III. Диспансерное наблюдение за переболевшими. Противоэпидемические мероприятия в очаге дизентерии

Диспансерное наблюдение за всеми категориями переболевших острой дизентерией и другими кишечными диарейными инфекциями, а также санированными по поводу бактерионосительства устанавливается на 3 месяца. Переболевшим дизентерией после выписки из лечебного учреждения назначается диетическое питание * на 30 суток. Диспансерное наблюдение осуществляют врач части и врач кабинета инфекционных болезней. Оно включает: ежемесячный осмотр, опрос переболевших и макроскопическое исследование испражнений; при необходимости проведение дополнительных копроцитологических и инструментальных исследований, а таже бактериологичекие исследования в указанные ниже сроки.

Переболевшие работники питания и водоснабжения из числа военнослужащих и работники МО в первый месяц после выписки из лечебного учреждения подвергаются бактериологическим исследованиям трижды с интервалом 8-10 дней. Последующие два месяца бактериологические исследования этим катергориям проводятся один раз в месяц. От работы по специальности работники питания и водоснабжения на срок диспансерного наблюдения не отстраняются.

Переболевшим военнослужащим, не относящимся к работникам питания и водоснабжения, бактериологические исследования проводятся один раз в месяц. В наряд по столовой на срок диспансерного наблюдения они не назначаются.

При рецидиве заболевания или обнаружения в испражнениях возбудителей кишечной группы все категории переболевших вновь проходят лечение в лечебном учреждении, после которого снова проводятся упомянутые выше обследования в течение 3-х месяцев.

Если бактерионосительство продолжается более 3-х месяцев или через 3 месяца после выписки из лечебного учреждения у них отмечаются кишечные дисфункции и обнаруживаются патологические изменения на слизистой прямой кишки, то их подвергают лечению как больных хронической формой дизентерии, а военнослужащие и работники МО, связанные с объектами питания и водоснабжения, отстраняются от работы по специальности. На работу по специальности они допускаются только после полного выздоровления, подтвержденного результатами клинического и бактериологического обследований, а также данными ректороманоскопии.

Лица с хронической дизентерией состоят на диспансерном наблюдении в течение года. Бактериологические обследования и осмотр врачом-инфекционис­том этих лиц проводятся ежемесячно.

Данные о состоянии здоровья переболевшего в период диспансерного наблюдения, а также результаты специальных лабораторных и клинических обследований заносятся в медицинскую книжку обследуемого.

Переболевших, не имеющих признаков заболевания, после последнего бактериологического обследования, заключительного осмотра врачом-инфекционистом и истечения срока диспансерного наблюдения снимают с учета, а в медицинской книжке делают соответствующую отметку.

* - диетическое питание назначается на основании Приказа МО СССР №460 от 29.12.89 г. "О мерах по дальнейшему улучшению диспансеризации военнослужащих СА и ВМФ". Приложение №1 для офицеров, прапорщиков и служащих сверхсрочной службы. Приложение №2 - для рядового состава срочной службы.

Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 609 | Нарушение авторских прав

| | | | | | | | | | | | | | 15 | | | | | | |

ШИГЕЛЛЕЗЫ (ДИЗЕНТЕРИЯ)

Дизентерия – антропонозная инфекционная болезнь, характеризующаяся преимущественным поражением дистального отдела толстого кишечника и проявляющаяся интоксикацией, учащенной и болезненной дефекацией, жидким стулом, в части случаев – со слизью и кровью.

Этиология. Возбудители дизентерии относятся к родуShigella семействаEnterobacteriaceae . Шигеллы являются грамотрицательными бактериями длиной 2-4 мкм, шириной 0,5-0,8 мкм, неподвижные, спор и капсул не образуют. Шигеллы подразделяются на 4 подгруппы –A , B , C , D , которым соответствуют 4 вида –S . dysenteriae , S . flexneri , S . boydii , S . sonnei . В популяцииS . dysenteriae выделяют 12 серологических вариантов (1-12); популяцияS . flexneri подразделяется на 8 сероваров (1-5, 6,X , Y -варианты), при этом первые 5 сероваров делятся на подсеровары (1 a , 1 b , 2 a , 2 b , 3 a , 3 b , 4 a , 4 b , 5 a , 5 b ); популяцияS . boydii дифференцируется на 18 сероваров (1-18).S . sonnei не имеют сероваров, но их можно подразделить на ряд типов по биохимическим свойствам, отношению к типовым фагам, способности продуцировать колицины, устойчивости к антибиотикам. Доминирующее положение в этиологии дизентерии занимаютS . sonnei иS . flexneri 2 a .

Возбудители основных этиологических форм дизентерии обладают неодинаковой вирулентностью. Наиболее вирулентными являются S . dysenteriae 1 (возбудители дизентерии Григорьева-Шига), которые вырабатывают нейротоксин. Инфицирующая доза шигелл Григорьева-Шига составляет десятки микробных клеток. Инфицирующая дозаS . flexneri 2 a , вызывавшая заболевание у 25% зараженных добровольцев, составила 180 микробных клеток. ВирулентностьS . sonnei существенно ниже – инфицирующая доза этих микроорганизмов составляет не менее 10 7 микробных клеток. ОднакоS . sonnei обладают рядом свойств, компенсирующих дефицит вирулентности (более высокая устойчивость во внешней среде, повышенная антагонистическая активность, чаще продуцируют колицины, большая устойчивость к антибиотикам и др.).

Шигеллы (S . sonnei , S . flexneri ) относительно устойчивы во внешней среде и остаются жизнеспособными в водопроводной воде до одного месяца, в сточной воде – 1,5 месяца, во влажной почве – 3 месяца, на пищевых продуктах – несколько недель. Шигеллы Григорьева-Шига характеризуются меньшей устойчивостью.

Возбудители дизентерии при температуре 60С погибают в течение 10 мин, при кипячении – мгновенно. Губительно на этих возбудителей воздействуют растворы дезинфицирующих средств в обычных рабочих концентрациях (1%-ный раствор хлорамина, 1%-ный раствор фенола).

Источник инфекции. Источниками инфекции являются больные острой формой, реконвалесценты, а также больные затяжными формами и бактерионосители. В структуре источников инфекции при дизентерии Зонне 90% приходится на больных острой формой, у которых в 70-80% случаев заболевание протекает в легкой или стертой форме. Реконвалесценты определяют 1,5-3,0% заражений, больные затяжными формами – 0,6-3,3%, лица с субклиническими формами – 4,3-4,8%. При дизентерии Флекснера ведущая роль в структуре источников инфекции также принадлежит больным острыми формами, однако при этой форме дизентерии увеличивается значимость реконвалесцентов (12%), больных затяжными и хроническими формами (6-7%), и лиц с субклиническим течением инфекции (15%).

Период заразительности больных соответствует периоду клинических проявлений. Максимальная заразительность отмечается в первые 5 дней болезни. У подавляющего большинства больных острой дизентерией в результате лечения выделение возбудителей прекращается на первой неделе и лишь изредка продолжается в течение 2-3 недель. Реконвалесценты выделяют возбудителей до окончания процессов восстановления слизистой оболочки толстого кишечника. В отдельных случаях (до 3% случаев) носительство может продолжаться в течение нескольких месяцев. Склонность к затяжному течению более характерна для дизентерии Флекснера и менее – для дизентерии Зонне.

Инкубационный период – составляет 1-7 дней, в среднем 2-3 дня.

Механизм передачи – фекально-оральный.

Пути и факторы передачи. Факторами передачи являются пищевые продукты, вода, предметы обихода. В летнее время значение имеет «мушиный» фактор. Установлена определенная взаимосвязь между факторами передачи и этиологическими формами дизентерии. При дизентерии Григорьева-Шига ведущими факторами передачи шигелл являются предметы бытовой обстановки.S . flexneri передаются преимущественно через водный фактор. Пищевой фактор играет главную роль в распространенииS . sonnei . В качестве факторов передачиS . sonnei , основное место занимают молоко, сметана, творог, кефир.

Восприимчивость и иммунитет. Популяция людей неоднородна по восприимчивости к дизентерии, что связано с факторами общего и местного иммунитета, кратностью инфицирования шигеллами, возрастом и другими факторами. К факторам общего иммунитета относятся сывороточные антитела классовIgA , IgM , IgG . Местный иммунитет связан с продукцией секреторных иммуноглобулинов классаА (IgA s ) и играет основную роль в защите от инфекции. Местный иммунитет относительно кратковременный и после перенесенного заболевания обеспечивает невосприимчивость к повторным заражениям в течение 2-3 месяцев.

Проявления эпидемического процесса. Дизентерия имеет повсеместное распространение. В последние годы в Беларуси заболеваемость дизентерией Зонне находится в пределах от 3,0 до 32,7, дизентерией Флекснера – от 14,1 до 34,9 на 100000 населения. Большинство случаев заболевания дизентерией квалифицируются как спорадические, на вспышки в разные годы приходится не более 5-15% заболеваний.Время риска – периоды подъемов и спадов при дизентерии Зонне чередуются с интервалами 2-3 года, при дизентерии Флекснера интервалы составляют 8-9 лет; заболеваемость дизентерией повышается в теплое время года; в структуре причин, приводящих к заболеваемости, на сезонные факторы приходится от 44 до 85% годовых показателей заболеваемости; в городах нередко выявляются два сезонных подъема заболеваемости дизентерией – летний и осенне-зимний.Группы риска – дети в возрасте 1-2 года и 3-6 лет, посещающие дошкольные учреждения.Территории риска – заболеваемость дизентерией городского населения в 2-3 выше, чем сельского.

Факторы риска . Отсутствие условий для выполнения гигиенических требований, недостаточный уровень гигиенических знаний и навыков, нарушение гигиенических и технологических нормативов на эпидемически значимых объектах, переформирование дошкольных учреждений.

Профилактика. В профилактике заболеваемости дизентерией мероприятия, направленные на разрыв механизма передачи, занимают ведущее место. Прежде всего – это вытекающие из результатов ретроспективного эпидемиологического анализа санитарно-гигиенические мероприятия по нейтрализации распространения шигелл посредством молока и молочных продуктов. Важным разделом санитарно-гигиенических мероприятий является обеспечение населения доброкачественной и эпидемически безопасной питьевой водой. Соблюдение санитарных норм и правил на предприятиях пищевой промышленности и общественного питания, а также в детских дошкольных учреждениях вносит существенный вклад в профилактику заболеваемости дизентерией. Разрыву фекально-орального механизма передачи шигелл способствуют дезинсекционные мероприятия, направленные на уничтожение мух, а также проведение профилактической дезинфекции на эпидемически значимых объектах.

Учитывая значительный вклад сезонных факторов в формирование заболеваемости дизентерией, следует проводить заблаговременные мероприятия по их нейтрализации.

Противоэпидемические мероприятия – таблица 1.

Таблица 1

Противоэпидемические мероприятия в очагах дизентерии

	Наименование мероприятия
1. Мероприятия, направленные на источник инфекции
	Выявление		Осуществляется: при обращении за медицинской помощью; во время медицинских осмотров и при наблюдении за лицами, общавшимися с больными; в случае эпидемического неблагополучия по ОКИ на данной территории или объекте могут проводиться внеочередные бактериологические обследования декретированных контингентов (необходимость их проведения, кратность и объем определяется специалистами ЦГЭ); среди детей дошкольных учреждений, домов ребенка, интернатов, летних оздоровительных учреждений при осмотре перед оформлением в данное учреждение и бактериологическом обследовании при наличии эпидемических или клинических показаний; при приеме детей, возвращающихся в перечисленные учреждения после любого заболевания или длительного (3 дня и более без учета выходных) отсутствия, (прием проводится только при наличии справки от участкового врача или из стационара с указанием диагноза болезни); при утреннем приеме ребенка в ДДУ (проводится опрос родителей об общем состоянии ребенка, характере стула; при наличии жалоб и клинических симптомов, характерных для ОКИ, ребенок в ДДУ не допускается, а направляется в ЛПО).
	Диагностика		Проводится по клиническим, эпидемиологическим данным и результатам лабораторных исследований.
	Учет и регистрация		Первичными документами учета информации о заболевании являются: медицинская карта амбулаторного больного (ф. 025у); история развития ребенка (ф. 112 у), медицинская карта (ф. 026 у). Случай заболевания регистрируется в журнале учета инфекционных заболеваний (ф. 060 у).
	Экстренное извещение в ЦГЭ		Больные дизентерией подлежат индивидуальному учету в территориальных ЦГЭ. Врач, зарегистрировавший случай заболевания, направляет в ЦГЭ экстренное извещение (ф. 058у): первичное – устно, по телефону в городе в первые 12 часов, на селе – 24 часа, окончательное – письменно, после проведенного дифференциального диагноза и получения результатов бактериологического или серологического исследования, не позже 24 часов с момента их получения.
	Изоляция		Госпитализация в инфекционный стационар осуществляется по клиническим и эпидемическим показаниям. Клинические показания: все тяжелые формы инфекции, независимо от возраста больного; среднетяжелые формы у детей раннего возраста и у лиц старше 60 лет с отягощенным преморбидным фоном; заболевания у лиц, резко ослабленных и отягощенных сопутствующими заболеваниями; затяжные и хронические формы дизентерии (при обострении). Эпидемические показания: при угрозе распространения инфекции по месту жительства больного; работники пищевых предприятий и лица к ним приравненные при подозрении в качестве источника инфекции (в обязательном порядке для полного клинического обследования).
			Работники пищевых предприятий и лица к ним приравненные, дети, посещающие детские дошкольные учреждения, школы-интернаты и летние оздоровительные учреждения выписываются из стационара после полного клинического выздоровления и однократного отрицательного результата бактериологического обследования, проведенного через 1-2 дня после окончания лечения. В случае положительного результата бактериологического обследования, курс лечения повторяется. Категории больных, не относящихся к вышеуказанному контингенту, выписываются после клинического выздоровления. Необходимость бактериологического обследования перед выпиской решается лечащим врачом.
	Порядок допуска в организованные коллективы и на работу		Работники пищевых предприятий и лица к ним приравненные допускаются на работу, а дети, посещающие ДДУ, воспитывающиеся в домах ребенка, в детских домах, школах-интернатах, отдыхающие в летних оздоровительных учреждениях, допускаются к посещению этих учреждений сразу после выписки из стационара или лечения на дому на основании справки о выздоровлении и при наличии отрицательного результата бактериологического анализа. Дополнительное бактериологическое обследование в этом случае не проводится. Пищевики и лица к ним приравненные при положительных результатах контрольного бактериологического обследования, проведенного после повторного курса лечения, переводятся на другую работу, не связанную с производством, хранением, транспортировкой и реализацией продуктов питания и водоснабжения (до выздоровления). В случае если у них выделение возбудителя продолжается более трех месяцев после перенесенного заболевания, то они, как хронические носители, пожизненно переводятся на работу, несвязанную с продуктами питания и водоснабжением, а при невозможности перевода отстраняются от работы с выплатой пособия по социальному страхованию. Дети, перенесшие обострение хронической дизентерии, допускаются в детский коллектив при нормализации стула не менее, чем в течение 5 дней, хорошем общем состоянии, нормальной температуре. Бактериологическое обследование проводится по усмотрению лечащего врача.
	Диспансерное наблюдение		Работники пищевых предприятий и лица к ним приравненные, переболевшие дизентерией, подлежат диспансерному наблюдению в течение 1 месяца. В конце диспансерного наблюдения необходимость бактериологического обследования определяет лечащий врач. Дети, посещающие дошкольные учреждения, школы-интернаты, переболевшие дизентерией, подлежат диспансерному наблюдению в течение 1 месяца после выздоровления. Бактериологическое обследование назначается им по показаниям (наличие длительного неустойчивого стула, выделение возбудителя после законченного курса лечения, снижение массы тела и др.). Пищевики и лица к ним приравненные при положительных результатах контрольного бактериологического обследования, проведенного после повторного курса лечения, подлежат диспансерному наблюдению в течение 3-х месяцев. В конце каждого месяца проводится однократное бактериологическое обследование. Необходимость проведения ректороманоскопии и серологических исследований определяется лечащим врачом. Лица с диагнозом хроническая дизентерия подлежат диспансерному наблюдению в течение 6 месяцев (с момента установления диагноза) с ежемесячным осмотром и бактериологическим обследованием. По окончании установленного срока диспансеризации наблюдаемый снимается с учета врачом-инфекционистом или участковым врачом при условии полного клинического выздоровления и эпидемического благополучия в очаге.
2. Мероприятия, направленные на механизм передачи
	Текущая дезинфекция		В домашних очагах проводится самим больным или лицами, ухаживающими за ним. Организует ее медицинский работник, установивший диагноз. Санитарно-гигиенические мероприятия: больного изолируют в отдельную комнату или отгороженную часть ее (комнату больного подвергают ежедневно влажной уборке и проветриванию), исключается контакт с детьми, ограничивается число предметов, с которыми больной может соприкасаться, соблюдаются правила личной гигиены; выделяют отдельную постель, полотенца, предметы ухода, посуду для пищи и питья больного; посуду и предметы ухода за больным хранят отдельно от посуды членов семьи. Грязное белье больного содержат отдельно от белья членов семьи. Соблюдают чистоту в помещениях и местах общего пользования. В летнее время систематически проводят борьбу с мухами. В квартирных очагах дизентерии целесообразно применять физические и механические способы дезинфекции, а также использовать моюще-дезинфицирующие препараты бытовой химии, соду, мыло, чистую ветошь, стирку, глаженье, проветривание и т.д. В ДДУ проводится на протяжении максимального инкубационного периода силами персонала под контролем медицинского работника.
	Заключительная дезинфекция		В квартирных очагах после госпитализации или излечения больного выполняется его родственниками с применением физических методов обеззараживания и использованием бытовых моюще-дезинфицирующих средств. Инструктаж о порядке их применения и проведения дезинфекции проводят медицинские работники ЛПО, а также врач-эпидемиолог или помощник врача-эпидемиолога территориального ЦГЭ. В ДДУ, школах-интернатах, домах ребенка, общежитиях, гостиницах, оздоровительных учреждениях для детей и взрослых, домах престарелых, в квартирных очагах, где проживают многодетные и социально неблагополучные семьи, проводится при регистрации каждого случая ЦДС или дезинфекционным отделом территориального ЦГЭ в течение первых суток с момента получения экстренного извещения по заявке врача-эпидемиолога или помощника эпидемиолога. Камерная дезинфекция не проводится. Применяют различные дезинфекционые средства – растворы хлорамина (0,5-1,0%), сульфохлорантина (0,1-0,2%), хлордезина (0,5-1,0%), перекиси водорода (3%), дезама (0,25-0,5%) и др.
	Лабораторное исследование внешней среды		Как правило, выполняют забор проб остатков пищи, проб воды и смывы с объектов внешней среды для бактериологического исследования.
3. Мероприятия, направленные на лиц, общавшихся с источником инфекции
	Выявление	Общавшимися в ДДУ являются дети, посещавшие ту же группу в ориентировочные сроки заражения, что и заболевший, персонал, сотрудники пищеблока, а в квартире – проживающие в этой квартире.
	Клинический осмотр	Осуществляется участковым врачом или врачом-инфекционистом и включает опрос, оценку общего состояния, осмотр, пальпацию кишечника, измерение температуры тела. Уточняется наличие симптомов заболевания и дата их возникновения.
	Сбор эпидемиологического анамнеза	Выясняется наличие подобных заболеваний по месту работы/учебы заболевшего и общавшихся, факт употребления заболевшим и общавшимися продуктов питания, которые подозреваются в качестве фактора передачи.
	Медицинское наблюдение	Устанавливается на 7 дней с момента изоляции источника инфекции. В коллективном очаге (ДДУ, больнице, санатории, школе, школе-интернате, летнем оздоровительном учреждении, на пищевом предприятии и предприятии водообеспечения) выполняется медицинским работником указанного предприятия или территориального ЛПО. В квартирных очагах медицинскому наблюдению подлежат «пищевики» и к ним приравненные лица, дети, посещающие ДДУ. Его осуществляют медицинские работники по месту жительства общавшихся. Объем наблюдения: ежедневно (в ДДУ 2 раза в день – утром и вечером) опрос о характере стула, осмотр, термометрия. Результаты наблюдения вносятся в журнал наблюдений за общавшимися, в историю развития ребенка (ф.112у), в амбулаторную карту больного (ф.025у) или в медицинскую карту ребенка (ф.026у), а результаты наблюдения за работниками пищеблока – в журнал «Здоровье».
	Режимно-ограничительные мероприятия	Мероприятия проводятся в течение 7 дней после изоляции больного. Прекращается прием новых и временно отсутствовавших детей в группу ДДУ, из которой изолирован больной. Запрещается перевод детей из данной группы в другие группы после изоляции больного. Не допускается общение с детьми других групп. Запрещается участие карантинной группы в общих культурно-массовых мероприятиях. Организуются прогулки карантинной группы и возвращение из них в последнюю очередь, соблюдение групповой изоляции на участке, получение пищи в последнюю очередь.
	Экстренная профилактика	Не проводится. Можно использовать дизентерийный бактериофаг.
	Лабораторное обследование	Необходимость исследований, их вид, объем, кратность определяется врачом-эпидемиологом или помощником эпидемиолога. Как правило, в организованном коллективе бактериологическое обследование общавшихся лиц выполняется, если заболел ребенок до 2-х лет, посещающий ясли, работник пищевого предприятия, или к нему приравненный. В квартирных очагах обследуются «пищевики» и к ним приравненные лица, дети, посещающие ДДУ, школу-интернат, летние оздоровительные учреждения. При получении положительного результата бактериологического обследования лиц, относящихся к категории «пищевиков» и приравненных к ним, отстраняют от работы, связанной с пищевыми продуктами или от посещения организованных коллективов и направляются в КИЗ территориальной поликлиники для решения вопроса об их госпитализации.
	Санитарное просвещение	Проводится беседа о профилактике заражения возбудителями кишечных инфекций.

Главная > Документ

ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ПЕРЕБОЛЕВШИМИ

Диспансерное наблюдение за всеми категориями переболевших острой дизентерией и другими кишечными диарейными инфекция-ми, а также санированными по поводу бактерионосительства уста-навливается на 3 месяца. Переболевшим дизентерией после выписки из лечебного учреждения назначается диетическое питание" на 30 суток. Диспансерное наблюдение осуществляют врач части и врач кабинета инфекционных болезней. Оно включает: ежемесячный ос-мотр врачом части, опрос переболевших и макроскопическое иссле-дование испражнений; при необходимости - проведение дополнитель-ных копро цитологических и инструментальных исследований, а таже бактериологичекие исследования в указанные ниже сроки.

Переболевшие работники питания и водоснабжения из числа во-еннослужащих и работников МО в первый месяц после выписки из лечебного учреждения подвергаются бактериологическим исследо-ваниям трижды с интервалом 8-10 дней. Последующие два месяца бактериологические исследования этим категориям проводятся один раз в месяц. От работы по специальности работники питания и во-доснабжения на срок диспансерного наблюдения не отстраняются.

Переболевшим военнослужащим, не относящимся к работникам питания и водоснабжения, бактериологические исследования про-водятся один раз в месяц. В наряд по столовой на срок диспансерно-го наблюдения они не назначаются.

При рецидиве заболевания или обнаружении в испражнениях воз-будителей кишечной группы все категории переболевших вновь про-

" - Диетическое питание назначается на основании Приказа МО СССР №460 от 29.12.89 г. «О мерах по дальнейшему улучшению диспансеризации военнослужащч" СА и ВМФ». Приложение 1 -для офицеров, прапорщиков и служащих сверхсрочной службы. Приложение 2 - для рядового состава срочной службы.

дечение в лечебном учреждении, после которого снова прово-упомянутые выше обследования в течение 3 месяцев.

Если бактерионосительство продолжается более 3 месяцев или оеоез 3 месяца после выписки из лечебного учреждения у них отме-чаются кишечные дисфункции и обнаруживаются патологические изменения слизистой прямой кишки, то их подвергают лечению как больных хронической формой дизентерии, а военнослужащие и ра-ботники МО, связанные с объектами питания и водоснабжения, от-страняются от работы по специальности. На работу по специально-сти они допускаются только после полного выздоровления, под-твержденного результатами клинического и бактериологического обследований, а также данными ректороманоскопии.

Лица с хронической дизентерией состоят на диспансерном на-блюдении в течение года. Бактериологические обследования и ос-мотр врачом-инфекционистом этих лиц проводятся ежемесячно.

Данные о состоянии здоровья переболевшего в период диспан-серного наблюдения, а также результаты специальных лаборатор-ных и клинических обследований заносятся в медицинскую книжку обследуемого.

Переболевших, не имеющих признаков заболевания после после-днего бактериологического обследования, заключительного осмот-ра врачом-инфекционистом и истечения срока диспансерного наблю-дения, снимают с учета, а в медицинской книжке делают соответ-ствующую отметку.

ВОЕННО-ВРАЧЕБНАЯ ЭКСПЕРТИЗА

Военно-врачебная экспертиза военнослужащих проводится в со-ответствии с Приказом МО РФ №315 от 22.09.95 г. «О порядке про-ведения военно-врачебной экспертизы в Вооруженных силах Россий-ской Федерации».

^ответствии со статьей 1" Расписания болезней Приказа МО, №315 военнослужащие, проходящие военную службу по призы-гадающие хронической дизентерией, а также бактерионосите-сальмонелл подлежат стационарному лечению. В случае стойко-

-55-

го бактерионосительства в течение более 3 месяцев они по пункту «а» признаются ограниченно годными к военной службе, а освиде-тельствуемые по графе I Расписания болезней по пункту «б» призна-ются временно негодными к военной службе на 6 месяцев для лече-ния. В дальнейшем при сохраняющемся бактерионосительстве, под-твержденным лабораторным исследованием, они освидетельствуются по пункту «а».

К пункту «б» относятся состояния после перенесенных острых инфекционных заболеваний при наличии временных функциональ-ных расстройств, когда по завершении стационарного лечения у боль-ного сохраняются общая астенизация, упадок сил, недостаточное питание. Заключение об отпуске по болезни может быть вынесено только в случаях тяжелого и осложненного течения заболевания, когда для оценки стойкости остаточных изменений и полного вос-становления способности освидетельствуемого исполнять обязанно-сти военной службы требуется срок не менее месяца.

Военнослужащим, перенесшим легкую и среднетяжелую форму инфекционного заболевания, отпуск по болезни не предоставляется. Восстановительное лечение этой категории переболевших заверша-ется в реабилитационных отделениях военных госпиталей (специаль-ных центрах выздоравливающих) или медицинских пунктах воинс-ких частей, где может быть организован необходимый комплекс ре-абилитационных мероприятий. В исключительных случаях допуска-ется проведение реабилитации в инфекционных и терапевтических отделениях военно-медицинских учреждений.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Дизентерия

Дизентерия и большинство других острых кишечных диарейных инфекций относятся к антропонозам с фекально-оральным механиз-мом передачи возбудителей. Местом основной локализации возбу-дителя при этих инфекциях является кишечник, выделение возбуди-

-56-

„япаженного организма связано с актом дефекации, реже - со тел и Общность механизма передачи определяет и общие законо-Р" ^ развития и проявления эпидемического процесса при ки- м ных инфекциях. Поэтому приведенная ниже эпидемиологичес-хапактеристика дизентерии относится в общих чертах ко всей vnne острых кишечных инфекций. Вместе с тем биологические осо-бенности разных видов возбудителей определяют и своеобразие эпи-пемиологии отдельных нозологических форм, что необходимо учи-тывать при проведении мероприятий по их профилактике.

Эпидемиологическая характеристика

Возбудители дизентерии отличаются выраженной изменчивостью по основным биологическим признакам. Популяции шигелл неоднородны по вирулентности, антигенности, биохимичес-кой активности, колициногенности и колициночувствительности, чувствительности к антибиотикам, устойчивости во внешней среде и по другим признакам. Характеристики возбудителя по этим при-знакам изменяются на разных фазах развития эпидемического про-цесса в широких пределах.

Возбудители дизентерии, особенно шигеллы Зонне, отличаются высокой выживаемостью во внешней среде. В зависимости от темпе-ратурно-влажностных условий они сохраняют свои биологические свойства от 3 - 4 сут до 1 - 2 мес, а в ряде случаев до 3 - 4 мес и даже более. При благоприятных условиях шигеллы способны к размно-жению в пищевых продуктах (особенно жидкой и полужидкой кон-систенции). Оптимальная температура их размножения около 37°С, диапазон пермиссивных температур - от 18 до 40 - 48°С, оптимум рН среды - около 7,2. Наиболее интенсивно размножаются в пищевых продуктах шигеллы Зонне.

Источником возбудителя инфекции при дизентерии являются больные острой и хронической формой, а также бактерио-носители (лица с субклинической формой инфекции), которые выде-

к>т шигеллы во внешнюю среду с фекалиями. Наиболее контаги-

ы больные острыми, типично протекающими формами заболе-я. в эпидемическом отношении особую опасность представля-ольные и бактерионосители из числа постоянных работников "аг>" с я и ^-^^^б^кия, а также лиц суточного наряда по столо-кон ольнь1е Дизентерией заразны с начала болезни, а иногда и с инкубационного периода. Длительность выделения возбуди-

теля больными, как правило, не превышает недели, но может затя ваться и до 2-3 недель. Роль реконвалесцентов, больных остп --" затяжной и хронической дизентерией как источников инфекции нескол и ко выше при дизентерии Флекснера.

Фекально-оральный механизм передачи возбудителе-дизентерии реализуется пищевым, водным и контактно-бытовым пут ми. В условиях воинских коллективов наибольшее значение имеют гю щевой и водный пути.

В части (на корабле) занос возбудителя на пищевые продукты мо-жет осуществляться:

Руками больных или бактерионосителей из числа работников пи-тания, суточного наряд» по столовой, а также других лиц, привлекае-мых к сервировке столов или раздаче пищи при несоблюдении ими пра-вил личной гигиены;

Инфицированной водой, используемой для мытья продуктов и при-готовления пищи;

Синантропными мухами при наличии неканализованных уборных или неисправности канализации;

Через столовую (кухонную) посуду и предметы кухонного инвента-ря, ин4жцируемые грязными руками, загрязненной водой или мухами.

Инфицирование продуктов в столовой (буфете, магазине) части про-исходит чаще всего при работе больного или бактерионосителя в каче-стве хлебореза, посудомойщика, раздатчика готовой пищи или продав-ца. Этому способствуют несоблюдение перечисленными работниками питания правил личной гигиены, правил мытья и хранения посуды.

В большинстве готовых блюд, входящих в рацион питания военнос-лужащих, возбудители дизентерии могут размножаться, если наруша-ются правила обработки и хранения пищи. Особенно велика возмож-ность их размножения в салатах, винегретах, вареном мясе, фарше, ва-реной рыбе, молоке и молочных продуктах, компотах и киселях. На хлебе, сухарях, сахаре, на вымытой посуде и предметах кухонного ин-вентаря возбудители не размножаются, но могут сохраняться до несколь-ких суток.

Заражение личного состава дизентерией водным путем может про" исходить при использовании для хозяйственно-питьевых целей воДЫ. не отвечающей требованиям ГОСТа "Вода питьевая" по микробиоло-гическим показателям, а также при купании в водоемах, загрязняемых сточными водами.

Нение воды, используемой в части для хозяйственно-питьевых ^троисходит в большинстве случаев:

цело., г ддции сточных и поверхностных вод в водопроводную

" "ч^ез смотровые колодцы или другие участки с нарушенной ^Неточностью, особенно при перерывах в подаче воды;

гер ои просачивании в колодцы, скважины нечистот из некана-

ованных уборных или канализационных стоков;

ли пои использовании необеззараженных емкостей для подвоза и нения воды, при пользовании загрязненными шлангами, ведра-ми кружками во время наполнения емкостей и забора воды из них;

"- при попадании забортной воды в систему питьевой "воды ко-рабля, особенно во время стоянки в гавани или на рейде.

Заражение дизентерией возможно также и контактно-бытовым путем - при занесении возбудителя в рот руками, загрязненными испражнениями больных или бактерионосителей через различные предметы окружающей обстановки. Этому способствует несоблю-дение правил личной гигиены (не моются руки с мылом) после по-сещения туалета, выполнения работ по ремонту или очистке кана-лизационной (4эановой) системы, уборке или очистке выгребных уборных, земляных работ на участках, загрязненных канализаци-онными стоками или испражнениями.

По восприимчивости к шигеллезной и другим ки-шечным инфекциям люди весьма неоднородны. Установлено, что у людей с группой крови А (II) преобладают клинически выражен-ные формы инфекции. Наибольшая чувствительность к инфекции у лиц с группой крови А (II), Нр(2), Rh (-). Наименьшая иммуноре-зистентность людей ко многим кишечным инфекциям выявляется в конце весеннего периода. Среди взрослых практически здоровых людей не менее 3 - 5 % характеризуются повышенной восприимчи-востью к диарейным инфекциям.

После перенесенного заболевания дизентерией или бессимптом-нои инфекции формируется непродолжительный видо- и типоспеци-фический иммунитет. В защите организма от инфекции основная роль "ринадлежит факторам местного иммунитета (микрофаги, Т-лимфо-Циты, секреторные IgA). Достаточно напряженный местный имму-итет поддерживается только при систематическом антигенном раз-ражении. В отсутствие антигенных воздействий длительность

хранения стецифических IgA в защитном титре не превышает 2 - 3

-59-

мес при дизентерии Зонне и 5 - 6 мес - при дизентерии Флекснеп

Резистентность организма к возбудителям кишечных инфекпн-может колебаться под влиянием природных (климатических лиофизических, геомагнитных и др.) и социальных (адаптация к н вым условиям жизни, психические и физические нагрузки, воздей ствие профессиональных вредностей и др.) факторов.

Количественно и качественно недостаточное питание, длительное переутомление, перегревание организма способствуют снижению резистентностн к шигеллезной инфекции.

Выздоровление при дезентерии обычно сопровождается освобож-дением организма от возбудителя. Однако при недостаточности им-мунной системы очищение организма от возбудителя затягивается до месяца и более. Формируется реконвалесцентное носительство а у части переболевших болезнь приобретает хроническое течение.

Проявления эпидемического процесса

Дизентерия в воинских коллективах наблюдается в виде единич-ных случаев и групповых заболеваний. Основным путем передачи возбудителя при единичныхзаболеваниях является пищевой, реализующийся, как правило, на объектах питания части. Заражения могут быть связаны:

С употреблением инфицированных продуктов, в (на) которых возбудитель не размножается (хлеб, сахар, кондитерские изделия, фрукты, сырые овощи);

С употреблением отдельными военнослужащими инфицированных продуктов за пределами части или воды из источников, не предназна-ченных для питьевого водоснабжения.; вероятность заражения воен-нослужащих за пределами части существенно возрастает в периоды эпидемического подъема заболеваемости среди населения.

Групповая заболеваемость дизентерией является следствием активизации пищевого или водного пути передачи возбу-дителя на объектах части. При этом заболеваемость может проявляться в виде продолжительного постепенного нарастания числа единичных случаев дизентерии (хроническая эпидемия) или быстрого роста чис-ла заболеваний (острая эпидемия или эпидемическая вспыщка).

Хроническая пищевая эпидемия развивается в результате длитель-ного умеренного заражения пищи без последующего накопления (или с незначительным накоплением) возбудителя. Промежуточными факторами передачи в этом случае выступают "грязные" руки одно-

нескольких) работника питания - больного (носителя), ин-го (ре цуе овощи или мухи. Продолжительность эпидемии оп-

^""ел^тся длительностью заражения пищи. ^"Мушиные" эпидемии развиваются в период массового выплода

частях без канализации и при недостаточной эффективности мух „.„вомушиных мероприятий. При хронических пищевых эпиде- пр х случаи заболеваний распределяются диффузно среди лиц. объе-мных общим объектом питания. Если заражение происходит от

юго источника, то от больных и носителей выделяется один тип о-збудителя. В остальных случаях наблюдается полиэтиологичность.

Хроническая водная эпидемия развивается в результате длительно-го использования необеззараженной воды из открытых водоемов или технических водопроводов, при периодическом загрязнении источни-ков и систем водоснабжения из-за неисправности колодцев, водопро-водной сети, нарушения правил эксплуатации, технологии очистки и обеззараживания воды на головных сооружениях водопровода, а так-же правил удаления и обеззараживания фекалий и сточных вод. Эпи-демии этого типа могут возникнуть в любой период года, но относи-тельно чаще развиваются в зимне-весеннее время. Для них характерна достаточно равномерная пораженность групп людей, обеспечиваемых водой из одного источника или системы, и политипажность возбуди-телей с преобладанием видов Флекснера и Бойда.

Острые пищевые эпидемии возникают в воинских коллективах только в случае употребления личным составом пищи, в которой произошло размножение микробов дизентерии. Это возможно в слу-чае хранения инфицированных блюд при благоприятной для размно-жения возбудителя температуре.

Острые пищевые эпидемии могут возникать в любое время года. Чаще они развиваются на фоне хронических эпидемий, когда осо-бенно возрастает вероятность работы больных и бактерионосите-леи на объектах питания. В межэпидемический период такие вспыш-ки наблюдаются редко и связаны обычно с грубыми нарушениями в рганизации питания военнослужащих. Для острых пищевых эпиде- a ^ эdкте P HO т0 " что основная часть заболеваний возникает в сро-

" " изкие к средней длительности инкубационного периода, а сро-инк к HKHOBe 1 ™ всех заболеваний укладываются в максимальный набп ьга период инфекции. Кроме того, при этих эпидемиях ается высокая частота выраженных клинических проявлений

болезни, в том числе тяжелых и среднетяжелых. Как правило вы ляется монотипажность возбудителя, но при инфицировании пиит фекально загрязненной водой, возможна и политипажность.

Острые водные эпидемии возникают при употреблении личным составом воды, загрязненной массивными дозами возбудителя Эт возможно при загрязнении воды в связи с аварией на водопровод ных или канализационных сетях, при временном отключении голов-ных очистных сооружений водопровода или при перерыве в обезза-раживании воды, при использовании личным составом для хозяй-ственно-питьевых целей воды из интенсивно загрязняемых водоемов (забортной воды).

Острые водные эпидемии могут развиваться в любое время года. Чаще они возникают в период, характерный для хронической вод-ной эпидемии (осень, зима, весна). Необходимо учитывать, что хро-ническая водная эпидемия в гарнизоне, населенном пункте нередко проявляется в виде серии, казалось бы, независимых одной от дру-гой острых водных вспышек в разных коллективах. Для водных вспы-шек характерны политипажность возбудителя, относительно высо-кая частота легких и стертых форм инфекции.

Многолетняя динамика заболеваемости дизентерией ха-рактеризуется определенной тенденцией (рост, снижение, стабили-зация) и периодическими колебаниями. Особенности тенденции оп-ределяются качеством мероприятий, направленных на устранение основных причин заболеваемости (прежде всего причин хроничес-ких водных и пищевых эпидемий).

Основные периодические колебания уровня заболеваемости ди-зентерией и другими диарейными болезнями в войсках наблюдают-ся с интервалами 5-8 лет. Их причины связаны прежде всего с изме-нениями природных условий развития эпидемического процесса, определяющих активность пищевого (мушиного) и водного путей передачи возбудителя, а также динамику резистентности людей и сопряженную с ней динамику вирулентности популяций возбудителя. Периодические подъемы заболеваемости связаны в основном с уве-личением интенсивности сезонных подъемов и частоты эпизодичес-ких вспышек, развивающихся на их фоне.

Годовая динамика заболеваемости дизентерией слагается из круг-логодичной (межсезонной, межэпидемической) заболеваемости, се-зонных эмидемических ее подъемов и эпизодических (нерегулярных)

Уоовень круглогодичной заболеваемости вспыш наиболее устойчивыми и постоянно действующими опреде /качеством хозяйственно-питьевой воды, качеством вы-причи „адил личной гигиены всем личным составом, и прежде полн стоянными и временными работниками объектов питания). Bce ^" чонные эпидемии дизентерии связаны с закономерной

мвизацией в определенный период года пищевого или водного ак 1 передачи возбудителя, сезонными колебаниями иммунорезис-"ентности организма к кишечным инфекциям и, как следствие, с фор-миоованием наиболее благоприятных экологических условий для циокуляции шигелл. Сезонность дизентерии в зоне умеренного кли-мата проявляется в летне-осенних и осенне-зимне-весенних сезонных эпидемиях, а в зоне жаркого климата преобладают летне-осенние эмидемии. Сроки начала, продолжительность и высота сезонных подъемов заболеваемости в значительной мере определяются при-родно-климатическими условиями района и метеорологическими условиями конкретного года. Чаще всего развитие сезонных эпиде-мий связано с активизацией или появлением дополнительных фак-торов передачи возбудителя (ухудшение качества воды в осенне-знм-ний и зимне-весенний периоды, выплод мух в неканализованном гар-низоне, поступление на довольствие личного состава инфицирован-ных свежих овощей). Но при постоянном наличии предпосылок для реализации высокоактивных путей передачи возбудителя (например, пищевого) начало сезонного подъема заболеваемости возможно и без появления дополнительных факторов передачи. Сезонный подъем в этом случае развивается в связи с накоплением прослойки воспри-имчивых лиц, превышающей пороговую для возникновения эпиде-мии (утрата специфического иммунитета у инфицированных в пред-шествующий эпидемический период, сезонное снижение резистент-ости организма). Одним из важных факторов активизации эпиде-ического процесса в воинских коллективах является прибытие бо-лее восприимчивого к инфекции молодого пополнения.

Выдержка из Приложения N 2 к Приказу Минздрава СССР от 16 августа 1989 г. N 475

3. ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ БОЛЬНЫХ ОКИ

Госпитализация больныхОКИпроводитсяпоклиническими

эпидемиологическим показаниям.

3.1. Клинические показания:

3.1.1. всетяжелыеисреднетяжелые формы у детей до года с

отягощенным преморбидным фоном;

3.1.2. острыекишечныезаболеванияурезкоослабленныхи

отягощенных сопутствующими заболеваниями лиц;

3.1.3. затяжныеихроническиеформыдизентерии(при

обострении).

3.2. Эпидемиологические показания:

3.2.1. работникипищевыхпредприятийилица,кним

приравненные,подлежатгоспитализациивовсехслучаях,когда

требуется уточнение диагноза.

4. ПОРЯДОК ВЫПИСКИ БОЛЬНЫХ ИЗ СТАЦИОНАРА

4.1. Работникампищевыхпредприятийилицам,кним

приравненным, детям,посещающимдетскиедошкольныеучреждения,

школы-интернаты, летниеоздоровительныеучрежденияпроводится

однократное бактериологическоеобследованиечерез1-2 дня после

окончания лечения в стационаре или на дому.

после клиническоговыздоровления.Необходимостьих

бактериологического обследованияпередвыпискойопределяется

врачом-инфекционистом.

4.3. Привыпискевыздоровевшеговрачстационараобязан

оформить и передать вполиклиникувыпискуизисторииболезни,

включающуюклиническийиэтиологическийдиагнозызаболевания,

данныеопроведенномлечении,результатывсехисследований,

5. ПОРЯДОК ДОПУСКА ПЕРЕБОЛЕВШИХ НА РАБОТУ, В ДДУ,

ШКОЛЫ-ИНТЕРНАТЫ, ЛЕТНИЕ ОЗДОРОВИТЕЛЬНЫЕ УЧРЕЖДЕНИЯ

5.1. Работники пищевых объектов илица, книмприравненные,

дети, посещающиеДДУ,школы-интернаты,летниеоздоровительные

учреждения, допускаются на работу и кпосещениюэтихучреждений

после выпискиизстационараилилечениянадому на основании

справки о выздоровлении и приналичииотрицательногорезультата

бактериологического анализа.Дополнительногобактериологического

обследования не проводится.

5.2. Детишкол-интернатов и летних оздоровительных учреждений

в течение месяца после перенесенного заболевания не допускаютсяк

дежурству на пищеблоке.

5.3. В случаеположительногорезультатабактериологического

обследования, проведенногопередвыпиской,курслечения

повторяется. Приположительныхрезультатахконтрольного

обследования, проведенногопослеповторногокурсалечения,

устанавливается диспансерноенаблюдениеспереводомнадругую

работу, не связанную с производством,хранением, транспортировкой

и реализацией продуктов питания.

В случае,если у таких лиц обнаружение возбудителя дизентерии

продолжается более трех месяцев послеперенесенногозаболевания,

то решениемВККони,как больные хронической формой дизентерии,

переводятся на работу, не связанную с продуктами питания.

5.4. Дети,перенесшиеобострениехроническойдизентерии,

допускаются в детский коллектив при нормализации стула в течение 5

дней, хорошем общем состоянии и нормальной температуре.

9. ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ

9.1. Работники пищевых предприятий и лица, к ним приравненные,

переболевшие острыми кишечными инфекциями,подлежат диспансерному

наблюдению втечение1месяцас2-кратнымбактериологическим

обследованием, проведеннымвконце наблюдения с интервалом в 2-3

дня.

9.2. Дети,посещающие дошкольные учреждения, школы-интернаты,

переболевшие ОКИ,подлежат клиническому наблюдениювтечение1

месяца после выздоровления с ежедневным осмотром стула.

Бактериологическое обследованиеназначаетсяпо показаниям

(наличие длительногонеустойчивогостулавпериодпроведения

лечения, выделение возбудителя после законченногокурсалечения,

снижение массы тела и др.).

Кратность исрокибактериологическогообследования

определяются, как в п. 9.1.

9.3. Лица,переболевшиехроническойдизентерией,подлежат

диспансерному наблюдениювтечение6месяцев(смомента

установления диагноза) с ежемесячным осмотром и бактериологическим

обследованием.

инфекциями, диспансерноенаблюдениеназначаетсяпо рекомендации

врача стационара или поликлиники.

Материал длябактериологическогоисследованиявпериод

диспансерного наблюдениязабираетсямедицинскимиработниками

лечебно-профилактических учреждений.

Приведенные выше сроки диспансерного наблюдения заразличными

отдельном случае они должныназначатьсяспециальнодлякаждого

наблюдаемого.Вчастности,неудовлетворительные

санитарно-гигиеническиебытовыеусловия,наличиевсемьеили

квартире повторныхзаболеванийилибольногохронической

дизентерией,должныслужитьоснованиемдляудлинениясрока

наблюдения.

По окончании установленного срока наблюдения,выполнения всех

предусмотренных исследований,приусловииполногоклинического

выздоровления наблюдаемогоиэпидемиологическогоблагополучия в

окружении наблюдаемыйснимаетсясучетаврачом-инфекционистом

поликлиники или участковым врачом.

В ф.ф.025-У,026-У,112-У оформляетсякраткийэпикризи

делается отметка о снятии с учета.

Начальник

Главного эпидемиологического

управления Минздрава СССР

М.И.НАРКЕВИЧ