Metode za izolacijo ločene posteljice. Trdna pritrditev posteljice: ročno delo Ročna ločitev posteljice in algoritem ločevanja posteljice

2. Roka se vstavi v maternično votlino.

3. Profesor Akinints je predlagal metodo - na roko se natakne sterilni rokav in se prsti pri vstavitvi v nožnico zaprejo, asistenti potegnejo rokav k sebi in tako zmanjšajo okužbo.

4. Roka naj pride med steno maternice in plodove membrane, tako da z žagajočimi gibi pridejo do placentnega mesta, ga ločijo od stene in izločajo porod.

5. Preglejte mehki porodni kanal in zašijte poškodbo.

6. Ponovno ocenite izgubo krvi. Če je izguba krvi pred operacijo 300-400, se med operacijo poveča zaradi travmatičnih poškodb.

7. Nadomestite izgubo krvi.

8. Nadaljujte z intravenskim dajanjem uterotonikov.

Pri popolnem resničnem prirastu in polnem tesnem pritrjevanju ni krvavitve (po klasičnih zakonih se pričakuje 2 uri). V sodobnih razmerah velja pravilo: ločiti posteljico 30 minut po rojstvu ploda, če ni znakov ločitve posteljice ob odsotnosti krvavitve. Izvaja se: operacija ročne ločitve posteljice in dodelitev posteljice.

Nadaljnja taktika je odvisna od rezultata operacije:

1. če se je krvavitev zaradi operacije ustavila, je potrebno:

oceni izgubo krvi

2. Če se krvavitev nadaljuje zaradi akrecije, pritrditve posteljice itd. potem ta krvavitev preide v zgodnje poporodno obdobje.

Pred operacijo ročne odstranitve posteljice po nobenih podatkih ni mogoče postaviti diferencialne diagnoze gostega pritrjevanja ali prave akrecije posteljice. Diferencialna diagnoza samo med operacijo.

1. Ko je tesno pritrjena, lahko roka loči deciduo od spodnjega mišičnega tkiva

2. Pri resničnem prirastku to ni mogoče. Ne morete biti vneti, saj se lahko razvije zelo močna krvavitev.

Pri resničnem prirastu je potrebno odstraniti maternico - amputacija, ekstirpacija, odvisno od lokacije posteljice, porodniške anamneze itd. to je edini način za zaustavitev krvavitve.

Več na temo OPERACIJA MANUALNEGA ODDELKA ZA PLACENTO IN PO ODRAVLJENJU.:

1. TEMA № 19 NOSEČNOST IN OTROK PRI SRČNOŽILNIH BOLEZENJIH, ANEMIJI, LEDVIČNIH BOLEZENIH, SLADKORNI SARKI, VIRUSNIM HIPATITISU, TUBERKULOZI

oprema:

Pogoji:

· Intravenska anestezija.

Priprava na operacijo:

Tehnika:

Genitalno režo odpremo z levo roko, desno roko porodničarja, sestavljeno iz stožca, pa vstavimo v maternično votlino. Po tem se leva roka prenese na dno maternice. Popkovina služi kot vodilo za pomoč pri iskanju posteljice. Ko dosežemo mesto pritrditve popkovine, se določi rob posteljice in posteljica se loči od stene maternice z žaganjem (brez prekomerne sile). Nato se s potegom popkovine z levo roko izolira posteljica; desna roka ostane v maternični votlini za kontrolno študijo njenih sten. Zamik delov se ugotovi pri pregledu sproščene posteljice in odkrivanju okvare v tkivu, membranah ali odsotnosti dodatne lobule. Pri pregledu materinske površine posteljice, razpršene na ravno površino, se odkrije okvara v posteljičnem tkivu. Zakasnitev dodatnega režnja se kaže z odkrivanjem raztrgane posode ob robu posteljice ali med membranami. Celovitost plodnih membran se določi po njihovem ravnanju, za kar je treba posteljico dvigniti.

Z desno roko pod nadzorom leve roke podrobno pregledamo celotno notranjo površino maternice. Hkrati pa so prepričani, da ni ostankov posteljice, krvnih strdkov. Zunanja roka naredi masažo maternice, da jo zmanjša. Po koncu operacije se roka odstrani iz maternične votline. Ocenite stanje poroda po operaciji.

Ročni pregled maternične votline

oprema:

Sterilni komplet za pregled porodnega kanala.

Pogoji:

· Intravenska anestezija.

Priprava na operacijo:

Priprava rok kirurga in presredka porodnice se izvaja v skladu s splošno sprejetimi standardi.

Tehnika:

Genitalno režo odpremo z levo roko, desno roko porodničarja, sestavljeno iz stožca, pa vstavimo v maternično votlino. Po tem se leva roka prenese na dno maternice. Z desno roko pod nadzorom leve roke podrobno pregledamo celotno notranjo površino maternice. Hkrati se odstranijo ostanki posteljice, krvni strdki. Zunanja roka naredi masažo maternice, da jo zmanjša. Po koncu operacije se roka odstrani iz maternične votline. Ocenite stanje poroda po operaciji.

Za preprečevanje poporodne okužbe se v vseh primerih kirurškega posega predpisujejo antibiotiki.

V primeru patološke izgube krvi se izguba krvi nadomesti, izvaja se simptomatsko zdravljenje.

Zapiranje solz v porodnem kanalu

oprema:

Sterilni komplet za pregled porodnega kanala

Pogoji:

· Lokalna infiltracijska anestezija.

Epiduralna anestezija (če je bil kateter nameščen med porodom).

Intravenska anestezija glede na indikacije (na primer z globokimi rupturami nožnice).

Usposabljanje:

Priprava rok kirurga in presredka porodnice se izvaja v skladu s splošno sprejetimi standardi.

Tehnika:

Ruptura materničnega vratu

Metode anestezije

Obnovitev celovitosti materničnega vratu z rupturo I in II stopnje se običajno izvaja brez anestezije. Pri III stopnji rupture je indicirana anestezija.

Tehnika delovanja

Za šivanje razpok materničnega vratu se uporabljajo vpojne niti (catgut, vicryl). Pomembno je, da se robovi rane dobro ujemajo, kar pospešuje celjenje.

Vaginalni del materničnega vratu je izpostavljen s širokimi dolgimi ogledali, sprednjo in zadnjo maternično ustnico pa previdno primemo s kleščami, nato pa začnejo obnavljati maternični vrat. Od zgornjega roba vrzeli proti zunanjemu žrelu se namestijo ločeni katgutni šivi, prva ligatura (začasna) pa je nekoliko višja od vrzeli. To omogoča zdravniku, da ga enostavno, ne da bi poškodoval že poškodovan maternični vrat, po potrebi zmanjša. V nekaterih primerih vam začasna ligatura omogoča, da se izognete namestitvi klešč. Da se robovi raztrganega vratu pri šivanju pravilno prilegajo skupaj, iglo vbrizgamo neposredno ob rob in naredimo prebod, tako da se od njega odmaknemo za 0,5 cm tik ob robu. Šivi pri takšnem prekrivanju ne izbruhnejo, saj maternični vrat služi kot tesnilo. Po fuziji je linija šiva tanka, enakomerna, skoraj neopazna brazgotina.

V primeru rupture materničnega vratu III stopnje se dodatno opravi kontrolni ročni pregled spodnjega materničnega segmenta, da se razjasni njegova celovitost.

Metoda šivanja ruptur materničnega vratu z dvovrstnim šivom za rupture materničnega vratu II–III stopnje.

Maternični vrat se prime z dvema fenestriranima sponkama na razdalji 1,5-2 cm od roba vrzeli, robovi rane so v nasprotni smeri. To zagotavlja dober pogled na površino rane. Glede na to, da se vrezane rane bolje celijo, zdrobljena in nekrotična tkiva izrežemo s škarjami. Rano zašijemo od zgornjega roba proti zunanjemu žrelu materničnega vratu.

· Prva vrsta šivov (muko-mišičnih) tvori anatomijo cervikalnega kanala. V tem primeru je sluznica preluknjana do celotne debeline, mišična plast pa je le polovica debeline. Injekcija in punkcija igle se izvajata na razdalji 0,3-0,5 cm od robov rane. Prvi šiv je nameščen na kotu vrha vrzeli. Razdalja med šivi je 0,7–1 cm.Ligatura se izvaja s strani sluznice, z zategovanjem ligatur so robovi rane pravilno in tesno poravnani, vozli so obrnjeni v cervikalni kanal.

Druga vrsta katgutnih šivov (enojnih ali neprekinjenih) tvori vaginalni del materničnega vratu. Prva ligatura se nanese 0,5 cm nad zgornjim kotom vrzeli. Ligature se izvajajo z vaginalne površine materničnega vratu, pri čemer se zajame preostanek mišične plasti in se položi med šive prve vrste. Posebna pozornost je namenjena primerjavi tkiv na področju zunanjega žrela.

ruptura vulve

Z razpokami in rahlimi raztrganinami v vulvi in ​​vaginalnem preddverju običajno niso opaženi simptomi in posredovanje zdravnika ni potrebno.

Tehnika delovanja

Pri rupturah v klitoralni regiji se kovinski kateter vstavi v sečnico in ostane tam ves čas operacije.

Nato se tkiva globoko odkrijejo z raztopino novokaina ali lidokaina, nato pa se celovitost tkiv obnovi z ločenim in nodalnim ali neprekinjenim površinskim (brez osnovnih tkiv) katgutnim šivom.

Ruptura vaginalne stene

Nožnica se lahko med porodom poškoduje v vseh delih (spodnji, srednji in zgornji). Spodnji del nožnice je raztrgan hkrati s presredkom. Redko opazimo raztrganine srednjega dela nožnice, kot manj fiksne in bolj raztegljive. Vaginalne rupture običajno potekajo vzdolžno, manj pogosto - v prečni smeri, včasih prodrejo precej globoko v perivaginalno tkivo; v redkih primerih zajamejo tudi črevesno steno.

Tehnika delovanja

Operacija je sestavljena iz nalaganja ločenih prekinjenih catgut šivov po izpostavitvi rane z uporabo vaginalnih ogledal. Če ni pomočnika za odkrivanje in šivanje razpok nožnice, ga lahko odprete z dvema razpršenima prstoma (kazalcem in srednjim) leve roke. Ko rano zašijemo v globini nožnice, se prsti, ki jo širijo, postopoma izvlečejo.

raztrganina presredka

Obstajajo spontane in nasilne rupture presredka, glede na resnost pa ločimo tri stopnje:

I stopnja - kršena je celovitost kože in podkožne maščobne plasti zadnje komisure nožnice;

II stopnja - poleg kože in podkožne maščobne plasti trpijo mišice medeničnega dna (gobičasta gobasta mišica, površinske in globoke prečne mišice presredka), pa tudi zadnje ali stranske stene vagine;

III stopnja - poleg zgornjih formacij pride do rupture zunanjega sfinktra anusa, včasih pa tudi sprednje stene rektuma.

Metode anestezije

Lajšanje bolečine je odvisno od stopnje raztrganja presredka. Za rupture presredka I in II stopnje se izvaja lokalna anestezija, za šivanje tkiv z rupturo presredka III stopnje je indicirana anestezija.

Lokalna infiltracijska anestezija se izvaja z 0,5% raztopino novokaina, ki se injicira v tkiva presredka in nožnice izven porodne poškodbe; iglo injiciramo s strani površine rane v smeri nedotaknjenega tkiva. Če je bila med porodom uporabljena regionalna anestezija, se nadaljuje za čas šivanja.

Tehnika delovanja

Obnova perinealnih tkiv se izvaja v določenem zaporedju v skladu z anatomskimi značilnostmi mišic medeničnega dna in perinealnih tkiv. Površino rane izpostavimo z ogledali ali prsti leve roke. Najprej se na zgornji rob rupture stene nožnice namestijo šivi, nato pa zaporedoma od vrha do dna na steno nožnice namestimo zavozlane katgutne šive, na razdalji 1–1,5 cm drug od drugega, dokler ne nastane zadnja komisura.

Nalaganje vozlanih svilenih (lavsan, letilan) šivov na kožo presredka se izvaja pri I. stopnji rupture.

Pri II stopnji rupture se pred (ali do) šivanja zadnje stene nožnice robovi raztrganih mišic medeničnega dna zašijejo z ločenimi nodalnimi potopljenimi šivi s katgutom, nato se na kožo nanesejo svileni šivi. presredek (ločeno vozlišče po Donatiju). Pri šivanju poberemo spodnja tkiva, da pod šivom ne ostanejo žepki, v katerih je možno naknadno kopičenje krvi. Ločene močno krvaveče žile zavežemo s katgutom. Nekrotično tkivo je predhodno razrezano s škarjami.

Na koncu operacije se šivna linija posuši z gazo.

Pri rupturi presredka III stopnje se operacija začne z dezinfekcijo izpostavljenega območja črevesne sluznice (raztopina etanola ali klorheksidina) po odstranitvi ostankov blata z gazo. Nato se na steno črevesja namestijo šivi. Tanke svilene ligature se prevlečejo skozi celotno debelino črevesne stene (vključno skozi sluznico) in zavežejo s strani črevesja. Ligature se ne odrežejo in se njihovi konci izpeljejo skozi anus (v pooperativnem obdobju odidejo sami ali pa jih potegnejo navzgor in odrežejo 9.–10. dan po operaciji).

Rokavice in orodje se zamenjajo, nato pa se ločena konca zunanjega sfinktra anusa povežeta z vozlanim šivom. Nato se operacija izvede, kot pri pretrganju II stopnje.

Amniotomija

Amniotomija je porodniška operacija za odpiranje plodovega mehurja.

oprema:

Klešče za krogle (amniotome).

Pogoji za operacijo:

Med nosečnostjo je nujen pogoj za izvedbo amniotomije prisotnost zrelega materničnega vratu (po Bishopovi lestvici je zrelost materničnega vratu 6 točk). Med porodom se amniotomija izvaja v odsotnosti kontraindikacij.

Priprava na operacijo:

30 minut pred amniotomijo je priporočljivo dajati antispazmodična zdravila.

Tehnika delovanja:

Med vaginalnim pregledom se veja klešč za krogle spelje skozi prste preiskovalne roke in z ostrim koncem instrumenta preluknjamo plodove membrane. Prste vstavimo v mesto punkcije in razširimo odprtino v plodovih membranah. Punkcija je izvedena iz kontrakcije z minimalno napetostjo plodovega mehurja, ekscentrično, kar zagotavlja enostavno izvedbo in varnost. Pri polihidramniju se OV sprosti počasi pod nadzorom prstov, da se prepreči izguba majhnih delov ploda in popkovine.

Carski rez

oprema:

· skalpel

Dvig

Ogledalo veliko in majhno

· Farabeuf kavelj

Priključna sponka

Kocherjeve klešče velike in majhne

· Držalo za iglo

Korntsang

Škarje za seciranje

sponka mehka majhna

Mikulichova spona

· Škarje

Kireta

Anatomske pincete

Kirurške pincete

Zakaj se posteljica loči ali ne loči?

Zakaj pride do pritrditve placente?

Gosta pritrditev posteljice: kako določiti

Ročna ločitev tesno pritrjene posteljice: postopek in posledice

Ena najbolj neprijetnih in pogosto nepričakovanih situacij za porodnico: otrok se je že varno rodil, a namesto mirnega počitka in čestitk sorodnikov, anestezija in operacija.

Zakaj se posteljica ne loči, kako pride do ročne ločitve posteljice in kakšne posledice bo to imelo?

Na kaj je pritrjena posteljica: decidua

Zarodek vstopi v maternico v fazi blastociste. To ni več samo oplojeno jajčece, ampak več sto celic, razdeljenih na zunanjo in notranjo plast. Toda tudi blastocista je premajhna, da bi se zlahka pritrdila na steno maternice. Za to so potrebni posebni pogoji in »posebej gostoljubno« notranje okolje.

Zato se na 25-27 dan cikla endometrij - notranja plast maternice - začne dramatično spreminjati. Celice postanejo večje, v njih se kopiči glikogen - to je glavni način, kako naše telo shranjuje hranljivo glukozo, to bo zarodek pojedel v prvih dneh po implantaciji. Povišanje ravni hormona progesterona v krvi, ki se pojavi ob uspešni oploditvi, spodbudi spremembo endometrijskih celic – te tvorijo tako imenovano decidualno plast. Po implantaciji zarodka je dobesedno povsod: med steno maternice in zarodkom (bazalna membrana), okoli zarodka (kapsularna membrana) in na celotni površini maternice (parietalna membrana).

” Zadnji dve se z rastjo otroka postopoma tanjšata in se zlijeta med seboj, vendar bazalna membrana, ki se nahaja pod posteljico, raste, se zgosti in postane dvoslojna. V notranjost maternične votline je obrnjena kompaktna plast (stratum compactum), v kateri prehajajo izločilni kanali žlez. Za njim je gobasta (porozna) plast (stratum spongiosum), ki jo sestavljajo številne hipertrofirane žleze.

Bazalna decidua ni gladka: do tretjega meseca nosečnosti se na njej pojavijo izrastki-pregrade (septa), ki tvorijo nekakšno "čašico", kamor vstopa materina kri. V te skodelice so potopljene horionske resice (horion je embrionalni del posteljice, njegove resice pa so strukture, ki jih tvorijo krvne žile ploda). Zdi se, da "obložijo" skodelice od znotraj.

Zakaj se posteljica loči ali ne loči?

Morda ste opazili, da med posteljico in steno maternice ni toge povezave. So blizu drug drugemu, vendar običajno horionske resice ne rastejo globoko v bazalni ovoj: njena notranja porozna plast postane nepremostljiva ovira. V naslednjem (tretjem) obdobju poroda, po rojstvu otroka, se maternica začne krčiti. V tem primeru se posteljica lušči enostavno in relativno neboleče.

” Če si želite bolje predstavljati, kaj se dogaja, si predstavljajte balon, na katerega je pritrjena tanka torta iz plastelina. Dokler je balon napihnjen in ohranja svoje dimenzije, je zasnova stabilna. Če pa balon napihnete, se bo plastelinska torta odlepila.

Žal se to ne zgodi vedno. Če je bazalna plast stanjšana in deformirana, potem horionske resice rastejo neposredno vanjo v iskanju hrane. Zdaj, če se vrnemo k naši analogiji in "napihnemo balon", bo plastelinska torta raztegnila gumo, zato se boste morali potruditi, da odlepite ta dizajn. Posteljica ne bo dovolila, da bi se del maternice, na katerega je pritrjena, skrčil in se zato ne bo ločil.

” Torej obstaja gosta pritrditev (ali lažni prirast) posteljice. To je relativno redka patologija - 0,69% vseh primerov poroda.

Zgodi se še huje – če decidualna plast sploh ni razvita, kar se običajno zgodi na mestu brazgotin po kirurških posegih in vnetjih, se horionske resice oprimejo mišične plasti maternice, vanjo vrastejo in celo prerastejo skozi stene. maternice! Tako se pojavi prava placenta accreta - izjemno redka in nevarna patologija, zaradi katere se maternica amputira takoj po rojstvu otroka. O tej situaciji smo podrobno razpravljali v članku. « » .

Zakaj pride do pritrditve placente?

Vzroki za lažno in pravo prirastek placente so enaki - to je lokalna distrofija endometrija (notranja plast maternice), ki se pojavi iz več razlogov.

Brazgotine na steni maternice. Pojavijo se lahko po katerem koli kirurškem posegu: carskem rezu, splavu, odstranitvi novotvorb in celo diagnostični kiretaži.

Vnetni proces v maternici- endometritis. Lahko ga povzročijo klamidija, gonoreja, druge spolno prenosljive bolezni in bakterijske okužbe, kot so zapleti po medicinskem posegu.

Neoplazme v maternici kot so veliki submukozni fibroidi.

Visoka horionska aktivnost: zaradi encimskega neravnovesja horionske resice prodrejo v globoke plasti bazalne membrane.

Preeklampsija, ki jo povzroča nefritis(vnetje ledvic) med nosečnostjo.

Gosta pritrditev posteljice: kako določiti

Za razliko od prave placentne akrete se med antenatalnim ultrazvokom le redko odkrije trdna pritrditev. Sum se lahko pojavi, če se pojavijo spremembe v posteljici sami. Je odebeljena ali, nasprotno, stanjšana (usnjasta posteljica), ima dodatne lobule, včasih oddaljene od glavnega mesta placente. Toda pogosteje porodničar postavi diagnozo že med porodom, če:

v 30 minutah po rojstvu otroka ni znakov ločitve posteljice in ni krvavitve;

izguba krvi je presegla 250 ml in ni znakov ločitve placente.

” Čeprav se domneva, da je spontano ločitev posteljice mogoče pričakovati v dveh urah, to pravilo velja le, če ni znakov krvavitve; izguba 400 ml krvi velja za kritično, izguba litra krvi pa že pomeni tveganje za razvoj hemoragičnega šoka.

Če ne pride do ločitve posteljice, ima porodničar dve nalogi. Najprej ugotovite, ali je posteljica še vedno pritrjena na steno maternice ali preprosto ne more zapustiti njene votline. Za to obstajajo številni klinični testi. Če je posteljica še vedno pritrjena na steno maternice, potem:

znak Alfelda- zunanji del popkovine se ne podaljša;

znak Dovženka- z globokim vdihom popkovino potegnemo v nožnico;

znamenje Klein- popkovina se ob napenjanju podaljša, po poskusih pa se potegne nazaj;

znak Kyustner-Chukalov- ko pritisnete rob dlani na trebušno steno nekoliko nad pubisom, se popkovina ne umakne v nožnico, ampak, nasprotno, še bolj izstopi.

Drugič, zdravnik mora ugotoviti, ali gre za pravo placentno akrecijo, ki je v fazi prenatalne opazovanja ni opazila, ali za lažno. Žal je to mogoče le, če poskušate ročno ločiti posteljico.

Ročna ločitev tesno pritrjene posteljice: postopek in posledice

Ročna ločitev posteljice se izvaja, kot že ime pove, ročno. Porodničar pritrdi fundus maternice z eno roko od zunaj (to je, pritisne nanj od zgoraj, s strani prsnega koša), drugo roko pa vstavi neposredno v maternično votlino.

” Sliši se, seveda, grozljivo, toda prvič, pravkar ste imeli celega otroka v maternici - v primerjavi z njim ima porodničarjeva roka zelo skromno velikost. Drugič, ne boste čutili ničesar - ta postopek se izvaja le pod popolno intravensko anestezijo.

Kaj počne porodničar? Nežno otipava rob posteljice in s konicami prstov dela gibe »žaganja«. Če posteljica ni prirasla, horionske resice niso pognale skozi bazalno membrano, potem jo je relativno enostavno ločiti od maternične stene. Za pospešitev tega procesa se intravensko dajejo zdravila, ki povzročajo krč mišic maternice.

Zdravnik takoj po tem ne umakne roke iz maternične votline: najprej opravi ročni pregled - ali je kje ostal dodaten reženj, ali se je sama posteljica strgala?

Če so horionske resice tesno zrasle v telo maternice, potem bo zdravnik pri poskusu ročnega ločevanja posteljice neizogibno poškodoval mišično plast. Težave pri ločevanju, in kar je najpomembneje, obilna krvavitev pri poskusu delovanja na posteljico (navsezadnje je mišica poškodovana!) Pravi, da se zdravniki ukvarjajo s pravimi placentnimi acretami. Žal bo v tem primeru maternico najverjetneje treba takoj odstraniti.

Seveda se lahko po takšnem posegu pojavijo različni zapleti.

Obilna krvavitev in hemoragični šok(kritično stanje telesa, povezano z akutno izgubo krvi). Verjetnost razvoja zapletov je še posebej velika pri delni gosti pritrjenosti posteljice.

Perforacija maternice- lahko pride do rupture maternične stene, ko skuša porodničar ločiti zraslo posteljico.

Vnetje maternice (endometritis) in sepsa (zastrupitev krvi). Po porodu je maternica praktično neprekinjena površina rane. Verjetnost nenamernega vnosa okužbe, tudi ob vseh previdnostnih ukrepih, je precej velika. Zato je ženskam po ročni ločitvi posteljice predpisan tečaj antibiotikov.

Na žalost se bo verjetnost trdne pritrditve ali celo prave akrecije posteljice, pa tudi njen videz, med nadaljnjimi nosečnostmi le povečala.

Pripravila Alena Novikova

Kirurški posegi v porodu in zgodnjem poporodnem obdobju vključujejo:
- ročna ločitev posteljice in dodelitev posteljice;
- ročni pregled sten maternične votline;
- šivanje prelomov v mehkih tkivih porodnega kanala (materničnega vratu, nožnice, vulve), presredka (perineorafija);
- Kiretaža poporodne maternice.

POSLOVANJE V NASLEDNJEM OBDOBJU
Ročna ločitev posteljice in ločitev posteljice
Ročna ločitev posteljice je porodniška operacija, ki je sestavljena iz ločitve posteljice od sten maternice z roko, vstavljeno v maternično votlino, čemur sledi odstranitev posteljice.

Indikacije:
Delna ali popolna gosta pritrditev posteljice. Za normalno porodno obdobje je značilna ločitev posteljice od sten maternice in izgon posteljice v prvih 10-15 minutah po rojstvu otroka. Če v 30 minutah po rojstvu otroka ni znakov ločitve posteljice (z delno ali popolno gosto pritrditev posteljice), je indicirana operacija ročne ločitve posteljice in ločitve posteljice.

Z vraščanjem se lahko pojavi slika gostega pritrjevanja posteljice. Če pa ni podatkov za vraščanje v predporodni fazi, je to diagnozo mogoče vzpostaviti le med operacijo ročne odstranitve posteljice. V nekaterih opazovanjih, običajno po uporabi kontrakcijskih sredstev za maternico ali pri grobem palpaciji maternice pred rojstvom posteljice, je ločena posteljica zaprta v materničnem vratu, kar lahko simulira sliko neporojene posteljice.

Metode anestezije
Intravenska ali inhalacijska splošna anestezija, ob prisotnosti katetra v epiduralnem prostoru, nameščenega za lajšanje bolečin pri porodu - podaljšana regionalna anestezija.

Tehnika delovanja
Položaj ženske na operacijski mizi (porodna postelja) ustreza položaju med vaginalnimi operacijami - na hrbtu so njene noge pokrčene v kolčnih in kolenskih sklepih in pritrjene v držala za noge.

Babica izvaja antiseptično zdravljenje zunanjih spolnih organov ženske. Ženski mehur je treba izprazniti s katetrom. Kirurg opravi antiseptično obdelavo rok po principu priprave na abdominalno operacijo in nadene sterilne dolge kirurške rokavice. Z levo roko potisne sramne ustnice narazen in vstavi stožčasto (»porodniško roko«) desno roko v maternično votlino. Leva roka pritrdi dno od zunaj skozi sterilno plenico. Popkovina služi kot vodilo za pomoč pri iskanju posteljice. Ko pride do mesta pritrditve popkovine, zdravnik določi rob posteljice in jo z žagastimi gibi loči od stene maternice. Nato se s potegom popkovine z levo roko sprosti posteljica. Desna roka ostane v maternični votlini za kontrolno študijo njenih sten. Posebna pozornost je namenjena predelu posteljice, ki ima zaradi preostalih drobcev gobaste plasti decidua hrapavo površino. Med kontrolno študijo je treba ugotoviti celovitost sten in odsotnost zadržanih delov posteljice in membran, ki jih je treba odstraniti Operacijo zaključimo z nežno zunanje-notranjo masažo maternice ob ozadju ponavljajočih se dajanje pogodbenega zdravila.

V primeru vraščenosti posteljice je poskus ročne ločitve neučinkovit. Placentno tkivo je raztrgano in se ne loči od stene maternice, pride do obilne krvavitve, kar lahko hitro privede do razvoja hemoragičnega šoka. V zvezi s tem je v primeru suma na vraščanje posteljice indicirana laparotomija, ki ji sledi histerektomija.

V nekaterih opazovanjih, če obstajajo ustrezne možnosti (visokokvalificirano izkušeno osebje, možnost ponovne infuzije krvi, nujna preveza ali začasna balonska tamponada notranje iliakalne ali embolizacije materničnih arterij), v odsotnosti obsežne krvavitve in delne vraščanja posteljice na majhnem območju je mogoče uporabiti metode zdravljenja, ki ohranjajo organe (izrezovanje prizadetega območja miometrija in plastika maternične stene).

Ročni pregled sten maternične votline
Ročni pregled maternice je porodniška operacija, ki je sestavljena iz revizije sten maternice z roko, vstavljeno v njeno votlino.

Indikacije:
Okvara posteljice ali plodovih membran (zamuda v maternici delov posteljice).
Krvavitev iz maternice v poporodnem obdobju (najpogosteje hipotonična krvavitev, redko - ruptura maternice).
Nadzor celovitosti maternice po kirurških posegih, porodu z brazgotino na maternici, rupturi materničnega vratu III stopnje, malformacijah maternice (dvorožna maternica, sedlasta maternica, septum v maternici itd.).

Zamik delov se ugotovi pri pregledu sproščene posteljice in odkrivanju okvare v tkivu, membranah ali odsotnosti dodatne lobule. Pri pregledu materinske površine posteljice, razpršene na ravno površino, se odkrije okvara v posteljičnem tkivu. Zakasnitev dodatnega režnja se kaže z odkrivanjem raztrgane posode ob robu posteljice ali med membranami. Celovitost plodnih membran se določi po njihovem ravnanju, za kar je treba posteljico dvigniti. Krvavitve iz maternice v zgodnjem poporodnem obdobju so najpogosteje posledica njene hipotenzije, ki se kaže z njeno veliko velikostjo, mlahavostjo in pomanjkanjem zadostne kontrakcije za masažo.

Metode anestezije
Intravenska, inhalacijska ali podaljšana regionalna anestezija.

Tehnika delovanja
Tehnika delovanja ročnega pregleda sten maternične votline v začetnih fazah ustreza tisti pri ločitvi posteljice in dodelitvi posteljice. Lokalizacijo placentnega mesta določimo ročno in, če najdemo zadržano placentno tkivo, ostanke membran in krvnih strdkov, jih odstranimo. Previdno preverite območje kotov maternice. Operacija se zaključi z nežno zunanje-notranjo masažo maternice v ozadju večkratnega dajanja kontrakcijskega zdravila.

Ročni pregled sten poporodne maternice s poporodno krvavitvijo ima dve nalogi: diagnostično in terapevtsko. Diagnostična naloga je revizija sten maternice z določitvijo njihove celovitosti in identifikacijo zadržanega placentnega lobula. Terapevtska naloga je stimulacija živčno-mišičnega aparata maternice z nežno zunanje-notranjo masažo maternice v ozadju ponavljajočega se dajanja kontrakcijskih zdravil. Če se odkrije ruptura maternične stene, nadaljujejo z laparotomijo, ki ji sledi obnovitev celovitosti stene ali histerektomija (odvisno od klinične situacije). Če najdemo ostanke placentnega tkiva, jih odstranimo.

OPERACIJA V POPORODNEM OBDOBJU
Poporodno obdobje se začne od rojstva posteljice in traja 6-8 tednov. Poporodno obdobje delimo na zgodnje (v 2 urah po rojstvu) in pozno. V zahodni literaturi zgodnje poporodno obdobje vključuje prvih 24 ur po porodu.

Indikacije:
Indikacije za kirurški poseg v zgodnjem poporodnem obdobju so:
- ruptura ali rez presredka;
- ruptura sten nožnice;
- ruptura materničnega vratu;
- ruptura vulve;
- nastanek hematomov vulve in nožnice;
- everzija maternice (obravnavano v ustreznem poglavju).

Ruptura materničnega vratu
Glede na globino rupture materničnega vratu ločimo tri stopnje resnosti tega zapleta:
- I stopnja - lomi ne daljši od 2 cm;
- II stopnja - vrzeli, ki so daljše od 2 cm, vendar ne segajo do vaginalnega oboka;
- III stopnja - globoke rupture materničnega vratu, ki dosežejo oboke nožnice ali preidejo nanjo.

Metode anestezije
Obnova celovitosti materničnega vratu z rupturo I in II stopnje običajno ne zahteva anestezije. Pri III. stopnji rupture je indicirana anestezija (kratkotrajna intravenska anestezija ali epiduralna analgezija).

Tehnika delovanja
Tehnika šivanja ne predstavlja velikih težav. Vaginalni del materničnega vratu je izpostavljen s širokimi dolgimi ogledali, sprednje in zadnje maternične ustnice pa skrbno primemo s fenestriranimi sponkami, določimo resnost rupture materničnega vratu, nato pa jo začnemo obnavljati. V primeru rupture materničnega vratu III stopnje se pred šivanjem opravi kontrolni ročni pregled spodnjega materničnega segmenta, da se razjasni njegova celovitost.

Od kota rupture proti zunanjemu žrelu se namestijo ločeni šivi z vpojnim, po možnosti sintetičnim (vicryl rapid, safil rapid) materialom. Prva ligatura (začasna) se nanese nekoliko nad režo. To omogoča zdravniku, da ga enostavno, ne da bi poškodoval že poškodovan maternični vrat, po potrebi spusti in prepreči verjetnost krvavitve iz posode, ki ni zajeta v šiv v kotu rane. Da se robovi raztrganega vratu pri šivanju pravilno prilegajo skupaj, iglo vbrizgamo neposredno ob rob in naredimo prebod, tako da se od njega odmaknemo za 0,5 cm tik ob robu. Po celjenju materničnega vratu je linija šiva tanka, enakomerna, skoraj neopazna brazgotina.

Ruptura vaginalne stene
Nožnica se lahko poškoduje v katerem koli njenem oddelku (spodnja, srednja, zgornja tretjina) ali po celotni. Spodnji del nožnice je pogosto raztrgan hkrati s presredkom. Redko opazimo raztrganine srednjega dela nožnice, kot manj fiksne in bolj raztegljive. Vrzel v zgornji tretjini se običajno nadaljuje v vrzel do konca. Vaginalne rupture običajno potekajo vzdolžno, redkeje - v prečni smeri, lahko imajo tudi kombinacijo vzdolžnega začetka od loka, s poševnim prehodom na stransko steno in naprej v prečni smeri do maternice v spodnji tretjini vagino. Včasih rupture prodrejo precej globoko v perivaginalno tkivo; v redkih primerih preidejo na steno rektuma.

Metode anestezije
Obnovitev celovitosti vagine z majhno vrzeljo včasih ne zahteva anestezije ali zadostuje lokalna anestezija z raztopino novokaina 0,5% ali lidokaina 1-2%, lahko uporabite tudi lidokain v pršilu 10%. Epiduralno anestezijo je priporočljivo izvesti, če je med porodom vstavljen kateter ohranjen. Pri III. stopnji rupture je potrebna anestezija (kratkotrajna intravenska anestezija ali epiduralna anestezija).

Tehnika delovanja
Operacija je sestavljena iz nalaganja ločenih prekinjenih šivov z vpojnim materialom po izpostavitvi rane z uporabo vaginalnih ogledal. Če ni pomočnika za odkrivanje in šivanje razpok nožnice, ga lahko odprete z dvema razpršenima prstoma (kazalcem in srednjim) leve roke. Ko rano zašijemo v globini nožnice, se prsti, ki jo širijo, postopoma izvlečejo. Šivanje včasih predstavlja precejšnje težave, zato je treba izbrati ustrezno velikost igle in dolžino niti, da zagotovimo varno šivanje nožnice z globokimi, visoko ležečimi raztrganinami. Pri šivanju zadnje stene vagine se je treba izogibati prebadanju rektuma. Če sumite na ligacijo rektuma, je treba opraviti rektalni pregled. Če najdemo šiv na črevesni steni, zamenjamo rokavice in ta šiv odstranimo s strani nožnice.Raztrganje vulve

Pogosto opazimo poškodbe vulve in vaginalnega vestibula med porodom, zlasti pri prvorojencih. Pri razpokah in rahlih raztrganinah na tem področju običajno niso opaženi simptomi in zdravniško posredovanje ni potrebno. Če je potrebno šivanje, se uporablja lokalna anestezija (novokain, lidokain ali epiduralna - če je epiduralni kateter, vstavljen med porodom, ohranjen).

Tehnika delovanja
V primeru globokih raztrganin v klitorisu je priporočljivo vstaviti kovinski kateter v sečnico in ga pustiti za celotno operacijo, da se izognemo šivanju in kasnejši okluziji ali deformaciji sečnice. Nato se izvede lokalna anestezija z drobljenjem tkiv z raztopino novokaina ali lidokaina, epiduralno anestezijo lahko uporabimo skozi kateter, vstavljen med porodom. Po anesteziji z ločenim nodalnim ali neprekinjenim površinskim (po možnosti brez zajemanja spodnjih tkiv) šivom z vpojnim šivalnim materialom se povrne celovitost tkiv.

Hematomi vulve in vagine
Hematom - krvavitev zaradi pretrganja krvnih žil v vlakni pod in nad glavno mišico medeničnega dna (mišica, ki dviguje anus) in njeno fascijo. Pogosteje se hematom pojavi pod fascijo in se razširi na vulvo in zadnjico, manj pogosto - nad fascijo in se širi vzdolž perivaginalnega tkiva retroperitonealno (v hujših primerih do perirenalne regije).

Simptomi velikih hematomov so bolečina in občutek pritiska na mestu lokalizacije (tenezmi s stiskanjem rektuma), pa tudi splošna anemizacija (z velikim hematomom). Pri pregledu puerper najdemo tumorju podobno tvorbo modro-vijolične barve, ki štrli navzven proti vulvi ali v lumen vhoda v nožnico. Pri palpaciji hematoma opazimo njegovo nihanje.V primeru širjenja hematoma v parametrično tkivo z vaginalnim pregledom ugotovimo, da je maternica potisnjena vstran in med njo in medenično steno negibna in boleča tumorju podobna tvorba. V tej situaciji je težko razlikovati hematom od nepopolne rupture maternice v spodnjem segmentu. Nujno kirurško zdravljenje je potrebno s hitrim povečanjem hematoma z znaki anemije, pa tudi s hematomom z močno zunanjo krvavitvijo.

Metode anestezije
Operacija se izvaja pod anestezijo ali epiduralno anestezijo. Tehnika delovanja

Operacija je sestavljena iz naslednjih korakov:
- zarez tkiva nad hematomom;
- odstranjevanje krvnih strdkov;
- ligacija krvavečih žil ali šivanje z 8-oblikovanimi šivi z vpojnim šivalnim materialom;
- zaprtje včasih z drenažo votline hematoma.

S hematomom širokega ligamenta maternice se izvede laparotomija; med okroglim ligamentom maternice in infundibulopelvičnim ligamentom se odpre peritoneum, odstrani se hematom, na poškodovane žile se nanesejo ligature. Če ni rupture maternice, je operacija končana. Pri majhnih velikostih hematomov in njihovi lokalizaciji v steni vulve ali nožnice je indicirano njihovo instrumentalno odpiranje (pod lokalno anestezijo), praznjenje in šivanje s šivi v obliki črke X ali Z.

raztrganina presredka
Ruptura presredka - pogostejša pri prvorodnih. Obstajajo spontane in nasilne rupture presredka, glede na resnost pa ločimo tri stopnje:
- I stopnja - krši se celovitost kože in podkožne maščobne plasti zadnje komisure nožnice;
- II stopnja - poleg kože in podkožne maščobne plasti trpijo tudi mišice medeničnega dna (čebulasto gobasta mišica, površinske in globoke prečne mišice presredka), pa tudi zadnje ali stranske stene vagine;
- III stopnja - poleg zgornjih formacij pride do rupture zunanjega sfinktra anusa, včasih pa tudi sprednje stene danke. V nekaterih smernicah se prizadetost stene rektuma šteje za pretrganje stopnje IV.

Metode anestezije
Lajšanje bolečine je odvisno od stopnje raztrganja presredka. Za rupture presredka I in II stopnje se izvaja lokalna anestezija, za šivanje tkiv z rupturo presredka III stopnje je indicirana anestezija. Lokalno infiltracijsko anestezijo izvajamo z 0,25-0,5% raztopino novokaina ali 1-2% raztopino lidokaina, ki se injicira v tkiva presredka in nožnice izven porodne poškodbe; iglo injiciramo s strani površine rane v smeri nedotaknjenega tkiva. Če je bila med porodom uporabljena epiduralna anestezija, se namesto lokalne anestezije ali anestezije nadaljuje ves čas šivanja.

Tehnika delovanja
Obnova perinealnih tkiv se izvaja v določenem zaporedju v skladu z anatomskimi značilnostmi mišic medeničnega dna in perinealnih tkiv.

Zdravljenje zunanjih spolnih organov in rok porodničarja. Površino rane izpostavimo z ogledali ali prsti leve roke. Najprej se šivi namestijo na zgornji rob rupture vaginalne stene, nato pa zaporedoma od zgoraj navzdol prekinjeni šivi z vpojnim šivalnim materialom na steno vagine, odmaknjeni drug od drugega za 1-1,5 cm, dokler se ne oblikuje zadnja komisa. . Nalaganje nodalnih nevpojnih svilenih (lavsan, letilan) šivov na kožo presredka se izvede pri I. stopnji rupture. Ti šivi bodo odstranjeni 5. dan po porodu. Manj pogosto se uporablja podkožni šiv z vpojnim šivalnim materialom.

Pri II. stopnji rupture se po (ali do) šivanja zadnje stene nožnice robovi raztrganih mišic medeničnega dna zašijejo skupaj z ločenimi prekinjenimi potopnimi šivi z vpojnim materialom, nato se na kožo namestijo ločeni šivi. presredka (morda za boljšo primerjavo robov rane, ločeno vozlišče po Donatiju). Pri šivanju poberemo spodnja tkiva, da pod šivom ne ostanejo žepki, v katerih je možno naknadno kopičenje krvi. Ločene močno krvaveče žile zavežemo s šivalnim materialom. Nekrotizirana tkiva predhodno odrežemo s škarjami, natrgane mišice in hkrati kožo presredka lahko zašijemo po metodi Shute. Bolje je uporabiti vpojni material za šivanje. Šiv začnemo od spodnjega roba rane tako, da kožo na razdalji 0,5-1 cm od njenega roba prebodemo z vbodom v podkožno plast. Po tem se spremeni smer igle in mišica na nasprotni strani se ujame v šiv, nato pa, ko preide pod dno rane, se mišica na prvotni strani vzame v šiv. Nato šiv ponovno usmerimo v nasprotno stran od podkožnega sloja in ga vbodemo v kožo. Zaključite šiv tako, da se vrnete na prvotno stran in zajamete zgornji rob kože po Donatiju. Začetek in konec niti sta previdno potegnjena navzgor in vezana. Tako se pri šivanju po Shuteu zajamejo vse plasti presredka, v tkivih pa ni vozlov. Zašivanje presredka, ko je raztrgan ali prerezan, običajno zahteva 2 do 4 vozle po Shuteu.

Na koncu operacije se šivalna linija posuši z gazo in obdela z antiseptično raztopino. Pri rupturi presredka III stopnje se operacija začne z dezinfekcijo izpostavljenega območja črevesne sluznice (raztopina etanola ali klorheksidina) po odstranitvi ostankov blata z gazo. Nato se na steno črevesja namestijo šivi. Tanke ligature (vicryl rapid) se nanesejo na črevesno steno (tudi skozi sluznico). Če naj bi ligature odstranili, jih izvedemo in zavežemo s strani črevesja. Nato se ligature ne odrežejo in se njihovi konci izpeljejo skozi anus (v pooperativnem obdobju odidejo sami ali pa jih potegnejo navzgor in odrežejo 9-10 dan po operaciji).

Rokavice in instrumenti se zamenjajo, nato pa se ločena konca zunanjega sfinktra anusa povežeta s prekinjenimi šivi z vpojnim materialom. V tem primeru je treba poiskati in prikazati njegov zmanjšan del, da zagotovimo popolno primerjavo robov. Nato je operacija končana, kot pri rupturi II stopnje Kiretaža poporodne maternice

Indikacije:
Glavna indikacija za kiretažo poporodne maternice je pozna poporodna krvavitev zaradi zadrževanja placentnega tkiva in subinvolucije maternice.

Metode anestezije
Intravenska, redkeje inhalacijska anestezija ali podaljšana epiduralna anestezija.

Tehnika delovanja
V aseptičnih pogojih se maternični vrat po praznjenju porodnega mehurja s katetrom izpostavi z ogledali v obliki žlice, fiksira s kleščami in spusti. Po potrebi razširite vrat s Hegarjevimi dilatatorji. Dolžino maternične votline določi sonda. V maternično votlino vstavimo topo kireto in njene stene s gibi postrgamo od dna do vratu. Priporočljivo je, da ultrazvočno spremljate učinkovitost kiretaže sten votline poporodne maternice. Če sumite na vraščanje posteljice, je priporočljiva histeroskopija in, če je indicirano in pod pogoji, histeroresektoskopija.

Ker porod običajno traja 15-20 minut, je po tem času, če porod še ni rojen, po tem, ko se prepričamo, da je posteljica ločena, pospešiti njeno rojstvo. Najprej se porodnici ponudi, da potiska. Če se porod ne rodi s silo poskusa, se zateče k enemu od načinov za izolacijo ločenega poroda. Abuladzejeva metoda: trebušna stena se z obema rokama zajame po srednji črti v gubo in se dvigne, nato pa naj porodnica potisne (slika 29). V tem primeru se porod zlahka rodi. Ta preprosta tehnika je skoraj vedno učinkovita.

29. Izolacija posteljice po Abuladzeju. 30. Izolacija posteljice po Genterju. 31. Izolacija posteljice po Lazarevichu - Crede. 32. Sprejem, ki olajša ločevanje školjk.

Metoda pridobivanja tudi tehnično preprosta in učinkovita. Pri praznem mehurju je maternica nameščena v srednji črti. Lahka masaža maternice skozi trebušno steno naj povzroči njeno krčenje. Nato, ko stojite na strani porodnice, obrnjene proti njenim nogam, položite roke, stisnjene v pesti, na dno maternice v predelu vogalov cevi in ​​postopoma povečajte pritisk na maternico navzdol, proti izhod iz male medenice. Med tem posegom se mora porodnica popolnoma sprostiti (slika 30).

Metoda Lazareviča - Crede, tako kot oba predhodna, se uporablja samo z ločeno posteljico. Sprva je podobna Genterjevi metodi. Po praznjenju mehurja se maternica pripelje do srednje črte in njeno krčenje povzroči lahka masaža. Ta trenutek je, tako kot pri uporabi Genterjeve metode, zelo pomemben, saj jo pritisk na sproščeno steno maternice zlahka poškoduje, poškodovana mišica pa se ne more skrčiti. Zaradi napačno uporabljene metode za izolacijo ločene posteljice lahko pride do resne poporodne krvavitve. Poleg tega močan pritisk na fundus sproščene hipotonične maternice zlahka vodi do njene everzije. Po doseženem krčenju maternice, ki stoji ob strani porodnice, fundus maternice zajame najmočnejša roka, v večini primerov desna. V tem primeru palec leži na sprednji površini maternice, dlan je na njenem dnu, preostali štirje prsti pa se nahajajo na zadnji površini maternice. Ko na ta način zajamemo dobro zmanjšano gosto maternico, jo stisnemo in hkrati pritisnemo na dno (slika 31). Hkrati porodnica ne sme pritiskati. Ločena posteljica se zlahka rodi.

Včasih se po rojstvu posteljice izkaže, da se membrane še niso ločile od stene maternice. V takih primerih je treba porodnico prositi, naj dvigne medenico in se nasloni na spodnje okončine, upognjene v kolenih (slika 32). Posteljica s svojo težo raztegne membrane in prispeva k njihovi ločitvi in ​​rojstvu.

Druga tehnika, ki prispeva k rojstvu zapoznele membrane, je ta, da je treba rojeno posteljico vzeti z obema rokama in membrani zasukati in obrniti posteljico v eno smer (slika 33).

33. Zvijanje školjk. 34. Pregled posteljice. 35. Pregled školjk. a - pregled mesta lomljenja školjk; b - pregled membran na robu posteljice.

Pogosto se zgodi, da se takoj po rojstvu posteljice skrčeno telo maternice močno nagne naprej in v predelu spodnjega segmenta tvori pregib, ki preprečuje ločitev in rojstvo membran. V teh primerih je potrebno telo maternice premakniti navzgor in nekoliko nazaj, tako da ga pritisnete z roko. Rojeno posteljico je treba natančno pregledati, izmeriti in stehtati. Posebej temeljit pregled je treba opraviti posteljico, pri čemer jo položimo z materino površino navzgor na ravno ravnino, največkrat na emajliran pladenj, na rjuho ali na lastne roke (slika 34). Posteljica ima lobularno strukturo, lobule so ločene z žlebovi. Ko se posteljica nahaja na vodoravni ravnini, so lobule tesno drug ob drugem. Materinska površina posteljice je sivkaste barve, saj je prekrita s tanko površinsko plastjo decidua, ki se lušči skupaj s posteljico.

Namen pregleda posteljice je zagotoviti, da v maternični votlini ne ostane niti najmanjša režica posteljice, saj lahko zadržani del posteljice povzroči poporodno krvavitev takoj po porodu ali na dolgi rok. Poleg tega je placentno tkivo odlično gojišče za patogene mikrobe, zato je posteljica, ki ostane v maternični votlini, lahko vir poporodnega endomiometritisa in celo sepse. Pri pregledu posteljice je treba biti pozoren na morebitne spremembe v njenem tkivu (ponovni rojstvo, infarkt, depresije ipd.) in jih opisati v zgodovini poroda. Ko se prepričamo, da je posteljica nedotaknjena, je treba natančno pregledati rob posteljice in membrane, ki segajo od nje (slika 35). Poleg glavne posteljice je pogosto ena ali več dodatnih lobulov, povezanih s posteljico s žilami, ki prehajajo med vodno in kosmičasto membrano. Če se med pregledom izkaže, da se je posoda premaknila iz posteljice v membrane, je treba izslediti njen potek. Pretrganje žile na membranah kaže na to, da je režnjica posteljice, kamor je šla posoda, ostala v maternici.

Merjenje posteljice vam omogoča, da si predstavljate, kakšni so bili pogoji za intrauterini razvoj ploda in kakšna je bila velikost placente v maternici. Običajne povprečne dimenzije posteljice so naslednje: premer -18-20 cm, debelina 2-3 cm, teža celotne posteljice - 500-600 g. Z veliko površino posteljice je večja izguba krvi. iz maternice lahko pričakujemo. Pri pregledu školjk je treba biti pozoren na mesto njihovega preloma. Dolžina membran od roba posteljice do mesta njihovega rupture lahko v določeni meri presoja lokacijo posteljice v maternici. Če je prišlo do pretrganja membrane ob robu posteljice ali na razdalji manj kot 8 cm od njenega roba, je prišlo do nizke pritrditve posteljice, kar zahteva večjo pozornost na stanje maternice po porodu in izguba krvi. Glede na to, da poporodno obdobje pri vsaki ženski spremlja izguba krvi, je naloga babice, ki vodi porod, preprečiti patološko izgubo krvi. Medtem pa je krvavitev najpogostejši zaplet poroda. Da bi lahko predvideli in preprečili patološko izgubo krvi, je treba poznati vzroke, ki jih povzročajo. Količina izgube krvi je odvisna predvsem od intenzivnosti krčenja maternice v obdobju po porodu. Čim močnejši in daljši so popadki, tem hitrejša je ločitev posteljice. Izguba krvi je majhna, če se posteljica loči v enem popadku in lahko doseže patološke razsežnosti pri tistih porodih, ko pride do procesa ločevanja posteljice v treh, štirih ali več kontrakcijah šibke moči. ) pri porodu, ki je trajal dlje časa zaradi na primarno šibkost delovne aktivnosti; 2) zaradi preobremenjenosti maternice ob rojstvu velikega ploda (več kot 4 kg), pri večplodnih nosečnostih in polihidramniju; 3) s patološko spremenjeno maternično steno, zlasti v prisotnosti fibromioma; 4) po nasilnem porodu, opaženem v prvih dveh porodnih obdobjih, in hitrem porodu; 5) z razvojem endometritisa pri porodu; 6) s prenapolnjenim mehurjem. Velikost otroškega mesta vpliva na hitrost ločitve posteljice in količino izgube krvi. Večja kot je posteljica, dlje traja njeno ločevanje in večja je površina placentnega mesta s krvavečimi žilami. Bistveno je mesto pritrditve posteljice v maternici. Če se nahaja v spodnjem segmentu, kjer je miometrij slabo izražen, se ločitev posteljice odvija počasi in jo spremlja velika izguba krvi. Neugodna za potek poroda je tudi pritrditev posteljice na dnu maternice z zajetjem enega od vogalov cevi. Vzrok za patološko izgubo krvi je lahko nepravilno vodenje poroda. Poskusi pospešitve ločitve posteljice s potegom popkovine, prezgodnji (pred ločitvijo posteljice) z uporabo metod Genter in Lazarevich - Crede vodijo do kršitve procesa ločitve posteljice in do povečanja izguba krvi. Potek poroda je seveda odvisen od narave pritrditve posteljice. Običajno horionske resice ne prodrejo globlje od kompaktne plasti maternične sluznice, zato se v tretji fazi poroda posteljica zlahka loči na ravni ohlapne gobaste plasti sluznice. V primerih, ko je sluznica maternice spremenjena in v njej ni decidualne reakcije, lahko pride do bolj intimnega pritrjevanja posteljice na steno maternice, imenovane placenta accreta. V tem primeru ne more biti samostojne ločitve posteljice. Placenta accreta pogosteje opazimo pri ženskah, ki so v preteklosti splavile, še posebej, če je operacijo splava spremljala ponavljajoča se kiretaža maternice, pa tudi pri ženskah, ki so v preteklosti prebolele vnetne bolezni maternice in operacije na njej. . Obstajajo prave in lažne akrecije posteljice. Z lažnim prirastkom (placenta adhaerens), ki se pojavlja veliko pogosteje kot pravi, lahko horionske resice rastejo skozi celotno debelino sluznice, vendar ne dosežejo mišične plasti. V takih primerih lahko posteljico ročno ločimo od maternične stene. Za pravi prirast posteljice (placenta accreta) je značilno prodiranje resic v mišični sloj maternice, včasih celo kalitev celotne stene maternice (placenta percreta). Pri resničnem povečanju posteljice je nemogoče ločiti od maternične stene. V teh primerih se izvede supravaginalna amputacija maternice. Placenta accreta, tako lažna kot prava, je mogoče opaziti vseskozi, vendar je delna pogostejša. Nato se del posteljice loči od maternice, nato pa se začne krvavitev iz žil placentnega mesta. Za zaustavitev krvavitve v primeru lažnega povečanja posteljice je potrebno ročno ločiti njen pritrjen del in odstraniti posteljico. Če se med operacijo izkaže, da so resice globoko vgrajene v steno maternice, torej pride do resnične akrecije posteljice, morate takoj prenehati poskušati ločiti posteljico, saj bo to povzročilo povečano krvavitev, takoj pokličite. zdravnika in se pripravi na operacijo supravaginalne amputacije ali ekstirpacije maternice. V zelo redkih primerih se pravi prirastek razvije po celotni posteljici. V tem primeru v porodnem obdobju ni krvavitve - ni ločitve posteljice. Kontrakcije maternice, jasno vidne očesu, si dolgo časa sledijo ena za drugo in ne pride do ločitve placente. V teh pogojih je najprej treba poklicati zdravnika in približno eno uro po rojstvu otroka, ko je vse pripravljeno za operacijo supravaginalne amputacije maternice, poskusiti ročno ločiti posteljico. Ko se prepričate o popolnem resničnem povečanju posteljice, morate takoj nadaljevati z operacijo trebušne votline. Že ob prvem srečanju s porodnico, zbrati njeno anamnezo in opraviti natančen pregled porodnice, je treba na podlagi pridobljenih podatkov narediti napoved možnih zapletov porodnega obdobja in jo odražati v načrt poroda. V skupino povečanega tveganja za pojav krvavitev v poporodnem obdobju je treba vključiti naslednje ženske: 1) večplodne, predvsem s kratkimi presledki med rojstvom; 2) večplodni s potekom poroda in poporodnega obdobja, obremenjenim med preteklimi porodi; 3) ki so imeli splav pred začetkom te nosečnosti s poslabšanim potekom po splavu (ponovna kiretaža maternice, edomiometritis); 4) ki so bili v preteklosti operirani na maternici; 5) s prenapeto maternico (velik plod, večplodna nosečnost, polihidramnij); 6) z materničnimi fibroidi; 7) z anomalijami porodne aktivnosti v prvih dveh porodnih obdobjih (šibkost kontrakcij, pretirano močne kontrakcije, neusklajena porodna aktivnost); 8) z razvojem endometritisa pri porodu. Pri ženskah, pri katerih se pričakuje zapleten potek tretje porodne faze, lahko v profilaktični namen poleg uriniranja uporabite sredstva za kontrakcijo maternice. V zadnjih letih se je zelo dobro izkazala uporaba metilergometrina oziroma ergotamina. Intravenska uporaba teh zdravil je zmanjšala pogostost patološke izgube krvi za 3-4 krat. Zdravilo je treba dajati počasi, v 3-4 minutah. Da bi to naredili, se v brizgo potegne 1 ml metilergometrina skupaj z 20 ml 40% glukoze. V trenutku, ko se začne iztegovanje glave in porodnica ne potiska, začne druga babica ali medicinska sestra počasi vnašati raztopino v kubitalno veno. Uvajanje se konča kmalu po rojstvu otroka. Namen intravenske uporabe metilergometrina je, da okrepi in podaljša kontrakcijo, ki izžene plod, posteljica pa se med enakim dolgotrajnim krčenjem loči. 3-5 minut po rojstvu otroka je posteljica že ločena in treba je le pospešiti rojstvo posteljice. Negativna kakovost pripravkov iz ergot, vključno z metilergometrinom, je njihov zmanjševalni učinek ne le na telo maternice, temveč tudi na maternični vrat. Torej, če se ločena posteljica ne odstrani iz maternice v 5-7 minutah po vnosu metilergometrina v veno porodnice, lahko pride do kršenja v spastično zmanjšanem žrelu. V tem primeru morate počakati, da mine krč žrela, ali pa intravensko ali subkutano nanesti 0,5 ml atropina. Zadavljena posteljica je že tujek za maternico, preprečuje njeno krčenje in lahko povzroči krvavitev, zato jo je treba odstraniti. Po rojstvu poroda maternica pod vplivom metilergometrina ostane dobro skrčena še 2-3 ure.Ta lastnost metilergometrina pomaga tudi pri zmanjševanju izgube krvi med porodom. Od drugih kontrakcij maternice se pogosto uporabljata oksitocin ali pituitrin M. Vendar pa slednji ob internem dajanju krši fiziologijo ločitve placente, saj za razliko od metilergometrina ne poveča umika mišic, ampak povzroča krčenje majhne amplitude pri visok tonus maternice. Oksitocin se v telesu uniči v 5-7 minutah, zaradi česar se lahko ponovno pojavi sprostitev maternične mišice. Zato je namesto oksitocina in pituitrina "M" v sledovih bolje uporabiti metilergometrin za profilaktične namene. V primerih, ko je izguba krvi v porodu presegla fiziološko (0,5 % glede na telesno maso porodnice) in ni znakov ločitve placente, je treba nadaljevati z operacijo ročne ločitve ploda. posteljica. Vsaka samostojna babica bi morala biti sposobna izvesti to operacijo.

53. Ročna ločitev in odstranitev posteljice