Formular standard pentru analiza lichidului sinovial. Studiul lichidului sinovial. În ce cazuri este prescris studiul lichidului sinovial?

De ce se face un test de lichid sinovial?

În situațiile de îngrijire primară, analiza lichidului sinovial (SF) poate ajuta la determinarea specialistului către care ar trebui să fie trimis un pacient.

• Dacă SJ neinflamator - la un ortoped.
• Dacă este inflamator - pentru un reumatolog.

Valoarea diagnosticului analizei lichidului sinovial

• Patologie inflamatorie sau neinflamatoare
• Inflamație cristalină sau sepsis sau exacerbare
• Ajutați la identificarea grupurilor de boli pe baza numărului de celule și a tipului de celule
• Determinarea tipului de insuficiență protetică
• Valoare predictivă
• Intervenție ortopedică
• Stadiul unei boli specifice
• Terapia de monitorizare. În special, refuzul terapiei cu anticorpi monoclonali.

În fig. 1 și 2 prezintă un algoritm pentru diagnosticarea bolilor articulare pe baza datelor din analiza lichidului sinovial

Modificările patologice din țesuturile din jurul articulației bolnave se reflectă în volum, compoziția celulară și prezența particulelor solide în SF. Bolile inflamatorii ale articulațiilor, care diferă în etiologie, au tipare celulare caracteristice care pot fi recunoscute și utilizate în diagnosticul unei boli specifice sau a unui grup de boli (Fig. 1, 2). Pentru a identifica aceste diferențe, este necesar să selectați și să stocați corect SF pentru a minimiza modificările autolitice și degradarea caracteristicii CL. EDTA este utilizat ca anticoagulant. Depozitarea la 4 ° C este bine tolerată de SF și oferă rezultate diagnostice excelente. Se pot obține rezultate practic adecvate până la 48 de ore de la aspirație, dar o depozitare mai lungă chiar și la 4 ° C, de regulă, permite identificarea numai a cristalelor și particulelor. Majoritatea CL suferă de liză.

Analiza citologică a lichidului sinovial

CL grăsime poate fi găsită în analiza SF a majorității pacienților cu boli articulare, dar cel mai adesea acestea sunt observate în artrita inflamatorie la pacienții cu spondiloartropatii seronegative și în leziunile articulare neinflamatorii asociate cu traume.

Acest tip de CL se găsește adesea în analiza SF a pacienților cu hemoragie intraarticulară sau artrografie, precum și în reacțiile alergice la medicamentele injectate, cum ar fi SF artificial.

Pregătit de: B.S. Tokshekenova

Conținut în cavitatea articulară
lichidul sinovial este
mediu biologic, unic în
biofizice, fizico-chimice
proprietăți și compoziție. Cele elementare
cercetarea de bază a SJ
au fost așezate la mijlocul secolului al XIX-lea.
Exploratorul german Frerichs
(1846), care a studiat chimia și
compoziția celulară a sinoviului animal.
Aceste studii au fost dezvoltate și
a continuat în lucrările Lui (1865),
Steinberg (1874), O.E. Hagen Thorn
(1883) și altele.

Prin utilizare
microscopic, histochimic,
metode de cercetare ultrastructurală
a reușit să studieze tiparele
procesele structurale și metabolice din
elemente ale articulațiilor sinoviale. La sfarsit
Anii 1960 - începutul anilor 1970
înțelegerea sistemului sinovial,
bazată pe o dezvoltare comună și
coordonarea funcțiilor sinovialei
coajă, sinoviu și cartilaj articular.
SG este un transudat de sânge și
compoziția sa are semnificativ
asemănare cu plasma, dar diferită de aceasta
conținut mai scăzut de proteine \u200b\u200bși
prezența specificului
proteoglican - acid hialuronic
(GUK). Diferențe în compoziția proteinelor
plasma și sinovia explică bariera
proprietățile sinoviului,
impermeabil la moleculele proteice cu
greutatea moleculară relativă peste
160000
.

SJ este format din trei
surse: conținând apă
transudat de sânge, electroliți,
proteine; produse de secreție
celulele sinoviale ale tegumentarului
strat de coajă - HUK și
enzime proteolitice;
purtați și schimbați produsele
celule si substanta de baza
sinoviu - în
în principal proteoglicani și
glicoproteine, în mod constant
intrând în cavitatea articulară în
proces normal
activitatea vieții.

În mod normal, SG este reprezentat de celule tegumentare sinoviale

sinoviocite (34,2-37,8%),
histiocite (8,9-12,5%),
limfocite (37,4-42,6%),
monocite (1,8-3,2%),
neutrofile (1.2-2.0)
celule neclasificate (8,3-10,1%).

Datorită proprietăților și compoziției sale fizico-chimice specifice, SG îndeplinește o serie de funcții în articulații:

metabolice (schimb),
barieră (de protecție),
bandă de rulare (biomecanică).

Sinovială
fluid de cavitate
articulația este luată din
diagnostic și
scop terapeutic prin
străpunge
condiții aseptice
fără prealabil
anestezie locală, deci
ca novocaina
distruge cromatina
nuclei celulari.

Lichidul sinovial este distribuit în 3 tuburi:

într-o eprubetă cu un anticoagulant pentru
cercetări citologice;
într-o eprubetă uscată pentru microscop chimic
cercetarea și pregătirea nativilor
pregătire pentru microscopie în polarizat
ușoară;
într-o eprubetă sterilă pentru bacteriologie
cercetare.

10.

Ar trebui efectuată analiza lichidului sinovial
cât mai curând posibil din momentul primirii acestuia.
Rezultate false pot fi obținute atunci când
o întârziere de studiu de peste 6 ore în
ca urmare a următoarelor modificări:
scăderea numărului de leucocite;
reduce numărul de cristale
(pirofosfat de calciu dihidrat);
prezența artefactelor sub formă de neoplasme
cristale.

11. Practica de laborator

Test de laborator standard
lichidul sinovial include următorii pași:
evaluarea proprietăților fizice (volum, culoare, caracter,
vâscozitate, turbiditate, pH, cheag de mucină);
examen citologic (numărarea numărului
celule, microscopie de nativ și colorat
medicament);
microscopie de polarizare a nativului
medicament;
analiza chimica;
cercetări suplimentare (conform indicațiilor).

12. PROPRIETĂȚI FIZICE

Volumul lichidului sinovial este evaluat folosind un tub gradat, culoarea și
caracter - vizual în lumina transmisă comparativ cu apa distilată.
Vâscozitatea este determinată cu un hemoviscometru sau de lungimea firului care se întinde în spatele sticlei
stick, după imersie într-o eprubetă și exprimat în unități convenționale:
1 - vâscozitate ridicată;
2 - vâscozitate moderată;
3 - vâscozitate extrem de redusă (se apropie de apă).
Pentru a evalua turbiditatea, se folosește un scor:
1 punct - transparență completă;
2 puncte - ușoară turbiditate;
3 puncte - turbiditate.
Un cheag mucinos se formează atunci când lichidul sinovial este amestecat cu acetic
acid.
În funcție de compoziția lichidului sinovial, cheagul poate fi dens sau slăbit.
Pentru determinarea pH-ului, utilizați benzi diagnostice utilizate în mod obișnuit
teste de urină. Acest indicator trebuie determinat imediat după primire
lichid sinovial (modificările pH-ului în timpul depozitării).

13. STUDIU CITOLOGIC

Numărarea celulelor din
lichid sinovial, care se efectuează conform regulilor general acceptate
(manual sau automat). În mod normal, citoza nu este mai mult de
100 de celule în 1 μl. Depozitarea lichidului sinovial pentru mai mulți
ore la temperatura camerei duce la distrugerea leucocitelor.
Examenul microscopic se efectuează atât pe nativ cât și pe
preparat colorat. Tehnica pregătirii sale este standard, recomandă ei
utilizarea unei citocentrifuge. Studiul unui medicament nativ permite
estimează aproximativ conținutul elementelor celulare, identifică rogocitele
și particule necelulare. Citograma este numărată în preparatul colorat
(sinoviocitogramă) la 100-200 celule, de preferință în 2-3 preparate.
Contrar credinței populare că celulele țesuturilor provin din
lichidul sinovial predomină asupra celulelor sanguine,
adesea compoziția celulară a revărsării este reprezentată în principal de neutrofile
și limfocite.

14. Puncția lichidului sinovial

15. Valoarea clinică și diagnostică

În patologie, culoarea lichidului sinovial se schimbă în funcție de
natura revărsării articulare (seroasă, hemoragică, fibrinoasă,
amestecat). Cu sinovita secundară a lichidului sinovial
capătă o culoare chihlimbară, și cu reumatoidă și psoriazică
în artrită, culoarea variază de la galben la verde.
Culoarea galben-verde a lichidului sinovial poate fi cu
leziuni infecțioase și guturoase ale articulațiilor. Cu septic
sau leziuni traumatice ale articulației lichidului sinovial
capătă o culoare sângeroasă de severitate variabilă. Când
sinovita viloasă-nodulară pigmentată revărsat articular are
culoare maro-roșie. Natura cremoasă a sinovialului
fluidele pot conferi grăsime în fracturile intraarticulare.
Nuanța aurie a lichidului sinovial se datorează prezenței
colesterolului.

16. Turbiditate

tipic pentru reumatoide, psoriazice
sau artrita septică. Vâscozitatea sinovială
lichidul scade odată cu reumatismul,
reumatoid, gutos și psoriazic
artrită, boala Reiter, artroză,
spondilita anchilozantă, într-o formă mai mică
grad - cu artrită posttraumatică.
Un cheag de mucină slab indică întotdeauna
prezența unui proces inflamator în articulație
(artrita reumatoidă și alte boli),
cu toate acestea, există mai multe perfecte
indicatori.

17. modificarea pH-ului

lichidul sinovial nu are un diagnostic fundamental
valori, valoarea acestuia scade odată cu inflamația. Microscopie
particulele necelulare pot fi detectate în preparatul nativ -
exogene (spini de plante, fragmente de cristale artificiale,
componente ale endoprotezelor, suspensiilor medicamentoase) și
endogen (fragmente de cartilaj, menisc, ligamente, cristale)
Componente. Apariția componentelor endoprotezelor în sinovială
fluidele sunt un semn prognostic al dezvoltării instabilității sale.
Dintre componentele endogene ale lichidului sinovial, cele mai importante
un element care are un caracter clinic și diagnostic fundamental
valoare, - cristale de urat de sodiu și pirofosfat de calciu. ÎN
lichid sinovial, corpuri amiloide, picături
grăsimi neutre, cristale de colesterol, calciu, hematoidină.

18. Citoza

Unul dintre cele mai sensibile criterii de diagnostic,
permițând diferențierea dintre inflamatorii și neinflamatorii
bolilor și evaluează dinamica procesului patologic.
Este caracteristică o creștere a numărului de leucocite din lichidul sinovial
pentru perioada acută a oricărei artrite inflamatorii (de exemplu, cu
un atac de gută, numărul de leucocite ajunge la 60x106 celule în 1
μl). Citoza moderată este observată cu pseudogoută, sindromul Reiter,
artrita psoriazică. Cu artrita infecțioasă (bacteriană)
citoza este de obicei mai mare (50x103 celule în 1 μl), în astfel de probe este detectată
creșterea microflorei. Citoză mică (mai puțin de 1-2x103 celule în 1 μl,
în principal neutrofile) este caracteristică „mecanică”
leziuni articulare, inclusiv artrita microcristalină.

19.

În artrita reumatoidă, numărul granulocitelor
ajunge la 90%, iar numărul de limfocite scade mai puțin
zece%. Aceste modificări sunt mai pronunțate cu seropozitive
varianta poliartritei reumatoide. Cu sinovită toxicoalergică, formă sinovială
tuberculoza sau artrita paraneoplazica in
lichidul sinovial este dominat de celulele mononucleare.
Este caracteristică prezența rogocitelor într-o cantitate semnificativă
pentru artrita reumatoidă. Rogocitele singure pot
apar și cu alte leziuni articulare
(artrita septică și artropatiile inflamatorii). Celulele LE se găsesc în lichidul sinovial atunci când
lupus eritematos sistemic la aproximativ 50% dintre pacienți.
Celulele atipice din lichidul sinovial
sunt înregistrate relativ rar.

20. Bacterioscopie

are doar un sens auxiliar și adesea foarte limitat,
întrucât dacă bănuiți natura microbiană a inflamației
este necesar un studiu bacteriologic standard. dar
microscopia unui frotiu de lichid sinovial poate fi
au găsit gonococi cu artrită gonococică. Prezență în frotiuri
coci gram-pozitivi, combinați în ciorchini, permit
sugerează etiologia stafilococică a infecției. Alții
agenții cauzali ai artritei infecțioase pot fi streptococi,
bastoane gram-negative. Cu artrită fungică (candidoză,
aspergiloză), miceliul ciupercii este detectat în lichidul sinovial.
Nivelul de proteine \u200b\u200bdin lichidul sinovial crește ușor odată cu
boli degenerative și artrita posttraumatică. Mai mult
se observă o creștere pronunțată a conținutului total de proteine \u200b\u200batunci când
boli inflamatorii (de exemplu, artrita reumatoidă
- până la 70 g / l), în timp ce compoziția sa calitativă se schimbă adesea

21. Nivelul glucozei.

Acesta este un indicator mai specific, dar mai puțin sensibil.
modificări inflamatorii în articulație, de la nivelurile de glucoză
în lichidul sinovial scade semnificativ cu
artropatii inflamatorii. De aceea în ultima vreme
ani pentru diagnostic rapid de purulente (septice)
artrita determină nivelul lactatului în sinovială
lichide. Modificări ale compoziției lichidului sinovial
permite stabilirea naturii inflamatorii a bolii,
ducând la formarea revărsării articulare. Neutrofil
leucocitoză, o creștere a concentrației de proteine \u200b\u200bși lactat și
nivelurile mai scăzute de glucoză sunt semne importante
proces inflamator în articulație. Imunologic
metodele fac, de asemenea, posibilă diferențierea dintre inflamatorii și
boli neinflamatorii ale articulațiilor. Autoanticorpi
apar în lichidul sinovial mai devreme decât în \u200b\u200bplasmă
sânge.

22.

Conținutul de proteine \u200b\u200bdin lichidul sinovial
mult mai puțin decât în \u200b\u200bsânge și este (1020g / l). Cu osteoartrita și posttraumatică
artrită, nu există o creștere semnificativă a proteinelor
este descoperit. Pentru artropatii inflamatorii
nivelul proteinelor în lichidul sinovial
crește mai mult de 20 g / l. Împreună cu asta poți
observați o creștere a nivelului de lactat dehidrogenază,
indicatori de fază acută în inflamatorii
boli articulare (mai des C-reactive
veveriţă).

Analiza lichidului sinovial - studiu de laborator al revărsării acumulate în cavitatea articulară. Se numește procedura de administrare a lichidului articular pentru analiză.

Articulația este construită din două (sau mai multe) oase acoperite cu cartilaj la punctul de contact. În exterior, este înfășurat într-o pungă sinovială puternică și sigilată, întărită cu ligamente și tendoane. Din interior, bursa sinovială este căptușită cu celule care produc lichid sinovial. Lichid sinovial umple toate cavitățile și fisurile din articulație.

Datorită articulațiilor, corpul se poate mișca în ansamblu, iar fluidul articulațiilor face mișcările netede.

Analiza lichidului articular / sinovial teste la fel de important în diagnosticul bolilor articulare ca o analiză generală a urinei pentru a detecta patologia renală sau a numărului complet de sânge în diagnosticul de anemie.

Lichidul sinovial este

Sinovial sau articular lichid sau sinovială - Acesta este un fluid vâscos non-newtonian, este situat în cavitatea tuturor articulațiilor. Este similar ca consistență cu albușul de ou (de unde și-a luat numele latin), iar în compoziția chimică este similar cu plasma.

Lichidul articular este de 20 de ori mai gros decât sângele!

Compoziţie

• fibroblastele din sinoviu produc hialuronic acid, (cantitate totală 3-4 mg / l)
• lyubricin (proteoglican 4) - lubrifiază și facilitează alunecarea suprafețelor articulare
• lichid interstițial - plasmă de sânge filtrată
• enzime - proteinaze și colagenaze
• proteine \u200b\u200b- o parte provine din sânge, o parte este sintetizată direct de membrana sinovială
• , și alte componente
• celule - numărul minim și, unic pentru a elimina microbii și celulele îmbătrânite ale membranei sinoviale în procesul de uzură a articulațiilor

Funcții

Fluid articular Este un lubrifiant plutitor între cartilajul din articulație. Devine mai dens cu mișcare activă și mai subțire în repaus. Amortizarea și reducerea forței de impact atunci când alergați și săriți. Oferă substanțe nutritive cartilajului și elimină deșeurile.

Reacționează rapid la toate modificările articulației, acționând ca un indicator al procesului patologic.

Indicații

Examinarea de laborator a lichidului articular este necesară pentru diagnosticarea bolilor articulare de origine necunoscută, în special pentru diagnosticul diferențial al artritei septice și gutoase, monoartritei acute.

Simptome-indicații pentru puncția articulară și analiza lichidului sinovial:

• revărsat articular
• șchiopătarea acută sau cronică
• brațul sau piciorul nu se sprijină din cauza durerilor articulare
• combinație cu o creștere a temperaturii corpului, deformarea articulației, roșeața și umflarea acesteia
• semnificativ

Artrocenteza

Artrocenteza sau străpungere comun Este o procedură pentru îndepărtarea lichidului din cavitatea articulară pentru analize ulterioare de laborator sau în scopul tratamentului - reducerea tensiunii și durerii, administrarea medicamentelor.

Artrocenteza cu artrografie - un agent de contrast este injectat în articulație și se iau o serie de raze X. Una dintre opțiunile pentru utilizarea diagnosticării artrocentezei. Suplimentat de CT și RMN mai informative.

Artrocenteza nu are practic contraindicații. Un obstacol relativ în calea puncției este o infecție a pielii la locul viitoarei puncții, continuând sângerarea în articulație, o stare generală gravă. Hcel mai adesea, articulația genunchiului este perforată, apoi, pe măsură ce scade, umărul, cotul, încheietura mâinii, glezna, temporomandibulară.

Nu este necesară o pregătire specială. Este recomandabil să vă abțineți de la a mânca cu 8-10 ore înainte de procedură.

Înainte de o puncție articulară, trebuie să vă informați medicul dacă sunteți alergic la orice medicament, în special anestezice locale și iod. Când luați diluanți de sânge (aspirină, clopidogrel, warfarină), este posibil să fie necesară anularea timp de câteva zile înainte de manipulare. Dacă este necesar, pre-faceți, analizați și.

Performanţă

Pielea de la locul viitoarei puncții este dezinfectată și anesteziată. Medicul introduce un ac de puncție mare prin piele și sinoviu în cavitatea articulației, iar o seringă sterilă aspiră lichidul articular.

Procedura durează câteva minute, după care se aplică un bandaj de presiune pe locul puncției.

Seringa care conține lichidul sinovial este trimisă imediat la laborator pentru testare. Mai puțin frecvent, acestea sunt turnate într-o eprubetă cu un agent antiplachetar (heparină).

Dacă intenționați să testați glucoza în lichidul sinovial, atunci se ia o probă de sânge înainte de artrocenteză pentru a determina nivelul de glicemie.

Complicații

• infecție articulară - extrem de rară, riscul este mai mare la puncții repetate
• sângerare în cavitatea articulară
• durere, cartilaj sau leziuni ale nervilor, ruptură de ligament

Lichidul sinovial este normal

În mod normal, există foarte puțin lichid sinovial. În articulația genunchiului de la 0,5 la 4 ml, iar în umăr - până la 3 ml. Este galben deschis, transparent, vâscos, fără impurități.

Ce se investighează?

• proprietăți fizice- cantitate, culoare, transparență, vâscozitate, pH (aciditate)
• parametrii chimici - glucoză, acid uric,
• microscopie frotiu colorat - cantitatea totală de lichid sinovial, celule atipice
• microscopie polarizantă - pentru identificarea cristalelor
• microscopie Gram frotiu și coacere pe medii nutritive - pentru a identifica agentul patogen și a determina sensibilitatea acestuia la antibiotice

Formarea cheagului de mucină în acid acetic nu este testată. Testul nu este foarte informativ.

În plus, complementul, enzimele, imunoglobulinele, hormonii sunt examinați în fluidul articular.

Factorii complementari sunt crescuți în artrita reumatoidă și lupusul eritematos sistemic.

Proprietăți fizice

Lichid sinovial normal transparent, culoare paie deschisă. Odată cu inflamația, dobândește diferite nuanțe de galben plictisitor și verde. O culoare alb murdar este caracteristică artropatiei induse de cristal. Roșu, maro și portocaliu indică sângerări în articulația diferitelor vârste, care se întâmplă în caz de tulburări de coagulare a sângelui, traume, neoplasme, artrită tuberculoasă, tratament anticoagulant.

Cu cât inflamația articulației este mai activă, cu atât este mai mică transparența.

Pentru determinare viscozitate acul este scufundat într-o picătură de lichid sinovial și acul este îndepărtat. În mod normal, lungimea firului de tendril format este mai mare de 5 cm. În caz de inflamație - mai mică de 5 cm.

Vâscozitatea rămâne în limita normală în artrita traumatică, lupusul eritematos sistemic, osteoartrita și sinovita villonodulară pigmentată. Scăderi ale febrei reumatice acute, artritei reumatoide, gutei, artritei piogene și tuberculoase.

Vițeii de orez- Aceasta este o membrană articulară distrusă, acoperită cu cheaguri de fibrină, apare în artrita reumatoidă.

Lichidul sinovial se coagulează dacă conține ceva care a ajuns în timpul unei puncții sau a unei leziuni anterioare. Cheagurile interferează cu numărarea celulelor, astfel încât fluidul articulației este turnat într-un tub de heparină.

pH-ul (aciditatea) scade odată cu inflamația.

Analiza chimica

Lichidul sinovial sănătos nu conține proteine cu greutate moleculară mare (fibrinogen, alfa și beta-2-macroglobuline), iar cantitatea totală de proteine \u200b\u200beste de 10-30 g / l (sau o treime din nivelul sângelui).

Motivele creșterii proteinelor: spondilita anchilozantă, artrita, artropatia în boala Crohn și colita ulcerativă, guta, artrita psoriazică, sindromul Reiter.

Evaluează nivelul glucoză în sinovie este posibilă numai dacă există date despre concentrația sa în sânge. Din acest motiv, artrocenteza se efectuează mai devreme, după prelevarea unei probe de sânge.

În mod normal, lichidul sinovial conține cu 0,5 mmol / L mai puțin glucoză decât sângele. Bolile infecțioase ale articulațiilor reduc glucoza cu 1,1-5,5 mmol / l comparativ cu sângele.

Nivel acid uric în lichidul sinovial 356-475 μmol / l, crește odată cu guta.

Acidul lactic (lactatul) este rar examinat, în mod normal până la 2,7 mmol / l, iar în artrita septică crește la 55,5 mmol / l.

Lactat dehidrogerază (LDH) a crescut în poliartrita reumatoidă, artrita infecțioasă, gută.

Microscopie

La vizualizarea unui frotiu la microscop, se iau în considerare numărul și tipul de celule și cristale din fluidul articular.

Disponibilitate cristale în fluidul articular este verificat la microscop polarizant. În mod normal nu sunt.

Tipuri de cristale în lichidul sinovial în boli

• urat de sodiu - gută
• pirofosfat de calciu - pseudoguta
• corticosteroizi - după injecții cu steroizi în cavitatea articulară
• colesterol - osteoartrita și artrita reumatoidă
• hidroxiapatita - calcificarea periartritei, osteoartrita, artrita inflamatorie

Examen microbiologic

Cultura bacteriană a lichidului sinovial se efectuează imediat după preluarea materialului.

Decodarea rezultatului

Rezultatele studiului lichidului sinovial sunt grupate după cum urmează:

• normal - toți indicatorii corespund normei
• inflamator
• nu inflamator
• septic
• hemoragic

Lichid sinovial neinflamator

• osteoartrita și afecțiunile degenerative ale articulațiilor
• artrita traumatică
• guta cronică sau pseudoguta
• sclerodermie
• polimiozita
• lupus eritematos sistemic
• eritem nodos
• artropatie neuropatică (articulația Charcot), de exemplu, în diabetul zaharat
• anemia celulelor secera
• hemocromatoza
• acromegalie
• amiloidoză

Lichid inflamator articular

• artrita reumatoida
• artrita reactivă
• artrita psoriazică
• febră reumatică acută
• guta acută sau pseudoguta
• sclerodermie
• polimiozita
• lupus eritematos sistemic
• spondilită anchilozantă
• boala inflamatorie a intestinului
• infecție virală, fungică, bacteriană în articulație, boala Lyme
• atac de gută acută

Modificări septice

• infecție bacteriană purulentă
• artrită septică

Lichid articular hemoragic

• rănire
• tumori
• hemofilie și alte coagulopatii - sângerări crescute cu o deficiență a unuia dintre factorii de coagulare
• deficit sever de vitamina C (scorbut)
• sindromul Ehlers-Danlos
• artropatie neuropatică

Punctia articulara si analiza lichidului sinovial a fost modificată ultima dată: 1 decembrie 2017 de Maria Bodyan

Tehnologie analitică standardizată pentru analiza clinică de laborator a lichidului sinovial.

1. Scopul studiului

Tehnologia „Analiza clinică de laborator a lichidului sinovial” este efectuată pentru a diagnostica bolile articulare, precum și pentru a monitoriza evoluția bolii și eficacitatea tratamentului.

Studiul lichidului sinovial este de o mare importanță pentru:

Toți angajații trebuie să respecte instrucțiunile și reglementările de siguranță stabilite în fișele tehnice pentru dispozitivele electrice utilizate în tehnologie (fotometre, microscopuri, centrifuge); personalul care lucrează cu reactivi trebuie instruit în manipularea acestora, să utilizeze echipament de protecție individuală și să respecte regulile de igienă personală.

Pentru a preveni incendiile, este necesar să respectați regulile de siguranță împotriva incendiilor în conformitate cu reglementările actuale.

Astfel, este necesar să respectați cu strictețe toate punctele din instrucțiunile de siguranță, siguranță la incendiu și siguranță biologică.

2.3 Condiții pentru realizarea tehnologiei de analiză clinică de laborator a lichidului sinovial și scopul funcțional

Analiza clinică de laborator a lichidului sinovial se efectuează în laboratoarele clinice de diagnostic ale instituțiilor de asistență medicală specializată în ambulatoriu și internat (centre reumatologice și artrologice).

Scopul funcțional al serviciului: se efectuează cu scopul de a diagnostica bolile articulare, de a monitoriza evoluția și evoluția bolii și eficacitatea tratamentului.

2.4 Resurse materiale necesare pentru implementarea tehnologiei: dispozitive, instrumente de măsurare, echipamente de laborator

2.4.1. Microscop binocular cu imersie și iluminator încorporat.

2.4.2 Microscop de polarizare.

2.4.3. Centrifugă de laborator (răcită: 5-8 ° C).

Pentru prepararea sedimentului lichid sinovial, ar trebui utilizate centrifugele care furnizează 1000 rpm. Atunci când utilizați centrifuga, instrucțiunile producătorului trebuie respectate cu strictețe.

2.4.4. Calculator de contor pentru calcularea numărului de sânge leucocitar (pentru calcularea sinoviocitogramei).

2.4.5. Raft pentru eprubete.

2.4.6. Recipiente și cuve pentru colorare și fixare a frotiurilor.

2.4.7. Un dispozitiv pentru uscarea frotiurilor.

2.4.8. Produse din sticlă (plastic).

2.4.8.1. Tuburi de centrifugare (10 ml).

Pentru examinarea macroscopică a SD, este mai bine să utilizați tuburi de sticlă transparente. Pentru centrifugarea SG, se utilizează tuburi de centrifugă din plastic, care ar trebui să aibă o formă conică pentru concentrarea sedimentului, gradate pentru a determina cantitatea de lichid sinovial obținută în timpul puncției articulației și închise cu capace pentru a reduce riscul de stropire . Tuburile trebuie să fie curate chimic și etichetate pentru identificarea corectă a pacientului. Este posibilă utilizarea tuburilor de vid.

2.4.8.2. Camera lui Goryaev.

2.4.8.3. Diapozitive și diapozitive pentru microscopia preparatului nativ.

Sticlă subiect (de preferință cu un câmp mat pentru marcare, dimensiune 26 x 76 x 1,1 mm) pentru microscopia specimenului colorat.

Glisați sticla cu margine lustruită (dimensiunea 26 x 76 x 1,1 mm) sau o spatulă din plastic pentru prepararea frotiului.

2.4.8.4. Pipete pentru transferul lichidului sinovial. În prezent, pentru a standardiza volumul picăturilor sedimentului și a reduce riscul de risc biologic asociat cu resuspendarea sau transferul lichidului sinovial, se utilizează pipete Pasteur din plastic cu capăt subțire și balon. Trebuie să fie uscate și chimic curate.

2.4.8.5 Tije de sticlă.

2.5 Reactivi

2.5.1 Soluții de coloranți fixativi și alți reactivi necesari pentru prepararea frotiurilor colorate (vezi GOST R Examenul citologic al punctatei măduvei osoase);

2.5.2 soluție de acid acetic 5%;

2.5.3 EDTA (sare de potasiu sau disodică).

2.5.4. soluție roșie de alizarină 2%.

2.6 Alte consumabile

2.6.1. Manusi de cauciuc.

2.6.2. Dezinfectanți.

3. Caracteristicile metodologiei de realizare a tehnologiei pentru studiul lichidului sinovial

3.1 Obținerea probelor de lichid sinovial

Pentru desfășurarea corectă a etapei preanalitice, este necesar să se respecte cerințele standardului GOST R 53079.4-2008. ...

Puncția articulației este efectuată de un clinician.

Pentru depozitarea și transportul probelor de lichid sinovial, a se vedea

anexa A.

În timpul puncției articulare, SF este colectat în tuburi de centrifugă sterile (2-3 sau mai mult, în funcție de cantitatea de SF obținută) și imediat transferat la laboratorul de diagnostic clinic. Una dintre eprubete (sau mai multe, în funcție de numărul de eprubete obținute) este trimisă la laboratorul microbiologic (departamentul) pentru studii microbiologice, iar restul sunt utilizate pentru studiile clinice de laborator ale SJ (determinarea proprietăților fizice și chimice și microscopice) examinarea preparatelor native și colorate cu azure-eozină cu numărarea sinoviocitogramelor, numărarea elementelor celulare în 1 μl (citoză), precum și efectuarea de studii biochimice și imunologice. Studiile biochimice și imunologice sunt efectuate în supernatant după centrifugarea SF și sedimentul este utilizat pentru a căuta cristale în preparatul nativ folosind un microscop polarizant, precum și pentru a număra sinoviocitograma într-un frotiu colorat. Pentru a număra celulele, puteți colecta SF într-un tub care conține un anticoagulant (disodic sau două sare EDTA de potasiu) , sunt disponibile tuburi speciale de vid cu K2EDTA, care pot fi utilizate pentru colectarea SF-ului.

Dacă există indicații adecvate (suspiciunea prezenței celulelor neoplazice), frotiul colorat este trimis la laboratorul citologic.

3.2 Identificarea probei

Următoarele informații ar trebui incluse în recomandarea pentru studiu: numele și inițialele pacientului, vârsta sau data nașterii, sexul, departamentul instituției medicale și secția (în spital), numărul cardului medical (numărul de identificare), diagnosticul, data și ora colectării probei de lichid sinovial, timpul de livrare a probei la laborator. Ar trebui enumerați toți indicatorii care urmează să fie determinați. Dacă este necesar, indicați medicamentele injectate în articulația perforată.

Probele care nu sunt etichetate sau etichetate greșit nu sunt potrivite pentru testare, iar clinicianul care a comandat testul trebuie să fie notificat.

3.3 Acceptabilitatea eșantionului

Deoarece acuratețea rezultatelor studiului lichidului sinovial depinde în mare măsură de calitatea probei livrate, este necesar să se respecte cu strictețe regulile pentru depozitarea și transportul lichidului sinovial (Anexa A).

După livrarea probei de lichid sinovial la laborator, angajatul laboratorului care acceptă materialul trebuie să verifice corectitudinea recomandării pentru analiză, etichetarea vaselor (codul sau numele pacientului și alte date trebuie să fie identice cu datele specificate în formularul de recomandare) și înregistrați materialul primit.

Lichidul sinovial colectat într-o eprubetă cu K2 EDTA trebuie, de asemenea, examinat în decurs de 30 de minute și depozitat la frigider (temperatura 3-50C) - nu mai târziu de 24 de ore (numai pentru examinarea frotiurilor colorate).

Notă ─ Depozitarea pe termen lung a supernatantului SG este permisă la o temperatură de -70 ° C pentru studii biochimice și imunologice.

Amânarea analizei și utilizarea răcirii probelor sunt notate pe foaia de răspuns.

Probele trebuie aduse la temperatura camerei înainte de testare.

3.4 Evaluarea macroscopică și studiul proprietăților fizico-chimice ale lichidului sinovial

3.4.1 Cantitatea de lichid sinovial variază în mod normal de la 0,2 la 2,0 ml (în funcție de mărimea articulației). Cu diverse boli ale articulațiilor, cantitatea de SF poate ajunge la 100 ml sau mai mult.

3.4.2. Culoarea lichidului sinovial.

Culoare lichidă sinovială normală - galben deschis

NOTĂ ─Colorația galben deschis sau galben a lichidului sinovial se observă în bolile degenerative ale articulațiilor; sângeros - cu artrită traumatică; bolile inflamatorii ale articulațiilor (artrita reumatoidă (RA), artrita reactivă (ReA), spondilita anchilozantă, artrita psoriazică) se caracterizează prin diferite nuanțe de galben și maro (galben deschis, galben, lămâie, maro deschis, maro, miel sau portocaliu) ; cu guta, se observă o culoare galben deschis, galben-verzui, alb-lăptos, galben-lăptos, roz-alb al SG; cu artrita pirofosfatică și condrocalcinoză - galben sau galben lăptos, cu artrită septică - gălbuie-gălbuie, galben-verzuie sau sângeroasă.

3.4.3. Claritatea lichidului sinovial.

Lichidul sinovial normal este complet clar. Înnorarea este de obicei cauzată de creșterea numărului de elemente celulare, de prezența cristalelor sau a microorganismelor.

Evaluarea transparenței.

Există 4 grade de transparență: transparentă, translucidă, moderat tulbure și intens tulbure.

Notă - în bolile degenerative ale articulațiilor (osteoartrita), SG este transparent și translucid; în boli inflamatorii (RA, artrită seronegativă, gută, artrită pirofosfat) - translucid, moderat tulbure sau intens tulbure; cu artrită septică - intens tulbure, groasă.

3.4.4. Prezența sedimentelor.

În mod normal, nu există sedimente în SJ. Apare doar în patologie și, de regulă, este o resturi de membrane celulare, filamente de fibrină, fragmente de țesut rezultate din distrugerea cartilajului și a membranei sinoviale, precum și a cristalelor.

Notă ─ În bolile degenerative ale articulațiilor, un sediment amorf se găsește în SF în amiloidoză. În bolile inflamatorii ale articulațiilor, sedimentul este aproape întotdeauna găsit. În SF-ul pacienților cu RA, mai ales la copiii cu RA juvenilă, se poate observa un sediment granular asemănător boabelor de orez sau „corpuri de orez” formate din fragmente microscopice de sinoviu necrotic saturat cu fibrină. Un astfel de sediment poate fi un indicator al unei activități inflamatorii ridicate a procesului.

3.4.5. Viscozitate

Cea mai importantă caracteristică a SF, care îl deosebește de alte fluide biologice, este prezența acidului hialuronic, un polimer cu greutate moleculară ridicată. Este acidul hialuronic, care are o vâscozitate ridicată, care asigură în principal funcțiile de bază ale SF. Există o relație directă între conținutul, greutatea moleculară a acidului hialuronic și vâscozitatea lubrifiantului.

Metode de determinare a vâscozității.

Caracteristicile cantitative ale vâscozității LF sunt determinate cu ajutorul unui viscozimetru.

Studiile de rutină utilizează de obicei metoda tijei de sticlă:

tija de sticlă este coborâtă în SJ și apoi scoasă. Vâscozitatea este estimată de lungimea filamentelor de mucină, există trei grade de vâscozitate:

cu o lungime a firului de peste 5 cm - vâscozitate ridicată, până la 5 cm - medie, mai mică de 1 cm - mică.

Este posibil să se exprime vâscozitatea în unități punctuale: 1 - înalt, 2 - mediu, 3 - scăzut. În mod normal, vâscozitatea lubrifiantului este ridicată.

Intensitatea vâscozității depinde de concentrația cristalelor, de gradul de polimerizare al acidului hialuronic și de temperatură.

Notă ─ Utilizarea metodelor instrumentale cu utilizarea diferitelor vâscozimetre necesită (pe lângă prezența unui dispozitiv) o serie de operații suplimentare și, prin urmare, o investiție semnificativă de timp, fără a oferi informații fundamental noi în comparație cu laboratorul disponibil Test.

4.4.6. Determinarea densității cheagului de mucină în lichidul sinovial.

Acidul hialuronic din SF există într-un complex cu o proteină cunoscută sub numele de mucină. Determinarea unui cheag de mucină are o mare valoare diagnostic în bolile inflamatorii. Testul mucinei lichidului sinovial se corelează bine cu vâscozitatea.

Metode pentru studierea densității cheagului de mucină.

Principiul metodei: atunci când este expus la acid acetic, se formează un cheag de mucină.

Progresul definiției:

Se adaugă o picătură de SG într-o eprubetă care conține 3 ml soluție de acid acetic 5% (CH3COOH). Se agită energic conținutul eprubetei timp de 1 min. Se formează un precipitat. Există 4 grade de densitate a sedimentului: dens (sedimentul arată ca o bucată densă), moderat dens (un fel de structură ramificată, dar nu dezintegrată), moderat slab și slăbit - într-o măsură mai mare sau mai mică, se descompune în mici particule. Formarea unui cheag dens de mucină indică un conținut semnificativ de mucină.

În mod normal, sedimentul este dens.

Nota 1 ─ În artropatiile neinflamatorii, cheagul de mucină este de obicei dens sau moderat dens. În bolile inflamatorii ale articulațiilor, acesta este moderat slăbit și slăbit.

Nota 2 ─ Determinarea vâscozității și densității cheagului de mucină este importantă pentru diferențierea caracterului „neinflamator” și inflamator al procesului în articulație. Aceste metode se pot controla reciproc: indicatorii unei metode corespund strict cu cei ai celeilalte. Vâscozitatea ridicată corespunde unui cheag de mucină dens, mediu - moderat dens, scăzut - moderat slăbit și friabil.

3.5 Examinarea microscopică a lichidului sinovial

3.5.1 Cerințe pentru o probă de lichid sinovial pentru examinare microscopică.

Înainte de a efectua o examinare microscopică, medicul ar trebui să aibă informații despre momentul primirii lichidului sinovial și rezultatele evaluării proprietăților fizice și chimice.

În prezent, tuburile de vid care conțin un anticoagulant (K2EDTA) sunt produse pentru administrarea fluidelor biologice, care este, de asemenea, un conservant pentru elementele celulare și nu afectează morfologia lor.

NOTA 1 ─ Lichidul sinovial stabilizat cu K2EDTA nu poate fi utilizat pentru detectarea rogocitelor.

Există trei tipuri de examinări microscopice:

numărarea celulelor din lichidul sinovial nativ din camera Goryaev (citoză), studiul preparatului nativ și al preparatului colorat azur-eozină cu calculul sinoviocitogramei.

3.5.2 Numărarea numărului de elemente celulare din 1 μl de lichid sinovial din camera Goryaev (determinarea citozei).

Progresul cercetării.:

Studiul se efectuează în lichid sinovial nativ sau stabilizat K2EDTA.

Se toarnă 0,4 ml soluție de NaCl izotonică sau hipotonă într-o eprubetă.

Se filtrează suspensia și se păstrează la frigider într-o sticlă de sticlă închisă la culoare. Imediat înainte de testare, filtrați cantitatea necesară de vopsea printr-un filtru milipor.

Se amestecă 20 μl de vopsea cu un volum egal de CF sau sedimente obținute după centrifugare. Este mai bine să pregătiți un preparat nativ și să îl microscopizați într-un microscop polarizant: cristale ovoide, cu diametru de 2-3 microni, culoare roșie saturată cu un halou roz.

NOTĂ 4 ─ Aceste cristale se găsesc în artropatia hidroxiapatită.

Cristalele de oxalat de calciu, colesterol, lipide, Charcot-Leiden și altele pot fi găsite și în lichidul sinovial.

Nota 5 - Cristalele de oxalat de calciu (C2CaO4 · H2O) au, de obicei, o formă cubică, dar pot forma cristale ușoare incolore, strălucitoare, foarte refractare, de diferite dimensiuni, sub formă de octaedre sau dreptunghiuri, asemănătoare plicurilor poștale. Uneori există cristale de oxalat de calciu de formă rotundă și cu o interceptare, care amintește de o clepsidră, greutăți gimnastice sau arcuri (C2CaO4 2H2O). Aceste cristale pot fi fagocitate de leucocite polimorfonucleare (neutrofile).

NOTĂ 6 ─ Cristalele lipidice lichide sunt prezentate în câmpul întunecat, în timp ce cruci negre malteze împart fiecare picătură lipidică în patru segmente albe strălucitoare. Picăturile de grăsime neutră nu au efect de dublă refracție a luminii.

Cristalele de colesterol, oxalat de sodiu și cristale lipidice lichide nu sunt specifice pentru nicio boală articulară anume și pot apărea în diferite artropatii, reflectând tulburări metabolice.

NOTĂ 7 ─ Ambalajele amiloide pot fi găsite în SF. Acestea sunt formațiuni incolore de formă rotunjită, o structură stratificată asemănătoare cu un ferăstrău tăiat de copac, cu o strălucire caracteristică. Acestea sunt identificate în preparatele native la mărire x400, precum și cu imersie la mărire x1000. Amiloidul poate fi detectat la SG nativ colorat cu roșu Congo. Preparatul rezultat poate fi vizualizat atât în \u200b\u200bmicroscopul luminos, cât și în cel polarizant.

Bucățile amiloide se găsesc în bolile însoțite de artropatie amiloidă.

Cristale de hematoidină.

Cristalele de hematoidină se formează în timpul descompunerii hemoglobinei în hematoame fără acces la oxigen. Acestea sunt diamante și / sau ace de culoare galben auriu, ușor alungite în lungime. Cristalele de hematoidină sunt bine perceptibile atât în \u200b\u200bpreparatele colorate nativ, cât și în cele de azur-eozină. Deoarece aceste cristale sunt de obicei destul de mici în SJ, se recomandă microscoparea preparatelor native prin imersiune. În centrul inflamației, aceste cristale pot fi fagocitate de macrofage sau localizate pe suprafața elementelor celulare.

Nota 8 ─ În caz de traumatism și sângerare intraarticulară, se creează afecțiuni în cavitatea articulară sub care se pot forma cristale de hematoidină.

Cristale Charcot-Leiden.

Cristalele Charcot-Leiden seamănă cu un ac al busolei sau cu un romb lung alungit. De obicei, cristalele Charcot-Leiden sunt situate pe fundalul detritusului sau în combinație cu un număr mare de eozinofile și se formează în timpul descompunerii eozinofilelor din granularitatea eozinofilă; aceste cristale pot fi găsite în SF-ul pacienților care suferă de sinovită alergică.

Cristale de medicamente

Steroizi. Injecțiile intraarticulare de steroizi duc la cristalizarea lor în interiorul articulațiilor, unde pot persista până la 10 săptămâni. Detectarea acestor cristale prin examinarea microscopică a preparatelor native și diferențierea incorectă ulterioară pot duce la concluzii eronate.

Elemente celulare și necristaline în SG.

Fragmente de cartilaj și ligamente deteriorate pot fi găsite în SF. Fragmentele de cartilaj din preparatul nativ pot fi recunoscute prin strălucirea lor matasoasă caracteristică. De asemenea, găsesc fragmente de cartilaj care conțin grupuri de condrocite și fragmente de menisc, care sunt reprezentate de fibre ondulate de colagen și, de asemenea, de condrocite; fragmente de ligamente sunt reprezentate de fibrile lungi subțiri și filamente de colagen paralele

NOTĂ 9 ─ Cel mai frecvent în SJ după leziuni la genunchi.

Nota 10 ─ În ciuda sensibilității ridicate a metodei de microscopie de polarizare, sunt posibile erori grave la utilizarea acesteia, care apar de obicei din cauza rezoluției insuficient de ridicate a unui anumit microscop, prezenței impurităților străine de tip cristal și a deteriorării obiectului sau a sticlei de acoperire . Microscopistul ar trebui să fie conștient de potențialul de interferență și să aibă o bună cunoaștere a principiilor de recunoaștere a cristalelor.

3.5.5. Examinarea microscopică a preparatelor de lichid sinovial colorat cu azur-eozină (cu calculul sinoviocitogramei).

Pregătirea frotiurilor SD și metodele de colorare a acestora (clauza 5.5.2).

Compoziția celulară a lichidului sinovial (sinoviocitogramă).

Determinarea compoziției celulare a SF este cea mai importantă etapă a studiului său, care permite clarificarea diagnosticului, determinarea gradului de activitate inflamatorie a procesului și a prognosticului. Determinarea distribuției cantitative a celulelor (sinoviocitogramă) este cel mai important indicator pentru diagnosticul diferențial al bolilor articulare. Calculul procentului de celule se efectuează în același mod ca și calculul numărului de sânge leucocitar. (numărați 100 de celule într-un frotiu și calculați procentajul fiecărui tip de celule).

În mod normal, celulele de origine tisulară (sinoviocite și histiocite) predomină în SF - până la 65%. Limfocitele reprezintă aproximativ 30%, iar monocitele și neutrofilele - 1-2%.

Celulele sanguine din SF.

Neutrofile (leucocite polimorfonucleare).

Neutrofilele sunt de 1,5-2 ori mai mari decât eritrocitul, având un diametru (14-16 microni). Raportul dintre nucleu și citoplasmă este deplasat spre nucleu. Citoplasma este liliacă, plină de granularitate fină, asemănătoare prafului, care are culoarea nucleului celular. Nucleii constau din 3-4 segmente, cu o diviziune clară în oxi - și basichromatină. Cu distrofia, numărul de segmente din neutrofile crește brusc la 5-7 (hipersegmentare). În timpul apoptozei în neutrofile, fragmentele nucleului se îmbină într-una sau două mase hipercromice omogene, fără structură, de formă rotundă regulată.

În SF normal, numărul de neutrofile nu depășește 1-2% în formulă.

Nota 1 ─ În artrita reumatoidă, numărul neutrofilelor ajunge la 90%, iar numărul limfocitelor scade la 10%. O imagine similară este observată cu spondiloartrita anchilozantă. În bolile inflamatorii și sângerările intraarticulare, neutrofilele reprezintă 60-80% în formula SG, iar în artropatia septică - mai mult de 95%.

Limfocite.

Acestea sunt celule cu diametrul de până la 12 microni. Raportul dintre citoplasmă și nucleu este deplasat spre nucleu (9: 1). Nucleul unei structuri aproximativ noduloase, citoplasma bazofilă înconjoară nucleul cu o margine îngustă, uneori fiind vizibilă o zonă de iluminare în jurul nucleului.

În SF normal, numărul limfocitelor variază de la 8 la 30%.

Nota 2 ─ În bolile inflamatorii predomină neutrofilele, iar în bolile degenerative limfocitele. În bolile degenerative ale articulațiilor și artrita traumatică, conținutul de limfocite din SF ajunge la 85%. Limfocitele predomină și în formula sinovitei toxico-alergice și a tuberculozei sinoviale. Cu artrita de etiologie virală, de exemplu, cauzată de virusul HTLV-1, apar limfocite atipice, al căror număr ajunge la 20%.

Monocite.

Nota 3 ─ Monocitele se găsesc în diferite artropatii articulare, inclusiv artrita virală și artrita monocitară, precum și deteriorarea protezelor de implantare.

În plus față de aceste celule, alte celule sanguine (eozinofile, bazofile și celule plasmatice) pot fi găsite în cantități mici în SF (în patologie).

Nota 4─ Eozinofilele sunt extrem de rare în SF, sunt identice cu cele ale sângelui periferic.

NOTA 5 - Bazofilele se găsesc în număr mic în artrita inflamatorie, artropatia seronegativă, artropatiile neinflamatorii asociate cu traume.

NOTĂ 6 ─ Celulele plasmatice se găsesc în SF în artropatiile inflamatorii. Detectarea celulelor plasmatice este caracteristică, în special, pentru artrita reumatoidă, adică pentru un proces inflamator curent prelungit.

Celulele tisulare din SF.

Sinoviocite.

Aceste celule aparțin unui epiteliu aplatizat cu un singur strat, care acoperă membranele sinoviale ale articulațiilor. În morfologia lor, ele sunt identice cu celulele mezoteliale. Sinoviacitele sunt celule epiteliale cu diametrul de 18-25 microni, cu un raport nuclear / citoplasmatic diferit. Acestea conțin nuclee situate central sau excentric, de formă rotundă sau ovală, cu structură mică sau nodulară, înconjurate de o margine largă de citoplasmă bazofilă, uneori cu un „volan” de-a lungul periferiei. Citoplasma din zona perinucleară a unor sinoviocite conține granularitate fină. Sinoviocitele sunt respinse de la suprafața membranei sinoviale a articulației și se găsesc în SF în artropatii. Celulele sinoviale pot conține 2 sau mai multe nuclee (multinucleate).

Există trei tipuri de sinovocite:

tip A - sinovocite macrofage capabile de fagocitoză;

tip B - fibroblaste sinoviale capabile să sintetizeze și să secrete acid hialuronic;

tip AB - forme tranzitorii de celule, combinând aceste două proprietăți.

Histiocite.

Macrofagele tisulare sunt celule de dimensiuni micronice, cu un nucleu compact rotund sau monocitoid înconjurat de citoplasmă cu granulație fină sau granulară.

Nota 7 ─ Histiocitele sunt întotdeauna prezente în SF în timpul proceselor inflamatorii.

NOTA 8 ─ Celulele multinucleate pot fi găsite în SF, care sunt sinoviocite sau celule plasmatice și au același sens ca variantele mononucleare ale acestor celule.

Nota 9 ─ Detectarea celulelor LE care conțin în citoplasmă includerea materialului nuclear omogenizat în SF, spre deosebire de sângele periferic, nu este o indicație directă a LES. Cu toate acestea, combinația de celule LE cu un număr mare de limfocite din SF face posibilă suspectarea faptului că un pacient are LES.

NOTĂ 10 ─ Celulele din mitoză.

Cifrele mitotice nu au valoare diagnostic. Divizarea sinoviocitelor confirmă procesul de proliferare celulară a căptușelii capsulei articulare.

Celule nediferențiate.

Celulele nediferențiabile sunt notate în aproape toate sinoviogramele.

În frotiurile subțiri, bine făcute de SF, fixate cu fixanți sau coloranți fixatori și colorate cu azoză-eozină, toate elementele celulare sunt diferențiate. Numai în frotiurile groase pregătite de mâna neexperimentată a unui asistent de laborator din SF vâscos, hipercelular și nediluat anterior sunt celule care nu pot fi diferențiate. Poate fi orice element celular - atât țesut, cât și sânge. Este aproape imposibil să se detecteze cristale și microorganisme în astfel de preparate.

4. Înregistrarea rezultatelor analizei lichidului sinovial

Fiecare membru al laboratorului trebuie să utilizeze aceleași formulare (fișele cu rezultatele testelor) pentru a raporta rezultatele obținute. Formularul trebuie să conțină numele laboratorului și al organizației medicale; informații despre pacient suficiente pentru identificarea acestuia; numele materialului biologic și toți parametrii studiați; data primirii eșantionului și, dacă este necesar, ora primirii; rezultatele cercetării; intervale de referință; numele și semnătura angajatului care a efectuat cercetarea. Procedura de emitere a rezultatelor trebuie determinată de instrucțiunile aprobate de șeful organizației medicale

5. Asigurarea calității tehnologiei de analiză a lichidului sinovial

5.1. Programe de asigurare a calității

Programele de asigurare a calității includ monitorizarea consecventă a fiecărui aspect al procedurii pentru a se asigura că există suficiente capacități de diagnosticare și monitorizare pentru pacient. Programele de asigurare a calității ar trebui să includă toate etapele de lucru și să stabilească legături între toate părțile procesului (pacient, laborator, clinician). Controlul este, de asemenea, necesar în etapele de eșantionare, depozitare, livrare, prelucrare manuală, înregistrare, eliberare de documente. Competența tehnică a personalului și continuarea continuă a educației necesită, de asemenea, control. Pentru implementarea cu succes a tuturor măsurilor de control, este necesar să se respecte regulile stabilite în standardul GOST R ISO 15189-2006. ...

5.2. Păstrarea înregistrării măsurilor de control

Înregistrarea controlului trebuie efectuată la toate nivelurile: preanalitic, analitic și postanalitic; pentru fiecare etapă, ar trebui elaborate și documentate reguli pentru desfășurarea tuturor procedurilor.

Ar trebui elaborat un formular de cerere de studiu pentru clinicieni, inclusiv data numirii și prelevării de probe, informații pentru identificarea pacientului, diagnostic, informații despre medicamente sau proceduri de diagnostic, dacă acestea pot afecta rezultatele studiului.

Procedura de prelevare a probelor de SF trebuie standardizată și descrisă în detaliu în instrucțiunile corespunzătoare pentru medicii și asistentele din secția chirurgicală care efectuează puncții articulare.

Instrucțiunile de livrare a eșantionului trebuie să includă condițiile și orele de depozitare a eșantionului și transportul în siguranță.

Pentru personalul de laborator, trebuie definite criteriile pentru acceptarea și respingerea probelor, cerințele pentru înregistrarea probelor, prelucrarea, etichetarea și depozitarea probei înainte de analiză. Etapa analitică se desfășoară în conformitate cu metodele de cercetare. În etapa post-analitică, este necesar să se elaboreze reguli pentru evaluarea acceptabilității rezultatelor analizei, care ar trebui să includă o evaluare a interferenței medicamentelor, o comparare a rezultatelor cu un interval de referință și o verificare a corectitudinii înregistrare. Formularul pentru emiterea rezultatelor trebuie aprobat de instituție și convenit cu departamentele medicale.

5.3. Instrucțiuni pentru metodele de cercetare utilizate în laborator

Metodologia procesului de efectuare a testelor de laborator ar trebui să fie documentată și să fie disponibilă la locul de muncă. Metodologia ar trebui să se bazeze pe orientări sau alte documente aprobate în modul prescris. Ar trebui să includă criterii pentru acceptabilitatea sau respingerea probelor de SF (luând în considerare durata de valabilitate a probei după prelevare, o cantitate suficientă de SF pentru studiu); intervale de referință; metoda de înregistrare a rezultatelor; măsuri de precauție legate de pericolul biologic al materialului testat; motive pentru a obține rezultate fals pozitive și false negative.

5.4. Controlul calității examinărilor microscopice.

Atunci când se dezvoltă cerințele pentru fiabilitatea analitică a metodei vizuale, trebuie utilizate rezultatele studiului probelor biomateriale produse de un cercetător cu experiență extinsă în examinarea vizuală a imaginilor, detectarea corectă și clasificarea componentelor biomaterialelor studiate. un ghid.

5.5. Formarea continuă a specialiștilor

Pentru a asigura calitatea analizei, calificările personalului trebuie să fie proporționale cu complexitatea studiului efectuat. Tot personalul de laborator trebuie să urmeze periodic (la fiecare cinci ani) o instruire privind ciclurile de îmbunătățire, care sunt efectuate de instituțiile de învățământ medical care au o licență adecvată. Fiecare specialist ar trebui să se angajeze în autoeducare. Laboratorul ar trebui să aibă la dispoziție literatură actualizată pentru utilizare, inclusiv periodice privind diagnosticul de laborator și atlase. Specialiștii de laborator trebuie să participe la conferințe și seminarii.

6. Cerințe pentru muncă și odihnă, dietă și restricții în pregătirea pacientului

Pentru personalul care preia materialul, ar trebui elaborată o instrucțiune care să conțină, pe lângă procedura de administrare, condițiile de pregătire a pacientului. Efectul medicamentelor este deosebit de important, de exemplu, introducerea hormonilor steroizi în articulație, care pot cristaliza (Anexa A.2).

7. Costurile forței de muncă pentru tehnologia analizei clinice de laborator a lichidului sinovial

Tabelul 1 - Costurile forței de muncă în UET pentru implementarea tehnologiei „Analiza clinică de laborator a lichidului sinovial”

Codul serviciului	Tipul de studiu	Costurile forței de muncă în UET
Specialist cu studii medii	Medic de diagnostic clinic de laborator, biolog
	Analiza clinică de laborator a lichidului sinovial
	Înregistrare (preliminară și finală: materialul primit, datele pașapoartelor pacienților, rezultatele cercetării etc.), manual sau pe computer.
	Evaluarea proprietăților fizice ale lubrifianților, măsurare
	Determinarea vâscozității lubrifianților
	Determinarea formării cheagului de mucină
	Obținerea unui sediment SF prin centrifugare și prepararea preparatelor din sediment (pentru examinare microscopică).
	Numărarea elementelor celulare ale SD în camera Goryaev
	Examinarea microscopică a preparatului nativ
	Examinarea microscopică a preparatului colorat cu azur-eozină, calculând procentul de celule.

ANEXA A

(referinţă)

Colectarea probelor SD, condițiile de depozitare și livrare (etapa preanalitică)

A.1 Introducere

Puncția articulației este efectuată de către medici.

Etapa preanalitică se desfășoară în secția medicală și după livrarea biomaterialului în laborator - în laborator însuși. Aplicațiile de cercetare sunt pregătite de către medici. Cererea trebuie să indice numele complet al pacientului, sexul, vârsta sau anul nașterii, metoda de obținere a biomaterialului, articulația de perforat, timpul de puncție, numărul de tuburi umplute cu SG, nativ și cu K2 EDTA. Diagnosticul clinic și medicamentele care afectează analiza trebuie indicate. Absența în ordinea diagnosticului sau medicamentele luate de pacient care afectează rezultatele pot duce la o interpretare incorectă a rezultatelor obținute și la o eroare în diagnostic. Personalul de asistență medicală din secție este responsabil pentru pregătirea pacientului, livrarea urgentă a tuburilor cu SD la laboratorul de diagnostic clinic.

Continuarea etapei preanalitice în laborator constă în primirea și înregistrarea biomaterialului primit, stocarea acestuia, dacă este necesar, înainte de cercetare, prelucrare și pregătire pentru cercetare.

Pregătirea de către medici a unei cereri pentru teste este un punct foarte important, deoarece diagnosticul corect depinde în mare măsură de o aplicație corect întocmită.

A.2 Pregătirea pacientului

Pregătirea pacientului pentru puncția articulară trebuie standardizată.

Steroizii injectați în capsula articulară pot cristaliza și interfera cu diagnosticul procesului patologic sau pot duce la un diagnostic incorect, prin urmare, administrarea intra-articulară de steroizi trebuie anulată cu cel puțin 5-7 zile înainte de puncția articulației. Dacă administrarea de steroizi în capsula articulară nu poate fi anulată în prealabil, medicul trebuie să noteze administrarea acestor medicamente în cererea de studiu. În cerere, pe lângă datele pașaportului pacientului, trebuie menționat ce articulație a fost perforată, numărul de tuburi umplute cu CF, timpul de puncție, este obligatoriu să se indice diagnosticul clinic, cel puțin la nivelul presupunerea diagnosticului.

A.3 Depozitare și livrare.

Pentru analiza generală a SF, este de obicei livrat la laborator imediat după puncție. Se face un studiu al unui preparat nativ preparat din SF nestabilizat pentru a detecta rogocitele și cristalele, precum și pentru a determina citoza. Studiul frotiului colorat poate fi realizat prin depozitarea eprubetei cu SG stabilizat cu K2 EDTA în frigider la o temperatură de + 3- + 50C timp de 24 de ore.

Depozitarea pe termen lung a SF este permisă la o temperatură de -70 ° C, aceste probe sunt utilizate pentru studii biochimice și imunologice.

Notă ─ În prezent, sunt produse tuburi speciale de vid și recipiente de unică folosință pentru colectarea fluidelor biologice cu un volum de 100 ml din material incasabil fără reactivi, cu K2EDTA sau alți reactivi.

Bibliografie

1. Lichidul sinovial al lui Zaharov. În cartea: Reumatologie. Orientări naționale. Ed. academician al RAMS și academician al RAMS. M., „GEOTAR-Media”, 2008, pp. 62-66.

2. Instrucțiuni privind măsurile de prevenire a răspândirii bolilor infecțioase atunci când se lucrează în laboratoarele de diagnostic clinic ale instituțiilor medicale, Moscova, 1991.

3. Reguli pentru colectarea, depozitarea și eliminarea deșeurilor de la instituțiile medicale. SanPiN 2.1.1.728-99., Moscova, 1999

4. GOST R ISO 52095-2: 2003) Cerințe de siguranță.

5. GOST R 53079.4-2008 Tehnologii de laborator medical. Asigurarea calității cercetărilor clinice de laborator. Partea 4 Reguli pentru desfășurarea etapei preanalitice a cercetării clinice de laborator.

6. GOST R ISO 15189-2006 Laboratoare medicale. Cerințe speciale pentru calitate și competență.

Proiectul tehnologiei standardizate a fost pregătit de:

, (MMA numit după IM Sechenov), (Institutul de Cercetare în Reumatologie al Academiei Ruse de Științe Medicale), (RMAPO), (Centrul Rus de Cercetare a Cancerului numit după RAMS), (policlinica nr. 000 din Moscova).

Studiul lichidului sinovial cu analiza proprietăților sale fizice și descrierea elementelor celulare se efectuează pentru a diagnostica diverse patologii articulare și a monitoriza tratamentul. Manipularea este destul de dureroasă, dar este necesar ca pacienții cu leziuni de origine necunoscută să excludă un factor infecțios ca fiind cauza stării de rău. Se efectuează în ambulatoriu prin metoda de puncție (puncție) a articulației cu extragerea ulterioară a conținutului. Nu provoacă complicații, cu excepția disconfortului și umflăturii pe termen scurt.

Albastrul este o substanță vâscoasă, transparentă sau ușor gălbuie, care umple cavitatea interioară a articulației. Acesta joacă rolul de lubrifiere intraarticulară, previne fricțiunea capetelor osoase și uzura timpurie a acestora, îmbunătățește mobilitatea articulației, servește ca amortizor și asigură trofismul substanței hialine.

În mod normal, cantitatea de exsudat sinovial nu depășește 2-5 ml. Dar cu diferite leziuni traumatice, infecțioase și aseptice, se observă apariția „revărsării” - o cantitate excesivă de lichid intra-articular.

Principalele motive care pot provoca o astfel de afecțiune includ:

• artrita, inclusiv guta;
• bursită;
• sinovită;
• hemartroză;
• osteocondrită disecană;
• gonartroza;
• reumatism;
• chistul brutarului;
• infecții virale;
• tumori;
• pseudogout;
• leziuni osoase articulare, afectarea meniscului genunchiului.

Acumularea de exsudat poate fi declanșată de pătrunderea bacteriilor patogene din mediul extern în cavitatea sinovială ca urmare a unui traumatism sau prin sânge și limfă de la focarele vecine de inflamație.

Simptomele acumulării exsudatului articular sunt:

• durere la mișcare sau la încercarea de a îndoi un membru;
• umflarea articulației afectate;
• hiperemie locală și o creștere a temperaturii locale.

Toate aceste semne indică doar modificări patologice în articulație. Pentru a determina cu exactitate cauza apariției lor, sunt necesare o serie de măsuri de diagnostic, dintre care una este o puncție articulară.

În ce cazuri este prescris studiul lichidului sinovial?

Principala indicație pentru artrocenteză este considerată a fi o etiologie neclară a durerii articulare. Poate să apară necesitatea cercetării și, dacă este necesar, să diferențieze artrita și artrozele sau să monitorizeze eficacitatea terapiei prescrise.

Principalele indicații pentru studiul sinoviului sunt considerate a fi durerea și umflarea articulației.

Un moment diagnostic foarte important este excluderea unei origini infecțioase, deoarece detectarea și tratarea în timp util a bolii determină în mare măsură rezultatul stării de rău.

Caracteristicile diagnosticului lichidului sinovial

O condiție importantă pentru obținerea rezultatelor fiabile ale cercetării este standardizarea tehnologiilor de prelucrare a analizelor de laborator. Din păcate, astăzi nu este nevoie să vorbim despre metode uniforme pentru studierea exsudatului articular. Nu există principii generale pentru organizarea controlului asupra calității diagnosticului. Prin urmare, variabilitatea rezultatelor studiului lichidului sinovial este atât de des observată.

Poate că noul sistem Lithos va ajuta la obținerea unei tehnologii de diagnostic unificate. O examinare cuprinzătoare a întregului organism vă permite să obțineți o imagine holistică a bolii și nu un set de rezultate separate, uneori dificil de interpretat. În plus, tehnica este capabilă să detecteze încălcări în stadiul preclinic și să monitorizeze procesul patologic în dezvoltare.

Procedura de cercetare

Artrocenteza ar trebui să fie precedată de pregătirea specifică a pacientului. Corticosteroizii injectați în cavitatea articulară pot cristaliza și pot duce la o interpretare greșită a testului. Prin urmare, injecțiile hormonale sunt oprite cu o săptămână înainte de puncție.

Dacă tratamentul cu steroizi nu poate fi anulat, medicul notează acest lucru pe cardul pacientului, indicând ce articulație și cât a fost injectat medicamentul.

Tehnica de aspirație nu este complicată și este descrisă în detaliu în multe instrucțiuni medicale. Manipularea se efectuează în camera de tratament a policlinicii sau a spitalului, în conformitate cu toate recomandările de asepsie. Pielea din zona de intervenție este tratată cu un antiseptic, uscată și străpunsă cu un ac de calibru 18, pus pe o seringă de 10 ml.

Introducerea unui anestezic local atunci când se ia punctat nu este de obicei utilizată, deoarece o soluție de novocaină sau alt medicament anestezic poate distorsiona rezultatele diagnosticului. Pentru examenul citologic, exsudatul se ia cu un anticoagulant.

Analiza vizuală a lichidului sinovial

După ce a primit o puncție, se poate evalua vizual parametrii săi fizico-chimici și se poate determina ce proces are loc în cavitatea articulară. Acordați atenție culorii, clarității și consistenței lichidului. Mai mult, exsudatul este trimis pentru cercetare chimică, dar analiza clinică generală face presupuneri despre evoluția inflamatorie sau neinflamatoare a bolii.

Parametrii de bază ai cercetării

Proprietățile fizice ale exsudatului articular sunt evaluate în lumina transmisă. Claritatea este comparată în ceea ce privește apa distilată, vâscozitatea este studiată pe lungimea cheagului de mucină - în mod normal nu trebuie să fie mai mică de 3 cm.

La o persoană sănătoasă, exsudatul articular este 1/3 din proteine \u200b\u200bși hialorunatul, nu există reziduuri de fibrină în el. Poate conține celule epiteliale și leucocite (<200 в 1 мкл) и нейтрофилы <25%).

Volum

În mod normal, volumul de sinoviu nu depășește 4 ml; articulația genunchiului conține până la 5 ml de exsudat. Dacă articulațiile sunt deteriorate, volumul de lichid poate crește până la 25 ml.

Culoare

În leziunile inflamatorii, culoarea sănătoasă a sinoviului se schimbă în funcție de tipul de afecțiune și poate deveni verde, gri, galben strălucitor, alb plictisitor, roz. O nuanță roșie și maro de punctat indică o hemoragie în articulație, mai des ca urmare a unei leziuni.

Transparenţă

Studiul transparenței ajută, de asemenea, la indicarea unui diagnostic preliminar. Pete străine, suspensii sau turbiditate generală indică o concentrație mare de celule, prezența lipidelor sau a cristalelor.

Viscozitate

Studiul densității se realizează prin revărsarea dintr-o seringă într-un vas sau prin aplicarea unei picături de punctat pe o placă de sticlă.

Există 3 tipuri de densitate:

• scăzut - când lungimea filamentului de mucină este ≤1 cm;
• normal - fibra este întinsă până la 3 cm;
• mare - lungimea exsudatului mucos ≥ 3 cm.

Gradul de vâscozitate depinde de saturația sinoviului cu acid hialuronic. În timpul procesului inflamator, permeabilitatea membranei articulare crește și conținutul este diluat cu plasmă.

Impurităţi

Sângele în punctat apare ca rezultat al traumei, sinovitei villezonodulare, artritei în curs de dezvoltare acută sau la persoanele cu hemofilie.

În plus, în exsudat pot fi prezente și alte incluziuni străine. De exemplu, pentru artrita reumatoidă, corpurile de orez plutitoare sunt tipice - fragmente de filamente de fibrină căzute.

Citoza

O examinare citologică a exsudatului se efectuează într-o cameră de numărare. Conținutul celular al sinoviului este reprezentat de epiteliul capsulei articulare și leucocite. Acesta din urmă nu trebuie să depășească 600 mm 3.

Cu inflamație moderată, leucocitoza crește la 2000 în 1 μl, cu inflamație puternică poate ajunge la 76000 în mm 3. Artrita septică se caracterizează printr-o creștere a numărului de celule albe din sânge până la 100 000. Numărul neutrofilelor crește, de asemenea - până la 90%.

Examen bacteriologic

În caz de suspiciune de cauză bacteriană, punctatul este supus examinării bacterioscopice. Pentru aceasta, o picătură de lichid este plasată pe o placă de sticlă și colorată conform metodei Gram și Ziehl-Nielsen.

În frotiurile terminate pot apărea spirochete, bețe Koch, diplococi, streptococi sau stafilococi. Pentru izolarea și stabilirea tipului de agent patogen, se efectuează un studiu bacteriologic. Analiza ajută la identificarea sensibilității agentului patogen la un anumit grup de antibiotice și la prescrierea tratamentului etiotrop.

Microscopie de polarizare pentru detectarea cristalelor

Acest tip de cercetare este necesar pentru detectarea și identificarea cristalelor conținute în fluidul articular. Cu toate acestea, numai uratele și sărurile de pirofosfat de calciu sunt de valoare diagnostică pentru un reumatolog.

Cristalele de acid uric seamănă cu spini lungi și subțiri

Primele sunt sub formă de ace ascuțite și sunt un simptom al gutei, cele din urmă seamănă cu bețe scurte sau romburi și se găsesc în pseudogută.

Cum să diagnosticați o boală pe baza rezultatelor cercetării

Dezvoltarea unui focar inflamator în articulație duce la o schimbare instantanee a compoziției lichidului sinovial. Mai mult, unele boli au abateri foarte caracteristice și ușor de recunoscut, care sunt aplicabile în diagnosticul diferențial.

Să combinăm toate anomaliile indicatorilor fizici și chimici și interpretarea lor într-un tabel comparativ.

Tipul bolii	Culoare lichidă și transparență	Viscozitate	Nivelul leucocitelor, în mm3 / neutrofile,%	Cristale	Prezența bacteriilor
Artrita traumatică	Galben murdar, tulbure, cu cheaguri de sânge	Înalt	2000/30	Nu	Nu
Artrită septică	Cenușiu-verde sau sângeros	Scăzut	>80000/90	Nu	da
Artrita tuberculoasă	Înnorat, galben	Scăzut	26000/55	Nu	da
Poliartrita infecțioasă	Galben-verzui, tulbure	Scăzut	15000/65	Nu	Nu
Artrita reumatică	Înnorat, galben	Scăzut	10000/60	Nu	Nu
Guta, pseudoguta	Umbra murdară și lăptoasă	Scăzut	13000/60	da	Nu
Artroza traumatică, osteoartrita	Galben paie	Înalt		Nu	Nu

Pentru diagnosticul final, pe lângă studierea lichidului sinovial, sunt necesare și alte date și anume: teste de laborator ale sângelui și urinei, rezultatele studiilor instrumentale. Doar o comparație a tuturor rezultatelor va oferi tabloul clinic al bolii în ansamblu.

Prețul pentru o examinare clinică generală a fluidului articular nu depășește 1000 de ruble. O analiză microbiologică va costa 800-900 ruble, un studiu cu un polarizator - 1500 ruble.

Tratarea excesului de lichid sinovial

La prima etapă a terapiei, recurg adesea la o puncție a articulației pentru a îndepărta excesul exudat și pentru a curăța cavitatea sinovială. Un medicament antimicrobian este apoi administrat pentru a preveni infecția.

În timpul perioadei de tratament, este necesar să se reducă sarcina pe membrul afectat. În aceste scopuri, se utilizează bandaje sau bandaje de fixare, uneori se aplică o atelă. Faceți acest lucru după aspirație, purtați dispozitivul cel puțin o săptămână.

Pentru a reduce riscul de complicații, se prescrie medicamente. Include următoarele grupuri de medicamente:

• AINS în tablete și unguente - Diclofenac, Indometacin, Nise, Ibuprofen;

• agenți imunostimulatori și restabiliți - Aktivanad-N, Vitamax, Cropanol, FiBS;
• preparate de calciu.

Odată cu natura infecțioasă a bolii, sunt prescrise medicamente antimicrobiene cu un spectru larg de influență: Claritromicină, Amoxiclav, Azitromicină. Artrita gută necesită terapie suplimentară de bază cu uricodepresive și uricosurice.

Dacă vorbim despre o acumulare cronică de exsudat cu exacerbări constante, atunci toate aceste măsuri ar trebui să devină pe tot parcursul vieții.

Pentru a evita o altă recidivă, pacientul este sfătuit să urmeze o dietă, să protejeze articulația de leziuni și hipotermie, să se angajeze în terapie de efort și să urmeze în mod regulat un curs de fizioterapie.

Concluzie

Studiul lichidului sinovial trebuie luat foarte în serios - o astfel de problemă poate fi un semn al patologiilor articulare severe. Prin urmare, orice performanță de amatori și utilizarea rețetelor populare în acest caz nu sunt adecvate și periculoase. Toate acțiunile trebuie convenite cu medicul și efectuate numai sub supravegherea acestuia.