Tokolitiki v porodništvu. Sredstva, ki sproščajo mišice maternice (tokolitiki). Metode za vzdrževanje nosečnosti v različnih obdobjih

Tokolitična sredstva(grško tokos porod + sprostitev lize) - zdravila, ki oslabijo kontraktilno aktivnost miometrija; uporablja se pri ogroženem splavu in za preprečevanje prezgodnjega poroda.

Najučinkovitejši T. s. so zdravila, ki stimulirajo b2-adrenergične receptorje maternice (partusisten, ritodrin, salbutamol). Nimajo visoke selektivnosti za miometrij in hkrati s sprostitvijo mišic maternice povzročajo učinke, povezane z vzbujanjem drugih b-adrenergičnih receptorjev (bronhodilatacija, nekaj tahikardije, zaviranje črevesne gibljivosti itd.).

Skupaj z b-adrenomimetiki lahko kontraktilnost miometrija zavirajo tudi zdravila iz drugih skupin farmakološko aktivnih spojin.Tako večina anestetikov zavira kontraktilno aktivnost miometrija v fazi globoke anestezije, le halotan povzroči sprostitev mišic maternice med površinska anestezija. Tokolitične lastnosti so značilne za etilni alkohol. Aktivnost miometrija se zmanjša pod vplivom progesterona in nesteroidnih protivnetnih zdravil. Tokolitični učinek slednjega je povezan z zaviranjem aktivnosti prostaglandin-H-sintetaze in posledično zmanjšanjem vsebnosti prostaglandinov v miometriju. Miotropni vazodilatatorji (apresin, dihidralazin, diazoksid) poleg sprostitve gladkih mišic žil povzročajo tudi sprostitev miometrija. Poleg tega obstajajo dokazi o zmanjšanju kontraktilne aktivnosti pri parenteralnem dajanju magnezijevega sulfata in zaviralcev kalcijevih kanalčkov. Široka uporaba kot T. s. teh zdravil niso prejeli, tk. po učinkovitosti so slabši od b-adrenergičnih agonistov. Hkrati je treba upoštevati zaviralni učinek takšnih zdravil na kontraktilnost miometrija, kadar se predpisujejo za druge indikacije med nosečnostjo in porodom.

Partusisten(Partusisten) je po kemični strukturi fenoterol hidrobromid (glej. Adrenomimetična sredstva ). Poleg učinka na miometrij ima izrazit bronhodilatacijski učinek,

v manjši meri sprošča mišice črevesja. Učinek partusistena na srčno-žilni sistem se kaže v povečanju srčnega utripa pri materi, povečanju srčnega utripa, zmanjšanju perifernega upora in posledično znižanju krvnega tlaka (predvsem diastoličnega). Partusisten lahko zviša krvni sladkor zaradi glikogenolitičnega delovanja, poleg tega pa spodbuja lipolizo, zmanjša vsebnost kalija v krvnem serumu.

Tokolitični učinek pri intravenskem dajanju partusistena se pojavi po nekaj minutah in doseže maksimum po približno 10 min. Ob koncu uvedbe se učinek zdravila ustavi glede na odmerek po 5-80 min.Če se partusisten daje peroralno, se učinek pojavi po 30 min in se nadaljuje 3-4 h.

Kot stranski učinek lahko partusisten povzroči tahikardijo, tesnobo, slabost, bruhanje, oslabitev črevesne gibljivosti pri materi. Uporabite partusisten pri grozečem splavu, da preprečite prezgodnji porod,

kot tudi v primerih poroda, zapletenega zaradi prekomernih popadkov v obdobju razkritja in izgnanstva. Partusisten se predpisuje peroralno po 0,005 G vsake 2-3 h. Dnevni odmerek - do 0,04 G. Ob pojavu tahikardije in mišične oslabelosti zmanjšajte enkratni odmerek na 0,0025 G, dnevno pa do 0,03 G. Potek zdravljenja je 1-3 tedne. Partusisten se intravensko daje kapalno pri 0,0005 G pri 250-500 ml 5% raztopina glukoze s hitrostjo 15-20 kapljic v 1 min dokler se krčenje maternice ne zatre. Kontraindikacije za imenovanje partusistena so bolezni srca, vključno s srčnimi napakami in aritmijami, intrauterino okužbo. Oblika sproščanja: v ampulah po 0,0005 G; tablete po 0,005 G.

Ritodrin(Ritodrinum; sinonim za prempar itd.) je po strukturi in delovanju blizu partusisten. Uporablja se, kadar obstaja nevarnost prezgodnje prekinitve nosečnosti. Dodeli notri na 0,005-0,01 G 4-6 krat na dan 1-4 tedne. Z nastopom prezgodnjih porodov se zdravilo daje intravensko,

Zdravila, ki lahko vplivajo na krčenje maternice, se imenujejo tokolitiki (če jo sproščajo) in tokomimetiki (če povzročajo krčenje).

Tokolitiki

Tokolitiki med nosečnostjo se uporabljajo zelo pogosto, skoraj vse nosečnice imajo čas, da se seznanijo s temi zdravili, preden se otrok rodi.

Tokolitiki so snovi, ki neposredno vplivajo na mišice maternice in zavirajo njeno krčenje. Pomena teh zdravil med nosečnostjo ni mogoče podcenjevati. Zahvaljujoč tokolitični terapiji je mogoče odstraniti in odpraviti grožnjo splava, zahvaljujoč njim pa se lahko borite proti hipoksiji pri otroku in odložite njegov rojstvo do datuma poroda s takšnim zapletom, kot je hipertoničnost maternice in. Tokolitike uporabljajo po vsem svetu, kar je eno najbolj izjemnih odkritij v porodništvu.

Tokolitično zdravljenje se izvaja tako ambulantno kot v porodnišnici.

Izkazalo se je, da imajo številne snovi, včasih povsem nepričakovane, sposobnost sprostitve mišic maternice. Razvrstitev nima veliko smisla, poimenovali bomo le tista zdravila, ki se najpogosteje uporabljajo.

β2-agonisti so najpogosteje uporabljena tokolitična zdravila, kot so ginipral, salbutamol in partusisten. Zdravniki jih predpisujejo za ohranjanje nosečnosti, saj zavirajo kontraktilno aktivnost maternice. Poleg tega se pogosto uporabljajo za izboljšanje uteroplacentarnega pretoka krvi, da se odpravi ali prepreči hipoksija pri otroku.

Ta tokolitična zdravila ne vplivajo samo na maternico, zanje so receptorji v številnih organih in tkivih, zato lahko pri jemanju giniprala na primer pride do tahikardije in znižanja krvnega tlaka, salbutamol pa je eno najbolj znanih zdravil. za bronhialno astmo.

Magnezijev sulfat ali magnezij, veliko nosečnic pozna to zdravilo. Tokolitični učinek tega zdravila temelji na zatiranju vnosa kalcijevih ionov v gladke mišične celice miometrija, kar zmanjša kontraktilno aktivnost maternice. Magnezij se uporablja intramuskularno, običajno v drugi polovici nosečnosti.

Na žalost nosh-pa, papaverin in drugi antispazmodiki skoraj ne vplivajo na nosečo maternico in njihova uporaba je neučinkovita. Tokolitiki imajo povsem drugačen mehanizem delovanja in seveda jih njihovi zdravniki predpisujejo nosečnicam.

Aktivne so raziskave nifedipina in drugih antagonistov kalcijevih ionov (ta zdravila se uporabljajo za zniževanje krvnega tlaka, vplivajo pa tudi na miometrij). Razvijajo se tudi zdravila, ki zavirajo sintezo prostaglandinov, kot veste, imajo te snovi veliko vlogo pri razvoju kontrakcij.

Z grožnjo prekinitve nosečnosti se pogosto predpisujejo gestageni (pregnin, duphaston, narcolut, progesteron, turinal itd.), Ta zdravila nimajo tokolitičnega učinka sama po sebi, lahko pa zavirajo občutljivost maternice na druge snovi, ki povzročajo njegovo kontraktilno aktivnost.

Tokomimetiki

Nasprotje tokolitikov so tokomimetična zdravila. Tokomimetiki delujejo samo na mišice maternice, kar povzroča njeno kontraktilno aktivnost. Uporabljajo se za spodbujanje poroda, to so zdravila, ki povzročajo popadke in jih krepijo.

V ta namen je predpisan oksitocin in njegovi analogi (hormon zadnje hipofize), vendar deluje le v drugi polovici nosečnosti, največja občutljivost maternice na oksitocin pa je dosežena šele ob polnem porodu. Oksitocin ne spodbuja le poroda, ampak povzroča tudi proizvodnjo mleka, kar vpliva na laktacijo.

Drugi tokomimetiki so zdravila - analogi prostaglandinov. Učinkoviti so v kateri koli fazi nosečnosti, povzročajo krčenje maternice in pospešujejo zorenje materničnega vratu. Prostaglandini povzročajo krčenje maternice, tudi pri nenosečih ženskah, in zmanjšujejo občutljivost miometrija na tokolitike.

Dinoproston in dinoprost, analoga prostaglandinov PGE2 in PGF2a, imata tokomimetični učinek.

Prostaglandini se pogosto uporabljajo ne le za spodbujanje poroda med polno nosečnostjo, uporabljajo se za medicinski splav in za izgon ploda med zamudo nosečnosti, vključno s pozno.

Tokolitiki - snovi, ki zmanjšujejo kontraktilno funkcijo maternice in se zato uporabljajo predvsem z grožnjo prezgodnjega poroda, pa tudi za kratkoročno prenehanje porodne aktivnosti maternice, če je potrebno, druge, najpogosteje nujne, terapevtski ukrepi. Praviloma so tokolitiki učinkoviti, če se z njihovo uporabo začnejo že na samem začetku prezgodnjih porodov, ko dilatacija materničnega vratu ne presega 4 cm in je iztrebljanje materničnega vratu manj kot 80 %, njihova uporaba pa je indicirana, če je gestacijski čas v razpon 24-33 tednov (po mnenju nekaterih avtorjev - v 20-36 tednih): pri gestacijski starosti manj kot 20 tednov so tokolitiki kontraindicirani.

Obstaja veliko zdravil, ki imajo sposobnost zmanjšanja kontraktilne aktivnosti maternice, vendar se vsa v klinični praksi ne uporabljajo kot tokolitiki. Prvič, mnoge od teh snovi imajo lahko neželen in celo usoden učinek na plod. Drugič, klinična uporaba nekaterih od njih v porodniški in ginekološki praksi ni utemeljena z zadostnim dejanskim gradivom. Tako je znano, da lahko kalcijevi antagonisti, na primer nifedipin, in nesteroidne protivnetne snovi - zaviralci biosinteze prostaglandinov, na primer indometacin, podaljšajo nosečnost s preprečevanjem krčenja maternice. Vendar pa je klinični pomen teh učinkov še vedno sporen: za kalcijeve antagoniste - zaradi pomanjkanja kliničnega materiala, in za nesteroidna protivnetna zdravila - zaradi razpoložljivih informacij o njihovih škodljivih učinkih na plod.

Nič manj zapleteno ni vprašanje uporabe etilnega alkohola (etanola) kot tokolitika, ki ga priporočajo številni avtorji. Ta priporočila so utemeljena z dejstvom, da etanol najprej zavira krčenje maternice tudi pri nizkih koncentracijah v krvi - 0,12-0,18% 2 uri in nato nadaljuje z infuzijo s hitrostjo 1,5 ml / kg / uro 10 ur) in, drugič, ne povzroča dihalne stiske pri plodu. Vendar pa se priporočilom o uporabi etanola kot tokolitika ugovarja, predvsem zaradi pomanjkanja dejanskega gradiva, ki bi omogočilo, da bi predlagano metodo prepoznali kot resnično varno za mater in plod, tudi če so podatki o odsotnosti nezaželenih učinki (v odmerkih, ki se uporabljajo kot tokolitik) etanola se štejejo za poštene. V nasprotju z učinkom ritodrina na srčno-žilni sistem.

Do nedavnega so se kot zdravila, ki so lahko zmanjšala kontraktilno funkcijo maternice in s tem preprečila prezgodnji porod uporabljali le antispazmodike, antiholinergike, pomirjevala, magnezijev sulfat, v zadnjih letih pa so skupaj z uporabo teh zdravil in za iste namene so se široko uporabljali β2-adrenomimetiki, ki so zasedli vodilno mesto v skupini tokolitikov. Uporaba β2-agonistov kot tokolitikov je utemeljena z njihovo sposobnostjo sproščanja mišic maternice ter zmanjšanja moči in pogostosti njihovih kontrakcij. Ugotovljeno je bilo, da stimulacijo β2-adrenergičnih receptorjev ali blokado α-adrenergičnih receptorjev maternice spremlja zaviranje njene kontraktilne funkcije, medtem ko blokada β2-adrenergičnih receptorjev ali vzbujanje α-adrenergičnih receptorjev na maternici prispeva, nasprotno, do povečanja njegovih kontrakcij. Ti učinki agonistov in antagonistov materničnih adrenoreceptorjev so tako izraziti, da se uporabljajo za uravnavanje njegove kontraktilne funkcije. Tako se β2-blokator propranolol (anaprilin, inderal) uporablja za vzbujanje in krepitev porodne aktivnosti s svojo primarno šibkostjo in za preprečevanje poporodnih zapletov, povezanih z moteno kontraktilnostjo maternice (glej: Mashkovsky M.D., 1993) - v ta namen je anaprilin predpisan pri odmerek 20 mg 4-6 krat v presledkih 30 minut (80-120 mg na dan) ali - za profilaktične namene - 20 mg 3-krat na dan 3-5 dni.

Izkazalo se je, da β2-agonisti ne le zmanjšajo kontraktilno aktivnost maternice, ampak tudi izboljšajo uteroplacentno cirkulacijo z znižanjem tonusa materničnih arteriol in povečanjem pretoka krvi (glej: Mashkovsky M.D., 1993).

β2-ADRENOMIMETIKA

Trenutno se kot tokolitiki iz skupine β2-agonistov uporabljajo predvsem fenoterol (partusisten), salbutamol (salbupart), ritodrin, heksoprenalin (ginipral), terbutalin (tabela 16).

Tabela 16. Tokolitična zdravila
ime	Obrazec za sprostitev	Indikacije	Odmerjanje zdravila
Ritodrinijev klorid (ritodrin hidroklorid) Yutopar	Raztopina v ampulah, od katerih vsak ml vsebuje 10 mg (10 mg/ml) ali 15 mg (15 mg/ml) ritodrinijevega klorida. 10 mg tablete	Grožnja prezgodnjega poroda	Dajemo ga intravensko v začetnem odmerku 50 mikrogramov na minuto, nato odmerek povečamo za 50 mikrogramov/min vsakih 10 minut, dokler se krčenje maternice ne ustavi. Učinkoviti odmerek je 150-350 mcg/min (maksimalni odmerek je 350 mcg/min). Če je potrebno, lahko nadaljujete z IV infuzijo 12-48 ur po prenehanju kontrakcij maternice. Priporočljivo je infundirati s perfuzijsko črpalko (koncentracija raztopine 3 mg / ml), v odsotnosti črpalke pa mora biti koncentracija raztopine 0,3 mg / ml (raztopino pripravimo z dekstrozo). podporno terapijo. Notranjost je dodeljena 1 mizi. (10 mg) 30 minut pred koncem IV infuzije; v prvih 24 urah je predpisana 1 miza. vsaki 2 uri, nato - 1 zavihek. vsakih 4-6 ur (odvisno od učinka); skupni dnevni odmerek v notranjosti - ne več kot 120 mg. Dajemo 10 mg vsakih 3-8 ur 12-48 ur po prenehanju krvavitve
Partusisten (Partusisten; Fenoterol)	Tablete po 0,005 g (5 mg) Ampule po 0,005 g (0,5 mg) za pripravo raztopin za intravensko dajanje	Grožnja prezgodnjega poroda	V notranjosti 5 mg vsake 2-3 ure; dnevni odmerek - ne več kot 40 mg (s hudo tahikardijo je enkratni odmerek 2,5 mg, dnevni odmerek pa do 30 mg); potek zdravljenja 1-3 tedne. Intravensko injicirano kapalno (0,5 mg v 250-500 ml 5% raztopine glukoze 15-20 kapljic na minuto, dokler se kontrakcije maternice ne zavirajo)
terbutalin (terbutalin)	Raztopina za injiciranje (1 ml -0,5 mg) v ampulah, tablete 2,5 mg	Grožnja prezgodnjih porodov ali spontanega splava po 16 tednih nosečnosti	5 mg terbutalina injiciramo intravensko 8 ur (prej se vsebina ampule razredči v 1 litru izotonične raztopine natrijevega klorida ali glukoze) s hitrostjo 10 μg / min, nato se hitrost dajanja poveča vsakih 10 minut. za 5 μg do 25 μg / min. Nato se odmerek zmanjša za 5 mcg vsakih 30 minut do učinkovitega vzdrževalnega odmerka. Za vzdrževalno terapijo se uporabljajo tablete (5 mg 3-krat na dan).
Ginipral (Gynipral)	Tablete 0,5 mg Raztopina v ampulah 2 ml (0,005 mg zdravilne učinkovine 1 ml)	Hitro zatiranje kontrakcij med porodom v primeru akutne intrauterine asfiksije ploda, imobilizacija maternice pred carskim rezom, pred ročno rotacijo ploda, s prolapsom popkovine (akutna tokoliza) Zaviranje prezgodnjih kontrakcij ob sploščenem materničnem vratu in / ali nezadostnem odprtju materničnega vratu (masivna tokoliza). Preprečevanje prezgodnjih porodov (podaljšana tokoliza)	Pri akutni tokolizi - razredčite 0,01 mg zdravilne učinkovine (1 ampula) v 10 ml raztopine natrijevega klorida ali glukoze. Vnesite v 5-10 minutah Masivna tokoliza - infuzija raztopine s hitrostjo 0,3 μg / min Dolgotrajna tokoliza - infuzija raztopine s hitrostjo 0,075 μg / min; če v 48 urah ni kontrakcij maternice, lahko predpišete zdravilo v tabletah (prvo 1 tableta, nato po 3 urah, 1 tableta vsakih 4-6 ur, skupaj 8-4 tablete na dan)
Salbupart (Salbupart)	Ampule po 5 ml (1 ml raztopine vsebuje 0,001 g salbutamola)	Grozi prezgodnji porod, istmično-cervikalna insuficienca	Raztopino dajemo intravensko kapalno (vsebino 1-2 ampul raztopimo v 500 ml fiziološke raztopine ali 5% raztopine glukoze) s hitrostjo 20-40 kapljic na minuto (pulz nosečnice med infundiranjem ne sme presegati 120 utripov). na 1 minuto).

Salbupart (Salbupart)

Zdravilna učinkovina zdravila je β2-adrenomimetik salbutamol, ki ima tudi bronhospazmolitični učinek. Salbupart se uporablja pri nevarnosti prezgodnjega poroda, pa tudi po operacijah na nosečni maternici. Po indikacijah, kontraindikacijah in stranskih učinkih je blizu partusistenu (fenoterolu).

Ginipral (Gyrtipral)

Zdravilna učinkovina zdravila je β2-adrenergični agonist heksoprenalin. Uporablja se kot tokolitik pri ogroženem prezgodnjem porodu, pri akutni intrauterini fetalni asfiksiji (fetalni distres), pri neusklajenem porodu, za zaviranje kontrakcij maternice (imobilizacija maternice) pred carskim rezom in tudi pred ročno rotacijo ploda. iz prečnega položaja. Zdravilo je še posebej indicirano za zaviranje prezgodnjih kontrakcij ob prisotnosti sploščenega materničnega vratu ali v odsotnosti skrajšanja in razširitve materničnega vratu.

Zdravilo je kontraindicirano pri boleznih srca in ožilja, boleznih jeter in ledvic, glavkomu z zaprtim zakotjem, hudi krvavitvi iz maternice, prezgodnji abrupciji posteljice, endometritisu. Zdravilo je neučinkovito, če je prišlo do rupture membran, maternični žrelo pa je odprto za več kot 2-3 cm.

Ker lahko ginipral povzroči edem (diureza se zmanjša), je treba pri uporabi omejiti vnos tekočine in soli, količina raztopin, ki se dajejo v obliki infuzij, pa ne sme presegati 1,5 litra.

Vir: Boroyan R.G. Klinična farmakologija za porodničarje in ginekologe: praktični vodnik za zdravnike. - Moskva: LLC "Agencija za medicinske informacije", 1997. - 224 str., ilustr.

Približno tretjina nosečnosti se konča z zgodnjimi splavi ali prezgodnjimi porodi. Prvo trimesečje velja za najbolj nevarno, ko je tveganje za spontani splav zelo veliko. Ko se pojavijo prvi znaki ogrožene prekinitve, je praviloma mogoče slišati nasvet zdravnika, naj "leži za ohranitev". Z drugimi besedami, bodoča mati v zgodnjih fazah nosečnosti zahteva ohranjanje terapije.

Drugo in tretje trimesečje sta manj nevarna, vendar v nekaterih primerih obstaja nevarnost prezgodnjega poroda. Otrok, rojen pri 28-35 tednih, ima majhno težo, težave z uravnavanjem telesne temperature, ne zna v celoti sesati dojk in včasih celo dihati. Za podaljšanje nosečnosti v poznejših fazah se uporablja tudi tokolitično zdravljenje.

Metode za vzdrževanje nosečnosti v različnih obdobjih

Zgodnji splav

Včasih pride do spontanega splava zelo zgodaj (2-4 tedne), ko se ženska še ne zaveda sprememb v svojem telesu. V večini primerov to kaže na prisotnost kromosomskih nepravilnosti pri plodu, ki so nezdružljive z življenjem.

Zdravniki si praviloma prizadevajo ohraniti zgodnjo nosečnost, če je načrtovana. Preden razmislimo o metodah tokolitične terapije, izpostavimo razloge, zakaj lahko pride do samosplava:

• vnetne bolezni spolnih organov, vključno s predhodno prenesenimi spolno prenosljivimi boleznimi;
• kršitve pri delu organov endokrinega sistema;
• hormonske motnje (pomanjkanje progesterona);
• nalezljive bolezni - hepatitis, toksoplazmoza, gripa, tonzilitis;
• jemanje določenih zdravil;
• huda telesna poškodba;
• prejšnji splavi;
• močne čustvene izkušnje, stres;
• napačen način življenja (slabe navade, slabe delovne in življenjske razmere, neugodne okoljske razmere).

Obstaja mnenje, da nosečnost do 12 tednov ni potrebna. Toda zdravniki si običajno prizadevajo ustvariti ugodno okolje za uspešno nošenje otroka od 5-6 tednov. To še posebej velja, če je ženska že imela splav, je starejša od 35 let ali je noseča po dolgotrajnem zdravljenju plodnosti ali IVF.

Glavna metoda "zdravljenja" v takšni situaciji je večino dneva upoštevati počitek v postelji, izključiti fizični in duševni stres, zagotoviti spolni počitek, nosečnico lahko namestimo v ginekološki oddelek, kjer bo pod nadzorom. zdravstvenega osebja. Vendar ti ukrepi morda ne bodo dovolj.

Tokolitično zdravljenje z nefidipinom je v prvem trimesečju nezaželeno. Jemanje pred 16-20 tednom lahko povzroči zaostanek ploda v rasti in razvoju ter bledenje nosečnosti. Zdravilo je relativno varno v drugem trimesečju, ko ima plod že oblikovane vitalne organe.

Sprejem lahko povzroči naslednje neželene učinke:

• prebavne motnje;
• bolečine v mišicah, tresenje okončin;
• srbenje kože, urtikarija;
• pogosto uriniranje;
• napadi angine, vročinski utripi;
• povečana utrujenost, zaspanost, omotica in glavobol.

Negativne reakcije so običajno opažene v prvih dneh dajanja, po prilagoditvi odmerka se njihova intenzivnost zmanjša. Nifedipin se ne predpisuje ženskam s srčnimi napakami, ledvično ali jetrno insuficienco, sladkorno boleznijo in cerebrovaskularnimi nesrečami.

Indometacin

Spada v skupino protivnetnih zdravil, ki imajo analgetične in antipiretične učinke. Uporablja se tudi v porodništvu za vzdrževanje nosečnosti v drugi polovici. Na voljo v obliki svečk in tablet. Rektalna uporaba spodbuja njegovo hitro absorpcijo.

Indometacin je učinkovit tudi pri. Do 32. tedna je varen vnos možen največ 7-9 dni. V nekaterih primerih niso izključeni neželeni učinki: slabost, bolečine v želodcu, zaprtje, motnje srčnega ritma, bronhospazem, srbenje kože.

Druga sredstva za ustavitev poroda

Ginipral je bil dolgo časa vključen v protokol za zdravljenje nevarnosti prezgodnjega poroda. Njegovo delovanje je sproščanje maternice, indikacije za uporabo pa so zaviranje porodnih bolečin. V sodobni medicini je trend zmanjševanja uporabe zdravila, saj povzroča hude stranske učinke, kot so srčne aritmije in pljučni edem, ter lahko negativno vpliva na razvoj ploda.

Imenovanje zdravila Ginipril je učinkovito v primerih, ko je treba za določen čas odložiti začetek poroda (na primer pri pripravi na carski rez ali če se maternica med porodom ne skrči pravilno).

Običajni nitroglicerin, znan kot lajšanje bolečin pri srčnih napadih, se lahko uporablja za zdravljenje prezgodnjih porodov. Tako kot drugi tokolitiki se nitroglicerin jemlje ne prej kot 24. in najpozneje v 32. tednu.

Tokolitična terapija vključuje uporabo, čeprav ni tokolitik v neposrednem pomenu besede. Koncentracija tega hormona se začne aktivno povečevati takoj po oploditvi in ​​doseže največjo točko do 36. tedna. Tako je zadostna količina progesterona nujna za imunsko zaščito ploda, podporo in vzdrževanje nosečnosti.

Tokolitična terapija po IVF

Nosečnost, ki je nastala kot posledica in vitro oploditve, mnogim parom omogoča reševanje problema neplodnosti, vendar ima številne značilnosti. Ker se za to metodo oploditve zatekajo ženske, ki imajo reproduktivne motnje, praviloma med nošenjem otroka potrebujejo pomoč pri ohranjanju nosečnosti.

Število prekinjene nosečnosti po njem je precej veliko in znaša okoli 40 %. Vzroki za grozeč splav in prezgodnji porod so lahko različni, vendar vsi zahtevajo zdravljenje z zdravili, vključno z uporabo tokolitikov.

Nosečnicam po IVF se predpisujejo pripravki progesterona za dnevni vnos do 12-14 tednov s postopnim zmanjševanjem odmerka, če ni očitnih znakov ogroženega splava.

Za nadaljnje preprečevanje prezgodnjih porodov so predpisani tečaj indometacina v supozitorijih, zaviralec kalcijevih kanalčkov nefedipin, raztopina magnezijevega sulfata v 5% raztopini glukoze.

Po IVF je tokolitično zdravljenje predpisano kot pri normalni nosečnosti od 28. do 34. tedna. Za preprečevanje odpovedi dihanja pri novorojenčkih se deksametazon uporablja intramuskularno.

Kontraindikacije za uporabo tokolitikov

V nekaterih primerih bo dostava pred načrtovanim datumom prinesla manj škode kot uporaba nekaterih zdravil iz skupine tokolitikov. Pred njihovim imenovanjem je potreben ultrazvok za ugotavljanje stanja nerojenega otroka.

Previdno uporabljajte zdravila, ki povzročajo zaplete, kot so kratka sapa, bolečine v trebuhu in mišicah, krvavitve, omotica.

Kontraindikacije vključujejo:

• nosečnost z dvojčki (trojčki);
• prezgodnji odmik posteljice;
• kisikovo stradanje ploda v primeru zapoznelega poroda lahko privede do smrti otroka;
• bolezni, povezane z motnjami strjevanja krvi;
• izrazito otekanje okončin in celotnega telesa;
• odpoved ledvic;
• patologije srčno-žilnega sistema, srčne aritmije, miokardni infarkt;
• intrauterino zaostajanje v rasti;
• prisotnost nalezljivih bolezni pri materi, ki jih spremlja zvišana telesna temperatura, gnojni izcedek;

Po 34. tednu nosečnosti ni smiselno tvegati tako nosečnice kot otroka, saj je večina otrok, rojenih v tem času, čeprav prezgodaj rojenih, vendar precej sposobna preživeti.

Ministrstvo za zdravje Ukrajine

SC "Lugansk State Medical University"

Oddelek za porodništvo, ginekologijo in perinatologijo FPO

Vodja oddelka: d.m.s., prof. Lubyanaya S.S.

Predavatelj: as. Lytkin R.A.

POROČILO

"Tokolitična terapija"

Pripravila: študentka 5. letnika, skupina št.21

II Medicinska fakulteta

Posebnost: "pediatrija"

Chudnovsky A.A.

Lugansk 2011

Prezgodnji porod je eden glavnih vzrokov obolevnosti in umrljivosti novorojenčkov. V razvitem svetu prezgodnji porodi predstavljajo do 80 % smrti novorojenčkov, ki niso povezani s prirojenimi malformacijami ploda (Rush et al., 2005).

Od leta 2007 je Ukrajina prešla na merila za registracijo obporodnega obdobja v skladu s priporočili SZO (odlok Ministrstva za zdravje Ukrajine št. 179 z dne 29. marca 2006 „O odobritvi navodil za določitev meril za perinatalno obdobje, živorojenost in mrtvorojenost, postopek registracije živorojenosti in prezgodnje smrti«), po kateri se šteje porod s spontanim začetkom, napredovanjem poroda in rojstvo ploda, težjega od 500 g, ki se zgodi v obdobju od od 22. dopolnjenega tedna do konca 37. tedna nosečnosti. Pogostnost prezgodnjih porodov v Ukrajini se ob upoštevanju novih meril giblje od 12% do 46%.

Porodničarji in ginekologi se soočajo z akutnim vprašanjem podaljšanja nosečnosti pri pacientkah, ki jim grozi prezgodnji porod, pa tudi optimizacije taktike izvajanja takšnih porodov. V svetovni praksi se za reševanje teh težav uporabljajo tokolitična zdravila z različnimi mehanizmi delovanja. Učinek zdravil na maternico je lahko neposreden in posreden. Glavne povezave, na katere je usmerjeno delovanje zdravil pri nedonošenčkih, so: uravnavanje ravni spolnih hormonov, učinki na adrenergične, holinergične, serotonergične receptorje, pa tudi spremembe ravni oksitocina, prostaglandinov, melatonina, kininov, histamina, vpliv na aktivnost fosfodiesteraze, ionsko prevodnost membranskih miocitov (zlasti Ca2+ in K+), spremembe v vsebnosti relaksina itd.

Strategija in taktika terapije

Cilj tokolitične terapije (TT) je podaljšati nosečnost:

Vsaj 48 ur izvajati kortikosteroidno profilakso fetalnega respiratornega distresnega sindroma in zmanjšati tveganje za nastanek nekrotizirajočega enterokolitisa in intrakranialne krvavitve;

Za čas, potreben za prevoz bolnika v specializirano bolnišnico;

V primeru razvoja tveganja njegove prekinitve v ozadju druge patologije (gestacijski pielonefritis, po kirurških posegih, poškodbah);

Do sposobnosti preživetja ploda (34 tednov).
Glavne naloge tokolitične terapije:

1. Odložite porod, da omogočite zdravljenje z glukokortikoidi za zmanjšanje pogostosti sindroma respiratorne stiske (RDS) in pravočasno hospitalizacijo nosečnice v perinatalni center v enoti za intenzivno nego novorojenčkov;

2. Odložite porod, da bi spodbudili rast in zorenje ploda ter morda zmanjšali perinatalno obolevnost in umrljivost

Tokolitična terapija je praviloma neučinkovita, če je odprtina materničnega ustja 3 cm ali več. Vendar pa je tudi v tem primeru potrebna tokoliza za profilakso s kortikosteroidi.

Dolgotrajna tokoliza ugodno vpliva na feto-placentni sistem in lahko zmanjša stopnjo izgube amnijske tekočine, odvisno od tonusa miometrija. Dolgotrajna tokolitična terapija je indicirana do 31 tednov nosečnosti, če ni indikacij za nujni (nujni) porod. V poznejših fazah nosečnosti je tokoliza indicirana za obdobje preprečevanja SDR ploda z zdravili.

TT funkcije

1. Monoterapija. Priporoča se naslednji vrstni red predpisovanja. Zdravljenje se začne z beta-agonisti ali magnezijevim sulfatom. Če noben od njih ni učinkovit, se predpišejo nesteroidna protivnetna zdravila ali kalcijevi antagonisti. Kljub poročilom o učinkovitosti tokolitičnih učinkovin teh skupin, nobeno od njih ni bilo dovolj raziskano, da bi postalo zdravilo izbire.

2. Kombinirano zdravljenje s tokolitičnimi sredstvi je indicirano le v najbolj ekstremnih primerih, na primer pri gestacijski starosti do 28-30 tednov z neučinkovitostjo monoterapije in razširitvijo materničnega vratu za več kot 2-3 cm. tveganje neonatalne smrti. Izkazalo se je, da vsak dodatni dan intrauterinega bivanja v 25-28 tednih gestacije znatno poveča sposobnost preživetja novorojenčka. Ob hkratnem imenovanju več tokolitičnih sredstev se ženski podrobno razložijo verjetne posledice, pa tudi možnost drugih metod zdravljenja.

Neučinkovitost tokolitičnih sredstev je pogosto posledica okužbe. Pri horioamnionitisu je tokolitično zdravljenje kontraindicirano. Za druge okužbe, kot je pielonefritis, je tokolitično zdravljenje sprejemljivo, vendar poveča tveganje za ARDS. Za preprečevanje ARDS je vnos in uporaba tekočine omejena (do 100 ml / h). Pri zdravljenju s kortikosteroidi 24-36 ur lahko opazimo levkocitozo do 30.000 µl–1 s premikom formule levkocitov v levo. Če je raven levkocitov več kot 30.000 µl-1, je okužba izključena.

a. Idealne kombinacije tokolitičnih učinkovin ni. Najbolj učinkovita je kombinacija indometacina z magnezijevim sulfatom ali ritodrinom. Poročali so tudi o uporabi ritodrina v kombinaciji z magnezijevim sulfatom, vendar je bila učinkovitost tega režima praktično enaka kot pri uporabi vsakega zdravila posebej. Kalcijevih antagonistov ni priporočljivo kombinirati z drugimi zdravili.

b. Sočasna uporaba treh tokolitikov ni priporočljiva, saj to znatno poveča tveganje zapletov, ne da bi povečali učinkovitost zdravljenja.

3. ARDS je pogost zaplet tokolitičnega zdravljenja. Prej so domnevali, da je posledica uporabe kortikosteroidov za pospeševanje zorenja plodovih pljuč, vendar so študije pokazale, da je glavni vzrok ARDS pri prezgodnjem porodu okužba. Preprečevanje vključuje omejevanje tekočine. Skupni vnos tekočine (oralno in intravensko) ne sme presegati 100-125 ml / h ali približno 2,0-2,5 l / dan. Pri zdravljenju tokolitičnih sredstev za infuzijsko terapijo uporabljamo 5 % glukozo ali 0,25 % NaCl.
Kontraindikacije za imenovanje TT

Kontraindikacije za uporabo tokolitikov - tirotoksikoza, glavkom, diabetes mellitus, bolezni srca in ožilja (aortna stenoza, idiopatska tahikardija, srčne aritmije, prirojene in pridobljene srčne napake), intrauterina okužba ali sum nanjo, polihidramnijska disfunkcija, prezgodnji deformacija krvi. normalno locirane posteljice, motnje srčnega ritma ploda, deformacije ploda, sum na neuspešno brazgotino maternice.
Razvrstitev

Trenutno je pri zdravljenju ogroženega prezgodnjega poroda dosežen določen uspeh zaradi zdravil, ki zavirajo kontraktilno aktivnost maternice, ki vključujejo tokolitike. Med njimi lahko ločimo naslednje glavne skupine: β2adrenomimetiki, α2adrenomimetiki, nevrotropni in miotropni antispazmodiki, antagonisti kalcijevih ionov, magnezijev sulfat, zaviralci purinergičnih receptorjev, GABAergična sredstva, fosfodiesteraza in zaviralci receptorjev, zaviralci receptorjev in serodiesterazo, antagondisterazisti in antispazmodiki aktivatorji kalijevih kanalčkov, nitrati, pa tudi zdravila, ki posredno zavirajo kontraktilnost maternice (progesteron, relaksin, melatonin), zaviralci biosinteze prostaglandinov, sproščanje oksitocina, antagonisti benzodiazepinskih receptorjev.

V praktičnem porodništvu se pogosto uporablja magnezijev sulfat. Čeprav mehanizem delovanja ionov Mg2+ na gladke mišice ni v celoti ugotovljen, se domneva, da lahko vplivajo na interakcijo agonistov z receptorjem, na ionsko prepustnost plazemske membrane miocitov in modulirajo znotrajcelično signalizacijo. Ioni Mg2+ lahko tudi upočasnijo sproščanje Ca2+ iz znotrajceličnega depoja in s tem zmanjšajo tonus in kontraktilno aktivnost miometrija. Povečanje zunajcelične koncentracije ionov Mg2+ poveča krčenje gladkih mišic miometrija, ki ga povzroča oksitocin. Pomemben vidik uporabe magnezijevega sulfata v porodniški praksi je prisotnost antikonvulzivnega učinka v zdravilu, kar omogoča njegovo uporabo za zdravljenje preeklampsije in eklampsije, pa tudi majhna verjetnost prevelikega odmerjanja, ki se zlahka odpravi tudi z dajanje kalcijevega glukonata. Z grožnjo prezgodnjega poroda ima profilaktična uporaba magnezijevega sulfata kot monoterapije manj izrazit učinek.

Kljub dejstvu, da imajo izkušnje z uporabo magnezijevega sulfata več kot eno desetletje, je v zadnjih letih prišlo do številnih poročil o resnih stranskih učinkih, ki so jih opazili pri njegovi uporabi. Dolgotrajno spremljanje je pokazalo, da pogosto po dajanju zdravila pride do od odmerka odvisno znižanje srčnega utripa (HR) ploda, kar je posledica fetalne sinusne bradikardije. Kardiotokogrami kažejo znatno zmanjšanje počasne in kratkotrajne variabilnosti srčnega utripa, zmanjšanje skupnega števila nihanj. Obstajajo dokazi, da uvedbo magnezijevega sulfata spremljajo pomembne spremembe v fetalni hemodinamiki: v srednji možganski arteriji se hitrost pretoka krvi v diastoli zmanjša. Udarni volumen desnega prekata ploda se zmanjša, levi pa se poveča, kar vodi do povečanja srčnega volumna. Nevrosonografsko pri novorojenčkih so bile zabeležene hude možganske spremembe v obliki periventrikularne levkomalacije brez ali z intraventrikularnimi krvavitvami III in IV stopnje. Po dolgotrajni (več kot 6 tednov) uporabi magnezijevega sulfata z namenom tokolize se radiološko odkrije patologija metafiz dolgih kosti, ki se odpravi v prvem letu življenja. Narava patologije in njena resnost ni odvisna le od odmerka magnezijevega sulfata in trajanja uporabe, temveč tudi od gestacijske starosti, v kateri je bilo zdravilo uporabljeno. Od drugega trimesečja nosečnosti lahko dolgotrajne infuzije povzročijo depresijo delovanja obščitničnih žlez ploda, čemur sledi razvoj rahitisu podobnih stanj. V materinem telesu po dolgotrajni uporabi magnezijevega sulfata opazimo motnje v homeostazi kalcija: zmanjša se gostota kosti, razvijeta se hiperkalciurija in osteoporoza, poveča se čas krvavitve, moten je živčno-mišični prenos.

Od prejšnjih zdravil za zmanjšanje kontraktilne aktivnosti maternice so bila uporabljena: sredstva, ki uravnavajo funkcije živčnega sistema (valerijana, trioksazin, pipolfen itd.), Spazmolitiki, pomirjevala, antiholinergiki, vitamini E in A. V prisotnost oprijemljivih kontrakcij maternice, uporabljene so bile supozitorije s papaverinom in magnezijevim sulfatom. Uporabili smo magnezijevo elektroforezo in endonazalno galvanizacijo. Uporabljen je bil progesteron z zmanjšano funkcijo rumenega telesa in pomanjkanjem tega hormona.

Agonisti

b-adrenergični receptorji

Učinkovitost uporabe b-adrenergičnih agonistov pri zdravljenju ogroženega prezgodnjega poroda je na primeru ritodrina, terbutalina in heksoprenalina dokazana tako v številnih tujih študijah kot pri nas. Vendar pa je uporaba ritodrina, kot priporoča ameriška FDA, trenutno prekinjena.

Mehanizem delovanja zdravil te skupine temelji na sprostitvi materničnih mišic pod vplivom stimulacije b2-adrenergičnih receptorjev in povečanju koncentracije znotrajcelične adenilat ciklaze. Posledično se aktivirajo proteinske kinaze in pospešijo procesi znotrajcelične fosforilacije, kar vodi do blokiranja interakcije prostega kalcija znotraj celice z aktinskimi in miozinskimi filamenti ter do sprostitve mišic.

Uporaba b-adrenergičnih tokolitikov podaljša nosečnost za 72 ur ali več, vendar bistveno ne vpliva na pojavnost prezgodnjih porodov in perinatalne obolevnosti.

V določenih okoliščinah uporaba b-mimetikov predstavlja določeno tveganje za mater in plod. S strani matere so najpogostejši zapleti glavobol, tesnoba, tremor, povečano potenje, tahikardija, v redkih primerih se razvijeta slabost in bruhanje. Pri bolnikih z bronhialno astmo in preobčutljivostjo na sulfite lahko jemanje zdravil povzroči alergijske reakcije, katerih možni simptomi so driska, kratka sapa, motnje in izguba zavesti, bronhospazem ali anafilaktični šok. Možno je znižati krvni tlak (BP), zlasti diastolični. V redkih primerih so opazili pojav ventrikularnih ekstrasistol, pritožbe zaradi bolečine v predelu srca (kardialgija). Ti simptomi hitro izginejo po prenehanju jemanja zdravila. Glikogenolitični učinek zdravila se kaže v zvišanju krvnega sladkorja, pri sladkorni bolezni je ta učinek bolj izrazit. Diureza, zlasti na začetku zdravljenja, se zmanjša. Na začetku zdravljenja se pogosto razvijeta hipokalemija in hipokalcemija, vendar se med nadaljnjim zdravljenjem vsebnost kalija in kalcija normalizira. Morda začasno povečanje koncentracije transaminaz v krvnem serumu. Lahko pride do zaviranja črevesne peristaltike. V redkih primerih opazimo atonijo črevesja, zato je treba med tokolitično terapijo paziti na pravilnost blata.

Na strani ploda se lahko zaradi prodiranja b-mimetikov skozi posteljico razvije tahikardija, hipoglikemija ploda, povezana s hiperinzulinemijo pri materi. Razmerje med uporabo tokolitikov in tveganjem za intraventrikularno krvavitev pri plodu ostaja sporno. Večina trenutnih študij kaže, da uporaba β-adrenergičnih agonistov zmanjšuje tveganje za razvoj tega zapleta pri plodu in novorojenčku, vendar ostajajo tudi povratni podatki.

Jemanje b-mimetikov je kontraindicirano v primeru: preobčutljivosti na eno od sestavin zdravila (zlasti pri bolnikih z bronhialno astmo in preobčutljivostjo na sulfite); tirotoksikoza; bolezni srca in ožilja, zlasti s kršitvijo srčnega ritma, ki se pojavljajo s tahikardijo, miokarditisom, boleznijo mitralne zaklopke in aortno stenozo; ishemična srčna bolezen; hude bolezni jeter in ledvic; arterijska hipertenzija; glavkom z zaprtim zakotjem; krvavitev iz maternice, prezgodnja odvajanje posteljice; intrauterine okužbe; I trimesečje nosečnosti; med laktacijo. Previdno je treba b-mimetike predpisovati bolnikom z velikim tveganjem za krvavitev, na primer v primeru predeže posteljice, saj je dokazano, da se z razvojem tahikardije pri materi tveganje za krvavitev z nenormalno lokalizacijo placente se znatno poveča.

Ginipral (Gynipral)

Sinonimi: heksoprenalin.

Farmakološki učinek. V povezavi z učinkom na 6et2-adrenergične receptorje maternice ima tokolitični (sproščanje materničnih mišic) učinek. Ustreza zdravilu heksoprenalin.

Indikacija za uporabo. Uporablja se kot tokolitično sredstvo pri nevarnosti prezgodnjih porodov (v III trimesečju nosečnosti), pri akutni intrauterini asfiksiji ploda (slabša oskrba ploda s krvjo), med porodom (z neusklajenim porodom - nenormalnim krčenjem maternice med porod), za zaviranje kontrakcij maternice pred kirurškim posegom (disekcija materničnega vratu, carski rez).

Način uporabe in odmerek. Ginipral se uporablja intravensko in peroralno (v tabletah). Intravensko injiciran "šok" odmerek (v akutnih primerih) počasi - 5-10 mcg giniprala v 10-20 ml izotonične raztopine natrijevega klorida. Za infuzije (z dolgotrajnim zdravljenjem) razredčite 50 mcg (vsebina 2 ampul po 25 mcg - "koncentrat" ​​giniprala) v 500 ml 5% raztopine glukoze. Vnesite s hitrostjo 25 kapljic na minuto (približno 0,125 mikrogramov na minuto). Po potrebi povečajte odmerek za 5 kapljic vsakih 5 minut. Najmanjša hitrost injiciranja je 10 kapljic na minuto, največja hitrost injiciranja je 60 kapljic na minuto.

Tablete se začnejo jemati 2-3 ure pred koncem parenteralnega (intravenskega) dajanja. Najprej je predpisana 1 tableta, nato po 3 urah 1 tableta vsakih 4-6 ur; samo 4-8 tablet na dan.

Stranski učinek. Možni so glavobol, tesnoba, tresenje (tresenje udov), potenje, omotica. Redko - slabost, bruhanje. Obstajajo ločena poročila o pojavu atonije (izgube tonusa) črevesja; povečanje vsebnosti serumskih transaminaz (encimov). Morda povečanje srčnega utripa pri materi, znižanje krvnega tlaka, zlasti diastoličnega ("nižji" krvni tlak). V več primerih so opazili ventrikularne ekstrasistole (srčne aritmije) in pritožbe zaradi bolečin v predelu srca. Ti simptomi izginejo po prekinitvi zdravljenja. Srčni utrip ploda se v večini primerov ne spremeni ali se malo spremeni. Povečanje koncentracije glukoze (sladkorja) v krvi. Ta učinek je bolj izrazit pri bolnikih s sladkorno boleznijo. Zmanjšana diureza (uriniranje), zlasti v začetni fazi zdravljenja. V prvih nekaj dneh zdravljenja je možno znižanje koncentracije kalcija v krvni plazmi; med nadaljnjim zdravljenjem se koncentracija kalcija normalizira.

Kontraindikacije. tirotoksikoza (bolezen ščitnice); bolezni srca in ožilja, zlasti tahiaritmija (motnje srčnega ritma), miokarditis (vnetje srčnih mišic), lezije mitralne zaklopke, idiopatska hipertrofična subaortna stenoza (nevnetna bolezen mišičnega tkiva levega prekata srca, za katero je ostro zožitev njegove votline); hude bolezni ledvic in jeter; glavkom z zaprtim zakotjem (povišan očesni tlak); močna krvavitev iz maternice; prezgodnji odmik posteljice; infekcijske lezije endometrija (notranja sluznica maternice); preobčutljivost za zdravilo, zlasti pri bolnikih z bronhialno astmo.

Obrazec za sprostitev. V ampulah, ki vsebujejo 0,025 mg ali 0,01 mg; tablete po 0,5 mg.

IZOKSUPRIN (izoksuprin)

Sinonimi: Duvadilan.

Farmakološki učinek. Zaradi stimulacije beta-adrenergičnih receptorjev ima tokolitični (sproščanje materničnih mišic) učinek. Znižuje tonus gladkih mišic krvnih žil skeletnih mišic, odpravlja krče (ostro zoženje lumna) žil, poveča oskrbo tkiv s krvjo.

Indikacija za uporabo. Grožnja prezgodnjega poroda, obliteracijski endarteritis (vnetje notranje obloge arterij okončin z zmanjšanjem njihovega lumna), Raynaudova bolezen (zožitev lumna žil okončin), krči perifernih žil.

Način uporabe in odmerek. Z grožnjo prezgodnjega poroda je predpisana intravenska kapljična infuzija (100 mg zdravila na 500 ml 5% raztopine glukoze) s hitrostjo 1-1,5 ml / min; postopoma povečajte hitrost dajanja na 2,5 ml/min. Ko se stanje izboljša (prenehanje kontrakcij), preidejo na intramuskularno dajanje zdravila: 24 ur - 10 mg vsake 3 ure, v naslednjih 48 urah pa 10 mg vsakih 4-6 ur. Po tem se v 2 dneh predpiše izoksuprin peroralno, 20 mg 4-krat na dan. Pri perifernih žilnih boleznih se predpisuje peroralno 20 mg 4-krat na dan. V hujših primerih je predpisano intravensko kapljanje (20 mg zdravila na 100 ml 5% raztopine glukoze) s hitrostjo 1,5 ml / min 2-krat na dan. Možno je tudi intramuskularno injiciranje zdravila 10 mg 3-4 krat na dan.

Stranski učinek. Tahikardija (povečana srčna frekvenca), hipotenzija (znižanje krvnega tlaka), omotica, izpiranje krvi v zgornjo polovico telesa, v obraz pri parenteralni uporabi (intravensko in intramuskularno); slabost, bruhanje, izpuščaj.

Kontraindikacije. Nedavne krvavitve, hipotenzija (nizek krvni tlak), angina pektoris.

Obrazec za sprostitev. Tablete po 0,02 g izoksuprinijevega klorida v pakiranju po 50 kosov; raztopina za injiciranje (v 1 ml 5 mg izoksuprinijevega klorida) v ampulah po 2 ml v pakiranju po 6 kosov.

Pogoji skladiščenja. Seznam B. Na hladnem.

PARTUSISTEN (Partusisten)

Sinonimi: fenoterol.

Farmakološki učinek. Ima tokolitični (sproščanje materničnih mišic) učinek. Spada v skupino beta2-agonistov. Ustreza zdravilu fenoterol.

Indikacija za uporabo. Izkušnje z uporabo partusistena kažejo, da je učinkovito orodje za odpravo nevarnosti prezgodnjega poroda in ne vpliva negativno na plod in novorojenčka.

Način uporabe in odmerek. Dodelite intravensko (kapalno) in znotraj v obliki tablet. Kmalu po začetku intravenskega dajanja se običajno občutno zmanjša bolečina, zmanjša se napetost maternice, nato bolečina in krčenje maternice popolnoma prenehajo.

Znotraj vzemite 5 mg vsake 2-3 ure; dnevni odmerek - do 40 mg. Pri povečani občutljivosti (pojav tahikardije / palpitacije /, mišična oslabelost itd.) zmanjšajte enkratni odmerek na 2,5 mg, dnevni odmerek pa na 30 mg. Potek zdravljenja je 1-3 tedne. Intravensko injicirano kapalno (0,5 mg v 250-500 ml 5% raztopine glukoze) 15-20 kapljic na minuto za zatiranje kontraktilne aktivnosti maternice.

Partusisten se uporablja v specializiranih zdravstvenih ustanovah pod strogim zdravniškim nadzorom.

Stranski učinek. Zdravilo lahko povzroči tahikardijo, tresenje (tresenje) rok, mišično oslabelost, znižanje krvnega tlaka, potenje, slabost, bruhanje. Ugotovljeno je, da se neželeni učinki zmanjšajo pod vplivom verapamila - 30 mg intravensko.

Kontraindikacije. Srčne napake, motnje srčnega ritma, tirotoksikoza (bolezen ščitnice), glavkom (povišan očesni tlak).

Obrazec za sprostitev. ampule po 0,025 mg; tablete po 0,5 mg.

Pogoji skladiščenja. Seznam B. V temnem prostoru.

RITODRIN (Ritodrinum)

Sinonimi: Prempar, Pre-Par, Yutopar.

Farmakološki učinek. Po delovanju je podoben fenoterolu, salbupartu in drugim beta2-adrenergičnim agonistom.

Indikacija za uporabo. Uporablja se kot tokolitično (sproščanje mišic maternice) zdravilo za nevarnost prezgodnje prekinitve nosečnosti.

Način uporabe in odmerek. V notranjosti se predpisuje 5-10 mg 4-6 krat na dan. Običajno se pri teh odmerkih krčenje maternice ustavi in ​​poveča se možnost ohranitve nosečnosti. Trajanje zdravila je 1-4 tedne. Z nastopom prezgodnjih porodov peroralna (skozi usta) uporaba ni dovolj učinkovita in zdravilo se daje intravensko; Če želite to narediti, razredčite 50 mg zdravila v 500 ml izotonične raztopine natrijevega klorida in injicirajte kapljično, začenši z 10 kapljicami na minuto, nato postopoma povečujte hitrost dajanja (15 kapljic), dokler se maternica popolnoma ne sprosti. Za nadaljevanje učinka se zdravilo daje intramuskularno po 10 mg vsakih 4-6 ur, nato pa se daje peroralno po 10 mg 4-6 krat na dan s postopnim zmanjšanjem odmerka.

Ritodrin, kot tudi partusisten, se uporablja v specializiranih zdravstvenih ustanovah.

Neželeni učinki in kontraindikacije. Možni neželeni učinki in previdnostni ukrepi so enaki kot pri uporabi partusistena.

Obrazec za sprostitev. 5 mg tablete; ampule po 10 mg.

Pogoji skladiščenja. Seznam B. V temnem prostoru.

Salbupart (Salbupart)

Sinonimi: Salbutamol, Ventolin, Ecovent itd.

Farmakološki učinek. Po učinku na kontraktilno aktivnost maternice je salbupart blizu partusistenu. Nanaša se na beta2-adrenergične stimulante. Ustreza zdravilu salbutamol.

Indikacija za uporabo. Uporablja se kot tokolitično (sproščanje mišic maternice) sredstvo za odpravo nevarnosti prezgodnjega poroda, pa tudi po operacijah na nosečni maternici.

Način uporabe in odmerek. Vnesite intravensko kapljično. Vsebina ene ampule (5 mg) se razredči v 400-500 ml izotonične raztopine natrijevega klorida ali 5% raztopine glukoze. Vnesite s hitrostjo 15-20 kapljic (začenši s 5 kapljicami) na minuto. Hitrost dajanja je odvisna od intenzivnosti krčenja maternice in prenašanja (spremljajte srčni utrip in druge hemodinamske parametre). Trajanje dajanja je 6-12 ur.

Obrazec za sprostitev. 0,1 % raztopina v apulah po 5 ml (5 mg).

Pogoji skladiščenja. Seznam B. V temnem prostoru.

TERBUTALIN (terbutalin)

Sinonimi: Brikanil, Arubendol, Betasmak, Brika-lin, Brikan, Brikar, Drakanil, Spiranil, Terbutol, Tergil itd.

Farmakološki učinek. Po farmakoloških lastnostih je blizu salbutamolu. Ima tokolitični (sproščanje materničnih mišic) učinek.

Indikacija za uporabo. Uporablja se kot tokolitik (sproščanje mišic maternice) pomeni za odpravo grožnje prezgodnjega poroda.

Način uporabe in odmerek. Kot tokolitično sredstvo (v porodniški praksi) se uporablja v obliki intravenskih kapalnih infuzij (10-25 mcg na minuto v izotonični raztopini glukoze ali natrijevega klorida) z naknadnim prehodom na subkutane injekcije (250 mcg = 1/ 2 ampuli) 4-krat na dan 3 dni. Hkrati je treba predpisati 5 mg 3-krat na dan.

Neželeni učinki in kontraindikacije so enaki kot pri partusistenu.

Obrazec za sprostitev. Tablete po 0,0025 g (2,5 mg) v pakiranju po 20 kosov; 0,05 % raztopina (0,5 mg) terbutalin sulfata v ampulah, ki vsebujejo 1 ml, v pakiranju po 10 ampul.

Pogoji skladiščenja. Seznam B. V temnem prostoru.

TROPACIN (Tropacinum)

Sinonimi: difeniltropin hidroklorid, tropazin.

Farmakološki učinek. Po farmakoloških lastnostih je tropacin blizu atropinu (glej str. 92). V porodniški praksi se uporablja kot antispazmodično (lajšanje krčev) sredstvo, ki zavira kontraktilno aktivnost maternice.

Indikacija za uporabo. Kot tokolitično (sproščanje mišic maternice) zdravilo za nevarnost prezgodnjega poroda in splava.

Način uporabe in odmerek. Kot tokolitično sredstvo v notranjosti 0,02 g 2-krat na dan.

Neželeni učinki in kontraindikacije

Obrazec za sprostitev. Tablete po 0,001; 0;003; 0,005; 0,01; 0,015 g v pakiranju po 10 kosov.

Pogoji skladiščenja. Seznam A. V dobro zaprti posodi, zaščiteno pred svetlobo.

Zaviralci kalcijevih kanalčkov

Mehanizem delovanja zdravil temelji na blokiranju prodiranja kalcijevih ionov v celico. Poleg tega zdravila prispevajo k odstranitvi znotrajceličnega kalcija in citoplazemskega retikuluma ter njegovi odstranitvi iz celice.

V dostopni literaturi je veliko različnih primerjalnih študij o učinkovitosti zdravil pri zdravljenju ogroženega prezgodnjega poroda. Leta 2009 je bila predstavljena metaanaliza 12 takih randomiziranih, s placebom kontroliranih preskušanj, ki so vključevala več kot 1000 žensk. Kot zdravljenje akutne tokolize zaviralci kalcijevih kanalčkov niso bili učinkovitejši od b-mimetikov in terapije z magnezijem (RR 0,80; 95 % IZ 0,61-1,05), vendar so imeli ob dolgotrajni terapiji 7 dni izrazitejši učinek (RR 0,76; 95 % IZ 0,60-0,97). Poleg tega se je izkazalo, da uporaba zaviralcev kalcijevih kanalčkov zmanjšuje tveganje za razvoj sindroma respiratorne stiske (RR 0,63; 95 % IZ 0,46–0,88), nekrotizirajočega enterokolitisa (RR 0,21; 95 % IZ 0,05– 0,96), intraventrikularnega hemorraga. (RR 0,59; 95 % IZ 0,36-0,98) in zlatenica novorojenčkov (RR 0,73; 95 % IZ 0,57-0,93).

V zadnjih desetletjih so tako tuji kot domači raziskovalci nabrali precej izkušenj z uporabo zaviralcev kalcijevih kanalčkov v porodniški praksi, predvsem pri boleznih, ki jih spremlja zvišanje krvnega tlaka (hipertenzija, preeklampsija), pa tudi pri grožnji splava. Pogosto v patogenezi teh bolezni je povečanje tonusa in kontraktilne aktivnosti gladkih mišic zaradi povečanja koncentracije prostega kalcija (Ca2+) v gladkih mišičnih celicah, ki vstopa preko receptorskih in od napetosti odvisnih kalcijevih kanalčkov. Blokiranje slednjega zmanjša kontraktilno aktivnost žilnih gladkih mišic in miometrija.

Vendar pa uporabo zaviralcev kalcijevih kanalčkov kot tokolitikov v prezgodnji nosečnosti pogosto spremljajo neželeni učinki: zardevanje, tahikardija in arterijska hipotenzija. V velikih odmerkih so zdravila motila antriventrikularno prevodnost in zvišala srčni utrip ploda.Uporaba zaviralcev kalcijevih kanalčkov je kontraindicirana pri bolnikih s preobčutljivostjo na to skupino zdravil in tistih z motnjami delovanja levega miokarda. Poleg tega ima kombinirana uporaba zaviralcev kalcijevih kanalčkov in terapije z magnezijem sinergijski učinek in vodi do zastoja dihanja. Neželeni učinki pri jemanju zdravil s strani matere so najpogosteje znižanje krvnega tlaka zaradi periferne vazodilatacije, navzea, občutek vročine, glavobol in omotica, s strani ploda - zmanjšanje maternice, popka. pretok krvi in ​​nasičenost O2 v krvi ploda.

Na žalost ni jasnega razvoja glede odmerjanja zdravil. Nifedipin se običajno daje v začetnem odmerku 30 mg peroralno ali 10 mg vsakih 20 minut 4-krat. Glede na moč zaviralnih učinkov na maternico so bila ta zdravila razvrščena na naslednji način: nitrendipin, nikardipin, nifedipin, verapamil, diltiazem.

Progesteron , čeprav ni tokolitik v pravem pomenu besede, se vse pogosteje uporablja v protokolih tokolitične terapije za prezgodnji porod. Tesna povezava med proizvodnjo progesterona in splavom je znana že dolgo, uporaba tega zdravila v primeru grozečega splava pa traja že več kot ducat let. In šele v zadnjih letih so bili razkriti glavni (predvsem imunski) mehanizmi za izvajanje svoje zaščitne funkcije gestagenov v odnosu do ploda. Koncentracija progesterona v krvi in ​​izločanje z urinom njegovega glavnega presnovka, pregnandiola, začneta naraščati od trenutka ovulacije v ciklu zanositve in se med fiziološko nosečnostjo še naprej postopoma povečuje in doseže maksimum do 36. tedna. Sprva se hormon tvori v rumenem telesu, v kasnejših fazah nosečnosti pa predvsem v posteljici. Približno 30% izločenega progesterona vstopi v plod, ta količina pa se lahko poveča s patologijo ploda (zlasti s stresom, kronično hipoksijo in podhranjenostjo ploda). Ker je plod imunološko tuj materinemu telesu, se med nosečnostjo oblikujejo precej zapleteni in ne povsem razumljeni filogenetski mehanizmi imunomodulacije, katerih cilj je zaščita ploda. Pri normalni nosečnosti fiziološko povečanje proizvodnje progesterona povzroči nastanek receptorjev tako za sam progesteron kot za PIBF; tako je ta hormon vključen v imunske mehanizme zaščite zarodka, vzdrževanja in vzdrževanja nosečnosti.

Po implantaciji se hkrati s povečanjem izločanja progesterona pojavi redna sprememba ravni progesteronskih receptorjev, kar je opaženo ne le v decidualnem tkivu, temveč tudi v miometriju: koncentracija jedrskih receptorjev se poveča, citosolni pa se zmanjša. Prisotnost zadostne ravni progesterona in njegovih receptorjev zagotavlja delovanje mehanizmov, ki sodelujejo pri zatiranju materničnega tonusa in njegove kontraktilne aktivnosti. Torej, progesteron zmanjša sintezo prostaglandinov v maternici, glavni metabolit progesterona - 5α-pregnandiol, ki blokira oksitocinske receptorje, zmanjša občutljivost miometrija na oksitocin in prostaglandin F2α, število α-adrenergičnih receptorjev v njem. Inhibicija slednjih poteka brez njihove hkratne modifikacije, zaradi česar izražanje α-adrenergičnih receptorjev postane prevladujoče. Ta okoliščina v ozadju uporabe progesterona omogoča znatno zmanjšanje odmerkov uporabljenih β2-agonistov, kar je v praksi pomembno, saj omogoča izogibanje stranskim učinkom, značilnim za β2-agoniste, hkrati pa ohranja njihovo terapevtsko učinkovitost. prednosti.

Enako pomembno je, da zadostna raven progesterona zagotavlja vzdrževanje ustrezne ultrastrukturne organizacije miometrija – prepreči se nastanek medceličnih vrzel v njem, preko katerih se prenašajo impulzi. Zaradi tega je težko posplošiti krčenje posameznih mišičnih vlaken pri krčenju celotne maternice kot odziv na različne vrste stimulacije. Zaradi prisotnosti antiandrogenega delovanja v progesteronu je sposoben zaščititi ženski plod pred androgeni, sintetiziranimi v materinem telesu, katerih raven se med nosečnostjo poveča in znatno presega fiziološke vrednosti pri boleznih, kot so sindrom policističnih jajčnikov, prirojena nadledvična žleza. hiperplazija.

Zaviralci ciklooksigenaze

Mehanizem delovanja zaviralcev ciklooksigenaze (COX) je blokiranje sinteze prostaglandinov iz arahidonske kisline.

Indometacin je najpogosteje uporabljen nespecifični zaviralec COX. V bazi podatkov Cochrane obstajajo poročila o boljši uporabi indometacina pri zdravljenju ogroženih prezgodnjih porodov v primerjavi s placebom 48 ur (RR 0,20; 95 % IZ 0,03–1,28) in 7 dni zdravljenja (RR 0,41; 95 % IZ 0,10). –1,66). Razlik v perinatalnih rezultatih ni bilo.

Neželeni učinki zaviralcev COX pri materi (slabost, izofagealni refluks, gastritis) so dobro dokumentirani in se pojavijo v približno 4 % primerov. Na strani ploda je možen tudi razvoj neželenih učinkov, med katerimi so najpomembnejši prezgodnje zapiranje arterijskega kanala (z razvojem pljučne hipertenzije) in oligohidramnij. Vendar pa pogostost teh zapletov ne presega 1:500. Dokazano je, da se tveganje za zaprtje arterioznega duktusa poveča s podaljšano uporabo indometacina v 31-32 tednih, zato uporaba zaviralcev COX po 32 tednih nosečnosti ni dovoljena. Drugi redki zapleti pri plodu so bronhopulmonalna displazija, nekrotizirajoči enterokolitis, levkomalacija in intraventrikularna krvavitev.

Kontraindikacije za uporabo zaviralcev COX so disfunkcija trombocitov in krvavitev, patologija jeter in ledvic, razjeda želodca in bronhialna astma.

Odmerek indometacina pri zdravljenju prezgodnjih porodov je 50 do 100 mg rektalno, čemur sledi 25 mg peroralno vsakih 4 do 6 ur (terapevtski odmerek 1000 mg). Če je treba ponovno uporabiti, mora biti interval med dajanjem zdravila najmanj 14 dni.

Antagonisti

receptorji za oksitocin

Ta zdravila niso na voljo za uporabo v Ukrajini, vendar se pogosto uporabljajo v Evropi. Atosiban je selektivni antagonist receptorjev oksitocin-vazopresin in je teoretično učinkovitejši, če se uporablja v poznejši nosečnosti, ko sta gostota in občutljivost oksitocinskih receptorjev v miometriju znatno povečani.

Baza podatkov Cochrane poroča o 6 randomiziranih preskušanjih, ki so vključevale 1695 bolnic, zdravljenih zaradi ogroženega prezgodnjega poroda, zdravljenih z atosibanom ali placebom. V ozadju zdravljenja z zdravili se je tveganje za prezgodnji porod povečalo v prvih 48 urah zdravljenja (RR 2,50; 95 % IZ 0,51–12,35) in do 28 tednov nosečnosti (RR 2,25; 95 % IZ 0,80–6,35).

Od matere ni bilo posebnih stranskih učinkov. Na strani ploda se je izkazalo, da zdravilo prehaja skozi placento, obstaja pa tudi več poročil o intrauterini smrti ploda v 26. tednu gestacije. Najpogostejši neželeni učinek je poškodba srčno-žilnega sistema. Poleg tega je znano, da atosiban blokira fetalne receptorje, kar lahko moti razvoj ledvic in pljuč ploda.

Absolutnih kontraindikacij za uporabo zdravila ni. Nekateri avtorji priporočajo, da se atosiban zadrži do 28 tednov gestacije.

Zdravilo dajemo intravensko kot bolus v odmerku 6,75 mg, nato s hitrostjo 300 μg/min z infuzijsko črpalko, ko dosežemo klinični učinek, odmerek zmanjšamo na 100 μg/min in zdravljenje nadaljujemo 45 ur. .

Traktotsila (aktivna snov - atosiban).

Traktocil je selektivni antagonist receptorjev oksitocina, ki ima specifično afiniteto do materničnih receptorjev, zmanjša pogostost njegovih kontrakcij in upočasni kontraktilno aktivnost miometrija.

Donatorji dušikovega oksida

Mehanizem delovanja dušikovega oksida (NO) je sprostitev mišic zaradi povečane proizvodnje 3,5-gvanozin monofosfata. Trenutno ni dovolj podatkov o učinkovitosti uporabe darovalcev NO pri zdravljenju prezgodnjih porodov. Predstavljenih je več študij, v katerih so bolniki med 24. in 32. tedni gestacije prejemali transdermalni nitroglicerin v primerjavi z b-mimetiki ali magnezijevim sulfatom. Pokazalo se je, da nitroglicerin v manjši meri zavira aktivnost maternice kot b-mimetiki in je po učinkovitosti slabši od magnezijevih pripravkov.

Neželeni učinki pri materi so bili hipotenzija, vročinski utripi, omotica in palpitacije. Z znižanjem krvnega tlaka pri materi se je zmanjšal pretok krvi v maternici, vendar niso opazili stranskih učinkov pri plodu. Kontraindikacija za uporabo zdravila je arterijska hipotenzija, aortna insuficienca.

Zdravila se lahko dajejo transdermalno ali intravensko, vendar priporočila glede odmerjanja še niso na voljo. V povprečju se na kožo trebuha nanese 10 mg gliceril trinitrata. Če po 1 uri ni izrazitega učinka, se postopek ponovi. Pri intravenski uporabi je odmerek 20 μg / min sprejemljiv in upravičen, dokler ni dosežen klinični učinek.