Рентгенологични признаци на подагра. Диагностика на подагра - методи за изследване, какви изследвания трябва да се вземат? Подагрозен артрит и клиниката на рентгенографските прояви на симптома на удар

Още Хипократ описва това заболяване и му дава име. На гръцки „podos“ означава „крак“, „agro“ означава „капан“. Такъв капан за крака се смяташе за болест на кралете. И наистина, парадоксално, но колкото по-висок е стандартът на живот на човек, толкова по-вероятно е да се разболее от това неприятно заболяване. Отдавна е отбелязано, че през периода на войни и икономическа криза почти никой не се разболява от подагра. Сред мъжете подаграта е много по-често срещана, което позволява на жените да заявят, че силният пол води празен начин на живот.

съдържание:

Рентгенова снимка на подагра на палеца на крака

Какво толкова лошо има в подаграта?

Шегите настрана, струва си да обясним, че подаграта е следствие от високите нива на пикочна киселина в кръвта. Образува се при разграждането на протеини и е бял прах, слабо разтворим във вода. Когато пикочната киселина се отделя слабо от тялото, тя започва да се отлага в ставите. Има хора, които са склонни към кристализация. Те са предразположени към подагра.

Най-честата подагра е на големия пръст на крака. Смята се, че подобно заболяване започва именно от тази става, тъй като тук най-често има дегенеративно-дистрофична промяна в хрущяла. Това причинява голямо страдание. Мъжете попадат в капана след 40 години, а жените рискуват да получат подагра след менопаузата. Не можете да се отървете от подагра, така че за да я потиснете, трябва да промените начина си на живот.

В допълнение към ставите на краката, подаграта може да засегне лакътя, китката и други стави. Понякога засяга и вътрешните органи. Могат да се наблюдават промени в нервната и сърдечно-съдовата система. Кожата, храносмилателните органи и зрението страдат.

Можете да научите за подагра само след пристъп. Придружава се от силна болка и скованост на ставата. С хода на заболяването пристъпите стават по-чести и се увеличават по продължителност. Обикновено подаграта доминира през нощта.

Видове и симптоми на подагра

Пристъп на подагра може да дойде след празнично угощение с изобилие от месо и алкохол. Всичко идва много неочаквано, най-често по време на сън:

• подуване на ставите,
• зачервяване,
• температура,
• втрисане,
• съвместно отопление,
• "синдром на чаршафа", когато боли дори от контакт със спално бельо.

Подагра на палеца - плакат с описание

Подаграта може да атакува няколко стави наведнъж, напълно обездвижвайки човек за няколко дни. И след това изведнъж в един миг преминава, докато симптомите вече не се появяват. Но подаграта не изчезва завинаги. В този момент е важно да спазвате диета без протеини. Това е особеност на подагричния артрит – спонтанност, без симптоми между пристъпите. Ако не спазвате предпазните условия и пренебрегвате лечението, интервалът от време между пристъпите се намалява, самите пристъпи се удължават и се покриват нови стави.

Често срещан вид подагра е тофи. Тофите са нодуларни образувания от кристали в подкожната тъкан, безболезнени са. На краката им, любимите им зони:

• Зона на ахилесовото сухожилие
• стави на краката,
• екстензорни повърхности на бедрото,
• екстензорни повърхности на крака.

Разграничаване на първична и вторична подагра. Първичното възниква с генетична предразположеност в резултат на наследствено метаболитно нарушение. Вторичната подагра се развива в резултат на заболявания на ендокринната система, бъбреците, сърдечно-съдовата система, алкохолизъм. От продължително лежане поради нараняване, от продължителна употреба на някои лекарства също съществува риск от подагра.

Изразено подуване на големия пръст на крака

Подаграта може да издаде уши. Те обикновено са осеяни със същите същите подкожни възли. И ако отворите такъв пакет, ще има бял прах. Освен образна диагностика се прави изследване на кръв и урина, а при тежки случаи се прави и рентгенова снимка. Рентгеновата снимка показва вече процеса на разрушаване на ставата.

Ефекти

Ако подаграта не се лекува, а това понякога се прави от хора, при които тя има вяла форма, тогава може да се повиши кръвното налягане, да се появи бъбречна недостатъчност и да се образуват камъни. Подаграта води до деформация на ставата, развитие на артроза, а понякога и до разрушаване. Пациентите с подагра са „обречени“ да ядат предимно растителна храна, без желе, ако месото, то само постно и варено. Месните бульони са строго забранени. При готвене пурините от месото преминават в бульона и допринасят за образуването на пикочна киселина.

Необходимо е напълно да се изоставят кафе, шоколад, сардини в масло, гъби, алкохол. Трябва да се опитаме да ядем храни, които имат диуретични свойства: сливи, череши, чай. Трябва да се разделите с излишните килограми. Каквото и да се каже, но трябва да водите здравословен начин на живот.

Как се лекува подагра?

Човек трябва да свикне с мисълта, че подаграта на краката е неунищожима. Следователно човек трябва да живее, като го заблуждава и подчинява на собствените си условия. Ако вече повече или по-малко сме разбрали начина на живот и диетата, тогава трябва да се посочи към какво е насочено лечението с лекарства:

• облекчаване на пристъп на подагра
• освобождаване от кристали на пикочната киселина,
• ограничаване на храната, чието поглъщане образува пикочна киселина,
• намаляване на кристализацията на урея поради приема на голямо количество вода.

Лекарят може да предложи екстракорпорална хемокорекция. Интересен е, защото служи като алтернатива на медикаментозното лечение, при което много лекарства имат сериозни странични ефекти. Този метод се състои във факта, че кръвната плазма на пациента се взема, тя се подлага на специално лечение, в резултат на което кристалите на пикочната киселина изпадат. Когато плазмата се филтрира, тези кристали се отстраняват и тя се връща без соли и киселина обратно в тялото на пациента.

Процедурата е много ефективна и безопасна. При повторната процедура се отстранява цялата излишна пикочна киселина. По този начин се елиминира причината за развитието на подагра. Ако сте с наднормено тегло, се препоръчва да спазвате диета под наблюдението на лекар. Факт е, че рязката загуба на тегло просто води до образуването на пикочна киселина и причинява подагрозна криза.

Скоба за големи пръсти

Народни средства за лечение на подагра

Пациентът с подагра може сам да направи много, за да подобри състоянието си. Лечението с народни средства е доста ефективно. Възрастни хора, които нямат достатъчно материални средства за хубава кожа и меки обувки, които подаграта не обича, казват, че фолиото носи облекчение. Нанася се върху подутината под чорапа преди обуване. И нищо не боли!

• Какви са перспективите за един спортист след изкълчване на кръстни връзки? Здравейте, имах този проблем. Имах хрускане, докато играех баскетбол.
  
• Препоръки за лечение на киста на Бейкър Здравейте. Получих ехографски преглед на лява колянна става: сухожилието на четириглавия мускул на бедрената кост е хомогенно, целостта не е...
  
• Ще мога ли да спортувам след сериозна травма на коляното? Здравейте! Искам да поясня за контузията на коляното! Този февруари преди 2 седмици...
  
• Какъв мехлем ще облекчи болката при счупено коляно Здравейте. Имаше разкъсване на коленните стави. Кажете ми какъв мехлем да използвам, за да облекча болката в началото...
  

Повечето от признаците на подагра се показват на рентгенови снимки.

Подагричният артрит на горните крайници има подобни симптоми като ревматоидния артрит, така че тези заболявания са трудни за разграничаване.

Подагра: какви са причините и какви са симптомите?

Подагрозният артрит се появява, когато:

• нарушения на метаболизма на пуриновите бази, което е свързано с прекомерна консумация на продукти, съдържащи пурин;
• генетична предразположеност към заболяването;
• пациентът има сърдечна недостатъчност, хемобластоза, хормонални патологии;
• неизправност на отделителната система.

Подаграта се проявява под формата на внезапни остри пристъпи, които се появяват в продължение на 3-10 дни, а след това внезапно изчезват. Тяхната поява се провокира:

• наранявания на ставите;
• инфекции;
• пиене на алкохол, мазни и пържени;
• хипотермия.

При подагра температурата се повишава главно през нощта.

По-често болестта се усеща през нощта. При отклонение се появяват следните симптоми:

• болка в увредената става;
• висока температура: 38-39 градуса по Целзий;
• подуването на мястото на ставата придобива син оттенък.

Обратно към индекса

Рентгеновата снимка като един от диагностичните методи

Рентгеновите лъчи помагат да се определи точно вида на заболяването. Този тип диагноза е един от най-точните, тъй като никой друг метод не може да даде конкретна класификация на заболяването. Например, по време на обостряне нивото на уратите рязко намалява - всички те отиват в болната става, така че кръвният тест вече не може да определи подагра.

Основният признак, който помага да се потвърди подагрозен артрит, е „симптомът на удар“. На рентгенова снимка такава патология изглежда като кистозна формация, разположена на ръба на костта с ясни граници. Колкото повече калциеви включвания в неоплазмите, толкова по-добре се виждат на снимките. Тази диагностична техника подчертава други радиологични признаци:

• разширяване на ставата поради отлагане на пикочна киселина;
• промени в крайните участъци на костите.

Обратно към индекса

Други начини за потвърждаване на диагнозата

Прави се и кръвен тест за откриване на подагра, който определя количеството пикочна киселина, наличието на алфа-2 глобулин, фибриноген и С-реактивен протеин. Лабораторният метод на изследване е ефективен само при липса на влошаване. В противен случай анализът няма да може да открие наличието на уратни кристали в кръвта, защото всички те ще отидат в засегнатата става.

Рентгенова снимка с подагрозен полиартрит 3 стадий

На снимката ясно се вижда "симптомът на удар" - заоблени празнини в дисталната трета на 1-ва метатарзална кост вляво (показани с червена стрелка). Ставните повърхности на метатарзофалангеалните стави (PFJ) са уплътнени и склеротизирани, стесняване на ставните пространства, особено изразено в I метатарзофалангеални стави от двете страни.

Разрушаване на костната тъкан в областта на 1-ви метатарзофалангеални стави от двете страни, маргинални ерозии на едно и също място (жълта стрелка), деформация и сублуксация на 1-ви MTPJ вдясно, както и изразен оток и уплътняване на меките тъкани в областта на глезенните стави (зелени стрелки) се определят.

Заключение: Рентгенови признаци на подаргичен полиартрит етап 3, за потвърждаване на диагнозата, определяне на нивото на пикочната киселина в кръвта, наличието на урати (MUN кристали) в ставната течност, извършване на биопсия на тофи.

Подаграта е хронична ставна патология, която протича с периоди на обостряне и ремисия, основните причини за които са хиперурикемията и реакцията на организма към нея. Честотата на тази патология е средно 25 случая на 1000 от населението, мъжете страдат по-често 5-6 пъти.

Лечението на пациент с подагрозен артрит включва следните дейности:

1. Корекция на начина на живот, строга диета с изключване на храни с високо съдържание на пурини, загуба на тегло.
2. Постигане на компенсация за хронични заболявания, които влияят на честотата на обострянията (ИБС, хипертония, дислипидемия, захарен диабет).
3. Назначаване на НСПВС, глюкокортикостероиди (вътреставни инжекции), колхицин в острия период;

Лекарства за понижаване на пикочната киселина - алопуринол, фебуксостат, пробенецид, сулфинпиразон, бензбромарон, бензиодарон.

Симптом на удар

Симптом на удар. Симптомът на удара е, че при палпация на стомаха, изпълнен с контрастно вещество, се определят единични или множество заоблени форми на просветление с равномерни, ясни контури, с различни размери. Симптомът на удара става надежден само със стабилността на локализацията, формата, размера на просветлението и също така се комбинира с промяна в посоката на гънките на лигавицата и симптом на обръч. Наблюдава се при доброкачествени епителни и неепителни тумори на стомаха (полипи, аденоми, невриноми, лейомиоми и др.), аберантен панкреас.

Разпознава се чрез флуороскопия и рентгенография с използване на контрастно вещество в различни проекции във вертикално и хоризонтално положение.

Подагра и рентгенова снимка

Подаграта е системно заболяване, свързано с нарушена обмяна на пурините, което се проявява чрез отлагане на соли в организма. Засяга мъжете по-често от жените и се среща при 1% от световното население. При диагностицирането на заболяването много важна роля играят лабораторните изследвания и рентгеновите процедури на засегнатите области.

Признаци на заболяването

Подагрозният артрит е труден за диагностициране в ранните стадии на заболяването и симптомите му често са подобни на тези на други заболявания. Началният етап е асимптоматичен, рентгеновите изследвания ще бъдат неинформативни. Когато се появи болка в ставите, се предписват серия от изследвания. За определяне на подагра се използват следните изследвания:

• общ анализ на урината;
• изследване на концентрацията на пикочна киселина;
• общо и биохимично изследване на кръвта;
• пункция на възпалената става;
• изследване на съдържанието на тофи;
• Ултразвук на ставите;
• КТ, ЯМР и сцинтиграфия със замъглена клинична картина.

Обратно към индекса

Рентгеново изследване на подагра

Диагностичният метод се състои в поглъщане на лъчи от засегнатата област и по-нататъшно прожектиране върху филми или компютърен монитор. Освен това лекарят обработва информацията и дава препоръки. За да се изясни степента на разрушаване на скелета при подагрозен артрит, се предписват рентгенови снимки на засегнатите стави. Такъв рентгенов феномен като симптом на „удар”, който е характерен за късните стадии на заболяването, е много известен. Това е костен дефект с размери 5 мм, който най-често се локализира при първа метатарзофалангеална става.

Ранните рентгенови снимки на подагра могат да покажат преходна остеопороза.

Рентгенови признаци на подагра

Проява на началните стадии на подагра може да бъде дифузно уплътняване на меките тъкани (подуване). Понякога откриват възпалителен процес на костната субстанция – преходен артрит. По време на заболяването често се случва разрушаване на костта на пациента. Ерозия и разрушаване могат да възникнат вътре и извън ставата. Рентгеновите прояви първо се появяват по ръба на костите под формата на черупка или черупка. Има няколко рентгенови признака, които са представени в таблицата:

Подагрозен артрит и клиниката на рентгенографските прояви на симптома на удар

Подаграта е хронично прогресиращо заболяване, причинено от нарушение на пуриновия метаболизъм, характеризиращо се с повишено (нормално за възрастни жени μmol/l; за възрастни мъже μmol/l) съдържание на пикочна киселина в кръвта (хиперурикемия), последвано от отлагане на урати в ставните и/или периартикуларните тъкани. Откриването на хиперурикемия не е достатъчно за поставяне на диагноза, тъй като само 10% от хората, които страдат от това заболяване, имат подагра. Близо 95% от хората, диагностицирани с подагра, са мъже на 40-50-годишна възраст, въпреки че се казва, че болестта "става по-млада".

Останалите са жени в менопауза. Подаграта все по-често се придружава от такива индивидуални заболявания като затлъстяване, хипертриглицеридемия (повишени нива на неутрални мазнини в кръвта) и инсулинова резистентност (нарушение на количеството инсулин в кръвта). Може да се заключи, че подаграта не е причина, а следствие от метаболитно нарушение в организма. Има два вида подагра: първична и вторична. Първичната подагра е наследствено заболяване (11-42% от случаите), което се свързва преди всичко с предразположеност към хиперурикемия, която се предава по автозомно доминантен начин.

Причината за първичната подагра е нарушената активност на ензимите, които участват в образуването на пикочна киселина от пуринови основи или в механизмите на екскреция на уратите от бъбреците. А причините за вторичната подагра са бъбречна недостатъчност, кръвни заболявания, придружени от повишен катаболизъм (процеси, насочени към унищожаване на веществата в организма), и употребата на редица лекарства (диуретици, салицилати и др.).

Лезии

Основната функция на бъбреците е филтрирането и абсорбционните действия, които са насочени към отстраняване на вредните и опасни вещества от тялото, по-специално отпадните продукти. Запасите от пикочна киселина в организма са mg, като около 60% от това количество се заменя ежедневно с новообразуване поради разпадането на нуклеотидите и еритробластите и синтеза на азотсъдържащи съединения.

При продължителна хиперурикемия (с повишено образуване на пикочна киселина в организма) се развиват адаптивни реакции за намаляване на нивото на пикочна киселина в кръвта. Това се дължи на повишаване на дейността на бъбреците и отлагане на урати в меките тъкани на хрущяла. Клиничният симптом на подагра се свързва именно с отлагането на кристали на пикочната киселина в меките тъкани. Въпреки че механизмът на отлагане на урат не е напълно разбран, има два основни фактора:

1. Недостатъчна васкуларизация (пропускливост на кръвоносните съдове) на тъкани като сухожилия и хрущяли, в които има повишена концентрация на урати.
2. Местната температура, серумното рН и наличието на вещества, които задържат урат в течността (протеогликани) влияят върху скоростта на утаяване на соли на пикочната киселина. Увеличаването на дифузията на вода от ставата повишава концентрацията на кристализирани урати.

Доказано е, че пълното разтваряне на солите на пикочната киселина става при pH = 12,0-13,0 (силно алкален разтвор), което реално съществува в човешкото тяло. Хипотермията на периферните стави (глезени, фаланги на пръстите) насърчава ускорена кристализация на уратите и образуването на микротофи. При висока концентрация на микрокристали в тъканите (хрущяли на ставите, епифизи на костите и др.) започва образуването на микро- и макротофи. Размерите варират от зърно от просо до пилешки яйца. Натрупването на урати води до разрушаване на хрущяла. Освен това солите на пикочната киселина започват да се отлагат в субхондралната кост (основата на хрущяла, която осигурява неговата трофика) с разрушаването му (рентгенологичното име е симптом на удар).

Пикочната киселина се натрупва и в бъбреците (подагра на бъбреците или подагрозна нефропатия). При всички пациенти с подагра са засегнати бъбреците, така че бъбречната недостатъчност не се разглежда като усложнение, а като една от висцералните (вътрешни) прояви на заболяването. Подагричният бъбрек (нефропатия) може да се прояви с уролитиаза, интерстициален нефрит, гломерулонефрит или артериолонефросклероза.

симптоми на подагра

• симптом на силна болка в една или повече стави - интензивността на болката се увеличава в продължение на няколко часа;
• симптом на подуване или парене, както и зачервяване на кожата в болните стави и крайници;
• понякога симптом на лека треска;
• симптом на връщаща се болка, която се проявява при продължителен ход на подагрозен артрит;
• симптом на образуване на твърди бели бучки под кожата (тофи);
• симптом на бъбречна недостатъчност, камъни.

Подагрозен артрит и неговата класификация

Общо има 4 различни клинични етапа:

• остър подагрозен артрит;
• междупристъпна (интервална) подагра;
• хроничен подагрозен артрит (екзацербация, ремисия);
• хроничен тофи артрит.

Подагра и нейната клиника

Има три етапа в развитието на подагра. Преморбидният период се характеризира с асимптоматично образуване на повишено количество пикочна киселина в организма и/или преминаване на уратни камъни със или без пристъпи на колики. Този период може да бъде доста дълъг. Началото на пристъпите на първата подагрозна криза показва, че болестта е започнала да се развива активно.

Подагрозен артрит

В интермитентния период острите пристъпи на подагрозен артрит се редуват с асимптоматични интервали между тях. Продължителната хиперурикемия и излагането на провокиращи фактори (консумация на алкохол, продължително гладуване, прием на храни, богати на пурини, травми, употреба на наркотици и др.) в 50-60% водят до нощни остри пристъпи на подагрозен артрит. Началото на пристъпа е остра болка в първата метатарзофалангеална става на крака (палеца). Мястото на лезията бързо набъбва, кожата става гореща от рязък прилив на кръв, отокът разтяга кожата, което действа върху рецепторите за болка. Блестящата, напрегната, зачервена кожа скоро става синкаво-лилава, което е придружено от лющене, треска, левкоцитоза. Има нарушение на функцията на ставата, атаката е придружена от треска. Други сферични стави, стави на стъпалото също са засегнати, малко по-рядко - глезенните и коленните стави.

По-рядко се срещат засегнатите лакътни, китъчни и ръчни стави; изключително редки - раменни, стерноклавикуларни, тазобедрени, темпоромандибуларни, сакроилиачни и гръбначни стави. Известен е остър подагрозен бурсит (възпаление на лигавиците, предимно на ставите), обикновено се засяга препателарната (разположена под кожата пред капачката на коляното) или лакътната торба. Под влияние на синовит (възпаление на синовиалните мембрани на ставата) ставите се деформират, кожата в огнището на възпалението става напрегната, лъскава, опъната и при натискане ямката изчезва. Границите на хиперемията (нарушена циркулация) са неясни, оградени с тясна ивица бледа кожа. Тази картина се наблюдава от 1-2 до 7 дни, след което местните възпалителни процеси намаляват, но болката понякога може да продължи през нощта. Подагричният артрит започва да изчезва след няколко дни при правилно лечение. Отначало зачервяването на кожата изчезва, температурата й се нормализира, а по-късно болката и подуването на тъканите изчезват. Кожата е набръчкана, отбелязват се обилното й питириазисно лющене, локален сърбеж. Понякога се появяват специфични за подагра тофи. Ранните стадии на интермитентна подагра се характеризират с редки пристъпи (1-2 пъти годишно). Но колкото по-дълго прогресира заболяването, толкова по-често се връщат симптомите на подагрозния артрит, стават по-дълги и по-малко остри.

С всеки път интервалите между пристъпите на заболяването намаляват и престават да бъдат асимптоматични, а повишеното съдържание на пикочна киселина може да бъде открито в кръвните изследвания. Това е индикатор, че заболяването става хронично. Хроничната подагра се описва с появата на тофи и/или хроничен подагрозен артрит. Заболяването се развива 5-10 години след първата атака и се характеризира с хронично възпаление на ставите и периартикуларните (периартикуларни) тъкани, появата на тофи (подкожни отлагания на кристали на пикочна киселина), както и комбинирано увреждане на ставите ( полиартрит), меките тъкани и вътрешните органи (обикновено бъбреците).

Местоположението на тофи е различно: може да бъде ушните миди, областта на лакътните стави, ръцете, краката, ахилесовите сухожилия. Наличието на тофи показва прогресивна неспособност на организма да отстранява солите на пикочната киселина със скорост, равна на скоростта на тяхното образуване.

Хронична тофи подагра

Когато подагричният артрит се развива доста дълго време, образуването на тофи се случва навсякъде: в хрущялите, във вътрешните органи и костните тъкани. Подкожни или интрадермални образувания, състоящи се от монокристали натриеви урати в областта на пръстите на ръцете и краката, коленните стави, на лактите и ушните миди, са признак, че подагричният артрит е преминал в хроничен стадий. Понякога е възможно да се отбележат язви по повърхността на тофи, от които е възможно спонтанно отделяне на бяла пастообразна маса. Образуването на тофи в костното пространство се нарича симптом на удар или счупване, което може да се диагностицира с помощта на рентгенова снимка.

Нефролитиаза (бъбречнокаменна болест) с подагра възниква поради отлагането на урати в бъбреците, образувайки камъни. Колкото по-активно прогресира хиперурикемията и скоростта на отлагане на кристали се увеличава, толкова по-вероятно е образуванията на тофуси да се появят в ранните стадии на заболяването. Често това се наблюдава на фона на хронична бъбречна недостатъчност при възрастни жени, приемащи диуретици; с някои форми на ювенилна подагра, миелопролиферативни заболявания (свързани с разрушаване на мозъчните стволови клетки) и подагра след трансплантация (циклоспорин). Обикновено наличието на тофи с всякаква локализация се комбинира с хроничен подагрозен артрит, при който няма асимптоматичен период и е придружен от полиартрит (множествено ставно увреждане).

Обща диагностика

Подаграта е заболяване, което трудно се диагностицира в ранните етапи, тъй като през повечето време протича безсимптомно, а в периоди на остри пристъпи по своя ход наподобява реактивен артрит. Следователно важна част от диагнозата на подагра е анализът на съдържанието на пикочна киселина в кръвта, в дневната урина и клирънса (скоростта на пречистване) на пикочната киселина.

По време на атаката се откриват лабораторни реакции на остра фаза, при анализа на урината са възможни малка протеинурия, левкоцитурия и микрохематурия. Влошаването на концентрационната способност на бъбреците според теста на Zimnitsky показва наличието на асимптоматичен интерстициален нефрит (възпаление на бъбреците) с постепенно развитие на нефросклероза (пролиферация на съединителната тъкан в бъбреците). В синовиалната течност се наблюдава намаляване на вискозитета, висока цитоза и под микроскоп се вижда игловидна структура от кристали на натриев урат. При морфологично изследване на подкожния тофус се установява белезникава маса от кристали натриев урат на фона на дистрофични (разграждащи) и некротични тъканни промени, около които се вижда зона на възпалителна реакция. Лекото протичане на заболяването се характеризира с редки (1-2 пъти годишно) пристъпи на подагрозен артрит, които се появяват в не повече от 2 стави. На рентгенови снимки няма признаци на ставна деструкция, наблюдават се единични тофи.

Умереното протичане на подаграта се характеризира с по-често (3-5 пъти годишно) обостряне на заболяването, което прогресира веднага в 2-4 стави, умерено кожно-ставно разрушаване, множествени тофи и се диагностицира бъбречно-каменна болест. При тежки случаи на заболяването се наблюдават пристъпи с честота повече от 5 пъти годишно, множество ставни лезии, изразена остеоартикуларна деструкция, множество големи тофи, тежка нефропатия (разрушаване на бъбреците).

Рентгенова диагностика

В ранните стадии на подагрозния артрит рентгеновото изследване на засегнатите стави е неинформативно. Рентгенологичният феномен, типичен за късната подагра, е добре известен - симптомът „удар“. Това е дефект в костта, върху която почива ставата, може да бъде с диаметър 5 mm или повече, разположен в средната част на основата на диафизата (средната част на дългите кости) или в главата на фалангата , по-често от първата метатарзофалангеална става. Но с натрупването на информация стана ясно, че по-често има ситуация, когато рентгенографските промени не се откриват при пациенти с подагрозен артрит.

Проява на симптом на перфоратор

Необходимо е да се отбележат редица точки, които правят рентгенографските симптоми на удар значителни. Патоморфологичният (т.е. вътрешна структура, която се различава от нормата) субстрат на това рентгенологично явление е вътрекостният тофус, който е подобен на кистозна (с отделна стена и кухина) образувание, поради факта, че кристалите на солта на пикочната киселина не се забавят рентгенови лъчи. Идентифицираният "удар" определя стадия на заболяването като хроничен тофус. Струва си да се отбележи, че откриването на тофуси на всяко място е пряка индикация за започване на терапия срещу подагра. Като цяло, симптомът „удар” при пациенти с първична подагра е късен признак, свързан с продължителен ход на заболяването и хроничен артрит.

От друга страна, ранен рентгенологичен признак при подагра е обратимо дифузно удебеляване на меките тъкани по време на остър пристъп поради факта, че по време на възпалителни процеси има прилив на кръв и отлагане на твърди кристални форми в областите на отока. . В този случай може да се установи локално разреждане на костната субстанция (преходен артрит), а с хода на заболяването могат да възникнат и деструктивни процеси в тази област. Рентгенологични прояви: в началото може да се образува ерозия по ръбовете на костта под формата на черупка или черупка с надвиснали костни ръбове, с ясно очертани контури, което е много типично при подагрозен артрит, за разлика от ревматоиден артрит, туберкулоза, саркоидоза , сифилис, проказа. Ерозивните процеси могат да бъдат открити както в самата става, така и извън нея.

При вътреставна локализация на тофи, деструктивните процеси започват от ръбовете и, докато се развиват, се придвижват към центъра. Извънставните ерозии обикновено се локализират в кортикалния слой на метамифизите (от медулата на ръбовете на дългата тубулна кост) и диафизата на костите. Най-често тази ерозия е свързана с близко прилежащи мекотъканни тофи и се определя като закръглени или овални маргинални костни дефекти с изразени склеротични изменения в основата на ерозията. Без лечение такива „дупки“ се увеличават по размер, покривайки по-дълбоките слоеве на костната тъкан. Рентгеновите лъчи наподобяват "ухапвания от плъх". Характерни са асиметричните ерозии с разрушаване на хрущяла, рядко се образува костна анкилоза (сливане на ставни повърхности). Ако калций присъства в тофусните структури, тогава могат да се появят рентгенови положителни включвания, които понякога стимулират хондроми (тумор, състоящ се от хрущялна тъкан). Ширината на ставното пространство на засегнатите стави обикновено остава нормална до напредналите стадии на подагрозния артрит. Тези промени могат да имитират остеоартрит (разграждане на ставата), но в някои случаи се появяват и двете състояния.

Етапи на увреждане на ставите

• тофи в костта, съседна на ставната капсула, и в по-дълбоките слоеве, рядко - прояви на уплътнения на меките тъкани - подагричният артрит се развива само;
• големи образувания на тофи в близост до ставата и малки ерозии на ставните повърхности, увеличаване на плътността на периартикуларните меки тъкани, понякога с известно количество калций - подагричният артрит се проявява с остри пристъпи;
• тежка ерозия на поне 1/3 от повърхността на ставата, пълна асептична резорбция на всички ставни тъкани на епифизата, значително уплътняване на меките тъкани с калциеви отлагания - хроничен подагрозен артрит.

Прогнозиране на последствията от подагра

С навременното разпознаване и лечение на подаграта могат да се избегнат неприятни последици или преливане в хронична форма на заболяването. Неблагоприятни фактори, които влияят върху степента на развитие на заболяването: възраст под 30 години, персистираща хиперурикемия над 0,6 mmol / l (10 mg%), персистираща хиперурикозурия над 1100 mg / ден, наличие на уролитиаза в комбинация с инфекция на пикочните пътища; прогресивна нефропатия, особено в комбинация със захарен диабет и артериална хипертония. Продължителността на живота се определя от развитието на бъбречна и сърдечно-съдова патология. В заключение си струва да се отбележи, че подаграта е системно заболяване, което трудно се диагностицира, чиито симптоми са различни и често се припокриват с различни други заболявания.

Само в 10% от случаите лекарят може незабавно да диагностицира подагра, тъй като ранната й форма е бавна, почти безсимптомна. Ето защо е важно да се следят заболявания, които имат очевидни външни прояви (болка или деформация на която и да е част от тялото), както и състоянието на кръвта. Кръвта е индикатор за състоянието на човек. Навременно диагностицирана подагра ще ви позволи да изберете най-ефективния метод на лечение. И ако окончателната диагноза е поставена само на късен етап, тогава, за да можете да се движите нормално (подаграта засяга ставите, деформира ги), само операция и дълъг период на рехабилитация ще помогнат без гаранция, че болестта няма да се върне отново. Бъдете здрави!

Диагностика на подагрозен артрит

Рентгеновите прояви на подагра са описани за първи път от G. Huber през 1896 г. По-късно са проведени много изследвания, които показват, че няма характерни промени в ранен стадий на заболяването. След това рентгеновите снимки показват признаци на разрушаване на костите и хрущялите поради отлагането на кристали на натриев урат в субхондралната кост.

Рентгенова снимка на подагрозен артрит на краката

Рентгенова снимка на подагрозен артрит на десния крак

Има няколко класификации на радиологичните промени при подагра. И така, E. Kavenoki-Mints разграничава три етапа на хроничен подагрозен артрит (1987):

• I - големи кисти в субхондралната кост и в по-дълбоки слоеве. Понякога втвърдяване на меките тъкани;
• II - големи кисти в близост до ставата и малки ерозии по ставните повърхности, постоянно уплътняване на периартикуларните меки тъкани, понякога с калцификации;
• III - голяма ерозия, но по-малко от 1/3 от ставната повърхност, остеолиза на епифизата, значително уплътняване на меките тъкани с отлагане на вар.

По-нова е класификацията, предложена от M. Cohen, V. Emmerson (1994), според която следните са основните рентгенологични признаци при подагра:

• в меките тъкани - уплътнения;
• ексцентрично потъмняване поради тофи;
• кости (стави) - ставната повърхност е ясно представена;
• липсва юкста-артикуларна остеопороза;
• ерозия (удар, маргинална склероза).

По този начин представените класификации се различават значително и изискват унифициране на редица рентгенологични признаци при подагра.

Инструментални и лабораторни изследвания.

Подагра: какво е това, лечение, симптоми, признаци, причини

Какво е подагра

Подаграта е метаболитно заболяване с изразена тъканна локализация (в синовиалните мембрани и хрущялите на ставите), което е изследвано главно от гледна точка на нарушение на пуриновата фракция на протеиновия метаболизъм.

Болестта вече е била добре позната в древната медицина. Ясно описание на подаграта, по-специално на острите ставни пристъпи, даде Сиденхам в края на 17 век. Понастоящем подаграта протича почти изключително в атипична форма, без класическите остри подагрозни ставни пристъпи.

Подаграта е заболяване, характеризиращо се с рязко повишаване на нивото на пикочната киселина в кръвта (до 0,25-0,50 mmol / l), което се дължи на нарушение на метаболизма на азотните основи. В резултат на това първо се развиват остър, а след това хроничен артрит и увреждане на бъбреците. Развитието на артрита протича по следния начин: поради нарушен метаболизъм, соли на пикочната киселина се отлагат под формата на кристали в ставите и околоставната тъкан. Поражението на отделителната система възниква поради образуването на камъни, състоящи се от пикочна киселина и нейните соли, в бъбреците и пикочните пътища, в резултат на което в бъдеще се развива нефрит.

Терминът "подагра" на гръцки означава "капан за крака", тоест показва увреждане на ставите и нарушена подвижност.

Натрупването на пикочна киселина в организма възниква в резултат на следните процеси: намаляване на отделянето на пикочна киселина от бъбреците, въпреки че съдържанието й в кръвта не надвишава нормата и / или увеличаване на образуването на пикочна киселина киселина в тялото.

Затлъстяването, високите кръвни нива на определени мазнини, инсулин, неконтролираната употреба на някои лекарства, като витамин В 12, предразполагат към развитие на подагра. Фактори, провокиращи подагра, са употребата на алкохолни напитки и мазни месни храни предния ден, хипотермия, дълго ходене и наличие на съпътстващи инфекциозни заболявания.

Подаграта се характеризира с нарушен метаболизъм на пурините, хиперурикемия, както и в периартикуларни и вътреставни структури и повтарящи се епизоди на артрит.

При жените подаграта се появява в периода след менопауза.

Честота. Страдат до 5% от мъжете над 40 години. Жените се разболяват по време на менопаузата. Съотношението мъже и жени е 20: 1. Разпространението на заболяването достига 1-3% сред възрастното население.

класификация на подагра

Разграничаване на първична и вторична подагра.

Първичната подагра е наследствено заболяване, причинено от наличието на няколко патологични гена. Но трябва да се отбележи, че не само наследствените фактори са от голямо значение за неговото развитие, но и хранителните характеристики: консумацията на храни, съдържащи много протеини, мазнини и алкохол.

Вторичната подагра е резултат от повишаване на нивото на пикочната киселина в кръвта при някои патологии: ендокринни, сърдечно-съдови, метаболитни заболявания, тумори, бъбречни патологии. Освен това причините за него могат да бъдат леки наранявания на ставите, както и прием на някои лекарства, които повишават нивото на пикочната киселина в кръвта. Нараняването на ставата причинява нейното подуване, поради което има бързо локално повишаване на съдържанието на пикочна киселина.

При подагра се разграничават следните стадии на заболяването.

• Първият е остър подагрозен артрит, който продължава няколко години.
• Втората е междупристъпна подагра.
• Третият е хроничен подагрозен артрит. Четвъртата е хронична нодуларна подагра.

Причини за подагра

Причината за подагра е хиперурикемия над 360 µmol/l, особено дългосрочна. Допринасят за това затлъстяване, хипертония, прием на тиазидни диуретици, алкохол, храни, богати на пурини (черен дроб, бъбреци), бъбречни заболявания. Има случаи на вродено увеличаване на производството на урати.

Подаграта засяга, според класическите описания, предимно мъже на възраст над 35-40 години. Напротив, предимно жените в менопауза се разболяват от атипична подагра. Старите лекари посочиха вероятната връзка на болестта с преяждането, особено с месо, и злоупотребата с вино. В някои случаи подаграта се свързва с хронично отравяне с олово. Връзката между протичането на подаграта и влиянието на нервните сътресения също беше опетнена. Става ясно, че под влиянието на назованите опасности, действащи в редица поколения, болестта може да се появи при няколко членове на семейството, а при по-дълбока промяна в химията на тъканите и нейната нервна регулация може да придобие характера на наследствена. страдание.

Повишаването на пикочната киселина в кръвта най-вероятно се дължи както на наследствени дефекти в нейния синтез, свързани с Х хромозомата (дефицит на ензима хипоксантин-гуанин фосфорибозил трансфераза) (само мъжете са болни), така и на намаляване на екскрецията на пикочна киселина киселина от бъбреците (и мъжете, и жените са болни). Хиперурикемията се причинява от храни, съдържащи голямо количество пурини: тлъсто месо, месни бульони, черен дроб, бъбреци, аншоа, сардини, сухо вино.

Вторичната подагра протича с повишено разграждане на клетките (хемолиза, употреба на цитостатици), псориазис, саркаидоза, интоксикация с олово, бъбречна недостатъчност и алкохолици.

Патологично най-характерни са възпалителните огнища в синовиалните мембрани, сухожилните обвивки, хрущялите с отлагане на кристали натриев урат и реакция на съединителната тъкан. Разположени в периартикуларната тъкан, върху ушната мида и др., тези огнища дават характерни възли (тофи), които улесняват интравиталното разпознаване на заболяването, особено ако наличието на соли на пикочната киселина може да се докаже чрез самостоятелно отваряне на възлите навън или чрез биопсия. Отлагането на соли на пикочната киселина в бъбреците при напреднали случаи на подагра, с развитие на нефроангиосклероза, както и атеросклеротични промени в коронарните съдове или често заявено общо затлъстяване и др., не са толкова свързани с подагрозни метаболитни нарушения, а на хипертония, атеросклероза с техните последствия и на други метаболитни заболявания, с които подаграта често се съчетава по линия на общо метаболитно нарушение.

Патогенеза. Нарушаването на пуриновия метаболизъм, разбира се, представлява само най-очевидната страна на сложните патологични метаболитни промени при пациенти с подагра, но именно отлагането на соли на пикочната киселина в ставите и често наблюдаваното претоварване на кръвта от тях продължават да са при център за изследване на патогенезата на това заболяване. При подагрозен артрит са важни образуването на кристали на пикочната киселина в ставната кухина, хемотаксисът, фагоцитозата на кристалите и екзоцитозата на лизозомните ензими от неутрофилите.

Според съвременните възгледи най-важното за развитието на симптомите на подагра е нарушението на тъканния метаболизъм в области, които са слабо кръвоснабдени, с изкривяване на общата нервна регулация на метаболизма. Добре известна, макар и не напълно изяснена роля, очевидно, играе чернодробната недостатъчност, както, вероятно, при други метаболитни заболявания, въпреки че не е възможно да се свърже това нарушение, например, с отсъствието на някакъв специфичен ензим в тяло. По този начин подаграта може да бъде поставена наравно със затлъстяването, при което очевидно тъканните нарушения също играят водеща роля, заедно с нарушение на регулаторните процеси. Класическите остри ставни подагрозни пристъпи до голяма степен имат характер на хиперергично възпаление с ясни признаци на увреждане на цялата нервна система под формата на своеобразна криза.

Задържането на пикочна киселина в организма, по-специално повишеното й съдържание в кръвта, очевидно отразява само една от фазите на заболяването, особено в разгара на пароксизма и в късния период. Съдържанието на пикочна киселина в кръвта може да бъде значително и понякога дългосрочно повишено при хронична уремия, левкемия, чернодробни заболявания, но няма подагрозни пароксизми. Теорията за първична функционална недостатъчност на бъбреците във връзка с освобождаването на пикочна киселина също не е потвърдена; бъбреците се засягат при подагра само вторично поради развитието на хипертония и атеросклероза.

Синтез на пикочна киселина. Обикновено 90% от продуктите на разпадане на нуклеотидите (аденин, гуанин и хипоксантин) се използват повторно за синтеза на AMP, IMP (инозин монофосфат) и GMF с участието на аденин фосфорибозил трансфераза (APRT) и хипоксантингуанин фосфорибозил трансфераза (HIPHGP) , съответно. Причината за развитието на подагра при хиперурикемия е ниската разтворимост на уратите (особено пикочната киселина), която намалява още повече на студено и при ниско pH (pKa на урати/пикочна киселина = 5,4).

Хиперурикемията се среща при приблизително 10% от населението в индустриализираните западни страни: 1 на всеки 20 развива подагра; при мъжете по-често, отколкото при жените. 90% от пациентите с това заболяване имат генетична предразположеност към първична подагра. В редки случаи хиперурикемията се причинява от частичен дефицит на HGPRT, при който количеството на рециклираните метаболити на нуклеотидите намалява.

Тъй като температурата на пръстите е по-ниска от тази на торса, е по-вероятно да се образуват натрупвания на уратни кристали (микротофи) в дисталните стави на краката.

Пристъп на подагра възниква, когато кристалите на урат (може би в резултат на нараняване) се отделят внезапно от микротофи и се разпознават от имунната система като чужди тела. Развива се асептично възпаление (артрит), неутрофилите се привличат в зоната на възпаление, които фагоцитират уратните кристали. След това неутрофилите се разпадат и фагоцитираните кристали на пикочната киселина се освобождават отново, поддържайки възпалението. Развива се силна болка, подуване на ставите, които стават тъмночервени. В % от случаите първите пристъпи се появяват в една от проксималните стави на пръстите на краката.

Остра уратна нефропатия. С внезапно значително повишаване на плазмената концентрация на пикочна киселина и първична урина (обикновено с вторична подагра, вижте по-долу) и/или концентрирана урина (с намаляване на приема на течности) и/или ниско pH на урината (например при диета богати на протеини) в събирателните канали, голямо количество пикочна киселина/урати се утаява, запушвайки лумена им. Това може да причини остра бъбречна недостатъчност.

Повтарящите се пристъпи при хронична подагра водят до увреждане на ставите на ръцете, коленете и пр. На фона на постоянна болка се развива изразена деформация на ставите, придружена от разрушаване на хрущяла и атрофия на костната тъкан. Огнища на отлагане на уратни кристали (тофи) се образуват около ставите или по ръба на ушните миди, както и в бъбреците с развитие на хронична подагрозна нефропатия.

Така наречената вторична хиперурикемия или подагра се развива, например, при левкемия, лечение на тумори (висок нуклеотиден метаболизъм) или бъбречна недостатъчност с друга етиология.

Има отлагане на кристали мононатриев урат в хрущяла и по-малко интензивно в сухожилията и връзките. Впоследствие кристалите се отлагат в бъбреците, ставите, например при нараняване на хрущяла. Макрофагите фагоцитират кристалите, предизвиквайки възпалителна реакция, която също се инициира от интерлевкини, TNF-α и др. При възпаление в кисела среда кристалите се утаяват и образуват конгломерати под формата на тофи и развитие на уролитиаза.

Симптоми и признаци на подагра

Клиничната картина на заболяването се дължи основно на увреждане на ставите под формата на остър подагрозен артрит, който след това преминава в хроничен полиартрит. Увреждането на бъбреците най-често се проявява с уролитиаза, по-рядко с нефрит или гломерулонефрит, който се развива при отлагане на кристали на пикочната киселина в паренхима им. Освен това има увреждане на периферните тъкани поради отлагането на соли на пикочната киселина в тях, които се откриват под формата на специфични подагрозни възли, които представляват кристали на пикочната киселина, заобиколени от съединителна тъкан.

Началото на острия подагрозен артрит е внезапно, поради натрупването на соли на пикочната киселина в ставите и околоставните тъкани, които като чуждо тяло предизвикват реакция на имунната система. Около тях се натрупват образувани елементи на кръвта, развива се остро възпаление. Пристъпът на остър подагрозен артрит обикновено започва през нощта или в ранните сутрешни часове под формата на лезия на палеца на крака (98%); по-рядко се засягат други стави: колянна (по-малко от 35%), глезен (около 50%), лакът, китка. Наблюдава се повишаване на телесната температура до 39 ° C. Когато се опитате да се облегнете на засегнатия крайник, болката рязко се увеличава. Обемът на засегнатата става рязко се увеличава, кожата над нея става цианотична или лилава на цвят, лъскава, има остра болка при палпация. След края на пристъпа, който продължава средно от 3 дни до 1 седмица, функцията на ставата се нормализира, тя придобива нормална форма. С напредването на заболяването продължителността на пристъпите се увеличава, а периодите между тях се съкращават. При дълъг ход на заболяването се появява упорита деформация на ставата, ограничаване на движенията в нея. При повтаряща се атака на заболяването в процеса може да участват все по-голям брой стави и да настъпи частично разрушаване на ставната и костната тъкан. С развитието на хроничен полиартрит се появяват сублуксации на ставите на пръстите, контрактури на ставите (неподвижност), открива се хрускане в ставите по време на движение, което се чува от разстояние, формата на ставата се променя още повече поради растеж на ставните повърхности на костите. При далеч напреднало заболяване пациентите губят работоспособността си, могат да се движат с големи затруднения.

Когато бъбреците са засегнати от уролитиаза, пристъпи на бъбречна колика, симптоми на уролитиаза се появяват в клиничната картина на заболяването. Може би независимо отделяне на камъни. Увреждането на бъбреците също води до повишаване на кръвното налягане, протеини, кръв и голямо количество соли на пикочната киселина се откриват в урината. Трябва да се отбележи, че при увреждане на бъбреците, реабсорбцията на вещества в бъбречните тубули се нарушава в по-голяма степен в сравнение с филтрацията в тях. В редки случаи може да се развие бъбречна недостатъчност.

В периферните части на тялото подагричните възли най-често се появяват на ушните миди, лакътните и коленните стави, по-рядко на пръстите на краката и ръцете. В някои случаи подагричните възли могат да се отворят сами. В резултат на това се образуват фистули, от които се отделят соли на пикочната киселина под формата на жълтеникава маса.

Специфичен рентгенологичен признак на заболяването е симптомът „удар”, дължащ се на развитието на костна ерозия около засегнатата става.

Пристъпът на остър подагрозен артрит трябва да се разграничава от острата ревматична треска. За ревматичния полиартрит е характерно началото на заболяването в ранна възраст и увреждането на сърцето. Първо се появяват ревматоидни възли върху ставите на палците, а след това се засягат ставите на пръстите на краката; с подагра е точно обратното. Освен това ревматоидните възли никога не се отварят.

Подагричните възли трябва да се разграничават от тези, които се образуват при остеоартрит. Първите имат плътна текстура и са локализирани върху ставите на 1-ви и 5-ти пръсти. Освен това остеоартритът засяга най-често ставите на гръбначния стълб, тазобедрените и коленните стави, които рядко страдат от подагра.

Най-често подаграта се открива при мъже на възраст 30-50 години и при жени в постменопаузалния период.

При деформиращ остеоартрит на ставата на палеца на крака може да има прилики с подагрозен възел, но възпалителният процес ще се развива постепенно, болката ще бъде по-слабо изразена, общото състояние не се нарушава.

Остър подагрозен пристъп засяга най-често метатарзофалангеалната става на палеца на крака, по-рядко други стави. Пристъпът се предшества от своеобразен продром, по който пациентът разпознава подхода си, - диспепсия, психическа депресия и т.н. Злоупотребата с алкохол, пренапрежението може да доведе до пристъп. Пристъпът се характеризира с внезапно начало, силна болка, подуване и зачервяване на засегнатата става, което създава впечатление за тежък възпалителен процес; освен това температурата може да се повиши силно, езикът е обложен, коремът е подут, действието на червата е забавено, черният дроб е увеличен и болезнен. Пристъпът продължава 3-4 дни и по-често се локализира в една става.

Диагностика на подагра

За откриване на камъни се прави ултразвук на бъбреците.

диференциална диагноза. При подагра се отбелязва неедновременно увреждане на ставите, за разлика от ревматоидния артрит, сутрешната скованост е нехарактерна.

Инфекциозният артрит може също да даде остро начало, хиперемия на ставата. Те започват след инфекция. При засяване на синовиалната течност се откриват микроорганизми.

Псевдоподаграта се причинява от отлагането на калциев пирофосфат. При него протичането на артрита по същество е подобно на подаграта, но обикновено по-леко, често с увреждане на колянната става. Рентгеновата снимка разкрива признаци на хондрокалциноза. Кристалите на калциевия пирофосфат се характеризират с липса или слабо двойно пречупване при поляризираща микроскопия.

хронична подагра

След първите атаки местните промени преминават почти без следа; в бъдеще обаче се наблюдават постепенно нарастващи персистиращи изменения - удебеляване и ограничаване на подвижността в болната става. Меките тъкани около ставата остават постоянно отоци, подагрозните възли се увеличават, кожата над тях, изтънява, може да пробие и през фистулата започват да се открояват бели маси от кристали на уратна сол. Подагричният артрит може да доведе до деформация в резултат на контрактури, сублуксации на пръстите.

атипична подагра

Диагнозата на типичните случаи се основава на остри подагрозни пристъпи, наличие на подагрозни възли и лезии на други органи, характерни за подагра. Рентгенографски, в напреднали случаи подагрозният артрит се характеризира с кръгли костни дефекти в епифизите, близо до ставната повърхност, в резултат на заместването на костната тъкан с урати. Повишените нива на пикочна киселина в кръвта, хиперурикемията (над 4 mg%), противно на идеята, в никакъв случай не е постоянен симптом на подагра. Кристалите на пикочната киселина в утайката на урината говорят по-скоро срещу подагра, при която отделянето на пикочна киселина е нарушено за периоди; в същото време отделянето на кристална утайка е тясно свързано с влошаването на условията за разтваряне на пикочната киселина (намаляване на защитните колоиди на урината), което е характерно не за подагра, а за диатеза на пикочната киселина. Въпреки това, широко разпространеното мнение, че подаграта, която е неправилна по същество, може да се разпознае по утайката на урината, не е без основа, ако разглеждаме диатезата на пикочната киселина и подаграта от гледна точка на „близки метаболитни нарушения“. За подагричния характер на заболяването може да говорим провокирането на ставна атака, богата на пурини (черен дроб, бъбреци, мозъци). Атипичната подагра се среща при жени с наднормено тегло, често при наличие на малки чернодробни белези (чернодробни петна - хлоазма - по лицето, отлагане на холестеролни възли в кожата на клепачите и др.), разширени вени по краката, хемороиди, мигрена, ангина пекторис, хипертония, албуминурия с отделяне на пясък с урина и др. Деформират се ставите на ръцете и особено на краката; има околоставни отлагания, грубо хрускане в коленните и глезенните стави, мазоли, причинени от носенето дори на обикновени обувки. Болките в кръста, в мускулите, албуминурията са нестабилни и се подобряват при активни движения.

Прогнозата за живот с подагра до голяма степен се определя от прогресивните сърдечно-съдови лезии: коронарна склероза, хипертония, нефроангиосклероза. Сами по себе си подагрозните разстройства, като правило, не съкращават живота. Въпреки това, промените в ставите могат значително да попречат на движението и да намалят работоспособността на пациентите.

Лечение на подагра

Лечението на заболяването е комплексно. Основните му задачи са: премахване на остър пристъп на подагрозен артрит, задължително нормализиране на протеиновия метаболизъм. С прогресията на патологията се провежда специфично лечение на хроничен подагрозен полиартрит.

За облекчаване на остър подагрозен артрит се използват следните лекарства: мелоксикам, нимезулид. Много добър ефект има колхицин в доза от 0,5 mg на всеки час, но не повече от 6 mg от лекарството за 12 часа.При предписването му е необходимо да се следи бъбречната функция. Хормонално лечение (триамциналон в доза 30-50 mg на ден) се предписва само в изключителни случаи при силна вътреставна болка.

За нормализиране на протеиновия метаболизъм се практикува диетичното хранене с изключение на храни, съдържащи голямо количество протеини (месо, риба, бобови растения), както и черен дроб, силно кафе, мазнини и алкохолни напитки. Храненето също трябва да е насочено към намаляване на наднорменото тегло. Препоръчва се на пациентите да пият много течности - най-малко 2 литра на ден.

Почти половината от пациентите с подагра развиват артериална хипертония. За нормализиране на кръвното налягане се предписват диуретици и антихипертензивни лекарства.

За стабилизиране на протеиновия метаболизъм се използват групи лекарства, които насърчават отделянето на пикочна киселина и пурини от тялото. Те се предписват само след отстраняване на остър подагрозен пристъп.

Добро средство за отстраняване на пикочната киселина от тялото е сулфинпиразон. Началната му дневна доза е 100 mg, разделена на 2 приема. Постепенно дозата може да се увеличи до 400 mg. По време на лечението с това лекарство се препоръчва прием на много течности, за да се намали рискът от развитие на уролитиаза. Лекарството има противопоказания за употреба: те включват уролитиаза, повишено образуване на соли на пикочната киселина, подагрозна нефропатия.

Едно от най-добрите средства за нормализиране на протеиновия метаболизъм в организма е алопуринол. Началната му дневна доза е 100 mg, но след това може да се увеличи до 800 mg. По време на лечението с това лекарство се препоръчва прием на нестероидни противовъзпалителни средства. При продължително лечение с алопуринол е възможно нормализиране на бъбречната функция и обратното развитие на подагрозни възли.

Показания за специфично лечение са наличието на подагрозни възли и симптома на „удар“.

Специфичното лечение се състои в предписване на колхицин 0,5-1,5 mg на ден интравенозно, бензбромарон 100-200 mg на ден (увеличава екскрецията и инхибира образуването на пикочна киселина), пробенецид 0,25 g 2 пъти дневно, както и горните лекарства.

При образувания хроничен подагрозен полиартрит основната цел на лечението е възстановяване на засегнатите стави. Това се постига с помощта на физиотерапевтични упражнения, балнеолечение, калолечение, използването на лечебни вани. При обостряне на заболяването се използват горните лекарства.

При остър пристъп на подагра са показани покой и охлаждащи компреси. НСПВС се използват за овладяване на възпалението. Салицилатите са противопоказани поради способността им да причиняват хиперурикемия. Употребата на урикостатични или урикозурични средства може да доведе до увеличаване на продължителността на пристъпа на подагра и поради това не се препоръчва.

В междинния период е показана диета с ограничение на употребата на алкохолни напитки, черен дроб, пушени меса, консерви, месни и рибни ястия, киселец, маруля, спанак, бобови растения, шоколад, кафе и силен чай. При пациенти със затлъстяване е необходимо да се намали общото калорично съдържание на храната. Количеството мазнини не трябва да надвишава 1 g/kg. Месо или риба (0,5-1 g / kg) се консумират не повече от веднъж на ден. При липса на противопоказания от страната на нощта е препоръчително да се пие много алкална вода. При вторична подагра, повишена екскреция на пикочна киселина или подагрозно увреждане на бъбреците, урикостатичните лекарства се предписват продължително време. В други случаи е възможно да се използват урикозурични средства или тяхната комбинация с урикостатични лекарства.

Колхицинът е ефективен, когато се прилага в първите часове на заболяването.

При остри пристъпи на подагра се предписват и триамцинолон 60 mg интравенозно или перорален преднизолон 30 mg / ден.

Лечението на хронична тофусна подагра включва отхвърляне на алкохол, особено бира, спазване на нискокалорична диета. Препоръчват се алкални минерални води.

Използват се противовъзпалителни средства: НСПВС, кортикостероиди, колхицин, но те не повлияват прогресията на подаграта.

Урикозуричните лекарства (сулфинпиразон, бензбромарон) се предписват по по-строги показания поради противопоказания под формата на бъбречна недостатъчност, нефролитиаза и тяхната хепатотоксичност.

Диуретиците са противопоказани при пациенти с подагра. Антихипертензивното лекарство лосартан и фенофибрат, използвани за лечение на дислипидемия, имат лек урикозуричен ефект.

Профилактика на подагра

Колхицинът се използва за предотвратяване на рецидив. Такава терапия се провежда за кратко време поради възможността за развитие на невропатия или миопатия.

Превантивните мерки се свеждат до системно обучение и достатъчна постоянна физическа активност, физическа култура и спорт, до назначаване на рационална храна с изключение на прехранване, до укрепване на нервната система и др.

За пациентите с подагра е много важна диета с рязко ограничаване на месни храни, месни супи и особено на черния дроб, мозъка, бъбреците; позволено е да се консумира малко количество само варено месо и риба (пурините предимно преминават в отвара). От зеленчуци, съдържащи пурини, грах, боб, леща, репички, киселец, спанак са забранени. Така пациентите получават проста млечна и зеленчукова храна, много плодове, течности, включително алкални минерални води.

От лекарствата широко се използва атофан (а-отрицание, тофус-подагрозен възел), който избирателно увеличава отделянето на пикочна киселина от бъбреците. Атофан се предписва на цикли от 3-4 дни с прекъсвания за една седмица; приетото лекарство се измива с алкална вода, за да се избегне утаяването на кристали на пикочната киселина в пикочните пътища. Чрез засилване на дейността на черния дроб, атофанът може да има рязко токсичен ефект и да причини дори фатална чернодробна некроза в случай на предозиране, което трябва да се помни, особено когато се предписват дълги курсове на лечение с това лекарство. При остри пароксизми е по-добре да се дава T-ga Colchici 15-20 капки 3-4 пъти дневно или (внимателно!) чист колхицин. При подагра широко се използват механотерапия и физиотерапия (диатермия, йонофореза, солукс, масаж) и балнеолечение - минерални, сероводородни, радонови бани, кал, алкално-солени води и др. - в курортите Есентуки, Пятигорск, Сочи - Мацеста , Цхалтубо и др.

Прогноза за подагра

Често се развива уролитиаза. Прогнозата е по-лоша с развитието на заболяването до 30 години, наличието на уролитиаза поради заплахата от развитие на хронична бъбречна недостатъчност.

6879 0

Рентгенологични прояви на подаграза първи път описан от G. Huber през 1896 г. По-късно са проведени много изследвания, които показват, че в ранен стадий на заболяването няма характерни промени. След това рентгеновите снимки показват признаци на разрушаване на костите и хрущялите поради отлагането на кристали на натриев урат в субхондралната кост.

Рентгенова снимка на подагрозен артрит на краката

Рентгенова снимка на подагрозен артрит на десния крак

Има няколко класификации на радиологичните промени при подагра. И така, E. Kavenoki-Mints разграничава три етапа на хроничен подагрозен артрит (1987):

• I - големи кисти в субхондралната кост и в по-дълбоки слоеве. Понякога втвърдяване на меките тъкани;
• II - големи кисти в близост до ставата и малки ерозии по ставните повърхности, постоянно уплътняване на периартикуларните меки тъкани, понякога с калцификации;
• III - голяма ерозия, но по-малко от 1/3 от ставната повърхност, остеолиза на епифизата, значително уплътняване на меките тъкани с отлагане на вар.

По-нова е класификацията, предложена от M. Cohen, V. Emmerson (1994), според която следните са основните рентгенологични признаци при подагра:

• в меките тъкани - уплътнения;
• ексцентрично потъмняване поради тофи;
• кости (стави) - ставната повърхност е ясно представена;
• липсва юкста-артикуларна остеопороза;
• ерозия (удар, маргинална склероза).

По този начин представените класификации се различават значително и изискват унифициране на редица рентгенологични признаци при подагра.

Инструментални и лабораторни изследвания.

При клиничен кръвен тест по време на остри пристъпи на подагра пациентите разкриват левкоцитоза с неутрофилно изместване наляво и повишаване на ESR.

В кръвния серум се определя повишено съдържание на пикочна киселина: при мъжете повече от 7 mg% (0,42 mmol / l), при жените - 6 mg% (0,36 mmol / l). Изследването на екскрецията на пикочна киселина трябва да се направи след 3-дневна диета без пурини (меса, бульони, риба, домашни птици, бобови растения, чай, кафе, какао, алкохол, бира). Определят се обемът на дневната урина, pH, концентрацията на пикочна киселина и креатинин в урината и кръвния серум. Обикновено 300-600 mg (1,8-3,6 mmol / l) пикочна киселина се отделят на ден.

В съдържанието на тофи се откриват кристали пикочна киселина. Трябва да се има предвид, че по време на хистологично изследване на тъкани на тофи, те не трябва да се фиксират с формалин, за да се избегне разтваряне на уратни кристали.

Типични са вътрекостните рацемозни образувания с различни размери, причинени от тофи. Хроничният подагрозен артрит може да бъде придружен от разрушаване на хрущяла (стесняване на ставното пространство) и развитие на маргинални костни ерозии. Характерен признак - "симптом на удар" - маргинални костни или рацемозни образувания с правилна форма с ясни, понякога склеротични контури, с течение на времето се образува изразено разрушаване не само в субхондралната област на костта, но също и в епифизата и дори в диафизата, образувайки вътреставна остеолиза. Рентгенологично най-изразената патология се наблюдава в ставите на краката (предимно в ставите на палеца). Рядко могат да се появят рентгенологични промени в раменните, тазобедрените, сакроилиачните стави и гръбначния стълб. Костните промени при подагра рядко намаляват със специфична терапия.

Изследване на синовиалната течност.

Съвременната литература за състава на синовиалната течност при пациенти с подагра показва значението на нейното изследване за диагностика на ставни заболявания. Според много изследователи откриването на уратни кристали в синовиалната течност и особено в левкоцитите е специфично за подагра. Диагностична стойност е откриването на игловидни уратни кристали, разположени вътреклетъчно и двупречупваща светлина, когато се изследват с помощта на поляризационен микроскоп. Праговата концентрация на уратни кристали в синовиалната течност, която все още е достъпна за идентифициране, е около 10 µg/ml.

Чувствителността на този тест варира от 85-97%.

Друг важен показател за синовиалната течност за остър пристъп на подагра е нейният клетъчен състав, главно броят на левкоцитите, който достига следните стойности: от 10. 10 9 до 60 10 9 /l, с преобладаване на неутрофилите.

Болести на ставите
В И. Мазуров

Подаграта е заболяване, свързано с нарушение на метаболизма на пурините, характеризиращо се с повишаване на съдържанието на пикочна киселина в кръвта (хиперурикемия) и отлагане на урати в ставните и/или периартикуларните тъкани, бъбреците и други органи. Откриването на хиперурикемия не е достатъчно за поставяне на диагноза, тъй като само 10% от хората с хиперурикемия страдат от подагра.

Според епидемиологични проучвания нормалната концентрация на пикочна киселина в кръвта при мъжете не надвишава 0,42 mmol / l, при жените - 0,36 mmol / l. Разпространението на хиперурикемията в популацията варира от 4 до 12%, със значителна тенденция към увеличаване с възрастта, особено при жените. Подаграта засяга около 0,1% от населението. По-голямата част от пациентите (80-90%) са хора на средна или по-възрастна възраст с предшестваща асимптоматична хиперурикемия в продължение на 20-30 години. Мъжете са 20 пъти по-склонни да получат подагра. Преди менопаузата жените рядко се разболяват, вероятно поради ефекта на естрогена върху отделянето на пикочна киселина. Рядко се наблюдава остър пристъп на подагра при юноши.

ЕТИОЛОГИЯ

Натрупването на излишно количество пикочна киселина в кръвта може да се дължи или на нейното високо производство (повишен синтез на ендогенни пурини), или на ниска екскреция, или на комбинация от тези механизми. Има първична и вторична подагра. Вторичната форма включва подагра, която се развива по време на назначаването на различни лекарства.

Свръхпроизводство на пикочна киселина

Източници на пикочна киселина са пуриновите основи аденин и гуанин. Има два вида свръхпроизводство на пикочна киселина.

Първичната хиперпродукция е свързана с дефекти в ензимната система за синтеза на пикочна киселина. Към днешна дата е доказано наличието на два такива дефекта: дефицит на хипоксантин-гуанин фосфорибозил трансфераза и повишена активност на рибоза фосфат пирофосфокиназа. Тези ензими се контролират от гени, свързани с Х хромозомата, така че първичната свръхпроизводство се случва само при мъжете. Когато с храната в тялото попадне прекомерно количество субстрати за образуване на пурини, започва хиперпродукция на пикочна киселина. Голямо количество пурини се съдържат в аншоа, сардини, тлъсти меса, бъбреци, черен дроб и месни екстракти, сухо вино.

Вторичното свръхпроизводство се дължи на повишено разграждане на клетките при хемобластоза, парапротеинемия, хронична хемолиза, противотуморна химиотерапия, а също така е характерно за хора, злоупотребяващи с алкохол. Хиперурикемията често придружава псориазиса, въпреки че клиничните прояви на подагра се развиват рядко.

НАМАЛЕНА ЕКЕКРЕЦИЯ НА ПИКОЧНА КИСЕЛИНА

Нормално около 60-70% от пикочната киселина се отделя от бъбреците, останалата част - от червата и кожата. Екскрецията на урат от бъбреците включва четири стъпки: гломерулна филтрация, реабсорбция на 95% филтрирана пикочна киселина, проксимална тубулна секреция и реабсорбция на 40-44% пикочна киселина. В резултат на това само 8-12% от първоначално филтрираната пикочна киселина се екскретира с урината, което е 400-600 mg / ден. Нарушенията на екскрецията могат да бъдат предизвикани от кристализация на урати в бъбреците на фона на увеличаване на екскрецията им (повече от 800 mg / ден) по време на първична хиперпродукция на пикочна киселина. В тези случаи се развива уратен тубулоинтерстициален нефрит. Намаляване на бъбречната екскреция на урати се наблюдава и под влиянието на диуретици, алкохол, малки дози ацетилсалицилова киселина, аминофилин, диазепам, дифенхидрамин, допамин, лекарства, съдържащи кофеин, витамини В 12 и С, олово. Известни са епидемични огнища на "оловна подагра", причинени от интоксикация с метал при използване на оловни бои, използване на алкохолни сурогати, съдържащи този елемент и др.

ПАТОГЕНЕЗА

УРАТНИ КРИСТАЛИ

Пренасищането на кръвната плазма с урати настъпва при концентрация на пикочна киселина над 0,42 mmol / l, но кристализацията на пикочната киселина не се случва за дълго време, вероятно поради противодействието на неидентифицирана разтворимост на плазмата. С понижаване на температурата кристализацията се улеснява, следователно се образуват уратни отлагания, на първо място, в области с лошо кръвоснабдяване (лигаменти, хрущял).

ОСТЪР ПОДАГАЗЕН АРТРИТ

Патогенезата на острия подагрозен артрит е показана на фиг. 52-1. В резултат на кристализацията на пикочната киселина се образуват микротофи (натрупвания на кристали) в синовиалния слой и хрущяла. Поради травма, треска в ставата или промени в концентрацията на пикочна киселина в кръвта или синовиалната течност, микротофите се разрушават и кристалите навлизат в ставната кухина. Синовиалните клетки произвеждат цитокини: IL-1, IL-6, IL-8, TNF-γ, които действат като хемоатрактанти за неутрофилите. Имуноглобулините и компонентите на комплемента опсонизират уратите, стимулирайки фагоцитната активност на неутрофилите.

Ориз. 52-1. Патогенезата на острия подагрозен артрит.

УВРЕЖДАНЕ НА БЪБРЕК

При рН на урината над 7 пикочната киселина се дисоциира напълно, при неутрални стойности се дисоциира наполовина, а при рН по-малко от 5 практически не се дисоциира. При освобождаване на повече от 1100 mg/ден пикочна киселина, уролитиаза се развива при 50% от пациентите. Освен това кристалите на пикочната киселина могат да се отлагат в интерстициалната тъкан на бъбреците и да причинят интерстициален подагрозен нефрит, водещ до развитие на вторична хипертония.

ПАТОМОРФОЛОГИЯ

В ставите по време на остър подагрозен пристъп се откриват уратни кристали под формата на микротофи, наподобяващи циреи по време на артроскопия. Тофи в тъканите са уратни отлагания, заобиколени от грануломатозна тъкан, която включва многоядрени гигантски клетки. В някои случаи тофите могат да бъдат калцирани.

Камъните в пикочните пътища са по-често уратни по състав, но в 10-12% имат примеси от калциев оксалат или фосфат. В интерстициалната тъкан на бъбреците преобладават отлагания на натриев урат монохидрат, а в лумена на събирателните канали - кристали на пикочната киселина. Възможни атрофични промени в тубулите на бъбреците, отлагане на липофусцин в епитела на тубулите.

КЛИНИЧНА КАРТИНА

Клиничната картина на подаграта се състои от увреждане на ставите, тофи и увреждане на бъбреците (интерстициален нефрит и нефролитиаза). Често се откриват затлъстяване, хиперлипидемия, нарушения на въглехидратния метаболизъм, хипертония и коронарна артериална болест.

АСИМПТОМАТНА ХИПЕРУРИКЕМИЯ

Асимптомна хиперурикемия - състояние, характеризиращо се с повишено съдържание на пикочна киселина в кръвта при липса на клинични признаци на отлагане на кристали (т.е. без артрит, тофи, увреждане на бъбреците).

ОСТЪР ПОДАГАЗЕН АРТРИТ

Типична клинична картина е представена от внезапна поява на артрит със силна болка в ставите. Заболяването се провокира от травма, физическа активност, посещения на сауна, емоционален стрес, промени в диетата (както преяждане, така и гладуване), консумация на алкохол, кървене, инфекция, хирургия, медикаменти (най-често тиазидни диуретици, химиотерапевтични противоракови лекарства). По-често се засяга една става на долните крайници, а при 50% от пациентите се засяга I метатарзофалангеална става. По-рядко се отбелязва възпаление на ставите на лакътя и китката; дисталните интерфалангеални стави се засягат по-често на фона на съществуващ остеоартрит; тазобедрените стави обикновено не са засегнати. По-често подагрозните пристъпи се появяват през нощта и протичат с бързо повишаване на еритема и температура около ставата, нейното подуване и болезненост. Възпалението може да премине и към околните меки тъкани, образувайки клинична картина на възпаление на подкожната тъкан или флебит. Тежките случаи са придружени от повишаване на телесната температура. Обичайната продължителност на атаката е няколко дни, рядко няколко седмици. След атака на деформации на ставата не се случва. Горните характеристики на подагрозен пристъп са специфични и важни за поставяне на правилната диагноза.

ПЕРИОД НА ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ

Интерикталният период започва след края на пристъпа и продължава до следващия остър пристъп. При 60% от пациентите се появяват повтарящи се пристъпи през първата година от заболяването. В типичните случаи в междупристъпния период пациентите не се оплакват, но ако пациентът не получи лечение, тогава всеки следващ пристъп е по-труден, междупристъпният период се съкращава. При някои пациенти хроничният подагрозен артрит се развива бързо, с малка или никаква ремисия.

ХРОНИЧЕН ПОДАГАЗЕН АРТРИТ

Хроничният подагрозен артрит (хронична подагра) се появява, когато не се лекува и се счита за последния стадий на подагра. Характеризира се с образуването на тофи - натрупвания на уратни кристали, заобиколени от възпалителни клетки и фиброзни маси. Тофите са плътни, подвижни образувания с белезникаво-жълтеникав цвят, от които при разязвяване се отделя съдържание, подобно на тебешир.

Локализация на тофи: подкожно или интрадермално в областта на пръстите на ръцете и краката, коленните стави, на лактите, ушните миди, въпреки че тофи могат да се образуват в почти всяка част на тялото и във вътрешните органи. При жени след менопауза тофи често се намират в областта на възлите на Хеберден. Понякога има разязвяване на кожата над тофи със спонтанно освобождаване на съдържанието под формата на пастообразна бяла маса.

Наблюдава се ранна поява на тофи: при някои форми на ювенилна подагра, при възрастни жени, приемащи диуретици, при миелопролиферативни заболявания и някои бъбречни заболявания, водещи до тежка хиперурикемия.

УВРЕЖДАНЕ НА БЪБРЕК

Увреждането на бъбреците може да възникне на всеки етап от заболяването и се проявява с нефролитиаза и тубулоинтерстициален нефрит. При нефрит се установява умерена протеинурия, намаляване на относителната плътност на урината, развитие на хипертония и нефролитиаза. По принцип функциите на тубулите са нарушени. В 10% от случаите се развива крайният стадий на хронична бъбречна недостатъчност. При остра обструктивна пикочнокисела нефропатия (блокада на тубулите от уратни кристали) може да се развие бъбречен вариант на остра бъбречна недостатъчност.

ЛАБОРАТОРНИ И ИНСТРУМЕНТАЛНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ

Общият кръвен тест по време на остри пристъпи разкрива левкоцитоза с изместване наляво, повишаване на ESR.

При биохимичен кръвен тест се установява повишено съдържание на пикочна киселина в серума.

Изследването на отделянето на пикочна киселина се извършва след 3-дневна диета, която изключва храни, богати на пурини (месо, бульони, птиче месо, риба, бобови растения, овесени ядки, чай, кафе, какао, алкохол, бира). Определят се обемът на дневната урина, pH, концентрацията на пикочна киселина и креатинин в урината и кръвния серум. Обикновено се секретират 300-600 mg пикочна киселина на ден.

При анализ на синовиалната течност, получена от засегнатата става, се установява повишаване на съдържанието на левкоцити до 10-60×10 9 /l с преобладаване на неутрофилите. Диагностична стойност е откриването на игловидни уратни кристали, разположени вътреклетъчно и двупречупваща светлина, когато се изследват с помощта на поляризационен микроскоп.

В съдържанието на тофи се откриват кристали пикочна киселина. По време на хистологично изследване на тофи тъкан, пробите не трябва да се фиксират с формалин, за да се избегне разтваряне на уратни кристали.

На рентгенови снимки на костите се откриват вътрекостни кистозни образувания с различни размери, причинени от тофи, които могат да бъдат разположени в ставата, до нея и дори на разстояние. При подагра рядко се наблюдават тежки ерозии в субхондралната зона на костта или кистозни образувания с ясни контури (симптомът на „удар”. По-характерно е разрушаването на субхондралната част на костта (вътреставна остеолиза), епифизата и част от диафизата, което се случва с течение на времето. Рядко се срещат периартикуларна остеопороза, костна анкилоза. Рентгеновите промени се откриват най-често в ставите на стъпалата (предимно в ставите на палците), както и на ръцете.

ДИАГНОСТИКА

КРИТЕРИИ ЗА КЛАСИФИКАЦИЯ

Критериите за класификация, разработени от Wallace et al., се използват за поставяне на диагнозата.

НО.Наличието на характерни кристали пикочна киселина в ставната течност.

Б.Наличието на тофи, съдържанието на кристали на пикочната киселина в които се потвърждава чрез химична или поляризационна микроскопия.

AT.Наличие на 6 от 12-те функции, изброени по-долу:

1. Повече от един пристъп на остър артрит в историята

2. Възпалението на ставите достига пик на ден 1 от заболяването

3. Моноартрит

4. Хиперемия на кожата над засегнатата става

5. Подуване и болка в първата метатарзофалангеална става

6. Едностранно увреждане на първата метатарзофалангеална става

7. Едностранно нараняване на стъпалото

8. Подозрение за тофи

9. Хиперурикемия

10. Асиметрично подуване на ставите

11. Субкортикални кисти без ерозия (рентгенова снимка)

12. Отрицателни резултати от култура на синовиална течност

Шест или повече клинични критерия са идентифицирани при 88% от пациентите с подагра, по-малко от 3% от пациентите със септичен артрит и 11% от пациентите с пирофосфатна артропатия.

ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОСТИКА

Псевдоподагра [заболяване на отлагане на кристали на калциев пирофосфат (пирофосфатна артропатия)] получи името си поради приликата си с подагра. Диференциалната диагноза се основава на сравнение на физикохимичните данни на кристалите: уратите са рентгеново отрицателни, под микроскоп имат игловиден вид и имат свойството на двойно пречупване в поляризационен микроскоп. Кристалите на калциевия пирофосфат са рентгеново-позитивни (видими са на рентгенови снимки на ставите, по-често коляното и китката, под формата на пунктирани линии, успоредни на ставното пространство), имат клиновидна форма под микроскоп и нямат свойството на двойно пречупване. Вторичната пирофосфатна артропатия протича с хиперпаратиреоидизъм, хемохроматоза, хемосидероза, болест на Уилсън-Коновалов.

Заболяването на отлагане на кристали от основни калциеви фосфати се проявява главно не с артрит, а с калцифен тендинит и бурсит. Диагнозата трябва да се основава на идентифицирането на откриваеми химични съединения: кристалите на основните калциеви фосфати, за разлика от пирофосфатите и уратите, нямат характерни оптични свойства. За скринингова диагностика на основни кристали калциев фосфат се препоръчва оцветяване с ализарин червена боя, но чувствителността и специфичността на метода са ниски.

В някои случаи подаграта имитира клиничната картина на остеоартрит или ревматоиден артрит, така че определянето на пикочната киселина в кръвния серум и изследването на синовиалната течност с помощта на поляризираща микроскопия са сред необходимите елементи на диференциалната диагноза на артрита.

Обучение на пациентите:

елиминиране на рисковите фактори за обостряне на артрита: загуба на тегло, отказ от алкохол;

подробна информация за естеството на клиничните прояви при остър подагрозен артрит и последствията от неконтролирана хиперурикемия;

необходимостта от бързо облекчаване на остър подагрозен артрит (винаги носете ефективно НСПВС със себе си);

информация за страничните ефекти на лекарствената терапия.

Диета. Нискокалоричната и нисковъглехидратна диета с включване на полиненаситени мастни киселини води до намаляване на нивата на пикочната киселина.

Тактика на лечениеостър подагрозен артрит и усложненията, свързани с хиперурикемия, са различни.

ЛЕЧЕНИЕ НА ОСТЪР ПОДАГАЗЕН АРТРИТ

За облекчаване на остър пристъп на подагра се използват НСПВС, колхицин и GC (локално и системно).

Лечението трябва да започне възможно най-рано, за предпочитане в рамките на 24 часа от началото на артрита.

Нестероидни противовъзпалително наркотици

При липса на противопоказания, НСПВС в пълни терапевтични дози са лекарството на избор: индометацин (25-50 mg 4 пъти дневно), напроксен (500 mg 2 пъти дневно), диклофенак (25-50 mg 4 пъти дневно) , нимезулид (100 mg 2 пъти дневно).

Не са установени разлики в ефикасността между НСПВС.

НСПВС са по-ефективни от колхицин при пациенти с дългосрочен остър артрит.

При пациенти със сърдечносъдови рискови фактори не се препоръчва употребата на селективни НСПВС поради повишен риск от съдови усложнения.

колхицин

Колхицинът се използва рядко поради високата честота на страничните ефекти (диария, гадене).

Колхицин не трябва да се дава на пациенти с тежко бъбречно, стомашно-чревно или сърдечно-съдово заболяване, тъй като рискът от тежки нежелани реакции се увеличава.

Потенциални индикации: неуспех на НСПВС или противопоказания (например лечение с варфарин) за тяхното използване.

тактики на приложение.

n0,5-0,6 mg перорално на всеки час до облекчаване на артрита или появата на странични ефекти или до достигане на максимално допустимата дневна доза (6 mg) или на 1-вия ден - 3 mg (1 mg 3 пъти след хранене), за 2-ри ден - 2 mg (1 mg сутрин и вечер), а след това 1 mg / ден.

В някои случаи (особено при обостряне на подагра в следоперативния период) се използва IV колхицин (не повече от 3 mg в 10-20 ml физиологичен разтвор се прилага за 10-20 минути). Интравенозното приложение на колхицин може да доведе до тежки токсични реакции (миелосупресия, бъбречна недостатъчност, интраваскуларна хиперкоагулация, хепатонекроза, хипокалцемия, конвулсии, сърдечна недостатъчност).

n За предотвратяване на екзацербации на артрит в началото на антихиперурикемичната терапия - 0,5-1,5 mg / ден (на възрастните хора и тези с бъбречна недостатъчност трябва да се дава минималната ефективна доза колхицин).

Комбинираната терапия с колхицин и НСПВС няма предимство пред самостоятелно НСПВС.

Глюкокортикоиди

Прилага се при наличие на противопоказания за назначаване на НСПВС и колхицин.

Ако са засегнати 1 или 2 стави (с изключение на септичен артрит) - вътреставно инжектиране на триамцинолон (40 mg в големи стави, 5-20 mg в малки или метилпреднизолон ацепонат (40-80 mg) в големи стави, 20-40 mg в малки стави) или бетаметазон (1,5-6 mg).

С множество лезии на ставите - системно приложение на GCS:

nprednisolone 40-60 mg перорално през първия ден, последвано от намаляване на дозата с 5 mg на всеки следващ ден;

триамцинолон 60 mg IM или метилпреднизолон 50-150 mg iv, ако е необходимо, повторете приложение след 24 часа.

АНТИХИПЕРУРИКЕМИЧНА ТЕРАПИЯ

Антихиперурикемичната терапия ефективно предотвратява повторната поява на подагрозен артрит и развитието на усложнения, свързани с неконтролирана хиперурикемия.

По време на лечението концентрацията на пикочна киселина трябва да се поддържа на ниво от ‹400 µmol / l.

Антихиперурикемичната терапия трябва да се провежда през целия живот.

Не започвайте антихиперурикемична терапия по време на остър пристъп на артрит, докато атаката не бъде напълно облекчена (ако пристъпът на артрит се е развил по време на приема на антихиперурикемични лекарства, лечението трябва да продължи).

Обмислете използването на колхицин за предотвратяване на обостряния на артрита в началото на антихиперурикемичната терапия.

Показания:

повишена честота на гърчовете до 2 или повече годишно;

хронична тофи подагра.

Противопоказания.

nАнтихиперурикемична терапия не се прилага при пациенти с асимптоматична хиперурикемия (с изключение на пациенти с хиперурикемия на химиотерапия за рак).

n При наличие на противопоказания е възможно да се използват малки дози НСПВС или GCs (IM) под формата на кратки курсове.

n Не използвайте урикозурични средства при пациенти с нефролитиаза.

Ефективността на антихиперурикемичната терапия се определя от нормализирането на нивото на пикочната киселина в кръвния серум, намаляването на честотата на пристъпите на подагра, резорбцията на тофи и отсъствието на прогресия на уролитиаза.

Алопуринол

Абсолютни показания за назначаване на алопуринол:

n чести пристъпи на остър подагрозен артрит,

n клинични и рентгенологични признаци на хроничен подагрозен артрит;

информация на тофи в меките тъкани и субхондралната кост;

n комбинация от подагра с бъбречна недостатъчност;

нефролитиаза;

n повишаване на нивото на пикочната киселина в кръвта > 780 µmol / l при мъжете и > 600 µmol / l при жените;

дневно отделяне на пикочна киселина повече от 1100 mg;

n Провеждане на цитотоксична терапия или рентгенова терапия при лимфопролиферативни тумори.

n За предотвратяване на остри пристъпи на артрит и тежки нежелани реакции, терапията с алопуринол започва с малка доза (50 mg / ден) и постепенно се увеличава до постигане на нормурикемия (под контрола на нивата на пикочната киселина на всеки 2 седмици). При правилния избор на дозата на алопуринол, намаляването на нивото на пикочната киселина трябва да бъде не повече от 10% от първоначалното ниво в рамките на 1 месец.

Ефективната доза на алопуринол варира в широки граници (от 100 mg/ден до 900 mg/ден или повече).

nАлопуринол в доза над 300 mg / ден се предписва в няколко приема.

При избора на дозата на алопуринол трябва да се има предвид креатининовия клирънс (ако клирънсът е по-малък от 30 ml / min, дозата на алопуринол трябва да се намали).

nПри прекратяване на лечението с алопуринол нивата на пикочната киселина се връщат към изходното ниво в рамките на 3-4 дни.

nЛечението с алопуринол е свързано с развитие на странични ефекти (понякога тежки - 5%) и трябва да се провежда под строг контрол.

ПРОГНОЗА

Прогнозата е благоприятна при ранна диагностика и адекватно лечение. Прогностично неблагоприятните фактори включват развитие на заболяването на възраст над 30 години, персистираща хиперурикемия над 0,6 mmol/l, персистираща хиперурикозурия над 1100 mg/ден, наличие на уролитиаза в комбинация с инфекция на пикочните пътища, нефропатия, особено в наличие на захарен диабет и хипертония.

Ставните заболявания са едни от най-често срещаните в света. А подаграта е и най-болезнената от тях. Заболяването засяга както млади, така и възрастни пациенти. И това се дължи на недохранване и злоупотреба с бързо хранене.

Основната причина за развитието на заболяването е нарушение на метаболитните процеси в организма. Повишеното съдържание на пикочна киселина и нейните соли води до образуването на кристали, които разрушават хрущялната тъкан на ставата и водят до образуване на тофи.

Патологиите на централната нервна система (централна нервна система), щитовидната жлеза и мозъка могат да провокират подагрозен артрит.

Неправилното или късно диагностициране на подагра и липсата на адекватно лечение увеличава риска от усложнения.

Специален кореспондент:Лечение на стави със скъпи залъгалки - ревматолозите мамят пациенти в цялата страна от 12 години.
Научете повече >>>

Диагностика на подагра

Доста трудно е да разпознаете подаграта сами. Само опитен специалист може да изключи други заболявания с подобни симптоми и да диагностицира подагра. Диагнозата започва с визуален преглед на пациента и събиране на анамнеза.

Разпит на пациента

По време на интервюто с пациента лекарят установява какви симптоми го притесняват, как се проявяват. В началния стадий на заболяването се засягат малките стави на краката и ръцете, след което болестта се разпространява в големите стави.

Диагностичният критерий за подагра е наличието на генетичен детерминизъм. Ако близките роднини на пациента са диагностицирани с подагра, тогава рискът от развитие на това конкретно заболяване се увеличава.

Лекарят открива и пренесени по-рано заболявания, които могат да провокират подагрозен артрит. Те включват:

• Хирургически операции;
• Бъбречна дисфункция;
• Дългосрочна употреба на антибиотици или стероиди.

Оказва се също, че пациентът има лоши навици, хранителни зависимости.

Клинични изследвания

Опитен лекар може да идентифицира подагра без тестване. Възможно е обаче да се постави окончателна диагноза, да се определи острата или хроничната форма на хода на заболяването само въз основа на резултатите от тестовете. За диференциална диагноза се предписват следните изследвания:

• Биохимичен кръвен тест за подагра за пикочна киселина, сиалови киселини, фибрин и наличие на протеин (с С-реактивност). Такава самодиагностика се използва за определяне на количествените показатели на уратите и тяхното присъствие в кръвния поток. При мъжете нормата на пикочна киселина е 460 μM / l, при жените нормалните стойности са по-ниски - 330 μM / l. Водени от един биохимичен анализ, е невъзможно да се диагностицира подагра на ставите. Но повишеното ниво на урати показва дисфункция на пикочните пътища и нарушаване на работата на бъбреците. Патологията на бъбреците също се показва от намаляване на нивото на креатинина (нормално е 115 mmol / l). Освен това биохимичният анализ показва количеството азот, амоняк, глюкоза, липиди и билирубин. Рязкото увеличение на техните показатели показва нарушение на функционирането на различни системи на тялото;

С развитието на подагра резултатите от биохимичния анализ изглеждат така: количеството протеин по време на атака значително надвишава нормата, при някои се забелязва повишаване на глюкозата и креатинина. Калцият, липидите, липопротеините също ще бъдат надценени.

• Общ кръвен тест. Количествените показатели на неутрофилите в кръвния тест за подагра помагат за идентифициране на възпаление в ставата. Този метод на изследване е ефективен при бъбречна дисфункция. Индикатор за подагра в общия кръвен тест е наличието на кристални урати в получената утайка;

Високата концентрация на урати в кръвта показва развитието на подагра на ставите.

• Анализът на урината за подагра ви позволява да изясните причината за патологията. Резултатите от анализа показват количеството пикочна киселина и общото ниво на киселинност. Урината се дава през деня. Това помага да се изследват промените в резултатите от киселинността през деня.

Увеличаването на показателите показва развитието на уролитиаза.

• Пункция на синовиална течност. Този метод ви позволява да диагностицирате подагра на ставите. При здрав човек синовиалната течност няма цвят, но по консистенция наподобява вода. Промяната в цвета и намаляването на течливостта показват повишаване на киселинността, метаболитно нарушение. Анализът показва и нивото на неутрофилните лимфоцити;
• Рентгеновата снимка се използва за диагностициране на подагра на ставите на долните крайници, както и на пръстите. Картината показва развитието на патологичния процес в ставата, отлагането на соли. Рентгенографските признаци на подагра включват бели петна с диаметър от 0,5 милиметра до 3 сантиметра. Те се дължат на наличието на тофи, резултат от отлагането на соли на пикочната киселина в периартикуларните тъкани. Образуването на тофи отнема около пет години. Екзацербацията на подаграта може да ускори образуването им. Понякога рентгеновото изображение улавя пълното или частично унищожаване на ендокринната жлеза и нейните клетки се заменят с кристали на пикочна киселина. Рентгеновото изследване ще бъде ефективно за всички стави. Той помага да се определи вида на подаграта, да се фиксира преходът на заболяването към околоставната торба или сухожилията и появата на възпаление в тях. В този случай се предписва допълнителен тест за биопсия;

Симптомът на подагра е известен като феномен на късния стадий на заболяването. Това е „костът“, върху който ставата почива в основата или главата на фалангата. Такъв дефект може да бъде с диаметър до 5 милиметра. В повечето случаи се намира в първата метатарзофалангеална става на стъпалото.

• Ултразвук и томография - тази техника се използва само по време на обостряне на подагра. По време на атака междуставната междина забележимо се увеличава, наблюдава се подуване, удебеляване и възпаление на меките тъкани в близост до засегнатата става. Такава клинична картина може да се наблюдава седмица след остър пристъп на подагра. Но по време на ремисия ултразвукът няма да коригира промените. При хронична подагра с помощта на ултразвук е възможно да се забележи деформацията на ставата, както и наличието на възпалителен процес. Също така, анализът ви позволява да определите отлагането на соли в бъбреците и уретера;
• Биопсията е високоточен анализ, който ви позволява да идентифицирате количествени показатели за отлагания на пикочна киселина в ставите. За анализ се взема вътреставна течност. Тази техника ви позволява да изясните причината за развитието на подагра.

Какви изследвания трябва да се направят за подагра, ще ви каже лекуващият лекар. Той ще изготви схема за провеждане на изследвания за изясняване на диагнозата, особено при вторична подагра.

Правила за подготовка за анализи

Анализите за подагрозен артрит се дават изчерпателно. В противен случай техните резултати може да са ненадеждни. Това ще доведе до погрешна диагноза и неефективно лечение. За да бъдат анализите най-информативни, трябва да се спазват следните правила:

• Елиминирайте употребата на алкохол поне един ден преди провеждане на тестове;
• Намалете приема на храни, съдържащи високи дози витамин С, в противен случай отклоненията от нормата могат да бъдат надценени;
• Кофеинът също може да повлияе на резултатите от теста. Затова се препоръчва да се откажете от кафето и чая 8-10 часа преди доставката им;
• Аспиринът повишава нивото на киселинност, така че трябва да го откажете;
• Диуретиците по-ниски тестови нива;
• Всички изследвания за подагра трябва да се правят на празен стомах. Последното хранене трябва да бъде не по-рано от 8-10 часа преди раждането;
• Следването на диета в продължение на 2-3 дни преди изследването минимизира изкривяването на резултатите от теста. Препоръчва се използването на растителни и млечнокисели продукти;
• Вие също трябва да се въздържате от прекомерни упражнения преди провеждане на изследване.

Спазването на правилата за подготовка за анализи е гаранция за надеждността на резултатите, правилната диагноза и назначаването на адекватно лечение.

Фалшиви резултати

Неспазването на правилата за подготовка за доставка на тестове може да доведе до промяна в техните резултати:

• Нивата на пикочната киселина са повишени;
• Рентгенография или ултразвук преди изследване може да повлияят на резултатите им;
• Злоупотребата с мазни храни, консумацията на алкохол провокират изкривяване на резултатите от изследванията;
• По време на терапията на подагра, тестовете няма да бъдат ефективни.

Пациентът трябва да е наясно, че хроничната подагра на ставите не може да бъде излекувана напълно. Но с помощта на терапевтични методи можете да намалите броя на острите пристъпи, да намалите болката.

Самолечението при подагрозен артрит на ставите е неприемливо. Това може да доведе до прогресиране на заболяването и развитие на усложнения. Неконтролираният прием на лекарства може да изкриви резултатите от тестовете, като изкуствено понижи тяхната ефективност.

Назначаването на адекватна терапия за подагра е възможно само от специалист въз основа на резултатите от тестовете и инструменталните изследвания. Подагрозният артрит не винаги има визуални прояви, така че е много трудно да се диагностицира само по време на медицински преглед. Цялостният преглед ви позволява да диагностицирате заболяването, да идентифицирате неговия стадий, наличието на съпътстващи заболявания.

Диагностика на подагрозен артрит

Рентгенологични прояви на подаграза първи път описан от G. Huber през 1896 г. По-късно са проведени много изследвания, които показват, че в ранен стадий на заболяването няма характерни промени. След това рентгеновите снимки показват признаци на разрушаване на костите и хрущялите поради отлагането на кристали на натриев урат в субхондралната кост.

Рентгенова снимка на подагрозен артрит на краката

Рентгенова снимка на подагрозен артрит на десния крак

Има няколко класификации на радиологичните промени при подагра. И така, E. Kavenoki-Mints разграничава три етапа на хроничен подагрозен артрит (1987):

• I - големи кисти в субхондралната кост и в по-дълбоки слоеве. Понякога втвърдяване на меките тъкани;
• II - големи кисти в близост до ставата и малки ерозии по ставните повърхности, постоянно уплътняване на периартикуларните меки тъкани, понякога с калцификации;
• III - голяма ерозия, но по-малко от 1/3 от ставната повърхност, остеолиза на епифизата, значително уплътняване на меките тъкани с отлагане на вар.

По-нова е класификацията, предложена от M. Cohen, V. Emmerson (1994), според която следните са основните рентгенологични признаци при подагра:

• в меките тъкани - уплътнения;
• ексцентрично потъмняване поради тофи;
• кости (стави) - ставната повърхност е ясно представена;
• липсва юкста-артикуларна остеопороза;
• ерозия (удар, маргинална склероза).

По този начин представените класификации се различават значително и изискват унифициране на редица рентгенологични признаци при подагра.

Инструментални и лабораторни изследвания.

При клиничен кръвен тест по време на остри пристъпи на подагра пациентите разкриват левкоцитоза с неутрофилно изместване наляво и повишаване на ESR.

В кръвния серум се определя повишено съдържание на пикочна киселина: при мъжете повече от 7 mg% (0,42 mmol / l), при жените - 6 mg% (0,36 mmol / l). Изследването на екскрецията на пикочна киселина трябва да се направи след 3-дневна диета без пурини (меса, бульони, риба, домашни птици, бобови растения, чай, кафе, какао, алкохол, бира). Определят се обемът на дневната урина, pH, концентрацията на пикочна киселина и креатинин в урината и кръвния серум. Обикновено 300-600 mg (1,8-3,6 mmol / l) пикочна киселина се отделят на ден.

В съдържанието на тофи се откриват кристали пикочна киселина. Трябва да се има предвид, че по време на хистологично изследване на тъкани на тофи, те не трябва да се фиксират с формалин, за да се избегне разтваряне на уратни кристали.

Типични са вътрекостните рацемозни образувания с различни размери, причинени от тофи. Хроничният подагрозен артрит може да бъде придружен от разрушаване на хрущяла (стесняване на ставното пространство) и развитие на маргинални костни ерозии. Характерен признак - "симптом на удар" - маргинални костни или рацемозни образувания с правилна форма с ясни, понякога склеротични контури, с течение на времето се образува изразено разрушаване не само в субхондралната област на костта, но също и в епифизата и дори в диафизата, образувайки вътреставна остеолиза. Рентгенологично най-изразената патология се наблюдава в ставите на краката (предимно в ставите на палеца). Рядко могат да се появят рентгенологични промени в раменните, тазобедрените, сакроилиачните стави и гръбначния стълб. Костните промени при подагра рядко намаляват със специфична терапия.

Изследване на синовиалната течност.

Съвременната литература за състава на синовиалната течност при пациенти с подагра показва значението на нейното изследване за диагностика на ставни заболявания. Според много изследователи откриването на уратни кристали в синовиалната течност и особено в левкоцитите е специфично за подагра. Диагностична стойност е откриването на игловидни уратни кристали, разположени вътреклетъчно и двупречупваща светлина, когато се изследват с помощта на поляризационен микроскоп. Праговата концентрация на уратни кристали в синовиалната течност, която все още е достъпна за идентифициране, е около 10 µg/ml.

Чувствителността на този тест варира от 85-97%.

Друг важен показател за синовиалната течност за остър пристъп на подагра е нейният клетъчен състав, главно броят на левкоцитите, който достига следните стойности: от 10 10 9 до 60 10 9 / l, с преобладаване на неутрофилите.

Подагра и рентгенова снимка

Подаграта е системно заболяване, свързано с нарушена обмяна на пурините, което се проявява чрез отлагане на соли в организма. Засяга мъжете по-често от жените и се среща при 1% от световното население. При диагностицирането на заболяването много важна роля играят лабораторните изследвания и рентгеновите процедури на засегнатите области.

Признаци на заболяването

Подагрозният артрит е труден за диагностициране в ранните стадии на заболяването и симптомите му често са подобни на тези на други заболявания. Началният етап е асимптоматичен, рентгеновите изследвания ще бъдат неинформативни. Когато се появи болка в ставите, се предписват серия от изследвания. За определяне на подагра се използват следните изследвания:

• общ анализ на урината;
• изследване на концентрацията на пикочна киселина;
• общо и биохимично изследване на кръвта;
• пункция на възпалената става;
• изследване на съдържанието на тофи;
• Ултразвук на ставите;
• КТ, ЯМР и сцинтиграфия със замъглена клинична картина.

Обратно към индекса

Рентгеново изследване на подагра

Диагностичният метод се състои в поглъщане на лъчи от засегнатата област и по-нататъшно прожектиране върху филми или компютърен монитор. Освен това лекарят обработва информацията и дава препоръки. За да се изясни степента на разрушаване на скелета при подагрозен артрит, се предписват рентгенови снимки на засегнатите стави. Такъв рентгенов феномен като симптом на „удар”, който е характерен за късните стадии на заболяването, е много известен. Това е костен дефект с размери 5 мм, който най-често се локализира при първа метатарзофалангеална става.

Ранните рентгенови снимки на подагра могат да покажат преходна остеопороза.

Проява на началните стадии на подагра може да бъде дифузно уплътняване на меките тъкани (подуване). Понякога откриват възпалителен процес на костната субстанция – преходен артрит. По време на заболяването често се случва разрушаване на костта на пациента. Ерозия и разрушаване могат да възникнат вътре и извън ставата. Рентгеновите прояви първо се появяват по ръба на костите под формата на черупка или черупка. Има няколко рентгенови признака, които са представени в таблицата:

Рентгенова снимка за подагра

Подаграта е заболяване, при което соли на пикочната киселина се отлагат в ставите. Най-често срещаният метод за диагностициране на отклоненията е рентгеновите лъчи. С негова помощ е възможно да се идентифицира разрушителен процес в хрущяла, например симптом на „удар“, характеризиращ се с образуването на редица нодуларни образувания (тофи) и други костни дефекти. Повечето от признаците на подагра се показват на рентгенови снимки.

Подагричният артрит на горните крайници има подобни симптоми като ревматоидния артрит, така че тези заболявания са трудни за разграничаване.

Подагра: какви са причините и какви са симптомите?

Подагрозният артрит се появява, когато:

• нарушения на метаболизма на пуриновите бази, което е свързано с прекомерна консумация на продукти, съдържащи пурин;
• генетична предразположеност към заболяването;
• пациентът има сърдечна недостатъчност, хемобластоза, хормонални патологии;
• неизправност на отделителната система.

Подаграта се проявява под формата на внезапни остри пристъпи, които се появяват в продължение на 3-10 дни, а след това внезапно изчезват. Тяхната поява се провокира:

• наранявания на ставите;
• инфекции;
• пиене на алкохол, мазни и пържени;
• хипотермия.

При подагра температурата се повишава главно през нощта.

По-често болестта се усеща през нощта. При отклонение се появяват следните симптоми:

• болка в увредената става;
• висока температура: 38-39 градуса по Целзий;
• подуването на мястото на ставата придобива син оттенък.

Обратно към индекса

Рентгеновата снимка като един от диагностичните методи

Рентгеновите лъчи помагат да се определи точно вида на заболяването. Този тип диагноза е един от най-точните, тъй като никой друг метод не може да даде конкретна класификация на заболяването. Например, по време на обостряне нивото на уратите рязко намалява - всички те отиват в болната става, така че кръвният тест вече не може да определи подагра.

Рентгенови признаци на подагра

Основният признак, който помага да се потвърди подагрозен артрит, е „симптомът на удар“. На рентгенова снимка такава патология изглежда като кистозна формация, разположена на ръба на костта с ясни граници. Колкото повече калциеви включвания в неоплазмите, толкова по-добре се виждат на снимките. Тази диагностична техника подчертава други радиологични признаци:

• разширяване на ставата поради отлагане на пикочна киселина;
• промени в крайните участъци на костите.

Обратно към индекса

Други начини за потвърждаване на диагнозата

Прави се и кръвен тест за откриване на подагра, който определя количеството пикочна киселина, наличието на алфа-2 глобулин, фибриноген и С-реактивен протеин. Лабораторният метод на изследване е ефективен само при липса на влошаване. В противен случай анализът няма да може да открие наличието на уратни кристали в кръвта, защото всички те ще отидат в засегнатата става.

Подагра, подагрозен артрит: симптоми, признаци и лечение

подагра, или подагрозен артрите заболяване, при което настъпва метаболитно нарушение в организма, а соли на пикочната киселина се отлагат в ставите. Много е досадно, но лесно за управление. лечениезаболяване.

Отговаря подаграсравнително рядко. Въпреки че самата дума "подагра" трябва да чувам почти всеки ден. Например, повечето баби наричат ​​артрозата на големия пръст на крака „подагра“. Обикновено казват това: „Имам подагра на крака си“.

Всъщност подаграта, въпреки че засяга едни и същи големи пръсти на краката, най-често е част от мъжете. При жените подаграта (истинска, истинска подагра) се среща няколко пъти по-рядко.

Преди около 100 години подаграта обикновено се смяташе за изключително мъжко заболяване. Но в наше време, поради факта, че жените започнаха да се хранят по-добре, да ядат повече месо и колбаси, подаграта стана много по-често срещана при тях, отколкото, например, преди век.

Освен това подаграта при жените е станала по-честа поради употребата на някои лекарства, предимно лекарства за високо кръвно налягане. Някои лекарства за намаляване на високото кръвно налягане при продължителна употреба водят до повишаване на концентрацията на пикочна киселина в организма.

Но все пак при мъжете подаграта се проявява много по-остро и „агресивно“, тъй като мъжките полови хормони имат забележим ефект върху концентрацията на пикочна киселина.

По-долу ще ви разкажа за симптоми, знации лечение на подагра, както и за това каква диета трябва да спазвате при това заболяване.

Признаци на подагра

"Класическата" подагра принадлежи към групата на артритите. Развива се при хора, които имат наследствена предразположеност към това заболяване. Освен това потенциалният пациент може дори да не знае за своята наследственост.

Например, ако неговите родители или роднини водят здравословен начин на живот, не злоупотребяват с алкохол и се хранят правилно, тогава болестта може да не се прояви в тях и ще съществува през целия им живот само в латентна, латентна форма.
И нашият потенциален пациент, който има предразположение към това заболяване, ще провокира заболяване в себе си, само ако води начин на живот, който не е напълно здравословен (по отношение на склонност към подагра).

И така, типичната подагра често е (но не винаги) пълен мъж, който злоупотребява или с алкохол, или с така наречените "пуринови храни": месо, месни супи, пушени меса, риба и осолени храни, карантии (черен дроб, бъбреци), боб , боб, шоколад, гроздово вино.

При злоупотребата с тези продукти се наблюдава повишено образуване на пикочна киселина в кръвта, която от своя страна образува слабо разтворима сол на натриев урат. Когато концентрацията на пикочна киселина в кръвта достигне пределно ниво, нейните соли под формата на микрокристали се отлагат в ставната кухина, образувайки там своеобразно "депо".

Наличието на микрокристали натриев урат в ставната кухина е сериозен дразнител за него. Но въпреки това кристалите могат да бъдат асимптоматични в ставата дълго време - докато всяка провокация (физическо претоварване, стрес, продължително гладуване или, обратно, изброяването на "пуринови храни" и алкохол) не провокира остър пристъп на подагроза, т.е. пристъп на подагра. Именно редовните остри пристъпи на подагра са основният симптом на това заболяване.

симптоми на подагра

Първите пристъпи на подагрозен артрит са почти винаги краткотрайни. Пристъпът обикновено започва внезапно, най-често през нощта. В повечето случаи ставата на палеца на крака се възпалява (понякога едната, понякога и двете). По-рядко се възпаляват палци, колене, глезен, лакътни стави, петни сухожилия и много рядко ставите на китката.

Болката е такава, че според разказите на моите пациенти искам буквално да се „катеря по стената“ от нея. Засегнатата става набъбва, почервенява, кожата над нея става яркочервена или лилава и гореща на допир. Дори леко докосване на възпалената става или най-малкото движение в нея причинява непоносима болка. В продължение на 3-4 дни пациентът страда, когато изведнъж атаката преминава, сякаш нищо не се е случило.

Въпреки това, след известно време болката също толкова внезапно се повтаря. Освен това, ако в началото на заболяването интервалите между пристъпите са доста дълги, от един до осем месеца, а самите атаки са кратки, тогава всичко се променя с времето. Атаките стават все по-дълги, а интервалите между тях стават все по-къси.

В крайна сметка идва момент, когато болката в ставите става постоянна, а интервалите между пристъпите практически липсват. Това състояние се нарича "подагрозен статус" или хроничен подагрозен артрит. При хроничен подагрозен артрит ставният хрущял се разрушава, а в костите, съседни на ставата, се образуват специални дефекти - „пробивни дупки“, които представляват кухина, пълна с микрокристали натриев урат.

Освен това кристалите на натриевия урат могат да се отлагат дори под кожата, образувайки белезникави твърди възли, пълни с кашеста маса. Такива възли се наричат ​​тофи и най-често се намират на ушните миди или близо до ставите. Понякога тофи се пробиват и през получената фистула се отделят кристали на пикочната киселина. За щастие, обикновено в рамките на няколко дни след пробива на тофус, раната заздравява без последствия.

В допълнение към горните проблеми, подаграта, особено напредналата подагра, почти винаги е придружена от отлагане на урати в бъбреците, което води до уролитиаза, а понякога и до възпаление на бъбреците (пиелонефрит).

Вариантите на подагра при жените обикновено са много по-леки. Жените много рядко имат остри подагрозни пристъпи, много по-рядко се образуват тофи и удари в костите. Най-често женската подагра се проявява като неостра хронична болка в колянната или глезенната става. И да се досети, че това не е артроза, опитен лекар може само чрез силно подуване на възпалената става, нехарактерно за артрозата.

Диагностика на подагра

Ако приемем, че пациентът има подагрозен артрит (а в класическите случаи това е доста лесно), компетентен ревматолог или артролог ще насочи пациента към рентгенова снимка на ръцете и краката, както и към биохимичен кръвен тест.

При напреднала подагра лекарят може лесно да открие характерни подагрозни „удари“ в периартикуларните кости на рентгенови снимки на ръцете и краката. Кръвен тест ще покаже повишаване на нивата на пикочна киселина. Ако такова увеличение е ясно изразено и се комбинира с наличието на "удари" в костите и характерни симптоми на подагроза, тогава диагнозата се счита за надеждна и тогава просто трябва да изберем правилното лечение.

Проблемът обаче е, че ако направите изследване на пикочна киселина в самия момент на пристъп (и обикновено в този момент пациентът отива на лекар), то такъв анализ може да не коригира никакви отклонения. Тоест, по време на атака нивото на пикочната киселина в кръвта може да се окаже нормално (в края на краищата по време на атака максималното количество пикочна киселина отива във възпалената става).

Поради това е необходимо да се измерва нивото на пикочната киселина в кръвта няколко пъти, включително междупристъпните периоди. Но за това пациентите с подагра често нямат търпение. Веднага след като следващата атака „избледнее”, те често напълно спират да мислят отново за здравето си.

Междувременно, без правилна диагноза и без подходящо лечение, подаграта може да доведе до много нежелани последствия не само за ставите, но и за бъбреците.

Продължавайки темата, искам да отбележа, че въпреки честото споменаване на термина "подагра" в литературата и в разговорите, всъщност се оказва, че правилната диагноза на пациентите с подагра не винаги се поставя и често с голямо закъснение. Понякога трябва да се справите с чудовищни ​​диагностични грешки.

Например по време на атака хирурзите успяха да диагностицират един от пациентите ми с гангрена на палеца на крака и ампутираха възпаления от подагра пръст на крака. Буквално след 3 седмици големият му пръст на другия крак се възпали и щяха да ампутират и пациента! За щастие човекът се досети, че този път е трябвало да се консултира с друг лекар и се обърна към мен за помощ. При прегледа веднага става ясно, че пациентът не е с гангрена, а с класическа подагра. Предписах на пациента лекарството против подагра колхицин и пристъпът беше отстранен само за един ден! От въображаемата гангрена на следващия ден не остана и следа.

Друг пациент е лекуван от артроза в продължение на седем години, като ставите му се възпаляват на пристъпи, редуващи се, около веднъж месечно, като възпалението никога не продължава повече от 5-7 дни. Най-изненадващо в тази история беше, че при многобройни кръвни изследвания, взети от вена, при пациента пикочната киселина просто надвишава мащаба. Тя беше повече от два пъти по-висока от нормата! Но лекарите отново и отново успяха да го игнорират. И те продължиха да огъват линията си. При един от пристъпите мъжът дори успява да оперира коляното си и отстранява напълно здрав менискус. Но операцията, разбира се, не донесе никакво облекчение на пациента. Коляното периодично продължаваше да се възпалява заедно с други стави.

Едва след като мъжът дойде да ме види и изложи пред мен куп изследвания, които ясно отчитаха постоянно повишаване на нивото на пикочната киселина, на пациента най-накрая беше избрано адекватно лечение срещу подагра. И вече месец след началото на лечението пристъпите на подагра, за първи път през последните години, започнаха да изчезват. И тогава те спряха напълно.

Лечение на подагра

След като диагностицирам пациент, обикновено казвам без никаква ирония: „Поздравления, имате подагра. Наистина не съм иронична, защото от всички възможни диагнози тази е една от най-благоприятните. Подаграта се лекува много лесно и не е особено трудна за компетентен специалист.

Въпреки че тук, както често се случва, не може без „муха в мехлема в буре с мед“. Да, подаграта се лекува много добре, но много страдащи от подагра не желаят да приемат условията, които са необходими за възстановяване – защото „условията“ са отхвърлянето на тези храни (и алкохола), които са причинили метаболитното разстройство. И когато казвам на пациентите, че за да се отърват от болестта е необходимо да се откажат от любимите си храни и алкохол, те често просто не искат да ме чуят.

Ето защо всеки път трябва търпеливо да обяснявам, че без диета не може да става дума за възстановяване - без значение колко „готини“ лекарства се използват. Друго нещо е, че в много случаи диетата е временна мярка и при определени условия след година-две строгите ограничения могат да бъдат отменени.

Класическият, но остарял вариант на диетата за подагра е тук.

Обновената и коригирана диета за подагра от д-р Евдокименко е тук

Медикаментозна терапияподагричният артрит се състои от два компонента: лечение на остър пристъп и терапия на самата подагра.

За спиране на остър подагрозен пристъп успешно се използват нестероидни противовъзпалителни средства (Волтарен, ибупрофен, мовалис, нимулид и др.) или специално краткодействащо лекарство против подагра - колхицин. Локално върху възпалена става можете да поставите компрес с водка.

Препаратите за облекчаване на остър пристъп се използват за кратко време, кратък три-седемдневен курс. И директно за лечение на подагра, при липса на противопоказания, в продължение на няколко месеца или години те използват лекарство, което намалява образуването на пикочна киселина в организма - пуринол, известен още като алопуринол.

Спазването на диетата и употребата на пуринол (алопуринол) води до нормализиране на състоянието на пациентите през първия месец от терапията. Въпреки че първата седмица, на фона на терапия с пуринол или алопуринол, може дори да настъпи обостряне на заболяването. Но след това атаките стават по-слаби и се случват все по-рядко и в крайна сметка спират напълно.

И около година по-късно, с доброто здраве на моето отделение, позволявам известно облекчение в режима му. Питам пациента какво би искал да спре – диета или лекарства, защото тогава можем да се ограничим само до едно. Ако пациентът вече е свикнал с диетата, тогава няма смисъл да я нарушавате. В този случай е по-добре да намалите дозата на приеманите лекарства или да ги спрете напълно.

Ако пациентът трудно понася диетични ограничения, тогава можете да изоставите диетата, но да продължите да приемате лекарства. Въпреки това, лекарствата ще трябва да се използват в продължение на няколко години - което като цяло не е ужасно, тъй като пуринол (алопуринол) рядко причинява странични ефекти и като цяло се понася добре от пациентите.

Статия на д-р Евдокименко © за книгата "Артрит", издадена през 2004г.
Редактирано през 2011 г
Всички права запазени.

Визуална ревматология

Категории

• чуждестранни артикули (155)
  • Статии en francais (15)
  • Статии на английски (46)
  • Articulo en Español (13)
  • Artikel auf Deutsch (17)
  • Türkçeye çevirilmiş metinler (10)
  • άρθρα στην ελληνική (12)
  • монголски нитлел (7)
  • Статии на украински език (16)
  • مقالات باللغة (5)
  • 文章在中國 (7)
  • 日本語の記事 (7)
• Анатомичен музей (9)
• Астрологична ревматологична прогноза (37)
• Библиотека (282)
• Визуални бележки (ревматологични скици и инфографика) (21)
• Галерия (13)
• Лечение в Русия (7)
• Онлайн редактори (28)
• Направете почивка (92)
• Практическа ревматична ортопедия (3)
• Тапети и икони за ревматология (3)
• Ревмодиология (50)
• Референтни материали (11)
• Статии (181)
  • Антропометрични забележителности в ревматологията (14)
  • Лекарства (21)
  • микробиология (21)
  • Зони на тялото в ревматологичната практика (4)
  • Работна тетрадка за ревматолог (26)
  • Статистика (54)
  • Части на тялото и оси (25)

Карта на посещенията

Медицина 2.0

ASBMR новини

Нашите партньори

ПОДАГРА

Ирина Александровна Зборовская – доктор на медицинските науки, професор, професор в катедрата по болнична терапия с курс по клинична ревматология, Факултет за следдипломно медицинско образование, Волгоградски държавен медицински университет, директор на Федералната бюджетна държавна институция „Научноизследователски институт по клинична и експериментална медицина Ревматология" на Руската академия на медицинските науки, ръководител на Регионалния център по проблемите на остеопорозата, член на Президиума на Асоциацията на ревматолозите на Русия, член на редакционните колегии на списанията "Научна и практическа ревматология" и "Съвременна ревматология". "

Определение

В продължение на две и половина хилядолетия - от описанието на Хипократ на синдрома на остра болка в областта на големия пръст на крака, който той нарича подагра (буквално от латински "капан на стъпалото"), интересът към това заболяване винаги е бил е бил вълнообразен, обикновено свързан с откриването на някаква нова перспектива.

Но особено интересни са данните за изследването на кристали, които причиняват подагрозен артрит. Показано е, че това са кристали мононатриев урат, чието откриване е от абсолютна диагностична стойност. Всъщност до края на 20-ти век подаграта започва да се разглежда като заболяване на натрупване на уратни кристали в структурата на ставата, подкожната тъкан и костите, бъбреците под формата на уролитиаза или тубулна нефропатия.

И така, подаграта е заболяване, основано на нарушение на пуриновия метаболизъм с повишаване на съдържанието на пикочна киселина в кръвта, прекомерно отлагане на соли на пикочната киселина, предимно в тъканите на опорно-двигателния апарат и вътрешните органи и с развитието на възпалителни в тях, а след това и деструктивно - склеротични изменения.

Отнася се за многофакторни заболявания.

Епидемиология

I. В Европа и САЩ честотата на подаграта е 0,3% от общата заболеваемост, сред ревматичните заболявания тя представлява 5%, у нас - 7-8%.

II. У нас в следвоенните години, очевидно поради ограниченото протеиново хранене, честотата на подаграта намалява, но впоследствие се увеличава значително и придобива голямо социално значение.

У нас подагра е установена при 0,1% от населението; истинският процент вероятно е по-висок, защото подаграта се диагностицира късно. Честотата на подагра се увеличава в световен мащаб.

Подаграта засяга предимно мъже (в 95-98%), обикновено над 30 години.

Въпреки това, през последните години редица изследователи отбелязват широко разпространено увеличение на броя на пациентите с подагрозен артрит сред жените. Установена е обратна връзка между нивото на естроген и концентрацията на пикочна киселина. Намаляването на нивото на тези хормони в кръвта по време на менопаузата допринася за появата на хиперурикемия и образуването на отлагания в тъканите.

III. Важно е също така, че при повечето пациенти диагнозата не се установява навреме.

IV. Характеристиките на заболяването през последните десетилетия са появата му в по-млада възраст, по-ранно образуване на усложнения. Често засягане в процеса на бъбреците и сърдечно-съдовата система. При младите хора по-често се наблюдава тежък ход на заболяването с множество лезии на ставите, чести и продължителни екзацербации, множество тофи и по-изразена хиперурикемия.

Етиопатогенеза

I. Пикочната киселина е краен продукт от разграждането на пурините при хората. В плазмата, извънклетъчната и синовиалната течност се съдържа главно под формата на соли (урати). При pH 7,4 пикочната киселина е 98% мононатриева сол, която лесно се отстранява от плазмата чрез хемофилтрация или диализа. Пикочната киселина практически не се свързва с плазмените протеини.

Концентрацията на наситен разтвор на пикочна киселина в серума при температура 37°C е 416 µmol/l (7 mg%). Превишаването на този праг създава предпоставка за кристализация на урати. Въпреки това, кръвта съдържа вещества, които повишават разтворимостта, така че обикновено кристализация не се случва дори при серумна концентрация на пикочна киселина от 4800 µmol/l (80 mg%).

Пикочната киселина се разтваря по-добре в урината, отколкото във вода, вероятно поради наличието на урея, протеини и гликозаминогликани. Разтворимостта му зависи от pH. При pH 5 разтворимостта на пикочната киселина в урината е 360-900 µmol/l (6-15 mg%), а при pH 7 е 9480-12000 µmol/l (158-200 mg%). Част от пикочната киселина се намира в урината под формата на соли: мононатриеви, динатриеви, калиеви, амониеви и калциеви.

Синтезът и разграждането на пурини се извършват във всички тъкани, но пикочната киселина се образува само там, където има ксантин оксидаза, предимно в черния дроб и тънките черва. Количеството пикочна киселина в организма се определя от съотношението на скоростта на образуване на пикочна киселина и нейното отделяне. Скоростта на образуване на пикочна киселина зависи от количеството пурини в храната и скоростта на синтез, регенерация и разграждане на пурини. Обикновено 66-75% от пикочната киселина се екскретира с урината, а останалата част се екскретира главно с изпражненията.

Приблизително 98-100% от пикочната киселина от гломерулния филтрат се реабсорбира в проксималните тубули, но половината от това количество се секретира обратно в тези тубули и след това около 40% се реабсорбира отново. В резултат на това само 8-12% от филтрираната пикочна киселина влиза в урината.

Серумната концентрация на пикочна киселина зависи от пола и възрастта, а при възрастни - от височината, теглото, кръвното налягане, бъбречната функция и консумацията на алкохол. При повечето деца той е 180 - 240 µmol / l (3 - 4 mg%). С пубертета при мъжете концентрацията се повишава, докато при жените остава ниска до менопаузата. Причината за тази разлика не е окончателно установена. Горната граница на нормалната серумна концентрация на пикочна киселина при жени в детеродна възраст и при възрастни мъже е съответно 360 и 416 µmol/l (6 и 7 mg%). При жени след менопауза концентрацията на пикочна киселина в серума се повишава при жените и се доближава до концентрацията, характерна за мъжете.

II. Появата на подагра е свързана както с генетични, така и с хранителни причини.

В общата популация разпространението на хиперурикемия е 2-13,2%, а подаграта е 1,3-3,7%. Колкото по-висока е серумната концентрация на пикочна киселина, толкова по-голяма е вероятността от подагра. Според едно проучване, честотата на подагра при серумна концентрация на пикочна киселина над 540 μmol / l (9 mg%) е 4,9%, а при концентрация от 415 - 535 μmol / l (7 - 9 mg%) - 0,5% . Протичането на подаграта зависи от продължителността и тежестта на хиперурикемията. Първият пристъп на подагра най-често настъпва след 20-40 години персистираща хиперурикемия; при мъжете обикновено се проявява на възраст между 40 и 60 години, а при жените след менопаузата.

III. Трябва обаче да се подчертае, че откриването на хиперурикемия не е достатъчно за поставяне на диагноза, тъй като само около 10% от пациентите с хиперурикемия страдат от подагра. В тази връзка е важно да се подчертае парадокса на 20-ти век – всички пациенти с подагра имат хиперурикемия, но по-голямата част от хората с хиперурикемия никога не са претърпели пристъпи на остър артрит. А това означава, че развитието на подагра се дължи на патофизиологични особености, които определят отлагането на уратни кристали в тъканите, придружено от възпаление и последващи дегенеративни промени. По този начин хиперурикемията е необходим, но не достатъчен предшественик за развитието на уратно микрокристално заболяване и следователно хиперурикемията е клиничен синдром, различен от подагра.

IV. Следователно при развитието на подагра, наред с хиперурикемията, са важни и други фактори.

Причините, които самоограничават хода на острия подагрозен артрит, не са напълно ясни, но най-вероятно са свързани със синтеза на „противовъзпалителни” медиатори (IL-1 рецепторен антагонист, трансформиращ растежен фактор-В и др.).

V. Факторите, предразполагащи към отлагане на урат и възпаление на ставите при лица с хиперурикемия, са неизвестни до момента (с изключение на семейни случаи).

КЛАСИФИКАЦИЯ НА ПРИЧИНИТЕ ЗА ХИПЕРУРИКЕМИЯ

метаболитна хиперурикемия

Първична идиопатична хиперурикемия

Излишна активност на фосфорибозил пирофосфат синтетаза