Vrste in vzroki ataksije pri odraslih psih in mladičih. Kaj je ataksija pri psih (mali možgani) Pasje nevihte v različnih smereh

Obstajajo bolezni živčnega sistema, ki prizadenejo možgane in hrbtenjačo ter periferne živce. Poleg motene koordinacije so za takšne bolezni značilni epileptični napadi, izguba občutka, paraliza, hitro napredujoča šibkost in spremembe mišičnega tonusa.

Ena najnevarnejših bolezni je steklina, ki jo povzroča virus, ki se prenaša, najpogosteje bolna žival - rakun, lisica, netopir ali druga. Prvi simptom je sprememba vedenja, visoka vročina in bruhanje, fotofobija in hidracija. Že na prvi stopnji bolezni je prišlo do kršitve koordinacije gibov.

Isti simptom lahko opazite v primeru paralize klopov, ko žival med zalogajem zastrupijo toksini, ki jih izločajo gozdni klopi. Spremembe se začnejo z moteno koordinacijo gibov, čemur sledijo šibkost in paraliza, izguba sposobnosti dihanja in smrt živali. Distemper, virusna okužba, ki prizadene živčni sistem in povzroči tudi izgubo koordinacije gibov, se lahko konča tudi z paralizo.

Ta simptom je lahko posledica ene od mnogih vrst encefalitisa, pa tudi tetanusa. Tako kot ostale so tudi te bolezni živčnega sistema lahko za vašega ljubljenčka usodne. Zato se ob prvih znakih nemudoma obrnite na svojega veterinarja.

Drugi vzroki za slabo koordinacijo

Vzrok za takšne kršitve je lahko akutni šok, zaradi česar lahko pes tudi izgubi sposobnost gibanja - sedeč na zadnjih nogah ne bo mogel vstati. V nekaterih primerih lahko šok spremlja omedlevica ali sinkopa. Čez nekaj časa se pes spet zavede in ne čuti nobenih posledic, včasih pa bo morda potreboval zdravniško pomoč.

Pes pogosto izgubi koordinacijo, kadar živčni sistem in njegova tkiva prizadenejo tumorji, kar se pogosto dogaja pri starajočih se živalih. Na živčni sistem ne morejo vplivati \u200b\u200bsami tumorji, temveč razvite metastaze. Kako se bo žival obnašala, je v veliki meri odvisno od tega, kje je tumor, toda izguba koordinacije jasno kaže, da je prizadet živčni sistem. Včasih je izguba koordinacije posledica poškodbe možganske regije ali mikro možganov. Vsekakor je to vedno razlog za alarm.

Vsak človek si je vsaj enkrat v življenju zastavil vprašanje: "Zakaj ljudje in živali hodijo naravnost in ne padejo?" Vestibularni aparat, ki je celoten sklop struktur, združenih v en sam sistem, je odgovoren za vzdrževanje drže in usmerjenost telesa v prostoru glede na vodoravno ravnino.

Nenadno neravnovesje povzroči vestibularni sindrom, nevrološko stanje, ki se pogosto diagnosticira pri hišnih ljubljenčkih.

Vzroki bolezni

Pogojno se vestibularni sindrom običajno deli na periferni in centralni - odvisno od tega, kateri oddelek je prizadet.

Ta nevrološki pojav je lahko tudi:

  • presnovni;
  • neoplastična;
  • vnetno;
  • travmatično;
  • strupeno;
  • idiopatsko.

V skladu s tem bo zdravljenje odvisno od osnovnih vzrokov za vestibularni sindrom.

Periferna oblika je redko diagnosticirana in se pojavi kot posledica poškodbe živčnega sistema, ki prizadene notranje uho. Pogostejša oblika je osrednja, ki je veliko težja. To je posledica dejstva, da ni prizadet le vestibularni aparat, temveč tudi drugi telesni sistemi, zato so številne patologije preobremenjene s smrtjo.

Razlogi, ki so povzročili vestibularni sindrom, vključujejo:

  • vnetje v notranjem in srednjem ušesu;
  • zloraba čistil za ušesa;
  • posledice možganske poškodbe;
  • polipi, tumorji;
  • hormonske motnje;
  • meningoencefalitis;
  • kaotičen vnos nekaterih zdravil, zlasti antibiotikov.

Včasih je vestibularni sindrom lahko prirojen ali povezan s starostjo - v takih primerih lahko govorimo o idiopatski naravi patologije, torej kadar se pojavi brez očitnega razloga.


Katere pasme so bolj dovzetne

Vestibularni sindrom lahko diagnosticiramo pri katerem koli psu ne glede na spol, starost in pasmo. Torej, patologijo opažamo pri 3-mesečnih mladičih in pri starejših posameznikih. A vseeno se zgodi nagnjenost predstavnikov nekaterih pasem.

Po statističnih podatkih najpogosteje sindrom beležijo nemški ovčarji, tibetanski terierji, koker španjeli, beagli, dobermani in fox terierji.

Glavni simptomi

Klinična slika vestibularnega sindroma, ki jo pogosto zamenjajo za možgansko kap, je precej obsežna. Glavni znak, ki omogoča sum na patologijo, je izguba koordinacije v prostoru. Pes začne doživljati težave pri premikanju, hoji, nagibanju glave, spotikanju po ravnih tleh, padcu in vrtenju po tleh.

Drug značilen simptom je pojav vertikalnega nistagmusa (trzanje oči). Poleg tega ima žival slinjenje, neomajno bruhanje in omotico.

S hudim potekom bolezni pes preneha jesti, začne sam hoditi. V takih primerih se vprašanje evtanazije postavlja kot najbolj humano možnost.


Diagnostika v veterinarski ambulanti

Za pravilno diagnozo mora zdravnik poleg preučevanja anamneze bolezni opraviti tudi potrebne diagnostične teste. Tej vključujejo:

  • splošni in biokemični krvni test;
  • analiza urina;
  • rentgen (za pregled srednjega in notranjega ušesa ter oceno njihovega stanja);
  • MRI, CT (za določitev možnih strukturnih sprememb na področju možganov);
  • študije strganja iz ušes živali;
  • številni testi, ki določajo reakcijo živčnega sistema na dražljaje;
  • zbiranje cerebrospinalne tekočine (za odkrivanje virusa v telesu);
  • Ultrazvok notranjih organov.

Veterinar mora izključiti patologije, kot so vnetje notranjega in srednjega ušesa, nazofaringealni polipi in uporaba nekaterih zdravil (aminoglikozidov), ki imajo resne neželene učinke.

Metoda zdravljenja in napoved

Zdravljenje vestibularnega sindroma ni možno v vseh primerih. Torej, če govorimo o idiopatski naravi patologije (prirojene ali pridobljene s starostjo), so predpisana zdravila za lajšanje stanja živali.

Patologijo, ki jo povzroči vnetni nalezljivi proces, zdravimo z antibiotiki (širokega spektra). Pri zdravljenju vnetja srednjega ušesa je prepovedana uporaba ototoksičnih zdravil, ki spadajo v skupino aminoglikozidov (antibiotiki, klorheksidin).

Vestibularni sindrom, ki ga izzove onkologija, je mogoče odpraviti samo s kirurškim posegom in kemoterapijo. Pri hipotiroidizmu in drugih hormonskih motnjah je priporočljivo uporabiti nadomestno zdravljenje.


S pravočasnim zdravljenjem se bo stanje psa ustalilo po treh dneh. Po 1-2 tednih lahko opazimo zmanjšanje ataksije in nagiba glave, po 3-4 tednih pride do okrevanja. Na tej stopnji je predpisana fizioterapija. Vendar bi bilo napačno govoriti o končnem zdravljenju.

Kar zadeva prognozo, je pozitivna možna le, če je bil sindrom diagnosticiran pri majhnem psičku - obstaja upanje, da se bo njegov vestibularni aparat prilagodil okolju in bo dojenček lahko živel polno življenje. V drugih primerih to še posebej velja za bolnike z rakom, zaradi preostalih učinkov žival trpi do konca življenja.

Kaj početi doma

Mnogi lastniki imajo vprašanje: "Kako pomagati psu doma?" Odgovor je nedvoumen: dosledno upoštevajte zdravniški recept in ne samozdravljenja, lahko povzroči nepopravljive posledice. Največ, kar lahko storimo, je, da psu ustvarimo udobne pogoje, mu zagotovimo dobro oskrbo in kakovostno hranjenje.

Ko bolezen napreduje in pes postane popolnoma nemočen, mora biti lastnik pripravljen na dejstvo, da bo moral skrbeti za hišnega ljubljenčka, pravočasno odstraniti blato in narediti protidekubitusno masažo.

Možni zapleti

Posledice vestibularnega sindroma so lahko tudi ob pravočasnem zdravljenju zelo resne. Pes se lahko preprosto spremeni v "zelenjavo". Osrednja oblika patologije je v zvezi s tem še posebej nevarna, saj dejavniki, ki izzovejo njen razvoj, škodljivo vplivajo na centralni živčni sistem.

Preventivni ukrepi

Zdravljenje vestibularnega sindroma je dolgotrajen proces, ki bo zahteval veliko potrpljenja in vzdržljivosti tako lastnika kot hišnega ljubljenčka. Da bi se izognili ponovitvam bolezni, skrbno spremljajte simptome in nikakor ne prekinite zdravljenja, tudi če se je stanje bistveno izboljšalo.


Da bi preprečili razvoj vestibularnega sindroma pri vašem hišnem ljubljenčku, morate:

  • hranite žival pravilno;
  • hodi sistematično;
  • izogibajte se situacijam, ko lahko hišni ljubljenec poškoduje glavo;
  • takoj se odzvati na vse spremembe v vedenju psa;
  • vsekakor dokončajte zdravljenje bolezni, zlasti vnetja srednjega ušesa, ki lahko posledično povzročijo resne zdravstvene težave.

Nedvomno je napad pri psu strašen dogodek, ki lastnika zelo moti. Če pa boste prepoznali simptome napada, boste imeli čas, da ga odpeljete k veterinarju. Seveda napadi pri psih niso vedno gladki in imajo lahko resne zdravstvene posledice. Pomembno je razumeti, kaj je napad in kakšni so njegovi vzroki, da se izognemo resnim posledicam.

Koraki

Kaj je napad

  1. Za začetek morate razumeti, da se napad pojavi v več fazah. Pred napadom je v možganih motena električna aktivnost in traja čas, da se ta aktivnost normalizira. Dolžina vsake faze je odvisna od njene resnosti. V povprečju prva stopnja traja približno 30 minut, sam napad pa približno 3 minute. Obnovitev aktivnosti traja od 5 minut do 5 ur. To so tri glavne faze:

    • Aura je stopnja pred napadom, ko je mogoče opaziti spremembe v vedenju živali.
    • Napad je stopnja napadov.
    • Med fazo po napadu se žival zbudi in možganska aktivnost se obnovi. V tej fazi lahko žival trči v predmete in slabo vidi.
  2. Naučite se prepoznavati znake avre. Mnoge živali, ki po napadu pogosto trpijo zaradi stresa, pogosto kažejo določene znake, ki kažejo, da se napad lahko ponovi. Včasih se zavedate, da se žival obnaša na čuden način, vendar morate biti sposobni natančno prepoznati tiste znake, ki kažejo na napad.

    • Znaki nastopa prve stopnje - avre: nemir, brezciljna hoja, pes nikakor ne more sedeti na enem mestu.
    • Človek dobi občutek, da pes razume, da je nekaj narobe, vendar ne ve, kako popraviti situacijo.
    • Nekateri psi začnejo lajati, tuliti in cviliti brez razloga.
    • Psi, ki so močno navezani na svoje gospodarje, lahko v tem obdobju postanejo še posebej nežni, kot da bi poskušali najti zavetje pri svojih gospodarjih. Nekatere živali se poskušajo skriti.
  3. Poznati morate simptome začetka faze "avre", da lahko psu pravočasno pomagate. Če opazite simptome avre, morate svojemu psu takoj dati profilaktična zdravila, kot je rektalni diazepam. To pomaga zmanjšati neredno možgansko aktivnost in tako zmanjša verjetnost epileptičnega napada. Prav tako kupi čas, da hišnega ljubljenčka postavite na varno mesto, kjer se med napadom ne bo poškodoval.

    • Upoštevajte naslednje varnostne ukrepe: Izklopite električne grelnike in z blazinami pokrijte težke predmete in ostre vogale.
  4. Pomembno je vedeti, kdaj se lahko pojavi napad. Med napadom bo pes padel na bok, iztegnil noge, zavil v hrbet in očala. Po nekaj sekundah bo začela izvajati "plavalne" gibe s tacami. Med napadom lahko najdete vse ali le nekaj od naslednjega:

    • Chomping zvoki iz ust. Pes izgubi zavestni nadzor nad svojim telesom in naključni električni impulzi v možganih spodbujajo žvečilne mišice.
    • Jezik pade iz ust.
    • Obilno slinjenje: Pes ne more požirati, zato slina začne teči iz ust.
    • "Plavalni" gibi s tacami: Motnje v delovanju električnih impulzov vplivajo na mišice okončin, ki se začnejo neskladno krčiti.
    • Izguba nadzora nad uriniranjem in iztrebljanjem: K temu pripomoreta izguba mišičnega tonusa in povečan pritisk v trebušni votlini.
    • Tresenje: Trzanje mišic povzročajo neredni živčni impulzi v možganih.
  5. Razumejte, da bo vaš pes med napadom zelo zmeden in prestrašen in ne bo razumel, kaj se dogaja v njenem telesu. Med napadom se višji centri zavesti prekrivajo, ker so možgani preobremenjeni z "naključnimi" električnimi impulzi.

    • Malo verjetno je, da se bo pes odzval na svoje ime ali katero koli drugo željo. Pes ne bo mogel normalno videti in slišati, ker bodo centri za sluh in vid še nekaj časa blokirani.
  6. Spremljajte, kako dolgo bo napad trajal. Če napad traja dlje kot 20 minut, takoj obiščite svojega veterinarja, da se izognete poškodbam možganov. Ta bolezen se imenuje "epileptični napad", brez pomoči veterinarja se z njo ni mogoče spoprijeti, sicer obstaja nevarnost poškodbe možganov živali.

    • Upoštevajte, da je napad v povprečju približno 2-3 minuti. Napadi običajno ne trajajo predolgo, toda zaradi vaše tesnobe se lahko počutite, kot da napad traja že dolgo.
    • Napadi, ki trajajo 5-10 minut, so veliko manj pogosti.
  7. Morate razumeti, ali je pes vstopil v naslednjo fazo, ki nastopi takoj po samem napadu. Čez nekaj časa se bo napad končal, hišni ljubljenček bo videti zmeden, omahnil bo. Brezciljno bo taval sem in tja, trčil v stene in prehode.

    • Ta faza traja približno 5 minut, čeprav včasih traja tudi več ur.
    • Napadi običajno ne povzročijo trajne škode, dezorientacija in slepota sta začasni manifestaciji.
    • Včasih je pes po napadu videti zelo lačen in začne aktivno iskati hrano.

    Dogodki, ki simulirajo napad

    1. Niso vsi podobni pogoji napadi. Kar na prvi pogled izgleda kot napad, v resnici morda ni napad. Nekatera stanja, ki jih pogosto zamenjajo z epileptičnimi napadi:

      • Zaradi šibkega kardiovaskularnega sistema srce ne more vzdrževati krvnega obtoka v možganih, zato hišni ljubljenček zaradi pomanjkanja kisika izgubi zavest.
      • Zaradi nevroloških motenj je vagusni živec pretirano stimuliran, krvni tlak pade, zaradi česar pride do omedlevice.
      • Bolečinske reakcije: pretiran vedenjski odziv, ki posnema napad.
    2. Vedeti morate, da ima vaš pes šibek kardiovaskularni sistem. Navsezadnje lahko njegove posledice zamenjamo z napadom. Posledice šibkega kardiovaskularnega sistema se kažejo v pomanjkanju kisika v možganih, kar vodi do izgube zavesti. Najpogostejši vzrok za to omedlevico je nepravilen srčni utrip.

      • Nekateri psi ne kažejo očitnih simptomov, nekateri pa imajo kašelj, težko dihanje in nepripravljenost za gibanje.
      • Ključne razlike med omedlevico in napadi:
        • Pred omedlevanjem žival ne kaže znakov faze "avre". Izguba kisika in padec krvnega tlaka se pojavita skoraj v trenutku.
        • Med omedlevico so mišice živali sproščene.
        • Nehotenega uriniranja in iztrebljanja ni. Pes je sproščen in ni v stanju povečane mišične aktivnosti.
        • Ni nobenega zvoka in slinjenja. Omedlevica običajno ne traja dovolj dolgo, da povzroči slinjenje.
        • V povprečju omedlevica traja približno 30-40 sekund, napad pa približno 2-3 minute.
        • Po omedlevanju se žival obnaša kot običajno, kot da se ni nič zgodilo. Po obnovi cirkulacije se pes spet počuti normalno.
    3. Vzrok za omedlevico so nevrološke težave. Najdaljši živec v telesu (vagusni živec) poteka vzdolž vratu. Ko pritisnemo na ta živec, se srčni utrip upočasni. Če srce utripa nepravilno, se pretok krvi v možgane zmanjša in pes lahko omedli.

      • Enako se lahko zgodi, če vaš pes močno kašlja in obremenjuje prsi ali trebuh. Razlike med omedlevico in napadi so navedene zgoraj.

Pse pomanjkljiva koordinacija ali periferni vestibularni sindrom je precej moteč problem, ki lahko prestraši celo izkušenega rejca. Zelo pogosto pes brez posebnega očitnega razloga izgubi koordinacijo, ne more držati glave naravnost in celo hoditi. Vse to pogosto spremlja obilno slinjenje, bruhanje, hitro dihanje in palpitacije ter trzanje okončin.

Če pes med hojo omahne z ene strani na drugo, pade dol in ne nadzoruje svojih gibanj, je to lahko iz več glavnih razlogov. Pogosto je težava vnetje notranjega in srednjega ušesa ali prirojena anomalija slušnih organov. Ideopatski vestibularni sindrom je pogost tudi pri odraslih psih, ki traja približno tri dni in se sam odpravi. Poleg tega je nenadna izguba koordinacije gibanja pri psih lahko posledica bolezni, kot so:

  • Oteklina v notranjem ušesu.

Zdravljenje motene koordinacije gibanja pri psih.

Če se soočate s podobno težavo, vendar ne veste, zakaj pes omahuje, se nemudoma obrnite na svojega veterinarja za popoln pregled. Ugotovitev vzroka je ključnega pomena in lahko zahteva vrsto diagnostičnih postopkov, od ultrazvoka in rentgena do, v nekaterih primerih pa do CT možganov.

Nadaljnje zdravljenje je že zgrajeno na podlagi ugotovljene diagnoze in pomeni odpravo vzrokov z zdravili. Na žalost je v nekaterih primerih morda potrebna operacija za reševanje težav, zato če opazite pomanjkanje koordinacije gibanja pri psu, je vaša hitrost zelo pomembna in bo pomagala ublažiti trpljenje živali.

Je vaš pes začel izgubljati ravnotežje med ovinki in padci? a sploh ne od mraza? Takšni simptomi so značilni za ataksijo.

Ataksija je genetska motnja pri živalih. Da se bolezen pojavi pri psičku, mora biti recesivni gen prisoten pri obeh starših.

Sodobne raziskovalne metode omogočajo prepoznavanje dedne mutacije, zato takšni psi ne smejo vzrejati. Toda ataksija se lahko pojavi v ozadju drugih patologij v telesu. Poskusimo ugotoviti, kateri dejavniki prispevajo k razvoju bolezni, kako se kaže cerebelarna ataksija in kako jo zdraviti.

Zdaj so na voljo metode za odkrivanje ataksije pri psih.

Vzroki bolezni

Žival lahko od staršev zboli za boleznijo, pogosteje pa se patologija pridobi v procesu življenja. Na pojav znakov cerebelarne ataksije vplivajo naslednji dejavniki:

  1. Prejšnje nalezljive bolezni, pri katerih je bil prizadet mali možgan.
  2. Travma lobanje s tvorbo hematomov.
  3. Možganski tumor.
  4. Poraz lobanjskega živca.

Otitis media lahko povzroči bolezen.

Simptomi ataksije

Preden zavije, lahko ataksični pes počepne za ravnotežje.

Cerebelarna ataksija je najhujša med drugimi oblikami bolezni in jo je tudi težko zdraviti. Mali možgani so del možganov, ki je odgovoren za sposobnost gibanja in usklajevanja v vesolju.

  • Motnja malih možganov zaradi poškodbe ali bolezni vodi do težav s koordinacijo in zmožnostjo gibanja in ravnotežja ... Včasih bolezen privede do dejstva, da pes izgubi prostorsko orientacijo. Neha je voditi teren in niti rojstnega kraja ne prepozna.
  • Z ataksijo postanejo spremembe gibanja psa takoj opazne. ... Pojavi se "pijana" hoja. Žival se povsem normalno premika po ravni poti, vendar se pri poskusu obračanja pojavijo težave. V ovinkih pes počepi in skuša ohraniti ravnotežje. Pri hitrem zavijanju morda ne bo izračunal možnosti in padel.
  • Bolezen ponavadi napreduje ... Težave s koordinacijo se sčasoma poslabšajo. Bolna žival se začne zaletavati v predmete. Hod postane gosji.
  • Z ataksijo hišni ljubljenček trpi zaradi napadov omotice ... Lahko pade in veke se mu zdrgnejo. Številni lastniki manifestacijo nistagmusa dojemajo kot. Tudi veterinarji včasih napačno diagnosticirajo bolezen, ko opazijo krče živali.
  • Pes se trese, ko se poskuša ostro obrniti ali pa je pozoren na določen predmet ... Ta težava se zelo pogosto pojavi med hranjenjem. Hišni ljubljenček ne more normalno jesti, saj začne trepetati in z gobcem udariti po krožniku.
  • Žival se lahko prestraši, poskuša se skriti v skrajnem kotu in nikamor ne oditi ... Stalna podhranjenost, vrtoglavica in napadi panike poslabšajo stanje psa in pojavi se progresivna šibkost. Žival odmira pred našimi očmi.

Kaj naj skrbi lastnika psa? Vseh zgoraj navedenih simptomov je težko ne opaziti, poleg tega pa ima hišni ljubljenec nenehen nagib glave, lahko se poslabša sluh, spremeni vedenje in hoja. Težave pri vzpenjanju po stopnicah.

Hišni ljubljenček zahteva temeljit pregled, da izključi prisotnost drugih bolezni.

Kako se diagnosticira ataksija?

Potrditev diagnoze ataksije ni enostavna. Ni posebne diagnostike, ki bi potrjevala cerebelarno (ali drugo vrsto) ataksijo.

Za diagnozo je potreben krvni test.

Naloga veterinarja je izključite druge bolezni, ki lahko dajo ataksiji podobne simptome ... Šele po ugotovitvi vzroka bolezni jo začnejo zdraviti.

Metode zdravljenja

Vzrok za pojav simptomov ataksije je lahko tumor ali nalezljiv proces. Zato bomo zdravili osnovni vzrok.

  • Kdaj odkrivanje tumorja lahko se odredi operacija.
  • Za zdravljenje okužb uporabite antibiotično terapijo.

Operacija je predpisana, če se odkrije tumor.

Če je bilo ugotovljeno, da je ataksija prirojena napaka, potem posebna za takšno patologijo trenutno ni zdravljenja ... Zdravnik bo predpisal podporno terapijo, da bo vaš ljubljenček v normalnem okolju.

Terapija bo vključevala imenovanje naslednjih zdravil:

  1. Pomirjevala in pomirjevala bodo potrebna za odpravo panike pri živali in za normalizacijo živčnega sistema.
  2. Zdravila za zdravljenje gibalnih motenj. Izbere in predpiše jih le veterinar. Samozdravljenje v tem primeru je nesprejemljivo in lahko povzroči poslabšanje stanja.

Ljubezen do hišnega ljubljenčka vam bo pomagala, da se naučite obvladovati bolezen!

Bolno žival je treba zaščititi pred poškodbami. Za to mu je dodeljena ločena soba, v kateri praktično ni pohištva in ni ostrih vogalov. Bolezen postopoma napreduje, zato se tveganje za poškodbe poveča.

Stanje hišnega ljubljenčka je lahko zadovoljivo, tudi če je bolezen dedna. Zato ne smete paničiti pred časom in poskušati uspavati žival. Številni hišni ljubljenčki se odlično spopadajo z boleznijo. Telo se preprosto prilagodi pomanjkanju koordinacije.

Seveda bo opazno, da pes nenavadno hodi: narobe postavi noge ali previsoko dvigne tace in se zadrži na vsakem koraku. Toda to ni razlog, da se znebite svojega ljubljenčka. Dobra skrb, dobra prehrana in ljubezen do vašega ljubljenčka lahko naredijo čudeže.

Video o ataksiji pri psih

2020 zdajonline.ru
O zdravnikih, bolnišnicah, klinikah, porodnišnicah