Splošna drenaža. Kirurško zdravljenje akutnega peritonitisa. Drenaža trebušne votline po hemikolektomiji

V Evropski kliniki za kirurgijo in onkologijo zdravijo težke bolnike s somatskimi in rakavimi boleznimi. Vsak bolnik prejme najboljšo zdravstveno oskrbo na ravni zahodnih standardov, in tudi če je nemogoče radikalno rešiti težave, se naredi vse, da se človeku izboljša počutje in podaljša življenje.

Eden od resnih zapletov številnih bolezni je ascites, ki je včasih zelo odporen na konzervativno zdravljenje, zato se je v tem primeru treba zateči k invazivnim manipulacijam.

Ascites izzove hudo odpoved dihanja in bolečine v trebušni votlini, zato ga je treba odstraniti.

Zdravniki evropske klinike so obvladali najsodobnejše metode zdravljenja ascitesa, ljudje, ki prihajajo sem, pa lahko računajo na hitro normalizacijo svojega stanja ne le v zvezi z osnovno boleznijo, ampak pri vseh obstoječih zapletih.

Nastanek ascitesa

V trebušni votlini zdrave osebe je majhna količina tekočine, ki pa se nenehno odstranjuje skozi limfni sistem. Če volumen ascitesa ne presega 500 ml, se subjektivno nikakor ne čuti. Pri številnih boleznih je njegova proizvodnja tako intenzivna, da lahko količina tekočine preseže 10 litrov. Potem govorijo o napetem ascitesu.

Takšen ascites se lahko pojavi pri srčnem popuščanju, ko ima srce težave s črpanjem razpoložljivega volumna krvi, na primer v ozadju poinfarktne ​​kardioskleroze ali miokarditisa.

V tej situaciji je poudarek pri zdravljenju na spodbujanju dela miokarda s pomočjo srčnih glikozidov in zmanjševanju venskega vračanja, kar je možno z predpisovanjem nitratov, diuretikov, zaviralcev ACE itd.

Portalna hipertenzija zaradi ciroze neizogibno vodi do ascitesa. Stroma jeter se ponovno rodi, v njej se pojavijo izrastki vezivnega tkiva in to vodi do kršitve sistema portalne vene. Prednost imajo zdravljenje osnovne bolezni in se izvajajo punkcije trebušne votline, diuretiki se dajejo pod nadzorom krvnega tlaka.

Včasih lahko motnje ledvic izzovejo tudi ascit. Glavni mehanizem razvoja v tem primeru je povezan z izgubo beljakovin in spremembami onkotskega tlaka v krvnem obtoku. Ledvično patologijo je treba zdraviti.

Peritonealna karcinomatoza in druge vrste raka v trebušni votlini lahko izzovejo nastanek izliva, ki včasih doseže zelo velike količine.

Konzervativna terapija daje le upočasnitev procesa in začasno olajšanje. Da bi se znebili raka, je potrebna kirurška operacija, in če bolnik ni operabilen, se naredi punkcija trebušne stene, da se odstrani nastala tekočina.

Poleg kirurškega posega na onkološki proces lahko vplivata tudi radijsko obsevanje in kemoterapija.

Invazivno zdravljenje ascitesa

Punkcija trebušne votline se običajno izvaja z velikim kopičenjem ascitične tekočine. Postopek se običajno izvaja v sobi za zdravljenje. Izvaja ga lečeči zdravnik, pomaga pa medicinska sestra.

Punkcija sprednje trebušne stene se ne izvede v primeru izrazitega adhezivnega procesa, napihnjenosti, s poškodbami in gnojno-vnetnimi reakcijami v trebušni votlini. Sama manipulacija se izvaja s kovinskim trokarjem, ki je sestavljen iz stileta in cevi z ventilom.

Obstaja veliko različnih izvedb takšne opreme, vendar je glavna ideja, da se stilet vstavi v cev, po prodoru v trebušno votlino pa se stilet odstrani in proksimalni izhod cevi komunicira s trebušno votlino.

Območje predlagane punkcije se najprej infiltrira z 1% novokainom ali 2% lidokainom. Po delovanju anestezije se naredi majhen rez na koži in podkožna aponeuroza 2-3 cm pod popkom. Nato se na to mesto namesti trokar in se naredi punkcija sprednje trebušne stene.

Ko stilet doseže trebušno votlino, ga odstranimo in cevko pomaknemo še za 2-3 cm, da se med posegom ne naslanja na mehka tkiva.

Po tem se na cevi odpre ventil in ascitna tekočina se izprazni. Del se pošlje v laboratorije za citološko analizo usedline. Postopek izstopa iz tekočine se izvaja zelo previdno in počasi.

Pri velikem ascitesu se v 5 minutah ne odstrani več kot en liter, da ne pride do hude dekompresije intraabdominalnih žil in izgube zavesti.

Sočasno s sproščanjem ascitične vsebine zdravnikov pomočnik stisne zunanjo stran trebuha z dolgo brisačo, da nadomesti izgubo intraabdominalnega tlaka.

Pacient (če zdravje dopušča) ves postopek preživi v sedečem položaju, rahlo nagnjen naprej, kar omogoča učinkovitejše odstranjevanje vsebine. V tem primeru ga lahko pomočnik od zadaj podpre za ramena ali s pomočjo nategnjene brisače.

Možni zapleti laparocenteze

Nemogoče je dopustiti sesanje zraka v trebušno votlino, saj to izzove mediastinalni emfizem, pri katerem se plin infiltrira v tkivo v trebušni in prsni votlini.

Drug zaplet tega postopka je travmatizacija krvnih žil različnih kalibrov, poškodbe črevesja, peritonitis, flegmon trebušne stene.

Če bolnik ne more sedeti, se punkcija opravi v ležečem ali bočnem položaju.

Za en postopek je prepovedano odstraniti več kot 10 litrov tekočine.

Laparocenteza ni vedno učinkovita in se pogosto izvaja pod nadzorom ultrazvoka. Včasih se ob hitrem ponovnem nastajanju ascitične tekočine namesti dren, ki je povezan s proksimalno cevko trokarja, nekaj časa pa lahko tekočina še naprej izstopa.

Na odtoku je objemka, ki preprečuje sesanje zraka, ko tekočina ne izlije.

Drenaža je dolga 25 cm in poteka v stranskem kanalu trebušne votline, se spušča v malo medenico, kar omogoča odstranitev največjega volumna ascitičnega izcedka.

Uporaba sistema Redon pri ascitesu

Na zahodu se uporablja tako imenovani sistem Redon, ki je pravzaprav tudi drenaža z nastavljivim ventilom za izstop tekočine.

Pomen takšnega sistema je pomagati bolnikom s stalnim nastajanjem ascitične tekočine pri neoperabilnem raku, ki povzroča izliv.

Namestitev odtoka je tehnično podobna punkciji. Pod nadzorom ultrazvoka se naredi tudi rez na trebuhu in punkcija sprednje trebušne stene.

Nato je nameščena sama plastična drenaža, katere zunanji konec je pritrjen na kožo s šivi in ​​lepilnim trakom. Na zunanjem delu kože je pipa, ki omogoča odvajanje tekočine in zapiranje, ko tekočine ni – za zatesnitev trebušne votline.

Aspiracija ascitesa med operacijo

31216 0

Glavna naloga, ki jo kirurg opravlja pri drenaži trebušne votline, je odstranitev tekoče vsebine iz nje. V ta namen se uporablja kirurška drenaža (posebne cevi, vstavljene v trebušno votlino) in fiziološka drenaža (ukrepi za povečanje absorpcije v peritoneju).

Fiziološka drenaža vključuje na eni strani uporabo odvajal, na drugi strani določene položaje bolnika v postelji. Odvajala s povečanjem črevesne gibljivosti sprožijo povečano absorpcijo tekočine. Z dvigom spodnjega dela telesa je mogoče zagotoviti porazdelitev in absorpcijo tekočine po večji površini peritoneja. Naštete usmeritve krepitve fiziološke drenaže so nedvomno zelo koristne in učinkovite. O teh dogodkih je bilo dovolj povedanega. V naši knjigi se nam zdi primerno obravnavati pravila in metode za uvedbo pravega (kirurškega) drena v trebušno votlino.

Delovanje kirurške drenaže je doseženo z dvema pogojema: prvič, z delovanjem intraabdominalnega tlaka, brez katerega se tekočina ne bi mogla dvigniti (na primer iz Douglasovega prostora), in drugič, z domnevno spremembo seroznih tokov. v peritoneju. Okrepitev vpliva obeh naštetih momentov lahko dosežemo z ustreznim položajem telesa in učinkom povezanih žil. Razlika med nivojem tekočine v trebuhu in koncem odtoka omogoča, da se premakne ven. Dejstvo, da se intraabdominalni tlak poveča v polsedečem položaju, ni mogoče reči, je to samo po sebi razumljivo.

Že dolgo je bilo ugotovljeno, da so mesta kopičenja tekočine neposredno odvisna od anatomskih značilnosti prostorov trebušne votline. Tekočina lahko v teh prostorih zlahka stagnira in jo je zato treba izprazniti.

Območja, kjer je morda potrebna drenaža v zgornjem delu trebuha, so spodnja površina diafragme desno in levo od lig. rotundum in sprednja površina želodca. V srednjem delu - obe ledvični votlini. Končno spodaj - tako fossae iliacae kot votlina male medenice (slika 26.1).

riž. 26.1 Drenaža trebušne votline pri gnojnem pankreatitisu, zapletenem s peritonitisom

Jasno je, da se vse zgoraj navedene drenaže hkrati uporabljajo precej redko. Običajno se jih uporablja le nekaj. Drenažo celotne trebušne votline si je teoretično lahko zamisliti, v praksi pa težko izvedljivo. Kmalu se drenažo obdajo z obdajajočimi adhezijami in lažnimi membranami, tekočina, ki teče iz nje, pa se sploh ne zbira iz celotne trebušne votline, temveč le iz njenih oddelkov, ki so najbližje drenaži ali celo iz stene dreniranega kanala.

Še posebej, če se za odvodnjavanje ne uporabljajo posebne drenažne cevi. Uporaba improviziranega materiala (na primer cevi iz sistema za intravensko dajanje zdravil z luknjami, narejenimi s škarjami) (slika 26.2) ni povsem racionalna. Priročne za dreniranje ran kože, tkiva, mišic itd., niso povsem primerne za uporabo v trebušni votlini. Izkušnje so pokazale, da gube peritoneja, omentuma in granulacije kmalu padejo v luknje takšne drenaže in jih zamašijo.

riž. 26.2 Uporaba IV cevi s škarjami perforirane za drenažo

Lažne membrane in plastična limfa prav tako zlahka tvorijo čepe. Blokirajo luknje in ovirajo drenažni sistem. Če odstranite takšno drenažo, obstaja nevarnost poškodbe peritoneja, saj se uničijo sveže obdajajoče adhezije. V tem primeru obstaja nevarnost izzove krvavitve, katere glavna nevarnost je ustvarjanje ugodnega okolja za bakterije.

Takšne nevšečnosti so prisilile opustiti široko uporabo "improvizirane" drenaže. V zadnjem času se vse pogosteje uporabljajo drenažne cevi s posebej izbranim premerom lukenj, ki jih ne zamašita niti omentum niti granulacija.

Mlade kirurge pogosto zanima vprašanje: v katerih primerih je potrebno izsušiti trebušno votlino?

Nekoč priljubljen izraz – »ko ste v dvomih, odcedite« je zdaj nadomestila njegova antiteza – »ko ste v dvomih, ne odcedite«. Jasno je, da je ta postopek nevaren poseg. Če je mogoče, je bolje brez tega. Popolnoma gladek ali, kot pravijo, aseptični potek pooperativnega obdobja z drenažo je komajda mogoč. Hkrati želimo poudariti, da obrobna stališča o smotrnosti uporabe drenaže v kirurgiji niso sprejemljiva.

Eden najbolj znanih kirurgov preteklosti Lawson Theil (1892) je govoril o pomenu drenaže pri abdominalnih operacijah: »Ko avtor reče, da nikoli ne opere trebušne votline in ne potrebuje drenaže, pridem do zaključka, da da izgubi primere, ki jih rešujem, in svoje rezultate pripiše vsemogočnim klicam. To mnenje slavnega angleškega kirurga v preteklosti očitno ni izgubilo svoje pomembnosti danes, čeprav sta minili več kot dve stoletji.

Trenutno so indikacije za dolgotrajno uporabo trebušne drenaže omejene na:
- kadar obstaja dvom, da bo ustavitev krvavitve uspešna ali če obstaja nevarnost ponovitve. Nedvomno se takšni primeri v praksi kirurga na splošno ne bi smeli zgoditi, vendar se na žalost kljub temu pojavljajo, čeprav so zelo redki. Z drugimi besedami, to je treba storiti pod pogoji, ki so zaželeni in se jim je mogoče izogniti. Izjemno pomembno je biti tudi pozoren na dejstvo, da obstaja velika nevarnost kasnejšega vnetnega procesa, ki pogosto spremlja drenažo vsake krvavitve;

Če obstaja razlog za domnevo, da je peritoneum ali njegov del že okužen, in ni mogoče odpraviti vpliva povzročitelja okužbe do zaključka operacije. Sem spadajo kirurški posegi, opravljeni zaradi poškodbe črevesja ali drugih notranjih organov, izlivanja virulentnega gnoja itd. Ta skupina indikacij je neposredno odvisna od subjektivne ocene situacije s strani kirurga, njegove interpretacije različnih podrobnosti in pogojev, na katerih te indikacije temeljijo.

Tehnika drenaže je preprosta. Po ustrezni obdelavi z antiseptikom na mestu injiciranja naredimo majhen rez na koži. S strani trebušne votline se z ostrim gibom objemka umakne v narejeno luknjo. Čeljusti objemke so nameščene v lumnu drenažnih cevi. V zaprtem stanju se objemka izvleče v nasprotni smeri. Drenaža je nameščena na območju, ki zahteva drenažo. Nato se kožna rana zašije, konci niti pa fiksirajo drenažne cevi pred izpadanjem.

Če ni več potrebe po drenaži, jo odstranimo, predhodno stisnemo cevi s sponko. S tem preprečimo, da bi vsebina cevk padla nazaj v trebušno votlino.

Pri ženskah je mogoče trebušno votlino izsušiti skozi rez s kolpotomijo. Potem ko je maternični vrat izpostavljen z vaginalnimi spekulami, ga pritrdimo z zadnjo ustnico. S skalpelom se naredi majhen rez na sredini zadnjega forniksa vagine, skozi katerega se v Douglasov prostor vstavijo drenažne cevi. Po odstranitvi takšne drenaže se rana zaceli sama.

Nychik A.3.

103. Principi in tehnika drenaže trebušne votline. Drenaža sklepov. Drenažni mikroirrigatorji za vnos zdravil.

104. Drenaža votlih organov. Indikacije Gastrointestinalne in rektalne sonde.

105. Sondiranje požiralnika, želodca, dvanajstnika, rase in debelega črevesa.

106. Kateterizacija mehurja: indikacije, kontraindikacije, oprema, tehnika. Dolgotrajna kateterizacija mehurja, nega katetra, preprečevanje zapletov.

110. Splošni klinični pregled bolnika s pregledom, termometrijo, palpacijo, tolkala in auskultacije. Ocena lokalnega statusa. Priprava načrta za pregled bolnika.

112. Posebnosti pregleda bolnikov s težjimi poškodbami in akutnimi kirurškimi boleznimi. Ugotavljanje potrebe po nujnih diagnostičnih in terapevtskih ukrepih.

113. Priprava bolnika na instrumentalne metode preiskave. Sestavljanje izobraževalne zdravstvene zgodovine.

114. Klinična ocena splošnega stanja bolnikov. Objektivne metode za oceno resnosti stanja bolnikov in žrtev.

115. Vrste motenj vitalnih funkcij telesa pri kirurških bolnikih: akutna respiratorna odpoved, akutno srčno popuščanje, akutna ledvična in jetrna odpoved.

116. Sindrom večorganske odpovedi.

117. Vrste, simptomi in diagnoza terminalnih stanj: predagonija, agonija, klinična smrt. Znaki biološke smrti.

118. Prva pomoč ob prenehanju dihanja in cirkulacije. Merila za učinkovitost revitalizacije. Nadzorni nadzorni sistemi. Indikacije za prekinitev kardiopulmonalnega oživljanja,

119. Šok - vrste, patogeneza, klinična slika, diagnoza, faze in faze šoka. Prva pomoč, medicinska oskrba Kompleksna terapija, Merila za uspešnost "zdravljenja"

120. Klinične manifestacije, laboratorijska diagnoza akutne kirurške okužbe. Vzroki in pogoji za razvoj gnojne okužbe v telesu.

103. Principi in tehnika drenaže trebušne votline. Drenaža sklepov. Drenažni mikroirrigatorji za vnos zdravil.

Odvodnjavanje je lahko pasivno, ki temelji na neodvisnem odtoku vsebine, in aktivno, ko se odtok izvaja pod delovanjem vakuuma, ki nastane v drenažnem sistemu.

Odtoke je treba obravnavati kot zavarovanje – med operacijo so poceni in jih je enostavno namestiti, vendar postanejo zelo dragi, ko se razvijejo zapleti. Odtok, nameščen blizu linije anastomotičnega šiva, bo pomagal preprečiti uhajanje peritonitisa in nastanek zunanjih fistul brez operacije. Odtok, skozi katerega ni izcedka, je treba odstraniti, saj služi le kot vhodna vrata za okužbo. Če drenaža deluje, jo je bolje odstraniti, postopoma zategniti, tako da se drenažni kanal zaceli od znotraj. Če je drenaža v votlini abscesa, je ne morete odstraniti, dokler se ta votlina ne zapre. V tem primeru je priporočljiva neprekinjena aspiracija. Drenaže, ki so nameščene za zaščito pred okvaro šivov, lahko hranimo 7 do 10 dni.

Odvodnjavanje se izvaja tako za evakuacijo vsebine, najdene med operacijo, kot tudi v profilaktične namene (namestitev t.i. kontrolne drenaže). V slednjem primeru je konec drenažne cevi nameščen blizu šivov, nameščenih na želodcu, črevesju ali katerem koli drugem notranjem organu. V primeru odpovedi šivov se vsebina votlega organa izpusti skozi drenažo navzven. Zanesljiva drenaža in razmejitev procesa omogočata brez ponavljajočega se kirurškega posega.

Pri drenaži trebušne votline je potrebna previdnost, saj lahko znatno redčenje v drenaži (300 mm vodnega stolpca) povzroči motnje cirkulacije in perforacijo črevesne stene. Drenaže za aspiracijo vsebine trebušne votline odstranimo 3. - 8. dan.

Drenaže, postavljene za odtok, se odstranijo šele po prenehanju sproščanja patološke vsebine.

Kontrolni odtoki, nameščeni na območje šivov, se odstranijo 7. - 8. dan, ko postane jasno, da do razhajanja šivov ni prišlo.

V nekaterih primerih v mehkih tkivih in votlinah telesa kirurg pusti mikroirrigatorje ali odtoke za uvedbo zdravil - antibiotikov ali antiseptikov.

Mikroirigatorji so mehke cevi iz polimernih materialov s premerom od 1 do 5 mm, katerih zunanji konci so vezani s svileno nitjo. Zdravila se dajejo skozi punkcijo z iglo teh cevi, pri čemer se natančno upoštevajo pravila asepse. Uvajanje antibiotikov v irigatorje se nadaljuje, dokler se vnetni proces ne umiri, nato pa se irigatorji odstranijo.

Drenažne cevi za odtok patološke vsebine iz plevralne, trebušne in retroperitonealne votline so izdelane iz elastičnih materialov.

104. Drenaža votlih organov. Indikacije Gastrointestinalne in rektalne sonde.

Za razliko od drenaže trebušne in plevralne votline, drenaža gastrointestinalnega trakta rešuje naslednje težave:

 ustvarijo se ugodni pogoji za celjenje anastomoz, odpravi se intra-intestinalna hipertenzija - obnovi se mikrocirkulacija.

 osvobajanje gastrointestinalnega trakta toksičnih vsebin, organizacija enteralne prehrane preko njega. Dolge črevesne cevi so nameščene pred ali med operacijo za dekompresijo raztegnjenega in zamašenega tankega črevesa, ponavljajoče se črevesne obstrukcije in peritonealne karcinomatoze. Za te namene se uporabljajo sonde Miller-Abbott, Cantor, Johnston ali Baker-Nelson. Sonde so nameščene le z ohranjeno peristaltiko. Aspiracija skozi dolgo črevesno cev se izvaja v intermitentnem načinu z majhnim vakuumom. Za ohranjanje prehodnosti sondo občasno speremo. Dolge sonde ni mogoče odstraniti naenkrat. Vsako uro se odstranijo za 15 cm in šele, ko konica sonde doseže želodec, se popolnoma odstrani.

Drenaža votlih organov

Aktivna drenaža je izčrpavanje vsebine želodca z veliko brizgo s prostornino 200 cm3 (Janetova brizga), ki je nameščena na zunanji konec sonde ali s posebnim odsesavanjem.

V klinični praksi se je pogosto treba zateči k uvedbi različnih cevk - sond, katetrov v votle organe, da bi evakuirali vsebino v terapevtske ali diagnostične namene. Sondiranje se praviloma izvaja skozi naravne odprtine: usta, nosne poti, anus, sečnica itd., redkeje se izvaja sondiranje skozi umetne (kirurške) fistule.

Ob začetku sondiranja je treba jasno razumeti cilje manipulacije, anatomsko zgradbo in značilnosti delovanja organa, predvideti možne zaplete in vedeti, kako jih zdraviti. Posebno pozornost je treba nameniti brezhibnemu spoštovanju pravil antiseptikov. Pri izvajanju manipulacije je treba poskušati pacientu povzročiti čim manj bolečine, v nekaterih primerih pa se celo zateči k dodatni anesteziji.

Klistirji. To je terapevtski ali diagnostični učinek, ki je sestavljen iz retrogradnega vnosa tekoče snovi v debelo črevo.

Odstranjevanje plinov iz črevesja. Z atonijo, rezom črevesja se v njegovem lumnu kopiči velika količina plinov, ki nastanejo kot posledica tekočih procesov razpadanja in fermentacije. Najpogosteje se to zgodi pri peritonitisu in po operaciji trebuha. Prekomerno kopičenje plinov povzroča bolečino, otežuje dihanje in poslabša počutje. 08d.ru V normalnih pogojih plini izstopajo pod delovanjem peristaltike skozi anus. Po operaciji se pojavi krč sfinkterjev in motena je črevesna gibljivost, kar preprečuje prehod plinov. Ko v anus vstavimo gumijasto cev, plini uhajajo zaradi povečanega intra-črevesnega tlaka tudi ob odsotnosti peristaltike. Plinska cev se običajno namesti po odvajalnem klistirju ali mikroklistri z glicerinom.

Kateterizacija mehurja. Uvedba katetra v sečnico (sečnico) se izvaja za:

evakuacija urina s kršitvijo neodvisnega uriniranja;

pranje mehurja;

pridobivanje urina iz mehurja za laboratorijske preiskave.

kateterizacija kontraindicirano z akutnim vnetjem sečnice (okužba mehurja je neizogibna), s poškodbo sečnice, s krčem sfinktra mehurja. Za kateterizacijo se uporabljajo mehki (gumijasti ali plastični) in trdi (kovinski) katetri.

želodčne cevi:

Uporablja se za aspiracijo vsebine in izpiranje želodca ter za enteralno prehrano.

Povečane stranske odprtine zagotavljajo učinkovit prehod tekočine.

Na voljo so sonde z vodnikom (mandrin).

Rektalne sonde:

Uporabljajo se kot odvodna cev za plin, pa tudi za uvedbo zdravil in drenažo rektuma. Povečane stranske odprtine zagotavljajo učinkovit prehod tekočine.

Lumen se pri zvijanju ne prekriva.

Posebno obdelana površina zmanjša potrebo po mazivih.

Barvni konektorji lijaka omogočajo hitro identifikacijo premera izdelka in se lahko uporabljajo z vsemi standardnimi adapterji.

Materiali: Cevi: Medicinski PVC, brez ftalatov.

V pooperativnem obdobju se s pomočjo drenaže izvaja evakuacija,

nadzor količine in kakovosti izcedka iz trebušne votline. Nujno

ne pozabite: odsotnost drenažnega izcedka ali njegova serozna narava v ozadju

znaki dosežene abdominalne katastrofe ne bi smeli služiti kot

argumenti proti dejanju. Pojav gnoja ali črevesne vsebine

drenaža je seveda jasen znak težav v trebušni votlini

votlino, vendar odsotnosti takega izpusta ni mogoče šteti za

zanesljiv znak nemotenega poteka pooperativnega obdobja.

Ne smemo pozabiti, da je aktivna aspiracija možna le pri uporabi

dvojni lumen ali neprekinjeni dreni (oba konca odtočne cevi

prinesel).

Uporaba enolumenskih cevi za drenažo vključuje samo

pasivni odtok. Aktivna aspiracija skozi takšne odtoke je zaradi tega nemogoča

»vakumska poškodba« sosednjih tkiv in obstrukcija drenaže. Pri

potreba po aspiraciji, na primer pri tvorbi žolčnih, črevesnih oz

fistule trebušne slinavke, v katero je mogoče zlahka pretvoriti vsako drenažo z enim lumenom

dvojni lumen, ki v notranjost uvaja cev manjšega premera. Da bi preprečili

eksogena okužba_po možnosti uporaba zaprtega

drenažni sistemi, ki izključujejo stik eksudata z zunanjim okoljem.

Običajno se drenaže odstranijo 4-5. dan pooperativnega obdobja. Pri

obilen vnos eksudata ali negativna sprememba njegove narave

drenaža je nastavljena individualno glede na specifičnost

klinično stanje.

Glede pooperativnega pranja drenaž M. Kirchner A927)

izpostavil naslednje: »Želim opozoriti na nekaj dodatnih

izpiranje, na primer, skozi nameščeno drenažno cev - v najboljšem primeru to

neuporaben. Prosta peritonealna votlina okoli drena se takoj zapre

in ga pralna tekočina ne doseže." Danes večina kirurgov

negativno zaznavajo potrebo po izpiranju odtokov ali izvajanju peri-

tonealno izpiranje z zaprto trebušno votlino zaradi posledic -

nenadzorovano puščanje, hipertenzija, možnost sekundarne okužbe.

Obnovitev delovanja črevesja

Drenaža tankega črevesa se izvaja 2-4 dni, nato se sonda odstrani

obnovitev črevesne gibljivosti, ki jo potrjujejo klinični znaki in

rezultati elektrogastroenterografije. Če je operacija povezana

z disekcijo adhezij se tanko črevo izprazni vseskozi, sonda pa

vztraja 7-8 dni. Samo pod tem pogojem lahko izpolni

funkcijo okvirja in odpraviti tveganje za nastanek lepljivega črevesja

ovira.

V pooperativnem obdobju je delovanje sonde izjemno oteženo

nadzor in model. Ustrezno delovanje črevesnih funkcij

sonda zahteva stalno nego (pranje 3-4 krat na dan) in korekcijo

položaj (premik), zlasti če je potrebna daljša intubacija, in

preprečevanje možnih stresnih poškodb prebavil

črevesnega trakta.

V idealnem primeru je sonda odstranjena, ko je vsaj motorna funkcija obnovljena.

črevesje. Ob upoštevanju stranskih učinkov uporabljenih zdravil,

zdravila in fizioterapevtske stimulacije peristaltike ne smemo začeti

pred 4 dnevi pooperativnega obdobja.

Terapija s sondo

Razstrupljanje enteralne cevi

Najpreprostejši in najcenejši način razstrupljanja enteralne cevi je

obroki - pogosti, 4-6 krat na dan, izpiranje sonde z izotonično raztopino natrija

klorida ali navadne pitne vode v prostornini 3-4 litrov. Hkrati počasi

0,5-1 l tekočine se injicira z izpostavljenostjo 10-15 minut in naknadno pasivno

evakuacija. Zavarovati se je treba pred prekomerno vakuumsko aspiracijo himusa

na sondo z enim lumenom: ta postopek pogosto vodi do absorpcije sluznice

črevesja pri perforaciji sonde, kar ne samo da krši njeno delovanje, ampak, kar je najpomembneje,

povzroča poškodbe črevesja.

Prvi dan pooperativnega obdobja za izboljšanje učinkovitosti

razstrupljanje sonde, je priporočljivo izvesti enterosorpcijo. Kot

sorbenti uporabljajo tekoča sredstva, kot so hitozan*3, povidon (enterode*)

ali Fishant-O. Absorbirajo ali vežejo endotoksine in jih odstranijo

črevesni lumen. Enterosorpcija je edina metoda

466 nujna abdominalna kirurgija

nym za prekinitev "začaranega endotoksinskega kroga" in zmanjšanje progresivnega

poškodba jetrnega parenhima in endotoksikoza.

Enterosorbent Fishant-O predstavlja novo skupino takšnih zdravil

razred v obliki sestave biološko inertnih komponent - belo olje

(posebej izolirana ozka frakcija vazelinskega olja visoke stopnje

čiščenje) in prebiotiki (pektin, agar-agar) v obliki kompleksa inkapsuliranih

mikroemulzije. V notranjosti mikrokapsule (polisaharidna membrana s premerom

0,1 µm iz pektina in agar-agarja) je belo olje. Emulzija, ki vsebuje

velikega števila takšnih mikrokapsul, ima odvečno površino

energijsko in hkrati termodinamično stabilen (ne sesuje) v kislem

in alkalno okolje z naraščajočo temperaturo ali hlajenjem. Endotoksin in

strupene žolčne kisline, raztopljene v olju, se izločajo nazointestinalno

v nosno sondo iz črevesja s svojo parezo in se transportirajo v debelo črevo

pri obnavljanju motoričnih sposobnosti.

Enterosorpcija se začne na operacijski mizi po evakuaciji črevesja

vsebino skozi nazointestinalno sondo. V enoti za intenzivno nego

vsake 3 ure vanj z brizgo injiciramo en odmerek A50-200 ml) entero-

sorbent Fishant-O, sondo speremo z 20 ml 5% raztopine dekstroze (glukoza*),

prost odtok enterosorbenta. Koncentracija endotoksina v krvni plazmi, v peritoneju

neal izliv in črevesna vsebina po enterosorpciji se zmanjša za

Enteralna prehrana

Črevesna intubacija ustvarja idealne pogoje za zgodnje B-e-

3 dni po operaciji) enteralna prehrana s pomočjo special

prehranskih formulacij in hkratnega dajanja prebavnih encimov. zgodaj

prehranska podpora (značilnosti njenega izvajanja pri kirurških bolnikih

določeno v 14. poglavju prvega zvezka priročnika) se šteje kot

metoda, ki preprečuje razvoj hude podhranjenosti v ozadju hude

hiperkatabolizem in hipermetabolizem, ki blokirata translokacijo mikroflore iz

črevesja, razvoj disbakterioze, ki poveča funkcionalno aktivnost

enterocitov in zaščitnih lastnosti sluznice, pa tudi zmanjšanje stopnje

endotoksikoza in tveganje za sekundarne infekcijske zaplete.

Kontraindikacije za prehransko podporo:

sindrom refraktornega šoka (odmerek dopamina več kot 15 mcg/kg na minuto in

sistemski krvni tlak manj kot 90 mm Hg);

nestrpnost do medijev za prehransko podporo;

huda neozdravljiva arterijska hipoksemija;

Huda nekorigirana hipovolemija;

dekompenzirana metabolna acidoza.

VSTOPNICA št. 28

1. DIHLOOPRPPIMA Diagnoza in kirurško zdravljenje zapletov akutnega pankreatitisa: reaktivni plevritis, subdiafragmatični in interloop abscesi.

Reaktivni plevritis se običajno klinično ne manifestira, tekočino v plevralni votlini pa naključno odkrijemo na rentgenskem posnetku.

Rahlo zvišano telesno temperaturo, opaženo v tem primeru, je treba pripisati glavnemu procesu: Bolniki se praviloma ne pritožujejo. Količina eksudata je majhna in radiološko le redko pokrije kupolo diafragme. Eksudat ima serozni značaj z nizko vsebnostjo beljakovin. Klinična slika infekcijske pnevmoplevritisa je drugačna. Bolniki opažajo poslabšanje splošnega stanja, ki prihaja postopoma ali nenadoma. Pritožujejo se zaradi šibkosti, izgube apetita, teže na strani, kar je razloženo s kopičenjem velike količine tekočine v plevralni votlini.

V tem primeru se temperatura najpogosteje dvigne, včasih pa lahko ostane normalna tudi z gnojenjem eksudata. S tolkanjem se odkrije otopelost, pri avskultaciji pa oslabitev dihanja na mestu kopičenja eksudata.

Podatki o krvnih preiskavah se razlikujejo glede na stopnjo zastrupitve. ESR se praviloma pospeši, včasih se pojavi anemija.

Količina in narava sputuma je določena s procesom v pljučih, ker je pnevmoplevritis redko zapleten zaradi plevrronhialne fistule. Rentgenska slika je značilna za plevritis.

Plevralne punkcije dajejo serozni eksudat, ki vsebuje 6-8% beljakovin. Število oblikovanih elementov v njem je lahko različno, saj je težko potegniti natančno mejo med plevritisom in empiemom.

S torakoskopijo so vidne fibrinske usedline.Stopnja zadebelitve pleure je določena s predpisom plevritisa, saj ob odsotnosti plevrronhialnih fistul in sekundarne okužbe eksudat ne sme dolgo časa gnojiti.

Plevra se zgosti zaradi organizacije odloženega fibrina.

Subdiafragmatični absces zaradi akutnega apendicitisa

veliko manj pogosto kot medenični. Njegov neposredni vzrok je

običajno visoka lokacija slepiča, ki ustvarja slavni

težave pri diagnozi, kar pa vodi v zapoznelo operacijo, ko

izrazit destruktivni proces. Bolj redek vzrok je uhajanje pod

diafragma okuženega izliva v pooperativnem obdobju zaradi

nepravilen položaj bolnika.

Lokalne klinične manifestacije subdiafragmatičnega abscesa niso tako svetle,

kot absces male medenice, čeprav se tu začne tudi nastajanje abscesa

5-7 dni po operaciji. Pogosto lokalni simptomi

poddiafragmatični absces se izbrišejo, kljub dejstvu, da ima bolnik klinično sliko hude gnojne zastrupitve. To je pogojevalo slavnega starega

aforizem kirurgov: »Če je po odstranitvi slepiča kakšna klinika

absces, ki ga ni mogoče jasno lokalizirati v trebušni votlini

votlino, potem jo morate iskati pod desno kupolo diafragme.

Poleg splošnih znakov sistemskega vnetnega odziva za

subdiafragmatični absces, za katerega je značilna topa bolečina v spodnjem delu prsnega koša

na desni, poslabšan zaradi globokega navdiha. Včasih se bolečini pridruži suhost

kašelj, ki ga povzroča draženje diafragme.

Pri pregledu prsnega koša se pogosto odkrije zaostanek pri dihanju.

desno polovico, in v kasnejših fazah subdiafragmatičnega abscesa - izbočeno

spodnji medrebrni prostori. Na istem območju zaradi prisotnosti reaktivni izliv

v plevralni votlini zaznamo dolgočasnost tolkalnega zvoka in z auskultacijo

tacije - oslabitev dihanja.

Ti simptomi so podlaga za postavitev diagnoze desnostranske pleuropnevmonije spodnjega režnja, vendar je

prijazen značaj in ne služi kot glavni razlog za poslabšanje bolnikovega stanja.

Pri diagnozi subdiafragmatičnega abscesa ima izjemno vlogo

sodi rentgenski pregled, ultrazvok, CT.

Navadna radiografija najpogosteje kaže visoko stanje.

desne kupole diafragme in njene nepremičnosti, namišljeno povečanje jeter

sence. V polovici vseh primerov subdiafragmatični absces vsebuje plin, nato pa

pri rentgensko skopiji ali na rentgenskem pregledu, suprahepatična

nivo tekočine s prozornim trakom membranske kupole nad njim in prijazno

izliv v desni plevralni votlini. Ultrazvočni subdiafragmatični absces

vizualizirano kot kopičenje tekočine pod diafragmo, poleg tega pa lahko

najdemo izliv v desnem plevralnem sinusu.

Odpiranje subdiafragmatičnega abscesa- precej hud poseg

za bolnika, oslabljenega zaradi dolgotrajne gnojne zastrupitve. Trenutno

čas ob ustreznih pogojih je boljši od punkcije

perkutano odpiranje in drenažo abscesa pod ultrazvočnim nadzorom

ali CT. Če to ni mogoče, se zateči k neposredni operaciji

predhodna priprava bolnika v 1-2 dneh. V ta namen se izvaja intenzivno infuzijsko in antibakterijsko zdravljenje.

Za odpiranje subdiafragmatičnega abscesa sta bila predhodno predlagana 2

S transpleuralnim dostopom Pacient je nameščen na levi strani in

naredite zarezo vzdolž 8. ali 9. rebra od lopatice do srednje aksilarne

vrstice. Nato se izpostavljeno rebro v nekaj minutah resecira

manjša od dolžine kožnega reza. V večini primerov

subdiafragmatični absces, rebro-diafragmatični sinus je obliteriran, kar je enostavno preveriti po resekciji rebra. Če je parietalna pleura čvrsta na dotik,

belkasta in skozi njo ni viden rob pljuč, ki se med dihanjem premika

lahko samozavestno nadaljujete z neposrednim odpiranjem abscesa.

Za punkcijo izbrisanega se uporablja debela igla z brizgo

sinusa in diafragme, po prejemu gnoja pa se vzdolž igle naredi 4-5 cm rez.

Gnojno votlino pregledamo s prstom in po potrebi odpremo

majhni abscesi s celično strukturo abscesa. Sledi izpiranje votline

absces z antiseptikom, nato se injicira en ali dva gaza in

drenažna cev za izpiranje abscesne votline z antiseptičnimi raztopinami.

Cev in bris sta pritrjena s šivi na diafragmo. operacijska rana,

praviloma ne šivajte. Le v nekaterih primerih naložijo na eno svilo

šivanje na vogalih rane.

Z brezplačnim kostofrenikom sinusni subfrenični absces

odprt v 2 stopnjah zaradi nevarnosti okužbe pleure in pojava

prijazen empiem. V tem primeru se po resekciji rebra prepričajte, da

da sinus ni obliteriran, poseg ustavimo in rano tesno zapolnimo

tamponi z alkoholom, ki povzroča aseptično vnetje in spodbuja

gosta adhezija kostalne in diafragmalne pleure. Po 2 dneh je

popolna obliteracija sinusa. Pacienta odpeljejo v operacijsko sobo, kjer po punkciji

izdelajo končno odprtino in drenažo subdiafragmatike

absces, kot je opisano zgoraj.

Ekstrapleuralni dostopi tehnično težje, a lažje

bolniki prenašajo, saj plevralna votlina ostane nedotaknjena

in bolnik v pooperativnem obdobju ohrani polno sapo.

Pri posteriornem ekstraplevralnem dostopu se izvede resekcija X in XI reber, nato pa

za to topo pot se diafragma odlepi s sosednjega dna plevralne votline

sinus spredaj. Običajno se je dobro približati spodnjemu polu.

absces skozi ležišče reseciranega rebra. V prihodnosti nadaljujte na enak način

kot pri transpleuralnem dostopu, t.j. po punkciji se opravi obdukcija in

drenaža abscesa. V kombinaciji se uporablja stranski ekstraplevralni dostop

gnojni proces pod diafragmo in v stranskem kanalu, kar se pogosto zgodi

z retrocekalno lokacijo slepiča. V tem primeru

naredite zarezo vzporedno z obalnim lokom, ki sega od zadaj

aksilarno do srednjeklavikularno linijo skozi vse plasti trebušne stene, vključno

peritonej. S spodnjim robom jeter medialno prodrejo pod diafragmo in

dvig spodnjega roba rane v stranski kanal. Odstranite gnoj in sperite

abscesne votline. Po tem se v stranskem kanalu in pod diafragmo

gaze za rokavice in drenažne cevi za uvedbo antiseptikov.

Zgornji vogal rane zašijemo z enim ali dvema svilenim šivom skozi vse plasti trebušne stene.

Ekstraplevralni dostopi ustvarjajo boljše pogoje za odtok

gnoj in najhitrejše celjenje subdiafragmatičnega abscesa, vendar zaradi njihove

Pri vodenju bolnika po odprtju subdiafragmatičnega abscesa

ne smemo pozabiti, da je tampone mogoče popolnoma odstraniti ne prej kot 2 tedna po operaciji, do takrat pa jih je treba občasno in pogosto zamenjati

pranje abscesne votline z antiseptiki.

Interintestinalni absces je redek zaplet akutnega apendicitisa.

Običajno so pri nastanku takšnega abscesa vključene zanke tankega črevesa,

ki se nahaja v spodnji polovici trebuha, in neposredni vzrok za njegovo

pojav je ustrezna (medialna) lokalizacija destruktivno spremenjenega slepiča, pa tudi encistiranega okuženega izliva.

Kot tudi pri drugih razjedah v trebušni votlini, za medčrevesne

za absces je značilna lahka vrzel, ki traja 5-7 dni od trenutka

odstranitev slepiča pred prvimi simptomi: letargija, izguba apetita, hektika

zvišana telesna temperatura, nevtrofilni premik v formuli levkocitov. S ciljem

pregled trebuha lahko razkrije gosto, brez jasnih kontur

tumorju podobna tvorba, podobna apendikularnemu infiltratu, vendar

ki se ne nahaja v desni iliakalni regiji, ampak nekoliko medialno. Simptomi

ni draženja peritoneja, zaznamo lahko zmerno parezo

črevesje. V začetnih fazah, ko abscesa kot takega ni, obstaja pa le

vnetni infiltrat, konzervativno-pričakovane taktike so sprejemljive:

počitek, mraz na območju infiltrata, antibiotiki, dinamično spremljanje

krvna slika in temperatura.

Ultrazvok pri številnih bolnikih lahko razkrije tekoče odmevne negativne ali aneho-

tvorba genov v različnih oblikah. Glavno vodilo pri izbiri zdravljenja

taktika je klinična slika. Ko se pojavijo simptomi

sistemski vnetni odziv kaže na odpiranje abscesa. to je

Intervencija se izvaja v splošni anesteziji. V projekciji otipljivega infiltrata

naredite zarezo dolžine 6-8 cm.Vstopite v trebušno votlino previdno izolirajte

previdno potisnite narazen zlepljene zanke črevesja, odprite absces in

evakuirati gnoj s sesanjem. Abscesno votlino speremo z antiseptično raztopino in

pustite v njej bris za rokavice in gazo in drenažo za uvedbo

antiseptiki. Poleg tega se injicira trebušna votlina (če je bila odprta).

ločilni brisi. Kirurška rana je zašita le delno, do drenaž

in tamponi, pri čemer pazite, da niso kršeni. V primeru če

absces je bil odprt, ne da bi prišel v prosto trebušno votlino, npr

zavrnitev uvedbe tamponov z namestitvijo sistema za izpiranje v votlino abscesa.

Rana je zašita. Izpiranje abscesne votline z antiseptiki in aktivnim

aspiracija iz njega se izvaja do popolnega prenehanja gnojnega izločanja (običajno

vsaj 5 dni). Po tem se dovajanje tekočine ustavi, drenaža pa ostane

še nekaj dni. Takšna taktika prispeva k hitremu ugrezanju

vnetni proces, pospešuje rehabilitacijo bolnikov in skrajša obdobje

hospitalizacije.

Do konca prejšnjega stoletja so se nabrale precej pomembne izkušnje

radiodiagnoza abdominalnih abscesov, vključno z ne samo klasično

radiografija, pa tudi ultrazvok, pa tudi rentgenski CT. Slednje omogoča

samo za ugotavljanje prisotnosti intraabdominalnega abscesa, pa tudi za določitev njegovega natančnega

lokalizacija in odnosi s sosednjimi organi. Hkrati pa v

primerih tesnega oprijema na zunanjo površino telesa, je postalo mogoče

punkcijska drenaža takšnih abscesov pod nadzorom ultrazvoka ali CT. AT

trenutno v ambulantah z ustrezno opremo,

do 50 % intraabdominalnih razjed se zdravi s perkutano punkcijo

drenažo.

2. CHTOFRTCPCOIDO Kirurški potek zapletenih oblik raka debelega črevesa, indikacije za enostopenjske in dvostopenjske operacije.

ZAPLETI RAKA DEBELEGA ČREVA

Najpogostejši zapleti raka debelega črevesa so:

kršitev črevesne prehodnosti, do razvoja akutne črevesne obstrukcije, črevesne

krvavitev,

perifokalno vnetje in

perforacija črevesja, bodisi v predelu tumorja oz

Tako imenovana dilatacija, ki nastane zaradi prenapetosti črevesne stene z obstrukcijo.

· Z desno stransko lokalizacijo, pogosto pri bolnikih z anemijo zaradi dolgotrajne skrite krvavitve.

Vsi zapleti zahtevajo ustrezno zdravljenje, včasih nujno in celo

nujni kirurški posegi za reševanje življenja bolnikov, npr.

z razpršeno krvavitvijo, akutno črevesno obstrukcijo in perforacijo.

Pri bolnikih z napredovalim rakom so ti zapleti lahko

kombinirano, kar znatno poveča tveganje in poslabša prognozo kirurškega posega

zdravljenje. Preprečevanje zapletov je predvsem pravočasno

zgodnja diagnoza raka debelega črevesa.

Glavna metoda zdravljenja raka debelega črevesa ostaja radikalna

odstranitev tumorja in območja njegove regionalne limfogene metastaze. General

načela kirurškega zdravljenja raka debelega črevesa: radikalnost,

ablastičnost, aseptičnost in ustvarjanje nemotenega odvajanja

črevesno vsebino, če je mogoče, na naraven način.

Uspešnost kirurškega zdravljenja, spoštovanje njegovih načel v veliki meri

stopnja je odvisna od pravilne priprave debelega črevesa. Obstajati

več možnosti priprave. Doslej najpogostejši

metoda ostaja imenovanje diete brez žlindre, odvajal in

čistilni klistir 3-5 dni pred operacijo. Zadnja leta vse več

porazdelitev prejme ortogradno splošno izpiranje prebavil

pot s posebnimi pripravami.

Ablastičnost in aseptičnost pri kirurškem zdravljenju raka debelega črevesa

črevesja dosežemo z opazovanjem niza ukrepov: skrbno ravnanje

z debelim črevesjem in izogibanjem stika s tumorjem, zgodnja ligacija

glavne prehranjevalne žile, mobilizacija črevesja na akutni način. Radikalnost

kirurgijo lahko zagotovimo z zadostnim obsegom resekcije debelega črevesa

s tumorjem in odstranitvijo ustrezne cone regionalne limfogene

metastaze.

V prisotnosti oddaljenih metastaz postane radikalna narava operacije

dvomljivo, tudi pri odstranitvi vidnih lezij. Vendar

še vedno je treba izvajati paliativne (citoreduktivne) posege, da bi

preprečevanje razvoja zapletov pri neodstranjenem tumorju (krvavitev, huda

perifokalno vnetje, izrazit bolečinski sindrom). Zaradi zanemarjanja bolezni je v nekaterih primerih kirurško zdravljenje

narava simptomatske: nastanek kolostome zaradi pojavov črevesja

obstrukcija, ko tumorja ni mogoče odstraniti.

Po obsegu so kirurški posegi razdeljeni na tipične,

kombinirani, razširjeni in kombinirani.

Tipične operacije vključujejo količino resekcije, ki je potrebna za dano

lokacija in stadij tumorja. Na primer za raka srednje tretjine

sigmoidnega debelega črevesa v stopnji I in II bi bila tipična operacija segmentna resekcija

sigmoidnega kolona, ​​vendar bo za isto lokalizacijo v fazi III že ustrezna

le levostranska hemikolektomija.

Kombinirane so operacije, pri katerih zaradi

širjenja tumorja, se ne resecira samo debelo črevo, ampak tudi katero koli drugo

Razširjene resekcije - operacije, pri katerih se poveča volumen

resekcija (v primerjavi s tipičnim volumnom resekcije debelega črevesa) zaradi

širjenje tumorja ali prisotnost sinhronih tumorjev.

Kombinirane operacije vključujejo odstranitev ali resekcijo skupaj z debelim

črevesja katerega koli drugega organa zaradi spremljajočih bolezni (holecy-

stektomija, ooforektomija itd.).

3. Klinika KDDDFPK, diagnostika, diferencialna diagnostika podkožnega flegmona.

DEFINICIJA

Flegmon - akutno difuzno gnojno vnetje podkožja oz

celični prostori.

ETIOLOGIJA

Etiologija flegmona, tako kot absces, je v večini primerov povezana z

prodiranje v tkiva patogenih mikroorganizmov Streptococcus ssp., Staphylococcus

ssp., manj pogosto - Pseudomonas aeruginosa, E. coli, Klebsiella spp. in Proteus spp.9 hit

tam skozi mikrotravmo ali hematogeno. Mikrobi lahko vstopijo v

tkiva v primeru nenamerne poškodbe kože in sluznic ter med

injekcije v primeru neupoštevanja asepse ali tehnike dajanja zdravila. Flegmon

se lahko razvije tudi z vnosom agresivnih nekrotizirajočih sredstev pod kožo

tekočine (bencin in kerozin).

Za razliko od abscesa flegmon ne razmejuje

gnojno-vnetno žarišče iz okoliških tkiv in infekcijski proces gladko

se širi skozi ohlapne celične prostore. Pogosto flegmon

nastanejo pri poškodbah že poškodovanih tkiv med drobljenjem, nekrozo,

hematome, lahko pa se razvije tudi v zdravih tkivih kot samostojno

bolezen zaradi mikrobne agresije. V nekaterih primerih različne gnojne

procesi (karbunkul, absces, sepsa) so zapleteni zaradi razvoja flegmona. Predkratkim

leta, zaradi razvoja estetske kirurgije pri nas, primeri

razvoj flegmona po operacijah oblikovanja telesa (liposukcija, vstavljanje v

geli za korekcijo tkiva).

KLINIČNA SLIKA

Flegmon se razvije akutno, poteka hitro in je značilen hitro

nastanek (do 5-7 dni bolezni) razpršene boleče otekline s

izrazita, brez jasnih meja, hiperemija, hude utripajoče bolečine,

zvišanje temperature do febrilne, progresivna zastrupitev in

disfunkcija prizadetega območja telesa. Tesno, boleče

vnetni infiltrat se postopoma zmehča in nad njim se pojavi fluktuacija. bolečine

in temperatura je stalna, spanec je moten, pojavi se mrzlica

z izlivanjem znoja se apetit zmanjša, bolniki so zaskrbljeni zaradi glavobola,

včasih slabost in neumirjeno bruhanje. Pri krvnih preiskavah,

levkocitoza, nevtrofilija z vbodnim premikom v mlade oblike, zmanjšanje

Hb, limfopenija, povečan ESR. Urin postane bolj koncentriran

njegova količina se zmanjša do anurije (toksični nefritis). Pri teku

primerih je zavest motena, vse do popolne izgube in delirija. Takova

klinična slika huda, razširjena po površini (več kot 500 cm2) in globini

flegmona, ki se v skoraj 100 % primerov zaplete s sepso.

Majhni po površini (manj kot 500 cm2) so flegmoni manj izraziti

znaki endogene zastrupitve.

DIFERENCIALNA DIAGNOSTIKA

Diferencialno diagnozo je treba izvesti z napetim hematomom,

erizipel, globoka in podkožna venska tromboza, dermatitis, ekcem,

polivalentna alergija, maligne novotvorbe mehkih tkiv in kosti,

nekrotizirajoči fasciitis in anaerobna okužba mehkih tkiv. razvoj

napet hematom spremlja tudi hitro povečanje

otekanje, zvišana telesna temperatura, bolečina in disfunkcija segmenta telesa. Vendar

zastrupitev je manj izrazita, zavest ni motena, ni izrazite

hiperemija nad oteklino in kar je najpomembneje - vedno je napet hematom

ki jo spremlja nova poškodba ali ostra bolečina med fizičnim naporom (spontana ruptura

mišice). Skrbno zbrana anamneza, ultrazvok in diagnostična punkcija

pomaga postaviti pravilno diagnozo. Pri erizipelah je pred hudo zastrupitev

lokalni simptomi in s tvorbo flegmona napreduje zastrupitev

skupaj z razvojem bolezni. Erysipelas infiltrat ima svetle, ostro opredeljene robove v obliki "ognjenih jezikov" in manj intenzivno hiperemijo v središču,

mogoče je določiti "vhodna vrata" okužbe, nihanje ni. Opis

nekrotizirajoči fasciitis, anaerobne lezije mehkih tkiv, glejte poglavje 27.

Zdravljenje flegmona je treba izvajati v pogojih oddelka za gnojno kirurgijo

ali enoto za intenzivno nego. Kirurško zdravljenje flegmona se izvaja v skladu z

nujne indikacije. Odložitev operacije zaradi flegmona je nesprejemljiva. Samo na začetku

bolezni z majhnimi flegmoni v fazi "infiltracije"

konzervativno zdravljenje je možno. V nekaterih primerih na začetku

stadij bolezni, uporaba velikih odmerkov antibiotikov, imobilizacija,

lokalno zdravljenje in fizioterapija vodita do resorpcije vnetja

infiltracija in okrevanje. Pojav simptoma nihanja ali napredovanja

proces v ozadju tekočega zdravljenja zahteva nujno operacijo.

Operacija se izvaja v splošni anesteziji, ne glede na velikost.

flegmon, njegovo lokalizacijo in bolnikovo stanje. Naredite široke zareze

popolna revizija in sanacija gnojne votline. Če je potrebno

opravite več takih rezov (slika 26-4, a). Kirurgija za epifascialno

flegmon ne predstavlja posebnih težav. Po končani reviziji rane, top

s (prstom) ločite vse žepe. S subfascijalno lokacijo

flegmona secira fascija in revidira subfascialno

prostorov s pregledom paravazalnog, paraneuralnega in medmišičnega tkiva.

Operacija se konča s skrbno hemostazo, obilnim pranjem rane

raztopine antiseptikov in ohlapna tamponada rane z namočenimi prtički

visokoosmotska mazila na vodotopni osnovi. intraoperativno

izvajati ultrazvočno kavitacijo, zdravljenje ran s plazemsko energijo, ozon

ali dušikov oksid. Z lokalizacijo flegmona na okončinah po nanosu

obloge izvajajo mavčno imobilizacijo.

V nekaterih primerih z zaupanjem v odsotnost anaerobne komponente

infekcijskega procesa, lahko kirurško rano zašijemo s primarnimi šivi s

z uporabo metod aspiracijskega izpiranja ali pretočnega izpiranja

drenažo.

Izvaja se lokalno zdravljenje procesa rane v pooperativnem obdobju

dnevno med previjanjem in se izvaja glede na fazo rane

proces. V prvi fazi je namenjen hitremu čiščenju rane iz gnoja.

in nekrotične mase. Med previjanjem se rano sanira z raztopinami

antiseptiki, nizkofrekvenčna ultrazvočna kavitacija, vpliv na rano

z ozonom ali z ozonom bogate raztopine, obdelava površine rane

plazemski curek in dušikov oksid. Preliv zaključite z ohlapno tamponado

rane z robčki z antibakterijskimi mazili z visoko osmozo. dobro

rezultat čiščenja rane iz fibrinoznih usedlin in nekrotičnih mas

daje uporabo fiksnih proteolitičnih encimov. liza

nekrotično tkivo pospešuje tudi uporaba sistemskih encimskih pripravkov

terapija (flogenzym* in Wobenzym*).

Spodbujanje reparativnih procesov v rani se izvaja, ko je rana

proces preide v drugo fazo. Za to ravnodušni

gel obloge, različna mazila, ki spodbujajo rast in delitev celic, in

tudi sodobne biomedicinske tehnologije (fibroblasti in keratinociti).

Uporaba te metode v drugi fazi procesa rane omogoča ne samo

bistveno zmanjša globino in velikost rane, hkrati pa izboljša rezultate

plastične operacije.

Do druge stopnje kirurškega zdravljenja - zgodnje zapiranje rane -

začnite po njegovem popolnem čiščenju (mikrobna številka<105 КОЕ). Раны чаще

proces prekriva zgodnji sekundarni

skupaj jih zapremo z namestitvijo zgodnjih sekundarnih šivov (slika 26-4, b). V nekaterih

primeri z razvojem nekroze kože in nastankom obsežnih okvar ran

uporabite gibanje prihajajočih kožnih zavihkov, avtodermoplastiko in

dermacija.

V pooperativnem obdobju je treba diferencirati volumen

intenzivno nego pri bolnikih brez kliničnih in laboratorijskih znakov

disfunkcija organov in sepsa. Stanje bolnikov z "banalnim" flegmonom

redko hudo ali izjemno hudo. Sepsa in več organov

disfunkcije se razvijejo veliko redkeje kot pri bolnikih z nekrotično

okužbe mehkih tkiv. Zato na intenzivni negi na intenzivni negi

oddelki, velika večina bolnikov s flegmonom ne potrebujejo, in elementi

intenzivno zdravljenje se lahko izvaja na kirurškem oddelku.

konzervativna terapija. empirično antibiotično zdravljenje

izvaja z zaščitenimi penicilini, cefalosporini 1.-4. generacije s

metronidazol, linkozamidi z aminoglikozidi 3. generacije, fluorokemični

noloni z metronidazolom. Ko je odporen na meticilin

stafilokoki uporabljajo tudi vankomicin ali linezolid. Po končanem

bakteriološke raziskave in pridobitev popolne mikrobne pokrajine

preiti na etiotropno antibiotično terapijo, ob upoštevanju občutljivosti

mikroorganizmov na antibiotike. Priporočljiva je antibakterijska terapija

nadaljujte, dokler se ne namestijo primarni zapozneli ali zgodnji sekundarni šivi.

Infuzijsko zdravljenje se začne takoj po sprejemu bolnika v bolnišnico.

bolnišnici kot predoperativno pripravo. V pooperativnem

obdobju, nadaljujte z razstrupljanjem s prisilno diurezo. glasnost in

izbrana je sestava infuzijske terapije, pa tudi odmerki diuretikov

posamezno, ob upoštevanju bolnikove telesne teže, pomanjkanja BCC in sočasno

patologija. V večini primerov z nezapletenim flegmonom

prisilna diureza vam omogoča ustavitev zastrupitve. Držati

ekstrakorporalna detoksikacija je indicirana za bolnike z obsežno površino in globino

flegmon (na primer retroperitonealni flegmon ali flegmon spodnjih

okončine s površino več kot 1000 cm2), ki je praviloma zapleteno zaradi hude

sepsa.

Postsindromska terapija mora biti usmerjena v lajšanje bolečin,

normalizacija spanja in apetita, stabilizacija psiho-čustvenega stanja

bolnika, kar seveda lajša trpljenje bolnika in pospešuje okrevanje.

Bolniki s sladkorno boleznijo se prevedejo na delno dajanje kratkega insulina

dejanja.

Terapevtska prehrana se izvaja, da se prepreči razvoj beljakovinsko-energije

tik insuficienca. Pri mladih z majhnimi

flegmona za obnovitev beljakovinske energije

Drenaža trebušne votline po operaciji je običajno nujen ukrep za reševanje bolnikovega življenja. Takšen medicinski postopek se izvaja za odstranitev tekoče vsebine. Vzporedno z drenažo se pogosto uporablja sanitacija, ki vključuje pranje trebušne votline z antiseptičnimi raztopinami. Posledično se ustvarijo optimalni pogoji za normalno delovanje notranjih organov.

Imenovanje medicinskega postopka

Kirurške metode zdravljenja bolezni so vedno nujen ukrep. So učinkoviti, vendar so povezani z resnimi tveganji za zdravje bolnika. Pomembno je, da operacijo izvedete pravilno in zagotovite kvalificirano pooperativno oskrbo. Zato se po kirurškem posegu pogosto izvaja debridman in drenaža trebušne votline, da se odstrani tekočina.

Uporaba takšnih postopkov med operacijo, vključno z laparoskopijo, lahko prepreči razvoj zapletov. To je učinkovit način za rehabilitacijo bolnikov z gnojnim peritonitisom in drugimi nevarnimi boleznimi. Vgradnja drenaže pomaga tudi pri preprečevanju ponovitve patologij, ki se aktivno uporablja v medicinski praksi.

Neposredna indikacija za izvajanje takšnih medicinskih manipulacij je kopičenje tekočine v peritoneju, imenovano izliv ali eksudat. Pojavijo se, če se v telesu pojavi akutni vnetni proces. Sestava takšne tekočine vsebuje ogromno mrtvih celic, patogenih mikroorganizmov, mineralov. Če se izliv ne odstrani s pomočjo nameščenih drenažnih cevi, bo vnetni proces aktivno napredoval.

Dodatna sanacija z antiseptičnimi raztopinami zagotavlja odstranitev ostankov eksudata in uničenje patogenih mikroorganizmov. Pranje trebušne votline po njeni drenaži zagotavlja najugodnejše pogoje za hitro obnovo delovanja telesa.

Vrste drenaže

V intraoperativnem obdobju bolniki opravijo drenažo trebušne votline na dva načina:

• fiziološki;
• kirurški.

Fiziološka drenaža vključuje uporabo odvajal in določitev optimalnega položaja bolnika v postelji, ki zagotavlja naravno odtekanje tekočine. Uporabljajo se zdravila, ki povečajo črevesno peristaltiko. To prispeva k hitri absorpciji nakopičene tekočine. Če vzporedno rahlo dvignete spodnji del telesa, je zagotovljeno veliko območje za absorpcijo snovi.

Fiziološke metode drenaže so učinkovite, v praksi pa se bolj uporabljajo kirurške metode, ki so podrobno opisane v delih Generalov A.I. V tem primeru se uporabljajo posebne cevi za zagotovitev odtoka tekočine navzven. Delovanje drenaže je možno zaradi prisotnosti intraabdominalnega tlaka, ki se znatno poveča, če oseba zavzame polsedeč položaj.

Tehnika izvedbe

Drenaža trebušne votline med laparoskopijo ali med trebušnimi operacijami se izvaja ob upoštevanju opažene klinične slike. Na podlagi tega zdravnik izbere metode za izvedbo takega posega. Veliko pozornosti je namenjeno izbiri instrumentov za drenažo, sanitarne tekočine.

Zahteve za drenažo

Za izvedbo drenaže se uporablja sistem cevi, ki se vstavi v trebušno votlino. Sestavljen je iz več elementov:

• cevi iz gume, plastike ali stekla;
• katetri in sonde;
• diplomanti gume;
• robčki, tamponi.

Ti predmeti morajo biti sterilni, da se zagotovi učinkovitost postopka. Če je trebušna votlina napolnjena z gnojem, ni priporočljivo uporabljati gumijastih cevi. Hitro se zamašijo, kar otežuje nadaljnje odtekanje. V tem primeru zdravniki uporabljajo silikonski sistem.

Premer odtokov je izbran ob upoštevanju mesta namestitve, v povprečju se giblje od 5-8 mm.

Tehnika drenaže

Za učinkovitost drenaže in sanitarij je pomembno izbrati pravo mesto za namestitev cevnega sistema. Zdravnik upošteva naravo patologije v razvoju in bolnikovo stanje. Običajno so dreni nameščeni pred spodnjo steno diafragme ali blizu želodca. Ko izberete drenažno mesto, nadaljujte s samim postopkom:

1. Kožo, kjer naj bi vgradili drenažo, skrbno obdelamo z antiseptično raztopino.
2. Naredi se rez v velikosti 3-5 cm, odvisno od debeline podkožnega maščobnega tkiva.
3. Drenažni sistem je skrbno uveden. Postavljen je med črevesje in oprani organ. Zanke črevesja ne smejo zavijati drenaže, to lahko privede do razvoja adhezij.
4. Drenažne cevi je treba pritrditi s šivom. To bo zagotovilo njihov stabilen položaj med postopkom.

Trajanje drenaže v trebušni votlini je odvisno od razvijajoče se klinične slike. Uporablja se lahko največ 7 dni. Odstranitev sistema iz trebušne votline mora potekati čim prej, saj zaradi dolgotrajnega stika cevi s črevesjem obstaja možnost nastanka razjed zaradi pritiska. Prav tako se drenažni sistem hitro zamaši z izlivom, kar zmanjša njegovo prehodnost in učinkovitost postopka.

Značilnosti rehabilitacije

Če se med drenažo v peritoneju odkrijejo gnoj in drugi onesnaževalci, se izvede sanacija. Za to se uporablja izotonična raztopina natrijevega klorida, furatsilina ali drugih zdravil. Pranje se izvaja, dokler v izločeni mešanici ni gnoja.

V trebušno votlino se injicira 0,5-1 l raztopine, katere količina je odvisna od kompleksnosti bolnikovega stanja. Za odstranjevanje tekočine se dodatno uporablja električna črpalka. Še posebej temeljito umivanje je potrebno za subdiafragmatični prostor, kjer lahko prisotnost gnoja ostane neopažena.

Sanacija se izvaja tudi v primeru travmatizacije organov retroperitonealnega prostora. Za postopek je priporočljivo uporabiti silikonske cevi s premerom 1,2 cm Pranje se izvaja s strani trebušne votline. Še posebej previdno in v skladu s pravili antiseptikov se izvaja pranje z raztopinami v bližini sten mehurja.

Trebušno votlino zašijemo z naravnimi nitmi z neprekinjenim šivom.

Zapleti in prognoza

Drenaža in saniranje peritoneja se izvajata ob prisotnosti strogih indikacij. Rezultat opravljenih manipulacij je odvisen od higienskih in antiseptičnih pravil. Glavne dele drenažnega sistema je treba zamenjati vsakih 10-12 ur. To bo preprečilo njihovo kontaminacijo in zagotovilo optimalen tlak tekočine.

Resen zaplet tega postopka je izguba drenažnih cevi. Da bi to preprečili, jih je treba varno pritrditi z lepilnim ometom, povojem, s šivanjem. Med postopkom mora medicinsko osebje nenehno spremljati sistem. Pomembno je, da cevi za pranje ne prepognete. Gibanje tekočine mora biti prosto, medtem ko bolniku ni priporočljivo spreminjati položaja telesa. Če se upoštevajo ta pravila in zahteve, te medicinske manipulacije ne predstavljajo nevarnosti za bolnika in se srečno končajo.

Razvoj pooperativnih zapletov je povezan z nezadostnimi sanitarnimi pogoji. Če po izvedbi ostane eksudat, obstaja velika verjetnost nastanka infiltratov. Nato opazimo razvoj abscesov. Nepravilna drenaža lahko vodi tudi do zapletov, kot so eventration, fistule, črevesna obstrukcija zaradi adhezivnih procesov.