Периферните моторни неврони се подразделят на алфа моторни неврони и гама моторни неврони (Фигура 21.2).

По-малките гама моторни неврони инервират интрафузалните мускулни влакна. Активирането на гама-моторните неврони увеличава разтягането на мускулното вретено, като по този начин улеснява сухожилните и други рефлекси, които се затварят чрез алфа-моторните неврони.

Всеки мускул се инервира от няколкостотин алфа мотоневрони. От своя страна всеки алфа мотоневрон инервира много мускулни влакна - около двадесет във външните мускули на окото и стотици в мускулите на крайниците и тялото.

Ацетилхолинът се отделя в нервно-мускулните синапси.

Аксоните на периферните моторни неврони са част от черепните нерви и предните корени на гръбначния мозък. На нивото на междупрешленния отвор, предните и задните корени се сливат, за да образуват гръбначните нерви. Няколко съседни гръбначни нерва образуват сплит и след това се разклоняват в периферни нерви. Последните също многократно се разклоняват и инервират няколко мускула. И накрая, аксонът на всеки алфа мотоневрон образува множество разклонения, инервирайки много мускулни влакна.

Всеки алфа мотоневрон получава директни възбуждащи глутаматергични входове от мотоневроните на ствола и от сензорните неврони, които инервират мускулните вретена. Възбуждащи влияния идват и към алфа и гама мотоневроните от моторните ядра на мозъчния ствол и интерневроните на гръбначния мозък - както по директни пътища, така и с превключване.

Директното постсинаптично инхибиране на алфа мотоневроните се осъществява от клетки на Реншоу - интеркалирани глицинергични неврони. Индиректното пресинаптично инхибиране на алфа мотоневроните и индиректното пресинаптично инхибиране на гама мотоневроните се осигуряват от други неврони, които образуват GABAергични синапси върху неврони в дорзалните рога.

Други интерневрони на гръбначния мозък, както и двигателните ядра на мозъчния ствол, също имат инхибиращ ефект върху алфа и гама мотоневроните.

Ако възбуждащите входове преобладават, се активира група от периферни мотоневрони. Първо, малките мотоневрони се възбуждат. С увеличаване на силата на мускулната контракция се увеличава честотата на техните разряди и се включват големи моторни неврони. При максимално свиване на мускула се възбужда цялата съответна група двигателни неврони.

Невронни структури и техните свойства

Телата на чувствителни клетки се отстраняват от гръбначния мозък (Фигура 9.1.). Някои от тях са разположени в гръбначните ганглии. Това са телата на соматични аференти, които инервират основно скелетната мускулатура. Други са разположени в екстра- и интрамуралните ганглии на вегетативната нервна система и осигуряват чувствителност само на вътрешните органи.

Чувствителните клетки имат един процес, който скоро след като напусне клетъчното тяло, се разделя на два клона.

Фигура 9.1. Напречно сечение на гръбначния мозък и връзки на кожни аференти в гръбначния мозък.

Единият от тях провежда възбуждане от рецепторите към тялото на клетката, другият - от тялото на нервната клетка към невроните на гръбначния мозък или мозъка. Разпространението на възбуждането от един клон към друг може да се случи без участието на клетъчното тяло.

Нервните влакна на чувствителните клетки се класифицират в A-, B- и C-групи според скоростта на провеждане на възбуждане и диаметъра. Дебела миелинизирана А-влакнас диаметър от 3 до 22 микрона и скорост на възбуждане от 12 до 120 m / s се разделят допълнително на подгрупи: алфа- влакна от мускулни рецептори, бета- от тактилни рецептори и барорецептори, делта- от терморецептори, механорецептори, болкови рецептори. ДА СЕ влакна от група Ввключват миелинови процеси със средна дебелина със скорост на възбуждане 3-14 m / s. Усещането за болка се предава основно чрез тях. Към аферентна влакна тип Свключва по-голямата част от влакна без миелин с дебелина не повече от 2 микрона и скорост на проводимост до 2 m / s. Това са влакна от болка, химио- и някои механорецептори.

Самият гръбначен мозък като цяло съдържа, например, около 13 милиона неврони при хората. От общия им брой само около 3% са еферентни, моторни или моторни неврони, а останалите 97% са интерневрони. Моторните неврони са изходните клетки на гръбначния мозък. Сред тях се разграничават алфа и гама моторни неврони, както и преганглионни неврони на автономната нервна система.

Алфа моторни невронипредаване на сигнали, генерирани в гръбначния мозък, към скелетните мускулни влакна. Аксоните на всеки мотоневрон се разделят многократно и по този начин всеки от тях покрива със своите терминали до сто мускулни влакна, образувайки заедно с тях моторен блок... На свой ред се образуват няколко мотоневрона, инервиращи един и същ мускул пул на моторните неврони, Може да включва мотоневрони от няколко съседни сегмента. Поради факта, че възбудимостта на моторните неврони на басейна не е еднаква, при слаби стимули се възбужда само част от тях. Това води до свиване само на част от мускулните влакна. Други двигателни единици, за които това дразнене е подпрагово, също реагират, въпреки че тяхната реакция се изразява само в деполяризация на мембраната и повишена възбудимост. С увеличаване на стимулацията те стават още по-ангажирани в реакцията и по този начин всички двигателни единици на басейна участват в рефлексния отговор.

Максималната честота на възпроизвеждане на AP в алфа мотоневрона не надвишава 200-300 импулса / s. След AP, чиято амплитуда е 80-100 mV, има следи от хиперполяризацияпродължителност от 50 до 150 ms. Според честотата на импулсите и тежестта на следовата хиперполяризация моторните неврони се разделят на две групи: фазови и тонични. Особеностите на тяхното възбуждане корелират с функционалните свойства на инервираните мускули. Фазовите моторни неврони инервират по-бързо, "белите" мускули, тоничните - по-бавно, "червените".

В организацията на функцията на алфа мотоневроните важна връзка е присъствието системи с отрицателна обратна връзкаобразувани от аксонални колатерали и специални инхибиторни интеркаларни неврони - клетки на Реншоу. Със своите възвратни инхибиторни ефекти те могат да покрият големи групи мотоневрони, като по този начин гарантират интегрирането на процесите на възбуждане и инхибиране.

Гама моторни неврониинервират интрафузални (интрашпинделни) мускулни влакна. Те се разреждат с по-ниска честота и тяхната следова хиперполяризация е по-слабо изразена от тази на алфа мотоневроните. Функционалното им значение се свежда до свиването на интрафузалните мускулни влакна, което обаче не води до появата на двигателен отговор. Възбуждането на тези влакна е придружено от промяна в чувствителността на техните рецептори към свиване или отпускане на екстрафузални мускулни влакна.

Неврони на автономната нервна системасъставляват специална група клетки. Тяло симпатиковите неврони, чиито аксони са преганглионни влакна, се намират в междинното латерално ядро ​​на гръбначния мозък. Според свойствата си те принадлежат към групата на В-влакната. Характерна особеност на тяхното функциониране е ниската честота на характерната им постоянна тонична импулсна активност. Някои от тези влакна участват в поддържането на съдовия тонус, докато други осигуряват регулирането на висцералните ефекторни структури (гладка мускулатура на храносмилателната система, жлезисти клетки).

Тяло парасимпатиковите неврониобразуват сакрални парасимпатикови ядра. Те се намират в сивото вещество на сакралните сегменти на гръбначния мозък. За много от тях е характерна фоновата импулсна активност, чиято честота се увеличава с увеличаване на налягането в пикочния мехур. Когато висцералните тазови аферентни влакна са раздразнени, в тези еферентни клетки се записва предизвикано изпускане, характеризиращо се с изключително дълъг латентен период.

ДА СЕ интеркаларна, или интерневрониГръбначният мозък включва нервни клетки, чиито аксони не се простират извън него. В зависимост от протичането на процесите всъщност биват гръбначни и проекционни. Интерневрони на гръбначния стълбразклоняват се в рамките на няколко съседни сегмента, образувайки интрасегментни и междусегментни връзки. Заедно с тях има интерневрони, чиито аксони преминават през няколко сегмента или дори от една част на гръбначния мозък в друга. Образуват се техните аксони собствени снопове на гръбначния мозък.

ДА СЕ проекционни интерневронисе отнася до клетки, чиито дълги аксони образуват възходящите пътища на гръбначния мозък. Всеки интерневрон има средно около 500 синапса. Синаптичните въздействия в тях се медиират чрез EPSP и TPSP, чието сумиране и постигането на критично ниво водят до възникване на разпространяваща се АР.

Изпитни въпроси:

1.5. Пирамидален път (централен моторен неврон): анатомия, физиология, симптоми на лезия.

1.6. Периферен моторен неврон: анатомия, физиология, симптоми на лезия.

1.15. Кортикална инервация на двигателните ядра на черепните нерви. Симптоми на поражението.

Практически умения:

1. Събиране на анамнеза при пациенти със заболявания на нервната система.

2. Изследване на мускулния тонус и оценка на двигателните нарушения при пациент.

Рефлексно-моторна сфера: общи понятия

1. Терминология:

- Рефлекс- - реакцията на организма към стимул, реализирана с участието на нервната система.

- тон- рефлекторно мускулно напрежение, осигуряващо запазване на стойката и баланса, подготовка за движение.

2. Класификация на рефлексите

- Произход:

1) безусловни (постоянно срещащи се при индивиди от даден вид и възраст с адекватна стимулация на определени рецептори);

2) условни (придобити през живота на индивида).

- По вида на стимула и рецептора:

1) екстерорецептор(докосване, температура, светлина, звук, мирис),

2) проприорецептор(дълбоки) се делят на сухожилни, възникващи при разтягане на мускулите, и тонизиращи, за поддържане на позицията на тялото и неговите части в пространството.

3) интерорецептор.

- По ниво на затваряне на дъгата:гръбначен; стъбло; малък мозък; подкоркови; кортикална.

- Чрез извикания ефект: мотор; вегетативен.

3. Видове мотоневрони:

- Алфа големи моторни неврони- изпълнение на бързи (фазични) движения (от моторната кора на мозъка);

- Алфа малки мотоневрони- поддържане на мускулния тонус (от екстрапирамидната система), са първото звено в гама бримката;

- Гама моторни неврони- поддържане на мускулния тонус (от рецепторите на мускулните вретена), са последното звено на гама бримката - участват във формирането на тоничния рефлекс.

4. Видове проприорецептори:

- Мускулни вретена- се състои от интрафузални мускулни влакна(подобно на ембрионалните влакна) и рецепторен апарат, възбуден от релаксация (пасивно удължаване) на мускула и инхибиран от контракция(паралелна връзка с мускула) :

1) фаза (рецептори тип 1 - пръстеновидни, "ядрени вериги"), се активират в отговор на внезапно удължаване на мускулите - основата на сухожилните рефлекси,

2) тонизиращи (рецептори тип 2 - aciniform, "nucleus-bags"), се активират в отговор на бавното удължаване на мускулите - основата за поддържане на мускулния тонус.

- Голджи рецептори- аферентно влакно, разположено между съединителнотъканните влакна на сухожилието - развълнуван при издърпване на мускула и инхибиран при отпускане(последователно включване с мускула) - инхибира мускулното преразтягане.

Рефлексно-моторна сфера: морфофизиология

1. Общи характеристики на двуневралните пътища за осъществяване на движение

- Първоневрон (централен) се намира в кората на главния мозък (прецентрален гирус).

- Аксоните на първияневроните преминават на противоположната страна.

- Второневрон (периферен) се намира в предните рога на гръбначния мозък или в двигателните ядра на багажника (алфа-голям)

2. Кортико-гръбначен (пирамидален) път

Двойки и прецентрални лобули, задни участъци на горната и средната предна извивка (тяло I - клетки на Бец на V слой на мозъчната кора) - corona radiata - предните две трети от задния крак на вътрешната капсула - основата на мозъка (мозъчния ствол) - непълен кросоувърна границата на продълговатия мозък и гръбначния мозък: кръстосани влакна (80%) - в страничните струни на гръбначния мозък(към алфа-големите моторни неврони на мускулите на крайниците) , некръстосани влакна (сноп на Тюрк, 20%) - в предните струни на гръбначния мозък (до алфа-големите моторни неврони на аксиалните мускули).

- Ядрата на предните рога на гръбначния мозък(тяло II, алфа големи моторни неврони) от противоположната страна - предни корени - гръбначни нерви - нервни плексуси - периферни нерви - скелетни (набраздени) мускули.

3. Гръбначенмускулна инервация (Forster):

- Ниво на шийката на матката (C): 1-3 - малки мускули на шията; 4 - ромбовиден мускул и диафрагма; 5 - mm.supraspinatus, infraspinatus, teres minor, deltoideus, biceps, brachialis, supinator brevis et longis; 6 - mm.serratus anterior, subscapullaris, pectoris major et minor, latissimus dorsi, teres major, pronator teres; 7 - mm.extensor carpis radialis, ext.digitalis communis, triceps, flexor carpi radialis et ulnaris; 8 - mm.extensor carpi ulnaris, abductor pollicis longus, extensor pollicis longus, palmaris longus, flexor digitalis superficialis et profundus, flexor pollicis brevis;

- Ниво на гърдите (че): 1 - mm.extensor pollicis brevis, adductor pollicis, flexor pollicis brevis intraosseii; 6-7 - pars superior m.rectus abdominis; 8-10 - pars inferior m.rectus abdominis; 8-12 - коси и напречни коремни мускули;

- Лумбално ниво (L): 1 - м. Илиопсоас; 2 - m.sartorius; 2-3 - m.gracillis; 3-4 - аддуктори на тазобедрената става; 2-4 - m.quadroiceps; 4 - m.fasciae latae, tibialis anterior, tibialis posterior, gluteus medius; 5 - mm.extensor digitorum, ext.hallucis, peroneus brevis et longus, quadratus femorris, obturatorius internus, piriformis, biceps femoris, extensor digitorum et hallucis;

- Сакрално ниво (С): 1-2 - Мускули на прасеца, флексори на пръстите и палеца; 3 - мускули на стъпалото, 4-5 - мускули на перинеума.

4. Кортико-ядрен път

- Преден централен гирус(долна част) (тяло I - клетки на Бец от V слой на мозъчната кора) - corona radiata - коляно на вътрешната капсула - основа на мозъка (крака на мозъка) - кръстдиректно над съответните ядра ( непълен- двустранна инервация за III, IV, V, VI, горни ½ VII, IX, X, XI черепни нерви; пълен- едностранна инервация за долните ½ VII и XII черепни нерви - 1.5 основно правило).

- Ядра на черепните нерви(тяло II, алфа големи моторни неврони) от същата и/или противоположна страна - черепни нерви - скелетни (набраздени) мускули.

5. Рефлексдъги от основни рефлекси:

- Сухожилие и периост(място и метод на евокация, аферентна част, ниво на затваряне, еферентна част, ефект) :

1) Суперцилиарна- перкусия за вежди - - [ багажника] - - затваряне на клепачите;

2) Мандибуларна(Анкилозиращ спондилит) - перкусия по брадичката - - [ багажника] - - затваряне на челюстите;

3) Карпорадиален- от шиловидния израстък на радиуса - - [ C5-C8] - - флексия в лакътната става и пронация на предмишницата;

4) Двуглавен- от сухожилието на бицепса - - [ C5-C6] - - флексия в лакътната става;

5) Tricipital- от сухожилието на трицепса - - [ C7-C8] - - екстензия в лакътната става;

6) Коляно- с лигаментум патела - - - [ н.femoralis] - екстензия в колянната става;

7) Ахил- от сухожилието на гастрокнемиус мускул - - [ S1-S2] - - плантарна флексия на стъпалото.

- Тонични рефлекси на позицията(регулиране на мускулния тонус в зависимост от позицията на главата):

1) цервикален,

2) Лабиринт;

- От кожата и лигавиците(също) :

1) Роговица (роговицата)- от роговицата на окото - - [ багажника

2) Конюнктивална- от конюнктивата на окото - - [ багажника] - - затваряне на клепачите;

3) Фарингеална (палатинна)- от задната част на фаринкса (мекото небце) - - [ багажника] - - актът на преглъщане;

4) Вентрална горна- пунктирано кожно дразнене успоредно на ребрената дъга отвън навътре - - [ Th7-Th8

5) Средна корема -пунктирано кожно дразнене, перпендикулярно на средната линия отвън навътре - - [ Th9-Th10] - - свиване на коремния мускул;

6) Вентрална долна- ивици дразнене на кожата успоредно на гънката на слабините в посока отвън навътре - - [ Th11-Th12] - - свиване на коремния мускул;

7) Cremaster- линейно дразнене на кожата на вътрешната повърхност на бедрото в посока отдолу нагоре - - [ L1-L2] - - повдигане на тестиса;

8) Плантарна- ивици дразнене на кожата на външната плантарна повърхност на стъпалото - - [ L5-S1] - - флексия на пръстите на краката;

9) Анален (повърхностен и дълбок)- ивици дразнене на кожата на перианалната зона - - [ S4-S5] - - свиване на аналния сфинктер

- вегетативно:

1) Зеничен рефлекс- осветление на очите - [ ретина (I и II тяло) - n.opticus - хиазма - tractus opticus ] - [ странично колено тяло (III тяло) - горна могила на четворката (IV тяло) - Ядро Якубович-Едингер-Вестфал (V тяло) ] - [ n.oculomotorius (preganglionars) - gang.ciliare (VI тяло) - n.oculomotorius (postganglionars) - сфинктер на зеницата ]

2) Рефлекс за акомодация и конвергенция- напрежение на вътрешните прави мускули - [ същия начин ] - миоза (пряка и приятелска реакция);

3) Цервикокардиална(Чермак) - виж Автономна нервна система;

4) Очно-сърдечна(Данини-Ашнер) - вижте Автономната нервна система.

6. Периферни механизми за поддържане на мускулния тонус (гама бримка)

- Тоногенни образувания на мозъка(червени ядра, вестибуларни ядра, ретикуларна формация) - руброспинален, вестибулоспинален, ретикулоспинален тракт [инхибиращ или възбуждащ ефект]

- гама неврон(предни рога на гръбначния мозък) [вътрешна ритмична активност] - гама влакна в предните корени и нерви

Мускулната част на интрафузалното влакно - вериги от ядра (статични, тонични) или торбички от ядра (динамични)

Пръстеноспирални окончания - чувствителен неврон(гръбначен ганглий)

- алфа малък моторен неврон

Екстрафузални влакна (свиване).

7. Регламенттазовите органи

- Пикочен мехур:

1) парасимпатиков център(S2-S4) - свиване на детрузора, отпускане на вътрешния сфинктер (n.splanchnicus inferior - долен мезентериален ганглий),

2) симпатичен център(Th12-L2) - свиване на вътрешния сфинктер (n.splanchnicus pelvinus),

3) произволен център(чувствителен - gyrus of fornix, motor - paracentral lobule) на ниво S2-S4 (n.pudendus) - свиване на външния сфинктер,

4) дъга на автоматичност на уриниране- проприорецептори опън- гръбначни ганглии - задни корени S2-S4 - парасимпатиковият център се активира(свиване на детрузора) и симпатичен томозит (отпускане на вътрешния сфинктер) - проприорецептори от стените на уретрата в областта на външния сфинктер- дълбока чувствителност към гируса на форникса - парацентрален лобул - пирамидална пътека(отпускане на външния сфинктер) ,

5) поражение - централна парализа(остра задръжка на урина - интермитентна инконтиненция (MT автоматизъм) или спешност), парадоксална ишурия(MP е пълен, капка по капка поради преразтягане на сфинктера), периферна парализа(денервация на сфинктерите - истинска уринарна инконтиненция).

- ректума:

1) парасимпатиков център(S2-S4) - повишена перисталтика, отпускане на вътрешния сфинктер (n.splanchnicus inferior - долен мезентериален ганглий),

2) симпатичен център(Th12-L2) - инхибиране на перисталтиката, свиване на вътрешния сфинктер (n.splanchnicus pelvinus),

3) произволен център(чувствителен - gyrus of fornix, motor - paracentral lobule) на ниво S2-S4 (n.pudendus) - свиване на външния сфинктер + коремни мускули,

4) дъга на автоматичност на дефекацията- виж депутат ,

5) поражение- виж депутат.

- Генитални органи:

1) парасимпатиков център(S2-S4) - ерекция (nn.pudendi),

2) симпатичен център(Th12-L2) - еякулация (n.splanchnicus pelvinus),

3) дъга на автоматизма;)

4) поражение - централен неврон- импотентност (може да има рефлексен приапизъм и неволна еякулация), периферна- персистираща импотентност.

Рефлексо-моторна сфера: методи на изследване

1. Правила за изучаване на рефлексно-моторната сфера:

Оценка субективенчувствата на пациента (слабост, неудобство в крайниците и др.),

В обективенизследване оценява абсолютен[мускулна сила, величина на рефлексите, тежест на мускулния тонус] и относителни показатели[симетрия на сила, тонус, рефлекси (анизорефлексия)].

2. Обемът на активните и пасивните движения в основните стави

3. Изследване на мускулната сила

- Произволно, активно мускулно съпротивление(според обема на активните движения, динамометъра и нивото на устойчивост на външна сила по шестобалната скала): 5 - пълно запазване на двигателната функция, 4 - леко намаление на мускулната сила, съответствие, 3 - активни движения в пълен обем при наличие на гравитация, тежестта на крайник или неговия сегмент се преодолява, но има изразено съответствие, 2 - активни движения в пълен обем с елиминиране на гравитацията, 1 - безопасност при движение, 0 - пълна липса на движение. парализа- липса на движение (0 точки), пареза- намаляване на мускулната сила (4 - леки, 3 - умерени, 1-2 - дълбоки).

- Мускулни групи(проверете групите по система ISCSCI с кор.) :

1) проксимална група на ръцете:

1) повдигане на ръката до хоризонтала

2) повдигане на ръката над хоризонталата;

2) раменна мускулна група:

1) флексия в лакътната става

2) разширение в лакътната става ;

3) мускулна група на ръката:

1) огъване на ръката

2) разширение четки ,

3) флексия на дисталната фаланга III пръст ,

4) отвличане V пръст ;

4) проксимална група на краката:

1) сгъване на тазобедрената става ,

2) удължаване на бедрото,

3) отвличане на бедрото;

5) групамускулпищяли:

1) флексия на подбедрицата,

2) разширение пищяли ;

6) групамускулкрака:

1) обратно огъване крака ,

2) разширение голям пръст на ръката ,

3) плантарна огъване крака ,

- Съответствиенивото на увреждане на гръбначния мозък и загуба на движение:

1) удебеляване на шийката на матката

1) C5 - сгъване на лакътя

2) C6 - удължаване на ръката,

3) С7 - екстензия в лакътната става;

4) C8 - флексия на дисталната фаланга на III пръст

5) Th1 - отвличане на първия пръст

2) лумбално удебеляване

1) L2 - сгъване на тазобедрената става

2) L3 - удължаване на подбедрицата

3) L4 - дорзифлексия на стъпалото

4) L5 - удължаване на палеца

5) S1 - плантарна флексия на стъпалото

- Латентни тестове за пареза:

1) горен тест на Баре(прави ръце пред вас, малко над хоризонталата - слабата ръка "потъва", тоест пада под хоризонталата),

2) Тест на Мингазини(по същия начин, но ръцете са в супинация - слабата ръка "потъва")

3) Тест на Панченко(ръце над главата, длани една към друга - слабата ръка "потъва"),

4) долен тест на Баре(на стомаха, огънете краката в коленните стави с 45 градуса - слабият крак "потъва"),

5) Симптом на Давиденков(симптом на пръстен, поддържащ пръстена между показалеца и палеца от „счупване“ – мускулната слабост води до малка съпротива при „счупване“ на пръстена),

6) Симптом на Вендерович(държане на малкия пръст, докато се опитвате да го отдалечите от четвъртия пръст на ръката – мускулната слабост води до лесно отвличане на малкия пръст).

4. Изследване на рефлексите

- Сухожилни рефлекси: карпорадиален, двуглавен, триципитален, коляно, ахил.

- Рефлекси от повърхността на кожата и лигавиците:роговична, фарингеална, горна, средна, долна коремна, плантарна.

5. Изследване на мускулния тонус - оценява се неволното съпротивление на мускулите при пасивни движения в ставите с максимално произволно отпускане:

Флексия-екстензия в лакътната става (тонус на сниперите и екстензорите на предмишницата);

Пронация-супинация на предмишницата (тонус на пронаторите и опорите на стъпалото на предмишницата);

Флексия-екстензия в колянната става (тонус на квадрицепсите и бицепсите на бедрото, глутеалните мускули и др.).

6. Промяна на походката (набор от характеристики на стойка и движение при ходене).

- Steppage(френски „степпейдж” - тръс, перонеална походка, походка на петел, походка на щъркел) - високо повдигане на крака с изхвърлянето му напред и рязко спускане - с периферна пареза на перонеалната мускулна група.

- Патешка походка- търкаляне на тялото от една страна на друга - с пареза на дълбоките мускули на тазовия таз и тазобедрените флексори.

- Хемиплегична походка(косене, косене, периферно) - прекомерно отвличане на паретичния крак встрани, в резултат на което той описва полукръг на всяка стъпка; докато паретичната ръка е сгъната в лакътя и приближена към тялото - поза Вернике-Ман - с хемиплегия.

Рефлексо-моторна сфера: симптоми на поражение

1. Симптоми на загуба

- Периферна парализа развива се, когато периферен моторен неврон е повреден във всяка област, симптоматиката се дължи на отслабване на нивото на сегментарна рефлексна активност:

1) намалена мускулна сила,

2) мускулна арефлексия(хипорефлексия) - намаляване или пълно отсъствие на дълбоки и повърхностни рефлекси.

3) мускулна атония- намален мускулен тонус,

4) мускулна атрофия- намаляване на мускулната маса,

+ фибриларни или фасцикуларни потрепвания(симптом на дразнене) - спонтанни контракции на мускулни влакна (фибриларни) или групи мускулни влакна (фасцикуларни) - специфичен признак на увреждане тялопериферен неврон.

- Централна парализа (едностранно увреждане на пирамидалния тракт) се развива с увреждане на централния моторен неврон във всяка област, симптоматиката се дължи на повишаване на нивото на сегментарна рефлексна активност:

1) намалена мускулна сила,

2) хиперрефлексия на сухожилните рефлексис разширяване на рефлексните зони.

3) намаляване или липса на повърхностни (коремни, кремастерични и плантарни) рефлекси

4) клонусистъпала, ръце и капачки на коленете - ритмични мускулни контракции в отговор на разтягане на сухожилията.

5) патологични рефлекси:

- Спрете флексионните рефлекси- рефлекторно сгъване на пръстите на краката:

- Росолимо- кратък рязък удар в върховете на 2-5 пръста на краката,

- Жуковски- кратък рязък удар с чук в средата на крака на пациента,

- Гофман- прищипано дразнене на нокътната фаланга на II или III пръст на крака,

- Бехтерева- кратък рязък удар с чук в задната част на стъпалото в областта на 4-5 метатарзални кости,

- Анкилозиращ спондилит- кратък рязък удар с чук по петата.

- Спрете екстензорните рефлекси- появата на разширение на големия пръст на крака и ветрилообразна дивергенция на 2-5 пръста:

- Бабински- задържане на дръжката на чука по външния ръб на стъпалото,

- Опенхайм- задържане по предния ръб на пищяла,

- Гордън- компресия на мускулите на прасеца,

- Шефър- компресия на ахилесовото сухожилие,

- Чадок- дразнене на ивици около външния глезен,

- Карпални аналози на флексионни рефлекси- рефлексна флексия на пръстите на ръката (палеца):

- Росолимо- рязък удар по върховете на 2-5 пръста на ръката в положение на пронация,

- Гофман- прищипано дразнене на нокътната фаланга на II или III пръст на ръката (1), IV или V пръст на ръката (2),

- Жуковски- кратък рязък удар с чук в средата на дланта на пациента,

- Бехтерева- кратък рязък удар с чук на гърба на ръката,

- Галанта- кратък рязък удар с чук по тенара,

- Джейкъбсън-Ласка- кратък, рязък удар с чук по шилоидния израстък.

6) защитни рефлекси: анкилозиращ спондилит-Мари-Фоа- при рязко болезнено сгъване на пръстите на краката се получава "тройна флексия" на крака (в тазобедрените, коленните и глезенните стави).

7) мускулна хипертония -повишаване на мускулния тонус по спастичен начин (определя се симптомът "сгъваем нож" - при пасивно удължаване на огънатия крайник, съпротивлението се усеща само в началото на движението), развитие на контрактури, Поза на Вернике-Ман(флексия на ръката, удължаване на крака)

8) патологична синкинеза- неволно възникващи приятелски движения, придружаващи извършването на активни действия ( физиологичен- размахване с ръце при ходене, патологичен- възникват при парализиран крайник поради загубата на инхибиторните ефекти на кората върху интраспиналните автоматизми:

- глобален- промяна в тонуса на увредените крайници в отговор на продължително мускулно напрежение от здравата страна (кихане, смях, кашляне) - скъсяване на ръката (флексия на пръстите и предмишницата, отвличане на рамото), екстензия в крака (привеждане на бедрото, удължаване на подбедрицата, флексия на стъпалото),

- координиране- неволеви контракции на паретичните мускули с произволно свиване на мускулите, функционално свързани с тях (феномен на тибиалния Strumpel - дорзифлексията е невъзможна, но при флексия в колянната става се появява; симптом на Reimist - не привежда крака към бедрото, но когато се внесе здравият крак, движението се случва в паретичния; феномен на Бабински - ставане без ръце - здрав и паретичен крак се издига),

- имитация- неволеви движения на паретичен крайник, имитиращи волеви движения на здрав.

- Централна парализа (двустранно увреждане на пирамидалния тракт):

+ дисфункция на тазовите органи от централен тип- Остра задръжка на урина с лезии на пирамидалния тракт, последвана от периодична уринарна инконтиненция (рефлекторно изпразване на пикочния мехур с преразтягане), придружено от неотложни позиви за уриниране.

- Централна парализа (едностранно увреждане на кортиконуклеарния път): според правилото за 1,5 ядра, само долната ½ ядрото на лицевия нерв и ядрото на хипоглосалния нерв имат едностранна кортикална инервация:

1) гладкост на назолабиалната гънкаи увисване на ъгъла на устата от страната, противоположна на огнището,

2) езикова девиацияв посока, противоположна на фокуса (отклонението винаги е в посока на слабите мускули).

- Централна парализа (двустранно увреждане на кортиконуклеарния път):

1) намалена мускулна силамускули на фаринкса, ларинкса, езика (дисфагия, дисфония, дизартрия);

2) засилване на брадичния рефлекс;

3) патологични рефлекси = рефлекси на орален автоматизъм:

- Смучене(Oppenheim) - смукателни движения с ивици дразнене на устните,

- Хоботче- удрянето на горната устна с чук води до издърпване на устните напред или орбикуларният мускул на устата се свива,

- Назолабиален(Аствацатурова) - удар с чук в задната част на носа предизвиква издърпване на устните напред или свиване на кръговия мускул на устата,

- Дистанционно-орално(Карчикян) - приближаването на чука към устните води до издърпване на устните напред,

- Палмар-брадичка(Marinescu-Radovici) - дразненето на ивици на кожата на тенара причинява свиване на мускула на брадичката от едноименната страна.

2. Симптоми на дразнене

- Джаксонова епилепсия - пароксизмалнаклонични конвулсии на отделни мускулни групи, с възможно разпространение и вторична генерализация (най-често от палеца (максималната площ на представителство в прецентралния gyrus) - други пръсти - ръка - горен крайник - лице - цяло тяло = поход на Джаксън)

- Кожевниковская епилепсия (епилепсияpartialisпродължение)- персистиращи конвулсии (миоклонус в комбинация с торсионна дистония, хореоатетоза) с периодична генерализация (хроничен кърлежов енцефалит)

Рефлексо-моторна сфера: нива на лезия

1. Нива на участие в централна парализа:

- Префронтална кора - поле 6(монопареза в контралатералната ръка или крак, нормален тонус с бързо повишаване),

- Прецентрален гирус - поле 4(монопареза в контралатералната ръка или крак, нисък тонус с продължително възстановяване, походът на Джаксън е симптом на дразнене),

- Вътрешна капсула(контралатерална хемипареза с лезии на кортиконуклеарния тракт, по-изразени в ръката, изразено повишаване на мускулния тонус),

- Мозъчен ствол(контралатерална хемипареза в комбинация с лезии на ядрата на мозъчния ствол - редуващи се синдроми)

- Кръстосани пирамиди(пълна лезия - тетраплегия, лезия на външните части - алтернативна хемиплегия [контралатерална пареза в крака, ипсилатерална - в ръката]),

- Странична и предна част на гръбначния мозък(ипсилиачна парализа под нивото на увреждане).

2. Нива на увреждане при периферна парализа:

- Челна(мускулна пареза в сегментната зона + фасцикулации).

- Радикуларна(мускулна пареза в инервационната зона на корена),

- Полиневритни(мускулна пареза в дисталните крайници),

- Мононевритни(пареза на мускулите в зоната на инервация на нерв, сплит).

Диференциална диагноза на двигателните синдроми

1. Централна или смесена хемипареза- мускулна парализа, развита в ръката и крака от едната страна.

- начало или бързо прогресиращо:

1) Остро нарушение на мозъчното кръвообращение (инсулт)

2) Черепно-мозъчна травма и нараняване на шийните прешлени

3) Мозъчен тумор (с псевдо-инсулт)

4) Енцефалит

5) Постиктално състояние (след епилептичен припадък, парализа на Тод)

6) множествена склероза

7) Мигрена с аура (хемиплегична мигрена)

8) Абсцес на мозъка;

- бавно напредва

1) Остро нарушение на мозъчното кръвообращение (атеротромботичен инсулт)

2) Мозъчен тумор

3) Подостър и хроничен субдурален хематом

4) Абсцес на мозъка;

5) Енцефалит

6) множествена склероза

- необходими методи за изследване:

1) клиничен минимум (OAC, OAM, ЕКГ)

2) невроизобразяване (ЯМР, КТ)

3) електроенцефалография

4) хемостазиограма / коагулограма

2. Долна спастична парапареза- парализа на мускулите на долните крайници, симетрична или почти симетрична:

- компресия на гръбначния мозък (комбинирана със сензорни нарушения)

1) Тумори на гръбначния мозък и кранио-вертебралната връзка

2) Болести на гръбначния стълб (спондилит, дискова херния)

3) Епидурален абсцес

4) Малформация на Арнолд-Киари

5) сирингомиелия

- наследствени заболявания

1) Фамилна спастична параплегия на Strumpel

2) Спинно-мозъчна дегенерация

- инфекциозни заболявания

1) Спирохетози (невросифилис, невроборелиоза)

2) Вакуоларна миелопатия (СПИН)

3) Остър напречен миелит (включително след ваксинация)

4) Тропическа спастична парапареза

- автоимунни заболявания

1) множествена склероза

2) Системен лупус еритематозус

3) Оптикомиелит на Девик

- съдови заболявания

1) Лакунарни състояния (оклузия на предната гръбначна артерия)

2) Епидурален хематом

3) Цервикална миелопатия

- други заболявания

1) Фуникуларна миелоза

2) Болест на моторните неврони

3) Радиационна миелопатия

Рефлексо-моторна сфера: особености на малките деца

1. Обемът на активните и пасивните движения:

Обемът на активните движения - чрез визуална оценка: симетрия и пълнота на обхвата на движенията

Пасивна амплитуда на движение - флексия и разгъване на крайниците

2. Мускулна сила- оценява се чрез наблюдение на спонтанна активност и чрез проверка на безусловните рефлекси.

3. Изследване на рефлексите:

- Рефлекси на "възрастни"- се появяват и се запазват в бъдеще:

1) от раждането - коляно, двуглаво, анално

2) от 6 месеца - триципитална и коремна (от момента на сядане)

- Детски рефлекси- присъстват при раждането и обикновено изчезват до определена възраст:

1) орална група от рефлекси= рефлекси на орален автоматизъм:

- Смучене- с набраздено дразнене на устните - смукателни движения (до 12 месеца),

- Хоботче- докосване на устните - издърпване на устните напред (до 3 месеца),

- Търсачка(Kussmaul) - при поглаждане на ъгъла на устата - завъртане на главата в тази посока и отваряне на устата (до 1,5 месеца)

- Палмарно-орално(Babkina) - натиск върху двете длани - отваряне на устата и леко привеждане на главата към гърдите (до 2-3 месеца)

2) гръбначна група от рефлекси:

- на гърба:

- хващане(Робинзон) - натиск върху дланта - хващане на пръстите (симетрията е важна) (до 2-3 месеца)

- прегръщане(Moro) - вдигане на ръце с рязко спускане (или удряне на масата) - фаза 1: вдигане на ръце - фаза 2: хващане на собственото си тяло (до 3-4 месеца)

- плантарна- натиск върху стъпалото - рязка плантарна флексия на пръстите (до 3 месеца)

- Бабински- дразнене на външния ръб на стъпалото - ветрилообразно разширение на пръстите (до 24 месеца)

- цервикален тоничен симетричен рефлекс (SSTR)- флексия на главата - флексия в ръцете и екстензия в краката (до 1,5-2,5 месеца)

- цервикален тоничен асиметричен рефлекс (ASHTR, Magnus-Klein)- завъртане на главата - изправяне на ръцете и краката отстрани на завоя, огъване - от противоположната страна - „поза на фехтовка“ (визуално изчезва до 2 месеца, но при тестване на тона се усещат следи от него до 6 месеца).

- на стомаха:

- защитна- в легнало положение - завъртане на главата настрани (до 1,5-2 месеца), след което се заменя с произволно държане на главата нагоре с короната на главата),

- лабиринтен тоник(LTE) - в легнало положение - флексия на ръцете и краката, след това след 20-30 s плувни движения (до 1-1,5 месеца),

- пълзене(Bauer) - спиране на стъпалата в дланта на изследователя - удължаване на крака ("пълзене") (до 3 месеца),

- Галанта-инсулт дразнене параветрабрално - флексия към дразнене, флексия на ръката и крака от една и съща страна (до 3 месеца),

- Переза- дразнене на ивици по хребетните израстъци от опашната кост до шията - удължаване на гръбначния стълб, повдигане на главата и таза, движения на крайниците (до 3 месеца),

- вертикално:

- опори- крака на масата - фаза 1: отдръпване с флексия, фаза 2: опора на масата - разгънете краката, торса и леко отметнете главата назад, изследователят има усещане за "изправяща пружина" (до 3 месеца, но само феноменът „пролет“ изчезва, но действителната опора на стъпалото не изчезва и по-късно става основа за формиране на самостоятелно ходене),

- автоматично ходене- при огъване встрани - фаза 3: сгъване/разгъване на краката ("ходене") (до 2 месеца).

3) верижни симетрични рефлекси- стъпки за вертикализиране:

- изправяне от тялото към главата- крака на опора - изправяне на главата (от 1 месец - до 1 година),

- изправяне на врата- завъртане на главата - завъртане на тялото в същата посока (позволява ви да се преобръщате отзад настрани, от 2-3 месеца - до 1 година)

- изправяне на торса- същото, но с ротация между раменете и таза (позволява да се преобръщате отзад настрани, от 5-6 месеца - до 1 година)

- Горнище на Ландау- в легнало положение - опора на ръцете и повдигане на горната половина на тялото (от 3-4 месеца - до 6-7 месеца)

- Долно Ландау- същото + екстензия в гърба под формата на повишена лумбална лордоза (от 5-6 месеца - до 8-9 месеца)

4. Мускулен тонус:

- особености:при деца от първата година от живота тонусът на флексорите е повишен ("ембрионална поза"), по време на изследването е важна правилната техника на изследване (удобна температура на околната среда, безболезнен контакт).

- Варианти на патологични промени в тона при деца:

1) опистотонус- отстрани, главата е захвърлена назад, крайниците са изправени и напрегнати,

2) поза "жаба".(мускулна хипотония) - крайници в състояние на екстензия и отвличане, "Тюлени крака"- увисване на четките, "Крака на петата"- пръстите на краката се извеждат към предната част на подбедрицата.

3) позата на "фехтовачката"(централна хемипареза) - от страната на лезията - ръката е удължена, ротирана навътре в рамото, пронирана в предмишницата, огъната в дланта; от противоположната страна - ръка и крак във флексия.

текстови_полета

текстови_полета

стрелка_нагоре

Волните мускулни движения възникват поради импулси, пътуващи по дълги нервни влакна от кората на главния мозък до клетките на предните рога на гръбначния мозък. Тези влакна образуват двигателния (кортикално-гръбначен) или пирамидален път. Те са аксони на неврони, разположени в прецентралния гирус, в цитоархитектоничното поле 4. Тази зона е тясно поле, което се простира по протежение на централната фисура от латералния (или силвиевия) бразда до предната част на парацентралния лобул на медиалната повърхност на полукълбото, успоредно на чувствителната област на кората на постцентралната извивка ...

Невроните, които инервират фаринкса и ларинкса, се намират в долната част на прецентралния гирус. Следващи, във възходящ ред, са невроните, които инервират лицето, ръката, багажника и крака. По този начин всички части на човешкото тяло се проектират в прецентралния gyrus, сякаш с главата надолу. Моторните неврони се намират не само в поле 4, те се намират и в съседни кортикални полета. В същото време по-голямата част от тях са заети от 5-ти кортикален слой на 4-то поле. Те са "отговорни" за прецизни, целенасочени единични движения. Тези неврони включват и гигантски пирамидални клетки на Betz, които имат аксони с дебели миелинови обвивки. Тези бързопроводими влакна съставляват само 3,4-4% от всички влакна в пирамидалния път. По-голямата част от влакната на пирамидалния тракт произхождат от малки пирамидални или веретенообразни (фузиформени) клетки в двигателни полета 4 и 6. Клетките на поле 4 дават около 40% от влакната на пирамидалния тракт, останалите идват от клетки на други области на сензомоторната зона.

Моторните неврони на поле 4 контролират фините волеви движения на скелетните мускули на противоположната половина на тялото, тъй като повечето от пирамидалните влакна преминават към противоположната страна в долната част на продълговатия мозък.

Импулсите на пирамидалните клетки на двигателната зона на кората следват два пътя. Единият - кортикално-ядрен път - завършва в ядрата на черепните нерви, вторият, по-мощен, кортикално-гръбначен път - превключва в предния рог на гръбначния мозък върху интеркаларни неврони, които от своя страна завършват на голям двигател неврони на предните рога. Тези клетки предават импулси през предните корени и периферните нерви към двигателните крайни пластини на скелетния мускул.

Когато влакната на пирамидалния тракт напуснат двигателната зона на кората, те, преминавайки през лъчистата корона на бялото вещество на мозъка, се сближават към задния крак на вътрешната капсула. В соматотопичен ред те преминават вътрешната капсула (коляното й и предните две трети от задното бедро) и преминават в средната част на мозъчните дръжки, спускат се през всяка половина от основата на моста, заобиколени от множество нервни клетки на ядрата на моста и влакната на различни системи. На нивото на понтомедуларната артикулация пирамидалният път става видим отвън, влакната му образуват удължени пирамиди от двете страни на средната линия на продълговатия мозък (оттук и името му). В долната част на продълговатия мозък 80-85% от влакната на всеки пирамидален тракт преминават към противоположната страна при пресечната точка на пирамидите и образуват страничен пирамидален тракт. Останалите влакна продължават да се спускат некръстосани в предните струни като предния пирамидален път. Тези влакна се пресичат на сегментно ниво през предната комисура на гръбначния мозък. В шийните и гръдните части на гръбначния мозък някои влакна се свързват с клетките на предния рог на тяхната страна, така че мускулите на шията и багажника получават кортикална инервация от двете страни.

Кръстосаните влакна се спускат като част от страничния пирамидален път в страничните струни. Около 90% от влакната образуват синапси с интерневрони, които от своя страна се свързват с големи алфа и гама неврони в предния рог на гръбначния мозък.

Влакната, които образуват кортикално-ядрен път, се насочват към двигателните ядра (V, VII, IX, X, XI, XII) на черепните нерви и осигуряват доброволна инервация на лицевите и устните мускули.

Заслужава да се отбележи още един сноп от влакна, започващ от "очното" поле 8, а не в прецентралния гирус. Импулсите, пътуващи по този лъч, осигуряват приятелски движения на очните ябълки в обратна посока. Влакната на този сноп на нивото на лъчистата корона са прикрепени към пирамидалния път. След това преминават по-вентрално в задния крак на вътрешната капсула, обръщат се каудално и отиват към ядрата на III, IV, VI черепни нерви.

Периферен моторен неврон

текстови_полета

текстови_полета

стрелка_нагоре

Влакна на пирамидалния тракт и различни екстрапирамидни пътища (ретикуларен, тегментален, вестибуларен, червено-ядрено-гръбначен мозък и др.) и аферентни влакна, навлизащи в гръбначния мозък през задните корени, завършват върху телата или дендритите на големи и малки алфа и гама клетки (директно или чрез интеркаларни, асоциативни или комисурални неврони на вътрешния невронален апарат на гръбначния мозък) За разлика от псевдо-униполярните неврони на гръбначните възли, невроните на предните рога са многополярни. Техните дендрити имат множество синаптични връзки с различни аферентни и еферентни системи. Някои от тях са улесняващи, други са инхибиращи в действието си. В предните рога моторните неврони образуват групи, организирани в колони, а не сегментирани. В тези колони има определен соматотопен ред. В цервикалната част страничните моторни неврони на предния рог инервират ръката и ръката, а моторните неврони на медиалните колони инервират мускулите на шията и гръдния кош. В лумбалната област невроните, инервиращи стъпалото и крака, също са разположени странично в предния рог, а тези, инервиращи багажника, са разположени медиално. Аксоните на клетките на предните рога излизат от гръбначния мозък вентрално като радикуларни влакна, които се събират на сегменти и образуват предните корени. Всеки преден корен се свързва със задните дистални на гръбначните възли и заедно образуват гръбначния нерв. По този начин всеки сегмент на гръбначния мозък има своя собствена двойка гръбначни нерви.

Нервите включват също еферентни и аферентни влакна, излизащи от страничните рога на цереброспиналното сиво вещество.

Добре миелинизирани, бързопроводими аксони на големи алфа клетки пътуват директно към набраздения мускул.

В допълнение към големи и малки алфа мотоневрони, предните рога съдържат множество гама моторни неврони. Сред интерневроните на предните рога трябва да се отбележат клетките на Renshaw, които инхибират действието на големите мотоневрони. Големите алфа клетки с дебел, бързо проводим аксон извършват бързи мускулни контракции. Малките алфа клетки с по-тънък аксон имат тонизираща функция. Гама клетките с тънък и бавно проводим аксон инервират проприорецепторите на мускулното вретено. Големите алфа клетки са свързани с гигантски клетки в мозъчната кора. Малките алфа клетки са свързани с екстрапирамидната система. Чрез гама клетките се регулира състоянието на мускулните проприорецептори. Сред различните мускулни рецептори, нервно-мускулните вретена са най-важни.

Аферентните влакна, наречени пръстеновидни спираловидни, или първични, окончания, имат доста дебело миелиново покритие и са бързопроводими влакна.

Много мускулни вретена имат не само първични, но и вторични окончания. Тези окончания също реагират на разтягащи стимули. Техният потенциал за действие се разпространява в централна посока по протежение на тънки влакна, комуникиращи с интеркаларни неврони, отговорни за реципрочните действия на съответните мускули антагонисти. Само малък брой проприоцептивни импулси достигат до мозъчната кора, повечето се предават чрез обратна връзка и не достигат кортикалното ниво. Това са елементите на рефлексите, които служат като основа за произволни и други движения, както и статични рефлекси, които се противопоставят на силата на гравитацията.

Екстрафузалните влакна в отпуснато състояние имат постоянна дължина. Когато мускулът се разтяга, шпинделът се разтяга. Пръстеновидните спираловидни краища реагират на разтягане чрез генериране на потенциал на действие, който се предава на големия моторен неврон по бързопроводящи аферентни влакна, а след това отново по бързопроводящи дебели еферентни влакна - екстрафузалните мускули. Мускулът се свива, първоначалната му дължина се възстановява. Всяко разтягане на мускула активира този механизъм. Ударът върху мускулно сухожилие причинява разтягане на мускула. Вретената реагират незабавно. Когато импулсът достигне до мотоневроните на предния рог на гръбначния мозък, те реагират, като предизвикват кратко свиване. Това моносинаптично предаване е основно за всички проприоцептивни рефлекси. Рефлексната дъга обхваща не повече от 1-2 сегмента на гръбначния мозък, което е от голямо значение за определяне на локализацията на лезията.

Гама невроните се влияят от влакна, слизащи от моторните неврони на централната нервна система като част от такива пътища като пирамидални, ретикуларно-гръбначни, вестибуларно-гръбначни. Еферентните ефекти на гама влакната позволяват фино регулиране на волевите движения и осигуряват способността да се регулира силата на рецепторния отговор на разтягане. Това се нарича гама-неврон-вретено система.

Методология на изследването. Извършва се преглед, палпация и измерване на мускулния обем, определя се обема на активните и пасивните движения, мускулната сила, мускулния тонус, ритъма на активните движения и рефлексите. Използват се електрофизиологични методи за идентифициране на естеството и локализацията на двигателните нарушения, както и с клинично леки симптоми.

Изследването на двигателната функция започва с преглед на мускулите. Обръща се внимание на наличието на атрофия или хипертрофия. Чрез измерване на обема на мускулите на крайниците със сантиметър е възможно да се идентифицира тежестта на трофичните нарушения. При изследване на някои пациенти се забелязват фибриларни и фасцикуларни потрепвания. С помощта на усещане можете да определите конфигурацията на мускулите, тяхното напрежение.

Активните движения се проверяват последователно във всички стави и се извършват от изпитвания. Те могат да липсват или да са ограничени по обем и да са отслабени по сила. Пълната липса на активни движения се нарича парализа, ограничаване на движенията или отслабване на тяхната сила се нарича пареза. Парализата или парезата на единия крайник се нарича моноплегия или монопареза. Парализата или парезата на двете ръце се нарича горна параплегия или парапареза, парализата или парапарезата на краката се нарича долна параплегия или парапареза. Парализата или парезата на два едноименни крайника се нарича хемиплегия или хемипареза, парализа на три крайника - триплегия, четири крайника - квадриплегия или тетраплегия.

Пасивните движения се определят, когато мускулите на субекта са напълно отпуснати, което позволява да се изключи локален процес (например промени в ставите), който ограничава активните движения. Наред с това определянето на пасивните движения е основният метод за изследване на мускулния тонус.

Изследва се обемът на пасивните движения в ставите на горния крайник: рамо, лакът, китка (флексия и екстензия, пронация и супинация), движения на пръстите (флексия, екстензия, абдукция, аддукция, опозиция на първия пръст към малкия пръст ), пасивни движения в ставите на долните крайници: ханш, коляно, глезен (флексия и екстензия, ротация навън и навътре), флексия и разгъване на пръстите.

Мускулната сила се определя последователно във всички групи с активно съпротивление на пациента. Например, при изследване на силата на мускулите на раменния пояс, пациентът е помолен да вдигне ръката си до хоризонтално ниво, като се съпротивлява на опита на проверяващия да спусне ръката; след това те предлагат да вдигнат двете си ръце над хоризонталната линия и да ги задържат, показвайки съпротива. За да се определи силата на мускулите на рамото, на пациента се предлага да огъне ръката в лакътната става, а изследователят се опитва да я изправи; изследва се и силата на раменните абдуктори и аддуктори. За да се изследва силата на мускулите на предмишницата, пациентът е инструктиран да извърши пронация, а след това супинация, флексия и удължаване на ръката със съпротивление по време на движението. За да се определи силата на мускулите на пръстите, на пациента се предлага да направи "пръстен" от първия пръст и всеки от останалите, а изследователят се опитва да го счупи. Проверете силата, когато V пръстът се отстранява от IV и другите пръсти се събират заедно, когато ръцете са стиснати в юмрук. Силата на мускулите на тазовия пояс и бедрото се изследва, когато задачата е да се повдига, спуска, привежда и прибира бедрото, като същевременно се оказва съпротива. Изследвайте силата на мускулите на бедрото, като приканвате пациента да свие и изправи крака в колянната става. Силата на мускулите на краката се проверява по следния начин: на пациента се предлага да огъне стъпалото, а изследователят го държи несгънат; след това се дава задачата да се изправи стъпалото, свито в глезенната става, преодолявайки съпротивлението на изпитващия. Силата на мускулите на пръстите на краката също се изследва, когато изпитващият се опитва да огъне и изправи пръстите и отделно да огъне и изправи първия пръст на крака.

За откриване на пареза на крайниците се прави проба на Баре: паретична ръка, изпъната напред или вдигната нагоре, постепенно се спуска надолу, повдигнатият над леглото крак също постепенно се спуска, докато здравата се задържа в дадената позиция. При лека пареза трябва да се прибегне до тест за ритъма на активните движения; пронация и супинация на ръцете, свиване на ръце в юмруци и разпъване, движение на краката като на велосипед; липсата на сила на крайника се проявява във факта, че е по-вероятно да се уморите, движенията се извършват не толкова бързо и по-малко сръчно, отколкото със здрав крайник. Силата на ръцете се измерва с динамометър.

Мускулният тонус е рефлексно мускулно напрежение, което осигурява подготовка за движение, поддържане на баланс и стойка, както и способността на мускула да устои на разтягане. Има два компонента на мускулния тонус: собствения мускулен тонус, който зависи от характеристиките на протичащите в него метаболитни процеси, и нервно-мускулния тонус (рефлекс), рефлекторният тонус се причинява по-често от мускулно разтягане, т.е. дразнене на проприорецепторите, обусловено от естеството на нервните импулси, които достигат до този мускул. Именно този тон е в основата на различни тонични реакции, включително антигравитационни, осъществявани при поддържане на връзката на мускулите с централната нервна система.

Тоничните реакции се основават на рефлекса на разтягане, чието затваряне става в гръбначния мозък.

Мускулният тонус се влияе от гръбначния (сегментен) рефлексен апарат, аферентната инервация, ретикуларната формация, както и цервикалния тонус, включително вестибуларните центрове, малкия мозък, червената ядрена система, базалните ядра и др.

Състоянието на мускулния тонус се оценява чрез изследване и опипване на мускулите: с намаляване на мускулния тонус мускулът е отпуснат, мек, пастообразен. с повишен тонус, има по-плътна консистенция. Определящият фактор обаче е изследването на мускулния тонус чрез пасивни движения (флексори и екстензори, аддукторни и абдукторни мускули, пронатори и опори за стъпало). Хипотонията е намаляване на мускулния тонус, атонията е липсата му. Намаляване на мускулния тонус може да се установи при изследване на симптома на Оршански: при повдигане (при пациент, лежащ по гръб) на крака, изпънат в колянната става, се разкрива, че е преразтегнат в тази става. Хипотонията и мускулната атония възникват с периферна парализа или пареза (нарушение на еферентната част на рефлексната дъга с увреждане на нерва, корена, клетките на предния рог на гръбначния мозък), увреждане на малкия мозък, мозъчния ствол, стриатума и задния струни на гръбначния мозък. Мускулна хипертония - напрежение, което изпитват изпитва по време на пасивни движения. Разграничаване на спастична и пластична хипертония. Спастична хипертония - повишаване на тонуса на флексорите и пронаторите на ръката и екстензорите и адукторите на крака (с поражение на пирамидалния тракт). При спастична хипертония има симптом на „перическо ножче“ (пречка за пасивно движение в началната фаза на изследването), с пластична хипертония, симптом на „зъбно колело“ (усещане на трептения по време на изследване на мускулния тонус в крайниците) . Пластичната хипертония е равномерно повишаване на мускулния тонус, флексорите, екстензорите, пронаторите и опорите на стъпалото, което се получава при засягане на палидонигралната система.

Волните мускулни движения възникват поради импулси, пътуващи по дълги нервни влакна от кората на главния мозък до клетките на предните рога на гръбначния мозък. Тези влакна образуват двигателния (кортикално-гръбначен) или пирамидален път.

Те са аксони на неврони, разположени в прецентралния гирус, в цитоархитектоничното поле 4. Тази зона е тясно поле, което се простира по протежение на централната фисура от латералния (или силвиевия) бразда до предната част на парацентралния лобул на медиалната повърхност на полукълбото, успоредно на чувствителната област на кората на постцентралната извивка ...

Невроните, които инервират фаринкса и ларинкса, се намират в долната част на прецентралния гирус. Следващи, във възходящ ред, са невроните, които инервират лицето, ръката, багажника и крака. По този начин всички части на човешкото тяло се проектират в прецентралния gyrus, сякаш с главата надолу. Моторните неврони се намират не само в поле 4, те се намират и в съседни кортикални полета. В същото време по-голямата част от тях са заети от 5-ти кортикален слой на 4-то поле. Те са "отговорни" за прецизни, целенасочени единични движения. Тези неврони включват и гигантски пирамидални клетки на Betz, които имат аксони с дебели миелинови обвивки. Тези бързопроводими влакна съставляват само 3,4-4% от всички влакна в пирамидалния път. По-голямата част от влакната на пирамидалния тракт произхождат от малки пирамидални или веретенообразни (фузиформени) клетки в двигателни полета 4 и 6. Клетките на поле 4 дават около 40% от влакната на пирамидалния тракт, останалите идват от клетки на други области на сензомоторната зона.

Моторните неврони на поле 4 контролират фините волеви движения на скелетните мускули на противоположната половина на тялото, тъй като повечето от пирамидалните влакна преминават към противоположната страна в долната част на продълговатия мозък.

Импулсите на пирамидалните клетки на двигателната зона на кората следват два пътя. Единият - кортикално-ядрен път - завършва в ядрата на черепните нерви, вторият, по-мощен, кортикално-гръбначно-мозъчен път - превключва в предния рог на гръбначния мозък върху интеркалирани неврони, които от своя страна завършват на големите моторни неврони на предните рога. Тези клетки предават импулси през предните корени и периферните нерви към двигателните крайни пластини на скелетния мускул.

Когато влакната на пирамидалния тракт напуснат двигателната зона на кората, те, преминавайки през лъчистата корона на бялото вещество на мозъка, се сближават към задния крак на вътрешната капсула. В соматотопичен ред те преминават вътрешната капсула (коляното й и предните две трети от задното бедро) и преминават в средната част на мозъчните дръжки, спускат се през всяка половина от основата на моста, заобиколени от множество нервни клетки на ядрата на моста и влакната на различни системи. На нивото на понтомедуларната артикулация пирамидалният път става видим отвън, влакната му образуват удължени пирамиди от двете страни на средната линия на продълговатия мозък (оттук и името му). В долната част на продълговатия мозък 80-85% от влакната на всеки пирамидален тракт преминават към противоположната страна при пресечната точка на пирамидите и образуват страничен пирамидален тракт. Останалите влакна продължават да се спускат некръстосани в предните струни като предния пирамидален път. Тези влакна се пресичат на сегментно ниво през предната комисура на гръбначния мозък. В шийните и гръдните части на гръбначния мозък някои влакна се свързват с клетките на предния рог на тяхната страна, така че мускулите на шията и багажника получават кортикална инервация от двете страни.

Кръстосаните влакна се спускат като част от страничния пирамидален път в страничните струни. Около 90% от влакната образуват синапси с интерневрони, които от своя страна се свързват с големите алфа и гама неврони на предния рог на гръбначния мозък.

Влакната, които образуват кортикално-ядрен път, се насочват към двигателните ядра (V, VII, IX, X, XI, XII) на черепните нерви и осигуряват доброволна инервация на лицевите и устните мускули.

Заслужава да се отбележи още един сноп от влакна, започващ от "очното" поле 8, а не в прецентралния гирус. Импулсите, пътуващи по този лъч, осигуряват приятелски движения на очните ябълки в обратна посока. Влакната на този сноп на нивото на лъчистата корона са прикрепени към пирамидалния път. След това преминават по-вентрално в задния крак на вътрешната капсула, обръщат се каудално и отиват към ядрата на III, IV, VI черепни нерви.