Polycythemia vera: priežastys, simptomai, diagnozė, gydymas. Polycythemia vera: kas tai yra, gydymas, prognozė, simptomai, stadijos, požymiai

Raudonųjų kraujo kūnelių perteklius yra dramatiškiausias esant policitemijai, tačiau daugeliu atvejų taip pat padidėja baltųjų kraujo kūnelių ir trombocitų gamyba.

Polycythemia vera yra reta, lėtinė liga, apimanti kaulų čiulpų kraujo ląstelių perteklių (mieloproliferacija).

Raudonųjų kraujo kūnelių perprodukcija yra dramatiškiausia, tačiau daugeliu atvejų taip pat padidėja baltųjų kraujo kūnelių ir trombocitų gamyba. Dėl per didelio raudonųjų kraujo kūnelių susidarymo kaulų čiulpuose kraujyje atsiranda neįprastai daug cirkuliuojančių raudonųjų kraujo kūnelių. Dėl to kraujas tirštėja ir didėja; ši būklė vadinama kraujo hiperviskumu.

Policitemija yra raudonųjų kraujo kūnelių skaičiaus padidėjimas kraujyje. Esant policitemijai, padidėja hemoglobino kiekis ir raudonųjų kraujo kūnelių (eritrocitų) skaičius, taip pat padidėja hematokritas (raudonųjų kraujo kūnelių ir kraujo plazmos procentas). Padidėjęs raudonųjų kraujo kūnelių skaičius gali būti lengvai nustatomas atlikus bendrą kraujo tyrimą. Hemoglobino kiekis moterims, viršijantis 16,5 g / dL, o vyrams - didesnis nei 18,5 g / dL, rodo policitemiją. Kalbant apie hematokritą, policitemija rodo, kad moterys viršija 48, o vyrai - daugiau nei 52.

Raudonųjų kraujo kūnelių gamyba (eritropoezė) vyksta kaulų čiulpuose ir yra reguliuojama atliekant tam tikrus veiksmus. Vienas iš svarbių fermentų, reguliuojančių šį procesą, yra eritropoetinas. Dauguma eritropoetino gaminasi inkstuose, o maža dalis - kepenyse.

Policitemiją gali sukelti vidinės raudonųjų kraujo kūnelių gamybos problemos. Tai vadinama pirminė policitemija. Jei policitemija atsiranda dėl kitos pagrindinės medicininės problemos, ji vadinama antrine policitemija. Daugeliu atvejų policitemija yra antrinė dėl kito sutrikimo. Pirminė policitemija yra gana reta. Maždaug 1-5% naujagimių gali būti diagnozuota policitemija (naujagimių policitemija).

Pagrindinės policitemijos priežastys

Polycythemia vera yra susijusi su genetine JAK2 geno mutacija, kuri padidina kaulų čiulpų ląstelių jautrumą eritropoetinui. Dėl to padidėja raudonųjų kraujo kūnelių gamyba. Esant tokiai būklei, dažnai padidėja ir kitų tipų kraujo ląstelių (baltųjų kraujo kūnelių ir trombocitų) kiekis.

Pirminė šeiminė ir įgimta policitemija yra būklė, susijusi su Epor geno mutacija, dėl kurios padidėja raudonųjų kraujo kūnelių gamyba reaguojant į eritropoetiną.

Antrinės policitemijos priežastys

Antrinė policitemija išsivysto dėl didelio cirkuliuojančio eritropoetino kiekio. Pagrindinės eritropoetino kiekio padidėjimo priežastys yra: lėtinė hipoksija (mažas deguonies kiekis kraujyje ilgą laiką), prastas deguonies tiekimas dėl nenormalios raudonųjų kraujo kūnelių struktūros ir navikų.

Kai kurios įprastos sąlygos, dėl kurių gali padidėti eritropoetino kiekis dėl lėtinės hipoksijos ar prasto deguonies tiekimo, yra šios: 1) lėtinė obstrukcinė plaučių liga (LOPL, emfizema, lėtinis bronchitas); 2) plaučių hipertenzija; 3) hipoventiliacijos sindromas; 4) stazinis širdies nepakankamumas; 5) obstrukcinė miego apnėja; 6) prasta kraujotaka inkstuose; 7) gyvenimas dideliame aukštyje.

2,3-BPH yra trūkumo būklė, kai raudonųjų kraujo kūnelių hemoglobino molekulė turi nenormalią struktūrą. Esant tokiai būsenai, hemoglobinas turi didesnį afinitetą deguoniui sugauti ir išskiria mažiau deguonies kūno audiniams. Dėl to padidėja raudonųjų kraujo kūnelių gamyba, nes organizmas šią anomaliją suvokia kaip nepakankamą deguonies kiekį. Rezultatas - didesnis cirkuliuojančių raudonųjų kraujo kūnelių skaičius.

Kai kurie navikai sukelia eritropoetino perteklių, todėl atsiranda policitemija. Dažni eritropoetiną išskiriantys navikai: kepenų vėžys (kepenų ląstelių karcinoma), inkstų vėžys (inkstų ląstelių karcinoma), antinksčių adenoma arba adenokarcinoma, gimdos vėžys. Gerybinės būklės, tokios kaip inkstų cista ir inkstų obstrukcija, taip pat gali padidinti eritropoetino sekreciją.

Lėtinis anglies monoksido poveikis gali sukelti policitemiją. Hemoglobinas turi didesnį afinitetą anglies monoksidui nei deguonis. Todėl, kai anglies monoksido molekulės prisijungia prie hemoglobino, gali atsirasti policitemija, kompensuojanti prastą deguonies tiekimą į esamas hemoglobino molekules. Panašus scenarijus gali atsirasti ir dėl anglies dioksido dėl ilgalaikio rūkymo.

Naujagimio policitemiją (naujagimio policitemiją) dažnai sukelia motinos kraujo pernešimas iš placentos arba kraujo perpylimas. Dėl placentos nepakankamumo ilgalaikis blogas deguonies tiekimas vaisiui (intrauterinė hipoksija) taip pat gali sukelti naujagimio policitemiją.

Santykinė policitemija

Santykinė policitemija apibūdina sąlygas, kai raudonųjų kraujo kūnelių tūris yra didelis dėl padidėjusios raudonųjų kraujo kūnelių koncentracijos kraujyje dėl dehidratacijos. Esant tokioms situacijoms (vėmimas, viduriavimas, gausus prakaitavimas), raudonųjų kraujo kūnelių skaičius yra normos ribose, tačiau dėl skysčių netekimo, kuris veikia kraujo plazmą, padidėja raudonųjų kraujo kūnelių koncentracija.

Su stresu susijusi policitemija

Eritrocitozė dėl streso taip pat žinoma kaip pseudopolicitemijos sindromas, pasireiškiantis nutukusiems vidutinio amžiaus vyrams, vartojantiems diuretikus hipertenzijai gydyti. Dažnai tie patys žmonės rūko cigaretes.

Policitemijos rizikos veiksniai

Pagrindiniai policitemijos rizikos veiksniai yra: lėtinė hipoksija; ilgalaikis cigarečių rūkymas; šeimos ir genetinis polinkis; gyvenimas dideliame aukštyje; ilgalaikis anglies monoksido poveikis (tunelių darbuotojai, garažų priežiūros darbuotojai, labai užterštų miestų gyventojai); Žydų kilmės aškenaziai (dėl genetinės polinkio galima padidinti policitemijos atvejų skaičių).

Policitemijos simptomai

Policitemijos simptomai gali būti labai įvairūs. Kai kuriems žmonėms, sergantiems policitemija, nėra jokių simptomų. Esant lengvam policitemijai, dauguma simptomų yra susiję su pagrindine būkle, kuri yra atsakinga už policitemiją. Policitemijos simptomai gali būti neaiškūs ir gana bendri. Kai kurie svarbūs požymiai: 1) silpnumas, 2) kraujavimas, kraujo krešuliai (kurie gali sukelti širdies priepuolį, insultą, plaučių emboliją), 3) sąnarių skausmas, 4) galvos skausmas, 5) niežulys (taip pat niežėjimas po dušo ar vonia), 6) nuovargis, 7) galvos svaigimas, 8) pilvo skausmas.

Kada kreiptis į gydytoją?

Žmonės, turintys pirminę policitemiją, turėtų žinoti apie galimas rimtas komplikacijas. Kraujo krešuliai (širdies priepuolis, insultas, kraujo krešuliai plaučiuose ar kojose) ir nekontroliuojamas kraujavimas (kraujavimas iš nosies, kraujavimas iš virškinimo trakto) paprastai reikalauja nedelsiant kreiptis į gydytoją.

Pacientus, kuriems yra pirminė policitemija, turėtų stebėti hematologas. Ligos, sukeliančios antrinę policitemiją, gali gydyti bendrosios praktikos gydytojas arba kitų specialybių gydytojai. Pavyzdžiui, žmones, sergančius lėtine plaučių liga, turėtų reguliariai stebėti pulmonologas, o sergančius lėtine širdies liga - kardiologas.

Kraujo tyrimas policitemijai nustatyti

Policitemiją labai lengva diagnozuoti atliekant įprastą kraujo tyrimą. Vertinant policitemija sergantį pacientą, būtina atlikti išsamią medicininę apžiūrą. Ypač svarbu ištirti plaučius ir širdį. Padidėjusi blužnis (splenomegalija) būdinga policitemijai. Todėl labai svarbu įvertinti blužnies padidėjimą.

Norint įvertinti policitemijos priežastį, svarbu atlikti išsamų kraujo tyrimą, krešėjimo profilį ir medžiagų apykaitos skyrius. Kiti tipiniai tyrimai, skirti nustatyti galimas policitemijos priežastis, yra krūtinės ląstos rentgenograma, elektrokardiograma, echokardiografija, hemoglobino analizė ir anglies monoksido matavimai.

Sergant policitemija, kitose kraujo ląstelėse paprastai taip pat yra neįprastai daug baltųjų kraujo ląstelių (leukocitozė) ir trombocitų (trombocitozė). Kai kuriais atvejais būtina ištirti kraujo ląstelių gamybą kaulų čiulpuose, tam atliekama kaulų čiulpų aspiracija ar biopsija. Gairėse taip pat rekomenduojamas JAK2 mutacijos tyrimas kaip diagnostinis policitemijos vera kriterijus. Eritropoetino lygio tyrimas nereikalingas, tačiau kai kuriais atvejais šis tyrimas gali suteikti naudingos informacijos. Ankstyvosiose policitemijos stadijose eritropoetino kiekis paprastai būna mažas, tačiau eritropoetiną išskiriančių navikų šio fermento kiekis gali būti padidėjęs. Rezultatai turi būti aiškinami taip, kad eritropoetino kiekis gali būti didelis reaguojant į lėtinę hipoksiją (jei tai yra pagrindinė policitemijos priežastis).

Policitemijos gydymas

Antrinės policitemijos gydymas priklauso nuo priežasties. Žmonėms, sergantiems lėtine hipoksija, gali prireikti papildomo deguonies. Kiti gydymo būdai gali būti nukreipti į policitemijos priežasties gydymą (pavyzdžiui, tinkamą širdies nepakankamumo ar lėtinės plaučių ligos gydymą).

Asmenys, turintys pirminę policitemiją, gali imtis tam tikrų gydymo namuose priemonių, kad kontroliuotų simptomus ir išvengtų galimų komplikacijų. Svarbu gerti pakankamai skysčių, kad būtų išvengta tolesnės kraujo koncentracijos ir dehidratacijos. Fiziniam aktyvumui nėra jokių apribojimų. Jei žmogus turi padidėjusią blužnį, reikėtų vengti kontaktinių sporto šakų, kad būtų išvengta sužalojimo ir blužnies plyšimo. Geriausia vengti geležies papildų, nes jie gali skatinti raudonųjų kraujo kūnelių perteklių.

Policitemijos gydymo pagrindas išlieka flebotomija (kraujo donorystė). Flebotomijos tikslas yra palaikyti apie 45% vyrų ir 42% moterų hematokritą. Iš pradžių gali tekti kraujuoti kas 2–3 dienas, kiekvieną kartą pašalinant 250–500 ml kraujo. Pasiekus tikslą, kraujavimas gali būti atliekamas ne taip dažnai.

Hidroksiurėja plačiai rekomenduojama gydyti policitemiją. Šis vaistas ypač rekomenduojamas žmonėms, kuriems gresia kraujo krešuliai. Šis vaistas ypač rekomenduojamas vyresniems nei 70 metų žmonėms, kuriems yra padidėjęs trombocitų kiekis (trombocitozė; daugiau nei 1,5 mln.), Kuriems yra didelė širdies ir kraujagyslių ligų rizika. Hidroksiurėja taip pat rekomenduojama pacientams, kurie netoleruoja flebotomijos. Hidroksiurėja gali sumažinti visus padidėjusius kraujo rodiklius (baltųjų kraujo kūnelių, raudonųjų kraujo kūnelių ir trombocitų), o flebotomija sumažina tik hematokritą.

Aspirinas taip pat naudojamas gydant policitemiją, siekiant sumažinti kraujo krešulių riziką. Tačiau šio vaisto negalima vartoti žmonėms, kuriems yra buvęs kraujavimas. Paprastai aspirinas vartojamas kartu su flebotomija.

Policitemijos komplikacijos

Pradėjus gydymą flebotomija, rekomenduojama dažnai stebėti priimtiną hematokritą. Kai kurios pirminės policitemijos komplikacijos, kaip nurodyta toliau, dažnai reikalauja nuolatinės medicininės priežiūros. Šios komplikacijos yra šios: 1) kraujo krešulys (trombozė) sukelia širdies priepuolį, kraujo krešuliai kojose ar plaučiuose ir kraujo krešuliai arterijose. Šie įvykiai laikomi pagrindinėmis policitemijos mirties priežastimis; 2) didelis kraujo netekimas ar kraujavimas; 3) transformacija į kraujo vėžį (pavyzdžiui, leukemija, mielofibrozė).

Policitemijos prevencija

Negalima išvengti daugelio antrinės policitemijos priežasčių. Tačiau yra keletas galimų prevencinių priemonių: 1) mesti rūkyti; 2) vengti ilgalaikio anglies monoksido poveikio; 3) laiku gydyti lėtines plaučių ligas, širdies ligas ar miego apnėją.

Pirminė policitemija dėl genų mutacijos paprastai yra neišvengiama.

Policitemijos prognozės. Pirminės policitemijos prognozė be gydymo paprastai yra prasta; kurių gyvenimo trukmė yra apie 2 metus. Tačiau net ir vieną kartą išliejus kraują, daugelis pacientų gali gyventi normaliai ir normaliai. Antrinės policitemijos perspektyvos labai priklauso nuo pagrindinės ligos priežasties.

Mokymo vadovas buvo perkeltas iš forumo „Sveikatos kompasas“, siekiant užtikrinti saugumą, nes iš svetainės buvo pašalintos radikalios naudotojo, kuris paskelbė šią medžiagą forume, nuotraukos ir nesulaukta atsakymo į užklausą apie esamą situaciją iš išteklių savininkai.

Demidova A.V., medicinos mokslų daktarė, prof., Vadovė. Vidaus reikalų departamentas
Centrinio išplėstinio gydytojų rengimo instituto ligos

Eritremija yra lėtinė gerybinė leukemija, kuriai būdinga padidėjusi eritrocitų, mažesniu mastu ir nenuosekliai - leukocitų ir trombocitų gamyba.

Klinikinius ligos simptomus visų pirma lemia pletora - cirkuliuojančių raudonųjų kraujo kūnelių masės padidėjimas - ir jos pasekmės - sustorėjimas ir padidėjęs kraujo klampumas. Pletorinis sindromas lemia daugybę būdingų subjektyvių „kraujagyslių“ skundų - silpnumą ir sumažėjusį darbingumą, odos spalvos pasikeitimą pagal eritrocianozės tipą, nedidelę splenomegaliją, taip pat kraujagyslių komplikacijas - eritromelalgiją, trombozę, kraujavimą, kraujavimą, išplitusią intravaskulinę agregaciją. (DIA) trombocitų, simptominė arterinė hipertenzija ir visceralinės komplikacijos, tokios kaip skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opa, nefropatija.

Padidėjęs trombocitų susidarymas ir jų funkcinių savybių pažeidimas yra atsakingi už eritromelalgijos atsiradimą (ūmus pirštų galiukų deginimas su hiperemija ir odos edema) ir neabejotinai padidina visų kitų, ypač trombozinių, eritremijos komplikacijų riziką.

Eritremija, jei ji negydoma, yra tipiškas trombofilinio sindromo pavyzdys, turintis didelę tikimybę susirgti hemostazės sutrikimų klinikiniais simptomais.

Padidėjus granulocitų, įskaitant bazofilus, susidarymui, atsiranda vadinamųjų mieloproliferacinių simptomų, įskaitant niežulį, susijusį su vandens procedūrų vartojimu (labai būdinga eritremijai), taip pat sutrinka šlapimo metabolizmas - hiperurikemija ir urikozurija. arba su klinikinėmis apraiškomis šlapimo rūgšties diatezės ir inkstų akmenų, podagros ar podagros poliartralgijos forma. Uratų diatezę dažnai komplikuoja lėtinis pielonefritas.

Padidėjusi blužnis yra būdingas eritremijos simptomas ir gali atsirasti dėl:

1. padidėjęs kraujo ląstelių elementų nusėdimas;
2. „darbinė“ hipertrofija dėl padidėjusios jos sekvestravimo funkcijos;
3. ekstramedulinė hematopoezė (mieloidinė metaplazija, kurioje vyrauja eritropoezė).

Šios splenomegalijos priežastys dažnai derinamos. Kepenų išsiplėtimo priežastys yra panašios, bet ne tapačios: lėtinis cholecistohepatitas, kurį sukelia dažna tulžies infekcija dėl jo pleochromijos ir padidėjęs akmenų susidarymas, kepenų fibrozė taip pat gali sukelti hepatomegaliją.

Klinikinių simptomų, kraujagyslių ir visceralinių komplikacijų spektras labai skiriasi priklausomai nuo individualios ligos sunkumo ir trukmės, atskirų kraujodaros auglių įsitraukimo į mieloproliferacinį procesą, galimo blužnies įsitraukimo į mieloidinę kraujodarą, infekcinių ligų. ir alerginės komplikacijos (pastarosios yra labai būdingos eritremijai ir pasireiškia dilgėline, vazomotoriniu rinitu ir daugelio vaistų netoleravimu), „fono“ ligų įtaka (eritremija serga daugiausia senatvėje ir senatvėje). Dažnai išryškėja neurologinės, nefrologinės, širdies patologijos, taip pat įvairių simptomų kraujagyslių simptomai, iki arterijų kamienų trombozės, pirštų gangrenos, lėtinio venų nepakankamumo ir kt.

Eritremijai būdingas tam tikras ligos etapas ir perėjimas nuo gausos stadijos iki aneminės, dažniausiai per blužnies mieloidinės metaplazijos fazę. Tačiau yra žinomas ypatingas eritremijos variantas, kurį nuo pat pradžių lydi splenomegalija dėl mieloidinės metaplazijos.

Anemijos patogenezė aneminėje ligos stadijoje yra dviprasmiška. Išskirti:

• anemija dėl geležies ir folio rūgšties trūkumo;
• hemodiliucinė anemija;
• hipersekvestracija hemolizinė anemija;
• autoimuninė hemolizinė anemija;
• anemija dėl sutrikusio eritrocitų susidarymo (neefektyvi eritropoezė, eritropoezės slopinimas leukemizacijos metu, ryški mielofibrozė, kraujodaros hipoplazija ir kt.). Šias priežastis galima derinti.

Nosologinės anemijos stadijos formos yra post-eritreminė mielofibrozė, Rh teigiama ir Rh neigiama lėtinė mieloidinė leukemija (labai reta), ūminė leukemija, hematopoezės aplazija (pastarosios dvi formos dažniausiai pastebimos gydant citostatikais). Kai kuriais atvejais sunku nustatyti eritremijos baigtines būsenas.

Pacientų, sergančių eritremija, apklausa, tyrimas ir tyrimas turėtų būti atliekamas pagal konkretų planą, kurio tikslas - gauti išsamų konkretaus eritremijos atvejo klinikinių požymių vaizdą, komplikacijų buvimą ar nebuvimą, stadiją. liga, jos trukmė, diagnozės patikimumas, atliktas gydymas ir jo veiksmingumas. Pastarasis yra svarbus pasirinkus kitą gydymo metodą, taip pat numatant eritremijos, kai kurios iš jų, ypač ūminės leukemijos, priežastinį ryšį su citostatikų leukemijos poveikiu.

Terapija veikia klinikines ir hematologines eritremijos apraiškas, jas išlygina ir apsunkina diagnozę.

Toliau pasiūlytas pacientų, sergančių eritremija, tyrimo planas taip pat yra skirtas mokslinei informacijos, gautos apklausos ir pacientų tyrimo metu, analizei.

LIGONIŲ SU Įtariama ERITREMIJA TYRIMO PLANAS

• Paciento interviu [Rodyti]

  APKALBANT PACIENTUS TURĖTŲ NUSTATYTI:

  1. ar yra šie skundai - silpnumas, prakaitavimas, sumažėjęs našumas, svorio netekimas, galvos ir galvos svaigimas, atminties praradimas, sutraukiantis skausmas širdies srityje, ūmūs pirštų deginimo skausmai, pašalinti acetilsalicilo rūgštimi, sukeltas galūnių skausmas dėl venų trombozės ir (ar) sutrikusio arterinio kraujo tiekimo, odos niežėjimo, susijusio su vandens procedūromis, dilgėlinės epizodų ir kitų alerginių apraiškų, sunkumo kairėje hipochondrijoje, ūminio šios lokalizacijos skausmo, dispepsijos simptomų ir skausmo epigastriume ( tuščias skrandis arba po valgio, naktiniai skausmai ir kt.), disuriniai reiškiniai ir skausmai, tokie kaip inkstų diegliai, smėlio ar akmenų patekimas į šlapimą, artralgija;
  2. pirmųjų ligos požymių pasireiškimo laikas (svarbu išsiaiškinti ligos trukmę) ir jų pobūdis;
  3. pirmojo periferinio kraujo analizės pokyčių ir jų pobūdžio nustatymo laikas;
  4. eritremijos diagnozės laikas ir vieta, ar šiuo laikotarpiu yra ar nėra tokių eritremijos diagnozavimo kriterijų kaip splenomegalija, pancitozė ir panmielozė histomorfologiniame kaulų čiulpų preparate;
  5. ligos eigos ypatybės, kraujagyslių ir visceralinių eritremijos komplikacijų buvimas ar nebuvimas, ankstesnis gydymas ir jo veiksmingumas (visiškos ir neužbaigtos remisijos, dalinis pagerėjimas, poveikio nebuvimas), remisijos trukmė, klinikinės ligos apraiškos recidyvai, ligos dinamika.
• Paciento tyrimas [Rodyti]

  TIRIANT PACIENTUS BŪDINGAI:

  • veido, delnų, pėdų, matomų gleivinių odos spalva. Eritremijai būdingos eritrocianozės laipsnio įvertinimas: + lengvas, ++ vidutiniškai ryškus, +++ reikšmingas;
  • apatinių galūnių odos spalva (ar yra pigmentacija dėl tromboflebito, trofinių sutrikimų, edemos, dilgėlinės, kraujavimų);
  • blužnies dydis pagal Kurlovą;
  • kepenų dydis pagal Kurlovą;
  • periferinių arterijų ir venų kraujagyslių būklė;
  • kraujo spaudimas;
  • pacientų kūno svoris;
  • plaučių, širdies, virškinimo trakto, inkstų būklė pagal fizinę apžiūrą.
• Laboratoriniai tyrimai [Rodyti]

  LABORATORIJOS TYRIMAI:

  • periferinio kraujo analizė, skaičiuojant retikulocitų, trombocitų, ESR skaičių. Eritrocitų, neutrofilų ir trombocitų morfologijos tyrimas dažytame tepinėlyje. Hematokritas (centrifuga 40 min., Esant 3000 aps./min.).
  • citocheminis tyrimas - neutrofilų šarminės fosfatazės kiekis periferinio kraujo tepinėlyje.
  • biocheminis kraujo tyrimas - geležies, bilirubino, kepenų transaminazių, baltymų ir baltymų frakcijų serumas, protrombino indeksas, kreatininas, karbamido azotas, šarminė fosfatazė, šlapimo rūgštis, laktatdehidrogenazė, histaminas ir histidino dekarboksilazė;
  • Šlapimo analizė. Su mažu savituoju tankiu - Zimnitsky testas; atkreipkite dėmesį į galimą uratų buvimą šlapime, leukocituriją, bakteriuriją;
• Morfologiniai tyrimai [Rodyti]

  MORFOLOGINIAI TYRIMAI:

  • iliumo trepanobiopsija (pageidautina papildomai dažyti histologinius preparatus sidabro nitratu, azureozinu pagal Mallory-Heidenhain ir Prūsijos mėlyną geležį).

    Visais įtariamos eritremijos atvejais nurodoma patvirtinti diagnozę, išsiaiškinti morfologinį ligos variantą ir stadiją. Vertinamas ląstelių, ypač mcgakariocitų, hiperplazijos laipsnis, retikulino ir kolageno stromos būklė, geležies kiekis;

  • krūtinkaulio punkcija. Jis skiriamas daugiausia įtariant ūminę leukemiją. Kartu su mielogramos skaičiavimu atliekamas citogenetinis punktyrinių ląstelių tyrimas. Venkite didelio aspirato kiekio, kraujo skiedimo. Kaulų čiulpų taške nustatomas sideroblastų kiekis, apskaičiuojamas ląsteliškumas ir megakariocitų skaičius 1 mm 3 (kameroje);
  • blužnies punkcija. Indikacijos - eritreminėje stadijoje, kai blužnis išsikiša iš po šonkaulio krašto daugiau nei 5 cm (arba), esant periferinio kraujo leukocitroblastiniam vaizdui; leukocitozė daugiau nei 15 000, ryškus dūris ir didesnis poslinkis į kairę, eritrokariocitozė, anizopoikilocitozė; turint panašią kraujo nuotrauką, tikimasi mieloidinės blužnies metaplazijos.
• Radiologiniai tyrimai [Rodyti]

  RADIOLOGINIAI TYRIMAI:

  • cirkuliuojančių eritrocitų masės matavimas naudojant eritrocitų etiketę Cr 51. Indikacija - visais įtariamos eritremijos atvejais ir, jei reikia, atlikti diferencinę diagnozę su santykinė eritrocitoze;
  • hematopoezės scintitopografinis tyrimas naudojant 99m Te. Indikacijos:
    • neapčiuopiama blužnis, siekiant išsiaiškinti tikrąjį jos dydį (tai svarbu diferencinei eritrocitozės diagnozei nustatyti);
    • siekiant išsiaiškinti ligos stadiją (diafizinė kraujodaros sistema dažniausiai stebima eritremijos 2B-3 stadijose).

    Šiuo metu blužnies dydžio nustatymas gali būti atliktas paprasčiau - ultragarsu, taip pat kompiuterine tomografija;

  • funkcinis eritropoezės tyrimas naudojant Fe 59. Indikacija - įtarimas dėl neefektyvios eritropoezės pacientams, sergantiems anemine ligos stadija ir ekstrameduline (blužnies) kraujodaros liga;
  • eritrocitų gyvenimo trukmės tyrimas naudojant etiketę „Cr 51“. Indikacija - spontaniškas raudonųjų kraujo kūnelių normalizavimas, ypač esant dideliam blužniui. Įtarimas dėl hipersplenizmo ir hemolizinės anemijos.
• Deguonies transportavimo tyrimai [Rodyti]

  OXIGENO TRANSPORTO TYRIMAS

  Arterinio kraujo prisotinimo deguonimi nustatymas, P 50, oksihemoglobino disociacijos kreivė. Indikacija - diferencinė diagnozė su hipoksine eritrocitoze tais atvejais, kai kyla abejonių dėl eritremijos diagnozės.

• Kultūros tyrimai [Rodyti]

  KULTŪROS STUDIJA (mėginių ėmimas krūtinkaulio punkcija):

  • eritroidinė kultūra be eritropoetino ir be jo. Indikacija - eritremijos su eritrocitoze diferencinė diagnozė, neišspręsta kitais metodais;
  • granulocitų kultūra. Indikacija - diferencinė diagnozė sergant subleukemine mieloze, kuri neišsprendžiama kitais metodais (esant eritremijai, granulocitinių pirmtakų skaičius nepadidėja arba šiek tiek padidėja, o subleukeminė mielozė smarkiai padidėja);
  • fibroblastų kultūra. Indikacija - diferencinė diagnozė su subleukemine mieloze, neišsprendžiama kitais metodais. Esant eritremijai, fibroblastų augimas yra geras ir atvirkščiai.
• Eritropoetinų kiekio kraujo serume ir šlapime nustatymas [Rodyti]

  ERITROPOIETINO TURINIO NUSTATYMAS KRAUJO serume ir šlapime

  Indikacija - eritremijos ir eritrocitozės diferencinė diagnozė, jei ji neišsprendžiama kitu būdu. Jei vienintelis eritropoetinų kiekio nustatymas nėra informatyvus, būtina juos iš naujo ištirti prieš ir po kelių kraujo praliejimų.

• Hemostazės tyrimas [Rodyti]

  HEMOSTAZĖS TYRIMAS

  Tai pageidautina visais atvejais, būtinai esant šioms indikacijoms:

  • klinikiniai sutrikusios mikrocirkuliacijos ir trombocitų-kraujagyslių hemostazės požymiai (eritromelalgija, dinaminiai smegenų kraujotakos sutrikimai, krūtinės angina, kraujavimas iš nosies, dantenų ir gimdos, kraujavimai ant odos ir kt.);
  • eritremijos komplikacija dėl arterinių ir veninių kraujagyslių trombozės;
  • įtarimas dėl išplitusios intravaskulinės trombocitų agregacijos.

  Tiriami šie testai: spontaniškas ir ADP - trombocitų agregacija, autokoaguliacijos testas, kaolino -cefalino kraujo krešėjimo laikas, antiheparino aktyvumas plazmoje ir trombocituose (pagal VG Lychevą, pakeistą BF Arkhipov), protrombino laikas pagal Quik, trombino laikas pagal Biggsą ir McFarlaną, antitrombino III koncentracija pagal Abildgaardą, pakeista K. M. Biševskio, trombino ir heparino krešėjimo laikas pagal K. M. Biševskį (atsparumui heparinui plazmoje nustatyti), nuo XII priklausoma fibrinolizė pagal G. F. Ereminą ir B. F. Arkhipovą, PDP serume (naudojant antifibrinogeno serumus arba tirozino metodu), etanolio ir protamino sulfato tyrimai, kraujo fibrinolitinis aktyvumas euglobulino lizės būdu.

LIGOS ANEMINĖJE ETAPOJE LIGONIŲ SU ERITREMIJA TYRIMO PLANAS

• Interviu ir paciento tyrimas [Rodyti]

  Klausinėjant ir tiriant pacientai turėtų atkreipti dėmesį į skundus, susijusius su aneminiu sindromu, galimu hemostazės sutrikimu su kraujavimais ir kraujavimu, splenomegalija, hepatomegalija ir portalų bloku, uratų diateze (poliartralgija, šlapimo rūgšties diatezė su inkstų dieglių priepuoliais ir smėlio bei akmenų išsiskyrimu), galimas karščiavimas, ossalgija, limfadenopatija, išsekimas, infekcinės komplikacijos.

  TURI TIKSTI

  • spontaniško raudonųjų kraujo ląstelių normalizavimo laikas, anemijos atsiradimas, jos dinamika;
  • taikomos citostatinės terapijos svorio tipai, eiga ir bendros dozės, jos toleravimas ir citopeninės komplikacijos, gydymo veiksmingumas;
  • paskutinis gydymas citostatikais (laikas, vaistas, tolerancija, poveikis);
  • ankstesnio eritreminės ir aneminės stadijos pacientų punkcijos-trepanavimo tyrimo rezultatai.
• Laboratoriniai tyrimai [Rodyti]

  LABORATORIJOS TYRIMAI

  • kraujo tyrimas + trombocitai + retikulocitai + hematokritas + neutrofilų šarminė fosfatazė (periferinio kraujo tepinėliuose);
  • šlapimo analizė, Zimnitsky testas;
  • baltymų ir baltymų frakcijų, serumo bilirubino, kepenų transaminazių, šarminės fosfatazės, karbamido azoto, kreatinino, šlapimo rūgšties kraujo serume, laktato dehidrogenazės, geležies serume.
• Morfologiniai tyrimai [Rodyti]

  MORFOLOGINIAI TYRIMAI

  Vidinė punkcija su mielograma ir citogenetiniu tyrimu, iliumo trepanobiopsija, blužnies punkcija (kai trombocitų skaičius didesnis nei 100 000 ir kraujavimo nėra), padidėjusių limfmazgių punkcija (jei yra).

• Rentgeno tyrimai [Rodyti]

  Rentgeno tyrimai

  • įprastiniai tyrimai (krūtinės, virškinimo trakto, inkstų - pagal klinikines indikacijas);
  • krūtinės ir juosmens stuburo, dubens kaulų, vieno šlaunikaulio ir žastikaulio rentgenogramos (osteosklerozei nustatyti).
• Radiologiniai tyrimai [Rodyti]

  RADIOLOGINIAI TYRIMAI

  • funkcinis eritropoezės tyrimas, naudojant Fe 59, siekiant įvertinti eritropoezės efektyvumą, jos topografiją, eritrocitų gyvenimo trukmę;
  • eritrocitų gyvenimo trukmės tyrimas pagal Cr 51, kraujodaros topografijos tyrimas pagal 99m Te;
  • folio rūgšties kiekio tyrimas (radioimuninis tyrimas).
• Imunologiniai tyrimai [Rodyti]

  IMUNOLOGINIAI TYRIMAI

  • imuniniai kompleksai kraujo plazmoje ir neutrofilai;
  • kraujo serumo baltymų imunocheminis tyrimas;
  • T ir B limfocitų nustatymas;
  • T-limfocitų potipių nustatymas.

DIAGNOSTIKA IR SKIRTINGA ERITREMIJOS DIAGNOSTIKA

Eritremija yra viena iš ligų, kurios diagnozė nėra lengva. Veiksniai, lemiantys eritremijos diagnozavimo sunkumus:

1. Galimybė sumaišyti eritremiją su antrine absoliučia ir santykinė eritrocitoze (žr. 1 schemą) tais atvejais (30–35%), kai nėra leukocitozės, trombocitozės ir splenomegalijos, kurių pagrindu diagnozuojama eritremija.
2. Išorines eritremijos apraiškas ir kraujo spalvos pokyčius gali išlyginti lėtinis geležies trūkumas, kurį sukelia atviras ar paslėptas kraujavimas iš virškinimo trakto ir dantenų. Juos sukelia venų užgulimas kartu su sutrikusiomis trombocitų funkcijomis, taip pat dažna eritremijos komplikacija su skrandžio ir dvylikapirštės žarnos erozija ir opomis, kurios gali pasireikšti su skausmu ar be jo. Pacientams, sergantiems geležies stokos eritremija, periferinio kraujo analizė turi normalią odos spalvą ir normalų hemoglobino kiekį, todėl dažnai ji nėra diagnozuojama.
3. Intrahepatinės ir ypač ekstrahepatinės portalinės hipertenzijos komplikacija taip pat gali išlyginti eritremijos pasireiškimus. Besivystantis hipersplenizmas paneigia kraujo ląstelių hiperprodukcijos hematologines apraiškas. Eritremijos buvimas tokiais atvejais atskleidžiamas splenektomija (SE), kuri paprastai atliekama esant ekstrahepatinei portalinei hipertenzijai, ir neparodant, kad tai yra eritremijos komplikacija.
4. Eritremijos diagnozė gali būti sudėtinga ir neteisingai nukreipta dėl gretutinių ligų, tokių kaip difuzinė pneumonijos sklerozė, hipertenzija, renovaskulinė hipertenzija, hipernefroidinis inkstų vėžys ir kt., Kurios pačios gali būti reaktyvios antrinės absoliučios eritrocitozės vystymosi priežastis. Dažnai praktikuojamas situacinis požiūris (jei yra pagrindo manyti, kad pastaroji ir atvirkščiai) gali padaryti klaidingų išvadų.

   Nepriklausomoms ligoms taip pat gali būti skiriamos tokios eritremijos komplikacijos kaip uratų diatezė, virškinimo trakto opiniai pažeidimai, arterinė hipertenzija ir kt., Ypač todėl, kad eritremijai būdingi kraujo tyrimų pokyčiai gali būti nedideli.

5. Neigiamas poveikis eritremijos diagnozei pasireiškia skiriant gydymą, kol bus išaiškintos raudonųjų kraujo priežasčių. Kraujo praliejimas apsunkina diagnozę tiek pleuros išlyginimo linijoje, tiek dėl reaktyviosios leukocitozės ir trombocitozės vystymosi galimybės, kurios paprastai laikomos eritremijos naudai. Diferencinė eritremijos ir antrinės eritrocitozės diagnozė po gydymo yra pasmerkta nesėkmei.
6. Visuotinai pripažįstama, kad leukocitozė ir trombocitozė rodo eritremijos buvimą. Tačiau taip būna ne visada. Remiantis mūsų duomenimis, kurie sutampa su gautais S. S. Soboleva ir kt. (1972). Tas pats pasakytina apie atskirus paraneoblastinės eritrocitozės atvejus, taip pat renovaskulinę hipertenziją, pagrįstą inkstų arterijų vystymosi anomalijomis.

   Labai sunku išaiškinti minėtų ligų hemopatijų pobūdį, nes kiekviena iš jų taip pat gali būti eritremijos komplikacija. 1

   * 1 Svarbu prisiminti, kaip Lawrence ir kt. (1977) išsprendė klausimą dėl raudono kraujo, tekančio kartu su pacitoze, pobūdžio pacientams, sergantiems policistine inkstų liga: padidėjęs eritropoetinis aktyvumas tarsi pasisakė už reaktyvų raudonojo kraujo pobūdį, tačiau kai po narkotikų sunaikinimo cistos eritropoetinų kiekis kraujyje sumažėjo, o pancitozė išliko, autoriai padarė išvadą, kad atsitiktinai susivienijo dvi atskiros ligos - eritremija ir inkstų cistos.

   Visais atvejais, atliekant diferencinę diagnozę, būtina stengtis teisingai suprasti priežastį ir pasekmes, vadovaujantis ne tik klinikinių veiksnių logika, bet ir visa leukemijos atskyrimo nuo reaktyvia sistema (žr. Protokolą N5), tuo pačiu tikslu naudojant ne tik eritrocitų, bet ir fibroblastų bei granulocitų kultūros tyrimus.

7. Eritremijos diagnozę gali apsunkinti jos netipinė pradžia, pavyzdžiui, leukocitozė, trombocitozė ar tik splenomegalija, nekeičiant raudonųjų kraujo ląstelių skaičiaus. Pletorinio sindromo vystymasis kartais vėluoja keletą metų, o tai iš pradžių lemia kitokios, nei eritremijos, hematologinės diagnozės nustatymą - pirminę trombocitemiją arba subleukeminę mielozę - mielofibrozę. Kartais šis hematologinis ligos pradžios atipizmas yra iššifruojamas labai paprastai, pavyzdžiui, nustatant geležies trūkumą, kuris užmaskuoja gausybę, tačiau kitais atvejais jis yra spontaniškas, susijęs su neįprasta mieloproliferacinio proceso raida.
8. Kai kuriais atvejais ši liga, panaši į eritemiją, pasireiškianti pletoriniu sindromu, turi daugybę kitų mieloproliferacinių ligų požymių, pavyzdžiui, ryški splenomegalija dėl mieloidinės metaplazijos, periferinio kraujo leukocitroblastinis vaizdas, retikulinas ar kolageno mielofibrozė. paruošti daugiau kaulų čiulpų subleukeminei mielozei-mielofibrozei nei eritremijai.

   Kartais ligos forma yra artima pirminės trombocitemijos (lėtinė megakariocitinė mielozė). Problemiška, kur šie „hibridiniai“ priklauso, kaip apibrėžė Rettit ir kt. (1981), ligos formos ir kaip jas apibūdinti. Abipusis simptomų sutapimas yra labai dažnas lėtinių mieloproliferacinių ligų (CMPD) reiškinys. Nepaisant šių sunkumų, reikia stengtis suformuluoti nosologinę diagnozę, nes ji lemia ir prognozę, ir gydymą.

9. Viena iš diagnostinių klaidų priežasčių yra kaulų čiulpų histomorfologinio tyrimo galimybių - iliumo trepanobiopsijos - pervertinimas. Neigiamos reikšmės veiksnius galima susisteminti taip:
   • Gauti techniškai nesėkmingus kaulų čiulpų mėginius (atsižvelgiant į medžiagos kiekį, jos suskaidymą ir apdorojimo kokybę).
   • Standartinis preparatų dažymas hematoksilino-eozinu, esant normaliam 5 mikronų pjūvio storiui, neleidžia užtikrintai diferencijuoti smulkių ląstelių ir todėl nustatyti proliferacijos tipo. Vienintelė išimtis yra megakariocitai. Būtina naudoti diferencijuotas spalvas, ypač azurinį-eoziną, kuris dažo eritroidinės serijos elementus; taip pat impregnavimas sidabro nitratu, siekiant įvertinti retikulino stromos ir kraujagyslių būklę, dažnai pakitusią eritremijos metu ir dar labiau sergant kitomis hemoblastozėmis.
   • Santykinai mažai žinoma, kad tyrimo rezultatai gali priklausyti nuo to, kur yra paimami kaulų čiulpai. Taigi, kai kuriuose mūsų stebėjimuose, mielofibrozė buvo nustatyta trepanate, gautame atliekant biopsiją per klubo žandikaulį, atliekant skersinę biopsiją - normalius kaulų čiulpus, ir tik atlikus biopsiją, gautą iš užpakalinės tuberkuliozės panmielozės, kuri patvirtino klinikinę eritremijos diagnozė. Galutinė diagnozė, pagrįsta pirmųjų dviejų vaistų analize, gali būti neteisinga; todėl pageidautina atlikti „užpakalinę“ kaulų čiulpų biopsiją.
   • Kitas punktas yra ypač svarbus. Morfologiškai eritremijos diagnozė laikoma tikslia, jei nustatoma trijų augimo hiperplazija, žymima terminu „panmieliozė“. Frish ir kt. pasiūlė naują eritremijos morfologinę klasifikaciją, kurioje, be minėto klasikinio varianto, išskiriami dar trys: eritroidinių ir granulocitinių mikrobų hiperplazija, eritroidiniai ir megakariocitiniai mikrobai ir tik eritroidai. Paskutinio morfologinio varianto išskyrimas, t.y. vieno gemalo leukemija, tikrinama (mūsų duomenimis, šis ženklas nerodo eritremijos naudai); kai tai bus patvirtinta, morfologinio tyrimo metodo diagnostinės galimybės bus dar labiau susiaurintos.
   • Tiriant trepanatą įprastu šviesos mikroskopu, beveik neįmanoma atskirti leukeminės (eritreminės) mieloproliferacijos nuo reaktyviosios. Galbūt tai bus įmanoma elektroninės mikroskopijos pagalba, tačiau praktiškai sunkiais atvejais reikėtų stengtis gauti kitokių nei morfologinių papildomų eritremijos diagnozės įrodymų.
   • Yra žinoma, kad maždaug 1% atvejų kaulų čiulpų pakitimų su reikšminga eritremija gali nebūti (Ellis ir kt., 1975). Mūsų du pastebėjimai patvirtina tokią galimybę, kuri greičiausiai yra susijusi su atsitiktiniu smūgiu nepakeistoje srityje, tačiau pats faktas yra svarbus.

   Visa tai, kas išdėstyta, nediskredituoja trepanobiopsijos, kurios pradininkas šalyje ir pasaulyje yra mūsų klinika, reikšmės, tačiau reikalauja objektyviai įvertinti šio metodo galimybes. Kurnickas (1972) taip pat mano, kad eritremijos trepanobiopsija turi diagnostinių galimybių tik 80–85 proc. Atkreipkite dėmesį, kad metodo informacijos turinys gali būti padidintas ne tik pagerinus vaistų surinkimo, apdorojimo ir dažymo kokybę, pagreitinant vaistų apdorojimo laiką, o tai atlikus Ellis ir kt. yra 1 diena, bet taip pat dėl ​​geležies dažiklių naudojimo, kurių kiekio sumažėjimas preparate būdingas eritremijai.

10. Jungtinėse Valstijose sukurti ir dabar visuotinai pripažinti eritremijos diagnozės kriterijai yra pagrįsti išsamiu tam tikro spektro tyrimų įvertinimu.

RAUDONO KRAUJO KLASIFIKACIJA

1. ERITREMIJA (policitemija vera)
2. Antrinė absoliuti eritrocitozė
   1. PAGRINDAMA GENERALIZUOTOJO audinių hipoksija

      A. Su arterine hipoksemija

      • Aukščio liga
      • Lėtinė obstrukcinė plaučių liga
      • Įgimtos širdies ydos
      • Įgyta širdies liga: miksoma, hipertrofinė kardiomiopatija
      • Arterioveniniai šuntai plaučiuose
      • Pirminė plaučių hipertenzija, Ayers-Arrilyag liga, įvairios kilmės alveoliniai kapiliarų blokai
      • Pickwick sindromas
      • Karboksihemoglobinemija

      B. Be arterinės hipoksemijos

      • Hemoglobinopatijos su padidėjusiu afinitetu deguoniui
      • Įgimtas 2,3 DR9 trūkumas eritrocituose
   2. PARANEOBLASTINĖ ERITROCITOZĖ
      • Hipernefroidinis vėžys
      • Smegenėlių hemangioblastoma
      • Hepatoma
      • Fibroidai
      • Endokrininių liaukų navikai
   3. PAGRINDAMA VIETINE INKSŲ HIPOKSIJA
      • Hidronefrozė
      • Inkstų arterijos stenozė (dažniausiai įgimta)
3. SUSIJUSI ERITROCITOZĖ (Geisbeko sindromas)
4. PIRMINĖ ERITROCITOZĖ DĖL PAVADINIO HIPERPROTEPO (daugiausia recesyvinė paveldima liga)
5. NEPASKAITOMOS GENĖZĖS ŠEIMOS ERITROCITOZĖ (paveldima eritrocitozė Čuvašijoje ir Jakutijoje)

Ženklų A kategorijos 1 punkte numatyta išmatuoti cirkuliuojančių eritrocitų (MCE) masę pagal Cr 51 1 kg kūno svorio. MCE padidėjimo atskleidimas leidžia nedelsiant atmesti santykinę eritrocitozę, kuri yra pagrindinė metodo reikšmė. Norint galutinai diagnozuoti šią eritrocitozę, rekomenduojama papildomai išmatuoti cirkuliuojančios plazmos tūrį (VCP) serumo albuminui, pažymėtam I 131, nes veninio hematokrito VCP apskaičiavimas yra netikslus: jis neatspindi viso kūno hematokrito. Pasak Gilberto (1982), santykinės eritrocitozės diagnozė yra patikima, jei VCP< N, а МЦЭ не превышает 25% от предполагаемой по росту и массе тела, т.е. по поверхности тела, нормы.

Reikėtų atkreipti dėmesį į šias santykines eritrocitozes, apie kurias mūsų šalyje žinoma palyginti nedaug, tuo tarpu, pasak amerikiečių autorių, jos pasireiškia 5 kartus dažniau nei antrinė absoliuti eritrocitozė (Berlynas, 1975). Įdomi Gilberto (1982) informacija apie priežastinį ryšį su tabako rūkymu ne tik absoliuti, bet ir santykinė eritrocitozė.

Atliekant diferencinę eritremijos ir absoliučios eritrocitozės diagnozę, MCE matavimo metodas nėra informatyvus, nes jo padidėjimas pastebimas abiem atvejais. MCE nebuvimas arba nedidelis padidėjimas gali atsirasti dėl geležies stokos eritremijos dėl mikrocitozės ir sumažėjusio kiekvieno eritrocito tūrio.

Reikėtų pažymėti, kad Radiologinių tyrimų standartizacijos komitetas pakeitė MCE standartus: vyrams norma yra 36 ml / kg, moterims - 32 ml / kg. Pageidautina, kaip patikimesnį, apskaičiuoti MCE 1 m 2 kūno paviršiaus. Reikalavimai radiologinių matavimų patikimumui didėja: Gilbertas (1982) mano, kad reikia padidinti tik tuos MCE rodiklius, kurie yra daugiau nei 25% didesni už normą tam tikram asmeniui 1 m 2 kūno paviršiaus.

Įvadas į normalių arterijų prisotinimo deguonimi diagnostinių kriterijų skaičių (92%) buvo atliktas siekiant neįtraukti dažniausiai pasitaikančios antrinės absoliučios eritrocitozės, kurią sukelia arterinė hipoksemija.

Tačiau reikia pažymėti, kad vien šio tyrimo nebeužtenka visiškai pašalinti hipoksinę eritrocitozę (žr. Protokolą N3).

Neutrofilų fosfatazės aktyvumo indekso pokyčių diagnostinę vertę riboja tai, kad jos padidėjimas pastebimas tik apie 80% eritremija sergančių pacientų.

Nesočiųjų vit. Esant eritremijos kraujo serumo 12 surišimo pajėgumui, nustatytam radioimuninio tyrimo metodu, jis yra susijęs su padidėjusia transkobalamino, Vit baltymo, sekrecija. B 12 (Wasserman ir kt., 1956). Metodas šalyje nenustatytas, be to, jo specifiškumas yra problemiškas.

Daugelis eritremijos atvejų netelpa į šiuos diagnostinius kriterijus, tada klausimas dėl diagnozės patvirtinimo lieka atviras. Manome, kad privaloma gauti diagnozės patvirtinimą naudojant iliumo trepanobiopsiją, visada labai atidžiai analizuojame klinikinio ligos vaizdo ypatybes, atkreipiame dėmesį į niežėjimą, susijusį su vandens procedūromis, kaip įtikinamą simptomą nuo eritremijos. Tas pats pasakytina apie trombofilinę ir tuo pat metu hemoraginę diatezę, kuri būdinga tik eritremijai ir nėra pastebima esant eritrocitozei.

Eritremijos diagnozavimo galimybės dabar išsiplėtė dėl to, kad buvo naudojami radiologiniai, kultūriniai, biologiniai ir kiti tyrimai, kurie aprašyti toliau.

Scintigrafinis hematopoezės topografijos tyrimas, naudojant 99 m Te, atliktas kartu su Ya.D. Sakhibovu (1983), parodė, kad jis leidžia suprasti blužnies dydį, kokia jo pagrindinė reikšmė. Kalbant apie hemopoezės topografiją, ji priklauso nuo eritremijos stadijos ir dažnai nesiskiria nuo eritrocitozės.

Bateman ir kt. (1980) pabrėžia didelę eritrocitų blužnies telkinio matavimo svarbą: jų duomenimis, sergant eritremija jis visada padidėja-nuo 121 ml su neapčiuopiama blužnimi iki 203 ml, kai jis padidėja.

Citogenetinių tyrimų vertę riboja tai, kad nėra eritremijos žymenų matavimų, tačiau pats aneuploidijos nustatymo faktas, pastebėtas 20–25% pacientų, naudojant šiuolaikinius tyrimo metodus, turėtų būti vertinamas kaip eritremija, o ne antrinė eritrocitozė.

Didelis pasiekimas yra eritrocitų kultūros gavimo metodo sukūrimas ir jo panaudojimas eritremijos diagnostikai ir diferencinei diagnostikai (Zanjani, 1975). Eritroidinės kultūros augimas terpėje, nepridedant eritropoetino (EPO), laikomas eritremijos naudai; augimas tik terpėje, pridedant EPO, yra naudingas eritrocitozei (Zanjani, Lutton, Hoffman, 1977). Fibroblastų kultūra taip pat turi diagnostinę vertę: sergant eritremija ji auga, esant eritrocitozei, to nepastebima.

Didelė reikšmė taip pat teikiama EP nustatymui kraujo serume, kurio kiekis smarkiai sumažėja esant eritremijai, o esant antrinei absoliučiai eritrocitozei - padidėja beveik nepriklausomai nuo jų kilmės.

Pasak Napier ir Wieczorek (1981), diagnostinė EP kiekio nustatymo vertė padidėja, jei tyrimai atliekami prieš ir po kraujo praliejimo. padidėjimas, paraneoblastiniams ir inkstų - atsako nėra.

Diferencinei eritremijos diagnozei gali būti naudojama informacija apie N5 protokole aprašytą informaciją apie kraujo ląstelių morfologines ir funkcines savybes. Didžiausia reikšmė teikiama padidėjusiam histamino ir histidino dekarboksilazės, lizocimo, serotonino kiekiui kraujyje, absoliučiam bazofilų skaičiaus padidėjimui, aptiktam specialiu dažymu akrilo mėlyna spalva. Taip pat naudojami kiti, įskaitant imunologinius, neoplastinio ląstelių klono požymiai (žr. Protokolą N5).

Taigi, šiuo metu yra beveik visos galimybės nustatyti raudonojo kraujo pobūdį, tačiau atsižvelgiant į atitinkamus tyrimus, kurie yra neatidėliotina šalies sveikatos priežiūros užduotis. Ligonių tyrimo tarnyba turėtų būti centralizuota.

Praktiškai visada, viena vertus, reikia ieškoti eritremijos diagnozės patvirtinimo, kita vertus, nesant tokios, ieškoti reaktyviosios antrinės eritrocitozės priežasčių, žinant apie patogenetinę eritrocitozės klasifikaciją (žr. 1 schema) ir atsižvelgiant į 3 dalyje nurodytas aplinkybes. Tyrimo kryptį (ar ieškoti hipoksinės eritrocitozės, ar paraneoplastinės, ar inkstų, ar hormoninės) dažniausiai lemia pačios ligos klinikinis vaizdas.

Taip pat galima standartizuoti požiūrį į diagnozę, kaip pasiūlė Gilbertas (1982), kuris sukūrė 5 toliau pateiktų pacientų tyrimo protokolus, kurie „suaktyvinami“ nuo to momento, kai nustatomas padidėjęs hematokritas.

Pateikiame trumpus komentarus, kad būtų lengviau naudotis šiais protokolais.

Pagal protokolą N1 pacientams, sergantiems hematokritu (Ht)<55>55%. Padidėjus MCE, galima ir eritremija, ir absoliuti eritrocitozė. Jei rodikliai atitinka eritremijos diagnozavimo kriterijus, tada ši diagnozė nustatoma; jei yra įtarimas dėl eritremijos, tačiau nepakanka jos naudai skirtos informacijos, pacientai papildomai tiriami pagal protokolą N5. Nesant panmielozės ir neapčiuopiamos blužnies požymių, atliekamas ultragarsinis arba scintigrafinis jo dydžio nustatymas. Splenomegalijos aptikimas padidina eritremijos diagnozės tikimybę, tačiau galutinį diagnozės patvirtinimą pateikia tyrimas pagal protokolą N5.

Izoliuota eritrocitozė be splenomegalijos yra indikatorius tolesniam pacientų tyrimui pagal protokolą N3, kurio tikslas - aptikti arba neįtraukti visų tipų hipoksinės eritrocitozės, pagrįstos arterine hipoksemija ir tik audinių hipoksemija, kurią gali sukelti abi hemoglobinopatijos. padidėjęs afinitetas deguoniui ir trūkumas 2,3 difosfoglicerato eritrocituose. Taip pat turėtumėte neįtraukti karboksihemoglobinemijos, kurią sukelia stiprus tabako rūkymas, kitos retos hipoksinės eritrocitozės priežastys, ypač naktinė plaučių hipoventiliacija, bendras nutukimas ir kt. (Žr. N3 protokolą). Tyrimai turėtų būti pakankamai gilūs ir kai kuriais atvejais stebimi, o tai pasiekiama uždedant arterinį kateterį.

Jei neįtraukiama hipoksinė eritrocitozė, tolesni tyrimai atliekami pagal N4 protokolą, kurio tikslas - nustatyti regėjimo citozę, pagrįstą įvairiais navikais (žr. 1 schemą) ir vietinę inkstų išemiją. Jei pastarųjų įprastų klinikinių tyrimų metu neaptinkama, atliekamas eritroidinės kultūros ir eritropoetinų kiekio tyrimas (žr. Aukščiau).

Nesant eritropoetinų lygio padidėjimo ir endogeninio kolonijų augimo, diagnozuojama eritremija.

Eritremijos naudai kalba ne tik kiekybiniai leukocitų ir trombocitų skaičiaus rodikliai, bet ir jų kokybiniai pokyčiai, taip pat padidėjęs histamino, lizocimo, transkobalamino-3 kiekis granulocituose, padidėjus nesočiųjų vit. 12 kraujo serumo surišimo pajėgumų. Rekomenduojama atsižvelgti į eritreminio klono ląstelių ypatumus, nurodytus protokole N5, tais atskirais atvejais, kai, nepaisant išsamių tyrimų, raudonojo kraujo pobūdis lieka neaiškus.

Pacientai, kurių raudonas kraujas yra neaiškios kilmės, nėra gydomi citostatikais ir periodiškai tiriami, kol nustatomas raudonojo kraujo pobūdis.

ERITREMIJOS GYDYMAS

BENDROSIOS NUOSTATOS

Šiuolaikinė eritremijos terapija susideda iš citostatinės terapijos ir kraujo išpylimo. Pastarasis gali būti nepriklausomas gydymo metodas arba priedas prie citostatinės terapijos. Teorinis pastarojo taikymo pagrindas yra šiuolaikinė eritremijos, kaip neoplastinės kraujo sistemos ligos, samprata.

Gydant eritremiją, labai svarbūs tokių eritremijos pasireiškimų ir komplikacijų simptominio gydymo metodai kaip niežulys, šlapimo diatėzė, eritromelalgija, kraujagyslių trombozė ir kraujavimas, arterinė hipertenzija, skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opa bei svorio netekimas.

Skirtingai nuo kitų leukemijų, kurios dažniausiai gydomos pagal standartizuotas programas, sergant eritremija, visada reikia nuspręsti dėl tinkamiausio gydymo pasirinkimo konkrečiam pacientui. Tai lemia įvairios klinikinės ir hematologinės ligos formos, jos sunkumo skirtumas, ligos stadija, poreikis atsižvelgti į pacientų amžių ir įrodyta, kad gydymas radioaktyviuoju fosforu sukelia leukemiją, P 32 ir kai kurie alkilinimo veikimo mechanizmo chemoterapiniai vaistai. Tai ypač pasakytina apie chlorbutiną (Vechk ir kt., 1986), bet taip pat taikoma mielosanui (Landaw, 1984), alkeranui (melfalanas) ir mažesniu mastu - imifosui.

Noras citostatikų pagalba pasiekti raudonojo kraujo normalizavimą, kuriam reikia pakankamai didelių šių vaistų dozių, yra nereikalingas, nes tą patį, bet greitesnį ir neturintį neigiamų padarinių, galima pasiekti iš kraujo. Todėl citostatinė terapija šiuo metu visada derinama su kraujo nuleidimu: pirmojo tikslas yra normalizuoti leukocitų, trombocitų skaičių ir blužnies dydį, o antrojo tikslas-normalizuoti hematokritą (Ht-45%). visada reikia ieškoti. Šio derinio tikslingumas taip pat išplaukia iš to, kad citostatikai sukelia remisiją per 2-3 mėnesius. baigus gydymą, ir kraujo praliejimas greitai veikia pletorinį sindromą, kuris dažniausiai lemia klinikinį ligos vaizdą.

TIKSLO SĄLYGOS IR GYDYMO METODO PASIRINKIMAS

1. Eritremijos diagnozės įrodymai [Rodyti]

   Tai ypač svarbu skiriant citostatinį gydymą, už kurį gydytojas yra asmeniškai atsakingas. Kadangi eritremija nėra vienintelė eritremijos priežastis ir ji gali tęstis be tokių patvirtinamųjų diagnozės taškų kaip splenomegalija, leukocitozė ir trombocitozė, būtina įtraukti papildomų tyrimų metodų, kurie padėtų išspręsti eritremijos ir antrinės simptominės eritrocitozės diferencinės diagnozės problemą. (pažiūrėkite aukščiau).

2. Ligos stadijos nustatymas [Rodyti]

   Ligos stadijos nustatymas: eritreminis, suskirstytas į pradinę arba besimptomę (1 stadija), išsiplėtęs, be mieloidinės metaplazijos (2A), išplitęs su mieloidine blužnies metaplazija ir anemija (3 stadija), nurodant konkrečią anemijos patogenezė ir hematologinio rezultato pobūdis. Natūralu, kad terapijos veikla ir jos specifinis turinys įvairiais ligos vystymosi etapais skirsis.

   • I etapas būdingas vidutinio pletora; analizuojant periferinį kraują, padidėja tik raudonųjų kraujo ląstelių skaičius, leukocitų ir trombocitų skaičius yra normalus. Blužnis dažnai nėra apčiuopiamas, tačiau ultragarsu, scintigrafiniu tyrimu paprastai nustatomas nedidelis jo padidėjimas.
   • II etapas- eritremija, pažangių klinikinių eritremijos apraiškų stadija. Dažni šio laikotarpio simptomai yra galvos skausmas, sunkumas galvoje, krūtinės angina, silpnumas, arterinė hipertenzija, niežulys, susijęs su vandens procedūrų atlikimu, kraujavimas iš dantenų, gausus kraujavimas po bet kokių, net nedidelių chirurginių intervencijų, trombozės komplikacijos, eritromelalgija. Jis yra suskirstytas į:
     • IIA etapas, tęsiasi be mieloidinės blužnies metaplazijos, šiek tiek arba vidutiniškai padidėjus blužnies dėl padidėjusios kraujotakos ir padidėjusios nusodinimo bei sekvestravimo funkcijos. Periferinio kraujo analizės pokyčiai gali atsirasti tiek gryno eritrocitinio varianto, tiek pancitozės tipo atveju. Kaulų čiulpuose (histomorfologinis tyrimas) nustatoma trijų ar dviejų įvairaus sunkumo kraujodaros daigelių hiperplazija, megakariocitozė.
     • IIB etapas- su mieloidine blužnies metaplazija. Kartu su klinikiniais simptomais, kuriuos sukelia pletora (cirkuliuojančių eritrocitų masės padidėjimas), vadinamasis. mieloproliferaciniai simptomai: niežulys, sunki splenomegalija, dažnai uratų diatezė, svorio kritimas. Kaulų čiulpuose, kartu su ląstelių hiperplazija ir megakariocitoze, dažniausiai stebima retikulino mielofibrozė (aptinkama dažant histomorfologinį preparatą sidabro nitratu), hiperplazija ir kraujagyslių storėjimas, dažnai židinio ar difuzinė kolageno mielofibrozė. Blužnies taške yra trijų krypčių mieloidinė metaplazija, kurioje vyrauja eritropoezė. Šiame etape galima pastebėti laipsnišką pletorato sumažėjimą ir kraujodaros plitimą į vamzdinių kaulų diafizę. Hematologiniu požiūriu būdinga didėjanti leukocitozė, neutrofilija, formulės perkėlimas į kairę į mielocitus, eritrokariocitozė, aniso-poikilocitozė, eritrocitų polichromatofilija.

       Šis etapas gali baigtis raudonųjų kraujo kūnelių normalizavimosi periodu dėl padidėjusio blužnies eritrocitų sekvestracijos ar neefektyvios eritropoezės, arba abiejų priežasčių deriniu, pasikeitus pirmajai mieloproliferacijos linijai į granulocitinę ir retai megakariocitinę.

   • III etapas- aneminis, pagrįstas skirtingais anemizacijos mechanizmais, iš kurių pagrindiniai yra blužnies eritrocitų hemolizės padidėjimas, neefektyvi eritropoezė ir kaulų čiulpų eritropoezės sumažėjimas dėl pasikeitusios pagrindinės mieloproliferacijos (leukomizacijos) linijos ir besivystančios difuzinės kolageno mielofibrozė. Anemijos stadija gali būti pagrįsta kitais nei post-eritremine mieloidine metaplazija ir mielofibroze, eritremijos pasekmėmis: ikileukemine mielodisplazija, ūmine leukemija, lėtine Ph "neigiama ir Ph" teigiama mieloidine leukemija, hemopoetinio imuniteto postcitostatine aplazija ir hemolize rūgštis ... Anemijos išsivystymo priežastis galima derinti.

     Kartu su anemija šio etapo klinikinis vaizdas rodo simptomus, kuriuos sukelia reikšminga spleno-hepatomegalija: išsekimas, uratų diatezė, kraujavimas, kurį sukelia trombocitopenija, išplitusi intravaskulinė krešėjimas, infekcinės komplikacijos ir kt. Portalo blokavimas galimas dėl kepenų fibrozės ir retai antrinis Budos - Chiari sindromas. Mielodisplazijai būdinga citopenija, ossalgija ir dažnai neinfekcinė karštinė. Blužnies dydis su pastaruoju gali būti didelis, jei išsivysto mielodisplazija pacientams, kurie išgyveno blužnies mieloidinės metaplazijos stadiją, arba mažas.

     Ūminės leukemijos klinikai komentarų nereikia. Pacientų, sergančių eritremija, ūminės leukemijos kraujo vaizdas yra dažnas (bet neprivalomas) blastozės ir neutrofilijos derinys. Prieš ūminės leukemijos vystymąsi dažnai pasireiškia karščiavimo sindromas, kurio negalima paaiškinti analizuojant periferinį kraują.

     Kai kuriems pacientams mieloidinė blužnies metaplazija aptinkama ne ilgalaikio kurso eritreminės stadijos pabaigoje, bet nuo pat pradžių, diagnozuojant. Tai yra savotiškos, daug sunkesnės ir sunkiai gydomos eritremijos formos, reikalaujančios beveik nuolatinio chemoterapinio gydymo, dažniau sukeliančios ūminę leukemiją.

3. Hematologinio varianto nustatymas [Rodyti]

   Skirkite gryną eritrocitemiją, pancitozę, bicitozę (eritro + trombocitozė, eritro + leukocitozė). Taip pat įvertinamas kraujo kiekis. Leukocitų formulės poslinkis į tarpines granulocitopoezės ląsteles, eritrokariocitų (normoblastų) buvimas, kaip taisyklė, yra blužnies mieloidinės metaplazijos apraiškos. Natūralu, kad esant grynam eritrociteminiam ligos variantui, logiškiau apsiriboti vien tik kraujo nuleidimo terapija ir atvirkščiai.

4. Klinikinio ligos vaizdo analizė [Rodyti]

   Klinikinio ligos vaizdo analizė atliekama išskiriant pletorinius (hemodinaminius) simptomus, kuriuos sukelia padidėjusi cirkuliuojančių eritrocitų ir mieloproliferacinė masė, įskaitant niežulį, uratų diatezę, dilgėlinę ir kitas alergijas, reikšminga splenomegalija, eritromelalgija ir kt., bet ne mieloproliferacinė, kurios buvimas dažnai lemia gydymo su citostatikais pasirinkimą. Ligos sunkumas apskritai gali būti svarus argumentas, skatinantis būti aktyvesniam, t.y. citostatinė terapija.

5. Trombocitų-kraujagyslių ir krešėjimo hemostazės tyrimo duomenų įvertinimas [Rodyti]

   Kraujagyslių komplikacijų buvimas (arba nebuvimas), patikslinus jų patogenezę, t.y. įvertinant trombocitų-kraujagyslių ir krešėjimo hemostazės tyrimų duomenis. Pacientams, kuriems šiuo metu ar anamnezėje yra kraujagyslių trombozė, gresia pavojus, nes jie linkę kartotis. Išeminio (trombozinio) insulto recidyvai yra ypač pavojingi prognostiškai. Tai įpareigoja laiku paskirti hemostazės sutrikimų korekcijos priemones ir iš esmės gydyti eritemiją citostatikų pagalba. Arterinė hipertenzija taip pat gydoma savarankiškai, o tai padidina išeminio ir hemoraginio insulto riziką.

6. Visceralinių eritremijos, skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opų komplikacijų buvimas ar nebuvimas [Rodyti]

   Būdami tarpininkaujant histaminui, jie gali nuspręsti, ar pasirinkti gydymą citostatikais, o ne krauju.

7. Ligonių amžius ir noras susilaukti palikuonių [Rodyti]

   Jei visi kiti dalykai yra lygūs, jaunas amžius yra svarbus argumentas, dėl kurio reikia susilaikyti nuo citostatinio gydymo dėl gana suprantamų priežasčių (ūminės leukemijos grėsmė, poveikis menstruaciniam ciklui, palikuonims).

8. Eritrocitų masės matavimo duomenys, naudojant Cr 51, apskaičiuoti 1 kg kūno svorio [Rodyti]

   Sprendžiant dėl ​​kraujo išpylimo galimybių ir apimties, labai pageidautina turėti duomenų apie eritrocitų masės matavimą naudojant Cr 51, apskaičiuotą 1 kg kūno svorio.

9. Iliac trepanobiopsijos duomenys [Rodyti]

   Duomenys iš iliumo trepanobiopsijos yra svarbūs tiek patvirtinant eritremijos diagnozę, tiek įvertinant ligos sunkumą, ląstelių hiperplazijos laipsnį ir pobūdį: laikoma, kad ryški panmielozė su megakariocitoze ir mieloidinių ląstelių hiperplazija skiriant citostatikus, tuo tarpu nedidelis hiperplazijos laipsnis ir vyraujanti jos kryptis eritropoezės link - kraujo nuleidimo terapijos naudai.

   Informacija apie kaulų čiulpų būklę, gauta atliekant histomorfologinį tyrimą, yra tiesiogiai susijusi su citostatiko dozės pasirinkimu. Tiek nepakankamą poveikį, tiek citopenines komplikacijas dažnai sukelia nesutapimas tarp priimtos citostatiko dozės ir kaulų čiulpų hiperplazijos laipsnio.

10. Funkcinė inkstų būklė [Rodyti]

    Būtina atsižvelgti į inkstų funkcinę būklę (bent jau specifinį šlapimo tankį mėginyje pagal Zimnitsky, karbamido azotą ir kreatininą). Tai susiję su chemoterapinių agentų pašalinimu ir turi įtakos citostatikų šalutinio poveikio dažniui ir sunkumui. Taip pat būtina atkreipti dėmesį į uratų buvimą šlapime - šlapimo rūgšties diatezės liudininkus, kuriems apskritai reikalinga korekcinė terapija alopurinoliu, o ypač citostatinio gydymo metu.

11. Lydinčios ligos [Rodyti]

    Reikėtų nustatyti ir įvertinti su eritremija susijusių ligų, ypač širdies ir kraujagyslių, plaučių ir kepenų ligų, svarbą. Jie turi įtakos kraujo netekimo tolerancijai, remisijos trukmei ir reikalauja papildomos vaistų korekcijos. Remiantis mūsų stebėjimais, kartu esanti plaučių fibrozė, koronarinė plaučių liga ir arterinė hipoksemija sutrumpina pasiektų remisijų laiką. Pacientai, kenčiantys nuo širdies defektų, blogiau toleruoja didžiulį kraujo nutekėjimą. Pacientus, kurių funkcinė ir kepenų būklė prasta, reikia atsargiai gydyti citostatikais. Pacientai, sergantys arterine hipertenzija, papildomai turėtų vartoti antihipertenzinius vaistus, atsižvelgdami į tariamą (arba įrodytą) kraujospūdžio padidėjimo patogenezę.

INDIVIDUALIŲ GYDYMO METODŲ YPATUMAI

Kraujo praliejimas

VEIKSMO MECHANIZMAS. Kraujo pylimo pagalba pasiekiamas kraujagyslių sluoksnio iškrovimas iš perteklinio kraujo, o tai suteikia greitą simptominį poveikį „kraujagyslių“ skundams. Pakartotinis kraujo nuleidimas sukuria geležies trūkumo būseną, kuri kontroliuoja hemoglobino susidarymą, mažesniu mastu - eritropoezę.

Geležies trūkumo eritremijai būdingas pletorinio sindromo nebuvimas (odos ir gleivinių spalva normali arba artima normaliai) ir laboratorijos gydytojams gerai žinoma disproporcija tarp įvairaus laipsnio sumažėjusio hemoglobino kiekio ir padidėjusio eritrocitų skaičiaus. , sumažėjęs spalvų indeksas, mikrocitozė ir eritrocitų hipochromija. Tuo pačiu metu cirkuliuojančių eritrocitų masė yra artima normaliai dėl mikrocitozės ir sumažėjusio atskiro eritrocito tūrio. Esant 45%hematokritui, kraujo fizinės savybės yra artimos normaliai, hemoraginių komplikacijų rizika beveik išnyksta, o trombozės komplikacijos žymiai sumažėja.

Kraujo nuleidimas nekontroliuoja baltųjų kraujo kūnelių ir trombocitų skaičiaus, be to, jie gali sukelti laikiną ar stabilią reaktyviąją trombocitozę. Šiuo atžvilgiu kraujo praliejimas vargu ar gali būti laikomas tinkamu pacientų, kuriems iš pradžių buvo padidėjęs trombocitų ir leukocitų skaičius, gydymo metodu.

Kraujo nuleidimo poveikis blužnies dydžiui yra įvairus, daugeliu atvejų jis yra teigiamas. Tai taikoma staziniam splenomegalijai, bet ne mieloidinei metaplazijai. Pastaruoju atveju polinkis į blužnies padidėjimą išlieka ir jų nekontroliuoja, todėl atsirado vėliau nepatvirtinta prielaida apie kraujo nuleidimo poveikį, spartinantį mielofibrozės vystymąsi. Jie kartais palengvina odos niežėjimą, o tai galima paaiškinti tuo, kad kartu su krauju pašalinama dalis histamino ir serotonino. Paprastai niežėjimas nepašalinamas krauju, taip pat eritromelalgija, skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opa, uratų diatezė.

Kraujo nuleidimo terapijos trūkumai apima techninius jų gamybos sunkumus, kurie vis dėlto yra įveikiami (žr. Toliau). Už kraujo nuleidimo yra vienas neabejotinas pranašumas - tai leukemijos ir onkogeninio šalutinio poveikio nebuvimas, taip pat geros išgyvenimo medianos užtikrinimas.

Indikacija kraujo nuleidimui kaip savarankiškam gydymo metodui yra mažo recepto ir gerybinio pobūdžio eritremija, jos grynai eritrociteminis hematologinis variantas, liga vaisingo amžiaus, nes citostatikų vartojimas čia ir prieš menopauzę (menopauzė) yra nepageidautinas. per anksti po citostatikų vartojimo dažnai būna sunki patologinė eiga ir pacientai), po citostatinio gydymo atsiranda eritremijos recidyvų, jei jie tęsiasi, kai sumažėja arba normalus leukocitų ir trombocitų skaičius.

Šios terapijos tikslas yra normalizuoti hematokritą (Ht) arba hemoglobino kiekį (Hb), atitinkamai 45% ir 140-150 g / l. Būtent dėl ​​šių rodiklių kraujagyslių komplikacijų rizika smarkiai sumažėja. Kraujo išpylimų, reikalingų normalizuoti Ht ir Hb, skaičius labai skiriasi įvairiems pacientams, o tai lemia ligos sunkumas ir eritropoezės streso laipsnis. Kai kuriems pacientams jis buvo 15-20, o poveikis yra neišsamus ir trumpalaikis, kitiems-tik 3-4. Įdėklo spalvos normalizavimas pasiekiamas greičiau nei Ht.

Kai dėl šios gydymo programos pasiekiamas Ht ir Hb normalizavimas, pacientui skiriamas kontrolinis tyrimas ir periferinio kraujo tyrimas poliklinikoje 1 kartą per 4-6 savaites. Padidėjus šiems rodikliams, kraujas vėl imamas siekiant juos normalizuoti. Jei išlaikoma remisija (normalus Ht), pacientui po 2 mėnesių numatomas kitas tyrimas ir taip visą laiką.

Kraujo nuleidimas skiriamas 500 ml kas antrą dieną ligoninėje, o po 2 dienų - ambulatoriškai. Galimas ir retesnis kraujo praliejimo ritmas, pavyzdžiui, 1-2 kartus per savaitę. Tačiau pageidautina naudoti intensyvesnį gydymo režimą, kuris užtikrintų norimą rezultatą per trumpesnį laiką.

Senyvo amžiaus pacientams, sergantiems širdies ir kraujagyslių ligomis, ypač širdies ydomis, blogai toleruojančiam kraują, vienu metu pašalinama ne daugiau kaip 350 ml kraujo, o intervalai tarp kraujo nuleidimo yra šiek tiek pailgėję. Siekiant palengvinti kraujo nutekėjimą ir išvengti trombozinių komplikacijų, kurių atsiradimą palengvina reaktyvus trombocitopoezės padidėjimas ir hiperfunkcinių trombocitų išsiskyrimas į jaunų žmonių kraują, patartina paskirti antitrombocitinės terapijos kursą, pradedant nuo pirmosios kraujo nuleidimas ir baigiasi praėjus 1–2 savaitėms po kraujo nuleidimo kurso pabaigos (priklausomai nuo reaktyviosios trombocitozės buvimo ar nebuvimo): 150–200 mg churantilio per parą ir aspirino arba su pertrūkiais, 0,5 g per dieną išleidžiamo kraujo arba nuolat 100 mg 2 kartus per dieną po valgio. Trombozinių komplikacijų rizikos grupėje aspirino dozę galima padidinti iki 0,5 g per parą. Be to, prieš pat kraujo praliejimą rekomenduojame į veną suleisti 400 ml reopoligliucino ir 5000 vienetų per Dufo adatą į kitos rankos kubinę veną. heparinas.

Jei yra kontraindikacijų vartoti aspiriną ​​(skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opa, erozinis gastritas, funkcinis trombocitų defektas, linkęs į kraujavimą), skiriamas tik kurantilas. Jei kurantilis netoleruojamas (kai kuriems pacientams jis sukelia galvos skausmą ir (ar) krūtinės anginą), jį galima pakeisti kitais trombocitų agregaciją slopinančiais vaistais: papaverinu 0,04 3 kartus per dieną, nikotino rūgštimi 0,05 4 kartus per dieną po valgio arba tris kartus per parą. paros dozė 300-600 mg.

Ši antitrombocitinė terapija kurso versijoje yra privaloma pacientams, kuriems yra didelė trombozės komplikacijų rizika (jų istorija ir ypač kraujo praliejimo, eritromelalgijos, širdies dekompensacijos, trombocitinio hematologinio eritremijos varianto, hiperkoaguliacijos, atliktos hemostazės tyrimo metu) laikotarpiu. pageidautina visais kitais atvejais, jei nėra kontraindikacijų. Kraujo nuleidimas antitrombocitinės terapijos fone yra lengvas, o be jų jie yra sunkūs dėl didelio kraujo klampumo. Jų pagalba pasiekiama trombozinių kraujo nutekėjimo komplikacijų prevencija: jei anksčiau, atliekant eksfuzijos terapiją, jie nebuvo neįprasti, dabar jų praktiškai nėra.

Geležies trūkumas, kuris išsivysto veikiant kraujo nuleidimui, yra gydymo uždavinys, jis paprastai yra gerai toleruojamas ir negali būti kompensuojamas, nes papildai geležimi pagreitina pletorinio sindromo atsinaujinimą ir padidina kraujo nuleidimo poreikį. Gydymas geležies preparatais nurodomas tik labai toleruojant geležies trūkumą ir atsiradus stipriam silpnumui, sausai odai, trapiems nagams ir sumažėjus atsparumui infekcijoms. Kadangi po paskyrimo paprastai atsiranda ligos recidyvas, dėl kurio reikia toliau kraujuoti, rekomenduojama šį užburtą ratą pašalinti, tuo pat metu skiriant geležies preparatų ir citostatikų.

Kartu su kraujo nuleidimo terapija gali išsivystyti reaktyvi trombocitozė. Jei trombocitų skaičius yra mažesnis nei 1 milijonas, gydymą trombocitais reikia tęsti tol, kol jis sumažės iki 400 000, o kai trombocitemija stabilizuosis, nurodomas citostatikų paskyrimas. Ateityje galite tęsti gydymą kraujo praliejimu, vadovaudamiesi tuo pačiu principu - nuolat kontroliuoti pletora, išlaikyti normalų Ht ir Hb.

Kontraindikacija tolesniam gydymui kraujo nuleidimu yra aukščiau išvardytas ir kliniškai ryškus geležies trūkumas, prasta tolerancija, nepakankamas veiksmingumas, poreikis dažnai skirti kraujo nuleidimo ir didelių kraujo kiekių pašalinimo trumpą laiką veiksmą, pancitozės ir splenomegalijos vystymasis, t. progresuoja mieloproliferacija.

Kraujo nuleidimą galima pakeisti eritrocitafereze (ECF), kuri taip pat normalizuoja Ht ir Hb.

ECF metodą galima atlikti su didelio stiklo centrifugomis arba kraujo frakcionatoriais (RK-0,5, FK-3.5, PKU-5000, IBM, CS-1000 ir kt.). Jis pagrįstas 1000–1400 ml eritroconcentrato pašalinimu iš pacientų, grąžinus savo plazmą, ir pašalinto eritrocitų tūrio pakeitimu izotoniniu natrio chlorido tirpalu ir reopoligliukinu. ECF procedūrų skaičius priklauso nuo pradinio cirkuliuojančių eritrocitų skaičiaus ir tūrio (vidutiniškai 1–2 procedūros 5-7 dienų intervalu). Pacientai paprastai gerai toleruoja ECP ir sukelia ilgalaikį kraujo kiekio normalizavimą (vidutiniškai 1-1,2 metų).

Gydymo paprastumas ir saugumas, geresnis gydymo eritrocitafereze poveikis, palyginti su kraujo praliejimu, yra aiškus šios terapijos pranašumas. Tačiau jis taip pat nekontroliuoja mieloproliferacinių eritremijos, leukocitozės ir trombocitozės simptomų. Jų padidėjimas yra pagrindas pacientams perkelti į citostatinį gydymą.

CITOSTATINĖ TERAPIJA

Bet kokia citostatinė eritremijos terapija yra skirta slopinti padidėjusį kaulų čiulpų aktyvumą ir kontroliuoti ląstelių elementų perprodukciją. Teisingai parinktas vaistas ir jo dozė gali užtikrinti kaulų čiulpų ląstelių ir riebalų santykio normalizavimą.

Citostatinio gydymo indikacijos: eritremija, pasireiškianti leukocitoze, trombocitoze ir splenomegalija, niežulys, visceralinės ir kraujagyslių komplikacijos, sunki eiga apskritai, bet tik nepakankamai gydant ankstesnį gydymą krauju, poreikis dažnai pasikartoti, prasta tolerancija ar kliniškai pasireiškusios reikšmingos geležies komplikacijos trūkumas. Pagyvenęs pacientų amžius (daugiau nei 50 metų), nesugebėjimas organizuoti gydymo krauju ir jų kontroliuoti dėl pacientų, gyvenančių kaimo vietovėse, plečia citostatinio gydymo indikacijas.

Citostatinio gydymo kontraindikacija yra pacientų vaikystė ir paauglystė, ankstesnių gydymo etapų atsparumo gydymui buvimas, taip pat praeityje pernelyg aktyvi citostatinė terapija, nes bijoma, kad liga pereis į anemijos fazę.

Citostatinės terapijos poveikis reikia įvertinti po 3 mėnesių. pasibaigus gydymui, o tai paaiškinama tuo, kad prieš gydymą susidarę eritrocitai gyvena vidutiniškai apie 2-3 ms. Leukocitų ir trombocitų skaičius sumažėja daug anksčiau, atsižvelgiant į jų gyvenimo trukmę, o didžiausias citopeninis poveikis pasireiškia pirmo gydymo mėnesio pabaigoje.

Bet kokios citostatinės terapijos veiksmingumo kriterijus yra hematologinių remisijų pasiekimas, visiškai, kai visi kraujo parametrai yra normalizuoti, ir dalinis, kai dažniausiai išlieka šiek tiek padidėjęs arba tik eritrocitai, arba leukocitai ir (arba) trombocitai. Remisiją lydi klinikinių simptomų, visiškai ar neišsamiai, regresija.

Gydymo kokybės rodiklis yra remisijos trukmė, o jos tiesioginis saugumas yra šalutinio citopeninio poveikio laipsnis.

CITOSTATINĖS TERAPIJOS PAŽANGOS HEMATOLOGINĖS KONTROLĖS SISTEMA

Gydant radioaktyviuoju fosforu, gydymo metu praktiškai nereikia kontrolinių kraujo tyrimų, tačiau baigus rekomenduojama atlikti kraujo tyrimą kartą per 2 savaites 3 mėnesius, kad būtų galima laiku nustatyti vaisto citopeninį poveikį.

Eritemijos chemoterapijos metu hematologinė kontrolė turi būti atliekama 1 kartą per 7-10 dienų per pirmąsias tris gydymo savaites ir 1 kartą per 5 dienas po to; periferinio kraujo tyrimo laikas po gydymo - kas 2 savaites tris mėnesius. Hematologinė dinamika gydymo eigoje įtakoja galutinio konkretaus vaisto dozės pasirinkimą. Gydymą reikia nutraukti, jei leukocitų skaičius sumažėja iki 5000 ir (arba) trombocitų skaičius pasiekia 150 000, atsižvelgiant į neišvengiamą citopenijos padidėjimą, net jei vaistas nutraukiamas. Jei šie citopeniniai poveikiai, ribojantys vaistų dozę, nepasireiškia, pacientui suleidžiama visa planuojama vaisto dozė.

Menstruacijų metu būtina padaryti gydymo pertrauką, kuri tam tikru mastu prisideda prie menstruacijų funkcijos išsaugojimo.

Šiuo metu eritremijos citostatinė terapija atliekama naudojant radioaktyvųjį fosforą, P 32 ir įvairius chemoterapinius vaistus: alkilinančius agentus ir antimetabolitus. Nors P 32 mūsų šalyje vartojamas retai, mes nurodysime du gydymo režimus su šiuo vaistu.

1. Frakcinis metodas, kai P 32 vartojamas per burną dalinėmis 2-3 mS dozėmis 5-7 dienų intervalu, kuris yra imamas empiriškai.

   Šio gydymo metodo dozė yra 5-8 mS (vaisto absorbcija yra 70-50% išgertos dozės). Jis naudojamas mūsų šalyje.

2. Vaistas švirkščiamas į veną vienkartine 2,3 mS / m 2 doze, bet ne daugiau kaip 5 mS. Po 12 savaičių, jei poveikis nepakankamas, P 32 pakartotinai skiriama doze, kuri 25%viršija pirmąją. Po kitų 12 savaičių, jei reikia, atliekamas trečias gydymo kursas, dar kartą padidinant dozę 25%, bet ne daugiau kaip 7 mS. Kitas gydymas P 32, jei reikia, atliekamas ne anksčiau kaip po 6 mėnesių. Bendra metinė dozė neturi viršyti 15 mS. Ši terapija pasiekia efektą, kuriam nereikia palaikomosios terapijos 85-90% pacientų.

CHEMOTERAPIJA

Eritemijos gydymui naudojami:

1. Citostatiniai vaistai alkilinančiam poveikiui:
   • Etilenaminai - chlorbutinas (leukeranas), ciklofosfamidas, melfalanas. Prospektyviniuose Amerikos autorių tyrimuose (Vechk ir kt., 1981, 1986) nustačius didelį mutageninį chlorbutino poveikį, jis nustojo būti naudojamas eritremijai gydyti.
   • Etileniminas - imifosas, tremolis, dipinas.
   • Busulyran (mielosan, mileran), mielobromolis, citostopas
   • Prodimin
   • Natulan (prokarbazinas)
2. Antimetabolitai: 6-merkaptopurinas, hidroksikarbamidas, tioguaninas, azauridinas (azaribinas), citozino arabinozidas.

Pastaruoju metu iš šių vaistų pirmenybė teikiama hidroksiurėjos dariniams, o 6-merkatopurinas dažniausiai naudojamas, kai atsiranda blastemija.

1 lentelėje parodytos dažniausiai naudojamos gydymo schemos, nurodytos vaistų paros ir kurso dozės. N1 lentelė... Eritremijos gydymo schemos su įvairiais citostatikais

Vaistas	Dozės		Gydymo režimai
	dienpinigių	kursinis darbas
Imifosas	50 mg	400-600 mg	Schema N1 50 mg (1 buteliukas), praskiestas 10 ml fiziologinio tirpalo i / m arba i / v, pirmąsias 3 dienas kiekvieną dieną, o paskui kas antrą dieną. N2 režimas 50 mg imifoso vartojimas per parą (nuo pradžios)
Mielosanas	2-4-6 mg	180-280 mg ir daugiau	1 stalas. (2 mg) per burną 1-2-3 kartus per dieną kiekvieną dieną, o mažėjant leukocitų skaičiui-kas antrą dieną ir rečiau 2-3 mėnesius, kol įvyks remisija.
Mielobromolis	250 mg	7,5-10 g ir daugiau	1 stalas. (250 mg) per dieną kiekvieną dieną, mažėjant leukocitų skaičiui, kas antrą dieną ar rečiau, kol atsiranda remisija
Cytostop	400 mg-1 g	7-10 g	N1 schema 1 g (po 10 tablečių po 100 mg) vieną kartą 7–10 dienų 7-10 g
Melfalanas (Alkeranas)	6-10 mg		6-10 mg per burną 1 kartą per dieną prieš pusryčius 5-7 dienas, o po to 2-4 mg per dieną tris savaites ar ilgiau

Apskritai gydymo metodo ir ypač citostatinės terapijos priemonių pasirinkimas sukelia tam tikrų sunkumų. Remiantis „Polycythemia vera Stnoly Group“ rekomendacija (Vechk ir kt., 1986, JAV), remiantis ilgalaikiais perspektyviniais tyrimais:

1. 70 metų ir vyresniems pacientams pirmenybė teikiama P 32 - gydymui kartu su kraujo nuleidimu.
2. Jaunesniems nei 50 metų pacientams, ypač vaisingo amžiaus moterims, taikoma tik kraujo krešėjimo terapija. Esant absoliučioms citostatinio gydymo indikacijoms šiame amžiuje - tik hidroksiurėja (Hydrea, Litalir). Šis vaistas nepadidina eritremijos baigties ūminėje leukemijoje, nesukelia amenorėjos ir gana gerai kontroliuoja leukocitozę ir trombocitozę.
3. Sulaukus 50-70 metų - individualus terapijos pasirinkimas. Nesant trombozės rizikos, pirmenybė teikiama flebotomijai. Iš citostatikų čia taip pat teikiama pirmenybė hidroksikarbamidui.

Reikėtų pažymėti, kad veiksmingumo požiūriu hidroksiurėjos dariniai yra prastesni už alkilinančius agentus, atsižvelgiant į poveikį eritroidiniam daigams, todėl vartojantiems šį vaistą vis dar reikia daug kraujo. Jei gydymas alkilinančiomis medžiagomis yra kursinis, tada gydymas hidroksichevina yra nuolatinis. Kai kuriais atvejais vaistas selektyviai slopina trombocitopoezę, o tai riboja galimybę normalizuoti leukocitų skaičių. Poveikis blužnies dydžiui (2B stadijos ligos ir poeritreminės mieloidinės metaplazijos problema) yra silpnesnis nei imifoso, mielosano ir kitų alkilinimo preparatų. Atsižvelgiant į tai, atrodo, kad alkilinimo agentų naudojimo atsisakymas yra per ankstyvas ir nepakankamai pagrįstas, ypač senyviems ir senyviems pacientams.

Renkantis šios grupės vaistą, rekomenduojama atsižvelgti į šiuos dalykus: imifosas yra vienodai veiksmingas tiek esant eritremijai, pasireiškiančiai su pancitoze, tiek be leukocitozės ir trombocitozės. Remisijos trunka nuo 1 iki 5 metų, vidutiniškai 2-3 metus. Tai gali būti laikoma pasirinkimo priemone tarp kitų alkilinimo agentų, atsižvelgiant ne tik į aukštą efektyvumą, bet ir į gydymo režimo paprastumą bei mažą mutageninį poveikį.

Mielosan yra tinkamiausias gydant trombocitines ir leukocitines ligos formas, jos 2B stadija. Privalumas, bet kartu ir trūkumas yra jo selektyvus tropizmas prieš megakariocitinius gemalus: jis gerai kontroliuoja trombocitozę, tačiau gali sukelti ir lėtinę trombocitopeniją. Perdozavus kyla rizika, kad gali išsivystyti nepalankios kraujodaros aplazijos. Gydymo režimas taip pat yra nepatogus: du ar tris mėnesius vartojant vaistą skirtingomis paros dozėmis reikia nuolatinės hematologinės kontrolės. Nepaisant to, mielosano terapija yra gana veiksmingas eritremijos gydymo metodas. Palaikomoji terapija, skiriant 2-4 mg vaisto per savaitę, pailgina remisijos laikotarpį.

Mielobromolio terapija yra patogi eritemijos gydymui ambulatoriškai. Vidutinė remisijos trukmė be palaikomojo gydymo neviršija 8 mėnesių, šalutinis citopeninis poveikis yra daug silpnesnis nei imifoso ir mielozano ir visada yra grįžtamas. Šis vaistas gerai pasirodė gydant 2B stadijos eritremiją ir posteritreminę mieloidinę blužnies metaplaziją kaip priemonę kontroliuoti laipsnišką leukocitų skaičiaus didėjimą ir blužnies dydį. Kitos alkilinančios medžiagos, įskaitant melfalaną, yra naudojamos išimties tvarka, pavyzdžiui, kai imifosas ir mielosanas yra neveiksmingi arba kai splenomegalija yra reikšminga (vaistas žymiai sumažina blužnies dydį).

Ligos recidyvus reikia gydyti tuo pačiu citostatiniu agentu, kuris sukėlė remisiją. Perėjimas prie naujo vaisto turėtų būti pateisinamas nepakankamu ankstesnės ar naujos ligos kokybės veiksmingumu. Jei recidyvas po citostatinio gydymo atsiranda be mieloproliferacinių simptomų ir pancitozės ir be kraujagyslių komplikacijų, jis gali būti gydomas kraujo išsiliejimu tol, kol jie yra veiksmingi ir kol neatsiranda trombocitozė ir reikšminga leukocitozė.

METODAI Į ERITREMIJOS TERAPIJĄ, SĄLYGANTI LIGOS ETAPOJE

Pradiniame etape yra trys galimi terapinės taktikos variantai:

• Susilaikymas nuo visų rūšių aktyvios terapijos. Indikacija yra visiška subjektyvi savijauta ir mažas ligos simptomų sunkumas, taip pat ligos progresavimo nebuvimas dinaminio stebėjimo metu. Netiesioginis veiksnys, lemiantis tokią gydymo taktiką, yra jaunas pacientų amžius, noras susilaukti palikuonių.
• Kraujo nuleidimo terapija. Jo indikacija yra pletorinio sindromo sunkumas ir pacientų „kraujagyslių“ skundai.
• Citostatinė terapija. Jo indikacija yra eritremijos ir sunkios kraujagyslių aterosklerozės derinys, ypač esant galūnių arterinės kraujotakos sutrikimo požymiams, dinaminiams smegenų kraujotakos sutrikimams, vainikinių arterijų nepakankamumui, venų trombozei.

Eritremijos gydymas 2A stadijoje - be mieloidinės blužnies metaplazijos - atliekamas tiek krauju, tiek citostatikais. Terapijos pasirinkimo principai aptariami aukščiau.

Esant grynai eritrocitinėms 2A stadijos formoms, citostatinė terapija skiriama, jei pletora pasiekia didelį sunkumą, pacientų subjektyvi būklė yra žymiai sutrikusi, o kraujo nuleidimo terapija turi mažai įtakos arba negali būti atliekama dėl daugelio priežasčių.

Esant kraujagyslių komplikacijoms, citostatikų paskyrimo klausimas sprendžiamas jų naudai, nepriklausomai nuo hematologinio ligos varianto. Šiame etape mes teikiame pirmenybę imifams.

II B ligos stadija gydoma citostatiniais vaistais, tačiau gydymo tikslas yra ne pasiekti visišką hematologinę ir klinikinę remisiją (tai neįmanoma), bet sutramdyti mieloproliferacinį procesą. Naudota hidroksiurėja, mielozanas, mielobromolis, rečiau imifosas. Ankstyvosios blužnies mieloidinės metaplazijos atvejais reikalinga intensyvesnė citostatinė chemoterapija. P 32 terapija yra neveiksminga, pavojingesnė dėl leukemijos pasekmių ir neturėtų būti naudojama pacientams, sergantiems šia neįprasta ligos forma.

ERITREMIJOS ERITREMIJOS ETAPO SIMPTOMATINIS GYDYMAS

Kraujagyslių komplikacijų gydymui pirmiausia reikia pašalinti pletoras kraujo nuleidimo pagalba, o paskui naudoti citostatikus. Be to, atliekama tokia terapinė veikla.

• Esant kraujagyslių trombozei, skiriami trombocitų antitrombocitiniai preparatai: aspirinas, 0,5-1 g per parą, ir varpeliai, 150 mg per parą, prieš kuriuos galima atlikti kraujo nuleidimą, nerizikuojant apsunkinti trombozės; jei hemostazės tyrimai atskleidžia hiperkoaguliaciją ir fibrinogeno skilimo produktų buvimą, nurodoma skirti hepariną į veną arba po pilvo oda vienkartine 5 000–10 000 vienetų doze. 2-4 kartus per dieną. Heparino dozė nustatoma stebint kraujo krešėjimą ir vizualiai stebint heparino injekcijos vietas (esant sunkiai hematomai, vaistas atšaukiamas).

  Ūminė didelių venų ir arterijų trombozė taip pat gali būti trombolizinės terapijos objektas.

  Trombogeninio pavojaus atveju, atsižvelgiant į kliniką (smegenų kraujotakos dinaminiai sutrikimai, nestabili krūtinės angina ir kt.) Arba laboratorinius tyrimus, profilaktikai dažniausiai naudojamos trombocitų antitrombocitinės medžiagos, rečiau - heparinas. Reikėtų nepamiršti, kad pacientams, sergantiems eritrizija, aspirino terapija dažnai komplikuojasi kraujavimu iš nosies, dantenų ir virškinimo trakto. Šią komplikaciją sukelia ir tai, kad yra būtina sąlyga, kad tai būtų neatpažinti virškinimo trakto opiniai pažeidimai, būdingi eritremijai ir kurie gali būti kliniškai besimptomiai prieš vartojant aspiriną, ir pradinis trombocitų funkcinis defektas, kurį apsunkina aspirinas . Atsižvelgiant į tai, sprendžiant dėl ​​jo paskyrimo, ypač didelėmis dozėmis, turėtų būti atliekamas gastroskopinis tyrimas.

  Vietinis ūminio tromboflebito gydymas: pirmąją dieną padenkite koją ledo burbulais, kitą savaitę - heparino tepalu ir Višnevskio tepalu. Įtarus raudonukės komplikaciją, skiriamas penicilino ar pusiau sintetinių penicilino preparatų kursas.

• Sunkus kraujavimas, ypač po operacijos, reikalauja bendro ir vietinio hemostazinio gydymo. Efektyvus yra intraveninis aminokaproinės rūgšties vartojimas, 400 ml šviežiai sušaldytos plazmos, taip pat vietinis aminokaproinės rūgšties vartojimas.
• Eritromelalgija yra tipiškiausia eritrocitijos mikrocirkuliacijos komplikacija, pasireiškianti ūminių deginančių skausmų priepuoliais pirštuose ar pėdų padų paviršiuje dėl riboto šios srities paraudimo. Tai yra indikacija skirti 0,5 g aspirino arba 25 mg metindolio. Padidėjusi eritromelalgija ir nepakankamas aspirino vartojimo poveikis yra papildomo heparino paskyrimo indikacija.

  Panašiai gydomi ir kiti mikrocirkuliacijos sutrikimai, ypač dinaminiai smegenų kraujotakos sutrikimai. Pastaruoju atveju reopoligliukinas taip pat naudojamas kaip neatidėliotina terapija, nenuleidžiant kraujo arba be jo.

• Šlapimo rūgšties diatezei (esant klinikinėms apraiškoms, pasireiškiančioms nefrolitiaze, podagra ar besimptomėmis), reikia nuolat vartoti alopurinolio (milurito) 200 mg - 1 g paros dozę; be to, rekomenduojama gerti daug šarminio vandens, šarminti dietą.
• Niežėjimą palengvina skiriant antihistamininius vaistus (difenhidraminą, tavegilą, diazoliną, pipolfeną). Užsienyje šiuo tikslu naudojamas periaktinas (ciproheptadinas), kuris turi antihistamininį ir antiserotonino veikimo mechanizmą. Jam skiriama 4 mg per burną iki 3 kartų per dieną arba prieš pradedant vandens procedūras. Gydymas histamino H2 receptorių blokatoriumi cimetidinu gali būti veiksmingas ir skiriamas 300 mg per burną 3 kartus per dieną. Informacija apie teigiamą cholestiramino poveikį nebuvo patvirtinta. Kai kurie autoriai niežuliui gydyti rekomenduoja aspiriną, tačiau, mūsų pastebėjimais, jis čia neveiksmingas.
• Arterinė hipertenzija. Gydymo metodo pasirinkimas priklauso nuo jo patogenezės ir sunkumo. Daugeliu atvejų pakanka kraujo perpylimo, tačiau stabili hipertenzija su fiksuotu padidėjusiu periferiniu ir inkstų kraujagyslių pasipriešinimu turi būti gydoma vazodilatatoriais, įskaitant kalcio antagonistus (nifedipiną, korinfarą), klonidiną ar beta adrenoblokatorius. Esant renovaskuliniam hipertenzijos mechanizmui (su eritremija tai įmanoma), nurodomas kaptoprilis.
• Dietinė terapija eritremijai gydyti. Parodyta dieta su saikingu mėsos apribojimu, kaip maistas, kuriame gausu geležies. Nereikalingi apribojimai nėra praktiški.

LIGONINĖS INDIKACIJOS

• Reikšminga postcitostatinė citopenija (leukocitai<1000/мм 3 , тромбоциты <50000/мм 3).
• Šviežių kraujagyslių komplikacijų buvimas.
• Išreikštas ligos sunkumas, dėl kurio pacientui sunku dažnai lankytis klinikoje ir stebėti gydymo eigą.
• Įtarimas dėl hematologinės ligos transformacijos ir poreikis ją išsiaiškinti naudojant blužnies, kepenų, kaulų čiulpų punkciją ir iliumo trepanobiopsiją, citogenetinis tyrimas.
• Kraujo praliejimo poreikis pacientams, kuriems anksčiau buvo kraujagyslių komplikacijų.
• Chirurginių intervencijų poreikis, net toks mažas kaip danties ištraukimas.

Visais kitais atvejais pacientus reikia stebėti ir gydyti ambulatoriškai.

Blužnies posteritrinės mieloidinės metaplazijos gydymas

Šiam laikotarpiui būdingas laipsniškas blužnies augimas, pletorinio sindromo išnykimas, dažnai (bet ne visada) leukocitozės padidėjimas ir kraujo skaičiaus atnaujinimas. Trombocitų skaičius gali būti didelis, normalus ir mažas. Kaulų čiulpai išlieka hiperląsteliniai, tačiau jau yra retikulinas ir dažnai kolageno mielofibrozė. Visi šie požymiai yra pagrindas atsisakyti gydymo krauju, išskyrus retkarčiais pastebimus pletorinio sindromo recidyvus, kurie pašalinami paskyrus kraują.

Citostatinio gydymo indikacijos yra leukocitozė> 30 000 / mm 3, trombocitozė> 600 000 / mm 3, taip pat progresuojantis blužnies augimas. Hidroksiurėjos, mielobromolio ar mielozano vartojama po 2-6 mg per parą, tačiau trumpais kursais (10-20 dienų). Gydymo tikslas-pažaboti mieloproliferacinį procesą: sumažinti leukocitozę iki 10 000–15 000 / mm 3, trombocitozę iki 500 000 / mm 3 ir žemiau, sumažinti blužnies dydį ir sustabdyti splenomegalijos progresavimą. Gydymas turi būti atliekamas griežčiau kontroliuojant hematologiją nei eritremijos stadijoje, nes netikėtai greitai sumažėja kraujo kiekis, vartojant palyginti mažas citostatikų dozes (nepaisant padidėjusio kraujo ląstelių skaičiaus, kamieninių ląstelių atsargos akivaizdžiai išeikvotos). tam tikru mastu). Patartina tuo pačiu metu skirti alopurinolį, nes šiame etape yra daug šlapimo rūgšties diatezės ir tikimybė, kad jis padidės gydymo metu.

Esant gerybinei šios stadijos eigai, stabilus kraujo kiekis, leukocitozė< 30000, хороших показателях красной крови допустимо воздержание от всех видов активной терапии во избежание ускорения гематологических, в частности, лeйксмичсских исходов заболевания.

Terapinė trombocitopenijos nustatymo taktika priklauso nuo jos patogenezės. Esant hiperspleninei genezei, naudojamas prednizolonas (žr. Toliau), jo derinys su gama terapija ar citostatikais mažomis dozėmis, taip pat splenektomija.

Jei trombocitų susidarymas yra sutrikęs, splenektomija draudžiama. Konservatyvi terapija nėra pakankamai išvystyta. Dažniausiai naudojamas prednizolonas. Jei leukemizacija stebima kartu su trombocitopenija ar mielodisplazija, reikia ištirti gydymo mažomis dozėmis (10–25 mg per parą) arba vinkristino 1 mg į veną 1 kartą per savaitę gydymo galimybes.

Raudonojo kraujo vaizdą stabilizuoti normaliu lygiu galima ir pacientams, kuriems yra nedidelis splenomegalijos laipsnis be akivaizdžios mieloidinės metaplazijos. Nesant leukocitozės ir trombocitozės, aktyvios terapijos nereikia, o jei jų yra, geras poveikis yra nuolatinis litaliro vartojimas 0,5-1 g paros doze. Dėl pirmiau minėtų priežasčių pageidautina apriboti alkilinimo agentų naudojimą.

ERITREMIJOS ANEMINĖS ETAPOS TERAPIJA

Anemijos stadijos terapija yra diferencijuota, atsižvelgiant į jos patogenezę. Esant anemijai, kurią sukelia geležies ar folio rūgšties trūkumas, skiriama tinkama pakaitinė terapija (folio rūgšties dozės 5–15 mg per parą).

Hemodiliucinis anemijos mechanizmas yra tikras, kai yra reikšminga splenomegalija, visada derinama su cirkuliuojančios plazmos tūrio padidėjimu. Hemodiliucija nėra lydima klinikinių anemijos požymių. Tokiais atvejais anemija yra laboratorinis reiškinys, nieko daugiau. Jei jis gydomas, tada blužnies susitraukimo priemonių pagalba: spindulinė terapija, citostatikai ir (arba) prednizolonas. Anemiją, kurią sukelia nepakankama raudonųjų kraujo kūnelių gamyba, geriausia gydyti androgenais ar anaboliniais hormonais. Prednizolonas daugiausia skiriamas įtariant autoimuninę anemijos (ir trombocitopenijos) genezę, taip pat siekiant sumažinti blužnies dydį. Naudojami du gydymo režimai:

1. skiriama didelė prednizolono dozė (90–120 mg per parą) 2 savaites. vėliau pereinant prie vidutinių ir mažų dozių, veiksmingai gydant ir nutraukus vaisto vartojimą, jei jis neveiksmingas;
2. paskirti nuo pat pradžių vidutinių paros dozių (20–30 mg), o po to mažų dozių (15–10 mg) 2-3 mėnesių laikotarpiui, privalomai atšaukiant vaistą 1–2 mėnesiams. ir atnaujinti gydymą. Daugeliu atvejų yra akivaizdus teigiamas steroidų terapijos poveikis, kurio veikimo mechanizmas nėra visiškai suprantamas.

PASKUTINIO LAIKO ANEMINĖS ERITREMIJOS ETAPO TERAPIJOS PRAKTIKA Splenectomy randa pritaikymą.

Splenektomijos indikacijos yra šios:

• Hemolizinė anemija ir trombocitopenija dėl hipersplenizmo ir autoimuninių ligos komplikacijų. Hemolizinę anemijos genezę palaiko retikulocitozė, sutrumpėja raudonųjų kraujo kūnelių, pažymėtų Cr 51, gyvenimo trukmė ir padidėja blužnies sekvestracijos indeksas, palankiai vertinant blužnies vaidmenį eritrocitų hiperhemolizėje. Netiesioginė, bet teigiama vertė yra teigiamas steroidų terapijos poveikis, kurį reikia skirti prieš nukreipiant pacientą į operaciją.
• Didžiulis blužnies dydis, lemiantis suspaudimo komplikacijas, pakartotiniai blužnies infarktai.
• Intra- ir ekstrahepatinės portalinės hipertenzijos komplikacija su atitinkamomis klinikinėmis apraiškomis.

Splenektomijos kontraindikacijos yra mielodisplazija (pašalinus blužnį šiems pacientams netrukus išsivysto ūminė leukemija), didelė leukocitozė su brandžiu ir nesubrendusiu kraujo kiekiu, reikšmingas kepenų padidėjimas; išplitusio intravaskulinio krešėjimo sindromo komplikacija, sutrikusi inkstų, širdies ir kraujagyslių sistemos funkcinė būklė, senatvė (operacijos tolerancija blogėja).

Daugiau nei 3 kg sveriančios blužnies pašalinimas yra rimta chirurginė intervencija, visų pirma dėl reguliarių hemostazės sutrikimų ir kraujavimo rizikos operacijos metu bei trombofilinių komplikacijų po jos. Todėl blužnies pašalinimui turėtų būti siunčiami tik tie pacientai, kurie visiškai išnaudojo konservatyvios terapijos galimybes ir kurie pagal savo somatinę būklę gali ją perkelti.

Splenektomija turėtų būti atliekama tik specializuotuose chirurgijos skyriuose, turinčiuose nusistovėjusią hemostazės ir reanimacijos paslaugą, ir aukštos kvalifikacijos chirurgais.

Teisingai parinkus pacientus operacijai, geri rezultatai pasiekiami daugelį metų.

Ūminės leukemijos eritremijos pasekmės gydomos taikant polikemoterapiją, kurios pasirinkimą įtakoja jos histocheminis variantas. Dažnai praktikuojamą paros ir kurso dozių mažinimą sukelia mielofibrozė. Gydymo efektyvumas yra mažas, tačiau kai kuriais atvejais pacientų gyvenimas gali būti pratęstas 1–2 metais.

Mielodisplastinių ligų gydymas pacientams, sergantiems eritremija, praktiškai nėra išvystytas.

Kraujo nuotraukos, panašios į lėtinę mieloidinę leukemiją, yra gydomos mielozanu, mielobromoliu ir litaliru. Staigus leukocitų skaičiaus padidėjimas turi prastą prognostinę vertę, atsižvelgiant į tolesnę galios krizės raidą.

Dažniausias visų eritremijos hematologinių transformacijų morfologinis pagrindas yra mielofibrozė. Pastarųjų paveikti nėra jokių priemonių (išimtis yra židininė mielofibrozė, kuri iš dalies yra grįžtama veikiant tinkamai citostatinei terapijai). Gydymas nustatomas pagal hematologinę ir klinikinę post-eritreminės mieloidinės metaplazijos ir mielofibrozės stadiją.

Kraujo perpylimo indikacija yra hemoglobino koncentracija žemiau 80-90 g / l, nepriklausomai nuo hematologinio rezultato tipo.

Progresyvų svorio metimą gali sustabdyti anaboliniai hormonai (nerobolis - 15-30 mg per parą, retabolilas, stanazonolis ir kt.).

Sunkiai kvalifikuojami hematologiniai rezultatai dažniausiai yra priešleukeminė mielodisplazija. Jos gydymo perspektyvos yra nedidelės, gydymo režimai nebuvo sukurti.

Kai eritremija sergantis pacientas aptinka tam tikrą limfoproliferacinę ligą: daugybinę mielomą, limfocitinę ar prolimfocitinę limfomą ir kt., Parenkamos gydymo schemos, kurios yra pritaikytos prie pastarosios, o tai taip pat turi įtakos eritreminiams raudonojo kraujo parametrams.

• Terapinis nihilizmas esant eritremijai nėra pateisinamas dėl kraujagyslių komplikacijų pavojaus, pacientų negalios ir yra pagrindinė mirties priežastis eritremijos stadijoje, tačiau pernelyg didelis terapinis aktyvumas, susijęs su šia gerybine hemoblastoze, taip pat nėra pateisinamas. Gydytojo veiksmai turi būti protingi ir subtilūs.
• Nors subjektyvių sutrikimų laipsnis natūraliai atspindi ligos sunkumą, tačiau sprendžiant dėl ​​gydymo reikia vadovautis ne tiek jais, kiek objektyviais ligos sunkumo kriterijais, nes jie gali nesutapti. Kraujo tyrimo jatrogeninis poveikis ir „padidėjusių“ parametrų nustatymas jame yra gerai žinomas. Isteriškai nusiteikę pacientai, pervertinę kraujo tyrimo vertę, iškart pradeda jaustis blogai ir dažnai reikalauja iš gydytojo nepagrįstai aktyvių gydymo metodų.
• Nereikėtų daryti skubotų ir nepagrįstų išvadų apie paskirto vaisto neefektyvumą. Jis turėtų būti pagrįstas mažiausiai dviejų ar trijų gydymo kursų patirtimi, po to vaistą galima pakeisti kitu. Nėra pagrįsta ir pavojinga, dažnai praktikuojama gydytojų, greitai pakeisti vieną vaistą kitu. Yra pacientų, kuriems per trumpą laiką buvo paskirtas mielozanas, mielobromolis, imifosas, chlorbutinas ir kt. Šį terapinį šuolį dažnai sukelia tai, kad pasirinkto citostatinio agento pagalba nepasiekiamas visiškas raudonojo kraujo normalizavimas. Tuo tarpu tai iš tiesų dažnas faktas yra tik papildomo paskyrimo krauju pagrindas.
• Susirūpinimas, kad būtų išvengta visų alkilinamųjų citostatikų dozių susidarymo, pateisinamas jų leukeminio poveikio patvirtinimu. Nėra tikrumo, kad bent kai kurie iš jų nepaspartina mielofibrozės vystymosi ar nenustato jos eigos sunkumo. Bendrųjų dozių apribojimą galima pasiekti pagrįstai derinant citostatinio gydymo kursus su gydymo kursais vien tik krauju, tais atvejais, kai ligos recidyvai vyksta tik eritrocitiniu būdu. Tokių antimetabolitų, kaip hidroksiurėjos, įvedimas į eritemijos gydymo praktiką yra labai tikslingas, kaip ir kitų nemutageninių citostatinių vaistų paieška.
• Simptominis atskirų apraiškų ir eritremijos komplikacijų gydymas turėtų būti pagrįstas žiniomis apie jų patogenezę, tada jis bus veiksmingas.
• Turėtumėte žinoti apie didelį pavojų pacientų, kuriems atliekamos chirurginės intervencijos, gyvybei. Juos lydi gausus kraujavimas, o vėliau - kraujagyslių trombozė, diseminuotos intravaskulinės koaguliacijos (išsklaidytos intravaskulinės koaguliacijos) sindromas.

Planuojamos operacijos turėtų būti atliekamos eritemijos remisijos laikotarpiu hematologiniuose centruose, kur yra chirurgijos skyrius, hemostazologinė tarnyba ir kompetentingas gydytojas. Neatidėliotinos operacijos turėtų būti atliekamos greitai pašalinus pletoras eritrocitaferezės ar masinio kraujo praliejimo būdu, po to įvedant krioplazmą iki 1 litro per dieną, naudojant dekinoną, adroksoną, fibrinolizės inhibitorius ir užtikrinant gerą vietinę hemostazę.

Net tokia maža operacija, kaip danties ištraukimas, turėtų būti suderinta su remisijos laikotarpiu ir turėtų būti atliekama daugiausia ligoninėje. Odontologą reikia informuoti apie pacientui būdingą eritremiją.

Policitemija yra lėtinė liga, kai kraujyje padidėja raudonųjų kraujo kūnelių ar eritrocitų skaičius. Šia liga serga vidutinio ir vyresnio amžiaus žmonės - vyrai serga kelis kartus dažniau nei moterys. Daugiau nei pusei žmonių padidėja trombocitų ir leukocitų skaičius.

Ligos atsiradimas gali būti dėl kelių priežasčių, dėl kurių jos tipai yra suskirstyti. Pirminę ar policiteminę vera daugiausia sukelia genetiniai sutrikimai ar kaulų čiulpų navikai, o antrinę policitemiją sukelia išoriniai ar vidiniai veiksniai. Nesant tinkamo gydymo, tai sukelia rimtų komplikacijų, kurių prognozė ne visada džiugina. Taigi, pirminė forma, jei terapija nepradedama laiku, gali sukelti mirtį per kelerius metus progresuojant, o antrinės baigtis priklauso nuo jo atsiradimo priežasties.

Pagrindiniai ligos simptomai laikomi stipraus galvos svaigimo ir spengimo ausyse priepuoliais, žmogui atrodo, kad jis praranda sąmonę. Gydymui naudojami kraujo nuleidimas ir chemoterapija.

Išskirtinis šio sutrikimo bruožas yra tai, kad jis negali spontaniškai išnykti ir taip pat neįmanoma visiškai pasveikti. Asmuo turės reguliariai atlikti kraujo tyrimus iki gyvenimo pabaigos ir būti prižiūrimas gydytojų.

Etiologija

Ligos atsiradimo priežastys priklauso nuo jos formos ir gali atsirasti dėl įvairių veiksnių. Vera policitemija atsiranda, kai:

• paveldimas polinkis į gamybos sutrikimus;
• genetinės nesėkmės;
• piktybiniai navikai kaulų čiulpuose;
• hipoksijos (deguonies trūkumo) poveikis raudoniesiems kraujo kūneliams.

Antrinę policitemiją sukelia:

• lėtinis širdies nepakankamumas;
• nepakankamas kraujo ir deguonies tiekimas inkstams;
• klimato sąlygos. Labiausiai jautrūs žmonėms, gyvenantiems aukštose kalnų vietovėse;
• onkologiniai vidaus organų navikai;
• įvairios infekcinės ligos, sukeliančios organizmo intoksikaciją;
• kenksmingos darbo sąlygos, pavyzdžiui, kasykloje ar aukštyje;
• gyvena užterštuose miestuose ar šalia gamyklų;
• ilgalaikis piktnaudžiavimas nikotinu;
• tauta. Remiantis statistika, policitemija pasireiškia žydų kilmės žmonėms, tai lemia genetika.

Pati liga reta, tačiau naujagimiams policitemija pasitaiko dar rečiau. Pagrindinis ligos perdavimo būdas yra per motinos placentą. Kėdutė kūdikiui nepakankamai aprūpina deguonimi (nepakankama kraujotaka).

Veislės

Kaip minėta pirmiau, liga yra suskirstyta į keletą tipų, kurie tiesiogiai priklauso nuo jo atsiradimo priežasčių:

• pirminė arba policitemija, kurią sukelia kraujo patologijos;
• antrinė policitemija, kurią galima pavadinti santykiniu - sukelia išoriniai ir vidiniai patogenai.

Savo ruožtu, policitemija gali pasireikšti keliais etapais:

• pradinis, kuriam būdingi nedideli simptomai arba jų nėra. Tai gali trukti iki penkerių metų;
• dislokuotas. Jis yra padalintas į dvi formas - be piktybinio poveikio blužnies ir su jo buvimu. Scena trunka vieną ar du dešimtmečius;
• sunkus - pastebėtas vėžinių navikų susidarymas ant vidaus organų, įskaitant kepenis ir blužnį, piktybiniai kraujo pažeidimai.

Santykinė policitemija yra:

• stresas - remiantis pavadinimu tampa aišku, kad jis atsiranda, kai kūną veikia ilgas pervargimas, nepalankios darbo sąlygos ir nesveikas gyvenimo būdas;
• klaidinga - kai eritrocitų ir kraujo lygis yra normos ribose.

Manoma, kad policitemijos vera prognozė yra nepalanki, tikėtina gyvenimo trukmė su tokia liga neviršija dvejų metų, tačiau ilgo gyvenimo tikimybė padidėja, kai ji naudojama gydant flebotomiją. Tokiu atveju žmogus gali gyventi penkiolika ar daugiau metų. Antrinės policitemijos prognozės visiškai priklauso nuo ligos eigos, kuri paskatino raudonųjų kraujo kūnelių skaičiaus padidėjimą kraujyje.

Simptomai

Pradiniame etape policitemija tęsiasi be jokių simptomų. Paprastai jis randamas atsitiktinio tyrimo metu arba atliekant profilaktinį kraujo tyrimą. Pirmieji simptomai gali būti painiojami su peršalimu arba rodo normalią vyresnio amžiaus žmonių būklę. Jie apima:

• sumažėjęs regėjimo aštrumas;
• stiprus galvos svaigimas ir galvos skausmo priepuoliai;
• triukšmas ausyse;
• miego sutrikimas;
• šalti pirštų galiukai.

Išplėstinėje stadijoje galima pastebėti šiuos simptomus:

• raumenų ir kaulų skausmas;
• padidėjęs blužnies dydis, kepenų tūris kinta šiek tiek rečiau;
• kraujuojančios dantenos;
• nuolatinis kraujavimas gana ilgai po danties ištraukimo;
• mėlynių atsiradimas ant odos, kurių pobūdžio žmogus negali paaiškinti.

Be to, būdingi šios ligos simptomai:

• stiprus odos niežėjimas, kuriam būdingas intensyvumo padidėjimas po vonios ar dušo;
• skausmingas pirštų ir pirštų galiukų deginimas;
• venų, kurios anksčiau nebuvo matomos, pasireiškimas;
• kaklo, rankų ir veido oda įgauna ryškiai raudoną spalvą;
• lūpos ir liežuvis tampa melsvi;
• akių baltymai kraujosruvos;
• bendras paciento kūno silpnumas.

Naujagimiams, ypač dvyniams, policitemijos simptomai pradeda ryškėti praėjus savaitei po gimimo. Jie apima:

• trupinių odos paraudimas. Vaikas liečiamas pradeda verkti ir rėkti;
• reikšmingas svorio kritimas;
• kraujyje randama daug eritrocitų, leukocitų ir trombocitų;
• padidėja kepenų ir blužnies tūris.

Šie požymiai gali sukelti kūdikio mirtį.

Komplikacijos

Neefektyvaus ar nesavalaikio gydymo pasekmės gali būti:

• didelio šlapimo rūgšties kiekio pašalinimas. Šlapimas tampa koncentruotas ir įgauna nemalonų kvapą;
• švietimas;
• lėtinis;
• atsiradimas ir;
• kraujotakos sutrikimai, dėl kurių atsiranda trofinių opų ant odos;
• kraujavimas įvairiose lokalizacijos vietose, pavyzdžiui, nosyje, dantenose, virškinimo trakte ir kt.

Ir jie laikomi dažniausiomis ligomis sergančių pacientų mirties priežastimis.

Diagnostika

Policitemija labai dažnai nustatoma atsitiktinai, atliekant kraujo tyrimą, dėl visiškai skirtingų priežasčių. Diagnozuodamas gydytoją, jis turi:

• atidžiai perskaitykite paciento ir jo artimiausios šeimos ligos istoriją;
• atlikti išsamų paciento tyrimą;
• išsiaiškinti ligos atsiradimo priežastį.

Pacientas, savo ruožtu, turi atlikti šiuos tyrimus:

Pirminės ligos gydymas yra gana sunkus procesas, apimantis įtaką navikams ir jų veiklos prevenciją. Vaistų terapijoje svarbų vaidmenį vaidina paciento amžius, nes tos medžiagos, kurios padeda jaunesniems nei penkiasdešimties metų žmonėms, bus griežtai draudžiamos vyresniems nei septyniasdešimties metų pacientams gydyti.

Esant dideliam raudonųjų kraujo kūnelių kiekiui kraujyje, geriausias gydymas yra kraujo nuleidimas - vienos procedūros metu kraujo tūris sumažėja apie 500 mililitrų. Modernesnis policitemijos gydymas yra citoferezė. Procedūra susideda iš kraujo filtravimo. Tam kateteriai pacientui įkišami į abiejų rankų venas, per vieną kraują patenka į aparatą, o po filtravimo išgrynintas kraujas grįžta į kitą veną. Ši procedūra turi būti atliekama kas antrą dieną.

Antrinės policitemijos gydymas priklausys nuo pagrindinės ligos ir jos simptomų masto.

Prevencija

Daugelio policitemijos priežasčių negalima išvengti, tačiau, nepaisant to, yra keletas prevencinių priemonių:

• visiškai mesti rūkyti;
• pakeisti darbo ar gyvenamąją vietą;
• skubiai gydyti ligas, kurios gali sukelti šį sutrikimą;
• reguliariai atlikti profilaktinius tyrimus klinikoje ir atlikti kraujo tyrimą.

Taip pat gali išsivystyti hepatosplenomegalija. Diagnozė grindžiama visišku kraujo tyrimu, 1AK2 geno mutacijų tyrimu ir klinikiniais kriterijais. Gydymas apima mažą aspirino dozę visiems pacientams ir kaulų čiulpą slopinančius vaistus didelės rizikos pacientams. Kraujo praliejimas anksčiau buvo priežiūros standartas, tačiau dabar jo vaidmuo yra prieštaringas.

Kas yra policitemija vera

Vera policitemija yra labiausiai paplitęs mieloproliferacinis sutrikimas. Sergamumas JAV yra 1,9 / 100 000, o rizika didėja su amžiumi. PI yra šiek tiek dažnesnis vyrams. Vaikams PV pasitaiko labai retai.

Policitemijos vera patofiziologija

Su PI padidėja visų ląstelių linijų proliferacija. Šiuo atžvilgiu PI kartais vadinamas panmieloze, nes padidėja visų 3 periferinio kraujo ląstelių linijų atstovų kiekis. Padidėjusi vienos raudonųjų kraujo kūnelių linijos gamyba vadinama eritrocitoze. Su PI gali atsirasti izoliuota trombocitozė, tačiau dažniau ji atsiranda dėl kitų priežasčių (antrinė eritrocitozė).

Blužnyje, kepenyse ir kituose organuose, kurie gali būti kraujo ląstelių susidarymo vieta, gali atsirasti ekstraozinė kraujodaros liga. Padidėja periferinių kraujo ląstelių apykaita. Galų gale liga gali pereiti prie išeikvojimo fazės, kurios apraiškos nesiskiria nuo pirminės mielofibrozės. Ūminė leukemija virsta retai, tačiau rizika padidėja vartojant alkilinančius vaistus ir radioaktyvųjį fosforą. Pastarasis turėtų būti naudojamas tik retais atvejais arba visai nenaudojamas.

Komplikacijos. Su PI padidėja cirkuliuojančio kraujo tūris ir padidėja jo klampumas. Pacientai yra linkę į trombozę. Daugumoje kraujagyslių gali atsirasti trombozė, dėl kurios gali atsirasti insultas, trumpalaikiai išeminiai priepuoliai ar Budd-Chiari sindromas. Anksčiau ekspertai manė, kad padidėjęs kraujo klampumas yra trombozės rizikos veiksnys. Naujausi tyrimai rodo, kad trombozės rizika pirmiausia gali priklausyti nuo leukocitozės sunkumo. Tačiau ši hipotezė dar turi būti patikrinta specialiuose šiam tikslui skirtuose būsimuose tyrimuose.

Trombocitų funkcija gali būti pažeista, o tai padidina kraujavimo riziką. Pagreitėjusi ląstelių apykaita gali padidinti šlapimo rūgšties koncentraciją, taip padidindama podagros ir inkstų akmenų riziką.

Genetiniai veiksniai. Kloninė hematopoezė yra PI požymis. Tai rodo, kad proliferacijos priežastis yra kraujodaros kamieninių ląstelių mutacija. JAK2 V617F mutacija (arba viena iš kelių kitų retesnių JAK2 mutacijų) randama beveik visuose PV sergantiems pacientams. Tačiau beveik visiškai užtikrintai galima teigti, kad yra ir kitų ligos mutacijų. Jie išlaiko JAK2 baltymą nuolatinio aktyvumo būsenoje, o tai lemia per didelį ląstelių dauginimąsi, nepriklausomai nuo eritropoetino koncentracijos.

Policitemijos vera požymiai ir simptomai

Jis aptinkamas atsitiktinai dėl didelio hemoglobino kiekio arba padidėjusio klampumo simptomų, tokių kaip nuovargis, koncentracijos praradimas, galvos skausmas, galvos svaigimas, akių patamsėjimas, odos niežulys, kraujavimas iš nosies. Kartais tai pasireiškia periferinių arterijų ar smegenų kraujagyslių ligomis. Pacientai dažnai būna gausūs, daugumai pacientų palpuojama padidėjusi blužnis. Gali atsirasti trombozė ir dažnai pepsinė opa, kurią kartais komplikuoja kraujavimas.

Dažnai policitemija yra besimptomė. Kartais padidėjusį cirkuliuojančių raudonųjų kraujo kūnelių skaičių ir padidėjusį klampumą lydi silpnumas, galvos svaigimas, regos sutrikimas, nuovargis ir dusulys. Niežėjimas yra dažnas simptomas, ypač po dušo. Gali pasireikšti veido paraudimas ir išsiplėtusios tinklainės venos, taip pat delnų ir padų paraudimas ir skausmas, kartais kartu su pirštų išemija (eritromelalgija). Hepatomegalija yra dažna, o splenomegalija (kartais sunki) pasireiškia 75% pacientų.

Trombozė gali sukelti simptomus paveiktoje zonoje (pvz., Neurologinė patologija insulto ar laikinų išemijos priepuolių, kojų skausmo, kojų edemos ar abiejų apatinių galūnių trombozės atveju, vienašališkas regėjimo praradimas tinklainės trombozės atveju).

Kraujavimas pasireiškia 10% pacientų.

Paspartėjusi medžiagų apykaita gali sukelti nedidelį karščiavimą ir svorio netekimą, o tai rodo, kad liga pereina į išsekimo fazę. Pastarasis kliniškai nesiskiria nuo pirminės mielofibrozės.

Vera policitemijos diagnozė

• Bendra kraujo analizė.
• JAK2 geno mutacijų tyrimas.
• Kai kuriais atvejais kaulų čiulpų tyrimas ir eritropoetino koncentracijos plazmoje nustatymas.
• PSO kriterijų taikymas.

Įtarimas dėl PI dažnai kyla jau atlikus bendrą kraujo tyrimą, tačiau jis taip pat turėtų atsirasti esant atitinkamiems simptomams, ypač Budd-Chiari sindromui (tačiau reikia pažymėti, kad kai kuriems pacientams Budd-Chiari sindromas išsivysto prieš pakilus hematokritui). Neutrofilinė leukocitozė ir trombocitozė yra dažnos, bet nebūtinos apraiškos. Pacientai, kuriems yra padidėjęs hemoglobino kiekis arba eritrocitozė, taip pat gali turėti PI, tačiau tokiais atvejais pirmiausia reikia atmesti antrinę eritrocitozę. PI taip pat gali būti įtartas kai kuriems pacientams, kurių hemoglobino lygis yra normalus, tačiau yra mikrocitozė ir geležies trūkumo požymiai. Šis savybių derinys gali atsirasti esant kraujodaros procesui, atsirandančiam dėl ribotų geležies atsargų, o tai yra išskirtinis kai kurių PI atvejų bruožas.

PSO sukūrė naujus diagnostikos kriterijus. Todėl pacientai, kuriems įtariamas PI, paprastai turėtų būti tiriami dėl JAK2 mutacijų.

Ne visada būtina ištirti kaulų čiulpų mėginį.

Tais atvejais, kai tai atliekama, kaulų čiulpuose dažniausiai atkreipia dėmesį panmielozė, didelis megakariocitų dydis ir susigrūdimas. Kai kuriais atvejais randama retikulino skaidulų. Tačiau jokie kaulų čiulpų pokyčiai neleidžia visiškai tiksliai atskirti PI nuo kitų patologinių būklių (pavyzdžiui, įgimtos šeiminės policitemijos), lydimos eritrocitozės.

Eritropoetino koncentracija plazmoje pacientams, sergantiems PI, paprastai yra maža arba artima žemesnei normaliai ribai. Padidėjusi koncentracija rodo antrinį eritrocitozės pobūdį.

Kai kuriais atvejais atliekamas tyrimas dėl endogeninio eritroidinių ląstelių kolonijų susidarymo in vitro (eritrocitų pirmtakai, paimti iš pacientų, sergančių PI, periferinio kraujo ar kaulų čiulpų, skirtingai nei sveikų žmonių, gali sudaryti eritroidines ląsteles kultūroje nepridedant eritropoetino).

Bendros raudonųjų kraujo kūnelių masės nustatymas naudojant chromu pažymėtus raudonuosius kraujo kūnelius gali padėti atskirti tikrąją ir santykinę policitemiją, taip pat atskirti policitemiją nuo mieloproliferacinių ligų. Tačiau šio bandymo atlikimo technika yra sudėtinga. Paprastai jis neatliekamas, atsižvelgiant į jo ribotą prieinamumą ir tai, kad jis yra standartizuotas naudoti tik jūros lygyje.

Nespecifiniai laboratorinių parametrų sutrikimai, kuriuos galima pastebėti vartojant PI, yra vitamino B 12 koncentracijos padidėjimas ir B 12 surišimo gebėjimų padidėjimas, taip pat hiperurikemija ir hiperurikozurija (pasireiškia> 30% pacientų), padidėjusi ekspresija. PRV-1 geno leukocituose, sumažėjo C-mpl geno (trombopoetino receptoriaus) ekspresija megakariocituose ir trombocituose. Šie tyrimai nėra būtini diagnozei nustatyti.

Policitemijos diagnozė aptariama padidėjusio hemoglobino poskirsnyje. Diagnozei svarbu padidinti raudonųjų kraujo kūnelių masę, nesant antrinės eritrocitozės ir splenomegalijos priežasčių. Dažnai padidėja neutrofilų ir trombocitų skaičius, kaulų čiulpuose galima rasti nenormalų kariotipą, o kaulų čiulpų kultūros in vitro rodo autonominį augimą, nesant augimo faktorių.

Policitemijos vera prognozė

Apskritai IP siejamas su gyvenimo trukmės sutrumpinimu. Vidutinis visų pacientų išgyvenamumas yra nuo 8 iki 15 metų, nors daugelis gyvena daug ilgiau. Dažna mirties priežastis yra trombozė. Kitas dažniausias yra mielofibrozės komplikacijos ir leukemijos vystymasis.

Vidutinis išgyvenamumas po diagnozės nustatymo pacientams, gydomiems, viršija 10 metų. Kai kurie pacientai gyvena daugiau nei 20 metų; tačiau galvos smegenų kraujotakos ir vainikinių kraujagyslių komplikacijos atsiranda 60% pacientų. Liga gali pereiti į kitą mieloproliferacinį sutrikimą; mielofibrozė išsivysto 15% pacientų. Ūminė leukemija dažniausiai pasireiškia pacientams, gydomiems radioaktyviuoju fosforu.

Vera policitemijos gydymas

• Gydymas aspirinu
• Galimas kraujo praliejimas
• Galima kaulų čiulpų slopinimo terapija.

Terapija turėtų būti parenkama individualiai, atsižvelgiant į amžių, lytį, sveikatos būklę, klinikines apraiškas ir hematologinių tyrimų rezultatus. Pacientai skirstomi į didelės ir mažos rizikos grupes. Didelės rizikos pacientai yra vyresni nei 60 metų pacientai, kuriems anksčiau buvo trombozė arba praeinantys išeminiai priepuoliai arba abu.

Aspirinas. Aspirinas sumažina trombozės riziką. Todėl pacientams, kurie tik kraujuoja ar kraujuoja, reikia skirti aspirino. Didesnės aspirino dozės kelia nepriimtinai didelę kraujavimo riziką.

Kraujo praliejimas. Kraujo praliejimas buvo pagrindinis gydymo būdas didelės ir mažos rizikos grupių pacientams, nes ekspertai manė, kad tai sumažina trombozės tikimybę. Flebotomijos pagrįstumas šiuo metu yra prieštaringas, nes nauji tyrimai rodo, kad hemoglobino kiekis gali nesusieti su trombozės rizika. Kai kurie gydytojai nebesilaiko griežtų flebotomijos gairių. Kraujo praliejimas vis dar yra viena iš galimų alternatyvų bet kuriam pacientui. Nedidelei daliai pacientų, kuriems odos paraudimas ir padidėjęs kraujo klampumas, kraujavimas gali sumažinti simptomų sunkumą. Standartinė hematokrito riba, virš kurios atliekama flebotomija, yra> 45% vyrų ir> 42% moterų. Kai tik hematokrito vertė nukrenta žemiau slenksčio, ji kas mėnesį tikrinama ir palaikoma tame pačiame lygyje papildomai išleidžiant kraują, kuris atliekamas pagal poreikį. Jei reikia, intravaskulinis tūris papildomas kristaloidiniais arba koloidiniais tirpalais.

Mielosupresinis gydymas skirtas didelės rizikos pacientams.

Radioaktyvusis fosforas (32P) jau seniai naudojamas PV gydymui. Gydymo efektyvumas yra nuo 80 iki 90%. Radioaktyvusis fosforas yra gerai toleruojamas ir reikalauja mažiau apsilankymų klinikoje, kai tik pasiekiama ligos kontrolė. Tačiau radioaktyvaus fosforo naudojimas yra susijęs su padidėjusia ūminės leukemijos išsivystymo rizika. Leukemija po tokios terapijos dažnai yra atspari indukcinei terapijai ir visada nepagydoma. Taigi, norint naudoti radioaktyvųjį fosforą, reikia kruopščiai atrinkti pacientus (pavyzdžiui, vaistas turėtų būti skiriamas tik tiems pacientams, kurių gyvenimo trukmė dėl lydinčios patologijos neviršija 5 metų). Jis turėtų būti skiriamas tik retais atvejais. Daugelis gydytojų to visiškai nenaudoja.

Hidroksiurėja slopina ribonukleozido difosfato reduktazės fermentą. Jis taip pat naudojamas kaulų čiulpų aktyvumui slopinti. Nėra vienareikšmių duomenų apie hidroksiurėjos gebėjimą išprovokuoti leukemiją. Tačiau tikimybė virsti leukemija egzistuoja, nors ir nedidelė. Pacientams kas savaitę atliekamas kraujo tyrimas. Pasiekus pusiausvyrą, intervalai tarp kraujo tyrimų padidinami iki 2 savaičių, o vėliau - iki 4 savaičių. Jei sumažėja baltųjų kraujo kūnelių skaičius<4000/мкл или уровень тромбоцитов падает <100 000/мкл, лечение приостанавливают, а когда упомянутые показатели приходят в норму, возобновляют в дозе на 50% меньше исходной. Дозу гидроксимочевины рационально титровать до достижения практически нормальной величины гематокрита, однако данные в пользу такого титрования отсутствуют. Нормализация уровня лейкоцитов, вероятно, более важна, но как и в предыдущем случае, эта гипотеза не была подтверждена проспективными исследованиями. Подтверждения тому, что нормализация уровня тромбоцитов необходима, нет, и некоторые врачи не увеличивают дозу гидроксимочевины до тех пор, пока число тромбоцитов остается <1,5 млн/мкл. Острая токсичность - нередкое явление. В некоторых случаях у пациентов возникает сыпь, лихорадка, изменения внешнего вида ногтей, кожные язвы.

Interferonas alfa-2b vartojamas tais atvejais, kai reikiamo kraujo ląstelių kiekio neįmanoma išlaikyti naudojant hidroksiurėjos darinį arba kai pastarasis yra neveiksmingas. Verta paminėti, kad pegiliuotas alfa-2b interferonas paprastai yra gerai toleruojamas. Šis vaistas veikia ligą molekuliniu lygiu ir turi palyginti mažą toksiškumą.

Alkilinantys vaistai gali sukelti leukemiją, todėl jų reikėtų vengti.

Keli JAK2 kaskados inhibitoriai šiuo metu yra klinikinio vystymosi etape. Jie daugiausia tiriami pacientams, sergantiems vėlyva mielofibrozės stadija.

Komplikacijų gydymas. Hiperurikemija koreguojama naudojant alopurinolį, jei padidėjus šlapimo rūgšties koncentracijai pasireiškia simptomai arba jei pacientai vienu metu gydomi mielosupresantais. Niežulys gali būti bandomas suvaldyti antihistamininiais vaistais, tačiau tai kartais sunku pasiekti. Mielosupresija dažnai yra efektyviausias metodas. Potencialiai veiksmingos terapijos pavyzdžiai yra kolestiraminas, ciproheptadinas, cimetedinas ar paroksetinas.

Kraujo pylimas greitai pašalina hiperviskozumo simptomus. 400-500 ml kraujo pašalinama-ir venų pašalinimas kartojamas kas 5-7 dienas, kol hematokritas sumažėja 45%, su kiekviena procedūra pašalinama 400-500 ml kraujo (mažiau, jei pacientas yra senyvas). Retesnė, bet reguliari flebotomija palaiko šį lygį, kol dėl geležies trūkumo sumažėja hemoglobino kiekis. Pagrindinį mieloproliferaciją slopina hidroksikarbamidas arba interferonas. Gydymas radioaktyviuoju fosforu (5 mCi 32P į veną) skirtas tik senyviems pacientams, nes 6–10 kartų padidina pavojų virsti ūmine leukemija. Kaulų čiulpų proliferacijos gydymas gali sumažinti kraujagyslių užsikimšimo riziką, kontroliuoti blužnies dydį ir sumažinti transformaciją į mielofibrozę. Aspirinas sumažina trombozės riziką.

Yra daug rūšių onkologinių kraujo pakitimų, kurie turi skirtingą etiologiją ir reikalauja skirtingo gydymo. Viena iš gana retų šio tipo patologinių būklių yra laikoma policitemija. Šios ligos esmė ta, kad paciento kaulų čiulpai sintezuoja per daug raudonųjų kraujo kūnelių, taip pat šiek tiek daugiau kitų kraujo elementų. Tokių patologinių procesų fone paciento kraujas tampa pernelyg tirštas, o bendras jo tūris taip pat padidėja. Pabandykime šiek tiek išsamiau suprasti policitemijos vera apraiškas, taip pat jos korekcijos metodus.

Kaip pasireiškia policitemija? Sąlygos simptomai

Ši liga gali tęstis gana ilgai, visiškai nesijaučiant. Dažnai policitemija diagnozuojama atsitiktinai, remiantis laboratoriniais kraujo tyrimais, kurie buvo atlikti dėl kitų priežasčių.

Klasikinis šios ligos simptomas laikomas niežulio atsiradimu, kuris pacientui kelia nerimą daugiausia po šilto vandens poveikio, pavyzdžiui, po maudymosi, kuris yra susijęs su aktyviu histamino ir prostaglandinų išsiskyrimu. Šis reiškinys jaudina apie keturiasdešimt procentų pacientų. Antras pagal dažnumą simptomas laikomas podagriniu artritu, kuris registruojamas penktadaliui pacientų.

Pacientams, sergantiems policitemija, dažnai išsivysto opiniai skrandžio pažeidimai, kuriuos galima paaiškinti aktyvia histamino gamyba, taip pat padidėjusiu jautrumu infekcijoms.

Kartais liga pasireiškia tokiu simptomu kaip eritromelalgija. Tai neurovaskulinis sutrikimas, pasireiškiantis kaip protarpinis rankų ir kojų užsikimšimas. Galūnės tampa rausvos arba melsvos, uždegtos, be to, yra skausmas pirštų galuose.

Kiti policitemijos vera simptomai yra susiję su padidėjusiu kraujo klampumu. Taigi šiuo atveju organams trūksta deguonies, o tai gali pasireikšti kaip galvos skausmas, spengimas ausyse ir regėjimo problemos. Daugelis pacientų skundžiasi dusuliu, nuovargiu ir koncentracijos stoka.

Polinkis susidaryti kraujo krešuliui gali išprovokuoti širdies priepuolį, insultą ir giliųjų venų trombozę. Paciento oda yra nudažyta raudonais vyšnių tonais, pasikeičia gomurio spalva, taip pat akių junginė.

Kaip vystosi policitemija? Valstybiniai etapai

Polycythemia vera turi tris vystymosi etapus, priklausomai nuo patologinių procesų aktyvumo. Taigi pirmasis iš jų vadinamas piko stadija. Tokiu atveju pacientas pradeda pirmuosius pokyčius kaulų čiulpų viduje, taip pat susidaro pakitusios kraujodaros zonos. Šis etapas beveik niekada nėra aptinkamas kliniškai, jis diagnozuojamas tik atsitiktinai.

Paskutinis etapas vadinamas anemija, šiuo atveju apraiškos išlieka tos pačios, tačiau prie jų pridedamas diagnostinis simptomas, ištuštinant kaulų čiulpus dėl nuolatinės hiperplazijos.

Kaip koreguojama policitemija? Būklės gydymas

Deja, šios ligos negalima visiškai išgydyti. Terapija padeda sumažinti simptomus ir užkirsti kelią komplikacijoms. Vienas iš pagrindinių policitemijos gydymo metodų laikomas kraujo praliejimu, kuris derinamas su kitais poveikio metodais. Kai kurių pacientų kraujo pašalinimas padeda sumažinti tūrį ir sumažinti kraujo krešulių susidarymo tikimybę. Kraujo pylimas taip pat teigiamai veikia pažinimo funkciją.

Šią diagnozę turintiems pacientams įprasta skirti aspiriną, nes jis skystina kraują ir sumažina kraujo krešulių tikimybę.

Padidėjus trombocitozei ar ypač stipriam niežėjimui, norint išlaikyti optimalų hematokritą, gali tekti atlikti chemoterapiją.

Puiki kraujo nuleidimo alternatyva yra eritrocitaferezė, kuri veiksmingai pašalina iš paciento kūno daugiau nei tūkstantį raudonųjų kraujo kūnelių. Šiuo atveju plazma su specialiu tirpalu grįžta į kraują, skirtingai nei kraujo nuleidimas, ši technika nesukelia hipoproteinemijos, nesumažina cirkuliuojančio kraujo tūrio ir nesukelia hiperkoaguliacijos.

Citostatikai dažniausiai naudojami pažengusioje ligos stadijoje. Mielosanas dažnai tampa pasirinktu vaistu, jis turėtų būti suvartojamas viduje nuo keturių iki šešių gramų per dieną. Vaistas atšaukiamas gerokai sumažėjus leukocitų skaičiui, bendra tokio gydymo trukmė yra maždaug du mėnesiai. Tam tikrais atvejais tokio vaisto vartojimas gali būti derinamas su kraujo nuleidimu arba ta pačia eritrocitafereze.

Tam tikrais atvejais gydytojas gali skirti pacientui interferono injekciją. Kaulų čiulpų transplantacija dėl tikro tipo policitemijos beveik niekada nėra prasminga, nes liga nėra mirtina.

Kokia yra policitemijos vera grėsmė? Sąlygos prognozė

Nesant tinkamos terapijos ir laiku diagnozavus, liga gali išprovokuoti mirtiną rezultatą. Tačiau šiuolaikinių vaistinių preparatų ir technologijų naudojimas leidžia pasiekti gana didelį pacientų išgyvenamumą.

Jei atsiranda nerimą keliančių simptomų, nedelsdami kreipkitės į gydytoją, kad nustatytumėte jo atsiradimo priežastis ir pasirinktumėte tinkamą gydymą.