Plastična operacija mehurja po odstranitvi organa je način za obnovitev zdravja. Metoda za ortotopsko črevesno plastiko mehurja Nadomestno zdravljenje tumorjev

Uporaba izoliranega segmenta črevesja za zamenjavo mehurja ali povečanje njegove zmogljivosti. Izkušnje zadnjih let nam omogočajo, da govorimo v prid plastični kirurgiji debelega črevesa (sigmoidoplastika). Debelo črevo je po svojih anatomskih in funkcionalnih značilnostih bolj primerno kot rezervoar za urin kot tanko črevo.

Indikacije... Potreba popolna zamenjava mehurja ko se poveča njegova zmogljivost z nagubanim mehurjem, najpogosteje na podlagi tuberkuloznih lezij.

Kontraindikacije... Pomembna dilatacija zgornjih sečil, aktivni pielonefritis, pozne stopnje (III in IV) kronične odpovedi ledvic.

Predoperativna priprava sestoji iz priprave črevesja (v 1 tednu dieta z omejenimi vlakninami, sifonski klistir, enteroseptol 0,5 g 3-4 krat na dan, kloramfenikol 0,5 g 4-krat na dan), antibakterijsko zdravljenje okužb sečil.

Tehnika izvedbe... Za delno zamenjavo mehurja se uporabljajo različne možnosti črevesna plastika odvisno od njegovih ciljev, velikosti preostalega dela mehurja in individualne izkušnje kirurga (obročasta, v obliki črke U, navpična, planarna, odprta zanka, "kapa" itd.). Trebušna votlina se odpre pod endotrahealno anestezijo. Zanka sigmoidnega debelega črevesa, ki se resecira, mora biti dovolj gibljiva, dolžina njene mezenterije pa mora zagotavljati prosto gibanje zanke v malo medenico. Po splošno sprejeti tehniki se resecira črevesna zanka dolžine približno 8-12 cm, odvisno od velikosti domnevne okvare mehurja. Predolgi presadki so slabo izpraznjeni in zahtevajo nadaljnjo kirurško korekcijo. Črevesna prepustnost se obnovi na običajen način. Lumen črevesja pred zaprtjem je obilno namočen z vazelinskim oljem, ki preprečuje koprostazo v pooperativnem obdobju. Lumen presadka obdelamo s šibko razkužilno raztopino in posušimo. Pri skrčenem mehurju in vezikoureteralnem refluksu je predpogoj za uspešen izid operacije presaditev sečevoda v črevesni presadek, ki pomaga odpraviti refluks. Po izolaciji in transekciji v medeničnem predelu se ureterje presadijo v črevesni presadek z uporabo antirefluksne tehnike (glej). Po ekstraperitonizaciji se mehur odpre preko predhodno vstavljenega kovinskega bougia in ga glede na indikacije resektira. Preostanek mehurja vzamemo na držala, ki pomagajo, da se črevesni presadek ustrezno prilagodi nanj. Anastomoza črevesja z mehurjem se izvaja s katgutnimi ali kromatnimi šivi z vezalnimi vozli izven lumena mehurja. Drenažne cevi iz sečevoda in mehurja se izvlečejo s pomočjo bougie skozi sečnico. Mesto anastomoze je prekrito s parietalnim peritonejem. Trebušno votlino speremo z raztopino antibiotika in tesno zašijemo. S popolno zamenjavo sečnega mehurja s presaditvijo črevesja se odpre trebušna votlina, resecira se del črevesja (najbolj smotrno je sigmoidno debelo črevo dolžine 20-25 cm). Osrednji konec črevesnega segmenta je tesno zašit, periferni (po implantaciji sečevodov v črevesni rezervoar) pa je povezan z sečnico. Drenažne cevi iz sečevodov in iz artefaktičnega mehurja se izpeljejo skozi sečnico.

V pooperativnem obdobju skrbno spremljamo stanje drenažnih cevi, ki jih sistematično izpiramo z raztopino antibiotikov, in delovanje črevesja. Drenažne cevi iz sečevoda se odstranijo 12. dan, iz mehurja - 12-14. Po operaciji se mehur sistematično izpira z alkalnimi raztopinami, da se odstrani sluz, ki se sprva izloči v velikih količinah. Kasneje, ko se črevesni presadek prilagodi novi funkciji, se količina sluzi znatno zmanjša.

Zapleti... Peritonitis, črevesna obstrukcija, neravnovesje elektrolitov, akutni pielonefritis. Njihova pogostost je odvisna od pravilnosti določanja indikacij in kontraindikacij, izkušenj kirurga pri izvajanju tovrstnih operacij in temeljitosti pooperativnega vodenja.

Če je mehur izgubil sposobnost opravljanja naravnih funkcij in jih medicina ni mogla obnoviti, se uporablja plastika mehurja.

Operacija mehurja je operacija, katere cilj je popolna zamenjava organa ali njegovega dela. Najpogosteje se nadomestna operacija uporablja za onkološke lezije sečil, zlasti mehurja, in je edini način za reševanje bolnikovega življenja in bistveno izboljšanje njegove kakovosti.

Vrste predoperativnih pregledov

Za pojasnitev diagnoze, za določitev lokacije lezije, za določitev velikosti tumorja se izvajajo naslednje vrste raziskav:

• Ultrazvok majhne medenice. Najbolj razširjena in dostopna raziskava. Določa velikost, obliko, maso ledvice.
• Cistoskopija. S pomočjo cistoskopa, vstavljenega v mehur skozi sečnico, zdravnik pregleda notranjo površino organa. Obstaja tudi možnost odvzema strganja tumorja za histologijo.
• CT. Uporablja se za razjasnitev velikosti in lokacije ne le mehurja, temveč tudi bližnjih organov.
• Intravenska urografija sečil. Omogoča ugotoviti, v kakšnem stanju so zgornji deli sečil.

Ultrazvočni pregled vam omogoča, da ugotovite vzroke patologije

Uporaba naštetih vrst raziskav ni obvezna za vse bolnike, predpisane so posamezno. Poleg instrumentalnih študij so pred operacijo predpisane krvne preiskave:

• za biokemične kazalnike;
• za strjevanje krvi;
• za okužbo s HIV;
• na Wassermanovo reakcijo.

Prav tako se urin analizira na prisotnost atipičnih celic. Če se v predoperativnem obdobju odkrije vnetni proces, zdravnik predpiše urinokulturo z nadaljnjim zdravljenjem z antibiotiki.

Plastika za ekstrofijo

Ekstrofija mehurja je resna bolezen. S patologijo je odsotnost sprednje stene mehurja in peritoneja. Če ima novorojenček atrofijo mehurja, je treba operacijo izvesti 5. dan.

V tem primeru je plastična kirurgija mehurja sestavljena iz več operacij:

• Na prvi stopnji se odpravi napaka na sprednji steni mehurja.
• Patologija trebušne stene je odpravljena.
• Za izboljšanje zadrževanja urina se sramne kosti združijo.
• Vrat mehurja in zapiralke sta oblikovana za doseganje sposobnosti nadzora uriniranja.
• Sečevode presadimo, da preprečimo refluks urina v ledvice.

Plastična operacija ekstrofije je edina možnost za novorojenčka

Nadomestno zdravljenje tumorjev

Če se mehur odstrani, se uporabi plastika, ki omogoča odvajanje urina. Metoda za odstranjevanje urina iz telesa je izbrana glede na kazalnike: posamezne dejavnike, starostne značilnosti bolnika, zdravstveno stanje operirane osebe, koliko tkiva je bilo med operacijo odstranjeno. Spodaj so obravnavane najučinkovitejše plastične metode.

Urostomija

Metoda, s katero kirurg preusmeri pacientov urin v vrečko za zbiranje urina v trebušni votlini z uporabo dela tankega črevesa. Po urostomiji urin izstopi skozi oblikovan ilealni kanal in vstopi v zbiralnik urina, pritrjen blizu odprtine v steni peritoneja.

Prednosti metode so preprostost kirurškega posega, minimalna poraba časa v primerjavi z drugimi metodami. Po operaciji kateterizacija ni potrebna.

Slabosti metode so: Nevšečnost zaradi uporabe zunanjega zbiralnika urina, iz katerega včasih izžareva specifičen vonj. Psihološke težave zaradi nenaravnega procesa uriniranja. Včasih se urin vrne nazaj v ledvice, kar povzroči okužbe in nastanek kamnov.

Metoda umetnega žepa

Ustvari se notranji rezervoar, na eni strani katerega so pritrjeni sečevodi, na drugi pa sečnica. Priporočljivo je uporabiti plastično metodo, če tumor ne vpliva na ustje sečnice. Urin vstopi v rezervoar na podoben način kot po naravni poti.

Pacient vzdržuje normalno uriniranje. Toda metoda ima svoje pomanjkljivosti: občasno morate uporabiti kateter, da popolnoma izpraznite mehur. Urinsko inkontinenco včasih opazimo ponoči.

Oblikovanje rezervoarja za odstranjevanje urina skozi trebušno steno

Metoda je sestavljena iz uporabe katetra za odstranjevanje urina iz telesa. Metoda se uporablja pri odstranitvi sečnice. Notranji rezervoar se pripelje do miniaturne stome v sprednji trebušni steni. Nesmiselno je nenehno nositi vrečko, saj se v njej nabira urin.

Tehnika plastike debelega črevesa

V zadnjih letih so se zdravniki zavzeli za sigmoplastiko. Pri sigmoidni plastični kirurgiji se uporablja segment debelega črevesa, katerega strukturne značilnosti dajejo razlog, da ga smatramo za primernejšega od tankega črevesa. V predoperativnem obdobju je posebna pozornost namenjena bolnikovemu črevesju.

Prehrana zadnjega tedna omejuje vnos vlaknin, dajemo sifonske klistirje, predpisujemo enteroseptol in izvajamo antibiotično terapijo za zatiranje okužbe sečil. Trebušna votlina se odpre pod endotrahealno anestezijo. Spremeni se črevesna zanka dolžine največ 12 cm, daljši kot je presadek, težje ga je izprazniti.

Pred zapiranjem črevesnega lumena ga zdravimo z vazelinskim oljem, da preprečimo koprostazo v obdobju po operaciji. Lumen presadka razkužimo in posušimo. Če ima mesto skrčen mehur in vezikoureteralni refluks, se sečevod presadi v črevesni presadek.

Nadomestno zdravljenje se izvaja v splošni anesteziji

Pooperativno okrevanje

V prvih dveh tednih pooperativnega obdobja se urin zbira v rezervoarju skozi odprtino v trebušni steni. To obdobje je potrebno za celjenje mesta, kjer se umetni mehur poveže z sečevodom in sečilom. Po 2-3 dneh se umetni mehur izpere.

V ta namen se uporablja fiziološka raztopina. Zaradi vpletenosti črevesja v operacijo 2 dni ni dovoljena hrana, ki jo nadomesti intravenska prehrana.

Po dveh tednih se zgodnje pooperativno obdobje konča:

• odtoki se ekstrahirajo;
• katetri se odstranijo;
• odstranite šive.

Telo preklopi na naravno vnos hrane in procese uriniranja. V pooperativnem obdobju je posebna pozornost namenjena pravilnosti uriniranja. Uriniranje poteka, ko z roko pritisnemo na sprednjo trebušno steno. Pomembno! Mehurja ne smemo preveč raztegniti, sicer obstaja nevarnost rupture, pri kateri bo urin zašel v trebušno votlino.

Prve 3 mesece pooperativnega obdobja naj bi se uriniranje pojavilo vsake 2-3 ure 24 ur na dan. V obdobju okrevanja je značilna urinska inkontinenca, ob pojavu katere se je treba nemudoma posvetovati z zdravnikom. Ob koncu trimesečnega obdobja se uriniranje opravi po 4-6 urah.

Četrtina operiranih trpi za drisko, ki jo je enostavno ustaviti: jemljejo zdravila za upočasnitev črevesne gibljivosti. Po mnenju zdravnikov v pooperativnem obdobju niso potrebne posebne spremembe življenjskega sloga. Samo redno morate spremljati procese uriniranja.

Optimizem je ključ do hitrega okrevanja

Psihološka rehabilitacija

V 2 mesecih po operaciji bolnik ne sme dvigovati uteži ali voziti avtomobila. V tem času se bolnik navadi na svoj novi položaj, se znebi strahov. Poseben problem pri moških po operaciji je obnova spolne funkcije.

Sodobni pristopi k tehniki plastike upoštevajo potrebo po njenem ohranjanju. Na žalost ni mogoče dati popolnega jamstva za obnovo delovanja reproduktivnega sistema. Če se spolna funkcija obnovi, ne prej kot v enem letu.

Kaj jesti in koliko piti po operaciji

V pooperativnem obdobju ima prehrana minimalne omejitve. Prepovedana je ocvrta in začinjena hrana, ki pospešuje pretok krvi in ​​upočasnjuje celjenje šivov. Jedi iz rib in fižola prispevajo k specifičnemu vonju urina.

Režim pitja po plastični operaciji mehurja je treba spremeniti v smeri povečanja vnosa tekočine v telo. Dnevni vnos tekočine ne sme biti manjši od 3 litrov, vključno s sokovi, kompoti, čaji.

fizioterapija

Z vajami fizioterapevtskih vaj je treba začeti, ko se pooperativne rane zacelijo, po enem mesecu od dneva operacije. Bolnik bo moral izvajati terapevtske vaje do konca življenja.

Fizioterapevtske vaje - sestavni del življenja po operaciji mehurja

Vaja se izvaja za krepitev mišic medeničnega dna, ki spodbujajo izločanje urina. Keglove vaje so priznane kot najučinkovitejše pri rehabilitaciji po operaciji mehurja. Njihovo bistvo je naslednje:

• Vaje za zapoznelo mišično napetost. Pacient se trudi podobno kot poskuša ustaviti uriniranje. Nabiranje je treba postopoma povečevati. Največ se mišična napetost vzdržuje 5 sekund. Po tem pride do počasne sprostitve. Vaja se ponovi 10-krat.
• Izvajanje hitrega menjavanja mišičnih kontrakcij in sprostitve. Vajo ponovite do 10-krat.

V prvih dneh fizikalne terapije se sklop vaj izvaja 3-krat, nato se postopoma povečuje. Plastične terapije ni mogoče obravnavati kot popolno zdravilo za patologijo. Plastična operacija mehurja ne vodi do popolne zamenjave naravnega. Toda, če se strogo upoštevajo nasveti zdravnika, poslabšanje stanja telesa ne bo opaženo. Sčasoma postane izvajanje postopkov sestavni del življenja.

Plastična kirurgija mehurja. Ta izraz pomeni plastično kirurgijo, ki se izvaja z različnimi anomalijami njenega razvoja. Na primer, delna ali popolna zamenjava organa s kosom debelega ali tankega črevesa.

Plastična kirurgija mehurja

Kako se izvaja operacija mehurja?

Posebej pogosto se plastika izvaja z eksstrofijo mehurja - zelo resno boleznijo, ki združuje številne okvare mehurja, sečnice, trebušne stene in genitalij. Sprednja stena mehurja in pripadajoči del trebušne votline sta praktično odsotna, zato je mehur dejansko zunaj.

Plastična operacija ekstrofije se izvaja čim prej - 3-5 dni od rojstva otroka. Odvisno od primera vključuje številne operacije, kot so:

• primarna plastika - odprava okvare sprednje stene mehurja, njena namestitev znotraj medenice in modeliranje;
• odprava okvare trebušne stene;
• sploščenje sramnih kosti, kar izboljša zadrževanje urina;
• tvorba vratu mehurja in sfinktra za doseganje nadzora urina;
• presaditev sečnice za preprečevanje refluksa urina v ledvice.

Na srečo je ekstrofija mehurja redka.

Plastična operacija mehurja za raka

Kako nastane umetni mehur s pomočjo plastike?

Druga uporaba operacije mehurja je rekonstrukcija po cistektomiji (odstranitev mehurja). Glavni razlog za to operacijo je rak. Ko odstranimo mehur in sosednja tkiva, se s plastično kirurgijo dosežejo različne metode odvajanja urina. Naštejmo jih nekaj:

Majhen del tankega črevesa tvori cev, ki povezuje sečevod s površino kože trebušne stene. V bližini luknje je pritrjen poseben zbiralnik urina.

Iz različnih delov prebavil (tanko in debelo črevo, želodec, danka) nastane rezervoar za kopičenje urina, povezan z odprtino v sprednji trebušni steni. Pacient sam izprazni rezervoar, t.j. ima sposobnost nadzora uriniranja (avtokateterizacija)

Izdelava umetnega mehurja s plastično kirurgijo. Tanko črevo je povezano z sečevodi in sečnico, kar je možno le, če nista poškodovana in odstranjena. Metoda vam omogoča, da naredite uriniranje čim bolj naravno.

Tako ima plastična kirurgija na mehurju pomembno vlogo pri izboljšanju kakovosti življenja pacienta. Njegov cilj je čim bolj olajšati in prevzeti nadzor nad procesom uriniranja, s čimer pacientu omogočiti polno življenje.

Izum se nanaša na medicino, urologijo, lahko se uporablja za plastično kirurgijo mehurja po odstranitvi. Iz ilealnega presadka se oblikuje črevesni rezervoar v obliki črke U. Presadek seciramo vzdolž antimezenteričnega roba. V nastalem pravokotniku je dolga rama upognjena na sredini. Robovi so poravnani in zašiti s strani sluznice z neprekinjenim šivom. Poravnajte nasprotni dolgi strani. Dobimo rezervoar v obliki črke U. Robove presadka Komi primerjamo in zašijemo za 4-5 cm. Ureterji so anastomozirani, pri čemer se oblikuje rezervoar. Nastane sečnična cev. V tem primeru se spodnja ustnica presadka premakne proti sečnici. Povežite zgornjo ustnico in dve točki spodnje ustnice s trikotnim šivom. Iz oblikovanega zavihka se oblikuje sečnična cev. Foleyjev kateter se vstavi v presadek skozi sečnico. V nasprotni smeri se odstranijo ureteralni stent. Anastomoziramo sečnično cev z sečnico. Robovi presadka so usklajeni s prilagodljivimi šivi. Metoda omogoča preprečevanje okvare anastomoze med rezervoarjem in sečnico. 12 slik, 1 tbl

Izum se nanaša na področje medicine do urologije, natančneje na metode ortotopske intestinalne plastike mehurja in se lahko uporablja po operacijah odstranitve mehurja.

Znane metode ortotopske plastike, namenjene preusmeritvi urina v črevesje, segajo v sredino 19. stoletja. Simon je leta 1852 izvedel preusmeritev urina pri bolniku z ekstrofijo mehurja s premikanjem sečevodov v danko in tako dosegel zadrževanje urina z analnim sfinkterjem. Do leta 1950 je ta tehnika preusmerjanja urina veljala za vodilno tehniko pri bolnikih, ki potrebujejo zadrževanje urina. Leta 1886 je Bardenheüer razvil tehniko in tehniko za delno in popolno cistektomijo. Znana metoda ureteroileokutaneostomije (Bricker) - odvajanje urina na kožo skozi mobiliziran fragment ileuma. Ta operacija je bila dolgo časa zlati standard za odvajanje urina po radikalnih operacijah na mehurju, vendar rešitev tega problema še zdaleč ni rešena. Metoda odstranjevanja mehurja mora imeti za posledico dobro delujoč rezervoar za urin. V nasprotnem primeru se razvijejo številni zapleti, povezani z urinsko inkontinenco, ki vodijo v poslabšanje kakovosti življenja bolnika.

Najbližje predlagani metodi v smislu tehnične izvedbe je metoda oblikovanja nizkotlačnega rezervoarja v obliki črke U iz fragmenta ileuma, izvedena po radikalni cistektomiji, vključno z radikalno cistektomijo, tvorbo rezervoarja v obliki črke U iz 60 cm terminalnega ileuma po detubularizaciji in rekonfiguraciji črevesnega presadka tvorba luknje na najnižji točki presadka, ki tvori anastomozo med sečnični panj in nastalim črevesnim presadkom. Vendar pa se v primeru uničenja zaradi hudega patološkega stanja anatomskih formacij, odgovornih za zadrževanje urina, opazijo zapleti urinske inkontinence, ko se rezervoar oblikuje s to tehniko. Ker je ena izmed težkih stopenj operacije, ob upoštevanju anatomskih značilnosti lokacije sečnice, tvorba anastomoze med rezervoarjem in sečnico, uhajanje anastomoze vodi do uhajanja urina v zgodnjem pooperativnem obdobju in razvoj strikture enterocistouretralne anastomoze v poznem pooperativnem obdobju, tabela 1.

Nov tehnični izziv je preprečevanje intraoperativnih, pooperativnih zapletov in izboljšanje kakovosti življenja bolnikov po operacijah, povezanih z odstranitvijo mehurja.

Problem rešuje nova metoda ortotopske intestinalne plastike sečnega mehurja, ki je sestavljena iz oblikovanja črevesnega rezervoarja nizkega tlaka v obliki črke U iz presadka terminalnega ileuma in kanala za odvajanje urina, kanal pa je sečnična cev dolžine 5 cm, ki je oblikovana iz distalne ustnice črevesnega rezervoarja, za katero je spodnja ustnica presadka pomaknjena proti sečnici in povezana z zgornjo ustnico na dveh točkah njene spodnje ustnice z kotnim šivom, pri tvorbi lopute, ko so robovi zašiti z enovrstnim serozno-mišičnim šivom, se oblikuje sečnična cev, po kateri se sluznica njenega distalnega konca obrne navzven in se z ločenimi šivi pritrdi na serozno membrano presadka , po katerem se skozi sečnico in oblikovano sečnično cev spelje trosmerni Foleyjev kateter, iz črevesnega rezervoarja v nasprotni smeri pa se odstranijo zunanji ureteralni stentovi, nato se izvede anastomoza s 4-6 ligaturami za 2, 4, 6 , 8, 1 0, 12 ure, nato se robovi desnega in levega kolena presadka primerjajo s prekinjenimi adaptivnimi šivi v obliki črke L, po katerih se sprednja stena črevesnega rezervoarja pritrdi na štorne pubocističnega, pubo- ligamenti prostate ali na sramno periosteum z ločenimi šivi iz neabsorbirajoče niti.

Metoda se izvaja na naslednji način.

Operacija se izvaja pod endotrahealno anestezijo. Srednja laparotomija, izvedite tipično radikalno cistektomijo in limfadenektomijo. Če pogoji radikalnosti operacije dopuščajo, se ohranijo nevrovaskularni snopi, ligamentni aparat sečnice in zunanji progasti sfinkter. Izvedite mobilizacijo 60 cm terminalnega ileuma, 20-25 cm stran od ileocekalnega kota (slika 1). Pri zadostni dolžini mezenterija je praviloma dovolj, da prečkamo arterijo arkadnih žil, ki so najbližje črevesni steni, hkrati pa skušajo ohraniti ravne žile, medtem ko mezenterijo secirajo na dolžino 10 cm, kar zadostuje za nadaljnja dejanja. Prosto trebušno votlino omejite od morebitnega zaužitja črevesne vsebine s 4 gaznimi prtički. Črevesna stena se prečka pod pravim kotom s predhodno ligacijo žil submukozne plasti. Prehodnost gastrointestinalnega trakta se obnovi z nalaganjem interintestinalne anastomoze med proksimalnim in distalnim koncem črevesja - dvovrstnim prekinjenim šivom "od konca do konca", tako da je nastala anastomoza nad mezenterijem mobiliziranega črevesni presadek. Proksimalni konec presadka vpnemo z mehko objemko, v črevesni lumen pa vstavimo silikonsko sondo, skozi katero črpamo toplo 3 % raztopino borove kisline, da odstranimo črevesno vsebino. Po tem se proksimalni konec presadka sprosti iz sponke in enakomerno poravna na sondo. Črevesni presadek seciramo strogo vzdolž antimezenteričnega roba s škarjami. Iz drobca črevesja, ki ima dve kratki in dve dolgi kraki, dobimo pravokotnik. Na enem od dolgih ramen, strogo na sredini, je dodeljena točka, okoli katere je upognjena dolga rama, robovi so poravnani in s strani sluznice je zašit neprekinjen, zvit (po Reverdenu) šiv (slika 2). Nato sta nasprotni dolgi strani poravnani, tako da dobimo cevasti rezervoar v obliki črke U. Ta faza je glavna pri tej metodi in je sestavljena iz številnih dejanj. Prvi korak je ujemanje in šivanje za 4-5 cm robov desnega in levega kolena oblikovanega presadka (slika 3). Drugi ukrep je anastomoziranje sečevodov z intestinalnim rezervoarjem z antirefluksno zaščito na zunanjih sečničnih stentih (slika 4). Tretji ukrep je oblikovanje sečnične cevi tako, da spodnjo ustnico presadka premaknemo proti sečnici, združimo zgornjo ustnico in dve točki spodnje ustnice presadka s filetnim šivom, tako da nastane loputa (sl. 5; 6), s šivanjem robov, katerih 5 cm dolga sečnična cev se oblikuje z enovrstnim prekinjenim šivom, se sluznica distalnega konca cevi obrne navzven in z ločenimi šivi pritrdi na serozno membrano presadka. (slika 7). Trosmerni Foleyjev kateter se prepelje skozi sečnico in oblikovano uretralno cev v presadek, zunanji sečnični stent pa iz rezervoarja odvzamemo v nasprotni smeri. Četrto dejanje je (pri nalaganju anastomoze) v anastomozi sečnične cevi z sečnico, ki se izvaja s 4-6 ligaturami za 2; 4; 6; osem; 10 in 12 ur običajne številčnice. Peto dejanje je uskladitev robov desnega in levega kolena črevesnega presadka s trikotnim šivom, glede na to, da je spodnja ustnica krajša od zgornje, poravnava izvedemo s prekinjenimi prilagodljivimi šivi v obliki črke L (slika 8). ). Šesti ukrep - da se prepreči morebitni premik presadka in deformacija sečnične cevi z ločenimi šivi iz nevpojne niti, je sprednja stena rezervoarja pritrjena na štorne pubocističnih, puboprostatičnih ligamentov ali na periosteum. sramne kosti. Dimenzije in oblika presadka so na splošno prikazane na sliki 9.

Utemeljitev metode.

Glavna merila za kirurško tehniko radikalne cistektomije, pri kateri je verjetnost urinske inkontinence po nastanku črevesnega rezervoarja minimalna, je največja možna ohranitev anatomskih struktur sečnice in nevrovaskularnih kompleksov. Vendar pa v številnih primerih: z lokalno napredovalimi oblikami neoplastičnih lezij mehurja, po predhodnih kirurških posegih na medeničnih organih, po radioterapiji medenice, postane ohranitev teh formacij nemogoča naloga, zato je verjetnost urinska inkontinenca se znatno poveča. Poleg tega je ena izmed težkih stopenj operacije, glede na anatomske značilnosti lokacije sečnice, tvorba anastomoze med rezervoarjem in sečnico. Uhajanje anastomoze vodi do uhajanja urina v zgodnjem obdobju in do razvoja strikture enterocistouretralne anastomoze v poznem pooperativnem obdobju. Zmanjšanje teh zapletov je možno v primeru ugodnih pogojev za nastanek anastomoze, ki nastanejo pri tvorbi sečnične cevi. Oblikovan rezervoar ne moti prehoda in zategovanja ligatur iz oblikovane cevi. Tvorba sečnične cevi iz stene presadka omogoča ohranjanje ustreznega krvnega obtoka v steni sečnične cevi, pa tudi preprečevanje morebitnega premika presadka in deformacije sečnične cevi, je pritrjena z ločenimi šivi iz neabsorbirajoča nit na sprednjo steno rezervoarja do štorčkov pubocističnih, puboprostatičnih ligamentov ali do sramnih kosti pokostnice. Rezultat je trojni mehanizem zadrževanja urina.

Primer: Pacient A. 43 let. Na urološki oddelek sem šel kot rutinski pomočnik z diagnozo raka na mehurju, stanje po kombiniranem zdravljenju. Bolnikova anamneza ob sprejemu je bila diagnosticirana pred 6 leti. Med spremljanjem so bile opravljene naslednje operacije: resekcija mehurja in dve TURP operaciji tumorja mehurja. Dva tečaja sistemske in intravezikalne kemoterapije, en tečaj zunanje radioterapije. Ob sprejemu klinično naguban (učinkoviti volumen mehurja ne več kot 50 ml), hud bolečinski sindrom, pogostost uriniranja do 25-krat na dan. Diagnoza je bila histološko potrjena. Izvedene instrumentalne metode pregleda: ultrazvok organov trebušne votline, CT medeničnih organov, izotopska scintigrafija kosti, rentgen prsnega koša - ni bilo pridobljenih podatkov za oddaljene metastaze. Glede na ponovitev bolezni, spremembe na mehurju, ki so bistveno poslabšale bolnikovo kakovost življenja, je bilo odločeno za radikalno operacijo. Vendar je bilo glede na naravo zapletov, ki so se razvili, odločeno, da se izvede dvostopenjski način zdravljenja. Prvi korak je radikalna cistektomija z ureterokutaneostomijo, drugi korak pa ortotopska črevesna plastika mehurja. Prva faza operacije je potekala brez resnih zapletov, po treh mesecih rehabilitacije je bila pacientka prestala ortotopsko plastično operacijo mehurja. Glede na to, da v prvi fazi operacije ni bilo možnosti ohranitve nevrovaskularnih snopov in zunanjega progastega sfinktra ter ligamentnega aparata sečnice, je bila izbrana možnost plastične kirurgije za oblikovanje črevesnega rezervoarja z dodatnim mehanizmom zadrževanja urina. - nizkotlačni rezervoar v obliki črke U z tvorbo sečnične cevi. Operacija je potekala brez tehničnih težav, brez zapletov v zgodnjem pooperativnem obdobju. Ureterni kateter smo odstranili 10. dan, sečnični kateter pa 21. dan. Do 3 mesece po operaciji je močenje postelje vztrajalo (kljub temu, da je bolnik dosledno upošteval vsa priporočila). Nato se je ponovno vzpostavilo ustrezno uriniranje. Pacient se je vrnil na prejšnje delovno mesto. Pri postopnem pregledu po 12 mesecih je kapaciteta črevesnega rezervoarja dosegla 400 ml pri maksimalni hitrosti pretoka urina 20 ml/s (slika 10). Pri izvajanju retrogradne uretrografije opazimo tipično strukturo urinskega rezervoarja (sl. 11; 12).

Ta način zdravljenja je bil uporabljen pri 5 bolnikih, vsi moški. Srednja starost je bila 55,6 leta (razpon od 48 do 66 let). Trije bolniki so bili operirani na večstopenjski način, dva bolnika pa sta bila operirana v eni fazi. Obdobje opazovanja doseže 18 mesecev. Vsi bolniki imajo dan in noč zadrževanje urina. En bolnik, star 66 let, ni mogel popolnoma izprazniti rezervoarja šele 4 mesece po operaciji, ki je zahtevala redno kateterizacijo sečnega rezervoarja, nato pa se je ponovno vzpostavilo samostojno ustrezno uriniranje. Pri enem bolniku, starem 53 let, se je 6 mesecev po operaciji pojavila striktura vezikouretralne anastomoze. Ta zaplet je bil odpravljen z optično uretrotomijo. Najpogostejši zaplet je erektilna disfunkcija, opažena pri 4 bolnikih.

Tako se predlagana metoda lahko uspešno uporablja pri kontingentu bolnikov z lezijami mehurja, ki zahtevajo radikalno operacijo, pri kateri ni mogoče ohraniti anatomskih struktur, odgovornih za zadrževanje urina, prikazane so možnosti ortotopske kirurgije mehurja z dodatnimi mehanizmi uriniranja. zadrževanje, od katerih je ena tvorba sečnične cevi po predlagani metodi.

Tabela 1
Seznam zapletov po nastanku urinskih rezervoarjev iz različnih delov gastrointestinalnega trakta (razen srčno-žilnih in pljučnih zapletov)
	R	P
1	Uhajanje urina	2-14%
2	Urinska inkontinenca		0-14%
3	Črevesna nesposobnost	0-3%
4	Sepsa	0-3%	0-3%
5	Akutni pielonefritis	3%	18%
6	Okužba rane	7%	2%
7	Eventracija rane	3-7%
8	Gastrointestinalne krvavitve	2%
9	Absces	2%
10	Črevesna obstrukcija	6%
11	Krvavitev iz črevesnega rezervoarja	2%	10%
12	Črevesna obstrukcija	3%	5%
13	Obstrukcija sečnice	2%	6%
14	Parastomalna kila		2%
15	Stenoza entero-ureteralne anastomoze	6%	6-17%
16	Stenoza entero-uretralne anastomoze		2-6%
17	Nastajanje kamnov		7%
18	Prenapetost rezervoarja		9%
19	Metabolna acidoza		13%
20	Nekroza rezervoarja		2%
21	Volvulus		7%
22	Stenoza rezervoarja		3%
23	Črevesna fistula		<1%
24	Zunanja črevesna fistula	2%	2%

Literatura

1. Matveev B.P., Figurin K.M., Koryakin O.B. Rak mehurja. Moskva. "Verdana", 2001.

2. Kucera J. Blasenersatz - operationen. Urološke operacije. Lieferung 2,1969; 65-112.

3. Julio M. Pow-Sang, MD, Evangelos Spyropoulos, MD, PhD, Mohammed Helal, MD, in Jorge Lockhart, MD, MD Zamenjava mehurja in preusmeritev urina po radikalni cistektomiji Cancer Control Journal, Vol.3, št. 6.

4. Matveev B.P., Figurin K.M., Koryakin O.B. Rak mehurja. Moskva. "Verdana", 2001.

5. Hinman F. Operativna urologija. M. "GEOTAR-MED", 2001 (prototip).

Metoda ortotopske intestinalne plastike sečnega mehurja, ki vključuje tvorbo črevesnega rezervoarja nizkega tlaka v obliki črke U iz presadka terminalnega ileuma in kanala za odvajanje urina, označena s tem, da se za tvorbo rezervoarja črevesni presadek razrezan vzdolž antimezenteričnega roba, tako da dobimo pravokotnik z dvema kratkima in dvema dolgima ramena, na eni od dolgih ramen na sredini se izolira točka, okoli katere je upognjena dolga rama, robovi so združeni in s strani sluznice z neprekinjenim skoznim, zvitim šivom, nato se nasprotni dolgi strani združita tako, da dobimo cevasti rezervoar v obliki črke U, primerjamo in zašijemo na 4-5 cm kolenskih robov presadka, sečevode anastomoziramo z nastalim rezervoarjem z antirefluksno zaščito na zunanjih stentih sečnice se oblikuje sečnična cev, za katero se spodnja ustnica presadka premakne proti sečnici, zgornja ustnica in dve točki spodnjega g se povežeta izguba presadka s trikotnim šivom tako, da se oblikuje zavihek, katerega s šivanjem robov z enovrstnim prekinjenim šivom nastane sečnična cev dolžine 5 cm, nato se sluznica distalnega konca cevke obrnjen navzven in pritrjen z ločenimi šivi na serozno membrano presadka, skozi sečnico in oblikovano sečnično cev, trosmerni Foleyjev kateter, zunanji ureteralni stent se odstranijo v nasprotni smeri, anastomozira sečnična cev z sečnico s 6 ligature za 2; 4; 6; osem; 10 in 12 uri običajne številčnice primerjamo robove presadka s trikotnim šivom, glede na to, da je spodnja ustnica krajša od zgornje, primerjava se izvede s prekinjenimi prilagodljivimi šivi v obliki črke L in nato s sprednjim stena črevesnega rezervoarja je pritrjena na štorne pubocističnih, puboprostatičnih ligamentov ali na periosteum sramnih kosti.

8376 0

Če tumor mehurja sega v sečnico, ki je bistveno distalno od vratu mehurja, ali če po distalni transekciji sečnice ni mogoče vzdrževati mehanizma zapiralke, je treba zamenjavo mehurja opustiti in uporabiti drugačen način preusmeritve urina. Za izključitev raka in situ parauretralnih žlez se pred operacijo naredi biopsija zadnje sečnice. Poskrbeti je treba, da bolnik nima resnih spremljajočih bolezni in da je psihično pripravljen na morebitne posledice operacije.

Črevesje je pripravljeno. V pred- in pooperativnem obdobju se antibiotiki predpisujejo za profilaktične namene.
Rez. Izvede se mediana laparotomija. Sečnica je izpostavljena.

MEHIR IZ DETUBULARI30VANN0G0 U-OBLIKI P0DV3D0SHN0-KISHECHN0G0 SEGMENT (kameo operacija)

Instrumenti so enaki kot pri radikalni cistektomiji.

Slika 1. Delno prerežite membransko sečnico in naložite 8 šivov za anastomozo

Rez. Naredi se srednji rez. Pri moških se opravijo vse faze radikalne cistektomije, med vrhovimi šivi skrbno secira dorzalna vena penisa in sečnica preseka. Če je mogoče, ohranite živce, ki gredo do kavernoznih teles, in opravite temeljito hemostazo, da preprečite hematome.

A. Delno prerežite membransko sečnico in nanesite 8 šivov za anastomozo z ilealnim segmentom. Ne smemo odstopati od načel ablastične kirurgije zaradi želje po preprečevanju impotence pri moških.
B. Ko se prečka zadnja stena sečnice, se nadaljujejo šivi. Pri moških je sečnica prerezana tik pod vrhom prostate, pri ženskah - na ravni vezikouretralnega segmenta. Vzemite material za nujno histološko preiskavo. Ileocistoplastika se prične le, če je krvavitev ustavljena in je membranska sečnica v celoti ohranjena. Če se tumorske celice odkrijejo na meji resekcije, se izvede uretrektomija.

Izberite segment terminalnega ileuma dolžine 60-65 cm, sredina segmenta pa naj brez napetosti doseže sečnico, sicer se izbere drug način zamenjave mehurja. Če dolžina mezenterije omogoča, da se črevesni segment spusti v sečnico, se ileum razcepi na koncih označenega segmenta in se obnovi črevesna kontinuiteta.

Slika 2. Ileum je razrezan vzdolž antifibrilarnega roba, medtem ko je treba linijo reza na sprednji steni črevesa premakniti

Ileum je razrezan vzdolž roba protivobrezhechnega, medtem ko je treba linijo reza na sprednji steni črevesja premakniti proti mezenteriju in se upogniti okoli mesta predlagane anastomoze z sečnico. Označevalni šivi se nanesejo na mesta predlagane implantacije sečevodov (označena s križci na sliki) in na območje uretroileoanastomoze. Pri oblikovanju širokega ravnega ilealnega zavihka nanesemo 1 vrsto neprekinjenih šivov s sintetičnim vpojnim šivom 2-0 od znotraj v smeri od desne proti levi. Naredi se rez v dolžini 1,5 cm vzdolž antimezenteričnega roba 10 cm desno od središča segmenta. S predhodno naloženimi 8 šivi se oblikuje anastomoza med ileumom in sečnico. Najprej se šivi nanesejo na zadnjo steno sečnice, nato pa se s postopnim vlečenjem šivov odprtina sečnice približa odprtini v steni ileo-intestinalne lopute. Konci niti so odrezani, potem ko so vsi šivi vezani. Niti stranskih šivov se vzamejo na sponke. Uretroileoanastomoza se zaključi z namestitvijo preostalih šivov.

Slika 3. Tehnika ureteralno-črevesne anastomoze po Cameo-Le Luc

A. Od roba črevesne lopute 1,5 cm razrežite sluznico vzdolž njene zadnje stene v vzdolžni smeri za 3-3,5 cm in navzgor do mišične membrane. Na mestu začetka reza se skozi črevesno steno od znotraj navzven prepelje ukrivljeno objemko, da se lahko prosto prehaja sečevod.
B. Skozi odprtino se sečevod izvleče za 3 cm, nato se robovi adventicije sečevoda s serozno membrano črevesja zašijejo s 3 šivi s sintetičnim vpojnim šivom 4-0.
B. Sečevod poševno zarežemo in konec pritrdimo na sluznico in mišično membrano črevesja na nasprotnem koncu reza sluznice s 3 šivi sintetičnega vpojnega šiva 3-0. Oblikovanje anastomoze se zaključi s šivanjem med adventicijo sečevoda in robovi reza črevesne sluznice. Izogibajte se zvijanju sečevoda na mestu, kjer vstopi v črevesno steno. Sečevod naj štrli čez ilealno sluznico. Podobno se na nasprotni konec ilealne lopute implantira še en sečevod.

Slika 3. Dodatne stranske luknje so izrezane v 8F PVC cevi

Dodatne stranske luknje se izrežejo v 8F PVC cevi, nato se cevke prenesejo v sečevode do ledvične medenice. Z uporabo sečničnega katetra se proksimalni konec vsake cevi prepelje skozi uretroileoanastomozo in izpelje skozi sečnico. Nov mehur se drenira s katetrom 20F z več stranskimi luknjami.

Ileo-intestinalni zavihek je prepognjen po dolžini in njegovi robovi so hermetično zašiti s kontinuirnim šivom s sintetičnim vpojnim šivom 2-0. Konci rezervoarja so pritrjeni na stene male medenice. Rano zašijemo, drenaže odstranimo skozi dodatne protiodprtine. Trije katetri, odstranjeni vzdolž sečnice, se pritrdijo z lepilnim trakom ali šivi na penis ali sramne ustnice.

Alternativni način. Ureteralni katetri se vodijo skozi steno ileo-intestinalnega rezervoarja distalno od ureteroileoanastomozne cone in ven skozi sprednjo trebušno steno. Nato se stena rezervoarja pritrdi na tkiva retroperitonealnega prostora okoli izstopnega mesta katetrov.

Po operaciji mora biti urin zadosten, da se prepreči nabiranje sluzi in sluznični zamaški v sečničnih katetrih. Za evakuacijo sluzi ileo-intestinalni rezervoar 4-5 krat (vsakih 6 ur) speremo skozi sečnični kateter s 30 ml fiziološke raztopine. Parenteralna prehrana se izvaja dolgo časa, tudi po ponovni vzpostavitvi črevesne gibljivosti. Drenaže odstranimo takoj po zmanjšanju izcedka, najkasneje pa 12. dan po operaciji. Hkrati se odstranijo ureteralni katetri, predhodno opravljena urinska kultura in cistografija. V primeru puščanja kontrastnega sredstva se ureteralni stent pusti še en teden. Uretralni kateter se odstrani 2 dni kasneje.

Rekonstrukcija ileo-intestinalnega mehurja, oblikovanega po Cameo. Po zamenjavi mehurja s cevastim rezervoarjem se pogosto pojavi urinska inkontinenca, zato jo je morda treba rekonstruirati – ustvariti rezervoar z nizkim tlakom (Carini et al., 1994). Da bi to naredili, se zatečejo k detubularizaciji, pri čemer secirajo črevesno zanko vzdolž antimezenteričnega roba za 2/3 njene dolžine, tako da območje ureteroileoanastomoz ostane nedotaknjeno. Zašijte skupaj medialne robove in tvorite zadnjo steno novega rezervoarja, ga zložite spredaj v obliki pokrovčka in ga prišijte na prosti sprednji rob črevesne zanke.

Komentar M. Cameyja

Za razliko od radikalne prostatektomije pri nadomeščanju ileocistoplastike ni mogoče zagotoviti zadrževanja urina zaradi elastičnosti mehurja in rekonstrukcije njegovega vratu, saj sta potrebna popolna membranska sečnica in ohranjen zunanji sfinkter. Zato dorzalne vene pred membransko sečnico ne vežemo kot pri radikalni prostatektomiji. Tudi če ta del sečnice prekrižamo na pravem mestu, tik pod vrhom prostate, je med manipulacijo z disektorjem možna nenamerna poškodba mišičnih vlaken zapiralke in s tem funkcionalno skrajšanje membranskega odseka zapiralke. sečnice.

Pred začetkom tvorbe novega mehurja je treba po cistoprostatektomiji natančno preveriti hemostazo v majhni medenici. Na najnižjem mestu se kopičita kri in limfa, ki pritečeta iz nekoaguliranih ali nepovezanih žil, t.j. v območju uretroileoanastomoze, ki lahko povzroči nastanek fistule.
Pri oblikovanju ureteroileoanastomoze z antirefluksno tehniko in fiksiranju koncev ileo-intestinalnega rezervoarja je treba paziti, da preprečimo zvijanje sečevodov v predelu anastomoze.
Rezervoar je treba izprati iz sluzi vsake 4 ure (4-5 krat na dan) s 30 ml fiziološke raztopine; kopičenje sluzi lahko povzroči zvišanje tlaka v rezervoarju in odpoved šivov.

Ureteralni kateter se lahko izvleče skozi ilealno steno (7-8 cm pod cono ureteroileoanastomoze) in nato skozi sprednjo trebušno steno, če premer katetra ni večji od 8F. V tem primeru je stena ileo-intestinalnega rezervoarja pritrjena na tkiva retroperitonealnega prostora z 2 šivi blizu mesta izstopa sečničnega katetra.

Naše 30-letne izkušnje od leta 1958 so pokazale učinkovitost cistoplastike s cevastim segmentom v obliki črke U, ki je pritrjen na stene medenice (operacija Cameo I). V letih 1987-1991. Opravljenih je bilo 110 operacij nadomestne cistoplastike z detubuliziranim segmentom v obliki črke U. Od 109 bolnikov, ki so preživeli po teh operacijah, je 101 (92,6 %) dobil urinsko kontinenco podnevi, 81 (74,3 %) bolnikov pa tudi ponoči ni doživelo inkontinence. Ti bolniki so opazili potrebo po uriniranju 1-2 krat ponoči. Takšnim bolnikom svetujemo, da vsaj enkrat urinirajo ponoči, da preprečimo prelivanje in ostanek urina.

Slika 4. Zadrževalni šivi označujejo 4 dele ileuma

Zadrževalni šivi označimo 4 dele ileuma, katerih skupna dolžina je 60-80 cm, in jih zložimo v obliki črke W. Preverite možnost, da enega od izbranih segmentov spustite v sečnico. Namesto domnevne anastomoze z sečnico se namesti držalni šiv. Če spuščanje ni mogoče, izberite druga področja ileuma. Končni ileum je ohranjen, dolg 20-30 cm, prehaja v cekum. Pri alternativni metodi se za tvorbo rezervoarja vzame krajši segment ileuma, ki je dvakrat prepognjen, vendar vključuje cekum in del naraščajočega debelega črevesa.

Izbrani segment ileuma se izolira in se vzpostavi črevesna kontinuiteta. Z Babcockovimi sponkami se segment zloži v obliki črke W ali M (odvisno od tega, v katerem položaju koleno segmenta lažje doseže sečnico). Črevesni segment se izpere iz sluzi in odpre vzdolž antimezenteričnega roba. Sosednji robovi 3 kolen črevesja so zašiti z neprekinjenim šivom z vpojnim šivom 3-0, ki tvori črevesno loputo, ki se nato zloži v velik rezervoar.

Na zadrževalnem šivu, ki je nameščen na mestu predlagane anastomoze z sečnico, se oblikuje majhna luknja. Vstavljen je trosmerni kateter 22F. Med črevesno loputo in sečnico se oblikuje anastomoza. Notranji konci niti predhodno nanesenih šivov se izvajajo na igli skozi luknjo v črevesni loputi, zunanji konec pa skozi črevesno loputo, 5-7 mm stran od roba luknje; oba konca niti sta vezana s strani sluznice črevesnega zavihka. Če črevesna loputa ne doseže sečnice, se retraktorji odstranijo in operacijska miza se poravna. Če ti ukrepi ne zadostujejo, se luknja v loputi zašije in izbere se nova - bližje njeni najnižji točki. Sprednjo steno novega mehurja delno zašijemo s kontinuirnim šivom s sintetičnim vpojnim šivom 3-0.

Ureterje vsadimo v ileo-intestinalno loputo, desni sečevod prepeljemo skozi steno desnega stranskega kolena intestinalne lopute, levi pa skozi mezenterijo debelega črevesa, nato skozi steno levega stranskega kolena. Sečevod je implantiran vzdolž Cameo, kot je opisano v odstavku 3, in na vhodu v steno rezervoarja, ki se oblikuje, se pritrdi na adventitio. Stent se namesti v sečevode, rezervoar pa se izprazni s cistostomsko cevko. Črevesni zavihek prepognemo in zašijemo s kontinuirnim šivom s sintetičnim vpojnim šivom 3-0.

Ta metoda se lahko uporablja za cistoplastiko. Prizadeti del mehurja se resecira. Kaudalni rob W-segmenta ni šivan, ampak povezan s preostalim delom mehurja.

Tvorba mehurja iz svetlečega segmenta v obliki črke W Z MEHANSKIM ŠIVOM (Montyjeva operacija)

Slika 5. Dodelite ileo-intestinalni segment dolžine 50 cm

Ileo-intestinalni segment, dolg 50 cm, je izoliran in prepognjen v obliki črke W. Luknje za enterotomijo zašijemo z aparatom TA-55. Linije šivov se ne smejo prekrivati. V predelu dna distalnega kolena je črevesna stena razrezana na kratki razdalji in tvori odprtino za anastomozo z sečnico. Ureterji so implantirani v adduktor in izhodna kolena intestinalnega segmenta, od konca do strani. Pooperativno vodenje in zapleti se ne razlikujejo od tistih po drugih operacijah zamenjave mehurja.

POL-TANK COCKA ZA ZAMENO MEHURA

Operacija se izvaja kot pri ileocistoplastiki; izolirati ileo-intestinalni segment dolžine 55-60 cm, ga razrezati vzdolž antimezenteričnega roba vzdolž distalne 2/3.

Slika 6. Odprti črevesni segment se zloži in zašije z neprekinjenim šivom

Odprti črevesni segment prepognemo in zašijemo s kontinuirnim šivom s sintetičnim vpojnim šivom 3-0. Mezenterij ločimo vzdolž distalne polovice proksimalnega segmenta (8 cm) in invaginiramo ileum. Zunanjo steno invaginata razrežemo skozi celotno debelino, steno odprtega dela črevesja zarežemo na isti ravni z mišično membrano, površine rane zašijemo s sintetično vpojno nitjo 3-0. Za zanesljivo fiksiranje se na dno invaginata položi trak iz poliglikolne mreže. Po namestitvi sečničnih stentov se sečevode vsadijo v proksimalni konec ileuma.

Prosti rob odprtega dela je prepognjen, ki tvori ventralno steno rezervoarja, in hermetično zašit v poševni smeri. Vogali rezervoarja so potisnjeni navzdol med mezenterične lamine, medtem ko se zadnja površina rezervoarja premakne naprej. Osnovo rezervoarja zašijemo na sečnico, kot je opisano na str. 792. Nov mehur je na obeh straneh pritrjen na mišice, ki dvigujejo anus. Foleyjev kateter se spelje skozi sečnico in prišije na kožo skupaj z ureterskimi stenti.

SVETLEČ S-TANK (operacija Zingg)

riž. 7. Dodelite segment ileuma dolžine 60 cm in ga razsecite vzdolž distalnega 36 cm

Izoliramo 60 cm dolg segment ileuma in seciramo vzdolž distalnih 36 cm vzdolž antimezenteričnega roba. Odprti del ileuma prepognemo v obliki črke S in kolena zašijemo skupaj ob sosednjih robovih. Neodprti del ileuma invaginiramo, invaginat utrdimo s trakom najlonske mreže. Sečevod je implantiran blizu proksimalnega konca rezervoarja. Distalni konec intestinalnega segmenta je anastomoziran z sečnico, prosti robovi odprtega dela segmenta so zašiti.

MEHIR IZ KRZNO ZGABLJENEGA ILO-ČREŠEVNEGA SEGMENTA (Studerjev poseg)

Slika 8. 15 cm od ileocekalne zaklopke se konec izoliranega črevesnega segmenta zašije z neprekinjenimi serozno-mišičnimi šivi.

15 cm od ileocekalne zaklopke zašijemo konec izoliranega črevesnega segmenta z neprekinjenimi serozno-mišičnimi šivi s sintetičnim vpojnim šivom 4-0. Distalni del ileal-intestinalnega segmenta seciramo vzdolž antimezenteričnega roba za približno 40 cm Odprti del segmenta je prepognjen v obliki črke U, sosednja robova obeh kolen sta zašita z eno vrsto neprekinjenih serozno-mišičnih šivi s sintetičnim vpojnim šivom 2-0. Spodnji del nastalega segmenta v obliki črke U je prepognjen prečno navzgor.

Pred šivanjem prostih robov odprtega segmenta se ureteralni katetri vstavijo v adduktorsko koleno ileuma, katerega konca izpeljemo skozi steno rezervoarja. S palpacijo določimo najbolj kaudalni del rezervoarja in na tem mestu naredimo luknjo, na katero je sečnica prišita s 6 šivi s sintetičnim vpojnim šivom 2-0. Šivi se zavežejo po tem, ko se kateter 18F spelje skozi sečnico. Rezervoar se drenira s cistostomsko cevko 12F, ki se skupaj z sečničnimi stenti izvleče skozi steno rezervoarja.

Ko je rezervoar na mestu, se oblikuje izoperistaltično abduktorsko koleno, ki preprečuje pretok urina iz rezervoarja v sečevode. Ileum je razrezan na ravni predhodno odrezanih sečevodov - 18-20 cm nad ilealnim rezervoarjem. Sečevode so poševno prerezane, razrezane po dolžini in anastomozirane od konca do strani s proksimalnim neodprtim delom ileo-intestinalnega segmenta. Stent, ki se nahaja znotraj segmenta, se prenese v sečevode. Obnovite kontinuiteto črevesja. Stent se odstrani skozi sprednjo trebušno steno, v malo medenico se vgradijo vakuumski dreni. Stent se odstrani po 7-10 dneh, drenaža cistostome - po 10-12 dneh, če na radiografiji rezervoarja ni puščanja kontrastnega sredstva. Sečnični kateter odstranimo 14. dan po operaciji.

MEHIR IZ IBLO-ČREŠEVNEGA SEGMENTA V OBLIKI W (Goneyjeva operacija)

Slika 9. Izolirajte segment ileuma dolžine 40 cm, ga odprite vzdolž antifibrilarnega roba

Izolira se segment ileuma dolžine 40 cm, ki se odpre vzdolž protivobrežečnega roba in zloži v obliki črke W. Neprekinjeni serozno-mišični šivi s sintetičnim nevpojnim šivom 3-0 šivajo serozne membrane stranske strani. kolena, 2 cm stran od robov. Konci sečevodov so poševno razrezani, razrezani po dolžini, nameščeni v oblikovane utore in pritrjeni na črevesno sluznico na koncu vsakega utora. Pri prekinjenih šivih s sintetičnim vpojnim šivom 4-0 se robovi žlebov zašijejo čez sečevode in tako tvorita 2 tunela, obložena s serozno membrano. Po šivanju sprednje stene rezervoarja se njen spodnji del anastomozira z sečnico.

PONOVNA ANASTOMOZA URETERVOIRJA S NJEGOVO STRIKTURO

Če endoskopska korekcija strikture anastomoze sečničnega rezervoarja ni mogoča, se anastomoza izpostavi z retropubičnim pristopom. Sondo prepeljemo vzdolž sečnice od spodaj navzgor do strikture in sečnico izoliramo za 1 cm za anastomozo.

Če retropubičnega pristopa ni mogoče anastozirati, se območje strikture izpostavi s perinealnim pristopom, da se konec sečnice razkrije v zadostni meri. Zaradi velike verjetnosti pooperativne urinske inkontinence se implantira umetni sfinkter.

POOPERATIVNI ZAPLETI

Obstrukcija zaradi edema na območju ureteroileoanastomoze lahko povzroči bolečine v boku, rahlo zvišanje telesne temperature in zmanjšano delovanje ledvic. Slednje je lahko posledica zadrževanja urina v ileo-intestinalnem rezervoarju in njegove resorpcije ter toksičnega učinka zdravil. Obstrukcija tankega črevesa je redka, vendar pareza črevesja lahko traja dlje časa. Možna je tvorba limfocele - v tem primeru je potrebna laparoskopska drenaža, saj kopičenje limfe pritiska na rezervoar.

S stenozo uretroileoanastomoze je indicirana bougienage. Fistule v območju sečnične anastomoze v ozadju drenaže z sečničnim katetrom se lahko zaprejo same, včasih pa je potrebna kirurška korekcija.

Pri okužbah ran in medeničnih abscesih bo morda potrebna drenaža abscesa. Bakteriemijo, septikemijo in septični šok običajno povzročijo napačno nameščeni sečnični katetri – v teh primerih je indicirana perkutana punkcijska nefrostomija. Urinska inkontinenca je verjetnejša pri poškodbah nevrovaskularnih snopov med cistektomijo in je še posebej izrazita v ozadju povečane črevesne peristaltike. Zastajanje urina je pogostejši zaplet kot urinska inkontinenca in se pojavi pri približno 70 % bolnikov. Pojavi se lahko pozno po operaciji – v takih primerih je indicirana doživljenjska kateterizacija mehurja.