Определение симптомов и методов лечения атаксии у собаки. Центр ветеринарной помощи «Элитвет Лечение атаксии у собак

Неврологические расстройства у домашних животных – та еще «головная боль». Во всех случаях такие явления свидетельствуют о серьезных функциональных нарушениях в их организме, но проблема заключается в том, что кошка или собака не могут сказать хозяину о причинах происходящего. Многие из этих патологий объединены под термином «атаксия». У собак подобные признаки развиваются (как правило) при поражениях нервной системы.

Что вообще такое атаксия? Это не отдельная болезнь. Это спектр симптомов: внезапная потеря координации, равновесия, дрожь, животное может ни с того ни с сего упасть. Существует три типа атаксии – вестибулярные, сенситивные (проприоцептивные), мозжечковая атаксия (у собак протекает тяжелее всего). У каждого типа свои особые клинические проявления и причины.

Сенситивная атаксия развивается в случаях, когда поражаются пучки Голля и Бурдаха, а также, как считается, спинной мозг. Типичный признак – резкое ухудшение ходьбы, причем пес во время движения постоянно смотрит себе под ноги. Если поражения тяжей серьезные, собака вовсе лишается возможности сидеть и стоять.

Вестибулярный аппарат помогает животному сохранять равновесие и положение в пространстве. Если он поражен, развивается одноименная атаксия. Собака не может нормально держать голову, она постоянно кренится при ходьбе, очень неустойчива, иногда кружится на одном месте. Очень характерны «некоординированные» движения глаз, постоянная сонливость, оцепенение.

Важно! Сенситивная и вестибулярная атаксии никак не затрагивают поведенческие аспекты. Проще говоря, поведение собаки (до определенных пределов) остается нормальным, признаков «психических» отклонений при этом нет. Это помогает дифференцировать эти патологии от опасных инфекционных заболеваний.

Пока мы обсудим мозжечковую атаксию, так как эта патология наиболее тяжелая, хуже других поддается попыткам лечения.

Мозжечок является областью мозга, управляющей координацией и движением. Когда эта зона повреждена, это ведет к потере координации, баланса и утрате контроля над двигательной функцией. В некоторых случаях это также ведет к нарушению пространственного ориентирования, больное животное не узнает места и хозяев.

Читайте также: Трахеит - симптомы и лечения воспаления трахеиу собак

Ущерб мозжечку может быть нанесен опухолью головного мозга или инфекцией, но обычно подобное проявляется в результате врожденных дефектов, из-за которых нормальные нейроны погибают (наследственная мозжечковая атаксия). Подобные болезни наследуются через рецессивный ген. Это значит, что для проявления патологии у обеих родительских особей он должен присутствовать. А потому наследственная мозжечковая атаксия все же довольно редка, так как добросовестные заводчики борются с наследуемыми болезнями, и в размножение таких собак не пускают.

Симптоматика

Симптомы мозжечковой атаксии прогрессируют на протяжении нескольких лет или месяцев (что реже). Как правило, вплоть до двух лет клиническая картина не развивается вовсе. Наиболее распространены следующие симптомы атаксии у собак:

  • Дрожь , нервозность, питомица бывает неадекватна.
  • При ходьбе она ведет себя крайне странно и необычно. Например, делает невероятно длинные шаги, замирая после каждого из них на секунду-полторы.
  • Потеря координации (первые симптомы).
  • Панические атаки. Животное растеряно, возбуждено, старается куда-нибудь забиться и спрятаться.
  • Время от времени пес падает во время ходьбы.
  • Прогрессирующая слабость.
  • Иногда собака начинает быстро вращать головой, наблюдаются также беспорядочные, круговые движения глазных яблок.

Также клиническая картина включает:

  • Постоянный наклон головы.
  • Ухудшение слуха.
  • Летаргия.
  • Резкое .
  • Прочие изменения в поведении.

Диагностика и терапевтические методики

Если вы подозреваете, что ваше домашнее животное страдает от мозжечковой атаксии, немедленно свяжитесь со своим ветеринаром. Дело в том, что на сегодняшний день нет ни одного специфического анализа или диагностического метода, которые бы позволяли однозначно выявить у собаки атаксию мозжечкового (или иного типа). Диагноз ставится по совокупности клинической картины, полного осмотра и целого комплекса анализов.

Обязательно берется на , анализ мочи. Очень полезна МРТ, но далеко не в каждом городе есть возможность ее сделать. Так что порой ограничиваются простой рентгенографией. Другие анализы могут быть заказаны в зависимости от того, что ваш ветеринар выявит во время начального тестирования.

Читайте также: Криптоспоридиоз у собак: симптомы и таблица медикаментов для лечения заболевания

Лечение атаксии у собак будет зависеть от причины. Если обнаружена инфекция или опухоль, вводятся мощные антибиотики широкого спектра действия или используется хирургическое вмешательство соответственно. Однако нет никакого лечения для атаксии, вызванной врожденным или наследственным дефектом. В этих случаях поддерживающее лечение является единственным выходом, и направлено оно на сохранение нормального уровня жизни животного.

Как правило, при такой терапии назначаются успокоительные, седативные препараты. Они снимают паническое состояние у животного. Для лечения же двигательных расстройств применяют более специфичные лекарства, назначать которые должен только ветеринар. Ни в коем случае не «пичкайте» ими животное самостоятельно, так как вы можете сделать только хуже.

Животные, страдающие мозжечковой атаксией, обязательно должны содержаться в домашних условиях. В комнате, где большую часть времени будет находиться собака, не должно быть никаких острых углов, посторонних предметов и мебели, так как состояние питомца неизбежно (увы) будет ухудшаться. При этом пес неизбежно начнет натыкаться на мебель и углы, что может привести к еще большему ухудшению процесса, да и про вероятность «простых» травм забывать не стоит.

Некоторые домашние животные с врожденной или наследственной атаксией живут с такой патологией всю жизнь, причем особенно она им не мешает (организм в какой-то мере к этому состоянию приспосабливается). Увы, но в других случаях постоянное прогрессирование болезни может послужить причиной усыпления, так как собаке в овощном состоянии жить плохо. Если песик не может даже встать, или падает через каждый шаг, ничего аморального в эвтаназии нет.

Причины других видов атаксий

Они могут быть различными. Как вы помните, вестибулярная и сенситивная атаксия развиваются на фоне повреждений вестибулярного же аппарата, или же нервных тяжей. Первая же приходящая на ум в этих случаях причина – онкология . Если опухоль повредит эти важнейшие органы, разовьется множество неприятных симптомов, о которых мы уже говорили выше.


Характеризуется нарушением функциональности особой части головного мозга, мозжечка. Мозжечок отвечает за координацию движений, равновесие. Поэтому любые отклонения от нормы приводят к ужасным последствиям.

Мозжечок, благодаря своему строению, является своеобразным нервным центром между желанием двигаться, возможностью осуществления движения. Фактически, нервные клетки данной части мозга передают информацию о необходимости совершения какого-либо движения.

Возможные причины развития заболевания следующие:

Наследственные проблемы.
Имеющиеся опухоли.
Повреждения головного мозга.
Осложнение инфекционных болезней.

Атаксия насчитывает многолетнюю историю, врачи даже сумели определить, какие породы наиболее подвержены недугу: скотч-терьеры, стаффы, кокер спаниели, некоторые породы овчарок, китайские хохлатые.

В зависимости от локализации атаксии выделяют следующие разновидности болезни:

Мозжечковая.
Сенситивная: поражение задних нервных каналов, зрительных, теменных зон.
Вестибулярная.
Лобная атаксия.
Психическая: нетипичное поражение нервной системы.

Вне зависимости от расположения симптомы атаксии большим разнообразием не отличаются.

Первой страдает координация. Собаке трудно передвигаться, особенно делать сложные движения: поворот, наклон, прыжок. Передвижения строго по прямой обычно удаются легко, резкие повороты вызывают потерю координации, животное приседает, не в силах двинутся дальше.

Вторым распространенным симптомом становится глазной тремор, подергивание век. Происходит подобное вследствие головокружения, собака теряет связь с окружающим пространством, падает. Нервные, судорожные подёргивания напоминают приступы эпилепсии.

Специфическим признаком становится дрожание, особенно в моменты сильного напряжения, когда собака пытается сфокусировать внимание на определенной точке, что-либо съесть. Постановка диагноза обычно проводится с помощью магнитно-резонансной терапии. Снимок покажет ненормальное развитие мозжечка, аномальное функционирование.

Виды атаксии

Мозжечковая атаксия возникает чаще, как самостоятельная болезнь, передающаяся через поколения. Неприятная особенность заключается в позднем срабатывании механизма недуга: зрелые, пяти-шести летние животные резко начинают проявлять признаки. Зачастую таких животных уже допускали в разведение, следовательно, атаксия неминуемо проявится в будущих поколениях. Последние исследования генной инженерии позволили выделить ген, отвечающий за развитие атаксии. Поэтому стало возможным проведение специализированного ДНК-теста на установление предрасположенности. Грамотные, ответственные заводчики обязаны делать подобные анализы.

Симптомы вначале болезни важно не пропустить, ведь ранее обращение за помощью сможет предотвратить стремительное ухудшение состояния. Сначала наблюдается состояние, определяемое владельцем собаки, как неловкость. Начинается постепенное раскачивание тела, неспособность животного удержать равновесие. Собака начинает голодать, потому как испытывает трудности принятия пищи, худеет. Мышечный тонус ослабляется, возникает атрофия.

Различают две разновидности подобного типа атаксии: статическую, динамическую. Первая характеризуется ослаблением конкретно мышц тела животного. Собаке трудно удерживать определенную позу. Вторая чаще проявляется при движениях

Раннее диагностирование состояния собаки поможет вовремя преодолеть опухолевые, травматические факторы. Если же будет установлена генетическая причина, то остается только поддерживать состояние собаки, максимально обезопасить питомца, стараться удержать от нанесения повреждений. Сильное повреждение мозжечка вылечить невозможно. Гуманнее усыпить животное.


Сенситивная атаксия
возникает при поражениях спинного мозга. Тогда собака не может правильно сгибать, разгибать суставы. Теряется возможность определения верного движения. Тяжелые поражения приводят к невозможности передвижения. Изредка подобное состояние можно вылечить, особенно, если произошло частичное повреждение мозга, болезнь подловили в самом начале.


Вестибулярная атаксия
проявляется выраженным наклоном тела животного в определенную сторону. Все движения пострадавшего животного осторожные, медлительные. Постоянное головокружение вызывает рвоту, движение по кругу.


Другие разновидности атаксии собак проявляются вследствие воздействия инфекционных заболеваний, различных травм. Поэтому любые воспалительные процессы в области головы так важно вовремя излечивать. Близкое расположение мозга с органами зрения, слуха, ротовой полостью способствует быстрому переползанию болезнетворных микроорганизмов.


Лечение атаксии

Если желание хозяина спасти собаку любыми средствами пересиливает гуманный выход, то ветеринарные специалисты порекомендуют воспользоваться обезболивающими, снимающими нервное напряжение средствами. Конечно, лечение особенно эффективно в случае установления негенетической причины развития недуга. Назначаются противовоспалительные, спазмолитические средства, витамины группы В. Важно постараться обеспечить собаке комфортные условия, учитывающие пожизненные особенности. Полностью излечить повреждение мозга редко удается. Собака-инвалид с момента установления диагноза, проявления первых симптомов полностью становится зависимой от людей.
Чуткое внимательное отношение продлит жизнь любимому питомцу на долгие годы.

Серия сообщений "

Атаксия у собак - далеко не всегда автоматически - приговор. При поверхностных поражениях животное нуждается всего лишь в экстренных мерах, и думать об эвтаназии - слишком поспешно. В подтверждение этому - многолетняя дальнейшая жизнь немалого процента собак, окружённых необходимой заботой.

Атаксия - неврологическое расстройство врождённого либо приобретённого характера, которое проявляется раскоординацией в движениях животного. При этом в конечностях нередко сохраняется мышечная сила, и какие-либо непроизвольные движения, парезы или чрезмерная спастика могут отсутствовать. Сознание животного часто не изменяется.

Причины развития заболевания

Атаксия не рассматривается как отдельное заболевание, потому как является симптомокомплексом того или иного поражения центральной нервной системы или вестибулярного аппарата собаки. Нередко выступает генетическим пороком либо происходит в результате конкретных первопричин.

Виды атаксии

В зависимости от локализации поражения атаксия существует в трёх формах: общая проприоцептивная (сенситивная), вестибулярная и атаксия мозжечка у собак - мозжечковая форма.

Мозжечковая

Мозжечковая атаксия у собак может отличаться как внезапным началом, так и хроническим течением, быть врождённой либо произойти по ряду причин, прогрессировать или оставаться в стабильном проявлении.

Как основной координатор движений и регулятор равновесия мозжечок ещё контролирует мышечную силу животного и обеспечивает ритмичность и сбалансированность этих движений. В силу этого поражённые полушария мозжечка приводят к динамической атаксии конечностей, а дисфункции мозжечкового червя оборачиваются неспособностью собаки сохранять баланс туловища и удерживать определённую позу (статический подвид).


Врождённая патология обусловлена наследованием по аутосомно-рецессивному признаку. Собака получает от каждого родителя 2 дефектные копии мутировавшего гена, затронутых атаксией. В этом случае патология рассматривается в качестве изолированного заболевания. Врождённая форма на протяжении всей жизни собаки может не прогрессировать.

Приобретённая мозжечковая атаксия в ряде случаев развивается вследствие таких патологий:

  • опухоли в головном мозге;
  • падение с высоты;
  • аутоиммунные заболевания (системная волчанка);
  • инфекции мозга и сильные воспаления;
  • столкновение с автомобилем;
  • аномалии в развитии мозжечковых структур и строения черепа;
  • дегенеративные процессы в клетках мозжечка;
  • интоксикация метронидазолом;
  • острый дефицит тиамина;
  • ишемический инфаркт у пожилых собак;
  • глистные интоксикации.

В большинстве случаев характерные признаки заболевания начинают проявляться после 3-х или даже 5 лет.

Атаксия манифестирует непривычной для владельца неловкостью собаки, походкой с широко расставленными лапами, которая вначале наиболее заметна после того, как животное проснулось и пытается встать. Спустя определённое время странные раскачивания туловищем и явная неспособность сохранять равновесие становятся всё более очевидны.


Кобели начинают терять равновесие при мочеиспускании. Передвигается собака или слишком быстро «гусиными» шажками, или наоборот заторможенно, делая слишком широкий шаг. Периодически непредсказуемо замирает. При движении по прямой идёт практически ровно, но сильно теряется на поворотах.

Мышечный тремор присутствует и тогда, когда собака старается удержать конкретную позу (постуральный), и при движении (динамический). Рефлекс угрозы отсутствует: животное не смыкает рефлекторно веки при приближении к глазам рук или предметов, а со временем развивается нистагм - частые непроизвольные вращения глазами. В левом и правом глазу зрачки разного размера - анизокория. Приступообразно проявляется гипертонус передних конечностей и затылочных мышц. Собака часто запрокидывает голову назад.

Прогрессирующая форма приводит к стабильному снижению веса, потому как собаке всё сложнее принимать пищу. Она часто ударяется мордой о еду в миске. В особо тяжёлых случаях животное перестаёт узнавать хозяина и давно знакомые, привычные места. Достаточно часто клинические проявления заболевания владельцы ошибочно принимают за инсульт или эпилепсию.

Наследственной мозжечковой атаксии особенно часто подвержены стаффордширские терьеры, американские и английские кокер-спаниели, керри-блю терьеры, голые китайские хохлатые, скотч-терьеры и овчарки.


Сенситивная

Сенситивная (проприоцептивная) атаксия развивается у животного в случае ряда патологий спинного мозга. Нередко это повреждения в проводящих к коре больших полушарий систем восходящих волокон СМ, которые отвечают за осознание положения тела в пространстве. В медицине эти системы носят термин - пучки Голля и Бурдаха. И вторая первопричина - это компрессии (сдавления) спинного мозга вследствие сужения позвоночного канала, всевозможных травм, артериальных закупорок, кист, опухолей, межпозвоночных грыж, инфекций и дегенеративных процессах в спинномозговых тканях.

Походка собаки внезапно становится «странной». Во время ходьбы животное часто внимательно смотрит вниз, делает очень осторожные шаги, будто боится на что-то наступить. Самый основной типичный признак этой формы заболевания - волярная флексия — при движении собака не поднимает полностью лапы, а как бы «подволакивает» пальцами по полу или по земле.

Животное выглядит растерянно, подолгу не может определить правильное направление движения. При этом в остальном поведение собаки полностью адекватно. Поражения в тяжёлой форме приводят к полной невозможности передвижения.


Вестибулярная

Заторможенная неустойчивая походка, пошатывания и периодические «забросы» в сторону, которые сопровождаются наклоном головы собаки влево или вправо, - признаки вестибулярной атаксии. Наряду с этим часто наблюдается спонтанное косоглазие и нистагм вне зависимости от движений головой. Не исключается односторонняя либо двусторонняя глухота. В процессе осмотра в клинике специалистами может быть обнаружен паралич лицевого нерва и синдром Горнера - патологическое сужение зрачка и опущение верхнего века.

Вестибулярная система контролирует мышцы, которые напрямую задействованы в поддержании положения головы, движениях глаз и сохранении равновесия в целом. А вся поступающая информация извне используется для соответственной координации и регулировки производимых движений.

Центральные структуры вестибулярного аппарата расположены в головном мозге, а периферийные - во внутреннем и среднем ухе. Поражение этих структур на том или ином участке становится причиной вестибулярной атаксии. В частности это такие патологии:

  • врождённый вестибулярный синдром;
  • гипотиреоз;
  • полиневропатия;
  • внутренний и средний отит;
  • грибковые инфекции;
  • опухоли в ухе или головном мозге;
  • ототоксичные антибиотики;
  • дегенерация нервов.


Симптомы

Вне зависимости от локализации первоначального поражения некоторые проявления атаксии являются общими для всех трёх форм:

  • дискоординация движений, которая проявляется пошатываниями, неуверенной осторожной ходьбой, спотыканиями, приседанием на поворотах, завалами на бок;
  • для собаки чрезвычайно сложно либо вообще невозможно подниматься по лестнице, запрыгнуть даже на невысокую поверхность (например, на диван);
  • на прогулках животное не проявляет активности по отношению к другим собакам;
  • в состоянии покоя или во время движения заметен мышечный тремор;
  • аппетит существенно снижен;
  • периодически проявляется нистагм: быстрые движения глазными яблоками в стороны либо вверх-вниз.

Количественная и качественная симптоматика у каждой собаки своя. Интенсивность проявлений всегда индивидуальная. И если у одного животного будут в наличии все симптомы «по списку», у другой собаки может наблюдаться всего один признак (проблемы с балансом), при этом диагноз у обеих собак будет один и тот же. К тому же, в ряде случаев встречается смешение симптомов мозжечковой и сенситивной атаксии, а также мозжечковой и вестибулярной. Это говорит о том, что у животного смешанная форма заболевания.


Признаки атаксии у щенков

В основном патология настигает уже зрелых собак. Но в ситуации врождённого патогенеза атаксия у щенка проявляется достаточно ярко уже на 4-й или 5-й неделе. Как правило, первопричина в гипоплазии (недоразвитии) мозжечка.

Щенки трясут головой, с огромным трудом поднимаются на лапы и заваливаются на бок уже после 2-3 шагов. Возможен нистагм. Во всём остальном поведение малышей ничем не отличается от здоровых щенков: они очень активные, любопытные и с хорошим аппетитом.

Аналогичные симптомы мозжечковой атаксии могут наблюдаться у щенка и на фоне заглистованности крупными гельминтами.

Диагностика

На основании ряда визуальных проявлений, подробных жалоб владельца и специфических тестов специалист может без особого труда определить атаксию и её форму. Но чтобы выяснить первопричину патологии, необходимо сдать кровь и пройти МРТ - предельно информативный вариант диагностики при подозрении на атаксию. Если в клинике нет подобного оборудования, - рентген.

Симптомы вестибулярной атаксии достаточно яркие. В этом случае дополнительно проводится отоскопия (детальный осмотр уха) и обязательно - КТ или УЗИ, если пройти МРТ нет никакой возможности.

Известны случаи наследственной мозжечковой атаксии, когда по всем показателям результаты в норме, но животное умирает, и диагноз однозначно подтверждается после вскрытия.

Лечение атаксии у собак

Схема лечения определяется первопричиной, вызвавшей атаксию. Наиболее благоприятные прогнозы при вестибулярной и сенситивной формах. В этом случае бывает достаточно устранить опухоль, воспаление либо симптомы интоксикации, чтобы начался процесс восстановления. Будет ли восстановление полным или только частичным зависит от тяжести изначального поражения. Некоторые необратимые процессы часто оставляют остаточные неврологические признаки, которые всё же позволяют собаке более или менее полноценно прожить ещё несколько лет.

Мозжечковая форма - самый тяжёлый случай. Генетическая этиология, к сожалению, лечению не подлежит. Но если заболевание не прогрессирует, собака достаточно сносно живёт, адаптируясь к своим «недостаткам». В то же время острая мозжечковая атаксия, спровоцированная ишемическим инфарктом, часто позволяет животному полностью восстановиться после своевременно начатого лечения.

В той или иной степени жизнь собаке облегчают седативные средства, мультивитаминные комплексы, спазмолитики, противовоспалительные средства, антибиотики и обезболивающие препараты. Каждое средство и его дозировка должны назначаться исключительно ветеринарным врачом. Любые эксперименты со стороны владельца могут обернуться необратимыми последствиями.

В последние 10 лет значительно увеличилось количество американских стаффордширских терьеров, у которых при достижении 3-5-летнего возраста появляются признаки нарушения координации движений, тремор (дрожь) и гиперкинезия (неадекватная двигательная активность). Данное заболевание называется наследственной мозжечковой атаксией американских стаффордширских терьеров (НМА АСТ). Его также называют мозжечковой корковой дегенерацией или нейрогенным цероидным липофусцинозом. Проведенными исследованиями установлена наследственная природа заболевания. При проведении магнитно-резонансной томографии выявляется атрофия мозжечка разной степени тяжести, гистологические исследования подтверждают потерю клеток Пуркинье с истончением молекулярного и зернистого слоев мозжечка. Гибель нервных клеток связана с накоплением патологического флуоресцентного липопигмента. Первые симптомы заболевания обычно появляются между 3 и 5 годами. В более редких случаях клинические признаки могут появиться между полутора-тремя годами или после пятилетнего возраста. Первоначальные симптомы заболевания не всегда очевидны, могут включать эпизодическое нарушение координации и и случайную потерю равновесия при внезапных изменениях положения тела. У собак, занимающихся аджилити, например, могут возникнуть проблемы с преодолением препятствий, которые они раньше преодолевали без труда. По мере прогрессирования заболевания нарушения координации становятся более явными - собака может упасть при обычных поворотах и резких движениях. Кобели могут терять равновесие, когда поднимают лапу для акта мочеиспускания. Возникают трудности при подъеме по лестнице. Когда собака двигается по прямой, она может выглядеть здоровой, но, когда они огибают углы и преследуют мяч, ошибки становятся очевидными. Походка характеризуется гиперметрией - перешагиванием с высоким подниманием конечностей (петушиный шаг). В большинстве случаев наблюдается тремор (дрожь) и ригидность (повышенный тонус) тазовых конечностей. У некоторых собак наблюдается периодический нистагм (горизонтальное движение глазных яблок), который продолжается от нескольких секунд до одной минуты. Если собаку перевернуть на спину, нистагм усиливается. Проблемы с равновесием при приеме корма могут привести к снижению веса. Для подтверждения диагноза применяется тест ДНК NCL -А. Благодаря этому тесту можно выявлять наклонность к развитию заболевания еще до появления клинических признаков, а также носителей патологического гена, что позволяет своевременно исключить данных собак из разведения. Идентификация носителей важна, чтоб избежать распространения генетического дефекта в породе. Тест ДНК надежен, его можно провести в любом возрасте, но по правилам кинологической ассоциации не ранее 45 дней. Генетический статус собаки не изменяется на протяжении всей жизни. Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу, т. е. гетерозиготные особи не имеют клинических проявлений атаксии. Вероятность заболевания кобелей и сук одинакова. Клинически больными являются только гомозиготные особи. В настоящее время лечение НМА не разработано. Предполагается, что больным животным, диагностированным на ранних стадиях заболевания до появления клинических симптомов, в течение всей жизни показана заместительная терапия арилсульфатазой G . Профилактика заключается в раннем выявлении и исключении из разведения носителей заболевания и не допускать в разведение производителей в комбинациях: Больной-Больной, Больной-Носитель, Носитель-Носитель. При обязательном генетическом тестировании и правильном подборе производителей возможно полное исключение появления в популяции больных животных.
В статье использованы материалы журнала «Ветеринарная клиника» №4 2011 г.

© 2024 nowonline.ru
Про докторов, больницы, клиники, роддома