Методи за изолиране на отделената плацента. Твърдо закрепване на плацентата: ръчна работа Ръчно отделяне на плацентата и алгоритъм за отделяне на плацентата

2. Ръката се вкарва в маточната кухина.

3. Професор Акининц предложи метод - на ръката се поставя стерилен ръкав и пръстите се затварят при вкарване във влагалището, асистентите дърпат ръкава към себе си и така инфекцията се намалява.

4. Ръката трябва да попадне между стената на матката и феталните обвивки, така че с рязко движение да достигнат до плацентарното място, да го отделят от стената и да отделят плода.

5. Прегледайте мекия родов канал и зашийте повредата.

6. Преоценете загубата на кръв. Ако загубата на кръв преди операцията е 300-400, тогава по време на операцията тя се увеличава поради травматични наранявания.

7. Компенсирайте загубата на кръв.

8. Продължете интравенозното приложение на утеротоници.

При пълно истинско нарастване и пълно здраво закрепване няма кървене (според класическите закони се очакват 2 часа). В съвременните условия правилото е: да се отдели плацентата 30 минути след раждането на плода, ако няма признаци на отделяне на плацентата при липса на кървене. Извършва се: операцията по ръчно отделяне на плацентата и отделянето на плацентата.

По-нататъшните тактики зависят от резултата от операцията:

1. ако кървенето е спряло в резултат на операцията, тогава е необходимо:

оценка на загубата на кръв

2. Ако кървенето продължава поради нарастване, прикрепване на плацентата и др. тогава това кървене преминава в ранния следродилен период.

Преди операцията за ръчно отстраняване на плацентата, според никакви данни, е невъзможно да се направи диференциална диагноза на плътно прикрепване или истинско прирастване на плацентата. Диференциална диагноза само при операция.

1. Когато е плътно прикрепена, ръката може да отдели децидуата от подлежащата мускулна тъкан

2. При истинско увеличение това не е възможно. Не можете да бъдете ревностни, тъй като може да се развие много силно кървене.

При истинско увеличение е необходимо отстраняване на матката - ампутация, екстирпация, в зависимост от местоположението на плацентата, акушерска история и др. това е единственият начин да спрете кървенето.

Още по темата ОПЕРАЦИЯ НА РУЧНО ОТДЕЛЕНИЕ НА ПЛАЦЕНТАТА И СЛЕД ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ.:

1. ТЕМА № 19 БРЕМЕННОСТ И ДЕТЕ ПРИ СЪРДЕЧНО-СУДОВИ ЗАБОЛЯВАНИЯ, АНЕМИЯ, БЪБРЕЧНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ, ЗАХАРЕН ДИАБЕТ, ВИРУСЕН ХИПАТИТ, ТУБЕРКУЛОЗА

Оборудване:

Условия:

· Интравенозна анестезия.

Подготовка за операцията:

Техника:

Гениталният процеп се отваря с лявата ръка, а дясната ръка на акушерката, съставена от конус, се вкарва в маточната кухина. След това лявата ръка се прехвърля на дъното на матката. Пъпната връв служи като водач за намиране на плацентата. След достигане на мястото на закрепване на пъпната връв, ръбът на плацентата се определя и плацентата се отделя от стената на матката с движения на рязане (без да се прилага прекомерна сила). След това чрез издърпване на пъпната връв с лявата ръка се изолира плацентата; дясната ръка остава в маточната кухина за контролно изследване на стените й. Закъснението на частите се установява при изследване на освободената плацента и откриване на дефект в тъканта, мембраните или липса на допълнителна лобула. Дефект в плацентарната тъкан се открива при изследване на майчината повърхност на плацентата, разпръсната върху равна повърхност. Забавянето на допълнителния лоб се показва от откриването на разкъсан съд по ръба на плацентата или между мембраните. Целостта на плодните ципи се определя след изправянето им, за което трябва да се повдигне плацентата.

Цялата вътрешна повърхност на матката се изследва подробно с дясната ръка под контрола на лявата. В същото време те са убедени, че няма остатъци от плацентата, кръвни съсиреци. Външната ръка прави масаж на матката, за да я намали. След края на операцията ръката се изважда от маточната кухина. Оценете състоянието на родилната жена след операция.

Ръчно изследване на маточната кухина

Оборудване:

Стерилен комплект за изследване на родовия канал.

Условия:

· Интравенозна анестезия.

Подготовка за операцията:

Подготовката на ръцете на хирурга и перинеума на родилката се извършва съгласно общоприетите стандарти.

Техника:

Гениталният процеп се отваря с лявата ръка, а дясната ръка на акушерката, съставена от конус, се вкарва в маточната кухина. След това лявата ръка се прехвърля на дъното на матката. Цялата вътрешна повърхност на матката се изследва подробно с дясната ръка под контрола на лявата. В същото време остатъците от плацентата, кръвните съсиреци се отстраняват. Външната ръка прави масаж на матката, за да я намали. След края на операцията ръката се изважда от маточната кухина. Оценете състоянието на родилната жена след операция.

С цел предотвратяване на следродилна инфекция при всички случаи на хирургична интервенция се предписват антибиотици.

В случай на патологична загуба на кръв, загубата на кръв се компенсира, провежда се симптоматична терапия.

Затваряне на сълзи в родовия канал

Оборудване:

Стерилен комплект за изследване на родовия канал

Условия:

· Локална инфилтрационна анестезия.

Епидурална анестезия (ако катетърът е поставен по време на раждане).

Интравенозна анестезия по показания (например при дълбоки разкъсвания на влагалището).

обучение:

Подготовката на ръцете на хирурга и перинеума на родилката се извършва съгласно общоприетите стандарти.

Техника:

Разкъсване на шийката на матката

Методи за анестезия

Възстановяването на целостта на шийката на матката с разкъсване от I и II степен обикновено се извършва без анестезия. При III степен на разкъсване е показана анестезия.

Техника на операция

Резорбируемите конци (кетгут, викрил) се използват за зашиване на цервикални разкъсвания. Важно е краищата на раната да съответстват добре, което насърчава заздравяването.

Вагиналната част на шийката на матката се излага с широки дълги огледала, а предната и задната маточна устна се хващат внимателно с щипци, след което започват да възстановяват шийката на матката. От горния ръб на празнината към външния фаринкс се прилагат отделни кетгутови шевове, като първата лигатура (временна) е малко по-висока от празнината. Това позволява на лекаря лесно, без да наранява вече увредената шийка на матката, да я намали, когато е необходимо. В някои случаи временната лигатура ви позволява да избегнете налагането на щипци. За да могат ръбовете на скъсаната врата да паснат правилно заедно при шиене, иглата се инжектира директно в ръба и се прави пункция, като се отклонява от нея с 0,5 см. точно на ръба. Шевовете не изригват с такова наслагване, тъй като шийката на матката служи като уплътнение. След сливането линията на шева е тънък, равен, почти незабележим белег.

При разкъсване на шийката на матката III степен допълнително се извършва контролен ръчен преглед на долния маточен сегмент за изясняване на неговата цялост.

Методът за зашиване на разкъсвания на шийката на матката с двуредов шев при разкъсвания на шийката на матката II-III степен.

Маточната шийка се хваща с две фенестрирани скоби на разстояние 1,5-2 см от ръба на пролуката, ръбовете на раната се извеждат в противоположни посоки. Това осигурява добър изглед към повърхността на раната. Като се има предвид, че врязаните рани зарастват по-добре, смачканите и некротизирани тъкани се изрязват с ножица. Раната се зашива от горния ръб към външния фаринкс на шийката на матката.

· Първият ред шевове (муко-мускулни) формира анатомията на цервикалния канал. В този случай лигавицата се пробива до пълната дебелина, а мускулният слой е само половината от дебелината. Инжектирането и пункцията на иглата се извършват на разстояние 0,3-0,5 cm от ръбовете на раната. Първият шев се поставя върху ъгъла на горната част на пролуката. Разстоянието между шевовете е 0,7–1 см. Лигатурата се извършва от страна на лигавицата, чрез затягане на лигатурите, ръбовете на раната са правилно и плътно подравнени, възлите се обръщат в цервикалния канал.

Вторият ред кетгутови шевове (единични или непрекъснати) образува вагиналната част на шийката на матката. Първата лигатура се прилага на 0,5 см над горния ъгъл на празнината. Лигатурите се извършват от вагиналната повърхност на шийката на матката, като се улавя останалата част от мускулния слой и се поставя между шевовете на първия ред. Особено внимание се обръща на сравнението на тъканите в областта на външния фаринкс.

разкъсване на вулвата

При пукнатини и леки разкъсвания във вулвата и вагиналния вестибюл обикновено не се отбелязват симптоми и не се изисква медицинска намеса.

Техника на операция

При разкъсвания в областта на клитора се поставя метален катетър в уретрата и се оставя там за цялото времетраене на операцията.

След това тъканите се нарязват дълбоко с разтвор на новокаин или лидокаин, след което се възстановява целостта на тъканите с отделен възлов или непрекъснат повърхностен (без подлежащи тъкани) кетгутов шев.

Разкъсване на вагиналната стена

Вагината може да бъде повредена по време на раждане във всички части (долна, средна и горна). Долната част на влагалището се разкъсва едновременно с перинеума. Рядко се забелязват разкъсвания на средната част на влагалището, като по-малко фиксирани и по-разтегливи. Вагиналните разкъсвания обикновено вървят надлъжно, по-рядко - в напречна посока, понякога прониквайки доста дълбоко в перивагиналната тъкан; в редки случаи те улавят и чревната стена.

Техника на операция

Операцията се състои в налагане на отделни прекъснати кетгутови шевове след експониране на раната с помощта на вагинални огледала. При липса на помощник за разкриване и зашиване на вагинални разкъсвания, можете да го отворите с два разтворени пръста (показалец и среден) на лявата ръка. Тъй като раната се зашива в дълбините на влагалището, пръстите, които я разширяват, постепенно се изваждат.

разкъсване на перинеума

Има спонтанно и насилствено разкъсване на перинеума, като по тежест се разграничават три степени:

I степен - нарушена е целостта на кожата и подкожния мастен слой на задната комисура на влагалището;

II степен - в допълнение към кожата и подкожния мастен слой страдат мускулите на тазовото дъно (булбоспонгиформен мускул, повърхностни и дълбоки напречни мускули на перинеума), както и задните или страничните стени на влагалището;

III степен - в допълнение към горните образувания има разкъсване на външния сфинктер на ануса, а понякога и на предната стена на ректума.

Методи за анестезия

Облекчаването на болката зависи от степента на разкъсване на перинеума. При разкъсвания на перинеума от I и II степен се извършва локална анестезия, за зашиване на тъкани с разкъсване на перинеума от III степен е показана анестезия.

Местната инфилтрационна анестезия се извършва с 0,5% разтвор на новокаин, който се инжектира в тъканите на перинеума и вагината извън родилната травма; иглата се инжектира отстрани на повърхността на раната по посока на интактната тъкан. Ако по време на раждането е била използвана регионална анестезия, тя продължава по време на зашиването.

Техника на операция

Възстановяването на перинеалните тъкани се извършва в определена последователност в съответствие с анатомичните особености на мускулите на тазовото дъно и перинеалните тъкани. Повърхността на раната се излага с огледала или пръсти на лявата ръка. Първо се поставят шевове върху горния ръб на разкъсването на вагиналната стена, след това последователно отгоре надолу се поставят възли кетгутови шевове върху вагиналната стена на разстояние 1–1,5 cm един от друг, докато се образува задната комисура.

Налагането на възли копринени (лавсан, летилан) шевове върху кожата на перинеума се извършва при I степен на разкъсване.

При II степен на разкъсване, преди (или до) зашиването на задната стена на влагалището, ръбовете на разкъсаните мускули на тазовото дъно се зашиват заедно с отделни възлови потопени шевове с кетгут, след което се прилагат копринени шевове върху кожата на перинеум (отделен възел според Донати). При зашиване се подхващат подлежащите тъкани, за да не се оставят джобове под шева, в които е възможно последващо натрупване на кръв. Отделни силно кървящи съдове се завързват с кетгут. Некротичната тъкан се изрязва предварително с ножица.

В края на операцията шевната линия се подсушава с марлен тампон.

При разкъсване на перинеума от III степен операцията започва с дезинфекция на откритата част на чревната лигавица (разтвор на етанол или хлорхексидин) след отстраняване на фекалните остатъци с марлен тампон. След това се поставят шевове върху чревната стена. Тънки копринени лигатури се прекарват през цялата дебелина на чревната стена (включително през лигавицата) и се завързват отстрани на червата. Лигатурите не се отрязват и краищата им се извеждат през ануса (в следоперативния период те се отделят сами или се издърпват и отрязват на 9-10-ия ден след операцията).

Ръкавиците и инструментите се сменят, след което отделените краища на външния сфинктер на ануса се свързват с възел шев. След това се извършва операцията, както при разкъсване на II степен.

Амниотомия

Амниотомията е акушерска операция за отваряне на феталния пикочен мехур.

Оборудване:

Клещи за куршуми (амниотом).

Условия за операция:

По време на бременността необходимо условие за извършване на амниотомия е наличието на зряла шийка на матката (според скалата на Бишоп зрелостта на шийката на матката е 6 точки). По време на раждането се извършва амниотомия при липса на противопоказания.

Подготовка за операцията:

30 минути преди амниотомията е препоръчително да се прилагат спазмолитични лекарства.

Техника на работа:

По време на вагинален преглед, клон от щипци се прокарва през пръстите на изследващата ръка и феталните мембрани се пробиват с острия край на инструмента. Пръстите се вкарват в мястото на пункцията и отворът на феталните мембрани се разширява. Пункцията е направена от контракция с минимално напрежение на феталния мехур, ексцентрично, което гарантира лекота на изпълнение и безопасност. При полихидрамнион ОВ се освобождава бавно под контрола на пръстите, за да се предотврати загубата на малки части от плода и пъпната връв.

Цезарово сечение

Оборудване:

· скалпел

Вдигам

Огледало голямо и малко

· Кука Фарабеф

Клемна скоба

Щипци на Кохер големи и малки

· Иглодържач

Korntsang

Дисекция ножици

щипка мека малка

скоба Микулич

· Ножици

Кюрета

Анатомични пинсети

Хирургически пинсети

Защо плацентата се отделя или не се отделя?

Защо се получава прикрепване на плацентата?

Плътно прикрепване на плацентата: как да се определи

Ръчно отделяне на плътно прикрепена плацента: процедура и последствия

Една от най-неприятните и често неочаквани ситуации за родилката: детето вече е безопасно родено, но вместо спокойна почивка и поздравления от роднини, анестезия и операция.

Защо плацентата не се отделя, как става ръчното отделяне на плацентата и какви последствия ще има това?

Към какво е прикрепена плацентата: децидуа

Ембрионът навлиза в матката на етапа на бластоциста. Това вече не е просто оплодено яйце, а няколкостотин клетки, разделени на външен и вътрешен слой. Но дори бластоциста е твърде малък, за да се прикрепи лесно към стената на матката. Това изисква специални условия и „особено гостоприемна” вътрешна среда.

Ето защо на 25-27-ия ден от цикъла ендометриумът - вътрешният слой на матката - започва да се променя драстично. Клетките стават по-големи, в тях се натрупва гликоген - това е основният начин, по който тялото ни съхранява хранителната глюкоза, именно това ембрионът ще яде в първите дни след имплантирането. Повишаването на нивото на хормона прогестерон в кръвта, което настъпва при успешно оплождане, стимулира промяната в ендометриалните клетки - те образуват така наречения децидуален слой. След имплантирането на ембриона той е буквално навсякъде: между стената на матката и ембриона (базалната мембрана), около ембриона (капсуларна мембрана) и по цялата повърхност на матката (париетална мембрана).

” Последните две, с нарастването на бебето, постепенно изтъняват и се сливат помежду си, но базалната мембрана, разположена под плацентата, расте, уплътнява се и става двуслойна. Вътре в маточната кухина е изправен компактен слой (stratum compactum), в който преминават отделителните канали на жлезите. Зад него има гъбест (порьозен) слой (stratum spongiosum), който се състои от множество хипертрофирани жлези.

Базалната децидуа не е гладка: до третия месец от бременността върху нея се появяват израстъци-прегради (септи), които образуват един вид "чашка", където влиза кръвта на майката. В тези чаши са потопени вилите на хориона (хорионът е ембрионалната част на плацентата, а нейните въси са структури, образувани от кръвоносните съдове на плода). Те сякаш „подреждат“ чашите отвътре.

Защо плацентата се отделя или не се отделя?

Може би сте забелязали, че няма твърда връзка между плацентата и стената на матката. Те са в непосредствена близост един до друг, но обикновено хорионните вили не растат дълбоко в базалната обвивка: вътрешният порест слой се превръща в непреодолима бариера. В следващия (трети) период на раждане, след раждането на бебето, матката започва да се свива. В този случай плацентата се ексфолира лесно и относително безболезнено.

” За да си представите по-добре какво се случва, представете си балон, към който е прикрепена тънка пластилинова торта. Докато балонът е надут и запазва своите размери, дизайнът е стабилен. Ако обаче изпуснете балона, пластилиновата торта ще се отлепи.

За съжаление, това не винаги се случва. Ако базалният слой е изтънен и деформиран, тогава хорионните въси растат директно в него в търсене на храна. Сега, ако се върнем към нашата аналогия и „издуем балона“, пластилиновата торта ще разтегне гумата и ще трябва да положите усилия, за да отлепите този дизайн. Плацентата няма да позволи на тази част от матката, към която е прикрепена, да се свие и съответно няма да се отдели.

” Така че има плътно прикрепване (или фалшиво увеличение) на плацентата. Това е относително рядка патология - 0,69% от всички случаи на раждане.

Случва се още по-лошо - ако децидуалният слой изобщо не е развит, което обикновено се случва на мястото на белези след хирургични интервенции и възпаления, хорионните въси се придържат към мускулния слой на матката, врастват в него и дори израстват през стените. на матката! Така се появява истинската плацента accreta - изключително рядка и опасна патология, поради която матката се ампутира веднага след раждането на дете. Обсъдихме подробно тази ситуация в статията. « » .

Защо се получава прикрепване на плацентата?

Причините за фалшива и истинска плацента accreta са едни и същи – това е локална дистрофия на ендометриума (вътрешния слой на матката), която възниква по редица причини.

Белези по стената на матката.Те могат да се появят след всяка хирургическа интервенция: цезарово сечение, аборт, отстраняване на неоплазми и дори диагностичен кюретаж.

Възпалителен процес в матката- ендометрит. Може да бъде причинено от хламидия, гонорея, други полово предавани болести и бактериални инфекции, като усложнения от медицинска процедура.

Новообразувания в маткатакато големи субмукозни фиброиди.

Висока активност на хорион: поради ензимен дисбаланс, хорионните въси проникват в дълбоките слоеве на базалната мембрана.

Прееклампсия, причинена от нефрит(възпаление на бъбреците) по време на бременност.

Плътно прикрепване на плацентата: как да се определи

За разлика от истинската плацентарна акрета, твърдото прикрепване рядко се открива по време на антенатален ултразвук. Подозрение може да възникне, ако се появят промени в самата плацента. Той е удебелен или, напротив, изтънен (кожеста плацента), има допълнителни лобули, понякога отдалечени от основното плацентарно място. Но по-често акушер-гинеколог поставя диагноза още по време на раждане, ако:

в рамките на 30 минути след раждането на детето няма признаци на отделяне на плацентата и няма кървене;

кръвозагубата надвишава 250 ml и няма признаци на отделяне на плацентата.

” Въпреки че се смята, че спонтанното отделяне на плацентата може да се очаква в рамките на два часа, това правило се прилага само ако няма признаци на кървене; загубата на 400 ml кръв се счита за критична, а загубата на литър кръв вече крие риск от развитие на хеморагичен шок.

Ако не се случи отделяне на плацентата, акушерът има две задачи. Първо, разберете дали плацентата все още е прикрепена към стената на матката или просто не може да напусне нейната кухина. Има редица клинични тестове за това. Ако плацентата все още е прикрепена към стената на матката, тогава:

знак на Алфелд- външната част на пъпната връв не се удължава;

знак на Довженко- пъпната връв се изтегля във влагалището с дълбоко вдишване;

знак на Клайн- пъпната връв се удължава при напъване, но след опити се изтегля назад;

знак на Кюстнер-Чукалов- при натискане на ръба на дланта върху коремната стена малко над пубиса, пъпната връв не се прибира във влагалището, а, напротив, излиза още повече.

На второ място, лекарят трябва да определи дали това е истинска плацентарна акреция, която не е забелязана на етапа на пренатално наблюдение, или фалшива. За съжаление това е възможно само при опит за ръчно отделяне на плацентата.

Ръчно отделяне на плътно прикрепена плацента: процедура и последствия

Ръчното отделяне на плацентата се извършва, както подсказва името, на ръка. Акушерът фиксира дъното на матката с една ръка отвън (тоест натиска върху нея отгоре, отстрани на гръдния кош), а другата ръка вкарва директно в маточната кухина.

” Звучи, разбира се, страховито, но първо, току-що сте имали цяло бебе в матката си - в сравнение с него ръката на акушер-гинеколог има много скромен размер. Второ, няма да почувствате нищо - тази процедура се извършва само при пълна интравенозна анестезия.

Какво прави един акушер? Внимателно опипва ръба на плацентата и прави „пилящи“ движения с върховете на пръстите си. Ако плацентата не е нараснала, хорионните въси не са поникнали през базалната мембрана, тогава е относително лесно да се отдели от стената на матката. За да се ускори този процес, венозно се прилагат лекарства, които причиняват спазъм на мускулите на матката.

Лекарят не изважда ръката си от маточната кухина веднага след това: първо прави ръчен преглед - остана ли някъде допълнителен лоб, скъсала ли се е самата плацента?

Ако хорионните въси са враснали плътно в тялото на матката, тогава, когато се опитва ръчно да отдели плацентата, лекарят неизбежно ще нарани мускулния слой. Трудности при отделянето и най-важното, обилно кървене при опит за действие върху плацентата (в края на краищата, мускулът е повреден!) Казва, че лекарите се занимават с истински плацентарни акрета. За съжаление, в този случай матката най-вероятно ще трябва да бъде отстранена незабавно.

Разбира се, след такава интервенция могат да възникнат усложнения с различна тежест.

Обилно кървене и хеморагичен шок(критично състояние на тялото, свързано с остра кръвозагуба). Вероятността от развитие на усложнения е особено висока при частично плътно прикрепване на плацентата.

Перфорация на матката- руптура на маточната стена може да се получи, когато акушер-гинеколог се опита да отдели нарасналата плацента.

Възпаление на матката (ендометрит) и сепсис (отравяне на кръвта).След раждането матката е практически непрекъсната повърхност на раната. Вероятността от случайно въвеждане на инфекция, дори при всички предпазни мерки, е доста висока. Ето защо на жените след ръчно отделяне на плацентата се предписва курс на антибиотици.

За съжаление, вероятността от плътно прикрепване или дори истинско нарастване на плацентата, както и нейното представяне, ще се увеличават само по време на следващите бременности.

Подготвен от Алена Новикова

Хирургичните интервенции в следродилния и ранния следродилен период включват:
- ръчно отделяне на плацентата и отделяне на плацентата;
- ръчно изследване на стените на маточната кухина;
- зашиване на счупвания в меките тъкани на родовия канал (шийка на матката, вагина, вулва), перинеум (перинеорафия);
- Кюретаж на следродилна матка.

ОПЕРАЦИИ В ПОСЛЕДВАЩИЯ ПЕРИОД
Ръчно отделяне на плацентата и отделяне на плацентата
Ръчното отделяне на плацентата е акушерска операция, която се състои в отделяне на плацентата от стените на матката с ръка, вкарана в маточната кухина, последвано от отстраняване на плацентата.

Показания:
Частично или пълно плътно прикрепване на плацентата. Нормалният следродилен период се характеризира с отделяне на плацентата от стените на матката и изхвърляне на плацентата през първите 10-15 минути след раждането на детето. Ако няма признаци на отделяне на плацентата в рамките на 30 минути след раждането на детето (при частично или пълно плътно прикрепване на плацентата), е показана операция за ръчно отделяне на плацентата и отделяне на плацентата.

Може да се появи картина на плътно прикрепване на плацентата с нейното врастване. Въпреки това, при липса на данни за врастване на антенатален етап, тази диагноза може да бъде установена само по време на операцията за ръчно отстраняване на плацентата. При някои наблюдения, обикновено след употреба на маточни контрагенти или при грубо палпиране на матката преди раждането на плацентата, отделената плацента се затваря в шийката на матката, което може да симулира картина на неродена плацента.

Методи за анестезия
Интравенозна или инхалационна обща анестезия, при наличие на катетър, инсталиран в епидуралното пространство с цел облекчаване на болката при раждане - продължителна регионална анестезия.

Техника на операция
Положението на жената на операционната маса (родилно легло) съответства на това при вагинални операции - по гръб, краката й са огънати в тазобедрените и коленните стави и фиксирани в държачите за крака.

Акушерката извършва антисептична обработка на външните полови органи на жената. Пикочният мехур на жената трябва да се изпразни с катетър. Хирургът извършва антисептична обработка на ръцете по принципа на подготовка за коремна операция и слага стерилни дълги хирургически ръкавици. С лявата си ръка той разпъва срамните устни на жената и вкарва конусовидната („ръка на акушер“) дясна ръка в маточната кухина. Лявата ръка фиксира дъното си отвън през стерилна пелена. Пъпната връв служи като водач за намиране на плацентата. Достигайки мястото на закрепване на пъпната връв, лекарят определя ръба на плацентата и с назъбени движения я отделя от стената на матката. След това, чрез издърпване на пъпната връв с лявата ръка, плацентата се освобождава. Дясната ръка остава в маточната кухина за контролно изследване на стените й. Особено внимание се обръща на плацентарната област, която има грапава повърхност поради останалите фрагменти от гъбестия слой на децидуата. По време на контролното изследване е необходимо да се установи целостта на стените и липсата на задържани части от плацентата и мембрани, които трябва да бъдат отстранени.Операцията завършва с лек външно-вътрешен масаж на матката на фона на многократно прилагане на контрафактното лекарство.

В ситуация на враснала плацента опитът да се направи ръчното й отделяне е неефективен. Плацентарната тъкан е разкъсана и не се отделя от стената на матката, възниква обилно кървене, което може бързо да доведе до развитие на хеморагичен шок. В тази връзка, ако се подозира врастване на плацентата, е показана лапаротомия, последвана от хистеректомия.

При индивидуални наблюдения, ако има подходящи възможности (висококвалифициран опитен персонал, възможност за реинфузия на кръв, спешна превръзка или временна балонна тампонада на вътрешната илиачна или емболизация на маточните артерии), при липса на масивно кървене и частично врастване на плацентата в малка площ е възможно да се използват органосъхраняващи методи на лечение (изрязване на миометриума на засегнатата област и пластика на маточната стена).

Ръчно изследване на стените на маточната кухина
Ръчното изследване на матката е акушерска операция, която се състои в ревизия на стените на матката с ръка, вкарана в нейната кухина.

Показания:
Дефект на плацентата или феталните мембрани (забавяне в матката на части от плацентата).
Маточно кървене в следродилния период (най-често хипотонично кървене, рядко - руптура на матката).
Контрол на целостта на матката след хирургични интервенции, раждане с белег на матката, разкъсване на шийката на матката III степен, малформации на матката (двурога матка, седловидна матка, преграда в матката и др.).

Закъснението на частите се установява при изследване на освободената плацента и откриване на дефект в тъканта, мембраните или липса на допълнителна лобула. Дефект в плацентарната тъкан се открива при изследване на майчината повърхност на плацентата, разпръсната върху равна повърхност. Забавянето на допълнителния лоб се показва от откриването на разкъсан съд по ръба на плацентата или между мембраните. Целостта на плодните ципи се определя след изправянето им, за което трябва да се повдигне плацентата. Кървенето от матката в ранния следродилен период най-често се дължи на нейната хипотония, която се проявява с големия й размер, отпуснатост и липса на адекватна контракция за масаж.

Методи за анестезия
Интравенозна, инхалационна или продължителна регионална анестезия.

Техника на операция
Оперативната техника на ръчно изследване на стените на маточната кухина в началните етапи съответства на тази при отделянето на плацентата и отделянето на плацентата. Локализацията на мястото на плацентата се определя на ръка и, ако се открие задържана плацентарна тъкан, остатъци от мембрани и кръвни съсиреци, те се отстраняват. Внимателно проверете областта на ъглите на матката. Операцията завършва с нежен външно-вътрешен масаж на матката на фона на многократно приложение на свиващото лекарство.

Ръчното изследване на стените на следродилната матка с следродилна хеморагия има две задачи: диагностична и терапевтична. Диагностичната задача е да се ревизират стените на матката с определяне на тяхната цялост и идентифициране на задържана плацентарна лобула. Терапевтичната задача е да се стимулира нервно-мускулния апарат на матката чрез лек външно-вътрешен масаж на матката на фона на многократно приложение на контрацептивни лекарства. Ако се установи разкъсване на стената на матката, се пристъпва към лапаротомия, последвана от възстановяване на целостта на стената или хистеректомия (в зависимост от клиничната ситуация). Ако се открият остатъци от плацентарна тъкан, те се отстраняват.

ОПЕРАЦИЯ В СЛЕДРОДОВИЯ ПЕРИОД
Следродилният период започва от момента на раждането на плацентата и продължава 6-8 седмици. Следродилният период се разделя на ранен (до 2 часа след раждането) и късен. В западната литература ранният следродилен период включва първите 24 часа след раждането.

Показания:
Показания за хирургична интервенция в ранния следродилен период са:
- разкъсване или разрез на перинеума;
- разкъсване на стените на влагалището;
- разкъсване на шийката на матката;
- разкъсване на вулвата;
- образуване на хематоми на вулвата и влагалището;
- извиване на матката (обсъдено в съответната глава).

Разкъсване на шийката на матката
Според дълбочината на разкъсванията на шийката на матката се разграничават три степени на тежест на това усложнение:
- I степен - счупвания не по-дълги от 2 см;
- II степен - пролуки над 2 см дължина, но не достигащи до вагиналния свод;
- III степен - дълбоки разкъсвания на шийката на матката, достигащи до сводовете на влагалището или преминаващи към него.

Методи за анестезия
Възстановяването на целостта на шийката на матката с разкъсване от I и II степен обикновено не изисква анестезия. При III степен на разкъсване е показана анестезия (краткосрочна интравенозна анестезия или епидурална аналгезия).

Техника на операция
Техниката на шиене не представлява големи трудности. Вагиналната част на шийката на матката се излага с широки дълги огледала и предните и задните устни на матката се хващат внимателно с фенестрирани скоби, определя се тежестта на разкъсването на шийката на матката и след това започват да я възстановяват. При разкъсване на шийката на матката III степен преди зашиване се извършва контролен ръчен преглед на долния маточен сегмент за изясняване на неговата цялост.

От ъгъла на разкъсване към външния фаринкс се поставят отделни шевове с абсорбиращ се, за предпочитане синтетичен (викрил бърз, сафил бърз) материал. Първата лигатура (временна) се прилага малко над празнината. Това позволява на лекаря лесно, без да наранява вече увредената шийка на матката, да я спусне, когато е необходимо, и предотвратява вероятността от кървене от съд, който не е захванат в шева в ъгъла на раната. За да могат ръбовете на скъсаната врата да паснат правилно заедно при шиене, иглата се инжектира директно в ръба и се прави пункция, като се отклонява от нея с 0,5 см. точно на ръба. След заздравяване на шийката на матката линията на шевовете е тънък, равен, почти незабележим белег.

Разкъсване на вагиналната стена
Вагината може да бъде увредена във всеки от нейните отдели (долна, средна, горна трета) или навсякъде. Долната част на влагалището често се разкъсва едновременно с перинеума. Рядко се забелязват разкъсвания на средната част на влагалището, като по-малко фиксирани и по-разтегливи. Пропастта в горната трета обикновено продължава в празнина по целия път. Вагиналните разкъсвания обикновено протичат надлъжно, по-рядко - в напречна посока, те могат да имат и комбинация от надлъжно начало от свода, с наклонен преход към страничната стена и по-нататък в напречна посока към утробата в долната трета на вагината. Понякога разкъсванията проникват доста дълбоко в перивагиналната тъкан; в редки случаи те преминават към стената на ректума.

Методи за анестезия
Възстановяването на целостта на влагалището с малка междина понякога не изисква анестезия или локална анестезия с разтвор на новокаин 0,5% или лидокаин 1-2% е достатъчен, можете да използвате и лидокаин спрей 10%. Препоръчително е да се извърши епидурална анестезия, ако катетърът, поставен по време на раждането, е запазен. При III степен на разкъсване е необходима анестезия (краткосрочна интравенозна анестезия или епидурална анестезия).

Техника на операция
Операцията се състои в налагане на отделни прекъснати шевове с резорбируем материал след експониране на раната с помощта на вагинални огледала. При липса на помощник за разкриване и зашиване на вагинални разкъсвания, можете да го отворите с два разтворени пръста (показалец и среден) на лявата ръка. Тъй като раната се зашива в дълбините на влагалището, пръстите, които я разширяват, постепенно се изваждат. Зашиването понякога представлява значителни затруднения, необходимо е да изберете подходящия размер на иглата и дължината на конеца, за да се осигури безопасно зашиване на влагалището с дълбоки, високо разположени разкъсвания. При зашиване на задната стена на влагалището трябва да се избягва пробиване на ректума. Ако има съмнение за ректално лигиране, трябва да се направи ректално изследване. Ако се открие шев на чревната стена, ръкавиците се сменят и този шев се отстранява отстрани на влагалището.Руптура на вулвата

Често се отбелязва увреждане на вулвата и вагиналния вестибюл по време на раждане, особено при първородните. При пукнатини и леки разкъсвания в тази област обикновено не се отбелязват симптоми и не се изисква медицинска намеса. Ако е необходимо зашиване, тогава се използва локална анестезия (новокаин, лидокаин или епидурална - ако епидуралният катетър, поставен по време на раждането, е запазен).

Техника на операция
При дълбоки разкъсвания в областта на клитора е препоръчително да се постави метален катетър в уретрата и да се остави за цялата операция, за да се избегне зашиване и последващо запушване или деформация на уретрата. След това се извършва локална анестезия чрез нарязване на тъканите с разтвор на новокаин или лидокаин, може да се използва епидурална анестезия чрез катетър, поставен по време на раждане. След анестезия с отделен възлов или непрекъснат повърхностен (евентуално без улавяне на подлежащите тъкани) шев с резорбируем шев, целостта на тъканите се възстановява.

Хематом на вулвата и влагалището
Хематом - кръвоизлив поради разкъсване на кръвоносни съдове във влакното под и над главния мускул на тазовото дъно (мускулът, който повдига ануса) и неговата фасция. По-често хематомът се появява под фасцията и се разпространява към вулвата и задните части, по-рядко - над фасцията и се разпространява през паравагиналната тъкан ретроперитонеално (в тежки случаи до периреналната област).

Симптомите на хематоми със значителни размери са болка и усещане за натиск в мястото на локализация (тенезми с компресия на ректума), както и обща анемизация (с голям хематом). При изследване на пуерпера се открива тумороподобно образувание със синьо-лилав цвят, излизащо навън към вулвата или в лумена на входа на влагалището. При палпация на хематома се забелязва флуктуацията му. При разпространение на хематом към параметричната тъкан при вагинално изследване се установява избутването на матката настрани и между нея и тазовата стена неподвижно и болезнено тумороподобно образувание. В тази ситуация е трудно да се разграничи хематом от непълно разкъсване на матката в долния сегмент. Необходимо е спешно хирургично лечение при бързо увеличаване на размера на хематома с признаци на анемия, както и при хематом с тежко външно кървене.

Методи за анестезия
Операцията се извършва под анестезия или епидурална анестезия. Техника на операция

Операцията се състои от следните стъпки:
- тъканен разрез над хематома;
- отстраняване на кръвни съсиреци;
- лигиране на кървящи съдове или зашиване с 8-образни конци с резорбируем шев;
- затваряне понякога с дрениране на хематомната кухина.

При хематом на широкия лигамент на матката се извършва лапаротомия; перитонеумът се отваря между кръглия лигамент на матката и инфундибулотазовия лигамент, хематомът се отстранява, налагат се лигатури върху увредените съдове. Ако няма разкъсване на матката, операцията е завършена. При малки размери на хематоми и локализацията им в стената на вулвата или влагалището е показано инструменталното им отваряне (при локална анестезия), изпразване и зашиване с Х-образни или Z-образни шевове.

разкъсване на перинеума
Разкъсване на перинеума - по-често при първородните. Има спонтанно и насилствено разкъсване на перинеума, като по тежест се разграничават три степени:
- I степен - нарушена е целостта на кожата и подкожния мастен слой на задната комисура на влагалището;
- II степен - в допълнение към кожата и подкожния мастен слой, страдат мускулите на тазовото дъно (луковидно-гъбест мускул, повърхностни и дълбоки напречни мускули на перинеума), както и задната или страничните стени на влагалището;
- III степен - в допълнение към горните образувания има разкъсване на външния сфинктер на ануса, а понякога и на предната стена на ректума. В някои насоки засягането на ректалната стена се счита за разкъсване от IV степен.

Методи за анестезия
Облекчаването на болката зависи от степента на разкъсване на перинеума. При разкъсвания на перинеума от I и II степен се извършва локална анестезия, за зашиване на тъкани с разкъсване на перинеума от III степен е показана анестезия. Местната инфилтрационна анестезия се извършва с 0,25-0,5% разтвор на новокаин или 1-2% разтвор на лидокаин, който се инжектира в тъканите на перинеума и вагината извън родилната травма; иглата се инжектира отстрани на повърхността на раната по посока на интактната тъкан. Ако епидуралната анестезия е била използвана по време на раждането, тогава тя продължава за времето на зашиване вместо локална анестезия или анестезия.

Техника на операция
Възстановяването на перинеалните тъкани се извършва в определена последователност в съответствие с анатомичните особености на мускулите на тазовото дъно и перинеалните тъкани.

Лекувайте външните полови органи и ръцете на акушер. Повърхността на раната се излага с огледала или пръсти на лявата ръка. Първо се поставят шевове върху горния ръб на разкъсването на вагиналната стена, след това последователно отгоре надолу се поставят прекъснати шевове с абсорбиращ шев материал върху вагиналната стена, като се отстъпват един от друг с 1-1,5 см, докато се образува задната комисура . Налагането на възлови нерезорбируеми копринени (лавсан, летилан) шевове върху кожата на перинеума се извършва при I степен на разкъсване. Тези конци ще бъдат премахнати на 5-ия ден след раждането. По-рядко се използва подкожен шев с резорбируем шев.

При II степен на разкъсване, след (или до) зашиване на задната стена на влагалището, ръбовете на разкъсаните мускули на тазовото дъно се зашиват заедно с отделни прекъснати потопяеми шевове с абсорбиращ материал, след което отделни шевове се прилагат върху кожата на перинеума (евентуално за по-добро сравнение на ръбовете на раната, отделен възел според Donati). При зашиване се подхващат подлежащите тъкани, за да не се оставят джобове под шева, в които е възможно последващо натрупване на кръв. Отделни силно кървящи съдове се завързват с шев. Некротизираните тъкани се отрязват предварително с ножица.Разкъсаните мускули и в същото време кожата на перинеума може да се зашие по метода на Шут. По-добре е да използвате абсорбируем шев. Шевът се започва от долния ръб на раната, като се пробива кожата на разстояние 0,5-1 см от нейния ръб с убождане в подкожния слой. След това посоката на иглата се променя и мускулът от противоположната страна се улавя в шева, а след това, преминавайки под дъното на раната, мускулът от първоначалната страна се поема в шева. След това шевът се насочва отново в противоположната страна на подкожния слой и се пробива в кожата. Завършете шева, като се върнете към оригиналната страна, като улавяте горния ръб на кожата според Донати. Началото и краят на конеца се издърпват внимателно и се завързват. По този начин, при зашиване по Shute, всички слоеве на перинеума се улавят, но няма възли вътре в тъканите. Зашиването на перинеума, когато е разкъсан или разрязан, обикновено изисква 2 до 4 възела според Shute.

В края на операцията шевната линия се изсушава с марлен тампон и се третира с антисептичен разтвор. При разкъсване на перинеума от III степен операцията започва с дезинфекция на откритата част на чревната лигавица (разтвор на етанол или хлорхексидин) след отстраняване на фекалните остатъци с марлен тампон. След това се поставят шевове върху чревната стена. Тънки лигатури (vicryl rapid) се прилагат върху чревната стена (включително през лигавицата). Ако се предполага, че лигатурите се отстраняват, те се извършват и завързват отстрани на червата. След това лигатурите не се отрязват и краищата им се извеждат през ануса (в следоперативния период те се отделят сами или се издърпват и отрязват на 9-10-ия ден след операцията).

Ръкавиците и инструментите се сменят, след което отделените краища на външния сфинктер на ануса се свързват с помощта на прекъснати шевове с резорбируем материал. В този случай е необходимо да се намери и покаже намалената му част, за да се осигури пълно сравнение на ръбовете. След това операцията е завършена, както при разкъсване на II степен Кюретаж на следродилната матка

Показания:
Основната индикация за кюретаж на следродилната матка е късният следродилен кръвоизлив поради задържане на плацентарна тъкан и субинволюция на матката.

Методи за анестезия
Интравенозна, по-рядко инхалационна анестезия или продължителна епидурална анестезия.

Техника на операция
При асептични условия, след изпразване на пуерпералния мехур с катетър, шийката на матката се излага с огледала във формата на лъжица, фиксира се с щипци и се сваля. Ако е необходимо, разширете шията с дилататори Hegar. Дължината на маточната кухина се определя от сондата. В маточната кухина се вкарва тъп кюрета и стените й се остъргват с движения от дъното към шийката. Препоръчително е да се проведе ултразвуково наблюдение на ефективността на кюретажа на стените на кухината на следродилната матка. Ако се подозира врастване на плацентата, се препоръчва хистероскопия и, ако е показано и при условия, хистерорезектоскопия.

Тъй като продължителността на периода след раждането обикновено е 15-20 минути, след това време, ако след раждането все още не е родено, е необходимо, след като се уверите, че плацентата е отделена, да се ускори нейното раждане. На първо място, на родилката се предлага да бута. Ако потомството не се ражда със сила на опит, се прибягва до един от методите за изолиране на отделеното потомство. метод на Абуладзе: коремната стена се улавя по средната линия в гънката с две ръце и се издига, след което родилката трябва да се бута (фиг. 29). В този случай след раждането се ражда лесно. Тази проста техника почти винаги е ефективна.

29. Изолиране на плацентата по Абуладзе. 30. Изолиране на плацентата по Genter. 31. Изолиране на плацентата по Лазаревич - Кред. 32. Приемане, улесняващо отделянето на черупките.

Метод за получаванесъщо така технически прости и ефективни. При празен пикочен мехур матката е разположена в средната линия. Лек масаж на матката през коремната стена трябва да предизвика нейното свиване. След това, застанал отстрани на родилката с лице към краката й, трябва да поставите ръце, стиснати в юмруци, на дъното на матката в областта на ъглите на матката и постепенно да увеличите натиска върху матката надолу, към изхода от малкия таз. По време на тази процедура родилката трябва напълно да се отпусне (фиг. 30).

Метод на Лазаревич – Кред, както и двата предишни, е приложим само с отделена плацента. Първоначално е подобен на метода на Джентър. След изпразване на пикочния мехур матката се довежда до средната линия и нейното свиване се предизвиква от лек масаж. Този момент, както при прилагането на метода на Гентер, е много важен, тъй като натискът върху отпуснатата стена на матката може лесно да я нарани, а нараненият мускул не може да се свие. В резултат на неправилно приложен метод за изолиране на отделена плацента може да се получи сериозен следродилен кръвоизлив. Освен това силният натиск върху фундуса на отпусната хипотонична матка лесно води до нейното извиване. След постигане на свиване на матката, застанал отстрани на родилката, дъното на матката се улавя от най-силната ръка, в повечето случаи дясната. В този случай палецът лежи на предната повърхност на матката, дланта е на дъното й, а останалите четири пръста са разположени на задната повърхност на матката. Улавяйки по този начин добре намалена плътна матка, тя се компресира и в същото време се притиска към дъното (фиг. 31). В същото време родилката не трябва да натиска. Отделената плацента се ражда лесно.

Понякога след раждането на плацентата се оказва, че мембраните все още не са се отделили от стената на матката. В такива случаи е необходимо да помолите родилката да повдигне таза, като се облегне на долните крайници, свити в коленете (фиг. 32). Плацентата със своето тегло разтяга мембраните и допринася за тяхното отделяне и раждане.

Друга техника, която допринася за раждането на забавени мембрани, е, че родената плацента трябва да се вземе с две ръце и мембраните да се усукват, като се обръща плацентата в една посока (фиг. 33).

33. Усукване на черупки. 34. Изследване на плацентата. 35. Проверка на черупки. а - проверка на мястото на разкъсване на черупките; б - изследване на мембраните в ръба на плацентата.

Често се случва веднага след раждането на плацентата, свитото тяло на матката рязко да се накланя отпред, образувайки прегъване в областта на долния сегмент, което предотвратява отделянето и раждането на мембраните. В тези случаи е необходимо да изместите тялото на матката нагоре и малко назад, като го натиснете с ръка. Родената плацента трябва да бъде внимателно прегледана, измерена и претеглена. Плацентата трябва да се подложи на особено обстоен преглед, за което се полага с повърхността на майката нагоре върху равна равнина, най-често върху емайлиран поднос, върху чаршаф или върху собствени ръце (фиг. 34). Плацентата има лобуларна структура, лобулите са разделени с жлебове. Когато плацентата е разположена в хоризонтална равнина, лобулите са плътно долепени един до друг. Майчината повърхност на плацентата има сивкав цвят, тъй като е покрита с тънък повърхностен слой на децидуата, който се ексфолира заедно с плацентата.

Целта на изследването на плацентата е да се увери, че в маточната кухина не остава и най-малката част от плацентата, тъй като задържаната част от плацентата може да причини следродилен кръвоизлив веднага след раждането или в дългосрочен план. В допълнение, плацентарната тъкан е отлично място за размножаване на патогенни микроби и следователно плацентарното лобуло, останало в маточната кухина, може да бъде източник на следродилен ендомиометрит и дори сепсис. При изследване на плацентата е необходимо да се обърне внимание на всякакви промени в нейната тъкан (прераждания, инфаркти, депресии и др.) и да се опише в историята на раждането. След като се уверите, че плацентата е непокътната, е необходимо внимателно да се изследва ръбът на плацентата и мембраните, излизащи от нея (фиг. 35). В допълнение към основната плацента, често има един или повече допълнителни лобули, свързани с плацентата чрез съдове, които преминават между водната и мека мембрана. Ако по време на изследването се окаже, че съдът се е преместил от плацентата към мембраните, е необходимо да се проследи неговият ход. Разкъсването на съда върху мембраните показва, че плацентарният лобул, към който е отишъл съдът, е останал в матката.

Измерването на плацентата дава възможност да си представим какви са били условията за вътреутробно развитие на плода и какъв размер е била плацентарната зона в матката. Обичайните средни размери на плацентата са както следва: диаметър -18-20 см, дебелина 2-3 см, тегло на цялата плацента - 500-600 г. При голяма площ на плацентата, повече кръвозагуба от матката може да се очаква. При изследване на черупките е необходимо да се обърне внимание на мястото на тяхното разкъсване. Дължината на мембраните от ръба на плацентата до мястото на тяхното разкъсване може до известна степен да прецени местоположението на плацентата в матката. Ако разкъсването на мембраните е настъпило по ръба на плацентата или на разстояние по-малко от 8 см от нейния ръб, тогава е имало ниско прикрепване на плацентата, което изисква повишено внимание към състоянието на матката след раждане и за загуба на кръв. Предвид факта, че следродилният период при всяка жена е придружен от загуба на кръв, задачата на акушерката, водеща раждането, е да предотврати патологичната загуба на кръв. Междувременно именно кървенето е най-честото усложнение на периода след раждането. За да можем да предвидим и предотвратим патологичната загуба на кръв, е необходимо да знаем причините, които ги причиняват. Количеството на загубата на кръв зависи преди всичко от интензивността на маточната контракция в периода след раждането. Колкото по-силни и по-дълги са контракциите, толкова по-бързо се отделя плацентата. Загубата на кръв е малка, ако плацентата се отдели с една контракция и може да достигне патологични размери при тези раждания, когато процесът на отделяне на плацентата протича в продължение на три, четири или повече контракции със слаба сила. ) при раждане, продължило дълго време поради раждания. към първичната слабост на трудовата дейност; 2) поради преразтягане на матката при раждане на голям плод (повече от 4 кг), с многоплодна бременност и полихидрамнион; 3) с патологично изменена маточна стена, особено при наличие на фибромиомни възли; 4) след насилствена родова дейност, наблюдавана през първите два периода на раждане, и бързо раждане; 5) с развитието на ендометрит при раждане; 6) с препълнен пикочен мехур. Размерът на мястото на детето влияе върху скоростта на отделяне на плацентата и количеството кръвозагуба. Колкото по-голяма е плацентата, толкова по-дълго продължава нейното отделяне и толкова по-голяма е площта на плацентарното място с кървящи съдове. Мястото на закрепване на плацентата в матката е от съществено значение. Ако се намира в долния сегмент, където миометриумът е слабо изразен, отделянето на плацентата става бавно и е придружено от голяма загуба на кръв. Също така неблагоприятно за хода на следродилния период е закрепването на плацентата в дъното на матката с улавяне на един от тръбните ъгли. Причината за патологична загуба на кръв може да бъде неправилно управление на периода след раждането. Опитите за ускоряване на отделянето на плацентата чрез издърпване на пъпната връв, преждевременни (преди отделянето на плацентата) по методите на Genter и Lazarevich - Crede водят до нарушаване на процеса на отделяне на плацентата и до увеличаване на загуба на кръв. Протичането на периода след раждането, разбира се, зависи от естеството на закрепването на плацентата. Обикновено хорионните въси не проникват по-дълбоко от компактния слой на маточната лигавица, поради което в третия етап на раждането плацентата лесно се отделя на нивото на рехавия гъбест лигавичен слой. В случаите, когато лигавицата на матката е променена и няма децидуална реакция в нея, може да настъпи по-интимно прикрепване на плацентата към стената на матката, наречено placenta accreta. В този случай не може да има независимо отделяне на плацентата. Placenta accreta се наблюдава по-често при жени, които са имали аборти в миналото, особено ако абортната операция е придружена от многократно кюретаж на матката, както и при жени, претърпели възпалителни заболявания на матката и операции върху нея в миналото . Има истинска и фалшива акреция на плацентата. При фалшиво увеличение (placenta adhaerens), което се среща много по-често от истинското, хорионните въси могат да растат през цялата дебелина на лигавицата, но не достигат до мускулния слой. В такива случаи плацентата може да се отдели на ръка от стената на матката. Истинското нарастване на плацентата (placenta accreta) се характеризира с проникване на вилите в мускулния слой на матката, понякога дори с покълването на цялата стена на матката (placenta percreta). При истинско увеличение на плацентата е невъзможно да се отдели от стената на матката. В тези случаи се извършва надвагинална ампутация на матката. Placenta accreta, както фалшива, така и истинска, може да се наблюдава навсякъде, но частичната е по-честа. След това част от плацентата се отделя от матката, след което започва кървене от съдовете на мястото на плацентата. За спиране на кървенето при фалшиво нарастване на плацентата е необходимо ръчно да отделите прикрепената й част и да отстраните плацентата. Ако по време на операцията се окаже, че вилите са дълбоко вкарани в стената на матката, т.е. има истинско нарастване на плацентата, трябва незабавно да спрете да се опитвате да отделите плацентата, тъй като това ще доведе до повишено кървене, незабавно се обадете на лекар и се подготвят за операция на надвлагалищна ампутация или екстирпация на матката. В много редки случаи се развива истинско увеличение в цялата плацента. В този случай няма кървене в периода след раждането - няма отделяне на плацентата. Контракциите на матката, ясно видими за окото, следват една след друга за дълго време и не настъпва отделяне на плацентата. При тези условия, на първо място, е необходимо да се обадите на лекар и около час след раждането на детето, като сте подготвили всичко за операцията по надвлагалищна ампутация на матката, да опитате ръчно отделяне на плацентата. След като се уверите в пълното истинско увеличение на плацентата, трябва незабавно да пристъпите към операцията на коремната хирургия. Още при първата среща с родилка, събиране на нейната анамнеза и извършване на подробен преглед на жената, е необходимо въз основа на получените данни да се направи прогноза за възможни усложнения на периода след раждането и да се отрази в план за раждане. Във високорисковата група за кървене в следродилния период трябва да бъдат включени следните жени: 1) многоплодни, особено с кратки интервали между ражданията; 2) многоплодни с хода на следродилния и следродилния период, обременени при минали раждания; 3) които са имали аборти преди началото на тази бременност с влошено следабортно протичане (повторно кюретаж на матката, едомиометрит); 4) които са претърпели операция на матката в миналото; 5) с прекомерно разтеглена матка (голям плод, многоплодна бременност, полихидрамнион); 6) с миома на матката; 7) с аномалии на трудовата дейност през първите два периода на раждане (слабост на контракциите, прекомерно силни контракции, дискоординирана трудова дейност); 8) с развитието на ендометрит при раждане. За жени, които се очаква да имат усложнен ход на третия етап на раждането, с профилактична цел, освен уриниране, можете да използвате и контракции на матката. През последните години много добре се доказа използването на метилергометрин или ерготамин. Интравенозното приложение на тези лекарства намалява честотата на патологичната загуба на кръв с 3-4 пъти. Лекарството трябва да се прилага бавно, за 3-4 минути. За да направите това, 1 ml метилергометрин се изтегля в спринцовка заедно с 20 ml 40% глюкоза. В момента, когато започне разтягането на главата и родилката не натиска, втората акушерка или медицинска сестра започва бавното въвеждане на разтвора в кубиталната вена. Въведението приключва малко след раждането на бебето. Целта на интравенозното приложение на метилергометрин е, че той засилва и удължава контракцията, която изхвърля плода, а плацентата се отделя по време на същата продължителна контракция. 3-5 минути след раждането на бебето плацентата вече е отделена и е необходимо само да се ускори раждането на плацентата. Отрицателното качество на препаратите от мораво рогче, включително метилергометрин, е техният редукционен ефект не само върху тялото на матката, но и върху шийката на матката. Следователно, ако отделената плацента не се отстрани от матката в рамките на 5-7 минути след въвеждането на метилергометрин във вената на родилката, тя може да бъде нарушена при спастично намален фаринкс. В този случай трябва или да изчакате, докато спазъмът на фаринкса премине, или да приложите 0,5 ml атропин интравенозно или подкожно. Удушената плацента вече е чуждо тяло за матката, предотвратява свиването й и може да причини кървене, така че трябва да бъде отстранена. След раждането на плода матката под въздействието на метилергометрина остава добре редуцирана още 2-3 ч. Това свойство на метилергометрина помага и за намаляване на загубата на кръв по време на раждане. От другите контракции на матката широко се използват окситоцин или питуитрин М. Последният обаче, когато се прилага вътрешно, нарушава физиологията на отделянето на плацентата, тъй като за разлика от метилергометрина не увеличава мускулната ретракция, а причинява контракции с малка амплитуда при висок тонус на матката. Окситоцинът се разрушава в организма в рамките на 5-7 минути, във връзка с което отново може да се появи отпускане на маточната мускулатура. Ето защо, вместо окситоцин и питуитрин "М" в следствие, е по-добре да използвате метилергометрин за профилактични цели. В случаите, когато загубата на кръв в следродилния период надвишава физиологичната (0,5% спрямо телесното тегло на родилката) и няма признаци на отделяне на плацентата, е необходимо да се пристъпи към операция на ръчно отделяне на плацента. Всяка самостоятелно заета акушерка трябва да може да извърши тази операция.

53. Ръчно отделяне и отстраняване на плацентата