Токолитици в акушерството. Средства, които отпускат мускулите на матката (токолитици). Методи за поддържане на бременност в различни периоди

Токолитични лекарства(Гръцки tokos раждане + лизис релаксация) - лекарства, които отслабват контрактилната активност на миометриума; се използват за заплаха от спонтанен аборт и за предотвратяване на преждевременно раждане.

Най -ефективният Т. c. са лекарства, които стимулират b 2 -адренергични рецептори на матката (партусистен, ритодрин, салбутамол). Те нямат висока селективност по отношение на миометриума и едновременно с отпускането на мускулите на матката предизвикват ефекти, свързани с възбуждането на други β-адренергични рецептори (разширяване на бронхите, известна тахикардия, потискане на чревната подвижност и др. .).

Наред с b-адренергичните агонисти, контрактилитетът на миометриума може да бъде инхибиран от лекарства от други групи фармакологично активни съединения.Така повечето лекарства за анестезия инхибират контрактилната активност на миометриума на етапа на дълбока анестезия, само флуоротанът предизвиква отпускане на мускулите на матката по време на повърхностна анестезия. Токолитичните свойства са характерни за етиловия алкохол. Активността на миометриума намалява под въздействието на прогестерон и нестероидни противовъзпалителни средства. Токолитичният ефект на последния е свързан с инхибиране на активността на простагландин-Н-синтетазата и намаляване в това отношение на съдържанието на простагландини в миометриума. Миотропните вазодилататори (апресин, дихидралазин, диазоксид), наред с отпускането на съдовите гладки мускули, също причиняват отпускане на миометриума. В допълнение, има данни за намаляване на контрактилната активност при парентерално приложение на магнезиев сулфат и блокери на калциевите канали. Широко приложение като T. c. тези лекарства не са получени, т.к те са по-малко ефективни от b-адренергичните агонисти. В същото време е необходимо да се вземе предвид потискащият ефект на такива лекарства върху контрактилитета на миометриума, когато се предписват за други показания по време на бременност и раждане.

Partusisten(Partusisten) по химична структура е фенотерол хидробромид (вж. Адреномиметици ). Наред с ефекта върху миометриума, той има изразен бронходилататорен ефект,

в по -малка степен отпуска чревните мускули. Ефектът на partusisten върху сърдечно -съдовата система се проявява чрез увеличаване на сърдечната честота на майката, увеличаване на сърдечния дебит, намаляване на периферното съпротивление и в резултат на това намаляване на кръвното налягане (главно диастолично). Партусистен може да повиши кръвната захар поради гликогенолитичното действие, а също така стимулира липолизата, намалява серумния калий.

Токолитичният ефект при интравенозно приложение на partusisten се проявява след няколко минути и достига максимум след около 10 мин... В края на приложението ефектът на лекарството спира в зависимост от дозата след 5-80 мин.Когато партусистен се прилага перорално, ефектът настъпва след 30 мини продължава 3-4 з.

Като страничен ефект, partusisten може да причини тахикардия при майката, тревожност, гадене, повръщане и отслабване на чревната подвижност. Partusisten се използва за заплаха от спонтанен аборт, за предотвратяване на преждевременно раждане,

както и с труда, усложнен от прекомерни контракции през периода на разкриване и изгонване. Partusisten се предписва перорално в 0.005 Gна всеки 2-3 з... Дневна доза - до 0,04 G... Когато се появи тахикардия и мускулна слабост, намалете еднократната доза до 0,0025 G, а дневно до 0,03 G... Продължителността на курса на лечение е 1-3 седмици. Интравенозно partusisten се инжектира капково при 0,0005 Gна 250-500 мл 5% разтвор на глюкоза със скорост 15-20 капки в 1 минпреди потискане на контрактилната активност на матката. Противопоказания за назначаването на partusisten са сърдечни заболявания, включително сърдечни дефекти и ритъмни нарушения, вътрематочна инфекция. Начин на издаване: в ампули от 0,0005 G; таблетки по 0,005 G.

Ритдрин(Ritodrinum; синоним на prempar и др.) По структура и действие е близък до partusisten. Използва се, когато съществува заплаха от преждевременно прекъсване на бременността. Назначете вътре в 0.005-0.01 G 4-6 пъти на ден в продължение на 1-4 седмици. Когато започне преждевременно раждане, лекарството се прилага интравенозно,

Лекарствата, които могат да повлияят на контракциите на матката, се наричат ​​токолитици (ако те ги отпускат) и токсиметици (ако причиняват контракции).

Токолитици

Токолитиците се използват много често по време на бременност, почти всички бременни жени успяват да се запознаят с тези лекарства преди раждането на бебето.

Токолитиците са вещества, които влияят директно върху мускулите на матката, потискайки нейните контракции. Значението на тези лекарства по време на бременност не може да се подценява. Благодарение на токолитичното търпение е възможно да се премахне и премахне заплахата от спонтанен аборт и благодарение на тях е възможно да се преборим с хипоксията при бебето и да забавим раждането му до термина с такова усложнение като хипертоничност на матката и. Токолитиците се използват по целия свят, това е едно от най -забележителните открития на акушерството.

Токолитичната терапия се провежда както амбулаторно, така и в родилно отделение.

Оказа се, че много вещества, понякога напълно неочаквани, имат способността да отпускат мускулите на матката. Класификацията няма особен смисъл, нека назовем само тези лекарства, които се използват най -често.

β2-адреностимулаторите са най-често използваните токолитични лекарства като гинипрал, салбутамол и партусистен. Лекарите ги предписват за поддържане на бременността, тъй като потискат контрактилната активност на матката. В допълнение, те се използват широко за подобряване на маточно -плацентарния кръвен поток, като същевременно премахват или предотвратяват хипоксия при дете.

Тези токолитични средства засягат не само матката, за тях има рецептори в много органи и тъкани, поради което при прием на гинипрал например може да има тахикардия и понижение на кръвното налягане, а салбутамолът е едно от най -известните средства за бронхиална астма.

Магнезиевият сулфат или магнезият е познат на много бременни жени. Токолитичният ефект на това лекарство се основава на потискане на потока от калциеви йони в гладкомускулните клетки на миометриума, което намалява съкратителната активност на матката. Магнезият се използва интрамускулно, обикновено през втората половина на бременността.

За съжаление, износването, папаверин и други спазмолитици нямат почти никакъв ефект върху бременната матка и тяхното използване е неефективно. Токолитиците имат напълно различен механизъм на действие и, разбира се, техните лекари предписват на бременни жени.

В момента се провеждат активни изследвания на нифедипин и други антагонисти на калциевите йони (тези лекарства се използват за понижаване на кръвното налягане, но също така засягат миометриума). Също така се разработват лекарства, които потискат синтеза на простагландини, както знаете, тези вещества играят огромна роля в развитието на контракциите.

Със заплахата от прекъсване на бременността, често се предписват гестагени (прегнин, дуфастон, нарколут, прогестерон, туринал и др.), Тези лекарства сами по себе си нямат токолитичен ефект, но могат да потиснат чувствителността на самата матка към други вещества, които предизвикват съкратителната му активност.

Токумиметици

Обратното на токолитиците са топиметрични лекарства. Токумиметиците действат само върху мускулите на матката, предизвиквайки нейната съкратителна активност. Те се използват за предизвикване на раждане и са лекарства, които предизвикват и усилват контракциите.

За тази цел се предписват окситоцин и неговите аналози (хормонът на задния лоб на хипофизата), но той действа само през втората половина на бременността, а максималната чувствителност на матката към окситоцин се постига само в термин. Окситоцинът не само стимулира раждането, но също така индуцира производството на мляко, като влияе върху лактацията.

Други токуметици са лекарства - аналози на простагландини. Те са ефективни на всеки етап от бременността, предизвикват контракции на матката и ускоряват узряването на шийката на матката. Простагландините причиняват свиване на матката дори при небременни жени и намаляват чувствителността на миометриума към токолитици.

Динопростон и динопрост, аналози на простагландини PGE2 и PGF2a, съответно, имат тометричен ефект.

Простагландините се използват широко не само за стимулиране на раждането по време на бременност в по-късен период, те се използват за медицински аборт и за експулсиране на плода по време на замразена бременност, включително на по-късна дата.

Токолитиците са вещества, които намаляват съкратителната функция на матката и затова се използват главно със заплахата от преждевременно раждане, както и с цел краткосрочно прекратяване на раждането на матката, ако е необходимо, други, най-често спешни , терапевтични мерки. Като правило, токолитиците са ефективни, ако употребата им започне в самото начало на преждевременно раждане, когато разширяването на шийката на матката не надвишава 4 cm, а изглаждането на шийката на матката е по-малко от 80%, а употребата им е посочена, ако гестационната възраст е в рамките на 24- 33 седмици (според някои автори, - в рамките на 20-36 седмици): с гестационни периоди по -малко от 20 седмици, токолитиците са противопоказани.

Известни са много лекарства, които имат способността да намаляват контрактилната активност на матката, но не всички от тях се използват в клиничната практика като токолитици. Първо, много от тези вещества могат да имат нежелани и дори фатални ефекти върху плода. Второ, клиничното приложение на някои от тях в акушерската и гинекологичната практика не е обосновано с достатъчно фактически материали. Така че е известно, че калциевите антагонисти, например нифедипин и нестероидни противовъзпалителни вещества-инхибитори на биосинтеза на простагландини, например индометацин, са в състояние да удължат бременността, предотвратявайки маточните контракции. Досега обаче клиничното значение на тези ефекти остава спорно: за калциевите антагонисти - поради липсата на клиничен материал, и за нестероидните противовъзпалителни лекарства поради наличната информация за неблагоприятните им ефекти върху плода.

Не по -малко сложен е въпросът относно използването на етилов алкохол (етанол) като токолитик, препоръчан от редица автори. Тези препоръки се обосновават с факта, че на първо място етанолът инхибира маточните контракции дори при незначителните му концентрации в кръвта - 0,12-0,18% (предлага се да се инжектира 10% разтвор на етанол интравенозно със скорост 7,5 ml / kg / час в в рамките на 2 часа и след това продължете инфузията със скорост 1,5 ml / kg / h за 10 часа) и, второ, не причинява дихателен дистрес при плода. Препоръките за използването на етанол като токолитик обаче се срещат с възражения, основани предимно на липсата на фактически материал, който би позволил предложеният метод да бъде признат за наистина безопасен за майката и плода, дори ако данните за отсъствието на нежелан ефект (в дози, използвани като токолитик) етанолът се признава за справедлив, за разлика от действието на ритодрин, върху сърдечно -съдовата система.

До близкото минало само спазмолитици, антихолинергици, успокоителни, магнезиев сулфат са били използвани като лекарства, които могат да намалят съкратителната функция на матката и по този начин да предотвратят преждевременно раждане, но през последните години, заедно с употребата на тези лекарства и за същите цели , те са намерили широко приложение на β2-адренергични агонисти, които заемат водеща позиция в групата на токолитиците. Използването на β2-адренергични агонисти като токолитици е оправдано от способността им да предизвикват отпускане на мускулите на матката и да намалят силата и честотата на техните контракции. Установено е, че стимулирането на β2-адренергичните рецептори или блокадата на α-адренергичните рецептори на матката е придружено от инхибиране на нейната контрактилна функция, докато блокадата на β2-адренергичните рецептори или възбуждане на α-адренергичните рецептори на матката, върху напротив, засилва контракциите му. Тези ефекти на агонисти и антагонисти на адренергичните рецептори на матката са толкова изразени, че се използват за регулиране на нейната контрактилна функция. По този начин, β2 -адренергичният блокер пропранолол (анаприлин, индерал) се използва за възбуждане и засилване на раждането по време на неговата първична слабост и за предотвратяване на следродилни усложнения, свързани с нарушена маточна контрактилност (виж: Mashkovsky M.D., 1993) - за тази цел анаприлин се предписва при доза от 20 mg 4-6 пъти на интервали от 30 минути (80-120 mg на ден), или-за профилактични цели-20 mg 3 пъти на ден в продължение на 3-5 дни.

Оказа се, че β2-адреномиметиците не само намаляват контрактилната активност на матката, но също така подобряват маточно-плацентарната циркулация на кръвта чрез понижаване на тонуса на маточните артериоли и увеличаване на притока на кръв (виж: Mashkovsky M.D., 1993).

β2-АДРЕНОМИМЕТИКА

В момента фенотерол (партусистен), салбутамол (салбупарт), ритодрин, хексопреналин (гинипрал), тербуталин се използват главно като токолитици от групата на β2-адренергични агонисти (Таблица 16).

Таблица 16. Препарати на токолитици
Име	Формуляр за освобождаване	Показания	Дозиране на лекарството
Ритодрина хидрохлорид (Ритодрин хидрохлорид) Ютопар	Разтвор в ампули, всеки ml от които съдържа 10 mg (10 mg / ml) или 15 mg (15 mg / ml) ритодрин хидрохлорид. 10 mg таблетки	Заплахата от преждевременно раждане	Прилага се интравенозно в начална доза от 50 mcg на минута, след това дозата се увеличава с 50 mcg / min на всеки 10 минути до прекратяване на маточните контракции. Ефективната доза е 150-350 мкг / мин (максималната доза е 350 мкг / мин). Ако е необходимо, интравенозната инфузия може да продължи 12-48 часа след прекратяване на маточните контракции. Препоръчително е да се влива с помощта на перфузионна помпа (концентрация на разтвора 3 mg / ml), а при липса на помпа концентрацията на разтвора трябва да бъде равна на 0,3 mg / ml (разтворът се приготвя с помощта на декстроза). Поддържаща терапия.Вътре е отредена 1 маса. (10 mg) 30 минути преди края на IV инфузията; през първите 24 часа се предписва 1 таблица. на всеки 2 часа, след това - 1 маса. на всеки 4-6 часа (в зависимост от ефекта); общата дневна доза вътре не е повече от 120 mg. 10 mg се прилагат на всеки 3-8 часа в продължение на 12-48 часа след спиране на кървенето
Партусистен (Partusisten; Fenoterol)	Таблетки от 0,005 g (5 mg) Ампули от 0,005 g (0,5 mg) за приготвяне на разтвори за интравенозно приложение	Заплахата от преждевременно раждане	Вътре, 5 mg на всеки 2-3 часа; дневната доза е не повече от 40 mg (при тежка тахикардия еднократната доза е 2,5 mg, а дневната доза е до 30 mg); курсът на лечение е 1-3 седмици. Интравенозно инжектирано капково (0,5 mg в 250-500 ml 5% разтвор на глюкоза при 15-20 капки в минута за потискане на маточните контракции)
Тербуталин	Инжекционен разтвор (1 ml -0,5 mg) в ампули, таблетки 2,5 mg	Заплашено преждевременно раждане или спонтанен аборт след 16 седмица от бременността	5 mg тербуталин се инжектират интравенозно в продължение на 8 часа (предварително съдържанието на ампулата се разрежда в 1 литър изотоничен натриев хлорид или разтвор на глюкоза) със скорост 10 μg / min, след което скоростта на приложение се увеличава на всеки 10 минути чрез 5 μg до 25 μg / min. След това на всеки 30 минути дозата се намалява с 5 μg до ефективна поддържаща доза. За поддържаща терапия се използват таблетки (5 mg 3 пъти на ден).
Гинипрал	0,5 mg таблетки Разтвор в ампули 2 ml (0,005 mg активно вещество 1 ml)	Бързо потискане на контракциите при раждане в случай на остра вътрематочна асфиксия на плода, обездвижване на матката преди цезарово сечение, преди ръчно завъртане на плода, с пролапс на пъпната връв (остра токолиза) Потискане на преждевременните контракции при наличие на сплескана шийка и / или недостатъчно отваряне на фаринкса на матката (масивна токолиза). Предотвратяване на преждевременно раждане (продължителна токолиза)	При остра токолиза, разредете 0,01 mg активно вещество (1 ампула) в 10 ml разтвор на натриев хлорид или глюкоза. Въведете в рамките на 5-10 минути Масивна токолиза - инфузия на разтвор със скорост 0,3 μg / min Дългосрочна токолиза - инфузия на разтвор със скорост 0,075 μg / min; ако няма контракции на матката в рамките на 48 часа, можете да предпишете лекарството в таблетки (първо 1 таблетка, след това след 3 часа 1 таблетка на всеки 4-6 часа, само 8-4 таблетки на ден)
Salbupart	5 ml ампули (1 ml разтвор съдържа 0,001 g салбутамол)	Заплашващо преждевременно раждане, истмико-цервикална недостатъчност	Разтворът се инжектира интравенозно (разтваря се съдържанието на 1-2 ампули в 500 ml физиологичен разтвор или 5% разтвор на глюкоза) със скорост от 20 до 40 капки в минута (пулсът на бременна жена по време на инфузията не трябва да надвишава 120 удара на минута).

Salbupart

Активната съставка на лекарството е β2-адренергичен агонист салбутамол, който също има бронхоспазмолитичен ефект. Salbupart се използва със заплаха от преждевременно раждане, както и след операции на бременната матка. Според показания, противопоказания и странични ефекти, той е близък до партусистен (фенотерол).

GINIPRAL (Gyrtipral)

Активната съставка на лекарството е β2-адренергичен агонист хексопреналин. Използва се като токолитик в случай на заплаха от преждевременно раждане, с остра вътрематочна асфиксия на плода (фетален дистрес), с разстройство на раждането, за потискане на маточните контракции (обездвижване на матката) преди цезарово сечение, както и преди ръчно завъртане на плода от напречно положение. Лекарството е специално показано за инхибиране на преждевременните контракции в присъствието на изгладена шийка или при липса на скъсяване и разширяване на шийката на матката.

Лекарството е противопоказано при сърдечно-съдови заболявания, чернодробни и бъбречни заболявания, закритоъгълна глаукома, тежко маточно кървене, преждевременно отлепване на плацентата, ендометрит. Лекарството е неефективно, ако е настъпило разкъсване на мембраните и фаринкса на матката е отворен с повече от 2-3 cm.

Тъй като гинипрал може да причини оток (диурезата намалява), при използването му е необходимо да се ограничи приема на течности и приема на сол, а обемът на разтворите, прилагани като инфузии, не трябва да надвишава 1,5 литра.

Източник: Бороян Р.Г. Клинична фармакология за акушер -гинеколози: Практическо ръководство за лекари. - Москва: LLC "Медицинска информационна агенция", 1997. - 224с., Ill.

Около една трета от бременностите завършват с ранни аборти или преждевременно раждане. Първият триместър се счита за най -опасен, когато рискът от спонтанен аборт е много висок. Когато се появят първите признаци на заплаха от прекъсване, като правило можете да чуете съвета на лекаря „да отидете да спестите“. С други думи, консервиращата терапия е необходима за бъдещата майка в ранните етапи на бременността.

Вторият и третият триместър са по -малко опасни, но в някои случаи съществува заплаха от преждевременно раждане. Дете, родено на 28-35 седмици, има ниско тегло, проблеми с регулирането на телесната температура, не знае как да суче напълно гърдата и понякога диша. Токолитичната терапия се използва и за удължаване на късната бременност.

Методи за поддържане на бременност в различни периоди

Ранен спонтанен аборт

Понякога спонтанен аборт се случва много рано (2-4 седмици), когато жената все още не е наясно с промените в тялото си. В повечето случаи това показва наличието на хромозомни аномалии в плода, които са несъвместими с живота.

По правило лекарите си поставят за цел да поддържат ранна бременност, ако е планирана. Преди да разгледаме методите на токолитична терапия, нека подчертаем причините, поради които може да възникне самоаборт:

• възпалителни заболявания на гениталните органи, включително предишни венерически заболявания;
• нарушения в работата на органите на ендокринната система;
• хормонални нарушения (липса на прогестерон);
• инфекциозни заболявания - хепатит, токсоплазмоза, грип, тонзилит;
• приемане на определени лекарства;
• тежки физически наранявания;
• предишни аборти;
• силни емоционални преживявания, стрес;
• неправилен начин на живот (лоши навици, лоши условия на труд и живот, неблагоприятни условия на околната среда).

Има мнение, че не е необходимо да се поддържа бременност до 12 -та седмица. Но лекарите обикновено полагат усилия да създадат благоприятна среда за успешното раждане на дете от 5-6 седмици. Това е особено вярно, ако жената е имала предишни спонтанни аборти, е на възраст над 35 години или е забременяла след продължително лечение на фертилитета или в резултат на IVF.

Основният метод на "лечение" в такава ситуация е да се спазва почивката в леглото през по -голямата част от деня, да се изключат физически и психически стрес, да се осигури сексуална почивка, бременната жена може да бъде настанена в гинекологично отделение, където тя ще бъде под наблюдението на медицински персонал. Такива мерки обаче може да не са достатъчни.

Токолитичната терапия с нефидипин е нежелателна през първия триместър. Приемането му до 16-20 седмици може да причини забавяне на растежа и развитието на плода и избледняване на бременността. Лекарството е относително безопасно през втория триместър, когато плодът вече е формирал жизненоважни органи.

Приемът му може да причини следните странични ефекти:

• храносмилателни нарушения;
• мускулни болки, треперене на крайниците;
• сърбеж по кожата, копривна треска;
• повишено уриниране;
• пристъпи на ангина пекторис, горещи вълни;
• повишена умора, сънливост, виене на свят и главоболие.

Отрицателните реакции обикновено се отбелязват в първите дни на приемане, след коригиране на дозата интензитетът им намалява. Нифедипин не се предписва на жени със сърдечни дефекти, бъбречна или чернодробна недостатъчност, захарен диабет и мозъчно -съдови инциденти.

Индометацин

Той принадлежи към групата на противовъзпалителните лекарства, които имат аналгетичен и антипиретичен ефект. Използва се и в акушерството за поддържане на бременността през втората му половина. Предлага се под формата на супозитории и таблетки. Ректалното приложение допринася за бързото му усвояване.

Индометацинът е ефективен и за. До 32-та седмица може безопасно да се приема за не повече от 7-9 дни. В някои случаи не са изключени странични ефекти: гадене, болки в стомаха, запек, нарушения на сърдечния ритъм, бронхоспазъм, сърбеж по кожата.

Други средства за спиране на раждането

Дълго време Ginipral беше включен в протокола за лечение на заплахата от преждевременно раждане. Действието му е да отпусне матката, а показанията за употреба са инхибиране на родилните болки. Тенденцията в съвременната медицина е да се намали употребата на лекарството, тъй като причинява тежки странични ефекти като сърдечни аритмии и белодробен оток и може да повлияе негативно на развитието на плода.

Назначаването на Ginipril е ефективно в случаите, когато е необходимо да се забави началото на раждането за определено време (например при подготовка за цезарово сечение или в случай на неправилно свиване на матката по време на раждане).

Обикновеният нитроглицерин, известен като болкоуспокояващо лекарство при инфаркт, може да се използва за облекчаване на преждевременно раждане. Подобно на други токолитици, нитроглицеринът се приема не по -рано от 24 -та и не по -късно от 32 -та седмица.

Токолитичната терапия включва приложение, въпреки че той не е токолитик в директния смисъл на думата. Концентрацията на този хормон започва активно да се увеличава веднага след настъпването на оплождането, като достига максималната си точка до 36 -та седмица. По този начин е необходимо достатъчно количество прогестерон за имунната защита на плода, поддържането и поддържането на бременността.

Токолитична терапия след IVF

Бременността в резултат на ин витро оплождане позволява на много семейни двойки да решат проблема с безплодието, но той има редица особености. Тъй като този метод на оплождане се използва от жени, които имат репродуктивни нарушения, като правило, докато носят дете, те се нуждаят от помощ за поддържане на бременността.

Броят на прекъснатите бременности след това е доста висок и възлиза на около 40%. Причините за заплахата от прекъсване и преждевременно раждане могат да бъдат различни, но всички те изискват медикаментозна терапия, включително използването на токолитици.

Бременните жени след IVF се предписват прогестеронови препарати за ежедневен прием до 12-14 седмици с постепенно намаляване на дозата, при условие че няма очевидни признаци на заплаха от спонтанен аборт.

За по -нататъшно предотвратяване на преждевременно раждане се предписва курс на индометацин в супозитории, блокер на калциевите канали, нефедипин, разтвор на магнезиев сулфат в 5% разтвор на глюкоза.

След IVF се предписва токолитична терапия, както при нормална бременност от 28 -та до 34 -та седмица. За предотвратяване на дихателна недостатъчност при новородено, дексаметазон се използва интрамускулно.

Противопоказания за употребата на токолитици

В някои случаи ранното раждане ще причини по -малко вреда от употребата на някои лекарства от токолитичната група. Преди назначаването им е необходимо ултразвуково сканиране, за да се определи състоянието на нероденото дете.

Лекарствата, които причиняват усложнения като задух, болка в корема и мускулите, кървене и замаяност, се използват с повишено внимание.

Противопоказанията включват:

• бременност с близнаци (тризнаци);
• преждевременно отлепване на плацентата;
• кислородното гладуване на плода, в случай на забавено раждане, може да доведе до смърт на детето;
• заболявания, свързани с нарушения на кръвосъсирването;
• изразено подуване на крайниците и цялото тяло;
• бъбречна недостатъчност;
• патология на сърдечно -съдовата система, сърдечни аритмии, инфаркти;
• вътрематочно забавяне на растежа;
• наличието на инфекциозни заболявания при майката, придружени от треска, гнойно отделяне;

След 34 -та гестационна седмица няма смисъл да рискувате състоянието както на бременната жена, така и на детето, тъй като повечето деца, родени по това време, са макар и недоносени, но доста жизнеспособни.

Министерство на здравеопазването на Украйна

GZ "Лугански държавен медицински университет"

Катедра по акушерство, гинекология и перинатология FPO

Ръководител на катедрата: доктор на медицинските науки, проф. Лубяная С.С.

Лектор: ас. Lytkin R.A.

ДОКЛАД

"Токолитична терапия"

Подготвил: студент 5 -та година, група номер 21

II Медицински факултет

Специалност: „Педиатрия“

Чудновски А.А.

Луганск 2011 г.

Преждевременното раждане е една от водещите причини за неонаталната заболеваемост и смъртност. В развитите страни по света преждевременното раждане е отговорно за до 80% от неонаталната смъртност, която не е свързана с вродени малформации на плода (Rush et al., 2005).

От 2007 г. Украйна премина към критериите за регистрация на перинаталния период в съответствие с препоръките на СЗО (Заповед на Министерството на здравеопазването на Украйна № 179 от 29 март 2006 г. „За консолидиране на инструкциите за установяване на критерии за перинаталния период, живородените и мъртвородените, според които редът на предбременното „раждане със спонтанно начало, прогресията на раждането и раждането на плод с тегло над 500 g, което се е случило през се счита период от 22 -ра пълна седмица до края на 37 -та седмица от бременността. Честотата на преждевременните раждания в Украйна, като се вземат предвид новите критерии, варира от 12% до 46%.

За акушер-гинеколозите има остър въпрос за удължаване на бременността при пациенти с риск от преждевременно раждане, както и за оптимизиране на тактиката за управление на такива раждания. В световната практика за решаване на тези проблеми се използват токолитични лекарства с различни механизми на действие. Ефектът на лекарствата върху матката може да бъде както директен, така и индиректен. Основните връзки, към които е насочено действието на лекарствата при недоносени, са: регулиране на нивото на половите хормони, ефекти върху адренергичните, холинергичните, серотонергичните рецептори, както и промените в нивото на окситоцин, простагландини, мелатонин, кинини, хистамин, влияние върху активността на фосфодиестеразата, йонна проводимост на мембраните миоцити (по -специално Са2 + и К +), промени в съдържанието на релаксин и др.

Стратегия и тактика на терапията

Целта на токолитичната терапия (ТТ) е да удължи бременността:

В продължение на най -малко 48 часа за провеждане на кортикостероидна профилактика на синдрома на дихателния дистрес на плода и намаляване на риска от развитие на некротизиращ ентероколит и вътречерепен кръвоизлив;

За времето, необходимо за транспортиране на пациента до специализирана болница;

В случай на риск от прекъсването му на фона на друга патология (гестационен пиелонефрит, след операция, травма);

До срока на жизнеспособност на плода (34 седмици).
Основните задачи на токолитичната терапия:

1. Забавяне на раждането за възможността за глюкокортикоидна терапия с цел намаляване на честотата на респираторен дистрес синдром (RDS) и навременна хоспитализация на бременната жена в перинаталния център в отделението за интензивно лечение на новородени;

2. Забавяне на раждането, за да се осигури растеж и съзряване на плода и евентуално намаляване на перинаталната заболеваемост и смъртност

Токолитичната терапия, като правило, е неефективна, когато маточният фаринкс се отвори с 3 cm или повече. Въпреки това, дори в тази ситуация, токолизата е необходима за профилактика с кортикостероиди.

Дългосрочната токолиза има благоприятен ефект върху фетално-плацентарната система и може да намали скоростта на загуба на околоплодна течност, която зависи до известна степен от тонуса на миометриума. Продължителната токолитична терапия е показана до 31 гестационна седмица при липса на индикации за спешно (спешно) раждане. В по -късните етапи на бременността, токолизата е показана за периода на лекарствена профилактика на фетални SDR.

Характеристики на TT

1. Монотерапия. Препоръчва се следната процедура за предписване на лекарства. Лечението започва с бета-адреностимуланти или магнезиев сулфат. Ако и двете не са ефективни, се предписват НСПВС или калциеви антагонисти. Въпреки съобщенията за ефективността на токолитичните агенти от изброените групи, никой от тях не е проучен достатъчно, за да стане лекарството по избор.

2. Комбинираната терапия с токолитични средства е показана само в най-крайните случаи, например по време на бременност до 28-30 седмици с неефективност на монотерапията и разширяване на шийката на матката с повече от 2-3 см. Удължаване на бременността с поне 2 дни в този случай позволява да се ускори узряването на белите дробове на плода и значително да се намали рискът от смърт на новороденото. Доказано е, че всеки допълнителен ден на вътрематочен престой на 25-28 гестационна седмица значително увеличава жизнеспособността на новороденото. При едновременното назначаване на няколко токолитични средства, жената се обяснява подробно с вероятните последици, както и възможността за други методи на лечение.

Токолитичните лекарства често са неефективни поради инфекция. При хориоамнионит токолитичната терапия е противопоказана. За други инфекции, като пиелонефрит, токолитичната терапия е приемлива, но това увеличава риска от ARDS. За предотвратяване на ARDS приемът и прилагането на течности е ограничен (до 100 ml / h). При лечение с кортикостероиди за 24-36 часа може да се наблюдава левкоцитоза до 30 000 µl-1 с изместване на броя на левкоцитите наляво. Ако нивото на левкоцитите е повече от 30 000 µl - 1, инфекцията се изключва.

а. Няма перфектна комбинация от токолитици. Най -ефективната комбинация от индометацин с магнезиев сулфат или ритодрин. Съобщава се и за употребата на ритодрин в комбинация с магнезиев сулфат, но ефективността на тази схема не се различава значително от тази при използване на всяко лекарство поотделно. Калциевите антагонисти не се препоръчват да се комбинират с други лекарства.

б. Не се препоръчва едновременното приложение на три токолитични средства, тъй като това значително увеличава риска от усложнения, без да се повишава ефективността на лечението.

3. ARDS е често усложнение на токолитичната терапия. Преди се смяташе, че това се дължи на употребата на кортикостероиди за ускоряване на узряването на белия дроб на плода, но изследванията показват, че основната причина за ARDS при преждевременно раждане е инфекцията. Превенцията включва ограничаване на течностите. Общият прием на течности (през устата и IV) не трябва да надвишава 100-125 ml / h или приблизително 2,0-2,5 l / ден. При лечение с токолитични средства за инфузионна терапия се използват 5% глюкоза или 0,25% NaCl.
Противопоказания за назначаването на TT

Противопоказания за употребата на токолитици - тиреотоксикоза, глаукома, захарен диабет, сърдечно -съдови заболявания (аортна стеноза, идиопатична тахикардия, сърдечни аритмии, вродени и придобити сърдечни дефекти), вътрематочна инфекция или съмнение за нея, полихидрамнион, кървене, плацента предлежание преждевременно отлепване нормално разположена плацента, нарушение на сърдечния ритъм на плода, деформации на плода, съмнение за несъответствие на белега на матката.
Класификация

В момента при лечението на застрашаващи преждевременни раждания е постигнат известен успех благодарение на лекарства, които потискат контрактилната активност на матката, които включват токолитици. Сред тях могат да се разграничат следните основни групи: β2-адреномиметици, α2-адренергични агонисти, невротропни и миотропни спазмолитици, антагонисти на калциеви йони, магнезиев сулфат, пуринергични рецепторни блокери, GABA-ергични лекарства, инхибитори на фосфодиестеразата, антагонисти на серотонинови рецептори, антибиотици, антагонисти рецептори на окситоцин, активатори на калиеви канали, нитрати, както и лекарства, които индиректно инхибират контрактилната активност на матката (прогестерон, релаксин, мелатонин), инхибитори на биосинтеза на простагландини, освобождаване на окситоцин, антагонисти на бензодиазепиновите рецептори.

В практическото акушерство често се използва магнезиев сулфат. Въпреки че механизмът на действие на Mg2 + йони върху гладката мускулатура не е окончателно установен, се смята, че те са в състояние да повлияят на процеса на взаимодействие на агонистите с рецептора, йонната пропускливост на плазмената мембрана на миоцитите и да модулират вътреклетъчните сигнализиране. Йони Mg2 + също могат да забавят освобождаването на Ca2 + от вътреклетъчното депо, като по този начин намалят тонуса и контрактилната активност на миометриума. Увеличаването на извънклетъчната концентрация на йони Mg2 + усилва свиването на гладките мускули на миометриума, индуцирано от окситоцин. Важен аспект от използването на магнезиев сулфат в акушерската практика е, че лекарството има антиконвулсивен ефект, което прави възможно използването му за лечение на прееклампсия и еклампсия, както и ниска вероятност от предозиране, която също лесно се елиминира чрез прилагане на калциев глюконат. С заплахата от преждевременно раждане, профилактичното използване на магнезиев сулфат като монотерапия има по -слабо изразен ефект.

Въпреки факта, че опитът с използването на магнезиев сулфат датира от повече от едно десетилетие, през последните години бяха публикувани редица доклади за сериозни странични ефекти, наблюдавани при употребата му. Дългосрочното наблюдение показа, че доста често след прилагане на лекарството се наблюдава дозозависимо намаляване на сърдечната честота (HR) на плода, което е следствие от синусова брадикардия на плода. Кардиотокограмите показват значително намаляване на бавната и краткосрочната вариабилност на сърдечната честота, намаляване на общия брой трептения. Има доказателства, че прилагането на магнезиев сулфат е придружено от значителни промени във феталната хемодинамика: в средната мозъчна артерия скоростта на кръвния поток в диастолата намалява. Ударният обем на дясната камера на плода намалява, а този на лявата - се увеличава, което води до увеличаване на сърдечния дебит. Тежки промени в мозъка под формата на перивентрикуларна левкомалация без или с интравентрикуларни кръвоизливи от степен III и IV са регистрирани чрез невросонографски анализ при новородени. След продължителна (повече от 6 седмици) употреба на магнезиев сулфат за целите на токолизата, радиологично се разкрива патологията на метафизите на дълги кости, която се елиминира през първата година от живота. Характерът на патологията и нейната тежест зависят не само от дозата на магнезиев сулфат и продължителността на употреба, но и от продължителността на бременността, при която е използвано лекарството. Започвайки от втория триместър на бременността, продължителните инфузии могат да причинят инхибиране на функцията на паращитовидните жлези на плода с последващо развитие на състояния, подобни на рахит. В тялото на майката след продължителна употреба на магнезиев сулфат се забелязват нарушения на калциевата хомеостаза: намалява костната плътност, се развива хиперкалциурия, остеопороза, увеличава се времето на кървене и се нарушава нервно -мускулното предаване.

От по -ранните лекарства за намаляване на контрактилната активност на матката са използвани следните: средства, регулиращи функциите на нервната система (валериана, триоксазин, пиполфен и др.), Спазмолитици, успокоителни, антихолинергици, витамини Е и А. наличие на осезаеми маточни контракции, използвани са супозитории с папаверин и магнезиев сулфат ... Използвани са магнезиева електрофореза и ендоназално поцинковане. Използва се прогестерон с намалена функция на жълтото тяло и липса на този хормон.

Агонисти

b-адренергични рецептори

Ефективността на използването на b-адренергични агонисти при лечението на заплахата от преждевременно раждане е доказана по примера на ритодрин, тербуталин и хексопреналин както в много чуждестранни изследвания, така и у нас. Въпреки това, използването на ритодрин, съгласно препоръките на FDA в САЩ, в момента е задържано.

Механизмът на действие на лекарствата в тази група се основава на отпускане на маточните мускули под въздействието на стимулиране на b2-адренергичните рецептори и увеличаване на концентрацията на вътреклетъчната аденилатциклаза. В резултат на това протеинкиназите се активират и процесите на вътреклетъчно фосфорилиране се ускоряват, което води до блокиране на взаимодействието на свободния калций вътре в клетката с актинови и миозинови нишки и отпускане на мускулите.

Използването на b-адренергични токолитици насърчава удължаването на бременността със 72 часа или повече, но не влияе значително върху честотата на преждевременно раждане и перинатална заболеваемост.

При определени обстоятелства използването на b-миметици представлява известен риск за майката и плода. От страна на майката най -честите усложнения са главоболие, тревожност, треперене, повишено изпотяване, тахикардия, в редки случаи се развиват гадене и повръщане. При пациенти с бронхиална астма и свръхчувствителност към сулфити приемането на лекарства може да предизвика алергични реакции, чиито възможни симптоми са диария, задух, увреждане и загуба на съзнание, бронхоспазъм или анафилактичен шок. Възможно е понижаване на кръвното налягане (BP), особено диастоличното налягане. В редки случаи се наблюдава появата на камерни екстрасистоли, оплаквания от болка в областта на сърцето (кардиалгия). Тези симптоми изчезват бързо след спиране на лекарството. Гликогенолитичният ефект на лекарството се проявява чрез повишаване на кръвната захар; при захарен диабет този ефект е по -изразен. Диурезата, особено в началото на лечението, намалява. Хипокалиемия и хипокалциемия често се развиват в началото на терапията, но в хода на по -нататъшното лечение се нормализира съдържанието на калий и калций. Възможно е временно повишаване на концентрацията на трансаминази в кръвния серум. Може да възникне инхибиране на чревната подвижност. В редки случаи се наблюдава чревна атония, поради което при токолитична терапия е необходимо да се обърне внимание на редовността на изпражненията.

От страна на плода, поради проникването на b-миметици през плацентата, може да се развие тахикардия, фетална хипогликемия, свързана с майчината хиперинсулинемия. Връзката между употребата на токолитици и риска от интравентрикуларен кръвоизлив в плода остава спорна. Повечето съвременни проучвания показват, че използването на агонисти на β-адренергични рецептори намалява риска от развитие на това усложнение при плода и новороденото, но остават обратните данни.

Приемът на b-миметици е противопоказан при: свръхчувствителност към един от компонентите на лекарството (особено при пациенти, страдащи от бронхиална астма и свръхчувствителност към сулфити); тиреотоксикоза; сърдечно -съдови заболявания, особено в нарушение на сърдечния ритъм, възникващи с тахикардия, миокардит, заболяване на митралната клапа и аортна стеноза; исхемична болест на сърцето; тежки чернодробни и бъбречни заболявания; артериална хипертония; закритоъгълна глаукома; маточно кървене, преждевременно отлепване на плацентата; вътрематочни инфекции; I триместър на бременността; по време на кърмене. В-миметиците трябва да се предписват с повишено внимание при пациенти с висок риск от кървене, например в случай на предлежание на плацентата, тъй като е доказано, че с развитието на тахикардия при майката рискът от кървене с анормална локализация на плацентата се увеличава значително.

Гинипрал

Синоними: хексопреналин.

Фармакологичен ефект. Във връзка с влиянието върху 6а2-адренергичните рецептори на матката, той има токолитичен (отпускащ мускулите на матката) ефект. Съответства на лекарството хексопреналин.

Индикация за употреба. Използва се като токолитичен агент със заплахата от преждевременно раждане (в третия триместър на бременността), с остра вътрематочна асфиксия на плода (нарушено кръвоснабдяване на плода), по време на раждане (с дискоординирано раждане - неправилни контракции на матката по време на раждане) ), за потискане на маточните контракции преди хирургическа интервенция (дисекция на шийката на матката, цезарово сечение).

Начин на приложение и дозировка. Ginipral се използва интравенозно и вътре (в таблетки). "Шокова" доза (в остри случаи) се инжектира бавно интравенозно-5-10 мкг гинипрал в 10-20 мл изотоничен разтвор на натриев хлорид. За инфузии (с продължително лечение), разредете 50 μg (съдържание на 2 ампули по 25 μg всяка - "концентрат" от гинипрал) в 500 ml 5% разтвор на глюкоза. Инжектирани със скорост 25 капки в минута (около 0,125 μg в минута). Ако е необходимо, дозата се увеличава с 5 капки на всеки 5 минути. Минималната скорост на инжектиране е 10 капки в минута, максималната скорост на инжектиране е 60 капки в минута.

Таблетките започват да се приемат 2-3 часа преди края на парентералното (интравенозно) приложение. Първо се предписва 1 таблетка, след това след 3 часа по 1 таблетка на всеки 4-6 часа; само 4-8 таблетки на ден.

Страничен ефект. Възможни са главоболие, тревожност, треперене (треперене на крайниците), изпотяване, замаяност. Рядко - гадене, повръщане. Има единични съобщения за чревна атония (загуба на тонус); повишаване на съдържанието на серумни трансаминази (ензими). Възможно е повишаване на сърдечната честота на майката, понижаване на кръвното налягане, особено диастоличното ("по -ниско" кръвно налягане). В няколко случая са наблюдавани камерни екстрасистоли (сърдечни аритмии) и оплаквания от болка в областта на сърцето. Тези симптоми изчезват след спиране на лечението. Сърдечната честота на плода в повечето случаи не се променя или се променя малко. Повишаване на концентрацията на глюкоза (захар) в кръвта. Този ефект е по -изразен при пациенти със захарен диабет. Намалено отделяне на урина (уриниране), особено в началната фаза на лечението. През първите няколко дни от лечението е възможно намаляване на концентрацията на калций в кръвната плазма; в хода на по -нататъшното лечение концентрацията на калций се нормализира.

Противопоказания Тиреотоксикоза (заболяване на щитовидната жлеза); сърдечно-съдови заболявания, особено тахиаритмия (нарушение на сърдечния ритъм), миокардит (възпаление на сърдечните мускули), лезии на митралната клапа, идиопатична хипертрофична субаортална стеноза (невъзпалително заболяване на мускулната тъкан на лявата камера на сърцето, характеризиращо се с рязко стесняване на кухината му); тежко бъбречно и чернодробно заболяване; глаукома със затворен ъгъл (повишено вътреочно налягане); обилно маточно кървене; преждевременно отлепване на плацентата; инфекциозни лезии на ендометриума (вътрешна обвивка на матката); свръхчувствителност към лекарството, особено при пациенти с бронхиална астма.

Формуляр за освобождаване. В ампули, съдържащи по 0,025 mg или 0,01 mg всяка; таблетки от 0,5 mg.

Изоксуприн (Isoxsuprine)

Синоними: Дувадилан.

Фармакологичен ефект. Той има токолитичен (отпускащ мускулите на матката) ефект чрез стимулиране на бета-адренергичните рецептори. Намалява тонуса на гладките мускули на кръвоносните съдове на скелетните мускули, премахва спазма (рязко стесняване на лумена) на съдовете, увеличава кръвоснабдяването на тъканите

Индикация за употреба. Заплаха от преждевременно раждане, заличаващ ендартериит (възпаление на вътрешната обвивка на артериите на крайниците с намаляване на техния просвет), болест на Рейно (стесняване на лумена на съдовете на крайниците), спазъм на периферните съдове.

Начин на приложение и дозировка. При заплаха от преждевременно раждане се предписва интравенозна капкова инфузия (100 mg от лекарството на 500 ml 5% разтвор на глюкоза) със скорост 1-1,5 ml / min; скоростта на приложение постепенно се увеличава до 2,5 ml / min. Когато състоянието се подобри (прекратяване на контракциите), те преминават към интрамускулно приложение на лекарството: в рамките на 24 часа - 10 mg на всеки 3 часа.В следващите 48 часа, 10 mg на всеки 4-6 часа. След това, в рамките на 2 дни, изоксуприн се предписва перорално, 20 mg 4 пъти на ден. При заболявания на периферните съдове пероралното приложение е 20 mg 4 пъти на ден. В по -тежки случаи се предписва интравенозно капково приложение (20 mg от лекарството на 100 ml 5% разтвор на глюкоза) със скорост 1,5 ml / min 2 пъти на ден. Възможно е също интрамускулно инжектиране на лекарството 10 mg 3-4 пъти на ден.

Страничен ефект. Тахикардия (повишена сърдечна честота), хипотония (понижаване на кръвното налягане), замаяност, зачервяване на горната половина на тялото, към лицето с парентерално приложение (интравенозно и интрамускулно); гадене, повръщане, обрив.

Противопоказания Скорошно кървене, хипотония (ниско кръвно налягане), ангина пекторис.

Формуляр за освобождаване. Таблетки от 0,02 g изоксуприн хидрохлорид в опаковка от 50 броя; инжекционен разтвор (в 1 ml 5 mg изоксуприн хидрохлорид) в 2 ml ампули в опаковка от 6 броя.

Условия за съхранение. Списък Б. На хладно място.

PARTUSISTEN (Partusisten)

Синоними: Фенотерол.

Фармакологичен ефект. Има токолитичен (отпускащ мускулите на матката) ефект. Принадлежи към групата на бета2-адреностимуланти. Отговаря на лекарството фенотерол.

Индикация за употреба. Опитът с използването на partusisten показва, че той е ефективно средство за премахване на заплахата от преждевременно раждане и не влияе неблагоприятно върху плода и новороденото.

Начин на приложение и дозировка. Назначава се интравенозно (капково) и вътре под формата на таблетки. Скоро след началото на интравенозното приложение обикновено има значително намаляване на болката, напрежението на матката се облекчава, след това болката и контракциите на матката напълно спират.

Вътре вземете 5 mg на всеки 2-3 часа; дневната доза е до 40 mg. При повишена чувствителност (поява на тахикардия / повишена сърдечна честота /, мускулна слабост и др.) Еднократната доза се намалява до 2,5 mg, а дневната се намалява до 30 mg. Продължителността на курса на лечение е 1-3 седмици. Интравенозно инжектирано капково (0,5 mg в 250-500 ml 5% разтвор на глюкоза) при 15-20 капки в минута до потискане на контрактилната активност на матката.

Partusisten се използва в специализирани медицински институции под строг медицински контрол.

Страничен ефект. Лекарството може да причини тахикардия, тремор (тремор) на ръцете, мускулна слабост, понижено кръвно налягане, изпотяване, гадене и повръщане. Отбелязва се, че страничните ефекти се намаляват под въздействието на верапамил - 30 mg интравенозно.

Противопоказания Сърдечни дефекти, сърдечни аритмии, тиреотоксикоза (заболяване на щитовидната жлеза), глаукома (повишено вътреочно налягане).

Формуляр за освобождаване. Ампули от 0,025 mg; таблетки от 0,5 mg.

Условия за съхранение. Списък Б. На тъмно място.

РИТОДРИН (Ritodrinum)

Синоними: Prempar, Pre-Par, Yutopar.

Фармакологичен ефект. Действието е близко до фенотерол, салбупарт и други бета2-адренергични агонисти.

Индикация за употреба. Използва се като токолитично (отпускащо мускулите на матката) средство със заплаха от преждевременно прекъсване на бременността.

Начин на приложение и дозировка. Вътре назначете 5-10 mg 4-6 пъти на ден. Обикновено при тези дози маточните контракции спират и се увеличава възможността за поддържане на бременност. Продължителността на лекарството е 1-4 седмици. С настъпването на преждевременно раждане оралната (през устата) употреба не е достатъчно ефективна и лекарството се прилага интравенозно; За да направите това, разредете 50 mg от лекарството в 500 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид и го инжектирайте капково, започвайки с 10 капки в минута, след което постепенно увеличавайте скоростта на приложение (15 капки), докато матката се отпусне напълно. За да продължи ефекта, лекарството се прилага интрамускулно при 10 mg на всеки 4-6 часа, след което се прилага перорално при 10 mg 4-6 пъти на ден с постепенно намаляване на дозата.

Ритодрин, както и партусистен, се използват в специализирани медицински институции.

Странични ефекти и противопоказания. Възможните нежелани реакции и предпазни мерки са същите като при Partusisten.

Формуляр за освобождаване. Таблетки от 5 mg; ампули от 10 mg.

Условия за съхранение. Списък Б. На тъмно място.

Salbupart

Синоними: Salbutamol, Ventolin, Ekovent и др.

Фармакологичен ефект. По своето действие върху контрактилната активност на матката, салбупарт е близък до партусистен. Отнася се до бета2-адреностимуланти. Съответства на лекарството салбутамол.

Индикация за употреба. Използва се като токолитично (отпускащо мускулите на матката) средство за премахване на заплахата от преждевременно раждане, както и след операции на бременната матка.

Начин на приложение и дозировка. Въведен интравенозно. Съдържанието на една ампула (5 mg) се разрежда в 400-500 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид или 5% разтвор на глюкоза. Въведете със скорост 15-20 капки (започвайки с 5 капки) на минута. Скоростта на приложение зависи от интензивността на маточните контракции и поносимостта (следете сърдечната честота и други хемодинамични параметри). Продължителността на приема е 6-12 часа.

Формуляр за освобождаване. 0,1% разтвор в капсули от 5 ml (5 mg).

Условия за съхранение. Списък Б. На тъмно място.

ТЕРБУТАЛИН (Тербуталин)

Синоними: Бриканил, Арубендол, Бетасмак, Брика-лин, Брикан, Брикар, Драканил, Спиранил, Тербутол, Тергил и др.

Фармакологичен ефект. По фармакологични свойства той е близък до салбутамола. Има токолитичен (отпускащ мускулите на матката) ефект.

Индикация за употреба. Използва се като токолитично (отпускащо мускулите на матката) средство за премахване на заплахата от преждевременно раждане.

Начин на приложение и дозировка. Като токолитичен агент (в акушерската практика), той се използва под формата на капкови интравенозни инфузии (10-25 μg на минута в изотоничен разтвор на глюкоза или натриев хлорид) с по-нататъшен преход към подкожни инжекции (250 μg = 1/ 2 ампули) 4 пъти на ден в продължение на 3 дни. В същото време, 5 mg се прилага перорално 3 пъти на ден.

Страничните ефекти и противопоказанията са същите като при партусистен.

Формуляр за освобождаване. Таблетки от 0,0025 g (2,5 mg) в опаковка от 20 броя; 0,05% разтвор (0,5 mg) тербуталин сулфат в ампули, съдържащи по 1 ml всяка, в опаковка от 10 ампули.

Условия за съхранение. Списък Б. На тъмно място.

ТРОПАЦИН (Tropacinum)

Синоними: дифенилтропин хидрохлорид, тропазин.

Фармакологичен ефект. По отношение на фармакологичните свойства тропацинът е близък до атропина (вж. Стр. 92). В акушерската практика се използва като спазмолитично (облекчаващо спазмите) средство, което инхибира контрактилната активност на матката.

Индикация за употреба. Като токолитик (отпускащ мускулите на матката) лек за заплахата от преждевременно раждане и аборт.

Начин на приложение и дозировка. Като токолитично средство вътре 0,02 g 2 пъти на ден.

Странични ефекти и противопоказания

Формуляр за освобождаване. Таблетки 0,001; 0; 003; 0,005; 0,01; 0,015 г в опаковка от 10 броя.

Условия за съхранение. Списък А. В добре затворен контейнер, защитен от светлина.

Блокери на калциевите канали

Механизмът на действие на лекарствата се основава на блокиране на проникването на калциеви йони в клетката. В допълнение, лекарствата насърчават отделянето на вътреклетъчния калций и цитоплазмения ретикулум и екскрецията му от клетката.

В наличната литература има много различни сравнителни проучвания за ефективността на лекарствата при лечението на застрашено преждевременно раждане. През 2009 г. беше представен мета-анализ на 12 такива рандомизирани, плацебо-контролирани проучвания, включващи повече от 1000 жени. Блокерите на калциевите канали не бяха по-ефективни при остра токолиза от b-миметиците и магнезиевата терапия (RR 0,80; 95% CI 0,61 –1.05), обаче, продължителната терапия в продължение на 7 дни имаше по-изразен ефект (RR 0.76; 95% CI 0.60-0.97). Освен това е доказано, че използването на блокери на калциевите канали намалява риска от развитие на респираторен дистрес синдром (RR 0.63; 95% CI 0.46-0.88), некротизиращ ентероколит (RR 0.21; 95% CI 0.05-0.96), интравентрикуларен кръвоизлив ( RR 0,59; 95% CI 0,36-0,98) и неонатална жълтеница (RR 0,73; 95% CI 0,57-0,93).

През последните десетилетия както чуждестранни, така и местни изследователи са натрупали значителен опит в използването на блокери на калциевите канали в акушерската практика, предимно при заболявания, придружени от повишаване на кръвното налягане (хипертония, прееклампсия), както и със заплахата от прекъсване на бременността . Често срещано в патогенезата на тези заболявания е повишаването на тонуса и контрактилната активност на гладките мускули поради увеличаване на концентрацията на свободен калций (Ca2 +) в гладкомускулните клетки, който навлиза през рецепторните и зависимите от напрежението калциеви канали. Блокирането на последното намалява контрактилната активност на гладките мускули на съдовете и миометриума.

Използването на блокери на калциевите канали като токолитични средства при преждевременна бременност често е придружено от нежелани ефекти: зачервяване, тахикардия и артериална хипотония. Във високи дози лекарствата нарушават антириовентрикуларната проводимост и увеличават сърдечната честота на плода.Употребата на блокери на калциевите канали е противопоказана при пациенти със свръхчувствителност към лекарства от тази група и с лява миокардна дисфункция. В допълнение, комбинираната употреба на блокери на калциевите канали и магнезиева терапия има синергичен ефект и води до спиране на дишането. Страничните ефекти от употребата на лекарства от страна на майката са най -често понижаване на кръвното налягане поради периферна вазодилатация, гадене, треска, главоболие и световъртеж, от страна на плода - намаляване на маточния, пъпния кръвен поток и насищане с О2 във феталната кръв.

За съжаление няма ясни промени в дозировката на лекарствата. Нифедипин обикновено се прилага в начална доза от 30 mg перорално или 10 mg на всеки 20 минути 4 пъти. Според силата на инхибиторния ефект върху матката, тези лекарства са подредени, както следва: нитрендипин, никардипин, нифедипин, верапамил, дилтиазем.

Прогестерон , макар и да не е токолитик в директния смисъл на думата, все повече се използва в протоколите на токолитичната терапия за преждевременно раждане. Близката връзка между производството на прогестерон и спонтанен аборт е известна отдавна и употребата на това лекарство със заплахата от прекъсване на бременността продължава повече от десетина години. И едва през последните години бяха разкрити основните (предимно имунни) механизми за изпълнение на защитната функция от гестагените по отношение на плода. Концентрацията на прогестерон в кръвта и екскрецията с урината на основния му метаболит - прегнандиол започват да се увеличават от момента на овулацията в цикъла на зачеването и допълнително прогресивно се увеличават по време на физиологичната бременност, достигайки максимум до 36 -та седмица. Първоначално хормонът се образува в жълтото тяло, а в по -късните етапи на бременността - главно в плацентата. Около 30% от секретирания прогестерон отива при плода и това количество може да се увеличи с фетална патология (по -специално със стрес, хронична хипоксия и недохранване на плода). Тъй като плодът е имунологично чужд на тялото на майката, по време на бременността се формират доста сложни и не напълно проучени филогенетични механизми на имуномодулация, насочени към защита на плода. При нормална бременност, физиологичното увеличаване на производството на прогестерон индуцира образуването на рецептори както за самия прогестерон, така и за PIBF; по този начин този хормон участва в имунните механизми на защитата на ембриона, поддържането и запазването на бременността.

След имплантирането, едновременно с увеличаване на секрецията на прогестерон, настъпва естествена промяна в нивото на прогестероновите рецептори, което се отбелязва не само в децидуалната тъкан, но и в миометриума: концентрацията на ядрените рецептори се увеличава и цитозолната рецепторът намалява. Наличието на достатъчно ниво на прогестерон и неговите рецептори осигурява функционирането на механизмите, участващи в потискането на тонуса на матката и нейната контрактилна активност. И така, прогестеронът намалява синтеза на простагландини в матката, а основният метаболит на прогестерона-5α-прегнандиол, блокиращ окситоциновите рецептори, намалява чувствителността на миометриума към окситоцин и простагландин F2α, броя на α-адренергичните рецептори в него. Инхибирането на последното протича без едновременната им модификация, в резултат на което експресията на α-адренергични рецептори става доминираща. Това обстоятелство позволява, на фона на употребата на прогестерон, да намали значително дозите на използваните β2-адренергични агонисти, което е важно от практическа гледна точка, тъй като дава възможност да се избегнат страничните ефекти, характерни за β2-адренергичните агонисти, като същевременно се поддържа тяхната терапевтични ползи.

Също толкова важно е, че достатъчните нива на прогестерон осигуряват поддържането на подходящата ултраструктурна организация на миометриума - предотвратява се образуването на междуклетъчни пролуки в него, чрез които се предават импулси. Това затруднява обобщаването на свиването на отделните мускулни влакна при свиването на цялата матка в отговор на различни видове нейното стимулиране. Поради антиандрогенната активност на прогестерона, той е в състояние да защити женския плод от андрогени, синтезирани в майчиното тяло, чието ниво се увеличава по време на бременност и значително надвишава физиологичните стойности при заболявания като синдром на поликистозни яйчници, вродена надбъбречна хиперплазия.

Инхибитори на циклооксигеназата

Механизмът на действие на инхибиторите на циклооксигеназата (COX) е блокирането на синтеза на простагландини от арахидонова киселина.

Индометацинът е най-често използваният неспецифичен COX инхибитор. Базата данни на Cochrane съобщава за по-ефективно използване на индометацин при лечението на застрашен преждевременно раждане в сравнение с плацебо в рамките на 48 часа (RR 0,20; 95% CI 0,03-1,28) и 7 дни от терапията (RR 0,41; 95% CI 0,10-1,66). Нямаше разлики в перинаталните резултати.

Страничните ефекти от употребата на COX инхибитори са добре проучени от майката (гадене, изофагеален рефлукс, гастрит) и се развиват в около 4% от случаите. От страна на плода е възможно също да се развият странични ефекти, най -значимите от които са преждевременно затваряне на артериалния канал (с развитието на белодробна хипертония) и олигохидрамнион. Честотата на тези усложнения обаче не надвишава 1: 500. Доказано е, че рискът от затваряне на артериалния канал се увеличава при продължителна употреба на индометацин в продължение на 31–32 седмици, поради което употребата на COX инхибитори не е разрешена след 32 гестационна седмица. Други редки усложнения от плода могат да бъдат бронхопулмонална дисплазия, некротизиращ ентероколит, левкомалация, интравентрикуларен кръвоизлив.

Противопоказания за употребата на COX инхибитори са тромбоцитните дисфункции и кървене, чернодробна и бъбречна патология, стомашна язва и бронхиална астма.

Дозата на индометацин при лечение на преждевременно раждане е от 50 до 100 mg ректално, а след това 25 mg перорално на всеки 4-6 часа (терапевтична доза 1000 mg). Ако е необходимо повторно използване, интервалът между приема на лекарството трябва да бъде най -малко 14 дни.

Антагонисти

рецептори на окситоцин

Тези лекарства не са достъпни за употреба в Украйна, но се използват широко в Европа. Атозибан е селективен антагонист на окситоцин-вазопресиновите рецептори и теоретично е по-ефективен, когато се използва по-късно по време на бременност, когато плътността и чувствителността на рецепторите към окситоцин в миометриума са значително повишени.

Базата данни на Cochrane съобщава за 6 рандомизирани проучвания, включващи 1695 пациенти за лечение на застрашено преждевременно раждане, на които е инжектиран атозибан или плацебо. Лечението с лекарството повишава риска от преждевременно раждане през първите 48 часа от терапията (RR 2,50; 95% ДИ 0,51–12,35) и преди 28 гестационна седмица (RR 2,25; 95% ДИ 0,80–6,35).

Няма специфични странични ефекти при майката. От страна на плода е показано, че лекарството преминава през плацентата, а също така има няколко съобщения за вътрематочна смърт на плода на 26 гестационна седмица. Най -честият страничен ефект е сърдечно -съдово увреждане. Освен това е известно, че атозибан блокира феталните рецептори, които могат да попречат на развитието на бъбреците и белите дробове на плода.

Няма абсолютни противопоказания за употребата на лекарството. Някои автори препоръчват да се въздържате от употребата на атозибан до 28 гестационна седмица.

Лекарството се прилага интравенозно в болус в доза от 6,75 mg, след това със скорост 300 μg / min с инфузомат, след достигане на клиничния ефект, дозата се намалява до 100 μg / min и терапията продължава в продължение на 45 часа.

Трактоцила (активна съставка - атозибан).

Трактоцилът е селективен антагонист на окситоциновите рецептори, който има специфичен тропизъм към маточните рецептори, което намалява честотата на неговите контракции и забавя контрактилната активност на миометриума.

Донори на азотен оксид

Механизмът на действие на азотния оксид (NO) е мускулна релаксация поради повишеното му производство на 3,5-гуанозин монофосфат. Понастоящем все още няма достатъчно данни за ефективността на използването на NO донори при лечението на преждевременно раждане. Представени са няколко проучвания, при които пациентите са получавали трансдермален нитроглицерин в сравнение с β-миметици или магнезиев сулфат на 24 до 32 гестационна седмица. Доказано е, че нитроглицеринът потиска маточната активност в по-малка степен от b-миметиците и е по-нисък по ефективност от магнезиевите препарати.

Страничните ефекти на майката бяха хипотония, горещи вълни, замаяност и сърцебиене. С понижаване на кръвното налягане при майката се отбелязва и намаляване на маточния кръвен поток, но няма странични ефекти от плода. Противопоказание за употребата на лекарството е артериална хипотония, аортна недостатъчност.

Лекарствата могат да се прилагат трансдермално или интравенозно, но все още няма препоръки за дозиране. Средно 10 mg глицерил тринитрат се прилага върху коремната кожа. При липса на изразен ефект след 1 час процедурата се повтаря. Когато се прилага интравенозно, доза от 20 μg / min е приемлива и оправдана до постигане на клиничен ефект.