Какво представлява плъзгащата се херния на хранопровода: симптоми и лечение. Плъзгаща се хиатална херния: характеристики на лечението и патологията

Какво представлява плъзгащата се херния на хранопровода и как се появява, е доста подходяща информация за хората, които са изправени пред такъв проблем. Органите на здравия човек се държат в позиция чрез връзки. При наличие на аномалии в структурата на мускулите на диафрагмата, част от хранопровода излиза в коремната кухина, поради което се образува хиатална херния. Ако органът не се движи по оста си, издатината се нарича плъзгане.

В медицината това заболяване се нарича вагусна херния. Неговата идентификация представлява известни трудности, тъй като хранопроводът по време на изследването може да е във физиологично положение и патологичните промени се случват само при определени условия. Стомахът често прониква в херниалната торбичка, горните му отдели остават над нивото на диафрагмата.

Има няколко вида вагусни хернии. Изпъкналост се нарича фиксирана издатина, при която съдържанието й се задържа от сраствания. Плаваща херния възниква само когато се заеме определена позиция.

Причини за заболяването

При наличие на малка плъзгаща се херния, благосъстоянието на пациента на практика не се влошава. Симптомите на заболяването са леки. Те включват често хълцане, оригване и се появяват в резултат на преяждане. При правилно хранене на практика няма симптоми на заболяването. Голяма херниална торбичка може да бъде притисната, което причинява силна болка в епигастриалната област, гадене и повръщане, които рядко се придружават от освобождаване на стомашно съдържимо.

Плъзгащите се хернии също се класифицират въз основа на това кой орган е влязъл в протрузионната кухина. При стомашни размествания не само хранопровода, но и горните части на стомаха. С хранопровода само хранопровода отива в херниалния отвор. Кардиофундалните изпъкналости представляват пролапс на кардия и стомашно дъно. Има много фактори, които могат да доведат до развитието на плъзгаща се херния:

1. Намален тонус на мускулите и връзките на диафрагмата. Подобни патологични промени често се случват в тялото на възрастен човек и при лица със слаби, нетренирани коремни мускули.
2. Наранявания на гръдния кош и коремната област. Различни наранявания на диафрагмата могат да доведат до образуването на хиатална херния.
3. Повишено вътрекоремно налягане. Тя може да бъде както внезапна (висока физическа активност, бременност, трудно раждане и травма), така и постепенна (повишено образуване на газове, преяждане, запек).
4. Вродени малформации на храносмилателните органи - гръден стомах.
5. Продължителен ход на язвена болест, придружен от белези на тъканите.

Болестите, които нарушават подвижността на хранопровода и стомаха (панкреатит, холецистит, язви), също могат да допринесат за развитието на херния. Нарушенията в образуването на съединителни тъкани са друга причина за протрузия.

Клиничната картина на заболяването

Киселините са основният симптом на херния на хранопровода. Утежнява се при заемане на легнало положение или ядене на голямо количество храна. Причината за киселини е гастроезофагеален рефлукс на стомашен сок и полусвоена храна. Усещането за бучка в гърлото при хранене и болка зад гръдната кост са еднакво чести симптоми на плъзгаща се херния. Дисфагия при наличие на голяма изпъкналост възниква дори когато човек консумира полутечна храна и вода. Появата на симптом е свързана с, при който възпалителният процес протича или се образуват сраствания.

Появата на проблеми с преглъщането може да се обясни и с неправилното положение на органите. Оригването с въздух и регургитацията на храната се причиняват от хвърлянето на стомашно съдържимо в хранопровода, особено ако човек легне веднага след хранене. Подобни симптоми могат да бъдат свързани с намаляване на тонуса на кардията. Често пациентът изпитва чувство на ситост в епигастриалната област, което го принуждава да предизвика самостоятелно еруктация, след което състоянието се подобрява.

Появата на хълцане се улеснява от увреждане на блуждаещия нерв. Атаките са редки и могат да продължат от няколко часа до месец. Хиаталната херния също има необичайни за нея симптоми, които значително усложняват диагнозата. Човек се лекува неуспешно за други заболявания, без да знае за изместването на храносмилателните органи. Хернията се увеличава, причинявайки възпаление и други усложнения. Нарушаването на съдържанието се счита за най-опасно. Симптомите на сложна херния се проявяват под формата на остра болка в епигастриалната област, гадене и повръщане. Полусвоените маси често съдържат примеси на кръв и жлъчка.

Диагностика и лечение на заболяването

Прегледът на пациента започва с преглед и разпит, по време на които лекарят анализира симптомите на заболяването, определя тяхната зависимост от приема на храна. Рентгеновото изследване ви позволява да оцените позицията на храносмилателните органи. Задължително е да се извърши FGDS - въвеждането на оптична тръба в хранопровода, с помощта на която се изследват вътрешните му повърхности. Специално оборудване регистрира промени в стомашната киселинност.

Елиминирането на плъзгаща се херния на хранопровода може да се извърши по няколко начина. Консервативната терапия се основава на употребата на лекарства. Блуждаещата херния е индикация за специална диета и упражнения за укрепване на коремните мускули. При малък размер на хиатусна херния лечението се извършва по същия начин, както при гастроезофагеален рефлукс.

Операцията се предписва при наличие на голяма изпъкналост и създаваща пречка за нормалното движение на хранителната бучка, честия рефлукс на стомашно съдържимо в хранопровода и сърдечната недостатъчност. Херниите, които са склонни към нарушаване и образуване на сраствания, се лекуват хирургично. Спешна операция се извършва при наличие на възпалителни промени в хранопровода.

Има няколко вида хирургични процедури, използвани за възстановяване на плъзгаща се херния. Операцията може да се извърши открито или лапароскопски. Техниката Allison се използва заедно с други терапевтични мерки, тъй като тя не е в състояние да премахне напълно гастроезофагеалния рефлукс. По време на операцията се прави разрез между 7-мо и 8-мо ребро, през което се зашива херниалният отвор.

Гастрокардиопексията включва фиксиране на горната част на стомаха към френичните връзки през отвор в горната коремна линия. При фундопликацията на Nissen горната част на стомаха е обвита с маншет, който предотвратява изхвърлянето на съдържанието в хранопровода. След инсталирането на това устройство стомахът получава правилната позиция, херниалният отвор се зашива. Методът Belsi се използва, когато хернията достигне критичен размер, докато дъното на стомаха е зашито към стената на хранопровода, а кардията е фиксирана към диафрагмата.

Плъзгащата се херния се характеризира с отсъствие на херниална торбичка, тя може да бъде вродена или придобита по природа и в ранните етапи на формиране има оскъдна симптоматична картина и се диагностицира само с инструментално изследване. При тази патология част от стомаха излиза извън диафрагмата и по този начин органът действа като херниална торбичка. Разпределете фиксирана и нефиксирана херния на хранопровода, която се диференцира от вроден или придобит дефект - къс хранопровод. Отделно се класифицират тракционни хернии, възникващи на фона на свиване на хранопровода и пулсиращи, образувани на фона на слабост на мускулната тъкан.

В основата на заболяването е плъзгаща се херния на езофагеалния отвор на диафрагмата е слабостта на мускулната стена, която преминава през част от стомаха извън диафрагмата. Такова отклонение е характерно по време на периода на намаляване на защитния механизъм: бременност, прогресивно затлъстяване, когато вътрематочното налягане се повиши значително и органът стане по-висок от диафрагмата. Струва си да се подчертае плъзгащи се хернии, провокирани от слабост на хранопровода сфинктер, както и заболяване на съседни тъкани, което се развива дори в пренаталния период.

Етиология на плъзгаща се херния

Диафрагмалната херния или хиаталната протрузия се различава от другите форми на заболяването по своята локализация. Блуждаещата херния предполага разположението на част от стомаха над диафрагмата и по този начин органът независимо образува херниална торбичка. За фиксирана издатина е характерно стабилно положение на засегнатия орган, независимо от положението на тялото на пациента или скокове на вътрематочното налягане. Нефиксираната издатина се нарича още вагусна херния, тъй като нейната локализация може да се промени.

Разликата в налягането на коремната и гръдната кухини води до обратен рефлукс на съдържанието на стомаха обратно в хранопровода, който завършва със сериозни последици за него: развитието на ерозии, язвени лезии на хранопровода, пациентът изпитва дискомфорт , често заболяването е придружено от силна болка. Хроничният рефлукс води до тежко възпаление на хранопровода, той се дразни и кърви, което може да доведе до анемичен синдром.

Следните отрицателни фактори могат да предизвикат образуването на хиатусна патология:

1. Слабост на мускулната стена, задържаща стомаха в анатомичното му положение.
2. Изчерпването на връзките с повишен стрес върху тялото може да отслаби мускулната бариера.
3. Периодът на бременност, когато вътрематочното налягане се увеличава и диафрагменият отвор се увеличава.

При нефиксирана хиатална изпъкналост стомахът променя позицията си и се връща на мястото си, когато положението на тялото на пациента се промени, но това не намалява издатината и изисква адекватно лечение. Хернията на хранопровода може да има различни размери, при дълъг ход на патологичния процес се наблюдава голяма херниална издатина. Последицата от плъзгаща се или блуждаеща херния е фиксирането на стомаха над диафрагмата и образуването на белези по краищата на херниалната торбичка. На този фон се развива скъсяване на хранопровода и фиксираната издатина ще бъде постоянно извън диафрагмата.

Важно! При блуждаеща херния прищипването е невъзможно, тъй като кръвообращението се поддържа и херниалната лезия не се появява дълго време, но вместо това може да се развие стеноза или рефлуксен езофагит.

Клинични прояви на плъзгаща се херния

Появата на първите специфични симптоми се наблюдава при поява на съпътстващи отклонения на хранопровода и стомаха, както и при усложнения.

Оплаквания на пациенти с плъзгаща се херния на диафрагмалния отвор:

• болезнеността в областта на стомаха се дължи на появата на възпалителен процес и рефлукс;
• увеличава се слюноотделянето, срещу което могат да се появят зъбни заболявания;
• усещане за парене в областта на гърдите;
• чести киселини, оригване, регургитация;
• усещане за чуждо тяло в гърлото;
• повишено кръвно налягане, тежко дишане.

Клиничните прояви на хиатална лезия могат да се различават при всеки пациент, в зависимост от положението на тялото и съпътстващите патологии на храносмилателната система. Усещането за парене зад гръдната кост остава задължителен признак на заболяването за всички пациенти. Характерът на болката при хиатална херния има свой собствен модел, пристъп на болка възниква след пресищане и запълване на стомаха и зависи от количеството храна. Увеличаването на болката и дискомфорта се случва с увеличаване на физическия стрес върху тялото, с преяждане, наличие на вродени или придобити патологии на сърдечно-съдовата система.

Важно! Болката при хиатусна херния може лесно да се елиминира с лекарства за лечение на повишена стомашна киселинност.

Техники за плъзгане на херния

Плъзгащата се херния на хранопровода без усложнения се лекува с лекарства. Предписват се антиациди, спазмолитици, болкоуспокояващи.

1. Антиациди (Gastal, Fosfalugel) се предписват с повишена киселинност на стомаха за нормализиране на рН и облекчаване на болезнения синдром.
2. Лекарството De-nol е показано за повишаване на защитната функция на лигавицата на храносмилателната система.
3. Спазмолитиците са насочени към лечение на спазми и облекчаване на болката.
4. Лекарството Motilium се предписва за симптоматично лечение на оригване, регургитация, киселини.

Комплексното лечение на хиатусен дефект изисква промяна в диетата, на пациента се назначава специална диета.

1. Яденето на нарязани храни на малки порции, но често.
2. Тежките мазни, пържени, мариновани храни са изключени.
3. Диетата се състои от ястия на пара: зеленчуци, зърнени храни, бяло месо.
4. Последното хранене се извършва час преди лягане.

Задължителен етап при лечението на плъзгаща се херния е нормализирането на дневния режим, намаляване на физическия и емоционален стрес и изключването на тютюнопушенето. Важно е да спортувате редовно и за това има специални упражнения, показани за пациенти с плъзгаща се херния. Хиаталната протрузия може да се усложни и да прогресира, поради което, за да се предотврати кървене, стеноза, белези, лекарят може да предпише хирургично лечение, насочено към възстановяване на анатомичното положение на стомаха и изрязване на тъканите, засегнати от язвата.

Плъзгащите се хернии са два вида: фиксирани и нефиксирани. Има и три основни подвида на плъзгащи се хернии:

• сцепление;
• пулсираща;
• смесени.

Обикновено, дори ако човек стои на главата си, храната от стомаха не попада в хранопровода, защото:

• Очното дъно на стомаха (горната третина) е разположено над кръстовището му с хранопровода, който се влива в стомаха под остър ъгъл (His ъгъл). Следователно, когато стомахът се напълни с храна, налягането в него се повишава. В резултат на това очното дъно на стомаха притиска, като че ли, мястото, където стомаха и хранопровода се присъединяват (сърдечно), блокирайки го.
• В областта, където хранопроводът се влива в стомаха, има стомашни гънки (клапан на Губарев), които подобно на вратички в едната страна предотвратяват навлизането на агресивно стомашно съдържимо в хранопровода.
• В долната трета на хранопровода налягането е повишено, което не позволява на стомашното съдържание да се издигне в хранопровода.
• Долният езофагеален сфинктер (кардия) предотвратява попадането на храната от стомаха в хранопровода.
• Диафрагменият мускул, който заобикаля хранопровода, създава клапан, който предотвратява връщането на стомашното съдържание обратно в хранопровода.

Всеки от тези моменти играе двусмислена роля и при определени условия може да се превърне във водеща.

Структурата на човешкото тяло е оформена по такъв начин, че гръдната и коремната области са отделени една от друга с диафрагма, тя има отвор, през който преминава хранопровода.

При здрав човек мускулите и съединителните влакна на диафрагмата блокират навлизането на коремните органи в гръдния кош. Заболяване, при което част от стомаха се простира отвъд перитонеума, в гръдната кухина, се нарича херния на храносмилателния отвор на диафрагмата (HH) или херния на стомаха.

В началните етапи болестта може лесно да бъде излекувана, но ако случаят бъде пренебрегнат, ще трябва да прибегнете до хирургическа интервенция.

1 По произхода на хернията. Разграничаване между вродени и придобити.

2 За развитието на клиничната картина. Разпределете първично в началния етап, повтарящо се и развиващо се в резултат на нараняване или операция.

3 По етап на развитие. Разграничете първоначалния, при който хранопроводът не е изцеден, в херниалния канал и външния. На свой ред те се подразделят според мястото на локализация на херниалния тумор.

Стомашната херния се проявява под формата на различни симптоми и се диагностицира с помощта на различни методи, които ви позволяват да установите степента на заболяването, възможните усложнения и да потвърдите наличието или отсъствието на новообразувания.

Определянето на причината за патологичните прояви ще помогне на лекаря да избере правилното лечение, да установи кои методи на терапия трябва да се използват (народни или традиционни).

В някои случаи се извършва операция за отстраняване на херния.

Възрастните хора страдат най-много от деформацията на стомаха.

Тип хиатална херния се определя в медицината като стомашна херния. В този случай стомахът изцяло или частично попада в гръдната кухина. Методът за лечение на заболяването зависи от размера на тумора.

Стомашната херния често протича безсимптомно, като в този случай тя се открива случайно при преглед по друга причина.

В повечето случаи (около 95%) лечението на стомашна херния се извършва по консервативни методи.

Диетата е показана за пациенти със стомашна херния. Алкохол, газирани напитки, кафе, какао, шоколад, подправки, кетчуп, майонеза, гъби, бобови растения, зеле, мазни и пържени храни трябва да бъдат изключени от диетата.

Храната трябва да се приема на малки порции 4-6 пъти на ден, като се дъвче старателно, като последното хранене трябва да стане не по-късно от три часа преди лягане.

За да се предпази лигавицата на хранопровода от действието на стомашно съдържимо, се използват антиациди. Освен това се предписват инхибитори на протонната помпа, блокери на Н2-хистаминовите рецептори и спазмолитици.

Като хирургично лечение на стомашна херния се извършват операции, състоящи се в зашиване на херниалния отвор и укрепване на езофагеално-диафрагмалната връзка, както и хирургични интервенции, по време на които стомаха е фиксиран.

Методът за фундопликация на Nissen е популярен. Методът се отнася до антирефлуксни операции и се състои в обвиване на дъното на стомаха около хранопровода с образуване на маншет, който предотвратява изхвърлянето на съдържанието на стомаха в хранопровода.

По време на операцията се възстановява анатомично правилното местоположение на долния езофагеален сфинктер, който с повишаване на интраабдоминалното налягане трябва да бъде под диафрагмата, което позволява да се възстановят функциите му.

Обикновено операцията се извършва чрез лапароскопски достъп, предимството на който е минимална травма на тъканите и намаляване на периода на рехабилитация.

Ако има противопоказания за лапароскопия, се използва операция с отворен достъп.

Диспансерното наблюдение от гастроентеролог е показано за пациенти със стомашна херния.

Основният видим симптом на наличието на външна херния на стомаха е изпъкналостта на предната коремна стена в епигастралната, централната или околопъпната област (със значителен стомашен пролапс), понякога има видима перисталтика и къркорене на стомаха през кожата.

Вътрешните хернии (плъзгаща се херния на стомаха или постоянна параезофагеална херния) имат само общи клинични прояви и за определен период от време могат да бъдат асимптоматични.

Симптомите са доста подобни на заболявания на храносмилателния тракт, поради нарушение на неговото функциониране. С влошаване на активността на долния езофагеален сфинктер се наблюдава гастроезофагеален катарален рефлукс (рефлукс на стомашно съдържимо в хранопровода).

След определено време, поради влиянието на агресивното стомашно съдържимо, се появяват възпалителни изменения в долната част на хранопровода.

При плъзгаща се херния на стомаха лечението първоначално се препоръчва консервативно, насочено е повече към облекчаване на симптомите на рефлуксния езофагит: киселини, гадене, болка. Използват се лекарства, които намаляват киселинността (PH) на стомашния сок (като лекарството Kvamatel от Gedeon Richter).

Пациентът трябва да спазва диета с ограничение на пикантни, мазни, пържени храни, шоколад, кафе, алкохол, всички храни, които допринасят за производството на стомашен сок.

Необходимо е да се храните често, на малки порции. За да се избегне рефлукс, се препоръчва да се спи с повдигната горна част на тялото и да се избягва тежко повдигане.

Но, за съжаление, консервативната терапия на плъзгаща се хиатална херния, чието лечение (rhd) се провежда с лекарства, спазване на диета, не елиминира причината за заболяването (самата херния) и носи само временен ефект. Поради това се препоръчва планова операция.

Причини за образование

PID херния се формира по такъв начин, че една от стените й е орган, частично покрит от коремната кухина. Можем да кажем, че този тип херния е дефект в блокиращата тъкан между перитонеума и гръдния кош.

Основната съставка на тази тъкан са мускулите, които с времето стават по-малко еластични и еластични. Такива промени се дължат на възрастта, поради което заболяването е типично за възрастни хора.

Създаването на отвора на хранопровода се случва благодарение на вътрешния му десен крак, образуван от кръговата мускулна тъкан на Губарев. Съединението, създадено от диафрагмата, обездвижва частта от храносмилателния тракт и не преминава през сърдечния отдел.

Въпреки фиксирания механизъм, този лигамент се характеризира и с гъвкавост, поради което по време на повръщане движението на храносмилателния тракт и подвижността на хранопровода функционират в спокоен режим.

Също така, специална мембрана участва в статичността на хранопровода, която поддържа мускулната тъкан, която повдига хранопровода.

Не на последно място е и мастният слой, както и правилното разположение на перитонеалните органи. Така че атрофичните процеси в лявата страна на черния дроб и неправилното разположение на вътрешните органи могат да доведат до образуването на плъзгаща херния на POD.

Причините, водещи до плъзгаща херния, могат да бъдат класифицирани, както следва:

1. Вродени фактори:

• Забавеният процес на спускане на стомаха в коремната кухина на плода.
• Несвоевременно сливане на диафрагмата след изпразване на стомаха. Такава патология може да бъде не само при плода, но и при възрастния пациент.
• Дистрофия на мускулната тъкан на краката, водеща до частично отваряне на отвора на хранопровода. Развитието на дистрофия е възможно не само през периода на вътрематочно развитие. Може да се закупи и в напреднала възраст.

1. Придобити фактори:

• Хора, които са изложени на риск от повишено налягане в перитонеума поради тежка физическа активност, продължителна упорита кашлица, запек, наднормено тегло, бременност.
• Свързани с възрастта промени в тялото като цяло и по-специално в диафрагмалния орган.
• Язва и холецистит, провокиращи увеличени контракции на храносмилателния тракт.
• Травма или възпаление на нервните влакна на диафрагмата.

Симптомите на плъзгаща се хиатална херния могат да липсват или да са леки. Има определен процент пациенти, за които подобно заболяване е изненада, открито в резултат на рентгенова снимка по други причини.

Невъзможно е да се види херния, тъй като нейната характеристика е изпъкналост в тялото, а не на повърхността, което усложнява диагнозата дори с големи размери.

Въпреки определени трудности при диагностицирането, има редица симптоми, които показват това заболяване:

• Пристъпи на киселини след хранене и след заемане на хоризонтално положение.
• Болезнено усещане за парене в субстрата и зад гръдната кухина.
• Оригване и връщане на храна, без да се запушват.
• Нарушен преглъщащ рефлекс. В самото начало този симптом е очевиден, тоест няма проблеми със самото преглъщане, тъй като хранопроводът все още не е стеснен. В бъдеще в резултат на възпалителния процес в хранопровода се образуват белези, водещи до стесняването му и създаващи затруднения при преминаването на храната.
• Чести заболявания на дихателните органи: бронхит, трахеит, пневмония. Това се дължи на факта, че стомашният сок или киселинното съдържание на даден орган поради оригване влиза в дихателната система.

Ако лечението не се проведе навреме, заболяването има редица усложнения: възпаление на лигавицата на хранопровода, до кървене от рани и язви на органи, развитие на анемия поради често кървене.

Паралелно с приема на лекарства, на пациента се предписва естествен метод за борба с болестта - диета. Ако го спазвате, тогава можете не само да облекчите състоянието си, но и да ускорите лечебния процес.

1. Смачкване на храна. Приемът на храна трябва да се извършва на всеки 3-4 часа, количеството храна трябва да е малко, максимум 300 g наведнъж.
2. Изключване на мазни, пържени, солени, пикантни, мариновани, пушени храни. Това включва също бързи храни и други храни, които провокират дразнене на лигавицата и предизвикват прекомерно стимулиране на секрецията на стомашен сок.
3. Повишена консумация на прясна храна, както и на пара. Позволено е да се използват задушени и варени зеленчуци, зърнени храни. Няма противопоказания за мляко и постно месо.
4. В случай на стеснен хранопровод, цялата храна трябва да се смила до полутечно състояние.
5. Яденето на храна трябва да става не по-късно от час преди лягане.
6. След ядене трябва да седите (можете да заемете легнала поза) за около половин час. По това време е забранено да лежите.

В допълнение към диетичното хранене, здравословният начин на живот е важен фактор. Включва отказ от лоши навици, добра почивка, физическа активност и физическо възпитание.

Не трябва да изпълнявате упражнения, които провокират повишаване на налягането в перитонеума. Те могат да включват упражнения за корем, къдрици и извивки.

Плъзгаща се или аксиална херния възниква, след като част от стомаха и долната част на хранопровода са изместени от корема в гърдите. Този тип се различава от нормалната херния по това, че няма херниална торбичка.

Това заболяване не засяга критично обичайната жизнена дейност на човек. Продължителният асимптоматичен ход, неспешният напредък често не позволяват на пациента да знае за своето заболяване дълго време.

Понякога признаци на плъзгаща се хиатална херния стават видими по време на визуално изследване на коремната кухина по съвсем друга причина.

Вродени и придобити фактори могат да провокират загуба. Вродените причини включват следното:

• диафрагмата е обрасла в неподходящо време;
• в ембриона стомахът не е намалял достатъчно бързо;
• мускулите на краката на диафрагмата не са напълно развити;
• отворът на хранопровода е увеличен.

Придобити причини за образуването на плаваща херния на хранопровода:

• високо интраабдоминално налягане;
• отпускане на диафрагмата, травма или възпаление на нейния нерв;
• холецистит, язва и други увеличени контракции на хранопровода.

В допълнение, аксиална херния може да се получи след бременност, като последица от раждането, поради затлъстяване, а също така се появява заедно с някои стомашни заболявания, които повишават вътрекоремно налягане.

Широкият набор от провокиращи фактори означава, че това заболяване е често срещано и може да засегне почти всеки. Но след изучаване на симптомите и лечението си струва да се въоръжите и да предотвратите образуването и прогресирането на херния.

Клиничната картина на плъзгащи се стомашни хернии има някои разлики. Причинява се главно от прогресиращ рефлуксен езофагит, който представлява рефлукс на съдържанието на стомашната камера обратно в хранопровода.

1. Високото съдържание на солна киселина и ензими води до дразнене и значително увреждане на лигавицата на хранопровода, което води до улцеративни и ерозивни промени.

Болестта се придобива поради други фактори или е вродена, причините за това са следните.

Придобити	Вродени
Увреждането на нервния ствол на шийния сплит или възпалението отпуска мускулите в диафрагмата.	Болестта може да се формира по време на вътрематочно присъствие, когато храносмилателният орган бавно се спуска към перитонеалната област.
Увеличаването на диафрагмата може да бъде провокирано от: язва, холецистит, гастрит.	Непълен етап от формирането на мускулите на диафрагмата, в резултат на което нейният отвор се увеличава.
В образуването на болестта могат да участват: бременност, запек, тютюнопушене, стрес, поради повдигане на тежки предмети.	Късно образуване на канал, след изпразване на стомаха, води до образуване на херния сак.
Промени, свързани с възрастта.

Това е куха мускулна тръба, която свързва фаринкса със стомаха. Средно дължината му варира от 23,5 см (за жените) до 25 см (за мъжете).

Преместване на погълнатата бучка храна от фаринкса в стомаха.

Анатомична структура

В хранопровода има два сфинктера:

• горният е разположен на границата на фаринкса и хранопровода
• долната (кардия) се намира на кръстопътя на хранопровода със стомаха

Те играят ролята на клапи, благодарение на които храната се движи само в една посока - от устата до стомаха. Те също така предотвратяват връщането на съдържанието на стомаха в хранопровода, фаринкса и устната кухина.

Анатомично положение на хранопровода

предоставени от няколко структури:

• Диафрагмално-хранопроводният лигамент (Morozov-Savvin ligament), който фиксира долната част на хранопровода и предотвратява излизането на горната част на стомаха в гръдната кухина по време на преглъщане, повръщане и кашляне.
• Мускулно-сухожилната мембрана на Bertelli-Laimer, както и мускулите на Yavar и Rouge, която фиксира долната част на хранопровода, като го изтегля леко нагоре.
• Мастна тъкан, която се намира под диафрагмата.
• Нормалното анатомично положение на коремните органи.

Хранопроводът преминава в коремната кухина през отвора в диафрагмата и след това навлиза в стомаха.

Диафрагма Това е преграда от сухожилия и мускули, която разделя коремната и гръдната кухина. Обикновено границата му е на нивото на долните ребра. Основната функция на диафрагмата е дихателна. Работи като бутало:

• при вдишване изсмуква въздух в белите дробове (докато интраперитонеалното налягане се увеличава и интраторакалното налягане намалява)
• при издишване изтласква въздух (вътрегрудното налягане се увеличава и интраперитонеалното налягане намалява)

Диафрагмата различава

три части

: лумбална, ребрена и гръдна.

Мускулите, които ги образуват, произхождат в кръг от вътрешната повърхност на долните ребра, долната трета на гръдната кост и лумбалните прешлени. След това те отиват в центъра и нагоре, образувайки две издутини, които са насочени нагоре поради факта, че налягането в коремната кухина е малко по-високо.

В центъра мускулните влакна преминават в сухожилните снопчета - сухожилият център.

Мускулите и сухожилията на диафрагмата образуват няколко отвора, през които долната куха вена, аортата, хранопровода и нервите преминават от гръдната кухина към коремната кухина.

ПРОЧЕТЕТЕ СЪЩО: Лечение на ингвинална херния с народни средства

Плъзгащата се херния на хранопровода представлява издутина в долната част на хранопровода, при която част от стомаха се измества в гръдната кухина. Болестта се развива дълго време, отначало без симптоми. Плъзгащата се херния на хранопровода реагира добре на нехирургично лечение, ако е забелязана навреме.

Според статистиката до 5% от възрастните страдат от плъзгаща се херния на хранопровода, а жените страдат повече от нея. Обикновено повече от една причина води до заболяването. Вродени фактори са:

• недостатъчно развитие на мускулите на диафрагмалните крака и увеличен отвор на хранопровода;
• ненавременно запушване на диафрагмата;
• в ембрионалния период, недостатъчно бързо спускане на стомаха.

Сред придобитите фактори са:

• свързани с възрастта промени в диафрагмата;
• възпаление или травма на нерва на диафрагмата и нейното отпускане;
• язва, холецистит и последващи силни контракции на хранопровода;
• повишено коремно налягане.

Какво представлява аксиална херния на хранопровода, как да се лекува и как да се диагностицира - ще научите от видеото по-долу.

Хиаталната херния е по същество дефект в преградата между коремната кухина и гръдната кост. Тази преграда се състои от мускули, които са склонни да губят своята еластичност и гъвкавост с възрастта.

Следователно изхвърлянето на хранопровода в гръдната кост през отворите на диафрагмата често се нарича болести, свързани с възрастта. По-възрастните хора са най-уязвими към такива заболявания.

Причината за образуването на плъзгаща се формация на езофагеалния отвор на диафрагмата е патологията на лигамента, която държи гастроезофагеалния канал вътре в езофагеалния отвор на диафрагмата.

Тъй като горната част на стомаха се движи нагоре при плъзгаща се херния, тази мускулна връзка се изчерпва и разтяга. Отворът на хранопровода става по-голям в диаметър.

Следователно, в зависимост от количеството съдържание в стомаха и положението на човешкото тяло, херниалният феномен (включително част от гастроезофагеалния канал) може първо да се премести в гръдната кост от коремната кухина и след това да се върне обратно.

В този случай херниалната формация на хранопровода може да бъде както с големи размери, така и с малки размери. Като правило се наблюдава голям херниален пролапс при пациенти, които отдавна страдат от подобно заболяване.

Ако пролапсът е фиксиран и стеснен от белези в херниалната торбичка, може да настъпи придобито скъсяване на хранопровода. В този случай езофагеално-стомашният канал или анастомозата, както се нарича, постоянно ще бъде над диафрагмата.

Предимството на плъзгащата се херния е, че тя не може да се прищипе. Но при напреднали опции може да възникне фиброзна стеноза. Също така, съпътстващо заболяване на плъзгаща се хиатална херния е рефлуксният езофагит.

Нарушение на плъзгаща се херния

Както вече беше посочено, плъзгащото се изхвърляне не може да бъде нарушено. Дори ако настъпи стесняване на отвора и кардията е притисната, която е влязла в гръдната кост, това не застрашава нарушенията на кръвообращението.

Тъй като съдържанието се изпразва през хранопровода, а изтичането на кръв става през вените на хранопровода.

По правило плъзгащото се образование протича без изразени симптоми. Сериозни симптоми се появяват, когато съпътстващи заболявания се присъединят към плъзгащия се дъмпинг или започват усложнения.

След това пациентът може да се оплаче от:

• киселини в стомаха;
• регургитация;
• оригване;
• болка;
• изгарящ ефект зад гръдната кост;
• бучка в гърлото;
• повишено слюноотделяне;
• понякога повишено кръвно налягане.

Симптомите могат да се променят в зависимост от положението на тялото на пациента. Усещане за парене се появява при почти всеки пациент с плъзгаща се херния на хранопровода.

Болката не е подобна на това, което човек с язва може да почувства. При херниална формация болката се появява след хранене и е пропорционална на количеството приета храна. При прием на лекарства, които понижават киселинността, болката изчезва почти моментално.

Диагностика

Плъзгащото образование може да бъде диагностицирано по следните начини:

• гастроскопия;
• флуороскопия на стомаха, включително анализ на функционалността;
• промяна в дневното рН в хранопровода.

Плъзгащите се хернии първоначално се лекуват с традиционния метод, който предполага специална диета, упражнения и лекарства. Ако това не помогне и пациентът започне да развива усложнения, може да възникне въпросът за хирургическа интервенция.

Операцията е показана при кървене.

В съвременната хирургия плъзгащата се херния се отстранява с помощта на метод, наречен фундопликация на Нисен. По време на тази манипулация се създава специален маншет около хранопровода. Тя ви позволява да премахнете болестта и да премахнете поглъщането на стомашно съдържимо върху лигавицата на хранопровода.

Такава операция се извършва лапароскопски, което намалява травмата до минимум. Има вероятност маншетът да се изплъзне, докато рискът от рецидив на заболяването се увеличава, но като цяло операцията има положителна прогноза и при правилно лечение в следоперативния период пациентът бързо се връща към нормалния живот.

Сред всички диафрагмални хернии при възрастни, най-честата плъзгаща херния на хранопровода, свързана с херния на езофагеалния отвор на диафрагмата (хиатална херния).

Плъзгащата се хиатална херния (наричана още аксиална) се образува, когато стомахът и долната част на хранопровода са изместени в гръдната кухина (и обикновено те се намират в коремната кухина).

Болестта няма критичен ефект върху качеството на живот на пациента. Продължава дълго време, постепенно прогресира, често - напълно безсимптомно.

Болестта реагира много добре на консервативна терапия (без операция). Основното нещо е да разпознаете признаците на херния навреме и да започнете лечение.

Причините за образуването на плъзгаща се хиатална херния могат да бъдат разделени на вродени и придобити. Най-често комбинация от няколко причини води до заболяване.

(ако таблицата не се вижда напълно, превъртете надясно)

Забавяне на спускането на стомаха в коремната кухина по време на вътрематочно развитие (вродена хиатална херния при деца).

Многобройни причини, свързани с повишаване на налягането в коремната кухина (вдигане на тежести, кашлица, хроничен запек, затлъстяване, бременност и др.), Увеличават риска от излизане на органи през отвора на хранопровода на диафрагмата, особено при наличие на вродени предпоставки.

Образуване на „предварително подготвена“ херниална торбичка поради ненавременно обрастване на диафрагмата след спускане на стомаха.

Сенилни промени в диафрагмата.

Неразвитост на мускулите на диафрагмалните крака, покриващи езофагеалния отвор, поради което се оказва разширено.

(В последните два случая HHH може да се образува на всяка възраст с допълнителни външни провокиращи влияния.)

След потвърждаване на диагнозата лечението трябва да започне незабавно: колкото по-рано е предписано и проведено, толкова по-малък е рискът от усложнения и по-малък риск от операция.

Задължителен и основен метод за лечение на плъзгаща се херния на хранопровода е постоянната диета.

На пациентите се препоръчва частично хранене (често, след 3-4 часа, на малки порции от 200-300 g), с изключение на пържени, мазни, пикантни, солени храни, мариновани, пушени и други храни, които дразнят лигавиците и стимулират секреция на стомашен сок.

Основата на диетата са варени, задушени и приготвени на пара ястия от зеленчуци, зърнени храни, мляко, постно месо, пресни плодове.

При истинска дисфагия храната трябва да бъде настъргана, полутечна консистенция. Трябва да се храните не по-късно от 1 час преди лягане, а след хранене е препоръчително да почивате 15-30 минути в седнало или легнало положение (но не и в легнало положение!).

2. Нормализиране на начина на живот

Необходимо е пълно отказване от тютюнопушенето, алкохола, адекватна почивка, дозирано физическо натоварване. Забранени са физически упражнения, които могат да увеличат налягането в коремната кухина (със стрес върху пресата, флексия).

3. Лекарства

Възстановяване на защитата на лигавицата на храносмилателния тракт

Ако кървенето и анемията се развият като усложнения, за пациентите се избират железни добавки и се решава необходимостта от операция. Хирургичното лечение на плъзгащи се хернии е относително рядко и се използва само когато консервативните методи за лечение са неефективни.

Изборът на метод за лечение, комплекс от лекарства, тяхната дозировка и курс на приложение трябва да се извършва само от хирург.

Лекарствата могат да се използват периодично, но терапията без лекарства (диета и корекция на начина на живот) зависи само от пациента и трябва да се провежда постоянно, в противен случай няма да се постигне положителен резултат.

Лечението на херния на хранопровода започва с елиминиране на дразнещи фактори - това е груба храна, преяждане, висок стрес върху тялото.

Диетата е основното лечение за HHH, необходимо за възстановяване на лигавицата на хранопровода и намаляване на стреса върху стомаха за облекчаване на налягането.

Пациентите с аксиална херния се съветват напълно да се откажат от алкохола и тютюнопушенето, да изчислят физическата активност и да нормализират ежедневието. Изключени са всякакви движения и упражнения, които могат да увеличат налягането в коремната кухина.

Човек трябва да избягва накланянето на торса, което увеличава дискомфорта, киселини.

Медикаментозното лечение включва следните лекарства:

• спазматици и аналгетици за симптоматично лечение;
• антиациди за нормализиране на киселинността и премахване на киселини в стомаха;
• инхибитори на протонната помпа за потискане на солната киселина.

Това са фондове като De-nol, Maalox, No-shpa, Omez, Motilium, Gestal и други.

Освен това човек може да прави дихателни упражнения, йога (само някои пози). Консервативното лечение облекчава симптомите и прави хернията безопасна, но не я коригира.

Операцията може да се извърши по желание на пациента или в случай на усложнения. Лапароскопия и отворен достъп - използва се фундопликация на Нисен.

Диафрагмалната херния или хиаталната протрузия се различава от другите форми на заболяването по своята локализация. Блуждаещата херния предполага разположението на част от стомаха над диафрагмата и по този начин органът независимо образува херниална торбичка.

За фиксирана издатина е характерно стабилно положение на засегнатия орган, независимо от положението на тялото на пациента или скокове на вътрематочното налягане.

Нефиксираната издатина се нарича още вагусна херния, тъй като нейната локализация може да се промени.

Разликата в налягането на коремната и гръдната кухини води до обратен рефлукс на съдържанието на стомаха обратно в хранопровода, който завършва със сериозни последици за него: развитието на ерозии, язвени лезии на хранопровода, пациентът изпитва дискомфорт , често заболяването е придружено от силна болка.

Хроничният рефлукс води до тежко възпаление на хранопровода, той се дразни и кърви, което може да доведе до анемичен синдром.

Следните отрицателни фактори могат да предизвикат образуването на хиатусна патология:

1. Слабост на мускулната стена, задържаща стомаха в анатомичното му положение.
2. Изчерпването на връзките с повишен стрес върху тялото може да отслаби мускулната бариера.
3. Периодът на бременност, когато вътрематочното налягане се увеличава и диафрагменият отвор се увеличава.

При нефиксирана хиатална изпъкналост стомахът променя позицията си и се връща на мястото си, когато положението на тялото на пациента се промени, но това не намалява издатината и изисква адекватно лечение.

Хернията на хранопровода може да има различни размери, при дълъг ход на патологичния процес се наблюдава голяма херниална издатина. Последицата от плъзгаща се или блуждаеща херния е фиксирането на стомаха над диафрагмата и образуването на белези по краищата на херниалната торбичка.

На този фон се развива скъсяване на хранопровода и фиксираната издатина ще бъде постоянно извън диафрагмата.

Важно! При блуждаеща херния прищипването е невъзможно, тъй като кръвообращението се поддържа и херниалната лезия не се появява дълго време, но вместо това може да се развие стеноза или рефлуксен езофагит.

Появата на първите специфични симптоми се наблюдава при поява на съпътстващи отклонения на хранопровода и стомаха, както и при усложнения.

Оплаквания на пациенти с плъзгаща се херния на диафрагмалния отвор:

• болезнеността в областта на стомаха се дължи на появата на възпалителен процес и рефлукс;
• увеличава се слюноотделянето, срещу което могат да се появят зъбни заболявания;
• усещане за парене в областта на гърдите;
• чести киселини, оригване, регургитация;
• усещане за чуждо тяло в гърлото;
• повишено кръвно налягане, тежко дишане.

Клиничните прояви на хиатална лезия могат да се различават при всеки пациент, в зависимост от положението на тялото и съпътстващите патологии на храносмилателната система.

Усещането за парене зад гръдната кост остава задължителен признак на заболяването за всички пациенти. Характерът на болката при хиатална херния има свой собствен модел, пристъп на болка възниква след пресищане и запълване на стомаха и зависи от количеството храна.

Увеличаването на болката и дискомфорта се случва с увеличаване на физическия стрес върху тялото, с преяждане, наличие на вродени или придобити патологии на сърдечно-съдовата система.

Важно! Болката при хиатусна херния може лесно да се елиминира с лекарства за лечение на повишена стомашна киселинност.

Плъзгащата се херния на хранопровода без усложнения се лекува с лекарства. Предписват се антиациди, спазмолитици, болкоуспокояващи.

1. Антиациди (Gastal, Fosfalugel) се предписват с повишена киселинност на стомаха за нормализиране на рН и облекчаване на болезнения синдром.
2. Лекарството De-nol е показано за повишаване на защитната функция на лигавицата на храносмилателната система.
3. Спазмолитиците са насочени към лечение на спазми и облекчаване на болката.
4. Лекарството Motilium се предписва за симптоматично лечение на оригване, регургитация, киселини.

Комплексното лечение на хиатусен дефект изисква промяна в диетата, на пациента се назначава специална диета.

1. Яденето на нарязани храни на малки порции, но често.
2. Тежките мазни, пържени, мариновани храни са изключени.
3. Диетата се състои от ястия на пара: зеленчуци, зърнени храни, бяло месо.
4. Последното хранене се извършва час преди лягане.

Задължителен етап при лечението на плъзгаща се херния е нормализирането на дневния режим, намаляване на физическия и емоционален стрес и изключването на тютюнопушенето. Важно е да спортувате редовно и за това има специални упражнения, показани за пациенти с плъзгаща се херния.

Хиаталната протрузия може да се усложни и да прогресира, поради което, за да се предотврати кървене, стеноза, белези, лекарят може да предпише хирургично лечение, насочено към възстановяване на анатомичното положение на стомаха и изрязване на тъканите, засегнати от язвата.

Плъзгаща се хиатална херния (хиатална херния) или хиатална херния е движението на стомаха или други коремни органи през увеличен езофагеален отвор в диафрагмата в гръдната кухина.

Болестта се среща при 5% от цялото възрастно население, докато половината от пациентите не отбелязват никакви клинични прояви. Това се случва, защото при плъзгаща се хиатусна херния симптомите (признаците) на типична херния се изтриват, тъй като тя е вътре в тялото и не може да се види по време на нормален преглед на пациента.

По-често при жените, отколкото при мъжете; при децата те са предимно вродени.

Плъзгащата се (аксиална) херния на езофагеалния отвор на диафрагмата (HHP), отнасяща се до един от вариантите на херния на езофагеалния отвор в диафрагмата, се подразделя на:

• сърдечна;
• кардиофундал;
• общо стомашно;
• субтотална стомашна.

Разпознаването на плъзгащи се хернии представлява значителни трудности. На пръв поглед клиничната картина се различава малко по своя ход и симптоми от обикновените ингвинални хернии.

Трябва да се обърне внимание на възрастта на пациента, продължителността на заболяването, големите размери и особената консистенция на херниалната издатина, къркоренето при опит за репозиция, широките херниални отвори, както и диспептичния синдром.

Когато червата се изплъзне, дизуричните явления могат да показват възможността за пряко прилепване към плъзгащите се органи на пикочния мехур. Плъзгащите се хернии обикновено се прищипват по-често; клиничният ход на тяхното нарушение е много по-труден.

При несъкратимите плъзгащи се хернии, които са по-чести, разпознаването е трудно.

Важно е да се обърне внимание на необичайни симптоми и най-важното, което трябва да запомните за възможността за плъзгаща се херния.

Операции при плъзгащи се хернии на дебелото черво. Поради уникалността на хирургичната анатомия, тези операции могат да представляват значителни трудности, особено в случай на лошо редуцируеми големи хернии.

1. Намаляване на херниалното съдържание масово (редукция).
2. Перитонизация на подхлъзнатите участъци на дебелото черво, последвана от тяхното намаляване в коремната кухина.
3. Фиксиране на подхлъзнатия участък на червата към коремната стена пред него.
4. Мезентериална пластика и фиксиране на подхлъзнатото място към предната повърхност на задната коремна стена. На схемата според М. И. Потоцки (фиг. 66) основните методи за хирургично лечение на най-често плъзгащите се хернии на дебелото черво са добре представени.

1. Методът на Savario: ингвиналния канал се отваря, херниалната издатина се освобождава от срастванията към напречната фасция, херниалната торбичка и след освобождаването на плъзгащото се черво и зашиването на отворения сак, последният, заедно с червата, се поставя в коремната кухина
2. Метод Б и вена (Beven): след редукция на херниалното съдържание и резекция на херниалната торбичка, върху остатъците от херниалната торбичка и чревната стена се прилага шев с кесия.
3. Методът на Barker, Hartmann и Erkes a (Erkes): след резекция на херниалната торбичка пънчето на последния се зашива и дългите краища на нишките се прекарват зад пъпната връзка, вероятно по-високо, през предната коремна стена (отзад напред)

Хернията се класифицира по степени и те зависят от местоположението и размера на патологията:

1. първата степен се характеризира с разположението на коремния сегмент под диафрагмата, хернията се развива постепенно;
2. при втората степен сърдечният отдел на стомаха е разположен над диафрагмата и стомашната лигавица навлиза в хранопровода;
3. в третия стадий на заболяването част от стомаха навлиза в гръдната област, патологията е доста рядка;
4. четвъртият се нарича гигантски, почти целият стомах попада в гръдната кост и оказва натиск върху други органи. Тази степен на херния изисква незабавна хоспитализация. Медицинското лечение няма да помогне; необходима е операция.

ПРОЧЕТЕТЕ СЪЩО: Пъпна херния при плода - BabyBlog

Рисковата група са предимно жени и възрастни хора след 50 години, това се дължи на възрастови промени в органите. Основната причина за развитието на патологията е намаляване на тонуса на мускулите, които регулират разширяването и свиването на храносмилателната диафрагма.

При такива нарушения езофагеалният отвор не може напълно да се затвори, което причинява изпъкване на част от стомаха и образуване на херния.

С образуването на херния част от стомаха се измества в гръдната област поради изпъкналостта на долната част на хранопровода. Патологията се развива в продължение на дълъг период от време, но без никакви признаци, което усложнява навременната й диагностика.

С ранното откриване заболяването може лесно да се лекува, то се причинява от различни причини и те се разделят на вродени и придобити.

Вродени:

• недоразвитие на мускулите на диафрагмата и твърде голям отвор на хранопровода;
• забавена диафрагмална инфекция;
• закъснял пролапс на стомаха на ембриона.

Диагностика на плъзгаща се херния на хранопровода се извършва не само въз основа на симптоми, а лечението се предписва от лекуващия лекар след пълен преглед. За това се предписват редица диагностични мерки:

• Рентгеново изследване;
• FGDS;
• понякога се предписва ЯМР;
• гастроскопия;
• измерване на киселинността;
• ендоскопия.

След завършена пълна диагноза лекарят предписва лечение. Трябва да започнете веднага, за да избегнете операция. Ако херния се открие късно и вътрешното кървене е започнало, лечението се извършва само незабавно.

В допълнение към лекарствената терапия, лечението трябва да включва задължителна диета. Пациент с HH трябва да яде частично, порциите трябва да са не повече от 250 g наведнъж. Необходимо е да се изключат:

• мазни;
• пикантен;
• пушени меса;
• печено.

Всички тези храни увеличават производството на солна киселина и дразнят стомашната лигавица. Диетата трябва да се състои от ястия:

• задушени;
• на пара;
• варени зърнени култури от различни зърнени култури;
• зеленчукови ястия;
• млечни супи и зърнени храни;
• варено месо от сортове с ниско съдържание на мазнини, се отнася и за риба;
• трябва да присъстват некисели плодове.

Трябва да изключите алкохолните напитки и да се откажете от пушенето. Леките упражнения трябва да се редуват с почивка.

Упражненията, които притискат коремната кухина, трябва да бъдат отменени. Следните лекарства се използват като медикаментозна терапия при плъзгаща се аксиална херния на отвора на хранопровода на диафрагмата:

• за намаляване на киселинността на стомашния сок - Maalox, Gastal;
• за киселини - Motilium, Rennie;
• потискане производството на солна киселина - Омез;
• спазмолитици - No-shpa;
• болкоуспокояващи.

Лечението на плъзгаща се херния на хранопровода има положителна прогноза, ако диагнозата се извърши навреме и заболяването не е започнато.

Аксиалната херния може да се диагностицира с помощта на рентгенова снимка, езофагеална манометрия, фиброезофагогастродуоденоскопия, гастроскопия, езофагоскопия.

Състоянието на връзките влияе върху образуването на езофагеалния отвор на диафрагмата.

Горната част на стомаха при това заболяване се измества нагоре. Това води до факта, че мускулната връзка става много по-тънка.

Разтягането на връзката провокира увеличаване на диаметъра на отвора на хранопровода. Пациентът развива усложнение при редовно преяждане. Ако се открие такъв дефект, лекарите изпращат пациента на операция.

Има няколко метода за премахване на херния. Чрез фундопликация около хранопровода хирургът създава специален маншет.

Той предотвратява връщането на съдържанието на стомаха в хранопровода. По време на операцията се използва лапароскопският метод.

С негова помощ лекарите успяват да сведат травмите до минимум. Това съкращава периода на възстановяване на пациента.

Въпреки това не може да се изключи възможността маншетът да се изплъзне. Това увеличава риска от усложнения след операцията. Хирургията в повечето случаи помага за постигане на положителни резултати. Успехът до голяма степен зависи от преминаването на физиотерапия по време на рехабилитация.

Понякога херниалната издатина е фиксирана в едно положение. Това се дължи на стесняването на белезите в херниалната торбичка. В този случай при пациента се разкрива придобитото скъсяване на хранопровода. Езофагеално-стомашният канал е разположен над диафрагмата.

При тежки случаи човек може да развие фиброзна стеноза. Усложнение на плъзгащата се херния е и рефлуксният езофагит.

Плъзгащият дъмпинг не може да бъде нарушен. Ако има стесняване на отвора, тогава кардията се изстисква, което навлиза в гръдната кост.

Това състояние не води до нарушена циркулация.

Параезофагеалната херния може да бъде вродена или придобита. Хернията на езофагеалния отвор на диафрагмата при деца, като правило, е свързана с ембрионален дефект - скъсяване на хранопровода и изисква хирургическа намеса в ранна възраст.

Около половината от случаите на хиатална херния са асимптоматични или придружени от леки клинични прояви.

Типичен признак на диафрагмална херния е синдромът на болката, който обикновено се локализира в епигастриума, разпространява се по хранопровода или излъчва в междулопаточната област и гърба. Понякога болката може да бъде херпес зостер, наподобяваща панкреатит.

Често се отбелязва ретростернална болка (некоронарна кардиалгия), която може да бъде объркана с ангина пекторис или инфаркт на миокарда. При една трета от пациентите с хиатална херния водещият симптом е нарушение на сърдечния ритъм от типа екстрасистолия или пароксизмална тахикардия.

Често тези прояви водят до диагностични грешки и дългосрочно неуспешно лечение от кардиолог.

Обикновено хиаталните хернии се откриват за първи път по време на рентгенография на гръдния кош, рентгенография на хранопровода и стомаха или по време на ендоскопско изследване (езофагоскопия, гастроскопия).

За да се изключат туморите на хранопровода, се извършва ендоскопска биопсия на лигавицата и морфологично изследване на биопсията. За да се разпознае латентно кървене от стомашно-чревния тракт, фекалиите се изследват за скрита кръв.

За изследване на стомашно-чревния тракт се извършват интраезофагеална и интрагастрална рН-метрия, гастрокардиомониторинг и измервания на импеданса.

При продължителен курс на езофагит се увеличава вероятността от развитие на рак на хранопровода.

След операцията рецидивът на хиаталната херния е рядък.

Предотвратяването на образуването на херния на езофагеалния отвор на диафрагмата, на първо място, се състои в укрепване на коремните мускули, упражняване на упражнения, лечение на запек и премахване на тежки физически натоварвания. Пациентите с диагностицирана диафрагмална херния подлежат на диспансерно наблюдение от гастроентеролог.

Има три основни типа HHP.

1. Плъзгаща (аксиална) херния. Среща се при почти 90% от пациентите. В този случай кардията лежи над езофагеалния отвор на диафрагмата, във връзка с което се променя връзката между хранопровода и стомаха, функцията на затваряне на кардията е силно нарушена.
2. Параезофагеална херния. Отбелязва се при приблизително 5% от пациентите. Характеризира се с факта, че кардията не променя позицията си, а дъното и по-голямата кривина на стомаха излизат през увеличения отвор.
3. Къс хранопровод. Като независимо заболяване то е рядко и представлява аномалия в развитието. Обикновено се появява в комбинация с плъзгаща се херния и е резултат от спазъм, възпаление и белези в стената на хранопровода.

Диагнозата се основава на описаната по-горе клинична картина и инструментални методи за изследване. Инструменталните методи за изследване, използвани за диагностициране на HH и RE включват:

• фиброгастроскопия - по време на която се оценява състоянието на лигавицата на хранопровода, стомаха и дванадесетопръстника, както и пролапсът на стомашната лигавица в хранопровода,
• Рентгеново изследване на хранопровода и стомаха, по време на което се открива действителният хиатус, неговият размер, фиксация, както и подвижността на хранопровода и стомаха и наличието на рефлукс на бариева суспензия в хранопровода,
• и третото проучване, което помага на хирурга при определяне на показанията за операция и избора на метод за хирургична корекция, е дневната рН-метрия на хранопровода и стомаха, по време на която нивото на стомашната секреция и наличието на патологични рефлукси от стомаха в хранопровода се определят. Най-важният критерий за наличието и тежестта на рефлуксния езофагит е общото време, при което рН е по-малко от 4 единици. Увеличаване на броя на рефлуксите с продължителност повече от 5 минути. и увеличаването на продължителността на най-продължителния рефлукс показва намаляване на езофагеалния клирънс и предполага наличието на хипомоторна дискинезия на хранопровода.

При липса на ефект от медикаментозната терапия за НХ е показано хирургично лечение, чиято същност е да се възстановят нормалните анатомични отношения в хранопровода и стомаха.

Форми на заболяването

При лечението на плъзгаща се херния на POD, те прибягват до лекарства, диета и, ако е необходимо, до операция.

Лечението с лекарства е насочено към облекчаване на симптомите под формата на киселини, повръщане, болезнени усещания. За да се намали концентрацията на киселина в стомашния сок, се предписват лекарства от антиацидната група.

За да намалят количеството произведена солна киселина, те прибягват до инхибитори на протонната помпа. Motilium се предписва за облекчаване на симптоми като пристъпи на киселини и оригване.

За облекчаване на болезнени и спазматични усещания те прибягват до спазмолитични и анестетици. При възстановяване на защитните свойства на лигавицата на хранопровода се предписва лекарството De-nol.

В случай на развитие на усложнения под формата на кървене и анемия, се предписват препарати, съдържащи желязо, и въпросът за хирургическа интервенция също се повдига.

Факторите, които водят до развитието на диафрагмални хернии, могат да бъдат разделени на предразполагащи и продуциращи.

Предразполагащите фактори включват: вродена или придобита слабост на съединителната тъкан, травматично увреждане на диафрагмата, дистрофични промени в мускулно-лигаментния апарат и др.

Продуциращите (реализиращи) фактори са всички състояния, свързани с повишаване на интраабдоминалното налягане: тежка физическа работа, тежко повдигане, бременност, запек, обилен прием на храна и редовно преяждане.

Основното оплакване е болката. Изпъкването на дисковете (изпъкналост) с по-нататъшното им пролабиране в лумена на гръбначния канал (дискова херния) най-често води до компресия на нервните корени, причинявайки болка по протежение на изцедения нерв.

Следователно болката може да „отдаде“ на крака, ръката, задната част на главата, врата, междуребрените пространства (в зависимост от притиснатия нерв) с отслабване на мускулната сила, както и мускулна болка в зоните на тяхната инервация и нарушена чувствителност.

Най-често седалищните нерви страдат от компресия поради тяхното анатомично местоположение.

Диагнозата на заболяването се поставя, когато са налице описаните по-горе симптоми. Такива пациенти се нуждаят от консултация с невролог.

В зависимост от локализацията:

• външна херния на стомаха - органът навлиза в гръдната кухина от коремната кухина през слабите области на мускулната стена;
• вътрешен - стомахът навлиза от коремната кухина в гръдния кош през отвора в диафрагмата.

Плъзгащите се хернии могат да бъдат фиксирани и нефиксирани и, в зависимост от областта, която трябва да бъде изместена, се подразделят на сърдечна, кардиофундална, междинна и обща стомашна. Параезофагеалните хернии от своя страна се класифицират на антрални и фундални.

Често причината да отидете на лекар са симптоми, подобни на заболявания на стомашно-чревния тракт, тъй като при продължително съществуване на херния съдържанието на стомаха частично навлиза в хранопровода, което разрушава стените му.

Симптом 1 - киселини

Това неразположение се наблюдава при почти 100% от пациентите, то възниква именно поради проникването на агресивно стомашно съдържимо в хранопровода. Проявява се след хранене, при физическо натоварване и през нощта, когато човек лежи.

Разликата може да се наблюдава в интензивността на проява, тъй като при някои киселините не създават проблеми, като са само неприятна характеристика, докато при други причиняват силна болка, която може да попречи на обичайния начин на живот.

Често пациентите не обръщат достатъчно внимание на този симптом, прехвърляйки вината върху нездравословната храна, но ако тя се наблюдава постоянно, трябва да се свържете със специалист, за да установите причината.

Симптом 2 - болка

Когато посетите лекар с дискомфорт, той или тя ще трябва да бъде диагностициран, за да постави диагноза. Плъзгаща се херния може да бъде открита с рентгенови лъчи или ендоскопия.

След като лекарят постави диагноза, той анализира степента на пренебрегване на проблема. Ако лекарственият разтвор не може да помогне, се предписва операция за отстраняване на херния (фундопликация на Nissen), в противен случай се предписват лекарства за премахване на симптомите и нормализиране на киселинността на стомаха.

За да се премахне самата херния, се предписват определени препоръки, точно след които пациентът може бързо да се отърве от проблема.

Плъзгащата се херния изисква специфична диета. Сред основните му правила са следните:

1. Тъй като заболяванията се проявяват поради разрушаването на стените на хранопровода от кисели продукти, е необходимо да се изключат всички продукти, които причиняват интензивно производство на стомашен сок. Те включват пържени, пикантни, сладки храни и т.н. Приоритет трябва да се дава на варени или приготвени на пара храни с минимално количество сол, като зеленчуци, постно месо и зърнени храни.
2. Трябва да се храните няколко пъти на ден (3-4) на малки порции през равни интервали. Последното хранене трябва да бъде поне 2 часа преди лягане. Трябва да откажете кафе, можете да го замените с билков чай ​​или отвара.
3. Поне до момента, когато плъзгащата херния напълно изчезне, е необходимо да се откажат от лошите навици - тютюнопушенето и алкохолът. Те имат вредно въздействие върху функционирането на стомашно-чревния тракт.

В самото начало трябва да разберете концепциите, които ще бъдат използвани в статията. На първо място, трябва да разберете, херния на стомаха - какво е това. И така, накратко, това е пролапс на стомаха в гръдната кухина. В този случай лекарите разграничават два вида херния:

1. Вътрешен (коремната кухина се простира в гръдния кош през диафрагмата). Това заболяване се нарича още херния на хранопровода.
2. Външен (изход на органи коремна кухина,което се случва през слабите места на коремната стена).

В момента, според много автори, HHP се счита за едно от най-често срещаните заболявания на стомашно-чревния тракт и по отношение на неговата честота сред другите гастроентерологични патологии заемат 2-ро-3-то място, конкурирайки се с такива често срещани заболявания като пептична язва и холецистит.

Причини за възникване

Тази патология е типична за възрастни хора. Почти 70% от хората на възраст попадат в рисковата група.

Статистика! Херния на стомаха при деца не е изключена. Медицински данни потвърждават около 9% от случаите на развитие на патология при дете.

Причините за появата на плъзгаща се хиатална херния условно се разделят на вродени и придобити. Много често те действат заедно, тоест вече съществуващите в организма предпоставки се влошават от външни фактори.

След като проучихме тези причини, става ясно, че болестта може внезапно да обхване всички. Придобитите причини присъстват в една или друга степен в живота на много хора (особено с наднормено тегло) и може дори да не знаем за вродени.

Образуването на херния може да бъде повлияно както от вродени, така и от придобити фактори.

Установяване на диагноза

Повечето експерти настояват да се изследват двигателните способности на хранопровода. Езофагоманометрията по най-прекия начин ви позволява да установите тази диагноза, както и степента на развитие на заболяването.

Чрез регистриране на подвижността по балонен метод се получават данни за състоянието на фарингоезофагеалния (фарингеално-хранопровода) и гастроезофагеалния (долно-хранопровода) сфинктер.

Това ви позволява да установите техния тон, възможността за релаксация по време на преглъщане, ширината на определени зони и спазването на техните стандарти. В допълнение, такъв анализ ще предостави данни за това дали гърдите са здрави, както и за състоянието на зоните на хранопровода, взети отделно: тяхното отклонение, продължителността и вида на вълните по време на активност, техните свойства.

Също така, за диагностициране на "плъзгаща се хиатална херния" се прибягва до гастроскопия, рентгенография с изследване на функционалността и измервания на дневното pH на киселинността в стомаха.

Заболяването се диагностицира след гастроскопия и рентгеново изследване на стомаха, хранопровода и гръдния кош. За да се определи степента на неоплазма и наличието на усложнения, пациентът се изпраща на:

1. Определяне на атмосферното налягане PH.
2. Изследване на изпражнения за скрита кръв.
3. Биопсия на стените на изследваните органи.

Всички изследвания се извършват след подготовка, за която лекарят ще ви разкаже.

Диагностика

1. За диагностициране на стомашна херния на първо място се извършва обективен преглед с разпит на пациента за оплаквания. Взима се анамнеза.

Гръдната кухина е отделена от коремната кухина със силен мускулен орган, наречен диафрагма. Централната му част се състои от естествени дупки. През тях преминават съдове с големи размери, както и хранопровода.

Именно на това място мнозина имат херниални издатини. Почти 90% от случаите са образуването на плъзгаща се сърдечна херния със съответните симптоми.

Особености на формирането на патология

Едно от най-често срещаните заболявания е херния на POD (езофагеален отвор на диафрагмата). Колкото по-възрастен става човек, толкова по-голяма е вероятността за появата му.

Спецификата на заболяването е, че то може да се развие в организма в продължение на години, докато пациентът приема лекарства за съпътстващи нарушения, които имат подобни симптоми. С други думи, херниалното изпъкване често остава безсимптомно за дълъг период.

Херния на POD се образува в резултат на факта, че следното се премества в гръдната кухина:

• горна част на стомаха;
• долната част на хранопровода;
• червата.

Разграничаване на изпъкналост:

1. Плъзгащи (аксиални). Отбелязва се проникване в коремната част на хранопровода и стомашното дъно в гръдния кош. Той се диагностицира най-често и почти никога не се случва нарушение.
2. Параезофагеална. Характерно е движението на очното дъно на стомаха и други органи, а хранопроводът запазва местоположението си. Поради високата вероятност от нарушение е показана спешна операция.
3. Смесени.

Плъзгаща се формация се нарича по друг начин нефиксирана, тъй като може да промени локализацията си. При фиксирана издатина позицията винаги е стабилна.

Всяка форма се провокира от различни фактори:

• свързани с възрастта промени;
• необичайно развитие на лигаментния апарат;
• заболявания на стомашно-чревния тракт с възпалителен характер;
• коремна травма;
• продължително високо налягане в коремната кухина;
• заболявания на хранопровода.

Етапи и характеристики

Пациентите, на които е диагностицирана аксиална сърдечна херния, ще се интересуват от това какво представлява. В медицината е обичайно да се прави разлика между няколко степени на изпъкване, в зависимост от това колко голяма е образувала хернията. Следователно, лечението се предписва само след точното определяне на стадия на заболяването.

Обикновено при патологично образование в началния етап пациентът почти не изпитва дискомфорт. Това обяснява защо възникват усложнения, които изискват хирургическа намеса.

Плъзгащата се херния е:

• хранопровода (степен 1);
• сърдечна (степен 2);
• кардиофундал (степен 3);
• гигант (4 градуса).

Езофагеалната форма се характеризира с разположението на коремния сегмент под диафрагмата. Пациентът се оплаква от:

• киселини в стомаха;
• дискомфорт в епигастриалната област след дълъг престой в извита форма.

Здравословното състояние се влошава, когато диетата е нарушена.

Аксиална, т.е. плъзгаща се, сърдечна херния под POD се развива в резултат на разположението на долния храносмилателен сфинктер над анатомичната преграда, докато стомашната лигавица присъства частично в отвора на хранопровода.

Поради плъзгаща се сърдечна херния, човек изпитва киселини, независимо дали е ял или не. Също така държавата се допълва от:

• силен болезнен дискомфорт в корема;
• постоянно оригване;
• гадене;
• болки в гърдите, които наподобяват ангина пекторис;
• проблемно преглъщане;
• повишена болка при легнало положение или при навеждане.

Ако стомахът частично изпъкне в гръдната кухина, се диагностицира кардиофундална херния. Патологията е доста рядка и се придружава от:

• остра болка в корема след хранене;
• задух;
• цианоза;
• сърцебиене.

Най-тежката степен е четвъртата. В този случай пациентът е спешно подготвен за операция.

Възможни усложнения

Когато пациентът навреме потърси лекар за помощ, плъзгаща се сърдечна херния под AML може да доведе до сериозни последици:

• кръвоизливи в хранопровода;
• гастроезофагеална рефлуксна болест;
• нарушение;
• рубцово стесняване;
• пептична язва;
• перфорация на хранопровода.

След операцията не се изключват и усложнения под формата на:

• патологично разширение на хранопровода;
• повторно образуване на изпъкналост;
• уголемяване на определена стомашна област.

Методи на лечение

При липса на тези усложнения нефиксирана сърдечна херния се елиминира с помощта на:

• антиациди, които помагат за нормализиране на киселинността и премахване на болезнени усещания;
• спазмолитици;
• средства, които подобряват защитната функция на стомашната лигавица;
• лекарства, благодарение на които е възможно да се справите с оригване и киселини.

За да бъде лечението ефективно, ще ви трябва.

Сред диагностицираните хернии на хранопровода при възрастни по-често се открива плъзгаща се херния на хранопровода на диафрагмата, която има свои собствени характеристики на клиничното протичане.

Плъзгащ се или аксиален HHP възниква, когато долният хранопровод и кардия навлизат в гръдната кухина през отслабената стена на диафрагмата. Обикновено тези органи се намират в коремната кухина и се държат от мускулната връзка.

Самата болест не представлява заплаха за човешкото здраве, освен ако не е сложна. Разликата между такова нарушение като нефиксирана сърдечна херния на хиаталния отвор е свободното движение на кардията на стомаха и част от хранопровода от коремната кухина към гръдния кош и обратно. Във връзка с тази характеристика рискът от усложнения е намален, но в същото време навременната диагноза става по-трудна.

В случай на плъзгаща се херния на хранопровода, симптомите и лечението са две от най-важните точки, но си струва да се разберат причините. Рисковата група за развитие на такова заболяване като аксиална плъзгаща се хиатална херния, чието лечение трябва да бъде навременно, включва хора със затлъстяване, жени по време на бременност и пациенти със заболявания на стомашно-чревния тракт. Причинните фактори могат да бъдат разделени на придобити и вродени.

Вродени причинипоявата на такова нарушение като плаваща херния на хранопровода:

• нарушение на процеса на спускане на стомаха;
• появата на херния сак в утробата поради недостатъчно сливане на диафрагмата;
• недоразвитие на мускулите на диафрагмата около естествения отвор на хранопровода.

Придобити фактори, при което се развива плъзгащият се HPOD:

Механизмът на възникване на такава патология като плъзгаща се сърдечна херния на езофагеалния отвор на диафрагмата е да отслаби естествения отвор на диафрагмата, през който долният хранопровод и кардията на стомаха свободно проникват. Болестта протича много бавно, HHPOD от първа степен ще обясни какво е по-добре от лекаря и изобщо не може да се определи без инструментална диагностика.

Клинични симптоми

Характеристика на тази форма на патология ще бъде дълъг латентен курс. Пациентът може да няма признаци с малък размер на дефекта. Доста често откриването на патология се случва случайно при изследване на тялото за други заболявания. Но някои хора имат цял ​​набор от симптоми.

За патология плъзгащата се аксиална херния на езофагеалния отвор на диафрагмата (SGHDH) се характеризира със следните признаци:

• усещане за парене зад гръдната кост след хранене и в хоризонтално положение;
• регургитация и чести оригвания без придружаващи повръщане спазми;
• нарушение на преглъщането, дисфагия поради стесняване на хранопровода или на фона на възпаление;
• рефлуксен езофагит с добавяне на възпаление на бронхите или дори белите дробове.

Постепенното прогресиране на патологията води до усложнения. Първо се развива рефлуксен езофагит, което дава симптоми на болезненост и постоянна киселини.

Без подходящо лечение аксиалната или плъзгаща се хиатална херния може да доведе до ерозии или язви, както и до вътрешно кървене и анемичен синдром.

Тежестта на клиниката ще зависи от етапа:

Свързани нарушения

Симптомите се допълват на фона на съпътстващи заболявания:

• възпаление на стомаха и язви;
• вътрешно кървене;
• бронхит и трахеит;
• рефлуксен езофагит.

Признаци на зъбни заболявания могат да се добавят поради поглъщане на кисело стомашно съдържимо в устната кухина. Пациентът усеща парене на езика, има неприятна миризма и кисел вкус в устата. Гласовите промени, пресипналост и кашлица се появяват в случай на комбинация от херния с патологии на дихателните органи, включително бронхиална астма или трахеобронхит.

Плъзгаща херния на хранопровода: лечение и нейните принципи

Когато се диагностицира неусложнена плъзгаща се хиатална херния, лечението се основава на симптоми. Самият дефект не може да бъде отстранен с медикаменти или нелекарство. Лекарят предписва лекарства само за премахване на симптомите и подобряване на качеството на живот.

Основни компоненти на поддържащата грижа:

• спазване на диета;
• премахване на тежки физически натоварвания;
• лечение на съпътстващи заболявания;
• прием на лекарства за нормализиране на киселинността на стомашния сок;
• отхвърляне на лоши навици, премахване на стресовите фактори.

Операцията при това заболяване е изключително рядка, когато се развие усложнение и има опасност за здравето и живота на пациента.

Показания за хирургично лечение:

• тежък анемичен синдром;
• хронично кървене;
• голям размер на херния, повече от 10 см в диаметър;
• множество ерозии или язви;
• дисплазия на хранопровода;
• нарушение на херниалната торбичка.

Медикаментозна терапия

Основната цел на медикаментозното лечение за диагностициране на нефиксирана хиатална херния ще бъде премахването на неприятни симптоми под формата на киселини, усещане за чуждо тяло, тежест след хранене и болезненост. Медикаментозна терапия за SGHP:

Схемата на медикаментозно лечение на плъзгаща се херния се определя индивидуално от лекуващия лекар след цялостен преглед на гръдния кош и стомашно-чревния тракт. Често лекарствата се предписват само в периода на тежки симптоми.

Освен това се предписват такива средства:

• за премахване на спазъм и болка - Не-Шпа, Дротаверин;
• за премахване на киселини с оригване - Мотилиум;
• за защита на лигавицата и нейното възстановяване - Де-нол.

Схеми на лечение на съпътстващ езофагит:

• дългосрочна употреба на инхибитори на протонната помпа (PPI) във високи дози;
• приемане на ИПП в продължение на 5 дни по време на тежки симптоми;
• приемане на ИПП само когато се появят симптоми.

С лек ход на патология, прокинетикаи антиациди... С умерена тежест са показани диета и хистаминови Н2 блокери. При тежки клинични прояви се предписват прокинетици, хистаминови Н2 блокери и ИПП. В случай на сложен процес с животозастрашаващи прояви е показано само хирургично лечение.

Физиотерапия

Освен това се предписват физиотерапевтични процедури:

• лечебни вани;
• кални апликации;
• лекарствена електрофореза;
• индуктотермия;
• магнитотерапия.

Физиотерапията е показана за допълнително поддържане на състоянието на стомашно-чревния тракт с езофагит или хиперациден гастрит.

Полезно видео

Когато се диагностицира плъзгаща херния на хранопровода, трябва да знаете какви мерки да предприемете. Важни насоки са представени в това видео.

Немедикаментозни методи

За терапевтичен ефект директно върху болното място е ефективно да се допълни терапията с физиотерапевтични упражнения. Това е важно, за да се укрепят връзките, което ще помогне да се предотврати нарушаването на херниалната торбичка в бъдеще. Експертите препоръчват също да се правят дихателни упражнения, като се отделят няколко минути 3 часа след хранене.

Спазването на диетата ще бъде предпоставка за лечение.

Принципи на хранене със SGPOD:

Народни средства за защита

Традиционна медицина за SGPOD:

• инфузия на портокалова кора и корен от женско биле за премахване на киселини;
• отвара от корен от валериана с плодове копър за подуване на корема;
• смес от боровинки, мед и алое за облекчаване на оригването.

Използването на методи на традиционната медицина е допълнение към основния режим на лечение, предписан от лекаря. Домашните лекарства не могат да повлияят на болестта, като елиминират хернията. Те са допустими за употреба с цел облекчаване на симптомите само след преглед от лекар и диагностика.

Комплексното лечение на плъзгаща се херния на хранопровода е ефективно само в случай на доживотно спазване на диетата и приемане на всички лекарства, предписани от лекаря. При показания за хирургично лечение не може да се избегне операция, тъй като необходимостта от това вече показва животозастрашаващо състояние.