Суточное мониторирование артериального давления. Суточный монитор артериального давления BPro: ваше сердце под контролем Суточный монитор артериального давления

Повышенное артериальное давление (АД) выступает серьезной проблемой, требующей лечение. Суточный мониторинг артериального давления применяется при сомнительных показаниях обычного измерительного метода. Поскольку на человека в больнице влияет множество раздражителей, значения АД могут исказиться. Поэтому получить точные данные врачам помогает СМАД, который выявляет скрытые патологии больного.

Точность метода

СМАД считается самым точным методом в определении патологий давления. Его невозможно обмануть, ведь прибор фиксирует малейшие колебания параметров. К тому же исследование не проводится в одиночку, зачастую применяется холтеровская диагностика, которая фиксирует величину пульса. С помощью методики выявляется даже скрытая угроза, которую обычное измерение АД неспособно зафиксировать.

Вернуться к оглавлению

Плюсы и минусы

Суточный мониторинг давления, как и любой метод, имеет хорошие и плохие стороны. СМАД показывает возможность развития сердечно-сосудистых патологий. Тест проводят при лечении недугов сердца и давления. К положительным относят:

• регистрацию показателей на протяжении долгого временного промежутка;
• отсутствие синдрома боязни белого халата;
• возможность фиксации и днем, и ночью;
• определение колебаний показателей временного характера;
• точность из-за естественности обстановки.

Примеры недостатков в основном базируются на неприятных ощущениях при обследовании, особенно при излишней нервозности пациента. К ним часто относят онемение конечности при ношении манжеты, кожные раздражения или опрелости, вызванные манжетой, а также финансовая сторона услуги. Суточное обследование в отличие от разового замера потребует вложения средств.

Разовое измерение АД не всегда дает правдивые данные, что влияет на построение методики лечения.

Вернуться к оглавлению

Показания к назначению

Мониторинг артериального давления проводится при таких обстоятельствах:

Вернуться к оглавлению

Когда не проводить?

Обследование человека не проводится в следующих ситуациях:

• дерматологическое поражение кожных покровов, преимущественно верхних конечностей;
• патологии кровеносной системы, вызывающие синяки при малейшем воздействии на кожный покров;
• травмированные верхние конечности;
• недуг сосудов и артерий верхних конечностей;
• психоэмоциональные расстройства.

Вернуться к оглавлению

Подготовка к процедуре

Назначается процедура лечащим врачом, который обязан объяснить больному, как правильно подготовиться. Подготовка к СМАД требует выполнения определенных правил, чтобы замер показал достоверную информацию. К ним относятся:

• отмена лекарственных препаратов;
• исключение физической нагрузки;
• отмена водных процедур;
• полноценность сна в ночное время;
• отказ от сдавливающей одежды, постороннего влияния на манжету не должно быть;
• прием успокоительных на ночь при сильной нервозности в канун проверки АД.

Перед прохождением диагностики АД, нужно отказаться от приема лекарственных препаратов.

Непосредственно перед тестом:

• больной должен опустить руку вниз и прекратить движение, когда прибор начинает автоматическое накачивание манжеты;
• важна проверка правильности положения трубки и манжеты при мониторинге.

Вернуться к оглавлению

Ход исследования

Исследование проходит при помощи аускультативного или осциллографического способа, однако применение каждого из них в отдельности дает неточные данные. В медицине принято соединять 2 метода, чтобы показатели СМАД были максимально точными. Для обследования на середину верхней конечности накладывается манжета с присоединенной к ней трубкой, соединенной с регистром, подающим и спускающим воздух. Прибор оснащен сверхчувствительным датчиком, улавливающим малейшие колебания давления.

Измерители настраиваются индивидуально под каждого пациента, с учетом его режима, периода, отведенного на отдых и работу. Инструкция по количеству замеров и их частоты проводится лечащим врачом, который предлагает завести дневник, куда следует записывать результаты. Аппарат проводит измерения не менее 50 раз в сутки, в дневное время суток делают мониторинг каждые 15 минут, в ночной период - каждые 30 минут. При скачке в определенные часы, мерить давление требуется каждые 10 минут.

Вернуться к оглавлению

Мониторинг по Холтеру

Медицинское сообщество предпочитает одновременно проверять суточное давление и фиксировать показатели частоты пульса. В паре эти методики помогают проследить показатели динамики развития заболеваний сердечно - сосудистой системы, выявить скрытые недуги. Метод разработал ученый из Америки - Холтер. На грудине человека крепятся специальные электроды фиксирующие данные сердечного ритма и выводят их на специальный прибор. Система автоматического прибора работает, по принципу электрокардиографии, сохраняя результаты в памяти устройства. Вместе с этим на плечо вешается манжетка, которая мониторит давление. В случае спорных вопросов по кардиологии пациента, холтеровское мониторирование продлевается на несколько дней.

Противопоказания распространяются исключительно на людей с механическим повреждением грудных кожных покровов (из-за невозможности прикрепить прибор). Провести мониторинг фокусируясь на Холтере, советуют людям с такими жалобами:

Вернуться к оглавлению

Аппарат для измерения

Сделать мониторинг помогают приборы - тонометры, которые фиксируют и сохраняют в памяти большое количество информации. После завершения процедуры прибор для суточного мониторинга артериального давления выводит данные на ПК (персональный компьютер), который обрабатывает массив данных. Аппарат для измерения давления продается в аптеках по разным ценовым категориям, с различными уровнями настройки.

Вернуться к оглавлению

Особенности у ребенка

В отличие от взрослых, определить нормальные пределы АД у детей является сложной задачей. Ведь колебания происходят на фоне гормональной перестройки, физической активности, наследственности. Врачами разработаны специальные пороги возможного нормального давления для детей в зависимости от возраста и соматотипа. Проведение методики кардинально не отличается от СМАД взрослого. Единственным отличием будет порог принятых показаний. Например, значение 120/80 считают нормальным для высокого ребенка, а для низкого это будет высокая цифра.

Вернуться к оглавлению

СМАД в период беременности

СМАД у беременных проводится в 3-м триместре, результат которого покажет наличие или отсутствие патологий способных повлиять на родовую активность. При беременности организм подвергается повышенной нагрузке, во время которой давление часто повышает до отметки 140/90. СМАД для беременных способ определить, является ли повышенное АД причиной патологии или сопутствующим фактором беременности.

Вернуться к оглавлению

Расшифровка результатов СМАД

Расшифровка результатов происходит на компьютере, после чего доктор делает заключение.

Результаты суточного мониторирования артериального уровня передаются на ПК, где происходит их расшифровка. Чаще всего расшифровка проходит по методу измерения средних величин, которые берутся за 24 часа (8 ночных и 11 дневных). Результат показывает уровень АД конкретного пациента, на основании которого врач делает заключение. Оценивание делают по критериям отличным от обычного АД. Средние, принятые, значения у здорового пациента сведены в таблице:

Вернуться к оглавлению

Заключительное слово

СМАД выступает незаменимым способом диагностики скрытых патологий. Врачи прибегают к методике, когда обычный способ измерения вызывает подозрения. Часто проводится среди беременных (в последний период гестации), поскольку давление повышается из-за дополнительной нагрузки, что отвлекает внимание от возможных проблем. У процедуры есть алгоритм подготовки, правила проведения и подсчета результатов.

Суточное мониторирование артериального давления (СМАД)

Артериальное давление - важный показатель здоровья человека. От него зачастую зависит самочувствие и, следовательно, качество жизни человека. Но бывают ситуации, когда однократного измерения этого показателя недостаточно для врача. В этих случаях назначается суточное мониторирование артериального давления (СМАД).

Что это такое и как проводится?

Суточное мониторирование артериального давления – инструментальное исследование, при котором осуществляется контроль данного показателя в течение суток. Проводится он так: на плечо пациента надевается манжета для измерения давления. С помощью специальной трубочки манжета присоединяется к регистратору. Этот небольшой аппарат через определенные промежутки времени нагнетает воздух в манжету, а затем стравливает его. Днем измерения проводятся обычно через 15 минут, ночью – через 30 минут. Чувствительный датчик определяет время появления и затухания пульсовых волн (как при обычном измерении давления по Короткову). Результаты записываются в память прибора. После их считывания с помощью компьютерной программы врач функциональной диагностики анализирует результаты и дает заключение.

Что покажет это исследование

Исследование показывает ряд важных для здоровья человека значений.

1. Максимальное и минимальное артериальное давление (систолическое и диастолическое) за время наблюдения в естественной для пациента среде, а не в больнице.
2. Среднее артериальное давление в дневные и ночные часы, что позволит определить, есть ли у пациента гипертония. Это основной показатель, ради которого проводится исследование.
3. Суточный ритм артериального давления. Отсутствие снижения давления в ночные часы сопряжено с повышенным риском инфаркта и инсульта.

Все эти данные помогут поставить диагноз гипертензии и подобрать правильное лечение, а затем оценить его эффективность.

О самостоятельном измерении артериального давления

Самостоятельное постоянное измерение артериального давления даст значительно менее ценную информацию. Его нельзя проводить в ночные часы. Если же человек специально просыпается, это приводит к неизбежному подъему давления и искажению результатов.

Нужно знать, что самые точные результаты дает измерение традиционным методом Короткова (определение тонов с помощью фонендоскопа). Лучше всего использовать полуавтоматические аппараты с автоматическим нагнетанием воздуха, так как ручное нагнетание может вызвать кратковременный подъем давления. Аппараты с измерением давления на запястье или пальце значительно менее точны. Рекомендуются аппараты, работающие от сети, а не на аккумуляторах.

Следует учитывать, что примерно у 5% больных показатели мониторирования давления существенно отличаются от данных самоконтроля. Поэтому очень важно проводить контрольные измерения в кабинете диагностики сразу после начала исследования.

Как подготовиться к исследованию

По рекомендации лечащего врача перед мониторированием могут быть отменены некоторые препараты для лечения гипертонии. Если специальных указаний не было, необходимо принимать все лекарства, как обычно.
Желательно надеть легкую футболку с рукавом до локтя, а сверху – какую-то просторную одежду, так как регистратор будет помещен в сумку и подвешен на шею, а на руке будет манжета.

Перед исследованием можно есть, пить, вести обычный образ жизни.

Как вести себя во время исследования

Подробные инструкции дает медсестра функциональной диагностики. Она должна выдать пациенту дневник, в котором он будет отмечать свои действия и ощущения во время каждого измерения давления (кроме времени сна), а также прием медикаментов и время сна.

В начале каждого измерения пациент должен остановиться и вытянуть руку вниз вдоль туловища, расслабив ее. После окончания измерения обследуемый должен внести запись в дневник и продолжать прерванное занятие. При сползании манжеты нужно аккуратно ее поправить. Нельзя допускать перегиба трубочки, через которую нагнетается воздух.

Повышение давления в манжете часто довольно сильное, что приводит к болезненности при сжатии руки. Эти ощущения нужно потерпеть.

Показания для исследования

1. «Пограничные» цифры артериального давления, выявленные при повторных измерениях методом Короткова.
2. Контроль подобранной антигипертензивной терапии, в том числе для исключения эпизодов выраженной гипотонии после приема препаратов.
3. Подозрение на «гипертонию белого халата», когда повышенное давление регистрируется только при измерениях медперсоналом. Подозрение на «гипертонию на рабочем месте», когда повышение давления возникает на работе.
4. Тяжелая гипертония, устойчивая к лечению.

При наличии перечисленных показаний особенно ценную информацию можно получить у следующих групп пациентов:

1. Беременные.
2. Больные сахарным диабетом 1 типа.
3. «Гипертония белого халата» и «гипертония на рабочем месте».
4. Эпизоды гипотензии.
5. Молодые люди с нарушениями вегетативной нервной системы.
6. Пациенты старшего возраста.
7. Пациенты, страдающие гипертонией без эффекта от лечения.

Противопоказания для исследования

1. Обострение кожного заболевания на месте наложения манжеты.
2. Нарушения в системе свертывания крови со склонностью к кровотечениям в период обострения.
3. Травмы обеих верхних конечностей, исключающие возможность сдавливания манжетой.
4. Нарушение проходимости плечевых артерий, подтвержденное инструментально.
5. Отказ пациента.
6. Исследование может быть бесполезным при значительных нарушениях сердечного ритма, а также очень высоких цифрах давления (более 200 мм рт. ст.).

Передача «Эксперт здоровья» на тему «Суточное мониторирование артериального давления - СМАД»

Watch this video on YouTube

О норме артериального давления Всемирная организация здравоохранения и другие авторитетные медицинские сообщества утверждают, что систолическое артериальное давление (АДс) у здорово…

Новый препарат против гипертонии В течение последних 10 лет не было изобретено ни одного принципиально нового антигипертензивного лекарства. Усилия разработчиков направлены на повышен…

Содержание

Аббревиатура СМАД в медицине расшифровывается как суточное мониторирование (мониторинг) артериального давления. Это один из самых точных методов диагностики гипертонии. Дополнительно такой мониторинг помогает оценить степень нарушения функций органов-мишеней, которые первыми страдают от повышенного давления.

Что такое суточное мониторирование артериального давления

Это функциональный метод диагностики, который заключается в многократном измерении артериального давления (АД) на протяжении одного дня при помощи специального прибора. Мониторирование, в отличие от одноразового измерения, помогает оценить степень гипертонии или гипотонии. По результатам процедуры врач проводит анализ динамики давления в течения дня и ночи:

• когда АД повышено или понижено;
• при каком роде деятельности пациента давление повышается или понижается и насколько;
• как АД изменяется в ночное время суток.

Если артериальная гипертензия подтверждается, то на основании данных суточного мониторирования специалист может сделать вывод по поводу опасности этого заболевания для конкретного пациента. Такая диагностика необходима и для определения уровня допустимой физической нагрузки для людей с повышенным или пониженным давлением. Больным, которым уже поставлен диагноз «артериальная гипертензия», суточное мониторирование назначается, чтобы определить эффективность лечения антигипертензивными препаратами.

Преимущества и недостатки метода

Суточный мониторинг артериального давления имеет больше преимуществ, нежели недостатков. Из немногочисленных минусов можно отметить неудобство для пациента. Оно связано с тем, что человеку в течение всего дня и ночи приходится ходить со специальным прибором и манжетой на руке, которая периодически накачивает воздух. Многие пациенты жалуются на то, что аппарат мешает спать ночью. Другие минусы процедуры:

• невозможность полностью согнуть руку в локте, поскольку манжета крепится чуть выше локтевого сустава;
• трудности во время выполнения привычных домашних дел из-за аппарата;
• невозможность на протяжении одних суток принять душ, поскольку прибор нельзя мочить;
• возможное появление аллергии, опрелостей или высыпаний под манжетой.

Поскольку суточное мониторирование – важная диагностическая процедура, все перечисленные неудобства можно перетерпеть. Преимущества этой методики:

• возможность уловить малейшие колебания артериального давления у разных пациентов, включая людей с синдромом белого халата;
• возможность обнаружить повышение или понижение АД у больных, у которых не удается выявить отклонения от нормы во время приема;
• неинвазивность;
• малая трудоемкость;
• широкая распространенность;
• доступность для большинства населения.

Показания для проведения процедуры

Поскольку в процессе суточного мониторинга измеряют артериальное давление, основным показанием к проведению является первичная диагностика гипертонической болезни. Эта процедура помогает осуществлять контроль за лечением пациентов, которые уже имеют подтвержденный диагноз «гипертония». СМАД имеет еще несколько показаний к проведению:

• жалобы на шум или звон в ушах;
• быстрая утомляемость;
• частые головные боли;
• обследование беременных, имеющих гипертонию и подозрение на преэклампсию, непосредственно перед родами в условиях стационара;
• синдром ночного апноэ;
• снижение зрения;
• головокружение;
• закладывание ушей;
• подтверждение профпригодности машинистов поездов и некоторых других людей;
• подтверждение годности к военной службе призывников, в отношении которых есть сомнения по поводу годности к военной службе.

В последнем случае СМАД не столь эффективно, поскольку многие молодые люди пытаются исказить результаты принятием больших доз кофеина, использованием никотина (сигарет) и даже алкоголя. Более полную картину работы сердечно-сосудистой системы позволяет получить холтеровское мониторирование ЭКГ. При такой диагностике аппарат регистрирует ЭКГ непрерывно на протяжении суток. Этот вид мониторинга помогает обнаружить взаимосвязь между АД и приступами нарушения сердечного ритма. Показания к проведению такого исследования:

• «замирание» сердца;
• учащенное сердцебиение в покое или при определенных обстоятельствах (во время выполнения упражнений, приема пищи или сильных эмоций);
• кардиалгии – жгучие или давящие боли в сердце или за грудиной;
• головокружение или обмороки без веских причин;
• одышка, кашель, ощущение нехватки воздуха, если они не связаны с заболеваниями дыхательной системы;
• артериальная гипертензия;
• фибрилляция предсердий;
• сахарный диабет;
• сердечные пороки;
• инфаркт миокарда в анамнезе;
• безболевая форма ишемический болезни сердца;
• подозрение на слабость синусового узла;
• стенокардия Принцметалла;
• гипертрофическая кардиомиопатия.

Правила проведения исследования

Чтобы обеспечить достоверность результатов суточного мониторирования АД, пациент должен соблюдать несколько правил. Водные процедуры, кроме умывания с утра, придется исключить, поскольку аппарат нельзя мочить. Другие рекомендации по проведению мониторинга:

• Следить, чтобы манжета располагалась выше локтевого сгиба примерно на ширину двух пальцев.
• Исключить движения, при которых будут пережиматься трубки, соединяющие манжету с прибором.
• При появлении признаков неисправности аппарата обратиться к врачу.
• Избегать мест, где присутствуют источники электромагнитного излучения.
• Расслаблять руку, когда прибор начинает накачивать в манжету воздух (начало и конец замера артериального давления обозначается сигналом).

Подготовка

Для проведения суточного мониторирования от человека не требуется соблюдения особых правил подготовки. Ритм жизни должен оставаться привычным, чтобы врач мог понять, как давление пациента меняется при его обычной деятельности. Физические и психоэмоциональные нагрузки ограничивать не требуется. Существует еще ряд рекомендаций для подготовки к исследованию:

• За сутки до мониторирования отказаться от приема медикаментов, если того требует врач.
• В день исследования из одежды отдать предпочтение тонкой футболке с длинным рукавом, чтобы кожа под манжетой аппарата не потела.
• За сутки до и в день исследования отказаться от алкоголя и посещения тренажерного зала.

Подготовка аппарата для суточного мониторирования осуществляется врачом. Специалист при помощи подключения прибора к компьютеру программирует его под индивидуальные параметры пациента и устанавливает режим работы аппарата. Затем врач выполняет еще несколько подготовительных процедур:

• проверяет обеспеченность прибора питанием на весь период мониторирования;
• измеряет окружность предплечья пациента, чтобы подобрать оптимальный размер манжеты;
• фиксирует ее на предплечье левой руки у правшей и правой у левшей.

Как работает СМАД

Суточное мониторирование АД осуществляется с помощью специального аппарата. Его вес составляет около 300 г, поэтому прибор не доставляет особого дискомфорта. Аппарат состоит из нескольких важных частей, взаимодействующих между собой:

• манжеты, которую располагают чуть выше локтевого сгиба;
• тонких трубочек, соединяющих манжету и основную часть аппарата;
• прибора, который осуществляет нагнетание в манжету воздуха;
• специального устройства для хранения информации.

Если проводится холтеровское исследование, то на грудную клетку пациента прикрепляют еще несколько электродов. Они регистрируют кардиограмму. Аппарат для суточного мониторирования артериального давления устанавливается врачом во время приема, но предварительно АД измеряют обычным тонометром. Манжету прибора закрепляют на локте. Основная часть аппарата помещена в чехол на шлейке, которую вешают через плечо.

Еще прибор можно расположить на поясе или прикрепить его непосредственно к манжете на локте. Весь процесс мониторирования артериального давления проходит в несколько простых этапов:

1. После установки аппарата вы продолжаете проживать день в соответствии со своим обычным режимом. Единственное условие – нужно заполнять дневник, выданный врачом. В нем указываются все виды деятельности на протяжении дня с указанием времени.
2. Каждые 15 минут в дневное время суток и каждые полчаса ночью аппарат измеряет артериальное давление. Иногда эти промежутки бывают другими – все зависит от изначальных настроек прибора. Отмечаются случаи, когда прибор начинает измерять давление второй раз подряд. Это указывает на то, что аппарат не смог произвести замер. Причиной часто выступает напряжение руки или недостаточное натяжение манжеты. В последнем случае ее нужно затянуть.
3. При лечении медикаментами их продолжают принимать, если иное не назначит врач.
4. Перед сном лучше положить прибор рядом на кровать, под подушку или на тумбочку.
5. Спустя одни сутки вы снова посещаете специалиста для снятия аппарата. Врач назначает следующую консультацию, на которой он выдаст результаты на основе обработанных им данных.

СМАД в детском возрасте

Суточное мониторирование артериального давления назначается детям старше 7 лет, причем чаще его проводят по холтеровскому методу, т.е. не только с измерением АД, но и с электрокардиограммой (ЭКГ). Методика проведения исследования та же, что и для взрослых. Единственный нюанс – ребенку нужно более подробно рассказать о приборе и самой процедуре, чтобы он понимал, что можно и нельзя делать. Показания к СМАД в детском возрасте:

• низкое или высокое давление;
• нарушения сердечного ритма;
• синкопальные состояния (потери сознания без причины длительностью меньше 1 минуты).

Памятка для пациента

Результаты суточного мониторирования АД напрямую зависят от того, как человек будет вести дневник, выданный врачом. В нем нужно записывать основные виды деятельности и их длительность в каждое время суток:

Время суток	Что нужно записывать
	длительность и время умеренных физических нагрузок, включая пешие прогулки и поднятие на свой этаж по лестнице; время приема лекарственных препаратов; время нахождения за рулем автомобиля; время стрессовых ситуаций или повышенной эмоциональной нагрузки; момент, в который появились какие-либо неприятные симптомы; деятельность во время каждого измерения прибором давления.
	время отхода ко сну; время пробуждения с утра и ночью; деятельность в период, когда вы просыпались ночью.

Расшифровка результатов

Суточный мониторинг АД показывает полную картину изменений систолического и диастолического давления на протяжении всего дня и ночи. После расшифровки врач выдает пациенту на руки результат исследования, в котором указываются:

• среднее дневное систолическое АД;
• среднее дневное диастолическое АД;
• среднее ночное систолическое АД;
• среднее ночное диастолическое АД;
• среднее пульсовое АД (это разница между систолическим и диастолическим);
• суточный ритм;
• вариабельность систолического и диастолического АД.

Последний показатель отражает колебания давления от значений среднесуточной кривой. Для облегчения расшифровки врач на основе данных прибора и информации из дневника пациента строит график. По вертикальной оси отмечают значения систолического и диастолического давления, по горизонтальной – время в часах. В результате и получается кривая, отражающая изменения АД практический в каждый час на протяжении всего дня. В опорных точках врач может подписать деятельность пациента в определенный момент измерений. Нормой считается следующее:

• АД в пределах 110/70-140/90 мм рт. ст.
• Пульсовое давление составляет 30-40 мм рт. ст. (допустимым считается значение до 53 мм рт. ст.).
• Суточный индекс (вариабельность) систолического АД менее 15 мм рт. ст, диастолического – менее 12 мм рт. ст..
• Более высокий уровень давления в утреннее время.
• Понижение АД ночью (средние цифры должны быть меньше дневных значений не менее чем на 10%).

Повышенное пульсовое давление может свидетельствовать о заболеваниях сосудов или щитовидной железы. Если в ночное время отмечается недостаточное снижение АД, то у пациента повышается риск развития инфаркта миокарда, инсульта, гипертрофии левого желудочка, хронической ишемической болезни сердца с приступами стенокардии. Кроме того, это говорит о наличии в организме определенных патологий:

• феохромоцитомы;
• сахарного диабета;
• бессонницы;
• хронических заболеваний почек;
• неврозов.

Противопоказания

Если во время мониторирования артериального давления состояние пациента ухудшается, диагностику нужно прервать. Нельзя ее проводить при превышении систолического (верхнего) давления уровня в 200 мм рт. ст. К абсолютным противопоказаниям СМАД также относятся:

• осложнения после первой процедуры суточного мониторирования;
• тромбоцитопатия;
• заболевания кожи в месте крепления манжеты, такие как лишай, грибок или просто повреждения кожного покрова;
• тромбоцитопения;
• психические болезни, при которых пациент агрессивен или не способен к самообслуживанию;
• геморрагическая пурпура;
• петехиальная сыпь;
• травма верхней конечности, на которую надевается манжета.

Цена

К недостаткам суточного мониторинга АД относится и то, что процедура проводится платно. Стоимость ее в разных клиниках отличается, но в среднем не превышает 5 тыс. р. Примеры цен суточного мониторирования:

Видео

Отклонения показателей артериального давления могут свидетельствовать о различных заболеваниях. Иногда при диагностике однократного измерения недостаточно. В таких случаях для большей ясности применяют суточное мониторирование артериального давления. Это исследование, при котором с помощью специального прибора осуществляют контроль показателей непрерывно в течение суток. То есть это автоматическое измерение, которое нужно для того, чтобы увидеть, какое колебание происходит на протяжении определенного времени.

При помощи этого метода диагностируются различные виды гипертонии. Мониторирование достаточно эффективно для установления лечебной терапии гипотензивными препаратами, а также для контроля за действием этих лекарств.

Врачи отмечают, что когда человек обращается в больницу, то его артериальное давление всегда немного повышено, в силу волнения и т.д. Суточный мониторинг давления позволяет увидеть истинные показатели в обычных для человека условиях. Такая диагностика намного эффективнее. Проводить исследование можно в том случае, когда пациент лечится амбулаторно, а иногда и в стационаре.

Есть понятие ложноотрицательных случаев. Это когда у человека артериальное давление может подниматься на протяжении дня однократно, и в момент измерения врачом показатели могут быть в норме. Хотя на самом деле этот человек относятся к гипертоникам. Таким людям просто необходимо это исследование, так как прибор зафиксирует, когда было отклонение, какая его амплитуда и вследствие чего это произошло.

Для этого используют приборы, которые регулярно измеряют и записывают показатели на специальный носитель. После этого информацию переносят на компьютер, и с помощью специальной программы создается график.

Как проводится СМАД?

Как и в обычном тонометре, на руку пациента устанавливается манжета (на среднюю треть плеча). От манжеты идет трубка, которая соединяется с регистором. Именно регистр подает воздух и стравливает его. Также в приборе есть датчик, который очень чувствительный к проявлению пульсовых волн.

Количество измерений за сутки программируется индивидуально, это делают, учитывая режим пациента, то есть режим сна и бодрствования.

Для тех, у кого артериальное давление часто поднимается в утреннее время, частоту измерений в этот период программируют 1 раз в 10 минут. Как правило, это требуется на протяжении 2 часов.

Если у пациента повышение систолического артериального давления происходит до 190 мм рт. ст., то рекомендуется устанавливать частоту измерений меньше, так как отмечается ухудшение самочувствия при работе прибора. Поэтому интервалы устанавливают около 30 минут днем и 60 минут ночью.

Подготовка

Как правило, перед этим исследованием отменяется прием гипотензивных препаратов, но следует отметить, что это решение принимает только врач. Если же врач этого не сказал, то самостоятельно это делать не следует.

Манжету рекомендуется одевать на тонкую рубашку или кофту, чтобы исключить раздражения кожи, неприятные ощущения, и вообще в качестве гигиенических соображений. Поверх этого должна быть просторная одежда. Иногда требуется приобрести специальные батарейки для этого прибора.

В количестве употребления еды и питья нет никаких ограничений, также не следует отменять свои обычные дела. Так как исследование и проводится для того, чтобы зафиксировать колебания артериального давления в повседневной жизни человека.

Также врач объясняет пациенту, как действует прибор, как нужно себя вести при его ношении, и как вести специальный дневник. В дневнике пациент должен отмечать свое самочувствие, ощущения при измерении, а также, если он принимает какие-либо препараты, то это также следует отмечать. Записи ведутся только в дневное время.

Когда человек ощущает, что прибор начинает измерение, то следует остановиться, и расслабить руку, опустив ее вдоль тела. После этого обязательно все фиксируется в дневнике. После можно далее заниматься своими делами.

Но при этом нужно постоянно следить, чтобы трубка, которая соединяет резистор и манжету, не перегибалась и не деформировалась. Если манжета сползает, то пациент может самостоятельно поправить ее, только это следует делать осторожно.

Когда в манжету нагнетается воздух, давление на руку увеличивается, и человек может ощущать даже боль. Это нормально, и следует просто потерпеть.

Показания к исследованию

Наиболее часто применяют суточное мониторирование показателей при таких заболеваниях и ситуациях как:

Согласно статистике, наиболее часто применяется суточный мониторинг артериального давления для того, чтобы оценить, насколько эффективна антигипертензивная терапия.

Противопоказания

Также отмечают и противопоказания к проведению такого исследования:

С осторожностью применяют мониторирование АД, если у пациента уровень систолического показателя превышает 200 мм рт. ст., а также, если есть ярко выраженные нарушения проводящей системы сердца.

Преимущества и недостатки

Главным преимуществом суточного мониторирования перед разовым измерением является то, что отображаются истинные показатели. Мониторирование дает информацию об изменениях АД на протяжении определенного количества времени. Вследствие этого врач может сделать правильное назначение препаратов.

Так как этот метод дает возможность оценить колебание показателя на протяжении суток, диагностирование основного заболевания значительно упрощается.

Этот метод позволяет диагностировать ложноотрицательные случаи. При одноразовом измерении показатель в норме, но если проводится мониторирование, то может оказаться что человек является гипертоником.

Можно сделать вывод, что основными преимуществами являются:

К недостаткам этого исследования можно отнести факторы, которые отмечают пациенты из своей практики, например, неприятные ощущения во время измерения.

Традиционно принятые при обследовании пациентов разовые измерения артериального давления (АД) не всегда отражают истинные его величины, не дают представления о суточной динамике, поэтому затрудняется диагностика артериальной гипертензии, подбор антигипертензивных препаратов, оценка их эффективности (особенно при однократном применении) и адекватность лечения .

У довольно значительного числа больных при визите к врачу, a зачастую и в клинической практике, при однократных измерениях обнаруживаются высокие цифры АД, иногда на 20−40 мм рт.ст. выше, чем при измерении дома. Иногда это ошибочно трактуется как гипертензия, но чаще — как «эффект белого халата» . Амбулаторное суточное мониторирование АД (СМАД) в условиях обычной жизнедеятельности человека помогает исключить этот эффект, улучшить качество диагностики и правильно определить необходимость и тактику лечения .

Кроме того, СМАД помогает выявлять ложно-отрицательные случаи, когда при однократных измерениях АД получают нормальные величины и пациенты рассматриваются как нормотензивные, хотя на самом деле являются гипертониками, т.к. при мониторировании у них в течение всего дня обнаруживаются более высокие цифры давления.

При современных подходах к лечению гипертонической болезни (ГБ) требуется подбирать лекарственные средства, способные обеспечить поддержание адекватного уровня АД на протяжении 24 часов. При этом важность СМАД, как метода оценки качества антигипертензивной терапии трудно переоценить.

ПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ МОНИТОРИРОВАНИЯ АД.

Мониторирование АД в течение суток и более может использоваться не только для диагностики и контроля эффективности лечения артериальной гипертензии (АГ), но и для изучения влияния на АД различных стрессовых ситуаций, режима питания, приема алкоголя, курения, физических нагрузок, сопутствующей лекарственной терапии и т.д.

СМАД — единственный неинвазивный метод обследования , который позволяет:
— получить информацию об уровне и колебаниях АД в течение суток, во время бодрствования и сна;
— выявлять больных с ночной гипертонией, у которых повышен риск поражения органов-мишеней;
— оценивать адекватность снижения АД между приемами очередных доз лекарственного препарата;
— контролировать отсутствие чрезмерного снижения АД на пике действия препарата или недостаточного снижения перед следующим приемом, что особенно важно при применении пролонгированных антигипертензивных препаратов, рассчитанных на однократный прием в сутки;
— выявлять пациентов с пониженной или повышенной вариабельностью АД (недостаточным или чрезмерным его снижением в ночные часы) и решать вопрос о подборе и назначении гипотензивного препарата, с учетом его воздействия на показатели АД не только в дневное, но и в ночное время.

Проведение СМАД показано:
— пациентам, у которых подозревается «офисная» гипертензия или гипертензия «белого халата» и должен решаться вопрос о необходимости лечения;
— пациентам с пограничной артериальной гипертензией, с целью обоснования необходимости медикаментозной терапии;
— при симптоматической артериальной гипертензии (почечного, эндокринного генеза и т.д.);
— при АГ беременных, нефропатии беременных;
— пациентам с АГ, резистентной по данным традиционных измерений АД к лечению различными группами антигипертензивных средств;
— при ряде неотложных состояний (гипертонические кризы, острый инфаркта миокарда, острые нарушения мозгового кровообращения, субарахноидальные кровоизлияния и т.д.);
— при нейроциркуляторной дистонии (выявление постуральных изменений АД, связанных переходом из горизонтального положения тела в вертикальное и наоборот);
— при гипотензии, в том числе возникшей в результате лечения антигипертензивными препаратами;
— для оценки изменений АД при ночной стенокардии и дыхательной недостаточности;
— пациентам с синдромом апноэ во сне;
— пациентам с нарушениями углеводного и липидного обмена;
— пациентам с гипертрофией миокарда левого желудочка;
— при обследовании перед предстоящим обширным оперативным вмешательством (для оценки степени риска нарушения гемодинамики во время наркоза, операции и в послеоперационном периоде);
— у больных с синдромом слабости синусового узла (с остановками синусового узла).

Для получения достоверной информации при мониторировании АД рекомендуют избегать типичных ошибок, которые могут приводить к искажению результатов измерений :
— использование прибора, не прошедшего клиническую верификацию;
— неправильный выбор манжеты;
— смещение манжеты в ходе мониторирования;
— отсутствие подробного дневника пациента;
— неправильно указанное время сна и бодрствования при анализе данных;
— анализ вариабельности АД при большом числе неудачных измерений;
— анализ ночных величин АД при выраженных нарушениях сна, обусловленных работой прибора, плохой переносимостью процедуры;
— проведение мониторирования при интенсивных диагностических обследованиях, включающих взятие крови для анализа;
— проведение мониторирования АД у пациентов с выраженными нарушениями ритма (постоянная форма мерцательной аритмии, большое количество экстрасистол, превышающее 400 в час или 7−8 в минуту, и т.д.).

ТИПЫ МОНИТОРОВ ДАВЛЕНИЯ.

Для решения стоящих перед врачом задач и правильной оценки результатов СМАД необходимо знание принципов работы и устройства используемых мониторов давления.

Работа всех амбулаторных измерителей давления основана на обнаружении восстановления кровотока через артерию после ее пережатия и последующего сброса давления в манжете. Используемый в некоторых мониторах принцип измерения давления во время нагнетания воздуха в манжету дает завышенные результаты, поскольку для преодоления упругости стенки артерии при ее пережатии необходимо создавать избыточное давление, превышающее давление в сосуде, особенно при его склерозировании.

Для определения момента восстановления кровотока через сосуд могут применяться различные методы: объемная или электроплетизмография, фотоплетизмография (датчики, работающие в проходящем или отраженном свете и реагирующие на появление оксигемоглобина), ультразвуковые детекторы кровотока, емкостные преобразователи пульса, датчики регистрирующие клиренс изотопов и т.д. .

Далеко не все эти методы применимы при конструировании носимых приборов для мониторирования АД. Импедансные системы, например, в которых восстановление кровотока через артерию контролируется реографическим методом, не нашли применения в амбулаторной практике не только из-за сложности эксплуатации, но и из-за недостаточно малых габаритов приборов.

Ультразвуковые датчики, основанные на эффекте Допплера, также не стали применять в системах амбулаторного мониторирования АД из-за малой помехоустойчивости и сложностей с позиционированием датчика кровотока над артерией.

В первых серийных амбулаторных мониторах давления использовался акустический способ измерения, основанный на обнаружении тонов Короткова при помощи специальных микрофонов, встроенных в манжету. Наложение манжеты требует точного расположения микрофона над артерией и сохранения его позиции при всех измерениях, что довольно трудно обеспечить в течение суток.

Однако, этот метод, хотя и получил наибольшее распространение и считается эталонным, не всегда удовлетворяет пользователей из-за недостаточной точности измерения диастолического давления (АДд),когда ошибки могут достигать 10−20% . Кроме того, остается не до конца выясненным механизм происхождения тонов Короткова и зависимость их амплитудных и частотных характеристик, а также момента появления и исчезновения, от эластических свойств артерий.

Мониторы, построенные на акустическом принципе измерения, недостаточно защищены от внешних шумов и помех, возникающих при трении манжеты с расположенным в ней микрофоном об одежду и т.п. Поэтому стали выпускаться комбинированные системы с одновременной регистрацией ЭКГ, в которых помехоустойчивость обеспечивается тем, что микропроцессор привязывает к величинам давления только те тоны, которые совпадают по времени с зубцом R электрокардиосигнала, а остальные акустические феномены расцениваются как артефакты.

Недостатки мониторов давления с акустическим принципом измерения не ограничиваются перечисленными. Встроенные в манжету датчики чувствительны к механическим повреждениям, часто выходят из строя из-за поломки кристалла пьезокерамики или обрыва проводов.

Более пригодным для использования в амбулаторных мониторных системах был признан осциллометрический метод. Осцилляторные системы, например монитор АВРМ-02 фирмы «Медитех» (Венгрия),получили достаточно большое распространение, поскольку они практически не чувствительны к шуму, позволяют легко и быстро накладывать манжету, не заботясь о точном ее позиционировании. Важным преимуществом осцилляторного метода является возможность определения среднего давления (АДср), сведения о котором необходимы для представления о ходе развития различных форм гипертоний, определения зависимости кровяного давления от воздействий внешних факторов и терапевтических мероприятий. Такие мониторы пригодны для мониторирования АД у пациентов со слабым пульсом, глухими тонами Короткова или низким АД.

В приборах, основанных на осцилляторном методе, происходит измерение систолического (АДс) и среднего (АДср) артериального давления. За АДс принимается величина давления в манжете в момент появления первых пульсаций во время декомпрессии, а за АДср - давление, соответствующее появлению осцилляции с максимальной амплитудой . Диастолическое давление (АДд) рассчитывается на основании автоматического анализа амплитуды и формы пульсаций воздуха в манжете по алгоритмам, которые обычно держатся в секрете фирмами-разработчиками.

В мониторах других конструкций АДср чаще всего вычисляется автоматически путем прибавления 1/3 пульсового давления к диастолическому.

В последнее время появились мониторы с пульс-динамическим способом определения АД. Например, в мониторах «Динапульс» американской фирмы «Pulse Metric», вместо амплитудного используется так называемый «образный» или контурный способ оценки, когда во время анализа каждой осцилляции воздуха в манжете производится построение, запатентованным способом, пульсовой волны в артерии и по ней измеряется АДс и АДд, а АДср вычисляется автоматически путем прибавления к 1/3 систолического 2/3 диастолического.

Отображение на экране компьютера реконструированных по каждому сокращению пульсовых волн и индивидуальный анализ их формы позволяет обнаруживать нерегулярные (аритмические) сокращения, что помогает в оценке точности измерений.

Сами по себе величины АДс и АДд, определенные любым косвенным методом, не являются цифрами давления внутри артерии. Это скорее давление, которое нужно создать в манжете для прекращения кровотока и распространения пульсовой волны по артерии или изменения характера выслушиваемых над ней тонов. Эти величины давления хотя и находятся с истинными в прямо пропорциональном отношении , все же являются заметно более высокими и имеют чисто локальное и условное значение по месту наложения манжеты, положению больного и по типу используемой аппаратуры. Однако, пренебрегать этими цифрами не следует, т.к. они могут иметь значение для характеристики состояния сосудистой системы и кровообращения в целом.

В то же время, величина АДср абсолютна и не зависит от состояния стенки артерии, мягких тканей и покровов конечности и свойств манжетки.

Осциллометрические системы мониторирования АД тоже не лишены недостатков. При их применении обязательным является обеспечение, в момент измерения, неподвижности конечности, на которую наложена манжета. Поэтому некоторые фирмы, в частности фирма «Шиллер»(Швейцария), выпускают осцилляторные мониторы давления, в которых для повышения помехозащищенности используется комбинация осциллометрического и акустического методов.

По-видимому, при разработке мониторов АД целесообразнее использовать комбинацию осцилляторного и электрокардиографического или, в крайнем случае, акустического и электрокардиографического, но лучше всех трех методов, как это делается в комбинированных мониторах «Кардиотехника-4000−АД» фирмы «Инкарт» (Санкт-Петербург),предназначенных для монторирования и ЭКГ и АД. Необходимо отметить, что использование мониторов АД, в которых ЭКГ служит лишь для контроля правильности выделения пульсаций или тонов Короткова, экономически не совсем оправдано, так как требует приобретения разовых ЭКГ-электродов, что повышает стоимость исследования. Зато, благодаря большей помехозащищенности, измерения АД с их помощью могут проводиться при физических нагрузках.

В современных амбулаторных мониторах артериального давления нагнетание воздуха в манжету происходит автоматически до определенной, заранее установленной величины. Если эта величина значительно превышает систолическое АД или не достигает его, то при повторных измерениях прибор автоматически корректирует величину давления, создаваемого в манжете.

Измерения, как правило, осуществляются по заданной программе во время декомпрессии, которая происходит по разным алгоритмам. В одних мониторах скорость сброса давления в манжете неравномерна — сначала давление сбрасывается медленно, а после определения АДс — быстрее, в других скорость равномерная — по 2−3 мм рт.ст. на пульсовой удар, в третьих она регулируется автоматически, в зависимости от величины давления и частоты сердечных сокращений, что предпочтительнее, т.к. системы с постоянным равномерным сбросом затягивают процедуру измерения АД, особенно при редком пульсе, и вызывают неприятные ощущения у пациента. Увеличение скорости декомпрессии может привести к ошибкам в измерениях, более заметным при брадикардии.

Точность измерения давления мониторами обычно не контролируется пользователем, так как гарантируется фирмами-производителями в соответствии с международными требованиями и стандартами.

Безопасность пациентов обеспечивается наличием в мониторах программных или механических средств, автоматически отключающих питание компрессора и сбрасывающих давление в манжете при превышении максимально допустимых величин давления или времени сжатия конечности, контролируемого встроенными часами реального времени. Кроме этого, мониторы могут быть снабжены кнопкой ручного аварийного отключения компрессора и сброса давления.

МЕТОДИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ.

Перед установкой монитора необходимо ознакомить пациента с целями и задачами исследования, а также с режимом измерений давления.

Манжета накладывается на среднюю треть плеча, лучше поверх тонкой рубашки, что необходимо из гигиенических соображений, а также для предупреждения возникновения неприятных ощущений или раздражения кожи при частых сжатиях. Наложение манжеты поверх тонкой ткани никак не сказывается на точности измерений. Еще исследованиями проф. А. И. Яроцкого было показано, что при различных условиях измерений (наложении манжеты через слой ваты и бинта) величина давления при появлении максимальных осцилляций была всегда одной и той же.

Программирование частоты измерений желательно проводить с учетом времени сна и бодрствования пациента.

Согласно рекомендациям рабочей группы национальной программы NBREP (США, 1990) общее число измерений в течение суток должно быть не менее 50. Чаще всего измерения АД выполняются раз в 15 минут в дневное время и раз в 30 минут ночью.

Для изучения скорости подъема АД в утренние часы рекомендуется увеличивать частоту измерений до 1 раза в 10 минут на протяжении 1−2 часов после пробуждения.

При обследовании больных с АД превышающим 180−190 мм рт. ст. возрастает число жалоб на неприятные ощущения, связанные с работой монитора, и нарушения сна. В таких случаях желательно увеличивать интервалы между измерениями до 30 мин. днем и до 60 мин. ночью (рекомендации НИИ кардиологии им. А.Л.Мясникова). Это не приводит к статистически значимым изменениям основных показателей суточного профиля АД и сказывается преимущественно на показателях вариабельности.

Обычно пациенты редко просыпаются ночью во время нагнетания воздуха в манжету. Но раздражительным и легко возбудимым пациентам можно рекомендовать принять на ночь снотворное.

ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ МОНИТОРИРОВАНИЯ АД.

Прежде чем приступить к оценке результатов мониторирования давления, необходимо знать принцип работы используемого аппарата и иметь в виду, что аускультативным методом довольно точно определяется АДс, но погрешность в определении АДд может достигать 10−20% . Осцилляторный метод позволяет достаточно точно измерять все характеристики давления , хотя ошибки в измерении систолического и, особенно, диастолического давления также не исключены.

За верхнюю границу нормы обычно принимаются рекомендованные ВОЗ величины 140/90 мм рт.ст. В некоторых мониторах предусмотрены более низкие цифры для ночного времени или имеется возможность изменения гипертензивных порогов или условной нормы для АДс в диапазоне 120−180 мм рт.ст. и АДд — 70−110 мм рт.ст.

В соответствии с международными стандартами, результаты обследования могут быть признаны пригодными для дальнейшего анализа в том случае, если прибор обеспечил не менее 80% удовлетворительных измерений из запрограммированных на 24 часа.

Оценку результатов целесообразно проводить в следующем порядке:

1. Визуальная оценка трендов, осцилляций давления в манжете и реконструированных пульсовых волн в артерии (если имеются).
2. Оценка максимальных, минимальных и средних величин АДс, АДд, АДср, АД пульсового и ЧСС и их динамики за период наблюдения по графикам или цифровым таблицам и (при необходимости) их редактирование.
3. Анализ гистограмм распределения указанных параметров.
4. Оценка вариабельности АД в различные периоды суток.
5. Статистический анализ за весь период наблюдения, дневных и ночных колебаний параметров, а также статистический анализ данных за любой выбранный промежуток времени с указанием максимальных, минимальных и усредненных значений и стандартного отклонения.
6. Оценка «перегрузки организма давлением» во время бодрствования и сна по различным расчетным показателям и индексам.
7. Оценка скорости и величины утреннего подъема АД.

СУТОЧНЫЙ РИТМ АД.

У нормотензивных пациентов и у пациентов с мягкой или умеренной артериальной гипертензией наблюдаются отчетливые циркадные вариации АД. Максимальные значения АД обычно регистрируются в дневные часы, затем постепенно снижаются, достигая минимума вскоре после полуночи, и затем довольно резко увеличиваются в ранние утренние часы, после пробуждения. Такая динамика АД, в некоторой степени, определяется активностью симпатической нервной системы, поскольку совпадает с циркадными изменениями концентрации норэпинефрина в плазме крови. Поэтому при анализе данных СМАД желательно особо отмечать время когда было зарегистрировано максимальное и минимальное АД за весь период наблюдения.

Уровни АД и их колебания в течение суток, а также соотношение дневных и ночных величин, в значительной степени определяются физической активностью пациентов. Отмечено, что среди людей с мало выраженными дневными колебаниями АД часто встречаются сердечно-сосудистые заболевания . По нашему мнению это наблюдение скорее может объясняться наличием заболевания, вынуждающего пациента ограничивать дневную физическую активность.

Следовательно, изучение влияния различных уровней физической активности на дневные колебания АД, обнаруживаемые при амбулаторном мониторировании, может внести ясность в этот вопрос и оказать помощь в принятии решений о лечебной тактике у таких пациентов.

Отсутствие физиологического снижения АД во время сна связывают с увеличением распространенности атеросклеротических осложнений и гипертрофией левого желудочка, а также с нарушениями функции вегетативной нервной системы.

Если при анализе трендов 24−часовых вариаций АД оценивать амплитуды и фазы колебаний, то можно получить информацию о нарушении его регуляции. Отмечено, что дневные вариации АДс у здоровых людей обычно тесно связаны с вариациями ЧСС. У больных, например, с коарктацией аорты в типичном месте, у которых и систолическое и диастолическое давление на верхних конечностях значительно превышает норму, анализ вариаций АД обнаруживает диссоциацию между амплитудами АДс и АДд и между фазами ЧСС и АДс. Повышенная дневная реактивность АДс и АДд в комбинации с фазовой диссоциацией между АДс и ЧСС может отражать нарушение барорефлекторного контроля АД у больных с коарктацией аорты даже после успешной операции .

СКОРОСТЬ УТРЕННЕГО ПОДЪЕМА АД.

В период от 4 до 10 час утра наблюдается резкий рост АД от минимальных ночных значений до дневного уровня, что совпадает, как уже говорилось выше, с циркадной активацией симпато-адреналовой системы и ростом концентрации норэпинефрина в плазме крови. Поэтому при анализе трендов суточных колебаний АД необходимо обращать внимание на ранние утренние часы, поскольку именно в это время могут случаться цереброваскулярные и коронарные осложнения .

Величина утреннего подъема АД определяется по разнице между максимальными и минимальными значениями АДс и АДд, а скорость — путем деления разницы этих величин на интервал времени. Установлено, что большая величина и скорость роста АД в утренние часы больше характерны для больных ГБ, чем для здоровых лиц.

Обнаружена также зависимость величины и скорости утреннего подъема АД от возраста больных: наибольшие значения эти показатели имеют у лиц старше 60 лет.

Некоторыми исследователями установлены критерии для диагностики мягкой гипертензии, когда 50% и более величин давления после пробуждения превышают 140/90, и 50% и более ночных измерений превышают 120/80 мм рт.ст. .

ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ АД.

Артериальному давлению, как и всем физиологическим параметрам свойственны колебания (вариабельность). Вариабельность АД при 24−часовом мониторировании наиболее часто рассчитывается как стандартное отклонение от средней величины или коэффициент ее вариабельности за сутки, день и ночь. При оценке вариабельности АД необходимо учитывать активность пациента, его настроение и другие факторы, в соответствии с дневником.

Вариабельность АД считается повышенной, если она превышает нормальные показатели хотя бы в один из периодов времени.

У большинства людей колебания АД имеют двухфазный ритм, для которого характерно ночное снижение АД как у нормотоников, так и у гипертоников, и величина его может варьировать индивидуально. Выраженность двухфазного ритма АД оценивается по перепаду«день-ночь» или по суточному индексу для АДс и АДд.

Представление результатов статистического анализа измерений позволяет рассчитывать некоторые показатели, облегчающие диагностику артериальной гипертензии.

1. «Суточный индекс» (СИ), отражающий вариабельность артериального давления, представляет разницу между средними значениями АД в дневное и ночное время в процентах. Нормальные значения «суточного индекса» — 10−25%, т.е. средний уровень ночного АД должен быть не менее чем на 10% ниже средне-дневного. Оптимальным считается ночное снижение давления на 10−22% . Такое снижение АД ночью является неотъемлемой частью циркадного ритма и не зависит от среднего значения АД в дневные часы.

Нарушения циркадного ритма АД чаще встречаются у больных с нарушением толерантности к углеводам, с сахарным диабетом I и II типов без гипертензии и с гипертензией, у лиц, страдающих вторичными гипертензиями (феохромоцитома, почечная гипертензия, хроническая почечная недостаточность), а также в пожилом возрасте.

У части нормотоников с отягощенной наследственностью по гипертензии также наблюдаются нарушения суточного ритма АД — недостаточное или чрезмерное его снижение в ночное время.

В зависимости от величин СИ выделяют следующие группы больных:
— «Dipper» — пациенты с нормальным снижением АД в ночные часы, у которых СИ составляет 10−20%;
— «Non-dipper» — пациенты с недостаточным ночным снижением АД, у которых СИ менее 10%;
— «Over-dipper» — пациенты с чрезмерным снижением АД ночью, у которых СИ превышает 20%;
— «Night-peaker» — лица с ночной гипертонией, у которых показатели АД в ночное время превышают дневные и СИ имеет отрицательные значения.

Снижение величины СИ характерно для следующей патологии:
— первичная АГ (в том числе при атеросклеротическом поражении сонных артерий);
— синдром злокачественного течения гипертонии;
— хроническая почечная недостаточность, вазоренальная гипертония;
— эндокринная патология (болезнь Кона, Иценко-Кушинга, феохромацитома, сахарный диабет);
— АГ беременных, нефропатия беременных (преэклампсия, эклампсия);
— застойная сердечная недостаточность;
— состояние после трансплантации почек или сердца;
— повреждение органов-мишеней при АГ (почки, миокард).

Нарушения циркадного ритма с недостаточным снижением АД в ночное время коррелируют также с:
— большой частотой перенесенного инсульта;
— частым развитием гипертрофии миокарда левого желудочка;
— аномальной геометрией левого желудочка;
— более высокой частотой развития ИБС и смертности от инфаркта миокарда у женщин «non-dipper»;
— частотой и выраженностью микроальбуминурии — наиболее ранним маркером поражения почек;
— уровнем креатинина сыворотки;
— тяжестью ретинопатии;
— синдромом апноэ во сне (который обнаруживается у 20−50% больных ГБ).

При нарушении функции почек СИ в подавляющем проценте случаев бывает менее 10%, причем в наиболее тяжелых случаях СИ становится отрицательным. Однако, выявление сниженного СИ не свидетельствует однозначно о наличии одной из перечисленных патологий, но частота ее встречаемости значительно выше, чем у пациентов с нормальным СИ.

Снижение СИ может иметь место при поверхностном неглубоком сне, при медикаментозно обусловленной артериальной гипотонии.

У больных с чрезмерным падением АД в ночные часы значительно чаще наблюдаются ишемические осложнения, что особенно опасно при сопутствующей коронарной патологии и поражениях сонной артерии, и требует осторожности при применении препаратов пролонгированного действия из-за опасности усугубления ночной гипотонии и, следовательно, ишемии.

Уменьшение циркадной вариабельности АД может наблюдаться у пациентов с вторичной гипертензией, дисфункцией автономной нервной системы, у пожилых и у пациентов после трансплантации сердца.

Высокая вариабельность АД характерна для большинства больных АГ и может рассматриваться как независимый фактор риска поражения органов-мишеней.

Не только абсолютные значения АД, но и суммарное время в течение суток, когда оно остается повышенным, являются важными факторами риска сердечно-сосудистых осложнений.

2. Гипертонический (гипотонический) «временной индекс» (ГВИ) , показывает в каком проценте времени от общей длительности мониторирования (или в каком проценте измерений) артериальное давление было выше (ниже) нормального, причем условной границей нормы для дневного времени считается 140/90 (средне-дневное АД =135/85), а для ночного — 120/80 мм рт.ст. (средне-ночное АД = 115/72), что дает для полных суток среднее значение АД = 130/80 мм рт.ст.

По разным данным ГВИ у большинства здоровых лиц колеблется от 10 до 20% и не превышает 25%. ГВИ для АДср, превышающий 25%, считается однозначно патологическим, что дает основание для постановки диагноза ГБ, либо симптоматической АГ. Стабильная АГ диагностируется при ГВИ не менее 50% в дневное и ночное время.

Наличие у пациента, получающего гипотензивную терапию, ГВИ выше 25% указывает на недостаточную эффективность проводимого лечения.

При тяжелой артериальной гипертензии, когда во время всех измерений цифры АД превышают установленные границы условной нормы, ГВИ становится равным 100% и перестает объективно отражать рост перегрузки давлением органов-мишеней.

3. «Индекс площадей» (ИП) или гипербарический (нагрузка давлением), показывает какая гипертоническая нагрузка действует на организм, т.е. в течение какого времени за 24−часовой период у пациента наблюдается повышенное АД и на сколько, в среднем, оно превышает верхний предел нормального диапазона (на графиках это площадь под кривой над уровнем нормы (в мм рт.ст.* час) или интеграл давление*время. Поскольку площадь зависит не только от величины подъема давления, но и от длительности эпизода, это необходимо учитывать при анализе дневных и ночных эпизодов и сравнительной оценке ИП в процессе лечения.

Индекс площадей в совокупности с гипертоническим временным индексом позволяет судить об эффективности антигипертензивной терапии, но при оценке этих показателей необходимо обращать внимание на случайные кратковременные подъемы АД днем или при просыпании и вставании ночью и, при необходимости, исключать их из анализа.

В данной статье автор попытался обобщить основные моменты, на которые следует обращать внимание врачам, начинающим использовать в своей работе методику суточного мониторирования артериального давления, или испытывающим трудности в оценке ее результатов. Любые замечания будут с благодарностью приняты.

Одной из важнейших диагностических процедур при многих болезнях является непрерывное отслеживание на протяжении суток, иначе – , далее СМАД.

При наблюдении пациента используется аппарат для мониторинга артериального давления.

Это специально предназначенный прибор, позволяющий сделать всесторонний анализ.

Смарт-аппарат для измерения давления на сутки позволяет докторам узнать:

• всегда ли АД пациента является повышенным (либо пониженным);
• как, насколько изменяется уровень давления при конкретном виде деятельности;
• происходят ли изменения давления во время сна больного.

Некоторые аппараты для измерения давления на сутки обладают еще одной функцией – кроме измерения давления, они фиксируют частоту сердечных сокращений. Направление на подобное обследование, когда диагноз еще не установлен, можно получить у двух специалистов – терапевта, либо кардиолога.

Известен целый ряд симптомов, при которых мониторинг давления является жизненно необходимой процедурой:

1. частые головные боли, ;
2. заметное снижение зрения, мелькание «мушек» перед глазами;
3. частое закладывание ушей, звон, либо шум в них;
4. быстрая или даже стремительная утомляемость при любой работе.

Такую же диагностическую процедуру могут назначать и при полном отсутствии перечисленных симптомов.

Показателем возможного нездоровья здесь послужит постоянное повышение давления при врачебном обследовании. Речь идет о так называемом феномене «белого халата», когда у пациента наблюдается выраженная психологическая реакция на любые врачебные действия.

Явное беспокойство при виде доктора приводит к вполне предсказуемым последствиям – повышению давления, ЧСС. Чтобы полностью увериться в том, что здесь имеет место быть именно феномен «белого халата», доктора назначают процедуру СМАД, где аппарат для суточного мониторирования артериального давления играет главную роль.

Людям, перешагнувшим рубеж среднего возраста, следует внимательно наблюдать за состоянием своего здоровья, при наличии тревожных симптомов настаивать на осуществлении СМАД.

Какие заболевания позволяет выявить процедура?

Суточный аппарат для измерения давления позволяет выявить:

• (повышенное давление);
• (пониженное давление).

Но это не все положительные свойства проведенной процедуры, для докторов она является бесценным помощником, действующим на благо конкретного пациента.

Используя аппарат для измерения давления в течении суток, доктор без всяких проблем и очень точно:

• прогнозирует существующую опасность артериальной гипертензии для каждого отдельного пациента;
• может определить, какие осложнения возможны у пациента в будущем или уже существуют на настоящий момент;
• выявить уровень физической активности, оптимальный для конкретного человека;
• может понять, насколько действенны были уже назначенные .

Отказываться от предложенного вам СМАД неразумно, с его помощью доктор получит полную картину существующих погрешностей в вашем организме, сможет назначить наиболее эффективное лечение.

Каким образом проводится процедура?

Мало найдется людей, с удовольствием воспринимающих диагностические процедуры и само лечение, часто это происходит только от банального отсутствия правильной информации. Но в проведении СМАД действительно нет ничего устрашающего. Пациент просто приходит на прием к доктору, который закрепит на его теле переносной прибор для измерения суточного давления.

Прибор для измерения суточного давления

Сам аппарат выглядит так: манжета (до боли знакомая нам по стандартному тонометру), соединительная трубка и главная часть, записывающая во встроенную память считываемые данные). Эти приборы имеют между собой несущественные различия, наиболее распространенными являются аппараты в чехле на шлейке, которую крепят на поясе, либо перекидывают через плечо.

После этого пациент отправляется домой (на работу, службу), где ему предстоит провести самый обычный день, но при этом придется вести так называемый дневник. Нужно будет на бумаге зафиксировать абсолютно все свои действия за день, не забыв при этом указать точное время.

Какие же события фиксировать в дневнике? Непременно записывают время приема препаратов, фиксируют время приема пищи, особенности любой физической нагрузки: пошла в магазин, на кухню, поднялась на четвертый этаж, прочее. Неприятные симптомы отмечать обязательно – головную боль, головокружение, боль в сердце, одышку и т.д.

Если вам назначили СМАД, отнеситесь к данной процедуре со всей серьезностью, поскольку она дает уникальные шансы для коррекции вашего здоровья.

Как функционирует прибор СМАД, некоторые нюансы обследования

Как же работает аппарат прибор для постоянного контроля артериального давления?

Чрезвычайно четко, аппарат будет измерять давление обследуемого человека раз в 15 минут в дневное время, раз в 30 минут ночью.

Однако данные интервалы зависят только от настроек аппарата, промежутки между ними могут быть более значительными, например, через 40 минут в дневное время.

В период обследования нет мелочей, особенно это касается приема лекарств. Если вы уже проходите курс лечения, принимаете медикаменты, поставьте доктора в известность. Возможно, курс придется прервать, однако решать это должен только врач. При существующей необходимости оценки качества лечения препараты принимают по назначенному графику, фиксируя время приема на бумаге. Обязательно стоит отметить момент, когда пациент чувствует эффект от приема таблеток.

Через сутки доктор снимет аппарат, объявив пациенту, в какое время будут готовы результаты диагностики. В назначенное время обследуемый приходит на прием к терапевту либо кардиологу. Располагая данными СМАД, специалист объявит вам диагноз. Если диагностирована гипертония, назначаются дополнительные диагностические процедуры, позволяющие уточнить причины заболевания.

СМАД для пациента – возможность узнать о важнейших особенностях своего организма, проходить обследование нужно в строгом соответствии с наставлениями доктора.

Что нужно знать пациенту при прохождении процедуры

Существует особое правило – когда прибор для суточного мониторинга артериального давления начинает работу (нагнетается манжета, в иных моделях – раздается сигнал), нужно остановиться, расслабить руку, опустив ее вниз.

Это крайне важно для замера давления, получения точного результата.

Методично ведем дневник, отмечая каждую умеренную физическую нагрузку (подъем на 4 этаж и выше, ходьбу на расстояние свыше 1 км). Не забывайте отмечать и время нахождения за рулем, периоды высокого , если они имели место.

Прием медикаментов, пищи, возникновение неприятных симптомов, подробное описание последних – все это должно быть отражено в дневнике. Все это касается обычной дневной жизни. Время отхода ко сну, время пробуждения тоже должно быть отмечено в дневнике. Если сон прерывался – не забудьте сделать в дневнике запись об этом.

Иногда прибор для мониторинга артериального давления срабатывает некорректно, нагнетая манжету вторично, без какого-либо промедления.

Объяснение одно – в первый раз устройству не удалось осуществить замер из-за ослабления манжеты, либо чрезмерного напряжения руки.

Манжета должна плотно прилегать к руке, если этого нет, ее следует затянуть. При диагностике артериального давления нельзя заниматься фитнесом, посещать тренажерные залы.

Может наблюдаться некоторый дискомфорт в руке из-за давления манжеты, нарушения сна у чутко спящих пациентов. Рука в локте полностью не сгибается, поэтому гигиенические процедуры – умывание, чистка зубов несколько затруднены. Принятие душа или ванны тоже придется отложить до лучших времен – устройству вредна влага.

Несмотря на некоторые неудобства, пациент должен их перетерпеть, поскольку постановка правильного диагноза – основа качественного и эффективного лечения.

Противопоказания для проведения СМАД

Не следует думать, что СМАД показан абсолютно всем.

Существует целый ряд заболеваний, при которых суточное измерение артериального давления прибором противопоказано:

• некоторые кожные болезни, которые поражают верхние конечности (грибки, лишай и прочие);
• травмы верхних конечностей;
• болезни сосудов, поражающие артерии, вены верхних конечностей (в стадии обострения);
• заболевания крови, при которых самое незначительное сдавливание кожи сопровождается возникновением синяков (петехиальная сыпь, геморрагическая пурпура, выраженная тромбоцитопения и т.п.);
• различные психические заболевания пациента, приводящие к неспособности к самообслуживанию, агрессивности, иным серьезным последствиям.

Видео по теме

Как проводится суточное мониторирование АД:

Таким образом, достаточно большое количество пациентов в настоящее время лишено возможности тщательно исследовать особенности своего артериального давления. Возможно, что через несколько лет подобная проблема просто перестанет быть актуальной, поскольку у специалистов будет иное, более совершенное устройство для наблюдения за давлением.

На сегодняшний день аппарат для мониторинга артериального давления является наилучшим средством для установки погрешностей в области артериального давления, позволяющим назначить правильное лечение пациента.