Контрацептиви КОК: как работят комбинираните перорални хапчета, как да приемате, прегледи. Механизъм на действие на хормоналните контрацептиви
57. Хормонални методи за контрацепция. Механизъм на действие. Класификация по състав и методи на приложение. Противопоказания. Усложнения.
Класификация на хормоналните методи за контрацепция
Комбинирани естроген-прогестинови контрацептиви:
Орално: Монофазен , Двуфазен , Три фази
Парентерално: Вагинален пръстен NovaRing, Трансдермална контрацептивна система Evra
Чисти прогестогенни контрацептиви:
Орално: Мини-напитка (Microlut, Exluton, Charosetta)
Парентерално: Levonorgestrel Implants Normplant, Medroxyprogesterone Injections, Intrauterine Hormone System with Levonorgestrel Mirena
КОМБИНИРАНИ ОРАЛНИ КОНТРАЦЕПТИВИ
Всяка таблетка съдържа естроген (етинилестрадиол) и прогестоген (синтетични - прогестини).
Механизмът на контрацептивното действие на COC:
● потискане на овулацията; ● удебеляване на цервикалната слуз;
●промяна в ендометриума, предотвратяваща имплантацията.
Контрацептивно действие - гестагенен компонент. Етинилестрадиол – поддържа
пролиферация на ендометриума и осигурява контрол на цикъла (отсъствието на междинно кървене при приемане на COC), е необходимо да се замени ендогенният естрадиол, т.к. при приемане на COC няма растеж на фоликула и естрадиолът не се произвежда в яйчниците.
фармакологични ефекти
Синтетични прогестогени предизвикват секреторна трансформацияестроген-стимулиран (пролиферативен) ендометриум.
Имат антиандрогенно и антиминералокортикоидно действие
гестагени. Според тежестта на андрогенните свойства, прогестогените могат да бъдат разделени на:
● Силно андрогенни прогестогени (норетистерон, линестренол, етинодиол).
● Прогестогени с умерена андрогенна активност (норгестрел, левоноргестрел във високи дози, 150–250 mcg/ден).
● Прогестогени с минимална андрогенност (левоноргестрел в доза не повече от 125 mcg / ден, включително трифазен), етинилестрадиол + гестоден, дезогестрел, норгестимат, медроксипрогестерон).
Клинично антиандрогенният ефект води до намаляване на андроген-зависимите симптоми - акне, себорея, хирзутизъм.
Странични ефекти на комбинираните орални контрацептиви.
По-често - през първите месеци от приема на КОК (при 10-40% от жените)
Прекомерно влияние на естрогените:главоболие, повишено кръвно налягане, раздразнителност, гадене, повръщане, замаяност, мастодиния, хлоазма, влошаване на разширени вени, влошаване на поносимостта на контактни лещи, наддаване на тегло.
Недостатъчен естрогенен ефект:главоболие, депресия, раздразнителност, намален размер на гърдите, намалено либидо, вагинална сухота, междуменструално кървене в началото и средата на цикъла, оскъдна менструация.
Прекомерно влияние на прогестогените:главоболие, депресия, умора, акне, намалено либидо, вагинална сухота, влошаване на разширените вени, наддаване на тегло.
Недостатъчен прогестагенен ефект:обилна менструация, междуменструално кървене през втората половина на цикъла, забавяне на менструацията.
Сериозни усложнения са тромбозата и тромбоемболията.
Противопоказания за употребата на комбинирани орални контрацептиви
● дълбока венозна тромбоза, белодробна емболия (включително анамнеза), ● исхемична болест на сърцето, инсулт; ●артериална хипертония.
●съвкупност от фактори за развитие на сърдечно-съдови заболявания (възраст над 35 години, тютюнопушене, диабет, хипертония); ● заболяване на черния дроб; ● лактация през първите 6 седмици след раждането
●мигрена с огнищна неврологична симптоматика;
●захарен диабет с ангиопатия и/или продължителност на заболяването над 20 години;
●рак на гърдата, потвърден или предполагаем;
●пушене над 15 цигари на ден над 35 години ●бременност.
Възстановяване на плодовитостта
След спиране на употребата на КОК бързо се възстановява нормалното функциониране на системата хипоталамус-хипофиза-яйчници. Повече от 85-90% от жените могат да забременеят в рамките на една година, което съответства на биологичното ниво на плодовитост.
Правила за приемане на комбинирани орални контрацептиви
Всички съвременни КОК се произвеждат в "календарни" опаковки, предназначени за един цикъл на приложение (21 таблетки - една на ден). Има и опаковки от 28 таблетки, като в този случай последните 7 таблетки не съдържат хормони ("залъгалки"). Жените с аменорея трябва да започнат да го приемат по всяко време, при условие че бременността е надеждно изключена. През първите 7 дни е необходим допълнителен метод на контрацепция.
ОРАЛНИ КОНТРАЦЕПТИВИ, СЪДЪРЖАЩИ САМО ПРОГЕСТАГЕН (MINIPIL) съдържат само микродози прогестогени (300-500 mcg), което е 15-30% от дозата на прогестоген в комбинираните естроген-гестагенни препарати.
Механизъм:
● цервикален фактор ● маточен фактор ● тубален фактор ● централен фактор.
Основните лекарства от класа включват microlut©, exluton©, charozettau©. Приемайте непрекъснато по едно и също време на деня, като започнете от 1-вия ден на менструалния цикъл.
След раждането, ако жената кърми, лекарството започва 6-8 седмици след раждането на детето.
Противопоказания същото като при предписване на КОК.
Странични ефекти:
●нарушения на менструалния цикъл; ●гадене, повръщане; ●депресия; ● увеличаване на телесното тегло;
●намаляване на либидото; ● главоболие, световъртеж ● набъбване на млечните жлези.
ПАРЕНТЕРАЛНИ ЛЕКАРСТВА
Класификация
● Инжекции - медроксипрогестерон. ●Импланти - дезогестрел.
●Трансдермална контрацептивна система.
●Вътрематочна хормонална система, която отделя левоноргестрел (Mirena©).
● Вагинален пръстен - етоногестрел + етинил естрадиол (NovaRing©).
ИНЖЕКТИВНИ ЛЕКАРСТВА (ДЕПОДРОГИ)
Механизъм на действие:
● потискане на овулацията; ● удебеляване на цервикалната слуз
●промяна в структурата на ендометриума, което затруднява имплантирането му;
● Намалена контрактилна активност на фалопиевите тръби.
Предимства на инжекционните контрацептиви:
●продължително действие; ● лекота на използване;
●висока надеждност (без потребителски грешки).
Недостатъци на инжекционните контрацептиви:
● забавено възстановяване на плодовитостта;
● невъзможност за спиране на контрацептивната защита по всяко време, желано от пациента;
● необходимостта от редовни посещения в клиниката за многократни инжекции.
ПОДКОЖНИ ИМПЛАНТИ (КАПСУЛИ)
Механизъм на действие: ●Потискане на овулацията ●Влияние върху ендометриума
●промяна в консистенцията на цервикалната слуз
● предполагат възможността за влияние на левоноргестрел върху активността на ензимите, участващи в процеса на проникване на сперматозоидите в яйцето.
EURA ТРАНСДЕРМАЛНА КОНТРАЦЕПТИВНА СИСТЕМА
Трансдермалната контрацептивна система Evra е комбиниран естроген-прогестинов контрацептив. Evra е тънък бежов пластир, всеки пластир съдържа 600 микрограма етинил естрадиол и 6 mg норелгестромин. 150 mcg норелгестромин и 20 mcg етинил естрадиол навлизат в системното кръвообращение на ден.
По време на един менструален цикъл - 3 пластира, всеки за 7 дни. Пластирът трябва да се смени в същия ден от седмицата. След това - 7-дневна почивка, по време на която настъпва менструална реакция. Механизмът е подобен на този при КОК.
Ползите от пластира:
● лекота на използване; ● секреция на минимални дози хормони;
●без ефект на първично преминаване през черния дроб и стомашно-чревния тракт;
●бързо възстановяване на плодовитостта след отмяна;
●възможност за приложение при жени на различна възраст;
●възможност за самостоятелно използване (без участие на медицински персонал);
● малко странични ефекти.
Недостатъци на пластира:
●Понякога пластирът може да се отлепи, може да се отмие с вода и т.н.;
●ако загубата на пластира не бъде забелязана от жената в рамките на 48 часа, може да настъпи бременност;
●ограничен брой области от тялото, които могат да бъдат залепени за пластира;
●Възможност за локални нежелани реакции.
СЪДЪРЖАЩ ХОРМОН спирала
Мирена е левоноргестрел-освобождаваща система, която съчетава висока контрацептивна ефикасност и терапевтични свойства на хормоналните контрацептиви (КОК и подкожни импланти). Срокът на употреба на Мирена е 5 години.
Механизъм на действие - комбинация от механизмите на действие на IUD и левоноргестрел, поради което:
● функционалната активност на ендометриума е потисната: пролиферацията на ендометриума е инхибирана, атрофия на ендометриалните жлези, развиват се псевдодецидуална трансформация на стромата и съдови промени, което предотвратява имплантацията;
● намалена подвижност на сперматозоидите в маточната кухина и фалопиевите тръби.
Предимства на метода:
● надежден контрацептивен ефект ● висока безопасност;
● обратимост на контрацептивния ефект (плодовитостта се възстановява след 6–24 месеца) ● липса на връзка с полов акт и необходимост от самоконтрол;
●намаляване на менструалната кръвозагуба (при 82–96% от пациентите);
●лечебен ефект при идиопатична менорагия;
●възможност за приложение при ММ на малки размери.
Противопоказания за употребата на Мирена © :
● остър тромбофлебит или тромбоемболични състояния ● рак на гърдата;
● остър хепатит ● тежка чернодробна цироза, чернодробни тумори;
● исхемична болест на сърцето; ●общи противопоказания за използване на ВМС.
Странични ефекти и усложнения при използване на Мирена ©:
● през първите 3-4 месеца - системни ефекти - промени в настроението, главоболие, масталгия, гадене, акне; ● възможно развитие на функционални кисти на яйчниците
●възможни менструални нарушения: ♦ациклично маточно кървене
♦олиго и аменорея се развиват в 20% от случаите
ХОРМОНОСЪДЪРЖАЩ ВАГИНАЛЕН ПРОТИВОЗАЦЕПТИВЕН ПРЪСТЕН NOVARING Използва се вагинален път на приложение на хормона.
На ден от пръстена се освобождават 15 µg етинилестрадиол и 120 µg етоногестрел, които са активният метаболит на дезогестрела.
Вагиналният начин на приложение ви позволява да постигнете значителни предимства: стабилен хормонален фон; липса на първично преминаване през черния дроб и стомашно-чревния тракт.
механизъм на действие - потискане на овулацията. Освен това предизвиква повишаване на вискозитета на цервикалната слуз.
Всеки пръстен е предназначен за използване по време на един менструален цикъл. Жената се поставя и изважда сама, вкарва се от 1-ви до 5-ти ден от менструалния цикъл, за 3 седмици във влагалището, след което се изважда и се прави 7-дневна почивка, след което следващият пръстен. Трябва да се използва презерватив през първите 7 дни от използването на вагиналния пръстен. Нежелани реакции и противопоказания подобни на КОК и трансдермалната система.
СПЕШНА КОНТРАЦЕПЦИЯ
метод за предпазване от бременност след незащитен полов акт.
механизъм - потискане или забавяне на овулацията, нарушаване на процеса на оплождане, транспорт на яйцеклетка и имплантиране на бластоциста.
Ефектът е възможен при прилагане през първите 24-72 часа след незащитен полов контакт.
В момента се използва спешна контрацепция:
●COC; ●гестагени; ●вътрешни спирали, съдържащи мед.
МЕТОД ЮЗПЕ
Двоен прием на 100 mcg етинилестрадиол и 0,5 mg левоноргестрел. Първата доза трябва да се приеме в рамките на 72 часа след незащитен полов акт. Втората - 12 часа след първата доза.
За целите на спешната контрацепция можете да използвате почти всички съвременни ГОТВАЧв подходящи дози: 8 таблетки от КОК с ниска доза (съдържащи 30-35 микрограма етинилестрадиол), приети в две дози с интервал от 12 часа, или 4 таблетки от КОК с висока доза (съдържащи 50 микрограма етинилестрадиол), също приети в две дози с интервал от 12 часа.
Противопоказания бременност, както и състояния, при които естрогените са противопоказани (анамнеза за тромбоемболизъм, тежко чернодробно заболяване, кървене с неизвестна етиология, рак на гърдата и ендометриума).
Странични ефекти : гадене (51%), повръщане (19%), масталгия, кървене.
СПЕШНА КОНТРАЦЕПЦИЯ С ПРОГЕСТАГЕНИ използвайте лекарството Postinor ©, съдържащо 0,75 mg левоноргестрел в една таблетка, и Escapel ©, съдържащо 1,5 mg левоноргестрел в една таблетка.
Използват се 2 таблетки Postinor®: първата таблетка в рамките на 48 часа след незащитен полов акт, втората - след 12 часа Escapelle © - еднократно не по-късно от 72 часа след незащитен полов акт.
СПЕШНА КОНТРАЦЕПЦИЯ С ИЗПОЛЗВАНЕ НА ВЪТРЕМАТОЧНИ УСТРОЙСТВА, СЪДЪРЖАЩИ МЕД
За тази цел спиралата се поставя в матката в рамките на 5 дни след незащитен полов акт. Този метод не е показан при нераждали жени, както и при пациенти с висок риск от развитие на възпалителни заболявания на гениталните органи, предимно полово предавани инфекции, чийто повишен риск възниква при голям брой сексуални партньори и случаен секс.
Текст:Анастасия Травкина
Използването на хормонална контрацепция, разбира се, вече е трудно да изненадате някого, но е лесно да се изгубите в митовете, които обграждат тази тема. В САЩ до 45% от жените на възраст 15-44 години предпочитат хормонална контрацепция, докато в Русия само 9,5% от жените някога са я използвали. С помощта на гинеколог-ендокринолог Валентина Явнюк разбрахме как работи, какви лечебни свойства има, дали представлява опасност за здравето на жената и какво общо има феминизмът с това.
Какво е хормонална контрацепция
Отличителна черта на съвременния свят е широкомащабното движение за освобождаване на индивида от различни културни, религиозни и социални стереотипи. Значителна част от този процес е свързана с придобиването на репродуктивна свобода от жените. Това означава, че на жената се връща правото да контролира собственото си тяло: да води сексуален живот, който я устройва, и сама да решава дали е готова да забременее или да прекрати нежелана бременност. В много отношения именно появата и развитието на хормоналната контрацепция позволи на жените да поемат контрол над телата си.
Хормоналната контрацепция е метод за предпазване от нежелана бременност, който жената може напълно да регулира сама. В същото време ефективността му е по-висока от всички други възможности за защита - разбира се, при спазване на правилата за употреба. Така евентуалната бременност се превръща в нещо, което партньорите могат съзнателно да изберат. Вярно е, че такива контрацептиви не предпазват от сексуални инфекции - тук единственият начин да се предпазите е презерватив.
Всички хормонални контрацептиви работят като цяло на един и същ принцип: те потискат овулацията и/или предотвратяват закрепването на яйцеклетката към повърхността на маточната лигавица. Това се дължи на факта, че в тялото постоянно влиза малко количество синтетични полови хормони. Потискането на овулацията поставя яйчниците в изкуствено индуциран контролиран "сън": те намаляват по размер и фоликулите спират освобождаването на яйцеклетки напразно.
Как работят хормоните
Хормоните са вещества, които активно влияят върху всички функции на човешкото тяло. Да, в повечето случаи те помагат за подобряване на качеството на кожата и косата, стабилизиране на теглото и имат много неконтрацептивни предимства. Въпреки това, в никакъв случай не трябва да приемате хормони сами, без да се консултирате с лекар. Освен това тези лекарства не трябва да се предписват от козметолог или гинеколог без препоръка за консултация с гинеколог-ендокринолог.
Половите хормони са биологично активни вещества в нашето тяло, отговорни за развитието на мъжките или женските полови белези. Имаме два вида от тях: естрогените се произвеждат от яйчниците и от началото на пубертета формират женските характеристики на тялото, отговарят за либидото и менструацията. Гестагените се произвеждат от жълтото тяло на яйчниците и надбъбречната кора и осигуряват възможност за зачеване и продължаване на бременността, поради което се наричат „хормони на бременността“.
Именно тези два вида хормони осигуряват нашия месечен цикъл, по време на който яйцеклетката узрява в яйчника, настъпва овулация (когато яйцеклетката напусне яйчника) и матката се подготвя за бременност. Ако не настъпи оплождане, след овулация яйцето умира и ендометриумът, тоест лигавицата на матката, започва да се отделя, което води до началото на менструацията. Въпреки мнението, че менструацията е „счупено яйце“, всъщност кървенето е именно отхвърлянето на лигавицата. Наистина освобождава неоплодено яйце, но то е твърде малко, за да се види.
Основният естроген в женското тяло е хормонът естрадиол, който се произвежда в яйчниците. Високата концентрация на естрадиол в кръвта в средата на цикъла води до факта, че хипофизната жлеза активно се „включва“ в мозъка. Хипофизната жлеза задейства овулацията и производството на основния прогестоген - прогестерон - в случай на бременност. Хормоналните контрацептиви действат така: те потискат овулаторната активност на хипофизната жлеза, която контролира целия този сложен процес "отгоре", и поддържат стабилно ниво на хормона на бременността прогестерон. Така хипофизната жлеза си почива от репродуктивните грижи, а женското тяло изпитва състояние на така наречената фалшива бременност: няма месечни колебания на хормоните, яйцеклетките спокойно „спят“ в яйчника, така че оплождането става невъзможно.
Има и друг вид хормонални лекарства. Гестагените в техния състав променят количеството и качеството на вагиналната слуз, повишавайки нейния вискозитет. Така става по-трудно за сперматозоидите да проникнат в матката, а променената дебелина и качество на нейното покритие изключва имплантирането на яйцеклетката и намалява подвижността на фалопиевите тръби.
Как да започнете да използвате хормонални контрацептиви
Можете да приемате хормонални контрацептиви от късния пубертет, когато се установи месечният цикъл (средно от 16-18 години) и до спирането на менструацията и настъпването на менопаузата. При липса на оплаквания и редовна превантивна диагностика, на жените се препоръчва да прекъснат приема на хормони само ако е необходимо да забременеят, по време на бременност и кърмене. Ако няма противопоказания, през останалото време може да се приема хормонална контрацепция.
Не забравяйте, че гинекологът-ендокринолог трябва внимателно да събира информация за състоянието на вашето тяло, за да избере ефективно лекарството и да избегне ненужни рискове. Тази информация включва история - събиране на информация за тромбоемболични заболявания, диабет, хиперандрогенизъм и други заболявания във вашето семейство - и преглед. Прегледът трябва да включва общ гинекологичен преглед, преглед на гърдите, измерване на кръвно налягане, цервикална цитонамазка, изследване на кръвосъсирването и захарта и оценка на рисковите фактори въз основа на резултатите.
Какви са видовете хормонална контрацепция?
Има няколко вида хормонална контрацепция: те се различават по метода на употреба, редовността, състава и дозировката на хормоните. Оралните контрацептиви са едни от най-популярните. Например в САЩ той представлява около 23% от всички методи за контрацепция. Това са таблетки, които се приемат всеки ден с почивка, в зависимост от свойствата на определено лекарство. Има два вида таблетки по състав: мини-хапчетата съдържат само синтетичен прогестоген (те могат да се използват от кърмещи майки), а комбинираните орални контрацептиви (КОК) съдържат синтетичен естроген и един от видовете синтетични прогестогени - в зависимост от показанията и състоянието на тялото, може да се нуждаете от определени вещества.
Оралните контрацептиви имат най-ниските дози хормони с висока защита срещу нежелана бременност. Наскоро беше открит естествен аналог на естрогена, естрадиол валерат. Лекарството, базирано на него, има най-ниската концентрация на хормона досега, като същевременно запазва контрацептивния ефект. Единственият недостатък на таблетките е необходимостта да се приемат всеки ден по едно и също време. Ако това състояние изглежда трудно, тогава си струва да изберете метод, който изисква по-малко грижи, тъй като нарушаването на правилата за прием води до повишен риск от бременност и възможни усложнения.
Начинът на живот на съвременната жена често не само не предполага постоянна бременност, но и изисква от нея да издържа на голямо социално натоварване.
Механичните контрацептиви се поставят върху или под кожата или във вагината или матката. Те постоянно отделят малка концентрация на хормони и трябва периодично да се сменят. Пластирът се фиксира върху всяка част на тялото и се сменя веднъж седмично. Пръстенът е изработен от еластичен прозрачен материал и се поставя във влагалището за един месец, почти като тампон. Има и хормонална вътрематочна система или спирала, която се поставя само от лекар - но тя издържа до пет години. Хормоналните импланти се монтират под кожата - и те също могат да работят почти пет години.
Има и хормонални инжекции, които също се прилагат дълго време, но в Русия те практически не се използват: те са популярни предимно в бедните страни, където жените нямат достъп до други методи - инжекциите са много ефективни и не са твърде скъпи. . Недостатъкът на този метод е, че не може да бъде отменен: пластирът може да бъде отстранен, пръстенът отстранен, спиралата отстранена и хапчетата спрели да пият - но е невъзможно да се спре ефектът от инжекцията. В същото време имплантите и спиралите също са по-ниски от пръстените, таблетките и лепенките по отношение на мобилността, тъй като те могат да бъдат отстранени само с помощта на лекар.
Какво се лекува с хормонални контрацептиви
Именно поради факта, че хормоналните контрацептиви помагат за стабилизиране на хормоналния фон на женското тяло, те имат не само контрацептив, но и. че съвременните жени страдат от еколого-социален репродуктивен дисонанс – с други думи, от драматична разлика между начина, по който живеем, и начина, по който работи нашият древен биологичен механизъм. Начинът на живот на съвременната жена често не само не предполага постоянна бременност, но и изисква от нея да издържа на голямо социално натоварване. След появата на контрацепцията броят на месечните цикли на жената в живота й се е увеличил значително. Месечната хормонална корекция е свързана не само с месечен риск от симптоми на предменструален синдром или дисфорично разстройство, но и изчерпва тялото като цяло. Жената има право да изразходва тези енергийни ресурси по свое усмотрение за всякакъв друг вид конструктивна дейност - и хормоналните контрацептиви помагат в това.
Благодарение на описаното по-горе действие, хормоналните контрацептиви лекуват симптомите на предменструалния синдром и дори са в състояние да се справят с проявата на по-тежката му форма - предменструално дисфорично разстройство. И поради комбинираните естроген-прогестинови контрацептиви, ендокринолозите коригират хиперандрогенизма - излишък на мъжки хормони в тялото на жената. Този излишък може да доведе до нарушаване на цикъла, безплодие, обилна менструация и липсата й, затлъстяване, психо-емоционални проблеми и други сериозни състояния. Поради хиперандрогенията могат да ни притесняват и други проблеми: хирзутизъм (повишено окосмяване по мъжки модел), акне (възпаление на мастните жлези, акне) и много случаи на алопеция (косопад). Ефективността на COC при лечението на тези заболявания е доста висока.
След консултация с Вашия лекар, някои хапчета могат да се приемат в такъв режим, че дори да не се появи кървене при отнемане.
Хормоналните контрацептиви лекуват необичайно маточно кървене - това е общ термин за всякакви отклонения на менструалния цикъл от нормата: промяна в честотата, нередовност, твърде обилно или твърде продължително кървене и т.н. Причините за такива неуспехи и тежестта на състоянието могат да бъдат различни, но често хормоналните контрацептиви се предписват като част от комплексното лечение. При липса на противопоказания най-вероятно ще изберат спирала: тя ежедневно освобождава прогестоген в маточната кухина, което ефективно причинява промени в лигавицата на матката, поради което коригира тежкото менструално кървене. Рискът от развитие на рак на яйчниците и рак на лигавицата на матката с хормонални контрацептиви намалява, тъй като яйчниците намаляват по размер и „почиват“, както по време на бременност. Освен това, колкото по-дълго продължава приемът, толкова по-малък е рискът.
Хормоналните лекарства са предназначени главно да имитират месечния цикъл, така че има месечно кървене при отнемане - "менструация" на фона на прекъсване между циклите на приемане на лекарството в продължение на няколко дни. Добра новина за тези, които не могат да понасят цикъла си: със съвет от лекар някои хапчета могат да се приемат по такъв начин, че да няма кървене.
Кой не трябва да приема хормонални контрацептиви
Според СЗО има впечатляващ списък от противопоказания, които не могат да бъдат пренебрегнати. Комбинирани контрацептиви не трябва да се приемат от бременни жени, майки, които не кърмят по-рано от три седмици след раждането и кърмещи майки - по-рано от шест месеца след раждането, пушачи след 35-годишна възраст, пациенти с хипертония с тромбоемболични заболявания или риск от тях, диабетици със съдови заболявания или повече от двадесет години опит, както и за рак на гърдата, заболяване на жлъчния мехур, исхемична болест на сърцето или усложнения на клапния апарат, хепатит, чернодробни тумори.
Има по-малко ограничения за приема на прогестогенни контрацептиви. Не трябва да се приемат повторно от бременни жени, кърмачки по-рано от шест седмици след раждането, рак на гърдата, хепатит, тумори или цироза на черния дроб. Комбинирането на някои антибиотици, хапчета за сън, антиконвулсанти с хормонална контрацепция също може да бъде нежелателно: информирайте Вашия лекар за приема на други лекарства.
Опасни ли са хормоналните контрацептиви?
Хормоните оказват влияние не само върху репродуктивната система, но и върху целия организъм като цяло: те променят някои метаболитни процеси. Следователно има противопоказания за приемане на хормони въз основа на възможни странични ефекти. Още от първото и второто поколение високодозови хормонални контрацептиви има много ужасяващи истории за наддаване на тегло, "окосмяване", инсулти, химическа зависимост и други тъжни последици от приема на висока концентрация на хормони. В новите поколения продукти концентрацията на хормоните е намалена десетократно и често се използват други вещества от преди. Това им позволява да се използват дори за неконтрацептивни медицински цели - следователно е неправилно да им се прехвърлят истории за първите поколения лекарства.
Най-честият страничен ефект на хормоналната контрацепция е повишеното съсирване на кръвта, което може да доведе до риск от тромбоемболично заболяване. В риск са жените, които пушат, и жените, чиито роднини са имали някакви тромбоемболични усложнения. Тъй като самото пушене увеличава риска от тромбоза, повечето лекари ще откажат да предписват хормонални контрацептиви на пушачи след тридесет и пет годишна възраст. Рискът от тромбоза обикновено е по-висок през първата година от приема и през първите шест месеца след спирането на хормоните, поради което, противно на общоприетото схващане, не трябва да правите чести прекъсвания в приема на хормони: не се препоръчва да ги приемате за по-малко от година и се върнете към тях по-рано, отколкото след едногодишна почивка, за да не навредите на собственото си здраве. Предотвратяването на тромбозата, в допълнение към отказването от тютюнопушенето, е мобилен начин на живот, консумация на достатъчно количество течност и годишен кръвен тест за хомоцистеин и коагулограма.
На фона на приема на хормони, други видове интоксикация също могат да дадат отрицателен ефект: употребата на алкохол и различни психоактивни вещества, включително марихуана, психеделици и амфетамини, може да предизвика проблеми с налягането, кръвоносните съдове на сърцето и мозъка. Ако няма да намалите употребата на токсични вещества, докато приемате хормонална контрацепция, трябва да информирате ендокринолога си за вашите навици, за да избегнете ненужни рискове.
Рисковете от рак на шийката на матката при прием на контрацептиви се увеличават, когато жената има човешки папиломен вирус, хламидия или висок риск от заразяване с полово предавани инфекции - тоест пренебрегване на бариерната контрацепция с непостоянни партньори. Хормонът на бременността прогестеронът потиска имунния отговор на организма, така че жените, които попадат в тази рискова група, могат да приемат хормонални контрацептиви, но е необходимо да се подлагат на цитологично изследване по-често - при липса на оплаквания, веднъж на всеки шест месеца. Няма убедителни доказателства, че съвременните контрацептиви увеличават риска от рак на черния дроб, въпреки че първото поколение лекарства имаха лош ефект върху нейното здраве поради високите дози. Много жени се страхуват, че приемането на лекарства ще провокира рак на гърдата. Повечето проучвания не успяха да установят надеждна връзка между употребата на хормонални контрацептиви и появата на рак на гърдата. Статистиката показва, че в риск са жени с анамнеза за рак на гърдата, с късна менопауза, раждащи след четиридесет години или нераждали. През първата година от употребата на GC тези рискове нарастват, но изчезват с приемането им.
Няма доказателства, че жена, приемаща хормонални контрацептиви, има намалено количество яйцеклетки.
Има мнение, че приемането на хормонални контрацептиви може да доведе до депресивни състояния. Това може да се случи, ако прогестогенът, който е част от комбинирания контрацептив, не е подходящ за вас: с този проблем трябва да се консултирате с лекар, за да смените комбинираното лекарство - най-вероятно това ще помогне. Но като цяло депресията и дори наблюдението при психиатър не е противопоказание за приемане на контрацептиви. И двамата лекари обаче трябва да бъдат информирани за лекарствата, които използвате, тъй като някои от тях могат да отслабят ефекта един на друг.
Има мит, че хормоналните контрацептиви, поради инхибиране на репродуктивната система, водят до безплодие, последващ спонтанен аборт и патологии на плода. Това не е истина . Така нареченият овариален сън или синдром на хиперинхибиране е обратим. По това време яйчниците почиват и цялото тяло е в хормонално равномерно състояние на „фалшива бременност“. Няма данни, които да доказват, че жена, приемаща хормонални контрацептиви, има намалено количество яйцеклетки. Освен това хормоналната терапия се използва за лечение на безплодие, тъй като след спиране на лекарството и възстановяване на яйчниците те работят по-активно. Приемът на хормонални контрацептиви в миналото не оказва влияние върху хода на бременността и развитието на плода. В повечето случаи рисковете и страничните ефекти от приема на хормонални контрацептиви са много по-ниски, отколкото от прекъсване на нежелана бременност.
Също така, хормоналните контрацептиви не причиняват аменорея, патологично спиране на менструацията. След спиране на лекарството често са необходими поне три месеца, за да се възстанови менструацията (ако не е била повече от шест месеца, по-добре е да посетите лекар). Синдромът на отнемане на хормонални контрацептиви е състояние, което възниква след спиране на хормоните, когато тялото се връща към постоянна месечна хормонална корекция. През първите шест месеца след отмяната тялото може да се развихри и затова през този период е по-добре да бъдете наблюдавани от ендокринолог. Без медицинска необходимост хормоните не трябва да се прекъсват в средата на цикъла: внезапните прекъсвания допринасят за маточно кървене и нарушения на цикъла.
В ендокринологичната среда има поетична фразеологична единица, която характеризира състоянието на "балансирано" здраве на жените: хармонията на хормоните. Съвременните хормонални контрацептиви все още имат противопоказания и странични ефекти, но с правилен подбор, спазване на правилата за прием и здравословен начин на живот те могат не само да премахнат риска от нежелана бременност, но и значително да подобрят качеството на живот на съвременната жена - освобождавайки силите й за желаната дейност.
Контрацептивите са лекарства, използвани за предотвратяване на бременност. Целта на контрацепцията е семейното планиране, запазването на здравето на жената и отчасти нейния сексуален партньор, реализацията на правото на жената на свободен избор: да забременее или да откаже да го направи.
Защо са необходими всички видове контрацепция:
- всеки метод на контрацепция намалява броя на абортите - причините за гинекологични заболявания, преждевременно раждане, майчина и детска смъртност;
- защитата помага да се планира появата на дете в зависимост от условията на живот на семейството, здравето на родителите и много други фактори;
- някои ефективни методи за контрацепция в същото време помагат в борбата с гинекологичните заболявания, остеопорозата и безплодието.
Ефективността на контрацептивите се оценява чрез индекса на Pearl. То показва колко жени от стоте, използвали метода през годината, са забременели. Колкото по-малко е, толкова по-висока е ефективността на защитата. Съвременните методи за контрацепция имат индекс на Pearl близо до 0,2-0,5, т.е. бременност настъпва при 2-5 жени от 1000.
Класификация на контрацептивните методи:
- вътрематочно;
- хормонални;
- бариера;
- физиологичен (естествен);
- хирургична стерилизация
Помислете за изброените видове контрацепция, принципа на тяхното действие, ефективност, показания и противопоказания.
вътрематочни методи
Използвайте чужди предмети, поставени в маточната кухина. Вътрематочната контрацепция е широко разпространена в Китай, Русия, скандинавските страни.
Методът е предложен в началото на 20-ти век, когато е предложено да се въведе пръстен от различни материали в маточната кухина за предотвратяване на бременност. През 1935 г. вътрематочната контрацепция е забранена поради големия брой инфекциозни усложнения.
През 1962 г. Липс предлага известното устройство, изработено от извита пластмаса с прикрепена найлонова нишка за отстраняване на контрацептив, примката на Липс. Оттогава вътрематочната контрацепция непрекъснато се развива.
Вътрематочните устройства се делят на инертни и медицински. Инертните в момента не се използват. Препоръчват се само медицински контрацептиви, съдържащи метални добавки или хормони, включително:
- MultiloadCu-375 - F-образна намотка, помеднена и предназначена за 5 години;
- Nova-T - устройство под формата на буквата Т, покрито с медна намотка;
- CooperT 380 A - Т-образна бобина, предназначена за 6 години;
- - най-популярната досега спирала, която постепенно освобождава левоноргестрел в маточната кухина - производно на прогестерона, което има контрацептивен и терапевтичен ефект.
Механизъм на действие
Вътрематочният контрацептив има следните ефекти:
- смъртта на сперматозоидите, които са проникнали в матката поради токсичния ефект на метала;
- повишен вискозитет на цервикалната слуз поради хормона, който предотвратява сперматозоидите;
- атрофия на ендометриума под въздействието на левоноргестрел; овулацията и ефектът на естрогена върху женското тяло се запазват, а менструацията става по-кратка, по-рядка или напълно изчезва;
- неуспешно действие.
Механизмът на аборта включва:
- активно движение на тръбите и навлизане в маточната кухина на незряло яйце;
- локален възпалителен процес в ендометриума, който предотвратява прикрепването на ембриона;
- активиране на маточните контракции, които изхвърлят яйцеклетката от гениталния тракт.
Индексът на Pearl за спирали със съдържание на мед е 1-2, за системата Мирена 0,2-0,5. По този начин тази хормонална система е най-добрият метод за вътрематочна контрацепция.
Въвеждането на контрацептив
Вътрематочното устройство се инсталира след аборт или отстраняване на старо, 1,5-2 месеца след раждането на дете или шест месеца след цезарово сечение. Преди това пациентът се изследва, като се обръща внимание на признаците на инфекция.
След 7 дни жената посещава гинеколог. Ако всичко е наред, тя трябва да ходи на лекар поне веднъж на 6 месеца.
Контрацептивът се отстранява по искане на пациента, с развитието на усложнения или в края на периода на употреба, чрез издърпване на "антените". Ако "антените" се счупят, отстраняването се извършва в болница. Случва се спиралата да расте в дебелината на миометриума. Ако жената няма оплаквания, тя не се отстранява и жената се съветва да използва други методи за защита.
Усложнения и противопоказания
Възможни усложнения:
- перфорация на миометриума (1 случай на 5000 инжекции);
- синдром на болка;
- кървави проблеми;
- инфекциозни заболявания.
При силна болка в корема, спазми с кървене, обилна менструация, треска, обилно течение, "изпадане" на спиралата, трябва незабавно да се консултирате с лекар.
Въвеждането на спиралата е абсолютно противопоказано при бременност, инфекции или тумори на половите органи. По-добре е да не се използва, ако менструалният цикъл е нарушен, има хиперплазия на ендометриума, анатомични особености на половите органи, кръвни заболявания, големи, алергии към метали, тежки съпътстващи състояния. Жените, които не са раждали, могат да използват вътрематочна контрацепция, но рискът от патология на бременността в бъдеще е по-висок.
Предимствата на този метод на контрацепция са възможността за използване по време на кърмене, липсата на странични ефекти, причинени от естрогени, и по-малко въздействие върху системите на тялото. Недостатъци - по-малка ефективност и вероятност от метрорагия.
Инжекционни контрацептиви и импланти
Този метод се използва за дълготрайна защита срещу нежелана бременност. Използва се препаратът Depo-Provera, съдържащ само прогестогенния компонент, инжектира се в мускула 1 път на тримесечие. Индекс на Перла 1.2.
Предимства на инжекционната контрацепция:
- сравнително висока ефективност;
- продължителност на действие;
- добра поносимост;
- няма нужда от ежедневни хапчета;
- можете да приемате лекарството за миома на матката и други противопоказания за лекарства с естрогенен компонент.
Недостатъци на метода: способността за зачеване се възстановява едва след 6 месеца - 2 години след последната инжекция; склонност към развитие на маточно кървене и впоследствие пълното им спиране.
Този метод се препоръчва за жени, които се нуждаят от дългосрочна контрацепция (която обаче е обратима), по време на кърмене, с противопоказания за естрогенни лекарства и за пациенти, които не желаят да приемат ежедневни таблетки.
Съгласно същите показания е възможно да се инсталира имплантируемото лекарство Norplant, което е 6 малки капсули. Те се зашиват под местна анестезия под кожата на предмишницата, ефектът се развива през първия ден и продължава до 5 години. Индексът на Pearl е 0,2-1,6.
бариерни методи за контрацепция
Едно от предимствата на бариерните методи е защитата срещу болести, предавани по полов път. Поради това те са широко разпространени. Те се разделят на химични и механични методи за контрацепция.
Химични методи
Спермицидите са вещества, които убиват спермата. Техният Pearl Index е 6-20. Такива лекарства се произвеждат под формата на вагинални таблетки, супозитории, кремове, пяна. Твърдите форми (свещи, филми, вагинални таблетки) се поставят във влагалището 20 минути преди полов акт, така че да имат време да се разтворят. Пяна, гел, крем действат веднага след нанасяне. При повторен коитус е необходимо повторно въвеждане на спермицидни агенти.
Най-често срещаните средства са Pharmatex и Patentex Oval. Спермицидите леко повишават защитата срещу болести, предавани по полов път, тъй като имат бактерициден ефект. Те обаче увеличават пропускливостта на вагиналните стени, което увеличава вероятността от заразяване с HIV инфекция.
Предимствата на химическите методи за контрацепция са краткотрайността на тяхното действие и липсата на системни ефекти, добрата поносимост и защитата срещу полово предавани болести. Недостатъците, които значително ограничават употребата на такива лекарства, включват ниска ефективност, риск от алергии (парене, сърбеж във влагалището), както и пряката връзка на употребата с коитус.
Механични методи за контрацепция
Такива методи задържат сперматозоидите, създавайки механична пречка по пътя им към матката.
Най-често срещаните са презервативите. Те са за мъже и за жени. Мъжките трябва да се носят по време на ерекция. Женските презервативи се състоят от два пръстена, свързани с латексов филм, образуващ цилиндър, затворен в единия край. Единият пръстен се поставя на врата, а другият се изважда.
Pearl Index за презервативите варира от 4 до 20. За да увеличите максимално ефективността им, трябва да използвате правилно тези аксесоари: не използвайте лубриканти на маслена основа, не използвайте повторно презерватива, избягвайте продължителни интензивни действия, по време на които латексът може да се счупи, и плащайте внимание на срока на годност и условията на съхранение на контрацептивите.
Презервативите предпазват доста добре от болести, предавани по полов път, но не предпазват напълно от инфекция със сифилис и някои вирусни заболявания, предавани чрез контакт с кожата.
Този вид контрацепция е най-показан за жени с редки или безразборни полови контакти.
Какъв метод на контрацепция да изберем за най-пълна защита от бременност и полово предавани болести? В този случай се препоръчва комбиниран метод - приемане на хормонални контрацептиви и използване на презерватив.
Вагиналните диафрагми и капачки не се използват широко. Тези устройства се носят на шийката на матката преди полов акт и се отстраняват 6 часа след него. Обикновено се използват заедно със спермициди. Измиват се, подсушават се, съхраняват се на сухо място и при необходимост се използват повторно. Използването на тези инструменти изисква обучение. Те не се използват за деформация на шията, вагината, възпалителни заболявания на гениталните органи. Безспорното предимство на такива устройства е тяхната многократна употреба и ниска цена.
Механичните методи за контрацепция имат следните предимства: безопасност, защита срещу болести, предавани по полов път (за презервативи). Минуси, свързани с недостатъчен ефект и връзката между приложението и коитуса.
Естествени начини
Естествените методи включват въздържане от полов акт в дните, близки до овулацията. Индексът на Pearl достига 40. За определяне на фертилния ("опасен" период) се използват следните методи:
- календар;
- измерване на температурата в ректума;
- изследване на цервикална слуз;
- симптотермален.
календарен метод на контрацепция
Прилага се само при жени с редовен цикъл. Смята се, че овулацията настъпва на 12-16-ия ден от цикъла с продължителност 28 дни, сперматозоидите живеят 4 дни, яйцеклетката - 1 ден. Следователно "опасният" период продължава от 8 до 17 дни. Тези дни трябва да използвате други методи за защита.
Хормонални контрацептивиса противозачатъчни средства, които действат върху ендокринната система. Почти всички от тях се основават на употребата на стероидни хормони, въпреки че в Индия селективният модулатор на естрогенния рецептор се продава като контрацептив.
Оригиналното хормонално лекарство, комбинираното орално контрацептивно хапче, за първи път е пуснато на пазара като контрацептив през 1960 г. Много други лекарства са разработени през следващите десетилетия, въпреки че пероралните и инжекционните варианти са най-популярни. Като цяло 18% от използващите контрацептиви в света разчитат на хормонални методи. Хормоналната контрацепция е много ефективна: когато се използва по фиксирана схема, процентът на бременност е по-малък от 1% годишно. Идеалните нива на бременност при повечето хормонални контрацептиви обикновено са около 0,3% или по-малко.
Наличните в момента средства могат да се използват само от жени. Развитието на мъжката хормонална контрацепция е активна област на изследване.
Медицината предлага 2 основни вида хормонални контрацептиви:
- комбинирани, които съдържат естроген и прогестин,
- прогестогенни, които съдържат само прогестерон или един от неговите синтетични аналози (прогестини).
Комбинираните агенти действат чрез потискане на овулацията и увеличаване на вискозитета на цервикалната слуз. Прогестогенните лекарства намаляват честотата на овулацията и повечето от тях разчитат повече на промените в цервикалната слуз. Честотата на някои нежелани реакции варира между формулировките: например, пробивното кървене е много по-често при прогестогените. Смята се, че някои от сериозните усложнения, които естроген-съдържащите контрацептиви понякога причиняват, не са свързани с прогестогенните лекарства. Един пример е дълбоката венозна тромбоза.
Приложение в медицината
Хормоналните контрацептиви се използват предимно за предотвратяване на бременност, но също така се предписват при лечение на синдром на поликистозни яйчници, менструални нередности като дисменорея и менорагия и хирзутизъм.
Синдром на поликистозни яйчници
Хормоналните лекарства като контрацептивите са успешни при управлението на симптомите, свързани със PCOS. Противозачатъчните хапчета често се предписват, за да обърнат ефектите от прекомерните нива на андроген и да намалят производството на хормони от яйчниците.
дисменорея
Хормонални контрацептиви като противозачатъчни хапчета, противозачатъчни лепенки, вагинални пръстени, контрацептивни импланти и хормонални спирали се използват за лечение на спазми и болка, свързани с първична дисменорея.
менорагия
Комбинираните орални контрацептиви (КОК) се предписват при лечение на менорагия, тъй като те служат за регулиране на менструалния цикъл и предотвратяване на продължително менструално кървене. Хормоналната вътрематочна система (Мирена) освобождава левоноргестрел, който изтънява лигавицата на матката, предотвратявайки прекомерно кървене и загуба на желязо.
хирзутизъм
Противозачатъчните хапчета са най-често предписваните хормонални лекарства за хирзутизъм, тъй като предотвратяват овулацията и намаляват производството на андрогени в яйчниците. Освен това естрогенът, съдържащ се в таблетките, стимулира черния дроб да произвежда повече протеин, който се свързва с андрогените и намалява тяхната активност.
Ефективност
Съвременните контрацептиви на базата на стероидни хормони се характеризират с показатели за ефективност на приложението или неуспех на метода от по-малко от 1% годишно. Най-ниски нива на неуспех се наблюдават при имплантите Jadelle и Implanon (0,05% на година). Нито един от тези методи не може да надвишава 0,3% годишно. SERM или Meloxifene са по-малко ефективни от стероидните хормони. Проучванията са установили, че процентът на неуспех за идеална употреба е около 2% годишно.
Комбиниран или прогестогенен
Въпреки че непредсказуемото пробивно кървене се счита за възможен страничен ефект на всеки хормонален контрацептив, то е по-често при прогестогените. Повечето КОК, NuvaRing и пластири включват плацебо или една седмица почивка, за да предизвикат редовно кървене при отнемане. Въпреки че жените, използващи комбинирани инжекционни контрацептиви, могат да получат аменорея (липса на менструация), те обикновено имат предвидимо кървене, сравнимо с това на жени, използващи КОК.
Въпреки че липсват висококачествени изследвания, се смята, че естроген-съдържащите контрацептиви намаляват значително количеството мляко при кърмещите жени. Предполага се, че гестагените нямат такъв ефект. В допълнение, въпреки че прогестогените обикновено са по-малко ефективни от другите хормонални контрацептиви, допълнителният контрацептивен ефект от кърменето ги прави много ефективни за защита по време на кърмене.
Въпреки че комбинираните контрацептиви повишават риска от дълбока венозна тромбоза, се смята, че прогестогенните лекарства не влияят върху образуването на кръвни съсиреци.
Видео за хормонални контрацептиви
Странични ефекти
Основните нежелани реакции са свързани със заплахата от развитие на различни видове рак, лезии на сърдечно-съдовата система и тромбоза.
Въздействието на комбинираните хормонални контрацептиви върху честотата на различните видове рак е смесено. Има сериозни доказателства, че тези лекарства имат защитен ефект срещу рак на яйчниците и ендометриума. Доказателствата сочат малко увеличение на относителния риск от рак на гърдата сред тези, които употребяват сега и са приемали наскоро. В рамките на 10 години след края на употребата рискът намалява до същите нива, както при жени, които никога не са ги използвали. В допълнение, повишеният риск от рак на гърдата, свързан с употребата на КОК при млади жени, може да се обясни с по-чести контакти с лекари.
Леко повишение на риска се наблюдава и при случаите на рак на маточната шийка и рак на черния дроб.
Рискът от развитие на рак на ендометриума и яйчниците е намален около половината и остава поне 10 години след края на употребата. Въпреки че оралните контрацептиви, които бяха премахнати от потребителския пазар през 1970 г., бяха свързани с повишен риск от рак на ендометриума.
Проучванията обикновено не показват ефект върху относителния риск от колоректален рак, злокачествен меланом или рак на щитовидната жлеза.
Няма много информация за хапчетата с прогестоген поради по-малките размери на пробите, но не изглежда да повишават значително риска от рак на гърдата.
Повечето други форми на хормонална контрацепция са твърде нови за значими данни, въпреки че се смята, че рисковете и ползите са подобни за методи, базирани на същите хормони. Например, смята се, че рисковете за комбинираните хормонални пластири са приблизително еквивалентни на тези за комбинираните хормонални хапчета.
Сърдечно-съдови заболявания
КОК могат да повишат риска от някои видове сърдечни и съдови заболявания при жени с предшестващо заболяване или вече с повишен риск от развитие на такива състояния. Тютюнопушенето (особено при жени над 35 години), метаболитни нарушения (като диабет), затлъстяване и фамилна анамнеза за сърдечни заболявания са рискови фактори, които могат да бъдат влошени от употребата на някои хормонални контрацептиви.
Кръвни съсиреци
Хормоналните методи за контрацепция постоянно се свързват с риска от образуване на кръвни съсиреци. Въпреки това, рискът варира в зависимост от вида на хормона или метода на контрацепция.
Видове
Хормоналните контрацептиви се класифицират, както следва: комбинирани (съдържат естроген, обикновено етинил естрадиол) и прогестин. Прогестогенните контрацептиви съдържат само прогестерон или синтетичен аналог (прогестин). Друг вариант е ормелоксифен. Не е хормон, но действа върху хормоналната система за предотвратяване на бременност.
Комбиниран
Най-популярната форма на хормонална контрацепция е хапчето (COC). Таблетката се приема веднъж дневно, най-често курсът е 21 дни, последван от 7-дневна почивка, въпреки че се използват други схеми. Жените, които не използват постоянна хормонална контрацепция, могат да приемат COC след полов акт като спешна контрацепция: това е известно като режим на Yuzpe. КОК се предлагат в различни форми.
Контрацептивният пластир се поставя върху кожата и се носи непрекъснато. Комплект от 3 лепенки се носят 1 седмица, след което се прави почивка от 1 седмица. NuvaRing се поставя във влагалището. Този пръстен се носи 3 седмици. След отстраняване, потребителят прави почивка за 1 седмица преди въвеждането на нов пръстен. Както при КОК, други контрацептивни пластири или схеми на NuvaRing могат да се използват за осигуряване на разширен цикъл на комбинирана хормонална контрацепция.
Има комбинирани контрацептиви, които се прилагат като инжекции веднъж месечно.
Прогестогенни
Таблетката се приема 1 път на ден през същия 3-часов прозорец. На пазара има няколко различни рецепти. Лекарството с ниска доза е известно като мини-хапче. Прогестогенните хапчета се приемат всеки ден без прекъсване или плацебо - това е основната им разлика от COC. Жените, които не използват постоянна хормонална контрацепция, могат да приемат тези хапчета като спешна контрацепция след полов акт. За тази цел се продават редица специализирани продукти.
Хормоналните вътрематочни контрацептиви са известни като вътрематочни системи (ВМС). Единствената налична марка е Мирена. Прилага се от медицински специалист. Мирена може да се използва до 5 години. Въпреки че съдържащото мед вътрематочно устройство (IUD) може да се използва като спешна контрацепция, IUD не е изследвано за тази цел.
Depo Provera е инжекция, която осигурява 3 месеца контрацептивна защита. Noristerat е друга инжекция, прилагана на всеки 2 месеца.
Контрацептивните импланти се поставят под кожата на горната част на ръката и съдържат само прогестерон. Jadelle (Norplant 2) се състои от 2 пръчици, които освобождават ниска доза хормони. Действието на средствата продължава 5 години.
Nexplanon се превърна в заместител на друг контрацептив Implanon. Състои се от 1 пръчка, която освобождава етоногестрел - вещество, подобно на естествения прогестерон в организма. Единствената разлика между Implanon и Nexplanon е, че Nexplanon е радионепрозрачен и може да бъде открит с рентгенови лъчи. Това свойство се предоставя в случай на миграция на имплант. Ефективността се запазва в продължение на 3 години, но имплантът обикновено се поставя в лекарския кабинет. Ефективност над 99%. Работи в 3 направления:
- Предотвратява овулацията и като правило яйцето не узрява.
- Уплътнява цервикалната слуз, за да предотврати навлизането на спермата в яйцето.
- Ако 2 метода са неуспешни, прогестеронът прави лигавицата на матката твърде тънка за имплантиране.
Ормелоксифен
Ормелоксифен е селективен модулатор на естрогенния рецептор (SERM). Продавани като Centroman, Centron или Sahel, това са хапчета, които се приемат веднъж седмично. Ormeloxifene е законно достъпен само в Индия.
Механизъм на действие на хормоналните контрацептиви
Тези лекарства имат комплексен ефект върху репродуктивната система. Смята се, че комбинираните хормонални контрацептиви действат основно чрез предотвратяване на овулацията и увеличаване на вискозитета на цервикалната слуз. Прогестогенните контрацептиви също могат да предотвратят овулацията, но разчитат повече на сгъстяването на цервикалната слуз. Ормелоксифен не повлиява овулацията и механизмът му на действие не е добре разбран.
Комбиниран
Комбинираните хормонални контрацептиви първоначално са разработени за предотвратяване на овулацията чрез потискане на освобождаването на гонадотропини. Те инхибират развитието на фоликулите и предотвратяват овулацията като основен механизъм на действие.
Отрицателната обратна връзка с прогестоген намалява честотата на импулсите на освобождаването на гонадотропин-освобождаващ хормон (GnRH) от хипоталамуса, което намалява освобождаването на фоликулостимулиращ хормон (FSH) и значително намалява освобождаването на лутеинизиращ хормон (LH) от предния дял на хипофизната жлеза. Намаляването на нивата на FSH инхибира развитието на фоликулите, като предотвратява повишаването на нивата на естрадиол. Отрицателната обратна връзка за прогестоген и липсата на положителна за естроген обратна връзка за освобождаването на LH предотвратява скока на LH в средата на цикъла. Инхибирането на фоликулното развитие без повишение на LH предотвратява овулацията.
Естрогенът първоначално е бил включен в оралните контрацептиви за подобрен контрол на цикъла (за стабилизиране на ендометриума и по този начин намаляване на пробивното кървене), но също така е установено, че пречи на развитието на фоликулите и помага за предотвратяване на овулацията. Отрицателната обратна връзка на естрогена върху предния дял на хипофизата значително намалява освобождаването на FSH, което инхибира развитието на фоликулите и помага за предотвратяване на овулацията.
Друг основен механизъм на действие на всички контрацептиви, съдържащи прогестоген, е инхибирането на проникването на сперматозоидите през шийката на матката в горния генитален тракт (матката и фалопиевите тръби) чрез намаляване на количеството и увеличаване на вискозитета на цервикалната слуз.
Естрогенът и прогестогенът в комбинираните хормонални контрацептиви имат различен ефект върху репродуктивната система, но това не допринася за тяхната контрацептивна ефективност:
Забавяне на подвижността на фалопиевите тръби и прехвърлянето на яйцеклетки, което може да попречи на оплождането.
Атрофия на ендометриума и промени в съдържанието на металопротеиназа, което може да направи сперматозоидите по-малко подвижни и жизнеспособни или теоретично да предотврати имплантирането.
Подуване на ендометриума, което може да повлияе на имплантацията.
Доказателствата дали промените в ендометриума действително могат да предотвратят имплантирането са недостатъчни. Основните механизми на действие са толкова ефективни, че възможността за оплождане при използване на комбинирани хормонални контрацептиви е много малка. Тъй като бременността продължава въпреки ендометриалните промени, когато основните механизми на действие се провалят, е малко вероятно ендометриалните промени да играят значителна роля, ако има такава, в наблюдаваната ефикасност на комбинираните хормонални контрацептиви.
Прогестогенни
Механизмът на действие на контрацептивните методи, базирани само на прогестерон, зависи от активността на прогестогена и неговата доза.
Прогестогенните контрацептиви с ниски дози включват традиционни хапчета, подкожния имплант Jadelle и вътрематочната система Mirena. Тези контрацептиви непостоянно потискат овулацията в ~50% от циклите и разчитат основно на прогестогенния ефект на увеличаване на вискозитета на цервикалната слуз, като по този начин намаляват жизнеспособността и проникването на спермата.
Прогестогенните контрацептиви със средна доза като таблетки Cerazette (или подкожен имплант Implanon) позволяват известно развитие на фоликулите, но потискат овулацията много по-последователно в 97-99% от циклите. Настъпват същите промени в цервикалната слуз, както при употребата на ниски дози прогестогени.
Високите дози прогестогенни контрацептиви като Depo-Provera и Noristerat инжекции напълно инхибират фоликулното развитие и овулацията. Настъпват същите промени в цервикалната слуз, както при употребата на ниски и средни дози прогестогени.
При ановулаторни цикли, използващи прогестогенни контрацептиви, ендометриумът е тънък и атрофичен. Ако ендометриумът също е бил тънък и атрофичен по време на овулаторния цикъл, това теоретично би могло да предотврати имплантирането на бластоциста (ембрион).
Ормелоксифен
Ормелоксифен не повлиява овулацията. Доказано е, че увеличава скоростта на развитие и движение на бластоциста от фалопиевите тръби в матката. Ормелоксифенът също инхибира ендометриалната пролиферация и децидуализацията (трансформацията на ендометриума в подготовка за евентуално имплантиране на ембриона). Въпреки че се смята, че предотвратяват имплантирането, а не оплождането, не е известно точно как тези ефекти влияят върху предотвратяването на бременност.
Честота на употреба
Хапчетата – комбинирани и прогестогенни – са най-разпространената форма на хормонална контрацепция. В световен мащаб се падат 12% от употребата на контрацептиви. 21% от използващите обратими контрацептиви избират КОК или прогестогени. Хапчето е особено популярно в по-развитите страни, където представлява 25% от употребата на контрацептиви.
Инжекционните хормонални контрацептиви също се използват от значителна част (около 6%) от използващите контрацептиви по света. Други хормонални контрацептиви са по-рядко срещани, като представляват по-малко от 1% от общата употреба.
История
През 1921 г. Лудвиг Хаберланд демонстрира временна хормонална контрацепция при женски заек чрез трансплантиране на яйчници от друго бременно животно. До 30-те години на миналия век учените са изолирали и структурирали стероидни хормони и са установили, че повишените дози андрогени, естрогени или прогестерон инхибират овулацията. Преди разработването на първия хормонален контрацептив е трябвало да бъдат преодолени редица икономически, технологични и социални пречки. През 1957 г. Enovid, първият КОК, е одобрен в САЩ за лечение на менструални нередности. През 1960 г. Американската администрация по храните и лекарствата одобри заявлението, позволявайки Enovid да се продава като контрацептив.
Първият прогестогенен контрацептив е въведен през 1969 г.: Depo-Provera, инжекция с висока доза прогестин. През следващото десетилетие и половина бяха разработени други видове прогестогенни контрацептиви: таблетката с ниска доза мини-хапче (1973), Progestasert, първото хормонално вътрематочно устройство (1976) и Norplant, първият контрацептивен имплант (1983).
Комбинираните контрацептиви също се предлагат в различни форми. Няколко комбинирани инжекционни контрацептиви бяха въведени през 60-те години на миналия век, особено за инжекция № 1 в Китай и делдроксат в Латинска Америка. Трета комбинирана инжекция, Cyclo-Provera, беше преформулирана през 80-те години чрез намаляване на дозата и преименувана на Cyclofem (Lunelle). Cyclofem и Mesigina, друго лекарство, разработено през 80-те години, бяха одобрени от Световната здравна организация през 1993 г. NuvaRing, контрацептивен вагинален пръстен, за първи път се появи на пазара през 2002 г. Тази година отбеляза и пускането на Ortho Evra, първият пластир за контрол на раждаемостта.
През 1991 г. ормелоксифенът е въведен като контрацептив в Индия. Въпреки че действа върху хормоналната система, този селективен модулатор на естрогенния рецептор не е хормон.
Хормоналната контрацепция е високоефективен метод за контрацепция, при условие че се използва правилно. Ако преценим плюсовете и минусите на даден метод на контрацепция, тогава предимствата на хормоналните контрацептиви са много по-големи от недостатъците. Но в допълнение към спазването на правилата за приемане, трябва също да изберете правилните хормонални хапчета или техните аналози, за да избегнете странични ефекти.
Видове хормонална контрацепция
Има различни видове хормонални контрацептиви Има няколко вида хормонални контрацептиви:- комбинирани орални контрацептиви или COC;
- гестагенни препарати:
- чисти прогестини или мини-хапчета;
- инжекционни прогестини (имат удължено действие);
- прогестини, които се имплантират;
- контрацептивен пластир;
- Препарати за спешна или противопожарна контрацепция;
- хормонална вътрематочна система;
- вагинални пръстени с хормони.
Комбинирани орални контрацептиви (КОК)
Тези видове хормонални хапчета включват тези, които съдържат както естрогени, така и гестагени. В зависимост от съдържанието на хормонални компоненти КОК се разделят на:
- монофазен (във всяка таблетка същата доза от естрогенния и прогестиновия компонент) - ригевидон, логест, силест;
- двуфазен - антеовин, дивин;
- трифазен - три-regol, trisiston.
Действието на този вид хормонална контрацепция е да потисне производството на собствени хормони от яйчниците, в резултат на което не настъпва овулация. В допълнение, такива таблетки уплътняват слузта в цервикалния канал, което прави невъзможно сперматозоидите да навлязат в маточната кухина и да променят маточната лигавица (до известна степен я атрофират), което предотвратява имплантирането на яйцеклетката.
Как да изберем най-добрите COC
Трябва да се отбележи, че сред всички хормонални контрацептиви, както таблетки, така и други лекарства, нито един лекар няма да каже кой е по-добър. Женското тяло е сложна система, която лесно реагира на най-малките промени в хормоналните нива и това, което е идеално за една жена, не е задължително да отговаря на друга, всичко зависи от индивидуалните характеристики. Не се препоръчва сами да избирате КОК, както и други хормонални контрацептиви, лекарят ще ви помогне да предложите подходящата опция. След преминаване на определени тестове, провеждане на външен преглед и гинекологичен преглед, лекарят ще получи представа за вида на женския фенотип и въз основа на това ще посъветва най-подходящото лекарство.Видове женски фенотипове:
- Естрогенен (женски) тип
Характеризира се с дълъг менструален цикъл, доста обилна менструация, значителна вагинална левкорея, а жената е външно много женствена: развити млечни жлези, заоблени форми с тенденция към наднормено тегло, нормална кожа (по-близо до суха) и коса. За жени с преобладаване на естрогени са подходящи COC, дозата на прогестогенния компонент, в която е по-висока от съдържанието на естроген (Norinil, Minulet). - Балансиран тип
Характеризира се с баланс между естрогени и гестагени. Всички външни и клинични признаци са изразени в умерена степен: млечните жлези са със среден размер, структурата на тялото е пропорционална, кожата е с нормална масленост и влажност, косата е гъста и гъста, нямат проблеми със зачеването и бременност. Трифазните COC (tri-merci) или еднофазните COC с ниско съдържание на хормони (Lindinet-20, Mercilon, Marvelon) са оптимални за такива жени. - прогестеронов фенотип
Друго име за костен или ектоморфен фенотип. Характеризира се с преобладаване на прогестерон (освободен във 2-ра фаза на цикъла). Жените имат следните характеристики: равномерно развитие на раменете и бедрата, според типа "спортна фигура", равномерно разпределение на подкожната мазнина, по-близко до андроидния (мъжки) тип, недоразвити млечни жлези, висок ръст, мазна кожа и коса , акне и себорея . Характерни са също хипертрихоза и хирзутизъм (в зависимост от националността). Менструацията е оскъдна и кратка, менструалният цикъл е кратък. Жените с прогестеронов фенотип са подходящи за COC с антиандрогенен компонент (Janine, Yarina, Diana, Jess).
Ново поколение хормонални КОК
Списъкът на хормоналните контрацептиви от ново поколение включва:
Джес
Идеален за млади жени. Дозата на хормоните в тези таблетки е много ниска, така че те се класифицират като нискодозови хормонални контрацептиви. Поради ниското съдържание на хормони, рискът от развитие на съдови усложнения (тромбофлебит, тромбоемболизъм) се намалява. Джес се понася добре и не засяга храносмилателния тракт (гадене, повръщане). Препоръчва се за премахване на признаци на предменструален синдром, премахване на акне. Приемът на Джес не влияе на теглото на жената и има положителен ефект върху косата и ноктите.
Новинет
Съставът на този комбиниран орален контрацептив включва: етинилестрадиол в количество от 20 mcg и дезогестрел в доза от 150 mcg.
Лекарството нормализира менструалния цикъл, намалява обема на менструалния поток, не влияе върху теглото на жената и има минимум странични ефекти. След раждането (при липса на лактация) Новинет е разрешен за 21 дни.
Жанин
Включен в групата на монофазните нискодозови КОК. Има антиандрогенно действие: успешна борба с акне, себорея и мазна кожа, хирзутизъм. Има отличен контрацептивен ефект.
Линдинет-20
Съставът на лекарството включва етинилестрадиол в количество от 20 mcg и гестоден в доза от 75 mcg. Отнася се за COC с ниско съдържание на хормони. Приемът на Lindinet-20 не води до увеличаване на теглото, рискът от странични ефекти (гадене, повръщане) е минимален.
Ярина
Ярина принадлежи към ново поколение КОК и има антиандрогенен ефект. Съставът на лекарството включва етинилестрадиол 30 mcg и дроспиренон в доза 3 mg. Успешно елиминира кожни проблеми (повишено съдържание на мазнини, акне), има благоприятен ефект върху състоянието на косата и намалява проявите на предменструален синдром. Развитието на страничните ефекти е минимално.
Ползи от приема на КОК
Ползите от приема на КОК включват:
- простота и лекота на използване;
- облекчаване на симптомите на предменструално напрежение;
- намаляване на менструалната кръвозагуба;
- нормализиране на менструалния цикъл;
- предотвратяване на мастопатия и развитие на доброкачествени тумори на вътрешните генитални органи;
- висок контрацептивен ефект.
Недостатъци на приема на COC
От отрицателните аспекти на приемането на КОК трябва да се отбележи:
- не се препоръчва за жени над 35 години;
- изискват дисциплина (ежедневен прием по едно и също време);
- зацапване е възможно при приемане на хормонални контрацептиви (в средата на цикъла, особено през първите 3 месеца от приемането);
- с особено внимание се назначават на пушачи жени;
- не предпазват от инфекции, предавани по полов път.
мини пили
Съставът на тези таблетки (exluton, microlut) включва само прогестогени и в много малки дози. Механизмът на действие на този тип хормонални контрацептиви се състои от няколко точки. На първо място, това е цервикален фактор - обемът на цервикалната слуз намалява, но става гъст и вискозен, което затруднява навлизането на спермата в матката. Второ, това е маточният фактор - гестагените причиняват преждевременна секреторна трансформация на маточната лигавица (обикновено това се случва във 2-ра фаза на цикъла), което прави имплантацията невъзможна. Освен това, при дълъг прием на мини-хапчета, настъпва атрофия на ендометриума. Съществува и тубарен фактор, дължащ се на отслабена перисталтика на тръбите, което забавя движението на яйцеклетката през тръбата и намалява шансовете й за оплождане. А при 25 - 30% от жените такива хапчета потискат овулацията.
- кърмят;
- са с наднормено тегло;
- не понасят естрогени;
- са в предменопаузална възраст.
Чарозета
Лекарството съдържа дезогестрел в доза от 75 mcg. Страхотен за кърмещи майки и жени, които имат противопоказания за употребата на естрогени. Не влияе на количеството мляко, бързо възстановява менструалния цикъл след раждане.
Лактинет
Съставът на лекарството съдържа 75 микрограма дезогестрел. Има добър контрацептивен ефект, подходящ за кърмещи жени, не влияе на теглото. От страничните ефекти: може да се появи петна през първите три месеца на употреба.
Екслутон
Съставът на таблетките включва линестренол в доза от 500 mcg. Не влияе на теглото, не намалява либидото, отличен избор за контрацепция за жени, които кърмят след раждане.
Плюсове на мини-хапчето
Предимствата на мини-хапчетата са:
- нисък риск от развитие на сърдечно-съдова и цереброваскуларна патология (сърдечни пристъпи, инсулти) поради малкото количество прогестоген и липсата на естрогени;
- не влияят на съсирването на кръвта;
- не повлияват липидния метаболизъм (не провокират наддаване на тегло);
- добре спрете предменструалния синдром;
- незаменим при редовни овулаторни болки и нарушения на цикъла;
- възможността за приемане на жени, които пушат;
- простота и лекота на използване.
Минуси на мини-хапче
От недостатъците на тези таблетки трябва да се отбележи:
- контрацептивният ефект е по-слабо изразен от този на COC;
- изискват стриктно спазване на режима на приемане на хапчета;
- повишава риска от функционални кисти на яйчниците и извънматочна бременност;
- чести нарушения на цикъла под формата на ациклично кървене;
- скъсяване на цикъла (25 или по-малко дни).
Инжекционни контрацептиви - Depo-Provera Инжекционни прогестини
Механизмът на действие на тези контрацептиви е същият като този на минихапчетата. Най-често срещаните лекарства са депо-провер (150 mg) и норетистерат. Положителните аспекти на такива контрацептиви са: дългосрочно действие (една инжекция веднъж на тримесечие), лесен за използване, висока надеждност. Сред недостатъците могат да се отбележат: дълго възстановяване на плодовитостта (около 5 - 7 месеца), невъзможно е бързо да се отстрани лекарството от тялото, честа поява на ациклично кървене и редовни посещения в клиниката за повторно инжектиране.
Система за трансдермална терапия
Този метод на контрацепция включва хормоналния контрацептивен пластир Evra. Представя се под формата на квадратно парче пластир с размери 5 на 5 cm с телесен цвят. Контрацептивната ефективност достига 99%. Съставът на пластира включва етинилестрадиол в доза от 600 mcg и норелгестромин в доза от 6 mg, т.е. принадлежи към комбинираните хормонални контрацептиви. Опаковката съдържа 3 пластира, всеки от които се залепва на определен участък от кожата (в областта на седалището или корема, на външната повърхност на рамото или в областта на лопатката) веднъж седмично. Пластирът трябва да се постави на първия ден от менструацията, но е възможно и на всеки друг ден от седмицата, но в този случай е необходима допълнителна контрацепция за 7 дни. След една седмица пластирът трябва да се отлепи и да се прикрепи нов, но вече върху друга област от кожата. След използване на 3 пластира (21 дни) трябва да направите една седмица почивка, през която ще започне менструално кървене. След почивка, на 8-ия ден се залепва нов пластир.
Предимства на хормонален пластир
Предимствата на този хормонален метод на контрацепция включват:
- по-ниска доза хормони (в сравнение с КОК);
- простота и лекота на използване;
- няма нужда от ежедневно наблюдение, например, както при ежедневните хормонални хапчета;
- устойчив на влага и слънце (няма да се отлепи под душа или при слънчеви бани);
- запазване на контрацептивния ефект по време на тренировка, в сауната или във ваната, по време на процедурата за тен;
- нормализиране на менструалния цикъл, премахване на междуменструалното кървене;
- няма отрицателен ефект върху черния дроб (хормоналните компоненти заобикалят храносмилателния тракт);
- намаляване на симптомите на предменструалния синдром.
Недостатъци на хормонален пластир
От недостатъците трябва да се отбележи:
- сърбеж (възможно, но не задължително) на мястото на пластира;
- видимост върху кожата, като естетичен дефект;
- вероятността от странични ефекти;
- отлепване на пластира при чест контакт с вода;
- няма защита срещу инфекции, предавани по полов път.
Подкожни импланти
Подкожните импланти също са включени в дългодействащите прогестогенни контрацептиви (norplant, implanon). Същността на техния контрацептивен ефект, недостатъците и предимствата са същите като тези на инжекционните прогестини. Единствената разлика е, че те се инжектират подкожно (капсули с левоноргестрел) в предмишницата отвътре. Продължителността на контрацептивното действие на Norplant е 5 години (в същото време 6 капсули се имплантират със специална спринцовка).
хапчета за спешна контрацепция
Хормонално лекарство Escapel за спешна контрацепция Хормоналните контрацептиви за пожарна (посткоитална) контрацепция са разделени на 2 групи. Първата група включва таблетки с високо съдържание на левоноргестрел - прогестин (постинор или ескапел), а втората включва лекарства с мифепристон - антиестроген (гинепристон). Хормоналната контрацепция се нарича спешна или спешна, тъй като се използва след незащитен полов акт (повреждане на презерватива, изнасилване). Същността на такива хапчета е или блокиране на овулацията, или предотвратяване на имплантацията. Ако са изпълнени всички условия за приемане на лекарството, тогава контрацептивният ефект е доста висок. Спешната контрацепция трябва да се извърши не по-късно от 72 часа след незащитен секс и колкото по-рано е прието хапчето, толкова по-висока е ефективността (общо трябва да се пият 2 хапчета: първото веднага след полов акт, а второто не по-късно повече от 12 часа след първия).
Сред недостатъците на този метод на контрацепция са: честата поява на обилно отделяне до масивно кървене, тежки странични ефекти, менструални нередности. Но е важно да запомните, че спешната контрацепция не трябва да се използва повече от три пъти годишно.
Хормонална вътрематочна система
Тази група хормонални контрацептиви включва вътрематочно устройство ("Мирена"), което съдържа левоноргестрел, който започва да се освобождава веднага след инсталирането на устройството. Механизмът на действие е двоен - предпазване от бременност, както със спирала, така и с левоноргестрел.
Вагинални хормонални контрацептиви
Вагинален контрацептивен пръстен, който съдържа хормони (компоненти естроген - етинил естрадиол и прогестоген - етоногестрел) - NovaRing. Контрацептивът е представен под формата на еластичен пръстен, който се монтира във влагалището в продължение на 3 седмици, през определеното време от него се отделят хормони, които имат контрацептивен ефект като COC.
Отмяна на хормонални контрацептиви
Отмяната на хормоналните контрацептиви се извършва или по искане на жената (тя е решена да забременее или да премине към друг вид контрацепция), или по медицински причини. При липса на спешни показания е необходимо да спрете приема на хормонални контрацептиви в съответствие със следните правила:
- изпийте целия пакет до края (спирането на приема на хапчетата в началото или средата на цикъла застрашава развитието на хормонални смущения);
- консултирайте се с лекар (изберете друг метод на контрацепция или обсъдете етапите на планиране на бременността);
- вземете биохимичен кръвен тест и съсирването на кръвта (хормоналните контрацептиви влияят върху метаболизма на протеини, мазнини и въглехидрати, повишават вискозитета на кръвта).
След внезапно прекратяване на хормоналната контрацепция (подозрение за бременност, тромбоза, чернодробно заболяване, повишено кръвно налягане и др.) са възможни следните нежелани реакции:
- депресивно състояние;
- появата на акне;
- увеличаване на растежа на косата;
- отслабване на сексуалното желание;
- появата на пробивно кървене;
- появата на главоболие;
- гадене, повръщане.
Нови статии
- Галилео Галилей - биография на живота и неговите открития Къде е роден и живял Галилео Галилей
- Какво означава изразът "Сизифов труд"?
- Склонение на съкращението гост
- Плодове от молец. Двусемеделни. Семейство бобови (пеперуди). Какво научихме
- Как да копаете и спасявате грудки от дали: подробни инструкции
- Какво показва цитонамазка върху флората при жените?
- Реч на бащата на булката на сватбата
- Декартови координати на равнинни точки
- Как да носите дънки с висока талия: тайни на стила
- Движения на Земята Как да намерите скоростта на Земята около слънцето
Популярни статии
- Скрити полови заболявания: списък на инфекциите, курс, тестове
- Основни формули за намиране на разстояния чрез проекция на вектор върху ос
- Панкреатит: симптоми и причини за развитие на заболяване на панкреаса Лечение на възпаление на панкреаса
- Векторна проекция. Координатни оси. Точкова проекция. Координати на точки върху оста. Проекция (геометрична, алгебрична) на вектор върху ос. Свойства на проекциите Проекция на вектор върху ос в пространството
- Бързи рецепти за солени краставици
- Подарък за шофьор: какво можете да подарите на мъж или жена?
- Леко осолени хрупкави краставици: незабавна рецепта в буркан и тенджера в студена вода и вряща вода
- Предимства и недостатъци на методите
- Щъркел, зеле ... как да обясним на дете откъде идва?
- Нормата на консумация на ден за тялото на възрастни и деца