Пластичната хирургия на пикочния мехур след отстраняване на орган е начин за възстановяване на здравето. Метод за ортотопична чревна пластика на пикочния мехур Пластика на пикочния мехур от червата

Пластичната хирургия на пикочния мехур е принудителна хирургична интервенция, по време на която или целият орган, или част от него се замества напълно.

Такава операция се извършва само при специални индикации, когато аномалиите на пикочния мехур не позволяват на органа да изпълнява всички необходими функции.

Пикочният мехур е мускулест кух орган, чиято функция е да събира, съхранява и отделя урина през пикочните канали.

Органите на отделителната система

Намира се в малкия таз. Конфигурацията на пикочния мехур е напълно различна, в зависимост от степента на напълването му с урина, както и от съседните вътрешни органи.

Състои се от горната част, тялото, дъното и шията, която постепенно се стеснява и плавно преминава в уретрата.

Горната част е покрита с перитонеум, който образува един вид прорез: при мъжете е ректално-везикален, а при женските е везико-маточен.

При липса на урина в тялото, лигавицата се събира в един вид гънки.

Сфинктерът на пикочния мехур осигурява контрол на задържането на урина, той се намира на кръстопътя на пикочния мехур и уретрата.

Пикочният мехур при здрав човек ви позволява да съберете от 200 до 400 ml уринарна течност.

Температурата на външната среда и нейната влажност могат да повлияят на количеството отделена урина.

Отделянето на натрупаната урина се случва, когато пикочният мехур се свива.

Въпреки това, когато се появят патологии, механизмът за изпълнение на основните функции на пикочния мехур е сериозно нарушен. Това принуждава лекарите да вземат решение за пластична хирургия.

Причини

Необходимостта от пластична хирургия на пикочния мехур възниква в случаите, когато органът е престанал да изпълнява функциите, предназначени за него от природата, и медицината е безсилна да ги възстанови.

Най-често такива аномалии засягат лигавицата на пикочния мехур, стените му, както и шийката на уретрата.

Има няколко заболявания, които могат да причинят подобни патологии, сред които най-честите са рак на пикочния мехур и екстрофия.

Основната причина за увреждане на раковите органи са лошите навици, както и някои химични съединения.

Патология на пикочния мехур

Откритите тумори, които са с малки размери, позволяват щадящи операции за тяхното отрязване.

За съжаление, големите тумори не ви позволяват да напуснете пикочния мехур, лекарите трябва да вземат решение за пълното му отстраняване.

Съответно, след такава процедура е важно да се извърши заместваща пластична операция на пикочния мехур, което дава възможност да се осигури функционирането на пикочната система в бъдеще.

Екстрофията се открива при новороденото незабавно.

Такава патология изобщо не подлежи на лечение, единствената възможност за бебето е да се подложи на хирургическа интервенция, включваща пластична хирургия, по време на която хирургът образува изкуствен пикочен мехур, способен да изпълнява предназначените си функции без препятствия.

Техника

Екстрофията, която е сериозна патология, която съчетава едновременно аномалии в развитието на пикочния мехур, уретрата, коремната стена и гениталните органи, подлежи на незабавна пластична хирургия.

Лечение на новородени

Това се обяснява и с факта, че по-голямата част от пикочния орган не се е образувал, липсва.

Новородено се подлага на пластична операция на пикочния мехур приблизително 3-5 дни след раждането, тъй като детето просто не може да живее с такава аномалия.

Такава хирургична интервенция включва поетапна пластична хирургия. Първоначално пикочният мехур се поставя вътре в таза, след което се моделира, като се елиминират аномалиите на предната и коремната стена.

За да се осигури по-нататъшно нормално задържане на урина, срамните кости се редуцират хирургично. Те образуват шийката на пикочния мехур и сфинктера, благодарение на което е възможно директно да се контролира процеса на уриниране.

В заключение, трансплантацията на уретера е задължителна за предотвратяване на рефлукс, когато урината се изхвърля обратно в бъбреците. Операцията е доста сложна, единствената утеха е, че патологията принадлежи към категорията на редките.

Пластика на пикочния мехур

Пластичната хирургия е необходима и в случаите, когато пациентът е претърпял цистектомия при откриване на онкологично заболяване. След пълно отстраняване на пикочния мехур може да се създаде заместващ орган от част от тънките черва.

Изкуствен резервоар за събиране на урина може да се образува не само от червата, но в комплекс от стомаха, ректума, тънките и дебелите черва.

В резултат на такава пластика пациентът има възможност самостоятелно да контролира уринирането.

Също така пластичната хирургия позволява да се осигури най-естественият процес на уриниране, по време на който участък от тънките черва се довежда до уретера и уретрата, успешно ги свързва.

Следоперативно възстановяване

В продължение на няколко дни на пациента е забранено да яде, за да се осигури добро промиване (дезинфекция) на всички пикочни органи.

Следоперативно възстановяване

За поддържане на физическата сила се извършва интравенозно хранене. Следоперативният период след пластична операция продължава около две седмици, след което дренажите, инсталираните катетри се отстраняват и шевовете се отстраняват.

Именно от този момент е позволено да се върнете към естественото хранене и физиологичното уриниране.

За съжаление самият процес на уриниране е малко по-различен от физиологичния. При здрав пикочен мехур извеждането на урина навън се осъществява чрез мускулни контракции на пикочния мехур.

След пластична операция пациентът ще трябва да натиска и натиска коремната част на корема, под въздействието на което ще се отдели урина, а изкуственият резервоар ще се изпразни.

За да се предотврати инфекция на пикочната система, е важно да се изпразва на всеки три часа веднага след пластичната операция, а след шест месеца - на всеки 4-6 часа.

Няма естествени позиви, следователно, ако не се спазват такива изисквания, може да се получи прекомерно натрупване на урина, което в много случаи води до разкъсване.

Урината след пластична операция става мътна, тъй като червата, от които е създаден резервоарът, продължават да отделят слуз.

Запушването на пикочните канали с тази слуз може да се превърне в опасност, така че пациентът се препоръчва да приема сок от брусовинки два пъти на ден. Друга важна препоръка е да се пие много вода.

8376 0

Ако туморът на пикочния мехур се простира в уретрата доста дистално от шийката на пикочния мехур или ако механизмът на сфинктера не може да се поддържа след дистална уретрална трансекция, подмяната на пикочния мехур трябва да се изостави и да се обмисли друг метод за отклоняване на урината. За да се изключи рак in situ на парауретралните жлези, преди операцията се прави биопсия на задната уретра. Необходимо е да се уверите, че пациентът няма сериозни придружаващи заболявания и че е психологически подготвен за възможните последици от операцията.

Подгответе червата. В пред- и следоперативния период антибиотиците се предписват с профилактична цел.
Разрез. Направете средна лапаротомия. Уретрата е оголена.

ПИКОЧЕН МЕХУР от DETUBULARI30BANN0G0 U-образен P0DV3D0SHN0-INTESTINAL0G0 СЕГМЕНТ (Камео операция)

Инструментите са същите като при радикалната цистектомия.

Фиг. 1. Частично прережете мембранната уретра и наложете 8 шева за анастомоза

Разрез. Направете среден разрез. При мъжете се извършват всички етапи на радикална цистектомия, дорсалната вена на пениса се разрязва внимателно между шевовете, поставени на върха на простатата, и се прерязва уретрата. Нервите, водещи до кавернозните тела, трябва да бъдат запазени, когато е възможно, и трябва да се извършва внимателна хемостаза за предотвратяване на хематоми.

А. Прекосете частично мембранната уретра и наложете 8 шева за анастомоза с илео-чревния сегмент. Човек не трябва да се отклонява от принципите на абластиката от желание да предотврати импотентността при мъжете.
Б. При пресичане на задната стена на уретрата върху нея продължават да се поставят шевове. При мъжете уретрата се пресича точно под върха на простатната жлеза, при жените - на нивото на везикоуретралния сегмент. Вземете материал за спешно хистологично изследване. Илеоцистопластика се започва само ако кървенето е спряно и мембранната уретра е запазена през цялото време. Ако се открият туморни клетки на границата на резекция, се извършва уретектомия.

Избира се сегмент от терминалния илеум с дължина 60-65 см, като средата на сегмента трябва да достига до уретрата без напрежение, в противен случай се избира друг метод за подмяна на пикочния мехур. Ако дължината на мезентериума позволява на чревния сегмент да се спусне до уретрата, тогава илеумът се разрязва в краищата на маркирания сегмент и се възстановява чревната непрекъснатост.

Фиг.2. Илеумът се дисектира по анти-абдоминалния ръб, докато линията на разреза на предната стена на червата трябва да бъде изместена

Илеумът се разрязва по протежение на ръба на седалищния ръб, докато линията на разрез на предната стена на червата трябва да се измести към мезентериума и да заобиколи мястото на предложената анастомоза с уретрата. Маркиращите шевове-държачи се прилагат върху местата на предложената имплантация на уретерите (обозначени с кръстчета на фигурата) и в областта на уретроилеоанастомозата. Оформяйки широк плосък капак на илеума, наложете 1 ред непрекъснати шевове със синтетична резорбируема нишка 2-0 отвътре в посока от дясно наляво. Прави се разрез с дължина 1,5 cm по антимезентериалния ръб на 10 cm вдясно от центъра на сегмента. Оформя се анастомоза между илеума и уретрата с помощта на предварително поставените 8 конци. Първо се поставят шевове върху задната стена на уретрата, след което, постепенно издърпвайки нишките, отворът на уретрата се доближава до отвора в стената на илео-чревния клап. Краищата на нишките се отрязват, след като всички шевове са вързани. Нишките на страничните шевове се отвеждат към скобите. Уретроилеоанастомозата се завършва чрез поставяне на останалите конци.

Фиг.3. Метод на уретеро-чревна анастомоза по Cameo-Le Luc

A. Отстъпвайки на 1,5 см от ръба на чревното ламбо, изрежете лигавицата по задната й стена в надлъжна посока за 3-3,5 см и нагоре до мускулната мембрана. В началото на разреза през чревната стена отвътре навън се извършва извита скоба, така че уретерът да може да преминава свободно.
Б. Уретера се извежда през отвора за 3 см, след което ръбовете на адвентицията на уретера със серозната мембрана на червата се зашиват с 3 шева със синтетична резорбируема нишка 4-0.
Б. Уретера се срязва косо и 3 шева със синтетична резорбируема нишка 3-0 фиксират края към лигавиците и мускулните слоеве на червата в противоположния край на разреза на лигавицата. Образуването на анастомозата завършва чрез зашиване между адвентицията на уретера и ръбовете на разреза на чревната лигавица. Трябва да се избягва изкривяване на уретера при навлизането му в чревната стена. Уретера трябва да стърчи над илеалната лигавица. По същия начин друг уретер се имплантира в противоположния край на илео-чревното ламбо.

Фиг.3. Допълнителни странични отвори, изрязани в 8F PVC тръби

Допълнителни странични отвори се изрязват в 8F PVC тръба, след което тръбата се прекарва в уретерите към бъбречното легенче. С помощта на уретрален катетър, проксималният край на всяка тръба се прекарва през уретроилеоанастомозата и се извежда по протежение на уретрата. Новият пикочен мехур се дренира с катетър 20F с множество странични отвори.

Илео-чревното ламбо се сгъва по дължина и краищата му са херметически зашити с непрекъснат 2-0 синтетичен резорбируем шев. Краищата на резервоара са фиксирани към стените на малкия таз. Раната се зашива, дренажите се отстраняват през допълнителни контраотвори. Три катетъра, изведени по протежение на уретрата, се фиксират с лепяща лента или шевове към пениса или срамните устни.

Алтернативен начин. Уретерните катетри се прекарват през стената на илео-чревния резервоар, дистално от зоната на уретероилеоанастомозата и се извеждат през предната коремна стена. След това стената на резервоара се фиксира към тъканите на ретроперитонеалното пространство около изходното място на катетрите.

След операцията трябва да се осигури достатъчна диуреза, за да се предотврати натрупването на слуз и запушването на уретерните катетри със слузна тапа. За да се евакуира слузта, илео-чревният резервоар се промива през уретралния катетър 4-5 пъти (на всеки 6 часа) с 30 ml физиологичен разтвор. Парентералното хранене се извършва дълго време, дори след възстановяване на чревната подвижност. Дренажите се отстраняват веднага след намаляване на изхвърлянето през тях, но не по-късно от 12-ия ден след операцията. В същото време се отстраняват уретерните катетри, като преди това са направени култура на урина и цистография. При наличие на ивици от контрастно вещество, стентовете на уретера се оставят за още 1 седмица. Уретралният катетър се отстранява 2 дни по-късно.

Реконструкция на илео-чревния пикочен мехур, образуван по Камео. Уринарната инконтиненция често се появява след смяна на пикочния мехур с тръбен резервоар, което може да изисква реконструкция на пикочния мехур чрез създаване на резервоар с ниско налягане (Carini et al., 1994). За да направите това, прибягвайте до детубулизация, като разрязвате чревната бримка по антимезентериалния ръб за 2/3 от дължината му, така че да оставите областта на уретероилеоанастомозите непокътната. Зашивайки заедно медиалните ръбове и оформяйки задната стена на новия резервоар, той се сгъва отпред под формата на капачка и се зашива към свободния преден ръб на чревната бримка.

Коментар от M. Camey

За разлика от радикалната простатектомия със заместваща илеоцистопластика, задържането на урина не може да се постигне поради еластичността на пикочния мехур и реконструкцията на шийката му, тъй като са необходими пълна мембранна уретра и непокътнат външен сфинктер. Следователно, ние не лигираме дорзалната вена отпред на мембранната уретра, както при радикалната простатектомия. Дори ако този участък от уретрата се пресече на правилното място, точно под върха на простатната жлеза, манипулацията с дисектора може случайно да увреди мускулните влакна на сфинктера и по този начин да се скъси функционално на мембранната уретра.

Преди да се пристъпи към образуването на нов пикочен мехур, е необходимо внимателно да се провери хемостазата в таза след цистопростатектомия. Кръв и лимфа, изтичащи от некоагулирани или нелигирани съдове, се натрупват в най-ниското място, т.е. в областта на уретроилеоанастомозата, което може да доведе до образуване на фистула.
При формиране на уретероилеоанастомоза по антирефлуксната техника и фиксиране на краищата на илео-интестиналния резервоар трябва да се внимава да не се допуска огъване на уретерите в областта на анастомозата.
Резервоарът от слуз е необходимо да се промива на всеки 4 часа (4-5 пъти на ден) с 30 ml физиологичен разтвор; Натрупването на слуз може да причини натрупване на налягане в резервоара и изтичане на конци.

Уретералният катетър може да бъде изтеглен през стената на илеума (7-8 см под зоната на уретероилеоанастомозата) и след това през предната коремна стена, ако диаметърът на катетъра е не повече от 8F. В този случай стената на илео-чревния резервоар се фиксира към тъканите на ретроперитонеалното пространство с 2 шева близо до мястото на изхода на уретералния катетър.

Нашият 30-годишен опит от 1958 г. доказва ефективността на заместващата цистопластика с U-образен тръбен сегмент, фиксиран към стените на малкия таз (операция Kamei I). През 1987-1991г Извършени са 110 операции за заместваща цистопластика с детубулализиран U-образен сегмент. От 109 пациенти, оцелели след тези операции, 101 (92,6%) са възстановили функцията на континенция през деня, а 81 (74,3%) пациенти не са имали инконтиненция през нощта. Тези пациенти отбелязват необходимостта от уриниране 1-2 пъти през нощта. Съветваме такива пациенти да уринират поне веднъж през нощта, за да предотвратят препълване на пикочния мехур и остатъчна урина.

Фиг.4. Държачите на шевове маркират 4 участъка на илеума

4 участъка от илеума, чиято обща дължина е 60-80 см, са маркирани с шевове-държачи и сгънати под формата на буквата W. Проверява се възможността за свеждане на един от избраните сегменти надолу към уретрата. На мястото на предложената анастомоза с уретрата се прилага държач за шев. Ако свалянето не е възможно, изберете други части на илеума. Терминалният илеум се запазва с дължина 20-30 cm, преминавайки в цекума. При алтернативен метод се взема по-къс сегмент от илеума за образуване на резервоара, който е сгънат два пъти, но включва цекума и част от възходящото дебело черво.

Избраният сегмент на илеума се изолира и непрекъснатостта на червата се възстановява. С помощта на скоби Babcock сегментът се сгъва под формата на буквата W или M (в зависимост от позицията, в която коляното на сегмента достига по-лесно до уретрата). Чревният сегмент се измива от слуз и се отваря по противомезентериалния ръб. Съседните ръбове на 3-те гънки на червата са зашити с непрекъснат резорбируем шев 3-0, за да се образува чревно ламбо, което след това се сгъва в голям резервоар.

Оформя се малък отвор на държача на шева, приложен на мястото на предложената анастомоза с уретрата. Инсталиран е трипосочен катетър 22F. Между чревното клапи и уретрата се образува анастомоза. Вътрешните краища на нишките на предварително наложени шевове се извършват на игла през отвор в чревния клап, а външният край през чревния клап, на 5-7 mm от ръба на отвора; двата края на нишките се завързват отстрани на лигавицата на чревното клапи. Ако чревната клапа не достигне до уретрата, тогава ретракторите се отстраняват и операционната маса се изправя. Ако тези мерки не са достатъчни, дупката в клапата се зашива и се избира нов – по-близо до най-ниската му точка. Предната стена на новия пикочен мехур е частично зашита с непрекъснат 3-0 синтетичен резорбируем шев.

Уретерите се имплантират в илео-чревното ламбо, десният уретер се прекарва през стената на дясното странично коляно на чревния ламбо, а левият уретер през мезентериума на дебелото черво, след това през стената на лявото странично коляно. Уретерите се имплантират по протежение на камеята, както е описано в параграф 3, и на мястото на влизане в стената на образувания резервоар се фиксират към адвентицията. В уретерите се поставят стентове, резервоарът се дренира с цистостомна тръба. Чревното клапи се сгъва и затваря с непрекъснат 3-0 синтетичен резорбируем шев.

Този метод може да се използва за цистопластика. Засегнатата част на пикочния мехур се резецира. Каудалният ръб на W-образния сегмент не е зашит, а е свързан с останалата част от пикочния мехур.

ОБРАЗУВАНЕ НА ПИКОЧНИЯ МЕХУР ОТ W- ОБРЕН ИЛЕНО-ЧРЕВЕН СЕГМЕНТ ЧРЕЗ МЕХАНИЧЕН шев (операция Монти)

Фиг.5. Разпределете илео-чревния сегмент с дължина 50 cm

Илео-чревен сегмент с дължина 50 cm се изолира и сгъва под формата на буквата W. Апарат PolyGIA, натоварен с абсорбиращи се скоби, се вкарва в лумена през отворите за ентеротомия и съседните колене на сегмента се зашиват заедно. Ентеротомичните отвори се зашиват с апарата ТА-55. Линиите на шевовете не трябва да се припокриват. В областта на дъното на дисталното коляно чревната стена се разрязва на кратко разстояние, образувайки дупка за анастомоза с уретрата. Уретерите се имплантират в адуктора и еферентните колена на чревния сегмент от край до страна. Воденето на следоперативния период, както и усложненията, не се различават от тези след други операции за смяна на пикочния мехур.

ПОЛУРЕЗЕРВОАРНА КЛАПА ЗА СМЯНА НА ПИКОЧЕН МЕХУР

Операцията се извършва както при илеоцистопластика; изолирайте илео-чревния сегмент с дължина 55-60 cm, дисектирайте го по противомезентериалния ръб през дисталните 2/3.

Фиг.6. Отвореният чревен сегмент се сгъва и зашива с непрекъснат шев

Отвореният чревен сегмент се сгъва и затваря с непрекъснат 3-0 синтетичен резорбируем шев. Мезентерията се отделя по дисталната половина на проксималната част на сегмента (8 cm) и илеумът се инвагинира. Външната стена на инвагината се изрязва през цялата дебелина, стената на отворената част на червата е назъбена на същото ниво с мускулната мембрана, повърхностите на раната са зашити заедно със синтетична резорбируема нишка 3-0. За надеждно фиксиране в основата на интусусцептума се полага лента от полигликолова мрежа. След поставяне на уретерни стентове, уретерите се имплантират в проксималния край на илеума.

Свободният ръб на отворената част се подгъва, образувайки вентралната стена на резервоара, и херметически се зашива в наклонена посока. Ъглите на резервоара се избутват надолу между листовете на мезентериума, докато задната повърхност на резервоара се премества напред. Основата на резервоара се зашива към уретрата, както е описано на стр. 792. Нов пикочен мехур е фиксиран от двете страни към мускулите, които повдигат ануса. Катетър на Foley се прекарва през уретрата и се зашива към кожата заедно с уретерни стентове.

ILE-ЧРЕВЕН S-образен резервоар (операция Zingg)

Ориз. 7. Сегмент от илеума с дължина 60 cm се изолира и дисектира по дисталните 36 cm

Сегмент от илеума с дължина 60 cm се изолира и дисектира по дисталните 36 cm по антимезентериалния ръб. Откритата част на илеума се сгъва под формата на буквата S и коленете са зашити заедно по съседните ръбове. Неотворената част на илеума се инвагинира, инвагинатът се укрепва с лента от найлонова мрежа. Уретерите се имплантират близо до проксималния край на резервоара. Дисталният край на чревния сегмент се анастомозира с уретрата, свободните ръбове на отворената част на сегмента са зашити.

ПИКОЧЕН МЕХУР ОТ НАПРЕЧНО СГЪВАНИЯ ЧРЕВНО-ЧРЕВЕН СЕГМЕНТ (операция на Студер)

Фиг.8. На 15 см от илеоцекалната клапа, краят на изолирания чревен сегмент се зашива с непрекъснати серозно-мускулни шевове

На разстояние 15 cm от илеоцекалната клапа, краят на изолирания чревен сегмент се зашива с непрекъснати серозно-мускулни конци със синтетичен резорбируем шев 4-0. Дисталната част на илео-чревния сегмент е дисектирана по антимезентериалния ръб за около 40 см. Отворената част на сегмента е сгъната в U-образна форма, съседните ръбове на двете колена са зашити с един ред непрекъснати серозно-мускулни шевове със синтетичен резорбируем конец 2-0. Долната част на получения U-образен сегмент се сгъва напречно нагоре.

Преди зашиването на свободните ръбове на отворения сегмент се монтират уретерални катетри в адукторния илеум, чиито краища се извеждат през стената на резервоара. Най-каудалната част на резервоара се определя чрез палпация и на това място се прави дупка, към която се зашива уретрата с 6 шева със синтетична резорбируема нишка 2-0. Конците се завързват след преминаване на 18F катетър през уретрата. Резервоарът се дренира с тръба за цистостомия 12F, която се изтегля заедно с уретералните стентове през стената на резервоара.

При поставен резервоар на място се образува изоперисталтично аферентно коляно, за да се предотврати рефлукс на урина от резервоара в уретерите. Илеумът се дисектира на нивото на предварително изрязаните уретери - 18-20 см над илео-чревния резервоар. Уретерите се срязват косо, дисектират се и анастомозират край до страна с проксималната неотворена част на илео-чревния сегмент. Стентовете, разположени вътре в сегмента, се прекарват в уретерите. Възстановете непрекъснатостта на червата. Стентовете се отстраняват през предната коремна стена, а в малкия таз се поставят вакуумни дренажи. Стентовете се отстраняват след 7-10 дни, цистостомният дренаж - след 10-12 дни, ако няма ивици от контрастно вещество на рентгенографията на резервоара. Уретралния катетър се отстранява на 14-ия ден след операцията.

ПИКОЧЕН МЕХУР ОТ W- ОБРЕН ИЛЕНО-ЧРЕВЕН СЕГМЕНТ (операция Goney)

Фиг.9. Изолиран е сегмент от илеума с дължина 40 см, отваря се по протежение на ръба срещу седалищния ръб

Изолира се сегмент от илеума с дължина 40 см, отваря се по протежение на антикоремния ръб и се сгъва под формата на буквата W. Серозните мембрани на страничните колене са зашити с непрекъснати серозно-мускулни шевове със синтетичен не- абсорбираща се нишка 3-0, отстъпвайки 2 см от краищата. Краищата на уретерите се изрязват косо, разрязват се по протежение, поставят се в образуваните жлебове и се фиксират към чревната лигавица в края на всеки жлеб. С прекъснат 4-0 синтетичен абсорбируем шев, ръбовете на улуците се зашиват над уретерите, като по този начин се образуват 2 тунела, облицовани със сероза. След зашиване на предната стена на резервоара долната му част се анастомозира с уретрата.

ПОВТОРНО ИЗПЪЛНЕНИЕ НА УРЕТРОРЕЗЕРВОАР АНАСТОМОЗ С НЕГОВАТА СТРИКТУРА

Ако ендоскопската корекция със стриктура на уретрорезервоарната анастомоза не е възможна, анастомозата се разкрива чрез ретропубичен подход. Провежда се сонда по уретрата отдолу нагоре до стриктурата и уретрата се изолира на 1 см за анастомоза.

Ако ретропубичната анастомоза не е възможна, зоната на стриктурата се разкрива чрез перинеален подход, за да се разкрие края на уретрата за достатъчна дължина. Поради високата вероятност от следоперативна уринарна инконтиненция се имплантира изкуствен сфинктер.

СЛЕДОПЕРАТИВНИ УСЛОВИЯ

Запушването, причинено от оток в областта на уретероилеоанастомозата, може да причини болка отстрани, леко повишаване на телесната температура и намалена бъбречна функция. Последното може да се дължи на задържане на урина в илео-чревния резервоар и неговата резорбция, както и на токсичните ефекти на лекарствата. Запушването на тънките черва е рядко, но чревната пареза може да продължи дълго време. Възможно е да се образува лимфоцеле - в този случай е необходим лапароскопски дренаж, тъй като натрупването на лимфа оказва натиск върху резервоара.

При стеноза на уретроилеоанастомозата е показано бужиенаж. Фистула при анастомоза на уретрата с уретрален катетър може да се затвори спонтанно, но понякога е необходима хирургична корекция.

При инфекция на раната и абсцеси на малкия таз може да се наложи дрениране на абсцеса. Бактеремията, септицемията и септичният шок обикновено се дължат на изместване на уретералните катетри – в тези случаи е показана перкутанна пункционна нефростомия. Уринарната инконтиненция е по-вероятна при увреждане на невроваскуларните снопове по време на цистектомия и е особено изразена на фона на повишена чревна перисталтика. Задържането на урина е по-често усложнение от уринарната инконтиненция и се среща при приблизително 70% от пациентите. Може да се появи късно след операцията – в такива случаи е показана доживотна катетеризация на пикочния мехур.

Пикочният мехур изпълнява функцията да събира, съхранява и изтласква урината. Намира се в малкия таз, състои се от горната част, тялото, дъното, шията, която плавно преминава в уретрата. Сфинктерът на пикочния мехур контролира задържането на урина и се намира на кръстовището на уретрата и стената на пикочния мехур. При различни заболявания процесът на натрупване или отделяне на урина е нарушен, а в напреднали случаи лечението може да бъде само хирургично. Най-често срещаните групи операции са пластични и реконструктивни.

Какво представлява пластичната хирургия на пикочния мехур?

Под пластиката на пикочния мехур се разбират редица операции, използвани за възстановяване на неговата резервоарна функция. Най-често се предписват за пълно или частично отстраняване на органа, главно при рак. За образуване на нов участък от пикочния мехур се използва част от тънкото или дебелото черво, осигуряващо необходимата кръвоносна система. По време на рехабилитационния период и след това човек ще се нуждае от редовно наблюдение на честотата на ходене до тоалетната, тъй като след цялостно моделиране на органа той изпитва пориви.

Показания за интервенция

При новородените основната индикация за пластична хирургия е много сериозно вродено заболяване, при което пикочният мехур се намира извън тялото. Няма предна стена, липсва и съответният участък на перитонеума. Урината изтича през отворите на уретерите, уретрата отсъства или е разделена (уретрална еписпадия). При екстрофия пластичната хирургия се извършва още на 5-ия ден от живота на новороденото.

Освен това операцията е необходима, когато органът престане да изпълнява функциите си и е невъзможно да се възстанови работата му по консервативен начин. Обикновено това се случва при туморен процес (рак на пикочния мехур), който засяга стените, шията, дъното. Ако туморът е малък, органът не е напълно отстранен. В противен случай е показано отстраняване на целия пикочен мехур без остатъци.

Други възможни индикации за пластична хирургия:

• рак на простатата с метастази в пикочния мехур;
• деформация на органа поради силни сраствания;
• вродени аномалии в структурата на органа, с изключение на екстрофия;
• големи камъни в органа, които са му причинили увреждане;
• тежко нараняване на пикочния мехур;
• , абсцеси.

Противопоказания

Операцията може да бъде противопоказана при общото тежко състояние на пациента, когато има опасност от усложнения по време на анестезия. В този случай се правят по-леки спешни интервенции с палиативна цел, след нормализиране на здравето се извършва пластична хирургия като втори етап. Ще трябва да изчакате и операцията при остър пиелонефрит, остър цистит, докато състоянието се стабилизира. Интервенциите са противопоказани при неоперабилен туморен процес с широко разпространени метастази.

Подготовка за операцията

Необходим е преглед за избор на лекарства, дозировка на интравенозна анестезия, както и изясняване на естеството на заболяването на пикочния мехур.

Ето приблизителен списък от изследвания, на които пациентът се подлага:

• таз и бъбреци (допълнително за мъже -);
• с биопсия (ако говорим за тумор);
• CT сканиране на пикочния мехур с контраст;
• интравенозно;
• CT или MRI на корема.

Тези изследвания не се извършват за всеки пациент в посочения обем – списъкът се подбира индивидуално в зависимост от вида на проблема.

Както преди други операции, пациентът се подлага на стандартни прегледи:

• пълна кръвна картина, биохимия;
• общ анализ на урината;
• кръв за хепатит, ХИВ, сифилис;
• коагулограма;
• флуорография.

В съмнителни случаи се предписват скринингови изследвания за онкологични заболявания. При съмнение за възпаление се извършва допълнително посев на урина. Като подготовка 2-3 дни преди операцията трябва да преминете към лека храна, 6 часа преди пластичната операция, да не ядете и пиете, да спрете пушенето непосредствено преди нея и да направите клизма.

Ако част от червата трябва да се вземе за създаване на кух орган, допълнително се извършва следната подготовка:

• ограничаване на приема на фибри;
• редовни клизми;
• приемане на сорбенти и чревни антисептици.

Техника на изпълнение

Има няколко вида операции на пикочния мехур. Във всеки случай тяхната цел е да възстановят способността за отклоняване на урината чрез образуване на изкуствен орган. Конкретният метод се избира според показанията. Освен това се вземат предвид възрастовите характеристики и общото здравословно състояние.

Чревна техника

Сигмопластиката е вид пластична хирургия на пикочния мехур, която включва използване на част от дебелото черво за пресъздаване на отстранен орган. Структурните особености на сигмоидното дебело черво са такива, че може да се използва за образуване на пикочния мехур.

Техниката на операцията е както следва:

• въвеждане на обща анестезия;
• отваряне на коремната кухина;
• изрязване на част от червата с дължина около 12 см;
• обработка на червата, свързването на неговите части;
• трансплантация на уретери в чревна присадка;
• зашиване на органа, зашиване на разрези.

Техника за извършване на чревна пластика на пикочния мехур

Ортотопичен

Най-честата операция след пълна или частична цистектомия (отстраняване на пикочния мехур) е пластичната хирургия, включваща сегмент от илеума. Те са признати за златен стандарт за рак и други патологии на пикочния мехур. По време на операцията се прави уринарен резервоар с ниско налягане. Този вид пластмаса се нарича ортотопична.

Ходът на операцията е както следва:

• въведете ендотрахеална анестезия;
• отстранете пикочния мехур и регионалните лимфни възли чрез средна лапаротомия, ако е възможно, запазете невроваскуларните снопове и лигаментите на уретрата;
• направете мобилизиране на крайния илеум, предварително разграничете перитонеума поради риск от поглъщане на чревно съдържимо;
• поставете междучревна анастомоза между дисталния и проксималния край на червата;
• от червата се получава правоъгълник, ръбовете му се комбинират по специален начин и се образува изкуствен U-образен пикочен мехур;
• резервоарът е зашит към уретерите;
• уретрата се премества така, че да е подравнена с резервоара, органите се фиксират с шевове, а стентовете се отстраняват.

Пластмаса за врата

Обикновено този вид операция се извършва, когато е засегната тази част от пикочния мехур, както и като част от сложна операция за екстрофия на органа. Пикочният мехур се отваря по средната линия, ламото се изрязва в цервикалната област. От част от червата или чрез намаляване на пикочния мехур образуват нова шийка и уретрата (ако е необходимо). При екстрофия перитонеалният дефект се елиминира, срамните кости се сближават, което подобрява задържането на сфинктера и шията.

Техника за пластична хирургия на шийката на пикочния мехур

период на рехабилитация

В първите дни след операцията пациентът не трябва да се храни по обичайния начин, ако в операцията са участвали червата. Храненето през този труден период е само интравенозно. В рамките на 14 дни урината се събира през отвор на предната коремна стена, към който се подава външен резервоар. Това е необходимо за пълното излекуване на новия орган и връзката му с уретрата, уретерите. След 3-5 дни те започват да измиват изкуствения пикочен мехур с физиологичен разтвор.

След 2 седмици катетрите и дренажните тръби се отстраняват, шевовете се отстраняват. Уринирането става естествено. Най-добре е да извършвате акта на уриниране, докато седите (дори и за мъже). Човек трябва да се научи да изпразва пикочния мехур с натиска на коремните мускули, така че трябва да натиска и натиска ръката си малко върху стомаха. Няма желание за изпразване на органа, това трябва да се следи стриктно, в противен случай в тялото ще възникнат възпалителни процеси. Като усложнение на ненавременното отклоняване на урината може да се получи разкъсване на нов орган.

Честотата на изпразване на пикочния мехур - на всеки 3-4 часа, включително през нощта. Така че трябва да живеете през първите 3 месеца. Освен това органът ще се разтегне и интервалите ще се удължат до 4-6 часа. През нощта все пак трябва да ставате поне 1 път, с което трябва да свикнете.

• пийте по-често диуретици, запарка от боровинки - премахва отделената от червата слуз (в противен случай слузта може да запуши уретрата);
• пийте много вода;
• в рамките на 2 месеца не шофирайте кола, не вдигайте тежести;
• не яжте пържени, пикантни храни, които забавят зарастването на шевовете;
• започнете да правите ЛФК месец след операцията (необходима е гимнастика за укрепване на мускулите на тазовото дъно).

ПЛАСТИКА НА ЧРЕВЕН МЕХУР

Нестеров С.Н., Ханалиев Б.В.,. Рогачиков В.В., Покладов Н.Н., УДК ​​616.62-089.844

Бонецки Б.А.

Национален медико-хирургичен център. Н.И. Пирогова, Москва

ЧРЕВЕН ПЛАСТИЧЕН ПИКОЧЕН МЕХУР

Нестеров С.Н., Ханалиев Б.В.,. Рогачиков В.В., Покладов Н.Н., Бонецкий Б.А.

В урологичната практика често се налага замяна на пикочния мехур с изолирани сегменти на тънкото или дебелото черво.

Операцията за смяна на пикочния мехур е свързана главно с радикална цистектомия за инвазивен рак на пикочния мехур или тазова евисцерация при ректални тумори и други заболявания на пикочно-половата система. Също така, заместваща пластика се извършва при вродени аномалии в развитието на пикочно-половата система (екстрофия на пикочния мехур), състояние след уретеросигмостомия и други състояния (микроцистит, наранявания на пикочния мехур, туберкулоза на пикочния мехур, пострадиационен цистит).

Поради постоянната необходимост от изкуствено отклоняване на урината (с кутанео-, илеостомия) или с уринарно-чревни резервоари, които изискват системна катетеризация, има несъответствие между високата преживяемост на пациентите след радикална цистопростактектомия и ниското качество на живот след операцията.

рак на пикочния мехур

Всяка година в Русия ракът на пикочния мехур се диагностицира при 1,5 хиляди души. Честотата му достига 10-15 случая на 100 хиляди души годишно. Около 80% от пациентите принадлежат към възрастовата група 50-80 години. Приблизително 30% от новодиагностицираните тумори на пикочния мехур са мускулно инвазивни. Смъртността от това заболяване в много индустриализирани страни варира от 3% до 8,5%.

В Руската федерация има постоянен ръст на заболеваемостта от рак на пикочния мехур. Процент на заболеваемост между 1998 и 2008 г нарасна от 7,9 случая на 100 хил. население на 9,16 случая на 100 хил. население. Общото увеличение на този показател се наблюдава както при мъжете, така и при жените. Сред всички онкологични урологични заболявания делът на рака на пикочния мехур е 4,5%, като е на второ място след рака на простатата.

Честотата на първична диагноза на рак на пикочния мехур при повърхностна форма е 70%, а ние

цервикално-инвазивни форми на заболяването - 30%. Често пациентите търсят помощ, когато заболяването е вече в по-късен стадий.

Хирургично лечение на рак на пикочния мехур

Хирургичният метод е от водещо значение при лечението на рак на пикочния мехур. Всички видове радикални операции при рак на пикочния мехур могат да се разделят на органосъхраняващи и отстраняване на органи. Органосъхраняващите операции включват трансуретрална и отворена резекция на пикочния мехур. Цистектомията е операция за отстраняване на органи, изискваща създаване на условия за изкуствено изтичане на урина или смяна на пикочния мехур.

Според много автори честотата на рецидив на повърхностен тумор на пикочния мехур след трансуретрална резекция (ТУР) е от 60 до 70%. Това е най-високата честота сред всички злокачествени новообразувания. Трябва също да се има предвид, че при множество лезии на пикочния мехур честотата на рецидив е по-висока.

Приблизително 30% от пациентите с повърхностни тумори на пикочния мехур имат висок риск от прогресия на заболяването до мускулно-инвазивна форма и повишен риск от смъртност. Установено е, че рецидив на тумора в рамките на 9 месеца след TUR въпреки интравезикалната терапия с BCG е придружен от 30% риск от туморна инвазия, а ако туморът се повтори след 3 месеца, 80% от тези пациенти впоследствие прогресират до мускулно-инвазивна форма.

Естествено, запазването на пикочния мехур, например с частична цистектомия (резекция) или TUR на пикочния мехур, теоретично предполага наличието на определени предимства по отношение на обема на хирургичната интервенция, липсата на необходимост от отклоняване на урината и запазването на сексуална функция. Въпреки това, в същото време се наблюдава намаляване на преживяемостта и честотата на рецидив достига 70%.

Първата радикална цистектомия е извършена от W. Bardeheuer през 1887г. Преди това, през 1852 г., Саймън Дж. прави първия опит

уретероректална анастомоза с ектопия на пикочния мехур.

От 60-те години на миналия век радикалната цистектомия се превърна в златен стандарт за лечение на инвазивен рак на пикочния мехур. През последващото време методите за извършване на операцията бяха усъвършенствани успоредно с напредъка в областта на хирургията, анестезиологията и постоперативните грижи, което направи възможно намаляването на смъртността след радикална цистектомия от 20% на 2%. Понастоящем няма съмнение, че радикалната цистектомия е методът на избор при лечението на мускулно-инвазивен рак на пикочния мехур в стадий T2-T4 N0-x, M0. Освен това са разширени индикациите за извършване на радикална цистектомия при повърхностен рак на пикочния мехур. Това се отнася преди всичко за пациенти с повишен риск от прогресия, с мултифокални тумори, повтарящ се повърхностен рак на пикочния мехур, рефрактерни на интравезикална имуно- и химиотерапия, съпътстващ карцином in situ. Проучванията показват, че при 40% от пациентите със стадий Т1, подложени на радикална цистектомия, хистологичното изследване на отстранения препарат показва по-висок стадий на туморния процес.

Някои проучвания показват, че 25-50% от повърхностните тумори на пикочния мехур в крайна сметка прогресират до мускулно-инвазивни форми, като 41% от случаите се повтарят.

При отстраняване на пикочния мехур неизбежно възниква въпросът как отделената от бъбреците урина ще се отдели от тялото. Същевременно от първостепенно значение и актуалност са методите за отклоняване на урина, които трябва да гарантират запазване на функцията на горните пикочни пътища и задоволително качество на живот. Този аспект е много важен, тъй като в 25-30% от случаите пациентите умират поради несъвършени методи на извличане.

Възможности за отклоняване на урина след радикална цистектомия

Търсенето на оптимални варианти за реконструктивни операции след цистектомия е предприето в началото на миналия век, но и днес изборът на най-оптималния метод за отклоняване на урина остава един от актуалните проблеми на урологията. За реконструкция на долните пикочни пътища след цистектомия най-често се използват различни сегменти на стомашно-чревния тракт, но все още не е намерен идеален заместител на естествения пикочен мехур. Това се доказва от факта, че към днешна дата са известни повече от 40 различни метода за отклоняване на урина, което е индикатор, че идеалният метод все още не е намерен.

Всички опции, налични в арсенала за отклоняване на урина след радикална цистектомия, могат да бъдат разделени на

на континентални и неконтинентални. Неконтиненталните методи за отклоняване на урина включват уретерокутанеостомия, пиелостомия, трансуретероуретеронефростомия и илиачни и сигмоидни канали.

Континенталните методи се характеризират с това, че има механизъм, отговорен за задържането на урина, но няма доброволно уриниране. Тази група включва уретеросигмоидна анастомоза (Goodwin), илеален резервоар (Kock), илеоцекален резервоар и резервоар от сигмоидното дебело черво (метод Gilchrist, Mansson, Mainz pouch II, LeBag, Indiana pouch).

Накрая при ортотопичната цистопластика се образува изкуствен пикочен мехур на мястото на отстранения пикочен мехур и се запазва доброволното уриниране през уретрата. При създаване на ортотопичен неоцистис се използва детубулализиран сегмент на илеума (методи на Carney I-II, Hautmann, Studer, Kock), илеоцекален сегмент (метод на Mainz pouch I, LeBag), участък от стомаха (метод на Mitchell-Hauri), дебело черво (техника Reddy).

От практическо значение, както смятат някои автори, е трансплантацията на уретерите в изолиран сегмент от тънкото или дебелото черво, като се използва за отклоняване на урината чрез илеоколостомия. В същото време изключеният чревен сегмент функционира като писоар с ограничена абсорбционна повърхност, ниско налягане и липса на ентероретерален рефлукс. В момента има два варианта за подобни операции. Те включват уретеросигмокутанеостомия (операция на Блохин, Мора) и уретероилеокутанеостомия (операция на Брикер). Голям проблем, който утежнява живота на пациентите е наличието на плачеща урино-стома, с развитие на кожна мацерация около нея, което намалява качеството на живот. Използването на писоари, херметически фиксирани към кожата, избягва увреждането на съседната кожа.

Класическата уретеросигмостомия рядко се извършва в момента, тъй като тези пациенти имат доста висока честота на усложнения, като хиперхлоремична метаболитна ацидоза (31-50%), възходящ пиелонефрит (26-50%) поради газове или фекален рефлукс. Това бързо води до прогресиране на хронична бъбречна недостатъчност и уремия [14, 58, 60]. Друга отрицателна страна на този метод за отклоняване на урината е висок риск от развитие на уретерални стриктури в областта на анастомозата с червата (33-50%), злокачествено заболяване на лигавицата на дебелото черво (10-30%) на мястото на уретеро-чревна анастомоза [14, 58, 60]. Този метод се използва, когато е невъзможно да се извършват други видове операции и в момента честотата на неговото използване не надвишава 3-5%.

Хетеротопната пластика на пикочния мехур с образуването на кожен задържащ механизъм разширява избора на метода за отклоняване на урината за уролога в полза на подобряване на качеството на живот на пациентите,

кои ортотопични форми на заместване са противопоказани.

През 1908 г. Verhoogen J. и DeGraeuvre A. описват резервоар, който образуват от сегмент на цекума. В същото време Verhoogen J. представи техника за отклоняване на урина, използвайки илеоцекален сегмент, донесен до кожата през апендикса. Други учени Makkas M. и Lengemann R. са използвали изолиран илеоцекален сегмент като резервоар и апендикс като изходящ клапан. Първият коремен резервоар (проводник) от изолирана бримка на илеума е образуван от Zaayer E.J. през 1911г. Тази операция е извършена при 2 пациенти с рак на пикочния мехур.

През 1958 г. Goodwin W.E. et al. публикуваха своите резултати за анастомозата на оригиналния чревен сегмент под формата на купа към триъгълника на Lieutaut. Авторите придават на неоцистиса сферична форма, като преконфигурират детубуларизирания сегмент на илеума с дължина 20-25 см под формата на двойна бримка, наречена цистопластика с форма на купол или с чаша. Това направи възможно получаването на резервоар с ниско вътрешно налягане поради по-голям радиус, капацитет и липса на координирани контракции на чревната стена.

През 1982 г. Kock N. et al. представиха резултатите от работата си по образуването на континентален илиачен резервоар с отклоняване на урина към кожата.

Последният етап от континенталното отклоняване на урината беше създаването на изкуствен пикочен мехур, анастомозиран с останалата част от уретрата. Пионери в тази област са Carney M. и LeDuc A., за да създадат ортотопичен изкуствен пикочен мехур през 1979 г., те използват сегмент от илеума.

Кондуитът е система с високо интралуминално налягане, което в комбинация с инфектирана урина с развитие на рефлукс или стриктура на уретеро-резервоарната анастомоза може да доведе до нарушена бъбречна функция.

За разлика от тръбопровода, ортотопичният резервоар се характеризира с ниско интралуминално налягане. Следователно няма нужда от антирефлуксна техника за уретерална трансплантация и рискът от развитие на стриктура на уретеро-резервоарната анастомоза с нарушена функция на горните пикочни пътища е по-малък.

Също така, предимствата на ортотопичната смяна на пикочния мехур според много изследователи са липсата на необходимост от използване на писоар, положителното възприятие от самия пациент, добрата социална и психологическа адаптация и ниската честота на усложнения в сравнение с други методи.

Резервоарът с кръгла форма има ниско интравезикално налягане, по-ниска честота и амплитуда на спонтанни и тонични контракции, има

по-добра евакуационна функция, в по-голяма степен предотвратява развитието на везикоуретерален рефлукс, отколкото резервоар, образуван от недетубулализиран сегмент.

Създаването на изкуствен пикочен мехур след радикална цистектомия сега придоби голяма популярност. Според Studer, до 50% от пациентите с мускулно-инвазивен рак на пикочния мехур са потенциални кандидати за ортотопична цистопластика. Други изследователи смятат, че основната задача на образуването на неоцистис е подобряване на качеството на живот на пациента. В момента, при липса на противопоказания, ортотопичната смяна на пикочния мехур след радикална цистектомия е златен стандарт.

Последните проучвания показват, че дългосрочната еволюция на избора на пластмасов материал за смяна на пикочния мехур в случай на неговата функционална или анатомична недостатъчност потвърждава най-голямата физиологична пригодност за тези цели на изолиран сегмент от червата.

Създаването на афициален пикочен мехур от детубуларизиран сегмент на илеума или сигмоидното дебело черво в повечето случаи осигурява запазване на функцията за задържане на урина и липса на тежки метаболитни нарушения.

Използване на илеума

Илеумът за образуване на изкуствен пикочен мехур се използва най-често при следните операции:

1) Операция Карни II. Това е модификация на оригиналната техника, която Карни М. предложи по-рано. Тя се различава по това, че чревният сегмент се подлага на детубулизация, за да се елиминира перисталтичната активност. Сегмент от илеума с дължина 65 cm се отваря по антимезентериалния ръб по цялата дължина, с изключение на зоната, оставена за последващо образуване на илеоуретрална анастомоза. Детубуларизираният сегмент е сгънат в U-образна форма, медиалните ръбове са зашити с усукващ шев. След това резервоарът се измества в тазовата кухина, където се извършва анастомоза с уретрата с 8 шева, които се затягат след спускане на неоцистиса. Капацитетът на такъв изкуствен MP е средно около 400 ml, налягането при максимален капацитет е 30 cm вода. Изкуство. Повече от 75% от пациентите (мъже) задържат урина, събуждайки се 2-3 пъти на нощ, за да изпразнят резервоара.

2) Ортотопичен резервоар по VIP метод (Vesica ile-ale Padovaria). Този метод на цистопластика има много общо с операцията Carney II. Тази операция е разработена от група изследователи от Падуа (Италия) (Pagano, 1990). Дължината на взетия чревен сегмент е около 60 см. Основната разлика е

в конфигурацията на детубулализиран сегмент на червата: при VIP операцията се усуква около оста си като охлюв. Това създава задна основа, която след това се затваря отпред с шевове. Напълно задържат урината 80% от пациентите, енурезата се отбелязва в 7% от случаите. Капацитетът на неоцистиса е от 400 до 650 ml, интралуминалното налягане достига 30 cm вода. Изкуство. при максимален капацитет.

3) Ортотопичен резервоар Hemi-Kock. Този метод е разработен през 1987 г. от Ghoneim M.A. и Кок Н.Г. В същото време защитата срещу резервоарно-уретерален рефлукс се състои в създаването на нипелен клапан, което изисква използването на телбод и скоби. В резултат на това такъв резервоар се характеризира с повишен риск от образуване на камъни. Самият неоцистис се образува от сгънат, детубулализиран сегмент на илеума с проксимална инвагинация за предотвратяване на рефлукс; отзад се оставя дупка за анастомоза с уретрата. Авторите съобщават за 100% дневна континенция и напикаване на легло се е появило при 12 от първите 16 пациенти, оперирани по този метод. Средният капацитет на neocystis една година след операцията е 750 ml, интралуминално налягане до максимален капацитет под 20 cm воден стълб. При 64,7% от пациентите има добра дневна континенция, при 22,2% - през нощта.

4) Илиачен изкуствен пикочен мехур. Тази операция, разработена в университета в Улм през 1988 г. (Hautmann, 1988) в Германия, стана популярна в цял свят и в момента се извършва в много клиники. Тя се основава на принципите на цистопластиката на Carney и Goodwin. По антимезентериалния ръб се отваря сегмент от илеума с дължина 70 cm, с изключение на зоната за последваща анастомоза с уретрата. След това отвореният сегмент се сгъва под формата на буквата M или W и всичките 4 ръба са зашити заедно с одеялен шев, като по този начин се образува широка площ, която след това се затваря. Капацитетът на такъв резервоар е средно 755 ml, налягането при максимално пълнене е 26 cm вода. Изкуство. 77% от пациентите са били напълно континентални през деня и нощта, а 12% са имали енуреза или лека дневна стрес инконтиненция.

5) Изкуствен пикочен мехур с ниско налягане (операция на Studer). Една от възможностите за операцията на Hemi-Kock е методът на ортотопична цистопластика, който е описан през 1984 г. от уролога Studer U.E. (Швейцария). Тази операция е малко по-проста, тъй като няма нужда от инвагинация на проксималното коляно на чревния резервоар.

Този метод се използва както при мъже, така и при жени.

със също толкова добри резултати.

Използване на дебелото черво или илеоцекален сегмент

Използването на илеоцекалния сегмент за създаване на пикочния мехур е направено за първи път през 1956 г. от Gil - Vemet, а след това по-късно - през 1965 г. Оттогава илеоцекалният сегмент се използва за реконструкция на пикочния мехур в различни модификации. Най-често срещаните методи са ортотопичният пауш Майнц и илеоколовият резервоар Le bag.

Ортотопичната торбичка Mainz е ортотопичен вариант на кожното отклоняване на урината, въведено от Thuroff et al. през 1988г. Използва се илеоцекалния сегмент, включващ 12 см от цекума и възходящото дебело черво и 30 см от илеума. Апендектомията се извършва рутинно. Детубуларизацията се извършва по антимезентериалния ръб и сегментът е свързан под формата на непълна буква W. Този неоцистис има достатъчно голям обем.

Илеоколовият резервоар Le bag се образува от 20 см от цекума и възходящото дебело черво и съответната дължина на крайния илеум. Свободните ръбове на цекума и илеума се зашиват заедно и резервоарът се прави по метода на Kock.

Представени са и други методи за образуване на изкуствен МП от тубулните сегменти на дебелото черво. В тубулния резервоар обаче се отбелязват перисталтични контракции с висока амплитуда, което неизбежно води до уринарна инконтиненция.

Mansson и Colleen използваха детубулизация на дясната страна на дебелото черво, за да намалят интралуминалното налягане. Reddy и Lange представиха резултатите от използването на недетубуларизирани U-образни сегменти на дебелото черво за създаване на ортотопичен резервоар, който те оцениха като незадоволителен. Частична детубулизация, която впоследствие беше извършена, подобри функционалните и уродинамични характеристики.

Качеството на живот

Основата за рехабилитация на пациенти след цистектомия и връщането им към предишния социален статус е създаването на функциониращ чревен мехур.

Проблемът с уринарната инконтиненция след радикална цистектомия с образуване на неоцистис може да бъде решен с помощта на подложки, докато изтичането на урина при нарушена функция на кондуита е трудно да се скрие. Оценката на качеството на живот показва, че пациентите се чувстват по-добре при наличие на неоцистис в сравнение с кондуит. Горните пикочни пътища при изкуствен МП са в по-защитено състояние; отколкото в кондуита, при образуването на който честотата на бъбречна дисфункция поради рефлукс е 13-41%.

Методите за оценка на функционалното състояние на пикочните пътища се делят на субективни и обективни. Субективните включват благосъстоянието на пациента, включително задържане на урина през деня и през нощта, както и полезността на неговия живот, психологическа и социална адаптация. Обективни методи са резултатите от общи клинични изследвания на кръвта и урината, съвременни биохимични и други лабораторни изследвания, функционални методи за оценка на уродинамиката (ултразвукова, рентгенова и радиоизотопна диагностика, цистометрия, урофлоуметрия). Тези методи характеризират анатомичното и функционално състояние на изследвания чревен резервоар и горните пикочни пътища (Комяков, 2006).

Ортотопичната смяна на пикочния мехур, въз основа на резултатите от много сравнителни проучвания, се счита за най-добрата до момента. Този метод не само има по-нисък процент на усложнения и добри функционални резултати, но и осигурява на пациентите най-добро качество на живот, което се разглежда от гледна точка на социалната и сексуалната активност, психологическата адаптация и самочувствието.

Заключение

По този начин изборът на частта от червата, използвана за реконструкция на пикочния мехур, е изключително важен и определя функционалните резултати от оперативната интервенция. Наличието на голям брой различни методи за отклоняване на урината показва, че търсенето на оптимален резервоар продължава и далеч не е завършено. Всеки от изброените методи има своите усложнения, морфологични и функционални предимства и недостатъци и в крайна сметка води до различно ниво на качество на живот на оперираните пациенти. Важно е да се знае, че единен подход към хирургичната тактика първоначално не е възможен поради характеристиките на рака, функционалните промени в пикочните пътища, възрастта и наличието на интеркурентни заболявания. В момента няма ясни препоръки за избор на един или друг сегмент от червата във всеки отделен случай. Въпреки че определението на оптималния участък от стомашно-чревния тракт, способен да замести пикочния мехур и да изпълнява неговата резервоарна, бариерна и евакуационна функция, е напълно възможно.

литература

1. Ал-Шукри, С.Х. Тумори на пикочно-половите органи // S.Kh. Ал-Шукри, В.Н. Тка-чук. - СПб., 2000. - 309 с.

2. Аполихин О.И., Какорина Е.П., Сивков А.В.: и др. Състоянието на урологичната заболеваемост в Руската федерация според официалната статистика // Урология. - 2008. - бр. 3. - С. 3-9.

3. Атдуев В.В., Березкина Г.А., Абрамов Д.В. и др. Непосредствени резултати от радикалната цистектомия // Труди на III конгрес на Руското общество на онкоуролозите (резюме). - М., 2008. - С. 82-83.

4. Василченко М.И., Зеленин Д.А. Хетеротопна пластична хирургия на пикочния мехур // "Основни изследвания в уронефрологията": Руска колекция

научни трудове с международно участие / Под редакцията чл.-кор. РАМН, проф. П.В. Глибочко. - Саратов.: СГМУ., 2009. - С. 435-436.

5. Велиев, Е.И. Проблемът с отклоняването на урината след радикална цистектомия и съвременните подходи към решението / E.I. Велиев, О.Б. Лоран // Практическа онкология. - 2003. - Т. 4, бр. 4. - С. 231-234.

6. Галимзянов В.З. Пластика на пикочния мехур: профилактика и лечение на усложнения: Автореферат на дисертация. дис. ... док. пчелен мед. Науки. - Уфа, 2010. - 36 с.

7. Глибочко, П.В. Дългосрочни резултати от лечението на пациенти с инвазивен рак на пикочния мехур / P.V. Глибочко, А.А. Понукалин, Ю.И. Митряев, А.Ю. Королев // Саратовски научен медицински журнал. - 2006. бр.4. - С. 71-75.

8. Гоцадзе Д.Т., Чакветадзе В.Т. Цистектомия със запазване на простатата и семенните мехурчета: прогноза и реалност.Онкоурология. - 2009 г.

- № 2. - С. 52-53.

9. Журавлев В.Н. и други Проблеми на радикалната цистектомия // Онкоурология. Доклади от II конгрес на Руското дружество на онкоуролозите. Москва. - 2007 г.

10. Журавлев В.Н., Баженов И.В., Зырянов А.В. Опит в радикалната цистектомия // Труди от III конгрес на Руското общество на онкоуролозите (резюме). - М., 2008. - С. 95-96.

12. Коган, М.И. Съвременна диагностика и хирургия на рак на пикочния мехур / M.I. Коган, В.А. Препечатване. - RnD: RSMU, 2002. - 239 с.

13. Комяков B.K., Фадеев V.A. Новиков A.I., Зубан O.N., Атмаджев D.N., Сергеев A.V., Кириченко O.A., Бурлака O.O. Уродинамика на изкуствения пикочен мехур // Урология - 2006. - No 41. - С. 13-16.

14. Лопаткин Н.А., Даренков С.П., Чернишев И.В., Соколов А.Е., Гориловски М.Л., Акматов Н.А. Радикално лечение на инвазивен рак на пикочния мехур // Урология - 2003. - №4. - С. 3-8.

15. Лоран О.Б., Лукянов И.В. Методи за отклоняване на урина след радикална цистектомия при рак на пикочния мехур // Актуални въпроси на онкоурологията - 2003. - № 3. - С. 23-25.

16. Морозов А.В., Антонов М.И., Павленко К.А. Замяна на пикочния мехур със сегмент от червата (ортотопна реконструкция на пикочния мехур) // Урология и нефрология. - 2000. - бр. 3. - С. 17-22.

17. Новиков A.I. Възстановяване на пикочните пътища от различни части на стомашно-чревния тракт. Абстрактен дис. ... д-р мед. Науки. – СПб., 2006. – 37 с.

18. Ochcharkhadzhiev S.B., Abol-Enein X, Darenkov S.P., Goneim M. Хиперконтиненция при жени след ортотопична смяна на пикочния мехур. // Урология. - 2008.- №4. - С. 24-27.

19. Павленко К.А., Морозов А.В. Ортотопичен ентеро-неоцистис с ниско налягане. - М.: Медпрактика., 2006. - 160 с.

20. Рогачиков В.В. Морфофункционални особености на изкуствения пикочен мехур в зависимост от червата. използвани за реконструкция: Дис. ... канд. пчелен мед. Науки. - Москва, 2009г.

21. Фадеев В. А. Изкуствен пикочен мехур: Дис. ... канд. пчелен мед. Науки.

Санкт Петербург, 2011г.

22. Чисов В.И., Старински В.В., Петрова Г.В. Злокачествени новообразувания в Русия през 2008 г. (заболеваемост и смъртност) // M. FGU „MNII im. П.А. Херцен Росмедтехнологии. Москва - 2010. - 256 с.

23. Чисов В.И., Старински В.В., Петрова Г.В. Състоянието на онкологичните грижи за населението на Русия през 2008 г. П.А. Херцен Росмедтехнологии. Москва - 2009. - 192 с.

24. Шаплыгин Л.В., Ситников Н.В., Фурашов Д.В. и др. Чревна пластика при рак на пикочния мехур // Онкоурология. -2006 г. - No 4. - С. 25-29.

25. Caproni N., Ligabue G., Mami E., Torricelli P. Реконструиран пикочен мехур след радикална цистектомия за рак на пикочния мехур. Мултидетекторна КТ оценка на нормални находки и усложнения // Radiol Med. 2006. - Кн. 111, N. 8. - С. 1134-1145.

26. Hautmann R.E., Abol-Enein H., Hafez K., Haro I., Mansson W., Mills ZR.JD Montie J.D., Sagalowsky A.I., Stein J.P., Stenzl A., Studer U.E., Volkmer b.G. Отклоняване на урина // Урология. - 2007. - Кн. 69. - N.l (доп.). - С. 17-49.

27. Abou-Elela A. Резултат от запазване на предната вагинална стена при женска радикална цистектомия с ортотопично уринарно отклонение Eur. J. Surg. онкол. - 2008 г.

том 34. - С. 115-121.

28. Ali-el-Dein B., Shaaban A.A., Abu-Eideh R.H., el-Azab M., Ashamallah A., Ghoneim M.A. Хирургични усложнения след радикална цистектомия и ортотопични необикочни мехури при жени. // J. Urol. - 2008. - Кн. 180. - Н.И. - С. 206-210.

29. Ali-El-Dein B. Онкологичен резултат след радикална цистектомия и ортотопична субституция на пикочния мехур при жени. // ЕВРО. J. Surg. онкол. - 2009. -кн. 35. - С. 3205.

30. Astroza Eulufi G, Velasco PA, Walton A, Guzman KS. Ентероцистопластика за интерстициален цистит. Отложени резултати Actas Urol. Esp. 2008 г. ноември-декември; 32(10): 10I9-23.

31. Bostrom P.J., Kossi J., Laato M., Nurmi M. Рискови фактори за смъртност и заболеваемост, свързани с радикална цистектомия.// BJU Int. - 2009. - Кн. 103. - С. 1916.

32. Butrick C.W., Howard F.M., Sand P.K. Диагностика и лечение на интерстициален цистит/синдром на болезнен пикочен мехур: преглед. // J. Женско здраве (Larchmt). - 2010 г.:

том 19.-N.6. - С. 1185-1193.

33. Коломбо Р. Инвазивен рак на пикочния мехур и ролята на проследяването: трябва ли да считаме, че мачът е приключил при радикална цистектомия или трябва да играем допълнително време? // ЕВРО. Урол.

2010. - Кн. 58.-N.4. - С. 495-497.

34. Коломбо Р. Думи на мъдростта. Re: лечение на рак на пикочния мехур без мускулна инвазия: практикуват ли лекарите в Съединените щати медицина, основана на доказателства? // Eur. Urol.- 2010.- Том 57. - N.4. - P. 730-731.

35. Dhar N.B., Klein E.A., Reuther A.M., Thalmann G.N., Madersbacher S., Studer U.E. Резултат след радикална цистектомия с ограничена или разширена дисекция на тазови лимфни възли // J. Urol. - 2008. - Т.179. - С. 873-878.

36. Froehner M., Braisi M.A., Herr H.W., Muto G., Studer U. Усложнения след радикална цистектомия за рак на пикочния мехур при възрастни хора. // ЕВРО. Урол. - 2009 г.

том 56. - С. 443-454.

37. Ghoneim M.A., Abdel-Latif M., el-Mekresh M., Abol-Enein H., Mosbah A., Ashamallah A., el-Baz M.A. Радикална цистектомия за карцином на пикочния мехур: 2720 последователни случая 5 години по-късно // J. Urol. - 2008. - Кн. 180.-N.1. - С. 121-127.

38. Gschwendi J.E., Retz M., Kuebler H., Autenrieth M. Показания и онкологичен резултат от радикална цистектомия за рак на уротелиалния пикочен мехур // Eur. Урол. (доп.)

2010. - Кн. 9. - С. 10-18.

39. Gupta N.P., Kumar A., ​​Sharma S. Реконструктивна хирургия на пикочния мехур при пикочно-половата туберкулоза // Indian J. Urol.- 2008. - Vol. 24.-N.3. - С. 382-387.

40. Hautmann R.E. Отклоняване на урина: илеален канал към необикочен мехур // J. Urol. - 2003 г.

том 169. - С. 834-842.

41. Hautmann R.E., Abol-Enein H., Hafez K., Haro I., Mansson W., Mills Z., Montie J.D., Sagalowsky A.I., Stein J.P., Stenzl A., Studer U.E., Volkmer B.G. Отклоняване на урина // Урология. - 2007. - Кн. 69. - N.l (доп.). - С. 17-49.

42. Hautmann R.E., Volkmer B.G., Hautmann S., Hautmann O. Nerve-scaring Radical Cystectomy: A New Technique // Eur. Урол. (доп.). - 2010. - Кн. 5.

43. Huang G.J., Kim P.H., Skinner D.G., Stein J.P. Резултати от пациенти с клинично заболяване само за CIS, лекувано с радикална цистектомия // World J. Urol.- 2009.

том 27. - Н.л. - С. 21-25.

44. Jensen J.B., Lundbeck F., Jensen K.M. Усложнения и функция на необиколен мехур на ортотопичния илеален необиколен мехур на Hautmann // BJUInt. - 2006. - Кн. 98.-N.6.

45. Kassouf W., Bochner B.H., Lerner S.P., Hautmann R.E., Zlotta A., Studer U.E., Colombo R. Критичен анализ на ортотопични заместители на пикочния мехур при възрастни пациенти с рак на пикочния мехур: има ли перфектно решение.// Eur. Урол. - 2010. - Кн. 58

46. ​​Kessler T.M., Ryu G., Burkhard F.C. Чиста периодична самокатетеризация: тежест за пациента? // Neurourol Urodyne. - 2009. - Кн. 28.-N.1. - С. 18-21.

47. Lawrentschuk N., Colombo R., Hakenberg O.W., Lerner S.P., Mansson W., Sagalowsky A., Wirth M.P. Превенция и управление на усложнения след радикална цистектомия за рак на пикочния мехур // Eur. Урол.- 2010. - Кн. 57.-N.6.

48. Liedberg F. Ранни усложнения и заболеваемост от радикална цистектомия // Eur Urol. Доп. - 2010. - Кн. 9. - С. 25-30.

49. Muto S., Kamiyama Y., Ide H., Okada H., Saito K., Nishio K., Tokiwaa S., Kaminaga T., Furui S., Horie S. ЯМР в реално време на ортотопично изпразване на илеалния мехур / / ЕВРО. Урол. - 2008. - Кн. 53. - С. 363-369.

50. Nieuwenhuijzen J.A., De Vries R.R., Bex A., van der Poel H.G., Meinhardt W., Antonini N., Horenblas S. Отклонения на урина след цистектомия: асоциацията на клинични фактори, усложнения и функционални резултати от четири различни отклонения // Евро. Урол. - 2008. - Кн. 53. - С. 834-844.

51. Novara G., DeMarco V., Aragona M. et al. Усложнения и смъртност след радикална цистектомия за преходноклетъчен рак на пикочния мехур // J. Urol. - 2009. - Кн. 182.

52. Obara W., Isurugi K., Kudo D. et al. Осем години опит с илеалния необиколен мехур Studer // JpnJClinOncol. - 2006. - Кн. 36. - С. 418-424.

53. Pycha A., Comploj E., Martini T. et al. Сравнение на усложненията при три инконтинентни отклонения на урина // Eur. Урол. - 2008. - Кн. 54. - С. 825-834.

54. Шабсиг А., Корец Р., Вора К.Ц. et al. Дефилиране на ранната заболеваемост от радикална цистектомия при пациенти с рак на пикочния мехур, използвайки стандартизирана методология за докладване // Eur. Урол. - 2009. - Кн. 55. - С. 164-174.

Stein J.P., Hautmann R.E., Penson D., Skinner D.G. Простат-съхраняваща цистектомия: преглед на онкологичните и функционални резултати. Противопоказан при пациенти с рак на пикочния мехур // Urol. онкол. - 2009. - Кн. 27. - N. 5. - С. 466-472. Stenzl A., Cowan N.C., De Santis M. et al. Актуализираните насоки на EAU за мускулно-инвазивен и метастатичен рак на пикочния мехур. // ЕВРО. Урол. - 2009. - Кн. 55. - С. 815-825.

Stohrer M., Pannek J. Хирургия за подобряване на функцията на резервоара. В: Corcos J., Schick E., редактори. Учебник по неврогенен пикочен мехур. 2-ро изд. Лондон, Великобритания: Informa Healthcare. - 2008.- С. 634-641.

Studer U.E., Burkhard F.C., Schumacher M., Kessler T.M., Thoeny H., Fleischmann A., Thalmann G.N. Двадесет години опит с илеален ортотопичен заместител на пикочния мехур с ниско налягане – уроци, които трябва да се научат // J. Urol. - 2006. - Кн. 176.-С.161-166.

59. Taweemonkongsap T., Leewansangtong S., Tantiwong A., Soontrapa S.

Резултати от техниката за модификация на комина при уретероинтестинална анастомоза на илеалния необиколен мехур на Hautmann при рак на пикочния мехур // Asian J. Urol. - 2006. - Кн. 29, N.4. - С. 251-256.

Thurairaja R., Burkhard F.C., Studer U.E. Ортотопичен необпикочен мехур. // BJU Int. - 2008. - Кн. 102.(9). - С. 1307-1313.

Volkmer B.G., de Petriconi R.C., Hautmann R.E. Научени уроци от 1000 илеални необикочни мехура: ранен процент на усложнения. // J. Urol. 2009. - Кн. 181. - С. 142.

ИНФОРМАЦИЯ ЗА ВРЪЗКА

105203, Москва, ул. Нижняя Первомайская, 70 e-mail: [защитен с имейл]

Изобретението се отнася до медицина, урология и може да се използва за пластична хирургия на пикочния мехур след отстраняването му. От присадката на илеума се образува U-образен чревен резервоар. Присадката се дисектира по антимезентериалния ръб. В получения правоъгълник дългото рамо е огънато в средата. Краищата се комбинират и се зашиват от страна на лигавицата с непрекъснат шев. Съчетайте противоположните дълги страни. Вземете U-образен резервоар. Краищата на присадката Коми се сравняват и зашиват на 4-5 см. Уретерите се анастомозират с образуван резервоар. Оформете уретралната тръба. В същото време долната устна на присадката се премества към уретрата. Свържете горната устна и две точки на долната устна с триъгълен шев. От образуваното клапи се образува уретрална тръба. Катетър на Foley се прекарва в присадката през уретрата. Уретерните стентове се изтеглят в обратна посока. Анастомозирайте уретралната тръба с уретрата. Ръбовете на присадката са съчетани с адаптивни шевове. Методът позволява да се предотврати неуспехът на анастомозата между резервоара и уретрата. 12 ил., 1 табл.

Изобретението се отнася до областта на медицината, урологията, по-специално до методи за ортотопична чревна пластика на пикочния мехур и може да се използва след операции за отстраняване на пикочния мехур.

Известни методи за ортотопична пластика, насочени към отклоняване на урината в червата, датират от средата на 19 век. Саймън през 1852 г. отклонява урината от пациент с екстрофия на пикочния мехур, като премества уретерите в ректума, като по този начин постига задържане на урина с помощта на аналния сфинктер. До 1950 г. тази техника за отклоняване на урина се счита за водеща при пациенти, които изискват отклоняване на урина със задържане. През 1886 г. Bardenheüer разработва методологията и техниката за частична и тотална цистектомия. Известен метод е ureteroileocutaneostomy (Bricker) - отклоняване на урина върху кожата през мобилизиран фрагмент от илеума. Дълго време тази операция беше златен стандарт за отклоняване на урина след радикална операция на пикочния мехур, но решението на този проблем далеч не е решено и до днес. Методът за отстраняване на пикочния мехур трябва да завърши с образуването на добре функциониращ уринарен резервоар. В противен случай се развиват редица усложнения, свързани с уринарна инконтиненция, водещи до влошаване на качеството на живот на пациента.

Най-близкият до предложения метод по отношение на техническото изпълнение е методът за образуване на U-образен резервоар с ниско налягане от фрагмент от илеума, извършен след радикална цистектомия, включително радикална цистектомия, образуване на U-образен резервоар от 60 cm от терминалния илеум след детубуларизация и реконфигуриране на чревния присадък, образувайки дупка в най-ниската точка на присадката, за да се образува анастомоза между уретралния пън и образувания чревен трансплантат. Въпреки това, в случай на разрушаване поради тежко патологично състояние на анатомичните образувания, отговорни за задържането на урина, се наблюдават усложнения по време на образуването на резервоара с помощта на този метод, състоящи се в инконтиненция на урина. Тъй като един от трудни етапи на операцията, като се вземат предвид анатомичните особености на местоположението на уретрата, е образуването на анастомоза между резервоара и уретрата, неуспехът на анастомозата води до изтичане на урина в ранните следоперативни периоди. период и развитието на стриктура на ентероцистоуретралната анастомоза в късния следоперативен период, Таблица 1.

Нова техническа задача е предотвратяване на интраоперативни и следоперативни усложнения и подобряване качеството на живот на пациентите след операции, свързани с отстраняване на пикочния мехур.

Проблемът се решава чрез нов метод за ортотопична чревна пластика на пикочния мехур, който се състои в образуването на U-образен чревен резервоар с ниско налягане от трансплантацията на терминалния илеум и канала за отклоняване на урината, като каналът е уретрална тръба с дължина 5 см, която се образува от дисталната устна на чревния резервоар, за която долната устна на присадката се премества към уретрата и се свързва с горната устна в две точки на долната й устна с ъглов шев, образувайки клапа, когато ръбовете на присадката са зашити заедно с едноредов серозно-мускулен шев, се образува уретрална тръба, след което лигавицата на дисталния й край се обръща навън и се фиксира с отделни шевове към серозната мембрана на присадка, след което се прекарва трипосочен катетър на Фоли през уретрата и образуваната уретрална тръба, а външните уретерални стентове се отстраняват от чревния резервоар в обратна посока, след което се извършва анастомоза с 4-6 лигатури за 2, 4, 6, 8, 1 0, 12 часа, след това ръбовете на дясното и лявото коляно на присадката се сравняват с прекъснати адаптиращи L-образни шевове, след което предната стена на чревния резервоар се фиксира към пънчетата на пубовезикалните, пубопростатичните връзки или към периоста на срамната срамна част чрез отделни шевове от нерезорбируема нишка.

Методът се извършва по следния начин.

Операцията се извършва под ендотрахеална анестезия. Средна лапаротомия, извършване на типична радикална цистектомия и лимфаденектомия. Ако условията на радикалния характер на операцията позволяват, се запазват невроваскуларните снопове, лигаментния апарат на уретрата и външния набразден сфинктер. Извършете мобилизиране на 60 см от терминалния илеум, като се отдръпнете на 20-25 см от илеоцекалния ъгъл (Фигура 1). При достатъчна дължина на мезентериума, като правило, е достатъчно да се пресече артерията на аркадните съдове, най-близо до стената на червата, но в същото време те се опитват да поддържат прави съдове, като същевременно дисектират мезентериума на дължина от 10 см, което е достатъчно за по-нататъшни действия. Свободната коремна кухина се ограничава от възможното навлизане на чревно съдържимо с 4 марлени салфетки. Чревната стена се пресича под прав ъгъл с предварително лигиране на съдовете на субмукозния слой. Проходимостта на стомашно-чревния тракт се възстановява чрез налагане на интеринтестинална анастомоза между проксималния и дисталния край на червата - "край до край" с двуредов прекъснат шев, така че образуваната анастомоза да е над мезентериума на мобилизирания. чревна присадка. Проксималният край на присадката се захваща с мека скоба и в чревния лумен се вкарва силиконова сонда, през която се инжектира топъл 3% разтвор на борна киселина за отстраняване на чревното съдържимо. След това проксималният край на присадката се освобождава от скобата и се изправя равномерно върху сондата. Ножици дисектират чревната присадка стриктно по антимезентериалния ръб. От фрагмента на червата се получава правоъгълник с две къси и две дълги рамена. На едно от дългите ръце се изолира точка строго в средата, около която дългата ръка се огъва, ръбовете се комбинират и от страна на лигавицата се зашива непрекъснат, усукващ (според Реверден) шев (фигура 2). Освен това противоположните дълги страни се комбинират, така че да се получи U-образен тръбен резервоар. Този етап е основният при този метод и се състои от редица действия. Първото действие се състои в съпоставяне и зашиване за 4-5 см на ръбовете на дясното и лявото коляно на получената присадка (Фигура 3). Втората стъпка е анастомозирането на уретерите с чревния резервоар с антирефлуксна защита върху външни стентове на уретера (Фигура 4). Третата стъпка е да се оформи уретралната тръба, като се придвижи към уретрата на долната устна на присадката, свързвайки горната устна и две точки на долната устна на присадката с филетен шев, така че да се образува ламбо (фиг. 5; 6), чрез зашиване на ръбовете на който с едноредов прекъснат шев се образува уретрална тръба с дължина 5 см, лигавицата на дисталния край на тръбата се обръща навън и се фиксира с отделни шевове към серозната мембрана на присадката (фиг.7). В присадката се вкарва трипосочен катетър на Фоли през уретрата и образуваната уретрална тръба, а външните уретерни стентове се отстраняват от резервоара в обратна посока. Четвъртото действие е (при налагане на анастомоза) в анастомозата на уретралната тръба с уретрата, което се извършва с 4-6 лигатури за 2; 4; 6; осем; 10 и 12 часа на конвенционалния циферблат. Петото действие е да се съпоставят ръбовете на дясното и лявото колене на чревния присадка към триъгълен шев, като се има предвид, че долната устна е по-къса от горната, сравнението се прави с прекъснати адаптивни L-образни шевове (фиг.8 ). Шестото действие - за предотвратяване на възможно изместване на присадката и деформация на уретралната тръба с отделни шевове от нерезорбируема нишка, предната стена на резервоара се фиксира към пънчетата на пубовезикалните, пубопростатичните връзки или към периоста на срамни кости. Размерите и формата на присадката в общи линии са показани на фиг.9.

Обосновка на метода.

Основните критерии за хирургичната техника на радикална цистектомия, при които вероятността от уринарна инконтиненция след образуването на чревния резервоар е минимална, е максималното възможно запазване на анатомичните образувания на уретрата и невроваскуларните комплекси. Въпреки това, в редица случаи: при локално напреднали форми на туморни лезии на пикочния мехур, след предишни хирургични интервенции на тазовите органи, след лъчева терапия на малкия таз, запазването на тези образувания става невъзможна задача и следователно вероятността на уринарната инконтиненция се увеличава значително. В допълнение, един от трудни етапи на операцията, като се имат предвид анатомичните особености на местоположението на уретрата, е образуването на анастомоза между резервоара и уретрата. Неуспехът на анастомозата води до изтичане на урина в началото и развитие на стриктура на ентероцистоуретрална анастомоза в късния следоперативен период. Намаляването на тези усложнения е възможно при благоприятни условия за образуване на анастомозата, които се създават при образуването на уретралната тръба. Формираният резервоар не пречи на провеждането и затягането на лигатурите от образуваната тръба. Образуването на уретралната тръба от стената на присадката ви позволява да поддържате адекватно кръвообращение в стената на уретралната тръба и за да предотвратите възможно изместване на присадката и деформация на уретралната тръба, тя се фиксира с отделни шевове от не- абсорбируема нишка към предната стена на резервоара към пънчетата на пубовезикалните, пубопростатичните връзки или към периоста на срамните кости. Резултатът е троен механизъм за въздържане на урина.

Пример: Пациент А. 43 години. Обръща се към урологичното отделение по реда на планова помощ с диагноза рак на пикочния мехур, състояние след комбинирано лечение. В анамнезата пациентът е диагностициран преди 6 години при постъпване. По време на проследяването са извършени следните операции: резекция на пикочния мехур и двукратна ТУР на тумор на пикочния мехур. Два курса на системна и интравезикална химиотерапия, един курс на външна лъчева терапия. По време на приема клинично сбръчкан (ефективен обем на пикочния мехур не повече от 50 ml), силен болков синдром, честота на уриниране до 25 пъти на ден. Диагнозата е потвърдена хистологично. Проведени инструментални методи на изследване: ултразвук на коремните органи, КТ на тазовите органи, изотопна костна сцинтиграфия, рентгенова снимка на гръдните органи - данни за далечни метастази не са получени. Предвид рецидива на заболяването, промените, които се развиха в пикочния мехур, което значително влоши качеството на живот на пациента, беше решено да се извърши радикална операция. Въпреки това, като се има предвид естеството на развитите усложнения, беше решено да се извърши двуетапно лечение. Първата стъпка е да се извърши радикална цистектомия с уретерокутанеостомия, а втората стъпка е ортотопична чревна пластика на пикочния мехур. Първият етап от операцията е извършен без сериозни усложнения, след тримесечна рехабилитация пациентът е подложен на ортотопична пластична операция на пикочния мехур. Като се има предвид факта, че по време на първия етап на операцията нямаше възможност за запазване на невроваскуларните снопове и външния набраздения сфинктер и лигаментния апарат на уретрата, вариантът на пластичната хирургия беше избран като вариант за образуване на чревен резервоар с допълнителен механизъм за задържане на урина - U-образен резервоар с ниско налягане с образуване на уретрални тръби. Операцията е извършена без технически затруднения, без усложнения в ранния следоперативен период. Уретерните катетри бяха отстранени на 10-ия ден, а уретралния катетър - на 21-ия ден. До 3 месеца след операцията нощната уринарна инконтиненция продължава (въпреки факта, че пациентът стриктно спазва всички препоръки). Впоследствие се възстановява адекватното уриниране. Пациентът се върна към предишната си работа. При етапното изследване след 12 месеца се отбелязва постигането на капацитет на чревния резервоар до 400 ml при максимална скорост на потока на урината от 20 ml/s (фиг.10). При провеждане на ретроградна уретрография се забелязва типична структура на уринарния резервоар (фиг.11; 12).

Този метод на лечение е използван при 5 пациенти, всички мъже. Средната възраст е 55,6 години (диапазон от 48 до 66). Трима пациенти са оперирани по многоетапен начин, а двама са оперирани в един етап. Продължителността на наблюдението достига 18 месеца. Всички пациенти имат задържане на урина през деня и нощта. Един пациент на 66 години не може да изпразни напълно резервоара до 4 месеца след операцията, което изисква редовна катетеризация на уринарния резервоар и впоследствие е възстановено самостоятелно адекватно уриниране. Един 53-годишен пациент развива стриктура на везикоуретралната анастомоза 6 месеца след операцията. Това усложнение е елиминирано чрез оптична уретротомия. Най-честото усложнение е еректилната дисфункция, наблюдавана при 4 пациенти.

По този начин предложеният метод може успешно да се използва при контингента пациенти, страдащи от лезии на пикочния мехур, изискващи радикална операция, по време на която не е възможно да се запазят анатомичните структури, отговорни за задържането на урина, показани са варианти за ортотопична пластика на пикочния мехур с допълнителни механизми за задържане на урина , един от които е образуването на уретрална тръба по предложения метод.

маса 1
Списък на усложненията след образуване на уринарни резервоари от различни части на стомашно-чревния тракт (с изключение на сърдечно-съдови и белодробни усложнения)
	Р	П
1	Изтичане на урина	2-14%
2	Уринарна инконтиненция		0-14%
3	Чревна недостатъчност	0-3%
4	Сепсис	0-3%	0-3%
5	Остър пиелонефрит	3%	18%
6	инфекция на раната	7%	2%
7	Евентрация на раната	3-7%
8	Стомашно-чревно кървене	2%
9	Абсцес	2%
10	Чревна обструкция	6%
11	Кървене на чревния резервоар	2%	10%
12	Чревна обструкция	3%	5%
13	запушване на уретера	2%	6%
14	Парастомална херния		2%
15	Стеноза на ентеро-уретералната анастомоза	6%	6-17%
16	Стеноза на ентеро-уретралната анастомоза		2-6%
17	Образуване на камъни		7%
18	Преразтягане на резервоара		9%
19	метаболитна ацидоза		13%
20	резервоарна некроза		2%
21	Volvulus		7%
22	стеноза на резервоара		3%
23	Ентеро-резервоарна фистула		<1%
24	Външна чревна фистула	2%	2%

литература

1. Матвеев Б.П., Фигурин К.М., Корякин О.Б. Рак на пикочния мехур. Москва. "Вердана", 2001г.

2. Kucera J. Blasenersatz - Operationen. Урологични операции. Lieferung 2. 1969; 65-112.

3. Julio M. Pow-Sang, MD, Evangelos Spyropoulos, MD, PhD, Mohammed Helal, MD, и Jorge Lockhart, MD Подмяна на пикочния мехур и отклоняване на урина след радикална цистектомия Cancer Control Journal, Vol.3, No.6.

4. Матвеев Б.П., Фигурин К.М., Корякин О.Б. Рак на пикочния мехур. Москва. "Вердана", 2001г.

5. Хинман Ф. Оперативна урология. М. "ГЕОТАР-МЕД", 2001 г. (прототип).

Метод за ортотопична чревна пластика на пикочния мехур, включващ образуване на U-образен чревен резервоар с ниско налягане от присадка на терминалния илеум и канал за отклоняване на урина, характеризиращ се с това, че за образуване на резервоар, чревният присадък се разрязва по протежение на антимезентериалният ръб, като се получава правоъгълник с две къси и две дълги рамена, на едно от дългите рамена се избира точка в средата, около която се огъва дългото рамо, ръбовете се комбинират и от страна на лигавицата се зашива с непрекъснат проходен, усукващ шев, след което противоположните дълги страни се комбинират, така че да се получи U-образен тръбен резервоар, съчетан и зашит за 4-5 см от ръба на колената на присадката, уретерите се анастомозират с образуван резервоар с антирефлуксна защита на външни стентове на уретера, след което се оформя уретрална тръба, за която долната устна на присадката се премества към уретрата, горната устна и две точки на долния r се свързват присадка с триъгълен шев, така че да се образува ламбо, чрез зашиване на ръбовете на който се оформя уретрална тръба с дължина 5 см с едноредов прекъснат шев, след което лигавицата на дисталния край на тръбата се обръща навън и се фиксира с отделни шевове към серозната мембрана на присадката, през уретрата и образуваната уретрална тръба, трипосочен катетър на Фоли, външни уретерни стентове се отстраняват в обратна посока, уретралната тръба се анастомозира с уретрата с 6 лигатури за 2; 4; 6; осем; 10 и 12 часа на конвенционалния циферблат, ръбовете на присадката се сравняват с триъгълния шев, като се има предвид, че долната устна е по-къса от горната устна, сравнението се прави с прекъснати адаптивни L-образни шевове и след това предните стената на чревния резервоар се фиксира към пънчетата на пубовезикалните, пубопростатичните връзки или към периоста на срамните кости.