Sindromul QT lung: tratament. Un caz neobișnuit de sindrom QT lung Simptome cu interval QT lung

Frecvența efectelor cardiovasculare negative ale terapiei psihotrope, conform datelor la scară largă studii clinice, ajunge la 75%. Persoanele bolnave mintal au un risc semnificativ mai mare de moarte subită. Astfel, un studiu comparativ (Herxheimer A. et Healy D., 2002) a arătat o creștere de 2-5 ori a incidenței morții subite la pacienții cu schizofrenie în comparație cu alte două grupuri (pacienți cu glaucom și psoriazis). Administrația SUA pentru Alimente și Medicamente (USFDA) a raportat o creștere de 1,6 până la 1,7 ori a riscului de moarte subită cu toate medicamentele antipsihotice actuale (atât clasice, cât și atipice). Sindromul QT lung (QTS) este considerat unul dintre predictorii morții subite în timpul terapiei cu medicamente psihotrope.

Intervalul QT reflectă sistola electrică a ventriculilor (timpul în secunde de la începutul complexului QRS până la sfârșitul undei T). Durata acestuia depinde de sex (la femei QT-ul este mai lung), de vârstă (cu vârsta QT-ul se prelungește) și de ritmul cardiac (HR) (invers proporțional). Pentru a evalua în mod obiectiv intervalul QT, intervalul QT (QTc) corectat (ajustat în funcție de frecvența cardiacă), determinat folosind formulele Bazett și Frederick, este utilizat în prezent:
Formula Bazett QTс = QT / RК 1/2
la formula lui RR Frederick QTс = QT / RR 1/3
la RR >1000 ms

QTc normal este de 340-450 ms pentru femei și 340-430 ms pentru bărbați. Se știe că QT AIS este periculos pentru dezvoltarea aritmiilor ventriculare fatale și a fibrilației ventriculare. Riscul de moarte subită cu AIS QT congenital în absența unui tratament adecvat ajunge la 85%, 20% dintre copii decedând în decurs de un an de la prima pierdere a conștienței și mai mult de jumătate în prima decadă de viață.

În etiopatogenia bolii, rolul principal este jucat de mutațiile genelor care codifică canalele de potasiu și sodiu ale inimii. În prezent, au fost identificate 8 gene care sunt responsabile pentru dezvoltarea manifestărilor clinice ale QT AIS (Tabelul 1). În plus, s-a dovedit că pacienții cu AIS QT prezintă un dezechilibru simpatic congenital (asimetrie a inervației inimii) cu predominanța inervației simpatice pe partea stângă.

Tabloul clinic al bolii este dominat de atacuri de pierdere a conștienței (sincopă), a căror legătură cu stresul emoțional (furie, frică, stimuli sonori ascuțiți) și fizic (activitate fizică, înot, alergare) subliniază rolul important al sistemul nervos simpatic în patogeneza AIS QT.

Durata pierderii cunoștinței este în medie de 1-2 minute și în jumătate din cazuri este însoțită de convulsii epileptiforme, tonico-clonice cu urinare și defecare involuntară. Deoarece sincopa poate apărea în alte boli, astfel de pacienți sunt adesea interpretați ca pacienți cu epilepsie sau isterie.

Caracteristicile sincopei în AIS QT:

• de regulă, ele apar la apogeul stresului psiho-emoțional sau fizic;
• precursori tipici (slăbiciune generală bruscă, întunecarea ochilor, palpitații, greutate în piept);
• rapidă, fără amnezie și somnolență, restabilirea conștienței;
• absența modificărilor de personalitate caracteristice pacienților cu epilepsie.

Sincopa în QT AIS este cauzată de dezvoltarea tahicardiei ventriculare polimorfe de tip „torsades de pointes” (TdP). TdP mai este numit și „balet cardiac”, „tahicardie haotică”, „anarhie ventriculară”, „furtună cardiacă”, care este în esență sinonim cu stopul circulator. TdP este o tahicardie instabilă (numărul total de complexe QRS în timpul fiecărui atac variază de la 6 la 25-100), predispusă la recidive (în câteva secunde sau minute atacul poate recidiva) și trecerea la fibrilație ventriculară (se referă la care pune viața în pericol. aritmii). Alte mecanisme electrofiziologice ale morții subite cardiogene la pacienții cu QT AIS includ disocierea electromecanică și asistolia.

Semne ECG ale AIS QT

1. Prelungirea intervalului QT care depășește norma pentru o anumită frecvență cardiacă cu mai mult de 50 ms, indiferent de motivele care stau la baza acestuia, este în general acceptată ca un criteriu nefavorabil pentru instabilitatea electrică a miocardului. Comitetul pentru Medicamente Proprietate al Agenției Europene pentru Evaluarea Produselor Medicale oferă următoarea interpretare a duratei intervalului QTc (Tabelul 2). O creștere a QTc de 30 până la 60 ms la un pacient care ia medicamente noi ar trebui să ridice suspiciunea pentru o posibilă relație medicamentoasă. O durată absolută a QTc mai mare de 500 ms și o creștere relativă mai mare de 60 ms ar trebui considerate un risc pentru TdP.
2. Alternarea undei T - o schimbare a formei, polarității, amplitudinii undei T indică instabilitatea electrică a miocardului.
3. Dispersia intervalului QT este diferența dintre valorile maxime și minime ale intervalului QT în 12 derivații ECG standard. QTd = QTmax - QTmin, în mod normal QTd = 20-50ms. O creștere a dispersiei intervalului QT indică pregătirea miocardului pentru aritmogeneză.

Interesul crescând pentru studiul QT IMS dobândit, observat în ultimii 10-15 ani, ne-a extins înțelegerea factori externi, ca diverse boli, tulburări metabolice, dezechilibru electrolitic, agresiune la droguri, provocând tulburări funcționarea canalelor ionice cardiace, similar cu mutațiile congenitale în QT AS idiopatic.

Condițiile clinice și bolile strâns asociate cu prelungirea intervalului QT sunt prezentate în tabel. 3.

Conform datelor furnizate într-un raport al Centrelor pentru Controlul și Prevenirea Bolilor din 2 martie 2001, incidența morții subite cardiace în rândul tinerilor este în creștere în Statele Unite. Se sugerează ca printre motive posibile Medicamentele joacă un rol important în această creștere. Volumul consumului de droguri în țările dezvoltate economic este în continuă creștere. Produsele farmaceutice au devenit de multă vreme o afacere ca oricare alta. În medie, giganții farmaceutici cheltuiesc aproximativ 800 de milioane de dolari numai pentru dezvoltarea de noi produse, ceea ce este cu două ordine de mărime mai mare decât în ​​majoritatea celorlalte domenii.

A existat o tendință negativă clară în companiile farmaceutice care introduc un număr tot mai mare de medicamente ca medicamente de statut sau prestigioase (medicamente pentru stilul de viață). Astfel de medicamente sunt luate nu pentru că sunt necesare pentru tratament, ci pentru că corespund unui anumit stil de viață. Aceștia sunt Viagra și concurenții săi Cialis și Levitra; Xenical (medicament pentru pierderea în greutate), antidepresive, probiotice, antifungice și multe alte medicamente.

O altă tendință alarmantă poate fi descrisă sub numele de Disease Mangering. Cele mai mari companii farmaceutice, pentru a-și extinde piața de vânzări, conving oamenii complet sănătoși că sunt bolnavi și au nevoie de tratament medicamentos. Numărul de boli imaginare umflat artificial la scară boală gravă, este în continuă creștere. Sindromul de oboseală cronică (sindromul managerului), menopauza ca boală, disfuncția sexuală feminină, condițiile de imunodeficiență, deficitul de iod, sindromul picioarelor neliniştite, disbioza, „noile” boli infecțioase devin mărci pentru a crește vânzările de antidepresive, imunomodulatoare, probiotice și hormoni.

Utilizarea independentă și necontrolată a medicamentelor, polifarmacia, combinațiile nefavorabile de medicamente și nevoia de utilizare pe termen lung a medicamentelor creează condițiile prealabile pentru dezvoltarea QT IMS. Astfel, prelungirea indusă de medicamente a intervalului QT ca predictor al morții subite a devenit gravă. problema medicala. O varietate de medicamente din cele mai largi grupe farmacologice pot duce la prelungirea intervalului QT (Tabelul 4). Lista medicamentelor care prelungesc intervalul QT este în continuă creștere. Toate medicamentele cu acțiune centrală prelungesc intervalul QT, adesea semnificativ clinic, și de aceea problema intervalului QT indus de medicamente în psihiatrie este cea mai acută.

O serie de numeroase publicații au demonstrat legătura dintre prescrierea de antipsihotice (atât vechi, clasice, cât și noi, atipice) și AIS QT, TdP și moarte subită. În Europa și Statele Unite, autorizarea mai multor medicamente antipsihotice a fost împiedicată sau amânată, iar altele au fost retrase din producție. În urma raportărilor privind 13 cazuri de moarte subită inexplicabilă asociate cu pimozida, în 1990 a fost luată decizia de a limita aceasta. doza zilnica până la 20 mg pe zi și tratament sub control ECG. În 1998, după publicarea datelor care leagă sertindolul cu 13 cazuri de aritmie gravă, dar nu fatală (s-au suspectat 36 de decese), producătorul a încetat temporar vânzarea medicamentului timp de 3 ani. În același an, tioridazina, mezoridazina și droperidolul au primit un avertisment cutie neagră pentru prelungirea intervalului QT, în timp ce ziprasidona a primit un avertisment îndrăzneț. Până la sfârșitul anului 2000, după moartea a 21 de persoane din cauza administrării tioridazinei prescrise de medici, acest medicament a devenit un medicament de linia a doua în tratamentul schizofreniei. La scurt timp după aceea, droperidolul a fost retras de pe piață de către producătorii săi. În Regatul Unit, eliberarea medicamentului antipsihotic atipic ziprasidonă a fost întârziată deoarece a apărut o ușoară prelungire a intervalului QT la mai mult de 10% dintre pacienții care iau medicamentul.

Dintre antidepresive, antidepresivele ciclice prezintă cel mai mult efect cardiotoxic. Conform unui studiu de 153 de cazuri de intoxicație cu TCA (dintre care 75% s-au datorat amitriptilinei), a fost observată prelungirea semnificativă clinic a intervalului QTc în 42% din cazuri. Din 730 de copii și adolescenți care au primit doze terapeutice de antidepresive, prelungirea intervalului QTc > 440 ms a însoțit tratamentul cu desipramină în 30%, nortriptilină în 17%, imipramină în 16%, amitriptilină în 11% și clomipramină în 11%. Cazuri de moarte subită, strâns asociate cu AIS QT, au fost descrise la pacienții care primesc antidepresive triciclice pe termen lung, inclusiv. cu identificarea post-mortem a unui fenotip „metabolizator lent” al CYP2D6 din cauza acumulării de medicamente. Antidepresivele ciclice și atipice mai noi sunt mai sigure în ceea ce privește complicațiile cardiovasculare, demonstrând prelungirea intervalului QT și TdP numai la doze terapeutice mai mari.

Majoritatea medicamentelor psihotrope utilizate pe scară largă în practica clinică aparțin clasei B (conform lui W. Haverkamp 2001), adică. utilizarea lor prezintă un risc relativ ridicat de TdP. Conform experimentelor in vitro, in vivo, studii secționale și clinice, anticonvulsivantele, antipsihoticele, anxioliticele, stabilizatorii dispoziției și antidepresivele sunt capabile să blocheze canalele HERG rapide de potasiu, canalele de sodiu (datorită unui defect al genei SCN5A) și calciul de tip L. canale, provocând astfel insuficiență funcțională a tuturor canalelor cardiace.

În plus, bine-cunoscut cardiovascular efecte secundare medicamentele psihotrope. Multe tranchilizante, antipsihotice, medicamente cu litiu și TCA reduc contractilitatea miocardică, care în cazuri rare poate duce la dezvoltarea insuficienței cardiace congestive. Antidepresivele ciclice se pot acumula în mușchiul inimii, unde concentrația lor este de 100 de ori mai mare decât nivelul din plasma sanguină. Multe medicamente psihotrope sunt inhibitori de calmodulină, ceea ce duce la dereglarea sintezei proteinelor miocardice, deteriorarea structurală a miocardului și dezvoltarea cardiomiopatiei toxice și miocarditei.

Trebuie recunoscut faptul că prelungirea semnificativă clinic a intervalului QT este o complicație gravă, dar rară a terapiei psihotrope (8-10% în timpul tratamentului cu antipsihotice). Aparent, vorbim despre o formă latentă, ascunsă, de QT AIS congenital cu manifestare clinică datorită agresiunii medicamentoase. O ipoteză interesantă este despre natura dependentă de doză a efectului medicamentului asupra Sistemul cardiovascular, conform căreia fiecare antipsihotic are propriul prag de doză, depășirea acesteia duce la o prelungire a intervalului QT. Se crede că pentru tioridazină este de 10 mg/zi, pentru pimozidă - 20 mg/zi, pentru haloperidol - 30 mg/zi, pentru droperidol - 50 mg/zi, pentru clorpromazină - 2000 mg/zi. S-a sugerat că prelungirea intervalului QT poate fi asociată și cu anomalii electrolitice (hipokaliemie). Contează și metoda de administrare a medicamentului.

Situația este agravată de fondul cerebral complex comorbid al pacienților bolnavi mintal, care în sine este capabil să provoace QT SUI. De asemenea, trebuie amintit că pacienții bolnavi mintal primesc medicamente de ani și decenii, iar metabolismul marii majorități a medicamentelor psihotrope se efectuează în ficat, cu participarea sistemului citocromului P450. Medicamentele metabolizate de anumiți izomeri ai citocromului P450 sunt prezentate în tabel. 5.

În plus, există 4 stări ale unui fenotip metabolic determinat genetic:

• metabolizatori extensivi (rapidi) (Extensive Metabolizers sau fast), având două forme active de enzime de oxidare microzomală; în termeni terapeutici, aceștia sunt pacienți cu doze terapeutice standard;
• Metabolizatori intermediari, care au o formă activă a enzimei și, ca urmare, metabolismul medicamentului este ușor redus;
• metabolizatori scazuți sau lenți (Metabolizatori slabi sau lenți), care nu au forme active de enzime, drept urmare concentrația medicamentului în plasma sanguină poate crește de 5-10 ori;
• Metabolizatori ultra-extensivi, care au trei sau mai multe forme active de enzime și metabolism accelerat al medicamentelor.

Multe medicamente psihotrope (în special neurolepticele, derivații fenotiazinici) au efect hepatotoxic (până la dezvoltarea icterului colestatic), datorită unui efect complex (fizico-chimic, autoimun și toxic direct) asupra ficatului, care în unele cazuri se poate transforma în leziune cronică ficat cu metabolizare enzimatică afectată de tip „metabolizare slabă” (metabolism „slab”). În plus, multe medicamente neurotrope (sedative, anticonvulsivante, neuroleptice și antidepresive) sunt inhibitori ai oxidării microzomale a sistemului citocromului P450, în principal enzimele 2C9, 2C19, 2D6, 1A2, 3A4, 5, 7. Astfel, sunt create precondițiile cardiovasculare. complicații într-o doză constantă de medicament psihotrop și combinații de medicamente nefavorabile.

Există un grup de risc individual ridicat de complicații cardiovasculare atunci când sunt tratați cu medicamente psihotrope. Este vorba de pacienți vârstnici și copii cu patologie cardiovasculară concomitentă (boli cardiace, aritmii, bradicardie mai mică de 50 de bătăi pe minut), cu afectare genetică a canalelor ionice ale inimii (congenital, inclusiv QT IRS latent și dobândit), cu dezechilibru electrolitic (hipokaliemie, hipocalcemie, hipomagnezemie, hipozincemie), cu un nivel scăzut al metabolismului (metabolizatori „săraci”, „lenti”), cu disfuncție a sistemului nervos autonom, cu afectare severă a funcției hepatice și renale, primind concomitent medicamente care prelungesc intervalul QT și/sau inhibarea citocromului P450. În studiul lui Reilly (2000), factorii de risc pentru prelungirea intervalului QT au fost vârsta peste 65 de ani (risc relativ, RR=3,0), utilizarea de diuretice (RR=3,0), haloperidol (RR=3,6), ATC (RR). = 4,4), tioridazină (RR=5,4), droperidol (RR=6,7), doze mari (RR=5,3) și foarte mari de antipsihotice (RR=8,2).

Inainte de medic modern provocările sunt complexe alegerea corecta medicament dintr-un număr mare de medicamente (în Rusia este de 17.000 de articole!) conform criteriilor de eficacitate și siguranță. Monitorizarea adecvată a intervalului QT va ajuta la evitarea complicațiilor cardiovasculare grave ale terapiei psihotrope.

Literatură

1. Buckley N, Sanders P. Efectele adverse cardiovasculare ale medicamentelor antipsihotice // Drug Safety 2000;23(3):215-228
2. Brown S. Mortalitatea excesivă a schizofreniei, o meta-analiză // Br J Psychiatry 1997;171:502-508
3. O'Brien P și Oyebode F. Medicația psihotropă și inima. // Progrese în tratamentul psihiatric. 2003;9:414-423
4. Abdelmawla N și Mitchell AJ. Moarte subită cardiacă și medicamente antipsihotice. // Advances in Psychiatric Treatment 2006;12:35-44;100-109
5. Herxheimer A, Healy D. Aritmii și moarte subită la pacienții care iau medicamente antipsihotice // BMI 2002; 325:1253-1254
6. FDA emite aviz de sănătate publică pentru medicamentele antipsihotice utilizate pentru tratamentul tulburărilor de comportament la pacienții vârstnici (FDA talk Paper) Rochvill (MD): US Food and Drug Administration, 2006
7. Schwartz PJ. Sindromul QT lung. // Vol.7, Futura Publishing Company, Inc., Armonk, NY, 1997
8. Schwartz PJ, Spazzolini C, Crotti L și colab. The Jervell and Lange-Nielsen Sundrome: istorie naturală, bază moleculară și rezultat clinic. // Tiraj 2006;113:783-790
9. Butaev T.D., Treshkur T.V., Ovechkina M.A. etc. Sindromul intervalului QT lung congenital și dobândit ( ajutor didactic) Inkart. Sankt Petersburg, 2002
10. Camm A.J. Sindromul QT lung indus de medicamente // Vol.16, Futura Publishing Company, Inc., Armonk, NY, 2002
11. Van de Kraats GB, Slob J, Tenback DE. .// Tijdschr Psychiatr 2007;49(1):43-47
12. Glassman A.H. și Bigger J.R. Medicamente antipsihotice: interval QTc prelungit, torsada vârfurilor și moarte subită.// American Journal of Psychiatry 2001;158:1774-1782
13. Vieweg WVR. Medicamente antipsihotice de nouă generație și prelungirea intervalului QTc. // Primary Care Companion J Clin Psychiatry 2003;5:205-215
14. Mehtonen OP, Aranki K, Malkonen L et al. Un studiu asupra morții subite asociate cu utilizarea antipsihoticelor sau a medicamentelor antidepresive: 49 de cazuri în Finlanda.// Acta Psychiatrica Scandinavica 1991;84:58-64
15. Ray WA, Meredith S, Thapa PB și colab. Antipsihoticele și riscul de moarte subită cardiacă.// Archives of General Psychiatry 2001;58:1161-1167
16. Straus SMJM, Bleumink GS, Dieleman JP et al. Antipsihoticele și riscul de moarte subită cardiacă.// Archives of Internal Medicine 2004;164:1293-1297
17. Trenton AJ, Currier GW, Zwemer FL. Decese asociate cu utilizarea terapeutică și supradozajul de antipsihotice atipice // CNS Drugs 2003;17:307-324
18. Victor W, Wood M. Tricyclic Antidepressants, QT Interval and Torsade de Pointes.// Psychosomatics 2004;45:371-377
19. Thorstrand C. Caracteristici clinice în otrăvirea cu antidepresive triciclice cu referire specială la ECG.// Acta Med Scan 1976;199:337-344
20. Wilens TE, Biederman J, Baldessarini RJ et al. Efectele cardiovasculare ale dozelor terapeutice de antidepresive triciclice la copii și adolescenți.// J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1995;35:1474-1480
21. Riddle MA, Geller B, Ryan N. O altă moarte subită la un copil tratat cu desipramină.// J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1993;32:792-797
22. Varley CK, McClellan J. Studiu de caz: două decese subite suplimentare cu antidepresive triciclice.// J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997;36:390-394
23. Oesterheld J. TCA cardiotoxicity: the latest.// J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1996;34:1460-1468
24. Swanson JR, Jones GR, Krasselt W și colab. Moartea a doi subiecți din cauza acumulării metaboliților de imipramină și desipramină în timpul terapiei cronice: o trecere în revistă a literaturii și a mecanismelor posibile.// J Forensic Sci 1997;42:335-339
25. Haverkamp W, Breithardt G, Camm AJ și colab. Potențialul de prelungire a intervalului QT și proaritmie prin medicamente non-antiaritmice: implicații clinice și de reglementare. Raport asupra unei conferințe de politici a Societății Europene de Cardiologie // Eur Heart J 2000;21(5):1216-1231
26. Ogata N, Narahashi T. Block of sodium channels by psychotrope drugs in single chinea-pig cardiac myocytes // Br J Pharmacol 1989;97(3):905-913
27. Crumb WJ, Beasley C, Thornton A și colab. Profilul de blocare a canalelor ionice cardiace al olanzapinei și al altor antipsihotice. Prezentat la a 38-a reuniune anuală a Colegiului American de Neuropsihofarmacologie; Acapulco, Mexic; 12-16 decembrie 1999
28. Jo SH, Youm JB, Lee CO și colab. Blocarea canalului K+ cardiac uman HERG de către medicamentul antidepresiv amitriptilină.// Br J Pharmacol 2000;129:1474-1480
29. Kupriyanov VV, Xiang B, Yang L, Deslauriers R. Ionul de litiu ca sondă a activității canalului Na+ în inimile izolate de șobolan: un studiu RMN multinuclear.// NMR Biomed 1997;10:271-276
30. Kiesecker C, Alter M, Kathofer S și colab. Antidepresivul tetraciclic atipic maprotilina este un antagonist al canalelor de potasiu HERG cardiace.// Naunyn Schmiedebergs Arch Pharmacol 2006;373(3):212-220
31. Tarantino P, Appleton N, Lansdell K. Efectul trazodonei asupra curentului canalului HERG și a intervalului QT.// Eur J Pharmacol 2005;510(1-2):75-85
32. Jow F, Tseng E, Maddox T și colab. Efluxul Rb+ prin activarea funcțională a canalelor cardiace KCNQ1/ nurcă de către benzodiazepina R-L3 (L-364,373).// Assay Drug Dev Technol 2006;4(4):443-450
33. Rajamani S, Eckhardt LL, Valdivia CR și colab. Sindromul QT lung indus de medicamente: blocarea canalului HERG K+ și perturbarea traficului de proteine ​​de către fluoxetină și norfluoxetină.// Br J Pharmacol 2006;149(5):481-489
34. Glassman A.H. Schizofrenie, medicamente antipsihotice și boli cardiovasculare.// J Clin Psychiatry 2005;66 Suppl 6:5-10
35. Shamgar L, Ma L, Schmitt N și colab. Calmodulina este esențială pentru determinarea și asamblarea canalului IKS cardiac: funcționare afectată în mutațiile QT lung.// Circ Res 2006;98(8):1055-1063
36. Hull BE, Lockwood TD. Cardiomiopatie toxică: efectul medicamentelor antipsihotice-antidepresive și al calciului asupra degradării proteinelor miocardice și integrității structurale.// Toxicol Appl Pharmacol 1986;86(2):308-324
37. Reilly JG, Ayis SA, Ferrier IN și colab. Anomalii ale intervalului QTc și terapie cu medicamente psihotrope la pacienții psihiatrici.// Lancet 2000;355(9209):1048-1052
38. Andreassen OA, Steen VM. .// Tidsskr Nor Laegeforen 2006;126(18):2400-2402
39. Kutscher EC, Carnahan R. Interacțiuni comune CYP450 cu medicamentele psihiatrice: O scurtă revizuire pentru medicul de îngrijire primară.//S D Med 2006;59(1):5-9
40. Kropp S, Lichtinghagen R, Winterstein K și colab. Polimorfismele citocromului P450 2D6 și 2C19 și durata spitalizării în psihiatrie.// Clin Lab 2006;52(5-6):237-240
41. Daniel W.A. Influența tratamentului pe termen lung cu medicamente psihotrope asupra citocromului P450: implicarea diferitelor mecanisme.// Expert Opin Drug Metab Toxicol 2005;1(2):203-217
42. Kootstra-Ros JE, Van Weelden MJ, Hinrichs JM et al. Monitorizarea medicamentelor terapeutice a antidepresivelor și a genotipării citocromului P450 în practica generală.// J Clin Pharmacol 2006;46(11):1320-1327

Sindromul QT lung este o afecțiune a inimii care provoacă aritmii necontrolate. Este cea mai frecventă cauză a deceselor inexplicabile, afectând aproximativ 1 din 2.000 de oameni.

Persoanele cu sindrom QT lung au un defect structural în canalele ionice ale mușchiului inimii. Un defect al acestor canale ionice cauzează anomalii în sistemul de conducere electrică al inimii. Acest defect cardiac îi face predispuși la bătăi inimii incontrolabile, rapide și haotice (aritmii).

Cu fiecare bataie a inimii, un semnal electric este transmis de sus in jos. Un semnal electric face ca inima să se contracte și să pompeze sânge. Acest model pentru fiecare ritm cardiac poate fi văzut pe ECG ca cinci unde separate: P, Q, R, S, T.

Intervalul QT este o măsurare a timpului dintre apariția undei Q și undea T și reprezintă timpul necesar pentru ca mușchii inimii să se relaxeze după contractare pentru a pompa sânge.

La persoanele cu sindrom QT lung, acest interval este mai lung decât de obicei și perturbă ritmul cardiac provocând aritmii.

Se știe că cel puțin 17 gene cauzează sindromul QT lung. Mutațiile acestor gene sunt asociate cu structura și funcționarea canalelor ionice. Există 17 tipuri de sindrom QT lung, fiecare asociat cu o singură genă.

Ele sunt numerotate secvenţial ca LQT1 (tip 1), LQT2 (tip 2) şi aşa mai departe.

LQT1 la LQT15 sunt cunoscute ca sindrom Romano-Ward și sunt moștenite într-o manieră autosomal dominantă. În moștenirea autosomal dominantă, o mutație într-o copie a genei este suficientă pentru a provoca tulburarea.

O formă rară de sindrom qt lung, cunoscută sub numele de sindrom Jervell și Lange-Nielsen, este asociată cu surditatea congenitală. Are două tipuri: JLN1 și JLN2, în funcție de gena implicată.

Sindromul Jervell și Lange-Nielsen este moștenit într-o manieră autosomal recesiv, ceea ce înseamnă că ambele copii ale genei trebuie mutate pentru a provoca afecțiunea.

Cauze și factori de risc

Sindromul QT lung este adesea moștenit, ceea ce înseamnă că este cauzat de o mutație a uneia dintre cele 17 gene. Uneori este cauzată de un medicament.

Mai mult de 17 medicamente, inclusiv unele comune, pot prelungi intervalul QT la persoanele sănătoase. Unele dintre acestea includ:

• medicamente antiaritmice: Sotalol, Amiodarona, Dofetilida, chinidina, procainamida, disopiramida;
• Antibiotice: eritromicină, claritromicină, levofloxacină;
• : Amitriptilină, Doxepină, desipramină, clomipramină, imipramină;
• Medicamente antipsihotice: tioridazină, clorpromazină, haloperidol, proclorferazină, flufenazină;
• Antihistaminice: terfenadină, astemizol;
• Diuretice, medicamente pentru colesterol și unele medicamente pentru diabet.

Pentru a afla mai multe Semne, tratament și prognostic al sindromului Waterhouse Friederichsen în infecția meningococică la copii

Factori de risc

Exista diverși factori, care determină riscul unei persoane de a avea sindrom QT lung.

Sunteți în pericol dacă:

• Dvs. sau un membru al familiei aveți antecedente de leșin sau convulsii inexplicabile, incidente de înec sau aproape de înec, accidente sau decese inexplicabile sau stop cardiac la o vârstă fragedă.
• Ruda dumneavoastră apropiată a fost diagnosticată cu sindrom QT lung.
• Luați medicamente care o cauzează.
• Daca ai nivel scăzut calciu, potasiu sau magneziu în sânge.

Persoanele care suferă de această afecțiune rămân adesea nediagnosticate sau au diagnostic eronat. Prin urmare, este important să luați în considerare factorii de risc cheie de asigurat diagnostic precis.

Simptome

Simptomele sindromului QT lung sunt frecvente la copii. Cu toate acestea, ele pot începe în orice moment în viața unei persoane de la naștere până la bătrânețe sau niciodată deloc. Aceste simptome includ:

• Leșin: Pierderea conștienței este cel mai frecvent simptom. Apare atunci când există o cantitate limitată de sânge către creier din cauza unei bătăi temporare neregulate ale inimii.
• Convulsii: Când inima continuă să bată neregulat pentru o perioadă lungă de timp, creierul devine lipsit de oxigen, ceea ce duce la convulsii.
• Moarte subită: Dacă inima nu revine la ritmul normal imediat după un atac aritmic, poate rezulta moarte subită.
• Aritmie în timpul somnului: Persoanele care au sindrom QT lung tip 3 pot prezenta bătăi neregulate ale inimii în timpul somnului.

Diagnosticare

Nu toți oamenii prezintă simptome ale afecțiunii, ceea ce face diagnosticul dificil. Prin urmare, este important să folosiți o combinație de metode pentru a identifica persoanele care suferă de sindromul qt lung.

Câteva metode utilizate pentru diagnostic:

• Electrocardiograma (ECG);
• Istoric medical și familial;
• Rezultatul testului genetic.

Electrocardiogramă

Un ECG analizează activitatea electrică a inimii și ajută la determinarea intervalului. Acest lucru se face în timp ce persoana se odihnește sau în timp ce efectuează un exercițiu staționar. Acest test este efectuat de mai multe ori, deoarece activitatea electrică poate varia în timp.

Unii medici atașează un monitor de inimă care poate fi purtat pe corp pentru a monitoriza activitatea inimii timp de 24 până la 48 de ore.

Istoric medical și familial

Istoricul medical și istoricul familial al simptomelor și semnelor sindromului QT lung pot ajuta la determinarea șanselor de a avea această afecțiune. Prin urmare, medicul examinează un istoric familial detaliat de trei generații pentru a evalua riscul.

Rezultate genetice

Se efectuează un test genetic pentru a verifica dacă există o mutație în gena asociată cu sindromul long-qt.

Tratament

Scopul tratamentului este prevenirea aritmiilor și a sincopei. Poate varia în funcție de indivizi, în funcție de antecedentele de sincopă și stop cardiac brusc, tipul de sindrom QT și antecedentele familiale.
Opțiuni de tratament:

Pentru a afla mai multe Ce este sindromul Rett?

Droguri

Beta-blocantele, medicamente care împiedică inima să bată cu o frecvență mare, sunt prescrise pentru a preveni aritmiile. În unele cazuri, suplimentele cu potasiu și ulei de pește sunt prescrise pentru a ajuta la menținerea unui ritm cardiac regulat.

Dispozitive implantabile

Stimulatoarele cardiace sau defibrilatorul cardioverter implantabil (ICD) sunt dispozitive mici care ajută la monitorizare bătăile inimii. Acestea sunt implantate sub pielea pieptului sau stomacului printr-o procedură minoră.

Dacă detectează orice anomalie în ritmul inimii, trimit impulsuri electrice pentru a învăța inima să-și corecteze ritmul.

Interventie chirurgicala

La unii oameni, nervii care trimit mesaje inimii să bată mai repede sunt îndepărtați chirurgical. Acest lucru previne riscul de moarte subită.

Cum să previi

Sindromul QT lung este o afecțiune pe tot parcursul vieții, iar riscul de leșin sau stop cardiac brusc nu dispare niciodată. Cu toate acestea, există mai multe opțiuni de prevenire pe care oamenii le pot încorpora în viața lor pentru a reduce riscul de complicații asociate cu sindromul.

Pentru a preveni ritmurile cardiace anormale, ar trebui să:

• Evitați activitățile care pot provoca ritm cardiac neregulat. De exemplu, exercițiile fizice intense, cum ar fi înotul, ar trebui evitate, deoarece provoacă aritmii.
• Medicamentele care provoacă aritmii nu trebuie prescrise persoanelor cu sindrom QT lung. Adresați-vă medicului dumneavoastră pentru o listă de medicamente de evitat.
• Dacă aveți un stimulator cardiac implantat sau un dispozitiv ICD, aveți grijă când faceți sport să nu mutați dispozitivul din locația sa.
• Lasă-i pe cei pe care îi vezi în mod regulat despre starea ta, astfel încât să te poată ajuta dacă apare o urgență.
• Vizitați-vă regulat cardiologul.

• Cunoașteți-vă corpul: verificați în continuare simptomele și consultați-vă medicul dacă observați ceva neobișnuit.
• Vizitați-vă regulat medicul: urmați cu atenție sfaturile.
• A sustine imagine sănătoasă viață, evitați fumatul, consumul de alcool pentru a evita riscul bolilor de inimă.
• Reduceți activitățile sportive: evitați sau reduceți activitățile sportive care fac ca ritmul cardiac să fluctueze constant.
• Medicamente: Fiți foarte atenți să evitați medicamentele care provoacă sindromul QT lung. Ar trebui să spuneți tuturor medicilor pe care îi vedeți despre starea dumneavoastră, astfel încât să nu vă prescrie medicamente care pot provoca aritmie.

Dacă am bătăi ale inimii, ce înseamnă?

Palpitația este senzația că inima bate repede. Nu este neapărat un simptom de aritmie. Dacă simțiți această senzație, consultați un cardiolog.

Sindromul QT lung (LQT) este o patologie cardiacă congenitală sau dobândită, care se caracterizează prin prelungirea intervalului corespunzător cu , prezența sincopei repetate și un risc ridicat de moarte subită din cauza dezvoltării aritmiilor maligne. Varianta congenitală a sindromului apare în toate grupurile etnice cu o frecvență de la 1:2000 la 1:2500. Femelele suferă de ea ceva mai des. Prevalența sindromului dobândit variază de la 2,5 la 4 cazuri la 1 milion de persoane. În articolul nostru, vom analiza de ce apare LQT, ce simptome provoacă, de ce este periculos și cum să-l tratăm.

Boala este cunoscută încă de la sfârșitul secolului al XIX-lea, când observarea unei fete cu surditate congenitală și frecventă stări de leșin care apar în timpul valurilor puternice (1856, Meissner). Mai târziu, i-a fost dezvăluită imaginea electrocardiografică (1953, Moller). În prezent studiază acest sindrom și caut metode eficiente tratamentul lui este în curs de desfășurare.

Cauzele sindromului congenital

Sindromul QT lung se caracterizează prin modificări corespunzătoare ale electrocardiogramei.

Varianta ereditară a sindromului se bazează pe mutații ale genelor care codifică funcțiile moleculelor proteice ale canalelor ionice din mușchiul inimii. În prezent, sunt cunoscute peste 180 de astfel de mutații în 7 gene, care sunt localizate pe cromozomii 3, 7, 11 și 21. În cele mai multe cazuri, ele perturbă funcționarea canalelor de potasiu și sodiu, mai rar - canale de calciu si proteine ​​de constructie specifice. Aceasta duce la o creștere a duratei potențialului de acțiune în cardiomiocite, inițiind apariția tahicardiei ventriculare de tip „piruetă”, care se poate dezvolta în.

Procesele de depolarizare și repolarizare care apar ca urmare a mișcării electroliților în celulă din spațiul extracelular și înapoi sunt reflectate pe ECG de intervalul QT, care se prelungește cu această patologie.

În practica clinică, există 3 variante principale ale sindromului ereditar:

• Romano-Ward (caracterizat prin prelungirea QT izolata, transmis de la parinti cu gene dominante);
• Jervell-Lange-Nielsen (moștenit în mod autosomal recesiv și combinat cu surditatea congenitală);
• variantă autosomal dominantă cu manifestări extracardiace.

Ultimul dintre ele se poate manifesta sub forma:

• Sindromul Andersen-Tawil (prelungirea intervalului QT combinată cu undă U pronunțată, tahicardie ventriculară, anomalii de dezvoltare sistemul osos, paralizie periodică hiper- sau hipokaliemică);
• Sindromul Timothy (sindactilie, anomalii cardiace congenitale, diverse tulburări de conducere, risc extrem de mare de moarte subită).

Forma dobândită

Anterior, se credea că apariția sindromului LQT dobândit este asociată cu o întrerupere a funcționării canalelor ionice, care este cauzată nu de o mutație, ci de influența unor factori externi sau interni. Această afirmație este adevărată, dar s-a dovedit că contribuie la dezvoltare proces patologic defect genetic. În același timp, este dificil să distingem sindromul dobândit de patologia congenitală, deoarece acestea au multe în comun. De obicei, această patologie trece neobservată mult timp și se manifestă în conditii nefavorabile, de exemplu sub stres sau efort fizic. Factorii care contribuie la prelungirea intervalului QT includ:

• luarea de medicamente (le vom vedea pe care mai jos);
• tulburări electrolitice(lipsa de potasiu, sodiu, magneziu);
• tulburări ale ritmului cardiac;
• boli ale sistemului nervos (traume, infecții, tumori);
• modificări ale stării hormonale (patologia glandei tiroide sau a glandelor suprarenale);
• alcoolism;
• post, etc.

Un pericol deosebit este expunerea unui organism susceptibil la mai mulți factori de risc.

Grupuri de medicamente care pot afecta lungimea intervalului QT

Datorită faptului că sindromul LQT poate fi cauzat de efectele directe ale medicamentelor, iar retragerea lor duce adesea la normalizarea tuturor indicatorilor, vom arunca o privire mai atentă asupra medicamentelor care pot modifica lungimea intervalului QT:

• (amiodaronă, procainamidă, sotalol, propafenonă, disopiramidă);
• antibiotice (eritromicină, spiramicină, claritromicină, izoniazidă);
• (ebastina, astemizol);
• anestezice;
• antimicotice (fluconazol, ketoconazol);
• medicamente antitumorale;
• medicamente psihotrope (droperidol, amitriptilină);
• (indapamidă), etc.

Ele nu trebuie prescrise persoanelor care au deja o prelungire a acestui interval. Și cu debutul tardiv al bolii, rolul lor ca factor provocator este în mod necesar exclus.

Manifestari clinice

Această boală se caracterizează prin atacuri pierdere bruscă constiinta.

Tabloul clinic al sindromului este caracterizat de polimorfismul simptomelor. Severitatea lor poate varia de la amețeli ușoare până la pierderea cunoștinței și moarte subită. Uneori, acesta din urmă poate acționa ca primul semn de boală. Cel mai manifestări tipice Această patologie este considerată:

• atacuri de pierdere a cunoștinței;
• surditate congenitală;
• cazuri de moarte subită în familie;
• modificări ale electrocardiogramei (QT mai mult de 450 ms, undă T alternantă, tahicardie ventriculară de tip „piruetă”).

Cu variantele congenitale ale sindromului pot apărea și alte simptome caracteristice doar acestuia.

Trebuie remarcat faptul că sincopa cu această patologie are propriile sale caracteristici:

• apar pe fond de stres, sub influența stimulilor sonori puternici (ceas cu alarmă, apel telefonic), activități fizice, sport (înot, scufundări), în timpul unei treziri ascuțite din somnul de noapte, la femei - după naștere;
• prezența simptomelor premergătoare pierderii cunoștinței (slăbiciune severă, țiuit în urechi, întunecare a ochilor, senzație de greutate în piept);
• restabilirea rapidă a conștienței cu un rezultat favorabil;
• absența amneziei și modificări de personalitate (ca și în cazul epilepsiei).

Uneori, pierderea conștienței poate fi însoțită de convulsii și urinare involuntară. În astfel de cazuri, se realizează diagnostic diferentiat cu crize epileptice.

Cursul procesului patologic la fiecare pacient poate avea anumite diferențe. Depinde atât de genotip, cât și de condițiile de viață. Următoarele opțiuni sunt considerate cele mai comune:

• sincopă care apare pe fondul prelungirii intervalului QT;
• prelungirea izolata a acestui interval;
• sincopă în absența modificărilor la ECG;
• absența completă a simptomelor (risc ridicat fără manifestări fenotipice ale bolii).

Evoluția cea mai nefavorabilă este complicată de dezvoltarea fibrilației ventriculare și a stopului cardiac.

Cu variantele congenitale ale bolii, leșinul apare în copilărie (5-15 ani). Mai mult, apariția lor la copiii preșcolari este un semn prognostic nefavorabil. Și paroxismul tahicardiei ventriculare, care necesită îngrijiri de urgență, crește probabilitatea unui stop cardiac repetat în viitorul apropiat de 10 ori.

Pacienții cu sindrom QT lung asimptomatic pot să nu fie conștienți de diagnosticul lor și să aibă o speranță de viață normală, dar transmit mutația copiilor lor. Această tendință este observată foarte des.

Principii de diagnostic

Diagnosticul sindromului se bazează pe datele clinice și rezultatele electrocardiografiei. Monitorizarea Holter oferă medicului informații suplimentare.

Ținând cont de faptul că nu este întotdeauna ușor de pus un diagnostic, au fost elaborate criterii de diagnostic majore și minore. Acestea din urmă includ:

• lipsa auzului de la naștere;
• variabilitatea undei T în diferite derivații (pe electrocardiogramă);
• perturbarea proceselor de repolarizare a miocardului ventricular;
• ritm cardiac scăzut.

Printre criteriile majore se numără:

• prelungirea intervalului QT corectat mai mult de 450 ms în repaus;
• episoade de pierdere a cunoștinței;
• cazuri de boală în familie.

Diagnosticul este considerat de încredere dacă sunt prezente două criterii majore sau unul major și două criterii minore.

Tratament

În caz de ineficacitate a altora masuri terapeutice pacientul necesită implantarea unui cardioverter-defibrilator.

Principalul obiectiv al tratamentului pentru astfel de pacienți este prevenirea aritmiilor maligne și a stopului cardiac.

Toate persoanele cu interval QT prelungit trebuie să evite:

• situații stresante;
• practicând sporturi;
• activitate fizică intensă;
• luând medicamente care măresc durata acestui interval.

Medicamentele pentru acest sindrom sunt de obicei prescrise:

• beta-blocante;
• preparate cu magneziu și potasiu;
• mexiletină sau flecainidă (în doze mici).

Dacă terapia conservatoare este ineficientă, se recurge la denervarea simpatică sau la implantarea unui cardioverter-defibrilator. Acesta din urmă este deosebit de important la pacienții cu Risc ridicat moarte subită cardiacă și în curs de măsuri de resuscitare.

AJUTOR PENTRU UN PRACTICANT

© Arsentyeva R.Kh., 2012 UDC 616.12-008.318

Sindromul QT lung

ROZA KHADIEVNA ARSENTIEVA, medic diagnostic funcțional la Centrul de Diagnostic Psihofiziologic al Unității Medicale și Sanitare a Ministerului Afacerilor Interne al Federației Ruse pentru Republica Tatarstan, e-mail: [email protected]

Abstract. Acest articol evidențiază starea actuală a problemei sindromului QT lung congenital și dobândit. Sunt prezentate informații despre prevalența, etiologia, patogeneza, metodele de diagnostic, tabloul clinic și posibilele modalități de prevenire a complicațiilor care pun viața în pericol.

Cuvinte cheie: sindrom QT lung.

SINDROMUL QT lung

R.K.H. ARSENTYEVA

Abstract. Acest articol descrie starea actuală a problemei sindromului QT lung congenital și dobândit. A furnizat informații despre prevalența, etiologia, patogenia, metodele de diagnosticare, tabloul clinic și posibilele modalități de profilaxie.

Cuvinte cheie: sindrom QT lung.

ÎN anul trecutîn cardiologia clinică, problema prelungirii intervalului QT atrage atenția cercetătorilor autohtoni și străini ca factor care duce la moarte subită. S-a stabilit că atât formele congenitale, cât și cele dobândite de prelungire a intervalului QT sunt predictori ai tulburărilor de ritm fatale, care, la rândul lor, duc la moartea subită a pacienților. Intervalul QT este distanța de la începutul complexului QRS până la sfârșitul undei T. Din punct de vedere al electrofiziologiei, el reflectă suma proceselor de depolarizare (excitație electrică cu modificarea sarcinii celulare) și ulterioare. repolarizarea (restabilirea sarcinii electrice) a miocardului ventricular.

Acest parametru este adesea numit sistolă electrică a inimii (Figura). Cel mai important factor care determină durata intervalului QT este frecvența cardiacă. Dependența este neliniară și invers proporțională.

Istoria descoperirii LQTS datează din 1856, când T. Meissner a descris moartea subită tânărîn timpul stresului emoțional, în familia căruia încă doi copii au murit în circumstanțe similare. Doar 100 de ani mai târziu, în 1957, A. Jervell și F. Lange-Nielsen au prezentat o descriere clinică completă a LQTS la patru membri ai unei familii, unde toți sufereau de surditate congenitală, pierderea frecventă a conștienței și prelungirea persistentă a intervalului QT. pe ECG. În curând C. Romano (1963) şi

O. Ward (1964) a prezentat o observație a unui sindrom similar, dar fără surditate congenitală. LQTS cu frecvență înaltă

apare la persoanele cu afecțiuni paroxistice, iar la copiii cu surditate congenitală - în 0,8%. La examinarea pacienților cu sincopă cardiogenă, LQTS a fost detectat în 36% din cazuri. Bazett (1920), Fridericia (1920), Neddypn și Hotman (1937) au fost primii cercetători ai acestui fenomen. NeddPp și Ho^tapp au propus o formulă pentru calcularea valorii adecvate a intervalului QT: QT=K/RR, unde K este coeficientul

Sistolă electrică a inimii

0,37 pentru bărbați și 0,40 pentru femei. Deoarece durata intervalului QT depinde de ritmul cardiac (prelungirea pe măsură ce încetinește), trebuie corectată în raport cu ritmul cardiac pentru evaluare. Durata intervalului QT este variabilă atât în ​​interiorul indivizilor, cât și între populații. Factorii care îi modifică durata sunt (doar cei principali): ritmul cardiac (FC); starea sistemului nervos autonom; efectul așa-numitelor simpatomimetice (adrenalină, de exemplu); echilibrul electrolitic (în special Ca2+); unele medicamente; vârstă; podea; Partea zilei. Sindromul QT lung (LQTS) este o prelungire a intervalului QT pe ECG, pe fondul căruia apar paroxisme de tahicardie ventriculară de tip „piruetă”. La copii, durata intervalului este mai scurtă decât la adulți. Există tabele care prezintă standardele pentru sistole ventriculare electrice pentru un anumit gen și frecvență de ritm. Dacă durata intervalului QT al pacientului depășește intervalele cu mai mult de 0,05 s, atunci se vorbește despre prelungirea sistolei electrice a ventriculilor, care este un semn caracteristic al cardiosclerozei. Principalul pericol este transformarea frecventă a tahicardiei în fibrilație ventriculară, care duce adesea la pierderea cunoștinței, asistolia și moartea pacientului.

Cele mai frecvent utilizate formule sunt Bazett QT QT

QTc(B) = - și Frederic QTc(B) = - ,

unde QTc este valoarea corectată (față de ritmul cardiac) a intervalului QT, o valoare relativă; RR este distanța dintre acest complex QRS și cel care îl precede, exprimată în secunde.

Formula lui Bazett nu este în întregime corectă. A existat o tendință spre supra-corecție când frecventa inalta frecvența cardiacă (cu tahicardie) și ajustarea insuficientă cu scăzută (cu bradicardie). Valorile adecvate sunt în intervalul 300-430 pentru bărbați și 300-450 pentru femei. Unul dintre predictorii fiabili ai SCD poate fi, de asemenea, o creștere a dispersiei intervalului QT (AQT), care este diferența dintre valorile maxime și minime ale duratei intervalului QT în 12 derivații ECG standard: AQT = QTmax - QTmin. Acest termen a fost propus pentru prima dată de S.R. Day și colab. în 1990. Dacă intervalul QT reflectă durata activității electrice generale a ventriculilor, incluzând atât depolarizarea, cât și repolarizarea, atunci în absența modificărilor duratei complexului QRS ventricular, AQT reflectă eterogenitatea regională a repolarizării. Valoarea AQT depinde de numărul de derivații ECG incluse în evaluare, astfel încât excluderea mai multor derivații din analiză ar putea afecta rezultatul în jos. Pentru a elimina acest factor, a fost propus un indicator precum dispersia normalizată a intervalului QT (AQT^, calculat prin formula AQ^ = AQ^ - numărul de derivații utilizate. În mod normal, la indivizii sănătoși în 12 derivații ECG, acest indicator nu depășește 20-50 ms.

Etiologia sindromului alungit

intervalul QT

Etiologia LQTS până de curând a rămas neclară, deși prezența acestui sindrom în non-

câți membri ai unei familii au permis aproape din momentul primei descrieri să o considere ca o patologie congenitală. Există mai multe ipoteze principale pentru patogeneza LQTS. Una dintre ele este ipoteza unui dezechilibru simpatic al inervației (o scădere a inervației simpatice pe partea dreaptă din cauza slăbiciunii sau subdezvoltării ganglionului stelat drept și a predominării influențelor simpatice pe partea stângă). Ipoteza patologiei canalelor ionice este de interes. Se știe că procesele de depolarizare și repolarizare în cardiomiocite apar ca urmare a mișcării electroliților în celulă din spațiul extracelular și înapoi, controlate de canalele K+, Na+ și Ca2+ ale sarcolemei, a căror aprovizionare cu energie este furnizate de ATPaza dependentă de Md2+. Se crede că toate variantele LQTS se bazează pe disfuncția diferitelor proteine ​​ale canalelor ionice. Mai mult decât atât, motivele întreruperii acestor procese care conduc la prelungirea intervalului QT pot fi congenitale și dobândite.Acesta este adesea precedat de o secvență scurtă-lung-scurtă (SLS): alternarea extrasistolelor supraventriculare, pauze post-extrasistolice și repetate. extrasistole ventriculare. Există două mecanisme patogenetice cele mai studiate ale aritmiilor în sindromul de interval QT lung. Primul mecanism al tulburărilor intracardiace ale repolarizării miocardice și anume: sensibilitatea crescută a miocardului la efectul aritmogen al catecolaminelor. Al doilea mecanism patofiziologic este un dezechilibru al inervației simpatice (scăderea inervației simpatice pe partea dreaptă din cauza slăbiciunii sau subdezvoltării ganglionului stelat drept). Acest concept este susținut de modele animale (prelungirea intervalului QT după stellectomie pe partea dreaptă) și rezultatele stellectomiei pe partea stângă în tratamentul formelor refractare de prelungire a intervalului QT. Conform mecanismului de dezvoltare a tahicardiilor ventriculare, toate sindroamele LQTS congenitale sunt clasificate în grupul dependent de adrenergic (tahicardia ventriculară la astfel de pacienți se dezvoltă pe fondul tonusului simpatic crescut), în timp ce LQTS dobândit constituie un grup dependent de pauză (extrasistolă ventriculară). , predominant piruetă, apare după o modificare a intervalului R-R sub formă de secvenţe SLS). Această împărțire este destul de arbitrară, deoarece există dovezi ale prezenței, de exemplu, a LQTS congenital dependent de pauză. Au fost raportate cazuri în care administrarea de medicamente duce la manifestarea LQTS anterior asimptomatică.

În timp ce sindromul Romano-Ward poate rezulta din oricare dintre cele 6 tipuri de mutații, sindromul Jervell-Lange-Nielsen apare atunci când un copil primește gene mutante de la ambii părinți. Unele mutații cauzează forme mai severe ale bolii, în timp ce altele provoacă forme mai puțin severe ale bolii. S-a dovedit că sindromul Romano-Ward cu varianta homozigotă este mai sever decât cu cea heterozigotă. Potrivit lui V.K. Gusak și colab., din toate cazurile de LQTS congenital, LQT1 reprezintă 42%, LQT2 - 45%, LQT3 - 8%, LQT5 - 3%, LQT6 - 2%. S-a stabilit că LQT1 se caracterizează printr-o undă T lărgită, LQT2 este caracterizată printr-o undă de amplitudine scăzută și cu dublu cocoaș, iar LQT3 este caracterizată printr-o undă T normală. Cea mai lungă durată QT s este observată în LQT3. Interesantă este diferența în continuare

durata intervalului QT pe timp de noapte: cu LQT1, intervalul QT se scurtează ușor, cu LQT2 se prelungește ușor, cu LQT3 se prelungește semnificativ. Manifestarea manifestărilor clinice în LQT1 se observă cel mai adesea la vârsta de 9 ani, în LQT2 - la 12 ani, în LQT3 - la 16 ani. De o importanță deosebită este măsurarea intervalului după activitatea fizică. Cu LQT1, sincopa apare mai des în timpul activității fizice, iar cu LQT2 și LQT3 - în repaus. Purtătorii genelor LQT2 în 46% din cazuri prezintă tahicardie și sincopă induse de sunete ascuțite.

forme congenitale

Formele congenitale ale sindromului de interval QT lung devin una dintre cauzele decesului la copii. Mortalitatea dacă nu este tratată forme congenitale Prevalența acestui sindrom ajunge la 75%, 20% dintre copii decedând în decurs de un an de la prima pierdere a conștienței și aproximativ 50% în prima decadă de viață. Formele congenitale ale sindromului QT lung includ sindromul Gervell-Lange-Nielsen și sindromul Romano-Ward.

Sindromul Gervell-Lange-Nielsen este o boală rară, are un mod de moștenire autosomal recesiv și este o combinație de surdomuție congenitală cu prelungirea intervalului QT pe ECG, episoade de pierdere a cunoștinței și se termină adesea cu moartea subită a copii în primul deceniu de viață. Sindromul Romano-Ward are un model de moștenire autosomal dominant. Are un tablou clinic similar: aritmii cardiace, în unele cazuri cu pierderea conștienței pe fondul unui interval QT extins la copiii fără tulburări de auz sau vorbire. Frecvența detectării unui interval QT prelungit la copiii de vârstă școlară cu surdomutitate congenitală pe un ECG standard ajunge la 44%, în timp ce aproape jumătate dintre aceștia (aproximativ 43%) au experimentat episoade de pierdere a conștienței și paroxisme de tahicardie. În timpul monitorizării zilnice ECG, paroxismele de tahicardie supraventriculară au fost înregistrate la aproape 30% dintre acestea, iar la aproximativ fiecare cincilea „jog” a fost înregistrată tahicardie ventriculară de tip „piruetă”. Pentru a diagnostica formele congenitale ale sindromului de interval QT lung în cazul prelungirii limită și/sau absenței simptomelor, a fost propus un set de criterii de diagnostic. Criteriile „mare” sunt prelungirea intervalului QT cu mai mult de

0,44 ms, antecedente de episoade de pierdere a conștienței și prezența sindromului de interval QT lung la membrii familiei. Criteriile „minore” sunt hipoacuzia neurosenzorială congenitală, episoadele de alternanță a undei T, frecvența cardiacă lentă (la copii) și repolarizarea ventriculară anormală.

Cel mai grozav valoare de diagnostic au o prelungire semnificativă a intervalului QT, paroxisme de tahicardie torsada vârfurilor și episoade de sincopă. Sindromul QT lung congenital este o boală eterogenă genetic care implică mai mult

5 loci cromozomi diferiți. Au fost identificate cel puțin 4 gene care determină dezvoltarea prelungirii congenitale a intervalului QT. Cea mai frecventă formă de sindrom QT lung la tineri este o combinație a acestui sindrom cu prolapsul valvei mitrale. Incidența prelungirii intervalului QT la persoanele cu prolaps de valvă mitrală și/sau tricuspidiană ajunge la 33%.

Potrivit majorității cercetătorilor, prolapsul valvei mitrale este una dintre manifestările displaziei congenitale ale țesutului conjunctiv. Alte manifestări includ slăbiciune a țesutului conjunctiv, extensibilitate crescută a pielii, tip de corp astenic, deformare a pieptului pâlnie, scolioză, picioare plate, sindrom de hipermobilitate articulară, miopie, varice, hernii. O serie de cercetători au identificat o relație între variabilitatea crescută a intervalului OT și prolapsul prolapsului și/sau prezența modificărilor structurale (degenerarea mixomatoasă) a foilor valvei mitrale. Unul dintre principalele motive pentru formarea prelungirii intervalului OT la persoanele cu prolaps de valvă mitrală este deficitul de magneziu predeterminat sau dobândit genetic.

Forme dobândite

Prelungirea dobândită a intervalului OT poate apărea cu cardioscleroza aterosclerotică sau post-infarct, cu cardiomiopatie, pe fond și după mio- sau pericardită. O creștere a dispersiei intervalului OT (mai mult de 47 ms) poate fi, de asemenea, un predictor al dezvoltării sincopei aritmogene la pacienții cu defecte cardiace aortice.

Nu există un consens cu privire la valoarea prognostică a creșterii varianței intervalului WC la pacienți cardioscleroza post-infarct: unii autori au identificat la acești pacienți o relație clară între creșterea duratei și dispersarea intervalului OT (pe ECG) și riscul de apariție a paroxismelor de tahicardie ventriculară, alți cercetători nu au găsit un model similar. În cazurile în care la pacienții cu cardioscleroză post-infarct în repaus dispersia intervalului WC nu este crescută, acest parametru trebuie evaluat în timpul unui test de efort. La pacienții cu cardioscleroză post-infarct, mulți cercetători consideră evaluarea dispersiei WC pe fondul testelor de stres ca fiind mai informativă pentru verificarea riscului de aritmii ventriculare.

Prelungirea intervalului OT poate fi observată și cu bradicardie sinusală, bloc atrioventricular, insuficiență cerebrovasculară cronică și tumoră cerebrală. Cazurile acute de prelungire a intervalului OT pot apărea și cu leziuni (torac, craniocerebral).

Neuropatia autonomă crește, de asemenea, valoarea intervalului OT și dispersia acestuia, prin urmare aceste sindroame apar la pacienții cu diabet zaharat de tip I și II. Prelungirea intervalului OT poate apărea în caz de dezechilibru electrolitic cu hipokaliemie, hipocalcemie, hipomagnezemie. Astfel de condiții apar sub influența mai multor motive, de exemplu, cu utilizarea pe termen lung a diureticelor, în special a diureticelor de ansă (furosemid). Dezvoltarea tahicardiei ventriculare de tip „piruetă” este descrisă pe fondul prelungirii intervalului OT cu un rezultat fatal la femeile care urmau o dietă cu conținut scăzut de proteine ​​pentru a reduce greutatea corporală. Intervalul OT poate fi prelungit atunci când se utilizează doze terapeutice ale unui număr de medicamente, în special chinidină, procainamidă și derivați de fenotiazină. Prelungirea sistolei electrice a ventriculilor poate fi observată în caz de otrăvire cu medicamente și substanțe care au efect cardiotoxic și încetinesc

procesele de repolarizare. De exemplu, pahicarpina în doze toxice, o serie de alcaloizi care blochează transportul activ al ionilor în celula miocardică și au, de asemenea, un efect de blocare a ganglionilor. Există și cazuri de prelungire a intervalului OT din cauza otrăvirii cu barbiturice, insecticide organofosforice și mercur.

Prelungirea WC în ischemia miocardică acută și infarctul miocardic este bine cunoscută. O creștere persistentă (mai mult de 5 zile) a intervalului OT, mai ales atunci când este combinată cu extrasistole ventriculare precoce, are un prognostic nefavorabil. Acești pacienți au prezentat o creștere semnificativă (de 56 de ori) a riscului de moarte subită. Odată cu dezvoltarea ischemiei miocardice acute crește semnificativ și dispersia intervalului OT.S-a stabilit că dispersia intervalului OT crește deja în primele ore de infarct miocardic acut. Nu există un consens cu privire la amploarea dispersiei intervalului WC, care este un predictor clar al morții subite la pacienții cu infarct miocardic acut. S-a stabilit că dacă în timpul infarctului miocardic anterior dispersia este mai mare de 125 ms, atunci acesta este un factor nefavorabil din punct de vedere prognostic, indicând un risc ridicat de deces. La pacienții cu infarct miocardic acut, ritmul circadian de dispersie OT este de asemenea perturbat: este crescut noaptea și dimineața, ceea ce crește riscul de moarte subită la acest moment al zilei. În patogeneza prelungirii OT în infarctul miocardic acut, hipersimpaticotonia joacă, fără îndoială, un rol, ceea ce explică mulți autori. Eficiență ridicată beta-blocante la acești pacienți. În plus, dezvoltarea acestui sindrom se bazează și pe tulburări electrolitice, în special pe deficiența de magneziu.

Rezultatele multor studii indică faptul că până la 90% dintre pacienții cu infarct miocardic acut au deficit de magneziu. S-a evidențiat și o corelație inversă între nivelul de magneziu din sânge (ser și globule roșii) cu valoarea intervalului WC și dispersia acestuia la pacienții cu infarct miocardic acut. De interes sunt datele privind ritmurile zilnice de dispersie OT obținute din monitorizarea Holter ECG. O creștere semnificativă a dispersiei intervalului WC a fost constatată noaptea și la primele ore ale dimineții, ceea ce poate crește riscul de moarte subită la această oră la pacienții cu diferite boli cardiovasculare (ischemie și infarct miocardic, insuficiență cardiacă etc.) . Se crede că creșterea dispersiei intervalului OT noaptea și dimineața este asociată cu creșterea activității simpatice la acest moment al zilei. Atunci când este efectuată, împreună cu o prelungire permanentă sau tranzitorie a intervalului OT, pacienții pot prezenta bradicardie în timpul zilei și o creștere relativă a frecvenței cardiace noaptea și o scădere a indicelui circadian (IC).

Semnele caracteristice sunt, de asemenea, prelungirea tuturor parametrilor intervalului OT; identificarea tahiaritmiilor ventriculare sau paroxismelor scurte de tahicardie ventriculară, nu întotdeauna manifestată prin leșin; Undă T alternantă; ritm cardiac circadian rigid, adesea CI mai mic de 1,2; identificarea secvenței SLS; scăderea funcției de concentrare a ritmului (creșterea rMSSD); semne de pregătire paroxistică a ritmului cardiac (creștere cu peste 50% în perioadele de dispersie crescută în timpul somnului).

Cu monitorizare Holter ECG diverse tulburări ritmul de conducere este mult mai frecvent

sunt detectate în disfuncția miocardică sistol-diastolic, iar frecvența detectării lor este de aproape 2 ori mai mare decât detectarea tulburărilor de ritm la pacienții cu disfuncție miocardică diastolică izolată. Acest lucru indică faptul că tulburările de ritm și indicatorul QT sunt unul dintre criteriile pentru severitatea disfuncției miocardice. Monitorizarea Holter ECG în combinație cu VEM și activitatea fizică de zi cu zi face posibilă evaluarea rezervei coronariene la pacienții cu boală coronariană - a fost identificată o relație între prelungirea intervalului QT, gradul de afectare a arterelor coronare și scăderea arterelor coronariene. rezervă. La pacienții cu toleranță mai mică la activitatea fizică și o formă mai severă de boală coronariană, se observă o prelungire semnificativă a intervalului QT corectat, mai ales pronunțată pe fondul deplasării ischemice a segmentului ST, care poate indica un risc ridicat de letal. aritmii. Conform abordărilor moderne de evaluare a datelor de monitorizare Holter ECG, durata intervalului QT nu trebuie să depășească 400 ms la copiii mici, 460 ms la copiii preșcolari, 480 ms la copiii mai mari, 500 ms la adulți.

În 1985, Schwarts a propus următorul set de criterii de diagnostic pentru sindromul LQTS, care sunt încă folosite astăzi:

1. Criterii de diagnostic „mari” pentru LQTS: prelungirea intervalului QT (QT cu mai mult de 0,44 s); antecedente de sincopă; prezența LQTS la membrii familiei.

2. Criterii de diagnostic „minore” pentru LQTS: surditate neurosensorială congenitală; episoade de unde T alternans; bradicardie (la copii); repolarizare ventriculară patologică.

Diagnosticul poate fi pus dacă sunt prezente două criterii „major” sau unul „major” și două „minore”. Prelungirea intervalului QT poate duce la aritmii acute și moarte subită la consumatorii de alcool. De asemenea, este posibil să existe modificări nespecifice timpurii în ECG-ul părții finale a complexului ventricular cu dinamica negativă a acestor modificări cu testul „etanol” și absența dinamicii pozitive atunci când se utilizează un test cu nitroglicerină și obsidan. Cea mai mare valoare de diagnosticare o are măsurarea duratei intervalului QT după terminarea activității fizice (și nu în timpul implementării acesteia).

Până în prezent, nu există nicio metodă de tratament care să elimine riscul unui rezultat nefavorabil la pacienții cu LQTS. În același timp, abordările existente ale managementului pacientului fac posibilă eliminarea sau reducerea semnificativă a frecvenței paroxismelor tahicardiei și sincopei și reducerea mortalității de peste 10 ori.

Tratamentele medicamentoase pot fi împărțite în terapie acută și pe termen lung. Acesta din urmă se bazează în primul rând pe utilizarea p-blocantelor. Alegerea acestor medicamente se bazează pe teoria dezechilibrului simpatic specific, care joacă un rol principal în patogeneza bolii. Efectul preventiv la utilizarea lor ajunge la 80%. În primul rând, factorii etiologici care au dus la prelungirea intervalului QT trebuie eliminați acolo unde este posibil. De exemplu, ar trebui să opriți sau să reduceți doza de medicamente

(diuretice, barbiturice etc.), care pot crește durata sau dispersia intervalului QT. Tratamentul adecvat al insuficienței cardiace conform recomandari internationale iar tratamentul chirurgical cu succes al defectelor cardiace va duce, de asemenea, la normalizarea intervalului QT.

Se știe că la pacienții cu infarct miocardic acut, terapia fibrinolitică reduce dimensiunea și dispersia intervalului QT (deși nu la valori normale). Dintre grupele de medicamente care pot influența patogeneza acestui sindrom, trebuie remarcate în special două grupe: beta-blocantele și medicamentele cu magneziu.

Clasificare clinică și etiologică

prelungirea intervalului QT ECG

După manifestări clinice: 1. Cu crize de pierdere a cunoştinţei (ameţeli etc.). 2. Asimptomatic.

După origine: I. Congenital: 1. Sindrom Gervell-Lange-Nielsen. 2. Sindromul Romano-Ward.

3. ^radical. II. Dobândit: cauzat de droguri.

sindromul de alungire congenitală

intervalul QT

Pacienții cu sindroame Romano-Ward și Ger-vell-Lange-Nielsen necesită utilizarea constantă a beta-blocantelor în combinație cu suplimente orale de magneziu (orotat de magneziu, 2 comprimate de 3 ori pe zi). La pacienții care au eșuat terapia farmacologică pot fi recomandate stellectomia pe partea stângă și îndepărtarea ganglionilor 4 și 5 toracici. Există rapoarte privind combinarea cu succes a tratamentului p-blocante cu implantarea unui stimulator cardiac artificial. La pacienții cu prolaps de valvă mitrală idiopatică, tratamentul ar trebui să înceapă cu utilizarea preparatelor orale de magneziu (Magnerot 2 comprimate de 3 ori pe zi timp de cel puțin 6 luni), deoarece deficiența tisulară de magneziu este considerată unul dintre principalele mecanisme fiziopatologice ale formării QT. sindrom de prelungire -interval și „slăbiciune” țesutului conjunctiv. La acești indivizi, după tratamentul cu preparate cu magneziu, nu numai intervalul QT se normalizează, ci și adâncimea prolapsului valvei mitrale, frecvența extrasistolelor ventriculare și severitatea manifestărilor clinice (sindromul distoniei vegetative, simptomele hemoragice, etc.) scade. Dacă tratament cu suplimente orale de magneziu după

6 luni nu au avut un efect complet; este indicată adăugarea de beta-blocante.

Sindromul de alungire dobândită

intervalul QT

Toate medicamentele care pot prelungi intervalul QT trebuie întrerupte. Este necesară corectarea electroliților serici, în special potasiu, calciu, magneziu. În unele cazuri, acest lucru este suficient pentru a normaliza dimensiunea și dispersia intervalului QT și pentru a preveni aritmiile ventriculare. În infarctul miocardic acut, terapia fibrinolitică și p-blocantele reduc cantitatea de dispersie a intervalului QT. Aceste numiri, conform recomandarilor internationale, sunt obligatorii pt

toți pacienții cu infarct miocardic acut, ținând cont de indicațiile și contraindicațiile standard. Cu toate acestea, chiar și cu un management adecvat al pacienților cu infarct miocardic acut, într-o parte considerabilă dintre aceștia valoarea și dispersia intervalului QT nu ating valorile normale, prin urmare, riscul de moarte subită rămâne. Prin urmare, problema eficacității utilizării preparatelor de magneziu în stadiul acut al infarctului miocardic este studiată activ. Durata, doza și metodele de administrare a preparatelor de magneziu la acești pacienți nu au fost pe deplin stabilite.

Concluzie

Astfel, prelungirea intervalului QT este un predictor al aritmiilor fatale și al morții subite cardiogene atât la pacienții cu boli cardiovasculare (inclusiv infarct miocardic acut), cât și la persoanele cu tahiaritmii ventriculare idiopatice. Diagnosticul în timp util al prelungirii QT și al dispersării acestuia, inclusiv cu monitorizarea Holter ECG și teste de stres, ne va permite să identificăm un grup de pacienți cu risc crescut de apariție a aritmiilor ventriculare, sincopei și moarte subită. Prin mijloace eficiente P-blocantele în combinație cu preparate cu magneziu sunt utilizate pentru prevenirea și tratamentul aritmiilor ventriculare la pacienții cu forme congenitale și dobândite de sindrom de interval QT lung.

Relevanța sindromului QT lung este determinată în primul rând de asocierea dovedită cu sincopa și moartea subită cardiacă, așa cum indică rezultatele a numeroase studii, inclusiv recomandările Asociației Europene de Cardiologie. Conștientizarea acestui sindrom în rândul medicilor pediatri, cardiologi, neurologi, medici de familie, excluderea obligatorie a LQTS ca una dintre cauzele sincopei va facilita diagnosticarea patologiei în discuție și prescrierea unei terapii adecvate pentru a preveni un rezultat nefavorabil.

literatură

1. Shilov, A.M. Diagnosticul, prevenirea și tratamentul sindromului de interval QT lung: metodă. rec. / A.M. Shilov, M.V. Melnik, I.D. Sanodze. - M., 2001. - 28 p. Shilov, A.M. Diagnostic, profilaktika i lechenie sindroma udlineniya QT-intervala: method. recom. / A.M. Shilov, M.V. Mel "nik, I.D. Sanodze. - M., 2001. - 28 s.

2. Stepura, O.B. Rezultatele utilizării sării de magneziu a acidului orotic „Magnerot” în tratamentul pacienților cu prolaps de valvă mitrală idiopatică / O.B. Stepura O.O. Melnik, A.B. Shekhter, L.S. Pak, A.I. Martynov // Știri medicale rusești. - 1999. - Nr 2. - P.74-76.

Stepura, O.B. Rezul"taty primeneniya magnievoi soli orotovoi kisloty "Magnerot" pri lechenii bol"nyh s idiopaticheskim prolapsom mitral"nogo klapana / O.B. Stepura O.O. Mel"nik, A.B. Shehter, L.S. Pak, A.I. Martynov // Rossiiskie medicinskie vesti. - 1999. - Nr 2. - S.74-76.

3. Makarycheva, O.V. Dinamica dispersiei QT în infarctul miocardic acut și semnificația sa prognostică / O.V. Makarycheva, E.Yu. Vasileva, A.E. Radzevici, A.V. Spektor // Cardiologie. - 1998. - Nr 7. - P.43-46.

Makarycheva, O.V. Dinamika dispersii QT pri ostrom infarkte miocarda i ee prognosticheskoe znachenie / O.V. Makarycheva, E. Yu. Vasil "eva, A.E. Radzevich, A.V. Shpektor // Kardiologiya. - 1998. - Nr. 7. - S.43-46.

Susține un test (examen) online pe acest subiect...

intervalul QT(sistolă ventriculară electrică) - timpul de la începutul complexului QRT până la sfârșitul undei T. Intervalul QT depinde de sex, vârstă (la copii intervalul este mai scurt) și ritmul cardiac.

În mod normal, intervalul QT este de 0,35-0,44 s (17,5-22 celule). Intervalul QT este o valoare constantă pentru frecvența ritmului (separat pentru bărbați și femei). Există tabele speciale care prezintă standarde QT pentru un anumit gen și frecvență de ritm. Dacă rezultatul ECG depășește 0,05 secunde (2,5 celule) din valoarea tabelului, atunci se vorbește despre prelungirea sistolei electrice a ventriculilor, care este un semn caracteristic al cardiosclerozei.

Folosind formula Bazett, puteți determina dacă intervalul QT la un anumit pacient este normal sau patologic (intervalul QT este considerat patologic dacă valoarea depășește 0,42):

QT = QT(măsurată prin ECG, sec) / √(R-R)(interval, măsurat prin ECG, între două unde R adiacente, sec)

De exemplu, valoarea QT calculată pentru cardiograma prezentată în dreapta (calcul folosind derivația II standard:

• Intervalul QT este de 17 celule (0,34 secunde).
• Distanța dintre două unde R este de 46 de celule (0,92 secunde).
• Rădăcina pătrată de 0,92 = 0,96.
• QT = 0,34/0,96 = 0,35