Klinične smernice za zdravljenje arterijske hipertenzije. Priporočila za zdravljenje arterijske hipertenzije Klinične smernice za hipertenzijo

Nacionalne smernice za diagnostiko in zdravljenje arterijske hipertenzije

Vserusko znanstveno društvo za kardiologijo (VNOK), oddelek za arterijsko hipertenzijo

URL

Uvod
V Ruski federaciji hipertenzija (AH) ostaja eden najnujnejših zdravstvenih problemov. To je posledica dejstva, da je za arterijsko hipertenzijo (AH), ki v veliki meri povzroča visoko srčno-žilno obolevnost in umrljivost, značilna visoka prevalenca in hkrati pomanjkanje ustreznega nadzora v populacijskem merilu. Tudi v državah z visoko stopnjo zdravstvenega varstva ta številka danes ne presega 25–30%, medtem ko je v Rusiji krvni tlak (BP) ustrezno nadzorovan le pri 8% bolnikov.
Obsežne populacijske študije, izvedene po vsem svetu, so jasno pokazale pomen učinkovitega zdravljenja hipertenzije pri zmanjševanju tveganja za srčno-žilno obolevnost in umrljivost ter omogočile količinsko opredelitev učinkov razmerja med krvnim tlakom in drugimi dejavniki tveganja. na prognozo. Na podlagi teh podatkov so bile razvite nove klasifikacije arterijske hipertenzije, določene potrebne in zadostne ciljne vrednosti znižanja krvnega tlaka med antihipertenzivno terapijo ter stratificirane stopnje tveganja za srčno-žilne zaplete pri bolnikih s hipertenzijo. Kot rezultat multicentričnih prospektivnih kliničnih študij so bila oblikovana načela zdravljenja brez zdravil in zdravil, optimalni režimi zdravljenja, tudi v posebnih populacijah bolnikov. Na tej podlagi so strokovnjaki Svetovne zdravstvene organizacije (WHO) in Mednarodnega združenja za hipertenzijo (ISH) pripravili smernice za diagnostiko, preprečevanje in zdravljenje hipertenzije (WHO-ISH priporočila, 1999).
Te smernice za zdravljenje bolnikov s hipertenzijo so razvili strokovnjaki Odseka za hipertenzijo Vseruskega državnega odbora za zdravje na podlagi mednarodnih standardov, pri čemer so upoštevali razširjenost hipertenzije v Rusiji, lokalne medicinske tradicije, posebnosti terminologije. , ekonomske razmere in socialne dejavniki. Namenjeni so izvajalcem, ki se neposredno ukvarjajo z obravnavo bolnikov z arterijsko hipertenzijo. Priporočila vsebujejo poglavja o sodobni diagnozi in klasifikaciji hipertenzije, vključno s pravili za merjenje krvnega tlaka, standardi za postavitev in oblikovanje diagnoze, določanje stopnje bolezni, kar je pomembno ne le za razvoj taktike vodenja določenega bolnika, ampak tudi temveč tudi za izboljšanje kakovosti podatkov državne statistike o obravnavani patologiji. Priporočilo podaja informacije o razslojevanju tveganja bolnikov glede na višino krvnega tlaka, prisotnost drugih dejavnikov tveganja in spremljajočih stanj, kar je za našo klinično prakso novost. Na koncu so podani specifični algoritmi za vodenje bolnikov, ki upoštevajo stopnjo srčno-žilnega tveganja, upoštevana so načela medikamentozne terapije ter ukrepi za zdravljenje hudih oblik hipertenzije in z njimi povezanih nujnih stanj.
Tabela 1. Diagnoza sekundarne hipertenzije (metode za razjasnitev določene oblike)

Obrazec AG	Osnovne diagnostične metode
*ledvična*
Renovaskularna hipertenzija	Infuzijska renografija
	Scintigrafija ledvic
	Dopplerjeva študija pretoka krvi v ledvičnih žilah
	Aortografija
	Ločeno določanje renina med kateterizacijo ledvične vene
Kronični glomerulonefritis	Biopsija ledvic
Kronični pielonefritis	Infuzijska urografija
	Urinske kulture
*Endokrine*
Primarni hiperaldosteronizem (Connov sindrom)	Vzorci s hipotiazidom in veroshpironom
	Določanje ravni aldosterona in aktivnosti renina v plazmi
	Računalniška tomografija nadledvične žleze
Sindrom ali Cushingova bolezen	Določitev ravni kortizola v krvi
	Določitev stopnje izločanja oksikortikosteroidov v urinu
	Test z deksametazonom
	Slikanje nadledvične žleze in hipofize (ultrazvok, računalniška tomografija)
feokromocitom	Določanje ravni kateholaminov in njihovih metabolitov v krvi in urinu
	Slikanje tumorja (CT - računalniška tomografija, NMR - jedrska
	magnetna resonanca, scintigrafija)
Hemodinamska hipertenzija
Koarktacija aorte	Dopplerjev ultrazvok, aortografija
AH pri organskih lezijah živčnega sistema	Individualno po dogovoru s specialistom
Jatrogena hipertenzija	Znižanje krvnega tlaka po prekinitvi zdravljenja (če je mogoče)

Opredelitev in razvrstitev hipertenzije
Izraz "hipertenzija" (AH), ki po sklepu Svetovne zdravstvene organizacije ustreza pojmu esencialne hipertenzije v drugih državah, je predlagal G. F. Lang. Hipertenzija se običajno razume kot kronična bolezen, katere glavna manifestacija je sindrom arterijske hipertenzije, ki ni povezan s prisotnostjo patoloških procesov, pri katerih je zvišanje krvnega tlaka posledica znanih vzrokov (simptomatska arterijska hipertenzija).
Diagnoza GB pri pregledu bolnikov s hipertenzijo poteka v strogem zaporedju, ki izpolnjuje določene cilje.
Izjava o hipertenziji - potrebno je potrditi prisotnost hipertenzije.
Po enotnih mednarodnih kriterijih (po WHO-IOH, 1999) je arterijska hipertenzija opredeljena kot stanje, pri katerem je krvni tlak 140 mm Hg. Umetnost. ali več in / ali krvni tlak - 90 mm Hg. Umetnost. ali višje pri osebah, ki trenutno ne prejema antihipertenzivne terapije.
Natančnost merjenja krvnega tlaka in s tem pravilnost diagnoze je odvisna od upoštevanja pravil za merjenje krvnega tlaka.

Tabela 2. Opredelitev in razvrstitev ravni krvnega tlaka (WHO-ISH, 1999)

Kategorija	krvni tlak (mm Hg)	krvni tlak (mm Hg)
*Normalen krvni tlak*
Optimalno	< 120	< 80
normalno	< 130
visoko normalno	130-139	85-89
*Arterijska hipertenzija*
Hipertenzija 1 stopinja ("blaga")	140-159	90-99
*Podskupina: mejni*	140-149	90-94
Hipertenzija 2. stopnje ("zmerna")	160-179	100-109
Hipertenzija stopnje 3 ("huda")	jaz 180	jaz 110
Izolirana sistolična hipertenzija	jaz 140	< 90
*Podskupina: mejni*	140-149	< 90

Tabela 3. Porazdelitev bolnikov s hipertenzijo po stopnji tveganja za kvantitativno oceno prognoze

*Raven krvnega tlaka (mmHg)*
Drugi dejavniki tveganja in zgodovina	1. stopnja (blaga hipertenzija ali krvni tlak 90-99 krvni tlak 140-159	Stopnja 2 (zmerna hipertenzija (BP 160-179 ali BPd 100- 109	Stopnja 3 (huda hipertenzija) BPі 180 ali DODAJ Ћ 110
I. HD I brez drugih dejavnikov tveganja	nizko tveganje	srednje tveganje	visoko tveganje
II. HD I + 1-2 dejavnika tveganja	srednje tveganje	srednje tveganje	Zelo visoko tveganje
III. HD I + 3 ali več dejavnikov tveganja ali HD II in DM	visoko tveganje	visoko tveganje	Zelo visoko tveganje
IV. HD III in DM z nefropatijo	zelo veliko tveganje	zelo veliko tveganje	Zelo visoko tveganje
Stopnje tveganja (tveganje za možgansko kap ali miokardni infarkt v 10 letih): Nizko tveganje = manj kot 15 %; povprečno tveganje = 15-20 %; visoko tveganje = 20-30 %; zelo visoko tveganje = 30 % ali več.

Pravila za merjenje krvnega tlaka
Za merjenje krvnega tlaka so pomembni naslednji pogoji:
1. Položaj bolnika

Sedenje s poudarkom, udobno;
roka na mizi, fiksna;
manšeta v višini srca, 2 cm nad komolcem.

2. Okoliščine

Uživanje kave je izključeno 1 uro pred študijo;
ne kadite 15 minut;
uporaba simpatikomimetikov, vključno z nosnimi in očesnimi kapljicami, je izključena;
v mirovanju po 5-minutnem počitku.

3. Oprema

Manšeta. Izbrati je treba ustrezno velikost manšete (gumijasti del naj obsega vsaj 2/3 dolžine podlakti in vsaj 3/4 obsega roke).
Tonometer je treba preveriti vsakih 6 mesecev, pred začetkom meritve mora biti položaj stolpca živega srebra ali puščice na tonometru na nič.

4. Večkratnost meritev

Za oceno ravni krvnega tlaka je treba opraviti vsaj 3 meritve z intervalom najmanj 1 minute z razliko več kot 5 mm Hg. Umetnost. se opravijo dodatne meritve. Končna vrednost se vzame kot povprečje zadnjih 2 meritev.
Za diagnosticiranje bolezni je treba opraviti vsaj 3 meritve z razliko vsaj 1 tedna.

5. Dejanska meritev

Hitro napihnite manšeto do tlaka 20 mm. rt. Umetnost. preseganje sistoličnega (z izginotjem pulza).
Znižajte tlak v manšeti za 2-3 mmHg. Umetnost. v 1 s.
Raven tlaka, pri kateri se pojavi 1 Korotkoffov zvok, ustreza sistoličnemu krvnemu tlaku.
Raven tlaka, pri kateri toni izginejo (5. faza Korotkoffovih zvokov), se vzame kot diastolični tlak.
Če so toni zelo šibki, morate dvigniti roko in se večkrat upogniti in upogibati; potem se meritev ponovi. Ne stisnite močno arterije z membrano fonendoskopa.
Najprej je treba izmeriti pritisk na obeh rokah.
V prihodnosti se meritve izvajajo na roki, kjer je krvni tlak višji.
Pri bolnikih, starejših od 65 let, bolnikih s sladkorno boleznijo, ki prejemajo antihipertenzivno terapijo, merimo tudi stoje po 2 minutah.

Merjenje krvnega tlaka doma
Vrednosti normalne ravni krvnega tlaka in merila za razvrščanje hipertenzije so bile uvedene na podlagi krvnega tlaka, izmerjenega v ambulanti. Doma izmerjene vrednosti krvnega tlaka so lahko dragocen pripomoček za spremljanje učinkovitosti zdravljenja, vendar jih ni mogoče enačiti s podatki, pridobljenimi v ambulanti, in zahtevajo drugačne standarde. Zaradi netočnosti dobljenih vrednosti krvnega tlaka se je treba izogibati uporabi trenutno razpoložljivih avtomatskih in polavtomatskih naprav za domačo uporabo, ki merijo krvni tlak na prstih in na podlakti.

Razred drog	Absolutni odčitki	Relativni odčitki	Absolutne kontraindikacije	Relativne kontraindikacije
Diuretiki	Odpoved srca	Sladkorna bolezen	protin	Dislipidemija
	Starejši bolniki			Ohranjena spolna aktivnost pri moških
	Sistolična hipertenzija
b-blokatorji	angina pektoris	srčni	astmo in kronično	Dislipidemija
	Preložen srčni napad	neuspeh	Obstruktivni bronhitis	Športniki in fizično aktivni bolniki.
	miokard	Nosečnost	Blokada prevodnih poti srca A
	Tahiaritmije	Sladkorna bolezen		Periferna vaskularna bolezen
zaviralci ACE	Odpoved srca		Nosečnost
	Disfunkcija levega prekata		hiperkaliemija
	Miokardni infarkt v preteklosti
	diabetična nefropatija
kalcijevi antagonisti	angina pektoris	Periferne lezije plovila	Blokada prevodnih poti srca b	kongestivno srce
	Starejši bolniki			Neuspeh V
	Sistolična hipertenzija
a -adrenergični blokatorji	hipertrofija prostate	Motena toleranca za glukozo		ortostatska hipotenzija
		Dislipidemija
Antagonisti angiotenzina II	Kašelj med jemanjem zaviralcev ACE	Odpoved srca	Nosečnost
			Dvostranska stenoza ledvične arterije
			hiperkaliemija
a - Atriventrikularna blokada 2 ali 3 stopinje
b - atrioventrikularni blok 2. ali 3. stopnje za verapamil ali diltiazem
c - Verapamil ali diltiazem

24 urno spremljanje krvnega tlaka
24-urno ambulantno spremljanje krvnega tlaka ne nadomešča enkratnih meritev, ampak zagotavlja pomembne informacije o stanju mehanizmov kardiovaskularne regulacije, zlasti razkriva pojave, kot so 24-urna variabilnost krvnega tlaka, nočna hipotenzija, dinamika krvnega tlaka skozi čas in enakomernost hipotenzivnega učinka antihipertenzivnih zdravil ali kombiniranega zdravljenja. Hkrati imajo podatki 24-urnega merjenja krvnega tlaka večjo prognostično vrednost od njegove enkratne meritve. Ta metoda je pomembna pri postavljanju diagnoze v primeru nenavadne variabilnosti krvnega tlaka med obiski pri zdravniku, v primeru suma na »hipertenzijo bele halje«, pomembno pa lahko pomaga tudi pri izbiri terapije. Hkrati z brezpogojno informativnostjo metoda dnevnega spremljanja krvnega tlaka trenutno ni splošno sprejeta za postavitev diagnoze hipertenzije in nima standardov za ocenjevanje rezultatov.
Po ugotovitvi prisotnosti hipertenzije je treba bolnika pregledati, da se ugotovi etiologija bolezni. GB se diagnosticira, ko je izključena simptomatska hipertenzija.
Nato se določi stadij bolezni in stopnja posameznega tveganja. Na tej stopnji diagnoze se oblikuje diagnoza določenega bolnika in se oceni njegova rizična skupina, ki določa nadaljnji pristop k zdravljenju bolnika. Tako pregled bolnika z AH postavlja naslednje naloge:

Izključitev simptomatske hipertenzije ali identifikacija njene vrste.
Določitev prisotnosti lezij "tarčnih organov" in kvantitativna ocena njihove resnosti, kar je pomembno za določitev stopnje bolezni.
Določitev resnosti hipertenzije glede na raven krvnega tlaka.
Identifikacija prisotnosti drugih dejavnikov tveganja za bolezni srca in ožilja ter kliničnih stanj, ki lahko vplivajo na prognozo in zdravljenje, pri čemer bolnika uvrstimo v eno ali drugo skupino tveganja.
Anketa vključuje 2 stopnji.
Prva faza so obvezne študije, ki se izvajajo za vsakega bolnika, ko se odkrije AH. Ta stopnja vključuje presejalne metode za diagnosticiranje sekundarne hipertenzije, glavne metode za odkrivanje poškodb "tarčnih organov", ki se izvajajo pri vseh oblikah hipertenzije, kot tudi diagnozo najpomembnejših sočasnih kliničnih stanj, ki določajo tveganje za srčno-žilne zaplete.
1. Odvzem anamneze
Bolnik z novo diagnosticirano hipertenzijo potrebuje temeljito zbiranje anamneze, ki mora vključevati:
Družinska anamneza hipertenzije, sladkorne bolezni, motenj lipidov, koronarne srčne bolezni (CHD), možganske kapi ali bolezni ledvic.
Trajanje obstoja hipertenzije in ravni povišanega krvnega tlaka v anamnezi, pa tudi rezultati predhodnega zdravljenja z antihipertenzivnimi zdravili, prisotnost hipertenzivnih kriz v anamnezi.
Podatki o prisotnosti in trenutnih simptomih koronarne arterijske bolezni, srčnega popuščanja, bolezni osrednjega živčevja, bolezni perifernega ožilja, sladkorne bolezni, protina, motenj presnove lipidov, bronhialnih obstruktivnih bolezni, bolezni ledvic, spolnih motenj in drugih patologij ter informacije o zdravilih. , ki se uporablja za zdravljenje teh bolezni, zlasti tistih, ki lahko zvišajo krvni tlak.
Identifikacija specifičnih simptomov, ki bi dali razlog za domnevo sekundarne narave hipertenzije.
Pri ženskah - ginekološka anamneza, povezava zvišanega krvnega tlaka z nosečnostjo, menopavza, jemanje hormonskih kontraceptivov, hormonsko nadomestno zdravljenje.
Natančna ocena življenjskega sloga, vključno z uživanjem mastne hrane, soli, alkoholnih pijač, kvantifikacija kajenja in telesne dejavnosti ter podatki o spremembah telesne teže skozi čas.
Osebne in psihološke značilnosti ter okoljski dejavniki, ki bi lahko vplivali na potek in izid zdravljenja hipertenzije, vključno z zakonskim stanom, položajem na delovnem mestu in v družini, stopnjo izobrazbe.

2. Objektivna raziskava

Treba je opraviti popolno objektivno študijo, ki mora vključevati naslednje pomembne elemente:

merjenje višine in teže z izračunom indeksa telesne mase (teža v kilogramih deljena s kvadratom višine v metrih);
ocena stanja srčno-žilnega sistema, zlasti velikost srca, prisotnost patoloških šumov, manifestacije srčnega popuščanja (piskanje v pljučih, edem, velikost jeter), odkrivanje pulza v perifernih arterijah in simptomi koarktacija aorte (pri bolnikih, mlajših od 30 let, je potrebno meriti krvni tlak na nogah);
odkrivanje patoloških zvokov v projekciji ledvičnih arterij, palpacija ledvic in prepoznavanje drugih volumetričnih formacij.

3. Laboratorijske in instrumentalne študije (obvezne)

Analiza urina (vsaj 3).
Kalij, glukoza na tešče, kreatinin, skupni holesterol v krvi.
EKG.
Rentgen prsnega koša.
Pregled fundusa.
Ultrazvok ledvic.

Če na tej stopnji pregleda zdravnik nima razloga za sum na sekundarno naravo hipertenzije (ali pa je takšno že mogoče z gotovostjo diagnosticirati, na primer policistična ledvična bolezen) in so razpoložljivi podatki zadostni za določitev bolnikove rizične skupine in, v skladu s taktiko zdravljenja, potem je ta pregled lahko končan.
Druga stopnja je neobvezna (dodatni študij

Posebni pregledi za odkrivanje sekundarne hipertenzije.

Če se sumi na sekundarno naravo hipertenzije, se izvajajo ciljne študije za razjasnitev nosološke oblike hipertenzije in v nekaterih primerih narave in / ali lokalizacije patološkega procesa. V tabeli. 1 prikazuje glavne metode za pojasnitev diagnoze pri različnih oblikah simptomatske hipertenzije. Najbolj informativne diagnostične metode v vsakem primeru so označene s krepkim tiskom.

Dodatne študije za oceno sočasnih dejavnikov tveganja in poškodb ciljnih organov se izvajajo v primerih, ko lahko vplivajo na zdravljenje bolnika:
Lipidni spekter in trigliceridi.
Ehokardiografija kot najbolj natančna metoda za diagnosticiranje LVH. LVH ni zaznan na EKG, njegova diagnoza pa bo vplivala na odločitev o imenovanju terapije.

Če ima bolnik hipertenzijo, je treba določiti stopnjo bolezni. V Rusiji je še vedno pomembna uporaba 3-stopenjske klasifikacije bolezni, ki temelji na poškodbi "tarčnih organov" (WHO, 1962). Hkrati je treba opozoriti na dejstvo, da so se številne točke v zvezi z razlogi za določitev stopnje bolezni bistveno spremenile v primerjavi s staro klasifikacijo, kar narekuje znatna širitev idej o interakciji hipertenzija z drugimi dejavniki.
Hipertenzivna bolezen 1. stopnje pomeni odsotnost sprememb v "tarčnih organih", ki jih odkrijejo zgornje metode pregleda.
Hipertenzija stopnje II pomeni prisotnost ene in / ali več sprememb v ciljnih organih:

Hipertrofija levega prekata (EKG, radiografija, ehokardiografija).
Proteinurija in / ali rahlo zvišanje koncentracije kreatinina (0,13-0,2 mmol / l).
Ultrazvočni ali rentgenski podatki o prisotnosti ateroskleroze karotidnih, iliakalnih in femoralnih arterij, aorte.
Angiopatija mrežnice.

Hipertenzija stopnje III se kaže v prisotnosti enega in / ali več naslednjih znakov:

Akutni cerebrovaskularni insult (ACV) (ishemična možganska kap ali možganska krvavitev) ali zgodovina dinamičnega cerebrovaskularnega insulta.
Prenesen miokardni infarkt, obstoječa angina pektoris in/ali kongestivno srčno popuščanje.
Ledvična odpoved (kreatinin v plazmi > 0,2 mmol/l).
Vaskularna patologija
disekcijska anevrizma;
obliterirajoča ateroskleroza arterij spodnjih okončin s kliničnimi manifestacijami.
Hipertenzivna retinopatija visokih stopenj (krvavitve ali eksudati, otekanje papile vidnega živca).

Vzpostavitev III. strukturne in funkcionalne motnje v kardiovaskularnem sistemu. Prisotnost zgoraj navedenih manifestacij s strani organov in sistemov samodejno uvršča bolnika v težjo skupino tveganja in zato zahteva določitev najhujše stopnje bolezni, tudi če sprememb v tem organu ni, po mnenju zdravnika. , neposredni zaplet HD. Hkrati se v tej klasifikaciji ne upošteva sama stopnja povečanja tlaka, kar je njena pomembna pomanjkljivost.

Določitev resnosti hipertenzije
Danes postaja vse bolj pomembna razvrstitev AH in s tem GB, ki se izvaja na podlagi upoštevanja ravni krvnega tlaka. Strokovnjaki WHO-ISG dajejo prednost izrazom "stopnja" 1, 2 in 3 pred izrazi "stopnja", saj beseda "stopnja" pomeni napredovanje skozi čas, kar pa, kot smo že omenili, ni vedno res. Razvrstitev ravni krvnega tlaka pri odraslih, starejših od 18 let, je predstavljena v tabeli. 2. Izrazi "blag", "zmeren" in "hud" iz preteklih različic smernic WHO-ISH so enaki stopnjam 1, 2 in 3. Prej široko uporabljen izraz "mejna arterijska hipertenzija" je postal podskupina hipertenzije 1. stopnje.
Če vrednost krvnega tlaka ali krvnega tlaka takoj pade v 2 sosednji kategoriji, je treba bolnika uvrstiti v višjo kategorijo. Pri oblikovanju diagnoze hipertenzije je zaželeno navesti ne le stopnjo bolezni, temveč tudi resnost. Poleg tega je zaradi pomembnosti za prognozo priporočljivo navesti prisotnost klinično pomembne lezije "tarčnih organov".
Primeri besedila diagnoze (obvezne besede so označene s krepkim tiskom, preostale točke so navedene po presoji zdravnika, vendar so zaželene).
Hipertenzija II stopnje . Resnost 2. Hipertrofija levega prekata.
Resnost 3. ishemična bolezen srca. Angina pektoris II f. razred
Hipertenzija II stopnje. Resnost 1. Ateroskleroza aorte, karotidnih arterij.
Hipertenzija III stopnje. Resnost 3. Obliterirajoča ateroskleroza žil spodnjih okončin. Intermitentna šepavost.
Porazdelitev bolnikov glede na absolutno stopnjo tveganja za bolezni srca in ožilja
Odločitev o obravnavi bolnika z arterijsko hipertenzijo je treba sprejeti ne le na podlagi ravni krvnega tlaka, ampak tudi nujno ob upoštevanju prisotnosti drugih dejavnikov tveganja in sočasnih bolezni, kot so diabetes mellitus, patologija "tarčnih organov" , kardiovaskularni-žilne in ledvične lezije. Upoštevati je treba tudi nekatere vidike osebne, klinične in socialne situacije bolnika. Za oceno skupnega vpliva več dejavnikov tveganja na absolutno tveganje za hude srčno-žilne dogodke v prihodnosti so strokovnjaki WHO-ISH predlagali stratifikacijo tveganja v štiri kategorije (nizko, srednje, visoko in zelo visoko tveganje – tabela 3). Tveganje v vsaki kategoriji je izračunano na podlagi 10-letnega povprečnega tveganja smrti zaradi srčno-žilnih bolezni, tveganja za neusodno možgansko kap in miokardni infarkt iz študije Framingham. Za določitev skupine tveganja je treba poznati stopnjo bolezni, stopnjo zvišanja krvnega tlaka in glavne dejavnike, navedene spodaj.

I. Dejavniki, ki vplivajo na prognozo bolnika s hipertenzijo, in se uporabljajo za določitev rizične skupine.
Dejavniki tveganja

Ravni krvnega tlaka in krvnega tlaka (1.–3. stopnje)
Moški > 55 let
Ženske, starejše od 65 let
kajenje
Skupni holesterol > 6,5 mmol/l
Sladkorna bolezen
Primeri zgodnjih manifestacij bolezni srca in ožilja v družinski anamnezi (kap ali srčni infarkt pred 50. letom starosti)

Poškodbe ciljnih organov

Hipertrofija levega prekata (EKG, ehokardiografija, radiografija). Proteinurija in/ali zvišan kreatinin (1,2–2,0 mg/dl)
Ultrazvočni ali rentgenski dokaz prisotnosti aterosklerotičnih plakov (karotidne, iliakalne in femoralne arterije, aorta)
Generalizirano ali generalizirano zoženje retinalnih arterij

Povezana klinična patologija

Patologija cerebralnih žil

Ishemična možganska kap
Krvavitev v možganih
Prehodni cerebrovaskularni insult

Patologija srca

miokardni infarkt
angina pektoris
Revaskularizacija koronarnih žil

Patologija ledvic

diabetična nefropatija
Ledvična odpoved (plazemski kreatinin > 2,0 mg/l)
Vaskularna patologija
Disekcijska anevrizma
Arterijska patologija s kliničnimi simptomi

Hipertenzivna retinopatija visokih stopenj

Krvavitve ali eksudati
Edem vidnega živca

II. Drugi dejavniki, ki negativno vplivajo na prognozo bolnika s hipertenzijo.

Zmanjšan holesterol lipoproteinov visoke gostote (HDL).
Povišan holesterol lipoproteinov nizke gostote (LDL).
Mikroalbuminurija pri diabetes mellitusu
Motena toleranca za glukozo
debelost
Sedeči način življenja
Povečana raven fibrinogena

Vloga teh dejavnikov trenutno velja za pomembno, vendar se ne uporabljajo za stratifikacijo tveganja in je njihova ocena neobvezna.

Zdravljenje
Cilji terapije
Glavni cilj zdravljenja bolnika s HD je doseči največjo stopnjo zmanjšanja celotnega tveganja za srčno-žilno obolevnost in umrljivost. To vključuje obravnavo vseh ugotovljenih reverzibilnih dejavnikov tveganja, kot so kajenje, visok holesterol in sladkorna bolezen, ustrezno zdravljenje sočasnih bolezni ter korekcijo samega povišanega krvnega tlaka. Dejavnost zdravnika pri zdravljenju bolnika s hipertenzijo je treba povečati ob upoštevanju števila in resnosti tveganja, prisotnosti sočasne patologije in celotnega tveganja za hude bolezni srca in ožilja v skladu s tabelo. 3.
Ker je razmerje med tveganjem za KVB in krvnim tlakom linearno, mora biti cilj antihipertenzivne terapije znižanje krvnega tlaka na ravni, opredeljene kot "normalne" ali "optimalne" (tabela 2). Za bolnike mlajših in srednjih let, pa tudi za bolnike s sladkorno boleznijo, je priporočljivo znižati krvni tlak pod 130./85 mmHg Čl., pri starejših bolnikih pa je zaželeno doseči vsaj visoke normalne vrednosti krvnega tlaka (pod 140/90 mm Hg. Čl.).

Splošna načela vodenja bolnikov

Če je bolnik razvrščen kot bolnik z visokim ali zelo visokim tveganjem, je treba nemudoma dati zdravilo za hipertenzijo in druge dejavnike tveganja ali sočasne bolezni.
Ker je skupina bolnikov s povprečnim tveganjem izjemno heterogena glede na raven krvnega tlaka in naravo dejavnikov tveganja, odločitev o času začetka zdravljenja z zdravili sprejme zdravnik. Sprejemljivo je spremljanje krvnega tlaka več tednov (do 3-6 mesecev), da se sprejme odločitev o imenovanju zdravljenja z zdravili. Začeti je treba, ko je krvni tlak višji od 140/90 mm Hg. Umetnost.
V skupini z nizkim tveganjem je treba pred odločitvijo o predpisovanju zdravljenja z zdravili opraviti dolgotrajno spremljanje bolnika (6-12 mesecev). Zdravljenje z zdravili v tej skupini je predpisano pri vztrajni ravni krvnega tlaka 150/95 mm Hg. Umetnost. in višje.

Praktična shema obravnave bolnika z AH 1–2 stopnje je prikazana na sliki.
Intervencije v življenjskem slogu so priporočljive za vse bolnike, tudi tiste, ki prejemajo zdravljenje z zdravili, še posebej ob prisotnosti določenih dejavnikov tveganja. Omogočajo:

znižati raven krvnega tlaka pri vsakem posameznem bolniku;
zmanjšati potrebo po antihipertenzivnih zdravilih in povečati njihovo učinkovitost;
vplivajo na druge obstoječe dejavnike tveganja;
izvajati primarno preventivo HD in zmanjšati tveganje za komorbidne srčno-žilne bolezni na populacijski ravni.

Vključujejo:

Da opusti kajenje
Izguba teže
Zmanjšana poraba alkoholnih pijač
Povečana telesna aktivnost
Zmanjšan vnos soli
Celovita sprememba prehrane (povečanje porabe rastlinske hrane, zmanjšanje porabe nasičenih maščob, povečanje v prehrani kalija, kalcija in magnezija).

Načela zdravljenja z zdravili

v začetni fazi zdravljenja uporabljajte nizke odmerke antihipertenzivov, začenši z najmanjšim odmerkom zdravila, da zmanjšate neželene stranske učinke. Če je odziv na majhen odmerek tega zdravila dober, vendar nadzor krvnega tlaka še vedno ni zadosten, je smiselno povečati odmerek tega zdravila, če ga bolnik dobro prenaša;
uporabite učinkovite kombinacije nizkih odmerkov antihipertenzivnih zdravil za čim večje znižanje krvnega tlaka z minimalnimi stranskimi učinki. To pomeni, da je, ko je eno zdravilo neučinkovito, bolje dodati majhen odmerek drugega zdravila kot povečati odmerek prvotnega. V tem kontekstu je priročna in obetavna uporaba fiksnih nizkoodmernih kombinacij, ki se v svetu vse bolj uporabljajo;
izvesti popolno zamenjavo enega razreda zdravil z drugim razredom zdravil z nizkim učinkom ali slabo toleranco, ne da bi povečali njegov odmerek ali dodali drugo zdravilo;
uporabite zdravila z dolgotrajnim delovanjem, ki zagotavljajo učinkovito znižanje krvnega tlaka za 24 ur z enim dnevnim vnosom. S tem zmanjšamo obseg nihanja krvnega tlaka, izboljšamo kakovost obvladovanja bolezni in v večji meri prispevamo k zmanjšanju srčno-žilnega tveganja.

Trenutno se lahko za začetek zdravljenja bolnikov s hipertenzijo uporablja kateri koli od 6 glavnih razredov antihipertenzivnih zdravil, predstavljenih v tabeli 1. 4. Na izbiro določenega zdravila vpliva veliko dejavnikov, med katerimi so najpomembnejši naslednji:

obstoječi dejavniki tveganja za tega bolnika;
prisotnost lezij ciljnih organov, klinične manifestacije bolezni srca in ožilja, bolezni ledvic in sladkorne bolezni;
prisotnost sočasnih bolezni, ki lahko prispevajo k ali omejujejo uporabo antihipertenzivnega zdravila enega ali drugega razreda;
individualne reakcije bolnikov na zdravila različnih razredov;
verjetnost interakcije z zdravili, ki jih bolnik uporablja iz drugih razlogov;
strošek zdravljenja in s tem povezana njegova dostopnost.

Druga zdravila
Kot rezervno zdravljenje se priporoča uporaba centralno delujočih zdravil, kot so klonidin, rezerpin, metildopa, saj imajo precej veliko stranskih učinkov. Bolj obetavni kot zdravili izbora na začetku zdravljenja bolnika s hipertenzijo so novi zdravili iz te skupine - agonisti imidazolinskih receptorjev - moksonidin in rilmenidin, ki povzročata bistveno manjšo količino stranski učinki.
Če se zaradi stroškov zdravljenja kot prva linija uporabljajo nevrotropna zdravila, je treba njihove odmerke zmanjšati in uporabiti kombinacije z drugimi antihipertenzivi (diuretiki).
Tudi uporaba neposrednih vazodilatatorjev (hidralazin, minoksidil) ni priporočljiva kot terapija prve izbire.

Kombinirano zdravljenje
Uporaba zdravil glavnih razredov v priporočenih odmerkih za monoterapijo zagotavlja znižanje krvnega tlaka v povprečju za 7–3 mm Hg. Umetnost. za sistolični in 4–8 mm Hg. Umetnost. za diastolični krvni tlak. Poleg tega je znižanje krvnega tlaka na normalne vrednosti z monoterapijo mogoče doseči le pri 30% bolnikov (rezultati študije HOT, 1998).
Zato večina bolniki so podvrženi kombiniranemu zdravljenju, ki povzroči učinkovitejše znižanje krvnega tlaka v primerjavi z monoterapijo (2-krat ali več).
Učinkovite kombinacije zdravil

diuretik in b-blokator.
diuretik in zaviralec ACE (ali antagonist AII).
kalcijev antagonist (dihidropiridin) in b-blokator.
kalcijev antagonist in zaviralec ACE.
a-blokator in b-blokator.
Centralno delujoče zdravilo in diuretik.

Učinkovite kombinacije uporabljajo zdravila iz različnih razredov, da bi dosegli komplementarne učinke s kombiniranjem zdravil z različnimi mehanizmi delovanja, hkrati pa zmanjšali interakcije, ki omejujejo znižanje krvnega tlaka.

Dinamični nadzor

Doseganje in vzdrževanje ciljne ravni krvnega tlaka zahteva dinamično spremljanje bolnikov s spremljanjem skladnosti s priporočili za spremembo življenjskega sloga, rednostjo antihipertenzivne terapije in njeno korekcijo glede na učinkovitost in prenašanje zdravljenja. Pri dinamičnem opazovanju je odločilnega pomena doseganje individualnega stika med bolnikom in zdravnikom, sistem izobraževanja bolnikov, ki povečuje bolnikovo dovzetnost za zdravljenje.
Po začetku zdravljenja bolnika s hipertenzijo je potreben ponovni obisk (ne več kot po 1 mesecu) za spremljanje ustreznosti zdravljenja, prisotnosti neželenih učinkov in pravilnosti bolnikovega upoštevanja priporočil.
Če je dosežen nadzor krvnega tlaka, so nadaljnji obiski pri zdravniku za spremljanje učinkovitosti terapije in dejavnikov tveganja predvideni enkrat na 3 mesece pri bolnikih z visokim in zelo visokim tveganjem in enkrat na 6 mesecev pri bolnikih s srednjim in nizkim tveganjem.
V primeru nezadostne učinkovitosti terapije, zmanjšanja občutljivosti na zdravilo, ga zamenjamo ali dodamo drugo zdravilo, čemur sledi kontrola v največ 1 mesecu.
Če ni ustreznega antihipertenzivnega učinka, je možno dodati 3. zdravilo (v tem primeru mora biti eno od zdravil diuretik) z naknadnim nadzorom.
Pri bolnikih z visokim in zelo visokim tveganjem se lahko zdravljenje začne takoj z uporabo 2 zdravil, pri čemer je treba zmanjšati intervale med obiski za titracijo odmerka in intenziviranje terapije.
Pri tako imenovani »rezistentni hipertenziji« (če s terapijo s 3 zdravili v submaksimalnih odmerkih ne dosežemo znižanja krvnega tlaka pod 140/90) se moramo prepričati, da ni objektivnih vzrokov rezistence (nediagnosticirana sekundarna hipertenzija). , neupoštevanje bolnikovega režima zdravljenja z zdravili ali priporočil glede življenjskega sloga), npr. prekomerno uživanje soli, sočasna uporaba zdravil, ki oslabijo učinek terapije, nepravilno merjenje krvnega tlaka (neustrezna velikost manšete) V primeru resnično rezistentne hipertenzije bolnik je treba napotiti na zdravljenje v specializiran oddelek.

Z vztrajno normalizacijo krvnega tlaka (v enem letu in skladnostjo s spremembami življenjskega sloga pri bolnikih v skupinah z nizkim in srednjim tveganjem je možno postopno zmanjšanje števila in odmerka uporabljenih zdravil. Če se odmerek zmanjša ali število zdravil zmanjšano uporabo, je treba povečati pogostost obiskov pri zdravniku, da se prepričate, da se krvni tlak ne zviša.
Zdravljenje arterijske hipertenzije pri določenih skupinah bolnikov. hipertenzija pri starejših

Rezultati randomiziranih raziskav so dokazali pozitivne učinke zdravljenja tako pri starejših bolnikih s klasično sistolično-diastolično hipertenzijo kot tudi pri bolnikih z izolirano sistolično hipertenzijo do 80. leta starosti. Absolutne učinke zdravljenja v starejši starostni skupini je treba pojasniti.
Zdravljenje hipertenzije pri starejših bolnikih se mora začeti tudi s spremembo življenjskega sloga. Omejevanje soli in izguba teže pri tej skupini imata pomemben antihipertenzivni učinek.
Začetni odmerek vseh zdravil pri starejših bolnikih je treba prepoloviti, pri opazovanju pa je treba posvetiti pozornost možnosti ortostatske hipotenzije. Zdravila, ki povzročajo znatno vazodilatacijo, kot so zaviralci alfa, neposredni vazodilatatorji in visoki odmerki diuretikov, je treba uporabljati previdno..
Prednost pri izbiri zdravila imajo diuretiki, zlasti pri sistolični hipertenziji, pa tudi majhni odmerki zaviralcev beta. Alternativna zdravila so dolgodelujoči kalcijevi antagonisti ali zaviralci ACE.

Nosečnost

Hipertenzija med nosečnostjo je opredeljena z absolutnim krvnim tlakom (npr. > 140/90 mmHg ali več) ali z zvišanjem krvnega tlaka pred spočetjem ali v prvem trimesečju (npr. zvišanje krvnega tlaka ≥ 25 mmHg in/ali zvišanje krvnega tlaka Ћ 15 mm Hg). Hipertenzijo pri nosečnicah delimo na kronično - hipertenzijo ali sekundarno hipertenzijo.

Pri preeklampsiji zvišanje krvnega tlaka nad 170/110 mm Hg. Umetnost. zahteva terapevtske ukrepe za njegovo zmanjšanje, da bi zaščitili mater pred tveganjem kapi ali eklampsije. Zdravila, ki se uporabljajo za hitro znižanje krvnega tlaka, vključujejo nifedipin, labetolol in hidralazin. Uporaba samega magnezijevega sulfata za zdravljenje hude hipertenzije pri nosečnicah je neučinkovita.

Antihipertenzivna zdravila, kot npr b - blokatorji, zlasti atenolol (povezan z zastojem rasti ploda v pogojih dolgotrajne uporabe med nosečnostjo), metildopa, labetolol, doksazosin, hidralazin, nifedipin.
Metildopa je zdravilo izbora pri zdravljenju hipertenzije pri nosečnicah.
Med nosečnostjo se ne priporočajo naslednja zdravila: zaviralci ACE, ki imajo teratogeni učinek, in antagonisti receptorjev AII, katerih učinek je verjetno podoben učinku zaviralcev ACE. Diuretike je treba uporabljati previdno, saj lahko dodatno zmanjšajo že spremenjeni volumen plazme.

Nekateri vidiki zdravljenja hipertenzije pri ženskah

Splošna načela terapije, prognoza in učinkovitost posameznih zdravil nimajo bistvenih razlik med spoloma.
Pri ženskah, ki jemljejo peroralne kontraceptive, obstaja večja verjetnost za razvoj hipertenzije, zlasti v kombinaciji z debelostjo, pri kadilcih in v starejši starosti. Z razvojem hipertenzije med jemanjem teh zdravil jih je treba prekiniti.
Hipertenzija ni kontraindikacija za hormonsko nadomestno zdravljenje pri ženskah po menopavzi. Ob začetku hormonskega nadomestnega zdravljenja pa je treba pogosteje spremljati krvni tlak, saj se lahko poveča.

Cerebralne vaskularne lezije
Pri posameznikih z anamnezo možganske kapi ali prehodnega cerebrovaskularnega insulta je tveganje za nadaljnje tovrstne manifestacije zelo visoko (do 4 % na leto). Antihipertenzivna terapija zmanjša tveganje za možgansko kap za 29 %. Zniževanje krvnega tlaka mora biti postopno dokler niso dosežene najnižje sprejemljive ravni. Spremljati je treba možnost ortostatske hipotenzije.

Hipertenzija v kombinaciji s koronarno srčno boleznijo

Kombinacija hipertenzije z boleznijo koronarnih arterij dramatično poveča tveganje za resne zaplete in smrtnost.

Kot antihipertenzivno terapijo je treba uporabiti zaviralce beta, če ni kontraindikacij, in zaviralce ACE. Uporabljajo se lahko tudi zaviralci kalcijevih kanalčkov, razen kratkodelujočih.

Pri bolnikih z anamnezo miokardnega infarkta (MI) je treba uporabiti zaviralce adrenergičnih receptorjev beta brez intrinzičnega simpatikomimetičnega delovanja in zaviralce ACE, zlasti v primeru srčnega popuščanja (HF) ali sistolične disfunkcije.
Z neučinkovitostjo zaviralcev adrenergičnih receptorjev beta, njihove intolerance ali ob prisotnosti kontraindikacij se uporabljajo verapamil ali diltiazem.
Na splošno se je pri tej kategoriji bolnikov treba izogibati zdravilom, ki povzročijo hitro znižanje krvnega tlaka, zlasti skupaj z refleksno tahikardijo.

Postopno srčno popuščanje

Pri bolnikih s kongestivnim srčnim popuščanjem in hipertenzijo je tveganje smrti zaradi bolezni srca in ožilja še posebej visoko.
Uporaba zaviralcev ACE pri bolnikih s srčnim popuščanjem ali disfunkcijo levega prekata bistveno zmanjša smrtnost pri tej skupini bolnikov in je prednostna. V primeru intolerance na zaviralce ACE se lahko uporabijo antagonisti receptorjev AII.
Diuretike je priporočljivo uporabljati glede na indikacije v kombinaciji z zaviralci ACE.
V zadnjih letih se je izkazala smotrnost in učinkovitost uporabe zaviralcev beta pri bolnikih s kongestivnim srčnim popuščanjem.

bolezni ledvic

Arterijska hipertenzija je odločilen dejavnik pri napredovanju ledvične odpovedi katere koli etiologije, ustrezen nadzor krvnega tlaka pa upočasni njen razvoj.
Za zdravljenje hipertenzije pri boleznih ledvic se lahko uporabljajo vse skupine zdravil in njihove kombinacije. Obstajajo dokazi, da imajo zaviralci ACE in kalcijevi antagonisti neodvisen nefroprotektivni učinek. Če je plazemski kreatinin višji od 0,26 mmol / l, je treba zaviralce ACE uporabljati previdno.
Pri bolnikih z ledvično insuficienco in proteinurijo je treba antihipertenzivno zdravljenje izvajati v bolj agresivnem režimu. Bolniki z izgubo beljakovin > 1 g/dan imajo nižji ciljni krvni tlak (125/75 mmHg) kot tisti z manj hudo proteinurijo (130/80 mmHg).

Sladkorna bolezen

Pogostnost arterijske hipertenzije pri bolnikih s sladkorno boleznijo je 1,5-2 krat večja kot pri osebah brez sladkorne bolezni. Prisotnost sladkorne bolezni in hipertenzije si zasluži posebno pozornost, saj sta obe patologiji dejavnika tveganja za številne makro- in mikrovaskularne lezije, kar vodi do povečanega tveganja za koronarno arterijsko bolezen, kongestivno srčno popuščanje, cerebrovaskularne in periferne vaskularne lezije ter smrt, povezano z srčna patologija.
Dokazano je, da posegi brez zdravil, kot je izguba teže, izboljšajo insulinsko rezistenco in krvni tlak pri bolnikih s hipertenzijo in sladkorno boleznijo. Enosmerna sprememba življenjskega sloga je priporočljiva za začetno zdravljenje hipertenzije in sladkorne bolezni ali obojega.
Za bolnike s sladkorno boleznijo katere koli starosti ciljna raven krvnega tlaka ni višja od 130/85 mm Hg. Umetnost.
Pri izbiri zdravila je treba dati prednost zaviralcem ACE, zlasti ob prisotnosti proteinurije, kalcijevim antagonistom in majhnim odmerkom diuretikov.
Kljub možnim negativnim učinkom na periferni pretok krvi in zmožnosti podaljšanja hipoglikemije in prikrivanja njenih simptomov so zaviralci adrenergičnih receptorjev beta indicirani za hipertenzivne bolnike s sladkorno boleznijo, zlasti v kombinaciji s koronarno arterijsko boleznijo in predhodnim miokardnim infarktom, saj njihova uporaba izboljša prognozo teh bolnikov (študija UKPDS, 1998).
Pri spremljanju zdravljenja se moramo zavedati možne ortostatske hipotenzije.

Bolniki z bronhialno astmo in kronično obstruktivno pljučno boleznijo

Zaviralci adrenergičnih receptorjev beta, tudi lokalni (timolol), so pri tej skupini bolnikov kontraindicirani.
Zaviralce ACE je treba uporabljati previdno, v primeru kašlja jih lahko nadomestimo z antagonisti receptorjev AII.
Zdravila za zdravljenje bronhialne obstrukcije pogosto povzročijo zvišanje krvnega tlaka. Najvarnejši v tem pogledu so natrijev kromoglikat, ipratropijev bromid in inhalacijski glukokortikoidi.

Nujna stanja v GB (hipertenzivna kriza, hipertenzivna encefalopatija)
Vse situacije, v katerih je do neke mere potrebno hitro znižanje krvnega tlaka, so razdeljene v dve veliki skupini.
1. Pogoji, ki zahtevajo nujno zdravljenje (znižanje krvnega tlaka v prvih minutah in urah s pomočjo parenteralnih zdravil).

Nujna terapija zahteva takšno zvišanje krvnega tlaka, ki vodi do pojava ali poslabšanja simptomov iz ciljnih organov - nestabilna angina, miokardni infarkt, akutna odpoved levega prekata, disekcijska anevrizma aorte, eklampsija, možganska kap, edem papile vidnega živca. Takojšnje znižanje krvnega tlaka je lahko potrebno tudi v primeru poškodbe centralnega živčnega sistema, pri pooperativnih bolnikih z grožnjo krvavitve itd.

Parenteralna zdravila za zdravljenje kriz vključujejo naslednje:
Vazodilatatorji

natrijev nitroprusid (lahko poveča intrakranialni tlak)
nitroglicerin (prednostno pri miokardni ishemiji)
enalapril (prednost v prisotnosti HF)

Antiadrenergiki

esmolol
fentolamin (če obstaja sum na feokromocitom)

Diuretiki (furosemid)
Ganglioblokatorji

Antipsihotiki (droperidol)
Krvni tlak je treba znižati za 25 % izhodiščne vrednosti v prvih 2 urah in do 160/100 mm Hg. Umetnost. v naslednjih 2-6 urah Krvnega tlaka ne znižajte prehitro, da preprečite ishemijo centralnega živčnega sistema, ledvic in miokarda. Merjenje krvnega tlaka nad 180/120 mm Hg. Umetnost. je treba opraviti vsakih 15-30 minut.

2. Stanja, ki zahtevajo postopno znižanje krvnega tlaka v nekaj urah.
Samo po sebi močno zvišanje krvnega tlaka, ki ga ne spremlja pojav simptomov iz drugih organov, zahteva obvezno, vendar ne tako nujno posredovanje in ga je mogoče ustaviti s peroralnim dajanjem zdravil z relativno hitrim učinkom (zaviralci beta, kalcijevi antagonisti). (nifedipin), klonidin, kratkodelujoči zaviralci ACE, diuretiki Henlejeve zanke, prazosin).
Zdravljenje bolnika z nezapleteno hipertenzivno krizo se lahko izvaja ambulantno. In le če se slika hipertenzivne krize nadaljuje ali njen zapleten potek, je treba bolnika hospitalizirati v bolnišnici. Stanja, ki zahtevajo razmeroma nujen poseg, vključujejo maligno arterijsko hipertenzijo.(ZAG).
Ta sindrom razumemo kot stanje izjemno visokega krvnega tlaka (običajno krvni tlak presega 120 mm Hg) z razvojem izrazitih sprememb v žilni steni, kar vodi do ishemije tkiva in disfunkcije organov, zlasti do edema vidnega živca. papila. Pri nastanku ZAH sodeluje aktivacija številnih hormonskih sistemov, kar vodi do povečanja natriureze, hipovolemije, pa tudi do poškodbe endotelija in proliferacije intime SMC. Vse te spremembe spremlja nadaljnje sproščanje vazokonstriktorjev in še večje zvišanje krvnega tlaka. Malignost poteka je možna tako pri GB kot pri simptomatski AH.
Sindrom ZAG se običajno kaže z napredovanjem ledvične odpovedi, zmanjšanim vidom, izgubo telesne teže, simptomi CNS, spremembami reologije krvi do DIC in hemolitično anemijo.
Bolniki s PAH potrebujejo kombinacijo 3 ali več zdravil.
Pri zdravljenju hude hipertenzije se je treba zavedati možnosti prekomernega izločanja natrija, zlasti pri intenzivnem jemanju diuretikov, kar spremlja nadaljnja aktivacija renin-angiotenzinskega sistema in zvišanje krvnega tlaka.
Bolnika z malignim potekom hipertenzije je treba hospitalizirati in ponovno pregledati glede možnosti sekundarne hipertenzije.

Indikacije za hospitalizacijo

Dvoumnost diagnoze in potreba po posebnih (pogosteje invazivnih) študijah za razjasnitev narave hipertenzije.
Težave pri izbiri terapije z zdravili v predbolnišnični fazi (pogoste krize, hipertenzija, odporna na zdravljenje).

Indikacije za nujno hospitalizacijo

Hipertenzivna kriza, ki se ne ustavi v predbolnišnični fazi.
Hipertenzivna kriza s hudimi manifestacijami hipertenzivne encefalopatije.
Zapleti hipertenzije, ki zahtevajo intenzivno nego in stalni zdravniški nadzor (kap, subarahnoidna krvavitev, akutna okvara vida, pljučni edem).

Zaključek
Razvoj in široka uveljavitev priporočil za diagnostiko in zdravljenje hipertenzije sta namenjena predvsem temu, da se rezultati znanstvenih raziskav v celoti uveljavijo v praksi in dejansko vodijo k izboljšanju javnega zdravja. Objava teh smernic je lahko del vsedržavnega programa za izboljšanje kakovosti diagnostike in obvladovanja arterijske hipertenzije, katerega glavni cilj je zmanjšanje srčno-žilne obolevnosti in umrljivosti, povezanih z arterijsko hipertenzijo. Cilji priporočil so bili tudi izvedba povezovanja svetovnih izkušenj pri zdravljenju tega patološkega stanja in trenutnih domačih dosežkov o problemu hipertenzije ter poleg tega poskus uvedbe standardizacije v domačo terminologijo in njeno uskladitev. z mednarodnimi, vendar brez spreminjanja tradicionalnih konceptov.
Namen tega dokumenta je zdravniku zagotoviti informacije o rezultatih epidemioloških in kliničnih študij, na podlagi katerih so oblikovana sodobna načela vodenja bolnikov in ocene prognoze. Hkrati pa priporočila ne urejajo toliko dejavnosti zdravnika, temveč mu dajejo razumna načela za vodenje bolnikov, nikakor pa ne izključujejo možnosti sprejemanja individualnih odločitev na podlagi kliničnih značilnosti bolnika ali socialnih razmer. Pri tem Hkrati, ne da bi izključili subjektivno oceno določene klinične situacije, priporočila pozivajo praktike, naj pri svojih dejavnostih uporabljajo svetovne izkušnje, pri čemer omejujejo možnost odločanja le na podlagi osebnih izkušenj in subjektivnih presoj. Le z uporabo teh priporočil v vsakdanji klinični praksi bo mogoče računati na dejanski učinek njihovega izvajanja.

Literatura
1. Almazov V.A., Šljahto E.V. Hipertonična bolezen. Moskva, 2000; 118 str.
2. Makolkin V.I., Podzolkov V.I. Hipertonična bolezen. Moskva, 2000; 96 str.
3. Oganov R.G. Problem obvladovanja arterijske hipertenzije med prebivalstvom. Kardiologija, 1994; 3:80–83.
4 Chalmers J. et al. Odbor WHO-ISH za smernice za hipertenzijo. 19 99 Smernice Svetovne zdravstvene organizacije – Mednarodnega združenja za hipertenzijo za zdravljenje hipertenzije. J. Hypertens 1999; 17: 151–185.
5. Skupni nacionalni odbor za odkrivanje, vrednotenje in zdravljenje visokega krvnega tlaka. Šesterica poroča skupnega nacionalnega odbora za odkrivanje, vrednotenje in zdravljenje visokega krvnega tlaka (JNC VI)//Arch Intern Med 1997; 157: 2413–46.
6. Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, Dahlof B, Elmfeldt D, Menard J, Julius S, Rahn KH, Wedel H. Westerink , za študijsko skupino HOT. Učinki intenzivnega znižanja krvnega tlaka in aspirina z nizko vsebnostjo boze pri bolnikih s hipertenzijo: glavni rezultati randomiziranega preskušanja za optimalno zdravljenje hipertenzije (HOT) // Lancet. 1998; 351: 1755–62.
7. Raziskovalci študije vrednotenja srčnih izidov (HOPE). Učinki angiotenzinske konvertaze v inhibitorju, ramiprilu, na srčno-žilne dogodke pri bolnikih z visokim tveganjem. N Engl J Med 2000; 342: 145–53.
8. Podkonnittee smernic Odbora za povezavo z blago hipertenzijo WHO-ISH. 1993 Smernice za obvladovanje blage hipertenzije Memorandum Svetovne zdravstvene organizacije – srečanje Mednarodnega združenja za hipertenzijo//J. hipertenzija. 1993; 11: 905–18.
9. Šesto poročilo Skupnega nacionalnega odbora za preprečevanje, odkrivanje, vrednotenje in zdravljenje visokega krvnega tlaka. Arhiv za interno medicino 1997; 157: 2413–46.
10. UK Prospective Diabetes Study Group. Učinkovitost atenolola in kaptoprila pri zmanjševanju tveganja za makrovaskularne in mikrovaskularne zaplete pri sladkorni bolezni tipa 2: UKPDS//Br. Med J 1998; 317: 713–20.
11. UK Prospective Diabetes Study Group. Strog nadzor krvnega tlaka in tveganje za makrovaskularne in mikrovaskularne zaplete pri sladkorni bolezni tipa 2: UKPDS 38//Br. Med J 1998; 317:703–13.
12. Strokovni odbor WHO. Nadzor nad hipertenzijo. WHO Technical Report Series N 862. - Ženeva: Svetovna zdravstvena organizacija. 1996.
13. UKPDS in UKPDS 38//br Ved J 1998; 317:707–13.

A. V. Bilčenko

9. junija je bil v okviru kongresa Evropskega združenja za preučevanje arterijske hipertenzije (ESH) predstavljen osnutek novih Smernic ESH/ESC za zdravljenje arterijske hipertenzije (AH), ki bodo bistveno spremenile pristopi k zdravljenju bolnikov s hipertenzijo.

Opredelitev in razvrstitev hipertenzije

Strokovnjaki ESH / ESC so se odločili, da pustijo prejšnja priporočila nespremenjena in krvni tlak (KT) glede na raven, zabeleženo med »pisarniško« meritvijo (tj. meritvijo pri zdravniku na pregledu v ambulanti), razvrstijo v »optimalno«, »normalno«. «, »visoko normalno« in 3 stopnje hipertenzije (stopnja priporočila I, stopnja dokazov C). V tem primeru je AH opredeljena kot zvišanje "pisarniškega" sistoličnega krvnega tlaka (SBP) ≥140 mm Hg. Umetnost. in/ali diastolični krvni tlak (DBP) ≥90 mm Hg. Umetnost.

Glede na pomen merjenja krvnega tlaka zunaj ordinacije in razlike v ravneh krvnega tlaka pri bolnikih z različnimi metodami merjenja pa priporočilo ESH/ESC za zdravljenje hipertenzije (2018) vključuje klasifikacijo referenčnih ravni krvnega tlaka za razvrstitev hipertenzijo z uporabo »domačega« samomerjenja in ambulantnega spremljanja krvnega tlaka (AMAD) (tabela 1).

Uvedba te klasifikacije omogoča diagnosticiranje hipertenzije na podlagi meritev krvnega tlaka zunaj ordinacije, pa tudi različnih kliničnih oblik hipertenzije, predvsem »prikrite hipertenzije« in »prikrite normotenzije« (hipertenzije v beli halji).

Diagnostika

Za postavitev diagnoze hipertenzije se zdravniku priporoča ponovno merjenje krvnega tlaka »v ordinaciji« po nespremenjeni metodi ali ovrednotenje meritve krvnega tlaka »izven ordinacije« (domača samomeritev oz. AMAD), če je to organizacijsko in ekonomsko izvedljivo. Medtem ko je merjenje v ordinaciji priporočljivo za presejanje hipertenzije, se meritve krvnega tlaka izven pisarne lahko uporabijo za postavitev diagnoze. V določenih kliničnih situacijah se priporoča merjenje krvnega tlaka zunaj ordinacije (domače samomerjenje in/ali AMAD) (tabela 2).

Poleg tega se AMAD priporoča za oceno ravni krvnega tlaka ponoči in stopnje njegovega znižanja (pri bolnikih z apnejo v spanju, sladkorno boleznijo (DM), kronično ledvično boleznijo (CKD), endokrinimi oblikami hipertenzije, moteno avtonomno regulacijo, itd.).

Pri izvajanju presejalnega ponovnega merjenja »pisarniškega« KT glede na dobljeni rezultat ESH/ESC Smernice za zdravljenje hipertenzije (2018) predlagajo diagnostični algoritem z uporabo drugih metod merjenja KT (slika 1).

Nerešeno z vidika strokovnjakov ESH/ESC ostaja vprašanje, katero metodo merjenja krvnega tlaka uporabiti pri bolnikih s trajno atrijsko fibrilacijo. Prav tako ni dokazov iz velikih primerjalnih študij, da ima katera koli metoda merjenja krvnega tlaka zunaj ordinacije prednost pri napovedovanju večjih srčno-žilnih dogodkov v primerjavi s spremljanjem krvnega tlaka v ordinaciji med terapijo.

Ocena srčno-žilnega tveganja in njegovo zmanjšanje

Metodologija ocenjevanja celotnega KV tveganja se ni spremenila in je bolj celovito predstavljena v Smernicah ESC za preprečevanje srčno-žilnih bolezni (2016) . Za oceno tveganja pri bolnikih z AH 1. stopnje se predlaga uporaba evropske lestvice za ocenjevanje tveganja SCORE. Vendar pa je indicirano, da lahko prisotnost dejavnikov tveganja, ki jih lestvica SCORE ne upošteva, pomembno vpliva na celotno srčno-žilno tveganje pri bolniku s hipertenzijo.

Dodani so bili novi dejavniki tveganja, kot so ravni sečne kisline, zgodnji nastop menopavze pri ženskah, psihosocialni in socialnoekonomski dejavniki, srčni utrip (HR) v mirovanju > 80 utripov na minuto (tabela 3).

Prav tako na oceno srčno-žilnega tveganja pri hipertenzivnih bolnikih vpliva prisotnost poškodbe tarčnega organa (TOI) in ugotovljene kardiovaskularne bolezni, sladkorna bolezen ali ledvična bolezen. V priporočilih ESH / ESC (2018) ni prišlo do pomembnih sprememb v zvezi z odkrivanjem POM pri bolnikih s hipertenzijo.

Kot doslej so na voljo osnovne preiskave: elektrokardiografija (EKG) v 12 standardnih odvodih, določanje razmerja albumin/kreatinin v urinu, izračun hitrosti glomerularne filtracije glede na raven kreatinina v plazmi, fundoskopija in številne dodatne metode za podrobnejšo detekcijo POM, zlasti ehokardiografija za oceno hipertrofije levega prekata (LVH), ultrazvok za oceno debeline karotidnega kompleksa intima-medija itd.

Zavedajte se izjemno nizke občutljivosti metode EKG za odkrivanje LVH. Tako je pri uporabi Sokolov-Lyonovega indeksa občutljivost le 11%. To pomeni veliko število lažno negativnih rezultatov pri dokazovanju LVH, če ob negativnem izvidu EKG ne opravimo ehokardiografije z izračunom indeksa miokardne mase.

Predlagana je bila klasifikacija stopenj AH ob upoštevanju ravni krvnega tlaka, prisotnosti POM, sočasnih bolezni in celotnega kardiovaskularnega tveganja (tabela 4).

Ta razvrstitev omogoča oceno bolnika ne le glede na raven krvnega tlaka, ampak predvsem glede na njegovo skupno kardiovaskularno tveganje.

Poudarjeno je, da pri bolnikih z zmerno in višjo stopnjo tveganja samo znižanje krvnega tlaka ni dovolj. Zanje je obvezno predpisovanje statinov, ki z doseženim nadzorom krvnega tlaka dodatno zmanjšajo tveganje za miokardni infarkt za tretjino in tveganje za možgansko kap za četrtino. Opozarja se tudi, da je bila podobna korist dosežena z uporabo statinov pri bolnikih z manjšim tveganjem. Ta priporočila bistveno razširijo indikacije za uporabo statinov pri bolnikih s hipertenzijo.

Nasprotno pa so indikacije za uporabo antiagregacijskih zdravil (predvsem majhnih odmerkov acetilsalicilne kisline) omejene na sekundarno preventivo. Njihova uporaba je priporočljiva samo za bolnike z ugotovljeno srčno-žilno boleznijo in ni priporočljiva za hipertenzivne bolnike brez srčno-žilne bolezni, ne glede na celotno tveganje.

Začetek terapije

Pristopi k uvedbi zdravljenja pri bolnikih s hipertenzijo so se bistveno spremenili. Prisotnost zelo visokega srčno-žilnega tveganja pri bolniku zahteva takojšnjo uvedbo farmakoterapije tudi pri visokem normalnem krvnem tlaku (slika 2).

Uvedba farmakoterapije je priporočljiva tudi pri starejših bolnikih, starejših od 65 let, vendar ne starejših od 90 let. Odsvetuje pa se ukinitev farmakoterapije z antihipertenzivi po dopolnjenem 90. letu starosti, če jo bolniki dobro prenašajo.

Ciljni krvni tlak

O spreminjanju ciljnih vrednosti krvnega tlaka se je aktivno razpravljalo v zadnjih 5 letih in se je dejansko začelo med pripravo priporočil skupnega odbora ZDA o preprečevanju, diagnosticiranju in zdravljenju visokega krvnega tlaka (JNC 8), ki so bila objavljena leta 2014. Strokovnjaki, ki so pripravili smernice JNC 8, so ugotovili, da so opazovalne študije pokazale povečanje srčno-žilnega tveganja že pri vrednostih SBP ≥115 mmHg. Art., In v randomiziranih preskušanjih z uporabo antihipertenzivnih zdravil so bile dejansko dokazane le koristi znižanja SBP na vrednosti ≤150 mm Hg. Umetnost. .

Za obravnavo tega vprašanja je bila uvedena študija SPRINT, v kateri je bilo randomiziranih 9361 visokorizičnih kardiovaskularnih bolnikov s SBP ≥130 mm Hg. Umetnost. brez SD. Bolniki so bili razdeljeni v dve skupini, v eni pa je bil SKT znižan na vrednosti<120 мм рт. ст. (интенсивная терапия), а во второй – <140 мм рт. ст. (стандартная терапия).

Posledično je bilo število večjih srčno-žilnih dogodkov v skupini na intenzivni negi za 25 % manjše. Rezultati študije SPRINT so postali osnova dokazov za posodobljena ameriška priporočila, objavljena leta 2017, ki določajo ciljne ravni za znižanje SBP.<130 мм рт. ст. для всех больных АГ с установленным СС заболеванием или расчетным риском СС событий >10 % v naslednjih 10 letih.

Strokovnjaki ESH/ESC poudarjajo, da je bilo merjenje krvnega tlaka v raziskavi SPRINT izvedeno po metodi, ki se razlikuje od klasičnih merilnih metod, in sicer: meritev je bila opravljena v ambulanti, vendar si je pacient sam meril krvni tlak z avtomatska naprava.

Pri tem načinu merjenja je raven krvnega tlaka nižja kot pri "pisarniškem" merjenju krvnega tlaka pri zdravniku za približno 5-15 mm Hg. čl., kar je treba upoštevati pri interpretaciji podatkov študije SPRINT. Pravzaprav raven krvnega tlaka, dosežena v skupini za intenzivno nego v študiji SPRINT, ustreza približno ravni SBP 130-140 mmHg. Umetnost. z "pisarniško" meritvijo krvnega tlaka pri zdravniku.

Poleg tega avtorji Smernic ESH/ESC za zdravljenje hipertenzije (2018) navajajo obsežno kvalitativno metaanalizo, ki kaže pomembno korist znižanja SBP za 10 mmHg. Umetnost. z začetnim SBP 130-139 mm Hg. Umetnost. (tabela 5).

Podobni rezultati so bili pridobljeni v drugi meta-analizi, ki je poleg tega pokazala pomembno korist znižanja DBP.<80 мм рт. ст. .

Na podlagi teh študij so smernice ESH/ESC za zdravljenje hipertenzije (2018) določile ciljno raven znižanja SBP za vse hipertenzivne bolnike.<140 мм рт. ст., что несколько отличает на первый взгляд новые европейские рекомендации от рекомендаций, принятых в 2017 году в США , которые определили для всех больных АГ целевой уровень САД <130 мм рт. ст.

Nadaljnji evropski strokovnjaki pa predlagajo algoritem za doseganje ciljnih ravni krvnega tlaka, po katerem, če je raven SBP dosežena,<140 мм рт. ст. и хорошей переносимости терапии следует снизить уровень САД <130 мм рт. ст. (табл. 6). Таким образом, этот алгоритм фактически устанавливает целевой уровень САД <130 мм рт. ст., однако разбивает на два этапа процесс его достижения.

Poleg tega je določena tudi ciljna raven DBP.<80 мм рт. ст. независимо от СС риска и сопутствующей патологии. Следует помнить, что чрезмерное снижение уровня ДАД (критическим является уровень ДАД <60 мм рт. ст.) приводит к увеличению риска СС катастроф, что подтвердилось также и в исследовании SPRINT, и необходимо его избегать. Рекомендации ESH/ESC по лечению АГ (2018) устанавливают также целевые уровни САД для отдельных категорий больных АГ (табл. 7).

Razdelitev bolnikov v skupine vnaša nekaj pojasnil v ciljne ravni SBP. Tako je pri bolnikih, starih 65 let in več, priporočljivo doseči ciljne vrednosti SBP od 130 do<140 мм рт. ст., а у больных до 65 лет рекомендуется более жесткий контроль АД и достижение целевого САД от 120 до <130 мм рт. ст.

Za doseganje ciljnega sistoličnega krvnega tlaka je priporočljiv tudi strog nadzor.<130 мм рт. ст. у больных с сопутствующим СД или ишемической болезнью сердца. Достижение целевого уровня САД от 120 до <130 мм рт. ст. также рекомендовано больным после перенесенного инсульта или транзиторной ишемической атаки, однако класс рекомендации более низкий, как и уровень доказательств.

Pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo se priporoča manj stroga kontrola krvnega tlaka, da se doseže ciljni SBP od 130 do<140 мм рт. ст. Таким образом, для большинства больных АГ рекомендован целевой уровень САД <130 мм рт. ст. при офисном измерении АД за исключением пациентов от 65 лет и старше и больных с сопутствующей ХБП, что фактически максимально приближает новые Рекомендации ESH/ESC по лечению АГ (2018) к опубликованным в 2017 году американским рекомендациям .

Doseganje nadzora krvnega tlaka pri bolnikih ostaja izziv. V večini primerov v Evropi je krvni tlak urejen pri manj kot 50 % bolnikov. Glede na nove ciljne ravni krvnega tlaka, neučinkovitost monoterapije v večini primerov in zmanjšanje privrženosti bolnika zdravljenju sorazmerno s številom zaužitih tablet, je bil predlagan naslednji algoritem za doseganje nadzora krvnega tlaka (slika 3).

Hipertenzijo lahko diagnosticiramo na podlagi merjenja krvnega tlaka ne le v pisarni, ampak tudi zunaj pisarne.
Začetek farmakoterapije pri visokem normalnem krvnem tlaku pri bolnikih z zelo visokim kardiovaskularnim tveganjem, pa tudi pri bolnikih s hipertenzijo 1. stopnje in nizkim srčno-žilnim tveganjem, če spremembe življenjskega sloga ne vodijo do nadzora krvnega tlaka. Pri starejših bolnikih začnite s farmakoterapijo, če jo dobro prenašajo.
Nastavitev ciljne ravni SBP<130 мм рт. ст. у большинства больных, достигаемого в два этапа, после снижения САД <140 мм рт. ст. и хорошей переносимости терапии.
Nov algoritem za doseganje nadzora krvnega tlaka pri bolnikih.

Literatura

Williams, Mancia, et al. 2018 ESH/ESC Smernice za obvladovanje arterijske hipertenzije. European Heart Journal. 2018, tisk.
Piepoli M. F., HoesA. W., AgewallS., AlbusC., BrotonsC., CatapanoA. L., CooneyM. T., CorraU., CosynsB., DeatonC., GrahamI., HallM. S., HobbsF. D.R. , Lochen M. L., LollgenH., Marques-Vidal P., PerkJ., PrescottE., RedonJ., RichterD. J., SattarN., SmuldersY., TiberiM., van der WorpH. B., van DisI., VerschurenW. M.M., BinnoS. Skupina za znanstvene dokumente ESC. Evropske smernice o preprečevanju bolezni srca in ožilja v klinični praksi iz leta 2016: Šesta skupna delovna skupina Evropskega kardiološkega združenja in drugih društev za preprečevanje bolezni srca in ožilja v klinični praksi (sestavljajo jo predstavniki 10 društev in povabljeni strokovnjaki). Razvit s posebnim prispevkom Evropskega združenja za kardiovaskularno preventivo in rehabilitacijo (EACPR). European Heart Journal. 2016. 1. avg.; 37 (29): 2315-2381.
2014 Na dokazih podprte smernice za obvladovanje visokega krvnega tlaka pri odraslih Poročilo članov odbora, imenovanih v osmi skupni nacionalni odbor (JNC 8) JAMA. 2014; 311 (5): 507-520.
Raziskovalna skupina SPRINT. N.Engl. J. Med. 2015; 373:2103-2116.
Whelton P. K., CareyR. M., AronowW. S., CaseyD. E.Jr., Collins K. J., Dennison HimmelfarbC., DePalma S.M., GiddingS., JamersonK. A., JonesD. W., MacLaughlin E.J., MuntnerP., OvbiageleB., SmithS. C.Jr., SpencerC. C., StaffordR. S., TalerS. J., ThomasR. J., Williams K. A.Sr., Williamson J. D., Wright J. T.Jr. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Smernice za preprečevanje, odkrivanje, vrednotenje in obvladovanje visokega krvnega tlaka pri odraslih: poročilo Ameriškega kolidža za kardiologijo/American Delovna skupina Heart Association za smernice klinične prakse. hipertenzija. junij 2018;
71(6): e13-e115.
EttehadD., EmdinC. A., KiranA., AndersonS. G., CallenderT., EmbersonJ., ChalmersJ., RodgersA., RahimiK. Znižanje krvnega tlaka za preprečevanje srčno-žilnih bolezni in smrti: sistematični pregled in meta-analiza. Lanceta. 2016. 5. marec; 387 (10022): 957-967.
ThomopoulosC., ParatiG., ZanchettiA. Učinki znižanja krvnega tlaka na incidenco izida pri hipertenziji: 7. Učinki več vs. manj intenzivno znižanje krvnega tlaka in različne dosežene ravni krvnega tlaka – posodobljen pregled in metaanalize randomiziranih preskušanj. J.Hypertens. 2016. Apr; 34(4):613-22

Gradivo so pripravili Villevalde S.V., Kotovskaya Yu.V., Orlova Ya.A.

Vrhunec 28. evropskega kongresa o hipertenziji in kardiovaskularni preventivi je bila prva predstavitev nove različice skupnih smernic Evropskega združenja za kardiologijo in Evropskega združenja za hipertenzijo za obvladovanje arterijske hipertenzije (AH). Besedilo dokumenta bo objavljeno 25. avgusta 2018, hkrati z uradno predstavitvijo na kongresu Evropskega kardiološkega združenja, ki bo od 25. do 29. avgusta 2018 v Münchnu. Objava celotnega besedila dokumenta bo nedvomno dala povod za analizo in podrobno primerjavo s priporočili ameriških društev, predstavljenimi novembra 2017, ki korenito spreminjajo diagnostične kriterije za hipertenzijo in ciljne vrednosti krvnega tlaka (KT). Namen tega gradiva je zagotoviti informacije o ključnih določbah posodobljenih evropskih priporočil.

Celoten posnetek plenarnega zasedanja, na katerem so bila predstavljena priporočila, si lahko ogledate na spletni strani Evropskega združenja za hipertenzijo www.eshonline.org/esh-annual-meeting.

Razvrstitev ravni krvnega tlaka in definicija hipertenzije

Strokovnjaki Evropskega združenja za hipertenzijo so ohranili razvrstitev ravni krvnega tlaka in definicijo hipertenzije ter priporočajo razvrščanje krvnega tlaka na optimalen, normalen, visoko normalen ter razlikujejo 1., 2. in 3. stopnjo hipertenzije (priporočilni razred I, stopnja dokaz C) (tabela 1).

Tabela 1 Klasifikacija kliničnega krvnega tlaka

Kriterij za hipertenzijo po kliničnem merjenju krvnega tlaka ostaja raven 140 mm Hg. in več za sistolični (SBP) in 90 mm Hg. in zgoraj - za diastolični (DBP). Za domače merjenje krvnega tlaka je bil SBP 135 mm Hg ohranjen kot merilo za hipertenzijo. in več in/ali DBP 85 mm Hg. in višje. Po podatkih 24-urnega spremljanja krvnega tlaka so bile diagnostične mejne vrednosti za povprečni dnevni krvni tlak 130 in 80 mm Hg, podnevi - 135 in 85 mm Hg, ponoči - 120 in 70 mm Hg (tabela 2) .

Tabela 2. Diagnostična merila za hipertenzijo po kliničnih in ambulantnih meritvah

merjenje krvnega tlaka

Diagnoza hipertenzije še naprej temelji na kliničnih meritvah krvnega tlaka, pri čemer se spodbuja uporaba ambulantnih meritev krvnega tlaka in poudarja dopolnilna vrednost 24-urnega spremljanja (ABPM) in domačega merjenja krvnega tlaka. Kar zadeva merjenje krvnega tlaka v pisarni brez prisotnosti medicinskega osebja, je priznano, da trenutno ni dovolj podatkov, da bi ga lahko priporočili za široko klinično uporabo.

Prednosti ABPM vključujejo: odkrivanje hipertenzije bele halje, močnejšo napovedno vrednost, oceno ravni krvnega tlaka ponoči, merjenje krvnega tlaka v bolnikovem resničnem življenju, dodatno zmožnost prepoznavanja napovednih fenotipov krvnega tlaka, široke informacije v eni študiji, vključno s kratkimi -term variabilnost BP. Omejitve ABPM vključujejo visoke stroške in omejeno dostopnost študije ter morebitne neprijetnosti za bolnika.

Prednosti merjenja krvnega tlaka na domu vključujejo odkrivanje hipertenzije v beli halji, stroškovno učinkovitost in široko dostopnost, merjenje krvnega tlaka v znanih okoljih, kjer je bolnik bolj sproščen kot v zdravniški ordinaciji, sodelovanje bolnika pri merjenju krvnega tlaka, možnost ponovne uporabe v daljšem časovnem obdobju, in ocena variabilnosti "iz dneva v dan". Pomanjkljivost metode je možnost pridobivanja meritev samo v mirovanju, verjetnost napačnih meritev in odsotnost meritev med spanjem.

Naslednje so priporočene indikacije za ambulantno merjenje krvnega tlaka (ABPM ali domači krvni tlak): stanja, pri katerih obstaja velika verjetnost hipertenzije bele halje (hipertenzija 1. stopnje na klinični meritvi, znatno zvišanje kliničnega krvnega tlaka brez poškodb ciljnih organov, povezanih s hipertenzijo), stanja. kadar je okultna hipertenzija zelo verjetna (visok klinično izmerjen normalni krvni tlak, normalen klinični krvni tlak pri bolniku s poškodbo končnih organov ali visokim splošnim srčno-žilnim tveganjem), posturalna in postprandialna hipotenzija pri bolnikih, ki ne prejemajo in prejemajo antihipertenzivno zdravljenje, ocena rezistentne hipertenzije, ocena Nadzor krvnega tlaka, zlasti pri bolnikih z visokim tveganjem, čezmeren odziv krvnega tlaka na vadbo, pomembna variabilnost kliničnega krvnega tlaka, ocena simptomov, ki kažejo na hipotenzijo med antihipertenzivno terapijo. Posebna indikacija za ABPM je ocena nočnega KT in nočnega znižanja KT (npr. pri sumu na nočno hipertenzijo pri bolnikih z apnejo v spanju, kronično ledvično boleznijo (CKD), sladkorno boleznijo (DM), endokrino hipertenzijo, avtonomno disfunkcijo).

Presejanje in diagnoza hipertenzije

Za diagnozo hipertenzije se kot prvi korak priporoča klinično merjenje krvnega tlaka. Ko se odkrije hipertenzija, je priporočljivo bodisi izmeriti krvni tlak na kontrolnih obiskih (razen v primerih zvišanja krvnega tlaka stopnje 3, zlasti pri bolnikih z visokim tveganjem) bodisi opraviti ambulantno merjenje krvnega tlaka (ABPM ali samokontrola krvnega tlaka (SBP)). . Ob vsakem obisku opravimo 3 meritve v razmaku 1-2 minut, dodatno meritev opravimo, če je razlika med prvima meritvama večja od 10 mmHg. Za bolnikovo raven krvnega tlaka vzemite povprečje zadnjih dveh meritev (IC). Ambulantno merjenje krvnega tlaka se priporoča v številnih kliničnih okoljih, kot je odkrivanje bele halje ali okultne hipertenzije, kvantifikacija učinkovitosti zdravljenja in odkrivanje neželenih dogodkov (simptomatska hipotenzija) (IA).

Če se odkrije hipertenzija bele halje ali okultna hipertenzija, so priporočljive spremembe življenjskega sloga za zmanjšanje srčno-žilnega tveganja, pa tudi redno spremljanje z ambulantnimi meritvami krvnega tlaka (IC). Pri bolnikih s hipertenzijo bele halje je možno razmisliti o zdravljenju hipertenzije ob prisotnosti s hipertenzijo povezane poškodbe ciljnih organov ali visokem/zelo visokem srčno-žilnem tveganju (IIbC), vendar rutinska zdravila za zniževanje krvnega tlaka niso indicirana (IIIC).

Pri bolnikih z latentno hipertenzijo je treba razmisliti o farmakološkem antihipertenzivnem zdravljenju za normalizacijo ambulantnega KT (IIaC), pri zdravljenih bolnikih z neurejenim ambulantnim KT pa o intenziviranju antihipertenzivnega zdravljenja zaradi visokega tveganja srčno-žilnih zapletov (IIaC).

Glede merjenja krvnega tlaka ostaja nerešeno vprašanje optimalne metode merjenja krvnega tlaka pri bolnikih z atrijsko fibrilacijo.

Slika 1. Algoritem za presejanje in diagnosticiranje hipertenzije.

Razvrstitev hipertenzije in stratifikacija glede na tveganje za razvoj srčno-žilnih zapletov

Smernice ohranjajo pristop SCORE k celotnemu srčno-žilnemu tveganju, pri čemer priznavajo, da je pri bolnikih s hipertenzijo to tveganje znatno povečano ob prisotnosti poškodbe ciljnih organov, povezanih s hipertenzijo (zlasti hipertrofija levega prekata, CKD). Med dejavnike, ki vplivajo na srčno-žilno prognozo pri bolnikih s hipertenzijo, so dodali raven sečne kisline (natančneje vrnjeno), dodali raven sečne kisline, zgodnjo menopavzo, psihosocialne in ekonomske dejavnike, srčni utrip v mirovanju 80 bpm ali več. Asimptomatska okvara ciljnih organov, povezana s hipertenzijo, je razvrščena kot zmerna kronična ledvična bolezen s hitrostjo glomerularne filtracije (GFR)<60 мл/мин/1,73м 2 , и тяжелая ХБП с СКФ <30 мл/мин/1,73 м 2 (расчет по формуле CKD-EPI), а также выраженная ретинопатия с геморрагиями или экссудатами, отеком соска зрительного нерва. Бессимптомное поражение почек также определяется по наличию микроальбуминурии или повышенному отношению альбумин/креатинин в моче.

Seznam ugotovljenih bolezni srca in ožilja dopolnjujeta prisotnost aterosklerotičnih plakov v slikovnih preiskavah in atrijska fibrilacija.

Uveden je pristop k razvrščanju hipertenzije po stopnjah bolezni (hipertenzija), pri čemer se upošteva višina krvnega tlaka, prisotnost dejavnikov tveganja, ki vplivajo na prognozo, prizadetost tarčnih organov, povezana s hipertenzijo, in komorbidna stanja (tabela 3).

Razvrstitev zajema razpon krvnega tlaka od visokega normalnega do hipertenzije 3. stopnje.

Obstajajo 3 stopnje AH (hipertenzije). Stopnja hipertenzije ni odvisna od ravni krvnega tlaka, določena je s prisotnostjo in resnostjo poškodbe ciljnih organov.

1. stopnja (nezapletena) - lahko obstajajo drugi dejavniki tveganja, vendar ni poškodbe ciljnih organov. V tej fazi se med visoko tvegane uvrščajo bolniki s hipertenzijo 3. stopnje, ne glede na število dejavnikov tveganja, kot tudi bolniki s hipertenzijo 2. stopnje s 3 ali več dejavniki tveganja. Kategorija zmernega do visokega tveganja vključuje bolnike s hipertenzijo 2. stopnje in 1-2 dejavnikoma tveganja ter hipertenzijo 1. stopnje s 3 ali več dejavniki tveganja. Kategorija zmernega tveganja vključuje bolnike s hipertenzijo 1. stopnje in 1-2 dejavnikoma tveganja, hipertenzijo 2. stopnje brez dejavnikov tveganja. Bolniki z visokim normalnim krvnim tlakom in 3 ali več dejavniki tveganja imajo nizko do zmerno tveganje. Ostali bolniki so bili razvrščeni kot nizko tveganje.

2. stopnja (asimptomatska) pomeni prisotnost asimptomatske poškodbe ciljnega organa, povezane s hipertenzijo; KLB stopnja 3; Sladkorna bolezen brez poškodb tarčnih organov in pomeni odsotnost simptomatske srčno-žilne bolezni. Stanje ciljnih organov, ki ustreza stopnji 2, z visokim normalnim krvnim tlakom, razvršča bolnika v skupino zmernega do visokega tveganja, s povišanjem krvnega tlaka za 1-2 stopinji - kot kategorijo visokega tveganja, 3 stopinje - kot visoko-zelo visoko tvegano kategorijo.

Stopnja 3 (zapletena) je določena s prisotnostjo simptomatskih bolezni srca in ožilja, CKD stopnje 4 in več, sladkorne bolezni s poškodbo ciljnih organov. Ta stopnja, ne glede na višino krvnega tlaka, uvršča bolnika v kategorijo zelo visokega tveganja.

Ocenjevanje lezij organov je priporočljivo ne le za ugotavljanje tveganja, ampak tudi za spremljanje med zdravljenjem. Sprememba elektrokardiografskih in ehokardiografskih znakov hipertrofije levega prekata, GFR med zdravljenjem ima visoko prognostično vrednost; zmerno - dinamika albuminurije in gleženjsko-brahialnega indeksa. Sprememba debeline intimo-medialne plasti karotidnih arterij nima prognostične vrednosti. Ni dovolj podatkov, da bi lahko sklepali o prognostični vrednosti dinamike hitrosti pulznega vala. Podatkov o pomenu dinamike znakov hipertrofije levega prekata po slikanju z magnetno resonanco ni.

Poudarjena je vloga statinov pri zmanjševanju kardiovaskularnega tveganja, vključno z večjim zmanjšanjem tveganja ob doseganju nadzora krvnega tlaka. Antiagregacijsko zdravljenje je indicirano za sekundarno preventivo in ni priporočljivo za primarno preventivo pri bolnikih brez bolezni srca in ožilja.

Tabela 3. Razvrstitev hipertenzije po stopnjah bolezni, ob upoštevanju ravni krvnega tlaka, prisotnosti dejavnikov tveganja, ki vplivajo na prognozo, poškodbe ciljnih organov, povezanih s hipertenzijo in komorbidnimi stanji

Stopnja hipertenzije	Drugi dejavniki tveganja, POM in bolezni	Visok normalen krvni tlak	AG 1 stopnja	AG 2 stopinji	AG 3 stopinje
1. stopnja (nezapletena)	Ni drugih FR	nizko tveganje	nizko tveganje	zmerno tveganje	visoko tveganje
		nizko tveganje	zmerno tveganje	Zmerno - visoko tveganje	visoko tveganje
	3 ali več RF	Nizko do zmerno tveganje	Zmerno - visoko tveganje	visoko tveganje	visoko tveganje
2. stopnja (asimptomatska)	AH-POM, CKD 3. stopnje ali DM brez POM	Zmerno - visoko tveganje	visoko tveganje	visoko tveganje	Visoko - zelo visoko tveganje
Faza 3 (zapletena)	Simptomatska KVB, KLB ≥ 4. stadija oz	Zelo visoko tveganje	Zelo visoko tveganje	Zelo visoko tveganje	Zelo visoko tveganje

POM - okvara tarčnega organa, AH-POM - okvara tarčnega organa, povezana s hipertenzijo, RF - dejavniki tveganja, KVB - srčno-žilna bolezen, DM - sladkorna bolezen, CKD - kronična ledvična bolezen

Začetek antihipertenzivne terapije

Vsem bolnikom s hipertenzijo ali visokim normalnim krvnim tlakom se priporoča sprememba življenjskega sloga. Čas uvedbe zdravljenja z zdravili (hkrati z nezdravilnimi posegi ali z zakasnitvijo) je odvisen od ravni kliničnega krvnega tlaka, stopnje srčno-žilnega tveganja, prisotnosti poškodbe tarčnega organa ali srčno-žilne bolezni (slika 2). Tako kot doslej se priporoča takojšnja uvedba medikamentoznega antihipertenzivnega zdravljenja za vse bolnike s hipertenzijo 2. in 3. stopnje, ne glede na stopnjo srčno-žilnega tveganja (IA), ciljno raven krvnega tlaka pa je treba doseči najkasneje v 3 mesecih.

Pri bolnikih s hipertenzijo 1. stopnje se morajo priporočila za spremembe življenjskega sloga začeti z oceno njihove učinkovitosti pri normalizaciji krvnega tlaka (IIB). Pri bolnikih s hipertenzijo 1. stopnje z visokim/zelo visokim srčno-žilnim tveganjem, s srčno-žilno boleznijo, ledvično boleznijo ali znaki končne okvare organa je priporočljivo zdravljenje z antihipertenzivnimi zdravili sočasno z uvedbo posegov v življenjski slog (IA). Bolj odločen (IA) pristop v primerjavi s smernicami iz leta 2013 (IIaB) je pristop k uvedbi zdravljenja z antihipertenzivnimi zdravili pri bolnikih s hipertenzijo 1. stopnje z nizkim do zmernim srčno-žilnim tveganjem brez bolezni srca ali ledvic, brez znakov poškodbe ciljnih organov in nenormaliziranega. BP pri 3-6 mesecih začetne strategije spremembe življenjskega sloga.

Novost v Smernicah 2018 je možnost zdravljenja z zdravili pri bolnikih z visokim normalnim krvnim tlakom (130-139/85-89 mm Hg) ob zelo visokem srčno-žilnem tveganju zaradi prisotnosti srčno-žilnih bolezni, predvsem koronarne bolezni. (CHD). ) (IIbA). V skladu s smernicami iz leta 2013 zdravljenje z antihipertenzivnimi zdravili ni bilo indicirano pri bolnikih z visokim normalnim krvnim tlakom (IIIA).

Eden od novih konceptualnih pristopov v različici evropskih smernic iz leta 2018 je manj konzervativen pristop k nadzoru krvnega tlaka pri starejših. Strokovnjaki predlagajo nižje mejne vrednosti krvnega tlaka za uvedbo antihipertenzivnega zdravljenja in nižje ciljne ravni krvnega tlaka pri starejših bolnikih, pri čemer poudarjajo pomen ocenjevanja biološke in ne kronološke starosti bolnika, ob upoštevanju senilne astenije, sposobnosti samooskrbe in prenašanja terapije.

Pri sposobnih starejših bolnikih (tudi starejših od 80 let) se priporoča antihipertenzivna terapija in sprememba življenjskega sloga, ko je SBP ≥160 mmHg. (IA). Nadgrajena stopnja priporočila in raven dokazov (na IA v primerjavi z IIbC leta 2013) za zdravljenje z antihipertenzivnimi zdravili in spremembe življenjskega sloga pri starejših bolnikih s telesno pripravljenostjo (> 65 let, vendar ne starejših od 80 let) s SBP v območju 140-159 mm Hg, odvisno od dobrega prenašanja zdravljenja. Če terapijo dobro prenašajo, lahko zdravljenje z zdravili pride v poštev tudi pri oslabelih starejših bolnikih (IIbB).

Upoštevati je treba, da doseganje določene starosti bolnika (tudi 80 let ali več) ni razlog za nepredpisovanje ali prekinitev antihipertenzivne terapije (IIIA), če jo dobro prenaša.

Slika 2. Začetek spremembe življenjskega sloga in zdravljenja z antihipertenzivnimi zdravili pri različnih stopnjah kliničnega krvnega tlaka.

Opombe: CVD = srčno-žilna bolezen, CAD = bolezen koronarnih arterij, AH-POM = poškodba ciljnega organa, povezana s hipertenzijo

Ciljne ravni krvnega tlaka

Evropski strokovnjaki ob predstavitvi svojega odnosa do rezultatov študije SPRINT, ki so jih v ZDA upoštevali pri oblikovanju novih kriterijev za diagnosticiranje hipertenzije in ciljnih vrednosti krvnega tlaka, poudarjajo, da je pisarniško merjenje krvnega tlaka brez prisotnosti medicinskega osebja. še ni bil uporabljen v nobenem od randomiziranih kliničnih preskušanj, je služil kot dokazna osnova za sprejemanje odločitev o zdravljenju hipertenzije. Pri merjenju krvnega tlaka brez prisotnosti medicinskega osebja ni učinka bele halje, v primerjavi z običajnim merjenjem pa je lahko raven SKT nižja za 5-15 mmHg. Domneva se, da lahko ravni SBP v študiji SPRINT ustrezajo ravni SBP, ki se običajno meri pri 130-140 in 140-150 mmHg. v skupinah bolj in manj intenzivne antihipertenzivne terapije.

Strokovnjaki priznavajo, da obstajajo trdni dokazi o koristi znižanja SBP pod 140 in celo 130 mmHg. Podatki obsežne metaanalize randomiziranih kliničnih preskušanj (Ettehad D, et al. Lancet. 2016;387(10022):957-967), ki so pokazali znatno zmanjšanje tveganja za razvoj večjih kardiovaskularnih zapletov, povezanih s hipertenzijo, prikazano je zmanjšanje SBP za vsakih 10 mm Hg na začetni ravni 130-139 mm Hg. (tj. ko je med zdravljenjem vrednost SBP nižja od 130 mm Hg): tveganje za koronarno arterijsko bolezen za 12 %, možganska kap za 27 %, srčno popuščanje za 25 %, večji srčno-žilni dogodki za 13 %, smrt zaradi iz kakršnih koli razlogov - za 11%. Poleg tega je druga metaanaliza randomiziranih preskušanj (Thomopoulos C, et al, J Hypertens. 2016;34(4):613-22) prav tako pokazala zmanjšanje tveganja večjih srčno-žilnih izidov, ko je bil SBP nižji od 130 ali DBP. je bil manjši od 80 mmHg v primerjavi z manj intenzivnim znižanjem krvnega tlaka (povprečne vrednosti krvnega tlaka so bile 122,1/72,5 in 135,0/75,6 mm Hg).

Vendar pa evropski strokovnjaki navajajo tudi argumente v podporo konzervativnemu pristopu do ciljnih ravni krvnega tlaka:

povečana korist znižanja krvnega tlaka se zmanjša, ko se ciljni krvni tlak zniža;
doseganje nižjih ravni krvnega tlaka med antihipertenzivnim zdravljenjem je povezano z večjo incidenco resnih neželenih učinkov in prekinitvijo zdravljenja;
manj kot 50 % bolnikov na antihipertenzivni terapiji trenutno dosega ciljne ravni SBP<140 мм рт.ст.;
Dokazi za korist nižjih ciljnih vrednosti krvnega tlaka so manj močni pri več pomembnih podpopulacijah bolnikov s hipertenzijo: starejših, tistih s sladkorno boleznijo, kronično ledvično boleznijo in boleznijo koronarnih arterij.

Zaradi tega evropska priporočila iz leta 2018 kot primarni cilj določajo doseganje ciljne ravni krvnega tlaka pod 140/90 mmHg. pri vseh bolnikih (IA). V primeru dobrega prenašanja terapije je priporočljivo znižati krvni tlak na 130/80 mm Hg. ali nižje pri večini bolnikov (IA). Kot ciljno raven DBP je treba upoštevati raven pod 80 mm Hg. pri vseh bolnikih s hipertenzijo, ne glede na stopnjo tveganja ali komorbidna stanja (IIaB).

Vendar pa iste ravni krvnega tlaka ni mogoče uporabiti za vse hipertenzivne bolnike. Razlike v ciljnih ravneh SBP določajo starost bolnikov in sočasna obolenja. Predlagamo nižje ciljne vrednosti SBP 130 mmHg. ali manj za bolnike s sladkorno boleznijo (ob skrbnem spremljanju neželenih učinkov) in boleznijo koronarnih arterij (preglednica 4). Pri bolnikih z možgansko kapjo v anamnezi je treba razmisliti o ciljnem SKT 120 (<130) мм рт.ст. Пациентам с АГ 65 лет и старше или имеющим ХБП рекомендуется достижение целевого уровня САД 130 (<140) мм рт.ст.

Tabela 4. Ciljne ravni SBP v izbranih subpopulacijah bolnikov s hipertenzijo

Opombe: DM, diabetes mellitus; CAD, koronarna srčna bolezen; CKD, kronična ledvična bolezen; TIA, tranzitorni ishemični napad; * - skrbno spremljanje neželenih dogodkov; **- če je prenesen.

Povzetek stališča Priporočil iz leta 2018 o ciljnih razponih za ordinacijski krvni tlak je predstavljen v tabeli 5. Nova določba, ki je pomembna za resnično klinično prakso, je določitev ravni, pod katero se krvni tlak ne sme znižati: za vse bolnike je 120 in 70 mmHg.

Tabela 5 Ciljni razponi za klinični krvni tlak

Starost, leta	Ciljni razponi za SBP v pisarni, mmHg
Starost, leta					kap/
	Ciljajte gor<130 ali nižje, če ga nosite Ne manj<120	Ciljajte gor<130 ali nižje, če ga nosite Ne manj<120	Ciljajte gor<140 до 130 če se prenaša	Ciljajte gor<130 ali nižje, če ga nosite Ne manj<120	Ciljajte gor<130 ali nižje, če ga nosite Ne manj<120
	Ciljajte gor<140 до 130 če se prenaša	Ciljajte gor<140 до 130 če se prenaša	Ciljajte gor<140 до 130 če se prenaša	Ciljajte gor<140 до 130 če se prenaša	Ciljajte gor<140 до 130 če se prenaša
	Ciljajte gor<140 до 130 če se prenaša	Ciljajte gor<140 до 130 če se prenaša	Ciljajte gor<140 до 130 če se prenaša	Ciljajte gor<140 до 130 če se prenaša	Ciljajte gor<140 до 130 če se prenaša
Ciljno območje za klinični DBP,

Opombe: DM = diabetes mellitus, CAD = koronarna srčna bolezen, CKD = kronična ledvična bolezen, TIA = prehodni ishemični napad.

Ko razpravljamo o ciljnih vrednostih krvnega tlaka v ambulanti (ABPM ali BPDS), je treba upoštevati, da nobeno randomizirano klinično preskušanje s trdimi končnimi točkami ni uporabilo ABPM ali sistoličnega krvnega tlaka kot merila za spremembo antihipertenzivne terapije. Podatki o ciljnih ravneh ambulantnega krvnega tlaka so pridobljeni samo z ekstrapolacijo rezultatov opazovalnih študij. Poleg tega se razlike med ordinacijskimi in ambulantnimi ravnmi krvnega tlaka zmanjšujejo z zniževanjem ordinacijskega krvnega tlaka. Tako opazimo konvergenco 24-urnega in uradnega krvnega tlaka na ravni 115-120/70 mm Hg. Lahko se šteje, da je ciljna raven SBP v pisarni 130 mm Hg. približno ustreza 24-urnemu SBP 125 mmHg. z ABPM in SBP<130 мм рт.ст. при СКАД.

Poleg optimalnih ciljnih ravni ambulantnega krvnega tlaka (ABPM in SBP) ostajajo vprašanja o ciljnih vrednostih krvnega tlaka pri mladih bolnikih s hipertenzijo in nizkim srčno-žilnim tveganjem, ciljni ravni DBP.

Spremembe življenjskega sloga

Zdravljenje hipertenzije vključuje spremembo življenjskega sloga in zdravljenje z zdravili. Mnogi bolniki bodo potrebovali zdravljenje z zdravili, vendar so spremembe slike bistvene. Lahko preprečijo ali upočasnijo razvoj hipertenzije in zmanjšajo srčno-žilno tveganje, odložijo ali odpravijo potrebo po zdravljenju z zdravili pri bolnikih s hipertenzijo 1. stopnje in povečajo učinke antihipertenzivnega zdravljenja. Vendar pa spremembe življenjskega sloga nikoli ne smejo biti razlog za odložitev zdravljenja z zdravili pri bolnikih z velikim kardiovaskularnim tveganjem. Glavna pomanjkljivost nefarmakoloških posegov je nizka adherenca pacientov na njihovo komplianco in njeno sčasoma upadanje.

Priporočene spremembe življenjskega sloga z dokazanimi učinki znižanja krvnega tlaka vključujejo omejitev soli, le zmerno uživanje alkohola, visok vnos sadja in zelenjave, hujšanje in vzdrževanje telesne teže ter redno telesno vadbo. Poleg tega je obvezno močno priporočilo o prenehanju kajenja. Kajenje tobaka ima akuten tlačni učinek, ki lahko zviša dnevni krvni tlak. Opustitev kajenja je poleg vpliva na krvni tlak pomembna tudi za zmanjšanje srčno-žilnega tveganja in preprečevanje raka.

V prejšnji različici smernic so bile ravni dokazov za posege v življenjski slog kategorizirane glede na učinke na krvni tlak in druge kardiovaskularne dejavnike tveganja ter trde končne točke (izidi CV). V smernicah iz leta 2018 so strokovnjaki navedli združeno raven dokazov. Pri bolnikih s hipertenzijo se priporočajo naslednje spremembe življenjskega sloga:

Omejite vnos soli na 5 g na dan (IA). Strožje stališče v primerjavi z različico iz leta 2013, kjer je bila priporočena omejitev do 5-6 g na dan;
Omejitev uživanja alkohola na 14 enot na teden za moške, do 7 enot na teden za ženske (1 enota - 125 ml vina ali 250 ml piva) (IA). V različici iz leta 2013 je bila poraba alkohola izračunana v gramih etanola na dan;
Izogibati se je treba velikemu pitju (IIIA). Nov položaj;
Povečano uživanje zelenjave, svežega sadja, rib, oreščkov, nenasičenih maščobnih kislin (oljčno olje); uživanje mlečnih izdelkov z nizko vsebnostjo maščob; nizka poraba rdečega mesa (IA). Strokovnjaki so poudarili, da je treba povečati porabo oljčnega olja;
Nadzorujte telesno težo, izogibajte se debelosti (indeks telesne mase (ITM) >30 kg/m2 ali obseg pasu nad 102 cm pri moških in nad 88 cm pri ženskah), vzdržujte zdrav ITM (20-25 kg/m2) in obseg pasu ( manj kot 94 cm pri moških in manj kot 80 cm pri ženskah) za zmanjšanje krvnega tlaka in srčno-žilnega tveganja (IA);
Redna aerobna vadba (vsaj 30 minut zmerne dinamične telesne dejavnosti 5 do 7 dni na teden) (IA);
Opuščanje kajenja, ukrepi podpore in pomoči, napotitev v programe za opuščanje kajenja (IB).

Ostajajo nerešena vprašanja o optimalni ravni vnosa soli za zmanjšanje srčno-žilnega tveganja in tveganja smrti, učinkih drugih posegov brez zdravil na srčno-žilne izide.

Strategija zdravljenja hipertenzije z zdravili

V novih Priporočilih je kot osnovno antihipertenzivno zdravljenje ohranjenih 5 razredov zdravil: zaviralci ACE (zaviralci ACE), zaviralci receptorjev angiotenzina II (ARB), zaviralci beta (BB), kalcijevi antagonisti (CA), diuretiki (tiazidni in tazido- (TD), kot je klortalidon ali indapamid) (IA). Hkrati se kažejo nekatere spremembe v položaju BB. Lahko jih predpišemo kot antihipertenzivna zdravila v prisotnosti posebnih kliničnih situacij, kot so srčno popuščanje, angina pektoris, miokardni infarkt, potreba po nadzoru ritma, nosečnost ali njeno načrtovanje. Bradikardija (srčni utrip manj kot 60 utripov na minuto) je bila vključena kot absolutna kontraindikacija za BB, kronična obstruktivna pljučna bolezen pa je bila izključena kot relativna kontraindikacija za njihovo uporabo (tabela 6).

Tabela 6. Absolutne in relativne kontraindikacije za predpisovanje glavnih antihipertenzivnih zdravil.

Razred drog	Absolutne kontraindikacije	Relativne kontraindikacije
Diuretiki		Nosečnost Hiperkalciemija hipokalemija
Zaviralci beta	Bronhialna astma Atrioventrikularna blokada 2-3 stopinj Bradikardija (HR<60 ударов в минуту)*	Metabolični sindrom Motena toleranca za glukozo Športniki in fizično aktivni bolniki
Dihidropiridin AK		Tahiaritmije Srčno popuščanje (CHF z nizko LV EF, II-III FC) Začetno hudo otekanje spodnjih okončin*
Nedihidropiridinski AK (verapamil, diltiazem)	Sino-atrijska in atrioventrikularna blokada visokih gradacij Huda disfunkcija levega prekata (LVEF)<40%) Bradikardija (HR<60 ударов в минуту)*
	Nosečnost Angioedem v zgodovini Hiperkaliemija (kalij >5,5 mmol/l)
	Nosečnost Hiperkaliemija (kalij >5,5 mmol/l) 2-stranska stenoza ledvične arterije	Ženske v rodni dobi brez zanesljive kontracepcije*

Opombe: LV EF - iztisni delež levega prekata, FC - funkcijski razred. * - Spremembe v krepkem tisku v primerjavi s priporočili iz leta 2013.

Strokovnjaki so posebej poudarili začetek terapije z 2 zdravili pri večini bolnikov. Glavni argument za uporabo kombiniranega zdravljenja kot začetne strategije je razumna skrb, da bo večina bolnikov ob predpisovanju enega zdravila z možnostjo nadaljnje titracije odmerka ali dodajanja drugega zdravila ob naslednjih obiskih ostala na nezadostno učinkoviti monoterapiji dolgo časa. časa.

Monoterapija velja za sprejemljivo kot izhodišče za bolnike z nizkim tveganjem s hipertenzijo 1. stopnje (če je SBP<150 мм рт.ст.) и очень пожилых пациентов (старше 80 лет), а также у пациенто со старческой астенией, независимо от хронологического возраста (табл. 7).

Eden od najpomembnejših elementov uspešnega nadzora krvnega tlaka je, da se bolnik drži zdravljenja. V tem pogledu so kombinacije dveh ali več antihipertenzivov, združenih v eni tableti, boljše od prostih kombinacij. V novih smernicah iz leta 2018 sta bila razred in raven dokazov za uvedbo terapije z dvojno fiksno kombinacijo (strategija »ene tablete«) nadgrajena na IB.

Priporočene kombinacije ostajajo kombinacije zaviralcev RAAS (zaviralcev ACE ali ARB) z AK ali TD, po možnosti v "eni tabletki" (IA). Opozoriti je treba, da se druga zdravila iz 5 glavnih razredov lahko uporabljajo v kombinacijah. Če dvojna terapija ne uspe, je treba predpisati še tretje antihipertenzivno zdravilo. Kot osnova ohranja svoje prioritete trojna kombinacija zaviralcev RAAS (zaviralci ACE ali ARB), AK s TD (IA). Če s trojno terapijo ne dosežemo ciljnih ravni krvnega tlaka, se priporoča dodatek majhnih odmerkov spironolaktona. Če se ne prenaša, se lahko uporabijo eplerenon ali amilorid ali visoki odmerki TD ali diuretiki Henlejeve zanke. Terapiji se lahko dodajo tudi zaviralci beta ali alfa.

Tabela 7. Algoritem zdravljenja nezapletene hipertenzije (lahko tudi pri bolnikih s prizadetostjo tarčnih organov, cerebrovaskularno boleznijo, sladkorno boleznijo in periferno aterosklerozo)

Faze terapije	zdravila	Opombe
	zaviralec ACE ali ARB AC ali TD	Monoterapija za bolnike z nizkim tveganjem za SAD<150 мм рт.ст., очень пожилых (>80 let) in bolniki s senilno astenijo
	zaviralec ACE ali ARB
Trojna kombinacija (po možnosti v 1 tableti) + spironolakton, pri intoleranci drugo zdravilo	zaviralec ACE ali ARB AA + TD + spironolakton (25-50 mg enkrat na dan) ali drug diuretik, zaviralec alfa ali beta	To stanje velja za odporno hipertenzijo in zahteva napotitev v specializirani center za dodatni pregled.

Smernice predstavljajo pristope k obravnavi bolnikov z AH s komorbidnimi boleznimi. Pri kombinaciji hipertenzije s kronično ledvično boleznijo je, tako kot v prejšnjih priporočilih, navedeno, da je obvezna zamenjava TD z diuretiki Henlejeve zanke, ko se GFR zmanjša pod 30 ml/min/1,73 m2 (tabela 8), kot tudi nezmožnost predpisovanja dveh RAAS. blokatorji (IIIA). Obravnava se vprašanje »individualizacije« terapije v odvisnosti od prenašanja zdravljenja, kazalcev delovanja ledvic in elektrolitov (IIaC).

Tabela 8. Algoritem medikamentoznega zdravljenja hipertenzije v kombinaciji s kronično ledvično boleznijo

Faze terapije	zdravila	Opombe
CKD (GFR<60 мл/мин/1,73 м 2 с наличием или отсутствием протеинурии)
Začetna terapija Dvojna kombinacija (po možnosti v 1 tableti)	zaviralec ACE ali ARB AC ali TD/TPD (ali diuretik Henle*)	Imenovanje BB se lahko upošteva v kateri koli fazi zdravljenja v posebnih kliničnih situacijah, kot so srčno popuščanje, angina pektoris, miokardni infarkt, atrijska fibrilacija, nosečnost ali njeno načrtovanje.
Trojna kombinacija (po možnosti v 1 tableti)	zaviralec ACE ali ARB (ali diuretik Henle*)
Trojna kombinacija (najbolje v 1 tableti) + spironolakton** ali drugo zdravilo	zaviralec ACE ali ARB+AK+ TD + spironolakton** (25–50 mg enkrat na dan) ali drug diuretik, zaviralec alfa ali beta
- če je eGFR<30 мл/мин/1,73м 2 * - Pozor: jemanje spironolaktona je povezano z velikim tveganjem za hiperkalemijo, zlasti če je eGFR na začetku<45 мл/мин/1,73 м 2 , а калий ≥4,5 ммоль/л

Algoritem zdravljenja hipertenzije z zdravili v kombinaciji s koronarno boleznijo srca (CHD) ima bolj pomembne značilnosti (tabela 9). Pri bolnikih z miokardnim infarktom v anamnezi je priporočljivo vključiti v terapijo zaviralce BB in RAAS (IA), v primeru angine pektoris pa je treba dati prednost BB in / ali AC (IA).

Tabela 9. Algoritem medikamentoznega zdravljenja hipertenzije v kombinaciji s koronarno boleznijo.

Faze terapije	zdravila	Opombe
Začetna terapija Dvojna kombinacija (po možnosti v 1 tableti)	zaviralec ACE ali ARB BB ali AK AK + TD ali BB	Monoterapija za bolnike s hipertenzijo 1. stopnje, zelo starejše (>80 let) in "krhke". Razmislite o uvedbi terapije za SBP ≥130 mmHg.
Trojna kombinacija (po možnosti v 1 tableti)	Trojna kombinacija zgornjih zdravil
Trojna kombinacija (po možnosti v 1 tableti) + spironolakton ali drugo zdravilo	Trojni kombinaciji dodajte spironolakton (25–50 mg enkrat na dan) ali drug diuretik, zaviralec alfa ali beta	To stanje velja za odporno hipertenzijo in zahteva napotitev v specializirani center za dodatni pregled.

Za bolnike s kroničnim srčnim popuščanjem (CHF) je bila predlagana očitna izbira zdravil. Pri bolnikih s kongestivnim srčnim popuščanjem in nizko EF je priporočljiva uporaba zaviralcev ACE ali ARB in zaviralcev adrenergičnih receptorjev beta, po potrebi pa tudi diuretikov in/ali antagonistov mineralokortikoidnih receptorjev (IA). Če ciljni krvni tlak ni dosežen, se predlaga možnost dodajanja dihidropiridinske AK (IIbC). Ker se nobena posamezna skupina zdravil ni izkazala za boljšo pri bolnikih z ohranjeno EF, je mogoče uporabiti vseh 5 razredov antihipertenzivov (IC). Pri bolnikih s hipertrofijo levega prekata je priporočljivo predpisati blokatorje RAAS v kombinaciji z AK in TD (I A).

Dolgotrajno spremljanje bolnikov s hipertenzijo

Znižanje krvnega tlaka se pojavi po 1-2 tednih od začetka zdravljenja in se nadaljuje naslednja 2 meseca. V tem obdobju je pomembno načrtovati prvi obisk, da ocenimo učinkovitost zdravljenja in spremljamo razvoj neželenih učinkov zdravil. Naknadno spremljanje krvnega tlaka je treba opraviti v 3. in 6. mesecu zdravljenja. Dinamiko dejavnikov tveganja in resnost poškodbe ciljnih organov je treba oceniti po 2 letih.

Posebna pozornost je namenjena opazovanju bolnikov z visokim normalnim krvnim tlakom in hipertenzijo bele halje, za katere je bilo odločeno, da ne bodo predpisali zdravljenja z zdravili. Vsako leto jih je treba pregledati, da se oceni krvni tlak, spremembe dejavnikov tveganja in spremembe življenjskega sloga.

Na vseh stopnjah spremljanja bolnika je treba ocenjevati upoštevanje zdravljenja kot ključni razlog za slabo urejenost krvnega tlaka. V ta namen se predlaga izvajanje dejavnosti na več ravneh:

Raven zdravnika (zagotavljanje informacij o tveganjih, povezanih s hipertenzijo, in koristih terapije; predpisovanje optimalne terapije, vključno s spremembo življenjskega sloga in kombinirano terapijo z zdravili, združeno v eni tableti, kadar koli je to mogoče; večja uporaba pacientovih zmožnosti in pridobivanje povratnih informacij od njega interakcija z farmacevti in medicinske sestre).
Pacientov nivo (samo- in daljinsko merjenje krvnega tlaka, uporaba opomnikov in motivacijskih strategij, sodelovanje v izobraževalnih programih, samokorekcija terapije v skladu z enostavnimi algoritmi za bolnike; socialna podpora).
Raven terapije (poenostavitev terapevtskih shem, strategija "ene tablete", uporaba koledarskih paketov).
Raven zdravstvenega sistema (razvoj sistemov spremljanja; finančna podpora za interakcijo z medicinskimi sestrami in farmacevti; povračilo stroškov pacientom za fiksne kombinacije; razvoj nacionalne baze receptov zdravil, ki so na voljo zdravnikom in farmacevtom; povečanje dostopnosti zdravil).

Razširitev možnosti uporabe 24-urnega merjenja krvnega tlaka in samokontrole krvnega tlaka pri diagnostiki hipertenzije.
Uvedba novih ciljnih razponov krvnega tlaka glede na starost in sočasne bolezni.
Zmanjšanje konzervativnosti pri zdravljenju starejših in senilnih bolnikov. Za izbiro taktike obvladovanja starejših bolnikov je predlagano, da se osredotočimo ne na kronološko, temveč na biološko starost, kar vključuje oceno resnosti senilne astenije, sposobnost samooskrbe in prenašanje terapije.
Izvajanje strategije »ena tabletka« za zdravljenje hipertenzije. Prednost imajo imenovanje fiksnih kombinacij 2 in po potrebi 3 zdravil. Za večino bolnikov se priporoča začetek zdravljenja z 2 zdravili v 1 tableti.
Poenostavitev terapevtskih algoritmov. Pri večini bolnikov je treba dati prednost kombinacijam zaviralca RAAS (zaviralec ACE ali ARB) z AK in/ali TD. BB je treba predpisati le v posebnih kliničnih situacijah.
Povečanje pozornosti oceni bolnikove adherence zdravljenju kot glavnemu razlogu za nezadostno urejenost krvnega tlaka.
Povečanje vloge medicinskih sester in farmacevtov pri izobraževanju, nadzoru in podpori bolnikov s hipertenzijo kot pomemben del splošne strategije za nadzor krvnega tlaka.

Posnetek plenarnega zasedanja 28. Evropskega kongresa o hipertenziji in kardiovaskularni preventivi s predstavitvijo priporočil je dostopen na http://www.eshonline.org/esh-annual-meeting/

Villevalde Svetlana Vadimovna - doktorica medicinskih znanosti, profesorica, vodja oddelka za kardiologijo Zvezne državne proračunske ustanove "N.N. V.A. Almazov" Ministrstva za zdravje Rusije.

Kotovskaya Yuliya Viktorovna - doktorica medicinskih znanosti, profesorica, namestnica direktorja za raziskave Ruskega raziskovalnega kliničnega gerontološkega centra Ruske nacionalne raziskovalne medicinske univerze po imenu I. N.I. Pirogov Ministrstva za zdravje Rusije

Orlova Yana Arturovna – doktorica medicinskih znanosti, profesorica oddelka za multidisciplinarno klinično usposabljanje Fakultete za temeljno medicino Moskovske državne univerze Lomonosova, vodja. Oddelek za bolezni, povezane s starostjo, Medicinskega raziskovalnega in izobraževalnega centra Moskovske državne univerze po imenu M.V. Lomonosov.

Karpov Yu.A. Starostin I.V.

Uvod

V juniju 2013 G. na letni evropski konferenci o arterijski hipertenzija(AG). novo priporočila po njej zdravljenje. ustvarilo Evropsko društvo za hipertenzija(EOG, ESH) in Evropsko kardiološko združenje (ESC, ESC). So nadaljevanje priporočila od 2003 in 2007 gg. posodobljen in dopolnjen leta 2009 G. . te priporočila ohranjati kontinuiteto in predanost glavni načela: temelji na dobro izvedenih študijah, ugotovljenih v celovitem pregledu literature, ob upoštevanju prednosti randomiziranih kontroliranih preskušanj (RCT) in metaanaliz raziskovalnih podatkov ter rezultatov opazovalnih in drugih študij ustrezne kakovosti , razred priporočila(tabela 1) in raven dokazov (tabela 2). Priporočila razvil v 18 mesecih. in jih je pred objavo dvakrat pregledalo 42 evropskih strokovnjakov (21 iz vsakega društva).

Trenutno Rusko medicinsko društvo za arterijski hipertenzija(RMOAG), ki je pridružena Evropskemu združenju za hipertenzijo, pripravlja objavo domače različice teh priporočil.

Novo Vidiki

1. Novo epidemiološki podatki o hipertenziji in njenem nadzoru v evropskih državah.

2. Prepoznajte večjo napovedno vrednost spremljanja doma arterijski tlak (DMAP) in njegova vloga pri diagnozi in zdravljenje AG.

3. Novo podatki o vplivu na prognozo nočnih vrednosti KT, »hipertenzije bele halje« in prikrite hipertenzija .

4. Ocena celotnega srčno-žilnega tveganja - večji poudarek na KT, kardiovaskularnih dejavnikih tveganja, asimptomatski okvari tarčnih organov in kliničnih zapletih.

5. Novi podatki o vplivu asimptomatske okvare tarčnih organov, vključno s srcem, ožiljem, ledvicami, očmi in možgani, na prognozo.

6. Pojasnitev tveganja, povezanega s prekomerno telesno težo in ciljne vrednosti indeksa telesne mase (ITM) pri hipertenziji.

7. AH pri mladih bolnikih.

8. Začetek antihipertenzivne terapije. Povečanje kriterijev dokazov in opustitev zdravljenja z zdravili pri visokem normalnem krvnem tlaku.

9. Ciljne vrednosti za zdravljenje AD. Poenoteni sistolični cilji arterijski tlak (SBP) (<140 мм рт.ст.) у пациентов из группы как с высоким, так и с низким сердечно-сосудистым риском.

10. Prost pristop k začetni monoterapiji, brez rangiranja zdravil.

11. spremenjeno shema prednostnih kombinacij dveh zdravil.

12. Novi terapevtski algoritmi za doseganje ciljnega krvnega tlaka.

13. Dodan razdelek o taktiki zdravljenje v posebnih situacijah.

15. Zdravljenje z zdravili pri osebah nad 80 let.

16. Posebna pozornost rezistentni hipertenziji, novi pristopi k njenemu zdravljenju.

17. Krepitev pozornosti na terapijo, ob upoštevanju poraza ciljnih organov.

18. Novi pristopi k dolgotrajni (kronični) terapiji hipertenzije.

Poleg tega bo članek odražal najpomembnejše, z našega vidika, spremembe v primerjavi s prejšnjimi priporočili, ki so lahko zanimiva za širok krog zdravnikov in znanstvenikov in bodo služila kot nekakšen "načrt" za podrobnejšo študijo celotne različice priporočil. Celotno različico priporočil najdete na uradni spletni strani Ruskega medicinskega društva za hipertenzijo - www.gipertonik.ru.

Novi epidemiološki podatki o hipertenziji

Eden najboljših nadomestnih kazalcev, ki odražajo stanje s hipertenzijo, je možganska kap in umrljivost zaradi nje. V zahodnoevropskih državah se zmanjšujeta pogostost možganskih kapi in umrljivost zaradi njih, v vzhodnoevropskih državah, vklj. v Rusiji (podatki WHO od 1990 do 2006) se je umrljivost zaradi možganske kapi do nedavnega povečevala in šele v zadnjih 3 letih je začela upadati.

Merjenje krvnega tlaka izven pisarne

Merjenje krvnega tlaka zunaj ordinacije razumemo kot 24-urno merjenje krvnega tlaka (ABPM), ki se izvaja z napravo, ki jo nenehno nosimo čez dan, in merjenje krvnega tlaka na domu (DMAP), pri katerem se pacient uri v tehniki merjenje krvnega tlaka samostojno opravlja meritve. Merjenje krvnega tlaka izven pisarne ima številne prednosti, kot se odraža v novih smernicah o hipertenziji iz 2013 G. Glavni od tega večje število meritev, ki bolje odražajo realno stanje s krvnim tlakom kot meritve pri zdravniku. Poleg tega ambulantno sprememba BP bolje korelira kot ordinacijski BP s takimi označevalci poškodbe ciljnih organov pri hipertenzivnih bolnikih, kot so hipertrofija levega prekata (LVH), debelina karotidne intime-medije itd., ABPM pa bolje korelira z obolevnostjo in umrljivostjo kot ordinacijski BP. Zanimivo je, da so koristi spremljanja krvnega tlaka izven ordinacije ugotovili tako pri splošni populaciji kot pri izbranih podskupinah: pri mladih in starejših bolnikih, pri obeh spolih, tako na zdravilih kot brez njih, in pri bolnikih z visokim tveganjem, pri posameznikih. s srčno-žilnimi boleznimi in boleznimi ledvic. Ugotovljeno je bilo tudi, da je nočni krvni tlak močnejši napovedovalec kot dnevni krvni tlak. Nove smernice poudarjajo, da je klinični pomen vrste spremembe nočni krvni tlak (tako imenovani "dipping") trenutno še ni povsem določen, ker podatki o spremembah srčno-žilnega tveganja pri posameznikih s hudim "dipingom" so heterogeni.

Trenutno obstajajo priporočila, ki jih je treba upoštevati pri DMAD. Če pustimo ob strani metodološko problematiko izvajanja DMAD, je treba opozoriti, da prihajajo v uporabo daljinski nadzor in aplikacije za DMAD za pametne telefone, interpretacijo rezultatov in korekcijo zdravljenja pa je treba seveda izvajati pod vodstvom zdravnika. Za razliko od ABPM DMAD omogoča oceno spremembe krvnega tlaka v daljšem časovnem obdobju in je povezan z bistveno nižjimi stroški, ne omogoča pa ocene nočnih vrednosti krvnega tlaka, razlik v nočnem in dnevnem krvnem tlaku ter tudi spremembe krvnega tlaka v kratkem času. Opozoriti je treba, da DMAD ni slabši od ABPM, korelira s poškodbo ciljnih organov in ima enako prognostično vrednost.

Izbira metode merjenja krvnega tlaka zunaj pisarne (ABPM ali DMAP) je odvisna od specifične situacije. Torej bi bilo pri polikliničnem opazovanju logično uporabiti DMAD, medtem ko se ABPM lahko uporablja pri mejnih ali patoloških rezultatih DMAD. V okviru specializirane oskrbe se zdi bolj logična uporaba ABPM. V obeh primerih je dolgoročno spremljanje učinkovitosti zdravljenja nemogoče brez DMAD. Klinične indikacije za merjenje krvnega tlaka izven ordinacije so predstavljene v tabeli 3.

Izolirana pisarna AG

(ali "hipertenzija bele halje")

in prikrito hipertenzijo

(ali izolirana ambulantna hipertenzija)

ABPM in DMAD sta standardni metodi za identifikacijo teh nosoloških oblik. Zaradi inherentnih razlik v definicijah "hipertenzije bele halje" in "prikrite hipertenzije" hipertenzija»;, diagnosticirana s SMAD in DMAD, se ne ujemata popolnoma. Predmet razprave ostaja vprašanje, ali lahko posameznike s »hipertenzijo bele halje« uvrstimo med prave normotonike. Nekatere študije so pokazale vmesno kardiovaskularno tveganje med vztrajno hipertenzijo in pravo normotonijo pri posameznikih s tem stanjem. Hkrati se glede na metaanalize, ki upoštevajo spol, starost in druge moteče dejavnike, srčno-žilno tveganje pri hipertenziji v beli halji ni pomembno razlikovalo od tistega pri pravi normotenziji; vendar je to lahko posledica zdravljenja, ki ga prejemajo nekateri od teh bolnikov. Diagnozo "hipertenzije bele halje" je priporočljivo potrditi najpozneje 3-6 mesecev kasneje. in skrbno pregledati in opazovati te bolnike.

Po populacijskih študijah je prevalenca prikrite hipertenzije kar 13 % (razpon od 10 do 17 %). Metaanalize prospektivnih študij kažejo na dvakratno povečanje srčno-žilne obolevnosti pri tej bolezni v primerjavi z normotonijo, ki ustreza vztrajni hipertenziji. Možna razlaga tega pojava je slaba diagnostičnost tega stanja in s tem pomanjkanje zdravljenja pri teh bolnikih.

Začetek antihipertenzivne terapije

in ciljne vrednosti

Kot je priporočeno ESH/ESC 2007, je treba antihipertenzivno terapijo predpisati tudi pri bolnikih s hipertenzijo 1. stopnje brez drugih dejavnikov tveganja ali okvare tarčnih organov, če zdravljenje z zdravili ni bilo uspešno. Poleg tega so bolnikom s sladkorno boleznijo, srčno-žilnimi boleznimi in kronično ledvično boleznijo svetovali, naj začnejo z antihipertenzivno terapijo, tudi če je njihov krvni tlak v visokem normalnem območju (130–139/85–89 mmHg).

Trenutno je zelo malo dokazov v prid antihipertenzivnega zdravljenja pri bolnikih s hipertenzijo 1. stopnje z nizkim do zmernim tveganjem; nobena študija se ni posebej osredotočila na te bolnike. Vendar je nedavno objavljena Cochrane meta-analiza (2012-CD006742) pokazala trend zmanjševanja incidence možganske kapi med zdravljenjem bolnikov s hipertenzijo stopnje 1, vendar zaradi majhnega števila bolnikov statistična značilnost ni bila dosežena. Hkrati obstaja vrsta argumentov v prid zdravljenju hipertenzije 1. stopnje tudi pri nizki in zmerni stopnji tveganja, in sicer: povečano tveganje s pričakovanim vodenjem, nepopolna učinkovitost terapije pri zmanjševanju srčno-žilnega tveganja, veliko število varnih zdravil, dostopnost generičnih zdravil, ki jo spremlja dobro razmerje med stroški in koristmi.

Zvišanje sistoličnega krvnega tlaka nad 140 mm Hg. ob ohranjanju normalnega diastoličnega krvnega tlaka (<90 мм рт.ст.) у молодых здоровых мужчин не всегда сопровождается повышением центрального АД . Известно, что изолированная систолическая гипертония у молодых не всегда переходит в систолическую/диастолическую АГ , а доказательств, что антигипертензивная терапия принесет пользу, не существует. Таким образом, этих больных следует тщательно наблюдать и рекомендовать изменение образа жизни.

Spremenil se je tudi odnos do predpisovanja antihipertenzivnega zdravljenja pri bolnikih z visokim in zelo visokim srčno-žilnim tveganjem, povezanim s sladkorno boleznijo, sočasnimi srčno-žilnimi ali ledvičnimi boleznimi, z visokimi normalnimi vrednostmi krvnega tlaka (130-139/85-89 mm Hg). Skopi dokazi o smiselnosti takšne zgodnje medicinske intervencije ne dovoljujejo priporočila uvedbe antihipertenzivne terapije pri takih bolnikih.

Ciljne vrednosti krvnega tlaka za večino skupin bolnikov so nižje od 140 mm Hg. za sistolični krvni tlak in nižji od 90 mm Hg. - za diastolično. Hkrati so bolniki z AH starejše in senilne starosti, mlajši od 80 let, z začetno stopnjo SBP ≥160 mm Hg. priporočljivo je znižati SBP na 140-150 mm Hg. . Hkrati pa je zaradi zadovoljivega splošnega zdravstvenega stanja te skupine bolnikov potencialno smotrno znižati SBP.<140 мм рт.ст. а у пациентов с ослабленным состоянием здоровья следует выбирать целевые значения САД в зависимости от переносимости. У больных старше 80 лет с исходным САД ≥160 мм рт.ст. рекомендовано его снижение до 140-150 мм рт.ст. при условии, что они находятся в удовлетворительном физическом и психическом состоянии . Больным диабетом рекомендуется снижение ДАД до значений менее 85 мм рт.ст. .

Do danes ni randomiziranih preskušanj s kliničnimi končnimi točkami, ki bi omogočile določitev ciljnih vrednosti krvnega tlaka za domače in ambulantno spremljanje. Kljub temu pa po nekaterih podatkih učinkovito znižanje KT v pisarni spremljajo ne prevelike razlike v kazalnikih zunaj pisarne. Z drugimi besedami, ta študija kaže, da čim bolj izrazito je znižanje krvnega tlaka (glede na meritve v bolnišnici) v ozadju antihipertenzivne terapije, tem bližje so te vrednosti vrednostim, pridobljenim med ambulantnim spremljanjem, in Največja podobnost rezultatov je dosežena z ordinacijskim krvnim tlakom.<120 мм рт.ст.

Izbira antihipertenzivne terapije

Kot v priporočilih ESH/ESC 2003 in 2007 , nova priporočila ohranjajo trditev, da noben razred antihipertenzivnih zdravil ni boljši od drugih, tk. glavni koristi antihipertenzivne terapije so posledica znižanja krvnega tlaka kot takega. V zvezi s tem nova priporočila podpirajo uporabo diuretikov (vključno s tiazidi, klortalidonom in indapamidom), zaviralcev β, kalcijevih antagonistov, zaviralcev angiotenzinske konvertaze (ACE) in zaviralcev angiotenzinskih receptorjev kot začetnega in vzdrževalnega, mono- in kombiniranega zdravljenja. terapija. Zato ni univerzalne razvrstitve antihipertenzivnih zdravil zaradi pomanjkanja njihove prednosti.

Nove smernice ohranjajo utemeljitev za začetek zdravljenja s kombinacijo dveh zdravil pri bolnikih z visokim tveganjem ali zelo visokim izhodiščnim krvnim tlakom. To je zato, ker kombinacija dveh antihipertenzivov iz različnih razredov, kot je pokazala metaanaliza več kot 40 študij, vodi do večjega znižanja krvnega tlaka kot povečanje odmerka monoterapije. Kombinirano zdravljenje vodi do hitrejšega znižanja krvnega tlaka pri večjem številu bolnikov, kar še posebej velja za bolnike z visokim tveganjem in zelo visokim krvnim tlakom. Poleg tega bolniki, ki prejemajo kombinirano zdravljenje, zavračajo zdravljenje redkeje kot bolniki, ki prejemajo monoterapijo. Ne smemo pozabiti na sinergijo med zdravili različnih razredov, ki lahko povzroči manj neželenih učinkov. Hkrati ima kombinirano zdravljenje pomanjkljivost, to je potencialna neučinkovitost enega od zdravil v kombinaciji, ki jo je težko prepoznati.

Če je monoterapija ali kombinacija dveh zdravil neučinkovita, je priporočljivo povečevati odmerek, dokler ni dosežen ciljni krvni tlak, do polnega odmerka. Če kombinacije dveh zdravil v polnih odmerkih ne spremlja doseganje ciljnega krvnega tlaka, lahko dodate tretje zdravilo ali bolnika prestavite na drugo kombinirano terapijo. Ne smemo pozabiti, da je treba pri hipertenziji, odporni na zdravljenje, spremljati učinek dodajanja vsakega zdravila, v odsotnosti katerega je treba zdravilo preklicati.

Obstaja veliko število randomiziranih kliničnih preskušanj o antihipertenzivni terapiji z uporabo kombinacij antihipertenzivnih zdravil, vendar so le tri med njimi dosledno uporabljale specifično kombinacijo dveh antihipertenzivnih zdravil. V preskušanju ADVANCE so obstoječemu antihipertenzivnemu zdravljenju dodali kombinacijo zaviralca ACE z diuretikom ali placebom. Preskušanje FEVER je primerjalo kombinirano terapijo s kalcijevim antagonistom in diuretikom z monoterapijo z diuretiki in placebom. Preskušanje ACCOMPLISH je primerjalo kombinacijo zaviralca ACE in diuretika z istim zaviralcem ACE in antagonistom kalcija. V vseh drugih raziskavah se je zdravljenje v vseh skupinah začelo z monoterapijo, šele nato so nekateri bolniki prejeli dodatno zdravilo in ne vedno samo enega. In v študiji antihipertenzivne in lipidne terapije ALLHAT je raziskovalec samostojno izbral drugo zdravilo med tistimi, ki niso bila uporabljena v drugi terapevtski skupini.

Vendar so bile skoraj vse antihipertenzivne kombinacije uporabljene v vsaj eni skupini zdravljenja v s placebom nadzorovanih preskušanjih, z izjemo zaviralcev angiotenzinskih receptorjev in kalcijevega antagonista. V vseh primerih so bile pomembne koristi ugotovljene v skupinah z aktivno terapijo. Poleg tega pri primerjavi različnih režimov kombiniranega zdravljenja niso ugotovili pomembnih razlik. Izjemoma sta bili v dveh študijah kombinacija zaviralca angiotenzinskih receptorjev in diuretika ter kombinacija antagonista kalcija in zaviralca ACE boljši od kombinacije zaviralca β in diuretika pri zmanjševanju števila srčno-žilnih dogodkov. Hkrati je bila v številnih drugih študijah kombinacija β-blokatorja z diuretikom enako učinkovita kot druge kombinacije. Neposredna primerjava obeh kombinacij v študiji ACCOMPLISH je pokazala pomembno superiornost zaviralca ACE v kombinaciji s kalcijevim antagonistom nad zaviralcem ACE v primerjavi z diuretikom, čeprav so bile ravni krvnega tlaka enake. To je lahko posledica učinkovitejšega delovanja kalcijevega antagonista in zaviralca RAAS na centralni tlak. Na podlagi študij ONTARGET in ALTITUDE kombinacija dveh različnih zaviralcev RAAS ni priporočljiva.

Nove smernice spodbujajo uporabo fiksnih kombinacij dveh ali celo treh antihipertenzivov v eni tableti, tj. to vodi do izboljšanja bolnikove adherence na zdravljenje in zato izboljša nadzor krvnega tlaka. Prejšnja nezmožnost spreminjanja odmerka ene od komponent neodvisno od druge postopoma postaja preteklost, tk. vedno več je kombinacij z različnimi odmerki komponent.

Zaključek

V tem članku smo se osredotočili le na majhen del sprememb, ki so bile podvržene priporočilom za hipertenzijo. Kljub temu bo branje tega članka pomagalo oblikovati prvi vtis o novih priporočilih in nekoliko poenostaviti seznanitev s polno različico, kar je seveda potrebno za vse strokovnjake, povezane s problemom hipertenzije.

Literatura

1. Odbor za smernice Evropskega združenja za hipertenzijo – Evropskega združenja za kardiologijo. 2003 Smernice Evropskega združenja za hipertenzijo – Evropskega kardiološkega združenja za zdravljenje arterijske hipertenzije // J. Hypertens. 2003 letnik 21. P. 1011-1053.

2. Mancia G. De Backer G. Dominiczak A. et al. 2007 Smernice za obvladovanje arterijske hipertenzije: Delovna skupina za obvladovanje arterijske hipertenzije Evropskega združenja za hipertenzijo (ESH) in Evropskega kardiološkega združenja (ESC).

3. Mancia G. Laurent S. Agabiti-Rosei E. et al. Ponovna ocena evropskih smernic o obvladovanju hipertenzije: dokument delovne skupine Evropskega združenja za hipertenzijo // Krvni tlak. 2009 Vol. 18(6). Str. 308-347.

4. Cooper R.S. Uporaba kazalcev javnega zdravja za merjenje uspešnosti nadzora hipertenzije // Hipertenzija. 2007 letnik 49. Str. 773-774.

5. Wolf-Maier K. Cooper R.S. Banegas J.R. et al. Razširjenost hipertenzije in ravni krvnega tlaka v 6 evropskih državah, Kanadi in Združenih državah // JAMA. 2003. Zvezek 289. p. p. 2363-2369.

6. Redon J. Olsen M.H. Cooper R.S. et al. Trendi umrljivosti zaradi možganske kapi od leta 1990 do 2006 v 39 državah Evrope in Srednje Azije: posledice za nadzor visokega krvnega tlaka // Eur. Heart J. 2011. Vol. 32. Str. 1424-1431.

7. Gaborieau V. Delarche N. Gosse P. Ambulantno spremljanje krvnega tlaka vs. samomerjenje krvnega tlaka doma: korelacija s poškodbo ciljnega organa // J. Hypertens. 2008 letnik 26. Str. 1919-1927.

8. Bliziotis I.A. Destounis A. Stergiou G.S. doma vs. Ambulantni in pisarniški krvni tlak pri napovedovanju poškodb ciljnih organov pri hipertenziji: sistematični pregled in metaanaliza // J. Hypertens. 2012. letnik 30. Str. 1289-1299.

9. Staessen J.A. TLFROECDdLPea. Napovedovanje srčno-žilnega tveganja z uporabo običajnega v primerjavi z ambulantnim krvnim tlakom pri starejših bolnikih s sistolično hipertenzijo. Sistolična hipertenzija v evropskih raziskovalcih // JAMA. 1999 Vol. 282. P. 539-546.

10. Klement D.L. De Buyzere M.L. De Bakquer D.A. et al. pisarna vs. Preiskovalci študije ambulantnega tlaka. Prognostična vrednost ambulantnih meritev krvnega tlaka pri bolnikih z zdravljeno hipertenzijo. // N. Engl. J. Med. 2003 letnik 348. P. 2407-2415.

11. Dolan E. Stanton A. Thijs L. et al. Superiornost ambulantnega merjenja krvnega tlaka nad kliničnim pri napovedovanju umrljivosti: Dublinska študija izida // Hipertenzija. 2005 letnik 46.P.p. 156-161.

12. Sega R. Facchetti R. Bombelli M. et al. Prognostična vrednost ambulantnih in domačih krvnih tlakov v primerjavi s krvnim tlakom v pisarni pri splošni populaciji: rezultati spremljanja iz študije Pressioni Arteriose Monitorate e Loro Associazioni (PAMELA). obtok. 2005. Zv.111. P. 1777-1783.

13. Boggia J. Li Y. Thijs L. et al. napovedna natančnost dneva vs. nočni ambulantni krvni tlak: kohortna študija // Lancet. 2007 letnik 370. P. 1219-1229.

14 Fagard R.H. Celis H. Thijs L. et al. Dnevni in nočni krvni tlak kot napovedovalec smrti in kardiovaskularnih dogodkov, specifičnih za vzroke pri hipertenziji // Hipertenzija. 2008 letnik 51). Str. 55-61.

15 Fagard R.H. Thijs L. Staessen J.A. et al. Prognostični pomen ambulantnega krvnega tlaka pri hipertenzivnih bolnikih z anamnezo srčno-žilnih bolezni // Blood Press. Monitor. 2008 letnik 13. Str. 325-332.

16. Minutolo R. Agarwal R. Borrelli S. et al. Prognostična vloga ambulantnega merjenja krvnega tlaka pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo brez dialize // Arch. Pripravnik. med. 2011 Vol. 171. P. 1090-1098.

17. de la Sierra A. Banegas J.R. Segura J. et al. Ambulantno spremljanje krvnega tlaka in razvoj srčno-žilnih dogodkov pri bolnikih z visokim tveganjem, vključenih v španski register ABPM: študija dogodkov CARDIORISC // J. Hypertens. 2012. letnik 30. Str. 713-719.

18. Hansen T.W. Li Y. Boggia J. et al. Napovedna vloga nočnega krvnega tlaka // Hipertenzija. 2011 Vol. 57. Str. 3-10.

19 Fagard R.H. Thijs L. Staessen J.A. et al. Razmerje med nočnim in dnevnim krvnim tlakom in vzorec padca kot napovedovalca smrti in srčno-žilnih dogodkov pri hipertenziji // J. Hum. hipertenzija. 2009 Vol. 23. Str. 645-653.

20. Parati G. Stergiou G.S. Asmar R. et al. Praktične smernice Evropskega združenja za hipertenzijo za spremljanje krvnega tlaka na domu // J. Hum. hipertenzija. 2010 Vol. 24. Str. 779-785. J Hum Hypertens. 2010 Vol. 24. Str. 779-785.

21. Parati G. Stergiou G.S. Asmar R. et al. Delovna skupina Evropskega združenja za hipertenzijo za spremljanje krvnega tlaka. Smernice Evropskega združenja za hipertenzijo za spremljanje krvnega tlaka na domu: zbirno poročilo druge mednarodne soglasne konference o spremljanju krvnega tlaka na domu // J. Hypertens. 2008 letnik 26. P. 1505-1526.

22. Parati G. Omboni S. Vloga domačega daljinskega spremljanja krvnega tlaka pri obvladovanju hipertenzije: posodobitev // Blood Press. Monitor. 2010 Vol. 15. Str. 285-295.

23. Stergiou G.S. Nasothimiou E.G. Hipertenzija: Ali domači daljinski nadzor izboljša obvladovanje hipertenzije? // Nature Rev. Nefrol. 2011 Vol. 7. Str. 493-495.

24. Kikuya M. Ohkubo T. Metoki H. et al. Spremenljivost krvnega tlaka in srčnega utripa iz dneva v dan doma kot nov napovedovalec prognoze: študija Ohasama // Hipertenzija. 2008 letnik 52. P. 1045-1050.

25. Stergiou G.S. Bliziotis .IA. Domače spremljanje krvnega tlaka pri diagnozi in zdravljenju hipertenzije: sistematični pregled // Am. J. Hipertenzija. 2011 Vol. 24. Str. 123-134.

26 Fagard R.H. Van Den Broeke C. De Cort P. Prognostični pomen krvnega tlaka, izmerjenega v ordinaciji, doma in med ambulantnim spremljanjem pri starejših bolnikih v splošni praksi // J. Hum. hipertenzija. 2005 letnik 19. Str. 801-807.

27. Mancia G. Facchetti R. Bombelli M. et al. Dolgoročno tveganje umrljivosti, povezano s selektivnim in kombiniranim zvišanjem krvnega tlaka v pisarni, doma in v ambulanti // Hipertenzija. 2006 letnik 47. Str. 846-853.

28. Hodgkinson J. Mant J. Martin U. et al. Relativna učinkovitost kliničnega in domačega spremljanja krvnega tlaka v primerjavi z ambulantnim spremljanjem krvnega tlaka pri diagnozi hipertenzije: sistematični pregled // BMJ. 2011 Vol. 342. P.d3621.

29 Fagard R.H. Cornelissen V.A. Incidenca srčno-žilnih dogodkov pri beli halji, prikriti in trajni hipertenziji v primerjavi s. prava normotenzija: meta-analiza // J. Hypertens. 2007. letnik 25. str. 2193-2198.

30. Pierdomenico S.D. Cuccurullo F. Prognostična vrednost bele halje in prikrite hipertenzije, diagnosticirane z ambulantnim spremljanjem pri prvotno nezdravljenih osebah: posodobljena meta analiza // Am. hipertenzija. 2011 Vol. 24. Str. 52-58.

31. Franklin S.S. Thijs L. Hansen T.W. et al. Pomen hipertenzije bele halje pri starejših osebah z izolirano sistolično hipertenzijo: meta-analiza z uporabo mednarodne zbirke podatkov o ambulantnem spremljanju krvnega tlaka v zvezi s populacijo kardiovaskularnih izidov // Hipertenzija. 2012. letnik 59. P. 564-571.

32. Bobrie G. Clerson P. Menard J. et al. Prikrita hipertenzija: sistematični pregled // J. Hypertens. 2008 letnik 26. P.1715-1725.

33. O'Rourke M.F. Adji A. Smernice o smernicah: poudarek na izolirani sistolični hipertenziji pri mladostnikih // J. Hypertens. 2013 . vol. 31. Str. 649-654.

34. Zanchetti A. Grassi G. Mancia G. Kdaj je treba začeti zdravljenje z antihipertenzivnimi zdravili in do katerih ravni je treba znižati sistolični krvni tlak? Kritična ponovna ocena // J. Hypertens. 2009 Vol. 27. Str. 923-934.

35. Delovna skupina Sveta za medicinske raziskave. Preskus MRC o zdravljenju blage hipertenzije: glavni rezultati // Br. med. J. 1985. Zv. 291. P. 97-104.

36. Liu L. Zhang Y. Liu G. et al. Študija Felodipin Event Reduction (FEVER): randomizirano dolgoročno s placebom nadzorovano preskušanje pri kitajskih hipertenzivnih bolnikih // J. Hypertens. 2005 letnik 23. P. 2157-2172.

37. Zhang Y, Zhang X, Liu L, Zanchetti A. Je ciljni sistolični krvni tlak >

38. Raziskovalci študije ocenjevanja preprečevanja srčnih izidov. Učinki ramiprila na srčno-žilne in mikrovaskularne izide pri ljudeh s sladkorno boleznijo: rezultati študije HOPE in podštudije MICRO-HOPE // Lancet. 2000 Vol. 355. P. 253-259.

39 Skupina za sodelovanje ADVANCE. Učinki fiksne kombinacije perindopriland indapamida na makrovaskularne in mikrovaskularne izide pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2 (preskušanje ADVANCE): randomizirano kontrolirano preskušanje // Lancet. 2007 letnik 370. P. 829-840.

40. Skupina za sodelovanje PROGRESS. Naključno preskušanje režima znižanja krvnega tlaka na osnovi perindoprila med 6105 posamezniki s predhodno možgansko kapjo ali prehodnim ishemičnim napadom // Lancet. 2001 letnik 358. P. 1033-1041.

41. Yusuf S. Diener H.C. Sacco R.L. et al. Telmisartan za preprečevanje ponovne možganske kapi in kardiovaskularnih dogodkov // N. Eng. J. Med. 2008 letnik 359. P. 1225-1237.

42 Arguedas J.A. Perez M.I. Wright J.M. Ciljni krvni tlak pri zdravljenju hipertenzije // Cochrane Database Syst. Rev. 2009. CD004349.

43. Upadhyay A. Earley A. Haynes S.M. Uhlig K. Sistematični pregled: ciljni krvni tlak pri kronični ledvični bolezni in proteinurija kot modifikator učinka // Ann. Pripravnik. med. 2011. Zv.154. Str. 541-548.

44. UK Prospective Diabetes Study Group. Strog nadzor krvnega tlaka in tveganje za makrovaskularne in mikrovaskularne zaplete pri sladkorni bolezni tipa 2: UKPDS 38 // Br. med. J. 1998. Zv. 317. P. 703-713.

45. Beckett N.S. Peters R. Fletcher A.E. et al. Zdravljenje hipertenzije pri bolnikih, starih 80 let ali več // N. Eng. J. Med. 2008 letnik 358. P. 1887-1898.

46. Zanchetti A. Mancia G. Hrepenenje po klinični odličnosti: kritičen pogled na priporočila NICE o obvladovanju hipertenzije: ali je lepo vedno dobro? // J. Hypertens. 2012. letnik 30).Str. 660-668.

47 Mancia G. Parati G. Bilo G. et al. Ambulantne vrednosti krvnega tlaka v tekočem preskušanju samega telmisartana in v kombinaciji z ramiprilom (ONTARGET) // Hipertenzija. 2012. letnik 60. P. 1400-1406.

48 Zakon M.R. Morris J.K. Wald N.J. Uporaba zdravil za zniževanje krvnega tlaka pri preprečevanju bolezni srca in ožilja: metaanaliza 147 randomiziranih preskušanj v kontekstu pričakovanj prospektivnih epidemioloških študij // BMJ. 2009 Vol. 338. Str. b1665.

49. Sodelovanje strokovnjakov za zdravljenje znižanja krvnega tlaka. Učinki različnih režimov zniževanja krvnega tlaka na večje srčno-žilne dogodke pri posameznikih s sladkorno boleznijo in brez nje: rezultati prospektivno zasnovanih pregledov randomiziranih preskušanj // Arch. Pripravnik. med. 2005 letnik 165. P. 1410-1419.

50. Sodelovanje strokovnjakov za zdravljenje znižanja krvnega tlaka. Učinki različnih režimov zniževanja krvnega tlaka na glavne srčno-žilne dogodke: rezultati prospektivno zasnovanih pregledov randomiziranih preskušanj // Lancet. 2003 letnik 362. P. 1527-1535.

51. Wald D.S. Pravo M. Morris J.K. et al. Kombinirano zdravljenje vs. monoterapija pri zniževanju krvnega tlaka: meta-analiza na 11.000 udeležencih iz 42 preskušanj // Am. J. Med. 2009 Vol. 122. Str. 290-300.

52. Corrao G. Parodi A. Zambon A. et al. Manjša prekinitev antihipertenzivnega zdravljenja s kombinacijo dveh zdravil kot prvi korak. Dokazi iz vsakdanje življenjske prakse // J. Hypertens. 2010 Vol. 28. Str. 1584-1590.

53. Jamerson K. Weber M.A. Bakris G.L. et al. Benazepril plus amlodipin ali hidroklorotiazid za hipertenzijo pri bolnikih z visokim tveganjem // N. Eng. J. Med. 2008 letnik 359. P. 2417-2428.

54. ALLHAT uradniki in koordinatorji za ALLHAT Collaborative Research Group. Glavni izidi pri bolnikih s hipertenzijo z visokim tveganjem, randomiziranih na zaviralce angiotenzinske konvertaze ali zaviralce kalcijevih kanalčkov v primerjavi z diuretiki: preskušanje antihipertenzivov in zniževanja lipidov za preprečevanje srčnega infarkta (ALLHAT) // JAMA. 2002 letnik 288. P. 2981-2997.

55. Kooperativna raziskovalna skupina SHEP. Preprečevanje možganske kapi z zdravljenjem z antihipertenzivnimi zdravili pri starejših osebah z izolirano sistolično hipertenzijo. Končni rezultati programa sistolične hipertenzije pri starejših (SHEP) // JAMA. 1991 letnik 265. P. 3255-2364.

56. Lithell H. Hansson L. Skoog I. et al. Študija o kogniciji in prognozi pri starejših (SCOPE): glavni rezultati randomiziranega dvojno slepega intervencijskega preskušanja // J. Hypertens. 2003 letnik 21. Str. 875-886.

57. Staessen J.A. Fagard R. Thijs L. et al. Randomizirana dvojno slepa primerjava placeba in aktivnega zdravljenja pri starejših bolnikih z izolirano sistolično hipertenzijo. Preiskovalci sistolične hipertenzije v Evropi (Syst-Eur) // Lancet. 1997 letnik 350. P. 757-764.

58. Liu L. Wang J.G. Gong L. et al. Primerjava aktivnega zdravljenja in placeba pri starejših kitajskih bolnikih z izolirano sistolično hipertenzijo. Skupina za sodelovanje sistolične hipertenzije na Kitajskem (Syst-China) // J. Hypertens. 1998 letnik 16. Str. 1823-1829.

59. Coope J. Warrender T.S. Randomizirano preskušanje zdravljenja hipertenzije pri starejših bolnikih v primarni oskrbi // BMJ. 1986 letnik 293. P. 1145-1151.

60. Dahlof B. Lindholm L.H. Hansson L. et al. Obolevnost in umrljivost v švedskem preskušanju pri starih bolnikih s hipertenzijo (STOP-hipertenzija) // Lancet. 1991 letnik 338. P. 1281-1285.

61. Zanchetti A. Bond M.G. Hennig M. et al. Kalcijev antagonist lacidipin upočasni napredovanje asimptomatske karotidne ateroskleroze: glavni rezultati Evropske študije lacidipina o aterosklerozi (ELSA), randomiziranega, dvojno slepega, dolgoročnega preskušanja // Circulation. 2002 letnik 106. P. 2422-2427.

62. Sodelovanje strokovnjakov za zdravljenje znižanja krvnega tlaka. Ali se moški in ženske drugače odzivajo na zdravljenje z znižanjem krvnega tlaka? Rezultati prospektivno zasnovanih pregledov randomiziranih preskušanj // Eur. Heart J. 2008. Zv. 29. P. 2669-2680.

63. Hansson L. Lindholm L.H. Niskanen L. et al. Učinek zaviranja angiotenzinske konvertaze v primerjavi s konvencionalno terapijo na srčno-žilno obolevnost in umrljivost pri hipertenziji: randomizirano preskušanje Captopril Prevention Project (CAPPP) // Lancet. 1999 Vol. 353. P. 611-616.

64. Julius S. Kjeldsen S.E. Weber M. et al. VALUE poskusna skupina. Rezultati inhipertenzivnih bolnikov z visokim kardiovaskularnim tveganjem, zdravljenih z režimi, ki temeljijo na valsartanu ali amlodipinu: randomizirano preskušanje VALUE // Lancet. 2004 letnik 363. Str. 2022-2031.

65. Črni H.R. Elliott W.J. Grandits G. et al. PREPRIČITE Poskusna skupina. Glavni rezultati preskušanja Controlled Onset Verapamil Investigation of Cardiovascular End Points (CONVINCE) // JAMA. 2003 letnik 289. P. 2073-2082.

66 Pepine C.J. Handberg E.M. Cooper De Hoff R.M. et al. INVEST preiskovalci. Antagonist kalcija proti strategiji zdravljenja hipertenzije brez antagonista kalcija pri bolnikih s koronarno arterijsko boleznijo. Mednarodna študija verapamil-trandolapril (INVEST): randomizirano kontrolirano preskušanje // JAMA. 2003 letnik 290. P. 2805-2816.

67. Hansson L. Lindholm L.H. Ekbom T. et al. Randomizirano preskušanje starih in novih antihipertenzivnih zdravil pri starejših bolnikih: srčno-žilna umrljivost in obolevnost, švedska študija pri starih bolnikih s hipertenzijo-2 // Lancet. 1999 Vol. 354. P. 1751-1756.

68. Hansson L. Hedner T. Lund-Johansen P. et al. Naključno preskušanje učinkov antagonistov kalcija v primerjavi z diuretiki in zaviralci adrenergičnih receptorjev beta na kardiovaskularno obolevnost in umrljivost pri hipertenziji: študija Nordic Diltiazem (NORDIL) // Lancet. 2000 Vol. 356. P. 359-365.

69. Dalhof B. Sever P.S. Poulter N.R. et al. Preprečevanje srčno-žilnih dogodkov z antihipertenzivnim režimom zdravljenja z amlodipinom, ki je potreben dodajanje perindoprila v primerjavi s. atenolol z dodajanjem bendroflumetiazida, kot je zahtevano v Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA) // Lancet. 2005 letnik 366. P. 895-906.

70. Dahlof B. Devereux R.B. Kjeldsen S.E. et al. Študijska skupina LIFE. Kardiovaskularna obolevnost in umrljivost v študiji Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension (LIFE): randomizirano preskušanje proti atenololu // Lancet. 2002 letnik 359. P. 995-1003.

71. Williams B. Lacy P.S. Thom S.M. et al. Diferencialni vpliv zdravil za zniževanje krvnega tlaka na centralni aortni tlak in klinične izide: glavni rezultati študije ocenjevanja funkcije arterijske cevi (CAFE) // Circulation. 2006 letnik 113. P. 1213-1225.

72. Parving H.H. Brenner B.M. McMurray J.J.V. et al. Kardiorenalne končne točke v preskušanju aliskirena za sladkorno bolezen tipa 2 // N. Eng. J. Med. 2012. letnik 367. P. 2204-2213.

73. Gupta A.K. Arshad S. Poulter N.R. Skladnost, varnost in učinkovitost kombinacij antihipertenzivov s fiksnimi odmerki: metaanaliza // Hipertenzija. 2010 Vol. 55. Str. 399-407.

74. Claxton A.J. Cramer J. Pierce C. Sistematični pregled povezave med režimi odmerjanja in skladnostjo z zdravili // Clin. Ther. 2001 letnik 23. Str. 1296-1310.

Nove smernice za arterijsko hipertenzijo RMOAG / GNOC 2010 vprašanja kombiniranega zdravljenja

Karpov Yu.A.

Arterijska hipertenzija(AH), ki je eden glavnih neodvisnih dejavnikov tveganja za nastanek možganske kapi in koronarne srčne bolezni (CHD) ter srčno-žilnih zapletov – miokardnega infarkta (MI) in srčnega popuščanja – je v večini držav izjemno pomemben zdravstveni problem. svet. Za uspešen boj proti tako pogosti in nevarni bolezni je potreben dobro zasnovan in organiziran program odkrivanja in zdravljenja. Takšen program je zagotovo postal priporočila za hipertenzijo, ki redno, ko se pojavijo novo podatki so v pregledu. Od izdaje leta 2008 G. tretja različica ruščine priporočila o preprečevanju, diagnosticiranju in zdravljenju hipertenzije novo podatke, ki zahtevajo revizijo tega dokumenta. V zvezi s tem je na pobudo Ruskega medicinskega društva za hipertenzijo (RMOAG) in Vseruskega znanstvenega združenja za kardiologijo (VNOK) novo. četrto različico tega pomembnega dokumenta, ki je bila podrobno obravnavana septembra 2010 G. predstavil na letnem kongresu VNOK.

Ta dokument temelji na priporočila za zdravljenje hipertenzije Evropskega društva za arterijski hipertenzija(EOH) in Evropsko kardiološko združenje (ESC) 2007 in 2009 gg. in rezultati večjih ruskih študij o problemu hipertenzije. Enako kot prejšnje različice priporočila. vrednost krvnega tlaka obravnavamo kot enega od elementov sistema stratifikacije skupnega (totalnega) srčno-žilnega tveganja. Pri ocenjevanju skupnega srčno-žilnega tveganja upoštevamo veliko število spremenljivk, vendar je vrednost krvnega tlaka odločilna zaradi velikega prognostičnega pomena. Hkrati je raven krvnega tlaka najbolj regulirana spremenljivka v stratifikacijskem sistemu. Kot kažejo izkušnje, je učinkovitost zdravnikovih ukrepov pri zdravljenju vsakega posameznega bolnika in doseganje uspeha pri nadzoru krvnega tlaka med prebivalci države kot celote v veliki meri odvisna od usklajenosti dejanj in terapevti. in kardiologov, kar zagotavljamo z enotnim diagnostičnim in terapevtskim pristopom. Prav ta naloga je veljala za glavno v pripravi priporočila .

Ciljni krvni tlak

Intenzivnost zdravljenja bolnika s hipertenzijo je v veliki meri odvisna od cilja v smislu znižanja in doseganja določene ravni krvnega tlaka. Pri zdravljenju bolnikov s hipertenzijo mora biti vrednost krvnega tlaka nižja od 140/90 mm Hg. kakšna je njegova ciljna raven. Z dobro prenašanjem terapija je priporočljivo znižati krvni tlak na nižje vrednosti. Pri bolnikih z visokim in zelo visokim tveganjem za srčno-žilne zaplete je potrebno krvni tlak znižati na 140/90 mm Hg. ali manj v 4 tednih. V prihodnosti je ob dobri toleranci priporočljivo znižati krvni tlak na 130-139 / 80-89 mm Hg. Pri jemanju antihipertenzivov terapija upoštevati je treba, da je lahko težko doseči raven sistoličnega krvnega tlaka pod 140 mm Hg. pri bolnikih s sladkorno boleznijo, okvaro tarčnih organov, pri starejših bolnikih in že s srčno-žilnimi zapleti. Doseganje nižje ciljne ravni krvnega tlaka je možno le z dobro toleranco in lahko traja dlje kot njegovo znižanje na manj kot 140/90 mm Hg. Pri slabi toleranci znižanja krvnega tlaka je priporočljivo znižati v več fazah. Na vsaki stopnji se krvni tlak zniža za 10-15% začetne ravni v 2-4 tednih. sledi odmor za prilagoditev bolnika na nižje vrednosti krvnega tlaka. Naslednji korak pri zniževanju krvnega tlaka in s tem krepitvi antihipertenzivov terapija v obliki povečanja odmerkov ali števila zaužitih zdravil je možno le, če že dosežene vrednosti krvnega tlaka dobro prenašamo. Če prehod na naslednjo stopnjo povzroči poslabšanje bolnikovega stanja, se je priporočljivo še nekaj časa vrniti na prejšnjo raven. Tako znižanje krvnega tlaka na ciljno raven poteka v več fazah, katerih število je individualno in je odvisno tako od začetne ravni krvnega tlaka kot od prenašanja antihipertenzivnih zdravil. terapija. Uporaba stopenjske sheme za znižanje krvnega tlaka ob upoštevanju individualne tolerance, zlasti pri bolnikih z visokim in zelo visokim tveganjem zapletov, omogoča doseganje ciljne ravni krvnega tlaka in izogibanje epizodam hipotenzije, ki so povezane s povečanim tveganjem. MI in možgansko kap. Ko dosežete ciljno raven krvnega tlaka, je treba upoštevati spodnjo mejo znižanja sistoličnega krvnega tlaka na 110-115 mm Hg. in diastolični krvni tlak do 70-75 mm Hg. in zagotoviti, da med zdravljenjem ne pride do zvišanja pulznega krvnega tlaka pri starejših bolnikih, ki se pojavi predvsem zaradi znižanja diastoličnega krvnega tlaka.

Strokovnjaki so vse razrede antihipertenzivnih zdravil razdelili na glavne in dodatne (tabela 1). Smernice ugotavljajo, da vsi glavni razredi antihipertenzivnih zdravil (zaviralci ACE, zaviralci angiotenzinskih receptorjev, diuretiki, kalcijevi antagonisti, zaviralci beta) enako znižujejo krvni tlak; vsako zdravilo ima dokazane učinke in svoje kontraindikacije v določenih kliničnih situacijah; Pri večini hipertenzivnih bolnikov je mogoče učinkovito kontrolo krvnega tlaka doseči le z kombinirano terapije, pri 15-20 % pacientov nadzora KT ni mogoče doseči z dvokomponentno kombinacijo; prednost imajo fiksne kombinacije antihipertenzivov.

Pomanjkljivosti pri vodenju bolnikov s hipertenzijo so običajno povezane s premajhnim zdravljenjem zaradi nepravilne izbire zdravila ali odmerka, pomanjkanjem sinergije delovanja pri uporabi kombinacije zdravil in težavami, povezanimi z adherenco pri zdravljenju. Dokazano je, da imajo kombinacije zdravil vedno prednosti pri zniževanju krvnega tlaka v primerjavi z monoterapijo.

Kombinacije antihipertenzivnih zdravil lahko rešijo vse te težave, zato njihovo uporabo priporočajo ugledni strokovnjaki z vidika optimizacije zdravljenja hipertenzije. Nedavno je bilo dokazano, da imajo nekatere kombinacije zdravil ne samo prednosti pri nadzoru ravni krvnega tlaka, ampak tudi izboljšajo prognozo pri posameznikih z ugotovljeno hipertenzijo, ki je povezana z drugimi boleznimi ali ne. Ker ima zdravnik ogromno izbiro različnih antihipertenzivnih kombinacij (tabela 2), je glavna težava izbrati najboljšo kombinacijo z največ dokazi za optimalno zdravljenje bolnikov s hipertenzijo.

V poglavju "Terapija z zdravili" je poudarjeno, da je pri vseh bolnikih s hipertenzijo potrebno doseči postopno znižanje krvnega tlaka do ciljnih vrednosti. Posebno pozornost je treba nameniti znižanju krvnega tlaka pri starejših in bolnikih, ki so imeli miokardni infarkt in možgansko kap. Število predpisanih zdravil je odvisno od začetne ravni krvnega tlaka in sočasnih bolezni. Na primer, s hipertenzijo 1. stopnje in odsotnostjo visokega tveganja zapletov je mogoče doseči ciljni krvni tlak v ozadju monoterapije pri približno 50% bolnikov. Pri hipertenziji 2. in 3. stopnje ter prisotnosti dejavnikov visokega tveganja je v večini primerov morda potrebna kombinacija dveh ali treh zdravil. Trenutno je mogoče uporabiti dve strategiji začetne terapije hipertenzije: monoterapijo in nizke odmerke. kombinirano terapijo, ki ji po potrebi sledi povečanje količine in/ali odmerkov zdravila (shema 1). Monoterapija na začetku zdravljenja se lahko izbere pri bolnikih z nizkim ali srednjim tveganjem. Pri bolnikih z velikim ali zelo visokim tveganjem za zaplete je treba dati prednost kombinaciji obeh zdravil v majhnih odmerkih. Monoterapija temelji na iskanju optimalnega zdravila za bolnika; Pojdi do kombinirano terapija je priporočljiva le v odsotnosti učinka slednjega. Nizek odmerek kombinirano Terapija na začetku zdravljenja vključuje izbiro učinkovite kombinacije zdravil z različnimi mehanizmi delovanja.

Vsak od teh pristopov ima svoje prednosti in slabosti. Prednost nizkoodmerne monoterapije je v tem, da bolnik ob uspešni izbiri zdravila ne bo vzel drugega zdravila. Strategija monoterapije pa od zdravnika zahteva skrbno iskanje optimalnega antihipertenziva za bolnika s pogostim spreminjanjem zdravil in njihovih odmerkov, kar zdravniku in bolniku jemlje zaupanje v uspeh in na koncu vodi v manjšo adherenco bolnika pri zdravljenju. . To še posebej velja za bolnike s hipertenzijo 1. in 2. stopnje, ki večinoma ne občutijo nelagodja zaradi zvišanja krvnega tlaka in niso motivirani za zdravljenje.

pri kombinirano V terapiji v večini primerov imenovanje zdravil z različnimi mehanizmi delovanja omogoča na eni strani doseganje ciljnega krvnega tlaka in na drugi strani zmanjšanje števila neželenih učinkov. Kombinirano zdravljenje vam omogoča tudi zatiranje protiregulacijskih mehanizmov zvišanja krvnega tlaka. Uporaba fiksnih kombinacij antihipertenzivnih zdravil v eni tableti poveča adherenco bolnikov za zdravljenje. Bolniki s krvnim tlakom ≥ 160/100 mmHg tistim z visokim in zelo visokim tveganjem se lahko na začetku zdravljenja daje kombinirano zdravljenje s polnim odmerkom. Pri 15-20 % bolnikov nadzora krvnega tlaka ni mogoče doseči z dvema zdraviloma. V tem primeru se uporablja kombinacija treh ali več zdravil.

Kot smo že omenili, se skupaj z monoterapijo za nadzor krvnega tlaka uporabljajo kombinacije dveh, treh ali več antihipertenzivnih zdravil. Kombinirano zdravljenje ima številne prednosti: povečan antihipertenzivni učinek zaradi večsmernega delovanja zdravil na patogenetske mehanizme razvoja hipertenzije, kar poveča število bolnikov s stabilnim znižanjem krvnega tlaka; zmanjšanje pojavnosti neželenih učinkov, tako zaradi manjših odmerkov kombiniranih antihipertenzivnih zdravil, kot zaradi medsebojne nevtralizacije teh učinkov; zagotavljanje najučinkovitejše zaščite organov ter zmanjšanje tveganja in števila srčno-žilnih zapletov. Vendar je treba zapomniti, da je kombinirano zdravljenje vnos vsaj dveh zdravil, katerih pogostost dajanja je lahko različna. Zato mora uporaba zdravil v obliki kombiniranega zdravljenja izpolnjevati naslednje pogoje: zdravila morajo delovati komplementarno; pri hkratni uporabi je treba doseči izboljšanje rezultata; zdravila morajo imeti tesne farmakodinamične in farmakokinetične parametre, kar je še posebej pomembno pri fiksnih kombinacijah.

Prednost racionalnih kombinacij antihipertenzivnih zdravil

Strokovnjaki RMOAG predlagajo razdelitev kombinacij dveh antihipertenzivnih zdravil na racionalne (učinkovite), možne in neracionalne. Ameriški strokovnjaki, ki 2010 predstavljeno novo algoritem kombinirane antihipertenzivne terapije (Tabela 3), zasedajo pri tem vprašanje praktično isti položaj. To stališče v celoti sovpada z mnenjem evropskih strokovnjakov za hipertenzijo, ki so ga novembra 2009 izrazili vprašanja kombinirano terapijo in predstavljeno na sliki 1.

Ruske smernice poudarjajo, da so vse koristi kombiniranega zdravljenja neločljivo povezane le z racionalnimi kombinacijami antihipertenzivnih zdravil (tabela 2). Med številnimi racionalnimi kombinacijami si zaslužijo posebno pozornost nekatere, ki imajo prednosti ne le s teoretičnega vidika glavnega mehanizma delovanja, ampak tudi zaradi praktično dokazane visoke antihipertenzivne učinkovitosti. Najprej je to kombinacija zaviralca ACE z diuretikom, pri kateri se povečajo prednosti in izravnajo slabosti. Ta kombinacija je najbolj priljubljena pri zdravljenju hipertenzije zaradi visoke antihipertenzivne učinkovitosti, zaščite tarčnih organov, dobre varnosti in prenašanja. Tudi objavljena priporočila Ameriškega združenja za hipertenzijo (ASH) za kombinirano zdravljenje hipertenzije (tabela 3) dajejo prednost (bolj zaželeno) kombinaciji zdravil, ki zavirajo delovanje renin-angiotenzinskega sistema (zaviralci angiotenzinskih receptorjev ali ACE). zaviralci) z diuretiki ali kalcijevimi antagonisti.

Zdravila medsebojno potencirajo delovanje zaradi komplementarnega vpliva na glavne člene uravnavanja krvnega tlaka in blokade protiregulacijskih mehanizmov. Zmanjšanje volumna krožeče tekočine zaradi saluretičnega učinka diuretikov povzroči stimulacijo renin-angiotenzinskega sistema (RAS), čemur nasprotuje zaviralec ACE. Pri bolnikih z nizko aktivnostjo renina v plazmi zaviralci ACE običajno niso dovolj učinkoviti in dodatek diuretika, ki povzroči povečanje aktivnosti RAS, omogoči zaviralcu ACE, da uresniči svoj učinek. To razširi obseg bolnikov, ki se odzivajo na terapijo, in ciljne ravni krvnega tlaka so dosežene pri več kot 80 % bolnikov. Zaviralci ACE preprečujejo hipokalemijo in zmanjšujejo negativni učinek diuretikov na presnovo ogljikovih hidratov, lipidov in purinov.

Zaviralci ACE se pogosto uporabljajo pri zdravljenju bolnikov s hipertenzijo, akutnimi oblikami koronarne arterijske bolezni in kroničnim srčnim popuščanjem. Eden od predstavnikov velike skupine zaviralcev ACE je lizinopril. Zdravilo je bilo podrobno raziskano v več obsežnih kliničnih študijah. Lizinopril je dokazal preventivno in terapevtsko učinkovitost pri srčnem popuščanju, tudi po akutnem MI, in pri sočasni sladkorni bolezni (študije GISSI 3, ATLAS, CALM, IMPRESS). V največji klinični študiji o zdravljenju hipertenzije z različnimi razredi zdravil ALLHAT se je med tistimi, ki so jemali lizinopril, občutno zmanjšala pojavnost sladkorne bolezni tipa 2.

V ruski farmakoepidemiološki študiji PIFAGOR III so preučevali preference zdravnikov pri izbiri antihipertenzivne terapije. Rezultate so primerjali s prejšnjo fazo študije PYTHAGORE I leta 2002. Glede na to raziskavo zdravnikov je struktura antihipertenzivnih zdravil, ki se predpisujejo bolnikom s hipertenzijo v realni praksi, predstavljena s petimi glavnimi razredi: zaviralci ACE (25%), zaviralci beta (23%), diuretiki (22%), kalcijevi antagonisti (18 %) in zaviralci angiotenzinskih receptorjev. V primerjavi z rezultati študije PIFAGOR I je opaziti zmanjšanje deleža zaviralcev ACE za 22 % in zaviralcev beta za 16 %, povečanje deleža kalcijevih antagonistov za 20 % in skoraj 5-kratno povečanje delež zaviralcev receptorjev angiotenzina II.

V strukturi zdravil iz razreda zaviralcev ACE imajo največje deleže enalapril (21 %), lizinopril (19 %), perindopril (17 %), fosinopril (15 %) in ramipril (10 %). Vendar pa je v zadnjih letih opaziti trend povečanja pomena in pogostnosti uporabe kombinirane antihipertenzivne terapije za doseganje ciljne ravni pri bolnikih s hipertenzijo. Glede na študijo PYTHAGORE III v primerjavi z letom 2002 velika večina (približno 70 %) zdravnikov raje uporablja kombinirano terapijo v obliki prostih (69 %), fiksnih (43 %) in nizkoodmernih kombinacij (29 % ), in le 28% še naprej uporablja taktiko monoterapije. Med kombinacijami antihipertenzivnih zdravil 90% zdravnikov daje prednost imenovanju zaviralcev ACE z diuretikom, 52% - zaviralcev β z diuretikom, 50% zdravnikov predpisuje kombinacije, ki ne vsebujejo diuretikov (antagonisti kalcija z zaviralci ACE ali β- blokatorji).

Ena najbolj optimalnih kombinacij zaviralca ACE in diuretika je Co-Diroton® (Gedeon Richter) - kombinacija lizinoprila (10 in 20 mg) in hidroklorotiazida (12,5 mg), katerega sestavine imajo dobro bazo dokazov. "Co-Diroton" se lahko uporablja, če ima bolnik s hipertenzijo kronično srčno popuščanje, hudo hipertrofijo levega prekata, presnovni sindrom, prekomerno telesno težo, diabetes mellitus. Uporaba "Co-Diroton" je upravičena v primeru neodzivne hipertenzije, pa tudi s težnjo k povečanju števila srčnih kontrakcij.

Glede na vse večje zanimanje zdravnikov za uporabo kombiniranega zdravljenja so strokovnjaki RMOAG prvič predstavili tabelo, ki prikazuje prevladujoče indikacije za predpisovanje racionalnih kombinacij (tabela 4).

Novo vodja

kombinirano zdravljenje

Kombinacija kalcijevega antagonista in zaviralca ACE je v zadnjih letih vse bolj priljubljena, povečuje se število kliničnih raziskav in pojav novih kombiniranih oblik. Kalcijev antagonist amlodipin je bil raziskan v številnih kliničnih projektih. Zdravilo učinkovito uravnava krvni tlak in je eden najbolj raziskanih kalcijevih antagonistov v različnih kliničnih situacijah. Poleg ocene učinkov zniževanja krvnega tlaka so aktivno preučevali vazoprotektivne in antiaterosklerotične lastnosti tega kalcijevega antagonista. Izvedeni sta bili dve študiji PREVENT in CAMELOT z metodami vizualizacije žilne stene pri bolnikih s koronarno boleznijo, ki sta ocenjevali učinek amlodipina na razvoj ateroskleroze. Na podlagi rezultatov teh in drugih kontroliranih študij so strokovnjaki Evropskega združenja za hipertenzijo / Evropskega združenja za kardiologijo priporočili prisotnost ateroskleroze karotidnih in koronarnih arterij pri bolnikih s hipertenzijo kot eno od indikacij za prednostno imenovanje. kalcijevih antagonistov. Dokazane antiishemične in antiaterosklerotične lastnosti amlodipina omogočajo, da se ga priporoča za nadzor krvnega tlaka pri bolnikih s hipertenzijo v kombinaciji s koronarno arterijsko boleznijo.

V smislu zmanjšanja tveganja za nastanek srčno-žilnih zapletov in izboljšanja prognoze pri hipertenziji (glavni cilj pri zdravljenju te bolezni) je to zdravilo pokazalo velik zaščitni potencial v primerjalnih študijah, kot so ALLHAT, VALUE, ASCOT, ACCOMPLISH.

Klinična praksa in rezultati številnih kliničnih študij dajejo močne argumente v prid tej kombinaciji. Najpomembnejši v zvezi s tem so bili podatki študij ASCOT, v katerih je večina bolnikov prejela brezplačno kombinacijo antagonista kalcija in zaviralca ACE; nedavna post hoc analiza študije EUROPA; nova analiza študije ACTION in še posebej študije ACCOMPLISH. Ta projekt je primerjal učinke dveh izhodiščnih kombiniranih režimov na srčno-žilne dogodke pri 10.700 bolnikih s hipertenzijo z visokim tveganjem (60 % jih je imelo sladkorno bolezen, 46 % CAD, 13 % je imelo možgansko kap v anamnezi, povprečna starost 68 let, povprečni indeks telesne mase 31 kg /m2) - zaviralec ACE benazepril z amlodipinom ali tiazidnim diuretikom hidroklorotiazidom.

Sprva je bilo dokazano, da se je ob prehodu bolnikov na fiksno kombinacijo zdravil nadzor krvnega tlaka bistveno izboljšal, po treh letih pa so to študijo predčasno zaključili, saj so obstajali jasni dokazi o večji učinkovitosti kombinacije antagonista kalcija z zaviralec ACE. Z enakim nadzorom krvnega tlaka v tej skupini je prišlo do pomembnega zmanjšanja tveganja za nastanek srčno-žilnih zapletov (primarni cilj) v primerjavi s skupino, ki je prejemala kombinacijo zaviralca ACE z diuretikom - za 20%. Rezultati te študije kažejo, da ima kombinacija kalcijevih antagonistov z zaviralci ACE dobre možnosti za širšo uporabo v klinični praksi. Lahko domnevamo, da je takšna kombinacija lahko še posebej povprašena pri zdravljenju bolnikov s hipertenzijo v kombinaciji s koronarno arterijsko boleznijo.

Povečanje učinka zniževanja krvnega tlaka pri uporabi kombinacije kalcijevih antagonistov in zaviralcev ACE spremlja zmanjšanje incidence neželenih učinkov, zlasti edema nog, značilnega za dihidropiridinske kalcijeve antagoniste. Obstajajo dokazi, da kašelj, povezan z zaviralci ACE, ublažijo tudi antagonisti kalcija, vključno z amlodipinom.

Fiksne kombinacije:

več koristi

Za kombinirano zdravljenje hipertenzije se lahko uporabljajo tako proste kot fiksne kombinacije zdravil. Strokovnjaki RMOAG priporočajo, da zdravniki v večini primerov dajo prednost fiksnim kombinacijam antihipertenzivov, ki vsebujejo dve zdravili v eni tableti. Predpisovanje fiksne kombinacije zdravil za zniževanje krvnega tlaka lahko zavrnete le, če je absolutno nemogoče uporabiti v primeru kontraindikacij za eno od komponent. Prispevek ugotavlja, da bo fiksna kombinacija: vedno racionalna; je najučinkovitejša strategija za doseganje in vzdrževanje ciljne ravni krvnega tlaka; zagotavlja najboljši organoprotektivni učinek in zmanjšuje tveganje zapletov; zmanjša število zaužitih tablet, kar bistveno poveča adherenco bolnika pri zdravljenju.

Prej omenjena študija ACCOMPLISH je prva primerjala učinkovitost fiksnih kombinacij. Ena prvih fiksnih kombinacij pri nas je zdravilo "Ekvator" (sestavljeno iz kalcijevega antagonista amlodipina in zaviralca ACE lizinoprila). Obe zdravili imata dobro bazo dokazov, vključno z obsežnimi kliničnimi preskušanji. Klinične študije so pokazale visoko antihipertenzivno učinkovitost zdravila Equator. Med fiksnimi kombiniranimi zdravili v študiji PYTHAGOR III so zdravniki imenovali 32 trgovskih imen, med katerimi so najpogosteje opažena kombinirana zdravila zaviralcev ACE in diuretikov ter "Ekvator" v 17%.

Strokovnjaki verjamejo, da je lahko imenovanje fiksne kombinacije dveh antihipertenzivnih zdravil prvi korak pri zdravljenju bolnikov z visokim tveganjem za srčno-žilne bolezni ali takoj po monoterapiji.

Vloga drugih kombinacij

pri zdravljenju hipertenzije

Možne kombinacije antihipertenzivnih zdravil vključujejo kombinacijo dihidropiridinskega in nedihidropiridinskega AK, zaviralcev ACE + zaviralcev β, zaviralcev angiotenzina angiotenzina + zaviralcev β, zaviralcev ACE + zaviralcev angiotenzinskega receptorja angiotenzina, neposrednega zaviralca renina ali zaviralca α z vsemi glavnimi razredi antihipertenzivnih zdravil. Uporaba teh kombinacij v obliki dvokomponentne antihipertenzivne terapije trenutno ni absolutno priporočljiva, ni pa prepovedana. Vendar pa je izbira v korist takšne kombinacije zdravil dovoljena le s popolnim zaupanjem v nezmožnost uporabe racionalnih kombinacij. V praksi se bolnikom s hipertenzijo s koronarno boleznijo in/ali kroničnim srčnim popuščanjem sočasno predpisujejo zaviralci ACE in zaviralci β. Vendar pa je praviloma v takšnih situacijah imenovanje zaviralcev β predvsem posledica prisotnosti bolezni koronarnih arterij ali srčnega popuščanja, tj. glede na neodvisno indikacijo (tabela 5).

Neracionalne kombinacije, ki ne okrepijo antihipertenzivnega učinka zdravil in/ali povečajo stranskih učinkov pri njihovi sočasni uporabi, vključujejo: kombinacije različnih zdravil iz istega razreda antihipertenzivov, zaviralci β + nedihidropiridinski antagonist kalcija, zaviralec ACE + diuretik, ki varčuje s kalijem, zaviralec β + centralno delujoče zdravilo.

vprašanje kombinacija treh ali več zdravil še ni dovolj raziskana, saj ni rezultatov randomiziranih kontroliranih kliničnih raziskav, ki bi preučevale trojno kombinacijo antihipertenzivov. Tako so antihipertenzivna zdravila v teh kombinacijah združena na teoretični osnovi. Vendar pa lahko pri mnogih bolnikih, vključno s tistimi z neodzivno hipertenzijo, le trikomponentna ali večkomponentna antihipertenzivna terapija doseže ciljno raven krvnega tlaka.

Zaključek

V novih smernicah za zdravljenje hipertenzije RMOAG/VNOK bodite posebno pozorni vprašanja kombinirano zdravljenje kot bistvena sestavina uspeha pri preprečevanju srčno-žilnih zapletov. Povečano zanimanje za kombinirano zdravljenje hipertenzije, številne klinične študije, predvsem pa njihovi navdihujoči rezultati, vse bolj jasno kažejo na pomemben trend v kardiologiji: poudarek na razvoju večkomponentnih farmacevtskih oblik. Med fiksnimi dozirnimi oblikami strokovnjaki identificirajo kombinacije zdravil, ki zavirajo delovanje RAAS (zaviralci ACE itd.), S kalcijevimi antagonisti ali diuretiki.

Literatura

1. Rusko zdravniško društvo za arterijski arterijski hipertenzija. Ruska priporočila (tretja revizija). Kardiovaskularna terapija in preventiva 2008; št. 6, priloga 2.

2. Delovna skupina za obvladovanje arterijske hipertenzije Evropskega združenja za hipertenzijo in Evropskega kardiološkega združenja. 2007 Smernice za zdravljenje arterijske hipertenzije. J Hypertens 2007, 25: 1105-1187.

3. Rusko zdravniško društvo za arterijski hipertenzija (RMOAG), All-Russian Scientific Society of Cardiology (VNOK). Diagnoza in zdravljenje arterijski hipertenzija. Ruska priporočila (četrta revizija), 2010.

4. Mancia G. Laurent S. Agabiti-Rosei E. et al. Ponovna ocena evropskih smernic o obvladovanju hipertenzije: dokument delovne skupine Evropskega združenja za hipertenzijo. J Hipertenzija 2009; 27:2121-2158.

5 Gradman A.H. Basile J.N. Carter B.L. et al. Kombinirano zdravljenje hipertenzije. J Am Soc Hypertens 2010; 4:42-50.

6. ALLHAT uradniki in koordinatorji za ALLHAT Collaborative Research Group. Glavni rezultati pri bolnikih s hipertenzijo z visokim tveganjem, randomiziranih na zaviralce angiotenzinske konvertaze ali zaviralce kalcijevih kanalčkov, v primerjavi z diuretik: antihipertenzivno zdravljenje in zdravljenje z zniževanjem lipidov za preprečevanje srčnega infarkta (ALLHAT). JAMA, 2002; 288:2981-97.

7. Leonova M.V. Belousov D.Yu. Steinberg L.L. analitična skupina študije PITAGOR. Analiza medicinske prakse antihipertenzivne terapije v Rusiji (po študiji PIFAGOR III). Pharmateka 2009, številka 12: 98-103.

8. Leonova M.V. Belousov D.Yu. analitična skupina študije PITAGOR. Prva ruska farmakoepidemiološka študija arterijske hipertenzije. Kakovostna klinična praksa, 2002. št. 3: 47-53.

9. Pitt B. Byington R.P. Furberg C.D. et al. Vpliv amlodipina na napredovanje ateroskleroze in pojav kliničnih dogodkov. PREPREČITI Preiskovalci. Naklada 2000, 102: 1503-1510.

10. Nissen S.E. Tuzcu E.M. Libby P. et al. Vpliv antihipertenzivnih zdravil na kardiovaskularne dogodke pri bolnikih s koronarno boleznijo in normalnim krvnim tlakom: študija CAMELOT: randomizirano kontrolirano preskušanje. JAMA, 2004; 292:2217-2225.

11. Julius S. Kjeldsen S.E. Weber M. et al. Rezultati pri hipertenzivnih bolnikih z visokim tveganjem za srčno-žilni sistem, zdravljenih z režimi, ki temeljijo na valsartanu ali amlodipinu: randomizirano preskušanje VALUE. Lancet, 2004; 363: 2021-2031.

12. Dahlof B. Sever P.S. Poulter N.R. et al. Preprečevanje srčno-žilnih dogodkov z antihipertenzivnim režimom amlodipina z dodajanjem perindoprila po potrebi v primerjavi z atenololom po potrebi z dodajanjem bendroflumetiazida v Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA): multicentrično randomizirano kontrolirano preskušanje. Lancet 2005, 366: 895-906.

13. Jamerson K.A. Weber M.A. Bakris G.L. et al. v imenu raziskovalcev ACCOMPLISH. Benazepril plus amlodipin ali hidroklorotiazid za hipertenzijo pri bolnikih z visokim tveganjem. N Engl J Med, 2008; 359:2417-2428.

14. Bertrand M.E. Ferrari R. Remme W.J. et al. Klinična sinergija perindoprila in zaviralca kalcijevih kanalov pri preprečevanju srčnih dogodkov in umrljivosti pri bolnikih s koronarno arterijsko boleznijo. Post hoc analiza študije EUROPA. Am Heart J, 2010; 159:795-802.

15. Elliott H.L. Meredith P.A. Prednostne koristi nifedipina GITS pri sistolični hipertenziji in v kombinaciji z blokado RAS: nadaljnja analiza baze podatkov "ACTION" pri bolnikih z angino pektoris. J Človeška hipertenzija, 25. feb. 2010; doi:10.1038 / jhh.2010.19.

Nova ruska priporočila o arterijski hipertenziji – prednostna naloga za kombinirano zdravljenje (Rusko zdravniško društvo za arterijsko hipertenzijo, Oddelek za hipertenziologijo, ki temelji na dokazih)

Od izdaje tretje različice ruskih smernic za arterijsko hipertenzijo (AH) leta 2008 so bili prejeti novi podatki, ki zahtevajo revizijo tega glavnega dokumenta. Na pobudo Ruskega medicinskega združenja za hipertenzijo (RMOAG) in Vseslovenskega znanstvenega združenja za kardiologijo (VNOK) so bila oblikovana priporočila, ki temeljijo na določbah, ki so jih predlagali strokovnjaki Evropskega združenja za arterijsko hipertenzijo (EOAH) in Evropskega združenja za hipertenzijo. Društvo za kardiologijo (ESC) leta 2009. a Glej tudi rezultate večjih ruskih študij o problemu hipertenzije.

Kot doslej je glavni cilj zdravljenja hipertenzivnih bolnikov čim manjše tveganje za nastanek srčno-žilnih zapletov (KVZ) in smrti zaradi njih. Da bi dosegli ta cilj, ni potrebno samo znižati krvnega tlaka na ciljno raven, ampak tudi popraviti vse dejavnike tveganja, ki jih je mogoče spremeniti, preprečiti in upočasniti stopnjo napredovanja in/ali zmanjšati poškodbe ciljnih organov ter zdraviti s tem povezane in sočasne bolezni - koronarna srčna bolezen, diabetes mellitus (SD) itd. Pri zdravljenju bolnikov s hipertenzijo mora biti krvni tlak nižji od 140/90 mm Hg. kakšna je njegova ciljna raven.

Poleg monoterapije se pri zdravljenju hipertenzije uporabljajo kombinacije 2, 3 ali več antihipertenzivov. V zadnjih letih se v skladu z mednarodnimi in domačimi priporočili za zdravljenje hipertenzije povečuje pomen in pogostost uporabe kombinirane antihipertenzivne terapije za doseganje ciljne ravni krvnega tlaka. Kombinirano zdravljenje ima številne prednosti: povečan antihipertenzivni učinek zaradi večsmernega delovanja zdravil na patogenetske povezave hipertenzije, kar poveča število bolnikov s stabilnim znižanjem krvnega tlaka. Pri kombinirani terapiji v večini primerov imenovanje zdravil z različnimi mehanizmi delovanja omogoča na eni strani doseganje ciljne ravni krvnega tlaka, na drugi strani pa zmanjšanje števila neželenih učinkov. Kombinirano zdravljenje vam omogoča tudi zatiranje protiregulacijskih mehanizmov zvišanja krvnega tlaka. Uporaba fiksnih kombinacij antihipertenzivnih zdravil v eni tableti poveča adherenco bolnikov za zdravljenje.

Kombinacije dveh antihipertenzivov so razdeljene na racionalne (učinkovite), možne in neracionalne. Vse prednosti kombiniranega zdravljenja so lastne le racionalnim kombinacijam antihipertenzivnih zdravil. Ti vključujejo zaviralec angiotenzinske konvertaze (ACE) + diuretik; zaviralec receptorjev angiotenzina II (ARB) + diuretik; zaviralec ACE + antagonist kalcija; NEDRČEK + AK; dihidropiridinski kalcijev antagonist + β-blokator; kalcijev antagonist + diuretik; β-blokator + diuretik.

Eden najučinkovitejših je kombinacija zaviralcev ACE in diuretikov. Indikacije za uporabo te kombinacije so diabetična in nediabetična nefropatija; mikroalbuminurija (MAU); hipertrofija levega prekata; SD; presnovni sindrom (MS); starost; izolirana sistolična hipertenzija. Kombinacija antihipertenzivov teh razredov je ena najpogosteje predpisanih, ena izmed njih je fiksna kombinacija perindoprila z indapamidom (noliprel A in noliprel A forte) po študiji PIFAGOR - najbolj priljubljena med zdravniki.

Novosti o kombiniranem zdravljenju hipertenzije (fiksne kombinacije)

Prej so namesto tertbutilaminske soli poročali o novi soli perindoprila arginina, imenovani "prestarium A". Nato je bil predlagan nov noliprel A, v katerem je argininska sol perindoprila v odmerku 2,5 oziroma 5 mg predstavljena v kombinaciji z indapamidom 0,625 (noliprel A) oziroma 1,25 mg (noliprel A forte).

Učinkovitost noliprela so preučevali v številnih mednarodnih in ruskih kliničnih preskušanjih. Eden od njih je ruski program STRATEGIJA (Primerjalni program za oceno učinkovitosti noliprela pri bolnikih z arterijsko hipertenzijo z nezadostnim nadzorom krvnega tlaka). V tej študiji so preučevali učinkovitost fiksne kombinacije perindoprila/indapamida (noliprel in noliprel forte) pri 1726 hipertenzivnih bolnikih z neustrezno urejenim krvnim tlakom.

Študija OPTIMAX II je raziskovala učinek MS, v skladu z merili NCEP ATPIII, na nadzor krvnega tlaka pri hipertenzivnih bolnikih, ki so prejemali noliprel. To 6-mesečno prospektivno spremljanje je vključevalo 24.069 bolnikov (56 % moških, povprečna starost 62 let, 18 % je imelo sladkorno bolezen, srednji krvni tlak ob vključitvi 162/93 mmHg, MS 30,4 %). Pogostnost normalizacije krvnega tlaka je bila od 64 do 70 %, odvisno od režima jemanja noliprela forte - kot začetne terapije, nadomestne ali dodatne terapije in ni bila odvisna od prisotnosti MS.

Ustrezen nadzor ravni krvnega tlaka s kombiniranim zdravilom Noliprel A forte zagotavlja zaščito organov. Študija PICXEL je pokazala, da uporaba fiksne kombinacije noliprel forte učinkoviteje zmanjšuje hipertrofijo levega prekata kot monoterapija z visokimi odmerki zaviralca ACE enalaprila in zagotavlja boljši nadzor krvnega tlaka. To je bila prva študija, ki je raziskovala učinek kombiniranega zdravila kot začetne terapije na hipertrofiran miokard.

Po študiji PREMIER (Preterax in Albuminuria Regression) je noliprel forte v večji meri kot enalapril v visokem odmerku 40 mg zmanjšal izrazitost albuminurije pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2 in hipertenzijo, ne glede na učinek na krvni tlak. stopnje. Ta kontrolirana študija je vključevala 481 bolnikov s sladkorno boleznijo tipa 2, hipertenzijo in MAU. Bolniki so bili randomizirani v 2 skupini, ki sta 12 mesecev prejemali kombinacijo 2 mg perindoprila/0,625 mg indapamida (povečan na 8 mg oziroma 2,5 mg) ali 10 mg enalaprila (po potrebi povečan na 40 mg).

Uporaba fiksne kombinacije noliprela forte pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2 v študiji ADVANCE (Action in Diabetes and VAscular disease - preterax and Diamicron MR Controlled Evaluation) je pomembno zmanjšala tveganje za razvoj večjih kardiovaskularnih dogodkov, vključno s smrtjo. Študija je zajela 11.140 bolnikov s sladkorno boleznijo tipa 2 in visokim tveganjem za zaplete. Med dolgotrajnim spremljanjem (povprečno 4,3 leta) se je relativno tveganje za razvoj večjih makro- in mikrovaskularnih zapletov (primarni opazovani dogodek) pomembno zmanjšalo za 9 % (p=0,04). Zdravljenje z noliprelom pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2 je povzročilo pomembno zmanjšanje tveganja smrti zaradi vseh vzrokov za 14 % (p=0,03) in zaradi kardiovaskularnih vzrokov za 18 % (p=0,03). V skupini z aktivnim zdravljenjem je bilo tveganje za razvoj koronarnih zapletov pomembno manjše za 14 % (p = 0,02) in ledvičnih zapletov za 21 % (p 140 mm Hg in/ali diastolični krvni tlak (DBT) > 95 mm Hg). terapijo ob vključitvi v program predstavljajo zaviralci β, AC, zaviralci ACE (razen Prestarium A), diuretiki (razen Arifon, Arifon retard), centralno delujoča zdravila, ARB v obliki monoterapije ali prostih kombinacij. bolnikom predpisali kombinacijo perindopril arginin/indapamid (noliprel A forte 1 tableta na dan). Pri bolnikih, ki so pred tem prejemali zaviralce ACE ali diuretike za antihipertenzivne namene, so ta zdravila nadomestili z noliprelom A forte od naslednjega dne terapije. Nadalje , po 4 tednih zdravljenja pri vrednosti SBP ≥130 mm Hg in/ali DBP ≥80 mm Hg smo odmerek zdravila Noliprel A forte podvojili (2 tableti na dan).

12-tedensko obdobje aktivnega spremljanja je zaključilo 2296 bolnikov z AH z visokim in zelo visokim tveganjem za nastanek srčno-žilnih dogodkov (31 % moških in 69 % žensk) v starosti 57,1 leta. Izhodiščni klinični krvni tlak je bil 159,6/95,5 mm Hg. Po 4 tednih je prišlo do pomembnega in klinično pomembnega znižanja SBP na 135 mm Hg. (R

Hipertenzija ali druga arterijska hipertenzija bistveno poveča verjetnost možganske kapi, srčnega infarkta, bolezni ožilja in kronične ledvične bolezni. Zaradi obolevnosti, umrljivosti in stroškov za družbo je preprečevanje in zdravljenje hipertenzije pomembno vprašanje javnega zdravja. Na srečo so nedavni napredek in raziskave na tem področju privedli do boljšega razumevanja patofiziologije hipertenzije in razvoja novih farmakoloških in intervencijskih terapij za to pogosto bolezen.

Razvojni mehanizmi

Zakaj pride do hipertenzije, še vedno ni jasno. Mehanizem njegovega razvoja ima veliko dejavnikov in je zelo zapleten. Vključuje različne kemikalije, reaktivnost in tonus žil, viskoznost krvi, delo srca in živčnega sistema. Domneva se genetska nagnjenost k razvoju hipertenzije. Ena od sodobnih hipotez je ideja o imunskih motnjah v telesu. Imunske celice prepojijo tarčne organe (žile, ledvice) in povzročijo trajno motnjo njihovega delovanja. To so opazili zlasti pri posameznikih, okuženih s HIV, in pri bolnikih, ki so dolgo časa jemali imunosupresive.

Sprva se običajno oblikuje labilna arterijska hipertenzija. Spremlja ga nestabilnost vrednosti tlaka, povečano delo srca in povečan žilni tonus. To je prva stopnja bolezni. V tem času se pogosto zabeleži diastolična hipertenzija - zvišanje le spodnjega tlaka. To je še posebej pogosto pri mladih ženskah s prekomerno telesno težo in je povezano z edemom žilne stene in povečanim perifernim uporom.

Nato povišanje tlaka postane stalno, prizadeti so aorta, srce, ledvice, mrežnica in možgani. Začne se druga stopnja bolezni. Za tretjo stopnjo je značilen razvoj zapletov prizadetih organov - miokardni infarkt, odpoved ledvic, okvara vida, možganska kap in druga resna stanja. Zato tudi labilna arterijska hipertenzija zahteva pravočasno odkrivanje in zdravljenje.

Napredovanje hipertenzije običajno izgleda takole:

prehodna arterijska hipertenzija (začasna, samo med stresom ali hormonskimi motnjami) pri ljudeh, starih od 10 do 30 let, ki jo spremlja povečanje proizvodnje krvi s srcem;
zgodnja, pogosto labilna arterijska hipertenzija pri osebah, mlajših od 40 let, ki že imajo povečan upor proti pretoku krvi v majhnih žilah;
bolezen s poškodbo ciljnih organov pri osebah, starih 30–50 let;
pristop zapletov pri starejših; v tem času po srčnem infarktu oslabi srčna mišica, zmanjšata se delo srca in minutni volumen srca, pogosto se zniža tudi krvni tlak - to stanje imenujemo "brezglava hipertenzija" in je znak srčnega popuščanja.

Razvoj bolezni je tesno povezan s hormonskimi motnjami v telesu, predvsem v sistemu "renin - angiotenzin - aldosteron", ki je odgovoren za količino vode v telesu in žilni tonus.

Vzroki bolezni

Esencialna hipertenzija, ki predstavlja do 95% vseh primerov hipertenzije, se pojavi pod vplivom zunanjih neugodnih dejavnikov v kombinaciji z genetsko nagnjenostjo. Vendar pa posebne genetske nepravilnosti, odgovorne za razvoj bolezni, niso bile ugotovljene. Seveda obstajajo izjeme, ko kršitev v delu enega gena vodi do razvoja patologije - to je Liddleov sindrom, nekatere vrste patologije nadledvične žleze.

Sekundarna arterijska hipertenzija je lahko simptom različnih bolezni.

Ledvični vzroki predstavljajo do 6 % vseh primerov hipertenzije in vključujejo poškodbe tkiva (parenhima) in krvnih žil ledvic. Renoparenhimska arterijska hipertenzija se lahko pojavi pri takih boleznih:

policistični;
kronična ledvična bolezen;
Liddlejev sindrom;
stiskanje urinarnega trakta s kamnom ali tumorjem;
tumor, ki izloča renin, močan vazokonstriktor.

Renovaskularna hipertenzija je povezana s poškodbo žil, ki hranijo ledvice:

koarktacija aorte;
vaskulitis;
zoženje ledvične arterije;
kolagenoze.

Endokrina arterijska hipertenzija je manj pogosta - do 2% primerov. Lahko jih povzročijo nekatera zdravila, kot so anabolični steroidi, peroralni kontraceptivi, prednizolon ali nesteroidna protivnetna zdravila. Krvni tlak zvišujejo tudi alkohol, kokain, kofein, nikotin in pripravki iz korenine sladkega korena.

Zvišanje tlaka spremljajo številne bolezni nadledvične žleze: feokromocitom, povečana proizvodnja aldosterona in druge.

Obstaja skupina hipertenzij, povezanih z možganskimi tumorji, poliomielitisom ali visokim intrakranialnim tlakom.

Nazadnje ne pozabite na te redkejše vzroke bolezni:

hipertiroidizem in hipotiroidizem;
hiperkalciemija;
hiperparatiroidizem;
akromegalija;
sindrom obstruktivne apneje v spanju;
gestacijska hipertenzija.

Obstruktivna apneja med spanjem je pogost vzrok za visok krvni tlak. Klinično se kaže z občasnim prenehanjem dihanja med spanjem zaradi smrčanja in pojavom zapor v dihalnih poteh. Približno polovica teh bolnikov ima visok krvni tlak. Zdravljenje tega sindroma omogoča normalizacijo hemodinamičnih parametrov in izboljšanje prognoze pri bolnikih.

Opredelitev in razvrstitev

Vrste krvnega tlaka - sistolični (nastane v žilah v času sistole, to je krčenje srca) in diastolični (ohranjen v žilni postelji zaradi tonusa med sprostitvijo miokarda).

Sistem ocenjevanja je bistvenega pomena za odločanje o agresivnosti zdravljenja ali terapevtske intervencije.

Arterijska hipertenzija je zvišanje krvnega tlaka do 140/90 mm Hg. Umetnost. in višje. Pogosto se obe številki povečata, kar se imenuje sistolično-diastolična hipertenzija.

Poleg tega je lahko krvni tlak pri hipertenziji normalen pri ljudeh, ki se kronično zdravijo z antihipertenzivi. Diagnoza v tem primeru je jasna na podlagi zgodovine bolezni.

O prehipertenziji govorijo pri tlaku do 139/89 mm Hg. Umetnost.

Stopnje arterijske hipertenzije:

prvi: do 159/99 mm Hg. Umetnost.;
drugič: od 160 / od 100 mm Hg. Umetnost.

Takšna delitev je do neke mere pogojna, saj ima isti bolnik v različnih pogojih različne kazalnike pritiska.

Podana razvrstitev temelji na povprečju 2 ali več vrednosti, pridobljenih pri vsakem od 2 ali več obiskov po začetnem pregledu pri zdravniku. Nenavadno nizke odčitke je treba oceniti tudi glede na klinični pomen, saj lahko ne samo poslabšajo bolnikovo dobro počutje, temveč so tudi znak resne patologije.

Razvrstitev arterijske hipertenzije: lahko je primarna, razvita zaradi genetskih vzrokov. Vendar pravi vzrok bolezni ostaja neznan. Sekundarna hipertenzija je posledica različnih bolezni drugih organov. Esencialna (brez očitnega vzroka) arterijska hipertenzija se pri odraslih pojavi v 95 % vseh primerov in se imenuje esencialna hipertenzija. Pri otrocih prevladuje sekundarna hipertenzija, ki je eden od znakov kakšne druge bolezni.

Huda arterijska hipertenzija, ki je ni mogoče zdraviti, je pogosto povezana z neprepoznano sekundarno obliko, na primer s primarnim hiperaldosteronizmom. Nenadzorovana oblika se diagnosticira, ko kombinacija treh različnih antihipertenzivnih zdravil, vključno z diuretikom, ne normalizira tlaka.

Klinični znaki

Simptomi arterijske hipertenzije so pogosto le objektivni, to pomeni, da bolnik ne čuti nobenih težav, dokler ne pride do poškodbe ciljnih organov. To je zahrbtnost bolezni, saj je na stopnji II-III, ko so že prizadeti srce, ledvice, možgani, fundus, te procese skoraj nemogoče obrniti.

Na katere znake morate biti pozorni in se posvetovati z zdravnikom ali vsaj sami začeti meriti pritisk s tonometrom in to zapisati v dnevnik samokontrole:

topa bolečina na levi strani prsnega koša;
motnje srčnega ritma;
bolečine v vratu;
občasna omotica in tinitus;
poslabšanje vida, pojav pik, "muh" pred očmi;
zasoplost pri naporu;
cianoza rok in stopal;
otekanje ali otekanje nog;
napadi zadušitve ali hemoptize.

Pomemben del boja proti hipertenziji je pravočasen celovit zdravniški pregled, ki ga lahko vsaka oseba brezplačno opravi v svoji ambulanti. Po vsej državi delujejo tudi zdravstveni domovi, kjer se zdravniki pogovorijo o bolezni in opravijo njeno prvo diagnostiko.

Hipertenzivna kriza in njena nevarnost

Pri hipertenzivni krizi se tlak poveča na 190/110 mm Hg. Umetnost. in več. Takšna arterijska hipertenzija lahko povzroči poškodbe notranjih organov in različne zaplete:

nevrološki: hipertenzivna encefalopatija, cerebralne vaskularne nesreče, možganski infarkt, subarahnoidna krvavitev, intrakranialna krvavitev;
kardiovaskularni: ishemija miokarda / srčni napad, akutni pljučni edem, disekcija aorte, nestabilna angina;
drugi: akutna odpoved ledvic, retinopatija z izgubo vida, eklampsija v nosečnosti, mikroangiopatska hemolitična anemija.

Hipertenzivna kriza zahteva takojšnjo zdravniško pomoč.

Gestacijska hipertenzija je del tako imenovane OPG-preeklampsije. Če ne poiščete pomoči pri zdravniku, se lahko razvijeta preeklampsija in eklampsija - stanji, ki ogrožata življenje matere in ploda.

Diagnoza

Diagnoza arterijske hipertenzije nujno vključuje natančno merjenje bolnikovega tlaka, ciljno zbiranje anamneze, splošni pregled in prejem laboratorijskih in instrumentalnih podatkov, vključno z 12-kanalnim elektrokardiogramom. Ti koraki so potrebni za določitev naslednjih določb:

poškodbe ciljnih organov (srce, možgani, ledvice, oči);
verjetni vzroki hipertenzije;
izhodišče za nadaljnjo oceno biokemičnih učinkov terapije.

Na podlagi določene klinične slike ali suma na sekundarno hipertenzijo se lahko opravijo še druge preiskave - raven sečne kisline v krvi, mikroalbuminurija (beljakovine v urinu).

ehokardiografija za določitev stanja srca;
ultrazvočni pregled notranjih organov za izključitev poškodb ledvic in nadledvične žleze;
tetrapolarna reografija za določitev vrste hemodinamike (od tega je lahko odvisno zdravljenje);
spremljanje tlaka na ambulantni osnovi za razjasnitev nihanj podnevi in ponoči;
dnevno spremljanje elektrokardiograma v kombinaciji z opredelitvijo spalne apneje.

Po potrebi je predpisan pregled pri nevrologu, oftalmologu, endokrinologu, nefrologu in drugih specialistih, diferencialna diagnoza sekundarne (simptomatske) hipertenzije.

Zdravljenje arterijske hipertenzije kot prvi korak vključuje korekcijo življenjskega sloga.

Življenjski slog

Zmanjšanje pritiska in tveganja za srce je mogoče, če upoštevate vsaj 2 od naslednjih pravil:

izguba teže (z izgubo 10 kg se tlak zmanjša za 5–20 mm Hg);
zmanjšanje porabe alkohola na 30 mg etanola za moške in 15 mg etanola za ženske z normalno težo na dan;
vnos soli ne več kot 6 gramov na dan;
zadosten vnos kalija, kalcija in magnezija s hrano;
opustiti kajenje;
zmanjšanje vnosa nasičenih maščob (torej trdnih, živalskih) in holesterola;
aerobna vadba pol ure na dan skoraj vsak dan.

Zdravljenje

Če kljub vsem ukrepom arterijska hipertenzija vztraja, obstajajo različne možnosti medikamentozne terapije. Če ni kontraindikacij in le po posvetovanju z zdravnikom, je zdravilo prve izbire običajno diuretik. Ne smemo pozabiti, da lahko samozdravljenje pri bolnikih s hipertenzijo povzroči nepopravljive negativne posledice.

Če obstaja tveganje ali že razvito dodatno stanje, se v režim zdravljenja vključijo druge komponente: zaviralci ACE (enalapril in drugi), kalcijevi antagonisti, zaviralci beta, zaviralci angiotenzinskih receptorjev, antagonisti aldosterona v različnih kombinacijah. Izbira terapije se izvaja ambulantno dolgo časa, dokler se ne najde optimalna kombinacija za bolnika. Uporabljati ga bo treba nenehno.

Informacije za bolnike

Hipertenzija je bolezen za vse življenje. Nemogoče se ga je znebiti, z izjemo sekundarne hipertenzije. Za optimalno obvladovanje bolezni je potrebno nenehno delo na sebi in zdravljenje z zdravili. Bolnik mora obiskovati »Šolo za bolnike z arterijsko hipertenzijo«, saj adherenca pri zdravljenju zmanjšuje srčno-žilno tveganje in podaljšuje pričakovano življenjsko dobo.

Kaj mora vedeti in narediti bolnik s hipertenzijo:

vzdrževati normalno težo in obseg pasu;
nenehno se ukvarjajo s telesno aktivnostjo;
zaužijte manj soli, maščob in holesterola;
zaužijte več mineralov, zlasti kalija, magnezija, kalcija;
omejiti uporabo alkoholnih pijač;
opustitev kajenja in uživanja psihoaktivnih snovi.

Redno spremljanje krvnega tlaka, obiski zdravnika in korekcija vedenja bodo bolniku s hipertenzijo pomagali ohraniti visoko kakovost življenja več let.

-->

Značilnosti hipertenzije 3. stopnje

Kaj je hipertenzija 3 stopinje
Rizične skupine bolnikov s hipertenzijo
simptomi
Na kaj je treba biti pozoren
Vzroki za razvoj hipertenzije 3. stopnje

Hipertenzija je dokaj pogosta težava. Najbolj nevarna možnost je 3. stopnja te bolezni, vendar je pri postavitvi diagnoze navedena stopnja in stopnja tveganja.

Ljudje z visokim krvnim tlakom bi morali razumeti, kaj ogroža, da bi pravočasno sprejeli ustrezne ukrepe in ne povečali že tako velikega tveganja zapletov. Na primer, če je diagnoza tveganje za hipertenzijo 3, kaj je to, kaj te številke pomenijo?

Pomenijo, da je pri osebi s takšno diagnozo tveganje za nastanek zapletov zaradi hipertenzije od 20 do 30%. Če je ta indikator presežen, se postavi diagnoza hipertenzije stopnje 3, tveganje 4. Obe diagnozi pomenita potrebo po nujnih ukrepih zdravljenja.

Kaj je hipertenzija 3 stopinje

Ta stopnja bolezni velja za hudo. Določajo ga indikatorji krvnega tlaka, ki izgledajo takole:

Sistolični tlak 180 mm Hg ali več;
Diastolični - 110 mm Hg in višje.

Hkrati je raven krvnega tlaka vedno povišana in se skoraj nenehno ohranja na oznakah, ki veljajo za kritične.

Rizične skupine bolnikov s hipertenzijo

Skupaj je običajno razlikovati 4 takšne skupine glede na verjetnost poškodbe srca, krvnih žil in drugih ciljnih organov ter prisotnost oteževalnih dejavnikov:

1 tveganje - manj kot 15%, brez oteževalnih dejavnikov;
2 tveganje - od 15 do 20%, oteževalni dejavniki ne več kot trije;
3 tveganje - 20-30%, več kot trije oteževalni dejavniki;
4 tveganje - nad 30%, več kot trije oteževalni dejavniki, obstaja poškodba tarčnih organov.

Oteževalni dejavniki so kajenje, pomanjkanje telesne dejavnosti, prekomerna telesna teža, kronični stres, slaba prehrana, diabetes mellitus, endokrine motnje.

Pri hipertenziji 3. stopnje s tveganjem 3 obstaja nevarnost za zdravje. Veliko bolnikov je v 4. skupini tveganja. Visoko tveganje je možno tudi pri nižjem krvnem tlaku, saj je vsak organizem individualen in ima svojo mejo varnosti.

Poleg stopnje in skupine tveganja se določi tudi stopnja hipertenzije:

1 - v ciljnih organih ni sprememb in poškodb;
2 - spremembe v več ciljnih organih;
3 - razen poškodb ciljnih organov in zapletov: srčni infarkt, možganska kap.

simptomi

Z razvojem hipertenzije do stopnje 3 s tveganjem 3 in 4 je nemogoče ne opaziti simptomov, saj se pojavijo precej jasno. Glavni simptom je kritična raven krvnega tlaka, ki povzroča vse druge manifestacije bolezni.

Možne manifestacije:

Omotičnost in glavoboli z utripanjem;
Utripajoče "muhe" pred očmi;
Splošno poslabšanje stanja;
Slabost v rokah in nogah;
Težave z vidom.

Zakaj se pojavijo ti simptomi? Glavna težava hipertenzije je poškodba žilnega tkiva. Visok krvni tlak poveča obremenitev žilne stene.

Kot odgovor na to se poškoduje notranja plast, poveča se mišična plast žil, zaradi česar se njihov lumen zoži. Iz istega razloga postanejo žile manj elastične, na njihovih stenah se tvorijo holesterolne obloge, lumen žil se še bolj zoži, prekrvavitev pa je še težja.

Na splošno je tveganje za zdravje zelo visoko, hipertenzija stopnje 3 s tveganjem 3 pa povsem realno ogroža invalidnost. Še posebej so prizadeti tarčni organi:

srce;
ledvice;
možgani;
Mrežnica.

Kaj se dogaja v srcu

Levi prekat srca se razširi, mišična plast v njegovih stenah raste in elastične lastnosti miokarda se poslabšajo. Sčasoma se levi prekat ne more v celoti spopasti s svojimi funkcijami, kar ogroža razvoj srčnega popuščanja, če se ne sprejmejo pravočasni ustrezni ukrepi.

Poškodbe ledvic

Ledvice so organ, ki je bogato prekrvavljen, zato pogosto trpijo zaradi visokega krvnega tlaka. Poškodbe ledvičnih žil poslabšajo njihovo oskrbo s krvjo.

Posledica je kronična ledvična odpoved, saj destruktivni procesi v žilah vodijo do sprememb v tkivih, zaradi česar so funkcije organa motene. Okvara ledvic je možna pri hipertenziji 2. stopnje, tveganje 3. stopnje.

Pri hipertenziji tudi možgani trpijo zaradi motene oskrbe s krvjo. To je posledica skleroze in zmanjšanja tonusa žil, samih možganov, pa tudi arterij, ki potekajo vzdolž hrbtenice.

Stanje se poslabša, če so bolnikove žile močno zavite, kar se pogosto zgodi v tem delu telesa, saj zavitost prispeva k nastanku krvnih strdkov. Posledično pri hipertenziji brez pravočasne ustrezne pomoči možgani prejmejo manj hrane in kisika.

Pacientov spomin se poslabša, pozornost se zmanjša. Morda razvoj encefalopatije, ki ga spremlja zmanjšanje inteligence. To so zelo neprijetne posledice, saj lahko povzročijo izgubo zmogljivosti.

Tvorba krvnih strdkov v žilah, ki oskrbujejo možgane, poveča verjetnost ishemične možganske kapi, ločitev krvnega strdka pa lahko povzroči hemoragično kap. Posledice takih stanj so lahko katastrofalne za telo.

Vpliv na organe vida

Pri nekaterih bolnikih s hipertenzijo 3. stopnje s tveganjem 3. stopnje so poškodovane mrežnične žile. To negativno vpliva na ostrino vida, zmanjša se, možno pa je tudi utripanje "mušic" pred očmi. Včasih oseba čuti pritisk na zrkla, v tem stanju se nenehno počuti zaspan, njegova zmogljivost se zmanjša.

Drugo tveganje je krvavitev.

Eden od hudih zapletov hipertenzije 3. stopnje s tveganjem 3 je krvavitev v različnih organih. To se zgodi iz dveh razlogov.

Prvič, zadebeljene stene krvnih žil tako izgubijo elastičnost, da postanejo krhke.
Drugič, na mestu anevrizme so možne krvavitve, ker se tu stene posod zaradi prelivanja stanjšajo in zlahka raztrgajo.

Majhna krvavitev kot posledica rupture posode ali anevrizme povzroči nastanek hematomov, v primeru velikih ruptur so lahko hematomi obsežni in poškodujejo notranje organe. Možne so tudi hude krvavitve, ki zahtevajo nujno zdravniško pomoč za zaustavitev.

Obstaja mnenje, da oseba takoj začuti povečan pritisk, vendar se to ne zgodi vedno. Vsak ima svoj prag občutljivosti.

Najpogostejša različica razvoja hipertenzije je odsotnost simptomov do pojava hipertenzivne krize. To že pomeni prisotnost hipertenzije 2. stopnje 3. stopnje, saj to stanje kaže na poškodbe organov.

Obdobje asimptomatskega poteka bolezni je lahko precej dolgo. Če se hipertenzivna kriza ne pojavi, se postopoma pojavijo prvi simptomi, na katere pacient pogosto ni pozoren, vse pripisuje utrujenosti ali stresu. Tako obdobje lahko traja tudi do razvoja arterijske hipertenzije 2. stopnje s tveganjem 3.

Na kaj je treba biti pozoren

Redna omotica in glavoboli;
Občutek tesnosti v templjih in težo v glavi;
Hrup v ušesih;
"Muhe" pred očmi;
Splošno zmanjšanje tonusa4
Motnje spanja.

Če niste pozorni na te simptome, se proces nadaljuje in povečana obremenitev plovil jih postopoma poškoduje, svoje delo opravljajo vse slabše, tveganje narašča. Bolezen preide v naslednjo stopnjo in naslednjo stopnjo. Arterijska hipertenzija 3. stopnje tveganja 3 lahko napreduje zelo hitro.

Posledično se pojavijo resnejši simptomi:

razdražljivost;
Zmanjšan spomin;
Zasoplost z majhnim fizičnim naporom;
motnje vida;
Motnje v delovanju srca.

Pri hipertenziji stopnje 3 obstaja večja verjetnost, da bo tveganje 3 povzročilo invalidnost zaradi obsežne poškodbe žil.

Vzroki za razvoj hipertenzije 3. stopnje

Glavni razlog za razvoj tako resnega stanja, kot je hipertenzija 3. stopnje, je pomanjkanje zdravljenja ali nezadostna terapija. To se lahko zgodi tako po krivdi zdravnika kot samega bolnika.

Če je zdravnik neizkušen ali nepazljiv in je razvil neustrezen režim zdravljenja, potem ne bo mogoče znižati krvnega tlaka in ustaviti destruktivnih procesov. Ista težava čaka bolnike, ki niso pozorni na sebe in ne upoštevajo navodil specialista.

Za pravilno diagnozo je zelo pomembna anamneza, to so podatki, pridobljeni med pregledom, seznanitvijo z dokumenti in od bolnika samega. Upoštevajo se pritožbe, kazalci krvnega tlaka, prisotnost zapletov. Redno je treba meriti krvni tlak.

Za postavitev diagnoze zdravnik potrebuje podatke za dinamično opazovanje. Če želite to narediti, morate ta indikator meriti dvakrat na dan dva tedna. Podatki o merjenju krvnega tlaka vam omogočajo, da ocenite stanje krvnih žil.

Drugi diagnostični ukrepi

Poslušanje pljučnih in srčnih zvokov;
Perkusija vaskularnega snopa;
Določanje konfiguracije srca;
elektrokardiogram;
Ultrazvok srca, ledvic in drugih organov.

Za razjasnitev stanja telesa je potrebno opraviti teste:

Vsebnost glukoze v krvni plazmi;
Splošna analiza krvi in urina;
Raven kreatinina, sečne kisline, kalija;
Določitev očistka kreatinina.

Poleg tega lahko zdravnik predpiše dodatne preglede, potrebne za določenega bolnika. Pri bolnikih s hipertenzijo stopnje 3, tveganje 3 stopnje 3, obstajajo dodatni oteževalni dejavniki, ki zahtevajo še večjo pozornost.

Zdravljenje hipertenzije 3. stopnje tveganja 3 vključuje niz ukrepov, ki vključujejo zdravljenje z zdravili, prehrano in aktiven življenjski slog. Obvezno je opustiti slabe navade - kajenje in pitje alkohola. Ti dejavniki bistveno poslabšajo stanje žil in povečajo tveganje.

Za zdravljenje hipertenzije s tveganjem 3 in 4 medikamentozno zdravljenje z enim zdravilom ne bo dovolj. Potrebna je kombinacija zdravil iz različnih skupin.

Za zagotovitev stabilnosti kazalcev krvnega tlaka so predpisana predvsem podaljšana zdravila, ki trajajo do 24 ur. Izbira zdravil za zdravljenje hipertenzije 3. stopnje se izvaja ne le na podlagi kazalcev krvnega tlaka, temveč tudi glede na prisotnost zapletov in drugih bolezni. Predpisana zdravila ne smejo imeti stranskih učinkov, nezaželenih za posameznega bolnika.

Glavne skupine zdravil

diuretik;
zaviralci ACE;
β-blokatorji;
zaviralci kalcijevih kanalčkov;
blokatorji receptorjev AT2.

Poleg zdravljenja z zdravili se je treba držati prehrane, dela in počitka, da si zagotovite možne obremenitve. Rezultati zdravljenja morda ne bodo opazni takoj po začetku. Traja dolgo časa, da se simptomi začnejo izboljševati.

Ustrezna prehrana pri hipertenziji je pomemben del zdravljenja.

Izključiti boste morali izdelke, ki prispevajo k zvišanju tlaka in kopičenju holesterola v posodah.

Vnos soli je treba zmanjšati na minimum, idealno ne več kot pol čajne žličke na dan.

Prepovedani izdelki

Prekajeni izdelki;
kumarice;
Začinjene jedi;
Kava;
Polizdelki;
Močan čaj.

Arterijske hipertenzije 3. stopnje, tveganje 3 je nemogoče popolnoma pozdraviti, vendar je resnično mogoče ustaviti destruktivne procese in pomagati telesu pri okrevanju. Pričakovana življenjska doba bolnikov s hipertenzijo 3. stopnje je odvisna od stopnje razvoja bolezni, pravočasnosti in kakovosti zdravljenja ter bolnikovega upoštevanja priporočil lečečega zdravnika.

Klinične smernice za zdravljenje arterijske hipertenzije. Priporočila za zdravljenje arterijske hipertenzije Klinične smernice za hipertenzijo

Nacionalne smernice za diagnostiko in zdravljenje arterijske hipertenzije

Vserusko znanstveno društvo za kardiologijo (VNOK), oddelek za arterijsko hipertenzijo

URL

A. V. Bilčenko

Opredelitev in razvrstitev hipertenzije

Diagnostika

Ocena srčno-žilnega tveganja in njegovo zmanjšanje

Začetek terapije

Ciljni krvni tlak

Razvrstitev ravni krvnega tlaka in definicija hipertenzije

merjenje krvnega tlaka

Presejanje in diagnoza hipertenzije

Razvrstitev hipertenzije in stratifikacija glede na tveganje za razvoj srčno-žilnih zapletov

Začetek antihipertenzivne terapije

Ciljne ravni krvnega tlaka

Spremembe življenjskega sloga

Dolgotrajno spremljanje bolnikov s hipertenzijo

Nove smernice za arterijsko hipertenzijo RMOAG / GNOC 2010 vprašanja kombiniranega zdravljenja

Nova ruska priporočila o arterijski hipertenziji – prednostna naloga za kombinirano zdravljenje (Rusko zdravniško društvo za arterijsko hipertenzijo, Oddelek za hipertenziologijo, ki temelji na dokazih)

Razvojni mehanizmi

Vzroki bolezni

Opredelitev in razvrstitev

Klinični znaki

Hipertenzivna kriza in njena nevarnost

Diagnoza

Življenjski slog

Zdravljenje

Informacije za bolnike

Značilnosti hipertenzije 3. stopnje

Kaj je hipertenzija 3 stopinje

Rizične skupine bolnikov s hipertenzijo

simptomi

Kaj se dogaja v srcu

Poškodbe ledvic

Vpliv na organe vida

Drugo tveganje je krvavitev.

Na kaj je treba biti pozoren

Vzroki za razvoj hipertenzije 3. stopnje

Drugi diagnostični ukrepi

Glavne skupine zdravil

Prepovedani izdelki

Novi članki

Priljubljeni članki