Empyém pleury. Empyém pohrudnice u dospelých Liečba empyému pohrudnice vo fibrinózno-purulentnom štádiu

profesor P.K. Yablonsky (Petrohrad, profesor E.G. Sokolovič (Petrohrad), docent V.V. Lishenko (Petrohrad, profesor I. Ya. Motus (Jekaterinburg), kandidát lekárskych vied S. A. Skryabin (Murmansk)) ...

Empyém pleury nie je nezávislou chorobou, ale komplikáciou iných patologických stavov. Pre jednotnosť klinického obrazu a terapeutických opatrení sa však vyčleňuje ako samostatná nozologická jednotka. V týchto klinických odporúčaniach je pleurálny empyém prezentovaný ako trojstupňové ochorenie v súlade s klasifikáciou American Thoracic Society (1962). Tento prístup sa líši od tradičnej gradácie empyému na akútny a chronický, prijatý v domácej lekárskej praxi. Pri popise liečby ochorenia bolo možné vyhnúť sa rozporom medzi zahraničným a domácim prístupom.

Tieto klinické usmernenia nezohľadňujú taktiku liečby akútneho zlyhania bronchiálneho pahýľa po lobektómii a pneumonektómii ako príčinu pleurálneho empyému, ktorý sa následne rozvinul, ani metódy prevencie zlyhania. To je dôvod na samostatný dokument. Tuberkulózny pleurálny empyém (ako komplikácia fibrokavernóznej tuberkulózy a ako komplikácia chirurgického zákroku) nie je v týchto odporúčaniach zahrnutý kvôli zvláštnostiam priebehu a liečby.

Empyém pohrudnice (hnisavý zápal pohrudnice, pyothorax) je nahromadenie hnisu alebo tekutiny s biologickými príznakmi infekcie v pleurálnej dutine so zapojením parietálnej a viscerálnej pleury do zápalového procesu a sekundárnou kompresiou pľúcneho tkaniva. KÓDY ICD-10: J86.0 Pyothorax s fistulou J86.9 Pyothorax bez fistuly.

Podmienky pre vznik pleurálneho empyému sú:

1. prítomnosť tekutiny v pleurálnej dutine v dôsledku vývoja primárneho patologického procesu (nebakteriálna pleuristika, hydrotorax) alebo poranenia (vrátane operačnej sály);
2. infekcia pleurálnej dutiny a rozvoj hnisavého zápalu, ktorého vlastnosti sú určené stavom odolnosti organizmu, virulenciou mikroflóry;
3. nedostatok podmienok pre expanziu zrútených pľúc a elimináciu pleurálnej dutiny (fistuly, sklerotické procesy v pľúcnom parenchýme).

Preto špecifické preventívne opatrenia na zabránenie výskytu hnisavého zápalu v pleurálnej dutine majú zabrániť týmto faktorom:

1. organizačné opatrenia:
   1. zavedenie a prísne dodržiavanie protokolov na liečbu a prevenciu komunitných a nozokomiálnych pneumónií, na perioperačnú empirickú antibiotickú terapiu na hrudných chirurgických oddeleniach;
   2. organizácia včasnej hospitalizácie pacientov s pneumóniou, pľúcnymi abscesmi, bronchiektáziami, tuberkulózou na špecializovaných pľúcnych, hrudno-chirurgických a ftiziatrických oddeleniach;
   3. organizovanie včasnej pohotovostnej chirurgickej a špecializovanej hrudnej chirurgickej starostlivosti o pneumotorax, poranenia pažeráka a poranenia hrudníka;
2. terapeutické opatrenia:
   1. racionálna empirická antibakteriálna terapia hnisavých pľúcnych ochorení, založená na princípoch deeskalácie, berúc do úvahy údaje lokálneho mikrobiologického monitorovania konkrétnej nemocnice;
   2. rýchle obnovenie drenážnej funkcie priedušiek u pacientov s hnisavými pľúcnymi ochoreniami;
   3. včasné punkčné odstránenie pleurálneho výpotku u pacientov s pneumóniou (ak je to indikované) s povinným mikrobiologickým vyšetrením;
   4. včasné punkčné odstránenie transudátu z pleurálnej dutiny (ak je indikované) v podmienkach spôsobujúcich jeho akumuláciu s povinným mikrobiologickým vyšetrením;
   5. obmedzenie indikácií na drenáž pleurálnej dutiny bez dobrého dôvodu u pacientov s transudátem a malým (klinicky nevýznamným) exsudátom v pleurálnej dutine;
   6. včasná indikácia indikácií na chirurgickú liečbu "zablokovaných" pľúcnych abscesov, pľúcnej gangrény, bronchiektázie;
   7. vykonávanie vonkajšej drenáže "zablokovaného" abscesu (ak je indikované) len s prihliadnutím na údaje počítačovej tomografie (v prítomnosti ohraničujúcich adhézií z voľnej pleurálnej dutiny);
   8. racionálna perioperačná antibiotická profylaxia v hrudnej chirurgii;
   9. rýchle rozhodnutie o operácii u pacientov so spontánnym pneumotoraxom s pretrvávajúcim kolapsom pľúc a/alebo výtokom vzduchu z pleurálnej dutiny drenážou;
   10. použitie ďalších metód aerostázy pľúcneho tkaniva a posilnenie bronchusového pahýľa počas chirurgických zákrokov;
   11. racionálna drenáž pleurálnej dutiny počas operácie;
   12. starostlivá starostlivosť o drenáž v pleurálnej dutine;
   13. včasné odstránenie drénov z pleurálnej dutiny po chirurgických zákrokoch na orgánoch hrudníka;
   14. včasná a adekvátna liečba patologických procesov v subfrenickom priestore (abscesy, akútna pankreatitída), hrudná stena.

Odhalenie pleurálneho empyému

1. Pravidelné jednoduché röntgenové vyšetrenie hrudníka, po ktorom nasleduje ultrazvuk a/alebo počítačová tomografia (ak je indikovaná) na včasnú detekciu pleurálneho výpotku u nasledujúcich skupín pacientov:
   1. u pacientov v lekárskych a pľúcnych oddeleniach s diagnózou pneumónie - každých 7-10 dní; pri absencii pozitívnej dynamiky liečby sa vykonáva počítačová tomografia orgánov hrudníka a následné rádiografické snímky pľúc sa vykonávajú každých 5 dní;
   2. u pacientov na oddeleniach hrudnej chirurgie s diagnózami "absces pľúc bez sekvestrácie", "absces pľúc so sekvestráciou", "gangréna pľúc" - každých 7-10 dní; pri absencii pozitívnej dynamiky z liečby sa počítačová tomografia orgánov hrudníka opakuje;
   3. u pacientov s predĺženým pokojom na lôžku s nepulmonálnymi ochoreniami (na jednotkách intenzívnej starostlivosti, toxikologických, neurologických a neurochirurgických oddeleniach s respiračným zlyhaním, respiračným zlyhaním, s poruchou prehĺtania) - každých 7-10 dní; s nejasnými rádiologickými fokálnymi alebo infiltračnými zmenami sa vykonáva počítačová tomografia orgánov hrudníka;
   4. u pacientov na mechanickej ventilácii bez pneumónie - každých 10 dní; v prítomnosti infiltrácie pľúcneho tkaniva a tekutiny v pleurálnej dutine - každých 5 dní;
   5. u pacientov so sepsou (extrapulmonálna, bez pneumónie) - každých 7-10 dní; v prítomnosti infiltrácie pľúcneho tkaniva a tekutiny v pleurálnej dutine - každých 5 dní; s nejasnými rádiologickými fokálnymi alebo infiltračnými zmenami sa vykonáva počítačová tomografia orgánov hrudníka;
   6. u pacientov s dlhotrvajúcou horúčkou neznámeho pôvodu dlhšie ako 1 týždeň sa vykonáva röntgenové vyšetrenie; s nejasnými rádiologickými fokálnymi alebo infiltračnými zmenami sa vykonáva počítačová tomografia orgánov hrudníka;
   7. u pacientov po aspirácii do tracheobronchiálneho stromu rôzneho pôvodu - rádiografia po 1 dni, po 5 a 10 dňoch; v prítomnosti pľúcnej infiltrácie sa rádiografia vykonáva až do úplného vstrebania infiltrátu alebo do 1-1,5 mesiaca.
2. Punkcia pleurálnej dutiny pri identifikácii klinicky významnej a punkčnej akumulácie výpotku u pacientov z vyššie uvedených skupín s vizuálnym hodnotením, všeobecnou klinickou analýzou a mikrobiologickou kontrolou.
3. Punkcia pleurálnej dutiny v podmienkach sprevádzaných akumuláciou transudátu (ak je to klinicky indikované), s makroskopickou kontrolou, všeobecnou klinickou analýzou a mikrobiologickým vyšetrením.
4. Punkcia pleurálnej dutiny u pacientov v ranom období po pneumonektómii (za prítomnosti klinických a rádiologických indikácií).

Klasifikácia empyému:

Medzinárodne uznávaná klasifikácia American Thoracic Society (1962) identifikuje 3 klinické morfologické štádiá ochorenia: exsudatívne, fibrinogénne, organiz. Exsudatívne štádium je charakterizované hromadením infikovaného exsudátu v pleurálnej dutine v dôsledku lokálneho zvýšenia permeability pleurálnych kapilár. V nahromadenej pleurálnej tekutine zostáva obsah glukózy, hodnota pH, v norme. Fibrinózno-hnisavé štádium sa prejavuje úbytkom fibrínu (v dôsledku potlačenia fibrinolytickej aktivity), ktorý tvorí voľné ohraničujúce zrasty so zapuzdrením hnisu a tvorbou hnisavých vačkov. Rozvoj baktérií je sprevádzaný zvýšením koncentrácie kyseliny mliečnej a znížením hodnoty pH.

Štádium organizácie je charakterizované aktiváciou proliferácie fibroblastov, čo vedie k vzniku pleurálnych adhézií, vláknitých mostíkov, ktoré tvoria vrecká, a zníženiu elasticity pleurálnych vrstiev. Klinicky a rádiologicky toto štádium spočíva v relatívnom zmiernení zápalového procesu, progresívnom rozvoji ohraničujúcich zrastov (úväzov), ktoré sú už spojivového charakteru, zjazvenie pleurálnej dutiny, ktoré môže viesť až k uloženiu pľúcnice. a prítomnosť izolovaných dutín na tomto pozadí, podporená najmä zachovaním bronchopleurálnej fistuly.

R. U. Light navrhla triedy parapneumonického výpotku a pleurálneho empyému, pričom špecifikuje každé štádium vyššie uvedenej klasifikácie:

• Exsudatívne štádium:
  • Trieda 1. Malý výpotok: malé množstvo tekutiny (<10 мм).
  • Trieda 2. Typický parapneumonický výpotok: množstvo tekutiny > 10 mm, glukóza > 0,4 ​​g / l, pH > 7,2.
  • Trieda 3. Nekomplikovaný hraničný výpotok: negatívne výsledky zafarbenia steru podľa Grama, LDH> 1000 U/L, glukóza> 0,4 ​​g/L, pH 7,0-7,2.
• Hnisavé fibrinózne štádium:
  • Trieda 4. Komplikovaný pleurálny výpotok (jednoduchý): pozitívny Gramov náter, glukóza< 0,4 г/л, рН < 7,0. Отсутствие нагноения.
  • Trieda 5. Komplikovaný pleurálny výpotok (komplex): pozitívne Gramove škvrny, glukóza< 0,4 г/л, рН < 7,0. Нагноение.
  • Trieda 6. Jednoduchý empyém: Explicitný hnis, osamelé hnisavé vrecko alebo voľné šírenie hnisu v pleurálnej dutine.
• Fáza organizácie:
  • Trieda 7. Komplexný empyém: Explicitný hnis, mnohopočetné hnisavé bremená, fibrózne úpony.

Praktický význam týchto klasifikácií je v tom, že umožňujú objektivizovať priebeh ochorenia a určiť štádiá taktiky (Strange C., Sahn S.A., 1999). V domácej literatúre sa stále akceptuje delenie empyému podľa charakteru priebehu (a do určitej miery podľa časových kritérií): akútny a chronický (fáza exacerbácie, fáza remisie).

Chronický pleurálny empyém je vždy neliečený akútny pleurálny empyém (Kupriyanov P.A., 1955). Najčastejším dôvodom prechodu akútneho hnisavého procesu na chronický je neustála infekcia pleurálnej dutiny v prítomnosti jej komunikácie so zameraním na hnisavú deštrukciu v pľúcach (absces, gangréna), v prítomnosti hnisavý proces v tkanivách hrudníka a rebier (osteomyelitída, chondritída), s tvorbou rôznych typov fistúl - bronchopleurálnych, pleuropulmonálnych. Tradične je akceptované zvážiť obdobie prechodu akútneho empyému na chronický - 2-3 mesiace. Toto rozdelenie je však podmienené. U niektorých pacientov s výraznými reparačnými schopnosťami dochádza k rýchlej fibrotizácii fibrinóznych vrstiev na pohrudnici, u iných sú tieto procesy natoľko utlmené, že adekvátna fibrinolytická terapia umožňuje „vyčistenie“ pleurálnych listov aj dlhodobo (6- 8 týždňov) od začiatku ochorenia.

Najspoľahlivejšie kritériá pre vytvorený chronický empyém (podľa počítačovej tomografie) sú:

1. tuhá (anatomicky ireverzibilná) hrubostenná reziduálna dutina, do jedného alebo druhého stupňa kolabujúca pľúca, s alebo bez bronchiálnych fistúl;
2. morfologické zmeny v pľúcnom parenchýme (pleurogénna cirhóza pľúc) a tkanivách hrudnej steny.

Známkou rozvoja chronického pleurálneho empyému po pneumonektómii by mala byť prítomnosť patologických procesov (bronchiálne fistuly, osteomyelitída rebier a hrudnej kosti, purulentná chondritída, cudzie telesá), ktoré znemožňujú elimináciu hnisavého procesu v reziduálnej dutine bez ďalšej operácie (pleurektómia, dekortikácia, v kombinácii s resekciou pľúc, rebier, hrudnej kosti). Použitie časového faktora (3 mesiace) sa zdá byť opodstatnené, pretože umožňuje načrtnúť rozsah štúdií potrebných na overenie diagnózy a určenie adekvátneho liečebného programu. Zhruba chronický empyém zodpovedá štádiu organizácie v medzinárodnej klasifikácii.

Podľa komunikácie s vonkajším prostredím sa rozlišujú:

1. "Zatvorené", bez fistuly (nekomunikuje s vonkajším prostredím);
2. „Otvorená“, s fistulou (dochádza ku komunikácii s vonkajším prostredím v podobe pleurodermálnej, bronchopleurálnej, bronchopleurokutánnej, pleuroorganickej, bronchopleuroorganickej fistuly).

Podľa objemu lézie pleurálnej dutiny:

• celkové (pľúcne tkanivo nie je určené na obyčajnom rádiografe);
• medzisúčet (na jednoduchom röntgenovom snímku je určený iba vrchol pľúc);
• ohraničený (pri enkapsulácii a uväzovaní exsudátu): apikálny, parietálny parakostálny, bazálny, interlobárny, paramediastinálny.

Rozlišujú sa etiologické faktory:

• parapneumonické a metapneumonické;
• v dôsledku purulentno-deštruktívnych ochorení pľúc (absces, gangréna, bronchiektázia);
• posttraumatické (poranenie hrudníka, pľúcne poranenie, pneumotorax);
• pooperačné;
• z mimopľúcnych príčin (akútna pankreatitída, subfrenický absces, pečeňový absces, zápal mäkkých tkanív a kostnej štruktúry hrudníka).

Diagnóza empyému

Všeobecné metódy klinického fyzikálneho vyšetrenia... Absencia špecifických anamnestických a fyzikálnych znakov robí diagnózu pleurálneho empyému, najmä parapneumonického, bez inštrumentálnych diagnostických metód jednoznačnou. Overenie diagnózy pleurálneho empyému a jeho priradenie k jednému z typov je nemožné bez použitia röntgenových (vrátane počítačovej tomografie) výskumných metód. Na niektoré formy (najzávažnejšie a najnebezpečnejšie) tohto ochorenia však možno podozrievať aj klinicky.

Pyopneumotorax- typ akútneho pleurálneho empyému (otvorený, s bronchopleurálnou komunikáciou), ktorý je výsledkom prieniku pľúcneho abscesu do pleurálnej dutiny. Hlavné patologické syndrómy, keď sa vyskytuje, sú: pleuropulmonálny šok (v dôsledku podráždenia rozsiahleho receptorového poľa pleury hnisom a vzduchom); septický šok (v dôsledku resorpcie veľkého množstva mikrobiálnych toxínov pleurou); chlopňový tenzný pneumotorax s kolapsom pľúc, prudkým posunom mediastína s poruchou odtoku krvi v systéme dutej žily. V klinickom obraze dominujú prejavy kardiovaskulárneho zlyhania (pokles krvného tlaku, tachykardia) a respiračného zlyhania (dýchavičnosť, dýchavičnosť, cyanóza). Preto je používanie termínu "pyopneumotorax" ako predbežnej diagnózy legitímne, pretože zaväzuje lekára intenzívne sledovať pacienta, rýchlo overiť diagnózu a okamžite poskytnúť potrebnú pomoc ("vyloženie" punkcie a drenáž pleurálnej dutiny) .

Poúrazový a pooperačný, pleurálny empyém vyvíjať sa na pozadí závažných zmien spôsobených traumou (operáciou): porušenie integrity hrudníka a súvisiace poruchy dýchania, poškodenie pľúc, predisponovanie k výskytu bronchopleurálnej komunikácie, strata krvi, prítomnosť krvi a exsudátu v pleurálnej dutine . Včasné prejavy týchto typov pleurálneho empyému (zvýšená telesná teplota, poruchy dýchania, intoxikácia) sú zároveň maskované takými častými komplikáciami poranení hrudníka, akými sú pneumónia, atelektáza, hemotorax, koagulovaný hemotorax, čo často vedie k neodôvodneným oneskoreniam úplná sanitácia pleurálnej dutiny.

Chronický pleurálny empyém charakterizované príznakmi chronickej purulentnej intoxikácie, dochádza k periodickým exacerbáciám hnisavého procesu v pleurálnej dutine na pozadí patologických zmien, ktoré podporujú chronický hnisavý zápal: bronchiálne fistuly, osteomyelitída rebier, hrudnej kosti, purulentná chondritída. Nevyhnutným atribútom chronického pleurálneho empyému je pretrvávajúca reziduálna pleurálna dutina s hrubými stenami, pozostávajúca z hrubých vrstiev hustého spojivového tkaniva. V priľahlých častiach pľúcneho parenchýmu sa vyvíjajú sklerotické procesy, ktoré spôsobujú rozvoj chronického procesu v pľúcach - chronická pneumónia, chronická bronchitída, bronchiektázia, ktoré majú svoj charakteristický klinický obraz.

Laboratórne metódy na štúdium krvi a moču... Všeobecné klinické testy krvi a moču, biochemické krvné testy sú zamerané na identifikáciu príznakov intoxikácie a hnisavého zápalu, zlyhania orgánov.

1. V akútnom období ochorenia je zaznamenaná leukocytóza s výrazným posunom leukocytového vzorca doľava, významným zvýšením ESR. V závažných prípadoch, najmä po predchádzajúcej vírusovej infekcii, ako aj pri anaeróbnych deštruktívnych procesoch môže byť leukocytóza nevýznamná, niekedy sa počet leukocytov dokonca zníži, najmä v dôsledku lymfocytov, ale tieto prípady sa vyznačujú najdramatickejším posunom v vzorec (k myelocytom). Už v prvých dňoch choroby spravidla narastá anémia, výrazná najmä pri nepriaznivom priebehu choroby.
2. Pozoruje sa hypoproteinémia spojená so stratou bielkovín so spútom a hnisavým exsudátom a so zhoršenou syntézou bielkovín v pečeni v dôsledku intoxikácie. Zvyšuje sa hladina C-reaktívneho proteínu, laktátdehydrogenázy, kreatínkinázy, transamináz. V dôsledku prevahy katabolických procesov môže dôjsť k zvýšeniu obsahu glukózy v krvi. V akútnom období sa obsah plazmatického fibrinogénu výrazne zvyšuje, avšak s pokročilou purulentnou depléciou sa môže znížiť v dôsledku narušenia syntézy tohto proteínu v pečeni. Zmeny hemostázy sa prejavujú vo forme inhibície fibrinolýzy. Objem cirkulujúcej krvi klesá u viac ako polovice pacientov, a to najmä v dôsledku globulárneho objemu. Ostrá hypoproteinémia (3040 g / l) vedie k vzniku edému. Retencia tekutín v intersticiálnom sektore je v priemere 1,5 litra a u najvážnejšie chorých pacientov dosahuje 4 litre. Hyperamonémia a hyperkreatininémia naznačujú závažný, pokročilý chronický hnisavý proces, vznik chronického zlyhania obličiek v dôsledku renálnej amyloidózy.
3. V moči je zaznamenaná mierna albuminúria, niekedy sa nachádzajú hyalínové a granulované odliatky. Je potrebné kontrolovať špecifickú hmotnosť moču, pričom treba pamätať na možnosť vzniku amyloid-lipoidnej nefrózy.
4. Bakteriologický krvný test (krvná kultúra na sterilitu) v prítomnosti klinických a laboratórnych príznakov sepsy a / alebo predĺženej horúčky.

Laboratórne vyšetrenie spúta.

1. Malo by sa odčítať denné množstvo spúta nazbieraného v skrutkovacom nástavci. Zvýšenie aj zníženie množstva spúta môže naznačovať pozitívnu aj negatívnu dynamiku ochorenia.
2. Bakterioskopické vyšetrenie spúta umožňuje približne posúdiť etiológiu deštrukcie, pretože ťažko kultivovateľné mikroorganizmy, najmä nespórové anaeróby, sú jasne viditeľné v náteroch, zatiaľ čo aeróbne mikróby - komenzály ústnej dutiny a nosohltanu, znečisťujúce materiálu a dobre rastú na štandardných médiách, sú takmer neviditeľné.
3. Vzhľadom na kontamináciu mikroflóry horných dýchacích ciest a ústnej dutiny nie je kultivácia spúta na živných médiách, vrátane vhodných preventívnych opatrení (dôkladné vyplachovanie úst a hltanu slabými antiseptikami pred vykašliavaním atď.), vždy informatívna. . Informatívna hodnota kultúr v spúte sa mierne zvyšuje s kvantitatívnou metódou výskumu: izolovaný mikroorganizmus sa považuje za etiologicky významný, keď jeho koncentrácia v spúte je 106 mikrobiálnych teliesok v 1 ml. Bakteriologické rozpoznanie anaeróbnej infekcie je spojené s významnými metodologickými ťažkosťami a je stále dostupné pre malý počet zdravotníckych zariadení.

Obyčajný röntgen hrudníka. Okamžite sa má vykonať u všetkých pacientov s podozrením na pleurálny empyém a najmä pyopneumotorax. Umožňuje vám určiť lokalizáciu patologického procesu, určiť stupeň ohraničenia exsudátu (voľného alebo zapuzdreného) a tiež pomerne presne určiť jeho objem. Pri analýze röntgenového snímku (ak ho nerobí rádiológ) je potrebné venovať pozornosť okrem stmavnutia pľúcneho tkaniva alebo celého hemitoraxu aj prítomnosti dutiny v pľúcach s hladinou tekutiny, posunutie mediastína na zdravú stranu (najmä pri totálnom pyothoraxe alebo napätom pyopneumotoraxe), prítomnosť vzduchu v pleurálnej dutine a / alebo mediastinálny emfyzém, primeranosť drenážnej polohy (ak bola umiestnená v predchádzajúcom štádiu). Na presné určenie veľkosti dutiny chronického empyému, jej konfigurácie, stavu stien (hrúbka, prítomnosť fibrinóznych vrstiev), ako aj na overenie a objasnenie lokalizácie bronchopleurálnej komunikácie je možné vykonať polypozičnú pleurografiu vrátane lateropozícia. Na jeho realizáciu sa do pleurálnej dutiny cez drenáž vstrekuje 20-40 ml vo vode rozpustného kontrastného činidla.

Počítačová tomografia hrudníka... Umožňuje presvedčivo zistiť povahu pľúcnej lézie, ktorá spôsobila pleurálny empyém, určiť lokalizáciu bremien (pre následný výber metódy drenáže), určiť prítomnosť bronchiálnej pahýľovej fistuly. Multispirálna počítačová tomografia je najspoľahlivejšou metódou na overenie chronického pleurálneho empyému. V prítomnosti pleurodermálnej fistuly u pacientov s chronickým empyémom sa v niektorých prípadoch počas počítačovej tomografie odporúča vykonať fistulografiu.

Ultrazvukové vyšetrenie pleurálnych dutín... Je potrebné určiť bod pre bezpečnú a primeranú drenáž pleurálnej dutiny v prítomnosti uzáverov.

Diagnostická punkcia pleurálnej dutiny... Je to posledná metóda na overenie diagnózy. Získanie hnisavého obsahu pleurálnej dutiny nám umožňuje považovať predpokladanú diagnózu pleurálneho empyému za absolútne spoľahlivú. Vykonáva sa v prítomnosti klinických a rádiologických príznakov pyothoraxu a pyopneumotoraxu. Exsudát sa posiela na cytologický, bakterioskopický a bakteriologický výskum (s určením citlivosti flóry na antibiotiká). Známky hnisania parapneumonického exsudátu sú: pozitívne stery-odtlačky výpotku na baktériách, glukóza pleurálneho výpotku menej ako 3,33 mmol/l (menej ako 0,4 g/l), naočkovanie výpotku na bakteriálnu kultúru je pozitívne, pH výpotku menšie ako 7,20 , LDH výpotku je viac ako 3-násobok hornej hranice normy. V niektorých prípadoch je v exsudatívnom štádiu potrebná diferenciálna diagnostika medzi transudátem a exsudátom. K tomu je potrebné merať obsah bielkovín v pleurálnej tekutine. To stačí, ak má pacient normálnu hladinu bielkovín v krvi a obsah bielkovín v pleurálnej tekutine je nižší ako 25 g/l (transudát) alebo vyšší ako 35 g/l (exsudát). V iných situáciách sa používajú Lightove kritériá.

Pleurálna tekutina je exsudát, ak je prítomné jedno alebo viac z nasledujúcich kritérií:

• pomer proteínu pleurálnej tekutiny k proteínu v sére je viac ako 0,5;
• pomer laktátdehydrogenázy pleurálnej tekutiny a laktátdehydrogenázy krvného séra je viac ako 0,6;
• laktátdehydrogenáza pleurálnej tekutiny presahuje 2/3 hornej hranice normálnej laktátdehydrogenázy v sére.

Fibrobronchoskopia... Sleduje niekoľko cieľov: určiť drenážny bronchus, ak je príčinou empyému pľúcny absces; vylúčiť centrálnu rakovinu pľúc, často spôsobujúcu pleurálnu karcinomatózu (rakovinovú pleurézu), ktorá sa pri infekcii exsudátu mení na pleurálny empyém; vyšetrovať výplachy priedušiek na stanovenie mikrobiologického činidla a zvoliť racionálnu antibakteriálnu terapiu; na dezinfekciu tracheobronchiálneho stromu v prítomnosti deštruktívneho procesu v pľúcach. Treba mať na pamäti, že výplachy z bronchiálneho stromu získané počas bronchoskopie sú takmer vždy kontaminované. Informačný obsah inokulácie materiálu získaného bronchoskopiou sa s kvantitatívnou metódou výskumu mierne zvyšuje: izolovaný mikroorganizmus sa považuje za etiologicky významný, keď jeho koncentrácia v bronchiálnej laváže je 104 mikrobiálnych teliesok v 1 ml.

Cenné informácie možno získať kombináciou bronchoskopie so zavedením životne dôležitého roztoku farbiva do pleurálnej dutiny drenážou v kombinácii s 3 % roztokom peroxidu vodíka (retrográdna chromobronchoskopia). Odkiaľ penivé farbivo vstupuje do lúmenu subsegmentálnych a segmentálnych priedušiek, je možné presne určiť lokalizáciu bronchopleurálnej správy. V niektorých prípadoch možno informácie o lokalizácii bronchopleurálnej fistuly získať selektívnou bronchografiou zavedením vo vode rozpustného kontrastného činidla cez kanál fibrobronchoskopu inštalovaného v zonálnom bronchuse so súčasným fluoroskopickým vyšetrením. Pri podozrení na bronchoezofageálnu fistulu je potrebné vykonať kontrastnú skiaskopiu pažeráka a fibroezofagoskopiu.

Vyšetrenie funkcie vonkajšieho dýchania... Má obmedzenú nezávislú praktickú hodnotu. Môže byť užitočná pri stanovení indikácií k operácii a jej objemu v chronickom štádiu ochorenia na zistenie funkčných rezerv pľúc a tolerancie operácie.

Videotorakoskopia... Je to metóda diagnostiky a liečby pleurálneho empyému, nie však prvej fázy. Umožňuje vám posúdiť povahu a prevalenciu purulentno-deštruktívneho procesu v pľúcach a pohrudnici, štádium zápalového procesu, určiť lokalizáciu a veľkosť bronchopleurálnych fistúl a tiež, čo je veľmi dôležité, adekvátne odvodniť pleurálna dutina pod vizuálnou kontrolou, najmä v prítomnosti bronchopleurálnych fistúl. Používa sa v exsudatívnom a fibrinózno-purulentnom štádiu s neúčinnosťou jednoduchej drenáže pleurálnej dutiny (v prítomnosti sedimentácie a iracionálnych pracovných drenáží). Videotorakoskopia môže byť doplnená o prvky operácie (debridement).

Liečba pleurálneho empyému

Pri stanovení diagnózy pleurálneho empyému je potrebná hospitalizácia pacienta na špecializovanom hrudnom oddelení (s výnimkou pacientov s preukázanou tuberkulóznou etiológiou). Zároveň sú na jednotke intenzívnej starostlivosti okamžite hospitalizovaní pacienti s pyopneumotoraxom, sepsou, hypovolémiou, kardiovaskulárnym a respiračným zlyhaním. Pri liečbe pleurálneho empyému sa používajú konzervatívne aj chirurgické metódy, ktoré sa aplikujú paralelne navzájom od najskoršieho štádia liečby.

Chirurgická liečba môže mať paliatívny charakter (drenáž pleurálnej dutiny, videotorakoskopická sanitácia a drenáž pleurálnej dutiny) a radikálny charakter (pleurektómia, dekortikácia, resekcia pľúc). Výber jednej alebo druhej chirurgickej intervencie je určený štádiom pleurálneho empyému (exsudatívny, fibrinózno-purulentný, organizujúci sa), závažnosťou stavu pacienta, hlavným patologickým procesom v pľúcach, ktorý viedol k empyému, a predchádzajúcimi pľúcnymi intervenciami.

Cieľom liečby pleurálneho empyému je pretrvávajúca eliminácia empyémovej dutiny v dôsledku tvorby ohraničenej pleurodézy (fibrothorax), ktorá nezhoršuje funkciu vonkajšieho dýchania. To si vyžaduje súčasné riešenie viacerých taktických úloh:

• odstránenie hnisu a debridement dutiny empyému;
• rozšírenie pľúc (eliminácia dutiny empyému);
• potlačenie patogénov infekčného procesu;
• korekcia porúch homeostázy spôsobených rozvojom purulentného zápalu;
• liečba patologických procesov v pľúcach, rebrách, hrudnej kosti a iných orgánoch, ktoré spôsobujú infekciu pleurálnej dutiny.

V závislosti od štádia ochorenia (exsudatívne, fibrinogénne, organizácia) bude riešenie každého problému iné (Klopp M. Et al., 2008). Zároveň v zahraničnej literatúre neexistujú žiadne odporúčania týkajúce sa liečby štádia II a III z hľadiska medicínskej praxe založenej na dôkazoch. Čaká sa na výsledky z prospektívnych a randomizovaných štúdií.

Liečba pleurálneho empyému v exsudatívnom štádiu.

Táto udalosť môže byť v mnohých prípadoch jedinou a zároveň konečnou liečebnou metódou („uzavretý“ pleurálny empyém, pleurálny empyém s nevýznamným objemom bronchopleurálnej komunikácie) alebo prípravným štádiom pre nevyhnutný chirurgický zákrok. Odstránenie hnisu a sanitáciu pleurálnej dutiny je možné dosiahnuť dvoma spôsobmi - punkciou pleurálnej dutiny a "uzavretou" drenážou (torakocentézou). Pomocou punkcií je opodstatnená liečba uzavretého pleurálneho empyému, malého objemu (menej ako 300 ml) alebo exsudatívnej pleurisy, ktorá sa začína transformovať na hnisavú, bez výrazného počtu fibrinóznych vrstiev na pleurálnych listoch a tvorby pleurálnych zrastov. . Niekedy je punkčná metóda najviac opodstatnená pri liečbe empyému, lokalizovaného v „ťažko dostupných“ častiach hemitoraxu – apikálnej, paramediastinálnej, suprafrenickej, interlobárnej.

Pri punkčnej metóde sanitácie dutín je potrebné:

• pri každej punkcii úplne odsajte obsah dutiny;
• opláchnite dutinu antiseptickým roztokom na čistý umývací roztok. V tomto prípade by objem raz injikovaného roztoku nemal presiahnuť objem evakuovaného hnisu (prevencia stratifikácie adhézií a infekcie iných častí pleurálnej dutiny);
• po opláchnutí dutiny vytvorte v nej maximálne vákuum;
• vstreknite do dutiny pred odstránením ihly dennú dávku účinného antibiotika (baktericídne, širokospektrálne, kým sa nezískajú výsledky bakteriologického výskumu) v malom objeme antiseptického roztoku (10-krát menšom ako objem dutiny).
• v prítomnosti vločiek alebo zväzkov fibrínu v exsudáte, ktoré bránia aspirácii, sa zloženie roztoku "zanechaného" v dutine dopĺňa fibrinolytickým prípravkom.

Sanitácia prepichnutia nemôže trvať dlhšie ako 7-10 dní; punkcie sa vykonávajú denne. Kritériom účinnosti punkčnej sanitácie dutiny je rýchla eliminácia prejavov intoxikácie, zmenšenie objemu dutiny (expanzia pľúc), zníženie rýchlosti akumulácie exsudátu a jeho premena na serózny stav. vláknité a potom serózne. Súčasne v ňom dochádza k zníženiu obsahu leukocytov (nie viac ako v periférnej krvi, zvýšenie obsahu lymfocytov až na 5-15%) a bakteriologické vyšetrenie neodhalí rast mikroflóry.

Kontraindikáciou metódy punkcie je empyém pohrudnice významného objemu (1-1,5 l), ako aj prítomnosť bronchopleurálnej komunikácie, a to aj v dôsledku fistuly bronchiálneho pahýľa (nie je možné úplne odsať obsah pleurálnej dutiny, vytvoriť vákuum) v ňom na rozšírenie pľúc).

Vo väčšine prípadov sa pri pleurálnom empyéme používa takzvaná uzavretá drenáž (torakocentéza) ako spôsob odstránenia hnisu a dezinfekcie pleurálnej dutiny. Táto manipulácia môže mať charakter núdzovej starostlivosti (napätý pyopneumotorax, celkový empyém pohrudnice s posunom mediastinálnych orgánov). Pri „uzavretom“ pleurálnom empyéme je často definitívnou liečbou drenážny debridement.

Pretože neprimeraná drenáž parapneumonického pleurálneho výpotku môže byť sama osebe príčinou empyému, indikácie na drenáž pleurálnej dutiny navrhnuté Americkou akadémiou lekárov - Americkou spoločnosťou interného lekárstva a Infectious Diseases Society of America (Manuel Porcel J. et al. , 2006):

• príznaky bakteriálnej pneumónie a pleurálneho výpotku;
• teplota nad 380 С;
• leukocytóza viac ako 11x109 / l;
• hnisavý spút;
• pleurisy bolesť na hrudníku;
• Röntgenová infiltrácia;
• enkapsulovaný pleurálny výpotok;
• pH pleurálneho výpotku nižšie ako 7,2;
• hnis v pleurálnej dutine;
• pozitívna kultúra výtoku.

Pri uzavretom pleurálnom empyéme sa princípy sanitácie dutín nelíšia od princípov opísaných pre manažment punkcie. Vhodnejšie je použiť dvojlúmenové trubice a v prípade ich neprítomnosti ich vyrobiť z dostupných materiálov (zavedenie tenkého dlhého katétra do lúmenu „hlavnej“ trubice). To vám umožní neustále preplachovať drenážnu trubicu a vyhnúť sa upchatiu detritom, fibrínovými zväzkami. Na vytvorenie podtlaku v pleurálnej dutine sa používajú rôzne odsávacie prístroje (pleuroaspirátory) s konštantným podtlakom v pleurálnej dutine 40-60 cm vody. čl. Nemožno dúfať v rýchle a úplné rozšírenie pľúc s pasívnym odtokom hnisu z pleurálnej dutiny.

Oplachovanie pleurálnej dutiny by sa malo vykonávať zlomkovým spôsobom 2-krát denne: cez tenký drenážny lúmen so široko uzavretým sa vstrekne antiseptický roztok (zodpovedajúci objemu zvyškovej dutiny) a potom široký drenážny lúmen sa otvorí, preplachovací roztok sa evakuuje. Zvyčajne sa používa až 500-1000 ml antiseptického roztoku. Každý deň sa v šatni premýva dutina pomocou Janetovej striekačky, pričom sa zisťuje priechodnosť drenáže, stabilita podtlaku v pleurálnej dutine, stav mäkkých tkanív v obvode drenáže. Na konci oplachovania dutiny sa do nej vstrekne roztok antibiotík, drenáž sa uzavrie na 1-1,5 hodiny.

Rehabilitácia pleurálnej dutiny s otvoreným (s bronchopleurálnou komunikáciou) empyémom pleury má množstvo znakov. Je mimoriadne zodpovedné určiť miesto drenáže (polypozičná skiaskopia alebo ultrazvuk) a hĺbku zavedenia drenáže. Drenážna hadička by mala byť zasunutá do najnižšej časti dutiny, pretože zvyšková tekutina sa vždy hromadí pod drenážnou hadičkou (pri uzavretí empyému sa tekutina z dutiny „vytlačí“ do drenáže).

Výplach dutiny by sa mal vykonať tak, aby pri vstupe roztoku do pľúcneho tkaniva (na strane lézie a na opačnej strane) nespôsobil aspiračnú pneumóniu. Na tento účel by sa objem premývacieho roztoku mal zvoliť individuálne (aby nespôsobil kašeľ) a premývanie by sa malo vykonávať, keď je pacient naklonený smerom k lézii. Úroveň podtlaku v pleurálnej dutine v počiatočnom období liečby by mala byť minimálna (5-10 cm vodného stĺpca), zabezpečujúca odvádzanie tekutiny z dutiny a pri dostatočnej sanitácii je vhodné prejsť na pasívnu drenáž podľa do Bulau („rukavicová“ drenáž sifónu) ... Pomáha to utesniť defekty pľúcneho tkaniva, ktoré sú prítomné po prieniku malých subkortikálnych abscesov do pleurálnej dutiny alebo po poškodení pľúc pri punkcii, drenáži (iatrogénny pyopneumotorax).

O účinnosti drenáže svedčí rýchle rozšírenie pľúc pozorované pri RTG vyšetrení (hneď po drenáži, na druhý deň a potom 1-2x týždenne). Drenáž veľkého množstva fibrínových vločiek je základom pre použitie intrapleurálnej fibrinolytickej terapie (Sahin A. et al., 2012). Napriek tomu, že z formálneho hľadiska je miestom aplikácie fibrinolytickej terapie fibrinózno-hnisavé štádium, je vhodné ju ordinovať skôr pred objavením sa hnisu, t.j. exsudatívne štádium, kedy je už na pohrudnici fibrínový film. Fibrinolytická terapia môže skrátiť trvanie pleurálnej drenáže, rýchlejšie normalizovať telesnú teplotu, dosiahnuť úspešnosť liečby počas prvých 3 dní u 86,5 % pacientov, a teda znížiť frekvenciu chirurgických zákrokov (VATS) na 13,5 %. Intrapleurálne sa vstrekuje 250 000 IU streptokinázy alebo 100 000 IU urokinázy na 100 ml fyziologického roztoku. Porovnávacie hodnotenie týchto dvoch liečiv odhalilo rovnakú účinnosť (92 %) s nižšou mierou komplikácií pri použití urokinázy a nižšími ekonomickými nákladmi pri použití streptokinázy (Bouros D. et al., 1997). Existuje správa o použití deoxyribonukleázy (Simpson G. et al., 2003).

So znížením množstva exsudátu (až 30-50 ml denne) sa objem premývacieho roztoku zavedeného do dutiny tiež znižuje. Drenáž sa odstraňuje po úplnom zastavení exsudácie, čo je potvrdené pleurografiou (vstreknutá kontrastná látka sa nešíri pleurálnou dutinou), v niektorých prípadoch aj pri odtlakovaní drenáže (nezrútenie pľúc). K tomu zvyčajne dochádza po 1-1,5 týždni liečby. Povinná röntgenová a ultrazvuková kontrola po odstránení drenáže (v jej lôžku sa často hromadí exsudát, ktorý je príčinou recidívy a vzniku „opuzdreného“ empyému alebo hnisania drenážneho kanála). Ak je prítomná tekutina, mala by sa vykonať pleurálna punkcia.

Neúčinok uzavretej drenáže pleurálnej dutiny (zachovanie klinických a laboratórnych príznakov intoxikácie, horúčka, neklesajúci hnisavý výtok z pleurálnej dutiny) v priebehu 2-3 dní by mal byť dôvodom na použitie viderakoskopickej sanitácie pleurálnej dutiny. pleurálna dutina (Pothula V., Krellenstein DJ, 1994; Hecker E., Hamouri S., 2008).

Rozšírenie pľúc sa dosiahne súčasne s vykonaním prvej úlohy odstránením kvapaliny injekčnou striekačkou "nadoraz" alebo konštantným vákuovým nasávaním pozdĺž odtoku. Pri lokalizácii bronchopleurálnej komunikácie v rámci jedného laloku je veľmi účinnou metódou jej eliminácie dočasná obturácia lobárnych alebo segmentálnych bronchov (dočasná bronchoblokáda chlopne). Špeciálne penové bronchiálne obturátory a chlopňové bronchoblokátory sa dodávajú na miesto inštalácie pomocou fibrooptického bronchoskopu alebo pomocou rigidnej subanestetickej bronchoskopie. Napriek zníženiu vzdušnosti pľúc v zóne oklúzie, utesnenie bronchopleurálnej komunikácie umožňuje dosiahnuť expanziu pľúc vďaka ventilovaným úsekom, zdvihnutím bránice. V niektorých prípadoch sa odporúča zaviesť pneumoperitoneum.

Ak sa po 2-4 dňoch obnoví tesnosť empyémovej dutiny, bronchoblokátor chlopne sa môže ponechať 2-4 týždne (čas potrebný na vytvorenie úväzov, ktoré fixujú pľúca k hrudnej stene). V tomto čase vzniká hnisavá endobronchitída aj v uzavretej časti pľúc (tzv. postokluzívny syndróm). Po odstránení bronchoblokátora sa však rýchlo zastaví. Po obnovení vzdušnosti „postihnutého“ pľúcneho parenchýmu možno drény odstrániť. V prípadoch, keď je dočasná endobronchiálna oklúzia do týždňa neúčinná (s lokalizáciou bronchopleurálnych fistúl v priľahlých lalokoch), je nevhodné v nej pokračovať.

Oklúzia hlavného bronchu je možná, má však riziko rozvoja závažných respiračných porúch a riziko migrácie penového obturátora s rozvojom asfyxie. Alternatívnym spôsobom „vypnutia celých pľúc“ môže byť umiestnenie 2-3 okluzorov do lobárnych priedušiek. Inštalácia ventilového bronchoblokátora s fistulou pahýľa hlavného bronchu po pneumonektómii je takmer vždy nemožná z dôvodu malej veľkosti samotného pahýľa. Dostatočná drenáž pleurálnej dutiny a jej sanitácia v prípade „otvoreného“ empyému pohrudnice by mala obmedziť liečbu pacientov vo všeobecných chirurgických nemocniciach, pretože špeciálne chirurgické metódy eliminácie dutiny s týmito typmi empyému možno vykonávať iba v špecializovaných inštitúcií (thorakoskopická sanitácia dutiny s „náplňou“ bronchiálnych fistúl, dočasný endobronchiálny uzáver alebo chlopňová bronchiálna blokáda, terapeutické pneumoperitoneum).

Výber antibakteriálneho lieku na empirickú terapiu je určený etiologickou štruktúrou empyému, ktorá závisí od charakteristík nástupu ochorenia. Empyém spojený s pneumóniou (s pľúcnym abscesom alebo bez neho); empyém spojený s abscesmi aspiračnej genézy. Hlavnými mikroorganizmami sú anaeróby (Bacteroides spp., F. nucleatum, Peptostreptococcus spp., P. niger), často v kombinácii s enterobaktériami (Enterobacteriaceae) v dôsledku aspirácie obsahu orofaryngu, ako aj Staph. aureus. V tomto prípade sú liekmi voľby: penicilíny chránené inhibítormi (amoxicilín/klavulanát, ampicilín/sulbaktám) v kombinácii s aminoglykozidmi III. generácie (amikacín) a/alebo s metronidazolom; Cefalosporíny tretej generácie v kombinácii s aminoglykozidmi tretej generácie. Alternatívne lieky zahŕňajú: chránené cefalosporíny tretej generácie (cefoperazón / sulbaktám) v kombinácii s metronidazolom; cefalosporíny IV generácie (cefepim) v kombinácii s metronidazolom; respiračné fluorochinolóny (levofloxacín, moxifloxacín) v kombinácii s metronidazolom; karbapenémy; vankomyín, linezolid (iba ak existuje primerane vysoké riziko MRSA).

Empyém spojený s pľúcnou gangrénou... Hlavnými mikroorganizmami sú anaeróby (Bacteroides spp., F. nucleatum, Peptostreptococcus spp., P. niger), Ps.aeruginosa, Klebsiella pneumonia, Staph. aureus. V tomto prípade sú liekmi voľby: cefalosporíny III generácie v kombinácii s aminoglykozidmi III generácie a metronidazolom; respiračné fluorochinolóny v kombinácii s aminoglykozidmi III generácie a metronidazolom. Alternatívne lieky zahŕňajú: cefalosporíny IV generácie v kombinácii s vankomycínom (alebo linezolidom); karbapenémy.

Empyém spojený so septickými abscesmi... Hlavnými patogénmi sú Staphylococcus, vrátane MRSA (na intravenóznu sepsu), Enterobacteriaceae, Str. zápal pľúc, Enterococcus spp., Pseudomonas spp. V tomto prípade sú liekmi voľby: cefalosporíny III-IV generácie v kombinácii s metronidazolom; respiračné fluorochinolóny v kombinácii s metronidazolom. Alternatívne lieky zahŕňajú: vankomycín v kombinácii s karbapenémami; linezolid v kombinácii s cefoperazónom/sulbaktámom.

Empyém poúrazový a pooperačný... Hlavnými patogénmi sú Staph. aureus, Str. Pneumónia, H. influenza. V tomto prípade sú liekmi voľby: penicilíny chránené inhibítormi; cefalosporíny III-IV generácie. Alternatívne lieky zahŕňajú vankomycín (monoterapia).

Hnilobný empyém, ako aj absencia bakterioskopických výsledkov a rast mikroflóry počas sejby... V týchto situáciách je potrebné podozrievať z etiologickej úlohy anaeróbov a/alebo gramnegatívnych enterobaktérií. Lieky voľby sú: penicilíny chránené inhibítormi (ampicilín / sulbaktám, amoxicilín / klavulanát); cefalosporíny tretej generácie chránené inhibítormi (cefoperazón / sulbaktám). Alternatívne lieky sú: cefalosporíny III-IV generácie v kombinácii s metronidazolom; linkosamidy (klindamycín) v kombinácii s aminoglykozidmi III generácie.

V budúcnosti sa výber lieku uskutočňuje individuálne v súlade s typom izolovaného patogénu a jeho citlivosťou. Dĺžka liečby sa určuje individuálne (môže byť až 3-4 týždne). Spôsoby podávania antibiotík: intramuskulárne, intravenózne. V súčasnosti sa nezískali žiadne presvedčivé údaje o výhodnosti regionálneho spôsobu podania (do pľúcnej artérie vykonaním angiopulmonografie alebo do bronchiálnych artérií vykonaním aortografie a selektívnej bronchiálnej arteriografie).

Korekcia porúch homeostázy spôsobených rozvojom hnisavého zápalu.

• starostlivá starostlivosť o pacienta; pri uvoľnení zapáchajúceho spúta je vhodné pacienta izolovať.
• Strava by mala byť pestrá, vysokokalorická, obsahovať dostatočné množstvo plnohodnotných živočíšnych bielkovín a vitamínov. Pri nedostatočnom nutričnom stave je potrebné naordinovať pomocnú stravu (vyvážené nutričné ​​zmesi).
• Obnova základných hemodynamických parametrov (redukcia BCC na kapacitu cievneho riečiska), stabilizácia hemodynamiky. Na tento účel je potrebné u najťažších pacientov zaviesť podkľúčový katéter na dlhodobú a masívnu infúznu terapiu (pre prevenciu pneumotoraxu na „zdravej“ strane je vhodnejšie zaviesť ho na strane postihnutých pľúc). Aby sa zabránilo tromboflebitíde a angiogénnej sepse, je potrebná starostlivá starostlivosť o katétre.
• Udržiavanie energetickej rovnováhy: zavedenie koncentrovaných roztokov glukózy (25-40%) s povinným pridaním inzulínu (1 jednotka na 4 g glukózy).
• Korekcia rovnováhy elektrolytov: polyiónové roztoky obsahujúce draslík, horčík, vápnik atď. Tieto roztoky sa podávajú v množstve 1-3 litre denne v závislosti od stavu pacienta.
• Obnovenie rovnováhy bielkovín (v množstve aspoň 40-50% dennej potreby) pomocou roztokov aminokyselín (polyamín, panamín, aminosteril, aminosol, vamyn atď.). V prípade ťažkej hypoalbuminémie sa odporúča podávať 200 ml albumínu 2-krát týždenne. Podporná parenterálna výživa by mala telu poskytnúť minimálne 7-10 g dusíka a 1500-2000 kcal / deň. Asimilácia zavedeného dusíka sa zvyšuje so súčasným zavedením anabolických hormónov a vitamínov. Kritériá na predpisovanie nutričnej podpory: deficit telesnej hmotnosti viac ako 10 %, index telesnej hmotnosti menej ako 20 kg/m, hypoproteinémia (celkový obsah bielkovín menej ako 60 g/l) alebo hypoalbuminémia (plazmatický albumín menej ako 30 g/l).
• Pokles vysokej proteolytickej aktivity krvného séra (najmä pri gangréne a nepriaznivých abscesoch): inhibítory proteáz (kontrikalné až do 100 000 jednotiek / deň).
• Protizápalová terapia: 1% roztok chloridu vápenatého intravenózne, 200-300 ml 2-krát týždenne.
• Obnova imunologickej reaktivity pacienta v akútnom období: substitučná (pasívna) imunoterapia vo forme opakovaných transfúzií antistafylokokovej plazmy, antistafylokokového gamaglobulínu, preparátu imunoglobulínu G, obohateného imunoglobulínu s obsahom všetkých najdôležitejších tried imunoglobulínov (IgG, IgM, IgA). ).
• Zlepšenie mikrocirkulácie v oblasti zápalového ložiska: trental, heparíny (nefrakcionované, nízkomolekulárne), kryoplazmový antienzýmový komplex podľa E. ATseimakh a Ya.N. Shoikhetu (2006): čerstvá mrazená plazma 800-1000 ml, contrikal 80 000 - 100 000 IU 3x denne, heparín 5000 IU 4x denne alebo nízkomolekulárne heparíny v terapeutických dávkach.
• Korekcia hypoxémie: oxygenoterapia.
• Korekcia anémie (podľa indikácií): transfúzia hmoty erytrocytov, umyté rozmrazené erytrocyty.
• Mimotelová detoxikácia: plazmaferéza, nízkoprietoková hemodiafiltrácia (iba s adekvátnou drenážou pleurálnej dutiny a všetkých uzavretých priestorov, aby sa predišlo bakteriálne toxickému šoku).
• Zvýšenie nešpecifickej odolnosti organizmu: mimotelové ultrafialové ožarovanie krvi, ozónoterapia.
• Liečba srdcového zlyhania: srdcové glykozidy, aminofylín, kordiamín.
• Podpora dýchania: dávkovaná, kontrolovaná oxygenoterapia; CPAP terapia (kontinuálny pozitívny tlak v dýchacích cestách so spontánnym dýchaním); neinvazívna ventilácia maskou; invazívna ventilácia: nútená, riadená, riadená (riadená pomocou Volume Control a Pressure Control); spôsoby asistovanej invazívnej ventilácie pľúc (VIVL); spontánne dýchanie: T-trubica, oxygenoterapia, dýchanie atmosférickým vzduchom.

Liečba patologických procesov v pľúcach, rebrách, hrudnej kosti a iných orgánoch, ktoré spôsobujú infekciu pleurálnej dutiny. Ak vezmeme do úvahy najväčší etiologický význam pneumónie a pľúcneho abscesu, do popredia by sa mali dostať opatrenia zamerané na zabezpečenie optimálneho odtoku ložísk deštrukcie v pľúcach cez bronchiálny strom. Zoznam opatrení a spôsobov liečby je uvedený v príslušných národných klinických usmerneniach.

Liečba pleurálneho empyému vo fibrinózno-purulentnom štádiu.

Odstránenie hnisu a debridement empyému... Pravdepodobnosť trvalého vyliečenia empyému „uzavretou“ drenážou je oveľa menšia ako v predchádzajúcej fáze aj pri „uzavretom“ empyéme. Bude účinný len na samom začiatku fibrinózno-hnisavého štádia (Ferguson M.K., 1999). Drenáž pleurálnej dutiny sa častejšie zvažuje ako núdzové opatrenie pri dekompresii hemitoraxu s cieľom následného videotorakoskopického debridementu empyému. Dlhodobé pokusy o sanitáciu prostredníctvom zavedenej „slepej“ drenáže sú neopodstatnené, najmä pri výskyte bronchopleurálnej fistuly. Indikácie pre videotorakoskopickú sanitáciu je potrebné nastaviť čo najskôr cielenou inštaláciou drénov pre prietokovú závlahu (Pothula V., Krellenstein D.J., 1994). Videotorakoskopická sanitácia bude účinná iba vtedy, ak sa v tejto fáze použije čo najskôr (Wait M.A. et al., 1997; Klopp M. et al., 2008).

Fibrinózno-hnisavé štádium s viacnásobným zaťažením si vyžaduje použitie video-asistovanej hrudnej chirurgie (VATS, video-asistovaná hrudná chirurgia). Prijatý v skorých štádiách fibrinogénneho štádia umožňuje takzvaný „debridement“ (chirurgické odstránenie neživotaschopného, ​​poškodeného a infikovaného tkaniva a tkanivového detritu z povrchu rany na zlepšenie hojenia potenciálne zdravého tkaniva), ako aj ako v niektorých prípadoch čiastočná dekortikácia (Cham CW a kol., 1993; Landreneau RJ a kol., 1996; Hecker E., Hamouri S., 2008; Klopp M. a kol., 2008).

U mnohých pacientov zavedené drény nezvládajú svoju funkciu vzhľadom na zvláštnosti priebehu základného ochorenia. Patria sem: gangréna pľúc a prelomenie pľúcneho abscesu so sekvestráciou (prítomnosť veľkých sekvestrov a stále neprerušené ložiská nekrózy pľúc, hnilobný empyém), rozsiahle defekty mäkkých tkanív hrudnej steny, rozvoj ťažkých anaeróbnych flegmóna hrudnej steny, prítomnosť výraznej bronchopleurálnej komunikácie s progresiou purulentnej intoxikácie poúrazový pleurálny empyém po strelných poraneniach. V takýchto situáciách by sa mala uprednostniť takzvaná „otvorená“ drenáž empyému. Minitorakotómia sa vykonáva s resekciou 1-2 rebier s prišitím okrajov kože k parietálnej pleuře (fenestrácia hrudnej steny, torakostómia, torakoabscessostómia).

Dôležitou podmienkou vykonania tejto operácie je prítomnosť vymedzujúcich adhézií (úväzov) medzi viscerálnou a parietálnou pleurou v zóne deštrukcie. Zvyčajne sa takéto úväzy vytvoria za 1-2 týždne od začiatku ochorenia (t.j. práve včas na nástup fibrinózno-hnisavého štádia) a sú jasne detekované počítačovou tomografiou. V opačnom prípade môže pri torakotómii dôjsť k totálnemu kolapsu pľúc so závažnými poruchami dýchania a nutnosť utesnenia dutiny na ich odstránenie neguje dezinfekčný účinok otvorenej drenáže pleurálnej dutiny.

Radikálne chirurgické zákroky prostredníctvom torakotómie (pleurektómia, dekortikácia vrátane lobektómie, pneumonektómia) v tomto štádiu ochorenia by sa mali použiť podľa veľmi prísnych indikácií: sepsa s narastajúcou intoxikáciou a zlyhaním viacerých orgánov s zablokovaným abscesom alebo gangrénou pľúc, napriek drenáži pleurálnej dutiny a intenzívna liečba vrátane metód mimotelovej detoxikácie. Nebezpečenstvo takýchto operácií je spojené s bakteriálno-toxickým šokom, technickými komplikáciami v dôsledku infiltrácie pľúcneho koreňa, rizikom zlyhania bronchiálneho pahýľa v purulentnom procese. Preto v prípade torpidného priebehu empyému v dôsledku bronchopleurálnej fistuly, zníženej lokálnej a celkovej imunity treba uprednostniť sanitačné videotorakoskopické intervencie vrátane videoasistovanej minitorakotómie (Mackinlay T.A. et al., 1996).

Rozšírenie pľúc (odstránenie dutiny empyému)... Rozšírenie pľúc, ako pri liečbe v exsudatívnom štádiu, sa dosiahne súčasne s vykonaním prvej úlohy kontinuálnou vákuovou aspiráciou pozdĺž drenáže. S lokalizáciou bronchopleurálnej komunikácie v rámci jedného laloku sa indikácie na bronchoblokáciu chlopne stávajú veľmi perzistentnými. Napriek zníženiu vzdušnosti pľúc v zóne oklúzie, utesnenie bronchopleurálnej komunikácie umožňuje dosiahnuť expanziu pľúc vďaka ventilovaným úsekom, zdvihnutím bránice. Eliminácia bronchopleurálnej komunikácie umožňuje ráznejšiu sanitáciu pleurálnej dutiny (nehrozí aspirácia premývacieho roztoku).

Potlačenie patogénov infekčného procesu... Vo fibrinózno-purulentnom štádiu pokračuje antibakteriálna terapia, ktorá už po obdržaní výsledkov mikrobiologickej štúdie bude mať etiotropnú povahu (zameranú na konkrétny patogén). Môže byť potrebné zmeniť antibakteriálny liek z dôvodu mikrobiálnej rezistencie alebo úpravy dávky.

Vykonávané v súlade s vyššie uvedenými zásadami. Je možné korigovať objem a zloženie infúznej terapie smerom nahor (so zvýšením intoxikácie), ako aj smerom nadol (s prevahou anabolizmu nad katabolizmom).

Liečba patologických procesov v pľúcach, rebrách, hrudnej kosti a iných orgánoch, ktoré spôsobujú infekciu pleurálnej dutiny. Pokračuje v súlade s hlavným patologickým procesom.

Liečba pleurálneho empyému v štádiu organizácie.

Odstránenie hnisu a debridement empyému... V čase prechodu empyému do štádia organizácie na pozadí liečby sa hnisavá dutina zvykne čistiť, výtok cez drén klesá, bez ohľadu na prítomnosť alebo neprítomnosť bronchopleurálnej fistuly. Pri úspešnom priebehu procesu je možný nástup obliterácie dutiny empyému. V tomto prípade opatrenia na sanitáciu dutiny spočívajú v pokračovaní oplachovania vodným roztokom antiseptika cez drenáž, kým sa dutina úplne nevyčistí a drenáž sa neodstráni. Drenáž sa odstraňuje po úplnom zastavení exsudácie, čo je potvrdené pleurografiou (vstreknutá kontrastná látka sa nešíri pleurálnou dutinou). K tomu zvyčajne dochádza po 2-3 týždňoch liečby. Povinná röntgenová a ultrazvuková kontrola po odstránení drenáže, pretože sa v jej lôžku často hromadí exsudát, ktorý je príčinou recidívy a vzniku „opuzdreného“ empyému alebo hnisania drenážneho kanála. Ak je prítomná tekutina, mala by sa vykonať pleurálna punkcia.

Pri dlhotrvajúcom, torpídnom toku spojenom s prítomnosťou bronchopleurálnej fistuly, zníženej lokálnej a celkovej imunite nedochádza k obliterácii dutiny, neustálemu vypúšťaniu vzduchu, drenáž sa nedá odstrániť. Z časového hľadiska to zodpovedá približne 1-1,5 mesiacu. V skutočnosti hovoríme o vzniku chronického empyému (v tradičnom zmysle slova pre domácu medicínu). Takíto pacienti musia byť často na chvíľu prepustení domov s drenážou, keď ich predtým naučili umývať sa, aby o 2-3 mesiace vykonali radikálnu operáciu pomocou torakotómie.

Samostatnú skupinu predstavujú pacienti, ktorí boli opätovne prijatí s už vytvoreným chronickým pleurálnym empyémom na plánovanú radikálnu operáciu. Ak majú dutinu chronického empyému s uzavretou alebo fungujúcou (vrátane drenážnej) pleurodermálnou fistulou v kombinácii s príznakmi syndrómu systémovej zápalovej reakcie, prvým štádiom je zastavenie hnisavého procesu. To sa dosiahne preplachovaním dutiny predtým inštalovanou drenážou alebo novo inštalovanou drenážou so zameraním na údaje počítačovej tomografie alebo ultrazvukového vyšetrenia. Výsledný výtok sa posiela na bakteriologické vyšetrenie, ktorého výsledky budú dôležité pri výbere antibakteriálneho lieku po operácii. Po krátkej príprave sa rozhodne o radikálnom chirurgickom zákroku pomocou torakotómie.

Rozšírenie pľúc (odstránenie dutiny empyému)... Rozšírenie pľúc nie je možné dosiahnuť v dôsledku tesného ukotvenia a sklerotického procesu v poškodenej časti pľúc (pneumofibróza, pneumocirhóza, fibroatelektáza). Pacientom je indikovaná torakotómia.

Potlačenie patogénov infekčného procesu... V organizujúcom sa štádiu je infekčný proces v dutine empyému buď zastavený, alebo koncentrácia mikrobiálnych teliesok neurčuje klinický obraz v dôsledku ohraničenia dutiny fibróznym puzdrom. Preto je možné systémovú antibiotickú liečbu prerušiť. Pri prijatí pacienta s chronickým empyémom na plánovanú radikálnu operáciu sa empirická antibiotická liečba pred operáciou odporúča len pri krátkodobom syndróme systémovej zápalovej reakcie počas predoperačnej prípravy.

Korekcia porúch homeostázy spôsobených rozvojom hnisavého zápalu... Pri priaznivom priebehu ochorenia jeho prechod do organizačného štádia naznačuje zníženie patologického účinku na homeostázu. Preto je možné odložiť len nápravu narušených funkcií a systémov podpory života. U pacientov prijatých na elektívnu radikálnu operáciu by mala byť korekcia homeostázy v predoperačnom období zameraná na elimináciu hypoproteinémie, anémie, hypokaliémie, hyperamonémie, hyperkreatinémie, kardiovaskulárneho a respiračného zlyhania, trombofílie.

Liečba patologických procesov v pľúcach, rebrách, hrudnej kosti a iných orgánoch, ktoré spôsobujú infekciu pleurálnej dutiny. Pri voľbe množstva radikálneho zásahu (predĺžená radikálna operácia) treba brať do úvahy povahu a rozsah poškodenia ohrozených orgánov (pľúca, rebrá, hrudná kosť).

Výber spôsobu operácie empyému pohrudnice v štádiu organizácie plánovaným spôsobom... Hlavnými úlohami plánovanej radikálnej operácie u pacientov v štádiu organizácie sú: ukončenie bronchopleurálnej komunikácie, eliminácia zvyškovej dutiny. Objem radikálnej operácie bude závisieť od etiológie empyému, povahy predchádzajúcej intervencie na pľúcach a hrudníku, objemu dutiny empyému, stavu pľúcneho parenchýmu, prítomnosti bronchopleurálnej fistuly, prítomnosti inkompetencie pahýľa hlavného alebo lobárneho bronchu, závažnosť stavu pacienta (dekompenzované sprievodné ochorenia systémov podpory života). Operačný prístup k tomuto štádiu je iba torakotómia.

Pacienti s parapneumonickým empyémom, ako aj empyémom spôsobeným abscesom a gangrénou pľúc, hnisavou pleurézou a hemotraxom. Pri ohraničenom empyéme u neoperovaných pacientov (vrátane pacientov s bronchopleurálnou fistulou) a zachovanom pľúcnom parenchýme sa používa dekortikácia pľúc (odstránenie úväzov z viscerálnej pleury). Negatívom tejto operácie je zachovanie parietálnych úväzov - skutočný zdroj reinfekcie pleurálnej dutiny. Pri subtotálnom a totálnom empyéme, výrazne kolabovanom pľúcnom, ale relatívne intaktnom pľúcnom parenchýme je indikovaná pleurektómia - odstránenie viscerálneho a parietálneho úväzu vo forme jedného empyémového vaku. V prípade bronchopleurálnych fistúl a ohrozených pľúc (chronický absces, fibroatelektáza, pneumocirhóza), ktoré nie sú schopné reexpanzie, ako aj v súvislosti s rozsiahlym intraoperačným poškodením pľúc, je potrebné rozšíriť rozsah operácie na pleuropneumonektómia alebo pleuropneumonektómia.

Pacienti s chronickým pooperačným empyémom v dôsledku fistuly pahýľa veľkého bronchu. Rozsah operácie v takýchto situáciách závisí od lokalizácie bronchiálnej fistuly. Pri fistule pahýľa lobárneho bronchu po predchádzajúcej lobektómii sa súčasne riešia obe úlohy plánovanej radikálnej operácie – robí sa „reziduálna“ pneumonektómia s pleurektómiou. V prípade fistuly pahýľa hlavného bronchu po pneumonektómii je výber spôsobu intervencie určený dĺžkou zostávajúcej časti pahýľa, preto sú možné možnosti liečby. Ak je dĺžka pahýľa podľa počítačovej tomografie väčšia ako 1,5 cm, potom treba uprednostniť transsternálnu transperikardiálnu resekciu pahýľa. Ak je dĺžka pahýľa menšia ako 1,5 cm, potom je nepravdepodobné, že sa na takýto pahýľ dá použiť zošívačka. V tomto ohľade je možné vykonať transtorakálnu (cez torakotómiu) myobronchoplastiku s použitím rotačných chlopní m. latissimus dorsi alebo omentobronchoplastiku s použitím väčšieho omenta so zachovaným axiálnym prietokom krvi (Grigoriev E.G., 1989). Výhoda použitia väčšieho omenta spočíva v tom, že v dôsledku predchádzajúcej pneumonektómie pre gangrénu pľúc pri torakotómii došlo k prekríženiu ciev a nervov m. latissimus dorsi, čo viedlo k ich hypotrofii.

Existujú správy o použití autológnych mezenchymálnych kmeňových buniek injekciou fistulózneho otvoru počas fibrobronchoskopie (Gomez-de-Antonio D. a kol., 2010; Petrella F. a kol., 2015). V každom prípade by uzáver bronchopleurálnej fistuly mal predchádzať definitívnej eradikácii empyému (Ferguson M.K., 1999). Ak v dôsledku všetkých úspešných opatrení na odstránenie fistuly pahýľa hlavného bronchu zostane zvyšková dutina, potom je druhý stupeň (oneskorený) jedným z typov torakoplastiky.

Typy torakoplastiky... Torakoplastika je chirurgický zákrok, pri ktorom sa odstráni časť rebier a tým sa zabezpečí mobilizácia a stiahnutie hrudnej steny. Účelom operácie je eliminácia pretrvávajúcej reziduálnej empyémovej dutiny, najčastejšie po pneumonektómii, alebo ak pľúca nie sú schopné reexpanzie, alebo ak nie je možné vykonať dekortikáciu alebo pleurektómiu. Všetky metódy torakoplastiky sú rozdelené do 2 skupín - interpleurálna a extrapleurálna. Pri interpleurálnej torakoplastike je hnisavá dutina v pohrudnici široko otvorená úplnou excíziou rebier s medzirebrovými priestormi a parietálnymi pleurálnymi jazvami (Shede torakoplastika). Najčastejšie používaný torakoplastický rebrík podľa Limberga. Nad hnisavou dutinou sú rebrá vyrezané pod kosťou a cez ich lôžko sa pozdĺžne rezy vedú paralelne navzájom. Pásy mäkkých tkanív vytvorené po disekcii lôžka resekovaných rebier sú narezané vpredu a vzadu (striedavo) a premenené na stonky s vyživujúcou zadnou alebo prednou nohou. Tieto stonky sú umiestnené na dne empyémovej dutiny a držané tamponádou. Tým je dutina eliminovaná.

Okrem torakoplastiky možno použiť aj omentoplastiku. Pri extrapleurálnej torakoplastike sa vykonáva subperiostálna resekcia rebier, ale pleurálna dutina nie je otvorená a padajúca hrudná stena zabezpečuje kompresiu a kolaps pľúcneho tkaniva. Rozsiahle torakoplastické operácie na elimináciu perzistujúcej reziduálnej dutiny pri chronickom pleurálnom empyéme sa dnes používajú zriedkavo, pretože resekcia 8-10 rebier nie je z hľadiska traumy a dlhodobých následkov (vývoj cirhózy pľúc, tvorba a pľúcne srdce, progresívne respiračné zlyhanie) sú závažné. V súčasnosti sú široko používané limitované torakomyoplastické operácie (troj, päťrebrové). Podstata operácie spočíva v resekcii 3-5 rebier nad dutinou empyému a tamponáde sanovanej dutiny svalovým lalokom na pedikle (jeden z veľkých svalov hrudnej steny).

Paliatívna chirurgia pre chronický empyém... Niekedy sa pacienti s chronickým empyémom musia uchýliť k paliatívnej operácii - torakostómii s otvorenou pleurálnou dutinou. Táto intervencia sa vykonáva u pacientov s chronickým pleurálnym empyémom po lobektómii a pneumonektómii s zbytočnosťou traumatickej radikálnej operácie (eliminácia fistuly, torakoplastiky, torakomyoplastiky) pri recidíve nádoru, extrémne nízkych ukazovateľoch funkcie pľúc, srdca a obličiek a ako paliatívna opatrenie, ktoré uľahčuje starostlivosť o dutinu.

Pri poskytovaní pomoci pacientom s pleurálnym empyémom nie je možné:

• zaviesť drenáž v pleurálnej dutine u pacientov s transudátem a malým (klinicky nevýznamným) exsudátom v pleurálnej dutine bez dobrého dôvodu, aby sa predišlo infekcii a vzniku empyému;
• odložiť termíny jednoduchej drenáže (drenáž, dodávaná "naslepo") viac ako 3 dni, ak sa intoxikácia a hnisavý výtok pozdĺž drenáže nezníži;
• nádej na rýchle a úplné rozšírenie pľúc s pasívnym odtokom hnisu z pleurálnej dutiny;
• pokračovať v dočasnej endobronchiálnej oklúzii bronchopleurálnej fistuly dlhšie ako týždeň, ak sa počas tohto obdobia ukáže ako neúčinná;
• odstrániť drenáž z pleurálnej dutiny (s priaznivým priebehom ochorenia) bez röntgenového a ultrazvukového monitorovania dutiny a expanzie pľúc;
• vykonať „otvorenú“ drenáž empyému (fenestrácia hrudnej steny, torakostómia, torakoabscessostómia), bez toho, aby sme sa presvedčili, či sú medzi viscerálnou a parietálnou pleurou v deštrukčnej zóne podľa počítačovej tomografie ohraničujúce zrasty (úväzy);
• odložiť výkon plánovanej radikálnej operácie v exsudatívnom štádiu a v organizujúcom sa štádiu pre riziko bakteriálno-toxického šoku, intraoperačné technické komplikácie v dôsledku infiltrácie pľúcneho koreňa, riziko skorého pooperačného zlyhania pahýľa priedušiek v r. hnisavý proces;
• vykonávať vo všeobecných chirurgických nemocniciach špeciálne chirurgické metódy eliminácie dutiny s „otvoreným“ empyémom (torakoskopická sanitácia dutiny s „plnením“ bronchiálnych fistúl, dočasný endobronchiálny uzáver alebo bronchoblokácia chlopne, terapeutické pneumoperitoneum).
• usilovať sa vo všetkých prípadoch vzniknutých reziduálnych dutín o „chronizáciu“ procesu (pacienti so zvyškovými dutinami v pleurálnej dutine väčšími ako 5-8 cm, pleurálnymi drenážami a aktívnymi pľúcno-pleurálnymi fistulami).

Predpoveď

Možné výsledky patologického procesu by mali byť jasne znázornené. Akákoľvek predĺžená existencia hnisavého procesu v pohrudnici je vždy sprevádzaná odumieraním mezoteliálnej vrstvy pohrudnice a jej cikatrickou degeneráciou, preto „restitutio ad integrum“ (úplné uzdravenie), ako výsledok pleurálneho empyému, dokonca aj pod najpriaznivejších podmienkach, je nemožné. Zotavenie s pleurálnym empyémom teda znamená zastavenie hnisavého zápalového procesu v pleurálnej dutine a jeho elimináciu v dôsledku tvorby jazvovitých zrastov medzi hrudnou stenou a povrchom pľúc.

Odstránenie dutiny týmto spôsobom však nemožno vždy považovať za úplne priaznivý výsledok ochorenia. Napriek absencii podmienok pre recidívu hnisavého zápalu v obliterovanej dutine sa často pozoruje tvorba nadmerne hrubej vrstvy hustého vláknitého tkaniva v mieste parietálnej a viscerálnej pleury, čo vedie k výraznému zníženiu objemu hemitorax, zúženie medzirebrových priestorov a posunutie mediastína smerom k lézii. To spôsobuje výrazné zníženie ukazovateľov funkcie vonkajšieho dýchania, a to ako v dôsledku porúch ventilácie, tak v dôsledku výrazného zníženia prietoku krvi v pľúcach. Rovnaké dysfunkcie vonkajšieho dýchania sú pozorované po rozsiahlych torakoplastických operáciách s cieľom eliminovať zvyškovú dutinu „tamponádou“ jej mäkkých tkanív hrudnej steny po resekcii rebier. Hrubý kozmetický defekt aj pri nekomplikovanom pooperačnom období je zároveň dlhodobo sprevádzaný ostrou deformitou chrbtice.

Z moderného hľadiska je teda najžiadanejším konečným výsledkom liečby pleurálneho empyému pretrvávajúca eliminácia empyémovej dutiny v dôsledku vzniku ohraničenej pleurodézy (fibrothorax), ktorá nezhoršuje funkciu vonkajšieho dýchania. Nepriaznivým výsledkom ochorenia je vznik chronického pleurálneho empyému, pretože jeho eliminácia nie je možná bez vysoko traumatickej, niekedy viacstupňovej operácie, ktorej výsledky sú len zriedka dobré.

Manažment pacienta po prepustení z nemocnice sa vykonáva v týchto oblastiach:

• korekcia pracovného plánu a životného štýlu;
• vzdať sa fajčenia;
• dobrá výživa;
• prevencia respiračných porúch;
• liečebná telesná kultúra vrátane dychových cvičení;
• bronchodilatanciá, mukolytiká;
• Kúpeľná liečba.

Lekárska a sociálna odbornosť... Termíny dočasného postihnutia môžu dosiahnuť 2-4 mesiace av prípade chirurgickej liečby - 4-6 mesiacov. Kritériom prepustenia pacienta z nemocnice je dosiahnutie klinického uzdravenia a v prípade chronicity procesu dosiahnutie klinickej a rádiologickej remisie. Pacient je kontraindikovaný pri druhoch prác spojených s prácou v prašnej a plynom znečistenej miestnosti, s pobytom v nepriaznivých meteorologických podmienkach (prudká zmena teploty, vysoká vlhkosť vzduchu), s výraznou fyzickou záťažou. S dostupnými typmi a podmienkami práce sú pacienti schopní pracovať. V prípade potreby musí byť pacient po prepustení cez klinickú odbornú komisiu preradený na „ľahkú prácu“, prípadne je potrebné zmeniť charakter práce.

Pacienti s hnisavými ochoreniami pľúc a pohrudnice môžu byť uznaní za invalidov vzhľadom na závažnosť klinických prejavov (intoxikácia) a zúženie okruhu dostupných profesií. Pri chronickom pleurálnom empyéme sa stanovuje skupina postihnutia II. Pacienti, ktorí podstúpili operáciu pľúc, sú preradení do invalidity. Po lobektómii je možné založiť akúkoľvek skupinu postihnutia v závislosti od stupňa pľúcnej insuficiencie (alebo v niektorých situáciách je možné zamestnanie prostredníctvom klinickej odbornej komisie bez prechodu na invaliditu). Po pleurektómii a dekortikačných operáciách sú pacienti preložení do III. alebo II. skupiny invalidity na dobu 1 roka s následným opätovným vyšetrením (v závislosti od stupňa pľúcnej insuficiencie). Po pneumonektómii vzniká II. a dokonca I. skupina invalidity.

NÁRODNÉ KLINICKÉ ODPORÚČANIA

"EMPIÉMA PLEURY"

Pracovná skupina pre prípravu textu klinických odporúčaní:

Doktor lekárskych vied, profesor E.A. Korymasov (Samara) - výkonný redaktor.

Doktor lekárskych vied, profesor P.K. Yablonsky (Petrohrad).

Doktor lekárskych vied, profesor E.G. Sokolovič (Petrohrad).

Kandidát lekárskych vied docent V.V. Lišenko (Petrohrad).

Doktor lekárskych vied, profesor I. Ya. Motus (Jekaterinburg).

Kandidát lekárskych vied S.A. Skrjabin (Murmansk).

2. Definícia

3. Kódy ICD-10

4. Prevencia

5. Skríning

6. Klasifikácia

7. Diagnostika

8. Diferenciálna diagnostika

9. Liečba:

10. Čo sa nedá urobiť?

11. Predpoveď

12. Ďalší manažment, edukácia a rehabilitácia pacientov

13. Bibliografický register

1. METODIKA
Empyém pleury nie je nezávislou chorobou, ale komplikáciou iných patologických stavov. Pre jednotnosť klinického obrazu a terapeutických opatrení sa však vyčleňuje ako samostatná nozologická jednotka.

V týchto klinických odporúčaniach je pleurálny empyém prezentovaný ako trojstupňové ochorenie v súlade s klasifikáciou American Thoracic Society (1962). Tento prístup sa líši od tradičnej gradácie empyému na akútny a chronický, prijatý v domácej lekárskej praxi. Pri popise liečby ochorenia bolo možné vyhnúť sa rozporom medzi zahraničným a domácim prístupom.

Tieto klinické usmernenia nezohľadňujú taktiku liečby akútneho zlyhania bronchiálneho pahýľa po lobektómii a pneumonektómii ako príčinu pleurálneho empyému, ktorý sa následne rozvinul, ani metódy prevencie zlyhania. To je dôvod na samostatný dokument.

Tuberkulózny pleurálny empyém (ako komplikácia fibrokavernóznej tuberkulózy a ako komplikácia chirurgického zákroku) nie je v týchto odporúčaniach zahrnutý kvôli zvláštnostiam priebehu a liečby.

2. DEFINÍCIA
Empyém pohrudnice (hnisavý zápal pohrudnice, pyothorax) je nahromadenie hnisu alebo tekutiny s biologickými príznakmi infekcie v pleurálnej dutine so zapojením parietálnej a viscerálnej pleury do zápalového procesu a sekundárnou kompresiou pľúcneho tkaniva.

3. KÓDY ICD-10
J86.0 Pyothorax s fistulou

J86.9 Pyothorax bez fistuly

4. PREVENCIA
Podmienky pre vznik pleurálneho empyému sú:

a) prítomnosť tekutiny v pleurálnej dutine v dôsledku vývoja primárneho patologického procesu (nebakteriálna pleuristika, hydrotorax) alebo poranenia (vrátane operačnej sály);

b) infekcia pleurálnej dutiny a rozvoj hnisavého zápalu, ktorého zvláštnosti sú determinované stavom odolnosti organizmu, virulenciou mikroflóry;

c) absencia podmienok pre expanziu zrútených pľúc a elimináciu pleurálnej dutiny (fistuly, sklerotické procesy v pľúcnom parenchýme).

Preto špecifické preventívne opatrenia na zabránenie výskytu hnisavého zápalu v pleurálnej dutine majú zabrániť týmto faktorom:

Implementácia a prísne dodržiavanie protokolov na liečbu a prevenciu komunitných a nozokomiálnych pneumónií, na perioperačnú empirickú antibiotickú terapiu na oddeleniach hrudnej chirurgie;

Organizácia včasnej hospitalizácie pacientov s pneumóniou, pľúcnymi abscesmi, bronchiektáziami, tuberkulózou na špecializovaných pľúcnych, hrudno-chirurgických a ftiziatrických oddeleniach;

Organizovanie včasnej pohotovostnej chirurgickej a špecializovanej hrudnej chirurgickej starostlivosti o pneumotorax, poranenia pažeráka a poranenia hrudníka;

b) terapeutické opatrenia:

Racionálna empirická antibakteriálna terapia hnisavých pľúcnych ochorení, založená na princípoch deeskalácie, berúc do úvahy údaje lokálneho mikrobiologického monitorovania konkrétnej nemocnice;

Rýchla obnova drenážnej funkcie priedušiek u pacientov s hnisavými pľúcnymi ochoreniami;

Včasné punkčné odstránenie pleurálneho výpotku u pacientov s pneumóniou (ak je indikované) s povinným mikrobiologickým vyšetrením;

Včasné punkčné odstránenie transudátu z pleurálnej dutiny (ak je indikované) v podmienkach spôsobujúcich jeho akumuláciu s povinným mikrobiologickým vyšetrením;

Obmedzenie indikácií na drenáž pleurálnej dutiny bez dobrého dôvodu u pacientov s transudátem a malým (klinicky nevýznamným) exsudátom v pleurálnej dutine;

Včasná indikácia indikácií na chirurgickú liečbu "zablokovaných" pľúcnych abscesov, pľúcnej gangrény, bronchiektázie;

Vykonávanie vonkajšej drenáže "zablokovaného" abscesu (ak je indikované) len s prihliadnutím na údaje počítačovej tomografie (v prítomnosti vymedzujúcich zrastov z voľnej pleurálnej dutiny);

- racionálna perioperačná antibiotická profylaxia v hrudnej chirurgii;

Rýchle rozhodovanie o chirurgickom zákroku u pacientov so spontánnym pneumotoraxom s pretrvávajúcim kolapsom pľúc a/alebo výtokom vzduchu cez drenáž z pleurálnej dutiny;

Aplikácia ďalších metód aerostázy pľúcneho tkaniva a spevnenie bronchusového pahýľa počas operácie;

Racionálna drenáž pleurálnej dutiny počas operácie;

Starostlivá starostlivosť o drenáž v pleurálnej dutine;

Včasné odstránenie drénov z pleurálnej dutiny po chirurgických zákrokoch na orgánoch hrudníka;

Včasná a adekvátna liečba patologických procesov v subfrenickom priestore (abscesy, akútna pankreatitída), hrudná stena.
5. SCREENING
1. Pravidelné röntgenové vyšetrenie hrudníka nasledované ultrazvukom a/alebo počítačovou tomografiou (ak je indikované) na včasnú detekciu pleurálneho výpotku u nasledujúcich skupín pacientov:

3. Punkcia pleurálnej dutiny pri stavoch sprevádzaných akumuláciou transudátu (v prítomnosti klinických indikácií), s makroskopickou kontrolou, všeobecným klinickým rozborom a mikrobiologickým vyšetrením.

4. Punkcia pleurálnej dutiny u pacientov v ranom období po pneumonektómii (za prítomnosti klinických a rádiologických indikácií).

6. KLASIFIKÁCIA
6.1. Medzinárodne uznávaná klasifikácia American Thoracic Society (1962) identifikuje 3 klinické a morfologické štádiá ochorenia: exsudatívne, fibrinózno-hnisavé, organizáciu.

Etapa exsudatívne charakterizované akumuláciou infikovaného exsudátu v pleurálnej dutine v dôsledku lokálneho zvýšenia permeability kapilár pleury. V nahromadenej pleurálnej tekutine zostáva obsah glukózy, hodnota pH, v norme.

Fibrinózno-hnisavé štádium prejavuje sa stratou fibrínu (v dôsledku potlačenia fibrinolytickej aktivity), ktorý tvorí voľné ohraničujúce zrasty so zapuzdrením hnisu a tvorbou hnisavých vreciek. Rozvoj baktérií je sprevádzaný zvýšením koncentrácie kyseliny mliečnej a znížením hodnoty pH.

Fáza organizácie charakterizované aktiváciou proliferácie fibroblastov, ktorá vedie k vzniku pleurálnych adhézií, vláknitých mostíkov, ktoré tvoria vrecká, a zníženiu elasticity pleurálnych vrstiev. Klinicky a rádiologicky toto štádium spočíva v relatívnom zmiernení zápalového procesu, progresívnom rozvoji ohraničujúcich zrastov (úväzov), ktoré sú už spojivového charakteru, zjazvenie pleurálnej dutiny, ktoré môže viesť až k uloženiu pľúcnice. a prítomnosť izolovaných dutín na tomto pozadí, podporená najmä zachovaním bronchopleurálnej fistuly.

R. U. Light navrhla triedy parapneumonického výpotku a pleurálneho empyému, pričom špecifikuje každé štádium vyššie uvedenej klasifikácie:

Exsudatívne štádium:

trieda 1. Malý výpotok:

malé množstvo tekutiny (

trieda 2. Typický parapneumonický výpotok:

množstvo tekutiny > 10 mm, glukózy > 0,4 ​​g / l, pH > 7,2.

Trieda 3. Nekomplikovaný hraničný výpotok:

negatívne výsledky farbenia Gramovým sterom,

LDH> 1000 U/l, glukóza> 0,4 ​​g/l, pH 7,0–7,2.

Hnisavé fibrinózne štádium:

4. trieda. Komplikovaný pleurálny výpotok (jednoduchý):

pozitívne výsledky farbenia Gramovým sterom,

glukózy
trieda 5. Komplikovaný pleurálny výpotok (komplex):

pozitívne výsledky farbenia podľa Grama,

glukózy
trieda 6. Jednoduchý empyém:

Explicitné hnisanie, osamelé hnisavé vrecko alebo uvoľnené

šírenie hnisu v pleurálnej dutine.

Fáza organizácie:

trieda 7. Komplexný empyém:

Explicitný hnis, mnohopočetné hnisavé bremená,

vláknité kotvenia.
Praktický význam týchto klasifikácií je v tom, že umožňujú objektivizovať priebeh ochorenia a určiť štádiá taktiky (Strange C., Sahn S.A., 1999).
6.2. V domácej literatúre sa stále akceptuje delenie empyému podľa charakteru priebehu (a do určitej miery podľa časových kritérií): akútne a chronické(fáza exacerbácie, fáza remisie).

Chronický pleurálny empyém je vždy neliečený akútny pleurálny empyém (Kupriyanov P.A., 1955).

Najčastejším dôvodom prechodu akútneho hnisavého procesu na chronický je neustála infekcia pleurálnej dutiny v prítomnosti jej komunikácie so zameraním na hnisavú deštrukciu v pľúcach (absces, gangréna), v prítomnosti hnisavý proces v tkanivách hrudníka a rebier (osteomyelitída, chondritída), s tvorbou rôznych typov fistúl - bronchopleurálnych, pleuropulmonálnych.

Tradične je akceptované zvážiť obdobie prechodu akútneho empyému na chronický - 2-3 mesiace. Toto rozdelenie je však podmienené. U niektorých pacientov s výraznými reparačnými schopnosťami dochádza k rýchlej fibrotizácii fibrinóznych vrstiev na pohrudnici, u iných sú tieto procesy natoľko utlmené, že adekvátna fibrinolytická terapia umožňuje „vyčistenie“ pleurálnych listov aj dlhodobo (6- 8 týždňov) od začiatku ochorenia.

Preto najspoľahlivejšie kritériá pre vytvorený chronický empyém (podľa počítačovej tomografie) sú: a) tuhá (anatomicky ireverzibilná) hrubostenná reziduálna dutina, do jedného alebo druhého stupňa kolabujúca pľúca, s alebo bez bronchiálnych fistúl; b) morfologické zmeny v pľúcnom parenchýme (pleurogénna cirhóza pľúc) a tkanivách hrudnej steny.

Známkou rozvoja chronického pleurálneho empyému po pneumonektómii by mala byť prítomnosť patologických procesov (bronchiálne fistuly, osteomyelitída rebier a hrudnej kosti, purulentná chondritída, cudzie telesá), ktoré znemožňujú elimináciu hnisavého procesu v reziduálnej dutine bez ďalšej operácie (pleurektómia, dekortikácia, v kombinácii s resekciou pľúc, rebier, hrudnej kosti).

Použitie časového faktora (3 mesiace) sa zdá byť opodstatnené, pretože umožňuje načrtnúť rozsah štúdií potrebných na overenie diagnózy a určenie adekvátneho liečebného programu.

Zhruba chronický empyém zodpovedá štádiu organizácie v medzinárodnej klasifikácii.

6.3. Podľa komunikácie s vonkajším prostredím sa rozlišujú:

- "Zatvorené" , bez fistuly (nekomunikuje s vonkajším prostredím);

- "Otvorené" , s fistulou (dochádza ku komunikácii s vonkajším prostredím vo forme pleurodermálnej, bronchopleurálnej, bronchopleurálnej, pleuroorganickej, bronchopleuroorganickej fistuly).
6.4. Podľa objemu lézie pleurálnej dutiny:

- Celkom (pľúcne tkanivo nie je detekované na obyčajnom rádiografe);

- medzisúčet (na jednoduchom röntgenovom snímku sa určuje iba vrchol pľúc);

- ohraničené (pri enkapsulácii a ukotvení exsudátu): apikálny, parietálny parakostálny, bazálny, interlobárny, paramediastinálny.

6.5. Rozlišujú sa etiologické faktory:

- para- a metapneumonické ;

- v dôsledku purulentno-deštruktívnych pľúcnych ochorení (absces, gangréna, bronchiektázia);

- posttraumatické (poranenie hrudníka, poškodenie pľúc, pneumotorax);

- pooperačné;

- z mimopľúcnych príčin(akútna pankreatitída, subfrenický absces, pečeňový absces, zápal mäkkých tkanív a kostnej štruktúry hrudníka).

7. DIAGNOSTIKA
7.1. Všeobecné metódy klinického fyzikálneho vyšetrenia.

Absencia špecifických anamnestických a fyzikálnych znakov robí diagnózu pleurálneho empyému, najmä parapneumonického, bez inštrumentálnych diagnostických metód jednoznačnou.

Overenie diagnózy pleurálneho empyému, ako aj jeho priradenie k jednému z typov je nemožné bez použitia röntgenových (vrátane počítačovej tomografie) výskumných metód.

Na niektoré formy (najzávažnejšie a najnebezpečnejšie) tohto ochorenia však možno podozrievať aj klinicky.

Pyopneumotorax- typ akútneho pleurálneho empyému (otvorený, s bronchopleurálnou komunikáciou), ktorý je výsledkom prieniku pľúcneho abscesu do pleurálnej dutiny. Hlavné patologické syndrómy, keď sa vyskytuje, sú: pleuropulmonálny šok (v dôsledku podráždenia rozsiahleho receptorového poľa pleury hnisom a vzduchom); septický šok (v dôsledku resorpcie veľkého množstva mikrobiálnych toxínov pleurou); chlopňový tenzný pneumotorax s kolapsom pľúc, prudkým posunom mediastína s poruchou odtoku krvi v systéme dutej žily. V klinickom obraze dominujú prejavy kardiovaskulárneho zlyhania (pokles krvného tlaku, tachykardia) a respiračného zlyhania (dýchavičnosť, dýchavičnosť, cyanóza). Preto je používanie termínu "pyopneumotorax" ako predbežnej diagnózy legitímne, pretože zaväzuje lekára intenzívne sledovať pacienta, rýchlo overiť diagnózu a okamžite poskytnúť potrebnú pomoc ("vyloženie" punkcie a drenáž pleurálnej dutiny) .

Poúrazový a pooperačný, pleurálny empyém vyvíjať sa na pozadí závažných zmien spôsobených traumou (operáciou): porušenie integrity hrudníka a súvisiace poruchy dýchania, poškodenie pľúc, predisponovanie k výskytu bronchopleurálnej komunikácie, strata krvi, prítomnosť krvi a exsudátu v pleurálnej dutine . Včasné prejavy týchto typov pleurálneho empyému (zvýšená telesná teplota, poruchy dýchania, intoxikácia) sú zároveň maskované takými častými komplikáciami poranení hrudníka, akými sú pneumónia, atelektáza, hemotorax, koagulovaný hemotorax, čo často spôsobuje neopodstatnené oneskorenia úplná sanitácia pleurálnej dutiny.

Chronický pleurálny empyém charakterizované príznakmi chronickej purulentnej intoxikácie, dochádza k periodickým exacerbáciám hnisavého procesu v pleurálnej dutine na pozadí patologických zmien, ktoré podporujú chronický hnisavý zápal: bronchiálne fistuly, osteomyelitída rebier, hrudnej kosti, purulentná chondritída. Nevyhnutným atribútom chronického pleurálneho empyému je pretrvávajúca reziduálna pleurálna dutina s hrubými stenami, pozostávajúca z hrubých vrstiev hustého spojivového tkaniva. V priľahlých častiach pľúcneho parenchýmu sa vyvíjajú sklerotické procesy, ktoré spôsobujú rozvoj chronického procesu v pľúcach - chronická pneumónia, chronická bronchitída, bronchiektázia, ktoré majú svoj charakteristický klinický obraz.
7.2. Laboratórne metódy na štúdium krvi a moču.

Všeobecné klinické testy krvi a moču, biochemické krvné testy sú zamerané na identifikáciu príznakov intoxikácie a hnisavého zápalu, zlyhania orgánov.

a) V akútnom období ochorenia je zaznamenaná leukocytóza s výrazným posunom leukocytového vzorca doľava, významným zvýšením ESR. V závažných prípadoch, najmä po predchádzajúcej vírusovej infekcii, ako aj pri anaeróbnych deštruktívnych procesoch môže byť leukocytóza nevýznamná, niekedy sa počet leukocytov dokonca zníži, najmä v dôsledku lymfocytov, ale tieto prípady sa vyznačujú najdramatickejším posunom v vzorec (k myelocytom). Už v prvých dňoch choroby spravidla narastá anémia, výrazná najmä pri nepriaznivom priebehu choroby.

b) Pozoruje sa hypoproteinémia spojená so stratou proteínu so spútom a hnisavým exsudátom a so zhoršenou syntézou proteínov v pečeni v dôsledku intoxikácie. Zvyšuje sa hladina C-reaktívneho proteínu, laktátdehydrogenázy, kreatínkinázy, transamináz. V dôsledku prevahy katabolických procesov môže dôjsť k zvýšeniu obsahu glukózy v krvi. V akútnom období sa obsah plazmatického fibrinogénu výrazne zvyšuje, avšak s pokročilou purulentnou depléciou sa môže znížiť v dôsledku narušenia syntézy tohto proteínu v pečeni. Zmeny hemostázy sa prejavujú vo forme inhibície fibrinolýzy. Objem cirkulujúcej krvi klesá u viac ako polovice pacientov, a to najmä v dôsledku globulárneho objemu. Ostrá hypoproteinémia (30-40 g / l) vedie k vzniku edému. Retencia tekutín v intersticiálnom sektore je v priemere 1,5 litra a u najvážnejšie chorých pacientov dosahuje 4 litre. Hyperamonémia a hyperkreatininémia naznačujú závažný, pokročilý chronický hnisavý proces, vznik chronického zlyhania obličiek v dôsledku renálnej amyloidózy.

Listy s ďalšou akumuláciou hnisavých hmôt v pleurálnej dutine. Choroba si vyžaduje okamžitú a komplexnú liečbu, pretože inak sa môže vyvinúť množstvo komplikácií.

Stručné informácie o chorobe

Empyém pohrudnice (ICD-10 priradil tejto patológii kód J86) je závažné ochorenie, ktoré je sprevádzané zápalom pleurálnych vrstiev. Súčasne sa v anatomických dutinách (v tomto prípade pleurálnej dutine) začínajú hromadiť hnisavé hmoty.

Podľa štatistík muži čelia tejto chorobe trikrát častejšie ako spravodlivé pohlavie. Vo väčšine prípadov je empyém komplikáciou iných patológií.

Dôvody rozvoja choroby

Príčiny pleurálneho empyému môžu byť rôzne. Ak hovoríme o primárnej forme ochorenia, tak spúšťacími mechanizmami sú v tomto prípade činnosť patogénnych mikroorganizmov, prenikanie krvi alebo vzduchu do dutiny, ako aj výrazné zníženie imunity. Primárny empyém (v medicíne sa choroba vyskytuje aj pod názvom „hnisavá pleuristika“) vzniká, keď:

• porušenie integrity hrudníka na pozadí traumy alebo zranenia;
• predchádzajúce chirurgické zákroky, ak viedli k tvorbe bronchiálnych fistúl;
• torakoabdominálne poranenia hrudníka.

Sekundárna purulentná pleuristika sa vyvíja na pozadí iných patológií. Ich zoznam je celkom pôsobivý:

• hnisavé procesy v akomkoľvek orgánovom systéme;
• zápal pľúcneho tkaniva;
• tvorba abscesu v tkanivách pľúc;
• onkologické ochorenia dýchacieho systému;
• spontánny pneumotorax (porušenie integrity pleurálnej dutiny);
• zápal slepého čreva;
• peptický vred žalúdka a čriev;
• gangréna pľúc;
• cholecystitídu;
• zápal pobrušnice;
• tvorba abscesov v pečeni;
• sepsa;
• osteomyelitídu;
• prasknutie pažeráka;
• zápal osrdcovníka;
• zápalové procesy v pankrease;
• infekčné choroby dýchacieho systému;
• tuberkulóza.

Stojí za zmienku, že ochorenie môže byť spôsobené aktiváciou niektorých patogénnych mikroorganizmov, najmä pneumokokov, streptokokov, stafylokokov, tuberkulóznych bacilov, patogénnych húb a anaeróbnych baktérií. Patogény sa môžu dostať do tkanív dýchacieho systému spolu s prietokom krvi a lymfy z iných orgánov.

Empyém pleury: klasifikácia

Dnes existuje veľa schém, ktoré umožňujú klasifikovať takúto patológiu, pretože je potrebné vziať do úvahy rôzne faktory.

Napríklad v závislosti od charakteristík a trvania kurzu sa rozlišuje akútny a chronický pleurálny empyém. Príznaky týchto foriem môžu byť rôzne. Napríklad pri akútnom zápalovo-purulentnom procese vystupujú do popredia príznaky intoxikácie, pričom ochorenie trvá menej ako mesiac. Ak hovoríme o chronickej forme ochorenia, potom sú príznaky viac rozmazané, ale obťažujú pacienta dlho (viac ako 3 mesiace).

V závislosti od charakteru exsudátu môže byť empyém hnisavý, špecifický, hnilobný a zmiešaný. Existuje uzavretá (hnisavé hmoty sú obsiahnuté v pleurálnej dutine a nevychádzajú) a otvorená forma ochorenia (dochádza k tvorbe fistúl medzi pleurou a pľúcami, prieduškami, kožou, cez ktorú cirkuluje exsudát).

Zohľadňuje sa aj objem vytvoreného hnisu:

• malý empyém - objem hnisavých hmôt nepresahuje 250 ml;
• priemer, pri ktorom je objem exsudátu 500-1000 ml;
• veľký empyém - dochádza k nahromadeniu veľkého množstva hnisu (viac ako 1 liter).

V závislosti od miesta zamerania môže byť patologický proces buď jednostranný alebo obojstranný. Samozrejme, všetky tieto charakteristiky sú dôležité pre návrh účinného liečebného režimu.

Etapy vývoja choroby

K dnešnému dňu existujú tri štádiá vývoja tejto patológie.

• Prvá fáza je serózna. Serózny výpotok sa začína hromadiť v pleurálnej dutine. Ak v tomto štádiu nebola pacientovi poskytnutá vhodná pomoc, potom v seróznej tekutine začína aktívna reprodukcia pyogénnej flóry.
• Druhý stupeň je fibro-serózny. Exsudát v pleurálnej dutine sa zakalí, čo súvisí s aktivitou patogénnych baktérií. Na povrchu parietálnych a viscerálnych listov sa tvorí fibrinózny plak. Postupne sa medzi listami vytvárajú zrasty. Medzi listami sa hromadí hustý hnis.
• Tretia etapa je vláknitá. V tomto štádiu sa pozoruje tvorba hustých adhézií, ktoré spútavajú pľúca. Keďže pľúcne tkanivo nefunguje normálne, podlieha aj fibrotickým procesom.

Symptómy patológie

Akútna forma empyému pľúc je sprevádzaná veľmi charakteristickými príznakmi.

• Telesná teplota pacienta stúpa.
• Existujú aj ďalšie príznaky intoxikácie, najmä zimnica, bolesť a svalové bolesti, ospalosť, slabosť, potenie.
• Bežným príznakom empyému je kašeľ. Spočiatku je suchý, ale postupne sa stáva produktívnym. Pri kašli sa spúta vylučuje zeleno-žltý, sivý alebo ražný odtieň. Výtok má často mimoriadne nepríjemný zápach.
• Do zoznamu príznakov patrí aj dýchavičnosť – najprv sa objaví len pri fyzickej aktivite, ale potom obťažuje pacienta aj v pokoji.
• S progresiou patológie sa objavujú bolesti v hrudnej kosti, ktoré sa zintenzívňujú pri výdychu a vdýchnutí.
• Zmeny v práci dýchacieho systému ovplyvňujú aj fungovanie srdca, čo spôsobuje určité poruchy jeho rytmu.
• Pacienti sa sťažujú na neustálu slabosť, rýchlu únavu, zníženú výkonnosť, pocit slabosti, nedostatok chuti do jedla.
• Poruchy dýchacieho systému sú niekedy sprevádzané niektorými vonkajšími príznakmi. Napríklad koža na perách a končekoch prstov pacienta sa stáva modrastou.

Podľa štatistík v približne 15% prípadov sa proces stáva chronickým. V tomto prípade klinický obraz vyzerá inak. Príznaky intoxikácie chýbajú, rovnako ako zvýšenie teploty. Kašeľ obťažuje pacienta neustále. Pacienti sa tiež sťažujú na opakované bolesti hlavy. Ak sa nelieči, vznikajú rôzne deformity hrudníka a tiež skolióza, ktorá je spojená s niektorými kompenzačnými mechanizmami.

Možné komplikácie

Podľa štatistík správne zvolená liečba pomáha vyrovnať sa s pleurálnym empyémom. Komplikácie sú však možné. Ich zoznam je nasledovný:

• dystrofické zmeny v obličkách;
• vážne poškodenie myokardu, obličiek a niektorých ďalších orgánov;
• tvorba krvných zrazenín, upchatie krvných ciev;
• zlyhanie viacerých orgánov;
• tvorba bronchopleurálnych fistúl;
• rozvoj amyloidózy;
• tromboembolizmus pľúcnej artérie spojený s trombózou (vyžaduje si naliehavú chirurgickú intervenciu, pretože inak existuje vysoká pravdepodobnosť úmrtia).

Ako vidíte, následky choroby sú veľmi nebezpečné. Preto by ste v žiadnom prípade nemali ignorovať príznaky ochorenia a odmietnuť pomoc kvalifikovaného odborníka.

Diagnostické opatrenia

Diagnóza pleurálneho empyému je mimoriadne dôležitá. Lekár stojí pred úlohou nielen potvrdiť prítomnosť pyothoraxu, ale aj určiť povahu patologického procesu, stupeň jeho distribúcie, príčiny jeho výskytu.

• Na začiatok sa zhromažďuje anamnéza, štúdium lekárskych údajov pacienta. Pri vonkajšom vyšetrení hrudníka možno zaznamenať jeden alebo iný stupeň deformácie, vydutia alebo vyhladenia medzirebrového priestoru. Ak hovoríme o chronickom pleurálnom empyéme, potom má pacient skoliózu. Veľmi charakteristické je zníženie ramena a vyčnievanie lopatky zo strany lézie.
• Auskultácia je povinná.
• V budúcnosti je pacient poslaný do rôznych štúdií. Laboratórne testy krvi a moču sú povinné, počas ktorých je možné určiť prítomnosť zápalového procesu. Vykonáva sa mikroskopické vyšetrenie spúta a odsatej tekutiny.
• Vzorky exsudátu sa používajú na kultiváciu baktérií. Tento postup vám umožňuje určiť rod a typ patogénu, skontrolovať stupeň jeho citlivosti na určité lieky.
• Fluoroskopia a rádiografia pľúc sú informatívne. Na obrázkoch sú postihnuté miesta stmavené.
• Pleurophistulografia je postup, ktorý pomáha odhaliť fistuly (ak existujú).
• Vykonáva sa aj pleurálna punkcia a ultrasonografia pleurálnej dutiny.
• Niekedy je pacient dodatočne poslaný na zobrazovanie magnetickou rezonanciou a / alebo počítačovú tomografiu. Takéto štúdie pomáhajú lekárovi posúdiť štruktúru a fungovanie pľúc, zistiť akumuláciu exsudátu a posúdiť jeho objem, diagnostikovať prítomnosť určitých komplikácií.

Na základe získaných údajov lekár vyberie vhodné lieky a zostaví účinný liečebný režim.

Terapeutická liečba

Liečba pleurálneho empyému zahŕňa predovšetkým odstránenie hnisavých hmôt - to sa dá urobiť počas punkcie aj úplným otvorením hrudníka (táto metóda sa používa len ako posledná možnosť).

Pretože tvorba hnisavého exsudátu je tak či onak spojená s aktivitou patogénnych mikroorganizmov, do terapeutického režimu sa nevyhnutne zavádzajú antibiotiká širokého spektra účinkov vo forme tabliet. Za účinné sa považujú lieky zo skupiny aminoglykozidov, cefalosporínov, fluorochinolónov. Okrem toho sa niekedy antibakteriálne látky vstrekujú priamo do pleurálnej dutiny, aby sa dosiahli maximálne výsledky.

Niekedy sa pacientom predpisuje transfúzia proteínových liekov, napríklad špeciálne hydrolyzáty, albumín, čistená krvná plazma. Okrem toho sa zavádzajú roztoky glukózy a elektrolytov, ktoré pomáhajú obnoviť prácu tela.

Imunomodulačná terapia je povinná, ako aj príjem vitamínových komplexov - to pomáha posilniť imunitný systém, čo zase prispieva k rýchlemu zotaveniu tela. Vykonáva sa a Napríklad s ťažkou horúčkou sa používajú antipyretické a nesteroidné protizápalové lieky.

Po zmiernení príznakov empyému sa pacientom odporúča fyzioterapia. Špeciálne dychové cvičenia pomáhajú posilňovať medzirebrové svaly, normalizujú funkciu pľúc a nasýtia telo kyslíkom. Užitočná bude aj terapeutická masáž, ktorá tiež pomáha vyčistiť pľúca od hlienu a zlepšiť pohodu tela. Okrem toho sa konajú stretnutia lekárskej gymnastiky. Dobré výsledky poskytuje aj ultrazvuková terapia. Počas rehabilitácie lekári odporúčajú pacientom absolvovať rekonštrukčnú kúpeľnú liečbu.

Kedy je potrebná operácia?

Bohužiaľ, niekedy len operácia pomáha vyrovnať sa s chorobou. Empyém pohrudnice, ktorý sa vyznačuje chronickým priebehom a nahromadením veľkého množstva hnisu, si vyžaduje chirurgickú intervenciu. Takéto metódy terapie môžu zmierniť príznaky intoxikácie, odstrániť fistuly a dutiny, narovnať postihnuté pľúca, odstrániť hnisavý exsudát a dezinfikovať pleurálnu dutinu.

Niekedy sa vykonáva torakostómia, po ktorej nasleduje otvorená drenáž. Niekedy sa lekár rozhodne odstrániť niektoré oblasti pleury s ďalšou dekortikáciou postihnutých pľúc. Ak sú medzi tkanivami pleury, priedušiek, pľúc a kože fistuly, potom ich chirurg uzavrie. V prípade, že sa patologický proces nerozšíri do pľúc, potom môže lekár rozhodnúť o čiastočnej alebo úplnej resekcii postihnutého orgánu.

Tradičná medicína

Terapia takejto choroby musí byť nevyhnutne komplexná. A niekedy je povolené použitie rôznych bylinných prípravkov.

• Za efektívny sa považuje obyčajný luk. Príprava lieku je jednoduchá. Strednú cibuľu ošúpeme, opláchneme a nakrájame. Ďalej musíte vytlačiť šťavu a zmiešať ju s prírodným medom (v rovnakých množstvách). Liečivo sa odporúča užívať dvakrát denne na polievkovú lyžicu. Predpokladá sa, že liek je vynikajúci na kašeľ, uľahčuje vypúšťanie spúta.
• Doma si môžete pripraviť účinnú mukolytickú zbierku. Musíte zmiešať rovnaké množstvo podzemku elecampane, bylinky podbeľu, mäty, lipových kvetov a koreňa sladkého drievka. 20 g bylinnej zmesi zalejte pohárom vriacej vody a nechajte vylúhovať. Po ochladení prefiltrovaním produkt rozdelíme na tri rovnaké časti - je potrebné ich piť počas dňa. Čerstvý liek je potrebné pripravovať každý deň.
• Za účinný sa považuje aj praslička roľná. 20 g suchej byliny (rozdrvenej) musíte naliať 0,5 litra vriacej vody. Nádobu prikryte a nechajte štyri hodiny na teplom mieste, potom infúziu preceďte. Odporúča sa užívať 100 ml štyrikrát denne počas 10-12 dní.
• Existuje liek, ktorý uľahčuje dýchanie a pomáha vyrovnať sa s dýchavičnosťou. Je potrebné vytesniť v rovnakých množstvách bylinu slamienky, sušené kvety nechtíka s listami ríbezlí, tansy a vtáčej čerešne. Polievkovú lyžicu zmesi nalejte pohárom vriacej vody a trvajte na tom. Musíte užívať 2-3 polievkové lyžice trikrát denne.
• Ak sa vyskytnú problémy s fungovaním dýchacieho systému, musíte zmiešať rovnaké množstvo prírodného medu a čerstvej reďkovkovej šťavy. Bylinkári odporúčajú užívať liek po lyžičke (polievkovej lyžičke) trikrát denne.

Samozrejme, domáce opravné prostriedky možno použiť len so súhlasom špecialistu.

Bohužiaľ, neexistujú žiadne špecifické profylaktické činidlá. Napriek tomu vám lekári odporúčajú dodržiavať niektoré pravidlá:

• všetky zápalové ochorenia (najmä ak sú sprevádzané hnisavým procesom) vyžadujú včasnú terapiu;
• je dôležité posilniť imunitný systém, pretože to znižuje riziko vzniku takýchto ochorení (treba sa snažiť správne, bodnúť telo, brať vitamíny, tráviť čas na čerstvom vzduchu);
• preventívnym prehliadkam sa netreba vyhýbať – čím skôr sa ochorenie odhalí, tým je menšia pravdepodobnosť vzniku určitých komplikácií.

Stojí za zmienku, že vo väčšine prípadov takáto choroba dobre reaguje na terapiu. Pleurálny empyém sa nie nadarmo považuje za nebezpečnú patológiu - nemali by ste ho ignorovať. Podľa štatistík asi 20% pacientov vyvinie nejaký druh komplikácií. Úmrtnosť na toto ochorenie sa pohybuje od 5 do 22 %.

Empyém pleury- nahromadenie hnisavého exsudátu v pleurálnej dutine so sekundárnym stlačením pľúcneho tkaniva pri zápale pohrudnice.

Kód pre medzinárodnú klasifikáciu chorôb ICD-10:

Klasifikácia... Lokalizáciou .. Jednostranné alebo obojstranné .. Obmedzené (lokalizované v ktorejkoľvek časti pleurálnej dutiny, obklopené pleurálnymi zrastmi); medzisúčet (empyém je obmedzený na dve alebo tri anatomické steny pleurálnej dutiny, napr. rebrové a bránicové, resp. mediastinálne, bránicové a rebrové; celkové (hnisavý exsudát vypĺňa celú pleurálnu dutinu) .. Bazálny alebo paramediastinálny. Vzhľadom na .. Metapneumonický , rozvinutý zápal pľúc. Parapneumonický, vznikajúci súčasne so zápalom pľúc.. Pooperačný, vznikajúci ako komplikácia chirurgického zákroku na orgánoch hrudnej alebo hornej dutiny brušnej. Po prúde.. Akútny (trvanie ochorenia - do 8 týždňov) .. Chronický (trvanie - viac ako 8 týždňov). množstvo výpotku sa vyznačuje malým pyothoraxom - hromadenie exsudátu v pleurálnych dutinách (množstvo 200-500 ml); stredný pyothorax - hromadenie exsudátu k uhlu lopatky v VII. medzirebrový priestor (množstvo 500-1000 ml); veľký pyothorax - nahromadenie exsudátu nad uhlom lopatky (množstvo viac ako 1 liter).

Frekvencia- asi 320 na 100 000 obyvateľov v priemyselných krajinách.

Príčiny

Etiológia... Patogény: .. stafylokoky .. pneumokoky .. fakultatívne a obligátne anaeróby. Priama cesta infekcie .. Trauma pľúc .. Rany hrudníka .. Ruptúra ​​pažeráka .. Prielomový absces, gangréna pľúc, dutiny .. Zápal pľúc .. Tuberkulóza .. Progresia bakteriálneho poškodenia pľúc (absces alebo bakteriálna deštrukcia) .. Bronchiektázia .. Resekčné pľúca a iné operácie na orgánoch hrudníka .. Pneumotorax .. Akútna mediastinitída .. Osteomyelitída rebier a stavcov. Nepriama cesta infekcie .. Subfrenický absces .. Akútna pankreatitída .. Pečeňové abscesy .. Zápaly mäkkých tkanív a kostného rámu hrudnej steny. Idiopatický empyém.

Patogenéza... Akútna (serózna) fáza (do 7 dní). Primárna tvorba pleurálneho výpotku. Fibrinózna - purulentná fáza (7-21 dní). Tekutina zaberá spodné časti pleurálnej dutiny. Pri absencii adekvátnej drenáže vzniká viackomorový empyém. Chronická fáza (po 21 dňoch). V dôsledku ukladania fibrínu sa pleura zhrubne pozdĺž hranice pleurálneho výpotku. V priľahlých oblastiach sa vyskytujú abscesy.

Patomorfológia... Hyperémia a infiltrácia pleury leukocytmi. Ukladanie fibrínu. Hromadenie tekutiny v pleurálnej dutine. Zhrubnutie pohrudnice, tvorba úväzov. Organizácia empyému, tvorba spojivového tkaniva.

Symptómy (príznaky)

Klinický obraz

Akútny pleurálny empyém.Kašeľ s vykašliavaním. Dlhotrvajúce a časté záchvaty kašľa s oddelením veľkého množstva spúta naznačujú prítomnosť bronchopleurálnej fistuly.. Bolesť na hrudníku je minimálne vyjadrená pri pokojnom dýchaní, prudko sa zvyšuje pri plnom hlbokom nádychu.. Dýchavičnosť.. Porušenie chvenie hlasu alebo výrazná egofónia .. Tupý alebo tupý bicí zvuk na postihnutej strane, horná hranica tuposti zodpovedá Ellis-Damoiseau-Sokolovovej línii .. Oslabenie alebo absencia dýchania pri auskultácii nad oblasťou výpotku .. Bronchiálne dýchanie nad oblasťou výpotku stlačené pľúca priľahlé k výpotku.. K začervenaniu kože dochádza až vtedy, keď z dutiny empyému pod kožou vyrazí hnis. Celkový stav sa postupne zhoršuje: slabosť, nechutenstvo, chudnutie, hektická telesná teplota, zrýchlený pulz.

Chronický pleurálny empyém .. Telesná teplota môže byť subfebrilná alebo normálna, ak je odtok hnisu narušený, stáva sa hektický .. Kašeľ s výtokom hnisavého spúta .. Deformácia hrudníka na strane lézie v dôsledku zúženia medzirebrového tkaniva priestory. U detí sa vyvíja skolióza.Údaje o perkusii závisia od stupňa naplnenia dutiny hnisom, zvuky dýchania nad dutinou nie sú počuť.

Diagnostika

Laboratórny výskum... Leukocytóza, posun leukocytového vzorca doľava, hypo - a dysproteinémia, zvýšená ESR. Analýza pleurálnej tekutiny - exsudát (relatívna hustota nad 1,015, proteín nad 30 g / l, pomer albumín / globulín - 0,5-2,0, Rivaltov test pozitívny, leukocyty nad 15).

Špeciálne štúdie... Torakocentéza - pleurálna tekutina je zakalená, hustá, postupne sa mení na skutočný hnis, má špecifický nepríjemný zápach. Laboratórne vyšetrenie odsatej tekutiny .. Bakterioskopia náteru s Gramovým farbením .. Bakteriologické vyšetrenie (často sa výsledky týchto metód líšia) .. Stanovenie pH - pri empyéme pH menšie ako 7,2 .. Koncentrácia glukózy je nižšia ako koncentrácia glukózy v krvi. Röntgenové vyšetrenie .. Mediastinum je posunuté na stranu opačnú k hromadeniu výpotku .. Bazálne stmavnutie s horizontálnou úrovňou v prípade hnilobnej infekcie alebo bronchopleurálnej fistuly. CT umožňuje najpresnejšie určiť prítomnosť tekutiny v pleurálnej dutine a lokalizovať intrapleurálnu enkapsuláciu. Pleurophistulografia je kontrastná štúdia pleurálnej dutiny cez fistuly. Ultrazvuk umožňuje určiť množstvo výpotku, lokalizovať miesto vpichu a drenáž pleurálnej dutiny.

Odlišná diagnóza... Zlomenina rebier. Pobrežný chondrit. Gangréna pľúc. Kazuózna pneumónia. Pleurálny mezotelióm. Kompresia medzirebrového nervu. Pásový opar. Akútna bronchitída. Patológia CVS a pažeráka.

Liečba

LIEČBA

Všeobecné zásady... Liečba základnej choroby. Včasné úplné odstránenie exsudátu z pleurálnej dutiny pomocou punkcie alebo drenáže. Rozšírenie pľúc s použitím konštantnej aspirácie, cvičebnej terapie. Racionálna liečba antibiotikami.

Konzervatívna terapia... Včasný akútny empyém - nutné opakované punkcie pleury s odsatím hnisavého exsudátu a adekvátna antibiotická liečba (klindamycín, ceftriaxon v kombinácii s metronidazolom; možno predpísať aminoglykozidy, monobaktámy, karbapenémy) .. výplachy pleurálnej dutiny so zavedením antibiotík, proteolytických enzýmov krv. Infúzna terapia a čiastočná parenterálna výživa. Vytvorený empyém s hustým hnisavým exsudátom je indikáciou pre predĺženú uzavretú drenáž.

Chirurgia

Akútny empyém .. Voľný empyém pohrudnice - neustále preplachovanie pleurálnej dutiny dvoma hadičkami, po 2-3 dňoch sa obsah odsaje cez obe hadičky a dosiahne sa úplné rozšírenie pľúc.. Široká torakotómia s resekciou rebier, wc. pleurálnej dutiny a následná drenáž je indikovaná v prítomnosti veľkých sekvestrov a zrazenín v pleurálnej dutine.. Pri bronchiálnej fistule - tamponáda príslušného bronchu.. Ak sú vyššie uvedené opatrenia neúčinné, včasná dekortikácia pľúc je uvedené.

Chronický empyém .. Rehabilitácia empyému drenážou s aktívnou aspiráciou .. Pri výskyte bronchiálnej fistuly: to isté + bronchiálna tamponáda .. Ak je neúčinná - chirurgická liečba: pneumolýza, dekortikácia pľúc, kyretáž pyogénnej vrstvy do fibrózneho puzdra, zošitie bronchiálnej fistuly alebo resekcia postihnutej oblasti pľúc .. Pri tuberkulóznom empyéme sa zväčší objem operácie - vykoná sa totálna parietálna pleurektómia.

Komplikácie. Perforácia .. Do pľúcneho parenchýmu s tvorbou bronchopleurálnych fistúl .. Cez hrudník s hromadením hnisu v mäkkých tkanivách hrudnej steny. Septikopyémia. Sekundárna bronchiektázia. Amyloidóza.

Prognóza pri včasnej liečbe je priaznivá, pri chronickom empyéme môže byť nepriaznivá.

Synonymá... Hnisavý zápal pohrudnice. Pyothorax.

ICD-10... J86 Pyothorax

Choroba je komplikáciou takých ochorení, ako sú: zápal pľúc, poškodenie pohrudnice a pľúc, absces, gangréna, prechod zápalu zo susedných a vzdialených zápalových ložísk.

Veľmi často k poruche vedie tvorba serózneho exsudátu v pleurálnej dutine, ktorý postupne nadobúda formu hnisu. To vedie k intoxikácii tela a zhoršuje priebeh ochorenia.

Rôzne ochorenia dýchacieho systému spôsobujú množstvo patologických následkov, ktorých diagnostika a liečba sú výrazne komplikované. Príčiny pleurálneho empyému sú rozdelené do troch skupín, zvážte ich:

1. Primárny
   • Posttraumatické - poranenia hrudníka, trauma, torakoabdominálne poranenia.
   • Pooperačná - patológia s / bez bronchiálnej fistuly.
2. Sekundárne
   • Choroby hrudnej kosti - pneumónia, gangréna a pľúcny absces, cysty, spontánny pneumotorax, rakovina pľúc, sekundárne hnisanie.
   • Ochorenia retroperitoneálneho priestoru a brušnej dutiny - peritonitída, cholecystitída, apendicitída, ulcerózne lézie dvanástnika a žalúdka, abscesy.
   • Metastatický pyothorax je purulentný proces akejkoľvek lokalizácie, komplikovaný infekciou a sepsou (flegmón, osteomyelitída).
3. Kryptogénny empyém s nejasnou etiológiou.

Ochorenie je spojené so šírením hnisania zo susedných tkanív a orgánov (pľúca, hrudná stena, osrdcovník). Stáva sa to pri chorobách, ako sú:

• Perikarditída.
• Prenos infekcie lymfou a krvou z iných ložísk zápalu (tonzilitída, sepsa).
• Absces pečene.
• Osteomyelitída rebier a chrbtice.
• Cholecystitída.
• Pankreatitída
• Perikarditída.
• Mediastinitída.
• Pneumotorax.
• Úrazy, úrazy, komplikácie po operácii.
• Pneumónia, gangréna a pľúcny absces, tuberkulóza a iné respiračné infekcie.

Hlavným faktorom pre rozvoj ochorenia je zníženie ochranných vlastností imunitného systému, prenikanie krvi alebo vzduchu do pleurálnej dutiny a mikrobiálnej flóry (pyogénne koky, tuberkulózne bacily, bacily). Akútna forma sa môže vyskytnúť v dôsledku mikrobiálnej infekcie a hnisania výpotku počas zápalových procesov v pľúcach.

Patogenéza

Každá choroba má mechanizmus vývoja, ktorý je sprevádzaný určitými príznakmi. Patogenéza pyothoraxu je spojená s primárnym zápalovým ochorením. Pri primárnej forme ochorenia je zápal v pleurálnej dutine a pri sekundárnej ide o komplikáciu iného zápalovo-hnisavého procesu.

• Primárny empyém sa objavuje v dôsledku porušenia bariérovej funkcie pleurálnych listov a zavedenia škodlivej mikroflóry. Stáva sa to spravidla pri otvorených poraneniach hrudníka alebo po operácii pľúc. Primárna chirurgická starostlivosť zohráva dôležitú úlohu vo vývoji patológie. Ak sa poskytuje v prvých hodinách malátnosti, potom sa pyothorax vyskytuje u 25% pacientov.
• Sekundárna forma v 80% prípadov je dôsledkom chronických a akútnych hnisavých lézií pľúc, zápalu pľúc. Spočiatku sa zápal pľúc môže vyskytnúť súčasne s hnisavou pleurézou. Ďalšou možnosťou rozvoja ochorenia je šírenie zápalového procesu do pleury z tkanív susedných orgánov a hrudnej steny. V zriedkavých prípadoch je porucha vyvolaná hnisavými a zápalovými ochoreniami brušných orgánov. Škodlivé mikroorganizmy prenikajú z brušnej dutiny do pohrudnice cez lymfatické cievy alebo hematogénne.

V tomto prípade je patogenéza akútnej formy purulentnej lézie pohrudnice pomerne komplikovaná a je určená znížením imunobiologickej reaktivity tela, keď prenikajú škodlivé mikroorganizmy. V tomto prípade sa zmeny môžu zvyšovať postupne s rozvojom pleurisy (fibrinózna, fibrinózno-hnisavá, exsudatívna) alebo akútne. Ťažká forma purulentnej intoxikácie spôsobuje dysfunkcie endokrinných orgánov, čo patologicky ovplyvňuje prácu celého organizmu.

Príznaky pleurálneho empyému

Symptómy poruchy sa postupne zvyšujú a exsudát sa hromadí, mechanicky stláča pľúca a srdce. To spôsobuje posunutie orgánov v opačnom smere a spôsobuje poruchy dýchacej a srdcovej činnosti. Bez včasnej a správnej liečby preniká hnisavý obsah cez priedušky a kožu, čo spôsobuje vonkajšie a bronchiálne fistuly.

Klinický obraz choroby závisí od jej typu a príčiny. Zvážte príznaky pleurálneho empyému na príklade akútnych a chronických foriem.

Akútny zápal:

• Kašeľ s útočným spútom.
• Bolesť na hrudníku, ktorá je lepšia pri pokojnom dýchaní a horšia pri hlbokom nádychu.
• Cyanóza - na koži pier a rúk sa objaví modrý odtieň, čo naznačuje nedostatok kyslíka.
• Dýchavičnosť a rýchle zhoršenie celkového stavu.

Chronický empyém:

• Subfebrilná telesná teplota.
• Bolesť na hrudníku, neprejavená.
• Deformácia hrudníka.

Prvé známky

V počiatočnom štádiu majú všetky formy purulentného procesu v pohrudnici podobné príznaky. Prvé príznaky sa prejavujú vo forme kašľa so spútom, dýchavičnosťou a bolesťou na hrudníku, horúčkou a intoxikáciou.

V počiatočnom štádiu sa časť exsudátu nahromadeného v hrudnej dutine absorbuje a na stenách pohrudnice zostáva iba fibrín. Neskôr sa lymfatické štrbiny upchajú fibrínom a stlačia sa vzniknutým opuchom. V tomto prípade sa zastaví absorpcia exsudátu z pleurálnej dutiny.

To znamená, že prvým a hlavným príznakom ochorenia je nahromadenie exsudátu, opuch a stlačenie orgánov. To vedie k posunu mediastinálnych orgánov a prudkému narušeniu funkcií kardiovaskulárneho a dýchacieho systému. Pri akútnej forme pyothoraxu zápal postupuje patologicky, čím sa zvyšuje intoxikácia tela. Na tomto pozadí sa vyvíja dysfunkcia životne dôležitých orgánov a systémov.

Akútny pleurálny empyém

Zápalový proces v pohrudnici, ktorý netrvá dlhšie ako jeden mesiac, je sprevádzaný hromadením hnisu a príznakmi septickej intoxikácie - ide o akútny empyém. Ochorenie úzko súvisí s inými léziami bronchopulmonálneho systému (gangréna a pľúcny absces, pneumónia, bronchiektázie). Pyothorax má široké mikrobiálne spektrum, poškodenie pleury môže byť primárne alebo sekundárne.

Príznaky akútneho pleurálneho empyému:

• Bolesť na hrudníku, horšia s inšpiráciou, kašľom a zmenami polohy tela.
• Dýchavičnosť v pokoji.
• Modrosť pier, ušných lalôčikov a rúk.
• Zvýšená telesná teplota.
• Tachykardia nad 90 úderov za minútu.

Liečba by mala byť komplexná. V počiatočných štádiách terapie je potrebné odstrániť obsah pohrudnice, aby sa narovnali pľúca a upchala fistula. Ak je empyém bežný, potom sa obsah odstráni torakocentézou a následne sa vypustí. Za najúčinnejší spôsob sanitácie sa považuje pravidelné preplachovanie pleurálnej dutiny antiseptickým roztokom so širokospektrálnymi antibiotikami a proteolytickými enzýmami.

S progresívnym empyémom, rôznymi patologickými komplikáciami a neúčinnou drenážou sa vykonáva chirurgická liečba. Pacientom je ukázaná široká torakotómia a otvorený debridement, po ktorom je hrudná dutina drenážovaná a šitá.

Chronický pleurálny empyém

Dlhodobé nahromadenie hnisu v hrudnej dutine naznačuje stagnujúci zápalový proces, ktorý si vyžaduje lekársku intervenciu. Chronický pleurálny empyém trvá dlhšie ako dva mesiace, je charakterizovaný prienikom infekčného agens do pleurálnej dutiny a je komplikáciou akútnej formy. Hlavnými príčinami ochorenia sú chyby pri liečbe akútneho pyothoraxu a iných znakov ochorenia.

Symptómy:

• Horúčka nízkeho stupňa.
• Kašeľ s hnisavým vykašliavaním.
• Deformácia hrudníka zo strany lézie v dôsledku zúženia medzirebrových priestorov.

Chronický zápal vedie k tvorbe hrubých jazvovitých zrastov, ktoré zachovávajú hnisavú dutinu a udržiavajú pľúca v kľude. Postupná resorpcia exsudátu je sprevádzaná ukladaním fibrínových filamentov na pleurálnych vrstvách, čo vedie k ich adhézii a obliterácii.

Formuláre

Pyothorax môže byť obojstranný aj jednostranný, ale druhá forma je bežnejšia.

Pretože existuje veľa foriem a typov zápalových zmien v pohrudnici, bola vyvinutá špeciálna klasifikácia. Pleurálny empyém sa delí podľa etiológie, charakteru komplikácií a prevalencie.

Podľa etiológie:

• Infekčné - pneumokokové, streptokokové, stafylokokové.
• Špecifické - aktinomykotické, tuberkulózne, syfilitické.

Podľa trvania:

• Akútne - do dvoch mesiacov.
• Chronické - viac ako dva mesiace.

Podľa prevalencie:

• Enkapsulovaný (obmedzený) - zápal iba na jednej stene pleurálnej dutiny.
  • Bránicový.
  • Mediastinal.
  • Apikálny.
  • Costal.
  • Interlobar.
• Bežné - patologický proces zasiahol dve alebo viac stien pohrudnice.
• Celkom - je ovplyvnená celá pleurálna dutina.

Podľa povahy exsudátu:

• Hnisavý.
• serózny.
• Serózne vláknité.

Podľa závažnosti kurzu:

• Pľúca.
• Stredná závažnosť.
• Ťažký.

Choroby možno klasifikovať v závislosti od príčiny a povahy zápalového procesu a množstva ďalších symptómov charakteristických pre ochorenie.

Podľa medzinárodnej klasifikácie chorôb 10. revízie je pleurálny empyém zaradený do kategórie J00-J99 chorôb dýchacích ciest.

Pozrime sa bližšie na kód pre MKB 10:

J85-J86 Hnisavé a nekrotické stavy dolných dýchacích ciest

• J86 Pyothorax
  • Empyém pleury
  • Zničenie pľúc (bakteriálne)
• J86.0 Pyothorax s fistulou
• J86.9 Pyothorax bez fistuly
  • Pyopneumotorax

Keďže pyothorax je sekundárne ochorenie, pri diagnostike sa na stanovenie definitívnej diagnózy používa pomocný kód primárnej lézie.

Typy chronického pyothoraxu:

1. Obmedzené
   • Apikálny - v oblasti vrcholu pľúc
   • Bazálna - na bránicovom povrchu
   • Mediastinálny - smerujúci k mediastínu
   • Parietálne - ovplyvňujú bočný povrch orgánu
2. Neobmedzene
   • Malý
   • Celkom
   • Medzisúčet

V závislosti od typu ochorenia, veku pacienta a iných individuálnych charakteristík jeho tela sa vyberie liečba. Terapia je zameraná na obnovenie normálneho fungovania dýchacieho systému.

Enkapsulovaný pleurálny empyém

Obmedzená forma purulentno-zápalového procesu je charakterizovaná lokalizáciou v určitej časti pleurálnej dutiny obklopenej pleurálnymi adhéziami. Enkapsulovaný pleurálny empyém môže byť viackomorový a jednokomorový (apikálny, interlobárny, bazálny, parietálny).

Tento druh má spravidla tuberkulóznu etymológiu, preto sa rozpadá v laterálnej časti pohrudnice alebo suprafragmaticky. Usadený pyothorax je exsudatívny a výpotok je obmedzený na adhézie medzi pleurálnymi listami. Patológia zahŕňa prechod akútneho zápalu na chronický a je sprevádzaný príznakmi, ako sú:

• Prudké zníženie ochranných vlastností imunitného systému.
• Degeneratívne zmeny v štruktúre spojivových tkanív a masívne zrasty.
• Prudký kašeľ s vykašliavaním.
• Bolesť v hrudi.

Na diagnostiku sa vykoná ultrazvukové vyšetrenie na zistenie nahromadenej tekutiny a röntgen. Na určenie príčiny ochorenia sa vykoná pleurálna punkcia. Liečba prebieha v nemocničnom prostredí a vyžaduje si prísny pokoj na lôžku. Na terapiu sú predpísané kortikosteroidné hormóny, rôzne fyzioterapeutické postupy a špeciálna strava.

Komplikácie a dôsledky

Nekontrolovaný priebeh akejkoľvek choroby vedie k závažným komplikáciám. Dôsledky purulentného procesu v pohrudnici patologicky ovplyvňujú stav celého organizmu. Smrteľný výsledok je asi 30% všetkých prípadov a závisí od formy ochorenia a jeho základnej príčiny.

Veľmi často purulentná pleuristika nadobúda chronickú formu, ktorá sa vyznačuje dlhým priebehom a bolestivými príznakmi. Prienik hnisu cez hrudnú stenu smerom von alebo do pľúc vedie k vytvoreniu fistuly, ktorá spája pleurálnu dutinu s pľúcami alebo vonkajším prostredím. Najnebezpečnejším dôsledkom je však sepsa, to znamená prenikanie infekcie do obehového systému a tvorba hnisavých zápalových ložísk v rôznych orgánoch.

Bez ohľadu na svoj tvar má pyothorax množstvo vážnych následkov. Komplikácie sa objavujú zo všetkých orgánov a systémov. Ale najčastejšie sú to bronchopleurálne fistuly, zlyhanie viacerých orgánov, bronchiektázie, septikopyémia. Ochorenie môže viesť k perforácii pľúc a hromadeniu hnisu v mäkkých tkanivách hrudnej steny.

Keďže hnisavý exsudát sa sám o sebe nerozpúšťa, je možné, že hnis prenikne cez pľúca do priedušiek alebo cez hrudník a kožu. Ak hnisavý zápal prepukne, potom má podobu otvoreného pyopneumotoraxu. V tomto prípade jej priebeh komplikuje sekundárna infekcia, ktorá sa môže dostať pri diagnostickom vpichu alebo pri preväzoch. Dlhodobé hnisanie vedie k hnisavému zápalu pobrušnice a perikarditíde, sepse, amyloidnej degenerácii orgánov a smrti.

Diagnostika pleurálneho empyému

Na rozpoznanie hnisavého zápalu pohrudnice sa používa veľa metód. Diagnóza pleurálneho empyému je založená na symptómoch ochorenia a spravidla nie je náročná.

Zvážte hlavné metódy detekcie choroby v počiatočných štádiách, určovania jej prevalencie a povahy:

1. Analýza krvi a moču - ukazuje výraznú leukocytózu s výrazným posunom v leukocytovom vzorci.
2. Analýza pleurálnej tekutiny - umožňuje identifikovať patogén a určiť povahu exsudátu. Materiál na výskum sa získava pomocou pleurálnej punkcie - torakocentézy.
3. Rádiografia - používa sa na identifikáciu zmien charakteristických pre chorobu. Na obrázku je tmavnutie, ktoré zodpovedá šíreniu hnisavého obsahu a posunu orgánov mediastína na zdravú stranu.
4. Ultrazvuk a CT - určite množstvo purulentnej tekutiny a umožní vám objasniť miesto pre pleurálnu punkciu.
5. Pleurophistulography - röntgen, ktorý sa vykonáva v prítomnosti hnisavých fistúl. Do výsledného otvoru sa vstrekne röntgenové kontrastné činidlo a urobia sa snímky.

Analýzy

Okrem inštrumentálnych diagnostických metód sa na zistenie ochorenia používajú aj laboratórne. Analýzy sú potrebné na určenie patogénu, štádia empyému a ďalších znakov zápalového procesu.

Analýzy na detekciu purulentnej pleurisy:

• Všeobecná analýza krvi a moču.
• Analýza pleurálnej tekutiny.
• Vyšetrenie nasatej tekutiny.
• Bakteriologický výskum.
• Bakterioskopia náteru podľa Grama.
• Stanovenie pH (s pyothoraxom pod 7,2)

Laboratórna diagnostika sa vykonáva vo všetkých štádiách liečby a umožňuje sledovať účinnosť zvolenej terapie.

Inštrumentálna diagnostika

Na účinnú liečbu pyozápalového ochorenia je potrebný veľký výskum. Inštrumentálna diagnostika je potrebná na určenie povahy zápalu, jeho lokalizácie, štádia šírenia a ďalších znakov priebehu.

Základné inštrumentálne metódy:

• Polypozičná fluoroskopia – lokalizuje léziu, určuje stupeň kolapsu pľúc, charakter mediastinálneho posunu, množstvo exsudátu a iné patologické zmeny.
• Lateroskopia - určuje vertikálne rozmery postihnutej dutiny a umožňuje posúdiť stav bazálnych častí orgánu naplnených exsudátom.

Tomografia sa vykonáva po vypustení pleurálnej dutiny z hnisu. Ak sa orgán volá viac ako ¼ jeho objemu, potom je interpretácia získaných výsledkov ťažká. V tomto prípade je k tomografickému prístroju pripojená drenáž a odsávačka.

• Pleurografia je snímka pľúc v troch projekciách. Umožňuje posúdiť veľkosť dutiny, prítomnosť fibrinóznych vrstiev, sekvestrov a stav pleurálnych stien.
• Bronchoskopia - odhaľuje nádorové lézie pľúc a bronchiálneho stromu, ktoré môžu byť komplikované rakovinou.
• Fibrobronchoskopia - poskytuje predstavu o povahe zápalového procesu v prieduškách a priedušnici, ktoré sa vyskytujú v akútnej forme pleurálneho empyému.

Empyém pleury na röntgenograme

Jednou z najinformatívnejších a najdostupnejších metód na diagnostikovanie zápalu dýchacieho systému je röntgen. Empyém pohrudnice na roentgenograme vyzerá ako tieň, ktorý sa najčastejšie nachádza v dolných častiach pľúc. Tento znak naznačuje prítomnosť tekutiny v orgáne. Ak dôjde k masívnej infiltrácii dolného laloku pľúc, potom sa röntgen robí v polohe na chrbte na postihnutej strane. Exsudát je teda distribuovaný pozdĺž hrudnej steny a je jasne viditeľný na obrázku.

Ak je ochorenie komplikované bronchopleurálnou fistulou, potom sa v pleurálnej dutine pozoruje nahromadenie vzduchu. Obrázok môže zobraziť hornú hranicu výpotku a posúdiť stupeň kolapsu pľúc. Výrazne mení rádiografiu - proces lepidla. Počas diagnostiky nie je vždy možné identifikovať hnisavú dutinu, pretože môže byť v pľúcach aj v pohrudnici. Ak je purulentná pleuristika sprevádzaná deštrukciou dýchacieho systému, potom je na roentgenograme viditeľný deformovaný parenchým.

Odlišná diagnóza

Keďže hnisavý proces v pohrudnici je sekundárnym ochorením, pre jeho identifikáciu je mimoriadne dôležitá diferenciálna diagnostika.

Akútny empyém je veľmi často komplikáciou zápalu pľúc. Ak sa počas štúdie odhalí posun mediastína, znamená to pyothorax. Okrem toho dochádza k čiastočnému rozšíreniu a vydutiu medzirebrových priestorov, bolestivým pocitom pri palpácii a oslabenému dýchaniu. Tomografia, punkcia a multiaxiálna skiaskopia sú kritické.

Hnisavý proces v pohrudnici je v röntgenovom a klinickom obraze podobný abscesu. Na rozlíšenie sa používa bronchografia. Počas štúdie sa určuje represia bronchiálnych vetiev a ich deformácia.

• Atelektáza pľúc

Diagnózu komplikuje skutočnosť, že obštrukčnú formu ochorenia môže sprevádzať výpotok do pleurálnej dutiny a stlačenie časti pľúc pleurálnou tekutinou. Na diferenciáciu sa používa bronchoskopia a punkcia pleurálnej dutiny.

Onkológiu charakterizuje periférne zatienenie pľúcneho poľa a prechod do hrudnej steny. Na zistenie hnisavého zápalu pohrudnice sa vykoná transtorakálna biopsia pľúcneho tkaniva.

• Špecifická lézia pleury

Hovoríme o tuberkulóznych a mykotických léziách, kedy patológia predchádza empyému. Na stanovenie správnej diagnózy sa vykonávajú štúdie exsudátu, punkčná biopsia, torakoskopia a sérologické testy.

Okrem vyššie opísaných ochorení nezabudnite na diferenciáciu s diafragmatickými herniami a cystami.

Liečba pleurálneho empyému

Na odstránenie hnisavého procesu v pľúcach sa používajú iba moderné a účinné metódy. Liečba pleurálneho empyému je zameraná na obnovenie normálneho fungovania dýchacieho systému a tela. Hlavnou úlohou terapie je vyprázdnenie pleurálnej dutiny od hnisavého obsahu. Liečba sa vykonáva v nemocnici s prísnym dodržiavaním pokoja na lôžku.

Algoritmus na zastavenie choroby:

• Čistenie pohrudnice od hnisu drenážou alebo punkciou. Čím skôr bol postup vykonaný, tým nižšie je riziko komplikácií.
• Užívanie antibiotických liekov. Okrem všeobecného priebehu užívania liekov sa antibiotiká používajú na preplachovanie pleurálnej dutiny.
• Bez zlyhania je pacientovi predpísaná vitamínová terapia, imunostimulačná a detoxikačná liečba. Je možné použiť proteínové prípravky, ultrafialové ožarovanie krvi, hemosorpciu.
• V procese obnovy je na normálne zotavenie tela indikovaná strava, liečebná gymnastika, fyzioterapia, masáže a ultrazvuková terapia.
• Ak ochorenie prebieha v pokročilej chronickej forme, potom sa liečba vykonáva chirurgicky.

Medikamentózna liečba pleurálneho empyému

Liečba purulentno-zápalového ochorenia je dlhý a zložitý proces. Účinnosť terapie je do značnej miery určená použitými liekmi. Lieky sa vyberajú na základe formy poruchy, povahy priebehu, základnej príčiny a individuálnych charakteristík tela pacienta.

Na liečbu sú predpísané nasledujúce lieky:

• Aminoglykozidy - amikacín, gentamicín
• Penicilíny - Benzylpenicilín, Piperacilín
• Tetracyklíny - doxycyklín
• Sulfónamidy - Co-trimoxazol
• Cefalosporíny - cefalexín, ceftazidím
• Linkosamidy - klindamycín, linkomycín
• Chinolóny / Fluorochinolóny - Ciprofloxacín
• Makrolidy a azalidy - Oleandomycín

Na aspiráciu hnisavého obsahu sa antibiotická terapia uskutočňuje s použitím aminoglykozidov, karbapenémov a monobaktámov. Antibiotiká sa vyberajú čo najracionálnejšie, berúc do úvahy pravdepodobné patogény a na základe výsledkov bakteriologickej diagnostiky.

• Zmiešajte šťavu z cibule s medom v pomere 1: 1. Užívajte produkt 1-2 polievkové lyžice 2 krát denne po jedle. Liečivo má protiinfekčné vlastnosti.
• Čerstvé čerešne zbavíme kôstok a dužinu nasekáme. Liek sa má užívať ¼ pohára 2-3 krát denne po jedle.
• Zahrejte olivový olej a potierajte ním postihnutú stranu. Môžete si vyrobiť olejový obklad a nechať ho cez noc.
• Zmiešajte rovnaké pomery medu a šťavy z čiernej reďkovky. Vezmite produkt 1-2 polievkové lyžice 3 krát denne.
• Vezmite pohár šťavy z aloe, pohár rastlinného oleja, lipové kvety, brezové puky a pohár lipového medu. Suché suroviny zalejeme vriacou vodou a necháme 20-30 minút lúhovať vo vodnom kúpeli. Do hotovej infúzie pridajte med a aloe, dôkladne premiešajte a pridajte rastlinný olej. Liek sa užíva 1-2 polievkové lyžice 2-3 krát denne pred jedlom.