1000 mg).

Skupni odmerek zdravila na potek zdravljenja je 3,5-5 g.

Druga tehnika je dajanje zdravila v istem

en odmerek, vendar s tedenskim premorom. Trajanje

Potek zdravljenja v teh primerih je 6-8 tednov. Ponavljajo se

tečaji se izvajajo v intervalih 4-6 tednov.

Ftorafur se daje (intravensko ali peroralno) na dan

odmerek 30 mg/kg, razdeljen na dva odmerka v presledku 12 ur

(povprečno 800 mg 2-krat na dan). Skupni odmerek v tem primeru

je 30-40 g To zdravilo je zelo primerno za

ambulantno zdravljenje, saj se lahko uporablja

Pri »varnih« bolnikih z neoperabilnimi tumorji

klasično tehniko v SOD 30-40 Gy in vzporedno

dnevno intravensko dajanje 250 mg 5-FU.zadnje

se lahko daje vsak drugi dan, nato se enkratni odmerek poveča na

500-700 mg. Skupni kurarni odmerek citostatika pri obeh

primerih ne sme presegati 3-6g.

Stopnja 0

Stopnja IA

Stopnja IB

Stopnja IIIA T2 a/b

Stopnja IIIB T3

Faza IV T4

Faze raka želodca

kateri koli N

14. Ozadja bolezni ali rizične skupine za razvoj raka želodca

Prehranski faktor

Faktor pogojev shranjevanja

hrano

Helicobacter pylori

Obstajajo ugibanja, da lahko hrana

igrajo vlogo rakotvorne snovi v različnih

- biti rakotvorna;

- biti topilo za rakotvorne snovi;

— se med predelavo spremenijo v rakotvorne snovi;

rakotvorne snovi;

— ni dovolj za zaviranje rakotvornih snovi.

Trenutno vse večja pozornost

bodite pozorni na vpliv Helicobacter pylori na

pojav raka na želodcu. to

zaradi poročil domačih in

tuji raziskovalci, ki

opazite povečanje stopnje incidence

pri osebah, okuženih s podatki

mikroorganizem.

Strokovnjaki WHO so priznali: z morfološkimi

vidika obstaja predrak in

je treba razlikovati med predrakavimi stanji in

predrakavih sprememb.

Predrakavo stanje – koncept

klinični in je značilen po tistih

bolezni želodca, ki so najbolj

pogosto pred razvojem raka.

Predrakave spremembe – količina

morfološke značilnosti imenovane

displazija, predhodna in spremljajoča

Kot so pokazale študije, stanje

ne tvori kislin

neodvisen pomen. V pojavu

rak: možna hipocidnost (20,2%),

anacidnost (44,3 %), normalna kislost (18,2 %),

hiperacidnost (18,2%).

Pri 60% bolnikov z začetnim rakom želodca

zgodovina kaže na kronično

bolezni; vodilni med njimi so

kronični gastritis – 76,7 %, v 12,4 %

bolniki so bili predhodno diagnosticirani

razjeda na dvanajstniku, 7% razjeda na želodcu, 0,8% - polipi,

3,1% - predhodno operiran želodec.

Epitelijski polipi

Glede na potek delimo ES na 1) neneoplastične in 2)

neoplastične. Neoplastični - adenomi želodčne sluznice. Oni

Glede na makroskopsko obliko rasti jih delimo na: ploščate in papilarne.

Pojavijo se v ozadju obstoječe metaplazije želodčne sluznice.

Incidenca raka, povezanega z neoplastičnimi adenomi, sega od

v širokih mejah. Malignost ravnih adenomov se pojavi v 621%, papilarni adenomi - veliko pogosteje (20-76%).

Resekcija želodca

V preostalem delu se razvije rak. Razlogi za zakasnjene spremembe

v času niso povsem jasni. Vendar pa je najverjetnejši dejavnik

je

osnovni

parietalni

odgovoren za proizvodnjo klorovodikove kisline. V ozadju naraščajočega pH

želodčnega soka se začnejo razvijati procesi metaplazije

sluznico preostalega dela želodca, ki ga lahko štejemo za

predrakavih sprememb. Čas do razvoja raka po gastrektomiji

se giblje od 15 do 40 let.

Ménétrierjeva bolezen

To je redka bolezen in je značilna prisotnost hipertrofične

gube

sluznica,

spominjajoč

zmanjšanje

kislotvorna funkcija, enteropatija z izgubo beljakovin. Bolezen

je redek, z neznano etiologijo in se zdravi simptomatsko.

Perniciozna anemija

S kombinacijo perniciozne anemije in atrofičnega gastritisa obstaja tveganje za nastanek raka želodca

poveča na 10%. Patogeneza perniciozne anemije je v proizvodnji

protitelesa proti celicam protonske črpalke, celicam, ki proizvajajo pepsinogen in

Castlov notranji dejavnik.

Kronična želodčna razjeda?

Vprašanje je diskutabilno. Ugotovljeno je bilo, da se rak pojavi pri vnetju

spremenjena tkiva roba razjede (50. leta). Vendar nadaljnje raziskave

nam je omogočil ugotoviti, da je le 10% raka želodca kombinirano s kronično razjedo; v 75% je bil primarni rak želodca, ki se je pojavil z razjedo. to. povezava želodčne razjede

in RJ se ne šteje za zanesljivega.

8. Manjši znaki raka želodca

Prvič, rak želodca ima znake

pogosta pri onkoloških boleznih.

Kronična utrujenost.

Hitra utrujenost.

Nepojasnjena izguba teže.

Drugič, prisotnost zgodnjega raka želodca lahko

signalizira kompleks simptomov ali ti

sindrom malih znakov.

Nelagodje v želodcu po jedi: napenjanje,

občutek polnosti.

Pogoste slabost, bruhanje, blago slinjenje.

Bolečina v epigastriju: boleča, vlečna, topa. Lahko se pojavi

občasno, pogosto se pojavijo po jedi.

Izguba apetita, ki ni motivirana z drugimi dejavniki.

Pogosta zgaga, težave pri požiranju hrane in tekočine (če

tumor je nastal v zgornjem delu želodca).

Bruhanje stoječe vsebine (zaužito pred dnevom ali dvema);

bruhanje "kavne usedline" ali s krvjo,

redko črno blato – znaki krvavitve v želodcu,

ki zahteva nujen klic rešilca.

šibkost, utrujenost v

čez tedne in mesece

vztrajno propadanje in izguba

apetit

nelagodje v trebuhu

progresivno hujšanje

vztrajna anemija

depresija, apatija

9. Simptomi raka želodca so v veliki meri odvisni od lokacije tumorja.

Na lokalne manifestacije

vključujejo simptome

pomanjkanja telesnega zadovoljstva zaradi

nasičenost,

topa pritiskajoča značilna bolečina,

občutek polnosti in napihnjenosti

epigastrična regija,

zmanjšan ali pomanjkanje apetita,

odpor do mesa, rib.

šibkost,

izguba teže,

adinamija,

hitra utrujenost od običajnega dela in zmanjšana

zanimanje za to (90%);

depresija,

anemija, povezana s skrito izgubo krvi in ​​tumorjem

zastrupitev. Včasih je anemija prvi znak

bolezni.

Pri napredovalih oblikah raka je porast

telesna temperatura od nizke do visoke. Razlogi

vročine služijo kot okužba tumorja, razvoj

vnetni procesi zunaj želodca.

nevralgija.

Značilni klinični znaki

za začetno obliko raka želodca, ne

obstaja. Lahko pušča

asimptomatski ali manifestni

znaki bolezni, proti ozadju

ki ga razvija.

Zgodnje odkrivanje raka je možno z

masovni endoskopski

raziskava prebivalstva. Gastroskopija

omogoča zaznavanje sprememb v

premer želodčne sluznice

manj kot 0,5 cm in vzeti biopsijo za

preverjanje diagnoze.

Rak želodca je verjetnejši

v skupini ljudi s povečano

tveganje za raka. Na dejavnike

povečano tveganje za raka

predrakavih bolezni želodca

(kronični gastritis, kronični ulkus

želodec, želodčni polipi);

kronični gastritis želodčnega pana

operiran zaradi neraka

želodčne bolezni po 5 letih ali več

po gastrektomiji;

učinki nevarnosti pri delu

(kemična proizvodnja).

Klinične manifestacije raka

želodci so raznoliki, odvisni so od

patološko ozadje, proti kateremu

se razvije tumor, tj. od

predrakavih bolezni, lokalizacija

tumorji, oblike njihove rasti,

histološka zgradba, stadij

razširjanje in razvoj

zapleti.

A. Endoskopski pregled

(fibrogastroduodenoskopija)

Zahvaljujoč endoskopskim metodam

preiskave lahko vizualno prepoznajo tumor.

Hkrati lahko ocenite njegovo velikost, vzorec rasti,

prisotnost krvavitev, razjed, togosti

želodčne sluznice. Pomembno je tudi, da

med fibrogastroskopijo lahko vzamete rez

tumorji za morfološki pregled

(biopsija). Ampak, na žalost, informativne vsebine

posamezna biopsija najpogosteje ne presega 50%

in ugotoviti natančno morfološko

diagnoza zahteva več

Spremembe krvnih preiskav se pojavijo kasneje

stopnje raka želodca. Najpogostejša manifestacija raka

želodec v laboratorijskih preiskavah je anemija. anemija

se razvije predvsem zaradi krvavitve iz tkiv

tumorjev, temveč tudi določen vpliv na razvoj

anemija je posledica motene absorpcije snovi.

Z napredovanjem anemije se bo povečala in

ESR.

Lahko se razvije levkimoidna reakcija. pri čemer

število levkocitov v krvi bo preseglo 30.000,

pojavili se bodo mielociti in mieloblasti.

Ena najpogostejših manifestacij krvnih preiskav za raka

želodcu in drugih oblikah raka je hipoproteinemija in

disproteinemija.

Glavna študija za raka želodca je FGDS, ki daje

možnost natančnega pregleda sluznice požiralnika,

dvanajstniku in želodcu ter odkrivanje tumorja, določanje le-tega

Rentgen želodca je učinkovit pri infiltrativnih oblikah raka.

Omogoča oceno funkcionalnih sposobnosti organa, daje

možnost suma na rak želodca ali ponovitev tumorja. Takšna

diagnostična metoda je potrebna za izvedbo učinkovitega zdravljenja v prihodnosti

raka na želodcu.

Endoskopski ultrazvok vam omogoča natančno preučevanje stanja

vse plasti želodca in v 80-90% primerov natančno določi globino tumorja.

Področje povečevalne endoskopije zavzema eno vodilnih mest v

razjasnitev diagnoze želodčne patologije, saj omogoča identifikacijo

minimalne motnje tipične arhitekture sluznice in razlikovanje

področja intestinalne metaplazije in displazije ali prisotnost neoplastičnih sprememb.

Izboljšanje endoskopske preiskave gre v smeri implementacije

ozek spekter (NBI endoskopija). To so visokotehnološke metode, ki

omogočajo odkrivanje raka želodca v zgodnejših fazah in tudi

prispevajo k identifikaciji tumorskih žarišč v ozadju hron. želodčne bolezni.

Optična koherentna tomografija – namenjena določanju globine

vdor v steno želodca, požiralnika ali drugega votlega organa. Ta oprema

nova generacija vam omogoča natančno določitev debeline prizadetega tkiva,

je mogoče prepoznati rast tumorja v submukozno in mišično plast

želodec. Tkivo se zbere pod nadzorom optične koherentne tomografije

bezgavke bližnjega območja.

Diagnostična laparoskopija je kirurški poseg, ki

izvajajo v intravenski anesteziji z injiciranjem punkcije v trebušno steno

kamero za pregled trebušnih organov. Takšne raziskave so aplikativne

v nejasnih primerih za prepoznavanje kalitve v okoliške organe

neoplazme, metastaze v peritoneju in za odvzem biopsije. Ta metoda je včasih

potrebna za nadaljnje učinkovito zdravljenje raka želodca.

Rak na želodcu in testiranje krvi na tumorske markerje – beljakovine, ki

ki ga proizvajajo tumorji in ga v zdravem telesu ni. Z namenom,

Za odkrivanje raka se uporabljajo CEA, Ca 19.9 in Ca 72.4. Vendar pa imajo vsi

nizka diagnostična vrednost. Našli so svojo uporabo pri bolnikih za

odkrivanje metastaz.

Rentgenska diagnostika. Poln

pregled mora vključevati fluoroskopijo in

radiografija v vertikalni in horizontalni smeri

položajih pacienta, v poznanih in strogo

specifične za vsak del in stene želodca

položaje z različnimi stopnjami kontrasta

barijeva suspenzija in zrak. Nujen pogoj

je dozirano stiskanje dostopnih delov

organ. Tehnika primarnega kontrasta

vam omogoča, da ocenite nedostopne palpacije oddelka

želodec, preučite njihov relief, določite mejo

tumorska infiltracija. Raziskava se konča

mora biti v pogojih "tesnega polnjenja" za oceno

konfiguracije sten, prepoznavanje območij kršitev

infiltracijo.

Namen: določitev lokacije, obsega lezije,

prehod procesa na požiralnik in dvanajstnik

črevesa in stopnjo stenoze, velikost in rast

Videogastroskopija - vizualni pregled želodca s

zbiranje materiala za histološko preiskavo.

Fibrogastroskopski pregled omogoča

določite lokacijo, anatomsko vrsto rasti

V primerih endoskopskega odkrivanja katerega koli

potrebne so spremembe želodčne sluznice

opravi več biopsij vseh

sumljiva območja. Poleg tega z ulceroznim

oblike raka, je treba vzeti biopsijo

material tako iz same razjede kot iz okolice

sluznica. Ko je tumor lokaliziran v

indicirana je biopsija v spodnji ali zgornji tretjini želodca

več področij vizualno nespremenjenih

sluznico v preostalih 2/3 organa za

določanje ozadja sprememb v sluznici, ki

lahko zelo vpliva na izbiro

obseg kirurškega posega.

Morfološka diagnoza. Raziskovanje

je treba opraviti ne le biopsije iz želodca, ampak

in jetra, parietalne diseminacije, pridobljene iz

laparoskopija, pa tudi kot posledica ciljne

Ultrazvočno vodena biopsija.

Povedati je treba, da v številnih primerih to ni mogoče

pridobiti morfološko potrditev diagnoze

v prisotnosti očitnih kliničnih in instrumentalnih

znaki raka želodca, ki je še posebej pogost

za infiltrativne tumorje s prevladujočim

širjenje po submukozni plasti. Takšna

situacijah je treba dati prednost aktivnim

kirurška taktika - diagnostična laparotomija

z intraoperativno razjasnitveno diagnostiko.

Ultrazvočni pregled (ultrazvok).

Ultrazvočni pregled želodca je sestavljen iz 3

faze: 1) transabdominalni pregled;

2) polipozicijska poliprojekcijska študija

želodec, potem ko ga napolnite z razplinjeno tekočino

izboljšati vizualizacijo sten organov;

3) zadnja faza je študija stene

želodec z intrakavitarnim ultrazvočnim senzorjem, s

ki ocenjuje globino invazije želodčne stene

tumor, stanje perigastrične limfe

Laparoskopija. Laparoskopska diagnoza

Izvaja se za razjasnitev globine lezije

tumor želodčne stene, zlasti izhoda v

serozno membrano, s čimer ugotovimo njeno širjenje

sosednjih organov in odkrivanje ascitesa in parietalnega

razširja. Laparoskopske primerjave

podatki o kalitvi seroznega pokrova želodca z

podatki iz morfoloških raziskav

resecirani želodec je pokazal zanesljivost

metoda v 95% primerov.

Laboratorijska diagnostika. Krvni test v

v zgodnjem obdobju bolezni, kateri koli

spremembe. Anemija se običajno razvije sekundarno

zaradi stalne izgube krvi, nezadostna

prebavljivost hranil, zlasti železa, z

aklorhidrija, pa tudi med zastrupitvijo. spremeniti

sestava periferne krvi je najbolj izrazita, ko

metastatske poškodbe več organov in

najbolj tipično z metastazami v jetrih in

trebušne slinavke, manj izrazita z

rast retroperitonealnega tumorja.

Najprej se morate spomniti predrakavih bolezni

bolezni želodca, ki lahko povzročijo enako

kronični gastritis, polipoza, kronični ulkus

Karcinome je treba razlikovati od

neepitelijski in limfoidni tumorji želodca,

tumorju podobni procesi, sekundarni tumorji in

tudi vnetne in druge spremembe,

simulacija raka želodca (tuberkuloza, sifilis,

aktinomikoza, amiloidoza itd.).

Pri raku kardioezofagealnega raka je treba opraviti

diferencialna diagnoza z boleznimi

požiralnika in predvsem z ahalazijo.

19. POTI METASTAZ

Rak želodca pretežno metastazira

limfogena pot. Možno je tudi

hematogeno, kontaktno in

implantacijska pot širjenja.

Poleg tega obstajajo kombinacije vseh treh

poti metastaz.

Najpogosteje opaženo je naslednje

najprej so prizadete regionalne ovire

(bezgavke, ki se nahajajo v

želodčne vezi), nato bezgavke,

ki spremljajo velike arterije, ki oskrbujejo

želodec, nato retroperitonealno in organi

trebušna votlina.

51. Zdravljenje raka želodca

Zdravljenje je kirurško.

Rak želodca je absolutna indikacija za

operacije. Radikalno

poseg je resekcija

želodec ali gastrektomija.

1) presečišče želodca, dvanajstnika

in požiralnik znotraj zdravih tkiv;

2) odstranitev treh skupin v enem bloku z želodcem

bezgavke, ki so lahko prizadete

metastaze na določeni lokaciji raka;

3) ablastična operacija t.j. uporaba

nabor tehnik, namenjenih zmanjšanju

možnosti tako imenovane manipulacije

razširjanje.

Kontraindikacije za operacijo so lahko

biti onkološki in splošni

značaj. Operacija je kontraindicirana

v prisotnosti oddaljenih metastaz

jetra, pljuča, supraklavikularno

bezgavke, če so prisotne

velik ascites. Kontraindikacije

splošne narave je ostro

kaheksija, huda sočasna

bolezni.

Zdravljenje raka se razlikuje od zdravljenja drugih organov.

Če se izvaja operacija zaradi karcinomov drugih organov

se izvaja le takrat, ko običajno

pri raku želodca velja ravno nasprotno.

Samo operacija lahko reši

bolan. To je razloženo z dejstvom, da znaki raka

nestabilen in se morda ne bo pojavil več mesecev

pacient pride v trenutku, ko se

faza stenoze in metastaze.

Kemoterapija je kljub svojim zmogljivostim redka

pomaga ustaviti razvoj metastaz in uničiti rakave

celic v sosednjih organih.

Radioterapija, ki se uporablja za večino vrst raka

formacije, v primerih z želodcem se ne izvaja.

Zdravljenje z zdravili ne bo več prineslo koristi

rezultat, zato je edina možnost operacija.

Če je karcinom majhen, potem

resekcijo želodca, s katero odstranimo večino.

Toda v mnogih primerih je treba želodec popolnoma odstraniti,

Istočasno se odstranijo vse prizadete bezgavke. V delu

Pri operacijah se požiralnik prišije neposredno na črevo.

Poleg odstranitve želodčnega tumorja se odstranijo bezgavke in maščoba.

vlakno. Limfna disekcija omogoča znatno povečanje 5-letnega

preživetje in zmanjšati število recidivov. Vse operacije so izvedene

minimalno invazivno z uporabo laparoskopskih tehnik. Subtalna resekcija

se izvaja za majhen tumor, ki se nahaja na izhodu iz želodca, in

Odstrani se približno 4/5 želodca. Drugi primeri so odstranitev želodca in

vsa območja, v katerih se nahajajo bezgavke z metastazami, medtem ko

Požiralnik in tanko črevo se zašijeta.

Zdravljenje s kirurškim radikalnim posegom

subtotalna proksimalna gastrektomija;

gastrektomija;

subtotalna distalna gastrektomija.

Subtotalna distalna resekcija

Med to operacijo se odstrani ¾ distalnega želodca z ligamentnim aparatom in

bezgavke. Odstranjena je celotna manjša ukrivljenost.

Subtotalna proksimalna gastrektomija

Ta operacija vključuje odstranitev celotne male ukrivljenosti želodca

paraezofagealnih bezgavk in malega omentuma ter

del velikega omentuma.

Zdravljenje raka želodca z gastrektomijo

Vključuje popolno odstranitev želodca z ligamentnim aparatom,

omentum in vsa področja metastaz.

Če se je rak želodca razširil na sosednje organe, storite

razširjene kombinirane resekcije in gastrektomije ter skupaj

s popolno ali delno odstranitvijo želodca se resecira tudi del sosednjega

bolan.

Terapevtske taktike se določijo posamezno za vsakega

konkretnem primeru na MDG z obvezno udeležbo

kirurg, anesteziolog, radiolog in kemoterapevt.

Glavna metoda zdravljenja bolnikov z rakom želodca je

kirurški. V zadnjih letih se razvijajo

principi in tehnike kombiniranega kompleksa

zdravljenje. Obsevanje in zdravljenje z zdravili kot

neodvisne metode se uporabljajo le, kadar

kontraindikacije za operacijo pri bolnikih z

napredovali rak ali huda sočasna

bolezni.

Za raka na želodcu se uporabljajo 3 glavne vrste

gastrektomija

distalna subtotalna resekcija - odstranitev

4/5 ali več delov želodca.

proksimalna resekcija želodca, odstranitev 4/5 ali več delov želodca.

Indikacije za distalno subtotalno resekcijo

želodec je eksofitični rak spodnje tretjine

želodec. Po strogih indikacijah ta operacija

dovoljeno za majhne endofitne oz

mešana oblika rasti piloroantralnih tumorjev

oddelek. V praksi takih tumorjev ne najdemo

v več kot 1,5 % primerov, kar opredeljuje nizko

pomen teh operacij.

Proksimalna subtotalna gastrektomija

transperitonealni dostop se izvede le, ko

eksofitični tumor zgornje tretjine želodca, ne

ki sega do kardia rozete.

Gastrektomija se izvaja pri vsakem raku

makroskopska rastna oblika,

lokalno napredovali tumor, kot tudi

subtotalna ali totalna lezija

organ. Še več, pred nastankom

anastomoza zahteva nujno

morfološki pregled oddaljenih

želodec, kar vam omogoča preverjanje

odsotnost tumorskih celic vzdolž linije

izogibati se resekciji želodca in požiralnika

nadaljnja rast tumorja.

Danes se iskanje novih kirurških pristopov nadaljuje,

kar nam omogoča, da upamo na dolgoročno izboljšanje

rezultati zdravljenja raka želodca. Ena od rešitev

Ta problem je implementacija naprednih in

kombinirani kirurški posegi.

Kirurški pristopi pri odstranitvi limfnih žil

vozlišča le s svojimi makroskopskimi spremembami, bi moralo biti

pregled bezgavk po operaciji

nam omogoča, da ugotovimo, da so "nepoškodovane" bezgavke

metastaze raka prizadenejo v 57,1% primerov.

Glede na veliko število bezgavk,

potencialno zmožni metastaz,

nemogoče je ugotoviti pravo limfogeno

metastaze in posledično stopnjo tumorja

proces brez najbolj popolne odstranitve in študije

vseh regionalnih limfnih kolektorjev, torej brez

izvajanje razširjene disekcije bezgavk.

ne presega D2.

frakcioniranje.

znotraj.

Operativno

Kombinirano

Kompleksno

Možnost popolne odstranitve tumorja

Odsotnost oddaljenih metastaz: v

jetra (H1-H3), Virchow, Krukenberg,

Schnitzler, S. M. Joseph, karcinomatoza

peritonej (P1-P3),

Funkcionalna prenosljivost

intervencije

Indikacije za izvedbo subtotalne distalne resekcije

Eksofitično

Rentgensko slikanje

endoskopski

znaki

infiltrativna rast.

Brez prehoda v trebušni kot (spodnja tretjina

multicentričnih žarišč rasti ni.

brez metastaz v parakardialnih bezgavkah

cone, retroperitonealno, vranično, področje celiakije

deblo, na vratih vranice.

Odsotnost masivnega izhoda procesa v serous

želodčne sluznice

Proksimalna subtotalna gastrektomija

se lahko izvaja glede na velikost tumorja

do 4 cm, z lokalizacijo v proksimalnem

oddelek brez širjenja na vrh

tretji. Poleg tega je obvezno

resekcija nespremenjena vizualno in

palpacija želodčne stene do 2 cm

distalno od definirane meje tumorja

s površnim značajem

rasti, za 3 cm pri eksofitih in za 5 cm pri

endofitne in mešane vrste rasti.

Kirurška metoda ostaja zlati standard v

radikalno zdravljenje GC, ki omogoča upanje za

popolno okrevanje.

Radikalne operacije raka želodca so obvezne

monoblok odstranitev regionalnih bezgavk

vozlišča

Koncept preventivnega odstranjevanja monoblok con

regionalne metastaze skupaj s primarnimi

lezija GC je povezana z imenom japonskega kirurga Jinnaija

(1962), ki je na podlagi svojih rezultatov

upošteval tak obseg posega, kot

radikalen. Od tega trenutka naprej razširjeni radikal

disekcija bezgavk kot obvezna integrirana faza

delovanje je postalo splošno sprejeta doktrina

kirurško zdravljenje raka želodca na Japonskem.

Različne možnosti za disekcijo bezgavk so našle svojo pot

se odraža v klasifikaciji obsega intervencije, na

glede na zadnjo izbrisano stopnjo

metastaze.

VRSTA KIRURŠKEGA POSEGA

Standardna gastrektomija (SG) D1 za volumen

disekcija bezgavk N1.

Standardna radikalna gastrektomija (SRG) D2 za

volumen disekcije bezgavk N1-2.

Podaljšana radikalna gastrektomija (ERG) D3

volumen disekcije bezgavk N1-3.

Kemoterapija – neoadjuvantna, adjuvantna,

perioperativno, adjuvantno kemoterapijo in/ali

radioterapija, hipertermija

intraoperativno intraperitonealno

kemoterapije (HII), zgodnje

postoperativno intraperitonealno

kemoterapija

Samostojna kemoradioterapija

Predoperativno in intraoperativno

radioterapija

Stopnja 1 – 74,0 % (D1), 92,4 % (D2,3)

2. stopnja – 66,1 % (D1), 75,9 % (D2,3)

Faza 3 – 24,6 % (D1), 47,7 % (D2,3)

Faza 4 - 0 % (D1), 16 % (D2,3)

Japonsko združenje za boj proti raku želodca,

1992

43. Kirurško zdravljenje raka želodca

dostop),

Pri določanju indikacij za kirurško zdravljenje mora zdravnik

voditi objektivni podatki iz kliničnih in

fizični pregled pacienta, podlagi katerega

izvede se predoperativno klinično staging

bolezni in se oceni funkcionalna operabilnost.

Obvezna predoperativna morfološka

pregled biopsija, ki v kombinaciji z

značilnost vrste rasti vam omogoča načrtovanje

ustrezen obseg delovanja

Vsi bolniki potrebujejo rentgensko slikanje in

endoskopski pregled. Samo kombinacija obojega

Metode vam omogočajo, da ocenite naravo tumorske infiltracije

skozi želodec z možnim prehodom na sosednje strukture

Prebavila po dolžini (požiralnik, dvanajsternik) in

razvrsti vrsto tumorske rasti, ki je

integralni indikator, ki združuje podatke

Rentgenski in endoskopski pregled.

Rentgenski pregled. je

glavni pri določanju lokalizacije in

obseg poškodbe stene organa.

Priporočljivo je izvajati celovito, z uporabo tesnega

polnjenje in dvojni kontrast. najprej

najbolj informativen za eksofitne tumorje,

drugi (vključno s kombinirano uporabo barija s

šumeče snovi na ozadju sprostitve sten

želodec z glukagonom) – omogoča oceno

intramuralna infiltracija želodčne stene in

vseskozi vpletenost sosednjih struktur. Moral bi

upoštevajte, da vsi bolniki z ugotovljenimi razjedami

želodec je treba opraviti dodatno

endoskopski pregled z morfološkimi

preverjanje sprememb na sluznici v območju razjede.

Naravo razjede presodite samo iz podatkov

Rentgenski pregled ni možen.

Endoskopski pregled. Je eden od

najbolj informativne metode za diagnosticiranje raka želodca, saj

določa: mejo, naravo in obliko rasti

tumorji; širjenje infiltracije v požiralnik;

prisotnost zapletov. V nekaterih primerih je to storjeno

kromendoskopski pregled. V ta namen sluznico

obarvana z 0,1% raztopino indigokarmina oz

metiltioninijev klorid. Metoda omogoča več

natančno določiti: meje infiltracije enakomerno

z endofitnim širjenjem skozi submukozo

plast; prisotnost sinhronega tumorja in intramuralnega

prahu podobne metastaze v steni želodca na ravni

submukozna plast.

Ultrazvok trebušnih organov, retroperitonealno

prostora. Obvezna raziskovalna metoda

bolniki z rakom želodca. Ženske morajo vključiti

medenični organi.

Endoskopski ultrazvočni pregled

(EU). Obetavna metoda kompleksne diagnostike

intramuralno in limfogeno širjenje

tumorski proces. Metoda se kopiči

endoskopske in ultrazvočne zmogljivosti

raziskav, kar omogoča z visoko zanesljivostjo

določi intramuralni obseg

proces, vključno z: globino vdora v steno, prisotnost

metastaze v bezgavkah ne le perigastrične, ampak tudi

retroperitonealno in celo paraaortno in izvedeno

punkcija z namenom morfološke verifikacije.

CT. Njegovo mesto v predoperativni diagnostiki raka želodca

ostaja negotova. Prejšnjič

uporaba spiralnih tomografov in metod

kontrast v kombinaciji z možnostjo

Izgradnja 3D slike ima izboljšano ločljivost

sposobnost metode.

Ekstrakorporalni ultrazvok. Možna ocena globine

invazija želodčne stene in predoperativno

definicija simbola st. Dovolj visoko

občutljivost (76,3%). Večja zanesljivost z

tumorji v muko-submukozni plasti (cT1 – 87,1%) in

s kalitvijo serozne membrane in prizadetostjo

okoliške strukture (cT3/T4 – 76,9 %). V drugih

V nekaterih primerih je možna prevelika diagnoza.

Laparoskopija. Do danes

laparoskopski pregled je

obvezno pri predoperativnem določanju stopnje raka želodca in

je treba izvajati rutinsko pri vseh bolnikih.

pogostost intraperitonealne diseminacije raka želodca,

nediagnosticirana z neinvazivnimi metodami

raziskave, pa tudi sum prisotnosti

identificirane subkapsularne tvorbe v jetrih

z ultrazvočnimi in CT preiskavami.

Kljub občutnemu povečanju

razrešitev diagnostike

postopkov, razvoj in optimizacija tehnik

raziskave, končni sklep o

prava razširjenost procesa z

možnost izvajanja radikalnih

operacije je pogosto mogoče dobiti le z

intraoperativna revizija.

Kombinirano

Eksofitično

Rentgensko slikanje

endoskopski

znaki

želodčne sluznice

vozlišča

metastaze.

disekcija bezgavk N1.

8. Dejavniki tveganja za raka želodca

Visok vnos nerafiniranih maščob

Prehranske značilnosti (malo živalskih beljakovin,

sveža zelišča, vitamin C, mikroelementi,

mleko in mlečni izdelki, prevladujejo

rastlinski izdelki s presežkom škroba,

uživanje vroče hrane, neredno

Kajenje, zlasti v kombinaciji z alkoholom

obratno – cink, mangan

Eden najbolj zanesljivih vzrokov za razvoj raka

želodec so N-nitrozoamini, pogosto

endogeni. Izhodišče patogeneze

je zmanjšanje kislosti želodca

sok, za kronični gastritis,

spodbujanje razvoja patogene flore,

s povečanjem sinteze nitro spojin.

15. Ozadja bolezni ali rizične skupine za razvoj raka želodca

Epitelijski polipi

Resekcija želodca

je

izbris

osnovni

parietalni

Ménétrierjeva bolezen

sluznica,

spominjajoč

zvitki

Odkrivanje predrakavih stanj in redni zdravniški pregledi.

Dieta. Zmanjšajte porabo mastne, slane, prekajene in ocvrte hrane, začinjene in

začinjene hrane, ne zlorabljajte alkohola, izogibajte se konzervansom in

barvila.

Bodite bolj pozorni na zelenjavo, ki jo jeste, saj bi lahko

Bodite zmerni pri uporabi zdravil (zlasti analgetikov, antibiotikov,

kortikoidi).

Zmanjšajte negativni vpliv okolja, škodljive kemikalije

povezave.

Jejte več svežih živil, bogatih z vitamini in

mikroelementi, pa tudi mlečni izdelki.

Ohranite normalno prehrano, izogibajte se predolgim ​​odmorom

med obroki, prenajedanje.

Primarna preventiva raka želodca pri

na splošno ponovi isto za druge

maligni tumorji.

Sekundarni ima številne lastnosti. Ona

temelji na pravočasni prepoznavi ter

ustrezno zdravljenje predrakavih

bolezni in zgodnji rak želodca.

Glavna naloga v tej zadevi je

aktivno prepoznavanje bolnikov s tem

patologija. Uvedba presejanja

programi.

Najbolj ugodni rezultati

kirurško zdravljenje raka želodca

lahko dobite med zdravljenjem

zgodnje oblike raka.

Ko je prizadeta samo sluznica

lupina 5-letna stopnja preživetja

doseže 96-100%,

s poškodbo sluznice in

submukozna plast - 75%.

Diapozitiv 1

Diapozitiv 2

Diapozitiv 3

Diapozitiv 4

Diapozitiv 5

Diapozitiv 6

Diapozitiv 7

Diapozitiv 8

Diapozitiv 9

Diapozitiv 10

Diapozitiv 11

Diapozitiv 12

Diapozitiv 13

Diapozitiv 14

Diapozitiv 15

Diapozitiv 16

Diapozitiv 17

Diapozitiv 18

Diapozitiv 19

Diapozitiv 20

Diapozitiv 21

Diapozitiv 22

Diapozitiv 23

Diapozitiv 24

Predstavitev na temo "Rak želodca - diagnoza in zdravljenje" lahko popolnoma brezplačno prenesete na naši spletni strani. Predmet projekta: Razno. Pisani diapozitivi in ​​ilustracije vam bodo pomagali pritegniti sošolce ali občinstvo. Za ogled vsebine uporabite predvajalnik, če pa želite prenesti poročilo, kliknite na ustrezno besedilo pod predvajalnikom. Predstavitev vsebuje 24 diapozitivov.

Predstavitveni diapozitivi

Diapozitiv 1

RAK ŽELODCA

Maligni tumor, ki se razvije iz želodčne sluznice. V gospodarsko razvitih državah se je pojavnost (prevalenca) raka želodca izrazito zmanjšala, predvsem zaradi sprememb v kakovosti prehrane.

Diapozitiv 2

Diapozitiv 3

Epidemiologija

V strukturi obolevnosti in umrljivosti zaradi raka ruskega prebivalstva je rak želodca na drugem mestu po pljučnem raku. Vsako leto pri nas zabeležijo 48,8 tisoč novih primerov te bolezni, kar je nekaj več kot 11 % vseh malignih tumorjev. Približno 45 tisoč Rusov vsako leto umre zaradi raka želodca. V veliki večini držav sveta je pojavnost bolezni pri moških 2-krat večja kot pri ženskah. Največjo incidenco raka želodca (114,7 na 100 tisoč prebivalcev) so opazili pri japonskih moških, najmanjšo (3,1 na 100 tisoč prebivalcev) pa pri belih ženskah v ZDA.

Diapozitiv 4

Predrakave bolezni želodca

To so stanja, ki se lahko sčasoma razvijejo v raka ali povzročijo pogostejši razvoj raka. je intestinalna metaplazija želodčnega epitelija, iz katerega se kasneje razvijejo zelo diferencirani in včasih polipozni tumorji. Zanimivo je tudi, da sami polipi in razjede običajno ne veljajo za obvezne predrakave bolezni, ker zelo redko povzroči raka.

Diapozitiv 5

Vendar pa lahko približno 40% posebnih, vilosnih polipov postane malignih, v približno 3% primerov se želodčne razjede dejansko izkažejo za raka, kronični atrofični gastritis pa je eden najnevarnejših predhodnikov raka. Glavne makroskopske vrste zgodnjega raka želodca: tip I - povišan ali polipozen; Tip II – ravno; Tip III - poglobljen ali ulcerozni (napaka na sluznici se odkrije kot razjeda).

Diapozitiv 6

Diapozitiv 7

Perniciozna anemija (pomanjkanje B12). Številne študije so pokazale, da 1–10 % bolnikov s perniciozno anemijo zboli za rakom želodca. Tveganje za raka je odvisno od resnosti sočasnega atrofičnega gastritisa, pri katerem se zmanjša kislost želodčnega soka, pride do rasti mikrobov in poveča tvorba dušikovih spojin. Razjeda na želodcu. Do nedavnega je veljalo, da se želodčna razjeda v približno 10% primerov spremeni v raka. Novejše študije so pokazale, da je večina primerov tako imenovanega napredovanja razjede v rak zgodnji rak želodca z razjedo. Večina znanstvenikov verjame, da je resnična malignost želodčne razjede možna v največ 1% primerov.

Diapozitiv 8

Rak operiranega želodca. Tveganje raka želodca po resekciji želodca se običajno poveča za 3-4 krat. V tem primeru se tumor praviloma nahaja v želodčnem panu in se skoraj nikoli ne razširi na anastomozirano (prišito na želodčni panj) zanko tankega črevesa. Rak želodčnega pana predstavlja približno 5 % vseh rakov na tem mestu. Tveganje za nastanek raka na želodcu v prvih 20 letih po resekciji organa zaradi razjede na dvanajstniku ostaja nizko. Po 20 letih se znatno poveča in kaže na pomembnost časovnega dejavnika za preoblikovanje predrakavega stanja v maligni tumor. Menetrierjeva bolezen (hipertrofična gastropatija). Ménétrierjeva bolezen je redka bolezen, za katero so značilni nastanek dodatnih velikih gub, zmanjšana proizvodnja klorovodikove kisline in izguba beljakovin zaradi motenj normalnega delovanja celic želodčne sluznice. Obstaja mnenje, da se v 15% primerov Ménétrierjeva bolezen spremeni v rak želodca.

Diapozitiv 9

Diapozitiv 10

Dejavniki, ki prispevajo k razvoju raka želodca.

Glavno skupino razlogov sestavljajo prehranske in okoljske značilnosti: Prehranske značilnosti: prevladovanje živil iz moke; zmanjšanje vnosa vitamina C; pomanjkanje sadja in zelenjave; povečana poraba prekajene in močno ocvrte hrane, velika poraba živalskih maščob, konzervirana hrana. Povečano uživanje alkohola, pa tudi uživanje alkohola na tešče. Kajenje prispeva tudi k razvoju raka na želodcu. Prekomerni vnos nitratov, nitritov in predvsem nitrozaminov s hrano. Infektivni dejavnik (H. Pylori - Helicobacter ali Campylobacter, katerega najljubši habitat je želodec).

Diapozitiv 11

Helicobacter pylori (H. pylori) okužba želodca. H. pylori je bakterija, ki okuži sluznico želodca in povzroči kronično vnetje in razjede. Visoka starost (povprečna starost 70 let za moške in 74 let za ženske). Moški spol (moški imajo več kot dvakrat večje tveganje, da zbolijo za rakom na želodcu kot ženske.) Prehrana z malo sadja in zelenjave. Prehrana z visoko vsebnostjo soljene, prekajene ali konzervirane hrane. Kronični gastritis. Perniciozna anemija. Nekateri želodčni polipi. Družinska anamneza raka želodca (kar lahko podvoji ali potroji tveganje). kajenje.

Diapozitiv 12

Nitrati in nitriti so rakotvorni metaboliti, ki lahko ob dolgotrajni izpostavljenosti želodčnemu epiteliju potencirajo njegovo malignost. Glavni vir nitratov in nitritov (89 %) v prehrani ljudi je zelenjava. Sem sodijo zelje, tudi cvetača, korenje, zelena solata, zelena, pesa in špinača. Koncentracija nitratov in nitritov v zelenjavi se močno razlikuje glede na načine pridelave, pogoje skladiščenja, vrsto uporabljenih gnojil in vode za namakanje. Dodatni, a manj pomembni viri nitratov in nitritov so sušena in prekajena živila. Znatno količino teh snovi najdemo tudi v sirih, pivu in nekaterih drugih alkoholnih pijačah, gobah in začimbah.

Diapozitiv 13

Neživilski viri nitratov in nitritov, ki vstopajo v človeško telo, so kajenje in kozmetika. Širok upad pojavnosti raka na želodcu v številnih državah po svetu je deloma povezan z izboljšano kakovostjo shranjevanja hrane, zlasti s široko uporabo hladilnikov. To je povzročilo zmanjšanje sposobnosti bakterij in gliv za proizvodnjo nitrozamina in drugih rakotvornih metabolitov v shranjeni hrani. Poleg tega se je zaradi uporabe hladilnikov bistveno povečala možnost uživanja svežega sadja in zelenjave ter zmanjšala potreba po dimljenju in sušenju hrane. Pivo, viski in številne druge alkoholne pijače vsebujejo želodčne rakotvorne snovi - nitrozamine. Po mnenju nekaterih raziskovalcev lahko alkohol sam po sebi poveča tveganje za raka na želodcu.

Diapozitiv 14

Diapozitiv 15

Diapozitiv 16

Klinika za raka na želodcu

ponavadi se pokaže precej pozno, kar še enkrat poudarja potrebo po preventivnih pregledih. Značilnosti: splošna šibkost, utrujenost. Neprijetni občutki in/ali bolečina v epigastriju (nad popkom). Zmanjšan apetit. Občutek teže po jedi. Slabost, bruhanje. Menjava blata. Krvavitev, ki se lahko pojavi kot melena (črno blato).

Diapozitiv 17

Znaki in simptomi raka na želodcu lahko vključujejo: utrujenost občutek napihnjenosti po jedi občutek sitosti po majhni količini hrane zgago prebavne motnje slabost bolečine v želodcu bruhanje izguba teže

Diapozitiv 18

Vrste raka želodca vključujejo:

Rak, ki se začne v žleznih celicah (adenokarcinom). Adenokarcinom predstavlja več kot 90 odstotkov vseh rakov želodca. Rak, ki se začne v celicah imunskega sistema (limfom). Rak, ki se začne v celicah, ki proizvajajo hormone (karcinoidni rak). Rak, ki se začne v tkivih živčnega sistema.

Diapozitiv 19

Faze raka želodca

Stopnja I. Na tej stopnji je tumor omejen na plast tkiva, ki obdaja notranjost želodca. Rakave celice so se lahko razširile tudi na bližnje bezgavke. Stopnja II. Rak se je na tej stopnji razširil globlje in raste v mišično plast želodčne stene. Rak se je lahko razširil tudi na bezgavke. Stopnja III. Na tej stopnji se je rak morda razširil skozi vse plasti želodca. Lahko pa gre za manjši rak, ki se je obsežneje razširil na bezgavke. Faza IV. Ta stopnja raka sega preko želodca in raste v bližnje strukture. Ali pa gre za manjši rak, ki se je razširil na oddaljene dele telesa

Diapozitiv 20

Klinična klasifikacija

Stopnja I. Tumor je majhen, jasno omejen, lokaliziran v debelini sluznice in submukozne plasti želodca. Regionalnih metastaz ni. Stopnja IIa. Tumor katere koli velikosti, ki raste v mišično plast stene, vendar ne raste v serozno plast. Tumor ne zajame sosednjih organov in ni regionalnih metastaz. Stopnja IIb. Tumor katere koli velikosti, ki raste v mišično plast stene, vendar ne raste v serozno plast. Tumor ne zajame sosednjih organov, prisotne so posamezne metastaze.

Diapozitiv 21

Stopnja IIIa. Tumor velike velikosti, ki sega čez steno želodca, se premakne v trebušni segment požiralnika, raste v sosednje organe in tkiva z ostro omejitvijo gibljivosti želodca. Regionalnih metastaz ni. Stopnja IIIb. Enako. Več regionalnih metastaz. Stopnja IVa. Tumor poljubne velikosti, ki se vrašča v sosednje organe, regionalnih metastaz ni. Stopnja IVb. Tumor katere koli velikosti z oddaljenimi metastazami.

Diapozitiv 22

Diagnoza raka želodca

Za zgodnjo diagnozo raka želodca se uporabljajo: Specifični markerji (ogljikovohidratni antigen CA 19-19, CA 72-4 in nekateri drugi). Endoskopija z vizualnim pregledom, uporaba specifičnih barvil, biopsija in citološki pregled vsebine in/ali sumljivih mest. Te metode omogočajo skoraj natančno odkrivanje predrakavih stanj ter

Poskusite prosojnico razložiti s svojimi besedami, dodajte dodatna zanimiva dejstva; informacij s prosojnic vam ni treba samo prebrati, občinstvo jih lahko prebere samo.

Diapozitivov vašega projekta ni treba preobremeniti z besedilnimi bloki; več ilustracij in najmanj besedila bo bolje posredovalo informacije in pritegnilo pozornost. Diapozitiv naj vsebuje le ključne informacije, ostale je najbolje povedati občinstvu ustno.

Besedilo mora biti dobro berljivo, sicer občinstvo ne bo moglo videti predstavljenih informacij, bo močno odvrnjeno od zgodbe in bo poskušalo vsaj nekaj razbrati ali pa bo popolnoma izgubilo vsakršno zanimanje. Če želite to narediti, morate izbrati pravo pisavo, pri čemer morate upoštevati, kje in kako bo predstavitev predvajana, ter izbrati pravo kombinacijo ozadja in besedila.

Pomembno je, da vadite svoje poročilo, razmislite o tem, kako boste pozdravili občinstvo, kaj boste najprej povedali in kako boste zaključili predstavitev. Vse pride z izkušnjami.

Izberite pravo obleko, saj... Veliko vlogo pri zaznavanju njegovega govora ima tudi govorčeva obleka.

Poskusite govoriti samozavestno, gladko in povezano.

Poskusite uživati ​​v nastopu, potem boste bolj sproščeni in manj nervozni.