Пластика мочевого пузыря после удаления органа — способ восстановить здоровье. Способ ортотопической кишечной пластики мочевого пузыря Пластика мочевого пузыря из кишки

Пластика мочевого пузыря – это вынужденное оперативное вмешательство, в ходе которого либо полностью замещается целый орган, либо его часть.

Проводится такая операция только по особым показаниям, когда аномалии мочевого пузыря не позволяют органу выполнять все необходимые функции.

Мочевой пузырь представляет собой мышечный пустотелый орган, функции которого состоят в сборе, хранении и выведении мочи наружу по мочевыделительным протокам.

Органы мочевой системы

Он размещается в малом тазу. Конфигурация мочевого пузыря бывает абсолютно разной, в зависимости от степени его заполнения мочой, а также от рядом расположенных внутренних органов.

Он состоит из верхушки, тела, дна и шейки, которая постепенно сужается и плавно переходит в мочеиспускательный канал.

Верхняя часть покрыта брюшиной, образующей своеобразную выемку: у лиц мужского пола — прямокишечно-пузырную, а у женского — пузырно-маточную.

При отсутствии мочи в органе, слизистая оболочка собирается в своеобразные складки.

Сфинктер мочевого пузыря обеспечивает контроль удержания мочи, располагается он на стыке пузыря и мочеиспускательного канала.

Мочевой пузырь у здорового человека позволяет собирать от 200 до 400 мл мочевой жидкости.

Температура внешней окружающей среды и ее влажность может отражаться на количестве выделяемой мочи.

Выведение накопившейся мочи происходит при сокращении пузыря.

Однако при возникновении патологий механизм выполнения основных функций мочевого пузыря серьезно нарушается. Это заставляет врачей принимать решение о проведении пластики.

Причины

Необходимость в пластике мочевого пузыря возникает в тех случаях, когда орган перестал выполнять предназначенные ему природой функции, а медицина бессильна восстановить их.

Чаще всего такие аномалии поражают слизистую оболочку мочевого пузыря, его стенки, а также шейку мочеиспускательного канала.

Заболеваний, способных вызвать такие патологии, существует несколько, среди которых самыми распространенными считаются рак мочевого пузыря и экстрофия.

Главной причиной, вызывающей раковое поражение органа, являются вредные привычки, а также некоторые химические соединения.

Патологии мочевого пузыря

Обнаруженные опухоли, имеющие небольшие размеры, позволяют провести щадящие операции по их усечению.

К сожалению, крупные новообразования не позволяют оставить мочевой пузырь, врачам приходится принимать решение об его полном удалении.

Соответственно, после такой процедуры важно провести заместительную пластику мочевого пузыря, позволяющую обеспечить работу мочевыделительной системы в дальнейшем.

Экстрофия обнаруживается у новорожденного сразу же.

Такая патология совсем не подлежит лечению, единственной возможностью для малыша остается проведение хирургического вмешательства, предполагающего пластику, во время которой хирург формирует искусственный мочевой пузырь, способный выполнять предназначенные ему функции без препятствий.

Техника проведения

Экстрофия, являющаяся серьезной патологией, совмещающая одновременно аномалии развития мочевого пузыря, уретры, брюшной стенки и половых органов, подлежит немедленной пластике.

Лечение новорожденного

Это объясняется еще и тем, что большая часть мочевого органа не сформировалась, отсутствует.

Новорожденному выполняют пластику мочевого пузыря ориентировочно на 3 – 5 сутки после рождения, потому что жить ребенок с такой аномалией просто не может.

Такое хирургическое вмешательство предполагает поэтапное проведение пластики. Первоначально мочевой пузырь размещают внутри таза, далее моделируют его, устраняя аномалии передней и брюшной стенок.

Чтобы обеспечить в дальнейшем нормальное удержание мочи хирургическим способом сводят лонные кости. Формируют шейку мочевого пузыря и сфинктер, благодаря которому возможно контролировать непосредственно процесс мочеиспускания.

В завершение обязательно предусматривают пересадку мочеточников, чтобы не допустить рефлюкс, когда моча забрасывается назад в почки. Операция достаточно сложная, единственно, что утешает, патология относится к разряду редких.

Пластика мочевого пузыря

Пластика необходима и в том случае, когда пациенту была проведена цистэктомия при обнаружении ракового заболевания. После полного удаления мочевого пузыря замещающий орган может быть создан из части тонкой кишки.

Искусственный резервуар для сбора мочи может быть сформирован не только из кишки, а в комплексе из желудка, прямой кишки, тонкого и толстого кишечника.

В результате проведения такой пластики у пациента появляется возможность контролировать мочеиспускание самостоятельно.

Также обеспечить максимально естественный процесс мочеиспускания позволяет пластика, во время которой к мочеточнику и уретре подводят участок тонкой кишки, успешно их соединяя.

Послеоперационное восстановление

В течение нескольких дней пациенту запрещают принимать пищу, чтобы обеспечить хорошую промывку (дезинфекцию) всех мочевыделительных органов.

Послеоперационное восстановление

Для поддержания физических сил проводят внутривенное питание. Послеоперационный период после пластики длится около двух недель, по истечении которых убирают дренажи, установленные катетеры, а также снимают швы.

Именно с этого момента разрешено вернуться к естественному питанию и физиологическому мочеиспусканию.

К сожалению, сам мочеиспускательный процесс несколько отличается от физиологического. При здоровом мочевом пузыре вывод мочи наружу осуществляется путем мышечных сокращений мочевого пузыря.

После пластики пациенту придется тужиться и надавливать на брюшную часть живота, под воздействием чего моча будет выделяться, а искусственный резервуар опорожняться.

Для предотвращения инфицирования органов мочевыделительной системы важно опорожняться каждые три часа сразу после проведения пластики, а спустя полгода – каждые 4 – 6 часов.

Естественные позывы отсутствуют, поэтому при несоблюдении таких требований может произойти избыточное накопление мочи, приводящее во многих случаях к разрыву.

Моча после пластики становится мутной, потому что кишечник, из которого был создан резервуар, продолжает выделять слизь.

Опасностью может стать закупорка мочевых протоков этой слизью, поэтому больному рекомендуют принимать два раза в день брусничный сок. Еще одной важнейшей рекомендацией является употребление большого количества воды.

8376 0

Если опухоль мочевого пузыря распространяется на уретру значительно дистальнее шейки мочевого пузыря или когда невозможно сохранить сфинктерный механизм после дистального пересечения уретры, следует отказаться от замещения мочевого пузыря и прибегнуть к другому способу отведения мочи. Чтобы исключить рак in situ парауретральных желез, перед операцией выполняют биопсию задней части уретры. Необходимо убедиться в отсутствии тяжелых сопутствующих заболеваний у больного и в его психологической готовности к возможным последствиям операции.

Подготавливают кишечник. В пред- и послеоперационном периодах с профилактической целью назначают антибиотики.
Разрез. Производят срединную лапаротомию. Обнажают уретру.

МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ из ДЕТУБУЛЯРИ30ВАНН0Г0 U-ОБРАЗНОГО П0ДВ3Д0ШН0-КИШЕЧН0Г0 СЕГМЕНТА (операция Камея )

Инструменты такие же, как при радикальной цистэктомии.

Рис.1. Частично пересекают перепончатый отдел уретры и накладывают 8 швов для анастомоза

Разрез. Производят срединный разрез. У мужчин выполняют все этапы радикальной цистэктомии, осторожно рассекают тыльную вену полового члена между швами, наложенными на верхушку предстательной железы, и пересекают уретру. Следует по возможности сохранять нервы, идущие к пещеристым телам, и проводить тщательный гемостаз для профилактики гематом.

А. Частично пересекают перепончатый отдел уретры и накладывают 8 швов для анастомоза с подвздошно-кишечным сегментом. Не следует отходить от принципов абластики из желания предупредить импотенцию у мужчин.
Б. По мере пересечения задней стенки уретры продолжают накладывать на нее швы. У мужчин уретру пересекают чуть ниже верхушки предстательной железы, у женщин - на уровне пузырно-уретрального сегмента. Берут материал для срочного гистологического исследования. К илеоцистопластике приступают лишь в том случае, если кровотечение остановлено и перепончатый отдел уретры сохранен на всем протяжении. При выявлении на границе резекции опухолевых клеток выполняют уретрэктомию.

Выбирают сегмент терминального отдела подвздошной кишки длиной 60—65 см, причем середина сегмента должна без натяжения достигать уретры, в противном случае выбирают другой способ замещения мочевого пузыря. Если длина брыжейки позволяет низвести кишечный сегмент до уретры, то рассекают подвздошную кишку у концов размеченного сегмента и восстанавливают непрерывность кишечника.

Рис.2. Рассекают подвздошную кишку по противобрьгжеечному краю, при этом линия разреза на передней стенке кишки должна быть смещена

Рассекают подвздошную кишку по противобрьгжеечному краю, при этом линия разреза на передней стенке кишки должна быть смещена в сторону брыжейки и огибать место предполагаемого анастомоза с уретрой. Накладывают маркировочные швы-держалки на места предполагаемой имплантации мочеточников (на рисунке обозначены крестиками) и на зону уретроилеоанастомоза. Формируя широкий плоский лоскут подвздошной кишки, накладывают 1 ряд непрерывных швов синтетической рассасывающейся нитью 2-0 изнутри в направлении справа налево. Производят разрез длиной 1,5 см по противобрыжеечному краю на 10 см вправо от центра сегмента. Формируют анастомоз между подвздошной кишкой и уретрой, используя ранее наложенные 8 швов. Сначала накладывают швы на заднюю стенку уретры, затем, постепенно подтягивая за нити, сближают отверстие уретры с отверстием в стенке подвздошно-кишечного лоскута. Концы нитей срезают после того, как завязывают все швы. Нити боковых швов берут на зажимы. Завершают уретроилеоанастомоз, накладывая оставшиеся швы.

Рис.3. Методика мочеточниково-кишечного анастомоза по Камею-Ле Люку

А. Отступя 1,5 см от края кишечного лоскута, рассекают слизистую оболочку по задней его стенке в продольном направлении на протяжении 3-3,5 см и до мышечной оболочки. У места начала разреза через кишечную стенку изнутри наружу проводят изогнутый зажим так, чтобы можно было свободно провести мочеточник.
Б. Через отверстие выводят мочеточник на 3 см, затем 3 швами синтетической рассасывающейся нитью 4-0 сшивают края адвентиции мочеточника с серозной оболочкой кишки.
В. Мочеточник косо срезают и 3 швами синтетической рассасывающейся нитью 3-0 фиксируют конец к слизистой и мышечной оболочкам кишки у противоположного конца разреза слизистой оболочки. Формирование анастомоза завершают наложением швов между адвентицией мочеточника и краями разреза слизистой оболочки кишки. Следует избегать перегиба мочеточника в месте его вхождения в стенку кишки. Мочеточник должен выдаваться над слизистой оболочкой подвздошной кишки. Аналогичным образом имплантируют другой мочеточник на противоположном конце подвздошно-кишечного лоскута.

Рис.3. В хлорвиниловых трубках 8F прорезают дополнительные боковые отверстия

В хлорвиниловых трубках 8F прорезают дополнительные боковые отверстия, затем трубки проводят в мочеточники до почечных лоханок. С помощью уретрального катетера проксимальный конец каждой трубки проводят через уретроилеоанастомоз и выводят наружу по уретре. Новый мочевой пузырь дренируют катетером 20F с множественными боковыми отверстиями.

Подвздошно-кишечный лоскут складывают вдоль и герметично ушивают его края непрерывным швом синтетической рассасывающейся нитью 2-0. Концы резервуара фиксируют к стенкам малого таза. Рану ушивают, дренажи выводят через дополнительные контрапертуры. Три катетера, выведенных по уретре, фиксируют лейкопластырем или швами к половому члену или половой губе.

Альтернативным способ. Мочеточниковые катетеры проводят через стенку подвздошно-кишечного резервуара дистальнее зоны уретероилеоанастомоза и выводят наружу через переднюю брюшную стенку. Затем стенку резервуара фиксируют к тканям забрюшинного пространства вокруг места выхода катетеров.

После операции необходимо обеспечить достаточный диурез, чтобы предотвратить скопление слизи и закупорку мочеточниковых катетеров слизистой пробкой. Для эвакуации слизи подвздошно-кишечный резервуар промывают через уретральный катетер 4-5 раз (каждые 6 ч) 30 мл физиологического раствора. Парентеральное питание проводят длительно, даже после восстановления моторики кишечника. Дренажи удаляют сразу после уменьшения отделяемого по ним, но не позднее 12-го дня после операции. В те же сроки удаляют мочеточниковые катетеры, предварительно выполнив посев мочи и цистографию. При наличии затеков контрастного вещества мочеточниковые стенты оставляют еще на 1 нед. Уретральный катетер удаляют на 2 дня позже.

Реконструкпия подвздошно-кишечного мочевого пузыря, сформированного по Камею. После замещения мочевого пузыря трубчатым резервуаром часто возникает недержание мочи, в связи с чем может появиться необходимость в его реконструкции - в создании резервуара с низким давлением (Carini et al., 1994). Для этого прибегают к детубуляризации, рассекая кишечную петлю по противобрыжеечному краю на протяжении 2/3 ее длины так, чтобы оставить интактной зону уретероилеоанастомозов. Сшивая между собой медиальные края и формируя заднюю стенку нового резервуара, складывают ее кпереди в виде колпачка и подшивают к свободному переднему краю кишечной петли.

Комментарий М. Камея (M. Camey)

В отличие от радикальной простатэктомии при заместительной илеоцистопластике удержание мочи не удается обеспечить за счет эластичности мочевого пузыря и реконструкции его шейки, так как требуется наличие полноценного перепончатого отдела уретры и сохранного наружного сфинктера. Поэтому мы не перевязываем тыльную вену впереди от перепончатого отдела уретры, как при радикальной простатэктомии. Даже если этот отдел уретры пересечен в нужном месте, чуть ниже верхушки предстательной железы, при манипуляциях диссектором возможно случайное повреждение мышечных волокон сфинктера и тем самым функциональное укорочение перепончатого отдела уретры.

Перед тем как приступить к формированию нового мочевого пузыря, необходимо после цистопростатэктомии тщательно проверить гемостаз в малом тазу. Кровь и лимфа, вытекающие из некоагулированных или неперевязанных сосудов, скапливаются в наиболее низком месте, т.е. в области уретроилеоанастомоза, что может привести к образованию свища.
При формировании уретероилеоанастомоза по антирефлюксной методике и фиксации концов подвздошно-кишечного резервуара следует соблюдать осторожность, чтобы не допустить перегиба мочеточников в области анастомоза.
Необходимо промывать резервуар от слизи каждые 4 ч (4-5 раз в день) 30 мл физиологического раствора; скопление слизи может вызвать повышение давления в резервуаре и несостоятельность швов.

Мочеточниковый катетер можно вывести через стенку подвздошной кишки (на 7-8 см ниже зоны уретероилеоанастомоза), а затем через переднюю брюшную стенку, если диаметр катетера не более 8F. В этом случае стенку подвздошно-кишечного резервуара фиксируют к тканям забрюшинного пространства 2 швами рядом с местом выхода мочеточникового катетера.

Наш 30-летний опыт, начиная с 1958 г., показал эффективность заместительной цистопластики U-образным трубчатым сегментом, фиксированным к стенкам малого таза (операция Камей I). В 1987-1991 гг. произведено 110 операций по заместительной цистопластике детубуляризованным U-образным сегментом. Из 109 больных, выживших после этих операций, у 101 (92,6%) восстановилась функция удержания мочи днем, а у 81 (74,3%) больного недержания не наблюдалось и в ночное время. Эти больные отмечали необходимость помочиться на ночь 1-2 раза. Мы советуем таким больным мочиться ночью не менее 1 раза, чтобы предотвратить переполнение мочевого пузыря и появление остаточной мочи.

Рис.4. Швами-держалками маркируют 4 участка подвздошной кишки

Швами-держалками маркируют 4 участка подвздошной кишки, общая длина которых составляет 60-80 см, и складывают их в виде буквы W. Проверяют возможность низведения одного из выделенных сегментов до уретры. На место предполагаемого анастомоза с уретрой накладывают шов-держалку. Если низведение невозможно, выбирают другие участки подвздошной кишки. Сохраняют терминальный отдел подвздошной кишки длиной 20-30 см, переходящий в слепую кишку. При альтернативном способе для формирования резервуара берут более короткий сегмент подвздошной кишки, который складывают дважды, но включают в него слепую и часть восходящей ободочной кишки.

Выбранный сегмент подвздошной кишки изолируют и восстанавливают непрерывность кишки. С помощью зажимов Бэбкока складывают сегмент в виде буквы W или М (в зависимости от того, в каком положении колено сегмента легче достигает уретры). Промывают кишечный сегмент от слизи и вскрывают по противобрыжеечному краю. Соседние края 3 колен кишки сшивают непрерывным швом рассасывающейся нитью 3-0, формируя кишечный лоскут, который затем складывают в большой резервуар.

У шва-держалки, наложенного в месте предполагаемого анастомоза с уретрой, формируют небольшое отверстие. Устанавливают трехходовой катетер 22F. Формируют анастомоз между кишечным лоскутом и уретрой. Внутренние концы нитей ранее наложенных швов проводят на игле через отверстие в кишечном лоскуте, а наружный конец -через кишечный лоскут, отступя 5-7 мм от края отверстия; оба конца нитей завязывают со стороны слизистой оболочки кишечного лоскута. Если кишечный лоскут не достигает уретры, то убирают ранорасширители и выпрямляют операционный стол. Если этих мер недостаточно, отверстие в лоскуте ушивают и выбирают новое - ближе к его самой нижней точке. Частично ушивают переднюю стенку нового мочевого пузыря непрерывным швом синтетической рассасывающейся нитью 3-0.

Имплантируют мочеточники в подвздошно-кишечный лоскут, правый мочеточник проводят через стенку правого латерального колена кишечного лоскута, а левый - через брыжейку ободочной кишки, затем через стенку левого латерального колена. Мочеточники имплантируют по Камею, как описано в п. 3, и в месте входа в стенку формируемого резервуара фиксируют к адвентиции. В мочеточники устанавливают стенты, резервуар дренируют цистостомической трубкой. Кишечный лоскут складывают и ушивают непрерывным швом синтетической рассасывающейся нитью 3-0.

Этот способ можно использовать при цистопластике. Резецируют пораженную часть мочевого пузыря. Каудальный край W-образного сегмента не ушивают, а соединяют с оставшейся частью мочевого пузыря.

ФОРМИРОВАНИЕ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ ИЗ W-ОБРАЗНОГО ПОДВЗДОШНО-КИШЕЧНОГО СЕГМЕНТА МЕХАНИЧЕСКИМ ШВОМ (операция Монти )

Рис.5. Выделяют подвздошно-кишечный сегмент длиной 50 см

Выделяют подвздошно-кишечный сегмент длиной 50 см и складывают его в виде буквы W. Через энтеротомические отверстия вводят в просвет аппарат PolyGIA, заряженный рассасывающимися скобками, и сшивают между собой примыкающие колена сегмента. Энтеротомические отверстия ушивают с помощью аппарата ТА-55. Линии швов не должны заходить одна на другую. B области дна дистального колена стенку кишки рассекают на небольшом протяжении, формируя отверстие для анастомоза с уретрой. Имплантируют мочеточники в приводящее и отводящее колена кишечного сегмента конец в бок. Ведение послеоперационного периода, а также осложнения не отличаются от таковых после других операций по замещению мочевого пузыря.

ПОЛУРЕЗЕРВУАР КОККА ДЛЯ ЗАМЕЩЕНИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Операцию выполняют, как при илеоцистопластике; изолируют подвздошно-кишечный сегмент длиной 55-60 см, рассекают его по противобрыжеечному краю на протяжении дистальных 2/3.

Рис.6. Вскрытый кишечный сегмент складывают и ушивают непрерывным швом

Вскрытый кишечный сегмент складывают и ушивают непрерывным швом синтетической рассасывающейся нитью 3-0. Отсепаровывают брыжейку на протяжении дистальной половины проксимальной части сегмента (8 см) и инвагинируют подвздошную кишку. Наружную стенку инвагината рассекают на всю толщу, надсекают стенку вскрытой части кишки на этом же уровне до мышечной оболочки, раневые поверхности сшивают между собой синтетической рассасывающейся нитью 3-0. Для надежности фиксации у основания инвагината укладывают полоску из полигликолевой сетки. После установки мочеточниковых стентов мочеточники имплантируют в проксимальный конец подвздошной кишки.

Свободный край вскрытой части складывают, формируя вентральную стенку резервуара, и герметично ушивают в косом направлении. Углы резервуара проталкивают вниз между листками брыжейки, при этом заднюю поверхность резервуара перемещают вперед. Основание резервуара сшивают с уретрой по методике, описанной на с. 792. Новый мочевой пузырь с обеих сторон фиксируют к мышцам, поднимающим задний проход. По уретре проводят катетер Фолея и подшивают его к коже вместе с мочеточниковыми стентами.

ПОДВЗДОШНО-КИШЕЧНЫЙ S-ОБРАЗНЫЙ РЕЗЕРВУАР (операция Зингга )

Рис. 7. Выделяют сегмент подвздошной кишки длиной 60 см и рассекают его на протяжении дистальных 36 см

Выделяют сегмент подвздошной кишки длиной 60 см и рассекают его на протяжении дистальных 36 см по противобрыжеечному краю. Складывают вскрытую часть подвздошной кишки в виде буквы S и сшивают колена между собой вдоль смежных краев. Невскрытую часть подвздошной кишки инвагинируют, укрепляют инвагинат полоской из нейлоновой сетки. Имплантируют мочеточники вблизи проксимального конца резервуара. Дистальный конец кишечного сегмента анастомозируют с уретрой, свободные края вскрытой части сегмента сшивают.

МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ ИЗ ПОПЕРЕЧНО СЛОЖЕННОГО ПОДВЗДОШНО-КИШЕЧНОГО СЕГМЕНТА (операция Штудера )

Рис.8. Отступя 15 см от илеоцекального клапана, ушивают конец изолированного кишечного сегмента непрерывными серозно-мышечными швами

Отступя 15 см от илеоцекального клапана, ушивают конец изолированного кишечного сегмента непрерывными серозно-мышечными швами синтетической рассасывающейся нитью 4-0. По противобрыжеечному краю рассекают дистальную часть подвздошно-кишечного сегмента на протяжении примерно 40 см. Вскрытую часть сегмента U-образно складывают, смежные края обоих колен сшивают одним рядом непрерывных серозно-мышечных швов синтетической рассасывающейся нитью 2-0. Нижнюю часть полученного U-образного сегмента складывают поперечно кверху.

Перед сшиванием свободных краев вскрытого сегмента в приводящее колено подвздошной кишки устанавливают мочеточниковые катетеры, концы которых выводят через стенку резервуара. Пальпаторно определяют наиболее каудальную часть резервуара и в этом месте проделывают отверстие, к которому подшивают уретру 6 швами синтетической рассасывающейся нитью 2-0. Швы завязывают после проведения по уретре катетера 18F. Резервуар дренируют цистостомической трубкой 12F, которую выводят вместе с мочеточниковыми стентами через стенку резервуара.

Уложив резервуар на место, формируют изоперистальтическое приносящее колено, чтобы предотвратить заброс мочи из резервуара в мочеточники. Подвздошную кишку рассекают на уровне пересеченных заранее мочеточников - на 18-20 см выше подвздошно-кишечного резервуара. Мочеточники косо срезают, рассекают вдоль и анастомозируют конец в бок с проксимальной невскрытой частью подвздошно-кишечного сегмента. Стенты, расположенные внутри сегмента, проводят в мочеточники. Восстанавливают непрерывность кишки. Стенты выводят через переднюю брюшную стенку, в малый таз устанавливают вакуумные дренажи. Стенты удаляют через 7-10 дней, цистостомический дренаж - через 10-12 дней, если при рентгенографии резервуара затеки контрастного вещества отсутствуют. Уретральный катетер удаляют на 14-й день после операции.

МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ ИЗ W-ОБРАЗНОГО ПОДВЗДОШНО-КИШЕЧНОГО СЕГМЕНТА (операция Гоней )

Рис.9. Изолируют сегмент подвздошной кишки длиной 40 см, вскрывают его по противобрьгжеечному краю

Изолируют сегмент подвздошной кишки длиной 40 см, вскрывают его по противобрьгжеечному краю и складывают в виде буквы W. Непрерывными серозно-мышечными швами синтетической нерассасывающейся нитью 3-0 сшивают серозные оболочки боковых колен, отступя 2 см от краев. Концы мочеточников косо срезают, рассекают вдоль, укладывают в образовавшиеся желоба и фиксируют к слизистой оболочке кишки в конце каждого желоба. Узловыми швами синтетической рассасывающейся нитью 4-0 края желобов сшивают над мочеточниками, формируя таким образом 2 туннеля, выстланных серозной оболочкой. После ушивания передней стенки резервуара нижнюю его часть анастомозируют с уретрой.

ПОВТОРНОЕ НАЛОЖЕНИЕ УРЕТРОРЕЗЕРВУАРНОГО АНАСТОМОЗА ПРИ ЕГО СТРИКТУРЕ

Если эндоскопическая коррекция при стриктуре уретрорезервуарного анастомоза невозможна, анастомоз обнажают позадилобковым доступом. По уретре снизу вверх до стриктуры проводят зонд и выделяют уретру на протяжении 1 см для наложения анастомоза.

Если наложить анастомоз позадилобковым доступом невозможно, область стриктуры обнажают промежностным доступом, чтобы выделить конец уретры на достаточном протяжении. В связи с высокой вероятностью послеоперационного недержания мочи имплантируют искусственный сфинктер.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Обструкция, вызванная отеком в зоне уретероилеоанастомоза, может вызвать боли в боку, небольшое повышение температуры тела и снижение функции почек. Последнее может быть обусловлено задержкой мочи в подвздошно-кишечном резервуаре и ее резорбцией, а также токсическим действием лекарств. Тонкокишечная непроходимость наблюдается редко, но парез кишечника может сохраняться долго. Возможно образование лимфоцеле - в этом случае необходимо лапароскопическое дренирование, так как скопление лимфы оказывает давление на резервуар.

При стенозе уретроилеоанастомоза показано бужирование. Свищ в области уретрального анастомоза на фоне дренирования уретральным катетером может закрыться самостоятельно, но иногда требуется хирургическая коррекция.

При раневой инфекции и абсцессах малого таза может возникнуть необходимость в дренировании гнойника. Бактериемия, септицемия и септический шок обычно обусловлены смещением мочеточниковых катетеров - в этих случаях показана чрескожная пункционная нефростомия. Недержание мочи более вероятно при повреждении сосудисто-нервных пучков во время цистэктомии и особенно выражено на фоне усиленной кишечной перистальтики. Задержка мочи - более частое осложнение, чем недержание мочи, и наблюдается примерно у 70% больных. Она может возникнуть в поздние сроки после операции - в таких случаях показана пожизненная катетеризация мочевого пузыря.

Мочевой пузырь выполняет функцию сбора, хранения и выталкивания мочи наружу. Он располагается в малом тазу, состоит из верхушки, тела, дна, шейки, которая плавно переходит в мочеиспускательный канал. Сфинктер мочевого пузыря обеспечивает контроль над удержанием урины и находится на стыке уретры и стенки пузыря. При различных заболеваниях нарушается процесс накопления или выведения мочи, и в запущенных случаях лечение может быть только хирургическим. Самыми распространенными группами операций являются пластические и реконструктивные.

Что такое пластика мочевого пузыря?

Под пластикой мочевого пузыря понимают ряд операций, применяющихся для восстановления его резервуарной функции. Чаще всего они назначаются при полном или частичном удалении органа, в основном, при раковых заболеваниях. Для формирования нового участка пузыря используют часть тонкого или толстого кишечника, обеспечивая необходимую систему кровообращения. В реабилитационный период и далее человеку будет необходимо регулярное наблюдение за частотой походов в туалет, ведь после полного моделирования органа он испытывает позывов.

Показания к вмешательству

У новорожденных основным показанием к пластике является – очень тяжелое заболевание врожденного характера, при котором пузырь располагается снаружи тела. У него нет передней стенки, соответствующий участок брюшины тоже отсутствует. Урина изливается через отверстия мочеточников наружу, уретра отсутствует или расщеплена (эписпадия уретры). При экстрофии пластические операции выполняются уже на 5-е сутки жизни новорожденного.

Кроме того, операция необходима при прекращении выполнения органом своих функций и невозможности восстановления его работы консервативным путем. Обычно такое случается при опухолевом процессе (раке мочевого пузыря), поражающего стенки, шейку, дно. Если опухоль имеет малые размеры, орган удаляют не полностью. В противном случае показано удаление всего мочевого пузыря без остатка.

Прочие возможные показания к пластике:

раковые заболевания простаты с метастазами на мочевой пузырь;
деформация органа из-за тяжелого спаечного процесса;
врожденные аномалии строения органа, кроме экстрофии;
крупные камни в органе, вызвавшие его повреждение;
тяжелые травмы пузыря;
, абсцессы.

Противопоказания

Операция может быть противопоказана при общем тяжелом состоянии пациента, когда есть угроза осложнений во время наркоза. В таком случае делают более легкие экстренные вмешательства с паллиативной целью, после нормализации здоровья проводят пластику вторым этапом. Также придется повременить с операцией при остром пиелонефрите, остром цистите до стабилизации состояния. Противопоказаны вмешательства при неоперабельном опухолевом процессе с распространенными метастазами.

Подготовка к операции

Обследование требуется для подбора препаратов, дозировки внутривенного наркоза, а также уточнения характера заболевания мочевого пузыря.

Вот примерный список исследований, которые проходит больной:

таза и почек (для мужчин дополнительно – );
с биопсией (если речь идет об опухоли);
КТ мочевого пузыря с контрастированием;
внутривенная ;
КТ или МРТ брюшной полости.

Эти обследования выполняются не каждому пациенту в указанном объеме – список подбирается индивидуально в зависимости от типа проблемы.

Как и перед прочими операциями, пациент проходит стандартные исследования:

общий анализ крови, биохимия;
общий анализ мочи;
кровь на гепатиты, ВИЧ, сифилис;
коагулограмма;
флюорография.

В сомнительных случаях назначаются скрининг-тесты на онкологические заболевания. При подозрении на воспаление дополнительно выполняется бакпосев мочи. В качестве подготовки следует за 2-3 дня до операции перейти на прием легкой пищи, за 6 часов до пластики не есть, не пить, непосредственно перед ней отказаться от курения, сделать клизму.

Если предстоит забор части кишечника для создания полого органа, дополнительно выполняется такая подготовка:

ограничение потребления клетчатки;
регулярная постановка клизм;
прием сорбентов и кишечных антисептиков.

Техника выполнения

Существует несколько видов операций на мочевом пузыре. В любом случае их целью является восстановление способности к отведению мочи путем формирования искусственного органа. Конкретный метод подбирается по показаниям. Также учитываются возрастные особенности, общее состояние здоровья.

Кишечная методика

Сигмопластика – разновидность пластики мочевого пузыря, предполагающая использование части толстого кишечника для воссоздания удаленного органа. Особенности строения сигмовидной кишки таковы, что ее можно применять для формирования мочевого пузыря.

Техника операции следующая:

введение общей анестезии;
вскрытие брюшной полости;
иссечение части кишки длиной около 12 см;
обработка кишечника, соединение его частей;
пересадка мочеточников в кишечный трансплантат;
пришивание органа, ушивание разрезов.

Техника выполнения кишечной пластики мочевого пузыря

Ортотопическая

Самой распространенной операцией после тотальной или частичной цистэктомии (удаления мочевого пузыря) является пластика с участием сегмента подвздошной кишки. Они признается золотым стандартом при раке и прочих патологиях мочевого пузыря. В ходе операции делают мочевой резервуар с низким давлением. Данный тип пластики получил название ортотопической.

Ход операции такой:

вводят эндотрахеальный наркоз;
удаляют мочевой пузырь и регионарные лимфоузлы через срединную лапаротомию, по возможности, сохраняют нервно-сосудистые пучки и связки уретры;
делают мобилизацию терминального отдела подвздошной кишки, предварительно отграничивают брюшину из-за риска попадания кишечного содержимого;
ставят межкишечный анастомоз между дистальным и проксимальным концами кишки;
из кишки получают прямоугольник, особым образом совмещают его края и формируют искусственный мочевой пузырь U-образного вида;
пришивают резервуар к мочеточникам;
перемещают уретру так, чтобы она совместилась с резервуаром, фиксируют органы швами, выводят стенты.

Пластика шейки

Обычно такой тип операции выполняется при поражении данной части мочевого пузыря, а также в составе комплексной хирургии при экстрофии органа. Мочевой пузырь вскрывают по срединной линии, иссекают лоскут в области шейки. Из части кишки или путем уменьшения мочевого пузыря формируют новую шейку и уретру (если это необходимо). При экстрофии выполняют устранение дефекта брюшины, делают сведение лонных костей, что улучшает удержание сфинктера и шейки.

Техника выполнения пластики шейки мочевого пузыря

Реабилитационный период

В первые дни после операции пациенту нельзя кушать обычным путем, если в операции участвовал кишечник. Питание в этот сложный период только внутривенное. В течение 14 суток моча собирается через отверстие на передней брюшной стенке, к которому подводится внешний резервуар. Это нужно для полноценного заживления нового органа и мест его соединения с уретрой, мочеточниками. Спустя 3-5 суток начинают делать промывания искусственного мочевого пузыря при помощи физраствора.

Через 2 недели извлекают катетеры и дренажные трубки, снимают швы. Мочеиспускание становится естественным. Лучше всего производить акт мочеиспускания сидя (даже мужчинам). Человек должен научиться опорожнять пузырь при помощи давления мышц пресса, поэтому ему приходится тужиться и немного нажимать рукой на живот. Позывов к опорожнению органа не возникает, за этим надо строго следить, иначе внутри организма возникнут воспалительные процессы. Как осложнение при несвоевременном отведении мочи может возникнуть разрыв нового органа.

Частота опорожнения мочевого пузыря – через каждые 3-4 часа, в том числе ночью. Так приходится жить в первые 3 месяца. Далее орган растянется, и интервалы удлиняются до 4-6 часов. Ночью все равно требуется вставать не менее 1 раза, к чему надо привыкнуть.

чаще пить мочегонные средства, настой брусники – он выводит слизь, которую выделяет кишечник (в противном случае слизь может забить уретру);
принимать много воды;
в течение 2 месяцев не водить машину, не поднимать тяжести;
не есть жареные, острые блюда, которые замедляют заживление швов;
начинать заниматься ЛФК через месяц после операции (гимнастика нужна для укрепления мышц тазового дна).

КИШЕЧНАЯ ПЛАСТИКА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Нестеров С.Н., Ханалиев Б.В.,. Рогачиков В.В, Покладов Н.Н., УДК 616.62-089.844

Бонецкий Б.А.

Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова, Москва

INTESTINAL PLASTIC BLADDER

Nesterov S.N., Hanaliev B.V.,. Rogachikov V.V, Pokladov N.N., Boneckij B.A.

В урологической практике нередко возникает необходимость замещения мочевого пузыря изолированными сегментами тонкой или толстой кишки .

Заместительная пластика мочевого пузыря в основном связана с радикальной цистэктомией по поводу инвазивного рака мочевого пузыря или эвисцерации органов малого таза при опухолевых заболеваниях прямой кишки и других заболеваниях мочеполовой системы. Также заместительная пластика проводится при врожденных аномалиях развития мочеполовой системы (экстрофия мочевого пузыря), состоянии после урете-росигмостомии, и других состояниях (микроцистис, травмы мочевого пузыря, туберкулез мочевого пузыря, постлучевой цистит) .

В связи с перманентной необходимостью в искусственной деривации мочи (при кутанео-, илеостомах) или с мочевыми кишечными резервуарами, требующих систематической катетеризации, существует несоответствие между высокими показателями выживаемости больных после радикальной цистопростатэктомии и низким качеством жизни после перенесенной операции .

Рак мочевого пузыря

Ежегодно в России рак мочевого пузыря диагностируется у 1,5 тыс. человек. Его частота достигает 10-15 случаев на 100 тыс. человек в год. Около 80% пациентов относятся к возрастной группе 50-80 лет. Примерно 30% первичнодиагностируемых опухолей мочевого пузыря являются мышечноинвазивными. Уровень смертности от этого заболевания во многих индустриально развитых странах составляет от 3% до 8,5% .

В Российской Федерации отмечается устойчивый рост заболеваемости раком мочевого пузыря. Показатель заболеваемости в период с 1998 по 2008 гг. увеличился с 7,9 случаев на 100 тыс. населения до 9,16 случаев на 100 тыс. населения . Общий прирост этого показателя наблюдается как среди мужчин, так и женщин . Среди всех онкоурологических заболеваний доля рака мочевого пузыря составляет 4,5%, выходя на второе место после рака предстательной железы.

Частота первичной диагностики рака мочевого пузыря в поверхностной форме составляет 70%, а мы-

шечно-инвазивных форм заболевания - 30% . Нередко пациенты обращаются за помощью, когда заболевание находится уже на более поздней стадии .

Хирургическое лечение рака мочевого пузыря

Хирургический метод имеет ведущее значение в лечении рака мочевого пузыря. Все виды радикальных операций при раке мочевого пузыря можно разделить на органосохраняющие и органоуносящие. К органо-сохраняющим операциям относятся трансуретральная и открытая резекции мочевого пузыря. Цистэктомия является органоуносящей операцией, требуя создания условий искусственного оттока мочи или проведения заместительной пластики мочевого пузыря .

По данным многих авторов, частота рецидива поверхностной опухоли мочевого пузыря после трансуретральной резекции (ТУР) составляет от 60 до 70% . Это самая высокая частота среди всех злокачественных новообразований . Также следует учитывать, что при множественных поражениях мочевого пузыря частота рецидива выше .

Приблизительно у 30% больных с поверхностными опухолями мочевого пузыря имеет место высокий риск прогрессирования заболевания в мышечноинвазивную форму и повышенный риск летальности . Было установлено, что рецидивирование опухоли в течение 9 месяцев с момента ТУР несмотря на внутрипузырную БЦЖ-терапию сопровождается 30% риском инвазии опухоли, а при появлении рецидива опухоли через 3 месяца, у 80% таких больных впоследствии отмечается прогрессия в мышечноинвазиную форму .

Естественно, что сохранение мочевого пузыря, например, при парциальной цистэктомии (резекции) или ТУР мочевого пузыря, теоретически предполагает наличие определенных преимуществ, касающиеся объема оперативного вмешательства, отсутствия необходимости деривации мочи, сохранения половой функции. Однако, при этом отмечается снижение показателей выживаемости и частота рецидивирования достигает 70% .

Первая радикальная цистэктомия была выполнена В. Bardeheuer в 1887 году. До этого, в 1852 году, Simon J. впервые предпринял первую попытку операцию отведе-

ния мочи посредством уретероректального анастомоза при эктопии мочевого пузыря.

С 60-х годов XX века радикальная цистэктомия становится золотым стандартом лечения инвазивного рака мочевого пузыря. В течение последующего времени методы выполнения операции совершенствовались параллельно с достижениями в области хирургии, анестезиологии и послеоперационного ухода, что позволило снизить летальность после радикальной цистэктомии с 20% до 2% . В настоящее время уже не возникает сомнений в том, что радикальная цистэктомия является методом выбора при лечении мышечноинвазивного рака мочевого пузыря в стадии Т2-Т4 N0-x, М0 . Кроме того, расширены показания для выполнения радикальной цистэктомии при поверхностном раке мочевого пузыря. Это прежде всего относится к пациентам с повышенным риском прогрессирования, имеющим мультифокальные опухоли, рецидивный поверхностный РМП, рефрактерный к внутрипузырной иммуно- и химиотерапии, сопутствующую карциному in situ. Проведенные исследования показали, что у 40% больных со стадией Т1, которым была произведена радикальная цистэктомия, при гистологическом исследовании удаленного препарата оказалась более высокая стадия опухолевого процесса .

В некоторых исследованиях было продемонстрировано, что 25-50% поверхностных опухолей мочевого пузыря в конечном итоге прогрессируют в мышечно-инвазивные формы, а в 41% случаев возникает рецидив .

При удалении мочевого пузыря неизбежно возникает вопрос о том, как выделяющаяся почками моча будет выводиться из организма. При этом первостепенную значимость и актуальность приобретают методы отведения мочи, которые должны обеспечить сохранность функции верхних мочевыводящих путей и удовлетворительное качество жизни . Этот аспект является очень важным, так как в 25-30% случаев больные умирают по причине несовершенства способов деривации .

Варианты деривации мочи после радикальной цистэктомии

Поиски оптимальных вариантов реконструктивных операций после цистэктомии предпринимались еще в начале прошлого века, но и сегодня выбор наиболее оптимального метода деривации мочи остается одной из актуальных проблем урологии. Для реконструкции нижних мочевых путей после цистэктомии, чаще всего используются различные сегменты желудочно-кишечного тракта, однако пока не найдено идеальной замены естественного мочевого пузыря. Этому свидетельствует тот факт, что к настоящему моменту известно более 40 различных способов отведения мочи, что является показателем того, что идеального метода до сих пор не найдено .

Все имеющиеся в арсенале варианты деривации мочи после радикальной цистэктомии можно разделить

на континентные и неконтинентные. К неконтинентным методам деривации мочи относятся уретерокутанеосто-мия, пиелостомия, трансуретероуретеронефростомия, а также подвздошный и сигмовидный кондуит.

Континентные методы характеризуются тем, что имеется механизм, отвечающий за удержание мочи, но отсутствует произвольное мочеиспускание. К этой группе относятся уретеросигмоанастомоз (Goodwin), подвздошный резервуар (Kock), илеоцекальный резервуар и резервуар из сигмовидной кишки (метод Gilchrist, Mansson, Mainz pouch II, LeBag, Indiana pouch).

Наконец, при ортотопической цистопластике на месте удаленного мочевого пузыря формируется арти-фициальный мочевой пузырь, сохраняется произвольное мочеиспускание через уретру. При создании ортотопи-ческого неоцистиса используются детубуляризирован-ный сегмент подвздошной кишки (методы Carney I-II, Hautmann, Studer, Kock), илеоцекальный сегмент (методика Mainz pouch I, LeBag), участок желудка (метод Mitchell-Hauri), толстая кишка (методика Reddy).

Практическое значение имеет, как полагают некоторые авторы , пересадка мочеточников в изолированный сегмент тонкой или толстой кишки с использованием его для отведения мочи через илеоколостому. При этом выключенный кишечный сегмент выполняет функцию мочеприемника с ограниченной всасывательной поверхностью, низким давлением и отсутствием кишечно-мочеточникового рефлюкса . В настоящее время существуют два варианта подобных операций. К ним относят уретеросигмокутанеостомию (операция Блохина, Morra) и уретероилеокутанеостомию (операция Бриккера). Большой проблемой, отягощающей жизнь больных, являются наличие мокнущей урино-стомы, с развитием вокруг него мацерации кожи, что снижает качество жизни. Применение мочеприемников, герметично фиксируемых к коже, позволяет избежать повреждения прилегающей кожи.

Классическая уретеросигмостомия редко выполняется в настоящее время, так как у этих больных достаточно высокая частота развития осложнений, таких как гиперхлорэмический метаболический ацидоз (31-50%), восходящий пиелонефрит (26-50%) за счет газового или калового рефлюкса. Это быстро приводит к прогрессиро-ванию хронической почечной недостаточности и уремии [ 14, 58, 60]. Другой негативной стороной данного способа отведения мочи является высокий риск развития стриктур мочеточников в зоне анастомоза с кишкой (33-50%), малигнизация слизистой толстой кишки (10-30%) в месте мочеточнико-кишечного анастомоза [ 14, 58, 60]. Данный способ применяется при невозможности выполнить другие типы операций и в настоящее время частота его использования не превышает 3-5% .

Гетеротопическая пластика мочевого пузыря с формированием накожного удерживающего механизма расширяет возможности выбора метода деривации мочи для уролога в пользу улучшения качества жизни больных,

которым противопоказаны ортотопические формы замещения .

В 1908 году Verhoogen J. и DeGraeuvre А. описали резервуар, который они сформировали из сегмента слепой кишки. Тогда же Verhoogen J. представил методику деривации мочи с использованием илеоцекального сегмента, выведенного на кожу посредством аппендикса. Другие ученые Makkas М. и Lengemann R. использовали изолированный илеоцекальный сегмент в качестве резервуара и аппендикс как выходной клапан. Первый абдоминальный резервуар (кондуит) из изолированной петли подвздошной кишки сформировал Zaayer E.J. в 1911 году. Эта операция была выполнена у 2 больных раком мочевого пузыря.

В 1958 году Goodwin W.E. et al. опубликовали свои результаты об анастомозировании оригинального кишечного сегмента в виде чаши к треугольнику Льето. Авторы придали неоцистису сферическую форму за счет реконфигурации детубуляризированного сегмента подвздошной кишки длиной 20-25 см в виде двойной петли, получившей название «куполообразной» или «чашкоо-бразной» («cup-patch») цистопластики. Это позволило получить резервуар низкого внутреннего давления за счет большего радиуса, вместимости и отсутствия координированных сокращений стенки кишки.

В 1982 году Kock N. et al. представили результаты своей работы по формированию континентного подвздошного резервуара с отведением мочи на кожу.

Завершающим этапом континентной деривации мочи стало создание артифициального мочевого пузыря, анастомозированного с оставшейся частью уретры. Пионерами в этой области были Carney М. и LeDuc А., для создания ортотопического артифициального мочевого пузыря в 1979 году они использовали сегмент подвздошной кишки.

Кондуит является системой с высоким внутрипрос-ветным давлением, что в сочетании с инфицированной мочой при развитии рефлюкса или стриктуры мочеточ-никово-резервуарного анастомоза, может приводить к нарушению функции почек .

В отличие от кондуита, ортотопический резервуар характеризуется низким внутрипросветным давлением. Поэтому необходимости в антирефлюксной методике пересадки мочеточников нет, а риск развития стриктуры мочеточнико-резервуарного анастомоза с нарушением функции верхних мочевых путей ниже .

Также, преимуществами ортотопического замещения мочевого пузыря, по мнению многих исследователей , являются отсутствие необходимости использовать мочеприемник, позитивное восприятие самим пациентом, хорошая социально-психологическая адаптация, а также низкая частота развития осложнений по сравнению с другими методами.

Резервуар округлой формы обладает низким внутри-пузырным давлением, меньшей частотой и амплитудой самопроизвольных и тонических сокращений, обладает

лучшей эвакуаторной функцией, в большей степени препятствует развитию пузырно-мочеточниковых реф-люксов, чем резервуар, сформированный из недетубуля-ризированного сегмента .

Создание артифициального мочевого пузыря после радикальной цистэктомии завоевало в настоящее время большую популярность. По мнению Studer , до 50% больных мышечноинвазивным раком мочевого пузыря являются потенциальными кандидатами для ортото-пической цистопластики. Другие исследователи считают главной задачей формирования неоцистиса улучшение качества жизни больного. В настоящее время при отсутствии противопоказаний ортотопическое замещение мочевого пузыря после радикальной цистэктомии является золотым стандартом .

Исследования последних лет демонстрируют, что длительная эволюция выбора пластического материала для замещения мочевого пузыря при его функциональной либо анатомической несостоятельности подтверждает наибольшую физиологическую пригодность для этих целей изолированного сегмента кишки .

Создание арифициального мочевого пузыря из детубуляризированного сегмента подвздошной, либо сигмовидной кишки в большинстве случаев обеспечивает сохранение функции удержания мочи и отсутствие выраженных метаболических нарушений .

Использование подвздошной кишки

Подвздошная кишка для формировании артифициального мочевого пузыря наиболее часто исользуется в следующих операциях:

1) Операция Carney II. Она является модификацией оригинальной методики, которую Carney М. предложил ранее. Она отличается тем, что кишечный сегмент подвергается детубуляризации с целью устранения перистальтической активности. Сегмент подвздошной кишки длиной 65 см вскрывается по антибрыжеечному краю по всей длине за исключением зоны, оставленной для последующего формирования подвздошно-уретрального анастомоза. Детубуляри-зированный сегмент сворачивается в виде буквы U, медиальные края сшиваются обвивным швом. Затем резервуар смещается в полость таза, где производится анастомоз с уретрой 8-ю швами, которые затягиваются после низведения неоцистиса. Емкость такого артифициального МП составляет в среднем около 400 мл, давление при максимальной емкости 30 см вод. ст. Более 75 % пациентов (мужчин) удерживали мочу, просыпались 2-3 раза ночью для опорожнения резервуара .

2) Ортотопический резервуар по методу VIP (Vesica ile-ale Padovaria). Данный способ цистопластики имеет много общего с операцией Carney II. Эта операция была разработана группой исследователей из г. Падуя (Италия) (Pagano, 1990). Длина взятого кишечного сегмента около 60 см. Основное отличие заключается

в конфигурации детубуляризированного сегмента кишки: в операции VIP он закручивается вокруг своей оси, как улитка. При этом создается заднее основание, которое затем спереди закрывается швами. Полностью удерживают мочу 80% больных, в 7% случаев отмечается энурез. Емкость неоцистиса составляет от 400 до 650 мл, внутрипросветное давление достигает 30 см вод. ст. при максимальной емкости.

3) Ортотопический Hemi-Kock резервуар. Данный метод был разработан в 1987 году Ghoneim М.А. и Kock N.G. При этом защита от резервуарно-мочеточниково-го рефлюкса заключается в создании ниппельного клапана, что требует применения степлера и скобок. Вследствие этого, такой резервуар отличается повышенным риском камнеобразования. Непосредственно формирование неоцистиса производится из сложенного вдвое детубуляризированого сегмента подвздошной кишки с проксимальной инвагинацией для предотвращения рефлюкса; в задней части оставляется отверстие для анастомоза с уретрой. Авторы сообщали о 100% континенции в дневное время, ночное недержание имело место у 12 из первых 16 прооперированных данным методом больных . Средняя емкость неоцистиса через год после операции составила 750 мл, внутрипросветное давление до максимальной емкости менее 20 см вод.ст. У 64,7% больных отмечается хорошая дневная континенция, у 22,2% - ночная.

4) Подвздошный артифициальный мочевой пузырь. Эта операция, разработанная в университете г. Ульм в 1988 году (Hautmann, 1988) в Германии , стала популярной во всем мире и в настоящее время выполняется во многих клиниках. В основе ее лежат принципы цистопластики Carney и Goodwin. Сегмент подвздошной кишки длиной 70 см вскрывается по антибрыжеечному краю за исключением зоны для последующего анастомоза с уретрой. Затем вскрытый сегмент складывается в виде буквы М или W и все 4 края сшиваются между собой обвивным швом, таким образом формируя широкую площадку, которая затем закрывается. Емкость такого резервуара в среднем составляет 755 мл, давление при максимальном заполнении 26 см вод. ст. 77% больных были полностью континентными в течение дня и ночи, у 12% имел место энурез или незначительная степень стрессового недержания мочи в дневное время.

5) Артифициальный мочевой пузырь низкого давления (операция Studer). Одним из вариантов операции Hemi-Kock, является способ ортотопической цистопластики, которую в 1984 году описал уролог Studer U.E. (Швейцария). Эта операция несколько проще, так как нет необходимости выполнять инвагинацию проксимального колена кишечного резервуара.

Данный, метод применяется у мужчин и у женщин

с одинаково хорошими результатами .

Использование толстой кишки или илеоцекального сегмента

Использование илеоцекального сегмента для создания мочевого пузыря впервые произвел в 1956 году Gil - Vemet, и затем позже - в 1965. С тех пор илеоцекальный сегмент использовался для реконструкции мочевого пузыря в различных модификациях. Наиболее часто встречаются следующие методики - ортотопический Mainz pouch и подвздошно-толстокишечный резервуар Le bag.

Ортотопический Mainz pouch является ортотопи-ческим вариантом накожной деривации мочи, которую представил Thuroff et al. в 1988 году. Используется илеоцекальный сегмент, включающий 12 см слепой и восходящей кишки и 30 см подвздошной кишки. Рутинно выполняется аппендэктомия. Производится детубуляри-зация по антибрыжеечному краю, а сегмент соединяют в виде неполной буквы W. Данный неоцистис обладает достаточном большим объемом.

Подвздошно-толстокишечный резервуар Le bag формируется из 20 см слепой и восходящей кишки, и соответствующей длины терминальной части подвздошной кишки. Свободные края слепой и подвздошной кишки сшиваются вместе и резервуар выполняется согласно методу Kock.

Также были представлены и другие методы формирования артифициального МП из тубулярных сегментов толстой кишки. Однако в тубулярном резервуаре отмечаются перистальтические сокращения высокой амплитуды, что неизбежно приводит к недержанию мочи.

Mansson и Colleen применяли детубуля-ризацию правой части толстой кишки для снижения внутрипросветного давления. Reddy и Lange представили результаты использования недетубуляризированных U-образных толстокишечных сегментов для создания ортотопического резервуара, которые они оценили как неудовлетворительные. Частичная детубуляризация, которая стала выполняться впоследствии, позволила улучшить функциональные и уродинамические характеристики .

Качество жизни

Основой реабилитации больных после цистэктомии и возвращение их к прежнему социальному статусу является создание функционирующего кишечного мочевого пузыря.

Проблема недержания мочи после радикальной ци-стэктомии с формированием неоцистиса может быть решена при использовании прокладок, тогда как подтекание мочи при нарушении функции кондуита трудно спрятать . Оценка качества жизни показывает, что пациенты лучше чувствуют себя при наличии неоцистиса по сравнению с кондуитом . Верхние мочевыводящие пути в артифициальном МП находятся в более защищенном состоянии; чем в кондуите, при формировании которого частота нарушения функции почек вследствие рефлюкса составляет 13-41% .

Методы оценки функционального состояния мочевых путей подразделяются на субъективные и объективные. К субъективным относится самочувствие больного, включающее дневное и ночное удержание мочи, а также полноценность его жизни, психологическая и социальная адаптация. Объективными методами являются результаты общеклинических анализов крови и мочи, расширенных биохимических и других лабораторных исследований, функциональные методы оценки уроди-намики (ультразвуковая, рентгенологическая и радиоизотопная диагностика, цистометрия, урофлоуметрия). Эти методы характеризуют анатомо- функциональное состояние исследуемого кишечного резервуара и верхних мочевых путей (Комяков, 2006).

Ортотопическое замещение мочевого пузыря, по результатам множества проведенных сравнительных исследований, обоснованно считается лучшим на сегодняшний день. Данный.метод не только имеет более низкую частоту осложнений и хорошие функциональные результаты, но и обеспечивает больным наилучшее качество жизни, которое рассматривается с позиций социальной и сексуальной активности, психологической адаптации и самооценки .

Заключение

Таким образом, выбор отдела кишечника, используемого для реконструкции мочевого пузыря, имеет чрезвычайно большое значение и определяет функциональные результаты оперативного вмешательства. Существование большого количества различных методов деривации мочи свидетельствует о том, что поиск оптимального резервуара продолжается и далек до своего завершения. Каждый из перечисленных методов имеет свои осложнения, морфофункциональные достоинства и недостатки, и в конечном итоге приводит к различному уровню качества жизни оперированных пациентов. Важно знать, что унифицированный подход к хирургической тактике изначально не возможен по причине особенностей онкопоражения, функциональных изменений мочевых путей, возраста, наличия интеркуррентных заболеваний. В настоящее время отсутствуют четкие рекомендации для выбора того или иного сегмента кишечника в каждом конкретном случае. Хотя определение оптимального отдела желудочно-кишечного тракта способного заменить мочевой пузырь и выполнить его резервуарную, барьерную и эвакуаторную функцию вполне возможно.

Литература

1. Аль-Шукри, С.Х. Опухоли мочеполовых органов // С.Х. Аль-Шукри, В.Н. Тка-чук. - СПб., 2000. - 309 с.

2. Аполихин О.И., Какорина Е.П., Сивков А.В: и др. Состояние урологической заболеваемости в Российской Федерации по данным официальной статистики // Урология. - 2008. - № 3. - С. 3-9.

3. Атдуев В.В., Березкина Г.А., Абрамов Д.В. и др. Непосредственные результаты радикальной цистэктомии // Материалы III Конгресса Российского общества онкоурологов (тезисы). - М., 2008. - С. 82-83.

4. Васильченко М.И., Зеленин Д.А. Гетеротопическая пластика мочевого пузыря // «Фундаментальные исследования в уронефрологии»: Российский сборник

научных трудов с международным участием / Под редакцией член- корр. РАМН, проф. П.В. Глыбочко. - Саратов.: СГМУ., 2009. - С. 435-436.

5. Велиев, Е.И. Проблема отведения мочи после радикальной цистэктомии и современные подходы к решению / Е.И. Велиев, О.Б. Лоран // Практическая онкология. - 2003. - Т. 4, № 4. - С. 231-234.

6. Галимзянов В.З. Пластика мочевого пузыря: профилактика и лечение осложнений: Автореф. дис. ... докт. мед. наук. - Уфа, 2010. - 36 с.

7. Глыбочко, П.В. Отдаленные результаты лечения больных с инвазивным» раком мочевого пузыря / П.В. Глыбочко, A.A. Понукалин, Ю.И. Митряев, А.Ю. Королев // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2006. №4. - С. 71-75.

8. Гоцадзе Д.Т., Чакветадзе В.Т. Цистэктомия с сохранением предстательной железы и семенных пузырьков: прогноз и реальность // Онкоурология. - 2009.

- №2. - С. 52-53.

9. Журавлев В.Н. и др. Проблемы радикальной цистэктомии // Онкоурология. Материалы II конгресса Российского общества онкоурологов. Москва. - 2007.

10. Журавлев В.Н., Баженов И.В., Зырянов A.B. и др. Опыт проведения радикальной цистэктомии // Материалы III Конгресса Российского общества онкоурологов (тезисы). - М., 2008. - С. 95-96.

12. Коган, М.И. Современная диагностика и хирургия рака мочевого пузыря / М.И. Коган, В.А. Перепечай. - РнД: РГМУ, 2002. - 239 с.

13. Комяков Б.К., Фадеев В.А.Новиков А.И., Зубань О.Н., Атмаджев Д.Н., Сергеев A.B., Кириченко O.A., Бурлака О.О. Уродинамика артифициально-го мочевого пузыря // Урология - 2006. - № 41. - С. 13-16.

14. Лопаткин H.A., Даренков С.П., Чернышев И.В., Соколов A.E., Горилов-ский М.Л., Акматов H.A. Радикальное лечение инвазивного рака мочевого пузыря // Урология - 2003. - №4. - С. 3-8.

15. Лоран О.Б., Лукьянов И.В. Методы деривации мочи после радикальной цистэктомии по поводу рака мочевого пузыря // Актуальные вопросы онкоуро-логии - 2003. - № 3. - С. 23-25.

16. Морозов A.B., Антонов М.И., Павленко К.А. Замещение мочевого пузыря сегментом кишечника (ортотопическая реконструкция мочевого пузыря) // Урология и нефрология. - 2000. - № 3. - С. 17-22.

17. Новиков А.И. Восстановление мочевыводящих путей различными отделами желудочно-кишечного тракта. Автореферат дис. ... д-ра мед. наук. - СПб., 2006. - 37 с.

18. Оччархаджиев С.Б., Абол-Енейн X, Даренков С.П., Гонейм М. Гипер-континенция у женщин после ортотопического замещения мочевого пузыря. // Урология. - 2008.- №4. - С. 24-27.

19. Павленко К.А., Морозов A.B. Ортотопический энтеро-неоцистис низкого давления. - М.: Медпрактика., 2006. - 160 с.

20. Рогачиков В.В. Морфофункциональные особенности артифициального мочевого пузыря в зависимости от отдела кишечника. использованного для реконструкции: Дис. ... канд. мед. наук. - Москва, 2009.

21. Фадеев ВА Артифициальный мочевой пузырь: Дис. ... канд. мед. наук.

Санкт-Петербург, 2011.

22. Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В. Злокачественные новообразования в России в 2008 г. (заболеваемость и смертность) // М. ФГУ «МНИОИ им. П.А. Герцена Росмедтехнологий». Москва - 2010. - 256 с.

23. Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В. Состояние онкологической помощи населению России в 2008 г. // М. ФГУ «МНИОИ им. П.А. Герцена Росмедтехнологий». Москва - 2009. - 192 с.

24. Шаплыгин Л.В., Ситников Н.В., Фурашов Д.В. и др. Кишечная пластика при раке мочевого пузыря // Онкоурология. -2006. - № 4. - С. 25-29.

25. Caproni N., Ligabue G., Mami E., Torricelli P. Reconstructed urinary bladder following radical cystectomy for bladder cancer. Multidetector CT evaluation of normal findings and complications // Radiol Med. 2006. - Vol. 111, N. 8. - P. 1134-1145.

26. Hautmann R.E., Abol-Enein H., Hafez K., Haro I., Mansson W., Mills ZR.JD Montie J.D., Sagalowsky A.I., Stein J.P., Stenzl A., Studer U.E., Volkmer b.G. Urinary diversion // Urology. - 2007. - Vol. 69. - N.l (suppl.). - P. 17-49.

27. Abou-Elela A. Outcome of anterior vaginal wall sparing during female radical cystectomy with orthotopic urinary diversion // Eur. J. Surg. Oncol. - 2008.

Vol. 34. - P. 115-121.

28. Ali-el-Dein B., Shaaban A.A., Abu-Eideh R.H., el-Azab M., Ashamallah A., Ghoneim M.A. Surgical complications following radical cystectomy and orthotopic neobladders in women. // J. Urol. - 2008. - Vol. 180. - N.I. - P. 206-210.

29. Ali-El-Dein B. Oncological outcome after radical cystectomy and orthotopic bladder substitution in women. // Eur. J. Surg. Oncol. - 2009. -Vol. 35. - P. 3205.

30. Astroza Eulufi G, Velasco PA, Walton A, Guzman KS. Enterocystoplasty for interstitial cystitis. Deferred results Actas Urol. Esp. 2008 Nov-Dec; 32(10): 10I9-23.

31. Bostrom P.J., Kossi J., Laato M., Nurmi M. Risk factors for mortality and morbidity related to radical cystectomy.// BJU Int. - 2009. - Vol. 103. - P. 1916.

32. Butrick C.W., Howard F.M., Sand P.K. Diagnosis and treatment of interstitial cystitis/painful bladder syndrome: a review. // J. Womens Health (Larchmt). - 2010:

Vol. 19. - N.6. - P. 1185-1193.

33. Colombo R. Invasive bladder cancer and the role of follow-up: should we consider the match over at radical cystectomy or should we play for extra time? // Eur. Urol.

2010. - Vol. 58. - N.4. - P. 495-497.

34. Colombo R. Words of wisdom. Re: treatment of non-muscle invading bladder cancer: do physicians in the United" States practice evidence based medicine? // Eur. Urol.- 2010.- Vol. 57. - N.4. - P. 730-731.

35. Dhar N.B., Klein E.A., Reuther A.M., Thalmann G.N., Madersbacher S., Studer U.E. Outcome after radical cystectomy with limited or extended pelvic lymph node dissection // J. Urol. - 2008. - Vol.179. - P. 873-878.

36. Froehner M., Braisi M.A., Herr H.W., Muto G., Studer U. Complications following radical cystectomy for bladder cancer in the.Elderly. // Eur. Urol. - 2009.

Vol. 56. - P. 443-454.

37. Ghoneim M.A., Abdel-Latif M., el-Mekresh M., Abol-Enein H., Mosbah A., Ashamallah A., el-Baz M.A. Radical cystectomy for carcinoma of the bladder: 2,720 consecutive cases 5 years later // J. Urol. - 2008. - Vol. 180. - N.1. - P. 121-127.

38. Gschwendi J.E., Retz M., Kuebler H., Autenrieth M. Indications and Oncologic Outcome of Radical Cystectomy for Urothelial Bladder Cancer // Eur. Urol. (suppl.)

2010. - Vol. 9. - P. 10-18.

39. Gupta N.P., Kumar A., Sharma S. Reconstructive bladder surgery in genitourinary tuberculosis // Indian J. Urol.- 2008. - Vol. 24. - N.3. - P. 382-387.

40. Hautmann R.E. Urinary diversion: ileal conduit to neobladder // J. Urol. - 2003 .

Vol. 169. - P. 834-842.

41. Hautmann R.E., Abol-Enein H., Hafez K., Haro I., Mansson W., Mills Z., Mo-ntie J.D., Sagalowsky A.I., Stein J.P., Stenzl A., Studer U.E., Volkmer B.G. Urinary diversion // Urology. - 2007. - Vol. 69. - N.l (suppl). - P. 17-49.

42. Hautmann R.E., Volkmer B.G., Hautmann S., Hautmann O. Nerve-scaring Radical Cystectomy: A New Technique // Eur. Urol. (suppl.). - 2010. - Vol. 5.

43. Huang G.J., Kim P.H., Skinner D.G., Stein J.P. Outcomes of patients with clinical CIS-only disease treated with radical cystectomy // World J. Urol.- 2009.

Vol. 27. - N. l. - P. 21-25.

44. Jensen J.B., Lundbeck F., Jensen K.M. Complications and neobladder function of the Hautmann orthotopic ileal neobladder // BJUInt. - 2006. - Vol. 98. - N.6.

45. Kassouf W., Bochner B.H., Lerner S.P., Hautmann R.E., Zlotta A., Studer U.E., Colombo R. A critical analysis of orthotopic bladder substitutes in adult patients with bladder cancer: is there a perfect solution.// Eur. Urol. - 2010. - Vol. 58.

46. Kessler T.M., Ryu G., Burkhard F.C. Clean intermittent self-catheterization: a burden for the patient? // Neurourol Urodyn. - 2009. - Vol. 28. - N.1. - P. 18-21.

47. Lawrentschuk N., Colombo R., Hakenberg O.W., Lerner S.P., Mansson W., Sagalowsky A., Wirth M.P. Prevention and management of complications following radical cystectomy for bladder cancer // Eur. Urol.- 2010. - Vol. 57. - N.6.

48. Liedberg F. Early Complications and Morbidity of Radical Cystectomy // Eur Urol. Suppl. - 2010. - Vol. 9. - P. 25-30.

49. Muto S., Kamiyama Y., Ide H., Okada H., Saito K, Nishio K., Tokiwaa S., Kaminaga T., Furui S., Horie S. Real-time MRI of Orthotopic Ileal Neobladder Voiding // Eur. Urol. - 2008. - Vol. 53. - P. 363-369.

50. Nieuwenhuijzen J.A., De Vries R.R., Bex A., van der Poel H.G., Meinhardt W., Antonini N., Horenblas S. Urinary diversions after cystectomy: the association of clinical factors, complications and functional results of four different diversions // Eur. Urol. - 2008. - Vol. 53. - P. 834-844.

51. Novara G., DeMarco V., Aragona M. et al. Complications and mortality after radical cystectomy for bladder transitional cell cancer // J. Urol. - 2009. - Vol. 182.

52. Obara W., Isurugi K., Kudo D. et al. Eight year experience with Studer ileal neobladder // JpnJClinOncol. - 2006. - Vol. 36. - P. 418-424.

53. Pycha A., Comploj E., Martini T. et al. Comparison of complications in three incontinent urinary diversions // Eur. Urol. - 2008. - Vol. 54. - P. 825-834.

54. Shabsigh A., Korets R., Vora K.C. et al. Defiling early morbidity of Radical cystectomy for patients with bladder cancer using a standardized reporting methodology // Eur. Urol. - 2009. - Vol. 55. - P. 164-174.

Stein J.P., Hautmann R.E., Penson D., Skinner D.G. Prostate-sparing cystectomy: a review of the oncologic and functional outcomes. Contraindicated in patients with bladder cancer // Urol. Oncol. - 2009. - Vol. 27. - N. 5. - P. 466-472. Stenzl A., Cowan N.C., De Santis M. et al. The updated EAU guidelines on muscle-invasive and metastatic bladder cancer. // Eur. Urol. - 2009. - Vol. 55. - P. 815-825.

Stohrer M., Pannek J. Surgery to improve reservoir function. In: Corcos J., Schick E., editors. Textbook of the Neurogenic Bladder. 2nd ed. London, UK: Informa Healthcare. - 2008.- P. 634-641.

Studer U.E., Burkhard F.C., Schumacher M., Kessler T.M., Thoeny H., Fleischmann A., Thalmann G.N. Twenty Years Experience With an Ileal- Orthotopic Low Pressure Bladder Substitute-Lessons to be Learned // J. Urol. - 2006. - Vol. 176. - P.161-166.

59. Taweemonkongsap T., Leewansangtong S., Tantiwong A., Soontrapa S.

Results of chimney modification technique in ureterointestinal anastomosis of Hautmann ileal neobladder in bladder cancer // Asian J. Urol. - 2006. - Vol. 29, N.4. - P. 251-256.

Thurairaja R., Burkhard F.C., Studer U.E. The orthotopic neobladder. // BJU Int. - 2008. - Vol. 102. (9). - P. 1307-1313.

Volkmer B.G., de Petriconi R.C., Hautmann R.E. Lessons learned from 1000 ileal neobladders: the early complication rate. // J. Urol. 2009. - Vol. 181. - P. 142.

КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, 70 e-mail: [email protected]

Изобретение относится к медицине, урологии, может быть использовано для пластики мочевого пузыря после его удаления. Формируют U-образный кишечный резервуар из трансплантата подвздошной кишки. Рассекают трансплантат по противобрыжеечному краю. В полученном прямоугольнике перегибают длинное плечо по середине. Края совмещают и со стороны слизистой ушивают непрерывным швом. Совмещают противоположные длинные стороны. Получают резервуар U-образной формы. Сопоставляют и ушивают на протяжении 4-5 см края коми трансплантата. Анастомозируют мочеточники с формируемым резервуаром. Формируют уретральную трубку. При этом перемещают в сторону уретры нижнюю губу трансплантата. Соединяют верхнюю губу и две точки нижней губы треугольным швом. Из образованного лоскута формируют уретральную трубку. В трансплантат через уретру проводят катетер Фоли. В обратном направлении выводят мочеточниковые стенты. Анастомозируют уретральную трубку с уретрой. Сопоставляют края трансплантата адаптирующими швами. Способ позволяет предупредить несостоятельность анастомоза между резервуаром и уретрой. 12 ил., 1 табл.

Изобретение относится к области медицины к урологии, конкретно к способам ортотопической кишечной пластики мочевого пузыря и может быть использовано после операций удаления мочевого пузыря.

Известные способы ортотопической пластики, направленные на отведение мочи в кишечник, относятся к середине 19 века. Simon в 1852 году совершил отведение мочи у пациента с экстрофией мочевого пузыря, переместив мочеточники в прямую кишку, добившись таким образом удержания мочи, используя анальный сфинктер. До 1950 года эта методика отведения мочи считалась ведущей, для пациентов которым требовалось отведение мочи с удержанием. В 1886 году Bardenheüer разработана методика и техника частичной и тотальной цистэктомии . Известен способ уретероилеокутанеостомии (Bricker) - отведения мочи на коже через мобилизованный фрагмент подвздошной кишки. На длительное время эта операция являлась золотым стандартом отведения мочи после радикальных операций на мочевом пузыре, но решение этой проблемы далеко от разрешение до настоящего времени. Способ удаления мочевого пузыря должен завершаться формированием хорошо функционирующего мочевого резервуара . В противном случае развивается ряд осложнений, связанных с недержанием мочи, ведущих к ухудшению качества жизни пациента.

Наиболее близким к предлагаемому способу по техническому выполнению является способ формирования U-образного резервуара низкого давления из фрагмента подвздошной кишки, выполняемый после радикальной цистэктомии, включающий радикальную цистэктомию, формирование резервуара U-образной формы из 60 см терминального отдела подвздошной кишки после детубуляризации и реконфигурации кишечного трансплантата, формирование отверстия в низшей точке трансплантата для формирования анастомоза между культей уретры и сформированным кишечным трансплантатом. Однако в случае разрушения в силу тяжелого патологического состояния анатомических образований, ответственных за удержание мочи, при формировании резервуара по данной методике наблюдаются осложнения, заключающиеся в недержании мочи. Поскольку одним из сложных этапов операции, учитывая анатомические особенности расположения уретры, является формирование анастомоза между резервуаром и уретрой, несостоятельность анастомоза приводит к подтеканию мочи в раннем послеоперационном периоде и развитию стриктуры энтероцистоуретрального анастомоза в позднем послеоперационном периоде , табл.1.

Новая техническая задача - предупреждение интраоперационных, послеоперационных осложнений и улучшение качества жизни больных после операций, связанных с удалением мочевого пузыря.

Поставленную задачу решают новым способом ортотопической кишечной пластики мочевого пузыря, заключающимся в формировании U-образного кишечного резервуара низкого давления из трансплантата терминального отдела подвздошной кишки и канала для отведения мочи, причем канал представляет собой уретральную трубку длиной 5 см, которую формируют из дистальной губы кишечного резервуара, для чего перемещают в сторону уретры нижнюю губу трансплантата и соединяют ее с верхней губой в двух точках его нижней губы угловым швом, образуя лоскут, при сшивании краев которого однорядным серозно-мышечным швом формируют уретральную трубку, после чего слизистую ее дистального конца выворачивают наружу и фиксируют отдельными швами к серозной оболочке трансплантата, после чего через уретру и сформированную уретральную трубку проводят трехходовой катетер Фоли, а из кишечного резервуара в обратном направлении выводят наружные мочеточниковые стенты, затем производят анастомозирование 4-6 лигатурами на 2, 4, 6, 8, 10, 12 часах, после этого сопоставляют края правого и левого колен трансплантата узловыми адаптирующими L-образными швами, после чего выполняют фиксацию передней стенки кишечного резервуара к культям лонно-пузырных, лонно-простатических связок или к надкостнице лонных отдельными швами из нерассасывающейся нити.

Способ осуществляют следующим способом.

Операцию выполняют под эндотрахеальным наркозом. Срединная лапаротомия, выполняют типичную радикальную цистэктомию и лимфаденэктомию. Если позволяют условия радикальности операции, сохраняют сосудисто-нервные пучки, связочный аппарат уретры, наружный поперечно-полосатый сфинктер. Выполняют мобилизацию 60 см терминального отдела подвздошной кишки, отступя 20-25 см от илеоцекального угла (Фиг.1). При достаточной длине брыжейки, как правило, достаточно пересечь артерию ближайшей к стенке кишки сосуды аркады, но при этом стараются сохранять прямые сосуды, при этом рассекают брыжейку на длину 10 см, что является достаточным для дальнейших действий. Отграничивают свободную брюшную полость от возможного попадания кишечного содержимого 4-мя марлевыми салфетками. Пересекают стенку кишки под прямым углом с предварительной перевязкой сосудов подслизистого слоя. Проходимость желудочно-кишечного тракта восстанавливают наложением межкишечного анастомоза между проксимальным и дистальным концами кишечника - "конец в конец" двухрядным узловым швом, так чтобы сформированный анастомоз находился над брыжейкой мобилизованного кишечного трансплантата. Проксимальный конец трансплантата зажимают мягким зажимом и в просвет кишечника вводят силиконовый зонд, по которому нагнетают теплый 3% раствор борной кислоты, для удаления кишечного содержимого. После этого освобождают проксимальный конец трансплантата от зажима и расправляют равномерно его на зонде. Ножницами рассекают кишечный трансплантат строго по противобрыжеечному краю. Из фрагмента кишечника получают прямоугольник, имеющий два коротких и два длинных плеча. На одном из длинных плеч строго по середине выделяют точку, вокруг которой длинное плечо перегибают, края совмещают и со стороны слизистой непрерывным сквозным, обвивным (по Ревердену) швом ушивают (Фиг.2). Далее совмещают противоположные длинные стороны так, что получают трубчатый резервуар U-образной формы. Этот этап является главным в данном способе и состоит он из ряда действий. Первое действие заключается в сопоставлении и ушивании на протяжении 4-5 см краев правого и левого колен образовавшегося трансплантата (Фиг.3). Второе действие заключается анастомозировании мочеточников с кишечным резервуаром с антирефлюксной защитой на мочеточниковых наружных стентах (Фиг.4). Третье действие заключается в формировании уретральной трубки путем перемещения в сторону уретры нижней губы трансплантата, соединения верхней губы и двух точек нижней губы трансплантата угловым швом, так что образуется лоскут (Фиг.5; 6), посредством сшивания краев которого однорядным узловым швом образуют уретральную трубку длиной 5 см, слизистую дистального конца трубки выворачивают наружу и фиксируют отдельными швами к серозной оболочке трансплантата (Фиг.7). Через уретру и сформированную уретральную трубку в трансплантат проводят трехходовой катетер Фоли, а из резервуара в обратном направлении выводят наружные мочеточниковые стенты. Четвертое действие заключается (в наложении анастомоза) в анастомозировании уретральной трубки с уретрой, которую выполняют 4-6-ю лигатурами на 2; 4; 6; 8; 10 и 12 часах условного циферблата. Пятое действие заключается в сопоставлении краев правого и левого колен кишечного трансплантата до треугольного шва, учитывая то, что нижняя губа оказывается короче верхней, сопоставление производят узловыми адаптирующими L-образными швами (Фиг.8). Шестое действие - для предупреждения возможного смещения трансплантата и деформации уретральной трубки отдельными швами из не рассасывающейся нити выполняют фиксацию передней стенки резервуара к культям лонно-пузырных, лонно-простатических связок или к надкостнице лонных костей. Размеры и форма трансплантата в общем виде отображены на Фиг.9.

Обоснование метода.

Основные критерии хирургической техники радикальной цистэктомии, при соблюдении которых вероятность недержания мочи после формирования кишечного резервуара минимальна, - это максимально возможное сохранение анатомических образований уретры и сосудисто-нервных комплексов. Однако в ряде случаев: при местно распространенных формах опухолевых поражений мочевого пузыря, после ранее перенесенных хирургических вмешательствах на органах малого таза, после лучевой терапии малого таза, сохранение этих образований становится невыполнимой задачей, поэтому и вероятность недержания мочи значительно увеличивается. Кроме того, одним из сложных этапов операции, учитывая анатомические особенности расположения уретры, является формирование анастомоза между резервуаром и уретрой. Несостоятельность анастомоза приводит к подтеканию мочи в раннем и развитие стриктуры энтероцистоуретрального анастомоза в позднем послеоперационном периоде. Уменьшение данных осложнений возможно в случае благоприятных условий формирования анастомоза, которые создаются при формировании уретральной трубки. Сформированный резервуар не мешает проведению и затягиванию лигатур из сформированной трубки. Формирование уретральной трубки из стенки трансплантата позволяет сохранить адекватное кровообращение в стенке уретральной трубки, а также для предупреждения возможного смещения трансплантата и деформации уретральной трубки ее фиксируют отдельными швами из нерассасывающейся нити к передней стенке резервуара к культям лонно-пузырных, лонно-простатических связок или к надкостнице лонных костей. В результате получают тройной механизм удержания мочи.

Пример: Больной А. 43 лет. Обратился в урологическое отделение в порядке плановой помощи с диагнозом рак мочевого пузыря, состояние после комбинированного лечения. В анамнезе у больного к моменту поступления диагноз установлен 6 лет назад. За время наблюдения выполнены: операции резекции мочевого пузыря и два раза ТУР опухоли мочевого пузыря. Два курса системной и внутрипузырной химиотерапии, один курс дистанционной лучевой терапии. На момент поступления клинически сморщенный (эффективный объем мочевого пузыря не более 50 мл), выраженный болевой синдром, частота мочеиспусканий до 25 раз в сутки. Диагноз подтвержден гистологически. Проведенные инструментальные методы обследования: УЗИ органов брюшной полости, КТ органов малого таза, изотопная остеосцинтиграфия, рентгенография органов грудной клетки - данных за отдаленные метастазы не получено. Учитывая рецидив заболевания, изменения, развившиеся в мочевом пузыре, что значительно ухудшало качество жизни больного, решено выполнить радикальную операцию. Однако, учитывая характер развившихся осложнений, решено выполнить двухэтапный вариант лечения. Первым этапом выполнить радикальную цистэктомию с уретерокутанеостомией, а вторым этапом - ортотопическую кишечную пластику мочевого пузыря. Первый этап операции выполнен без тяжелых осложнений, после трехмесячной реабилитации больному выполнена ортотопическая пластика мочевого пузыря. Учитывая то, что во время первого этапа операции возможности сохранения сосудисто-нервных пучков и наружного поперечно-полосатого сфинктера и связочного аппарата уретры не было, вариантом пластики выбран вариант формирования кишечного резервуара с дополнительным механизмом удержания мочи - U-образный резервуар низкого давления с формированием уретральной трубки. Операция проведена без технических сложностей, без осложнений в ранний послеоперационный период. Мочеточниковые катетеры удалены на 10-е сутки, а уретральный катетер - на 21-е сутки. До 3-х месяцев после операции сохранялось ночное недержание мочи (при том, что больной строго выполнял все рекомендации). В последующем восстановилось адекватное мочеиспускание. Больной вернулся к прежней работе. При этапном обследовании через 12 месяцев отмечено достижение емкости кишечного резервуара до 400 мл при максимальной скорости потока мочи 20 мл/с (Фиг.10). При проведении ретроградной уретрографии отмечается типичное строение мочевого резервуара (Фиг.11; 12).

Данный способ лечения применен у 5 больных, все мужчины. Средний возраст составил 55,6 лет (от 48 до 66). Трое больных оперированы многоэтапным способом, и двум больным операция выполнена за один этап. Длительность наблюдения достигает 18 месяцев. У всех больных удержание мочи днем и ночью. Один больной 66 лет до 4 месяцев после операции не мог полностью опорожнять резервуар, что требовало регулярной катетеризации мочевого резервуара, в последующем самостоятельное адекватное мочеиспускание восстановилось. У одного больного 53 лет через 6 месяцев после операции развилась стриктура пузырно-уретрального анастомоза. Данное осложнение устранено оптической уретротомией. Наиболее частым осложнением является нарушение эректильной функции, отмечено у 4-х больных.

Таким образом, предлагаемый способ может успешно применяться у контингента больных страдающих поражением мочевого пузыря, требующих радикальной операции, во время которой не возможно сохранить анатомические образования, отвечающие за удержание мочи, показанными являются варианты ортотопической пластики мочевого пузыря с дополнительными механизмами удержания мочи, одним из которых является формирование уретральной трубки согласно предлагаемому способу.

Таблица 1
Перечень осложнений после формирования мочевых резервуаров из различных отделов ЖКТ (без учета сердечно-сосудистых и легочных осложнений)
	Р	П
1	Подтекание мочи	2-14%
2	Недержание мочи		0-14%
3	Кишечная несостоятельность	0-3%
4	Сепсис	0-3%	0-3%
5	Острый пиелонефрит	3%	18%
6	Раневая инфекция	7%	2%
7	Эвентрация раны	3-7%
8	Желудочно-кишечные кровотечения	2%
9	Абсцесс	2%
10	Кишечная непроходимость	6%
11	Кровотечение кишечного резервуара	2%	10%
12	Кишечная обструкция	3%	5%
13	Мочеточниковая обструкция	2%	6%
14	Парастомальная грыжа		2%
15	Стеноз энтеро-мочеточникового анастомоза	6%	6-17%
16	Стеноз энтеро-уретрального анастомоза		2-6%
17	Образование камней		7%
18	Перерастяжение резервуара		9%
19	Метаболический ацидоз		13%
20	Некроз резервуара		2%
21	Заворот кишок		7%
22	Стеноз резервуара		3%
23	Кишечно-резервуарный свищ		<1%
24	Наружный кишечный свищ	2%	2%

Литература

1. Матвеев Б.П., Фигурин К.М., Корякин О.Б. Рак мочевого пузыря. Москва. "Вердана", 2001.

2. Kucera J. Blasenersatz - operationen. Urologische operationslehre. Lieferung 2. 1969; 65-112.

3. Julio M. Pow-Sang, MD, Evangelos Spyropoulos, MD, PhD, Mohammed Helal, MD, and Jorge Lockhart, MD Bladder Replacement and Urinary Diversion After Radical Cystectomy Cancer Control Journal, Vol.3, №6.

4. Матвеев Б.П., Фигурин К.М., Корякин О.Б. Рак мочевого пузыря. Москва. "Вердана", 2001.

5. Хинман Ф. Оперативная урология. M. "ГЭОТАР-МЕД", 2001 (прототип).

Способ ортотопической кишечной пластики мочевого пузыря, включающий формирование U-образного кишечного резервуара низкого давления из трансплантата терминального отдела подвздошной кишки и канала для отведения мочи, отличающийся тем, что для формирования резервуара кишечный трансплантат рассекают по противобрыжеечному краю, получая прямоугольник, имеющий два коротких и два длинных плеча, на одном из длинных плечей посередине выделяют точку, вокруг которой длинное плечо перегибают, края совмещают и со стороны слизистой непрерывным сквозным, обвивным швом ушивают, далее совмещают противоположные длинные стороны так, что получают трубчатый резервуар U-образной формы, сопоставляют и ушивают на протяжении 4-5 см края колен трансплантата, анастомозируют мочеточники с формируемым резервуаром с антирефлюксной защитой на мочеточниковых наружных стентах, затем формируют уретральную трубку, для чего перемещают в сторону уретры нижнюю губу трансплантата, соединяют верхнюю губу и две точки нижней губы трансплантата треугольным швом так, что образуется лоскут, посредством сшивания краев которого однорядным узловым швом образуют уретральную трубку длиной 5 см, затем слизистую дистального конца трубки выворачивают наружу и фиксируют отдельными швами к серозной оболочке трансплантата, через уретру и сформированную уретральную трубку в трансплантат проводят трехходовой катетер Фоли, в обратном направлении выводят наружные мочеточниковые стенты, анастомозируют уретральную трубку с уретрой 6-ю лигатурами на 2; 4; 6; 8; 10 и 12 часах условного циферблата, сопоставляют края трансплантата до треугольного шва, учитывая, что нижняя губа оказывается короче верхней, сопоставление производят узловыми адаптирующими L-образными швами и затем фиксируют переднюю стенку кишечного резервуара к культям лонно-пузырных, лонно-простатических связок или к надкостнице лонных костей.

Причины

Техника проведения

Послеоперационное восстановление

МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ из ДЕТУБУЛЯРИ30ВАНН0Г0 U-ОБРАЗНОГО П0ДВ3Д0ШН0-КИШЕЧН0Г0 СЕГМЕНТА (операция Камея )

Комментарий М. Камея (M. Camey)

ФОРМИРОВАНИЕ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ ИЗ W-ОБРАЗНОГО ПОДВЗДОШНО-КИШЕЧНОГО СЕГМЕНТА МЕХАНИЧЕСКИМ ШВОМ (операция Монти )

ПОЛУРЕЗЕРВУАР КОККА ДЛЯ ЗАМЕЩЕНИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

ПОДВЗДОШНО-КИШЕЧНЫЙ S-ОБРАЗНЫЙ РЕЗЕРВУАР (операция Зингга )

МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ ИЗ ПОПЕРЕЧНО СЛОЖЕННОГО ПОДВЗДОШНО-КИШЕЧНОГО СЕГМЕНТА (операция Штудера )

МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ ИЗ W-ОБРАЗНОГО ПОДВЗДОШНО-КИШЕЧНОГО СЕГМЕНТА (операция Гоней )

ПОВТОРНОЕ НАЛОЖЕНИЕ УРЕТРОРЕЗЕРВУАРНОГО АНАСТОМОЗА ПРИ ЕГО СТРИКТУРЕ

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Что такое пластика мочевого пузыря?

Показания к вмешательству

Противопоказания

Подготовка к операции

Техника выполнения

Кишечная методика

Ортотопическая

Пластика шейки

Реабилитационный период

Новые статьи

Популярные статьи