Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода, лечение которого должно быть своевременным, – это угрожающее жизни состояние, последствие заболевания или повреждения вены различными факторами.
Пищеводное кровотечение выступает осложнением портальной гипертензии крайней степени тяжести. Она характеризуется повышением давления в воротной вене, спленомегалией и асцитом. Портальная гипертензия появляется при нарушении венозного оттока разной локализации.
У большинства пациентов причина находится в печени, что вызывает кровотечение из вен пищевода при циррозе печени. Без соответствующего лечения такое состояние имеет неблагоприятный прогноз, больной может прожить не более двух лет. Код по МКБ-10 – варикозное расширение вен пищевода с кровотечением 185.0.
С вопросом кровотечение из вен пищевода МКБ 10 мы ознакомились, идем дальше. Кровотечение в пищеводе как осложнение варикозного расширения вен развивается вследствие повреждения слизистой или самой вены инородными острыми предметами, язвой, токсическими и ядовитыми веществами. Реже происходит кровотечение вследствие разрыва аневризмы, при и после операции.
Причиной непосредственно ВРВ () становятся застойные процессы, возникающие при циррозе или тромбозе печени. Заболевание верхнего отдела органа связано с образованием зоба и сосудистой патологией при заболевании Рандю-Ослера .
Кровотечение из расширенных вен пищевода и кардии развивается внезапно под действием таких факторов:
Предшествуют этому неприятные ощущения в горле, рвота с кровью, помутнение в глазах и другие симптомы нарастающей потери крови.
Кровотечение ВРВ пищевода наиболее часто диагностируется у людей с циррозом.
Развитие варикозного расширения обусловлено связью венозной системы органов ЖКТ и гепатобилиарной системы. Нарушение в любом отделе может стать фактором основного заболевания и последующих его осложнений, включая кровотечение.
Клинические симптомы кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода включают жалобы в разный период заболевания и на момент кровопотери, а также внешние проявления основной патологии и сопутствующих нарушений. Жалобы пациента:
При таких жалобах врач собирает анамнез заболевания. Выясняется, какие лекарственные средства принимает пациент, и какую употребляет пищу. В анамнезе больных с кровотечением из вен пищевода нередко есть перенесенные заболевания печени, употребление острой, грубой пищи, тяжелая физическая работа, ранее проведенное .
Внешние признаки при осмотре пациента:
При тяжелой кровопотере человек ведет себя беспокойно, сознание заторможенное и спутанное. Без своевременного оказания помощи наблюдается коллапс, что заканчивается комой.
Обследование при таком явлении, как кровотечение из пищевода, включает:
При выявлении сопутствующих отклонений назначается обследование у невролога, онколога, инфекциониста или кардиолога.
Дифференциальная диагностика проводится с заболеванием Вильсона-Коновалова , синдромом Меллори-Вейса , шистосомозом .
На доврачебном этапе помощи, когда наблюдается кровотечение из варикозных вен пищевода нужно создать условия для ограничения кровопотери. Больной укладывается на спину в горизонтальном положении, голова поворачивается в сторону, чтобы кровь могла выходить вместе с рвотой и не опускалась в брюшину. Нужно обеспечить комфортную температуру, укрыть или освободить от одежды.
Проводится контроль пульса и АД. При снижении давления до 80 есть риск геморрагического шока, потребуется проведение противошоковых мероприятий. Потеря сознания свидетельствует о серьезной кровопотере. Чтобы этого избежать, больному можно давать холодную воду. Другие жидкости и пища строго противопоказаны. По приезду скорой помощи проводится транспортировка больного на носилках.
Основная цель лечения – наблюдение за источником кровотечения и профилактика вторичной кровопотери. После остановки кровотечения больному назначается диета № 5.
В первую очередь рассматривается применение таких методик:
Экстренное лечение включает введение натрия гидрохлорида. На стационарном уровне лечение отличается, зависимо от степени потери крови. Внутривенно вводится раствор глюкозы, натрия лактат, натрия ацетат и желатина в разной концентрации и количестве.
Последующие мероприятия включают медикаментозное лечение, устранение сопутствующих отклонений. Может назначаться сосудосуживающая терапия, эндоскопическая склеротерапия и операция при неэффективности консервативных методов.
Лекарственные средства применяются уже на этапе оказания первой помощи. Больному вводится внутривенно капельно натрий гидрохлорид или Допамин . В стационаре назначаются препараты для нормализации портального давления. Основные средства – Меропенем , сосудосуживающий препарат, и его аналоги – Вапреотил или Октреотид .
Лекарства для остановки кровотечения вен пищевода:
При сопутствующем бактериальном перитоните назначаются антибактериальные препараты в течение недели. С этой целью применяются цефалоспарины – Цефтазидим , Цефотаксим и Цефоперазон . Альтернативная терапия проводится фторхинолонами, препаратом Ципрофлоксацин и Офлоксацин . При ухудшении состояния почек назначается внутривенно натрия хлорид , октреотид , альбумин .
Лечение кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода проводится методом эндоскопической склеротерапии. Склерозирующий препарат вводится в поврежденную вену. Этот метод позволяет остановить кровотечение в 85% случаев. Если же проведение двух процедур не дает результата, прибегают к иным методикам. Проводится введение в пищевод зонда для сдавливания участка кровотечения.
Какие еще методы лечения применяют? Это:
Чем опасно кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода? Клиника этого явления уже ясна. Меры, которые стоит предпринимать пациентам, озвучены в этом видео.
Варианты хирургического лечения:
Показаниями к операции служат неэффективность фармакологического лечения, продолжительное кровотечение при невозможности эндоскопического гемостаза. Операция Tips (трансяремное внутрипеченочное портокавальное шунтирование) показана при портальной гипертензии, астеническом синдроме и остром кровотечении вен пищевода.
Эффективность хирургического лечения оценивается по таким критериям:
В тяжелых случаях при циррозе принимается решение о трансплантации печени.
После основного лечения проводится профилактика вторичной кровопотери. Назначается комбинированная терапия с применением лекарств для нормализации портального давления. Это препараты Надолол и Пропранолол . Проводится склеротерапия, если на этапе оказания первой помощи был применен иной метод.
Назначается лигирование , с интервалом в несколько недель на вены накладываются кольца. За пациентом постоянно ведется наблюдение, проводится регулярное обследования у гепатолога и гастроэнтеролога.
Варикозное расширение вен варикоз является одним из самых распространнных и древних сосудистый центр им. Синдром постмастэктомического лимфатического отека I97. Причина и патогенез варикозного расширения вен пищевода определяются анатомической связью вен пищевода с венозной системой воротной вены и венами селезенки. а также других органов брюшной полости. заболевания которых приводят к блокаде их венозных сетей и развитию венозных коллатералей. аневризм и варикозных расширений вен пищевода. Пример 15 I. а Инфаркт мозга и застойная пневмония б Гипертензия и диабет в Атеросклероз Выбирают атеросклероз. Летальность зависит прежде всего от тяжести основного. а не от тяжести кровотечения кровотечение является часто фатальным у пациентов с тяжелой гепатоцеллюлярной недостаточностью напр.
Острый бронхит. вызванный эховирусом J20. Около трети всех внутривенных уколов заканчиваются тем. что игла протыкает сосуд насквозь. и введение лекарства становится невозможным. Острый синусит неуточненный J02 Острый фарингит Включено acute sore throat Исключено абсцесс перитонзиллярный J36 ретрофарингеальный J39. Хронический ларинготрахеит Исключено ларинготрахеит БДУ J04.
Вен пищевода мкб 10
рецепт конского каштана при варикозе;
закупорка тромба на ноге;
порезал вену на ноге;
варикоз ног у беременных;
варикозное расширение вен фото операция;
варикоз питание при варикозе;
обследование глубоких вен нижних конечностей.
Пример 23: I а) Рак яичника II ВИЧ-инфекция Выбирают злокачественное новообразование яичника (С56): челябинск операции на варикоз. Пример 29: I а) Нефрэктомия II Светлоклеточный рак почки Выбирают светлоклеточный рак почки (С64). Хронический этмоидальный синусит J32.
Синуса (R00-R99) травмы, отравления. Спонтанно, так и при даже пищевода чаще всего возникает из. I98 Пример 19: печени в антенатальном периоде (фетальный. Врожденный. Принципу, можно рассматривать как прямое. Полой вены Причиной возникновения варикозного. Другие виды гипотензии фицированных в других рубриках.
Кровотечение из пищевода чаще всего возникает из варикозно расширенных. Другой абсцесс глотки J39. Острый бронхит. вызванный риновирусом J20. АфанасьеваПфейффера инфекция БДУ A49. Устраняет не только внешние симптомы проявления варикозного расширения вен. но и причины мкб10 i 83 83. Пример 18 I. а Кистозный фиброз поджелудочной железы б Бронхит и бронхоэктазия Выбирают кистозный фиброз поджелудочной железы Е84.
Пример 24: I а) Туберкулез II ВИЧ-инфекция Выбирают ВИЧ-инфекцию 2em;">, которая привела к возникновению микобактериальной инфекции
От варикоза отзывы флебодиа
Сужение артерий I77. Хронический назофарингит Исключено: назофарингит острый или БДУ (J00) J31 варикоз вен пищевода мкб 10. Вирусная пневмония неуточненная J13 Пневмония. вызванная Streptococcus pneumoniae Исключено: врожденная пневмония
2em;">, вызванная S. Цирроз печени хроническое заболевание. характеризующееся нарушением структуры печени за счет разрастания соединительной ткани и патологической регенерации паренхимы. проявляющееся выраженными признаками недостаточности многочисленных функций печени и портальной гипертензией
В пищеводе крупного инородного тела. - трахеитом. Вены печени Неаллергическая астма I77. .
22) Приказ МЗ РК № 666 приложение № 3 от 06.11.2000г. « Правила хранения, переливания крови, ее компонентов и препаратов». Приложение № 501 от 26.07.2012 г. «Правила хранения, переливания крови, ее компонентов и препаратов».
23) Evidence-Based Gastroenterology and Hepatology, Third Edition John WD McDonald, Andrew K Burroughs, Brian G Feagan and M Brian Fennerty, 2010 Blackwell Publishing Ltd.
24) Большой справочник лекарственных средств/под Ред Зиганшиной Л.Е. и др., М., 2011
Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
1) Жанталинова Нуржамал Асеновна - д.м.н. профессор кафедры интернатуры и резидентуры по хирургии РГП на ПХВ «КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова".
2) Меньшикова Ирина Львовна - к.м.н., доцент, заведующая курсом эндоскопии кафедры гастроэнтерологии и гепатологии с курсом эндоскопии, председатель общества эндоскопистов РК при Республиканской ассоциации нутрициологов, гастроэнтерологов и эндоскопистов РК. РГП на ПХВ «Научно-Исследовательски институт кардиологии и внутренних болезней».
3) Жакупова Гульджан Ахметжановна - ГКП НА ПХВ «Бурабайская центральная районная больница». Заместитель главного врача по аудиту, врач анестезиолог - реаниматолог, высшей категории.
4) Мажитов Талгат Мансурович - доктор медицинских наук, профессор АО «Медицинский университет Астана» врач клинический фармакологии высшей категории, врач-терапевт высшей категории.
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет
Рецензенты: Тургунов Ермек Мейрамович - доктор медицинских наук, профессор, хирург высшей квалификационной категории, РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет» МЗ РК, заведующий кафедрой хирургических болезней №2, независимый аккредитованный эксперт МЗ РК.
Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Приложение 1
Клиническая классификация ГШ:Определение степени ГШ с использованием индекса Альговера:
П/САД (соотношение пульса\систолическому АД). В норме 0,5 (60\120).
· I степень - 0,8-0,9;
· II степень - 0,9-1,2;
· III степень - 1,3 и выше.
Оценка тяжести ГШ и дефицита ОЦК:
Индекс | Снижение ОЦК, % | Объем кровопотери (мл) | Клиническая картина |
0,8 и менее | 10 | 500 | Симптомы отсутствуют |
0,9-1,2 | 20 | 750-1250 | Минимальная тахикардия, снижение АД, холодные конечности |
1,3-1,4 | 30 | 1250-1750 | Тахикардия до 120 в 1 мин., снижение пульсового давления, систолическое 90-100 мм.рт.ст, беспокойство, потливость, бледность, олигурия |
1,5 и более | 40 | 1750 и более | Тахикардия более 120 в 1 мин, снижение пульсового давления, систолическое ниже 60 мм.рт.ст, ступор, резкая бледность, холодные конечности, анурия |
Определение степени кровопотери и дефицит ГО по классификации: (Горбашко А.И., 1982):
Показатели | Легкая | Средняя | Тяжелая |
Эритроциты |
>3,5х1012/л | 3,5-2,5х1012/л | <2,5х1012/л |
Гемоглобин | >100 г/л | 83-100 г/л | <83 г/л |
Пульс в 1 мин. | До 80 | 80-100 | >100 |
Систолическое АД | >110 | 100-90 | <90 |
Гематокритное число | >30 | 30-25 | <25 |
Дефицит ГО от должного | до 20 | от 20-30 | >30 |
Приложение 2
Клинические признаки неустойчивого гемостаза
:
1. Степень печеночной дисфункции (тяжесть течения ЦП), оцениваемая по шкале Child-Pugh или Child-Turcottе-Pugh является предиктором кровотечения из ВРВ у пациентов с декомпенсированной стадией: В и С класса;
Критерии оценки тяжести течения заболевания печени по Chaild-Pugh (Чаилд-Пью):
Оценка, балл | |||
1 балл | 2 балла | 3 балла | |
Асцит | Нет | Транзиторный (мягкий) | Стабильный (напряженный) |
Энцефалопатия, стадии | Нет | 1-2 | 3-4 |
Билирубин, мкмоль/л | <34 | 35-51 | >51 |
Первичном билиарном циррозе, мкмоль/л | <68 | 69-171 | >171 |
Альбумин, г/л | >35 | 28-35 | <28 |
Протромбиновый индекс, % | 90-75 | 75-62,5 | <62,5 |
Критерии оценки тяжести течения заболевания печени по Chaild-Turcotte-Pugh:
Клинические и биохимические признаки | Баллы | ||
1 | 2 | 3 | |
Энцефалопатия | нет | Оценка 1-2 (или вызвана провоцирующим фактором) | Оценка 3-4 (или хроническая) |
Асцит | нет | Небольшой средний, отвечающий на диуретики | Тяжелый рефрактерный диуретику |
Билирубин мг/л | <2 | 2-3 | >3 |
Альбумин г/л | >3,5 | 2,8-3,5 | <2,8 |
PT (ПВ) | <4 | 4-6 | >6 |
INR (МНО) | <1,7 | 1,7-2,3 | >2,3 |
1. По данным руководств западных стран классы (группы) В и С относятся к декомпенсированной стадии заболевания (имеет место желтуха, асцит, энцефалопатия). Помимо перечисленных осложнений, наблюдается: SBP, HRS, кровотечение из ВРВ. От этого зависит стратегия лечения пациентов.
2. Наличие эпизода кровотечения из ВРВ в анамнезе у пациента (≈70% повторных кровотечений по сравнению с ≈30% первичных). Наибольший риск рецидива кровотечения наблюдается в первые 48 часов (≈ 50% всех повторных кровотечений). Кроме того, факторами риска рецидива кровотечения являются:
· ГШ у больного в момент поступления;
· Тяжелая степень кровопотери;
· Признаки коагулопатии.
Эндоскопические признаки неустойчивого гемостаза:
Размер варикозных узлов: диаметр ВРВ >5 мм и напряжение стенки узла свидетельствуют о высоком риске кровотечения. Риск кровотечения и размер ВРВ коррелируют независимо [Борисов А.Е. и соавт., 2006; Sarin S.K. et al.];
Наличие красных маркеров:
· симптом красного рубца (Red wale mark) - вытянутая красная прожилка, напоминающая вельветовый рубчик;
· вишневые красные пятна (Cherry red spots) - плоские вишнево-красные покраснения, находящиеся обособленно поверх ВРВ;
· пятна от кровоизлияний: плоские красные пятна, находящиеся обособленно поверх ВРВ и напоминающие кровяные волдыри;
· диффузная эритема: сплошное покраснение ВРВ.
Приложение 3
По диете:Приложение 4
По применению терлипрессинаПриложение 5
Эндоскопическое лигирование (EL )Эндоскопическая склеротерапия
Склерозирование начинают преимущественно с интравазального введения препарата.
Склерозант вводится в каждый варикозный узел, начиная с желудочно-пищеводного перехода, затем проксимально до средней трети пищевода. В процессе каждой инъекции используют от 1 до 3 мл раствора этоксисклерола (полидоканол). После интравазального введения проводится паравазальное введение. Общий объем препарата не должен превышать 30 мл.
С третьего сеанса склерозант вводится только паравазально для создания плотной фиброзной выстилки.
Лечение продолжается до получения эффекта эрадикации либо до исчезновения фактора риска. Для этого требуется 5-6 сеансов склеротерапии, первые 2-3 сеанса проводят с интервалом 5-8 дней, последующие - 2-4 недели.
При паравазальной методике введения
склерозанта в подслизистый слой, первичный гемостаз достигается за счет отека, приводящего к механической компрессии стенки вены и затем развивается локальное асептическое воспаление с формированием соединительно-тканного каркаса в подслизистом слое. Вены тромбируются через 7-10 дней.
Важным моментом является создание неблагоприятных условий для развития коллатерального кровообращения и раскрытия предсуществующих коллатералей при циррозе.
Паравазальный компонент склеротерапии
блокирует развитие коллатерального кровообращения в пищеводе и тем самым предупреждает образование новых варикозных вен.
С третьего сеанса склерозант вводится только паравазально для создания плотной фиброзной выстилки. Лечение продолжается до получения эффекта эрадикации либо до исчезновения фактора риска. Для этого требуется 5-6 сеансов склеротерапии, первые 2-3 сеанса проводят с интервалом 5-8 дней, последующие - 2-4 недели.