Лихорадка денге. Лихорадка при температуре: виды лихорадок и измерение температуры тела Лихорадка при инфекционно воспалительных заболеваниях

Повышение температуры тела является одним из наиболее частых и характерных проявлений многих инфекционных болезней. Нередко практические врачи, выявив у больного повышенную температуру тела, уже предполагают у него инфекционное заболевание. Однако широкая распространенность лихорадки, которая может быть почти при всех инфекционных болезнях, обусловливает трудности дифференциальной диагностики этого синдрома, тем более, что повышение температуры тела является одним из самых ранних признаков, когда еще нет других клинических проявлений болезни, в том числе многих параметров лихорадки, имеющих дифференциально-диагностическое значение (длительность, характер температурной кривой и др.).

Нужно иметь в виду, что не каждое повышение температуры тела является лихорадкой, а для инфекционных болезней характерна именно она. Под лихорадкой понимают терморегуляторное повышение температуры тела, которое представляет собой организованный и координированный ответ организма на болезнь, т. е. организм сам поднимает температуру тела выше нормы [Лоурин М. И., 1985]."

Повышение температуры тела может быть обусловлено не только регуляторными механизмами, но возникнуть в результате дисбаланса между теплопродукцией и теплоотдачей, что и ведет к повышению температуры тела вопреки попыткам организма поддерживать нормальную температуру. Такое повышение температуры тела называется гипертермией (не следует этот термин рассматривать как синоним лихорадки, что иногда встречается в литературе). Гипертермия наблюдается при так называемых тепловых заболеваниях (тепловой удар, гипертиреоз, отравление атропином и др.).

Наконец, повышение температуры тела может быть обусловлено нормальной активностью или физиологическими процессами. Небольшое повышение температуры тела может быть связано с циркадными ритмамд_(суточные колебания). Температура тела у здорового человека обычно достигает максимального уровня к 18 ч и минимальной бывает в 3 ч ночи. Небольшое повышение температуры тела может наступить после обильной еды и более значительное- после тяжелой и длительной физической нагрузки. Таким образом, мы можем говорить о разных механизмах повышения температуры тела:

Для инфекционных болезней характерна только лихорадка, однако она может развиваться и при других болезнях (распадающиеся опухоли, острый гемолиз, заболевания соединительной ткани и др.), а некоторые инфекционные болезни (холера, ботулизм) могут протекать и без лихорадки. Все это необходимо учитывать при проведении дифференциальной диагностики. В связи с широким распространением лихорадки при многих болезнях дифференциально-диагностическое значение приобретает не столько сам факт наличия (или отсутствия) лихорадки, сколько ряд ее особенностей (начало, выраженность, тип температурной кривой, сроки появления органных поражений и пр.). В начале болезни, когда еще нет данных ни о длительности, ни о характере температурной кривой, дифференциально-диагностическое значение синдрома лихорадки меньше, чем в последующие периоды болезни, когда выявляются многие ее особенности. Повышение температуры тела может быть быстрым (острым), когда больной четко отмечает даже час начала заболевания (орнитоз, лептоспироз и др.). При быстром повышении температуры тела, как правило, больной отмечает озноб разной выраженности - от познабливания до потрясающего озноба (при малярии и др.). При других болезнях лихорадка нарастает постепенно (брюшной тиф, паратифы).

По выраженности повышения температуры тела выделяют субфебрилитет (37...37,9°С), умеренную лихорадку (38...39,9°С), высокую лихорадку (40... 40,9°С) и гиперпирексию (41°С и выше). Учитывая патогенез повышения температуры тела, субфебрилитет также следует рассматривать как лихорадку.

Характер температурной кривой. Наблюдение за динамикой лихорадки повышает ее дифференциально-диагностическое значение. При некоторых инфекционных болезнях температурная кривая настолько характерна, что определяет диагноз (малярия, возвратный тиф). Принято выделять ряд типов температурной кривой, которые имеют диагностическое значение.

Постоянная лихорадка (febris continua)характеризуется тем, что температура тела постоянно увеличена, чаще до 39°С и выше, суточные колебания ее менее 1°С (наблюдается при тифо-паратифозных заболеваниях, лихорадке Ку, сыпном тифе и др.).

Послабляющая (ремиттирующая) лихорадка (f.remittens)отличается суточными колебаниями температуры тела свыше 1°С, но не более 2°С (орнитоз и др.).

Перемежающаяся лихорадка (f. intermittens)проявляется правильной сменой высокой или очень высокой и нормальной температуры тела с суточными колебаниями в 3...4 °С (малярия и др.).

Возвратная лихорадка (f. recurrens)характеризуется правильной сменой высоколихорадочных и безлихорадочных периодов длительностью по несколько дней (возвратный тиф и др.).

Волнообразная или ундулирующая лихорадка (f. undulans)отличается постепенным нарастанием температуры до высоких цифр и затем постепенным ее снижением до субфебрильной, а иногда и нормальной; через 2...3 нед цикл повторяется (висцеральный лейшманиоз, бруцеллез, лимфогранулематоз).

Гектическая (истощающая) лихорадка (f. hectica) -длительная лихорадка с очень большими суточными колебаниями (3...5°С) со снижением до нормальной или субнормальной температуры (сепсис, генерализованные вирусные инфекции и др.).

Неправильная (атипическая) лихорадка (f. irregularis)характеризуется большими суточными размахами, разной степенью повышения температуры тела, неопределенной длительностью. Ближе стоит к гектической лихорадке, но лишена правильного характера (сепсис и др.).

Извращенная (инвертированная) лихорадка (f. inversa)отличается тем, что утренняя температура тела выше, чем вечерняя.

Помимо этих общепринятых типов, мы считаем целесообразным выделение еще двух: острая волнообразная лихорадка и рецидивирующая.

Острая волнообразная лихорадка (f.undulans acuta)в отличие от ундулирующей характеризуется относительно кратковременными волнами (З...5 дней) и отсутствием ремиссий между волнами; обычно температурная кривая представляет собой ряд затухающих волн, т. е. каждая последующая волна менее выражена (по высоте и длительности), чем предыдущая (брюшной тиф, орни-тоз, мононуклеоз и др.); когда последующая волна обусловлена присоединением осложнения, наблюдаются обратные соотношения, т. е. вторая волна более выражена, чем первая (эпидемический паротит, грипп и др.).

Рецидивирующая лихорадка (f.recidiva)в отличие от возвратной лихорадки (правильное чередование волн лихорадки и апирексии) характеризуется рецидивом (обычно одним) лихорадки, который развивается в различные сроки (от 2 дней до месяца и более) после окончания первой температурной волны (брюшной тиф, орнитоз, лептоспироз и др.). Рецидивы развиваются у части больных (10...20%). В связи с этим, если рецидив имеет важное диагностическое значение, то отсутствие его совсем не исключает возможности указанных выше болезней.

Каждая инфекционная болезнь может иметь разные варианты температурной кривой, среди которых есть наиболее частые, типичные для той или иной нозологической формы. Иногда они даже позволяют достаточно надежно поставить диагноз (трехдневная малярия и др.).

Длительность лихорадки имеет важное значение для дифференциальной диагностики. Ряд заболеваний характеризуется кратковременным повышением температуры тела (герпангина, малая болезнь, острая дизентерия и др.). И если, например, лихорадка продолжается_свыше 5 дней. то это уже позволяет исключить такие часто встречающиеся болезни, как грипп, и другие острые респираторные вирусные заболевания, ангину (конечно, если нет осложнений). Наоборот, длительное повышение температуры тела (свыше месяца) наблюдается относительно редко и лишь при некоторых инфекционных болезнях, склонных к затяжному или хроническому течению (бруцеллез, токсоплазмоз, висцеральный лейшманиоз, туберкулез и др.). Таким образом, выраженность лихорадки, характер температурной кривой и длительность лихорадки позволяют разграничить отдельные группы инфекционных болезней, внутри которых дифференциальная диагностика осуществляется с учетом других параметров.

Для дифференциальной диагностики имеет значение, в частности, интервал между началом лихорадки и появлением органных поражений. При некоторых инфекционных болезнях этот период менее 24 ч (герпетическая инфекция, скарлатина, краснуха, менингококкемия и др.), при других он длится от 1 до 3 сут (корь, ветряная оспа и др.) и, наконец, при ряде болезней он свыше 3 сут (брюшной тиф, вирусный гепатит и др.).

Имеют значение также характер и уровень инфекционной заболеваемости. Например, любое повышение температуры тела во время эпидемии гриппа заставляет думать прежде всего о возможности гриппа. Важно указание на контакт с больными корью, скарлатиной, ветряной оспой, краснухой и другими воздушно-капельными инфекциями. Эти данные сопоставляются со сроками инкубационного периода. Имеют значение и другие эпидемиологические данные (пребывание в местности, эндемичной по малярии, и пр.).

Для дифференциальной диагностики имеет значение изменение температурной кривой под влиянием этиотропных лечебных препаратов (малярийные приступы купируются делагилом, при сыпном тифе температура тела быстро нормализуется после приема тетрациклинов и пр.). Таким образом, несмотря на то, что лихорадка развивается почти при всех инфекционных болезнях, имеется ряд особенностей этого синдрома, которые можно использовать для дифференциальной диагностики. Дифференциальный диагноз лихорадки нужно начинать для того, чтобы отличить ее от повышенной температуры тела другой природы.

Гипертермия. При работе в помещении с повышенной температурой воздуха или на солнце может развитьсяпростая гипертермия, при которой отмечается лишь повышенная температура тела. Каких-либо клинических проявлений болезни у таких лиц нет.

Тепловое истощение характеризуется тем, что, помимо умеренного повышения температуры тела, отмечаются слабость, головная боль, головокружение, жажда, бледность, может быть обморочное состояние. Человек не в состоянии продолжать работу.

Тепловой удар представляет собой наиболее тяжелую форму теплового заболевания. Это сложный синдром, возникающий при чрезмерном повышении температуры тела [Лоурин М.И.,1985]. При нем развивается термическое поражение многих систем организма, в частности ЦНС. Очень высокая температура тела связана с дисбалансом между теплопродукцией и теплоотдачей. Помимо повышения теплопродукции (физическая работа и др.), имеет значение усиленное поступление тепла за счет высокой температуры воздуха, а также радиационного поступления тепла. Высокая температура внешней среды препятствует теплоотдаче. Характерным признаком теплового удара является прекращение потоотделения.

Тепловой удар начинается остро. Это состояние можно подозревать у больного при температуре окружающей среды 40°С и выше, если он внезапно потерял сознание в условиях интенсивного теплового воздействия, особенно если были физические нагрузки. Температура тела при тепловом ударе может колебаться от 39,4 до 42,2°С. Выраженность изменений ЦНС колеблется от легкого возбуждения и спутанности сознания в начальных стадиях болезни до комы при развернутой картине болезни. Нередко наблюдаются судороги. Могут появиться признаки отека головного мозга. Кожа сухая, горячая. Характерна тахикардия, артериальное давление может быть как сниженным, так и умеренно повышенным. Дыхание учащенное, глубокое. У большинства больных развивается дегидратация. Как правило, нарушена функция печени, что проявляется повышением активности аспартатаминотрансферазы и аланинамино-трансферазы (АсАТ, АлАТ), а затем и желтухой. У части больных развивается геморрагический синдром (диссеминированное внутрисосудистое свертывание), а также острая почечная недостаточность как следствие канальцевого некроза в почках. При лабораторных исследованиях часто выявляются гипернатриемия, гипокалиемия, азотемия, метаболический ацидоз. Способствуют повышению температуры тела путем ухудшения теплоотдачи, особенно при парентеральном введении, ряд лекарственных препаратов: производные фенотиазина (аминазин, пропазин, алимемазин и др.), трициклические антидепрессанты (имизин, амитриптилин, азафен и др.), ингибиторы моноаминоксидазы (ниаламид), амфетамины (фенамин) и др.

Своеобразную разновидность повышения температуры тела представляет так называемая злокачественная гипертермия. Это относительно редкая разновидность теплового удара. Она характеризуется катастрофическим расстройством мышечного метаболизма, возникающим под влиянием общей анестезии иди применения мышечных релаксантов. Это своеобразная «фармакогенетическая миопатия», обусловленная генетически. Иногда она связана с субклинической миопатией, которая проявляется лишь повышением активности сывороточной креатининфосфокиназы. У детей злокачественная гипертермия наблюдается при симптомах аномального развития: кифоз, лордоз, короткий рост, крипторхизм, недоразвитая нижняя челюсть, складчатая шея, птоз, низко посаженные ушные раковины. Злокачественная гипертермия может возникнуть после применения следующих лечебных препаратов: дитилин, кофеин, сердечные гликозиды, средства для общей анестезии. Злокачественная гипертермия является тяжелым осложнением, которое появляется во время или вскоре после окончания общей анестезии. Характеризуется гипертермическим кризом, во время которого температура тела повышается на 1°С каждые 5 мин. Иногда температура тела доходит до 43...46°С. Появляются тахикардия, цианоз, мышечная ригидность, если больной после анестезии был уже в сознании, то характерна потеря сознания. Летальность при злокачественной гипертермии достигает 80%. Лабораторным подтверждением этого осложнения служит резкое повышение активности в сыворотке крови креатининфосфокиназы, лактатдегидрогеназы и аспартатаминотрансферазы. Почти у всех больных развиваются признаки диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС).

Повышение температуры тела, обусловленное нормальными физиологическими процессами, также нужно учитывать при дифференциальной диагностике лихорадки. Наиболее выраженное повышение температуры тела может быть после тяжелой длительной физической работы (упражнений), особенно в жаркую погоду. Никаких клинических проявлений тепловых болезней при этом нет. Повышение температуры тела может достигать 38...39°С. Небольшое повышение температуры тела (до субфебрильной) может наступать после употребления обильной белковой пищи. особенно если это совпадает с циркадным ритмом. Кратковременность повышения температуры тела, четкая связь с определенными физиологическими процессами, отсутствие каких-либо клинических проявлений тепловых болезней позволяют дифференцировать эти повышения температуры тела как от гипертермии, так и от лихорадки.

Дифференциальная диагностика гипертермии и лихорадки также не особенно сложна, если учитывать условия внешней среды, характер деятельности больного перед заболеванием. Наиболее трудным для дифференциальной диагностики представляется случай повышения температуры тела, вызываемого как лихорадкой, так и перегреванием организма. Это может обусловить развитие признаков теплового удара у инфекционного больного, особенно при развитии у него дегидратации и при высокой температуре воздуха (в тропических районах). Однако тщательный анализ анамнестических и клинических данных позволит решить и этот вопрос.

Таким образом, если у больного имеется повышенная температура тела, то первой задачей является решение вопроса: имеется ли у больного действительно лихорадка или же повышение температуры тела обусловлено другими причинами.

После установления факта наличия у больного лихорадки проводится дифференциальная диагностика ее по многим параметрам с учетом того, что лихорадка может быть обусловлена как инфекционными, так и неинфекционными болезнями. Мы хорошо представляем условность такого подразделения. Как инфекционные болезни мы рассматриваем лишь те, которые наблюдаются инфекционистами, а больные ими при необходимости госпитализируются в инфекционный стационар. Среди болезней, протекающих с лихорадкой, которые мы обозначили как «неинфекционные», многие обусловлены также инфекционными агентами (гнойные хирургические болезни, отиты, пневмонии и др.). Однако эти болезни не входят в компетенцию инфекциониста. Перечислим болезни, протекающие с лихорадкой:

Инфекционные

Бактериальные

Ангина. Ботулизм. Бруцеллез. Дизентерия. Дифтерия. Иерсиниоз. Кампилобактериоз. Коклюш и паракоклюш. Легионеллез. Лептоспироз. Листериоз. Мелиоидоз. Менингококковая инфекция. Паратифы А и В. Псевдотуберкулез. Рожа. Сальмонеллез. Сап. Сепсис. Сибирская язва. Скарлатина. Содоку. Стафилококкозы. Столбняк. Тиф брюшной. Тиф возвратный вшивый. Тиф возвратный клещевой. Туляремия. Чума. Эризипелоид. Эшерихиоэы

Вирусные

Аденовирусные болезни. Бешенство. Вирусные гепатиты. Геморрагические лихорадки. Герпетическая инфекция. Грипп. Денге. Желтая лихорадка. РС-вирусные болезни. Колорадская клещевая лихорадка. Корь. Краснуха. Лимфоцитарный хориоменингит. Лихорадка Ласса. Лихорадка Марбург. Лихорадка паппатачи. Мононуклеоэ инфекционный. Опоясывающий лишай. Оспа ветряная. Оспа натуральная. Парагрипп. Паротит эпидемический. Полиомиелит. Риновирусное заболевание. Ротавирусное.заболевание. Цитомегаловирусная инфекция. Энтеровирусные болезни. Энцефалит клещевой. Энцефалит японский. Энцефалиты прочие. Ящур. Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД). Синдром лимфаденопатии (СЛАП)

Риккетсиозы

Болезнь Брилла Лихорадка Ку Лихорад-ка марсельская Лихорадка цуцугамуши Пятнистая лихорадка Скалистых гор Риккетсиоз везикулезный Тиф клеще-вой сибирский Тиф сыпной вшивый. Тиф блошиный (крысиный)

Протозойные

Амебиаз. Бабезиоз. Балантидиаз. Лейшманиозы. Малярия. Криптоспороидоз. Токсоплазмоз. Трипаносомозы

Микозы

Актиномикоз. Аспергиллез. Гистоплазмоэ. Кандидоз. Кокцидиоидомикоз. Нокардиоз

Прочие

Микоплазмоз. Орнитоз. Хламидиозы (антропонозные). Гельминтозы

Неинфекцнонные

Неврологические

Абсцесс головного мозга. Абсцесс субдуральный. Абсцесс эпидуральный. Внутричерепная травма (кровоизлияние). Церебральный тромбоз

Хирургические

Абсцесс легких. Абсцесс печени. Абсцесс почки. Аппендицит. Воспаление подкожной клетчатки. Гнойный тиреоидит. Инвагинация кишки. Кишечная непроходимость. Лимфангит гнойный. Медиастинит. Подкожный абсцесс. Пиогенный миозит. Панкреатит. Паранефрит. Пара проктит. Перитонит

ЛОР и стоматологические

Средний отит. Острый синусит. Стоматит. Паратонзиллярный абсцесс. Ретрофарингеальный абсцесс

Терапевтические

Бронхит острый. Пневмония. Миокардит. Плеврит. Перикардит. Эндокардит. Холангит. Холецистохолангит. Ревматизм. Ревматоидный артрит. Системная красная волчанка. Дерматомиозит. Узелковый периартериит. Эмболия легкого. Пиелит. Пиелоцистит. Пиелонефрит. Простатит. Эпидидимит

Гематологические болезни

Трансфузионная реакция. Острый гемолиз. Серповидноклеточная анемия. Лекарственная лихорадка. Сывороточная болезнь. Синдром Стивенса - Джонсона. Анафилактическая пурпура. Лейкоз. Лимфогранулематоз. Агаммаглобулинемия

Прочие болезни

Туберкулез. Сифилис. Периодическая болезнь Саркоидоз Лимфома Нейробластома Отравле-ния фосфорорганическими веществами. Отравление атропином Укусы пчел, скорпиона, пауков, ожоги от медуз

Сюда не включены отдельные нозологические формы (герпангина, фарингоконъюнктивальная лихорадка, эпидемическая миалгия, геморрагическая лихорадка с почечным синдромом и др.), а даны лишь групповые названия. Не включен также ряд болезней, протекающих с повышением температуры тела, но не имеющих большого значения в дифференциальной диагностике.

При проведении дифференциальной диагностики болезней, протекающих с лихорадкой, необходимо их рассматривать по следующим параметрам:

1 Высота лихорадки

2 Длительность лихорадки

3 Тип температурной кривой

4 Длительность периода от начала лихорадки до появления характерных органных поражений

5 Характер поражений органов

6 Эпидемиологические предпосылки

7.Влияние на лихорадку этиотропных препаратов.

Выраженность (высота) лихорадки не очень существенна для дифференциальной диагностики большинства инфекционных болезней Это обусловлено тем, что легкие формы болезней, обычно протекающих с высокой лихорадкой, могут иметь нерезко выраженное повышение температуры тела. Наоборот, при болезнях, протекающих с субфебрильной температурой, если присоединяется осложнение, может быть высокая лихорадка Однако можно выделить группу болезней, которые протекают при нормальной температуре тела (холера, лейшманиоз кожный, лямблиоз, чинга, шистосомоз и др.) или субфебрильной (ботулизм, риновирусная инфекция и др.).

Таким образом, можно говорить о наиболее типичной, наиболее частой выраженности лихорадки при том или ином заболевании, но не забывать и о возможности других вариантов.

Ниже приведем выраженность лихорадки при различных болезнях:

Субфебрилитет	38… 40  С	Свыше 40°С
Аденовирусные болезни. Актиномикоз. Бешенство. Ботулизм. Болезни РС-вирусные. Бруцеллез. Вирусные гепатиты Герпетическая инфекция. Кандидозы. Коклюш, паракоклюш. Краснуха. Малая болезнь. Менингококковый назофарингит. Микоплазмоз. Описторхоз. "Парагрипп. Пастереллез. Паравакцина. Риновирусное заболевание. Ротавирусное заболевание. Стафилококковое пищевое отравление. СПИД. СЛАП. Токсоплазмоз. Трихинеллез. Хламидиоз. Холера. Цитомегаловирусная инфекция. Эризипелоид. Сальмонеллез. Сибирская язва. Скарлатина. Стафилококковый энтерит. Тиф брюшной. Тиф возвратный вшивый Тиф возвратный клещевой. Тиф сыпной. Трихинеллез. Туляремия,бубонная форма. Чума, бубонная форма Энтеровирусный менингит. Энцефалит японский. Эритема Розенберга. Эритема узловатая. Эритема многоформная. Синдром Стивенса - Джонсона. Эшерихиозы. Ящур	Ангина. Аспергиллез. Бабезиоз. Балантидиаз. Болезнь Брилла. Болезнь кошачьей царапины. Блошиный сыпной тиф. Венесуэльский энцефалит лошадей. Восточный энцефаломиелит лошадей. Герпангина. Гистоплазмоз, Грипп. Денге. Дифтерия. Западный энцефаломиелит лошадей. Иерсиниоз. Калифорнийский энцефалит. Кампилобактериоз. Клещевой сыпной тиф. Колорадская клещевая лихорадка. Корь. Кьясанурская лесная болезнь. Лимфоцитарный хориоменингит. Лептоспироз. Листериоз. Лихорадка Западного Нила. Лихорадка Ку. Лихорадка паппатачи. Лихорадка геморрагическая омская. Лихорадка Рифт - Валли. Мелиоидоз. Мононуклеоз инфекционный. Нокардиоз. Опоясывающий лишай. Орнитоз. Оспа ветряная. Оспа обезьян. Паратифы А и В. Паротит эпидемический. Полиомиелит. Псевдотуберкулез. Пятнистая лихорадка Скалистых гор. Риккетсиоз веэикулезный. Рожа	Аргентинская геморрагическая лихорадка. Боливийская геморрагическая лихорадка. Бруцеллез, септическая форма. Геморрагическая лихорадка крымская. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом. Желтая лихорадка. Легионеллез. Лихорадка Ласса. Лихорадка Марбург. Малярия. Менингококковая инфекция. Сап. Сепсис. Сибирская язва, легочная форма. Туляремия, легочная форма. Чума, легочная форма

При дифференциальной диагностике нужно учитывать, что субфебрильная температура тела может наблюдаться при многих неинфекционных болезнях (тиреотоксикоз, так называемая очаговая инфекция, пиелиты, холецисто-холангиты, миокардиты, инфаркт миокарда, распадающиеся новообразования и др.).

Длительность лихорадки имеет более важное значение для дифференциальной диагностики, чем ее высота. Правда, для ранней диагностики этот параметр непригоден, так как при обследовании больного в первые дни болезни трудно сказать, сколько времени продлится лихорадка. Однако при наблюдении в динамике, если лихорадка сохраняется длительно, остается все меньше и меньше болезней, которые могли бы обусловить такое продолжительное повышение температуры тела.

При некоторых острых инфекционных болезнях лихорадка длится всего 2...3 дня, и если, например, повышенная температура тела сохраняется 5 дней и более, то уже можно с уверенностью исключить многие инфекционные болезни (грипп и другие острые респираторные вирусные заболевания, ангину, дизентерию, малую болезнь и др.). Однако при ряде инфекционных болезней, для которых характерна более длительная лихорадка (например, 6...10 и даже 11... 20 дней), наблюдаются легкие (абортивные) формы, при которых лихорадка продолжается всего 2...3 дня. Это может быть в результате естественного течения болезни, а также нередко вследствие уменьшения лихорадки под воздействием различных лечебных препаратов (антибиотики, химиотерапевтические препараты, жаропонижающие средства, кортикостероиды). Таким образом, если лихорадка длится свыше 5 (10...20) дней, это позволяет исключить болезни с длительностью ее до 5 дней. Однако если у больного отмечается кратковременная лихорадка, то это не позволяет с полной уверенностью исключить болезни, для которых характерна более длительная лихорадка. Например, у некоторых больных брюшной тиф может протекать с лихорадкой длительностью менее 5 дней, но это бывает редко и является скорее исключением, чем правилом.

При дифференциальной диагностике необходимо учитывать, что при болезнях с кратковременной лихорадкой могут развиться осложнения, которые существенно удлиняют период повышенной температуры тела. Например, у больных стрептококковой ангиной лихорадка продолжается не более 5 дней, но при развитии осложнения (паратонзиллярный абсцесс, миокардит, гломерулонефрит, ревматизм) она будет длиться значительно дольше. Однако в этих случаях речь идет уже о других нозологических формах, которые наслоились на стрептококковую ангину. Следовательно, по длительности лихорадки лишь условно болезни можно подразделить на следующие группы: лихорадка длительностью до 5 дней, от 6 до 10 дней, от 11 до 20 дней и свыше 20 дней. Ниже приведена наиболее частая длительность лихорадки при различных болезнях:

Длительность лихорадки	Инфекционные болезни	Неинфекционные болезни
	Аденовирусные болезни. Ангина. Бешенство. Вирусные гепатиты. Герпангина. Герпетическая инфекция. Грипп. Дизентерия. Дифтерия. РС-вирусные болезни. Коклюш, паракоклюш. Краснуха. Лихорадка паппатачи. Малая болезнь. Менингококковый назофарингит. Микоплазмозные ОРЗ. Опоясывающий лишай. Оспа ветряная. Парагрипп. Паравакцина. Рожа. Ротавирусное заболевание. Сальмонеллез. Сибирская язва, кожная форма. Скарлатина. Стафилококковое отравление. Чинга. Эризипелоид. Эшерихиоз. Ящур	Инфаркт миокарда. Острый аппендицит. Острый панкреатит. Острый холецистит
6...10 дней	Балантидиаз. Болезнь Брилла. Болезнь кошачьей царапины. Боливийская геморрагическая лихорадка. Блошиный сыпной тиф. Кьясанурская лесная болезнь. Венесуэльский энцефаломиелит лошадей. Восточный энцефаломиелит лошадей. Геморрагическая лихорадка крымская. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом. Гистоплазмоз. Денге. Западный энцефаломиелит лошадей. Иерсиниоз. Калифорнийский энцефалит. Кампилоба ктериоз. Квинслендский сыпной тиф. Клещевой сыпной тиф Северной Азии. Колорадская клещевая лихорадка. Корь. Лептоспироз. Лимфоцитарный хориоменингит. Лихорадка Западного Нила. Лихорадка марсельская. Лихорадка геморрагическая омская. Лихорадка Рифт - Валли. Лихорадка цуцугамуши. Менингококковая инфекция. Микоплазмозная пневмония. Мононуклеоз инфекционный. Некробациллез. Оспа обезьян. Паротит эпидемический. Полиомиелит. Псевдотуберкулеэ. Пятнистая лихорадка. Скалистых гор. Риккетсиоз везикулезный. Стафилококковый энтерит. Столбняк. Трихинеллез. Туляремия бубонная. Хламидиоз. Цитомегаловирусная инфекция. Чума. Энтеровирусная экзантема. Эпидемическая миалгия. Энцефалит японский. Инфекционная эритема Розенберга	Острая пневмония
	Бабеэиоэ. Бруцеллез остро-септический. Легионеллез. Листериозный менингит. Лихорадка Ку. Лихорадка Ласса. Лихорадка Марбург. Малярия. Орнитоз. Оспа натуральная. Пастереллез. Паратифы А и В. Тиф брюшной. Тиф возвратный вшивый. Тиф сыпной. Туляремия, легочная форма. Эритема узловатая. Эритема многоформная. Синдром Стивенса - Джонсона	Ревматизм, обострение
Свыше 20 дней	Актиномикоз. Амебиаз. Аспергиллез. Бруцеллез хронический. Кампилобактериоз хронический. Кокцидиоидомикоз. Лейшманиоз висцеральный. Листериоз хронический. Мелиоидоз. Нокардиоз. Описторхоз. Пастереллез септический. Сап. Сепсис. СПИД. Тиф возвратный клещевой. Токсоплазмоз	Туберкулез. Бронхэктатическая. Болезнь. Дерматомиозит. Ревматоидный артрит. Системная красная волчанка. Узелковый периартериит. Периодическая болезнь. Хронический гепатит. Агаммаглобулинемия. Хронический панкреатит. Хронический холецистит. Регионарный энтерит. Саркоидоз. Опухоли, лейкоз. Лимфогранулематоз

Таким образом, по длительности лихорадки болезни можно разделить на отдельные группы, что используется при проведении дифференциальной диагностики. Однако этот параметр не позволяет довести диагностику до конкретных нозологических форм, а лишь ограничивает круг болезней, внутри которого необходимо продолжать дифференциальную диагностику по другим показателям.

Типы температурной кривой. Характер температурной кривой издавна используется при диагностике инфекционных болезней. Однако нужно учитывать, что каждая нозологическая форма не имеет постоянной коррелятивной связи с каким-то определенным типом температурной кривой. Можно говорить лишь о наиболее характерном для той или иной болезни типе температурной кривой, от которого могут быть различные отклонения. Как и при оценке длительности лихорадки, тип температурной кривой не может быть использован для ранней диагностики. В первые дни повышения температуры тела трудно предугадать, какого типа будет температурная кривая в дальнейшем. В связи с этим тип температурной кривой может быть использован в дифференциальной диагностике только в разгаре болезни или даже в период ее обратного развития. При ряде болезней температурную кривую трудно отнести к какому-либо типу, это касается прежде всего болезней, где повышение температуры сохраняется всего 2...3 дня. Около 30 нозологических форм с длительностью лихорадки до 5 дней, приведенных выше, имеют, как правило, одну волну с относительно быстрым повышением и снижением температуры тела. Подобную «кратковременную лихорадку» трудно отнести к какому-либо типу температурной кривой. Остальные болезни можно сгруппировать в соответствии с типами температурной кривой, некоторые болезни могут оказаться в двух группах. Например, брюшной тиф без рецидива имеет постоянную лихорадку, с рецидивом - рецидивирующую.

Типы. температурной кривой	Инфекционные болезни
	Постоянная лихорадка
	Болезнь Брилла Гистоплазмоз Лихорадка Ку Лихорадка Ласса. Лихорадка Марбург. Лихорадка марсельская. Псевдотуберкулез. Пятнистая лихорадка Скалистых гор. Сальмонеллез тифоподобный. Тиф брюшной. Паратифы А и В. Сыпной тиф. Сыпной тиф блошиный. Эритема инфекционная Розенберга. Ремиттирующая лихорад- Аргентинская геморрагическая лихорадка. Боливийская геморрагическая лихорадка. Бруцеллез острый. Венесуэльский энцефаломиелит лошадей. Восточный энцефаломиелит лошадей. Геморрагическая лихорадка крымская. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом. Денге. Желтая лихорадка. Западный энцефаломиелит лошадей. Иерсиниоз. Калифорнийский энцефалит. Кампилобактериоз. Квинслендский сыпной тиф. Клещевой сыпной тиф североазиатский (риккетсиоз). Колорадская клещевая лихорадка. Корь. Легионеллез. Лептоспироз. Лимфоцитарный хориоменингит. Листериоз. Лихорадка Западного Нила. Лихорадка Рифт - Валли. Лихорадка цуцугамуши. Мелиоидоз, легочная форма. Менигококковый менингит. Микоплазмозная пневмония. Мононуклеоз инфекционный. Опоясывающий лишай. Орнитоз. Оспа натуральная. Оcnaооезьян. Сибирская язва. Трихинеллез. Хламидиозы. Чума бубонная. Энцефалит клещевой. Энцефалит Сен-Луи. Энцефалит японский. Эритема узловатая. Эритема многоформная. Ящур
	Перемежающаяся лихорадка
	Малярия трехдневная. Малярия овале. Малярия четырехдневная. Клещевой возвратный тиф Возвратная лихорадка Вшивый возвратный тиф. Содоку
	Ундулирующая лихорадка
	Бруцеллез, остро-септическая форма. Висцеральный лейшманиоз
	Гектическая и септическая лихорадки
	Бруцеллез, остро-септическая форма. Генерализованная герпетическая инфекция. Генералиэованная ветряная оспа. Кампилобактериоз, септическая форма. Легионеллеэ. Листериоз, ангинозно-септическая форма. Мелиоидоз, септическая форма. Сальмонеллез, септическая форма. Сап. Сепсис. Цитомегаловирусная генерализованная инфекция. Токсоплазмоз генерализованный. Волнообразная острая Грипп осложненный. лихорадка Денге. Желтая лихорадка. Корь осложненная. Мононуклеоэ инфекционный. Орнитоз. Оспа натуральная. Оспа обезьян. Парагрипп осложненный. Паротит эпидемический осложненный. Паратифы А и В. Сальмонеллез тифоподобный. Тиф брюшной. Энтеровирусная экзантема. Эпидемическая миалгия
	Рецидивирующая лихорадка
	Лептоспироз. Бруцеллез, остросептическая форма. Орнитоз. Паратифы А и В. Псевдотуберкулез. Сальмонеллез, тифоподобная форма. Тиф брюшной

Инфекционные болезни, протекающие с гектической и неправильной (септической) лихорадками, объединены в одну группу, так как эти два типа тесно связаны между собой. Название «септическая» достаточно обоснованно - такой тип лихорадки действительно чаще бывает при сепсисе, а также при заболеваниях, протекающих в септических формах (ангинозно-септическая форма листериоза, мелиоидоз, сап и др.), при генерализованных вирусных (герпетическая, цитомегаловирусная и др.) и протозойных болезнях (токсо-плазмоз). В начальный период температурная кривая с большими суточными размахами имеет довольно правильный характер и соответствует гектической лихорадке Когда же температурная кривая теряет эту равномерность (цикличность) и когда в течение одного дня может наблюдаться несколько кратковременных повышении («свечек»), сопровождающихся ознобами, тогда говорят о неправильной, или септической, лихорадке.

В списке отсутствует извращенная лихорадка, так как при инфекционных болезнях она наблюдается очень редко. При трехдневной малярии повышение температуры тела начинается, как правило, в утренние часы, днем достигает высоких цифр, а к вечеру температура тела падает до нормы (приступ заканчивается). В этом случае можно говорить об извращенной температурной кривой. Однако при малярии овале приступ начинается во второй половине дня и вечерняя температура тела значительно выше утренней При неправильной лихорадке в отдельные дни вечерняя температура тела может быть ниже утренней, в другие дни, наоборот, вечерняя температура тела более высокая Это также не может рассматриваться как извращенная лихорадка Чаще она отмечается при туберкулезе При других (неинфекционных) болезнях типы температурных кривых очень вариабельны и обычно мало используются для проведения дифференциальной диагностики При туберкулезе и болезнях соединительной ткани температурная кривая чаще постоянного типа, при других болезнях преобладает ремиттирующая лихорадка

При некоторых инфекционных болезнях температурные кривые настолько характерны, что приобретают решающее значение в дифференциальной диагностике. Однако таких болезней немного К ним можно отнести малярию При трехдневной малярии правильные приступы лихорадки наступают через день (ровно 48 ч от начала одного приступа до начала следующего). При малярии овале приступы очень сходны, но начинаются не утром, а во второй половине дня. При четырехдневной малярии после приступа наблюдается двухдневная апирексия, затем приступ повторяется Своеобразие приступа тропической малярии можно выявить лишь при трехчасовой термометрии В начале приступа температура тела с ознобом повышается до 39 40°С, затем следует небольшое снижение ее (не достигающее нормальной температуры) и новое повышение до более высокого уровня, чем в начале В результате получается своеобразная температурная кривая, напоминающая букву «М» При длительном наблюдении выявляется довольно специфичная температурная кривая при клещевом возвратном тифе Назначение антибиотиков и других этиотропных препаратов может существенно изменять типы температурных кривых при отдельных болезнях, что также учитывается при проведении дифференциальной диагностики

Длительность начального периода. При дифференцировании лихорадок под начальным периодом мы понимаем время от начала повышения температуры тела до возникновения типичных для того или иного заболевания органных поражений Длительность этого периода колеблется в широких пределах Например, у больных скарлатиной уже в течение первых 12 ч появляется типичная экзантема («скарлатинозная» сыпь), которая в сочетании с другими признаками (яркая гиперемия слизистой оболочки зева, тонзиллит, тахикардия и др.) позволяет уверенно поставить диагноз скарлатины. В других случаях этот период продолжается до недели и более Например, у больных брюшным тифом характерные для него симптомы (розеолезная сыпь, увеличение печени и селезенки и др.) можно выявить лишь на 7 9-й день болезни При некоторых же инфекционных болезнях каких-либо характерных органных поражений выявить так и не удается Эти заболевания в литературе обозначают различными терминами «малая болезнь», «недифференцированная лихорадка», «неясная лихорадка» и др Чаще всего в этой группе оказываются легкие, стертые и атипичные формы самых различных болезней брюшного тифа, лихорадки КУ, орнитоза, энтеровирусных заболеваний и др Следовательно, отсутствие типичных для какой-либо болезни органных поражений не позволяет исключить эту нозологическую форму, тогда как появление в характерные для каждой инфекционной болезни сроки типичных органных поражений имеет важное значение для дифференциальной диагностики этого заболевания.

По длительности начального периода инфекционные болезни можно распределить на следующие группы: типичные органные поражения появляются в течение 1...2 дней болезни; характерные симптомы появляются на 3...5-й день болезни; органные изменения развиваются на 6-й день болезни и позже:

1...2 дня	3...5 дней	6 дней ч более
Аденовирусные болезни. Ангина. Герпангина. Герпетическая инфекция. Грипп. Дифтерия. Денге. Дизентерия. РС-вирусные болезни. Кампилобактериоз. Корь. Краснуха. Лимфоцитарный хориоменингит. Листериоз. Легионеллез. Лихорадка паппатачи. Лихорадка геморрагическая омская. Менингококковая инфекция. Микоплазмоз. Мононуклеоз инфекционный. Оспа ветряная. Парагрипп. Паротит эпидемический. Риновирусное заболевание. Рожа. Ротавирусное заболевание. Сальмонеллез. Сибирская язва. Скарлатина. Стафилококковое пищевое отравление. Стафилококковый энтерит. Столбняк. Чума бубонная. Чума легочная. Энтеровирусный менингит. Эпидемическая миалгия. Энцефалит клещевой. Энцефалит японский. Эризипелоид. Ящур	Амебиаз. Аргентинская геморрагическая лихорадка. Бабезиоз. Балантидиаз. Бешенство. Болезнь Брилла. Болезнь кошачьей царапины. Боливийская геморрагическая лихорадка. Блошиный сыпной тиф. Кьясанурская лесная болезнь. Венесуэльский энцефаломиелит лошадей. Восточный энцефаломиелит лошадей. Геморрагическая лихорадка крымская. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом. Желтая лихорадка. Западный энцефалит лошадей. Иерсиниоз. Калифорнийский энцефалит. Квинслендский сыпной тиф. Клещевой сыпной тиф Северной Азии. Колорадская клещевая лихорадка. Лептоспироз. Лихорадка Западного Нила. Лихорадка Ку. Лихорадка Ласса. Лихорадка Марбург. Лихорадка марсельская. Лихорадка цуцугамуши. Малярия. Опоясывающий лишай. Орнитоз. Оспа натуральная. Оспа обезьян. Псевдотуберкулез. Пятнистая лихорадка Скалистых гор. Риккетсиоз везикулезный. Тиф возвратный вшивый. Тиф возвратный клещевой. Тиф сыпной. Туляремия. Инфекционные эритемы	Актиномикоз. Аспергиллез. Бруцеллез. Вирусные гепатиты. Гистоплазмоз. Кандидоз. Коклюш, паракоклюш. Кокцидиоидоз. Лейшманиозы. Нокардиоз. Описторхоз. Мелиоидоз.Паратифы А и В. Полиомиелит.Сап.Сепсис.Септическая форма бруцеллеза.СПИД.СЛАП.Тиф брюшной.Токсоплазмоз.Трихинеллез

Мы не выделили группу болезней, при которых на всем протяжении заболевания характерных органных изменении не выявляется. Такие варианты течения могут быть при большинстве инфекционных болезней (хотя и с различной частотой), обычно это легкие, стертые и атипичные формы заболевания. К ним относятся и случаи, когда изменения остались невыявленными.

Характер органных поражений. Для дифференциальной диагностики имеют значение не только сроки органных поражений, но в большей мере характер их. Следует учитывать, что при легких (стертых, атипичных) формах инфекционных болезней характерные для них органные поражения могут отсутствовать (безжелтушные формы вирусного гепатита, акатаральные формы гриппа и пр.). В связи с этим отсутствие какого-либо симптома (например, розеолезной сыпи при брюшном тифе) не может служить основанием для исключения диагноза этой болезни, тогда как наличие того или иного органного поражения в соответствующие сроки имеет важное значение для постановки диагноза.

Из органных поражений особое дифференциально-диагностическое значение имеют те, которые более характерны для инфекционных болезней. К таким специфическим признакам и синдромам можно отнести следующие: 1) экзантема; 2) энантема; 3) гиперемия кожи лица и шеи; 4) желтуха; 5) геморрагический синдром; 6) воспаление слизистых оболочек верхних дыхательных путей; 7) пневмония; 8) тонзиллит; 9) диарея; 10) увеличение печени и селезенки; 11) лимфаденопатия; 12) изменения ЦНС (менингиты и энцефалиты).

Детальная дифференциальная диагностика этих синдромов и симптомов будет освещена в соответствующих главах книги. Здесь мы рассмотрим диагностическое значение лишь факта появления того или иного синдрома (симптома) на фоне лихорадки.

Экзантема. Появление сыпи на коже (экзантемы) наблюдается при очень многих инфекционных болезнях. Дифференциально-диагностическое значение отдельных видов экзантемы будет рассмотрено в специальной главе. В этом разделе обращается внимание на те инфекционные болезни, при которых может быть экзантема (независимо от характера элементов сыпи), и на сроки ее появления.

Появление экзантемы	Инфекционные болезни
1 - 2-й день болезни	Герпетическая инфекция. Краснуха. Менингококкемия. Оспа ветряная. Псевдотуберкулез. Скарлатина. Энтеровирусная экзантема. Эритема инфекционная Чамера. Эритема узловатая
3 - 5-й день болезни	Аргентинская геморрагическая лихорадка. Боливийская геморрагическая. Лихорадка. Болезнь Брилла. Блошиный сыпной тиф. Геморрагическая лихорадка крымская. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом. Денге. Квинслендский сыпной тиф. Клещевой сыпной тиф Северной Азии. Колорадская клещевая лихорадка. Корь. Лихорадка Ласса. Лихорадка Марбург. Лихорадка марсельская. Омская геморрагическая лихорадка. Опоясывающий лишай. Оспа натуральная. Оспа обезьян. Пятнистая лихорадка Скалистых гор. Сепсис. Тиф сыпной. Эритема инфекционная Розенберга. Эритема многоформная
6-й день болезни и позже	Лептоспироз. Лихорадка цуцугамуши Мононуклеоз инфекционный. Паратифы А и В. Сальмонеллез, генералиэованные формы. Тиф брюшной

Появление сыпи в соответствующие сроки имеет большое значение для диагностики, особенно если экзантема возникает в начальный период заболевания.

Энантема. Поражение слизистых оболочек встречается реже, но также имеет большое значение для диагностики кори, ветряной оспы и др. Некоторые энантемы (пятна Бельского - Филатова - Коплика при кори, симптом Мурсу при эпидемическом паротите, афты при герпангине) являются патогномонич-ными признаками.

Лихорадка - это защитно-приспособительная реакция организма в ответ на воздействие эндо- или экзогенных пирогенов (агентов, вызывающих температурную реакцию), выражающаяся в повышении порога терморегуляции и временном поддержании более высокой, чем обычно, температуры тела.

Лихорадка характеризуется не только повышением температуры, но и нарушением деятельности всех систем организма. Степень повышения температуры имеет важное, но не всегда решающее значение для оценки тяжести лихорадки.

Симптомы лихорадки:

Лихорадка сопровождается учащением пульса и дыхания, снижением артериального давления, выражены общие симптомы интоксикации: головная боль, разбитость, чувство жара и жажды, сухость во рту, отсутствие аппетита; уменьшением мочеотделения, повышением обмена веществ за счет катаболических процессов (процессов разрушения).

Быстрое и сильное повышение температуры (например, при воспалении легких) обычно сопровождается ознобом, который может длиться от нескольких минут до часа, реже - дольше. При сильном ознобе характерен вид больного: из-за резкого сужения кровеносных сосудов кожа становится бледной, ногтевые пластинки приобретают синюшный цвет. Испытывая чувство холода, больные дрожат, стучат зубами. Для постепенного повышения температуры характерно небольшое познабливание. При высокой температуре кожа имеет характерный вид: красная, теплая ("огненная"). Постепенное падение температуры сопровождается обильным потом. При лихорадке вечерняя температура тела обычно выше утренней. Подъем температуры выше 37°С днем - основание заподозрить заболевание.

Виды лихорадок:

В зависимости от степени повышения температуры различают следующие виды лихорадок.
субфебрильная (повышенная) температура - 37-38°С:
а) малый субфебрилитет 37-37,5°С;
б) большой субфебрилитет 37,5-38°С;
умеренная лихорадка 38-39°С;
высокая лихорадка 39-40°С;
очень высокая лихорадка - свыше 40°С;
гиперпиретическая - 41-42°С, она сопровождается тяжелыми нервными явлениями и сама является опасной для жизни.

Типы лихорадок:

Большое значение имеет колебание температуры тела в течение суток и всего периода.

Основные типы лихорадки:
постоянная лихорадка - температура долго держится высокой, в течение суток разница между утренней и вечерней температурой не превышает 1°С; характерна для крупозной пневмонии, II стадии брюшного тифа;
послабляющая (ремиттирующая) лихорадка - температура высокая, суточные колебания температуры превышают 1-2°С, причем утренний минимум выше 37°С; характерна для туберкулеза , гнойных заболеваний, очаговой пневмонии, в III стадии брюшного тифа;
истощающая (гектическая) лихорадка - большие (3-4°С) суточные колебания температуры, чередующиеся с падением ее до нормы и ниже, что сопровождается изнуряющими потами; типично для тяжелого туберкулеза легких, нагноений, сепсиса ;
перемежающаяся (интермиттирующая) лихорадка - кратковременные повышения температуры до высоких цифр строго чередуются с периодами (1-2 дня) нормальной температуры; наблюдается при малярии;
волнообразная (ундулирующая) лихорадка - периодические нарастания температуры, а затем понижение уровня до нормальных цифр, такие "волны" следуют одна за другой в течение длительного времени; характерна для бруцеллеза, лимфогранулематоза;
возвратная лихорадка - строгое чередование периодов высокой температуры с безлихорадочными периодами, при этом температура повышается и понижается очень быстро, лихорадочная и безлихорадочная фазы продолжаются в течение нескольких дней каждая, характерна для возвратного тифа;
обратный тип лихорадки - утренняя температура бывает выше вечерней; наблюдается иногда при сепсисе, туберкулезе, бруцеллезе ;
неправильная лихорадка - разнообразные и неправильные суточные колебания; часто отмечается при ревматизме, эндокардите, сепсисе, туберкулезе, эту лихорадку еще называют атипичной (нерегулярной).

В течении лихорадки различают период нарастания температуры, период высокой температуры и период снижения температуры. Резкое снижение повышенной температуры (в течение нескольких часов) до нормы называют кризисом, постепенное понижение (на протяжении нескольких дней) - лизисом.

Стадии лихорадки:

Для первой стадии лихорадки характерно снижение теплоотдачи - наблюдаются спазм периферических сосудов, снижение температуры кожи и потоотделения. Одновременно усиливается температура, что сопровождается познабливанием (ознобом) на протяжении одного или нескольких часов. Больные предъявляют жалобы на головную боль, чувство общего дискомфорта, тянущие боли в мышцах.

При выраженном ознобе характерен вид больного: кожные покровы бледные из-за резкого капилляроспазма, отмечается периферическая синюшность, мышечная дрожь может сопровождаться постукиванием зубами.

Вторая стадия лихорадки характеризуется прекращением подъема температуры, теплоотдача уравновешивается с теплопродукцией. Периферическое кровообращение восстанавливается, кожа становится теплой на ощупь и даже горячей, бледность кожных покровов сменяется яркой розовой окраской. Потоотделение также усиливается.

В третьей стадии теплоотдача преобладает над теплопродукцией, кожные кровеносные сосуды расширяются, потоотделение продолжается нарастать. Снижение температуры тела может протекать быстро и резко (критически) или постепенно.

Иногда наблюдается кратковременное повышение температуры в течение нескольких часов (однодневная, или эфемерная лихорадка) при легких инфекциях, перегревании на солнце, после переливания крови, иногда после внутривенного введения лекарственных веществ. Лихорадка продолжительностью до 15 дней называется острой, длящаяся более 45 дней - хронической.

Причины лихорадки:

Чаще всего причиной лихорадки бывают инфекционные заболевания и образования продуктов распада ткани (например, очага омертвения или инфаркта миокарда). Лихорадка обычно является реакцией организма на инфекцию. Иногда инфекционное заболевание может не проявляться лихорадкой или временно протекать без повышения температуры (туберкулез, сифилис и др.).

Степень повышения температуры в значительной мере зависит от организма больного: при одной и той же болезни у разных лиц она может быть различной. Так, у молодых людей с высокой реактивностью организма инфекционное заболевание может протекать с температурой до 40°С и выше, в то время как это же инфекционное заболевание у лиц старшего возраста с ослабленной реактивностью может протекать с нормальной или слегка повышенной температурой. Степень повышения температуры не всегда соответствует тяжести заболевания, что связано также с индивидуальными особенностями реагирования организма.

Лихорадка при инфекционных заболеваниях является наиболее ранней и типичной реакцией на внедрение микробного агента. При этом бактериальные токсины или продукты жизнедеятельности микроорганизмов (вирусов) являются экзогенными пирогенами. Они же вызывают и другую защитную реакцию, заключающуюся в развитии механизмов стресса с усилением выброса нейтрофильных лейкоцитов.

Повышение температуры неинфекционного происхождения наблюдается нередко при злокачественных опухолях, омертвении ткани (например, при инфаркте), кровоизлияниях, быстром распаде в крови эритроцитов, введении подкожно или внутривенно чужеродных веществ белковой природы. Значительно реже встречается лихорадка при заболеваниях центральной нервной системы, а также рефлекторного происхождения. При этом подъемы температуры чаще наблюдаются в дневные часы, поэтому возникает необходимость ее почасового измерения.

Лихорадка центрального происхождения может наблюдаться при травмах и заболеваниях центральной нервной системы, она отличается тяжелым злокачественным течением. Высокая температура может развиться без участия пирогенов при тяжелом эмоциональном стрессе.

Лихорадка характеризуется не только развитием высокой температуры, но и нарушением деятельности всех систем организма. Максимальный уровень температурной кривой имеет важное, но не всегда решающее значение для оценки тяжести лихорадки.

Помимо высокой температуры, лихорадка сопровождается учащением пульса и дыхания, снижением артериального давления, возникновением общих симптомов интоксикации: головной боли, недомогания, чувства жара и жажды, сухости во рту, отсутствием аппетита; уменьшением мочеотделения, повышением обмена веществ за счет катаболических процессов. На пике лихорадочного состояния в ряде случаев могут наблюдаться спутанность сознания, галлюцинации, бред вплоть до полной потери сознания. Однако большей частью эти явления отражают особенности течения самого инфекционного процесса, а не только лихорадочной реакции.

Частота пульса при лихорадке прямо связаны с уровнем высокой температуры только при доброкачественных лихорадках, вызванных малотоксичными пирогенами. Это происходит не при всех инфекционных заболеваниях. Например, брюшной тиф характеризуется выраженным урежением сердцебиения на фоне выраженной лихорадки. В таких случаях влияние высокой температуры на частоту сердечного ритма ослабевает под влиянием других причинных факторов и механизмов развития заболевания. Частота дыхательных движений также увеличивается при развитии высокой температуры. При этом дыхание становится более поверхностным. Однако выраженность урежения дыхания не всегда соответствует уровню высокой температуры и подвержена значительным колебаниям.

В лихорадочном периоде у больных всегда нарушается функция пищеварительного тракта. Обычно полностью отсутствует аппетит, что связано с понижением переваривания и усвоения пищи. Язык покрывается налетом различных оттенков (чаще белого), пациенты жалуются на сухость во рту.

Значительно снижается объем секрета пищеварительных желез (слюнных, желудочных, поджелудочной железы и пр.). Нарушения двигательной функции желудочно-кишечного тракта выражаются в разного рода нарушениях двигательных функций, обычно с преобладанием спастических явлений. В результате продвижение содержимого кишечника значительно замедляется, как и выброс желчи, концентрация которой возрастает.

Заметных изменений в деятельности почек при лихорадке не наблюдается. Повышение суточного мочевыделения в первой стадии (рост повышения температуры) зависит от повышения кровотока в почках вследствие перераспределения крови в тканях. Напротив, некоторое снижение мочевыделения с усилением концентрации мочи на высоте лихорадочной реакции объясняется задержкой жидкости.

Одним из важнейших компонентов защитно-приспособительного механизма лихорадки является усиление фагоцитарной активности лейкоцитов и тканевых макрофагов, и, что особенно важно, отмечается рост интенсивности продукции антител. Активация клеточных и гуморальных механизмов иммунитета позволяет организму адекватно реагировать на внедрение чужеродных агентов и прекращать инфекционное воспаление.

Высокая температура сама по себе способна создать неблагоприятные условия для размножения различных болезнетворных микроорганизмов и вирусов. В свете вышеописанного понятна цель развития лихорадочной реакции, выработанной в ходе эволюции. Именно поэтому лихорадка является неспецифическим симптомом большого количества разнообразных инфекционных заболеваний.

Диагностика и дифференциальная диагностика лихорадки:

Чаще всего лихорадка является наиболее ранним симптомом инфекционного заболевания и решающей для пациента причиной обращения к врачу. Ряду инфекций свойственна типичная температурная кривая. Уровень повышения температуры, длительность и характер лихорадки, а также периодичность ее возникновения могут явиться значительным подспорьем в диагностике. Однако распознать инфекцию в первые дни по одной только лихорадке без дополнительных симптомов практически невозможно.

Длительность лихорадочного периода позволяет разделить все подобные состояния на кратковременные (острые) и длительные (хронические). К первым относят высокую температуру продолжительностью не более двух недель, к последним - свыше двух недель.

Острые лихорадки длительностью не более одной недели чаще всего возникают вследствие различных вирусных инфекций верхних дыхательных путей и прекращаются самостоятельно без постороннего вмешательства. Ряд кратковременных бактериальных инфекций также вызывает острую лихорадку. Наиболее часто они поражают глотку, гортань, среднее ухо, бронхи, мочеполовую систему.

Если лихорадка сохраняется более длительно, то даже при кажущейся ясности клинической картины пациенту требуется более тщательное обследование. Если длительная лихорадка не соответствует другим клиническим проявлениям или общему состоянию больного, обычно употребляется термин "лихорадка неясной этиологии" (ЛНЭ).

Выделяют следующие лихорадочные состояния:
А. Острые:
I. Вирусные.
II. Бактериальные.
Б. Хронические:
I. Инфекционные:
вирусные (инфекционный мононуклеоз, вирусный гепатит В, цитомегаловирусная инфекция, ВИЧ);
бактериальные (туберкулез, бруцеллез, септический эндокардит и др.);
у лиц с вторичным иммунодефицитом.
II. Опухолевые.
III. При системных заболеваниях соединительной ткани.
IV. При прочих состояниях и заболеваниях (эндокринных, аллергических, повышении порога чувствительности центра терморегуляции).

Болезни и заболевания, причины лихорадки:

Среди инфекционных причин длительной хронической лихорадки следует отметить в первую очередь туберкулез. Трудности в диагностике ряда форм этого заболевания и угрожающая эпидемиологическая ситуация требуют обязательного проведения диагностических тестов на туберкулез у всех длительно лихорадящих пациентов. Среди менее распространенных причин хронической лихорадки следует отметить такие заболевания, как бруцеллез, токсоплазмоз, сальмонеллез, цитомегаловирусную инфекцию (у детей и ослабленных больных). Кроме того, среди заболеваний вирусного происхождения длительные лихорадочные состояния могут вызывать вирусные гепатиты (особенно гепатит В), а также инфекционный мононуклеоз.

Неинфекционные причины длительной лихорадки встречаются не более чем в одной трети случаев. К ним можно отнести лихорадку при подостром септическом эндокардите, который достаточно трудно диагностировать при первоначальном отсутствии шумов в сердце. Помимо этого, посевы крови в 15% случаев не выявляют наличия бактерий в крови. Нередко отсутствуют и периферические признаки заболевания (увеличение селезенки, узелки Ослера и др.).

При гнойной инфекции:

Гнойная инфекция органов брюшной полости и внебрюшинной локализации (подпеченочный и поддиафрагмальный абсцессы, пиелонефриты, апостематозный нефрит и карбункул почки, гнойный холангит и обструкция желчевыводящих путей) также могут приводить к развитию длительно текущих лихорадочных состояний. Помимо последних, причиной хронической лихорадки могут быть воспалительные процессы женской половой сферы, однако в данном случае лихорадка чаще всего протекает по типу длительного субфебрилитета.

Около 20-40% лихорадок неясной этиологии (при неясном факторе возникновения) могут быть обусловлены системной патологией соединительной ткани (системная красная волчанка, системная склеродермия, ревматоидный полиартрит, болезнь Шегрена и пр.). Среди прочих причин наиболее важными являются опухолевые процессы. Среди последних особое место занимают опухоли, происходящие из системы кроветворения (лейкозы, лимфогранулематоз и др.). В ряде случаев лихорадка может быть обусловлена присоединением инфекции, как, например, при карциноме бронха, когда развивается обструкция (затруднение дыхания) и пневмония нижерасположенного участка легкого.

При патологии эндокринной системы:

Длительные лихорадки могут возникать при патологии эндокринной системы (болезнь Аддисона, тиреотоксикоз). У ряда пациентов после детально проведенного обследования и при отсутствии каких-либо патологических изменений можно говорить о повышении порога чувствительности центра терморегуляции. Особое место среди причин длительных лихорадок занимает синдром приобретенного иммунодефицита, вызванный ВИЧ-инфекцией. Для начального периода СПИДа характерна длительное повышение температуры выше 38°С, постоянное или перемежающееся. В сочетании с распространенной лимфаденопатией такое состояние должно послужить поводом для экстренного серологического обследования больного на ВИЧ.

В обязательный минимум лабораторных исследований длительно лихорадящих больных входят общий анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы, определение в мазке малярийных плазмодиев, тесты функционального состояния печени, бактериологические посевы мочи, кала и крови до 3-6 раз. Помимо этого, необходимо провести реакцию Вассермана, туберкулиновую и стрептокиназную пробы, серологическое исследование на ВИЧ, а также рентгенологическое исследование легких и УЗИ органов брюшной полости.

Даже наличие незначительных жалоб на умеренную головную боль, слабо выраженное изменение психического статуса требуют проведения пункции спинно-мозговой жидкости с последующим ее исследованием. В дальнейшем, если диагноз продолжает оставаться неясным, ориентируясь на результаты первичного обследования, следует определить у пациента наличие таких признаков, как антиядерные антитела, ревматоидный фактор, антитела к бруцелле, сальмонелле, токсоплазме, гистоплазме, вирусу Эпштейна-Барра, цитомегалии и др., а также провести исследование на грибковые заболевания (кандидоз, аспергиллез, трихофитоз).

Следующим этапом обследования при неустановленном диагнозе у длительно лихорадящего больного является проведение компьютерной томографии, которая позволяет локализовать опухолевые изменения или абсцессы внутренних органов, а также внутривенной пиелографии, пункции и посева костного мозга, эндоскопии желудочно-кишечного тракта.

Если причину длительной лихорадки установить не удается, рекомендуется назначать таким пациентам пробное лечение, обычно представленное антибиотикотерапией либо специфическими противотуберкулезными препаратами. Если больной уже получает лечение, следует отменить его на некоторое время для исключения лекарственной природы лихорадки.

Лекарственная лихорадка:

Лекарственная лихорадка развивается в результате аллергической реакции на вводимый препарат (препараты) и сопровождается, как правило, лимфоцитозом с эозинофилией (повышением уровня лимфоцитов и эозинофилов) многообразной сыпью, хотя в ряде случаев этих симптомов может и не быть.

Лихорадка при опухолях:

Вторичный иммунодефицит встречается у пациентов с опухолевыми процессами, получающими специфическую терапию, в том числе лучевую, у лиц с индуцированной иммуносупрессией, а также у большинства пациентов, часто принимающих антибиотики. Нередко причиной лихорадки у таких больных является инфекция, вызванная условно-болезнетворной флорой. Они также являются контингентом, наиболее подверженным возникновению внутрибольничной инфекции.

Помимо стафилококка, стрептококка и анаэробов, возбудителями заболеваний у стационарных больных с иммунодефицитом могут являться грибы рода кандида и аспергиллус, пневмоцисты, токсоплазмы, листерии, легионеллы, цитомегаловирусы и вирусы герпеса. Обследование таких пациентов необходимо начинать с бактериологического исследования посевов крови, мочи, кала и мокроты, а также спинно-мозговой жидкости (в зависимости от клинических проявлений инфекции).

Нередко требуется начинать антибиотикотерапию до получения результатов бактериологического посева. В таких случаях следует ориентироваться на наиболее характерную природу возбудителя для данной локализации инфекции у больного (стрептококки и кишечная палочка, а также анаэробы при энтероколитах, кишечная палочка и протей для инфекций мочевыводящих путей).

Для распознавания причин острых лихорадок важнейшее значение имеют характер повышения температуры, ее периодичность и высота, а также длительность различных периодов лихорадки. Различная длительность периода повышения температуры может являться характерным признаком ряда острых инфекционных процессов. Например, для бруцеллеза и брюшного тифа типично постепенное нарастание температурной кривой в течение нескольких дней до максимума.

Для гриппа, сыпного тифа, кори и большинства вирусных заболеваний дыхательного тракта характерен короткий - не более суток - период повышения температуры до высоких цифр. Острейшее начало заболевания, когда температура достигает максимальных показателей за несколько часов, характерно для менингококковой инфекции, возвратного тифа, малярии. В дифференциальной диагностике причин лихорадочных состояний следует опираться не только на один симптом (повышение температуры), а на весь симптомокомплекс особенностей течения периода высокой температуры.

Для риккетсиозов типично сочетание острого развития лихорадки с упорной головной болью и бессонницей, а также покраснение лица и двигательное возбуждение больного. Появление типичной сыпи на 4- 5-й день заболевания позволяет диагностировать клинику сыпного тифа.

При сыпном тифе:

Лихорадка при сыпном тифе - важный клинический признак заболевания. Обычно температура повышается в течение 2-3 дней до 39-40°С. Температура нарастает как вечером, так и утром. У больных отмечается незначительный озноб. С 4-5-го дня болезни характерен постоянный тип лихорадки. Иногда при раннем применении антибиотиков возможен ремиттирующий тип лихорадки. При сыпном тифе могут наблюдаться "врезы" температурной кривой. Обычно это бывает на 3-4 день болезни, когда температура тела понижается на 1,5-2°С, а на следующий день с появлением сыпи на коже вновь поднимается до высоких цифр.

Это наблюдается в разгар заболевания. На 8-10-й день болезни у больных сыпным тифом также может отмечаться "врез" температурной кривой, аналогичный первому. Но затем через 3-4 дня температура снижается до нормы. При применении антибиотикотерапии редко встречаются типичные лихорадочные реакции. При неосложненном сыпном тифе лихорадка длится обычно 2-3 дня, реже - 4 дня и больше.

Бореллиозы (возвратный вшивый и клещевой тифы) характеризуются быстрым подъемом температуры до высоких цифр, сопровождающимся выраженными симптомами интоксикации и потрясающим ознобом. В течение 5-7 дней высокая температура сохраняется на достигнутом уровне, после чего критически снижается до нормальных цифр, а затем через 7-8 дней цикл повторяется.

При брюшном тифе:

Лихорадка - постоянный и характерный симптом брюшного тифа. В основном для этого заболевания характерно волнообразное течение, при котором температурные волны как бы накатываются одна на другую. В середине прошлого столетия немецкий врач Вундерлих схематически описал температурную кривую. Она состоит из фазы нарастания температуры (длящейся около недели), фазы разгара (до двух недель) и фазы падения температуры (около 1 недели). В настоящее время в связи с ранним применением антибиотиков температурная кривая при брюшном тифе имеют различные варианты и отличаются разнообразием. Чаще всего развивается ремиттирующая лихорадка и лишь при тяжелом течении - постоянного типа.

При лептоспирозе:

К числу острых лихорадочных заболеваний относится лептоспироз. Для лептоспироза типично повышение температры в течение суток до 39-41°С с параллельным возникновением выраженной интоксикации (головной боли, тошноты, рвоты, мышечных болей) и (иногда) болей в животе. Это заболевание человека и животных, характеризующееся интоксикацией, волнообразной лихорадкой, геморрагическим синдромом, поражением почек, печени, мышц. Температура держится на высоких цифрах в течение 6-9 дней. Характерен ремиттирующий тип температурной кривой с колебаниями в 1,5- 2,5°С. Затем температура тела нормализуется. У большинства больных отмечаются повторные волны, когда после 1-2 (реже 3-7) дней нормальной температуры тела вновь отмечается ее повышение до 38-39°С в течение 2-3 дней.

При малярии:

Малярийным приступам свойственна строгая периодичность (кроме тропической малярии). Часто имеет место предшествующий период (1-3 дня), после чего отмечаются характерные, с промежутком в 48 или 72 ч приступы повышения температуры, когда на фоне потрясающего озноба отмечается подъем температуры в течение 30-40 мин (реже 1-2 ч) до 40-41°С с выраженной головной болью, тошнотой (реже рвотой). Через 5-9 ч стойкой высокой температуры начинается усиленное потоотделение и критическое снижение температуры до нормальных или слегка повышенных цифр. Тропическая малярия отличается наличием более длительных приступов высокой температуры на фоне укорочения безлихорадочного периода. Граница между ними размыта, иногда ознобы и поты могут совсем не наблюдаться.

Для рожистого воспаления также характерно острое начало и отсутствие предшествующего периода. Повышение температуры достигает 39-40°С, может сопровождаться рвотой, возбуждением. Обычно сразу возникают боль и жжение в области пораженного участка кожи, который вскоре приобретает ярко-красную окраску с валиком, резко ограничивающим область воспаления.

При менингите:

Для менингококцемии и менингококкового менингита также характерно острое начало с быстрым подъемом температуры и выраженным ознобом. Характерна острейшая головная боль, могут быть рвота и возбуждение. Для менингита типично появление повышенной кожной чувствительности, а затем менингеальных знаков (оцепенелости затылочных мышц, симптомов Кернига и Брудзинского). При менингококцемии через несколько (4-12) часов на коже возникает звездчатая геморрагическая сыпь.

При менингококковой инфекции температура тела может колебаться от слегка повышенной до очень высокой (до 42°С). Температурная кривая может быть постоянного, интермиттирующего и ремиттирующего типа. На фоне антибиотикотерапии температура снижается ко 2-3-му дню, у некоторых больных еще в течение 1-2 дней сохраняется слегка повышенная температура.

Менингококцемия (менингококковый сепсис) начинается остро и протекает бурно. Характерным признаком является геморрагическая сыпь в виде звездочек неправильной формы. Элементы сыпи у одного и того же больного могут быть различной величины - от мелкоточечных до обширных кровоизлияний. Сыпь появляется через 5-15 ч от начала заболевания. Лихорадка при менингококцемии имеет чаще интермиттирующий характер. Характеры выраженные симптомы интоксикации, температура повышается до 40-41°С, появляются сильный озноб, головная боль, геморрагическая сыпь, учащение сердцебиения, одышка, синюшность. Затем резко падает артериальное давление. Температура тела снижается до нормальных или слегка повышенных цифр. Двигательное возбуждение нарастает, появляются судороги. И при отсутствии соответствующего лечения наступает смерть.

Менингиты могут иметь не только менингококковое происхождение. Менингит, так же как и энцефалит (воспаление головного мозга), развивается как осложнение любой перенесенной инфекции. Так, самые безобидные, на первый взгляд, вирусные инфекции, такие, как грипп, ветряная оспа, краснуха, могут осложниться тяжелейшим энцефалитом. Обычно отмечается высокая температура тела, резкое ухудшение общего состояния, появляются общемозговые расстройства, головная боль, головокружение, тошнота, рвота, нарушение сознания, общее беспокойство. В зависимости от поражения того или иного участка мозга могут обнаруживаться различные симптомы - расстройства со стороны черепно-мозговых нервов, параличи.

Геморрагические лихорадки:

Большую группу острых инфекционных заболеваний составляют различные геморрагические лихорадки, которые отличаются выраженной очаговостью (на территории РФ распространены крымская, омская и геморрагическая лихорадка с почечным синдромом). Для них типично острое начало с периодом повышения температуры до 39-40°С в течение суток, выраженной головной болью, бессонницей, болями в мышцах и глазных яблоках. Отмечается покраснение лица и верхней половины туловища, инъекция склер. Состояние больных прогрессивно ухудшается. На 2-3-й день в типичных местах появляется геморрагическая сыпь (при омской лихорадке сыпь развивается на фоне второй лихорадочной волны).

Лихорадка при гриппе:

Грипп характеризуется острым началом с ознобом и коротким (4-5 ч) периодом повышения температуры до 38-40°С. При этом развивается выраженная интоксикация с появлением головной и мышечной боли, слабости, головокружения. Отмечаются катаральные явления в области носоглотки, может быть конъюнктивит, несколько позже присоединяются симптомы трахеита. Длительность лихорадочного периода обычно не превышает 5 дней. Парагрипп отличается отсутствием длительной лихорадки, она может быть непостоянной или кратковременной (1-2 дня, как при обычной вирусной инфекции дыхательных путей), обычно не превышает 38-39°С.

Лихорадка при кори у взрослых:

Корь протекает у взрослых значительно тяжелее, чем у детей, и характеризуется периодом повышения температуры в течение суток до 38-39°С на фоне выраженных катаральных явлений. На 2-3-й сутки заболевания уже можно определить пятна Филатова- Коплика на слизистой оболочке внутренней поверхности щек. На 3-4-й день отмечаются крупнопятнистые папулезные высыпания сначала на лице, а затем на туловище и конечностях. Для острой формы бруцеллеза характерна высокая лихорадка с ознобом до 40°С, при которой, однако, ряд больных сохраняет удовлетворительное самочувствие.

Головная боль умеренная, типична повышенная потливость (или проливные поты). Отмечается увеличение всех групп лимфатических узлов, увеличение печени и селезенки. Заболевание обычно начинается постепенно, реже остро. Лихорадка у одного и того же больного может быть различной. Иногда заболевание сопровождается типичной для бруцеллеза волнообразной температурной кривой ремиттирующего типа, когда колебания между утренней и вечерней температурой больше 1°С, интермиттирующей - снижение температуры с высокой до нормы или постоянной - колебания между утренней и вечерней температурой не превышает 1 °С.

Лихорадочные волны сопровождаются обильным потоотделением. Число волн лихорадки, их длительность и интенсивность различны. Промежутки между волнами - от 3-5 дней до нескольких недель и месяцев. Лихорадка может быть высокой, длительно субфебрильной, а может быть и нормальной. Заболевание чаще протекает с длительным субфебрилитетом. Характерна смена длительного лихорадочного периода безлихорадочным промежутком также различной продолжительности. Несмотря на высокую температуру, состояние больных остается удовлетворительным. При бруцеллезе отмечается поражение различных органов и систем, прежде всего страдают опорно-двигательная, урогенитальная (мочеполовая), нервная системы, увеличиваются печень и селезенка.

При иерсинозе:

Иерсиниоз имеет несколько клинических форм, однако для всех них (кроме субклинической) характерно острое начало с ознобом, головной и мышечной болью и повышением температуры до 38-40°С. Длительность лихорадочного периода в среднем составляет 5 дней, при септических формах бывает лихорадка неправильного типа с повторяющимися эпизодами озноба и профузного пота. При аденовирусной инфекции температура повышается до 38-39°С в течение 2-3 дней. Лихорадка может сопровождаться ознобом и длиться около недели. Температурная кривая носит постоянный или ремиттирующий характер. Явления общей интоксикации при аденовирусной инфекции обычно выражены слабо.

При инфекционном мононуклеозе:

Инфекционный мононуклеоз чаще начинается остро, реже постепенно. Повышение температуры обычно постепенное. Лихорадка может быть постоянного типа или с большими колебаниями. Лихорадочный период зависит от тяжести течения заболевания. При легких формах он короткий (3-4 дня), при тяжелом течении - до 20 дней и более. Температурная кривая может быть различной - постоянного или ремиттирующего типа. Лихорадка может быть и слегка повышенной. Явления высокой температуры (40-41°С) наблюдаются редко. Свойственны перепады температуры в течение суток с размахами 1-2°С и литическое ее снижение.

Лихорадка при полиомиелите:

При полиомиелите - остром вирусном заболевании центральной нервной системы - также отмечается повышение температуры. Поражаются различные отделы головного и спинного мозга. Заболевание наблюдается преимущественного у детей до 5 лет. Ранними симптомами болезни являются озноб, желудочно-кишечные расстройства (понос , рвота , запор), повышается температура тела до 38-39°С и более. При этом заболевании нередко наблюдается двугорбая температурная кривая: первый подъем длится 1-4 дня, затем температура снижается и держится в пределах нормы 2-4 дня, затем снова отмечается ее подъем. Бывают случаи, когда температура тела повышается в пределах нескольких часов и остается незамеченной, либо заболевание протекает по типу общей инфекции без неврологической симптоматики.

При орнитозе:

Орнитоз - болезнь, возникающая в результате заражения человека от больных птиц. Заболевание сопровождается лихорадкой и атипично протекающей пневмонией. Температура тела с первых дней повышается до высоких цифр. Лихорадочный период длится 9-20 дней. Температурная кривая может быть постоянной или ремиттирующей. Снижается она в большинстве случаев постепенно. Высота, длительность лихорадки, характер температурной кривой зависят от тяжести и клинической формы болезни. При легком течении температура тела повышается до 39°С и держится 3-6 дней, снижаясь в течение 2-3 дней. При средней тяжести температура поднимается выше 39°С и сохраняется на высоких цифрах в течение 20-25 дней. Повышение температуры сопровождается ознобом, снижение - обильным потоотделением. Для орнитоза характерны лихорадка, симптомы интоксикации, частое поражение легких, увеличение печени и селезенки. Заболевание может осложниться менингитом.

Лихорадка при туберкулезе:

Клиника туберкулеза - многообразна. Лихорадка у больных длительное время может протекать без выявленных органных поражений. Чаще всего температура тела держится на повышенных цифрах. Температурная кривая носит интермиттирующий характер, обычно не сопровождаясь ознобом. Иногда лихорадка является единственным признаком заболевания. Туберкулезным процессом могут быть поражены не только легкие, но и другие органы и системы (лимфатические узлы, костная, мочеполовая системы). У ослабленных больных возможно развитие туберкулезного менингита. Заболевание начинается постепенно. Симптомы интоксикации, вялость, сонливость, светобоязнь постепенно нарастают, температура тела держится на повышенных цифрах. В дальнейшем лихорадка становится постоянной, обнаруживаются отчетливые менингеальные признаки, головная боль, сонливость.

При сепсисе:

Сепсис - тяжелое общее инфекционное заболевание, возникающее вследствие недостаточного местного и общего иммунитета организма при наличии очага воспаления. Развивается преимущественно у недоношенных детей, у ослабленных другими заболеваниями, переживших травму. Диагностируется по септическому очагу в организме и входными воротами инфекции, а также симптомам общей интоксикации. Температура тела чаще остается на повышенных цифрах, периодически возможна высокая температура. Температурная кривая может носить гектический характер. Лихорадка сопровождается ознобом, снижение температуры - резкой потливостью. Увеличиваются печень и селезенка. Нередки высыпания на кожных покровах, чаще геморрагического характера.

Повышение температуры тела может наблюдаться при различных заболеваниях легких, сердца, других органов. Так, воспаление бронхов (острый бронхит) может возникать при острых инфекционных заболеваниях (грипп, корь, коклюш и др.) и при охлаждении организма. Температура тела при остром очаговом бронхите может быть слегка повышенной или нормальной, а при тяжелом течении может повышаться до 38-39°С. Беспокоит также слабость, потливость, кашель.

Развитие очаговых пневмоний (воспаления легких) связано с переходом воспалительного процесса с бронхов на легочную ткань. Они могут быть бактериального, вирусного, грибкового происхождения. Наиболее характерными симптомами очаговой пневмонии являются кашель, лихорадка и одышка. Лихорадка у больных бронхопневмонией бывает различной продолжительности. Температурная кривая чаще послабляющего типа (суточные колебания температуры в 1°С, причем утренний минимум выше 38°С) или неправильного типа. Нередко температура бывает слегка повышенной, а в пожилом и старческом возрасте может вообще отсутствовать.

Крупозная пневмония чаще наблюдается при переохлаждении организма. Для крупозной пневмонии характерна определенная цикличность течения. Болезнь начинается остро, с потрясающего озноба, повышения температуры тела до 39-40°С. Озноб обычно продолжается до 1-3 часов. Состояние очень тяжелое. Отмечаются одышка, синюшность. В стадии разгара болезни состояние больных еще больше ухудшается. Выражены симптомы интоксикации, дыхание частое, поверхностное, тахикардия до 100/200 уд/мин.

На фоне выраженной интоксикации может развиться сосудистый коллапс, который характеризуется падением артериального давления, учащением сердцебиения, одышкой. Температура тела также резко снижается. Страдает нервная система (нарушается сон, могут быть галлюцинации, бред). При крупозной пневмонии, если не начато лечение антибиотиками, лихорадка может держаться на протяжении 9-11 дней и иметь постоянный характер. Падение температуры может происходить критически (в течение 12-24 часов) или постепенно, на протяжении 2-3 суток. В стадии разрешения лихорадки обычно не бывает. Температура тела нормализуется.

При ревматизме:

Лихорадка может сопровождать такое заболевание, как ревматизм. Он имеет инфекционно-аллергическую природу. При этом заболевании происходит поражение соединительной ткани, страдают преимущественно сердечно-сосудистая система, суставы, центральная нервная система и другие органы. Заболевание развивается через 1-2 недели после перенесенной стрептококковой инфекции (ангина, скарлатина, фарингит). Температура тела обычно слегка повышается, появляются слабость, потливость. Реже заболевание начинается остро, температура повышается до 38-39°С.

Температурная кривая носит ремиттирующий характер, сопровождается слабостью, потливостью. Через несколько дней появляются боли в суставах. Для ревматизма характерно поражение сердечной мышцы с развитием миокардита. Больного беспокоит одышка, боли в области сердца, сердцебиение. Может отмечаться незначительное повышение температуры тела. Лихорадочный период зависит от тяжести заболевания. Миокардит может развиться и при других инфекциях - скарлатине, дифтерии, пиккетеиозах, вирусных инфекциях. Могут возникать аллергические миокардиты, например, при применении различных лекарственных препаратов.

При эндокардите:

На фоне острого тяжелого септического состояния возможно развитие септического эндокардита - воспалительного поражения эндокарда с поражением клапанов сердца. Состояние таких больных очень тяжелое. Выражены симптомы интоксикации. Беспокоят слабость, недомогание, потливость. Вначале отмечается незначительное повышение температуры тела. На фоне слегка повышенной температуры возникают нерегулярные подъемы температуры до 39°С и выше ("температурные свечи"), типичны познабливание и обильное потоотделение, отмечаются поражения со стороны сердца и других органов и систем.

Диагностика первичного бактериального эндокардита представляет особые трудности, так как в начале заболевания поражение клапанного аппарата отсутствует, и единственным проявлением заболевания является лихорадка неправильного типа, сопровождающаяся ознобом с последующим обильным потоотделением и понижением температуры. Иногда подъем температуры может отмечаться в течение дня или в ночное время. Бактериальный эндокардит может развиться у больных с искусственными клапанами сердца. В ряде случаев встречаются лихорадки, обусловленные развитием септического процесса у больных с наличием катетеров в подключичных венах, которые используются в инфузионной терапии.

При поражении желчевыделительной системы:

Лихорадочное состояние может возникать у больных с поражением желчевыделительной системы, печени (холангит , абсцесс печени, скопление гноя в желчном пузыре). Лихорадка при этих заболеваниях может являться ведущим симптомом, особенно у больных старческого и пожилого возраста. Боли таких больных обычно не беспокоят, желтухи нет. При обследовании выявляется увеличенная в размерах печень, незначительная ее болезненность.

При заболевании почек:

Повышение температуры отмечается у больных с заболеваниями почек. Особенно это характерно для острого пиелонефрита, который характеризуется тяжелым общим состоянием, симптомами интоксикации, высокой лихорадкой неправильного типа, ознобом, тупыми болями в области поясницы. При распространении воспаления на мочевой пузырь и уретру возникают болезненные позывы на мочеиспускание и рези при мочеиспускании. Источником длительной лихорадки может быть урологическая гнойная инфекция (абсцессы и карбункулы почек, паранефрит, нефрит). Характерные изменения в моче в таких случаях могут отсутствовать или быть слабовыраженными.

При опухолевых заболеваниях:

Ведущее место среди лихорадочных состояний занимают опухолевые заболевания. Повышение температуры может встречаться при любых злокачественных опухолях. Наиболее часто лихорадка наблюдается при гипернефроме, опухолях печени, желудка, злокачественных лимфомах, лейкозах. При злокачественных опухолях, особенно при небольшом по размеру гипернефроидном раке и при лимфопролиферативных заболеваниях, может отмечаться выраженная лихорадка. У таких больных лихорадка (чаще в утренние часы) связана с распадом опухоли или присоединением вторичной инфекции. Особенностью лихорадки при злокачественных заболеваниях являются неправильный тип лихорадки, нередко с максимумом подъема в утренние часы, отсутствие эффекта от антибиотикотерапии.

Нередко лихорадка является единственным симптомом злокачественного заболевания. Лихорадочные состояния нередко встречаются при злокачественных опухолях печени, желудка, кишок, легких, предстательной железы. Известны случаи, когда лихорадка длительно являлась единственным симптомом злокачественной лимфомы с локализацией в забрюшинных лимфатических узлах. Основными причинами лихорадки у онкологических больных принято считать присоединение инфекционных осложнений, рост опухоли и влияние на организм опухолевой ткани. Третье место по частоте лихорадочных состояний занимают системные заболевания соединительной ткани (коллагенозы). К данной группе относятся системная красная волчанка, склеродермия, узелковый артериит, дерматомиозит, ревматоидный артрит.

Системная красная волчанка характеризуется неуклонным прогрессированием процесса, иногда довольно длительными ремиссиями. В остром периоде всегда имеется лихорадка неправильного типа, иногда принимающая гектический характер с ознобами и профузным потом. Характерны дистрофии, поражение кожи, суставов, различных органов и систем.

При системных васкулитах:

Следует отметить, что распространенные заболевания соединительной ткани и системные васкулиты сравнительно редко проявляются изолированной лихорадочной реакцией. Обычно они проявляются характерным поражением кожи, суставов, внутренних органов. В основном лихорадки могут встречаться при различных васкулитах, нередко их локализованных формах (височный артериит, поражение крупных ветвей дуги аорты). В начальном периоде таких заболеваний появляется лихорадка, которая сопровождается болями в мышцах, суставах, похуданием, затем появляются локализованные головные боли, обнаруживается утолщение и уплотнение височной артерии. Васкулит чаще встречается у лиц пожилого возраста.

Среди больных с длительной лихорадкой в 5-7% случаев встречается лекарственная лихорадка. Она может возникать на любые лекарственные препараты, чаще на 7-9-й день лечения. Диагностике способствуют отсутствие инфекционного или соматического заболевания, появление папулезной сыпи на кожных покровах, по времени совпадающее с приемом лекарств. Для данной лихорадки характерна одна особенность: симптомы основного заболевания на фоне терапии проходят, а температура тела растет. После отмены препарата температура тела обычно нормализуется через 2-3 суток.

При эндокринных заболеваниях:

Повышение температуры тела наблюдается при различных эндокринных заболеваниях. Прежде всего, к данной группе относится такое тяжелое заболевание, как диффузный токсический зоб (гипертиреоз). Развитие данного заболевания связано с избыточной продукцией гормонов щитовидной железы. Возникающие в организме больного многочисленные гормональные, обменные, аутоиммунные нарушения приводят к повреждениям всех органов и систем, нарушению функций других эндокринных желез и различных видов обмена. В первую очередь поражаются нервная, сердечно-сосудистая, пищеварительная системы. Больные испытывают общую слабость, утомляемость, сердцебиение, потливость, дрожание рук, отмечается выпячивание глазных яблок, снижение массы тела, увеличивается щитовидная железа.

Расстройство терморегуляции проявляется почти постоянным чувством жара, непереносимостью жары, тепловых процедур, слегка повышенной температурой тела. Повышение температуры до высоких цифр (до 40°С и выше) характерно для осложнения диффузного токсического зоба - тиреотоксического криза, который возникает у больных с тяжелой формой заболевания. Резко обостряются все симптомы тиреотоксикоза. Появляется резко выраженное возбуждение, доходящее до психоза, пульс учащается до 150-200 уд/мин. Кожа лица покрасневшая, горячая, влажная, конечности синюшны. Развиваются мышечная слабость, дрожание конечностей, выражены параличи, парезы.

Острый гнойный тиреоидит - гнойное воспаление щитовидной железы. Может вызываться различными бактериями - стафилококком, стрептококком, пневмококком, кишечной палочкой. Он возникает как осложнение гнойной инфекции, пневмонии, скарлатины, абсцессов. Клиническая картина характеризуется острым началом, повышением температуры тела до 39-40°С, ознобом, учащенным сердцебиением, сильными болями в области шеи, смещающимися в нижнюю челюсть, уши, усиливающимися при глотании, движении головы. Кожа над увеличенной и резко болезненной щитовидной железой покрасневшая. Продолжительность заболевания - 1,5-2 месяца.

При полиневрите:

Полиневрит - множественные поражения периферических нервов. В зависимости от причин, вызвавших заболевание, выделяют инфекционные, аллергические, токсические и другие полиневриты. Для полиневритов характерно нарушение двигательной и чувствительной функции периферических нервов с преимущественным поражением конечностей. Инфекционный полиневрит начинается обычно остро, по типу острого лихорадочного процесса, с повышением температуры тела до 38-39°С, болями в конечностях. Температура тела держится несколько дней, затем нормализуется. На первый план в клинической картине выступают слабость и поражение мышц рук и ног, нарушение болевой чувствительности.

При аллергическом полиневрите, развивающемся после введения антирабической вакцины (применяемой для профилактики бешенства), также может отмечаться повышение температуры тела. В течение 3-6 дней после введения может наблюдаться высокая температура тела, неукротимая рвота, головная боль, расстройство сознания. Существуют конституционально обусловленная гипоталамопатия ("привычная лихорадка"). Данная лихорадка имеет наследственную предрасположенность, чаще встречается у женщин молодого возраста. На фоне вегетососудистой дистонии и постоянного субфебрилитета отмечается повышение температуры тела до 38-38,5°С. Подъем температуры связан с физической нагрузкой или эмоциональным стрессом.

При искусственной лихорадке:

При наличии длительной лихорадки следует иметь в виду искусственную лихорадку. Некоторые больные искусственно вызывают повышение температуры тела с целью симуляции какого-либо заболевания. Чаще всего подобного рода заболевания встречаются у лиц молодого и среднего возраста, в основном женского пола. Они постоянно находят у себя различные заболевания, длительно лечатся различными препаратами. Впечатление, что у них имеется серьезное заболевание, усиливается тем, что эти больные часто лежат в стационарах, где им ставятся разнообразные заболевания, проводится терапия. При консультации данных больных психотерапевтом выявляются истероидные черты (признаки истерии), что дает возможность заподозрить у них фальсификацию лихорадки. Состояние таких больных обычно удовлетворительное, самочувствие хорошее. Необходимо измерить температуру в присутствии врача. Таких больных необходимо тщательно обследовать.

Диагноз "искусственная лихорадка" может быть заподозрен только после наблюдения за больным, обследования его и исключения других причин и заболеваний, которые вызывают повышение температуры тела. Лихорадка может наблюдаться при различных острых хирургических заболеваниях (аппендицит, перитонит , остеомиелит и др.) и связана с проникновением в организм микробов и их токсинов. Значительное повышение температуры в послеоперационном периоде может быть обусловлено реакцией организма на операционную травму.

При травме мышц и тканей температура может повышаться в результате распада белков мышц и образования аутоантител. Механическое раздражение центров терморегуляции (перелом основания черепа) часто сопровождается повышением температуры. При внутричерепных кровоизлияниях (у новорожденных), постэнцефалитных поражениях мозга также отмечается высокая температура, главным образом, в результате центрального нарушения терморегуляции.

При остром аппендиците:

Для острого аппендицита характерно внезапное появление болей, интенсивность которых прогрессирует по мере развития воспалительных изменений в червеобразном отростке. Отмечаются также слабость, недомогание, тошнота, может быть задержка стула. Температура тела обычно повышена до 37,2-37,6°С, иногда сопровождается ознобом. При флегмонозном аппендиците боли в правой подвздошной области постоянные, интенсивные, общее состояние ухудшается, температура тела повышается до 38-38,5°С.

При нагноении аппендицикулярного воспалительного уплотнения образуется периаппендикулярный абсцесс. Состояние больных ухудшается. Температура тела становится высокой, гектической. Резкие перепады температуры сопровождаются ознобами. Боли в животе усиливаются. Грозным осложнением острого аппендицита является разлитой гнойный перитонит. Боли в животе носят разлитой характер. Состояние больных тяжелое. Отмечается значительное учащение сердцебиения, причем частота пульса не соответствует температуре тела. Травмы головного мозга бывают открытыми (с повреждением костей черепа, вещества мозга) и закрытые. К закрытым травмам относят сотрясение, ушиб и контузию со сдавленней.

При сотрясение головного мозга:

Наиболее часто встречается сотрясение головного мозга, основными клиническими проявлениями которого являются потеря сознания, повторная рвота и амнезия (выпадение из памяти событий, которые предшествовали расстройству сознания). В ближайшие дни после сотрясения мозга может отмечаться незначительное повышение температуры тела. Длительность ее может быть различной и зависит от тяжести состояния. Также наблюдаются головная боль, головокружение, слабость, недомогание, потливость.

При солнечном и тепловом ударе общее перегревание организма не обязательно. Нарушение терморегуляции возникает вследствие воздействия прямых солнечных лучей на непокрытую голову или обнаженное тело. Беспокоят слабость, головокружение, головная боль, тошнота, иногда могут отмечаться рвота и понос. В тяжелых случаях возможны возбуждение, бред, судороги, потеря сознания. Высокой температуры, как правило, не бывает.

Лечение лихорадки:

При гипертермическом (высокой температуре) синдроме лечение проводится в двух направлениях: коррекция жизненно важных функций организма и непосредственно борьба с высокой температурой. Для снижения температуры тела используются как физические методы охлаждения, так и медикаментозные.

К физическим средствам относятся методы, обеспечивающие охлаждение организма: рекомендуется снять одежду, произвести обтирание кожных покровов водой, спиртом, 3%-ным раствором уксуса, можно приложить лед к голове. На запястья рук, к голове можно приложить бинт, смоченный холодной водой. Применяют также промывание желудка через зонд холодной водой (температура 4-5°С), ставят очистительные клизмы, также с прохладной водой. В случае проведения инфузионной терапии все растворы вводят внутривенно охлажденными до 4°С. Больного для снижения температуры тела можно обдувать вентилятором. Эти мероприятия позволяют снизить температуру тела на 1-2°С в течение 15-20 минут. Не следует снижать температуру тела ниже 37,5°С, так как после этого она продолжает снижаться самостоятельно.

В качестве медикаментозных средств применяют анальгин, ацетилсалициловую кислоту, бруфен. Наиболее эффективно использовать препарат внутримышечно. Так, применяют 50%-ный раствор анальгина, 2,0 мл (детям - в дозе 0,1 мл на год жизни) в сочетании с антигистаминными препаратами: 1%-ный раствор димедрола, 2,5%-ный раствор пипольфена или 2%-ный раствор супрастина. Для снижения температуры тела и уменьшения беспокойства может быть использован 0,05%-ный раствор аминазина внутрь. Детям до 1 года - по 1 ч. л., от 1 года до 5 лет - 1 дес. л., 1-3 раза в день. Для приготовления 0,05%-ного раствора аминазина берут ампулу 2,5%-ного раствора аминазина и разводят содержащиеся в ней 2 мл 50 мл воды.

При более тяжелом состоянии для уменьшения возбудимости центральной нервной системы используют литические смеси, в состав которых входит аминазин в сочетании с антигистаминными веществами и новокаином (1 мл 2,5%-ного раствора аминазина, 1 мл 2,5%-ного раствора пипольфена, 0,5%-ный раствор новокаина). Разовая доза смеси для детей составляет 0,1-0,15 мл/кг массы тела, внутримышечно.

Для поддержания функции надпочечников и при снижении артериального давления применяют кортикостероиды - гидрокортизон (детям по 3-5 мг на 1 кг массы тела) или преднизолон (1-2 мг на 1 кг массы). При наличии дыхательных нарушений и сердечной недостаточности терапия должна быть направлена на ликвидацию этих синдромов. При повышении температуры тела до высоких цифр у детей может развиться судорожный синдром, для прекращения которого используют седуксен (детям до 1 года в дозе 0,05-0,1 мл; 1-5 лет - 0,15-0,5 мл 0,5%-ного раствора, внутримышечно).

Для борьбы с отеком мозга используют магния сульфат 25%-ный раствор в дозе 1 мл на год жизни внутримышечно. Первая помощь при тепловом и солнечном ударе сводится к следующему. Необходимо немедленно прекратить воздействие факторов, приведших к солнечному или тепловому удару. Необходимо перенести пострадавшего в прохладное место, снять одежду, уложить, приподнять голову. Проводят охлаждение тела, головы, прикладывая компрессы с холодной водой или обливая холодной водой.

Пострадавшему дают понюхать нашатырный спирт, внутрь - успокаивающие и сердечные капли (капли Зеленина, валерианы, корвалол). Больному дают обильное прохладное питье. При остановке дыхательной и сердечной деятельности необходимо немедленно освободить верхние дыхательные пути от рвотных масс и начать искусственное дыхание и массаж сердца до появления первых дыхательных движений и сердечной деятельности (определяют по пульсу). Больного срочно госпитализируют в стационар.

Лихорадка - повышенная температура тела, возникающая как защитно-приспособительная реакция при инфекционных и многих других заболеваниях, либо как проявление нарушений терморегуляции при патологии нервной или эндокринной системы. Сопровождается нарушением некоторых функций организма, является дополнительной нагрузкой на системы дыхания и кровообращения.

При лихорадке повышен основной обмен, усиливается распад белков (в связи с чем увеличивается выделение азота с мочой), возрастает частота дыхания и сердечных сокращений; возможно помрачение сознания. Однако наблюдаемые при лихорадке нарушения функций и обмена веществ часто определяются не самой лихорадке, а основным заболеванием.

В зависимости от причины возникновения различают инфекционную и неинфекционную лихорадку . Последняя наблюдается при отравлениях различными ядами (растительными, животными, промышленными и др.), при идиосинкразии, аллергических реакциях (например, при парентеральном в ведении белка) и заболеваниях (бронхиальной астме), злокачественных опухолях, асептическом воспалении, некрозе и аутолизе. Как проявление расстройств регуляции температуры тела неинфекционная лихорадка отмечается при заболеваниях головного мозга, тиреотоксикозе, дисфункции яичников.

Механизм возникновения инфекционной и неинфекционной лихорадки сходен. Он состоит в раздражении нервных центров терморегуляции веществами (так называемыми пирогенами) экзогенной природы (продукты распада микробов, токсины) или образующимися в организме (иммунные комплексы, пирогены, вырабатываемые в лейкоцитах). Различают три стадии лихорадочной реакции. Первая стадия - повышение температуры - результат повышения теплопродукции при уменьшении теплоотдачи, что обусловлено рефлекторным спазмом сосудов кожи. При этом часто отмечаются бледность кожи и озноб. Затем теплоотдача начинает возрастать за счет расширения сосудов, и во второй стадии лихорадки, когда температура удерживается на повышенном уровне (разгар лихорадки), повышены как теплопродукция, так и теплоотдача. Бледность кожи сменяется гиперемией (покраснением), температура кожи повышается, у больного появляется ощущение жара. Третья стадия лихорадки - снижение температуры - наступает вследствие дальнейшего усиления теплоотдачи, в т.ч. за счет обильного потоотделения и значительного дополнительного расширения сосудов, что может привести к коллапсу. Такое течение нередко наблюдается при резком, так называемом критическом, снижении температуры, или кризисе. Если снижение температуры происходит постепенно на протяжении многих часов или нескольких дней (литическое снижение, или лизис), то угроза возникновения коллапса, как правило, отсутствует.

При некоторых болезнях (например, малярии) лихорадка носит циклический характер: три стадии лихорадки повторяются через некоторые интервалы времени, когда температура остается нормальной. По степени повышения температуры тела различают субфебрильную (от 37° до 38°), умеренную (от 38° до 39°), высокую (от 39° до 41°) и чрезмерную, или гиперпиретическую, лихорадку (свыше 41°).

В типичных случаях при острых инфекционных болезнях наиболее благоприятной формой является умеренная лихорадка с суточным колебанием температуры в пределах 1°.

Гиперпирексия опасна глубоким нарушением жизнедеятельности, а отсутствие лихорадки свидетельствует о снижении реактивности организма.

Как лечить лихорадку?

Принимать парацетамол и аспирин можно в умеренных дозах, указанных в аннотации к этим препаратам, не дольше 3 дней подряд, запивая большим количеством воды.

Осторожно с аспирином! Он увеличивает опасность кровоизлияний и кровотечений при гриппе .

Если температура высокая, то сделайте исключение для лекарственных растений , помогающих снизить температуру. Дополнительно могут проводиться немедикаментозные процедуры:

1. Сбить температуру можно, растирая тело водкой или уксусом, наполовину разведенным водой. На время процедуры разденьтесь, а после нее не одевайтесь сразу же. Обтирания следует делать часто, так как на горячем теле вода быстро высыхает.

2. Не одевайтесь слишком легко и в то же время не кутайтесь. В первом случае возникает озноб, а во втором — перегревание. Укутать пышущего жаром больного — все равно что обернуть одеялом раскаленный дом.

3. Откройте в комнате окно или используйте кондиционер, вентилятор. Прохладный воздух помогает устранить жар, струящийся от вашего тела.

4. Высокая температура вызывает жажду. То, что вы потеете и учащенно дышите, способствует потере жидкости, которую нужно восполнить. Для снижения температуры пейте чай с малиной , липовым цветом и медом, клюквенный или брусничный морс. Рецепты потогонного чая приводятся ниже.

5. Можно положить на голову компресс из уксусной воды. В этом случае жар будет переноситься намного легче.

Лихорадка - один из древнейших защитно-приспособительных механизмов организма, возникающий в ответ на действие патогенных раздражителей, главным микробов, обладающих пирогенными свойствами. Лихорадка может возникать и при неинфекционных болезнях в связи с реакцией организма либо на эндотоксины, поступающие в кровь при гибели собственной микрофлоры, либо на эндогенные пирогенны, высвобождаемые при разрушении в первую очередь лейкоцитов, других нормальных и патологически измененных тканей при септическом воспалении, а также при аутоиммунных и обменных нарушениях.

Механизм развития

Терморегуляция в человеческом организме обеспечивается терморегулирующим центром, расположенном в гипоталамусе, путем сложной системы контроля над процессами теплопродукции и теплоотдачи. Равновесие между этими двумя процессами, обеспечивающими физиологические колебания температуры тела человека, может быть нарушено различными экзо- или эндогенными факторами (инфекция, интоксикация, опухоль и др.). При этом образующиеся при воспалении пирогены воздействуют прежде всего на активированные лейкоциты, которые синтезируют ИЛ-1 (а также ИЛ-6, ФНО и другие биологически активные вещества), стимулирующий образование ПГЕ 2 , под влиянием которого изменяется деятельность центра терморегуляции.

На теплопродукцию оказывают влияние эндокринная система (в частности, температура тела повышается при гипертиреозе) и промежуточный мозг (температура тела повышается при энцефалите, кровоизлиянии в желудочки мозга). Повышение температуры тела может временно возникать при нарушении равновесия между процессами теплопродукции и теплоотдачи при нормальном функциональном состоянии центра терморегуляции гипоталамуса.

Предложен ряд классификаций лихорадки .

В зависимости от причины возникновения различают инфекционную и неинфекционную лихорадку.

По степени повышения температуры тела: субфебрильную (37-37,9 °С), фебрильную (38-38,9 °С), пиретическую или высокую (39-40,9 °С) и гиперпиретическую или чрезмерную (41 °С и выше).

По длительности лихорадки: острую - до 15 дней, подострую - 16-45 дней, хроническую - свыше 45 дней.

По изменению температуры тела во времени выделяют следующие типы лихорадки :

Постоянная - температура тела обычно высокая (около 39 °С), держится в течение нескольких дней с суточными колебаниями в пределах 1 °С (при крупозной пневмонии, сыпном тифе и др.).
Послабляющая - с суточными колебаниями от 1 до 2 °С, но не достигающая нормального уровня (при гнойных заболеваниях).
Перемежающаяся - чередование через 1-3 дня нормального и гипертермического состояния (характерная для малярии).
Гектическая - значительные (свыше 3 °С) суточные или с интервалами в несколько часов колебания температуры с резким падением и подъемом (при септических состояниях).
Возвратная - с периодами повышения температуры до 39-40 °С и периодами нормальной или субфебрильной температуры (при возвратном тифе).
Волнообразная - с постепенным изо дня в день повышением и таким же постепенным снижением (при лимфогранулематозе, бруцеллезе и др.).
Неправильная лихорадка - без определенной закономерности в суточном колебании (при ревматизме, пневмонии, гриппе, онкологических заболеваниях).
Извращенная лихорадка - утренняя температура выше вечерней (при туберкулезе, вирусных болезнях, сепсисе).

По сочетанию с другими симптомами болезни выделяют следующие формы лихорадки:

Лихорадка - как бы существенное проявление болезни или ее сочетание с такими неспецифическими симптомами, как слабость, потливость, повышенная возбудимость при отсутствии воспалительных острофазовых сдвигов в крови и локальных признаков болезни. В подобных случаях необходимо убедиться в том, что нет симуляции лихорадки, для чего следует, соблюдая такт, измерить в присутствии медицинских работников температуру одновременно в обеих подмышечных ямках и даже в прямой кишке.
Лихорадка сочетается с неспецифическими, порой весьма выраженными острофазовыми реакциями (увеличение СОЭ, содержания фибриногена, изменения в структуре глобулиновых фракций и др.) при отсутствии локальной патологии, выявляемой клинически и даже при инструментальном исследовании (рентгеноскопия, эндоскопия, УЗИ, ЭКГ и др.). Результаты лабораторных исследований исключают при этом данные в пользу какой-либо острой специфической инфекции. Словом, больной как бы «сгорает» по неизвестной причине.
Лихорадка сочетается как с выраженными неспецифическими острофазовыми реакциями, так и с органными изменениями невыясненной природы (боль в животе, гепатомегалия, артралгия и др.). Варианты сочетания органных изменений могут быть самыми различными, при этом не всегда связанными единым механизмом развития. В этих случаях для установления природы патологического процесса следует прибегнуть к более информативным лабораторным, функционально-морфологическим и инструментальным методам исследования.

В схему первичного обследования больного с лихорадкой включаются такие общепринятые методы лабораторно-инструментальной диагностики, как общий анализ крови, мочи, рентгенологическое исследование грудной клетки, ЭКГ и Эхо КГ. При их низкой информативности и в зависимости от клинических проявлений заболевания применяют более сложные методы лабораторной диагностики (микробиологические, серологические, эндоскопические с биопсией, КТ, артериография и др.). Кстати, в структуре лихорадки неясного генеза 5-7 % приходится на так называемую лекарственную лихорадку. Поэтому, если нет явных признаков острого живота, бактериального сепсиса или эндокардита, то на период обследования целесообразно воздержаться от применения антибактериальных и иных препаратов, которым свойственно вызывать пирогенную реакцию.

Дифференциальная диагностика

Многообразие нозологических форм, длительно проявляющихся гипертермией, затрудняют формулировку надежных принципов дифференциальной диагностики. Принимая во внимание распространенность болезней с выраженной лихорадкой, рекомендуется дифференциально-диагностический поиск сосредоточить прежде всего на трех группах заболеваний: инфекции, новообразования и диффузные болезни соединительной ткани, на долю которых приходится 90 % всех случаев лихорадки неясного происхождения.

Лихорадка при заболеваниях, вызываемых инфекцией

Наиболее частой причиной лихорадки, по поводу которой больные обращаются к врачу общей практики, являются:

инфекционно-воспалительные заболевания внутренних органов (сердце, легкие, почки, печень, кишечник и др.);

классические инфекционные болезни с выраженной острой специфической лихорадкой.

Инфекционно-воспалительные заболевания внутренних органов. С лихорадкой различной степени протекают все инфекционно-воспалительные заболевания внутренних органов и неспецифические гнойно-септические процессы (поддиафрагмальный абсцесс, абсцессы печени и почек, холангит и др.).

В настоящем разделе рассмотрены те из них, которые наиболее часто встречаются в лечебной практике врача и длительно могут проявляться лишь лихорадкой неясного происхождения.

Эндокардит. В практике терапевта особое место как причина лихорадки неясного генеза занимает в настоящее время инфекционный эндокардит, при котором лихорадка (ознобы) часто задолго опережает физические проявления заболевания сердца (шумы, расширение границ сердца, тромбоэмболия и др.). В группе риска инфекционного эндокардита находятся наркоманы (инъекции наркотиков) и лица, которым длительное время парентерально вводят лекарственные препараты. При этом обычно поражаются правые отделы сердца. По данным ряда исследователей, выявить возбудителя заболевания трудно: бактериемия, часто перемежающаяся, почти у 90% больных требует 6-кратного посева крови. Следует иметь в виду, что у больных с дефектом в иммунном статусе причиной эндокардита могут быть грибы.

Лечение - антибактериальные препараты после определения чувствительности к ним возбудителя.

Туберкулез. Лихорадка нередко бывает единственным проявлением туберкулеза лимфатических узлов, печени, почек, надпочечников, перикарда, брюшины, брыжейки, средостения. В настоящее время туберкулез часто сочетается с врожденным и приобретенным иммунодефицитом. Наиболее часто при туберкулезе поражаются легкие, и рентгенологический метод является одним из информативных. Надежный бактериологический метод исследования. Микобактерии туберкулеза можно выделить не только из мокроты, но и из мочи, желудочного сока, спинномозговой жидкости, из перитонеального и плеврального выпота.

Определение понятия

Лихорадка — это повышение температуры тела в результате изменений в центре терморегуляции гипоталамуса. Она является защитно-приспособительной реакцией организма, возникающей в ответ на действие патогенных раздражителей.

От лихорадки следует отличать гипертермию — повышение температуры, когда процесс терморегуляции организма не нарушен, а повышенная температура тела обусловлена изменением внешних условий, например перегревание организма. Температура тела при инфекционной лихорадке обычно не превышает 41 0 С, в отличие от гипертермии, при которой она бывает выше 41 0 С.

Нормальной считается температура до 37 °С. Температура тела — это не постоянная величина. Значение температуры зависит от: времени суток (максимальные суточные колебания — от 37,2 °С в 6 ч утра до 37,7 °С в 16 ч). У работающих в ночное время могут быть обратные отношения. Разница между утренней и вечерней температурой у здоровых людей не превышает 1 0 С); двигательной активности (покой и сон способствуют снижению температуры. Сразу после еды также наблюдается небольшое повышение температуры тела. Значительное физическое напряжение может вызвать повышение температуры на 1 градус); фазы менструального цикла у женщин с нормальным температурным циклом кривая утренней влагалищной температуры имеет характерную двухфазную форму. Первая фаза (фолликулярная) характеризуется низкой температурой (до 36,7 градусов), длится около 14 дней и связана с действием эстрогенов. Вторая фаза (овуляция) проявляется более высокой температурой (до 37,5 градусов), длится около 12-14 дней и обусловлена действием прогестерона. Затем перед менструацией температура падает и начинается очередная фолликулярная фаза. Отсутствие понижения температуры может указывать на оплодотворение. Характерно, что утренняя температура, измеряемая в подмышечной области, в полости рта или прямой кишке, даёт аналогичные кривые.

Нормальная температура тела в подмышечной ямке: 36,3-36,9 0 С, в полости рта: 36,8-37,3 0 , в прямой кишке: 37,3-37,7 0 С.

Причины

Причины лихорадки многочисленны и разнообразы:

1. Заболевания, непосредственно повреждающие центры терморегуляции головного мозга (опухоли, внутримозговые кровоизлияния или тромбозы, тепловой удар).

3. Механическая травма (разможжение).

4. Новообразования (болезнь Ходжкина, лимфомы, лейкоза, карциномы почки, гепатомы).

5. Острые расстройства метаболизма (тиреоидный криз, надпочечниковый криз).

6. Гранулематозные заболевания (саркоидоз, болезнь Крона).

7. Иммунные нарушения (заболевания соединительной ткани, лекарственная аллергия, сывороточная болезнь).

8. Острые сосудистые расстройства (тромбоз, инфаркты легкого, миокарда, головного мозга).

9. Нарушение гемопоэза (острый гемолиз).

10. Под влиянием медикаментов (злокачественный нейролептический синдром).

Механизмы возникновения и развития (патогенез)

Температура тела человека — это баланс между образованием тепла в организме (как продукта всех обменных процессов в организме) и отдачей тепла через поверхность тела, особенно кожу (до 90-95%), а также через лёгкие, фекалии и мочу. Эти процессоры регулируются гипоталамусом, который действует как термостат . При состояниях, вызывающих повышение температуры, гипоталамус даёт команду симпатической нервной системе на вазодилатацию кровеносных сосудов кожи, повышенное потоотделение, что увеличивает теплоотдачу. При снижении температуры гипоталамус даёт команду задерживать тепло с помощью сужения кровеносных сосудов кожи, мышечной дрожи.

Эндогенный пироген — низкомолекулярный белок, вырабатываемый моноцитами крови и макрофагами тканей печени, селезёнки, лёгких, брюшины. При некоторых опухолевых заболеваниях — лимфоме, моноцитарном лейкозе, раке почки (гипернефрома) — происходит автономное продуцирование эндогенного пирогена и, следовательно, в клинической картине присутствует лихорадка. Эндогенный пироген после освобождения из клеток действует на термочувствительные нейроны преоптической области гипоталамуса, где с участием серотонина индуцируется синтез простагландина Е1, Е2 и цАМФ. Эти биологически активные соединения, с одной стороны, вызывают интенсификацию теплопродукции путём перестройки гипоталамуса на поддержание температуры организма на более высоком уровне, а с другой — влияют на сосудодвигательный центр, вызывая сужение периферических сосудов и уменьшение теплоотдачи, что в целом ведёт к лихорадке. Увеличение теплопродукции происходит за счет увеличения интенсивности метаболизма главным образом в мышечной ткани.

В некоторых случаях стимуляция гипоталамуса может быть обусловлена не пирогенами, а нарушениями функции эндокринной системы (тиреотоксикоз, феохромоцитома) или вегетативной нервной системы (нейроциркуляторная дистония, неврозы), влиянием некоторых медикаментов (лекарственная лихорадка).

Чаще всего причиной лекарственной лихорадки выступают пенициллины и цефалоспорины, сульфаниламиды, нитрофураны, изониазид, салицилаты, метилурацил, новокаинамид, антигистаминные препараты, аллопуринол, барбитураты, внутривенные вливания хлористого кальция или глюкозы и др.

Лихорадка центрального происхождения обусловлена непосредственным раздражением теплового центра гипоталамуса в результате острого нарушения мозгового кровообращения, опухоли, черепно-мозговой травмы.

Таким образом, повышение температуры тела может быть обусловлено активацией системы экзопирогенов и эндопирогенов (инфекции, воспаление, пирогенные субстанции опухолей) либо другими причинами вообще без участия пирогенов.

Поскольку степень повышения температуры тела контролируется «гипоталамическим термостатом», то даже у детей (с их незрелой нервной системой) лихорадка редко превышает 41 0 С. Кроме того, степень повышения температуры в значительной мере зависит от состояния организма больного: при одном и том же заболевании у разных лиц она может быть различной. Например, при пневмонии у молодых людей температура достигает 40 0 С и выше, а в старческом возрасте и у истощённых лиц такого значительного подъёма температуры не бывает; иногда она даже не превышает нормы.

Клиническая картина (симптомы и синдромы)

Лихорадка считается «острой », если длится не более 2 недель, лихорадка называется «хронической » при её продолжительности более 2 недель.

Кроме того, в течении лихорадки различают период нарастания температуры, период разгара лихорадки и период снижения температуры. Снижение температуры происходит различно. Постепенное, ступенеобразное снижение температуры в течение 2-4 суток с незначительными вечерними подъёмами называют лизисом . Внезапное, быстрое окончание лихорадки с падением температуры до нормы в течение суток называют кризисом . Как правило, быстрое падение температуры сопровождается обильным потом. Этому феномену до начала эры антибиотиков придавали особое значение, поскольку он символизировал начало периода выздоровления.

Повышенная температура тела от 37 до 38 0 С называется субфебрильной лихорадкой. Умеренно повышенная температура тела от 38 до 39 0 С называется фебрильной лихорадкой. Высокая температура тела от 39 до 41 0 С получила название пиретической лихорадки. Чрезмерно высокая температура тела (свыше 41 0 С) — это гиперпиретическая лихорадка. Такая температура сама по себе может быть опасна для жизни.

Различают 6 основных типов лихорадки и 2 формы лихорадки.

Следует заметить, что наши предшественники придавали очень большое значение температурным кривым при диагностике заболеваний, но в наше время все эти классические типы лихорадки мало помогают в работе, поскольку антибиотики, жаропонижающие средства и стероидные препараты изменяют не только характер температурной кривой, но и всю клиническую картину заболевания.

Тип лихорадки

1. Постоянная, или устойчивая лихорадка . Наблюдается постоянно повышенная температура тела и в течение суток разница между утренней и вечерней температурой не превышает 1 0 С. Считается, что подобное повышение температуры тела характерно для крупозного воспаления лёгких, брюшного тифа, вирусных инфекций (например, гриппа).

2. Послабляющая лихорадка (ремитирующая) . Наблюдается постоянно повышенная температура тела, но суточные колебания температуры превышают 1 0 С. Подобное повышение температуры тела встречается при туберкулёзе, гнойных заболеваниях (например, при тазовом абсцессе, эмпиеме желчного пузыря, раневой инфекции), а также при злокачественных новообразованиях.

Кстати, лихорадку с резкими колебаниями температуры тела (размах между утренней и вечерней температурой тела больше 1°С), сопровождающуюся в большинстве случаев ещё и ознобом, принято называть септической (см. также перемежающая лихорадка, гектическая лихорадка ).

3. Перемежающая лихорадка (интермитирующая) . Суточные колебания, как и при ремитирующей, превышают 1 0 С, но здесь утренний минимум лежит в пределах нормы. Причём, повышенная температура тела появляется периодически, приблизительно через равные промежутки (чаще всего около полудня или ночью) на несколько часов. Перемежающая лихорадка особенно характерна для малярии, а также наблюдается при цитомегаловирусной инфекции, инфекционном мононуклеозе и гнойной инфекции (например, холангите).

4. Истощающая лихорадка (гектическая) . По утрам, как и при интермитирующей, наблюдается нормальная или даже пониженная температура тела, но вот суточные колебания температуры доходят до 3-5 0 С и часто сопровождаются изнуряющими потами. Подобное повышение температуры тела характерно для активного туберкулёза лёгких и для септических заболеваний.

5. Обратная, или извращённая лихорадка отличается тем, что утренняя температура тела больше вечерней, хотя периодически всё равно бывает обычное небольшое вечернее повышение температуры. Обратная лихорадка встречается при туберкулёзе (чаще), сепсисе, бруцеллёзе.

6. Неправильная, или нерегулярная лихорадка проявляется чередованием различных типов лихорадки и сопровождается разнообразными и неправильными суточными колебаниями. Неправильная лихорадка встречается при ревматизме, эндокардите, сепсисе, туберкулёзе.

Форма лихорадки

1. Волнообразная лихорадка характеризуется постепенным подъёмом температуры в течение определённого промежутка времени (постоянная или ремитирующая лихорадка в течение нескольких суток) с последующим постепенным снижением температуры и более или менее длительными периодом нормальной температуры, что даёт впечатление ряда волн. Точный механизм возникновения этой необычной лихорадки неизвестен. Часто наблюдается при бруцеллёзе и лимфогранулематозе.

2. Возвратная лихорадка (рекуррентная) характеризуется чередованием периодов лихорадки с периодами нормальной температуры. В наиболее типичной форме встречается при возвратном тифе, малярии.

Однодневная, или эфемерная лихорадка: повышенная температура тела наблюдается в течение нескольких часов и больше не повторяется. Встречается при лёгких инфекциях, перегревании на солнце, после переливания крови, иногда после внутривенного введения лекарственных средств.

Ежедневное повторение приступов — озноб, жар, падение температуры — при малярии называется ежедневной лихорадкой.

Трёхдневная лихорадка — повторение приступов малярии через день.

Четырёхдневная лихорадка — повторение приступов малярии через 2 безлихорадочных дня.

Пятидневная лихорадка пароксизмальная (синонимы: Вернера-Гиса болезнь, лихорадка окопная или траншейная, риккетсиоз пароксизмальный) — острая инфекционная болезнь, вызываемая риккетсией, переносимой вшами, и протекающая в типичных случаях в пароксизмальной форме с повторными четырёх-, пятидневными приступами лихорадки, разделёнными несколькими днями ремиссии, или в тифоидной форме с многодневной непрерывной лихорадкой.

Симптомы, сопровождающие лихорадку

Лихорадка характеризуется не только повышением температуры тела. Лихорадка сопровождается учащением пульса и дыхания; артериальное давление нередко понижается; больные жалуются на ощущение жара, жажду, головную боль; количество выделяемой мочи уменьшается. Лихорадка способствует повышению обмена веществ, а так как наряду с этим аппетит бывает понижен, то длительно лихорадящие больные часто худеют. Лихорадящие больные отмечают: миалгию, артралгию, сонливость. У большинства из них имеются озноб и зябкость. При потрясающем ознобе, выраженной лихорадке возникают пилоэрекция («гусиная кожа») и дрожь, у больного стучат зубы. Активация механизмов теплопотери ведет к потоотделению. Отклонения в психическом статусе, включая делирий и судороги, чаще отмечаются у очень молодых, очень старых или ослабленных больных.

1. Тахикардия (учащенное сердцебиение). Соотношение между температурой тела и пульсом заслуживает большого внимания, так как при прочих равных условиях оно довольно постоянно. Обычно с повышением температуры тела на 1°С частота сердечных сокращений увеличивается не менее чем на 8-12 ударов в 1 минуту. Если при температуре тела 36 0 С пульс составляет, например, 70 ударов в минуту, то температура тела в 38 0 С будет сопровождаться учащением пульса до 90 ударов в минуту. Несоответствие между высокой температурой тела и частотой пульса в ту или другую сторону всегда подлежит анализу, так как при некоторых заболеваниях это является важным распознавательным признаком (например, лихорадка при брюшном тифе, наоборот, характеризуется относительной брадикардией).

2. Потливость . Потоотделение — один из механизмов теплоотдачи. Обильное потоотделение наблюдается при снижении температуры; при росте температуры, напротив, кожа обычно горячая и сухая. Потоотделение наблюдается далеко не во всех случаях лихорадки; оно характерно для гнойной инфекции, инфекционного эндокардита и некоторых других заболеваний.

4. Герпес. Лихорадка часто сопровождается появлением герпетической сыпи, что не удивительно: вирусом герпеса инфицировано 80-90% населения, хотя клинические проявления заболевания наблюдаются у 1% населения; активизация вируса герпеса происходит в момент снижения иммунитета. Более того, говоря о лихорадке, обыватели часто подразумевают под этим словом герпес. При некоторых видах лихорадки герпетическая сыпь встречается настолько часто, что её появление считают одним из диагностических признаков болезни, например, крупозной пневмококковой пневмонии, менингококкового менингита.

5. Фебрильные судор о ги . Судороги при лихорадке встречаются у 5% детей в возрасте от 6 месяцев до 5 лет. Вероятность развития судорожного синдрома при лихорадке зависит не столько от абсолютного уровня повышения температуры тела, сколько от скорости её подъёма. Обычно фебрильные судороги по длительности не превышают 15 минут (в среднем 2-5 минуты). Во многих случаях судороги наблюдаются в начале развития лихорадки и обычно проходят самостоятельно.

Связывать судорожный синдром с лихорадкой можно, если:

возраст ребёнка не превышает 5 лет;

отсутствуют заболевания, способные быть причиной судорог (например, менингит);

судороги не наблюдались в отсутствие лихорадки.

В первую очередь у ребёнка с фебрильными судорогами следует подумать о менингите (люмбальная пункция показана при соответствующей клинической картине). Для исключения спазмофилии у грудных детей оценивают уровень кальция. Если судороги продолжались более 15 минут, целесообразно выполнение электроэнцефалографии для исключения эпилепсии.

6. Изменение в анализе мочи. При заболевании почек в моче могут обнаруживаться лейкоциты, цилиндры, бактерии.

Диагностика

В случае острой лихорадки желательно, с одной стороны, избежать излишних диагностических тестов и ненужной терапии при заболеваниях, которые способны закончиться спонтанным выздоровлением. С другой стороны, необходимо помнить, что под маской банальной респираторной инфекции может скрываться серьёзная патология (например, дифтерия, эндемические инфекции, зоонозы и др.), которую необходимо распознать как можно раньше. Если повышение температуры сопровождается характерными жалобами и/или объективными симптомами, то это позволяет сразу ориентироваться в диагнозе больного.

Следует тщательно оценить клиническую картину. Детально изучают анамнез, историю жизни больного, его поездки, наследственность. Далее проводят детальное функциональное обследование больного, повторяя его. Выполняют лабораторные исследования, в том числе клинический анализ крови с необходимой детализацией (плазмоциты, токсическая зернистость и т. п.), а также исследование патологической жидкости (плевральная, суставная). Другие тесты: СОЭ, общий анализ мочи, определение функциональной активности печени, посевы крови на стерильность, мочи, мокроты и кала (на микрофлору). Специальные методы исследования включают рентгенограмму, МРТ, КТ (для выявления абсцессов), радионуклидные исследования. Если неинвазивные методы исследования не позволяют поставить диагноз, выполняют биопсию ткани органа, костномозговая пункция целесообразна у больных анемией.

Но нередко, особенно в первый день заболевания, установить причину лихорадки невозможно. Тогда основой для принятия решений становятся состояние здоровья пациента до возникновения лихорадки и динамика заболевания .

1. Острая лихорадка на фоне полного здоровья

При возникновении лихорадки на фоне полного здоровья, особенно у человека молодого или среднего возраста, в большинстве случаев можно предполагать острую респираторно-вирусную инфекцию (ОРВИ) со спонтанным выздоровлением в течение 5-10 дней. При постановке диагноза ОРВИ следует учитывать, что при инфекционной лихорадке всегда наблюдаются катаральные симптомы разной степени выраженности. В большинстве случаев никаких анализов (кроме ежедневного измерения температуры) не требуется. При повторном обследовании через 2-3 дня возможные следующие ситуации:улучшение самочувствия, снижение температуры. Появление новых признаков, например кожных высыпаний, налётов в глотке, хрипов в лёгких, желтухи и др., что будет вести к определённому диагнозу и лечению. Ухудшение/без перемен. У части больных температура остаётся достаточно высокой или ухудшается общее состояние. В этих ситуациях требуются повторный, более углубленный расспрос и проведение дополнительных исследований для поиска заболеваний с экзо- или эндогенными пирогенами: инфекции (в том числе очаговые), воспалительные или опухолевые процессы.

2. Острая лихорадка на изменённом фоне

В случае повышения температуры на фоне имеющейся патологии или тяжёлого состояния больного возможность самоизлечения низка. Сразу назначается обследование (диагностический минимум включает в себя общие анализы крови и мочи, рентгенографию органов грудной клетки). Такие больные также подлежат более регулярному, зачастую ежедневному контролю, в ходе которого определяются показания к госпитализации. Основные варианты: Пациент с хроническим заболеванием. Лихорадка может быть связана прежде всего с простым обострением заболевания, если оно имеет инфекционно-воспалительную природу, например бронхит, холецистит, пиелонефрит, ревматизм и т. д. В этих случаях показано целенаправленное дообследование. Пациенты со сниженной иммунологической реактивностью. Например, страдающие онкогематологическими заболеваниями, ВИЧ-инфекцией либо получающие глюкокортикостероиды (преднизолон более 20 мг/сут) или иммунодепрессанты по любому поводу. Появление лихорадки может быть обусловлено развитием оппортунистической инфекции. Пациенты, которые недавно подвергались инвазивным диагностическим исследованиям или лечебным манипуляциям. Лихорадка может отражать развитие инфекционных осложнений после исследования/лечения (абсцесс, тромбофлебит, бактериальный эндокардит). Повышенный риск инфицирования существует также у наркоманов при внутривенном введении наркотических средств.

3. Острая лихорадка у пациентов старше 60 лет

Острая лихорадка в пожилом и старческом возрасте всегда представляет собой серьёзную ситуацию, т. к. в связи со снижением функциональных резервов у таких пациентов под влиянием лихорадки могут быстро развиваться острые нарушения, например, делирий, сердечная и дыхательная недостаточность, дегидратация. Поэтому такие больные требуют немедленного лабораторно-инструментального обследования и определения показаний для госпитализации. Следует учитывать ещё одно важное обстоятельство: в этом возрасте возможна малосимптомность и атипичность клинических проявлений. В большинстве случаев лихорадка в пожилом возрасте имеет инфекционную этиологию. Основные причины инфекционно-воспалительных процессов в пожилом возрасте: Острая пневмония — самая частая причина лихорадки в пожилом возрасте (50-70% случаев). Лихорадка даже при обширной пневмонии может быть небольшой, аускультативные признаки пневмонии могут быть не выражены, а на первом плане будут общие симптомы (слабость, одышка). Поэтому при любой неясной лихорадке показано проведение рентгенографии лёгких — это закон (пневмония — друг стариков ). При постановке диагноза учитывают наличие интоксикационного синдрома (лихорадка, слабость, потливость, цефалгия), нарушений бронхо-дренажной функции, аускультативные и рентгенологические изменения. В круг дифференциальной диагностики включают возможность туберкулеза лёгких, который нередко встречается в гериатрической практике. Пиелонефрит обычно проявляется повышением температуры тела, дизурией и болью в пояснице; в общем анализе мочи обнаруживаются бактериурия и лейкоцитурия; УЗИ выявляет изменения чашечно-лоханочной системы. Диагноз подтверждается при бактериологическом исследовании мочи. Возникновение пиелонефрита наиболее вероятно при наличии факторов риска: женский пол, катетеризация мочевого пузыря, обструкция мочевыводящих путей (мочекаменная болезнь, аденома предстательной железы). Острый холециститможно заподозрить при сочетании лихорадки с ознобами, болевого синдрома в правом подреберье, желтухи, особенно у больных с уже известным хроническим заболеванием желчного пузыря.

К другим, менее частым причинам лихорадки в пожилом и старческом возрасте, относят опоясывающий герпес, рожу, менингоэнцефалит, подагру, ревматическую полимиалгию и, разумеется, ОРВИ, особенно в эпидемический период.

4. Длительная лихорадка неясного генеза

Заключение «лихорадка неясного генеза» правомочно в случаях, когда повышение температуры тела выше 38°С длится более 2 недель, а причина лихорадки остаётся невыясненной после проведения рутинных исследований. В международной классификации болезней 10-го пересмотра лихорадка неясного генеза имеет свой шифр R50 в разделе "Симптомы и признаки", что вполне разумно, поскольку едва ли целесообразно возводить симптом в нозологическую форму. По мнению многих клиницистов, умение разобраться в причинах длительной лихорадки неясного генеза является пробным камнем диагностических способностей врача. Тем не менее выявить трудно диагностируемые заболевания в некоторых случаях вообще невозможно. Среди лихорадящих больных, которым первоначально был выставлен диагноз «лихорадка неясного генеза» на долю до конца не расшифрованных случаев приходится, по данным разных авторов, от 5 до 21% таких больных. Диагностика лихорадки неясного генеза должна начинаться с оценки социальных, эпидемиологических и клинических характеристик больного. Чтобы избежать ошибок надо получить ответы на 2 вопроса: Что за человек это больной (социальный статус, профессия, психологический портрет)? Почему заболевание проявилось именно сейчас (или почему оно приняло такую форму)?

1. Тщательно собранный анамнез имеет первостепенное значение. Необходимо собрать всю доступную информацию о больном: сведения о перенесённых заболеваниях (особенно туберкулёз и пороки клапанов сердца), оперативных вмешательствах, приёме каких-либо лекарственных средств, условиях труда и быта (путешествия, личные увлечения, контакты с животными).

2. Провести внимательное физикальное обследование и выполнить рутинные исследования (общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, реакция Вассермана, ЭКГ, рентгенография грудной клетки), включая посев крови и мочи.

3. Подумать о возможных причинах лихорадки неясного генеза у конкретного больного и изучить список заболеваний, проявляющихся длительной лихорадкой (см. перечень). Как считают разные авторы, в основе длительной лихорадки неясного генеза в 70% оказывается «большая тройка»: 1. инфекции — 35%, 2. злокачественные опухоли — 20%, 3. системные заболевания соединительной ткани — 15%. Ещё 15-20% приходится на другие заболевания и примерно в 10-15% случаев причина лихорадки неясного генеза так и остаётся неизвестной.

4. Сформировать диагностическую гипотезу. На основании полученных данных необходимо попытаться найти «ведущую нить» и в соответствии с принятой гипотезой назначить те или иные дополнительные исследования. Необходимо помнить, что при любой диагностической проблеме (в том числе и при лихорадке неясного генеза) в первую очередь нужно искать распространённые и часто встречающиеся, а не какие-то редкие и экзотические заболевания.

5. Если вы запутались, вернитесь в начало. Если сформированная диагностическая гипотеза оказывается несостоятельной или возникают новые предположения о причинах лихорадки неясного генеза, весьма важно повторно расспросить больного и осмотреть его, повторно изучить медицинскую документацию. Провести дополнительные лабораторные исследования (из разряда рутинных) и сформировать новую диагностическую гипотезу.

5. Длительный субфебрилитет

Под субфебрильной температурой тела понимают её колебания от 37 до 38°С. Длительная субфебрильная температура занимает в терапевтической практике особое место. Пациенты, у которых длительный субфебрилитет является доминирующей жалобой, встречаются на приёме довольно часто. Для выяснения причины субфебрилитета такие больные подвергаются различным исследованиям, им выставляются разнообразные диагнозы и назначается (зачастую ненужное) лечение.

В 70-80% случаев затяжной субфебрилитет встречается у молодых женщин с явлениями астенизации. Это объясняется физиологическими особенностями женского организма, лёгкостью инфицирования урогенитальной системы, а также большой частотой психо-вегетативных расстройств. Необходимо учитывать, что длительный субфебрилитет гораздо реже является проявлением какого-либо органического заболевания, в отличие от длительной лихорадки с температурой выше 38°С. В большинстве случаев затяжная субфебрильная температура отражает банальную вегетативную дисфункцию. Условно причины длительного субфебрилитета можно разделить на две большие группы: инфекционные и неинфекционные.

Инфекционный субфебрилитет. Субфебрильная температура всегда вызывает подозрение на инфекционное заболевание. Туберкулёз. При неясном субфебрилитете в первую очередь надо исключить туберкулёз. В большинстве случаев сделать это не просто. Из анамнеза имеют существенное значение: наличие прямого и продолжительного контакта с больным любой формой туберкулёза. Наиболее значимым является нахождение в одном месте с больным открытой формой туберкулёза: офис, квартира, лестничная клетка или подъезд дома, где проживает больной с бактериовыделением, а также группа близлежащих домов, объединённых общим двором. Наличие в анамнезе ранее перенесённого туберкулеза (независимо от локализации) или присутствие остаточных изменений в лёгких (предположительно туберкулезной этиологии), ранее выявляемых при профилактической флюорографии. Любые заболевания с неэффективным лечением в течение последних трёх месяцев. К жалобам (симптомам), подозрительным на туберкулёз относят: наличие синдрома общей интоксикации — длительный субфебрилитет, общая немотивированная слабость, утомляемость, потливость, снижение аппетита, похудание. При подозрении на туберкулёз лёгких — хронический кашель (длительностью более 3 недель), кровохарканье, одышка, боли в грудной клетке. При подозрении на внелегочной туберкулёз — жалобы на нарушение функции поражённого органа, без признаков восстановления на фоне проводимой терапии. Очаговая инфекция. Многие авторы полагают, что длительная субфебрильная температура может быть обусловлена существованием хронических очагов инфекции. Тем не менее, в большинстве случаев хронические очаги инфекции (зубная гранулёма, гайморит, тонзиллит, холецистит, простатит, аднексит и др.), как правило, не сопровождаются повышением температуры и не вызывают изменений в периферической крови. Доказать причинную роль очага хронической инфекции можно только в том случае, когда санация очага (например, тонзилэктомия) ведёт к быстрому исчезновению ранее имевшегося субфебрилитета. Постоянным признаком хронического токсоплазмоза у 90% пациентов является субфебрильная температура. При хроническом бруцеллёзе преобладающим типом лихорадки также является субфебрилитет. Острая ревматическая лихорадка (системное воспалительное заболевание соединительной ткани с вовлечением в патологический процесс сердца и суставов, вызываемое бета- гемолитическим стрептококком группы А и возникающее у генетически предрасположенных людей) часто протекает только с субфебрильной температурой тела (особенно при II степени активности ревматического процесса). Субфебрилитет может появляться после перенесённого инфекционного заболевания («температурный хвост»), как отражение синдрома послевирусной астении. В этом случае субфебрильная температура носит доброкачественный характер, не сопровождается изменениями в анализах и проходит самостоятельно обычно в течение 2 месяцев (иногда «температурный хвост» может длиться до 6 месяцев). А вот в случае брюшного тифа длительный субфебрилитет, возникающий после снижения высокой температуры тела, является признаком неполного выздоровления и сопровождается сохраняющейся адинамией, неуменьшающейся гепато-спленомегалией и стойкой анэозинофилией.

6. Лихорадка путешественников

Наиболее опасные заболевания: малярия (Южная Африка; Центральная, Юго-Западная и Юго-Восточная Азия; Центральная и Южная Америка), брюшной тиф, японский энцефалит (Япония, Китай, Индия, Южная и Северная Корея, Вьетнам, Дальний Восток и Приморский край России), менингококковая инфекция (заболеваемость распространена во всех странах, особенно высока в некоторых странах Африки (Чад, Верхняя Вольта, Нигерия, Судан), где она в 40-50 раз выше, чем в Европе), мелиоидоз (Юго-Восточная Азия, районы Карибского моря и Северной Австралии), амёбный абсцесс печени (распространенность амебиаза - Центральная и Южная Америка, южная Африка, Европа и Северная Америка, Кавказ и среднеазиатские республики бывшего СССР), ВИЧ-инфекция.

Возможные причины: холангит, инфекционный эндокардит, острая пневмония, болезнь легионеров, гистоплазмоз (широко распространён в странах Африки и Америки, встречается в Европе и Азии, единичные случаи описаны в России), жёлтая лихорадка (Южная Америка (Боливия, Бразилия, Колумбия, Перу, Эквадор и др.), Африка (Ангола, Гвинея, Гвинея- Бисау, Замбия, Кения, Нигерия, Сенегал, Сомали, Судан, Сьерра-Леоне, Эфиопия и др.), болезнь Лайма (клещевой боррелиоз), лихорадка Денге (центральная и Южная Азия (Азербайджан, Армения, Афганистан, Бангладеш, Грузия, Иран, Индия, Казахстан, Пакистан, Туркменистан, Таджикистан, Узбекистан), Юго-Восточная Азия (Бруней, Индокитай, Индонезия, Сингапур, Таиланд, Филиппины), Океания, Африка, бассейн Карибского моря (Багамы, Гваделупа, Гаити, Куба, Ямайка). В России не встречается (только завозные случаи), лихорадка долины Рифт, лихорадка Ласса (Африка (Нигерия, Сьерра-Леоне, Либерия, Берег Слоновой Кости, Гвинея, Мозамбик, Сенегал и др.)), лихорадка реки Росс, пятнистая лихорадка Скалистых гор (США, Канада, Мексика, Панама, Колумбия, Бразилия), сонная болезнь (африканский трипаносомоз), шистосомоз (Африка, Южная Америка, Юго-Восточная Азия), лейшманиоз (Центральная Америка (Гватемала, Гондурас, Мексика, Никарагуа, Панама), Южная Америка, Центральная и Южная Азия (Азербайджан, Армения, Афганистан, Бангладеш, Грузия, Иран, Индия, Казахстан, Пакистан, Туркменистан, Таджикистан, Узбекистан), Юго-Западная Азия (Арабские Эмираты, Бахрейн, Израиль, Ирак, Иордания, Кипр, Кувейт, Сирия, Турция и т.д.), Африка (Кения, Уганда, Чад, Сомали, Судан, Эфиопия и др.), лихорадка Марсельская (Страны Средиземноморского и Каспийского бассейнов, некоторые страны Центральной и Южной Африки, южный берег Крыма и Черноморское побережье Кавказа), лихорадка Паппатачи (Тропические и субтропические страны, Кавказ и среднеазиатские республики бывшего СССР), лихорадка Цуцугамуши (Япония, Восточная и Юго-Восточная Азия, Приморский и Хабаровский край России), риккетсиоз клещевой североазиатский (клещевой сыпной тиф - Сибирь и Дальний Восток России, некоторые районы Северного Казахстана, Монголия, Армения), тиф возвратный (эндемический клещевой - Центральная Африка, США, Центральная Азия, Кавказ и среднеазиатские республики бывшего СССР, тяжёлый острый респираторный синдром (Юго-Восточной Азия - Индонезия, Филиппины, Сингапур, Таиланд, Вьетнам, Китай и Канада).

Обязательные исследования в случае возникновения лихорадки по возвращении из зарубежной поездки включают в себя:

Общий анализ крови

Исследование толстой капли и мазка крови (малярия)

Посев крови (инфекционный эндокардит, брюшной тиф и др.)

Общий анализ мочи и посев мочи

Биохимический анализ крови (печёночные пробы и др.)

Реакция Вассермана

Рентгенография грудной клетки

Микроскопия кала и посев кала.

7. Госпитальная лихорадка

Госпитальная (внутрибольничная) лихорадка, которая возникает в ходе пребывания пациента в стационаре, отмечается примерно у 10-30% больных, причём каждый третий из них умирает. Госпитальная лихорадка усугубляет течение основного заболевания и в 4 раза увеличивает летальность по сравнению с больными, страдающими той же патологией, не осложнённой лихорадкой. Клиническое состояние конкретного больного диктует объём первоначального обследования и принципы лечения лихорадки. Возможны следующие основные клинические состояния, сопровождающиеся госпитальной лихорадкой. Неинфекционная лихорадка: обусловленная острыми заболеваниями внутренних органов (острый инфаркт миокарда и синдром Дресслера, острый панкреатит, перфорированная язва желудка, мезентериальная (брыжеечная) ишемия и инфаркт кишечника, острый тромбофлебит глубоких вен, тиреотоксический криз и др.); связанная с медицинскими вмешательствами: гемодиализ, бронхоскопия, переливание крови, лекарственная лихорадка, послеоперационная неифекционная лихорадка. Инфекционная лихорадка: пневмония, инфекция мочевых путей (уросепсис), сепсис вследствие катетеризации, раневая послеоперационная инфекция, синуситы, эндокардит, перикардит, аневризма грибкового происхождения (микотическая аневризма), диссеминированный кандидоз, холецистит, внутрибрюшные абсцессы, бактериальная транслокация кишечника, менингит и др.

8. Симуляция лихорадки

Ложное повышение температуры может зависеть от самого термометра, когда он не соответствует эталону, что бывает крайне редко. Чаще встречается симуляция лихорадки.

Симуляция возможна, как с целью изображения лихорадочного состояния (например, путём трения резервуара ртутного градусника или его предварительного нагревания), так и с целью сокрытия температуры (когда пациент держит градусник так, что он не нагревается). По данным различных публикации процент симуляции лихорадочного состояния незначителен и составляет от 2 до 6 процентов от общего количества больных с повышенной температурой тела.

Симуляцию лихорадки подозревают в следующих случаях:

кожа на ощупь имеет нормальную температуру и отсутствуют такие симптомы, сопровождающие лихорадку, как тахикардия, покраснение кожи;
наблюдается слишком высокая температура (от 41 0 С и выше) либо суточные колебания температуры носят атипичный характер.

Если предполагается симуляция лихорадки, то рекомендуется выполнить следующее:

Сопоставить полученные данные с определением температуры тела наощупь и с другими проявлениями лихорадки, в частности, с частотой пульса.

В присутствии медицинского работника и разными термометрами измерить температуру в обеих подмышечных впадинах и обязательно в прямой кишке .

Измерить температуру свежевыпущенной мочи.

Пациенту все мероприятия следует объяснить необходимостью уточнения характера температуры, не обижая его подозрением в симуляции, тем более, что она может и не подтвердиться.