Почему возникает абсцесс брюшной полости? Абсцесс брюшной полости: симптомы, диагностика и хирургия

25.02.2015

Абсцесс брюшной полости – ограниченный гнойник в брюшной полости, заключенный в пиогенную капсулу. Особенности клиники зависят от локализации и величины гнойного очага; общими проявлениями абсцесса брюшной полости служат боль и локальное напряжение мышц живота, лихорадка, кишечная непроходимость, тошнота и др.

Абсцесс брюшной полости - ограниченный гнойник в брюшной полости, заключенный в пиогенную капсулу. Особенности клиники зависят от локализации и величины гнойного очага; общими проявлениями абсцесса брюшной полости служат боль и локальное напряжение мышц живота, лихорадка, кишечная непроходимость, тошнота и др.

В широком смысле к абсцессам брюшной полости оперативная гастроэнтерология относит внутрибрюшинные (интраперитонеальные), забрюшинные (ретроперитонеальные) и интраорганные (внутриорганные) абсцессы. Внутрибрюшинные и забрюшинные гнойники, как правило, располагаются в области анатомических каналов, карманов, сумок брюшной полости и клеточных пространствах ретроперитонеальной клетчатки. Внутриорганные абсцессы брюшной полости чаще образуются в паренхиме печени, поджелудочной железы или стенках органов.

Пластические свойства брюшины, а также наличие сращений между ее париетальным листком, сальником и органами, способствуют отграничению воспаления и формированию своеобразной пиогенной капсулы, препятствующей распространению гнойного процесса. Поэтому абсцесс брюшной полости еще называют «отграниченным перитонитом».

Причины абсцессов брюшной полости

В большинстве случаев формирование абсцессов брюшной полости связано с вторичным перитонитом, развивающимся вследствие попадания в свободную брюшную полость кишечного содержимого при перфоративном аппендиците; крови, выпота и гноя при дренировании гематом, несостоятельности анастомозов, послеоперационном панкреонекрозе, травмах и т. д.

В 75% случаев абсцессы брюшной полости располагаются внутри- или забрюшинно; в 25% - внутриорганно. Обычно абсцесс брюшной полости формируется спустя несколько недель после развития перитонита. Типичными местами локализации абсцессов брюшной полости служат большой сальник, брыжейка, малый таз, поясничная область, поддиафрагмальное пространство, поверхность или толща тканей паренхиматозных органов.

Причиной абсцесса брюшной полости могут выступать гнойные воспаления женских гениталий – острый сальпингит, аднексит,параметрит, пиовар, пиосальпинск, тубоовариальный абсцесс. Встречаются абсцессы брюшной полости, обусловленные панкреатитом: в этом случае их развитие связно с действием ферментов поджелудочной железы на окружающую клетчатку, вызывающим выраженную воспалительную реакцию. В некоторых случаях абсцесс брюшной полости развивается как осложнение острого холецистита или прободения язвы желудка и 12-перстной кишки, болезни Крона.

Псоас-абсцесс (или абсцесс подвздошно-поясничной мышцы) может являться следствием остеомиелита позвоночника,туберкулезного спондилита, паранефрита.

Пиогенная флора абсцессов брюшной полости чаще полимикробная, сочетающая аэробные (кишечную палочку, протей, стафилококки, стрептококки и др.) и анаэробные (клостридии, бактероиды, фузобактерии) микробные ассоциации.

Классификация абсцессов брюшной полости

В соответствии с патогенетическим механизмом выделяют посттравматические, послеоперационные, перфоративные, метастатические абсцессы брюшной полости.

По расположению относительно брюшины абсцессы брюшной полости делятся на забрюшинные, внутрибрюшинные и сочетанные; по количеству гнойников - одиночные или множественные.

По локализации встречаются поддиафрагмальные, межкишечные, аппендикулярные, тазовые (абсцессы дугласова пространства), пристеночные и внутриорганные абсцессы (внутрибрыжеечные, абсцессы поджелудочной железы, печени, селезенки).

Симптомы абсцесса брюшной полости

В начале заболевания при любом виде абсцесса брюшной полости превалирует общая симптоматика: интоксикация, интермиттирующая (перемежающаяся) лихорадка с гектической температурой, ознобами, тахикардией. Часто при абсцессе брюшной полости отмечается тошнота, нарушение аппетита, рвота; развивается паралитическая кишечная непроходимость, определяется выраженная болезненность в зоне гнойника, напряжение брюшных мышц.

Симптом напряжения мышц живота наиболее выражен при абсцессах брюшной полости, локализующихся в мезогастрии; гнойники поддиафрагмальной локализации, как правило, протекают со стертой местной симптоматикой.

При поддиафрагмальных абсцессах может беспокоить боль в подреберье на вдохе с иррадиацией в плечо и лопатку, кашель, одышка. Симптомы тазовых абсцессов включают абдоминальные боли, учащение мочеиспускания, понос и тенезмы вследствие рефлекторного раздражения мочевого пузыря и кишечника. Для забрюшинных абсцессов характерна локализация боли в нижних отделах спины; при этом интенсивность боли усиливается при сгибании нижней конечности в тазобедренном суставе.

Выраженность симптоматики при абсцессе брюшной полости связана с величиной и локализацией гнойника, а также с интенсивностью проводимой противомикробной терапии.

Диагностика абсцессов брюшной полости

Обычно при первичном осмотре обращает внимание вынужденное положение пациента, которое он принимает для облегчения своего состояния: лежа на боку или спине, полусидя, согнувшись и т. д. Язык сухой, обложен сероватым налетом, живот незначительно вздут. Пальпация живота при абсцессе брюшной полости обнаруживает болезненность в отделах, соответствующих локализации гнойного образования (в подреберье, глубине таза и др.). Наличие поддиафрагмального абсцесса характеризуется асимметрией грудной клетки, выпячиваем межреберий и нижних ребер.

В общем анализе крови при абсцессе брюшной полости обнаруживаются лейкоцитоз, нейтрофилез, ускорение СОЭ.

Решающая роль в диагностике абсцесса брюшной полости отводится рентгенологическому обследованию. Как правили, обзорная рентгенография брюшной полости позволяет выявить дополнительное образование с уровнем жидкости. При контрастном исследовании ЖКТ (рентгенографии пищевода и желудка, ирригоскопии, фистулографии ) определяется оттеснение желудка или петель кишечника инфильтратом. При несостоятельности послеоперационных швов контрастное вещество поступает из кишечника в полость абсцесса.

УЗИ брюшной полости наиболее информативно при абсцессе верхних ее отделов. При сложностях дифференциальной диагностики абсцесса брюшной полости показано проведение КТ , диагностической лапароскопии.

Лечение абсцессов брюшной полости

Хирургическое лечение абсцесса брюшной полости проводится под прикрытием антибактериальной терапии (аминогликозидов, цефалоспоринов, фторхинолонов, производных имидазола) для подавления аэробной и анаэробной микрофлоры.

Принципы оперативного лечения всех видов абсцессов брюшной полости заключаются во вскрытии гнойника, его адекватном дренировании и санации. Доступ к абсцессу брюшной полости определяется его локализацией: поддиафрагмальные абсцессы вскрывают внебрюшинно или чрезбрюшинно; абсцессы дугласова пространства – трансректально или трансвагинально; псоас-абсцесса – из люмботомического доступа и т. д. При наличии множественных абсцессов выполняется широкое вскрытие брюшной полости. После операции оставляют дренаж для активной аспирации и промывания.

Небольшие одиночные поддиафрагмальные абсцессы могут быть дренированы чрезкожно под ультразвуковым наведением. Однако при неполной эвакуации гноя велика вероятность рецидива гнойника или его развития в другом месте субдиафрагмального пространства.

Прогноз и профилактика абсцессов брюшной полости

При одиночном абсцессе брюшной полости прогноз чаще благоприятный. Осложнениями абсцесса может явиться прорыв гноя в свободную плевральную или брюшную полость, перитонит, сепсис.

Профилактика абсцессов брюшной полости требует своевременного устранения острой хирургической патологии, гастроэнтерологических заболеваний, воспалений со стороны женской половой сферы, адекватного ведения послеоперационного периода после вмешательств на органах брюшной полости.

Теги:
Начало активности (дата): 25.02.2015 22:04:00
Кем создан (ID): 645
Ключевые слова: живот,боль,абцесс

Стенки брюшной полости выстилает париетальная брюшина, а на наружной поверхности внутренних органов, расположенных здесь, лежит висцеральная брюшина. Между этими двумя листками имеется небольшое количество жидкости, которое обеспечивает свободное скольжение органов во время их сокращений. Листки брюшины очень хорошо снабжены сосудами и реагируют воспалением на любое попадание инфекции.

Брюшина имеет высокие пластические свойства. Это означает, что она способна быстро склеиваться вокруг первичного инфекционного очага, останавливая распространение гноя по всей брюшной полости. Нередко развивается спаечный процесс между петлями кишечника, сальником, внутренними органами. Это создает условия для формирования ограниченных участков гнойного воспаления – абсцессов брюшной полости.

Виды абсцессов брюшной полости

Локализация абсцесса напрямую зависит от того, в каком органе расположен первичный патологический процесс.

По сути, такой абсцесс является ограниченным перитонитом. Он окружен плотной капсулой из листков брюшины и стенок органов. Расположение этого очага зависит от первичной локализации патологического процесса (желчный пузырь, аппендикс и так далее), а также от степени миграции гнойного содержимого под действием гравитации или распространения инфекции по лимфатическим или венозным путям.

Различают 4 основных вида абсцессов брюшной полости:

• поддиафрагмальный;
• малого таза;
• периаппендикулярный;
• межкишечный (одиночный и множественные).

Несмотря на общность патогенеза, клинические проявления этих заболеваний различаются. Хирург должен обладать большим опытом, чтобы распознать такие абсцессы на ранней стадии.

Поддиафрагмальный абсцесс

Диафрагма представляет собой мышечную стенку, отделяющую брюшную полость от грудной. Она имеет форму двух куполов, по окружности прикрепленных к ребрам и позвоночнику, а в центре приподнятых над внутренними органами. В этих отделах наиболее высока вероятность образования поддиафрагмального абсцесса. Патология возникает как у мужчин, так и у женщин и в половине случаев вызвана хирургическим вмешательством на органах брюшной полости.

Причины

Заболевания, которые могут осложниться поддиафрагмальным абсцессом:

• или 12-перстной кишки;
• различные травмы, огнестрельные ранения и хирургические вмешательства на органах брюшной полости.

В редких случаях причину образования гнойника установить не удается, и тогда он называется первичным поддиафрагмальным абсцессом.

Симптомы

Значительно чаще наблюдаются острые абсцессы, сопровождающиеся клинической симптоматикой. Хронические гнойные очаги сохраняются в тканях под диафрагмой более полугода и не сопровождаются явными проявлениями.

Пациента беспокоят постоянные боли в правом или левом подреберье. Из-за раздражения окончаний диафрагмального нерва эти ощущения могут иррадиировать (распространяться) в верхнюю часть спины, лопатку, дельтовидную мышцу. Вследствие этой же причины возникает частая тошнота и икота.

Появляются рвота, потеря аппетита, постоянный кашель, затрудненное дыхание, потливость, в тяжелых случаях, особенно у пожилых людей, – спутанность сознания.

Для поддиафрагмального абсцесса типична затяжная лихорадка с ознобами. Сердцебиение и дыхание учащаются.

При осмотре врач отмечает вынужденное положение больного: пациент лежит на спине или боку, реже находится полусидя. Отмечается сухость языка и слизистых, язык обложен серым налетом. Часто регистрируется сухой кашель. Живот несколько вздут. При его пальпации возникает боль справа или слева в подреберье. Могут быть болезненны и межреберные промежутки в области VIII-XII ребер.

Если абсцесс очень большой, отмечается выпирание нижних ребер и межреберных пространств на соответствующей стороне. Грудная клетка становится асимметричной. Поколачивание по реберной дуге болезненно. Гнойник смещает печень вниз, поэтому ее нижний край становится доступным для пальпации (прощупывания). Если не определить верхний край печени, то может создаться неправильное предположение об ее увеличении.

В тяжелых случаях происходит сдавливание венозной системы брюшной полости. В результате возникают , увеличение живота (асцит). Нарушение функции печени сопровождается желтушностью кожи. Перистальтика кишечника замедляется.

Больной часто растерян, встревожен и не понимает причин своего плохого самочувствия.

Возможные осложнения:

• сепсис и септицемия при попадании микробов в кровоток;
• общая слабость, истощение;
• абсцессы мозга, легких или печени;
• разрыв диафрагмы;
• , медиастинит, ;
• обструкция нижней полой вены, через которую кровь возвращается к сердцу;
• , асцит, отеки;
• геморрагический синдром.

Диагностика

В анализе крови изменения соответствуют воспалительному процессу. Увеличивается СОЭ, количество лейкоцитов, возникает нейтрофилез и сдвиг лейкоформулы влево.

Важное значение в быстрой диагностике поддиафрагмального абсцесса имеет рентгенологическое исследование. Правый купол диафрагмы приподнимается вверх и уплощается. При рентгеноскопии определяется снижение его подвижности.

Нижняя доля правого легкого может сжиматься, возникает ее ателектаз. В отдельных случаях отмечается реакция плевры на воспаление с другой стороны диафрагмы, и развивается выпот в плевральную полость. Эти процессы приводят к снижению прозрачности легочного поля на стороне поражения.

Признак, специфичный для поддиафрагмального абсцесса, – пузырь с горизонтальным уровнем жидкости и полусферой газа над ним.

Используются и рентгеноконтрастные методы исследования органов пищеварения.

Наилучшая визуализация абсцесса достигается с помощью ультразвукового исследования, компьютерной или магнитно-резонансной томографии органов брюшной полости.

Лечение

Абсцесс вскрывают, очищают и дренируют.

Поддиафрагмальный абсцесс необходимо вскрыть и очистить (дренировать). Такая операция очень сложна технически, так как несет опасность попадания микробов во вскрытую брюшную или грудную полость. Из-за этого хирурги обычно применяют доступ со стороны спины. Разрез проводят от позвоночника до подмышечной линии, удаляют часть XI-XII ребер, отслаивают плевру, а затем вскрывают диафрагму и достигают абсцесса. Его очищают, оставляя в его полости тонкую трубочку, через которую оттекает содержимое гнойника.

В некоторых случаях при небольших поверхностных абсцессах возможно их чрескожное дренирование с помощью специальной длинной иглы, вводимой под контролем рентгеновских лучей или УЗИ.

При неполном очищении полости абсцесса возможно его рецидивирование.

Одновременно пациенту назначают массивную антибиотикотерапию, направленную на уничтожение микробов, которые могут случайно попасть в кровь. При длительном течении процесса необходима так называемая нутритивная поддержка – внутривенное введение питательных смесей для быстрого восстановления энергетического баланса организма.

Если такой абсцесс не лечить, он в большинстве случаев приводит к летальному исходу на фоне прогрессирующей интоксикации. Наилучшие результаты лечения достигаются при сочетании открытой операции и массивного применения антибиотиков.

Для профилактики поддиафрагмальных абсцессов любой пациент, которому была сделана операция на органах грудной или брюшной полости, в первые 2 суток должен начать дыхательную гимнастику. Активные вдохи и выдохи заставляют диафрагму двигаться, что препятствует образованию ограниченного гнойника.

Межкишечный абсцесс

Такой гнойник возникает между петлями кишечника, сальником, брыжейкой. Размеры абсцессов обычно невелики, но их может быть несколько. Основные причины:

• деструктивный аппендицит;
• прободная язва желудка или кишечника;
• остаточные явления после перенесенного разлитого перитонита;
• последствия оперативных вмешательств на органах брюшной полости.

Симптомы

При появлении межкишечного абсцесса в послеоперационном периоде состояние больного ухудшается. Нарастает интоксикация, следствием которой является потеря аппетита, слабость, потливость. Возможны тошнота и рвота. Температура повышается в разной степени, к вечеру достигая фебрильных цифр.

Больной жалуется на умеренные тупые боли в животе, которые могут быть непостоянными. Болезненность часто локализована в области пупка. Иногда наблюдается вздутие живота. У детей возникает , в стуле появляется примесь слизи, реже кровь.

В отличие от острых хирургических заболеваний, живот при межкишечном абсцессе мягкий, симптомов раздражения брюшины нет. Лишь в месте локализации гнойника всегда отмечается болезненность при пальпации.

Если абсцесс имеет крупный размер и близко подходит к передней брюшной стенке, могут определяться признаки ее защитного напряжения – повышенная плотность мышц живота. Вероятен отек и покраснение кожи в этой области.

Межкишечный абсцесс может осложниться обтурационной (вызванной сдавлением) кишечной непроходимостью. В этом случае возникает задержка стула, отсутствие газов, вздутие и боли в животе.

Диагностика

Распознать межкишечный абсцесс довольно сложно. Изменения в крови неспецифичны и отражают воспаление: повышается СОЭ, растет количество лейкоцитов за счет нейтрофильных форм. Рентгенологически определяется очаг затемнения. Уровень жидкости и газ видны очень редко. Большую помощь в диагностике оказывает УЗИ, с помощью которого врач определяет размеры и локализацию гнойника. Обычно гнойные очаги можно увидеть посредством томографии органов брюшной полости.

В сомнительных случаях назначается лапароскопия для поиска абсцессов между кишечными петлями. Иногда требуется диагностическая лапаротомия.

Лечение

Назначается антибактериальная терапия, общеукрепляющие средства, внутривенное введение растворов. Если через 1-2 дня состояние больного не улучшается, межкишечный абсцесс лечится хирургически. Определяется зона точной проекции гнойника на брюшную стенку, проводится ее разрез, удаление гноя и дренирование полости абсцесса. Несколько раз в день ее промывают лекарственными растворами, через неделю дренаж удаляют.

Абсцесс малого таза

Абсцессом малого таза могут осложняться некоторые гинекологические заболевания и операции на малом тазу.

Это патологическое состояние чаще всего развивается после острого аппендицита или гинекологических вмешательств. Он также может осложнить течение болезни Крона, дивертикулита или любой операции на органах брюшной полости. Абсцесс малого таза довольно долго протекает бессимптомно, порой достигая больших размеров.

У мужчин гной скапливается между мочевым пузырем и прямой кишкой, у женщин – между маткой и задним сводом влагалища с одной стороны и прямой кишкой – с другой. Один из видов абсцесса малого таза – тубоовариальный. Он развивается у женщин репродуктивного возраста и может осложнить течение воспалительных заболеваний половых органов (яичники, маточные трубы).

Предрасполагающие факторы – , беременность, и иммунодефицит.

Симптомы

Вероятные признаки абсцесса малого таза:

• общая интоксикация: лихорадка, тошнота, рвота, отсутствие аппетита;
• локальные симптомы: боль в нижней части живота, понос, болезненные позывы на дефекацию, выделение слизи из прямой кишки, частое мочеиспускание, выделения из влагалища;
• болезненность и выбухание передней стенки прямой кишки при ректальном или вагинальном исследовании;
• иногда – признаки частичной непроходимости тонкой кишки (боли в животе, вздутие, расстройства стула).

Дополнительные исследования включают общий анализ крови (определяются неспецифические признаки воспаления), УЗИ, компьютерную томографию органов малого таза.

Лечение

Необходима госпитализация больного. После уточнения локализации гнойного очага его пунктируют с помощью особой иглы через стенку влагалища или прямой кишки, под контролем УЗИ или КТ. В некоторых случаях требуется пункция абсцесса в области над лобком. Иногда возникает необходимость в операции – лапароскопии или лапаротомии. Одновременно назначаются антибиотики.

После ликвидации абсцесса устраняют его причину, например, аппендицит или .

Периаппендикулярный абсцесс

Это осложнение аппендикулярного инфильтрата, который формируется через несколько дней после начала острого аппендицита. Инфильтрат включает купол слепой кишки, аппендикс, петли кишечника, сальник. При его нагноении и возникает периаппендикулярный абсцесс.

Симптомы

Образование такого гнойника сопровождается повторным ухудшением состояния пациента. Отмечается значительная лихорадка и ознобы. Усиливаются ранее стихшие боли в правой подвздошной зоне. При пальпации (прощупывании) там определяется болезненное образование, постепенно растущее и размягчающееся. Появляются положительные симптомы раздражения брюшины.

В анализе крови выявляются признаки воспаления. Для диагностики можно применять компьютерную томографию или магнитно-резонансное исследование.

Абсцесс брюшной полости - это заключенный в пиогенную капсулу ограниченный гнойник, который формируется вне органов брюшной полости или в них самих. В зависимости от локализации образования и его величины симптомы заболевания могут быть разными. Почти всегда гнойник лечится посредством оперативной гастроэнтерологии.

Патогенез и эпидемиология заболевания

Формирование абсцесса брюшины начинается c воспалительных процессов в ней, которые осложняются нагноением. В дальнейшем гной распространяется по брюшине, а вокруг него образуется пиогенная капсула. Это является следствием гиперреактивности защитных сил организма на активный рост и размножение стафилококковой и стрептококковой флоры, кишечной палочки. Если бы гной не отделялся от других органов оболочкой, исход процесса был бы другим.

Возбудители брюшных абсцессов - аэробная и анаэробная бактерии, которые попадают в брюшину двумя путями: лимфогенным (через кровь) и гематогенным. Возможно контактное распространение через фаллопиевы трубы и раны, плохо обработанные швы после оперативного вмешательства. У 30% больных абсцесс формируется в середине одного из органов брюшной полости и у 70% — во внутрибрюшной или забрюшинной области.

Количество случаев осложненных заболеваний органов ЖКТ в последнее время неуклонно возрастает в связи с неблагоприятными экологическими факторами. Такие заболевания чаще всего лечатся оперативно, а гнойные новообразования как послеоперационное осложнение развиваются у 0,8% больных, перенесших плановые операции в брюшной полости, и у 1,5% как следствие экстренных операций.

Причины абсцесса брюшной полости

Одной из причин формирования новообразования брюшной полости являются травмы, которые нарушают циркуляцию крови в органах брюшной полости, что приводит к воспалению самого органа или близлежащих тканей. Иногда даже незначительная травма, которая из-за отсутствия четко выраженных клинических симптомов была проигнорирована, в дальнейшем может стать причиной нагноения.

Но в большинстве случаев к образованию нагноения в брюшной полости приводят:

• вторичный перитонит, который развивается как следствие перфоративного аппендицита, несостоятельности анастомозов после операций в брюшной полости;
• воспаления органов мочеполовой системы у женщин, имеющие гнойный характер (сальпингит, гнойный параметрит, пиосальпинкс, тубоовариальный абсцесс, воспаление придатков яичников);
• перенесенные инфекции органов ЖКТ, острые холецистит и панкреатит, неспецифический язвенный колит;
• неудачная перфорация дефекта при язве двенадцатиперстной кишки или желудка;
• позвоночный остеомиелит или спондилит с туберкулезной этиологией;
• глистная инвазия.

Формирование ограниченного абсцесса происходит через несколько недель после перитонита, именно тогда и четко выражается симптоматика заболевания, которая зависит от локализации и размера образования, а в дальнейшем от интенсивности проводимой терапии.

Виды абсцессов брюшной полости и их симптоматика

Абсцессы брюшной полости классифицируются по этиологическому фактору. Образования делятся на:

Патогенетический механизм образования гнойника брюшной полости дает другую классификацию, которая дополняет первую, влияя на выбор методов лечения:

• посттравматический абсцесс;
• послеоперационные образования;
• перфоративные гнойники;
• метастатические абсцессы.

По месту локализации относительно полости брюшины гнойные образования делятся на:

• забрюшинные;
• внутрибрюшинные;
• сочетанные.

По локализации относительно органов брюшной полости гнойники бывают:

• межкишечные;
• образования Дугласова пространства (тазовые);
• поддиафрагмальные;
• аппендикулярные;
• внутриорганные;
• пристеночные.

Если гнойник один, то речь идет об одиночном абсцессе, а при количестве образований более 2-о множественном брюшном абсцессе.

Любой вид нарыва в брюшной полости дает симптомы, общие для всех его разновидностей:

• общая интоксикация организма;
• интермиттирующая лихорадка;
• гектическая температура;
• озноб;
• тахикардия и повышенное артериальное давление.

Можно выделить еще некоторые симптомы, характерные для большинства видов брюшного абсцесса, которые тем не менее могут отсутствовать в некоторых случаях, особенно если речь идет о локальной классификации. К этим симптомам относятся:

• нарушение аппетита;
• тошнота и (или) рвота;
• кишечная непроходимость;
• напряжение мышц брюшины;
• болезненность при пальпации зоны нагноения.

Поддиафрагмальный абсцесс брюшной полости может давать боль на вдохе в подреберье, которая распространяется в плечо и лопатку, кашель и отдышку, изменение походки (пациент наклоняется в сторону гнойного образования), повышение температуры тела. Тазовый гнойник может провоцировать боль при мочеиспускании, частые позывы к нему, понос, запор. Забрюшинные абсцессы отдают болью в спину, которая усиливается при сгибании ног в тазобедренном суставе. Размеры гнойника влияют на интенсивность симптомов, их количественный показатель.

Диагностика заболевания

Первичный осмотр дает возможность поставить предварительный диагноз, исходя из жалоб пациента и его общего состояния. Почти всегда больной находится в необычной позе, которая помогает ему облегчить состояние: в зависимости от локализации образования пациент лежит на боку или спине, полусидя, нагибается вперед. Сухой, обложенный сероватым налетом язык тоже указывает на наличие недуга. Живот вздувается, а при его пальпации больной чувствует острую боль.

Поддиафрагмальный нарыв дает такой видимый симптом, как асимметрия грудной клетки, часто могут выпячиваться нижние ребра и межреберья. Общий анализ крови показывает повышенный уровень лейкоцитов, нейтрофилов, ускорение СОЭ.

Но говорить о наличии нарыва, а тем более о его локализации можно только по результатам рентгенологического исследования, которое играет решающую роль в диагностике болезни. Применяемая обзорная рентгенография брюшины дает возможность определить уровень жидкости в капсуле, а контрастное исследование - степень оттеснения желудка или кишечных петель. Если имеет место несостоятельность послеоперационных швов, то можно увидеть контрастное вещество, которое попало в полость гнойника из кишечника.

Диагностировать абсцесс верхних отделов брюшины можно посредством УЗИ, а при необходимости дифференциальной диагностики прибегнуть к посредству КТ и диагностической лапароскопии. Ультразвуковое исследование покажет очертания гнойника, содержимое которого на экране приобретает нитевидную структуру и эхогенность.

Лечение разных видов гнойников в брюшной полости

Современная медицина дает успешные прогнозы, если диагностирован одиночный нарыв в брюшине. Медлить с лечением нельзя, поскольку гнойник может прорвать и его содержимое попадет в плевральную или брюшную полость, что может спровоцировать перитонит или даже сепсис.

Методы лечения абсцесса брюшной полости - хирургические, дополненные антибактериальной терапией посредством аминогликозидов, цефалоспоринов, производных имидазола, которые подавляют аэробную и анаэробную микрофлору, не дают патологическому процессу распространятся.

Последовательность оперативного вмешательства при любых гнойниках одинакова. Образование вскрывают под общей анестезией, его дренируют и санируют содержимое. Отличается только выбор доступа к абсцессу в зависимости от его расположения, особенно глубинного. Поддиафрагмальный абсцесс вскрывают внебрюшинно, если он локализован ближе к поверхности, и через брюшину, если гнойник находится глубоко.

Образования Дугласова пространства вскрывают трансректально, реже трансвагинально. Дренирование псоаз-абсцесса происходит через люмботомический доступ. Для удаления множественных гнойников потребуется широкое вскрытие брюшины, а после операции обязательным является дренаж, который помогает активной аспирации и дает возможность промывать полость гнойника.

Небольшие по размеру абсцессы можно дренировать посредством ультразвука через кожу, но в этом случае нельзя быть уверенным на 100%, что было удалено все содержимое гнойного образования. А это может спровоцировать рецидив абсцесса или его перемещение в другое место.

Профилактика гнойников брюшины как следствия оперативных вмешательств в этой части организма сводится к своевременному устранению разнообразных хирургических патологий, лечению заболеваний органов ЖКТ, воспалительных процессов в мочеполовой системе у женщин, адекватному ведению послеоперационного периода, соблюдению больным всех рекомендаций лечащего врача.

При наименьшем подозрении на абсцесс брюшины, особенно если имела место травма или произведена операция, следует обратиться к врачу.

Абсцессы при перитоните возникают в типичных местах, где имеются благоприятные условия для задержки экссудата и отграничения его рыхлыми спайками. Наиболее часто они локализуются в субдиафрагмальном, подпеченочном пространствах, между петлями кишечника, в боковых каналах, в подвздошной ямке, в дугласовом пространстве малого таза. Абсцесс может сформироваться вблизи воспаленного органа (червеобразный отросток, желчный пузырь и др.). Раннее отграничение воспаления предупреждает развитие диффузного перитонита.

Клинические проявления абсцессов весьма разнообразны: от легкого, почти бессимптомного течения до тяжелого, характерного для синдрома системной реакции на воспаление, сепсиса и полиорганной недостаточности. Одним из тяжелых осложнений является прорыв гноя в свободную брюшную полость. Симптомы зависят от локализации гнойников.

Поддиафрагмальные и подпеченочные абсцессы могут образоваться в процессе лечения распространенного перитонита вследствие осумкования экссудата под диафрагмой, в малом тазу, т. е. в местах, где происходит наиболее интенсивное всасывание экссудата. Нередко они являются осложнением различных операций на органах брюшной полости или острых хирургических заболеваний органов живота.

Клиническая картина и диагностика. Больных беспокоят боли в правом или левом подреберье, усиливающиеся при глубоком вдохе. В ряде случаев они иррадиируют в спину, лопатку, плечо (раздражение окончаний диафрагмального нерва). Температура тела повышена до фебрильных цифр, имеет интермиттирующий характер. Пульс учащен. Лейкоцитоз со сдвигом формулы влево и повышение СОЭ. Иногда абсцесс проявляется лишь повышением температуры тела. В тяжелых случаях наблюдается симптоматика, характерная для синдрома системной реакции на воспаление, сепсиса, полиорганной недостаточности. При бессимптомном течении осмотр больного не дает существенной информации. Заподозрить абсцесс при отсутствии других заболеваний можно при наличии субфебрильной температуры, ускоренной СОЭ, лейкоцитоза, неболь¬шой болезненности при надавливании в межреберьях, поколачивании по правой реберной дуге. При тяжелом течении болезни имеются жалобы на постоянные боли в правом подреберье, боли при пальпации в правом или левом подреберье, в межреберных промежутках (соответственно локализации абсцесса). Иногда в этих областях можно определить некоторую пастозность кожи. Симптомы раздражения брюшины определяются нечасто. В общем анализе крови выявляют лейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг лейкоцитарной формулы крови влево, увеличение СОЭ, т. е. признаки, характерные для гнойной интоксикации.

Рентгенологическое исследование позволяет выявить высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения, ограничение ее подвижности, "сочувственный" выпот в плевральной полости. Прямым рентгенологическим симптомом поддиафрагмального абсцесса является наличие уровня жидкости с газовым пузырем над ним. Наиболее ценную для диагноза информацию дают ультразвуковое исследование и компьютерная томография.

Лечение. Показано дренирование абсцесса, для чего в настоящее время чаще используют малоинвазивные технологии. Под контролем ультразвукового исследования производят чрескожную пункцию абсцесса, аспирируют гной. В полость гнойника помещают специальный дренаж, через который можно многократно промывать гнойную полость и вводить антибактериальные препараты. Процедура малотравматична и гораздо легче переносится больными, чем открытое оперативное вмешательство. Если эту технологию применить невозможно, тогда полость абсцесса вскрывают и дренируют хирургическим способом. Применяют как чрезбрюшинный. так и внебрюшинный доступ по Мельникову. Последний метод предпочтительнее, так как позволяет избежать массивного бактериального обсеменения брюшной полости.

Абсцесс полости малого таза (дугласова пространства) сравнительно часто является осложнением местного перитонита при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости или следствием диффузного распространенного перитонита.

Клиническая картина и диагностика Больные предъявляют жалобы на постоянные боли, тяжесть в нижней части живота тенезмы, жидкий стул со слизью, частые позывы на мочеиспускание. Температура тела может быть повышенной. В тяжелых случаях, как при всяком тяжелом гнойном заболевании, развивается синдром системной реакции на воспаление. Температура тела повышается до 38-39 °С с суточным колебанием в 2-3° С. Возникают тахикардия, тахипноэ, лейкоцитоз свыше 12 000. При пальпации живота, как правило, не удается выявить защитного напряжения мышц передней брюшной стенки и перитонеальных симптомов. Лишь при распространении воспаления по брюшине в проксимальном направлении за пределы малого таза появляется мышечная защита. При пальцевом исследовании прямой кишки определяют нависание ее передней стенки, плотное образование (инфильтрат, нижний полюс абсцесса), болезненное при ощупывании. У женщин это плотное образование пальпируется при исследовании через влагалище. Отмечается резкая болезненность при надавливании на шейку матки и смещении ее в стороны. Наиболее точную информацию о наличии абсцесса дают УЗИ и компьютерная томография. Достоверные данные можно получить при пункции заднего свода влагалища или передней стенки прямой кишки у мужчин в месте наибольшего размягчения инфильтрата.

Лечение. Основной метод лечения - дренирование абсцесса и адекватная антибиотикотерапия. Дренирование может быть произведено малоинвазивным способом под контролем УЗИ или хирургическим методом. Операцию выполняют под наркозом. Для доступа к абсцессу осуществляют насильственное расширение ануса. Через переднюю стенку прямой кишки, в месте наибольшего размягчения, абсцесс пунктируют и вскрывают по игле. Образовавшееся отверстие расширяют корнцангом, в полость абсцесса вводят дренажную трубку.

Для антибиотикотераггни используют препараты широкого спектра действия, чтобы подавить развитие анаэробной и аэробной микрофлоры.

Межкишечные абсцессы развиваются при распространенном перитоните, при острых хирургических и гинекологических заболеваниях органов брюшной полости.

Клиническая картина и диагностика. Больных беспокоят тупые боли в животе умеренной интенсивности, без четкой локализации, периодическое вздутие живота. По вечерам температура тела повышается до 38 °С и выше. Живот остается мягким, признаков раздражения брюшины нет, и лишь при близкой локализации гнойника к передней брюшной стенке и при его больших размерах определяется защитное напряжение мышц передней брюшной стенки. В анализах крови выявляют умеренный лейкоцитоз, ускорение СОЭ. При больших размерах абсцесса на рентгеновских снимках выявляется очаг затемнения, иногда с уровнем жидкости и газа. Компьютерная томография и ультразвуковое исследование являются основными способами диагностики.

Лечение. Полость абсцесса пунктируют и дренируют под контролем ультразвукового исследования, компьютерной томографии или лапароскопии. При невозможности использования этого способа абсцесс вскрывают хирургическим путем через лапаротомный разрез.

– это обособленная полость в ретроперитонеальном пространстве, заполненная гнойным экссудатом. Проявления зависят от локализации и распространённости патологического процесса. Общими признаками являются недомогание, тошнота, лихорадка. Возникают боли на стороне гнойного поражения с иррадиацией в позвоночник, лопатку, тазобедренный сустав. Диагностика основывается на данных осмотра, рентгенографии органов брюшной полости, УЗИ и КТ забрюшинного пространства. Лечение комбинированное: чрескожное или оперативное дренирование абсцесса, антибиотикотерапия.

Общие сведения

Забрюшинный (ретроперитонеальный) абсцесс – ограниченное скопление гноя, расположенное между задним листком брюшины и внутрибрюшинной фасцией. Гнойники могут быть одиночными, при этом достигать значительных объемов, или множественными. Диагностика последних вызывает трудности в связи с малыми размерами образований и стёртой клинической картиной. Абсцессы могут образовываться вследствие травм, операций, перфорации полого органа, метастазирования инфекции из соседних структур. После плановых полостных операций гнойники возникают в 0,8% случаев, после экстренных - в 1,5%. Заболевание встречается преимущественно у лиц 20-40 лет.

Причины

Патогенная флора, участвующая в формировании гнойного процесса, представлена анаэробными и аэробными бактериями (стафилококк, стрептококк, кишечная палочка, клостридии и др.). Факторы, способствующие образованию гнойника, можно разделить на 2 группы:

• Первичные . Открытые ранения брюшной полости с загрязнением и недостаточной хирургической обработкой раны приводят к формированию ограниченной пиогенной полости. Закрытые травмы, сопровождающиеся повреждением забрюшинной части кишечника, могут способствовать развитию гнойного процесса и образованию абсцесса.
• Вторичные . Возникают вследствие гематогенного или лимфогенного (в 70% случаев) распространения инфекции из близлежащих органов. Ретроперитонеальный гнойник может возникать вследствие гнойного панкреатита , паранефрита , лимфаденита , абсцессов почек. Образование пиогенной полости может являться осложнением операций на органах забрюшинного пространства (мочеточнике, 12-перстной кишке, толстом кишечнике и др.). В этом случае инфекция развивается при недостаточной санации гнойного очага, нарушении правил асептики и антисептики, нерациональной АБ-терапии и неправильном уходе в послеоперационном периоде.

Классификация

В зависимости от местоположения гнойного процесса в ретроперитонеальном пространстве в абдоминальной хирургии выделяют:

1. Абсцессы переднего забрюшинного пространства . Расположены между париетальной брюшиной и предпочечной фасцией. К ним относятся:

• Панкреатические абсцессы. Образуются в результате деструктивного панкреатита, панкреонекроза .
• Околокишечные абсцессы. Формируются при перфорации 12-перстной кишки, восходящей и нисходящей части ободочной кишки в результате язвы, ранения или опухоли. Гнойник образуется при ретроперитонеальном расположении червеобразного отростка и затеке гноя в околоободочную клетчатку (параколон) при перитоните .

2. Абсцессы заднего забрюшинного пространства . Находятся между передней почечной фасцией и поперечной фасцией, выстилающей заднюю часть брюшной полости. Включают:

• Абсцессы околопочечного пространства. Располагаются с обеих сторон между передним и задним листками почечной фасции. Образуются при травмах паранефрона (околопочечной клетчатки), прорыве гнойников почек (пионефроз), при деструктивном ретроцекально расположенном аппендиците .
• Поддиафрагмальные абсцессы . Формируются непосредственно в клетчатке под диафрагмой. Отрицательное давление под куполом диафрагмы создает присасывающий эффект и способствует скоплению гнойного содержимого под диафрагмой при прободении аппендицита, разлитом перитоните , открытом и закрытом ранении брюшной полости.

Отдельно можно выделить псоас-абсцесс, образующийся при ограниченном гнойном воспалении поясничной мышцы. Формирование пиогенной полости происходит вследствие гематогенной передачи инфекции при остеомиелите позвоночника. Гнойники могут достигать больших размеров и вызывать расплавление мышцы.

Симптомы забрюшинного абсцесса

Клиническая картина заболевания зависит от размеров и локализации гнойника, длительности воспаления и этиологии патологического процесса. В начале болезни, при небольших размерах абсцесса, симптоматика может отсутствовать. По мере увеличения пиогенного образования нарастают симптомы интоксикации: озноб, лихорадка, недомогание, тошнота. Характер болей обусловлен локализацией воспалительного процесса и носит в основном разлитой характер. Болезненные ощущения чаще возникают в боку на стороне поражения. Боли могут иррадиировать в лопатку, грудной отдел позвоночника, ягодичную и ректальную область, тазобедренный сустав.

Неприятные ощущения возникают сначала во время движения (при ходьбе, попытках сесть, встать, перевернуться на бок), а затем и в покое. При забрюшинных абсцессах переднего отдела иногда пальпируется округлое образование живота. При околопочечных гнойниках боли отдают в спину, позвоночник и усиливаются при попытке согнуть ногу в тазобедренном суставе. Возникает нарушение мочеиспускания (дизурия). Затяжной характер болезни приводит к атрофии мышц поясничной и ягодичной областей. У пациентов возникает сколиоз , контрактура и внутренняя ротация бедра на стороне гнойника.

Осложнения

Длительное течение забрюшинного абсцесса может привести к прорыву гнойника в плевральную и брюшную полость. Это способствует развитию эмпиемы плевры и диффузного гнойного перитонита . Генерализация гнойного процесса с возникновением сепсиса представляет угрозу для жизни пациента. Летальность при ретроперитонеальных абсцессах варьирует от 10 до 30 %.

Диагностика

Диагностика забрюшинного абсцесса осуществляется абдоминальным хирургом , вызывает значительные трудности из-за отсутствия четко очерченной локализации боли и специфических признаков болезни. При предположении о наличие ограниченного гнойного образования ретроперитонеальной области проводят следующие обследования:

1. Осмотр хирурга . Специалист проведет тщательный физикальный осмотр, сбор анамнеза жизни. Большое значение имеет наличие сопутствующей соматической патологии и оперативных вмешательств в прошлом. При подозрении на гнойный процесс в забрюшинной полости врач назначает дополнительное обследование.
2. УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства . Выявляет воспалительные процессы в поджелудочной железе, почках, ретроперитонеальной клетчатке, жидкость в брюшной полости. При большом размере абсцесса удается визуализировать его как округлую гипоэхогенную тень.
3. Обзорная рентгенография брюшной полости . Позволяет обнаружить округлое образование с уровнем жидкости.
4. КТ забрюшинного пространства . Является наиболее современным и эффективным методом исследования. Позволяет определить местоположение, размеры абсцесса и выявить причину его образования.
5. Лабораторные исследования . В ОАК определяются признаки бактериальной инфекции (лейкоцитоз, повышение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево). При поражении поджелудочной железы увеличивается уровень ферментов (амилаза, липаза) в биохимическом анализе крови. При заболеваниях мочевыделительной системы отмечается лейкоцитурия, пиурия. Для выявления возбудителя проводят анализ крови или мочи на стерильность.

Для дифференциальной диагностики имеет значение локализация забрюшинного абсцесса. Начальные этапы болезни схожи с течением инфекционных заболеваний различной этиологии (брюшной тиф , грипп, малярия). При гнойнике переднего ретроперитонеального пространства дифференциальную диагностику проводят с панкреонекрозом, острым панкреатитом , язвенной болезнью 12-перстной кишки . Околопочечные абсцессы следует отличать от параненефрита, острого пиелонефрита .

Лечение забрюшинного абсцесса

Тактика лечения зависит от размера и местоположения гнойника. При небольших одиночных абсцессах проводят чрескожное дренирование и введение в полость антибактериальных препаратов с помощью катетера. Манипуляцию выполняют под контролем УЗИ или КТ. При неполном опорожнении пиогенной полости возможен рецидив болезни. При множественных, крупных одиночных абсцессах показано хирургическое вмешательство. Операция заключается во вскрытии, дренировании гнойника, санации очага воспаления и ревизии забрюшинного пространства. Выбор доступа зависит от местоположения абсцесса.

Околопочечные абсцессы вскрывают заднелатеральным или заднемедиальным доступом. При показаниях к нефрэктомии удаление почки проводят вторым этапом (после купирования гнойного процесса). При поддиафрагмальных абсцессах используют внебрюшинный или чрезбрюшинный доступ, при околокишечных - переднелатеральный. Вскрытие псоас-абсцесса производят из внебрюшинного доступа (разрез над паховой связкой вдоль гребня подвздошной кости). При остеомиелите подвздошной кости выполняют удаление секвестров .

При забрюшинном абсцессе неуточненной локализации проводят вскрытие ретроперитонеального пространства косым поясничным разрезом по Пирогову, Израэлю, Шевкуненко. Во всех случаях до и после хирургического вмешательства назначают курс антибиотикотерапии с учетом возбудителя инфекции. После операции показана дезинтоксикационная, противовоспалительная и обезболивающая терапия.

Прогноз и профилактика

Прогноз болезни зависит от запущенности гнойного процесса, общего состояния пациента. При грамотной диагностике и комплексном лечении забрюшинного абсцесса прогноз благоприятный. При порыве гнойника могут возникнуть жизнеугрожающие состояния (сепсис, перитонит). Профилактика заболевания направлена на рациональное лечение и послеоперационное ведение пациентов с острой хирургической патологией. Важную роль играет своевременное обнаружение и дренирование гнойника. Пациентам рекомендовано при первых симптомах болезни обратиться к хирургу.