Indikacijos chirurginiam išeminės širdies ligos gydymui. Išeminės širdies ligos šuntavimo operacija – kam rekomenduojama operacija, šuntavimo operacijos rūšys, operacijos poveikis. Chirurginis vainikinių arterijų ligos gydymas

Koronarinės širdies ligos operacija, kai išsaugomas distalinių vainikinių arterijų praeinamumas, yra vainikinių arterijų šuntavimas. Operacija atliekama kardiopulmoninio šuntavimo sąlygomis. Operatyvi prieiga prie širdies atliekama išilgine, vidurine sternotomija. Kartu su sternotomija išskiriami ir paruošiami venų transplantatai iš didžiosios apatinės blauzdos ar šlaunies venos. Kartais naudojamas vidinės pieno arterijos segmentas. Venos transplantato ilgis priklauso nuo naudojamų šuntų skaičiaus. Atlikite hipoterminę perfuziją (28-30 °C) su hemodilatacija (hematokritas 25-28%).

Farmakologinės šaltos kardioplegijos naudojimas ir kairiojo skilvelio drenažas leidžia sudaryti optimalias sąlygas autovenos distalinėms anastomozėms su vainikinėmis arterijomis nustatyti. Orientuojant pagal preliminarius rentgeno duomenis (vainikinių arterijų angiografijos duomenis), iš epikardo lovos išskiriama atitinkama vainikinė arterija, perrišamos ir kryžmuojamos jos distalinės okliuzijos vietos.
Visiškai užsikimšus didelėms vainikinėms arterijoms, operaciją galima atlikti neprijungus širdies ir plaučių aparato. Prieš atliekant vainikinės arterijos anastomozę su autovena, pastaroji apverčiama, kad vožtuvai netrukdytų kraujotakai, venos galas perpjaunamas 45° kampu. Vainikinė arterija atidaroma išilgai nutolusi nuo susiaurėjimo vietos. Pirmiausia tarp šunto ir perpjautos vainikinės arterijos distalinio segmento taikoma anastomozė nuo galo iki galo. Šią anastomozę lengviau uždėti ant specialaus bougie, kuris per šuntą įvedamas į vainikinę arteriją.

Tada kylančioji aorta suspaudžiama į šoną, jos sienelėje išpjaunama ovali skylė ir tarp šunto ir aortos galas į šoną atliekama anastomozė. Šuntas dedamas stačiu kampu išilginei aortos ašiai. Anastomozė taikoma nepertraukiamo sukimo siūlu arba kitais būdais formuoti anastomozę. Pritaikius visas distalines šuntų su pažeistomis vainikinėmis arterijomis anastomozes, iš kylančiosios aortos pašalinamas skersinis apkaba, atkuriama širdies veikla, o, paspaudus parietalinę kylančiąją aortą, atliekamos proksimalinės anastomozės. Vienu metu galima šuntuoti dvi ar tris arterijas.

Pieno vainikinių arterijų šuntavimas. Pagrindinis šios operacijos technikos bruožas yra tas, kad po sternotomijos vidinė krūtinės ląstos arterija mobilizuojama iš jos žiočių prie kairiosios poraktinės arterijos į diafragmą. Specialiu įtraukikliu pakeliamas krūtinkaulio kraštas, vidinė krūtinės ląstos arterija izoliuojama kartu su lydinčia vena ir aplinkiniu riebaliniu audiniu, perrišant ir kertant šonines šakas. Tvarstykite distalinį arterijos galą virš diafragmos ir perbraukite. Tada centrinis galas paruošiamas anastomozei. Vainikinė arterija atidaroma tiesiniu iki 5 mm ilgio pjūviu ir taikoma anastomozė. Visiškai užsikimšus vainikinei arterijai, anastomozė gali būti taikoma nuo galo iki galo, kirtus arteriją žemiau okliuzijos vietos. Kairė vidinė pieno arterija naudojama vienos iš kairiosios vainikinės arterijos sistemos atšakų revaskuliarizacijai, dešinioji - priekinei tarpskilvelinei arba dešiniajai vainikinei arterijai.

Vainikinių arterijų angioplastika. Tai mechaninis vainikinės arterijos išsiplėtimas stenozės srityje naudojant specialų balioninį kateterį. Kateteris pervedamas išilgai laidininko, o balionas dedamas į susiaurėjusios arterijos dalies sritį. Seldingerio technika naudojama kateteriui nukreipti per šlaunies arteriją. Balionas pripučiamas esant 4-6 atm slėgiui, palaipsniui plečiant stenozuojančią sritį. Visa procedūra atliekama paciento heparinizacijos sąlygomis, naudojami antiangininiai vaistai, kalcio antagonistai. Išsiplėtimas gali būti atliekamas esant vainikinių arterijų stenozei, kurios ilgis (0,5-1,5 cm). Tačiau dilatacijos metu gali išsivystyti miokardo išemija, infarktas, ritmo sutrikimai iki virpėjimo. Todėl dilatacija atliekama tik operacinėje, kai kardiochirurgų komanda yra pasiruošusi skubiai chirurginei miokardo revaskuliarizacijai, esant vainikinių arterijų trombozei, intimos atskyrimui, ūminiam miokardo infarktui.

Endovaskuliniai aritmijų, vainikinių arterijų ligos (baliono angioplastika, stentavimas), širdies ydų (VSD uždarymas, ASD, PDA), chirurginiai (vainikinių arterijų šuntavimas, mini vainikinių arterijų šuntavimas, įgimtų širdies ydų korekcija, protezavimas) gydymo metodai arterijų, aorta atliekamos A. N. Bakulevo vardo Širdies ir kraujagyslių chirurgijos moksliniame centre (Maskva).

Koronarinės venos perkutaninės arterializacijos operacinė technika. Tai unikalus širdies aprūpinimo krauju atkūrimo metodas, galintis pakeisti vainikinių arterijų šuntavimo operaciją ir išgelbėti daugelio širdies ligomis sergančių žmonių gyvybes. Paprastai kraujas į širdies raumenį patenka per vainikines arterijas, kurios nukrypsta nuo aortos. Šalia kiekvienos arterijos yra vainikinė vena, kuria kraujas teka tolyn nuo širdies raumens. Sergant vainikinių arterijų liga, vainikinėje arterijoje susidaro apnašos, kurios blokuoja kraujo tekėjimą į širdį. Apnašos venose nesusidaro. Šios operacijos esmė – specialaus kateterio pagalba sukuriamas kanalas tarp susiaurėjusios arterijos ir normalios vainikinės venos.

Chirurginės intervencijos atlikimo technika. Operacija atliekama be anestezijos ir atveriant krūtinę ir trunka apie 2 valandas.Šiai procedūrai atlikti šlaunies arterija kateterizuojama arba atidengiama taikant vietinę infiltracinę anesteziją. Toliau per šlaunikaulio arteriją į vainikinę arteriją įvedamas kateteris su ultragarsiniu jutikliu ir specialia adata, po to praduriama arterijos sienelė ir gretima vena.

Tada ši anga išplečiama balionu ir įkišamas vamzdelis, sukuriantis kanalą tarp vainikinės arterijos ir venos. Virš kanalo esanti vena užsikimšusi. Vienos venos praradimas neturi rimto poveikio širdies cirkuliacijai. Dėl operacijos kraujas pradeda apeiti susiaurėjusią arterijos dalį ir per veną patenka į pažeistas širdies raumens vietas. Pasirodo, kraujo tekėjimo kryptis venoje pasikeičia ir vena pradeda veikti kaip arterija.

Po šios procedūros pacientas vieną dieną yra prižiūrimas gydytojų, po to gali būti išrašytas iš ligoninės.

Šis metodas padės dešimtims tūkstančių pacientų, kuriems dėl ryškių vainikinių kraujagyslių pokyčių neįmanoma atlikti angioplastikos (susiaurėjusios arterijos dalies išplėtimas specialiu balionu) ir vainikinių arterijų šuntavimo operacijos.

1

Išeminė širdies liga (IŠL) – tai patologinė būklė, kuriai būdingas santykinis arba absoliutus miokardo aprūpinimo krauju sutrikimas dėl vainikinių arterijų pažeidimo. Chirurginis koronarinės širdies ligos gydymas yra vienas pagrindinių XX amžiaus medicinos reiškinių. Pacientų, sergančių išemine miokardo disfunkcija, grupėje, atlikus revaskuliarizacijos operaciją, pagerėja hemodinamikos parametrai: sumažėja galutinis diastolinis spaudimas kairiajame skilvelyje, padidėja širdies ir insulto išstumia, taip pat kairiojo skilvelio išstūmimo frakcija. Daugumos tyrimų rezultatai parodė, kad 75-95% operuotų pacientų pastebimas reikšmingas krūtinės anginos pagerėjimas arba visiškas išnykimas.

širdies išemija

miokardo revaskuliarizacija

2. Paskaitos apie širdies ir kraujagyslių chirurgiją. Red. L. A. Bokeria. 2 tomuose T. 2. -M. A. N. Bakuleva RAMS, 1999. - 194p.

3. Mysh G.D., Nepomnyashchikh L.M. Miokardo išemija ir širdies revaskuliarizacija. - Novosibirskas: Nauka, 1980. - 296s.

4. Kardiologijos vadovas: 3 tomų vadovėlis / Red. G.I. Storozhakova, A.A. Gorbačenkovas. - 2008. - 672 p.

5. Širdies ir kraujagyslių chirurgija: gairės / V. I. Burakovsky, L. A. Bokeria ir kt.; Red. akad. SSRS medicinos mokslų akademija V. I. Burakovskis, prof. L. A. Bokeria.- M.: Medicina, 1989.-752 p.

6. Topografinė anatomija ir operacinė chirurgija: vadovėlis: 2 tomai. / red. I.I. Kaganas, I.D. Kirpatovskis. - M. : GEOTAR-Media, 2012. - V.2 - 576s.

7. Vainikinių arterijų šuntavimo 3-5 širdies vainikinių arterijų transplantacijos technika. // Krūtinės chirurgija. / Red. V. S. Rabotnikova, G. P. Vlasova, E. N. Kazakova, E. N. Kertsman. – 1985 m.

8. Koronarinės kraujotakos nepakankamumo chirurginis gydymas. // Medicinos mokslų akademijos sąjunginės sesijos kartu su Tomsko medicinos institutu darbai; / Red. D. P. Demikhovas. – 1953 m.

Miokardo revaskuliarizacijos operacijos indikacijos, kaip ir bet kurios chirurgijos srities chirurgijos indikacijos, remiasi trimis „ramsčiais“: klinikiniu ligos paveikslu, pažeidimo anatomija ir organo funkcija.

Klasikinė klinikinė indikacija chirurginiam paciento gydymui yra sunki krūtinės angina, atspari vaistų terapijai. Tačiau klinikinių apraiškų sunkumas ne visada koreliuoja su koronarinės ligos sunkumu. Be to, šiuolaikinė vaistų terapija yra labai efektyvi dėl smarkiai sumažėjusio miokardo deguonies suvartojimo ir įtakos daugeliui patogenetinių ryšių formuojant „krūtinės anginos“ sindromą.

Todėl pastaraisiais metais išryškėjo anatominės operacijos indikacijos, būtent lokalizacija, vainikinių arterijų susiaurėjimo laipsnis ir paveiktų kraujagyslių skaičius.

Pagrindinės anatominės indikacijos yra šios:

1. Reikšminga kairiosios vainikinės arterijos stenozė;
2. Reikšminga (daugiau nei 70%) proksimalinė priekinės tarpskilvelinės šakos (ALV) stenozė ir proksimalinė cirkumfleksinė stenozė;
3. Trivaskulinis pažeidimas;
4. Dviejų kraujagyslių liga, kai yra reikšminga proksimalinė LAD stenozė, kai kairiojo skilvelio išstūmimo frakcija yra mažesnė nei 50 %, arba išemija, patvirtinta neinvaziniais tyrimais;
5. Vieno ar dviejų kraujagyslių pažeidimas su proksimalinės LAD stenoze, ryškus vainikinių arterijų ligos modelis;

IŠL operacijų tipai

A. Netiesioginiai revaskuliarizacijos metodai

• simpatektomija
• kardiopeksija
  • omentokardiopeksija
  • pneumokardiopeksija
  • perikardiopeksija
• operacija Fieschi
• Weinbergo operacija

B. Tiesioginiai revaskuliarizacijos metodai

• vainikinių arterijų šuntavimas
• krūties-vainikinių arterijų šuntavimo operacija
• anastomozė su gastroepiploine arterija
• vainikinių arterijų autoplastika
• vainikinių arterijų stentavimas
• vainikinių arterijų išsiplėtimas balionu
• endarterektomija

Netiesioginiai revaskuliarizacijos metodai

Jie atsirado koronarinės chirurgijos aušroje ir buvo susiję su dirbtinės kraujotakos, kuri galėtų apsaugoti kūną ir miokardą nuo išemijos, trūkumu. Tuo pačiu metu daugelis metodų vis dar naudojami ir šiandien, jei dėl kokių nors priežasčių neįmanoma atlikti tiesioginės revaskuliarizacijos. [2, p.55]

Pirmosiomis operacijomis buvo siekiama pašalinti skausmo sindromą, sumažinti bazinį metabolizmą arba pritvirtinti prie miokardo organus ir audinius, kuriuose gausu kraujagyslių ir kolateralių.

Simpathektomija. Tai chirurginė operacija, kurios užduotis – sustabdyti nervinio impulso perdavimą išilgai simpatinių nervų skaidulų, esančių kraujagyslių sienelės adventicijoje. Šią idėją prieš 100 metų iškėlė prancūzų fiziologas François-Frankas, kuris pasiūlė, kad kaklo ir krūtinės ląstos simpatinių ganglijų rezekcija gali padėti pašalinti krūtinės anginą. Praktiškai šią idėją 1916 metais įgyvendino T. Jonnesco.

Vėliau buvo pasiūlyti ir kiti metodai, kuriais siekiama pašalinti krūtinės anginą, nutraukiant aferentinius skausmo impulsus – užpakalinė rizotomija (sukertant nugaros smegenų užpakalines šaknis), įvairios simpatinės blokados. Šios operacijos sulaukė aštrios kritikos, nes pašalino skausmo priepuolius, įspėjančius pacientą apie pavojų. Kita vertus, daugelio tyrinėtojų teigimu, dėl tokių neurochirurginių intervencijų sumažėjo miokardo deguonies suvartojimas, o tai turėjo teigiamą poveikį ligos eigai.

Kardiopeksija. Labiausiai paplitusios operacijos yra netiesioginė miokardo revaskuliarizacija, kuria siekiama sukurti papildomą kraujo tiekimo į širdį šaltinį. Pirmą kartą L. Moritzas ir S. Hudsonas 1932 metais pasiūlė šiam tikslui panaudoti perikardą. Beck S. 1935 m. atliko epikardo skarifikaciją, manydamas, kad susidarius sąaugoms tarp perikardo ir epikardo perikardo kraujagyslės išaugs į miokardą. Plačiausiai naudojamas metodas yra S. Thompson, kurį sudaro talko purškimas į perikardo ertmę, kad susidarytų sukibimas. Šios intervencijos buvo vadinamos kardioperikardiopeksija. Tačiau tokio tipo chirurginis metodas vainikinių arterijų ligai gydyti nėra plačiai naudojamas.

1937 metais L. O'Shaughnessy pirmasis panaudojo audinių transplantatą miokardo revaskuliarizacijai. Prie epikardo jis prisiuvo didžiojo žiedkočio atvartą. Ši operacija, vadinama omentokardiopeksija, paskatino sukurti daugybę panašių metodų. Siekdami sukurti papildomą kraujo tiekimo į širdį šaltinį, chirurgai naudojo plaučių audinį, krūtinės raumenis, tarpuplaučio riebalus, odos atvartą ir net plonosios žarnos dalį.

Operacija Fieschi. Tai dvišalio vidinių pieno arterijų (ITA) perrišimo operacija, kurią 1939 m. pasiūlė italų chirurgas D. Fieschi. Autoriaus teigimu, ITA perrišimas iš karto po perikardiofreninės šakos pradine padidina kraujo tekėjimą per šią arteriją. , kuri turi anastomozes su vainikinių arterijų šakomis.

Operacija Weinberg. Jis užima tarpinę padėtį tarp netiesioginių ir tiesioginių miokardo revaskuliarizacijos metodų ir susideda iš kraujavimo distalinio vidinės krūtinės arterijos galo implantavimo į miokardo storį, dėl kurio iš pradžių susidaro intramiokardinė hematoma, o vėliau išsivysto anastomozės tarp ITA ir vainikinių arterijų šakų. Pagrindinis Weinberg metodo trūkumas buvo tiesioginio revaskuliarizacijos poveikio nebuvimas.

Tiesioginiai revaskuliarizacijos metodai

Nuo šeštojo dešimtmečio vidurio chirurgai pradėjo naudoti tiesioginės revaskuliarizacijos metodus sergant koronarine širdies liga. Tiesioginės miokardo revaskuliarizacijos operacijos paprastai suprantamos kaip tiesioginės intervencijos į vainikines arterijas. Pirmoji tokia intervencija buvo koronarinė endarterektomija (EAE).

Koronarinė endarterektomija. Jos pradininku tapo amerikiečių chirurgas S. Bailey. Jis sukūrė tris EAE metodus: tiesioginį, antegradinį ir retrogradinį - per vainikinių arterijų angas po širdies ir plaučių apylankos. S. Bailey šiai procedūrai yra sukūręs ir specialias priemones, tarp kurių – ir vainikinių arterijų mikrokiuretes.

Endarterektomiją sudaro arterinės kraujagyslės sienelės vidinio sluoksnio pašalinimas, įskaitant aterosklerozinę intimą ir dalį terpės. 1948 m. Dos Santos ją sukūrė periferinėse arterijose. Endarterektomiją dažnai komplikavo vainikinių arterijų trombozė ir išsivystė miokardo infarktas, o šių intervencijų mirtingumas buvo labai didelis. Ši procedūra žinomą vertę išlaikė iki šių dienų. Esant difuziniams vainikinių arterijų pažeidimams, kartais reikia atlikti EAE kartu su AKŠ.

Pieno vainikinių arterijų šuntavimo operacija. 1964 metais rusų chirurgas V. I. Kolesovas atliko pirmąją sėkmingą pasaulyje krūties ir vainikinių arterijų anastomozės (MCA) operaciją. Šiuo metu prioritetas V.I. Kolesovas yra pripažintas visame pasaulyje, o garsus amerikiečių chirurgas D. Eggeeris pavadino jį koronarinės chirurgijos pradininku. Kolesovas V.I. nustatytas ICA, nenaudojant kardiopulmoninio šuntavimo, plakančiai širdžiai. (1 pav.)

Ryžiai. 1. Krūtinės anastomozė pagal Kolesovą

Pagrindiniai operacijos etapai:

1) prieiga prie širdies, paprastai atliekama vidurine sternotomija;

2) HAV izoliacija; autoveninių transplantatų mėginių ėmimas, atliekamas kitos chirurgų komandos kartu su sternotomijos gamyba;

3) kylančiosios aortos ir tuščiosios venos kaniuliavimas ir EB prijungimas;

4) kylančiosios aortos suspaudimas su kardiopleginiu širdies sustojimu;

5) distalinių anastomozių su vainikinėmis arterijomis įvedimas;

6) spaustuko nuėmimas nuo kylančiosios aortos;

7) oro embolijos profilaktika;

8) širdies veiklos atkūrimas;

9) proksimalinių anastomozių įvedimas;

10) IR išjungimas;

12) sternotomijos pjūvio susiuvimas su perikardo ertmės drenažu.

Vidinė krūtinės arterija yra izoliuota ant atvarto arba skeletinė. (2 pav.) Skeletinio HTA pranašumas yra didesnis jo ilgis. Tuo pačiu metu, kai IAV yra izoliuotas ant atvarto, sumažėja kraujagyslės sienelės sužalojimo rizika. Patogumui izoliuojant HAV naudojamas specialus įtraukiklis. Kraujagyslių spazmui palengvinti į HAA spindį įšvirkščiamas papaverino tirpalas ir HAA įvyniojamas į servetėlę, suvilgytą tokiu pat papaverino tirpalu. Operacija atliekama vidutinio hipoterminio IR sąlygomis (28-30°C).

Metodo privalumai:

Didesnis vidinių krūtinės ląstos ir vainikinių arterijų skersmenų atitikimas;

Anastomozė taikoma tarp vienarūšių audinių;

Dėl mažo vidinės krūtinės arterijos skersmens tūrinė kraujotaka per ją yra mažesnė nei per autoveninį šuntą, tačiau linijinis greitis didesnis, o tai teoriškai turėtų sumažinti trombozės dažnį;

Būtina atlikti tik vieną anastomozę, kuri sumažina operacijos laiką;

Vidinė pieno arterija retai pažeidžiama aterosklerozės.

Metodo taikymo apribojimai:

Yra tik dvi vidinės pieno arterijos, o tai riboja galimybę revaskuliarizuoti kelias arterijas;

Vidinės pieno arterijos izoliavimas yra sudėtingesnė procedūra.

Ryžiai. 2. krūties-vainikinių arterijų šuntavimas

Vainikinių arterijų šuntavimas. Idėją sukurti šuntą tarp aortos arba sisteminės arterijos ir vainikinio kraujagyslės, aplenkiant aterosklerozės paveiktą ir susiaurėjusią sritį, kliniškai įgyvendino Rene Favaloro 1967 m. Anksčiau, 1962 m., Davidas Sabistonas (Duke'o universitetas), naudojant didžiąją juosmens veną kaip kraujagyslių protezą, tarp aortos ir vainikinės arterijos įvestas šuntas. Tačiau žinia apie šią operaciją pasirodė 1973 m., tai yra po 9 metų.

Vainikinių arterijų šuntavimas (3 pav.) priklauso veiksmingų operacijų kategorijai chirurginio koronarinės širdies ligos gydymo metu. Vainikinių arterijų šuntavimo operacija su didžiosios šlaunies juosmens venos segmentu atliekama atliekant kardiopulmoninį šuntavimą. Operacinė prieiga: dažniau mediana išilginė sternotomija, leidžianti priartėti prie dešiniosios ir kairiosios vainikinių arterijų nusileidžiančių šakų. Operacija prasideda vainikinės arterijos izoliavimu, jos perrišimu virš okliuzijos vietos. Nustatyti distalinę arterioveninę anastomozę. Kitas operacijos etapas apima proksimalinės aortoveninės anastomozės įvedimą į šoną suspaudžiant kylančiąją aortą, kurioje išpjaunama ovali skylė, kurios skersmuo yra 1 * 0,3 cm, ir taikoma anastomozė iš galo į šoną. Be didžiosios šlaunies juosmens venos, naudojamos vidinės krūtinės, radialinės, apatinės epigastrinės autoarterijos. Esant daugybiniams vainikinių arterijų pažeidimams, atliekami keli šuntai (nuo 2 iki 6). [6, p. 179]

Ryžiai. 3. Vainikinių arterijų šuntavimas

Yra kelios techninės vainikinių arterijų šuntavimo operacijos galimybės (4, 5 pav.):

1. „Gyvatė“ arba nuoseklus šuntas

Taip vadinamas šuntas su nuosekliomis anastomozėmis, tai yra, kelios vainikinės arterijos arba vainikinė arterija dviem lygiais yra apeinama vienu transplantatu. Tuo pačiu metu tarp transplantato ir revaskuliarizuoto kraujagyslės dedamos viena iš eilės šoninės anastomozės ir viena distalinė galas į šoną. Aprašyti šuntavimo atvejai su vienu autoveniniu transplantatu iki 5 vainikinių arterijų. Geriausias variantas – vienu skiepu apeiti dvi, daugiausiai tris šakas.

2. Y formos šuntas

Jis sukuriamas susiuvant vieno šunto proksimalinę anastomozę į kito šoną. Jis naudojamas reikšmingam kylančiosios aortos sienelės plonėjimui arba nedideliam aortos plotui ir daugybei revaskuliarizuotų kraujagyslių.

Ryžiai. 4 Y formos šuntas

5 pav. Serpentinas arba nuoseklus šuntas

vainikinių arterijų stentavimas. Tai operacija, leidžianti atstatyti vainikinių arterijų kraujotaką implantuojant stentus vainikinės arterijos susiaurėjimo vietoje. Stentas yra intravaskulinis protezas, skirtas palaikyti pažeisto kraujagyslės sienelę ir išlaikyti jos spindžio skersmenį. Stento konstrukcija yra plonas tinklinis rėmas, pagamintas iš aukščiausios kokybės inertinio metalo lydinio, kuris kraujagyslės viduje balionu išskleistas iki norimo skersmens.

Stentų tipai:

· Metalinis stentas (Bare Metal Stent) – intravaskulinis protezas, pagamintas iš nerūdijančio plieno arba kobalto-chromo lydinio. Metalinių stentų naudojimas yra susijęs su trombozės rizika per pirmąsias 30 dienų ir reikalingas dvigubas antitrombocitinis gydymas 1 mėnesį, taip pat 20-30% restenozės (kraujagyslės pakartotinio susiaurėjimo) rizika per 6-9 mėnesius. po implantacijos.

Antiproliferacinis vaistus išskiriantis stentas yra intravaskulinis protezas, pagamintas iš kobalto ir chromo lydinio su danga, kuri išskiria vaistą, neleidžiantį kraujagyslei susiaurėti. Vėliau vaisto sluoksnis ištirpsta.

Vainikinių arterijų stentavimo technika. (6 pav.)

Vainikinių arterijų angiografijos stadijoje nustatomas vainikinių arterijų pobūdis, vieta ir susiaurėjimo laipsnis, po kurio jie pereina prie operacijos.

Fluoroskopiškai kontroliuojant, stentas privedamas prie stenozės, po to chirurgas švirkštu su manometru (išpūtimas) pripučia balioną, ant kurio yra stentas, iki tam tikro slėgio. Balionas pripučiamas, stentas išsiplečia ir įspaudžiamas į vidinę sienelę, taip suformuojant standų rėmą. Siekiant užtikrinti, kad stentas būtų visiškai ištrauktas, balionas pripučiamas kelis kartus. Tada balionas ištuštinamas ir pašalinamas iš arterijos kartu su kreipiančiąja viela ir kateteriu. Stentas išlieka ir išsaugo kraujagyslės spindį. Priklausomai nuo arterijos pažeidimo masto, gali būti naudojamas vienas ar keli stentai.

Ryžiai. 6. Arterijų stentavimo etapai

Nepaisant mažo komplikacijų dažnio, vainikinių arterijų stentavimas yra susijęs su tam tikra rizika.

Pagrindinės komplikacijos, su kuriomis susiduriama stentuojant, yra galvos smegenų kraujagyslių (0,22 proc.), kraujagyslių (nuo 2 proc.) ir mirtis (1,27 proc.). Pagrindinis veiksnys, ribojantis vainikinių arterijų stentavimo veiksmingumą, yra restenozės procesas. Restenozė - pakartotinis kraujagyslės spindžio susiaurėjimas, dėl kurio sumažėja kraujotaka. Stento restenozė – pakartotinis vainikinės kraujagyslės spindžio susiaurėjimas stento viduje.

Restenozės rizikos veiksniai yra šie:

- genetinis polinkis į padidėjusį neointimalio proliferaciją;

- diabetas;

— pažeisto segmento parametrai: kraujagyslės skersmuo, pažeidimo ilgis, stenozės tipas;

– procedūros eigos ypatumai: kraujagyslės pažeidimo mastas, likutinė disekacija, implantuojamų stentų skaičius, stento skersmuo ir jo ploto santykis su kraujagyslės paviršiumi.

Koronarinių arterijų balioninė angioplastika. Pastaruosius 10-15 metų vainikinių arterijų ligai gydyti pradėta taikyti miokardo revaskuliarizacija stenozuojančių vainikinių arterijų transluminaliniu balioniniu dilatacija (angioplastika). Metodą į kardiologinę praktiką 1977 metais įdiegė A. Gruntzigas. Vainikinių arterijų angioplastijos indikacija pacientams, sergantiems vainikinių arterijų liga, yra hemodinamiškai reikšmingas vainikinės arterijos pažeidimas proksimalinėse jos dalyse, jei nėra ryškaus kalcifikacijos ir distalinės šios arterijos lovos pažeidimo.

Vainikinių arterijų angioplastikai atlikti naudojama dviejų kateterių sistema: kreipiamasis kateteris ir dilatacinis kateteris. Atlikus vainikinių arterijų angiografiją įprastu būdu, angiografinis kateteris pakeičiamas kreipiamuoju kateteriu, per kurį dilatacinis kateteris įvedamas į stenozuojančią vainikinę arteriją. Maksimalus kasetės skersmuo yra 3-3,7 mm užpildant, subyrėjus - 1,2-1,3 mm. Kateteris patenka į stenozuojančią arteriją. Nutolus nuo stenozės srities, antegradinis slėgis arterijoje krenta, todėl perfuzijos slėgis fiksuojamas distaliai nuo stenozės (dėl kolateralinės kraujotakos). Kai balionas pasiekia stenozuojantį segmentą, pastarasis patiria 5 atm slėgį. užpildytas 30% kontrastinės medžiagos tirpalu. Tokios būklės balionas būna 5-60 s, po to ištuštinamas ir dar kartą matuojamas perfuzijos slėgis žemiau stenozės. Jei reikia, skardinę galima užpildyti kelis kartus. Slėgio gradiento sumažėjimas yra pagrindinė procedūros nutraukimo gairė. Pakartotinė angiografinė kontrolė leidžia nustatyti liekamosios stenozės laipsnį.

Pagrindiniu sėkmės kriterijumi laikomas stenozės laipsnio sumažėjimas po angioplastikos daugiau nei 20 proc. Nacionalinio širdies, plaučių ir kraujo instituto (JAV) suvestiniais duomenimis, bendras teigiamas vainikinių arterijų balioninio išsiplėtimo rezultatas pasiekiamas maždaug 65% pacientų. Tikimybė, kad ši procedūra bus sėkminga, padidėja jauniems pacientams, kuriems yra trumpa krūtinės angina ir yra proksimalinių arterijų pažeidimų.

Pagrindinės vainikinių arterijų angioplastikos komplikacijos yra

ūminis miokardo infarktas (5,3 proc.)

vainikinių arterijų okliuzija (4,6 %)

vainikinių arterijų spazmas (4,5%)

skilvelių virpėjimas (1,8%)

Klinikinis vainikinių arterijų angioplastijos poveikis yra maždaug 80% pacientų krūtinės anginos priepuolių išnykimas arba reikšmingas sumažėjimas, sėkmingai atlikus procedūrą, padidinus fizinio krūvio toleranciją daugiau nei 90%, pagerėjus miokardo kontraktilumui ir perfuzijai. .

Bibliografinė nuoroda

Ivanova Yu.Yu. CHIRURGINIS KORONARINĖS ŠIRDIES LIGOS GYDYMAS // Tarptautinis studentų mokslo biuletenis. - 2015. - Nr.6.;
URL: http://eduherald.ru/ru/article/view?id=14267 (prisijungimo data: 2019-12-13). Atkreipiame jūsų dėmesį į leidyklos „Gamtos istorijos akademija“ leidžiamus žurnalus

Yra žinoma, kad koronarinė širdies liga yra augantis ir negrįžtamas procesas, nesvarbu, kokiais vaistais ji gydoma. Šiandien vainikinių arterijų liga yra pripažinta dažniausia staigios mirties priežastimi, taip pat viena iš pagrindinių gyventojų mirties priežasčių apskritai (30 proc.).

Atsižvelgiant į tai, kad ši liga vis dažniau diagnozuojama dirbantiems piliečiams (45–50 m.), chirurginį vainikinių arterijų ligos gydymą galima vadinti tikrai gelbstinčiu žmogaus darbingumo atkūrimo metodu.

Kadangi vaistais neįmanoma atkurti aterosklerozinės (cholesterolio) plokštelės susiaurėjusio arterijos spindžio, chirurginis vainikinių arterijų ligos gydymas teoriškai turėtų būti rekomenduotas visiems be išimties šia diagnoze sergantiems pacientams.

Tačiau širdies chirurgijai būtinos kelios sąlygos. Nustatant chirurginio gydymo indikacijas, reikia atsižvelgti į šiuos pagrindinius veiksnius:

• krūtinės anginos sunkumas ir jos atsparumas (imunitetas) vaistų gydymui, tai yra klinikinis išemijos vaizdas;
• anatominiai duomenys apie pažeistą vainikinę lovą - vainikinių arterijų pažeidimo vieta ir laipsnis, jų aprūpinimo krauju tipas, pažeistų kraujagyslių skaičius;
• susitraukianti širdies raumens funkcija;
• paciento amžius.

Tarp šių būklių didžiausią reikšmę turi paskutinės 3, nes nuo šių veiksnių priklauso chirurginės rizikos tikimybė ir ligos prognozė be chirurginės intervencijos. Įvertinus šiuos veiksnius, galima nustatyti chirurginių metodų pagrįstumą ar nenaudingumą vainikinių arterijų ligai gydyti. Chirurginio gydymo indikacijos yra šios:

• daugybė vainikinių arterijų pažeidimų;
• kamieninės stenozės buvimas vienoje iš arterijų;
• dešinės ir kairiosios vainikinių arterijų žiočių susiaurėjimas.

Chirurginis vainikinių arterijų ligos gydymas neatliekamas, jei yra šios kontraindikacijos:

• mažiau nei 4 mėnesiai po širdies priepuolio;
• su miokardo susilpnėjimu ir sunkiu širdies nepakankamumu;
• su susilpnėjusia širdies raumens susitraukimo funkcija (su išstūmimo frakcijomis< 0,3);
• su daugybiniais difuziniais periferinių vainikinių arterijų pažeidimais.

Išsamiau apsvarstykite chirurginius vainikinių arterijų ligos gydymo metodus.

Indikacijos chirurginiam IŠL gydymui

Angioplastika ir vainikinių arterijų stentavimas

Dar visai neseniai vienas iš dažniausiai naudojamų vainikinių arterijų ligos chirurginio gydymo metodų buvo minimaliai invazinė perkutaninės balioninės angioplastikos technika, kuri šiandien prarado savo aktualumą. Priežastis – per trumpalaikis, nestabilus poveikis. Vėliau ši technika buvo papildyta procedūra, leidžiančia ilgus metus išlaikyti kraujagyslės spindžio išplėtimo efektą – stentavimą, ir tapo vienu populiariausių būdų atstatyti arterijos spindį.

Metodo aprašymas

Vainikinių arterijų stentavimo technika beveik identiška balioninei angioplastikai, tik skirtumas tas, kad baliono gale, kuris įvedamas į pacientą per veną, montuojamas nedidelis transformuojantis metalinis tinklelis, vadinamas stentu.

1. Pirmiausia pacientas gauna raminamąjį vaistą arba vietinę nejautrą.
2. Tada per paciento šlaunikaulio veną įvedamas specialus laidininkas – kateteris – per kurį į susiaurėjusią arteriją tiekiama radioaktyvioji medžiaga ir stentas.
3. Visa operacija atliekama kontroliuojant rentgeno įrangą. Kai stentas yra prieš aterosklerozinę plokštelę, jis pradedamas plėsti pripučiamu balionu iki kraujagyslės dydžio.
4. Stento konstrukcija remiasi į kraujagyslės sieneles ir išlaiko jas išsiplėtusias.

Efektyvumas

Siekiant padidinti procedūros efektyvumą, iš kokybiškų medžiagų – nerūdijančio plieno ar specialių lydinių – kuriami vis modernesni rėmų tipai. Šiandien gaminama daug įvairių stentų:

• nereikalaujantis baliono išsiplėtimo (savaime besiplečiantis);
• su specialia polimerine danga, dozuojamas išskiriantis preparatas restenozės (pakartotinio susiaurėjimo) profilaktikai;
• naujoviški stentų modeliai – karkasai, pasižymintys biologiniu tirpumu ir maža restenozės tikimybe, kurie visiškai ištirpsta praėjus 2 metams po operacijos.

Naujausių tipų stentai yra kiek brangesni, tačiau efektyvesni.

Galimos komplikacijos

Chirurginis gydymas stentuojant 90% atvejų sėkmingai atkuria normalią arterinę kraujotaką, nesukeldama komplikacijų. Tačiau retais atvejais vis tiek galimos neigiamos pasekmės. Jie gali pasirodyti:

• kraujavimas;
• arterijų sienelių vientisumo pažeidimas (kraujagyslių išpjaustymas);
• problemų su inkstų veikla;
• hematomų atsiradimas punkcijos vietoje;
• stentavimo zonos trombozė arba restenozė;
• retai (< 0,05%) - летальным исходом.

Labai retai gali užsikimšti arterija, todėl pacientui prireikia skubios vainikinių arterijų šuntavimo operacijos (5 atvejai iš 1000).

Vainikinių arterijų stentavimo rezultatas

Apeiti vainikines arterijas

Kaip minėta aukščiau, yra situacijų, kai angioplastika ir stentavimas yra neįmanomi, dažniausiai dėl sunkios vainikinės arterijos stenozės. Tada chirurginis vainikinių arterijų ligos gydymas apima dešimtmečius ištobulintą techniką - aortokoronarinį šuntavimą (CABG) arba vainikinės arterijos „apvedimą“.

Metodo aprašymas

Be jokios abejonės, vainikinių arterijų šuntavimo metodą galima vadinti radikaliausiu būdu atkurti kraujotaką arterijoje.

Metodo esmė – sukurti papildomą „tunelį“ ant pažeistos arterijos kraujo tekėjimui iš paties paciento venos ar arterijos gabalo (anastomozė).

Medžiaga paimama daugiausia iš didžiosios šlaunikaulio venos arba iš radialinės, taip pat iš dilbio aortos.

Šiandien praktikuojami 3 AKSH tipai:

1. Ant sustojusios paciento širdies su širdies ir plaučių šuntavimo jungtimi.
2. Ant operacinės paciento širdies, neprijungus IR. Ši technika sumažina komplikacijų riziką, sutrumpina procedūros trukmę ir dėl to pagreitina atsigavimą po operacijos. Šią techniką gali atlikti tik patyrę chirurgai.
3. Pastaruoju metu vis dažniau kreipiamasi į minimaliai invazinę (su minimaliu skrodimu) techniką, naudojamą tiek veikiančiai, tiek sustojusiai širdžiai su IR ryšiu. Jam būdingas mažesnis kraujo netekimas, sumažėjęs infekcinio plano komplikacijų skaičius, sutrumpėjęs pooperacinės reabilitacijos laikotarpis.

Efektyvumas

Jei kalbėsime apie tokio tipo vainikinių arterijų ligos chirurginio gydymo efektyvumą, tai jį galima vadinti optimaliausiu metodu, galinčiu išspręsti tiek vienkartinio, tiek daugybinio arterijų pažeidimo problemą. CABG turi didžiausią teigiamų operacijos rezultatų ir tvaraus rezultato pasiekimo rodiklius.

Galimos komplikacijos

Bet kokia chirurginė intervencija, ypač tokia radikali kaip vainikinių arterijų šuntavimo operacija, sukelia komplikacijų riziką. Vainikinių arterijų šuntavimas gali būti sudėtingas dėl:

• giliųjų venų trombozė;
• kraujavimas;
• vystymasis arba miokardo infarktas;
• smegenų kraujotakos sutrikimas;
• šunto (aplenkimo laivo) susiaurėjimas;
• žaizdos infekcija, keloidinių randų susidarymas;
• sistemingas skausmas pjūvio vietoje ir kitos patologijos.

Teisybės dėlei reikia pažymėti, kad tokių situacijų pasitaiko nedažnai.

Vainikinių arterijų šuntavimo operacijos etapai

Išorinės kontrapulsacijos metodas

Tais atvejais, kai dėl įvairių priežasčių negalima taikyti nė vieno iš aukščiau išvardintų metodų, siūloma neinvazinė koronarinės ligos terapija išorinės kontrapulsacijos metodų forma. Ši technika netaikoma vainikinių arterijų ligos chirurginio gydymo rūšims, tačiau dažnai naudojama priešoperaciniu laikotarpiu, taip pat pooperacinės reabilitacijos metu (po 1–2 savaičių). Ir, žinoma, kaip terapinė priemonė mažoms vainikinių arterijų šakoms, kurių negalima stentuoti ar apeiti, pažeisti.

Metodo aprašymas

Šio metodo esmė yra priverstinis diastolinio slėgio padidėjimas aortoje ir perfuzijos vainikinių arterijų slėgio padidėjimas, o po to kairiojo skilvelio iškrovimas miokardo suspaudimo (sistolės) metu.

Dėl kontrapulsacijos poveikio miokardui sumažėja jo deguonies poreikis, padidėja širdies tūris ir apskritai koronarinė kraujotaka.

Kaip atliekama procedūra?

1. Pacientas paguldomas ant sofos, prie krūtinės ląstos prijungiami elektrokardiografo elektrodai, kurių duomenys atvaizduojami monitoriuje.
2. Paciento rankos, kojos ir šlaunys apvyniojami pneumatiniais rankogaliais (kaip tonometru).
3. Ant vieno iš pirštų yra sumontuotas jutiklis, kuris matuoja pulsą ir rodo kraujotaką arterijose, taip pat matuoja kraujo prisotinimo deguonimi lygį.
4. Visa ši sistema veikia sinchroniškai su elektrokardiograma – diastolės (miokardo atsipalaidavimo ir jo prisotinimo krauju) momentu paeiliui į rankogalius suleidžiamas oras. Dėl to susidaro kraujo banga, nukreipta į širdį.
5. Sistolės metu (miokardo susitraukimas ir kraujo išmetimas į aortą) rankogaliai staigiai išleidžiami iš oro, tiesiog nuleidžiami ore, o tai padeda padidinti kraujotaką kraujagyslėse ir palengvina širdies darbą.

Daugybė tyrimų parodė, kad šis nechirurginis vainikinių arterijų ligos gydymo metodas pasižymi didžiausiu veiksmingumu, kai gydymo kursas yra 35 valandos (kas valandą atliekama manipuliacija per dieną 4–7 savaites).

Širdies šoko bangos terapijos metodas

Manipuliacijos, susijusios su širdies šoko bangos terapija (CSWT), taip pat reiškia neinvazinį, ty nechirurginį koronarinės širdies ligos gydymą. Tačiau šis metodas turi teisę būti svarstomas mūsų straipsnyje, nes jis taip pat naudojamas gydant koronarinės ligos komplikacijas po operacijos. O tokių atvejų, įvairių šaltinių duomenimis, yra 10–30 proc.

Šiandien vis dar sunku numatyti artimiausias ir ilgalaikes vainikinių arterijų ligos chirurgijos, skirtos tiesioginei miokardo revaskuliarizacijai (kraujagyslių sistemos atstatymui), perspektyvas.

Pacientai, sergantys įvairių formų laidumo ir ritmo sutrikimais, miokardo susitraukimo disfunkcija, miokardo infarktu ir poinfarkcine kairiojo skilvelio aneurizma, plačiai paplitusia kardioskleroze ir kitomis komplikacijomis, yra priversti griebtis antrosios operacijos.

Kitas variantas – pasinaudoti galimybėmis, kurios pasmerkia pacientą skausmingai egzistencijai ribotoje namo ar ligoninės erdvėje.

ECEP technika gali žymiai pagerinti paciento, kuriam buvo atliktas chirurginis vainikinių arterijų ligos gydymas, gyvenimo kokybę ir yra laikomas perspektyviausiu ir dinamiškiausiai besivystančiu konservatyvios terapijos metodu.

Procedūros eiliškumas

CUVP procedūra yra neskausminga, atliekama ambulatoriškai ir nereikalauja anestezijos.

1. Pacientas paguldomas ant sofos, prie krūtinės prispaudžiamas prietaisas su kardio davikliu, kuris veikia ultragarso aparatūros principu.
2. Smūginės bangos generuojamos vandens pripildytame terapinės galvutės inde ir perduodamos pacientui per lanksčią membraną.
3. Smūgių bangų emisija yra sinchronizuojama su EKG refrakterinėje širdies ciklo fazėje, tikslingai veikiant išeminę sritį.
4. Smūginių akustinių bangų poveikis skatina vietinių angiogenezės faktorių stimuliavimą, kuris pasireiškia naujų kraujagyslių šakų formavimusi vainikinių arterijų kraujotakos sistemoje.
5. Bendra CUVP kurso trukmė yra apie 12 savaičių. Kiekvienos procedūros dažnumas ir trukmė derinama su gydytoju, dažniausiai 10 seansų po 30 minučių su kelių dienų pertraukomis.

Po CUVP procedūros pacientas grįžta namo ir atlieka įprastą veiklą.

Kuris iš chirurginių metodų yra optimaliausias?

Nepaisant komplikacijų tikimybės, visos aukščiau išvardintos koronarinės širdies ligos chirurginio gydymo galimybės yra labai veiksmingos ir žymiai pagerina paciento gyvenimo kokybę. Radikaliausias ir efektyviausias metodas yra vainikinių arterijų šuntavimas (CABG).

Norint atlikti tam tikrą operaciją, reikia tam tikrų indikacijų, taip pat kontraindikacijų nebuvimo.

Todėl chirurginio vainikinių arterijų ligos gydymo metodų pasirinkimas, nesvarbu, ar tai būtų angioplastika, stentavimas ar vainikinių arterijų šuntavimas, turėtų būti atliekamas atsižvelgiant į kiekvieno paciento individualius rodiklius.

Naudingas video

Iš šio vaizdo įrašo galite sužinoti daugiau apie chirurgijos indikacijas pacientams, sergantiems vainikinių arterijų liga, tyrimo metodus prieš chirurginį gydymą ir operacijų tipus:

Išvada

1. Šiuolaikiniai išemijos gydymo metodai apima medicininį ir chirurginį vainikinių arterijų ligos gydymą.
2. Šiuo metu populiariausi išemijos chirurginio gydymo metodai yra stentavimas ir vainikinių arterijų šuntavimas.
3. Tarpiniu laikotarpiu (prieš ar po operacijos) patartina taikyti neinvazinius metodus – išorinę kontrapulsaciją ir kardiologinės smūginės bangos terapiją.

Chirurginis metodas tapo plačiai paplitęs ir tvirtai pateko į priemonių arsenalą kompleksiškai gydant pacientus, sergančius vainikinių arterijų liga. Idėją sukurti šuntą tarp aortos ir vainikinės kraujagyslės, aplenkiant aterosklerozės pažeistą ir susiaurėjusią sritį, 1962 m. kliniškai įgyvendino Davidas Sabistonas, kuris kaip kraujagyslių protezą naudojo didžiąją paakių veną, įdėdamas šuntą tarp kraujagyslės. aorta ir vainikinė arterija. 1964 metais Leningrado chirurgas V.I.Kolesovas sukūrė pirmąją anastomozę tarp vidinės krūtinės ląstos arterijos ir kairiosios vainikinės arterijos. Daugybė anksčiau pasiūlytų operacijų, skirtų krūtinės anginai pašalinti, šiuo metu yra istorinės reikšmės (simpatinių mazgų pašalinimas, nugaros smegenų užpakalinių šaknų perpjovimas, vainikinių arterijų periarterinė simpatektomija, tiroidektomija kartu su gimdos kaklelio simpatektomija, epikardo kardioperiopė , susiuvimas prie kojos omentum atvarto epikardo, vidinių pieno arterijų perrišimas). Koronarinėje chirurgijoje diagnostikos stadijoje plačiai naudojamas visas kardiologijos praktikoje tradiciškai naudojamų diagnostinių metodų arsenalas (EKG, įskaitant fizinio krūvio ir vaistų testus; radiologiniai metodai: krūtinės ląstos rentgenograma; radionuklidų metodai; echokardiografija, streso echokardiografija). Kairiosios širdies kateterizacija leidžia išmatuoti galutinį diastolinį spaudimą kairiajame skilvelyje, o tai svarbu vertinant jo funkcinį pajėgumą, ypač jei šis tyrimas derinamas su širdies galios matavimu. Kairiojo skilvelio tyrimas leidžia ištirti sienelių judėjimą ir jų kinetiką, taip pat apskaičiuoti kairiojo skilvelio sienelių tūrį ir storį, įvertinti susitraukimo funkciją, apskaičiuoti išstūmimo frakciją. 1959 m. F. Sones sukurta ir į klinikinę praktiką įdiegta selektyvinė koronarografija skirta objektyviai vainikinių arterijų ir pagrindinių šakų vizualizacijai, jų anatominei ir funkcinei būklei, aterosklerozinio proceso pažeidimo laipsniui ir pobūdžiui tirti. kompensacinė kolateralinė kraujotaka, vainikinių arterijų distalinė lova ir kt. Atrankinė vainikinių arterijų angiografija 90-95% atvejų objektyviai ir tiksliai atspindi vainikinių arterijų anatominę būklę. Indikacijos vainikinių arterijų angiografijai ir kairiojo ventrikulografijai:

1. Miokardo išemija nustatyta neinvaziniais diagnostikos metodais
2. Bet kokio tipo krūtinės anginos buvimas, patvirtintas neinvaziniais tyrimo metodais (EKG pokyčiai ramybėje, testas su dozuotu fiziniu krūviu, kasdienis EKG stebėjimas)
3. Miokardo infarktas, po kurio buvo poinfarktinė krūtinės angina
4. Miokardo infarktas bet kurioje fazėje
5. Planuojamas persodintos širdies vainikinės lovos būklės stebėjimas
6. Priešoperacinis koronarinės lovos būklės įvertinimas vyresniems nei 40 metų pacientams, sergantiems vožtuvų liga.

Pastaraisiais dešimtmečiais vainikinių arterijų ligai gydyti buvo taikoma miokardo revaskuliarizacija stenozuojančių vainikinių arterijų transluminaliniu balioniniu išsiplėtimu (angioplastika). Metodą į kardiologinę praktiką 1977 metais įdiegė A. Gruntzigas. Angioplastikos indikacija yra hemodinamiškai reikšmingas vainikinės arterijos proksimalinių skyrių pažeidimas (išskyrus ostialines stenozes), kai nėra stipraus kalcifikacijos ir šios arterijos distalinės lovos pažeidimo. Siekiant sumažinti atkryčių dažnį, balioninė angioplastika papildoma specialių trombogeninių karkasinių struktūrų – stentų – implantavimu į stenozės vietą (1 pav.). Būtina sąlyga, norint atlikti vainikinių arterijų angioplastiką, yra pasirengusi operacinė ir chirurginė komanda, kuri komplikacijų atveju galėtų atlikti skubų vainikinių arterijų šuntavimą. Šiuo metu chirurginio gydymo indikacijų nustatymo pagrindas yra šie veiksniai:

1. Klinikinis ligos vaizdas, t.y. krūtinės anginos sunkumas, atsparumas vaistų terapijai.
2. Koronarinės lovos pažeidimo anatomija: vainikinių arterijų pažeidimo laipsnis ir lokalizacija, paveiktų kraujagyslių skaičius, vainikinio kraujo tiekimo tipas.
3. Miokardo susitraukimo funkcijos būklė.

Šie veiksniai, iš kurių ypač svarbūs yra du paskutiniai, lemia natūralios ligos eigos ir vaistų terapijos prognozę bei operacinės rizikos laipsnį. Įvertinus šiuos veiksnius, nustatomos vainikinių arterijų šuntavimo indikacijos ir kontraindikacijos. IŠL sergantiems pacientams daugiausia skiriama šiais atvejais:

• daugybiniai vainikinių arterijų pažeidimai;
• kairiosios vainikinės arterijos kamieninės stenozės buvimas;
• kairiosios ar dešiniosios vainikinės arterijos ostialinės stenozės buvimas;
• priekinės tarpskilvelinės arterijos stenozė, kai neįmanoma atlikti angioplastikos.

Pagrindinės chirurginio gydymo kontraindikacijos yra šios:

• difuziniai daugybiniai periferinių vainikinių arterijų pažeidimai;
• susilpnėjusi miokardo susitraukimo funkcija (išstūmimo frakcija mažesnė nei 0,3)
• sunkus širdies nepakankamumas (II B-III stadija)
• ankstyvi terminai po miokardo infarkto (iki 4 mėnesių).

Kaip transplantatas vainikinių arterijų šuntavimui naudojama didžioji šlaunies vena ir kojos vena. Pagrindiniai operacijos, atliekamos atliekant kardiopulmoninį šuntavimą, etapai yra šie:

• sujungus širdies-plaučių aparatą, sustojus širdžiai ir revizavus vainikinę lovą, atlikta distalinė galas į šoną anastomozė su vainikine arterija (1, 2 pav.);
• atkūrus širdies veiklą - šunto su aorta proksimalinės anastomozės įvedimas naudojant šoninį aortos sienelės suspaudimą.

Pastaruoju metu autologinės arterijos vis dažniau naudojamos kaip šuntai. Atsižvelgiant į trauminį chirurgijos pobūdį atliekant kardiopulmoninį šuntavimą, pastaraisiais dešimtmečiais buvo sukurtos chirurginės intervencijos į vainikinius kraujagysles plakant širdžiai. Šiuo atveju širdies sienelė fiksuojama įvairių stabilizatorių (vakuuminių, mechaninių) pagalba (3 pav.).

Ateroskleroziniai vainikinių arterijų pažeidimai veda prie vainikinių arterijų nepakankamumo išsivystymo. Būdingas vainikinių arterijų sklerozės požymis yra stenozinis susiaurėjimas pagrindinių vainikinių arterijų proksimalinėje dalyje ir stambiose jų šakose. Dėl užsikimšimo sumažėja kraujo tekėjimas į miokardą paveiktos arterijos pasiskirstymo srityje ir atsiranda miokardo išemija. Dėl to atsiranda neatitikimas tarp širdies raumens deguonies poreikio ir galimybės jį pristatyti į širdį.

Kliniškaišis neatitikimas pasireiškia krūtinės anginos simptomų kompleksu, kuriam būdingas skausmas. Skausmas atsiranda fizinio krūvio metu (krūtinės angina) arba ramybės būsenoje (krūtinės angina ramybės būsenoje) ir yra lokalizuotas už krūtinkaulio arba širdies srityje. Koronarinio nepakankamumo klinikinės apraiškos yra labai įvairios ir daugiausia priklauso nuo koronarinės sklerozės išplitimo sunkumo ir pobūdžio bei vainikinių arterijų susiaurėjimo laipsnio. Šiuo metu kartu su konservatyvia koronarinės širdies ligos terapija, kuri detaliai aprašoma vidaus ligų eigoje, plačiai taikomi ir chirurginiai šios ligos gydymo metodai.
Miokardo revaskuliarizacijai buvo pasiūlytos netiesioginės ir tiesioginės operacijos.

Tarp netiesioginių intervencijų Ilgą laiką buvo įprasta Weinbergo operacija: vidinės pieno arterijos implantavimas į miokardą paveiktos vainikinės arterijos pasiskirstymo srityje. Dėl miokardo struktūrinių ypatumų tarp implantuotų ir vainikinių arterijų susidaro kolateralių tinklas, kuriuo kraujas suteka į stenozuojančios vainikinės arterijos baseiną ir taip mažėja miokardo išemija. Pastaraisiais metais šios operacijos buvo atsisakyta dėl etikos sužalojimų ir palyginti žemo efektyvumo.

Šiuo metu labiausiai paplitusi vainikinių arterijų šuntavimo operacija: pažeistos vainikinės arterijos, esančios žemiau susiaurėjimo vietos, sujungimas su kylančia aorta, naudojant kraujagyslių transplantatą. Tokiu atveju nedelsiant atkuriama vainikinė kraujotaka miokardo išemijos zonoje, iš esmės išnyksta krūtinės anginos simptomai, užkertamas kelias miokardo infarktui, daugeliu atvejų atstatomas pacientų darbingumas. Koronarinės arterijos šuntavimo operacijos indikacija yra sunkus krūtinės anginos sindromas, kurį sukelia izoliuotas stenozuojantis aterosklerozinis vienos ar kelių pagrindinių vainikinių arterijų pažeidimas, susiaurėjus kraujagyslės spindžiui 70% ar daugiau.

Didžiausias efektasŠi operacija atliekama pacientams, kurių miokardas yra išsaugotas ir gyvybingas. Ypatingą vietą pacientų atrankoje operacijai užima selektyvi koronarografija ir ventrikulografija. Šiais metodais tiria vainikinės kraujotakos anatomiją, vainikinių arterijų sklerozės išplitimo laipsnį, vainikinių arterijų pažeidimo pobūdį, širdies raumens pažeidimo zoną, nustato pažeidimų kompensavimo būdus ir mechanizmus. koronarinės kraujotakos.

Vainikinių arterijų šuntavimo operacija atlikta iš vidurinės išilginės sternotomijos esant ekstrakorporinei kraujotakai ir kardioplegijai su aktyviu kairiojo skilvelio ertmės drenažu. Dešinės vainikinės, priekinės tarpskilvelinės, kairiosios cirkumfleksinės arterijos, taip pat didžiausios jų šakos gali būti manevruojamos. Vienu metu šuntuojama iki keturių vainikinių arterijų. Koronarinį nepakankamumą derinant su širdies aneurizma, skilvelių pertvaros defektu ar širdies vožtuvų aparato pažeidimu, atliekama vienos pakopos vainikinių arterijų šuntavimo operacija ir intrakardinės patologijos korekcija.

Kaip kraujagyslių transplantatas daugeliu atvejų naudojami didžiosios juosmens venos segmentai. Kartu su jomis šuntavimui gali būti naudojamos vidinės pieno arterijos. Pirmąsias sėkmingas krūties ir vainikinių arterijų anastomozės sukūrimo operacijas mūsų šalyje 1964 m. atliko V. I. Kolesovas. Be to, giliosios šlaunikaulio arterijos arba radialinės arterijos segmentai gali būti naudojami kaip kraujagyslių transplantatas.

Kraujo apytakos atkūrimo tinkamumas pažeistoje vainikinėje arterijoje priklauso nuo kraujo tekėjimo per šuntą kiekio. Vidutinis kraujo tėkmės tūris šunte yra 65 ml/min. Atstačius kraujotaką išeminiame miokarde žymiai pagerėja jo susitraukimo gebėjimas: kairiajame skilvelyje sumažėja galutinis diastolinis spaudimas, sumažėja kairiojo skilvelio diastolinis tūris, padidėja išstūmimo frakcija. Po operacijos pacientams visiškai išnyksta arba labai sumažėja krūtinės anginos simptomai, padidėja tolerancija fiziniam krūviui, pacientai grįžta į darbą.

Chirurginis ūminio koronarinio nepakankamumo gydymas(miokardo infarktas) visų pirma yra skirtas greitam kraujotakos atstatymui užsikimšusioje vainikinėje arterijoje vainikinių arterijų šuntavimo pagalba. Veiksmingiausia operacija atliekama per pirmąsias 4-6 valandas nuo infarkto pradžios. Tais atvejais, kai ūminį miokardo infarktą lydi kardiogeninis šokas, kraujotakos palaikymas gali būti atliekamas naudojant kontrapulsatorių. Kraujotakos palaikymo naudojimas leidžia atlikti diagnostinę selektyviąją koronarinę angiografiją ir nustatyti chirurginės intervencijos galimybę, taip pat pasiruošti operacijai ir pačiai operacijai su mažesniu rizikos laipsniu.