Pulsația aortei abdominale este normală. Patogenia anevrismelor de aortă abdominală. Complicații pe termen lung

Din cauza lipsei unor definiții și criterii precise, general acceptate, materialele publicate pe tema anevrismelor arteriale fac adesea obiectul unor dispute științifice și interpretări eronate. Diferențele existente de terminologie fac dificilă discutarea și compararea rezultatelor tratamentului chirurgical al pacienților cu o patologie similară.

Anevrism(din lat. aneurino - expand) - extinderea vasului sau bombarea peretelui său spre exterior, rezultată din diverse leziuni care reduc rezistența și elasticitatea peretelui vascular.

În ciuda unui istoric îndelungat de detectare și tratament al anevrismelor, încă nu există un consens cu privire la ceea ce este considerat un „anevrism de aortă abdominală”. Doar prima parte a definiției poate fi considerată general acceptată: AAA este o expansiune anormală locală sau difuză a vasului specificat. În ceea ce privește a doua parte a definiției - ce diametru al aortei ar trebui considerat cu siguranță un anevrism - dezacordurile dintre medici sunt semnificative.

Dacă mai devreme, în epoca palpării și diagnosticului angiografic al anevrismului de aortă abdominală, majoritatea autorilor erau înclinați să creadă că acest termen ar trebui să însemne o expansiune locală sau difuză a diametrului său de peste 3 cm sau orice creștere a diametrului aortei de două ori. în mod normal, acum această problemă a căpătat importanță practică, în primul rând, datorită mai precise caracteristici de diagnostic modificări ale formei și diametrului aortei abdominale, detectate prin ecoscanare și, în al doilea rând, datorită alegerii tacticii chirurgicale în raport cu fiecare pacient cu o anumită dimensiune a aortei abdominale.

Cu toate acestea, întrebarea rămâne deschisă până astăzi. Unii autori consideră un anevrism o creștere de 1,5 ori a diametrului infrarenal în comparație cu cel interrenal sau un exces de două ori al diametrului aortei în comparație cu aorta neafectată sau o extindere a întregii aorte de mai mult de două ori. comparativ cu norma. Al doilea grup de autori ia ca bază criterii absolute și definește AAA ca un exces al dimensiunii transversale de peste 3,0-3,5 cm sau o creștere a diametrului de peste 4,0 cm, sau dacă diametrul aortei crește cu mai mult de 0,5 cm în comparație cu diametrul măsurat între orificiile arterelor mezenterice superioare și renale stângi.

În 1991, Departamentul de anevrisme arteriale din cadrul Comitetului american pentru standardizare (comitetul ad hoc) la instrucțiunile conducerii Societății de inimă din America de Nord chirurgi vasculariși Societatea Chirurgilor Vasculari a efectuat un studiu pentru a dezvolta criterii și a defini anevrismele arteriale și pentru a conveni asupra standardelor care pot fi utilizate ca criterii de bază în studierea cauzelor, factorilor de risc și a altor caracteristici reflectate în publicarea anevrismelor arteriale. Potrivit acestui studiu, următoarea definiție a anevrismelor arteriale poate fi considerată acceptată - expansiune persistentă, locală a lumenului arterei, depășind cu mai mult de 50% diametrul normal al vasului. Deși lucrările de mai sus au făcut posibilă clasificarea mai clară a anevrismelor arteriale și au determinat criteriile optime pentru publicațiile pe această problemă, există multe inconsecvențe terminologice care nu permit punctarea i-urilor pe această problemă.

În studiile anterioare, diametrul normal al aortei folosind ecoscanarea, dar fără a lua în considerare forma sa conică, a fost considerat egal cu 15-32 mm. Prin urmare, însăși definiția unei creșteri a diametrului aortei abdominale până la 3 cm ca „anevrism” este în mod clar imperfectă.

Studii de screening efectuate de noi parametri normali aorta prin ecoscanare a arătat că la persoanele cu tensiune arterială normală, diametrul normal al aortei sub diafragmă (adică în partea sa suprarenală) este de 16-28 mm (în 91,5% din cazuri - 18-26 mm). Datorită formei conice a aortei, diametrul acesteia în zona de bifurcație, desigur, este deja de 14-25 mm (în 84% din cazuri - 15-23 mm). Trebuie amintit că la femei aorta este mai îngustă decât la bărbați. Practic nu există o limită inferioară absolută a diametrului aortei abdominale, care ar putea fi definită ca un anevrism.

Studiile moderne au arătat că diametrul aortei normale variază într-un interval destul de larg și depinde de mulți factori. Majoritatea cercetătorilor cred că diametrul aortic infrarenal normal (IDA) tinde să crească odată cu vârsta. Cu toate acestea, unii autori nu au găsit o corelație strânsă între vârstă și diametrul aortei infrarenale. În special, A. V. Wilmink și colab. doar 25% dintre bărbați și 15% dintre femeile în vârstă grupe de vârstă a evidențiat o creștere a diametrului infrarenal normal al aortei. Pe baza rezultatelor studiilor lor cu ultrasunete, ei au arătat că dacă diametrul aortic corespunzător medianei (adică cea mai frecventă valoare din curba de distribuție) pentru o anumită vârstă este considerat IDA normală, atunci este o valoare constantă. Cu toate acestea, lucrările lui V. Sonnesson et al. a infirmat această opinie și a arătat că creșterea diametrului aortic are loc lent și după 25 de ani în 20-25% din nivelul inițial.

Observând diametrul inegal al aortei la bărbați și femei, mulți cercetători cred că diametrul normal al aortei infrarenale la bărbați este semnificativ mai mare decât la femei și atribuie acest lucru nu diferențelor de gen, ci caracteristicilor formei bărbaților care au înălțime și greutate corporală mai mari. Principala corelație a IDA normală a fost observată cu parametrii anatomici ai corpului uman, în special cu suprafața corpului.

Pe baza datelor prezentate, se poate concluziona că diametrul infrarenal normal al aortei este o valoare destul de constantă și tinde în mod normal să crească de-a lungul vieții. Această tendință este asociată cu modificări degenerative legate de vârstă în peretele vasului și cu o creștere a tensiunii arteriale asociată cu vârsta.

O creștere a IDA normală peste un anumit nivel poate fi considerată ca stare patologică necesitând măsuri terapeutice şi preventive adecvate. Astfel, clarificarea ulterioară a conceptelor de „dilatație aortică”, „anevrism aortic abdominal”, „diametru normal al aortei” și dezvoltarea unui algoritm adecvat pentru măsuri de diagnostic și terapeutice pentru diferite grade de dilatare aortică va ajuta la evitarea ireparabilelor tactice și diagnostice. erori și îmbunătățirea rezultatelor tratamentului acestei categorii de pacienți.

Datele din literatură, propriile noastre observații ne permit să considerăm următoarele drept anevrism al aortei abdominale:

• orice extindere a diametrului aortei abdominale infrarenale cu 50% comparativ cu suprarenala;
• orice dilatație fuziformă locală a aortei cu un diametru cu 0,5 cm mai mare decât diametrul aortei normale;
• orice proeminență saculară a peretelui aortic (cum ar fi semn clar proces patologic).

Ce cauzează un anevrism de aortă abdominală

Boala este dobândită în principal: ateroscleroză (73% raportată de V. L. Lemenev, 1976), aortoarterita nespecifică, arterita specifică (sifilis, tuberculoză, reumatism, salmoneloză), anevrisme traumatice, anevrisme iatrogene după operații reconstructive, angiografie, balonare, angiografie; printre cauzele de natură congenitală se numără displazia fibromusculară.

Principalul factor etiologic al AAA, conform naționale și literatură străină, acum cu siguranță este ateroscleroză. Mai mult, dacă în perioada 1945-1954. în fosta URSS a reprezentat doar 40% din totalul ABA, apoi deja în 1965-1972. - 73%, iar acum, după majoritatea autorilor, - 80-90%. Cu toate acestea, acest lucru nu exclude posibilitatea dezvoltării AAA de o origine diferită, mai rară (atât dobândită, cât și congenitală).

Inferioritatea congenitală a peretelui aortic, care este o condiție prealabilă pentru dezvoltarea AAA, se poate datora sindromului Marfan, precum și displaziei fibromusculare a peretelui aortic.

În perioada de dezvoltare rapidă a angiologiei și angiochirurgiei, un număr semnificativ de anevrisme iatrogene au fost diagnosticate ca urmare a studiilor angiografice, angioplastiei după operații de reconstrucție (endarterectomie, protetică - anevrisme anastomotice). Cu toate acestea, aceste anevrisme sunt de obicei false.

Rareori, anevrisme asociate cu proces inflamator- aortoarterita nespecifica, arterita specifica (sifilis, tuberculoza, reumatism, salmoneloza). Trebuie spus că dacă, în ciuda creșterii incidenței sifilisului, AAA din această etiologie a devenit o patologie cazuistic rară, atunci „anevrismele micotice” tind să crească.

Valabilitatea termenului de „anevrisme micotice” este destul de controversată. Rolul micoplasmozei în dezvoltarea modificărilor inflamatorii și degenerative ale peretelui aortic poate fi considerat dovedit, totuși, în practică, nici histologic, nici serologic, este foarte dificil să distingem un anevrism de etiologie micoplasmatică de anevrismele de altă origine infecțioasă.

De aceea se propune combinarea într-un grup general atât a anevrismelor care sunt asociate cu modificări infecțioase și inflamatorii ale peretelui aortic, cât și a celor care au apărut ca urmare a trecerii procesului inflamator din țesutul para-aortic (atât mediastinul). şi spaţiul retroperitoneal). Acest mecanism de deteriorare a peretelui aortic este mai probabil, deoarece limfotropismul unor astfel de boli infecțioase cum ar fi salmoneloza, yerseniaza, bolile adenovirusului crește posibilitatea de deteriorare a ganglionilor limfatici ai țesutului para-aortic.

Pentru prima dată, termenul „anevrisme inflamatorii ale aortei abdominale” a fost introdus de domnul D. Walker și colab. Anevrismele inflamatorii se disting printr-o triadă de simptome:

• îngroșarea peretelui sacului anevrismal;
• fibroză perianeurismală și retroperitoneală intensă;
• lipirea frecventă și implicarea organelor din jurul anevrismului.

Pacienții cu AAA inflamatorii sunt mai susceptibili de a fi simptomatici decât cei cu anevrisme neinflamatorii. Simptomele AAA inflamatorii sunt asociate cu tabloul clinic al inflamației și expansiunii aortei abdominale: scădere în greutate, durere în abdomen sau regiunea lombară, modificări ale tabloului sanguin. De asemenea, trebuie remarcată o creștere de trei ori a mortalității în rezecțiile elective ale AAA inflamatorii comparativ cu cele neinflamatorii.

Pe baza analizei tabloului histologic, AG Roset și DM Dent au exprimat pentru prima dată opinia că așa-numitele AAA inflamatorii și neinflamatorii, aparent, diferă puțin în mecanismele patogenetice, deoarece sunt prezente modificări inflamatorii în peretele aortic. într-o măsură sau alta sub orice formă.anevrism. Mai mult, ei au sugerat că anevrismele inflamatorii sunt stadiu terminal dezvoltarea acelor procese inflamatorii care apar atât în ​​AAA inflamator cât și neinflamator. Studiile ulterioare ale altor autori au arătat că infiltratele inflamatorii cronice se găsesc atât în ​​AAA inflamatorii, cât și aterosclerotice. Pennell R. C. și colab. a subliniat că singura diferență dintre AAA inflamator și neinflamator este „gradul de intensitate și prevalență a procesului inflamator, ceea ce sugerează identitatea ambelor forme de boală, diferind doar în progresia inflamației”. O concluzie similară a fost făcută mai târziu de A. V. Sterpetti și colab.

Teoriile actuale ale patogenezei AAA sugerează că răspunsul inflamator apare ca răspuns la fixarea unui antigen necunoscut în peretele aortic. Acest răspuns este caracterizat prin infiltrarea peretelui aortic cu macrofage, limfocite T și B și activarea activității proteolitice prin producerea de citokine. O creștere a activității proteinazei duce la dezintegrarea proteinelor matricei, care, la rândul său, duce la dezvoltarea AAA. Procesul inflamator apare doar la unii subiecti in prezenta unor factori exogeni (ex. fumatul) sau predispozitie genetica. Dezvoltarea rapidă a procesului inflamator în peretele aortic, care se termină cu formarea anevrismelor inflamatorii, apare mai des la pacienții mai tineri.

Căutarea unui agent care induce un răspuns imun în peretele aortic s-a concentrat pe studiul factorilor exogeni și endogeni. Ca atare, sunt denumiți factori endogeni, produși de degradare ai elastinei și/sau eritrocitelor, lipoproteine ​​oxidate de joasă densitate. Un număr de autori consideră glicoproteinele asociate fibrilelor ca fiind cea mai probabilă sursă a unei reacții autoimune în AAA inflamator. Studiile lui S. Tanaka et al. indică rolul virusurilor în dezvoltarea AAA inflamatorii. Ei au demonstrat că virusul herpes simplex sau citomegalovirusul este mult mai frecvent în peretele anevrismelor decât în ​​peretele normal al aortei. Mai mult, acești virusuri sunt mai frecvente în anevrismele inflamatorii și mai puțin frecvente în anevrismele neinflamatorii. Am raportat deja despre rolul altor microbi patogeni intracelulari (de exemplu Chlamidia pneumoniae) în dezvoltarea AAA. Studii imunomoleculare recente au avansat o altă ipoteză pentru dezvoltarea anevrismelor inflamatorii. Deci, T. E. Rasmussen și colab. a dezvăluit la pacienții cu anevrisme inflamatorii un defect determinat genetic în sistemul HLA, în special în molecula HLA-DR, care, în opinia lor, poate forma un răspuns autoimun inadecvat la diverși antigeni. Unul dintre posibilii antigeni atât de puternici, din punctul lor de vedere, sunt substanțele inhalate în timpul fumatului. De aceea, numărul fumătorilor în rândul pacienților cu anevrisme inflamatorii este semnificativ mai mare decât în ​​rândul pacienților cu AAA neinflamator.

Astfel, în ciuda multor ani de cercetare în anevrismele inflamatorii, etiologia și patogeneza dezvoltării lor nu sunt pe deplin înțelese. Ideile moderne se bazează pe factori externi (antigenici), endoteliali și genetici, care, acționând asupra peretelui aortic, sunt cauza formării AAA. La unii indivizi, acești factori pot duce la dezvoltarea AAA inflamatorii.

Proporția anevrismelor non-aterosclerotice ale aortei abdominale, conform lui F. V. Balluzek, nu este mai mare de 10%. Cu toate acestea, acest indicator nu este în întregime demonstrativ, deoarece depinde de concentrația pacienților cu „anevrisme micotice” în anumite perioade de timp, care coincid cu modificări nefavorabile ale situației epidemiologice în clinicile individuale, în special în ceea ce privește salmoneloza.

Autorii, care au experiență în diagnosticarea „anevrismelor micotice de aortă”, definesc destul de clar criteriile pentru acest tip de anevrism și diferențele dintre acestea față de anevrismele aterosclerotice. Vârsta medie a acestor anevrisme este de 3,9-7 ani, predomină femelele, nu există semne de ateroscleroză sistemică, boli coronariene. Anamneza este destul de specifică (febră trecută, plângeri dispeptice, situație epidemiologică), precum și teste clinice sânge, urină, modificări biochimice și imunologice în sânge. Opinia conform căreia anevrismele sunt una dintre cele mai frecvente manifestări ale aterosclerozei ca boală sistemică a fost pusă în discuție recent ca urmare a unor studii clinice și cercetare de laborator. S-a dovedit că la unii pacienți cu anevrisme de aortă abdominală, nu există date clinice și de laborator privind leziunile ocluzive ale altor bazine arteriale. In afara de asta, varsta medie acești pacienți sunt cu 10 ani mai mari decât vârsta pacienților cu simptome de leziuni ocluzive ale diferitelor segmente ale aortei și arterelor principale și periferice.

Destul de semnificativă este o astfel de caracteristică a AAA ca combinația lor cu anevrisme de alte localizări la același pacient, precum și tendința la arteriomegalie generalizată. În plus, ateroscleroza indusă experimental la animale duce adesea nu la ocluzie, ci la dilatarea arterelor și a aortei.

Mecanisme de formare a anevrismelor de aortă abdominală

În ciuda cercetărilor intense, în special în ultimul deceniu, mecanismele dezvoltării AAA rămân neclare. Timp de mulți ani, modificările aterosclerotice degenerative ale peretelui aortic au fost considerate cauza principală a AAA. Această opinie a fost acceptată necondiționat de majoritatea clinicienilor și s-a bazat pe mai multe fapte evidente:

• conform studii histologice, plăcile aterosclerotice tipice sunt detectate în peretele AAA;
• pacienții cu AAA au adesea leziuni ocluzive în alte bazine arteriale, adică există un proces aterosclerotic sistemic;
• modificările aterosclerotice ale peretelui aortic cresc odată cu vârsta, iar frecvența AAA crește odată cu vârsta, ceea ce indică relația dintre aceste stări patologice;
• factorii de risc pentru AAA și ateroscleroză (fumat, hipertensiune arterială, hipercolesterolemie) coincid în mare măsură.

În același timp, o serie de diferențe semnificative între ateroscleroză și AAA pun la îndoială identitatea lor patogenetică simplă. În primul rând, în ciuda suprapunerii factorilor de risc pentru dezvoltarea bolii, există diferențe epidemiologice importante între AAA și ateroscleroză. În al doilea rând, ateroscleroza este localizată în primul rând în stratul intimal al aortei, iar în AAA procesul se caracterizează prin modificări inflamatorii în straturile mijlocii și adventițiale ale vasului cu degenerare extinsă a mediei și o scădere a numărului de proteine ​​elastice și netede. celule musculare. În al treilea rând, pentru formarea unui anevrism de aortă, aparent, este necesară implicarea în proces sau cel puțin slăbirea (inflamație, distrofie, scleroză) a membranei medii, deoarece în aceasta se află cadrul de elastocolagen, ceea ce determină elasticitatea si rezistenta peretelui.aorta. Toate aceste fapte au condus la înțelegerea că mecanismele patogenetice ale dezvoltării AAA sunt incomparabil mai complicate decât cursul natural simplu al procesului aterosclerotic și la faptul că mecanismele dezvoltării AAA au început să fie studiate în profunzime.

S-a descoperit că structura proteinelor peretelui aortic joacă rolul principal în formarea anevrismelor. Conținutul de elastină din peretele anevrismului aortic este de obicei redus, activitatea elastazei este crescută și este de obicei combinată cu o creștere a nivelului precursorului elastinei. Activitatea colagenazei poate fi, de asemenea, crescută.

Predispoziția genetică este confirmată de faptele formării familiei ABA. Recent, a fost identificată o mutație specifică a procolagenului de tip III și se crede că este cauza AAA, în special la indivizii mai tineri.

Astfel, teoria mecanicistă a formării și progresiei anevrismelor de aortă a primit, parcă, o nouă acoperire cu privire la istoria naturală a dezvoltării acestei boli.

În prezent, se dezvoltă trei direcții principale în studiul etiologiei formării și dezvoltării anevrismelor de aortă abdominală:

• teoria genetică;
• teoria enzimelor proteolitice;
• teoria rolului metalelor rare.

Pentru a înțelege principalele mecanisme patogenetice ale bolii, este necesar să ne oprim pe scurt asupra datelor moderne privind structura peretelui aortei abdominale. În peretele aortei, se obișnuiește să se distingă trei membrane: internă, mijlocie și externă. Înveliș interior(intima) este reprezentată de un strat de endoteliu acoperit cu un glicocalix situat pe membrana bazală, și un strat subendotelial, în care o serie de autori disting straturi de țesut conjunctiv, elastic, hiperplazic și muscular-elastic. În exterior, intima este delimitată de o membrană elastică internă. Teaca mediană formează cea mai mare parte a peretelui aortic. Include 40-50 de membrane elastice fenestrate dispuse concentric, interconectate prin fibre elastice și formând un singur cadru elastic împreună cu alte membrane. Între membrane se află celule musculare netede care au o direcție oblică față de ele și un număr mic de fibroblaste. Schlatmann T. J. distinge unitatea structurală a învelișului mijlociu al aortei - o conexiune lamelară, care constă din două membrane elastice paralele cu celule musculare netede, fibre de colagen și substanța principală dintre ele. Fibrele elastice subțiri sunt situate transversal și conectează cele două plăci elastice principale. Acest tip de structură poate fi urmărit pe toată lungimea aortei, dar în același timp există anumite diferențe cantitative și calitative în structura diferitelor părți ale aortei. Componenta principală a mediilor părții abdominale a aortei sunt celulele musculare netede, iar mediile toracice - structuri de susținere precum colagenul și elastina. A doua diferență este raportul dintre conținutul de colagen și elastină. Aorta toracică are mai multă elastină, în timp ce aorta abdominală are mai mult colagen. În unele lucrări, s-a remarcat și eterogenitatea structurii învelișului mijlociu. Stratul subintimal, care ocupă aproximativ 1/4-1/5 din mediu, nu este similar ca structură cu restul învelișului mijlociu. semn distinctiv acest strat este o plasare mai liberă celule musculare netedeși fibre, precum și lipsa orientării lor corecte. În treimea inferioară a aortei toracice și abdominale, stratul subintimal este mai pronunțat. De-a lungul marginii exterioare a cochiliei mijlocii se află membrana elastică exterioară. Stratul exterior al aortei este alcătuit din țesut fibros lax. țesut conjunctiv cu un număr mare de fibre groase elastice și de colagen, având o direcție preponderent longitudinală.

Elastină aortică este încorporată în matricea extracelulară în primul rând în stadiile incipiente ale dezvoltării embrionare. Fibrele elastice sunt compuse din monomeri de tropoelastină reticulați și proteine ​​microfibrilare precum fibrilina-1, care sunt organizate într-o membrană elastică subțire care caracterizează arhitectura mediilor aortice. Elastină este una dintre cele mai stabile componente structurale ale matricei extracelulare, iar timpul său biologic de înjumătățire atinge zeci de ani, ceea ce face ca fermitatea și elasticitatea să fie proprietatea principală a peretelui aortic normal. În schimb, distrugerea elastinei medii aortice este cea mai frecventă modificare morfologică în AAA.

Sterpetti A. V. et al. a propus să facă distincția între două tipuri de AAA: în combinație cu leziuni ocluzive ale altor segmente ale patului arterial și fără astfel de leziuni. Conform observațiilor lor, dintre 526 de pacienți operați de AAA, 25% nu sufereau de ateroscleroză. Mai mult, ei au remarcat că în grupul de AAA non-aterosclerotice a existat semnificativ cantitate mare lacune comparativ cu grupul de AAA aterosclerotice.

AAA „de familie” au fost, de asemenea, observate mai des în grupul de AAA non-aterosclerotice.

Următoarea diferență între aceste două grupuri a fost o anumită slăbiciune generalizată a peretelui aortic la pacienții cu AAA non-aterosclerotic, ceea ce explică mai multe Risc ridicat lacrimi, sângerări și dezvoltare frecventă anevrisme false ale anastomozelor după operații de reconstrucție.

Anumite variații genetice ale cromozomului au fost găsite la 16 pacienți cu AAA, ceea ce este legat de o creștere a activității alfa-2-haptaglobulinei, ducând la o creștere a hidrolizei filamentelor de elastină de către elastază.

O altă linie de cercetare indică modificări structurale ale pereților aortei datorită proteolizei. Deci, R. W. Bussuti et al. a demonstrat activitatea mare a colagenazelor în peretele aortic la pacienții cu AAA, iar la pacienții cu ruptură aceasta a fost semnificativ mai mare.

Cannon D. J. şi colab. a efectuat studii de control la pacienți fumători cu anevrism a arcului aortic (AA) și sindrom Leriche pentru a determina efectul fumatului asupra procesului de proteoliză. O creștere a enzimelor proteolitice plasmatice a fost constatată la fumătorii cu AAA și absența acestor modificări la fumătorii cu sindrom Leriche. Acest. sugerează un dezechilibru protează-antiprotează datorat fumatului la pacienții cu AAA și astfel ia în considerare acest factor una dintre componentele de influență asupra formării ABA.

Teoria metalelor rare se bazează pe studii experimentale care arată că la șoareci dezvoltarea anevrismelor se datorează unui defect al cromozomului X, care duce la metabolismul anormal al cuprului. La pacienții cu ADA, M. D. Tilson, G. Davis au evidențiat un defect de cupru la nivelul ficatului și pielii în timpul biopsiei. Deficitul de lisil oxidază de cupru poate provoca deficit de colagen și elastină în peretele aortic, slăbirea matricei acesteia și formarea de anevrisme.

AAA se caracterizează structural prin degradarea matricei extracelulare a peretelui aortic cu o creștere a conținutului de colagen și o scădere a elastinei. Aceste modificări sunt însoțite de o creștere a activității metaloproteinazelor. Dezechilibrul biochimic în sinteza proteinelor fibrilare ale matricei extracelulare, conform cercetătorilor, duce la dezintegrarea structurii peretelui aortic. Există studii care demonstrează că odată cu creșterea diametrului AAA, conținutul de elastină din peretele aortic scade, iar conținutul de colagen crește. Activitatea sintetică a celulelor musculare netede ale mediei, care sunt responsabile de formarea matricei extracelulare, scade și ea, ceea ce duce probabil și la o scădere a proprietăților mecanice ale aortei. Densitatea celulelor musculare netede din medii scade semnificativ. S-a demonstrat că o scădere a numărului de celule musculare netede însoțește o creștere a activității așa-numitului factor p53, care mediază inhibarea ciclului de dezvoltare celulară și programează celula pentru moarte. O altă trăsătură caracteristică a AAA este o modificare a compoziției celulare în straturile exterioare ale peretelui aortic, însoțită de infiltrarea masivă a mediilor și adventiția de către macrofage și limfocite. Macrofagele din peretele anevrismului eliberează diverse citokine și produse inflamatorii, cum ar fi factorul de necroză tumorală alfa și interleukina-8. Citokinele produse de macrofage stimulează, la rândul lor, activitatea metaloproteinazelor și, cel mai important, macrofagele înșiși stimulează activitatea metaloproteinazei-9 și metaloproteinazei-3. Astfel, macrofagele sunt cel mai probabil principala sursă de creștere a activității proteazei în peretele anevrismului abdominal. Potrivit unor cercetători, proteazele matriceale, care declanșează mecanismele de inflamație cronică a peretelui aortic, pot duce la formarea AAA. Dovezile privind rolul proteazelor în dezvoltarea AAA au condus la propuneri pentru utilizarea inhibitorilor de protează în prevenirea și prevenirea creșterii ulterioare a anevrismelor.

După cum sa menționat deja, spre deosebire de plăcile aterosclerotice, care sunt localizate în principal în stratul intimal, AAA se caracterizează prin formarea de infiltrate inflamatorii, în principal în medii și adventice. O altă caracteristică a AAA este prezența în infiltrate adventițiale un numar mare atât limfocitele B cât și T, în timp ce ateroscleroza ocluzivă se caracterizează prin detectarea numai a celulelor T. Studii recente raportează detectarea permanentă a așa-numitelor celule dendritice vasculare în peretele AAA, similar cu celulele Langerhans. Aceasta indică prezența reacțiilor imune complexe în țesuturile peretelui anevrismului. În celulele de cultură de țesut izolate de pereții anevrismelor, nivelul de secreție de prostaglandine E2 a fost de 50 de ori mai mare decât cel din culturile de țesut din pereții aortelor normale, ceea ce a condus la ipoteza că prostaglandina E2 este un mediator inflamator esențial în peretele anevrismului. . Această ipoteză a dat naștere unor lucrări experimentale în care medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene (de exemplu, indometacina) sunt încercate să rupă cercul vicios al inflamației în peretele aortic și astfel să prevină creșterea anevrismului. Există indicații în literatură pentru altul mecanism biochimic nu o creștere a activității proteazelor, ci, dimpotrivă, o scădere a activității inhibitorilor acestora. În special, o scădere a nivelului de alfa-1-antitripsină, principalul inhibitor al elastazei, a fost observată la un număr de pacienți cu AAA. Pe baza acestui fapt, s-a sugerat că un dezechilibru între elastază și alfa-1-antitripsină poate juca, de asemenea, un rol în dezvoltarea AAA.

Cohen J. R. și colab. a constatat o predispoziție genetică a pacienților cu AAA la fenotipul MZ al alfa-1 antitripsinei. Acest fapt apropie teoria enzimatică a formării ABA de cea genetică.

Cazurile familiale de formare a AAA sunt bine dovedite. În special, Darling et al. au comparat două loturi în acest sens: 542 de pacienți cu AAA și 500 fără AAA. În grupul 1, 15,1% dintre pacienți au avut AAA la rudele apropiate, în grupul 2 martor, doar 1,8%. Surorile au avut un risc relativ semnificativ mai mare de a dezvolta AAA decât frații (22,9 și, respectiv, 9,9).

Rădăcinile ereditare ale bolii au fost confirmate de studii genetice extinse ABA folosind metode de biologie moleculară. În special, Webster M. W. et al. a constatat că 25% dintre pacienții la care screening examenul cu ultrasunete A fost identificat AAA, sunt copii din aceiași părinți. O frecvență similară a AAA (29%) a fost găsită printre frați de N. Bengtsson și colab. În cele din urmă, conform F. A. Lederle et al., care au studiat prevalența AAA în rândul a 73.451 de veterani americani cu vârsta cuprinsă între 50-79 de ani, a fost identificat un istoric familial de anevrisme la 5,1% dintre pacienți. Studiul mecanismelor de moștenire a arătat că aceasta apare într-o formă autosomal dominantă și poate fi asociată cu o singură genă. Kuivaniemi H. şi colab. acestea și propriile noastre date au condus la concluzia că antecedentele familiale de AAA se pot datora unui defect genetic. Studiile biologice moleculare au confirmat parțial această opinie și au relevat că unii pacienți cu AAA au defecte în sinteza proteinelor fibrilare importante - colagen sau elastina, care alcătuiesc structura cadru a peretelui aortic. Aceasta, la rândul său, poate fi cauza AAA moștenită genetic. Probabil, aceste defecte ale genelor pot fi detectate în locusul COL3A1 al codului genetic responsabil de sinteza colagenului de tip III sau în locusul COL5A2 responsabil pentru sinteza colagenului de tip 5 (o proteină care determină diametrul fibrilelor proteice și afectează extensibilitatea elastică a matricei extracelulare). Cu toate acestea, factorii genetici în dezvoltarea AAA nu au fost încă confirmați definitiv și necesită studii suplimentare.

Cauzele fundamentale ale declanșării mecanismelor de inflamație sunt necunoscute. Cu toate acestea, recent, multe microorganisme, inclusiv agenți patogeni oportuniști, precum Pseudomonas aeruginosa, au fost denumite ca agenți posibili. Un rol special este atribuit Chlamidia pneumoniae, unul dintre agenții patogeni intracelulari asociați cu dezvoltarea bolilor vasculare, inclusiv boala coronariană și patologia cerebrovasculară. Cercetările lui J. Juvonen și colab., E. Petersen și colab. a găsit ADN Chlamydia pneumoniae în peretele anevrismului în mai mult de jumătate din cazurile de AAA. În același timp, relațiile cauzale directe cu dezvoltarea AAA nu au fost din nou identificate.

Rezumând toate datele, ideile moderne despre patogeneza dezvoltării AAA pot fi reduse la următoarele mecanisme:

• Modificări aterosclerotice ale peretelui aortic.
• Modificări ale matricei peretelui aortic.
• Activarea proteolizei în peretele aortei abdominale.
• Modificări inflamatorii ale peretelui aortei.
• Defecte genetice în sinteza proteinelor fibrilare ale aortei abdominale.

Deoarece cauzele acestor tulburări sunt încă necunoscute fără ambiguitate, nu există medicamente de încredere sau agenți terapeutici care să prevină modificările degenerative ale peretelui aortic și creșterea în continuare a anevrismului cu rezultatul unei rupturi. Prin urmare, singura modalitate eficientă de a trata AAA astăzi este rezecția anevrismului cu înlocuirea acestuia cu o proteză. Este posibil ca progresele ulterioare în studiul patogenezei AAA să conducă la apariția agenților terapeutici eficienți pentru prevenirea apariției și progresiei anevrismelor acestei localizări.

Materialul clinic al Institutului chirurgie cardiovasculară a analizat momentul stabilizării studiilor și experiența chirurgicală la secția de tratament chirurgical al AAA. Pentru această perioadă interventie chirurgicala efectuat la 324 de pacienţi. Dintre aceștia, au fost 147 bărbați cu formă dureroasă, 25 femei, cu formă nedureroasă, respectiv 140, respectiv 12. Sub 30 de ani, au fost 8 pacienți cu formă dureroasă; 31-40 ani - 12; 41-50 ani - 13; 51-60 ani - 61; 61-70 ani - 42; 80 ani - 7; cu formă nedureroasă - respectiv 11, 12, 28, 64, 47 și 19 pacienți.

Astfel, datele noastre privind raportul dintre bărbați și femei cu AAA (7,7: 1) corespund datelor din literatură. De asemenea, nu sunt contradictorii în ceea ce privește vârsta pacienților operați: dintre 324 de pacienți, cel mai mare grup (66%) este format din pacienți cu vârsta cuprinsă între 51-70 de ani. Nu există diferențe semnificative în evoluția clinică la aceste grupuri, precum și în distribuția pacienților în funcție de etiologia bolii. Natura aterosclerotică a bolii a fost dezvăluită de noi la 301 pacienți (92,8%), forme etiologice rare de AAA - în 7,2% (aortoarterita nespecifică - în 16, displazie fibromusculară - în 4 și necroză mediană - în 3).

Patogeneza (ce se întâmplă?) în timpul unui anevrism de aortă abdominală

Patogeneza anevrismelor de aortă abdominală

Mecanismul de dezvoltare a anevrismelor aortei abdominale nu este încă pe deplin clar. Majoritatea autorilor sugerează că leziunea primară a peretelui aortic este un proces aterosclerotic sau inflamator. Tendința de localizare infrarenală se explică prin următoarele motive:

• o scădere bruscă a fluxului sanguin în aorta abdominală distală de arterele renale, deoarece cea mai mare parte a debitului cardiac este direcționată în repaus către organele tractului gastrointestinal (23% din volumul minim - MO) și către rinichi (22% de MO);
• încălcarea fluxului sanguin prin vasa vasorum, provocând modificări degenerative și necrotice ale peretelui aortic cu înlocuirea acestuia cu țesut cicatricial;
• traumatizarea constantă a bifurcației aortice împotriva formațiunilor rigide din apropiere (promontoriu);
• locația apropiată a bifurcației - practic primul obstacol direct în calea fluxului sanguin. Aici, pentru prima dată, apare o undă reflectată. Acest șoc hemodinamic la furca aortică, precum și rezistența periferică crescută în artere extremitati mai joaseşi conduc la o creştere a presiunii laterale în aorta terminală. Faptele deplasării distale a bifurcației aortei abdominale, deviația rezultată a arterelor iliace și dezvoltarea anevrismelor „de tip broască” sunt bine cunoscute clinic.

Toți acești factori duc la degenerarea și fragmentarea cadrului elastic al peretelui aortic și la atrofia membranei sale medii. Adventiția începe să joace rolul principal al cadrului, care nu poate împiedica în mod adecvat extinderea treptată a lumenului aortic. De asemenea, se remarcă faptul că peretele anevrismului conține mai puțin colagen și elastină decât peretele aortic normal. Se dezvăluie o fragmentare semnificativă a elastinei. Summer D.S. a arătat că peretele anterior al anevrismului are în general mai multe fibre de colagen și elastice, ceea ce îl face mai durabil. Pereții posterior și lateral conțin mai puține structuri elastice, prin urmare sunt mai puțin durabili, iar rupturile anevrismelor apar mai ales în spațiul retroperitoneal. Tensiunea peretelui depinde, conform legii lui Laplace, de raza vasului, motiv pentru care posibilitatea de ruptură într-un anevrism care are o dimensiune mare este în mod natural mai mare.

anatomie patologică

Forma anevrismului - sacular sau fuziform difuz - depinde de gradul și prevalența modificărilor peretelui aortic. Anevrismele saculare apar atunci când există o modificare localizată a unuia dintre pereții aortei. În acest caz, se formează o cavitate suplimentară - o pungă, ai cărei pereți sunt pereții modificați ai aortei. Anevrismul fuziform este o expansiune difuză a întregului perimetru al aortei abdominale asociată cu o leziune circulară mai extinsă a segmentului aortic. Anevrismele saculare sunt mai caracteristice procesului sifilitic, difuze - pentru ateroscleroză, aortita nespecifică.

Macroscopic, un anevrism aterosclerotic este un segment lărgit al aortei de diferite dimensiuni, suprafața interioară a anevrismului conține plăci ateromatoase, adesea ulcerate și calcificate. În interiorul cavității anevrismului, lângă perete se află mase compactate de fibrină, mase trombotice și ateromatoase dense, uneori topite. Ele constituie o „cupă trombotică”, care este de obicei ușor separată de peretele interior al aortei, deoarece în loc de organizarea așteptată a trombilor și întărirea peretelui sac anevrismului, are loc topirea necrotică a ambelor mase trombotice și a peretelui anevrismului însuși.

Microscopic, intima se caracterizează printr-un strat îngroșat datorită maselor ateromatoase și plăcilor aterosclerotice. Stratul mijlociu este subțiat, în el se notează fibroză, hialinoză, acumulări focale de infiltrate histiocitare. Acestea din urmă sunt mai des exprimate de-a lungul vaselor vasorum. Ambele membrane elastice sunt puternic modificate, fragmentate. Modificările în stratul mijlociu pot fi atât de pronunțate în locuri încât dispariția completă a mediului este dezvăluită microscopic. Adventiția este și ea subțiată. Uneori, dezvoltarea și creșterea sacului anevrismului este însoțită de fuziunea intimă cu organele învecinate. În aceste locuri apare inflamația aseptică.

Fiziopatologia circulației

Procesul de circulație a sângelui în anevrismul aortei abdominale se caracterizează printr-o încetinire bruscă a vitezei liniare a fluxului sanguin în pungă, turbulența acesteia. Acest lucru se vede clar pe cinematograma cu raze X și este, de asemenea, confirmat de datele de fluxmetrie, a căror curbă se apropie de curba caracteristică ocluziei complete. Aria undei pozitive devine egală cu aria undei negative. Doar 45% din volumul de sânge din anevrism intră în patul distal al arterelor extremităților inferioare. La nu dimensiuni mari anevrisme, timpul mediu de circulație crește la 14-18 s, iar cu dimensiuni mari - chiar și până la 54 s. Cu ABA, depășește de 2 ori valorile normale.

Mecanismul de încetinire a fluxului sanguin în sacul anevrismal poate fi reprezentat astfel: fluxul sanguin, care trece prin cavitatea anevrismală, se repezi în mare parte de-a lungul pereților, în timp ce fluxul central încetinește din cauza întoarcerii sângelui din cauza turbulenței fluxul, prezența maselor trombotice și bifurcația aortică.

După formarea unei expansiuni anevrismale, de 2 ori mai mare decât diametrul aortei abdominale, hemodinamica din interiorul sacului începe să se supună legii lui Laplace, conform căreia tensiunea crește direct proporțional cu raza vasului la presiune constantă.

Tensiunea peretelui crește în mod disproporționat cu creșterea presiunii, deoarece creșterea presiunii în sine duce la o creștere a razei și la o scădere a grosimii peretelui. Prin urmare, cu o creștere liniară a presiunii în interiorul unui tub de tracțiune, dezvoltarea tensiunii finale se accelerează. Dacă vasele nu sunt supuse modificărilor, atunci la presiune mare nu există nicio ruptură din cauza prezenței elementelor rigide și a altor elemente în perete, protejându-l de întinderea ulterioară.

Odată cu creșterea razei vasului crește și presiunea laterală pe peretele sacului anevrismal. Cu anevrismul aortei abdominale, curba fluxului sanguin, conform fluxmetriei, se apropie de curba caracteristică trombozei acute.

Prognosticul cursului natural al anevrismelor de aortă abdominală

Cursul natural al AAA nu este pe deplin înțeles. Viziunea tradițională a cursului natural al anevrismelor este opinia că o creștere progresivă a diametrului AAA cu un rezultat natural în ruptură este inevitabilă. Cu toate acestea, un număr de pacienți cu forme mici de AAA pot experimenta stabilizarea bolii. Szilagyi D. E. et al. consideră că prezența unui AAA de orice diametru este un factor de risc pentru ruptura anevrismului și acest risc crește odată cu creșterea dimensiunii AAA. Conform cercetare clinica, frecvența rupturii în AAA mari (>5 cm) depășește 25% pe an, în timp ce în formele mici este mai mică de 8% după o perioadă de urmărire de 3-5 ani. Aceasta este baza indicațiilor pentru tratamentul chirurgical: cu o creștere a diametrului aortei mai mare de 5,0 cm, indicațiile pentru intervenție chirurgicală sunt considerate absolute. Trebuie remarcat faptul că diametrul AAA se corelează doar relativ cu riscul de ruptură a anevrismului. Acest lucru confirmă studiul lui R.C. Darling și colab., care au studiat 473 de autopsii ale pacienților cu AAA și au constatat că ruptura anevrismului a apărut în aproape 10% din cazuri când diametrul aortic nu a depășit 4,0 cm (Tabelul 9). Studiile altor autori au arătat că riscul de rupere a AAA este extrem de scăzut dacă anevrismul nu depășește 5,0 cm.

Un alt predictor al rupturii AAA este dinamica creșterii anevrismului: cu cât diametrul crește mai repede, cu atât este mai mare probabilitatea de ruptură. Studiile asupra populației au constatat că ratele de creștere pentru AAA relativ mici sunt de 2-4 mm pe an. Alte studii relevă o dinamică de creștere de 4-8 mm pe an. Tabelul 10 demonstrează observarea creșterii AAA la 103 pacienți cu AAA mici.

Este important de remarcat faptul că, deși 15-20% dintre anevrisme practic nu au crescut în diametru, creșterea progresivă a fost observată în mai mult de 80% din cazuri, iar în 15-20% din cazuri, creșterea AAA a fost mai mare de 0,5 cm pe fiecare. an. Factorul de prognostic pentru ruptură este o creștere a anevrismului de peste 5 mm în 6 luni.

Dinamica de creștere a AAA este în dependență exponențială directă de diametrul anevrismului: cu cât este mai mare diametrul anevrismului, cu atât mai rapid crește AAA. Pentru a explica relația dintre diametrul aortei și dinamica creșterii anevrismului, cu unele ipoteze, se poate aplica legea Laplace de mai sus.

Pe lângă diametrul AAA, au fost studiați și alți factori de risc pentru ruptura AAA. Cronennwett J. L. şi colab. a observat 76 de pacienți cu diametrul AAA 4,0-6,0 cm și a stabilit că riscul de ruptură letală de AAA este de 5% pe an. TA diastolică, diametrul anevrismului și prezența bolii pulmonare comorbide au fost predictori independenți ai rupturii AAA în acest studiu. Strachan D. P. a constatat că o creștere a tensiunii arteriale diastolice cu 10 mm Hg. Artă. duce la o creștere a riscului de rupere cu 50%. El a raportat, de asemenea, o creștere de 15 ori a riscului de ruptură de AAA la fumători în comparație cu nefumătorii, în concordanță cu alte studii. Caracteristicile morfologice ale structurii AAA s-au dovedit a fi, de asemenea, predictori importanți ai rupturii. Astfel, AAA fusiforme extinse au un prognostic mai rău decât cele saculare. Prezența anevrismelor fiice cu subțierea peretelui și tromboză sau ateromatoză amenință să rupă AAA.

Riscul de ruptură este aparent mai mare atunci când nu sunt prezente alte leziuni ocluzive periferice asociate. Există raportări în literatura de specialitate despre rupturile postoperatorii de AAA la pacienţii operaţi de alte patologii.

Simptomele unui anevrism al aortei abdominale

Caracteristicile cursului clinic

Potrivit lui E. F. Bernstein, 24% dintre anevrismele de aortă abdominală sunt asimptomatice și sunt detectate întâmplător în timpul examinărilor de rutină, la palparea abdomenului pentru orice boală a intestinelor, stomacului, rinichilor și radiografiei organelor. cavitate abdominală(sub rezerva calcificării pereților anevrismului), laparotomie efectuată din alt motiv. Destul de des, anevrismele sunt găsite la autopsie și nu sunt cauza morții.

În ultimii ani, din cauza răspândirii angiografiei radioopace efectuate pentru boli ale vaselor extremităților inferioare, rinichilor și organelor digestive, destul de des o formă asimptomatică de anevrism de aortă abdominală se dovedește a fi o descoperire accidentală pe o angiografie. Această formă a devenit mai comună odată cu introducerea în practica clinică a metodei beta-scanării, tomografiei computerizate și rezonanței magnetice nucleare. Majoritatea pacienților (61%) se plâng de durere și de prezența unei mase pulsatorii în abdomen, 15% se plâng doar de prezența acestei formațiuni (ca o „a doua inimă” în abdomen). Cel mai adesea, această senzație este fixată în decubit dorsal. Prin urmare, cea mai tipică plângere nu este despre durere, ci despre prezența unei mase pulsatorii în abdomen. Rareori, o ruptură AAA cu colaps și moarte rapidă poate fi primul simptom al unui anevrism de aortă abdominală.

Manifestari clinice, astfel, ar trebui împărțit în tipic și indirect.

Tipic includ: prezența unei formațiuni pulsative în abdomen și plictisitoare, durere dureroasă, de obicei în mezogastru sau în stânga ombilicului. Durerea iradiază uneori către spate, partea inferioară a spatelui, sacru. Natura lor este destul de diversă: de la dureroase intense, acute, care necesită utilizarea de medicamente și analgezice, până la constante, dureroase, plictisitoare, de intensitate scăzută. Aceste dureri pot fi considerate colici renale, pancreatită acută, sciatică acută.

Clasificarea anevrismelor de aortă abdominală în funcție de evoluția și clinica bolii prezentată mai jos este oarecum diferită de cele acceptate în literatura de specialitate, dar o considerăm convenabilă pentru practica clinică și determinarea indicațiilor pentru intervenția chirurgicală împreună cu datele de examinare obiective.

Clasificarea AAA în funcție de cursul și clinica bolii Cursul asimptomatic:

• nu există reclamații;
• anevrismul este o descoperire incidentală în diagnosticul non-invaziv (ecoscanare, tomografie computerizată și imagistică prin rezonanță magnetică).

curs nedureros:

• senzație subiectivă de pulsație în abdomen;
• determinarea palpatorie obiectivă de către medic a unei mase pulsatile nedureroase în abdomen.

Stadiul dureros al bolii:

• durere care apare la palparea unei mase pulsatile in abdomen;
• durere tipică în abdomen și în regiunea lombară;
• atipic simptome clinice(complexul de simptome este abdominal, urologic, ischioradicular).

Stadiul complicațiilor:

• pauză amenințătoare;
• spargere, străpungere;
• pachet;
• embolizarea arterei non-coronare.

Deoarece analizăm material despre forme relativ necomplicate de AAA (324 operații), cursul clinic al acestor anevrisme observate la pacienții noștri poate fi împărțit după cum urmează:

• asimptomatici - la 78 (24%) pacienti;
• nedureroase la 74 (23%) pacienţi, dintre care 52 au avut o senzaţie subiectivă de pulsaţie, 22 au avut o masă pulsatorie în abdomen determinată obiectiv de medic;
• durere - la 172 (53%) pacienţi.

Astfel, datele noastre sunt oarecum diferite de cele ale lui E. F. Bernstein, dar acest lucru nu poate fi explicat decât printr-o perioadă diferită de cercetare, când au crescut posibilitățile de detectare a formelor nedureroase de AAA. În același timp, aceeași tendință este observată în mod clar - o imagine clinică tipică a bolii (prezența unei mase pulsatorii în abdomen, durere în abdomen sau spate) este observată doar la jumătate dintre pacienți.

Spre indirect semne clinice include următoarele simptome:

• abdominale(anorexie, eructații, vărsături, constipație), care se pot datora implicării ramurilor viscerale în procesul stenotic, precum și compresiei mecanice duodenși stomac;
• urologice(durere surdă în regiunea lombară, senzație de greutate în ea, tulburări disurice, hematurie, convulsii asemănătoare colicii renale), asociate cu deplasarea rinichilor, pelvisului, ureterului, pielectaziei, încălcarea trecerii urinei;
• ischioradicular(dureri de spate cu iradiere caracteristică, tulburări senzoriale și motorii la nivelul extremităților inferioare), rezultate din compresia coloanei vertebrale, a rădăcinilor nervoase ale măduvei spinării lombare;
• ischemie cronică a membrelor inferioare(fenomene de claudicație intermitentă, tulburări ale trofismului extremităților inferioare), care se dezvoltă atunci când arterele extremităților inferioare sunt implicate în proces.

O formațiune pulsatorie este de obicei palpabilă în mezogastru sau epigastru de-a lungul liniei mediane sau în stânga acesteia. Dacă este imposibil să se stabilească marginea superioară a sacului, ar trebui să se gândească la localizarea suprarenală a acestuia. Dacă este posibil să se determine granița dintre arcul costal și sacul anevrismului, se poate presupune localizarea infrarenală a anevrismului.

Pulsația este de obicei extinsă. Formația este de formă ovală, are o consistență elastică, este mai des nemișcată, dar în cazuri rare deplasat cu ușurință la dreapta și la stânga liniei mediane. În acest caz, poate fi confundat cu un chist al mezenterului sau al organelor genitale. Palparea formațiunii este destul de neplăcută pentru pacient și chiar dureroasă. La persoanele slabe, uneori se pot observa proeminențe anevrismale fiice (urme de rupturi de perete care au fost în anamneză) (Fig. 9).

După detectarea unei formațiuni pulsatorii în abdomen, este necesar să se efectueze mai întâi auscultarea fazată a acesteia (epigastru, mezogastru, flancurile abdomenului, arterele iliace și femurale), apoi o examinare standard (palpare, auscultare, măsurare a tensiunii arteriale) a un pacient cu patologia vasculară. Suflu sistolic peste anevrism de aortă abdominală se aude la 50-60% dintre pacienți. Se poate datora fluxului sanguin turbulent, stenozei ramurilor aortei abdominale, devierii aortei brusc anterior, distal de arterele renale. La pacienții subțiri, fonendoscopul nu trebuie apăsat pe peretele abdominal anterior, deoarece compresia sacului în sine sau a ramurilor aortei abdominale poate provoca zgomot artefactual.

Datorită prezenței simptomelor indirecte, pacienții cu un tablou clinic atipic al bolii apelează la medici de specialități complet diferite. Faptul că sindromul durerii depinde de poziția corpului și de mișcare îi conduce pe pacienți la medicii ortopedici. Comprimarea arterelor și venelor testiculare provoacă adesea un complex de simptome dureroase la nivelul testiculelor și varicocelului, iar pacienții, suspectând orhiepididimita, apelează la urologi și chirurgi generali.

Un complex de simptome abdominale caracteristice cauzat de compresia unui duoden slab deplasat, similar stenozei pilorice, poate oferi o imagine falsă a unei tumori a capului pancreatic la examinarea cu raze X.

De asemenea, trebuie luat în considerare faptul că în 20% din cazuri, anevrismele de aortă abdominală sunt combinate cu ulcerul duodenal, iar acest lucru servește ca un moment agravant în viitorul apropiat. perioada postoperatorie cu posibilă activare a procesului ulcerativ, care poate fi însoțit de sângerare gastroduodenală.

Tabloul clinic, care a fost observat la 324 dintre pacienții noștri cu AAA, indică o varietate de simptome ale acestuia, în funcție de dimensiunea formării, localizarea, forma și leziunile combinate ale ramurilor aortei abdominale și ale arterelor extremităților inferioare. . Pentru comoditatea analizei tabloului clinic, am combinat forma asimptomatică a bolii cu forma nedureroasă a bolii într-una care diferă de imaginea tipică a formei durerii.

După forma formării anevrismului, majoritatea (77%) au fost anevrisme fuziforme ale aortei abdominale, însoțite de sindrom de durere, 22% - saccular, din care aproape 50% nu au dat durere.

Am identificat o anumită relație între dimensiunea AAA și tabloul clinic: niciunul dintre anevrismele cu diametrul mai mic de 4 cm nu a avut un complex de simptome dureroase, iar toate anevrismele cu un diametru mai mare de 10 cm au fost însoțite de durere. .

Cu toate acestea, nu se poate considera că singura cauză de deces la pacienții cu AAA este ruptura acestuia. După cum se poate observa din Tabelul 13, 35-57% dintre pacienți mor din multiplu boli concomitente care necesită în mare măsură corectarea bolilor vasculare concomitente (artere coronare, carotide, renale), precum și a bolilor altor organe.

AAA este adesea însoțită de alte boli ale patului arterial, inclusiv arterele coronare care nu sunt enumerate aici. Leziunile altor paturi arteriale se pot dezvolta asimptomatic, dar joacă un anumit rol în alegerea tacticii chirurgicale, de aceea vor fi discutate în secțiunea privind indicațiile pentru tratament chirurgical pacientii cu AAA.

Anevrisme „mici” de aortă abdominală

De la introducerea programelor de screening cu ultrasunete pentru detectarea AAA la sfârșitul anilor 1980, a fost identificat un număr tot mai mare de AAA asimptomatici. Cele mai multe dintre ele au un diametru mai mic de 5,0 cm și aparțin așa-numitelor anevrisme de aortă abdominală „mici” (MAA). pown R. M. şi colab. au identificat și urmărit 492 de pacienți cu MAA, J. L. Cronennwett și colab. au descris 73 de pacienți (54 bărbați și 19 femei) cu această patologie, care au reprezentat aproximativ 26% din numărul total anevrisme ale aortei abdominale în ultima perioadă. Din 181 de pacienți operați de un anevrism de aortă abdominală, 35 au avut un diametru aortic mai mic de 5,0 cm, potrivit Centrului Național de Chirurgie.

De la momentul primului MAA identificat, s-au discutat câteva probleme principale ale tacticii de tratament pentru astfel de pacienți: este necesar să fie operați pe toți imediat după detectarea patologiei, dacă nu, atunci de ce? Care este tactica pentru a le monitoriza în continuare? Când trebuie efectuată intervenția chirurgicală în timpul urmăririi? Discuția asupra acestor probleme se datorează mai multor circumstanțe.

În primul rând, există date incontestabile cu privire la posibilitatea rupturii AAA și rezultate slabe în tratamentul rupturilor AAA, mortalitatea globală ajungând la 90%. În același timp, letalitatea din rupturile MAA diferă puțin de cea din cauza rupturii AAA-urilor mari. În același timp, potrivit mai multor autori, mortalitatea în intervențiile chirurgicale elective pentru AAA este mai mică decât în ​​operațiile pentru AAA mari.

Mulți autori consideră că operația cu MAA este mai ușor și mai rapid de efectuat, cu un risc mai mic pentru pacient. Luând în considerare toate aceste date, dacă luăm în considerare și regularitățile patogenezei AAA și cursul natural al anevrismelor cu inevitabilitatea unei creșteri a diametrului aortei care duce la ruptură, atunci indicațiile pentru tratamentul chirurgical chiar și formele mici de AAA ar părea a fi evidente. Circumstanțele financiare sunt, de asemenea, importante:

• monitorizarea continuă cu ultrasunete a MAA este costisitoare din punct de vedere economic;
• frecvența AAA este în continuă creștere, iar costul reparării rupturilor depășește cu mult costul intervenției chirurgicale elective.

Alte fapte fac argumente în favoarea unei necesități non-alternative intervenție chirurgicală nu chiar atât de evident. Studiile asupra populației atât în ​​Europa, cât și în America de Nord au arătat că micile AAA este puțin probabil să se rupă, iar observarea lor a dezvăluit posibilitatea stabilizării procesului. Deosebit de revelatoare sunt rezultatele The UK Small Aneurysm Trial, cel mai mare studiu ad-hoc randomizat de anevrisme mici, publicat în 1998. Acest studiu a fost realizat pe o perioadă de patru ani și s-a bazat pe o urmărire a 1090 de pacienți cu anevrisme mici. la vârsta de 60-70 ani, dintre care 563 au fost supuși rezecției AAA, iar 527 pacienți au fost supuși monitorizării ecografice dinamice. S-a dovedit că frecvența rupturii AAA cu un diametru de 4,0-5,5 cm este de aproximativ 1% pe an, creșterea medie a AAA este de 0,33 cm pe an, iar curba de supraviețuire actuarială în grupul de pacienți cu observație cu ultrasunete este identică. la cel din grupul de pacienţi după tratament chirurgical. .

O analiză a unor statistici chirurgicale recente indică absența diferențelor semnificative statistic în ratele mortalității la grupurile de pacienți cu AAA și MAA mari, anulând astfel afirmația de rezultate chirurgicale mai bune în rândul pacienților cu MAA. Unii autori pun la îndoială marea simplitate tehnică a operațiilor în MAA, de exemplu, ei cred că în absența trombozei cavității anevrismului, care este adesea observată în MAA, probabilitatea pierderii masive de sânge din arterele lombare este mult mai mare.

Efectul economic al tratamentului chirurgical precoce al MAA este de asemenea pus sub semnul întrebării - costurile examinărilor periodice cu ultrasunete timp de 5 ani corespund pe deplin costurilor tratamentului chirurgical (Greenhaigh R. et al., 1998). Astfel, tratamentul chirurgical precoce, în special la pacienții cu un grad înalt riscul, în prezenţa unor boli concomitente, devine, după acest grup de autori, inadecvat. O indicație de intervenție chirurgicală ar trebui considerată o creștere progresivă a unui anevrism de peste 0,3 cm în 6 luni, ceea ce indică o creștere a amenințării ruperii acestuia.

O analiză a datelor din literatură cu privire la problema AAA arată că tactica de tratare a acestora nu a fost încă pe deplin dezvoltată, opiniile autorilor sunt diferite și uneori polare. Dezvoltarea ulterioară a acestei probleme necesită o abordare echilibrată care să țină cont de semnificația prognostică atât a modificărilor peretelui sacului anevrismului, cât și a bolilor și leziunilor concomitente ale altor organe care afectează direct prognosticul vieții pacienților.

Diagnosticul unui anevrism al aortei abdominale

Diagnosticul modern al anevrismelor de aortă abdominală

În plus față de metodele de mai sus de palpare abdominală și examen angiologic general, este necesar să se colecteze un istoric amănunțit al pacientului și istorie de familie pentru a identifica posibile cazuri de formare „familială” de AAA.

Pentru a diagnostica hipertensiunea arterială, pacientul este examinat în mod intenționat pentru a-i determina simptomele - hipertensiunea vasorenală și în special tumorile glandelor suprarenale. Pentru diagnosticul acestuia din urmă, metoda decisivă ar trebui să fie tomografia computerizată a glandelor suprarenale. Acest lucru este foarte important pentru rezultatul intervenției chirurgicale, deoarece un feocromocitom nerezolvat poate duce atât în ​​timpul intervenției chirurgicale, cât și în perioada postoperatorie la modificări bruște ale hemodinamicii cu cele mai grave consecințe pentru pacient.

În prezența datelor privind geneza vasorenală a hipertensiunii arteriale, atenția unui specialist în scanarea cu ultrasunete trebuie atrasă în mod necesar asupra stării fluxului sanguin prin arterele renale, mărimea și conturul rinichilor, precum și urodinamica din cauza posibilului obstrucția parțială a ureterelor.

Planul de examinare angiologică trebuie să includă dopplerografia cu ultrasunete a ramurilor arcului aortic și a arterelor extremităților pentru a stabili leziunile acestora, precum și pentru a determina tactica examenului angiografic și etapele intervenției chirurgicale.

Pacientul trebuie examinat cu atenție pentru boala coronariană (chiar dacă nu se plânge de la inimă), ținând cont de starea funcției respiratorii și a sistemului genito-urinar, în special a rinichilor și prostata. Un rol important îl joacă gastroduodenoscopia cu cele mai mici plângeri și antecedente de ulcer peptic stomac și duoden.

Cea mai simplă și mai accesibilă metodă de diagnosticare a anevrismelor aortei abdominale, până de curând, a fost radiografia de sondaj a cavității abdominale. Semnele bolii au fost considerate umbra anevrismului și calcificarea peretelui acestuia. Pe baza acestor modificări, diagnosticul a fost stabilit, conform diferiților autori, în 50-97% din cazuri. Cu toate acestea, odată cu apariția modernului non-invaziv și metode informative această metodă de diagnostic are o importanță secundară datorită valorii sale diagnostice scăzute.

Cea mai utilizată pentru diagnosticarea AAA este în prezent metoda de scanare cu ultrasunete (USS) și mai ales varietatea acesteia - scanarea duplex color (DS). Acest lucru se datorează disponibilității, siguranței absolute, conținutului ridicat de informații și sensibilității. Precizie aceasta metoda(sensibilitate și conținut informațional) este de 95-100%, dat de diferiți autori. Eroarea în tehnica de măsurare cu ultrasunete a diametrului aortei este de ± 0,3 cm. Folosind această metodă, este posibil să se determine natura trombozei, starea peretelui și prevalența anevrismului. O caracteristică importantă a USS este relativ ieftină. Ca rezultat, SUA a devenit metoda de alegere pentru screening-ul bazat pe populație pentru AAA. Posibilitatea de colorare suplimentară îmbunătățește vizualizarea structurilor anevrismului în comparație cu imaginea în scară de gri: pereți, plăci aterosclerotice, trombi parietali, lumen rămas. Dezavantajul tehnicii, mai ales la pacientii obezi, este dificultatea de a determina relatia AAA cu arterele viscerale, renale si iliace.

La examenul ecografic conform metodologiei adoptate în N. AN Bakuleva RAMS, scanarea longitudinală și transversală a aortei abdominale a fost efectuată imediat sub diafragm, deasupra bifurcației și în zona de cea mai mare expansiune a diametrului aortei și la nivelul proximal al AAA, „gâtul”, dimensiunea și poziție față de nivelul arterelor renale și, desigur, , nivelul distal al leziunii, răspândirea anevrismului la arterele iliace.

Informații importante au fost datele privind starea trombului intra-sac și calcificarea pereților aortici. Pe fig. 20 prezintă un anevrism fusiform aterosclerotic al aortei abdominale cu tromboză circulară și deviație aortică la stânga. Dimensiuni anevrism: diametru exterior transversal - 57,5-55,9 mm; diametru interior transversal - 28,0-15,5 mm;

dimensiune longitudinală - 57,9-85,5 mm; diametrul gâtului proximal - 21,8 mm, diametrul gâtului distal - 13,3 mm. Tromboza parietală a sacului anevrismal în timpul scanării cu ultrasunete conform tehnicii obișnuite nu este vizibilă, totuși, folosind un atașament Doppler cu program special este fixat destul de informativ prin prezența sau absența fluxului sanguin pe scanările transversale. Pe fig. 21 prezintă un anevrism fuziform aterosclerotic mare al aortei abdominale infrarenale cu tromboză de-a lungul anterioare și pereții din spate, trecând în zona bifurcației sale, cu o expansiune anevrismală și deformare a secțiunilor inițiale ale arterelor iliace comune. Dimensiunea anevrismului: 115-63 - 74,3 mm, diametrul gâtului distal al anevrismului - 35 mm.

Calcificarea poate fi evaluată aproximativ și prin amplificarea semnalelor de eco și prezența unei „urme” care apare în spatele petrificatului. Datele obținute prin ecografie au fost întotdeauna suficiente pentru a elabora un plan de intervenție chirurgicală și nu am observat surprize intraoperatorii.

Folosind angiografia cu contrast cu raze X, nu am reușit să determinăm cu exactitate dimensiunea AAA la 42,9% dintre pacienți din cauza prezenței trombozei parietale intrasaculare. Cu scanarea cu ultrasunete, aceste probleme sunt practic inexistente. Rezultatele sale, de regulă, au coincis cu cele intraoperatorii, iar diferența de măsurare a mărimii AAA a fost în medie de 3 ± 0,2 mm, ceea ce nu este semnificativ.

Diagnosticul ecografic al rupurilor AAA are o serie de avantaje față de examinarea angiografică. În primul rând, aceasta este simplitatea, mai puțin timp pentru cercetare și un conținut mai mare de informații în comparație cu angiografia, care nu permite întotdeauna diagnosticarea prezenței unui hematom. Tamponarea orificiului din peretele aortei dezinforma interpreții angiogramelor.

Hematomul retroperitoneal are mai multe opțiuni de imagine. Contururile sale sunt de obicei neuniforme, este dificil de diferențiat, dar cu toate acestea sunt adiacente peretelui sacului anevrismului. Masele trombotice sunt definite ca o structură eterogenă.

În caz de ruptură, de regulă, se stabilește o încălcare a integrității tuturor celor trei straturi ale peretelui aortic, ceea ce permite destul de des (la aproximativ jumătate dintre pacienți) să localizeze cu precizie locul rupturii. Cu ajutorul ultrasunetelor, este posibil să se determine chiar și dimensiunea rupturii peretelui AAA, care poate fi destul de mare - 1-4 cm.

Un hematom retroperitoneal îmbibă de obicei peritoneul posterior, îl îngroașă, iar acest lucru, cu ceva experiență, face posibilă fixarea lui pe ecranul monitorului. Normal cu 150 de pacienți cu leziuni arterele principaleși 13 - cu plângeri cu privire la prezența unei mase asemănătoare tumorii în abdomen și o senzație de pulsație crescută.De remarcat imediat că niciunul dintre acești 13 pacienți nu a avut un diagnostic confirmat: unul a avut chist abdominal, doi au avut tumori. , iar restul au avut deviație a aortei abdominale pe fondul hipertensiunii arteriale.

Pe ecranul scanerului cu ultrasunete este normal aorta abdominala reprezintă un con care se înclină de la secțiunea suprarenală la bifurcație: diametrul aortei în secțiunea subfrenică la bărbați a fost în medie de 23,4 ± 0,6 mm, iar deasupra bifurcației - 18,8 ± 0,5 mm, la femei mai puțin - respectiv 19,5 ± 0,5 și 164. ± 0,3 mm (pag<0,05).

La pacienții cu hipertensiune arterială, diametrul mediu al aortei abdominale a fost mai mare (sub diafragmă 26,8±0,9 mm, deasupra bifurcației - 23,4±1,4 mm) decât la pacienții cu tensiune arterială normală (respectiv 23,4±0,9 mm). 0,6 și 18,8± 0,5 mm p<0,05).

Deoarece majoritatea pacienților examinați prezentau boli ale vaselor principale sau hipertensiune arterială, procentul de detectare a AAA a fost destul de mare - 6,1. Dintre pacienții cu ischemie a extremităților inferioare, această cifră a fost ușor mai mare - 6,9% (7 din 102 pacienți), iar cu leziuni izolate ale arterei femurale a segmentului popliteu, AAA nu a fost găsit la niciunul dintre aceștia. Când segmentul iliac este afectat, incidența AAA este destul de mare - 8,3%.

Acești indicatori indică faptul că obstrucția mecanică a fluxului sanguin în secțiunile proximale ale arterelor extremităților inferioare contribuie la formarea AAA. Evident, cu această localizare a aterosclerozei, peretele aortei infrarenale în sine este afectat simultan, ceea ce determină în cele din urmă dezvoltarea anevrismelor.

În rândul pacienților cu hipertensiune arterială, frecvența AAA a fost și mai mare - 11,9% (8 din 67 pacienți), iar atunci când a fost combinată cu ischemia cronică a extremităților inferioare, cea mai mare rată a fost de 20,0% (5 din 25 pacienți) . În ischemia cronică a extremităților inferioare la pacienții cu tensiune arterială normală, incidența AAA a fost de numai 2,6% (2 din 77 de pacienți). Astfel, factorul fundamental pentru dezvoltarea AAA în regiunea infrarenală este procesul aterosclerotic pe fondul hipertensiunii arteriale în combinație cu boli ocluzive ale arterelor extremităților inferioare, în special în părțile sale proximale - în arterele iliace. acest grup de pacienți care ar trebui să facă obiectul unui screening obligatoriu pentru prezența AAA chiar și în absența oricăror simptome.

De remarcat este faptul că la 6 pacienți cu anevrisme de aortă toracică (excluzând cele posttraumatice) au fost găsite AAA asimptomatice la 2 pacienți cu ultrasunete, ceea ce reprezintă 33,3% ca frecvență. Prin urmare, toți pacienții cu anevrisme de aortă toracică diagnosticate radiografic trebuie supuși unei ecografii a aortei abdominale pentru a stabili posibila lor dezvoltare a AAA asimptomatice. Numărul mic de observații nu ar trebui să fie un motiv pentru a ne îndoi de validitatea acestei concluzii. La utilizarea unei metode statistice speciale pentru determinarea limitelor de încredere ale indicatorului relativ în populația generală folosind cercetări instrumentale, s-a dovedit cu o probabilitate de prognostic de 95% (p = 95%) că AAA trebuie detectat la pacienții cu anevrisme de aortă toracică. cel puțin în 27,1 % din cazuri și nu mai des de 39,5 %. Aceeași metodă statistică a fost folosită pentru a determina numărul de pacienți cu anumite leziuni ale aortei și arterelor principale, la care s-au găsit AAA.

Pentru cercetarea biomedicală, limitele de încredere sunt considerate fiabile dacă sunt stabilite cu o probabilitate de prognoză fără erori de 95% sau mai mult (p = 95%). Limitele de încredere ale indicatorului relativ fac posibilă aprecierea prevalenței patologiei în populația generală pe baza observațiilor făcute în populația eșantion.

Tomografia computerizată a fost efectuată la pacienții noștri utilizând dispozitivul Tomoscan-SN de generația a 3-a fabricat de Phillips (Olanda), care utilizează principiul unui fascicul de ventilator direct cu o serie rotativă de detectoare și o sursă de raze X pulsatorie. Geometria acestuia este optimă pentru obținerea de imagini tomografice computerizate de înaltă calitate la cea mai mică doză posibilă de radiație pentru pacient. Timpul de scanare in sine, precum si prelucrarea rezultatelor obtinute, este minim, ceea ce asigura reconstructia aproape simultana a imaginii. Rata maximă de scanare este de 12 felii pe minut. Anodul tubului are o capacitate de căldură crescută, ceea ce vă permite să efectuați în mod continuu până la 40 de scanări în modul maxim. Tomografia în spirală a fost efectuată pe un scaner CT Toshiba Xpress HS-1.

Nu este necesară pregătirea prealabilă a pacientului. În prima etapă, se efectuează un studiu standard de tomografie computerizată a aortei abdominale, pornind de la nivelul ramurilor sale viscerale, ceea ce face ușoară identificarea nivelului proximal al leziunii, care este întotdeauna înregistrată destul de precis prin ultrasunete. Cu un diametru normal al segmentului intervisceral al aortei, se fac 2-3 tomograme cu o grosime a feliei de 8 mm și o treaptă de masă de 18-24 mm. Aceasta ajunge de obicei la nivelul arterei renale stângi. Sub acest nivel, pasul mesei este redus la 4-5 mm, se obține o imagine a ambelor artere renale și a secțiunii inițiale (gâtul anevrismului de aortă abdominală). Sub arterele renale, pasul mesei crește la 8 mm. În acest caz, abaterile cursului aortei sunt înregistrate clar (de obicei înainte și spre dreapta). Este important să se determine starea arterelor iliace comune, care sunt adesea implicate în procesul anevrismului.

Pentru a obține o imagine a lumenului anevrismului, tromboza intrasaculară, disecția, calcificarea, îmbunătățirea contrastului imaginii se utilizează folosind o injectare în bolus a unui agent de contrast - intravenos 40 ml la o viteză de 3 ml/s.

Obținerea unei imagini a trombozei intrasaculare este foarte importantă pentru alegerea tacticii chirurgicale. Densitatea sângelui în lumenul aortei este de obicei de 45-50 de unități, în timp ce densitatea maselor trombotice este mai mică - 30-40 de unități.

Trombii pot fi localizați într-un strat parietal subțire sau de-a lungul unuia dintre pereții aortei și au o formă caracteristică de seceră. Ocazional, cupa trombotică poate fi circulară groasă și poate apărea pe angiografie ca un lumen aortic normal. În astfel de cazuri, rezoluția tomografiei computerizate depășește conținutul informațional al studiului angiografic. Dacă mase trombotice sunt situate pe suprafața posterioară, atunci aceasta sugerează ocluzia orificiilor arterelor lombare și, ca urmare, pierderea de sânge în timpul operației va fi mai mică.

Este foarte important să se determine calcificarea peretelui aortic, mai ales în segmentele de impunere propusă a anastomozei proximale și distale. Această afectare a pereților aortei poate fi un obstacol foarte serios pentru chirurg în timpul operației și este mai bine să fiți pregătit pentru aceasta în avans. Rezoluția tomografiei computerizate pentru determinarea trombozei este de 80%, calcificarea - mai mult de 90%.

Cu ajutorul acestei metode de cercetare, este, de asemenea, posibil să recunoaștem cursul complicat al unui anevrism de aortă abdominală - disecție, amenințarea de ruptură și ruptura în sine. Un semn specific al disecției aortice este prezența unei intime detașate, a cărei apariție poate fi facilitată de bulgări de calciu localizați în intimă într-o varietate de moduri (perpendicular, aleatoriu, ca și cum ar fi în lumenul sacului). Cu contrast, lumenul fals este destul de bine vizualizat. Densitatea sângelui în lumenul adevărat și fals al aortei este destul de mare (până la 130-200 de unități), în timp ce densitatea intimei exfoliate este mult mai mică (40-50 de unități).

Fluxul sanguin prin lumenul fals este adesea încetinit, iar această întârziere face posibilă diferențierea suficient de informativă a lumenului adevărat de cel fals, mai ales atunci când se trasează graficul „densitate-timp” pe regiunea a doi lumeni aortici. Dacă lumenul fals este trombozat, atunci este identic ca densitate cu tromboza intraluminală, totuși, în acest caz, intima detașată va fi bine vizualizată ca o formațiune rectilinie cu calcifiere.

Odată cu o ruptură completă a peretelui AAA, hematomul se găsește în afara peretelui anevrismului de aortă, unde pereții săi pot deveni coloana vertebrală și mușchiul psoas stâng, de obicei deplasat. O imagine similară este vizualizată cu o ruptură retroperitoneală a unui anevrism al aortei abdominale.

În ultimii ani, a existat o dezvoltare rapidă a tehnologiei medicale. Tomografia computerizată cu raze X (CT) este unul dintre cele mai izbitoare exemple de implementare practică a realizărilor progresului științific și tehnologic în domeniul diagnosticării radiațiilor. După cum știți, în anii 80, CT a ajuns de fapt la un „podis” al dezvoltării sale. Avantajele imagistică prin rezonanță magnetică (IRM) în evoluție continuă față de CT, în special după introducerea angiografiei prin rezonanță magnetică (MRA) și a secvențelor de puls rapid (gradient), au fost clare. Cu toate acestea, această situație a început să se schimbe la începutul anilor 1990 după apariția spiralei QD (SQD) (Fig. 31). Crearea acestei tehnologii a făcut posibilă depășirea unui număr de deficiențe și limitări semnificative ale CT și a dat un impuls puternic dezvoltării ulterioare a metodei. SCT, la rândul său, a dat naștere unei astfel de direcții precum angiografia computerizată cu raze X (CTA), angiografia computerizată. În doar câțiva ani, CTA a evoluat într-una dintre cele mai importante modalități de imagistică vasculară.

De la mijlocul anilor 1980, a apărut o altă formă de tomografie computerizată cu raze X, tomografia cu fascicul de electroni (CRT), care diferă radical de CT în tehnica sa de imagistică. Tehnologia unică CRT a făcut posibilă reducerea timpului de obținere a unei tăieturi de 10-20 de ori. Totuși, din motive obiective (cost ridicat) și subiective (atitudine negativă a unor specialiști, concurență), utilizarea acestei tehnici este foarte limitată astăzi.

Comparativ cu CT convențional, CT oferă mult mai multe posibilități pentru reconstrucții 3D (Fig. 32). Reconstrucția imaginilor cu felii suprapuse vă permite să obțineți reconstrucții tridimensionale de o calitate incomparabil mai mare.

Următoarele avantaje principale ale SCT pot fi remarcate:

• Vizualizarea volumetrică a întregii regiuni anatomice studiate fără artefacte de mișcare.
• Detectarea mai bună a modificărilor focale ale organelor care se mișcă în timpul respirației (plămâni, ficat, splină).
• Vizualizarea optimă a bolusului agentului de contrast în diferite faze, rezultând o vizualizare mai clară a vaselor și permițând reconstrucții 3D (CTA).
• Posibilitatea de reconstrucție retrospectivă a secțiunilor cu pas (interval) variabil după terminarea studiului.
• Îmbunătățirea calității reconstrucțiilor multiplanare.
• Reducerea expunerii la radiații datorită oportunităților mai mari de reconstrucție retrospectivă a imaginii (mai rar trebuie să recurgeți la studii repetate cu o grosime și o distanță diferită între felii).
• Reducerea timpului de examinare a pacienților și, în consecință, creșterea debitului dispozitivelor. Viteza mare de achiziție a imaginii este deosebit de importantă atunci când se examinează pacienții care sunt în stare gravă (de exemplu, cu traumatisme), persoanele care nu respectă comenzile personalului medical, copiii și pacienții în vârstă.

SCT nu are practic niciun dezavantaj în comparație cu CT convențional și are aceleași limitări în ceea ce privește alte modalități de imagistică (de ex. RMN) ca CT convențional (expunerea la radiații, necesitatea de agenți de contrast, variabilitate scăzută a planului secțiunii, rezoluție de contrast relativ scăzută).

Cu CTA a aortei abdominale, posibilitățile CRT și CT sunt aproximativ aceleași. Deși ultrasonografia este adecvată pentru detectarea anevrismelor de aortă abdominală în majoritatea cazurilor, CTA sau MRA sunt de obicei folosite pentru a le evalua în detaliu atunci când se planifica tratamentul chirurgical. Cu un CTA efectuat adecvat, se poate renunța la aortografia abdominală. CTA poate fi considerată efectuată adecvat dacă, pe baza datelor de examinare, este posibil să se răspundă la întrebări despre localizarea exactă a anevrismului în raport cu ramurile principale ale aortei abdominale; diametrul său la diferite niveluri și lungime; prezența trombilor intracavitari, calcificări, intimă exfoliată, hematoame para-aortice; starea ramurilor aortei (prezența stenozei, ocluziei, a vaselor aberante și variante).

Zona de acoperire anatomică în studiile aortei abdominale ar trebui să fie suficient de mare - de preferință de la diafragmă până la segmentele inițiale ale arterelor iliace comune. De obicei se folosesc felii de 5/5 sau 6/6 mm. Dacă este necesară o evaluare mai detaliată a ramurilor aortice, atunci cu CRT este posibilă efectuarea unei examinări a întregii regiuni anatomice cu bucăți de 3/3 mm. În cazul CT, este posibil să se recomande utilizarea bobinelor cu grosimi diferite ale feliei și pasuri diferite pe fundalul unui protocol în două faze pentru administrarea unui agent de contrast. Secțiunile de 2-3 și 1-1,5 mm sunt cele mai potrivite pentru evaluarea trunchiului celiac și a arterelor renale. După trecerea prin aceste segmente, se pot utiliza secțiuni mai groase de 5/5 sau 6/6 mm pentru a examina aorta abdominală inferioară până la nivelul arterelor iliace. La unii pacienți, anevrismele se extind în arterele iliace, caz în care zona de interes trebuie mutată distal.

La majoritatea pacienților cu anevrisme de aortă abdominală, secțiunile transversale oferă toate informațiile necesare pentru diagnosticul și planificarea intervenției chirurgicale.

În plus față de aceste metode de diagnostic, este necesar să se efectueze o examinare detaliată cu raze X, inclusiv următoarele metode:

• radiografie posturală a cavității abdominale și a spațiului retroperitoneal în proiecții frontale și laterale pentru a detecta calcificarea sacului, umbra sacului în sine (de obicei în stânga coloanei vertebrale) folosind raze X moi (un simptom important este faptul că gazul din intestin este, parcă, îndepărtat de centrul cavității abdominale ), precum și un semn rar de uzură a suprafeței anterioare a corpului vertebrelor lombare (II-III-IV-V) în proiecția laterală;
• tomografia de organ spațiu retroperitoneal pe fondul pneumoretroperitoneului, care permite diferențierea anevrismului aortic de tumorile organelor retroperitoneale și obținerea de informații despre dimensiunea și forma rinichilor;
• urografie intravenoasă, cu care puteți stabili deviația rinichilor, ureterelor, precum și a diagnostica anevrismele arterelor iliace (care provoacă un curs neobișnuit al ureterelor), rinichi de potcoavă, tumoră sau chisturi ale rinichilor.

Metodele radioizotopice trebuie incluse în complexul de diagnostic preliminar al studiilor:

• Scintigrafie a rinichilor face posibilă diferențierea unui anevrism al aortei abdominale și a unui rinichi de potcoavă, precum și identificarea stării funcționale a rinichilor.
• Angiografia cu radionuclizi. Vizualizarea aortei abdominale, cursul acesteia, zonele de expansiune și stenoză sunt înregistrate clar pe gammacamera cu administrarea intravenoasă a metodelor Te. crește semnificativ conținutul informațional al instrumentelor de diagnostic.
• Angiografie cu contrast cu raze X. Datorită complexului modern de tehnici diagnostice non-invazive, un număr de autori nu efectuează examenul angiografic. Înainte de epoca introducerii metodelor neinvazive de diagnosticare a radiațiilor, angiografia a fost practic singura metodă de diagnostic local al bolii.

În această etapă a dezvoltării chirurgiei cardiovasculare, angiografia radioopace a făcut loc unor metode mai moderne în ceea ce privește semnificația diagnostică. O serie de circumstanțe au contribuit la aceasta. În primul rând, utilizarea acestei metode duce adesea la rezultate fals-negative în anevrisme cu diametru mic, tromboză a cavității sale, deoarece angiografia oferă o idee numai despre diametrul lumenului funcțional, și nu despre diametrul exterior al aortei. În plus, studiul poate duce la complicații legate direct de cateterizare, necesitatea administrării intra-arteriale de substanțe radioopace, ceea ce este nedorit pentru unele grupuri de pacienți (de exemplu, la pacienții cu insuficiență renală). Principalul domeniu de aplicare al angiografiei astăzi este limitat la cazurile de AAA, când este necesară clarificarea stării ramurilor aortei abdominale (viscerală, renală și arterelor extremităților inferioare) și implicarea acestora în anevrism.

Cu toate acestea, trebuie avut în vedere că doar examenul angiografic permite obținerea celor mai complete și fiabile informații și, prin urmare, oferă alegerea celui mai optim abord chirurgical, volumul operației cu radicalism maxim și traumatism minim.

Angiografia transfemurală conform lui Seldinger în două proiecții ar trebui considerată ca metodă de elecție. Dar este necesar să ne amintim pericolul acestei tehnici în caz de afectare a arterelor contorte iliace în ceea ce privește perforarea pereților acestora, tromboză, tromboembolism și separarea pereților. Cu claritatea nivelului proximal al anevrismului în astfel de cazuri, este posibil să se efectueze o aortografie translombară ridicată. Cu leziuni ale arterelor iliace si cu localizare suprarenala a anevrismului este indicata angiografia prin artera axilara.

Interpretarea angiogramelor ar trebui să vizeze determinarea dimensiunii anevrismului, a localizării acestuia, a stării segmentului proximal și a căilor de evacuare, precum și a stării ramurilor aortei abdominale și a gradului de implicare a acestora în proces.

Anevrismele mici trebuie considerate cu diametrul de 3-5 cm, medii - 5-7 cm, mari - mai mult de 7 cm. Acestea din urma sunt extrem de periculoase din punct de vedere al rupturii (76%). Există și anevrisme de dimensiune „gigant”, care depășesc de 8-10 ori diametrul normal al segmentului infrarenal al aortei (1,5-1,7 cm).

Evaluarea preoperatorie a stării fiecărui pacient în parte cu anevrism de aortă abdominală este importantă nu numai din cauza vârstei, ci și din cauza prezenței comorbidităților la majoritatea pacienților. Scobie K. şi colab. a constatat că 73% dintre pacienți au două sau mai multe boli concomitente (conform datelor lor, sunt 2,25 boli per pacient). Unii pacienți (50%) au avut infarct miocardic, 25% au suferit de angină pectorală, 37% de hipertensiune arterială, 33% de boli ocluzive arteriale periferice, 27% de boli pulmonare, 22% de rinichi și sfera genito-urinară. Insuficiența vasculară cerebrală chirurgicală a fost găsită la 13% dintre pacienți, afecțiuni gastrointestinale sau hepatice la 13%, iar diabetul zaharat la 7%.

Rezultatele unui sondaj pe 324 de pacienți operați de noi confirmă și datele din literatură: pacienții cu AAA au un procent mare de boli concomitente, atât independente, cât și asociate cu afectarea diferitelor bazine arteriale, care joacă un rol semnificativ în prognosticul intervenției chirurgicale. intervenția și dezvoltarea complicațiilor postoperatorii.

În plus, 197 de pacienți (61%) au prezentat leziuni ocluzive și anevrismale ale arterelor extremităților inferioare, ceea ce a determinat natura intervenției chirurgicale.

Astfel, metodele moderne de diagnostic instrumental neinvaziv și invaziv fac posibilă diagnosticarea nu numai a bolii de bază - anevrismul aortei abdominale, ci și a bolilor concomitente ale vaselor de sânge și ale altor organe ale cavității abdominale și spațiului retroperitoneal și, prin urmare, determină riscul de apariție. intervenția chirurgicală, tactica intervenției chirurgicale și tratamentul medicamentos adecvat, monitorizarea și managementul postoperator.

Tratamentul unui anevrism al aortei abdominale

Tratamentul anevrismelor aortei abdominale

Tratamentul anevrismelor este doar chirurgical și constă în excizia sacului anevrismului. Contraindicații la intervenție chirurgicală: infarct miocardic recent (mai puțin de o lună), accident cerebrovascular acut (până la șase săptămâni), insuficiență pulmonară severă, insuficiență circulatorie gradul PB-C, disfuncție hepatică severă, insuficiență renală, ocluzie larg răspândită a arterelor iliace și femurale. .

Rezecția anevrismelor suprarenale este una dintre cele mai complexe și îndelungate operații. Accesul chirurgical la anevrismul acestei localizări se realizează prin toracofrenolumbotomie. Se efectuează un bypass aorto-aortic, urmat de o sutură treptată a arterelor viscerale și transformarea unui bypass temporar în unul permanent.

Cele mai mari dificultăți în planul diagnostic și terapeutic sunt cauzate de rupturile anevrismelor aortei abdominale. O ruptură de anevrism poate apărea în spațiul retroperitoneal, în cavitatea abdominală liberă, cu formarea de fistule cu vena cavă inferioară și duoden.

Tabloul clinic este dominat de durerea în regiunea lombară, în abdomen, care uneori este confundată cu un atac de colică renală. În cele mai multe cazuri, se determină o formațiune pulsatorie în cavitatea peritoneală. Starea pacientului este severă și este adesea însoțită de colaps. În unele cazuri, semnele clinice sunt ușoare, iar gradul de durere nu corespunde datelor obiective din abdomen. Pierderea de sânge este însoțită de colaps (20%), tahicardie și scăderea numărului de sânge roșu. Uneori, totul se întâmplă catastrofal de repede și nu există timp pentru a folosi metode speciale de diagnostic, cum ar fi metoda cu ultrasunete, care oferă informații fiabile la 90% dintre pacienți, și tomografia computerizată. Mai traumatizantă este angiografia, dar vă permite să determinați relația anevrismului cu ramurile viscerale ale aortei abdominale, prezența fistulelor patologice, scurgerea de contrast de-a lungul peretelui aortic disecant. În unele cazuri, asistența în diagnosticul diferențial este oferită prin laparoscopie urgentă, care permite evaluarea stării intestinului, a prezenței unui hematom și a naturii răspândirii acestuia.

Gama erorilor de diagnostic este mare: pancreatită acută, infarct intestinal, obstrucție intestinală, colică renală, infarct miocardic. Diagnosticul diferențial al unui anevrism de aortă rupt este uneori dificil chiar și pentru un clinician cu experiență. Când un anevrism se rupe, 5% dintre pacienți mor cu viteza fulgerului, trăiesc până la 6 ore - 10, până la 24 de ore - 60, până la 3 zile - 15, până la 7 zile - 7 și până la 3 luni - 3% a pacienților.

Operațiile pentru complicațiile anevrismelor reprezintă 25% din cele planificate. Indicațiile pentru intervenție chirurgicală sunt absolute. Cu toate acestea, activitatea chirurgicală în această patologie nu poate fi extinsă la infinit, deoarece în unele cazuri intervenția este în mod evident sortită eșecului. Atunci când decideți asupra operației, este necesar să se țină seama de bolile concomitente și să se evalueze severitatea intervenției chirurgicale pentru un anumit pacient. Prezența unui infarct miocardic recent, accident cerebrovascular acut, anurie exclud posibilitatea tratamentului chirurgical al pacienților cu anevrism de aortă abdominală rupt.

În perioada postoperatorie, se atrage atenția asupra utilității terapiei cu perfuzie pentru refacerea CBC, asupra prevenirii complicațiilor asociate cu sindromul de clampare aortică și a dezvoltării sindromului post-ocluziv. Acesta din urmă se poate dezvolta pe fundalul unei creșteri accentuate a rezistenței periferice, insuficiență ventriculară stângă, dezvoltarea ischemiei miocardice, redistribuirea fluxului sanguin cu sustragerea zonelor circulației renale, hepatice și mezenterice. Insuficiența renală acută apare la 10-15% dintre pacienți. Alte complicații care pot apărea în perioada postoperatorie sunt șocul hemoragic, sindromul pulmonar de șoc, insuficiența multiplă de organe. Bolile grave concomitente și intervenția chirurgicală provoacă o reacție complexă și nespecifică a organismului, cu participarea tuturor verijelor homeostaziei.

Cele mai importante puncte ale tratamentului intensiv sunt:

• menținerea unui volum adecvat de lichid extracelular, inclusiv bcc;
• normalizarea echilibrului electrolitic, ținând cont de necesarul zilnic și de diureză;
• corectarea echilibrului acido-bazic;
• normalizarea reologiei;
• prevenirea și tratamentul disfuncției renale;
• detoxifiere;
• normalizarea funcției intestinale.

Volumul zilnic obișnuit al terapiei cu perfuzie nu depășește 40 ml/kg din greutatea corporală a pacientului.

În perioada postoperatorie, prevenirea sângerării, a insuficienței cardiovasculare acute, a pneumoniei și atelectaziei pulmonare, a insuficienței renale, a ischemiei extremităților inferioare, a emboliei și trombozei arterelor mezenterice, a gangrenei ischemice a colonului, care se observă la 1% din pacientii.

Mortalitatea în anevrismele suprarenale ajunge la 16%. În operațiile de urgență pentru anevrisme rupte, rata mortalității este de 34-85%. În ultimii ani, diagnosticul și tratamentul anevrismelor de aortă s-au îmbunătățit semnificativ. Procentul erorilor de diagnosticare a scăzut. Mortalitatea a scăzut semnificativ, mai ales odată cu introducerea artroplastiei anevrismului de aortă efectuată de angioradiologi.

Folk, „metodele bunicii”, atunci când persoana bolnavă este confuză să înfășoare pături și să închidă toate ferestrele, nu numai că pot fi ineficiente, dar pot agrava situația

19.09.2018

O problemă uriașă pentru o persoană care ia cocaină este dependența și supradoza, care duce la moarte. Plasma sanguină produce o enzimă numită...

31.07.2018

La Sankt Petersburg, Centrul SIDA, în parteneriat cu Centrul orașului pentru Tratarea Hemofiliei și cu sprijinul Societății Pacienților cu Hemofilie din Sankt Petersburg, a lansat un proiect pilot de informare și diagnostic pentru pacienții cu hemofilie infectați cu hepatita C. .

Articole medicale

Aproape 5% din toate tumorile maligne sunt sarcoame. Se caracterizează prin agresivitate ridicată, răspândire hematogenă rapidă și tendință de recidivă după tratament. Unele sarcoame se dezvoltă ani de zile fără să arate nimic...

Virușii nu numai că plutesc în aer, ci pot ajunge și pe balustrade, scaune și alte suprafețe, menținându-și în același timp activitatea. Prin urmare, atunci când călătoriți sau în locuri publice, este recomandabil nu numai să excludeți comunicarea cu alte persoane, ci și să evitați ...

Revenirea vederii bune și a-și lua rămas bun de la ochelari și lentile de contact pentru totdeauna este visul multor oameni. Acum poate deveni realitate rapid și în siguranță. Noi oportunități pentru corectarea vederii cu laser sunt deschise printr-o tehnică Femto-LASIK complet fără contact.

Preparatele cosmetice concepute pentru a ne îngriji pielea și părul ar putea să nu fie de fapt atât de sigure pe cât credem.

Anevrismul de aortă abdominală este o afecțiune patologică formidabilă care apare la aproximativ una din douăzeci de persoane cu vârsta de peste 65 de ani. Nu atât boala în sine este periculoasă, cât consecințele la care poate duce. Un anevrism rupt este adesea fatal.

Aortă și anevrism de aortă

Aorta este cel mai mare vas din corpul uman, datorită căruia sângele este furnizat aproape tuturor organelor.

Aorta este cel mai mare vas din corpul uman, hrănind aproape întregul corp.

Aorta în sine este formată din trei straturi:

1. Stratul exterior (adventitia) este tunica externa. Este format în principal din țesut conjunctiv pentru rezistența mecanică a vasului. În acest strat sunt reprezentate așa-numitele vasa vasorum - vasele care alimentează peretele.
2. Stratul mijlociu este tunica media. Constă din fibre elastice și musculare. Acest lucru este necesar pentru a întinde pereții în timpul fluxului sanguin.
3. Stratul interior este tunica intimă. Reprezentat de endoteliu. Este proiectat în așa fel încât să fie capabil să treacă nutrienți pentru a menține aorta.

Aorta este formată din trei straturi - exterior, mijloc și interior

În mod convențional, în structura anatomică a aortei se disting patru părți:

1. Aorta ascendentă. Relativ scurt. Nutriția inimii provine din arterele care se extind din acest departament.
2. Arcul aortic. De aici, se efectuează alimentarea cu sânge a capului și a ambelor mâini.
3. Aorta descendentă toracică. Trece la nivelul celei de-a treia sau a patra vertebre toracice până la diafragmă, pe parcurs hrănind toate organele și formațiunile care se află în apropiere.
4. Aorta descendentă abdominală. Începe după trecerea arterei diafragmei printr-un orificiu special. Lungimea este de aproximativ 15 cm.În regiunea vertebrelor lombare, aorta se împarte în artere iliace.

Anevrismul de aortă este o umflătură saculară a aortei

Un anevrism este o anomalie în învelișul vasului, în care peretele său se umflă. Deși nu apare foarte des, este totuși teribil pentru complicațiile sale.

Anevrism de aortă abdominală - video

Clasificare

Anevrismele ar trebui clasificate, de exemplu, pentru a selecta alte tactici de tratament.

În funcție de stratul în care s-a format defectul, acesta poate fi:

• Adevărat. Cavitatea este direct dilatată pereții aortei, sângele se colectează și, din această cauză, apare bombarea;
• fals. Formată din țesutul conjunctiv care înconjoară aorta. Cavitatea unei astfel de formațiuni este umplută cu sânge printr-o crăpătură care a apărut în peretele aortei;
• exfoliere. O astfel de patologie se dezvoltă atunci când se formează o cavitate între straturile din pereții aortei. Ea aparține uneia dintre cele mai formidabile forme.

În funcție de forma anevrismului se împart în:

• saccular. Proeminența peretelui vasului pe o parte;
• în formă de fus. Proeminența apare pe toate părțile.

Exemple de diferite forme de anevrisme

In functie de marimi:

• anevrism mic, de trei până la cinci centimetri în diametru;
• anevrism mediu, cu un diametru de cinci până la șapte centimetri;
• anevrism mare, cu un diametru de peste șapte centimetri;
• anevrism gigant, diametrul depășește diametrul aortei de opt până la zece ori.

În ceea ce privește evoluția bolii:

• curs asimptomatic. Pacientul nu se îngrijorează deloc, nici măcar nu bănuiește prezența unui anevrism;
• curs nedureros. Există simptome, dar nu există durere;
• curgere dureroasă. Există dureri în regiunea abdominală.

În funcție de stadiul de dezvoltare a anevrismului:

• pauză amenințătoare;
• pachet;
• ruptura anevrismului.

În ceea ce privește localizarea pe aortă:

• suprarenal. Apar atunci când marginea superioară a anevrismului este deasupra locului de unde își are originea artera renală (renală);
• subrenale. Marginea superioară este situată sub locul de origine al arterei renale;
• infrarenale. Se dezvoltă în partea inferioară a aortei lângă bifurcație (ramificare).

Cauze și factori de dezvoltare

Există două puncte cheie în formarea unui anevrism de aortă:

1. În primul rând, trebuie să existe un punct slab în vas - un defect de perete.
2. În al doilea rând, este nevoie de o forță care să acționeze chiar în acest loc. În cazul unui anevrism, această forță este tensiunea arterială, al cărei nivel crește din diverse motive.

Formarea unui defect poate apărea din următoarele motive:

1. tulburări congenitale. Acesta poate fi, de exemplu, sindromul Marfan (un defect în dezvoltarea țesutului conjunctiv).
2. Diverse leziuni traumatice:
   • răni penetrante ale cavității abdominale, în care este posibilă deteriorarea întregii grosimi a aortei sau doar o parte a peretelui acesteia;
   • leziuni închise ale abdomenului, când poate apărea o creștere a presiunii intraperitoneale.
3. Inflamații de natură infecțioasă. De exemplu:
   • tuberculoză;
   • dizenterie;
4. Inflamație de natură neinfecțioasă. Aceasta include diferite boli autoimune care apar pe fondul unui răspuns inadecvat al organismului la propriile țesuturi. De exemplu:
   • spondilită anchilozantă;
   • aortoarterita nespecifică.
5. Ateroscleroza. Riscul dezvoltării sale crește cu:
   • fumat;
   • supraponderal;
   • niveluri crescute de zahăr din sânge;
   • hipercolesterolemie.
6. Complicații apărute după operații.

Un exemplu de aortă normală și bolnavă

Factorii de risc includ:

• fumat;
• rasa cervopeoida;
• niveluri crescute de colesterol din sânge;
• varsta in varsta;
• masculin;
• ereditate;
• creșterea tensiunii arteriale.

semne si simptome

În 25% din cazuri, boala este complet asimptomatică. În același timp, riscul de deces din cauza rupturii anevrismului este mare, deoarece persoana nu bănuiește despre boală și nu primește niciun tratament. Adesea, astfel de formațiuni sunt descoperiri accidentale în timpul examinării.

Simptomele tipice vor fi:

• durere abdominală;
• pulsație în abdomen.

În funcție de localizarea anevrismului, pot apărea următoarele simptome:

1. Simptome asociate cu tractul digestiv:
   • pierdere rapidă în greutate;
   • arsuri la stomac;
   • greaţă;
   • constipație sau diaree;
   • creșterea producției de gaze.
2. Simptome asociate cu sistemul genito-urinar:
   • greutate în regiunea lombară;
   • diverse tulburări urinare;
   • colică renală;
   • impurități de sânge în urină.
3. Simptome asociate cu compresia rădăcinilor nervoase:
   • durere în regiunea lombară, care este agravată prin îndoire sau întoarcere;
   • tulburări senzoriale la nivelul extremităților inferioare;
   • slăbiciune la nivelul picioarelor.
4. Simptome asociate cu circulația sanguină insuficientă la nivelul extremităților inferioare:
   • claudicație intermitentă;
   • ulcere trofice;
   • lipsa părului la extremitățile inferioare;
   • picioare reci.

Un anevrism de aortă abdominală ruptă este o afecțiune care pune viața în pericol.

Semnele caracteristice ale unei rupturi vor fi tipice pentru orice sângerare internă:

• durere abdominală;
• paloarea pielii;
• puls firid;
• bătăi ale inimii foarte rapide;
• pulsații în abdomen;
• pierderea conștienței.

Diagnosticare

1. Procedura cu ultrasunete. Este preferat datorită simplității și conținutului informativ destul de bun. Puteți măsura diametrul vasului în diferitele sale părți.
2. Angiografie. Concluzia este că, în timpul studiului, un agent de contrast este injectat printr-o sondă specială, care include iod, iar apoi se observă distribuția acestuia în vase.
3. Radiografie. Metoda era folosită înainte, când nu existau alte modalități de vizualizare. Datorită conținutului scăzut de informații, este rar folosit.
4. Tomografia computerizată (CT). Vă permite să detectați pe imagini expansiunea la locul formării anevrismului. Este una dintre cele mai precise metode de diagnosticare.
5. Tomografia computerizată în spirală (SCT). Cu această metodă are loc modelarea volumetrică a întregului organism. O metodă de diagnosticare foarte informativă, vă permite să proiectați modelul de educație pe echipament.

Tratament: terapie medicamentoasă

Terapia medicamentoasă pentru anevrismul de aortă abdominală este adesea doar o etapă pregătitoare pentru intervenție chirurgicală. Are ca scop reducerea influenței diverșilor factori de risc. Poate fi folosit:

• beta-blocante (Coronal);
• statine (Lovastatin);
• inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (captopril);
• anticoagulante (warfarină).

Medicamente: Coronal, Lovastatin și altele - galerie

Coronal - un medicament utilizat pentru tratarea hipertensiunii arteriale
Lovastatin - un medicament care scade colesterolul
Lovastatin este un medicament utilizat pentru a trata hipertensiunea arterială.
Warfarina este un medicament care previne formarea cheagurilor de sânge

Intervenție chirurgicală: rezecție, endoprotezare și alte metode

Chirurgia este principalul tratament pentru anevrismele de aortă.

Indicatii pentru operatie

Până în prezent, indicațiile pentru tratamentul chirurgical al anevrismelor sunt:

• diametrul anevrismului mai mare de 55 mm;
• anevrism în formă de pungă;
• diverse tipuri de complicații;
• decalaj.

Etapele intervenției chirurgicale

Etapele operațiunilor sunt practic aceleași, indiferent de tipul de intervenție. Singurele excepții sunt manipulările intravasculare. Cu opțiuni deschise:

• pacientul este pus în stare de anestezie;
• oferiți acces la anevrismul de aortă, alocați-l peste tot;
• ciupiți vasele și produceți o rezecție a arterei, urmată de protezare sau stabilirea unui bypass aorto-iliac;
• dupa ce rana este suturata in straturi.

Reabilitare după operație

Perioada de recuperare după intervenție chirurgicală depinde în mare măsură de metoda aleasă ca tratament. Cu metode deschise, reabilitarea durează câteva săptămâni, constă în prevenirea sângerării, trombozei și infecției. Cu varianta endovasculară, pacientul rămâne în spital doar două-trei zile. Ulterior, el trebuie să vină la medicul său într-o lună pentru a verifica graficul stentului.

Feedback de la medici și pacienți

Există informații destul de detaliate cu privire la stentarea unui anevrism al aortei abdominale. Acest tip de operație este într-adevăr tolerat de pacienți (în special de vârstnici) mult mai ușor decât chirurgia protetică deschisă. În același timp, stentarea unui anevrism de aortă abdominală are destul de multe limitări (adică nu poate fi efectuată pentru fiecare pacient); in plus, este o procedura foarte, foarte costisitoare.

Anna Evghenievna Udovicenko

https://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=35842

Nu este suficient să supraviețuiești anevrismului, trebuie să supraviețuiești operației pentru a-l îndepărta. Riscul de operație pentru un anevrism de aortă toracică, pe care l-am experimentat, este foarte mare. Letalitatea operațională cea mai mare, anevrismele aortei ascendente și arcul aortei și, conform diferiților autori, variază de la 20 la 75%.

6% traiesc fara operatie 10 ani, apoi nu mai traiesc, iar dupa operatie maxim 40% ajunge la 5 ani. Am, până la urmă, cele două anevrisme ale lor, unul este operat, iar celălalt nu. Fiind acum 2 ani la examinare la Novosibirsk, unde am avut prima operație, am aflat că toți cei care au avut o operație similară în același timp cu mine, toți au murit, cu excepția mea și a unui alt tip. Și tipul ăla este în general bine făcut, chiar și-a înlăturat handicapul și duce o viață normală. Dar are un avantaj fata de mine, a avut un anevrism, doar in regiunea toracica.

http://golodanie.su/forum/showthread.php?t=9557&page=4

Astăzi am vorbit cu colegii – specialiști de top din Rusia în artroplastia de aortă. Experiența lor în țară este cea mai mare. Totodată, s-a discutat despre activitatea fizică după operație. Verdictul este următorul: atunci când limitați activitatea fizică în limite rezonabile, aceasta înseamnă un lucru. Orice activitate fizică asociată cu o creștere a presiunii intraabdominale, a tensiunii arteriale și exercițiile care pot afecta direct sau indirect cavitatea abdominală (sau toracică) sunt categoric contraindicate. Aceasta înseamnă că schi, snowboarding, alpinism, patinaj și role, parașutism și scufundări, lupte și alte arte marțiale, sporturi de echipă (cu excepția șahului și a damelor 🙂) și așa mai departe. (Lista poate fi aprofundată și completată...) sunt categoric contraindicate. În literatura medicală mondială sunt descrise cazuri de deplasare și dislocare a stentului și de ruptură a anevrismelor, chiar și la încordarea în toaletă cu constipație cronică. Nu trebuie uitat că anevrismul de aortă abdominală și/sau toracică este o boală mortală cu o rată a mortalității foarte mare. În cazul unei rupturi de anevrism, nu mai mult de 20 la sută dintre pacienți supraviețuiesc (doar unul din cinci!!!). În perioada postoperatorie pe termen lung (după artroplastie), mortalitatea este de la 5 la 10 la sută. Un pacient, chiar și cu un anevrism de aortă protezat cu succes, rămâne, din păcate, un bolnav care, cu ajutorul tehnologiilor moderne, a fost oarecum protejat de moartea subită de la o ruptură de anevrism, dar nu se poate vindeca complet.Pacientul trebuie să fie rezonabil. in alegerea activitatii fizice pentru a TREI mai departe .

http://forum.tetis.ru/viewtopic.php?f=17&t=92573

Dietă

Merită să excludem alimentele care cresc formarea de gaze și accelerează peristaltismul, contribuie la creșterea colesterolului din sânge și a tensiunii arteriale.

Puteți acorda preferință:

• ovaz;
• brânză de vaci cu smântână;
• peste fiert.

Este necesar să refuzați:

• carne prăjită;
• carne afumată;
• alimente care conțin multă sare.

Produse permise și interzise - galerie foto

Făina de ovăz este o sursă bună de carbohidrați complecși
Brânza de vaci cu smântână este o sursă de proteine ​​necesară refacerii pacientului
Peștele fiert conține o cantitate mare de acizi grași polinesaturați, care ajută la reducerea nivelului de colesterol.
Carnea prăjită conține o cantitate mare de acizi grași nocivi, care este un factor de risc pentru ateroscleroză.
Carnea afumată este o sursă a unei cantități mari de acizi și săruri polinesaturate, ceea ce este contraindicat în anevrismele de aortă
Murăturile conțin multă sare, ceea ce determină creșterea tensiunii arteriale

Remedii populare

În stadiile inițiale ale bolii, puteți utiliza remedii populare care pot preveni dezvoltarea ulterioară a patologiei și pot reduce riscul de complicații:

1. Infuzie de mărar:
   • se toaca marunt frunzele de marar si se insista in 500 ml apa clocotita;
   • bea de trei ori pe zi pe parcursul zilei.
2. Infuzie de păducel:
   • luați boabe de păducel, uscați-le și măcinați-le în pulbere;
   • 3 linguri produsul rezultat se toarnă 400 ml apă și se lasă timp de o jumătate de oră;
   • consumați cu treizeci de minute înainte de masă de trei ori pe zi.
3. Infuzie de icter levkoy:
   • se iau trei linguri de plantă, se toarnă 250 ml apă fierbinte;
   • luați 20 ml la fiecare patru până la cinci ore.
4. Decoctul de soc:
   • luați rădăcina plantei și aruncați-o în apă clocotită;
   • lăsați timp de cincisprezece până la douăzeci de minute;
   • luați un decoct dintr-o lingură cu o jumătate de oră înainte de masă de trei ori pe zi.

Prognosticul tratamentului și posibilele complicații

Dacă nu există o terapie chirurgicală adecvată, atunci mortalitatea este de 90%, cu tratament, probabilitatea de deces este de până la 30%.

Complicațiile sunt:

• disecția anevrismului;
• decalaj;
• formarea de trombi;
• apariția infecțiilor.

Prevenirea

1. Refuzul efortului fizic intens.
2. Dieta cu respingerea produselor care cresc formarea de gaze și cresc peristaltismul.
3. Controlul tensiunii arteriale.
4. Controlul colesterolului.
5. Vizitarea unui medic o dată pe an.

Anevrism de aortă abdominală: simptome și cauze - video

Nu subestimați un anevrism de aortă. Absența simptomelor nu indică în niciun caz severitatea afecțiunii. Este necesar să se supună anual monitorizării preventive de către specialiști pentru a nu rata dezvoltarea unor astfel de patologii formidabile.

Aorta este cel mai mare vas din corpul uman: diametrul său este de până la 30 mm. Funcția sa principală este de a furniza organelor cu sânge oxigenat, astfel încât pereții aortei suportă în mod constant sarcini semnificative create de fluxul sanguin.

Pereții suficient de puternici ai aortei permit să reziste la tensiunea arterială. Cu toate acestea, dacă sub influența anumitor boli sau din cauza caracteristicilor congenitale, pereții slăbesc, sângele se acumulează în diferite părți ale vasului, formând proeminențe. Așa se dezvoltă un anevrism de aortă - o patologie formidabilă, care este plină de multe complicații până la moartea unei persoane.

Un sac de necazuri

O proeminență a aortei în cavitatea abdominală sau toracală arată ca un sac vascular sau seamănă cu un fus în aspect, dar indiferent de cum arată, este întotdeauna o potențială sursă de pericol grav.

Comparația dintre o aortă normală și cu un anevrism

Pericolul unui anevrism dezvoltat constă în probabilitatea mare a unei rupturi bruște și, ca urmare, a sângerării masive, care este aproape imposibil de oprit: o persoană moare în câteva minute înainte de sosirea unei echipe medicale.

Anevrismul poate fi fie congenital, fie dobândit odată cu vârsta. Există și anevrisme adevărate și false.

Un adevărat anevrism de aortă afectează toate straturile pereților vasului, cu toate acestea, fibrele membranei medii suferă cea mai mare distrugere. Resturile de țesut fibros sunt puternic întinse, rezultând o creștere a lumenului vasului. Pe măsură ce patologia progresează, crește riscul de rupere a sacului vascular.

Un adevărat anevrism se formează în cavitatea abdominală sau toracică pe fondul unui curs pe termen lung al următoarelor boli:

• Ateroscleroza vaselor inimii și a altor organe
• sifilis
• Inflamația aortei - aortita datorată infecției sau dezvoltării proceselor autoimune

Situația este ușor diferită cu un anevrism fals. Apare ca urmare a leziunilor cavității abdominale, a zonei toracice, care a determinat o ruptură a straturilor medii ale peretelui unor secțiuni individuale ale aortei. În acest caz, se observă, de asemenea, slăbiciune a peretelui vascular și formarea unui sac anevrismal. Este interesant că un anevrism se poate dezvolta ani de zile după o leziune și poate fi diagnosticat 10-20 de ani mai târziu, când toate celelalte consecințe ale sale au fost de mult experimentate.

Dacă, ca urmare a unei leziuni sau a unui curs lung de hipertensiune arterială, apare o ruptură intimală în secțiunile ascendente sau descendente, se dezvoltă o formă specială de patologie - un anevrism de aortă de disecție.

Un pic de anatomie

Aorta este formată din trei secțiuni - ascendentă, descendentă și arcuită. Din secțiunea ascendentă, situată în spatele trunchiului pulmonar, pleacă arterele coronare ale inimii. Secțiunea descendentă este formată din secțiunile toracică și abdominală, separate prin deschiderea aortică a diafragmei.

Arterele pleacă din aorta toracică și abdominală - intercostală, esofagiană, pericardică, celiacă, renală și altele.

Anevrismele se dezvoltă în aorta abdominală sau toracică, pentru care au primit denumirile corespunzătoare.

Anevrisme abdominale

Regiunea abdominală este cea mai susceptibilă la dezvoltarea anevrismelor și la fiecare al zecelea pacient, examinarea relevă leziuni multiple ale celui mai mare vas din organism. Un anevrism al aortei abdominale apare în regiunea arterelor renale.

Cel mai adesea, boala afectează bărbații în vârstă de peste 50 de ani care au dezvoltat hipertensiune arterială sau diferite boli de inimă de mulți ani. Situația este agravată de predispoziția ereditară, precum și de dependența de tutun, care are un efect extrem de negativ asupra tonusului și stării pereților vasculari.

Un anevrism al aortei abdominale care nu a fost detectat în timp progresează - diametrul său crește cu aproximativ o jumătate de centimetru pe an. Dacă patologia nu este detectată la timp și nu se efectuează un tratament adecvat, riscul de rupere a pereților anevrismului este aproape inevitabil.

Simptome

Un simptom comun al leziunilor vasculare anevrismale este absența unor simptome pronunțate de mulți ani. Numai în stadiile ulterioare ale bolii, pacienții se pot plânge de durere presantă în acele locuri în care s-a format anevrismul.

Acest lucru se explică prin faptul că secțiunea bombată a aortei comprimă organele învecinate și perturbă circulația sângelui în ele, ceea ce poate provoca o senzație de presiune și durere de diferite grade de intensitate.

Cum se manifestă un anevrism de aortă abdominală? Totul depinde de dimensiunea sacului anevrismal: dacă este mic, atunci nu există deloc simptome. Când anevrismul crește foarte semnificativ, pacienții încep să experimenteze dureri surde în abdomen și spate, cu care acești oameni merg la medic.

Diagnosticare

Anevrismul de aortă abdominală este de obicei descoperit întâmplător - de exemplu, în timpul unei examinări pentru hipertensiune sau boli de inimă.

Un examen medical de rutină fără utilizarea metodelor de diagnosticare hardware dezvăluie doar neoplasme destul de mari: specialistul lor le detectează în regiunea epigastrică. Anevrismele sunt deosebit de bine palpabile la pacienții slabi.

De asemenea, pentru a evalua dimensiunea și dinamica de creștere a neoplasmului, se folosesc metode radiografice și cu ultrasunete, care vă permit să determinați cu precizie locația anevrismelor, grosimea pereților acestora și prezența cheagurilor de sânge.

Prognoza

Un anevrism al aortei abdominale este plin de o probabilitate mare de ruptură bruscă și tromboză a zonei afectate a vasului. Acest rezultat depinde de o serie de factori:

• rata de creștere a anevrismului
• Grade de leziuni aterosclerotice ale vaselor de sânge și ale inimii

În mod normal, diametrul lumenului aortic este de aproximativ 30 mm, dar un anevrism în curs de dezvoltare poate atinge o dimensiune impresionantă - șase centimetri sau mai mult. Cu cât este mai mare dimensiunea sa, cu atât este mai probabilă o ruptură bruscă a vasului la locul umflăturii: de exemplu, un anevrism de șase centimetri se rupe în jumătate din cazuri.

Anevrism în aorta toracică

Un anevrism format în partea toracică a aortei are forma unei îngroșări fusiforme și este situat la originea arterei subclaviei stângi. Principalul motiv pentru apariția bombarii este aceeași ateroscleroză. De asemenea, cauzele dezvoltării acestui tip de boală includ hipertensiunea arterială și bolile de inimă.

Simptome

Intensitatea manifestării simptomelor bolii este afectată de dimensiunea anevrismului: micul bombare a aortei nu deranjează în niciun fel, astfel încât oamenii nu pot observa niciun simptom timp de mulți ani.

Când un anevrism toracic crește semnificativ în dimensiune și începe să comprime organele din jur, pacienții experimentează senzațiile corespunzătoare:

• Tuse, răgușeală (cu presiunea neoplasmului asupra terminațiilor nervoase ale laringelui)
• Dispneea
• Durere toracică difuză
• Tulburări de deglutiție (dacă s-a format un anevrism în apropierea esofagului)
• Pulsări în piept

Există și o simptomatologie specifică care apare atunci când nervii sistemului nervos autonom sunt comprimați: se numește sindromul Horner.

La pacienții cu sindromul menționat mai sus, o pupilă strânsă, pleoapele pe jumătate căzute sunt clar vizibile și se observă transpirație severă.

Persoanele cu cel mai mare risc de a dezvolta boala includ:

• fumători
• Pacienți vârstnici (peste 50 de ani) cu boli preexistente ale inimii, vaselor de sânge
• Cei cu un nivel ridicat de colesterol rău
• oameni obezi
• Pacienți cu antecedente familiale de anevrisme

Anevrismul de aortă în regiunea toracică este detectat prin metode radiografice și ecografice de investigare, precum și prin RMN. Specialiștii evaluează starea pereților anevrismului, dimensiunea acestuia și iau o decizie cu privire la oportunitatea intervenției chirurgicale.

Dacă a fost o pauză

Un anevrism rupt este o afecțiune care pune viața în pericol: foarte, foarte puțini oameni au norocul să primească asistență medicală la timp și să supraviețuiască după ce un vas s-a spart brusc.

Simptomele unei rupturi de anevrism și intensitatea lor depind de localizare. Cel mai adesea, ruptura are loc în spațiul retroperitoneal și în cavitatea abdominală liberă.. Mai rar - în intestine.

Imaginea unei rupturi intraperitoneale este caracterizată printr-un abdomen umflat, un puls firav și un simptom Shchetkin-Blumberg. Percuția în cavitatea abdominală este determinată de lichidul liber.

Orice măsuri de diagnostic și încercări de a oferi îngrijiri chirurgicale de urgență sunt lipsite de sens aici: moartea survine inevitabil - după câteva minute.

Pastile sau operație?

Principala regulă care ghidează specialiștii atunci când aleg tactica de tratare a bolii se referă la dimensiunea anevrismului format și presiunea acestuia asupra organelor din apropiere.

Sexul pacientilor are si el o anumita valoare.

Interventie chirurgicala

Anevrismele deja formate de dimensiuni mari - mai mari de 5,5 cm - sunt supuse îndepărtarii.De asemenea, se recomandă îndepărtarea micilor umflături care au tendința de a crește rapid: astfel de anevrisme cresc în dimensiune cu 0,5 cm în șase luni. Comprimarea organelor interne de către anevrism este, de asemenea, importantă, ceea ce provoacă simptome din partea lor.

La bărbați, neoplasmele mari care au ajuns la 5,5 cm și mai sus sunt îndepărtate, în timp ce femeilor li se prezintă tratament chirurgical chiar și cu anevrisme mai mici.

Problema oportunității operației este decisă ținând cont de severitatea cursului bolilor concomitente și de riscul de complicații ale organelor bolnave.

Tratament medical

În unele cazuri, se efectuează numai tratamentul medical al unui anevrism de aortă. Este recomandat pentru dimensiunile sale mici și creșterea lentă.

Astfel de pacienți li se prescriu medicamente pentru a controla tensiunea arterială și nivelul colesterolului pentru a încetini cursul aterosclerozei vaselor și inimii.

Cu toate acestea, efectul terapiei medicamentoase nu a fost dovedit, dar îmbunătățește semnificativ calitatea vieții persoanelor cu neoplasme anevrismale în aortă.

Stilul de viață și dieta

Anevrismul de aortă este o patologie care este direct legată de stilul de viață și alimentația pacienților. La persoanele care abuzează de alimente grase, picante și prăjite, precum și de băuturi tari și tutun, nivelul colesterolului rău crește, astfel încât este imposibil să tratezi boala fără a revizui obiceiurile personale și preferințele gustative.

Aorta este cea mai mare arteră nepereche. Aparține unui cerc mare de circulație a sângelui și hrănește toate organele corpului nostru cu sânge. Aorta este împărțită în 3 secțiuni și 2 părți - abdominală și toracică. Cel mai adesea (în 95% din cazuri) există un anevrism al aortei abdominale, despre care vom vorbi astăzi.

Un anevrism este o mărire sau o umflare a aortei. Această boală stă în continuare la baza multor discuții, deoarece medicii nu se pot pune de acord asupra gradului de expansiune al peretelui vascular care poate fi diagnosticat ca anevrism. Anterior, diagnosticul a fost confirmat atunci când aorta era mărită de 2 ori sau când diametrul ei s-a extins cu mai mult de 3 cm, dar având în vedere că aorta are un diametru de 15 până la 32 cm, conceptul de „mai mult de 3 cm” este clar. destul de vagi. Prin urmare, în 1991, datorită unui studiu al oamenilor de știință americani, un anevrism a început să fie considerat o expansiune patologică a lumenului aortic cu 50% mai mult decât diametrul său normal. Dar această definiție rămâne destul de arbitrară.

Această întrebare devine deosebit de importantă atunci când alegeți tactica intervenției chirurgicale, cu toate acestea, din păcate, rămâne încă deschisă. Între timp, aproximativ 15.000 de americani mor în fiecare an din cauza anevrismelor. În cele mai multe cazuri, pur și simplu nu are timp pentru a diagnostica.

Care medic tratează un anevrism?

Această boală este tratată de un chirurg vascular, deoarece tratamentul principal al problemei este chirurgical. Dacă operația nu este indicată, pacientul trebuie observat de un medic generalist, cardiolog sau internist (specialist în medicină internă), monitorizați cu atenție starea acestora. Un anevrism este suficient de insidios încât poate începe să crească brusc, crescând riscul complicației sale cele mai grave - ruptura.

Cine este în pericol?

Anevrismul este diagnosticat atât la bărbați, cât și la femei (la acestea din urmă, însă, mult mai rar). Cu toate acestea, s-a observat că la bărbații cu vârsta peste 65 de ani apare mai des. Acest lucru se datorează în mare parte pasiunii multora pentru fumat, care este în detrimentul în special la bătrânețe.

Deci, grupul de risc include:

• persoanele care suferă de hipertensiune arterială;
• fumători;
• persoanele în familia cărora a fost deja diagnosticat un anevrism al aortei abdominale sau alte boli cardiovasculare și/sau patologii ale circulației periferice;
• persoanele supraponderale și persoanele care duc un stil de viață sedentar.

Atenţie! Studiile arată că multe anevrisme sunt moștenite de la strămoși.

Tipuri de anevrisme de aortă abdominală: clasificare

Anevrismul aortei abdominale este împărțit în mai multe tipuri, în funcție de forma, localizarea și caracteristicile patologice:

1. Sacular (seamănă cu un sac care este conectat prin gât la lumenul aortei).
2. Fusiform. Forma seamănă cu un fus, care prin orificiu este conectat la lumenul aortei. Cea mai comună formă de anevrism.

În funcție de caracteristicile patologice, se disting următoarele tipuri de anevrisme:

1. Adevărat. Peretele său vasului este extins, deoarece este format din multe straturi ale aortei.
2. Pseudoaneurism. Apare după o leziune din cauza dezvoltării unui hematom pulsatoriu.
3. Exfoliere. Adică, pereții săi sunt stratificați, iar cavitățile sunt umplute cu un hematom intramural, care este conectat la lumenul aortic prin peretele țesutului vascular deteriorat.

De asemenea, se distinge prin localizare:

1. Un anevrism al aortei abdominale infrarenale este situat deasupra/sub o ramură a arterelor renale.
2. Suprarenal este situat deasupra ramificației arterelor
3. Anevrismul total se răspândește pe toată lungimea vasului.

Care sunt cauzele unui anevrism?

• Ateroscleroza, în care peretele vascular devine gros și își pierde elasticitatea, iar pe pereții săi se formează grăsime sub formă de plăci aterosclerotice. Placa conține colesterol rău și alte grăsimi. În timp ce medicii nu au determinat pe deplin exact cum afectează ateroscleroza dezvoltarea unui anevrism, se presupune că, ca urmare a acestei boli, apar tulburări circulatorii în vas și aportul de nutrienți se oprește. Ca urmare, țesutul vascular este deteriorat, urmat de despicarea acestuia. Ca urmare, se pune diagnosticul de „anevrism de aortă abdominală”.
• Diabetul zaharat, căruia îi „place” să lovească arterele sanguine. Este adesea însoțită de retinopatie, nefropatie, anevrism.
• Genetica. În unele sindroame congenitale (Ehlers-Danlos, Marfan, necroza medială chistică Erdheim etc.), arterele, inclusiv aorta abdominală, suferă. Este adesea posibil să se urmărească relația dintre un anevrism al aortei abdominale și bolile genetice.
• Boli infecțioase. Acestea includ boli care afectează stratul interior al inimii (endocart) - sifilis, ecdocardită, salmoneloză etc.
• Leziuni primite la nivelul abdomenului. De exemplu, cu o lovitură puternică în piept sau abdomen, aorta poate fi afectată.
• procese inflamatorii. de exemplu, provoacă slăbirea peretelui aortic. Adevărat, nu există încă informații specifice despre această problemă. Dar bolile neinflamatorii ale peretelui vascular apar adesea din cauza plăcilor aterosclerotice.

În general, fumatul, inactivitatea fizică și vârsta sunt cele mai frecvente cauze ale dezvoltării anevrismului. Este extrem de important să o diagnosticați la timp. Anevrismele de aortă toracică și abdominală au simptome diferite, pe care le vom lua în considerare acum.

Care sunt simptomele unui anevrism de aortă abdominală?

Cel mai adesea, un anevrism nu se face simțit deloc și este diagnosticat destul de accidental în timpul examinării. Deoarece deplasează organele, perturbând funcțiile lor vitale, diagnosticul poate fi pus incorect, de aceea este extrem de important să se efectueze o ecografie a cavității abdominale. Medicii notează că anevrismul regiunii toracice este în special „secret”. Este posibil să nu apară deloc sau poate provoca dureri în piept, tuse și dificultăți de respirație. În cazul creșterii sale, un anevrism al aortei abdominale capătă relevanță.

Dintre puținele simptome ale unui anevrism, există mai multe care apar împreună sau separat:

1. Greutate în abdomen, o senzație neplăcută de plenitudine și un puls care seamănă cu o frecvență cardiacă crescută.
2. Durere în abdomen, nu acută, mai degrabă, dureroasă, caracter plictisitor. Este localizat direct în buric sau în stânga acestuia.

Și prin semne indirecte se face simțit un anevrism al aortei abdominale. Simptomele sale sunt atât de diferite încât este foarte dificil să bănuiești o problemă adevărată în ele. Acest lucru se datorează faptului că un anevrism în creștere poate perturba funcționarea diferitelor organe și sisteme. Ca urmare, poate fi confundat cu colici renale, pancreatită sau sciatică.

Sindromul ischioradicular provoacă dureri în partea inferioară a spatelui (în special în partea inferioară a spatelui) și pierderea senzației la nivelul picioarelor, împreună cu tulburări de mișcare.

Sindromul abdominal se manifesta prin varsaturi, eructatii, diaree sau constipatie, precum si prin lipsa poftei de mancare, ceea ce duce la scaderea in greutate.

Ischemia cronică a picioarelor se exprimă în tulburări circulatorii (picioare reci), dureri musculare în timpul mersului și în repaus, șchiopătare periodică.

Cidru urologic se raportează cu tulburări de urinare, durere, o senzație de greutate în partea inferioară a spatelui și chiar apariția globulelor roșii în urină.

Ruptura unui anevrism al aortei abdominale începe cu durere crescută în abdomen, slăbiciune generală și amețeli. Uneori, durerea iradiază în partea inferioară a spatelui, inghinal sau perineu. În acest caz, pacientul are nevoie de asistență medicală imediată, deoarece starea este plină de moarte. Adesea, un anevrism se sparge în secțiunea mijlocie a intestinului subțire, stomac sau duoden, mai rar în stomacul mare. Când un anevrism de aortă abdominală se rupe, simptomele pot fi însoțite de greață și vărsături. În stânga este palpabilă o formațiune, în creștere lent și cu o pulsație puternică. Granițele sale nu sunt palpabile.

Când se rupe un anevrism, simptomele sunt foarte strălucitoare, dar sunt ușor de confundat cu alte afecțiuni care pun în pericol sănătatea, așa că asigurați-vă că apelați o ambulanță pentru orice durere acută în abdomen sau piept.

Diagnosticul bolii

Prima etapă de diagnostic este o examinare de către un medic care, la palpare, simte o pulsație puternică în abdomen, acesta este un anevrism al aortei abdominale. Diagnosticul său include studii care vă permit să vizualizați ceea ce se întâmplă în În primul rând, aceasta este ecografie, precum și tomografia computerizată multispirală a aortei (MSCT).

Dacă se suspectează un anevrism al aortei abdominale, ecografia face posibilă confirmarea prezenței acestuia cu o certitudine aproape sută la sută. Arată locația exactă a anevrismului, starea peretelui vascular, locația rupturii, dacă este cazul.

CT sau MSCT se efectuează pentru a identifica calcificarea, stratificarea, tromboza intrasaculară, o amenințare de ruptură sau o ruptură existentă.

În cazul în care studiile de diagnostic de mai sus nu permit un diagnostic precis (deși acest lucru este destul de rar), se prescrie aortografia. Metoda permite examinarea în timp real a aortei și a ramurilor sale prin introducerea unui lichid special în vas. Se arată în cazul în care există o suspiciune de afectare a arterelor viscerale și renale, starea fluxului sanguin distal este necunoscută.

Complicațiile anevrismului de aortă abdominală

Această condiție este periculoasă nu numai pentru sănătate, ci și pentru viață. În primul rând, aorta poate provoca embolie (blocare) arterelor, complicații infecțioase și poate dezvolta insuficiență cardiacă.

Anevrismul de disecție a aortei abdominale este o complicație periculoasă, care constă în ruperea acestuia și intrarea sângelui în straturile corpului vascular. Dacă toate cele 3 straturi sunt stratificate și aorta se rupe complet, are loc o pierdere intensă de sânge.

Dar, desigur, cea mai gravă complicație a unui anevrism este ruptura acestuia. Mulți pacienți cu anevrisme netratate mor în decurs de 5 ani. Înainte de ruptură, o persoană simte dureri severe în abdomenul inferior și în regiunea lombară. Dacă anevrismul aortei abdominale este rupt, cursul bolii se caracterizează prin sângerare abundentă, care duce la șoc și moarte. Prin urmare, cu dureri acute în abdomen și piept, asigurați-vă că apelați o ambulanță, deoarece este periculos să întârziați. Statisticile arată că doar 3% dintre pacienți mor imediat după ruptura de aortă, în timp ce alții trăiesc de la 6 ore la 3 luni. În cele mai multe cazuri, ei mor într-o zi. Cum sunt tratate anevrismele? Luați în considerare mai jos.

Tratamentul unui anevrism al aortei abdominale

Mulți cred în mod eronat că diagnosticul de tratament „anevrism aortic abdominal” poate fi doar chirurgical. De fapt, totul aici este individual.

Dacă anevrismul nu atinge un diametru de 4,5 cm, atunci operația nu este indicată, deoarece el însuși poate avea un risc mai mare pentru viață decât vasul crescut în sine. De obicei, această tendință se observă la bărbații în vârstă care suferă de comorbidități și, în plus, nu se lasă de fumat (și cu un astfel de diagnostic, este pur și simplu necesar să renunțe la fumat!). Pentru ei, managementul expectativ este de preferat, deoarece riscul de ruptură aortică cu acest diametru este de doar aproximativ 3% pe an. În acest caz, la fiecare șase luni pacientul este obligat să facă o ecografie pentru a afla dimensiunea aortei. Dacă peretele vascular se extinde treptat, atunci aceasta este principala indicație pentru intervenție chirurgicală, deoarece probabilitatea ruperii sale crește cu 50%.

Persoanele în vârstă care au un anevrism al aortei abdominale sunt tratate de preferință printr-o metodă endovasculară, minim invazivă. În timpul operației, în artera pacientului este introdus un cateter, prin care intră stentul. Odată ajuns în aortă, se deschide și închide artera, înlocuind astfel zona afectată a corpului ei. Avantajele operațiunii includ o toleranță mai ușoară și o perioadă scurtă de recuperare - doar câteva zile. Dar această metodă are și propriile sale nuanțe, prin urmare nu este realizată de toată lumea. Principalul dezavantaj al acestei operații este migrarea distală a suportului instalat în 10% din cazuri.

Dacă este diagnosticat un anevrism de aortă abdominală, operația este adesea deschisă. În timpul procedurii, zona afectată a aortei este îndepărtată și înlocuită cu o proteză din Dacron (țesătură sintetică pe bază de poliester). Pentru a asigura accesul la aortă, se utilizează o laparotomie mediană. Durata operației este de obicei de aproximativ 2-3 ore. După operație, rămâne o cicatrice vizibilă.

Pacientul își revine în aproximativ două săptămâni. Reluarea activității de muncă în unele cazuri este posibilă numai după 4-10 săptămâni. Pacientului i se interzice cu strictețe activitatea fizică, se arată odihnă și plimbări.

Contraindicații pentru operația deschisă

Operația este interzisă în următoarele condiții:

• Infarct recent (cel puțin o lună).
• Insuficiență cardiacă și pulmonară.
• Insuficiență renală.
• iliacă afectată și

Perioada de recuperare după operație

Desigur, prezența complicațiilor după intervenție chirurgicală este influențată de vârsta și de bolile concomitente ale pacientului. De asemenea, starea pacientului se poate agrava dacă organismul său este deja slăbit (HIV, cancer, diabet), apar obezitate și boli de inimă. Mai mult, o operație pre-planificată oferă pacientului o șansă mai mare de supraviețuire și de recuperare decât o intervenție de urgență pentru un anevrism de aortă rupt.

Complicațiile se pot manifesta ca o reacție la anestezia generală, pe care nu o tolerează toată lumea, dezvoltarea infecției, afectarea organelor interne și sângerări. Într-un număr foarte mic de cazuri, operația se încheie cu deces.

În cazul în care este planificată o intervenție chirurgicală, medicii recomandă oprirea diluanților de sânge și a medicamentelor antiinflamatoare (aspirina etc.) cu o săptămână înainte de operație. Asigurați-vă că informați medicul dumneavoastră despre orice medicamente pe care le luați în prezent înainte de operație.

Riscul de recidivă este extrem de mic, dar dacă o persoană începe brusc să-și facă griji în legătură cu durerea de spate sau abdomen, greață, vărsături, amorțeală a picioarelor sau sănătatea generală precară, ar trebui să consultați imediat un medic.

Prevenirea anevrismului

Este mai puțin probabil să dezvoltați un anevrism de aortă abdominală dacă vă opriți (și, în mod ideal, nu vă apucați) de fumat, vă controlați tensiunea arterială și vă controlați greutatea. De asemenea, este important să duci un stil de viață activ și sănătos. Fii sănătos!

Modificările patologice ale peretelui vaselor mari de sânge sunt o cauză frecventă de deces la pacienți. Anevrismul de aortă abdominală este foarte periculos: simptomele acestei afecțiuni sunt adesea confundate cu manifestările clinice ale altor boli.

Modificările inflamatorii și distructive ale peretelui vascular duc la scăderea formării de elastină și producția în exces de colagen.

Un anevrism al aortei abdominale (ICD 10 - I71.4) este o proeminență patologică a peretelui vascular, care poate atinge dimensiuni mari. Localizarea formațiunii este aorta abdominală (de la vertebra toracică a XII-a până la lombară V).

Factori de risc:

1. genetic(risc mare de dezvoltare a patologiei la cele mai apropiate rude de sex masculin, inferioritatea peretelui aortic în displazia fibromusculară congenitală sau sindromul Marfan).
2. Cardiovascular. La pacienții cu AAA (anevrism de aortă abdominală) apar adesea boli precum hipertensiunea arterială, infarctul miocardic, stenoza arterelor extremităților inferioare și insuficiența cardiacă.
3. Aterosclerotic.

Există anevrisme iatrogenice asociate cu erori în diferite intervenții chirurgicale (stentarea aortei, îndepărtarea unui cheag de sânge). O altă cauză a procesului patologic în peretele vascular este leziunile închise ale cavității abdominale și ale coloanei vertebrale.

Clasificare

Tipuri de anevrisme:

În funcție de motiv	Distinge: dobândite - inflamatorii și neinflamatorii (traumatice, aterosclerotice); congenital (expansiunea anevrismală a aortei abdominale în boli precum sindromul Marfan, displazia fibromusculară).
După formă	Aloca: saccular; în formă de fus.
În funcție de localizare	Există 4 tipuri de ABA: infrarenal, există o lungime suficientă a istmului distal și proximal; anevrism infrarenal extinzându-se până la bifurcația aortică, există un istm proximal suficient de lung; AAA infrarenală, implicând arterele iliace cu bifurcație aortică în procesul patologic. înfrângere totală.
După diametru	Sunt: mic (de la 3 la 5 cm); mediu (până la 7 cm); mare (mai mult de 7 cm); gigant (cu un diametru de multe ori mai mare decât dimensiunea normală a aortei).
După curs clinic	S-a întâmplat: AAA necomplicat; complicat (ruptura); anevrism de disecție al aortei abdominale (în grosimea peretelui vascular se formează o cavitate conectată la lumenul aortei).
După structura peretelui	Distinge: adevărat (se dezvoltă subțierea și proeminența peretelui vascular); fals (format dintr-un hematom, în jurul căruia crește țesutul conjunctiv).

Tabloul clinic

Semnele unui anevrism al aortei abdominale depind de localizarea formațiunii patologice și de dimensiunea acesteia.

Curs necomplicat

În acest caz, simptomele specifice sunt adesea absente. Diagnosticul se pune întâmplător, în timpul ecografiei, radiografiei sau laparoscopiei.

Manifestări tipice:

1. Sindromul durerii. Anevrismul în creștere apasă pe plexurile nervoase retroperitoneale. Durerile dureroase surde în partea mijlocie a abdomenului sunt caracteristice, extinzându-se la partea inferioară a spatelui, regiunea inghinală sau sacră. Uneori sunt necesare medicamente pentru durere.
2. Plângeri de greutate sau pulsații în abdomen.
3. Cu compresia stomacului și a duodenului, pacientul se poate plânge de greață, flatulență sau eructație. Constipația apare adesea.
4. Comprimarea ureterului sau deplasarea rinichiului se manifestă adesea prin tulburări urologice și hematurie.
5. În cazul compresiei arterelor și venelor testiculare, se poate dezvolta varicocel. Caracterizat prin plângeri de durere la nivelul testiculelor.
6. Consecințele unui AAA mare sunt o tulburare circulatorie cronică a extremităților inferioare, care se manifestă prin apariția claudicației intermitente și a diferitelor tulburări trofice.
7. Comprimarea vertebrelor sau a rădăcinilor coloanei vertebrale este cauza durerii în regiunea lombară, a tulburărilor motorii și senzoriale.

Atenţie! Anevrism de aortă abdominală - simptomele acestei boli sunt adesea confundate cu colici renale, sciatică sau un atac de pancreatită acută.

Curs complicat

Pentru o lungă perioadă de timp, boala poate fi asimptomatică. Dar, pe măsură ce anevrismul crește, este posibilă dezvoltarea stărilor patologice asociate cu compresia diferitelor structuri anatomice și tulburări circulatorii.

Principalele probleme

Ruptura anevrismului	Prețul diagnosticării tardive este decesul pacientului.
formarea de trombi	În cavitatea anevrismului, fluxul sanguin este perturbat, ceea ce creează condiții favorabile pentru formarea cheagurilor de sânge. După părăsirea aortei, un tromb poate bloca vasele cu diametru mai mic. Există o încălcare acută a aportului de sânge.
Pneumonie	Se dezvoltă dacă un anevrism comprimă traheea sau bronhiile, ceea ce perturbă excreția sputei.
Obstrucția căilor biliare	Conduce la dezvoltarea pancreatitei și colecistitei. Chiar și un medic cu experiență nu poate determina întotdeauna corect cauza bolii.

Decalaj

Pereții anevrismului sunt subțiri și au elasticitate scăzută. Prin urmare, chiar și o rănire ușoară sau o creștere ușoară a tensiunii arteriale poate duce la ruptură și sângerări interne severe.

Factori care pot provoca o pauză:

• cădere, lovitură în stomac;
• luarea de medicamente care cresc tensiunea arterială;
• stres sever.

Anevrismele mari fusiforme și disecante sunt foarte periculoase. Clinica rupturii depinde de localizarea acesteia. La unii pacienți, semnele acestei complicații formidabile sunt foarte slabe, ceea ce duce la erori frecvente de diagnostic.

Simptome:

Ruptură retroperitoneală	Semne caracteristice: Durere chinuitoare în abdomen sau regiunea lombară (asociată cu compresia trunchiurilor nervoase de către un hematom retroperitoneal în creștere). Cu o acumulare scăzută de sânge, durerea iradiază în regiunea inghinală și perineu, cu o acumulare mare - în regiunea inimii. Absența simptomelor pronunțate de iritație peritoneală, deoarece cantitatea de sânge din cavitatea abdominală cu acest tip de ruptură nu depășește 200 ml. Sângele este turnat lent în spațiul retroperitoneal, astfel încât sindromul pierderii acute de sânge nu este exprimat.
ruptura intraperitoneala	Caracterizat de: Severitatea simptomelor de sângerare internă (paloare a pielii, transpirație rece, tahicardie, scăderea tensiunii arteriale). Șocul hemoragic se dezvoltă rapid. Abdomenul este umflat, la palpare apare durere in toate sectiile. Se determină simptomele iritației peritoneale. Percuția abdominală dezvăluie lichid liber în cavitatea abdominală. Starea pacientului se deteriorează rapid.
Ruptura anevrismului în vena cavă inferioară	Simptome: Plângeri de dificultăți de respirație și slăbiciune generală. Durere în abdomen și regiunea lombară. Umflarea picioarelor și a jumătății inferioare a corpului. La examinare, se determină o formațiune pulsatorie în abdomen. Treptat, se dezvoltă insuficiență cardiacă severă.
Ruptura AAA în duoden	Se manifestă prin simptome de sângerare gastrointestinală severă: Vărsături cu sânge. Paloarea pielii, scăderea tensiunii arteriale, tahicardie.

Singura șansă de salvare a pacientului este o intervenție chirurgicală de urgență.

Cum se pune un diagnostic?

Instrucțiuni de examinare pentru suspiciunea de anevrism de aortă abdominală:

Inspecţie	La un pacient subțire, o pulsație poate fi detectată în regiunea peretelui abdominal anterior. Percuția nu este foarte informativă, deoarece aorta este situată pe peretele din spate al cavității abdominale. La palpare se găsește o masă pulsatorie în abdomen. Prin atașarea unui fonendoscop, puteți auzi un zgomot caracteristic.
Procedura cu ultrasunete	Avantajele metodei: este posibil să se determine dimensiunea și forma anevrismului; diagnosticul complicațiilor; Cu ajutorul Doppler, fluxul sanguin poate fi evaluat și se poate detecta formarea cheagurilor de sânge.
Electrocardiografie	Ajută la identificarea modificărilor în activitatea inimii (complicații ale bolii).
Imagistica prin rezonanță magnetică și computerizată	Este utilizat înaintea unei operații planificate pentru îndepărtarea unui anevrism și în situații dificile de diagnosticare. Utilizarea contrastului ajută la obținerea unei imagini tridimensionale a aortei și la diagnosticarea amenințării de ruptură.
Examen de laborator	Va ajuta la identificarea următoarelor modificări: niveluri crescute de colesterol și trigliceride; modificări ale indicatorilor de coagulare a sângelui odată cu apariția formării trombilor (niveluri crescute de fibrinogen, semne de hipercoagulabilitate).

Informațiile colectate vor ajuta la dezvoltarea tacticilor de tratament.

Cum să scapi de un anevrism al aortei abdominale?

Tratamentul fără intervenție chirurgicală este imposibil: nu există un astfel de medicament care să poată reface peretele vascular subțire.

Înainte de o intervenție chirurgicală planificată, este necesară o examinare și un tratament complet al bolilor concomitente. Uneori, pacienții au simptome de boală coronariană și boală coronariană. În acest caz, revascularizarea mușchiului cardiac este indicată înainte de intervenția chirurgicală reconstructivă.

Indicații pentru intervenția chirurgicală de urgență:

• sindrom de durere severă, scăderea tensiunii arteriale;
• amenințarea rupturii anevrismului;
• tromboembolism.

Intervenția chirurgicală pentru îndepărtarea AAA poate fi efectuată numai în centre specializate.

Tipuri de operare:

Rezecția anevrismului de aortă abdominală	Chirurgie complicată și traumatică. Este îndepărtarea unei zone alterate patologic și înlocuirea acesteia cu o proteză specială.
Endoprotetice	O grefă stent este introdusă prin artera femurală sub control cu ​​raze X. Acest lucru vă permite să creați un nou canal pentru fluxul sanguin și să preveniți ruperea. Repararea endovasculară a unui anevrism al aortei abdominale este o metodă mai benignă de tratament. Avantaje: traumatism scăzut; reducerea riscului de complicații postoperatorii; viteza de recuperare.

Datorită celor mai recente metode de examinare, numărul erorilor de diagnostic a scăzut, ceea ce a salvat viața multor pacienți.

Prevenirea include următoarele activități:

• examinări programate ale pacienților cu risc ridicat;
• renuntarea la fumat;
• tratamentul bolii de bază (CHD, hipertensiune arterială).

Fotografiile și videoclipurile din acest articol vă vor spune despre anevrismul de aortă abdominală, caracteristicile de diagnostic și cele mai moderne metode de tratament.

Întrebări frecvente adresate medicului

Este posibilă mântuirea?

Salut! Ieri a murit tatăl meu. A fost efectuată o operație - un anevrism al aortei abdominale... A murit chiar pe masă. Totul s-a întâmplat atât de repede: l-a durut puternic stomacul, a căzut, a devenit palid ca un zid. Ambulanța a sosit imediat. Gândul nu mă părăsește: a fost totul așa cum ar trebui să fie? Poate că medicii au făcut ceva greșit?

Salut! Din păcate, cu o ruptură de aortă, există puține șanse de a salva pacientul, chiar dacă s-a întâmplat într-un spital.

Cum se pune un diagnostic?

Salut! Ma doare stomacul de cateva zile. Cred că am un anevrism abdominal - simptomele sunt aceleași, am citit-o într-o carte de referință medicală. Ce să faci, unde să alerg?

Buna ziua. Nu te supara din timp. Ecografia este necesară pentru a confirma diagnosticul.

Este necesară o operație?

Buna ziua domnule doctor! Mi-au găsit un anevrism în aorta abdominală. Se spune că trebuie să fii operat, poate să izbucnească. Dar mi-e frică! Poate că există niște pastile pentru a întări vasele de sânge?

Salut! Anevrism al aortei abdominale - tratamentul este posibil doar chirurgical. Bine ca diagnosticul a fost pus la timp.