Диагностика на хемоторакс. Всичко за хемоторакс Категория хемоторакс

Хемотораксът е натрупване на кръв в плевралната кухина поради проникващо или непроникващо нараняване на гръдния кош. Среща се при 25-60% от пациентите с травма на гръдния кош и често се свързва с пневмоторакс.

Класификация на хемоторакс. Има три степени на хемоторакс; първа степен - малък хемоторакс (натрупване на кръв в 1/3 от плевралната кухина е изпълнена с кръв); втората степен е среден хемоторакс (нивото на кръвта достига долния ъгъл на лопатката, тоест 2/3 от плевралната кухина е изпълнена с кръв); трета степен - голям хемоторакс (цялата или почти цялата плеврална кухина е изпълнена с кръв).

Симптоми на хемоторакс. Проявите на малък хемоторакс са минимални: в зоната на нараняване, леко ограничение на дихателния обем. При среден хемоторакс се появяват кашлица и задух, по-изразена болка в гърдите и бледност на кожата. Големият и нарастващ хемоторакс е придружен от признаци на вътрешно кървене: слабост, мухи пред очите, студена лепкава пот, задух, тахикардия, хипотония. Понякога се развива хеморагичен шок.

Диагностика. По време на физикален преглед се установява скъсяване на перкусионния звук, отслабване на везикуларното дишане от страната на лезията. Рентгеновата снимка на гръдния кош показва непрозрачност с хоризонтално ниво на течност в съответния хемиторакс. В случай на натрупване на кръв в задния костофреничен синус, то се открива при полипозиционно изследване. Кръвта може да се разпредели равномерно върху диафрагмата, създавайки впечатление за висок купол. Зоната на затъмняване се променя с ширината си на латетороскопа, а също и в зависимост от акта на дишане (симптом на Прозоров): при вдишване обемът й се увеличава поради разширяването на гръдния кош.

При диагностицирането на хемоторакс плевралната кухина е информативна.

При травма на гръдния кош има спешна и отложена торакоскопия. Спешната торакоскопия се извършва в рамките на 24 часа след нараняването. Показанията за торакоскопия са:

1) проникващи рани на гръдния кош под VII ребро (за да се изключи възможността от торакоабдоминални наранявания);

2) проникващи рани на проекцията на сърцето и големите съдове;

3) затворено нараняване на гръдния кош с кръвозагуба над 1 литър на ден, открита по време на торакоцентеза или плеврална кухина;

4) съсирен хемоторакс;

Торакоскопията е противопоказана при: 1) хеморагичен шок; 2) сърдечна тампонада; 3) облитерация на плевралната кухина.

Трябва да се отбележи, че тестът Ruvelua-Gregoire може да се използва за разграничаване между хемоторакс и продължаващо кървене в плевралната кухина. Същността на изследването е, че кръвта, получена чрез пункция от плевралната кухина при пациенти с продължаващо кървене, се коагулира в рамките на 1-3 минути, а когато кървенето спре, губи тази способност (хемолизира се).

Лечение на хемоторакс. Пациентите с хемоторакс подлежат на диференцирано лечение. При пострадали без шокови явления се извършва дренаж на плевралната кухина (с малък хемоторакс - пункция), обикновено в 7-мо или 8-мо междуребрие по задната аксиларна линия, последвано от динамично проследяване на количеството кръв, отделяна или натрупваща се в плеврална кухина на фона на интензивно лечение (хемостатично, противошоково и други събития). Ако количеството отделена кръв е по-малко от 200 ml / h, консервативното лечение продължава. При загуба на кръв от 200 ml/h за 5 часа (300 ml/h за 3 часа), торакотомия, ревизия на плевралната кухина и спиране на кървенето по един от съществуващите методи (зашиване на раната на белия дроб, гръдната стена, белодробна резекция и др.) са показани. За лечение (с изключение на голям хемоторакс и хемоторакс, съчетан с признаци на сърдечна травма) се използва и видеоторакоскопия, по време на която се отстранява кръв от плевралната кухина, кървене от разкъсвания на белия дроб, гръдната стена се спира чрез ендоскопска диатермокоагулация, квантова фотокоагулация, изрязване или мигане на съдове. Спешна торакотомия се извършва при пациенти с хемоторакс, които са в състояние на хипотония, която не се спира за кратко време с интензивни консервативни мерки (компенсация на BCC, аналгетична терапия и др.).

Коагулиран хемоторакс

При 3-12% от пострадалите травмата на плевралната кухина завършва с образуването на съсирен хемоторакс. Последният се характеризира с образуването на плътни кръвни съсиреци, фибринови слоеве, швартове в плевралната кухина, които затрудняват дихателната функция на белия дроб, допринасяйки за протичането на склеротични процеси в него.

Симптоми на съсирен хемоторакс. Пациенти със съсирен хемоторакс се оплакват от тежест, болка в гръдния кош от засегнатата страна с различна тежест, задух. Състоянието им се влошава значително при заразяване с хемоторакс (развитие на плеврален емпием).

Диагностика. От първостепенно значение за установяване наличието на съсирен хемоторакс са рентгеновите и ултразвукови изследвания на гръдния кош, торакоскопията.

Лечение на съсирен хемоторакс. Пациентите със съсирен хемоторакс подлежат на комплексно лечение на фона на обща антибактериална, противовъзпалителна, детоксикационна, имуно- и антиоксидантна терапия и физиотерапия. Хемотораксът се пробива в най-ниската му точка, последван от еднократно (повтарящо се с интервал от 2-3 дни) интраплеврално приложение на протеолитични лекарства - терилитин, трипсин в комбинация с широк спектър на действие. По правило съсиреците се лизират след 2-3 дни. След това се извършва многократна пункция на плевралната кухина, по време на която получената течност се асимилира и плевралната кухина се измива с антисептичен разтвор. За лечение на съсирен хемоторакс се използва и методът на ултразвукова фрагментация на кръвни съсиреци през торакоскоп. В случай на неуспех на консервативното лечение, когато се появят симптоми на нагнояване, се извършва видеоторакоскопия или торакотомия за отстраняване на съсирения хемоторакс.

Статията е изготвена и редактирана от: хирург

Хемотораксът е натрупване на кръв в плевралната кухина. Почти винаги придружава всяко нараняване на гръдния кош. Обемът варира от няколко милилитра до 1,5-2 литра. Хемотораксът често протича с тъпа или проникваща рана в гърдите; може също да придружава спонтанен пневмоторакс и понякога се появява като усложнение след торакотомия. Чест източник на кървене са увредените междуребрени съдове и увредената повърхност на белите дробове с фрагментарни фрактури на ребрата. В друг случай говорим за кървене от проникваща рана, от артерии или от разкъсани плеврални сраствания, бронхиална артерия. Масивно и в повечето случаи фатално кървене настъпва при увреждане на големите съдове или сърцето.

Общи или локални прояви на хемоторакс възникват поради загуба на кръв и натрупването й в плевралната кухина. Затова внимателно следете пулса, дишането и кръвното налягане, физикалните и рентгеновите признаци на интраторакално кървене, както и лабораторните прояви на анемия и хипоксия. Тези признаци зависят от тежестта на кървенето и степента на хемоторакс.

Класификация на хемоторакс (P.A. Куприянов, 1955):

1) малък - течност в синусите; 2) среден - течността достига ъгъла на лопатката; 3) голям - нивото на течността е над средата на острието; 4) тотален - плевралната кухина е пълна с кръв до купола.

Изтичащата кръв частично се коагулира, но до края на деня, поради фибринолиза, тя отново става течна. Масивният хемоторакс води до колапс на белия дроб и медиастинално изместване, както и пневмотораксът. Това причинява изразени дихателни нарушения (хиповентация) и сърдечна функция (хиповолемичен шок). В някои случаи по все още неизвестни причини не настъпва разреждане на кръвта – образува се т. нар. съсирен хемоторакс. Това най-често се наблюдава при неадекватен дренаж на плевралната кухина, а по-късно се появява плеврален емпием.

В резултат на дразнещото действие на разлятата кръв се развива локална ексудативна реакция: кръвта се хемолизира и втечнява - образува се хемплеврит. Неотстранената навреме хеморагична течност от плеврата, дори и без добавяне на инфекция, води до образуване на обширни плеврални слоеве и закотвяне с фиксиране на дихателната функция и изместване на медиастинума към лезията (фиброторакс).

клинична картина.Малък хемоторакс- около 0,5 литра кръв се натрупва в плевралната кухина, което не е задължително да повлияе на външния вид на ранения или да се появи по време на физикален преглед. На рентгенова снимка малко количество кръв също е трудно различимо.

Среден хемоторакс- до 1 - 1,5 литра кръв на снимката вече се вижда ясно. Вижда се частично замъглена засегната част от гръдната кухина, при наличие на пневмоторакс се вижда и нивото. Пострадалият е блед, кожата е студена, изпотена, кръвното налягане е понижено, пулсът и дишането са учестени.

Голям и тотален хемоторакс- масивно кървене със загуба на повече от 1,5 литра кръв, което притиска не само белия дроб, но и големите съдове, сърцето. На снимката целият хемоторакс е замъглен и медиастинумът е изместен от другата страна. Раненият страда от задух и цианоза, трахеята и сърцето са изместени в здравата страна. При остро кървене има и признаци на хеморагичен шок; при продължително кървене компенсаторните механизми могат да изравнят хиповолемията, допринасяйки за известна адаптация към компресия на белия дроб и медиастинума. Големината на хемоторакса до голяма степен определя резултата от лечението.

Управлението зависи от тежестта на симптомите и количеството кръвозагуба. При малък хемоторакс, свързан с други наранявания, те като правило се ограничават до плеврална пункция и наблюдение на жертвата. Няколко дни по-късно се извършва повторен клиничен и рентгенологичен контрол на ранените. Най-добре е да се извърши диагностична, понякога и евакуационна пункция, в 6-то междуребрие по аксиларната линия (фиг. 25.4, а). Затварянето на дренажната тръба при смяна на спринцовката предотвратява навлизането на въздух в плевралната кухина. Направете коагулационен анализ на отстранената кръв. Ако след пункцията кръвта се натрупа отново (това се доказва от контролната рентгенова снимка), тогава при среден или голям хемоторакс е по-добре да се дренира плевралната кухина, отколкото да се пункция отново. Плевралната кухина най-често се дренира по аксиларната линия в 5-то или 6-то междуребрие. Дренажната тръба се поставя с помощта на троакар или скоба, закрепва се с фиксиращ шев и се прикрепя към смукателен буркан. Изсмукването се извършва с малък вакуум. За да не се повреди диафрагмата или някой от коремните органи, не се препоръчва поставянето на дренажната тръба отдолу. Благодарение на дренажа на плевралната кухина (фиг. 25.4, b - f), можете непрекъснато да наблюдавате наличието на кървене. Освен това предотвратява навлизането на въздух в плевралната кухина. В същото време компресираният бял дроб бавно се разширява и изместването на медиастинума също постепенно се връща към нормалното.

Бързото изтичане на голямо количество кръв (0,5 - 1,5 l) веднага след въвеждането на дренаж не означава, че говорим за прясно или продължаващо кървене.

Трябва да се оцени не само количеството изтеглена кръв, но и точната загуба в рамките на един час. Ако е по-малко от 200 ml / h, тогава има надежда за спонтанно спиране на кървенето.

Торакотомия е показана, ако загубата от около 200 ml/h остава непроменена в продължение на 5 часа или кървенето от дренажната тръба надвишава 300 ml/h за 3 часа.

Торакотомия е необходима, ако увеличен хемоторакс се вижда ясно на рентгенова снимка или засегнатото лице остава хипотонично въпреки адекватното заместване на загубената кръв. Незабавно животозастрашаващо остро, масивно кървене може да предизвика по-ефективна спешна интервенция. Жертвата трябва бързо да компенсира загубата на кръв, за предпочитане с цяла кръв. В същото време трябва да се установи непрекъснато засмукване от плевралната кухина през дренажа. Пациентът трябва да бъде интубиран и торакотомия да се извърши възможно най-скоро. Понякога състоянието на пациента е толкова сериозно, че няма време за дренаж на плевралната кухина и веднага след постъпването му в болницата се извършва торакотомия. Факт е, че не винаги е препоръчително да се отлага торакотомията до стабилизиране на хемодинамиката. В тези случаи именно торакотомията с лечение на източник на кървене е най-добрият начин за предотвратяване на по-нататъшно увеличаване на циркулаторната недостатъчност и предотвратяване на неизбежната смърт в резултат на вътрешно кървене.

Ориз. 25.4. Етапи на дренаж на плевралната кухина.

Следоперативно управление.След всяка торакотомия се извършва често клинично и лабораторно наблюдение, включително комплексна терапия. Препоръчително е да се използва краткосрочна терапия с хемостатици, положителен ефект може да се получи и чрез преливане на прясна кръв или инфузия на нативна или замразена плазма.

Основни грешки:

Хемотораксът не е елиминиран навреме чрез пункция или дренаж на плевралната кухина;

Не се осигурява достатъчно заместване на загубената кръв;

Торакотомията е извършена без индикации.

Основната задача на всяка лечение на съсирен хемотораксе ранната и пълна евакуация на патологичното съдържание от плевралната кухина. Методите за лечение на съсирен хемоторакс са представени в таблицата, от която следва, че при значителна част от жертвите лечението се състои само в евакуация на течната фракция чрез пункция или дренаж на плевралната кухина на фона на антибиотик терапия. По правило това са пациенти в напреднала и старческа възраст, страдащи от тежки съпътстващи заболявания, с локална форма на съсирен хемоторакс и без дихателна недостатъчност.

При тази група жертви се образува ограничен фиброторакс в резултат на организирането на плътната част на съсирения хемоторакс.

Трябва да се подчертае, че фрагментарната форма е най-трудна за диагностика и лечение. съсирен хемоторакс, тъй като ултразвуковият метод за визуализиране на парамедиастиналната и интерлобарната локализация на кръвните съсиреци е неинформативен, както и за дрениране на тези зони под ултразвуков контрол. В такава ситуация методът на избор е диагностичната и терапевтична видеоторакоскопия, но използването й изисква обща анестезия с отделна бронхиална интубация, поради което дори в ранните етапи нейното изпълнение е проблематично при наличие на пневмония и гноен трахеобронхит. В по-късните етапи (2-3 седмици след нараняването) торакоскопията е неефективна и опасна поради наличието на плътни белодробно-плеврални сраствания.

Тъй като опитът се натрупа в публикации от последните десетилетиявъзможностите на торакоскопската интервенция започнаха да се оценяват по-сдържано. По-специално, M. A. Rashid отбеляза опасността от извършване на торакоскопски манипулации със субплеврален хематом, който е трудно да се разграничи от съсиреният хемоторакс. Смята се, че най-добрият период за ефективна торакоконична евакуация на съсирен хемоторакс е периодът от 2 до 6 дни след нараняване, тъй като по-късно от този период се образуват плътни сраствания, които предотвратяват пълната ревизия и евакуация на съдържанието.

Методи за лечение на съсирен хемоторакс

Трябва обаче да се признае, че за 2 днислед нараняване е твърде рано за използването на торакоскопия, тъй като съсиреният хемоторакс обикновено се появява не по-рано от 4-5 дни след нараняването и следователно през първите 3 дни е достатъчно допълнително дрениране на плевралната кухина или просто промяна в дренажа, за евакуиране на хемоторакса.

Масивен съсирен хемоторакс(повече от 1500 cm 3) е жизненоважна индикация за операция, независимо от етапа на нейното формиране. Неефективността или частичната ефективност на торакоскопията, локалното приложение на фибринолитични лекарства служат като индикация за извършване на торакотомия в рамките на 15 до 20 дни след образуването на съсирен хемоторакс, ако обемът на съсиреният хемоторакс надвишава 300-500 cm3 и следователно влияе неблагоприятно на дихателната функция и е потенциална причина за развитие на плеврален емпием.

Операцията е класическа преднолатерална торакотомияпод ендотрахеална анестезия, при внимателно отделяне на срастванията на плевралните листове, евакуация на фибринозни отлагания, стари разлагащи се кръвни съсиреци и детрит. Ако в същото време не е възможно напълно да се изправи белия дроб, е необходимо да се извърши частична декортикация, която е изпълнена с увреждане на белодробния паренхим и образуване на малки множествени бронхиални фистули.

За изпълнение на този вид операцииНеобходими са богат опит на хирурга в гръдния отдел, внимателно извършване на аеростаза и контрол върху функционирането на плевралните дренажи, свързани с аспирационната система.

Ако операцията се извърши на по-късна дата, възпалителна променена париетална плеврасъщо трябва да се отстрани, за да се осигури силна адхезия на белодробната тъкан към гръдната стена и да се предотврати развитието на гнойни кухини. Операцията завършва с саниране на плевралната кухина и инсталиране на дренажи. Дренажът на плевралната кухина се извършва на типично място - по задната аксиларна линия в осмо междуребрие.

В случай на нарушаване на целостта бял дробтрябва да се инсталира допълнителен дренаж във второто междуребрие по средноключичната линия. Раната от торакотомия се зашива при спазване на принципите на асептика.

Трябва отново да се подчертае, че торакотомия, декортикацията на белия дроб и плевректомията (дори частична) са изключително травматични интервенции и трябва да се избягват, когато е възможно, с по-малко инвазивни лечения в ранните етапи.

През последното десетилетие използваме видео-асистирана миниторакотомия, който съчетава предимствата на минимално инвазивната технология и възможността за ръчно отделяне на плътни сраствания с отстраняване на фибрин на етапа на организация.

Нашият опит има 25 наблюдениякласическа торакотомия с декортикация и плевректомия и 16 случая на видео-асистирана торакотомия. Нямаше смъртни случаи.

В следоперативния период фокусът трябва да бъде върху състояние на плевралната кухина. Необходимо е ежедневно наблюдение на функционирането на дренажите, през първите 3-4 дни - контролен ултразвук. Ако е необходимо, ултразвуковите данни могат да бъдат допълнени и сравнени с резултатите от рентгеновото изследване.

Прекратяване на договора изпускане през въздушни каналии течност (при условие, че са проходими, с ефективна работа на аспирационната система и липса на признаци на натрупване на патологична течност в плевралната кухина) е индикация за отстраняването им. Кожните конци от торакотомната рана се отстраняват на 8-10-ия ден.

В края на XX век. В литературата се появяват редица съобщения за успешното използване на протеолитични и фибринолитични лекарства при пациенти със съсирен хемоторакс. Опитът показва, че употребата на терилитин, трипсин, хемопсин, папаин, урокиназа и рибонуклеаза допринася за лизирането на кръвни съсиреци, фибрин и елиминирането на съсирения хемоторакс [Брюсов P.G. et al., Sokolov E.A. et al., S. et al G. ., Pollak JS et al., Inci I. et al.].

Анализът на резултатите от употребата на тези лекарства показа, че най-ефективният от тях е стрептаза) е фибринолитично лекарство, което насърчава превръщането на плазминогена в плазмин, който разрушава фибрина, фибриногена и някои други плазмени протеини. При интравенозна инфузия на стрейтокиназа фибринолитичният ефект се наблюдава само за няколко часа, но удължаването на тромбиновото време може да продължи до 24 часа, поради едновременно намаляване на нивото на фибриноген и увеличаване на количеството циркулиращо разграждане продукти на фибрин и фибриноген. Когато се инжектира в плевралната кухина, ефектът на лекарството върху системата за коагулация на кръвта не е регистриран.

В същото време интраплеврално приложение на стрептокиназачесто води до силна болка в гърдите и хипертермия. Редките наблюдения на синдрома на остър респираторен дистрес, възникващ при приложението на лекарството, се свързват от някои автори със специфичния анафилактичен ефект на фибринолизните продукти върху съдовете на белодробната циркулация. Ранната употреба на стрептокиназа може да доведе до вторично кървене в плевралната кухина. Оптималното време за прилагане на химическа фибринолиза е от 4 до 10 дни след образуването на съсирен хемоторакс.

В нашите 17 наблюдения използвахме следното методология. Стрептокиназа (стрептокиназа) на прах в доза от 750 хиляди единици се разтваря в 50 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид, към него се добавят 50 ml 2% разтвор на новокаин и се инжектира през дренажа на плевралната кухина, стоящ директно в зоната на образуване на съсиреци. хемоторакс. Тъй като ефективността на приложението на лекарството директно зависи от локализацията на дренажната тръба, нейната позиция трябва да бъде ясно дефинирана и, ако е необходимо, коригирана под контрола на ултразвук или CT.

За интраплеврална тромболизае необходимо да се използва стандартна дренажна тръба с диаметър най-малко 6 mm, тъй като тръбите с малък диаметър (Pigtail) няма да осигурят надеждна евакуация на съдържанието на плевралната кухина след излагане на лекарство, което е изпълнено с абсорбция на продукти от разграждането на съсиреци и фибрин с хипертермия и ендотоксикоза.

След прилагане на лекарството дренажфиксирахме с експозиция от 4 до 9 часа, в зависимост от поносимостта на тази процедура. За по-добър контакт на лизиращия разтвор с тромботични маси, пациентът трябва, ако е възможно, да промени позицията си в леглото.

След края на експозицията дренажплевралната кухина е свързана с аспирационна система с вакуум от 20-30 cm aq. Изкуство. По правило се изолират от 300 до 1000 ml хеморагично съдържание наведнъж, след което се извършва CT. Ако в плевралната кухина остане плътно съдържание от не повече от 100-150 cm3, тромболизата се счита за завършена и дренажът се отстранява след 24-48 часа. При по-голямата част от пациентите приложението на стрептаза е извършено еднократно.

Въпреки че използвахме достатъчно висока доза(750 хил. U срещу препоръчаните B. J. Kimbrell et al. 250 хил. U), не наблюдавахме такива усложнения като вторично кървене, алергична реакция. Коагулологичните параметри (MHO, протромбиново време) бяха в нормалните граници. Приблизително 20% от пациентите са имали болкови усещания, които са били максимални при приложението на лекарството. При използване на разтвор на новокаин, въвеждането беше практически безболезнено. Ефективността на метода е наблюдавана при 87%.

Наличието на зашити рани на сърцето при 2 пациенти, при 3 - на черния дроб, включително тези с хематоми под шевовете (по ултразвук и КТ), при 1 - травматичен субарахноиден кръвоизлив и при 4 жертви в напреднала и старческа възраст - последиците от мозъчно-съдов инцидент, хронична бъбречна недостатъчност - ние считахме за противопоказание за употребата на това мощно фибринолитично лекарство. Противопоказание е и наличието на гастродуоденално кървене от улцерозен или стресов произход, хеморагичен цистит, бременност.

Общо от 102 пациенти със съсирен хемотораксПочинаха 3 (2,9%) пациенти: един пациент на 71 години от инфаркт на миокарда, един пациент на 62 години от повторен мозъчно-съдов инцидент и един пациент на 41 години от сърдечна недостатъчност на фона на алкохолна кардиомиопатия. Нямаше пряка връзка със съсиреният хемоторакс.

Така установихме, че причина за съсирен хемотораксслед пенетриране най-често има късно обжалване за медицинска помощ и неадекватен дренаж на плевралната кухина с хемоторакс.

В рентгенова снимка на гръдния кошможе да се подозира само съсирен хемоторакс. Наличието му се потвърждава от пункция на плевралната кухина. Ултразвуковият метод, тъй като е неинвазивен, ви позволява да потвърдите данните от рентгеновото изследване, както и да наблюдавате динамично състоянието на плевралната кухина по време на лечението. Най-пълната информация, която позволява да се избере оптимална тактика на лечение, се предоставя от CT.

IN лечение на съсирен хемоторакснеобходимо е да се използват различни методи в зависимост от състоянието на пациента, етапа на образуване на съсирения хемоторакс и неговия обем. Всеки метод има ограничени показания и не е универсален.

Заедно с дейностинасочена към елиминиране на съсирения хемоторакс и локално лечение на неговите усложнения, комплексното лечение на пациентите трябва да включва:
1) антибактериална терапия с използването на антибиотици от "белодробно-плевралния" спектър на действие и в случай на гнойни усложнения, като се вземе предвид чувствителността на изолираните патогени;
2) бронходилататори и муколитични лекарства, които подобряват дренажната функция на бронхите;
3) неспецифична и специфична имунна терапия.

Опит свидетелстваза значително подобрение на резултатите от лечението на пациенти със съсирен хемоторакс с помощта на имунотропни лекарства. Необходимостта от включване на имунотерапията в комплекса от терапевтични мерки се определя от дълбочината, посоката и продължителността на нарушенията на имунната хомеостаза, като се вземат предвид етапите на развитие на съсирения хемоторакс. На етапа на образуване на съсирен хемоторакс, използването на имунотропни лекарства всъщност е превантивно и има за цел да ускори процеса на имунорехабилитация след нараняване и загуба на кръв.

Относително число засегнатипри нужда от тези условия при употребата на имунопрепарати, се увеличава с увеличаване на обема на острата кръвозагуба от 24% (загуба на кръв в рамките на 1500 ml) до 78% (загуба на кръв над 3000 ml). По-рано и по-интензивно под въздействието на травма и хирургия, функционалната активност на Т-лимфоцитите намалява, което често се комбинира с намаляване на фагоцитната активност на неутрофилите, а в случаите на масивна кръвозагуба - нивото на имуноглобулините. Това състояние може да продължи до 28 дни и да допринесе за развитието на гноен процес в плевралната кухина.

Ефективно в тези условия е употреба на тимусни лекарстваили миелопиди в комбинация с донорски нативен или антистафилококов имуноглобулин за интрамускулно приложение на фона на инфузионно-трансфузионна терапия, чийто обем и качество се определят от общото състояние на пациента. Тактивин или тимоген се прилагат подкожно дневно в продължение на 5 дни в дози от 10 mcg, а миелопид - 3-6 mg интрамускулно или подкожно следобед. Имуноглобулинът за интрамускулно приложение се предписва 3 ml дневно в продължение на 3-5 дни. Най-неблагоприятният прогностичен имунологичен признак по отношение на развитието на нагнояване е продължаващата лимфопения с дефицит на основните популации и дисбаланс в субпопулациите на Т-лимфоцитите на фона на намаляване на резервния бактерициден потенциал на фагоцитните клетки според резултатите на теста NBT.

Липса на положителна динамика имунограмив рамките на 2 седмици. след травма или операция при пострадали, които нямат признаци на нагнояване, е индикация за имунотерапия. Най-ефективно е използването на миелопид, който включва няколко пептида с многопосочни биологични функции (MP-1 повишава активността на Т-хелперите, MP-3 стимулира активността на фагоцитната връзка). Myelopid се използва подкожно или интрамускулно по 6 mg (2 ампули) дневно в продължение на 5 дни в комбинация с антибиотици.

Хемоторакс- натрупване на кръв в плевралната кухина. Това е следствие от кървене от съдовете на белите дробове, интраторакалните клони на големите съдове (аорта, куха вена), гръдната стена, медиастинума, сърцето или диафрагмата. Най-често хемотораксът се появява след нараняване на гръдния кош или като усложнение на лечението.

Симптоми на хемоторакс:

Радикалните и дълбоки разкъсвания на белия дроб са придружени от масивно кървене, повърхностните увреждания са незначителни. Малък хемоторакс до 200 мл. в повечето случаи не се разпознава клинично. Симптомите се свеждат до болка в областта на увреждането и известно ограничаване на дихателните движения. В бъдеще обикновено преминава с образуването на плеврални сраствания. При среден хемоторакс се отбелязват кашлица, задух, болки в гърдите, бледност, изоставане в акта на дишане на гръдния кош от засегнатата страна, отслабване на дишането и притъпяване на перкусионния звук. Рентгеновата диагностика разкрива потъмняване на нивото на ъгъла на лопатката, понякога с хоризонтално ниво. При тежки случаи на преден план излизат симптомите на масивно интраплеврално кървене: слабост, бледност на кожата и лигавиците, тахикардия, задух, спадане на кръвното налягане. Има безпокойство, болка в гърдите, цианоза на кожата, подуване на междуребрените пространства, кашлица, понякога с кръв, затруднено дишане, притъпяване на перкусионния звук, забележимо изоставане в акта на дишане на гръдния кош, тъп звук се определя при перкусия, дишането не се чува. Степента на анемия зависи от размера на кръвозагубата. Пострадали с рани в гърдите, дори без обективни признаци на проникваща рана, се преглеждат в седнало положение и трябва да бъдат хоспитализирани.

Причини за хемоторакс:

• травматично (с проникващи рани или затворена травма на гръдния кош);
• патологични (последствие от различни заболявания);
• ятрогенни (усложнение на операции, плеврални пункции, централна венозна катетеризация и др.)

Лечение на хемоторакс:

Жертвите с хемоторакс трябва незабавно да бъдат изпратени в болницата за плеврална пункция.
Пункция на плевралната кухина с хемоторакс се извършва в 6-7-мо междуребрие между средната и задната аксиларна линия (в седнало положение) или по-близо до задната аксиларна линия (в легнало положение) при стриктно спазване на правилата за асептика. Кръвта от плевралната кухина се отстранява напълно и се прилагат широкоспектърни антибиотици. Големите възможности на съвременните мултидисциплинарни лечебни заведения предопределят използването на ясни диагностични и тактически програми. Изборът на тактика зависи от конкретните условия за предоставяне на квалифицирана помощ. Общо лечение: хемостатична, антитромбоцитна, имунокоригираща, симптоматична терапия, обща и локална антибиотична терапия за профилактика и лечение на инфекции, въвеждане на фибринолитични лекарства за профилактика и лечение на съсирен хемоторакс.

Показания за хирургично лечение са продължаващо кървене, повторно натрупване на кръв след аспирация, изтичане на кръв през дренаж в обем над 500 ml за 2-3 часа, голям съсирен хемоторакс, който предотвратява разширяването на белия дроб, увреждане на жизненоважни органи. За предпочитане е да се започне с видео-асистирани торакоскопски интервенции като безопасен метод за диагностика и лечение на гръдна травма. Показания за торакоскопия: белодробно увреждане, усложнено от хемо- и пневмоторакс, съмнение за увреждане на перикарда, сърцето, съдовете на гръдната стена, както и торакоабдоминални наранявания. При ниска локализация на гръдните рани вляво, за да се идентифицира състоянието на диафрагмата, се препоръчва задължителното използване на торакоскопия.

Показания за торакотомия са: нараняване на сърцето, съмнение за нараняване на сърцето или голям съд, увреждане на големите бронхи или хранопровода, продължаващо интраплеврално кървене, тензионен пневмоторакс, който не може да бъде елиминиран чрез пункции и дренаж, нараняване на гръдния канал, чужди тела в плевралната кухина. Диагнозата на съсирен хемоторакс се установява от клиниката (задух, болка, треска) и типична рентгенова картина (наличие на хомогенно и интензивно затъмнение от страната на лезията на долното белодробно поле или нехомогенно затъмнение с нива на течности ). Торакотомията и отстраняването на съсирения хемоторакс, извършени през първите 5 дни, предотвратяват развитието на плеврален емпием, допринасят за най-адекватното възстановяване на функционалните способности на белите дробове.

Хемотораксът е кръвоизлив в плевралната кухина. По принцип хемотораксът възниква поради увреждане на органите и стените на гръдния кош и може да възникне както при открити, така и при затворени наранявания.

Съдържание:

Причини и механизми на развитие

В зависимост от причината за хемоторакс се случва:

• травматичног - поради рана на гръдния кош;
• патологичен- поради патологичен процес, който се е развил в стената или органите на гръдния кош;
• ятрогенен- като последица от медицински интервенции;
• спонтанен- при него кръвта се излива в плевралната кухина спонтанно, причините за това явление не са установени.

Ятрогенният хемоторакс всъщност е вид травма. Най-често се случва:

Отделно се разграничават следните форми на хемоторакс:

• накъдрен- наблюдава се след хирургични интервенции, когато на пациента се прилага коагулантна терапия според индикациите (тя е насочена към повишаване на съсирването на кръвта - по-специално за предотвратяване на кървене). Поради приема на коагуланти кръвните секрети, които са попаднали в плевралната кухина, се коагулират по-бързо, отколкото при обикновения хемоторакс;
• пневмохемоторакс- В плевралната кухина кръвта и въздухът се натрупват едновременно. Наблюдава се при травматично разкъсване на белия дроб, разтопяване на огнището и нараняване на гръдния кош с остър масивен предмет.

При прикрепване на инфекциозен агент се разграничават такива форми на хемоторакс като:

• незаразени;
• заразен.Често се наблюдава при съсирен хемоторакс, когато има бързо „уреждане“ на инфекцията върху интраплеврален кръвен съсирек, а това от своя страна провокира последващ гноен процес - пиоторакс (гной в плевралната кухина) или плеврален емпием (гноен дифузна лезия на плевралните листове).

Списъкът на най-честите причини за хемоторакс е както следва:

Непосредствената причина за хемоторакс е нарушение на целостта на съдовата стена:

• гръден кош;
• бял дроб.

По-рядко кръвоизливът възниква поради травма на съдовете на медиастиналните органи - тимусната жлеза (или мастната тъкан, която я замества), тази част от аортата, която е извън сърдечната риза, трахеята, хранопровода, лимфните пътища, кръвоносните съдове и нервни структури. Те са частично покрити от белите дробове, които под действието на травматичен фактор поемат главно удара.

Хемотораксът е по-често едностранен. Двустранното увреждане възниква поради изразен травматичен фактор:

• по време на работа (при падане от височина);
• при злополуки (при злополука);
• по време на природни бедствия (поради срутване на къщи);
• по време на военни действия;
• при спортуване (особено чрез силови методи).

Двустранен хемоторакс в 90-95% от случаите означава тежък. Повредата води до:

• междуребрените артерии;
• аорта;
• Главна артерия.

В тези случаи количеството кръв, излято в плевралната кухина, може да достигне два литра или повече.Първоначално кръвта запълва диафрагмалните джобове, но тъй като пространството на плевралната кухина е доста тясно, то се запълва бързо, кръвта започва да притиска единия или двата бели дроба, поради което те не могат да се изправят нормално.

Признаци на хемоторакс

Малък кръвоизлив в плевралната кухина може да не се прояви клинично. Случва се:

• с неизразени патологични състояния на гръдната стена и органите на гръдната кухина, когато са увредени малки съдове и след известно време кървенето спонтанно спира;
• поради по-изразените симптоми на патологичния процес, довел до развитието на хемоторакс и неговите симптоми заглушават признаците на кръвоизлив.

Тежкият хемоторакс се проявява:

• клинични симптоми от страна на дихателната система;
• общи симптоми в цялото тяло.

Респираторни симптоми:

Чести признаци на остра кръвозагуба, които се появяват при хемоторакс:

• бледност и след това цианоза на кожата и видимите лигавици (ако притискането на белия дроб се появи по-рано от последствията от кървенето, бледността може да не се наблюдава, цианозата се фиксира незабавно);
• повишено изпотяване, потта е студена на допир;
• промени в хемодинамиката (показатели, характеризиращи движението на кръвта през съдовете) - повишена сърдечна честота и пулс,.

Двустранният пневмоторакс се счита за изключително неблагоприятно състояние.Дори ако първоначално е излято малко количество кръв в двете плеврални кухини, кървенето може да се повтори и да бъде по-изразено, поради което и двата бели дроба ще бъдат притиснати от изтичането на кръв и това ще доведе до респираторна декомпенсация. При масивен двустранен хемоторакс смъртта може да настъпи само няколко минути след появата му.

Усложнения на кръвоизлив в плевралната кухина

Има:

• рано;
• по късно.

Ранните включват:

• остра загуба на кръв;
• компресия (притискане) на белите дробове с кръв, което води до остра дихателна недостатъчност;
• прикрепването на инфекцията и нейното „уреждане“ върху кръвния съсирек, който се превръща в отлично място за размножаване на микроорганизми, което води до гнойни усложнения – пиоторакс или плеврален емпием. Инфекцията на кръвните секрети при хемоторакс се счита за много неблагоприятен фактор.

Късните усложнения са:

• образуването на сраствания в плевралната кухина, поради което движението на диафрагмата може да бъде затруднено. В някои случаи образуването на сраствания може да доведе до масивен свръхрастеж на лумена на плевралната кухина;
• дихателна недостатъчност, която най-често възниква поради сраствания в плевралната кухина.

Тежестта на усложненията зависи от това колко силно е било кървенето в плевралната кухина. При хемоторакс има четири степени на кървене:

Малкото, но продължаващо кървене в много случаи е по-опасно, отколкото по-изразено, но спряно. В тази връзка има два вида хемоторакс:

• със стабилен поток;
• с увеличаване на потока.

Диагностика

При диагностицирането на хемоторакс симптомите се основават както на респираторни прояви, така и на признаци на кървене. Но тъй като малък кръвоизлив в плевралната кухина може да не се прояви клинично, се използват допълнителни диагностични методи за изясняване на диагнозата:

• инструментален;
• лаборатория.

От своя страна инструменталните методи са:

• неинвазивни (без въвеждане в плевралната кухина);
• инвазивен (с въвеждането).

За диагностициране на хемоторакс, следните неинвазивни методи за инструментално изследване на пациента са най-информативни:

• и -графия на гръдните органи (в първия случай те се изследват на екрана на рентгенов апарат, във втория се прави рентгенова снимка);
• плеврална кухина;
• томография - и;
• с провеждане (вземане на тъканни проби за последващото им микроскопско изследване).

Най-достъпният метод е флуороскопията и рентгеновата снимка на органите на гръдната кухина.При хемоторакс на екрана или снимката можете да видите хоризонталното ниво на течност в плевралната кухина (в някои случаи нарастващото й количество с продължаващо кървене). Клиничните симптоми на кървене ще помогнат да се потвърди, че тази течност е кръв.

Инвазивните методи включват:

• плеврална пункция- гръдната стена и плевралната обвивка, покриваща я отвътре, се пробиват с игла, прикрепена към спринцовката, и се правят смукателни движения, за да се увери, че в плевралната кухина има кърваво съдържание;
• торакоцентеза- принципът и задачите са същите като при извършване на плеврална пункция, но за пробиване на гръдната стена се използва устройство, по-дебело от игла - троакар, който представлява тръба с остър стил вътре. При пробиване на гръдната стена с троакар се получава отвор с по-голям диаметър, отколкото при пункция с конвенционална игла, през която дренажните тръби вече могат да се вкарат в плевралната кухина;
• торакоскопия- въвеждането на торакоскоп в плевралната кухина, с който можете да идентифицирате източника на кървене;
• по-рядко - диагностична торакотомия, се извършва, ако с други диагностични методи е невъзможно да се установи източникът на кървене в плевралната кухина (например при тежък хемоторакс). Често диагностичната торакотомия не завършва с един преглед – след като са открили източника на кървене, гръдните хирурзи извършват операция за спиране на кървенето.

При диагностицирането на хемоторакс се използват лабораторни методи като:

Спешна помощ и лечение на хемоторакс

Терапевтичните мерки за хемоторакс са разделени на:

• първа помощ;
• лечение в болнични условия.

Ако се подозира хемоторакс, трябва да се предприемат следните действия като първа помощ:

• извикай линейка;
• дайте на жертвата позиция с вдигната глава;
• върху засегнатата част на гръдния кош (например мястото на нараняване или мястото, върху което е паднал жертвата), поставете студен предмет - лед, студена вода във всеки контейнер (ако няма подходяща найлонова торбичка под ръка, вода може се изсипва в стъклен буркан).

Лечението на пациент с хемоторакс в болница се разделя на:

• консервативен;
• инвазивен.

Инвазивните методи на лечение от своя страна се разделят на:

• пункция;
• оперативен.

Консервативната терапия е насочена към:

При по-тежки степени на кървене (по-специално със симптоми на нарастваща дихателна недостатъчност) е необходима спешна евакуация на кръвното съдържание от плевралната кухина. Извършва се с помощта на:

• плеврална пункция;
• торакоцентеза.

Тези манипулации се извършват в областта на шестото или седмото междуребрие по задната аксиларна линия. Плевралната пункция или торакоцентезата трябва да се извършват от лекар. Кръвта се изсмуква със спринцовка или медицинско засмукване, плевралната кухина се измива с антисептици, след това се инжектират антимикробни средства, на мястото на пункцията се прилага стерилна превръзка.

Ако пациентът не се подобри след плеврална пункция или торакоцентеза, е показана спешна торакотомия. Такава операция се случва:

• просто- между ребрата се прави разрез, през който те проникват в плевралната кухина. Извършва се в 7-мо или 8-мо междуребрие по задната аксиларна линия;
• резекция- извършване на резекция на реброто (частичното му отстраняване). Дължината на резецирания фрагмент е около три сантиметра. Към този вид торакотомия се прибягва, ако междуребрения разрез не осигурява необходимия достъп до плевралната кухина. Пациентът не трябва да се тревожи за резекцията на реброто - когато се отстрани такъв малък фрагмент, няма да се появи нито козметичен дефект, нито рамката на гръдния кош.

Ако кървенето продължава, може да се направи широко отваряне на гръдния кош.за получаване на техническа способност за спиране на кървенето (лигиране или пластика на увредени съдове).

След спиране на кървенето плевралната кухина се дренира - единият край на дренажната тръба се вкарва в нея, а другият се спуска в контейнер с течност. Така се създава така наречената сифонна система, която позволява освобождаването на кръвта от плевралната кухина, но в същото време предотвратява обратното изтичане в плевралната кухина.

Хирургичното лечение трябва да бъде придружено от консервативно.

Предотвратяване

Появата на хемоторакс се предотвратява чрез избягване на опасни ситуации, които могат да доведат до травма на гръдния кош:

• домакинство(битки, скачане във водата в плитки води, както и падане от височина - особено такива случаи зачестяват по време на беритба от овощни и ягодоплодни дървета);
• производство(срутва се в мината);
• по време на големи природни бедствия(земетресения, торнадо, торнадо);
• по време на военни операции.

Ако възникнат такива наранявания, е необходима спешна консултация с гръдни хирурзи, които своевременно ще установят факта на кървене в плевралната кухина и ще прибегнат до действия, които предотвратяват натрупването на кръвни секрети в плевралната кухина.

Внимание по отношение на хемоторакс трябва да се прояви при наранявания на коремната кухина.

Също така превенцията на хемоторакс се състои в предотвратяване на заболявания, които могат да го причинят - на първо място, това са:

• белодробен;
• злокачествени новообразувания на гръдните органи - особено пренебрегвани, в стадий на разпад.

За да не се предизвика ятрогенен хемоторакс, манипулациите върху гръдния кош (по-специално тези, които се извършват на сляпо, без визуален контрол - те включват плеврална пункция и торакоцентеза) трябва да се извършват много внимателно и да се контролира дали има травма на структурите на гръдния кош протича със съпътстващо кървене. Същото се отнася и за гръдната хирургия.

За да се предотврати спонтанен хемоторакс, човек трябва да бъде чувствителен към всякакви патологични промени в дихателната система и признаци на вътрешно кървене. Чрез бързото му фиксиране и предприемането на хемостатични мерки е възможно да се предотврати натрупването на кръв в плевралната кухина, което е настъпило при безпричинно плеврално кървене.

Прогноза

С интраплеврално кървене, започващо от средатаСтепента на прогноза може да бъде сложна и зависи от:

• тежестта на лезията на гръдния кош, при която е възникнал хемоторакс;
• скоростта и продължителността на загубата на кръв;
• навременността на диагностичните и терапевтичните мерки.

Прогнозата за двустранен хемоторакс винаги е по-трудна.Дори ако кървенето е незначително, то всеки момент може да стане много по-интензивно. Тъй като и двете половини на гръдния кош са засегнати, ще настъпи респираторна декомпенсация. Също така, тежестта на прогнозата се влошава със съсирена форма на хемоторакс. Най-песимистичната прогноза е при двустранен травматичен съсирен хемоторакс с продължаващо кървене. По-често от други видове хемоторакс води до:

• летален изход;
• а ако пациентът е оцелял - до продължителни усложнения, чието облекчаване изисква повече време и повече средства както от страна на тялото на пациента, така и от страна на лекарите.

Прогнозата за живота е благоприятна, ако диагнозата и лечението на хемоторакс са извършени в първите часове след появата му. След претърпял хемоторакс, прогнозата за здравето ще бъде благоприятна в случай на компетентна рехабилитация на пациента. За да се избегнат късни усложнения (образуване на сраствания в плевралната кухина, които затрудняват дишането), пациентите трябва да пристъпят възможно най-скоро към:

• редовни уроци по плуване;
• състезателно ходене;
• извършване на специални дихателни упражнения.

След хемоторакс трябва да се настроите на факта, че възстановяването ще бъде дълго - понякога отнема поне една година, за да се отървете окончателно от последиците от хемоторакс.