Tokolytiká v pôrodníctve. Tokolytická (konzervačná) terapia. Metódy udržiavania tehotenstva v rôznych obdobiach

Tokolytické lieky(grécky tokos pôrod + lýza relaxácia) - lieky, ktoré oslabujú kontraktilnú aktivitu myometria; používa sa na hroziaci potrat a na prevenciu predčasného pôrodu.

Najúčinnejšia T. s. sú lieky, ktoré stimulujú b 2 -adrenergné receptory maternice (partusisten, ritodrin, salbutamol). Nemajú vysokú selektivitu vo vzťahu k myometriu a súčasne s relaxáciou svalov maternice spôsobujú účinky spojené s excitáciou iných β-adrenergných receptorov (expanzia priedušiek, určitá tachykardia, potlačenie intestinálnej motility atď.) .

Spolu s b-adrenomimetikami možno kontraktilitu myometria inhibovať liekmi z iných skupín farmakologicky účinných látok. Väčšina liekov na anestéziu teda inhibuje kontraktilnú aktivitu myometria v štádiu hlbokej anestézie, iba fluórtán spôsobuje relaxáciu svaly maternice počas povrchovej anestézie. Tokolytické vlastnosti sú charakteristické pre etylalkohol. Aktivita myometria klesá pod vplyvom progesterónu a nesteroidných protizápalových liekov. Tokolytický účinok posledne menovaného je spojený s inhibíciou aktivity prostaglandín-N-syntetázy az tohto hľadiska znížením obsahu prostaglandínov v myometriu. Myotropné vazodilatanciá (apresín, dihydralazín, diazoxid) spolu s relaxáciou hladkého svalstva ciev spôsobujú aj relaxáciu myometria. Okrem toho existuje dôkaz o znížení kontraktilnej aktivity pri parenterálnom podávaní síranu horečnatého a blokátorov vápnikových kanálov. Široká aplikácia ako T. c. tieto lieky neboli prijaté, pretože sú menej účinné ako b-adrenergné agonisty. Zároveň je potrebné vziať do úvahy depresívny účinok takýchto liekov na kontraktilitu myometria, keď sú predpísané na iné indikácie počas tehotenstva a pôrodu.

Partusisten(Partusisten) podľa chemickej štruktúry je fenoterol hydrobromid (pozri. Adrenomimetiká ). Spolu s účinkom na myometrium má výrazný bronchodilatačný účinok,

v menšej miere uvoľňuje črevné svaly. Účinok partusisten na kardiovaskulárny systém sa prejavuje zvýšením srdcovej frekvencie matky, zvýšením srdcového výdaja, znížením periférnej rezistencie a v dôsledku toho aj znížením krvného tlaku (hlavne diastolického). Partusisten môže zvýšiť hladinu cukru v krvi v dôsledku glykogenolytického účinku a tiež stimuluje lipolýzu, znižuje hladinu draslíka v sére.

Tokolytický účinok pri vnútrožilovom podaní partusistenu sa prejaví po niekoľkých minútach a dosahuje maximum po cca 10 min... Na konci podávania sa účinok lieku zastaví v závislosti od dávky po 5-80 min.Pri perorálnom podaní partusistenu sa účinok dostaví po 30 min a pokračuje 3-4 h.

Ako vedľajší účinok môže partusisten vyvolať tachykardiu, úzkosť, nevoľnosť, vracanie a oslabenie črevnej motility u matky. Partusisten sa používa na hroziaci potrat, na prevenciu predčasného pôrodu,

ako aj pri pôrode komplikovanom nadmernými kontrakciami počas obdobia odhalenia a vypudenia. Partusisten sa predpisuje ústami na 0,005 G každé 2-3 h... Denná dávka - do 0,04 G... Keď sa objaví tachykardia a svalová slabosť, znížte jednu dávku na 0,0025 G a denne do 0.03 G... Trvanie liečebného cyklu je 1-3 týždne. Intravenózny partusisten sa injikuje kvapkaním pri 0,0005 G na 250-500 ml 5% roztok glukózy rýchlosťou 15-20 kvapiek v 1 min pred potlačením kontrakčnej činnosti maternice. Kontraindikácie na vymenovanie partusistena sú srdcové choroby vrátane srdcových chýb a porúch rytmu, vnútromaternicová infekcia. Spôsob výdaja: v ampulkách po 0,0005 G; tablety 0,005 G.

Rhythodrin(Ritodrinum; synonymum pre prempar atď.) v štruktúre a pôsobení je blízko partusisten. Používa sa pri hrozbe predčasného ukončenia tehotenstva. Priraďte dovnútra na 0,005-0,01 G 4-6 krát denne počas 1-4 týždňov. Keď začne predčasný pôrod, liek sa podáva intravenózne,

Obsah predmetu "Liečba hroziaceho a začínajúceho predčasného pôrodu. Manažment predčasného pôrodu.":
1. Liečba hroziaceho a začínajúceho predčasného pôrodu. Prostriedky, ktoré znižujú činnosť maternice. Tokolytiká. Indikácie a kontraindikácie pre použitie tokolytík.
2. Vedľajšie účinky tokolytík. Komplikácie z tokolytík. Vyhodnotenie výsledkov tokolýzy. Etanol ako tokolytikum.
3. Atosiban, NSAID (nesteroidné protizápalové lieky), nifedipín, nitroglycerín pri predčasnom pôrode.
4. Liečba bakteriálnej vaginózy počas tehotenstva a predčasného pôrodu. Elektrorelaxácia maternice.
5. Akupunktúra pre predčasný pôrod. Transkutánna elektrická stimulácia s hrozbou predčasného pôrodu.
6. Prevencia syndrómu respiračnej tiesne (RDS) pri predčasnom pôrode. Kortikosteroidná (glukokortikoidná) terapia pri hrozbe predčasného pôrodu. Kontraindikácie hormonálnej liečby.
7. Manažment predčasného pôrodu. Rizikové faktory predčasného pôrodu. Korekcia pôrodu s jeho anomáliami.
8. Vedenie rýchleho alebo rýchleho predčasného pôrodu. Prevencia pôrodnej traumy plodu.
9. Chirurgické zákroky pri predčasnom pôrode. Resuscitačné opatrenia pri predčasnom pôrode. Intrakraniálne krvácanie u predčasne narodených detí.
10. Manažment predčasného pôrodu s predčasným pretrhnutím blán. Diagnostika viutrimatálnej infekcie.

Liečba hroziaceho a začínajúceho predčasného pôrodu. Prostriedky, ktoré znižujú činnosť maternice. Tokolytiká. Indikácie a kontraindikácie pre použitie tokolytík.

Liečba hroziaceho a začínajúceho predčasného pôrodu zahŕňa:
1) odpočinok v posteli;
2) psychoterapia, hypnóza, užívanie sedatív. Patrí medzi ne odvar (15: 200) alebo materská tinktúra (30 kvapiek, 3-krát denne), odvar z valeriány (20: 200, 1 polievková lyžica 3-krát denne). Možno užívať trioxazín 0,3 g 2-3x denne, tazepam (nosepam) 0,01 g 2-3x denne, seduxen 0,005 g 1-2x denne.

Počas liečby sú predpísané aj antispazmické lieky.: roztok metacínu (0,1% 1 ml intramuskulárne), baralgin (2 ml), no-shpy (2% 2 ml intramuskulárne 2-4 krát denne), roztok papaverínu (2% 2 ml intramuskulárne 2-3 krát denne).

Je vytvorená špeciálna skupina lieky, ktoré znižujú činnosť maternice: roztok síranu horečnatého (25% roztok 10 ml spolu s 5 ml 0,25% roztoku novokaínu intramuskulárne 2-4 krát denne), Magne-B6 10 ml 2 krát denne per os alebo v tabletách, bsta-adrenomimetiká (aluleitída, nartusisten, brika-nnl, ritodrin, terbutalín atď.), etanol (10% etylalkohol) intravenózne, antagonisty vápnika (izoptín, nifedipín), nitroglycerín, inhibítory prostaglandínu (indometacín v 0,5% roztoku novokaínu, 50-100 ml) intravenózne s pokles pod kontrolou krvného tlaku.

Pre liečba hroziaceho a začínajúceho predčasného pôrodu uplatniť nefarmakologické látky na zníženie kontraktilnej aktivity maternice(elektrická relaxácia maternice, perkutánna elektrická stimulácia, akupunktúra, elektroanalgézia) a fyzioterapia (elektroforéza magnézia so sínusovým modulovaným prúdom).

Aktuálne v liečba hroziaceho predčasného pôrodu určitý úspech sa dosiahol vďaka liekom, ktoré potláčajú kontraktilnú aktivitu maternice, medzi ktoré patria tokolytiká alebo beta-adrenergné agonisty. Špecificky pôsobia na beta receptory, podporujú produkciu adenylcyklázy, ktorá následne zvyšuje premenu ATP na cyklický AMP, čo znižuje koncentráciu vápenatých iónov v bunke, bráni aktivácii kontraktilných proteínov a spôsobuje relaxáciu maternice.

Tokolytiká rýchlo zablokujú sťahy maternice, no po ukončení ich zavádzania možno opäť obnoviť kontraktilnú činnosť maternice. Tokolytiká sa predpisujú pri hrozbe predčasného ukončenia tehotenstva v období od 22. do 36. týždňa, ako aj vtedy, keď je potrebné regulovať kontraktilnú aktivitu maternice počas obdobia odhalenia a vypudenia (časté, nadmerne silné, nekoordinované sťahy maternice, hypertonicita, tetanus maternice).

Podmienky použitia tokolytík pri hrozbe prerušenia tehotenstva je živý plod, celý fetálny mechúr (prípadne mierny únik vody a nutnosť predchádzať syndrómu tiesne plodu), otvorenie krčka maternice nie viac ako 2-4 cm.

Kontraindikácie používania tokolytík sú tyreotoxikóza, glaukóm, diabetes mellitus, kardiovaskulárne ochorenia (aortálna stenóza, idiopatická tachykardia, srdcové arytmie, vrodené a získané srdcové chyby), vnútromaternicová infekcia alebo podozrenie na polyhydramnión, krvácanie s placentou previa, predčasná abrupcia placenty, poruchy srdcového rytmu plodu, fetálne deformity, podozrenie na nesúlad jazvy na maternici.

Použitie beta-adrenergných agonistov partusistena (feno-terol, berotek, Tn-1165a), bricanil (terbutalín), ritodrin na potlačenie kontraktilnej aktivity maternice je nasledovný: 0,5 mg nartusistenu alebo 0,5 mg bricanilu sa zriedi v 250-400 ml izotonického roztoku chloridu sodného a intravenózne, počínajúc 5-8 kvapkami za minútu a postupne zvyšovať dávku, kým sa nezastaví kontraktilná aktivita maternice. Priemerná rýchlosť podávania roztoku je 15-20 kvapiek za minútu počas 4-12 hodín.V prípade pozitívneho účinku sa 15-20 minút pred ukončením vnútrožilovej aplikácie lieku podáva perorálne v dávke 5 mg 4-6-krát denne alebo 2,5 mg po 2-3 hodinách.Tento režim sa vzťahuje na nartusisten a brikanil. Po 2-3 dňoch, v prípade ukončenia kontrakcií maternice, sa dávka tokolytík začne znižovať a postupne znižovať v priebehu 8-10 dní. Namiesto tabletového prípravku ho môžete použiť vo sviečkach v rovnakých dávkach.

Po 5-10 minútach od začiatku intravenózneho podávania beta-adrenomimetik tehotné ženy zaznamenajú výrazné zníženie bolesti, zníženie napätia maternice a po 30-40 minútach sa bolesť a kontrakcie maternice zastavia. Liečba tokolytikami sa môže vykonávať dlhodobo (až 2 ms) až do vymiznutia klinické príznaky ukončenia tehotenstva... Minimálna dávka je 140 mg, maximálna dávka je 2040 mg; v priemere je na liečebný cyklus potrebných 340-360 mg. Nedostatočný účinok beta-mimetík sa vysvetľuje necitlivosťou beta-adrenergných receptorov (Hausdorff W.P. et al, 1990).

Lieky, ktoré môžu ovplyvniť sťahy maternice, sa nazývajú tokolytiká (ak ju uvoľňujú) a tokomimetiká (ak spôsobujú sťahy).

Tokolytiká

Tokolytiká sa počas tehotenstva používajú veľmi často, takmer všetky tehotné ženy sa s týmito liekmi stihnú zoznámiť ešte pred narodením dieťaťa.

Tokolytiká sú látky, ktoré priamo ovplyvňujú svaly maternice a potláčajú jej kontrakcie. Význam týchto liekov počas tehotenstva nemožno podceňovať. Vďaka tokolytickej trpezlivosti je možné odstrániť a eliminovať hrozbu potratu a práve vďaka nim môžete bojovať s hypoxiou u bábätka a oddialiť jeho narodenie až do termínu pôrodu s takou komplikáciou, akou je hypertonicita maternice a. Tokolytiká sa používajú na celom svete, ide o jeden z najpozoruhodnejších objavov pôrodníctva.

Tokolytická terapia sa vykonáva ambulantne aj v pôrodnici.

Ukázalo sa, že mnohé látky, niekedy úplne nečakané, majú schopnosť uvoľniť svalstvo maternice. Klasifikácia nedáva veľký zmysel, vymenujme len tie lieky, ktoré sa užívajú najčastejšie.

β2-adrenostimulanty sú najčastejšie používané tokolytické lieky, ako je ginipral, salbutamol a partusisten. Lekári ich predpisujú na udržanie tehotenstva, keďže potláčajú sťahovú činnosť maternice. Okrem toho sa široko používajú na zlepšenie uteroplacentárneho prietoku krvi pri eliminácii alebo prevencii hypoxie u dieťaťa.

Tieto tokolytické lieky ovplyvňujú nielen maternicu, ale v mnohých orgánoch a tkanivách sú pre ne receptory, preto napríklad pri užívaní ginipralu môže dôjsť k tachykardii a zníženiu krvného tlaku a salbutamol je jedným z najznámejších liekov. na bronchiálnu astmu.

Síran horečnatý alebo magnézium pozná veľa tehotných žien. Tokolytický účinok tohto lieku je založený na potlačení toku iónov vápnika do buniek hladkého svalstva myometria, čo znižuje kontraktilnú aktivitu maternice. Magnézia sa používa intramuskulárne, zvyčajne v druhej polovici tehotenstva.

Bohužiaľ, wear-pa, papaverín a iné spazmolytiká nemajú na tehotnú maternicu takmer žiadny vplyv a ich užívanie je neúčinné. Tokolytiká majú úplne iný mechanizmus účinku a samozrejme ich lekári predpisujú tehotným ženám.

V súčasnosti prebieha aktívny výskum nifedipínu a iných antagonistov vápnikových iónov (tieto lieky sa používajú na zníženie krvného tlaku, ale ovplyvňujú aj myometrium). Vyvíjajú sa aj lieky, ktoré potláčajú syntézu prostaglandínov, ako viete, tieto látky zohrávajú obrovskú úlohu pri rozvoji kontrakcií.

Pri hrozbe ukončenia tehotenstva sa často predpisujú gestagény (pregnin, duphaston, narcolut, progesterón, turinal a pod.), tieto lieky samy o sebe nepôsobia tokolyticky, ale dokážu potlačiť citlivosť samotnej maternice na iné látky, ktoré spôsobujú jeho kontraktilnú činnosť.

Tokomimetika

Opakom tokolytík sú tokomimetické lieky. Tokomimetiká pôsobia iba na svaly maternice a spôsobujú jej kontraktilnú aktivitu. Používajú sa na vyvolanie pôrodu a sú to lieky, ktoré vyvolávajú a zosilňujú kontrakcie.

Na tento účel sa predpisuje oxytocín a jeho analógy (hormón zadného laloku hypofýzy), ktorý však účinkuje až v druhej polovici tehotenstva a maximálna citlivosť maternice na oxytocín sa dosiahne až v termíne. Oxytocín nielen stimuluje pôrod, ale ovplyvňuje aj tvorbu mlieka ovplyvnením laktácie.

Ďalšími tokomimetikami sú lieky - analógy prostaglandínov. Sú účinné v ktoromkoľvek štádiu tehotenstva, spôsobujú sťahy maternice a urýchľujú dozrievanie jej krčka maternice. Prostaglandíny spôsobujú kontrakciu maternice aj u netehotných žien a znižujú citlivosť myometria na tokolytiká.

Dinoprostón a dinoprost, analógy prostaglandínov PGE2 a PGF2a, majú tokomimetický účinok.

Prostaglandíny sa široko používajú nielen na stimuláciu pôrodu počas donoseného tehotenstva, ale používajú sa na lekárske prerušenie tehotenstva a na vypudenie plodu počas zmrazeného tehotenstva, a to aj neskôr.

Ak v počiatočných štádiách ako taká neexistuje konzervačná terapia, potom v neskorších štádiách v arzenáli lekárov existujú nejaké lieky na udržanie tehotenstva v druhom a treťom trimestri.

Aj keď v zásade vo väčšine prípadov lieky (tokolytiká) tehotenstvo nezachovajú, ale umožňujú jeho predĺženie na určité obdobie, zvyčajne z dvoch na sedem dní. Menej často sa tehotenstvo môže uskutočniť pred očakávaným dátumom pôrodu.

Okrem toho lieky na tokolytickú terapiu počas tehotenstva majú veľa vedľajších účinkov, preto by sa mali predpisovať prísne podľa indikácií.

Lieky na konzervačnú terapiu (tokolytiká).

Tokolytiká sú lieky, ktoré pôsobia na svaly maternice a môžu zastaviť predčasný pôrod. Vyskúšalo sa veľa liekov, ale v modernej medicíne sa používajú hlavne tri: magnézia (síran horečnatý), nifedipín, indometacín.

Indometacín inhibuje produkciu látok podieľajúcich sa na kontrakcii maternice, a tým zastavuje kontrakcie. Indometacín má negatívny vplyv na plod najmä v treťom trimestri, preto sa po 30. týždni neužíva.

Nifedipín je účinný na predĺženie tehotenstva na krátke obdobie, ale je to celkom nový liek, ktorý sa používa len nedávno, takže väčšina pôrodníkov si ho dáva pozor.

Síran horečnatý (magnézium) sa používa už dlho, nemá osobitný vplyv na plod, ale má veľa vedľajších účinkov pre matku (bolesti hlavy, závraty, nevoľnosť a iné).

Zvláštnosťou magnézia je, že pôsobí na maternicu iba počas kontrakcií. Ak nie sú žiadne kontrakcie, potom vymenovanie magnézia nie je opodstatnené. V počiatočných štádiách nie je maternica citlivá na síran horečnatý.

Kedysi sa na zastavenie predčasného pôrodu používali takzvané beta-sympatomimetiká, napríklad ginipral. Dnes sa ginipral v mnohých krajinách už nepoužíva, pretože má veľa vedľajších účinkov a klinické štúdie nepotvrdili jeho účinnosť pri udržiavaní tehotenstva.

Tokolytiká sa nepoužívajú kombinovane, vyberá sa iba jedno, zvyčajne na dva až štyri dni a po ukončení kurzu sa ďalší liek z tejto skupiny nepredpisuje.

Progesterón (dyufaston, ráno) nepatrí medzi tokolytiká, ale možno ho použiť na konzervačnú terapiu po dobu 24-32 týždňov pri hrozbe predčasného pôrodu a krátkeho krčka maternice. V takýchto časoch použitie progesterónu neovplyvňuje nepriaznivo plod. Výskum účinnosti progesterónu pri udržiavaní tehotenstva v neskoršom veku je však kontroverzný.

Bohužiaľ, tokolytické lieky môžu v zriedkavých prípadoch zachrániť tehotenstvo. Používajú sa najmä na predĺženie tehotenstva na určitý čas, počas ktorého sa môže plod a matka pripraviť na prípadný pôrod.

Takáto príprava zahŕňa v prvom rade prípravu pľúc dieťaťa na mimomaternicový život. Žene sa injekčne podávajú glukokortikoidy, látky, ktoré prechádzajú placentou a urýchľujú dozrievanie pľúc plodu.

Dosť 48 hodín na poskytnutie takej terapie, ktorá zvyšuje pravdepodobnosť prežitia predčasne narodeného dieťaťa.

Keď tokolytická terapia nie je povolená.

Pred vymenovaním tokolytickej terapie sa vždy vykoná ultrazvukové vyšetrenie s dopplerom na určenie stavu plodu. Ak je stav dieťaťa neuspokojivý alebo sa prudko zhoršuje, potom môže mať doručenie lepší výsledok ako vymenovanie tokolytík.

Zvyčajne sa tokolytická terapia nepoužíva v nasledujúcich prípadoch.

Hypoxia (hladovanie na kyslík) plodu. Ak budete pôrod dlho odkladať, bábätko môže zomrieť, najmä ak sa jeho stav zhorší.

Intrauterinná retardácia rastu plodu. V tomto prípade už dieťa prežíva stres, ak sa tehotenstvo predĺži, situácia sa môže zhoršiť a dieťa bude trpieť ešte viac.

Pretrhnutie membrán je nebezpečné pre infekciu plodu, takže vymenovanie tokolytík nie je vždy opodstatnené. Čím viac času uplynie od roztrhnutia, tým väčšie je riziko infekcie.

Infekcie pohlavného alebo močového systému u matky, ktoré sa vyskytujú s vysokou horúčkou, hnisavým výtokom, porušením celkového stavu.

Eklampsia, preeklampsia u matky.

Odtrhnutie placenty alebo podozrenie na zlyhanie jazvy na maternici.

Tokolytická terapia sa tiež nepoužíva po 34. týždni tehotenstva, pretože väčšina detí sa v týchto obdobiach rodí zdravá.

Ako vidíte, udržiavanie tehotenstva nie je také jednoduché, neexistujú žiadne univerzálne lieky vhodné pre všetkých. V každej situácii musí existovať individuálny prístup a nie vždy je účelné zachovať (tokolytickú) terapiu.

Ministerstvo zdravotníctva Ukrajiny

GZ "Luganská štátna lekárska univerzita"

Klinika pôrodníctva, gynekológie a perinatológie FPO

Prednosta katedry: doktor lekárskych vied, prof. Lubyanaya S.S.

Prednášajúci: Ass. Lytkin R.A.

SPRÁVA

"Tokolytická terapia"

Vypracovala: študentka 5. ročníka, skupina číslo 21

II Lekárska fakulta

Špecializácia: "Pediatria"

Chudnovsky A.A.

Luhansk 2011

Predčasný pôrod je jednou z hlavných príčin novorodeneckej morbidity a mortality. Vo vyspelých krajinách sveta je predčasný pôrod zodpovedný až za 80 % novorodeneckej úmrtnosti nesúvisiacej s vrodenými vývojovými chybami plodu (Rush et al., 2005).

Od roku 2007 Ukrajina prešla na kritériá registrácie perinatálneho obdobia v súlade s odporúčaniami WHO (Nariadenie Ministerstva zdravotníctva Ukrajiny č. 179 z 29. marca 2006 „O konsolidovaných pokynoch na zriadenie kritériá pre perinatálne obdobie, živo narodené a mŕtve narodené deti, podľa ktorých poradie predtehotenský“ pôrod so spontánnym začiatkom, postup pôrodu a narodenie plodu s hmotnosťou nad 500 g, ku ktorému došlo v období od r. sa považuje 22. úplný týždeň do konca 37. týždňa tehotenstva. Frekvencia predčasného pôrodu na Ukrajine sa pri zohľadnení nových kritérií pohybuje od 12 % do 46 %.

Pre pôrodníkov-gynekológov je akútna otázka predlžovania tehotenstva u pacientok ohrozených predčasným pôrodom, ako aj optimalizácia taktiky vedenia takýchto pôrodov. Vo svetovej praxi sa na riešenie týchto problémov používajú tokolytické lieky s rôznym mechanizmom účinku. Účinok liekov na maternicu môže byť priamy aj nepriamy. Hlavnými väzbami, na ktoré smeruje pôsobenie liekov u nedonosených, sú: regulácia hladiny pohlavných hormónov, pôsobenie na adrenergné, cholinergné, serotonergné receptory, ako aj zmeny hladiny oxytocínu, prostaglandínov, melatonínu, kinínov, histamínu, vplyv na aktivitu fosfodiesterázy, iónovú vodivosť membránových myocytov (najmä Ca2 + a K +), zmeny v obsahu relaxínu atď.

Stratégia a taktika terapie

Cieľom tokolytickej terapie (TT) je predĺžiť tehotenstvo:

Po dobu najmenej 48 hodín vykonávať kortikosteroidnú profylaxiu syndrómu respiračnej tiesne plodu a znížiť riziko vzniku nekrotizujúcej enterokolitídy a intrakraniálneho krvácania;

Na čas potrebný na prevoz pacienta do špecializovanej nemocnice;

V prípade rizika jeho prerušenia na pozadí inej patológie (gestačná pyelonefritída, po operácii, trauma);

Až do obdobia životaschopnosti plodu (34 týždňov).
Hlavné úlohy tokolytickej terapie:

1. Oddialiť pôrod pre možnosť liečby glukokortikoidmi za účelom zníženia výskytu syndrómu respiračnej tiesne (RDS) a včasnej hospitalizácie tehotnej v perinatologickom centre na novorodeneckej jednotke intenzívnej starostlivosti;

2. Oneskorenie pôrodu na zabezpečenie rastu a dozrievania plodu a možné zníženie perinatálnej morbidity a mortality

Tokolytická terapia je spravidla neúčinná, keď sa maternicový hltan otvorí o 3 cm alebo viac. Avšak aj v tejto situácii je potrebná tokolýza na profylaxiu kortikosteroidmi.

Dlhodobá tokolýza priaznivo pôsobí na fetálny placentárny systém a môže znížiť rýchlosť straty plodovej vody, ktorá do určitej miery závisí od tonusu myometria. Dlhodobá tokolytická liečba je indikovaná do 31. týždňa tehotenstva pri absencii indikácií pre urgentný (núdzový) pôrod. V neskorších štádiách gravidity je indikovaná tokolýza na obdobie medikamentóznej prevencie SDR plodu.

Vlastnosti TT

1. Monoterapia. Pri predpisovaní liekov sa odporúča nasledujúci postup. Liečba začína beta-adrenostimulantmi alebo síranom horečnatým. Ak ani jeden nie je účinný, predpisujú sa NSAID alebo antagonisty vápnika. Napriek správam o účinnosti tokolytických činidiel uvedených skupín nebola žiadna z nich dostatočne preskúmaná, aby sa stala liekom voľby.

2. Kombinovaná liečba tokolytikami je indikovaná len v najextrémnejších prípadoch, napríklad počas tehotenstva do 28-30 týždňov pri neúčinnosti monoterapie a dilatácii krčka maternice o viac ako 2-3 cm.Predĺženie gravidity o aspoň 2 dni v tomto prípade umožňuje urýchliť dozrievanie pľúc plodu a výrazne znížiť riziko úmrtia novorodenca. Ukázalo sa, že každý ďalší deň vnútromaternicového pobytu v 25. – 28. týždni tehotenstva výrazne zvyšuje životaschopnosť novorodenca. Pri súčasnom vymenovaní niekoľkých tokolytických činidiel sa žene podrobne vysvetlia pravdepodobné dôsledky, ako aj možnosť iných metód liečby.

Tokolytické lieky sú často neúčinné kvôli infekcii. Pri chorioamnionitíde je tokolytická liečba kontraindikovaná. Pri iných infekciách, ako je pyelonefritída, je tokolytická liečba prijateľná, ale to zvyšuje riziko ARDS. Pre prevenciu ARDS je obmedzený príjem a podávanie tekutín (do 100 ml/h). Pri liečbe kortikosteroidmi počas 24-36 hodín možno pozorovať leukocytózu do 30 000 µl – 1 s posunom počtu leukocytov doľava. Ak je hladina leukocytov vyššia ako 30 000 µl – 1, infekcia je vylúčená.

a. Ideálna kombinácia tokolytických činidiel neexistuje. Najúčinnejšia kombinácia indometacínu so síranom horečnatým alebo ritodrinom. Bolo hlásené aj použitie ritodrinu v kombinácii so síranom horečnatým, avšak účinnosť tejto schémy sa významne nelíšila od účinnosti pri použití každého lieku samostatne. Antagonisty vápnika sa neodporúčajú kombinovať s inými liekmi.

b. Súčasné vymenovanie troch tokolytických činidiel sa neodporúča, pretože to výrazne zvyšuje riziko komplikácií bez zvýšenia účinnosti liečby.

3. ARDS je častou komplikáciou tokolytickej liečby. Predtým sa predpokladalo, že je to spôsobené používaním kortikosteroidov na urýchlenie dozrievania pľúc plodu, ale výskum ukázal, že hlavnou príčinou ARDS pri predčasnom pôrode je infekcia. Prevencia zahŕňa obmedzenie tekutín. Celkový príjem tekutín (ústami a IV) by nemal presiahnuť 100-125 ml/h alebo približne 2,0-2,5 l/deň. Pri liečbe tokolytickými látkami sa na infúznu terapiu používa 5% glukóza alebo 0,25% NaCl.
Kontraindikácie pre vymenovanie TT

Kontraindikácie použitia tokolytík - tyreotoxikóza, glaukóm, diabetes mellitus, kardiovaskulárne ochorenia (aortálna stenóza, idiopatická tachykardia, srdcové arytmie, vrodené a získané srdcové chyby), vnútromaternicová infekcia alebo podozrenie na ňu, polyhydramnión, krvácanie, predčasné odlúčenie placenty normálne umiestnená placenta, porucha srdcového rytmu plodu, deformácie plodu, podozrenie na nekonzistentnosť jazvy na maternici.
Klasifikácia

V súčasnosti sa dosiahol určitý úspech v liečbe hroziaceho predčasného pôrodu vďaka liekom, ktoré potláčajú kontraktilnú činnosť maternice, medzi ktoré patria aj tokolytiká. Medzi nimi možno rozlíšiť tieto hlavné skupiny: β2-adrenomimetiká, α2-adrenomimetiká, neurotropné a myotropné spazmolytiká, antagonisty iónov vápnika, síran horečnatý, blokátory purinergných receptorov, GABA-ergné lieky, inhibítory fosfodiesterázy, antagonisty blokátorov serotonínových receptorov, antibiotiká, antagonisty oxytocínových receptorov, aktivátory draslíkových kanálov, nitráty, ako aj lieky, ktoré nepriamo inhibujú kontraktilnú aktivitu maternice (progesterón, relaxín, melatonín), inhibítory biosyntézy prostaglandínov, uvoľňovanie oxytocínu, antagonisty benzodiazepínových receptorov.

V praktickom pôrodníctve sa často používa síran horečnatý. Hoci mechanizmus účinku Mg2+ iónov na hladké svaly nie je úplne stanovený, predpokladá sa, že sú schopné ovplyvňovať proces interakcie agonistov s receptorom, na iónovú permeabilitu plazmatickej membrány myocytov a modulovať intracelulárne signalizácia. Ióny Mg2 + môžu tiež spomaliť uvoľňovanie Ca2 + z intracelulárneho depa, čím sa zníži tonus a kontraktilná aktivita myometria. Zvýšenie extracelulárnej koncentrácie Mg2+ iónov zvyšuje kontrakciu hladkého svalstva myometria, indukovanú oxytocínom. Dôležitým aspektom použitia síranu horečnatého v pôrodníckej praxi je, že liek má antikonvulzívny účinok, čo umožňuje jeho použitie na liečbu preeklampsie a eklampsie, ako aj nízka pravdepodobnosť predávkovania, ktorá je tiež ľahko eliminovateľná. podávaním glukonátu vápenatého. Pri hrozbe predčasného pôrodu má profylaktické použitie síranu horečnatého ako monoterapie menej výrazný účinok.

Napriek tomu, že skúsenosti s používaním síranu horečnatého siahajú viac ako desaťročie do minulosti, v posledných rokoch bolo publikovaných množstvo správ o závažných vedľajších účinkoch pozorovaných pri jeho používaní. Dlhodobé sledovanie ukázalo, že pomerne často po podaní lieku dochádza k dávkovo závislému poklesu srdcovej frekvencie (HR) plodu, čo je dôsledok sínusovej bradykardie plodu. Kardiotokogramy ukazujú výrazné zníženie pomalej a krátkodobej variability srdcovej frekvencie, zníženie celkového počtu kmitov. Existujú dôkazy, že zavedenie síranu horečnatého je sprevádzané významnými zmenami v hemodynamike plodu: v strednej cerebrálnej artérii sa rýchlosť prietoku krvi v diastole znižuje. Objem zdvihu pravej komory plodu sa znižuje a objem ľavej komory sa zvyšuje, čo vedie k zvýšeniu srdcového výdaja. U novorodencov boli neurosonografickou analýzou zaznamenané závažné zmeny v mozgu vo forme periventrikulárnej leukomalácie bez alebo s intraventrikulárnym krvácaním III a IV stupňa. Po dlhšom (viac ako 6 týždňoch) užívaní síranu horečnatého za účelom tokolýzy sa röntgenom odhalí patológia metafýz dlhých kostí, ktorá sa eliminuje v prvom roku života. Povaha patológie a jej závažnosť závisia nielen od dávky síranu horečnatého a trvania užívania, ale aj od trvania tehotenstva, v ktorom sa liek užíval. Od druhého trimestra gravidity môžu dlhodobé infúzie spôsobiť inhibíciu funkcie prištítnych teliesok plodu s následným rozvojom stavov podobných rachitíde. V tele matky sa po dlhšom užívaní síranu horečnatého zaznamenajú porušenia homeostázy vápnika: klesá hustota kostí, vyvíja sa hyperkalciúria, osteoporóza, zvyšuje sa čas krvácania a je narušený neuromuskulárny prenos.

Zo skorších liekov na zníženie kontrakčnej aktivity maternice sa používali: prostriedky regulujúce funkcie nervovej sústavy (valerián, trioxazín, pipolfén a i.), spazmolytiká, sedatíva, anticholinergiká, vitamíny E a A. prítomnosť hmatateľných kontrakcií maternice, boli použité čapíky s papaverínom a síranom horečnatým ... Použila sa magnéziová elektroforéza a endonazálna galvanizácia. Používal sa progesterón, pri zníženej funkcii žltého telieska a nedostatku tohto hormónu.

Agonisti

b-adrenergné receptory

Účinnosť použitia b-adrenergných agonistov v liečbe hrozby predčasného pôrodu bola preukázaná na príklade ritodrinu, terbutalínu a hexoprenalínu v mnohých zahraničných štúdiách aj u nás. Podľa odporúčaní FDA v Spojených štátoch je však používanie rithodrínu v súčasnosti pozastavené.

Mechanizmus účinku liečiv v tejto skupine je založený na uvoľnení svalov maternice pod vplyvom stimulácie b2-adrenergných receptorov a zvýšení koncentrácie intracelulárnej adenylátcyklázy. V dôsledku toho sa aktivujú proteínkinázy a urýchľujú sa procesy intracelulárnej fosforylácie, čo vedie k blokovaniu interakcie voľného vápnika vo vnútri bunky s aktínovými a myozínovými vláknami a k ​​uvoľneniu svalov.

Použitie b-adrenergných tokolytík podporuje predĺženie gravidity o 72 hodín a viac, ale významne neovplyvňuje výskyt predčasného pôrodu a perinatálnu morbiditu.

Za určitých okolností predstavuje užívanie b-mimetík určité riziko pre matku a plod. Zo strany matky sú najčastejšími komplikáciami bolesti hlavy, úzkosť, triaška, zvýšené potenie, tachykardia, ojedinele nevoľnosť a zvracanie. U pacientov s bronchiálnou astmou a precitlivenosťou na siričitany môže užívanie liekov spôsobiť alergické reakcie, ktorých možnými príznakmi sú hnačka, dýchavičnosť, porucha a strata vedomia, bronchospazmus alebo anafylaktický šok. Je možný pokles krvného tlaku (BP), najmä diastolického tlaku. V zriedkavých prípadoch bol zaznamenaný výskyt ventrikulárnych extrasystolov, sťažnosti na bolesť v oblasti srdca (kardialgia). Tieto príznaky rýchlo vymiznú po vysadení lieku. Glykogenolytický účinok lieku sa prejavuje zvýšením obsahu cukru v krvi, pri diabetes mellitus je tento účinok výraznejší. Diuréza, najmä na začiatku liečby, klesá. Na začiatku liečby sa často vyvinie hypokaliémia a hypokalciémia, ale v priebehu ďalšej liečby sa obsah draslíka a vápnika normalizuje. Je možné dočasné zvýšenie koncentrácie transamináz v krvnom sére. Môže dôjsť k inhibícii intestinálnej motility. V zriedkavých prípadoch sa pozoruje črevná atónia, preto pri tokolytickej liečbe treba venovať pozornosť pravidelnosti stolice.

Na strane plodu sa v dôsledku prieniku b-mimetík cez placentu môže vyvinúť tachykardia, fetálna hypoglykémia spojená s hyperinzulinémiou matky. Súvislosť medzi užívaním tokolytík a rizikom intraventrikulárneho krvácania u plodu zostáva kontroverzná. Väčšina moderných štúdií naznačuje, že použitie agonistov β-adrenergných receptorov znižuje riziko vzniku tejto komplikácie u plodu a novorodenca, ale opačné údaje zostávajú.

Užívanie b-mimetík je kontraindikované pri: precitlivenosti na jednu zo zložiek lieku (najmä u pacientov trpiacich bronchiálnou astmou a precitlivenosťou na siričitany); tyreotoxikóza; kardiovaskulárne ochorenia, najmä v rozpore so srdcovým rytmom, vyskytujúce sa pri tachykardii, myokarditíde, ochorení mitrálnej chlopne a aortálnej stenóze; ischemická choroba srdca; závažné ochorenia pečene a obličiek; arteriálna hypertenzia; glaukóm s uzavretým uhlom; krvácanie z maternice, predčasné odtrhnutie placenty; intrauterinné infekcie; I trimester tehotenstva; počas laktácie. Je potrebné venovať pozornosť predpisovaniu b-mimetík pacientom s vysokým rizikom krvácania, napríklad v prípade placenty previa, pretože bolo dokázané, že s rozvojom tachykardie u matky sa riziko krvácania s abnormálnou lokalizáciou placenty sa výrazne zvyšuje.

Gynipral

Synonymá: Hexoprenalín.

Farmakologický účinok. V súvislosti s vplyvom na 6a2-adrenergné receptory maternice má tokolytický (uvoľňujúci svalstvo maternice). Zodpovedá liečivu hexoprenalín.

Indikácia na použitie. Používa sa ako tokolytikum pri hrozbe predčasného pôrodu (v treťom trimestri gravidity), pri akútnej vnútromaternicovej asfyxii plodu (zhoršené prekrvenie plodu), pri pôrode (pri nekoordinovanom pôrode – nesprávne sťahy maternice pri pôrode ), na potlačenie kontrakcií maternice pred chirurgickým zákrokom (disekcia krčka maternice, cisársky rez).

Spôsob podávania a dávkovanie. Ginipral sa používa intravenózne a vo vnútri (v tabletách). Pomaly sa intravenózne injikuje „šoková“ dávka (v akútnych prípadoch) – 5 – 10 μg ginipralu v 10 – 20 ml izotonického roztoku chloridu sodného. Na infúzie (pri dlhodobej liečbe) rozrieďte 50 μg (obsah 2 ampuliek po 25 μg – „koncentrát“ ginipralu) v 500 ml 5 % roztoku glukózy. Podáva sa rýchlosťou 25 kvapiek za minútu (približne 0,125 μg za minútu). V prípade potreby sa dávka zvyšuje o 5 kvapiek každých 5 minút. Minimálna rýchlosť vstrekovania je 10 kvapiek za minútu, maximálna rýchlosť vstrekovania je 60 kvapiek za minútu.

Tablety sa začínajú užívať 2-3 hodiny pred ukončením parenterálneho (intravenózneho) podávania. Najprv je predpísaná 1 tableta, potom po 3 hodinách 1 tableta každých 4-6 hodín; len 4-8 tabliet denne.

Vedľajší účinok. Bolesť hlavy, úzkosť, tras (tras končatín), potenie, závraty sú možné. Zriedkavo - nevoľnosť, vracanie. Existujú ojedinelé správy o črevnej atónii (strata tonusu); zvýšenie obsahu sérových transamináz (enzýmov). Možné je zvýšenie srdcovej frekvencie matky, zníženie krvného tlaku, najmä diastolického ("nižšieho" tlaku). V niekoľkých prípadoch boli pozorované ventrikulárne extrasystoly (srdcové arytmie) a sťažnosti na bolesť v oblasti srdca. Tieto príznaky vymiznú po ukončení liečby. Srdcová frekvencia plodu sa vo väčšine prípadov nemení alebo sa mení len málo. Zvýšenie koncentrácie glukózy (cukru) v krvi. Tento účinok je výraznejší u pacientov s diabetes mellitus. Znížená tvorba moču (močenie), najmä v počiatočnej fáze liečby. Počas prvých dní liečby je možný pokles koncentrácie vápnika v krvnej plazme; v priebehu ďalšej liečby sa koncentrácia vápnika normalizuje.

Kontraindikácie Tyreotoxikóza (ochorenie štítnej žľazy); kardiovaskulárne ochorenia, najmä tachyarytmia (poruchy srdcového rytmu), myokarditída (zápal srdcového svalu), lézie mitrálnej chlopne, idiopatická hypertrofická subaortálna stenóza (nezápalové ochorenie svalového tkaniva ľavej komory srdca, vyznačujúce sa prudkým zúžením jeho dutiny); závažné ochorenie obličiek a pečene; glaukóm s uzavretým uhlom (zvýšený vnútroočný tlak); silné krvácanie z maternice; predčasné oddelenie placenty; infekčné lézie endometria (vnútorná výstelka maternice); precitlivenosť na liek, najmä u pacientov s bronchiálnou astmou.

Formulár na uvoľnenie. V ampulkách obsahujúcich 0,025 mg alebo 0,01 mg; tablety 0,5 mg.

Isoxuprine (Izoxsuprine)

Synonymá: Duvadilan.

Farmakologický účinok. Má tokolytický (uvoľňujúci svalstvo maternice) stimuláciou beta-adrenergných receptorov. Znižuje tonus hladkého svalstva krvných ciev kostrových svalov, odstraňuje kŕče (prudké zúženie priesvitu) ciev, zvyšuje prekrvenie tkanív

Indikácia na použitie. Hrozba predčasného pôrodu, obliterujúca endarteritída (zápal vnútornej výstelky tepien končatín s poklesom ich priesvitu), Raynaudova choroba (zúženie priesvitu ciev končatín), spazmus periférnych ciev.

Spôsob podávania a dávkovanie. Pri hrozbe predčasného pôrodu je predpísaná intravenózna kvapkacia infúzia (100 mg lieku na 500 ml 5% roztoku glukózy) rýchlosťou 1-1,5 ml / min; rýchlosť podávania sa postupne zvyšuje na 2,5 ml / min. Keď sa stav zlepší (zastavenie kontrakcií), prechádzajú na intramuskulárne podanie lieku: do 24 hodín - 10 mg každé 3 hodiny.V nasledujúcich 48 hodinách 10 mg každých 4-6 hodín. Potom, do 2 dní, sa izoxsuprín predpisuje perorálne, 20 mg 4-krát denne. Pri ochoreniach periférnych ciev sa predpisuje perorálne v dávke 20 mg 4-krát denne. V závažnejších prípadoch je predpísané intravenózne podanie (20 mg liečiva na 100 ml 5% roztoku glukózy) rýchlosťou 1,5 ml / min 2-krát denne. Je tiež možné intramuskulárne podanie lieku, 10 mg 3-4 krát denne.

Vedľajší účinok. Tachykardia (zvýšená srdcová frekvencia), hypotenzia (zníženie krvného tlaku), závraty, sčervenanie hornej polovice tela, do tváre pri parenterálnom podaní (intravenózne a intramuskulárne); nevoľnosť, vracanie, vyrážka.

Kontraindikácie Nedávne krvácanie, hypotenzia (nízky krvný tlak), angina pectoris.

Formulár na uvoľnenie. Tablety s 0,02 g izoxsupríniumchloridu v balení po 50 kusoch; injekčný roztok (v 1 ml 5 mg izoxsupríniumchloridu) v 2 ml ampulkách v balení po 6 kusov.

Podmienky skladovania. Zoznam B. Na chladnom mieste.

PARTUSISTEN (Partusisten)

Synonymá: Fenoterol.

Farmakologický účinok. Má tokolytický (uvoľňujúci svalstvo maternice) účinok. Patrí do skupiny beta2-adrenergných stimulancií. Zodpovedá liečivu fenoterol.

Indikácia na použitie. Skúsenosti s používaním partusistenu ukazujú, že ide o účinný nástroj na elimináciu hrozby predčasného pôrodu a nepriaznivo neovplyvňuje plod a novorodenca.

Spôsob podávania a dávkovanie. Priraďte intravenózne (kvapkanie) a vo vnútri vo forme tabliet. Čoskoro po začatí vnútrožilového podávania zvyčajne dochádza k výraznému zníženiu bolesti, uvoľňuje sa napätie maternice, následne bolesti a sťahy maternice úplne ustanú.

Vnútri užívajte 5 mg každé 2-3 hodiny; denná dávka je do 40 mg. Pri zvýšenej citlivosti (výskyt tachykardie / zvýšená srdcová frekvencia /, svalová slabosť atď.) sa jednorazová dávka zníži na 2,5 mg a denná dávka sa zníži na 30 mg. Trvanie liečebného cyklu je 1-3 týždne. Intravenózne kvapkanie (0,5 mg v 250 – 500 ml 5 % roztoku glukózy) sa injikuje rýchlosťou 15 – 20 kvapiek za minútu, kým nie je inhibovaná kontrakcia maternice.

Partusisten sa používa v špecializovaných zdravotníckych zariadeniach pod prísnym lekárskym dohľadom.

Vedľajší účinok. Liek môže spôsobiť tachykardiu, tras (tras) rúk, svalovú slabosť, znížený krvný tlak, potenie, nevoľnosť a vracanie. Je potrebné poznamenať, že vedľajšie účinky sú znížené pod vplyvom verapamilu - 30 mg intravenózne.

Kontraindikácie Srdcové chyby, srdcové arytmie, tyreotoxikóza (ochorenie štítnej žľazy), glaukóm (zvýšený vnútroočný tlak).

Formulár na uvoľnenie. Ampulky 0,025 mg; tablety 0,5 mg.

Podmienky skladovania. Zoznam B. Na tmavom mieste.

RITODRIN (Ritodrinum)

Synonymá: Prempar, Pre-Par, Yutopar.

Farmakologický účinok. Účinok je blízky fenoterolu, salbupartu a iným beta2-adrenergným agonistom.

Indikácia na použitie. Používa sa ako tokolytický (uvoľňujúci svalstvo maternice) s hrozbou predčasného ukončenia tehotenstva.

Spôsob podávania a dávkovanie. Vnútri vymenujte 5-10 mg 4-6 krát denne. Zvyčajne sa pri týchto dávkach kontrakcie maternice zastavia a zvyšuje sa možnosť udržania tehotenstva. Trvanie lieku je 1-4 týždne. S nástupom predčasného pôrodu nie je perorálne (cez ústa) dostatočne účinné a liek sa podáva intravenózne; Za týmto účelom rozrieďte 50 mg liečiva v 500 ml izotonického roztoku chloridu sodného a vstreknite na kvapkanie, počnúc 10 kvapkami za minútu, potom postupne zvyšujte rýchlosť podávania (15 kvapiek), kým sa maternica úplne neuvoľní. Na pokračovanie účinku sa liek podáva intramuskulárne v dávke 10 mg každých 4-6 hodín, potom sa podáva perorálne v dávke 10 mg 4-6 krát denne s postupným znižovaním dávky.

Ritodrin, rovnako ako partusisten, sa používa v špecializovaných zdravotníckych zariadeniach.

Vedľajšie účinky a kontraindikácie. Možné vedľajšie účinky a preventívne opatrenia sú rovnaké ako pri Partusisten.

Formulár na uvoľnenie. 5 mg tablety; ampulky po 10 mg.

Podmienky skladovania. Zoznam B. Na tmavom mieste.

SALBUPART

Synonymá: Salbutamol, Ventolin, Ekovent atď.

Farmakologický účinok. Salbupart sa svojim pôsobením na kontraktilnú činnosť maternice približuje partusisten. Vzťahuje sa na beta2-adrenostimulanty. Zodpovedá liečivu salbutamol.

Indikácia na použitie. Používa sa ako tokolytický (uvoľňujúci svalstvo maternice) na elimináciu hrozby predčasného pôrodu, ako aj po operáciách tehotnej maternice.

Spôsob podávania a dávkovanie. Zavedené intravenózne. Obsah jednej ampulky (5 mg) sa zriedi v 400-500 ml izotonického roztoku chloridu sodného alebo 5% roztoku glukózy. Vstupujte rýchlosťou 15-20 kvapiek (začínajúc 5 kvapkami) za minútu. Rýchlosť podávania závisí od intenzity kontrakcií maternice a tolerancie (sledovať srdcovú frekvenciu a iné hemodynamické parametre). Trvanie podávania je 6-12 hodín.

Formulár na uvoľnenie. 0,1 % roztok v 5 ml kapsulách (5 mg).

Podmienky skladovania. Zoznam B. Na tmavom mieste.

TERBUTALIN (terbutalín)

Synonymá: Brikanil, Arubendol, Betasmak, Brika-lin, Brikan, Brikar, Drakanil, Spiranil, Terbutol, Tergil atď.

Farmakologický účinok. Farmakologickými vlastnosťami sa približuje salbutamolu. Má tokolytický (uvoľňujúci svalstvo maternice) účinok.

Indikácia na použitie. Používa sa ako tokolytický (uvoľňujúci svalstvo maternice) prostriedok na elimináciu hrozby predčasného pôrodu.

Spôsob podávania a dávkovanie. Ako tokolytikum (v pôrodníckej praxi) sa používa vo forme kvapkových intravenóznych infúzií (10-25 μg za minútu v izotonickom roztoku glukózy alebo chloridu sodného) s ďalším prechodom na subkutánne injekcie (250 μg = 1/ 2 ampulky) 4-krát denne počas 3 dní. Súčasne sa podáva 5 mg perorálne 3-krát denne.

Vedľajšie účinky a kontraindikácie sú rovnaké ako pri partusisten.

Formulár na uvoľnenie. Tablety 0,0025 g (2,5 mg) v balení po 20 kusov; 0,05 % roztok (0,5 mg) terbutalín sulfátu v ampulkách s obsahom 1 ml, v balení po 10 ampuliek.

Podmienky skladovania. Zoznam B. Na tmavom mieste.

TROPACIN (Tropacinum)

Synonymá: Difenyltropín hydrochlorid, Tropazín.

Farmakologický účinok. Z hľadiska farmakologických vlastností je tropacín blízky atropínu (pozri stranu 92). V pôrodníckej praxi sa používa ako spazmolytikum (uvoľňujúce kŕče), ktoré inhibuje kontraktilnú aktivitu maternice.

Indikácia na použitie. Ako tokolytikum (uvoľňujúce svaly maternice) liek na hrozbu predčasného pôrodu a potratu.

Spôsob podávania a dávkovanie. Ako tokolytické činidlo vo vnútri 0,02 g 2 krát denne.

Vedľajšie účinky a kontraindikácie

Formulár na uvoľnenie. Tablety 0,001; 0,003; 0,005; 0,01; 0,015 g v balení 10 kusov.

Podmienky skladovania. Zoznam A. V dobre uzavretej nádobe, chránenej pred svetlom.

Blokátory vápnikových kanálov

Mechanizmus účinku liekov je založený na blokovaní prenikania vápenatých iónov do bunky. Okrem toho lieky podporujú vylučovanie intracelulárneho vápnika a cytoplazmatického retikula a jeho vylučovanie z bunky.

V dostupnej literatúre je veľa rôznych porovnávacích štúdií účinnosti liekov v liečbe hroziaceho predčasného pôrodu. V roku 2009 bola predložená metaanalýza 12 takýchto randomizovaných, placebom kontrolovaných štúdií, ktoré zahŕňali viac ako 1 000 žien. Blokátory kalciových kanálov neboli pri akútnej tokolýze účinnejšie ako β-mimetiká a liečba horčíkom (RR 0,80; 95 % CI 0,61 –1,05), avšak dlhodobá 7-dňová terapia mala výraznejší účinok (RR 0,76; 95 % CI 0,60–0,97). Okrem toho sa ukázalo, že použitie blokátorov vápnikových kanálov znižuje riziko rozvoja syndrómu respiračnej tiesne (RR 0,63; 95% CI 0,46–0,88), nekrotizujúcej enterokolitídy (RR 0,21; 95% CI 0,05–0,96), intraventrikulárneho krvácania ( RR 0,59; 95 % CI 0,36–0,98) a novorodeneckú žltačku (RR 0,73; 95 % CI 0,57–0,93).

Zahraniční aj domáci výskumníci nazbierali v posledných desaťročiach značné skúsenosti s používaním blokátorov vápnikových kanálov v pôrodníckej praxi, predovšetkým pri ochoreniach sprevádzaných zvýšením krvného tlaku (hypertenzia, preeklampsia), ako aj s hrozbou ukončenia tehotenstva. . Bežné v patogenéze týchto ochorení je zvýšenie tonusu a kontraktilnej aktivity hladkých svalov v dôsledku zvýšenia koncentrácie voľného vápnika (Ca2+) v bunkách hladkého svalstva, ktorý vstupuje cez receptorové a napäťovo riadené vápnikové kanály. Ich blokovanie znižuje kontraktilnú aktivitu hladkých svalov ciev a myometria.

Avšak použitie blokátorov kalciových kanálov ako tokolytických činidiel pri predčasnom tehotenstve je často sprevádzané nežiaducimi účinkami: návaly horúčavy, tachykardia a arteriálna hypotenzia. Lieky vo vysokých dávkach narušili antrioventrikulárne vedenie a zvýšili srdcovú frekvenciu plodu.Používanie blokátorov kalciových kanálov je kontraindikované u pacientok s precitlivenosťou na lieky z tejto skupiny as dysfunkciou ľavého myokardu. Okrem toho kombinované použitie blokátorov vápnikových kanálov a liečby horčíkom má synergický účinok a vedie k zástave dýchania. Vedľajšie účinky užívania liekov na strane matky sú najčastejšie zníženie krvného tlaku v dôsledku periférnej vazodilatácie, nevoľnosť, horúčka, bolesti hlavy a závraty, na strane plodu - zníženie prekrvenia maternice, pupočníkovej krvi a saturácia O2 v krvi plodu.

Bohužiaľ, neexistuje žiadny jasný vývoj v dávkovaní liekov. Nifedipín sa zvyčajne podáva v počiatočnej dávke 30 mg perorálne alebo 10 mg každých 20 minút 4-krát. Podľa sily inhibičného účinku na maternicu boli tieto lieky usporiadané nasledovne: nitrendipín, nikardipín, nifedipín, verapamil, diltiazem.

Progesterón , hoci nejde o tokolytiku v priamom zmysle slova, stále viac sa používa v protokoloch tokolytickej terapie pre predčasný pôrod. Úzka súvislosť tvorby progesterónu s potratom je známa už dlho a užívanie tohto lieku s hrozbou ukončenia tehotenstva trvá už viac ako tucet rokov. A až v posledných rokoch boli odhalené hlavné (predovšetkým imunitné) mechanizmy implementácie ochrannej funkcie gestagénmi vo vzťahu k plodu. Koncentrácia progesterónu v krvi a vylučovanie močom jeho hlavného metabolitu - pregnandiolu sa začína zvyšovať od okamihu ovulácie v cykle počatia a ďalej sa postupne zvyšuje počas fyziologického tehotenstva, pričom maximum dosahuje v 36. týždni. Spočiatku sa hormón tvorí v corpus luteum a v neskorších štádiách tehotenstva - hlavne v placente. Asi 30 % vylučovaného progesterónu ide do plodu a toto množstvo sa môže zvýšiť s patológiou plodu (najmä so stresom, chronickou hypoxiou a podvýživou plodu). Keďže plod je pre telo matky imunologicky cudzí, v tehotenstve sa vytvárajú pomerne zložité a nie úplne preštudované fylogenetické mechanizmy imunomodulácie zamerané na ochranu plodu. V normálnom tehotenstve fyziologické zvýšenie produkcie progesterónu indukuje tvorbu receptorov pre samotný progesterón aj PIBF; teda tento hormón sa podieľa na imunitných mechanizmoch obrany embrya, udržania a zachovania tehotenstva.

Po implantácii súčasne so zvýšením sekrécie progesterónu dochádza k prirodzenej zmene hladiny progesterónových receptorov, ktorá je zaznamenaná nielen v deciduálnom tkanive, ale aj v myometriu: zvyšuje sa koncentrácia jadrových receptorov a cytosolický receptor klesá. Prítomnosť dostatočnej hladiny progesterónu a jeho receptorov zabezpečuje fungovanie mechanizmov podieľajúcich sa na potláčaní tonusu maternice a jej kontraktilnej aktivity. Progesterón teda znižuje syntézu prostaglandínov v maternici a hlavný metabolit progesterónu - 5α-pregnandiol, blokujúci oxytocínové receptory, znižuje citlivosť myometria na oxytocín a prostaglandín F2α, počet α-adrenergných receptorov v ňom. K inhibícii posledne menovaných dochádza bez ich súčasnej modifikácie, v dôsledku čoho sa expresia a-adrenergných receptorov stáva dominantnou. Táto okolnosť umožňuje, na pozadí použitia progesterónu, výrazne znížiť dávky používaných β2-adrenomimetik, čo je dôležité z praktického hľadiska, pretože umožňuje vyhnúť sa vedľajším účinkom typickým pre β2-adrenomimetiká pri zachovaní ich terapeutického účinku. výhod.

Rovnako dôležité je, aby dostatočné hladiny progesterónu zabezpečili udržanie vhodnej ultraštrukturálnej organizácie myometria – zabráni sa v ňom tvorbe medzibunkových medzerových spojov, cez ktoré sa prenášajú impulzy. To sťažuje zovšeobecnenie kontrakcie jednotlivých svalových vlákien pri kontrakcii celej maternice v reakcii na rôzne druhy jej stimulácie. Vďaka antiandrogénnej aktivite progesterónu je schopný chrániť plod ženy pred androgénmi syntetizovanými v tele matky, ktorých hladina sa počas tehotenstva zvyšuje a výrazne prevyšuje fyziologické hodnoty pri ochoreniach, ako je syndróm polycystických ovárií, vrodená adrenálna hyperplázia.

Inhibítory cyklooxygenázy

Mechanizmus účinku inhibítorov cyklooxygenázy (COX) spočíva v blokovaní syntézy prostaglandínov z kyseliny arachidónovej.

Indometacín je najčastejšie používaným nešpecifickým inhibítorom COX. Databáza Cochrane uvádza efektívnejšie použitie indometacínu pri liečbe hroziaceho predčasného pôrodu v porovnaní s placebom do 48 hodín (RR 0,20; 95 % CI 0,03 – 1,28) a 7 dní liečby (RR 0,41; 95 % CI 0,10 – 1,66). Nezistili sa žiadne rozdiely v perinatálnych výsledkoch.

Vedľajšie účinky užívania COX inhibítorov sú zo strany matky dobre preštudované (nauzea, izofágový reflux, gastritída) a vyvíjajú sa asi v 4 % prípadov. Na strane plodu môže dôjsť aj k rozvoju nežiaducich účinkov, z ktorých najvýznamnejšie sú predčasné uzavretie ductus arteriosus (s rozvojom pľúcnej hypertenzie) a oligohydramnión. Frekvencia týchto komplikácií však nepresahuje 1:500. Ukázalo sa, že riziko uzavretia ductus arteriosus sa zvyšuje pri dlhodobom užívaní indometacínu počas 31–32 týždňov, a preto nie je po 32. týždni tehotenstva povolené použitie inhibítorov COX. Ďalšími zriedkavými komplikáciami zo strany plodu môžu byť bronchopulmonálna dysplázia, nekrotizujúca enterokolitída, leukomalácia, intraventrikulárne krvácanie.

Kontraindikácie pre použitie inhibítorov COX sú dysfunkcia a krvácanie krvných doštičiek, patológia pečene a obličiek, žalúdočný vred a bronchiálna astma.

Dávka indometacínu pri liečbe predčasného pôrodu je od 50 do 100 mg rektálne a potom 25 mg perorálne každých 4-6 hodín (terapeutická dávka 1000 mg). Ak je potrebné opätovné použitie, interval medzi podaním lieku by mal byť najmenej 14 dní.

Antagonisti

oxytocínové receptory

Tieto lieky nie sú k dispozícii na použitie na Ukrajine, ale sú široko používané v Európe. Atosiban je selektívny antagonista oxytocín-vazopresínových receptorov a je teoreticky účinnejší pri použití v neskoršom štádiu gravidity, keď je hustota a citlivosť receptorov na oxytocín v myometriu výrazne zvýšená.

Databáza Cochrane uvádza 6 randomizovaných štúdií zahŕňajúcich 1695 žien s rizikom predčasného pôrodu, ktoré dostávali atosiban alebo placebo. Na pozadí medikamentóznej terapie sa riziko predčasného pôrodu zvýšilo v prvých 48 hodinách liečby (RR 2,50; 95 % CI 0,51 – 12,35) a pred 28. týždňom gravidity (RR 2,25; 95 % CI 0,80 – 6,35).

Nevyskytli sa žiadne špecifické vedľajšie účinky na matku. Zo strany plodu sa ukázalo, že liek prechádza cez placentu a bolo tiež niekoľko hlásení o vnútromaternicovej smrti plodu v 26. týždni tehotenstva. Najčastejším vedľajším účinkom je kardiovaskulárne poškodenie. Okrem toho je známe, že atosiban blokuje fetálne receptory, čo môže interferovať s vývojom obličiek a pľúc plodu.

Neexistujú žiadne absolútne kontraindikácie pre použitie lieku. Niektorí autori odporúčajú, aby ste sa zdržali používania atosibanu do 28. týždňa tehotenstva.

Liečivo sa podáva intravenózne bolus v dávke 6,75 mg, potom rýchlosťou 300 mcg / min s infusomatom, po dosiahnutí klinického účinku sa dávka zníži na 100 mcg / min a terapia pokračuje 45 hodín.

Traktocila (účinná látka - atosiban).

Tractocil je selektívny antagonista oxytocínových receptorov, ktorý má špecifický tropizmus pre maternicové receptory, ktorý znižuje frekvenciu jeho kontrakcií a spomaľuje kontraktilnú aktivitu myometria.

Donory oxidu dusnatého

Mechanizmom účinku oxidu dusnatého (NO) je svalová relaxácia v dôsledku zvýšenej produkcie 3,5-guanozínmonofosfátu. V súčasnosti stále nie je dostatok údajov o efektívnosti využitia darcov NO v liečbe predčasného pôrodu. Je prezentovaných niekoľko štúdií, v ktorých pacientky dostávali transdermálny nitroglycerín v porovnaní s β-mimetikami alebo síranom horečnatým v 24. až 32. týždni tehotenstva. Ukázalo sa, že nitroglycerín potláča činnosť maternice v menšej miere ako b-mimetiká a je menej účinný ako magnéziové prípravky.

Vedľajšie účinky u matky boli hypotenzia, návaly horúčavy, závraty a búšenie srdca. S poklesom krvného tlaku matky sa zaznamenalo aj zníženie prietoku krvi maternicou, avšak u plodu sa nevyskytli žiadne vedľajšie účinky. Kontraindikáciou použitia lieku je arteriálna hypotenzia, aortálna insuficiencia.

Lieky sa môžu podávať transdermálne alebo intravenózne, ale odporúčania na dávkovanie zatiaľ nie sú k dispozícii. V priemere sa na kožu brucha aplikuje 10 mg glyceryltrinitrátu. Pri absencii výrazného účinku sa postup opakuje po 1 hodine. Pri intravenóznom podaní je prijateľná a opodstatnená dávka 20 μg/min, kým sa nedosiahne klinický účinok.