Клинична фармакология на най-често използваните антипиретици. Ненаркотични аналгетици Аналгетици антипиретици фармакология

1. Обезболяващо

2. Антипиретик

3. Противовъзпалително

4. Десенсибилизиращо

Показания за употреба

2. Като антипиретик

Ненаркотични аналгетици.

Ненаркотичните аналгетици са синтетични вещества, характеризиращи се с аналгетични свойства, противовъзпалителни и антипиретични ефекти. За разлика от наркотичните аналгетици, те не предизвикват състояния на еуфория и пристрастяване.

Класификация. По химична природа:

1. Производни на салицилова киселина: ацетилсалицилова киселина, натриев салицилат.

2. Производни на пиразолон: аналгин, бутадион, амидопирин.

3. Производни на индолицетна киселина: индетация.

4. Производни на анилин - фенацетин, парацетамол, панадол.

5. Производни на алканови киселини - бруфен, волтарен (натриев диклофенак).

6. Производни на антранилова киселина (мефенаминова и флуфенаминова киселини).

7. Други - натрофен, пироксикам, димексид, хлотазол.

Всички тези лекарства имат следните четири ефекта:

1. Обезболяващо

2. Антипиретик

3. Противовъзпалително

4. Десенсибилизиращо

Показания за употреба

1. За облекчаване на болката (за лечение на главоболие, зъбобол, за премедикация).

2. Като антипиретик

3. За лечение на възпалителен процес, често със заболявания на опорно-двигателния апарат, - миозит, атрит, артроза, радикулит, плексит,

4. Десенсибилизиращо при автоимунни заболявания - колагенови заболявания, ревматоиден артрит, системен лупус еритематозус.

Механизмът на аналгетичното действие е свързан с противовъзпалително действие. Тези вещества причиняват аналгезия само ако има възпаление, а именно, те влияят върху метаболизма на арахидоновата киселина. Арахидоновата киселина се намира в клетъчната мембрана, метаболизира се по два начина: левкотриен и ендотел. На ниво ендотел действа ензим циклооксигеназа, който се потиска от ненаркотични аналгетици. По пътя на циклооксигеназата се образуват простагландини, тромбоксани, простациклини. Механизмът на аналгезия е свързан с инхибиране на циклооксигеназите и намаляване на образуването на простагландини - профилактични фактори за възпаление. Техният брой намалява, отокът намалява и компресията на чувствителните нервни окончания намалява съответно. Друг механизъм на действие е свързан с влиянието върху предаването на невроналните импулси към централната нервна система и върху интеграцията. По този път действат силни аналгетици. Следните лекарства имат централните механизми на действие, влияещи върху предаването на импулса: аналгин, амидопирин, напроксин.

На практика този ефект на аналгетиците се засилва, когато се комбинира с транквиланти - седуксен, елений и др. Този метод за облекчаване на болката се нарича тарактанелгезия.

Ненаркотичните аналгетици само намаляват температурата. Терапевтичният ефект се дължи на факта, че количеството простагландин Е1 намалява, а простагландин Е1 просто определя треската. Простагландин Е1 е много подобен по структура на интерлевкин (интерлевкините медиират пролиферацията на Т и В лимфоцитите). Следователно, с инхибирането на Е1 простагландини, има дефицит на туберкулозни лимфоцити (имуносупресивен ефект). Следователно антипиретиците се използват при температури над 39 градуса (за дете над 38,5). по-добре е да не се използват ненаркотични аналгетици като антипонижаващи средства, защото получаваме имуносупресивен ефект и химиотерапевтични средства, които се предписват паралелно, като средство за лечение на бронхит, пневмония и др. също потискат имунитета. Освен това треската е маркер за ефективността на химиотерапевтичните лекарства, а ненаркотичните аналгетици правят невъзможно лекарят да реши дали антибиотиците са ефективни или не.

Противовъзпалителният ефект на ненаркотичните аналгетици се различава от противовъзпалителния ефект на глюкокортикоидите: глюкокортикоидите инхибират всички възпалителни процеси - промяна, ексудация, пролиферация. Салицилатите, амидопирин, засягат главно ексудативни процеси, индометация - главно върху пролиферативни процеси (т.е. по-тесен спектър на влияние), но чрез комбиниране на различни ненаркотични аналгетици, можете да получите добър противовъзпалителен ефект, без да прибягвате до глюкокортикоиди. Това е много важно, тъй като те причиняват много усложнения. Механизмите на противовъзпалителното действие са свързани с факта, че

1. концентрацията на профилактиката на възпалението намалява

2. Намалява количеството вредни супероксидни йони, които причиняват увреждане на мембраната

3. намалява броят на тромбоксаните, които спазмират кръвоносните съдове и увеличават агрегацията на тробоцитите

4. намалява синтеза на възпалителни медиатори - левкотриени, фактори за активиране на тромбоцитите, кинини, серотонин, хистамин, брадикинин. Активността на хиалуронидазата намалява. Намалява образуването на АТФ във фокуса на възпалението. Наличието на фибринолитична активност при приготвянето на гурпа пирозолон, индометацин.

Силата на противовъзпалителното действие е различна за различните лекарства: бутадион - 5, мефенаминова киселина - 52, индометацин - 210, пироксикам, волтарен - 220 конвенционални единици противовъзпалителна активност.

Десенсибилизиращият ефект е следствие от имуносупресивното действие поради намаляване на броя на Т-лимфоцитите. Това свойство е от съществено значение при лечението на автоимунни заболявания.

Странични ефекти на ненаркотични аналгетици. Тъй като те действат чрез простагландини, има положителни и отрицателни ефекти:

1. Улцерогенен ефект - поради факта, че лекарствата намаляват количеството простагландини в лигавицата на стомашно-чревния тракт. Физиологичната роля на тези простагландини е да стимулират образуването на муцин (слуз), да намаляват секрецията на солна киселина, гастрин, секретин. С потискането на производството на простагландини намалява синтеза на защитни фактори на стомашно-чревния тракт и се увеличава синтеза на солна киселина, пепсиноген и др. незащитена лигавица с повишена секреция на солна киселина води до появата на явление (проява на улцерогенно действие). Волтарен и пироксикам имат най-малък ефект. Най-често улцерогенно действие се наблюдава в напреднала възраст, при продължителна терапия, в големи дози, с едновременно приложение на глюкокортикоиди. Освен това, когато се използват ненаркотични аналгетици, има изразен ефект върху съсирването на кръвта, което може да провокира кървене. Тромбоксаните спазмират кръвоносните съдове, увеличават агрегацията на тромбоцитите, простациклините действат в обратна посока. Ненаркотичните аналгетици намаляват количеството тромбоксани, като по този начин намаляват съсирването на кръвта. Този ефект е най-силно изразен при аспирина, поради което той дори се използва като антитромбоцитен агент при лечение на ангина пекторис, миокарден инфаркт и др. някои лекарства имат фибринолитична активност - индометацин, бутадион.

2. Освен това ненаркотичните аналгетици могат да провокират алергични реакции (кожен обрив, ангиоедем, пристъп на бронхоспазъм). Честата нужда от продължителна употреба на големи дози салицилати при пациенти с ревматизъм може да доведе до симптоми на отравяне („салицилова интоксикация“). В този случай се забелязват замаяност, шум в ушите, нарушения на слуха и зрението, треперене, халюцинации и др. тежкото отравяне със салицилат може да причини гърчове и кома. Също така, алергична реакция може да се прояви чрез синдром на Lyell (епидермална некролиза) - пълно отделяне на епидермиса по цялата повърхност на тялото - започва с образуването на мехурчета, при натискане те се разпространяват все по-напред, след това се сливат и епидермисът се отделя. Синдромът на Lyell е неблагоприятна диагноза, при ранно предписване на глюкокортикоиди резултатът обикновено е благоприятен, след това се използват специални легла, мехлеми и инфузионна терапия. Може да има левкотриенова астма. Тъй като ненаркотичните аналгетици блокират циклооксигеназния път на метаболизма на арахидоновата киселина, метаболизмът протича в по-голяма степен по левкотриеновия път. Левкотриените причиняват спазъм на гладката мускулатура на бронхите (левкотриен, аспиринова астма).

При лечението с производни на пиразолон може да се наблюдава инхибиране на хемопоезата (агранулоцитоза, тромбоцитопения). Много по-често се причинява от butadion. Следователно, при системното приложение на пиразолонови лекарства е необходимо внимателно проследяване на кръвта.

Ненаркотичните аналгетици също могат да причинят задържане на вода и течности - оток. Това се дължи на намаляване на образуването на простагландини, които медиират образуването на диуреза. Ако фурацилин и тиазидни диуретици се комбинират с ненаркотични аналгетици, тогава има намаляване на диуретичния ефект поради конкуренцията на тези лекарства за простагландини. Това е особено опасно при пациенти с интоксикация - тежки инфекциозни пациенти.

Антипиретичният ефект е най-силно изразен при лекарства от анилиновата група. Тази група се характеризира със странични ефекти - хемолитична анемия, понижаване на кръвното налягане.

За да избегнете странични ефекти, по-добре е да използвате физически методи за охлаждане - триене (алкохол, оцет, вода - навлажнете една супена лъжица водка, оцет и вода - с памучен тампон и избършете торса на детето - това няма да намали температурата, но значително намаляват усещането за топлина), прилагайки студ върху зони на тялото, богати на лимфни възли.

Аспиринът е киселина (ацетилсалицилова), има комбиниран препарат, съдържащ аспирин - месалазин (група салазопрепарати) - най-ефективното лекарство за лечение на улцерозен колит, болест на Crohn (автоимунни заболявания). Аспиринът има антикоагулантно фибринолитично действие, поради което се използва за профилактика на тромбоза (1/4 таблетка веднъж дневно) и лечение на тромбоза. Не увеличавайте дозата на аспирина, докато се натрупва, и ефектът не се увеличава. Аспиринът се екскретира през бъбреците. При възрастните хора тази функция е донякъде намалена, така че аспиринът се натрупва и периферните нерви се увреждат. Аспиринът не трябва да се пълни с алкали, тъй като е кисел и няма да има ефект.

Лекарства като аналгин (аналгин, индометацин, амидопирин).

Аналгинът е лекарство от алкална природа, ефектът му може да се усили, като се пие с алкали (мляко, сода). Индометацин много често има улцерогенен ефект, така че се консумира и със сода, алкална напитка.

Например Voltaren - дават силен аналгетичен ефект.

Димексинът (диметилсулфоксим) има способността да прониква през кожата. Днес той се използва като носител - универсален разтворител, който позволява лекарството да бъде доставено до фокуса, мястото на възпаление (докато самото то има противовъзпалителен ефект). Прилага се под формата на кожни апликации със сулфонамиди, витамини В1, В4, кокарбоксилаза.

Пироксикам е таблетен препарат, който причинява относително по-малко странични ефекти, дава добър аналгетичен, силен противовъзпалителен ефект (засяга възпалителните медиатори, намалявайки количеството кинини, серотонин и др.).

Ацетилсалициловата киселина, парацетамолът, натриевият метамизол и ибупрофенът водят сред всички аналгетици-антипиретици по отношение на броя на употребите сред руските граждани. Задачата на фармацевт или фармацевт е да обърне внимание на противопоказанията за употреба и страничните ефекти, някои от които могат да доведат до сериозни здравословни проблеми.

Парацетамол, ибупрофен, метамизол натрий (Analgin) и ацетилсалицилова киселина (аспирин) са включени във фармакологичната група на нестероидни противовъзпалителни лекарства. В продължение на много години те са най-търсените аналгетици-антипиретици на руския фармакологичен пазар.

От началото на 20-ти век ацетилсалициловата киселина има безусловно предимство през следващите 100 години и едва в края на 90-те години на миналия век лекарствата на основата на парацетамол стават все по-популярни.

Към началото на 2017 г. в Русия са регистрирани над 400 лекарства с парацетамол, над 200 лекарства на основата на ацетилсалицилова киселина и повече от сто и половина лекарства на базата на натриев метамизол и ибупрофен.

Прием на аналгетици-антипиретици: разлики в свойствата и потенциална опасност

Всички аналгетици-антипиретици, които ще бъдат разгледани в тази статия, се различават помежду си по облекчаване на болката.

По този начин противовъзпалителният ефект на ибупрофен и парацетамол значително надвишава този на ацетилсалициловата киселина и метамизола натрий, докато метамизол натрий и ибупрофен превъзхождат другите лекарства по отношение на техния аналгетичен ефект. Способността за намаляване на повишената телесна температура е приблизително еднаква за всичките четири лекарства.

Тези лекарства са лесно достъпни във всяка аптека без рецепта, създавайки фалшиво впечатление за тяхната безопасност. Те са в аптечката в почти всяко руско семейство, но малко хора мислят, че всеки от тях има впечатляващ списък от противопоказания и странични ефекти.

КЛИНИЧНА ФАРМАКОЛОГИЯ НА НАЙ-ЧЕСТО ИЗПОЛЗВАНИТЕ АНТИ-НАМАЛЯВАЩИ АГЕНТИ

При избора на лекарства за деца е особено важно да се съсредоточите върху лекарства с най-нисък риск от тежки странични ефекти. Това е особено вярно поради факта, че повечето деца с остри вирусни заболявания са вкъщи и родителите често предписват антипиретици сами преди пристигането на лекаря. В същото време има значителна разлика в това кои лекарства родителите трябва да използват преди пристигането на педиатъра и кои трябва да се предписват под наблюдението на лекар.

Понастоящем сред аналгетиците-антипиретиците е обичайно да се разграничават две групи:

• нестероидни противовъзпалителни лекарства (НСПВС - ацетилсалицилова киселина, ибупрофен и др.);
• парацетамол (фиг. 1).

В дози, препоръчани за дозиране без рецепта, НСПВС и парацетамол имат сходни антипиретични и аналгетични ефекти, въпреки факта, че парацетамолът няма клинично значим противовъзпалителен ефект. Ключовата разлика между парацетамола и НСПВС е безопасността, която е пряко свързана с техния механизъм на действие.

Фигура 1. Класификация на ненаркотични аналгетици-антипиретици, одобрени за продажба без рецепта в Руската федерация.

Смята се, че механизмът на действие на всички антипиретични лекарства е да блокира синтеза на простагландини по пътя на циклооксигеназата в хипоталамуса. В същото време противовъзпалителният ефект на НСПВС е свързан с блокиране на синтеза на простагландини не само в хипоталамуса, но и в други органи и системи. Едновременно с противовъзпалителния ефект на НСПВС, те блокират синтеза на защитни простагландини, което може да доведе до тежки усложнения: стомашно-чревно кървене, астма, остра бъбречна недостатъчност и др. Централна нервна система) и не потиска синтеза на защитни простагландини в други органи и системи, което определя неговия по-голям профил на безопасност в сравнение с НСПВС.

Основен въпрос за безопасността на антипиретичните аналгетици е високият риск от стомашно-чревно кървене поради употребата на НСПВС. Установено е, че повече от 50% от всички остри стомашно-чревни кръвоизливи са свързани с употребата на НСПВС, а 84% от тях са причинени от извънборсови НСПВС. Както знаете, смъртността при стомашно-чревно кървене достига 10%.

Аспириновата астма е друго страшно усложнение от употребата на НСПВС, особено на фона на постоянно нарастване на честотата на бронхиална астма при деца (от 10% на 15-20%).

Наред със стомашно-чревно кървене и бронхиална обструкция, НСПВС могат да причинят:

• тежки промени в хемопоезата на костния мозък до фатална агранулоцитоза (метамизол);
• остра бъбречна недостатъчност (индометацин, ибупрофен);
• тромбоцитопатия с хеморагичен синдром (ASA);
• анафилактичен шок (метамизол);
• Синдром на Рейе (ASK);
• хепатит (аспирин);
• и много други усложнения.

Парацетамолът действа също толкова ефективно, колкото НСПВС като ацетилсалицилова киселина и ибупрофен, но не причинява много от тежките нежелани реакции, общи за всички НСПВС.

Обобщение

Неопиоидните аналгетици (аналгетици-антипиретици) се използват широко в педиатричната практика. При избора на лекарства от тази група за предписване на деца е особено важно да се съсредоточите върху високоефективни лекарства с най-нисък риск от нежелани реакции. Днес тези изисквания са напълно изпълнени само от парацетамол и ибупрофен. Те са официално препоръчани от СЗО като антипиретици за употреба в педиатрията. Разглеждат се възможностите за използване на тези лекарства в практиката на общия педиатър (с изключение на детската ревматология). Докладът представя резултатите от проучване, което демонстрира високата антипиретична и аналгетична ефективност на Нурофен за деца (ибупрофен) при пациенти с остри инфекциозни и възпалителни заболявания на дихателните пътища и УНГ органи. Освен това беше отбелязана високата безопасност на приема на Нурофен. Подчертава се, че на фона на етиотропно и патогенетично лечение навременната и адекватна терапия с аналгетици-антипиретици носи облекчение на болното дете, подобрява здравето му и ускорява възстановяването.

Неопиоидните аналгетици (аналгетици-антипиретици) са сред най-широко използваните лекарства в педиатричната практика. Те се отличават с уникална комбинация от антипиретични, противовъзпалителни, аналгетични и антитромботични механизми на действие, което прави възможно използването на тези лекарства за облекчаване на симптомите на много заболявания.

В момента има няколко фармакологични групи не-опиоидни аналгетици, които се подразделят на нестероидни противовъзпалителни лекарства (НСПВС) и прости аналгетици (парацетамол). Парацетамол (ацетаминофен) не е включен в групата на НСПВС, тъй като практически няма противовъзпалителен ефект.

Механизми на действие на неопиоидни аналгетици и особености на тяхното използване при деца

Основният механизъм на действие на аналгетиците-антипиретици, който определя тяхната ефективност, е потискането на активността на циклооксигеназата (COX), ензим, който регулира превръщането на арахидоновата киселина (AA) в простагландини (PG), простациклин и тромбоксан. Установено е, че съществуват 2 COX изоензими.

COX-1 насочва процесите на метаболизма на АА към изпълнението на физиологични функции - образуването на PG, които имат цитопротективен ефект върху стомашната лигавица, регулират функцията на тромбоцитите, микроциркулационните процеси и др. COX-2 се образува само по време на възпалителни процеси под въздействието на цитокини. При възпаление метаболизмът на АА се активира значително, увеличава се синтеза на PG, левкотриените, увеличава се отделянето на биогенни амини, свободни радикали и NO, което определя развитието на ранния стадий на възпалителния процес. Блокадата с аналгетици-антипиретици на COX в централната нервна система води до антипиретични и аналгетични ефекти (централно действие), а намаляването на съдържанието на PG в зоната на възпаление води до противовъзпалителен ефект и, поради намаляване на прием на болка, до упойка (периферно действие).

Предполага се, че инхибирането на COX-2 е един от важните механизми на клиничната ефикасност на аналгетиците, а потискането на COX-1 определя тяхната токсичност (главно по отношение на стомашно-чревния тракт). В тази връзка, наред със стандартните (неселективни) НСПВС, които еднакво инхибират активността на двете COX изоформи, са създадени селективни COX-2 инхибитори. Тези лекарства обаче не бяха лишени от странични ефекти.

Аналгетичната, противовъзпалителна и антипиретична активност на неопиоидните аналгетици е доказана в многобройни контролирани проучвания, които отговарят на стандартите на доказана медицина (степен А). В световен мащаб НСПВС се консумират от над 300 милиона души годишно. Те се използват широко при фебрилни състояния, остра и хронична болка, ревматични заболявания и в много други случаи. Прави впечатление, че повечето пациенти използват лекарствени форми без рецепта на тези лекарства.

Въпреки високата ефективност на аналгетиците, антипиретиците, тяхното използване при деца не винаги е безопасно. Така през 70-те. от миналия век се появиха убедителни данни, че употребата на ацетилсалицилова киселина (аспирин) при вирусни инфекции при деца може да бъде придружена от синдром на Reye, характеризиращ се с токсична енцефалопатия и мастна дегенерация на вътрешните органи, главно на черния дроб и мозъка. Ограниченията, наложени в САЩ върху употребата на ацетилсалицилова киселина при деца, доведоха до значително намаляване на честотата на синдрома на Reye от 555 през 1980 г. до 36 през 1987 г. и 2 през 1997 г. Освен това ацетилсалициловата киселина увеличава риска от развитие на възпалителни промени в стомашно-чревния тракт, нарушава съсирването на кръвта, повишава съдовата чупливост и при новородени може да измести билирубина от връзката му с албумин и по този начин да допринесе за развитието на билирубинова енцефалопатия. Експертите на СЗО не препоръчват използването на ацетилсалицилова киселина като антипиретично средство при деца под 12-годишна възраст, което е отразено в Руския национален формуляр (2000). Със заповед на Фармакологичния комитет на Министерството на здравеопазването на Руската федерация от 25.03.99 г. се разрешава назначаването на ацетилсалицилова киселина за остри вирусни инфекции от 15-годишна възраст. В същото време, под наблюдението на лекар, ацетилсалициловата киселина при деца може да се използва за ревматични заболявания.

В същото време се натрупват данни за страничните ефекти на други аналгетици-антипиретици. Така че, амидопиринът, поради високата си токсичност, беше изключен от лекарствената номенклатура. Аналгинът (метамизол) може да инхибира хематопоезата, до развитието на фатална агранулоцитоза, което допринесе за рязко ограничаване на употребата му в много страни по света (International Agranulocytosis and Aplastic Anaemi Study Group, 1986). Въпреки това, в такива спешни ситуации като хипертермичен синдром, остра болка в следоперативния период и др., Които не се поддават на друга терапия, е допустимо парентерално използване на аналгин и съдържащи метамизол лекарства.

По този начин при избора на аналгетици-антипиретици за деца е особено важно да се съсредоточите върху високоефективни лекарства с най-нисък риск от нежелани реакции. Понастоящем само парацетамол и ибупрофен напълно отговарят на критериите за висока ефикасност и безопасност и са официално препоръчани от Световната здравна организация и националните програми за използване в педиатрията като антипиретици (WHO, 1993; Lesko SM et al., 1997; Практически препоръки за лекарите на педиатричните центрове на Руската асоциация, 2000 г. и др.). Парацетамол и ибупрофен могат да се предписват на деца от първите месеци от живота (от 3-месечна възраст). Препоръчителните единични дози парацетамол са 10-15 mg / kg, ибупрофен - 5-10 mg / kg. Повторната употреба на антипиретици е възможна не по-рано от 4-5 часа, но не повече от 4 пъти на ден.

Трябва да се отбележи, че механизмът на действие на тези лекарства е малко по-различен. Парацетамолът има антипиретичен, аналгетичен и много малък противовъзпалителен ефект, тъй като блокира COX главно в централната нервна система и няма периферен ефект. Отбелязани са качествени промени в метаболизма на парацетамол в зависимост от възрастта на детето, които се определят от зрелостта на системата цитохром Р450. Освен това може да се наблюдава забавяне на елиминирането на лекарството и неговите метаболити при нарушена чернодробна и бъбречна функция. Дневната доза от 60 mg / kg при деца е безопасна, но когато се увеличи, може да се наблюдава хепатотоксичният ефект на лекарството. Описан е случай на фулминантна чернодробна недостатъчност с хипогликемия и коагулопатия с хронично превишаване на дозата парацетамол (150 mg / kg) от родителите в продължение на няколко дни. Ако детето има дефицит на глюкозо-6-фосфат дехидрогеназа и глутатион редуктаза, назначаването на парацетамол може да причини хемолиза на еритроцитите, лекарствена хемолитична анемия.

Ибупрофен (Нурофен, Нурофен за деца, Ибуфен и др.) Има подчертан антипиретичен, аналгетичен и противовъзпалителен ефект. Повечето проучвания показват, че ибупрофенът е толкова ефективен при треска, колкото и парацетамолът. Други проучвания са установили, че антипиретичният ефект на ибупрофен в доза 7,5 mg / kg е по-висок от този на парацетамол в доза 10 mg / kg и ацетилсалицилова киселина в доза 10 mg / kg. Това се проявява с подчертано понижаване на температурата след 4 часа, което се наблюдава при по-голям брой деца. Същите данни са получени в двойно-сляпо проучване при паралелни групи деца от 5 месеца до 13 години с многократно приложение на ибупрофен в дози 7 и 10 mg / kg и парацетамол в доза 10 mg / kg.

Ибупрофен блокира СОХ както в централната нервна система, така и в огнището на възпаление, което определя наличието на не само антипиретичен, но и противовъзпалителен ефект в него. В резултат на това намалява фагоцитното производство на медиатори на остра фаза, включително интерлевкин-1 (IL-1; ендогенен пироген). Намаляването на концентрацията на IL-1 допринася за нормализиране на телесната температура. Ибупрофен има двоен аналгетичен ефект - периферен и централен. Аналгетичният ефект вече се проявява при доза от 5 mg / kg и е по-изразен от този на парацетамола. Това прави възможно ефективното използване на ибупрофен при леко до умерено възпалено гърло, остър отит на средното ухо, зъбобол, болки в зъбите при кърмачета, както и за спиране на реакциите след ваксинация.

Многобройни многоцентрови проучвания показват, че сред всички аналгетици-антипиретици, ибупрофенът и парацетамолът са най-безопасните лекарства, честотата на нежеланите събития при тяхната употреба е сравнима, възлизайки на приблизително 8-9%. Нежеланите реакции при прием на неопиоидни аналгетици се наблюдават главно от стомашно-чревния тракт (коремна болка, диспептичен синдром, НСПВС-гастропатия), по-рядко под формата на алергични реакции, склонност към кървене и много рядко се наблюдава бъбречна дисфункция.

Известно е, че аспиринът и НСПВС могат да провокират бронхоспазъм при лица с непоносимост към аспирин, тъй като инхибират синтеза на PGE 2, простациклин и тромбоксани и увеличават производството на левкотриени. Парацетамолът не влияе върху синтеза на тези медиатори на алергично възпаление, но при неговия прием е възможна и бронхоконстрикция, която е свързана с изчерпване на глутатионната система в дихателните пътища и намаляване на антиоксидантната защита. В голямо международно проучване беше показано, че при използване на ибупрофен и парацетамол при 1879 деца с бронхиална астма са хоспитализирани само 18 души (парацетамол - 9, ибупрофен - 9), което показва относителната безопасност на тези лекарства при деца с това заболяване . При бронхиолит при деца през първите 6 месеца от живота ибупрофенът и парацетамолът не са имали бронхоспастичен ефект. Непоносимостта към аспирин при деца е доста рядка; в тези случаи употребата на НСПВС е противопоказана.

По този начин ибупрофенът и парацетамолът са избраните лекарства при деца като антипиретици и аналгетици (при умерена болка), а ибупрофенът се използва широко за противовъзпалителни цели. По-долу представяме основните перспективи за употребата на тези лекарства в практиката на общия педиатър (с изключение на използването на НСПВС в детската ревматология).

Механизми на треска при деца и принципи на антипиретичната терапия

Повишаването на телесната температура е чест и един от важните симптоми на детските заболявания. Трескавите състояния при децата са най-честата причина за посещение на лекар, въпреки че често родителите се опитват да намалят температурата при децата сами, като използват антипиретични лекарства, продавани без рецепта. Въпросите за етиопатогенезата на хипертермията и съвременните подходи за терапия на фебрилни състояния все още са актуални проблеми в педиатрията.

Известно е, че способността да се поддържа телесна температура на постоянно ниво, независимо от температурните колебания във външната среда (хомеотермалността), позволява на организма да поддържа висока скорост на метаболизма и биологичната активност. Хомеотермичността при хората се дължи преди всичко на наличието на физиологични механизми на терморегулация, т.е.регулиране на производството на топлина и преноса на топлина. Контролът върху балансирането на процесите на производство на топлина и пренос на топлина се осъществява от центъра за терморегулация, разположен в преоптичната област на предната част на хипоталамуса. Информацията за температурния баланс на тялото попада в центъра на терморегулацията, първо, чрез неговите неврони, които реагират на промени в кръвната температура, и второ, от периферните терморецептори. В допълнение, жлезите с вътрешна секреция, главно щитовидната и надбъбречните жлези, участват в хипоталамусната регулация на телесната температура. Благодарение на координираните промени в производството на топлина и преноса на топлина се поддържа постоянството на термичната хомеостаза в тялото.

В отговор на ефектите от различни патогенни стимули се извършва преструктуриране на температурната хомеостаза, насочено към повишаване на телесната температура с цел повишаване на естествената реактивност на организма. Това повишаване на температурата се нарича треска. Биологичното значение на треската е да повиши имунологичната защита. Повишаването на телесната температура води до увеличаване на фагоцитозата, увеличаване на синтеза на интерферони, активиране и диференциране на лимфоцитите и стимулиране на антитегенезата. Повишената температура предотвратява размножаването на вируси, коки и други микроорганизми.

Треската е коренно различна от повишаването на телесната температура по време на прегряване, което се случва при значително повишаване на околната температура, активна мускулна работа и т.н. В случай на прегряване, центърът за терморегулация е настроен да нормализира температурата, докато в случай на треска, този център целенасочено възстановява „зададената точка“ на по-високо ниво.

Тъй като треската е неспецифична защитна и адаптивна реакция на тялото, причините, които я причиняват, са много разнообразни. Най-често треската се появява при инфекциозни заболявания, сред които доминират острите респираторни заболявания на горните и долните дихателни пътища. Треска с инфекциозен произход се развива в отговор на ефектите от вируси, бактерии и продуктите от тяхното разпадане. Повишаването на телесната температура от неинфекциозен характер може да има различен генезис: централен (кръвоизлив, тумор, травма, мозъчен оток), психогенен (невроза, психични разстройства, емоционален стрес), рефлекс (синдром на болката при уролитиаза), ендокринен ( хипертиреоидизъм, феохромацитом), резорбтивна (контузия, некроза, асептично възпаление, хемолиза) и се появява в отговор на приложението на определени лекарства (ефедрин, производни на ксантин, антибиотици и др.).

Всеки от вариантите на треска има както общи механизми на развитие, така и специфични характеристики. Установено е, че неразделна част от патогенезата на треската е реакцията на фагоцитите от периферната кръв и / или тъканните макрофаги към инфекциозна инвазия или неинфекциозен възпалителен процес. Първичните пирогени, както инфекциозни, така и неинфекциозни, само инициират развитието на треска, като стимулират клетките на тялото да синтезират вторични пирогенни медиатори. Предимно фагоцитните едноядрени клетки стават източник на вторични пирогени. Вторичните пирогени са хетерогенна група провъзпалителни цитокини: IL-1, IL-6, фактор на туморна некроза α и др. Въпреки това, IL-1 играе водеща начална роля в патогенезата на треската.

IL-1 е основният медиатор на междуклетъчното взаимодействие в острата фаза на възпалението. Биологичните му ефекти са изключително разнообразни. Под въздействието на IL-1 се активира активирането и пролиферацията на Т-лимфоцитите, увеличава се производството на IL-2 и се увеличава експресията на клетъчните рецептори. IL-1 насърчава пролиферацията на В клетки и синтеза на имуноглобулини, стимулира синтеза на протеини в острата фаза на възпаление (С-реактивен протеин, комплемент и др.), PG и предшественици на хематопоезата в костния мозък. IL-1 има директен токсичен ефект върху клетките, заразени с вируса.

IL-1 е и основният медиатор в механизма на развитие на треска, поради което в литературата често се споменава като ендогенен или левкоцитен пироген. При нормални условия IL-1 не прониква през кръвно-мозъчната бариера. Въпреки това, в присъствието на възпаление (инфекциозно или неинфекциозно), IL-1 достига преоптичната област на предната част на хипоталамуса и взаимодейства с рецепторите на невроните на терморегулаторния център. В този случай се активира COX, което води до увеличаване на синтеза на PGE 1 и увеличаване на вътреклетъчното ниво на сАМР. Повишаването на концентрацията на сАМР насърчава вътреклетъчното натрупване на калциеви йони, промяна в съотношението Na / Ca и пренареждане на активността на центровете за производство на топлина и пренос на топлина. Повишаване на телесната температура се постига чрез промени в активността на метаболитните процеси, съдовия тонус, периферния кръвен поток, изпотяване, синтез на панкреатични и надбъбречни хормони, контрактилна термогенеза (мускулен тремор) и други механизми.

Особено трябва да се отбележи, че при едно и също ниво на хипертермия, треската при децата може да протича по различни начини. Така че, ако преносът на топлина съответства на производството на топлина, това показва адекватен ход на треска и клинично се проявява като относително нормално здраве на детето, розов или умерено хиперемиран цвят на кожата, влажен и топъл на допир („розова треска“). Този тип треска често не изисква антипиретични лекарства.

В случай, че при повишено производство на топлина топлообменът е неадекватен поради нарушена периферна циркулация, ходът на треската е прогностично неблагоприятен. Клинично се наблюдава изразен студ, бледност на кожата, акроцианоза, студени крака и длани („бледа треска“). Децата с тази треска обикновено се нуждаят от антипиретични лекарства в комбинация с вазодилататори и антихистамини (или антипсихотици).

Един от клиничните варианти на неблагоприятния ход на треската е хипертермично състояние при малки деца, в повечето случаи поради инфекциозно възпаление, придружено от токсикоза. В същото време се наблюдава постоянно (6 или повече часа) и значително (над 40,0 ° C) повишаване на телесната температура, придружено от нарушена микроциркулация, метаболитни нарушения и прогресивно нарастваща дисфункция на жизненоважни органи и системи. Развитието на треска на фона на остри микроциркулаторни метаболитни нарушения в основата на токсикозата води до декомпенсация на терморегулацията с рязко увеличаване на производството на топлина и неадекватно намален топлообмен. Всичко това е свързано с висок риск от метаболитни нарушения и мозъчен оток и изисква спешно използване на сложна спешна терапия.

В съответствие с препоръките на СЗО "Лечение на треска при остри респираторни инфекции при деца" (СЗО, 1993) и вътрешните препоръки, антипиретични лекарства трябва да се предписват, когато температурата на детето надвишава 39,0 ° C, когато се измерва ректално. Изключение правят децата с риск от развитие на фебрилни гърчове или тежки белодробни или сърдечно-съдови заболявания и деца през първите 3 месеца от живота. В националната научна и практическа програма „Остри респираторни заболявания при деца: лечение и профилактика“ (2002) се препоръчва да се предписват антипиретици в следните случаи:

- по-рано здрави деца - при телесна температура над 39,0 ° C и / или с мускулни болки и главоболия;

- деца с анамнеза за фебрилни гърчове - при телесна температура над 38,0-38,5 ° C;

- деца с тежки сърдечни и белодробни заболявания - при телесна температура над 38,5 ° C;

- деца от първите 3 месеца от живота - при телесна температура над 38,0 ° C.

Както беше посочено по-горе, само парацетамол и ибупрофен се препоръчват от Световната здравна организация и националните програми като антипиретици при деца.

Антипиретична терапия при деца с алергични реакции и заболявания

Сега алергичните заболявания при децата са широко разпространени, тяхната честота непрекъснато се увеличава. Алергията, като преморбиден фон, при тази група пациенти често определя характеристиките на протичането на състояния, протичащи с повишена температура и в допълнение, увеличава риска от реакции на свръхчувствителност към използваните лекарства.

Курсът на треска при деца с алергични заболявания има свои собствени характеристики. Първо, тези пациенти имат тенденция към изразен и продължителен ход на треска, което се дължи на високото ниво на IL-1 при пациенти с атопия и следователно на затворен патологичен кръг на неговия синтез, особено в острия период на алергична реакция. Второ, децата, склонни към атопия, са по-склонни да развият медикаментозна треска (наречена алергична треска). Трето, трябва да се има предвид, че на фона на обостряне на алергиите може да се отбележи повишаване на температурата с неинфекциозен характер. Назначаването на антипиретични лекарства (аналгетици, антипиретици) на деца с алергични заболявания и реакции изисква строг медицински контрол. Препоръчително е да се включи в комплексното лечение на фебрилни състояния при деца с алергични заболявания, заедно с антипиретици и антихистамини.

Някои аспекти на терапията с остра болка в педиатричната практика

Проблемът за лечение на остра болка с умерена интензивност често се среща от общия педиатър. Болката при децата често придружава някои инфекциозни и възпалителни заболявания (остър отит на средното ухо, възпалено гърло, фарингит, остри респираторни инфекции), се появява заедно с треска в ранния период след ваксинацията. Болката притеснява бебета с никнене на зъби и по-големи деца след вадене на зъби. Болковият синдром, дори с ниска интензивност, не само влошава благосъстоянието и настроението на детето, но и забавя репаративните процеси и в резултат на това възстановяването. Необходимо е да се подчертае несъмнено основната роля на етиотропните и патогенетичните подходи при лечението на заболявания, придружени от болка. Резултатът от терапията обаче ще бъде по-успешен, ако заедно с патогенетичните методи за лечение на заболяването се използва и адекватно облекчаване на болката.

Механизмът на образуване на болка е доста сложен, но най-важната роля в него играят вещества от простагландиновата и кининовата поредица, които са преки неврохимични медиатори на болката. Възпалителният оток има тенденция да изостря болката. Намаляването на производството на медиатори на болката и / или намаляването на чувствителността на рецептора (например поради блокада на рецепторите за болка) определя аналгетичните ефекти на терапията.

В практиката на общия педиатър основните лекарства за облекчаване на остра болка с умерена интензивност са неопиоидни аналгетици. Блокадата на COX в централната нервна система с тяхна помощ води до аналгетичен ефект на централния генезис, а намаляването на съдържанието на PG в зоната на възпаление води до противовъзпалителен ефект и аналгетичен периферен ефект поради намаляване на прием на болка.

Клиничните проучвания показват, че ибупофенът и в по-малка степен парацетамолът са избраните лекарства за лечение на остра болка с умерена интензивност при деца. Навременната и адекватна придружаваща терапия за облекчаване на болката носи облекчение на болното дете, подобрява благосъстоянието му и насърчава по-бързото възстановяване.

Профилактика и лечение на реакции след ваксинация при деца

Реакциите след ваксинация са очакваните условия, посочени в ръководствата за ваксина. Те са доста често срещани и не бива да се бъркат с усложненията на ваксинацията, чието развитие често е непредсказуемо и отразява реакцията на отделното дете или нарушение на техниката на ваксиниране. Добре известна реакция след ваксинация при деца е хипертермия след имунизация. Освен това на мястото на инжектиране на ваксината могат да се появят умерена болка, хиперемия, подуване, което също понякога е придружено от треска, неразположение и главоболие. Хипертермията и локалните реакции след имунизация се считат за индикация за ибупрофен. Тъй като реакциите след ваксинация са предвидими, подходящо е да се препоръча профилактична употреба на ибупрофен или парацетамол при дете в продължение на 1-2 дни след ваксинацията по време на ваксинацията с DPT.

Опит от употребата на Нурофен при деца

За да проучим клиничната ефикасност на ибупрофен при деца с инфекциозни и възпалителни заболявания, придружени от повишена температура и / или болка, проведохме открито неконтролирано проучване, в което Nurofen за деца (Boots Healthcare International, UK) е използван при 67 деца с ARVI и при 10 деца с ангина на възраст между 3 месеца и 15 години. При 20 пациенти ARVI протича на фона на лека и умерена бронхиална астма без индикации за непоносимост към аспирин, при 17 - с бронхо-обструктивен синдром, при 12 - с прояви на остър среден отит, при 14 - придружени от силно главоболие и / или мускулни болки. При 53 деца заболяването е придружено от висока температура, изискваща антипиретична терапия; Нурофен е предписван на 24 пациенти със субфебрилна температура само за обезболяващи цели. Суспензия Nurofen за деца се използва в стандартна единична доза от 5 до 10 mg / kg 3-4 пъти на ден, което обикновено е от 2,5 до 5 ml суспензия на доза (използвани са мерителни лъжички). Продължителността на приема на Нурофен е от 1 до 3 дни.

Изследването на клиничното състояние на пациентите включва оценка на антипиретичните и аналгетични ефекти на Нурофен, регистриране на нежелани събития.

При 48 деца е получен добър антипиретичен ефект след приемане на първата доза от лекарството. На повечето деца е предписван Нурофен за не повече от 2 дни. При 4 пациенти антипиретичният ефект е минимален и краткотраен. На двама от тях е предписан диклофенак, на двама други е дадена парентерална литична смес.

Намаляване на интензивността на болката след първоначалната доза Nurofen е отбелязано след 30-60 минути, максималният ефект е наблюдаван след 1,5-2 часа. Продължителността на аналгетичния ефект варира от 4 до 8 часа (средно за групата 4,9 ± 2,6 часа).

Адекватният аналгетичен ефект на Нурофен е отбелязан при по-голямата част от пациентите. След първото приложение на лекарството при повече от половината от децата е постигнат отличен или добър аналгетичен ефект, задоволителен - при 28%, а само 16,6% от пациентите нямат аналгетичен ефект. Ден след началото на терапията добър и отличен аналгетичен ефект е отбелязан от 75% от пациентите, в 25% от случаите е регистрирано задоволително облекчаване на синдрома на болката. На 3-ия ден от наблюдението децата практически не се оплакват от болка.

Трябва да се отбележи, че Нурофен за деца има добър вкус и се понася добре от деца на различна възраст. Няма странични ефекти от страна на храносмилателната система, развитие на алергични реакции, засилване или провокиране на бронхоспазъм. Нито един от пациентите не е спрял приема на Нурофен поради нежелани събития.

Заключение

Днес ибупрофенът и парацетамолът са сред най-популярните лекарства в педиатричната практика. Те са първият избор за деца с висока температура и умерена болка, а ибупрофенът се използва широко като противовъзпалително средство. Въпреки това, когато се предписва някакъв аналгетик-антипиретик, е важно внимателно да се определи необходимата доза и да се вземат предвид всички възможни рискови фактори. Комбинираните препарати, съдържащи повече от един антипиретик, трябва да се избягват. Курсовата употреба на антипиретици е неприемлива, без да се посочват причините за треската.

Нашето проучване показа, че лекарството Нурофен, съдържащо ибупрофен за деца, има подчертан и бърз антипиретичен и аналгетичен ефект при пациенти с остри инфекциозни и възпалителни заболявания на дихателните пътища и УНГ органи. Употребата на лекарството беше ефективна и безопасна. Нашият опит показва, че наред с етиотропната и патогенетичната терапия на заболяването е препоръчително да се провежда рационална съпътстваща терапия с използване на аналгетици-антипиретици. С навременното и адекватно предписание, такава терапия носи облекчение на болното дете, подобрява неговото благосъстояние и насърчава по-бързото възстановяване.

Библиография

1. Vein A.V., Avrutskiy M.Ya. Болка и облекчаване на болката. - М.: Медицина, 1997. - С. 280.

2. Рационално използване на антипиретици при деца: Ръководство за лекари / Ветров В.П., Длин В.В. и др. - М., 2002. - С. 23.

3. Гепе Н.А., Зайцева О.В. Идеи за механизмите на треска при деца и принципите на антипиретичната терапия // Руски медицински вестник. - 2003. - Т. 11, No 1 (173). - С. 31-37.

4. Държавен регистър на лекарствата. - М.: MZ RF, 2000.

5. Коровина Н.А., Заплатнитков А.Л. и други треска при деца. Рационален избор на антипиретични лекарства: Ръководство за лекари. - М., 2000. - С. 67.

6. Лебедева Р.Н., Никода В.В. Фармакотерапия при остра болка. - М.: AIR-ART, 1998. - С. 184.

7. Лурин М.И. Треска при деца: Per. от английски - М.: Медицина, 1985. - С. 255.

8. Остри респираторни заболявания при деца: лечение и профилактика. Научна и практическа програма. - М., 2002.

9. Рационална фармакотерапия на ревматични заболявания: Наръчник / Изд. В.А. Насонова, Е.Л. Насонов. - М., 2003. - С. 506.

10. Таточенко В.К. Всекидневен педиатър: Ръководство за лекарствена терапия. - М., 2002. - С. 252.

11. Федерални насоки за лекарите относно употребата на лекарства (формуларна система). - Казан: GEOTAR Medicine, 2000. - Бр. 1. - С. 975.

12. Aksoylar S. et al. Оценка на гъбести и антипиретични лекарства за намаляване на телесната температура при фебрилни деца // Acta Paediatr. Японец - 1997. - No 39. - С. 215-217.

13. Autret E. et al. Оценка на ибупрофен спрямо аспирин и парацетамол за ефикасност и комфорт при деца с треска // Eur. J. Clin. - 1997. - No 51. - С. 367-371.

14. Bertin L. G., Pons et al. Рандомизирано, двойно-сляпо, многоцентрово, контролирано проучване на ибупрофен срещу ацетаминофен (парацетамол) и плацебо за лечение на симптоми на тонзилит и фарингит при деца // J. Pediatr. - 1991. - No 119 (5). - Р. 811-814.

15. Босек В., Мигнер Р. Годишна книга на болката. - 1995. - С. 144-147.

16. Чайковски Д. и сътр. Оценка на антипиретичната ефективност на еднократна доза суспензия на ибупрофен в сравнение с ацетаминофен еликсир при фебрилни деца // Pediatr. Рез. - 1994. - 35 (част 2) - стр. 829.

17. Хенретиг Ф.М. Клинична безопасност на извънборсовите аналгетици. Специален доклад. - 1996. - Р. 68-74.

18. Kelley M. T., Walson P. D., Edge H. et al. Фармакокинетика и фармакодинамика на изомери на ибупрофен и ацетаминофен при фебрилни деца // Clin. Pharmacol. Тер. - 1992. - No 52. - С. 181-9.

19. Леско С.М., Мичъл А.А. Оценка на безопасността на педиатричния ибупрофен: рандомизирано клинично изпитване на базата на практикуващ лекар // JAMA. - 1995. - No 273. - Р. 929-33.

20. Леско С.М., Мичъл А.А. Бъбречна функция след краткосрочна употреба на ибупрофен при кърмачета и деца // Педиатрия. - 1997. - No 100. - С. 954-7.

21. MacPherson R.D. Нови насоки в управлението на болката // Drags of Today. - 2002. - No 3 (2). - Р. 135-45.

22. McQuay H. J., Moore R. A. Базиран на доказателства ресурс за облекчаване на болката. - Oxford University Press, 1998. - стр. 264.

23. Sidler J. et al. Двойно сляпо сравнение на ибупрофен и парацетамол при ювенилна пирексия // Br. J. Clin. Практика. 1990. 44 (Suppl. 70). - Р. 22-5.

24. Управление на треска при малки деца с остри респираторни инфекции в развиващите се страни // WHO / ARI / 93.90, Женева, 1993.

25. Van der Walt J.H., Roberton D.M. Анестезия и наскоро ваксинирани деца // Paediatr. Анаест. - 1996. - No 6 (2). - Р. 135-41.

26. С влизане за контрол на заболяванията: National Reye syndromerom Surveillance, САЩ // N. Engl. J. Med. - 1999. - No 340. - С. 1377.

8. М-антихолинергични лекарства.

9. Ганглиозни блокиращи агенти.

11. Адреномиметици.

14. Средства за обща анестезия. Определение. Детерминанти на дълбочината, скоростта на развитие и възстановяване от анестезия. Изисквания за идеално лекарство.

15. Средства за инхалационна анестезия.

16. Средства за неинхалационна анестезия.

17. Етилов алкохол. Остро и хронично отравяне. Лечение.

18. Седативно-хипнотични лекарства. Остри отравяния и мерки за облекчение.

19. Общи идеи за проблема с болката и облекчаването на болката. Лекарства, използвани при синдроми на невропатична болка.

20. Наркотични аналгетици. Остро и хронично отравяне. Принципи и средства за лечение.

21. Ненаркотични аналгетици и антипиретици.

22. Антиепилептични лекарства.

23. Средства, ефективни при епилептичен статус и други конвулсивни синдроми.

24. Антипаркинсонови средства и средства за лечение на спастичност.

32. Средства за профилактика и облекчаване на бронхоспазъм.

33. Отхрачващи и муколитици.

34. Антитусиви.

35. Лекарства, използвани при белодробен оток.

36. Лекарства, използвани при сърдечна недостатъчност (общи характеристики) Негликозидни кардиотонични лекарства.

37. Сърдечни гликозиди. Интоксикация със сърдечни гликозиди. Помощни мерки.

38. Антиаритмични лекарства.

39. Антиангинални лекарства.

40. Основни принципи на медикаментозната терапия при миокарден инфаркт.

41. Антихипертензивни симпатоплегични и вазорелаксанти.

I. Средства, засягащи апетита

II. Лекарства за намаляване на стомашната секреция

I. Производни на сулфонилурейни производни

70. Антимикробни агенти. Основни характеристики. Основни термини и понятия в областта на химиотерапията на инфекциите.

71. Антисептици и дезинфектанти. Основни характеристики. Тяхната разлика от химиотерапевтичните средства.

72. Антисептици - метални съединения, халогенирани вещества. Окислители. Багрила.

73. Антисептици от алифатни, ароматни и нитрофуранови серии. Почистващи препарати. Киселини и основи. Полигуанидини.

74. Основни принципи на химиотерапията. Принципи за класифициране на антибиотиците.

75. Пеницилини.

76. Цефалоспорини.

77. Карбапенеми и монобактами

78. Макролиди и азалиди.

79. Тетрациклини и амфениколи.

80. Аминогликозиди.

81. Антибиотици от групата на линкозамидите. Фузидова киселина. Оксазолидинони.

82. Антибиотици, гликопептиди и полипептиди.

83. Странични ефекти на антибиотиците.

84. Комбинирана антибиотична терапия. Рационални комбинации.

85. Сулфаниламидни препарати.

86. Производни на нитрофуран, оксихинолин, хинолон, флуорохинолон, нитроимидазол.

87. Противотуберкулозни лекарства.

88. Антиспирохетални и антивирусни средства.

89. Антималарийни и антиамебични лекарства.

90. Лекарства, използвани при лямблиоза, трихомониаза, токсоплазмоза, лайшманиоза, пневмоцистоза.

91. Антимикотични лекарства.

I. Средства, използвани при лечението на заболявания, причинени от патогенни гъбички

II. Лекарства, използвани за лечение на заболявания, причинени от опортюнистични гъбички (например при кандидоза)

92. Антихелминтни лекарства.

93. Антибластомни лекарства.

94. Средства, използвани за краста и въшки.

21. Ненаркотични аналгетици и антипиретици.

Механизмът на аналгетичното действие на ненаркотичните аналгетици.

Инхибиране на циклооксигеназата → инхибиране на синтеза на простагландини PG E 2, PG F 2α, PGI 2 → простагландини, които причиняват хипералгезия (повишена чувствителност на ноцицепторите към химични и механични стимули) не се синтезират → предотвратяване на хипералгезия, увеличаване на прага на чувствителност на неврони към болкови стимули.

Механизмът на антипиретичното действие на ненаркотичните аналгетици.

Инхибиране на COX-2 циклооксигеназа → инхибиране на синтеза на медиатори на треска (главно PG E 1) → намаляване на пирогенния ефект на медиатори на треска в центъра на терморегулацията на хипоталамуса → антипиретичен ефект

Показания за употребата на ненаркотични аналгетици.

главоболие и зъбобол, следоперативна болка

ревматични заболявания, артралгия, миалгия

неревматични заболявания на опорно-двигателния апарат, травма

неврологични заболявания (невралгия, ишиас)

дисменорея (алгоменорея)

NB! Ненаркотичните аналгетици не са ефективни при висцерална болка (миокарден инфаркт, бъбречна колика, остър корем и др.) И не елиминират емоционалния компонент на болката (страх, безпокойство, възбуда), за разлика от наркотичните аналгетици.

Противопоказания за употребата на ненаркотични аналгетици.

ерозивни и язвени лезии на стомашно-чревния тракт, особено в острия стадий

тежко увреждане на чернодробната и бъбречната функция

цитопения

индивидуална непоносимост

бременност

Странични ефекти на ненаркотични аналгетици.

диспептични разстройства (коремна болка, гадене, повръщане)

ерозия и язви на стомаха и дванадесетопръстника, кървене и перфорация (в резултат на системно инхибиране на COX-1)

отрицателен ефект върху бъбречната функция (директно действие, вазоконстрикция и намален бъбречен кръвоток → бъбречна исхемия, бъбречна дисфункция, хипернатриемия, хиперкалиемия, повишено кръвно налягане, интерстициален нефрит)

хематотоксичност (апластична анемия, агранулоцитоза)

хепатотоксичност (промяна в активността на трансаминазите, жълтеница, понякога лекарствен хепатит)

реакция на свръхчувствителност (оток на Квинке, анафилактичен шок, бронхоспазъм)

невротоксичност (главоболие, замаяност, нарушени рефлекторни реакции)

Синдром на Рейе: енцефалопатия, мозъчен оток, увреждане на черния дроб ( при деца с вирусни инфекции, когато им се предписва аспирин)

Сравнителни характеристики на наркотични и ненаркотични аналгетици.

Имоти	Наркотични аналгетици	Ненаркотични аналгетици
Обезболяващо действие		Умерен
Преференциална локализация на аналгетичното действие	Централна нервна система	Периферна нервна система (с изключение на анилинови производни)
Хипнотично действие
Антипиретично действие	Незначителен	Изразено
Респираторна депресия
Противовъзпалително действие		+ (с изключение на анилиновите производни)
Пристрастяване
Наркомания

Ацетилсалицилова киселина, ибупрофен, парацетамол, нефопам, кетеролак, трамадол.

КИСЕЛИНА Ацетилсалицилова (Acidum acetylsalicylicum).

Оцетна киселина салицилов естер.

Синоними: Аспирин, Aspro, Acesal, Aceticyl, Acetol, Acetophen, Acetosal, Acetylin, Acetylsal, Acetysal, Acylpyrin, Aspirin, Aspisol, Asposition, Aspro, Astrin, Ataspin, Bayaspirin, Beaspirpinros Eprina, Benaspinasprina Epsin , Endospirin, Eutosal, Genasprine, Helicon, Isopirin, Istopirin, Monasalyl, Novosprin, Panspiril, Polopiryna, Prodol, Rodopyrin, Ruspirin, Salacetin, Saletin, Tempein и Z.

Ацетилсалициловата киселина има противовъзпалително, антипиретично и аналгетично действие и се използва широко при треска, главоболие, невралгия и др. И като антиревматично средство.

Противовъзпалителният ефект на ацетилсалициловата киселина (и други салицилати) се обяснява с нейното влияние върху процесите, протичащи във фокуса на възпалението; намаляване на пропускливостта на капилярите, намаляване на активността на хиалуронидазата, ограничаване на енергийното снабдяване на възпалителния процес чрез инхибиране образуването на АТФ и др. В механизма на противовъзпалителното действие е важно инхибирането на биосинтеза на простагландини.

Антипиретичният ефект е свързан и с ефекта върху хипоталамусните центрове на терморегулацията.

Аналгетичният ефект се дължи на ефекта върху центровете на чувствителност към болка, както и на способността на салицилатите да намаляват алгогенния ефект на брадикинин.

Ацетилсалициловата киселина се използва широко като противовъзпалително, антипиретично и аналгетично средство. Използва се самостоятелно и в комбинация с други лекарства. Съществуват редица готови фармацевтични продукти, съдържащи ацетилсалицилова киселина (таблетки<<Цитрамон>>, <<Кофицил>>, <<Асфен>>, <<Аскофен>> и т.н.).

Напоследък са получени инжекционни препарати, чийто основен активен принцип е ацетилсалициловата киселина (вж. Ацелизин, Аспизол).

Под формата на таблетки ацетилсалициловата киселина се предписва през устата след хранене.

Ацетилсалициловата киселина е ефективно, лесно достъпно средство, което се използва широко в амбулаторната практика. Трябва да се има предвид, че употребата на лекарството трябва да се извършва при спазване на предпазни мерки поради възможността за редица странични ефекти.

При използване на лекарството може да се развие обилно изпотяване, да се появят шум в ушите и загуба на слуха, ангиоедем, кожни и други алергични реакции.

Важно е да се има предвид, че при продължително (без лекарско наблюдение) използване на ацетилсалицилова киселина могат да се наблюдават странични ефекти като диспептични разстройства и стомашно кървене; може да бъде засегната лигавицата не само на стомаха, но и на дванадесетопръстника.

Така нареченият улцерогенен ефект е характерен в една или друга степен за различни противовъзпалителни лекарства: кортикостероиди, бутадион, индометацин и др. Директен дразнещ ефект върху стомашната лигавица, особено ако лекарството се приема под формата на ненатрошени таблетки. Това се отнася и за натриевия салицилат.

За да се намали улцерогенният ефект и стомашното кървене, ацетилсалициловата киселина (и натриевият салицилат) трябва да се приемат само след хранене, препоръчва се таблетките да бъдат добре смачкани и измити с много течност (за предпочитане мляко). Съществуват обаче индикации, че стомашно кървене може да се наблюдава и при прием на ацетилсалицилова киселина след хранене. Натриевият бикарбонат насърчава по-бързото освобождаване на салицилати от тялото, но за да се намали дразнещият ефект върху стомаха, те прибягват до прием на минерални алкални води или разтвор на натриев бикарбонат след ацетилсалицилова киселина.

В чужбина таблетките ацетилсалицилова киселина често се произвеждат от фино-кристален прах с алкализиращи (буферни) добавки.

Пептична язва и язва на дванадесетопръстника и стомашно-чревно кървене са противопоказания за употребата на ацетилсалицилова киселина и натриев салицилат. Употребата на ацетилсалицилова киселина също е противопоказана в случай на анамнеза за язвена болест, с портална хипертония, венозна конгестия (поради намаляване на съпротивлението на стомашната лигавица) и в нарушение на кръвосъсирването.

При продължителна употреба на салицилати трябва да се има предвид възможността за анемия и да се извършват систематични кръвни изследвания и да се проверява наличието на кръв в изпражненията.

Поради възможността от алергични реакции трябва да се внимава при предписване на ацетилсалицилова киселина (и други салицилати) на лица със свръхчувствителност към пеницилини и други.<<аллергогенным>> лекарства.

С повишена чувствителност към ацетилсалицилова киселина може да се развие аспиринова астма, за чиято профилактика и лечение са разработени методи на десенсибилизираща терапия с използване на нарастващи дози аспирин.

Във връзка с наличните експериментални данни за тератогенния ефект на ацетилсалициловата киселина се препоръчва да не се предписва и препарати, съдържащи я на жени през първите 3 месеца от бременността.

Напоследък има съобщения за възможната опасност от използване на ацетилсалицилова киселина при деца за понижаване на телесната температура при грип, остри респираторни и други фебрилни заболявания във връзка с наблюдаваните случаи на развитие на синдром на Рей (хепатогенна енцефалопатия). Препоръчва се ацетилсалициловата киселина да се замени с парацетамол.

Съществена характеристика на ацетилсалициловата киселина, която напоследък придоби голямо значение, е способността на лекарството да има антиагрегативен ефект, да инхибира спонтанната и индуцирана агрегация на тромбоцитите.

Веществата, които имат антиагрегативен ефект, са широко разпространени в медицината за корекция на хемореологични разстройства и предотвратяване на тромботични усложнения при пациенти с инфаркт на миокарда, мозъчно-съдов инцидент и други сърдечно-съдови заболявания. В тази връзка понастоящем е целесъобразно тези вещества да бъдат обособени в отделна група антиагрегативни агенти. Тези свойства на ацетилсалициловата киселина са обсъдени в съответния раздел (вж. Антиагрегационни лекарства).

Поради ефекта върху агрегацията на тромбоцитите, както и някои антикоагуланти, периодично трябва да се правят кръвни тестове по време на лечението с ацетилсалицилова киселина. При нарушения на съсирването на кръвта, особено при хемофилия, може да се развие кървене. За ранно откриване на улцерогенно действие е необходимо периодично да се изследват изпражненията за наличие на кръв.

Трябва да се има предвид, че под въздействието на ацетилсалицилова киселина ефектът на антикоагулантите (кумаринови производни, хепарин и др.), Понижаващи захарта лекарства (производни на сулфонилурейната киселина) се увеличава, рискът от стомашно кървене се увеличава с едновременната употреба на кортикостероиди и нестероидни противовъзпалителни лекарства, страничните ефекти на метотрексат се увеличават. Ефектът на фуроземид, урикозурични агенти, спиронолактон е донякъде отслабен.

IBUPROFEN (ибупрофен). d, 1-2- (4-изобутилфенил) - пропионова киселина.

Синоними: Brufen, Algofen, Anflagen, Artofen, Artril, Brufanic, Brufen, Bufigen, Burana, Dolgit, Ebufac, Iborufen, Ibumetin, Inflam, Lamidon, Mortifen, Motrin, Napacetin, Nobfen, Nuprin, Nurenofen, Pacetin Reumafen, Ruprin Reupfen , Седнафен и др.

Лекарството е едно от съвременните нестероидни противовъзпалителни лекарства. Има противовъзпалително, аналгетично и умерено антипиретично действие.

В механизма на действие на ибупрофен съществена роля играе неговият инхибиторен ефект върху биосинтеза на простагландини.

Има данни за стимулиращия ефект на ибупрофен върху образуването на ендогенен интерферон (вж. Интерферони) и способността му да има имуномодулиращ ефект и да подобрява индекса на неспецифична резистентност на организма.

Ибупрофенът има по-силно изразен ефект при ревматоиден артрит в началните етапи на възпалителния процес без резки промени в ставите. По отношение на силата, той донякъде отстъпва на ортофен, индометацин, но се понася по-добре.

Използва се за лечение на ревматоиден артрит, деформиращ остеоартрит, анкилозиращ спондилит и различни форми на ставни и извънставни ревматоидни заболявания, както и синдром на болка при някои възпалителни лезии на периферната нервна система.

Лекарството обикновено се понася добре, без да причинява дразнене на стомашната лигавица, което се счита за основното му предимство пред салицилатите. В някои случаи обаче са възможни киселини, гадене, повръщане, метеоризъм и кожни алергични реакции. При изразени странични ефекти намалете дозата или спрете приема на лекарството.

Ибупрофен е противопоказан при остри язви и обостряния на стомашна язва и язва на дванадесетопръстника, язвен колит, повишена индивидуална чувствителност към лекарството, както и при заболявания на зрителния нерв.

Трябва да се внимава при предписване на лекарството на лица, които в миналото са имали язва на стомаха и дванадесетопръстника, с гастрит, ентерит, колит, хроничен хепатит, цироза на черния дроб.

ПАРАЦЕТАМОЛ (Парацетамол). пара-ацетаминофенол.

Синоними: Opradol, Panadol, Ushamol, Abesanil, Acelifen, Acemol, Acetalgin, Acetaminophen, Acetaminophenol, Actasol, Algotropyl, Alvedon, Aminophen, Amphenol, Apagan, Apamide, Apanol, Biocetamolet, Dolixol, Dafel , Efferalgan, Erocetamol, Febridol, Febrinil, Febrinol, Fendon, Metamol, Minoset, Myalgin, Napamol, Naprinol, Nasprin, Nysacetol, Opradol, Pacemol, Panadol, Panadon Pyrinazin, Rolocin, Tempramol, Tralgon, Tylemin, Tylelamol, Tyleminol Валгесич, Валорин, Волпан, Винадол и др.

Парацетамолът е химически близък до фенацетин. Това е основният метаболит, който бързо се образува в организма при прием на фенацетин; очевидно, определя аналгетичния ефект на последния. По отношение на аналгетичната активност парацетамолът не се различава значително от фенацетина; подобно на фенацетин, той има слабо противовъзпалително действие. Основните предимства на парацетамола са по-малко токсичност, по-малка способност да индуцира образуването на метхемоглобин. Това лекарство обаче може да причини и странични ефекти; при продължителна употреба, особено в големи дози, парацетамолът може да има нефротоксичен и хепатотоксичен ефект.

Парацетамолът се абсорбира в горните черва, метаболизира се в черния дроб и се екскретира главно чрез бъбреците.

Показанията за употреба са същите като при амидопирин и фенацетин.

Когато използвате парацетамол, трябва да наблюдавате чернодробната функция, състоянието на хемопоетичната система; възможни са алергични реакции.

ТРАМАДОЛ (Tramadolum). (#) - транс-2 - [(диметиламино) метил] 1- (м-метоксифенил) циклохексанол хидрохлорид.

Синоними: Трамал, Криспин, Меланат, Трамадол хидрохлорид, Трамал.

Притежава силна аналгетична активност, дава бърз и дългосрочен ефект. Той обаче отстъпва по активност на морфина при същите дози (използван съответно в големи дози).

Принадлежи към групата на антагонистите агонисти. Ефективен при перорално и парентерално приложение.

Когато се прилага интравенозно, има аналгетичен ефект след 5 до 10 минути, когато се прилага през устата, след 30 до 40 минути. Издържа 3 - 5 часа.

Използва се при силна остра и хронична болка: в следоперативния период, при наранявания, при пациенти с рак и др., Както и преди операции. Не се препоръчва употребата на лекарството при лека болка.

Можете да предписвате трамадол под формата на ректални супозитории.

Лекарството не се предписва на деца под 14-годишна възраст поради недостатъчни познания (лекарството е относително наскоро въведено в медицинската практика). Лекарството не трябва да се използва дълго време (за да се избегне пристрастяване).

Трамадол се понася относително добре, не причинява изразена респираторна депресия в обичайните дози и не влияе значително на кръвообращението и стомашно-чревния тракт. Може обаче да причини гадене, повръщане, замаяност, изпотяване; високото кръвно налягане може леко да намалее.

Трамадол не трябва да се предписва при остра алкохолна интоксикация; пациенти със свръхчувствителност към наркотични аналгетици; пациенти, приемащи МАО инхибитори. Бременните жени трябва да се предписват с повишено внимание.

"