Клиническая фармакология наиболее часто применяемых антипиретиков. Ненаркотические анальгетики Анальгетики антипиретики фармакология

1. Анальгетическим

2. Жаропонижающим

3. Противоспалительным

4. Десенсибилизирующим

Показания к применению

2. Как жаропонижающее

Ненаркотические анальгетики.

Ненаркотические анальгетики - синтетические вещества, характеризующиеся обезболиващими свойствами, противовоспалительным и жаропонижающим действием. В отличие от наркотических анальгетиков не вызывают состояния эйфории и пристрастия.

Классификация. По химической природе:

1. Производные салициловой кислоты: ацетилсалициловая кислота, салицилат натрия.

2. Производные пиразолона: анальгин, бутадион, амидопирин.

3. Производные индолуксусной кислоты: индометация.

4. Производные анилина - фенацетин, парацетамол, панадол.

5. Производные алкановых кислот - бруфен, вольтарен (диклофенак натрия).

6. Производные антраниловой кислоты (мефенамовая и флуфенамовая кислоты).

7. Прочие - натрофен, пироксикам, димексид, хлотазол.

Все эти препараты обладают следующими четырьмя эффектами:

1. Анальгетическим

2. Жаропонижающим

3. Противоспалительным

4. Десенсибилизирующим

Показания к применению

1. Для обезболивания (для лечения головной, зубной боли, для премедикации).

2. Как жаропонижающее

3. Для лечения воспалительногопроцесса, часто при заболеваниях двигательного аппарата, - миозиты, атриты, артрозы, радикулиты, плекситы,

4. Десенсибилизирующие при аутоиммунных заболеваниях - коллагенозах, ревматоидном артрите, системной красной волчанке.

Механизм анальгетического действия связан с противовоспалительным действием. Анальгезию эти вещества вызыают толко в том случае, если есть воспаление, а именно влияют на метаболизм арахидоновой кислоты. Арахидоновая кислота находится в мембране клетки, метаболизируеюся по двум путям: лейкотриеновый и эндотелиальный. На уровне эндотелия, действует фермент - циклооксигеназа, который угнетают ненаркотические анальгетики. По циклооксигеназному пути образуются простогландины, тромбоксаны, простациклины. Механизм анальгезии связа с угнетением циклооксигеназ и уменьшения образования простогландинов - профакторов воспаления. Количество их уменьшается, уменьшается отек, соответственно уменьшается сдавление чувствительных нернвхы окончаний. Другоймеханизм действия связан с влиянием на передачу неврного импульса в центральную нервную систему и на интеграцию. По этому пути работают сильные анальгетики. Центральные механизмы действия влияния на передачу импульса есть у следующих препаратов: анальгин, амидопирин, напроксин.

На практике это действие анальгетиков усиливается при комбинации их с транквилизаторами - седуксеном, элениумом и пр. Этот методы обезболвания называетсяатарактанельгезия.

Ненаркотические анальгетики снижают только повышенную температуру. Лечебного действие связано с тем, что уменьшается количество простогландина Е1, а простогландин Е1 как раз определяет лихорадку. Простогландин Е1, очень близок по строению к интерлейкину (интерлейкины являются посредниками пролиферакции Т и В лимфоцитов). Поэтому при угнетении простогландинов Е1, наблюдается дефицит ТВ лимфоцитов (имунодепрессивный эффект). Поэтому жаропонижающие применяют при температуре больше 39 градусов (для ребенка выше 38.5). лучше ненаркотические анальгетики в качестве жаопонижающих не использовать, потому что мы получаем иммунодепрессивный эффект, а химиотерапевтические средства, которые назначены параллельно, как средства лечения бронхитов, пневмоний и т.п. тоже угнетают иммунитет. Кроме того лихорадка - это маркер эффективнось химиотерапевтических средств, я не ненаркотические анальгетики лишают врача возможности решить, эффективны антибиотики или нет.

Противовоспалительное действие ненаркотических анальгетиков отличается от противовоспалительного действия глюкокортикоидов: глюкокортикоиды угнетают все процессы воспаления - альтерация, экссудацию, пролиферация. Салицилаты, амидопирин, в основном влияют на экссудативные процессы, индометация - в основном на пролиферативные процессы (то есть более узкий спектр влияния), но комбинируя различные ненаркотические анальгетики можно получить хороший противовоспалительный эффект, не прибегая к глюкокортикоидам. Это очень важно так как они вызывают массу осложнений. Механизмы противовоспалительного действия связаны с тем, что

1.уменьшается концентрация профакторов воспаления

2.уменьшается количество вредных супероксидных ионов, которые вызывают повреждения мембран

3.уменьшается количество тромбоксанов, спазмирующих сосуды и повышающих агрегацию тробоцитов

4.уменьшается синтез медиаторов воспаления - лейкотриенов, факторов активации тромбоцитов, кинины, серотонин, гистамин, брадикинин. Снижается активность гиалуронидазы. Снижается образование АТФ в очаге воспаления. Наличие фибринолитической активности у препарато гурппы пирозолона, индометацина.

Сила противовоспалительного действия различна у разных препаратов: бутадион - 5, мефенамовая кислота - 52, индометацин - 210, пироксикам, вольтарен - 220 условных единиц противовоспалительной активности.

Десенсибилизирующий эффект явялется следствием иммунодепрессивного действия за счет уменьшения количества Т-лимфоцитов. Это свойство необходимо при лечении аутоиммунных заболеваний.

Побочные эффекты ненаркотических анальгетиков. Так как они работают через простогландины, наблюдаются положительные и отрицательные эффекты:

1. Ульцерогенный эффект - объясняется тем что препараты уменьшают количество простогландинов в слизистой желудочно-кишечного тракта. Физиологическая роль этих простогландинов состоит в стимуляции образования муцина (слизи), снижают секрецию соляной кислоты, гастрина, секретина. При угнетении выработки простогландинов, уменьшается синтез защитных факторов желудочно-кишечного тракта и усиливается синтез соляной кислоты, пепсиногена и т.д. незащищенная слизистаяпри повышенной секреции соляной кислоты приводит к возникновению явзы(проявлению ульцерогенного дейсвтия). Меньше всего это действие у вольтарена и пироксикама. Чаще всего ульцерогеное действие наблдается в старческом возрасте, при длительной терапии, в больших дозах, при одновременном назначении глюкокортикоидов. Кроме того при использовании ненаркотических анальгетиков выражно влияние на свертывание крови, что может провоцироваь кровотечение. Тромбоксаны спазмируют сосуды, повышают агрегацию тромбоцитов, простациклины работают в противоположном направлении. Ненаркотические анальгетики уменьшают количество тромбоксанов, за счет этого снижают свертывание крови. Наиболее выражено это действие у аспирина, поэтому его используют даже как антиагрегант при лечении стенокардии, инфаркта миокарда и т.п. у некоторых препаратов есть фибринолитическая активность - индометацин, бутадион.

2.Кроме того ненаркотические анальгетики могут провоцировать аллергические реакции (кожная сыпь, ангоиневротический отек, приступ бронхоспазма). Частая необходимось длительного применения больших доз салицилатов у больных ревматизмом может привести к появлению симптомов отравления (“салициловое опъянение”). При этом отмечается головокружение, шум в ушах, расстройства слуха и зрения, тремор, галлюцинаци и т.п. тяжелое отравление салицилатами может вызвать судороги и кому. Также аллергическая реакция может проявляться синдромом Лайелла (эпидермальный некролиз) - тотальная отслойка эпидермиса на всей поверхности тела - начинается с образования пузырей, при нажатии на которые они расползаются все дальше и дальше, затем сливаются и происходит отслойка эпидермиса.Синдром Лайелла является неблагоприятным диагнозом, при раннем назначении глюкокортикоидов исход как правило благоприятный, далее используют специальные кровати, мази, инфузионную терапию. Может быть лейкотриеновая астма. Поскольку ненаркотические анальгетики блокируют циклооксигеназный путь метаболизма арахидоновой кислоты, метаболизм идет по лейкотриеновому пути в большей степени. Лейкотриены вызывают спазм гладкой мускулатуры бронхов (лейкотриеновая, аспириновая астма).

При лечении производными пиразолона может наблюдаться угнетение кроветворения (агранулоцитоз, тромбоцитопения). Значительно чаще оно вызывается бутадионом. Поэтому при систематическом приеме пиразолоновых препаратов необходим тщательный контроль за кровью.

Ненаркотические анальгетики могут вызыать также задержку ждксоти и воды - отек. Это связано с уменьшением образования простогландинов - посредников формирования диуреза. Если фурациллин и тиазидовые диуретики прокомбинировать с ненаркотическими анальгетиками, то идет снижение диуретического эффекта в связи с конкуренцией этих препаратов за простагландины. Особенно это опасно у больных с интоксикацией - тяжелых инфекционных больных.

Жаропонижающий эффект наиболее выражен у препаратов группы анилина. Для этой группы характерны побочные действия - гемолитическая анемия, снжение АД.

Чтобы избежать побочных эффектов лучше использвать физические методы охлаждения - растирание (спирт, уксус, вода - одну столовую ложку водки,уксуса и воды - смочить ваткой и протирать туловище ребенку - это температуру не снизит, но очень сильно уменьшить чувство жара), прикладывание холода в области тела, богатые лимфатическими узлами.

Аспирин является кислотой (ацетилсалициловая), есть комбинированный препарат содержащий аспирин - месалазин (группы салазопрепаратов) - препарат наиболее эффективный для лечения неспецифического язвенного колита, болезни Крона (аутоиммунных заболеваний). Аспирин обладает противосвертывающим фибринолитическим действием, поэтому применяется для профилактики тромбоза (1/4 таблетки один раз в день) и лечениитромбоза. Нельзя увеличивать дозу аспирина так как он кумулирет, а эффект от этого не увеличивается. Аспирин выводится через почки. У пожилых лдей эта функция несколько снижена, поэтому аспирин накаплиается и происходит поражение периферических нервов. Аспирин нельзя заливать щелочью, так как он является кислотой и эффекта не наступит.

Перпараты типа анальгина (анальгин, индометацин, амидопирин).

Анальгин - лекраство щелочной природы, усилить его эффект можно запивая щелочью (молоком, содой). Индометацин очень часто взывает ульцерогенное действие, поэтмоу его также употребляют с содовым, щелочным питьем.

Напроксим, вольтарен - дают сильное анальгетическое действие.

Димексин (диметилсульфоксим) обладает свойством проникать через кожные покровы. Сегодня он применяет как транспортное средство - универсальный растворитель, позволяющий доставить лекарство к очагу, месту воспаления (при этому он сам обладает противовоспалительнм эффектом). Применяют в виде кожных аппликаций с сульфаниламидами, витаминов В1, В4, кокарбоксилазой.

Пироксикам - таблетированный препарат, вызыает относительно меньше побочных эффектов, дает хороший обезболивающий, сильный противовоспалительный эффект (влияет на медиаторы воспаления, уменьшая количество кининов, серотонина и др.).

Ацетилсалициловая кислота, парацетамол, метамизол натрия и ибупрофен лидируют среди всех анальгетиков-антипиретиков по числу применений среди российских граждан. Задачи провизора или фармацевта – обратить внимание на противопоказания к применению и побочные эффекты, некоторые из которых могут обернуться серьезными проблемами со здоровьем.

Парацетамол, ибупрофен, метамизол натрия (Анальгин) и ацетилсалициловая кислота (Аспирин) входят в фармакологическую группу нестероидных противовоспалительных препаратов. На протяжении многих лет они являются наиболее востребованными анальгетиками-антипиретиками на российском фармакологическом рынке.

С начала 20 века безоговорочное первенство на протяжении последующих 100 лет принадлежало ацетилсалициловой кислоте, и только в конце 90-х годов прошлого столетия более популярными стали препараты на основе парацетамола.

По состоянию на начало 2017 года в России зарегистрировано свыше 400 препаратов парацетамола, более 200 препаратов на основе ацетилсалициловой кислоты и более полутора сотен препаратов на основе метамизола натрия и ибупрофена.

Прием анальгетиков-антипиретиков: различия в свойствах и потенциальная опасность

Все анальгетики-антипиретики, о которых пойдет речь в данной статье,отличаются друг от друга обезболивающим, .

Так, противовоспалительное действие ибупрофена и парацетамола значительно превышает таковое у ацетилсалициловой кислоты и метамизола натрия, в то время как метамизол натрия и ибупрофен превосходят остальные препараты по обезболивающему эффекту. Способность снижать повышенную температуру тела у всех четырех препаратов примерно одинакова.

Эти лекарственные средства легко можно приобрести в любой аптеке без рецепта врача, что создает ложное представление об их безопасности. Они есть в аптечке почти в каждой российской семье, однако мало кто задумывается, что каждое из них имеет внушительный список противопоказаний и побочных эффектов.

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ПРИМЕНЯЕМЫХ ЖАРОПОНИЖАЮЩИХ СРЕДСТВ

В выборе лекарств для детей особенно важно ориентироваться на препараты с наименьшим риском возникновения тяжелых побочных эффектов. Это особенно актуально в связи с тем, что большинство детей с острыми вирусными заболеваниями находятся в домашних условиях и родители часто назначают антипиретики самостоятельно до прихода врача. При этом имеется существенная разница в том, какие препараты родителям следует применять до прихода педиатра и какие должны назначаться под контролем врача.

В настоящее время среди анальгетиков-антипиретиков принято выделять две группы:

• нестероидные противовоспалительные средства (НПВС – ацетилсалициловая кислота, ибупрофен и др.);
• парацетамол (рис.1).

В дозах рекомендованных для безрецептурного отпуска НПВС и парацетамол обладают сходным жаропонижающим и анальгетическим действием несмотря на то, что парацетамол не обладает клинически значимым противовоспалительным эффектом. Ключевым отличием парацетамола от НПВС является безопасность, которая непосредственно связана с механизмом их действия.

Рисунок 1. Классификация ненаркотических анальгетиков-антипиретиков, разрешенных к отпуску без рецепта в Российской Федерации.

Принято считать, что механизм действия всех жаропонижающих средств заключается в блокировании синтеза простагландинов по циклооксигеназному пути в гипоталамусе. Вместе с тем, противовоспалительный эффект НПВС связан с блокированием синтеза простагландинов не только в гипоталамусе, но и в других органах и системах. Одновременно с противовоспалительным действием НПВС блокируют синтез защитных простагландинов, что может приводить к тяжелым осложнениям: желудочно-кишечным кровотечениям, астме, острой почечной недостаточности и др. Жаропонижающее и анальгетическое действие парацетамола, в отличие от НПВП, имеет центральный характер (центры боли и терморегуляции в центральной нервной системе) и не подавляет синтез защитных простагландинов в других органах и системах, что определяет его больший профиль безопасности в сравнении с НПВП.

Ключевым вопросом безопасности анальгетиков-антипиретиков является высокий риск желудочно-кишечных кровотечений вследствие приема НПВС. Установлено, что более 50% всех острых желудочно-кишечных кровотечений связаны с приемом НПВС, причем 84% из них обусловлены именно безрецептурными НПВС. Как известно, летальность при желудочно-кишечных кровотечениях достигает 10%.

Аспириновая астма является другим грозным осложнением применения НПВС, особенно на фоне неуклонного роста детской заболеваемости бронхиальной астмой (с 10% до 15-20%).

Наряду с желудочно-кишечными кровотечениями и бронхиальной обструкцией НПВС могут вызвать:

• тяжелые изменения костномозгового кроветворения вплоть до агранулоцитоза со смертельным исходом (метамизол);
• острую почечную недостаточность (индометацин, ибупрофен);
• тромбоцитопатию с геморрагическим синдромом (АСК);
• анафилактический шок (метамизол);
• синдром Рея (АСК);
• гепатит (аспирин);
• и многие другие осложнения.

Парацетамол действует так же эффективно, как и НПВС, такие, как ацетилсалициловая кислота и ибупрофен, однако он не вызывает многих тяжелых побочных реакций, свойственных всем НПВС.

Резюме

Неопиоидные анальгетики (анальгетики-антипиретики) широко применяются в педиатрической практике. При выборе препаратов этой группы для назначения детям особенно важно ориентироваться на высокоэффективные препараты с наименьшим риском возникновения побочных реакций. Этим требованиям в полной мере отвечают сегодня только парацетамол и ибупрофен. Они официально рекомендуются ВОЗ в качестве жаропонижающих средств для использования в педиатрии. Рассматриваются возможности использования этих лекарственных средств в практике педиатра широкого профиля (за исключением детской ревматологии). Представлены результаты исследования, продемонстрировавшего высокую жаропонижающую и обезболивающую эффективность препарата Нурофен для детей (ибупрофен) у пациентов с острыми инфекционно-воспалительными заболеваниями дыхательных путей и ЛОР-органов. Кроме того, была отмечена высокая безопасность приема Нурофена. Подчеркивается, что на фоне этиотропного и патогенетического лечения своевременная и адекватная терапия анальгетиками-антипиретиками приносит облегчение больному ребенку, улучшает его самочувствие и ускоряет выздоровление.

Неопиоидные анальгетики (анальгетики-антипиретики) относятся к числу наиболее широко используемых в педиатрической практике лекарственных средств (ЛС). Их отличает уникальное сочетание жаропонижающего, противовоспалительного, анальгезирующего и антитромботического механизмов действия, что делает возможным использование этих ЛС для облегчения симптомов многих заболеваний .

В настоящее время существует несколько фармакологических групп неопиоидных анальгетиков, которые подразделяют на нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и простые анальгетики (парацетамол). Парацетамол (ацетаминофен) не входит в группу НПВП, поскольку практически не обладает противовоспалительным действием .

Механизмы действия неопиоидных анальгетиков и особенности их применения у детей

Основной механизм действия анальгетиков-антипиретиков, определяющий их эффективность, — подавление активности циклооксигеназы (ЦОГ) — фермента, регулирующего превращение арахидоновой кислоты (АК) в простагландины (ПГ), простациклин и тромбоксан. Установлено, что существует 2 изофермента ЦОГ.

ЦОГ-1 направляет процессы метаболизма АК на реализацию физиологических функций — образование ПГ, оказывающих цитопротективное действие на слизистую оболочку желудка, регулирующих функцию тромбоцитов, процессы микроциркуляции и т.д. ЦОГ-2 образуется только при воспалительных процессах под влиянием цитокинов. При воспалении метаболизм АК значительно активизируется, повышается синтез ПГ, лейкотриенов, увеличивается высвобождение биогенных аминов, свободных радикалов, NO, что определяет развитие ранней стадии воспалительного процесса. Блокада анальгетиками-антипиретиками ЦОГ в ЦНС приводит к жаропонижающему и анальгезирующему эффекту (центральное действие), а снижение содержания ПГ в зоне воспаления — к противовоспалительному действию и за счет уменьшения болевой рецепции — к обезболивающему (периферическое действие) .

Предполагают, что угнетение ЦОГ-2 является одним из важных механизмов клинической эффективности анальгетиков, а подавление ЦОГ-1 определяет их токсичность (прежде всего в отношении желудочно-кишечного тракта). В связи с этим, наряду со стандартными (неселективными) НПВП, которые в одинаковой степени подавляют активность обеих изоформ ЦОГ, были созданы селективные ингибиторы ЦОГ-2. Однако и эти препараты оказались не лишены побочных эффектов.

Анальгетическая, противовоспалительная и жаропонижающая активность неопиоидных анальгетиков доказана в многочисленных контролируемых испытаниях, соответствующих стандартам медицины, основанной на доказательствах (уровень А) . Во всем мире НПВП ежегодно потребляют более 300 млн человек. Их широко используют при лихорадочных состояниях, острых и хронических болях, ревматических заболеваниях и во многих других случаях. Примечательно, что большинство пациентов используют безрецептурные лекарственные формы этих ЛС.

Несмотря на высокую эффективность анальгетиков-антипиретиков, использование их у детей не всегда безопасно. Так в 70-е гг. прошлого столетия появились убедительные данные, что применение ацетилсалициловой кислоты (аспирина) при вирусных инфекциях у детей может сопровождаться синдромом Рея (Reye), характеризующимся токсической энцефалопатией и жировой дегенерацией внутренних органов, преимущественно печени и головного мозга. Ограничения, введенные в США на применение ацетилсалициловой кислоты у детей, привели к значительному снижению частоты синдрома Рея с 555 в 1980 г. до 36 в 1987 г. и 2 в 1997 г. . Кроме того, ацетилсалициловая кислота повышает риск развития воспалительных изменений со стороны желудочно-кишечного тракта, нарушает свертываемость крови, повышает ломкость сосудов, а у новорожденных может вытеснять билирубин из его связи с альбуминами и тем самым способствовать развитию билирубиновой энцефалопатии. Эксперты ВОЗ не рекомендуют применение ацетилсалициловой кислоты как жаропонижающего средства у детей до 12 лет, что нашло отражение в российском Национальном формуляре (2000) . Приказом Фармакологического комитета МЗ РФ от 25.03.99 г. назначение ацетилсалициловой кислоты при острых вирусных инфекциях разрешено с 15-летнего возраста. Вместе с тем, под контролем врача ацетилсалициловая кислота у детей может применяться при ревматических заболеваниях.

Одновременно накапливались данные о побочных эффектах и других анальгетиков-антипиретиков. Так, амидопирин из-за своей высокой токсичности был исключен из номенклатуры ЛС . Анальгин (метамизол) может угнетать кроветворение, вплоть до развития фатального агранулоцитоза, что способствовало резкому ограничению в его использовании во многих странах мира (International Agranulocytosis and Aplastic Anaemi Study Group,1986). Однако в таких ургентных ситуациях, как гипертермический синдром, острые боли в послеоперационном периоде и т.д., не поддающихся иной терапии, допустимо парентеральное использование анальгина и метамизолсодержащих препаратов.

Таким образом, при выборе анальгетиков-антипиретиков для детей особенно важно ориентироваться на высокоэффективные препараты с наименьшим риском возникновения побочных реакций. В настоящее время только парацетамол и ибупрофен полностью отвечают критериям высокой эффективности и безопасности и официально рекомендуются Всемирной организацией здравоохранения и национальными программами для применения в педиатрии в качестве жаропонижающих средств (WHO, 1993; Lesko S.M. и соавт., 1997; Практические рекомендации для врачей Российской ассоциации педиатрических центров, 2000 и др.). Парацетамол и ибупрофен могут назначаться детям с первых месяцев жизни (с 3-месячного возраста). Рекомендованные разовые дозы парацетамола составляют 10-15 мг/кг, ибупрофена — 5-10 мг/кг. Повторное использование антипиретиков возможно не ранее чем через 4-5 часов, но не более 4 раз в сутки .

Необходимо отметить, что механизм действия этих препаратов несколько различен. Парацетамол обладает жаропонижающим, анальгезирующим и очень незначительным противовоспалительным действием, так как блокирует ЦОГ преимущественно в ЦНС и не обладает периферическим действием. Отмечены качественные изменения метаболизма парацетамола в зависимости от возраста ребенка, которые определяются зрелостью системы цитохрома Р450. Кроме того, задержка выведения препарата и его метаболитов может отмечаться при нарушении функций печени и почек. Суточная доза 60 мг/кг у детей является безопасной, но при ее увеличении может наблюдаться гепатотоксическое действие препарата. Описан случай фульминантной печеночной недостаточности с гипогликемией и коагулопатией при хроническом превышении родителями дозы парацетамола (150 мг/кг) в течение нескольких дней . При наличии у ребенка недостаточности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы и редуктазы глутатиона назначение парацетамола может вызвать гемолиз эритроцитов, лекарственную гемолитическую анемию.

Ибупрофен (Нурофен, Нурофен для детей, Ибуфен и пр.) обладает выраженным жаропонижающим, анальгезирующим и противовоспалительным действием. В большинстве исследований показано, что ибупрофен также эффективен при лихорадке, как и парацетамол . В других исследованиях установлено, что жаропонижающий эффект ибупрофена в дозе 7,5 мг/кг выше, чем у парацетамола в дозе 10 мг/кг и ацетилсалициловой кислоты в дозе 10 мг/кг . Это проявлялось выраженным снижением температуры через 4 часа, наблюдавшимся и у большего числа детей. Такие же данные были получены в двойном слепом исследовании в параллельных группах детей от 5 месяцев до 13 лет при повторном приеме ибупрофена в дозах 7 и 10 мг/кг и парацетамола в дозе 10 мг/кг .

Ибупрофен блокирует ЦОГ как в ЦНС, так и в очаге воспаления, что и обусловливает наличие у него не только антипиретического, но и противовоспалительного эффекта. В результате уменьшается фагоцитарная продукция медиаторов острой фазы, включая интерлейкин-1 (ИЛ-1; эндогенный пироген). Снижение концентрации ИЛ-1 способствует нормализации температуры тела. Ибупрофен оказывает двойное болеутоляющее действие — периферическое и центральное. Болеутоляющее действие проявляется уже в дозе 5 мг/кг, и оно более выражено, чем у парацетамола. Это позволяет эффективно использовать ибупрофен при слабой и умеренной боли в горле, при острых средних отитах, зубной боли, боли при прорезывании зубов у младенцев, а также для купирования поствакцинальных реакций .

В многочисленных многоцентровых исследованиях было показано, что среди всех анальгетиков-антипиретиков ибупрофен и парацетамол являются наиболее безопасными препаратами, частота неблагоприятных явлений при их применении была сравнимой, составляя приблизительно 8-9 % . Побочные эффекты при приеме неопиоидных анальгетиков отмечаются преимущественно со стороны желудочно-кишечного тракта (абдоминальные боли, диспептический синдром, НПВП-гастропатия), реже в виде аллергических реакций, склонности к кровотечениям, крайне редко наблюдается нарушение функции почек.

Известно, что аспирин и НПВП могут провоцировать бронхоспазм у лиц с аспириновой непереносимостью, так как угнетают синтез ПГЕ 2 , простациклина и тромбоксанов и способствуют увеличению продукции лейкотриенов. Парацетамол не оказывает влияния на синтез этих медиаторов аллергического воспаления, однако бронхоконстрикция возможна и при его приеме, что связывают с истощением системы глутатиона в респираторном тракте и снижением антиоксидантной защиты. В крупном международном исследовании было показано, что при использовании ибупрофена и парацетамола у 1879 детей с бронхиальной астмой были госпитализированы только 18 человек (парацетамол — 9, ибупрофен — 9) , что свидетельствует об относительной безопасности этих ЛС у детей при данном заболевании. При бронхиолите у детей первых 6 месяцев жизни ибупрофен и парацетамол не оказывали бронхоспастического действия. Непереносимость аспирина у детей встречается довольно редко, в этих случаях применение НПВП противопоказано.

Таким образом, ибупрофен и парацетамол являются препаратами выбора у детей в качестве жаропонижающих и анальгетических средств (при боли умеренной интенсивности), причем ибупрофен широко используется и с противовоспалительной целью. Ниже нами представлены основные перспективы использования этих ЛС в практике педиатра широкого профиля (за исключением применения НПВП в детской ревматологии).

Механизмы лихорадки у детей и принципы жаропонижающей терапии

Повышение температуры тела является частым и одним из важных симптомов заболеваний детского возраста. Лихорадочные состояния у детей — это наиболее частый повод обращений к врачу, хотя нередко родители пытаются снизить повышенную температуру тела у детей самостоятельно, применяя жаропонижающие ЛС, отпускаемые без рецепта . Вопросы этиопатогенеза гипертермии и современные подходы к терапии лихорадочных состояний до настоящего времени являются актуальными проблемами педиатрии.

Известно, что способность поддерживать температуру тела на постоянном уровне независимо от температурных колебаний внешней среды (гомойотермность), позволяет организму сохранять высокую интенсивность метаболизма и биологическую активность. Гомойотермность у человека обусловлена прежде всего наличием физиологических механизмов терморегуляции, т. е. регуляции теплопродукции и теплоотдачи. Контроль за уравновешиванием процессов теплопродукции и теплоотдачи осуществляется центром терморегуляции, расположенным в преоптической области передней части гипоталамуса. Информация о температурном балансе организма поступает в центр терморегуляции, во-первых, через его нейроны, реагирующие на изменение температуры крови, и во-вторых, от периферических терморецепторов. Кроме того, в осуществлении гипоталамической регуляции температуры тела участвуют железы внутренней секреции, главным образом щитовидная железа и надпочечники. Благодаря координированным изменениям теплопродукции и теплоотдачи поддерживается постоянство теплового гомеостаза в организме.

В ответ на воздействие различных патогенных раздражителей происходит перестройка температурного гомеостаза, направленная на повышение температуры тела с целью увеличения естественной реактивности организма. Такое повышение температуры называют лихорадкой. Биологическое значение лихорадки заключается в повышении иммунологической защиты. Возрастание температуры тела приводит к усилению фагоцитоза, увеличению синтеза интерферонов, активации и дифференцировке лимфоцитов и стимуляции антителогенеза. Повышенная температура препятствует размножению вирусов, кокков и других микроорганизмов.

Лихорадка принципиально отличается от повышения температуры тела при перегревании, возникающем при значительном повышении температуры окружающей среды, активной мышечной работе и т.д. При перегреве сохраняется установка центра терморегуляции на нормализацию температуры, в то время как при лихорадке этот центр целенаправленно перестраивает «установочную точку» на более высокий уровень.

Поскольку лихорадка является неспецифической защитно-приспособительной реакцией организма, то причины, ее вызывающие, весьма разнообразны. Наиболее часто лихорадка встречается при инфекционных болезнях, среди которых доминируют острые респираторные заболевания верхних и нижних дыхательных путей. Лихорадка инфекционного генеза развивается в ответ на воздействие вирусов, бактерий и продуктов их распада. Повышение температуры тела неинфекционного характера может иметь различный генез: центральный (кровоизлияние, опухоль, травма, отек мозга), психогенный (невроз, психические расстройства, эмоциональное напряжение), рефлекторный (болевой синдром при мочекаменной болезни), эндокринный (гипертиреоз, феохромацитома), резорбтивный (ушиб, некроз, асептическое воспаление, гемолиз), а также возникает в ответ на введение некоторых лекарственных препаратов (эфедрина, ксантиновых производных, антибиотиков и др.).

Каждый из вариантов лихорадки имеет как общие механизмы развития, так и специфические черты . Установлено, что интегральным компонентом патогенеза лихорадки является реакция фагоцитов периферической крови и/или тканевых макрофагов на инфекционную инвазию или неинфекционный воспалительный процесс. Первичные пирогены, как инфекционные, так и неинфекционные, только инициируют развитие лихорадки, стимулируя клетки организма к синтезу вторичных медиаторов-пирогенов. Источником вторичных пирогенов становятся преимущественно фагоцитирующие мононуклеарные клетки. Вторичными пирогенами является неоднородная группа провоспалительных цитокинов: ИЛ-1, ИЛ-6, фактор некроза опухоли α и др. Однако ведущую, инициирующую роль в патогенезе лихорадки играет ИЛ-1.

ИЛ-1 — основной медиатор межклеточного взаимодействия острой фазы воспаления. Его биологические эффекты чрезвычайно разнообразны. Под действием ИЛ-1 инициируются активация и пролиферация Т-лимфоцитов, усиливается продукция ИЛ-2, повышается экспрессия клеточных рецепторов. ИЛ-1 способствует пролиферации В-клеток и синтезу иммуноглобулинов, стимулирует синтез белков острой фазы воспаления (С-реактивный белок, комплемент и др.), ПГ и предшественников гемопоэза в костном мозге. ИЛ-1 обладает прямым токсическим действием на клетки, инфицированные вирусом.

ИЛ-1 является также основным медиатором в механизме развития лихорадки, именно поэтому в литературе он часто обозначается как эндогенный или лейкоцитарный пироген. В нормальных условиях ИЛ-1 не проникает через гематоэнцефалический барьер. Однако при наличии воспаления (инфекционного или неинфекционного) ИЛ-1 достигает преоптической области передней части гипоталамуса и взаимодействует с рецепторами нейронов центра терморегуляции. При этом активизируется ЦОГ, что приводит к увеличению синтеза ПГЕ 1 и повышению внутриклеточного уровня цАМФ. Увеличение концентрации цАМФ способствует внутриклеточному накоплению ионов кальция, изменению соотношения Na / Ca и перестройке активности центров теплопродукции и теплоотдачи. Повышение температуры тела достигается за счет изменения активности метаболических процессов, сосудистого тонуса, периферического кровотока, потоотделения, синтеза гормонов поджелудочной железы и надпочечников, сократительного термогенеза (мышечное дрожание) и других механизмов .

Особо следует отметить, что при одинаковом уровне гипертермии лихорадка у детей может протекать по-разному. Так, если теплоотдача соответствует теплопродукции, это свидетельствует об адекватном течении лихорадки и клинически проявляется относительно нормальным самочувствием ребенка, розовой или умеренно гиперемированной окраской кожи, влажной и теплой на ощупь («розовая лихорадка»). Такой тип лихорадки часто не требует применения жаропонижающих средств.

В случае когда при повышенной теплопродкуции теплоотдача неадекватна из-за нарушения периферического кровообращения, течение лихорадки прогностически неблагоприятно. Клинически при этом отмечаются выраженный озноб, бледность кожных покровов, акроцианоз, холодные стопы и ладони («бледная лихорадка»). Дети с такой лихорадкой, как правило, нуждаются в назначении жаропонижающих препаратов в сочетании с сосудорасширяющими и антигистаминными средствами (или нейролептиками).

Одним из клинических вариантов неблагоприятного течения лихорадки является гипертермическое состояние у детей раннего возраста, в большинстве случаев обусловленное инфекционным воспалением, сопровождающимся токсикозом. При этом отмечается стойкое (6 и более часов) и значительное (выше 40,0 °С) повышение температуры тела, сопровождающееся нарушением микроциркуляции, метаболическими расстройствами и прогрессивно нарастающей дисфункцией жизненно важных органов и систем . Развитие лихорадки на фоне острых микроциркуляторных обменных нарушений, лежащих в основе токсикоза, приводит к декомпенсации терморегуляции с резким нарастанием теплопродукции и неадекватно сниженной теплоотдачей. Все это ассоциируется с высоким риском развития метаболических нарушений и отека мозга и требует срочного применения комплексной неотложной терапии.

В соответствии с рекомендациями ВОЗ «Лечение лихорадки при острых респираторных инфекциях у детей» (WHO, 1993) и отечественными рекомендациями, жаропонижающие препараты следует назначать, когда температура у ребенка превышает 39,0 °С при ректальном измерении. Исключение составляют дети с риском развития фебрильных судорог или тяжелым заболеванием легочной или сердечно-сосудистой систем и дети первых 3 месяцев жизни. В национальной научно-практической программе «Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика» (2002) жаропонижающие средства рекомендуется назначать в следующих случаях:

— ранее здоровым детям — при температуре тела выше 39,0 °С и/или при мышечной ломоте и головной боли;

— детям с фебрильными судорогами в анамнезе — при температуре тела выше 38,0-38,5 °С;

— детям с тяжелыми заболеваниями сердца и легких — при температуре тела выше 38,5 °С;

— детям первых 3 месяцев жизни — при температуре тела выше 38,0 °С.

Как было указано выше, только парацетамол и ибупрофен рекомендуются Всемирной организацией здравоохранения и национальными программами в качестве жаропонижающих средств у детей.

Жаропонижающая терапия у детей с аллергическими реакциями и заболеваниями

Аллергические заболевания у детей в настоящее время широко распространены, частота их постоянно увеличивается. Аллергия, как преморбидный фон, у этой группы пациентов нередко определяет особенности течения состояний, протекающих с лихорадкой и, кроме того, повышает риск возникновения реакций гиперчувствительности на применяемые медикаменты.

Течение лихорадки у детей с аллергическими заболеваниями имеет свои особенности. Во-первых, у этих больных имеется склонность к выраженному и затяжному течению лихорадки, что обусловлено высоким уровнем ИЛ-1 у пациентов с атопией и, следовательно, замкнутым патологическим кругом его синтеза, особенно в острый период аллергической реакции. Во-вторых, дети, предрасположенные к атопии, имеют высокую вероятность развития лихорадки лекарственного генеза (так называемая аллергическая лихорадка). В-третьих, необходимо учитывать, что на фоне обострения аллергии может отмечаться повышение температуры неинфекционного характера. Назначение жаропонижающих препаратов (анальгетиков-антипиретиков) детям с аллергическими заболеваниями и реакциями требует строгого врачебного контроля. Целесообразно в комплексное лечение лихорадочных состояний у детей с аллергическими заболеваниями включать наряду с жаропонижающими и антигистаминные препараты.

Некоторые аспекты терапии острой боли в практике педиатра

С проблемой терапии острой боли умеренной интенсивности врач-педиатр широкого профиля встречается достаточно часто. Боль у детей нередко сопровождает некоторые инфекционно-воспалительные заболевания (острый отит, ангину, фарингит, острые респираторные инфекции), возникает наряду с лихорадкой в раннем постпрививочном периоде. Боль беспокоит младенцев при прорезывании зубов, а детей более старшего возраста — после экстракции зуба. Болевой синдром, даже незначительной интенсивности, не только ухудшает самочувствие и настроение ребенка, но также замедляет репаративные процессы и, как следствие, выздоровление . Необходимо подчеркнуть безусловно главную роль этиотропного и патогенетического подходов в лечении заболеваний, сопровождающихся болью. Однако более успешным результат терапии будет в том случае, если наряду с патогенетическими методами лечения болезни применяется адекватное обезболивание.

Механизм формирования боли достаточно сложен, но наиболее важную роль в нем играют вещества простагландинового и кининового ряда, которые являются прямыми нейрохимическими медиаторами боли. Воспалительный отек, как правило, усиливает болевой синдром. Уменьшение продукции медиаторов боли и/или снижение рецепторной чувствительности (например, за счет блокады болевых рецепторов) обусловливают анальгетические эффекты терапии.

В практике педиатра общего профиля основными препаратами для купирования острой боли умеренной интенсивности являются неопиоидные анальгетики. Блокада с их помощью ЦОГ в ЦНС приводит к анальгезирующему эффекту центрального генеза, а снижение содержания ПГ в зоне воспаления — к противовоспалительному действию и обезболивающему периферическому эффекту за счет уменьшения болевой рецепции .

Клинические исследования свидетельствуют, что ибупофен и, в меньшей степени, парацетамол являются препаратами выбора в терапии острой боли умеренной интенсивности у детей . Своевременная и адекватная сопроводительная обезболивающая терапия приносит облегчение больному ребенку, улучшает его самочувствие и способствует более быстрому выздоровлению.

Профилактика и лечение поствакцинальных реакций у детей

Поствакцинальные реакции — ожидаемые состояния, указанные в наставлениях к вакцинам. Они встречаются достаточно часто, их не следует путать с осложнениями вакцинации, развитие которых чаще всего непредсказуемо и отражает индивидуальную реакцию ребенка или нарушение техники вакцинации. Хорошо известной поствакцинальной реакцией у детей является гипертермия после иммунизации. Кроме того, на месте введения вакцины могут появляться боль умеренной интенсивности, гиперемия, припухлость, что также иногда сопровождается повышением температуры, недомоганием и головной болью. Гипертермия и местные реакции после иммунизации рассматриваются как показание для назначения ибупрофена . Так как поствакцинальные реакции предсказуемы, при проведении прививки АКДС уместно рекомендовать профилактическое применение у ребенка ибупрофена или парацетамола в течение 1-2 дней после вакцинации .

Опыт применения Нурофена у детей

С целью изучения клинической эффективности ибупрофена у детей при инфекционно-воспалительных заболеваниях, сопровождающихся лихорадкой и/или болевым синдромом, нами было проведено открытое неконтролируемое исследование, в котором препарат Нурофен для детей («Boots Healthcare International», Великобритания) применялся у 67 детей с ОРВИ и у 10 детей с ангиной в возрасте от 3 месяцев до 15 лет. У 20 пациентов ОРВИ протекала на фоне бронхиальной астмы легкой и средней тяжести без указаний на аспириновую непереносимость, у 17 — с бронхообструктивным синдромом, у 12 — с проявлениями острого среднего отита, у 14 — сопровождалась выраженной головной болью и/или мышечной ломотой. У 53 детей заболевание сопровождалось высокой лихорадкой, требующей жаропонижающей терапии; 24 пациентам с субфебрильной температурой Нурофен назначали только с болеутоляющей целью. Суспензию Нурофен для детей применяли в стандартной разовой дозировке от 5 до 10 мг/кг 3-4 раза в сутки, что обычно — от 2,5 до 5 мл суспензии на прием (использовали мерные ложки). Длительность приема Нурофена составляла от 1 до 3 суток.

Изучение клинического состояния больных включало оценку жаропонижающего и болеутоляющего действия Нурофена, регистрацию нежелательных явлений.

У 48 детей хороший жаропонижающий эффект был получен после приема первой дозы препарата. Большинству детей Нурофен назначали не более 2 дней. У 4 пациентов жаропонижающий эффект был минимальным и кратковременным. Двум из них был назначен диклофенак, у 2 других использовалась литическая смесь парентерально.

Снижение интенсивности боли после начальной дозы Нурофена отмечалось через 30-60 минут, максимальное действие наблюдалось через 1,5-2 часа. Длительность обезболивающего эффекта составляла от 4 до 8 часов (в среднем по группе 4,9 ± 2,6 часа).

Адекватное обезболивающее действие Нурофена было отмечено у подавляющего большинства пациентов. После первого приема препарата отличный или хороший анальгетический эффект был достигнут более чем у половины детей, удовлетворительный — у 28 %, и только у 16,6 % больных обезболивающий эффект не отмечался. Через сутки от начала терапии хороший и отличный обезболивающий эффект отметили 75 % больных, удовлетворительное ослабление болевого синдрома зарегистрировано в 25 % случаев. На 3-и сутки наблюдения дети практически не предъявляли жалоб на боль.

Необходимо отметить, что Нурофен для детей обладает хорошими вкусовыми качествами и хорошо переносится детьми разного возраста. Побочных эффектов со стороны органов пищеварения, развития аллергических реакций, усиления или провокации бронхоспазма не было отмечено. Ни у одного из пациентов прием Нурофена не был прекращен по причине нежелательных явлений.

Заключение

На сегодняшний день ибупрофен и парацетамол являются одними из наиболее востребованных ЛС в педиатрической практике. Это препараты первого выбора у детей при лихорадке и боли умеренной интенсивности, а ибупрофен широко используется и в качестве противовоспалительного средства. Однако при назначении любого анальгетика-антипиретика важно тщательно определять необходимую дозу и учитывать все возможные факторы риска. Следует избегать применения комбинированных препаратов, содержащих более чем одно жаропонижающее средство. Недопустимо курсовое применение антипиретиков без уточнения причин лихорадки.

Проведенное нами исследование показало, что содержащий ибупрофен препарат Нурофен для детей оказывает выраженное и быстрое жаропонижающее и обезболивающее действие у пациентов с острыми инфекционно-воспалительными заболеваниями дыхательных путей и ЛОР-органов. Применение препарата было эффективным и безопасным. Наш опыт свидетельствует, что наряду с этиотропной и патогенетической терапией заболевания целесообразно проведение рациональной сопроводительной терапии с использованием анальгетиков-антипиретиков. При своевременном и адекватном назначении такая терапия приносит облегчение больному ребенку, улучшает его самочувствие и способствует более быстрому выздоровлению.

Список литературы

1. Вейн А.В., Авруцкий М.Я. Боль и обезболивание. — М.: Медицина, 1997. — С. 280.

2. Рациональное применение антипиретиков у детей: Пособие для врачей / Ветров В.П., Длин В.В. и др. — М., 2002. — С. 23.

3. Геппе Н.А., Зайцева О.В. Представления о механизмах лихорадки у детей и принципах жаропонижающей терапии // Русский медицинский журнал. — 2003. — Т. 11, № 1 (173). — С. 31-37.

4. Государственный реестр лекарственных средств. — М.: МЗ РФ, 2000.

5. Коровина Н.А., Заплатнитков А.Л. и др. Лихорадка у детей. Рациональный выбор жаропонижающих лекарственных средств: Руководство для врачей. — М., 2000. — С. 67.

6. Лебедева Р.Н., Никода В.В. Фармакотерапия острой боли. — М.: АИР-АРТ, 1998. — C. 184.

7. Лоурин М.И. Лихорадка у детей: Пер. с англ. — М.: Медицина, 1985. — С. 255.

8. Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика. Научно-практическая программа. — М., 2002.

9. Рациональная фармакотерапия ревматических заболеваний: Руководство / Под ред. В.А. Насоновой, Е.Л. Насонова. — М., 2003. — С. 506.

10. Таточенко В.К. Педиатру на каждый день: Справочник по лекарственной терапии. — М., 2002. — С. 252.

11. Федеральное руководство для врачей по использованию лекарственных средств (формулярная система). — Казань: ГЭОТАР Медицина, 2000. — Вып. 1. — С. 975.

12. Aksoylar S. et al. Evaluation of sponging and antipyretic medication to reduce body temperature in febrile children // Acta Paediatr. Jap. — 1997. — № 39. — Р. 215-217.

13. Autret E. et al. Evaluation of ibuprofen versus aspirin and paracetamol on efficacy and comfort in children with fever // Eur. J. Clin. — 1997. — № 51. — Р. 367-371.

14. Bertin L.G., Pons et al. Randomized, Double-blind, multicenler, controlled trial of ibuprofen versus acetaminophen (paracetamol) and placebo for treatment of symptoms of tonsillitis and pharyngitis in children // J. Pediatr. — 1991. — № 119 (5). — Р. 811-814.

15. Bosek V., Migner R. Year book of pain. — 1995. — Р. 144-147.

16. Czaykowski D. et al. Evaluation of the antipyretic efficacy of single dose ibuprofen suspension compared to acetaminophen elixir in febrile children // Pediatr. Res. — 1994. — 35(Part 2) — Р. 829.

17. Henretig F.M. Clinical safety of OTC analgesics. Special report. — 1996. — Р. 68-74.

18. Kelley M.T., Walson P.D., Edge H. et al. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of ibuprofen isomers and acetaminophen in febrile children // Clin. Pharmacol. Ther. — 1992. — № 52. — Р. 181-9.

19. Lesko S.M., Mitchell A.A. An assessment of the safety of pediatric ibuprofen: a practitioner-based randomized clinical trial // JAMA. — 1995. — № 273. — Р. 929-33.

20. Lesko S.M., Mitchell A.A. Renal function after short-term ibuprofen use in infants and children // Pediatrics. — 1997. — № 100. — Р. 954-7.

21. MacPherson R.D. New directions in pain management // Drags of Today. — 2002. — № 3 (2). — Р. 135-45.

22. McQuay H.J., Moore R.A. An evidence-based resource for pain relief. — Oxford University Press, 1998. — Р. 264.

23. Sidler J. et al. A double-blind comparison of ibuprofen and paracetamol in juvenile pyrexia // Br. J. Clin. Pract. — 1990. — 44 (Suppl. 70). — Р. 22-5.

24. The management of fever in young children with acute respiratory infections in developing countries// WHO/ARI/93.90, Geneva, 1993.

25. Van der Walt J.H., Roberton D.M. Anaesthesia and recently vaccinated children // Paediatr. Anaesth. — 1996. — № 6 (2). — Р. 135-41.

26. С enter for Disease Control: National Reye syndrom Surveillance United States // N. Engl. J. Med. — 1999. — № 340. — Р. 1377.

8. М-холиноблокирующие средства.

9. Ганглиоблокирующие средства.

11. Адреномиметические средства.

14. Средства для общей анестезии. Определение. Детерминанты глубины, скорости развития и выхода из наркоза. Требования к идеальному наркотическому средству.

15. Средства для ингаляционного наркоза.

16. Средства для неингаляционного наркоза.

17. Спирт этиловый. Острое и хроническое отравление. Лечение.

18. Седативно-гипнотические средства. Острое отравление и меры помощи.

19. Общие представления о проблеме боли и обезболивании. Средства, используемые при нейропатических болевых синдромах.

20. Наркотические анальгетики. Острое и хроническое отравление. Принципы и средства лечения.

21. Ненаркотические анальгетики и антипиретики.

22. Противоэпилептические средства.

23. Средства, эффективные при эпилептическом статусе и других судорожных синдромах.

24. Противопаркинсонические средства и средства для лечения спастичности.

32. Средства для предупреждения и купирования бронхоспазма.

33. Отхаркивающие и муколитические средства.

34. Противокашлевые средства.

35. Средства, применяемые при отеке легких.

36. Средства, применяемые при сердечной недостаточности (общая характеристика) Негликозидные кардиотонические средства.

37. Сердечные гликозиды. Интоксикация сердечными гликозидами. Меры помощи.

38. Противоаритмические средства.

39. Антиангинальные средства.

40. Основные принципы лекарственной терапии инфаркта миокарда.

41. Антигипертензивные симпатоплегические и вазорелаксирующие средства.

I. Средства, влияющие на аппетит

II. Средства при снижении секреции желудка

I. Производные сульфонилмочевины

70. Противомикробные средства. Общая характеристика. Основные термины и понятия в области химиотерапии инфекций.

71. Антисептики и дезинфицирующие средства. Общая характеристика. Отличие их от химиотерапевтических средств.

72. Антисептики – соединения металлов, галогенсодержащие вещества. Окислители. Красители.

73. Антисептики алифатического, ароматического и нитрофуранового ряда. Детергенты. Кислоты и щелочи. Полигуанидины.

74. Основные принципы химиотерапии. Принципы классификации антибиотиков.

75. Пенициллины.

76. Цефалоспорины.

77. Карбапенемы и монобактамы

78. Макролиды и азалиды.

79. Тетрациклины и амфениколы.

80. Аминогликозиды.

81. Антибиотики группы линкозамидов. Фузидиевая кислота. Оксазолидиноны.

82. Антибиотики гликопептиды и полипептиды.

83. Побочное действие антибиотиков.

84. Комбинированная антибиотикотерапия. Рациональные комбинации.

85. Сульфаниламидные препараты.

86. Производные нитрофурана, оксихинолина, хинолона, фторхинолона, нитроимидазола.

87. Противотуберкулезные средства.

88. Противоспирохетозные и противовирусные средства.

89. Противомалярийные и противоамебные средства.

90. Средства, применяемые при жиардиазе, трихомониазе, токсоплазмозе, лейшманиозе, пневмоцистозе.

91. Противомикозные средства.

I. Средства, применяемые при лечении заболеваний, вызванных патогенными грибами

II. Средства, применяемые при лечении заболеваний, вызванных условно-патогенными грибами (например, при кандидамикозе)

92. Антигельминтные средства.

93. Противобластомные средства.

94. Средства, применяемые при чесотке и педикулёзе.

21. Ненаркотические анальгетики и антипиретики.

Механизм анальгезирующего действия ненаркотических анальгетиков.

Ингибирование циклооксигеназы → угнетение синтеза простагландинов PG E 2 , PG F 2α , PGI 2 → простагландины, вызывающие гиперальгезию (повышение чувствительности ноцицепторов к химическим и механическим стимулам) не синтезируются → предупреждение гиперальгезии, повышение порога чувствительности нейронов к болевым стимулам.

Механизм жаропонижающего действия ненаркотических анальгетиков.

Ингибирование циклооксигеназы ЦОГ-2 → угнетение синтеза медиаторов лихорадки (главным образом, PG E 1) → уменьшение пирогенного влияния медиаторов лихорадки на центр терморегуляции гипоталамуса → жаропонижающее действие

Показания к применению ненаркотических анальгетиков.

головная и зубная боль, послеоперационные боли

ревматические заболевания, артралгии, миалгии

неревматические заболевания опорно-двигательного аппарата, травмы

неврологические заболевания (невралгия, радикулит)

дисменорея (альгоменорея)

NB! Ненаркотические анальгетики не эффективны при висцеральных болях (инфаркт миокарда, почечная колика, острый живот и т.п.) и не устраняет эмоциональный компонент боли (страх, беспокойство, возбуждение) в отличие от наркотических анальгетиков.

Противопоказания к применению ненаркотических анальгетиков.

эрозивно-язвенные поражения ЖКТ, особенно в стадии обострения

выраженное нарушение функции печени и почек

цитопения

индивидуальная непереносимость

беременность

Побочные эффекты ненаркотических анальгетиков.

диспепсические расстройства (боли в животе, тошнота, рвота)

эрозии и язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, кровотечения и перфорации (в результате системного ингибирования ЦОГ-1)

отрицательное влияние на функции почек (прямое действие, сужение сосудов и снижение почечного кровотока → ишемия почек, нарушение функции почек, гипернатриемия, гиперкалиемия, повышение АД, интерстициальный нефрит)

гематотоксичность (апластическая анемия, агранулоцитоз)

гепатотоксичность (изменение активности трансаминаз, желтуха, иногда лекарственный гепатит)

реакция гиперчувствительности (отек Квинке, анафилактический шок, бронхоспазм)

нейротоксичность (головная боль, головокружение, нарушение рефлекторных реакций)

синдром Рея: энцефалопатия, отек мозга, поражение печени (у детей с вирусными инфекциями при назначении им аспирина )

Сравнительная характеристика наркотических и ненаркотических анальгетиков.

Свойства	Наркотические анальгетики	Ненаркотические анальгетики
Анальгетическое действие		Умеренное
Преимущественная локализация анальгетического действия	Центральная нервная система	Периферическая нервная система (за исключением производных анилина)
Снотворное действие
Жаропонижающее действие	Незначительное	Выраженное
Угнетение дыхания
Противовоспалительное действие		+ (за исключением производных анилина)
Привыкание
Лекарственная зависимость

Ацетилсалициловая кислота, ибупрофен, парацетамол, нефопам, кетеролак, трамадол.

КИСЛОТА АЦЕТИЛСАЛИЦИЛОВАЯ (Acidum acetylsalicylicum).

Салициловый эфир уксусной кислоты.

Синонимы: Аспирин, Аспро, Acesal, Aceticyl, Acetol, Acetophen, Acetosal, Acetylin, Acetylsal, Acetysal, Acylpyrin, Aspirin, Aspisol, Asposal, Aspro, Astrin, Ataspin, Bayaspirin, Bebaspin, Benaspir, Bispirine, Caprin, Cetasal, Citopyrine, Clariprin, Darosal, Durasal, Easprin, Endosalil, Endospirin, Eutosal, Genasprine, Helicon, Isopirin, Istopirin, Monasalyl, Novosprin, Panspiril, Polopiryna, Prodol, Rodopyrin, Ruspirin, Salacetin, Saletin, Temperal, Vicapirine, Zorprin и др.

Ацетилсалициловая кислота оказывает противовоспалительное, жаропонижающее, а также болеутоляющее действие, и ее широко применяют при лихорадочных состояниях, головной боли, невралгиях и др. и в качестве противоревматического средства.

Противовоспалительное действие ацетилсалициловой кислоты (и других салицилатов) обьясняют влиянием ее на процессы, протекающие в очаге воспаления; уменьшением проницаемости капилляров, понижением активности гиалуронидазы, ограничением энергетического обеспечения воспалительного процесса путем торможения образования АТФ и др. В механизме противовоспалительного действия имеет значение ингибирование биосинтеза простагландинов.

Жаропонижающее действие связано также с влиянием на гипоталамические центры терморегуляции.

Аналгезирующий эффект обусловлен влиянием на центры болевой чувствительности, а также способностью салицилатов уменьшать альгогенное действие брадикинина.

Ацетилсалициловая кислота имеет широкое применение в качестве противовоспалительного, жаропонижающего и аналгезирующего средства. Применяют ее самостоятельно и в сочетании с другими лекарственными средствами. Существует целый ряд готовых лекарственных средств, содержащих ацетилсалициловую кислоту (таблетки <<Цитрамон>>, <<Кофицил>>, <<Асфен>>, <<Аскофен>> и др.).

В последнее время получены иньекционные препараты, основным действующим началом которых является ацетилсалициловая кислота (см. Ацелизин, Аспизоль).

В виде таблеток назначают ацетилсалициловую кислоту внутрь после еды.

Ацетилсалициловая кислота является эффективным, вполне доступным средством, имеющим широкое применение в амбулаторной практике. Необходимо учитывать, что пользование препаратом должно производиться с соблюдением мер предосторожности в связи с возможностью ряда побочных явлений.

При применении препарата может развиться профузное потоотделение, могут появиться шум в ушах и ослабление слуха, ангионевротическйй отек, кожные и другие аллергические реакции.

Важно учитывать, что при длительном (без врачебного контроля) применении ацетилсалициловой кислоты могут наблюдаться такие побочные явления, как диспепсические расстройства и желудочные кровотечения; может поражаться слизистая оболочка не только желудка, но и двенадцатиперстной кишки.

Так называемое ульцерогенное действие свойственно в той или иной степени разным противовоспалительным препаратам: кортикостероидам, бутадиону, индометацину и др. Появление язв желудка и желудочных кровотечений при применении ацетилсалициловой кислоты объясняется не только резорбтивным действием (торможение факторов свертывания крови и др.), но и его непосредственным раздражающим влиянием на слизистую оболочку желудка, особенно если препарат принимают в виде неизмельченных таблеток. Это относится также к натрия салицилату.

Для уменьшения ульцерогенного действия и желудочных кровотечений следует принимать ацетилсалициловую кислоту (и натрия салицилат) только после еды, таблетки рекомендуется тщательно измельчать и запивать большим количеством жидкости (лучше молоком). Имеются, однако, указания, что желудочные кровотечения могут также наблюдаться при приеме ацетилсалициловой кислоты после еды. Натрия гидрокарбонат способствует более быстрому выделению салицилатов из организма, тем не менее для уменьшения раздражающего действия на желудок прибегают к приему после ацетилсалициловой кислоты минеральных щелочных вод или раствора натрия гидрокарбоната.

За рубежом таблетки ацетилсалициловой кислоты выпускаются часто из мелкокристаллического порошка с ощелачивающими (буферными) добавками.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки и желудочно-кишечные кровотечения являются противопоказаниями к применению ацетилсалициловой кислоты и натрия салицилата. Противопоказано также применение ацетилсалициловой кислоты при язвенной болезни в анамнезе, при портальной гипертензии, венозном застое (в связи с понижением резистентности слизистой оболочки желудка), при нарушении свертывания крови.

При длительном применении салицилатов следует учитывать возможность развития анемии и систематически производить анализы крови и проверять наличие крови в кале.

В связи с возможностью аллергических реакций следует соблюдать осторожность при назначении ацетилсалициловой кислоты (и других салицилатов) лицам с повышенной чувствительностью к пенициллинам и другим <<аллергогенным>> лекарственным средствам.

При повышенной чувствительности к ацетилсалициловой кислоте может развиться аспириновая астма, для предупреждения и лечения которой разработаны методы десенсибилизирующей терапии с применением нарастающих доз аспирина.

В связи с имеющимися экспериментальными данными о тератогенном действии ацетилсалициливой кислоты рекомендуется не назначать ее и содержащие ее препараты женщинам в первые 3 мес беременности.

В последнее время появились сообщения о возможной опасности применения ацетилсалициловой кислоты у детей для снижения температуры тела при гриппе, острых респираторных и других лихорадочных заболеваниях в связи с наблюдавшимися случаями развития синдрома Рэя (гепатогенная энцефалопатия). Рекомендуется заменять ацетилсалициловую кислоту парацетамолом.

Существенно важной особенностью ацетилсалициловой кислоты, которой в последнее время стали придавать большое значение, является способность препарата оказывать антиагрегационное действие, ингибировать спонтанную и индуцированную агрегацию тромбоцитов.

Вещества, оказывающие антиагрегационное действие, стали получать широкое распространение в медицине для коррекции гемореологических нарушений и профилактики тромботических осложнений у больных с инфарктом миокарда, нарушениями мозгового кровообращения и другими сердечно-сосудистыми заболеваниями. В связи с этим в настоящее время уместно выделить эти вещества в отдельную группу антиагрегационных средств. Эти свойства ацетилсалициловой кислоты рассматриваются в соответствующем разделе (см. Антиагрегационные средства).

В связи с влиянием на агрегацию тромбоцитов, а также некоторой антикоагулирующей активностью, следует при лечении ацетилсалициловой кислотой проводить периодически исследования крови. При нарушениях свертываемости крови, особенно при гемофилии, возможно развитие кровотечений. Для раннего выявления ульцерогенного действия надо периодически исследовать кал на наличие крови.

Следует учитывать, что под влиянием ацетилсалициловой кислоты усиливается действие антикоагулянтов (производные кумарина, гепарина и др.), сахаропонижающих препаратов (производные сульфонилмочевины), повышается опасность желудочных кровотечений при одновременном применении кортикостероидов и нестероидных противовоспалительных средств, усиливаются побочные эффекты метотрексата. Ослабляется несколько действие фуросемида, урикозурических средств, спиронолактона.

ИБУПРОФЕН (Ibuprofenum). d, 1-2-(4-Изобутилфенил) - пропионовая кислота.

Синонимы: Бруфен, Algofen, Anflagen, Artofen, Artril, Brufanic, Brufen, Bufigen, Burana, Dolgit, Ebufac, Iborufen, Ibumetin, Inflam, Lamidon, Mortifen, Motrin, Napacetin, Nobfen, Nuprin, Nurofen, Paxofen, Rebugen, Relcofen, Reumafen, Ruprin, Seclodin, Sednafen и др.

Препарат является одним из современных нестероидных противовоспалительных препаратов. Обладает противовоспалительной, аналгетической и умеренной жаропонижающей активностью.

В механизме действия ибупрофена существенную роль играет его ингибирующее влияние на биосинтез простагландинов.

Имеются данные о стимулирующем влиянии ибупрофена на образование эндогенного интерферона (см. Интерфероны) и его способности оказывать иммуномодулирующее действие и улучшать показатель неспецифической резистентности организма.

Ибупрофен оказывает при ревматоидном артрите более выраженное действие в начальных стадиях воспалительного процесса без резких изменений суставов. По силе действия он несколько уступает ортофену, индометацину, но лучше переносится.

Применяют для лечения ревматоидного артрита, деформирующего остеоартроза, анкилозирующего спондилита и при различных формах суставных и внесуставных ревматоидных заболеваний, а также болевого синдрома при некоторых воспалительных поражениях периферической нервной системы.

Препарат обычно хорошо переносится, не вызывая раздражения слизистой оболочки желудка, что рассматривается как основное его преимущество по сравнению с салицилатами. В отдельных случаях возможны, однако, изжога, тошнота, рвота, метеоризм, а также кожные аллергические реакции. При выраженных побочных явлениях уменьшают дозу или прекращают прием препарата.

Ибупрофен противопоказан при острых язвах и обострениях язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, язвенном колите, повышенной индивидуальной чувствительности к препарату, а также при заболеваниях зрительного нерва.

Осторожность следует соблюдать при назначении препарата лицам, перенесшим в прошлом язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, при гастритах, энтеритах, колитах, хронических гепатитах, циррозе печени.

ПАРАЦЕТАМОЛ (Paracetamolum). пара- Ацетаминофенол.

Синонимы: Опрадол, Панадол, Ушамол, Abesanil, Acelifen, Acemol, Acetalgin, Acetaminophen, Acetaminophenol, Actasol, Algotropyl, Alvedon, Aminophen, Amphenol, Apagan, Apamide, Apanol, Biocetamol, Celifen, Cetadol, Cetanil, Chemcetaphen, Dapirex, Datril, Dexamol, Dimindol, Dolamin, Dolanex, Dolipram, Efferalgan, Erocetamol, Febridol, Febrinil, Febrinol, Fendon, Metamol, Minoset, Myalgin, Napamol, Naprinol, Nasprin, Nysacetol, Opradol, Pacemol, Panadol, Panadon, Paracinol, Paramol, Pyrenol, Pyrinazin, Rolocin, Tempramol, Tralgon, Tylemin, Tylenol, Ushamol, Valadol, Valgesic, Valorin, Volpan, Winadol и др.

Парацетамол химически близок к фенацетину. Является основным метаболитом, быстро образующимся в организме при приеме фенацетина; по-видимому, обусловливает аналгетический эффект последнего. По болеутоляющей активности парацетамол существенно не отличается от фенацетина; подобно фенацетину, он обладает слабой противовоспалительной активностью. Основными преимуществами парацетамола являются меньшая токсичность, меньшая способность вызывать образование метгемоглобина. Вместе с тем этот препарат может также вызывать побочные эффекты; при длительном применении, особенно в больших дозах, парацетамол может оказывать нефротоксическое и гепатотоксическое действие.

Парацетамол всасывается в верхних отделах кишечника, метаболизируется в печени, выделяется в основном почками.

Показания к применению такие же, как для амидопирина и фенацетина.

При применении парацетамола следует следить за функцией печени, состоянием кроветворной системы; возможны аллергические реакции.

ТРАМАДОЛ (Tramadolum). (#)-транс-2-[(Диметиламино) метил] 1-(м-метоксифенил) циклогексанола гидрохлорида.

Синонимы: Трамал, Crispin, Melanate, Tramadol hydrochloride, Tramal.

Обладает сильной аналгезирующей активностью, дает быстрый и длительный эффект. Уступает, однако, по активности морфину при одинаковых дозах (применяется соответственно в больших дозах).

Относится к группе агонистов-антагонистов. Эффективен при введении внутрь и парентерально.

При внутривенном введении оказывает аналгезирующее действие через 5 - 10 мин, при введении внутрь - через 30 - 40 мин. Действует в течение 3 - 5 ч.

Применяют при сильных острых и хронических болях: в послеоперационном периоде, при травмах, у онкологических больных и др., а также перед операциями. При легких болях применять препарат не рекомендуется.

Можно назначать трамадол в виде ректальных свечей.

Детям в возрасте до 14 лет препарат не назначают ввиду недостаточной изученности (препарат относительно недавно введен в медицинскую практику). Препарат не следует применять длительно (во избежание привыкания).

Трамадол относительно хорошо переносится, не вызывает в обычных дозах выраженного угнетения дыхания и существенно не влияет на кровообращение и желудочно-кишечный тракт. Может, однако, вызывать тошноту, рвоту, головокружение, потливость; повышенное артериальное давление может несколько снижаться.

Нельзя назначать трамадол при острой алкогольной интоксикации; больным с повышенной чувствительностью к наркотическим аналгетикам; больным, принимающим ингибиторы МАО. Беременным назначение должно производиться с особой осторожностью.

"