Revmatoidni artritis: novi pristopi k staremu problemu. revmatoidni artritis. Epidemiologija, etiologija Sredstva, ki spreminjajo bolezen

Epidemiologija Revmatoidni artritis je registriran v vseh državah sveta in v vseh podnebnih in geografskih območjih s pogostnostjo 0,6 - 1,3%. Hkrati so ženske pogosteje prizadete kot moški. Posebej visoka incidenca revmatoidnega artritisa je bila med sorodniki v prvem kolenu - 3,5 %. Največji odstotek revmatoidnega artritisa so opazili pri sorodnicah 1. stopnje sorodstva - 5,1%.

Opredelitev Revmatoidni artritis (RA) je kronična sistemska avtoimunska bolezen vezivnega tkiva s primarno lezijo perifernih sklepov, podobna erozivno-destruktivnemu poliartritisu.

Etiologija bolezni ni znana. Predispozicijski dejavniki (pri genetsko predisponiranih posameznikih, povezani s HLA spektrom histokompatibilnih antigenov): - ženske (ženske zbolijo za RA 3-krat pogosteje kot moški) - hipotermija - respiratorne virusne okužbe - nosečnost - stres

Patogeneza V središču patogeneze RA je kršitev imunskega odziva z neravnovesjem imunokompetentnih celic in kršitvijo njihove funkcionalne aktivnosti Tvorba protiteles proti lastnim imunoglobulinom - revmatoidnim faktorjem (RF) Ig razredov s plazemskimi celicami sinovialne membrane. G in Ig. M Tvorba imunskih kompleksov, ki sprožijo kaskado imunsko-vnetnih reakcij v sklepih in notranjih organih.

Patogeneza Seropozitivni RA-RF najdemo v periferni krvi in ​​sinovialni tekočini. Seronegativni RA-RF najdemo samo v sinovialni tekočini.

Klinična slika Glavne klinične oblike revmatoidnega artritisa RA s prizadetostjo enega sklepa (monoartritis) RA s prizadetostjo dveh ali treh sklepov (oligoartritis) RA s prizadetostjo več sklepov (poliartritis) BREZ ZNAKOV SISTEMIČNOSTI – najbolj značilna klinična različica se pojavi pri 80 % bolnikov

Klinična slika Glavne klinične oblike revmatoidnega artritisa RA s sistemskimi manifestacijami je zelo aktivna, generalizirana oblika, ki se pojavi pri 12-13% vseh primerov RA, za katero je značilna poškodba notranjih organov - seroznih membran, ledvic, srca, pljuč, oči , jetra. Sistemske manifestacije kažejo na neugoden potek procesa, njegovo visoko aktivnost.

Klinična slika I. Sklepni sindrom 1. subakuten ali postopen začetek 2. jutranja okorelost več kot 1 uro (simptom »tesnih rokavic« in simptom »steznika«, ki pogosto otežuje samostojne gibe) 3. poliartritis, simetrija in stabilnost sprememb v sklepi

Klinična slika 1. 2. 3. Pogosteje so prizadeti II in III metakarpofalangealni in proksimalni interfalangealni sklepi, v nadaljevanju se pridružijo poškodbe zapestja, kolena, komolca, gležnja, prizadeti so rami, kolki, sklepi hrbtenice. manj pogosto in v pozni fazi. Nekateri sklepi ostanejo neprizadeti – izključitveni sklepi (prvi metakarpofalangealni sklep palca, proksimalni interfalangealni sklep mezinca – prizadetost v zgodnjih fazah izključuje diagnozo RA)

Klinična slika 6. eksudativne spremembe: vnetni edem periartikularnih tkiv, sklepi so vroči na dotik, gibi v njih omejeni.

Klinična slika Deformacija labodjega vratu je fleksiona kontraktura v metakarpofalangealnih sklepih, kombinirana s hiperekstenzijo v proksimalnih interfalangealnih sklepih in fleksijo nohtnih falang (slika c). Deformacija v obliki "boutonniere" - fleksija v metakarpofalangealnih sklepih in hiperekstenzija distalnih interfalangealnih sklepov (slika b).

Klinična slika II. Atrofija progastih mišic, trofične spremembe na koži roke, na hrbtni strani dlani je koža suha, stanjšana, na dlaneh svetlo rožnate barve, s cianotičnim odtenkom - "revmatoidna dlan" → nepremičnost → obstojna invalidnost

Klinična slika III. Revmatoidni noduli so neboleče zaobljene goste formacije velikosti od 2-3 mm do 2-3 cm v premeru (pogosteje v predelu komolca ali majhnih sklepov rok). Noduli so običajno simetrični, včasih pa so lahko tudi enostranski. Nikoli se ne vnamejo in ne zagnojijo. Pogosteje jih najdemo v 2-3, redko jih je lahko več. Število in velikost se med zdravljenjem zmanjšata. izginejo med remisijo. Zgodnji pojav je neugoden prognostični znak, ki kaže na večjo aktivnost procesa. Pogosteje najdemo pri seropozitivnem RA.

Klinična slika IV. Poškodba srca ni pogosta, v obliki miokardne distrofije, karditisa. Bolniki se pritožujejo zaradi rahle zasoplosti, palpitacij, občasnih zbadajočih bolečin v predelu srca, opaženih (vztrajna tahikardija, motnje ritma, prevodnosti). Srčne napake in srčno popuščanje so redki. O »revmatoidni« naravi simptomov priča njihov razvoj v obdobju poslabšanja RA in izboljšanje, ko se proces umiri. V. Amiloidoza je opažena pri bolnikih z dolgim, hitro napredujočim potekom bolezni, v povprečju po 3,5 letih. VI. Okvara ledvic se razvije po 3-5 letih in ima tri vrste manifestacij: (amiloidoza ledvic, žariščni nefritis in pielonefritis).

Klinična slika Nefritis (membranozni in membranoproliferativni) najdemo pri mladih bolnikih s kratko anamnezo RA, z visoko aktivnostjo in hitrim napredovanjem bolezni, pogosto s simptomi psevdoseptičnega sindroma in prisotnostjo drugih visceritisov. Okvara ledvic je slab prognostični znak, kaže na neugoden potek bolezni in bistveno omejuje možnosti zdravljenja.

Klinična slika Za žariščni nefritis so značilni: mikrohematurija, rahla proteinurija brez hipertenzije in edema 3. pojavi se ob poslabšanju artritisa 4. običajno se ledvična odpoved ne razvije 5. v redkih primerih se lahko pojavi difuzni glomerulonefritis z izidom v nefrosklerozo z razvoj odpovedi ledvic 1. 2.

Klinična slika Amiloidoza se pojavi pri bolnikih z dolgotrajnim, hitro napredujočim potekom bolezni, v povprečju po 3,5 letih od pojava RA. 1. vztrajna in progresivna proteinurija. 2. lahko se razvije nefrotski sindrom (edem, masivna proteinurija, hipoproteinemija). 3. v teh primerih protivnetna terapija nima učinka in hitro pride do odpovedi ledvic.

Klinična slika VII. Poškodbe pljuč (eksudativni plevritis, intersticijski alveolitis) VIII. Poškodbe oči (iritis, iridociklitis, episkleritis, skleritis) se pojavljajo sočasno z poslabšanji osnovne revmatoidne bolezni. Morfološki pregled razkrije nespecifične vnetne spremembe v očesnih tkivih. Obstajajo posamezna poročila o odkrivanju revmatoidnih granulomov v beločnici bolnikov z RA.

Klinična slika IX. Revmatoidni vaskulitis je lahko asimptomatičen, vendar se v hujših primerih kaže s poškodbami notranjih organov, kožnimi simptomi (polimorfni izpuščaj, včasih hemoragični), krvavitvijo iz nosu in maternice, cerebralnimi ali trebušnimi sindromi (hudi glavoboli, omotica, izguba spomina, peritonealni pojavi)

Klinična slika X. Prizadetost živčevja (revmatoidna polinevropatija - organska lezija perifernih živcev, ki se kaže s hudimi bolečinami v udih, motoričnimi in senzoričnimi motnjami, splošno mišično oslabelostjo) XI. Poškodbe jeter pri 60-86% bolnikov s hudim RA (klinično le 25% bolnikov ima rahlo povečanje jeter). Znatno in trajno povečanje jeter, pa tudi vranice, pogosteje opazimo pri Feltyjevem sindromu, Stillovi bolezni in amiloidozi. Jetra so običajno neboleča. Mehanizmov poškodbe jeter pri RA niso raziskali. Predpostavlja se, poleg vpliva glavnega patološkega procesa, intenzivna uporaba različnih zdravil pri teh bolnikih.

Klinična slika XII. Poškodbe gastrointestinalnega trakta (znaki hipoacidnega gastritisa: izguba apetita, teža v epigastrični regiji, napenjanje. V mehanizmih nastanka teh pojavov je pomembna tudi dolgotrajna terapija z zdravili. Pri uporabi GCS in nesteroidnih protivnetnih zdravil se bolečina v lahko pride do razjede želodca, želodca in dvanajstnika XIII Endokrini sistem je malo raziskan (večina avtorjev ugotavlja zmanjšanje delovanja ščitnice)

Klinična slika XIV. Limfni vozli 1. 2. 3. Limfadenopatija - 25 -30%, pogosteje v hudem poteku, ki ga spremlja izguba teže, visceritis. Velikost od graha do oreha, gosta, neboleča, gibljiva, palpirana v submandibularni regiji, na vratu, v pazduhi, v dimljah. Prisotnost limfadenopatije kaže na aktiven revmatoidni proces. Z nastopom remisije se zmanjša ali izgine. Lahko se kombinira s povečano vranico, anemijo, levkopenijo, trombocitopenijo.

Klinična slika Revmatoidni artritis s psevdoseptičnim sindromom je najhujša različica kliničnega poteka bolezni (»maligna«). pri mladih je nastanek akutnega sklepnega sindroma močno izražen v obliki poliartritisa s hitro vpletenostjo sklepnega hrustanca in kosti v proces s hitro disfunkcijo sklepa.

Klinična slika visoka hektična vročina z mrzlico in močnim potenjem izguba telesne teže anemija visceritis (povečanje jeter, vranice z limfadenopatijo) multipli vaskulitis (znaki kožnega vaskulitisa se pojavijo hitro v obliki izpuščaja, krvavitev že v prvem letu življenja) bolezen) se redko razvije revmatoidni karditis ali poškodba pljuč z napredovanjem bolezni poškodbe ledvic in oči bolezen hitro napreduje

Klinična slika 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Feltyjev sindrom (opisan leta 1924) Nastane v starosti 40-60 let Začne se s povišano telesno temperaturo, bolečino in otekanjem sklepov. Poliartritis (sklepni sindrom, značilen za RA), splenomegalija, limfadenopatija. V nekaterih primerih hepatomegalija, pigmentacija izpostavljenih delov telesa, revmatoidni vozliči, polinevropatija. Slabost, izguba teže, atrofija mišic. Levkopenija, nevtropenija, anemija, trombocitopenija. RF, ANA, LE celice

Klinična slika Stillov sindrom (opisan leta 1987) se pojavi pri 10-15% bolnikov z JRA v akutni fazi in fazi remisije; , žad, poliserozitis itd.)

Klinična slika visoka vročina polimorfni izpuščaji na obrazu, trupu in okončinah hiter pojav limfadenopatije (bezgavke so goste, neboleče, gibljive) povečanje vranice v nekaterih primerih bolezen pridobi stalno ponavljajoč se potek z močno izgubo teže in zaostankom v razvoju otroka

Diagnoza na rentgenskem slikanju sklepov - osteoporoza, nekaj zožitve sklepne špranje, ciste (kostna erozija in ankiloza se ne pojavita pri 70% bolnikov), povečanje ESR, anemija, levkopenija z napredovanjem procesa lahko končajo z nekaj smrtmi

Diagnoza Potek RA Hitro napredujoč (znatno povečanje deformacije, prizadetost več kot 3 novih sklepov, povečanje radiografske stopnje za 2 stopnji in poslabšanje njihove funkcije za 50%) Počasi napredujoč (rahlo povečanje deformacije, prizadetost 2-3 novih sklepov). sklepov, povečanje radiološke stopnje za eno stopnjo in rahlo poslabšanje njihove funkcije) Brez opaznega napredovanja (brez klinične dinamike v 2-3 letih)

Diagnoza Kriteriji za revmatoidni artritis: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. artritis 3 ali več sklepov, več kot 6 tednov artritis sklepov rok simetrični artritis jutranja okorelost vsaj 1 uro revmatoidni vozlički pozitivni serumsko RF rentgensko slikanje - znaki, značilni za revmatoidni artritis 4 od 7 dovolj za postavitev diagnoze

Diagnoza Biokemični krvni test: C-reaktivni protein Hipoalbuminemija γ in α 2 - globulini krožečih imunskih kompleksov Detekcija revmatoidnih faktorjev (marker avtoimunskih motenj) (85 %) Fibrinogen ANA glikoproteini (30 %) v hudih LE-celicah (5-10 %) s hudim potekom

Diagnoza 1. 2. 3. 4. 5. Pregled sinovialne tekočine Zmanjšana viskoznost sinovialne tekočine Mucinski strdek postane krhek Število levkocitov se močno poveča Sinovialna tekočina je bogata z beljakovinami Citoplazma levkocitov lahko vsebuje zaobljene zelenkaste vključke - vakuole, podobne grozdju (ragociti)

Diagnoza Biopsija sinovialne membrane Hipertrofija resic s povečanjem njihovega števila in volumna, proliferacija integumentarnih sinovialnih celic, proliferacija limfoidnih in plazemskih celic s tvorbo infiltratov v bližini žil. Odlaganje fibrina na površini sinovialne membrane ali v intersticijskem tkivu, vaskularna dilatacija, edem. Lahko nastanejo žarišča nekroze z erozijami na površini sinovialne membrane.

Diagnoza RTG preiskava sklepov I. rentgensko slikanje: periartikularna osteoporoza II. rentgensko slikanje: I + zožitev sklepne špranje enojna uzura III RTG. stopnja žarka: I + III + prisotnost ankiloze kosti

Diagnoza Stopnja aktivnosti revmatoidnega artritisa (klinični in laboratorijski podatki) I stopnja aktivnosti: jutranja okorelost približno 1 uro, zmerna hipergamaglobulinemija (do 12%), minimalni titri C-reaktivnega proteina II stopnja aktivnosti: jutranja okorelost pred opoldne, zmerna hipertermija, hipergamaglobulinemija (12-15%), zvišanje ESR (20-40 mm/h), zmerno zvišanje titra C-reaktivnega proteina

Diagnoza Stopnja aktivnosti revmatoidnega artritisa (klinični in laboratorijski podatki) III stopnja aktivnosti: jutranja okorelost čez dan, hipertermija periartikularnih tkiv prizadetih sklepov, hipergamaglobulinemija (15%), povečanje ESR (40 mm / h). ), močno povečanje titra C-reaktivnega proteina

Zdravljenje 1. Ni etiotropne terapije 2. Protivnetna terapija: NSAID (zavirajo aktivnost encima ciklooksigenaze): neselektivni zaviralci COX (diklofenak, ibuprofen, indometacin) selektivni zaviralci COX-2 (nimezulid, meloksikam)

Zdravljenje Selektivni zaviralci COX-2 so zelo učinkoviti, varnejši in manj verjetno povzročijo gastrointestinalne zaplete. Uporablja se že dolgo (skoraj stalno). Pomanjkanje učinka v 7-10 dneh je indikacija za zamenjavo zdravila.

Zdravljenje Neželeni učinki: toksični učinek na gastrointestinalni trakt lahko zviša krvni tlak lahko zadržuje vodo in natrij levkopenija, agranulocitoza

Zdravljenje Glukokortikosteroidi (prednizolon) q se uporabljajo pri RA z visoko stopnjo aktivnosti in prisotnostjo visceritisa z neučinkovitostjo drugih metod zdravljenja q imajo hiter desenzibilizacijski, protivnetni, antiproliferativni učinek in tudi zavirajo nastajanje protiteles q se uporabljajo, kadar so nesteroidna protivnetna zdravila kontraindicirana q povečajo tveganje za osteoporozo in zlome kosti

Zdravljenje Kontraindikacije za uporabo kortikosteroidov: peptični ulkus, sladkorna bolezen, duševna bolezen, hipertenzija II. in III. stopnje, tromboembolija, cirkulatorna odpoved II. in III.

Zdravljenje Osnovna protivnetna terapija (zavira vnetje in/ali patološko aktivacijo imunskega sistema) Indikacija za predpisovanje bazičnih zdravil je: 1. zanesljiv RA 2. pri uporabi nesteroidnih protivnetnih zdravil artralgija, jutranja okorelost, ESR ali C-reaktivni protein in/ali znaki erozivnega artritisa

Zdravljenje Osnovna terapija zmanjša potrebo po nesteroidnih protivnetnih zdravilih in glukokortikoidih zmanjša verjetnost neželenih učinkov izboljša dolgoročno prognozo Terapevtski učinek se pojavi ne prej kot 2-3 mesece od začetka zdravljenja

Zdravljenje Osnovna terapija 1. Kinolinska zdravila (klorokin, hidroksiklorokin, delagil, plaquenil) se uporabljajo v začetni sklepni obliki bolezni in minimalni stopnji aktivnosti 2. Sulfanilamidna zdravila (sulfasalazin) v začetnih fazah RA, v odsotnosti sistemske manifestacije bolezni

Zdravljenje Osnovna terapija 3. Citostatike (metotreksat, azatioprin) predpisujemo pri zmerni in visoki aktivnosti RA s sistemskimi manifestacijami in hitro progresivnim potekom. zavirajo nastajanje, razvoj in delovanje imunokompetentnih celic ter imajo izrazit antiproliferativni učinek, terapevtski učinek običajno nastopi po 2-3 tednih, vendar ni stabilen, zaradi česar je treba jemati vzdrževalne odmerke zdravil do do 1 leta.

Zdravljenje V primeru napredovanja revmatoidnega artritisa ali neželenih učinkov osnovnega zdravljenja uporabljamo biološke modifikatorje imunskega odziva - Infleximab (selektivno deluje na najpomembnejše člene v imunopatogenezi revmatoidnega artritisa), zdravljenje dobro prenaša, neželeni učinki so redki.

Zdravljenje Zlati pripravki (krizanol, auranophil) blokirajo funkcionalno aktivnost makrofagov, preprečujejo napredovanje imunskega vnetja - uporabljajo se redko (zapleti so pogosti). D-penicilamin zavira delovanje T-pomočnika in proizvodnjo RF. Neželeni učinki: levkopenija, trombocitopenija, anemija, kožni izpuščaji, zvišana telesna temperatura, motnje okusa, prebavne motnje. Kontraindikacije: proteinurija, hematurija, trombocitopenija, levkopenija, nosečnost, intoleranca za zdravila. Uporabljajo se redko (zapleti so pogosti).

Zdravljenje Intraartikularno dajanje protivnetnih zdravil (hidrokortizon, ciklofosfamid) - za zatiranje aktivnosti lokalnega vnetnega procesa. Lokalna uporaba fizikalnih dejavnikov (ultravijolični žarki, rentgenski žarki, splošni vodikov sulfid in radonske kopeli) Zdraviliško zdravljenje letno zunaj faze poslabšanja Dispanzersko opazovanje pri revmatologu

Prognoza bolezni skrajša pričakovano življenjsko dobo za 5-10 let vodi v invalidnost neugodna življenjska prognoza v prisotnosti CRF, respiratorna odpoved, zapleti osnovne terapije (agranulocitoza)

Napoved Funkcionalna sposobnost pacienta A. Ohranjena B. Kršena 1. poklicna sposobnost je ohranjena 2. poklicna sposobnost izgubljena 3. izgubljena sposobnost samopostrežnosti

4983 0

Revmatoidni artritis (RA) je vnetna revmatična bolezen neznane etiologije, za katero so značilni simetrični kronični erozivni artritis (sinovitis) perifernih sklepov in sistemske vnetne lezije notranjih organov.

Epidemiologija

RA je ena najpogostejših kroničnih vnetnih bolezni, s povprečno pojavnostjo 1 % v populaciji (0,6–1,6 % v različnih državah). Bolezen se pojavlja približno 2,5-krat pogosteje pri ženskah kot pri moških, vendar so pri bolnikih, ki so seropozitivni na revmatoidni faktor (RF) in pri starejših, te spolne razlike očitne.

Etiologija

RA je večfaktorska avtoimunska bolezen neznane etiologije, pri razvoju katere sodelujejo številni dejavniki: okoljski, imunski, genetski, hormonski itd. Etiološko pomembni so naslednji dejavniki:
■ Eksogeni: virusi (parvovirus B19, retrovirusi, virus Egpletein-Barr), bakterijski superantigeni (mikoplazma, mikobakterije, črevesne bakterije), toksini, vklj. sestavine tobaka.
■ Endogeni: kolagen tipa II. stresne beljakovine itd.
■ Nespecifična: travma, alergeni itd. Predpostavlja se, da je možna etiološka
(sprožilni) dejavniki nimajo neposredne, ampak posredne vloge pri razvoju RA,

genetska predispozicija

Tveganje za RA je približno 16-krat večje pri krvnih sorodnikih bolnikov. Skladnost za RA pri monozigotnih dvojčkih je 4-krat višja kot pri dvojajčnih dvojčkih (15-30%). To kaže na vpletenost več genov pri realizaciji nagnjenosti (ali odpornosti) na RA.

RA je pogostejši pri nosilcih nekaterih glavnih antigenov razreda II histokompatibilnega kompleksa, zlasti HLA-DR1 in HLA-DR4, ki imata podobna aminokislinska zaporedja ("deljeni" epitop) v tretji hipervariabilni regiji β-verige. Analiza strukture tega epitopa, izraženega na celicah, ki predstavljajo antigen, je pokazala, da njegova sestava ne omejuje strukture antigena, ki se lahko predstavi T-limfocitom.

Zato lahko pri revmatoidnem artritisu aktivacijo T-limfocitov potencialno sproži širok nabor oportunističnih "artritogenih" antigenov, katerih skupna lastnost je "negativni naboj". Predpostavlja se tudi, da nosilnost določenih alelov KLA-DR ni povezana z "nagnjenostjo" k RA, ampak določa težji potek bolezni in seropozitivnost za revmatoidni faktor (RF). Poleg tega se razpravlja o obstoju "zaščitnih" alelov HLA-DR in razmerju med "občutljivostjo" za RA in prenašanjem alelov HLA-DQ (DQB103-DQA103 hDQB10501-DQA101). Opisano je zelo veliko število drugih kandidatnih genov (TNF-a, IL-1) in njihovih receptorjev (IL-10, FcRIII-A, kortikotropin, lektin, ki veže manozo itd.), katerih polimorfizem določa "občutljivost " ali "odpornost" na RA,

Hormonski dejavniki

O vlogi spolnih hormonov in prolaktina priča podatek, da se do starosti 50 let RA pri ženskah pojavlja približno 2-3 krat pogosteje kot pri moških, v poznejši starosti pa se te razlike izravnajo. Uporaba kontracepcije in nosečnost zmanjšata tveganje za nastanek RA pri ženskah. Nasprotno, med dojenjem (hiperprolaktinemija) se tveganje za razvoj RA znatno poveča.

Pomemben mehanizem, ki določa hiter prehod iz akutnega v kronično vnetje pri RA, je povezan z okvarami na ravni osi hipotalamus-hipofiza-nadledvična žleza (HPA). To se kaže v kršitvi sinteze kortizola, ki ima pomembno vlogo pri preprečevanju prekomerne aktivacije imunskega sistema in kroničnega vnetja.

Na splošno je prispevek genetskih dejavnikov k razvoju RA 15%, dejavniki okolja pa 85%.

Yu.B. Belousov

. Sistemski artritis
. Oligoartritis (trajni)
. oligoartritis (pogosto)
. Poliartritis (pozitiven na revmatoidni faktor)
. Poliartritis (revmatoidni faktor negativen)
. Entezitis artritis
. Psoriatični artritis
. Neklasificiran artritis
V tej klasifikaciji so homogene bolezni razvrščene glede na njihove klinične manifestacije in potek.

Epidemiologija JRA

Glede na rezultate različnih študij je razširjenost JRA od 2 do 19 primerov na leto na 100.000 prebivalcev, pogostost bolezni pa je različna v različnih etničnih skupinah, zato se domneva genetska predispozicija v etiologiji te patologije. , kot tudi vpliv okoljskih dejavnikov, kot so podnebne in geografske razmere. Nekateri raziskovalci menijo, da je virus gripe možen vzrok za razvoj JRA.

Klinične manifestacije
Sistemski artritis

Začetek bolezni je opazen predvsem pri starosti 2 let, lahko pa se pojavi tudi pri enoletnih otrocih. Fantje in dekleta so enako pogosto prizadeti. Sistemski artritis pri odraslih, znan kot Stillova bolezen, je redek. Glavne klinične manifestacije so povišana telesna temperatura (do 40 °C), ki doseže vrh podnevi, prehodni makulopapulozni izpuščaj in artritis. Drugi simptomi vključujejo serozitis, hepatosplenomegalijo in generalizirano limfadenopatijo. Diagnozo potrdijo laboratorijski izvidi (v akutni fazi): povišana hitrost sedimentacije eritrocitov (ESR), povišan C-reaktivni protein (CRP), nevtrofilna levkocitoza in trombocitoza. Sčasoma (povprečno 3-4 leta) se sistemske manifestacije zmanjšajo, poliartritis postane vodilni simptom.
V večini primerov zmernega sistemskega artritisa bolezen spontano izgine. Simptomatsko zdravljenje je sestavljeno iz uporabe nesteroidnih protivnetnih zdravil (NSAID). Povišano telesno temperaturo ustavimo z ibuprofenom v odmerku 40-50 mg / kg na dan (v 3-4 odmerkih) ali naproksenom v dnevnem odmerku do 20 mg / kg. V hudih primerih je treba predpisati visoke odmerke kortikosteroidov (1-2 mg / kg).
Nezdravljen sistemski artritis lahko povzroči sindrom aktivacije makrofagov(znan tudi kot hemofagocitni sindrom) z visoko stopnjo smrtnosti. V teh primerih se priporoča intravensko zaporedno dajanje metilprednizolona in ciklosporina. Z razvojem amiloidoze je imenovanje klorambucila učinkovito, vendar je uporaba tega zdravila omejena zaradi resnih neželenih učinkov.

Oligoartritis (trajni)

Pri oligoartritisu niso prizadeti več kot 4 sklepi (običajno zapestje, koleno in gleženj). Pri tej vrsti bolezni, zlasti pri deklicah, se pogosto odkrijejo antinuklearna protitelesa in uveitis. Splošno stanje praviloma ne trpi; otroci zaradi svoje zgodnje starosti ne morejo natančno določiti lokalizacije bolečine. Vendar pa se s podrobnejšim pregledom staršev razkrije labilnost razpoloženja, apetita in vedenja otroka. V večini primerov ESR ostane normalen.
Zdravljenje je namenjeno zaustavitvi vnetnega procesa s pomočjo nesteroidnih protivnetnih zdravil, fizioterapije in vadbene terapije. Intraartikularno dajanje kortikosteroidov je učinkovito in varno. Napoved za to obliko JRA je ugodna, remisija se pojavi v 4-5 letih.

oligoartritis (pogosto)

Na začetku bolezni niso prizadeti več kot 4 sklepi, v prvem letu bolezni pa se število prizadetih sklepov poveča. V večini primerov se ESR dvigne sočasno s pojavom zgodnjih kliničnih znakov - okorelost sklepov; kasneje se pridružita oteklina in lokalno zvišanje temperature na območju sklepov.
Rezultati študij so pokazali učinkovitost peroralnega metotreksata v odmerku 15-20 mg/m 2 enkrat na teden.

poliartritis

JRA, ki se začne s poliartritisom, se običajno pojavi pri mladostnikih in je podoben poteku revmatoidnega artritisa pri odraslih. Pri bolnikih te skupine opazimo predvsem togost in kontrakture sklepov, ki zahtevajo kirurški poseg. V večini primerov je revmatoidni faktor (RF) odsoten. Prevalenca RF-pozitivnega artritisa je nizka (v Združenem kraljestvu - 3%), medtem ko je napoved manj ugodna.
Pri zdravljenju lahko poleg nesteroidnih protivnetnih zdravil uporabimo peroralni metotreksat v odmerku 10 mg / m 2. 1-krat na teden. V hudih primerih se lahko odmerek zdravila poveča na 1 mg / kg, medtem ko je treba metotreksat dajati parenteralno (po možnosti subkutano).

Entezitis artritis

Klinični znaki te bolezni so enostranska (asimetrična) poškodba sklepov spodnjih okončin, entezitis in akutni anteriorni uveitis, ki se pojavljata pri mladostnikih. Pri bolnikih praviloma najdemo fenotip HLA-B27. Menijo, da klinična slika te bolezni ustreza ankilozirajočemu spondilitisu pri odraslih, s to razliko, da so pri artritisu z entezitisom prizadeti samo periferni sklepi (sakroiliakalni sklep ni prizadet).
Zdravljenje izbire perifernega artritisa je uporaba sulfasalazina v odmerku 2-3 g/kg poleg NSAID (indometacin). V hudih primerih je priporočljivo imenovanje metotreksata. Na splošno je napoved te bolezni ugodna.

Psoriatični artritis

Pri psoriatičnem artritisu se klasično vnetje distalnih interfalangealnih sklepov kombinira s poškodbo velikih sklepov. Artritis je pogosto erozivne narave. Na diagnozo lahko posumimo ob prisotnosti sprememb na koži in nohtih, značilnih za luskavico. Učinkovitost uporabe metotreksata pri bolnikih te skupine ni dokončno dokazana.

Zdravljenje in prognoza JRA

Sistemsko vnetje povzroči splošni zastoj in zaustavitev rasti, lokalno vnetje pa povzroči pospešeno rast epifiz kosti prizadetih sklepov. Poleg splošnega slabega počutja, bolečine in deformacije sklepov se lahko razvije sekundarna amiloidoza, ki je usoden zaplet. V zvezi s tem je zelo pomembno doseči remisijo čim prej. V večini primerov je to mogoče doseči z uporabo metotreksata, ki pa pri sistemskem artritisu ni dovolj učinkovit. Celovito zdravljenje JRA izvaja zdravnik v sodelovanju s fizioterapevti, delovnimi terapevti, otroškimi in družinskimi psihologi, šolskimi učitelji in morda delodajalci.

Patogeneza

Z uporabo metod molekularne biologije je bilo mogoče ugotoviti genetsko nagnjenost k JRA, pri kateri imajo pomembno vlogo antigeni histokompatibilnega sistema (HLA). Na primer, ugotovljena je bila visoka razširjenost antigenov HLA-DRB1*0801 in *1401 pri bolnikih s poliartritisom, HLA-DRB1*0101 in 0801 pri bolnikih z oligoartritično obliko JRA. Dokazana je tudi kombinacija antigena HLA-B27 z ankilozirajočim spondilitisom in HLA-DRB1*0401 z RF-pozitivnim poliartritisom.
Histološke študije sinovialne membrane prizadetih sklepov kažejo njeno zadebelitev in obilno infiltracijo z mononuklearnimi celicami, ki jih predstavljajo predvsem aktivirani T-limfociti. To nakazuje, da igra interakcija receptorjev celic T s peptidi HLA pomembno vlogo v patogenezi JRA.
Dobro je znano tudi o vlogi monocitnih citokinov, ki nastanejo med JRA v sklepu in v telesu kot celoti. Učinke teh molekul lahko razdelimo na provnetne (interlevkina 1 in 12, faktor tumorske nekroze a, interferon g) in protivnetne (interlevkini 1ra, 10 in 13, topni receptorji za TNF-a in TNF-b). ). Neravnovesje med protivnetnimi in protivnetnimi citokini lahko povzroči bolezen.
Podrobno razumevanje mehanizmov, na katerih temelji JRA, bi lahko pripeljalo do razvoja novih pristopov k zdravljenju te bolezni.

možnosti

Zelo zanimive so študije, namenjene iskanju in identifikaciji genov, povezanih z različnimi vrstami JRA. Velik pomen ima tudi vzpostavitev »sprožilnih« mehanizmov, ki so odgovorni za razvoj bolezni in preučevanje epidemioloških vzorcev. Trenutno se preučuje učinkovitost novih terapevtskih zdravil, katerih delovanje je usmerjeno v normalizacijo ravnovesja citokinov. Organizacija odprtih randomiziranih preskušanj je ključ do uspeha pri zdravljenju JRA v naslednjem desetletju.

Literatura:

Woo P, Wedderburn LR. Juvenilni kronični artritis. Lancet 1998;351:969-73.

Revmatoidni artritis (RA) je kronična, sistemska vnetna bolezen, ki prizadene predvsem sklepe. Lahko povzroči deformacijo in boleče sklepe, kar lahko povzroči izgubo funkcije. Bolezen lahko kaže znake in simptome tudi v drugih organih, ne le v sklepih. Vzrok RA ni v celoti ugotovljen. Proces vključuje vnetje in fibrozo membrane okoli sklepov. Deluje tudi na spodnjo kost in hrustanec. RA lahko povzroči difuzno vnetje v pljučih, membranah okoli srca, pljučnih membranah in beločnicah oči. Lahko povzroči tudi nodularne lezije, ki jih najpogosteje najdemo na koži. Je klinična diagnoza, ki se postavi predvsem na podlagi simptomov in telesnega pregleda. Rentgen, laboratorijske preiskave in analiza sinovialne tekočine lahko potrdijo diagnozo ali izključijo druge bolezni s podobnimi simptomi. Zdravljenje vključuje tako zdravila kot tudi nefarmakološke ukrepe – cilj je obvladati vnetje sklepov ter preprečiti poškodbe in invalidnost sklepov. Nefarmakološko zdravljenje vključuje fizikalno terapijo, opornice in opornike, delovno terapijo in spremembe prehrane, vendar to ne ustavi napredovanja poškodb sklepov. Protibolečinska in protivnetna zdravila, vključno s steroidi, zavirajo simptome, ne ustavijo pa napredovanja bolezni. Antirevmatična zdravila, ki spreminjajo bolezen (DMARD), lahko upočasnijo ali ustavijo napredovanje bolezni. Biološki DMARD, kot so zdravila proti TNF, so učinkovita, vendar se jih ljudje z aktivno boleznijo ali preobčutljivostjo za te učinkovine na splošno izogibajo. Zmanjšujejo boleče ali otekle sklepe ter lajšajo bolečino in invalidnost, povezano z boleznijo, vendar je malo dokazov o stranskih učinkih. Alternativna medicina ni podprta z dejstvi. RA prizadene približno 0,5 do 1 % odraslih v razvitih državah, pri 5 do 50 na 100.000 ljudi pa vsako leto prvič odkrijejo bolezen. Razvoj bolezni najpogosteje opazimo v srednjih letih, vendar so zanjo dovzetni ljudje vseh starosti. Leta 2013 je povzročila 38.000 smrti v primerjavi z 28.000 smrtnimi primeri leta 1990. Ime bolezni temelji na pojmu "revmatizem", bolezni, za katero so značilne bolečine v sklepih in izhaja iz grške besede ῥεύμα-revma (im. ), ῥεύματος-rheumatos (gen.) ("tok, tok"). Pripono -oid ("spominjajoče") so prevedli kot vnetje sklepov, ki spominja na revmo. Prvi uradni opis RA je leta 1800 naredil dr. Augustine Jacob Landre-Bovet (1772–1840) v Parizu.

Znaki in simptomi

RA prizadene predvsem sklepe, pri več kot 15–25 % preiskovancev pa tudi druge organe.

sklepov

Artritis sklepov vključuje vnetje sinovialne membrane. Sklepi postanejo otečeni, boleči in topli, togost pa omejuje njihovo gibanje. Sčasoma je prizadetih več sklepov (to se imenuje poliartritis). Najpogosteje prizadeti sklepi so majhni sklepi rok, nog in vratne hrbtenice, lahko pa so prizadeti tudi večji sklepi, kot sta rama in koleno.:1089 Sinovitis lahko povzroči okorelost tkiva z izgubo gibljivosti in erozijo sklepa. površino, kar povzroči deformacijo in izgubo funkcije. RA se običajno kaže z znaki vnetja, pri čemer prizadeti sklepi postanejo otečeni, topli, boleči in otrdeli, zlasti ko se zjutraj zbudimo ali po daljši nedejavnosti. Povečana okorelost zjutraj je pogosto prevladujoča značilnost bolezni in običajno traja več kot eno uro. Gladki gibi lahko ublažijo simptome v zgodnjih fazah bolezni. Znaki pomagajo razlikovati revmatoidni artritis od nevnetnih težav s sklepi, ki se pogosto imenujejo osteoartritis ali "obrabni artritis". Pri artritisu z nevnetnimi vzroki so znaki vnetja in jutranja okorelost manj izraziti, okorelost običajno traja manj kot eno uro, gibanje pa povzroča bolečino zaradi mehanskega artritisa. Bolečina, ki jo povzroča revmatoidni artritis, nastane na mestu vnetja in je razvrščena kot nociceptivna v nasprotju z nevropatsko. Na sklepe pogosto delujemo dokaj simetrično, čeprav je to nespecifično in je lahko začetna manifestacija asimetrična.:1089 Ko patologija napreduje, vnetna aktivnost povzroči togost tetive in erozijo ter uničenje površine sklepa, kar zmanjša obseg gibanja in vodi do deformacije. Prsti so lahko podvrženi skoraj vsaki deformaciji, odvisno od tega, kateri sklep je nagnjen k bolezni. Posebne deformacije, ki se pojavljajo tudi pri osteoartritisu, vključujejo abdukcijo ulnarja, Weinsteinovo kontrakturo, deformacijo prstov v obliki labodjega vratu in "Z-toe". "Z-toe" ali "Z-deformacija" je sestavljena iz hiperekstenzije interfalangealnega sklepa, pasivne fleksije in subluksacije metakarpofalangealnega sklepa ter "Z" oblike prsta.:1089 Lahko je prisotna deformacija, znana kot kladivasti prst . V najslabšem primeru se bolezen imenuje mutilacijski artritis zaradi hromeče narave deformacij.

Usnje

Revmatoidni nodus, ki je v nekaterih primerih kožni, je najbolj značilna značilnost RA. To je vrsta vnetne reakcije, ki jo patologi poznajo kot "nekrotizirajoči granulom". Začetni patološki proces pri nastanku nodula ni znan, vendar je lahko v bistvu podoben sinovitisu, saj imata oba podobne strukturne značilnosti. Vozlič ima osrednje območje fibrinoidne nekroze, ki lahko razpoka in je skladno z nekrotičnim materialom, bogatim s fibrinom, ki ga najdemo v in okoli prizadetega sinovialnega prostora. Nekrozo pokriva plast okolnih makrofagov in fibroblastov, ki pripadajo intimalni plasti sinovialne membrane, in grozdi celic okoli vezivnega tkiva, ki vsebujejo skupke limfocitov in plazemskih celic, ki pripadajo subintimalni plasti sinovitisa. Tipičen revmatoidni vozlič ima lahko premer od nekaj milimetrov do nekaj centimetrov in se običajno nahaja na kostnih izboklinah, kot so komolec, peta, členki ali druga področja, ki prenesejo ponavljajoče se mehanske obremenitve. Noduli so povezani s pozitivnim titrom RF (revmatoidnega faktorja) in hudim erozivnim artritisom. V redkih primerih se lahko vozli pojavijo na notranjih organih ali različnih tkivih telesa. Pri RA opazimo hude oblike vaskulitisa. Benigna oblika se pojavi kot mikroinfarkt v bližini nohtne posteljice. Hujše oblike vključujejo livedo reticularis, ki je mreža (retikulum) eritematozno škrlatne obarvanosti kože, ki jo povzroča obliteracija kožne kapilaropatije. Drugi dokaj redki simptomi, povezani s kožo, vključujejo gangrenozno piodermo, Sweetov sindrom, reakcije na zdravila, nodozni eritem, prominenčni panikulitis, atrofijo kože prstov, palmarni eritem, razpršeno tanjšanje (koža, ki izgleda kot rižev papir) in ohlapnost kože (pogosto poslabša ob uporabi kortikosteroidov).

pljuča

Pljučna fibroza je specifičen odziv na revmatoidno bolezen. Je tudi redka, a dobro prepoznana posledica terapije (npr. zdravljenja z metotreksatom in leflunomidom). Kaplanov sindrom opisuje pljučne nodule pri osebah z RA in dodatno izpostavljenost premogovemu prahu. Plevralni izlivi so povezani tudi z RA. Drugi zaplet RA je revmatoidna pljučna bolezen. Ocenjuje se, da približno četrtina Američanov z RA razvije revmatoidno pljučno bolezen.

ledvice

Ledvična amiloidoza se lahko pojavi kot posledica kroničnega vnetja. RA lahko neposredno prizadene ledvični glomerul prek vaskulopatije ali mezangialnega infiltrata, vendar je to manj dobro dokumentirano (čeprav to ni presenetljivo glede na preobčutljivost imunskega kompleksa, ki povzroči patogeno odlaganje imunskih kompleksov v organih, kjer se kri filtrira pod visokim pritiskom, da nastanejo drugi tekočine, kot sta urin in sinovialna tekočina). Zdravljenje s penicilaminom in natrijevim tetrakloroglatom povzroči membransko nefropatijo.

Srce in ožilje

Ljudje z RA so bolj nagnjeni k aterosklerozi in imajo znatno povečano tveganje za miokardni infarkt (srčni napad) in možgansko kap. drugi možni zapleti vključujejo: perikarditis, endokarditis, odpoved levega prekata, valvutitis in fibrozo. Mnogi ljudje z revmatoidnim artritisom ne čutijo enake bolečine v prsnem košu, kot jo čutijo drugi s tonzilitisom ali miokardnim infarktom. Za zmanjšanje srčno-žilnega tveganja je pomembno vzdrževati optimalen nadzor vnetja, ki ga povzroča revmatoidni artritis (ki je lahko povezano s srčno-žilnim tveganjem), ter ustrezno vadbo in zdravila za zmanjšanje drugih srčno-žilnih dejavnikov tveganja, kot so ravni lipidov v krvi in ​​krvni tlak. Zdravniki, ki zdravijo bolnike z revmatoidnim artritisom, morajo pri predpisovanju protivnetnih zdravil upoštevati tveganje za srčno-žilne bolezni; če so učinki na prebavila sprejemljivi, bodo morda potrebni nizki odmerki aspirina.

drugo

Oči

Oči so neposredno prizadete zaradi episkleritisa, ki lahko, če je hud, v zelo redkih primerih napreduje v prodorno skleromalacijo. Pogosteje se pojavijo posredni učinki v obliki suhega keratokonjunktivitisa, ki je suhost oči in ust zaradi infiltracije limfocitov solznih in slinavčnih žlez. Huda suhost roženice lahko povzroči keratitis in izgubo vida. Pomembno je profilaktično zdravljenje hude suhosti z ukrepi, kot je blokada nazolakrimalnega kanala.

Jetra

Proizvodnja citokinov v sklepnih in/ali jetrnih (jetrnih) Kupfferjevih celicah povzroči povečano aktivnost hepatocitov s povečano produkcijo proteinov akutne faze, kot je C-reaktivni protein, ter povečano sproščanje encimov, kot je alkalna fosfataza, v kri. Pri Feltyjevem sindromu je aktivacija Kupfferjevih celic tako pomembna, da je povečanje aktivnosti hepatocitov povezano z nodularno hiperplazijo jeter, ki se lahko znatno poveča. Čeprav se Kupfferjeve celice nahajajo znotraj jetrnega parenhima, so ločene od hepatocitov. Posledično so majhni ali nemikroskopski znaki hepatitisa (imunsko posredovano uničenje hepatocitov). Prizadetost jeter pri RA je večinoma asimptomatska.

kri

Anemija je daleč najpogostejša patološka motnja krvnih celic, ki jo lahko povzročijo različni mehanizmi. Kronično vnetje, ki ga povzroča RA, povzroči zvišanje ravni hepcidina, kar povzroči anemijo kronične bolezni, ko se železo slabo absorbira in tudi blokira v makrofagih. RA povzroča tudi hudo avtoimunsko hemolitično anemijo. Rdeče krvne celice normalne velikosti in barve (normocitna in normokromna anemija). Nizko število belih krvnih celic običajno opazimo le pri ljudeh s Feltyjevim sindromom ter s povečanimi jetri in vranico. Mehanizem nevtropenije je zapleten. Visoko število trombocitov se pojavi, ko vnetje ni nadzorovano.

nevrološke

Lahko se pojavi periferna nevropatija in multipli mononevritis. Najpogostejša težava je sindrom karpalnega kanala, ki nastane zaradi stiskanja medianega živca zaradi otekanja okoli zapestja. Atlantoaksialna subluksacija se lahko pojavi zaradi erozije odontoidnega odrastka in/ali prečnih ligamentov na stičišču vratne hrbtenice in čeljusti. Ta erozija (>3 mm) lahko povzroči, da vretenca zdrsnejo eno skozi drugo in stisnejo hrbtenjačo. Sprva je prisotna počasnost, vendar brez ustrezne nege lahko napreduje v tetraplegijo.

Sistemski simptomi

Sistemski simptomi vključujejo utrujenost, blago zvišano telesno temperaturo, nelagodje, jutranjo okorelost, izgubo apetita in hujšanje kot glavne sistemske manifestacije, opažene pri ljudeh z RA.

kosti

Lokalizirana osteoporoza se pojavi okoli vnetih sklepov pri RA. Delno naj bi bil povezan z vnetnimi citokini. Bolj splošna osteoporoza naj bi bila povezana z nepremičnostjo, sistemskim delovanjem citokinov, lokalnim sproščanjem citokinov v kostni mozeg in zdravljenjem s kortikosteroidi.

Raki

Pri RA je pojavnost limfoma povečana, čeprav je to redko.

Razlogi

RA je kronična avtoimunska bolezen, katere vzroki še vedno niso povsem pojasnjeni. Je sistemska bolezen (bolezen celega telesa), ki prizadene predvsem sinovialna tkiva. Ni dokazov, da je fizični ali čustveni stres ali stres lahko iniciacijski dejavnik za bolezen. Številni negativni rezultati kažejo, da je bodisi sprožilec spremenljiv ali pa je lahko dejansko naključen dogodek, ki je neločljivo povezan z imunskim odzivom. Polovica dejavnikov tveganja za RA naj bi bila genetskih. Močno je povezan z dednim tipom tkiva tkivno-združljivega kompleksa (MHC), antigenom HLA-DRB1 (natančneje, s skupnimi epitopi alelov, vključno z *0401 in *0404) ter geni PTPN22 in PADI4 – torej družinsko anamnezo je pomemben dejavnik tveganja. Dedovanje gena PTPN22 podvoji dovzetnost osebe za RA. PADI4 je bil opredeljen kot glavni dejavnik tveganja za ljudi azijskega porekla, ne pa tudi za ljudi evropskega porekla. Prevalenca pri sorodnikih v prvem kolenu je 2–3 %, genetska skladnost bolezni pri enojajčnih dvojčkih pa približno 15–20 %. Kajenje je najpomembnejši negenetski dejavnik tveganja, pri čemer je RA trikrat pogostejši pri kadilcih kot pri nekadilcih, zlasti pri moških, hudih kadilcih in tistih s pozitivnim revmatoidnim faktorjem. Zmerno uživanje alkohola je lahko zaščitno. Epidemiološke študije so potrdile potencialno povezavo med RA in dvema okužbama s herpesvirusom: virusom Epstein-Barr (EBV) in humanim herpesvirusom tipa 6 (HHV-6). Preiskovanci z RA imajo večjo verjetnost, da bodo pokazali atipičen imunski odziv na EBV in imajo visoko raven protiteles proti EBV. Pomanjkanje vitamina D je pogostejše pri ljudeh z revmatoidnim artritisom kot pri splošni populaciji. Vendar ostaja nejasno, ali je pomanjkanje vitamina D vzrok ali posledica bolezni. 1α,25-dihidroksivitamin D3 (1,25D), aktivni presnovek vitamina D, posredno vpliva na presnovo kosti prek nadzora homeostaze kalcija in fosfata. Interakcija med 1,25D in receptorjem vitamina D (VDR) vpliva na proizvodnjo RANKL in upočasni osteoklastogenezo. Nekatere študije so ugotovile zmanjšanje tveganja za RA z dodatkom vitamina D, druge pa ne.

Patofiziologija

V patofiziologijo bolezni so vpleteni tako genetski kot okoljski dejavniki. Kajenje je veliko okoljsko tveganje za revmatoidni artritis. 50 % dejavnikov tveganja za razvoj RA je pripisanih genetskim dejavnikom. Noben povzročitelj okužbe ni naravno povezan z RA in ni dokazov o agregaciji bolezni, ki bi kazala na njeno infekcijsko etiologijo. HLA-DR4 je glavni vključeni genetski dejavnik - vendar se njegov relativni pomen razlikuje med etničnimi skupinami. Povezani alotipi MHC razreda II in protein PTPN22, povezan s celicami T, prav tako kažejo povezavo v številnih študijah. RA se večinoma začne kot stanje trajne celične aktivacije, ki povzroča avtoimunost in imunske komplekse v sklepih in drugih organih, kjer se manifestira. Začetno mesto manifestacije bolezni je sinovialna membrana, kjer oteklina in kongestija vodita do infiltracije imunskih celic. Različne faze v napredovanju revmatoidnega artritisa vključujejo:

Uvodna faza povezana z nespecifičnim vnetjem.

Faza ojačanja, povezana z aktivacijo T-celic

Kronična vnetna faza s poškodbo tkiva, povezano s citokini IL-1, TNF-alfa in IL-6.

Dejavniki, ki omogočajo atipični imunski odziv, ko se enkrat sprožijo, postanejo vztrajni in kronični ter vse bolj razumljivi. Genetska povezava s HLA-DR4, kot tudi na novo odkrita povezava z genom PTPN22 in dvema dodatnima genoma, so povezani s spremenjenimi parametri pri regulaciji adaptivnega imunskega odziva. Iz nedavnih študij je tudi jasno, da lahko ti genetski dejavniki vplivajo na najbolj dobro raziskan okoljski dejavnik tveganja za RA, kajenje tobaka. Tudi drugi okoljski dejavniki spreminjajo tveganje za pridobitev revmatoidnega artritisa, človeški hormonski dejavniki pa lahko pojasnijo nekatere značilnosti bolezni, kot je višja incidenca pri ženskah, dokaj pogosto pojavljanje po porodu in (rahlo) spreminjanje tveganja za bolezen. s hormonskimi zdravili. Natančni podatki o tem, kako spremenjeni regulatorni parametri omogočajo sprožitev specifičnega avtoimunskega odziva, ostajajo nejasni. Vendar pa je ena od možnosti, da mehanizme negativne povratne informacije, ki običajno podpirajo samotoleranco, prevzamejo nenormalni mehanizmi pozitivne povratne informacije za nekatere antigene, kot sta imunoglobulin G Fc (povezan z revmatoidnim faktorjem) in citruliniran fibrinogen (povezan z ACPA) (glejte uvod v članek avtoimunosti). Razprava o relativni vlogi imunskih kompleksov in produktov T-celic pri vnetju pri RA poteka že 30 let. Ni dvoma, da imajo B- in T-celice pomembno vlogo pri bolezni. Vendar pa obstajajo trdni dokazi, da nobena od celic ni potrebna na mestu vnetja. To spodbuja imunske komplekse (z uporabo protiteles, sintetiziranih drugje) kot iniciatorje, tudi če niso edini povzročitelji vnetja. Prisotnost protiteles proti imunoglobulinu GFc, znanih kot revmatoidni faktorji (RF), kot tudi protiteles proti citruliniranim peptidom (ACPA), je sestavni del poteka RA. Ko se vzpostavi atipični imunski odziv (kar lahko traja več let, preden se pojavijo simptomi), plazemske celice, pridobljene iz B-limfocitov, proizvajajo revmatoidne faktorje in ACPA imunoglobuline G in M ​​v velikih količinah. Ne odlagajo se na enak način kot pri sistemskem lupusu. Namesto tega aktivirajo makrofage prek receptorja Fc in fiksacije komplementa, ki igrajo pomembno vlogo pri intenzivnem vnetnem odzivu, opaženem pri RA. To spodbuja vnetje sinovialne membrane, ki vključuje edem, vazodilatacijo in infiltracijo z aktiviranimi celicami T (predvsem CD4 v nodularnih agregatih in CD8 v difuznih infiltratih). Sinovialni makrofagi in dendritične celice nadalje delujejo kot celice, ki predstavljajo antigen, zaradi izražanja molekul MHC razreda II, kar vodi do stabilnega lokalnega imunskega odziva v tkivih. Bolezen napreduje s tvorbo granulacijskega tkiva na robovih sinovialne sluznice (panus) s čezmerno angiogenezo in tvorbo encimov, ki povzročajo poškodbe tkiva. Trenutno farmakološko zdravljenje RA je usmerjeno na te mediatorje. Ko se vzpostavi vnetni odziv, se sinovialna membrana odebeli, hrustanec in spodaj ležeča kost začneta razpadati in pride do očitnega uničenja sklepa. TNF (alfa) igra ključno vlogo pri patogenezi RA. Obstaja več teorij o tem, kako pride do sproščanja TNF med procesom bolezni. Če sproščanje TNF stimulirajo B-celični produkti v obliki imunskih kompleksov, ki vsebujejo RF ali ACPA, preko aktivacije Fc imunoglobulinskih receptorjev, potem lahko to štejemo za obliko preobčutljivosti tipa III. Če sproščanje TNF spodbujajo produkti celic T, kot je interlevkin-17, se lahko šteje za podobno preobčutljivosti tipa IV, čeprav je ta terminologija lahko nekoliko zastarela in neuporabna. Čeprav je TNF prevladujoči dejavnik, so verjetno tudi drugi citokini (kemični mediatorji) vključeni v vnetje revmatoidnega artritisa. Blokiranje TNF ne koristi vsem ljudem ali vsem tkivom (pljučna bolezen in vozliči se lahko poslabšajo). Blokiranje IL-1, IL-15 in IL-6 ima tudi ugoden učinek, IL-17 je lahko pomemben. Sistemske simptome, kot so zvišana telesna temperatura, nelagodje, izguba apetita in hujšanje, povzroča tudi sproščanje citokinov v krvni obtok. Kot pri drugih avtoimunskih boleznih je pomembno razlikovati med vzroki, ki sprožijo proces, in tistimi, ki lahko prispevajo k njegovemu vztrajanju in napredovanju.

Diagnostika

Vizualizacija

Rentgenske slike rok in stopal se običajno izvajajo pri ljudeh z veliko prizadetimi sklepi. Pri revmatoidnem artritisu v zgodnjih fazah bolezni morda ni sprememb ali pa rentgenski posnetek pokaže periartikularno osteopenijo, blago otekanje tkiva in izgubo sklepne reže. Z napredovanjem bolezni lahko pride do erozije kosti in subluksacije. Če se v teh sklepih pojavijo simptomi otekanja in občutljivosti, je mogoče narediti rentgenske žarke drugih sklepov. Druge medicinske tehnike slikanja, kot sta slikanje z magnetno resonanco (MRI) in ultrazvok, se uporabljajo tudi pri RA. Ultrazvok ima svoje tehnične prednosti. Visokofrekvenčni pretvorniki (10 MHz ali več) izboljšajo prostorsko ločljivost ultrazvočnih slik; te slike lahko pokažejo do 20 % več erozij kot običajna radiografija. Poleg tega sta pri prepoznavanju sinovialnega vnetja v pomoč barvni doppler in power dopplerjev ultrazvok, ki prikazujeta žilne signale aktivnega sinovitisa glede na stopnjo vnetja. To je pomembno, ker je v zgodnjih fazah revmatoidnega artritisa prva prizadeta sinovialna membrana, sinovitis pa je najboljši napovednik prihodnjih poškodb sklepov.

Krvni testi

Če obstaja sum na RA, bo morda potrebno testiranje na prisotnost revmatoidnega faktorja (RF, nespecifično protitelo) in ACPA. Negativen rezultat za revmatoidni faktor ne izključuje RA; namesto tega se artritis imenuje seronegativen. Zajema približno 15 % oseb z RA. V prvem letu bolezni je revmatoidni faktor najverjetneje negativen, pri čemer nekateri subjekti čez čas postanejo seropozitivni. RF je pogost pri drugih boleznih, kot so Sjögrenov sindrom, hepatitis C, sistemski eritematozni lupus, kronične okužbe in pri približno 10 % zdrave populacije, zato test ni zelo specifičen. Zaradi te nizke specifičnosti je bil razvit nov serološki test, ki je test za prisotnost protiteles proti citruliniranemu proteinu (ACPA) ali protiteles proti CCP. Tako kot RF so ti testi pozitivni samo v določenem deležu (67 %) primerov RA, vendar so redko pozitivni, če RA ni, kar daje specifičnost približno 95 %. Tako kot pri RF obstajajo dokazi, da je ACPA v mnogih primerih prisoten še pred pojavom klinične bolezni. Najpogostejša testa za ACPA sta test anti-CCP (ciklični citrulinirani peptid) in test anti-MCV (antimutant citruliniran vimentin). Pred kratkim je bil razvit test na kraju samem (POCT) za zgodnje odkrivanje RA. Ta test združuje oceno revmatoidnega faktorja in anti-MCV za diagnozo RA ter kaže občutljivost 72 % in specifičnost 99,7 %. Poleg tega obstaja več drugih krvnih preiskav, ki se pogosto izvajajo za iskanje drugih vzrokov za RA, kot je eritematozni lupus. V tej fazi se opravijo sedimentacija eritrocitov (ESR), C-reaktivni protein, popolna krvna slika, delovanje ledvic, jetrni encimi in drugi imunološki testi (npr. antinuklearna protitelesa/ANA). Povišane ravni feritina lahko kažejo na hemokromatozo, ki posnema RA, ali so znak Stillove bolezni, seronegativne, običajno juvenilne, različice revmatoidnega artritisa.

Kriteriji za razvrščanje

Leta 2010 so bili objavljeni kriteriji za razvrstitev revmatoidnega artritisa Ameriškega koledža za revmatologijo in Evropske protirevmatične lige. Nova merila niso diagnostična merila, temveč so klasifikacijska merila za prepoznavanje bolezni z veliko verjetnostjo razvoja kronične oblike. Vendar pa ocena 6 ali več nedvoumno označuje osebo z diagnozo revmatoidnega artritisa. Ta nova merila za razvrščanje so razveljavila "stara" merila Ameriškega koledža za revmatologijo iz leta 1987 in so bila prilagojena za zgodnjo diagnozo RA. "Nova" merila za razvrščanje, ki sta jih skupaj objavila American College of Rheumatology (ACR) in European League Against Rheumatism (EULAR), določajo vrednost točk od 0 do 10. Diagnoza pokriva štiri področja:

1. Prizadetost sklepov, ki sega do metakarpofalangealnih sklepov, proksimalnih interfalangealnih sklepov, medfalangealnih sklepov palca, drugega do petega metatarzofalangealnih sklepov in zapestja kot majhnih sklepov ter ramen, komolcev, kolčnih sklepov, kolen in gležnjev kot velikih sklepov:

Prizadetost 1 velikega sklepa daje 0 točk

Prizadetost 2-10 velikih sklepov daje 1 točko

Prizadetost 1-3 malih sklepov (z ali brez prizadetosti velikih sklepov) ocena 2

Prizadetost 4-10 malih sklepov (z ali brez prizadetosti velikih sklepov) ocena 3

Prizadetost več kot 10 sklepov (vključno z vsaj 1 majhnim sklepom) se oceni s 5

2. Serološki parametri - vključno z revmatoidnim faktorjem in ACPA - "ACPA" pomeni "protitelesa proti citruliranim beljakovinam":

Negativna RF in negativna ocena ACPA 0

Nizko pozitivna RF ali nizko pozitivna ocena ACPA 2

Zelo pozitiven rezultat RF ali visoko pozitiven ACPA 3

3. Reaktanti akutne faze: 1 točka za povišano hitrost sedimentacije eritrocitov, ESR ali povišan C-reaktivni protein

4. Trajanje artritisa: 1 točka za simptome, ki trajajo šest tednov ali več

Nova merila pomagajo izboljšati razumevanje RA ter izboljšati njegovo diagnozo in zdravljenje. Pri »novih« merilih imata glavno vlogo serologija in avtoimunska diagnostika, saj je odkrivanje ACPA koristno pri diagnosticiranju bolezni v zgodnji fazi, preden pride do poškodb sklepov. Destrukcija sklepov, vidna na radiografskih slikah, je bila glavna točka kriterijev American College of Rheumatology iz leta 1987. Ta kriterij se ne šteje več za relevantnega, saj predstavlja le vrsto poškodbe, ki se ji je zdravljenje namenjeno izogibanju.

V klinični praksi veljajo naslednja merila:

Dva ali več oteklih sklepov

Jutranja okorelost, ki traja več kot eno uro vsaj šest tednov

Odkrivanje revmatoidnih faktorjev ali protiteles proti ACPA, kot so protitelesa proti mutiranemu citruliniranemu vimentinu, lahko potrdi sum na RA. Negativen rezultat testa protiteles ne izključuje diagnoze RA.

Diferencialna diagnoza

Več drugih zdravstvenih stanj je lahko podobnih RA, ki jih je treba razlikovati od RA v času diagnoze:

Mikrokristalni artritis (protin in psevdogout) – običajno vključuje določene sklepe (koleno, MTP1, pete) in ga je mogoče razlikovati po aspiraciji sklepne tekočine, če ste v dvomih. Ponoči se pojavi rdečina, asimetrična porazdelitev prizadetih sklepov, bolečina, začetna bolečina protina pa traja manj kot eno uro.

Osteoartritis – ločimo po rentgenskem slikanju prizadetih sklepov in krvnih preiskavah, starosti (starejši), začetna bolečina traja manj kot eno uro, asimetrična porazdelitev prizadetih sklepov in hujšanje bolečine ob dolgotrajni obremenitvi sklepa.

Sistemski eritematozni lupus (SLE) – lahko ga ločimo po specifičnih kliničnih simptomih in krvnih preiskavah (protitelesa proti dvoverižni DNA)

Ena od hudih vrst psoriatičnega artritisa, ki je podobna revmatoidnemu artritisu – spremembe nohtov in kožni simptomi so različni.

Lymska borelioza povzroča erozivni artritis in je lahko zelo podobna revmatoidnemu artritisu – ločiti jo je mogoče s preiskavo krvi na endemičnih območjih

Reaktivni artritis (prej Reiterjeva bolezen) - asimetrično pokriva pete, sakroiliakalne sklepe in velike sklepe nog. Običajno povezan z uretritisom, konjunktivitisom, iritisom, nebolečimi razjedami v ustih in keratodermalno gonorejo.

Ankilozirajoči spondilitis - prizadene hrbtenico, vendar se lahko pri tej bolezni pojavi simetrični poliartritis malih sklepov, ki spominja na RA.

Hepatitis C - v okviru te bolezni se lahko pojavi simetrični poliartritis malih sklepov, ki spominja na RA. Hepatitis C lahko povzroči tudi avtoprotitelesa proti revmatoidnemu faktorju

Redkejši vzroki, ki delujejo drugače, vendar lahko povzročijo bolečine v sklepih, vključujejo:

Sarkoidoza, amiloidoza in Whipplov sindrom so prav tako podobni RA.

Hemokromatoza lahko povzroči artritis v sklepih rok.

Akutno revmatsko vročino je mogoče ločiti od RA po migracijskem vzorcu, ki vključuje sklepe, in po prisotnosti že obstoječe streptokokne okužbe. Bakterijski artritis (na primer tisti, ki ga povzroča streptokok) je običajno asimetričen, medtem ko RA običajno simetrično prizadene obe strani telesa.

Gonokokni artritis (še en bakterijski artritis), prav tako primarno migracijski, lahko prizadene vezi okoli zapestij in gležnjev.

Nadzor napredovanja

Na voljo je več orodij za nadzor remisije revmatoidnega artritisa. Indeks aktivnosti bolezni sklepov28 (DAS28) se pogosto uporablja kot indikator aktivnosti RA in odziva na zdravljenje, vendar ni vedno zanesljiv pokazatelj učinka zdravljenja. Sklepi, ki sestavljajo DAS28, vključujejo (dvostransko): proksimalne interfalangealne sklepe (10 sklepov), metakarpofalangealne sklepe (10), zapestja (2), komolce (2), ramenske sklepe (2) in kolena (2). Pri teh sklepih se upošteva število sklepov s togostjo zaradi dotika (TEN28) in oteklino (SW28). Poleg tega se meri stopnja sedimentacije eritrocitov (ESR). Poleg tega oboleli posamezniki opravijo subjektivno oceno (SA) aktivnosti bolezni v zadnjih 7 dneh na lestvici od 0 do 100, kjer 0 pomeni "brez aktivnosti", 100 pa "največjo možno aktivnost". Na podlagi teh rezultatov se DAS28 izračuna kot: Ena pomembna omejitev pri uporabi rezultata DAS28 v kliničnem okolju je, da lahko spregledamo blagi sinovitis. Druga orodja za spremljanje remisije revmatoidnega artritisa vključujejo: predhodno opredelitev remisije revmatoidnega artritisa Ameriškega revmatološkega koledža in Evropske protirevmatične lige, poenostavljeni indeks aktivnosti bolezni (SDAI) in indeks aktivnosti klinične bolezni (CDAI).

Preprečevanje

Ni znanega načina za preprečevanje bolezni, razen zmanjšanja izpostavljenosti dejavnikom tveganja.

Nadzor

Za RA ni zdravila, vendar lahko zdravljenje ublaži simptome in upočasni napredovanje bolezni. Zdravljenje, ki vpliva na bolezen, kaže najboljše rezultate, če se začne zgodaj in agresivno. Cilji zdravljenja so zmanjšati simptome, kot so bolečina in oteklina, preprečiti deformacije kosti (npr. kostne erozije, vidne na rentgenskih slikah) in ohraniti vsakodnevno delovanje. To se v večini primerov doseže z dvema glavnima razredoma zdravil: lajšalci bolečin, kot so nesteroidna protivnetna zdravila, in antirevmatična zdravila, ki spreminjajo bolezen (DMARD). RA se običajno zdravi z vsaj enim antirevmatikom. Uporaba benzodiazepinov (kot je diazepam) za obvladovanje bolečine ni priporočljiva, ker ne pomagajo in so povezani s tveganjem. Protibolečinska zdravila razen nesteroidnih protivnetnih zdravil nudijo manj, vendar nekoliko koristno lajšanje bolečin, vendar povzročajo podobno stopnjo draženja prebavil.

Življenjski slog

Redna vadba je priporočljiva kot varen in koristen način za ohranjanje mišične moči in splošne telesne funkcije. Ni jasno, ali imajo posebni prehranski posegi učinek. Telesna aktivnost je koristna za ljudi z revmatoidnim artritisom, ki se pritožujejo nad utrujenostjo. Delovna terapija ima pozitivno vlogo pri izboljšanju funkcionalne sposobnosti ljudi z revmatoidnim artritisom.

sredstva za spreminjanje bolezni

Antirevmatična zdravila, ki spreminjajo bolezen (DMARD), so prva linija zdravljenja RA. So družina različnih zdravil, razdeljenih po uporabi in delovanju. Lajšajo simptome, zmanjšujejo poškodbe sklepov in izboljšajo splošno funkcionalno sposobnost. DMARD je treba začeti uporabljati zgodaj v poteku bolezni, ker povzročijo remisijo bolezni pri približno polovici ljudi in na splošno izboljšajo rezultate. DMARD vključujejo naslednja zdravila: metotreksat, hidroksiklorokin, sulfasalazin, leflunomid, zaviralce TNF-alfa, abatacept in anakinro. Rituksimab in tocilizumab sta monoklonska protitelesa, vendar sta tudi DMARD. Najpogosteje uporabljeno sredstvo je metotreksat, drugi pogosto uporabljeni zdravili sta sulfasalazin in leflunomid. Natrijev aurotiomalat (zlato) in ciklosporin se uporabljata redkeje zaradi pogostejših stranskih učinkov. Sredstva se lahko uporabljajo v kombinaciji. Metotreksat je najpomembnejše in najučinkovitejše DMARD in je običajno prva linija zdravljenja. Neželene učinke je treba redno spremljati zaradi toksičnosti, vključno s prebavili, hematologijo, pljuči in jetri. Neželene učinke, kot so slabost, bruhanje in bolečine v trebuhu, lahko zmanjšate z jemanjem folne kisline. Najpogostejši neželeni učinek je zvišanje jetrnih encimov pri približno 15 % ljudi. Zato je za tiste, ki dosledno kažejo nenormalne ravni jetrnih encimov ali imajo v preteklosti bolezen jeter in uživanje alkohola, priporočljiva biopsija jeter. Biološka zdravila naj bi se na splošno uporabljala le, če so metotreksat in druga običajna zdravila po trimesečnem zdravljenju neučinkovita. Ta zdravila, ki se uporabljajo za zdravljenje revmatoidnega artritisa, vključujejo: zaviralce faktorja tumorske nekroze alfa (TNFα), kot je infliksimab; blokatorji interlevkina 1, kot je anakinra, monoklonska protitelesa proti celicam B, kot sta rituksimab in tocilizumab, blokatorji kostimulacije celic T, kot je abatacept, med drugim. Pogosto se uporabljajo v kombinaciji z metotreksatom ali leflunomidom. Pri tistih, ki so dobro nadzorovani z zaviralci TNF, zmanjšanje odmerka ne vpliva na celotno delovanje. Osebe je treba pred začetkom kakršnega koli zdravljenja z zaviralci TNF pregledati glede latentne tuberkuloze, da se prepreči ponovna aktivacija. Zaviralci TNF in metotreksat so enako učinkoviti, če se uporabljajo sami, in dajejo boljše rezultate, če jih uporabljamo v kombinaciji. Zaviralci TNF imajo enako učinkovitost kot etanercept, saj so najvarnejši. Abatacept je učinkovit pri revmatoidnem artritisu pri 20 % več ljudeh, ki se izboljšajo z zdravljenjem, dolgoročne varnostne študije pa niso na voljo. Vendar manjkajo študije za razlikovanje med biološkimi zdravili, ki so na voljo za zdravljenje RA. Težave z biološkimi zdravili so njihova visoka cena in povezanost z okužbami, vključno s tuberkulozo.

Protivnetna sredstva

Nesteroidna protivnetna zdravila lajšajo bolečino in okorelost pri bolnikih z revmatoidnim artritisom. Na splošno nimajo učinka na ljudi z dolgotrajno boleznijo in zato ne veljajo več za povzročitelje prve izbire. Nesteroidna protivnetna zdravila je treba uporabljati previdno pri tistih, ki imajo težave s prebavili, srcem in ožiljem ali ledvicami. Sočasna uporaba metotreksata in nesteroidnih protivnetnih zdravil je varna, če se izvaja ustrezno spremljanje. Zaviralci COX-2, kot je celekoksib, in nesteroidna protivnetna zdravila so enako učinkoviti. Predstavljajo enako tveganje za prebavila kot NSAID v kombinaciji z zaviralcem protonske črpalke. Starejši ljudje imajo manjšo gastrointestinalno intoleranco za celekoksib kot samo nesteroidna protivnetna zdravila. Vendar pa obstaja povečano tveganje za miokardni infarkt zaradi zaviralcev COX-2. Kronična uporaba zdravil proti razjedam ni priporočljiva in je dovoljena le tistim, pri katerih obstaja povečano tveganje za težave s prebavili. Glukokortikoide lahko uporabljamo kratek čas med poslabšanji, medtem ko čakamo, da začnejo učinkovati počasi delujoča zdravila. Učinkovite so tudi injekcije glukokortikoidov v sklep. Medtem ko dolgotrajna uporaba zmanjšuje poškodbe sklepov, povzroča tudi osteoporozo in nagnjenost k okužbam, zato ni priporočljiva.

Kirurški poseg

V zgodnjih fazah bolezni se lahko izvede artroskopska ali odprta sinovektomija. Sestoji iz odstranitve vnete sinovialne membrane in preprečevanja hitrega uničenja prizadetih sklepov. Močno prizadeti sklepi lahko zahtevajo operacijo zamenjave sklepa, na primer zamenjavo kolena. Po operaciji je vedno potrebna fizioterapija.

Alternativna medicina

Ameriški nacionalni center za komplementarno in alternativno medicino je zaključil, da »na splošno ni dovolj znanstvenih dokazov, ki bi podpirali, da je katera koli oblika komplementarne medicine koristna pri revmatoidnem artritisu, in obstajajo dvomi o varnosti nekaterih od njih. Določene duhovne in fizične prakse ter prehranska dopolnila lahko pomagajo ljudem z RA pri obvladovanju simptomov in so zato lahko koristen dodatek k običajnemu zdravljenju RA, vendar dokazi ne zadoščajo za sklepanje.” Sistematični pregled metod komplementarne in alternativne medicine (z izjemo ribjega olja) je pokazal, da "razpoložljivi dokazi ne podpirajo njihove trenutne uporabe pri zdravljenju RA." Študije, ki dokazujejo koristne učinke različnih metod alternativne medicine pri revmatoidnem artritisu, so pogosto predmet pristranskih objav in so na splošno dokazov nizke kakovosti, kot so randomizirana kontrolirana preskušanja (RCT). Cochrane pregled iz leta 2005 navaja, da je mogoče poskusiti z lasersko terapijo nizke ravni za lajšanje bolečin in jutranje okorelosti, povezanih z revmatoidnim artritisom, saj ima manj stranskih učinkov. Obstaja nekaj dokazov, da Tai Chi izboljša obseg gibanja sklepov pri ljudeh z revmatoidnim artritisom. Dokazi za akupunkturo niso prepričljivi in ​​so enakovredni lažni akupunkturi.

Prehranska dopolnila

Nosečnost

Več kot 75 % ljudi z revmatoidnim artritisom občuti izboljšanje simptomov med nosečnostjo, vendar se lahko poslabšanje po prenehanju nosečnosti. Metotreksat in leflunomid sta teratogena (škodljiva za plod) in se med nosečnostjo ne uporabljata. Ženskam v rodni dobi svetujemo uporabo kontracepcijskih sredstev, da bi se izognili nosečnosti, in jih prenehajo uporabljati, če načrtujejo nosečnost. Nizki odmerki prednizolona, ​​hidroksiklorokina in sulfasalazina veljajo za varne za nosečnice z revmatoidnim artritisom.

Cepiva

Ljudje z revmatoidnim artritisom so izpostavljeni povečanemu tveganju za okužbo in smrt, zato je za zmanjšanje tega tveganja priporočljivo cepljenje. Vsako leto je treba opraviti uničujoče cepljenje proti gripi. Pri bolnikih, mlajših od 65 let, je treba cepljenje proti pnevmokokom opraviti dvakrat, pri starejših od 65 let pa enkrat letno. Skratka, cepivo proti pasovcu, ki zmanjšuje vitalnost, je treba dati enkrat letno pri ljudeh, starejših od 60 let, vendar se ne priporoča bolnikom, ki jemljejo zaviralce faktorja tumorske nekroze alfa.

Slabo funkcionalno stanje

Socialno-ekonomski dejavniki

Povečan odziv akutne faze (stopnja sedimentacije eritrocitov [ESR], C-reaktivni protein)

Povečana klinična resnost.

Smrtnost

RA skrajša pričakovano življenjsko dobo ljudi povsod s treh na dvanajst let. Pozitivni odzivi na zdravljenje lahko kažejo na boljšo prognozo. Študija klinike Mayo iz leta 2005 je pokazala, da so bolniki z revmatoidnim artritisom dvakrat bolj izpostavljeni tveganju za bolezni srca in ožilja, neodvisno od drugih dejavnikov tveganja, kot so sladkorna bolezen, odvisnost od alkohola in visok holesterol, krvni tlak in indeks telesne mase. Mehanizem, s katerim RA povzroča to povečano tveganje, ostaja neznan; dejavnik, ki prispeva k temu, naj bi bila prisotnost kroničnega vnetja. Možno je, da uporaba novih bioloških terapij podaljša pričakovano življenjsko dobo ljudi z RA in zmanjša tveganje za razvoj ateroskleroze. To temelji na kohortnih in registrskih študijah, vendar še vedno ostaja hipotetično. Še vedno ni jasno, ali biološka zdravila izboljšajo delovanje ožilja pri RA ali ne. Prišlo je do povečanja skupnega holesterola in holesterola lipoproteinov visoke gostote, aterogenega indeksa pa ni bilo.

Epidemiologija

RA prizadene približno 0,5 % do 1 % odraslih v razvitih državah, pri 5 do 50 na 100.000 ljudi pa vsako leto prvič odkrijejo bolezen. Leta 2010 je bolezen povzročila približno 49.000 smrti po vsem svetu. Bolezen se redko razvije pred 15. letom starosti, od tega časa pa razširjenost narašča s starostjo do 80. leta. Pri ženskah se bolezen pojavlja tri do petkrat pogosteje kot pri moških. Starost, pri kateri se bolezen najpogosteje razvije pri ženskah, je od 40 do 50 let, pri moških nekoliko kasneje. RA je kronična bolezen in, čeprav redko, lahko pride do spontane remisije, je naravni potek bolezni skoraj nespremenjen z enim vztrajnim simptomom, katerega intenzivnost narašča in upada, progresivno propadanje strukture sklepov pa vodi do deformacije in invalidnosti.

Zgodba

Prva omemba artritisa sega vsaj v leto 4500 pr. Besedilo iz leta 123 AD prvič opisuje simptome, ki so dovolj podobni tistim pri RA. RA je bil odkrit v skeletnih ostankih ameriških staroselcev v Tennesseeju. V starem svetu je bila bolezen do 17. stoletja precej redka. Prvi dokončen opis revmatoidnega artritisa v sodobni medicini je naredil francoski zdravnik dr. Augustine Jacob Landre-Beauvet (1772–1840) leta 1800 v sloviti bolnišnici Salpêtrière v Parizu. Samo ime "revmatoidni artritis" je leta 1859 skoval britanski revmatolog dr. Alfred Baring Garrod. Anomalijo so odkrili v študiji predkolumbovskih kosti. Kosti iz Tennesseeja ne kažejo znakov tuberkuloze, čeprav je bila takrat razširjena v Ameriki. Slika Petra Paula Rubensa naj bi lahko opisala delovanje RA. Na njegovih poznejših slikah se na rokah po mnenju nekaterih zdravnikov vidi komponenta povečane deformacije s simptomi bolezni. RA je morda upodobljen na nekaterih slikah 16. stoletja. Najdemo pa ga predvsem v slikah zgodovinskih krogov, kjer so v 16. in 17. stoletju slikali roke po določenih slogovnih običajih, kar je najbolj izrazito v slikah manierističnih slikarjev. Običajno je bilo na primer upodabljanje Kristusove roke dvignjene na vrh, v kateri je danes vidna deformirana poza. Te običaje je mogoče zlahka napačno razlagati kot upodobitve bolezni. Znano tudi zgodovinsko zdravljenje revmatoidnega artritisa: počitek, led, ščipanje in dvigovanje, jabolčna dieta, muškatni orešček, občasna lahka vadba, kopriva, čebelji strup, bakrene zapestnice, korenina rabarbare, puljenje zoba, post, med, vitamini, insulin, magneti in terapija z elektrošoki (ECT). Kolona Prozorb, naprava za filtriranje krvi (odstranitev IgG), je leta 1999 odobrila FDA za zdravljenje RA. Vendar je bila njegova uporaba konec leta 2006 prekinjena.

R. M. Balabanova, profesor, doktor medicinskih znanosti, vodja oddelka za preučevanje in korekcijo avtoimunskih motenj Državnega inštituta za revmatologijo Ruske akademije medicinskih znanosti
E. V. Shekshina, kandidatka medicinskih znanosti, mlajša raziskovalka

Kronična sistemska imunsko posredovana vnetna bolezen s prevladujočo lezijo perifernih (sinovialnih) sklepov v obliki simetričnega erozivno-destruktivnega poliartritisa, ki jo spremlja proliferacija sinoviocitov in angiogeneza (kar jo približuje onkološkim boleznim), se imenuje revmatoidni artritis ( RA).

Prevalenca RA med odraslim prebivalstvom različnih podnebnih in geografskih območij je v povprečju 0,6–1,3%. Letna incidenca v zadnjih letih ostaja na visoki ravni - 0,02%. Za RA je značilen spolni dimorfizem: ženske zbolijo 3-4 krat pogosteje kot moški. Med nosečnostjo se pogosto razvije remisija. Pri ženskah se največja pojavnost RA pojavi pri 35-55 letih, pri moških - pri 40-60 letih.

Etiologija in patogeneza bolezni

Do danes vzrok RA ni pojasnjen. Pri njegovem razvoju je enakovredna vloga tako genetskih kot okoljskih dejavnikov, med katerimi se predpostavlja sodelovanje okužbe, imunizacije, prehrane, transfuzije krvi, kajenja, UV-sevanja itd.

Gensko nagnjenost k bolezni dokazuje visoka agregacija v družinah bolnikov z RA. Pojavnost v zgodnjem otroštvu je veliko pogostejša v družinah, kjer so bili sorodniki z RA. Vlogo genetske nagnjenosti k tej bolezni potrjuje njena večja pogostnost med enojajčnimi dvojčki (12–32 %) v primerjavi z dvojajčnimi dvojčki (3,5–9 %).

Od endogenih dejavnikov pri razvoju RA imajo določeno vlogo spolni hormoni, kar potrjuje visoka incidenca bolezni pri ženskah, pa tudi pozitiven učinek nosečnosti na potek RA in njegovo poslabšanje po porodu ali njegovem prekinitev. Ženskam z RA primanjkuje androgenov – testosterona in dehidroepiandrosterona, nizke ravni testosterona pa imajo tudi moški.

Vpletenost spolnih hormonov v nastanek RA potrjuje vpliv eksogenih estrogenov (peroralnih kontraceptivov), ki zmanjšujejo tveganje za nastanek RA.

Med dejavniki zunanjega okolja za nastanek te bolezni se domneva predvsem vloga okužbe. Klasičnih epidemioloških dokazov za infekcijsko etiologijo revmatoidnega artritisa ni, vendar to ne izključuje vpletenosti v genetsko predisponiran organizem, kar dokazujejo študije na živalih.

Specifični (infekcijski) sprožilec za RA ni bil ugotovljen, vendar obstaja veliko kandidatov: mikoplazma, parvovirus B19, citomegalovirus (CMV), virus herpes simpleksa tipa 6, virus Epstein-Barr (EBV). Eden od razvojnih mehanizmov tako imenovanih avtoimunskih bolezni, kamor sodi tudi RA, je »molekularna mimikrija«. Mikrobi in virusi lahko vsebujejo beljakovinske strukture (zaporedja aminokislin), podobne gostiteljskim beljakovinam. Imunski odziv na patogen, da bi ga odstranil, lahko »obrne smer«, kar ima za posledico navzkrižno reakcijo z lastnimi antigeni, ki so strukturno podobni tujim.

Serum bolnikov z RA vsebuje povišane titre protiteles proti latentnemu ali replikativnemu antigenu EBV. T-limfociti periferne krvi bolnikov z RA ne morejo nadzorovati EBV-pozitivnih B-limfoblastom podobnih linij, kar pojasnjuje pogostost z EBV okuženih perifernih B-limfocitov pri RA v primerjavi s kontrolami. Dolgotrajna izpostavljenost enemu ali več virusom, ki se pogosto pojavi pri revmatoidnem artritisu, lahko igra sprožilno vlogo pri sprožitvi imunskega vnetja, saj virusni antigeni ne le navzkrižno reagirajo z gostiteljevimi antigeni, temveč imajo tudi adjuvantni učinek.

Patogeneza

RA(?) EF > Transformacija IgG v AutoAG > IgM,A,G-revmatoidni faktorji + AutoAG = CEC > sinovialno tkivo > povečana aktivnost vnetnih mediatorjev, mikrovaskularna prepustnost, kemotaksa levkocitov, fagocitoza CEC > poškodba lizosomov levkocitov in makrofagov > sproščanje lizosomskih encimov > poškodbe celičnih struktur > tvorba novih AutoAG > verižna reakcija

Neznani etiološki dejavnik pri revmatoidnem artritisu povzroči primarni imunski odziv v obliki tvorbe protiteles v obliki IgG. Iz neznanega razloga se transformirajo in spremenijo v avtoantigene, ki v pogojih imunske pomanjkljivosti za Tsupresorje sprožijo proizvodnjo protiteles skupin Ig M, A, G (revmatoidni faktorji) s strani B-limfocitov. Z avtoantigenom tvorijo krožeče imunske komplekse (CIC), ki se naselijo predvsem v sinovialni membrani sklepov in povzročijo povečanje aktivnosti vnetnih mediatorjev, moteno mikrocirkulacijo in aktivacijo kemotakse levkocitov.

V procesu fagocitoze se poškodujejo lizosomi nevtrofilcev in makrofagov, sproščajo se lizosomski encimi, ki poškodujejo celične strukture. Nastanejo novi avtoantigeni, nova avtoprotitelesa in patološki proces dobi značaj verižne reakcije. Za nekaj časa se lahko umiri, potem pa se pod vplivom specifičnih in nespecifičnih dejavnikov spet obnovi.

Za izid vnetnega procesa je značilno zmanjšanje in nato prenehanje celične migracije v vneto tkivo, čemur sledi povečanje celične apoptoze in obnavljanje tkiva. Stalna aktivacija monocitov in makrofagov vodi do njihove nezmožnosti blokiranja teh procesov, kar prispeva k prehodu akutnega vnetja v kronično.

Prostaglandini igrajo pomembno vlogo pri patogenezi RA.

Drug mehanizem, ki sodeluje pri vnetju in uničenju hrustanca, je povečana neovaskularizacija. Ta angiogeneza v sinoviju je povezana z delovanjem provnetnih citokinov, kar vodi do povečanega prodiranja vnetnih celic v tkiva sklepa, kar zagotavlja oskrbo s hranili, potrebnimi za normalno delovanje vnetnih in proliferirajočih celic. Pomembno vlogo imajo nevtrofilci, katerih povečanje v sinovialni tekočini vodi do hiperprodukcije kemoatraktantov. Degranulacijo nevtrofilcev spremlja sproščanje proteinaz, reaktivnih kisikovih vrst, presnovnih produktov arahidonske kisline.

Procesi, ki se pojavljajo v sinoviju pri RA, so podobni lokalni maligni neoplazmi. Masa novonastalih celic in vezivnega tkiva je večkrat večja od mase normalne sinovialne membrane. Panus, ki se oblikuje pri RA, lahko napade in uniči hrustanec, subhondralno kost in ligamentni aparat. Sinoviociti bolnikov z RA imajo fenotipske lastnosti transformiranih tumorskih celic. V sinovialni tekočini in tkivih so ugotovili zvišanje ravni rastnih faktorjev, trombocitov in fibroblastov. Podobnost revmatoidnega sinovitisa in lokalizirane maligne neoplazme se kaže tudi na molekularni ravni. Številni citokini lahko povzročijo dolgotrajne fenotipske spremembe v celicah.

Patološki proces pri RA se razvija predvsem v sklepih in periartikularnih tkivih in ima svoje značilnosti glede na stopnjo bolezni.

Sinovitis odkrijemo zgodaj, že pri klinično nespremenjenem sklepu. Motnje v sinovialni membrani so posledica imunoloških procesov. V začetnih fazah procesa je stroma slabo infiltrirana z limfociti, plazemskimi celicami, mastociti in makrofagi. T-limfociti imajo morfološke in imunološke značilnosti antigensko odvisnih celic. B-limfociti kot prekurzorji plazemskih celic in plazemske celice same sintetizirajo imunoglobuline in situ.

V zgodnji fazi pride do proliferacije pokrivnih sinoviocitov tipa B, ki so morfološko podobni fibroblastom. Celice tvorijo več plasti z žariščno "palisado". Obstajajo kapilare in produktivni vaskulitis. Na tej stopnji se odkrije prevlada eksudativnih in alternativnih procesov v sinovialni membrani - edem, pletora in žarišča fibrinoidnih sprememb.

Za napredovalo fazo je značilna slika kroničnega proliferativnega procesa. Hkrati opazimo izrazito hiperplazijo in hipertrofijo resic. Proliferacija pokrivnih sinoviocitov postane bolj očitna s tvorbo več plasti in prisotnostjo velikanskih celic.

V morfogenezi revmatoidnega sinovitisa pomembno mesto zavzemajo poškodbe posod mikrovaskulature - vaskulitis in angiomatoza. V stenah krvnih žil se odkrijejo usedline imunoglobulinov. V tej fazi lahko nastanejo revmatoidni noduli v sinovialni membrani, v primeru amiloidoze pa lahko nastanejo amiloidne mase.

Značilnost poznega obdobja je izrazita angiomatoza v kombinaciji s produktivnim vaskulitisom in trombozo. Valovit potek bolezni se odraža tudi v morfologiji sinovialne ovojnice.

Pod njim se v perihondralnem delu oblikuje sinovialni panus - žilno in fibrozno tkivo. V procesu razvoja raste v hrustanec in ga uniči.

Poseben morfološki znak pri RA je revmatoidni nodus. Lahko se pojavi v različnih organih in tkivih, najpogostejša lokalizacija pa je koža in sinovialna membrana. Nodul je žarišče fibrinoidne nekroze, obkrožen s palisadnimi makrofagi, limfociti in plazemskimi celicami. Pogosto so v njem vidne velikanske večjedrne celice. S pomočjo monoklonskih protiteles je bilo mogoče potrditi vpletenost imunopatoloških reakcij v nastanek revmatoidnih vozličkov.

Posebno mesto v napredovanju revmatoidnega procesa zavzemajo vaskulitisi, ki se odkrijejo v vseh organih, vendar nimajo posebnih morfoloških značilnosti. Študija kožnih žil pri bolnikih z RA z znaki kožnega vaskulitisa je pokazala, da so spremembe v mikrovaskulaturi splošne narave.

Pri tej bolezni najdemo produktivni, destruktivni in destruktivno-produktivni vaskulitis. Žile so prizadete generalizirano in polimorfno - od zmerne proliferacije endotelija in infiltracije zunanje lupine do nekroze srednje lupine žilne stene. Prevladujejo vaskularne lezije majhnega kalibra - koža, skeletne mišice, notranji organi. Najbolj značilni so produktivni vaskulitisi in trombovaskulitisi, manj pogosti so panvaskulitisi tipa poliarteritis nodosa s fokalno ali totalno nekrozo srednje membrane.

Spremembe v žilah velikega in srednjega kalibra so lahko posledica poškodbe vasa vasorum in posledične ishemije žilne stene. Včasih se pojavi slika aortitisa, ki ji sledi skleroza in razširitev aortnega ustja.

Poraz seroznih membran se najpogosteje kaže s suhim plevritisom z rahlim fibrinoznim izlivom, kar vodi do nastanka adhezij. V pljučnem tkivu se proces razvije glede na vrsto kronične intersticijske pljučnice, žariščne ali difuzne pnevmoskleroze s tvorbo revmatoidnih vozlov.

Poškodbe ledvic povzročajo glomerulonefritis (membranski ali membransko-proliferativni), nefroangioskleroza, kronični intersticijski nefritis, angiitis. Pogosto je nefropatija posledica odlaganja amiloidnih mas. V latentnem stadiju najdemo amiloid perivaskularno v tkivu piramid in nekaterih arteriolah glomerulov, v nefrotskem stadiju v večini glomerulov, žilnih stenah, piramidah, masivnih amiloidnih depozitih.

V prebavnem traktu se odkrijejo znaki gastritisa, enteritisa, kolitisa, ki so pogosto posledica imunokompleksnega procesa, kar potrjuje odkrivanje imunoglobulinov in fibrina v submukozi. Najhujše spremembe v prebavnem traktu so povezane z odlaganjem amiloidnih mas v sluznico, žilno steno z razvojem limfoidno-plazmocitne infiltracije, atrofijo sluznice in submukoze.

V vzorcih biopsije jeter opazimo spremembe v portalnem vezivnem tkivu s produktivnim vaskulitisom, limfoidno-histiocitno ali plazmocitno infiltracijo, sklerotične spremembe, pa tudi distrofijo, nekrozo hepatocitov. Pri amiloidnih lezijah opazimo amiloidne usedline v retikularni stromi jetrnih lobulov vzdolž intralobularnih kapilar v žilni steni. Amiloid pogosto nadomesti večji del parenhima.

V vranici se odkrijejo hiperplazija in plazmatizacija limfoidnega tkiva, proliferacija endotelija sinusov in usedline beljakovinskih oborin.

Pri RA so prizadeti različni deli živčnega sistema in njegovi elementi (žile, vezivno tkivo, živčna vlakna). Na periferni sistem vpliva predvsem vasa nervorum. V vezivnem tkivu živčnega sistema se odkrijejo fibrinoidne spremembe, infiltrati limfnih in plazemskih celic, kot tudi amiloidne usedline, mikronekroze.

Klinična slika RA

Sklepni sindrom je vodilni v klinični sliki RA. Začetek bolezni je najpogosteje subakuten (55–70 %), običajno ga izzovejo akutna okužba ali poslabšanje kronične okužbe, prehlad, travma ali stresna situacija.

Pred razvojem artritisa, ki traja več tednov ali mesecev, sledi prodromalno obdobje, katerega znaki so utrujenost, izguba telesne teže, ponavljajoče se bolečine v sklepih (pogosto zaradi sprememb atmosferskega tlaka), zmanjšan apetit, povečano znojenje, nizka telesna temperatura, rahla anemija, povečan ESR.

Po V. A. Nasonovi in ​​M. G. Astapenku (1989) v prodromalnem obdobju 32% bolnikov razvije jutranjo togost, zlasti v sklepih okončin, ki izgine z aktivnim gibanjem. Med vzroki za ta simptom je kršitev normalnega ritma proizvodnje hormonov nadledvične žleze s premikom v kasnejše obdobje dneva, pa tudi kopičenje citokinov v edematični tekočini vnetih sklepov med spanjem.

V začetnem obdobju RA ima 1/3 bolnikov artralgijo, ki se poslabša z gibanjem, 2/3 ima simetrični artritis malih sklepov rok in nog. Bolečina in okorelost sta največji zjutraj, postopoma se zmanjšata zvečer. Intenzivnost in trajanje teh manifestacij je v korelaciji z napredovanjem bolezni, ostaja z izrazito aktivnostjo do kosila, pri nekaterih bolnikih pa izgine šele zvečer.

Pri 8–15 % obolelih za revmatoidnim artritisom je začetek akuten v nekaj dneh. V tem primeru lahko bolnik navede čas in gibanje, ki je povzročilo bolečino. Artralgijo lahko spremljajo enake ostre bolečine v mišicah, dolgotrajna jutranja okorelost, zvišana telesna temperatura, zaradi česar je bolnik nepremičen.

V 15-20% primerov se RA začne neopazno s počasnim napredovanjem artritisa brez zvišanja telesne temperature, omejevanja gibanja.

Poškodbe sklepov v zgodnjih fazah RA so lahko nestabilne in spontano izzvenijo za več mesecev ali celo let. Vztrajni poliartritis z napredovanjem vnetnega procesa so opazili pri 70% bolnikov. Praviloma so najprej prizadeti drugi-tretji metakarpofalangealni, proksimalni interfalangealni in karpalni sklepi, praviloma pri RA, manj pogosto metatarzofalangealni sklepi. Nato pogostosti lezije sledijo koleno, komolec, gleženj. Pozno prizadetost velikih sklepov nekateri avtorji pripisujejo večjemu razmerju med površino sinovialne membrane in sklepnim hrustancem. Po naših podatkih se je pri 87% obolelih vse začelo s poškodbo majhnih sklepov rok, pri 9,7% - velikih (koleno, rama). Vztrajno progresivni poliartritis se je pojavil pri 43 %, pri 57 % bolnikov je imel valovit potek z obdobji remisije. Pri 20,4 % bolnikov se je razvila ishemična nekroza glavic stegnenic.

Nekateri sklepi na začetku bolezni ostanejo nedotaknjeni ("izključitveni sklepi") - distalni interfalangealni, prvi metakarpofalangealni sklep palca, proksimalni interfalangealni mezinec.

Za zgodnjo fazo RA je značilna prevlada eksudativnih pojavov simetrično prizadetih sklepov rok s prisotnostjo izliva, ki ga določajo simptomi fluktuacije, vnetni edem periartikularnih tkiv, huda bolečina pri palpaciji in pozitiven simptom stiskanje roke.

Nad majhnimi sklepi je lahko koža rahlo hiperemična, nad velikimi pa zvišana telesna temperatura. Zaradi vnetja sklepnih tkiv in refleksnega mišičnega spazma je gibanje v prizadetih sklepih močno omejeno, kar vodi do razvoja mišične atrofije. Artritis spremlja vnetna lezija kitnih ovojnic, pogosteje ekstenzorja, manj pogosto fleksorjev roke in stopala.

Pri 15-20 % bolnikov v prvem letu bolezni lahko pride do spontane oslabitve simptomov artritisa in remisije bolezni. Toda pri večini bolnikov proces prevzame progresiven značaj s prehodom v eksudativno-proliferativno fazo.

Skupaj s splošnimi simptomi (šibkost, astenija, izguba teže, poslabšanje spanja, apetita, subfebrilna temperatura) napreduje sklepni sindrom. Prevlada proliferativnih procesov v sklepnih tkivih vodi v njihovo zgostitev, vztrajno gosto ali vzmetno otekanje periartikularnih tkiv, kar povzroči spremembo konfiguracije sklepov, predvsem majhnih - rok in nog, zapestij, zapestij, kolen, komolcev. . Ramenski in kolčni sklepi so pri RA redko prizadeti, še redkeje pa sklepi hrbtenice.

RA klasifikacija

Prvi je leta 1961 predlagal A. I. Nesterov, nato pa je bil večkrat izpopolnjen v povezavi s pojavom novih podatkov o kliniki in različicah poteka RA. Slednji je bil odobren na 1. Vseslovenskem kongresu revmatologov leta 2003.

Ugotovljeni sta bili dve klinični in imunološki različici: seropozitivna in seronegativna RA. Poliartritis kot glavna manifestacija te bolezni vključuje obe možnosti. Zunajsklepne manifestacije se večinoma pripisujejo seropozitivni različici in se pojavijo le, če je revmatoidna pripadnost nedvomna. Sem sodi tudi posebna oblika RA – Feltyjev sindrom. Seronegativna različica revmatoidnega artritisa ima svoje klinične in laboratorijske značilnosti, ji pripisujejo tudi Stillov sindrom odraslih.

Glede na aktivnost bolezni se razlikujejo 4 stopnje: 0 - remisija, 1 - nizka, 2 - srednja, 3 - visoka. Opredelitev aktivnosti temelji na najbolj labilnih kliničnih in laboratorijskih znakih:

• resnost bolečine na vizualni analogni lestvici (VAS), kjer je njena odsotnost enaka nič, največja vrednost pa je 10 cm
• trajanje jutranje okorelosti v minutah
• kazalniki ESR in CRP

Opredelitev CRP v naši državi ni standardizirana, zato smo za začetno vrednost vzeli normo, nato pa njen 2-3-kratni ali več presežek.

Tuji revmatologi so predlagali uporabo DAS (disease activity score) za oceno aktivnosti RA.

V skladu z ICD X je sprejeta naslednja klasifikacija RA: Vnetne poliartropatije

Seropozitivni RA (izključena revmatična vročica)

Revmatoidni artritis (juvenilni, hrbtenica)

Feltyjev sindrom (RA s splenomegalijo in levkopenijo)

Revmatoidna pljučna bolezen

Revmatoidni vaskulitis (RA s prizadetostjo drugih organov in sistemov - karditis, endokarditis, miokarditis, miopatija, perikarditis, polinevropatija)

Drugi seropozitivni RA

Seropozitivni RA, neopredeljen

Drugi RA

Seronegativni RA

Stillova bolezen pri odraslih (razen Stillove bolezni NOS)

Revmatoidni burzitis

Revmatoidni nodul

Vnetna poliartropatija (razen poliartritisa NOS)

Drugi nespecificirani RA

RA, nedoločen

Razvrstitev bolezni je potrebna za določitev poteka, aktivnosti procesa, kar bo zdravniku omogočilo določitev terapevtske taktike.

Trenutno je za uporabo v praktični medicini predlagan indikator aktivnosti vnetja (SAS), o katerem bodo razpravljali na IV kongresu revmatologov.

Napredovanje RA še vedno temelji na radiografskih merilih:

1. Osteoporoza in uničenje kostnega hrustanca (zožitev sklepne špranje, majhna posamična uzura)
2. Osteoporoza, zožitev sklepne špranje, večkratne erozije
3. Znaki stopnje II in ankiloza

Glede na to, da ima lahko bolnik v različnih sklepih različne rentgenske spremembe, se stopnja bolezni oceni po največji poškodbi sklepa (predvsem rok, stopal).

Sprejeta je delitev na funkcionalne razrede, vključno z zmožnostjo pacienta, da si sam služi, se ukvarja z nepoklicnimi dejavnostmi (prosti čas, šport, hobiji itd.), Pa tudi opravlja poklicne naloge, vendar ob upoštevanju starosti in spola (študij, delo, gospodinjstvo itd.).

Identificirani so 4 funkcionalni razredi I - ohranjena je sposobnost samostojnega služenja, opravljanja nepoklicnih dejavnosti in opravljanja poklicnih nalog.
II - lahko služi sam in se ukvarja s nepoklicnimi dejavnostmi, vendar je v svojem poklicu omejen
III - lahko služi samo sebi
IV - potrebuje zunanjo pomoč

Zgodnja diagnoza in aktivno začeto zdravljenje z antirevmatiki, ki spreminjajo bolezen (DMARD), pomaga upočasniti uničenje sklepov in razvoj zunajsklepnih manifestacij bolezni.

Znakov je 7 in če so prisotni štirje, se postavi diagnoza revmatoidni artritis.

1. Jutranja okorelost. Njegova prisotnost v sklepih in periartikularno v eni uri po prebujanju.
2. Artritis 3 ali več sklepov. Oteklina ali izliv v sklepu vsaj 6 tednov. To so proksimalni interfalangealni, metakarpofalangealni sklepi, zapestje, komolec, koleno, gleženj, metakarpofalangealni sklepi.
3. Artritis sklepov roke. Otekanje zapestja, interfalangealnih proksimalnih in metakarpofalangealnih sklepov vsaj 4 tedne.
4. Simetrični artritis. Dvostranska prizadetost sklepov (brez absolutne simetrije) navedena v točki 3 za 6 tednov.
5. Revmatoidni vozli. Subkutano na površini ekstenzorja ali periartikularnem območju, ki ga odkrije zdravnik.
6. Revmatoidni faktor (RF).
7. Rentgenske spremembe. Značilen za RA v rokah in zapestju, vključno z erozijami ali dekalcinacijo kosti.

Laboratorijske raziskave

Za RA ni posebnih kazalcev. Vendar pa laboratorijski pregled razkrije številne nepravilnosti, ki v primerjavi s kliniko lahko pomagajo pri diagnozi te bolezni.

Anemija se razvije z aktivnim revmatoidnim procesom, običajno normo- ali hipokromnim z zmernim zmanjšanjem števila rdečih krvnih celic. Njegova resnost je povezana z aktivnostjo procesa, zlasti z vnetjem sklepov. Povečana anemija se pojavi s pojavom sočasnih stanj - z izgubo krvi, slabo prehrano, hemodilucijo, medsebojno okužbo. Anemija pri RA je lahko posledica zdravil, ki povzročajo supresijo kostnega mozga.

Krvna formula se običajno ne spremeni, razen pri posebnih oblikah RA. Tako je za Feltyjev sindrom značilna levnevtropenija, za odrasli Stillov sindrom pa je značilna levkocitoza s premikom v levo. Lahko tudi pri hudi RA - vaskulitis, perikarditis, pljučna fibroza, revmatoidna noduloza.

Za RA je značilno zmanjšanje kemotakse nevtrofilcev, v hudih oblikah pa pojav nevtrofilcev z neobičajno visoko aktivnostjo peroksidaze.

V zadnjih letih se razpravlja o vlogi subpopulacij limfocitov pri RA. Podatki o razmerju med T- in B-limfociti so precej protislovni, njihova funkcionalna aktivnost in njihova proizvodnja citokinov in kemoreaktantov igrajo večjo vlogo.

Pri aktivnem RA je pogosta trombocitoza, katere mehanizem ni povsem jasen. Korelira z aktivnostjo bolezni in pogosto spremlja sekundarno amiloidozo. Trombocitopenija je običajno iatrogena.

Pri 90% bolnikov opazimo povečanje ESR, kar jasno odraža aktivnost procesa. Njegova kratkoročna normalizacija se lahko pojavi po intraartikularnem dajanju glukokortikosteroidov, dolgoročna pa kaže na remisijo procesa. Vztrajno povečanje ESR je neugoden prognostični znak.

V večji meri kot ESR aktivnost procesa odraža raven beljakovin akutne faze - CRP in amiloida. CRP ima sposobnost uporabe jedrnih fragmentov odmrlih celic, veže in inaktivira faktor aktivacije trombocitov, vnetnega mediatorja, ki vsebuje fosfoholin. Ugotovljena je bila korelacija med pogostostjo zlomov in nivojem CRP, kar kaže na vpletenost proteina v katabolne procese kostnega tkiva. Vztrajno povišana raven CRP je jasno povezana z uničenjem sklepov, kar kaže na neugoden potek RA.

Bolezen spremlja disproteinemija: znižanje ravni albuminov in povečanje globulinov. Povečanje α 2 -globulina je posledica povečanja ravni glikoproteinov v krvi in ​​odraža aktivnost procesa.

RA spremlja uničenje vezivnega tkiva, katerega glavna snov so glikoproteini. Njihovo raven določajo različne reakcije na podlagi indikatorjev sialne kisline, seromukoida itd.

Opredelitev RF, ki je lahko treh vrst imunoglobulinov: IgG, IgM in IgA, ima pri RA visoko diagnostično vrednost.

Pri RA se odkrije pri 85% bolnikov v celotnem obdobju bolezni, le titer se spreminja glede na aktivnost procesa. V zgodnjih fazah bolezni se RF morda ne zazna ali pa se zazna v nizkih titrih. Pri polovici bolnikov z RA najdemo RF v redkih in visokih titrih (1:128 ali več). Ne smemo pozabiti, da imajo starejši lahko spontano proizvodnjo RF.

Z razvojem sistematičnega procesa se titer RF močno poveča in ima v prognostičnem smislu neugodno vlogo. Razvoj erozije v kostnem tkivu je povezan z visokimi titri IgA RF. Zaradi samopovezave lahko RF IgG tvori imunske komplekse in lahko inducira sintezo imunoglobulinov.

Koncentracija glavnih razredov imunoglobulinov v krvnem serumu se praviloma poveča in še posebej narašča z aktivacijo procesa in razvojem sistemičnosti.

Za RA je značilna mešana krioglobulinemija, odkrita pri 30–50 % bolnikov z visceralnimi manifestacijami, s Feltyjevim sindromom in vaskulitisom. Imunski kompleksi (IC) so odkriti z enako frekvenco. Treba je pregledati bolnike s to boleznijo z visoko vsebnostjo krioglobulinov in CEC, glede na visoko razširjenost hepatitisa B in C med prebivalstvom in njihovo povezavo z RA, za prisotnost markerjev virusnega hepatitisa.

Za diagnozo RA, zlasti zgodnjih oblik, se uporabljajo 3 serološki markerji:

• protitelesa proti keratinu (AKA)
• antiperinuklearni faktor (ACE)
• protitelesa proti RA 33

Prva dva sta usmerjena proti komponentam epitelne celice in reagirata s sintetičnimi peptidi, izoliranimi iz profilagrina, ki vsebuje citrulin, aminokislino. ACA so specifične za bolnike z RA – pri zdravih ljudeh jih ni.

Za potrditev diagnoze in določitev lokalne aktivnosti je pomembna študija sinovialne tekočine, ki se pri RA spremeni, postane bolj intenzivne barve, motna, z zmanjšano viskoznostjo in ohlapnim mucinskim strdkom. Število levkocitov v sinovialni tekočini se poveča na 25 tisoč zaradi nevtrofilcev (25–90%). Indeks beljakovin doseže 40-60 g / l, raven glukoze pa se zmanjša na 2 mmol / l. V citoplazmi levkocitov najdemo vključke, podobne grozdu grozdja. To so ragociti - celice, ki vsebujejo fagocitiran material: lipoidne ali beljakovinske komponente, IC itd. Pri RA jih je precej - 30-40%. Ragocite najdemo tudi pri drugih boleznih - psoriazi, lupusu, infekcijskem artritisu, protinu, vendar ne v takih količinah. V sinovialni tekočini se RF pogosto odkrije, tudi če ga v krvnem serumu ni.

Zdravljenje

Cilj terapije RA je odpraviti bolečino, zmanjšati vnetje, upočasniti propadanje sklepov, razviti sistemski proces, ohraniti funkcionalno sposobnost ter izboljšati kakovost in pričakovano življenjsko dobo bolnikov.

Za uresničitev teh nalog je potreben večfaktorski pristop, ki vključuje tako farmakoterapijo kot tudi nefarmakološke ukrepe - menjavanje telesne dejavnosti in počitka, fizioterapijo, dieto, konzervativne in ortopedske operacije, izobraževanje bolnikov in njihovih svojcev o sami bolezni in zdravilih. rabljeno.

V zadnjih letih je prišlo do pomembnih sprememb v pogledih na čas uvedbe terapije in izbiro farmakoloških učinkovin za zdravljenje RA. To temelji na reverzibilnosti procesa v zgodnjih fazah bolezni, pomanjkanju učinka pri uporabi paliativne terapije in pomembnem uspehu z agresivnim zdravljenjem v zgodnjih fazah ob prvih manifestacijah artikularnega sindroma.

Farmakoterapija revmatoidnega artritisa vključuje zdravila, ki lajšajo simptome bolezni in spreminjajo potek te bolezni. To so nesteroidna protivnetna zdravila (NSAID), katerih glavni mehanizem delovanja je zaviranje aktivnosti encima ciklooksigenaze (COX), ki ima 2 izoobliki - COX-1 in COX-2. COX-1 je fiziološki encim, ki ima vlogo pri vzdrževanju normalne homeostaze: zaščita želodčne sluznice, delovanje ledvic, agregacija trombocitov, diferenciacija makrofagov. Ekspresijo COX-2 inducirajo različni fiziološki in patološki dražljaji, ki zagotavljajo sintezo prostaglandinov (PG).

Nesteroidna protivnetna zdravila zmanjšajo resnost bolečine in vnetja, vendar ne preprečijo destruktivnih procesov v sklepih, ki jih povzročajo vnetni citokini. Jemanje teh zdravil lahko prikrije napredovanje bolezni, pa tudi povzroči hude neželene učinke, predvsem želodčno krvavitev, okvarjeno delovanje ledvic in srčno-žilnega sistema.

Za ogrožene bolnike z RA (starejša starost, anamneza razjed, kajenje, jemanje glukokortikosteroidov) so zdravila izbora zaviralci COX-2 ali zaviralci COX-1. Do danes je znanih več deset nesteroidnih protivnetnih zdravil, vendar imajo za zdravljenje revmatoidnega artritisa prednost derivati ​​arilalkanojskih kislin - arilocetne (diklofenak natrij / kalij, ortofen), arilpropionske (ibuprofen, naproksen, ketoprofen, flurbiprofen), indolocetne (indometacin, sulindak), enolični (piroksikam, tenoksikam).

Nov razred nesteroidnih protivnetnih zdravil - zaviralci COX-2 (nimezulid, meloksikam, celekoksib) so varnejši in se priporočajo bolnikom z dejavniki tveganja za prebavila.

Visoko selektivni COX-2 (rofekoksib, celekoksib) je treba uporabljati previdno pri tveganju za miokardni infarkt in možgansko kap.

V zadnjih letih so bila ustvarjena nova nesteroidna protivnetna zdravila z visokim analgetičnim učinkom - ksefokam, aceklofenak (Aertal), valdekoksib.

Z nesteroidnimi protivnetnimi zdravili začnemo zdraviti bolnike z RA, predvsem pri sklepnih oblikah z minimalno in zmerno aktivnostjo bolezni. Izbira poteka empirično, ob upoštevanju individualne občutljivosti bolnika, učinkovitosti zdravila, možnosti neželenih učinkov, kombinacije z drugimi zdravili, ki jih jemlje bolnik.

Zdravljenje se začne s povprečnim dnevnim odmerkom:

diklofenak - 100-150 mg,

ibuprofen - 1,2-2,4 g

piroksikam - 20 mg

meloksikam - 7,5-15 mg

nimesulid - 200 mg

Prepričan o učinkovitosti in dobrem prenašanju zdravila, se priporoča že vrsto let. Odmerek velja za ustreznega, če zmanjša resnost bolečine, eksudativno komponento, ohranja obseg gibanja in kakovost življenja.

Pri dolgotrajni uporabi nesteroidnih protivnetnih zdravil je obvezno spremljanje krvnih celic, stanja koagulacijskega sistema, delovanja ledvic in še posebej sluznice želodca in dvanajstnika, tudi če se prejemnik ne pritožuje, saj endoskopski pregled pokaže »tiho ” razjede, ki zahtevajo ustrezno simptomatsko zdravljenje.

Hitra protivnetna zdravila vključujejo glukokortikosteroide (GC), katerih učinek je povezan z zaviranjem ekspresije adhezijskih molekul v epitelijskih celicah, supresijo aktivnosti COX-2, ekspresijo genov za metaloproteinazo in transkripcijo provnetnih citokinskih genov. HA lahko zmanjšajo prepustnost membrane, vključno z lizosomskimi encimi, kar preprečuje sproščanje proteolitičnih encimov. Vse to je namenjeno zatiranju imunskega vnetja.

Pri revmatoidnem artritisu je treba predpisati nizke odmerke GC - ne več kot 10 mg na dan (kot prednizolon) kot vmesno terapijo pri uporabi DMARD.

Intraartikularno (IV) dajanje HA po evakuaciji sinovialne tekočine zmanjša bolečino in lokalno vnetje, vendar je ta način zdravljenja priporočljivo uporabljati največ eno injekcijo vsakih 3–6 mesecev. V nasprotnem primeru bo to povzročilo razvoj enakih stranskih učinkov kot pri peroralnem dajanju zdravila, med katerimi je ena steroidna osteoporoza.

Podatki o odmerku odvisnem učinku HA potrjujejo, da se pri nizkih koncentracijah (manj kot 10 mg na dan) njihov učinek kaže zaradi genomskih učinkov, pri srednjih odmerkih (1 mg/kg na dan) pa gre za receptorsko posredovane učinke in pri visokih odmerkih (1 g na dan) HA v nekaj sekundah vplivajo na fizikalno-kemijske lastnosti membran tarčnih celic. Ti podatki do neke mere pojasnjujejo razlike v protivnetnih in imunosupresivnih učinkih različnih odmerkov GC.

Najpogosteje se uporablja pri zdravljenju RA

prednizolon - 10-20 mg

metilprednizolon - 8-12 mg

triamcinolon - 12-16 mg

deksametazon - 2-4 mg

Za zdravljenje revmatoidnega vaskulitisa, Feltyjevega in Stillovega sindroma pri odraslih so potrebni visoki odmerki HA. Že naslednji dan po jemanju GC se pokaže njihov protivnetni učinek. Močno zmanjšanje odmerka ali ukinitev zdravila lahko povzroči "odtegnitveni sindrom". Samo odsotnost znakov poslabšanja procesa omogoča zdravniku nadaljnje zmanjšanje dnevnega odmerka HA.

Pri torpidnem poteku RA z ohranjanjem aktivnosti procesa se vzdrževalni odmerek HA vzdržuje dlje časa v kombinaciji z DMARD. Med zdravljenjem z GC je potrebno spremljanje ravni krvnega sladkorja, kalija in kalcija. Za odkrivanje osteopenije/osteoporoze je potrebna letna denzitometrija. Če je takšna diagnoza potrjena, je treba v kompleksno zdravljenje vključiti kalcitonine in bisfosfonate.

Relativne kontraindikacije za imenovanje HA - peptični ulkus želodca, razjeda dvanajstnika v akutni fazi, diabetes mellitus, hipertenzija, aktivne oblike tuberkuloze, angina pektoris, debelost, osteoporoza.

Pri agresivnih trenutnih različicah RA je potrebno uporabiti tako imenovano GC pulzno terapijo, pri kateri se 40-50 minut intravensko injicira 1000 mg metilprednizolona ali 32-64 mg deksavena na 150 ml izotonične raztopine natrijevega klorida. Tečaj - 3 dni. Uporabite lahko polovičen odmerek MP, število infuzij pa povečate ali zmanjšate glede na doseženi učinek.

Dolgotrajna uporaba HA z visokim kumulativnim odmerkom vodi do razvoja Cushingovega sindroma, adrenalne insuficience, sladkorne bolezni, miopatije in osteoporoze. GC lahko izzovejo aktivacijo kroničnega infekcijskega procesa (pielonefritis, tuberkuloza, sinusitis, holecistitis, kronična herpetična okužba).

DMARD imajo osrednjo vlogo pri zdravljenju RA zaradi svojega vpliva na glavne imunsko posredovane mehanizme patogeneze bolezni in zmožnosti upočasnitve ali preprečitve uničenja kosti.

American College of Rheumatology (ACR) je potrdil seznam zdravil za zdravljenje RA, ki se uporablja tudi pri nas.

Tabela 1

zdravilo, odmerek	Datum odobritve	Stranski učinki
Aurotioglukoza, 25–50 mg na teden	1947	Dermatitis, stomatitis, proteinurija, trombocitopenija
Hidroksiklorokin 200–400 mg na dan	1957	sprememba mrežnice
D-penicilamin 125–750 mg na dan	1977	Myasthenia gravis, Goodpasturejev sindrom
Azatioprin 50-150 mg na dan	1981	SLE podobnega sindroma
Metotreksat 5–25 mg na teden	1987	Hepatitis, citopenija, pankreatitis, ciroza jeter, pljučna fibroza
Auranofin 3–9 mg na dan	1988	Nefropatija, citopenija
Sulfasalazin, 1-3 g na dan	1996	Citopenija, Steven-Johnsonov sindrom
Ciklosporin A, 2,5–4 mg/kg na dan	1997	Dispeptične motnje
Leflunomid, 20-10 mg na dan	1998	Citopenija, odpoved ledvic, hipertenzija, driska, zvišane transaminaze, okužba
Etanercept 25 mg dvakrat na teden	1998	alopecija
Infliksimab (Remicade), 500–750 mg na mesec	1999	Okužba

Ta zdravila priporoča Zvezni odbor za formulacije za zdravljenje RA. Učinkovitost DMARD je zelo podobna, vendar se razlikujeta po pogostosti in naravi stranskih učinkov. Nekoliko manj učinkoviti so antimalariki, ki zahtevajo strogo kontracepcijo, saj obstajajo znaki toksičnega delovanja na plod.

Metotreksat (MT) priznan kot "zlati standard" BMARP zaradi širine spektra delovanja. Zdravilo zavira infiltracijo in aktivacijo B-celic, makrofagov, nevtrofilcev itd., Preprečuje razvoj angiogeneze, zavira proliferacijo sinovialnih fibroblastom podobnih celic, aktivacijo hondrocitov in osteoklastov, zavira nastajanje RF, preprečuje aktiviranje in sproščanje encimov, ki razgrajujejo hrustanec in kost.

Toleranca na MT se ne razvije 5 let ali več. Njegovo imenovanje na začetku artikularnega sindroma pomaga preprečiti razvoj erozivnega procesa. Mehanizem delovanja MT je povezan z zaviranjem dehidrofolat reduktaze in drugih od folatov odvisnih encimov, kar ima za posledico zmanjšanje sinteze DNA, do česar pride, ko se za zdravljenje predpisujejo megaodmerki MT (100–1000 mg/m 2 ). onkološke bolezni, kjer je potrebno zatreti proliferacijo mutiranih celic.

Majhni odmerki MT, ki se uporabljajo v revmatologiji, delujejo protivnetno in imunosupresivno zaradi sproščanja madenozina. Zdravilo lahko poveča izražanje genov, ki kodirajo sintezo protivnetnih citokinov, pa tudi inducira apoptozo aktiviranih T-limfocitov.

MT je učinkovit pri vseh različicah RA, vendar je treba njegovo uporabo omejiti na diabetike, z znaki ledvične ali jetrne insuficience, s hepatitisom B ali C, z nizko koncentracijo serumskega albumina, pljučno patologijo, starejše in zlasti tiste, ki zlorabljajo alkohol. Pri jemanju MT je potrebno mesečno spremljati raven jetrnih encimov, sestavo periferne krvi, urinske preiskave (proteinurija).

Leflunomid (Arava) je derivat izoksazola, katerega učinkovina je metabolit malononitrilamid. Mehanizem njegovega delovanja temelji na inaktivaciji dihidroorotat dehidrogenaze, encima, potrebnega za tvorbo uridin monofosfata, ki ima pomembno vlogo pri aktivaciji T-limfocitov.

Do danes so bili pridobljeni rezultati dolgotrajnega zdravljenja bolnikov z revmatoidnim artritisom s tem zdravilom, ki kažejo na sposobnost zdravila Arava ne le za zaustavitev vnetja, temveč tudi za upočasnitev uničenja sklepov, kar ohranja funkcionalno sposobnost in pozitivno vpliva na kakovost življenja. Kombinacija Arave z MT daje boljši rezultat kot MT s sulfasalazinom, kar je posledica nekaterih razlik v njihovem mehanizmu delovanja, torej širšega vpliva na patogenezo RA.

Med neželenimi učinki, ki se pojavijo med zdravljenjem z Aravo, so najpomembnejši gastralgija, dispeptični simptomi, driska in zvišanje jetrnih encimov. Ti pojavi so običajno reverzibilni s kratkotrajno prekinitvijo zdravljenja ali zmanjšanjem odmerka. Opažene so bile tudi citopenične reakcije in alopecija. Leflunomid lahko tako kot MT uvrstimo med zdravila prve izbire za zdravljenje RA.

Pri očitnih kontraindikacijah za sistemsko uporabo nesteroidnih protivnetnih zdravil je še posebej pomembno lokalno zdravljenje, ki vključuje intravensko dajanje glukokortikosteroidov in lokalno uporabo nesteroidnih protivnetnih zdravil v obliki mazil, gelov in krem. Poleg večje varnosti te metode je treba opozoriti, da je glede na to mogoče zmanjšati odmerek nesteroidnih protivnetnih zdravil, ki se jemljejo peroralno ali parenteralno.

Z lokalnim dermatološkim dajanjem se terapevtske koncentracije zdravila ustvarijo v mehkih tkivih neposredno pod mestom nanosa, majhna količina pa vstopi v splošni krvni obtok, kar omogoča praktično izogibanje sistemskim neželenim učinkom.

V zadnjih letih so bile razvite zahteve za nesteroidna protivnetna zdravila, ki se uporabljajo lokalno:

• zdravilo mora biti učinkovito pri patologiji, ki jo je treba zdraviti, vendar ne sme povzročati lokalnih toksičnih in alergijskih reakcij
• mora doseči ciljno tkivo
• njegova koncentracija v serumu ne sme doseči ravni, ki bi povzročila od odmerka odvisne neželene učinke
• presnova in izločanje zdravila morata biti enaka kot pri sistemski uporabi

Eno najučinkovitejših sredstev lokalne terapije za vnetne bolezni sklepov - Diklovit gel farmacevtsko podjetje OAO Nizhpharm, ki vsebuje 1 g natrijevega diklofenaka kot učinkovine.

V našo raziskavo je bilo vključenih 30 pretežno bolnic z RA (29 let), katerih povprečna starost je bila 46,5 ± 15,1 leta (od 17 do 73 let). Trak gela 3-5 cm smo nanesli na območje vnetega sklepa 3-krat na dan 2 tedna (14 dni). Med študijo so bolniki nadaljevali z jemanjem prej predpisanih nesteroidnih protivnetnih zdravil, glukokortikosteroidov in osnovnih zdravil, katerih odmerek se v tem obdobju ni spreminjal.

tabela 2. Dinamika kazalcev sklepnega sindroma med zdravljenjem z diklovit gelom (M±S)

*R

Kot je razvidno iz tabele. 2, označena pozitivna dinamika vseh analiziranih kliničnih parametrov.

Študija je potrdila visoko analgetično učinkovitost in lokalni protivnetni učinek Diklovit gela v kombinaciji z dobro toleranco, kar omogoča njegovo široko uporabo kot lokalno zdravljenje revmatskih obolenj.

Učinkovitost zdravljenja je mogoče oceniti po merilih ACR, ki predlaga 20-, 50- in 70-odstotno izboljšanje kazalcev: število oteklih in bolečih sklepov, aktivnost bolezni po VAS, ki jo oceni zdravnik in bolnik, ESR, CRP, funkcionalno stanje (HAQ), strukturne spremembe v sklepih. Za isti namen je bila razvita lestvica aktivnosti bolezni (DAS).

Tabela 3

Rehabilitacija

Pri RA se pogosto uporabljajo fizioterapevtske metode, fizioterapija, masaža, refleksna in psihoterapija, katerih imenovanje mora biti individualno, ob upoštevanju aktivnosti procesa, resnosti funkcionalne pomanjkljivosti, starosti bolnika, prisotnosti sočasne bolezni. bolezni. V akutni fazi artritisa se priporoča nadzorovan počitek za zatiranje bolečine in ohranjanje funkcije sklepa, ki je lahko splošna in lokalna.

Hkrati je treba predpisati izometrične (statične) vaje v ležečem ali sedečem položaju. Potrebno je narediti vsaj tri maksimalne kontrakcije na dan v trajanju 6 sekund in 21 sekundnim premorom za kvadriceps femoris. Poleg izometričnih vaj v prizadetem sklepu je treba uporabiti kinezioterapijo (gibalno terapijo) za zdrave sklepe, da v njih ohranimo največji obseg gibljivosti. Vleka in vaje z obremenitvijo na tej stopnji so kontraindicirane. Krioterapija lajša vnetja, bolečine in preprečuje mišične krče. Ortoze je treba uporabljati 1-2 uri podnevi in ​​ponoči.

Bolniki s hudim bolečinskim sindromom, sinovitisom ambulantno in v bolnišnici so lokalno predpisani ultravijolično obsevanje (eritemski odmerki), infrardeči laser in magnetoterapija, ultrafonoforeza s hidrokortizonom ali prednizolonom, krioterapija, blatne aplikacije (20–40 °). Vpliv se izvaja na 2-3 najbolj prizadetih sklepih, 6-10 postopkov za vsakega.

V subakutni fazi RA se priporočajo tudi izometrične vaje za izboljšanje koordinacije gibov. Preden nadaljujemo s povečanjem obsega gibanja v sklepu, je potrebno za to pripraviti mišični aparat, za kar izvajamo aktivne vaje za raztezanje mišic fleksorjev in krepitev ekstenzorjev. Priporočljiva je tudi kineziterapija, ki jo izvajamo na tleh ali kavču. V tej fazi je potrebna delovna terapija.

Poleg fizikalnih dejavnikov, ki se uporabljajo v akutnem obdobju, je predpisana skupina atermičnih fizikalnih dejavnikov: nizkofrekvenčni impulzni tokovi, Bernardovi diadinamični tokovi, interferenčni tokovi. Pri predpisovanju ultrazvoka je treba upoštevati toplotni učinek, ki lahko poveča pritožbe in zmanjša učinek zdravljenja.

Z zmanjšanjem vnetne aktivnosti ali njene odsotnosti, prisotnostjo artralgije, proliferativnih sprememb v sklepih, mišičnih kontraktur v kompleksu rehabilitacijskega zdravljenja bolnikov z RA v bolnišnici in ambulantno, ultrafonoforezo analgina ali induktotermijo (nizki toplotni odmerki ), predpisana je toplotna obdelava z uporabo ozocerita, parafina in blata (37–40 °).

Pri kontraindikacijah za toplotne postopke je priporočljiva peloterapija z nizkimi temperaturami (20-24 ° C), ki je pri tej kategoriji bolnikov zelo učinkovita. V primeru mišične hipotrofije se uporablja električna stimulacija mišic z uporabo impulznih nizkofrekvenčnih tokov (sinusoidni, modulirani, diadinamični itd.), Krioterapija. Možno je izvajati elektroforezo z analgetiki, bakrom, jodom, litijem.

V kronični fazi artritisa se uporablja velik izbor fizikalnih metod in vadbene terapije (LFK) - aktivni gibi, aktivno-pomožni, pasivni z uporom in / ali postopno naraščajočo obremenitvijo. Glavno merilo je pojav ali povečanje sindroma bolečine, utrujenost ali togost sklepov po izvajanju vaj 1-2 ur, kar služi kot utemeljitev za zmanjšanje obremenitve.

Za vratno hrbtenico so prednostne izometrične vaje. Pred kineziterapijo je treba izvesti elektro- in toplotne postopke, da dosežemo protibolečinski učinek s sprostitvijo mišic in izboljšanjem cirkulacije.

Ortopedska kirurgija RA

Kompleksno zdravljenje revmatoidnega artritisa kot dodatna povezava vključuje revmatično ortopedijo, ki je pogojno razdeljena na konzervativno in operativno.

V začetnem obdobju bolezni, ko še ni izrazitih motenj v delovanju sklepov, je naloga ortopeda revmatologa, da bolnika nauči osnov preprečevanja tipičnih sklepnih deformacij. Pomembno mesto zavzema položaj zdravljenja. Za odpravo upogibnih kontraktur ulnarne deviacije prstov v metakarpofalangealnih sklepih, pa tudi roke v zapestnih sklepih, je potrebno razviti stalno samokontrolo bolnika nad pravilno korekcijo roke v ugodnem fiziološkem položaju. Med spanjem je treba na roke in podlakti namestiti ortoze - posebne pripomočke iz polimernih materialov, ki držijo sklepe v pravilnem fiziološkem položaju.

Za primarno preprečevanje upogibne kontrakture kolenskega sklepa je bolnik usmerjen v to, da spi ali počiva na precej trdi postelji, ne uporablja valjev, blazin, nameščenih v poplitealnem predelu, za lajšanje bolečin. Dolgotrajna fleksija kolenskega sklepa vodi do deformacije fleksije.

Potrebno je izvajati vadbeno terapijo, namenjeno krepitvi mišice kvadriceps femoris - njenih dolgih prostovoljnih kontrakcij ("igra" pogačice) in dvigovanje zravnane noge v ležečem položaju. Prav tako je treba uporabiti ortoze za kolenske sklepe, ki jih ohranjajo v izravnanem položaju. Začasna imobilizacija z ortozami zmanjša bolečino.