Kirurški dostop do humerusa. Operativni pristopi na dolgih cevastih kosteh. Premestitev ulnarnega živca v kubitalno foso

| E-pošta |
| Pečat

Operativni pristopi na živce udov.

Pristopi do brahialnega pleksusa.

Sprednji projekcijski pristop do živcev.

Pristop sprednje projekcije - linearni rez se izvede od sredine zadnjega roba sternokleidomastoidne mišice navzdol skozi sredino klavikule, nato vzdolž sternodeltoidnega žleba in po prečkanju subklavialno-aksilarnega območja nadaljuje vzdolž sprednje aksilarne črte do šesti medrebrni prostor. Dostop je primeren za široko osvetlitev primarnih in sekundarnih debel pleksusa, začetnih delov perifernih živcev roke, kar je izjemno potrebno pri preganglijskih poškodbah brahialnega pleksusa za izolacijo medrebrnih živcev, ki se uporabljajo kot nevrotizerji. Širok dostop močno olajša pristop do medrebrnih živcev in omogoča njihovo izolacijo na zadostni dolžini za neposredno anastomozo z začetnimi deli perifernih živcev roke.

Posterolateralni pristop do živcev.

Posterolateralni dostop - omogoča pristop z mikrokirurškimi tehnikami, ki zagotavljajo ohranitev oskrbe s krvjo poškodovanih pleksusnih debel. Zunanja jugularna vena je običajno ohranjena; v nekaterih primerih se uporablja za avtovenoplastiko poškodovanih območij aksilarnih in brahialnih arterij.

V subklavialni regiji so velika in mala prsna mišica prečkana vlakna, pri čemer se ohranijo sprednji sternalni živci, ki prodirajo v malo prsno mišico z njene zadnje površine. Z delno paralizo zgornjega tipa se ti živci lahko uporabljajo za nevrotizacijo.

Po izolaciji primarnih, sekundarnih debel, začetnih odsekov perifernih živcev roke in aksilarne arterije iz konglomerata brazgotin se identificirajo strukture brahialnega pleksusa z oceno topografskih razmerij struktur intraoperativne električne stimulacije.

Operativni pristopi do živčnih debel zgornjega uda.

Izpostavljenost radialnega živca v aksili.

Izolacija radialnega živca na tem območju je zelo težka zaradi njegove globoke lokacije pod nevrovaskularnim snopom. Bolnik je nameščen na hrbtu, roka pa je na stranski mizi. Kožni rez se začne od najgloblje točke aksile proti lateralnemu kraku mišice triceps v višini zgornje tretjine rame. Fascijo nevrovaskularnega ovoja zarežemo in ulnarni živec, brahialno arterijo in mediani živec umaknemo s topim kavljem. Po tem se zazna radialni živec. Glede na naravo poškodbe se izvede nevroliza ali izrez nevroma.

Izpostavljenost radialnega živca v srednji tretjini rame.

Pacienta položite na trebuh, roko odvijte in položite na stransko mizo. Pacienta lahko položite tudi na zdrav bok. Kožni rez v dolžini 10-12 cm se začne od sredine zadnjega roba deltoidne mišice in se nadaljuje proti zunanjemu robu dvoglave mišice brahii. Pravilna fascija se razreže, vrzel med dolgo in lateralno glavo mišice triceps se razreže in razreže s skalpelom. S kavlji razširijo mišične glave narazen in se približajo humerusu, kjer najdejo radialni živec. V tem predelu se lahko stisne (pri zlomu humerusa) in zraste s kalusom. V tem primeru se za razkritje živca nadlahtnica trepanira in izvede nevroliza ali šivanje živca, odvisno od narave poškodbe. Poseg zaključimo z imobilizacijo komolčnega sklepa z mavčno longeto.

Izpostavljenost radialnega živca v ulnarnem predelu.

Kožni rez v dolžini 10-12 cm se začne od lateralnega roba dvoglave mišice na njenem prehodu v tetivo in se nadaljuje po podlakti po notranjem robu brahioradialne mišice. Fascijo razrežemo in s kavljem lateralno potegnemo mišico brachioradialis, medialno pa tetivo supinatorja. Radialni živec, ki izhaja izpod stranskega roba dvoglave mišice, je v ulnarnem območju razdeljen na površinske in globoke veje. Pri izolaciji glavnega debla živca v ulnarnem območju od adhezij je treba upoštevati možnost poškodbe njegove površinske veje. Temu zapletu se izognemo s skrbno pripravo. Identificirajo se osrednji in periferni konci radialnega živca in izvede zahtevana vrsta kirurškega posega. Predel šiva pokrijte z mišicami in po plasteh zašijte kirurško rano. Roko imobiliziramo v komolčnem sklepu z mavčno opornico.

Izpostavljenost medianega živca.

Bolnik je nameščen na hrbtu, roka pa je na stranski mizi. Srednji živec na rami ima enako projekcijsko črto kot brahialna arterija. Zato so kirurški pristopi na mediani živec skoraj podobni pristopom na brahialni arteriji, pri katerih se uporabljajo neprojekcijski rezi.

Izpostavljenost medianega živca v zgornji tretjini rame.

Topografski in anatomski pogoji za izolacijo živca od adhezij na tej ravni povzročajo velike tehnične težave. Tu v vilici, ki jo tvorita obe nogi brahialnega pleksusa (lateralni in medialni), iz katerih se oblikuje mediani živec, poteka aksilarna arterija. Zato izpostavljenost živca nosi tveganje za poškodbo te arterije. Včasih opazimo kombinirano poškodbo. Operacija v takšnih primerih lahko zahteva sočasno operacijo aksilarne arterije in medianega živca.

Izpostavljenost medianega živca v srednji tretjini rame.

Vzdolž medialnega roba dvoglave mišice se naredi kožni rez dolžine 8-10 cm. Razrežemo fascijo rame in sprednjo steno dvoglave mišice, ki je sprednja stena nevrovaskularne ovojnice. Zaradi neposredne bližine brahialne arterije in medianega živca je potrebno skrbno ločiti brazgotinsko tkivo, ki pogosto zajame tako žile kot živec. Glede na naravo poškodbe se izvaja nevroliza, šivanje živca ali avtotransplantacija. Udi so imobilizirani z mavčno opornico.

Izpostavljenost medianega živca v zgornji tretjini podlakti.

Pacientov položaj je na hrbtu, pacientova roka je položena na stransko mizo. Kožni rez dolžine 8-10 cm se začne od sredine ulnarne jame in poteka navzdol po podlakti vzdolž projekcijske črte. Robove rane raztegnemo s kljukicami in s skalpelom prerežemo fascijo podlakti med flexor carpi radialis in pronator teres. Z zaprto anatomsko pinceto prodrejo v medmišični prostor in poiščejo živec, ki poteka med glavicama pronator teres. V zgornjem delu reza (v ulnarni fosi) je treba upoštevati površinsko lokacijo živca, pred njim poteka ulnarna arterija.

Izpostavljenost medianega živca v spodnji tretjini podlakti in roke.

Pacienta položite na hrbet. Pacientovo roko položimo na stransko mizo. Vzdolž srednje črte podlakti se naredi kožni rez dolžine 6-8 cm, ki ustreza medialnemu robu flexor carpi radialis. Fascijo podlakti razrežemo in s kaveljčki ločimo tetivo radialne upogibalke zapestja z lateralne strani ter tetivo dolge in površinske upogibalke prstov z medialne strani: med njima se na majhni globini razteza deblo najdemo mediani živec. Če je treba razkriti deblo medianega živca v območju njegovega prehoda v roko, se rez podaljša vzdolž projekcije medianega živca.

Po operaciji na živcu se na fascijo podlakti namestijo šivi. Podlaket in roka sta imobilizirani z mavčno longeto.

Izpostavljenost ulnarnega živca.

Pristopi do živca vzdolž zgornje in srednje tretjine rame so podobni tistim do medianega živca. V tem primeru ne smete poškodovati kolateralne ulnarne veje radialnega živca do medialne glave mišice triceps, ki se nahaja na kratki razdalji pod ulnarnim živcem.

Izpostavljenost ulnarnega živca v spodnji tretjini rame.

Od sredine medialnega bicepsnega žleba proti notranjemu epikondilu rame se naredi kožni rez dolžine 8-10 cm. Fascija rame je zarezana vzdolž roba notranje glave mišice triceps. Po tem se njegov rob s topimi kavlji potegne nazaj, medialna glava mišice bicepsa pa se potegne spredaj. Ulnarni živec se nahaja na medialni površini notranje glave mišice triceps.

Premestitev ulnarnega živca v kubitalno foso.

V prisotnosti velikih okvar živčnega debla v spodnji tretjini rame, kjer neposredna primerjava živčnih segmentov ni mogoča, se zatečejo k premikanju osrednjega in perifernega segmenta v območje ulnarne jame. Če želite to narediti, podaljšajte navpični del reza in ga nadaljujte na podlakti, 6-7 cm pod ulnarno foso in začnite izolirati segmente živca. Najprej se iz adhezij izolira proksimalni segment skupaj s centralnim nevromom, nato secira notranji intermuskularni septum in ta segment se prenese v srednjo mišično posteljo. Izolirani del živca z nevromom je zavit v gazo, navlaženo s toplo izotonično raztopino, periferni segment ulnarnega živca pa se nahaja v zgornji tretjini podlakti. Izbrani periferni segment prešijemo z debelo nitjo skozi nevrom in potegnemo v predel ulnarne jame skozi tunel, narejen s kleščami pod skupino mišic upogibalk podlakti. V tem primeru je treba skrbno izolirati periferni segment živca, da ne poškodujete motoričnih vej, ki segajo tukaj do mišic fleksorjev. Za nebolečo izvedbo tega postopka se pod upogibne mišice podlakti injicira znatna količina raztopine novokaina. Centralni nevrom odstranimo, brazgotino izrežemo in živčne segmente zašijemo z interfascikularnim šivom ali avtotransplantacijo. Komolčni sklep imobiliziramo z mavčno longeto.

Izpostavljenost ulnarnega živca na roki.

Kožni rez se začne 4 cm nad in 0,5 cm lateralno od pisiformne kosti in poteka navzdol na roko v obliki loka vzdolž njenega roba. Prečkamo zadebeljen del nativne fascije, ki izgleda kot ligament. Robovi rane se razmaknejo s kavlji, nato pa postane vidna globoka veja ulnarnega živca, ki teče skupaj z ulnarno arterijo v debelino mišic eminence petega prsta.

Glede na stanje izoliranega živčnega debla se izvede operacija nevrolize ali se uporabi živčni šiv.

Operativni pristopi na živčnih deblih spodnjih okončin.

Izpostavljenost ishiadičnega živca v glutealni regiji.

Projekcijska črta ishiadičnega živca poteka od sredine razdalje med ishialno tuberozo in velikim trohanterjem. Pacienta položite na zdrav bok. Arkutni kožni rez (konveksen spredaj) se začne od grebena ilijake in se nadaljuje pred velikim trohantrom skozi glutealno gubo do stegna. Glutealno fascijo zarežemo na zgornjem in spodnjem robu mišice gluteus maximus in pod to mišico vstavimo prst. Pod zaščito sonde ali prsta se mišica prečka v bližini aponevrotskega odseka. Nato se razreže globoka plast glutealne fascije, nato pa se velik mišično-kožni reženj potegne navzgor in medialno. S tamponom ločimo medmišično tkivo in na spodnjem robu mišice gluteus maximus najdemo ishiadični živec. Nato začnejo sproščati živec iz adhezij ob rani in izvedejo operacijo nevrolize ali odstranijo nevrom, čemur sledi aplikacija epinevralnih šivov (5-6). Po tem se zašijejo robovi mišice gluteus maximus in fascije. Šivi na koži. Imobilizacija okončin.

Izpostavljenost ishiadičnega živca v srednji tretjini stegna.

Pacienta položite na hrbet. Vzdolž projekcijske črte se naredi kožni rez dolžine 10-12 cm: fascija se razreže, med mišicami se prodre topo orodje. S pomočjo kavljev se dolga glava biceps mišice umakne navzven, semitendinosus in semimembranosus mišice pa se umaknejo navznoter. S širjenjem tkiva med temi mišicami najdemo ishiadični živec. Ne smemo pozabiti, da dolga glava mišice biceps femoris prečka živec poševno od znotraj navzven. Če pride do adhezij med živcem in mišico, se ločijo brazgotine, ki potegnejo dvoglavo mišico navzgor in lateralno ali navzdol in medialno. V primerih velikih okvar živcev, ki nastanejo po izrezu nevroma (6-8 cm), je treba za primerjavo osrednjega in perifernega segmenta živca in uporabo šivov upogibati okončino v kolenskem sklepu ali uporabiti avtotransplantacijo. . Poplastno šivanje rane. Imobilizacija okončine z gipsom.

Izpostavljenost tibialnega živca v zgornji tretjini noge.

Pacient leži na trebuhu, koleno je rahlo pokrčeno. Srednji kožni rez vzdolž zadnje strani noge, ki sega do poplitealne fose. Fascijo, ki pokriva nevrovaskularni snop v poplitealni fosi, razrežejo in ločijo glave gastrocnemius mišice, začenši od nivoja femoralnih kondilov. Pri rezanju fascije so velike žile in medialni kožni živec noge zaščiteni pred poškodbami. V poplitealni fosi se tibialni živec sprosti iz tkiva ali adhezij in vzame na držala. S prstom prodrete v glave gastrocnemius mišice, jih ločite s skalpelom ali škarjami, strogo se držite srednje črte in dosežete sredino golenice. Pri raztezanju mišice gastrocnemius s kavlji so jasno vidne veje tibialnega živca, ki prodrejo v vsako od glav te mišice. Najdemo tetivni lok mišice soleus, pod katerim poteka tibialni živec. Tetivni lok in mišica soleus sta razrezana vzdolž njegovih snopov. Pri manipulaciji živca je treba upoštevati njegovo neposredno bližino poplitealne vene in arterije.

Izpostavljenost skupnega peronealnega živca v zgornji tretjini noge.

Peronealni živec, ki izhaja iz poplitealne jame na anterolateralni površini noge, se upogne okoli vratu fibule in se razdeli na globoke in površinske veje. V tem predelu najpogosteje pride do poškodbe peronealnega živca. Bolnik je nameščen na zdravi strani, noga je rahlo upognjena v kolenskem sklepu. Kožni rez dolžine 8-10 cm se začne od spodnjega dela zlahka otipljive tetive biceps femoris mišice in se nadaljuje navzdol, na stransko površino noge, ki se od zadaj upogiba okoli glave fibule. Fascijo skrbno prepariramo za in pod glavico in neposredno nad njo najdemo živec na vratu fibule, distalno - na mestu, kjer se živec deli na globoko in površinsko vejo.

Izpostavljenost globokega peronealnega živca.

Od sredine razdalje med tibialno tuberozo in glavo fibule, to je vzdolž projekcijske linije sprednje tibialne arterije, se naredi kožni rez dolžine 8-10 cm. Preden prerežejo pravilno fascijo noge, poskušajo na njej najti belkast trak, ki označuje medmišični prostor med tibialno anteriorno mišico in dolgim ekstenzorjem prstov. Pravo fascijo noge in del mišice prerežemo vzdolž te črte in v prostor med temi tvorbami prodremo s topim instrumentom. Živec se nahaja na medkostnem ligamentu skupaj s sprednjimi tibialnimi žilami.

Dostop do kosti se izvaja s strani brez velikih žil in živcev. Na stegnenico - vzdolž črte od vrha velikega trohantra do posteriorne tretjine lateralnega femoralnega kondila - se rez opravi skozi vrzel med m. vastus la-teralis in m. biceps femoris, ki ga vodi dobro definiran lateralni medmišični septum stegna. Golenici pristopimo z njene proste sprednje površine. Do fibule dostopamo vzdolž črte, ki poteka od vratu fibule do zadnjega roba lateralnega malleolusa. Rez se izvede skozi režo med mišico triceps noge in peronealnimi mišicami, ki jih vodi zadnji intermuskularni septum noge. Dostop do humerusa vzdolž lateralnega žleba v smeri od akromiona do lateralnega epikondila: v zgornji tretjini vstopijo v deltoidno-prsni žleb; v srednji tretjini gredo skozi režo med mišicami triceps in brachialis, usmerjene vzdolž stranskega medmišičnega septuma rame; v spodnji tretjini poteka dostop do humerusa skozi vrzel med brachioradialis in brachialis mišicami.

Osteotomija– tipična ortopedska operacija, s katero popravimo deformacije okončin, podaljšamo, skrajšamo ali odstranimo del kosti in pridobimo presadek. Indikacije: ankiloze sklepov, kontrakture, nepravilno zaceljeni zlomi, skrajšanje in deformacija uda. Dostopi in rezi: navpično, prečno, stopnišče. Nevarnosti in zapleti: skrajšanje uda, osteomielitis. Oblika osteotomije: linearna, prečna, poševna (v različnih ravninah), kotna, ovalna, v obliki črke Z, figuredna. Obstoječe metode podaljšanja okončin lahko razdelimo v skupine: 1) z uporabo segmentne osteotomije in skeletne vleke (na primer po Bogorazu); 2) z uporabo kompresijsko-distrakcijskih naprav za osteosintezo (aparat Ilizarov).

Resekcija kosti– delna ekscizija kosti po dolžini, njen periferni del pa ostane nedotaknjen. Indikacije: tumorske bolezni kosti, odstranjevanje odmrlih predelov kosti pri kroničnem osteomielitisu. Poznamo dve vrsti resekcije: subperiostalno (rez na ravni zdravega tkiva), transperiostalno (rez proti leziji). Zapleti: disfunkcija okončin, poškodbe krvnih žil in živcev.

Operacija osteomielitisa kosti okončin Osteomielitis- gnojno-vnetni proces, ki prizadene vse elemente kosti: kostni mozeg, kompaktno in gobasto kost, periost. Indikacije: fistule, ki se ne celijo, razjede. Dostopi in rezi: skozi fistulo, skozi nepoškodovano kožo. Nevarnosti in zapleti: gnojni artritis, ankiloza, nastanek lažnega sklepa. Obstajajo hematogeni in travmatski osteomielitis. Trepanacija votline kostnega mozga se izvaja za odvajanje gnojnega žarišča. V ta namen se v diafizi izvrta več lukenj s premerom do 1 cm. Sekvestrektomija se izvaja z namenom odpiranja sekvestralne škatle, napolnjene z gnojem, produkti razpada kosti in sekvestri, ločene od zdravega kostnega tkiva z demarkacijsko gredjo. Meje votline se pojasnijo z radiografijo in fistulografijo. Po kiretaži se votlina napolni z mišično-fascialnim režem na žilnem peclju ali avto- in homotkivu.

Skeletni vlek – ekstenzijska metoda za zdravljenje travmatskih poškodb okončin. upodabljanje: zlom diafize humerusa, stegnenice, kosti noge, nemogoča uporaba mavca. Nevarnosti in zapleti: gnojna okužba. Kirschnerjevo žico je treba prepeljati skozi določeno točko, odvisno od mesta zloma (v lokalni anesteziji). Glavne točke za držanje naper: za zgornjo okončino, za zlome lopatice in rame - proces olekranona, za spodnjo okončino, za zlome medenice in stegnenice - njen suprakondilarni predel ali gomolj tibije. Pri zlomu golenice napeljemo žico skozi supramaleolarni predel, pri poškodbi skočnega sklepa in spodnjega dela noge v spodnji tretjini diafize pa skozi petno kost.

A) Glavne indikacije:
Tumorji
Vnetni procesi

Anteriorni pristop velja za standardnega za proksimalni in srednji del. Osteosinteza s ploščicami na anteriorni strani zaradi oblike rame ni tako natančna kot na dorzalni strani. Namestitev plošče je praviloma možna z bočne strani, pri čemer je treba ločiti vstavi deltoidne in brahialne mišice.

Sprednji pristop k nadlahtnici (leva stran). Rez kože.

b) Položaj pacienta in rez za sprednji pristop humerusa. Pacient leži na hrbtu z vzglavnikom pod ramo z adducirano ramo. Po potrebi lahko ramo abduciramo in namestimo na longeto. Kožni rez se začne distalno od vrha korakoidnega procesa, poteka distalno vzdolž deltoidnega pektoralnega žleba in lateralno od dvoglave mišice ter se konča na sredini v višini komolca.

Po disekciji podkožja se fascija zareže od proksimalno do distalno preko deltoidnega pektoralnega žleba in lateralno od dvoglave mišice. Deltoidna mišica in cefalična vena se umakneta v lateralno smer.

Določi se mesto vstavitve velike prsne mišice. Za vizualno izolacijo rame je priporočljivo začasno prerezati tetivo velike prsne mišice. Po namestitvi šivov lahko tetivo razdelimo z žlebasto sondo ali ukrivljeno spono. Vendar ločitev tetive ni potrebna, nadlahtnico lahko izoliramo tudi lateralno od vstavitve tetive.

Rez fascije medialno od cefalične vene.
1. Biceps brachii
2. Velika prsna mišica
3. Deltoidna mišica
4. Glavna vena

Transekcija tetive pectoralis major.
1. Biceps brachii
2. Velika prsna mišica
3. Deltoidna mišica
4. Glavna vena

V) Izbira sprednje rame. Ko je dvoglava mišica abducirana medialno, je spodaj ležeča brahialna mišica poudarjena. Zareže se vzdolžno na kost približno za širino prsta lateralno od sredine, konica skalpela pa je usmerjena na sredino telesa humerusa (inervacija medialnega dela brahialne mišice z mišično-kožnim živcem, inervacija lateralni del te mišice z radialnim živcem!). Disekcija z diatermijo ni praktična zaradi neposredne bližine radialnega živca.

Za bolj distalno odpiranje nadlahtnice je priporočljiva fleksija v komolčnem sklepu ob napenjanju brahialne mišice. Pri disekciji rame na lateralni strani kosti distalno od vstavka deltoidne mišice se namesto Hohmannovega retraktorja namesti Langenbeckov kavelj, da se prepreči poškodba radialnega živca. Če je potrebno, lahko ta dostop uporabimo za odpiranje kapsule ramenskega sklepa s sprednje strani (glej sprednji pristop k ramenskemu sklepu).

G) Izolacija nevrovaskularnega snopa. Če je potrebno izolirati nevrovaskularni snop v utoru bicepsa, se fascija topo odpre s škarjami medialno od kratke glave dvoglave mišice in mišice coracobrachialis nad nevrovaskularnim snopom. Pritisk Langenbeckovega trnka na mišico coracobrachialis in biceps ne sme biti premočan, da ne poškodujete mišično-kožnega živca. Po potrebi se lahko najbolj površinski mediani živec dvigne in razdeli.

Pod njim sta brahialna arterija in vena, v sami globini pa ulnarni živec. Radialni živec lahko izoliramo tudi v zgornjem delu rane.

d) Izolacija radialnega živca. Če je treba izolirati radialni živec, lahko to storimo s Henryjevo tehniko v širini enega prsta distalno od vstavitve deltoidne mišice z dilatacijo brahialne mišice v vzdolžni smeri. Med vlakni mišice triceps je v globini viden radialni živec.

Povlecite deltoidno mišico lateralno, razrežite brahialno mišico do periosteuma rame (črtkana črta).
Vstavitev tetive pectoralis major na kosti se ohrani za kasnejšo popravilo.
1.
2. Velika prsna mišica
3. Deltoidna mišica
4. Brahialna mišica
5. Telo humerusa
6. Sprednje cirkumfleksne humeralne žile
7. Glavna vena

Stanje po ločitvi rame v srednjem in proksimalnem delu diafize.
1. Velika prsna mišica
2. Biceps brachii
3. Brahialna mišica
4. Deltoidna mišica
5. Telo humerusa
6. Sprednje žile, cirkumfleksne humeralne žile
7. Glavna vena
8. Lateralni kožni živec podlakti

Izolacija nevrovaskularnega snopa medialno od biceps in coracobrachialis mišic.
1. Velika prsna mišica
2. Biceps brachii
3. Deltoidna mišica
4. Nevrovaskularni snop
5. Glavna vena

Stanje po elevaciji in ligaciji medianega in ulnarnega živca.
Izolacija brahialne arterije in vene, radialnih in mišično-kožnih živcev.
1. Velika prsna mišica
2. Biceps brachii
3. Coracobrachialis mišica
4. Deltoidna mišica
5. Brahialne žile
6. Mišično-kožni živec
7. Srednji živec
8. Radialni živec
9. Ulnarjev živec
10. Medialni kožni živec podlakti

Disekcija mišice brachialis in triceps za izolacijo radialnega živca.
1. Biceps brachii
2. Brahialna mišica
3. Deltoidna mišica
4. Glavna vena
5. Lateralni kožni živec podlakti

Izolacija radialnega živca.
1. Biceps brachii
2. Brahialna mišica
3. Deltoidna mišica
4. Glavna vena
5. Radialni živec
6. Lateralni kožni živec podlakti

e) Anatomija. Spodnja slika prikazuje potek mišično-kožnega živca in njegovo razmerje z mišico biceps, coracobrachialis in brachialis.

Upoštevajte prehod brahialne arterije z medianim živcem, globoke brahialne arterije z radialnim živcem in zgornje ulnarne kolateralne arterije z ulnarnim živcem za medialnim medmišičnim septumom.

Anatomija sprednje in medialne strani rame.
Upoštevajte smer in potek mišično-kožnega živca in delitev mišične veje za inervacijo medialne polovice brahialne mišice.
Ulnarni živec poteka pred mišico triceps in za medialnim medmišičnim septumom.
1. Biceps brachii
2. Brahialna mišica
3. Coracobrachialis mišica
4. Medialna glava mišice triceps brachii
5. Dolga glava mišice triceps brachii
6. Latissimus dorsi
7. Velika prsna mišica
8. Skupna glava fleksorjev
9. Brachioradialis mišica
10. Brahialna arterija
11. Globoka brahialna arterija
12. Radialna arterija
13. Zgornja ulnarna kolateralna arterija
14. Medialna safena vena roke
15. Brahialna vena
16. Medialni kožni živec podlakti
17. Radialni živec
18. Ulnarjev živec
19. Srednji živec
20. Mišično-kožni živec
21. Lateralni kožni živec podlakti
22. Medialni medmišični septum

Stran 21 od 52

Artrotomija epifiznega osteomielitisa se izvaja iz sprednjega ali zadnjega pristopa. Sprednji pristop je preprostejši in manj travmatičen, zadnji pristop spodbuja boljši odtok gnoja.
Sprednji dostop. Otrok leži na hrbtu, njegova roka je ugrabljena. Kožni rez v dolžini 2-3 cm se naredi od sprednjega roba akromiona proti sulcus deltoideopectoralis. Vlakna deltoidne in subskapularne mišice se topo razmaknejo, burza secira in ramenski sklep drenira.
Dostop od zadaj. Pacient leži na zdravi strani, z roko na prsih. Kožni rez se začne od stranskega roba spina scapulae vzdolž zadnjega roba deltoidne mišice. Vlakna slednjega so topo razprta vstran in prodirajo v globino med m. infraspinatus itd. teres minor. Burzo odpremo medialno od večjega tuberkula in sklep dreniramo. Ta dostop je travmatičen. Uporablja se pri bolnikih s poznim sprejemom, ko je že medmišična flegmona vzdolž zadnje površine ramenskega sklepa in je fluktuacija jasno izražena.

Dostop do zgornje tretjine humerusa.

Sprednji dostop. Pacient leži na hrbtu, z roko na stranski mizi. Kožni rez se izvede od akromialnega odrastka lopatice navzdol vzdolž s. deltoideopectoralis (slika 6). Vzdolž kožnega reza skrbno razrežemo fascijo rame, pod katero se nahaja v. cephalica. Slednji se potisne nazaj in prodre v medmišični prostor. Deltoidno mišico premaknemo navzven s kavlji, prsno mišico pa navznoter. V primeru kroničnega osteomielitisa ali okvar nadlahtnice lahko rez podaljšamo. V teh primerih po rezanju kože prodrejo v prostor med deltoidno in biceps mišico, spodaj pa med slednjo in m. brachialis.
Fistule se izrežejo iz ločenega mejnega reza ali spremenijo smer glede na lokacijo fistule, pri čemer kožo odluščijo do nivoja označenega žleba.

riž. 6. Izpostavljanje zgornjega konca nadlahtnice na levi skozi vrzel med veliko prsno in deltoidno mišico:
1 - deltoidna mišica; 2 - korakoidni proces; 3 - izpostavljena kost po disekciji korakoklavikularno-rebrne fascije; 4 - arterija prsnega koša in brahialnega procesa; 5 - safena vena; 6 - velika prsna mišica (podano po V.I. Varlamovu)
Pri akutnem hematogenem osteomielitisu se pokostnica razreže na 1 - 1,5 cm, pri nekrektomijah, lažnih sklepih ali okvarah pa je bolje, da se secira na zdravem delu kosti, nato pa se dvigne ali spusti do patološkega. spremenjenih.
Anterolateralni pristop. Položaj pacienta: pacient leži na hrbtu, roka na stranski mizi. Kožni rez se izvede vzdolž žleba, ki ga tvori stranska glava triceps in brachialis mišic. Ta pristop je priporočljivo uporabiti, ko je vnetni proces lokaliziran v območju diafize humerusa. Če je treba rez razširiti navzgor, se vlakna deltoidne mišice razrežejo. V tem primeru mora kirurg paziti, da med operacijo ne poškoduje poševne veje aksilarnega živca.
Posteriorni pristop se uporablja pri lezijah diafize (pod vstavitvijo deltoidne mišice). Na tej ravni n.gadialis prehaja iz zadnje površine na zunanjo površino. Položaj bolnika: otrok leži bodisi na trebuhu z roko, ki je abducirana in pritrjena na stransko mizo, bodisi na zdravi strani. Roka je položena na prsni koš v položaju notranje rotacije. Vzdolž srednje črte zadnje površine rame se naredi kožni rez. Po razrezu kože, podkožja in fascije, deloma ostro in deloma topo, se vlakna med zunanjo in dolgo glavo tricepsne mišice razmaknejo, kitna vlakna spodaj razrežejo vzdolž sredinske črte in jih s kaveljčki premaknejo na stran. Ob upoštevanju posameznih značilnosti topografije radialnega živca je treba zelo previdno delati v zgornjem kotu rane. Če je potrebno, se radialni živec izolira, začenši od sulkusa n. radialis, kjer je tesno ob kosti, ali nekoliko nižje, kjer je radialni živec skupaj z a. collaterals radialis se nahaja med m. brae hialis et t. brachioradialis. Izolacija radialnega živca se lahko izvede tudi od spodaj navzgor, začenši od nivoja lateralnega epikondila, kjer je n. radialis se nahaja tudi med zgornjima mišicama. Po izolaciji živca ga vzamemo na držalo in previdno premaknemo na stran. Po tem se izrežejo trakti fistule, odstrani brazgotinsko tkivo ali izvede nekroektomija.

riž. 7. Zunanji dostop do diafize humerusa: 1 - brahialna mišica; 2- izpostavljena kost; 3- deltoidna mišica (podano po V.I. Varlamovu).
Dostop do srednje tretjine rame je v bistvu enak kot pri lokalizaciji vnetnega procesa v zgornji tretjini.

Sprednji dostop. Bolnik leži na hrbtu, njegova roka je abducirana. Kožo, podkožje in površinsko fascijo prerežemo vzdolž sprednje površine rame. Bicepsno mišico je bolj smiselno premakniti navznoter, saj je njen premik navzven do neke mere omejen s kratko glavo te mišice. M. brachialis razrežemo vzdolž vlaken in pod njim prerežemo pokostnico. Ta pristop omogoča, da je izpostavljena celotna dolžina diafize brez nevarnosti poškodbe nevrovaskularnega snopa. S skalpelom delajte previdno, saj n poteka v spodnjem kotu na zunanjem robu dvoglave mišice. musculocutaneus.
Zunanji dostop. Bolnik leži na hrbtu, roka je na prsih. Kožni rez je treba narediti vzdolž projekcijske črte, ki povezuje proces akromiona z lateralnim epikondilom. Humerus je predrt v prostor med zunanjo glavo tricepsne mišice in zunanjim robom m. brachialis (slika 7). Po potrebi so vlakna slednjih stratificirana - deloma ostro in deloma topo. Ta pristop omogoča izpostavitev nadlahtnice po celotni dolžini diafize z minimalno travmo. Vendar se pri akutnem osteomielitisu takšna potreba redko pojavi. Pogosteje se vzdolž te projekcije naredi en ali več rezov, da se ustvarijo potrebni pogoji za odtok gnoja. Pri nekrektomijah je ta dostop priporočljiv, če so na tem področju umaknjene brazgotine, ki izrežejo, sprostijo mišice in sočasno odstranijo sekvestre, granulacijsko tkivo itd.
Notranji dostop. Otrok leži na hrbtu, njegova roka je pomaknjena vstran in zarotirana navzven. Ta pristop se uporablja, kadar je notranji epikondil poškodovan. Kožni rez se naredi vzdolž projekcijske črte, ki poteka od središča aksile do vstavitve dvoglave mišice. Slednji je skupaj z nevrovaskularnim snopom umaknjen spredaj in navzven. Notranja glava troglave mišice skupaj z n. ulnaris - zadaj, po katerem se odpre dostop do notranje površine humerusa. Če je potreben širši dostop, je treba m.ločiti od humerusa. coracobrachialis, t. vcachialis et t. triceps brachii.
Dostop od zadaj. Otrok leži na hrbtu ali zdravi strani. Kožo in podkožje prerežemo vzdolž hrbtne strani plečeta proti olekranonu. Po prerezu tetive tricepsa se njena dolga in zunanja glava topo razreže. Radialni živec se nahaja globoko v rani in je skupaj z lateralno glavo tricepsne mišice umaknjen navzven.
Dostop do spodnje tretjine humerusa. Ob upoštevanju anatomske značilnosti strukture spodnje tretjine rame (njegova zadostna širina, prisotnost epikondilov) se dostop do teh formacij izvaja od spredaj, zadaj, medialno in bočno; Diagram prečnega reza je prikazan na sl. 8.

Zunanji dostop. Bolnik leži na hrbtu, roka je na prsih. Rez se izvede vzdolž črte, ki povezuje sulcus bicipitalis lateralis in zunanji epikondil. Po disekciji kože in fascije topo prodrejo v medmišično režo, ki jo tvori zunanja glava mišice triceps na eni strani in m. extensor carpi radialis longus - na drugi strani pa se dviga od zunanjega epikondila od spodaj navzgor. Na vrhu reza je treba mišice previdno razmakniti, da ne poškodujete radialnega živca. Po V. Boychev et al (1961) radialni živec prehaja tukaj pet prečnih prstov pacienta nad zunanjim epikondilom. Po potrebi m. radialis premaknemo vstran in vzamemo na držala. Po tem se lahko rez razširi navzgor.

riž. 9. Diagram prečnega prereza desne podlakti na ravni zgornje tretjine:

riž. 8. Shema prečnega reza v spodnji tretjini nad kondili:

1 - biceps mišica; 2 - rama; 3 - triceps; 4 - brahioradialna mišica (podano po V.I. Varlamovu). Pristopi k nadlahtnici: I - spredaj; II - zunanji; III - zadaj; IV - notranji

- pronator teres; 2 - brahioradialna mišica; 3 - extensor carpi radialis longus; 4 - kratek radialni ekstenzor carpi; 5 - skupni ekstenzor prstov; c - opora za nart. Pristopi do polmera: I - sprednji; II - sprednji-zunanji; III - posteriorno-zunanji; IV - posterior (podano po N.V. Gavrilovi)

Notranji dostop. Bolnik leži na robu operacijske mize, njegova roka je na stranski mizi. Kožni rez se naredi vzdolž projekcije sulcus biciptalis medialis. Po disekciji koža in fascija prodreta v medmišični prostor, ki ga tvori m. brachialis spredaj in notranja glava troglave mišice zadaj. Po abdukciji brahialne mišice spredaj,
triceps - humerus je izpostavljen posteriorno. Srednji živec ščitijo mišice brachialis, ulnaris in triceps.
Dostop od zadaj. Bolnik leži na hrbtu, roka je upognjena v komolčnem sklepu. Kožni rez se naredi od vrha očesnega odrastka navzgor do zahtevane dolžine. Po disekciji kože in fascije tetivo tricepsa topo raztrgamo in po potrebi zarežemo v prečni smeri. To omogoča široko izpostavljenost notranjega in zunanjega epikondila ter celotne zadnje površine spodnje tretjine rame.

Dostop do kosti podlakti

Obstajajo sprednji, zadnji in zunanji pristopi k polmeru. Slednji pa je razdeljen na sprednjo-zunanjo in posteriorno-zunanjo; Diagram prečnega reza na ravni zgornje tretjine podlakti je prikazan na sl. 9.
Dostop od zadaj. Bolnik leži na hrbtu, roka je na stranski mizici, podlaket je pronirana.
V primeru akutnega hematogenega osteomielitisa polmera se naredi kožni rez dolžine 2,0-2,5 cm na kateri koli ravni podlakti vzdolž projekcijske črte, ki povezuje stiloidni proces z zunanjim epikondilom humerusa. Po disekciji kože in fascije mišice topo odmaknemo, odkrijemo pokostnico in naredimo periostotomijo.
Pri nekrektomijah ali osteoplastičnih operacijah se naredijo tipični in atipični rezi. V tem primeru je potrebno izrezati fistulne trakte, grobe, vdrte brazgotine, ki so ostale po prejšnjih periostotomijah ali zaceljenih fistulah. Kožo prerežemo vzdolž črte, ki povezuje stiloidni proces in zunanji kondil.
Po disekciji kože in fascialnih listov prodrejo v režo med kratko mišico iztegovalko kosti in skupno iztegovalko prstov. Opora za nart (ko je izpostavljena zgornja tretjina rame) se razreže medialno od točke, kjer globoka veja radialnega živca vstopi v to mišico; slednji je subperiostalno ločen od radiusa.
Za približevanje srednji tretjini polmera m. Abductor pollicis longus et extensor pollicis brevis je subperiostalno ločen od radiusa in retrahiran medialno. Tetiva m. pronator teres je umaknjen navzven. S prodiranjem med ekstenzor pollicis brevis, tetive ekstenzorja pollicisa na eni strani ter tetive dolgega ekstenzorja pollicisa in brevis ekstenzorja prstov na drugi strani izpostavimo spodnjo tretjino radiusa. Prvi so vzeti na radialno stran, drugi - na ulnarno stran.
Antero-zunanji dostop. Pacient leži na hrbtu, z roko na stranski mizi, v vmesnem položaju med pronacijo in supinacijo. Koža se razreže vzdolž črte, ki povezuje zunanji del glave polmera in stiloidni proces. Po disekciji fascialnih listov prodrejo v žleb med m. t. brachioradialis et t. flexor carpiradialis. Tukaj se nahaja a. radialis, pri čemer morate paziti, da ga ne poškodujete. Druga nevarnost je poškodba površinske veje radialnega živca, ki se nahaja pod m. brachioradialis. Po skrbnem širjenju teh mišic na straneh je izpostavljena globlja plast - supinator na vrhu in tetiva pronator teres na dnu. Radiusu pristopimo po disekciji označene mišične vrzeli in pokostnice. Če je potreben širši dostop, se pronator odreže. V tem primeru morate biti zelo previdni, saj gre na tem mestu globoka veja radialnega živca poševno navzdol skozi celotno debelino narta.

Pri tem rezu je dostop do epifize radiusa nekoliko otežen. Za razkritje epifize je potrebno disecirati sinovialno ovojnico mišice abduktor in ekstenzor pollicis ter ju premakniti iz ustreznega kostnega ležišča navzdol in nazaj.
Od obeh pristopov je treba dati prednost dorzalnemu, ki je manj nevaren z vidika poškodbe in vpletenosti krvnih žil in živcev v vnetni proces; je manj travmatična zaradi bolj površinske lokacije radiusa.
Sprednji pristop do polmera je povezan s številnimi nevarnostmi: poškodba površinskih in globokih vej radialnega živca, poškodba radialne arterije. Te nevarnosti se še povečajo zaradi prisotnosti edema, grobih brazgotin, fistuloznih traktov, ki motijo pravilno topografijo in strukturo tkiv. Poleg tega je koža volarne površine podlakti tanjša in obilno preskrbljena s podkožnimi venskimi žilami in živci, kar otežuje pooperativno vodenje bolnikov. Zato je treba s sprednjim pristopom najprej izolirati radialno arterijo, globoko in površinsko vejo n. radialis, kot tudi natančno določiti njihovo topografijo. A. radialis se nahaja v zgornji tretjini podlakti v zunanjem kanalu med mišico brachioradialis in mišico pronator teres na sprednji površini supinatorja. V srednji tretjini podlakti a. radialis prehaja v radialni kanal med brachioradialis mišico in flexor carpi radialis. V spodnji tretjini podlakti se nahaja pod fascijo med kitami zgornjih mišic na polmeru. V zgornji in srednji tretjini podlakti radialno arterijo spremlja površinska veja radialnega živca, v spodnji tretjini poteka pod kito brahioradialne mišice in na zadnji strani podlakti. Globoka veja radialnega živca prehaja v canalis supinatorius, ki se nahaja v debelini istoimenske mišice. Potek živca v kanalu je ukrivljen; Ko vstopi v kanal, se živec upogne okoli glave žarka in gre na podlaket (V. X. Frauchi, 1968).